WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные ...»

-- [ Страница 2 ] --

зивный ультразвуковой остеосинтез Требования к остеосинтезу полиме полимерами. рами. Остеосинтез полимерами дол Хотя остеосинтез полимерами да- жен удовлетворять всем основным лек от совершенства и имеет весьма требованиям, предъявляемым вообще ограниченные показания для клиниче- к любому виду остеосинтеза. Кроме ского применения, перспективность того, определены допустимые харак теристики, которым должны соответ развития этой проблемы несомненна и травматологи-ортопеды вправе ствовать полимерные имплантаты.

ожидать, что в ближайшее время до- Это, прежде всего, достаточная для стижения химии высокомолеку- фиксации отломков костей прочность лярных соединений позволят полу- полимеров и относительная стабиль чить синтетические материалы, отве- ность их физико-механических пара чающие требованиям современного метров до завершения процессов кон остеосинтеза, ибо возможности хи- солидации переломов. Во-вторых, не мии полимеров медицинского назна- обходима биологическая совмести чения поистине неисчерпаемы [Мов- мость полимеров с окружающими шович И. А., Виленский Б. Я., 1978;

тканями организма и биологическая Манабу Саноо, 1981]. инертность при их внутритканевой Современная травматология и ор- имплантации. Третьим важным тре топедия располагают богатым арсе- бованием является способность поли налом разнообразных внутренних мерных фиксаторов постепенно рас сасываться и замещаться структурно теза: винты, болты, гвозди, балки и функционально полноценными био- и комбинированные металл-поли логическими тканями. При этом низ- мерные конструкции. Эксперимен комолекулярные продукты биоде- тально и клинически доказана воз струкции и биодеградации в процессе можность использования фиксаторов старения полимеров не должны обла- из полиамида-12 при косых, косопо дать общими или местными токсиче- перечных и винтообразных переломах скими, аллергическими или канцеро- длинных трубчатых костей. Упру генными свойствами. гость полимерных фиксаторов из по Использование полимерных фик- лиамида-12 обеспечивает успешное их саторов при остеосинтезе вполне до- применение при остеосинтезе в мета пустимо, если они или их компоненты физарных отделах, особенно при при рассасывании не замедляют про- переломах хирургической шейки пле цессы репаративной регенерации кост- чевой кости.

ной ткани. Известно использование для Полимерные фиксаторы должны остеосинтеза специальных лент из по также быть технологичными, т. е. лиэтил ентерефталата (ПЭТФ, лав простыми и доступными в изготовле- сан). Синтезированное в лаборатории нии, при стерилизации и применении высокомолекулярных соединений АН при остеосинтезе. СССР лавсановое волокно получило Желательно, чтобы полимерные широкое распространение в пластиче материалы для остеосинтеза облада- ской хирургии. Для травматологии ли бактерицидными свойствами и со- и ортопедии разработаны и выпу держали вещества, стимулирующие скаются отечественной промышлен остеорепарацию. ностью тканные мелкоячеистые лав Полимерные фиксаторы. В каче- сановые ленты ЦИТО и плетено стве фиксаторов как заменителей ме- тканные крупноячеистые лавсановые талла наибольшее распространение ленты «ЦИТО-Север». Физико-меха получили конструкционный термо- нические свойства лавсановых лент пласт полиамид-12 (П-12), спе- обеспечивают их относительную ста циальные лавсановые ленты и рас- бильность в биологических средах, сасывающиеся штифты на основе биоинертность, биосовместимость сополимера N-винилпирролидона и возможность их стерилизации.

и метилметакрилата [Волков М. В., В костной ткани лавсановые ленты Любошиц Н. А., 1979]. частично прорастают фиброзной со Полиамид-12 характеризуется сле- единительной тканью. Возможно ис дующими физико-механическими пользование лавсановых лент для свойствами: плотность — 1,02 г/см ;

серкляжного шва при кососпи температура плавления — 178 °С. Во- ральных переломах длинных труб достойкость, высокая стабильность чатых костей и для лавсанодеза и прочность свойственны этому мате- костных фрагментов при остеотомии, риалу. Его показатели в воде: во до- например при операции Мак-Марри.

поглощение при 20 °С— 1,5;

предел При этом следует принимать во вни текучести — 450 кгс/см ;

предел проч- мание, что в 1-й месяц после остео ности при растяжении — 550 кгс/см ;

синтеза удлинение лавсановой ленты относительное удлинение — 230 %, может существенно снижать про предел прочности при изгибе — 680 чность фиксации отломков костей, кгс/см ;

удельная ударная вяз- а наличие серкляжного шва из ста кость — 20 кгс/см и коэффициент бильной лавсановой ленты чревато трения — 0,12. дистрофическими расстройствами Полиамид-12 перерабатывается в кортикальной пластинке длинной литьем под давлением и экструзией, трубчатой кости, уменьшением ее ме что позволяет изготавливать из него ханической прочности, патологиче различные фиксаторы для остеосин- скими переломами.

Учитывая растяжимость лавса- снижается почти в 2 раза. Это под новых лент, их применение при тверждается клиническими наблюде остеосинтезе требует оснащения спе- ниями использования рассасываю циальным инструментарием, обеспе- щихся штифтов для остеосинтеза при чивающим достаточное натяжение обширных дефектах после открытых при завязывании узлов, прошивании осложненных переломов длинных или сваривании концов ленты. трубчатых костей.

