WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные ...»

-- [ Страница 5 ] --

и Волкова — Оганесяна, позволили Достаточная прочность обездвижи разработать оптимальные варианты вания фрагментов при переломе, мало шарнирных дистракционных аппара- травматичная техника оперативного тов, эффективных как при остео- вмешательства обеспечивают актив синтезе раздробленных внутрисустав- ное функционирование поврежденного ных переломов костей, так и для сустава, в результате чего сокра лечения последствий травм и заболе- щаются сроки реабилитации постра ваний суставов. Стала возможной давших, улучшаются исходы лечения.

ГЛАВА ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ АППАРАТАМИ Осложнения могут наблюдаться ложнения необходимо технически во время проведения остеосинтеза, правильно проводить спицы. Конец в процессе лечения, а также в отда- спицы должен быть хорошо заточен.

ленные сроки. При проведении спиц Спицу следует вводить дрелью с не могут повреждаться сосуды и нервы.

большой частотой оборотов и Чтобы избежать этого, обязательно с частыми остановками. Лучше осу нужно учитывать топографию круп- ществлять осевое натяжение спиц ных сосудов и нервов. При ослож- в процессе лечения спицефиксатора нениях спицу необходимо извлечь ми, имеющими натягивающие и принять меры к остановке кровоте- устройства.

чения. При появлении воспалительного В процессе лечения встречаются процесса в мягких тканях, окружаю следующие осложнения: воспаление щих спицы, проводят комплексную и нагноение мягких тканей в области терапию: местное обкалывание анти прохождения спиц, остеомиелит, ре- биотиками, УВЧ. Если в течение 2 — активный и гнойный артрит, вторич- дней процесс не купируется, нужно ное смешение отломков, парез нервов удалить спицу;

перед ее удалением и кровотечение, пролежни кожи от через здоровые участки конечности давления частями аппарата, перелом вводят новую.

костного регенерата, а также медика- Остеомиелит. В местах прохожде ментозный дерматит и контрактуры ния через кость спицы может раз суставов. виться «спицевой» остеомиелит как Гнойные осложнения. Воспаление результат несвоевременного купиро мягких тканей вокруг спиц является вания воспаления (4,8 — 15% случаев).

наиболее частым осложнением Для предупреждения этого осложне (8,6 — 41,8 %). Основными причинами ния следует своевременно удалить его следует считать ожог мягких спицу, а в необходимых случаях про и костной тканей быстро вращаю- водить и хирургический разрез тканей щейся спицей, посттравматический или вскрытие гнойника. Развитие отек конечности, подвижность спиц, остеомиелита часто сопровождается прорезывание кожи и мягких тканей образованием в месте введения спицы спицами при неправильном их введе- свища с гнойным отделяемым. На нии. Прорезывание тканей спицами блюдаются характерные клинические обусловлено также конструкцией ап- признаки воспаления. На рентгено парата и происходит при натяжении граммах обычно виден секвестр округ спиц за счет их дугообразного искри- лой формы или отдельные мелкие вления (сближение или удаление ко- секвестры по ходу бывшей спицы. Ле лец). Значение имеет также несоблю- чение хирургическое, проводят нек дение правил асептики, соответствую- рэктомию и удаление секвестров.

щего ухода за мягкими тканями Кровотечение. При введении спиц вокруг спиц. Для предупреждения ос- вблизи крупных сосудов из-за давле ния на их стенку могут развиться проведение комплекса физиотерапев пролежни и открыться кровотечение тических мероприятий. При рефлек вследствие введения спиц без учета торных контрактурах, кроме отме топографии сосудисто-нервных пуч- ченных мероприятий, показана седа ков. При наличии осложнения сле- тивная терапия (транквилизаторы — дует быстро удалить спицу, причи- сибазон, элениум, триоксазин, препа нившую повреждение, принять меры раты брома).

к остановке кровотечения (давящая При синдромах, связанных с нару повязка, холод, переливание крови, шением циркуляции тканевой жидко викасол и др.). Реже приходится при- сти, и при расстройстве кровообра бегать к перевязке сосуда на протяже- щения проводят мероприятия, направ нии. ленные на восстановление крово Травматический неврит. При про- обращения — вводят сердечные сред ведении одномоментной чрескостной ства, сосудорасширяющие препараты.

дистракции (более 1 мм/сут) может Нарушение крово- и лимфообраще развиваться травматический неврит.

ния. Нередко, особенно при лечении В этих случаях временно прекра- переломов бедренной кости, разви щают дистрикцию и назначают соот- вается значительный отек конечности.

ветствующее физиотерапевтическое После придания конечности возвы и медикаментозное лечение. Однако шенного положения он уменьшается, даже при правильном введении спиц но полностью не проходит. Причи нередко отмечаются признаки частич- ной отека могут быть воспали ного нарушения проводимости и раз- тельные явления вокруг спиц, тром дражения со стороны отдельных нер- бофлебит, лимфостаз, а также слиш вов конечности. Эти явления сопро- ком форсированная дистракция.

вождаются нейровегетативными рас- В этих случаях следует проводить по стройствами. В большинстве случаев степенную дистракцию, дозирован они быстро регрессируют и только ную нагрузку на конечность и лечеб иногда сохраняются длительное вре- ную гимнастику.

мя. В первые дни обычно бывает вы- Вторичное смещение отломков.

ражен болевой синдром, иногда на- Вторичное смещение отломков возни блюдаются отеки, которые распро- кает вследствие несоблюдения техни страняются на всю конечность.

ки наложения аппарата. В одних слу Изучение состояния нейромотор- чаях смещение отломков происходит ного аппарата (с помощью электро- при недостаточной их фиксации (сла миографии, определения хронаксии) бое натяжение и закрепление спиц, показывает, что при использовании резьбовых стержней, а также колец), этого метода более активно происхо- в других — в результате погрешно дит нормализация изменений в спе- стей, допускаемых в методике внеоча циальных центрах, обеспечивающих гового остеосинтеза, когда не устра иннервационно-субординационные няются, а, наоборот, создаются до отношения в соответствующих звень- полнительные смещающие усилия.

ях опорно-двигательного аппарата.

Неправильно сросшиеся переломы При рефлекторно-травматических могут наблюдаться у больных с не синдромах применяют анальгетики, полностью сопоставленными отлом витамины группы В, ганглиоблока- ками или с неустраненным вто торы (пахикарпин, ганглерон). В не- ричным смещением.

которых случаях показаны блокады Преждевременное снятие аппарата вегетативных узлов растворами ново- нередко приводит к развитию каина или смесью ганглиоблокаторов угловых деформаций. Это происхо со спазмолитиками (например, пахи- дит в тех случаях, когда регенерат карпина, платифиллина, новокаина), имеет слабую механическую проч антигистаминные препараты (супра- ность и переустройка его не завер стин и др.). Наряду с этим показано шилась.

Замедленная консолидация, несрос- Причиной развития этой деформации шиеся переломы. Замедленная консо- является натяжение мышц, прежде лидация, несросшиеся переломы всего икроножной, малоберцовых.

встречаются не часто (соответственно При первых признаках этой дефор 2 — 5% и 2 — 3,4%), что объясняется мации проводят спицы через плюсне отсутствием полной репозиции от- вые кости и пятку. Спицы закреп ломков, неустраненным диастазом, ляют в полукольцах, которые фикси недостаточно надежным обездвижи- руют к аппарату, и стремятся устра ванием отломков, малыми сроками нить имеющуюся деформацию.

фиксации, а также отсутствием дози- Осложнения после снятия аппарата.

рованной нагрузки на конечность. Аппарат снимают после установления Дерматит. В тех случаях, когда по рентгенограммам сращения отлом для смачивания салфеток, уклады- ков. За две — три нед до снятия ваемых на кожу вокруг спиц, приме- аппарата создают условия для осевой нагрузки места сращения отломков.

няют различные дезинфицирующие растворы (спиртовой раствор фура- Последнее достигается отвинчиванием гаек на резьбовых стержнях таким цилина и др.), нередко развивается медикаментозный дерматит. образом, чтобы аппарат не препят Контрактуры суставов. При при- ствовал нагрузке на стыке отломков.

менении аппаратов нередко разви- Эта процедура способствует органной ваются контрактуры суставов, что перестройке костной мозоли. При связано с нарушением методики ле- удлинении сегментов конечности, где образуются обширные регенераты, чения. Наиболее часто развиваются контрактуры коленного и голено- конечность следует дозированно на гружать в процессе лечения и обя стопного суставов, особенно после зательно на заключительном его этапе.

оперативного удлинения бедра или голени, на верхней конечности — лок- Если эти условия не соблюдаются и тевого и лучезапястного суставов. Для аппарат снимается досрочно, нередко возникают повторные переломы, а при профилактики контрактур прежде удлинении конечностей образуется не всего там, где возможно, не следует фиксировать суставы, спицы проводят полноценная костная ткань. Особенно по возможности не через сухожилия часто это наблюдается, когда одной и сухожильные растяжения мышц. остеотомией стремятся создать регене Следует рано начинать мероприятия рат длиной от 10 до 20 см. В этих случаях образуется полая «трубка», по профилактике контрактур, и прежде всего ЛФК. Если этому мешают от- состоящая из непрочной костной ткани дельные спицы, места их введения и наполненная желеобразной массой.

следует изменить. Применяют лечеб- Отсутствие дозированной нагрузки ную физкультуру, тепловые физио- (тренировки регенерата) не приводит к терапевтические процедуры, назна- органной перестройке вновь образо чают раннюю дозированную нагрузку ванной костной ткани в прочную на конечность. Особого внимания кортикальную кость, имеющую все заслуживает предупреждение контрак- присущие ей черты нормальной. В этих тур в голеностопном суставе, так случаях происходит перелом регене как под влиянием тяжести стопа рата и частичная потеря удлинения.

принимает привычное положение по- Учитывая изложенное, Г. А. Или дошвенного сгибания. В этих случаях заров рекомендует снимать натяжение стопу следует удерживать в среднем в аппарате постепенно, в течение положении с помощью специально 2 — 3 нед, после снятия аппарата на изготовленных стоподержателей. протяжении месяца не нагружать Деформация стопы. Эквино-плос- оперированную конечность. Переход к ковальгусная деформация стопы раз- полной нагрузке осуществляют посте вивается во время удлинения голени. пенно, в течение 2-3 мес.

ГЛАВА ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ Оперативный метод является важ- жественных переломов в среднем со нейшим звеном лечения множе- ставляет 3: 1, при переломах плече ственных и сочетанных переломов ко- вой кости — 2,3:1, костей предпле стей в гораздо большей степени, чем чья — 3: 1, бедренной кости — 1,2:1, при лечении одиночных переломов костей голени — 1,9 : 1;

в целом при [Никитин Г. Д. и др., 1976;

Бондарен- переломах костей конечно ко Н. С., 1980;

Бецишор В. К., 1978, стей — 1,9:1 (верхних — 2,6 : 1, ниж 1980;

Демьянов В. М. и др., 1982]. них — 1,5 : 1).

Признание этого факта связано Оперативное лечение переломов с углубленным изучением множе- осуществляют в среднем у 33,6 % от ственных повреждений, которое нача- числа всех пострадавших с политрав лось в середине 60-х годов XX века. мой. Операционная активность при Необходимость более широкого при- переломах составляет 19 % от числа менения остеосинтеза при лечении всех локализаций, среди полифрактур множественных переломов диктуется длинных трубчатых костей — 41,4 %.

современными требованиями к лече- Операционная активность при пере нию переломов костей (максимальная ломах костей отдельных локализаций адаптация отломков, прочный остео- следующая: плечо —54%, предпле синтез, раннее функциональное лече- чье — 21 %, бедро — 65 %, го ние, реабилитация). Прочный метал- лень — 42 %. Остеосинтез одного лоостеосинтез позволяет облегчить перелома осуществляют у 74,6 % от гипсовую иммобилизацию или вовсе числа всех оперированных;

двух пере ее избежать и тем обеспечить ран- ломов—у 21,1%, трех и более — у нюю разработку движений в суста- 4,3 %. У 15 % пострадавших операции вах, что особенно важно при множе- выполняют одновременно на двух ственных переломах костей несколь- и более сегментах конечностей.

ких сегментов одной конечности, при У остальных остеосинтез переломов двусторонних переломах костей ко- нескольких локализаций осущест нечностей, при тяжелых сочетанных вляют поэтапно.

повреждениях. Ранний внеочаговый Выполнение принципа одновре остеосинтез бедренной кости и костей менного оперативного лечения сразу голени позволяет облегчить уход за 2 — 3 повреждений позволяет сокра тяжело пострадавшими, предупре- тить общие сроки лечения, избавить дить длительную гиподинамию, пострадавшего от повторных опера а при некоторых тяжелых сочетанных ций и выполнить все вмешательства повреждениях (например, черепа при однократном общем или регио и конечности) улучшить возможности нарном обезболивании. Чем позже специализированного лечения череп- проведено оперативное вмешатель но-мозговой травмы. ство, тем тяжелее и менее полно вос Соотношение консервативных станавливаются нарушенные функ и оперативных методов лечения мно- ции. Если в остром периоде поли травмы пострадавшему угрожает витием опасных для жизни осложнений, не благоприятными исходами. Травматический смерть, в позднем периоде по мере шок наблюдается у 28 % пострадавших, пре отсрочки специализированного лече имущественно III —IV степени. Летальность ния — тяжелая инвалидность.

составляет до 18 %. Ортопедическое лечение Лечебно-тактическая классифика- в остром периоде травмы осуществляется с помощью методов временной иммобилиза ция политравм [Никитин Г. Д., 1958] ции конечностей гипсовыми повязками, ске позволяет правильно решать вопрос летным вытяжением, простыми рамочными о последовательном и одномомент устройствами, чрескостной наружной фикса ном лечении отдельных повреждений цией отломков. В полном объеме ортопедиче ское лечение осуществляют через 2 — 3 нед. Бо костей:

лее широкие показания к остеосинтезу в ранние сроки можно ставить только в отно 1. Множественные переломы мелких и не шении переломов бедра у пострадавших с тя больших костей, не приводящие к тяжелому желой черепно-мозговой травмой. Прогноз состоянию пострадавших (например, поли у пациентов этой группы неопределенный.

фрактуры стопы, кисти, костей предплечья, го 4. Тяжелая политравма, в состав которой леностопного или лучезапястного суставов, входит ведущий «травматический очаг», тре ключиц, лопаток, 2 — 4 ребер и т. д.). Постра бующий экстренного хирургического вмеша давшие этой группы составляют 27,5% от об тельства по жизненным показаниям независи щего числа, у них не развиваются опасные для мо от тяжести состояния пострадавшего (на жизни осложнения, в том числе травматиче пример, сочетание множественных переломов ский шок;

не бывает смертельных исходов.

с разрывом внутренних органов живота, Ортопедическое лечение определяется только с прогрессирующим внутричерепным кровоте местными особенностями переломов и не чением, с размозжением или отрывом одной имеет ограничений ни по срокам, ни по объе или нескольких конечностей, с обширными му вмешательства. Раннее специализирован разрушениями мягких тканей и т. д.). Постра ное лечение проводится в полном объеме;

опе давшие этой группы составляют 8,9%, из них рации выполняются вскоре после травмы и, у 86 % развивается травматический шок, в ос как правило, одномоментно. Прогноз всегда новном III —IV степени. Летальность соста благоприятный.

вляет 38,1 %. Лечение полифрактур в остром 2. Множественные переломы длинных периоде осуществляется, как правило, консер трубчатых костей, сопровождающиеся разви вативными методами. У пациентов, состояние тием у пострадавших состояния неустойчивого которых не осложняется развитием шока, равновесия или шока I —II степени (например, одновременно с операцией (или последова закрытые и открытые переломы обеих голе тельно) по поводу повреждений внутренних ней, переломы белра и голени одной конечно органов может выполняться остеосинтез сти, переломы костей конечностей и неослож длинных трубчатых костей. Такая тактика до ненные переломы таза, позвонков и т. д.).

