WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...»

-- [ Страница 3 ] --

оболочки глаза проводятся по глазнич­ Двигательная, или меньшая часть ному нерву до основного чувствитель­ тройничного нерва, radix motoria п. ного ядра. Здесь они переключаются на trigemini, имеет свое ядро в покрышке другие нейроны, представляющие аф­ моста, nucleus motorius п. trigemini. Оно ферентную часть дуги корнеального peqb расположено медиальнее основного чув­ лекса и связанные с ядром лицевого ствительного ядра. Двигательная пор­ нерва на этой же стороне. Эфферентная ция выходит из полости черепа вместе часть рефлекторной дуги представлена 9* 118 3 Ствол мозга A. cerebri poslerior A. cerebelli superior V(чувстнитель N. trigeminus ный. короток) Рис. 3.29в Вентральная поверхность мо­ (2,0-0.6 мм) ста и продолговатого мозга с изображе­ Григгерная гочка три гемииальной невралгии нием корешков черепных нервов. На ле­ вой половине рисунка серым цветом nforior обозначены проксимальные, немиелини зированные части корешков. Справа по­ казаны ветви позвоночной и основной артерий, делающие петли вокруг соответ­ ствующих частей корешков и тесно с ни­ A. cerebelli interior ми контактирующие (с любезного позво­ posterior ления Проф. Дж. Ланга. Из кн. Lang J. and A. vertebralis W. Wachsmuth: Praktische Anatomie.

Springer Berlin-Heidelberg, 1985).

периферическим нейроном лицевого иннервации одной или нескольких вет­ нерва. Указанная рефлекторная дуга мо­ вей тройничного нерва, и обычно со­ жет может быть прервана в ее аффе­ провождается вазомоторными и секре­ рентной (тригеминальной) или эффе­ торными нарушениями. Пронзительная рентной (фациалисной) части. В любом боль возникает внезапно, очень интен­ из этих случаев рефлекс угасает. сивна и длится несколько секунд. Часто Чувствительные волокна, которые она провоцируется прикосновением к несут импульсы от слизистой носа к определенным зонам (триггерным зо­ области ядер тройничного нерва, пред­ нам), например, когда пациент моет ли­ ставляют афферентную часть чихатель­ цо или бреется, либо чистит зубы.

ного рефлекса. В эфферентной части Обычно не выявляется симптомов ор­ этого рефлекса принимают участие не­ ганического поражения нерва и опреде­ сколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ленной причины его травматизации.

ответственные за организацию выдоха. Предполагается вероятность патологи­ Травматический перерыв одной из ческого процесса в области тройничного ветвей тройничного нерва ведет к потере узла и спинномозгового ядра тройнич­ чувствительности в зоне ее иннервации, ного нерва. Также считается, что воз­ но обычно не сопровождается болью. можны механические причинные фак­ торы, связанные с движениями че­ люсти.

Лицевая боль Наиболее часто типичный болевой тик может быть обусловлен причиной, Тригеминапьная невралгия описанной Jannetta (1981). Он устано­ вил, что тригеминальная невралгия мо­ Лицевая боль, называемая тригеми­ жет провоцироваться воздействием со нальной невралгией (болевой тик, tic стороны кровеносного сосуда, наиболее dolorosus), представляет особую значи­ часто верхней мозжечковой артерии, об­ мость. Она характеризуется пароксиз вивающейся вокруг самой проксималь­ мальными атаками острой, режущей, ной, еще немиелинизированной части терзающей боли, ограниченной зоной Черепные нервы корешка нерва (рис. 3.29в). Микрохи­ Синдром Бинг-Хорпгона также назы­ рургическое перемещение сосуда пред­ вается эритропрозопалгией в связи с отвращает рецидивы болевого тика. тем, что атаки лицевой боли сопровож­ Этот метод с большим успехом приме­ даются значительным покраснением няется во всем мире. В нескольких слу­ ипсилатеральной половины лица. В от­ чаях триггирующими кровеносными личие от тригеминальной невралгии сосудами являлись вены. Все вышеиз­ боль при эритропрозопалгии возникает ложенное предполагает то, что болевой во время сна и длится недолго. Наблю­ тик может являться одной из форм дается слезотечение и водянистые вы­ симптоматических тригеминальных деления из носа, нередко обнаружива­ невралгий. ется конкурирующий синдром Горнера.

Предполагается, что причиной синдро­ Симптоматическая тригеминальная боль ма может быть раздражение большого каменистого нерва.

Симптоматическая боль в зоне иннер­ Аневризма внутренней сонной арте­ вации одной из ветвей тройничного рии в пределах кавернозного синуса мо­ нерва может вызываться заболеваниями жет вызвать раздражение первой и, воз­ зубов, синуситами, переломами или можно, второй ветвей тройничного нер­ опухолями в области носа или рта, вос­ ва и, следовательно, боль в их зонах палительными процессами в области иннервации (рис. 3.17).

глаз, рассеянным склерозом, опоясыва­ Среди различных болевых синдро­ ющим лишаем и другими патологиче­ мов лица необходимо помнить о суще­ скими состояниями. Эта боль не имеет ствовании боли, иррадиирующей из ви пароксизмального стреляющего харак­ сочно-нижнечелюстного сустава (синд­ тера в отличие от истинной тригеми ром Костена), боли при ревматическом нальной невралгии. Причиной боли в височном артериите и боли, обуслов­ области глаз и лба может быть глаукома ленной невралгией ушно-височного нерва.

или upum. Приступ глаукомы способен вызвать такую же внезапную и сильную Другие заболевания, поражающие V нерв боль, как и при идиопатической триге минальной невралгии. Внутричерепное поражение тройнично­ го нерва возможно при менингитах, Невралгический синдром Чарлина опухолях (мосто-мозжечкового угла), включает сильную боль в области внут­ различных типах отитов.

реннего угла глаза, интенсивность ко­ торой непропорциональна степени вос­ Ядра или центральные проводящие паления глаза. Наблюдается также боль пути могут поражаться при дисцирку в области корня носа в сочетании со ляторных и дегенеративных процессах слезотечением и выделением водяни­ (прогрессирующем бульбарном парали­ стой жидкости из половины носа, со­ че, сирингобульбии). Эти и подобные ответствующей больному глазу. Пред­ им заболевания вызывают обычно по­ полагается, что причиной данного син­ терю чувствительности, но не боли.

дрома может быть раздражение реснич­ Термин «тризм» обозначает тониче­ ного узла. ский спазм жевательных мышц, кото­ рый вызывается острыми энцефалити Синдром Градениго характеризуется ческими поражениями варолиева моста, болью в области лобной ветви тройнич­ бешенством, тетанией или другими ного нерва в сочетании с парезом от­ процессами. Из-за сильного патологи­ водящего нерва. Он связан с воспале­ ческого напряжения этих мышц боль­ нием пневматизированных клеток вер­ ной не в состоянии открыть рот.

хушки пирамиды височной кости.

120 3 Ствол мозга Лицевой и промежуточный нервы (VII) вертого желудочка вблизи средней ли­ нии, затем делают петлю вокруг ядра Лицевой нерв, п. facialis, состоит из двух отводящего нерва (внутреннее колено) частей. Наиболее крупная из них явля­ и направляются к мосто-мозжечковому ется чисто двигательной и иннервирует углу, где выходят на поверхность в ме­ мимические мышцы лица (рис. 3.30).

сте соединения варолиева моста и про­ Эта часть, собственно лицевой нерв, со­ долговатого мозга непосредственно пе­ провождается значительно более тон­ ред VIII черепным нервом. Как показано ким нервом, промежуточным, п.

на рис. 3.16, колено лицевого нерва об­ intermedius, который содержит вегета­ разует на дне четвертого желудочка ли­ тивные и соматические афферентные, цевой бугорок, colliculus facialis, находя­ а также вегетативные эфферентные во­ щийся непосредственно над горизон­ локна (см. табл. 3.1).

тальными мозговыми полосками чет­ Собственно лицевой нерв вертого желудочка, striae medullares ventriculi quarti. Промежуточный нерв Двигательное ядро его, nucleus п. facialis, выходит между лицевым и слуховым расположено в вентро-латеральной ча­ нервами, все три (лицевой, промежу­ сти покрышки нижних отделов моста точный и преддверно-улитковый) на­ вблизи продолговатого мозга (рис. 3.31;

правляются латерально во внутренний см. рис. 32 и 3.3). Еще находясь внутри слуховой канал, meatus acusticus internus.

покрышки моста, аксоны невронов вна­ Внутри канала лицевой и промежуточ чале идут по направлению ко дну чет­ Рис. 3.30 Лицевой нерв.

Черепные нервы - Gyrus praecentralis Корковые области мимической мускулатуры Рис. 3.31 Центральные пути ли­ цевых нервов. Волокна для лба (сплошные линии) пересекаются в нижних отделах моста непол­ ностью, что обьясняет сохран­ ность функции лобной мускула­ туры при параличе, обусловлен­ ном поражениями на уровне больших полушарий или верхних отделов ствола (См. Рис. 3.32а).

ный нервы отделяются от VIII череп­ этой точки двигательные волокна рас­ ного нерва и идут несколько латерально пространяются по лицу (см. рис. 3.30), в канале лицевого нерва до уровня узла при этом некоторые из них проходят коленца, ganglion geniculi.

через околоушную железу. Иннервируе Здесь лицевой канал делает резкий мые лицевым нервом мышцы обеспе­ поворот в каудальном направлении. По­ чивают выражение лица и являются скольку лицевой нерв проходит в кана­ производными второй бранхиогенной ле, он также делает подобный поворот, дуги. В эту группу входят круговая который называется наружным, или мышца рта, круговая мышца глаза, внешним, коленом лицевого нерва. В кон­ щечная мышца, затылочная, лобная, це канала лицевой нерв покидает по­ стременная, шило-подъязычная мыш­ лость черепа через шилососцевидное от­ цы, заднее брюшко двубрюшной мыш­ верстие, foramen stylomastoideum. От цы, подкожная мышца шеи.

Двигательное ядро лицевого нерва ческих лицевых мышц. Существует является составной частью нескольких связь и с базальными ганглиями. При рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс поражении их или других отделов экс­ уже был упомянут. Зрительные импуль­ трапирамидной системы возможно сы также достигают ядра лицевого нер­ уменьшение или отсутствие вырази­ ва, проходя от верхних холмиков крыши тельных движений лица (гипомимия среднего мозга по текто-бульбарному или амимия), как это происходит, на­ пути, вызывая смыкание век при дос­ пример, при болезни Паркинсона, либо, таточно ярком освещении глаз (мига­ напротив, гиперкинетические реакции, тельный рефлекс, или рефлекс зажмури­ вызывающие мимический лицевой вания). Слуховые импульсы достигают спазм или блефароспазм. Детально ядра через дорсальное ядро трапецие­ связь с таламусом и подкорковыми видного тела. В зависимости от интен­ ганглиями не изучена. Установлено, что сивности шума, эта рефлекторная дуга происхождение мимического лицевого обеспечивает либо расслабление, либо спазма связано с раздражением прокси­ напряжений стременной мышцы. Надъ- мальной немиелинизированной части ядерная иннервация лобной мышцы корешка нерва обвивающим его сосу­ происходит из обоих полушарий голов­ дом. Микрохирургическое перемещение ного мозга, в то время как оставшаяся такого сосуда приводило к улучшению лицевая мускулатура получает иннерва­ состояния, как и в случаях тригеми цию только из контрлатеральной пре- нальной невралгии (Jannetta, 1967;

центральной извилины. Соответствен­ Samini, 1983).

но, одностороннее прерывание корково ядерного пути при таком поражении, как, например, инфаркт мозга, оставля­ Промежуточный нерв ет интактной иннервацию мышцы лба Промежуточный нерв, п. intermedius, (центральный паралич) (рис. 3.32а). Ес­ имеет несколько афферентных и эффе­ ли, однако, поражение захватывает ядро рентных компонентов (см. табл 3.1).

или периферический нерв, паралич раз­ Афферентные волокна принадлежат вивается в мимических мышцах всей нейронам узла коленца. Эти клетки, по­ ипсилатеральной половины лица (пери­ добно клеткам спинномозгового узла, ферический паралич) (рис. 3.326).

являются псевдоуниполярными. Неко­ торые из этих афферентных волокон Ядро лицевого нерва получает также получают импуЛьсы от вкусовых сосоч­ импульсы из таламуса, управляющие ков передних двух третей языка (рис.

эмоциональными движениями мими­ Черепные нервы 3.33). Вкусовые волокна идут вначале треть языка, желобовидные сосочки) и вместе с язычным нервом, п. lingualis блуждающего нерва (надгортанник).

(нижнечелюстная ветвь V черепного Ядро одиночного пути является ре­ нерва). Затем они продолжаются в виде лейным пунктом для вкусовых волокон барабанной струны, chorda tympani, до перечисленных нервов. Отсюда вкусо­ узла коленца, откуда в составе проме­ вые импульсы идут в контрлатеральный жуточного нерва следуют до ядра оди­ зрительный бугор (точный путь неиз­ ночного пути, nucleus tractus solitarii, в вестен) и оканчиваются в наиболее ме­ котором также оканчиваются вкусовые диальной части задне-медиального вен­ волокна языкоглоточного нерва (задняя трального ядра (см. рис. 8.22). Из та 124 3 Ствол мозга ноотделения. Слезотечение вызывается ламуса аксоны других нейронов идут к центральными стимулами из гипотала­ основанию оперкулярной части задней муса (эмоции), поступающими через центральной извилины вблизи островка ретикулярную формацию, и импуль­ (см. рис. 3.33). В связи с тем, что пе­ сами из спинномозгового узла трой­ редающиеся центрально вкусовые им­ ничного нерва (раздражение коньюнк пульсы поступают по трем различным тивы).

нервам (VII, IX и X), полная потеря Редко встречающиеся приступы не­ вкусовой чувствительности (агевзия) вралгии, связанные с промежуточным встречается редко.

нервом, могут быть следующих типов:

Некоторые соматические афферент­ 1. Невралгия Слудера — вызывается вов­ ные волокна от небольшой области на­ лечением в патологический процесс ружного уха, слухового канала и наруж­ крылонебного узла при распростра­ ной поверхности барабанной перепонки нении воспаления из околоносовых присоединяются к лицевому нерву. Они пазух. Симптомами являются боль в проходят через коленчатый узел к груп­ области глаза, корня носа, верхней пе тройничных ядер в стволе мозга. На челюсти и неба, иррадиирующая в существование такого рода волокон ука­ шею и плечи. Изменены слезоотде­ зывают кожные высыпания при ушном ление и саливация.

опоясывающем лишае.

2. Невралгия Ханта — вызывается по­ Эфферентные парасимпатические ражением коленчатого узла лицевого волокна также являются частью проме­ нерва. Симптомами являются ушной жуточного нерва. Они начинаются от опоясывающий лишай с болью и об­ верхнего слюноотделительного ядра, разованием пузырьков в слуховом nucleus salivatorius superior (рис. 3.34).

канале, а также за ушной раковиной Это ядро расположено каудальнее и ме (задний ушной нерв, п. auricularis диальнее ядра лицевого нерва, а имен­ posterior) в сочетании с перифериче­ но — на границе между варолиевым мо­ ским параличом мышц, иннервиру стом и продолговатым мозгом, вблизи емых лицевым нервом, шумом в дна четвертого желудочка. Одна группа ушах, нарушением слуха, расстрой­ аксонов нейронов указанного ядра от­ ствами вкуса, слезоотделения и са­ деляется от ствола лицевого нерва на ливации.

