WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

«А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону «Феникс» 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ — лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...»

-- [ Страница 7 ] --

Лечение. Анестезия проводниковая или общая. К репози ции следует приступать как можно раньше, поскольку промед ление чревато образованием пролежней в результате давления костными выступами и быстрым нарастанием отека. Больного укладывают на спину, нога согнута под углом 90° в тазобедрен ном и коленном суставах. Помощник фиксирует голень. Хирург придает стопе (в зависимости от вида вывиха) еще большее сме щение в ту же сторону. Осуществляется тракция за стопу по оси конечности и давление на выступающую кость. Затем стопу, не ослабляя тяги, смещают в сторону, противоположную вывиху.

После устранения вывиха конечность фиксируют циркуляр ной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра с хорошо отмоделированным сводом стопы и укладывают в возвышенном положении. При нарастании отека повязку рас секают на всю длину. Если удержать стопу в правильном поло жении невозможно, то ее фиксируют (перед наложением гип совой повязки) трансартикулярно проведенными спицами. Срок иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой 4—6 нед, затем на 3—4 нед накладывают гипсовую лонгету. По спадении отека и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с пос ледующим рентгенологическим контролем. Своевременно назна чают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конеч ность в гипсовой повязке показана через 2 нед, полная — через 2 мес. После снятия повязки больному в течение года следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности через 3—3 Уг мес. При свежих невправимых подтаранных вы вихах стопы (интерпозиция сухожилии короткого сгибателя паль цев, передней или задней большеберцовых мышц, связок, от ломков костей и т. д.) показано применение дистракционного аппарата или срочное оперативное вмешательство. При перело мах таранной и ладьевидной костей, сопутствующих вывиху стопы, с грубыми анатомическими изменениями суставного хряща, не поддающихся консервативному лечению, показан артродез (см).

ВЫВИХ СТОПЫ - ПРЕДПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ (в суста ве Шопара) встречается крайне редко. Нарушаются таранно-ла дьевидное и пяточно-кубовидное сочленения при резкой абдук ционной или аддукционной ротации стопы. При этом дисталь ный отдел стопы смещается в стороны и к тылу по отношению к таранной и пяточной костям. Нередко вывих сочетается с пе реломами кубовидной, клиновидной и ладьевидной костей (см.

Перелом стопы — кубовидной и клиновидной костей, Перелом сто пы — ладьевидной кости).

Распознавание. Боль, резко выраженная деформация.

Стремительно нарастают отек и натяжение кожи преимуще ственно на тыле стопы;

выражены расстройства кровообраще ния в дистальных отделах;

нарушение функции. Характер по вреждения уточняют по рентгенограммам.

Лечение. Под наркозом безотлагательно устраняют вывих.

Ассистент удерживает голень, второй ассистент выполняет трак цию за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург уст раняет смещение давлением на тыльную поверхность дисталь ного отдела стопы и кнутри (при вывихе кнаружи) или кнаружи (при вывихе кнутри). Конечность фиксируют циркулярной гип совой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава в положении стопы под прямым углом, тщательно моделируя свод.

Показаны возвышенное положение стопы, местно холод (пер вые сутки), контроль за состоянием кровообращения. Ходьба при помощи костылей разрешается после уменьшения отека (через 2—4 дня). УВЧ через повязку на 3-й сутки, ЛФК. Длительность иммобилизации 6—8 нед. По снятии гипсовой повязки проводят восстановительное лечение. Больной должен пользоваться супи натором в течение года. При невправимых вывихах, а также в застарелых случаях показано применение дистракционных ап паратов или открытое устранение смещений с последующей трансоссальной фиксацией спицами.

ВЫВИХ СТОПЫ- ТАРАННОЙ КОСТИ встречается редко.

Необходимо приложение значительной травмирующей силы для разрыва мощного связочного аппарата, окружающего таранную кость. Возможно значительное повреждение питающих ее сосу дов, что опасно развитием асептического некроза. Механизм травмы непрямой, вывих наступает при чрезмерном подворачи вании кнутри и тыльном сгибании стопы. Разрываются передняя -,-[ и задняя таранно-малоберцовые связки, межкостная связка под таранного сустава и смещается таранная кость, нередко с пе реломами ее и соседних костей. Смещения могут быть кпере ди, кзади, в стороны, иногда она поворачивается вокруг продольной оси, оставаясь ущемленной в вилке голеностопного сустава, реже бывают различные сочетания смещений.

Распознавание. Боль, деформация, зависящая от вида смещения. Кожа натянута над смещенной таранной костью. Об ширное, быстро нарастающее кровоизлияние, отек. Окончатель но характер повреждения устанавливается при рентгенографии.

Лечение. Устранять вывих лучше под наркозом. Репозицию следует производить без малейшего промедления, поскольку выступающие под натянутой кожей костные выступы могут прорвать ее, вызвать пролежни, сдавление магистральных со судов и нервов.

Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Противотягу за бедро осуществляет помощник.

Второй помощник производит сильное вытяжение по длине с чрезмерным подворачиванием стопы кнутри (при смещении та ранной кости кнаружи), кнаружи (при смещении кнутри) или к тылу (при заднем смещении). По достижении достаточного рас тяжения области голеностопного сустава хирург давит на смес тившуюся таранную кость, одновременно стараясь повернуть ее вокруг продольной оси (при ротационных смещениях), а помощ ник в это время выводит в нормальное положение передний отдел стопы. При недостаточном ручном растяжении и неудав шейся попытке вправления можно осуществить скелетное вы тяжение или выполнить репозицию растягивающими аппарата ми или на ортопедическом столе.

После вправления конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до коленного сустава) с фиксированной под прямым углом стопой и тщательно отмо делированным сводом, которую лучше сразу продольно рассечь в связи с развивающимся отеком. Если после устранения' вьпзи ха таранной кости удержать ее гипсовой повязкой не удается, то показана трансартикулярная^ фиксация спицами. При"не#пра вимых, а также застарелых вывихах^ показано применение дис тракционных аппаратов или оперативное вмешательство. ~ Получив доступ к голеностопному суставу (см_. Артротомия) и устранив вывих, таранную кость"фиксируют спицами "и стопу иммобилизируют гипсовой "Повязкой. Выполняют'контрольную рентгенографию. Конечности придают возвышенное положение.

По спадении отека сменяют "повязку с последующим рентгено логическим контролем. Продолжительность иммобилизации Ш— 12 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию (см. Кинезотерапйя', Физиотерапия при травмах). Нагрузка на ногу возможна'не ра нее чем через 12—15 нед в связи с опасностью развития асеп тического некроза Таранной кости. При рентгенологических симптомах асептического некроза нагрузка не разрешаетсй до полной реваскуляризации (6—12 мес). Трудоспособность восстанавливается через 5—8 мес. В течение 1 А лет больному следует пользоваться супинатором. При развитии и прогресси ровании деформирующего остеоартроза с болевым синдромом после устранения вывиха таранной кости показано применение дистракционных аппаратов, а в случае неудачи — артродез (см.) суставов стопы.

ВЫВИХ ЧЕЛЮСТИ НИЖНЕЙ составляет от 2,5 до 5,5% всех травматических вывихов. Наиболее часто происходят вы вихи кпереди при чрезмерном увеличении амплитуды движений в суставе с выхождением суставных головок за суставной буго рок (обычно с обеих сторон). Капсула сустава довольно обшир на^ эластична и не разрывается, а только растягивается при вывихе.

Распознавание. При двустороннем вывихе рот широко раскрыт и смыкание зубов невозможно. Отмечаются ограничен ные качательные движения нижней челюсти в стороны, жева ние невозможно. Речь и прием пищи затруднены. Боль, дефор мация суставов. Суставная головка пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон. При одностороннем вывихе рот открыт меньше, нижняя челюсть перекошена, выдвинута несколько вперед и в здоровую сторону;

смыкание зубов также невозмож но. Боль, деформация и другие характерные изменения в сус таве выявляются с одной стороны. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования в двух проекциях (передняя и боковые) с обеих сторон.

Лечение. Анестезия местная или общая (при невправимо сти вывиха лее местным обезболиванием). Для местного обез боливания игяу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на 2 см спереди козелка уха непосредственно под скуловой дугой на глубину до 2—2,5 см (здесь обычно проходят двигатель ные нервы от третьей ветви тройничного нерва). Вводят 7— ГО мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. По достижении обезболивания приступают к вправлению.

Больного усаживают на табурет, помощник удерживает го лову сзади. Хирург устанавливает большие пальцы, обернутые марлей, на нижнее челюсти со стороны жевательных поверхно стей зубов, стараясь ввести их до задних моляров» остальными пальцами захватывает нижний край челюсти с обеих сторон. Он медленно сильно давит на задние зубы, вызывая утомление и расслабление жевательных мышц, оттягивая большими пальца ми нижнюю челюсть вниз, а подбородок в это время мизинца ми поворачивая кверху. По расслаблении жевательных мышц челюсть продвигается кзади, головка с характерным щелчком устанавливается на место и челюсти сжимаются. В этот момент хирург должен быстро отвести- большие пальцы в стороны во избежание прикусывания.

Так устраняют и односторонний, и двусторонний вывих. Воз ь можно и последовательное вправление вывиха сначала с одной стороны, а затем — с другой при неудавшемся одномоментном вправлении. После устранения вывиха необходима иммобили зация нижней челюсти на \ — \ /2 нед мягкой подбородочной пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти подлежат оперативному лечению.

Глава ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Меха низм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-пояснич ной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определя ются припухлость, кровризлияние, резкая болезненность;

у ху дощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены, При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с лег ким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед.

Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликли нических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наруж ной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2— 3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют ме таллическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается че рез 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА ДИАФИЗАРНЫЙ возникает чаще при прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны раз витием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.).

Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное.

Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней трети устанавливается в положении отведения, сгибания и на ружной ротации, обусловленных действием подвздошно-пояс ничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сги бание центрального отломка. Смещения дистального отломка обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводя щих'мышц (кнутри).

При переломах в нижней трети бедра проксимальный отло мок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра сме щается кнутри и располагается кпереди от периферического.

Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бед ра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повер нуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосу дисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая к неправильному сращению или несращению. Мощные мышеч ные массивы, окружающие бедренную кость, создают значи тельные трудности при консервативном лечении.

