WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...»

-- [ Страница 4 ] --

также возникает ядерный парез I I I нер­ Перед вершиной мозжечкового на­ ва с рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в ро­ водопровода вызывает гипертензион стральном направлении до тела клино­ ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверс­ желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (са­ нижних холмиков крыши среднего моз­ мый ростральный сегмент ствола моз­ га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути цирку­ тенденция к падению назад и в проти­ ляции цереброспинальной жидкости, воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также верхней мозжечковой ножки (соедини­ из подпаутинных цистерн вокруг про­ тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая приступы децеребрационной ригидно­ часть цереброспинальной жидкости те­ сти. Так как опухоль врастает в гипо чет через супратенториальные цистерны таламическую область и третий желу­ и малые субарахноидальные простран­ дочек, могут развиться гипоталамиче ства к местам ее резорбции, к пахио ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболоч­ другие).

ки (см. главу 7).

Базальная цистерна занимает вы­ Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета мозжечка в виде обходящей или охва­ Следует сделать несколько предвари­ тывающей цистерны. Сзади от среднего тельных замечаний, касающихся топо­ мозга две обходящие цистерны объеди­ графии мозжечкового намета и его вы­ няются в крупную цистерну большой резки. Дупликатура твердой мозговой вены мозга, или поперечную цистерну оболочки, называемая наметом мозжеч­ (рис. 7.3).

ка (палаткой мозжечка), служит в ка­ честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит зад­ между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева) По периферии намет мозжечка при­ круга и его ветви, снабжающие гипота 174 3 Ствол мозга -Л— N. opticus I A. cerebri media N ocuiomotorius (111) Dorsum sellae - Plica petroclinoidea post.

A cerebri posterior A cerebelli superior N trochlearis (IV) Nucleus ruber Cerebellum Рис. 3.67 Топография среднего Tentorium cerebelli мозга и связанных с ним структур в вырезке мозжечкового намета (вид сверху). Falx cerebri ламус, большую часть таламуса и сред­ него мозга, а также передние ворсин­ чатые артерии (передние артерии сосу­ дистого сплетения), базальные вены (Розенталя), ножку гипофиза, соединя­ ющую серый бугор с гипофизом, оба глазодвигательных нерва и, латераль­ нее, под краем намета мозжечка, бло­ ковые нервы. Ее дорсальная стенка об­ разована перекрестом волокон зритель­ ных нервов (хиазмой) и зрительными трактами, серым бугром и сосковидны­ ми телами. Обходящие цистерны со­ Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го­ ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч­ держат стволы и ветви задних мозговых ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред­ артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга;

ущемление миндалин мозжечка в большом базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).

вене мозга Галена и блоковые нервы, проходящие от верхнего мозгового па­ руса к кавернозным синусам. Попереч­ (эпифиз). Вершина горки червя моз­ ная цистерна (см. рис. 73) содержит жечка часто проникает в супратентори ветви задних мозговых артерий;

базаль­ альное пространство и выступает в по­ ные, внутренние мозговые и затылоч­ перечную цистерну снизу.

ные вены в месте их впадения в боль­ При нормальных условиях вырезка шую мозговую вену;

шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи Кровоснабжение ствола мозга тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и па нормальное функционирование находя­ рагиппокампальная извилина выпячи­ щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в структур. Однако в случае объемных по­ субтенториальное пространство (рис.

вреждений, расположенных либо над, 3.68). Сосковидные тела вклиниваются либо под палаткой мозжечка, эта вы­ в суженную межножковую яму. В этих резка легко сдавливается и в ней ущем­ условиях средний мозг испытывает ин­ ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает раз­ намета мозжечка при супратенториаль витие комы. Средний мозг может ока­ ных повреждениях является значитель­ заться прижатым к противоположному но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что субтенториальных патологических про­ повреждаются нисходящие двигатель­ цессах. Супратенториальный очаг, опу­ ные волокна в сдавленной ножке мозга холь ли это, либо внутримозговая, суб (рис. 3.69;

на рис. 3.70 показаны для дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические обычно односторонний.

соотношения описываемых структур).

Вначале может происходить переме­ Обусловленная данным поражением ге­ щение структур головного мозга через миплегия не контрлатеральна, а ипси среднюю линию, другими словами, вы­ латеральна по отношению к объемному пячивание этих структур через щель под процессу, поскольку пострадавшие пи­ большим серповидным отростком на рамидные волокна переходят далее на другую сторону. Этого может оказаться уровне нижних отделов продолговатого достаточным для перемещения крючка мозга на ипсилатеральную сторону ипсилатеральной парагиппокампальной (синдром ножки мозга Керногана, 1929).

извилины и прижатия им глазодвига­ Во время каудалЬного смещения сред­ тельного нерва к задней клиновидно- него мозга глазодвигательный нерв под­ каменистой (петросфеноидальной) об­ вергается опасности во второй области:

ласти, которую нерв пересекает перед нерв может быть сдавлен стволом зад­ своим вступлением в кавернозный си­ ней мозговой артерии в том месте, где нус (рис. 3.67). Особенно чувствитель­ он выходит из межножковой ямы и ными к этому сдавлению оказываются «ныряет» под указанную артерию на парасимпатические волокна нерва: ип­ своем пути через базальную цистерну силатеральный зрачок после начального (см. рис. 3.67).

