WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана Под научной редакцией

профессора Леонида Лихтермана ипц «ВАЗАР-ФЕРРО» Москва Предисловие к русскому изданию Профессор Петер Дуус умер. Умер внезапно в августе 1994 года — от сердечного приступа во время путешествия из Германии в Данию. Он не дождался русского издания своей замечательной книги «Топический диагноз в неврологии». Может быть, в этом есть и моя вина.

Каждый может уйти и часто уходит из жизни, так и не дождавшись исполнения своей мечты. Но профессор Дуус, если иметь в виду публикацию русского перевода его монографии, вполне мог успеть дождаться и испытать удовлетворение творца осуществлением стойкого своего желания. Может показаться странным, почему я говорю об этом столь убежденно. Очевидно, необходимо разъяснить ситуацию читателю.

Книга П. Дууса признана лучшим в мире современным руководством по то­ пической диагностике в неврологии. Написана глубоко, обстоятельно и с тем изяществом и знанием предмета, которое характерно для классиков, — доказа­ тельно, доходчиво, с большим дидактическим талантом. Избегая примитивизма и взаимно дополняя друг друга, четкий текст и прекрасные рисунки создают запоминающееся представление о сложном строении и многообразных функциях нервной системы. При этом, что особенно важно для врача, анатомия и физиология постоянно соотносятся с клиническими симптомами и синдромами основных заболеваний головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Вот почему книга П. Дууса стала настольной для практикующего доктора, надежным справочным и учебным пособием, незаменимой для подготовки к экзаменам...

Не случайно «Топический диагноз в неврологии» с 1976 года выдержал изданий на немецком языке, 2 — на английском, 3 — на японском, 2 — на португальском, а также выпущен на итальянском, испанском, греческом, польском, корейском, индонезийском, китайском, турецком и других языках.

Профессор П. Дуус, естественно, хотел, очень хотел издать свою книгу и на русском — для обширного русскоязычного мира.

В июне 1991 года Петер Дуус приехал в Москву на IX конгресс Европейской ассоциации неврологических хирургов. Он попросил президента конгресса акаде­ мика А. Н. Коновалова помочь в осуществлении русского издания. Александр Николаевич поручил заняться этим мне.

Понятно, что я, вооружившись фактурой — последними немецким и английским изданиями «Топического диагноза в неврологии», пошел в наше издательство «Медицина», где меня знали как своего постоянного автора, и я всех хорошо знал.

Беседы с быстро меняющимися руководителями «Медицины» неизменно закан чивались: «Книга хорошая, издавать надо, будем изыскивать возможности» и...

ничего для этого не делалось.

И вот пришел новый директор, по-всему чувствовалось,надолго. Его, казалось, интеллигентность и неподдельная заинтересованность обнадеживали. Кроме того, в очередной раз реорганизованной «Медицине» у меня появилась союзница — зав. рекламным отделом — Ольга Александровна Фадеева. Я — ликовал.

Профессору Дуусу было направлено официальное письмо с предложением издать его книгу в России при условии покрытия издательских расходов за счет помещения в ней рекламы фирм на 25—30 тысяч долларов. Петер Дуус благодарил издатель­ ство, благодарил меня, отказался от гонорара и принялся искать рекламодателей среди западных фирм.

Для прямых переговоров о заключении лицензионного соглашения между не­ мецким издательством «ТЫете» (которому принадлежат права на публикацию книги) и «Медициной» в октябре 1992 г. была назначена встреча на международной книжной ярмарке во Франкфурте-на-Майне.

Каково же было удивление немецкого профессора, когда он и представитель «ТЫете» подошли в назначенное время ( о котором уведомили письмом из Москвы) к стенду «Медицины». Директора «Медицины» на месте не было, секретарь ни о каких переговорах не знала и ничего вразумительного сказать не смогла.

Случившееся выходило за рамки представлений старого ученого. Сраженный рус­ ской необязательностью, он в смятении покинул ярмарку и никак не мог успо­ коиться. Я узнал об этом из подробного письма профессора, который (приложив ротапринтную копию приглашения директора «Медицины» на переговоры), недо­ умевал, как такое может быть вообще. Мне стало стыдно и за «Медицину», и за свою страну, и почему-то даже за самого себя, хоть я ни в чем не был виноват.

Я обратился к Ольге Александровне, она разделила мой стыд и возмущение. — «Встреча была внесена в график, но как о ней забыли — не могу понять», — сказала она мне. Мы решили, что выход один — «Медицина» должна послать профессору Дуусу извинительное письмо с подтверждением своих планов издать его книгу и переносом подписания договора на октябрь 1993 на следующей международной книжной ярмарке во Франкфурте-на-Майне, где живет автор.

Самолюбивый директор отказался подписать письмо. От его имени это сделала Ольга Александровна. Я отдельно написал какие-то извинительно-амортизирующие слова, ибо еще и как врач чувствовал необходимость снять уязвленность и стресс, в которые была ввергнута ментальность западного профессора.

Ольга Александровна билась «как рыба об лед», пытаясь хоть в чем-то продви­ нуться в издании монографии Дууса, сделать для начала перевод. Увы, тщетно.

«Медицина» все больше переключалась на другие интересы. Так прошел еще один год.

Я — грешен, зная и стесняясь несостоятельности наших издателей, продолжал все же писать письма П. Дуусу с оптимизмом, правда, умеренным. Похоже было, П. Дуус простил нас,и у него вновь возникли надежды.

Перед поездкой во Франкфурт на книжную ярмарку в октябре 1993 года Ольга Александровна нашла немецкий культурный центр им. Гете, который при опре­ деленных условиях обещал помочь в оплате расходов на перевод книги Петера Дууса через существующие в ФРГ программы. Казалось, все складывалось удачно.

Говорят, история не повторяется. Увы, история повторилась. В назначенный день и час профессор Дуус и представитель «ТЫете» подошли к стенду российского VII издательства. Их никто не встретил, их не ждали. Директор «Медицины» и пре­ зидент созданной в России ассоциации «Медицинская литература» пили «чай».

Когда им доложили, что на переговоры пришел профессор Дуус, директор раз­ драженно ответил: «Ни о каких переговорах с каким-то Дуусом ничего не знаю, и вообще мы спешим на важное заседание». Профессор был ошарашен, однако, сдержавшись, предложил перенести встречу на следующий день и пригласил директора и президента к себе домой на ланч, сказав, что пришлет за ними такси.

Деятели «Медицины» от машины отказались, но обещали приехать точно в на­ значенный час.

Старый профессор готовился к приему гостей, хотел показать им свою библио­ теку. За накрытым столом он сидел час, другой, третий... Гости не явились, даже не позвонили. Профессор был обескуражен и оскорблен. Почему? Он никак не мог понять такого поведения двух высокопоставленных издателей медицинской литературы в России.

Боль и обида были в его письмах, которые послал в «Медицину» и мне. Боль и обида охватили меня и Ольгу Александровну. Опять мы написали смягчающие извинительные письма, но понимали, что их эффект уже вряд ли будет значи­ тельным. Теперь только издание книги было способно искупить допущенное и повторенное хамство.

Замотанная десятками неотложных дел, не ощущая никакой поддержки «сверху», Ольга Александровна сдалась и предложила мне забрать «дело» Дууса из «Меди­ цины».

Это было сделать легко. Стоял июнь 1994 года. Оставалось рассчитывать только на себя. Я испытывал ответственность перед Дуусом и, кроме того, чувство долга перед российскими читателями, лишавшихся полезной книги. Куда идти? Что делать?

Но нет худа без добра. Я, как и мои коллеги, уже имел печальный и счастливый опыт забирания из «Медицины» книг, по которым были заключены договоры, которые были аннотированы в темнланах, однако валялись там без движения годами. За считанные месяцы мне удавалось их качественно опубликовать в других издательствах.

Как раз за 3 года постоянных постыдных мытарств с монографией Дууса у Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко сложились добрые деловые отно­ шения с Московским производственным издательским центром с загадочным названием «Вазар-Ферро» (чистая вода — в переводе с финского).

Руководители «Вазар-Ферро» Виктор Иванович Сабуров, Владимир Александро­ вич Куприянов и Владимир Александрович Барашин — масштабно мыслящие опытные полиграфисты — сразу уловили суть. Их не надо было уговаривать.

Книга нужна врачам России и СНГ, убытков не принесет, авторитета прибавит.

И хотя медицина не их основной профиль, согласились на хлопотное дело. Мне очередной раз стало стыдно за «Медицину».

Тут же были направлены письма профессору Дуусу и издательству «Thieme» с предложением выпустить ценную монографию на их условиях в течение года с момента заключения лицензионного соглашения и с гарантией качества издания на уровне немецкого и английского аналогов.

Так хочется верить, что профессор Дуус успел прочесть это, хотя, возможно, дважды обманутый,уже и не поверил. Не знаю, ответа от П. Дууса я не получил.

VIII Издательство «ТЫете» прислало лицензионное соглашение на подпись в «Вазар Ферро», судя по дате, уже после смерти профессора Дууса.

Я виноват перед Петером Дуусом в том, что не ушел из «Медицины» раньше...

Такова предыстория издания «Топического диагноза в неврологии» в России.

Надеюсь, читатель поймет меня и простит столь долгое вступление, которое, как кажется на первый взгляд, не имеет прямого отношения к теме. Но только на первый взгляд.

Надо сказать, что топическая диагностика всегда занимала центральное место в неврологии и нейрохирургии. Книга П. Дууса — не первая на эту тему. Ранее в Германии и Швейцарии было издано великолепное маленькое «Руководство к топической диагностике поражений головного и спинного мозга» Р. Бинта, вы­ державшее к 1953 году 14 изданий только на немецком языке и переведенное на русский еще до революции 1917 г. В бывшем СССР такую же роль играло «Руководство по топической диагностике заболеваний нервной системы» А. В. Три умфова.

При всей непреходящей ценности этих книг, они — по понятным причинам — не могут отражать постоянно накапливающиеся новые знания по нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии трансмиттеров и т. д. Дальнейшее развитие полу­ чила теоретическая основа современной топической диагностики — нейрональная теория, доказанная электронно-микроскопическими исследованиями головного мозга. Согласно этой теории, поражение нейрона на любом уровне — будь-то его тело, аксон или синаптические контакты — всегда вызывает один и тот же симптом.

Нейрональная теория упорядочивает топическую диагностику в неврологии.

В последние годы получили широкое развитие инструментальные неинвазивные методы исследования головного и спинного мозга такие, как ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгеновская томография, однофотонная и позитроиная эмиссионная томография, картирование биоэлектрической активности мозга, вы­ званные потенциалы, тепловидение, ультразвуковая допплерография и др. Они позволяют визуализировать структуры и функции центральной нервной системы в их единстве и раскрывать механизмы деятельности мозга в норме и при патологии. Вместе с тем для практического врача они несут и определенную угрозу его клиническому мышлению, подменяя трудный неврологический анализ легко доступными картинками.

Современные монографии по неврологии, издаваемые в России и за рубежом, естественно, в той или иной мере учитывают новые данные по изучению нервной системы, но, пожалуй, наиболее полно применительно к топическому диагнозу они отражены в руководстве П. Дууса. Опытнейший невролог, ученик основопо­ ложника локализационизма Карла Клейста, Петер Дуус четко уловил веяния времени. Не поддавшись соблазнам, он сумел выстроить свою книгу на фундаменте анатомических и физиологических знаний о нервной системе с адекватным до­ бавлением всех новейших достижений биологии и техники. Клиницизм руководства П. Дууса является важным подспорьем для состоятельности любого специалиста, сталкивающегося с неврологическими проблемами — во имя благополучия боль­ ных.

Должен отметить, что в отличие от многих западных авторов, П. Дуус хорошо знаком и с вкладом русских ученых в изучение анатомии и физиологии головного мозга — ссылки на труды И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. О. Даркшевича, И. Н. Филимонова, С. А. Саркисова, А. Р. Лурия, Г. И. Полякова и др. есть в его IX книге. Здесь же уместно сказать, что неврологическая топическая диагностика получила особое развитие в 30—50 гг. в России в связи со становлением нейро­ хирургии и необходимостью уточненного клинического распознавания очаговых поражений головного и спинного мозга. Сформировались ведущие школы — Мос­ ковская (Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко) и Санкт-Петербургская (Нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова), влияние которых охватило все государства бывшего Советского Союза. Исследованиями неврологов, работав­ ших с нейрохирургами, — профессоров В. В. Крамера, М. Ю. Раппопорта, Ю. В.

Коновалова, А. Я. Подгорной, И. Я. Раздольского, А. В. Триумфова и других, было развито оригинальное направление клинической топической диагностики при опу­ холевой, сосудистой, травматической, воспалительной, паразитарной и другой очаговой патологии нервной системы и детально разработано учение об обще­ мозговых и локальных симптомах, первичных и вторичных признаках, симптомах по соседству и на отдалении и т. д. Бесспорные достижения русской неврологии хорошо коррелируют и развивают основы топической диагностики, изложенные в монографии профессора П. Дууса.

Перевод книги Петера Дууса с 2-го английского издания 1989 г. и при сверке с 5-м немецким изданием 1990 г. издательство «Вазар-Ферро» поручило знающим английский язык неврологам — доктору медицинских наук Анне Беловой, кан­ дидату медицинских наук Вере Григорьевой, а также нейрохирургу кандидату медицинских наук Болеславу Лихтерману. Это было нелегко — сделать в жесткие сроки качественный перевод сложной книги с 243 рисунками, насыщенными текстовыми указателями. Мне представляется, что переводчики, в основном ус­ пешно справились со своей задачей (кроме того, они выявили ряд ошибок и неточностей, допущенных в зарубежных изданиях, которые, разумеется, исправ­ лены). Мне представляется, что и издательство «Вазар-Ферро» успешно справилось со своей задачей — быстрого и качественного издания на русском языке книги П. Дууса с воспроизведением огромного количества сложных двухцветных рисун­ ков с многочисленными надписями. Окончательный вердикт, конечно, остается за читателем.

Не могу не отметить постоянную моральную и материальную поддержку в осуществлении русского издания книги П. Дууса академиков РАМН, профессоров А. Н. Коновалова и Ф. А. Сербиненко, проф. А. А. Потапова, к. м. н. Я. К. Гасанова и других коллег из Московского Института нейрохирургии, в стенах которого нашло приют издательство «Вазар-Ферро».

Итак, дело сделано. Пробел в медицинской литературе восполнен. Спрос на крайне нужную отечественной медицине, всем русскоязычным неврологам и смеж­ ным специалистам книгу «Топический диагноз в неврологии» может быть удов­ летворен. Мечта профессора Дууса осуществлена.

Профессор Л. Б. Лихтерман, научный редактор русского перевода книги П. Дууса •Топический диагноз в неврологии».

Предисловие автора к первому изданию «Чтобы клиническая неврологическая работа принесла значимые результаты, не­ вролог должен понимать основные принципы организации нервной системы и иметь достаточное знание ее структуры и функции» А. Бродал Целью этой небольшой книги по топической неврологической диагностике явля­ ется ознакомление с неврологией студентов, интернов и ординаторов. Поэтому текст предельно сжат и предпочтение отдано иллюстрациям, которые несут ос­ новную нагрузку. Вероятно, книга будет также полезна интересующимся невро­ логией врачам общей практики.

Основательное знание структурных и функциональных взаимоотношений внутри нервной системы необходимо для понимания симптомов и синдромов различных заболеваний и травм нервной системы и рассмотрения их с диагностической точки зрения.