Распознавание не представляет затруднений по класси ческим признакам перелома — боль, нарушение функции, при пухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности.

Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопо теря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на периферических сосудах, чувствительность и движения в дис тальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет диагноз.

Лечение. Применяют три основных метода: иммобилиза ционный, экстензионный и оперативный (см. Переломы).

Иммобилизационный метод (см. Гипсовая повязка) применяют при неполных переломах, полных поперечных пере ломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с на рушениями психики (алкогольный делирий и др.), после пер вичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосин теза до прочного костного сращения.

При неполных переломах показана иммобилизация в тече ние 2 Уг мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособнос ти через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без сме щения повязку накладывают после обезболивания места перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который по вторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК, физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудо способности удлиняются на 1—1 Уг мес по сравнению с непол ными переломами.

Иммобилизационный метод применяют и при родовых пере ломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с живо том. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягки ми бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилиза цию родового перелома гипсовой лоягетой. • е При лечении переломов со смещением применяют э к с тензионный метод (см. Вытяжение постоянное). Для пе релома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечное-* ти с целью максимального расслабления мышц;

верхняя треть — отведение на 30—40°, угол в тазобедренном -суставе 150—140°, сгибание в тазобедренном суставе на 50—40* (угол 130—140°>,'в коленном суставе под углом 130—140°, положение стопы под УГЛОМ 90— 100*;

средняя треть - отведение на 15—20° (угол 165— 160°), сгибание & ТазобедрЬнйом еуставе на 45—34Г (угол 135— г 150°) и коленной суставе на 135—150°, почожение стоны пбд % углоМ '*ГО—190°;

«ижняя треть— бедро укладываю» стр"о1>б ж> средней линии или приводят на 5—10°, угол сгибания в^Тазй-' бедренном суставе 40", в коленное до 100—110°, положение сто пы под углом 100—110°. ' ' " При надмьйцелкбвых переломах вьтаяжеиие направлено. н« пе оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительны^ ми Впражлйющйми" петлями, тягами, блохами, валиками. Свниу дли вытяжения проводят через надмыщелки бедра в области верхнего пбЛюса надколенника. Бедро и голень сгибают под углом 90—100° и укладывают в гамак, •чтобы расслабить икро ножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сги бание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают, исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мус кулатура — 6—8 кг;

средняя — 8—10 кг;

крепкая мускулатура — 10—12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300— 560 г/сут за 5 приемов).

При едавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одно моментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях не удавшегося форсированного вправления возникают показания к экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6— &-й недели лечения зкстензионным методом между отломками бедра образуете» костная мозоль, очень нежиаэ, но препятству ющая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение заменяют манжетным или липконластырным на 3 нед с после дующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсо вую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности.

Гипсовая повязка менее физиологична и иередко приводит к иммобшшзационным контрактурам коленного сустава (особен но при низких переломах) и более возанему восстановлению функции, ее наложение оправдано при необходимости эвакуа ции больного в замедленной консолидации.

У детей до 3—4-летнего возраста осуществляется липкопла стырное вытяжение в вертикальном направлении с выпрямлен ной в коленном суставе ногой (по Шеде). У беспокойных детей вертикальную тягу можно выполнить за обе ноги. Детям старше 3—4 лет накладывают скелетное вытяжение, конечность поме щают на стандартной двуплоскостной шине. Спицу проводят над мыщелками бедра или на 1,5—2 си ниже бугристости больше берцовой кости, т.е. несколько дистальнее, чем у взрослых.

Вытяжение грузом 4—5 кг осуществляют 3—4 нед;

затем нере ходят на лкпкопластырное вытяжение (груз на бедро 1,5—1 кг, на голень 1—0*5 кг} сроком на 1и—3 нед или накладывают гипсовую повязку: Скелетное вытяжемне можно не снимать до сращения кости.

Иэметодов оперативного лечения обычно применя ют внутрикоетный металлоостеосинтез стержнями различных конструкций (ем. Оспмосинто), Показания: безуспешность консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах диафиза, выраженная интерпознция мягких тканей, двойные пе реломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения сосудисто-нервного пучка, у^рта таког& повреждения (надмы щелковые переломы), в отдельных случаях открытые, невра вилвно срастающиеся, неправильно сресшиеся и несросшнеся переломы, некоторые сочетавные и множественные травмы.

Обезболивание общее. Больной лежит на ортопедическом столе на спине. По линии, соединяющей передневерхнюю ость с наружный краем надколенника, выполняют разрез длиной 12— 15 ем над обдастькг перелома. Рассекают кожх подкожную клет чатку, широкую фасцию. Тупым путем разъединяют прямую и наружную головки четырехглавой мышцы бедра. Расположенную в глубине промежуточную головку четырехглавой мышцы рас-* секают по ходу волокон, после чего открывается место перело ма. Рану расширяют тупыми крючками, затем попеременно выводят концы бедренной кости. В костномозговой канал про ксимального отломка ретроградно вводят перфоратор, проводят до упора в губчатое вещество метафиза и перфорируют канал с выходом в надвертельную ямку (в отдельных случаях можно обходиться без перфоратора). Выбирают металлический стержень соответствующей длины и толщины. Толщину штифта опреде ляют по диаметру режущей части перфоратора, а длину — по не поврежденному бедру (до операции).

Больного поворачивают на здоровый бок, ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Стержень вводят в костно мозговой канал проксимального конца бедренной кости, прово дят через просверленное ранее отверстие в метафизе и выбива ют в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим концом штифта рассекают ткани и металлический стержень выводят в рану, причем нижний край стержня должен совпадать с плоскостью перелома или слегка выступать над ней. Путем тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор (или остеорепонаторы), точно сопоставляют костные отломки, после чего стержень проводят в костномозговой канал дистального отломка. Вне кости остается часть штифта с отверстием. Для обеспечения адаптации плоскостей излома при оскольчатых переломах применяют дополнительные обвивные швы толстой лавсановой нитью. Они необходимы прежде всего для поддер жания контакта во время наложения гипсовой повязки (внешняя иммобилизация в таких случаях играет главную роль в стабили зации отломков на стержне). После контроля стабильности со единенных фрагментов ушивают надкостницу кетгутовыми шва ми. Сближают и ушивают мышцы кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо.

При надмыщелковых переломах наружным боковым подхо дом длиной 10—12 см обнажают и затем сопоставляют концы отломков. Типичное скрепление их металлическим стержнем не возможно в связи с анатомическими особенностями кости в данной области. Фрагменты фиксируют или.двумя металличес кими стержнями Богданова, введенными через плоскость пере лома в костномозговой канал диафиза, или специальной угло образной балкой, внедренной острым концом в наружный мыщелок и крепящейся к диафизу винтами (рис. 51). Рану по слойно зашивают.

Вид и длительность внешней иммобилизации зависят от примененного фиксатора и надежности остеосинтеза. При при менении фиксаторов, выпускаемых отечественной промышлен Рис. 51. Варианты остеосинтеза при надмыщелковом переломе бедра.

ностью (полые гвозди ЦИТО, гвозди Богданова), показана иммобилизация тазобедренной повязкой до костного сращения.

При пользовании массивными фиксаторами, особенно с рас сверливанием костномозгового канала (титановые стержни, стер жни Кюнчера), внешняя иммобилизация необязательна. При переломах бедра на уровне нижней трети после остеосинтеза любыми фиксаторами (в связи с расширением на этом уровне костномозгового канала) внешняя иммобилизация обязательна (кокситная гипсовая повязка).

Ошибки и осложнения. Ошибки: в выборе способа лечения;

технические погрешности в процессе лечения (нару шения в -системе вытяжения — неправильные укладка конечно сти и подбор груза, несвоевременный клинико-рентгенологичес кий контроль);

пренебрежение ЛФК;

преждевременная нагрузка на конечность;

технические погрешности при остеосинтезе (неправильный выбор метода остеосинтеза, фиксатора, доступа к зоне перелома);

недооценка роли внешней иммобилизации и ранней механофизиотерапии. Осложнения: повреждения сосудисто-нервного пучка (при переломах в нижней трети);

непра вильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся пе реломы;

ложные суставы;

нагноения, остеомиелит, контрактуры.

Основным методом лечения патологических последствий переломов бедренной кости, не осложненных инфекций, явля ется стабильный внутрикостный металлоостеосинтез в сочетании с костной пластикой (см.). Пристеночную костную пластику применяют преимущественно для лечения последствий перело мов бедра без клинически значимого межкостного дефекта. При межкостном;

дефекте от 2 до 6 см используют интеркортикаль РЖ. 52. Этапы яуг&компресеиониогв остеоеиитеэа при нееросшемся диафизарном переломе бедра.

а — инграмедудяярн**метаяяаостеосинтез;

б — растяжение фрагментов диетрактвром;

в, г — интеркортнкальная укладка трансплантатов и положение их после снятия лнст рактора Рис. 53. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза при несращениях бедра низкой локализации (по Аршину) а, б — освежение концов и введение металлических стержней, в — растяжение фрагмен тов дистрактором и пере нещение ауготрансплантатов, г — положение трансплантата (ущемление) после снятия дистрактора Рис. 54. Схема декортикации, костной трансплантации при аутокомйресе-иоином 0стеосинтезе бедра по Аршину а — йекортикацшг п освежение костных концов, б — растяжение костных фрагментов на штифте, янтеркортикадъная укладка трансплантата, взятого из области несращения, в — трансплантаты ущемились между концами отчомков, поверх уложены отслоенные при декортикации ткани ную укладку трансплантата после растяжения фрагментов диафиза бедренной кости дистрактором до эластического напряжения мягких тканей по методу Аршина (рис. 52).

При несращениях низких локализа ций, сопровождающихся дефектом, целесообразна аутомиокомпрессия на титановых стержнях, введенных че рез мыщелки бедра (рис. 53).

Показана декортикация (см.).

Вследствие натяжения тканей муф та с нередко сохранившимся питани ем и иннервацией после декортика ции, имея большую площадь соприкосновения и обладая высокой пластичностью, плотно прилегает к трансплантату и отломкам, выполняя краевые дефекты и соединяя кости.

