WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные ...»

-- [ Страница 6 ] --

встречающиеся при их применении, При переломах акромиалъного кон а также не дан исчерпывающий ответ ца ключицы отломки фиксируют спи на вопрос о том, при каких условиях цами. Показания для остеосинтеза и в каких рамках допустимо исполь- возникают в тех случаях, когда имеется значительное смещение При переломах диафиза плечевой и определяется симптом «клавиши». кости к операции прибегают при по Отломки трудно удержать в правиль- вреждении лучевого нерва, когда не ном положении гипсовой повязкой, обходима ревизия его.

и предпочтительнее остеосинтез. Методика. Вмешательство осу Методика. Область перелома ществляют через 2 разреза. 1-м раз обнажают разрезом, идущим по ниж- резом обнажают место перелома, нему краю ключицы. Разрез в наруж- проводят ревизию лучевого нерва.

ной части продолжают кзади. Отлом- 2-й разрез делают по задней поверх ки сопоставляют и фиксируют спи- ности плеча на 2 — 3 см выше локте цей. Остеосинтез можно выполнить вого отростка. Сухожильное растяже закрытым способом. После сопоста- ние трехглавой мышцы разделяют вления отломков проводят спицу продольно и подходят к плечевой ко с помощью электродрели. Она прохо- сти ;

в ней делают канал, идущий сни дит через центральный отломок зу вверх, через который вводят в периферический. гвоздь Богданова до уровня перело Спицы удаляют через 3 нед. Если ма. После сопоставления отломков остеосинтез осуществлен штифтом, его забивают в костномозговую по его извлекают через 1 — 2 мес после лость центрального отломка. Конец операции. При лечении ложных су- штифта для удобства извлечения за ставов иммобилизацию осущест- гибают. Штифт удаляют через 1 — вляют торакобрахиальной гипсовой мес.

повязкой на протяжении 3 — 4 мес. При ложных суставах плечевой кости остеосинтез осуществляют ме Фиксатор удаляют через 4—5 мес.

Переломы плеча. Частота приме- таллическим штифтом. После обра ботки концы отломков предваритель нения остеосинтеза зависит от уровня перелома;

его используют при пере- ном освежают. Операцию заканчи ломах в верхней трети плеча, перело- вают применением костной пласти мовывихах и переломах со значи- ки. Штифт удаляют после сращения тельным смещением отломков у де- отломков через 2 — 3 мес после опера ции.

тей 12—14 лет. Отломки фиксируют При переломах нижней трети пле несколькими спицами, проведенными через большой бугорок, или металли- чевой кости остеосинтез применяют часто. 1-е место среди них занимают ческим штифтом.

Методика. Используют перед- чрезмыщелковые переломы, при ко торых имеется тенденция к вторично ний хирургический доступ. Разрез му смещению отломков. Во избежа кожи делают вертикально по ходу дельтовидно-грудной борозды. В ра- ние этого осложнения прибегают не обнаруживают v. cephalica и вмес- к остеосинтезу. Его осуществляют те с большой грудной мышцей отво- спицами (рис. 109). Остеосинтез при дят кнутри, ключичную порцию дель- меняют как закрытый, так и откры тый после оперативного обнажения товидной мышцы — кнаружи. Штифт сначала вводят кверху через неболь- отломков и репозиции.

шой дополнительный разрез. Отлом- Остеосинтез показан при разгида ки сопоставляют и удерживают ко- телъных чрезмыщелковых переломах стодержателем. Далее штифт переме- с косым расположением плоскости излома и устраненном смещении от щают в обратном направлении в периферический отломок. Повре- ломков и их нестабильности, а также ждение при этом эпифизарной пла- при повреждении нервов и признаках стинки не приводит к нарушению ро- нарушения периферического крово обращения. Остеосинтез является ме ста, так как канал в ней делают в центральной зоне. Иммобилизация тодом выбора при абдукционных гипсовой лонгетой до 3 нед, штифт и аддукционных чрезмыщелковых удаляют через 1,5 — 2 мес. переломах. Отломки соединяют спи Рис. 109. Остеосинтез спи цами при внутрисуставном переломе нижней трети плеча.

цами после открытой репозиции. При палительного процесса спицу извле сгибательных чрезмыщелковых пере- кают.

ломах показания для остеосинтеза Вследствие того, что спицы распо возникают редко, в основном при лагаются только в одной фронталь большом смещении отломков и не- ной плоскости, в период иммобилиза стабильности их. ции возможно возникновение опреде Заслуживают внимания некоторые ленного разгибательного вторичного детали техники остеосинтеза спица- смещения отломков под влиянием тя ми. В связи с тем, что при наличии жести предплечья. Причиной такого значительной припухлости области осложнения является неправильная локтевого сустава, наблюдающейся внешняя иммобилизация. Поэтому и при чрезмыщелковых переломах, при остеосинтезе спицами внешняя проведение спиц связано с опреде- иммобилизация во всех случаях долж ленными трудностями, одну спицу на быть достаточно надежной, чтобы без труда проводят через область на- предотвратить это смещение.

ружного надмыщелка плеча, дру- При чрезмыщелковых переломах гую — через внутренний надмыщелок плечевой кости с неполностью устра плеча. Во избежание повреждения ненным смещением нередко возни локтевого нерва спицу вводят у вну- кает варусная деформация. Если она треннего края локтевого отростка, превышает 20°, то возникают показа который является более отчетливым ния для ее устранения путем надмы ориентиром. Правильность проведе- щелковой остеотомии. Если при кор ния спиц контролируют рентгеноло- ригирующей остеотомии плечо пере гически. Если спица проведена только секают полностью, остеосинтез осу через один отломок, то рядом с ней ществляют спицами. В тех случаях, проводят другую спицу, а 1-ю спицу когда пересекают только наружную удаляют. часть плеча и иссекают клин, Кроме повреждения локтевого нер- а остальную часть надламывают для ва, при остеосинтезе могут встре- сближения раневых поверхностей, не чаться и другие осложнения. Наибо- обходимость в проведении внутрен лее частым из них является нагноение ней фиксации спицами отпадает. От мягких тканей вокруг спиц. В каче- ломки в таких случаях остаются стве профилактической меры в по- хорошо связанными между собой, по слеоперационном периоде назначают этому ограничиваются проведением курс УВЧ. В случае нарастания вос- 2 спиц только с наружной стороны:

одну через головку мыщелка плеча, Отрывные переломы внутреннего чадмыщелка плеча. Этот вид перело 2-ю — через наружный надмыщелок.

Спицы извлекают через 3 нед. мов у детей встречается довольно ча С этого времени начинают постепен- сто. В результате тяги мышц, прикре но разработку движений в локтевом пляющихся к надмыщелку, последний смещается не только по ширине, но суставе.

Остеосинтез переломов головки и ротируется. Поэтому закрытая ре мыщелка плеча. Если отломок сме- позиция и остеосинтез не дают же щен только по ширине, его удается лаемого результата. Только от репонировать закрытым путем. Хи- дельные авторы [Байрон Г. А.. 1976] рекомендуют делать попытку репози рург при этом придавливает его к своему ложу пальцем и с помощью ции и фиксации отломка с помощью электродрели фиксирует двумя спица- спицы. Однако эта методика не полу ми. При наличии значительной рота- чила распространения, так как вме ции отломанного фрагмента прибе- шательство связано с риском повре гают к операции. Фрагмент фикси- ждения спицей локтевого нерва, руют 2 спицами чрескостно. Однако и часто развивается ложный сустав для более надежной фиксации приме- (25%), являющийся следствием не няют шуруп или компрессирующее полной адаптации фрагмента, а так устройство. Остеосинтез шурупом же интерпозиции мягких тканей.

возможен и при лечении ложных су- В связи с этим открытая репози ставов головки мыщелка плеча. ция и остеосинтез при переломах со Ос ложне ния после остеосинте- смещением являются основными ме тодами лечения таких переломов.

за головки мыщелка плеча связаны в основном с тактическими ошибка- Фиксацию фрагмента осуществляют ми и погрешностями в технике опера- различными способами — спицами.

спицами с упорной площадкой и ком тивного вмешательства. 1-е место среди осложнений занимает замед- прессирующим устройством. Эффек ленная консолидация с развитием тивным способом является остеосин ложного сустава. Это возникает в тех тез с помощью съемного шила. Он случаях, когда закрытый Остеосинтез создает нужную компрессию и пре осуществляют не по показаниям (ког- пятствует повороту фрагмента вокруг да это надо делать открытым путем). фиксатора. Фиксатор удаляют через Недостаточно прочный остеосинтез, 3 нед.

плохая внешняя иммобилизация, Переломы блока плечевой кости а также раннее прекращение ее также встречаются редко, однако их трудно являются причиной осложнений. На- сопоставить закрытым путем, по блюдается также нагноение в ране скольку отломанный фрагмент, как и вокруг спиц. Эти осложнения встре- правило, ротируется. Оперативным чаются чаще, чем при лечении пере- вмешательством осуществляют репо ломов других локализаций [Панькин зицию, отломки фиксируют.

В. М., 1979]. Кроме того, наблюдает- Спицы удаляют через 3 нед и пре ся аваскулярный некроз плеча. Во из- кращают иммобилизацию. Осложне бежание этих осложнений оператив- ния при лечении переломов блока ное вмешательство проводят по стро- плечевой кости встречаются редко.

гим показаниям с соблюдением тре- однако может наблюдаться повре бований асептики, оно должно быть ждение спицей лучевого нерва, а так же воспаление мягких тканей вокруг максимально щадящим. Большое значение для профилактики отме- спиц.

ченных осложнений имеют хорошая Т- и V-образные переломы дисталъ адаптация раневых поверхностей от- ного конца плечевой кости. Они ломков, достаточно эффективная вну- чаще встречаются у детей 13—14 лет.

тренняя фиксация и внешняя иммоби- Остеосинтез спицей при их лечении лизация (до 2 — 3 мес). является методом выбора. Закрытая репозиция отломков при этих перело мах удается редко, так как обычно имеется ротация отломков, возни кающая в результате тяги прикре пляющихся к ним мышц. Поэтому адаптацию отломков и остеосинтез осуществляют открытым способом.

Для подхода к области перелома пользуются или одним задним досту пом, или двумя боковыми. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами.

Спицы проводят с таким расчетом, чтобы все они были связаны между Рис. 110. Остеосинтез локтевого отростка винтом.

собой. Этим требованием и опреде ляется число спиц, необходимых для соединения отломков, а также напра- костными шелковыми швами. Во из вление их проведения, которое бы- бежание погружения конца спицы под вает самым различным. Через 3 нед кожу его обязательно изгибают до спицы удаляют и начинают разработ- 90°.

ку движений в локтевом суставе. Спицу извлекают через 3 — 4 нед Перелом шейки и головки лучевой после операции. Вопрос о прекраще кости. Вопрос о показаниях к остео- нии иммобилизации решается строго синтезу решают во время оператив- индивидуально в зависимости от сро ного вмешательства;

его применяют ков сращения перелома.

в тех случаях, когда имеется неста- Перелом локтевого отростка. На бильность отломков. Тенденция личие диастаза между отломками, к вторичному смещению у детей превышающего 3 мм, является пока обусловлена 2 факторами. В момент занием для оперативного лечения.

травмы у них часто происходит сми- Область перелома обнажают дуго нание губчатого вещества краев от- образным разрезом, идущим по на ломков и возникает несоответствие ружному краю проксимального конца поверхностей их излома. Кроме того, локтевой кости и обходящим локте при переломе надкостница у детей вой отросток сверху. Образовавший разрывается не по всему периметру ся кожный лоскут отводят кнутри кости. Оставшаяся неповрежденной и книзу. Отломки локтевого отростка надкостница способствует смещению адаптируют и фиксируют шурупом.

их в первоначальное положение. Для создания необходимой компрес При выявлении указанных особенно- сии шуруп проводят не по ходу кост стей перелома осуществляют остео- номозговой полости, а направляют синтез спицей, проведенной чрессу- его несколько кпереди, чтобы он про ставно. Для этого локоть сгибают до ходил через кортикальный слой кости угла 90, спицу проводят через голов- (рис. ПО). Металлическую конструк ку мыщелка плеча с задней поверхно- цию удаляют только после сращения сти ее. Далее спица проходит сустав- перелома и восстановления костной ную щель, центральный, а затем структуры. Средний срок удаления и периферический отломки. Ее стре- фиксирующих устройств — через 3— мятся провести через центр головки мес после операции.

и шейки луча. Необходимость в про- Переломы костей предплечья. Ана ведении второй спицы обычно не воз- томически правильное сопоставление никает. отломков при диафизарных перело При переломе самой головки луче- мах костей предплечья закрытым вой кости, который у детей бывает способом удается далеко не всегда.

крайне редко, отломки соединяют Однако у детей при устранении не или тонкими спицами, или чрес- благоприятных смещений наступают сращение и совершенная перестройка У детей в результате нарушения в области перелома. Поэтому показа- роста иногда возникает укорочение ния для оперативного лечения одной из костей предплечья. Чаще и остеосинтеза при переломах костей это осложнение бывает при повре предплечья возникают у детей стар- ждении дистальной эпифизарной шей возрастной группы при наличии зоны лучевой кости. Вследствие этого значительного сращения отломков. развивается лучевая косорукость. Для Для фиксации отломков исполь- ее устранения проводят косую остео зуют интрамедуллярный остеосинтез томию лучевой кости на уровне сред штифтами Богданова. В лучевую ней и нижней трети и накладывают кость гвоздь проводят через канал, аппарат для чрескостного остеосинте сделанный в ее дистальном отделе. за. Проводят 2 пары взаимно пере Для этого выполняют заднена- крещивающихся спиц: 1-я проходит ружный доступ на 3 см выше эпифи- через дистальный фрагмент, 2-я — че зарной линии. Штифт сначала вводят рез проксимальный. Одну из спиц в дистальный отломок до уровня в проксимальном отделе стремятся перелома, затем, сопоставляя отлом- провести не только через лучевую, но ки, забивают и в другой отломок, одновременно и через локтевую кость. Затем спицы натягивают обеспечивая их фиксацию.

