WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

«А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону «Феникс» 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ — лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...»

-- [ Страница 3 ] --

Основным рентгенологическим признаком ложного сустава счи таются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая «рентгенологическая» щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты ле чения, только в исключительных случаях он обусловлен анато мо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопут ствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами одного и того же процесса;

границу между ними не всегда можно четко установить. Несра щения кости многообразны по клиническим и морфологическим проявлениям.

Классификация несращений трубчатых костей по В. М. Аршину 1. Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом, псевдоартроз.

2. Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

ключица (наружная треть, средняя треть, внутренняя треть).

3. Клинические формы нарушений целости кости: без дефек та кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).

4. Сопутствующие клинические проявления: без выраженных проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями (отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, кон трактурами и т.д.).

5. Степень васкуляризации: гиперваскулярные, гиповаскуляр ные, аваскулярные.

По выраженности репаративного процесса на основании морфологических данных ложные суставы подразделяют на авас кулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофичес кие) со слабо выраженной регенеративной активностью, а так же гиперваскулярные (гипертрофические) — с выраженным мозолеобразованием. Гиповаскулярной форме ложного сустава, составляющей 7—10% всех псевдоартрозов, рентгенологически соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и заострение концов, отсутствие периостальных напластований.

Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соот ветствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие ко стномозгового канала. Выделяют еще так называемые длительно существующие ложные суставы (3—5%). Концы отломков при этом, имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выгля дят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям отломков отмечается формирование суставных поверхностей, по крытых хрящом, редкие очаги костеобразования.

Принципы лечения. Метод лечения срастающихся пе реломов с неустраненным смещением костных фрагментов за висит прежде всего от характера смещения. При угловом или ротационном смещении, а также их сочетании деформацию можно устранить одномоментным или постепенным воздействи ем. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопо ставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении кос тных отломков различными способами. Репозиция здесь наибо лее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоничес кая ретракция рубцово измененных мышц, сморщивание фас циальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от давности травмы и величины смещения. Резекция концов от ломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного из важнейших факторов стабильности отломков кости — сухо жильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует стремиться применять методы, исключающие укорочение сег мента и обеспечивающие хорошие условия для сращения кос ти. Открытая репозиция с преодолением эластического сопро тивления мягких тканей с применением остеорепонатора и внутрикостная фиксация стержнем, как правило, дают опти мальные результаты. Взаимодавление отломков из-за эластич ности ретрагированных тканей и мышечного сокращения обес печивает постоянный контакт и устойчивость отломков, т. е создается аутомиоостеокомпрессия (рис. 4).

Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения ус тойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу (см.) с применением различных фиксаторов, однако происходит не которое укорочение конечности. Аппараты для внеочаговой ди стракции и компрессии позволяют обойтись только остеотоми ей в зоне неправильного сращения с коррекцией деформации и длины конечности. При устранении смещений костных отлом ков по длине тактика та же, что при лечении срастающихся пе реломов с неустраненным смещением костных фрагментов. Чаще прибегают к открытому разъединению отломков с коррекцией длины дистракционными аппаратами. В целях стимуляции репа ративных процессов можно применить костную пластику (см.).

При лечении переломов с замедленной консолидацией необ ходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенера ции (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения иммобилизации (на 1 Уг—2 мес). При общеукрепляющем лече нии эта мера бывает обычно достаточной и в большинстве слу чаев исключает операцию. Однако у 5—7% больных приходится прибегать к оперативному лечению. Выполняют остеосинтез ап паратами для внеочаговой фиксации, операцию Бека и местную ауто- и аллопластику. Наряду с этим стимулируют восстановле ние кости различными способами (см. Кшезотерапия, Физиоте рапия при травмах), включая ГБО, низкочастотное и постоян ное магнитное поле, импульсные токи, ультразвуковую энергию, оптические квантовые генераторы, анаболические стероиды (ре таболил, неробол), витамины, ферменты, нуклеиновые кисло ты, тирокальцитонин и др.

Лечение несросшихся перело мов и ложных суставов только оперативное.

При гиперваскулярной форме псевдоартроза, особенно голени, эффективен остеосинтез внеоча говыми компрессионно-дистрак ционными аппаратами без обна жения костных концов при условии их хорошего контакта.

Дефект диафиза кости можно устранить удлинением после ос теотомии одного из фрагментов диафиза и последующим медлен ным низведением в аппарате ос теотомированного участка в меж Рис. 4. Схема остеосинтеза костный диастаз. В результате с применением аутомио окостенения ползущего за низво оспеокомпрессии по димым участком кости аутореге Аршину нерата восполняется костный де а, б, в — открытая репозиция отлом фект (по Г. А. Илизарову). ков с преодолением эластичности мягких тканей, г — аугокомпрессия Лечение внеочаговыми аппа на штифте.

ратами без дополнительной кос тной стимуляции гиповаскулярной и особенно аваскулярной форм ложного сустава, как правило, неэффективно. При лечении авас кулярных псевдоартрозов целесообразно использовать костную пластику в сочетании с погружными металлофиксаторами в различных вариантах. Добиться успеха при лечении гало- и аваскулярной форм ложного сустава можно при хорошей адап тации отломков, полном замещении костного дефекта и устой чивости костных фрагментов на весь период консолидации. В достижении устойчивости и достаточной васкуляризации области несращения важная роль принадлежит восстановленному тонусу сухожильно-мышечного аппарата и плотному прилеганию мягких тканей к костным отломкам — аутокомпрессия (см. Оапеосинтез, Костная пластика).

РАЗРЫВЫ ТКАНЕЙ (ПОДКОЖНЫЕ) возникают под влия нием внешних причин, в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превы шает предел их физиологической эластичности и прочности.

В механогенезе разрывов сумочно-связочного аппарата и менисков главную роль играют внезапные и сильные воздей ствия, вызывающие перемещения суставных концов костей в несоответствующем суставу направлении или объеме. Чаще раз рываются связки коленного и голеностопного суставов. Разры вы связок позвоночного столба возникают при чрезмерных фор сированных сгибательных и разгибательных движениях в наиболее мобильных отделах — шейном и поясничном. В пояс ничном отделе позвоночника чаще бывают изолированные раз рывы связок заднего комплекса (надостистой и межостистой).

Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямо го воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухо жилию или мышце), непрямой травмы (при внезапном резком сокращении), а также совсем незначительного напряжения по терявших эластичность в результате дегенеративно-дистрофичес кого поражения сухожилия или мышечного брюшка. При этом повреждения наступают на различных уровнях: на месте при крепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия или мышечного брюшка или в месте перехода мышцы в сухожилие.

Возможны подкожные повреждения большинства мышц тела, но чаще всего в травматологической практике встречаются разры вы двуглавой мышцы плеча, длинного разгибателя I пальца, реже — разгибателей других пальцев, а также сухожилия трех главой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают при внезапных сильных сдавлениях живота и груди. Разрывы бывают у места прикрепления диафрагмы, а чаще наблюдаются в сухожильном центре слева, поскольку справа диафрагма защищена печенью.

Патоморфологически при свежих разрывах связок, сухожи лий мышц наблюдается нарушение целостности волокон указан ных тканей, кровоизлияния различной выраженности, травма тический синовит и гемартроз при разрывах околосуставных и внутрисуставных образований. Морфологически при разрывах на фоне хронических микротравм обычно находят некробиотические изменения определенных участков сухожильно-мышечного аппа рата, их жировое перерождение, склероз питающих сосудов. Де генеративные изменения в костных структурах (обычно плечево го сустава) могут распространяться и на сухожилия (длинной головки двуглавой мышцы и т. п.). Патологически измененное сухожилие может разрываться самопроизвольно.

Распознавание основано на тщательном изучении анам неза (механизм травмы), характерных болях, нарушении функ ции сустава — неустойчивость, патологическая подвижность при разрыве связок, ограничение движений и симптомы ущемления (блокады) при повреждении менисков, на выпадении функции соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышеч ного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухо жилия или мышечного брюшка, выхождении в плевральную полость органов брюшной полости через травматический дефект диафрагмы, на кровоизлияниях' различной выраженности, оте ке тканей, а также других симптомах закрытых повреждений верхней и нижней конечностей (см. Разрывы менисков, связок, сухожилий), закрытых повреждений груди и живота (см. Повреж дения груди, Закрытые повреждения живота), закрытых повреж дений позвоночника (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга). Клинические данные дополняют результаты рентгеноло гического исследования, они позволяют исключить внутрисус тавные переломы конечностей, переломы позвоночника и дру гих костей.

Принципы лечения. При полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава, собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни пос ле травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уров ня и характера разрыва связок. При разрыве у места прикреп ления связку фиксируют трансоссально. При поперечных разрывах связок на протяжении их целость восстанавливают с помощью «матрацных» швов, при диастазе или застарелых по вреждениях для восстановления связки используют различные пластические материалы (сухожилие или полоску собственной фасции больного на питающей ножке или свободную, аллосу хожилие, капроновые, лавсановые ленты и др.). При разрыве менисков их удаляют, в некоторых случаях одновременно при ходится восстанавливать боковые и крестообразные связки.

После оперативного восстановления связок показана иммобили зация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4—6 нед. На значение механофизиотерапии должно быть своевременным.

Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат консервативно. При поступлении больному выполняют анесте зию (20—25 мл 0,5% раствора новокаина), затем при болях ане стезию повторяют. Больного укладывают на щит. Назначают ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдроме через 3—4 мес применяют оперативное лечение — пластику межости стых связок по Юмашеву — Силину (см. Повреждения позвоноч ника и спинного мозга). Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению (см. Повреждения груди).

Полные разрывы сухожилий мышц верхней и нижней конеч ности подлежат оперативному лечению. При отрыве сухожилия у места прикрепления к кости выполняют его трансоссальную фиксацию. В случае разволокнения сухожилия, а также деге неративно-дистрофического процесса производят пластику сухо жилия (полоской широкой фасции бедра, сухожильным ауто или алло-трансплантатом, капроновой лентой и т. д.). При раз рыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сши вают конец в конец погружными внутриствольными швами. При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко его восстанавливают П-образными или послойными швами. После операционное ведение и сроки иммобилизации зависят от характера повреждения и способа восстановления сухожилия (см. Повреждения сухожилий).

При неполном разрыве мышечного брюшка (функция мыш цы может сохраниться или компенсироваться мышцами-синер гистами) местно назначают холод в первые сутки, покой. Ко нечность иммобилизируют в положении максимального расслабления поврежденной мышцы в течение 2 Уг—Ъ нед. Со 2-й недели показаны ЛФК, массаж проксимальнее и дисталь нее зоны повреждения, с 3—4-го дня — физиотерапия.

Полные разрывы лечат оперативно (если нет достаточной компенсации функции). Для обнажения поврежденной мышцы, в целях предупреждения образования спаек между мышцей и кожей, применяют окольные доступы. В свежих случаях разор ванную мышцу соединяют прерывистыми матрацными швами (см. Операции на мышцах). Обязательно тщательное восстанов ление фасции. При застарелых разрывах впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают или ис пользуют для пластики, после чего накладывают матрацные швы. Место дефекта укрепляют фасциальным лоскутом, вык роенным рядом или в отдалении. Реабилитацию в послеопера ционном периоде проводят так же, как и при неполных разры вах мышечного брюшка.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним трав матическим воздействием, называют раной. Нарушения целос ти самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота для возбудителей ин фекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме. Эти измене ния (за пределами прямого действия ранящего предмета) имеют рефлекторное происхождение или обусловлены повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов.

Раны делят на операционные и случайные. Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфициро ванные (гнойные). Только операционные раны при чистых операциях можно считать свободными от бактериальной микро флоры, и то условно, поскольку даже при строжайшем соблю дении правил асептики не удается избежать бактериального обсеменения операционного поля. Микробное загрязнение не означает обязательного развития инфекции в ране. Микрофлора попадает в рану не только с ранящего снаряда, но и с кожи, слизистых оболочек, одежды и т. п. Рана обычно загрязняется уличными штаммами, сапрофит^ми или условно патогенными микробами без выраженной устойчивости к современным анти биотикам. Эти микроорганизмы обычно не вызывают ни местных, ни общих патологических изменений. Инкубация грамположи тельных штаммов занимает менее 12 ч, грамотрицательных — более 12 ч. Возбудитель, прошедший пассаж в организме жи вотного или человека, размножается немедленно. Микроорганиз мы, бурно размножаясь, проникают в стенки раневого канала и проявляют свои патогенные свойства. Патогенная микрофлора раны — это результат своеобразного биологического отбора мик роорганизмов, способных расти и развиваться в мертвых и омер твевающих тканях.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологи ческий процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.