Во Всесоюзном научно-исследова- К положительным качествам по тельском испытательном институте лимерных штифтов можно отнести медицинской техники (ВНИИИМТ) их способность рассасываться и заме Минздрава СССР разработаны рас- щаться в биологических тканях, пла сасывающиеся полимерные штифты стичность материала, позволяющая на основе сополимера N-винилпирро- моделировать фиксаторы во время лидона и метилметакрилата, армиро- операции, доступность и сравнитель ванного полиамидным волокном. ная технологичность производства.

В модельных средах и при импланта- В то же время большая деформация ции в биологические ткани они набу- и текучесть существенно затрудняют хают, затем подвергаются биодегра- интрамедуллярное введение рассасы дации. По данным гравиметрии, мак- вающихся штифтов, требуют исполь симальный градиент изменения зования специальных направителей массы рассасывающихся штифтов на- набойников. При вынужденном уда блюдается в первые 3 — 10 сут с по- лении рассасывающихся штифтов из следующей стабилизацией скорости канала трубчатой кости встречаются деструкции. Продукты биодеградации серьезные технические трудности.

не оказывают выраженного общего Химический остеосинтез полимера или местного токсического воздей- ми. Идея соединять отломки костей ствия на организм больного. при переломах с помощью склеиваю Различные модификации рассасы- щих веществ имеет большую исто вающихся штифтов (рентгенокон- рию, сведения об эмпирических по трастные, с антисептиком или био- пытках претворить ее в практику содержатся в древних рукописях. Но стимуляторами, с электропроводным первое научное сообщение об успеш покрытием) успешно применялись ном клиническом применении сте при интрамедуллярном остеосинтезе рильного рассасывающегося клея бедренной и большеберцовой костей, «Осакол» относится к 1931 г. и связа костей предплечья, ключицы, мелких но с именем Hedri. В 1936 г. Г. Л.

трубчатых костей кисти и стопы, при Шапиро представил данные о благо переломах в области голеностопного сустава. В зависимости от размеров приятных результатах использования неолейкорита при лечении больных.

и особенностей наружного покрытия Однако только с 1956 г., после опу рассасывание штифтов происходит от 4 мес до 2 лет с постепенным заме- бликования работы проф. Г. В. Го щением фиброзно-костной тканью, ловина «О возможности склеивания среди которой длительно сохраняют- костей при переломах», началось все стороннее изучение проблемы склеи ся фрагменты армировавших штифты вания биологических тканей. Заслуга полиамидных волокон. Замедление процессов репаративной регенерации развития химического остеосинтеза костной ткани при остеосинтезе рас- (склеивания костей) принадлежит со сасывающимися штифтами не уста- ветским ученым.

новлено. С достижениями химии полиме Доказано, что при остеосинтезе ров изменились и используемые полимерными рассасывающимися в костной хирургии синтетические штифтами с антисептическим покры- препараты. На смену механическому тием диоксидином частота гнойных остеосинтезу полимерами появился осложнений в инфицированных ранах адгезивный остеосинтез акриловыми производными, эпоксидными и по- учитывать особенности протекания лиуретановыми смолами и, наконец, реакции полимеризации склеивающих препаратов (экзотермичность, ско цианоакрилатными композициями.

Первыми, как у нас в стране, так рость), прочность адгезии и когезии, и за рубежом, для полимерного их работоспособность во влажной остеосинтеза начали использовать среде.

быстротвердеющие препараты на ос- Отвердение акрилатов, эпоксид нове метилметакрилата (стиракрил, ных и полиуретановых препаратов осакрил, палапоит, палавит, палакос сопровождается ярко выраженной эк и др.). С 1956 г. в СССР проводились зотермической реакцией, существенно широкие испытания отечественного зависимой от соотношения компонен эпоксидного препарата «Остеопласт», тов, количества отвердителя или ка а двумя годами позже за рубежом тализатора, от массы полимеризуе появились первые сообщения о при- мого препарата (рис. 20). При этом менении при операциях на костях температура полимеризации превы препарата на основе полиуретана шает порог коагуляции белков, что «Остамер» и эпоксидного клея «Aral- сопровождается ожогами и некрозом dite AW-120». Однако уже в 60-х го- окружающих полимер тканей.

дах цианоакрилатные соединения Микробиологическими исследова (циакрин, М-2-Ц, истмэн-910, кодак, ниями установлены микробная за биобонд, Apon-alpha-A «Санкио» грязненность, преимущественно кок и др.), выгодно отличающиеся физи- ковой флорой, большинства ко-химическими и биологическими порошкообразных полимеров и смол свойствами, вытесняют своих пред- адгезивных препаратов и стериль шественников. ность их мономеров и отвердителей.

Создание советскими учеными В посевах со свежеприготовленных новых способов ускорения полимери- акрилатов, эпоксидов и полиуретанов зации с помощью ультразвука в зна- определяется рост микробных коло чительной мере способствовало рас- ний. Цианоакрилаты отличаются вы ширению возможностей применения раженными бактериостатическими цианоакрилатных композиций в кост- и бактерицидными свойствами. По этому при использовании быстро ной хирургии.

твердеющих акрилатов, эпоксидных Первая в мире научная работа «Остеосинтез и заполнение дефектов и полиуретановых препаратов для хи костей с помощью ультразвуковой мического остеосинтеза необходима сварки» была опубликована В. А. По- их тщательная стерилизация, а при ляковым в 1969 г., а в 1972 г. за раз- менение цианоакрилатов возможно работку и применение в клинической без дополнительной их обработки.