На таком знании, а также на данных анамнеза и результатах общего и невро­ логического исследования для выявления локальных признаков и симптомов по-соседству основан дифференциальный диагноз. Сделанные заключения опре­ деляют ход дальнейшего выбора дополнительных методов диагностики. Результат того или иного инструментального метода исследования может подтверждать ранее выставленный предположительнвй диагноз или требовать применения других ди­ агностических методик.

Само по себе применение инструментальных методов может быть несостоя­ тельным без тщательного сбора анамнестических данных и рутинного невроло­ гического осмотра. Это особенно важно на ранних стадиях болезни. Возможность размышлять о дифференциальном диагнозе, просто анализируя данные анамнеза и осмотра является одной из причин очарования неврологией и ее притягатель­ ности.

Представление широкого поля неврологии в небольшой кгниге требует нелегких решений. Чтобы свести текстовые описания к минимуму, число иллюстраций должно было быть увеличено и они должны стать как можно подробней. Из-за необходимости отбора материала, ряд важных тем упомянут лишь вскользь или вообще опущен. Несмотря на эти сокращения, я надеюсь, что описание тех структурных и функциональных особенностей нервной системы, которые необхо­ димы в ежедневной неврологической практике, получилось ясным и понятным.

Чтобы иллюстрировать подобную книгу, требуется постоянная помощь изо­ щренного в медицинских делах художника. Им стал Герхрд Шпитцер из Франк фурта-на-Майне. Я благодарен ему за его приятное сотрудничество, поддержку и особенно за проявленное терпение.

Я также благодарен профессору Рольфу Хасслеру из Института исследования мозга им. Макса Планка во Франкфурте-на-Майне за редактирование текста и иллюстраций несмотря на свою занятость. Он дал мне ценные указания и идеи.

Франкфурт-на-Майне, Июль 1976 Петер Дуус Содержание 1 Система чувствительности Рецепторы 1 Задние канатики Периферические нервы 4 Синдромы повреждения задних Нейроны центральной нервной канатиков системы 7 Спинно-таламические пути Проприоцепция 9 Передний спинно-таламический Периферическая система обратной путь связи 9 Латеральный спинно-таламический Моносинаптический проприоцеп- путь тивный рефлекс 10 Спинной мозг и периферическая Другие рефлексы 12 иннервация Спинно-мозжечковые пути.... 16 Синдромы поражения проводи Задний спинно-мозжечковый ков чувствительности путь Передний спинно-мозжечковый путь 2 Двигательная система Корково-спинномозговой или Поражение двигательной единицы пирамидный путь Синдром вялого паралича.... Корково-ядерный или корково-буль Поражение сплетений барный путь Часто встречающиеся синдромы Экстрапирамидная двигательная поражения периферических система нервов Поражение пирамидных и экстра­ Синдромы поражения спинного пирамидных путей мозга и периферических Синдром центрального спасти­ нервов ческого паралича Спинномозговые радикулярные Периферический нейрон, двигатель­ синдромы, обусловленные патоло­ ный и чувствительный гией диска (остеохондроз, протру Синдромы и поражения нервных зия, пролапс или грыжа).... корешков Кровоснабжение спинного Сегментарная и периферическая мозга иннервация мышц 48 Артериальное кровоснабжение.. XII Содержание Венозный отток 73 Интрамедуллярные опухоли.... Опухоль по типу «песочных Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых часов» Мышечные и нейромышечные сосудов Опухоли спинного мозга 75 расстройства Миопатии Экстрамедуллярные опухоли... 3 Ствол мозга Внешнее строение 79 Блуждающий нерв (X) Продолговатый мозг 79 Добавочный нерв (череп­ Мост 82 ной XI) Средний мозг 82 Двоякое ядро Черепные нервы 83 Парасимпатические двигательные Происхождение, строение и ядра функция 83 Висцеральные афферентные Система обоняния (I) 85 волокна IX и X нервов Система зрения (II, I I I, IV, VI). 91 Соматические афферентные Зрительный путь (И) 91 волокна IX и X нервов Движения глаз (III, IV, VI).... 96 Добавочный нерв (спинальная Паралич глазных мышц 103 часть XI) Произвольная и рефлекторная Синдром поражения добавочного иннервация мышц глаза 104 нерва Конвергенция и аккомодация.108 Подъязычный нерв (XII) Рефлекс на свет 110 Сочетанные поражения IX—XII Симпатическая иннервация черепных нервов глаза 111 Внутренние структуры ствола Тройничный нерв (V) 114 мозга Лицевая боль 118 Продолговатый мозг Лицевой и промежуточный Варолиев мост нервы (VII) 120 Средний мозг. Собственно лицевой нерв....120 Кровоснабжение ствола мозга... Промежуточный нерв 122 Артерии Частые виды повреждения Вены лицевого нерва 124 Синдромы нарушений Слуховая система (VIII) 127 кровообращения Нарушения слуха 129 Синдромы, обусловленные Вестибулярная система или опухолями система равновесия (VIII) 131 Синдромы ущемления в тенто Вестибулярные расстройства..134 риальном и большом затылоч­ Вагусная система (VII промежу­ ном отверстиях точный, IX, X, черепная Децеребрационная ригид часть XI) 136 ность Языкоглоточный нерв (IX)...136 Апаллический синдром 4 Мозжечок.... Внешнее строение 180 Внутреннее строение Содержание XIII Функция 186 артерии в области края намета Симптомы дисфункции мозжечка Гематомы мозжечка неоцеребеллума Опухоли мозжечка Кровоснабжение мозжечка Мозжечковая астроцитома... Артерии Медуллобластома Верхние артерии мозжечка... Ангиобластома (болезнь Нижние передние артерии Линдау) мозжечка Метастатические опухоли Нижние задние артерии мозжечка мозжечка Невринома слухового нерва.. Вены Эпендимома Нарушения кровообращения.... Другие поражения мозжечка... Закупорка верхней мозжечковой Дополнение артерии ("давление верхней мозжечковой 5 Промежуточный мозг wbu-sa^Xitfcv-'^*^^ Зрительный бугор(таламус) 200 Морской конек (гиппокамп).. Функция 206 Лимбическая система и механиз­ Кровоснабжение 207 мы выражения и формирования Синдромы поражения таламуса..207 эмоций, наклонностей и инстинк­ Синдромы нарушений тивных влечений кровоснабжения таламуса....209 Поражения гипоталамуса Опухоли таламуса 210 Опухоли Воспалительные заболевания Периферическая вегетативная нервная система таламуса Гипоталамический контроль.. Надбугорье (эпиталамус) Функция Подбугорье (субталамус) Симпатическая нервная Гипоталамус система Структура Парасимпатическая нервная Гипоталамус и гипофиз система Функция гипоталамуса Крестцовый отдел Лимбическая система Миндалевидный ядерный Отраженная боль комплекс 6 Базальные ядра и экстрапирамидная система Базальные ядра 249 Синдром гиперкинезии — Экстрапирамидная система 251 гипотонии Симптомы поражения экстра- Другие симптомы пирамидных образований Синдром гипокинезии — гипертонии 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость Мозговые оболочки 264 Твердая мозговая оболочка... XIV Содержание Паутинная оболочка 266 Желудочки Мягкая мозговая оболочка....267 Цереброспинальная жидкость Субарахноидальное (ликвор) пространство 267 Нарушения ликвородина Желудочки и ликвор 269 мики 8 Конечный мозг или мозговая кора Сенсорная афазия (афазия Внешнее строение Внутреннее строение.. 284 Вернике) ;

Кора 284 Дополнительные замечания.. Белое вещество 291 Общемозговые симптомы при Проекционные волокна 291 поражениях головного мозга.. Ассоциативные волокна 293 Менингиомы Комиссуральные волокна....293 Эпилептические припадки... Функциональная организация Сосудистая система большого коры 294 мозга Первичные рецепторные поля Артериальное кровоснабжение. теменной, затылочной и височной Внутренние сонные артерии. коры 302 Позвоночные артерии Первичная соматосенсорная Виллизиев круг кора 302 Собственно мозговые Первичная зрительная кора..302 артерии Первичная слуховая кора....303 Периферические анастомозы Первичная вкусовая кора....303 церебральных артерий Первичная вестибулярная Симптомы и синдромы нарушений мозгового кровообращения... кора Вертебробазилярная недостаточ­ Лобная доля ность Первичная соматомоторная кора (прецентральная извилина)...304 Недостаточность внутренней Премоторная кора 306 сонной артерии Речедвигательная кора (зона Артериальные аневризмы... Брока) 307 Артериальная гипертензия и внут Префронтальная кора (лобные римозговое кровоизлияние.. Вены и дуральные синусы.... ассоциативные области) Вторичные корковые рецепторные Наружные вены поля (теменная, затылочная и Внутренние вены височная ассоциативные Семиотика тромбоза вен и области) 311 синусов Очаговые симптомы при поражени­ ях ассоциативных областей.... Литература Предметный указатель 1 Система чувствительности на механоцепторы (реагируют на при­ Рецепторы косновение, давление), термоцепторы Рецепторы представляют собой специ­ (воспринимают холод, тепло), и ноци ализированные чувствительные образо­ цепторы (воспринимают боль). Эти ре­ вания, способные регистрировать опре­ цепторы расположены в коже в большом деленные изменения в окружающих их количестве, особенно между эпидерми­ тканях и в организме в целом, а также сом и прилегающими к нему тканями.

передавать эти раздражения в виде им­ Вследствие этого кожу можно рассмат­ пульсов. Рецепторы являются оконча­ ривать как орган чувствительности, ох­ ниями афферентных нервных волокон. ватывающий всю поверхность тела.

Можно подразделить их, согласно вы­ Кожные рецепторы включают в себя полняемой ими функции, на экстеро- две большие группы нервных оконча­ цепторы, воспринимающие раздраже­ ний: (1) свободные нервные окончания ния, воздействующие непосредственно и (2) инкапсулированные нервные на ткани организма, и телецепторы окончания. Свободные нервные оконча­ (например, в глазах и ушах), воспри­ ния располагаются между клетками нимающие раздражения от источников, эпидермиса, а также (к примеру, ося­ находящихся на расстоянии.

зательные мениски Меркеля), в области кожных нервных сплетений. Эпидер Проприоцепторы, и среди них — ре­ мальные свободные нервные окончания цепторы лабиринта, обеспечивают пол­ находятся почти по всей поверхности учение организмом информации о по­ тела и осуществляют передачу болевых ложении и движении головы в про­ и температурных импульсов, обуслов­ странстве, о растяжении сухожилий, на­ ленных повреждением клеток. Осяза­ пряжении мышц, положении суставов, тельные, или тактильные мениски рас­ т. е. ориентируют в отношении движе­ положены главным образом в области ний тела и его частей и об их распо­ кончиков пальцев и реагируют на ак­ ложении в пространстве. Наконец, су­ тивное ощупывание либо пассивное ществуют энтеро- и висцероцепторы, прикосновение.

воспринимающие изменения, происхо­ дящие внутри организма. К ним отно­ Промежуточное положение между сятся осмо-, хемо-, бароцепторы и дру­ свободными нервными окончаниями и гие. Каждый вид рецепторов реагирует инкапсулированными окончаниями за­ только на специфический для него тип нимают волосяные манжетки. Они на­ раздражений.

ходятся только в тех местах, где кожа покрыта волосами, и реализуют функ­ Вначале мы остановимся на кожных цию осязания. Мейсснеровы тельца рецепторах (рис. 1.1). Их подразделяют 2 1 Система чувствительности Рис. 1.1. Окончания афферентных нервных волокон (ре­ Рис. 12. Рецепторы мышц, сухожилий и фасций, а—ану цепторы) в коже, а — свободные нервные окончания лоспиральные окончания мышечных веретен (растяже­ (боль, температура), б — тактильные мениски Меркеля, ние), б — сухожильный орган Гольджи (напряжение), в — в — волосяные манжетки (осязание), г — осязательные тельце Гольджи-Маццони (давление).

тельца Мейсснера.д— пластинчатые тельца Фатера-Па чини (давление), е — луковчатые тельца Краузе (холод?), ж — тельца Руффини (тепло?).

(осязательные тельца), напротив, рас­ цепторам, а тельца Руффини (пластин­ полагаются только в областях, свобод­ чатые тельца) — к тепловым. В насто­ ных от роста волос, таких, как ладонные ящее время это считается спорным воп­ поверхности кистей рук и подошвен­ росом. Свободные нервные окончания ные поверхности стоп ног, губы, кончик также могут воспринимать температур­ языка, слизистая оболочка гениталий. ные раздражения. Например, в роговице Они очень чувствительны к активным имеются только свободные нервные и пассивным прикосновениям. Пла­ окончания, и они воспринимают как стинчатые тельца Фатера-Пачини рас­ холодовые, так и тепловые раздражите­ положены в более глубоких слоях кожи, ли.

в особенности — между кожей и под­ Помимо вышеописанных рецепто­ кожными тканями. Они передают чув­ ров, в коже имеется ряд других, функ­ ство давления. Тельца Краузе (луковча­ ция которых еще не выяснена.

тые тельца) относили к Холодовым ре Вторая группа рецепторов включает Рецепторы те из них, которые расположены в более ной), несокращающейся части веретена глубоких тканях тела: в мышцах, сухо­ находятся волокна, в которых как в сум­ жилиях, фасциях и суставах (рис. 1.2). ках расположены от 40 до 50 маленьких Мышечные рецепторы бывают не­ ядер (эти волокна называются поэтому скольких типов, наиболее важными из «волокнами с сумками ядер»). К ним которых являются нервно-мышечные ве­ прикреплены волокна с ядрами, распо­ ретена. Они реагируют на пассивное ложенными в одну линию («волокна с растяжение мышцы и ответственны за цепями ядер»). Более подробно это из­ рефлекс растяжения, или миотатиче- ложено на стр. 7—14 (моносинаптиче ский рефлекс. Эти тонкие, в форме ве­ ский проприоцептивный рефлекс и по ретена образования имеют оболочку из лисинаптические рефлексы).

слоя соединительной ткани и располо­ Сухожильные органы Гольджи явля­ жены между поперечнополосатыми мы­ ются чувствительными нервными окон­ шечными волокнами скелетных мышц. чаниями или разветвлениями толстых Они содержат от 3 до 6 очень тонких миелиновых нервных волокон, которые поперечнополосатых волокон, называе­ окутывают группы коллагеновых сухо­ мых интрафузалънылш мышечными жильных волокон. Они заключены в со­ волокнами («фузус» по латыни означает единительнотканные капсулы, располо­ «веретено»)в отличие от волокон другого жены в зоне между сухожилием и мыш­ типа, или экстрафузальных. Полярные цей и соединены последовательно с мы­ концы соединительнотканных капсул шечными волокнами. Подобно мышеч­ соединены с диффузной соединитель­ ным веретенам, рецепторы Гольджи ре­ нотканной стромой, окружающей во­ агируют на растяжение, однако их порог локна, пучки и всю мышцу в целом. чувствительности выше (см. рис. 1.10).

Афферентные волокна, называемые ану- В дополнение к мышечным верете­ лоспиральнылш, или первичными окон­ нам и сухожильным органам Гольджи, чаниями, закручены вокруг средней ча­ здесь существуют и другие типы рецеп­ сти мышечного веретена. Эти волокна торов, воспринимающих давление, боль имеют довольно толстую миелиновую и другие раздражения. Среди них можно оболочку;

они принадлежат к быстро- отметить пластинчатые тельца Фатера проводящим волокнам и называются 1а Пачини, тельца Гольджи-Маццони и волокнами. В средней (экваториаль­ терминальные нервные окончания.

Беэмишммовис Мисмнош.е волокна. согмен1ироваин1.г ш, сегмент ированмне в основном волокна, вегетативные _ чувствительные или ЛПИГП1в1М*Ш« Эндрмеврлльннн оболочка Рис. 1.3. Поперечный разрез периферического смешан­ ного нерва.