Нагноение зависит от числа микробных тел, попавших в рану, вирулентности микроорганизмов, состояния защитно-иммуноло гической системы организма пострадавшего, профилактических и лечебных мероприятий. Критическим уровнем бактериально го обсеменения считается 10 микробных тел на 1 г ткани или 1 мл отделяемого раны. Более массивное загрязнение может при вести к нагноению даже при отсутствии в ране мертвых тка ней, гематом, инородных тел и др.

Возбудители раневой инфекции. В патогенезе раневой инфек ции важное значение имеют вид и биологические свойства мик робов, вызывающих инфекционный процесс в ране;

10 лет на зад выделялась стафилококковая монокультура, а в последние годы преобладают микробные ассоциации. В настоящее время монокультуры стафилококков из гнойных ран высеваются только в 35—40%, а в 60—65% случаев они входят в состав микробных ассоциаций;

на втором месте стоит кишечная палочка, далее — синегнойная палочка, энтерококк, протей. Острый инфекцион ный процесс чаще вызывается стафилококками, а при хрони ческом преобладают микробные ассоциации из 2—6 штаммов (стафилококки, кишечная палочка, протей и другие грамотри цательные микроорганизмы). Патогенные микроорганизмы ока зывают токсическое и разрушающее действие на ткани макро организма по мере развития инфекционного процесса. Основной патогенетический фактор бактерий — их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит дей ствие многих химических ядов. У больных с тяжелыми форма ми раневой инфекции значительно снижена фагоцитарная ак тивность нейтрофилов крови, особенно завершающая фаза фагоцитарного процесса. Вирулентные бактерии не уничтожа ются фагоцитами, а наоборот, размножаются внутри клетки в процессе фагоцитоза. При этом бактерии внутри клетки обычно не подвергаются действию антибиотиков. Когда клетки распа даются, микробы попадают в кровеносное русло, и инфекция долго сохраняется в организме. В гнойно-некротических процес сах участвуют и условно патогенные микроорганизмы (неспо рообразующие грамотрицательные анаэробы из группы бактеро идов, исходно устойчивые к большинству антибиотиков).

Инфекция и заживление ран. Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь жидкости и тепла, устранение микроб ного загрязнения и механической травмы. Клинико-морфологи ческий процесс заживления раны может идти по трем направ лениям: регенерация раны по принципу первичного натяжения;

заживление по типу вторичного натяжения (через нагноение или гранулирование);

регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением — сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительнотканную организацию раневого канала. Оно возможно при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, сохранивших жизнеспособность, без очагов некроза, гематом и при асептич ности раны. Первичным натяжением в большинстве случаев заживают все неосложненные (чистые) хирургические ра«ы с наложенными швами.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение, гра нулирование) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (обширная зона повреждения) или рана зияет, ее стенки отстоят друг от друга (невозможность первичного склеивания), при сложной архитектонике раны (зат руднен отток), массивном микробном загрязнении или обсеме нении раны особо патогенными штаммами;

при нарушениях общего состояния (шок, кровопотеря, тяжелые сопутствующие заболевания и повреждения, выраженные изменения иммуноло гической реактивности организма и др.). Кроме того, рана за живает вторичным натяжением тогда, когда в нее попали ве щества, вызывающие гибель клеток и тканей (химические и радиоактивные вещества).

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, сверты вается и подсыхает, образуя струп. Происходит быстрая регене рация эпидермиса, и струп отторгается. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением. Под струпом, возникающим над обширными скаль пированными ранами мягких тканей с поражением кожи и глуб жележащих тканей, заживление идет по законам вторичного натяжения, через гранулирование и нагноение.

Заживление ран как первичным, так и вторичным натяжени ем происходит в результате сложных морфологических и физико биологических процессов, не имеющих принципиальных отличий.

Различают три фазы (периода, стадии) раневого процесса.

Первая фаза — воспаления, складывается из четырех взаимо связанных проявлений: альтерации клеток и тканей;

выделения медиаторов и реакции микроциркуляторного русла с изменени ем реологических характеристик крови;

экссудации, эмиграции пролиферативных процессов. В этой фазе происходят измене ния, подготавливающие все последующее заживление (рассасы вание погибших клеток, тканей, кровоизлияний и т. д.). Вторая фаза — регенерации, является основной для восстановления тканей в ране (развиваются грануляции, заполняющие дефект тканей, образующийся в результате их гибели). Третья фаза — реорганизация рубца из грануляционной ткани, его окончатель ного оформления и эпителизации.

Это разделение на фазы весьма условно, поскольку реакции не следуют строго одна за другой, а могут развиваться парал лельно. При присоединении инфекции цикл заживления пре терпевает глубокие изменения. В инфицированной ране преоб ладает воспалительный процесс, в регенеративном периоде воспалительная реакция затухает. Однако присутствие патоген ной микрофлоры и других повреждающих факторов значитель но замедляет заживление раны. Морфологические изменения в тканях при этом выражаются в дегенерации стромы и клеток соединительной ткани. Биохимические процессы характеризу ются распадом углеводов и белка, резким увеличением свобод ного гистамина, серотонина и других факторов, влияющих на раневой процесс, ростом активности протеолитических фермен тов, освобождением токсических полипептидов и др. Различные вазоактивные медиаторы и клеточные ферменты (возникающие при разрушении клеток лейкоцитарного ряда), поступающие в рану, приводят к существенным сдвигам в микроциркуляции и фагоцитозе. Патогенные бактерии, оказывая токсическое и разрушающее действие на ткани, по мере развития инфекцион ного процесса вызывают специфические реакции, служащие показателем иммунологической активности организма раненого.

Иммунологические реакции и клинические проявления. Сопротивляемость организма инфекции может быть местной, регионарной или общей. Местный иммунитет зависит от вида поврежденной ткани и особенностей ее крово снабжения. Защитное действие регионарных лимфатических узлов, фагоцитоз, внутриклеточное переваривание и гибель мик робов являются важными факторами в иммунном процессе.

Интенсивность местного воспаления свидетельствует о том, с какой силой организм способен реагировать на внедрившийся возбудитель, вместе с тем она не всегда адекватна его вирулен тности. При выраженной вирулентности микробного возбудите ля местная защитная реакция может едва проявиться или со всем отсутствовать, а признаки общей инфекции выявляются быстро и сильно.

Таким образом, если защитные силы организма не могут противостоять инфекции, то наступает интенсивное нагноение тканей с распадом, проникновение бактерий в лимфатические и кровеносные сосуды с последующей общей инфекцией. Бак териемия удерживается длительно;

бактерии чаще проникают туда, где наиболее развита капиллярная сеть, и оРэазуют там вторичные очаги. В отдалении от раны формируются гнойные очаги. Клинические проявления раневой инфекции в общем адекватны реакции на травму и инфекцию. При пониженных общих реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренного повы шения температуры тела признаки воспаления в ране выраже ны не ярко;

ее края и дно покрываются серым фибринозным налетом с небольшим количеством жидкого отделяемого. Очи щение от некротических тканей задерживается, полость раны крайне медленно заполняется вялыми атрофичными грануляци ями. В периферической крови на фоне незначительной лейко цитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом формулы влево и патологической зернистостью нейтрофилов;

уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У пострадавших с повышенным иммунологическим отве том — гиперергической реакцией организма на травму и инфек цию — отмечается повышение температуры тела до очень вы соких цифр, ознобы, головная боль, бессонница. В ране и окружающих тканях быстро нарастает отек, резко выражены гиперемия и инфильтрация краев. В ближайшие дни в ране по является много девитализированных тканей;

по межтканевым соединительнотканным прослойкам и щелям воспалительные и некротические процессы распространяются к периферии от раны, приводя к образованию флегмон, абсцессов, лимфаденитов и др.

Общие проявления параллельны развитию местных процессов и характеризуются значительным ухудшением общего состояния, гектической температурой, нарастанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране отмечаются значительный лей коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилия;

на фоне постепенного снижения гемоглобина и общего белка нарастают глобулиновые фракции сыворотки кро ви. Грануляции, появляющиеся в ране в этот период, вялые, имеют синюшный оттенок, иногда с мелкоточечными кровоиз лияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными и склерозированными.

Классификация и характеристика ран. В зависимости от воз действующей силы, формы и площади ранящего орудия разли чают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размоз женные, скальпированные, смешанные (колото-резаные, рвано-ушибленные и др.), укушенные, огнестрельные, отравлен ные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с по лостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с по вреждением или без повреждения внутренних органов. Все ос тальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в тканях;

сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия;

касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или части тела. В зависимости от анатомического субстрата разли чают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (откры тые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухо жилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на одиночные и множественные. По анатоми ческой локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной клетки и т. п.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения важных анатомических образований или внутренних органов, а также бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей, микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей, нередко сопровождаются переломами костей. Количество и со став микробного загрязнения при рубленых ранах во многом определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушиблен ных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые дегенеративные изменения на значительном протяжении. Осо бенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной флорой полости рта.

Огнестрельные раны существенно отличаются от всех дру гих по структуре, местным и общим морфологическим и пато физиологическим изменениям. Главная особенность современ ной огнестрельной раны — обширные повреждения тканей, распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ (преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в общий кровоток вызывает комбинированное химическое пора жение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают местное радиационное действие на ткани;

в свою очередь луче вая болезнь также придает существенные особенности ранево му процессу (комбинированное радиационное поражение).

Боль при ранении может быть как острой (режущая, колю щая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некото рых людей в момент травмы из-за психического возбуждения боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относи тельно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканя ми, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения зависят также от того, насколько поврежденная область снаб жена чувствительными нервными окончаниями. Появление бо лей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса в глубине раны.

Зияние раны обусловлено структурой и физическими свой ствами поврежденных тканей и зависит также от размеров, глу бины и направления раневого канала. Раны, располагающиеся поперек эластических волокон кожи, отличаются большим зия нием, чем раны, идущие параллельно им. Повреждение мышц поперек их волокон вызывает большее зияние, в продольном направлении — наименьшее.

Кровотечение обусловлено видом и количеством разрушен ных сосудов или органов (артерии, вены, капилляры, паренхи матозные органы). Резаные и рубленые раны дают большее кро вотечение, раны ушибленные и размозженные вследствие сдавления, скручивания или сокращения концов сосудов нередко не кровоточат. Длительность кровотечения также зависит от на рушений в системе гемокоагуляции, возможных при тяжелой травме. Иногда при коллапсе кровотечение временно прекраща ется, а по мере повышения артериального давления оно возоб новляется с новой силой.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции. 1. Воз можно раннее наложение на рану защитной повязки, предуп реждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммоби лизация и др.), а также воздействия других вредных факторов (см. Шок травматический и Кровопотеря острая). Современная повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Со временные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пири дина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают анти микробное действие: эти материалы создают благоприятные ус ловия для заживления раны. 2. Профилактика столбняка — всем непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке) противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям).

Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30—40 дней. С 1980 г. по новому календарю профилактических прививок предус мотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл столбнячного анатоксина. 3. Профилактика бешенства — в соот ветствии с приказом МЗ СССР № 540 от 15.06.75 г. «О профи лактике заболеваний людей бешенством» на лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на полу чивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешен ства, после оказания хирургической помощи заполняют экстрен ное извещение по форме № 58 и передают его в районную са нитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антира бических прививок (обеспечивают госпитализацию всех постра давших, безусловно подлежащих прививкам).

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное уда ление некротических и обреченных на омертвение тканей со здает предпосылки для подавления раневой инфекции и благо приятствует регенерации тканей [см. Первичная хирургическая обработка ран (общие принципы)]. 5. Местное лечение ран.

Применяют повязки со слабыми растворами антисептикос, ги пертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли, протейной ин фекцией лечат с применением соответствующих бактериофагов.

Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водоро да и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку (средняя доза 10—20 мл). Перевязки выполняют ежедневно.

6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеопераци онном периоде, — одно из необходимых условий заживления раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При 'травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой по вязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез (см. Гипсовая повязка, Вытяжение, Остеосинтез).

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими хи миотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует при менять в больших дозах. Наряду с традиционными способами используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное их введение.

8. Применение средств, которые нормализуют микроцирку ляторные и обменные процессы. С целью инактивации проте аз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию, назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п. 9. Новокаино вые блокады (см. Блокады лечебные), физические методы лече ния (см. Физиотерапия при травмах) используют как при све жих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах, ограничениях движений в суставах, патологических последстви ях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позво ляют эффективно бороться с остаточным микробным загрязне нием ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снаб жение тканей кислородом — один из определяющих факторов заживления ран, поэтому используют ГБО. Она способствует быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого дефекта (см. Гипербарооксигенотерапия).

