WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией ...»

-- [ Страница 2 ] --

нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является од­ часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой наружной поверхности локтевого суста­ вовлекается один или несколько спин­ ва. Травма может быть острой или хро­ номозговых узлов, чаще всего в грудном нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки по­ поверхность. Это неизбежно при заня­ краснения и затем — маленькие водя­ тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьи­ деятельностью, например, выдуванием рует. Синдром называется «герпес зос стекла. Такое же повреждение может тер». В пораженных дерматомах отме­ произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная нерв выходит из своей борозды. В ре­ режущая боль. Воспаление может пе­ зультате возникают парестезии и гипе- рейти и на спинной мозг, но чаще оно стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый пара­ Хроническая травматизация ведет к ат­ лич, обусловленный поражением перед Рис. 2.17 Локализация повреждения локтевого нерва при сдавлении или вывихах.

56 2 Двигательная система г - — 5 ч те Герпес з«>;

rep Рис. 2.18 Синдром спинномоз­ гового узла.

них рогов спинного мозга, развивается всех видов чувствительности в соответ­ редко, и также редко наблюдается синд­ ствующих дерматомах. При неполном ром поражения половины или всего по­ поражении, однако, степень нарушения перечника спинного мозга. Иногда гер­ отдельных видов чувствительности раз­ пес зостер присоединяется к уже суще­ личается;

болевая чувствительность осо­ ствующему заболеванию (метастазу ра­ бенно уязвима при вовлечении ахилло­ ка в позвоночник, туберкулезному спон­ ва сухожилия, яичек. Кроме того, нару­ дилиту, лейкемии и др.). Механизм вос­ шение целостности рефлекторной дуги палительного процесса в коже с обра­ ведет к мышечной гипотонии, а также зованием везикул полностью не ясен. к гипо — и арефлексии, как при спинной Вероятно, на нервные окончания в по­ сухотке. Симптомом поражения задне­ раженном дерматоме действуют опре­ го корешка также является сильная ре­ деленные вещества (гистамин? ацетил- жущая, стреляющая боль. Во всех слу­ холин?), вызывая вазодилатацию и экс­ чаях развитие типичной клинической судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении нескольких соседних корешков.

Синдром задних корешков (рис.

2.19). Полный перерыв нескольких со­ Синдром задних путей (рис. 220).

седних задних корешков ведет к утрате Повреждение задних корешков приво Рис. 2.19 Синдром задних корешков.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц дит ко вторичному поражению задних пикает при таких заболеваниях, как си канатиков. Типичными клиническими рингомиелия, гематомиелия, иногда проявлениями поражения задних про­ при интрамедуллярных опухолях. Зона водящих путей являются астереогноз и распространения чувствительных нару­ утрата чувста положения, дискримина­ шений соответствует сегментарному ционной и вибрационной чувствитель­ паттерну, такому же, как при поражении ности. Кроме того, выявляется симптом задних корешков. Однако грубо нару­ Ромберга, атаксия возникает при закры­ шается только болевая и температурная вании глаз. Нередко наблюдается повы­ чувствительность в ипсилатеральном шенная чувствительность к боли. Наи­ сегменте, в то время как эпикритиче более частыми причинами поражения ская и проприоцептивная чувствитель­ задних путей являются спинная сухотка ность, проводимая по задним канати­ (табес дорзалис), подострая сочетанная кам, остается интактной. В утративших дегенерация спинного мозга, атаксия болевую чувствительнось зонах могут Фридрейха, травма и экстрамедулляр­ возникать спонтанные болевые атаки.

ная опухоль. Потеря болевой и температурной чув­ ствительности при сохранности осталь­ Синдром задних рогов (рис. 2.21). ных видов чувствительности называется Синдром поражения заднего рога воз- «диссоциированным расстройством чув Рис. 2.21 Синдром заднего рога.

58 2 Двигательная система ствительности». Волокна, несущие бо­ В окружающих тканях часто развива­ левые и температурные импульсы, пе­ ются дегенеративные изменения, час­ реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давле­ нейрон, дающий начало боковому и пе­ нием наполняющей полость жидкости.

реднему спинно-таламическим путям. Если поражены оба передних рога, воз­ Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофиче­ остаются интактными, тактильная чув­ ские нарушения в руках, иногда столь ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказы­ на вовлечение переднего спинно-тала- ваются деформированными. Может раз­ мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей и температурной чувствительности ни­ и спастический парез ног. Нередко си же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распрост­ что спинноталамические пути, восходя­ раняется на продолговатый мозг и по­ щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру не повреждены. ющие мышцы, участвующие в органи­ зации речи и глотания (сирингобуль Синдром серого вещества (рис. бия).

222). Заболевания, поражающие серое вещество спинного мозга, такие, как си- Синдром сочетанной дегенерации рингомиелия, гематомиелия и интраме- задних канатиков и корково-спинно дуллярная опухоль, прерывают все пути, мозговых путей (подострая сочетанная перекрещивающиеся в передних отде­ дегенерация спинного мозга) (рис.

лах серого вещества перед центральным 222). Это заболевание обычно связано каналом. В результате развиваются дву­ с пернициозной анемией, хотя также мо­ сторонние чувствительные расстройст­ жет быть вызвано и другими анемиями ва. При сирингомиелии чаще вовлека­ и различными формами недостаточ­ ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий этом утрачивается болевая и темпера­ процесс вовлекаются задние канатики турная чувствительность в руке и над- и пирамидные пути;

серое вещество не плечье. Характерные для сирингомие­ страдает. Поражение задних канатиков лии центральные полости распростра­ вызывает утрату мышечно-суставного няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно Слаоический паралич Вялый паралич Рис. 2.22 Синдром серого ве­ Ааналгеэия.

гермоанестсэия ^, щества.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц Вялый паралич Рис. 2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих и положительный симптом Ромберга. мышц. Нарушение иннервации ведет к атрофии мышечной ткани, иногда столь Одновременно за счет вовлечения пи­ выраженной, что мышечная ткань пол­ рамидных путей развивается нижний ностью исчезает и замещается соеди­ спастический парапарез с повышением нительной и жировой тканью. Степень сухожильных рефлексов и двусторон­ вовлечения в патологический процесс ний положительный симптом Бабин мышц варьирует и зависит от степени ского.

поражения спинного мозга. Целиком мышцы всей конечности страдают ред­ Синдром передних рогов (рис. 2.24).

ко в связи с тем, что клетки передних Нейроны передних рогов избирательно рогов к различным мышцам группиру­ поражаются при остром полиомиелите ются в столбики, которые внутри перед­ и хронической прогрессирующей спи них рогов распространяются на неко­ нальной мышечной атрофии. Особенно торое расстояние(см. рис. 2.10).

ранимы нейроны шейного и пояснич­ ного утолщений. При прогрессирующей спинальной мышечной атрофии и при боковом При полиомиелите гибнет так много амиотрофическом склерозе клетки пе клеток передних рогов, что развивает­ редних рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго участки с пораженными в меньшей сте­ миелии, гематомиелии, миелите и на­ пени или интактными нейронами. Воз­ рушениях спинального кровообраще­ можно, именно они ответственны за ния.

фасцикуляции в пораженных мышцах.

Так как иннервация мускулатуры явля­ Синдром комбинированного пора­ ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного полного паралича необходимо пораже­ пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора­ ние нескольких соседних сегментов. В жений называется «амиотрофическим дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом». Оно ведет к мы­ некоторое время развиваются вторич­ шечной атрофии вследствие патологии ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других мышц симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных боковых рогов, возможны вазомотор­ путей. Поражение передних рогов вы­ ные расстройства в парализованных об­ зывает развитие вялого паралича, а па­ ластях и преходящие нарушения пото­ тология пирамидных путей — спасти­ отделения.

ческого паралича. Соответственно, при обследовании больного выявляется Кроме полиомиелита, прогрессиру­ комбинация вялого и спастического па ющей спинальной атрофии и бокового Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.27 Синдром корково спинномозговых путей (прогрес­ сирующий спастический спи нальный паралич).

Спастический паралич г Гипостеэия I Спинномоэжеч коеая атаксия Рис. 2.28 Синдром сочетай нОго поражения задних путей, Атаксия, асинергия спинномозжечковых путей и, возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать­ сочетание чувствительных расстройств ся атрофия мышц рук и кистей и сни­ с вялым парезом. Также беспокоят па­ жение тонуса в них, однако можно вы­ рестезии и периодически — боли. Пе­ явить и симптомы спастичности в этих риферические нервы на ощупь утолще­ мышцах. Хотя имеется атрофия и су­ ны и часто чувствительны к давлению.

хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная атрофия-гереди отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается глав­ нормальные рефлексы, что предполага­ ным образом у молодых мужчин. Те­ ет сохранность функции некоторых во­ чение его хроническое, на фоне пре­ локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные клетое передних рогов. В случае вовле­ периоды ремиссий. Характерными при­ чения ядер двигательных черепных нер­ знаками заболевания являются атро­ вов возникают расстройства речи и гло­ фии, локализующиеся преимуществен­ тания (прогрессирующий бульварный па­ но в дистальных отделах ног («ноги аис­ ралич). та»), и походка по типу «степпаж».

Синдром передних и задних кореш­ Синдром корково-спинномозговых ков и периферических нервов (рис. путей (рис. 227). Этот синдром прояв­ 226). Этот синдром называется невраль- ляется погрессирующим спастическим ной мышечной атрофией. Он включает спинальным параличом. Дегенерация и 62 2 Двигательная система исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого ут­ коре ведет к дегенерации корково-спин- рачивается ощущение положения, дис­ номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температур­ имеет возможно гередитарный харак­ ная и болевая чувствительность, если и тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С пораже­ детском возрасте и прогрессирует край­ нием заднего канатика связан положи­ не медленно. Вначале больной предъяв­ тельный симптом Ромберга и атаксия.

ляет жалобы на сильную тяжесть в но­ Атаксия нередко является ведущим гах. За этим симптомом следует нарас­ симптомом из-за дегенерации спинно тающая слабость. Постепенно развива­ мозжечковых путей. Атаксия заметна ется спастический парапарез ног и спас­ при ходьбе, стоянии, сидении и отчет­ тическая походка. Мышечный тонус по­ ливо выявляется при пальцево-носовой вышен по спастическому типу, рефлек­ и пяточно-коленной пробах. Больной сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, «по зиг­ развивается позднее. загу». Позднее можно обнаружить спас­ Спастический парапарез ног не яв­ тический компонент, указывающий на ляется редким состоянием. Этот синд­ дегенерацию пирамидных путей. Для ром обычно вызывается рассеянным этого заболевания характерна «полая склерозом или опухолью. Боковой стопа», так называемая стопа Фридрей­ амиотрофичесский склероз также может ха, которая выявляется в 75% случаев.

привести к раннему спастическому па- Нередко она имеется уже в детском воз­ рапарезу ног. расте, но может появиться и в более позднем периоде жизни. Иногда такая Синдром сочетанного поражения стопа является единственным симпто­ заднего канатика, спинно-мозжечковых мом у членов семьи. 80% больных име­ путей и, возможно, пирамидных путей ют кифоз или сколиоз. В целом исче­ (рис. 2.28). Поражение указанных зают проприоцептивные рефлексы. Они структур составляет основу заболевания, могут восстановиться при дегенерации называемого атаксией Фридрейха. пирамидных путей, при этом выявля­ Симптоматология отражает патологию ется патологический рефлекс большого различных систем. Заболевание начи­ пальца. Вариантами данного синдрома нается с дегенерации нейронов спинно­ является гередитарная атаксия Мари в мозгового узла, ведущей к дегенерации сочетании со спастическим парапаре Спастический паралич Вялый паралич Нарушение всех видов чувствительности Рис. 2.29 Синдром половины Аналгезия Гиперестезия, (температурная утрата ощущения поперечного сечения спинного анестезия) положения мозга (синдром Броун-Секара).

Сегментарная и периферическая иннервация мышц зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с зии и иногда радикулярные боли вслед­ атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины по­ Синдром полного поражения попе­ перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).

Это состояние известно также как «син­ Полное поперечное поражение спинно­ дром Броун-Секара». Истинное попереч­ го мозга может возникать при миелите ное поражение половины спинного моз­ (поперечном миелите), но наиболее час­ га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхож­ результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного страдает только часть половины попе­ мозга вызывает развитие так называе­ речника спинного мозга. Симптомато­ мого спинального шока. Ниже уровня логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувстви­ двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный начального периода с явлениями спи­ контроль над мочевым пузырем и пря­ нального шока развивается ипсилате- мой кишкой, а также сексуальная по­ ральный спастический паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблю­ уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи, и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;

имеется выра­ сопровождается утратой ощущения по­ женная склонность к образованию про­ ложения, вибрации и тактильной дис­ лежней. Верхняя граница потери чувст­ криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется Может возникнуть атаксия, но ее не­ зоной гипералгии.

возможно обьективизировать из- за па­ Механизм развития спинального шо­ ралича. Болевая и температурная чув­ ка до сих пор не ясен. Предполагают, ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным на ипсилатеральной стороне не утрачи­ прекращением поступления централь­ ваются, так как волокна бокового спин ных стимулирующих импульсов, кото­ но-таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизи­ противоположную сторону. Напротив, руют внутренний нейрональный аппа­ на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или теряется болевая и температурная чув­ недели, чтобы спинномозговые нейро­ ствительность до уровня поражения, по­ ны постепенно восстановили свои функ­ скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время прерываются на уровне половинного появляются спиналъные автоматизмы:

поперечного поражения спинного моз­ нанесение болевых раздражителей ниже га. Простая тактильная чувствитель­ уровня поражения вызывает внезапное ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и проводящие эти импульсы, идут в сос­ голеностопном суставах (сгибательный таве двух путей: заднего канатика и пе­ рефлекс). При частичном поперечном реднего спинноталамического пути. По­ параличе йоги вначале согнуты, но мимо перерыва нисходящих путей, от­ позднее приходят в свое исходное по­ мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается на уровне поражения. Это вызывает раз­ перистальтика кишечника и сокраще­ витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря;

однако они ав­ миотомах;

наблюдаются также паресте­ томатические и непроизвольные. Авто 64 2 Двигательная система Рис. 2.30 Параплегия при попе­ речном поражении спинного мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого пу­ лич ниже уровня поражения сочетается зыря происходит тогда, когда опреде­ с нарушением контроля над мочевым ленное давление в наполненном моче­ пузырем и прямой кишкой, импотен­ вом пузыре вызывает спонтанное реф­ цией, вегетативными расстройствами, лекторное сокращение. Со временем мо­ такими, как паралич вазомоторов, на­ гут восстановиться мышечные рефлек­ рушение потоотделения, тенденция к сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные гиперреактивные. Сексуальная потен­ виды чувствительности остаются более ция остается утраченной. или менее сохранными.