периода миоза расширяется, его реак­ Влияние вклинения на деятельность ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих ослабевает, а затем исчезает. Латераль­ областей связано с механическим воз­ ное смещение ипсилатеральной пара­ действием на них и сдавлением и, что гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоиз­ средний мозг перемещаться через сред­ лияний и некрозов, обусловленных ком­ нюю линию по направлению к проти­ прессией кровеносных сосудов и недо­ воположному краю мозжечкового наме­ статочностью кровоснабжения. Ком­ та. Это небольшое изменение конфигу­ прессия ствола и ветвей задней мозго­ рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к гемор­ уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных нецеленаправленное возбуждение.

и затылочных областей коры головного мозга, часто с вовлечением шпорной В конечном итоге бледный шар, борозды. Давление, оказываемое вдоль внутренняя капсула и зрительный бугор края мозжечкового намета на артерии на ипсилатеральной стороне перемеща­ 176 3 Ствол мозга A. cerebri post Борозда на неущемлснном крючке парагиппокампаль ной извилины Краевой лоскут намета моз­ жечка оставлен на месте Гемморагический некроз контрлате­ ральной ножки, развившийся вслед­ ствие ее придавливания к краю моз­ жечкового намета. Причина синдрома ножки мозга Керногана Срединное кровоизлияние.возник­ шее вторично за счет смещения и компрессии среднего мозга Артериальные ветви, прижатые к краю мозжечкового намета вклинившейся парагиппокампальной извилиной Борозда от ипсилатерального края мозжечкового намета (удален) Рис. 3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой, расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму способствует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопо­ ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis (Розенталя) Epiphysis Рис. 3.70 Нормальные анатомические взаимоотноше­ Место соединения с ния между средним мозгом и окружающими структу­ большой веной мозга рами, для сравнения с Рис. 3.69.

Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножко­ утрату нейронов с развитием склероза вой ямы, вызывает поражение таламуса Аммонова рога. Подобное сдавление и, что не менее важно, развитие отека, паллидарных ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некро­ сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных зонах в области медиальных сегментов блед­ покрышки варолиева моста (рис. 3.71).

ного шара. Компрессия артерий, всту­ Кровоизлияния вначале обычно разви­ пающих в нервную ткань через заднее ваются по средней линии в нижних от Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку мозжечко­ вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с препаратов), а Вторичное срединное кровоизлияние в области среднего мозга, обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. Распространяется в покрышку варолиева моста, б Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с препарата).

делах среднего мозга. Нередко их оши­ стройств, то остается шанс обратного бочно относят к кровоизлияниям Дурета. развития симптомов тенториального Это мелкие, перивенозные кровоизлия­ вклинения в случае устранения сдавле ния в стенке четвертого желудочка, ко­ ния среднего мозга. Больной может вы­ торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции ударов по незащищенной твердой моз­ среднего мозга, обусловленной вторич­ говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется При наличии двусторонних супра- в коме до конца своей жизни.

тенториальных объемных процессов или отека обоих полушарий головного Децеребрационная ригидность мозга, на средний мозг оказывают дав­ ление обе парагиппокампальные изви­ Сдавление среднего мозга может вы­ лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровож­ срезе удлиненную форму. Межножковая дающие децеребрацию, или децеребра яма суживается. Сдавление области вы­ ционную ригидность (рис. 3.72). Голова хода из третьего желудочка и сильвиева запрокинута назад (опистотонус), руки водопровода способствует повышению разогнуты и ротированы внутрь, кисти давления цереброспинальной жидкости рук и пальцев согнуты, ноги вытянуты в боковых и третьем желудочках. Позд­ и ротированы внутрь, стопы и пальцы нее за счет давления на зрительный ног согнуты в эквиноварусном положе­ перекрест возможно возникновение би нии. Децеребрация наступает тогда, ког­ темпоральной гемианопсии. Воздейст­ да в результате сдавления среднего моз­ вие на серый бугор может послужить га нарушается проведение центральных причиной развития среди прочих ги ингибирующих импульсов, в норме поталамических симптомов несахарного действующих на низшие двигательные диабета. При отсутствии каудального рефлекторные дуги. У эксперименталь­ смещения среднего мозга, вторичные ных животных — например, кошек, — кровоизлияния и некрозы в нем обычно пересечение среднего мозга на уровне отсутствуют.

между верхними и нижними холмика­ ми четверохолмия ведет к развитию де Если не наступает смерти больно­ церебрационной ригидности и выра го от центральных дыхательных рас­ 178 3 Ствол мозга Рис. 3.72 Децеребрационная ри­ гидность с разгибательными спаз­ мами.