практике методов ультразвукового Выделяют три основных способа соединения костей после переломов, химического остеосинтеза: интраме ортопедических и торакальных опера- дуллярный (рис. 21, а), экстракорти ций, воссоздание костной ткани при кальный (рис. 21,6) и интерпози заболеваниях и дефектах костей, ционный (рис. 21, в). Биомеханические а также ультразвуковой резки живых параметры подтверждают возмож биологических тканей творческий ность создания достаточно прочного коллектив в составе акад. АМН соединения костных отломков при СССР М. В. Волкова, чл.-кор. АН интрамедуллярном остеосинтезе СССР Г. А. Николаева, профессоров акрилатами, эпоксидами и полиурета В. А. Полякова и В. И. Петрова, до- нами и при интерпозиционном остео центов Г. Г. Чемянова и В. И. Ло- синтезе — цианоакрилатами. Однако щилова был удостоен Государствен- заполнение мозговой полости ной премии СССР. длинных трубчатых костей жидким Рассматривая проблему химиче- адгезивом является травматичным ского остеосинтеза, необходимо вмешательством. Совершенно необ Рис. 20. Графическое изображение зависимос- Рис. 21. Основные способы химического ти экзотермичности полимеризации от объ остеосинтеза.

ема адгезивного препарата (стиракрил). Объяснение в тексте.

ходимое высушивание и обезжирива ние при подготовке костного ложа, адгезивная интимная связь препарата с ним на большом протяжении со стороны эндоста, экзотермичность полимеризации — все это неблаго приятно влияет на остеорепарацию.

Кортикальная пластинка после ин трамедуллярного химического остео синтеза акрилатами, эпоксидами или полиуретанами, как правило, секве- Рис. 22. Секвестрация кортикальной плас тинки после интрамедуллярного химического стрируется (рис. 22).

остеосинтеза.

При экстракортикальном и интер Гистотопограмма. Ван-Гизон. Ув. 12.

позиционном остеосинтезе отвердев ший полимер является интерпозитом, препятствующим врастанию соедини- Но при этом прочность фиксации тельной ткани и формированию кост- весьма незначительна и наибольших ной мозоли. Только композиции на своих значений достигает в течение основе цианоакрилатов обладают 24-48 ч.

бактерицидными свойствами при Адгезивный ультразвуковой остео биодеструкции в тканях, способны синтез. Известны адсорбционно-моле рассасываться и замещаться костной кулярная, электрическая, диффузион тканью (рис. 23). ная и комбинированная теории адге В настоящее время для химическо- зии полимеров. Механизмы адгезив го остеосинтеза могут быть рекомен- ного соединения чрезвычайно сложны дованы только цианоакрилатные и зависят от многих факторов:

композиции (МК-7, МК-9). Их ис- свойств адгезива, особенностей склеи пользование может быть успешным ваемых поверхностей, характера гра при остеосинтезе мелких трубчатых ницы раздела «адгезив-субстрат».

костей, для фиксации ненагрузочных Воздействуя химическими или фи костных фрагментов, особенно при зическими агентами (катализаторами, внутрисуставных переломах (рис. 24). ингибиторами, теплом, давлением, Рис. 23. Интерпозиционный химический ос теосинтез цианоакрилатами.

а — инкапсуляция полимера тонкостенной фиброз ной капсулой;

б — пластинчатая костная мозоль соединяет костные отломки;

в —замещение поли мера полиморфной фиброзно-костнохрящевой тка нью. Гематоксилин и эозин. Ув. 200.

Рис. 24. Рентгенограмма больной с закрытым переломом головчатого возвышения мы щелка плечевой кости при поступлении (а) и после интерпозиционного химического остеосинтеза цианоакрилатами (б).

током высокой частоты, оптическими положительные эффекты воздействия квантовыми генераторами, ультра ультразвука на биологические ткани.

звуком и др.), возможно управление Новый метод адгезивного ультра различными механизмами полимери звукового остеосинтеза начали разра зации мономеров. Весьма перспек батывать в 1964 г. на кафедре трав тивным оказалось использование для матологии ЦОЛИУВ В. А. Поляков этих целей ультразвука, механиче и Г. Г. Чемянов и в МВТУ имени ское, физико-химическое и тепловое Н. Э. Баумана Г. А. Николаев и действие которого известны и широ В. И. Лощилов. В 1967 и 1970 гг. Ко ко используются в физиотерапии.

митет по делам изобретений и откры Описаны обезболивающий, метабо тий выдал авторские свидетельства лический, антимикробный, стимули СССР № 263074 и 312601 за разра рующий остеорепарацию и другие ботку нового способа фиксации ко стей, названного авторами ультразву- В качестве наполнителей возмож ковой сваркой, а Министерство здра- но использование гранул или волокон воохранения СССР разрешило его ис- аллогенной костной стружки, микро капсулированных солей кальция и др.

пользование в клинической практике.

Сущность ультразвуковой сварки Ускоренная полимеризация с по костей (ультразвукового адгезивного мощью ультразвука при адгезивном остеосинтеза) заключается в том, что остеосинтезе может обеспечивать бы электрические колебания, вырабаты- струю и достаточно прочную фикса ваемые генератором, подают на об- цию костных отломков или осколков мотку магнитостриктора, который на операционном столе и снижение преобразует их в механические. Меха- экспозиции относительно токсичного нические колебания трансформируют- мономера-адгезива на раневые по ся с помощью волновода-концентра- верхности.

тора и передаются на смесь адгезив- Адгезивный ультразвуковой ос теосинтез сопровождается заполне ного цианоакрилатного мономера с нием полостей, пор и каналов соеди наполнителем, помещенную в область няемых костных поверхностей биопо перелома.