Спинальный шок не возникает при Полное поперечное поражение над постепенно развивающемся попереч­ уровнем третьего шейного позвонка ном параличе, как в случае роста опу­ смертельно из-за возникающей при холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие па­ паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межребер­ итоге нарастающий спастический пара­ ных нервов. Если поперечное поражение Сегментарная и периферическая иннервация мышц локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, царалич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной не­ достаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализова­ ны частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности Epiconus позволяет определить уровень пораже­ ния спинного мозга.

При поперечном поражении верхне­ Conus torminalis грудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с раз­ витием паралитического илеуса.

Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной аб­ доминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть Cauda очень обширным, так как часто оно свя­ equina зано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела — большой радикулярной артерии (рис. 2.38). При закупорке или пересечении этой арте­ рии инфаркт разрушает полностью по­ ясничный и крестцовый отделы спин­ ного мозга.

Пока поясничный и крестцовый от­ делы спинного мозга остаются интакт ными, любое поражение корково-спин 2 Ganglia coccygeum номозговых путей или даже двигатель­ ной части коры парацентральной доль­ ки вызывает спастический паралич мо­ Рис. 2.31 Синдром эпиконуса. конуса и конского хвоста.

чевого пузыря и прямой кишки. Моче­ вой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опо­ рожняется после наполнения до опре­ синдрома конуса высота уровня пора­ деленного уровня. Стимуляция промеж­ жения при этом синдроме определяет, ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.

вызывает рефлекторное сокращение мо­ Полностью или частично нарушаются чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыль­ более невозможен.

ное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных Синдром эпиконуса (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и Область, называемая эпиконусом, изо­ разгибание в суставах стоп и пальцев бражена на рис. 231. Синдром эпико­ (от L4 до S2).-Ахилловы рефлексы от­ нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име 66 2 Двигательная система Рис. 2.32 Межпозвонковые отвер­ стия в шейном отделе позвоночника между третьим и седьмым шейными позвонками, а нормальные отвер­ стия;

б сужение отверстий вследствие атрофии межпозвонковых дисков (рисунок с препарата);

в плоскость разреза;

г нормальные крючковид ные отростки;

д десрормированные крючковидные отростки при атрофии межпозвонковых дисков.

2. Недержание прямой кишки (недер­ ются чувствительные нарушения в дер жание кала).

матомах L4—S5. Опорожнение мочевого 3. Импотенция.

пузыря и прямой кишки происходит 4. Анестезия в области «седла» (S3—S5).

только рефлекторным путем. Иногда 5. Отсутствие анального рефлекса.

наблюдается приапизм, хотя потенция 6. Отсутствие паралича в ногах и со­ отсутствует. Возможен преходящий па­ хранность ахилловых рефлексов ралич вазомоторов и отсутствие пото­ (L5-S2).

отделения.

Опухоль, ограниченная вначале об­ ластью конуса, в дальнейшем распро­ Синдром конуса (от S3 до С). Часть страняется на соседние поясничные и спинного мозга, называемая конусом, крестцовые корешки (рис. от 2.31 до изображена на рис. 2.31. Синдром также 2.34). Поэтому на исходную симптома­ встречается довольно редко и может тику поражения одного лишь конуса на­ быть вызван такими патологическими кладываются симптомы поражения процессами, как интрамедуллярная опу­ конского хвоста, включающие парез и холь, метастазы рака или недостаточ­ более интенсивные чувствительные рас­ ность кровоснабжения. Симптомы изо­ стройства.

лированного поражения конуса следую­ щие:

1. Вялый паралич мочевого пузыря в Синдром конского хвоста (рис.

сочетании с недержанием мочи (не­ 2.31). Субъективные и объективные прерывное выделение мочи по кап­ симптомы поражения длинных нерв­ лям).

ных корешков, образующих конский Сегментарная и периферическая иннервация мышц хвост, наиболее часто вызываются опу­ дикулярных синдромов и заслуживает холями, такими, как эпендимома и ли­ особого обсуждения.

пома. Вначале возникают радикулярные Спинномозговые радикулярные боли в зоне иннервации седалищного синдромы, обусловленные патологией нерва и сильные боли в области моче­ диска (остеохондроз, протрузия, вого пузыря, усиливающиеся при кашле пролапс или грыжа) и чихании. Позднее в различной сте­ пени нарушаются все виды чувстви­ Центр диска занимает студнеобразное тельности по радикулярному паттерну пулыюзное ядро, которое считается ос­ вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно ок­ ростральные отделы конского хвоста, ружено и поддерживается фиброзным кольцом, состоящим из волокнисто чувствительные расстройства из облас­ хрящевой и соединительной ткани.

ти «седла» распространяются вниз на После завершения развития позвоноч­ ноги. При более каудальной локализа­ ника диски утрачивают свои кровенос­ ции поражения вовлекается только об­ ные сосуды. На протяжении жизни они ласть «седла» (S3—S5). Ростральное по­ становятся менее эластичными и менее ражение может также вызвать вялый эффективно выполняют роль аморти­ паралич ног с утратой рефлексов, не­ заторов механических ударов. Эти из­ держание мочи и кала и нарушение по­ менения могут привести к нарушениям тенции.

в наиболее подвижных отделах позво­ В отличие от опухолей конуса, опу­ ночника: в шейных и поясничных сег­ холи конского хвоста вызывают мед­ ментах. Так как толщина дисков умень­ ленное и нерегулярное развитие симп­ шается, тела соседних позвонков при­ томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно, начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьша­ время толерантны к смещению.

ются, подвергая опасности находящиеся Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. 2.326;

см. рис.

причиной синдрома конского хвоста 2.376). Прогрессирующая атрофия дис­ или конуса, или сразу двух этих синд­ ков и сближение позвонков называются ромов является выпадение межпозвон­ остеохондрозом.

кового диска. Это заболевание чаще все­ Шейный радикулярный синдром го вызывает развитие спинальных ра- почти всегда обусловлен остеохондро 6- 68 2 Двигательная система Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления половин дужек позвонков и вскрытия дурального мешка, демонстрирующий топографию позвоноч­ ного столба, межпозвонковые диски и нервные корешки, б Воронкообразное расширение твер­ дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для переднего корешка (вентрально) и заднего ко­ решка (дорсально).

зом. Верхние компактные костные слои стаются в боковом и заднем направле­ тел шейных позвонков по бокам заги­ ниях, угрожая межпозвонковому от­ баются кверху, образуя крючковидные верстию (см. рис. 2326).

отростки, (processus uncinatus) струк­ Остеохондроз шейного отдела по­ туры седловидной формы (см. рис. звоночника поражает шейные позвонки 2.32г). Когда диски оседают, тело каж­ от СЗ и ниже, а также первый грудной дого вышележащего позвонка клином позвонок. Наиболее часто происходит вдавливается в седлообразное простран­ сужение пространства между пятым и ство тела нижележащего позвонка и ока­ шестым, а также между шестым и седь­ зывает давление на боковые крючковид­ мым шейными позвонками. Может ные отростки. Эти отростки претерпе­ быть сужение одного или нескольких вают структурные изменения и разра­ межпозвонковых отверстий с одной или Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.35 Заднелатеральная протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.

корешок, проходящий позади четвертого поясничного диска, поврежден.

Синдромы поражения отдельных двух сторон различной степени выра­ шейных корешков (см. рис. 2.11).

женности. Это обуславливает возмож­ ность развития как моносегментарного, СЗ, С4: боль в шее и надплечье;

так и полисегментарного радикулярного изредка частичный парез диафрагмы.

синдрома. Эти синдромы проявляются С5: боль, возможно, гипалгезия в обычно ирритацией корешков, ведущей дерматоме С5;

нарушения иннервации к парестезиям и болям, распространяю­ дельтовидной мышцы и двуглавой щимся по сегментарному паттерну. При мышцы плеча.

более грубом поражении могут возник­ С6: боль, возможно, гипалгезия в нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6;

парез двуглавой мышцы двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, сниже­ рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).

6« 70 2 Двигательная система С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора­ гипалгезия в дерматоме С7;

парез трех­ жаются каудальные диски между L4 и главой мышцы плеча и круглого про- L5, и L5 и S1 позвонками, чем между натора и, возможно, атрофия мышц ЪЗ и L4.

возвышения большого пальца кисти;

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то снижение рефлекса с трехглавой мыш­ рографическую связь между пояснич­ цы плеча.

ными и крестцовыми позвонками, дис­ С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки гипалгезия в дерматоме С8;

парез и, покидают спинномозговой канал на возможно, атрофия мышц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.

мизинца;

снижение рефлекса с трехгла­ По пути к спинальному узлу в вентро вой мышцы плеча. каудальном направлении они проходят При значительном сужении не­ через выпячивание твердой мозговой скольких соседних межпозвонковых от­ оболочки, которое оканчивается у вы­ верстий появляется некоторая вероят­ хода из отверстия. В связи с их вент ность компрессии радикулярной арте­ рокаудальным направлением, дорсола рии, впадающей в переднюю спиналь- теральная протрузия диска скорее вы­ ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ­ зовет сдавление корешка последующего ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собствен­ может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между по­ накладывающиеся на синдром кореш­ звонками L4 и L5 он оказывает воздей­ ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так как тот проходит позади места протру­ Дегенеративный процесс в диске зии в дорсолатеральном направлении, часто сочетается со спондилезной дефор­ как показано на рис. 2.35. Корешок того мацией, постепенно ограничивающей же самого сегмента может быть непо­ подвижность в соответствующих сег­ средственно поврежден только в том ментах шейного отдела позвоночника.

случае, если наблюдается не протрузия, Такая полу-фиксация позвоночника на­ а грыжа (пролапс) диска, причем лате­ ряду с процессами, расширяющими от­ ральная. Диск между L5 и S1 позвон­ верстия, может быть причиной того, что ками часто имеет меньший дорсальный радикулярный синдром не разовьется.

размер, чем остальные диски из-за бо­ Однако ситуация обычно изменчива.

лее выраженного лордоза. В этом при­ Ослабление позвоночных суставов, ка­ чина того, что пролапс этого диска мо­ кой бы причиной оно ни вызывалось, жет вовлечь как S1, так и L5 корешок, может мгновенно спровоцировать жа­ вызывая развитие синдрома сочетанно лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974).

го поражения L5—S1 корешков.

Поясничные диски довольно толстые, а поверхности смежных позвонков ров­ Те же изменения дисков, что и в ные. При развитии дегенерации воз­ шейном отделе, в поясничном отделе можна протрузия (protrusio, выпячива­ вызывают ирритацию нервных кореш­ ние) или даже пролапс (prolapsus, вы­ ков, проявляющуюся болями и паре падение) диска с прямым риском для стезиями в соответствующих сегментах спинальных корешков и узла. Сужение (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые межпозвоночных пространств за счет корешковые поражения обусловливают остеохондроза также уменьшает про­ развитие двигательных и чувствитель­ свет межпозвоночных отверстий и та­ ных выпадений.

ким образом провоцирует радикуляр Кровоснабжение спинного мозга Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипу­ поясничных корешков (см. рис. 2.12).

ляций.

L3: боль, возможны парестезии в дерматоме L3;

парез четырехглавой Кровоснабжение спинного мозга мышцы бедра;

снижение или выпадение Артериальное кровоснабжение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса).

Перед тем как позвоночные артерии L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную ар­ гипалгезия в дерматоме L4;

парез че­ терию, они отдают ветви к самой верх­ тырехглавой мышцы бедра и передней ней части шейного отдела спинного большеберцовой мышцы;

снижение ко­ мозга и становятся ростральными ис­ ленного рефлекса.

токами одной передней и двух задних L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продоль­ гипалгезия в дерматоме L5;

парезы, ные анастомозирующие артерии полу­ возможны атрофия длинного разгиба­ чают кровь на различных уровнях и теля большого пальца и короткого раз­ распределяют ее среди собственных ар­ гибателя пальцев стопы;

отсутствие зад­ терий спинного мозга. Передняя спин­ него большеберцового рефлекса.

номозговая артерия, artcria spinalis ante­ S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерыв­ гипалгезия в дерматоме S1;

парез пе ного ствола по вентральной срединной ронеальных мышц и трехглавой мыш­ борозде (щели) спинного мозга вниз до цы голени;

утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по на­ рефлекса).

правлению к задней части пояснично Если ишиатическая боль, обуслов­ крестцового отдела спинного мозга и ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозго­ исчезает и сменяется двигательными выми артериями, arteriae spinales poste­ или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо это значит, что корешковые волокна пе­ латеральных бороздах спинного мозга рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представ­ немедленное оперативное высвобожде­ ляют из себя не непрерывные отдельные ние сдавленного корешка.

сосуды, а анастомозирующие цепи мел­ В редких случаях выпавший меди­ ких артерий, в которых кровь может ально через переднюю продольную циркулировать в противоположных на­ связку в позвоночный канал диск может правлениях.

вызвать синдром конского хвоста (рис.

Иногда задние нижние мозжечковые 236).

артерии являются ростральными на­ Острое люмбаго часто обусловлено полнителями задних социальных арте­ ущемлением тканей капсулы межпоз­ рий. Помимо ростральных притоков, вонкового сустава. Это ущемление про­ передняя и задние спинномозговые ар­ исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых ростральное смещение суставного отро­ артерий, отходящих от одной или обеих стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от щито суставная капсула ослаблена, она может реберно-шейного ствола подключичной защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных движении. Эти случаи объясняют воз­ межреберных и поясничных артерий.

можность получения мгновенного по­ По происхождению каждый сегмент ложительного эффекта иногда при осу­ спинного мозга имеет свою пару ко 72 2 Двигательная система Cavum epidurale Dura mater spinalis A. vorteoralis A. spinalis poslerolaleralis A. spinalis anterior,Cavum subarachnoideale ^Arachnoidea spinalis. Pia mator spinalis Ug. dertlculatum i i IT ' ;

an',erior ' :

t. > --v R, spinalis (петь UIHIO винеи артерии) А. и V venebralrs Plexus vonosi vorloOralis "extorm posterior V. spinalis post. centralis post —— Vv. spin oosterolat.

V. sulco-commissuraus \ / A. lumbalis V. sulcalis Vv radicularis an. et posterior Рис. 2.38 Артериальные истоки спинномозговых артерий.

Vv. venebra.es решковых артерий. Позднее остается только 5—8 артерий, идущих вместе с передними корешками до передней Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок, спинномозговой артерии, и 4—8 арте­ демонстрирующий а артериальное снабжение спинно­ рий, идущих вместе с задними кореш­ мозговых артерий, б венозный отток.