10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый анатоксин применяют по короткой и длинной схемам. Длин ная схема применения нативного стафилококкового анаток сина: инъекции выполняют с интервалами 2—3 дня;

доза уве личивается постепенно (0,1;

0,2;

0,3;

0,4;

0,6;

0,8;

1;

2 г). При показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2—3 нед.

По окончании курса лечения назначают обильное щелочное питье. Короткая схема применения адсорбированного ана токсина: интервалы между инъекциями 10—15 дней;

дозы 0,5;

1;

2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает че рез 2—3 нед после начала лечения и выражается в прекраще нии или уменьшении гнойных выделений, нормализации кар тины крови, снижении температуры и др. Важное значение имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококко вой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне антибиотико-терапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, хи мопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противо воспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикоте рапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты широко используются при нагноении ран мягких тканей и от крытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предва рительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или 2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или 25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежеднев но. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1 — 2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.

12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ос лабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях про водят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (ан тигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высо кой сенсибилизации организма применяют в малых дозах им мунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие со единения, антагонисты фолиевой кислоты и др.).

Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфек ции показаны строгий постельный режим и питание, богатое белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теря ется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целе сообразно вводить через зонд высококалорийные смеси (см.

Основы ухода за больными с травмами). Пострадавшим показано переливание небольших доз свежей крови (250 мл) для замеще ния и стимуляции.

Только активное, своевременное местное воздействие в со четании с комплексной и дифференцированной терапией (по вышение или нормализация иммунитета, водно-электролитного, белкового, ферментного баланса и др.), своевременное подклю чение кинезотерапии позволяют добиться купирования воспали тельного процесса и быстрого заживления раны, осложненной инфекцией.

РАСТЯЖЕНИЯ. Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анато мической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих нормаль ные по силе и направлению, называются растяжениями. Меха низм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при ра стяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрыва ются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кро воизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Распознавание. В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом (см. Ушибы). Существенную роль в дифферен циальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При клиническом исследовании важно выявить болезненность по врежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в су ставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Рас тяжения сумочно-связочного аппарата — в большинстве относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяже нйи поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Не редко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее ча сто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голенос топного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение на ружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой) голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-ма лоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом (отрывом) и переломом наружной лодыжки (см. Разрывы тка ней, Перелом голени — лодыжек). В коленном суставе растяже нию подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фикса ции коленного сустава в выпрямленном положении и предотв ращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной поверхности коленного сустава. Пальпация области связки болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практи чески не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то не более чем на 3—5° (см. Повреждения менисков, связок, колен ного сустава).

Относительно редко встречается растяжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в мо мент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над над коленником, характерного для разрыва сухожилия четырехгла вой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном повреждении приводит к несостоятельности разгибательного аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят истонченное, разволокненное сухожилие и атрофированную че тырехглавую мышцу.

Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наибо лее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяже ниям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограни чением движений в соответствующем отделе позвоночника, боль ной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается установить болезненные точки в заднем комплексе связочного аппарата(между остистыми отростками). Растяжение следует дифференцировать с разрывом связок позвоночного столба (для которых характерно расширение промежутка между остистыми отростками), а также переломами (см. Повреждения позвоночни ка и спинного мозга).

Принципы лечения. Холод в первые 12 ч после трав мы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации по ражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте максимальной болезненности (5—20 мл 1% раствора новокаина), спирт-новокаиновая блокада (20—25 мл смеси из 10 мл 96% спирта и 90 мл 1% раствора новокаина). При гемартрозе пока зана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют им мобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охваты вающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени, или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного суста ва при повреждении голеностопного сустава;

гипсовый тутор при растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожи лия четырехглавой мышцы бедра;

мягкий воротник Шанца на шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при растяжениях связок позвоночника). Со 2—3-х суток показана механофизиотерапия. При несостоятельности разгибательного аппарата голени выполняют операцию, направленную на восста новление анатомической целости сухожилия и тонуса четырехгла вой мышцы бедра (см. Повреждения менисков, связок, сухожилий).

СДАВЛЕНИЯ — повреждения тканей или органов при дли тельном приложении травмирующей силы. Сдавление вызыва ется прижатием тела или его частей твердыми предметами (об ломки разрушенных зданий, горные породы, части автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях и т.д.), сыпучими материалами (завалы песком, землей), в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и со суды могут сильно повреждаться. Большие изменения претер певает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или ме нее распространенных участков некроза с последующим их руб цовым замещением, затрудняющим или ограничивающим фун кции поврежденного органа. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом, отломками костей, инородными телами и т. п.) могут развивать ся по типу демиелинизации (периаксональный процесс) или с дегенеративными изменениями (при нарушении целости не рвных волокон). В случаях демиелинизирующих повреждений двигательные нарушения могут быть значительными вплоть до паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не достигают степени анестезии, иногда преобладают явления раздражения в виде гиперпатических ощущений различной вы раженности в зоне поврежденного нерва. Это повреждение не рвов может самопроизвольно исчезнуть относительно быстро. Для дегенеративных повреждений с полным нарушением проводи мости нервного ствола прогноз определяется травмой не только аксонов, но и поддерживающих нерв структур (эпиневрий, пе риневрий, эндоневрий). Полные нарушения проводимости пре вращаются в частичные лишь при условии начавшейся регене рации нерва и реиннервации тканей и органов.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магис тральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз;

в некоторых случаях эти нарушения могут соче таться. Клинически перечисленные виды повреждений имеют много общего и вызывают известные признаки нарушения ар териальной проходимости независимо от характера травмирую щего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей, нарастающим субфасциальным отеком и т.д.). Травматический спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже при сохраненной их анатомии, вызывая иногда тяжелые ише мические нарушения. В его распознавании и лечении помогают новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмо литиков. Диагностика сдавления магистральных сосудов кост ными отломками облегчается характерным положением фраг ментов костей по отношению к сосудам при признаках артериальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная позиционным сдавлением, приводит к нарастающей интоксика ции, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке. Сдавление обширных частей тела сопровождается развитием специфических симптомокомплексов.

Так, при сдавлении груди (см.) развивается синдром «травмати ческой асфиксии», при сдавлении конечностей — синдром дли тельного раздавливания (см.) и др.

Принципы лечения. Лечение сдавлении мягких тканей такое же, как и ушибов (см.);

парезы и параличи нервных ство лов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют специальных мер;

неосложненный синдром травматической асфиксии лечат с применением обезболиваю щих средств, кислорода, покоя. В осложненных случаях лече ние определяется сопутствующими повреждениями органов гру ди (см. Закрытая травма груди).

УШИБЫ — закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, воз никают при ударе тупым предметом с относительно малой ки нетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям — перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целости подкожной клетчатки и других образований.

Распоз навание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста и со стояния пострадавшего ушиб может выявить различную клини ческую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы ме нее защищенных участков тела —- головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропи тывания кожи лимфой и кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клет чатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже не большой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при уши бах может быть различной интенсивности и связана с тем, ка кие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также уши бы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1—2 ч после трав мы она может вновь резко усилиться в связи с нарастанием реактивных изменений. Одновременно с нарастанием боли ухуд шается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба — кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может проявляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмиру ющей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с боль шими мышечными,массивами (бедро, плечо) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распира ющими болями, значительным уплотнением и напряжением тка ней, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки, которая бы вает особенно обширной при закрытых тангенциальных повреж дениях таза, нередко распространяясь на поясницу и бедра.

Между подкожной клетчаткой с кожей, с одной стороны, фас цией и мышцами — с другой скапливаются кровь и лимфа, иногда в значительном количестве (1 л и более). Глубжележа шие мышечные массивы также подвергаются тяжелой травме (вплоть до развития первичного травматического некроза), хотя их внешняя анатомическая форма может сохраняться. Ушиблен ный сустав увеличен в объеме. Синовиальная оболочка очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (трав матическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление жидкости в полости сустава служит показанием к его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к зак рытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей Гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии или онемением.

Увеличивающийся отек, нарушение оттока, появление багровых пятен свидетельствуют о некомпенсированной ишемии, требу ющей восстановления магистрального кровотока (см. Операции на сосудах).

При ушибе нерва происходят внутристволъные повреждения (кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или их пучков). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасыва ются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продол жительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе.

Ушиб головного и спинного мозга возникает при воздействии на вещество мозга через уцелевшие или поврежденные кости черепа или костные образования позвоночного канала. Возмо жен удар головного или спинного мозга о внутреннюю стенку черепной полости или позвоночного канала. Ушибы мозга бы вают и следствием так называемого ликворного толчка. В отли чие от сотрясения при ушибах головного и спинного мозга все гда возникают клинические симптомы органического поражения, а в тканях образуются очаги повреждения (вплоть до размозжения) и отчетливо видимые кровоизлияния. Эти трав мы весьма тяжелые к имеют специфическую клиническую кар тину (см. Повреждения черепа и головного мозга, Повреждения по звоночника и спинного мозга).

Ушибы грудной клетки проявляются болью в месте приложе ния травмирующей силы, усиливающейся при вдохе, болезнен ным ограниченным отеком, иногда гематомой. Они бывают раз личными по тяжести. В результате сильного удара в грудь целость внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде случаев наблюдаются тяжелые расстройства органов средостения и легких. При ушибах легких возникает механическое повреж дение легочной ткани без нарушения целости висцеральной плевры. Если закрытые травмы легких не представляют особых трудностей для диагностики, то ушибы сердца распознаются при жизни лишь в 20—30% случаев. Клинические симптомы ушиба сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоцирку ляции (см. Повреждения груди).

Травма с ушибом того или иного отдела живота и таза в анамнезе дает врачу основание видеть причину тяжелого состо яния пострадавшего в повреждении брюшной полости. При ту пой закрытой травме живота и таза могут наблюдаться ушибы брюшной стенки, иногда со значительным кровоизлиянием в толщу мышц и даже разрывом отдельных мышечных групп, зак рытые повреждения как паренхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа), так и полых (желудок, кишечник, жел чный и мочевой пузыри) органов брюшной полости, а также почек и мужской уретры. Клиническая картина повреждений обычно развертывается на фоне шока и кровопотери. Закрытые травмы почек, мочевого пузыря, уретры сопровождаются гема турией, задержкой мочи, мочевыми затеками, перитонитом. При таких травмах не следует дожидаться всей суммы симптомов для выяснения повреждения какого-либо внутреннего органа. Сле дует определить, есть повреждение внутренних органов и на сколько оно опасно или его нет. Это определяет дальнейшую тактику хирурга (см. Закрытые повреждения живота, Повреж дения таза и тазовых органов).

Принципы лечения. При наружных ушибах необходи мо уменьшить кровоизлияние: холод, давящая повязка, влажно высыхающая повязка с охлаждающей антисептической примочкой, покой. Со 2-х суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции по врежденного органа применяют физические и механотерапевти ческие методы лечения. При значительных гематомах, гемарт розах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях.

Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании трав мированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физических и механотерапевтических процедур.

Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с примене нием дренажа, а затем накладывают давящую повязку и при меняют меры и средства, способствующие остановке кровоте чения. При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями (первичный травматический некроз), рационально выполнить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрыты ми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного моз га, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специальном лечении.

Глава ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМАХ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ПЕРВИЧНОЕ. Это комплекс последовательных врачебных мероприятий, направлен ных на определение топографии и распознавание сущности повреждения, стадии и тяжести травматической болезни, возник шей вследствие несчастного случая (травмы), и выработку пла на лечения. Обследование должно быть быстрым, продуманным и систематическим и проводиться в Определенной последова тельности: 1) выяснение механизма и времени травмы, без кон кретных деталей, у тяжело пострадавших;

2) определение про отыми диагностическими способами состояния жизненно важ ных функций организма;

особое внимание обращают на прояв ления, угрожающие жизни пострадавшего;

сложные аппаратные и лабораторные методы исследования в это время не имеют решающего значения;

3) оценка местных повреждений с уче том того, насколько они влияют на функцию основных систем организма (дыхания, кровообращения и др ).

У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых для точного и полного диагноза. Они нуждаются в немедленной коррекции сдвигов гомеостаза. Врачебные манипуляции долж ны быть простыми и стандартными. Относительно простые вме шательства могут устранить или уменьшить угрожающие жизни нарушения и обеспечить дальнейшее целенаправленное иссле дование пострадавшего (параллельно с реанимационными мероприятиями) доступными клиническими, рентгенологически ми, лабораторными и инструментальными методами. Объем и методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикаль ного исследования, перекладывания пострадавшего, по возмож ности без изменения положения тела и т. д.), быстрыми и мак симально эффективными.