Под действием механических коле- лимерным конгломератом и форми баний ускоряется полимеризация мо- рованием достаточно прочных меха нических и химических связей. Всякое номера и формируется полимерный действие характеризуется противо конгломерат, соединяющий костные действием, и повышение прочности фрагменты.

соединения неизбежно связано с из Целесообразно использование менением давления в пограничной ультразвуковых установок типа с полимером зоне. Судьба биологиче УРСК-7Н или УЗГ-2-04 с рабочим ских клеток и тканей, длительно на диапазоном частот от 20 до 50 кГц и амплитудой механических колеба- ходящихся под воздействием механи ческого давления на большом протя ний торца волновода-концентратора 40—60 мкм. Введение энергии с по- жении контакта с полимером, извест мощью ультразвука в жидкий адге- на — наступают необратимые трофи зивный мономер создает явления ло- ческие расстройства и они погибают.

кальной кавитации, возникают аку- Следовательно, допустимым является стические потоки, переменные коле- адгезивное соединение с биологиче бательные ускорения и знакопере- ски целесообразной прочностью. Чем на большей поверхности выполняется менные давления. Исследованиями с помощью электронного парамаг- адгезивный ультразвуковой остеосин тез, тем выше первоначальная проч нитного резонанса доказано, что при ность соединения, но и в большей этом разрываются связи в мономере и образуются свободные радикалы, степени выражены и раньше на происходит перемешивание мономе- чинаются процессы отторжения, сни ра, интенсификация процессов кон- жается прочность биополимерного вективной диффузии активных ради- конгломерата в живых тканях.

калов адгезива и тем самым уско- В сроки от 1 нед до 1,5 мес биопо ряется полимеризация цианоакрилат- лимерный конгломерат набухает, фрагментируется и отслаивается от ной композиции.

Под воздействием ультразвука по- материнского костного ложа (рис.

вышается средняя глубина проникно- 25), инкапсулируется фиброзной вения мономера в костную ткань, ко- тканью. Его полное рассасывание и замещение протекают многие ме торая может достигать 150—200 мкм.

При интенсивности ультразвука в зо- сяцы.

Остеогенетическая функция лио не контакта с костью около 0,8— Вт/см температура в полимеризую- филизированной аллогенной костной стружки при адгезивном ультразвуко щемся конгломерате не превышает вом остеосинтезе не наблюдается.

50-70°С.

и перестройки биополимерного кон гломерата, первоначальная прочность которого не компенсируется за счет фиброзных волокон, прорастающих в полимер значительно позже его фрагментации. Следовательно, для активации репаративной регенерации костной ткани и сращения отломков костей их соединение должно быть выполнено на небольшом протяже нии, а раневые поверхности костных фрагментов на большей части не разъединены массами биополимерно го конгломерата.

Учитывая перечисленные фак торы, правомочно выделить принци пиально важные условия, соблюдение которых позволяет обеспечить реали зацию основных требований опера Рис. 25. Набухание и частичная отслойка биополимерного конгломерата после ультра- тивного соединения костных фраг звукового адгезивного остеосинтеза.

ментов при адгезивном ультразвуко вом остеосинтезе. В первую очередь Растровая электронная микрофотограмма. Ув.

к ним следует отнести следующие:

3000.

1. Относительно небольшие на Окруженные массами полимера ее грузки или смещающие усилия на фрагменты подвергаются некробио- область соединения отломков или тическим изменениям, некротизи- осколков кости. Попытки адгезивно руются и со временем постепенно го ультразвукового остеосинтеза резорбируются. длинных трубчатых костей в диафи Избыточная интерпозиция биопо- зарном отделе не оправданы и, как лимерного конгломерата между ра- правило, обречены на неудачу.

невыми поверхностями кости препят- 2. Создание надежного контакта ствует остеорепарации, в этих слу- раневых поверхностей кости на боль чаях наблюдается замедленная консо- шом протяжении при минимальной лидация или формирование ложных площади адгезивного ультразвуково суставов. го соединения. Интерпозиция биопо Воздействие механических колеба- лимерного конгломерата является ний непосредственно на костные от- препятствием для процессов репара ломки при адгезивном ультразвуко- тивной регенерации и замедляет кон вом остеосинтезе, по данным растро- солидацию отломков костей. Гидро вой электронной микроскопии, сопро- лиз и резорбция избыточных коли вождается локальным повреждением честв биополимера в биологических сосудисто-нервных окончаний в над- тканях сопровождаются проявления костнице, что клинически проявляется ми местных токсических свойств циа обезболивающим эффектом в ранние ноакрилатных композиций.

сроки после операции. Эти сенси- 3. Обязательное сочетание адге тивные изменения носят временный зивного ультразвукового остеосинте обратимый характер, и через несколь- за с надежной внешней иммобилиза ко суток болевая чувствительность цией на протяжении средних сроков восстанавливается. сращения переломов. Исключение Результаты биомеханических ис- могут составлять случаи фиксации следований не позволяют рассчиты- небольших костных фрагментов не вать на длительное сохранение проч- опорных отделов кости при отсут ности в процессе рассасывания ствии смещающих нагрузок.

Рис. 26. Схема адгезивного ультразвукового остеосинтеза.

а — перелом внутренней лодыжки;

б — лодыжка фиксирована биополи мерным конгломератом в пазах.

4. Обоснованное и целесообразное до 20 х 6 мм. Гемостаз, высушивание сочетание и комбинирование спосо- и обезжиривание соединяемых костных поверхностей достигают на бов адгезивного ультразвукового остеосинтеза с известными опера- ложением жгута и использованием марлевых тампонов со спиртом тивными способами фиксации и эфиром.

костных отломков.