ками до задних спинномозговых арте­ рий, через неравные интервалы. Перед­ своем пути к передней спинальной ар­ ние радикулярные артерии крупнее, чем терии правый или левый корешок L2.

задние;

самая большая среди них на­ Сегментарные спинальные артерии, ре­ зывается большой радикулярной арте­ грессирующие после периода начально­ рией (Адамкевича), arteria radicularis го развития, полностью не исчезают;

magna. Она обычно сопровождает на Кровоснабжение спинного мозга они кровоснабжают корешки, спинно­ кровоснабжаемыми задними спинно­ мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются зад­ оболочку. Передняя спинномозговая ар­ ние канатики и вершины задних рогов.

терия отдает через небольшие интерва­ Венозный отток (рис. 2396) лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu rales) и огибающие (circumflexae) ветви. Интраспинальные капилляры, которые Приблизительно 200 сулькокомиссу- в сером веществе образуют группы, со­ ральных веточек проходят горизонталь­ ответствующие столбикам нейронов, от­ но через переднюю срединную щель дают кровь в интраспинальные вены.

(fissura mcdiana anterior) спинного моз­ Большинство из этих вен идет ради га, расходятся веерообразно перед пе­ ально по направлению к периферии редней спайкой (commissura alba) по обе спинного мозга. Расположенные более стороны и кровоснабжают почти все се­ центрально вены вначале распространя­ рое вещество и окружающий ободок бе­ ются продольно параллельно централь­ лого вещества, включая часть передних ному каналу, прежде чем покинуть столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба­ спинной мозг в глубине передней или ющие веточки анастомозируют с таки­ задней срединной борозды. На поверх­ ми же веточками от задних спинномоз­ ности спинного мозга вены образуют говых артерий, образуя сосудистую ко­ сплетения, отдающие кровь в петляю­ рону (vasocorona). Веточки передней ва- щие продольные вены-коллекторы, пе­ зокороны снабжают переднебоковые и реднюю и заднюю спинномозговые вены.

боковые канатики, включая большую Задняя вена-коллектор крупнее, она уве­ часть боковых пирамидных путей (см. личивается в размерах по направлению рис. 2.40). Основными структурами, к каудальной части спинного мозга. Из A. spinalis posterolateralis Tractus spinothalamicus lateralis Tractus pyramidalis lateralis и / \ / 1 Вялый паралич A sulco \| Спастический паралич commissuralis Ti Аналгеэия. температурная A. spinalis A. spinalis anterior анестезин posterolateral ис. 2.40 Синдром тром оза передней спинно юзговой артерии.

74 2 Двигательная система Закупорка задней спинномозговой вен-коллекторов кровь оттекает по цент­ артерии. Окклюзия одной или обеих ральной и задней радикулярным венам задних спинномозговых артерий чрез­ (их от 5 до 11 на каждой стороне) во вычайно редка. Возникающий в ее ре­ внутреннее позвоночное венозное спле­ зультате инфаркт вовлекает задние пути тение, plexus venosus vertebralis internus.

и рога спинного мозга, а также частично Это сплетение, окруженное рыхлой со­ боковые пирамидные пути. Ниже уров­ единительной и жировой тканью, рас­ ня поражения выявляются анестезия и полагается в экстрадуральном про­ аналгезия, спастический парез и реф­ странстве и является аналогом череп­ лекторные расстройства.

ных синусов твердой мозговой оболоч­ Ангиодисгенетическая некротиче­ ки. Действительно, оно через большое ская миелопатия. Это заболевание, на­ затылочное отверстие сообщается с эти­ зываемое также болезнью Фуа-Алажуа ми синусами на основании черепа. От­ нина (подострый некротический мие­ ток крови только частично осуществля­ лит), включает поражения, вызванные ется описанным способом;

большая атрофией сосудов в сочетании с ин­ часть крови дренируется по межпозвон­ фарктами, локализующимися наиболее ковым венам через межпозвонковые от­ часто в нижнегрудном и поясничном верстия и поступает в наружное веноз­ отделах. Повреждения обусловливаются ное позвоночное сплетение, plexus veno­ прогрессирующими изменениями (рас­ sus vertebralis externus. Это сплетение ширение сосудов, гипертрофия сосудис­ среди прочих поставляет кровь в непар­ тых стенок, симптоматическое воспале­ ную вену, которая справа от позвоноч­ ние) в исходно аномальных интра- и ника соединяет верхнюю и нижнюю по­ экстраспин ал ьных артериях и венах. В лые вены.

клинике подостро или хронически про­ текающего заболевания доминирует па­ Синдромы, обусловленные поражения­ раплегия ног, вначале негрубая и спас­ ми спинномозговых сосудов тическая, затем вялая, сочетающаяся с мышечной атрофией. Начальные рас­ Окклюзия передней спинномозговой стройства болевой и температурной чув­ артерии. Внезапная, обычно тромботи ствительности сменяются утратой всех ческая, закупорка шейной части перед­ видов чувствительности.

ней спинномозговой артерии вызывает парестезии и сильные боли, за которы­ ми вскоре следует вялый паралич рук Иитраспинальная гематома. Крово­ и спастический парапарез ног за счет течение в таких случаях может быть вовлечения пирамидных путей;

наруше­ вызвано спонтанным разрывом внут­ ние функции мочевого пузыря и пря­ ренней сосудистой мальформации, та­ мой кишки;

снижение болевой и тем­ кой, как телеангиэктазия в сером веще­ пературной чувствительности на сег­ стве. Чаще оно является результатом ментарном уровне закупорки артерии. травмы. Если кровотечение началось в Обычно сохраняется проприоцептивная центральной области, оно обычно рас­ и тактильная чувствительность (рис. пространяется вверх и вниз вдоль оси 2.40). Ангидроз на парализованной час­ спинного мозга на несколько сегментов ти тела может привести к повышению и обозначается как гематомиелия. Кли­ температуры тела, особенно, при высо­ нически развивается острый синдром, кой температуре окружающей среды, который может очень напоминать хро­ что симулирует инфекционную лихо­ нический синдром, характерный для радку. сирингомиелии.

Опухоли спинного мозга Рис. 2.41 Синдром дорсально расположен­ ной экстрамедуллярной опухоли.

Спинальное эпидуральное кровоте­ Опухоли спинного мозга чение. Такое кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не трав­ По локализации опухоли подразделя­ мой, а разрывом сосудистой мальфор- ются на экстрамедуллярные и интра мации, чаще всего мелкососудистой ан­ медуллярные. Экстрамедуллярные опу­ гиомы в эпидуральном пространстве холи могут быть экстрадуральными или рядом с ним в костях позвоноч­ (саркома или карцинома позвоночника, ника. (Рентгенографически выявляются фиброма, липома, ангиолипома, неври вертикальные трабекулы в губчатом ве­ нома) или интрадуральными (мениги ществе кости позвоночника, характер­ ома, невринома, эктопическая эпенди ные для ангиомы). Кровь не всегда мома). Большинство из интрамедул собирается в области ангиомы. Гемато­ лярных опухолей являются глиомами, ма обычно развивается над дорсальной эпендимомами или ангиомами.

частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую ко­ Экстрамедуллярные опухоли решковую боль на уровне кровотечения.

Затем развивается синдром поперечной Эти опухоли могут исходить из области миелопатии с парестезиями, сменяю­ задних корешков (рис. 2.41) и вызывать щимися чувствительными выпадения­ раннюю корешковую боль и дизесте ми. Двигательный парез начинается в зию. По мере роста они оказывают все пальцах и стопах и поднимается до большее и большее давление на задние уровня компрессии спинного мозга. В корешки и спинной мозг.

таких случаях показана немедленная Расположенная дорсомедиально опу­ консультация нейрохирурга. холь может вначале сдавливать задние Рис. 2.42 Синдром вентрально располо­ женной экстрамедуллярной опухоли.

76 2 Двигательная система вень поражения. В позднем периоде в корешки и задние проводящие пути результате компрессии спинного мозга спинного мозга, а позднее вовлекать бо­ развивается паралич сфинктеров моче­ ковые пирамидные пути. При этом на­ вого пузыря и прямой кишки.

блюдается нарастающий ипсилатераль Вентрально расположенные опухоли ный спастический парез ноги, паресте­ могут вначале сдавливать один или оба зии, особенно на холод, в обеих ногах, передних корешка (рис. 2.42). Опухоли а также нарушения эпикритической такой локализации в шейном отделе вы­ и проприоцептивной чувствительности зывают вялый парез одной или обеих сначала ипсилатеральной, а затем в обе­ рук. Позднее за счет вовлечения пира­ их ногах. Чувствительные нарушения мидного пути развивается спастический имеют тенденцию распространяться парез ипсилатеральной ноги, а позднее вверх в каудокраниальном направлении, обеих ног. Повреждение пирамидных пока не стабилизируются на уровне по­ путей может быть обусловлено и меха­ раженного сегмента. Соответствующие ническими факторами, связанными с этому сегменту позвонки повышенно натяжением зубчатой связки. Сдавление чувствительны к постукиванию. Кашель одного вентролатерального канатика и чихание усиливают боль. Боль за счет способно привести к снижению болевой вовлечения задних проводящих путей и температурной чувствительности на напоминает ревматическую боль и вна­ контрлатеральной стороне. В послед­ чале ощущается в дистальных отделах нюю очередь утрачивается контроль над конечностей. В относящемся к поражен­ мочевым пузырем и прямой кишкой.

ным корешкам дерматоме часто выяв­ Если симптоматология не поддается ляется зона гиперестезии, которая по­ удовлетворительному анализу, необхо могает диагностировать высший уро­ Рис. 243 Синдром интрамедуллярной опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных часов".

Мышечные и нейромышечные расстройства димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные ангиому. Такая опухоль распространя­ опухоли встречаются значительно чаще ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располо­ предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.

спинного мозга. Ее повреждающее дей­ Опухоли, локализующиеся в облас­ ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия обусловлено сдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто прояв­ или локальной ишемией за счет арте- ляются болями, парестезиями и гипе риовенозного шунтирования. При диа­ стезией в зоне иннервации второго гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (боль­ легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и часто она расценивается как рассеянный парезом грудино-ключично-сосцевидой склероз. и трапециевидной мышц (добавочный нерв).

Интрамедуллярные опухоли Опухоль по типу «песочных часов» Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является экстрамедуллярных опухолей следую­ невриномой, исходящей из межпозвон­ щими признаками:

кового отверстия и растущей как кна­ 1. Корешковая боль наблюдается редко.

ружи, так и внутрь в полость позвоноч­ 2. Рано возникают диссоциированные ного канала. Она вызывает симпто\ ы чувствительные расстройства.

компрессии корешков, а также может 3. Рано появляются нарушения контро­ постепенно привести к развитию синд­ ля над мочевым пузырем и прямой рома Броун-Секара в том случае, когда кишкой.

оказывает давление на боковые отделы 4. В связи с продольным ростом опу­ спинного мозга. Диагноз легко устанав­ холи верхняя граница чувствитель­ ливается при выявлении расширения ных расстройств может перемещать­ межпозвонкового отверстия на рентге­ ся рострально в противоположность нограммах, выполненных в косой про­ той ситуации, которая наблюдается екции.

при экстрамедуллярных опухолях.

Их ростральная граница в конечном итоге стабилизируется в связи с по­ Мышечные и нейромышечные перечным ростом новообразования. расстройства 5. Атрофия мышц, вызванная пораже­ Миопатии нием передних рогов спинного мозга, наблюдается чаще, чем при экстра­ Термин миопатия применяется для медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний, 6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохи­ степени, как при экстрамедуллярных мическими дефектами внутри или во­ новообразованиях. круг двигательных концевых пластинок, в мышечных волокнах или соедини­ В случае расположения опухоли в тельной ткани мышц, но не поражения­ верхнешейном отделе спинного мозга ми нервной системы.

симптоматология может включать при­ знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:

Также при такой высокой локализации 1. Прогрессирующая мышечная дис­ опухоли нередко наблюдаются фасци- трофия (болезнь Эрба-Голдфлама).

куляции и фибрилляции в мышцах со­ 2. Врожденная миотония (болезнь Том ответствующей конечности. сена).

78 2 Двигательная система 3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокраще­ Куршманна-Штей нерта).

ния после поступления нервного им­ 4. Пароксизмальный паралич (гипер- и пульса. Например, рукопожатие силь­ гипокалиемический типы).

ное, но последующее разжимание кисти 5. Врожденная амиотония (болезнь Оп очень медленное и затрудненное.

пенгейма).

Дерматомиозит и полимиозит не 6. Дерматомиозит.

имеют различий в происхождении. Не­ 7. Острый, подострый и хронический которые из миопатии попадают в кате­ полимиозит.

горию коллагенозов. Причины других 8. Склеродермия.

включают вирусную и бактериальную Миопатии имеют несколько общих инфекцию, токсоплазмоз, трихинез, признаков. Заболевание мышц почти злокачественные опухоли и саркоидоз.

всегда двустороннее и часто имеет сим­ В отличие от дегенеративных мышеч­ метричное распределение. За исключе­ ных заболеваний, полимиозиты часто нием врожденной миотонии обьем сопровождаются болью. Чувствитель­ мышц и, следовательно, мышечная си­ ность мышц к давлению обычная. Те­ ла, медленно уменьшаются. Отсутству­ чение этих патологических состояний ют объективные неврологические симп­ может быть острым, подострым и хро­ томы, такие, как чувствительные рас­ ническим.

стройства, фасцикуляции, фибрилля­ «Псевдопаралитическая миастения ции, реакция дегенерации и спастиче­ гравис» не является гередитарным забо­ ские феномены. Рефлексы снижаются в леванием. Мышцы не атрофируются, но соответствии с уменьшением мышеч­ страдают сильной патологической ной ткани. Мышечная атрофия может утомляемостью. Это аутоиммунное за­ маскироваться пролиферацией внутри­ болевание, при котором циркулирую­ мышечной соединительной ткани и жи­ щие антитела действуют на ацетилхо ровой ткани, как в случае прогрессиру­ линовые рецепторы постсинаптических ющей мышечной дистрофии. Пролифе­ мембран нейромышечных аппаратов.

рация этих тканей может создавать впе­ Ацетилхолина, необходимого для пере­ чатление гипертрофии мышц. Электро­ дачи нервных импульсов к мускулатуре, миография и мышечная биопсия ука­ в требуемом количестве не хватает, либо жут на то, что атрофия миогенная, а он слишком быстро разрушается холи не неврогенная по происхождению. Не­ нестеразой. Диагноз миастении может которые миопатии, как первые четыре быть установлен, если после инъекции из вышеперечисленных, являются гере ингибитора холинестеразы симптомы дитарными. При врожденной миотонии миастении быстро и временно исчезают мышцы остаются сильными и не ат­ (тест Тензилона).