Трансплантаты в данном случае как бы погружены в костный мешок, так как окружены с одной стороны Рис. 55. Дистракционный остеосинтез по Илизарову хорошо питающимся материнским при ложном суставе бедра. костным ложем, а с другой — плот но прилежащими кортикальными пластинками, связанными с надкостницей (рис. 54). Рубцово измененная ткань в области несращения, даже истонченная и спаянная с костью, не служит противопоказанием к декортика ции. При лечении ложных суставов, особенно осложненных инфекцией, целесообразен закрытый компрессионно-дистракци онный метод. Компрессионный остеосинтез показан при лече нии ложных суставов с конгруэнтными концами отломков при площади контакта не менее /з Диаметра кости, позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боко вой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяют для лечения тугоподвижных ложных суставов с утолщенными про тивостоящими концами отломков (гиперпластический тип мо золеобразования) и анатомическим укорочением сегмента более 1 см (рис. 55). Компрессионно-дистракционный остеосинтез пб казан при лечении тугоподвижных ложных суставов с амплиту дой не более 5—7°, угловой деформацией отломков и односто ронним клиновидным дефектом концов кости при анатомическом укорочении сегмента не более 2 см.

Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне нижней трети причиной первичной инвалидности в 5—8% слу чаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе глав ная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и наруше нию скользящего аппарата передней поверхности коленного сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные крово излияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездви живания приводят к спаянию разных тканей между собой. Воз никает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез). Лечение: длительная и настойчивая ЛФК, механофизиотерапия с использованием ку рортных факторов. При контрактурах, не поддающихся лечению указанными методами, применяют аппараты Волкова — Огане сяна, Дягилева и др. При стойком миофасциотенодезе, особен но в сочетании с пателлодезом, показана операция А. Ф. Крас нова и В. Ф. Мирошниченко. Она заключается в капсулотомии коленного сустава, артролизе и миотенолизе четырехглавой мышцы бедра. Выделенные головки мышцы разделяют и под вергают мибтонизации — растяжению и удлинению до исходной величины. Промежуточную головку не иссекают, а используют для пластики и восстановления функции коленного сустава.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА — МЫЩЕЛКОВ относится к внутрисус тавным повреждениям (см. Переломы внутрисуставные), чаще бывает у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно пря мой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Мыщелки обычно сме щаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный отломок их разъединяет. У детей, кроме переломов эпифиза, возникают также эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается костная пластинка метафизар ной зоны дистального эпифиза бедренной кости. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный тип), а также в стороны. Дистальный метаэпифиз бедренной кости губчатый, обильно васкуляризирован. Повреждение сопро вождается, как правило, значительным кровоизлиянием в по лость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, од нако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3—5 мес;

при ранней нагрузке возможны различные деформа ции («оседание» мыщелков) с последующим развитием дефор мирующего остеоартроза.

распознавание. Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие ге мартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Смещение наруж ного мыщелка кверху приводит к вальгусному отклонению го лени, а при смещении внутреннего мыщелка возможна патологическая варусная установка. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелкор со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болез ненны. Относительно редко определяется патологическая под вижность в области коленного сустава. Иногда бывают призна ки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности. Эти симптомы часты у детей при эпифизеолизах. Рентгеновские снимки облег чают диагностику.

Лечение начинают с полноценного обезболивания, устра нения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод.

Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжет ным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют не большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в поло жении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные дви жения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 VI—3 мес после травмы боль ному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно уве личивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.

При изолированном переломе мыщелка со смещением обыч но прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяже нию. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установ кой голени я определенном положении. Смещение внутреннего мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяже ная связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавлс вия, накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном или варусном положении голени.

При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу проводят через бугристосп» большеберлввой кости. Используют груз весом 3—5 ю;

одновременно применяя- боковые тяги в та ком же направлении, как лри одномоментном низведении мы щелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат путей низведения их до одного уровня, что достигается скелет ной тягой за бугристость болъшеберцовой коети первоначальным грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5— 1кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавленном рука ми или специальными струбцинами). В достигнутом положении •мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спица* ми с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции при ступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытя жение снимают через 2—2 */2 мес. Дозированная нагрузка раз решается через 3—3 Уг. мес, полная — через 4 Уг—6 мес.

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) дистального эпифиза бедра у детей лечат иммобилизационным способом (после уст ранения смещений), постоянным вытяжением и относительно редко прибегают к оперативному лечению. Ручную закрытую репозицию выполняют под наркозом. Для устранения смещения эпифиза голень сгибают до прямого угла, ассистент удерживает бедро, а хирург выполняет тракцию за голень по оси бедра. После ликвидации смещения по длине устраняют смещение по шири не. При экстензионном зпифйзеолизе эпифиз смещают кзади, а бедро кпереди, при флексионном — наоборот. Затем осуще ствляют гипсовую иммобилизацию в положении сгибания в ко ленном суставе под углом 90—100° при экстензионном эпнфи зеолизе и в почти выпрямленном положении (под углом 170—175*) — при флексионном. В зависимости от возраста ре бенка иммобилизация занимает 6—8 нед. Гипсовую повязку при экстензионном эпифйзеолизе через 2—3 нед заменяют;

дальней шую иммобилизацию осуществляют при разгибании в коленном суставе (140—160°).

При неудавшейся одномоментной репозиции, в 'застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость боль шеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сги бания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным спосо бом'устранятот смещение по ширине. Вытяжение продолжают в положении сгибания голени под углом 90—100° при экстензи онном и под угяо'м 140—!50° при флексионном эпифйзеолизе'.

Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение приме няют в бслбжяенных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения*смещения эпифиз фиксируют спица ми. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную" на грузку при всё'х методах лечения начинают'по прекращении иммобилизации:

Для репозиций, плотной фиксации при" переломах мыщел кбй бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с упорами, что позволяет рано приступить к движениям в кояе'н йо&г'суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В последние годы расширились показания к оперативному лече нию переломов мыщелков бедра со смещением. Консерватив ными методами "часто не удается точно восстановить конгру энтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома (проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома, повышенный остеолиз вследствие подвижности отломков и др.), Рис. 56. Этапы лечения Т-образного с костным дефектом мыщелкового перелома бедра методом Аршина.

а — отломки выделены;

6 — мыщелки репонированы и фиксированы болтом-стяжкой, введены металлические стержни;

в — отломки растянуты до эластического напряжения тканей, взяты ауготрансплантаты;

г — трансплантаты фиксированы концами отломков вследствие эластической аутокомпрессии.

что чревато развитием деформирующего артроза коленного сус тава.

При операции (см. Остеосинтез) обычно выполняется реви зия сустава (возможно повреждение менисков, связочного ап парата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от со путствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мы щелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности (рис. 56). После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (че рез 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).

Ошибки и осложнения. Ошибки: неполноценное обез боливание и несвоевременная эвакуация из коленного сустава излившейся крови, неправильный выбор метода лечения, отсут ствие полного восстановления конгруэнтности суставных повер хностей или неустранение смещений при эпифизеолизе, позднее оперативное вмешательство, несвоевременная осевая нагрузка, пренебрежение механофизиотерапией. Осложнения: вторичное смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура, тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесустав ной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по жилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси мального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоиз лияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность;

ротация бедра кнаружи;

конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера— Нелатона;

активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначителънб (на 7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.

Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повяз Йвй в настоящее время оставлен в связи с частым возникнове нием варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяже ния увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, последующего накожного (клеевое) или манжетного — 1 Уг— нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) — через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес Показаны ЛФК, фи зиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остеосинтеза погружными металлическими конструкциями. При меняют углообразную пластину, одна из браншей которой вво дится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, кото рая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеопера ционном периоде конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг Показаны ран няя ЛФК, физиотерапия Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспо собности через 4 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.

Ошибки. Преждевременная нагрузка, приводящая к варус ной деформации в области Перелома, укорочению, нарушению статики.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисус тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Раз лйчайт абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе — приложение силы в области большого вертела в пойожеНйи мак симального отведения бедра, при аддукцйонном —'чаще в обла сти большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапиталыпле, трансцер'викалъные, базальные. У детей неред ко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела бедра. Головка при этом ретируется, а шейка оказывает ся смещенной кверху и кпереди, нижняя" конечность ретирует^ ся кнаружи.

Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жид кости между отломками, недостаточное кровоснабжение в по жилОм возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь путем эндостальнбго костеобразования при условии плотного контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагмен тов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекает ся с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образу ют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возмож ности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибе гают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом 70—80°, открытым кнутри;

отломки всегда смещаются, их плот ный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оператив ным путем.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен ный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка об щего состояния больного — его психике, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при соче танной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос ти придают положение отведения на 20*-Ж на функциональ ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 «ее, а полная — через 4—6 мес» Тру доспособность восстанавливается через 5—8 мес. Удержать от ломки в состоянии вклинения можно применением деротацион ното «сапожка» в течение 2—2 VI мес. При неустойчивом вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибега ют к оперативному лечению.

Основной метод лечения аддукционного перелома — оператив ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина ^см» Пункция тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутрис тость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч ности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го товят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые сердечнососудистые заболевания, пневмонии и др.) может слу жить противопоказанием для операции. При осложнениях со стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответ ствующее лечение после ликвидации осложнений больного опе рируют.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков.

Необходимы ортопедический стол, передвижной рентгеновский аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра.

Размер фиксатора определяют следующим образом: 1) вычисля ют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову) на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома;

полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истин ную длину фиксатора;

2) на рентгенограмме измеряют длину вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на кото рой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбира ют соответствующий фиксатор.

Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выпол няют разрез в области большого вертела, у основания его ската вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2— спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр шейки бедра и головки или на 1—3 мм ниже центра а осталь ные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастной гвоздь и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограм мы рану зашивают, можно пользоваться специальными напра вителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова, М. С.

Воропаева и др.

Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без введения контрольных спиц и специальных направителей. После рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, пр№ ступают к выделению поверхности межвертельного простран ства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедрен ной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обо значают треугольник, ограниченный основанием вертела, осно ия гвоздя Рис. 57. Опознавательные точки (1, 2, 3) для введеЦя_ при остеосинтезе шейки бедра без направите;

дс. 57). Как ванием шейки сверху и основанием шейки снизу (Р произвести только гвоздь будет введен на 1/3 длины, следует вне {МОСТИ контрольный рентгеновский снимок -и при необход< ом ния ОТЛ сти коррективы. После введения гвоздя и сколачив^ тсечен (О О ков при помощи импактора рану зашивают послой!