пустима только в условиях крупных травмато Пострадавшие этой группы составляют логических центров. При наличии тяжелого 38.7%;

среди них у 11,1% наблюдается трав шока прогноз у этой группы пострадавших матический шок. в основном I —II степени (у сомнительный.

71 %), у половины — состояние неустойчиво 5. Тяжелая политравма, которая по своей го равновесия, причинами которых служат массивности, локализации и характеру отно кровопотеря и болевой фактор. Летальность сится к «несовместимой с жизнью» (напри составляет 2,3 %. Специализированное ортопе мер, сочетания полифрактур с разрушением дическое лечение осуществляется в полном головного мозга или спинного мозга в верхне объеме в течение первых 2 нед;

оперативные шейном отделе, с «раздавленной» грудной вмешательства (внутренний остеосинтез, чрес клеткой и разрывом нескольких внутренних костный остеосинтез аппаратами) выполняют органов живота, с отрывом или размозжением ся в один этап, но обязательно после ликвида обоих бедер и т. д.). Прогноз, как правило, ции шока и состояния неустойчивого равнове смертельный. Удельный вес таких пациентов сия. Прогноз у пострадавших этой группы, составляет 1,2%. Пострадавших доставляют как правило, положительный.

в лечебное учреждение в состоянии тяжелого 3. Тяжелая политравма, в которой наряду шока или в терминальном состоянии. Боль с множественными переломами имеется шинство из них погибают в первые 2 сут «травматический очаг», доминирующий по тя (71,1%), некоторым удается продлить жизнь жести в клинической картине и угрожающий до 3 нед.

.жизни пострадавшего, например сочетание по лифрактур с тяжелой черепно-мозговой трав Наибольшие технические трудно мой, тяжелой травмой груди или тяжелыми множественными переломами таза, сопрово- сти выполнения остеосинтеза возни ждающимися массивной кровопотерей, острой кают при моностатических (множе дыхательной недостаточностью и т. д.

ственных — в пределах одной кости Удельный вес пострадавших с такой поли или одного сегмента) переломах (рис.

травмой составляет 23,7%. Клиническая кар тина характеризуется тяжелым течением, раз- 97).

Рис. 97. Варианты фиксации отломков при оскольчатых переломах.

1, 2 —массивными стержнями с рассверливанием костномозговой полости;

3 — комбинированным внутрикостным фиксатором (стержень и спицы);

4 —стержнем и винтами (болтами);

5 — стерж нем и расщепленными костными аутотрансплантатами;

6 —стержнем и чрезмышечными круго выми швами;

7, 8, 12-компрессирующими пластинками с винтами;

9, 10, 11 - эластичными направленными стержнями;

13 — аппаратом Илизарова;

14 — стержневым наружным аппаратом.

Следующими по трудности опера- Для получения большей «устойчи ции остеосинтеза являются мономе- вости» конечности вначале проводят лические переломы (2 или 3 сегмен- остеосинтез бедра, а затем — первич тов одной конечности). Операция мо- ную хирургическую обработку и чрес жет выполняться одной бригадой костный остеосинтез отломков костей хирургов с большим числом асси- голени. При наличии открытых пере стентов. ломов бедра и голени первоначально Одновременный остеосинтез пле- обрабатывают и фиксируют менее за чевой кости и костей предплечья грязненный и размозженный перелом.

является операцией выбора. Операции остеосинтеза димеличе Сложнее дело обстоит при одно- ских симметричных, перекрестных, временных переломах бедра и костей односторонних (верхней и нижней ко голени, которые составляют до 39 % нечности) переломов могут прово от числа множественных переломов диться одномоментно двумя бригада нижних конечностей. Закрытым пере- ми хирургов или последовательно ломом чаще оказывается перелом бе- одной бригадой, или, наконец, по дра, открытым — перелом костей го- этапно в благоприятные для больно лени.

го сроки после травмы.

Рис. 98. Комбинированные методы лечения полифрактур.

а — при мономелических переломах бедра и голени (внутренний остеосинтез бедра стержнем и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова костей голени);

б —при оскольчатых переломах Беннета (чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и лонгстная повязка);

в — при внутрисуставных переломах мыщелков бедра или голени и вертельных переломах бедра (чрескостный дистракционный остеосинтез костей коленного сустава аппаратом Илизарова из двух дуг и скелетное вытяжение бедра за аппарат).

Фиксацию три- и тетрамелических ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ диафизарных переломов (3 и 4 конеч ностей) лучше осуществлять, комби- Большое разнообразие видов нируя интрамедуллярный остеосинтез переломов при политравме и значи с наложением аппаратов внешней тельные различия костей по своим фиксации, причем внутренний остео- формам и размерам не позволяют синтез может на той же кости допол- добиться прочного соединения от няться наложением аппарата простой ломков посредством лишь одного конструкции, который на металличе- «универсального» приспособления.

ском стержне создает постоянную Иметь же в травматологическом ста компрессию отломков, заменяет гип- ционаре набор всех или многих из су совую повязку и позволяет начать ществующих фиксаторов практически ранние движения в «промежуточном» невозможно. Поэтому в клиниках, суставе (рис. 98). где осуществляется лечение множе ственных повреждений, необходима плечья и плечевой кости, оедреннои организация специальной механиче- кости и костей голени), симме ской мастерской, где бы можно было тричных диафизарных переломов из имеющихся стандартных конструк- обеих бедренных костей, односторон ций и нестандартных заготовок по- них аналогичных переломов костей добрать, подогнать или приготовить верхней и нижней конечностей.

необходимый фиксатор индивидуаль- Наряду с положительными сторо но для каждого больного. Среди за- нами остеосинтеза стержнями (проч готовок должны быть стержни боль- ность фиксации кости на всем ее шой длины (40, 60, 80 см), которые протяжении, относительная простота могут понадобиться для выполнения и доступность вмешательства) необ чрессуставного остеосинтеза бедрен- ходимо помнить и о некоторых отри ной и большеберцовой костей при цательных моментах. Вследствие мономелических, околосуставных усталости металла стержни могут де переломах и для фиксации этих ко- формироваться и ломаться;

искри стей после первичной резекции колен- вление их при замедленной консоли ного сустава. Конструкции для вну- дации приводит к нарушению оси треннего остеосинтеза должны быть сегмента и всей конечности, особенно очень прочными, устойчивыми на из- при переломе обеих бедренных ко гиб и не вращающимися в костно- стей. Введение в костномозговую по мозговой полости. Поэтому опти- лость массивных стержней вызывает мальная форма сечения стержней — разрушение костного мозга, сосудов квадрат, крест и параллелепипед. кости и нарушает процессы репара Толщина стержней должна быть раз- тивной регенерации. Стремление вве ной, так как ширина костномозговой сти в костномозговую полость более полости различных костей у разных массивный или пружинящий стержень людей вариабельна. При лечении по- (Кюнчера) может привести к за'клини лифрактур чаще всего используются ванию его на полпути, при этом весь конструкции для внутреннего остео- ма травматичные попытки удалить синтеза из нержавеющей стали и ти- или вбить стержень до конца могут тана. Наиболее часто применяется вызывать дополнительный краевой остеосинтез стержнями при множе- перелом отломков или продольное ственных диафизарных переломах бе- раскалывание всего сегмента кости.

дренной, плечевой и локтевой костей, При околосуставных и внутрису что позволяет в ряде случаев обхо- ставных множественных переломах диться без внешней гипсовой иммо- прямые стержни не могут создать билизации. Используя стержень как прочную фиксацию отломков, за ис остов [Никитин Г. Д., 1976], фиксацию ключением случаев, где необходим крупных осколков бедренной кости чрессуставной металлоостеосинтез осуществляют круговыми лавсановы- (рис. 100). Введение в костномозго ми швами вместе с глубокими слоя- вую полость больших длинных труб ми мышц (рис. 99), что не нарушает чатых костей тонких стержней (репо кровоснабжения костных фрагментов. зиционный остеосинтез) не обеспечи Остеосинтез прочными стержнями не- вает прочного соединения отломков;

обходим при одновременном восста- возможна миграция стержней и вто новлении поврежденных артерий. Он ричное смещение отломков «на гвоз должен предшествовать восстанови- де», в связи с чем необходима внеш тельной операции на сосуде, а также няя иммобилизация гипсовой повяз при необходимости соединения кон- кой. Особенно трудно выполнить цов разорванного крупного нервного прочный остеосинтез при низких диа ствола. Остеосинтез стержнями эф- физарных переломах бедренной ко фективен при одновременном лечении сти, костномозговая полость в кото переломов двух сегментов одной или рой расширяется в сторону эпифиза, нескольких конечностей (костей пред- в результате чего периферический от Рис. 99. Внутренний остеосинтез бедра стержнем при крупнооскольчатых переломах.

а — ретроградное введение стержня;

б — фиксация основных фрагментов;

в — чрезмышечная фиксация отломков капроновыми нитями.

Рис. 100. Чрессуставной остеосинтез.

а — при переломах шейки плеча;

б — при переломах шейки бедра;

в — при переломовывихах в локтевом суставе: г — при околосуставных полифрактурах коленного сустава;

д —после резекции размозженного локтевого сустава;

е — при низких переломах большеберцовой кости.

Рис. 101. Внутренний остерсинтез бедра при низких переломах.

1 - полый стержень;

2-4 - «спаривание» стержней и разведение их концов;

5. 6 - ретроградное введение стержней;

7 —фиксация дистального фрагмента;

8 — окончательный вид остеосинтеза. Стрелки указывают направление усилий при введении стержней в костномозговой канал, Рис. 102. Внутренний остеосинтез по Г. Д. Никитину при переломах мыщелков плеча (а) и бедра (б).

ломок смещается на стержне. Приме- и задачам остеосинтеза кривизны нение для остеосинтеза двух стержней (т. е. сделав их «направленными», ЦИТО, вложенных друг в друга, и «управляемыми»), расширить воз концы которых направлены в сто- можности внутреннего остеосинтеза, роны (для фиксации в мыщелках) и фиксировать переломы на разном в момент ретроградного введения уровне, синтезировать двойные в канал диафиза напряжены (рис. и тройные (моностатические) пере 101), позволяет получить надежную ломы.

фиксацию отломков [Никитин Г. Д., Тонкие стержни используются для 1976]. Использование титановых остеосинтеза при переломах костей стержней плоского или овального се- предплечья и плечевой кости.

чения, изгибающихся в одной плоско- Короткие ригидные стержни при сти и неподатливых к деформации меняют для фиксации вправленного в другой, позволяет после придания переломовывиха верхнего конца пле им соответствующей изгибам кости чевой кости, множественных перело Рис. 103, Внутренний остеосинтез винтами.

1, 2 — при винтообразных переломах плеча;

3 — 5 —при крупнооскольчатом переломе большеберцо вой кости (с интрамедуллярным введением кортикального аутотрансплантата).

мовывихов таранной и плюсневых процесс ограничивается областью костей (для удержания их в репониро- введения балки и, наконец, удаление ванном состоянии). балок, как правило, не вызывает за Применение винтов в практике ле- труднений. Обеспечивая точную репо чения множественных переломов зицию, короткие фиксаторы, к сожа весьма перспективно: операция мало- лению, не могут прочно удержать травматична, фиксация осуществляет- отломки, поэтому при их использова ся на месте перелома, создаются ус- нии обязательна внешняя гипсовая ловия для первичного заживления иммобилизация до образования кост костной раны при условии полноцен- ной мозоли. Остеосинтез балками наи ной внешней иммобилизации (круго- более показан при диафизарных вая гипсовая повязка) до образования переломах предплечья и голени, ре костной мозоли. Отрывные переломы же — при переломах костей бедрен небольших фрагментов (вместе ной (низких) и плечевой (высоких).

с группой мышц), внутренняя лодыж- При внутрисуставных переломах ка, локтевой отросток, фрагмент кры- нижней трети плеча и бедра прочная ла подвздошной кости, крупно- фиксация достигается с помощью оскольчатые внутрисуставные пере- конструкции из гнущихся пластинок ломы нижнего эпифиза плечевой ко- и болтов-стяжек по форме, напо сти, большеберцовой кости и спира- минающей трапецию (рис. 102).

левидный перелом ее диафиза тре- Костные трансплантаты из гребня буют даже при небольшом смещении большеберцовой или подвздошной фиксации винтами. кости используют при фиксации неко Фиксация отломков металлически- торых крупнооскольчатых переломов, ми балками (и пластинками) различ- например большеберцовой кости ной конструкции при множественных (рис. 103).

переломах имеет ряд преимуществ. Методика операции (Г. Д. Ники Операция малотравматична, что по- тин, А. В. Рак) состоит из 3 моментов:

зволяет выполнять остеосинтез одно- взятие трансплантата (из гребня под временно нескольких поврежденных вздошной, реже — большеберцовой сегментов конечностей, предупре- кости), введение его в паз, выпи ждаются ротационные смещения от- ленный дисковой пилой в обоих ломков, возможна их компрессия, фрагментах кости в области перело обеспечивается достаточная фиксация ма или ложного сустава, и фиксация околосуставных переломов, при гной- трансплантата металлической кон ном осложнении воспалительный струкцией (балкой Ткаченко).

ЧРЕСКОСТНЫЙ редко это делают в комбинации с другими методами лечения.

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ В практике применяют для чрес Остеосинтез аппаратами открыл костного остеосинтеза наружные новые возможности в лечении множе- стержневые фиксаторы, погружная ственных переломов [Никитин Г. Д. часть которых выполнена в виде ло и др., 1976;

Илизаров Г. А. и др., пастных (ребристых) гвоздей или вин 1980;

Швед С. И., Шагарев В. М., тов, введенных через весь поперечник 1981;

Seligson D., Pone H., 1982]. Ма- кости [Никитин Г. Д., 1976]. К на лая травматичность и бескровность ружным частям чрескостных стерж операции дают возможность осуще- невых фиксаторов крепят опорные ствить достаточно прочную фикса- и соединительные элементы (рис.

цию отломков практически почти при 104). Наиболее показано применение любом состоянии пострадавших. винтовых наружных фиксаторов Аппараты или отдельные их сек- в области проксимального отдела бе ции применяют для фиксации дра, так как анатомические особенно костных отломков у пострадавших сти его затрудняют обеспечение жест с политравмой, в том числе при мно- кой фиксации костных отломков по жественных переломах костей одного средством спиц, а большие дуги для сегмента конечности, двух или трех крепления спиц требуют применения сегментов, а также при переломах ко- специальных ортопедических крова стей таза. тей. Стержни вводят в подвертел ь Аппараты используют с целью ную область бедренной кости по предварительной фиксации отломков передненаружной поверхности. В ме при тяжелой сочетанной травме, не- сте введения стержневого костного Рис. 104. Варианты стержневых наружных фиксаторов костей.

а-—фиксатор с несущим опорным элементом в форме четырехгранного бруска и соединительными элементами в форме П-образной рамки;

б — фиксатор с несущим опорным элементом в форме резьбового или лопастного стержня и соединительным элементом в форме двойной П-образной равнонаправленной рамки.

Рис. 106. Варианты чрескостного остеосинтеза с помощью спиц и наружных рамочных устройств.

а — при сложных полифрактурах дистальных отделов лучезапястного сустава;

б — при переломах дисталыюго отдела луча и локтевого отростка («мачтовое устройство»).

Рис. 105. Варианты предварительной фиксации отломков у пострадавших с тяжелой политравмой.

а — при открытых полифрактурах костей бедра и голени;

б — при закрытых переломах костей i оленостопного сустава, стопы и переломах бедра (1 — стержневые чрескостные фикса горы;

2 — соединительные стержни;

3 — соединительные элементы;

4 —система шар нирного соединения;

5 — соединительная скоба, вгипсованная в повязку;

6 — гипсовая повязка).