Основные показания для адгезивно- После тщательной подготовки стенки костного ложа смачивают не го ультразвукового остеосинтеза:

оперативное лечение оскольчатых сколькими каплями мономера-адгези внутрисуставных переломов, фикса- ва, затем пазы заполняют смесью ция небольших костных транспланта- лиофилизированной аллогенной кост тов при костной пластике, фиксация ной стружки с цианокрилатным мо мелких и средних осколков к мате- номером в соотношении 1: 1 и, соз ринскому костному ложу в сочетании давая контакт рабочей поверхности с основными видами остеосинтеза волновода-концентратора со смесью, при многооскольчатых переломах, последнюю «озвучивают» до образо создание неподвижности и дополни- вания твердого конгломерата. В ре тельная фиксация при комбинирован- зультате этого мостик из отвердев ном остеосинтезе, временное замеще- шего биополимерного конгломерата ние костных полостей. достаточно прочно, не образуя боль Безусловно, что адгезивный уль- шой интерпозиции между раневыми тразвуковой остеосинтез во всех слу- поверхностями, фиксируют костные чаях показан только тогда, когда фрагменты (рис. 26).

применение уже испытанных и заре- Результаты. Использование комендовавших себя оперативных ме- адгезивного ультразвукового остео тодов затруднено, невозможно или синтеза по строгим показаниям по малоэффективно. зволяет получить хорошие анатомо Методика адгезивног о функциональные результаты (рис. 27, уль т ра з вуковог о остеосин- 28), особенно при оскольчатых вну теза. После открытой репозиции трисуставных переломах. Его приме костные фрагменты адаптируют и нение как самостоятельного метода удерживают с помощью однозубых фиксации костных фрагментов обес крючков, спиц или шила. На поверх- печивает восстановление конгруэнт ности кости в кортикальной пластин- ности суставных поверхностей, необ ке через линию перелома ультразву- ходимую прочность в сочетании с ковой пилой или долотом готовят внешней иммобилизацией для удер 2 — 3 паза, в зависимости от протя- жания костных осколков и тем са женности и формы линии излома, на мым способствует их консолидации глубину 2 — 4 мм размерами от 10 х 2 в оптимальные сроки и ранней реаби Рис. 27. Рентгенограмма больного с изолированным переломом внутренней ло дыжки после адгезивного ультразвукового остеосинте за (а) и через 1,5 мес— сращение отломков больше берцовой кости (б).

Рис. 28. Рентгенограмма больного с закрытым осколь чатым переломом наружной части мыщелка плечевой кости при поступлении (а) и после адгезивного ультра звукового остеосинтеза (б).

литации больных. Отсутствует необ- шает результаты оперативных вме ходимость во 2-й операции — удале- шательств.

нии металлических фиксаторов, со- Сочетание адгезивного ультразву кращается срок стационарного лече- кового остеосинтеза одних из элемен ния. тов многокомпонентных переломов, Комбинированный адгезивный например в области локтевого, голе ультразвуковой остеосинтез, когда ностопного или коленного суставов, отломки кости фиксируют металличе- с металлоостеосинтезом других скими конструкциями, а осколки — костных отломков оправдано только биополимерным конгломератом, зна- при оскольчатых переломах, когда чительно расширяет возможности применение традиционных способов и эффективность основных методов не представляется возможным.

остеосинтеза, способствует их обез- Ошибки и осложнения. Ошибки движиванию и благоприятному тече- при адгезивном ультразвуковом нию репаративной регенерации, улуч- остеосинтезе можно условно разде лить на 3 основные группы: свя- Ошибки оперативной техники за занные с нарушением технологиче- ключаются в нецелесообразной по ских процессов, техники оперативно- следовательности этапов хирургиче го вмешательства и медико-биологи- ского вмешательства при адгезивном ческие ошибки. ультразвуковом остеосинтезе, соче Строгое соблюдение технологиче- тающемся с остеосинтезом других ских процессов гарантирует проч- элементов многокомпонентного пере ность соединения костных фрагмен- лома металлическими фиксаторами.

тов. При стабильной работе ультра- Нежелательные последствия меди звукового оборудования в оптималь- ко-биологических ошибок связаны ном режиме первостепенное значение с недооценкой биологических особен имеют: качество подготовки соеди- ностей репаративной регенерации при няемых поверхностей, соотношение адгезивном ультразвуковом остеосин и качество адгезива-мономера и тезе. Наиболее типичные ошибки костной стружки, длительность и этой группы: распространение моно характер «озвучивания», способ пе- мера-адгезива между раневыми по редачи энергии ультразвука и непо- верхностями кости на большом про тяжении с образованием биополимер движность соединяемых фрагментов до полной полимеризации. ного интерпозита;

создание избы Избыточное содержание в смеси точных по массе и необоснованных мономера-адгезива повышает про- по характеристикам прочности био должительность полимеризации, а не- полимерных конгломератов;

попада ние мономера, костной стружки или достаточное смачивание наполнителя их смеси в окружающие мягкие ткани препятствует равномерной передаче ультразвуковых колебаний в толщу или в полость сустава;

недостаточная внешняя иммобилизация и ранние на полимеризующегося конгломерата.

При недостаточной экспозиции грузки в послеоперационном периоде.