уровне узла коленца. Эти волокна по­ ворачивают и идут до крылонебного уз­ Частые ВИДЫ повреждения VII нерва ла, ganglion pterygopalatinum, и от него до слезной железы и желез слизистой Периферический паралич носа. Другая группа аксонов продолжа­ ется каудально и сопровождает барабан­ Периферический паралич — наиболее ную струну и язычный нерв до под часто встречающийся тип нарушения нижнечелюстного узла, ganglion sub­ функций лицевого нерва. Обычно он mandibular. Отсюда импульсы дости­ вызывается инфекционным вирусным гают подъязычной и поднижнечелюст поражением нерва в месте его прохож­ ной желез, где они стимулируют сали­ дения через лицевой, или фаллопиев, вацию (см. рис. 3.34). Мы уже упоми­ канал (Leibowitz, 1969;

Esslen, 1970;

и нали, что верхнее слюноотделительное Edwards, 1973). Сосудистые расстрой­ ядро получает импульсы из обонятель­ ства также считаются одной из причин, ной системы через задний продольный поскольку в месте вхождения нерва в пучок (см. рис. 3-7). Стимулирующие канал наблюдались отек и геммораги аппетит запахи вызывают рефлекс слю ческий инфаркт (Esslen и др.). В ре зультате возникает периферический вя­ опухолей и крупные аневризмы позво­ лый паралич всех мимических мышц, ночной артерии.

включая мышцы лба. Он сочетается с Причинами периферического вяло­ другими симптомами, характер кото­ го паралича могут быть также средний рых зависит от того, какой сегмент нер­ отит, мастоидит, перелом височной ко­ ва внутри канала поражен. Различные сти, воспаление околоушной железы и синдромы, возникающие при пораже­ ятрогенные повреждения во время опе­ нии каждого топографического участка раций в области околоушной железы.

нерва, перечислены и проиллюстриро­ После периферического лицевого ваны на рис. 3.35.

паралича возможна частичная или не­ В полости черепа лицевой и проме­ правильная регенерация поврежденных жуточный нервы сопровождаются пред- волокон, особенно вегетативных. Сохра­ дверно-улитковым нервом, п. vestibulo- нившиеся волокна могут посылать но­ cochlearis, (VIII), и все они вступают во вые аксоны к поврежденным частям внутренний слуховой проход. Поэтому нерва. Такая патологическая реиннер невринома VIII нерва может вести к вация способна обьяснить возникнове­ поражению и лицевого, и промежуточ­ ние контрактур или синкинезий (сопут­ ного нервов. Такой же повреждающий ствующих движений) в мимической эффект могут давать и другие типы мускулатуре лица. С несовершенной ре 126 3 Ствол мозга иннервацией связан синдром крокоди­ ных желез прорастают в шванновские ловых слез (парадоксальный вкусо-слез оболочки дегенерировавших поврежден­ ный рефлекс). Предполагают, что секре­ ных волокон, первоначально снабжав­ торные волокна для слюноотделитель ших слезную железу.

Ядерный паралич Ядра могут страдать при дегенератив­ ных заболеваниях (прогрессивный бульбарный паралич, сирингобульбия), дисциркуляторных и воспалительных процессах (полиоэнцефалит), опухолях варолиева моста или кровоизлияниях в варолиев мост. В связи с близким рас­ положением ядра лицевого нерва и внутреннего колена волокон лицевого нерва по отношению к ядру и волокнам отводящего нерва (VI), нередко один патологический процесс повреждает оба этих нерва.

Надьядерный паралич Надъядерный путь может быть повреж­ ден на любом участке, но чаще всего это происходит в месте его прохождения через внутреннюю капсулу. Одной из возможных причин этого являются: ин­ фаркт, обусловленный закупоркой внут реннеей сонной артерии или, еще чаще, средней мозговой артерии;

массивное кровотечение из ангиомы или из из­ мененных по другой причине сосудов, например, при сосудистой гипертензии;

опухоль. Изолированный надъядерный Чувствительные волокна лицевой паралич может развиться при небольшом корковом очаге поражения в прецентральной извилине, в области Рис. 3.35 Волокна, составляющие лицевой и промежу­ точный нервы, и симптомы поражения их отдельных представительства лица. Возможно со­ сегментов. 1 = Периферический паралич мышц, иннер четание такого изолированного парали­ вируемых лицевым нервом, а также нарушение слуха ча с приступами джексоновких судорог или глухота и снижение вестибулярной возбудимости.

2 = Периферический двигательный паралич в сочетании в мышцах лица. Несмотря на сущест­ с нарушением вкусовой чувствительности и расстройст­ вование надъядерного паралича, муску­ вом секреции слез и слюны. 3 = Периферический двига­ латура лица способна на непроизволь­ тельный паралич, нарушение вкусовой чувствительности ные движения в виде клонического тика, и секреции слюны;

гиперакузия. 4 = Периферический двигательный паралич, нарушение вкусовой чувстви­ или тонического лицевого спазма, по­ тельности и секреции слюны. 5 = Периферичесий двига­ скольку сохраняются связи лицевого тельный паралич.

нерва с экстрапирамидной системой.

Черепные нервы Слуховая система (VIII) ковой ножки. Некоторые волокна улит­ кового нерва оканчиваются в вентраль­ ном улитковом ядре nucleus cochlearis Слуховая система состоит из наружно­ ventralis, а другие — в дорсальном улит­ го, среднего и внутреннего уха. Здесь ковом ядре nucleus cochlearis dorsalis обсуждается только внутреннее ухо, со­ (рис. 3.36). Вторые нейроны передают стоящее из улитки, cochlea, содержащей импульсы по различным путям и с не­ Кортиев орган, organum spirale, и кох которыми переключениями центрально леарного, или слухового нерва, п.

в нижние холмики крыши среднего cochlearis с его связями в центральной мозга и медиальные коленчатые тела.

нервной системе. Поступающие из на­ Аксоны, берущие начало от вент­ ружного уха звуковые волны трансфор­ рального улиткового ядра, большей час­ мируются в механические движения тью переходят на противоположную слуховых косточек среднего уха, кото­ сторону в виде «трапециевидных» воло­ рые, в свою очередь, преобразуют их в кон. Некоторые волокна в этом месте волновые колебания давления перилим передают импульсы нейронам ядер тра­ фы (но не эндолимфы), поскольку стре­ пециевидного тела;

другие волокна пе­ мечко вибрирует напротив овального редают импульсы в верхнее ядро оливы, окна преддверия.

ядру латеральной петли, lemniscus Волны давления перилимфы прохо­ lateralis, или ретикулярную формацию.

дят два с половиной завитка улитки по Затем слуховые импульсы проходят че­ лестнице преддверия, scala vestibuli, до рез латеральную петлю рострально к отверстия улитки (место перехода лес­ нижним холмикам крыши среднего тницы преддверия в барабанную лест­ мозга colliculi inferiores, а некоторые из ницу в области верхушки улитки, helico них, возможно, прямо поступают в ме­ trema) и затем спускаются вниз по ба­ диальные коленчатые тела corpora рабанной лестнице, scala tympani, до geniculata mediales.

круглого окна улитки. Эти волны дав­ Аксоны, берущие начало из дорсаль­ ления вызывают вибрацию основной ного улиткового ядра, идут дорсально (базилярной) мембраны, стимулируя от нижней мозжечковой ножки на про­ волосковые клетки Кортиева органа.

тивоположную сторону, частично в сос­ Указанные клетки являются специали­ таве мозговых полосок четвертого же­ зированными чувствительными рецеп­ лудочка, частично в составе ретикуляр­ торами, способными трансформировать ной формации. В конечном итоге, они механические волновые колебания в присоединяются в латеральной петле к электрические потенциалы действия.

волокнам, происходящим из вентраль­ Спиральный узел расположен в спи­ ного улиткового ядра, и сопровождают ральном канале стержня улитки. Пери­ их до нижних холмиков крыши сред­ ферические отростки биполярных кле­ него мозга.

ток этого узла связаны с чувствитель­ Одна часть перечисленных волокон ными клетками Кортиева органа. Цент­ идет ипсилатерально;

поэтому преры­ ральные аксоны клеток спирального уз­ вание одной латеральной петли не вы­ ла образуют улитковый нерв п. cochlearis, который присоединяется к преддверно- зывает односторонней глухоты. Скорее наблюдается небольшое снижение слуха му нерву п. vestibularis на своем пути с противоположной стороны (гипоаку через внутренний слуховой проход к зия) и некоторое нарушение узнавания мосто-мозжечковому углу. В этом месте направления звука.

оба нерва вступают в ствол мозга не­ посредственно позади нижней мозжеч­ Начинаясь в нижних холмиках кры 128 3 Ствол мозга Lemniscus lateralis и Nuclei lemnisci laterales Striae medullares Fasciculus longitudinalis medialis Pedunculus cerebellaris inferior Nucleus cochlearis' dorsalis Nucleus cochlearis, ventralis Nucleus dorsalis corporis trapezoidei и N. olivaris superior Nucleus corporis trapezoidei Lamina basilaris Tractus corticospinalis Lemniscus medialis Ganglion spirale Кортиеэ Рис. 3.36 Центральные пути улит­ —Nucleus olivaris орган кового нерва.

ши среднего мозга, новые нейроны свя­ той звуков, в так называемом тоното зываются с медиальными коленчатыми пическом порядке. Этот порядок суще­ телами зрительного бугра. От них слу­ ствует от Кортиева органа рострально ховые импульсы проходят в составе слу­ до слуховой коры (см. рис. 3.36а и в).

ховых лучистостей через задние ножки Первичное корковое поле области внутренних капсул до первичных слу­ окружено частично областью 42, сбоку ховых полей (Бродмановских областей от которой находится область 22, зани­ 41) в поперечных височных извилинах мающая наружную поверхность первой Гешля (см. рис. 8.6). височной извилины (см. рис. 8.9а). В Подобно ретинотопической органи­ этих вторичных областях слуховые сти­ зации волокон в зрительной системе, в мулы анализируются, идентифициру­ слуховой системе наблюдается располо­ ются и сравниваются с имеющимися в жение волокон в соответствии с часто­ слуховой памяти. Они также интерпре Черепные нервы Нарушения слуха тируются и узнаются в качестве шумов, тонов, мелодий, гласных и согласных звуков, слов и предложений, иными Клинически выделяют две основных словами, символов речи. В случае по­ формы снижения слуха: глухота сред­ ражения указанных корковых областей него уха, или кондуктивная глухота в доминантном полушарии утрачивает­ (связанная с нарушением звукопрове ся способность узнавать звуки и пони­ дения) и глухота внутреннего уха, или мать речь (сенсорная афазия).

невральная глухота.

На пути от Кортиева органа до коры Кондуктивная глухота вызывается волокна слухового пути совершают 4— патологическими процессами в наруж­ переключений (в ядре верхней оливы, ном слуховом проходе или, что бывает нейронах ретикулярной формации, ядре чаще, в среднем ухе. При этом во внут­ латеральной петли, нижних холмиках реннее ухо и, следовательно, в Кортиев четверохолмия, медиальных коленча­ орган не проводятся никакие звуковые тых телах). В этих точках они отдают волны либо проводятся только некото­ коллатерали, являющиеся частью ре­ рые из них. Причинами кондуктивной флекторных дуг. Некоторые коллатера­ глухоты могут быть средний отит, ото­ ли связаны с мозжечком. Другие про­ склероз, опухоли, такие, как гломусная ходят по медиальному продольному пучку опухоль, например. Эти состояния вы­ до ядер, относящихся к иннервации зывают появление шума в ухе, сниже­ мышц глаз, и участвуют в организации ние слуха или даже глухоту. Закупорка содружественного поворота глаз в на­ наружного слухового прохода ушной се­ правлении звука. Часть волокон идет рой всегда должна рассматриваться в через нижние и верхние холмики кры­ качестве причины снижения слуха.

ши среднего мозга до претектального Невральная глухота, или глухота ядра и от него в составе тектобульбар внутреннего уха, возникает при пораже­ ного пути до ядер различных черепных нии Кортиева органа, улиткового нерва нервов, в том числе — до ядра лицевого или их центральных путей.

нерва (для подстройки тонуса стремен­ В том случае, когда снижение слуха ной мышцы), а также до двигательных вызвано патологией среднего уха и за­ клеток передних рогов шейного отдела держкой либо прерыванием проведения спинного мозга. Последняя связь обес­ звуковых волн, больной все же в состо­ печивает поворот головы в сторону ис­ янии слышать звуковые волны, переда­ точника звука или от него. Коллатерали, ваемые в Кортиев орган через кость.

посылающие импульсы в восходящую Поэтому существует возможность с по­ активирующую систему ретикулярной мощью камертона определить, пораже­ формации, способствуют организации но ли среднее, либо внутреннее ухо.

процесса пробуждения. Некоторые им­ Тест Швабаха используется у боль­ пульсы спускаются в составе латераль­ ных с двусторонним снижением слуха.

ной петли до вставочных нейронов, ока­ Целью его является определение про­ зывающих регулирующее, предположи­ должительности восприятия звука ка­ тельно, частично ингибирующее, влия­ мертона, помещенного на костный уча­ ние на тонус базальной мембраны. Счи­ сток, например, на сосцевидный отро­ тают, что эти нейроны обеспечивают сток. При патологии внутреннего уха способность уха сосредотачиваться на время костной проводимости уменьше­ определенных частотах звука путем од­ но или равно нулю. При поражении новременного подавления соседних час­ среднего уха время костной проводи­ тот.

мости увеличивается.

130 3 Ствол мозга Ядро Даршкевича и интерстициальное ядро (Кахаля) Nucleus ruber Vermis Nucleus lastigii Nucleus globosus Nucleus emboliformis Nucleus dentatus Formalio reticularis Ganglion vestibulare (Scarpa) N. vagus (тошнота, рвота) N. accessorius Tractus vestibulospinalis Tractus reticulospinalis Fasciculus longitudinalis medialis Рис. 3.37 Центральные про­ водящие пути вестибуляр­ К крестцовому отде лу спинного мозга ного нерва.

К шейному отделу спинного мозга Тест Ринне предоставляет информа­ шит тон камертона через кость дольше, цию о том, проводится ли звук лучше чем через воздух.

через кость или через воздух. Вибриру­ В тесте Вебера вибрирующий ка­ ющий камертон ставят на сосцевидный мертон помещают на середину темени отросток. Когда больной перестает его больного. Если снижение слуха обус­ слышать, камертон помещают перед ловлено нарушением проведения звука, ухом исследуемого, чтобы определить, больной будет слышать камертон лучше слышен ли тон камертона в этом по­ на пораженной стороне. При поражении ложении. Камертон слышен, если ухо внутреннего уха тон камертона лучше пациента здорово. Если же имеется па­ слышен на здоровой стороне.

тология среднего уха, то больной слы­ В случае исследования с примене Черепные нервы нием аудиометрии потеря слуха в об­ стройства, такие, как вертебро-базиляр ласти низких частот указывает на па­ ная недостаточность).

тологию среднего уха, а потеря слуха в Другими причинами поражения области высоких частот (сенильная ги- Кортиева органа и улиткового нерва яв­ поакузия) предполагает невральный ге- ляются менингит, аневризма, перилим фатическая фистула, передозировка оп­ нез тугоухости.