ные мышцы подшивают к месту их прикрепления. редко.

{ЯЮТ Открытый внутрисуставной остеосинтез приме^ у раю нем К Анестезия общая. Разрез кожи проводят по пере1 передней т мышцы, напрягающей широкую фасцию, начиная ' у Ниже НИЗ верхней ости подвздошной кости, и продолжают ^цяют кзади" места перехода мышцы в фасцию разрез направ1а к суставу (ниже большого вертела). Для более широкого досту',,сти можно эту мышцу ниже места прикрепления к передней ' прямую ю и пересечь и отодвинуть крючком кнаружи. ПортняжнУ1на капсула мышцы отодвигают кнутри, и тогда становится ви), _ края шеи тазобедренного сустава. Ее рассекают вдоль верхнег*цИЙСЯ хреу.

ки и отсекают по межвертельной линии. Образовав!.

можно уви гольный лоскут капсулы отворачивают книзу, и тогда дят оздь ВВО деть место перелома шейки бедра. Трехлопастный га.

чения лате из этого же кожного разреза после продольного расЦтницы рас.

ральной широкой мышцы бедра и отделения надко^ родвиже П патором у основания большого вертела. Дальнейше/ ние гвоздя осуществляют под визуальным контролем В послеоперационном периоде следует обращать особое вни мание на предупреждение осложнений со стороны легких, сер дечно-сосудистой системы и других органов. Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес.

Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 мес.

У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими забо леваниями, при последствиях переломов (асептический некроз, ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см ).

Не утратила своего значения и подвертельная остеотомия по Мак-Маррею при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра. После подвертельной остеотомии (в области ос нования большого вертела, в косом направлении снаружи внутрь, снизу вверх) диафиз бедра смещается кнутри под плос кость несращения шейки и скрепляется специальным металли ческим фиксатором (рис. 58). Выполняют внешнюю иммобили зацию на 2—2 Уг мес. Применяют и межвертельную остеотомию с аутормпом по Краснову (рис. 59).

Экстензионный и иммобилизационный методы при делении медиальных переломов шейки бедра в настоящее время-'йриме няют исключительно редко, в основном у молодых людей. При сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста, не позволяющей применить ни один из приведенных методов лечения переломов шейки бедра, назначаю* ранние дви жения в целях функционального приспособления конечности, что ведет к образованию ложного сустава. Перед началом, а при болях — и в процессе лечения выполняют внутрисуставную анестезию. Для предупреждения фиксированной наружной ро тации используют деротзционньш «сапожок».

Лечение травматических эпифизеолизов головки бедра.

При эпифизеолизе без смещения применяют тазобедренную гипсовую повязку или клеевое вытяжение на 1 Уг—2 мес. Яри эпифизеолизе со смещением показана одномоментная закрывая репозиция под наркозом. После сгибания конечности в тазобед ренном и коленном суставах под прямым углом выполняют вытяжение по длине, затем на фоне тракцйи конечность роти руют кнутри, отводят и разгибают. Иммобилизация тазобед ренной гипсовой повязкой на 1 Уг— 3 мес, дозированная нагруз ка через 1 Уг*-2 мес, полная — через 3 Уг—4 мес.

Рис. 58. Схема подвертельной остеотомии па Мак-Маррею (а) с последующим метзллаоетевсдатезем (б).

Ряс, 59. Межвертсльная остеотомия с аутощипом па Краснову.

* — остеотомия, б — после внедрения аутоштга.

< При неудавшейся одномоментной репозиции, застарелых ч зпифизеолиэах накладывают скелетное вытяжение за. надмы шедки бедра в положении небольшого приведения и наружной ротации вначале, а после устранения смещения отломков но длине конечность отводится с ротацией кнугри. Дополнительно накладывают боковое скелетное вытяжение за большей, вертел грузом 3—4 кк Если закрытые методы лечения безуспешны, то выполняют- открытую репозицию с последующей фиксацией металлическими скрепителялш и внешней («мобилизацией гип совой повязкой. Ведение больных после операции такое же, как и при лечении закрытыми способами.

Ошибки и осложнения. Ошибки диагностические:

недостаточное клиническое обследование, дефекты рентгено логического исследования (снимки в одной проекции, невыявле ние вколоченных переломов). Ошибки лечебные: неправильный выбор метода лечения как свежих, так и застарелых поврежде ний;

технические погрешности во время операции (неправильный подбор фиксатора, пренебрежение к сколачиванию фрагментов, отсутствие рентгенологического контроля);

преждевременная нагрузка на конечность;

недооценка профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем* Ослож нения: послеоперационные нагноения;

несращение шейки бедра;

асептический некроз головки бедра;

коксартроз;

мигра ция и перелом фиксатора, расшатывание, перелом эндопротеза.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЫПЕБЕРЦО ВОЙ КОСТИ встречается преимущественно в юношеском воз расте в связи с неполным прирастанием бугристости (апофиза) к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной — чрез мерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Распознавание. Боль, усиливающаяся при напряжении четырехглавой мышцы, припухлость, болезненность в области бугристости большеберцовой кости при пальпации, деформация в результате ее смещения кверху. Активное разгибание голени болезненно, но не нарушено при сохранности боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено при полном отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боко вой рентгенограмме.

Лечение. При переломах без смещения (и сохранении раз гибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором в положении полного разгибания в коленном суставе на 4—5 нед.

Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — че рез 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со смещением (с нарушением разгибательной функции голени) по казана восстановительная операция — сшивание поврежденного сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным ко стным трансплантатом, внутрикостными швами.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11-13% всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным, оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винто образные (торсионные) переломы. Могут повреждаться обе кос ти или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винто образные переломы и надломы болыдеберцовой кости.

Оскольчатые и поперечные переломы могут локализоваться практически на любом уровне, винтообразные — в основном на границе средней и нижней третей болыпеберцовой кости (трех гранная форма большеберцовой кости здесь переходит в округ лую — менее устойчивую к насилию). В зависимости от направ ления силы воздействия происходит первичное смещение отломков. В последующем костные фрагменты в результате со-, кращения мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторь! сильнее супинаторов.

В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения, так как болынеберцовая кость на этом уровне лишена мышеч ного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при сохранении своей нормальной длины может препятство вать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.

Распознавание. Боль, припухлость, иногда гематома, деформация, подвижность в зоне перелома, нарушение функ ции. При изолированных переломах малоберцовой кости опор ная функция может не нарушаться. Периферический костный фрагмент под тяжестью стопы ретируется кнаружи. Под кожей часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка.

Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить уровень ее перелома. Перелом мало берцовой кости в области шейки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждаются обе кости голени, и повреждение малобер цовой кости может быть значительно выше перелома больше берцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют харак тер повреждения.

Лечение. При изолированном переломе малоберцовой ко сти без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладыва ют У-образную лангетную повязку, в средней трети — циркуляр ную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети — циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед. Трудоспособ ность восстанавливается через 6 нед.

При переломах обеих костей голени и изолированных пере ломах большеберцовой кости без смещения применяют иммоби лизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией колен ного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети — 3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переламе разре шается через 1 У* мес, нри косам — через 2 %—3 мес. Трудоспо-' собность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных пере ломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетрудоспособности увеличиваются на 1 Уг, — 2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения применяют гип совую повязку на 4—6 нед.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости гипсовую повязку применять- не следует, их лечат экстензион ным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу. На стандартной шине конеч ности придается среднее физиологическое положение (см, Вы тяженае постоянное). Вытяжение осуществляют в. течение 5— биед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют цир кулярной гипсовой повязкой на I Уг.—-1 мес. При переломах со смещением обеих костей или одной большеберцовой кости по казаны одномоментное ручное вправление отломков с последу ющей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экетензи онным или оперативным способом.

Ручная репозиция применяется у больных с поперечной, зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора ново каина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих перело мов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники рас тягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксималь ный отломок;

хирург сопоставляет центральный и периферичес кий отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, пос ледующим возвышенным положением и тщательным наблюде нием (см. Гипсовая повязка). Дозированная нагрузка показана через 4—5 нед, полная — через 1 Мг—2 мес. Продолжительность иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При переломах с косой плоскостью излома (косые, винто образные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на уровне дистального перелома, а также поперечных (при развив шемся отеке) применяют скелетное вытяжение. Ватно-марлевы ми прокладками и провисающим гамачком формируют ложе для икроножной мышцы с целью профилактики смещения отлом ков под углом, открытым кзади;

стопа фиксируется к шине и удерживается в среднем физиологическом положении с помо щью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в мо мент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы, применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких тканей). У многих больных болыдеберцовая кость имеет физи ологическое О-образное искривление, поэтому для более точно го сопоставления отломков приходится применять боковую ман жетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед.

Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 1 Уг—2 мес, не прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособ ности при двойных переломах со смещением удлиняются соот ветственно на 11Л — 2 мес. У детей диафизарные переломы го лени со смещением лечат или путем одномоментной ручной репозиции лри поперечной плоскости излома, или постоянным вытяжением в течение 3—4 нед с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на 11/2—2 мес с мо мента перелома.

Показания к оперативному лечению возникают: 1) в слу чаях неудач консервативных методов лечения (невозможность со поставления отломков, интерлозиция тканей и др.);

2) при по вреждениях магистральных сосудов и нервов;

3) при двойных переломах со смещением на уровне проксимального перелома или промежуточного фрагмента;

4) при некоторых видах откры тых переломов;

5) при неправильно срастающихся, неправиль но сросшихся и несросшихся переломах.

Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикос тная анестезия. Больного укладывают на спину с подложенной под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи на 2 см от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени, вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных от ломков. При косой и винтообразной линиях излома производят скрепление винтами (см. Остеосинтез винтами), при косо-по перечной плоскости излома применяют компрессирующие пла стины (см. Остеосинтез пластинами). Чтобы пластина не выз вала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной поверхности большеберцовой кости.

При поперечной или косо-поперечной линии излома, двой ных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез.