фиксатора кожу прокалывают скаль- дов лечения. Целесообразность одно пелем, затем шилом (на 2 мм тоньше временного применения аппаратов из диаметра винта) формируют в по- 2 полуколец и гипсовых лонгетных верхностном слое кости отверстие, повязок у пострадавших в тяжелом в которое ввинчивают или вколачи- шоке доказана многими исследова вают стержень-фиксатор на весь диа- телями [Дерябин И. И., Смир метр кости. К выступающим частям нов Ю. Г., 1978;

Закревский Л. К., Ле стержней жестко крепят сегмент бедев В. В. и др., 1980;

Вакарева В. В., кольца. Последний стяжными стерж- 1982]. Этот вид комбинированной нями соединяют с таким же устрой- фиксации отломков (рис. 105) показан ством в области дистального отдела при открытых множественных пере бедра или кольцами аппарата. ломах костей голени у пострадавших Для лечения множественных пере- с тяжелой политравмой в качестве ломов целесообразно применять ком- предварительной фиксации (по тер бинированные методы, направленно минологии других авторов — «лечеб использующие положительные каче- но-транспортной иммобилизации», ства нескольких методов, подбирая «первичной лечебной иммобилиза последние в соответствии с кон- ции»);

при переломах костей в обла кретным сочетанием переломов. сти коленного сустава проксимальная Многообразие множественных точка фиксации наружного дистрак переломов скелета и их сочетаний тора располагается в надмыщелковой с повреждениями других тканей и ор- области бедра, дистальная — в ниж ганов требует применения у одного ней трети голени;

при диафизарных пострадавшего одновременно (или полифрактурах голени точки фикса последовательно) двух и более мето- ции дистракционного аппарата распо ложены на уровне проксимального 6 нед с момента травмы, затем аппа и дистального метафизов большебер- рат снимают, съемную лонгету сохра цовой кости;

при низких раздро- няют до 8 нед. В комплекс реабили бленных переломах костей голени ди- тации обязательно включают механо стальная точка фиксации наружного терапию.

аппарата проходит через пяточную Чем тяжелее переломы и обшир кость. Окончательную фиксацию от- нее разрушения мягких тканей, тем ломков аппаратом в полном объеме больше показаний к внеочаговой фик проводят только после выведения по- сации отломков, так как при тяжелой страдавшего из тяжелого состояния травме наблюдается очень высокая при положительном прогнозе сохра- вероятность развития посттравмати нения жизни. ческого некроза кости с частичной Предварительная фиксация отлом- или полной секвестрацией отломков.

ков показана также при открытых Именно этим обстоятельством объяс и закрытых множественных перело- няется высокий процент неудач вну мах костей голени, плеча, предплечья треннего остеосинтеза при открытых в условиях массового поступления переломах (помимо травматичности пострадавших. и невозможности последующей кор Применение подобных дистрак- рекции дефектов фиксации и фиксато ционных устройств в комбинации ров), поскольку определить в остром с гипсовыми лонгетными повязками периоде жизнеспособность скелетиро успешно используют при внутрису- ванных концов отломков практически ставных и околосуставных переломах невозможно, а фиксация «обре и переломовывихах костей кистевого ченных» на некроз отломков даже сустава (рис. 106). Для лечения мно- идеальными конструкциями беспер жественных переломов дистального спективна. Наложение аппарата (не отдела предплечья используют аппа- менее чем из 4 колец) имеет смысл рат из 3 полуколец. Спицы крайних только у больных, которые могут на полуколец проводят во фронтальной чать ходить или, по крайней мере, ак плоскости через среднюю часть диа- тивно заниматься функциональным физов костей предплечья и пястных лечением. Если тяжесть политравмы костей. Спицу среднего полукольца исключает такие возможности, то проводят через проксимальный отло- в остром периоде задачи внеочаговой мок луча (или через фрагменты ди- фиксации отломков могут быть ус стальных отломков обеих костей) пешно решены (для постельного ре у места перелома. Эту спицу крепят жима) менее травматичными и более к резьбовым стержням, жестко соеди- безопасными (относительно развития ненным с полукольцом. Винтовые гнойной инфекции) средствами, на пары позволяют дозированно устра- пример гипсовыми повязками и про нять переднезадние смещения отлом- стыми рамочными устройствами, ков. Дистальное полукольцо фикси- гипсовыми повязками и скелетным вытяжением [Никитин Г. Д. и др., руют к среднему в виде струбцины, что позволяет дозированно устранять 1976], усовершенствованными систе мами скелетного вытяжения [Ключев ротационные и угловые смещения.

Полную репозицию осуществляют ский В. А., 1982].

одномоментно, после чего кистевой Использование аппаратов для сустав в состоянии умеренной ди- чрескостной фиксации при открытых множественных переломах конечно стракции дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. стей позволяет создать наиболее бла гоприятные условия для заживления С 5—6-го дня начинают постепенно увеличивать дистракцию лучезапяст- ран, для раннего применения кожной, ной области (по 0,5 — 1 мм/сут в тече- кожно-фасциальной, кожно-мышеч ние 7—10 дней). Дальнейшую ста- ной пластики, открывает новые про грессивные пути для замещения пост бильную фиксацию осуществляют до переломах), внутренний остеосинтез травматических дефектов кости. При с применением костной пластики этом можно проводить спицы через участки, лишенные кожи. Явления во- и наружный чрескостный остеосинтез спаления тканей вокруг спиц возни- аппаратами. При полифрактурах кают у многих пострадавших, однако обеих нижних конечностей примене своевременные меры позволяют спра- ние аппаратов Илизарова для наруж виться с гнойной инфекцией, ограни- ной фиксации отломков следует счи тать весьма желательным.

чить ее распространение.

Профилактика гнойных осложне- Нами разработан комбиниро ний. После проведения спиц и нало- ванный способ лечения полифрактур жения аппарата кожу вокруг спиц бедра и голени одной конечности, ос и сами спицы обрабатывают 5% нованный на одновременном приме спиртовым раствором йода и спир- нении стержневого наружного фикса том, затем весь аппарат и весь фикси- тора для отломков бедра и гипсовой рованный сегмент конечности закры- повязки для фиксации отломков ко вают стерильным многослойным чех- стей голени и стопы. Способ предус лом из плотной ткани. Чехлы стери- матривает различные варианты фик лизуют перед операцией вместе сации сегментов конечности: 1) бе с операционным материалом и бель- дро — стержневой аппарат наружной ем. Шариков и прижимных пробочек фиксации (или комбинированный ап не применяют. Раны у мест выхода парат с фиксацией дистального от спиц ведут открыто, бесповязочным ломка бедра аппаратом Илизарова), способом, в условиях относительной голень — циркулярная гипсовая по гнотобиологической изоляции. При вязка (при переломах без смещения);

необходимости внутри чехлов осу- 2) бедро — то же, голень (или вся ко ществляют аэрацию кислородом нечность) — лонгетная гипсовая по и аэрозольными антибиотиками и ан- вязка (при переломах лодыжек, ко тисептиками, гормональными препа- стей стопы);

3) бедро — то же, го ратами и т. д. В первые 2 нед прово- лень — гипсовая лонгетная повязка дят местное ультрафиолетовое облу- в сочетании с наружным стержневым или спицевым дистрактором (при от чение, для чего достаточно только раскрыть чехол, а после облучения крытых переломах, оскольчатых вновь закрыть, не касаясь кожи, спиц, переломах, при смещении отломков).

деталей аппарата. Перевязки выпол- Способ малотравматичен (может няют по необходимости, при каждой быть применен у пострадавших в со перевязке меняют использованный стоянии шока), обеспечивает доста чехол на стерильный. Такое ведение точную фиксацию отломков бедра больных позволяет снизить число и хорошую иммобилизацию всей ко гнойных осложнений в 2,5 раза за нечности и, что особенно важно, счет асептического режима, устране- обеспечивает необходимую мобиль ния причин для развития пролежней, ность пострадавшего при тяжелых хороших условий для визуального сочетанных повреждениях (груди, жи контроля и проведения физиотерапев- вота, при черепно-мозговой травме).

тических процедур. Для лечения сложных переломов При множественных переломах костей таза используют [Ники бедра и голени одной конечности воз- тин Г. Д., 1976] устройства, работаю можны различные варианты сочета- щие по принципу аппаратов для чрес ний методов лечения: чрескостный костной фиксации (рис. 107). Для остеосинтез голени аппаратом и ске- одномоментной репозиции собирают летное вытяжение бедра (при вер- вокруг операционного стола жесткую тельных переломах), чрескостный опорную раму (из элементов балкан остеосинтез голени аппаратом и вну- ских рам), на которой монтируют тренний остеосинтез бедра мас- винтовые пары, используя при необ сивным стержнем (при диафизарных ходимости шарнирные узлы и вы с верхним краем крыла подвздошной кости, параллельно оси туловища.

Для облегчения проведения спиц ис пользуют спиценаправитель.

После проведения спиц последние продергивают до фиксации упорных площадок их у входа в кость. Сво бодные концы спиц крепят к вин товым парам, вмонтированным в бо ковые опоры рамочного устройства.

В этом же устройстве крепят и спицы, фиксирующие передние от делы крыльев подвздошных костей.

Рис. 107. Фиксация передних и задних отделов С помощью винтовых пар создают таза с помощью спиц и наружных рамочных дозированную и направленную ком устройств.

прессию отломков, что способствует остановке кровотечения из отломков носные приспособления;

Под местной заднего полукольца и обеспечивает анестезией проводят спицы с упорны быструю консолидацию. Через 2 — ми площадками через передние от нед все спицы удаляют;

дальнейшее делы крыльев обеих подвздошных ко лечение проводят, как при ста стей (изнутри кнаружи). Свободные бильных переломах таза.

концы спиц оставляют над кожей жи Применение дистракционных на вота (для профилактики случайных ружных аппаратов значительно улуч повреждений передней брюшной шает результаты лечения множе стенки), сворачивают их в виде спи- ственных переломов и их последствий рали и закрывают стерильной сал- в области кисти. Применяют простые феткой. Заостренные концы спиц, вы- и эффективные дистракционные аппа веденные кнаружи от таза, прикре- раты М. Г. Громова и др. Эти пляют к резьбовым стержням вин- устройства представляют собой резь товых пар. С помощью гаек создают бовые стержни, по которым с по направленную винтовую тягу крыль- мощью гаек перемещаются дужки, ев подвздошных костей и устраняют фиксированные тонкими спицами поперечные смещения отломков тазо- (0,6 — 0,8 мм) к фалангам пальцев.

вого кольца. Путем перемещения вер- Дополнение этих аппаратов раз тикальных штанг опорной рамы личными репозиционными приставка вдоль оси туловища устраняют про ми и пружинными дистракторами дольные (вертикальные) смещения значительно расширяет их лечебные половины таза. При выраженной не- и функциональные возможности.

стабильности отломков задних отде Накопленный клинический опыт лов тазового кольца осуществляют свидетельствует, что современные (после репозиции) фиксацию фраг конструкции аппаратов чрескостной ментов заднего полукольца путем по фиксации позволяют обеспечить перечного проведения спиц с упорны остеосинтез, по существу, любой ми площадками (вторично друг области скелета, что создает условия к другу) через задние отделы крыльев для более высокого качества лечения подвздошных костей, крестцово полифрактур и снижения осложнений.

подвздошные суставы и заднюю стенку крестца. Отступя на 2 см по направлению к крестцу, находят ме ОСЛОЖНЕНИЯ сто выведения нижней (дистальной) спицы. Последующие спицы вводят Множественность и массивность проксимальнее этой точки по линии, повреждений при политравме способ соединяющей найденную точку ствуют возникновению тяжелых ос ложнений в значительно большей жайшие сроки, прошедшие после цо степени, чем при одиночных повре- вреждения (1—2 ч). При наличии ждениях. Даже при закрытых повре- одной бригады хирургов первона ждениях могут образоваться глубо- чально выполняют остеосинтез за крытых переломов как «чистую» опе кие очаги некроза, в том числе и костной ткани, которые легко ин- рацию, следом за ним — первичную фицируются и осложняются остео- хирургическую обработку открытого миелитом. перелома. При наличии точечных ран Практика показывает, что поли- и отсутствии тяжелого ушиба мягких травмы с большим числом перело- тканей возможен внутренний остео мов всегда имеют одно-два открытых синтез и открытого перелома просты повреждения, 75% из которых сопро- ми средствами с обязательным про вождаются дефектами кожных покро- мыванием раны, местным примене вов. В 12% случаев эти дефекты ну- нием антибиотиков и кратковре ждаются в первичной кожной пласти- менным активным дренированием ке, выполняемой в остром периоде раны толстыми полиэтиленовыми травмы. В поздние сроки показания трубками. Операции по поводу за к кожной пластике возникают у 45% крытых переломов и открытого по больных, главным образом в порядке вреждения проводят одновременно подготовки к операциям по поводу 2 бригады хирургов, если поврежде ложных суставов, осложненных поли- ния не располагаются на одной фрактур, в 10—12% после перене- конечности, так как в этом случае сенного в остром периоде шока и бригады будут мешать друг другу.

в 1,9 % — без него. Замедленная кон- Наихудшим вариантом является солидация при множественных пере- поздний внутренний остеосинтез по ломах наблюдается в 56%, деформа- поводу закрытых переломов при на ции, контрактуры и укорочения воз- личии гнойных осложнений со сто никают в 42.1% случаев. роны открытых повреждений.

Наиболее тяжелыми осложнения- У больных с тяжелой политравмой, ми политравм являются гнойные ос- как правило, ослаблена сопротивляе ложнения. Открытые раны нагнаи- мость к инфекции, кожа обсеменена ваются в 22% наблюдений. В свежих патогенными микробами, и нагное случаях наличие загрязненных ран и, ние раны после остеосинтеза закры тем более, открытых переломов всег- того перелома с переходом в так на да создает угрозу гнойных осложне- зываемый послеоперационный остео ний после операций остеосинтеза по миелит вполне реально. Послеопера поводу закрытых переломов других ционное нагноение при оперативном локализаций. Наиболее распростра- лечении множественных переломов ненной тактикой является такая, при наблюдается после остеосинтеза которой первичной хирургической стержнями в 18,6%, после примене обработке подвергаются открытые ния пластин, балок и винтов — в повреждения. Открытые переломы 17,8%, при применении аппаратов после обработки фиксируют гипсовы- наружной фиксации — в 11,2%.

ми лонгетами или аппаратами для Остеомиелит осложняет закрытые чрескостного остеосинтеза, а внутрен- множественные переломы в 1,3%, от ний металлоостеосинтез проводят по- крытые множественные переломы — в сле заживления ран спустя 2 — 3 нед 12—14% случаев. При тяжелых поли (отсроченный остеосинтез). Реже при- травмах остеомиелит развивается меняют одновременные операции при в 28 — 31% от числа всех переломов.

закрытых и открытых переломах. Вы- Если учесть поздние гнойные ослож полнение их допустимо у пострадав- нения политравм, становится ясной не ших молодого возраста, не имеющих обходимость возможно более ранне острых осложнений политравмы го специализированного лечения этой (шок. кровопогеря, кома), и в бли- категории пострадавших.