Исследование грудной клетки. Необходимо собрать анамнез (механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной помощи). Обращают внимание на положение больного. Так, на клон в сторону повреждения грудной клетки и защита противо положной рукой места травмы могут свидетельствовать о пере ломе ребер. Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения, обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц, асимметрия межреберных промежутков и др.).

Определение дыхания, его характера и частоты (судорожное, клокочущее, отставание при дыхании половины грудной стен ки, парадоксальные движения ее участков) имеет важное зна чение для диагностики нарушений реберного каркаса грудной клетки. Появление или усиление болей при осторожном сдав лении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях бывает при переломе ребер Локализацию переломов устанавли вают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Резкая болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетель ствуют о переломе ребра в данном месте. Локальная боль в зо нах переломов ребер усиливается при кашле и глубоком дыха нии;

возможен симптом «оборванного вдоха» — при вдохе внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается Тяжесть респираторных нарушений зависит от количества сломанных ребер и локализации переломов. Особенно тяжелые повреж дения — так называемые реберные панели (переломы ребер по 2—3 анатомическим линиям). Для переломов грудины характер ны боль на месте перелома, деформация, припухлость в резуль тате кровоизлияния (кровоизлияние может распространяться в клетчатку переднего средостения). При значительных смещениях отломков возникают повреждения плевры, легкого, органов сре достения. Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением пенистой мокроты и крови, слабый и частый пульс характерны для тяжелых травм груди. Если во время вдоха наступает силь ное сдавление грудной клетки, то возникает симптомокомплекс так называемой травматической асфиксии (резкий цианоз кожи головы и шеи, верхних отделов груди, множество мелкоточеч ных кровоизлияний на коже, под конъюнктивами). Крепитация при ощупывании грудной клетки, зависящая от присутствия воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), наводит на мысль о повреждении плевры и легких. Эмфизема, особен но средостения, может быть серьезным осложнением повреж дения легкого при закрытой травме груди вследствие сдашения жизненно важных органов (легочные вены, сердце, нервные стволы и т. д ), приводя к расстройствам малого круга кровообра щения (одышка, затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизис тых оболочек, тахикардия, тахипноэ). Кровохарканье или крово течение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.

При ранении грудной клетки с присасыванием воздуха обыч но имеется повреждение легкого, которое проявляется кровохар каньем, кашлем, подкожной эмфиземой, а в тяжелых случаях — одышкой и выраженным цианозом. Для диагностики поврежде ний внутригрудных органов важное значение имеют данные физикального исследования. Вместе с тем при распространен ной эмфиземе грудной клетки перкуссия и аускультация не всегда информативны. Как правило, при множественных пере ломах ребер на стороне повреждения отмечается ослабленное дыхание. При повреждениях легкого (нарушениях анатомичес кой целости паренхимы и висцеральной плевры) определяются множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, зави сящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую больной не в состоянии откашлять. При перкуссии выявляются притупление звука в нижних и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воз духа в плевральной полости. Могут прослушиваться крупнопу зырчатые хрипы, шум плеска. Для массивных кровоизлияний в легочную ткань типичны притупление перкуторного звука и ослабление дыхания.

Скопление крови в полости перикарда характеризуется сим птомами тампонады сердца: расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, слабым, частым пульсом и тяжелым общим состоянием вследствие нарастания сердечно сосудистой недостаточности. Все пострадавшие с травмами гру ди нуждаются в более или менее срочном рентгенологическом исследовании. Рентгенолог должен определить признаки повреж дения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса, межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявить переломы кос тей грудной клетки, определить место металлических инородных тел. Гемоторакс обусловливает рентгенологическую картину, ти пичную для любого скопления жидкости в плевральной полости (затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем).

При гемопневмотораксе уровень жидкости, как правило, гори зонтальный. При ателектазе целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равно мерно и интенсивно затемнено. На этом фоне легочный рису нок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных бронхов. Органы средостения смещены в сторону спавшегося легкого. При коллапсе части легкого отмечается безвоздушность соответствующих участков доли, сегмента, отдельных долек.

Скопление газа в плевральной полости (пневмоторакс) харак теризуется зоной повышенной прозрачности, в пределах кото рой отсутствует легочный рисунок. Эта зона ограничена кнутри краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в про тивоположную сторону, диафрагма на стороне поражения сме щена книзу, ее подвижность ослаблена.

Получить воздух или кровь при технически правильно вы полненной диагностической плевральной пункции (см. Пункция плевральная) удается иногда даже у пострадавших с травмами груди, у которых физикально и рентгенологически пневмо- и гемоторакс не определялись. Чрезвычайно важно установить прекращение внутриплеврального кровотечения. Для этого ста вят пробу Рувилуа—Грегуара: полученную во время плевральной пункции кровь выливают в пробирку;

ее свертывание свидетель ствует о продолжающемся кровотечении, если кровь не сверты вается, то кровотечение прекратилось. В экстренных случаях клинического и рентгенологического исследования бывает доста точно, чтобы уверенно поставить диагноз при травме груди и определить хирургическую тактику. При необходимости топичес кой диагностики повреждений органов груди (легкие, бронхи) указанные методы можно дополнить эндоскопией (торакоскопия, бронхоскопия) в условиях специализированного учреждения.

Исследование живота. Начинают с осмотра пострадавшего, обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окрас ку видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность, цианоз, серый цвет лица), характер дыхания (грудной тип ды хания у мужчин может свидетельствовать о защитной реакции брюшины);

оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение, напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть повышенной при воспалительном процессе и снижается при кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на при знаки внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД (указанные при знаки могут также зависеть от шока при сочетанных травмах и наружного кровотечения). Необходимо тщательно изучить анам нез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и субъективные ощущения больного (характер и локализация бо лей, икота и т. д.). При повреждениях живота (если пострадав ший в сознании), как правило, передняя брюшная стенка бо лезненна при пальпации (у больных, не вступающих в контакт, болезненность проявляется общей и мимической реакцией).

С помощью ректального исследования можно выявить болезненность стенок прямой кишки при надавливании, усили вающуюся при резком отнятии пальца (симптом раздражения брюшины);

нависание стенки прямой кишки, возникающее при наличии в полости брюшины крови и жидкости. В течение пер вых часов после травмы локализация болезненных точек соот ветствует расположению поврежденного органа, позже болезнен ность становится разлитой. Косвенным признаком повреждения органов брюшной полости могут служить раны, ссадины, кро воподтеки на брюшной стенке и в поясничной области. Одно временно оцениваются сведения о механизме травмы (падение с высоты, удар, наезд автомобиля и др.). К ранним признакам закрытого повреждения органов живота относят напряжение мышц живота и отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмбер га, отсутствие перистальтических шумов.

Чрезвычайно важное значение, особенно при признаках ос трого малокровия, имеет притупление перкуторного звука в от логих местах живота с изменением (внутрибрюшное скопление жидкости) и без изменения (забрюшинное скопление жидко сти — симптом Джойса) границ при повороте пострадавшего на здоровую сторону. Отсутствие при перкуссии печеночной тупо сти — признак свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. При подозрении на повреждение почек, мочевого пузыря у пострадавших, не способных самостоятельно мочиться (бессознательное состояние, рефлекторная задержка мочи), и отсутствии клинических признаков повреждения урет ры следует катетеризировать мочевой пузырь для выявления гематурии. Диагностика ранений живота не вызывает затрудне ний при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпа дение кишечных петель, сальника, появление кишечного содер жимого, желчи, мочи в ране).

К относительным симптомам повреждения органов брюшной полости при ранениях относят напряжение мышц, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, нарушение перистальтики. При изоли рованных ранениях (непроникающих) передней брюшной стен ки общее состояние больных страдает мало, однако от правиль ной диагностики непроникающего ранения зависит судьба пострадавшего. Диагностическая ценность значительного числа ранних клинических симптомов резко снижается при множественных и тяжелых сочетанных травмах и по одному лишь клиническому симптомокомплексу обычно не удается обоснованно диагностировать повреждения внутрибрюшных ор ганов. В подобных ситуациях возрастает роль вспомогательных методов исследования (рентгенологических, лабораторных, ин струментальных).

Рентгенологическое исследование должно быть экстренным и выявить прямые рентгенологические признаки (присутствие газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном про странстве), а также косвенные симптомы повреждения органов живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформа ция и смещение паренхиматозных органов;

нарушение положе ния, формы и функции диафрагмы). При невозможности иссле дования больного в вертикальном положении пневмоперитонеум лучше всего выявляется на латерограммах. Не обнаружив сво бодного газа в брюшной полости, нельзя исключить поврежде ние полого органа, поскольку газа может быть немного и он способен локализоваться не под куполом диафрагмы. Забрюшин ная эмфизема в виде узкой полоски просветления вдоль конту ра одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек при небольшом количестве газа и отчетливое обозначение теней почек, поясничных мышц и ножек диафрагмы при значитель ном количестве газа указывают на забрюшинный разрыв две надцатиперстной кишки. Забрюшинные повреждения восходя щей и нисходящей ободочных кишок также проявляются эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей.

Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при измене нии положения тела, локализующиеся в определенных местах, могут свидетельствовать о патологическом скоплении жидкости в брюшной полости. На снимке свободная жидкость имеет вид звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и латеральных каналах. Контрастное исследование органов пище варения в основном производят при подозрении на разрыв две надцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения про лабирования желудка и толстой кишки в плевральную полость).

При подозрении на травму почки выполняют внутривенную урог рафию (см ). Для исключения разрывов мочевого пузыря при меняют цистографию (см.) Свободную жидкость в брюшной полости выявляют ультразвуковой эхолокацией (см ) Значитель но ускоряют диагностику и отличаются высокой информативно стью чапароцентез и лапароскопия (см ).

Исследования конечностей. Выяснение обстоятельств и меха низма травмы дает представление о характере повреждения (при падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь — перелом лучевой кости в типичном месте, перелом ладьевидной кости кисти, перччучррный вывих кисти;

при травме с резким про ьанкончым УН смтичашючным движением стопы— переломы лодыжек и т д ) Нг следует недсоцентеать объективные оиг> 1иения пострадавшего в момент травмы («хруст», боль и дефор \>с.1г;

я) При осмотре обращаку внимание на состояние и окраску кожи (бледность цианоз;

, наточке ран. кровоподтеков, пузы рей, отека и т ц Сравнение при осмотре со здоровой конечлс стью позволяет ВЬ.ЙРИТЬ не только анатомические, но и функ Ц1 овальные изменения Важное значение имеет положение конечности. Ротация выпрямленной нижней конечности кнаружи у пожилого чечо века в сочетании с анамнестическими данными дает основание предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свиса ющая стопа — малоберцового нерва Осматривая конечность, важно отметить нарушение ее оси, обратить внимание на изме нение формы, а также на типичные положения, возникающие при некоторых повреждениях костей и суставов. Если при уши бах и растяжениях связок деформации (кроме разлитой припух лости) и изменения оси конечности не бывает, то при вывихах, помимо изменения направления оси конечности, отмечается стойкая и характерная деформация с западением в области су ставкой впадины, возникновением ненормальных костных вы ступов и ямок вбпизи нее. В зависимости от смешения отлом ков при переломах костей могут изменяться направления оси и форма конечности Диагностике повреждений конечностей помогает сравнительное измерение длины и окружности пост радавшей и неповрежденной конечности и ее отдельных сегмен тов Определяют амплитуду движений в составах и силу мыош Обычно вначаче больному предлагают выполнить го ити иное движение поврежденной конечностью (при отсутствии прсги вопоказаний) для исключения паралича или пареза. Силу отдель ных мышечных групп выявляют, противодействуя своей рукой активным движениям больного.

Поврежденную конечность сравнивают с другой конечностью и оценивают по пятибалльной системе: здоровые мышцы — баллов, легкий парез — 4, парез средней степени — 3, глубокий парез— 2, паратич— 1. Более точно силу мышц определяют с помощью разлнчн-ых динамометров, а амплитуду движений — угломером. После осмотра и соответствующего измерения при ступают к пальпации. Для определения болевых точек ее целе сообразно выполнять не всей кистью, а одним пальцем вдоль кости, начиная с заведомо неповрежденной ее части по направ лению к месту предполагаемого перелома. Локальная болезнен ность представляет собой существенный признак повреждения конечности, особенно при переломах без клинически выражен ного смещения отломков. Другим способом выявления локаль ной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси — легкое давление или поколачиванйе вдали от места поврежде ния на протяжении или осторожное надавливание перпендику лярно оси конечности.