Выбирают металлический стержень «соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости болыдеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют пер форацию метафиза болыпеберцовой кости и проникают в кост номозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении удерживают костодержателем. Через перфорированную кость антеградно в центральный и периферический отломки вводят штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфо рационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на задней стенке костномозгового канала и в месте упора нижнего конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают.

При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоз дями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала (см.

Остеосинтез внутрикостный). Сроки сращения и восстановле ния трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пла стинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков при лечении диафизарных переломов голени со смещением кон сервативными методами.

Для лечения переломов костей голени со смещением, осо бенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза.

Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и открытым способом (см. Остеосинтез енеочаговый компрессионно дистракционный). Показания к открытому остеосинтезу при последствиях переломов возникают тогда, когда операция зак рытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свобод ных секвестров производят одномоментную некрэктомию и от крытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в сосед них с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро восстановить функцию.

Ошибки и осложнения. Ошибки: 1) диагностические:

неправильная интерпретация рентгенограмм;

невыявление пере лома малоберцовой кости на уровне верхней трети при винто образных переломах голени в нижней трети, невыявление по вреждений магистральных сосудов и нервов;

2) при лечении гипсовой повязкой: наложение повязки при смещенных отлом ках без восстановления оси и формы голени, наложение корот кой гипсовой повязки, не обеспечивающей иммобилизацию по Рис. 60. Лечение несросшегося перелома болыпеберцовой кости с косой плоскостью излома и смещением отломков (по Аршину).

а, б — создание костных выступов на плоскости излома, в — взаимодавление отломков на штифте врежденногб сегмента;

ранняя нагрузка конечности в гипсовой повязке при косых и винтообразных переломах: преждевремен ное прекращение иммобилизации;

3) при лечении скелетным вытяжением: неправильный подбор грузов (перерастяжение или неполная репозиция);

неправильная укладка голени на шине (не сформировано ложе для икроножной мышцы и др.);

отсутствие клинико-рентгенологического контроля;

преждевременное сня тие вытяжения и наложение гипсовой повязки до образования первичной спайки, особенно при косых и винтообразных пере ломах;

4) при оперативном лечении: поздняя открытая репози ция и фиксация отломков (при неудавшемся или непоказанном вправлению другими методами);

неправильный выбор метода ос теосинтеза и технические ошибки при его выполнении;

невы полнение остеотомии или резекции малоберцовой хости тогда, когда она является распоркой, препятствующей сращению боль шеберцовой кости;

недооценка роли внешней иммобилизации после остеосинтеза погружными фиксаторами;

преждевременная нагрузка на конечность, превосходящая по силе стабилизиру ющие свойства скрепителя. Осложнения: неправильно срос шийся и несросшийся переломы, ложный сустав, остеомиелит, контрактуры.

При лечении патологических последствий переломов голени, не осложненных инфекцией, применяют различные виды осте осинтеза (см.).

Рис. 61. Лечение несращения болыцеберцовой кости с межкостным дефектом (схема) а, б — концы отломков вьщелены и экономно освежены, в — в костномозговой канал костных фрагментов введен стержень, г — отломки растянуты до эластического напря жения тканей, взяты трансплантаты, д — костные трансплантаты ущемлены концами отломков вследствие эластической аутокоилреесии, скошенные поверхности костей, плотно прилегая к стержню, стабилизируют его и отломки, I, 2—части трансплантата.

При косых переломах со смещением, чтобы избежать уко рочения кости и сохранить условия- для мышечного тонуса (ком прессии мягкими тканями), прибегают к созданию костных выступов («шипов») на плоскости излома, отступя на 0,5—1 см от тупого угла одного из отломков (рис. 60). После репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза отломки располагаются с неко торым боковым смещением. При этом практически не наруша ется ось, нет укорочения конечности и обеспечивается взаимо давление костей. Образованный костный выступ, препятствуя скольжению отломков, способствует лучшему прилеганию плоскостей излома. Применение костных выступов в сочетании с аутомиокомпрессией по Аршину особенно показано при низ ких и высоких несращениях кости.

При межкостном дефекте большеберцовой кости применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез с костной пластикой, аутомиокомпрессией по Аршину (рис. 61). Операция аналогич на операции по поводу несросшегося перелома бедра (см.).

При лечении несросшихся переломов голени, особенно ос ложненных инфекцией, широко используют внеочаговый осте осинтез. Закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом, скомплектованным из двух колец, применяют при поперечной Рис. 62. Встречно-боковая Рнс. 63. Встречно-боковая компрессия натяжением ду- компрессия спицами с упора гообразно изогнутых спиц ми в аппарате Калнберза при винтовыми тягами в аппа- косой плоскости излома.

рате Илизарова при косой плоскости излома.

плоскости излома, позволяющей получить достаточный упор во время осуществления продольной компрессии. Сближение отлом ков достигается равномерным навинчиванием гаек стяжных стер жней до полного исчезновения подвижности фрагментов на сты ке. По мере уменьшения площади контакта костных фрагментов стабильной фиксации достигают аппаратом из 3—4 колец. При скошенных концах отломков применяется остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которую можно осуществить натяжением дугообразно изогнутых спиц (рис. 62). Аппарат в таких случаях комплектуется из 4 колец и винтовых тяг. Через метафизарные отделы проксимального и дистального отломков проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натя нутом состоянии крепят к крайним кольцам. Дополнительные спицы проводят вблизи стыка костных отломков в плоскости, соответствующей расположению линии излома. Проведенные спици дугообразно изгибают во встречном направлении и кре пят в двух дополнительных кольцах. Концы этих спиц фикси руют к винтовым тягам, с помощью которых производится их дозированное натяжение с одновременным созданием встречно боковой компрессии яа стыке отломков.

Устойчивая фиксация при скошенных костных концах и их компрессия на стыке при такой же комплектации аппарата достигается дозированной тракцией за два средних кольца. В последнем варианте аппарат комплектуется с выносными опор ными балками. Средние кольца соединяются с опорными бал ками посредством винтовых тяг, их навинчивают по А оборота 3—4 раза в день, осуществляя взаимное смещение колец во встречном направлении. Для этих же целей используют и спи цы с упорами Юсупова и Вороновича в аппаратах Илизарова, Калнберза и др. (рис. 63). Перед наложением аппарата Гудуша ури репонирующую дугу вращением специального винта мак симально перемещают в сторону смещения дистального отлом ка большеберцовой кости. Таким образом можно полностью использовать репонирующие свойства аппарата при устранении смещений отломков по ширине и под углом. Вначале устраняют смещение по длине, а затем — остальные виды смещений. Ре позицию выполняют либо одномоментно, сразу после наложе ния аппарата (при относительно свежих повреждениях), либо в течение нескольких дней (в застарелых случаях).

При закрытом дистракционном остеосинтезе вначале через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещи вающиеся спицы, закрепляемые в кольцах с одинаковой цент рацией отломков. Между спицами создается достаточный запас мягких тканей, подвергающихся растяжению. Кольца крепятся растяжными стержнями. Через 2—3 дня начинают дозированную дистракцию (растяжение до 1 мм/сут при псевдоартрозах). Пос ле необходимого удлинения отломки на расстоянии 2—3 см от концов фиксируются спицами, укрепленными в двух дополни тельных кольцах одинакового диаметра с ранее наложенными.

Достигнутое удлинение и правильное положение отломков фикси руют в единой жесткой системе из 4 колец с помощью пластинча тых приставок. В период дистракции, как правило, рентгенологи чески прослеживается заполнение диастаза новообразованной костной тканью. В процессе перестройки костный регенерат уп лотняется и становится похожим на сросшийся с ним отдел большеберцовой кости.

При комбинированном компрессионно-дистракционном осте осинтезе производится постепенная дозированная коррекция угловой деформации. При этом на выпуклой стороне на концы отломков действуют компрессирующие усилия, а на противопо ложной — дистракционные. Аппарат обычно комплектуется из 3 колец. Коррекция угловой деформации достигается натяжением дугообразно изогнутой спицы, спицы с упором или тракцией за среднее кольцо. При открытом компрессионном остеосинтезе предварительно обнажаются концы отломков. Их обрабатывают для обеспечения необходимого контакта (удаляют секвестры, грануляции, инородные тела). Наложение аппарата и стабили зацию отломков, как и при закрытом остеосинтезе, выполняют с учетом формы костных концов ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА) составляют 13—15% всех переломов костей.

У большинства больных переломы лодыжек — следствие непря мой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпи физа большеберцовой и малоберцовой костей.

По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супи национно-аддукционные и ротационные (эверзионные) перело мы лодыжек.

Пронационно-абдукционные переломы Дюпю итрена (рис. 64) возникают при чрезмерной наружной рота ции и отведении стопы. При этом последовательно разрывается дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уров не суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздей ствие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцо вой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хряш по ростковой линии.

Супинационно-аддукционные переломы Маль геня (рис. 65) возникают при форсированной внутренней рота ции и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной ло дыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающем ся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с переднев нутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз лате ральной лодыжки.

Рис. 64. Пронационно-абдукционный механизм переломов лодыжек (схема) Рис. 65. Механизм переломов дистального эпиметафиза боль шеберцовой кости.

Рис. 66. Супинационно-аддук ционный механизм переломов лодыжек. ^ Эверзионные переломы происходят вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В ре зультате такого воздействия, особенно в сочетании с пронацион ным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связ ки с последующим расхождением тибио-фибулярного сочленения.

В травматологической практике чаще всего наблюдаются изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек.

В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже — пере днего края) в результате присоединения форсированного подо швенного сгибания (разгибания) стопы (рис. 66). Величина ко стного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, осо бенно переломах заднего края болъшеберцовой кости и разры вах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени, состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным слоем, способны выдерживать большие силовые напряжения только в вертикальном направлении и малоустойчивы к трав матическим воздействиям в других направлениях. Особенности кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек, нередко переходящий в хронический с глубокими трофически ми нарушениями, особенно при неполном устранении смеще ния костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неус тойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связоч ного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-ди строфических процессов в нем. У детей переломы дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нару шать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное восстановление анатомических взаимоотношений в суставах, удержание репонированных отломков костей до сращения, свое временную механофизиотерапию.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Деформа ция, припухлость в области перелома, нарушающие конфигура цию сустава;

локальная болезненная точка, ограничение движе ний в голеностопном суставе;

локальная болезненность в зоне синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распоз навание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Под вывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, рота ционные смещения и смещения малоберцовой кости по длине позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения бер цовых костей образуется треугольное просветление из-за нало жения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями обра зуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить пря мую рентгенограмму при укладке конечности в положении внут ренней ротации голени на 25—30°;

при разрыве дистального тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцо вых костей.