ределенных лекарственных препаратов Заболевания среднего уха относятся (стрептомицина, хинина, аспирина) и к сфере отоларингологии. Объективные сверхмощный внезапный шум (взрыв).

и субъективные симптомы поражения Центральные пути в стволе мозга улиткового нерва и его путей должны страдают при сосудистых заболеваниях оцениваться неврологом.

вследствие недостаточности кровообра­ Как отмечалось ранее, односторон­ щения, при воспалительных процессах ний перерыв слуховых путей в стволе и опухолях. В результате возникает ги мозга не имеет большого значения, так поакузия. Только двустороннее преры­ как пути к первичным слуховым цент­ вание слуховых путей ведет к двусто­ рам идут с двух сторон. Однако симп­ ронней глухоте. При височной эпилеп­ томы поражения самого улиткового сии припадок может начинаться со слу­ нерва имеют большую практическую ховой ауры. Заболевания височных до­ значимость. Они могут быть вызваны, лей могут приводить к развитию слу­ например, невриномой VIII нерва, или ховой агнозии и афатическим расстрой­ акустической шванномой. Раздражение ствам, как указано в главе 8 (Конечный улитковых волокон в начальных стадиях мозг).

ведет к появлению ушного шума в ка­ честве первого симптома. Поражение Вестибулярная система, или система прогрессирует очень медленно, так что равновесия (VIII) нарастающее снижение слуха и нару­ Три системы обеспечивают сохранение шение определения направления звука равновесия: вестибулярная система, си­ часто ускользают от внимания больно­ стема проприорецепции от мышц и су­ го. Он может заметить тугоухость толь­ ставов и зрительная система.

ко, если использует больное ухо специ­ Вестибулярная (преддверная) систе­ альным образом, например, приложит ма включает перепончатый лабиринт, телефонную трубку к нему, а не к здо­ вестибулярный нерв и центральные ве­ ровому уху, как обычно. В противном стибулярные пути (рис. 3.37). Лаби­ случае, он не сочтет нужным обратиться ринт, labyrinthus membranaceus, распо­ к врачу до тех пор, пока опухоль не ложен в пирамидке височной кости и вырастет настолько, что начнет повреж­ состоит из маточки (эллиптического ме­ дать соседние структуры (преддверный шочка, utriculus), сферического мешочка нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройнич­ (sacculus) и трех полукружных каналов ный нерв) и вызовет повышение внут­ (ductus semicirculares membranacei). Пе­ ричерепного давления, головную боль, репончатый лабиринт представляет из тошноту и рвоту.

себя мембранный (перепончатый) ор­ Внезапная потеря слуха (апоплекти- ган, отделенный от костного лабиринта формная глухота) замечается мгновен­ узким пространством, заполненным пе но, так же, как и невозможность опре­ рилимфой. Сам перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой.

деления направления звука (причинами таких случаев могут быть вирусная ин­ Полукружные каналы с каждой сто­ фекция или дисциркуляторные рас- роны расположены в трех различных 10— 132 3 Ствол мозга Миелинизированные нервные волокна к вестибулярному ганглию Рис. 3.38 Статическое пятно (макула).

а также в ампулах полукружных кана­ лов. Рецепторными органами как эл­ липтического, так и сферического ме­ шочка являются неподвижные пятна {макулы, maculae staticae) (рис. 3.38).

Макула эллиптического мешочка зани­ мает основание его, параллельное осно­ ванию черепа. Макула сферического ме­ шочка расположена на медиальной стенке мешочка в вертикальном поло­ жении. Волосковые клетки cellulae Чувствительная pilosae каждой макулы внедрены в сту­ клетка денистую (желатинозную) мембрану, Опорная клетка содержащую отолиты (кристаллы кар­ боната кальция), и окружены опорными клетками. Эти рецепторы посылают в Crista ampullaris центральную нервную систему стати­ ческие импульсы, предоставляющие ин­ Рис. 3.39 Ампульные гребешки (кристы).

формацию о положении головы в про­ странстве;

указанные импульсы влияют также на мышечный тонус.

плоскостях. Передние каналы располо­ Три полукружных канала связаны с жены перпендикулярно, задние каналы маточкой. Каждый из них оканчивается параллельно, а боковые (латеральные) расширением, или ампулой, которая со­ горизонтально по отношению к осям держит рецепторы, называемые «гребе­ пирамид. Пирамида височной кости на­ шок», crista (рис. 3.39). Волосковые клет­ клонена вперед под углом 45°, так что ки каждого ампульного гребешка внед­ ряются в студенистое вещество, обра­ передний канал с одной стороны лежит зующее высокий купол (купулу), не со­ в той же плоскости, что и задний канал держащий отолитов. Волосковые клетки с другой стороны, и наоборот. Горизон­ гребешков чувствительны к движению тальные каналы с обеих сторон нахо­ эндолимфы в полукружных каналах.

дятся в одной и той же плоскости.

Они являются кинетическими рецепто­ Рецепторные органы поддерживают рами. Импульсы, продуцируемые ре­ равновесие тела и расположены в эл­ цепторами лабиринтов, служат стиму липтическом и сферическом мешочках, Черепные нервы лами для рефлекторных дуг, координи­ 2. Латеральное вестибулярное ядро (яд­ ро Дейтерса).

рующих работу мышц глаз, шеи и ту­ 3. Медиальное вестибулярное ядро (ядро ловища таким образом, что равновесие Швальбе).

поддерживается вне зависимости от по­ 4. Нижнее вестибулярное ядро (ядро ложения и движений головы.

Роллера).

Вестибулярный узел. (ganglion Волокна вестибулярного нерва раз­ vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во деляются перед тем, как подойти к внутреннем слуховом проходе и содер­ определенным клеточным группам вес­ жит биполярные клетки. Все его пери­ тибулярных ядер, где начинаются вто­ ферические волокна контактируют с ре­ рые нейроны (см. рис. 3.406). Точный цепторами вестибулярного аппарата, а анатомический паттерн афферентных и его центральные волокна образуют ве­ эфферентных волокон этих ядер не вы­ стибулярный нерв. Вместе с улитковым яснен. Некоторые волокна вестибуляр­ нервом вестибулярный нерв идет через ного нерва передают импульсы непо­ внутренний слуховой проход по направ­ средственно, без переключений по око лению к мосто-мозжечковому углу, где ловеревчатому (юкстарестиформному) входит в ствол мозга в месте соединения пути, расположенному по соседству с варолиева моста и продолговатого моз­ нижней ножкой мозжечка и идущему к клочково-узелковой доле мозжечка га, а затем следует к вестибулярным (archicerebellum). Эфферентные стиму­ ядрам, расположенным вблизи дна чет­ лы от ядра шатра (archicerebellum) воз­ вертого желудочка. Комплекс вестибу­ вращаются в составе крючковидного пуч­ лярных ядер включает (рис. 3.40):

ка Рассела обратно к вестибулярным 1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро ядрам и затем по вестибулярному нерву Бехтерева).

ю* 134 3 Ствол мозга следуют до волосковых клеток лабирин­ сия путем осуществления начальных та, оказывая регулирующее, преимуще­ компенсаторных движений руками.

ственно ингибирующее влияние (см.

Совместно с флоккулонодулярной рис. 3.37).

(клочково-узелковой) частью мозжечка Архицеребеллум получает также и вестибулярные ядра формируют комп­ вторичные волокна от верхнего, сред­ лекс, который чрезвычайно важен для него и нижнего вестибулярных ядер (см.

сохранения равновесия и тонуса скелет­ рис. 337 и 3.406). Он посылает эффе­ ной мускулатуры. Существуют допол­ рентные импульсы обратно в комплекс нительные системы, содействующие вестибулярных ядер, а также в спинной поддержанию равновесия, спинно-моз мозг к двигательным нейронам по моз жечковая и церебро-мозжечковая, кото­ жечково-ретикулярным и ретикуло рые будут описаны далее в главе 4 (Моз­ спинномозговым связям. В латераль­ жечок).

ном вестибулярном ядре (ядре Дейтер Все вестибулярные ядра связаны с са) начинается важный латеральный ядрами глазодвигательных нервов по­ вестибуло-спинномозговой путь, tractus средством медиального продольного vestibulospinalis lateralis. Он спускается пучка. Показано, что некоторые волокна ипсилатерально в переднем канатике до контактируют с интерстициальным яд­ гамма — и альфа-мотонейронов спин­ ром Кахаля и ядром Даршкевича и про­ ного мозга, достигая крестцовых сег­ должаются до зрительного бугра (см.

ментов. Этот путь оказывает облегчаю­ рис. 3.37).

щее влияние на экстензорные рефлексы Рецепторы полукружных каналов и поддерживает мышечный тонус дос­ могут быть стимулированы вращением таточно высоким для поддержания рав­ или вливанием в наружный слуховой новесия.

проход теплой или холодной воды. В Волокна от медиального вестибуляр­ результате возникает нистагм в плос­ ного ядра (ядра Швальбе) присоединя­ кости соответствующего полукружного ются с каждой стороны к медиальному канала. Холодная вода (30°С) или го­ продольному пучку fasciculus longitudina- рячая вода (44°С) вызывает движение lis medialis, связываются с двигательны­ эндолимфы в полукружных каналах со­ ми клетками передних рогов шейных ответственно в одном или другом на­ сегментов спинного мозга и спускаются правлении, стимулирующее рецепторы вниз в виде медиального вестибуло- (ампуллярные гребешки). Движение эн­ спинномозгового пути tractus vestibulo­ долимфы возникает также и при вра­ spinalis medialis до ростральной части щательной пробе. Субъективными по­ грудного отдела спинного мозга. Эти следствиями являются головокружение волокна располагаются вблизи передней и тошнота;

объективными — нистагм, срединной борозды шейного отдела тенденция к падению, отклонение при спинного мозга. Они образуют борозд­ ходьбе, диффузное потоотделение, по чато-краевой пучок (fasciculus sulcomar- бледнение и, возможно, рвота.

ginalis), который спускается вниз и оканчивается в ростральной части груд­ Вестибулярные расстройства ного отдела спинного мозга. Эти волок­ на влияют на тонус мышц шеи в со­ Раздражение вестибулярного аппарата и ответствии с различными положениями его центральных связей вызывает вна­ головы. Возможно также, что они при­ чале развитие головокружения, прояв­ нимают участие в рефлекторных дугах, ляющегося в ощущении вращения че­ способствующих поддержанию равнове­ ловека вокруг его собственной оси либо Черепные нервы быстрого вращения окружающих пред­ денция к падению при ходьбе и стоя­ метов. Это ощущение ведет к неустой­ нии) и вегетативных центров в ретику­ чивости при ходьбе и стоянии с тен­ лярной формации (потоотделение, по­ денцией к падению. Поскольку вести­ бледнение).

булярный аппарат связан с вегетатив­ Статический лабиринт (maculae ными центрами в ретикулярной фор­ staticae в маточке и сферическом ме­ мации ствола мозга (см. рис. 3.51), так­ шочке) контролируют распределение же могут возникнуть тошнота, рвота и, тонуса скелетных мышц, необходимое возможно, профузное потоотделение и для противодействия силе тяжести и побледнение. поддержания вертикального положения.

Следующий опыт воспроизведет Кинетический лабиринт (cristae ощущения больного с приступами ир­ ampullares), возможно, влияет на поло­ ритации вестибулярного аппарата (на­ жение глаз таким образом, что обеспе­ пример, с приступами болезни Менье- чивается зрительная ориентация в про­ ра): положите на пол какой-либо пред­ странстве при любых движениях голо­ мет, например, монету. Стоя над ней, вы. Как упоминалось ранее, другие сис­ наклонитесь вперед приблизительно на темы содействуют этому. Так, если по­ 30 градусов так, чтобы видеть эту мо­ ражены лабиринты, но зрительная и нету. Смотря на монету, сделайте пять проприоцептивная системы интактны, или шесть быстрых поворота вокруг человек способен передвигаться с не­ своей оси вправо, внезапно останови­ большими ограничениями. Однако он тесь, выпрямитесь и вытяните руки впе­ становится беспомощным в этом слу­ ред. Что произошло? У вас возникло чае, если вокруг темно, а поверхность ощущение, что вы вращаетесь влево, дороги неровная.

что вы можете упасть вправо и что руки Вестибулярная система должна отклоняются вправо. В связи с опаснос­ иметь связи с корой больших полуша­ тью падения не следует проводить этот рий, поскольку человек осознает свое опыт без других присутствующих лиц.

положение в пространстве и существо­ Возможно также возникновение силь­ вание нарушения вестибулярной функ­ ной тошноты и даже рвоты. Наблюда­ ции. Однако вестибуло-корковые про­ ется нистагм в сторону, контрлатераль­ водящие пути полностью еще не иден­ ную направлению вращения. Так как тифицированы. Корковая проекция ско­ голова держится во время опыта прямо, рее всего контрлатеральна. Считается, горизонтальные полукружные каналы что корковое поле для вестибулярной находятся в плоскости вращения. По­ чувствительности расположено в обла­ этому быстрое вращение вызывает дви­ сти височной доли, но согласно послед­ жение эндолимфы в этих каналах. Пос­ ним исследованиям, оно возможно ло­ ле внезапной остановки жидкость неко­ кализуется в непосредственной близос­ торое время по инерции продолжает ти к центральной области, точнее, к двигаться в том же направлении и сти­ области представительства головы.

мулирует гребешки. Это вызывает ил­ Положение человека в пространстве люзию все еще продолжающегося вра­ может быть оценено им точно только щения.

при условии немедленной регистрации Очевидно, что во время эксперимен­ зрительных, проприоцептивных и вес­ та импульсы, зарождающиеся в полу­ тибулярных сигналов в центральной кружных каналах, достигают двигатель­ нервной системе и их интеграции друг ных ядер глазных мышц (нистагм), с другом.

спинного мозга (неустойчивость и тен­ Поскольку правый и левый лаби 136 3 Ствол мозга мого черепного нерва. Оперативное пе­ ринты исключительно хорошо настрое­ ремещение сосуда приводило к исчез­ ны друг относительно друга, предостав­ новению приступов болезни (Jannetta, ляемая ими информация о положении 1985;

Samii, 1981;

Wigand и др., 1983).

в пространстве у здорового человека Центральное поражение может быть должна быть идентична. Если же функ­ вызвано циркуляторными нарушения­ ция одного из лабиринтов нарушается ми (размягчением, кровотечением) в из-за болезни, вестибулярная информа­ вертебробазилярном бассейне, рассеян­ ция становится диспропорциональной.

ным склерозом, сифилисом, опухолью При этом развивается головокружение, или другими заболеваниями.

нарушение равновесия и нистагм.