ГЛАВА ОСТЕОСИНТЕЗ В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ ствующей или недоразвитой кости ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ и образует с предплечьем угол раз В детской ортопедической практи- личной величины — от тупого до ке нередко встречаются сложные де- острого;

смещена проксимально, го формации предплечья. К ним отно- ловка локтевой кости выступает ме сятся лучевая и локтевая косорукость диально. Эта деформация часто со врожденного и приобретенного ха- провождается недоразвитием или от рактера, болезнь Маделунга, сино- сутствием I пальца и I пястной кости, стоз костей предплечья, вывих голов- иногда отсутствует и II, реже — III ки лучевой кости, ложные суставы пальцы. Характерно также и укороче и дефекты костей, укорочения различ- ние предплечья. Выделяют 3 степени ной этиологии, различные деформа- деформации предплечья при лучевой ции, возникающие вследствие травм косорукости, которые связаны со сте костей предплечья, локтевого и луче- пенью недоразвития лучевой кости запястного суставов. Деформации [Кузьменко В. В., Прокопович В. С., предплечья развиваются в результате 1980]. При I степени лучевая кость ги попластична, укорочена. Соответ отсутствия или недоразвития одной из его костей, отставания в росте то- ствующая этому пороку клиническая го или иного отдела, а также пораже- картина выражается искривлением ния костей остеомиелитическим, опу- локтевой кости и умеренным откло холевым процессами;

в ряде случаев нением кисти в лучевую сторону. При причиной такой деформации служат II степени сохраняется лишь руди опухолеподобные дисплазии. мент в проксимальном отделе и при III — лучевая кость полностью отсут ствует, локтевая кость искривлена ду ЛУЧЕВАЯ КОСОРУКОСТЬ гообразно. При этих двух формах Лучевая косорукость может быть кисть смещена проксимально отно врожденной и приобретенной. Вро- сительно выступающей к тылу и жденная лучевая косорукость являет- дистально головки локтевой ко ся следствием недоразвития или от- сти и вращается вокруг ее дистально сутствия лучевой кости. Врожденная го отдела, по образному выражению косорукость вообще встречается от- Н. А. Богораза, как «флажок флюге носительно редко. Так, В. В. Кузь- ра».

менко (1973) обнаружил в литературе Лечение больных с врожденной к 1972 г. 489 случаев и описал 61 соб- лучевой косорукостью в дошкольном ственное наблюдение, 45 больных на- и младшем школьном возрасте со блюдались в ЛНИДОИ им. Г. И. стоит из 3 этапов. На 1-м этапе до Турнера. Деформация верхней конеч- стигается дистракция мягких тканей, ности при лучевой косорукости пред- на 2-м — стабилизация локтевой ко сти с костями запястья и на 3-м — ставляет своеобразную картину.

Кисть отклонена в сторону отсут- проводят удлинение укороченного предплечья. Дистракцию делают При деформации III степени аппа с помощью различных аппаратов. рат накладывают по такому же спо Наиболее целесообразными являются собу. В ряде случаев одновременно конструкции типа В. С. Прокоповича, с наложением аппарата возникает не где используется 2 полукольца, со- обходимость в удлинении сухожилия единенных между собой штангами плечелучевой мышцы. Дистракцию с раздвижными устройствами;

в них осуществляют до полного выведения же находятся отверстия для фиксации кисти в правильное положение, с не спиц. Необходимость применения та- которой гиперкоррекцией.

ких облегченных конструкций обусло- 2-м этапом при II и III степенях влена тем, что 1-й этап целесообраз- деформации проводят стабилизацию но начинать рано — с 3 —4-летнего между локтевой костью и костями за возраста. Раннее хирургическое вме- пястья. При этом рассекают локтеза шательство предотвращает развитие пястные суставы. В проксимальном тяжелых деформаций и контрактур, ряду костей запястья создают углуб ление, в которое вставляют головку в этом возрасте вывести кисть лучевой кости, фиксируя ее 1 — 2 спи в функционально удобное положение цами Киршнера. 3-й этап оперативно значительно легче, и реже приходится прибегать к дополнительным вмеша- го вмешательства осуществляют тельствам на костях и мягких тканях. в возрасте 8 — 10 лет, он состоит в уд При лучевой косорукости I сте- линении укороченного предплечья.

пени задача лечения заключается в удлинении рудимента лучевой кости БОЛЕЗНЬ МАДЕЛУНГА и восстановлении анатомических от ношений в лучезапястном суставе, Деформация предплечья описана т. е. создании в нем вилки. В. С. Про- в 1878 г. Маделунгом, напоминает копович использует при этом аппарат локтевую косорукость и связана с дисплазией ростковой зоны ди Илизарова. 2 спицы в перекрестном направлении проводят через локте- стального эпифиза лучевой кости. Ча ще деформация наблюдается у дево вую кость в дистальном отделе.

В проксимальном отделе одну спицу чек. Заболевание проявляется в 9— проводят через обе кости предплечья, лет;

иногда деформация передается по наследству.

2-ю — только через лучевую кость, Клинические признаки деформа после чего пересекают лучевую кость, вокруг которой помещают деминера- ции довольно характерны. Головка лизованные трансплантаты. Дистрак- локтевой кости выступает к тылу и кнаружи, кисть смещена в ладон цию осуществляют через 5 — 7 дней по 0,25 мм/сут и продолжают до пол- ную сторону, лучезапястный сустав ного выведения кисти в правильное имеет вид «штыка». Конечность слег ка укорочена за счет искривления лу положение. Аппарат снимают через 4—5 нед — после контрольной рентге- чевой кости. Разгибание в лучезапяст нограммы. ном суставе ограничено, иногда бо При II степени деформации ди- лезненно. Часто у больных с дефор стракция на аппарате затрудняется мацией Маделунга боли появляются в связи с тем, что имеется рудимен- после длительных нагрузок. Боли можно связать с растяжением тре тарный фиброзный тяж дистального отдела лучевой кости. Поэтому пре- угольного диска в дистальном луче локтевом сочленении. Рентгенологи жде, чем осуществлять дистракцию, иссекают этот тяж, после чего осу- ческие признаки деформации Маде ществляют дистракцию на аппарате лунга выражены в первую очередь В. С. Прокоповича. Одну спицу про- в дистальном отделе кости, которая искривлена в сторону, выпуклостью водят через пястные кости, 2-ю — на границе верхней и средней трети лок- к тылу. Эпифизарная пластинка на тевой кости. рентгенограмме в прямой проекции имеет S-образную форму;

местами ния лучевой кости в правильное по видны участки преждевременного си- ложение. После этого снимают полу ностозирования, что ведет к отстава- кольцо и удаляют спицы из кости, нию роста лучевой кости от локте- назначают лечебную гимнастику.

вой. Дистальный эпифиз лучевой ко- Стабилизацию продолжают в течение сти имеет неправильную форму, тыль- 4 — 6 нед, и после рентгенологическо ная поверхность его больше ладон- го контроля аппарат снимают.

ной, суставная поверхность наклоне на в ладонную сторону значительно СИНОСТОЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ больше, чем в норме. Локтевая кость удлинена, и головка ее смещена ди- В основе радиоульнарного сино стально. стоза лежит врожденное сращение лу Лечение деформации Маделунга чевой и локтевой костей. Сращение на ранних стадиях сводится к консер- костей предплечья может наблюдать вативным мероприятиям. Применяют ся на любом из участков. Наиболее массаж, лечебную гимнастику, пара- распространенным местом синостоза фино- или озокеритотерапию. Эти является проксимальный отдел ко мероприятия направлены на устране- стей предплечья. Впервые заболева ние болей и разработку движений ние описано в 1973 г. К настоящему в лучезапястном суставе. В более времени имеется около 300 работ, поздние сроки лечение может быть в которых описано более 300 наблю только оперативным. Для устранения дений врожденного радиоульнарного деформации в настоящее время при- синостоза.

меняют хирургическое лечение, соче- Клиническим проявлением страда тающее в себе остеотомию дисталь- ния является отсутствие ротационной ного отдела лучевой кости и дистрак- подвижности предплечья. Предплечье цию ее. Вмешательство не рекомен- обычно фиксировано в той или иной дуется предпринимать раньше 13—14 степени положения пронации. Грубой лет, так как продолжающийся рост деформации верхней конечности, как кости может привести к рецидиву правило, не наблюдается. Имеются деформации. атрофия предплечья и кисти при Операцию выполняют следующим односторонней локализации сино образом. Делают разрез на тыльно- стоза, гипертрофия локтевого отрост боковой поверхности в дистальном ка. Как пассивные, так и активные отделе предплечья, косую остеото- ротационные движения предплечья мию в сагиттальной плоскости на невозможны. Попытка вывести кисть из положения пронации удается лишь вершине изгиба. Спицы проводят в верхней трети предплечья в ди- частично за счет ротации в плечевом стальном отделе и на кисти. В верх- суставе. Больные не могут выполнить ней трети предплечья одну из спиц кистью движения винтообразного ха проводят через обе кости, а 2-ю — пе- рактера, принимать на ладонь пред меты. Для них представляет труд рекрестно только через лучевую кость. В нижней трети обе спицы ность самостоятельно одеваться, пра в перекрестном направлении прово- вильно держать ложку, переносить дят через эпифиз лучевой кости и че- тарелку, обучаться письму. Длина рез II —III пястные кости. Наклады- участка сращения может варьировать от 1 до 12 см, кортикальный слой вают аппарат Илизарова, состоящий из 2 колец и полукольца. Проведение одной кости незаметно переходит спицы через пястные кости позволяет в другой. Изредка наблюдаются создать блок аппарата в нижнем от- переходные формы от синдесмозов деле и облегчает устранение дефор- к синостозам.

мации. Дистракцию продолжают до В раннем возрасте до 2,5 — 3 лет полного восстановления соотношений применяют консервативное лечение:

лучевой и локтевой костей и выведе- массаж, гимнастику, корригирующие этапные гипсовые повязки. Повязку Применение аппаратов для чрес накладывают на согнутую в локте- костной фиксации открывает новые вом суставе под углом 70 — 80° руку возможности для достижения хоро от основания фаланг до верхней тре- ших результатов при оперативном 1И плеча. При этом производят кор- лечении радиоульнарных синостозов.

рекцию положения в сторону супина- С помощью этого метода возможно ции. Периоды между сменами повя- получение ротационных движений зок—10—14 дней. Продолжитель- предплечья, восстановление мышц, ность лечения — 6—10 мес. До возра- выполняющих функцию пронации ста 5 — 6 лег необходимо заниматься и супинации. Объем оперативного интенсивной лечебной гимнастикой, вмешательства при этом сокращается трудотерапией для развития компен- до минимальных размеров. Все опе саторных движений в суставах. В воз- ративное вмешательство сводится расте 4 — 6 лет прибегают к хирурги- к рассечению радиоульнарного сино ческому лечению с целью восстано- стоза. Аппарат применяется для по вления ротационной подвижности степенного устранения ротации, рас предплечья, перевода предплечья из тяжения межкостной мембраны положения, неудобного для функции и тренировки пронаторов и супинато (крайняя пронация), в положение, ров. В этих случаях наиболее целе функционально удобное (среднее ме- сообразным является применение ап жду супинацией и пронацией или уме- паратов, в которых предусмотрены ренной супинации). ротационные движения (Г. М. Кара Применявшиеся ранее методы хи- улова). Наиболее удачным среди этих рургического лечения, такие как опе- аппаратов следует считать аппарат рации деротации без разделения си- с ротационным кольцом X. А. Ух ностоза, давали удовлетворительные манова. Аппарат Ухманова состоит результаты, однако полностью не из- из опорных элементов аппарата Или бавляли больного от недуга. Не- зарова и ротационного узла. Рота сколько лучше результаты, полу- ционный узел включает 2 кольца, ченные от предложенного Е. К. Ни- вмонтированных одно в другое кифоровой (1962) метода остеотомии и скользящих относительно друг дру или резекции дистального метадиа- га на шариковом подшипнике, что физа локтевой кости с последующим достигается поворотом червяка с зуб переводом предплечья в положение чатой нарезкой наружного кольца.

умеренной супинации. В. Г. Колядиц- Червяк вмонтирован в кронштейн, кий (1972) прибегал в тяжелых слу- укрепленный на внутреннем кольце чаях при блокирующем росте голов- аппарата. Оба кольца имеют отвер ки лучевой кости, находящейся стия для штанг и спицефиксаторов.

в положении вывиха или подвывиха, При использовании зажимов для к резекции ее в пределах синостоза спиц соответствующей длины (в виде в сочетании с остеотомией локтевой болта с отверстием под шляпкой) кости в дистальном отделе и рассече- ротационный узел может явиться нии в ряде случаев мягких тканей, самостоятельным аппаратом.

препятствующих ротации.

Все операции паллиативного и ра ВРОЖДЕННЫЕ дикально! о характера как с примене И ПРИОБРЕТЕННЫЕ нием, так и без применения прокла док давали скромные результаты, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ функция конечности улучшалась ИЗМЕНЕНИЯ КИСТИ лишь в небольшой степени. У боль шинства больных оставалось ограни- В настоящее время при лечении чение активных ротационных движе патологии опорно-двигательного ап ний. Это объяснялось повторным парата у детей и подростков широко срашением костей между собой. применяют метод чрескостного Рис. 108. Аппарат для лечения деформаций кисти и детали к нему.

остеосинтеза аппаратами, который, Устранение синдактилии с исполь однако, не получил еще достаточного зованием комбинированной кожной распространения в реконструктивной пластики осуществляют 1-м этапом хирургии детской кисти. Восстановле- в тех случаях, когда сращение недо ние пальцев при врожденных пороках развитых пальцев располагалось не развития, последствиях травм, ожо- правильно по отношению друг к дру гов, отморожений и остеомиелита гу, что не позволяло применить одно является весьма актуальной медицин- временное удлинение нескольких сег ской и социальной проблемой. Воз- ментов кисти. При эктродактилии, можности чрескостного остеосинтеза когда пальцы располагаются парал аппаратами позволяют успешно про- лельно друг другу, углубление меж водить хирургическую реабилитацию пальцевых промежутков выполняют больных, которые еще сравнительно после окончания дистракции.

недавно считались неоперабельными. Для восстановления недоразвитых В ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с и отсутствующих пальцев при вро 1972 г. указанный метод применяется жденной и приобретенной патологии при лечении врожденных пороков кисти используют два вида дистрак развития и посттравматических де- ции. У детей в возрасте от 6 до формаций кисти. лет при наличии достаточно полно Удлинение фаланг и пястных ко- ценных зон роста удлинение пястных стей проводят в соответствии с ос- костей и фаланг проводят методом новными принципами метода чрес- дистракционного эпифизеолиза.

костного остеосинтеза. Используют Больным старше 14 лет, а также де миниатюрный аппарат, состоящий из тям младшего возраста с вро унифицированного набора деталей, жденным недоразвитием пальцев, которые обеспечивают его компонов- когда ростковые зоны не опреде ку в различных вариантах примени- ляются рентгенологически, удлинение тельно к виду деформации пальцев проксимальных фаланг и пястных ко стей осуществляют после предвари (рис. 108).

Конструкция аппарата позволяет тельной их остеотомии. После прове проводить одновременную дистрак- дения спиц и монтажа аппарата про цию от 1 до 4 пальцев кисти. водят из небольшого кожного разре за косую чрескостную остеотомию ПОРОКИ РАЗВИТИЯ в области проксимального или ди КОСТЕЙ ГОЛЕНИ стального метафиза фаланг и пястных костей. Частота пороков развития костей Применение этой методики обес- голени, по данным различных авторов печивает более быстрое формирова- [Меженина Е. П., Каримова Л.Ф., ние полноценного регенерата, что 1981], колеблется от 1,7 до 12,5% от объясняется минимальной травмой всех пороков развития опорно-двига костной ткани, надкостницы и питаю- тельного аппарата. К этим деформа щих их сосудов во время оперативно- циям относят недоразвитие или от го вмешательства. сутствие болыпеберцовой или мало Удлинение при том и другом ви- берцовой кости, врожденные ложные дах дистракции начинают на 3—4-е суставы, врожденные ампутации голе сутки после наложения аппарата по ни. Обычно при таких деформациях 1 мм в день в течение 1 — 2,4 мес. конечность неопороспособна. Дефор Эпифизеолиз происходит, как прави- мация, связанная с отсутствием мало ло, на 5 —7-й день после начала дис- берцовой кости, сопровождается уко тракции и в большинстве случаев не рочением голени и выраженным вы сопровождается болевыми ощуще- вихом стопы. Поэтому оперативное ниями. Момент эпифизеолиза можно лечение разделяется на несколько эта определить сравнительно точно по пов. 1-й этап преследует выведение появлению капель крови у места вы- стопы в правильное положение. На хода спиц, проведенных через зону 2-м этапе проводят удлинение голени роста. Этот факт является лишним и добиваются стабилизации голено доказательством, что при удлинении стопного сустава.