Эпинеиральная оболочка - 4 1 Система чувствительности Все вышеописанные рецепторы, на­ Периферические нервы ходящиеся в коже или более глубоких тканях, прикреплены к коллатералям Нерв состоит из одного или нескольких аксона. Несколько аксональных колла- пучков нервных волокон (аксонов).

тералей, соединяясь, образуют аксон Нервный ствол среднего размера может чувствительного нейрона. Каждый раз­ содержать тысячи и тысячи нервных дражитель, воздействующий на кожу, волокон, часть из которых окружена возбуждает не только один, но несколько миелиновой оболочкой различной тол­ типов рецепторов. Суммарный импульс щины, а часть свободна от миелиновой проводится к центру с различной ско­ оболочки. На рис. 1.3 изображен попе­ ростью. речный разрез нерва. На рис. 1. 4 изо­ бражено одно нервное миелиновое во­ Инкапсулированные, более диффе­ локно в поперечном и продольном раз­ ренцированные нервные окончания, ве­ резе;

видно, что центрально располо­ роятно, реализуют эпикритическую женный аксон окружен оболочкой из чувствительность, например, дискри­ миелина (миелин — это смесь липидов минационную, осязание, вибрацион­ и протеинов). На рисунке можно уви­ ную, чувство давления. Свободные нер­ деть также ядра двух Шванновских кле­ вные окончания, видимо, отвечают за ток. Как показала электронная микро­ протопатическую чувствительность, к скопия, поверхностные мембраны этих примеру, болевую или температурную.

клеток спиралеобразно окружают аксон, Рецепторы являются перифериче­ формируя множество слоев, покрытых скими окончаниями афферентных нер­ миелином и являющихся частью вных волокон, представляющих собой Шванновских клеток. Миелиновые обо­ периферические отростки псевдоунипо­ лочки могут рассматриваться как слои лярных нейронов спинальных ганглиев.

изолирующего материала.

Каждый нейрон ганглия отдает аксон, который вскоре разветвляется наподо­ IIIн.1 киевские оболочки и содержа­ бие буквы Т. Одна ветвь направляется щийся в них миелин прерываются с к периферии, соединяясь с рецептором.

интервалом в 1—2 мм кольцеобразны­ Другая ветвь в составе заднего корешка ми образованиями, называемыми пере­ проходит в спинной мозг, в котором мычками Ранвье. Эти перемычки играют идет в разных направлениях, в зависи­ важную роль в передаче раздражения мости от вида чувствительности, кото­ от рецептора к спинному мозгу или рый она проводит (см. рис. 1.19).

наоборот, повышая скорость проведе Периферические нервы Таблица 1.1 Классификация нервных волокон в зависимости от толщины миелино­ вой оболочки и скорости проведения импульса.

Тип волокна Диаметр Скорость (м/сек) (/«) 1а волокна (А. а) около 17 70— От анулоспиральных окончаний 16 волокна (А. а) около 16 70— От сухожильных рецепторов Гольджи II волокна (А, /? и у) около 8 15— От цветкоподобных окончаний и осязательных менисков Меркеля III волокна (А, <5) около 3 5— Боль, температура, давление IV или С волокна около 02- 1 02- Боль, температура, грубое прикосновение пия импульсов благодаря пульсирую­ тем выше скорость проведения импуль­ щему проведению потенциалов дейст­ са по нерву. Как миелиновые (в том вия. Чем толще миелиновая оболочка, числе и с тонкой миелиновой оболоч Funiculus Tractus spinocerebdlaris anion a ii post on or Tractus spinothalanncus Памчмщанный Tractus spinocerebellans posterior lateralis (боль, юмпсратура) tractus !"• '" CfObe.ни. Глубокая чувствительность, неосознаваемая (мышечные ве­ anient* ретена и сухожильные роцопт.тры) (к мозжечку и породному рогу) / Чувство полы, вибрация, e л AO*° ага<*. /, давпонио. дискриминационная и / / тактильная чувствительность, ' осязан и о (к тал а мусу и коре головного мозга) Давление, осязании Боль, температура Медиальный пучок Латеральный пучок Tractus spmo Ihalamcus lateralis liactus spinolcctalis Tractus spino-olrvans Tractus spinothalamicus anterior Рис. 1.5. Путь волокон заднего корешка в спинном мозге.

6 1 Система чувствительности Псеядоумипопирная иютка елннпльнсмо ranirtw кой), так и безмиелиновые волокна ок­ ружены протоплазматическими мемб­ ранами Шванновских клеток, причем на нервное волокно в пределах между двумя смежными перемычками Ранвье приходится лишь одна Шва ни опекая клетка.

Шваниовские клетки, в свою оче­ редь, окружены слоем соединительной ткани, эндоневрием, или эндоневраль ной оболочкой. Соединительная ткань, окружающая несколько пучков нервных волокон, называется периневрием (пери невральной оболочкой), а окружающая нерв в целом — эпиневрием (эпинев ральной оболочкой). Эти соединитель­ нотканные оболочки защищают нерв от Рис. 1.6. Дуга простейшего моносинаптического ре­ механической травматизации и прямо­ флекса.

го контакта с опасными для нерва в плане возможного повреждения факто­ пульсы, возникающие в рецепторах ко­ рами. Соединительная ткань покрывает жи, мышц, суставов и внутренних ор­ также и кровеносные сосуды, питающие ганов, для поступлении в спинной мозг нервные волокна.

должны пройти через задние корешки.

Периферический нерв содержит как Эти афферентные волокна являются афферентные, так и эфферентные во­ центральными ветвями псевдоунипо­ локна, как миелиновыс, так и безмие­ лярных клеток спинального ганглия линовые, как соматические, так и веге­ (узла). Импульсы не прерываются в тативные, или автономные. Соматиче­ нейронах спинального ганглия.

ские волокна соединяют рецепторы со Нервные волокна, передающие им­ спинным мозгом и двигательные клет­ пульсы от различных чувствительных ки передних рогов с мышцами. Авто­ рецепторов, перемешаны в перифери­ номные волокна также могут быть как ческом нерве. Когда нерв достигает спи­ афферентными, так и эфферентными, нального ганглия, волокна разделяются и иннервируют внутренные органы, на группы соответственно своей специ­ кровеносные сосуды и железы.

фичной функции и в заднем корешке Соматические и автономные волок­ занимают уже определенное положение на, как афферентные, так и эфферент­ (рис. 1. 5). Нервные волокна, начина­ ные, в смешанном нерве не разделяются ющиеся от нервно-мышечных веретен на отдельные пучки. Они идут вместе и имеющие наиболее толстую миели до пункта назначения. Там они разде­ новую оболочку, расположены в кореш­ ляются, образуя нервы к коже, мышцам, ке наиболее медиально. В средней части суставам и сосудам. Нервные волокна корешка находятся волокна, идущие от классифицируются в зависимости от инкапсулированных рецепторов и обес­ толщины их миелиновой оболочки и печивающие вибрационную, дискрими­ скорости проведения по ним импульсов.

национную чувствительность, чувство Примеры приведены в табл. 1.1.

осязания и давления. Наиболее лате Задние корешки содержат только аф­ рально располагаются безмиелиновые ферентные нервные волокна. Все им Нейроны центральной нервной системы Рис. 1.7. Полисинаптические цепи в центральной нервной системе.

волокна, проводящие болевые и темпе­ ряде заболеваний, например, при спин­ ратурные импульсы. ной сухотке.

Нервные волокна, обладающие на­ иболее толстой мислиновой оболочкой, являются проводниками глубокой чув­ Нейроны центральной нервной ствительности (проприорецепции). При системы этом осознаются только некоторые им­ пульсы, идущие от мышц, суставов, Перед описанием дальнейшего пути фасций и других тканей;

большинство следования волокон, проводящих раз­ же осуществляют неосознанный, авто­ личные типы чувствительности через матический контроль двигательной ак­ спииальные ганглии и задние корешки тивности, необходимый для обеспече­ в спинной мозг, мы должны коротко ния ходьбы и стояния.

остановиться на характеристике нейро­ После прохождения зоны входа за­ нов центральной нервной системы.

дних корешков в спинной мозг, отдель­ На рис. 1.6. показано, как афферен­ ные волокна разделяются на многочис­ тное волокно псевдоуниполярного ней­ ленные коллатерали, обеспечивающие рона спинального ганглия взаимодей­ синаптические связи с другими нейро­ ствует с высокоспециализированным нами спинного мозга. На рис. 1.5. по­ мотонейроном переднего рога спинного казано, что нервные волокна в спинном мозга при формировании моносинап­ мозге присоединяются к различным тического рефлекса. Строение мотоней­ проводящим путям, в зависимости от ронов спинного мозга настолько мож­ их сенсорной модальности. Необходимо но, что мы можем дать здесь лишь отметить, что афферентные волокна, краткое его описание. Тело, или пери минуя зону входа задних корешков в карион, клетки данного типа имеет мно­ спинной мозг (именуемую также обла­ гочисленные отростки различной дли­ стью Редлиха-Оберштейна), мгновенно ны. Один из них достаточно длинный лишаются своей миелиновой оболочки. и идет от клетки к периферии;

он на­ Таким образом, переход перифериче­ зывается аксоном, или нейритом. Дру­ ского нервного волокна в центральное гие отростки короче, имеют много раз­ является довольно резким. Характерные ветвлений и называются дендритами.

для периферического нерва Шваннов- Нейроны генерируют и проводят по­ ские клетки исчезают и сменяются оли- тенциалы действия. Нейрон может пе­ годендроцитами. Эта физиологическая редавать возбуждение другому нейрону потеря миелина в переходной зоне де­ через одну или множество точек кон­ лает нервные волокна уязвимыми при такта, или через синапсы. Синапсы от 8 1 Система чувствительности буждающего (ацетилхолин) либо тор­ делены от поверхности другой клетки мозящего (гамма-аминомасляная кис­ посредством очень маленького про­ лота) постсинаптическую мембрану странства. Как только возбуждение до­ другого нейрона. Каждая нервная клетка стигает синапса (пресинаптической получает импульсы не только от одно мембраны), в синаптической щели про­ го-двух, но от многих сотен и даже исходит высвобождение медиатора, воз­ Рис. 1.8. Наиболее важные про приоцептивные рефлексы.

Проприоцепция тысяч нейронов. Большое число синап Проприоцепция тических терминалей (синаптических окончаний) лежит с наружной поверх­ Импульсы, возникающие в мышечных ности тела нейрона, его аксона и денд- веретенах и сухожильных рецепторах, ритов. передаются волокнами типа 1а, наибо­ Одни из этих синапсов обладают лее богатыми миелином и обладающи­ возбуждающим, другие — тормозным ми наибольшей скоростью проведения.

воздействием на определенный нейрон Другие проприоцептивные импульсы, (рис. 1.7). Возбуждение всегда распро­ идущие от рецепторов фасций, суставов страняется только в одном направлении: и глубоких слоев сединительной ткани, от тела клетки к синапсу. Синапсы по­ передаются менее миелинизированны добны переключателям, в которых им­ ми волокнами.

пульсы могут быть усилены либо ос­ Лишь небольшая часть проприоцеп лаблены. тивных импульсов достигает коры и, Таким образом, нервные клетки по­ следовательно, осознается. Большинст­ стоянно получают огромное количество во же циркулируют в системах обратной сигналов, часть из которых являются связи («обслуживающих» системах), не возбуждающими, а часть — тормозя­ достигая уровня сознания. Они явля­ щими. В клетке суммируются возбуж­ ются элементами рефлексов, которые дающие импульсы, вычитается сумма составляют основу произвольных и про­ тормозящих и затем результат пере­ чих движений, а также статических ре­ дается далее. Импульсы, поступающие флексов, обеспечивающих положение по нервному волокну, могут передавать­ тела в поле действия земного притяже­ ся через синаптические связи по цепи ния.

нейронов в различных направлениях в зависимости от сочетания стимулиру­ Периферическая система ющих и тормозящих синапсов, встре­ обратной связи чающихся на их пути. Поэтому воз­ действие раздражителя может очень Прежде чем перейти к обсуждению пу­ сильно различаться в зависимости от тей болевой, температурной, тактиль­ того, какой путь его распространения ной, вибрационной и прочих видов чув­ был выбран. ствительности в спинном и головном Центральные влияния Пирамидный тракт Рис. 1.9. Круг обратной свя­ зи при поддержании длины мышцы.

Клетка Реншоу а,-мотонойрон 10 1 Система чувствительности мозгу, несколько слов необходимо ска­ волокна, ядра которых расположены в зать о функции различных систем с сумке, и волокна, ядра которых распо­ обратной связью.

ложены цепью. Эти два типа волокон На рис. 1.5 показано, что толстое изображены на рис. 1.9 и 1.10, разде­ афферентное волокно, идущее от нерв ленными из чисто дидактических целей.

номышечного веретена, делится в зоне В действительности более короткие и входа задних корешков в спинной мозг, тонкие волокна с цепями ядер прикреп­ при этом одна часть волокна вступает ляются к более длинным волокнам, со­ в прямой контакт с нейроном переднего держащим сумки ядер. В целом вере­ рога. Этот нейрон называется мотоней­ тено имеет два волокна с ядерной сум­ роном, он расположен в сером веществе кой и четыре — с ядерной цепью.

переднего рога и дает начало эфферент­ Как экстрафузальные, так и интра­ ному волокну. Эфферентные двигатель­ фузальные мышечные волокна иннер ные волокна покидают спинной мозг вируются двигательными волокнами, через передние корешки и, миновав причем интрафузальными гамма-во­ спинальный ганглий, на своем пути к локнами (фузимоторными), идущими скелетной мышце присоединяются к от небольших мотонейронов, располо­ периферическому нерву. Таким обра­ женных в передних рогах спинного моз­ зом, афферентное и эфферентное во­ га рядом с большими мотонейронами.

локна образуют дугу, которая идет от Ядерная сумка в каждом веретене оп­ мышечного волокна к мотонейрону пе­ летена сетью тонких чувствительных реднего рога и оттуда обратно к скелет­ нервных волокон, или анулоспиралъных ной мускулатуре. Это называется дугой окончаний (по латыни «анулус»означает простого моносинаптического рефлекса;

структуру, имеющую форму спирали).

она состоит из двух нейронов, соеди­ Эти окончания особенно чувствительны ненных посредством синапса.

к растяжению мышцы. Поэтому вере­ тена считаются рецепторами натяже­ ния, ответственными за сохранение Моносинаптический мышцей постоянной длины.

проприоцептивный рефлекс Экстрафузальные мышечные волок­ На рис. 1.9 и 1.10 изображены нервно на в покое имеют определенную длину.

мышечные веретена и обслуживаемые Организм всегда старается поддержи­ ими сухожилия. Каждая мышца содер­ вать эту длину постоянной. Как только жит большое количество этих инкапсу­ мышца растягивается, растягивается и лированных, сложных рецепторов рас­ веретено. Анулоспиральные нервные тяжения, держащих под контролем окончания немедленно отвечают на рас­ длину мышцы.

тяжение мышцы путем генерирования Данные рецепторы состоят из спе­ потенциалов действия, которые через циальных мышечных волокон, называ­ быстропроводящие афферентные волок­ емых интрафузальными волокнами, и на типа 1а проводятся к большим мо­ из сумко-подобных образований, каж­ тонейронам спинного мозга, а оттуда, дое из которых в своей центральной, через также быстропроводящие альфа- или экваториальной, части содержит эфферентные волокна, импульс идет к 40—50 округлых ядер и называется по­ экстрафузалыюй мускулатуре. Так как этому ядерная сумка. Интрафузальные в результате этого мышца сокращается, волокна тоньше, чем обычные экстра то ее первоначальная длина восстанав­ фузальные мышечные волокна. Интра­ ливается. Любое растяжение мышцы фузальные волокна подразделяются на Проприоцепция незамедлительно запускает в действие эта регуляция важна для каждого про­ этот механизм.