Нистагм Вагусная система (VII промежуточный, Спонтанный нистагм с одним медлен­ IX, X, черепная часть XI) ным и одним быстрым компонентом всегда является патологическим и сви­ ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ нерв (IX) детельствует о поражении лабиринтов и их центральных связей. Медленный Языкоглоточный нерв, п. glossopharyn компонент есть действительный сигнал geus, имеет так много общего с проме­ раздражения, в то время как быстрый жуточным, блуждающим и краниаль­ компонент обусловлен лишь толчкооб­ ной частью добавочного нервов, что разным, рефлекторным возвращением имеет смысл обсуждать их вместе под глаз в их исходное положение. Принято общим названием «вагусная система», обозначать направление нистагма в со­ чтобы избежать необходимости повто­ ответствии с его быстрым рефлектор­ рений. Нервы являются смешанными ным компонентом. и имеют общие структуры, например, двоякое ядро, nucleus ambiquus, и ядро Периферический нистагм развивает­ одиночного пути, nucleus tractus solitarii ся при патологии лабиринтов или вес­ (см. рис. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блуж­ тибулярных нервов;

центральный нис­ дающий нерв, п. vagus, и добавочный тагм — при патологии вестибулярных нерв, п. accessorius, присоединяются к ядер или их центральных проводящих языкоглоточному в месте выхода его из путей.

полости черепа через яремное отверс­ Периферическое поражение может тие. В области яремного отверстия рас­ быть вызвано следующими причинами:

лабиринтит, синдром Меньера при эн- положены два узла нерва, внутричереп­ долимфатической водянке, перилимфа- ной верхний узел, ganglion superius, и вне черепной нижний узел, ganglion inferius.

тическая фистула, травма лабиринта Миновав яремное отверстие, нерв сле­ (перелом пирамиды височной кости), лабиринтная апоплексия, вертебробази- дует между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной до шило лярная недостаточность, токсическое глоточной мышцы. Он проходит между поражение лабиринта стрептомицином ней и шило-язычной мышцей до осно­ или другими лекарствами, невринома вания языка и снабжает слизистую во внутреннем слуховом проходе.

глотки, миндалины и заднюю треть Так же, как при тригеминальной языка. Языкоглоточный нерв отдает невралгии и лицевом спазме, была ус­ следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42):

тановлена связь между возникновением 1. Барабанный нерв, п. tympanicus: Он Меньеровских атак и тесным прилега­ начинается от эктракраниального нием сосуда к проксимальной немие нижнего узла, проходит через среднее линизированной части корешка вось­ Черепные нервы Tractus corticonuclearis — Экстрапирамидный путь — Thalamus К зрительному бугру и коре (Lemniscus medialis) Nudeus substantiae reticularis (рвотный и глотательный рефлекс) Чувствительность (Волевая, темпера­ турная, тактильная) Рис. 3.41 Центральные связи языкоглоточного и блуждаю­ щего нервов.

ухо и барабанное сплетение (Якоб­ 2. Шило-глоточные ветви, rami musculi сона), продолжается в составе малого stylopharyngei: Они иннервируют ши­ каменистого нерва, п. petrosus minor, ло-глоточную мышцу.

до ушного узла и затем идет к око­ 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе лоушной железе (см. рис. 3.34). Он с ветвями блуждающего нерва они является чувствительным и иннер­ образуют глоточное сплетение и вирует слизистую оболочку среднего иннервируют поперечно-полосатые уха и евстахиевой трубы.

мышцы глотки.

138 3 Ствол мозга 4. Ветви каротидного синуса, гг. sinus боль стойкая, следует заподозрить зло­ carotid): Они сопровождают внутрен­ качественную опухоль глотки. Так же, нюю сонную артерию до каротидного как в случае с невралгией тройничного синуса и сонного клубка. нерва, возможно, что боль вызывается 5. Язычные ветви, rr. linguales: Они про­ компремированием проксимальной не водят вкусовые импульсы от задней миелинизированной части корешка трети языка. языкоглоточного нерва кровеносным сосудом. Описано улучшение при дан­ ной патологии после оперативного пе­ Повреждение языкоглоточного нерва ремещения сосуда (Jannetta, 1977).

Изолированное поражение языкогло точного нерва встречается редко. В боль­ Блуждающий нерв (X) шинстве случает вместе с ним также Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет страдают блуждающий и добавочный два узла, верхний, или яремный, узел нервы.

(ganglion superius or jugulare) и нижний, Причинами поражения языкогло или бугристый узел (ganglion inferius or точного нерва, среди прочих, могут nodosum). Оба они расположены в об­ быть перелом основания черепа, тром­ ласти яремного отверстия. Блуждаю­ боз сигмовидного синуса, опухоль ос­ щий нерв представляет нерв четвертой нования задней черепной ямки, анев­ и последующих бранхиальных дуг. Кау ризма позвоночной и основной артерий, дальнее нижнего узла нерв спускается менингит, неврит, прогрессивный буль вдоль внутренней сонной артерии и об­ барный паралич и сирингобульбия.

щей сонной артерии и через верхнее Синдром поражения языког.поточ­ грудное отверстие проникает в средо­ ного нерва. Этот синдром включает сле­ стение. Правый нерв проходит над пе­ дующие субъективные и объективные редней поверхностью правой подклю­ симптомы:

чичной артерии, а левый над передней 1. Утрату вкусовой чувствительности поверхностью дуги аорты, сзади от кор­ (агевзия) на задней трети языка.

ней легких. С этого участка оба блуж­ 2. Отсутствие рвотного и небного реф­ дающих нерва приближаются к пище­ лексов.

воду, волокна правого нерва направля­ 3. Анестезию и аналгезию в ростраль­ ются на заднюю поверхность, а левого — ных отделах глотки, в области мин­ на переднюю поверхность пищевода.

далин и основания языка.

Вместе они образуют пищеводное спле­ 4. Негрубые расстройства глотания тение. Конечные ветви вместе с пище­ (дисфагия) водом проходят в брюшную полость че­ Язмкоглоточная невралгия. Неврал­ рез пищеводное отверстие диафрагмы.

гия языкоглоточного нерва является специфической болезнью. Боль при ней, как и при невралгии тройничного нерва, Ветви блуждающего нерва пароксизмальная и мучительная. Нача­ ло ее внезапное, а продолжительность На своем пути от верхнего узла до обычно небольшая. Боль чаще всего на­ брюшной полости блуждающий нерв чинается с области основания языка, отдает следующие ветви (см. рис. 3.41, миндалин или мягкого неба и распро­ 3.42 и 5.25):

страняется в ухо. Пароксизмы могут 1. Ветвь к твердой мозговой оболочке, быть спровоцированы глотанием, жева­ г. meningeus: Эта ветвь начинается от нием, кашлем или разговором. Если верхнего узла, возвращается через Черепные нервы блуждающего нерва, снабжающая яремное отверстие и иннервирует кожу.

твердую оболочку задней черепной 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе ямки.

с волокнами языкоглоточного нерва 2. Ушная ветвь, г. auricularis: Спускаясь и шейного симпатического ствола от верхнего узла, эта ветвь иннерви­ они вступают в глоточное сплетение рует кожу задней поверхности уха и и обеспечивают двигательную иннер­ задней стенки наружного слухового вацию мышц глотки и мягкого неба.

прохода. Это единственная ветвь 140 3 Ствол мозга 4. Верхняя гортанная ветвь, п. laryngeus а также тонкий кишечник и началь­ superior: Этот нерв идет от нижнего ные отделы толстой кишки). Эти во­ узла к гортани. Его наружная ветвь локна обоих блуждающих нервов в иннервирует мышцы-констрикторы брюшной полости перемешиваются глотки и перстне-щитовидную мыш­ с волокнами симпатической нервной цу. Его внутренняя чувствительная системы и не могут быть четко от­ ветвь проводит импульсы от слизис­ дифференцированы от них.

той оболочки гортани вниз до голо­ Синдром поражения блуждающего нерва совых связок и от слизистой оболоч­ ки надгортанника. Этот нерв также Причины поражения блуждающего нер­ содержит вкусовые волокна от над­ ва могут быть и внутричерепными, и гортанника и парасимпатические во­ периферическими. Внутричерепные при­ локна для желез слизистой оболочки.

чины включают опухоль, гематому, 5. Возвратный гортанный нерв, п. laryn­ тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, geus recurrens: Справа возвратный амиотрофический боковой склероз, си гортанный нерв огибает спереди на­ рингобульбию, менингит и аневризму.

зад подключичную артерию, а сле­ Периферическими причинами могут быть ва — дугу аорты (см. рис. 3.426). За­ неврит (алкогольный, дифтерийный, тем эти два нерва поднимаются меж­ при отравлении свинцом, мышьяком), ду трахеей и пищеводом, достигая опухоль, заболевания желез, травма, гортани. Они обеспечивают двига­ аневризма аорты.

тельную иннервацию всех мышц гор­ Двусторонний полный паралич блуж­ тани, кроме перстне-щитовидных дающего нерва быстро приводит к ле­ мышц. Их чувствительные части от­ тальному исходу. Полный перерыв нерва ветственны за снабжение слизистой с одной стороны вызывает развитие оболочки гортани ниже уровня голо­ следующего синдрома: На ипсилате совых связок.

ральной стороне мягкое небо опущено, речь имеет носовой оттенок. Из-за па­ 6. Верхние шейные сердечные ветви и ралича мышцы, сжимающей глотку грудные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, rr. cardiaci thora- (констриктора) небная занавеска при фонации перетягивается в здоровую cici: Эти ветви идут вместе с симпа­ сторону. Паралич голосовых связок тическими волокнами через сердеч­ приводит к хрипоте. Помимо этого, мо­ ное сплетение к сердцу.

жет наблюдаться небольшая дисфагия 7. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales:

и временно — тахикардия и аритмия.

Эти ветви образуют легочное сплете­ Не является редкостью поражение ние в стенке бронхов.

возвратного гортанного нерва с разви­ 8. Передние и задние желудочные, пече­ тием паралича всех мышц гортани, кро­ ночные, чревные и почечные ветви, гг.

ме перстне-щитовидной. Оно приводит gastrici anteriores et posteriores, rr.

к преходящей охриплости голоса (анев­ hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти ризма аорты). При двустороннем пара­ ветви участвуют в образовании чрев­ личе к этой симптоматике присоединя­ ного и верхнего брыжеечного спле­ ются дыхательные нарушения.

тений (передние и задние ветви, со­ ответственно) и вместе с симпатиче­ Добавочный нерв (черепной XI) скими волокнами снабжают внутрен­ ние органы брюшной полости (же­ Добавочный нерв, п. accessorius, имеет лудок, печень, поджелудочную желе­ черепные и спинномозговые корешки зу, селезенку, почки, надпочечники, (рис. 3.43). Черепные корешки, radices Черепные нервы craniales, представляют из себя аксоны блуждающего и черепной части доба­ нейронов двоякого ядра, располагаю­ вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и щихся рядом с нейронами, принадле­ 3.43). Оно получает надьядерные им­ жащими блуждающему нерву. По су­ пульсы из обоих полушарий головного ществу эту черепную порцию добавоч­ мозга по корковоядерным путям. По­ ного нерва следовало бы рассматривать этому одностороннее прерывание цент­ как часть блуждающего нерва, так как ральных волокон не ведет к значитель­ она имеет общее с ним ядро и сходную ному нарушению его функции. Аксоны функцию. Этого нельзя сказать о спин­ ядра идут в составе языкоглоточного, номозговой порции добавочного нерва. блуждающего и черепной части доба­ Действительно, черепная часть отделя­ вочного нерва и иннервируют мышцы ется от спинномозговой и присоединя­ мягкого неба,--глотки, гортани, а также ется к блуждающему нерву в области поперечно-полосатые мышцы рост­ яремного отверстия. Спинномозговые ральной части пищевода. Двоякое ядро корешки, radices spinales, будут описаны получает афферентные импульсы от далее. спинномозгового ядра тройничного нерва и от ядра одиночного пути. Эти Двоякое ядро ядра являются частями рефлекторных дут, начинающихся от слизистой обо­ Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состо­ лочки дыхательного и пищеварительно ит из мотонейронов языкоглоточного, 142 3 Ствол мозга Парасимпатические двигательные го трактов и ответственных за возник­ волокна, начинающиеся в нижнем слю­ новение кашля, рвоты.

ноотделительном ядре, проходящие в Парасимпатические двигательные ядра составе языкоглоточного нерва и ин­ нервирующие околоушную железу, об­ Дорсальное ядро блуждающего нерва, суждались ранее.

nucleus dorsalis nervi vagi, и нижнее слю­ ноотделительное ядро, nucleus salivato rius inferior, представляют из себя пара­ Висцеральные афферентные волокна симпатические двигательные ядра (рис.

IX и X нервов 3.41). Верхнее слюноотделительное ядро Особые афферентные висцеральные во­ является парасимпатическим ядром локна языкоглоточного нерва начина­ промежуточного нерва (рис. 3.34).

ются от псевдоуниполярных клеток его Аксоны дорсального ядра блуждаю­ экстракраниального нижнего ядра, а по­ щего нерва служат преганглионарными добные им волокна блуждающего нерва волокнами блуждающего нерва для раз­ соответственно от его нижнего (нодоз личных нервных узлов в области голо­ ного) узла. И те, и другие несут им­ вы, грудной клетки и брюшной полости.

пульсы от вкусовых рецепторов, распо­ Короткие постганглионарные волокна ложенных в задней трети языка и в посылают двигательные импульсы к области надгортанника. Языкоглоточ­ гладким мышцам легких, кишечника, ный нерв является основным нервом для вниз до селезеночного изгиба ободоч­ вкусовой чувствительности. Централь­ ной кишки, и к мышце сердца. Стиму­ ные отростки ганглиозных нервных ляция этих парасимпатических волокон клеток идут по одиночному пути, tr.

вызывает замедление сердечного ритма, solitarii, до ядра этого пути, в которое сокращение гладких мышц бронхов. В поступают также по промежуточному пищеварительном тракте отмечается нерву вкусовые импульсы от передних повышение секреции желез слизистой двух третей языка (см. рис. 3.33). От оболочки желудка и поджелудочной же­ ядра одиночного пути вкусовые им­ лезы.

пульсы следуют через вентральное зад Дорсальное ядро блуждающего нер­ немедиальное ядро таламуса до корко­ ва получает афферентные импульсы из вой вкусовой области у основания зад­ гипоталамуса, обонятельной системы, ней центральной извилины. Другие аф­ вегетативных центров ретикулярной ферентные висцеральные волокна язы­ формации и ядра одиночного пути. Эти коглоточного нерва исходят из его верх­ связи являются важными частями реф­ него узла, а такие же волокна блужда­ лекторных дуг, контролирующих функ­ ющего нерва — из его нодозного узла.

ции сердечно-сосудистой, дыхательной Они проводят чувствительные импуль­ и пищеварительной систем. Импульсы сы от слизистой оболочки задней трети от барорецепторов в стенке каротидного языка, глотки (IX) и внутренних орга­ синуса передаются по языкоглоточному нов грудной и брюшной полостей (X) нерву и участвуют в регуляции артери­ (см. рис. 3.41 и 3.42).

ального давления крови. Хеморецепто ры в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кис­ Соматические афферентные волокна лорода в крови. Рецепторы дуги аорты IX и X нервов и парааортальных телец имеют сходные функции;

они передают свои импульсы Волокна верхнего узла языкоглоточного по блуждающему нерву. нерва проводят импульсы болевой и Черепные нервы также, возможно, температурной чувст­ иннервирует грудино-ключично-сосце вительности от слизистой оболочки за­ видную мышцу, m. sternocleidomasto дней трети языка, ростральных отделов ideus, и трапециевидную мышцу, т.