в кольцах, которые, в свою очередь, Соединение отломков локтевой соединяют между собой резьбовыми кости трудностей не представляет.

стержнями. Обычно бывает достаточ Штифт в нее проводят ретроградно.

но 2 колец. После заживления раны Место перелома обнажают задним разрезом. Гвоздь вводят в цен- начинают медленное растяжение тральный отломок до выхода его фрагментов (0,1 см/сут). Дистракцию в подкожную клетчатку над лок- продолжают до выравнивания длины тевым отростком. Здесь делают не- костей, а фиксацию фрагментов — до большой разрез, через который полного их сращения.

гвоздь выводят наружу. Отломки со- Общий срок лечения составляет поставляют, удерживают костодержа- 3-4 мес.

телем, гвоздь перемещают в обрат- Показания к ос геосинтезу возни ном направлении, в костномозговую кают при оперативном лечении за старелых переломовывихов ( Моитед полость периферического отломка.

Во всех случаях добиваются плотного жи). В зависимости от давности контакта отломков. Оставление диа- травмы, степени смещения головки стаза между ними, равно как и прене- луча в проксимальном направлении и других причин используют раз брежительное и грубое обращение с мягкими тканями во время опера- личные способы оперативного вме тивного вмешательства, может явить- шательства. При небольшом сроке ся причиной образования ложного су- после травмы проводят остеотомию става и других осложнений. локтевой кости на уровне деформа После операции руку иммобили- ции и открытое вправление головки зуют гипсовой лонгетой до образо- луча. Отломки локтевой кости фикси вания костной мозоли. Штифты уда- руют интрамедуллярно введенным штифтом, а головку лучевой кости — ляют не раньше 2 мес с момента операции, после полной консолида- спицей, проведенной через головку ции перелома, подтвержденной рент- мыщелка с задней поверхности ее.

В случаях значительного смещения генограммами.

головки луча, что бывает при боль Нестабильность отломков после ших сроках после травмы, предвари репозиции перелома лучевой кости в нижней трети бывает очень редко. тельно низводят ее до уровня полу Если же она выявляется, то прибе- ченной вырезки локтевой кости, гают к остеосинтезу перекрещиваю- а затем осуществляют открытое щимися спицами. вправление головки луча с остеото мией локтевой кости. Остеосинтез аппараты при лечении дефектов локтевой кости проводят штифтом. и укорочений костей. Удлинение ко Переломы костей кисти. Остеосин- стей проводят путем остеотомии или тез выполняют спицами как откры- дистракционного эпифизеолиза.

тым, так и закрытым путем.

У детей нередко встречаются эпи ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ физеолизы I пястной кости, являю НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ щиеся эквивалентом перелома Беннета у взрослых. При них часто трудно Переломы бедренной кости. Пере удержать отломки в правильном по- ломы шейки бедренной кости являют ложении, поэтому их фиксируют спи- ся серьезными повреждениями. Исход цами. их во многом зависит от своевремен Внутрисуставные переломы фа- ной диагностики и правильного вы ланг пальцев у детей наблюдаются не бора метода лечения. Высокий про так редко. В таких случаях отломки цент неудовлетворительных результа стремятся сопоставить закрыто тов после консервативных способов и фиксировать тонкими спицами, лечения побудил многих хирургов ис инъекционными иглами. При заста- пользовать открытую репозицию релых переломах, а также при не- и внутреннюю фиксацию отломков.

удачной репозиции показано откры- Однако опыт показывает, что остео тое сопоставление отломков с после- синтез с успехом можно осуществить дующей фиксацией их спицами.

и закрытым способом. Сначала от При диафизарных переломах ломки сопоставляют скелетным вы пястных костей и фаланг остеосинтез тяжением, затем, не снимая вытяже спицами осуществляют различными ния, их фиксируют 3 — 4 спицами.

способами. В большинстве случаев Техника проведения спиц сле предпочитают внутрикостный остео- дующая. Для ориентировки по оси синтез. Спицу проводят через область бедра на уровне его шейки проводят межфалангового сустава. Для этого 3 спицы на расстоянии 2 см друг от сустав максимально сгибают. У детей друга. Делают контрольный рентге надкостница толстая и прочная, по- новский снимок в 2 проекциях. После этому у них эффективен и около- изучения рентгенограммы опреде костный остеосинтез. При косых ляют спицу, которая прошла наибо переломах фиксацию осуществляют лее точно через отломки и параллель 2 спицами. Их проводят перпендику- но ей. В шейку бедра проводят еще лярно плоскости излома. Остеосинтез 2 — 3 спицы на достаточную глубину двумя тонкими перекрещивающимися в расчете на хорошую фиксацию от спицами применяют только при попе- ломков (рис. 111). Спицы, которые речных переломах.

прошли вне шейки бедра, удаляют.

При переломах пястных костей Затем накладывают кокситную гипсо оправдывает себя трансоссальная вую повязку с «окном» в верхнем от фиксация, когда поперечно или косо- деле бедра для контроля спиц. Иммо поперечно направляют 2 спицы через билизацию продолжают в среднем соседние пястные кости.

3 — 4 мес в зависимости от локализа Остеосинтез спицами стал незаме- ции перелома, степени адаптации от нимым при множественных и откры- ломков и возраста пострадавшего.

тых переломах костей кисти. Если с помощью скелетного вытя В последние годы при неправиль- жения сопоставить отломки не удает но сросшихся переломах костей кисти ся, прибегают к оперативному вме и различного характера последствиях шательству. Отломки также фикси травм широко используют чрес- руют спицами.

костный остеосинтез специально Одним из трудных разделов дет сконструированными для этих целей ской травматологии являются аппаратами. Особенно эффективны ложные суставы шейки бедра. Для ле Накладывают кокситную гипсовую повязку на 2 — 3 мес. Пластинку уда ляют через 3 — 4 мес после операции.

При свежих переломах диафиза бедренной кости показания для опера тивного лечения возникают редко и только у детей старшего возраста при большом неустраненном смеще нии отломков. Для остеосинтеза предпочитают использовать штифт ЦИТО. Его проводят ретроградно.

Наружным доступом обнажают ме сто перелома. Штифт сначала вводя!

из раневой поверхности в костномоз говую полость центрального отломка и выводят через вертельную ямку.

В этой области делают небольшой разрез, через который штифт выво дят в рану. Отломки сопоставляют и удерживают костодержателем. За тем штифт забивают в перифериче ский отломок.

Во избежание жировой эмболии Рис. 111. Остеосинтез перелома шейки штифт проводят медленно. Во время бедренной кости спицами.

проведения штифта необходимо принимать во внимание возможность чения этой сложной патологии пред- повреждения ростковой зоны боль шого вертела. Чтобы избежать этого лагают самые различные методы.

осложнения, штифт стремятся прово Среди них наиболее эффективным является остеосинтез аллотрансплан- дить несколько кнутри от него. После татом в сочетании с толстыми спица- операции оперированную конечность укладывают на шину. Штифт извле ми. Через 2 — 3 мес после операции спицы удаляют и в возникшие ка- кают через 3 — 4 мес после операции.

налы проводят тонкие аллотранс- При посттравматических дефор плантаты. Иммобилизацию продол- мациях диафиза бедра и в случае не сращения его для остеосинтеза также жают до полной консолидации.

Среди различных посттравматиче- используют штифт ЦИТО в сочета ских деформаций верхнего отдела бе- нии с костной пластикой.

дра чаще встречается варусная дефор- Переломы бедренной кости в ниж нем отделе лечат путем закрытой ре мация. Для устранения ее применяют вальгизирующую остеотомию. Фраг- позиции с последующим наложением менты при этом соединяют пластин- гипсовой повязки. Однако при неста бильности отломков их удается фик кой Блаунта или ЦИТО.

Техника оперативного вмеша- сировать чрескостно перекрещиваю щимися спицами (рис. 112). Показа тельства заключается в следующем.

Делают разрез по наружной поверх- ния для остеосинтеза спицами возни ности верхнего отдела бедра. Прово- кают иногда и при осгеоэпифизеоли дят поднадкостнично подвертельную зах дистального эпифиза бедра, при остеотомию с иссечением наружного которых имеется большой метафи клина. Подбирают пластинку с уче- зарный фрагмент. В таких случаях том нужного угла отведения и вводят отломки трудно удержать гипсовой в шейку бедра. Отводят дистальный повязкой, так как они легко со фрагмент до нижней площадки пла- скальзывают. Спицы стремятся про стинки и соединяют их шурупами. водить через метафизарный фраг Рис. 112. Остеосинтез спицами перелома — эпи Рис. 113. Остеосинтез отломков над физеолиза нижней трети бедра.

коленника проволокой.

мент, не повреждая ростковый хрящ.

в кольцах. Дистракция в аппарате Удаляют спицы через 4 нед, а иммо- приводит к отрыву эпифиза. Этим спо билизацию продолжают до полного собом удается получить удлинение сращения перелома. Для этого обыч- бедра до 10—12 см и более.

но требуется не более 1,5 — 2 мес.

Переломы надколенника. У детей Переломы дистильпого эпифиза бед- переломы надколенника встречаются ра со смещением фрагментов бы- сравнительно редко, причем они ча вают очень редко. Они требуют сто сопровождаются значительным анатомически правильного сопоста- смещением отломков, которые за вления отломков. Фиксацию их осу- крытым способом устранить не ществляют спицами. В несвежих слу- удается. Поэтому при смещении бо чаях применяют шурупы. Их прово- лее 3 мм проводят операцию с фикса дят горизонтально вне ростковой цией фрагментов проволокой.

зоны.

Методика. Проводят кожный В детском возрасте нередко на- разрез по внутреннему краю надко блюдается деформация коленного су- ленника, отломки сопоставляют става, связанная с повреждением ди- и удерживают инструментом. Далее стальной ростковой зоны бедренной шилом делают два вертикальных ка кости или с неправильным сраще- нала через оба отломка, через ко нием ее перелома. В таких случаях торые проводят проволоку, концы ее возникают показания для надмыщел- скручивают (рис. 113).

ковой корригирующей остеотомии У детей иногда происходит отрыв бедра. Фрагменты при этом соеди- нижнего полюса надколенника, ко няют спицами. Если имеется укороче- торый у них еще имеет хрящевое ние бедренной кости, то проводят строение. В таких случаях проволоку остеотомию ее в нижнем отделе и на- проводят по краю надколенника кладывают чрескостный аппарат. Он и связывают ее у верхнего полюса.

позволяет устранить одновременно В несвежих случаях приблизить фраг деформацию и укорочение бедра. Не- менты надколенника трудно. Поэто которые хирурги достигают этой це- му для хорошей адаптации фрагмен ли путем дистракционного эпифизео- тов предварительно удлиняют сухо лиза (В. Л. Андрианов). Для этого жилие четырехглавой мышцы бедра, одну пару спиц проводят через диа- раневые поверхности фрагментов ос физ бедра, другую — через ди- вежают. Проволоку удаляют через стальный эпифиз. Спицы натягивают 2 — 3 мес.

Переломы большеберцовой кости. при ложных суставах и костных де У детей этот вид повреждения лечат фектах, в том числе и в условиях консервативными методами. Однако, инфекции.

когда оторвавшийся фрагмент не При неправильно сросшемся пере имеет контакта с ложем, показано ломе костей голени в нижней трети оперативное лечение. Отломок фикси- под углом, открытым кнаружи более руют шелковыми швами. Если этим 17—15°, показана надлодыжечная способом надежно отломок фиксиро- остеотомия. Если проводят обычную вать не удается, то пользуются спи- остеотомию с иссечением внутренне цей или шурупом. го костного клина, то для удержания Отрывные переломы переднего от- отломков применяют чрескожный дела проксимального эпифиза больше- остеосинтез перекрещивающимися берцовой кости обычно сопрово- спицами.

ждаются значительным смещением, При деформациях, возникших которое нельзя устранить путем за- в результате повреждения дистальной крытой репозиции. Это объясняется ростковой зоны большеберцовой ко тягой четырехглавой мышцы бедра. сти, особенно с укорочением голени, Поэтому оперативное лечение их обо- предпочтение отдают косой остеото сновано. Фиксацию оторванного мии костей голени в нижней трети.

фрагмента осуществляют чрескожно Фиксацию в таких случаях осущест 2 спицами. Коленный сустав иммоби- вляют в аппарате, который позволяет лизуют в положении разгибания за- не только фиксировать отломки, но дней гипсовой лонгетой. Спицы уда- и постепенно, при необходимости, ляют через 3 нед. Иммобилизацию устранить деформацию, а также уко продолжают до полного сращения рочение голени.

перелома — в среднем 4 — 5 нед. При переломах передненаружного Ведущими методами лечения диа- отдела дисталыюго эпифиза больше физарных переломов костей голени берцовой кости сопоставить и удер являются закрытая репозиция и им- жать отломки закрытым путем бы мобилизация гипсовой лонгетой. Эти вает очень трудно. Поэтому в таких методы являются технически просты- случаях применяют открытую репо зицию. Передненаружным доступом ми и достаточно надежными. Только при ступенеобразных и отдельных по- обнажают место перелома. Если имеется интерпозиция мягких тканей, перечных переломах отломки иногда легко смещаются. В таких случаях ее устраняют. Смещенный фрагмент показан остеосинтез двумя перекре- эпифиза приближают к своему ложу и фиксируют двумя спицами (рис.

щивающимися спицами. У детей старшего возраста с косыми перело- 114). Спицы удаляют через 3 нед мами большеберцовой кости для после операции.