Исследуют также костную проводимость. Для этого при пе реломах нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают на область симфиза, верхних— на область рукоятки грудины.

Наносят легкий удар пальцем в зоне костных выступов обеих конечностей. На стороне перелома интенсивность звука резко снижена или прервана. Ощупыванием сегментов конечности удается выявить деформации, западения, выступы, свидетель ствующие о нарушении целости кости, и определить направле ние линии излома, вид смещения отломков, их крепитацию, патологическую подвижность, т. е. получить представление о характере травмы. Пальпацией суставов можно распознать скоп ление патологической жидкости (кровь, воспалительный выпот), установить повреждение связок и степень смещения суставных концов. Проводя эти исследования, определяют температуру конечности, выявляют пульсацию сосудов. Снижение кожной температуры, отсутствие пульса на сосудах дистальных отделов наряду с другими симптомами (цианоз кожи, чувство распирания, онемения ниже зоны повреждения и др.) с учетом анамнеза позволяют предположить повреждение магистральных артерий конечности. Исследование тактильной и болевой чувствительно сти, двигательной функции поврежденной конечности дает воз можность исключить травму нервных стволов. О подкожных повреждениях сухожилий судят по выпадению функций соответ ствующих мышц.

Клиническое исследование конечности обычно дополняется рентгенологическим, которое позволяет уточнить характер смеще ний фрагментов. Общепринята стандартная техника рентгеногра фии: снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, реже с применением специальных укладок. Данные рентгенографии подлежат вдумчивому анализу с учетом возможностей метода и результатов клинического исследования. При необходимости их можно дополнить контрастными исследованиями сосудов (см.

Ангиография конечностей), суставов (см. Артрография позитив ная, Артропневмография). При показаниях для уточнения и де тализации повреждений конечностей применяют ультразвуковое исследование (см.), электромиографию и др.

Исследование позвоночного столба. Данные анамнеза и меха низм травмы позволяют в значительной мере предопределить повреждения костных структур позвонков, связочного аппара та, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков.

Возможно повреждение спинного мозга без грубых анатомичес ких нарушений позвоночного столба. Во время осмотра обраща ют внимание на локализацию, характер и распространенность повреждений кожных покровов соответственно проекции позво ночника и в прилежащих областях (ссадины, кровоизлияния, раны). Ранения в проекции позвоночного канала указывают на возможность повреждения его стенок. Ликворея, выделение спинномозгового детрита — безусловные симптомы повреждения спинного мозга. Нарушения целости позвоночного столба вызы вают отклонение его оси, о чем судят по изменению линии ос тистых отростков. Появление ступенчатости зависит от выстоя ния или западения отростков отдельных позвонков. Обращают внимание на нарушение естественной кривизны поврежденно го отдела (от едва заметного уменьшения физиологической кри визны до ее исчезновения и даже появления горба).

В отдельных случаях больные с переломами позвоночника принимают характерные позы для уменьшения боли — поддер живание головы руками, положение сидя с упором руками в сиденье. Потеря опорной функции позвоночника, ограничение движений, вынужденная поза (чаще лежа), расхождение остис тых отростков и расширение межостных промежутков, выра женная гипертония длинных мышц спины — симптом «вожжей», локальная боль — достоверные признаки повреждений позво ночного столба. Боли обычно усиливаются при кашле или глу боком вдохе. При переломах поясничных позвонков боли могут иррадиировать в живот, иногда имитируя картину «острого жи вота». Позвоночный столб исследуют в различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести подозрева емого повреждения (целесообразно обследовать больного в по ложении лежа на животе). При пальпации и легкой перкуссии одним пальцем по линии остистых отростков удается выявить резкую локальную болезненность в области остистого отростка поврежденного позвонка, уточнить заподозренные при осмотре деформации позвоночного столба. Ощупыванием через рот оп ределяют деформацию задней стенки глотки и локальную болез ненность при переломах III и IV шейных позвонков. На повреж дения крестцово-копчиковых позвонков могут указывать боли при ощупывании через прямую кишку. Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб и определение объема движений, особен но в вертикальном положении больного, при подозрении на повреждение позвоночного столба недопустимы. При необходи мости осевую нагрузку на позвоночник определяют в положе нии лежа путем легкого надавливания на голову и нижние ко нечности.

Рентгенологическое обследование начинают с -обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При необходимости его дополняют прицельными рентгенограммами, рентгенограммами в косых проекциях, позволяющих детализиро вать патологические изменения Тел позвонков и их задних отде лов— дуг, суставных и остистых отростков. Компрессионный перелом позвонка обычно распознается по клиновидной дефор мации на боковой рентгенограмме. На прямом снимке он вы является путем сравнения высоты отдельных позвонков (при компрессионном переломе высота тела сломанного позвонка меньше, чем вышележащего, тогда как в норме высота каждо го нижележащего позвонка больше), нередко отмечается неко торое сгущение теней в средней части позвонка. При боковом смещении оно также четко выявляется на прямом снимке. О повреждении связок и дисков в остром периоде судят по рас ширению на рентгенограммах межостистых пространств, поз же — по паравертебральным костным разрастаниям, краевому склерозу замыкающих пластинок и сужению межпозвонкового пространства. Переломы суставных отростков определяют на рентгеновском снимке, сделанном с поворотом больного на три четверти. Для получения четкого снимка II шейного позвонка рентгенографию в прямой проекции выполняют через открытый рот. При подозрении на повреждение V и VI шейных позвон ков, выполняя профильный снимок, необходимо предваритель но сместить лопатку книзу, поскольку ее тень закрывает тела шейных позвонков.

Больных с подозрением на повреждение позвоночного стол ба должен осмотреть невропатолог для выяснения повреждений спинного мозга и его корешков. Двигательные расстройства при тяжелых травмах позвоночника и спинного мозга развиваются остро (параличи в соответствующих конечностях, нередко сим метричные). При менее тяжелых повреждениях возникают раз / личные парезы, в редких случаях по гемитипу. Двигательные расстройства углубляются при дополнительной травме спинного мозга (смещение костных фрагментов позвонков при неправиль ной транспортировке), при нарастающих расстройствах крово обращения. Тонус мышц в парализованных конечностях сразу после травмы снижен. Как правило, выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы. Сохранение рефлекторной деятельности с некоторым повышением рефлексов в остром периоде травмы возможно при сотрясении и легких ушибах спинного мозга. Чувствительные расстройства в этом периоде преимущественно проводниковые, равномерны на обеих частях тела и обычно распространяются на 1—2 сегмента и более выше уровня повреждения позвоночника, что связано с нарушением спинальноТо кровообращения. Относительно быстрое восстанов ление чувствительности возможно при сотрясении спинного мозга и неполных поперечных поражениях. Характер и стой кость расстройств функции тазовых органов зависят от уровня и степени поражения спинного мозга. Мочеиспускание может нарушаться по проводниковому или сегментарному типу при поражении спинальных центров, регулирующих мочеиспу скание. О состоянии вегетативных центров (позволяющих опре делить уровень и тяжесть повреждения спинного мозга) судят по сохранению потоотделения на участках, иннервируемых сег ментами ниже предполагаемого повреждения. Диссоциация гра ниц расстройств потоотделения и чувствительности позволяет уточнить уровень и степень повреждения элементов спинного мозга. Нарушение проходимости подпаутинных пространств (блок) позвоночного канала при полном или частичном наруше нии проводимости спинного мозга выявляется при спинномозго вой пункции и выполнении ликвородинамических проб (см.

Пункция яюмбальная).

Исследование таза. При разрыве симфиза у больного обе ноги согнуты в коленях и приведены, а попытка их отведения вызы вает боль. При переломах обеих лобковых и седалищных кос тей типа «бабочки», а также при вертикальном переломе с на рушением целости тазового кольца пострадавший принимает положение «лягушки» — ноги, согнутые в коленях, разведены.

Осмотр области таза позволяет выявить ссадины, раны, крово излияния в области промежности, паховых складках, ягодичных областях и другие повреждения, а также деформации при пере ломах с грубым смещением: расхождение симфиза, асимметрию верхних остей, выетояние крестца сзади и т. д. Для определе ния асимметрии таза измеряют расстояние от передневерхних остей подвздошных костей до мечевидного отростка или пупка с обеих сторон. Осторожное сдавливание таза во фронтальном, сагиттальном и горизонтальном направлениях или растягивание за крылья подвздошных костей при переломе тазового кольца вызывает редкую боль, а лри значительном нарушении целости тазового кольца — подвижность отломков костей (специально вызывать ее недопустимо).

Важным диагностическим признаком является усиление бо лей при напряжении прикрепляющихся к поврежденным кос тям мышц и нарушение вследствие этого функции нижних ко нечностей (при переломах седалищной кости боли усиливаются при отведении бедер;

при переломе верхней ветви лобковой кости возникает симптом «прилипшей пятки» и т. д ). Ощупы ванием области таза иногда удается выявить отслойку кожи со скоплением под ней крови и лимфы в зонах непосредственного приложения травмирующей силы (чаше всего в области крест ца), определить чочеьые затеки в типичных местах (припухлость тестоватой консистенции с крепитацией), \точнить смещение отломков костей в доступных отделах (лобкоьсй, седалишнсй, крыла подвздошной кости и т. д ) Пальпацию дополняют рек •гзл:ьмъш и вагинальным (> женщин) исследованием. При этом можно обнаружить переломы крестца, копчика, вертлужной впадины, лобковых костей, определить смещения отломков и выраженность гематомы. При повреждении прямой кишки пли влагалища ьа исследующем пальце остается кровь, иногда паль цем удается выявить разрыв слизистой сСолочкк или дефект кгш ки. Величину и расположение внутрптдзсвых к лредбрюшинных гематом ориентировочно можно выявить при перкуссии по притуп лению над ними перкуторного звука. Исследуя таз, особое внима ние обращают на состояние и функцию ТАЗОБЫХ органов.

Для повреждения мужской уретры характерны острая задер жка мочи, уретроррагия, урогематома мошонки и промежности, мочевая инфильтрация таза, повышение температуры тела. Сте пень и характер повреждения уточняют при уретрографии (см.).

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря, кроме задержки мочеиспускания, частых болезненных позывов, гематурии и ложной анурии, вызывает симптомы мочевой инфильтрации •клетчатки таза: боли внизу живота, болезненность при пальце вом ректальном исследовании и пастозность тканей в области промежности, в паховых областях, над лобком, на передневнут ренней поверхности бедер. При внутрмбрюшинном повреждении мочевой пузырь пуст и над лобком не определяется;

отмечают ся позывы на мочеиспускание. Позже при катетеризации вы деляется большое количество жидкости, несмотря на то, что перкуторно над лобхом наполненный мочевой пузырь не опре деляется (симптом Зельдовича). Эта жидкость представляет со бой смесь мечи с внутрибрюшным экссудатом, при лаборатор ном анализе в ней определяется значительное количество бел ка. При ректальном и вагинальном исследовании возможно на висание передней стенки прямой кишки или влагалища. Окон чательно повреждение мочевого пузыря уточняют при цистографии (см.), экскреторной урографии (см.). Повреждения заднего тазового полукольца обычно сопровождаются внутрита зовыми забрюшинными и предбрюшинными кровоизлияниями, нередко имитирующими картину «острого живота». Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову при этом является важным лечебно-диагностическим мероприятием (см.

Блокада внутритазовая). При отсутствии внутрибрюшных повреж дений боли после блокады стихают, появляется перистальтика кишечника, самочувствие больных улучшается. Завершают ди агностику повреждений обзорной рентгенографией костей таза.

Одновременно по показаниям выполняют контрастные исследо вания органов мочевыделения.

Исследование черепа. Внутричерепные повреждения следует активно искать с помощью клинических и инструментальных методов. По данным анамнеза дифференцируют первичную или последующую потерю сознания, ее длительность. Иногда труд но установить факт травмы и приходится дифференцировать травматическую кому с потерей сознания другой этиологии.

Диагностику затрудняют возбуждение вследствие как травмы головного мозга, так и алкогольного опьянения и гипоксии моз га, повреждения конечностей, груди, живота, нередко исклю чающие детальное неврологическое обследование. Следует тща тельно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления, кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчат ке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые прохо ды и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости), конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта;

пальпи руют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус.

Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мяг ких тканей и смещений костей, онемения в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение движений челюстей, их дефор мация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут служить достоверными клиническими признаками повреждений лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзо фтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруд нением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи.

Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или рас ширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого и других нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждени ях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на глотание. Определенную информацию можно получить при пер куссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локаль ную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по мимическим реакциям, стонам больного, и область избиратель ного притупления перкуторного звука.