глотки, евстахиевой трубы и среднего trapezius. Кроме того, имеются спинно­ уха до ядра спинномозгового пути трой­ мозговые соматические эфферентные ничного нерва. Блуждающий нерв и во­ волокна от сегментов С2-С4. До настоя­ локна его яремного узла проводят им­ щего времени дискутируется вопрос о пульсы данной модальности от слизи­ доли участия добавочного нерва и спин­ стой оболочки каудальной части глотки номозговых нервов С2-С4 в иннервации и гортани, от участка кожи за ухом и трапециевидной мышцы. Некоторые ав­ части наружного слухового канала, от торы полагают, что добавочный нерв барабанной перепонки и твердой моз­ снабжает преимущественно каудальную говой оболочки задней черепной ямки.

чать мышцы;

другие считают, что он Волокна, проводящие импульсы иннервирует в основном ее ростральную тактильной чувствительности из всех часть. Повреждение добавочного нерва указанных областей, оканчиваются, воз­ ведет к атрофии главным образом рост­ можно, в основном чувствительном яд­ ральной части названной мышцы. На­ ре тройничного нерва. Они идут в зад­ ружная ветвь добавочного нерва несет нюю центральную извилину по меди­ также некоторые афферентные волок­ альной петле, переключаясь в таламусе.

на, проводящие проприоцептивные им­ пульсы в центральную нервную сис­ тему.

Добавочный нерв (спинальная часть XI) Синдром поражения добавочного Спинномозговая часть добавочного нер­ нерва ва берет начало от колонки клеток, рас­ положенных в вентролатеральных отде­ Поражение может быть обусловлено лах передних рогов С2-С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными, сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или перифериче­ 3.43). Аксоны этих клеток вначале под­ скими патологическими процессами.

нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково-ядерным расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущест­ передними и задними корешками спин­ венно — с противоположной стороны.

номозговых нервов, обьединяются и об­ Поэтому мозговая гемате-ма или ин­ разуют общий ствол. Этот ствол под­ фаркт вызывает развитие контрлате­ нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди отверстие проникает в полость черепа, но-ключично-сосцевидной и трапецие­ где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен нерва;

затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться не­ черепа через яремное отверстие. Крани­ замеченным. В дополнение к этому, альная порция добавочного нерва при­ нейроны получают экстрапирамидные соединяется здесь к блуждающему нер­ импульсы (спастическая кривошея, хо­ ву, а спинномозговая порция называ­ рея) и рефлекторные импульсы по по ется с этого уровня наружной ветвью крышечно-спинномозговому, преддвер добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но-спинномозговому путям и медиаль­ г. externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.

144 3 Ствол мозга В случае одностороннего разруше­ ствлении этого движения трапециевид­ ния передних рогов от С1 до С4 сег­ ная мышца поддерживает переднюю ментов (полиомиелит, травма, асим­ зубчатую мышцу. Диагноз паралича до­ метричная сирингомиелия) развивает­ бавочного нерва может быть легко ус­ ся полный ипсилатеральный вялый па­ тановлен в случае, когда визуально за­ ралич грудино-ключично-сосцевидной метна атрофия грудино-ключично-со­ и трапециевидной мышц.

сцевидной мышцы и опускание плеча.

Периферическое поражение. Одно­ Причины повреждения добавочного сторонний перерыв наружной ветви до­ нерва. Помимо упомянутых выше, та­ бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть повреж­ отверстия ведет к поражению грудино дение головы и шеи с переломом или ключично-сосцевидной и трапециевид­ без перелома черепа, полиневрит, амио ной мышц различной степени выражен­ трофический боковой склероз, опухоль ности. Наблюдается вялый паралич гру­ задней черепной ямки (особенно, в об­ дино-ключично-сосцевидной мышцы, в ласти большого затылочного отвер­ то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра парез развивается лишь в ее ростраль­ ниовертебрального перехода.

ной порции, так как эта мышца иннер вируется также спинномозговыми дви­ ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII) гательными корешками СЗ и С4. Если поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены грудино-ключично-сосцевидной мыш­ в нижних отделах продолговатого мозга цы, то парез развивается только в тра­ по обе стороны от средней линии и пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на ко­ иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники в результате хирургического удаления подъязычного нерва (рис. 3.44;

см. рис.

лимфатического узла, расположенного 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из в области заднего края грудино-клю­ нескольких групп мотонейронов, и каж­ чично-сосцевидной мышцы, в целях ги­ дая группа иннервирует свою мышцу стологического исследования. Чувстви­ языка. В эволюционном плане эти ней­ тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам перед­ как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязыч­ нерва имеет только двигательную функ­ ный нерв является соматическим эф­ цию.

ферентным нервом. Его аксоны идут в Диагностические симптомы. Одно­ вентральном направлении к передней сторонний паралич грудино-ключично- боковой борозде между пирамидой и сосцевидной мышцы вызывает значи­ нижней оливой. Здесь они выходят на тельное затруднение поворота головы в поверхность в виде множественных тон­ противоположную сторону. При двусто­ ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско­ роннем параличе становится почти не­ ре обьединяются в общий ствол и об­ возможным поддерживание головы. Ле­ разуют нерв. Нерв выходит из полости жащий на спине пациент не в состоянии черепа через свой собственный канал, поднять голову. Парез трапециевидной canalis nervi hypoglossi, над боковым кра­ мышцы ведет к опусканию плеча и кау- ем большого затылочного отверстия долатеральному смещению лопатки на (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он больной стороне. Затруднено поднима­ проходит между внутренней яремной ние руки в сторону выше, чем на 90 веной и внутренней сонной артерией и градусов, так как в норме при осуще­ сопровождается волокнами от трех верх Черепные нервы них шейных сегментов (подъязычная Подъязычный нерв иннервирует петля). Эти волокна не объединяются мышцы языка: шило-язычную (m. sty­ с подъязычным нервом;

наоборот, они loglossus), подъязычно-язычную (т.

вскоре отделяются и иннервируют hyoglossus) и подбородочно-язычную мышцы, прикрепляющиеся к подъ­ ( т. genioglossus). Иннервация произ­ язычной кости, расположенные ниже вольных движений осуществляется по ее (щито-подъязычную, грудино-подъ- корково-ядерному пути, который, начи­ язычную, лопаточно-подъязычную). наясь в прецентральной извилине коры, 146 3 Ствол мозга сопровождает корково-спинномозговой ванный гипотоничный язык лежит на путь при его прохождении через внут­ дне ротовой полости, и в нем заметны реннюю капсулу. Ядро подъязычного выраженные фасцикуляции. Речь и гло­ нерва получает импульсы преимущест­ тание резко нарушены. Среди возмож­ венно по контрлатеральному корково- ных причин наиболее частыми являют­ ядерному пути. Помимо этого, аффе­ ся бульбарный паралич, амиотрофиче рентные волокна, приходящие из рети­ ский боковой склероз, сирингобульбия, кулярной формации, ядра одиночного полиомиелит и сосудистые заболева­ пути (вкус), из среднего мозга по по- ния.

крышечно-среднемозговому пути и из Повреждение периферического ство­ ядер тройничного нерва, являются со­ ла языкоглоточного нерва имеет те же ставными частями рефлекторных дуг, последствия, что и поражение ядра, за обеспечивающих глотание, жевание, со­ исключением того, что паралич обычно сание и лизание. односторонний. Возможными причина­ ми являются перелом основания черепа, Одностороннее надъядерное нару­ аневризма, опухоль и действие некото­ шение иннервации не имеет значитель­ рых токсических веществ (алкоголь, ных последствий, так как ядра также свинец, мышьяк, одноокись углерода и получают некоторые импульсы с ипси­ другие).

латеральной стороны, а мышцы языка тесно взаимопереплетены через сред­ Сочетанные поражения IX—XII нюю линию. При односторонем спасти­ черепных нервов ческом парезе наблюдается легкое от­ клонение высунутого языка в паретич Прогрессирующий бульбарный паралич ную сторону. Две подбородочно-языч Этот синдром развивается при амиот ных мышцы выдвигают язык вперед. В рофическом боковом склерозе и сирин случае слабости одной из них другая, гобульбин, часто возникающей при ро здоровая и более сильная мышца, вы­ талкивает язык на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемипле гии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания ге миплегии и одностороннего надъядер ного паралича подъязычного нерва яв­ ляются, среди прочих, гематома, ин­ фаркт, опухоль и рассеянный склероз.

Если надъядерный паралич двусторон­ ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный па­ Medulla > ралич).

Г oblongata Поражение в области ядра подъ­ язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вя­ лый парез с атрофией и фасцикуляци ями в мышцах языка. В случае про Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого грессирования заболевания парализо мозга, изображенных на Рис. 3.46.

Черепные нервы нервов также могут поражаться. Деге­ стральном распространении шейной сирингомиелии. Лежащие в основе па­ неративный процесс чаще распростра­ тологические изменения включают де­ няется из спинного мозга, но может генерацию нейронов в двигательных яд­ также первично возникать и в стволе рах нескольких черепных нервов, пре­ мозга. Первыми симптомами обычно имущественно от IX до XII. Ядра VII являются нарушения речи (дизартрия, Nucleus n. hypoglossi Pedunculus cerobellaris inferior Nucleus dorsalisn. vagi Fasciculus longitudinals Nucleus n. cochlearis medialis — Tractus solitarius Tractus tectospinalis _ Nucleus ambiguus Nucleus tractus spinalis Центральный n. trigemini v v5 симпатический путь Lemniscus medialis Tractus ruorospinans Tractus spinocerebellars Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris interior Tractus tegmentalis Tractus pyramidalis centralis N. hypoglossus Nuclei arcuati Taenia ventriculi quarti Ventriculus IV — Nucleus dorsalis n. vagi Tractus spinocerebellars -Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Nucleus tractus spinalis Nucleus ambiguus n. trigemini Центральный Fasciculus longitudinalis — симпатический путь medialis I raclus rubrospinalis Tractus spinocerebellars Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris inferior Lemniscus medialis Decussatfo lemniscorum N. hypoglossus Nuclei arcuati Nucleus gracilis Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis n. trigemini accessorius Formatio reticularis Nucleus cuneatus Tractus spinocerebellars Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Fasciculus longitudinalis Nucleus n.accessorii medialis Центральный Lemniscus medialis симпатический'путь Tractus spinocerebellars Tractus rubrospinalis anterior Tractus spinothalamicus Tractus tectospinalis ateialis Nucleus olivaris inferior N. hypoglossus Nucleus gracilis Tractus solitarius Substantia gelatinosa Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis Nucleus n. accessorii n. trigemini.Tractus pyramidalis Formatio reticularis lateralis Ti actus spinocerebellars Центральный posterior - — симпатический путь Cornu anterius Tractus spinothalamicus Tractus spinocerebellars — -lateralis et rubrospinalis anterior Decussatio pyramidalis Fasciculus longitudinalis Tractus tectospinalis medialis - Tractus pyramidalis anterior Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 — 148 3 Ствол мозга 8 \ Внутренние структуры ствола Ч Mesencephalon мозга Для полного понимания сущности сим­ птомов, возникающих при локальных поражениях или патологических про­ цессах с вовлечением ствола мозга, сле­ Ру дует рассмотреть топографию проводя­ щих путей мозгового ствола и их ядер;

локализацию и функцию дополнитель­ ных структур серого вещества, таких, как ретикулярная формация, тела олив, красные ядра и черная субстанция;

их взаимосвязи и связи со структурами большого мозга, мозжечка и спинного L. m. = Medial lemniscus ^Ovs. Vvv' \ мозга.

Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстриру­ Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и ют топографические взаимоотношения среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.

ядер, а ткаже восходящих и нисходящих проводящих путей на поперечных сре­ зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и анартрия). Вскоре нарушается глотание 350 представляют пространственные (двоякое ядро), развивается атрофия продольные связи различных структур языка с фибрилляциями в нем, а впо­ с изображением их проекций на ла­ следствии — такие симптомы, как нис­ теральную и дорсальную поверхность тагм, птоз и лицевой парез.

ствола мозга.

Если бульбарный паралич развива­ ется при полиомиелите, то поражение ядер ствола мозга изменчиво по лока­ Продолговатый мозг лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают возникают быстро. В случае двусторон­ поперечный срез через область перекре­ него поражения ядер блуждающих нер­ ста пирамид. Расположение серого и бе­ вов неизбежен летальный исход.

лого вещества на этом уровне сущест­ венно отличается от того, которое на­ Псевдобульбарный паралич блюдается на уровне спинного мозга.

Передние рога остаются еще различи­ Этот синдром возникает при двусторон­ мыми, но величина их небольшая;

они нем прерывании корково-ядерных пу­ содержат мотонейроны для С1 и для тей, чаще всего вызванном атероскле­ корешков добавочного нерва (XI). Спус­ розом сосудов головного мозга. В ре­ кающиеся вниз корково-спинномозго зультате развивается двусторонний спа­ вые пути (tr. corticospinales) образуют стический парез мышц, иннервируемых впереди центрального канала перекрест двигательными черепными нервами, от пирамид (decussatio pyramidum) и далее IX до XII. Основными симптомами яв­ становятся боковыми пирамидными пу­ ляются дизартрия и дисфагия. Имеется тями спинного мозга. В области заднего склонность к насильственному смеху и канатика расположено медиально тон­ плачу, что обусловленно, возможно, дву­ кое ядро (nucleus gracilis), а латераль сторонним прерыванием нисходящих но — клиновидное ядро (nucleus cune­ корковых волокон, проводящих тормоз­ atus). Импульсы в эти ядра поступают ные импульсы.

Внутренние структуры ствола мозга — Tractus mesencephalicus Nucleus colliculi superioris n, trigemini Aquaeductus cerebri Tractus spinothalamicus Tractus spinotectalis lateralis Brachium colliculi Substantia grisea centralis Formatio reticularis Центральный симпатический пугь Fasciculus longitudinalis Nucleus n. oculomotorii medialis — Nucleus ruber Lemniscus medialis Substantia nigra Tractus tectospinalis Tractus corticopontinus Decussatio tegmenti Fibrae corticospinales \ и % ibrae corticonuclearesj ~ я si • Tractus corticopontinus я a Locus coeruleus Fasciculus longitudinalis Lemniscus lateralis dorsalis (Шутц) Fasciculus longitudinalis — -Tractus mesencephalicus medialis n. trigemini Tractus tegmentalis 1ентральный симпатический путь cenlralis Lemniscus trigeminalis Pedunculus cerebellaris Tractus spinothalamicus superior lateralis Lemniscus medialis 2] Tractus rubrospinalis Formatio reticularis Tractus tectospinalis Pedunculus cerebellaris medius Fibrae corticonuclearesi ~ я Decussatio pedunculorum Fibrae corticospinales f j l cerebellarium superiorum Tractus spinocerebellaris Центральный симпатический путь dorsalis Nucleus sensorius Pedunculus cerebellaris principalis n. trigemini superior Nucleus tractus spinalis Velum medullare anterius n. trigemini Fasciculus longitudinalis Nucleus motorius medialis n. trigemini Formatio reticularis —Tractus rubrospinalis Tractus tegmentalis centralis Lemniscus lateralis -—y—Tractus tectospinalis Lemniscus medialis A/'-^Tractus spinothalamicus Pedunculus cerebellaris - lateralis medius N. trigeminus Tractus pyramidalis Nuclei pontis Vv Nucleus fastigii Nuclei vestibulares:

Nucleus emboliformis Nucleus superior (Bechtetew) Nucleus globosus Nucleus medialis (Schwalbe) Nucleus dentatus Nucleus lateralis (Deiters) тг**Й%л Pedunculus cerebellaris Nucleus inferior (Roller) ~ f e f ^ Й inferior Fasciculus longitudinalis Tractus solitarius medialis Nucleus n. abducentis Tractus spinalis n. trigemin, _^ Центральный симпатический путь Formatio reticularis-.<^»>tiiL Nucleus n. facialis Tractus tegmentalis centralis Corpus trapezoideum Tractus spinocerebellaris -~Z —Tractus rubrospinalis anterior VIII Tractus spinothalamicus Lemniscus lateralis VII lateralis Lemniscus medialis Tractus corticospinalis Nucleus olivaris superior Nuclei pontis 3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

нечностей проводятся в тонкие ядра, а по тонкому и клиновидному путям от верхних конечностей — в клиновид­ и переключаются на вторые нейроны, ные ядра, в соматотопическом порядке.