извольного движения. Эфферентное Легкий удар по сухожилию мышцы, воздействие гамма-волокон делает про­ например, четырехглавой, на мгновение извольные движения более плавными, ее растягивает. Веретена реагируют не­ «настраивает» их соответственно реша­ медленно. Их импульсы передаются к емой задаче. Существует специальная мотонейрону переднего рога, и он, воз­ система «гамма-нейрон—мышечное вере­ буждаясь, тут же вызывает короткое со­ тено», которая позволяет через эффе­ кращение мышцы. Этот моносинапти рентное гамма-воздействие регулиро­ ческий рефлекс лежит в основе всех про вать реакцию рецепторов растяжения.

приоцептивных рефлексов. На рис. 1. Сокращение интрафузальных мышеч­ изображены сегменты спинного мозга, ных волокон вызывает снижение порога участвующие в четырех наиболее важ­ возбудимости рецепторов растяжения;

ных проприоцептивных рефлексах.

другими словами, даже малое напряже­ Очень короткое растяжение мышц, та­ ние мышцы влечет за собой активиза­ кое, как вызванное ударами неврологи­ цию рецепторов растяжения. В норме ческого молоточка, в условиях обычной длина мышц автоматически регулиру­ жизни возникает редко. Механизм об­ ется посредством фузимоторной иннер­ ратной связи для поддержания длины вации через рассмотренную рефлектор­ мышцы может быть приспособлен и к ную дугу.

обеспечению различной ее длины при Если первичные и вторичные ре­ воздействии на интрафузальные мы­ цепторы растягиваются медленно, то в шечные волокна определенных мотор­ ответ возникает статическая реакция ных систем.

мышечных веретен. Если же растяжение На рис. 1.9. показано, что большие происходит быстро, то ответ является альфа-мотонейроны переднего рога со­ более сильным, динамическим. Как ста­ провождаются более мелкими гамма тическая, так и динамическая реакции нейронами. Очень тонкие гамма-волок­ контролируются эфферентными гамма на идут от этих гамма-нейронов к ин нейронами.

трафузальным мышечным волокнам.

Вероятно, существует два типа эф­ Импульсы, проводимые этими гамма ферентных гамма-нейронов. Один тип волокнами, вызывают сокращение ин представлен динамическими клетками, трафузальных мышечных волокон в иннервирующими преимущественно районах обоих полюсов веретена, тем интрафузальные волокна с сумками самым приводя к натяжению его эква­ ядер. Второй тип представляют гамма ториальной части. Это изменение тотчас статические клетки, преимущественно регистрируется анулоспиральными стимулирующие интрафузальные во­ окончаниями. Их потенциалы действия локна с цепями ядер. Стимуляция гам­ увеличивают тонус работающей мыш­ ма-динамическими нейронами волокон цы.

с сумками ядер вызывает значительный Гамма-мотонейроны находятся под динамический и очень слабый статиче­ влиянием волокон, идущих от мотоней­ ский ответ. И наоборот, если гамма ронов оральных отделов центральной статические нейроны возбуждают во­ нервной системы в составе пирамидно­ локна с цепями ядер, то реакция будет го, ретикулоспинального и вестибуло статической, или тонической, а дина­ спинального трактов. Таким образом, мический компонент будет представлен мышечный тонус может регулироваться очень слабо.

непосредственно головным мозгом, и 12 1 Система чувствительности Другие рефлексы быстро проводящим волокнам lb типа.

Основной задачей рецепторов Гольджи Быстро проводящие la-нервные волокна является измерение степени напряже­ проводят потенциалы действия от пер­ ния конкретной мышцы на основании вичных окончаний мышечных волокон поступающих в них сигналов и поддер­ с сумками ядер и цепями ядер в цент­ жание мышечного тонуса в физиологи­ ральном направлении. Многие мышеч­ ческих пределах путем посылки тормо­ ные веретена, особенно волокна с цепя­ зящих импульсов. Таким образом, каж­ ми ядер, имеют помимо первичных дая мышца находится под контролем также вторичные окончания, известные двух систем обратной связи: (1) ее дли­ под названием «цветущая ветка». Эти на контролируется системой, в которой окончания также реагируют на измене­ измерительными чувствительными ус­ ние тонуса, их потенциалы действия тройствами выступают Мышечные ве­ проводятся в центральном направлении ретена, и (2) ее тонус контролируется по тонким II волокнам, связанным с другой системой, в которой измери­ вставочными нейронами, способными тельными устройствами являются су­ осуществлять реципрокное воздействие.

хожильные органы Гольджи. Наше тело Через эти нейроны указанные волокна постоянно подвергается силам гравита­ могут активизировать мышцы-сгибате­ ционного воздействия земли. Мы не ли либо мышцы-разгибатели, синхрон­ могли бы стоять вертикально или хо­ но подавляя активность соответствен­ дить, если бы определенные мышцы, ных мышц-антагонистов.

такие, как четырехглавая мышца, мыш­ На рис. 1.10 показаны мышечные цы шеи и длинные мышцы спины не веретена и сухожильный орган (рецеп­ противодействовали бы силе гравита­ тор) Гольджи. Эти органы ответственны ции, имея соответствующий тонус. Од­ за напряжение гомонимных мышц, вы­ нако в норме уровень этого тонуса не­ званное как активным, так и рефлек­ достаточен для поднятия, например, ка­ торным сокращением;

они посылают кого-то груза. Силы четырехглавых тормозящие импульсы, которые пере­ мышц, к примеру, не хватило бы, чтобы даются через один или два вставочных не упасть на колени, если бы увеличение нейрона. Эти импульсы проводятся по Проприоцепция растяжения мышцы не приводило бы создается не самой мышцей, а теми к активизации мышечных веретен, ве­ рефлекторными дугами, которые были дущей, в свою очередь, к мгновенному описаны выше.

запуску рефлекса, увеличивающего то­ Так называемый моносинаптиче­ нус мышц до необходимого уровня. ский рефлекс, строго говоря, не явля­ Благодаря этому механизму происхо­ ется моносинаптическим. В нем име­ дит автоматическое приспособление ется полисинаптический компонент.

мышечного тонуса к текущим потреб­ Для возникновения рефлекторного дви­ ностям. Этот же сервисный механизм, жения конечности необходимо сокра­ основанный на обратной связи, обепе­ щение главной движущей мышцы, или чивает поддержание мышечного тонуса мышщл-агониста, и синхронное рас­ на уровне, необходимом для стояния и слабление противоположной мышцы, ходьбы. или мышцы-антагониста.

Сокращение, как уже указывалось, Каждая мышца имеет определенный является результатом афферентной им­ тонус, так называемый тонус покоя, да­ пульсации от рецепторов растяжения, же в состоянии полного расслабления.

возбуждающей мотонейроны передних Этот тонус может быть определен при рогов спинного мозга.

пассивном сгибании или разгибании какой­либо конечности. Для полной Афферентные волокна, однако, от­ ликвидации тонуса необходимо пере­ дают коллатерали к вставочным, или сечь все передние корешки, содержащие интернунсиальным нейронам собствен­ двигательные волокна к мышцам. Тот ной нейрональной системы спинного же эффект дает пересечение задних ко­ мозга («интернунсио» означает «связу­ решков. Таким образом, тонус покоя ющий»), и это обеспечивает связь с мо­ Анулоспиральный рецептор tffi Сокращение мышцы-агониста Рис. 1.11 Моносинаптический рефлекс и полисинаптическое тормозное воздействие на мыш­ цы-антагонисты.

14 1 Система чувствительности тонейронами, от вест венными за работу флексом с использованием множества мышц-антагонистов. Вставочные ней­ вставочных нейронов, выполняющих роны передают не облегчающие, а тор­ роль станций, передающих импульсы.

мозящие импульсы. Этим тормозящим Например, если дотронуться пальцем воздействием объясняется тот факт, что до горячей плиты, то рука мгновенно растяжение антагонистов, обусловлен­ отдернется даже до того, как будет по­ ное сокращением агонистов, не вы­ чувствована боль.

зывает мгновенного последующего со­ В этом примере рецептором явля­ кращения антагонистов, что сделало ется ноцицептор (болевой рецептор).

бы невозможным всякое движение Его потенциалы действия достигают (рис. 1.11) желатинозной субстанции спинного Другая рефлекторная дуга служит мозга, где афферентные волокна через инструментом обеспечения важного ре­ синапсы переключаются на многочис­ флекса сокращения. Это защитный ре­ ленные вставочные нейроны собствен­ флекс, или рефлекс отступления. Он ной нейрональной системы спинного также является полисинаптическим ре­ мозга (клетки путей, вставочные клетки, Проприоцепция Кора головного мозга /• ассоциативные клетки, клетки кореш <ов) — см. рис. 1.12. Начальный им Стнол головного мозга t тульс передается ко всем мышцам, уча­ Моэжочок ствующим в отдергивании руки от объ жта, являющегося источником боли.

Необходимо обеспечить посылку мно •очисленных импульсов, реализующих, : одной стороны, сокращение, а с дру -ой, расслабление соответствующих »1ышц в необходимой последовательно гги и с необходимой интенсивностью.

Собственная рефлекторная система шинного мозга в чем-то подобна элект юнной системе современного компью­ тера.

Например, если наступить на ост­ рый осколок камня, это вызовет боль, соторая немедленно запустит запрог >аммированную последовательность [вижений (рис. 1.13). Нога, которой фичинена боль, поднимается благодаря тибанию, а на вторую ногу при этом юлностью распределяется вес тела.

Внезапное переключение веса привело )ы к падению, если бы мышцы туло 1ища, плечевого пояса, шеи и рук не юмпенсировали бы мгновенно нару иенное равновесие и не обеспечили бы •.охранение вертикального положения •ела. Это требует довольно сложных пе гемещений сигналов в спинном мозге i их связи с определенными областями :твола мозга и мозжечка. За одной по ледовательностью сигналов следует (ругая, определяющая осознание боли, юиск причины, вызвавшей эту боль, смотр ноги с целью выявления ее воз ложного повреждения.

Большая часть всех этих сигналов >граничивается спинным мозгом. Более 1Ысокие уровни центральной нервной Рис. 1.13. Рефлекс сгибания с полисинаптически истемы также обычно подключаются ми связями.

;

циркуляции импульсов. В приведен юм примере вовлечение вышележащих ровней было необходимо для предот­ жечок, орган контроля равновесия. Им­ вращения потери равновесия. Часть им пульсы из спинного мозга идут в моз­ гульсов от мышц, сухожилий, суставов i глубоких тканей направилась в моз- жечок по спинно-мозжечковым путям.

16 1 Система чувствительности Спиннс—мозжечковые пути Задний спинно-мозжечковый путь Быстропроводящие la-волокна, идущие от мышечных веретен и сухожильных рецепторов, при входе в спинной мозг разделяются на несколько коллатералей.

Некоторые из них направляются к боль­ шим альфа-мотонейронам передних ро­ гов, представляя собой часть дуги мо носинаптического рефлекса, рассмот­ ренной ранее (см. рис. 15). Другая груп­ па коллатералей осуществляет связь с нейронами грудных ядер (ядра Стил линга, столб Кларка), которые располо­ жены медиально у основания заднего рога и распространяются вдоль спин­ Ноосоэнаваемая глубокая ного мозга с уровня С8 до уровня L2 чувствительность сегментов. Эти клетки являются «вто­ Рис. 1.14. Передний и задний спинно-мозжечковые рыми нейронами». Их аксоны относятся пути.

к быстро проводящим волокнам и фор­ мируют задний спинно-мозжечковый nocerebellaris anterior. Волокна его вос­ путь, tractus spinocerebellaris posterior.

ходят в передних периферических от­ Волокна этого пути располагаются в делах боковых канатиков как ипсилате задних отделах боковых столбов близко ральной, так и контрлатеральной сто­ к поверхности спинного мозга;

они вос­ роны, и достигают мозжечка. В отличие ходят ипсилатерально к нижней ножке от заднего спинно-мозжечкового пути, мозжечка и через нее подходят к коре передний путь минует покрышку про­ червя древнего мозжечка (палеоцере долговатого мозга, моста и среднего беллума) (рис. 1.14). Коллатерали от мозга и входит в червь через верхние шейных задних корешков восходят в ножки мозжечка (соединительные пле­ составе клиновидных пучков к их соб­ чи) и верхний мозговой парус.

ственным ядрам, добавочным клиновид­ ным ядрам, которые являются «вторыми Благодаря полисинаптическому нейронами» и осуществляют связь с проведению импульсов палеоцеребел мозжечком (рис. 1.19).

лум получает информацию о всех аф­ ферентных сигналах глубокой чувстви­ тельности и о всех изменениях мышеч­ Передний спинно-мозжечковый путь ного тонуса. Он контролирует также взаимодействие между мышцами-аго Третья группа коллатералей афферент­ нистами и антагонистами, необходимое ных la-волокон образуют синапсы с для осуществления стояния, ходьбы и нейронами задних рогов и медиальных любых других форм движений. Таким отделов серого вещества спинного мозга образом, на спинальные системы об­ (рис. 15, 1.14, 1.19). Эти «вторые ней­ ратной связи накладываются влияния роны», которые расположены по всей со стороны более высоких структур, воз­ длине спинного мозга, включая пояс­ действующих на мышцы через экстра­ ничный отдел, дают начало переднему пирамидные пути, связи последних с спинно-мозжечковому пути, tractus spi Проприоцепция гамма-мотонейронами передних рогов пульсы направляются в спинной мозг спинного мозга и эфферентные гамма- по аксонам псевдоуниполярных нейро­ импульсы. Все эти процессы не дости­ нов спинальных ганглиев. После того, гают уровня сознания. как аксоны отдают коллатерали к ней­ ронам передних и задних рогов серого вещества спинного мозга, основная Задние канатики часть центральных ветвей этих аксонов Мы осознаем положение наших конеч­ входит в задние канатики. Часть ветвей ностей и состояние тонуса мышц ко­ спускается книзу, а остальные подни­ нечностей. Мы чувствуем землю под маются кверху в составе двух путей, ногами, или, точнее, давление нашего которые в своей совокупности и обра­ тела на ступни ног. Мы осознаем дви­ зуют задние канатики спинного мозга:

жения в наших суставах. Это свидетель­ медиально лежащего нежного пучка ствует о том, что часть проприоцептив- Голля, fasciculus gracilis, и латерального ных испульсов достигает коры головно­ клиновидного пучка Бурдаха, fasciculus го мозга.

cuneatus. Эти пути оканчиваются в своих Как уже указывалось выше, про- собственных ядрах, нежном ядре, приоцептивная импульсация исходит nucleus gracilis, и клиновидном ядре, из рецепторов мышц, сухожилий, фас­ nucleus cuneatus, расположенных дор ций, капсул суставов, глубоких слоев сально в покрышке нижних отделов соединительной ткани, кожи. Эти им- продолговатого мозга (рис. 1.15 и 1.16, см. также рис. 1.19).

г\ ядрам Волокна, восходящие в составе зад­ задних канатиков них канатиков, расположены по сома тотопическому принципу. Те, которые проводят импульсы от ног, тазового Чувство позы, вибрации, давлении, дискриминационная и тактильная чувствительность Рис. 1.15. Задний канатик. Рис. 1.16. Задний канатик.