Очаговые изменения в двигательной сфере (при отсутствии переломов конечностей) у больных с нарушенным сознанием определяют по участию конечности в автоматической жестику ляции или при моторном возбуждении.

В экстренной ситуации рентгенологическое исследование у больных с черепно-мозговой травмой обычно ограничивается обзорной краниографией. Если имеются безусловные признаки сдавления мозга внутричерепной гематомой, то рентгенографию можно не производить, так как задержка с оперативным вме шательством в данном случае опасна для жизни больного. Если у больного возникают расстройства жизненно важных функций (дыхание и кровообращение), имеется обильное кровотечение из раны головы, то рентгенологическое исследование выполняют после интубации трахеи, коррекции гемодинамических сдвигов, остановки кровотечения. Больным с выраженным психомотор ным возбуждением при отсутствии противопоказаний внутри венно вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, психомотор ное возбуждение значительно снижается на 15—20 мин, что достаточно для рентгенографии черепа. Для выполнения рент генограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, прицель ных, тангенциальных снимков перемещают рентгеновскую труб ку, кассету, стол, а не больного с тяжелой черепно-мозговой травмой. На тангенциальных снимках выявляют линию перело ма, выясняют, идет ли она через всю толщу кости или через одну из ее пластинок, определяют смещение отломков и глубину их внедрения в полость черепа. Краниография устанавливает пе релом черепа и его вид (линейный, оскольчатый, вдавленный), протяженность, индивидуальные особенности (отношение к со судистым образованиям, воздухоносным пазухам и др.). Пере ломы костей свода черепа отличают от сосудистых борозд по триаде признаков: зияние просвета, четкость его краев, молние подобная линия перелома. При первичной краниографии трещи ны и полные переломы черепа выявляются в 80—85% случаев.

Они указывают на возможность повреждения прилегающих со судов с последующим образованием интракраниальных гематом.

На переднезадних краниограммах может выявляться обызвеств ленная шишковидная железа, которая при травматических инт ракраниальных гематомах смещается от средней линии в сторо ну, противоположную гематоме. При краниографии можно также определить и локализовать рентгеноконтрастные инородные тела.

В зависимости от оснащенности лечебного учреждения, квали фикации врачей, показаний для исследования черепа применя ют эхоэнцефалоскопию (см. Ультразвуковая диагностика повреж дений), реоэнцефалографию (см.), каротидную ангиографию (см.), электроэнцефалографию, трефинацию черепа (см.).

Исследование шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы.

При закрытых повреждениях следует иметь в виду поврежде ния крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.), переломы или вывихи шейных позвонков. Тяжелые последствия может иметь травма передних отделов шеи (механическое сдав ление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия, на ступающая либо первично (в результате деформации дыха тельных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и отеком). Возможны переломы подъязычной кости. Изолирован ные переломы относительно редки, обычно они сочетаются с повреждениями гортани. Возникают резкие боли, речь затруд нена, нарушается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На передней поверхности шеи видны припухлость, кровоизлияние.

При тщательной пальпации удается определить положение от ломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизли яния нередко распространяются на боковые отделы шеи (воз можно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или ане стезия. Пострадавшие жалуются на острую боль, которую нельзя объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом го лова наклонена в сторону повреждения, а лицо несколько по вернуто в здоровую сторону.

Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бы вает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону вывиха, а лицо обращено в противоположную сторону. При од ностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону, лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При дву стороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележа щим отделом смещается кпереди) положение головы бывает симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута кпереди.

Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего встречаются резаные раны в результате суицида. Раны горизон тальные или скошены слева направо с повреждением щито подъязычной связки и вскрытием гортаноглотки. При попереч ных ранениях шеи могут встречаться одно- или двусторонние полные или частичные повреждения элементов сосудисто-не рвного пучка. Ранение крупных шейных сосудов (общей или наружной сонной артерии с ее ветвями, лицевой или яремной вены) обычно сопровождается сильным наружным или внутри глоточным кровотечением. Ранними симптомами проникающе го ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затрудненное дыхание, кровавая рвота (вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпа тического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, эно фтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхивани ем. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии, бывают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, вы деление пенистой крови из раны, свист в ране при дыхании, подкожная эмфизема и др. Повреждения пищевода сопровож даются кровью в рвотных массах, затруднением или болью при глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье — пища или жидкость. Окончательно повреж дения органов шеи диагностируют после наружного и эндоско пического исследования, а также выявления функциональных расстройств в условиях специализированного отделения.

АНГИОГРАФИЯ КАРОТИДНАЯ основана на введении кон трастного вещества в сонную артерию, преимущественно с це лью получения изображения передней и средней мозговых ар терий, используется дня диагностики патологических процессов головного мозга, локализующихся супратенториально. Применя ют двуйодистые и трийодистые препараты1: кардиотраст (диодон.

умбрадил), миодил (пантопак), триомбрин (урографин, верогра фин), гайпак, конрей и др. В артерию, как правило, на стороне предполагаемого очага поражения вводят 8—15 мл 30—50% ра створа контрастного вещества, при необходимости вводя эту дозу через 10—20 мин дважды и даже трижды. Снимки можно вы полнять как на специальных сложных сериографах с короткой экспозицией, получая ангиограммы одновременно в разных про екциях, так и при помощи полуавтоматических и даже простей ших приставок к рентгеновским аппаратам. Можно пользовать ся специальными ангиографическими канюлями со стилетами и обычными длинными инъекционными иглами (10 см) с про светом 1—1,5 мм и тупым срезом с хорошо зашлифованным, закругленным мандреном, выступающим за пределы острия иглы на 1,5—2 мм. Кроме того, необходимы переходный шланг длиной 25—30 см (можно пользоваться обычной полиэтиленовой Кардиотраст, триомбрин исключены из Государственного реест ра лекарственных средств. Разрешены к применению тромбраст, йо дам ид-300, йодам лд-380.

трубкой с канюлями к игле и шприцу), шприц для введения контраста.

Перед плановой каротидной ангиографией проводят пробу на переносимость контрастного вещества (внутрикожно 0,5 мл, а затем внутривенно 2 мл контрастного вещества той же серии, которую предполагается использовать). Аллергическая реакция проявляется в виде слезотечения, гиперемии век, повышенной саливации, крапивницы. Больным с острой черепно-мозговой травмой в экстренной ситуации вводят контрастные препараты без определения индивидуальной чувствительности к йоду. У больных в бессознательном состоянии, при двигательном воз буждении, опьянении целесообразно выполнять исследование под наркозом (обычно внутривенный барбитуровый наркоз с премедикацией 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола). Контрастное вещество должно постоянно находиться в водяной бане температуры тела. Нельзя использо вать ампулы с выпавшими кристаллами, это может привести к ангаоспазму, отеку головного мозга, судорожным припадкам. На случай осложнений при выполнении ангиографии в рентгене кабинете нужно иметь все необходимое для интенсивной тера пии, включая дыхательную аппаратуру.

Показания: 1) подозрение на внутричерепную гематому обычных и редких локализаций, не поддающихся диагностике клиническими методами, особенно у больных в коматозном со стоянии;

2) дифференциальная диагностика ушиба и гематомы при относительной стабильности компрессионного синдрома в виде длительного (более 2—3 сут) коматозного состояния с прак тически ненарастающими симптомами выпадения;

У) подозре ние на подостро развивающуюся внутричерепную гематому;

4) дифференциальная диагностика между внутричерепной гема томой и нетравматическими поражениями головного мозга (опу холи и сосудистые заболевания);

5) исключение хронической субдуральной гематомы;

6) исключение рецидива гематомы у оперированных больных (см. Повреждения черепа и головного мозга). Противопоказания: 1) бурно нарастающий комп рессионный синдром с ясно выраженной клиникой внутриче репной гематомы;

2) тяжелые нарушения витальных функций со снижением АД ниже 60 мм рт. ст., резким тахипноэ с пато логическими ритмами типа Чейна—Стокса, обструкция дыха тельных путей, отек легких до их ликвидации и стабилизации;

3) индивидуальная непереносимость йодистых препаратов;

4) за болевания почек при уровне остаточного азота крови более 40— 45 мг/100 мл. Относительные противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, высокая гипертония, коронарная недоста точность.

Техника чрескожной каротидной ангиогра фии. Больной лежит на спине со слегка закинутой назад голо вой, которая находится на экране сериографа или -кассетной приставке. Под плечи больного подкладывают валик либо их поднимают специальным механизмом рентгеновской установки.

Переднюю поверхность шеи и надключичную область обрабаты вают спиртом и раствором йода, после чего на кожу раствором бриллиантовой зелени наносят проекцию общей сонной артерии и места бифуркации. Не следует пунктировать артерию у каро тидного синуса, который обычно соответствует уровню верхне го края щитовидного хряща, так как здесь имеется обширная рефлексогенная зона и при пункции возможен спазм внутрен ней сонной артерии или ее ветвей.

Точку пункции общей сонной артерии лучше наметить на 2,5—3 см ниже ее бифуркации. Кожу следует прокалывать под острым углом, наклонив павильон иглы к ключице. Пальцы правой руки через иглу ощущают пульсирующий толчок. Быст рым, коротким движением прокалывают артерию под углом к передней ее стенке, стремясь не поранить заднюю стенку. По ступление из иглы алой пульсирующей струйки крови свиде тельствует о ее нахождении в артерии* Иглу переводят в гори зонтальное положение и, вставив в нее мандрен, продвигают ее конец на 1—2 см в церебральном направлении. Не следует вво дить иглу за пределы бифуркации, так как она попадет в про свет наружной сонной артерии, и контрастное вещество не за полнит систему внутренней сонной артерии. После удаления мандрена из иглы вновь появляется кровь;

иглу быстро соеди няют со шлангом через канюлю. Немедленно наполняют иглу со шлангом контрастным веществом, вытеснив кровь (с целью профилактики тромбообразования в игле). Подогретое контрас тное вещество вводят в артерию автоматическим шприцем или вручную со скоростью 5—8 мл/с. После введения контраста выполняют первый снимок (артериальная фаза). Кассету уби рают, через 1—2 с производят второй снимок (капиллярная фаза).

Вновь убирают заснятую кассету и через 1 — 1,75 с выполняют третий снимок (венозная фаза). Всего вводят от 8 до 15 мл кон трастного вещества.

Очень важное значение для качества ангиограммы имеет скорость введения препарата. При недостаточной скорости (не достаточное давление на поршень шприца, слишком тонкая игла или ее неправильное положение в просвете сосуда) изображе ние теряет контрастность. После выполнения профильных сним ков контрастное вещество вводят снова для получения прямых изображений. Иглу извлекают, место пункции прижимают на 3— 5 мин. Желательно положить холод на область шеи в месте пункции на час.

Основные ангиографи ч еские признаки внутри черепных гематом;

]. Изменение топографии окружающих патологический очаг и более или менее отдаленных магистраль ных сосудов и их ветвей в зависимости от величины гематомы, сроков ее возникновения и отношения к оболочкам и веществу мозга (смещение передней мозговой артерии в сторону непов режденного полушария при оболочечных гематомах на прямых снимках). При подоболочечных гематомах в лобно-теменных областях на боковых цереброангиограммах отмечается типичный дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии кзади и книзу, начиная от ее проксимальной части. Для внутримозговых гематом в лобной и височных областях характерно изменение расстояния между передней мозговой и средней мозговой арте риями на прямых снимках и т. д. 2. Бессосудистая зона соот ветственно очагу кровоизлияния и типичное оттеснение сосуди стой сети пораженного полушария от внутренней поверхности костей черепа, наиболее четко выявтягмые при оболочечных гематомах, 3. Б редких случаях на ангиограмме, выполненной в первые 3—4 ч после травмы, можно выявить выхождение кон трастного вещества из сосудистого русла. Интерпретируя дан ные цереброангиогрзммы, следует также учитывать сопутству ющие признаки нарушения мозгового кровообращения (изменение тонуса и калибра сосудов, скорости кровотока, пути компенсаторного перераспределения крови, отек мозга, смеще ние срединных структур и др.).

Осложнения. 1. Общая реакция на введение йодистых рентгено-контрастных препаратов и кратковременное чувство жара, покраснение половины лица и головы, боли в глазу на стороне исследования. Редко может быть кратковременная по теря сознания, зрения и речи в результате сосудистого спазма.

2. Воздушная эмболия в связи с неполным удалением воздуха из шприца и из соединительной трубки с разнообразными кли ническими проявлениями — от эпилептического припадка до развития необратимых изменений и даже мгновенной смерти больного. 3. Тромбоэмболия, источником которой является тромб в месте травмирования сосудистой стенки. Клинически прояв ляется внезапной утратой сознания, развитием гемипареза и т. д.