костей методом дистракционного 1-й этап операции проводят в 5-месячном возрасте, и он включает эпифизеолиза происходит разрыв зоны роста, а не постепенное ее рас- вмешательства на мягких тканях без тяжение. применения кожной пластики. Этой После достижения необходимой операцией исправляют деформацию длины сегмента кисти и окончания стопы и устраняют вывих или подвы дистракции аппарат переводят в ре- вих ее. При оперативном вмешатель жим стабилизации до образования стве удлиняют мышцы на задней достаточно рентгенологически выра- и наружной поверхности голени, иссе женного регенерата (в среднем на кают фиброзно-хрящевой тяж и рас 1,5 — 2 мес). После снятия аппарата секают капсулу голеностопного кисть фиксируют циркулярной гипсо- и подтаранного суставов. Нижний ко вой повязкой на 20 — 25 дней. Прово- нец малоберцовой кости вправляют дят курс лечебной физкультуры, на- в углубление, созданное на верхней правленной на восстановление движе- поверхности таранной кости, затем ний в суставах пальцев, массаж вправляют стопу. У детей старше мышц предплечья и кисти и физиоте- 4 лет деформация, связанная с поро рапевтические процедуры. ком развития малоберцовой кости, С течением времени регенераты усугубляется искривлением больше приобретают и сохраняют в дальней- берцовой кости, вывихом стопы кза шем размеры, форму и структуру со- ди и смещением ее в проксимальном ответствующей кости, в то время как направлении. В этих случаях на 1-м после кожно-костной реконструкции этапе операции проводят удлинение пальцев в отдаленные сроки переса- ахиллова сухожилия, сухожилий мало женные костные трансплантаты под- берцовых мышц, иссечение фиброз вергаются резорбции на протяжении ного тяжа, корригирующую остео 50 — 80% своей длины. Все это свиде- томию болыпеберцовой кости, вправ тельствует о преимуществе примене- ление стопы. После этого приступают ния аппаратного метода. ко 2-му этапу операции.

проксимальный фрагмент большебер 2-й этап операции заключается в удлинении голени или за счет дис- цовой кости, две перекрещивающиеся спицы — через дистальный конец тракционного эпифизеолиза, или остеотомии и последующей дистрак- малоберцовой кости. После низведе ния малоберцовой кости осущест ции. Дистракционный эпифизеолиз вляют синостозирование с больше [Каримова Л. Ф., 1979] является при данной патологии наиболее перспек- берцовой костью;

2-м этапом прово дят стабилизацию стопы.

тивным методом. Он осуществляется в 1 или 2 этапа за счет одной или же попеременно двух зон роста. Следует ИСКРИВЛЕНИЕ учитывать, что дистракционный эпи физеолиз независимо от величины КОСТЕЙ ГОЛЕНИ удлинения и возраста ребенка отра жается на состоянии зоны роста, вы- Искривления костей голени раз личной этиологии, такие как болезнь зывая временное, а в ряде случаев и необратимое, угнетение и замедле- Бланта, эпифизарная дисплазия, по ние темпов роста конечности. Наибо- следствия рахита, довольно часто лее благоприятным возрастом для встречаются в детской ортопедии.

эпифизеолиза следует считать возраст Эти деформации лечат различного 12 — 14 лет. У детей этого возраста рода остеотомиями с последующей замедление функции зон роста не фиксацией гипсовыми повязками. Од сказывается на дальнейшем росте ко- нако такие операции не позволяют стей. Аппарат комплектуется из 4 ко- в полной мере устранить все суще лец, 2 из которых предназначены не- ствующие деформации. При синдро посредственно для удлинения кости: ме Бланта — Эрлахера — Биезиня — одно для стабилизации коленного су- Барбера проводившиеся ранее хирур става накладывают на бедро и 2-е на гические вмешательства были напра стопу для стабилизации голеностоп- влены на стимуляцию роста с вну ного сустава. Дистракция после тренней стороны или временного эпи остеотомии большеберцовой кости физеолиза с помощью специальных с применением деминерализованных скоб с наружной поверхности. Одна трансплантатов осуществляется теми ко эти вмешательства не позволяют же темпами. Стабилизация в аппара- в достаточной мере управлять про те как при эпифизеолизе, так и после цессом роста проксимальной пла остеотомии продолжается до образо- стинки большеберцовой кости и по вания первичной кости (3-я фаза фор- этому не приводят к полному испра мирования регенерата, по В. И. Са- влению деформаций. Корригирую щие остеотомии с применением кли дофьевой). При этом отмечено, что период стабилизации в аппарате по- на из аллотрансплантатов также не сле остеотомии с перекрытием реге- дали должного эффекта, так как нерата деминерализованными транс- устранялось лишь искривление, а ро плантатами происходит в более ко- тация голени оставалась. Поэтому роткие сроки, чем при эпифизеолизе наиболее целесообразными в этих (в 3—4 раза быстрее). случаях следует считать методы чрес костного остеосинтеза. Некоторые При врожденном недоразвитии авторы предлагают при болезни дистального конца большеберцовой Блаунта дистракционный эпифизеолиз кости применяют операцию, целью с опережением дистракции по вну которой являются удлинение голени, синостоз большеберцовой и малобер- тренней поверхности голени. Спицы цовой кости и стабилизация голено- проводят в перекресте через эпифиз стопного сустава. Операция заклю- и диафиз большеберцовой кости.

чается в удлинении двуглавой мыш- Одновременно с устранением искри вления большеберцовой кости прово цы бедра, мобилизации головки дят деротацию голени. Это позволяет бедра. Две спицы проводят через ликвидировать полностью все эле- ложные суставы на почве фиброзной дисплазии, нейрофиброматоза и мие менты деформации. Однако так же, как и во всех других случаях дистрак- лодисплазии.

Врожденный ложный сустав про ционного эпифизеолиза, возможно является в 2 формах: истинного и ла закрытие зоны роста, и поэтому эта операция целесообразна у детей стар- тентного, или несостоявшегося, лож ного сустава. Истинный ложный су ше 12-летнего возраста. У детей меньшего возраста проводят опера- став голени обнаруживается при ро цию (В. А. Моргунов), заключаю- ждении ребенка в виде значительной щуюся в языкообразной остеотомии угловой деформации, укорочения сег во фронтальной плоскости больше- мента, подвижности отломков на ме берцовой кости, одновременно де- сте деформации;

латентный ложный лают остеотомию малоберцовой ко- сустав проявляется наличием дефор сти. Дистальный фрагмент больше- мации костей голени в нижней трети, берцовой кости острым концом вне- склерозом на месте искривления.

дряют в проксимальный конец, при Причиной возникновения истинного этом одновременно устраняют и ро- ложного сустава чаще всего служит незначительная травма или хирурги тацию голени, и угловое искривление.

В этом положении фрагменты боль- ческое вмешательство, направленное шеберцовой кости фиксируют 2 пара- на устранение искривления больше берцовой кости. У многих больных ми взаимно перекрещивающихся с врожденными ложными суставами спиц, проведенных вблизи места имеется сопутствующее укорочение, остеотомии, которые натягивают иногда достигающее 10—12 см. Кро и закрепляют в кольцах аппарата.

ме того, у ряда больных выявляется Коррекция деформации проводится недоразвитие малоберцовой кости одномоментно.

и голеностопного сустава. Клинико рентгенологические исследования по ВРОЖДЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ зволяют выявить тугие и подвижные Лечение врожденных ложных су- ложные суставы. При тугих ложных суставах имеются гипертрофиро ставов голени является одной из сложнейших задач в детской ортопе- ванные фрагменты с выраженным склерозом, сами фрагменты выше дии. Это заболевание встречается и ниже склерозированной зоны остео в среднем в 0,5% от числа всех орто порозны. При подвижных ложных су педических заболеваний. Трудности ставах концы кости истончены, остео лечения врожденных ложных суста порозны, зона склероза выражена вов заключаются в том, что они не в меньшей степени. Возможны поддаются консервативной терапии, угловые деформации как при той, так а при хирургическом лечении дают и при другой формах на уровне пато в большинстве случаев рецидивы.

логической зоны. При разболтанных Большинство авторов считают, что ложных суставах патологическая под в основе заболевания лежит либо вижность резко выражена, при ту нейрофибромагоз, либо фиброзная гих — определяется в виде легких ка дисплазия [Капитанаки И. А., 1966;

чательных движений.

Волков М. В., Самойлова Л. И., 1973]. Кроме того, отдельные авторы Большинство больных с этими па в последние годы выделяют группу тологическими изменениями подвер ложных суставов неясной этиологии. гаются многократным безуспешным Исследования [Андрианов В. Л. и др., операциям. В ряде случаев лечение 1983]. основанные на изучении реова- заканчивается телесным увечьем или зографии, неврологических, рентгено- ампутацией голени;

опыт прошлых лет убедительно свидетельствует об логических и гистологических данных, позволили разделить больных с лож- этом. Сводные данные [Андриа ными суставами на 3 группы: нов В. Л., 1983] за период с 1910 по 1982 г. показали, что из 1387 пациен- тугих формах с гипертрофированны тов с ложными суставами было изле- ми или неистонченными концами чено только 690 (49,8%), а у 219 фрагментов. После наложения аппа (15,8%) неоднократные безуспешные рата осуществляют дистракцию по попытки хирургического лечения за- 0,75—1 мм/сут. В процессе удлинения кончились ампутацией. При этом голени проводят устранение угло применялись самые разнообразные образной деформации.

операции: резекции концов костных Показанием к билокальному фрагментов большеберцовой кости остеосинтезу служат болтающиеся и фиксация проволочным швом, ау- ложные суставы с укорочением более то- и аллотрансплантация, перемеще- 1,5 см. Низведение проксимального ние кожно-поднадкостничного кост- фрагмента осуществляют одной или ного лоскута на питающей ножке со двумя направляющими спицами или здоровой голени на область ложного за счет эпифизеолиза, или же его сустава. Эти операции не нашли ши- остеотомии. Прочное соединение рокого применения из-за их сложно- фрагментов ложного сустава дости сти, а также рецидивов заболевания. гают встречно-боковым компрес Попытки применения внутрикостного сионным остеосинтезом после захо остеосинтеза с аутопластикой дали ждения отломков друг за друга на более обнадеживающие результаты, 2 — 3 см [Грачева В. И., 1981]. Встреч однако также были оставлены из-за но-боковая компрессия осуществляет большого количества рецидивов и из- ся с помощью спиц с упорными пло за недостатков, связанных с повре- щадками. В отечественной литерату ждением ростковой зоны большебер- ре методика билокального и моноло цовой кости, фиксацией голеностоп- кального остеосинтеза описана мно ного сустава. Большее распростране- гими авторами [Илизаров Г. А., ние нашел метод с использованием Грачева В. И., 1975;

Грачева В. И., экстрамедуллярной костной пластики 1981;

Моргун В. А., 1973;

Муру [Ткаченко С. С., 1970, и др.]. гов В. С., Плаксейчук Ю. А., 1979;

Неудовлетворительные резуль- Меженина Е. П., 1982, и др.]. По таты лечения послужили причиной этим данным, частота неудач коле поисков новых методов операций, блется от 25 до 30%, поэтому ав среди которых следует отметить ме- торы предлагают те или иные спо тод М. В. Волкова — замещение кост- собы, сочетающие в себе методы ного дефекта тонкими кортикальны- чрескостного остеосинтеза с костно ми трансплантатами, плотно при- пластическими методиками. Неко жатыми друг к другу по типу «вязан- торые авторы [Андрианов В. Л., 1976] ки хвороста». В последние годы предложили укреплять образовав в связи с развитием микрохирургии шийся в процессе дистракции регене для пластики врожденных ложных су- рат ауто- и аллотрансплантатами, не ставов голени стали применять снимая аппарата. Регенерат рассе трансплантаты (малоберцовая кость) кают вдоль и замещают полость кор на питающей ножке. тикальными трансплантатами по ти В связи с применением чрескост- пу «вязанки хвороста». Методы чрес ного остеосинтеза получены значи- костного остеосинтеза хотя и приво тельные успехи при лечении этой па- дят в определенном проценте случаев к хорошим и удовлетворительным тологии.

результатам, однако процент неудач В зависимости от формы ложного сустава, степени укорочения предло- остается достаточно высоким, лече жены различные методики чрескост- ние затягивается на многие месяцы, ного остеосинтеза. Разработан моно- в среднем составляя 1,5 — 2 года. Осо локальный и билокальный остеосин- бенно трудными для лечения являют тез (Г. А. Илизаров). Моноло- ся ложные суставы с истонченными фрагментами, при которых исполь кальный остеосинтез применяют при зуют билокальный остеосинтез. минерализованных трансплантатов.

В этих случаях особенно ярко выра- В течение 3 — 4 мес достигают полно жен остеопороз фрагментов и тенден- го устранения укорочения. Такое ция к сращению вследствие нейротро- двухэтапное оперативное вмешатель фического нарушения низкая. При ство можно начинать с 1,5 лет, в то билокальном же остеосинтезе, осу- время как вмешательства по другим ществляемом с помощью эпифизео- методикам, в том числе и по методу лиза или остеотомии, в проксималь- Илизарова, начинают не ранее 4— ном отломке возникают нейротрофи- лет. И, наконец, при наличии у боль ного нестабильности в области голе ческие расстройства, что ведет к нарастанию остеопороза. Поэтому ностопного сустава в 7 —8-летнем создаются большие предпосылки возрасте применяют синостоз ди к медленному сращению или рециди- стального конца малоберцовой кости.

ву ложного сустава. С целью преду- В более старшем возрасте (12— лет) возможен открытый трехсустав преждения подобных осложнений предложен двухэтапный метод лече- ной артродез голеностопного сустава ния врожденных ложных суставов, с помощью компрессионного остео сочетающий в себе чрескостный синтеза.

остеосинтез и костно-пластические операции [Андрианов В. Л., Поздеев А. П., 1980]. На 1-м этапе оператив- УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННЫХ ного вмешательства проводят боко КОНЕЧНОСТЕЙ вой встречный компрессионный остеосинтез с обнажением отломков Восстановление длины укорочен и иссечением патологической ткани, ной нижней конечности до настояще освежением и адаптацией костных от- го времени представляет собой серь ломков. Фрагменты болынеберцовой езную проблему в детской ортопедии.

кости должны соприкасаться между Внедрение в практику методов чрес собой по крайней мере на протяже- костного остеосинтеза аппаратами нии 3 — 4 см. Боковую компрессию позволило добиться значительных ус осуществляют в аппарате с помощью пехов в лечении данной категории спиц с точечными напайками, под ко- больных. С помощью аппаратов со торые подводят кортикальные пла- временных конструкций возможно стинки из аллокости. Величина пла- устранение укорочений различной стинок зависит от степени остеопоро- этиологии на почве остеомиелита, по за фрагментов: при остеопорозе лиомиелита, туберкулеза, послед 25 — 30% используют пластинку тол- ствий травм, диспластических и опу холевых процессов и других заболе щиной 0,2 см, диаметром 0,5 см;

при возрастании остеопороза пропорцио- ваний опорно-двигательного аппара та. Основным методом уравнивания нально увеличивают диаметр этой длины конечностей является удлине пластинки. Так, при остеопорозе 50% он равен 1 см, а при 75% соответ- ние. Применявшиеся ранее укорачи ственно 1,5 см. Такая методика лече- вавшие операции на здоровом сег менте или так называемые «об ния позволяет добиться успеха во менные» остеотомии, т. е. укорочение всех случаях врожденного ложного длинной и удлинение более короткой сустава и в течение 3 — 4 мес.