18 1 Система чувствительности пояса и нижней части туловища, идут мозгу. В коре головного мозга чувстви­ в нежном пучке, вплотную к задней сре­ тельная проекция тела соответвует схе­ динной перегородке. Волокна, проводя­ ме тела человека, стоящего на голове щие импульсы от верхнего плечевого (рис. 820а). Задние канатики проводят пояса, рук и шеи идут в составе кли­ преимущественно импульсы, возни­ новидного пучка, причем ветви от шеи кающие в проприоцепторах и рецепто­ расположены наиболее латерально (см. рах кожи. При их повреждении стано­ рис. 1.15). Нервные клетки нежного и вится невозможным определение поло­ клиновидного ядер представляют собой жения конечностей в пространстве, уз­ «вторые нейроны». Их аксоны форми­ навание предметов на ощупь. Не узна­ руют бульботаламический путь, tractus ются цифры и буквы, написанные на bulbothalamicus, и связаны с «третьими коже. Невозможно различение двух од­ нейронами», находящимися в заднела- новременно наносимых на кожу раздра­ тералъном вентральном ядре таломуса. жений. Уменьшается восприятие чувст­ Начинаясь в нежном и клиновидном ва давления;

поэтому нарушается ощу­ ядрах, бульботаламические пути идут щение опоры стоп на землю и возникает вначале по передней поверхности про­ атаксия при стоянии и ходьбе, в осо­ долговатого мозга в его нижних отделах бенности в темноте или при закрывании по обе стороны от так называемого глаз. Эти нарушения характерны для центрального серого вещества непосред­ поражения задних канатиков спинного ственно над перекрестом нисходящих мозга. При поражении нежного и кли­ пирамидных путей. Затем они в составе новидного ядер, медиальной петли, та медиальной петли, lemniscus medialis, пе­ ресекают среднюю линию (перекрест медиальной петли) и восходят к тала мусу кзади от пирамид и медиальнее нижних олив, минуя покрышку верхних отделов продолговатого мозга, моста и среднего мозга (рис. 1.16). (Для более легкого запоминания: медиальная петля для се.нсорных, латеральная пет­ ля — для акустических раздражителей).

Нервные клетки заднелатеральных вентральных ядер таламуса являются «третьими нейронами» в этой цепи (рис.

1.16). Их аксоны образуют таламокор тикальный путь, tractus thalamocorticalis, который проходит через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы (кза­ ди от пирамидного пути) и через лу­ чистый венец, corona radiata, белого моз­ гового вещества к задней центральной извилине (постцентральной извилине).

Поэтому эти чувствительные импульсы Грубая тактильная чувствительность, мало дифференцированное являются осознаваемыми. Соматотопи чувство давления ческое расположение указанных воло­ кон на их пути к таламусу и к коре соответствует наблюдаемому в спинном Рис. 1.17. Передний спинно-таламический путь.

Спинно-тзламические пути 3-й нейрон танавливаются вплотную друг к дру­ гу, он теряет равновесие. Он покачи­ -W Таламус вается и может упасть. Если глаза \ открыты, больной может в значи­ тельной степени компенсировать ут­ рату глубокой чувствительности. При мозжечковой атаксии такая компен­ 2-й нейрон сация не наблюдается.

Помимо задних путей, в таламусе также заканчиваются еще два афферентных Tractus spinothalamicus lateralis пути спинного мозга, передний и лате­ ральный спинно-таламические пути.

Substantia gelatinosa Эти пути представляют собой аксоны 141 нейрон «вторых нейронов», а не псевдоунипо­ лярных нейронов спинальных ганглиев (см. рис. 1.17 и 1.18).

Боль, температура Спинно-таламические пути (чувство щекотки, зуда, сексуальные ощущения) Передний спинно-таламический путь Рис. 1.18. Латеральный спинно-таламический путь.

Первыми нейронами этого пути явля­ ются псевдоуниполярные нервные клет­ ки спинальных ганглиев. Их перифери­ ламуса или постцентральнои извилины ческие волокна имеют средней толщи­ данные проявления менее выражены.

ны миелиновую оболочку и проводят тактильные и слабо дифференцирован­ ные прессорные импульсы от рецепто­ Синдромы поражения ров кожи, таких, как волосяные мешоч­ задних канатиков ки и тактильные тельца. Центральные 1. Утрата чувства положения и локо- ветви этих аксонов через задние кореш­ моции: При закрытых глазах пациент ки вступают в задние канатики спин­ не может определить положение сво­ ного мозга. Здесь они могут подняться их конечностей. на высоту от 2-х до 15 сегментов, а также дать коллатерали, которые спус­ 2. Астереогноз: При закрытых глазах каются книзу на 1—2 сегмента. На не­ больной не может узнать и описать которых уровнях эти волокна имеют форму и материал предмета, который синапсы с нейронами задних рогов он ощупывает.

(рис. 1.17). Нейроны задних рогов яв­ 3. Нарушение двумерной дискриминаци­ ляются «вторыми нейронами», участву­ онной чувствительности.

ющими в формировании переднего 4. Нарушение вибрационной чувстви­ спинно-таламического пути, tractus spi тельности: Больной не ощущает nothalamicus anterior. Этот путь перехо­ вибрацию камертона, установленного дит на противоположную сторону в сос­ в области проекции кости.

таве передней спайки, commissura 5. Положительный симптом Ромберга:

anterior, кпереди от центрального спин­ Если больной закрывает глаза и ста­ номозгового канала и располагается да новится в позу, когда ступни ног ус 3— 20 1 Система чувствительности PaleocerebeHum Tractus sptnoco robellaris posterior j Г о м о н м м 1 ш и Tractus spinoco- проприоцопция robollaris anterior Fibrae arcuatao extemae dor sales Nucleus graalis ot cuneatus Nucleus cuneatus accessorius Tractus Глубокая чувствительность spinocerebel мышечные веретена, laris posted сч мышечные и сухожильные роцешоры, рецепторы сусгавови т. д) Tractus spi пе­ Вибрационная, дискриминационная, сет ebellaris тактильная чувствительность, anterior чувство положения, давления, осязания (рецепторы кожи, мышц и сухожилий, тельца ОЭатер-Лачини) Tractus spino­ thalamicus anterior Давление,осязание (волосяные мешочки и различные рецепторы кожи) Боль, температура Рис. 1.19. Наиболее важ­ (свободные нораныо ные восходящие пути окончания, тельца спинного мозга.

Крауээ и Руффини?) лее в передней периферической зоне пе к постцентральной извилине коры го­ реднебоковых канатиков. Отсюда он ловного мозга. Тот факт, что централь­ восходит к заднелатеральному вент­ ные ветви первых нейронов поднима­ ральному ядру таламуса вместе с лате­ ются и спускаются по задним канати­ ральным спинно-таламическим путем кам и связаны многочисленными кол и медиальной петлей (см. рис. 1.19).

латералями со «вторыми нейронами», Нейроны таламуса являются «третьими является обьяснением тому, что пов­ нейронами», проводящими импульсы реждение спинно-таламического пути в по волокнам таламокортикалыюго пути поясничном и грудном отделах обычно Спинно-таламические пути Gyrus. - postcentralis Плечо Надплечье Голова Шея - - Туловище Бедро Верхняя часть ноги Нихияя часть ноги Пальцы сюпы, гениталии Tractus corticospinalis Lemniscus meoTalis Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus anterior thalami Corpus geniculum laterale Рис. 1.20. Путь медиальной петли и ла­ "V Таламус (пра­ терального спинно-таламического пу­ Nucleus ventralis вый, передне ти к таламусу и далее через внутрен­ posterolateralis боковая проекция) нюю капсулу к постцентральной изви­ Lemniscus medialis лине.

Tractus spinothalamicus lateralis Латеральный спинно не вызывает значительного нарушения таламический путь тактильной чувствительности. Импуль­ сы легко обходят зону повреждения. Ес­ ли передний спинно-таламический путь Этот путь проводит болевую и темпе­ поражается в шейном отделе, то может ратурную чувствительность. Перифери­ выявляться легкая гипестезия на контр­ ческими рецепторами служат свободные латеральной ноге. нервные окончания кожи. Они являют 22 1 Система чувствительности ся окончаниями периферических ветвей периферии, а проводящие импульсы от псевдоуниполярных нейронов спиналь- шеи — наиболее медиально (см. рис.

ных ганглиев;

эти ветви относятся к 121).

тонким волокнам группы А и почти В стволе мозга латеральный спин­ безмиелиновым волокнам группы С. но-таламический путь присоединяется Центральные ветви входят в спинной в виде спинальной петли к медиальной мозг через латеральные порции задних петле. Он оканчивается в вентральных корешков. В спинном мозге они разде­ заднелатеральных ядрах таламуса (см.

ляются на короткие продольные колла- рис. 5S. VPL и V. с. е.). Отсюда «третьи терали, которые, поднявшись на 1—2 нейроны» формируют таламокорти сегмента, образуют синапсы с нейрона­ кальный путь, который направляется к ми желатинозной субстанции (Ролан­ коре задней центральной извилины (см.

да), substantia gclatinosa. Это «вторые рис. 1.20). Волокна, проводящие боле­ нейроны», образующие латеральный вую и температурную чувствительность, спинно-таламический путь, tractus spi­ располагаются в спинно-таламическом nothalamicus lateralis (рис. 1.18). Его во­ пути настолько вплотную друг к другу, локна переходят через переднюю спайку что их невозможно разделить анатоми­ на противоположную сторону и подни­ чески. Поэтому при повреждении лате­ маются в латеральных отделах боковых рального спиноталамического пути канатиков к таламусу. Как и волокна страдает как болевая, так и температур­ задних канатиков, волокна обоих снин- ная чувствительность, хотя не всегда в но-таламических путей имеют сомато- равной степени.

топическую организацию: идущие от Латеральный спинно-таламический нижних конечностей располагаются на путь является главным проводником Substantia gclatinosa Funiculus posterior Tractus dorsolaterals (Lissaucr-Traklus) Tractus semilunaris (Schullzsches Komma) Trnctus soinocerebellaris postorior Tractus corticospinalis loloralis Tractus spino­ thalamicus lateralis Tractus spinotoctalis Tractus olivospinal Tractus spino-olivaris Tractus spinothalamicus anterior Tractus vcstibulospinalis Рис. 1.21. Срез спинного Tractus reticulospinal!

мозга с указанием топогра­ Tractus tectospinalis фии восходящих и нисходя­ щих путей и цитоархитекто Tractus corticospinalis anterior ники (по Rexed;

1954).

Fasciculus sulcomarginal!

Спинно-таламические пути болевой и температурной чувствитель­ ным зонам коры, в прецентралъную из­ ности. При пересечении этого пути во вилину. В то же время постцентралыюй время операции, выполняемой билате­ извилине могут быть свойственны не рально для устранения боли, неподда­ только чувствительные, но и двигатель­ ющейся никакому другому лечению ные реакции. Двигательные и чувстви­ (хордотомия), боль может исчезнуть не тельные корковые поля частично пере­ полностью. Это свидетельствует о том, крываются. Пэтому можно говорить о что болевые импульсы могут прово­ центральных извилинах как о сенсомо диться также через вставочные нейроны торной области. В этой зоне чувстви­ по собственным волокнам внутренних тельные сигналы могут быть мгновенно путей спинного мозга. Пересечение ла­ преобразованы в двигательные реакции терального спинно-таламического пути благодаря наличию сенсомоторной об­ в вентральных отделах белого вещества ратной связи, которая будет рассмотре­ спинного мозга приводит к утрате бо­ на ниже. Пирамидные волокна от этих левой и температурной чувствительно­ замкнутых кругов обратной связи обыч­ сти на противоположной стороне с уров­ но идут непосредственно к клеткам пе­ ня, находящегося на 1—2 сегмента ниже редних рогов спинного мозга, без во­ уровня операции.

влечения вставочных нейронов. Хотя Болевые и температурные импуль­ между пре- и постцентралыюй извили­ сы, достигшие таламуса, ощущаются, нами и существуют частичные пере­ но не дифференциируются. Только при крытия связей и функций, но прецент достижении импульсами коры головно­ ральная извилина до настоящего вре­ го мозга происходит дифференциация мени считается основной двигательной боли. зоной, а постцентральная — основной На рис. 1.19 схематически изобра­ чувствительной зоной коры головного жена топография путей чувствительно­ мозга. Импульсы, поступающие в кору сти: их ход (согласно существующим головного мозга по афферентным во­ до настоящего времени представлени­ локнам «третьих нейронов», распреде­ ям) от задних корешков к тем областям, ляются в ней в определенном сомато где они заканчиваются. Все чувстви­ топическом порядке, корреспондируя со тельные «третьи нейроны», связываю­ схемой чувствительности человека, сто­ щие таламус с корой головного мозга, ящего на голове. Более того, различные проходят через заднее бедро внутренней виды чувствительности имеют различ­ капсулы кзади от пирамидного пути и ное пространственное представительст­ направляются к зоне восприятия чув­ во: поле Бродмана За получает импуль­ ствительных импульсов от всего тела, сы от мышечных веретен;

поле ЗЬ — расположенной в задней центральной болевые и температурные импульсы;

(или постцентралыюй) извилине, ци- ноле 1 — тактильные импульсы;

поле тоархитектоническим полям Бродмана 2 — импульсы давления (см.. рис. 1. За, ЗЬ, 2 и 1. Сюда «третьи нейроны» и 55).

проводят импульсы поверхностной чув­ Как уже отмечалось выше, болевые, ствительности — болевой, температур­ температурные и другие импульсы по ной, тактильной, давления, а также, в достижении таламуса воспринимаются некоторой степени, и импульсы глубо­ в виде неотчетливых, неясных ощуще­ кой чувствительности (рис. 1.20 и 55).

ний. Дифференциация качества этих Не все афферентные импульсы идут из импульсов в нашем сознании происхо­ таламуса к чувствительным зонам коры.

дит лишь тогда, когда они достигают Часть из них направляется к двигатель­ коры. Более высокоорганизованные ви 24 1 Система чувствительности Рис. 1.22. Соотношение между сегментами спинного мозга с выходящими из них корешка­ ми и телами позвонков.

cl filum tonninalc приятия болевых, температурных и так­ ды чувствительности, такие, как дву­ тильных раздражителей, тогда как дис­ мерная дискриминационная чувстви­ криминационная чувствительность и тельность, точная индикация локализа­ чувство позы полностью исчезают в со­ ции каждого раздражения в отдельно­ ответствующих областях противопо­ сти, реализуются в коре головного моз­ ложной поражению стороны тела (по­ га. Повреждение чувствительных зон скольку все чувствительные пути преж коры вызывает лишь уменьшение вос­ Спинно-таламические пути но и ряд эфферентных путей. К ним де чем поступить в кору, пересекают относятся пирамидные пути, обеспечи­ среднюю линию и переходят на проти­ вающие выполнение произвольных воположную сторону).

движений, и, кроме того, многочислен­ Такие функции, как, к примеру, сте ные так называемые экстрапирамидные реогноз (узнавание предметов на ощупь) пути, оказывающие влияние на слож­ требуют участия дополнительных ассо­ ные рефлекторные механизмы спинно­ циативных зон. Эти зоны располагают­ го мозга. На рис. 1.21 изображен попе­ ся в теменной доле, где интегрируется речный срез спинного мозга и указано множество отдельных ощущений, каса­ расположение различных чувствитель­ ющихся размера, формы, физических ных, а также нисходящих двигательных свойств предмета (острота или тупость, путей и их соотношение друг с другом.

мягкость, тяжесть, тепло или холод, и Показан ход волокон чувствительных т. д.), и происходит сравнение возник­ «вторых нейронов». Эти клетки распо­ шего образа с тактильными ощущения­ ложены в задних рогах, а их аксоны ми, имевшими место ранее. Поврежде­ направляются к нейронам ствола мозга ние нижней теменной доли может при­ в составе переднебоковых канатиков.