женной гипертонии мышц-разгибате­ ния этих нервов. Однако вместо них лей головы и конечностей, сохраняю­ могут наблюдаться другие нарушения щейся до тех пор, пока остаются ин- движений глазных яблок, особенно если тактными ростральные и латеральные имеется также и давление на покрышку части ретикулярной формации и ядра варолиева моста. Не характерны ранняя вестибулярных нервов. утрата сознания и децеребрационная ригидность. Могут быть пирамидные Наиболее частыми односторонними знаки, связанные с ущемлением мин­ супратенториальными объемными па­ далин мозжечка в большом затылочном тологическими процессами являются отверстии. Когда миндалины мозжечка внутримозговые гематомы естественого смещаются в заднюю часть большого происхождения (разрыв пораженных в затылочного отверстия, они часто при­ результате заболевания артерий или со­ жимают продолговатый мозг к передне­ судистых мальформаций);

нарастаю­ му краю большого затылочного отверс­ щий на протяжение первых одного— тия, подвергая локальной компрессии шести дней очаг обширного инфаркта;

опухоли, а также травматические экс- пирамиды. Ипсилатеральная по отно­ традуральные, субдуральные и внутри- шению к очагу в мозжечке пирамида мозговые гематомы. Двустороннее сдав- может сдавливаться сильнее, чем дру­ гая, что обуславливает асимметрию ление среднего мозга наблюдается двигательных симптомов. Кроме того, обычно при увеличении в объеме обоих возможна гипестезия или анестезия на полушарий головного мозга. Наиболее одной или обеих половинах туловища.

частой причиной генерализованного на­ При остро возникающих мозжечковых бухания мозга является инсульт, вне поражениях, таких, как гематома, име­ зависимости от его природы.

ется значительная угроза развития ды­ При объемных патологических про­ хательного паралича. В отличие от ды­ цессах в задней черепной ямке, таких, хательных нарушений при компрессии как гематома мозжечка (см. рис. 4.10), среднего мозга, остановка дыхания при может произойти смещение вершины поражении продолговатого мозга часто горки червя мозжечка и окружающих внезапна и неожиданна.

ее тканей в супратенториальное про­ странство (см. рис. 4.11). Она выталки­ Очевидно, что при наличии вкли­ вает средний мозг в вентральном на­ нения в вырезку намета мозжечка и правлении, к базальной цистерне. Такое большое затылочное отверстие, выпол­ заднее вклинение не угрожает глазо­ нение люмбальной пункции чрезвычай­ двигательным нервам;

следовательно, но опасно и может спровоцировать рез­ отсутствуют зрачковые расстройства, кое, фатальное ухудшение состояния описанные выше как результат сдавле больного.

Кровоснабжение ствола мозга Апаллический синдром кардией, дыхательными нарушениями, гипертермией и профузным пото — и Термин «апаллический» (apallic) обозна­ слюноотделением.

чает утрату функции pallium, то есть Если больной переживет эту фазу, плаща головного мозга — мозговой ко­ за ней может следовать улучшение его ры. Возможно, что за развитие первой состояния с постепенным возвратом фазы так называемого апаллического контакта с окружающим. Однако после синдрома ответственно повреждение тотального поражения мозга обычно ос­ среднего мозга, возникающее при тен тается резидуальный психоорганиче­ ториальном вклинении. Продолжитель­ ский синдром в сочетании с различ­ ная глубокая кома после тяжелого по­ ными локальными неврологическими вреждения головы предполагает суще­ симптомами. Наблюдаются нарушения ствование компрессии среднего мозга, которое порождает дополнительные кратковременной и долговременной па­ симптомы в виде спазмов сгибателей мяти, ослабление концентрации внима­ или разгибателей, ригидности, глазо­ ния, утрата инициативности, измене­ двигательных нарушений, односторон­ ния личности и регресс интеллекта.

них либо двусторонних пирамидных Иногда возможно удивительное улуч­ симптомов. После окончания этой фазы шение, особенно у больных молодого может пройти несколько недель до по­ возраста.

явления симптомов генерализованного поражения головного мозга. Глубокая Одной из причин описанного апал­ кома переходит в «бодрствующую» кому, лического синдрома, по-видимому, яв­ характеризующуюся непродолжитель­ ляется морфологическое и функцио­ ными периодами бодрствования. Боль­ нальное поражение ретикулярной фор­ ной открывает глаза, но не реагирует мации среднего мозга. Кроме того, как на окружающие стимулы. Выявляют­ следствие предшествующего отека, мо­ ся пирамидные и экстрапирамидные жет развиться генерализованное пора­ симптомы: акинезия или гиперкинезия с жение белого вещества полушарий го­ псевдоспонтанными движениями, мио ловного мозга. После преходящей ос­ клония и повторяющиеся движения, не­ тановки сердца имеется вероятность по­ произвольное схватывание, постураль вреждения церебральной коры по обеим ная ретенция, рефлексы орального ав­ сторонам пограничных артериальных томатизма. К смертельному исходу мо­ зон, максимально выраженного в те жет привести вегетативный кризис с по­ менно-затылочных областях, потому вышением кровяного давления, тахи­ что они наиболее удалены от сердца.

13 —

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.