рофируются. Патология заключается в 3 Ствол мозга волокон этих ножек покидают зубчатое Внешнее строение и другие ядра мозжечка, пересекают Термин «ствол мозга» используется как среднюю линию и сочленение моста со обобщающий, поскольку ствол мозга средним мозгом, соединяясь преиму­ включает в себя продолговатый мозг щественно с красным ядром противо­ (myelencephalon), мост (metencephalon), положной стороны. Средние ножки моз­ средний мозг (mesencephalon). Мост и жечка, pedunculi cerebellares medii., продолговатый мозг вместе обознача­ (плечи моста) содержат мостомозжеч ются как задний мозг (rhombencephalon). ковые волокна от нейронов противопо­ ложной половины моста (его базальных Как показано на рис. 3.1а, ствол моз­ отделов). Эти нейроны получают им­ га простирается кверху от уровня пере­ пульсы от волокон, идущих от коры креста пирамидных путей — или с уровня отхождения корешков С1-сег- головного мозга к мосту через внутрен­ нюю капсулу. Таким образом, они яв­ мента спинного мозга — до уровня зри­ ляются вторыми нейронами путей, со­ тельных трактов, которые на своем пути единяющих кору головного мозга с ко­ от хиазмы до латеральных коленчатых рой мозжечка. Нижние ножки мозжеч­ тел обвивают ножки мозга, pedunculi ка, pedunculi cerebellares inferiores, (ка cerebri, входящие в состав среднего моз­ натовидные тела) проводят восходящие га. На боковой и вентральной проекциях волокна к коре мозжечка.

ствола мозга достаточно четко видно его разделение на три вышеуказанных части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо- Продолговатый мозг сто-мозжечкового соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata, горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть на желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это об­ ножек среднего мозга. Дорсальную по­ разование имеет длину около 2, 5 — верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и ме­ лишь после удаления мозжечка, явля­ стом отхождения корешков С1 сегмента ющегося дериватом моста. На рис. 3. спинного мозга. По обе стороны от показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продоль­ пучков волокон, соединяющих мост с ные валикообразные возвышения, на­ мозжечком. Эти волокна подразделяют­ зываемые пирамидами. Они состоят из ся на три группы. Верхние ножки моз­ нисходящих волокон кортикоспиналь жечка, pedunculi cerebellares superiores, ных путей;

эти двигательные пути на­ (соединительные плечи) соединяют зывают также пирамидными путями. В мозжечок и средний мозг. Большинство среднем мозге эти пути проходят в се 80 3 Ствол мозга мозга, шейная порция добавочного нер­ редине ножек мозга вместе с волокнами ва направляется кверху и входит в по­ кортико-мостовых путей. Затем они ло­ лость черепа через большое затылочное кализуются в основании моста, где их отверстие. Следующими являются окружают ядра моста и перекрещиваю­ блуждающий, п. vagus (X) и языкогло щиеся волокна;

внешне не видны. В точный, п. glossopharyngeus (IX) нервы.

продолговатом мозге, однако, пирами­ В области мостомозжечкового угла (ме­ ды расположены поверхностно, что де­ сте соединения моста и продолговатого лает их при определенных условиях уяз­ мозга) в ствол мозга вступает кохлео вимыми. Например, пирамиду пересе­ вестибулярный, п. cochleovestibularis, кает позвоночная артерия на своем пути нерв (VIII).

к средней линии;

в случаях патологи­ С дорсальной поверхности продол­ ческого расширения позвоночная арте­ говатого мозга можно увидеть три сим­ рия может сдавливать пирамиду. Кроме метрично-расположенных по обе сторо­ того, нижняя часть пирамид прилежит ны от средней линии выпуклых обра­ к краю большого затылочного отверстия зования (см. рис. 3.16). Наиболее лате и может быть ущемлена этим краем рально расположенное называется серый при наличии обьемного процесса в моз­ бугорок. Он образован подлежащим жечке или его окрестностях. В непос­ спинальным ядром и путем тройнич­ редственной близости от пирамид лежат ного нерва. К нему примыкают возвы­ ядра нижних олив, nuclei olivariae шения, образованные клиновидным и caudales. Они отделены от пирамид пе нежным ядрами. Эти структуры обра­ реднебоковой (или вентролатеральной) зуют каудальную границу дна четвер­ бороздой. Из этой борозды выходят того желудочка, которое, ввиду своей многочисленные корешки подъязычно­ формы носит также название ромбовид­ го нерва, распологающиеся вдоль по­ ной ямки (отсюда — термин rhomben­ верхности нижних олив.

cephalon для моста и продолговатого Подъязычный (XII), п. hypoglossus, мозга). Граница между продолговатым отводящий (VI), п. abdiicens, блоковый мозгом и мостом приблизительно со­ (IV), п. trochlearis, и глазодвигательный ответствует расположению мозговых по­ (III), п. oculomotorius, нервы являются лосок, пересекающих дно четвертого же­ аналогами передних двигательных ко­ лудочка. Эти миелиновые волокна яв­ решков спинного мозга. Их ядра раз­ ляются аксонами дугообразных ядер.

виваются из той же базальной пластин­ Каудально направленные продолжения ки, которая дает начало и передним вышеуказанных ядер основания моста рогам спинного мозга. Эти ядра распо­ окружают пирамидные пути наподо­ лагаются по обеим сторонам средней бие половинки скорлупы. Волокна идут линии рядом с четвертым желудочком дорасально близко к средней линии и и водопроводом (см. рис. 32 и 3.3).

по достижении четвертого желудочка Некоторые черепно-мозговые нервы вступают в нижние ножки мозжечка.

можно увидеть, если посмотреть на про­ Ниже мозговых полосок четвертого же­ долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). На­ лудочка по обе стороны от средней ли­ иболее каудально расположен добавоч­ нии расположены треугольники блуж­ ный нерв (XI), п. accessorius, который дающего и подъязычного нервов. Не­ сформирован из нескольких небольших сколько л'атеральнее находятся неболь­ корешков. Часть из них берет начало в шие выпуклости, образованные вести­ шейном отделе спинного мозга;

поэто­ булярными ядрами (преддверное поле).

му для того, чтобы слиться с корешка­ У каудального конца четвертого же ми, происходящими из продолговатого Внешнее строение Рис. 3.1 Ствол мозга: а вентральная проекция;

6 дорсальная проекция;

в боковая проекция.

лудочка в области самого заднего по­ стия Люшка (боковые отверстия чет­ ля имеется небольшое билатеральное вертого желудочка) расположены в углу возвышение. Это соответствует уровню между мостом и продолговатым моз­ отверстия Можанди (срединного от­ гом, как раз под кохлеовестибулярными верстия четвертого желудочка). Отвер­ нервами.

82 3 Ствол мозга Мост крышке моста. Местом выхода этих нервов является область соединения моста и продолговатого мозга: отводя­ Мост, pons, был назван так Варолио щие нервы выходят вблизи от средней (1543—1575) потому, что соединяет линии между мостом и пирамидами, вентрально две гемисферы мозжечка, лицевые нервы — латеральнее, кпереди перекинутых через четвертый желудо­ от вестибулослуховых нервов (см. рис.

чек. Основание моста является выпук­ 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.

лым, наподобие подушки или живота.

3.16) мост простирается от уровня моз­ Здесь ипсилатерально оканчиваются на говых полосок до уровня блоковых нер­ нейронах моста (вторых нейронах) во­ вов (IV). На дне четвертого желудочка локна кортиково-мостовых путей;

аксо­ выше мозговых полосок по обе стороны ны этих вторых нейронов пересекают от средней линии имеются округлые среднюю линию и направляются на возвышения, обусловленные внутрен­ противоположную сторону к коре моз­ ним коленом волокон лицевого нерва, п.

жечка. В основании моста также идут facialis. Этот холмик лицевого нерва пирамидные пути, расположенные по можно увидеть на рис. 3.1Ь;

здесь также обе стороны от средней линии. Неглу­ изображен верхний мозговой парус, velum бокий продольный желобок делит мост medullare superius, являющийся ораль­ ной частью крыши четвертого желудоч­ на две симметричные половины (см.

ка, который прикрепляется к верхнему рис. 3.1а). Образование этого желоба не червю мозжечка (рис. 42).

связано с основной артерией;

возвыше­ ния по обе стороны от средней линии обусловлены проходящими здесь пира­ мидными путями. При повреждении Средний мозг церебральной части пирамидного пути (например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен область внутренней капсулы), происхо­ ножками мозга, pedunculi cerebri, состо­ дит атрофия дистальной части пира­ ящими из волокон корково-мостовых мидного пути, и возвышение на ипси­ и корково-спинномозговых путей, ко­ латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внут­ продолговатом мозге пирамида на ип­ реннюю капсулу кзади от уровня соско­ силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между нож­ уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.

Латеральнее поперечные волокна ос­ Глазодвигательные нервы (III) покида­ нования моста формируют ножки мо­ ют средний мозг по обе стороны от ста. Оральный отдел ножек является ме­ средней линии в каудальной части этой стом выхода тройничных нервов, п. п. ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются trigemeni (V), направляющихся сюда с от всех остальных черепно-мозговых основания моста. Большинство волокон нервов двумя особенностями: (1) они этого нерва — чувствительные и про­ выходят с дорсальной поверхности исходят из нейронов Гассерова трой­ среднего мозга, и (2) перед тем, как ничного узла (полулунный узел Гассера). покинуть средний мозг, они перекре­ Небольшие пучки двигательных воло­ щиваются в оральной части верхнего кон присоединяются к дорсальной пор­ мозгового паруса. Как видно из рис.

ции нерва в месте его выхода и иннер- 3.16, эти нервы обвивают с дорсальной вируют жевательную мускулатуру;

они, и латеральной стороны область соеди­ как и волокна отводящего (VI) и лице­ нения моста с продолговатым мозгом, вого (VII) нервов, зарождаются в по­ направляясь затем к кавернозному си Черепные нервы Чувствительные Двигаюпьные Nucleus accessories (autonomicus) Nucleus tractus mesen­ {Edirvget-Westphal) cephalic! п. trigcmini Nucleus n. oculomotorii Nucleus n. Irochlearje Nucleus sensorlus prln Nucleus motoriue cipalisn.trigemini n. trigemini Nuclei n vestibulares Nucleus n. cochlearis XI" VBX Nucleus cuneatus Nucleus tractus solitarii Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus n. hypoglossi Nucleus el tractus spinalis — n. trigemini Nucleus gracilis Nucleus n. accessorii Рис. 3.2 Ядра черепных нер­ вов (дорсальная проекция);

чувствительные ядра изобра­ жены черным цветом, двига­ тельные — красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распо­ ниже уровня края тенториального от­ ложение двигательных и чувствитель­ верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой про­ мозга сформирована пластинкой чет­ екции. На рис. 3.3 красным цветом изо­ верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра, подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом — чувст­ нижних бугорка. Первые их них вос­ вительные нервы и соответствующие принимают зрительные, а вторые — им ядра.

слуховые импульсы.

В табл. 3.1 дана характеристика че­ репных нервов, указаны их происхож­ дение и функция. На рис. 35 все че­ Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный путь и зрительные нервы, показаны со Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, по­ лукругом, изображены органы, которые На рис. 32 изображена дорсальная про­ либо служат источниками импульсации екция ствола мозга. Справа красным (черные линии), либо иннервируются цветом показаны двигательные ядра и указанными нервами (красные линии).

их нервы с I I I по XII пары. Слева чер­ ным цветом изображены чувствитель­ Выше указывалось, что спинальные ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические 7 — 84 3 Ствол мозга афферентные, соматические эфферент­ 2. автономные (висцеральные) аффе­ ные, автономные афферентные и авто­ рентные волокна, передающие им­ номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффе­ сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие им­ связаны с высокоспециализированны­ пульсы от специальных рецепторов ми органами чувствительности и обес­ (глаз, ухо) печивают такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висце­ слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусо­ нервы имеют происхождение из жабер­ вые и обонятельные импульсы ных сегментов (V, VI, IX, X и XI), и 4. общие соматические эфферентные их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные мышцы, происходящие из жаберных мышцы (III, IV, VI, XII).

ДУГ. 5. висцеральные эфферентные волокна, Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулату­ следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к 1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатиче­ (передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна) прикосновение, давление и пропри- 6. специальные эфферентные волокна, оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегмен­ кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы, ко Черепные нервы V Nucleus tractus mesencephalic!

п. trigemini V Nucleus sensorius principalis n. trigemini VIII Nuclei n. vestibulares VIII Nucleus n. cochlears N. iniermecbus — (чувстеитель- VIII ный) (вкус) IX Nucleus tractus solitarii • —V Nucleus el tractus spinalis n. trigemini Рис. 3.4 Чувствительные ядра череп­ ных нервов (боковая проекция).

нити;

обонятельная луковица;

обоня­ торые имеют происхождение из жа­ тельный тракт;

кора (древняя кора) берных дут (V пара для мышц, про­ крючка височной доли и подмозолистая изошедших из первой дуги, VII область глазничной поверхности лоб­ из второй, IX-из третьей, X и XI ной доли (медиальные отделы). Обоня­ пары — из четвертой и последующих тельная слизистая покрывает зону пло­ ДУТ).

щадью около 2 см кв. в области вер­ На рис. 3.6 справа показано основание хушки каждой носовой полости и про­ черепа, покрытое твердой мозговой обо­ стирается в сторону верхней носовой лочкой, с проходящими через него че­ раковины и назальной перегородки. В репными нервами. Слева твердая моз­ высокоспециализированном обонятель­ говая оболочка отогнута и видны от­ ном эпителии среди опорных клеток верстия, через которые нервы входят в рассеяны небольшие чувствительные полость черепа или покидают ее.

клетки. Здесь, кроме того, представлены железы Боумана, продуцирующие се­ Система обоняния (I) розную жидкость, называемую также обонятельным секретом;

в нем, вероят­ Система обоняния изображена на рис.

но, растворяются ароматические веще­ 3.7 и 3.8. Эта система начинается с ства. Чувствительные клетки (обоня­ рецепции обонятельных раздражителей тельные рецепторы) являются биполяр­ и состоит из следующих частей: обо­ ными нейронами. Периферические от­ нятельная слизистая оболочка верхней ростки этих клеток оканчиваются на по части носовой полости;

обонятельные 7* 86 3 Ствол мозга для них — черным цветом.