вести к нарушению узнавания предме­ К числу этих путей принадлежат, тов на ощупь на стороне, противопо­ например, спинно-ретикулЯрный, trac­ ложной стороне поражения. Нарушение tus spinoreticularis, спинно-тектальный, этой способности называется астерео tractus spinotectalis, спинно-оливарный, гнозом.

tractus spinoolivaris, и спинно-преддвер Спинной мозг содержит не только ный, tractus spinovestibularis, пути (рис.

афферентные пути и собственные внут­ 1.21). Они относятся к группе аффе­ ренние соединительные волокна, такие, рентных путей, соединяющих круги об как собственные пучки, fasciculi proprii, N. suboccipilaliB — N. occipitalis major N. occipitalis minor N. auricular is magnus N. transversus colli N. n. supradavi culares N. phrenicus Рис. 1.23. Шейное сплетение.

Спинной мозг и периферическая иннервация Нврмшй корешок Спинной ;

Периферический нерв мозг Спли.енио Дсрмаюм Рис. 126. Нервные корешки, разделяясь в сплетениях на ' /////-////','./' перИчЬерические нервы, W //•''/''/'/•'//,' имеют на коже сегментар­ v l l ( ( ( U WU l ( ное представительство (дер \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ матомы). Зоны сегментарной \\\\\\ \\\\\\\\> иннервации перекрываются.

Спинной мозг и периферическая Рис. 1.27а.

иннервация Упрощенная схема сегментарной иннервации У взрослых спинной мозг короче, чем ратной связи экстрапирамидной систе­ позвоночник. Спинной мозг оканчива­ мы, о которых речь пойдет ниже. Спин- ется примерно на уровне межпозвонко­ но-преддверный путь расположен в шей­ вого диска между первым и вторым ном отделе спинного мозга выше уров­ поясничными позвонками (рис. 1.22).

ня С4 и прилежит к преддверно-спиналь- До 3-х месяного возраста сегменты ному пути, tractus vestibulospinalis. Воз­ спинного мозга, обозначаемые по их можно, он является коллатералью дор­ корешкам, располагаются прямо напро­ сального спинно-мозжечкового пути.

тив соответствующих позвонков. Затем Теперь необходимо отметить неко- рост позвоночника происходит быстрее, 28 1 Система чувствительности чем рост спинного мозга. Корешки, на­ ся на уровне третьего поясничного по­ правляясь к свои межпозвонковым от­ звонка.

верстиям, идут косо вниз и становятся За исключением сегментарного от хождения нервных корешков, в самом все длиннеее и длиннее по направлению спинном мозге не обнаруживается мор­ к концу спинного мозга (конусу спин­ фологических признаков метамерного ного мозга), который обычно находится деления (см. рис. 1.22). Несоответствие на уровне 2-го поясничного позвонка.

между локализацией сегментов спинно­ Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков, пространство, имеющее здесь вид сум­ увеличивающееся по мере приближения ки, содержит лишь передние и задние к конусу, должно учитываться при оп­ корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного хвост (рис. 2.34). В редких случаях ко­ мозга.

нус спинного мозга может заканчивать­ Корешки CI—С7 сегментов спинно Спинной мозг и периферическая иннервация N. ophthalmicus — -N. ophthalmicus I N. trigeminus N. occipitalis major.

\ N. mandibularis N. maxillaris N. occipitalis m N. auricularis magnus f-^N. auricularis magnus Rr. dorsales nn. cervicalium N. transversus colli N. suoraclavicularis. N supraclavicularis - Rr. ventrales nn. thoracicorum. Rr. laterales Rr. dorsales nn. thoracicorum N. axillaris Rr. cutanei laterales nn. intercostaliurn N. intercostobrachialis — N. cutaneus brachii posterior-' — N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii posteri •й\ - N. cutaneus antebrachii lat.

' ".cutaneusantebrachii medi N. radialis N. ulnaris N. medianus hypogaslricus N. genitofemoralis N ilioinguinalis Rr. dorsales nn. lumbalium N. obturatorius Rr. dorsales nn. sacralium N. cutaneus temoris lateralis N. cutaneus femoris posterior N. femoralis N. peronaeus (tibularis) communis N. peronaeus (tibularis) superticia — N. saphenus N. suralis N. saphenus N. planlaris lateralis N. planlaris medialis Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал Между С4 и ТЫ, а также между L через межпозвонковые отверстия, рас­ и S3 сегментами диаметр спинного положенные на уровне верхнего (ораль­ мозга увеличивается. Шейное и пояснич­ ного) края тела каждого позвонка. По­ ное утолщения возникают в связи с тем, скольку шейный отдел спинного мозга что корешки нижней половины шейно­ имеет на один сегмент больше по срав­ го отдела спинного мозга дают начало нению с числом шейных позвонков, то плечевому сплетению, иннервирующе корешок 8-го сегмента покидает канал му верхние конечности, а корешки люм через межпозвонковое отверстие, распо­ босакрального отдела образуют люмбо ложенное между 7-м шейным и 1-м сакралыюе сплетение, иннервирующее грудным позвонками. С этого уровня и нижние конечности (рис. 122).

ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к несколь­ нижнего края соответствующего по­ ким различным периферическим нер­ звонка.

вам;

иными словами, каждый перифе 30 1 Система чувствительности рический нерв образован волокнами не­ мые дерматомами, или дерматомными скольких корешков, выходящих из при­ зонами (рис. 1J26).

лежащих друг к другу сегментов спин­ Дерматомов имеется столько, сколь­ ного мозга (рис. 1.23, 124 и 125). До­ ко и сегментов спинного мозга, отда­ стигнув периферии, афферентные во­ ющих нервные корешки. На рис. 1. локна вновь соединяются соответствен­ показаны все дерматомы тела (вид спе­ но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная задним корешкам и иннервируют оп­ организация дерматомов видна на при­ ределенные сегменты кожи, называе­ мере грудного отдела. Все дерматомы Спинной мозг и периферическая иннервация частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при повреж­ 126), поэтому выпадение функции од­ дении одного или двух корешков сни­ ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувст­ бывает трудно. Лишь выпадение функ­ вительности обнаружить легче, чем сни­ ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.

приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявле­ чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при по­ дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.

сегменту спинного мозга, имеет боль­ При повреждении периферического шое диагностическое значение при оп­ нерва зона гипестезии существенно ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги мозга. Рис. 127 приводится для того, пестезия выявляется значительно рань­ чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чув­ сегментарную иннервацию тела (шей­ ствительные нарушения, вызванные по­ ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений дерматомы). чувствительности, обусловленных по­ вреждением локтевого нерва, а также Безусловно, при повреждении части нарушения чувствительности при пора­ сплетения или отдельных перифериче­ жении L5—S1 корешков от нарушений ских нервов картина нарушения чувст­ чувствительности, возникших в связи с вительности будет отличаться от той, патологией малоберцового нерва. Зоны которая наблюдается при повреждении чувствительных нарушений в рассмот­ корешков. Вовлечение в патологический ренных случаях практически идентич­ процесс сплетения приводит к преиму­ ны, как видно из сравнения рисунков щественному нарушению двигательных 128 и 1.29.

функций в виде типичных синдромов, Каждый периферический чувстви­ которые будут описаны в ниже в главе, тельный нерв имеет четко очерченную посвященной двигательным функциям.

зону иннервации, что позволяет выяв­ Необходимо повторить еще раз, что лять поражение нерва путем тщатель­ волокна, образующие периферический ного обследования. Например, можно нерв, происходят из различных кореш­ обнаружить, что зона дизестезии соот­ ков. При повреждении нерва волокна, ветствует зоне иннервации наружного иннервирующие часть дерматома, не кожного нерва бедра и что именно этот могут объединиться с волокнами, ин нерв ответственен за парестетическую нервирующими другую его часть, по­ мералгию (meralgia paresthetica).

скольку они идут в составе различных нервов. Следовательно, нарушение чув­ ствительности, вызванное повреждени­ Синдромы поражения проводников ем периферического нерва, полностью чувствительности отличается от нарушения чувствитель­ ности, обусловленного поражением ко­ Синдромы нарушения чувствительно­ решка. Перекрытие зон иннервации со­ сти различаются в зависимости от уров­ седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных провод­ перекрытие зон корешковой иннерва­ никовых путей. На рис. 1.30 показаны ции, что существенно облегчает выяв­ десять различных локализаций возмож­ ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных красны­ поражении нервных стволов.

ми поперечными линиями и помечен­ В дсрматомах зоны перекрытия так­ ные буквами латинского алфавита (от тильной чувствительности больше, чем а до к).

32 1 Система чувствительности Локализация а или Ь: корковое или Локализация f: при поражении ме­ подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно-та зоны руки (а) или ноги (Ь) вызывает ламического пути на противоположной парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чув­ т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпе­ конечности на противоположной сторо­ ратурной.

не, более выраженные в дистальных от­ Локализация g: повреждение ядра и делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и форме фокальных сенсорных припад­ латерального спинноталамического пу­ ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и коры наблюдаются также двигательные температурной чувствительности на ип фокальные припадки (Джексоновские силатеральной стороне лица и контрла­ атаки). теральной стороне туловища.

Локализация с: поражение, вовлека­ Локализация h: повреждение задних ющее все чувствительные пути непо­ канатиков вызывает нарушение чувства средственно перед их входом в таламус, позы, вибрационной, дискриминацион­ вызывает нарушение всех видов чувст­ ной и других видов глубокой чувстви­ вительности в противоположной поло­ тельности, приводящее к развитию вине тела. атаксии на стороне поражения.

Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних все чувствительные пути за исключе­ рогов спинного мозга ведет к утрате нием проводников болевой и темпера­ болевой и температурной чувствитель­ турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения;

все ос­ наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности оста­ лица и туловища;

при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное температурная чувствительности сохра­ расстройство чувствительности).

няются. Локализация к: повреждение не­ Локализация е: если зона поражения скольких соседних задних корешков со­ расположена в стволе мозга и ограни­ провождается корешковой парестезией чивается областью петли тройничного и болью, а также снижением или утра­ нерва и латерального спинно-таламиче- той всех видов чувствительности в со­ ского пути, то на противоположной сто­ ответствующем сегменте тела. Если по­ роне тела и туловища нарушается бо­ вреждаются корешки, иннервирующие левая и температурная чувствитель­ руку или ногу, то, кроме того, наблю­ ность, а все остальные виды чувстви­ дается гипотония или атония, арефлек тельности остаются сохранными. сия и атаксия.

2 Двигательная система Произвольные движения мышц связа­ кальный слой 4-го цитоархитектониче ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдель­ которые начинаются от корковых ней­ ные точные целенаправленные движе­ ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские рогов спинного мозга. Эти волокна фор­ пирамидные клетки Беца, дающие ак­ мируют корково-спинномозговой, или соны с толстой миелиновой оболочкой пирамидный путь, tractus corticospinalis (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак­ seu pyramidalis. Они являются аксонами соны составляют лишь от 3,4 до 4% нервных клеток, расположенных в дви­ всех волокон пирамидного пути. Основ­ гательной зоне коры, в прецентралъной ная часть волокон пирамидного тракта извилине, gyrus praecentralis, преимуще­ начинается от мелких пирамидных, или ственно в 4-м цитоархитектоническом веретенообразных, клеток в двигатель­ поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред­ ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около ставляет сравнительно узкую полосу, 40% волокон пирамидного тракта, ос­ распространяющуюся вдоль централь­ тальные начинаются в других полях ной борозды от латеральной, или силь сенсомоторной области (см. рис. 2.1).

виевой, борозды до верхнего края полу­ шария и затем по передней части па- Мотонейроны 4 поля контролируют рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелет­ поверхности полушария. Оно лежит на­ ных мышц противоположной полови против чувствительной коры постцент­ ральной извилины. Нейроны, иннерви-* рующие глотку и гортань, расположены в его нижней части, вблизи сильвиевой борозды. Затем в восходящем порядке следуют нейроны к мышцам лица, рук, туловища и ног (рис. 22). Такая сома тотопическая проекция соответствует стоящему на голове человеку. Схема расположения человека в чувствитель­ ной коре постцентральной извилины приведена ранее (рис. 1.20).

Мотонейроны расположены не толь­ ко в поле 4;

они также встречаются в Рис. 2.1 Сенсомоторная область с первичным моторным соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными основная их масса занимает 5 корти­ полями 6 и 8.

34 2 Двигательная система Грудь, ЖИВО!

S., Верхнио отделы моги НМянив отделы ноги Кисть руки Пальцы стопы Мочовой пузырь, прямая кишка Породи яя центральная извилина Зрение, слух Tractus temporopontinus Чувствительность Thalamus Gonu capsuiae internae Caput nuclei caudati •Tractus frontopontinus Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя Tractus через лучистый венец, его волокна frontothalamicus Claustrum сходятся вместе в области заднего Nucleus lentitormis бедра внутренней капсулы в сомато ventral топическом порядке.

Tractus corticospinalis...

ны тела, поскольку большинство воло­ кон пирамидного тракта переходит на молекулярный слой противоположную сторону в нижней ча­ Наружный зернистый слой сти продолговатого мозга (рис. 2.4).

Стимуляция поля 4 индуцирует общие Пирамидные клетки средних движения отдельных мышц, в то время размеров как стимуляция поля 6 вызывает более сложные движения, такие, как движения Внутренний зернистый слой всей руки или ноги.

HII.II:,и: Импульсы пирамидных клеток дви­ пирамидные кле!ки гательной коры идут по двум путям, заключенным в ростральной части пи­ рамидного тракта. Один из них — кор ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis Полиморфные клетки (corticobulbaris), который заканчивается на ядрах черепных двигательных нервов в стволе мозга. Другой — корково-спин номозговой путь, tractus corticospinalis, представляющий значительно более Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель толстый пучок. Он оканчивается в пе­ Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.

редних рогах спинного мозга на вста Корково-спинномозговой или пирамидный путь Передняя цешрапьная извилина Tractus corticoponlinus Ножка чем а Medulla oblongata Decussalio pyramidum — Tractus coiticospinnlis Tractus corticospinals lateralis (перекрещенный) anterior (прямой Abb. 2. Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

вочных нейронах, которые, в свою оче­ Корково-спинномозговой или редь, синаптически связаны с больши­ пирамидный путь ми мотонейронами передних рогов. Эти Покинув двигательную кору, волокна нейроны передают импульсы по перед­ корково-спинномозгового пути прохо­ ним корешкам спинного мозга и пери­ дят через белое вещество в составе лу­ ферическим нервам к двигательным концевым пластинкам скелетных мышц чистого венца и сходятся в области зад­ (рис. 2.4). него бедра внутренней капсулы. В очень 4- 36 2 Двигательная система передних рогов спинного мозга (рис.

компактном виде они проходят в сома 1.10 и 2.4).

тотопическом порядке внутреннюю кап­ сулу и вступают в среднюю часть ножек мозга. Здесь они представляют из себя компактный пучок, который опускается Корково-ядерный или корково в центр основания каждой из половин бульбарный путь моста, будучи окруженным множеством Волокна, образующие корково-ядерный нейронов ядер моста и волокнами раз­ путь, покидают ростральный пирамид­ личных систем. На уровне перехода ный путь на уровне среднего мозга и моста в продолговатый мозг пирамид­ перемещаются несколько дорсальнее, ные пути становятся заметными сна­ как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.