Гематомы на шее при чрезмерном травмировании сосудистой стенки, которые в отдельных случаях могут достигать значитель ных размеров, сдавливать органы шеи и средостения.

АРТЕРИОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ - метод рентгенологи ческого исследования с применением контрастных веществ, вводимых непосредственно в магистральную артерию или в от даленные участки артериальной сосудистой сети. Артериогра фию может выполнить хирург, владеющий соответствующим навыком, на рентгеновской установке (желательно с ангиогра фической приставкой или приспособлением для быстрой сме ны кассет). Контрастное вещество вводят автоматически или вручную. Необходимо иметь жесткую полиэтиленовую трубку длиной 50—60 см, внутренним диаметром 2—3 мм с канюлями на концах для соединения со шприцем и иглой;

специальные троакары или пункционные иглы с коротким скосом, наружным диаметром 0,8—1,5 мм;

набор для чрескожной катетеризации с катетером наружным диаметром 1,5 мм;

хирургические инстру менты для манипуляций на сосудах. Используют подогретые до температуры тела йодсодержащие водорастворимые контрастные вещества (70% раствор) из расчета 1 мл/кг при введении со скоростью 10 мл/с. Предпочтительнее общее обезболивание, предотвращающее неадекватные реакции больного. Перед инъ екцией препарата в артерию для устранения спазма вводят 10— 15 мл 0,5% раствора новокаина.

Показания: установление острой травмы магистрального сосуда, ее локализации и характера. Ангиографию применяют до операции, во время нее и в послеоперационном периоде.

Перед операцией экстренная артериография показана у больных с неясными клиническими признаками повреждения магист рального сосуда при тупых травмах конечности, переломах ко стей и вывихах сегментов конечностей, поверхностных ранени ях, подозрительных на травму крупных артериальных стволов, повреждениях магистрального сосуда неясной локализации. Во время операции ангиография показана при достаточном ретро градном кровотоке дистальнее места травмы артерии, огнестрель ных ранениях сосудов. В послеоперационном периоде она по казана при отсутствии периферического пульса после восстановления магистрального кровотока.

Противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, тяжелый тиротоксикоз, прогрессирующая почечная и печеночная недоста точность, активный туберкулез легких, тяжелая сердечно-сосу дистая недостаточность, явные признаки глубокой ишемии ко нечности и развитие раневой инфекции.

Техника артериограф и и нижней конечности.

Ее можно выполнять через нижнюю надчревную и бедренную артерии. Для обнажения нижней надчревной артерии делают разрез кожи длиной 4 см на 2—5 см выше наружного отверстия пахового канала. Вскрывают апоневроз наружной косой и по перечных мышц живота и под ними обнажают косо расположен ную нижнюю надчревную артерию, которую выводят в рану.

Бедренную артерию обычно пунктируют. Пункцию осуществля ют в положении больного на спине, непосредственно у паховой складки или дистальнее ее на 4—5 см, если нежелательно кон трастирование глубокой артерии бедра. Иглу вводят под острым углом срезом к артерии и продвигают по просвету сосуда на 1— 2 см. О правильном нахождении иглы свидетельствует пульси рующая струя крови. Вводят новокаин и спазмолитики, конеч ность ротируют кнаружи, чтобы избежать накладывания изображения сосудов на рентгеновские тени костей. Вводя кон трастное вещество, артерию прижимают проксимальнее места пункции и делают снимки. На снимке будут магистральные со суды и их ветви. После включения артерии в кровоток на два пульсовых удара ее следует повторно прижать и через 3 с на снимке будут выявляться средние или мелкие артерии. При нор мальном кровотоке контрастирование вен происходит через 10— 12 с после введения препарата в бедренную артерию.

Техника артериографии верхней конечности.

В положении больного лежа на спине выпрямленную и супи нированную руку укладывают на рентгеновском столе. Для кон трастирования всех артерий верхней конечности препарат вво дят в подключичную артерию по току крови, пунктируя сосуд через кожу или после его выделения. Целесообразно ретроград ное введение контрастного вещества в плечевую (наружный диаметр иглы 1 мм) и лучевую (наружный диаметр иглы 0,8 мм) артерии. Обычно достаточно 10—15 мл контрастного вещества;

интервалы между снимками 1—2 с.

Осложнения. Спазм магистрального сосуда при введении контрастного вещества, вызывающий в отдельных случаях не проходимость артерии с последующим тромбозом. Токсико-ал лергическое воздействие йодсодержащего препарата: гиперемия лица, ощущение жара, тошнота, крапивница, боль в груди, по яснице, эпигастральной области, двигательное беспокойство, в более тяжелых случаях — потеря сознания. Технические погреш ности при пункции сосуда — прокол противоположной стенки артерии и интрамуральное введение контрастного вещества, повреждение интимы. Для Профилактики осложнений перед введением контрастного вещества в артерию вводят раствор но вокаина и сосудорасширяющие препараты (папаверин, плати филлин, но-шпа). Объем и скорость введения контрастного ве щества не должны превышать вместимости сосудистого русла исследуемой конечности. Следует строго учитывать показания"" ' и противопоказания, неукоснительно соблюдать правильную технику исследования. Токсико-аллергические явления устраня ют симптоматическими средствами (десенсибилизирующие, со судистые и сердечные препараты, анальгетики).

Ошибки в интерпретации ангиограмм: неправильное оп ределение уровня травмы, что наблюдается при обрыве контра стной тени выше истинного места повреждения сосуда вслед ствие восходящего тромбоза;

отсутствие «экстравазата» при трав ме крупной артерии;

незаполнение дистального сосудистого рус ла, создающее ложное впечатление о величине пораженного сегмента магистральной артерии.

АРТРОГРАФИЯ КОНТРАСТНАЯ ПОЗИТИВНАЯ - рент генологическое исследование сустава (чаще коленного) с вве дением в его полость жидких контрастных веществ для пози тивного контрастирования. Используют 50 и 70% раствор диодона, 50% раствор кардиотраста, 50% раствор уротраста и др.

Показания. Уточнение локализации и характера повреж дений внутрисуставных образований и их последствий, мягко тканных опухолевидных образований, инородных тел, секвест ров.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам йода, тяжелое общее состояние больного и острая травма сустава, специфические заболевания, острые заболева ния почек и печени, тиротоксикоз, сердечная декомпенсация, анурия, повреждения и заболевания кожных покровов исследу емого сустава.

Техника. Накануне исследования проводят пробу на индивидуальную чувствительность к йоду: внутривенно вводят 1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле прила гается «тест-ампула») и наблюдают за непосредственной и по здней реакцией. При аллергических реакциях исследование от меняют. С соблюдением строгой асептики под местной анестезией пунктируют коленный сустав. Удаляют свободную жидкость из су става и вводят 5—7 мл 2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, через 1—2 мин вводят 8—10 мл контрастного вещества.

Для равномерного распределения контрастного вещества больно му предлагают сделать 10—15 сгибательно-разгибательных движе ний, после чего делают снимки в 3 проекциях: переднезадней, боковой и по Сетегасту (аксиальный снимок надколенника). Рен тгеновский снимок по Сетегасту производится в положении боль ного на животе, коленный сустав согнут под углом 60°. Рентгено вский луч центрируется на щель между надколенником и бедром перпендикулярно кассете, лежащей в горизонтальной плоскости.

Рентгенологические признаки. Контрастное веще ство распространяется по суставной щели в виде непрерывной тонкой полоски, дивергируя (раздваиваясь) в дистальных отде лах. При повреждениях мениска контрастная полоска деформи руется в зависимости от характера повреждения. Эти измене ния сводятся к следующему: 1) прерывистость и разрыв контрастной полоски;

2) деформация контрастной полоски в форме песочных часов;

3) расширение контрастной полоски при неизмененной ширине суставной щели;

4) раздвоение контрас тной полоски;

5) затек контрастного вещества в место разрыва и на площадку большебердовой кости. При повреждениях ме нисков по типу «ручки лейки» и паракапсулярных разрывах со смещением поврежденной части к межмыщелковому возвыше нию видно расширение или деформация контрастной полоски в форме песочных часов. При повреждениях переднего рога на снимке по Сетегасту определяется разрыв контрастной полоски (см. Разрывы менисков коленного сустава). На рентгенограмме можно выявить патологические изменения капсулы сустава, наличие и локализацию инородных тел, секвестров и др. Их топографию определяют путем сопоставления различных проек ций артрограмм.

Осложне ния: синовиты, попадание контрастного веще ства в параартпкулярные ткани. Обычно они ликвидируются через 2—3 дня без каких-либо последствии.

АРТРОПНЕВ^ГОГРАФНЯ — рентгенологическое исследова ние сустава (обычно коленного) с введением в его полость га зов (кислород, воздух) для негативного контрастирования. По казания и противопоказания те же, что и при контрастной артрографяп.

Техника. Коленный сустав пунктируют, при наличии жид кости ее отсасывают. Для введения кислорода пользуются трой ником, на который насажены три резиновые трубки. Одна трубка соединяется с канюлей для иглы, другая — с манометром, тре тью трубку присоединяют к резиновому резервуару для нагне тания газа (кислорода), соединенному с кислородным баллоном.

Между резервуаром и тройником помещают фильтр со стериль ной ватой или марлей. Кислород нагнетается в сустав постепенно под давлением 90—100 мм рт. ст. При увеличении давления воз можны разрыв капсулы и выхождение газа в мягкие ткани. При низком давлении пневмограммы могут оказаться нечеткими.

Иглу оставляют в суставе на весь период исследования. Рентге новские снимки выполняют в трех проекциях: яереднезадией;

яри ротированной конечности кнутри или кнаружи под углом 45° (в зависимости от стороны повреждения);

боковой. По оконча нии исследования кислород по возможности удаляют и иглу извлекают.

Рентг енолог ические приз на ки повреждений ме иисхов: 1) поперечная или зигзагообразная полоска газа на фоне теня мениска;

2) расслоение тени мениска продольными полос ками газа;

3) зубчатость контуров тени мениска;

4) отсутствие контуров тени мениска;

5) добавочные тени по ходу суставной щели;

6) прослойка возлуха над тенью мениска;

7) смещение кверху или книзу части тени мениска с образованием уступа.

Наиболее достоверна диагностика при артропневмографии в случаях продольных и паракапсулярных лоскутных разрывов менисков. Наибольшее число диагностических ошибок прихо дится на горизонтальные разрывы (расщепления) менисков, их рубцовые изменения, изолированные повреждения наружного мениска, поскольку его подвижность и большая кривизна обус ловливают наслоение теней. Осложнения: синовит, подкож ная и межмышечная эмфизема, обычно купируемые в течение 4—5 дней.

АРТРОСКОПИЯ — диагностическая и хирургическая. Для пользования этим методом необходимо наличие эндоскопичес ких приборов, специально оборудованных помещений и квали фицированных кадров. Артроскопы снабжены фотоаппаратурой с встроенным микрокомпьютером, позволяющей выполнять фо тографирование в автоматическом режиме, а также при помо щи соответствующей аппаратуры — кино- и телесъемки. Резуль таты осмотра полости сустава устанавливают по изображению, полученному на мониторе, которое сравнивают с артроскопичес кой нормой, представленной в «Атласе артроскопии». Получен ная при исследовании информация может внести поправки в клинико-рентгенологический диагноз, уточнить или изменить лечебную тактику, при показанной же операции"— помочь выб рать рациональный оперативный доступ.

Диагностическую артроскопию выполняют на всех суставах.

Чаще — на коленном и плечевом, где достаточная для исследо вания полость, удобно манипулировать инструментом, разнооб разная патология. Исследования выполняют при соблюдении правил асептики и антисептики. Доступы, что и при пункции сустава. Вводят троакар с острым мандреном, затем подключа ют оптическую систему к генератору. В качестве оптической среды используют закись азота или физиологический раствор.

При обследовании используют тонкий троакар с тупым обтура тором, которым «пальпируют» очаги пораж&ния суставного хря ща, менисков синовиальной оболочки и связок. Таким зонди рованием определяют плотность тканей, подвижность и степень напряжения отдельных внутрисуставных образований, при дви жениях — идентифицируют мелкие повреждения. Артроскопия наиболее показана при свежих повреждениях, где испытывают трудности при клинической диагностике из-за гемартроза и бо левого синдрома. Во время исследования, кроме того, сустав промывается, удаляются сгустки кро&и, мелкие поврежденные ткани, что разумеется, весьма ценно. Имеются возможности г исследования синовиальной жидкости, выполнение биопсии.