передающие указанные импульсы в Этот порядок сохраняется в медиальной контрлатеральный зрительный бугор петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в (thalamus) по медиальной петле (lemnis­ и 350b демонстрируют извилистый cus medialis). Импульсы от нижних ко­ и* 150 3 Ствол мозга {Tractus corticospinalis Fasciculus longitudinalis medialis 'Tractus corticonuclearis Tractus corticomesen cephali Tractus corticospinalis anterior Tractus cortico­ spinalis lateralis Tractus parietopontinus Tractus occipitopontinus Tractus frontopontinus Tractus Pedunculus cerebeliaris superior temporo Pedunculus cerebeliaris medius potltinus Pedunculus cerebeliaris inferior Tractus olivocerebellaris Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinocerebellaris anterior ucleus tractus spinalis n. trigemini - V diva Lemniscus lateralis Nucleus olivaris accessorius Nucleus cuneatus Nucleus ruber Nucleus gracilis Lemniscus medialis Tractus spinothalamics Tractus tegmentalis centralis Рис. 3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

путь медиальной петли. Изображенные редний спинно-бугорный путь (прикос­ на рис. 3.50с наиболее латерально рас­ новение, давление) сохраняют прибли­ зительно то же положение, которое они положенные волокна проводят импуль­ занимали на уровне спинного мозга.

сы от ноги, а расположенные наиболее Сказанное справедливо и в отношении медиально — от руки.

спинно-покрышечного пути (tr. spino Латеральный спинно-бугорный путь tectalis), поднимающегося к области (боль, температура), так же, как и пе­ Внутренние структуры ствола мозга Nucleus ruber Fasciculus longitudinalis medialis Tractus olivocere bellaris Nucleus tractus spinalis n. trigemini Tractus spino­ cerebellaris anterior \ Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus olivaris nccessorius Corpus trapezoideum Lemniscus medialis Oliva inferior Nucleus gracilis Рис. 3.50 Вид проводящих путей, изображенных на рис. 3.49в со стороны дорсальной поверхности.

четверохолмия. Волокна спинномозго­ вые ретикулярные волокна проводят вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и reticularis) оканчиваются в боковом ре­ внутренних органов. На уровне спинно­ тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются себя довольно большую группу нейро­ диффузно, а частично присоединяются нов, залегающую ростральнее и дор- к спинно-бугорному пути (tr. spinothala­ сальнее нижней оливы. Спинномозго­ micus). Задний спинно-мозжечковый 152 3 Ствол мозга путь (tr. spinocerebellaris posterior), на­ корково-оливарному пути, который спу­ чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково-спинномозго thoracicus) и поднимающийся в спин­ вым путем. Оливо-мозжечковый путь ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролирую­ свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений, отделов продолговатого мозга (см. рис.

которая будет описана в главе 4, посвя­ 3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвя­ в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и экстра­ в мозжечок через нижнюю мозжечко­ пирамидной системе.

вую ножку (pedunculus cerebeliaris infe­ Нарушение проведения аф(рерент rior) вместе с оливо-мозжечковым пу­ ных импульсов по центральному по­ тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. 3. крышечному пути или непосредствен­ и 3506). Частично перекрещенный пе­ ное повреждение нижней оливы вызы­ редний спинно-мозжечковый путь (tr.

вает ритмические подергивания мягко­ spinocerebellaris anterior) идет в рост­ го неба, глотки и, возможно, диафрагмы ральном направлении через продолго­ (миоритмия, миоклония, икота). Наи­ ватый мозг и мост и вступает в моз­ более частой причиной указанной сим­ жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локали­ ножку (pedunculus cerebeliaris superior) зующийся над областью оливы и нару­ и верхний мозговой парус (см. Рис.

шающий целостность центрального по­ 3.496 и 3506).

крышечного пути. Добавочные оливы филогенетически более древние, чем ос­ Ядерный комплекс нижней оливы новные ядра олив. Они связаны с ар распространяется через ростральные хицеребеллумом и поддержанием рав­ три четверти продолговатого мозга, кза­ новесия. Ход корково-спинномозговых ди от пирамид. Он включает основное и корково-ядерных путей показан на ядро нижней оливы, а также медиальное поперечных срезах на рис. 3.48, а также и дорсальное добавочные ядра оливы.

на рис. 3.49а и 350а.

Основное ядро состоит из складчатого и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно-спинномозговой путь серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через про­ которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает лате­ Аксоны множества мелких, имеющих ральный корково-спинномозговой путь, характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот ядра выходят через его ворота, перехо­ путь также показан на рис. 3.49а и 350а.

дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре оливо-мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пе­ мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).

в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга да­ афферентный путь к оливарному комп­ ют начало покрышечно-спинномозго лексу — это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который де­ путь (tr. tegmentalis centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю ruber) среднего мозга, от серого веще­ линию в виде дорсального покрышеч­ ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет да­ мозга, от ретикулярной формации и по­ лее в каудальном направлении вблизи лосатого тела (corpus striatum). Импуль­ средней линии. Постепенно он смеща­ сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про Внутренние структуры ствола мозга ной структурой продолговатого мозга.

долговатом мозгу покрышечно-спинно Оно образует треугольник блуждающего мозговой путь расположен в его вент нерва (trigonum п. vagi) — возвышение ролатеральной части. Перед тем, как в области дна четвертого желудочка (см.

окончиться в спинном мозгу, этот путь рис. 3.16). Нейроны этого ядра выпол­ отдает коллатерали на уровне ствола няют вегетативные двигательные функ­ мозга к ядрам глазодвигательных нер­ ции, которые они разделяют с нейро­ вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку.

нами боковых рогов спинномозговых Верхние холмики крыши среднего сегментов от Т1 до L2.

мозга получают зрительные стимулы Ядро одиночного пути (nucleus tr.

от сетчатки и слуховые стимулы от solitarii) расположено более латерально нижних холмиков крыши среднего моз­ и получает чувствительные импульсы.

га. Если эти стимулы интенсивны, они Вкусовые импульсы проводятся в рос­ проходят по покрышечно-ядерному и тральную часть ядра по волокнам VII, покрышечно-спинномозговому путям и IX и X черепных нервов. Его каудальная вызывают рефлекторное закрывание часть получает импульсы от внутренних глаз, отворачивание головы и, возмож­ органов грудной и брюшной полостей.

но, защитное движение рук.

Эта часть ядра имеет связи с дорсаль­ Как отмечалось ранее, кора заты­ ным ядром блуждающего нерва и с вис­ лочных долей связана с верхними хол­ церальными центрами ретикулярной миками крыши среднего мозга. Эти формации, а также с теми нейронами проводящие пути и покрышечно-спин ретикулярной формации, которые по­ номозговой путь контролируют непро­ сылают эфферентные импульсы к ве­ извольные следящие движения глаз и гетативным нейронам боковых рогов головы, отмечающиеся при наблюдении спинного мозга. Таким образом, дор­ за предметом.

сальное ядро блуждающего нерва и ядро На поперечных срезах через ствол одиночного пути являются составными мозга можно увидеть, что имеются частями рефлекторных дуг, контроли­ группы нейронов, диффузно разбросан­ рующих кардиоваскулярные, респира­ ные среди различных ядер и восходя­ торные, алиментарные и другие вегета­ щих и нисходящих проводящих путей.

тивные функции (рис. 351).

Эти клеточные группы варьируют по Некоторые ядра уже были ранее своим размерам и в некоторых местах описаны в данной главе, среди них — образуют скопления. Указанные нейро­ ядро подъязычного нерва, двоякое ядро, ны связаны сетеобразной системой во­ вестибулярные ядра, спинномозговое локон;

поэтому данные клеточные груп­ ядро тройничного нерва. Примечатель­ пы относят к ретикулярной, или сет­ но то, что области по обе стороны от чатой формации (formatio reticularis). В средней линии принадлежат трем про­ спинном мозгу ее клетки расположены водящим путям: медиальным продоль­ между задними и боковыми рогами (см.

ным пучкам (дорсально), покрышечно рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва спинномозговым путям (в середине) и ролиевом мосту и среднем мозгу они медиальным петлям (вентрально) (см.

занимают центральную часть каждой рис. 3.46).

половины покрышки. Впервые на важ­ ное значение этих клеток обратили вни­ Варолиев мост мание Moruzzi и Magoun (1949). Мы обсудим данный вопрос позднее.

Варолиев мост состоит из двух частей:

Дорсальное ядро блуждающего нерва основания и покрышки. Основание со­ (nucleus dorsalis п. vagi) является замет­ держит многочисленные группы нейро 154 3 Ствол мозга нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распро­ количество пересекающихся пучков во­ страняющихся вдоль вентральной гра­ локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и 350в).

средние мозжечковые (мостомозжечко В связи с ротацией на 90°, волокна, вые) ножки. Эти ножки превращают ва идущие от клиновидного ядра, распо­ ролиев мост в мост, связывающий по­ ложены здесь медиально, а идущие от лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра — латерально. Таким об­ часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представи­ Варолиус (1543—1575) дал название тельство ноги—туловища—руки—шеи «мост» указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне латерально-медиаль каждой ножки являются аксонами ней­ ное направление. Латеральный спинно ронов ядер варолиева моста, залегаю­ бугорный путь и слуховая латеральная щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж основания. Здесь к этим вторым ней­ нее. Латеральная петля представляет из ронам подходят ипсилатеральные кор себя ростральное продолжение трапе­ ково-мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и 350в). Это тело представ­ коры. После пересечения вторые ней­ ляет пересечение аксонов, начинающих­ роны проецируются на кору мозжечка.

ся в улитковых ядрах. Латеральная пет­ Ядра варолиева моста получают допол­ ля проводит перешедшие с противопо­ нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре пирамидных путей.

щенные слуховые волокна к нижним Точные копии всех разрядов, воз­ холмикам крыши среднего мозга (см.

никающих в коре больших полушарий рис. 3.366). Комплекс вестибулярных и вызывающих произвольные движе­ ядер расположен наиболее латерально, ния, одновременно передаются в кору вблизи дна четвертого желудочка. От мозжечка ядрами моста. Импульсы, латерального вестибулярного ядра на­ инициируемые таким образом в коре чинается вестибулоспинальный путь.

мозжечка, немедленно переключаются Это ядро, как и остальные три ядра, на зубчатые ядра и проводятся от них связано с соматомоторными и висце по верхним мозжечковым ножкам (со­ ромоторными ядрами ствола мозга по­ единительным плечам) к таламусу и средством медиального продольного вновь к коре больших полушарий. Это пучка (см. рис. 3.40).

кольцо обратной связи обеспечивает ре­ Спинномозговой отдел тройничного гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ва­ произвольных движений. Так как мос ролиева моста. Ростральнее он перехо­ то-мозжечковые волокна пересекают ос­ дит в основное чувствительное ядро нование моста в поперечном направле­ тройничного нерва. Вентролатеральнее нии, то они разделяют корково-спин по отношению к нему расположено ядро номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продол­ нерва, снабжающего жевательные мыш­ говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового трой­ вновь и формируют довольно компакт­ ничного ядра (боль и температура) и ные пирамиды.

нейроны основного чувствительного яд­ ра (эпикритическая чувствительность) Структуры покрышки моста подоб­ формируют вентральный тройнично ны тем, которые имеются в продолго­ бугорный путь, направляясь к зритель­ ватом мозгу. Медиальная петля в этом ному бугру, переходят на противопо участке представляет из себя попереч­ Внутренние структуры ствола мозга ложную сторону. Некоторые волокна от Нижние холмики представляют из основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слу­ не перекрещиваясь, в составе дорсаль­ ховых проводящих путей, латеральной ного тройнично-бугорного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слу­ среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных ко­ среднем мозгу. Его чувствительные ней­ ленчатых тел и от них направляются в роны образуют одиночную линию вок­ височные доли, к слуховой коре силь руг околоводопроводного серого веще­ виевых борозд (к поперечным извили­ ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).

тройничного нерва тем, что его нейро­ Ядра верхних холмиков получают ны, хотя и расположены в среднем моз­ волокна от зрительных трактов, от коры ге, но представляют из себя первые ней­ затылочных долей, от спинного мозга роны, соответствующие находящимся в (спинно-покрышечный путь) и от ниж­ гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.

двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волок­ волокна от этих среднемозговых ней­ нам, идущим к спинному мозгу (по ронов получают и передают проприо крышечно-спинномозговой путь), к яд­ цептивные импульсы от рецепторов же­ рам черепных нервов (покрышечно вательных мышц и нижнечелюстных ядерный путь), к красным ядрам и к суставов.

ретикулярной формации.

Связи между нижними и верхними Средний мозг холмиками являются частью рефлек­ Средний мозг представляет из себя са­ торной дуги, обеспечивающей поворот мую тонкую (около 1,5 см) располо­ глаз и головы в направлении источника женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие ствола мозга. На поперечном срезе (см.

в верхнее двухолмие через латеральное рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью реф­ части:

лекторной дуги, обеспечивающей за­ 1. Крыша, наиболее дорсально располо­ крывание глаз и возможное отворачи­ женная часть, представленная плас­ вание головы при внезапном предъяв­ тинкой четверохолмия;

ее вентраль­ лении визуального стимула. Важное ной границей служит воображаемая значение в осуществлении этого реф­ поперечная линия, проведенная через лекса имеют покрышечно-ядерный и сильвиев водопровод.

покрышечно-спинномозговой пути.

2. Покрышка, расположенная между Претектальные ядра, состоящие из черной субстанцией и крышей сред­ двух маленьких групп нейронов, распо­ него мозга.

ложены в крыше среднего мозга рост 3. Черная субстанция.

ролатеральнее верхних холмиков. Они 4. Ножки большого мозга.

являются релейными станциями для Пластинка четверохолмия состоит из волокон, приходящих из сетчатки, оги­ двух верхних и двух нижних холмиков.

бающих околоводопроводное серое ве­ Эти холмики являются очень диф­ щество и заканчивающихся в парасим­ ференцированными, многослойными патических ядрах Эдингера-Вестфаля.

структурами, содержащими серое веще­ Эти ядра представляют часть рефлек­ ство и имеющими многочисленные аф­ торной дуги, обеспечивающей реакцию ферентные и эфферентные связи. Они описаны здесь очень бегло. зрачков на свет, то есть расширение 156 3 Ствол мозга нерва, медиальная и тройничная петли или сужение зрачков в зависимости от и спинно-бугорный путь занимают ла­ интенсивности их освещения.