предотвращения смещения по длине Переломы внутреннего отдела ди используют спицы с упорными пло- стального эпифиза большеберцовой ко щадками, которые фиксируют в ско- сти и переломы внутренней лодыжки бе цито. также нередко лечат оперативным При открытых переломах костей способом. Кожный разрез делают по голени, особенно с обширным раз- переднему краю внутренней лодыжки мозжением мягких тканей, адек- и обходят ее еще и снизу. Кожный ватным способом лечения является лоскут отводят книзу и кверху. Де внеочаговый остеосинтез с помощью лают ревизию места перелома. Тка чрескостных аппаратов. Он обеспечи- ни, ущемившиеся между отломками, вает надежное удержание отломков, удаляют. Не скелетируя отломанный облегчает уход за раной. Показания фрагмент, устанавливают его на свое к применению этого метода возни- ложе инструментом и проводят кают и при неправильно срастающих- 2 спицы, ориентируя их снизу вверх ся переломах костей голени, а также и изнутри кнаружи.

ции прибегают к артродезу подтаран ного, таранно-ладьевидного и пяточ но-кубовидного суставов. Фрагменты скрепляют спицами. В последние годы для фиксации стопы применяют чрескостные аппараты, которые по зволяют получить достаточную ком прессию, а также сформировать свод стопы [Конюхов М. П., 1983]. В аппа рате стопу фиксируют до 2 мес,затем 2 — 3 мес — гипсовой повязкой. После прекращения иммобилизации боль ные пользуются ортопедической обувью и находятся под наблюде нием ортопеда.

При переломах плюсневых костей с большим смещением отломков про водят открытую репозицию. Отлом ки фиксируют интрамедуллярно вве денными тонкими штифтами Богда нова или спицами.

Переломы фаланг пальцев стопы.

После сопоставления отломков их за крыто фиксируют спицами. Для про Рис. 114. Остеосинтез перелома мереднена ружного отдела дистального эпифиза больше- ведения спицы палец максимально берцовой кости спицами.

сгибают, чтобы она прошла через су ставную поверхность конца фаланги Спицы пересекают ростковый в дистальный, а затем в прокси хрящ, поэтому уход за ними должен мальный отломок. Спицы удаляют быть особенно тщательным. При вы- через 3 — 4 нед.

явлении признаков воспаления вокруг В восстановительной хирургии спиц их удаляют. Средний срок фик- переднего отдела стопы наиболее эф сации спицами — не более 3 нед. фективным является остеосинтез ап Переломы костей стопы. Остео- паратами. С их помощью не только синтез костей предплюсны проводят можно устранить деформацию стопы, очень редко. Сопоставленные отлом- но и удлинить костные сегменты пу ки фиксируют спицами, проведенны- тем остеотомии или дистракционного ми в различных направлениях, в зави- эпифизеолиза. Конструктивные осо симости от вида перелома. Фиксацию бенности аппарата и отдельных его спицами продолжают 3 — 4 нед. По- узлов зависят от характера бывшей сле спадения отека стоны наклады- деформации.

вают хорошо отмоделированную В заключение можно отметить, гипсовую повязку. После сращения что при лечении переломов и их по перелома на протяжении 1 года дети следствий у детей остеосинтез полу пользуются ортопедической обувью. чил широкое применение. В детской Восстановительная хирургия пост- практике отдают предпочтение техни травматических деформаций стопы чески простым и максимально щадя связана с определенными трудностя- щим способам соединения костей.

ми. Для исправления вальгусной Среди них основное место занимает и плосковальгусной деформации про- чрескостный остеосинтез спицами.

водят оперативное вмешательство на Используются и другие способы костно-суставном аппарате стопы. остеосинтеза, но по строго обосно В зависимости от характера деформа- ванным показаниям.

ГЛАВА ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ОСТЕОРЕПАРАЦИИ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ Актуальность рассмотрения во- ждается обменом до 0,12 мл крови просов электростимуляции остеорепа- [Янсон X. А., 1975]. При этом не рации обусловлена возможностью только деформируются анизотропные повышения эффективности совре- структуры костной ткани, обладаю менных способов остеосинтеза путем щие пьезоэлектрическими свойства использования достижений биомеха- ми, но и перемещаются биологиче ники и электрофизиологии костной ские жидкости, являющиеся поли ткани. электролитами. Обмен веществ и энер Единственное неизменное свой- гии в костной ткани осуществляется ство материи — движение, устой- посредством ионов неорганических чивый способ ее существования. Вся- электролитов или органических ве кое движение живой материи — физи- ществ. Перераспределение электриче ческое, химическое или биологиче- ских зарядов отражается на процес ское — связано с электрическими про- сах физиологической регенерации цессами на различных уровнях. Лю- и обусловливает особенности остео бое изменение в организме, органе, репарации при повреждениях. Изуче ткани, клетке или ее ультраструкту- ние взаимосвязи механических факто рах индуцируется, контролируется ров и биоэлектрических процессов, их или управляется, в конечном итоге, влияния на репаративную регенера градиентами электрических полей цию костной ткани имеет важное зна и переносом электрических зарядов. чение.

Одна из важнейших функций ске- Существенным вкладом в разви лета — механическая. Дифференци- тие остеологии явились открытия ровка костной ткани и формирование в области электрофизиологии кост опорно-двигательного аппарата не- ной ткани. Рассмотрение биофизиче возможны без механических нагру- ских аспектов создало предпосылки зок. Общебиологический закон струк- к разработке и успешному примене турно-функциональной адаптации нию.электростимуляции остеорепара особенно ярко проявляется в жизне- ции (ЭСО) при остеосинтезе.

деятельности костной ткани. Приме Историческая справка. Стремление трав рами тому служат остеопороз при ги матологов-оргопедов воздействовать на репа покинезии, постиммобилизационные ративную регенерацию с целью сокращения атрофии, нагрузочные гипертрофии сроков сращения кос гей способе i повило воз никновению электростимуляции остеорепара и т. д.

ции. На путях к решению чтой перспективной Компрессия при механических на проблемы удивительно сочетались научные i и грузках на кость вызывает ее дефор потезы теоретиков и эмпирические поиски мацию. При физиологических нагруз- клиницистов.

История увлечения электричеством как ках до 50 Н/мм2 деформация больше лечебным воздействием насчитывает более берцовой кости достигает 0,2 % от двух веков. Но только к концу XIX столетия начального объема и за период опор физиологи доказали, чю любые процессы ного времени при ходьбе сопрово- в живом организме сопровождакчся электри ческими явлениями. В 1955 г. С. И. Фудель- лись выяснением, при какой полярности и зна Осипова с сотрудниками описала «электромо- чениях силы электрического тока наблюдается торные» свойства кости. стимуляция регенерации.

В биомеханике опорно-двигательного ап- Однако по числу положительных резуль парата развивается концепция структурно- татов развитие проблемы достигло критиче функциональной адаптации, сформулирован- ского уровня, количество экспериментальных ная в законе Вольфа. Однако попытки объяс- исследований уже должно было перейти в но нить способность кости к структурной пере- вое качество. В начале 70-х годов XX в. элек ciройке при нагрузках только с позиций тростимуляция остеорепарации была исполь механики оказались несостоятельными. зована в клинической практике. И через Развитию проблемы послужило изучение несколько лет, в результате плодотворной дея электрических свойств кости при ее деформа- тельности 17 научных групп в восьми ведущих ции. Еще в 1947 i. А. В. Русаков предполагал странах, коллективный опыт составил более наличие пьезоэлектричества в кости, что в 50-х 1000 наблюдений за больными с переломами юлах было экспериментально подтверждено и ложными суставами костей. Сотни научных японскими учеными. При деформации кости публикаций свидетельствовали об эффективно на сжимаемой ее поверхности образуются от- сти электростимуляции остеорепарации. После рицшельные электрические заряды, а на про- безуспешного длительного лечения пациентов тивоположной растя! иваемой — электрополо- различными способами использование элек жительные. Это дало основание рассматри- тростимуляции обеспечивало излечение в 84%.

вать костную ткань как механоэлектрический Большая заслуга в развитии этого метода преобразователь с максимальной передаточ- в СССР принадлежит ученым Москвы, Ленин ной функцией при частоте около 1 Гц, близкой града, Риги, Киева. В настоящее время элек к циклическим механическим нагрузкам на ко- тростимуляция остеорепарации заслуженно нечность при ходьбе. привлекает внимание ученых и клиницистов.

Была проведена параллель между пьезо электричеством кости и известной физиологи Электрофизиология костной ткани.

ческой перестройкой (под нагрузкой сдавления Электростимуляция остеорепарации кос тыс структуры гипертрофируются, при основывается на данных электрофи рас1яжепии •- рсчорбируются). и выдвинута гипотеза, ч го биоэлектрические потенциалы зиологии, которая включает пас мо1\т яв.'ться связующим звеном, осущест сивные, активные и реактивные свой вляющим прям) ю и обратную связь между ства тканей. Частные вопросы элек стр\кт\рой и функцией.

трофизиологии костной ткани тре Второе важное следствие из представ буют специального рассмотрения.

ленных фактов — в области отрицательных электрических зарядов активно формируются Под пассивными электрическими коечные структуры, а у электроположи свойствами понимают удельное со тельных наблюдается их рассасывание. Было противление или электрическую про высказано предположение, что электрические водимость. Костная ткань относится потенциалы способны активизировать костные клетки. Это в последующем нашло экспери- к гетерогенным или анизотропным ментальное подтверждение.

системам и характеризуется поляри Лошчееким продолжением исследований зационными свойствами. Важным па явились MHOI очислеппые попытки стимулиро раметром является импеданс — пол вать pcienepannKi костной ткани электриче ских! током. Интенсивные изыскания были на- ное электрическое сопротивление.

правлены па воздействие через обратную Импеданс биологических тканей связь. Пели активность остеогенеза определяет определяется активной и реактивной элекфоотрицатедыюсть зарядов, то, возмож составляющими, представляющими но, искусственное создание электроотрица тельное ги индуцирует костеобразование.

омическое и емкостное электрическое Использовались самые различные методи сопротивление. Величина импеданса ки стимуляции сращения переломов, столь же в силу ячеистой структуры костной различны были и результаты. Высказывались ткани и наличия поляризационной выводы о выраженности, безразличности и да же \i нетающем действии электростимуляции. емкости зависит от частоты электри Но чем ближе к линии перелома имплантиро ческого тока. Эта зависимость — дис вали катд. тем более четко прослеживалось персия электрической проводимо положительное действие электростимуляции сти — характеризует не только струк остеорепарации.

Масса случайностей, неоднородность ре- турные изменения, но и жизнеспособ зультатов и лишь статистически выявляемые ность кости, уровень обменных про 1ендениии активизации остеорепарации при цессов в ней.

электростпмуляции объяснялись сложностью Значения удельного сопротивле биологического объекта и многофакторностью воздействия. Научные дискуссии ограничива- ния и поляризационной емкости кост ной ткани весьма вариабельны и до- ми обусловливает наличие статиче стигают 3 — 5 МОм/м и 10 — 20 ских электрических потенциалов ко мкФ/см2. По вольт-амперным харак- сти.

теристикам эквивалентная электриче- Статические электрические потен ская модель костной ткани может циалы характеризуются топическим быть представлена параллельно со- распределением и взаимосвязью единенными активным и емкостным с анатомической структурой и соб элементами, которые последователь- ственными внутренними напряжения но соединены с активным сопроти- ми кости. При повреждениях стерео влением. метрия потенциалов нарушается, а При электростимуляции остеоре- в процессе репарации - восстанавли парации необходимо учитывать сле- вается.

дующее: 1) кость состоит из структур Деформация костной ткани при с различной электропроводностью механических нагрузках и перемеще и может быть отнесена к полупровод- нии электрических зарядов сопрово никам;

2) электрическое.сопротивле- ждается образованием динамических ние компактной и губчатой костной электрических потенциалов. Послед ткани несоизмеримо превышает со- ние при физиологической регенерации противление других тканей;

3) кост- выполняют функцию: во-первых, они ная ткань обладает высокой степенью как пусковой фактор (раздражитель) поляризуемости;

4) электрическая управляют активностью костных кле проводимость костной ткани значи- ток;

во-вторых, динамические потен тельно повышается с увеличением ча- циалы кости играют роль генератора стоты электрического тока. электрической энергии для поддержа Активные электрические свойства ния статического электрогенеза на не костной ткани (электрогенез) характе- обходимом уровне.

ризуются ее способностью генериро- Если отломки кости обездвижены, вать электрические потенциалы. Вы- конечность иммобилизована и исклю деляют 2 вида электрогенеза костной чена нагрузка на нее, то нарушается ткани — статический и динамический. и физиологический, и репаративный Статический электрогенез — это гене- электрогенез со всеми вытекающими рирование статических электрических отсюда последствиями. Нарушения потенциалов кости (СЭПК), к ко- статического и динамического репа торым относятся потенциалы покоя, ративного электро! енеза искажают' стрессовые, активного роста и регене- остеорепарацию.

рации. Динамический электрогенез Реакции костной ткани на элек подразумевает формирование дефор- тростимуляцию проявляются в сле мационных динамических электриче- дующем. Под действием электриче ских потенциалов кости (ДЭПК) — ского тока происходит поверхностная пьезоэлектрические потенциалы, по- поляризация у электродов, увеличи тенциалы перемещения среды, пиро- вается импеданс и соответственно электрические и др. снижается сила протекающего тока, По современным представлениям, которая замедляется с возрастанием образование электрических потенциа- емкостной поляризации и достигает лов объясняется перераспределением относительно установившегося уров ионов. За счет активного транспорта ня.