ружи и формируют удлиненные пере­ По пути к ядрам двигательных череп­ вернутые пирамиды по обе стороны от ных нервов часть этих волокон перехо­ передней средней линии — отсюда и дит на противоположную сторону, а происходит название — пирамидные часть остается неперекрещенной (дета­ пути. В нижней части продолговатого ли см. на срезах с ядрами черепных мозга 80—85% волокон каждого пира­ нервов). Пути подходят к ядрам тех мидного тракта переходят на противо­ нервов, которые обеспечивают произ­ положную сторону в перекресте пира­ мид и образуют латеральный корково- вольную иннервацию лицевой и ораль­ спинномозговой путь, tractus corticispina- ной мускулатуры: тройничного (V), ли­ lis lateralis. Оставшиеся неперекрещен- цевого (VII), языкоглоточного (IX), блуждающего (X), добавочного (XI) и ными волокна продолжают спускаться подъязычного (XII) нервов.

в передних канатиках, формируя перед­ ний корково-спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пу­ tractus corticospinalis anterior. Его волок­ чок. Он начинается не в передней цент­ на переходят на противоположную сто­ ральной извилине, а в глазной области рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 25). Его передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружествен­ (рис. 2.6). В шейных и грудных сег­ ные движения глаз. Он называется кор ментах спинного мозга некоторые во­ ково-среднемозговым путем, tractus сог локна, возможно, соединяются с клет­ ticomesencephalicus, но утвердилось мне­ ками переднего рога своей стороны;

та­ ние, что в него входит и часть корко ким образом, мышцы шеи и туловища во-ядерного пути. После того, как во­ получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они сторон.

присоединяются к волокнам пирамид­ ного пути в области лучистого венца.

Те волокна, которые пересеклись на Затем они проходят более вентрально уровне перекреста пирамид, спускаются через заднюю ножку внутренней капсу­ в виде латерального корково-спинно лы, а далее поворачивают в каудальном мозгового пути в боковом канатике направлении по пути к ядрам черепных спинного мога, становясь все тоньше и нервов, обеспечивающих движения тоньше по мере приближения к пояс­ глазных яблок: глазодвигательного ничному отделу, так как отдают по пути (III), блокового (IV) и отводящего (VI).

ответвления. Приблизительно 90% во­ Импульсы из поля 8 не ответственны локон переключаются на вставочные за иннервацию отдельных глазных нейроны, которые в свою очередь об­ мышц. Они действуют синергично, разуют синапсы с большими альфа-мо­ обеспечивая содружественные движения тонейронами и гамма-мотонейронами Корково-ядерный или корково-бульбарный путь глаз в противоположную сторону («со­ бражением черепных нервов). Для того, дружественное отклонение»). Не ясно, чтобы понять работу периферических где оканчиваются волокна корково- мотонейронов в стволе мозга и спинном среднемозгового пути. Известно только, мозгу, необходимо рассмотреть также что они не образуют прямых синапти и другие двигательные пути. Они входят ческих связей с нейронами ядра гла­ в состав экстрапирамидной двигатель­ зодвигательного нерва (см. срез с изо ной системы.

4* 38 2 Двигательная система Экстрапирамидная двигательная некоторыми другими ядрами покрыш­ система ки ствола головного мозга. В этих структурах импульсы переключаются Термин «экстрапирамидная двигатель­ на дополнительные нейроны, а от них ная система» обозначает все двигатель­ через вставочные нервные клетки спу­ ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних ро­ пирамиды продолговатого мозга (рис.

гов спинного мозга в составе покрышеч 2.5);

их важным свойством является ре­ но-спинномозгового, tractus tectospinalis, гулирующее влияние на двигательные красноядерно-спинномозгового, tractus кольца обратной связи в спинном моз­ rubrospinalis, ретикуло-спинномозгового, гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль­ tractus reticulospinalis, преддверно-спин ших полушарий. Существуют, напри­ номозгового, tractus vestibulospinalis, и мер, корково-мосто-мозжечковые пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути tracti cortico-ponto-cerebellares, соединя­ экстрапирамидная система влияет на ющие кору большого мозга с мозжеч­ двигательную активность спинного ком. Частью этой системы являются и мозга.

те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лоб­ больших полушарий с серым вещест­ ной, теменной и затылочной долей свя­ вом экстрапирамидной системы (серы­ зана посредством нервных волокон с ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксона­ тело, красное ядро, черная субстанция, ми «первых нейронов» различных кор а также с ретикулярной формацией и ково-мосто-мозжечковых путей. Волок Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пути.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.

Экстрапирамидная двигательная система Substantia gelatlnosa • Funiculus posterior Tractus dorsolateralls Tractus sunilunaris (Шульца) Tractus spinocerebeltarls posterior Tractus corticospinalis lateralis Nucleus thoracicus Tractus rubrospinal/s et reticulospinalis Formatlo reticularis Tractus splnc cerebellarls ^ anterior Tractus spino­ thalamicus lateralis Tractus spinotectal^ Tractus olivospinaiis Tractus spino-olivarls ' Рис. 2.7 Поперечный срез спинного Tractus spinothalamicus anterior мозга, демонстрирующий топогра­ Tractus veslibulosplnalis фию восходящих и нисходящих пу­ Tractus reticulospinal!:

тей и соматотопическую организа­ Tractus tectospinalis цию их волокон.

Tractus corticospinalis anterior Fasciculus sulcomarglnalis на лобно-мостового пучка располагают­ и координировать произвольные движе­ ся в передней ножке внутренней капсу­ ния через экстрапирамидную систему.

лы, непосредственно перед пирамидны­ Более подробно этот вопрос обсуждается ми волокнами к мышцам лица. В сред­ в главе 4 (Мозжечок).

нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система допол­ четверть ножки мозга вблизи межнож няет кортикальную систему произволь­ ковой ямки.

ных движений, поднимая ее функцио­ Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень, затылочной долей проходят через зад­ при котором каждое произвольное дви­ нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подго­ капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.

мозга. Все указанные корково-мостовые Пирамидный путь (через вставоч­ волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь нейронов в основании варолиева моста.

нейронов в конечном счете встречаются Эти «вторые нейроны» посылают свои на двигательных нейронах переднего аксоны в контрлатеральную кору моз­ рога спинного мозга, на альфа-клетках жечка. Вследствие этих связей кора моз­ и более мелких гамма-клетках, оказы­ жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и двигательных импульсов, происходя­ частично ингибирующее влияние (рис.

щих из коры больших полушарий. Моз­ 2.6).

жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде от­ всей двигательной активности на пери­ дельных трактов занимают в белом ве­ ферии. Таким образом мозжечок ока­ ществе спинного мозга определенные зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути 40 2 Двигательная система изображены серым и эфферентные пу­ вреждением экстрапирамидных путей, ти — красным цветом. В пределах раз­ которые оканчиваются на клетках пе­ личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и акти­ в соматотопическом порядке;

тракты, вируют гамма-мотонейроны, иннерви однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мы­ друга, поскольку краевые волокна со­ шечных веретен. В результате оказыва­ седних путей смешиваются. Пирамид­ ется такое влияние на кольцо обратной ные пути свободны от примесей каких- связи, регулирующее длину мышц, что либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фик­ пирамид продолговатого мозга. По­ сируются в положении наибольшего вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более областях, кроме пирамид, всегда сопро­ влиять на длину мышц, так как он не вождается также поражением экстрапи­ может произвольно подавлять фузимо рамидных волокон.

торную гиперактивность.

Приведенные анатомические дан­ Следует дифференцировать тормоз­ ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпо­ случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тес­ волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это коркового поля 4 или пирамид, разви­ служит причиной того, что они также вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие во­ путями вовлекаются и экстрапирамид­ локна страдают при этом в меньшей ные пути, преимущественно ретикуло- степени и сохраняют свое влияние на спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого тракты, и формирующийся при этом является спастичность мышц и гипер­ паралич всегда спастичный.

рефлексия в сочетании с клонусом.

Спастический паралич всегда сви­ Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения экстрапирамидных путей локализуется в ЦНС, в стволе головного мозга или в спинном мозгу. Результа­ Перерыв пирамидного пути нару­ том повреждения пирамидного тракта шает передачу всех стимулов произ­ является утрата наиболее тонких про­ вольных движений от двигательной ко­ извольных движений, особенно замет­ ры к клеткам передних рогов спинного ная в руках, пальцах и лице.

мозга. Результатом является паралич мышщ, иннервируемых этими клетка­ Как указано выше, повреждение пи­ ми. Если прерывание пирамидного пути рамидного пути прерывает произволь­ произошло внезапно, то подавляется ре­ ные импульсы на всем протяжении от флекс мышц на растяжение. Это озна­ мозговой коры до соответствующих чает, что вначале паралич является вя­ двигательных нейронов передних рогов лым. Могут пройти дни и недели, преж­ спинного мозга. Иннервируемые этими де чем рефлекс восстановится. Когда мотонейронами мышцы уже более не это произойдет, мышечные веретена подлежат произвольному управлению.

становятся более чувствительными к Небольшой очаг во внутренней капсуле растяжению, чем они были до того. Осо­ может повредить сразу все плотно упа­ бенно это относится к сгибателям руки кованные в этой области пирамидные и разгибателям ноги. волокна и вызвать развитие спастиче­ ского паралича мышц всей противопо­ Указанная гиперчувствительность ложной половины тела. Паралич контр рецепторов растяжения обусловлена по­ Экстрапирамидная двигательная система Нога Височно-мостовой путь Нота Чувствительное^ -"•"^NTТуловище I Пирамид Рука ГиыЙ путь S^-Лицо I Лобпо-мостовой путь Лобно-вугорный путь •н.капсула _ Височно^аостовой путь Затылочио-мостовой путь Пирамидный путь Темвнно мостовой путь ножка ыоагл Краен оядерно спинномоэговой и покрышечно слинномоэговой пути Мост Красноядсрио спинномоэговой и покрышечно спинномоэговой пути Пояснично кростцовый Рис. 2.8 Клинические синдромы перерыва двига­ тельных путей. (Детали см. в тексте).

или только ноги. В случае повреждения латеральный в связи с тем, что пира­ пирамидного пути ниже уровня пере­ мидные волокна ниже очага поражения, креста развивается гемиплегия ипсила в области продолговатого мозга, пере­ теральных конечностей. Двусторонний ходят на противоположную сторону. Та­ очаг в мозгу или верхнешейных отделах ких же размеров очаг в области лучис­ спинного мозга вызывает тетраплегию.

того венца может вызвать лишь час­ Спастический паралич характеризу тичный паралич, например, только руки 42 2 Двигательная система ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно спастичности со стороны пальцев руки часто — к фокальным эпилептиче­ или ноги, как, например, симптома Ба- ским припадкам (джексоновская бинского. Хотя его неврогенный меха­ эпилепсия). В диагностическом пла­ низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются симптома однозначно указывает на по­ судороги.

ражение пирамидного пути. Другой, ме­ б) Поражение внутренней капсулы: Раз­ нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия, в исчезновении кожных рефлексов, на­ поскольку в этой области пирамид­ пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна очень тесно прилежат друг к другу.

В связи с одновременным вовлече­ Синдром центрального нием корково-ядерного пути, наблю­ спастического паралича дается также контрлатеральный па­ ралич лицевого и, возможно, подъ­ Основные симптомы язычного нервов. Большинство дви­ 1. Снижение силы в сочетании с утратой гательных ядер черепных нервов способности к тонким движениям. снабжаются пирамидным путем би­ 2. Спастическое повышение мышечного латерально, полностью или частично тонуса (гипертония). (см. срез черепных нервов). Внезап­ 3. Повышение проприоцептивных реф­ ное поражение вызывает развитие ге лексов с клонусом или без него. мипаралича, который вначале имеет 4. Снижение или выпадение экстеро- вялый характер в связи с шокопо цептивных рефлексов (брюшных, добным действием на перифериче­ кремастерного, подошвенного). ские нейроны. Спустя часы или дни 5. Появление патологических рефлексов гепипаралич становится спастиче­ (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, ским, что объясняется повреждением Менделя-Бехтерева и др.). не только пирамидных, но и экстра­ 6. Отсутствие дегенеративной мышеч­ пирамидных волокон.

ной атрофии.

в) Поражение ножки мозга: Очаг в дан­ ной области вызывает развитие Специфические синдромы контрлатеральной спастической ге миплегии, которая может сочетаться Симптоматика зависит от локализации с ипсилатеральным параличом гла­ очага поражения по ходу пирамидного зодвигательного нерва (см. описание пути. На рис. 2.8 изображено восемь синдрома Вебера [рис. 3. 63]).

различных уровней поражения пира­ мидного тракта, обозначенных черными г) Поражение моста: Следствием яв­ полосками и буквами от «а» до «з». ляется контрлатеральная и, возмож­ а) Субкортикальное поражение (опу­ но, билатеральная гемиплегия. Часто холь, гематома, инфаркт и т. д.): Раз­ повреждаются не все пирамидные во­ вивается контрлатеральный парез ру­ локна. Поскольку волокна к ядрам ки или ноги. Наиболее часто нару­ лицевого и подьязычного нервов от­ шаются тонкие искусные произволь­ ходят несколько дорсальнее, указан­ ные движения. Наблюдается монопа­ ные нервы могут оставаться интакт рез, а не моноплегия. Это объясня­ ными. С другой стороны, возможно ется почти полной сохранностью экс­ развитие ипсилатерального паралича трапирамидных волокон. Маленький отводящего или тройничного нервов очаг в области коркового поля 4 ведет (см. рис. 3.60 и 3.61).

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный д) Поражение пирамиды: вызывает вя­ лый контрлатеральный гемипарез.

Гемипаралич не развивается, по­ скольку страдают исключительно пи­ рамидные волокна. Экстрапирамид­ ные волокна расположены в продол­ говатом мозгу дорсальнее и остаются интактными.

е) Поражение на шейном уровне: По­ вреждение латерального пирамидно­ го пути при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает развитие спастической гемиплегии на одноименной стороне, поскольку пирамидный тракт уже совершил пе­ рекрест. Паралич спастический, по­ скольку экстрапирамидные волокна, совершившие перекрест вместе с пи­ рамидными, также повреждены.

ж) Поражение на грудном уровне: Пе­ рерыв латерального пирамидного пу­ ти, обусловленное такими заболева­ ниями,, как боковой амиотрофиче­ ский склероз или рассеянный скле­ роз, вызывает спастическую ипсила теральную моноплегию ноги. Двусто­ роннее повреждение вызывает пара­ плегию.

з) Поражение переднего корешка: Раз­ вивающийся при этом паралич ип силатеральный и вялый в результате повреждения периферического, или Рис. 2.9 Альтернирующая гемиплегия.

нижнего, мотонейрона.

Очаг поражения в области перекрес­ спинномозгового, преддверно-спинно та пирамидных путей вызывает разви­ мозгового, красноядерно-спинномозго тие редкого синдрома перекрестной ге­ вого и других), а также афферентные миплегии (альтернирующей гемипле­ волокна, вступающие в спинной мозг гии). Ее механизм иллюстрируется через задние корешки, оканчиваются на рисунком 2.9.

телах или дендритах больших и малых альфа-мотонейонов, а также на малых гамма-клетках непосредственно, либо Периферический нейрон, двига­ через вставочные, ассоциативные и ко тельный и чувствительный миссуральные нейроны внутреннего нейронального аппарата спинного моз­ Волокна пирамидного пути и различ­ ных экстрапирамидных путей (рети- га. В отличие от псевдоуниполярных куло-спинномозгового, покрышечно- нейронов спинномозговых узлов, ней 44 2 Двигательная система Рис. 2.10 Корешковая и пери­ ферическая иннервация мышц.