Лечение. Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончи ков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке на кладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку перево дят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим конт ролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммоби лизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреж дено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если по вреждено более трети суставной поверхности, при сочетании переломов лодыжек и заднего или переднего края большебер цовой кости — 2 Уг — 3 мес. Стопу фиксируют под прямым уг лом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сги бания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания — при перело мах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через 2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети сустав ной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7— 9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед при переломах двух лодыжек и 3 Уг—4 мес при сочетании пере ломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномо ментной репозиции после надежного обезболивания (вве дение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в по лость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их сращения и своевременным назначе нием механофизиотерапии.

При переломах медиальной лодыжки со смещением отлом ков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-об разную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бин том. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью пре дупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8— дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного сустава и по затвердевании укрепляют стремя или каблучок.

Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобили зация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности насту пает через 1 '/2—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим паль цем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается че рез 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг мес.

Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных пере ломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют сле дующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном сус тавах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, не сколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем макси мально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредствен ным давлением на лодыжки удается приблизить их к централь ным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем поло жении между пронацией и супинацией накладывают У-образ ную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом.

После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается воз вышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении пере водят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным фор мированием свода стопы и последующим рентгеновским конт ролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4— 5 нед, полная — через 1Уг— 3 мес. Трудоспособность восста навливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в течение года.

Репозицию отломков при супинационно-аддукционных пере ломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-аб дукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытя жения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении по вязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудо способности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и ко ленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади, второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны;

ас систент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фраг мента заднего края большеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пя точного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенны ми рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и по гружают под кожу. Внешнюю фиксацию осуществляют вначале корытообразной гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра. После затвердения на переднюю поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава помещают ватно-марле вую прокладку и лонгету переводят в циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации 10—12 нед. Если для удер жания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5—6 нед после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологи ческое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой по вязкой. Восстановление трудоспособности через 3 VI — 4 Уг мес.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смеще нием стопы кпереди выполняют путем тракции за «топу по дли не с подошвенным сгибанием ее и перемещением кзади после устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта кос тного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дисталь ный метаэпифиз в ггереднезаднем направлении. Гипсовая иммо билизация в положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после об разования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобили зации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес.

У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции или невозможности удержания репонированных от ломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреж дениях успешно применяют чрескостные дистракционные аппараты в комбинации со спицами с упором.

Оперативное лечение показано при: 1) неудавшейся закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мяг ких тканей;

2) полных разрывах связочного аппарата (дисталь ного межберцового синдесмоза, дельтовидной связки;

3) пере ломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением, включающих треть и бо лее суставной поверхности;

4) неоднократных вторичных смещениях сопоставленных отломков и стопы;

5) застарелых, не правильно сросшихся и несросшихся переломах. Операция зак лючается в восстановлении анатомических образований голено стопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении, сшивание связочного аппарата.

Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная анестезия. Доступы — см. Артротомия голеностопного сустава.

При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлически ми винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального мета эпифиза болъшеберцовой кости фихсируют винтами, гвоздями.

После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза боль шеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсо вой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков.

При разрыве дистального межберцового синдесмоза приме няют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей.

В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4— 6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешает ся через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3 Уг мес.

Трудоспособность восстанавливается через 3 Уг—4 мее.

•При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с ко стным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку указанными способами восстановить не удается (разво локнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней поло виной сухожилия задней болъшеберцовой мышцы (по В. Н. Гу рьеву). Из внутреннего бокового подхода (см. Артротомия голе ностопного сустава) в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцо-вои мышцы, вывихи вают его в рану и рассекают вдоль от осно вания медиальной лодыжки до ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия после отсечения в начале разделения укладывают и фиксируют в желоб на медиальной ло дыжке под «костную крышку», а задняя половина сухожилия погружается в свое влагалище (рис. 67). Операционную рану зашивают послойно наглухо. Осуществляют гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. До зированная нагрузка показана через 3— нед, полная — через 6—8 нед. После опера тивного лечения по поводу двухлодыжечных переломов, переломов переднего и заднего Рис. 67. Операция краев большеберцовой кости, разрывов свя восстановления зочного аппарата больной должен пользо дельтовидной ваться супинаторами в течение 1—1 !/2 лет.

связки по Гурьеву Металлические фиксаторы обычно удаляют через 8—10 мес.

Эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального эпифиза больше берцовой кости наблюдается у детей старшего возраста, нередко сопровождается отрывом костной ткани метафиза (остеоэпифи зеолиз), переломом латеральной лодыжки, реже — нарушением дистального межберцового синдесмоза.

Распознавание. Боль, нарушение функции, припух лость, деформация, зависящая от степени смещения, при паль пации болезненность по эпифизарной линии. Характер повреж дения уточняется по рентгеновским снимкам.

Лечение. Эпифизеолизы без смещения лечат круговой гип совой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава в тече ние 4—6 нед. Эпифизеолизы со смещением подлежат одномо ментной ручной репозиции под наркозом. Больного укладывают на спину, конечность сгибают под прямым углом в тазобедрен ном и коленном суставах. Ассистент удерживает голень, хирург манипулирует стопой в зависимости от вида смещения. Выпол няют вытяжение. При смещении дистального фрагмента кпере ди хирург перемещает стопу кзади, одновременно осуществляя пальцевое давление на дистальный отломок спереди;

при сме щении эпифиза кзади стопу и отломок выводят кпереди. Одно временно устраняют и боковые смещения. Для лучшей адапта ции поверхностей излома в конце репозиции следует сделать умеренные ротационные движения стопой. Иммобилизация кру говой гипсовой повязкой на 6—8 нед. Дозированная нагрузка разрешается после снятия гипсовой повязки, полная — через 2— 4 нед после окончания иммобилизации.

Ошибки и осложнения в лечении переломов лоды жек. Диагностические ошибки: неправильная трактовка харак тера повреждения (нераспознавание разрывов связок дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и др.);

лечебные ошибки: поздняя репозиция, недостаточное обезболивание, не устранение смещения отломков, грубые, травматичные манипу ляции без полного расслабления мышц;

необоснованные повтор ные закрытые репозиции, неполноценная иммобилизация, отсутствие клинико-рентгенологического контроля за состоянием конечности (после репозиции и спадения отека), несвоевремен ная нагрузка на поврежденную конечность, пренебрежение ме ханофизиотерапией, применение консервативных методов лече ния при невправимых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек, полных разрывах связочного аппарата. Осложнения: вторичное смещение отломков;

хро нический травматический отек, часто связанный с невритом пяточной ветви большеберцового нерва (профилактика заключа ется в ранней и полной репозиции отломков);

деформирующий остеоартроз голеностопного сустава, связанный с острым по вреждением суставного хряща и последующими постоянными микротравмами при нарушении конгруэнтности суставных по верхностей;

несращения лодыжек;

нарушение процесса роста кости у детей.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫ ШЕНИЯ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подрос тков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв кресто образных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмер ном натяжении).

Распознавание. Учитывают механизм травмы — удар по передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фик сированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника», часто наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвиж ного ящика» (см. Разрывы связок коленного сустава). Характер повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных повреждениях плоскость излома обычно проходит через основа ние межмыщелкового возвышения в средней его части. Фраг мент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в полость сустава.

Лечение. Обезболивание и устранение гемартроза. При пе реломах без смещения (без клинических проявлений недоста точности крестообразных связок) — иммобилизация гипсовой повязкой в положении расслабления сумочно-связочного аппа рата (сгибание в коленном суставе под углом 170°) на 3—4 нед.

При полном отделении межмыщелкового возвышения с выра женной недостаточностью крестообразных связок, ущемлении сместившегося фрагмента в суставе межмыщелковое возвы шение фиксируют к его ложу шелком или костным шурупом.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ. Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, так тика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, вос становления трудоспособности при переломах мыщелков голе ни, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости (см. Перелом бед ра — мыщелков). Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами вос становить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможное*» сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удает ся, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассека ют осевший мыщелок в направлении, параллельном его сустав ной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности проти воположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости;

к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и ал лотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой ком прессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсо вой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособ ности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавлива ется через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном пе реломе мыщелка (чаще его основания) также возникает кост ный дефект после репозиции, который необходимо восполнить ауто- или аллотрансплантатом.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ (кроме ладье видной и полулунной). Наиболее часто повреждается трехгран ная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная, головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изо лированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом воздействии.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, ме стная припухлость и локальная болезненность при пальпации в проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой на грузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лу чезапяетном суставе, снижение силы кисти.

Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в сред нефизиологическом положении от основания пальцев до локте вого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восста навливается через 5—6 нед.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или сдавлении этой области;

может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте, с вывихом костей запястья (см. Вывих кисты перилунарный, Вывил кисти — пааулу/ыоа кости). Различа ют внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные, или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и про ксимальной трети.

Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприят ных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов.

Сращение возможно при полной и длительной адаптации кост ных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз при водят к нарушению конгруэнтности и деформирующему остео артрозу.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в об ласти запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом от ведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания, припухлость и болезненность при пальпации в области анато мической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызыва ет усиление болей. Нарушается функция лучезапястного суста ва, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна правильная укладка кисти при выполнении рентгенологических снимков;

в переднезадней проекции их выполняют при супи нации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти (20-25°).

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограм ме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном, реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рент генологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется отно сительно широкая линия перелома, обусловленная резорбцией губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости диф ференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит из двух половин и контуры фрагментов ладьевидной кости на рен тгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости не из менена.

Лечение. При свежих переломах осуществляют иммобили зацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных ко стей до локтевого сустава с обязательной фиксацией проксималь ной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти придают положение легкой тыльной флексии и лучевого отклонения. С первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от иммобилизации суставах.

Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных пере ломах и 4 мес при внутрисуставных. По снятии гипсовой по вязки обязателен рентгенологический контроль;

при сращении назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановле ние функции. Трудоспособность при внесуставных переломах восстанавливается через 2/ 4—3 мес, при внутрисуставных — через 5—6 мес. При переломах с вывихом одного из фрагмен тов (см. Вывих кисти — ладьевидной кости) выполняют репози цию с последующей иммобилизацией. Вид и сроки иммобили зации и длительность нетрудоспособности те же, что и при пе реломах ладьевидной кости без смещения.

Ошибки и осложнения. Ошибки: недостаточная и непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное лечение при явлениях асептического некроза. Осложнения:

несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.

При несращении показан остеосинтез с костной пластикой.

Консервативное лечение дает много неудовлетворительных ис ходов, поэтому показания к оперативному лечению расширились и при свежих переломах Операция обычно выполняется под внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области ана томической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца. При этом следует стремиться не повредить веточки лучевого нерва и лучевой ар терии, расположенные в нижнем углу раны, ближе к основа нию I пальца. Рассекают продольно суставную сумку. Кисть отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную кость.

На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кос ти. В этом месте через оба отломка шилом или тонким сверлом создают канал. Удаляют межотломковую рубцовую или хряще вую ткань. В канал вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой так же, как и при свежих переломах, до костного сращения.

При несросшихся переломах с наличием небольшого ульнар ного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к ладьевидной кости через анатомическую табакерку. При несрос шихся переломах ближе к дистальному отделу ладьевидной ко сти (без явлений асептического некроза и артроза) выполняют резекцию шиловидного отростка лучевой кости, что обычно при водит к устранению болевого синдрома, а иногда и к сращению отломков.

При асептическом некрозе (обычно проксимального фраг мента) удаляют некротизированный фрагмент. При распростра ненных формах асептического некроза с выраженным прогрес сирующим болевым синдромом выполняется экскохлеация ладьевидной кости с последующей пломбировкой костной струж кой или щебенкой полости пораженной кости или эндопротези рование. Реже делают реконструктивно-восстановительные опе рации с удалением и заменой пораженной кости путем перемещения головки головчатой кости.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.

Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем по оси согнутого и приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е.

в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают внутрисуставной перелом проксимального конца (перелом Бен нета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии сустава со смещением дистального отломка. У детей происхо дит эпифизеолиз в области основания I пястной кости, иногда — остеоэпифизеолиз, при котором отрывается треугольный кост ный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.

При внутрисуставных переломах отламывается треугольный участок внутреннего края основания, который остается на мес те. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вслед ствие смещения пястной кости в тыльную и лучевую сторону (переломовывих I пястной кости). При внесуставном переломе дистальный отломок смещается и располагается под углом, вер шина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва капсулы сустава и его анатомических особенностей перифери ческий отломок при внутрисуставных переломах легко соскаль зывает к тылу, плохо удерживается в правильном положении.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, усиление локальной болезненности в области та бакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместив шееся основание пястной кости. Первый палец укорочен, при веден и слегка согнут. Активные движения ограничены и болезненны. Окончательный диагноз устанавливается рентгено логически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить так, чтобы I палец тыльной поверхностью касался кассеты. В бо ковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхно стью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.

Лечение. Под местным обезболиванием хирург выполняет одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отве дением в лучевую сторону, затем надавливает с лучевой сторо ны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. Достигнутое положение фикси руют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети продольно разрезается на две равные полосы, охватывающие I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дисталь ной фаланги. После выполнения контрольной рентгенограммы лонгетную повязку переводят в лонгетно-циркулярную. Длитель ность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны актив ные движения в свободных от иммобилизации суставах конеч ности. По снятии повязки назначают ЛФК, механофизиотерапию для восстановления функции первого пястно-фалангового сочле нения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.

При неустойчивом сопоставлении отломков применяют по стоянное вытяжение за дистальную фалангу I пальца или дис тальный конец пястной кости. Для этого к гипсовой повязке пригипсовывают специальную проволочную раму. Пальцу при дают положение абдукции. После репозиции между проволоч ной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость, укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и выпол няют контрольную рентгенограмму. Последующее ведение боль ного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при перело мах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся переломах после одномоментной репозиции применяют и зак рытый чрескостный остеосинтез спицей с последующей фикса цией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибега ют к открытому сопоставлению и остеосинтезу.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ составляет II—12% всех переломов костей запястья и возникает при паде нии на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть, реже — вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с выви хами костей запястья, чаще ладьевидной (см. Вывих кисти — ладьевидной кости).

Полулунная кость является ключом к своду запястья. Пере лом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым. Ус ловия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприят ные, возможно развитие асептического некроза.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разги бательные движения болезненны, мышечная сила кисти сниже на. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентге нологического исследования.

Лечение. При переломе полулунной кости осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизи ологическом положении кисти от головок пястных костей до локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съем ную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавлива ется через 3—4 мес.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ составляет 15 18% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой меха низм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар.

Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны одновременные повреждения двух и более пястных костей. Раз личают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей.

Смещение чаще наблюдается при переломах двух и более кос тей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в ладонную сторону под действием более мощных сгибателей.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, во кальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезнен ность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции.

При выраженном смещении определяется относительное укоро чение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследова ние уточняет характер повреждения.

Лечение. Переломы без смещения лечат в гипсовой лон гете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей кисть в среднефизиологическом положении по ладонной повер хности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2— нед. При переломах со смещением под местной анестезией осу ществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации су ставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении, вторичном смещении отломков, приводящих к грубым наруше ниям функции, выполняют открытую репозицию с последующим остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завер шают также первичную хирургическую обработку при открытых переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональ ная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых переломов такие же, как и при лечении переломов пястных костей со смещением консервативными методами. При откры тых повреждениях кисти они зависят от тяжести повреждения мягких тканей и кости.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается час то, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в / случаев возникают переломы двух и более пальцев. Чаще пере ломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой.

Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, от рывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех пе реломов фаланг относится к внутрисуставным.

Пальцы кисти покрыты сравнительно небольшим количе ством мало мобильных мягких тканей. Перелом кости вызыва ет значительные изменения в сложном двигательном и чувстви тельном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей си лой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отлом ки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во мно гом зависит от соотношения места перелома с точкой прикреп ления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при ди стальном расположении перелома угол открыт к тылу, при проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисустав ных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разры вом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Переломы дистальной фаланги обычно бывают оскольчатыми. Нередко возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с сухожилием разгибателя пальца. Неустраненное смещение кос тных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает фун кцию пальцев, так как, упираясь в сухожилия, отломки со вре менем могут вызывать тугоподвижность в суставах.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при перело мах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает уси ление боли;

иногда определяются крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выра женная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровожда ются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреж дения уточняется при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Общие принципы консервативного лечения пе реломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]:

1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация;

2) им мобилизация необременительной гипсовой повязкой в функци ональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловидный отросток лучевой кости;

3) фиксация большого пальца в положении оппозиции;

4) свобода движений всех не поврежденных пальцев;

5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком;

6) ранние и продолжительные занятия лечеб ной гимнастикой;

7) при неудавшейся репозиции, фиксации или вторичном смещении — своевременное специализированное лечение.

Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гип совой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под углом 130—140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140— 150°. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. Репозицию отломков прокси мальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем вытяжения по оси и давления на сместившиеся концы в сагит тальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети предплечья, Положение суставов такое же, как и при переломе проксимальной фаланги без смещения. Срок иммобилизации нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. Репо зицию при переломах средних фаланг осуществляют под мест ной анестезией тракцией по длине и давлением на сместивши еся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение пальца в момент иммобилизации зависит от отношения перело ма к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при переломе, расположенном дистально, палец сгибают на I меж фаланговом суставе под углом 140—145", а дистальную фалан гу— на 120—125°, при проксимальном расположении перелома угол сгибания в межфаланговых суставах составляет 160—165°.

Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность вос станавливается через 4—6 нед.

Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг (оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дисталь ную фалангу (см. Вытяжение постоянное). После репозиции под местной анестезией предплечье и кисть фиксируют гипсовой повязкой до пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовы вают проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответ ственно пястно-фаланговому сочленению под углом 140—145°. В дистальную фалангу под местной анестезией (5—7 мл 1% раство ра новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и фиксиру ют в специальной дужке. Дужку через эластическую тягу под вешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации — 3—4 нед. Переломы проксимальной и средних фаланг с неус тойчивостью отломков также лечат методом закрытой чрескост ной фиксации спицами. Спицу обычно вводят трансартикуляр но с последующей внешней иммобилизацией гипсовой повязкой.

К открытому сопоставлению и остеосинтезу спицей прибегают в случаях неудавшейся закрытой репозиции. Сроки иммобили зации, функциональное лечение после остеосинтеза спицей та кие же, как и при лечении переломов фаланг со смещением гипсовой повязкой.

Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиоло гическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют под ногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению ин фекционных осложнений. Продолжительность иммобилизации 10—12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.

При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если со поставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной фиксации нитями, спицами и др. Длительность иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизаци онным способом в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей активной функциональной терапией. От ломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют пу тем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок, соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фик сации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. При крупных внутрисуставных отломках с интерпозицией разорван ной капсулы или связок прибегают к открытому сопоставлению и остеосинтезу, мелкие отломки удаляют. Оперативное вмеша тельство при закрытых, особенно внутрисуставных, поврежде ниях кисти целесообразнее выполнять в условиях специализи рованного отделения.

Открытые переломы фаланг пальцев кисти отличаются боль шим разнообразием. Характер раны мягких тканей и перелома обусловлен прежде всего механизмом повреждения. Хирургичес кая обработка раны, основанная на точном определении масшта ба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тка ней и щадящей технике, — главное средство профилактики инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия.

Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжает ся и возможно его функциональное использование. Хирургическую обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами).

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ составляет 14—15% всех переломов костей. Возникает вследствие прямого удара по ключице, при падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность пле ча. У детей это наиболее распространенный вид повреждения {нередко родовая травма). Обычно переломы наступают в сред ней трети или на границе между средней и наружной третями ключицы. У взрослых, как правило, полные переломы сопро вождаются смещением У детей возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки».