через клеточную мембрану, обладаю- Включаются механизмы электро щую избирательной активностью для фореза и электроосмоса, происходит различных анионов и катионов, со- перемещение зарядов в электриче здается ионная асимметрия и концен- ском поле (рис. 115). У катода про трационный градиент между цито- порционально количеству электриче плазмой и наружной поверхностью ского тока повышается РН и накап плазматической мембраны. Разность ливаются ионы Са+ ", электрохими электрических потенциалов между ни- ческие реакции и алкалоз обусловли Рис. 115. Схематическое изображение зависимости рН, Са + + и рентгенологической плотности нативных костных образцов (Д) у анода и катода от количества электричества.

вают повышение активности фермен- Стимулирующее действие обусловле тов с оптимумом действия в слабо- но катодной поляризацией и раздра щелочной среде. Повышение активно- жением биологических структур, чув сти щелочной фосфомоноэстеразы ствительных к электрическим импуль и содержания ШИК-позитивных сам. По физиологичности и широте структур сочетается с увеличением терапевтического воздействия им РНК и АТФ. Коллагеновые фи- пульсная электростимуляция имеет бриллы ориентируются соответствен- преимущества.

но силовым линиям электрического Эффективность электростимуля поля, что сопровождается дифферен- ции остеорепарации определяется сте цировкой молодых остеогенных кле- пенью коррекции нарушений статиче ток, активацией формирования кост- ского и динамического электрогенеза.

ного матрикса и его минерализацией. Импульсная катодная поляризация Ацидоз у анода вызывает развитие индуцирует и активизирует ранние фибриноидно-коагуляционного некро- стадии остеогенеза;

восстановление за и асептического воспаления с обра- распределения статических электриче зованием грануляционной ткани во- ских потенциалов кости определяет круг некротических масс. перестройку костной мозоли в опти Экспериментально доказано, что мальные сроки.

воздействие электрического тока си- Электростимуляция создает бла лой до 25 мкА может активизировать гоприятные условия для консолида остеорепарацию в зависимости от ции отломков костей при переломах, экспозиции и стадии регенерации. оптимизируя остеорепарацию при сращении по первичному и вторично- Активность остеорепарации при му типу, а также после осложненных, электростимуляции обусловлена например множественных, открытых околоэлектродными электрохимиче и огнестрельных переломов, сопрово- скими, биофизическими и биохимиче ждающихся угнетением регенератор- скими реакциями и индуцированными ной потенции. Как показали экспери- ими общими нейрогуморальными ментальные исследования, примене- воздействиями на остеогенез. Диффе ние электростимуляции остеорепара- ренцировка и органная перестройка ции безвредно и обеспечивает сраще- регенерата определяются архитекто ние длинных трубчатых костей в оп- никой статического электрогенеза ко тимальные сроки с формированием сти. Инициация и оптимизация остео полноценной костной мозоли. репарации при электростимуляции На основании многолетнего экспе- возможны только при сохранившихся риментального изучения проблемы источниках регенерации за счет общетеоретическим обоснованием для остеогенных элементов.

клинического применения электрости- Внедрение электростимуляции муляции остеорепарации являются остеорепарации в клиническую прак следующие положения: тику при лечении повреждений и за 1. Костная ткань обладает соб- болеваний опорно-двигательного ап ственными пассивными, активными парата имеет общетеоретическое, ме и реактивными электрическими свой- дико-биологическое и социально-эко ствами.

номическое обоснование.

2. Электрические свойства кости Показания. В настоящее время ни существенно изменяются при" повре- у кого из хирургов не вызывает со ждениях и имеют закономерную мнения целесообразность прочной динамику в соответствии с течением фиксации сопоставленных отломков патологического процесса. костей при остеосинтезе, Но наруше 3. Электрогенез костной ткани от- ния при травме не ограничиваются ражает ее состояние при физиологи- только биомеханикой. Установлено, ческой и репаративной регенерации, что изменяются и электрические участвует и определяет особенности свойства костной ткани, которые мо остеорепарации.

гут и должны быть корригированы 4. Электростимуляция остеорепа- для оптимизации остеорепарации.

рации как физиологический фактор Принципиально различают три ос может быть использована для коррек- новных вида нарушений активных ции электрических параметров кости электрических свойств костной ткани:

и создания оптимальных условий для электродефицитные, электрогиперре репаративной регенерации. активные и электродиссоциативные.

5. Электростимуляция остеорепа- Репаративный электрогенез при рации не противоречит общебиологи- оптимальном течении остеорепара ческим законам, выработанным ции характеризуется электронегатив в процессе эволюции, а лишь создает ностью области повреждения относи благоприятные условия для их наибо- тельно рядом расположенных отде лее полного проявления;

не ускоряет лов кости при качественном сохране репаративную регенерацию, но опти- нии общего распределения статиче мизирует ее течение. ских электрических потенциалов ко 6. Электростимуляция остеорепа- сти. В процессе остеорепарации рас рации как воздействие на ультра- пределение статических потенциалов структуры не исключает необходимо- восстанавливается до исходного сти соблюдения основополагающих уровня, свойственного физиологиче механических и биологических прин- ской регенерации. Описанная динами ципов остеосинтеза, не заменяет и не ка электрических параметров чаще противопоставляет, а дополняет и по- наблюдается при остеосинтезе косых вышает их эффективность. винтообразных переломов винтами и может оыть признана идеальной статических электрических потенциа для сращения по первичному типу. лов кости искажено. Их хаотичность На моделирование этих условий и на- с чередующейся инверсией полярно правлена электростимуляция остеоре- сти формирует разобщенные очаги, парации. которые находятся в морфологически Независимо от способа остеосин- несовпадающих во времени фазах теза у больных с сохраняющейся под- остеорепарации. Доминирование вижностью отломков костей в ре- одного или части из них угнетает ак зультате микротравматизации регене- тивность других из-за асинхронности рата длительный период наблюдается последовательно-фазовых процессов повышенная электронегативность костеобразования. Эти аномалии ста в области повреждения. При электро- тического электрогенеза выявляются гиперреактивности прослеживается, при развивающихся гипертрофиче хотя и избыточное по объему, но бо- ских ложных суставах и неоартрозах.

лее длительное по времени образова- Правомочно ставить вопрос не ние веретенообразной периостальной о том, нужна ли электростимуляция костной мозоли. Сращение отломков остеорепарации при остеосинтезе во при гаком нарушении статического обще, а о показаниях к использова злектрогенеза протекает по так назы- нию того или иного способа стимуля ваемому вторичному типу. ции при различных видах поврежде К электро дефицитным наруше- ний или заболеваний опорно-двига ниям электрогенеза относятся состоя- тельного аппарата и при конкретных ния, когда снижена или отсутствует нарушениях репаративного электроге электронегативностъ в зоне повре- неза.

ждения. Электродефицитные наруше- При остеосинтезе электростимуля ния статического электрогенеза ция остеорепарации показана для:

в большинстве случаев связаны — оптимизации репаративной ре с шунтирующими свойствами по- генерации костной ткани при перело гружных электропроводных металли- мах костей с целью повышения эф ческих конструкций (пластинки, гвоз- фективности основного способа лече ди, балки) или при чрезмерно жест- ния, сокращения сроков иммобилиза кой фиксации компрессионно-ди- ции и ранней реабилитации постра стракционными аппаратами. Дефицит давших ;

инду пирующего электровоздействия — профилактики замедленной сопровождается замедлением репара- консолидации при лечении переломов тивных процессов: длительно просле- длинных трубчатых костей, особенно живается линия перелома, атрофи- при погрешностях в соблюдении ос руются отломки костей, отсутствуют новных механических принципов или крайне бедно выражены признаки остеосинтеза;

мозолеобразования. В этих случаях — активизации процессов остеоре наблюдается замедленная консолида- парации при замедленной консолида ция или формирование атрофических ции переломов длинных трубчатых ложных суставов. костей;

Наиболее часто встречаются элек- — индукции остеорепарации при тродиссоциативные нарушения элек- лечении ложных суставов костей.

трогенеза, при которых из-за обшир- Применение электростимуляции ности повреждения (множественные остеорепарации противопоказано при переломы, травматичные хирургиче- опухолевых процессах и индивидуаль ские вмешательства), тяжести первич- ной непереносимости у пациентов.

ной травмы (открытые раздро- Оснащение. Для электростимуля бленные и огнестрельные переломы), ции остеорепарации необходимо со осложненного течения (остит, пост- ответствующее оснащение: элек травматический остеомиелит), а так- троды и кондукторы-направители для же при интергюзиции распределение их имплантации, электростимуля торы и контрольно-измерительная каналов в течение 2 — 3 мес. Габариты аппаратура. стимулятора — 75 х 35 х 60 мм;

кор В качестве имплантируемых элек- пус выполнен из ударопрочного по тродов возможно использование не- лимера;

масса — не более 0,25 кг ржавеющей стали, титана, серебра, (рис. 116). Стимулятор обеспечивает платины или угольных стержней. стабилизацию параметров электро Предпочтительней применение тита- стимуляции с выбором скважности новых проволочных электродов диа- и изменением полярности электриче метром 0,1—0,3 мм в сплошной фто- ских импульсов. Возможно задание ропластовой изоляции с рабочей не- режимов электростимуляции по изолированной частью 15 — 20 мм. стоянным непрерывным и им Кондуктором-направителем мо- пульсным током, а также их ком жет служить длинная игла с внутрен- бинациями.

ним диаметром, позволяющим введе- Стимуляторы серии «ЭСО-80» от ние через нее электродов, или спе- личаются расширенными функцио циальные устройства для этих целей. нальными возможностями, повышен К электростимуляторам остеоре- ной надежностью и простотой экс парации предъявляются особые тре- плуатации. Они снабжены про бования : граммным многоканальным комму — формирование регулируемого татором, позволяющим быстрой сме постоянного непрерывного электриче- ной кабеля задавать необходимый ского тока силой от 5 до 25 мкА режим стимуляции. «ЭСО-80» пред с высокой степенью стабилизации не- назначен для применения при по зависимо от изменяющегося полного гружном и внеочаговом чрескостном сопротивления в цепи пациента;

остеосинтезе у больных с перелома — формирование на выходе сти- ми, замедленной консолидацией мулятора импульсной составляющей и ложными суставами костей. Стиму с регулируемой частотой следования лятор изготовлен в помехозащитном прямоугольных импульсов от 0,1 до металлическом корпусе с элементами 50 Гц при силе тока от 5 до 50 мкА;

крепления к аппаратам внешней фик — малогабаритность (переносной сации и гипсовым повязкам (рис.

вариант) и автономность при экс- 117).

плуатации (батарейный вариант) не В качестве контрольно-измери менее 1 мес;

тельной аппаратуры возможно ис — электробезопасность стимуля- пользование микроамперметров, ос тора (должен быть выполнен по 3-му циллоскопов, частотомеров и осцил классу защиты от поражений элек- лографов медицинского назначения.

трическим током и соответствовать Методики электростимуляции требованиям для приборов типа С);

остеорепарации. Электроды стерили — легкость управления и надеж- зуют и хранят в парах параформа.

ность эксплуатации в условиях ста- Их имплантируют после анестезии ционара и амбулатории. в стерильных условиях, строго со В соответствии с медико-техниче- блюдая правила асептики. От 1 до скими требованиями разработаны электродов, в зависимости от обшир опытные образцы отечественных ности области повреждения, имплан электростимуляторов остеорепарации тируют как можно ближе к линии серий «БЭС-ЗМ» и «ЭСО-80», ко- перелома или ложного сустава и не торые прошли успешную апробацию менее 2 электродов имплантируют в лечебных учреждениях страны. периостально на 3 — 4 см проксималь Электростимуляторы серии нее и дистальнее на интактных участ «БЭС-ЗМ» выполнены на микросхе- ках отломков.

мах «Микроватт», что при питании При погружном остеосинтезе для от батарей напряжением 4 В обеспе- имплантации электродов открытым чивает работу четырех независимых способом при визуальном контроле Рис. 116. Электростимулятор БЭС-ЗМ.

Рис. 117. Электростимулятор ЭСО-80 с программным коммута тором при внеочаговом чрескостном остеосинтезе костей голени.

могут быть использованы хирургиче- Имплантировать электроды необ ские шовные иглы. После проведения ходимо так, чтобы они проходили спиц при внеочаговом остеосинтезе, вне биологически активных точек а также в послеоперационном перио- и на удалении от раны. Вторым де при погружном остеосинтезе элек- важным условием является атравма троды имплантируют закрытым тичность проведения электродов пункционным способом с помощью с учетом анатомо-топографических кондуктора-направителя под контро- особенностей сегмента (рис. 118, а, б).

лем электронно-оптического преобра- Нежелательно прохождение электро зователя.

дов через активно функционирующие Контакт электродов с металличе- мышечные группы. Для предупрежде скими фиксаторами отломков костей ния миграции электродов последние недопустим из-за возможной электро- подшивают тонкими капроновыми химической коррозии и снижения лигатурами к коже.

плотности электрического тока до не- Электростимуляция остеорепара эффективных значений.

ции, направленная на коррекцию на Рис. 118. Имплантация электродов (стрелки) для электростимуляции ос1еорепарацш> на различных уровнях верхних и нижних конечностей.

а —бедро;

б— плечо;

в — голень;

г — предплечье.

рушении репаративного электрогене- тродов. Перед проведением электро за, вызванных травмой, поврежде- стимуляции по рентгенограммам нием или травматичным хирургиче- уточняют расположение импланта ским вмешательством, включает ционных электродов и при необходи в себя формирование градиента ста- мости вносят коррективы.

тических электрических потенциалов При внеочаговом чрескостном с электроотрицательностью в обла- остеосинтезе для формировании ста сти патологического очага и воздей- тической составляющей электрости ствие импульсами электрического то- муляции допустимо в качестве элек ка непосредственно на область повре- тродов использовать спицы аппарата, ждения. Импульсы электрического если через область повреждения не тока имитируют динамические элек- проходят не изолированные от аппа трические потенциалы кости и выпол- рата дополнительные спины.