таких нитей, которые проходят через верхности эпителия в виде коротких отверстия в продырявленной пластине обонятельных волосков. Центральные решетчатой кости (lamina cribrosa) и отростки более тонкие. Сотни этих от­ присоединяются к обонятельной луко­ ростков, объединяясь, образуют безмие вице. Эти нити и являются собственно линовые волокна, обонятельные нити.

обонятельными нервами;

полагают, что С каждой стороны имеется около Черепные нервы N. (Tractus) ol'aclorius N. (Fasciculus) opticus N. oculomotorius N. irochtearis N. trigeminus X N. vagus —XI N. accessorius Рис. 3.6 Основание черепа.

- XII N. hypoglossus Слева показаны отверстия.в которые входят и выходят че­ репные нервы;

справа изо­ бражены черепные нервы.

скорость проведения импульсов по сторон входят и выходят кровеносные этим нервам самая низкая в сравнении сосуды к полосатому телу и бледному с остальными нервными стволами. шару, каждый обонятельный тракт пу­ Обонятельные луковицы являются тем разделения на медиальный и лате­ выпячиваниями концевого мозга ральный пучки образует обонятельный (telencephalon). В них располагаются треугольник. Волокна латерального пуч­ сложные синаптические соединения с ка идут над порогом островка (limen дендритами митральных, пучковых и insulae — место соединения коры орби­ зернистых клеток. Таким образом, би­ тальной поверхности лобной доли с ко­ полярные обонятельные клетки являют­ рой островка) к полулунной и охваты­ ся первыми нейронами системы обо­ вающей извилинам (прегрушевидная об­ няния, а митральные и пучковые клетки ласть) в миндалину височной доли.

обонятельных луковиц — вторыми ней­ Здесь начинают путь третьи нейроны, ронами. Аксоны последних образуют аксоны которых направляются к перед­ обонятельные тракты, которые следу­ ним отделам парагиппокамповой изви­ ют с обеих сторон в обонятельных бо­ лины (энториналъная область), где рас­ роздках кнаружи от прямых извилин положено цитоархитектоническое поле лобных долей. Бродмана 28. В этой области коры пред­ ставлены проекционные поля и ассоци­ Кпереди от переднего продырявлен­ ативная зона обонятельной системы.

ного вещества, через которое с обеих 88 3 Ствол мозга Таблица 3.1. Черепные нервы Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов 1: Обонятельный нерв Специальный висцераль­ Биполярные обонятельные Обоняние ный афферентный нейроны обонятельной слизистой II: Зрительный нерв Специальный соматиче­ Ганглиозные клетки Зрение ский афферентный сетчатки глаза III: Глазодвигательный Соматический эфферент­ Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя нерв ный нерва (средний мозг) медиальная мышцы глаза:

косая нижняя мышца глаза;

мышца, поднима­ ющая верхнее веко Висцеральный эфферент- Ядра Вестфаля-Эдингера Мышца-сфинктер зрачка ный (парасимпатический) Ресничная мышца Соматический афферентный Проприорецепторы мышц Проприорецепция глаза IV: Блоковый нерв Соматический эфферентный Ядро блокового нерва Верхняя косая мышца (средний мозг) глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи ли­ полулунного узла ца и слизистой носа и рта 1-я жаберная дуга Жаберный эфферентный Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы Проприорецепторы жева­ Проприорецепция Соматический афферентный тельных мышц VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Ядро отводящего нерва Прямая латеральная мышца глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы:

подкожная мышца шеи;

шило-подьязычная мышца:

двубрюшная мышца;

Слезные, слюнные (подь 2-я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотдели­ язычная. поднижнечелю тельное ядро стная) железы, железы слизистой носа Вкус, передние две трети Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел языка афферентный Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо. часть слухо­ вого прохода, наружная поверхность барабанной перепонки (чувствитель­ ность) VIII: Преддверно- Специальный соматический Узел преддверия Равновесие;

перепончатые улитковый нерв афферентный перегородки полукружных каналов;

пятна сфериче­ ского и эллиптического мешочков Спиральный узел Слух;

кортиев орган IX: Языко-глоточный Жаберный эфферентный Двойное ядро Шило-глоточная мышца;

мышцы глотки нерв Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели- Слюноотделение;

ушная слюнная железа (парасимпатический) тельное ядро Вкус (задняя треть языка) 3-я жаберная дуга Специальный висцеральный Нижний узел афферентный Висцеральный афферентный Верхний узел Чувствительность;

задняя треть языка и глотка (рвотный рефлекс) Черепные нервы Таблица 3.1. (Продолжение) Номера и названия Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов пар черепных нервов Соматический афферентный Верхний узел Среднее ухо;

евстахиева труба (чувствительность) X: Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и гортани Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы (парасимпатический) блуждающего нерва грудной и брюшной полостей (моторика) 4-я жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел Брюшная полость (чувствительность) Вкус;

надгортанник Специальный висцеральный Нижний узел афферентный Соматический афферентный Верхний узел Слуховой проход;

(яремный) твердая мозговая оболочка (чувствительность) XI: Добавочный нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и (церебральный корешок) гортани Соматический эфферентный Клетки передних рогов Грудино-ключично-сосце спинного мозга видная мышца;

(спинальный корешок) трапециевидная мышца XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка нерв Striae longitudinales Striae medullares thalami Stria olfactoria medialls Areasubcallosa - Fasciculus longitud.

.. dorsalis Area (Regio enlorhinalis) \ Formatio reticularis Uncus et Corpus Area praepiriformls amigdaloideum Рис. 3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые окон 90 3 Ствол мозга Аксоны медиальной полоски всту­ городки. На своем пути через гипота­ пают в контакт с областью, располо­ ламус часть волокон заканчивается на женной под клювом мозолистого тела ядрах подбугорной области. Большин­ (подмозолистой областью), и с обла­ ство же волокон направляется в ствол стью перегородки, расположенной кпе­ мозга и осуществляет контакт с вегета­ реди от передней спайки. Эта спайка от­ тивными зонами ретикулярной форма­ носится к древней коре, она соединяет ции, со слюноотделительными и дор­ обе обонятельные области, а также обес­ сальным ядрами блуждающего нерва.

печивает связь с лимбической системой.

Мозговые полоски зрительного бугра Кроме того, эта спайка связывает сред­ отдают синапсы к ядрам поводка. От ние и, частично, нижние височные из­ этих ядер к межножковому ядру (узлу вилины обеих гемисфер. Обонятельная Гансера) и к ядрам покрышки идет по система — единственная система чув­ водково-ножковый путь (ретрофлексор ствительности, в которой импульсы до­ ный, или изогнутый кзади, путь), а от стигают коры, минуя зрительный бугор.

них волокна направляются к вегетатив­ Центральные связи этой системы слож­ ным центрам ретикулярной формации ны и ряд из них еще мало изучены.

ствола мозга (см. рис. 351).

Запах, вызывающий аппетит, вызы­ Волокна, осуществляющие связь вает одновременно рефлекс слюноотде­ обонятельной системы со зрительным ления, тогда как неприятный запах при­ бугром, гипоталамусом и лимбической водит к тошноте и рвоте. Эти реакции системой, вероятно, и обеспечивают со­ связаны с эмоциями. Запахи могут провождение обонятельных раздражите­ быть приятными или неприятными. лей эмоциями. Область перегородки, Основными волокнами, обеспечиваю­ кроме прочих мозговых зон, связана щими связь обонятельной системы с через ассоциативные волокна с поясной автономными зонами мозга, являются извилиной.

волокна медиальных пучков переднего Нарушения обоняния могут быть вы­ мозга и мозговых полосок зрительного званы:

бугра.

1. Недоразвитием обонятельных путей, Медиальный пучок переднего мозга которое может наблюдаться как по­ состоит из волокон, которые восходят рок развития базальной части мозга от базальный обонятельной области, пе- 2. Заболеваниями обонятельной слизи­ риминдалевидной области и ядер пере­ стой (ринит, опухоли носа) Черепные нервы 3. Разрывом обонятельных нитей при Больной может не осознавать потерю переломе решетчатой пластинки обоняния. Вместо этого он в связи с 4. Деструкцией обонятельных луковиц исчезновением обоняния может жало­ и путей при контрударной контузии, ваться на нарушение вкусовых ощуще­ часто наблюдающейся при падении ний, поскольку восприятие запахов на затылок. Одно- или двусторонняя очень важно для формирования вкуса аносмия может быть единственным пищи.

признаком травмы орбитальной об­ ласти.

Система зрения (II, III, IV, VI) 5. Воспалением пазухи решетчатой ко­ сти, воспалительным процессом в са­ Зрительный путь (II) мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обо­ Рецептором зрительных импульсов яв­ лочки и окружающих областей.

ляется сетчатка глаза. Она представляет 6. Срединными опухолями передней че­ собой выпячивание мозга и по существу репной ямки, в особенности менин состоит из трех слоев нейронов (рис.

гиомами ольфакторной ямки (ре­ 3.9а).

шетчатой ямки), которые могут вы­ Первые нейроны называются палоч­ зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется личности по лобному типу (pacropi в импульсы, передающиеся в зритель­ моженность, наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле наблюдается при прогрессивном па­ 17). Предполагалось, что палочки реа­ раличе или при поражении орбиталь­ гируют на яркость и обеспечивают су­ ных отделов лобной доли, обуслов­ меречное зрение, а колбочки чувстви­ ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние ис­ оральном направлении.

следования показали, что процессы, 7. Заболеваниями, вовлекающими пе­ происходящие в сетчатке, являются бо­ редние отделы височной доли и ее лее сложными;

они слишком сложны, основание (собственные или внеш­ и вряд ли уместно обсуждать их здесь.

ние опухоли);

при этом поражение За исключением центральной ямки гиппокампа может привести к воз­ желтого пятна, колбочки и палочки пе­ никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке;

число палочек в обонятельных галлюцинаций — ощу­ десять и более раз превышает число щения неприятных, или, реже, при­ колбочек. В области желтого пятна, яв­ ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и ауры. Вероятно, в восприятии и уз­ каждая колбочка имеет связь только с навании запахов участвует прегруше- одной биполярной клеткой, представля­ видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполяр­ морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к треть­ осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внут­ имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного ощущениями и ассоциацию их с оп­ миллиона аксонов этих ганглиозных ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во 92 3 Ствол мозга Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу­ чок) и зрительный путь, а Микроскопическая структура сетчатки;

б Повреждение зрительного пути на различ­ ных уровнях;

в Соответствую­ щие изменения полей зрения.

Sulcus calcarlnus > Area Area striata inferior (зрительным пучком). Достигнув хиаз­ локон сетчатки к соску, или началу зри­ мы, часть волокон нерва, идущая от тельного нерва, минует решетчатую носовой половины сетчатки, перекре­ пластинку склеры глаза и, наконец, до­ щивается с аналогичными волокнами стигает наружного коленчатого тела противоположной стороны и переходит зрительного бугра. Оптическая система на контрлатеральную сторону. Другая глаза подобна линзе фотоаппарата: изо­ часть волокон, идущая от височных по­ бражение рассматриваемых предметов ловин сетчатки, проходит хиазму непе на сетчатке получается перевернутым.

рекрещенной, продолжая путь ипсила Нервные волокна, идущие от глаза к терально. После хиазмы эти неперекре хиазме, называются зрительным нервом Черепные нервы п о е к Лев Р иия в левой зри­ тельной области коры Проекция в левом наружном коленчатом Лев. тепе Проекция на сетчатке Рис. 3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном колен­ чатом теле, в зрительной коре.

Перекрывающи еся поля зрения Traclus op! cus Т t emporal Рис. 3.11 Организация воло кон.идущих от желтого пятна, в сет­ чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с пере­ коленчатого тела, волокна расположены крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;

контрлатерального глаза, образуя зри­ тот же порядок соблюдается и в корко­ тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной наружном коленчатом теле, corpus ge борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10).

niculatum laterale (рис. 3.96). В зритель­ На рис. 3.11 показан путь нервных ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого в зрительной лучистости, radiatio optica, пятна и периферических областей сет­ начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри 94 3 Ствол мозга тельного нерва, а также дальнейшая ор­ роне опухоли и отеком соска зритель­ ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной стороне нерве, хиазме и зрительных трактах.

известна под названием синдрома Фо Волокна, идущие от желтого пятна стера—Кеннеди. Вторичная атрофия и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при оте­ вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В случаях, стороны. Вскоре они начинают зани­ когда интраокулярные заболевания от­ мать центральное положение в орби­ сутствуют, снижение зрения на один тальной порции нерва. Атрофия маку глаз всегда свидетельствует о повреж­ лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва — в области волокон вызывает характерное поблед орбиты, либо в области зрительного от­ нение височной половины диска зри­ верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).

тельного нерва, которое может сочетать­ Если повреждается центральная ся с ухудшением центрального зрения;

часть хиазмы с вовлечением перекре­ периферическое зрение остается со­ щивающихся волокон (питуитарная хранным. При повреждении перифери­ опухоль, краниофарингиома, менинги ческих волокон зрительных нервов (пе ома турецкого седла), то результатом риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная гемиа зрения сохраняется, но сужаются поля опсия. Первыми обычно поражаются во­ периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сет­ нерва целиком, приводящее к его атро­ чатки и расположенные в хиазме вент фии, сопровождается побледнением все­ рально;

этим обьясняется тот факт, что го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.

зрительного нерва, как, например, про­ В первую очередь страдает цветоощу­ исходит при его сдавлении опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная то говорят о первичной атрофии зри­ гемианопсия может быть биназалъной.

тельного нерва. Такая атрофия в соче­ Эта находка указывает на то, что по­ тании с центральной скотомой на сто­ вреждены наружные порции внутриче Боконой желудочек (НИЗШИЙ pof) Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле.

Черепные нервы волокна от контрлатерального глаза. Ак­ репных отделов зрительных нервов, хи­ соны нейронов образуют зрительную лу­ азмы или постхиазмальных трактов чистость (лучистость Грациоле). Лучи­ (при патологии артерий, необычном стость проецируется на зрительную, росте опухоли, базальном менингите).

или шпорную кору, которая расположена В противоположность гетеронимной вдоль шпорной борозды в виде верхней гемианопсии, характерной для повреж­ и нижней губы (поле Бродмана 17).

дения хиазмы, при повреждении зри­ Кора в этой области обозначается как тельного тракта возникает гомонимная полоса Геннари: четвертый слой мелких гемианопсия. Например, поражение пра­ нейронов разделен здесь более толстым, вого зрительного тракта нарушает ход чем обычно, слоем горизонтальных ми импульсов, возникающих в правых по­ елиновых волокон. Волокна зрительной ловинах сетчатки обоих глаз. Следова­ лучистости расположены компактно тельно, зрительные нарушения возник­ лишь в месте выхода из наружного ко­ нут в левых половинах полей зрения ленчатого тела. После прохождения так (см. рис. 3.96 и в).