«озвучивания» полимеризация проис- Среди возможных осложнений ходит лишь на поверхности конгло- при адгезивном ультразвуковом мерата. Излишне длительное воздей- остеосинтезе необходимо отметить ствие сопровождается разогреванием местные воспалительные реакции рабочей части волновода-концентра- в области биополимерного конгломе тора, вторичным размягчением пер- рата, индивидуальную непереноси воначально отвердевшего конгломе- мость у некоторых пациентов, асеп рата и повышением его липкости тическое воспаление и отторжение к операционным инструментам. фрагментирующегося биополимерно В этом случае соединение получается го конгломерата, нагноение опера непрочным и биополимерный конгло- ционной раны при нарушениях общих мерат обугливается. Разница в экспо- принципов асептики в хирургии. Об зиции между этими нарушениями щее количество осложнений не пре технологических параметров состав- вышает 0,5-1,7%.

ляет от нескольких секунд до минуты В настоящее время метод адгезив в зависимости от общего объема по- ного ультразвукового остеосинтеза лимеризуемой массы, контактного является достаточно сложным, и ус давления, геометрии и режима ра- пешное его применение в высокоспе боты волновода-концентратора. циализированных травматолого-орто Большое значение имеет способ педических учреждениях страны тре передачи энергии ультразвуковых ко- бует специальной подготовки и на лебаний. При длительном контакте выков от хирурга. В итоге, необхо волновода-концентратора в области димо еще раз подчеркнуть, что по перелома с пластинчатой костной характеристикам прочности остеосин тканью связь частично отвердевшего тез полимерами является репозици биополимерного конгломерата с онным и требует искусного владе костным ложем нарушается. ния средствами иммобилизации.

ГЛАВА ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ обходимо иметь электрическую или ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ ручную дрель с набором сверл, два Показания к оперативному лече- однозубых крючка, набор маленьких нию. К этому методу прибегают при долот, напильник, кусачки, плоско переломах ключицы, сопровождаю- губцы и небольшие настольные сле щихся сдавлением сосудисто-нервно- сарные тиски.

го пучка, при угрозе перфорации ко- Остеосинтез стержнем. Проводят жи одним из отломков и при значи- местную инфильтрационную анесте тельном неустраненном закрытым зию. Отломки ключицы обнажают путем смещении отломков, особенно, через дугообразный разрез кожи на когда отдельные костные фрагменты 1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см.

расположены перпендикулярно к ко- Разрез делают таким образом, чтобы сти и имеется угроза повреждения со- /з его располагались над отломком, судов. Ложные суставы ключицы так- со стороны которого будут вводить же лечат оперативным путем. Для стержень. Однозубым крючком фик остеосинтеза применяют металличе- сируют конец одного из отломков ский штифт, длинный винт или болт. и острым распатором экономно его В последние годы многие авторы от- поднадкостнично выделяют. Анало казались от фиксации отломков клю- гичным путем обнажают и другой от ломок. Стержень удобно вводить со чицы костными трансплантатами и спицами. стороны более длинного отломка.

В костномозговую полость этого от Подготовка к операции. Только в редких случаях операции проводят ломка помещают сверло диаметром по неотложным показаниям. Это от- на 0,5 — 1 мм — тоньше металлическо носится к больным, имеющим явные го стержня. В отломке делают свер признаки повреждения сосудисто- лом канал длиной 5 — 6 см, чтобы ко нервного пучка (нарастающая гема- нец сверла перфорировал переднюю тома, нарушение проводимости нер- поверхность отломка (рис. 29, а).

вов). Обычно операцию проводят Этим же сверлом готовят про в плановом порядке в первые 5 дней. дольный канал на протяжении всей К операции можно прибегнуть длины другого отломка (рис. 29,6).

только при отсутствии в области пред- Отломки сопоставляют, фиксируют полагаемого вмешательства ссадин. костными щипцами, и через отвер гнойничковых заболеваний кожи, а стие на передней поверхности более также общих противопоказаний (об- длинного отломка забивают стер щие тяжелые заболевания, повыше- жень (рис. 29, в).

ние температуры тела, патологиче- Стержень должен туго проходить ские изменения периферической кро- в каналах одного и другого костных ви и др.). отломков, создавая тесный контакт Оснащение операции. Кроме обще- между их раневыми поверхностями хирургического инструментария, не- (рис. 29, г).

Рис. 29. Методика остеосинтеза отломков ключицы штифтом.

Объяснение в тексте.

В послеоперационном периоде на кладывают гипсовую, повязку типа Дезо сроком до 2 нед при условии прочной фиксации отломков;

если в этом нет' уверенности, иммобилиза цию сохраняют до 4 нед.

Фиксация отломков ключицы длинным винтом. Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром 4—5 мм. На конце винта должна быть шурупная нарезка на протяже нии 30 — 40 мм, чтобы после введения нарезная часть винта полностью на- Рис. 30. Методика остеосинтеза отломков ключицы винтом.

ходилась в одном из отломков. Опе рацию проводят аналогично остео синтезу отломков ключицы штифтом, в костно-мозговую полость вводят с той лишь разницей, что в отломке, винт, а в другой отломок его ввинчи через который вводят конструкцию, вают отверткой до создания тесного наносят канал, равный диаметру вин- контакта между раневыми поверхно та, а в другом отломке — на 1 — стями на месте перелома (рис. 30).

0,5 мм тоньше его. После сопоста- В послеоперационном периоде приме вления отломков через отверстие на няют иммобилизацию такую же, как передней поверхности ключицы и при фиксации штифтом.

Рис. 31. Ложный сустав ключицы. Остеосинтез отломков ключицы гвоздем-болтом.

а —до операции;

б — через 2 мес после операции.