Больных снабжают ортопедическим ноги, используются в эксквизитных аппаратом, в котором предусматри- случаях. Укорочение здоровой конеч вают компенсацию укорочения. 2-й ности возможно лишь у больных вы этап операции заключается в удлине- сокого роста, когда после прове нии укороченной голени, которое денных операций на короткой ноге не проводят путем остеотомии больше- получено достаточного удлинения.

берцовой кости и использования в ка- Следует учитывать также, что не честве стимулятора регенерации де- удачный исход вмешательства на здо ровой ноге может закончиться тяже- ной ткани у детей в условиях стаоиль лой инвалидизацией больного [Дедо- ного остеосинтеза. Широко исполь ва В. Д., Черкасова Т. И., 1973]. зуется чрескостный остеосинтез у детей Значительное укорочение конечности с последствиями костно-суставного сопровождается ухудшением функции туберкулеза и при лечении инфициро мышц. В последние годы наибольшее ванных несросшихся переломов и применение при удлинении конечно- ложных суставов [Гудушаури О. Н., стей нашли аппараты для чрескост- 1964;

Андрианов В. Л., Трухачев М. И., ной фиксации Г. А. Илизарова, 1973;

Илизаров Г. А. и др.. 1973;

В. К. Калнберза, М. В. Волкова — Ткаченко С. С.. Демьянов В. М., О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко. Благо- 1974]. Одновременно с удлинением даря широкому применению этих ап- в аппаратах современных конструк паратов достигнуты значительные ус- ций можно проводить артродез, ис пехи в лечении укороченных и дефор- правление искривлений кости в одной мированных конечностей. Среди мно- или нескольких плоскостях, а также деформаций суставов.

гих работ, посвященных удлинению конечностей у детей, особого внима- В настоящее время многие теоре ния заслуживают работы Г. А. Или- тические и практические вопросы зарова, который создал метод удли- удлинения конечностей нашли свое нения трубчатых костей путем ди- разрешение. Это касается не только стракционного эпифизеолиза. Им же растяжения костных фрагмен тов. но разработаны и уточнены методы уд- и состояния мягких тканей, мышц.

линения конечности с использова- нервов, связочного аппарата. Одним нием щадящих остеотомии и опреде- из требований, предъявляемых к уд лена наиболее целесообразная ди- линению конечностей, является устойчивый остеосинтез;

вторым — стракция на различных сегментах конечностей. Разработка методик уд- разумная медленная дисгракция в пределах 0,75—1 мм/сут. Однако линения конечностей у детей шла в направлении уменьшения травма- предложенный некоторыми авторами тичности и объема оперативных вме- [Илизаров Г. А. и др., 1983] темп ди шательств, сокращения этапности ле- стракции (1 мм/сут) у „детей не всегда приемлем, так как необходимо чения и его сроков.

Применявшийся ранее метод уд- учитывать не только характер пато линения с помощью поднадкостнич- логии, но и возраст ребенка и дефор ной Z-образной остеотомии диафиза мацию, состояние сосудов и нервов кости с обязательным удлинением су- удлиняемого сегмента. Изучение из хожилий мышц оперированного сег- менений в мышцах при их дистрак мента оставлен. Он уступил место ции на основании электрофизиологи бескровным методам эпифизеолиза, ческих исследований показало, пре частичной кортикальной и попереч- жде всего, что возбудимость мышц ной остеотомии кости. при кратковременном растяжении по В настоящее время аппараты вышается, а при длительном — спо с целью удлинения конечности при- собствует понижению ее. Чрезмерное меняют при врожденных заболева- растяжение мышцы со скоростью ниях, последствиях остеомиелита, по- 2 — 5 мм/сут ведет к резкому сниже лиомиелита, травм, системных забо- нию электрической активности и воз леваниях скелета, фиброзной диспла- будимости мышц. Скорость дистрак зии, дисхондроплазии, экзостозной ции, не превышающая 0,5 — 1 мм/сут, хондродисплазии, несовершенном не вызывает угнетения пластичности остеогенезе, а также последствиях и высокой репарагивной активности опухолей костей. Доказано, что чрес- нервного аппарата мышц;

наблюде костный остеосинтез значительно ак- ния многих авторов показали, что тивизирует процессы регенерации да- при такой скорости после удлинения же патологически измененной кост- конечности состояние нервов и мышц практически не меняется. В первые для устранения деформаций конечно недели при удлинении конечностей стей, сопутствующих укорочению.

отмечается некоторое снижение био- При удлинении по методу Эббота, электрической активности, которая В. Л. Дедовой наряду с обширной от через 2 — 3 мес возвращается к исход- слойкой и рассечением тканей приме ной [Илизаров Г. А., 1976;

Андриа- няют Z-образную остеотомию.

нов В. Л., Кислов А. И., 1975]. Ха- При проведении остеотомии сле рактер этих изменений тесно связан дует учитывать, что главная питаю с исходными данными, предшествую- щая артерия является основным ис щими удлинению конечности. точником кровоснабжения костного Данные реовазографии показывают, мозга и внутренней части кортикаль что в период дистракции со ско- ного слоя диафиза, а периостальные ростью 1 мм/сут отмечается укороче- сосуды снабжают кровью наружную ние времени распространения пульсо- половину его кортикального слоя.

вой волны (с 0,29 до 0,27 с), увеличе- Учитывая эти анатомические особен ние времени максимального кровена- ности, рассечение большеберцовой полнения (с 0,09 до 0,10 с) и уменьше- кости проводят в проксимальном От деле, бедра — в дистальном. Продол ние реографического индекса (до 1,5).

Спустя 5 — 6 мес после полной реаби- жительность формирования и пере литации не только восстанавливается, стройки регенерата, полученного при но в ряде случаев улучшается маги- удлинении сегмента, достигает стральное кровообращение. в среднем 1 мес на каждый сантиметр Первоначально при удлинении регенерата. Такой срок стабилизации в субэндотелиальном пространстве в аппарате приводит к тому, что воз никают воспалительные процессы во формируется слой гладкомышечных клеток, окруженных глыбками элас- круг спиц, а в ряде случаев спицевой остеомиелит, нарушается стабиль тина [Смирнова Л. А. и др., 1972;

ность фиксации в аппарате, иногда Илизаров Г. А., 1983]. К 14-му дню возникают переломы регенерата, его дистракции увеличивается количество новообразованных эластических во- деформации. Кроме того, длительная фиксация в аппарате, достигающая локон. В нервах при удлинении на 7-й день морфологически отмечается ин- при удлинении на 12—15 см полуто ра лет, неизбежно ведет к атрофии тенсивное новообразование нервных волокон, которые представлены аксо- мышц, ухудшению кровообращения нами, частично окруженными отрост- и образованию контрактур в смеж ками леммоцита (шванновской клет- ных суставах. Предпринимались по ки). В дальнейшем эти отростки пытки воздействие на регенерат смыкаются, полностью охватывая ак- с целью стимуляции процессов сон. При этом цитоплазма леммоци- костеобразования консервативными та образует дубликатуру, из которой методами с помощью ферментных к концу 3-й недели происходит фор- препаратов, нуклеиновой кислоты, мирование миелиновой оболочки. гормонов, электрического и магнит ного поля, энергии ультразвука, ла зерного облучения, а также медика ВИДЫ ОСТЕОТОМИИ, ментозных средств, таких как карбок ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ УДЛИНЕНИИ силин, метионин, витамины, трипсин, КОНЕЧНОСТЕЙ адреналовый экстракт, тиреокальци При удлинении того или иного тонин и др. Однако при применении сегмента конечностей применяют раз- всех этих методов не удалось полу личного вида остеотомии. Цель этих чить сколько-нибудь ощутимых ре остеотомии заключается не только зультатов. В качестве стимулирующе в достижении возможности разведе- го фактора используют костную пла ния фрагментов, но и создании усло- стику различными трансплантатами (декортикация, ауто- и аллопластика).

вий для лучшей регенерации, а также Условия репаративной регенера- деминерализованных костных алло ции значительно улучшаются, если во трансплантатов по указанной методи время остеотомии пересекается толь- ке. Для целей автоматической ди ко кортикальный слой без поврежде- стракции используют привод кон ния костного мозга. С целью улучше- струкции Г. А. Илизарова и В. Л.

ния условий для регенерации приме- Рассохина (1981) или автоматическое няют методику удлинения конечно- устройство В. Л. Андрианова, В. Л.

стей с использованием деминерали- Рассохина, Г. А. Илизарова, Г. И.

зованных трансплантатов [Илиза- Гайваронского. Эти автоматические ров Г. А., 1979]. устройства подсоединяются к блоку При удлинении конечностей деми- управления и питания. Дистракцию нерализованные трансплантаты при- начинают через 7 — 8 дней после опе меняют в виде полосок поднадкост- рации. Темп дистракции регулируется нично, на надкостницу, если она индивидуально, но в среднем соста трудно отделяется от кости через вляет 1 мм/сут с одномоментным зону остеотомии. Длина транспланта- перемещением по 0,01 мм. Преиму тов должна превышать размеры пред- щество этого метода заключается полагаемого удлинения примерно на в том, что одномоментная дистрак 2-3 см. ция на столь малую величину не ощу В проксимальном отделе транс- щается больным совершенно, нет не плантаты укрепляют несколькими обходимости вмешиваться в процесс швами за надкостницу. дистракции, подкручивать гайки ап Дистракцию осуществляют на ап- парата.

парате в те же сроки и теми же тем- Это облегчает работу. Основное же преимущество применения авто пами, что и при обычной дистракции.

матического устройства заключается Следует отметить, что применение деминерализованных костных транс- в том, что процесс образования реге плантатов при удлинении конечно- нерата несколько укорачивается.

стей позволило сократить сроки образования регенерата в несколько РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ раз. Так, по рентгенологическим ХАРАКТЕРИСТИКА КОНСОЛИДАЦИИ данным, регенерат, появляющийся ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ через месяц после операции, в тече ние 4 — 6 мес преобразуется в первич- Сроки консолидации костей при дозированном удлинении конечностей ную кость. В среднем с помощью этого метода удается сократить вре- зависят от многих причин: от харак тера самой патологии, вида остеото мя фиксации в аппарате на 8— дней на каждый сантиметр длины по- мии, скорости дистракции, величины лученного регенерата вместо месяца удлинения. Существующие схемы стабилизации при методике Илиза- оценки [Девятов А. А., 1979;

Фищен рова. Весь курс лечения больных ко П. Я и др., 1976] позволяют с до статочной степенью достоверности с укорочением конечности в 10— см составляет 5 — 6 мес вместо 1 — 1,5 судить о характере перестройки реге лет. С целью укорочения созревания нерата. У детей наиболее приемлема регенерата применяют различные ав- схема рентгенологической оценки со томатические устройства, способ- стояния регенерата на этапах ди ствующие более правильному форми- стракции и в последующие периоды рованию кости. Суть метода заклю- [Фищенко П. Я. и др., 1976]. В этой чается в том, что после проведения схеме процесс костеобразования при спиц и закрепления их в кольца аппа- дистракции условно разделяют на рата между последними устанавли- 4 фазы: I фаза отражает стадию мяг вают автоматический дистрактор, за- котканного регенерата и характери зуется появлением первых рентгено тем после обнажения кости проводят остеотомию и укладывают полоски логических признаков регенерации костной ткани в виде гомогенной ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УДЛИНЕНИИ тени, сходной по плотности с окру- КОНЕЧНОСТЕЙ жающими мягкими тканями;

II фа за — фаза обызвествления, при кото- Применение чрескостного остео рой на рентгенограмме появляются синтеза, несомненно, позволило бо нитевидные и облаковидные тени, не лее эффективно лечить различные па имеющие определенной костной тологические процессы. Однако про структуры. Эта фаза, в свою очередь, цент ошибок и осложнений, возни делится на период начального обыз- кающих при использовании аппара вествления (ПА) и период конечного тов различных конструкций, остается (стекловидного) обызвествления (ПБ), высоким. Так, А. А. Девятое (1970), рентгенологическим признаком кото- анализируя результаты лечения уко рого является дальнейшее уплотнение роченной голени с помощью аппара регенерата, приобретающего гомо- тов Илизарова, на основании соб генный характер без признаков кост- ственных данных и материалов мно ной структуры. При этом отчетливо гих авторов указывал, что на прослеживаются замыкающие корти- операций в 573 случаях (51,5%) имели кальные пластинки. III фаза предста- место осложнения. По данным вляет собой процесс формирования В. И. Фишкина, М. М. Семенова первичной кости. Она также подраз- (1971), доля осложнений составила деляется на 2 периода: начальный пе- 43,6%, а по данным А. И. Кислова риод, для которого характерно по- (1976),— 33%, причем процент ослож явление на фоне интенсивной тени нений возрастает в общехирургиче продольных тяжей, имеющих кост- ских и травматологических клиниках.

ную структуру, и конечный, в кото- Осложнения, встречающиеся при при ром костная структура формируется менении аппаратов, — это, прежде на всем протяжении регенерата. IV всего, нагноения мягких тканей во фаза — фаза оформленной кости с хо- круг спиц, смещение отломков, «спи рошо выраженными кортикальными цевой» остеомиелит, остеомиелит, де пластинками. формация и тугоподвижность смеж В это время на рентгенограммах ных суставов, травматический неврит, окончательно выявляется архитекто- трофические язвы, замедленная кон ника костной структуры. солидация, перелом регенерата.

При удлинении конечностей по Причиной инфицирования мягких методу Г. А. Илизарова продолжи- тканей чаще всего является резорбция тельность стадии, мягкотканного ре- костной ткани вокруг спиц, вслед генерата (I фаза развития регенерата) ствие чего возникает подвижность ап составляла 3 — 6 нед с момента нача- парата относительно костей, смеще ла дистракции;

стадия обызвествле- ние отломков, инфицирование тканей.

ния регенерата длилась от 6 нед до Гнойный процесс в незапущенных 5 мес. Формирование первичной кост- случаях удается купировать местным ной мозоли (III фаза) происходило введением антибиотиков по ходу в течение 5 — 6 мес. Оформленная спицы, применяемых повязок с трип кость (IV фаза) появилась в сроки от сином и гипертоническим раствором 12 мес до 1,5 лет от начала дистрак- натрия хлорида. Если эти мероприя ции. После необходимого удлинения тия оказываются неэффективными, фиксация конечности осуществлялась необходимо удаление спицы. При с помощью аппарата или же до мо- смещении отломков, что чаще на мента образования оформленной ко- блюдается при применении аппара тов с одноплоскостным введением сти (ШБ фаза).

Длительность фиксации в аппарате спиц, необходима перемонтировка составляет в среднем около месяца аппарата. Смещение отломков по на 1 см полученного костного реге- ширине устраняется двумя встречны нерата. ми спицами с упорными площадка ми, фиксированными в кольцах или сообразно накладывать после дости полукольцах. Предупреждение же жения удлинения на 5 — 6 см, так как подобных смещений отломков осу- взаимно перекрещивающиеся спицы, ществляется фиксацией отломков проведенные через мышечный массив в 3—4 кольцевых опорах и в случае в ягодичной области, являются ча необходимости — фиксацией смежных стой причиной осложнений в виде на суставов. гноения мягких тканей. 2 кольца ап Контрактуры суставов возникают парата Илизарова на перекрещиваю при удлинении бедра и голени. Чаще щихся спицах фиксируют непосред поражается коленный сустав. Воз- ственно на бедренной кости: одно — в можно образование вальгусной де- проксимальном отделе, другое — на формации, тугоподвижности, кон- эпифиз бедра. Проведение спиц через трактуры в порочном положении. эпифиз бедренной кости контроли В этих случаях необходимы дополни- руется с помощью электронно-опти тельная разгрузка коленного сустава ческого преобразователя или с по и его временная стабилизация в пе- мощью рентгенографии. Разрыв зоны риод дистракции с помощью кольца, роста можно осуществить непосред накладываемого на проксимальный ственно на операционном столе пу отдел голени. тем форсированной дистракции аппа ратом или же постепенной дистрак ции, которую начинают на 3 —4-й УДЛИНЕНИЕ БЕДРА день (в первые 2 — 3 дня по 2 мм/сут.