няют релаксационную и деполяри- Накожные электроды из электро зующую функции. проводной резины, свинца, серебра Оптимальной является электро- или угольного волокна фиксируют стимуляция при импульсной катод- циркулярной манжетой проксималь ной поляризации током 10—25 мкА нее области повреждения. По мере в сочетании с формированием гра- организации гематомы и повышения диента электрических потенциалов ве- полного межэлектродного сопроти личиной 0,1—0,6 В (рис. 119,а) в не- вления электроды подсоединяют прерывном режиме. Стимуляцию на- с помощью кабеля к электростимуля чинают со 2-й недели после репози- тору и последний включают. Убедив ции и фиксации отломков костей при шись в работоспособности элекгро переломах, а при замедленной консо- стимулятора, измерив напряжения лидации и ложных суставах — непос- в рабочих каналах и силу электриче редственно после имплантации элек- ского тока в цепи пациента, стимуля Рис. 119. Двухтгапная электростимуляция остеорепарации при лечении замедленной кон солидации и ложных суставов костей.

а — анидная поляризация;

б — катодно-импульсная многоканальная электростимуляция.

тор фиксируют на туловище, на гип- руясь « на рентгенологические призна совой повязке иди жестких элементах ки активности репаративной регене компрессионно-дистракционного ап- рации костной ткани, через 4—8 нед парата. электростимуляцию прекращают При лечении переломов костей и электроды извлекают.

импульсы должны иметь отрицатель- Результаты. Многолетний опыт ную полярность (катодная поляриза- применения электростимуляции ция). После остеосинтеза при замед- остеорепарации при остеосинтезе сви детельствует о ее достоверной эф ленной консолидации или ложных фективности. Наиболее убедительны суставах костей на I этапе в течение 2 — 7 су г проводят анодную поляриза- сравнительные результаты лечения цию с целью формирования микро- более 1200 больных, по данным В. В. Руцкого (1983), приведенные очагов некроза и кровоизлияний в дифференцированной фиброзно-хря- в табл. 3.

При переломах костей голени со щевой ткани патологического очага.

четание основных способов погруж Образование грануляционной ткани создает благоприятные условия для ного или внеочагового чрескостного индукции остеорепарации при катод- остеосинтеза с электростимуляцией увеличивает количество отличных ной поляризации на втором этапе и хороших результатов на 9 — электростимуляции. Двухэтапная электростимуляция остеорепарации и 11—25% соответственно. Электро стимуляция сокращает средние сроки с анодной поляризацией (рис. 119,6) обеспечивает эффективное лечение сращения отломков костей в 1,2—1, ложных суставов без разъединения раза, функциональной реабилита костных отломков, что снижает трав- ции—в 1,7 — 2,1 и восстановления трудоспособности — в 1,4—1,5 раза.

ма гичн ость остеосинтеза.

Электростимуляция при замедлен В процессе электростимуляции остеорепарации осуществляют обяза- ной консолидации и ложных суставах тельный еженедельный контроль улучшает общую структуру результа функционирования стимулятора, тов. Дополнение погружного: шш обращая особое внимание на область внеочагового остеосинтеза LUOIU проведения электродов. Ориенти- голени электростимуляцией ucieopo Та блица Эффективность электростимуляции остеорепарации при остеосиптезе костей голени Средние сроки восстановления при остеосинтезе комирессионно Показатели винтами пластинкой дисгракционными аппаратами Контроль эсо Контроль ЭСО Кон тролъ ЭСО Переломы костей Сращение отломков костей, нед 14 7,8 14 7.5 20 17. Функциональное восстановление, 21,7 10,5 20,1 8,7 28,3 17. нед Восстановление трудоспособности, 5,8 6,4 4.4 6,8 4. 4, мес 75,0 — 74, — 66,5 — Экономическая эффективность, % Ложные с у с т а вы — — Сращение отломков костей, нед 22,5 11,2 26,6 18, Функциональное восстановление, — — 15,7 11.7 18,2 15. нед Восстановление трудоспособности, — — 35,8 20,3 35,8 26, мес Экономическая эффективность, % — — — 86.7 — 6, парации увеличивает частоту отлич- ции без учета патологического про ных и хороших результатов соответ- цесса, необоснованный отказ от про ственно на 8 и 46% (рис. 120), сни- филактического использования и лишь жает количество неудовлетворитель- позднее применение стимуляции при ных — на 34%, сокращая средние сро- развивающихся последствиях и менее ки сращения в 1,6 раза, восстановле- благоприятных условиях для сраще ния функции — в 1,2 и трудоспособ- ния, а также переоценка возможностей ности пациентов — в 1,5 раза. метода и несоблюдение основных био Экономический эффект от внедре- механических принципов лечения.

ния электростимуляции остеорепара- Технико-эксплуатационные ошиб ции при лечении переломов и ложных ки связаны с неточным введением, суставов костей голени соответствен- повреждением изоляции или мигра но достигает 75 и 87% от суммы об- цией электродов. Нарушение электри щих затрат. ческого контакта накожных электро Дополнение остеосинтеза при диа- дов приводит к отклонению вели физарных переломах длинных труб- чины электрического тока в цепи чатых костей электростимуляцией пациента. Длительное использование остеорепарации увеличивает частоту больших по площади накожных элек сращений на 10,3% и восстановления тродов сопровождается мацерацией;

трудоспособности на 18,6%, а при излишнее сдавливание кожных покро лечении ложных суставов на 23,4 вов под накожным электродом может и 30,2% соответственно. Средние сро- явиться причиной образования про ки сращения и восстановления сокра- лежней, особенно при окончатом щаются в 1,2 — 1,6 раза. отеке;

возможен электрохимический Ошибки и осложнения. Основные ожог при повреждении эпидермиса.

ошибки при электростимуляции ос- Нарушение правил эксплуатации теорепарации могут быть классифици- электростимуляторов делает стиму рованы как медико-тактические и тех- ляцию неэффективной, а при без нико-эксплуатационные. К первым ответственном ее использовании (не относятся недостатки диагностики и соблюдение полярности, отсутствие ошибки при определении показаний контроля) представляет определен к выбору режима электростимуля- ную опасность развития осложнений.

Рис. 120. Рентгенограммы больной с тугим ложным суставом большеберцовой кости после остеосинтеза пластинкой Ткаченко (а) и через месяц после электро стимуляции остеорепарации двухэтапным способом (консолидация отломков больше берцовой кости — б).

Наиболее частые осложнения при Перечисленные ошибки не электростимуляции остеорепара- являются неизбежными при коррект ции — воспаление и нагноение мягких ном проведении электростимуляции тканей в области прохождения элек- остеорепарации, что позволяет преду тродов, которые по частоте соста- предить развитие возможных ослож вляют 0.4 — 0.6% и быстро купируют- нений. Относительная сложность ся после удаления и замены электро- электростимуляции остеорепарации дов. и Ёозможные ошибки требуют спе Электрохимическое разрушение циальной подготовки лечащих вра и фрагментация рабочей части ак- чей. Использование электростимуля тивных имплантируемых электродов, ции с соблюдением общехирургиче особенно при их контакте с нестан- ских принципов лечения не увеличи дартными фиксаторами костных от- вает частоту осложнений. Какие-либо ломков или при значительных дефор- нежелательные специфические послед мациях, могут достигать 2 — 3% при ствия электростимуляции остеорепа использовании тонких электродов да- рации при длительном динамическом же из биоинертных металлов, если наблюдении за пациентами не установ диаметр проволочного электрода лены.

меньше 0,1 мм. Электромеханический остеосинтез При недостаточно точной имплан- Основной недостаток традиционного тации электродов наблюдаются из- остеосинтеза — нарушение важных быточное формирование регенерата для репаративной регенерации кост и образование синостозов между ко- ной ткани биоэлектрических процес стями ДВУКОСТНЫХ сегментов. сов. Использование электростимуля Рис. 121. Эпюры распределения механических нагрузок (Р) и динамических электрических потенциалов (U) в трубчатой кости (вверху, слева), после остеосинтеза жесткой кон струкцией (внизу) и пластинкой ТРХ (вверху справа) при осевой компрессии.

ции остеорепарации с помощью им- ко, В. В. Руцким и В. П. Хомутовым плантируемых электродов и внешних пластинка ТРХ. Монолитная пла электростимуляторов высокоэффек- стинка ТРХ состоит из двух функцио тивно, но довольно сложно. Есте- нальных частей с различными упруго ственно стремление усовершенство- прочностными свойствами: внешнего вать остеосинтез таким образом, жесткого контура, снабженного дву чтобы сами средства фиксации допу- мя отверстиями с эксцентричной зен скали сочетание основных принципов ковкой для компрессии винтами, биомеханики и репаративного элек- и центральной упругой решетки.

трогенеза в интересах оптимизации Конструкция пластинки ТРХ обес остеорепарации. Остеосинтез, отве- печивает одномоментную компрес чающий этим требованиям, получил сию отломков кости с силой не менее название электромеханического. 200 Н, исключает поперечное, угло В основу электромеханического вое и ротационное смещение оiлом остеосинтеза положены 3 принципа: ков при физиологических нагрузках достаточность обездвиживания от 200 до 800 Н. Сохраняется дина костных фрагментов, исключающего мический электрогенез, гак как ми их макроподвижность и травматиза- кродеформация при осевых нагрузках цию регенерата;

соответствие меха- на кости голени составляет нических свойств системы кость — 0,01—0,8% линейных размеров и ам фиксатор биомеханическим параме- плитуда динамических электрических трам кости;

адекватность микроде- биопотенциалов достигает 16 — формации отломков кости и регене- мкВ. При использовании тради рата оптимальному репаративному ционных жестких фиксаторов эти по электрогенезу. С учетом этих принци- казатели не превышали 0,007% пов целесообразно совершенствова- и 0,08 — 1,9 мкВ, т.е. динамический ние современного остеосинтеза (кон- электрогенез угнетался (рис. 121).

струкций для фиксации отломков ко- При стандартных габаритах масса стей, технологических особенностей пластинки ТРХ на 30 — 36% меньше, их использования и способов дозиро- чем масса ранее предложенных пла вания нагрузок после остеосинтеза). стинок. Наличие большого числа сво Оригинальным решением этой бодных от винтов отверстий на проблемы для накостного остеосин- 32 — 40% уменьшает площадь экстра теза длинных трубчатых костей кортикальной интерпозиции, что не является разработанная С. С. Ткачен- только увеличивает возможности для врастания сосудов и кровоснабжения костного регенерата. Это особенно отломков и регенерата со стороны важно при лечении многооскольча периоста, но и предупреждает трофи- тых переломов и при несвободной ческие расстройства и некрозы костной пластике с помощью аппара кожных лоскутов над пластинкой тов внешней фиксации.

ТРХ. Для коррекции статического Опыт лечения более 230 больных с сочетанными и множественными пере 'злектрогенеза пластинка ТРХ имеет оксидно-танталовое электретное по- ломами длинных костей доказал, что крытие или используется с тонкими применение демпферных устройств электретными фторопластовыми ДТРА способствует сокращению сред пленками. При этом плотность заря- них сроков сращения и ранней лов, разность электрических потен- реабилитации пострадавших в 2 — 3, циалов и их полярность на электре- раза по сравнению с традиционными тах распределены в соответствии способами так называемой жесткой с особенностями патологического (стабильной) фиксации при чрескост процесса. ном остеосинтезе.

Для чрескостною остеосинтеза ап- Внутренний интрамедуллярный ос паратами внешней фиксации на основе теосинтез на основе электромехани электромеханических принципов ческих принципов с использованием С. С. Ткаченко, В. В. Руцким и монолитных конструкций с электрет А. А. Артемьевым разработано спе- ным покрытием, а также остеосинтез циальное демпферное устройство — полыми штифтами с электретными ДТРА, обеспечивающее контролируе- фторопластовыми вкладышами, раз мую и регулируемую осевую микро- мещенными на уровне перелома или подвижность отломков костей, ком- ложного сустава, позволяют корриги прессионную и дистракционную мик- ровать аномалии статического элект родеформацию новообразующегося рогенеза костной ткани и при KOCTHOI о pei енерата. Демпферное уст- электрогиперреактивных нарушениях, ройство ДТРА выполнено в виде например после остеосинтеза бедрен компактного цилиндрического узла со ной кости, обеспечивает создание стандартными съемными стержнями, наиболее благоприятных условий для что допускает его использование при ранней органной реституции.

любых компоновках аппаратов внеш- Особого интереса заслуживает ней фиксации без перемонтажа их опосредованная реперкуссионная элек основных элементов. тростимуляция остеорепарации при Конструктивное решение устройст- чрескостном остеосинтезе аппаратами ва ДТРА позволяет не только с не- внешней фиксации у пострадавших с обходимой точностью задавать и под- осложненными множественными пере держива'1 ь компрессионно-дистрак- ломами.

ционные механические нагрузки на Фундаментальные исследования область повреждения и регулировать по биомеханике и электрофизиологии костной ткани, внедрение в клиниче динамический электрогенез костной ткани, но и по коэффициенту от- скую практику методов электрости ношения величин деформации сжатия муляции остеорепарации и совершен и деформации растяжения объективно ствование современного остеосинтеза количественно оценивать упруго- на основе электромеханических при эластические свойства регенерата и знаков существенно расширяют воз степень минерализации костной мозо- можности травматологов-ортопедов ли, соединяющей отломки. Динами- и открывают новые перспективы по ческое дозирование механических на- вышения эффективности лечения грузок существенно расширяет воз- больных с повреждениями и заболе можности целенаправленной трени- ваниями опорно-двигательного алпэг рата.

ровки и структурной перестройки ГЛАВА ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА После операций остеосинтеза мо- ны, выраженный отек, при зашитой гут возникнуть осложнения, характер- ране швы глубоко врезаются в кожу.

ные для переломов костей. К ним При пальпации окружности раны относятся нагноения раны, остеомие- определяются местное повышение лит, артрит, жировая эмболия и др. температуры и резкая болезненность.