называемого перешейка височной доли Перед самым вхождением зритель­ они веерообразно расходятся, распола­ ного тракта в наружное коленчатое тело гаясь в глубоких отделах белого веще­ небольшое количество волокон отделя­ ства височной доли вблизи наружной ется, образуя медиальный зрачково-чув стенки нижних и задних рогов бокового ствительный пучок, который следует к желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).

верхнему бугорку четверохолмия и к В наружном коленчатом теле распо­ ядрам препокрышечной зоны (рис.

ложение нейронов имеет определенный 3.25). Это афферентные волокна, при­ порядок в соответствии с топографией нимающие участие в нескольких зри­ сетчатки;

этот же порядок сохраняется тельных рефлексах, в частности, в важ­ в их аксонах в шпорной коре, где они ном зрачковом рефлексе на свет, кото­ заканчиваются. Волокна, представляю­ рый будет описан ниже. Если при пе­ щие гомонимные половины пучков ак­ рерыве зрительного тракта затрагива­ сонов, идущих от обоих глаз, образуют ются и эти волокна, то свет, падающий центральную часть зрительной лучисто­ на соответствующие гомонимные поло­ сти. Они довольно прямым путем сле­ вины сетчаток, не вызовет зрачковой дуют к каудальным половинам зритель­ реакции. К сожалению, тест, выявляю­ ной коры в медиальных отделах заты­ щий гемианопсию путем изучения лочных долей и к конвексу их полюсов.

зрачковой реакции на свет, не нашел Дорсальные квадранты желтого пятна и широкого диагностического примене­ половины периферии сетчатки проеци­ ния, поскольку трудно сконцентриро­ руются в верхней (дорсальной) губе, а вать световой поток только на одну по­ вентральные квадранты — в нижней ловину сетчатки. Основная часть воло­ (вентральной) губе зрительной коры кон зрительного тракта вступает в на­ (см. рис. 3.10 и 3.12).

ружное коленчатое тело путем присо­ единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости внача­ шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое основанию наружного коленчатого тела.

волокно образует петлю и поворачивает 2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек по направлению к нижней губе зритель­ рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располо­ глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные женные волокна этой петли Мейера 96 3 Ствол мозга (Адольф Мейер, 1907) могут достигать (поля зрительной памяти). Электриче­ уровня верхушки нижнего рога бокового ская стимуляция полей 18 и 19 вызы­ вает зрительную ауру в виде мелькаю­ желудочка. Волокна петли представляют щих цветных вспышек, линий и пятен нижние квадранты периферических от­ простой формы. По-видимому, зри­ делов гомонимных половин сетчаток.

тельные импульсы, поступающие в поле Этим анатомическим строением 17, приобретают форму осознанных об­ зрительного пути объясняется тот факт, разов благодаря подключению приле­ что повреждение волокон зрительной жащих ассоциативных полей: получае­ лучистости вызывает гомонимную ге мая информация интерпретируется на мианопсию, контрлатеральную стороне основе сравнения ее с ранее виденным.

поражения. Гемианопсия может быть Вероятно, в этом процессе принимают полной, но часто она является неполной участие и другие области коры. Разру­ в силу широкого расхождения волокон шение 18 и 19 полей приводит к на­ лучистости. Гомонимная гемианопсия, рушению узнавания предметов по их ограниченная двумя верхними квадран­ форме, размеру и контурам, осознания тами и имеющая строго очерченную значимости этих качеств (зрительная вертикальную границу по средней ли­ агнозия, алексия). Это нарушение про­ нии (дефект полей зрения «пирог в не­ является особенно отчетливо при пере­ бе»), всегда указывает на поражение ви­ рыве коммиссуральных волокон валика сочной доли с вовлечением петли Мей мозолистого тела, соединяющих зри­ ера (см. рис. 3.96 и в).

тельные поля. Поля 18 и 19 участву­ Поле Бродмана 17, первичная зона ют также в нескольких важных зритель­ восприятия зрительных импульсов, ок­ ных рефлексах, которые будут описаны ружена полями 18 и 19, которые рас­ ниже.

положены в срединных отделах заты­ лочной доли и на ее выпуклой повер­ хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери­ Движения глаз (III, IV, VI) ментальные исследования и клиниче­ ские наблюдения показали, что послед­ Мышцы каждого глаза иннервируются ние два корковых поля представляют глазодвигательным (III), блоковым (IV) собой вторичные и третичные зритель­ и отводящим (VI) нервами (рис. 3. ные поля — другими словами, ассоци­ и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас­ ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней A. carols inlorna orb.tal, superior Рис. 3.13. Ход глазодвигательно­ го, блокового и отводящего нервов Anulus tendneus (открыт) М obliquus inferior (боковая проекция) Черепные нервы гательные ядра), а частично в пределах линии в покрышке среднего мозга и в этого серого вещества (вегетативные яд­ нижних отделах моста, вблизи от силь ра). Двигательные ядра обеспечивают виева водопровода и четвертого желу­ иннервацию медиальных, верхних и дочка (см. рис. 32, 3.13 и 321).

нижних прямых мышц глазных яблок, нижних косых мышц и мышц, подни­ Гпазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из Ядра глазодвигательных нервов распо­ названных мышц, образуют столбики.

ложены частично кпереди от серого ве­ щества, окружающего водопровод (дви­ Их топографическое расположение ил 98 3 Ствол мозга люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазо­ схему Варвика которая отражает резуль­ двигательных нервов. Оба нерва идут таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней моз­ ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас­ говой и верхней мозжечковой артерия­ положены в пределах слабо миелини ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице зированного серого вещества, окружаю­ они сначала проходят субарахноидаль щего водопровод. Мелкие нейроны этих ное пространство базальной цистерны, ядер отдают парасимпатические волок­ а затем — субдуральное пространство. В на, иннервирующие внутренние мыш­ месте пересечения клиио-каменистой цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный мышцу). Парасимпатические ядра Пер синус глазодвигательный нерв легко лиа расположены между ядрами Эдин­ подвергается сдавлению крючком ви­ гера-Вестфаля.

сочной доли при грыжевидном его вы­ Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх­ наружных мышц глаза, сразу же по от нюю глазничную щель в глазницу (см.

хождению от ядер переходят на проти­ рис. 3.13). После этого парасимпатичес­ воположную сторону. Вместе с непере кие волокна покидают нерв и входят в крещенными аксонами и парасимпати­ ресничный узел, где преганглионарные ческими волокнами они минуют крас­ волокна переключаются на короткие ные ядра и направляются к нижним постганглионариые волокна, иннерви­ отделам латеральной стенки межножко рующие внутренние мышцы глаза.

вой ямы;

обьединившись, выходят за­ Войдя в глазницу, соматические во M. rectus superior (III) M. obliquus inferior (III) M. rectus superior (III) M. rectus inlerior (III) M. obliquus superior (IV) M. rectus Interior (III) Взгляд кверху н вправо Взгляд кверху и влево М. reclus М. obliquus М. obliquus М. rectus superior (III) inferior (III) inferior (III) superior (III) Взгляд вправо Взгляд влево M rectus M. rectus M. rectus М. rectus lateralis (VI) medialis (III) medialis (III) lateralis (VI) Взгляд книзу и вправо Взгляд книзу и влево М. rectus М. obliquus М. obliquus М. rectus inferior (III) superior (IV) superior (IV) inferior (III) Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8— 100 3 Ствол мозга Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза Нервы Мышцы ОЗункция Основная Дополнительная Глазодвигательный Верхняя прямая Движение глаза кверху Приведение;

ротация кнутри Нижняя прямая Движение глаза книзу Приведение;

ротация кнаружи Медиальная прямая Движение глаза кнутри Нет Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение;

ротация кнаружи Блоковый Верхняя косая Движение глаза книзу Отведение;

ротация кнутри Отводящий Латеральная прямая Движение глаза кнаружи Нет нервы покидают средний мозг книзу от локна глазодвигательного нерва делятся нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это на две ветви, верхняя из которых (или единственные черепные нервы, выходя­ дорсальная) направляется к мышце, щие с дорсальной поверхности ствола поднимающей верхнее веко и к верхней мозга. На своем пути в вентральном прямой мышце;

нижняя, или вентраль­ направлении к кавернозному синусу эти ная, ветвь иннервирует медиальную и нервы вначале минуют ростральную нижнюю прямые мышцы, а также ниж­ мостомозжечковую щель, затем прохо­ нюю косую мышцу глазного яблока дят под краем тенториального отверстия (рис. 3.13).

к кавернозному синусу, а оттуда идут При перерыве всех волокон глазо­ в глазницу вместе с глазодвигательным двигательного нерва возникает паралич нервом. Блоковый нерв иннервирует всех наружных мышц глазного яблока верхнюю косую мышцу, которая повора­ за исключением латеральной прямой чивает глазное яблоко книзу и кнутри, мышцы, иннервируемой отводящим несколько отводя его. Паралич мышцы нервом (IV), и верхней косой мышцы, вызывает отклонение пораженного гла­ иннервируемой блоковым нервом (VI).

за кверху и несколько кнутри, в сторону Кроме того, развивается паралич пара­ здорового глаза. Это отклонение особен­ симпатической иннервации внутренних но заметно, когда глаз смотрит книзу мышц глаза, и вследствии этого — ут­ и в здоровую сторону.

рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, нарушение конвергенции и аккомода­ ции.

Отводящий нерв (VI) Ядра отводящих нервов расположены Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вбли­ Ядра блокового нерва расположены на зи от продолговатого мозга и под дном уровне нижних бугорков четверохолмия IV желудочка. Внутреннее колено лице­ кпереди от околоводопроводного серого вого нерва (VII) проходит между ядром вещества и тотчас ниже ядер глазодви­ отводящего нерва и четвертым желу­ гательных нервов. Внутренние корешки дочком. Волокна корешков отводящего нервов огибают наружные отделы цен­ нерва идут в основание моста по обе трального серого вещества и перекре­ стороны от средней линии и как нервы щиваются в верхнем мозговом парусе выходят на поверхность мозга в области кзади от водопровода (верхний мозго­ соединения моста и продолговатого вой парус — это тонкая мембрана, об­ мозга непосредственно над пирами­ разующая крышу орального отдела чет­ дами.

вертого желудочка). После пересечения Черепные нервы it i и i DI 1 DI Характер двоении в глазах при 9 основных направлениях взгляда а) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й на ру жно м п р я мо й мышц ы (VI) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко оклоноек-я несколько киутри.

При гриксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

ю ~4D 10 I Характе р д в о е н и я в г па­ с и» при О о с но в ных на пра вле ния х вз г ляда 6} с в е жи й паралич п р а в о й в ну т р е нне м п р я мо й мышцы {III) Пр и взгляде прямо пораженное глазное яблоко отгоняется кнаружи.При фик­ сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняогся кнаружи л п 1 [ ч-в ч-в — «-в «-в — — Характ е р д в о е н и я в г ла­ з а х пр и В о с но в ных на пра вле ниях вз г ляд а Кр а с но в с т е к л о с п р а в а ( кра с ные с т олбики).

З е л е н о е с т е кло с ла в а ( б е л ые с толбики).

а ) с в е жи й па р а ли ч п р а в о й а е р х н а й п р я мо й мышц ы ( Ш) При взгпяде прямо пораженное глазное яблоко 01КЛОНРС1СЯ книзу И кнаружи. Мри (фик­ сации парализованного глаза здоровое глаэюе яблоко о1клоняо1ея кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной. 6 внутренней, в верхней прямой мыши (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе кверху через субарахноидальное про­ к двум другим двигательным нервам.

странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв артерии. Затем они минуют субдураль- находится в тесном контакте с первой ное пространство кпереди от ската, про­ и второй ветвями тройничного нерва и бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также s 102 3 Ствол мозга _ — i J аааав Хараиор двоения в _ глазах при 9 основных направлениях взгляда • ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й н и ж н е й п р я м о й м ы шц ы ( I I I ) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик­ сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

П л ' Характер двоения в I лазах при 9 основных направлениях взгляда б ) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й в е р х н е й к о с о й мышц ы (IV) При вхляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри При ф'* сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу И кнутри.

Характер двоении в. • гпаэах при 9 основных направлениях взгляда Красное стекло справа (красные столбики).

Зеленое стекло слепа (блпые столбики!

9 ) с в е жи й па р а л и ч п р а в о й н и жн е й ко с о й мышц ы (III) (1ри взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняегся книзу и кнутри. При срик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц (справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. По­ рис. 3.16). Отводящие нервы располо­ скольку медиальная прямая мышца при жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное частей сгреноидального синуса и решет­ яблоко несколько отклоняется в сторону чатого синуса (см. рис. 3.14).

носа. Это состояние характеризуется как При параличе отводящего нерва на­ сходящееся косоглазие, или эзотропия.

Черепные нервы Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич за­ обеспечивающих движение глазного яб­ старелый, либо когда поражены не­ лока, приводит к двоению в глазах, по­ сколько мышц, диагностика представ­ скольку изображение объекта проециру­ ляется достаточно трудной и требует ется на различные зоны сетчатки глаз­ применения специального инструмен­ ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса, всех направлениях обеспечиваются со­ ширма Гесса и др.) и большого опыта.

дружественным действием шести Длительно существующий паралич мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контр­ Тонкая настройка движений, обеспече­ актуре или гиперфункции ипсилате­ ние их содружественности осуществля­ ральной мышцы-антагониста, к гипер­ ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы проецируется точно на два желтых пят­ синергиста и к параличу, обусловлен­ на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной мышц глаза и иннервирующих их нер­ мышцы-антагониста. Нарушение фун­ вов контролируется довольно сложным кции мышц глаза, возникающее при центральным механизмом, который бу­ поражении ядер, идентично наблюдае­ дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц мому при поражении периферических глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное пораже­ других. ние обычно сопровождается также сим­ На рис. 3.18 схематично показано птомами и синдромами поражения со­ взаимодействие различных мышц глаз­ седних структур мозга.

ного яблока, необходимое для выпол­ Паралич глазодвигательного нерва нения основных содружественных дви­ жений глазных яблок. Рис. 3.19 и При полном параличе глазодвигатель­ иллюстрируют влияние паралича от­ ного нерва наблюдаются следующие дельных мышц на положение глазного синдромы:

яблока и на характер двоения в глазах.