Хирургическое устранение укоро- а в последующие дни — 1 мм/сут).

чений бедра осуществляется по 3 ме- Разрыв эпифизарной зоны происхо тодикам: 1) закрытый чрескостный дит в конце 2-й недели, что клиниче остеосинтез;

2) оперативное рассече- ски выражается в болезненном толчке ние бедренной кости с последующим в области коленного сустава. К этому применением аппарата;

3) остеото- времени на рентгенограмме отме мия бедра с пластикой деминерализо- чается расширение эпифизарной зоны ванными трансплантатами и после- в смешении эпифиза бедра дисталь дующей дистракцией аппаратом. По- нее на 1 — 1,5 см. В процессе дистрак казаниями к закрытому дистракцион- ции проводят нагрузку на опериро ному эпифизеолизу являются укоро- ванную конечность. После прекраще ния дистракции снимают кольцо чения у детей старшего возраста, с голени, фиксирующее коленный су начиная с 12—13 лет. Возможность закрытия зоны роста является серь- став, а также дугу с подвздошной ко сти, назначают лечебную гимнастику.

езным препятствием для применения этого метода у детей младшего воз- Аппарат полностью снимают через раста. При использовании метода за- 3 — 3,5 мес после окончания удлине крытого дистракционного эпифизео- ния конечности и накладывают гип лиза проводят, как правило, фикса- совую' повязку. Сроки дальнейшей фиксации определяю! в зависимости цию коленного сустава с помощью одного кольца, наложенного на верх- от плотности регенерата;

в среднем нюю треть голени в положении раз- они составляют 1 мес на 1 см удлине гибания в коленном суставе. Эта фик- ния, т. е. при удлинении на 10 см ста сация необходима для предотвраще- билизация в аппарате и в гипсовой ния вальгусной деформации в колен- повязке должна составлять 10 мес.

ном суставе в процессе дистракции. При удлинении бедра с помощью Для предотвращения сдавления го- остеотомии место для остеотомии ловки бедренной кости при удлине- выбирают в зависимости от деформа нии бедра свыше 4—6 см необходимо ции. Если бедро не искривлено, наложение дополнительной дуги на остеотомию проводят в нижней мета 2 спицах, проведенных через крыло физарной зоне. При искривлении бе подвздошной кости. Это кольцо целе- дра рассечение кости проводят в пло скости деформации. В последнее вре- сопутствующие, но и предупреждает мя удлинение бедра осуществляют возникновение вторичных деформа применением остеотомии на границе ций, прежде всего вальгусную. Про средней и нижней трети его с исполь- цесс удлинения голени такой же, как зованием деминерализованных транс- и на бедре.

плантатов. Необходимость более вы- Устранение укорочения голени сокой остеотомии вызвана тем, что при неопороспособной стопе более деминерализованные трансплантаты сложно, так как, кроме удлинения нужной длины невозможно использо- самой голени, необходимо провести вать при низкой остеотомии. Сроки стабилизацию голеностопного суста образования регенерата сокращаются ва. Чаще неопорная стопа наблю в 3 — 4 раза;

срок стабилизации в ап- дается у больных с последствиями парате ограничивается 1,5 мес, после полиомиелита, миелодисплазии, при чего отпадает необходимость в гип- врожденном укорочении одной из ко совой повязке, не приходится в после- стей голени.

дующем разрабатывать контрактуры При полном параличе мышц го тазобедренного сустава. лени с разболтанным голеностопным суставом наиболее целесообразным является удлинение с одновременным УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ открытым компрессионным артроде Удлинение укороченной голени зом стопы. Артродез проводят по ме является одним из наиболее разрабо- тодике Оппеля — Лортируара, после танных разделов детской ортопедии чего через кости стопы параллельно [Илизаров Г. А. и др., 1976;

Моргун подошвенной ее поверхности прово В. А., 1973]. дят две взаимно перекрещивающиеся Наиболее целесообразным мето- спицы. Одна из них проходит по зад дом удлинения голени у ребенка ненаружной поверхности пяточной является остеотомия с использова- кости к I плюсневой, другая — от зад нием деминерализованных транс- невнутренней к V плюсневой. Спицы плантатов. С этой целью из 1 или закрепляют в эллипсоидной пристав 2 разрезов проводят остеотомию ке. Аппарат из 2 — 3 колец наклады обеих берцовых костей на границе вают на голень. С помощью корот верхней и средней трети и уклады- ких стержней приставка крепится вают вокруг отломков деминерализо- к дистальному кольцу аппарата.

ванные трансплантаты (длина их дол жна быть больше предполагаемой ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ величины удлинения на 2 — 3 см).

Пересечение костей голени в верхней ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ трети целесообразно проводить на ДИСПЛАЗИЙ одном уровне. Существует методика [Кислов А. И., 1976] выполнения опе- Деформации верхних и нижних ко ративного вмешательства из одного нечностей, возникшие вследствие разреза. Разрез выпуклостью кнару- диспластических процессов, разно жи проводят на уровне средней образны по своим проявлениям и и верхней трети голени. Косую остео- представляют большие трудности томию голени делают в плоскости, при лечении. Это связано с многими приближающейся к фронтальной, по- причинами. Одна из них — недоста сле чего длинный разгибатель паль- точная изученность закономерностей цев смещают кнутри на передний со- перестройки патологической ткани судисто-нервный пучок и проводят в процессе онтогенеза, а также отсут остеотомию малоберцовой кости. ствие достаточных сведений о влия Пересечение костей голени на нии различных хирургических вмеша одном уровне в проксимальной ее ча- тельств на течение патологического сти позволяет устранить не только процесса. Хрящевая и фиброзная дис плазии, экзостозная «болезнь» могут одной из парных костей. Рентгеноло привести к значительным наруше- гическим исследованием выявляют ниям роста и явиться причиной воз- различные по плотности очаги про никновения укорочений и искривле- светления в костной ткани с участка ний костей. Особенно сложные де- ми обызвествления. При асимметрич формации возникают при нарушении ном расположении патологической одной из парных костей сегмента при хрящевой ткани наряду с укороче проявлении дисплазии у маленького, нием возникает и искривление кости.

растущего ребенка. Эти деформации При равномерном распределении обусловлены, прежде всего, неравно- очага по кости чаще наблюдаются мерностью роста при асимметричном укорочения.

поражении зон роста. На почве дис- При лечении деформаций конечно плазии могут развиваться укорочения сти, возникающих в результате болез и искривления плечевой кости, дефор- ни Олье, наряду с различными хирур гическими методами в последнее вре мации по типу болезни Маделунга, лучевая и локтевая косорукость, ис- мя стали применять чрескостный остеосинтез. Характер операции кривление и укорочение бедренных, большеберцовых костей, ложные су- и особенности применения чрескост ного остеосинтеза зависят в основ ставы. Лечение этих деформаций сложное. В значительной мере испра- ном от степени зрелости и распро странения процесса. Гак, при наличии вление грубых деформаций удается достичь благодаря применению чрес- очага с незрелой хрящевой тканью по всему поперечнику кости возможно костного остеосинтеза аппаратами.

Наиболее частой причиной воз- применение закрытого дистракцион никновения сложных вторичных де- ного остеосинтеза с целью устране ния искривления и удлинения сегмен формаций является дисхондроплазия, или болезнь Олье, экзостозная «бо- та. При краевом расположении хря щевой ткани дистракцию применяют лезнь», несколько реже — дисплазия.

Дисхондроплазия — одно из рас- в сочетании с косой удлиняющей пространенных системных заболева- остеотомией.

ний скелета у детей, вызывает множе- При закрытом разрыве патологи ственные деформации костей. Эта ческой ткани при болезни Олье растя болезнь встречается в 4% случаев по жение проводят медленно, разрыв на отношению ко всем диспластическим ступает в наименее прочном участке и опухолевым процессам у детей. сегмента. Хрящевая ткань растяги В основе патогенеза лежит несвоевре- вается и разрывается не по ровной менная, замедленная оссификация линии, а по изломанной кривой так, хряща в костях в эмбриональном пе- что отдельные участки ткани распо риоде, в результате чего на от- лагаются в просвете дефекта. Это дельных участках кости остается не- способствует более быстрому обыз оссифицированный хрящ. Чаще всего вествлению регенерата и одновре эти патологические очаги локали- менной перестройке патологической зуются в метафизах длинных труб- хрящевой ткани в костную. Процесс чатых костей, в костях кисти, таза, регенерации протекает при этом до стопы. При поражении дисхондро- вольно активно у детей до 10-летнего плазией бедренных и большебер- возраста. Через 4 нед на рентгено цовых костей наиболее ярко и рано грамме по всей длине дефекта отме проявляются укорочение и искривле- чается появление регенерата в виде ние конечностей, что объясняется ло- просветления гомогенной плотности.

кализацией эмбриональной хрящевой В дальнейшем, параллельно с увели чением диастаза, увеличивается ткани вблизи активных зон роста и уплотняется участок вновь образо [Волков М. В., 1973]. В дальнейшем ио мере роста деформация прогресси- ванной кости, а к моменту окончания дистракции через 2 — 3 мес появляется рует, ведет к искривлению и вывиху продольная исчерченность регенерата ного развития эпифизарного хряща.

с участками более или менее плотной Разрастаясь в метафизарных отделах, ткани. Полная трансформация реге- экзостозы растут в сторону от эпифи нерата заканчивается к году, при зарного росткового хряща и переме этом проследить за образованием щаются в метафизарную часть кости.

Такой патологический рост эпифи костномозговой полости невозможно из-за наличия оставшихся участков зарных пластинок ведет к образова нию искривлений кости с отстава хрящевой ткани. Хрящевая ткань под влиянием растяжения в условиях ста- нием в росте. При поражении обеих бильной фиксации претерпевает даль- костей или голени, симметричном по нейшее развитие, оссифицируется, тяжести, развивается укорочение без увеличивается ее прочность, и посте- заметных функциональных рас пенно она трансформируется в кость. стройств. Поражение же одной из ко В случаях, когда хрящевой очаг не- стей, особенно предплечья, приводит большой величины, сохранилась проч- к тяжелым косметическим и функцио ная кортикальная пластинка и про- нальным нарушениям. Чаще эти де вести закрытый разрыв патологиче- фекты возникают при поражении лок ской зоны нет возможности, приме- тевой, реже — лучевой костей. След няют остеосинтез. В этих случаях на ствием поражения экзостозом одной рентгенограммах через 4 нед по- из этих костей является локтевая или являются первые признаки образова- лучевая косорукость. При этом наря ния регенерата. В области все увели- ду с девиацией кисти в одноименную чивающегося дефекта по всей толще с пораженной костью сторону отме метафиза появляется гомогенное чается выстояние экзостозов. По ме образование. К 8 — 10 нед регенерат ре роста ребенка деформация, как имеет продольную тяжистость, и на- правило, прогрессирует. Особенно ступает выраженное его уплотнение. это заметно при поражении локтевой В зависимости от степени компенса- кости, при продолжающемся укоро ции укорочения и устранения сопут- чении которой искривляется лучевая ствующей деформации сегмента реге- кость с углом, открытым в сторону нерат выявляется на всем протяжении отклонения кисти. Постепенно проис дефекта и соединяет концы отломков ходит растяжение кольцевидной и бо к 4 — 6 мес. Уплотнение регенерата, ковой коллатеральной связок лучеза свидетельствующее о достаточной пястного сустава. Прогрессирующее его прочности, происходит к 6 —7 мес несоответствие в длине костей пред с момента начала дистракции. Даль- плечья и искривление их приводит нейшая фиксация продолжается еще в конечном итоге к вывиху головки около 4 — 6 мес. луча и смещению лучевой кости квер ху. Укорочение предплечья у этих Экзостозная хондродисплазия больных достигает 6 — 8 см, наряду встречается в 36% среди всех больных с опухолями и диспластиче- с искривлением костей предплечья на скими процессами и иногда сопрово- блюдается ограничение супинацион ждается деформациями длинных но-пронационных движений. Сгиба трубчатых костей [Волков М. В., тельно-разгибательные движения 1976]. Наиболее сложные деформации в лучезапястном суставе сохраняются возникают при поражении одной из в полном объеме. При вывихе голов парных костей предплечья или го- ки луча разгибание в локтевом суста лени, а также пальцев кисти. Чаще ве у большинства больных ограниче отмечается множественная форма, ре- но, а у ряда больных отмечается же — единичные поражения костей. сгибательная контрактура в локтевом При поражении костей предплечья эк- суставе. Ограничение объема этих зостозы располагаются в дистальном движений отчасти можно объяснить отделе костей предплечья, так как наличием экзостозов в области ди они являются следствием извращен- стального лучелоктевого сочленения, но главная причина заключается в на- торые авторы [Сосненко Е. Г., 1981] рушении анатомических взаимоотно- добавляют корригирующую остеото шений костей лучезапястного и лок- мию лучевой кости в плоскости ис тевого суставов. Функция верхней кривления с фиксацией фрагментов конечности снижается у этих детей винтами. Путем одновременного уд в 4—5 раз по сравнению со здоровы- линения локтевой кости и всего пред ми детьми. Рентгенологическая кар- плечья проводят вправление головки тина характеризуется наличием кост- луча и исправление деформации пред но-хрящевых экзостозов, различных плечья. Следует отметить, что спицы по величине и форме, на дистальном в верхнем кольце аппарата проводят конце локтевой кости и укорочением через локтевую кость, в нижнем коль ее. Чаще всего экзостозы занимают це обе спицы проводят через лучевую /з диафиза кости. кость. Удлинение локтевой кости В зависимости от тяжести заболе- проводят с применением направляю вания и его выраженности различают щей низводящей спицы. Дистракцию 3 степени локтевой косорукости начинают через 4 — 5 дней после хи [Моргун В. А., 1976]. К 1-й группе от- рургического вмешательства. Ткань носят больных с деформацией пред- экзостоза в процессе лечения транс плечья, обусловленной только укоро- формируется в кость. Продолжитель чением локтевой кости;

ко 2-й — с ность дистракции зависит от вели деформацией предплечья, вызванной чины укорочения локтевой кости, от укорочением локтевой кости, подвы- степени вывиха головки лучевой ко вихом или вывихом головки лучевой;

сти и составляет в среднем 3 — 3, к 3-й — с укорочением локтевой ко- мес. С момента дистракции больные сти, вывихом головки или варусной занимаются лечебной гимнастикой, деформацией лучевой кости. обращая особое внимание на восста При деформации I степени прово- новление функции в лучезапясгном и локтевом суставах.

дят ревизию выступающей части костно-хрящевого экзостоза локтевой Фиброзная дисплазия так же, как кости, косую остеотомию локтевой и другие опухолеподобные диспла кости через экзостоз или непосред- зии, может явиться причиной возник ственно над ним и накладывают ап- новения различных деформаций верх парат с целью выравнивания длины них и нижних конечностей. Этот костей предплечья. В верхнем отделе порок формирования кости связан одну из спиц проводят в положении с остановкой и извращением остеоге супинации через обе кости пред- неза на стадии эмбрионального раз плечья, в нижнем — обе спицы прово- вития. Как и всякий диспластический дят через укороченную кость. процесс, он проявляется в детском При лечении деформаций II сте- возрасте. Появление деформаций пени к частичной резекции костно- и медленное их прогрессировав ие вы хрящевого экзостоза локтевой кости звано разрастанием фиброзной ткани добавляют наложение дополнитель- в костях, возникновением патологиче ного кольца аппарата в области сред- ских зон перестройки и патологиче ней трети лучевой кости с целью по- ских переломов. Воздействие на фи степенного низведения последней и брозную ткань с помощью чрескост устранения вывиха головки лучевой ного аппарата весьма проблематич кости. При этом в верхнем кольце обе но. Наблюдения показали, что пере спицы проходят только через локтевую стройка патологической фиброзной кость, в среднем — через лучевую. ткани под влиянием компрессии и При деформациях III степени дистракции не происходит [Андриа к описанным выше методикам неко- нов В. Л., 1980].