Нередко возникает лимфаденит.

В полости гноящейся раны обнару НАГНОЕНИЕ РАН живается гнойное или гнойно-гнилост ное содержимое, поверхность раны Гнойная инфекция ран является покрыта гнойно-фибринозным нале самым частым осложнением как внут- том. При затрудненном оттоке ране реннего, так и чрескостного остео- вого содержимого могут образовы синтеза. Клинические признаки ее раз- ваться гнойные затеки, распрост виваются в большинстве случаев в раняющиеся по межтканевым щелям.

первые 5 — 6 дней после операции.

В тканях, окружающих гноящуюся В ряде случаев гнойные процессы рану, может возникнуть гнойный вос могут возникнуть и в более поздние палительный очаг, не имеющий пря сроки, когда субстратом нагноения мого сообщения с раной. Диффузное являются участки позднего (вторич- гнойное пропитывание клетчатки вы ного) некроза.

зывается распространением микробов Возбудителями инфекции чаще по тканевым щелям. Подобное ослож всего являются стафилококк и стреп- нение гноящейся раны называют око тококк. Реже, при наличии боль- лораневой флегмоной.

шого количества некротических тка- Лечение состоит в следующем:

ней, обнаруживаются микробы группы — эвакуация раневого отделяемо протея, кишечной и синегнойной па- го и создание условий для постоян лочки.

ного оттока гноя;

Развитие гнойной инфекции в ране — при развитии инфекции в за сопровождается общими и местными шитой ране — снятие швов и широкое симптомами. Первыми признаками разведение краев раны;

являются повышение температуры — рыхлая тампонада полости тела, учащение пульса и иногда раны марлевыми тампонами, смочен ознобы. При исследовании крови ными антисептическими растворами, определяются лейкоцитоз, сдвиг лей- гипертоническим раствором натрия коцитарной формулы влево до появ- хлорида;

ления юных форм и увеличение СОЭ.

— при наличии гнойного затека — Местные симптомы заключаются в его широкое вскрытие и хорошее появлении или усилении болей в ране, дренирование и промывание антисеп готорые могут быть пульсирующими. тическими растворами;

11 осле снятия повязки при осмотре — если гнойный процесс поддер •ре'делаются покраснение краев ра- живается наличием некротических тканей, показана повторная радикаль- — нарушение асептики при опера ная хирургическая обработка;

больной ции, пункции и т. д.;

с выраженным проявлением гнойной — нарушение техники или приме инфекции должен находиться на нение остеосинтеза не по показаниям;

постельном режиме и получать высо- — травматичность операции;

кокалорийное питание, богатое бел- — гиповитаминозы.

ками и витаминами;

Послеоперационному остеомиели — при выявлении анемии — пере- ту в ранних стадиях присущи: боль ливание небольших доз свежей крови в области раны, высокая температура (250 мл) с заместительной и стиму- тела, увеличенная СОЭ, повышенный лирующей целью;

лейкоцитоз со сдвигом формулы — применение антибиотиков, кото- влево, отек, признаки воспаления рые должны иметь направленный краев раны.

характер, т. е. применять следует Поздние стадии послеоперацион только те, к которым чувствительны ного остеомиелита могут характери выделенные из ран микробы;

зоваться наличием затеков, а иногда — конечность должна быть хоро- отхождением секвестров.

шо иммобилизована. Профилактика послеоперационно Нагноительные процессы на фоне го остеомиелита:

антибиотикотерапии протекают ати- — профилактическое введение ан пично: температура тела может повы- тибиотиков ;

шаться незначительно, боли в ране, — выполнение оперативных вме гиперемия ее краев отсутствуют, число шательств только при отсутствии вос лейкоцитов в периферической крови паления или некроза кожи;

приближается к норме. Однако по- — строгое соблюдение асептики и стоянный рост СОЭ, нарастание ане- антисептики;

мии, резкий сдвиг лейкоцитарной фор- — атравматичность операции;

мулы влево, прогрессирующее исто- — тщательный гемостаз;

щение больного должны заставить — наложение швов на рану без хирурга провести ревизию раны. натяжения, а при необходимости — проведение послабляющих разрезов;

— осуществление активного дрена ОСТЕОМИЕЛИТ жа раны в течение 24 — 48 ч.

Консервативное лечение остеомие Остеомиелит — гнойное воспале- лита:

ние всех элементов кости, сопровож- — после проведения посева гноя дающееся некрозом части ее. на флору и чувствительность ее к Причина развития посттравмати- антибиотикам проводится целенап ческого, послеоперационного остео- равленная антибиотикотерапия (внут миелита — массивная травма с нали- римышечно, внутривенно, внутрикост чием некротических тканей и микроб- но, внутриартериально);

ного загрязнения (золотистый стафи- — рану необходимо орошать ан лококк, гемолитический стрептококк тисептическими жидкостями.

и др.). Оперативное лечение послеопера Факторы, способствующие разви- ционных форм остеомиелита вклю тию посттравматического, послеопе- чает следующие мероприятия:

рационного остеомиелита: — рассечение и иссечение гнойного — массивная травма;

очага, хорошее его дренирование;

— массивное микробное загрязне- — удаление металлических конст ние при наличии мертвых и омерт- рукций и спиц;

вевающих тканей (с пониженной жиз- — широкое вскрытие секвестраль неспособностью) ;

ной коробки, удаление некротических — нерадикальная хирургическая тканей, патологических грануляций, обработка;

секвестров;

в дальнейшем с целью фиксации отломков предпочтение сле- могут быть распирающего характера, дует отдавать чрескостному остео- часто больные предъявляют жалобы на сдавление конечности повязкой.

синтезу аппаратами.

Нередко в начальном периоде они Закрытие дефектов костной ткани возбуждены и беспокойны. Пульс уча проводят с помощью мышечной пластики. щается до 100—120 уд/мин. При этом температура тела может быть еще субфебрильной. При резко выражен АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ной интоксикации нередко уже в ран ние сроки наблюдается легкая субик (ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА) теричная окраска склер.

Анаэробная инфекция ран наблю- При осмотре поврежденного участ дается очень редко, является одним ка можно отметить, что наложенная из наиболее тяжелых осложнений повязка очень плотно охватывает ко нечность, а иногда и увидеть отек, остеосинтеза, дает высокий процент летальных исходов и часто вынуж- распространяющийся выше повязки.

дает хирургов прибегать к ампутации. Необходимо произвести перкуссию и ощупывание пораженного сегмента.

Хотя это осложнение встречается крайне редко, по врачи должны хо- При развитии эмфизематозных форм рошо его знать. Анаэробная инфекция выявляется высокий тимпанический возникает при обширном поврежде- звук, а при ощупывании — характер нии больших мышечных массивов, ный хруст.

преимущественно при ранениях стопы, Путем перкуссии определяются границы распространения газовой ин голени, бедра и ягодичной области.

Факторами, способствующими ее раз- фильтрации.

витию, являются загрязнения ран На рентгенограммах определяется землей;

нарушение кровоснабжения, характерный рисунок, свидетельст длительное перетягивание конечности вующий о налии газа в мягких тка кровоостанавливающим жгутом;

об- нях: если газ распространяется по щее ослабление организма, вызван- подкожной клетчатке, изображение ное утомлением, охлаждением, не- напоминает пчелиные соты, а при доеданием. распространении по мышечной тка ни — «елочку». Иногда отчетливо кон Классификация клинических форм анаэробной инфекции приведена ниже. турируются газовые пузыри или поло сы газа, распространяющегося по По скорости распространения процесса:

мышечным промежуткам.

быстро распространяющаяся;

При отечных формах.определяется медленно распространяющаяся.

По клиническим проявлениям:

значительный отек не только того эмфизематозная форма;

сегмента, где располагается рана, но отечная форма;

и других сегментов конечности.

гнилостно-гнойная форма.

По глубине (форме) расположения инфек- При значительном отеке конеч ционного очага:

ности кожа становится бледной,напря поверхностная;

женной и на этом фоне отчетливо глубокая.

выявляется венозный рисунок просве чивающих подкожных вен.

Анаэробная инфекция ран чаще возникает в ранние сроки после трав- В некоторых случаях на коже мы, преимущественно в первые 5 — поврежденного сегмента наблюдаются пятна различного цвета: бронзового, 7 дней, однако может развиваться и в более поздние сроки. Редко возни- шафранного, коричневого. Вблизи от кает молниеносная форма газовой раны могут образовываться эпидер инфекции. мальные пузыри.

Одним из ранних симптомов раз- Рана при анаэробной инфекции вития анаэробной инфекции является отличается сухостью: отделяемого мало, и оно кровянисто-серозного усиливающаяся боль в ране. Боли характера. Мышцы имеют сероватую раствора или в таком же объеме окраску и в результате отека и га- 3 — 5 % раствора глюкозы. Смешива зовой импрегнации «выпирают» из ние противогангренозной сыворотки раневого отверстия. При поздней с консервированной кровью не до диагностике анаэробной инфекции пускается. Сыворотка применяется до мышцы оказываются омертвевшими, полной ликвидации местных симпто имеют темно-серый цвет и консистен- мов;

цию оконной замазки. — назначение обильного питья — Если есть возможность, произвести до 2 — 4 л в сутки (чая, кофе, воды) бактериологическое исследование ра- или введение подкожно и внутри ны, чтобы в последующем применять венно физиологического раствора, специфические сыворотки против тех раствора Рингера, низкомолекулярных микробов, которые будут выделены. декстранов, поливинола, альбумина Лечение при анаэробной инфекции и др.;

состоит из комплекса лечебных мето- — усиленное питание;

при отсут дов, применяемых одновременно, но ствии аппетита введение через зонд в известной последовательности: питательной смеси (белков, углеводов, — если не проведена хирургиче- спирта и витаминов).

ская обработка, то ее следует провести Показания к ампутации наиболее радикально, вскрыв все карманы;

часто возникают при быстро распро — для освобождения отечных страняющейся форме анаэробной ин мышц от сдавления следует произ- фекции и глубоком расположении вести разрезы вдоль оси пораженного инфекционного очага, а также когда сегмента конечности, причем разрезы всеми лечебными мероприятиями не должны проникать до мышц («лам- удается нейтрализовать исходящие из пасные» разрезы);

очага инфекции инфекционно-токсиче — если анаэробная инфекция раз- ские влияния. Абсолютно показана вивается в ране, которая уже подвер- ампутация при омертвении конеч галась хирургической обработке, сле- ности.

дует произвести повторную радикаль- Ампутацию конечности следует ную хирургическую обработку. Нало- производить наиболее простыми ме жение швов после хирургической тодами. Непременное условие — про обработки противопоказано. изводить ампутацию выше очага ин Рану нужно оставлять широко фекции. Наиболее часто при ампута открытой, рыхло тампонировав ее ции применяется наиболее простое марлевыми тампонами, которые сма- круговое сечение, когда все ткани чивают антисептическими раствора- пересекаются в одной плоскости.

ми, выделяющими свободный кисло- Можно производить ампутацию и род. выкраиванием кожно-фасциальных ло Конечность должна быть хорошо скутов. Наложение швов на культю иммобилизована. противопоказано. Зашивать рану Общее лечение:

можно только после того, как спадет — введение пенициллина по 300000 отек, отторгнутся некротические тка БД через 4 ч, стрептомицина по 0,5 г ни, т. е. когда минует опасность воз раза в сутки;

никновения анаэробной инфекции — оксигенобаротерапия 2 — 3 раза культи.

в сутки;

Ампутацию целесообразно прово — введение в рану через дренаж- дить под ингаляционным эндотра ную трубку капельно антибиотиков хеальным наркозом.

широкого спектра действия;

Общее лечение анаэробной инфек — введение внутривенно смеси ции продолжают и после ампутации противогангренозных антитоксичес- до тех пор, пока полностью ликвиди ких сывороток по 150000 ME в 5- руются местные и общие симптомы кратном объеме физиологического специфического процесса.

АРТРИТЫ ности к антибиотикам. Отмечаются спонтанные боли, резко усиливающие Развитие инфекционных осложне- ся при движениях. Температура тела ний при ранениях и повреждениях держится на высоких цифрах. Коли суставов может создать угрозу для чество гемоглобина и эритроцитов пострадавшей конечности и даже для падает, увеличивается число лейко жизни больного. цитов, СОЭ увеличивается. Обычно Анатомическое строение и гисто- развивается картина септической ин логическая структура суставов со- фекции.

здают условия для скопления гноя в Остеоартрит характеризуется нали замкнутом пространстве и распрост- чием большого количества гноя в ранения инфекции. полости сустава, расплавлением участ Первичное инфицирование возни- ков хряща, расплавлением (и пропи кает при проникающих ранениях сус- тыванием гноем) губчатого вещества тавов (открытые и огнестрельные суставных концов костей, образова внутрисуставные переломы), а также нием межмышечных затеков, резкими во время операций. Вторичная инфек- болями в суставе. Общее состояние ция передается гематогенно-метаста- больных при остеоартрите тяжелое.

тическим путем. Отмечаются явления общей тяжелой Микробными возбудителями явля- интоксикации, быстрое нарастание ются стафилококки, стрептококки, ки- анемии, лейкоцитоза и СОЭ, увеличе шечная палочка и т. д. Сроки разви- ние содержания молодых форм в тия инфекционного процесса — от 6 крови, высокие подъемы температуры до 10 дней. тела.

Лечение. В ранней стадии развития Различают следующие формы гнойной инфекции суставов: эмпиемы суставов (без явлений сепси — гнойное воспаление синовиаль- са и общей интоксикации) показаны повторная хирургическая обработка ной оболочки (эмпиема);

— капсульная флегмона — гнойное раны (артротомия), эффективный дре воспаление капсулы, переходящее на наж и применение антибиотиков целе направленного действия как местно периартикулярные ткани;

— остеоартрит (гнойное воспале- (в дренаж), так и внутримышечно.