1. Птоз, вызванный параличом мышцы, При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не помощью красно-зеленых очков и руч­ встречающим сопротивления дейст­ ного фонарика (hand light) двойной кон­ вием ипсилатеральной круговой тур предмета возникает в парализован­ мышцы глаза, иннервируемой лице­ ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.

в направлении движения глазного ябло­ 2. Фиксированное положение глазного ка, соответствующем нормальному фун­ яблока, при котором зрачок направ­ кционированию парализованной мыш­ лен книзу и кнаружи в результате цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротив­ расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной предмета наибольшее. Наибольшее от­ прямой (VI) и верхней косой (IV) клонение изображения возникает в па­ мышц.

рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).

3. Расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию.

Неполный паралич нерва может вы­ Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, на­ пример, внутреннюю или наружнюю Выявить парализованную мышцу ме­ офтальмоплегию. Остро развившийся тодом, описанным в последнем пара­ паралич всех мышц глаза обычно ука­ графе, можно лишь в том случае, если зывает на периферический характер по паралич отдельной мышцы является 104 3 Ствол мозга ражения. И, наоборот, паралич отдель­ ма внутренней сонной артерии (см. рис.

ной мышцы подтверждает поражение 3.17) или задней соединительной арте­ рии, переломы и опухоли основания ядра глазодвигательного нерва.

черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.

Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вы­ При взгляде прямо ось пораженного званы миастенией.

глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко Произвольная и рефлекторная ротируется. Диплопия не возникает иннервация мышц глаза только тогда, когда больной смотрит кверху;

при всех остальных направле­ Чрезвычайно точное взаимодействие ниях взгляда характерно двоение в гла­ отдельных мышц глаза, осуществляю­ зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в раз­ наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного опускает подбородок и поворачивает го­ взаимодействия ядер, ответственных за лову по направлению к противополож­ эти движения. Такое тесное взаимодей­ ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным про­ блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих может быть вызван травмой, возника­ сторон параллельно средней линии от ющей при падении на лоб или темя.

покрышки среднего мозга вниз к шей­ ному отделу спинного мозга. Он свя­ зывает ядра двигательных нервов глаз­ Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импуль­ При взгляде прямо глазное яблоко на сы из шейного отдела спинного мозга стороне поражения приведено и не мо­ (обеспечивающего иннервацию пере­ жет совершать движения кнаружи. При дних и задних мышц шеи), от взгляде в сторону носа парализованное преддверных ядер, из ретикулярной глазное яблоко поворачивается кнутри формации, контролирующей «центры и кверху за счет превалирования дей­ зрения» в мосту и среднем мозге, от ствия нижней косой мышцы. базальных ганглиев и коры мозга.

При поражении всех трех двигатель­ Движения глазных яблок могут ных нервов глазного яблока этот глаз быть произвольными или рефлекторны­ смотрит прямо и не может совершать ми. Однако движения эти могут быть движения ни в каком направлении, зра­ только содружественными или, други­ чок расширен и не реагирует на свет ми словами, сопряженными (рис. 3.21).

(тотальная офтальмоплегия). Билате­ В каком бы направлении ни двигались ральный паралич глазных мышц обыч­ глазные яблоки, в этом движении уча­ но является следствием ядерного пора­ ствуют все мышцы глаза, либо напря­ жения. гаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Наиболее частыми причинами ядер­ ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на пред­ нейросифилис, рассеянный склероз, со­ мет глазные яблоки выполняют очень судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее и опухоли. Наиболее частыми причи­ точные движения (саккады). Однако нами периферического паралича мышц большинство движений глаз являются глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.

тромбоз кавернозного синуса, аневриз­ Предмет, попадающий в поле зрения, Черепные нервы ны за движения глазных яблок в опре­ привлекает внимание и непроизвольно деленных направлениях. Центры, ответ­ фиксирует на себе взгляд. При движе­ ственные за движения кверху, находятся нии предмета глаза непроизвольно сле­ в передних отделах верхних бугорков;

дуют за ним, пытаясь сохранить изо­ разрушение этой области вызывает па­ бражение предмета в зоне наиболее чет­ ралич взора кверху (синдром Парино, кого видения, т. е. в зоне ямок желтых который будет рассмотрен в главе 3.) пятен. Если мы произвольно концент­ Импульсы, возникающие в полюсах за­ рируем внимание на интересующем нас тылочных долей, также передаются в предмете, то взгляд фиксируется на нем контрлатеральные глазодвигательные автоматически, даже если либо мы, ли­ центры моста и вызывают содружест­ бо предмет приходит в движение. Таким венные боковые движения глазных яб­ образом, все произвольные движения лок.

глаз основаны на непроизвольных ре­ флекторных движениях. Этот ре­ Экспериментальная стимуляция по­ флекс — фиксирование изображения лей 18 и 19 приводит к содружествен­ интересующего объекта на сетчатке в ным движениям глаз книзу, кверху и зоне наиболее четкого видения — на­ в стороны. Боковые движения глазных зывается рефлексом фиксации. яблок у людей являются, безусловно, ведущими и наиболее частыми их тех, Афферентный путь этого рефлекса которые продуцируются затылочной ко­ идет от сетчатки по зрительным путям рой.

к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произ­ Эфферентные волокна, вероятно, возни­ вольные движения глаз, исходят из лоб­ кают именно в этих зонах, затем вре­ ного центра взора, находящегося в 8-м менно присоединяются к волокнам зри­ поле Бродмана, а также, возможно, из тельной лучистости, следуя к контрла­ определенных участков полей 6 и 9.

теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимуля­ моста и среднего мозга (см. рис. 321). цию вышеуказанных областей является Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных яб­ ядрам двигательных нервов глаза. Ве­ лок в противоположную сторону (со­ роятно, некоторые эфферентные волок­ дружественное отведение);

больной «от­ на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения».

центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопро­ а предварительно совершают петлю вок­ вождаются движениями головы по на­ руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.

Унилатеральная деструкция поля 8 при­ В передних отделах среднего мозга водит к доминированию соответствую­ имеются специальные структуры рети­ щей зоны на противоположной сторо­ кулярной формации, регулирующие оп­ не, проявляющейся содружественными ределенные направления взгляда. Со­ движениями в сторону поражения гласно Гасслеру (1967), престициальное (больной «смотрит» на очаг поражения).

ядро в задней стенке третьего желудочка Со временем это отклонение взора ос­ регулирует движения глазных яблок лабевает. При поражении моста наблю­ кверху;

ядро в задней спайке — движе­ дается обратная ситуация (рис. 3.22), ния книзу;

интерстициальное ядро Ка поскольку корково-мостовые пути пе­ хала и ядро Даршкевича — ротаторные рекрещиваются. Паралич взора, обус­ движения глазных яблок.

ловленный поражением моста, редко Сегменты верхних бугорков четве­ восстанавливается полностью.

рохолмия также могут быть ответствен­ 106 3 Ствол мозга Проиэволыше движения Связь полой 8 и с полем Попов Рефлекторные движения глаз Fasciculus longitudinalis medialis Вестибулярные СВЯЗИ j • j у \ \ Путь произвольных движений глаз Поле крыши, обеспе­ чивающее вертикаль­ ные движения глаз Ядро Даркшевича Nucleus interstitialis (Кахаля) Collicuius superior — Colliculus inferior Fasciculus longitudinalis medians Nuclei vostibulares:

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннерви Nucleus superior рующих мышцы глаза, медиаль­ Nucleus lateralis ный продольный пучок, комп­ Nucleus medialis лекс преддверных ядер, надь Поло моста, обеспечивающая ядерные пути и пути, идущие от Nucleus inferior горизонтальные движения глаз ядер, обеспечивающие произ­ (Nucleus praeposilus XII) вольные и рефлекторные содру­ От шейного отдела жественные движения глаз(час спинного мозга Tractus vestibulospinal^ тично по Гасслеру).

lateralis Не совсем ясно, как лобные центры ственно на ядрах черепных нервов. Об­ взора связаны с ядрами нервов, иннер- наружено, что импульсы передаются с вирующих мышцы глазных яблок. Со­ этих волокон на указанные ядра через ответствующие волокна сопровождают вставочные нейроны ретикулярной корково-ядерный тракт на его пути к формации и через медиальный про­ внутренней капсуле и ножкам мозга. дольный пучок (см. рис. 3.21).

Однако они не оканчиваются непосред­ Все произвольные движения глаз Черепные нервы находятся под влиянием рефлекторных жет совершать произвольные движения дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат глазами в любых направлениях, но он к зрительной рефлекторной дуге, дру­ не может следить за предметом. Пред­ гие — к рефлекторным дугам слуха, мет немедленно исчезает из области равновесия и проприорецепции (эти ду­ наилучшего видения и отыскивается ги начинаются в вентральных и дор­ вновь с помощью произвольных дви­ сальных мышцах шеи и передаются че­ жений глаз.

рез спинно-покрышечный путь и ме­ Если какой-то предмет обращает на диальный продольный пучок).

себя внимание, то его изображение про­ После унилатерального разрушения ецируется в обоих глазах на область лобного центра взора глаза в течение сетчатки с наилучшим видением. Не­ некоторого времени не могут быть про­ зависимо от того, движется ли предмет извольно повернуты в противополож­ вниз или вверх, вправо или влево, при­ ную сторону, но рефлекторно такое дви­ ближается или удаляется, благодаря жение возможно. Больной способен не­ тонко организованной последовательно­ произвольно следить глазами за мед­ сти движений глазных яблок его изо­ ленно движущимся в его поле зрения бражение всегда падает на область жел­ предметом, даже если он не может де­ тых пятен;

эти движения глазных яблок лать это произвольно (рефлекс слеже­ называются плавными движениями сле­ ния).

жения. Как только изображение исче­ Наоборот, при разрушении заты­ зает из области желтых пятен, сигналы лочных полей зрения, рефлекторные об этом по зрительным путям посту­ движения глаз исчезают. Больной мо­ пают из сетчатки в кору (область шпор — г. Паралич Лопе о —1 ' Jl k 11оврежлонио Правый Левый Правый Поный Поражение коры: взор направлен к очагу Поражение коры: взор направлен от очага Поражение моста взор направлен ц очагу Поражение МОСТЯ' взор направлен ог очага Рис. 3.22 Девиация взора, вызванная поражением ко­ Раздраженно Паралич ры и моста (раздражение или паралич).

108 3 Ствол мозга ной борозды), а оттуда по затылочно печивает сохранение четких контуров тектальному пути — к ядрам нервов, изображения предмета на сетчатке, интернирующих мышцы глазных яб­ наподобие тому, как сужение диаф­ лок. В результате благодаря оптокине­ рагмы в фотоаппарате увеличивает тическому процессу изображение вновь четкость изображения.

начинает проецироваться на область Все эти три реакции могут быть вы­ желтых пятен. При этом глазные ябло­ званы произвольной фиксацией на нахо­ ки совершают толчкообразные движе­ дящемся рядом предмете. Они же воз­ ния (оптокинетический нистагм). Та­ никают рефлекторно при внезапном кой нистагм возникает при выглядыва­ приближении удаленного предмета. Аф­ нии из окна движущегося поезда, или ферентные импульсы идут от сетчатки чтении, или, в эксперименте, при кон­ к коре шпорной области. Оттуда эффе­ центрировании внимания на медленно рентные импульсы направляются через поворачивающемся цилиндре, окра­ претектальную область к парасимпати­ шенном чередующимися черными и бе­ ческим ядрам Перлиа, расположенным лыми полосами. Толчкообразные дви­ по средней линии вентральнее ядер жения глаз возникают в направлении, Эдингера-Вестфаля. Импульсы от этой противоположном движению взгляда.

группы ядер идут к нейронам, иннер Оптокинетический нистагм исчезает вирующим обе внутренние прямые при перерыве вышеописанной рефлек­ мышцы (для конвергенции глазных яб­ торной дуги на любом уровне.

лок), к ядрам Эдингера-Вестфаля и от­ туда через ресничный ганглий к рес­ ничным мышцам (аккомодация) и к Конвергенция и аккомодация сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Во­ локна, идущие к ресничной мышце и Приближение предмета, находящегося к зрачку, вероятно, не являются одними в центре поля зрения, вызывает раз­ и теми же, поскольку зрачковый реф­ личные рефлексы. Это рефлексы кон­ лекс на аккомодацию и на свет может вергенции и аккомодации (рис. 3.23).

угасать изолированно. Например, при При этом происходит следующее:

сифилисе может исчезать реакция зрач­ 1. Конвергенция: обе внутренние прямые ка на свет при сохранной реакции на мышцы начинают иннервироваться конвергенцию и аккомодацию (зрачок синхронно, поэтому оси обоих глаз­ Арджиль-Робертсона).

ных яблок поворачиваются по на­ До сих пор неизвестно, почему воз­ правлению к предмету. В результате можна такая ситуация. Кроме того, зра­ этого изображение предмета проеци­ чок при этом имеет неправильную фор­ руется точно на соответствующие об­ му и сильно сужен, причем сужение ласти сетчаток, или на зоны наилуч­ наблюдается очень долго, миоз сохра­ шего видения.

няется и после смерти. По этой причине 2. Аккомодация: благодаря сокращению было сделано предположение о том, что цилиарной (ресничной) мышцы хру­ нарушение формы зрачка обусловлено сталики расслабляются и становят­ локальным повреждением радужной ся более выпуклыми. Вследствие это­ оболочки. Недостаточно понятен и синд­ го изображение приближающегося ром Эйди, характеризующийся ненор­ предмета фокусируется на сетчатку.

мально медленной, миотонической ре­ (При взгляде вдаль расслабление ци­ акцией зрачка на свет и на темноту, а лиарной мышцы приводит к упло­ также на аккомодацию. (Нарушение пе­ щению хрусталика).

редачи в ресничном ганглии?).

3. Сужение зрачка. Сужение зрачка обес­ Черепные нервы Межъядерная офтальмоплегия внутренней прямой мышцы. Этот па­ ралич возникает несмотря на отсутствие повреждения ядра или периферического При унилатеральном повреждении ме­ отрезка нерва, ответственного за эту диального продольного пучка у больно­ мышцу. При этом рефлекторное сокра­ го нарушается иннервация ипсилате щение мышцы в ответ, например, на ральной внутренней прямой мышцы конвергенцию, сохраняется. Когда боль­ глаза. На рис. 3.24 изображено повреж­ ной пытается посмотреть вправо, левый дение левого пучка и паралич левой ПО 3 Ствол мозга рата: он защищает сетчатку и ее фото­ глаз не движется;

в правом глазном рецепторы от передозировки световой яблоке, иннервируемом отводящим энергии и фокусирует изображение нервом, возникает моноокулярный нис­ предмета на сетчатку. Этот рефлекс не тагм.

затрагивает кору мозга. Поэтому зрач­ Поскольку медиальные продольные ковый рефлекс не осознается.