ГЛАВА ОСТЕОСИНТЕЗ В ДЕТСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ Консервативное лечение перело- и другие осложнения: повреждение мов у детей является основным. После крупных сосудов и нервных стволов, репозиции отломков накладывают замедленная консолидация и др.

гипсовую повязку. Однако при от- Выбор того или иного способа со дельных видах переломов внеш- единения костей зависит от локализа няя иммобилизация не обеспечивает ции перелома, времени, прошедшего стабильного положения отломков. с момента травмы, возраста постра В этих случаях прибегают к остеосин- давшего и др. Неправильный выбор гезу. способа остеосинтеза, погрешности, У детей остеосинтез применяют допущенные в ходе вмешательства, после закрытой репозиции, когда от- нередко приводят к серьезным ослож ломки имеют тенденцию к вторично- нениям.

му смещению, а также при внутрису- Удаление фиксаторов проводят ставных переломах [Волков М. В. после сращения перелома, не от и др., 1978]. кладывая на длительное время.

Остеосинтез используют при не- В случае развития гнойного воспале правильно сросшихся переломах, ния в области фиксатора он подле а также при последствиях травм. жит более раннему удалению.

У детей репаративные процессы про текают значительно активнее, чем ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ у взрослых;

заживление переломов происходит в более короткие сроки;

Остеосинтез спицами. Среди при несращение костей после переломов меняющихся в настоящее время спо бывает редко;

кроме того, у них нет собов фиксации отломков наиболь тенденции к развитию контрактур по- шее распространение у детей получил сле переломов. В детской травмато- остеосинтез с помощью спиц Кирш логии следует отдавать предпочтение нера [Бондаренко Н. С., 1969, и др.].

простым способам остеосинтеза. Простота, общедоступность, доста При проведении операции остео- точная надежность, сравнительно ма синтеза избегают механического по- лая частота осложнений обеспечили вреждения метаэпифизарного ростко- этому методу доминирующее поло вого хряща, а также сосудов, обеспе- жение в детской практике. Важным чивающих его кровоснабжение. Кро- преимуществом этого способа ме того, учитывают, что в случае является возможность осуществления нагноения после оперативного вме- его как при открытой, так и закрытой шательства возможно разрушение репозиции.

росткового хряща. Все это может После сопоставления отломков их стать причиной нарушения роста ко- фиксируют чрескостно спицами.

сти и возникновения тяжелых дефор- Спицы проводят с помощью ручной маций. Необходимо также помнить, или электрической дрели. В редких что после остеосинтеза могут быть случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остеосинтеза Фиксация только 1 спицей не дает отломков применяют две или не- надежного обездвиживания, возмож сколько таких спиц или инъек- но смещение костного фрагмента. Не ционных игл. Одной спицей фикси- всегда введенные спицы проходят че руют небольшие костные фрагменты, рез оба фрагмента, что может быть при переломах коротких трубчатых причиной вторичного смещения от костей интрамедуллярно применяют ломков. Для предупреждения этого также 1 спицу. осложнения после операции необхо Наиболее часто используют две димо проводить рентгенологический взаимно перекрещивающиеся спицы. контроль.

В ряде случаев целесообразно прове- После проведения спиц концы их дение спиц параллельно. При много- загибают. Это предотвращает погру оскольчатых переломах отдельные жение их под кожу под давлением костные фрагменты соединяют между гипсовой повязки. При возникнове собой спицами, проведенными в раз- нии этого осложнения для удаления личных направлениях, в таких слу- спиц требуется оперативное вмеша чаях используют 3 и более спиц. Од- тельство, которое может быть не нако в остальных случаях одновре- простым и травматичным.

менное использование большого ко- Наиболее частым осложнением личества спиц нежелательно. является нагноение мягких тканей во При косых переломах для созда- круг спиц. Для профилактики ния встречно-боковой компрессии ме- гнойных осложнений спицы вводят со жду отломками используют спицы строгим соблюдением правил асепти с упорными площадками, закре- ки. Места проведения спиц тщатель пленными в скобе ЦИТО или других но закрывают шариками, смоченны приспособлениях. ми спиртом. При появлении первых Как при закрытой, так и при от- признаков воспаления спицы уда крытой репозиции концы фиксирую- ляют, что приводит обычно к ликви щих спиц оставляют над поверх- дации воспаления.

ностью кожи. Это исключает необхо- Применяют для остеосинтеза так димость повторного оперативного же съемные шилья. Они используются вмешательства с целью их извлече- для остеосинтеза костных фрагмен ния, что также является одним из су- тов при внутрисуставных переломах.

щественных достоинств метода. Остеосинтез применяют как при за Показания к применению остео- крытой, так и при открытой репози синтеза возникают при лечении «све- ции. Такой остеосинтез более на жих» переломов различных локализа- дежен, и создается компрессия между ций. При свежих внутрисуставных отломками. Однако, как и при приме и околосуставных переломах он нении спиц, при этом методе наблю является методом выбора. Его с успе- даются нагноения мягких тканей.

хом также применяют после остеото- Некоторые хирурги для соедине мии, предпринимаемых с целью ния костей используют различные устранения посттравматических де- устройства, которые создают доста формаций. точно эффективную компрессию меж Ошибки и осложнения. В результа- ду отломками, что не только преду те нарушения техники проведения преждает вторичное смещение от спиц, а также трудностей ориентиров- ломков, но и способствует более ки, возникающих при значительном быстрому сращению перелома. Ав отеке тканей, возможно повреждение торы обычно применяют компресси крупных сосудов и нервных стволов. рующие устройства собственной кон Во избежание этих осложнений необ- струкции, так как серийный выпуск ходимо строго руководствоваться их не налажен. Устройства проводят анатомией поврежденного сегмента через маленький разрез на коже. Тех конечности. ника применения их сложна, что не способствует их широкому внедре- хряща во избежание его повреждения.

нию в практику. При выполнении интрамедуллярного Интрамедуллярный остеосинтез остеосинтеза могут возникнуть ос штифтами. Одни хирурги от этого ме- ложнения. Наиболее серьезным из тода отказались полностью, другие них является жировая эмболия. Мо сужают показания к его применению,.гут наблюдаться и переломы гвоздя, считая его травматичным, часто при- остеомиелит, замедленная консоли дация и др.

водящим к осложнениям [Kuner E., 1976;

Seringe R., 1980], и только неко- Частой технической ошибкой торые травматологи без достаточно- является проведение гвоздя во 2-й от го основания расширяют показания ломок на недостаточную длину.

к применению внутрикостного остео- Слишком толстый гвоздь может рас синтеза. Большинство специалистов колоть кость, к тому же встречаются рекомендуют применять его у детей трудности при заколачивании его старшей возрастной группы (12 — 15 в суженную часть костномозговой по лет). К нему прибегают при перело- лости, возможно образование диаста мах плеча, костей предплечья и бе- за между отломками. Очень тонкий дра, когда имеется значительное сме- штифт не создает прочной фиксации щение, а также при сочетанных по- и не удерживает отломки в правиль вреждениях и множественных перело- ном положении. При неверном выбо мах. ре направления канала для введения Интрамедуллярный остеосинтез гвоздя последний может легко прой применяют при лечении ложных су- ти в мягкие ткани.

ставов в сочетании с костной ауто- Для удобства удаления стержня или аллопластикой. В последние свободный конец его оставляют вы годы для этих целей используют де- ступающим над костью не менее чем минерализованные костные транс- на 1 см. Для этой же цели конец гвоз плантаты (В. Л. Андрианов и др.). дя изгибают, чтобы его можно было легко захватить инструментом. Одна Используют штифты Богданова, ЦИТО. которые обеспечивают доста- ко значительно выступающий из ко точную степень неподвижности фраг- сти свободный конец штифта ограни ментов. Штифты предварительно под- чивает движения сустава или оказы бирают по ширине костномозговой по- вает давление на кожу, что может привести к пролежню.

лости и длине кости.

Существует несколько способов Внутренний остеосинтез пластинка проведения штифтов. У детей приме- ми не нашел широкого применения няют прямой или ретроградный спо- в детской травматологии. Только при соб. При первом из них одним разре- лечении посттравматических дефор зом обнажают место перелома, дру- маций верхней и нижней трети бе гим — область, где в одном отломке дренной кости применяют металличе просверливают канал. Штифт вводят ские пластинки. Наиболее часто их в костномозговую полость этого от- используют при варизирующей или ломка, а затем после репозиции — во вальгизирующей остеотомии прокси 2-й отломок. При ретроградном спо- мального конца бедра (пластинки Блаунта, ЦИТО).

собе штифт вводят в костномозговую полость отломка через рану, чтобы Шурупы для фиксации отломков его конец выстоял над кожей. Над у детей применяют при внутрису выстоящей частью делают маленький ставных переломах. Особенно эффек разрез, в который и продвигают тивными они оказались при лечении штифт. Затем сопоставляют отломки, застарелых внутрисуставных перело и штифт перемещают в обратном на- мов и ложных суставов, где необхо правлении в другой отломок. дима компрессия между фрагмента Оперативное вмешательство про- ми. Для фиксации свежих переломов водят за пределами зоны росткового шурупы применяют редко. Исключе ние составляют переломы локтевого Г. А. Илизаров считает его методом выбора при лечении переломов всех отростка.

Скрепление отломков трансос- локализаций у детей. Внеочаговый сальными шелковыми или капроновы- остеосинтез имеет свои преимущест ми лигатурами часто связано с техни- ва, и обоснованное его использование ческими трудностями и дополнитель- дает в руки врачей еще один эффек ной травмой мягких тканей. К тому тивный способ лечения.

же такую фиксацию нельзя считать Аппарат позволяет осуществить вполне надежной, поэтому такой вид сопоставление отломков и надежную остеосинтеза не применяется. их фиксацию. Гипсовая иммобилиза Применение остеосинтеза проволо- ция не применяется.

кой у детей стремятся избежать. Од- Предложено более 200 аппаратов нако при переломах надколенника он различных конструкций. В настоящее является методом выбора. Прово- время аппараты совершенствуются, в них вводят новые узлы с целью по лочный шов также показан в случаях повторных отрывов локтевого от- вышения их эффективности и упроще ния техники наложения.

ростка.

Использование того или чного Наряду с положительными свой способа внутреннего остеосинтеза не ствами, этот метод имеет и суще исключает необходимости достаточ- ственные недостатки, которые не по но надежной наружной иммобилиза- зволяют ему конкурировать с более ции поврежденной конечности. Нару- простыми и физиологичными метода шение этого требования может при- ми лечения, используемыми в дет вести не только к смещению отлом- ской травматологии.

ков, но и к изгибу или перелому Недостатками чрескостног о остео фиксатора, а также другим осложне- синтеза являются возможность по ниям. вреждения крупных сосудов и нерв Сроки начала нагрузки на повре- ных стволов, травмирование кожи жденную конечность устанавливают спицами, частые воспаления мягких строго индивидуально в зависимости тканей вокруг спиц, «спицевой» от локализации и вида перелома, воз- остеомиелит, болевой синдром, кос раста пострадавшего, вида и степени метические дефекты, связанные надежности остеосинтеза отломков. с образованием послеоперационных При лечении внутрисуставных пере- рубцов, а также неудобство для ломов, в том числе с использованием больных. Наложение аппарата тре остеосинтеза, движения в опериро- бует много времени, дополнительная ванном суставе начинают после пол- коррекция и замена спиц также свя ной консолидации перелома. Более заны с определенными трудностями раннее прекращение иммобилизации и затратой времени, уход за спинами таит в себе опасность несращения требует особого внимания, велики за перелома, развития деформации траты времени и перевязочного мате и других осложнений. риала. Для наложения аппарата необ ходимы соответствующая подготовка хирурга и оснащение.

Отмеченные недостатки являются ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ причиной того, что при свежих пере АППАРАТАМИ ломах у детей метод чрескостного В последние годы при лечении остеосинтеза применяют редко, одна переломов у детей все большее рас- ко при открытых переломах со значи пространение получает чрескостный тельным размозжением тканей он остеосинтез с помощью аппаратов имеет много сторонников [Тер-Егиза [Кондрашин Н. И., Прохоренко А. С., ров Г. М., 1980;

Калнберз В. К., 1971;

Карагодин Г. Е., 1982;

Швед С. И., 1981, и др.]. Его также используют при лечении неправильно сросшихся Сысенко Ю. М., 1983, и др.].

переломов и различных последствии зование этого метода при переломах травм. Удлинение кости осущест- у детей. Нельзя переносить этот ме вляют путем остеотомии или ди- тод из практики отделений для стракционного эпифизеолиза. По- взрослых в клинику детской травма тологии без соответствующей крити следний метод требует к себе весьма осторожного подхода, поскольку по- ки, без учета анатомо-физиологиче следствия применения его еще изу- ских особенностей организма.

чены недостаточно.

Особенно эффективным чрес ОСТЕОСИНТЕЗ костный остеосинтез является при ле ПРИ ПЕРЕЛОМАХ РАЗЛИЧНОЙ чении ложных суставов и дефектов ЛОКАЛИЗАЦИИ длинных трубчатых костей. Преиму щество этого метода заключается ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ в том, что он показан и при наличии ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ хронического остеомиелита. При этом нет риска получить обострение Переломы ключицы. Остеосинтез остеомиелитического процесса. Не- при переломах ключицы у детей при редко ложный сустав излечивается меняют редко, такие переломы ус без вмешательства на нем. Если пешно лечат консервативно. Показа ложный сустав сочетается с деформа- ния и методика соединения костей цией кости, аппарат позволяет устра- зависят от локализации перелома.

нить и ее. Однако при атрофических При переломе ключицы в среднем ложных суставах закрытым способом отделе показания для остеосинтеза часто не удается достигнуть сраще- возникают в основном, когда имеется ния. В таких случаях обнажают угроза повреждения отломками сосу костные отломки и создают встреч- дисто-нервного пучка. Место перело но-боковую компрессию спицами ма обнажают разрезом кожи по ниж с упорными площадками. После сра- нему краю ключицы. Для фиксации щения фрагментов проводят удлине- отломков применяют тонкие метал ние конечности с помощью аппара- лические штифты. В одном из отлом тов. С этой целью проводят остеото- ков просверливают канал, через ко мию за пределами измененной кости. торый проводят штифт. После репо С целью повышения эффективно- зиции его проводят в другой отло сти оперативных вмешательств по мок. Иногда используют ретро поводу ложных суставов чрескостный градный способ введения штифта.

остеосинтез сочетают с костной пла- В таких случаях канал просверливают стикой. из раневой поверхности отломка.

Выбор количества колец и места В этом же направлении проводят для проведения спиц основывается на и гвоздь. После выведения его в от клинико-рентгенологических данных. верстие в кости отломки сопоста В детском возрасте спицы проводят вляют, и гвоздь перемещают в обрат вне зон роста во избежание их повре- ном направлении в другой отломок.

ждения, тщательно обрабатывают ко- Интрамедуллярный остеосинтез жу в местах выхода спицы для преду- штифтом применяют при лечении преждения развития околоспицевого ложных суставов ключицы. Во время гнойного процесса. оперативного вмешательства концы На сегодняшний день еще не вы- отломков освежают и прочно соеди работаны четкие показания к приме- няют металлическим штифтом.

нению аппаратов в детской практике, Остеосинтез обязательно сочетают недостаточно изучены осложнения, с костной ауто- или аллопластикой.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.