При значительных смещениях фрагментов имеется опасность повреждения нервно-сосудистого пучка, купола плевры, а так же прокола кожи изнутри острым отломком ключицы. Неправиль но сросшийся перелом нередко приводит к ограничению функ ции плечевого сустава, возможно вовлечение в массивную костную мозоль важнейших сосудисто-нервных образований или их сдавление. Отломки после репозиции трудно удерживаются, необходим постоянный контроль за их правильным положением.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, ге матома, припухлость, деформация, обусловленная смещением отломков, надплечье укорочено и опущено. Пальпаторно выяв ляется резкая болезненность Периферический отломок под дей ствием веса конечности опускается вниз, подключичная и груд Рнс. 6$. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы.

ные мышцы направляют его кнутри и кпереди;

центральный от ломок смещается кверху и кзади под влиянием грудино-ключич но-сосцевидной мышцы. Функция конечности нарушена. У де тей поднадкостничные переломы распознаются на основании болей, припухлости, гематомы, нарушения функции. У новорож денных нередко переломы не диагностируются и выявляются лишь по выраженной костной мозоли.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (15—20 мл 1% раствора новокаина). Репозиция достигается путем поднятия конечности и отведения надплечья кзади. Удержать фрагменты в правильном положении можно ватно-марлевыми кольцами, повязкой Дезо, шиной Кузьминского и др. Ватно-марлевые коль ца готовят индивидуально в соответствии с объемом верхней трети плеча больного. Максимально разводят плечи, наклады вают кольца на оба надплечья больного и фиксируют их друг с другом на спине двумя поперечно идущими марлевыми стяж ками или эластической резиновой трубкой. Недостаток этого способа — неполная репозиция отломков и возможность их вторичного смещения при ослаблении колец. Кольца чаще при меняют у детей при переломах ключицы без значительного сме щения. В подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик И мягкую повязку Дезо укрепляют 2—3 турами гипсовых бин тов. Широкое распространение получила шина Кузьминского — раздвижная металлическая рамка с мягкой полудугой для упора в подмышечную впадину. Ее фиксируют ремнем вокруг тулови ща. Для устранения смещения периферического отломка рамку раздвигают на необходимую высоту. Застегивают ремень, иду щий через плечо. На здоровое плечо надевают мягкое кольцо (рис. 68). При разведении плеч пристегивают ремень мягкого кольца к рамке.

Фиксация при переломе ключицы продолжается 4—5 нед. Во время фиксации проводят ЛФК. Трудоспособность восстанавли вается через 6—8 нед. У детей старшего возраста отломки сра стаются за 2—4 нед, у новорожденных— за 1—1 Уг. нед. Для сращения перелома ключицы у новорожденных достаточно при бинтовать руку к туловищу, вложив в подмышечную впадину ватно-марлевый валик.

При сочетанных или множественных повреждениях, требу ющих длительного соблюдения постельного режима, перелом ключицы можно лечить методом Куто. Больного укладывают на край кровати с жестким матрацем, под лопатку кладут жесткую подушку, рука свисает через край кровати. Под тяжестью руки фрагменты растягиваются. Спустя сутки под локтевой сустав подводят подставку с валиком. В таком положении больной дол жен находиться до 3 нед.

При неудаче консервативного лечения (сопоставления или удержания фрагментов в правильном положении), угрозе пер форации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасно сти его повреждения во время закрытой репозиции применяют оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез стерж нем или толстой спицей). Операция выполняется под общей или местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки дли ной 5—6 см проводят продольно над местом перелома ключицы.

Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надко стницу на значительном протяжении. Ни один осколок не уда ляют, стараются сохранить их связь с надкостницей. В периферический отломок вводят толстую спицу или металличес кий стержень (перед введением стержня костномозговые кана лы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в области акромиального отростка. После сопоставления фикса тор проводят в центральный отломок на глубину 5—6 см. Конец фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают.

Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксиру ют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглу хо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гип совой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа Дезо на 4—5 нед. Своевременно назначают ЛФК. Фиксатор уда ляют через 4—5 мес под местным обезболиванием из небольшого разреза над наружным концом спицы. У детей показания к операции возникают очень редко, обычно при осложненных переломах.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ. Встречается относительно редко, не превышая 1—2,5% всех переломов костей. Возникает как при прямом приложении значительной травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акро миального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают переломы в области шейки. Нередко повреждения лопатки со четаются с переломами ребер. Прогностически неблагоприятны для восстановления функции пояса верхних конечностей пере ломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плече вого сустава.

Распознавание. Уточняют механизм травмы. Боль, при пухлость, кровоизлияние, нарушение функции пояса верхних конечностей, положительный симптом осевой нагрузки. Паль паторно выявляются локальная болезненность, крепитация. Для переломов клювовидного отростка характерно усиление болей при сгибании предплечья с преодолением сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой мышцы плеча. Перелом суставной впадины сопровождается ге мартрозом, резкими болями при движении верхней конечностью и болезненностью при осевой нагрузке. При переломах шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной под влиянием веса конечности и сокращения грудных мышц смещается книзу и кпереди. При этом плечевой отросток выдается кпереди, клю вовидный уходит в глубину, наружная лопаточная область утол щена. При осмотре создается впечатление вывиха плеча, но в отличие от вывиха возможны пассивные движения в плечевом суставе, головка пальпируется на своем месте. При обследова нии пострадавшего с переломом лопатки необходимо исключить возможные повреждения магистральных сосудов. Диагноз уточняют после рентгенографии. При подозрении на перелом шейки лопатки или клювовидного отростка следует выполнить снимки в аксиальной проекции.

Лечение. В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. При внутрисуставных переломах, гемартрозе пока зана пункция плечевого сустава. Переломы тела, шейки лопат ки, углов, клювовидного отростка, ости лопатки без смещения лечат на клиновидной подушке или на отводящей шине. Конеч ность отводят от туловища во фронтальной плоскости на 90° и отклоняют кзади на 15—20°. Срок иммобилизация 3—4 нед. При переломе шейки лопатки длительность иммобилизация увеличи вают на 1 Уг нед. Со 2—3-го дня назначают ЛФК, через неде лю — физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Переломы акромиального отростка со смещением лечат на специальных шинах, применяемых для лечения вывихов акро миального конца ключицы, или на отводящей шине. Срок им мобилизации — 4—5 нед. Показана механофизиотерапия. Тру доспособность восстанавливается через 6—7 нед.

Переломы клювовидного отростка со смещением лечат на отводящей шине (угол 90°). Применяют накожное или скелет ное вытяжение за локтевой отросток, руку отклоняют кпереди на 20—25°. Срок иммобилизации — 4 нед. Назначают механо физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5— нед. При неудавшейся закрытой репозиции клювовидного отро стка прибегают к оперативному лечению. Отросток фиксируют спицами, винтом или чрескостными швами. Последующее ве дение больных такое же, как и при переломах клювовидного отростка без смещения.

При переломах шейки лопатки и суставной впадины со сме щением применяют постоянное вытяжение (скелетное за лок тевой отросток) или одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией конечности в положении отведения плеча на 90° и сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Вытяже ние осуществляют системой блоков и балканской рамой при постельном режиме или на отводящей шине сроком 4—5 нед. С первых дней назначают ЛФК, через неделю — физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через 7—10 нед.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- БЛОКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ- ред кая травма, особенно у детей до 10—12 лет. Механизм травмы — прямой удар по внутренней поверхности локтевого сустава. При неустраненном смещении возможна варусная деформация лок тевого сустава.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боли в проекции перелома, отек, гемартроз. Пальпация с внутренней стороны локтевого сустава резко болезненна, иногда определя ется крепитация. Выражены нарушения треугольника Гютера, положителен симптом Маркса;

патологическая подвижность в виде чрезмерного разгибания и отведения предплечья. Характер повреждения устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Переломы без смещения лечат в гипсовой повяз ке от надплечья до основания пальцев. Предплечье согнуто под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супи нацией. Срок иммобилизации — 2—3 нед, у детей — 1 VI—2 Уг нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восста навливается через 7—10 нед. Репозицию отломков при перело мах со смещением выполняют под местной или общей анесте зией. Расширяют щель локтевого сустава с внутренней стороны путем отклонения разогнутого предплечья кнаружи. Пальцами вправляют отломок и, сдавливая с боков, прижимают к его ложу.

Предплечье сгибают под прямым углом. Выполняют контрольную рентгенограмму. Иммобилизация осуществляется 3—4 недг у детей — 2—3 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. Трудоспособ ность восстанавливается через 10—12 нед. Показания к опе ративному леч-ению возникают при переломах е большим сме щением, разворотах блока. Применяют остеосинтез спицами с упорами, а также аппаратами для внеочаговой компрессии и ди етракции.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

Изолированный перелом малого бугорка встречается исключи тельно редко. Перелом большого бугорка возникает при прямой травме (падение на область плеча) одновременно с вывихом или переломом шейки плеча, а также бывает отрывным (резкое со кращение надостной, подостной и малой круглой мышц). Ото рвавшийся бугорок под влиянием сокращения этих мышц сме щается вверх и кнаружи.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Припух лость, кровоизлияние, локальная болезненность при пальпации и движении, нарушение функции. Диагноз уточняется рентге нологическими исследованиями.

Лечение. При переломах без смещения конечность укла дывают на клиновидную подушку на 3—4 нед. В 1—2-й день назначают активные движения в пальцах, на 3-й — в локтевом, на 5—б-й — в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавли вается через 5—6 нед.

При переломах со смещением после обезболивания места перелома конечность укладывают на отводящую шину в положе ние отведения плеча на 90°, отклонения кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и внутренней ротации плеча на 50—60°. При этом бугорок становится на место, что должно подтвердиться рент генологически. Иммобилизация на 6—8 нед.

При неудавшейся закрытой репозиции, что в последующем может нарушать функцию отводящих мышц плеча, прибегают к сопоставлению и фиксации большого бугорка винтом, трансос сальньши швами. Иммобилизация и последующее ведение та кие же, как и при переломах без смещения. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 '/а мес.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ (надбугорковые) встречается, очень редко и, как пра вило, у пожилых людей;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.