Фиксация отломков ключицы гвоз щим на 1 см ниже ключицы и задней дем-болтом. Эту методику фиксации части акромиально-ключичного су применяют при наличии диастаза става. После выделения отломков между отломками и особенно трудно костномозговую полость центрально поддающихся лечению ложных суста го отломка рассверливают сверлом, вов ключицы. Применяют гвоздь равным диаметру гвоздя-болта, болт длиной от 8 до 12 см и диамет чтобы сверло перфорировало пе ром 4 мм.

реднюю поверхность отломка на рас Пациенту дают наркоз. Отлом стоянии 4 — 5 см от его конца. Кост ки ключицы обнажают дугообразным номозговую полость периферическо разрезом длиной 10—12 см, проходя го отломка рассверливают на всем протяжении тем же сверлом таким толстый штифт (он должен быть тол образом, чтобы оно перфорировало ще просверленного канала не более этот отломок в области задней части чем на 0,5—1 мм).

акромиально-ключичного сустава. Хотя в области хирургического Через отверстие на передней поверх- доступа не располагаются крупные ности центрального отломка в канал сосуды, все же следует остерегаться вводят гвоздь-болт до выхода его из повреждения сосудов, расположенных костномозгового канала;

отломки со- под ключицей, что может сопрово поставляют, и гвоздь-болт продви- ждаться опасным кровотечением. По гают через периферический отломок. этому во время операции необходимо На выступающий конец гвоздя-болта защищать сосуды от повреждения.

навинчивают гайку до сдавления кон- Предельно внимательным следует цов отломков между собой (рис. 31). быть при рассверливании костномоз В послеоперационном периоде — говых каналов электрической дрелью.

иммобилизация гипсовой повязкой Осложнения в послеоперационном типа Дезо до 3 нед. периоде связаны с погрешностями Ошибки и осложнения. При выбо- внешней иммобилизации, выражаю ре правильных показаний и техниче- щимися в недостаточных сроках гип ски грамотно проведенном оператив- совой иммобилизации или в прежде ном вмешательстве результаты лече- временном удалении штифта.

ния, как правило, бывают хорошими.

Ошибки, которые встречаются при остеосинтезе отломков ключицы, ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО в основном связаны с техническими КОНЦА КЛЮЧИЦЫ погрешностями, допускаемыми во время операции. Спицы, тонкие При полном вывихе ключицы про стержни, различный шовный мате- водят вправление ее акромиального риал (шелк, капрон, лавсан и др.), конца и трансартикулярно фиксиру костные трансплантаты не дают воз- ют соответствующей металлической можности прочно фиксировать от- конструкцией.

ломки. Недостаточное обездвижива- Методика. Углообразный раз ние также отмечается при примене- рез кожи длиной 7 — 8 см по передней нии коротких штифтов, а также при части ключицы и передненаружной рассверливании костномозговых по- поверхности акромиона. Обнажают лостей толстыми сверлами. В послед- акромиально-ключичный сустав, впра нем случае не только не достигают вляют ключицу. Вначале шилом, а прочной фиксации фрагментов, но ча- затем ручной дрелью делают канал сто образуется диастаз между ними.

в акромиальном отростке и ключице Все это по меньшей мере приводит сверлом диаметром, равным диаме к удлинению сроков лечения, а часто тру гвоздя, и длиной на 1 см больше к развитию ложного сустава. Трудно- его. В образованный канал без уси сти при введении штифта в костно- лия вводят гвоздь Ткаченко — Янчу мозговые полости встречаются при ра;

для предупреждения его мигра введении штифта через отверстие на ции изогнутую заостренную часть передней поверхности ключицы, ког- внедряют в костную ткань акромиона да канал создается путем непосред- (рис. 32, а, б). Накладывают швы на ственного просверливания ключицы. поврежденную акромиально-ключич В этом случае его часто просверли- ную связку. В течение 12—14 дней вают не в косом, а в перпендикуляр- осуществляют иммобилизацию гип ном направлении, что не позволяет совой повязкой Дезо. После снятия ввести гвоздь в костномозговую по- повязки назначают лечебную гимна лость. Затруднения при введении стику, массаж, физиотерапевтические штифта также могут встретиться, процедуры. Трудоспособность восста когда для остеосинтеза применяют навливается через 1 — 2 мес. В связи Рис. 32. Вывих акромиального конца ключицы, а —до операции;

б —после остеосинтеза гвоздем Ткаченко — Янчура.

с тем, что в суставе остается подвиж- ВЫВИХИ ГРУДИННОГО ность, при длительном пребывании КОНЦА КЛЮЧИЦЫ гвоздь ломается. Поэтому необходи мо его обязательно удалить через Оперативное вмешательство про 3 — 4 мес после операции. водят во всех случаях, когда закры С. А. Борисов (1980) для преду- тым вправлением не достигнут успех преждения миграции гвоздя предло- (ущемление диска) или наступило жил на его конце делать отверстие. вторичное смещение, а также при за Лигатурой гвоздь фиксируют к тка- старелых вывихах. При передних вы ням. вихах операцию проводят в первые Рис. 33. Остеосинтез Рис. 34. Методика остеосинтеза отломков балкой (Климова, отломков винтами при Воронцова) при переломе хирургической шейки плеча.

переломе хирургиче Объяснение в тексте.

ской шейки плеча.