теральную часть покрышки среднего Красные ядра занимают централь­ мозга. Ядра блоковых нервов располо­ ную часть каждой половины покрышки жены спереди от околопроводного се­ среднего мозга. Их цвет обусловлен час­ рого вещества нижней части среднего тично густой капиллярной сетью, а час­ мозга по обе стороны от средней линии.

тично — содержанием в них железа.

Аксоны их нервных клеток огибают око­ Каудальная половина каждого ядра — лопроводное серое вещество и пересе­ крупноклеточная, а ростральная поло­ каются в покрышке позади нижних хол­ вина мелкоклеточная. Афферентные миков. Блоковые нервы — единствен­ импульсы поступают в красные ядра из ные из всех черепных нервов, которые пробковидных и зубчатых ядер мозжеч­ пересекаются и затем выходят из ве­ ка по верхним мозжечковым ножкам щества мозга с дорсальной поверхности (соединительным плечам). Волокна, на­ крыши. Затем они огибают сзади ниж­ чинающиеся в филогенетически более нюю часть среднего мозга и идут под древних пробковидных ядрах, являются краем намета мозжечка к кавернозным частью рефлекторных дуг, участвующих синусам.

в контролировании поз и жестов. Во­ Ядра глазодвигательных нервов и их локна, начинающиеся от зубчатых ядер добавочные парасимпатические ядра мозжечка, наиболее развитых у челове­ Эдингера-Вестфаля и Перлиа располо­ ка, составляют часть мозжечковых реф­ жены на уровне верхних холмиков кры­ лекторных дуг, которые связаны через ши среднего мозга кпереди от около­ таламус с корой больших полушарий и водопроводного серого вещества. Они контролируют плавность и точность вы­ расположены по обе стороны от средней полнения произвольных движений.

линии и медиальнее медиальных про­ Многие из этих волокон оканчиваются дольных пучков. Перед тем, как выйти в мелкоклеточной части красного ядра.

на поверхность мозга в межножковой Все мозжечково-красноядерные волокна яме, волокна нервов бгибают, а частич­ переходят на противоположную сторону но проходят сквозь красные ядра.

в области перекреста верхних мозжеч­ Медиальный продольный пучок пред­ ковых ножек в нижних отделах среднего ставляет совокупность различных сис­ мозга. Другие поступающие в красное тем волокон, проводящих импульсы от ядро афферентные импульсы приходят из коры больших полушарий (корково- вестибулярных ядер. Пучок спускается к спинному мозгу и направляется вверх красноядерный путь) и крыши среднего через варолиев мост и средний мозг мозга. Все получаемые красным ядром вблизи средней линии, под дном чет­ импульсы переключаются на эфферент­ вертого желудочка и вентральнее цент­ ные красноядерно-спинномозговой и рального околоводопроводного серого красноядерно-ретикулярный проводя­ вещества. Некоторые из волокон окан­ щие пути, оказывающие влияние на мо­ чиваются в ядрах отводящего, блокового тонейроны спинного мозга. Оба пути и глазодвигательного нервов и соеди­ переходят на противоположную сторону няют их между собой. Эти волокна так­ в области вентрального покрышечного перекреста (Фореля). Кроме того, крас- же соединяются с ядрами ретикулярной формации (интерстициальным ядром ноядерно-оливарные эфферентные во­ Кахаля и ядром Даршкевича).

локна центрального покрышечного пути возвращаются обратно в мозжечок.

Центральный симпатический путь, Среднемозговой путь тройничного возможно, берет начало в ядрах гипо Внутренние структуры ствола мозга таламуса и в ретикулярной формации.

надлежащие среднему мозгу, проециру­ В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт среднего мозга и дном четвертого же­ раламинарные ядра таламуса и, более лудочка, в продолговатом мозгу — рас­ непосредственно, через субталамиче полагается в его латеральной части. От­ ские ядра. Эти ядра получают коллате сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно-бугорного пути, спин­ развитию синдрома Горнера.

номозгового пути тройничного нерва, Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных себя обширную двигательную террито­ и улитковых ядер, а также зрительной рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы- полисинаптичес цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизирую­ в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных ре­ юношества. Черная субстанция являет­ тикулярных ядер у спящих животных ся частью экстрапирамидной двига­ вызывает их пробуждение. На основа­ тельной системы, которая детально бу­ нии результатов исследований Moruzzi дет обсуждена ниже.

и Magoun (1949) и многих других ав­ Ножки большого мозга состоят поч­ торов в настоящее время принято счи­ ти исключительно из нисходящих про­ тать, что у человека указанная часть водящих путей: корково-спинномозго- ретикулярной системы имеет важное вого или пирамидного, корково-ядер- значение в поддержании определенного ного и корково-мостового (см. рис. 2.8 уровня сознания, состояния насторо­ и 3.48). Пройдя через внутреннюю кап­ женного внимания и ритма сна и бодр­ сулу, эти пучки волокон сходятся вместе ствования. Эта часть ретикулярной сис­ и образуют ножки мозга. Корково-спин- темы получила название восходящей ак­ номозговые и корково-ядерные волокна тивирующей ретикулярной системы.

ограничены с обеих сторон корково- При ее поражении развиваются нару­ мостовыми волокнами (см. рис. 3.48). шения сознания до степени его полной утраты, или комы. Остаются, однако, Ретикулярная формация пронизыва­ еще невыясненные вопросы;

без сомне­ ет покрышку всего ствола мозга и за­ ния можно утверждать, что при раз­ полняет пространства между ядрами че­ витии нарушения сознания в процесс репных нервов, телами олив, между вос­ вовлекается более, чем одна, область ходящими и нисходящими волокнами мозга.

проводящих путей с группами нейронов и аксонов (рис. 3.51;

см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути ре­ 3.48). Ее нейроны получают афферент­ тикулярной формации (вентральный и ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло-спинномозговые черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываю­ мозга и посылают эфферентные им­ щих как активирующее (облегчающее), пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мо­ группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра ре­ двигательную активность и вегетатив­ тикулярной формации влияние оказы­ ные фукнкции спинного мозга посред­ вают церебральная кора, особенно лоб­ ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;

они ретикулярной формации, особенно при­ являются частью экстрапирамидной 158 3 Ствол мозга Рис. 3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом мосту и среднем мозгу.

системы. Активирующие импульсы ис­ пути, расположенному вблизи корково ходят из латеральной части ретикуляр­ спинномозговых проводящих путей.

ной формации, преимущественно в ва­ Как облегчающие, так и ингибирующие ролиевом мосту и среднем мозгу. Они системы используют вставочные ней­ проводятся по ретикуло-спинномозго- роны для передачи своих импульсов к вому и вестибуло-спинномозговому пу­ гамма-клеткам. Ретикулярная форма­ тям в передний и боковой канатик ция играет значительную роль в под­ спинного мозга. Тормозные (ингибиру- держании мышечного тонуса, необхо­ ющие) импульсы поступают из ретику­ димого для ходьбы, стояния и поддер­ лярных ядер, расположенных в вентро- жания равновесия в связи ее влияниями медиальной части продолговатого моз­ на спинномозговые рефлекторные дуги.

га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной фор­ к мотонейронам спинного мозга по ла­ мации имеют вегетативные функции.

теральному ретикуло-спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо Кровоснабжение ствола мозга центр глотания, расположенный вбли­ лиеву мосту и продолговатому мозгу, зи двигательных ядер черепных нервов что объясняет их тесную связь с сома­ в продолговатом мозгу. В этой же об­ тическими ядрами черепных нервов ласти имеется центр позыва на рвоту.

(см. рис. 351);

они получают импульсы Вблизи, или в самой постремальной об­ из гипоталамуса и передают их к че­ ласти расположен центр рвоты. Голу­ репным и спинномозговым нервам.

боватое место в покрышке ростраль­ Саливация контролируется верхним ных отделов варолиева моста участвует и нижним слюноотделительными ядра­ в координации дыхания и кровообра­ ми. Как отмечалось ранее, выделение щения (ядра регуляции внешнего дыха­ слюны может быть вызвано рефлектор ния). Средний мозг содержит область но на вкус и запах. Слюноотделение, высшей регуляции движений рта, свя­ однако, может прекратиться, и рот ста­ занных с приемом пищи, таких, как новится сухим при сильных эмоциях.

жевание, облизывание, сосание (см. рис.

Саливация также прекращается после 351).

того, как человек засыпает.

Нейроны других ретикулярных ядер контролируют кровяное давление. Каро тидный синус посылает к ним аффе­ Кровоснабжение ствола мозга рентные импульсы по языкоглоточному Артерии и блуждающему нервам в продолгова­ тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для кровяного давления, сердечной деятель­ ствола мозга, мозжечка и верхнешей­ ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются где ядра ретикулярной формации рас­ две позвоночные артерии. Они представ­ положены вблизи ядер IX и X нервов.

ляют из себя первые ветви подключич­ Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верх­ блуждающему нерву, оказывают инги них краев первых ребер. На своем пути бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отрост­ пульса. Другие импульсы проходят че­ кам седьмого шейного позвонка позво­ рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных контролирующие ширину просвета со­ вен, симпатических стволов и нижних судов. При этом происходит вазодила шейных симпатических узлов. Волокна тация. Ретикулярные ядра, расположен­ этих узлов сопровождают позвоночные ные дорсальнее нижних олив, контро­ артерии, которые поднимаются далее лируют дыхание;

имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого работу кишечника. Глотание представ­ шейного позвонка, атланта, и пробода­ ляет сложный рефлекторный процесс.

ют заднюю атланто-окципитальную Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту­ желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе процессе мышцы должны получать ин­ стороны от продолговатого мозга и кон­ нервацию соответствующей интенсив­ вергируют впереди пирамид, образуя на ности и в нужной последовательности.

уровне соединения продолговатого моз­ За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол ос­ нервов, снабжающих участвующие в ак­ новной артерии (рис. 352).

те глотания мышцы, ответственен От позвоночных артерий в полости 160 3 Ствол мозга рамедианные и артерии боковой ям­ черепа, до того, как они соединяются в ки, снабжающие соответственно па единую основную артерию, отходят сле­ рамедианные отделы и средние трети дующие ветви:

каждой половины продолговатого 1. Нисходящие ветви, образующие пе­ мозга. (Эти артерии могут отходить реднюю артерию спинного мозга.

также от основной артерии, либо от 2. Нисходящие задние артерии спин­ задней нижней артерии мозжечка).

ного мозга.

4. Задние нижние артерии мозжечка.

3. Артерии продолговатого мозга — па Кровоснабжение ствола мозга Первые ветви этих артерий крово- новной артерии направляются к дну снабжают дорсолатеральные трети межножковой ямы и кровоснабжают не продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания 354в). варолиева моста по обе стороны от сред­ Основная артерия является главным ис­ ней линии, но также и парамедианные точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное сле­ парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой длинные огибающие (циркумферент- ямы. Сходным образом, парамедианные ные) ветви (рис. 3.53 и 3.546). Пара- ветви, отходящие от каудальной части медианные ветви ростральной части ос­ основной артерии в месте слияния по К мозжечку circumferentes cerebelli *) Mesencephalon superior) A. cerebelli superior A. cerebri posterior A. choroidea posterior Rr. interpedunculares. cerebelli |==-^j A. communicans posterior Rr. inter- superior A. basilaris pedunculares По Мэрфи - Velum medullare superius Pedunculus cerebeliaris б) Pons superior v\ Pedunculus A. basilaris:

cerebeliaris r Rr. paramedianae medius Rr. circumferentes breves Rr. circumferentes longes По Фойксу и Гиллеманду в) Medulla oblongata A. cerebelli inferior posterior A. cerebelli inferior anterior fe—' ~| A. spinalis antenor et Г- Aa. paramedianae vertebral es По Мэрфи -A. vertebralis Рис. 3.54 Зоны артериального кро­ A. cerebelli inferior posterior воснабжения ствола мозга а сред­ ний мозг. б варолиев мост, в про­ долговатый мозг.

A. spinalis anterior 162 3 Ствол мозга звоночных артерий, огибают каудаль жаются парами коротких и длинных ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.

и проникают в каудальное слепое от­ Передняя нижняя артерия мозжечка верстие, то есть ростральный слепо за­ отходит от каудальной половины основ­ канчивающийся конец медиальной про­ ной артерии. До начала кровоснабжения дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны рост­ покрышки каудальной половины варо­ ральной части продолговатого мозга и лиева моста. Латеральные две трети ос­ к основанию варолиева моста вблизи нования и покрышки моста кровоснаб продолговатого мозга (рис. 3.54в;

см.

Tractus corticonuclearis Tractus corticospinalis 1 а) Контралатеральная спас­ тическая гемиплегия б) Ипсилатеральный пери­ ферический паралич гла­ зодвигательного нерва (прерывание подьядер ных волокон глазодвига­ тельного нерва) в) Контралагеральный надъ ядермый паралич лицевого и подъязычного нервов а) Спастическая контралаге ральная гемиплегия б) Спастическая контралате­ ральная гемиплегия а) Спастическая конгрлате ральная гемиплегия б) Ипсилатеральный ядерный (пялый) паралич подъязыч­ Рис. 3.55 Три очага поражения ного норва ствола головного мозга, вызываю­ щие развитие контрлатеральной спастической гемиплегии. Допол­ нительные симптомы позволяют установить специфический топиче­ ский диагноз.

Кровоснабжение ствола мозга рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь или внутренней слуховой артерии, ко­ к мозжечку, она проходит к мосто-сред торая направляется через внутренний немозговому соединению через рост­ слуховой проход к внутреннему уху, ральную мосто-мозжечковую щель.

кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. На­ Закупорка этой артерии ведет к разви­ ходясь в щели, она отдает ветви к верх­ тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному плечу) в месте прохождения ее через Верхняя артерия мозжечка отходит покрышку ростральной части варолиева от основной артерии непосредственно Nucleus vestibularis inferior: Нистагм и падение в сторону поражения Nucleus dorsalis п. vagi нерва: 1ахикардия и одышка Pedunculus cerebeliaris inferior: Атаксия и ипси латеральная асинергия •• Nucleus tractus solitarii: Агевзия Nucleus ambiguus: Ипсилатеральный паралич мягкого нёба, гортани и глотки Nucleus п. cochlearis: Гипакузия ucieus tractus spinalis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица, корнеальный рефлекс отсутствует Центральный симпатический путь: Синдром Горнера. Гипо гидроз и ваэодилатация на ипсилатеральной половине лица Tractus spinocereberallis anterior Атаксия, ипсилате­ ральная гипотония Tractus spinothalamic!!* lateralis: Аналгезия и терманестезия на контралатеральной половино гу/ювища Tractus tegmentalis centralis: Миоритмия в области небной занавески и глотки Substantia reticularis (центр дыхания):

Икота Синдром Горнера, Tractus pyramidalis нистагм, нарушения речи и глотания Аналгезия и терманестезия Атаксия и асинергия п.г. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus spinothalamics Рис. 3.56 Дорсолатеральный L.m. = Lemniscus ром продолговатого мозга (синд medialis ром Валленберга).

12— 164 3 Ствол мозга моста. Другие мелкие ветви кровоснаб­ клинических синдромов в зависимости жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических пора­ мозга и дорсолатеральную часть по­ жений при стенозах, тромбозах или эм крышки нижних отделов среднего моз­ болиях.

га. Это продемонстрировано на рис.