Нервный корешок Сплетение Периферический нерв Корешковые (вентральные ' • ' с о и в и, ы * корешки) „„о,,,.

объединяются и формируют передние, роны передних рогов мультиполярны.

или вентральные корешки. Каждый пе­ Их дендриты имеют множественные си редний корешок присоединяется к зад­ наптические связи с различными аф­ нему корешку тотчас дистальнее спи ферентными и эфферентными система­ нального ганглия, и вместе они образуют ми. Некоторые из них оказывают об­ спинномозговой периферический нерв легчающее, а некоторые тормозящее (рис. 2.6). Таким образом, каждый сег­ действие.

мент тела иннервируется своей парой В передних рогах мотонейроны объ­ спинномозговых нервов. Нервы состоят единены в группы, образующие неиме не только из афферентных чувствитель­ ющие сегментарного разделения колон­ ных (соматических) и эфферентных ки (рис. 2.10). Эти колонки организо­ двигательных (соматических) волокон, ваны в соматотопическом порядке. На но также из эфферентных вегетативных шейном уровне мотонейроны латераль­ волокон, берущих начало в боковых ро­ ных отделов передних рогов иннерви гах серого вещества спинного мозга, и руют кисти и руки, а медиальных из афферентных вегетативных волокон.

мышцы шеи и грудной клетки. На по­ ясничном уровне нейроны, иннервиру Хорошо миелинизировнные, быст ющие стопы и ноги, также расположены ропроводящие аксоны больших альфа в латеральных отделах передних рогов, мотонейронов называются альфа-1 во­ а иннервирующие туловище — в ме­ локна (рис. 1.9);

они направляются не­ диальных.

посредственно к экстрафузальной мус­ кулатуре и отдают по мере распростра­ Аксоны клеток передних рогов по­ нения в дистальном направлении все кидают спинной мозг в виде корешко­ больше и больше ветвей. Волокна окан­ вых волокон (корешковых нитей), ко­ чиваются на двигательных концевых торые затем на сегментарных уровнях Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.11 Синдром пораже­ ния корешков С6, С7 и С8 с указанием мышц и дерма томов (no Mumenthaler и Schliack).

Рис. 2.12 Синдромы поражения корешков L4,15 и S 1 с указа­ нием мышц и дерматомов (по Mumenthaler и Schliack).

L4 L si 46 2 Двигательная система мидных путей, а также от внутрисег пластинках соответствующего им числа ментарных и межсегментарных нейро­ мышечных волокон. Клетки передних нов, участвующих в рефлекторной дея­ рогов, аксоны и иннервируемые ими тельности, к мышечным волокнам.

мышечные волокна называются двига­ Мышцы, осуществляющие тонкие, тельными единицами (Шеррингтон).

изысканные движения, имеют в своем Этот конечный общий путь проводит им­ распоряжении множество клеток перед пульсы от пирамидного и экстрапира­ Рис. 2.13 Ход важнейших перифе­ рических двигательных нервов.

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.14 Синдромы вялого паралича: а па­ дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая кисть (локтевой нерв), в благословляющая рука (срединный нерв), г обезьянья лапа (срединный и локтевой нервы).

1.9). Из других нейронов передних ро­ них рогов спинного мозга, и каждая из гов спинного мозга следует упомянуть них иннервирует не более, чем 5— клетки Реншоу. Как показано на рис.

мышечных волокон. Напротив, крупные 1.9, большой альфа-мотонейрон отдает мышцы, ответственные за грубые прос­ коллатераль к маленькой клетке Реншоу.

тые движения, как, например, ягодич­ Эта клетка в свою очередь вновь со­ ные мышцы, снабжаются небольшим единяется с клеткой переднего рога, ока­ числом клеток передних рогов, каждая зывая на последнюю некоторое угнета­ из которых иннервирует от 100 до ющее действие. Это пример отрицатель­ мышечных волокон. Таким образом, ной обратной связи в спинномозговой двигательные единицы могут быть и цепи, оказывающей иигибирующее малых, и очень больших размеров.

влияние на большие мотонейроны.

Помимо больших и малых альфа мотонейронов, передние рога спинного мозга содержат множество более мелких На рис. 2.10 показано, что отдельные гамма-мотонейронов с тонкими, слабо мышцы иннервируются волокнами не­ миелинизированными или немиелини- скольких вентральных спинномозговых зированными аксонами. Они иннерви- корешков (плюрисегментарная иннер­ руют интрафузальные мышечные вере­ вация). Поэтому при пересечении од­ тена, как описано в главе 1 (см. рис. ного корешка не наблюдается полной 48 2 Двигательная система потери функции, как и в случае с пе­ Сегментарная и периферическая ресечением одного заднего корешка.

иннервация мышц Паралич радикулярной природы разви­ вается только в случае поражения не­ В таблице 2.1 приводятся данные о скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментар­ каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Та­ своя индикаторная мышца, что позво­ кая классификация позволяет в случае ляет диагностировать повреждение ко­ выявления паралича мышцы опреде­ решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сег­ электромиограмме, особенно при пато­ мент страдает.

логии на шейном или поясничном уровнях. Индикаторные мышцы верх­ Поражение двигательной единицы них и нижних конечностей показаны на рисунках 2.11 и 2.12.

Как отмечено выше, вялый паралич воз­ При перерезке смешанного перифе­ никает в результате нарушения целост­ рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В пато­ только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться мышцах;

паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или и сочетается с нарушением чувстви­ вентральных корешков, сплетение или тельности вследствие прерывания аф­ сами периферические нервы. При этом ферентных волокон. На рис. 2.13 при­ мышцы теряют как произвольную, так ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную ин­ часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только па­ травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и четыре паттерна атрофии мышц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на рас­ лучевого, срединного и локтевого нер­ тяжение. Атрофия парализованных вов.

мышц развивается спустя несколько не­ дель;

она может быть столь выраженной, что через месяцы или годы остается Синдромы поражения сохранной только соединительная нервных корешков ткань. Атрофия указывает на существо­ вание трофического влияния со сторо­ 1. Боль иррадиирует в соответствующий ны переднего рога на мышечные во­ дерматом.

локна, являющегося основой для нор­ 2. Болевая чувствительность нарушается мального функционирования мышц.

более всего по сравнению с другими сенсорными модальностями.

3. Снижается сила индикаторных Синдром вялого паралича мышц. При более тяжелых пораже­ ниях в редких случаях развивается Для синдрома вялога паралича харак­ атрофия мышц (например, передней терны следующие симптомы:

большеберцовой мышцы). 1. Снижение силы.

4. Поражениям корешковых нервов со­ 2. Гипотония или атония мышц.

ответствуют рефлекторные наруше­ 3. Гипорефлексия или арефлексия.

ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.

5. Вегетативные симптомы (потливость, Сопутствующее нарушение чувстви­ пилоэрекция, вазомоторные наруше­ тельности указывает на локализацию ния) отсутствуют. повреждения в области сплетения или Сегментарная и периферическая иннервация мышц 50 2 Двигательная система Сегментарная и периферическая иннервация мышц 52 2 Двигательная система периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви электромиографии обычно дает воз­ которых называются межреберными можность определить, вовлечены ли в нервами, nervi intercostalis. В отличие от патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхо­ передние корешки, сплетение или пе­ дящие от корешков С2—С4, образуют риферические нервы. Здесь уместно на­ шейное сплетение, plexus cervicalis, а про­ помнить сказанное ранее в отношении исходящие от С5—Т1 корешков — пле­ передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux brachialis, кото­ (дорсальных) корешков спинномозго­ рое состоит из трех первичных стволов:

вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж­ основном из афферентных, а перед­ него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12—L ний — из эфферентных нервных воло­ сегментов, формируют поясничное спле­ кон. От каждого сегмента соответству­ тение, plexus lumbalis, а идущие от L ющий корешок направляется к своему и S1—S3, частично и от L4 сегментов — межпозвонковому отверстию. Здесь зад­ крестцовое сплетение, plexus sacralis.

ний корешок имеет локальное утолще­ ние, называемое спинномозговым узлом.

Поражение сплетений Передний корешок проходит узел, затем соединяется с задним корешком и об­ Шейное сплетение расположено так, что разует периферический нерв. Всего име­ оказывается хорошо защищенным (рис.

ется 31 пара спинномозговых нервов.

123, с. 23) и повреждается редко. Одно Самая верхняя пара покидает спинно­ или двустороннее повреждение диаф мозговой канал между затылочной кос­ рагмального нерва (СЗ—С5) чаще вы­ тью и атлантом, самая нижняя — со­ зывается процессами в средостении, ответственно между первым и вторым чем патологией самого сплетения.

копчиковыми позвонками. Поскольку Иначе обстоит дело с плечевым спле­ корешки проходят через межпозвонко­ тением (рис. 1.24). Его верхний ствол вые отверстия, они могут повреждаться (С5, С6) может повреждаться при ро­ при заболеваниях межпозвонковых дис­ довых травмах, что обуславливает раз­ ков. Атрофия дисков чаще встречается витие верхнего паралича сплетения (па­ в шейном отделе;

она может вызывать ралича Эрба-Дюшенна). Парализован­ стенозирующий процесс, ведущий к су­ ными оказываются дельтовидная, дву­ жению межпозвонкового отверстия. Вы­ главая, плечевая и плечелучевая мыш­ пячивание или выпадение диска, сдав­ цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.

ливающее корешки, чаще наблюдается Чувствительность нарушается в области в поясничном отделе позвоночника дельтовидной мышцы и по лучевому (рис. 2.35). Существует целый ряд па­ краю предплечья и кисти.

тологических процессов, обусловливаю­ Нижний паралич сплетения (пара­ щих поражение корешков спинного лич Клюмпке) встречается реже и вы­ мозга в месте их выхода из позвоноч­ зывается поражением корешков С8 и ного канала, среди них — воспалитель­ Т1 нижнего первичного ствола при та­ ные заболевания позвоночника и со­ ких заболеваниях, как опухоль Панкоста единительной ткани, опухоли и травмы.

(опухоль легочной борозды). Чаще же После соединения друг с другом нижний паралич развивается при сдав вентральные и дорсальные корешки об­ лении сплетения, например, шейным разуют периферические нервы. Кореш­ ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие ки, идущие от грудных сегментов, дают мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног­ начало более или менее самостоятель­ да этому параличу сопутствует синдром Сегментарная и периферическая иннервация мышц Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувст­ трофические нарушения в кисти и паль­ вительные, двигательные или вегета­ цах.

тивные расстройства.

Поясничное сплетение (LI—L3) (рис. В каждом случае нарушения целост­ 125) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или хорошо защищенным и поражается ред­ дней начинает развиваться дистальная прогрессирующая гибель аксона и мие­ ко. Симптомы поражения этого спле­ линовой оболочки, завершающаяся тения возникают при таких патологи­ обычно через 15—20 дней (вторичная, ческих состояниях, как абсцесс под­ или валлеровская дегенерация). В преде­ вздошной мышцы, опухоль таза, травма лах центральной нервной системы по­ или воспаление. Особенно ранимы за врежденные аксоны не способны к ре­ пирательный и бедренный нервы.

генерации, а в периферических нервах Среди нервов, происходящих от они могут регенерировать при условии крестцового сплетения (рис. 1.25), име­ интактности оболочек нерва, которые ются малоберцовый и болыиеберцовый служат как направители для растущего нервы, вместе формирующие седалищ­ аксона. Даже при полном перерыве нер­ ный нерв. Эти два нерва отделяются от ва соединение его концов швом может седалищного вблизи подколенной обла­ привести к полной регенерации. Важ­ сти и следуют далее каждый своим пу­ ным инструментом для определения тем. Паралич малоберцового нерва ха­ интенсивности повреждения перифери­ рактеризуется слабостью тыльных сги­ ческих нервов является электромиогра­ бателей стопы, ведущей к невозможно­ фия.

сти поднимания стопы (походка типа «степпаж»). Нарушение функции боль шеберцового нерва вызывает паралич по­ дошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем про­ тяжении болыиеберцовый нерв защи­ щен лучше малоберцового, поэтому па­ ралич большеберцового нерва встреча­ ется реже, чем малоберцового. Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на лате­ ральной поверхности голени и на тыле стопы. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства ло­ кализуются на подошвенной поверхно­ сти стопы.

Нарушения функций мышц при по­ ражениях отдельных периферических нервов приведены в таблице 2.1, а пат­ терны чувствительных расстройств — на рисунке 129. Часто отдельные нерв­ ные стволы страдают при механических воздействиях — хроническом сдавле нии, травме. В зависимости от того, Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной мыш­ цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей является ли нерв чисто чувствитель­ ным, чисто двигательным или смеша 5» 54 2 Двигательная система Часто встречающиеся синдромы В том случае, когда имеется синд­ поражения периферических нервов ром поражения многих периферических нервов с клиникой обширных чувстви­ тельных, двигательных и вегетативных Скаленус-синдром (Синдром Наффци нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как по­ или полинейропатию. Это может про­ казано на рис. 2.15, стволы плечевого являться в виде различных форм, на­ сплетения проходят через отверстие, пример, как сложный синдром с во­ или щель, между передней и средней влечением различных частей тела од­ лестничными мышцами и первым реб­ новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток большей степени дегенеративными, чем достаточно велик, чтобы предоставить воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения, множестве периферических нервов.

и подключичной артерии. При откло­ Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при суще­ двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот проме­ дистальные отделы конечностей. Боль­ жуток уменьшается. Стволы сплетения ной предьявляет жалобы на парестезии и артерия проходят мимо сухожилия, и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с нарушение чувствительности с локали­ первым грудным ребром, и легко трав­ зацией по типу «перчаток» и «носков», мируются в этой точке. Ранним симп­ вялый паралич мышц в сочетании с томом вовлечения сплетения является атрофией и нарушениями трофики ко­ боль, иррадиирующая в руку. Интен­ жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко именуют полинейрорадикулитом. В ред­ возникает парестезия и гиперестезия, ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается называется полинейрорадикуломиели парез мышц по типу Клюмпке. Повреж­ том. Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон, ок­ черепные нервы. Термин «паралич ружающих подключичную артерию, Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо­ часто вызывает вазомоторные расстрой­ значает генерализованый радикулонер ства в руке.

вит, возможно, инфекционного или им­ мунного происхождения. Запястный туннельный синдром Полинейропатия имеет много при­ (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен поражением срединного нерва в том чин, среди них — интоксикации (свин­ месте, где он проходит через узкий за­ цом, мышьяком, таллием, изониазидом пястный канал под поперечной связкой и др.), недостаточность питания (при запястья. Клинические проявления ха­ употреблении алкоголя, кахексии, кар­ рактеризуются болями и парестезиями циноме и др. условиях), инфекции в области кисти, сильнее выраженными (дифтерия, лихорадка с высыпаниями, ночью (парестетическая ночная бра тиф и и др.) и метаболические нару­ хиалгия) и ощущением опухания кисти шения (при сахарном диабете, порфи и запястья. Затем развиваются трофи­ рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко ческие нарушения и атрофия мышц на­ никакой определенной причины вы­ ружной части возвышения большого явить не удается, при этом диагнос­ пальца кисти. Срединный нерв содер­ тируется идиопатическая полинейропа­ жит множество вегетативных волокон;

тия.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц рофии мышц возвышения мизинца и при их поражении паралич срединного мышцы, приводящей большой палец нерва может сопровождаться синдромом кисти (локтевой паралич с когтистой Зудека-Лериша (посттравматический ос кистью).

теопороз в сочетании с вазоспазмом) или каузалгией (жгучие боли).

Синдромы поражения спинного мозга и периферических нервов Синдром поражения локтевого нер­ ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.