пучки расположены близко друг от дру­ Афферентные волокна этого рефлек­ га, один и тот же очаг поражения может са сопровождают зрительный нерв и повредить оба эти пучка. При этом ни зрительный тракт, покидая тракт рядом одно из глазных яблок не может быть с латеральным коленчатым телом в виде приведено при горизонтальном отведе­ его медиального пучка, направляюще­ нии взора. В ведущем глазном яблоке гося к верхним бугоркам четверохолмия возникает моноокулярный нистагм. Все и заканчивающегося в ядрах претек остальные движения глазных яблок воз­ тальной области. Вставочные нейроны можны;

сохраняются и зрачковые ре­ связывают эти ядра с парасимпатиче­ акции.

скими, или автономными добавочными При унилатеральной межъядерной ядрами Эдингера-Вестфаля обеих сто­ офтальмоплегии можно предположить рон (рис. 225), обеспечивая синхрон­ сосудистую причину ее возникновения, ность зрачкового рефлекса на светхвет, в особенности у пожилых. Билатераль­ падающий на один глаз, вызывает также ная межъядерная офтальмоплегия сужение зрачка второго, неосвещенного обычно наблюдается при рассеянном глаза. Топография волокон, обеспечи­ склерозе.

вающих зрачковый рефлекс на свет, Рефлекс на свет служит также объяснением тому, что разрушение зрительной лучистости или Когда свет падает на сетчатку, диаметр зрительной коры не влияет на этот реф­ зрачка изменяется. Этот зрачковый лекс. Нервные волокна, осуществляю­ рефлекс на свет подобен автоматиче­ щие связь с ядрами Эдингера-Вестфаля, ской настройке диафрагмы фотоаппа­ Черепные нервы еще недостаточно четко выявлены. По­ сает, и зрачок расширяется, т. к. сохра­ казано, однако, что разрушение верхних няется только симпатическая иннерва­ бугорков не влияет на зрачковый ре­ ция. Перерыв афферентных волокон на флекс на свет, тогда как поражение пре протяжении зрительного нерва приво­ тектальной области приводит к его уга­ дит к исчезновению зрачкового рефлек­ санию, что подтверждает ход афферен­ са на свет как на стороне поражения, тных волокон рефлекторной дуги через так и на противоположной стороне, по­ эту область. Эфферентные двигательные скольку прерывается сопряженность волокна происходят из ядер Эдингера этой реакции. Если в этой ситуации, Вестфаля и вместе с глазодвигательным однако, свет падает на контрлатераль­ нервом входят в глазницу. Здесь пара­ ный, непораженный глаз, то рефлекс на симпатические преганглионарные во­ свет возникает с обеих сторон. Ранее локна приобретают самостоятельность предполагалось, что этот вид мидриаза и входят в ресничный узел, где сменя­ является результатом доминирования ются короткими постганглионарными симпатических импульсов, вызываю­ волокнами. Эти волокна достигают щих сокращение мышцы, расширяющей глазного яблока и иннервируют мышцу, зрачок (дилататора зрачка). Другое объ­ суживающую зрачок (сфинктер зрачка) яснение приведено нами выше.

(рис. 325).

Симпатическая иннервация глаза Паралич мышцы, суживающей зра­ чок, развивается при повреждении гла­ Область симпатических ядер, называе­ зодвигательного нерва, преганглионар- мая также цилиоспинальным (реснично ных волокон или ресничного ганглия. спинальным) центром, расположена в В результате этого рефлекс на свет уга­ боковом роге серого вещества спинного 112 3 Ствол мозга Рис. 3.26 Парасимпатическая и симпатическая иннервация внутренних мышц глаза.

мозга на уровне от С8 до Т2 сегментов. очень ясно, каким образом цилиоспи Отсюда преганглионарные волокна под­ нальный центр получает афферентные нимаются к верхнему шейному узлу, импульсы. Возможно, зрительный тракт откуда начинаются постганглионарные имеет непрямые связи с гипоталаму­ волокна. Постганглионарные волокна сом. Центральный симпатический путь, присоединяются к внутренней сонной начинающийся там, спускается в сред­ артерии и поднимаются вместе с ней ний мозг, где перекрещивается, и затем до уровня глазниц. Здесь волокна на­ продолжает свой путь через ствол мозга правляются к мышце, расширяющей и шейный отдел спинного мозга к ци зрачок (рис. 326;

см. рис. 3.27). Не лиоспинальному центру.

Черепные нервы Рис. 3.27 Синдром Горнера. Симпатическая иннервация различных структур. Ангидроз и вазодил ятация, обусловленные параличом.

Перерыв импульсов, следующих к 2. Миоз (паралич дилататора зрачка;

глазу, на уровне центрального симпа­ преобладание парасимпатической тического пути, в цилиоспинальном иннервации сфинктера зрачка);

центре, в верхнем шейном узле или в 3. Энофтальм (паралич глазничной области постганглионарных волокон мышцы);

вызывает синдром Горнера (рис. 3.27).

4. Ангидроз;

Симпатический нерв иннервирует глад­ 5. Вазодилятация соответствующей по­ кие мышечные волокна дилятатора ловины лица.

зрачка, мышцы верхнего и нижнего Хотя дилататор зрачка и влияет на его хрящей века, а также глазничную мыш­ ширину, в последних исследованиях цу;

кроме того, он иннервирует потовые высказывается предположение о том, железы и кровеносные сосуды соответ­ что расширение зрачка при болевых и ствующей половины лица. Следователь­ эмоциональных реакциях в основном но, при повреждении цилиоспинального вызвано торможением парасимпатиче­ центра или его эфферентных волокон ской иннервации, и что симпатическая на их пути к глазу возникают следую­ иннервация дилататора зрачка играет щие явления:

незначительную роль.

1. Сужение глазной щели (паралич тар- Как уже указывалось выше, паралич зальных мышц верхнего и нижнего сфинктера зрачка, вызванный наруше­ век);

нием его парасимпатической иннерва 114 3 Ствол мозга ции вследствие поражения ядер Эдин­ мышцы глаз. Если импульсы по волок­ гера-Вестфаля, их волокон или реснич­ нам тектоспинального пути достигают ного ганглия, сопровождается мидриа- нейронов передних рогов шейного от­ зом, обусловленным действием полу­ дела спинного мозга, то происходит чающего симпатическую иннервацию также поворот головы.

дилататора зрачка. Разная ширина зрач­ ков глазных яблок называется анизо Тройничный нерв (V) корией.

Тройничный нерв, п. trigeminus, яв­ Защитный мигательный рефлекс ляется смешанным: его главная порция Внезапное появления предмета прямо содержит чувствительные волокна от перед глазами немедленно вызывает лица, а самая маленькая часть несет рефлекс смыкания век, или рефлекс за­ двигательные волокна к жевательным жмуривания (мигания). Афферентные мышцм. Чувствительная порция начи­ волокна этого рефлекса идут от сетчатки нается в тройничном узле (полулунном непосредственно к крыше среднего моз­ Гассеровом ганглии, ganglion trigeminale), га и оттуда в составе покрышечно-ядер- который соответствует спинномозгово­ ного пути направляются к ядрам лице­ му узлу и содержит псевдоуниполярные вых нервов, иннервирующих круговые ганглиозные клетки. Периферические Рис. 3.28 Тройничный нерв.

Черепные нервы sensorius superior п. trigemini (прикос­ аксоны этих клеток контактируют с ре­ новение, дискриминация) и спинно­ цепторами, воспринимающими при­ мозговом ядре, nucleus tractus spinalis п.

косновение, дискриминационную чув­ trigemini (боль, температура) нерва. Су­ ствительность, давление, боль и темпе­ ществует особая точка зрения на ядро ратуру. Центральные отростки вступают среднемозгового пути тройничного нер­ в варолиев мост, где оканчиваются в ва, nucleus tractus mesencephalic! п.

главном чувствительном ядре, nucleus Thalamus Nucleus Iractus mesencephaltcus п. irigemlnl Nucleus motonus n. trigemini Lemniscus spinalis ettrigeminalle / Жевательный рефлекс I 'jfiSf / Nucleus {Мигательный sonsorius рефлекс, /^-principalis роговичный it n. trigemini рефлекс) Radx motoria п. trigerrini 1. К жевательной мышце 2. К челюстно-лодьязычной мышце 3. К двубрюшной мышце (переднему брюшку) Substantia golatinoso Tractus spinothalamicus Глубокая lateralis Соматические аффорон.ы - • чувствительность (туловищо) Соматические аффороты - - Прикосновение Соматические афференты.

••*- Боль, Abb. 3.29a температура Ьрахиогенныо эфферешы Движения Рис. 3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва.

116 3 Ствол мозга вительной иннервации включают обве­ денные на рис. 3.29 области кожи лба и лица;

слизистую рта и носа, синусы;

зубы верхней и нижней челюстей;

боль­ шую область твердой мозговой оболоч­ ки передней и средней черепных ямок.

Что касается уха, то V нерв снабжает только переднюю часть наружного уха и слухового прохода, а также часть ба­ рабанной перепонки. Мочка уха и ос­ тальные части слухового канала получа­ ют чувствительную иннервацию от про­ Рис. 3296 Вид на двигательную порцию V нерва с межуточного нерва (промежуточной медиальной стороны.

части лицевого нерва), языкоглоточного и блуждающего нервов. Нижнечелюст­ ной нерв проводит помимо прочих им­ trigemini. Нейроны этого ядра соответ­ пульсов и проприоцептивные импульсы ствуют нейронам спинномозгового уз­ от жевательных мышц и неба для конт­ ла. Таким образом, это ядро может рас­ роля за силой прикуса. Область кожной сматриваться как ганглий, перемещен­ иннервации тройничного нерва грани­ ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны чит с дерматомами С2 и СЗ спинно­ его клеток связаны с периферическими мозговых нервов. Корешки С1 являются рецепторами мышечных веретен жева­ чисто двигательными и иннервируют тельных мышц и с рецепторами, вос­ отдельные мышцы шеи, расположенные принимающими давление. Эти три ядра между черепом и верхним шейным по­ занимают обширную территорию, изо­ звонком.

браженную на рис. 329, распространя­ В варолиевом мосту нервные волок­ ющуюся от спинного мозга вверх до на, проводящие болевые и температур­ среднего мозга.

ные импульсы, направляются каудально Гассеров узел расположен в мелкой в виде спинномозгового тройничного пу­ выемке (тройничном углублении, imp- ти, tractus spinalis п. trigemini, который ressio п. trigemini) на вершине пирамид­ оканчивается в спинномозговом ядре ки височной кости снаружи от задне- тройничного нерва, распространяю­ бокового отдела кавернозного синуса. щемся вниз до верхнешейного отдела Периферические аксоны нейронов спинного мозга. Здесь этот путь пред­ тройничного узла образуют три основ­ ставляет краниальную протяженность ные ветви: зоны Лиссауэра и желатинозной суб­ станции задних рогов, получающей бо­ 1. Глазничный нерв, п. ophthalmicus, ко­ левые импульсы от самых верхних шей­ торый проходит через верхнюю глаз­ ных сегментов. Каудальная порция ничную щель.

спинномозгового ядра имеет некоторую 2. Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, соматотопическую организацию. Самая который проходит через круглое от­ ее нижняя часть получает болевые во­ верстие.

локна от глазничного нерва. В более 3. Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, краниально расположенную часть попа­ который проходит через овальное от­ дают волокна от верхнечелюстного нер­ верстие (см. рис. 3.6).

ва. Затем следуют волокна от нижнече­ Периферические ветви этих нервов люстного нерва. Волокна от VII (про показаны на рис. 3.28. Зоны их чувст­ Черепные нервы межуточного нерва) и от IX и X нервов, с нижнечелюстным нервом и иннерви­ проводящие болевые импульсы от уха, рует жевательную, височную, латераль­ задней трети языка, глотки и гортани, ную и медиальную крыловидные, че присоединяются к спинномозговому люстно-подъязычную мышцы, перед­ пути тройничного нерва (см. рис. 3. нее брюшко двубрюшной мышцы и и 3.42). Средний сегмент (интерполи­ мышцу, натягивающую мягкое небо рованная часть) и краниальный сегмент (рис. 3296). Двигательное ядро получа­ (ростральная часть) спинномозгового ет центральные стимулы по корково ядра, возможно, получают афферентные ядерному пути. Этот надъядерный путь волокна, проводящие импульсы давле­ начинается от больших пирамидных ния и прикосновения. Считается, что клеток нижней трети прецентральной средний сегмент получает болевые во­ извилины (см. рис. 3.29а, 22 и 820).

локна, начинающиеся в пульпе зубов.

Импульсы поступают преимущественно Необходимо, однако, дальнейшее уточ­ с противоположной стороны. Но по­ нение функции данной части ядра.

скольку часть их приходит с ипсилате Аксоны вторых нейронов спинно­ ральной стороны, одностороннее пре­ мозгового ядра расходятся веером при рывание надьядерных тройничных пу­ переходе на противоположную сторону, тей не вызывает заметной слабости же­ где они проходят через покрышку ва вательных мышц. В противоположность ролиева моста и поднимаются к тала этому, поражение ядра или перифери­ мусу вместе с боковым спинно-бугор ческой части двигательной порции нер­ ным путем. Эти волокна оканчиваются ва вызывает развитие вялого паралича в вентральном задне-срединном ядре соответствующих жевательных мышц, зрительного бугра (см. рис. 329).

за которым следует их атрофия. Такой Основное чувствительное ядро трой­ односторонний паралич легко может ничного нерва занимает ограниченную быть распознан по отсутствию сокра­ область дорсолатеральной части по­ щений жевательной мышцы при по­ крышки моста. Оно получает афферен­ пытке сжать челюсти. Если попросить тные импульсы прикосновения, диск­ больного открыть рот и выдвинуть под­ риминации и давления, которые в спин­ бородок вперед, то заметно, что подбо­ ном мозгу проводятся задними кана­ родок отклоняется в сторону паралича тиками. Аксоны вторых нейронов этого из-за преобладания действия крыловид­ ядра также переходят на противополож­ ных мышц другой стороны. На пара­ ную сторону и идут вместе с медиаль­ лизованной стороне также отсутствует ной петлей до вентрального заднемеди- рефлекс с жевательной мышцы (жева­ ального ядра таламуса. Третьи нейроны тельный рефлекс). В норме жевательная тройничных путей, расположенные в та- мышца сокращается в ответ на удар по ламусе, посылают свои аксоны через ней неврологическим молоточком при заднюю ножку внутренней капсулы до открытом рте.

нижней трети постцентральной извили­ Сенсорные импульсы от слизистой ны (см. рис. 329а и 120).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.