3.54а, на котором также указаны другие Вены территории, снабжаемые задней соеди­ нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют ветвями (межножковой, задней арте­ обширную сеть анастомозов. Вены про­ рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки мозговой артерии. В связи с вариабель­ четвертого желудочка, сообщаются с ве­ ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного изображенные территории кровоснаб­ мозга и с каудальными мозжечковыми жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный различных случаях. Причиной частич­ синус или в верхний каменистый синус ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варо­ указанных территорий могут быть ана­ лиева моста. Вены продолговатого мозга стомозы между артериями. Следова­ связаны также с флоккунарными вена­ тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм ^\\^- Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения Oliva: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке N. hypoglossus: Ипсилатеральный паралич подъязычного нерва с а грофией — Tractus pyramidalis: Контралатеральная, Pyramide неспастическая гемиплс!ия с положительным рефлексом Бабинского Кровоснабжение ствола мозга ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего в верхний или нижний каменистые си­ мозга (рис. 8.49, 850 и 851).

нусы. Вены вентральной части варолие­ ва моста связаны с венами в межнож­ Синдромы нарушений кровообращения ковой яме среднего мозга, которые от­ водят кровь через базальную вену Ро- Синдромы, относящиеся к вертеброба зилярной недостаточности, а также к зенталя в большую вену Галена. Вены тенториалъному вклинению или вклине­ боковых отделов варолиева моста фор­ нию в большое затылочное отверстие, мируют вены-коллекторы, которые под­ обсуждаются в разделе, посвященном нимаются рострально в латеральных бо­ системе мозгового кровообращения роздах среднего мозга и также сообща­ (глава 8). Здесь же приводятся фокаль­ ются с базальными венами в месте оги­ ные синдромы поражения ствола мозга, бания ими среднего мозга, то же про­ описанные в литературе.

исходит и с ростромедианными моз­ Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, позиционной и вибрационной чувствительности Lemniscus lateralis: Гипакуэия Nucleus п. facialis: Периферический ипсилатеральный паралич лицевого нерва Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и контралатеральная термоанестезия на туловище Tractus pyramidalis: Контралатеральная спастическая гемиплегия N. abducens: Ипсилатеральный периферический паралич отводящего нерва Спастический паралич Вялый паралич Снижение тактильной, позиционной и вибра­ ционной чувствительности Аналгезия и терманестезия n.r. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus spinothalamicus Рис. 3.58 Синдром каудальных от­ делов основания варолиева моста L.m. = Lemniscus medialis (синдром Милляр-Гублера или Фовилля).

12* 166 3 Ствол мозга Все эти синдромы являются резуль­ процесс. Для того, чтобы облегчить по­ татами локальных инфарктов, развива­ нимание сущности разновидностей ющихся в конкретных излюбленных зо­ синдромов, на рисунках приведены на­ нах и разрушающих преимущественно звания структур, вовлеченных в процесс ядра и проводящие пути. Данные синд­ в пределах и за пределами очага пора­ ромы, некоторые из которых имеют оп­ жения, и соответствующая симптома­ ределенные названия, проиллюстриро­ тология. Описываемые в качестве при­ ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены ок­ Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.

В связи с этим клиническая картина Рис. 3.55. Синдромы трех пораже­ синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлате­ дополнительные структуры вовлечены в ральной гемшглегии. Три очага пораже Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм, паралич взора в сторону очага поражения Nucleus п. abducentis: Ипсилатеральный ядерный паралич отводящего нерва Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nuclei vestibulares: Нистагм, головокружение Центральный симпатический путь: Синдром Горнера, гипогидроз, ипсилатеральная вазодилатация Nucleus tractus spinaJis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица Nucleus п. facialis лицевого нерва: Ипсилатеральный ядерный паралич лицевого нерва (атрофический) Tractus tegmentalis centralis: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке Tractus spinocerebellaris anterior: Асинергия, ипсилатеральная гипотония Lemniscus lateralis: Гипакузия Tractus spinothalamicus lateraliss: Аналгезия и терм анестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus medialis: Контрлатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения (атаксия) Кровоснабжение ствола мозга Pedunculus cerebeliaris superior: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nucleus sensorius principalis п. trigemini: Снижение эпикрити ческой чувствительности на ипсилатеральной половине лица Nucleus tractus spinalis п. trigemini: Аналгезия и терманестезия на ипсилатеральной половине лица Nucleus motorius п. trigemini: Вялый паралич ипсилагеральных жевательных мышц (ядерный) Tractus legmen talis centralis: Миоритмия мягкого нёба и глотки Tractus tectospinalis: Утрата мигательного рефлекса Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и терманестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus lateralis: Гипакуэия Lemniscus medialis: Снижение тактильной, вибрационной чувствительности, чувства положения на контр латеральной половине туловища, атаксия Tractus corticonuclearis (ответвляющиеся волокна): Паралич ли­ цевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов Вялый паралич ;

Снижение тактильной, вибрационной чувствитель­ ности и чувства положения Аналгезия и терманестезия п.г. — Nucleus ruber Рис. 3.60 Синдром ростраль­ sp.-th. = Tractus ных отделов покрышки вароли­ spinothalamicus ева моста.

L.m. = Lemniscus medialis ния, обведенные черными кружками, ролиевом мосту или продолговатом имеют общую особенность, заключаю­ мозгу.

щуюся в прерывании одного пирамид­ Рис. 356. Дорсолатеральный синд­ ром продолговатого мозга (Валленбер ного пути, что ведет к контрлатеральной га). Наиболее частой причиной данного спастической гемиплегии. При каждом синдрома является обструкция задней поражении в процесс дополнительно нижней мозжечковой артерии или по­ вовлекаются находящиеся рядом с пи­ звоночной артерии. Симптоматология:

рамидным трактом структуры (III, VII, внезапное начало с возникновением го­ XII). Симптомы, обусловленные пора­ ловокружения, нистагма (нижнее вес­ жением этих структур, позволяют диа­ тибулярное ядро и нижняя ножка моз­ гностировать уровень локализации каж­ жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область), находится ли очаг в среднем мозгу, ва- дизартрии и дисфонии (двоякое ядро), 168 3 Ствол мозга Корешковые волокна N. trigeminus: Ипсилатеральная гемианестезия всех видов чувствительности, ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, ипсилатеральная асинергия Tractus corticospinalis: Контралатеральный спастический гемипарез Nuclei pontis: ипсилатеральная атаксия икоты (дыхательный центр в ретику­ или Фовилля). Причиной является об­ лярной формации). струкция циркумферентных ветвей ос­ Рис. 3.57. Медиальный синдром про­ новной артерии. Симптоматология: ип­ долговатого мозга (Дежерина). Причи­ силатеральный паралич отводящего ной обычно является обструкция пара- нерва (периферический) и лицевого медианных ветвей позвоночной или ос­ нерва (ядерный), контрлатеральная ге­ новной артерии. Иногда поражение дву­ миплегия, аналгезия, терманестезия и стороннее. Симптоматология: ипсила­ снижение тактильной, вибрационной теральный вялый паралич подъязыч­ чувствительности и чувства положения.

ного нерва;

контрлатеральная гемипле­ Рис. 359. Синдром каудалъных от­ гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. При­ симптомом Бабинского;

контрлатераль­ чиной является обструкция коротких и ная заднестолбовая гипестезия на при­ длинных циркумферентных ветвей ос­ косновение, вибрацию и чувство поло­ новной артерии. Симптоматология: ип­ жения;

нистагм в случае распростране­ силатеральный ядерный паралич отво­ ния поражения на медиальный про­ дящего и лицевого нервов;

нистагм (ме­ дольный пучок. диальный продольный пучок);

паралич Рис. 3.58. Вентрокаудальный синд­ взора в сторону очага поражения;

ип­ ром варолиева моста (Милляр-Гублера силатеральная гемиатаксия и асинергия Кровоснабжение ствола мозга (средняя мозжечковая ножка);

контрла­ чувствительности на контрлатеральной теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.

(латеральный спинно-бугорный путь);

Рис. 3.61. Синдром основания сред­ гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причи­ чувствительности, чувства положения ной является обструкция парамедиан (медиальная петля);

ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных вет­ миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматоло­ (центральный покрышечный путь).

гия: ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц, ипсилатеральная Рис. 3.60. Синдром ростральных от­ гипестезия, аналгезия и терманестезия делов покрышки варолиева моста. При­ в области лица, ипсилатеральная геми­ чиной является обструкция длинных атаксия и асинергия, контрлатеральный циркумферентных ветвей основной ар­ спастический гемипаралич.

терии, реже — верхней мозжечковой ар­ терии. Симптоматология: ипсилате Рис. 3.62. Синдром красного ядра ральная утрата чувствительности на ли­ (Бенедикта). Причиной является об­ це (прерывание всех волокон тройнич­ струкция интерпедункулярных (меж ного нерва), ипсилатеральный паралич ножковых) ветвей основной или задней жевательных мышц (тройничное дви­ мозговой артерии, порой их обеих.

гательное ядро), гемиатаксия, интенци Симптоматология;

ипсилатеральный онный тремор, адиадохокинез (верхняя паралич глазодвигательного нерва в со­ мозжечковая ножка), утрата всех видов четании с мидриазом (прерывание ко 170 3 Ствол мозга Substantia nigra: Акинезия (паркинсонизм) Fibrae corticospinales: Контралатеральная спастическая гемиплегия Fibrae oorticonuclearis: Контралатеральный надьядерный паралич мышц, иннервируемых лицевым и подъязычным нервом Tractus corticopontinus: Контралатеральная атаксия Корешковые волокна N. oculomotorius: Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом: широкий фиксированный зрачок решковых волокон III нерва внутри среднего мозга);

контрлатеральная ги Рис. 3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании пестезия тактильной, вибрационной варолиева моста, развившееся после окклюзии короткой циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с чувствительности, чувства положения и препарата).

дискриминации (повреждение медиаль Кровоснабжение ствола мозга ной петли);

контрлатеральный гипер­ ного кровяного давления, центральной кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов­ гипертермией. Прорыв крови в желудо­ ленный повреждением красного ядра;

чек вызывает развитие децеребрацион контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в те­ субстанция) чение 24 часов наступает летальный ис­ ход.

Рис. 3.63. Синдром ножки мозга (Вебера). Причиной является обструк­ Заболевания ствола мозга не огра­ ничиваются, безусловно, сосудистой па­ ция интерпедункулярных ветвей задней тологией. Имеется большое количество мозговой артерии или задней артерии других патологических состояний, по­ сосудистого сплетения, или обеих.

ражающих ствол мозга остро или по­ Симптоматология: ипсилатеральный степенно, таких, как рассеянный скле­ паралич глазодвигательного нерва, роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез контрлатеральный спастический геми и опухоли, от глиом до метастазов кар­ паралич, контрлатеральное дрожание цином и сарком.

(паркинсонизм, черная субстанция), контрлатеральная дистаксия (корково мостовой путь);

возможно вовлечение Синдромы, обусловленные опухолями черепных нервов за счет прерывания надьядерных проводящих путей к VII, Опухоли могут происходить из окружа­ IX, X и XII нервам.

ющих тканей и расти вглубь ствола моз Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов га. Например, герминома шишковид­ в области основания варолиева моста.

ного тела может врастать в средний Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения мелкие и обычно старые кистозные оча­ среднего мозга и клинику гипертензи ги инфарктов в одной или обеих поло­ онной внутренней гидроцефалии, обус­ винах основания варолиева моста при ловленной сдавлением сильвиева водо­ наличии атеросклероза основной арте­ провода. Другие опухоли могут проис­ рии, который может сочетаться с са­ ходить из мозжечка или из стенки чет­ харным диабетом. Симптоматология:

вертого желудочка.

псевдобульбарный паралич с расстрой­ Наиболее часто встречающимися ствами артикуляции и глотания, обус­ опухолями варолиева моста являются ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для волокон к двигательным черепным нер­ детского и юношеского возраста, чем вам. Обычно также имеются дополни­ для зрелого. Варолиев мост постепенно тельные ишемические очаги в полуша­ увеличивается в размерах, заставляя ос­ риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его в базальных ганглиях.

вентральную поверхность. Первыми Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния симптомами обычно являются голов­ (апоплексии) в варолиев мост. Причи­ ная боль в затылочной области и боль ной является быстро нарастающая ге­ в шее в сочетании с головокружением матома артериального происхождения и рвотой. Отек диска зрительного нерва с тенденцией к прорыву в четвертый некоторое время может отсутствовать.

желудочек, обусловленная сосудистой Вовлечение в процесс отводящих нервов гипертензией или разрывом артерио- может вызвать диплопию и нарушение венозной ангиомы. Симптоматология: содружественных движений глаз. В свя­ апоплектиформное начало с развитием зи с продольным ростом опухоли воз­ гемиплегии или тетраплегии, расстрой­ можно поражение и других черепных ством дыхания, повышением систем­ нервов. В конечном итоге, развиваются 172 3 Ствол мозга долговатый мозг и ростральную часть чувствительные и двигательные нару­ шейного отдела спинного мозга. При шения в области лица и конечностей, этом могут поражаться каудальные че­ часто в сочетании с нарушением рав­ репные нервы (XI и XII) и возрастать новесия. Жизненно-опасными являют­ внутричерепное давление, что ведет к ся респираторные кризы и центральная болям в затылочной области. Затем воз­ гипертермия. Симптоматика обычно можно развитие спастического пареза прогрессирует медленно, что говорит и чувствительных нарушений. Сдавле против сосудистой природы заболева­ ние шейного отдела спинного мозга и ния. Внезапное обострение может быть его передней спинальной артерии вы­ вызвано кровоизлиянием в опухоль или зывает развитие вялого паралича в ру­ внезапным повышением внутрижелу ках.

дочкового давления, наступающим при Рис. 3.66 Синдром Парино, или синд­ развитии блокады четвертого желудочка ром силъвиева водопровода. Причиной и места выхода из него.

является опухоль, обычно пинеалома, В редких случаях опухоль, чаще все­ сдавливающая верхние холмики крыши го менингиома, прорастает в большое среднего мозга;

либо оказывающая раз затылочное отверстие и сдавливает про­ Aquaeductus cerebri: Стеноз с развитием окклюэионной гидроцефалии Colliculi superioreo: Паралич содружественного взора вверх _ Nucleus п. oculomotorii: Возможен паралич мышц, иннер­ вируемых глазодвигательным нервом, с наличием птоза (паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом) Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм мики крыши среднего мозга и сильвиев водо­ провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные продольные пути находятся в пределах области деформации.

Кровоснабжение ствола мозга рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид ви­ околоводопроводная астроцитома, во­ сочных костей и к стенкам поперечных влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета моз­ вблизи сильвиева водопровода (интер жечка расположена точно под валиком стициальное ядро Кахаля).

мозолистого тела. К намету мозжечка Этот синдром включает паралич со­ присоединяется по средней линии в дружественного движения глазных яб­ своей каудальной части большой сер­ лок вверх при отсутствии паралича кон­ повидный отросток;

оба они образуют вергенции. Феномен головы куклы поло­ в месте соединения прямую пазуху (си­ жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую глазных яблок;

при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный головы вперед глазные яблоки совер­ сток Герофила, или место слияния шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и ле­ движение вверх. Поскольку опухоль вого поперечных синусов (см. рис. 8. врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.