Соответственно полученной информации непосредственно после диагностической артроскопии выполняется артроскопичее кая операция, имеющая преимущества перед традиционным вмешательством путем артротомии. Уменьшается вероятность тактических ошибок, атравматичность сокращает сроки пребы вания в стационаре, восстановления функции и нетрудоспособ ности.

ЛАПАРОСКОПИЯ. Эндоскопическое обследование органов брюшной полости через прокол брюшной стенки. Это оператив ный метод, он требует соответствующей подготовки и соблюде ния всех правил асептики и антисептики. Для лапароскопии используют линзовые лапароскопы, гибкие фибролапароскопы со стекловолоконной оптикой.

Показаниям травматологической практике при невозмож ности установить диагноз на основании современных клинико лабораторных исследований и способности больного перенести лапароскопию (см. Закрытые повреждения живота). Противо показания. Общие: выраженная недостаточность сердечно сосудистой системы, острые расстройства венечного и церебраль ного кровообращения, выраженная легочная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, тяжелая анемия, тя желые формы сахарного диабета, тучность. Местные: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и брю шины, диафрагмальная грыжа, обширный спаечный процесс брюшной полости, метеоризм.

Техника. Более безопасны для пункции переднебоковые отделы мезогастрия, кнаружи от латеральных краев прямых мышц живота и белая линия (ниже пупка). Операционное поле и руки хирурга обрабатывают по общим правилам. Под местной инфильтрационной анестезией (у детей под наркозом) остроко нечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см, через него вкалывают троакар лапароскопа. Для большей безопаснос ти при этом рекомендуют [Аминев А. М., 1964] пользоваться одним из следующих трех приемов: 1) предварительно тупо ско шенной иглой в брюшную полость вводят 1,5—2 л профильтро ванного через стерильную вату воздуха;

2) анестезировав кожу в области пупка, захватывают ее пулевыми щипцами и несколь ко приподнимают всю переднюю брюшную стенку;

3) края кож ного разреза на месте пункции захватывают зажимом Кохера и оттягивают навстречу троакару. После прокола брюшной стенки троакаром стилет извлекают. Если предварительно не был вве ден воздух, то его вдувают через гильзу лапароскопа (1,5—2 л);

поднимание брюшной стенки за кожу пупочной области предуп реждает его обратное выхождение. Вводят оптическую трубку и приступают к осмотру органов брюшной полости, придавая обследуемому различные положения на операционном столе (с учетом особенностей травмы). При положении больного на ле вом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки, правую половину тонкой кишки, печень. Сальник в указанном положении смещается обычно влево. В положении больного на правом боку становят ся доступными обзору левый боковой канал с толстой кишкой.

Переломы костей таза обычно вызывают значительные заб рюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличен ную селезенку удается редко. О ее разрыве обычно судят по затеканию и скоплению крови в левом боковом канале. Отно сительно легче выявляются источники кровотечения в печени.

Однако нарушения целости ее задней поверхности не удается выявить визуально. О повреждениях задней поверхности пече ни делают вывод на основании скопления крови в правом под печеночном пространстве и правом боковом канале. Органы малого таза осматривают в положении Тренделенбурга. Светло желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить разрыв брюшинной части мочевого пузыря. В таких случаях в полость мочевого пузыря нужно ввести через катетер раствор метиленовой сини. При появлении через 5—6 мин красителя в брюшной полости разрыв мочевого пузыря становится очевид ным. Мутная жидкость в брюшной полости указывает на воз можное повреждение стенки кишки.

Топическая диагностика при травме не всегда возможна, поскольку кровь и патологическое содержимое брюшной поло сти часто закрывают участки повреждений. При лапароскопии устанавливают косвенные признаки повреждения (патологичес кое содержимое в брюшной полости). После окончания проце дуры воздух выпускают из брюшной полости, извлекают гильзу лапароскопа. На кожную рану накладывают один шов. Остав шийся в небольшом количестве воздух рассасывается через не сколько дней. В сомнительных случаях, при отрицательных дан ных лапароскопического исследования по поводу закрытой травмы живота в брюшной полости можно оставить прозрачный полиэтиленовый катетер для периодического введения и отса сывания жидкости (см. Лапароцентез).

Осложнения. Подкожная и межмышечная эмфизема ^брюшной стенки, связанная с техническими погрешностями при наложении пневмоперитонеума. Ранения сосудов передней ' брюшной стенки, повреждения внутренних органов, особенно припаянных к передней брюшной стенке. Сердечно-легочная де компенсация в связи с болью и повышением внутрибрюшного давления. Пневмомедиастинум и пневмоторакс при аномалиях строения и повреждениях диафрагмы.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ — прокол брюшной стенки в целях неот ложной диагностики. Показания. Диагностика повреждений при закрытой травме живота, если установить диагноз путем со временных клинико-лабораторных исследований не удается (см.

Закрытые повреждения живота). Противопоказания. Спа ечный процесс брюшной полости с вовлечением передней брюш ной стенки, выраженное вздутие живота.

Техника. Подготовка с соблюдением асептики и антисеп тики. В положении больного лежа на спине после обработки кожи по общепринятым правилам по средней линии живота, на 3—4 см ниже пупка, под местной анестезией 0,25% раствором новокаина остроконечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см. Апоневроз белой линии захватывают однозубым крючком или прошивают прочной шелковой нитью;

брюшную стенку оттягивают кверху. Вращательным движением через кож ный разрез брюшную стенку прокалывают троакаром. Стилет из влекают и через канюлю троакара в брюшную полость вводят прозрачный катетер, через который шприцем аспирируют содер жимое. Изменяя направление канюли троакара, катетер можно вводить в области обоих подреберий, боковые отделы живота, подвздошные области, полость таза.

Обнаружение крови, желчи, кишечного содержимого или других патологических примесей свидетельствует о повреждени ях органов брюшной полости. При отсутствии патологического содержимого в брюшную полость вводят до 700—800 мл изото нического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с пос ледующей эвакуацией жидкости. Визуально определяемые па тологические примеси свидетельствуют о повреждении внутренних органов. В сомнительных случаях жидкость иссле дуют лабораторно на эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ами лазу, желчь и т. д. После окончания исследования катетер, а затем канюлю троакара удаляют, на рану брюшной стенки (если не последует лапаротомия) накладывают 1—2 шелковых шва. В сомнительных случаях катетер оставляют, в него периодически вводят жидкость и отсасывают ее через каждые 1—2 ч. Увели чение патологических примесей делает показанной лапарото мию. Иногда через один и тот же прокол брюшной стенки мож но произвести лапароскопию (см. Лапароскопия).

Ошибки и осложнения связаны с техникой прокола брюшной стенки (ранения органов живота). Для уменьшений ложных результатов лапароцентеза необходим тщательный гемо стаз после разреза кожи, чтобы избежать затекания крови в брюшную волость. При правильном вьшолнении точность диаг ностики более 90%.

МИКРОХИРУРГИЯ — наивысший уровень хирургической техники, предусматривающий применение операционного микроскопа^ микрохирургического инструментария,, тончайшего шовного материала. Точность восстановления тончайших анатоми ческих образований обычно определяет функциональный исход ле чения, а порой и судьбу пострадавшего. Основные направления ис пользования микрохирургической техники в травматологии — это реплантации и реваскуляризации при полном и частичном от членении конечностей, операции на периферических нервах, сухожилиях, несвободные и свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов.

Микрохирург должен в совершенстве знать анатомию и физиологию, особенности хирургии нервов л сосудов поврежден ной области, что достигается длительным самосовершенствова нием в клинике, экспериментальной лаборатории и морге.

При оказании помощи пострадавшим с полностью или час тично отчлененным сегментом конечности стоят следующие за дачи: восстановление и стабилизация жизненно важных функ ций организма, правильная консервация отчлененного сегмента, быстрая доставка пострадавшего в специализированное лечеб ное учреждение.

Различают микро- и макрореплантации. К первым относятся реплантации отчлененных частей конечности дистальнее кисте вого или голеностопного суставов, а проксидальнее этих гра ниц— макрореплаьтаъ'ии. При отчленснин части кисти показа на реплантация прежде рсего большого пальца в связи с его особой ролью в функции кисти. Сохраняющие операции произ водятся также при множественных ампутациях пальцев выше уровня проксимального межфалангового сустава. При сохране нии одной из парных собственных ладонных пальцевых арте рий восстановление второй артерии не показано. При оценке показаний к реваскуляризации крупных сегментов конечностей следует учитывать возможность развития реплантационного ток сикоза при позднем восстановлении кровотока. Реплантация обычно выполняется в следующей последовательности: марки ровка сосудов и нервов, первичная хирургическая обработка — остеосинтез — шов сухожилий и мышц в зоне последующего сшивания подкожных вен — сосудистый этап — шов нервов — шов остальных сухожилий и мышц — шов кожных покровов.

Реплантацию одного пальца выполняют обычно под местной анестезией. При вмешательствах на более проксимальных от делах конечностей показан наркоз.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ приме няется с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи различного происхождения, когда катетеризация не уда ется или противопоказана. Используют обычные иглы среднего калибра длиной 10—12 см;

на канюлю надевают резиновую труб ку. Перед пункцией путем перкуссии необходимо убедиться в наполнении мочевого пузыря.

Техника. После тщательного выбривания надлобковой об ласти ее смазывают раствором йода. Указательным пальцем ле вой руки нащупывают симфиз и по средней линии на расстоя нии 1—2 поперечных пальцев над ним анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу вводят перпендикулярно к поверх ности живота до появления мочи, которую отсасывают шприцем.

Не следует вводить иглу глубоко, так как в случае гипертрофии предстательной железы она может проникнуть в нее. После опорожнения пузыря иглу извлекают быстрым движением. Ме сто прокола заклеивают стерильным марлевым шариком и при жимают легким грузом с целью профилактики гематомы и за текания мочи в ткани брюшной стенки.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ. Показания. Исследование давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жид кости, а также введение в подпаутинное пространство контрас тных веществ для миелографии и пневмоэнцефалографии, вре менное снижение спинномозгового давления и введение лекарственных веществ в подпаутинное пространство. Проти вопоказания. Окклюзия ликворопроводящих путей, посколь ку уменьшение количества жидкости в спинномозговом канале при пункции чревато опасным для жизни ущемлением мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях. При подозре нии на компрессию головного мозга от люмбальной пункции следует воздержаться из-за опасности вклинения ствола мозга вследствие перепадов давления. Пользуются специальными иг лами с мандреном для люмбальной пункции. Ликворное давле ние измеряют манометрами различных конструкций. В норме в положении лежа оно равно 120—200 мм вод. ст. (11,8—19,6 кПа).

Техника. Больного укладывают на левый бок, ноги мак симально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и при водят к животу, голову наклоняют кпереди;

голова находится в одной горизонтальной плоскости с туловищем. Обрабатывают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и произво дят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отростками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздош ных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плос кости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люм бальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, меж остистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощу щение «провала». Далее иглу осторожно продвигают на 1—2 мм вперед-и извлекают мандрен. Из ее просвета (при правильной технике пункции) вытекает спинномозговая жидкость. Необхо димо избегать потерь жидкости до определения субарахноидаль ного давления. С диагностической целью показано извлечение 1—2 мл спинномозговой жидкости;

этого количества достаточно для исследований его состава. Спинномозговую жидкость вы водят медленно;

скорость истечения регулируют с помощью ман дрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагно стическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды веноз ного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется так называемая путевая кровь. Макроскопически отличить «путевую кровь» от истинного субарахноидального кровоизлияния можно по окраске истекающих из павильона иглы капель: «путевая кровь» имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидаль ном кровоизлиянии капля обычно окрашена равномерно.

Для дифференцировки чистой крови с интенсивным субарах ноидальным кровоизлиянием применяют так называемую пробу с двойным пятном. Каплю содержимого, полученного при пун кции, помещают на марлевую салфетку. Капля чистой крови образует округлое пятно равномерной окраски. Капля смеси спинномозговой жидкости и крови дает «двойное пятно» — вок руг красного пятна образуется бледный ободок («второе пятно»).

Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках геморра гии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки спинномозговой жидкости при травме варьируют от серовато розового при относительно небольшой примеси крови до крова вого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполня ют на 2—3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступле ния новых порций крови обычно сохраняется 2—3 нед. После измерения ликворного давления, выполнения ликвородинамичес ких проб (см.), взятия жидкости для анализа, введения в подпа утинное пространство лекарственных веществ иглу извлекают, кожу в области вкола смещают, обрабатывают раствором йода и заклеивают стерильным марлевым шариком. Повязку слегка при жимают в течение 3—4 мин для профилактики гематом.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.