ние всех элементов суставов с рас- Если в течение 7—10 дней после плавлением хрящей и суставных кон- хирургической обработки и артрото цов костей — остеомиелит). мии, несмотря на применение анти Для ранней формы гнойного вос- биотиков, общее состояние больного паления сустава — эмпиемы — харак- не улучшается и местные воспали терны ограничение нагноительного тельные явления не ликвидируются, процесса полостью сустава, наличие показана резекция сустава или ампу умеренных болей в суставе, относи- тация. Применение гипсовой иммоби тельно удовлетворительное общее лизации обязательно.

состояние, повышение вечерней тем- При капсульных флегмонах на пературы тела до 38 °С. При пункции фоне активного лечения антибиоти сустава обнаруживается гной, который ками: местно (путем введения в по необходимо направить в лабораторию лость сустава), внутрикостно, внутри на посев и определение чувствитель- венно и внутримышечно показана ности микрофлоры к антибиотикам. резекция сустава или экзартикуляция Для капсульной флегмоны типично (ампутация). При выборе метода опе резкое увеличение объема сустава и ративного вмешательства необходимо периартикулярных тканей. В полости обязательно учитывать общую клини сустава при пункции обнаруживается ческую картину. Иногда после артро небольшое количество гноя, который томии или резекции сустава наступает должен быть направлен на посев для кажущееся улучшение (падение темпе определения флоры и чувствитель- ратуры тела, уменьшение болей), но в то же время истощение больного При жировой эмболии большого продолжается, анемия нарастает. В та- круга, когда превалируют явления со ких случаях показана срочная ампу- стороны центральной нервной систе тация по жизненным показаниям.

мы, к этим симптомам присоединя При гнойных остеоартритах на ются общая заторможенность, дезори фоне энергичного лечения антибиоти- ентация, клонические судороги, утрата ками в ранних стадиях показана сознания. В позднем периоде разви экзартикуляция, в далеко зашедших вается острая почечная недостаточ случаях с распространением остеомие- ность различной степени.

лита за пределы первично поражен- При жировой эмболии малого ного сустава и при наличии сепсиса — круга кровообращения развивается ампутация. картина пневмонии. На рентгенограм Наиболее частыми поздними ос- ме легких уже в 1-е сутки опреде ложнениями после заживления непро- ляется усиление легочного рисунка за никающих и проникающих ранений счет сосудистого компонента, к кото суставов являются контрактуры. По- рому затем присоединяются мелко этому при благоприятно текущих ра- очаговые тени различной интенсив нениях суставов как при консерва- ности в прикорневых зонах по ходу тивном, так и оперативном лечении сосудов. Эти изменения нарастают очень важно своевременно освободить в течение 3 — 4 дней, а затем наблю конечность от иммобилизации и при- дается обратное их развитие. Норма ступить к лечебной гимнастике и лизация легочного рисунка проис физиотерапии. ходит к 18 —21-му дню.

При смешанной форме жировой эмболии клиническая картина харак ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ теризуется появлением признаков по ражения большого и малого кругов Жировая эмболия развивается при кровообращения. Дифференциально переломах (чаще закрытых) костей диагностические признаки жировой таза, бедра, голени и особенно при эмболии и травматического шока множественных переломах костей. В приведены в табл. 4.

связи с распространением жировых Лабораторная диагностика осно частиц в кровяном русле может воз- вана на флюоресцентном исследова никнуть жировая эмболия большого нии проб крови и мочи под микро круга кровообращения, малого круга скопом на наличие капель нейтраль кровообращения и смешанная форма. ного жира. Жировые капли в крови Возможно сочетание жировой эмбо- имеют размер 18 — 25 мкм (в 2 — 3 раза лии с травматическим шоком. больше диаметра эритроцитов). Жир К жировой эмболии предраспола- в моче появляется на 2 — 4-е сутки и гают такие факторы, как несвоевре- исчезает на 7 — 9-е сутки. При исследо менное оказание помощи пострадав- вании периферической крови можно шему, неудовлетворительная иммоби- установить уменьшение числа эритро лизация, длительная и травматичная цитов (до 3,0-1012/л) и увеличение транспортировка и др. Осложнение содержания лейкоцитов (до 20,0- 106/л).

может развиваться в первые часы, Характерно для жировой эмболии но чаще на 1 —2-е сутки после сокращение времени свертываемости перелома. крови и длительности кровотечения Клиническая картина зависит от при неизменном количестве тромбо локализации жировых эмболов в со- цитов и протромбинового индекса.

судах кровяного русла и сначала про- Первые два показателя нормализу является постепенно нарастающим ются через 7 — 10 дней.

беспокойством, одышкой и развитием У всех больных с жировой эмбо поверхностного, учащенного дыхания, лией отмечается повышение уровня цианозом, гипертермией, тахикардией.

остаточного азота. Типичная дина Та блица Дифференциально-диагностические признаки жировой эмболии л травматического шока Признаки Жировая эмболия Травматический шок Светлый промежуток В среднем от 3 до 1 сут Отсутствует Артериальное давление В начальных стадиях не из- Снижается меняется Изменения на рентгенограм- Усиление легочного рисун- Не характерны ме грудной клетки ка, мелкоочаговая инфиль трация Изменения на ЭКГ Регионарная гипоксия мио- Диффузная гипоксия мио карда карда Травматическая ангиопатия Встречается часто Отсутствует сетчатки Снижение гемоглобина На 2 — 3-й сутки При отсутствии кровопоте ри не наблюдается Капли нейтрального жира в На 1 — 2-е сутки Отсутствуют крови » Капли нейтрального жира в На 2 — 4-е сутки моче Лечение липостабилом Эффект в ближайшие часы Эффекта нет мика изменения белковых фракций — тщательный уход за больным, сыворотки крови — увеличение ос-, р- туалет кожных покровов, полости рта, глобулинов. При травме, не сопро- трахеобронхиального дерева;

вождающейся жировой эмболией, — профилактика и лечение инфек обычно увеличивается только содер- ционных осложнений (антибиотики, жание ос-глобулина. сульфаниламиды, неспецифические и Лечение жировой эмболии комп- специфические глобулины и др.);

лексное. Его основные направления: — в первые часы после возникно — лечение и профилактика сер- вения осложнения вводят липоста дечно-сосудистой недостаточности бил — одна инъекция 40 мл, затем (сердечные, гормональные, антигиста- раза в сутки по 20 мл;

суточная минные, витаминные, сосудорасши- доза — 120 мл;

эссенциале в ампулах ряющие препараты);

в той же дозировке. Никотиновую — лечение и профилактика дыха- кислоту применяют до 10 мг в раст тельной недостаточности (оксигеноте- воре (внутривенно - капельно). Липо рапия, интубация или трахеостомия стабил восстанавливает физиологиче с искусственной вентиляцией легких ское растворение дезэмульгированно при тяжелых формах);

го нейтрального жира крови уже в — коррекция водно-солевого, бел- ближайшие часы и улучшает общее кового обмена, кислотно-основного состояние больных.

равновесия, профилактика и лечение С профилактической целью липо острой почечной недостаточности: стабил применяется при тяжелых глюкозо-солевые растворы и низко- травмах и травматичных оперативных молекулярные декстраны внутривен- вмешательствах на костях в течение но, альбумин и белковые кровезаме- 3 — 6 дней по 20-25 мл внутривенно нители, натрия гидрокарбонат, трис- 2 раза в сутки;

буфер, сосудорасширяющие, осмоти- — рекомендуется вводить ингиби ческие диуретики (лазикс), ингибиторы торы протеаз (контрикал до протеаз (трасилол, контрикал), ваго- тыс.АТрЕ в сутки, трасилол или гор симпатические блокады, обменные пе- докс по 1 — 2 млн КИЕ в сутки), реливания крови, при тяжелой почеч- гепарин внутривенно по 2000 ЕД каж ной недостаточности — гемодиализ;

дые 4 ч.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ликин Л. Л. Н. Стабильно-функциональный торов в регенеративном процессе при чре остеосинтез костей предплечья. — Ортопед., скостном остеосинтезе. — В кн.: Тезисы до кладов Всесоюзн. симпозиума с участием травматол., 1984, № 5, с. 28-31.

иностр. специалистов (Курган, 20—22 сент.

Волков М. В., Гудушаури О. Н., Ушакова О. А.

Ошибки и осложнения при лечении перело- 1983). Курган, 1983, с. 5-15.

Илизаров Г. А., Девятое А. А. Возможность мов костей.—М.: Медицина, 1970.—182 с.

Волков М. В., Оганесян О. В. Лечение повре- чрескостного остеосинтеза при лечении ждений суставов и костей с помощью аппа- переломов костей.—В кн.: Лечение перело мов и их последствий методом чрескостного рате авторов.—Ташкент: Медицина остеосинтеза: Материалы Всеросс. науч. УзССР, 1978.- 20 с.

Волков М. В., Любошиц Н. А. Повреждения практ. конф. (Курган, 18 — 20 сент. 1979).

и заболевания опорнодвигательного аппара- Курган, 1979, с. 4-8.

Калнберз В. К. Компрессионно-дистрак та.-М.: Медицина, 1979.-280 с.

ционные аппараты напряженной и жесткой Воронцов А. В. Остеосинтез при метафизарных систем.—Рига: Зинатне, 1981.—67 с.

и диафизарных переломах. — Л.: Медицина, Каплан А. В. Повреждения костей и суста 1973.- 181 с.

Головин Г. В. Проблема склеивания ко- вов.—М.: Медицина, 1979,—567 с.

стей.—Л.: Медицина, 1964.— 174 с. Лаврищева Г. И., Дубров Э. Я. О значении Гудушаури О. Н., Оганесян О. В. Внеочаговый компрессии и диастаза между отломками компрессионный остеосинтез при закрытых при сращении костей первичным натяже диафизарных переломах и ложных суставах нием. — Ортопед., травматол., 1968, № 8.

костей голени.— М.: Медицина, 1968.— 92 с. Митюкин Н. К., Суханов Г. А. Оперативная Дегтярев А. А., Ключевский В. В., Евстратов техника остеосинтеза. — В кн.: Остеосинтез В. Г. Остеосинтез переломов бедренной ко- переломов титановыми стержнями / Под сти титановыми стержнями. — В кн.: Остео- ред. В. В. Ключевского. Ярославль, 1979, с.

синтез переломов титановыми стержнями/ 7-14.

Под ред. В. В. Ключевского. Ярославль, Мовшович И. А. Оперативная ортопедия.— М.:

1979, с. 39-61. Медицина, 1983.-414 с.

Дубров Я. Г. Внутрикостная фиксация метал- Мовшович И. А., Виленский В. Я. Полимеры в лическим стержнем при переломах длин- травматологии и ортопедии.- М.: Медици ных трубчатых костей.— М.: Медицина, на, 1978. - 320 с.

1972.- 194 с. Набор для чрескостного остеосинтеза по Или И.шзаров Г. А. Основные принципы чрескост- зарову (техническое описание и инструкция ного компрессионного и дистракционного по эксплуатации). — Курган, 1970.— 32 с.

остеосинтеза. — Ортопед., травматол., 1971, Никитин Г. Д., Митюнин Н. К., Грязнухин Э. Г.

№ 11, с. 7. Множественные и сочетанные переломы Илизаров Г. А. Некоторые вопросы теории костей.-Л.: Медицина, 1976.— 362 с.

и практики компрессионного и дистракцион- Николаев Г. А., Лошилов В. И. Ультразвуковая ного остеосинтеза.—В кн.: Чрескостный технология в хирургии. — М.: Медицина, компрессионный остеосинтез в травматоло- 1980.-272 с.

гии и ортопедии: Сборник науч. работ. Кур- Охотский В. П., Сувалян А. Г. Ошибки и ос ган, 1972. вып. 1. с. 5-34.

ложнения при интрамудуллярном остеосин И.шзаров Г. А. Клинические и теоретические тезе массивными металлическими штифта аспекты компрессионного и дистракционно- ми.— Ортопед., травматол., 1977, № 5, с. 44.

го остеосинтеза. — В кн.: Теоретические Поляков В. А., Николаев Г. А., Волков М. В.

и практические аспекты чрескостного ком- и др. Ультразвуковая сварка костей и резка прессионного и дистракционного остеосин- живых биологических тканей. — М.: Меди теза: Тезисы докладов Всесоюзн. науч.- цина, 1973.- 136 с.

практ. конф. Курган, 1976, с. 7 — 12.

Руикий В. В. Остеосинтез синтетическими ад Илизаров Г. А. Значение комплекса опти- гезивными препаратами: Автореф. дис мальных механических и биологических фак- канд.-Л., 1973.-22 с.

Руцкий В. В. Электростимуляция остеорепара- Шумада И. В., Стецу.ю В. И., Гонгальский В. И.

Остеосинтез костными гомо- и гетеро ции: Автореф. дис. докт.—Л., 1983.—44 с.

Сиваш К. М. Новый метод резекции коленно- трансплантатами при переломах. — Киев:

го сустава.—М.: Медгиз, 1960.— 84 с. Здоров'я, 1975.- 212 с.

Сиваш К. М. Новая техника при остеосинте- Юмашев Г. С. Ошибки и осложнения при зе.-М.: Медицина;

1979.-75 с.

остеосинтезе. — М.: Медицина, 1966.— Ткаченко С. С. Сочетание одномоментной 126 с.

и динамической компрессии при погружном остеосинтезе пластинками.—Вести, хир., 1977, № 12, с. 82-87.

Ткаченко С. С. Чрескостный остеосинтез. — Л.: (Berentey J.) Бертен Ц. Травматология.— В ВМА им. С. М. Кирова, 1984.-122 с. кн.: Оперативная хирургия/Под ред.

Ткаченко С. С., Демьянов В. М. Внеочаговый И. Литтмана. Будапешт, 1981, с. 829 остеосинтез компрессионно-дистракционны- 1010.

ми аппаратами при переломах костей и их Kuntscher J. Die Marknagelung. - Berlin, 1950.

осложнениях. — Л.: ВМА им. С. М. Кирова. Muller М. Е., Allgower M., Willeneger Я.Мапие!

1974.-69 с. d'osteosynthese. — Paris, 1970.

Трубников В. Ф. Заболевания и повреждения (Williams D. F., Roaf R. W.) Вильяме Д. Ф..

опорно-двигательного аппарата. — Киев: Роуф Р. В. Имплантаты в хирургии: Пер.

Здоров'я, 1984,- 326 с. с англ.—М.: Медицина, 1978,—551 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Гла в а 1. Общие вопросы остеосинтеза (С. С. Ткаченко) Классификация Репаративная регенерация костной ткани Обезболивание Наркоз Перидуральная анестезия Введение анестезирующего раствора в гематому •... Внутрикостная анестезия Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.... Проводниковая анестезия Реабилитация больных после остеосинтеза Медицинская реабилитация Глава 2. Общие вопросы внутреннего (погружного) остеосинтеза (С. С. Тка ченко) Показания и основные принципы внутреннего остеосинтеза.... Сроки операции и предоперационная подготовка больного.... Техническое оснащение внутреннего остеосинтеза Особенности остеосинтеза при лечении ложных суставов Гла в а 3. Интрамедуллярный остеосинтез (С. С. Ткаченко) Остеосинтез штифтами Интрамедуллярная фиксация пучком проволоки. Интрамедуллярная фиксация эластичными стержнями Штифт-штопор Сиваша Гвоздь-болт Дна- и трансфиксация Ошибки и осложнения., Гла в а 4. Кортикальный остеосинтез (С. С. Ткаченко) Остеосинтез винтами 31 Остеосинтез балками Глава 5. Накостный остеосинтез (С. С. Ткаченко) Остеосинтез пластинками Техническое оснащение Остеосинтез пластинками с применением контрактора Приспособления для компрессии Остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана — Анто нова Остеосинтез пластинками Ткаченко для одномоментного и динами ческого остеосинтеза без внешней иммобилизации Электромеханический остеосинтез пластинками ТРХ Остеосинтез по АО Показания к удалению металлических фиксаторов Гла ва 6. Остеосинтез алло- и ксеногенными костными трансплантатами 1C. С. Ткаченко) Гла ва 7. Остеосинтез полимерами (В. В. Руцкий) 5j Гла в а 8. Внутренний остеосинтез переломов костей верхней конечности (С. С. Ткаченко) Переломы ключицы Вывихи акромиального конца ключицы Вывихи грудииного конца ключицы Переломы плечевой кости Хирургическая шейка плеча Большой бугорок Диафиз плечевой кости Надмышелки плеча Переломы костей предплечья Локтевой отросток Кости предплечья Переломы костей кисти Ладьевидная кость I пястная кость II —V пястные кости Фаланги пальцев Глава 9. Внутренний остеосинтез переломов нижней конечности (С. С. Тка ченко) Бедренная кость Медиальные переломы шейки бедра Латеральные (вертельные) переломы шейки бедра Большой вертел Диафиз бедренной кости Мыщелки бедренной кости Надколенник Кости голени Мыщелки большеберцовой кости Диафизы костей голени Голеностопный сустав Кости стопы Таранная кость Плюсневые кости Глава 10. Внутренний остеосинтез костей таза и позвоночника (С. С. Ткачен ко) Кости таза Позвоночник Глава 11. Общие принципы наружного чрескостного ос геосинтеза аппара тами (С. С. Ткаченко) Показания Ю Методика применения аппаратов Ю^ Аппараты для чрескостного остеосинтеза 12] Глава 12. Чрескостный остеосинтез аппаратами при лечении закрытых переломов костей (\ В. М. Демьянов}) 1. Общие принципы применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов костей Особенности обезболивания Репозиция, Иммобилизация Реабилитация Показания к применению чрескостного остеосинтеза аппаратами... | Некоторые вопросы тактики Остеосинтез аппаратом Илизарова переломов костей голени.... Особенности лечения застарелых переломов костей голени.... Особенности остеосинтеза переломов костей голени аппаратом Калнберза Остеосинтез аппаратом Волкова — Оганесяна Остеосинтез аппаратом диафизарных переломов бедренной кости... Остеосинтез аппаратом переломов плечевой кости Остеосинтез аппаратом переломов костей предплечья Принципы остеосинтеза аппаратами эпиметафизарных переломов костей Принципы чрескостного остеосинтеза переломов костей стопы и кисти Глава 13. Чрескостный остеосинтез аппаратами при лечении открытых переломов костей и повреждений суставов (С. С. Ткаченко}... Открытые неогнестрельные переломы костей Огнестрельные переломы костей Бедренная кость Кости голени Плечевая кость Кости предплечья Огнестрельные повреждения суставов Огнестрельные повреждения крупных суставов и переломы, ослож ненные гнойной инфекцией Глава 14. Чрескостный остеосинтез аппаратами при лечении некоторых патологических состояний конечностей (С. С. Ткаченко;

.... Замедленная консолидация, ложные суставы и дефекты костей.... Ложные суставы, осложненные остеомиелитом Укорочения и деформации конечностей Удлинение укороченной голени Удлинение укороченного бедра Контрактуры суставов Аппараты Волкова — Оганесяна Аппарат Ткаченко — Абушенко Шарнирно-дистракционные аппараты Аверкиева — Грицанова Глава 15. Осложнения при чрескостной фиксации аппаратами (С. С. Тка ченко) Глава 16. Особенности остеосинтеза при лечении пострадавших с мно жественными и сочетанными переломами (Г. Д. Никитин)... Внутренний остеосинтез Чрескостный остеосинтез аппаратами Осложнения Глава 17. Остеосинтез в детской ортопедии (В. Л. Андрианов).... Деформации предплечья Лучевая косорукость Болезнь Маделунга Синостоз костей предплечья Врожденные и приобретенные патологические изменения кисти.... Пороки развития костей голени Искривление костей голени Врожденные ложные суставы Удлинение укороченных конечностей Виды остеотомии, применяемых при удлинении конечностей Рентгенологическая характеристика консолидации при удлинении ко нечностей Осложнения при удлинении конечностей Удлинение бедра Удлинение голени Деформации на почве опухолеподобных дисплазий Глава 18. Остеосинтез в детской травматологии (Н. Ф. Сыса).... Внутренний остеосинтез Чрескостный остеосинтез аппаратами Остеосинтез при переломах различной локализации Переломы костей верхней конечности Переломы костей нижней конечности Глава 19. Электростимуляция остеорепарации при остеосинтезе (В. В. Руцкий) Глава 20. Общие осложнения после остеосинтеза (С. С. Ткаченко)... Нагноение ран Остеомиелит Анаэробная инфекция (газовая гангрена) Артриты Жировая эмболия Список литературы CONTENTS Preface Chapt er 1. General problems of osteosynthesis (S. S. Tkachenko).... Classification Reparative regeneration of osseous tissue Anesthesia Narcosis Peridural anesthesia Injection of an anesthetic solutioe into hematoma Intraosseous anesthesia Circular novocain blockade after A. V. Vishnevsky Regional anesthesia Rehabilitation of patients after osteosynthesis Medical rehabilitation Chapt er 2. General problems of internal osteosynthesis (S. S. Tkachenko) Indications and basic principles of the internal osteosynthesis.... Tie of the operation and preoperative preparation of the patient... Technical equimpment of the internal osteosynthesis Peculiarities of osteosynthesis at treatment of pseudojoints Chapt er 3. Intramedullary osteosynthesis (S. S. Tkachenko) Osteosynthesis by means of nails Intramedullary fixation by means of a bundle of wire Intramedullary fixation by means of elastic rods Sivash's pin-corkscrew Nail-bait Dia- and transfixation Errors and complications Chapt er 4. Cortical osteosynthesis (S. S. Tkachenko) Osteosynthesis with screws Osteosynthesis with T-beams Chapt er 5. Epiosseous osteosynthesis (S. S. Tkachenko) Osteosynthesis with application of plates Technical equipment Osteosynthesis with application of plates using contractor Devices for compression Osteosynthesis with compressive-detorsive plate of Kaplan —Antonov... Osteosynthesis with plates of Tkachenko for single-moment and dynamic osteosynthesis without external immobilization Electromechanical osteosynthesis with TPH plates Osteosynthesis after АО Indication for removal metallic fixators Chapt er 6. Osteosynthesis with allo- and xenogenous osseous transplants (S. S. Tkachenko) Chapt er 7. Osteosynthesis with polymeres (V. V. Rutskyj Chapt er 8. Internal osteosynthesis of the upper extremity bone fractures (S. S. Tkachenko) Clavicle fractures Dislocations of the clavicle acromial end Dislocations of the clavicle sternal end Brachial bone fractures Surgical neck of the brachium Greater tubercle Diaphysis of the brachial bone Epicondyles of the brachium Fractures of the forearm bones Ulnar process Forearm bones Fractures of the hand bones Navicular bone I metacarpal bone II —V metacarpal bones Finger phalanges Chapt er 9. Internal osteosynthesis of the lower extremity fractures (S. S. Tkachenko) Femoral bone Medial fractures of the femoral neck Lateral (trochanteric) fractures of the femoral neck Greater trochanter Diaphysis of the femoral bone Condyles of the femoral bone Knee-cap Crus bones Condyles of the tibial bone Diapliyses of the crus bones Talocrural joint Bones of the foot Astragalus Metacarpal bones Chapt er 10. Internal osteosynthesis of the pelvic and vertebral bones (S. S. Tkachenko) ' Pelvic bones Vertebral column Chapt er 11. General principles of the external perosseous osteosynthesis with apparatuses (S. S. Tkachenko) Indications Technique for application of the apparatuses Apparatuses for perosseous osteosynthesis Cha pt e r 12. Perosseous osteosynthesis with apparatuses at treating closed fractures of bones (V. M. Demyanov) General principles for application perosseous osteosynthesis at treating fractures of bones Peculiarities of anesthesia Reposition Immobilization Rehabilitation Indications for application of the perosseous osteosynthesis Some tactical problems Osteosynthesis of the crus fractures using Ilizarov's apparatus Peculiarities in treatment of chronic crus bone fractures Peculiarities of osteosynthesis of the crus fractures with Kalnbers' apparatus Osteosynthesis with Volkov —Oganesyan's apparatus Osteosynthesis of the diaphyseal femoral fractures with the apparatus... Osteosynthesis of the bracheal fractures with the apparatus Osteosynthesis of the forearm fractures with the apparatus Osteosynthetical principles of the epimetaphyseal fractures with apparatuses Principles of perosseous osteosynthesis of the foot and hand fractures Ch a p t e r 13. Perosseous osteosynthesis with apparatuses for treatment of open bone fractures and lesions of joints (S. S. Tkachenko) Open nongunshot fractures of bones Gunshot fractures of bones Femoral bone Crus bones Humerus Forearm bones Gunshot lesions of joints Gunshot lesions of large joints and fractures complicated with purulent infection Ch a p t e r 14. Perosseous osteosynthesis with apparatuses at treatment of some pathological conditions of the extremities (S. S. Tkachenko) Delayed consolidation, pseudojoints and defects of bones Pseudojoints complicated with osteomyelitis Shortenings and deformities of the extremities Stretching of the shorten crus Stretching of the shorten femur Contractures of joints Volkov —Aganesyan's apparatuses Tkachenko —Abushenko's apparatus Chapt er 15. Complication at the perosseous fixation with apparatuses (S. S. Tkachenko) Chapt er 16. Peculiarities of osteosynthesis at treatment of patients with multiple and complicated fractures (G. D. Nikitln) Internal osteosynthesis Perosseous osteosynthesis with apparatuses Complications Chapter 17. Osteosynthesis in children orthopedia (V. L. /\ndr\ano\-... Deformities of the forearm Talipomanus radialis Madelung's disease Synostosis of the forearm bones Congenital and acquired pathological changes in the hand Developmental defects of the cms bones Distorsion of the crus bones 2Id Congenital pseudojoints Stretching of the shorten extremities Types of osteotomias, applied at stretching the extremities Roentgenological characteristics of consolidation at stretching the extremities Complications at stretching the extremities Femur stretching Crus, stretching Deformities stimulated with tumor-like displasias Chapt er 18. Osteosynthesis in children traumatology (N. F. Sysa,... Internal osteosynthesis Perosseous osteosynthesis with apparatuses Osteosynthesis at fractures of various localization Fractures of the upper extremity bones Fractures of the lower extremity bones Chapt er 19. Electrostimulation of osteoperations at osteosynthesis i'V. V. Rutskv;

Chapt er 20. General complications after osteosynthesis (S. S. Tkachenko j... References Производственное издание ОСТЕОСИНТЕЗ Зав. редакцией В. Л. Лари н Редактор А. Н. Но в ик о в Оформление художника Д. М. П л а к с и н а Художественный редактор Н. Д. На умова Технический редактор Э. П. Выб о р но в а Корректор Р. И. Г о л ь д и н а ИБ № Сдано в набор 12.11.86. Подписано в печать 27.04.87. Формат бумаги 70 х 100'/. Бумага офсетная № 1. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. иеч. л. 22. Усл.-кр. отт. 38,68. Уч.-изд. л. 22,87. Тираж 20000 экз. Заказ № 636. Цена 2 р.

Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».

Ленинградское отделение, 191104, Ленинград, ул. Некрасова, л. 10.

Ордена Октябрьской Революции, ордена Трудового Красного Знамени Ленинградское производственно-техническое объединение «Печатный Двор» им. Л. М. Горькою Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 197136, Ленинград, П-136, Чкаловский пр., 15.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.