3 — 5 дней, а при задних, сопрово- cus deltoideopectoralis, большую груд ждающихся сдавлением дыхательных ную мышцу вместе с v. cephalica от путей, — срочное. водят кнутри, а дельтовидную мыш Методика. Проводят общее цу — кнаружи. Выделяют отломки или местное обезболивание. Дуго- и тщательно их сопоставляют. Уда образный разрез кожи длиной 6 — 7 ром по оси плеча стремятся добиться см над грудинным концом ключицы их вколочения. Из периферического и рукояткой грудины. Обнажают су- отломка плеча в центральный нано став, грудинный конец ключицы уста- сят один или два канала, лучше навливают на свое место, затем осто- в разных плоскостях. В каналы ввин рожно тонким шилом (ручной чивают достаточной длины винты, дрелью) наносят в косом направле- добиваясь надежного скрепления от нии канал из рукоятки грудины ломков (рис. 33). В послеоперацион в стернальный конец ключицы. Клю- ном периоде в течение 4 нед фикси чицу надежно фиксируют винтом руют руку наружной лонгетой длиной 5 см. Накладывают швы на и клиновидной подушкой.

разорванные связки. Конечность на Остеосинтез балками. Осущест стороне повреждения иммобилизуют вляют наркоз. Отломки фиксируют гипсовой повязкой типа Дезо до балками Климова или Воронцова.

4 нед. Хирургический доступ осуществляют по sulcus deltoideopectoralis. Большую ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ грудную мышцу вместе с v. cephalica отводят кнутри, а дельтовидную мы ХИРУРГИЧЕСКАЯ ШЕЙКА ПЛЕЧА шцу — кнаружи на 1 см от sulcus in Если сопоставить отломки консер- tertubercularis. Дисковой пилой в кор вативным путем не удается, приме- тикальном слое делают паз длиной няют оперативную репозицию и остео- 5 — 6 см (рис. 34, а). Через паз в го синтез (винтом, балкой). ловку плеча забивают клювовидный Остеосинтез винтом. Обезболива- конец балки (рис. 34,6). Окончатель но сопоставляют отломки и вбивают ние — наркоз. Фиксацию отломков проводят одним или двумя длинны- в паз остальную часть конструкции.

ми винтами. Хирургический доступ Балку укрепляют шплинтами или длиной 7 —8 см осуществляют по sul- винтами (рис. 34, в).

БОЛЬШОЙ БУГОРОК Оперативное лечение проводят при значительном смещении отлом ков и особенно, когда большой буго рок смещается в полость плечевого сустава.

Осуществляют наркоз. Положение больного на спине. Хирургический доступ проводят по sulcus deltoideo pectoralis, вскрывают сухожильное влагалище и выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При «свежих» переломах легко обнаруживают оторванный фрагмент, а при «застарелых» переломах он обычно бывает покрыт рубцами, и для его обнаружения во время опе рации приходится делать дополни тельные рентгенограммы или пользо ваться электронно-оптическим пре образователем. Небольшие костные фрагменты удаляют, а прикрепляю щиеся к ним мышцы фиксируют к плечевой кости. При наличии боль шого фрагмента его помещают в ло же и фиксируют винтом.

ДИАФИЗ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Рис. 35. Передненаружный хирур гический доступ к плечевой кости.

Показания. При закрытых перело мах плечевой кости с успехом приме- лительных заболеваний, а также во няют консервативный метод лечения всех случаях, где нет возможности (гипсовая повязка, лечебные шины добиться прочной фиксации фрагмен и др.), и Только в отдельных случаях тов (многооскольчатые переломы, по вынужденным показаниям прибе- выраженный остеопороз и др.).

гают к операции. Операцию прово- Оперативные доступы. Обнажение дят, когда не удается сопоставить от- диафиза плечевой кости может быть ломки при поперечных, винто- проведено с передненаружного, за образных переломах, что часто бы- днего и внутреннего доступов. При вает обусловлено интерпозицией внутреннем остеосинтезе (пластинки, мышц между отломками. Поврежде- винты и др.) чаще применяют пере ние или ущемление лучевого нерва дненаружный доступ.

также является показанием к ревизии Передненаружный доступ. Разрез нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу кожи проводят по sulcus bicipitalis la прибегают при лечении ложных су- teralis с продолжением на sulcus cubi ставов. Для фиксации отломков при- talis lateralis (рис. 35). В дистальной меняют стержни, винты, пластинки части разрезом в промежутке между mm. brachialis и brachioradialis обна и др.

Противопоказания. Внутренний жают лучевой нерв и, не беря на дер остеосинтез не показан у больных, жалку, его осторожно частично выде ляют, чтобы хирург четко знал его находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), локализацию. Оперировать в средней при наличии местных и общих воспа- или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, Достигают компрессии между отлом ибо возможно его пересечение. Через ками и окончательно закрепляют промежуток между наружной голов- пластинку винтами. Кость и кон кой трехглавой мышцы плеча и на- струкцию прикрывают мышечной ружным краем двуглавой мышцы тканью, на которую после этого по плеча выходят на плечевую кость. мещают нерв. В послеоперационном Экономно субпериостально обна- периоде применяют иммобилизацию жают отломки. При необходимости гипсовой торакобрахиальной повяз выделения верхней трети плечевой кой.

кости разрез можно продлить кверху При применении массивных пла в промежутке между краями дельто- стинок Ткаченко, закрепленных 7 — видной и большой грудной мыш- винтами (рис. 36), иммобилизацию цами. проводят наружной лонгетой и толь Задний доступ к диафизу плечевой ко в течение первых 2 нед.

кости. Этот доступ удобен для обна- Остеосинтез винтами. Фиксируют жения нижней трети плечевой кости. винтообразные и косые переломы, Положение больного — на животе. когда линия из'лома больше диаметра Разрез начинают от переднего края плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно места прикрепления дельтовидной достигают точной репозиции и доста мышцы и продолжают дистально по точной фиксации применением двух средней линии задней поверхности винтов. В послеоперационном перио плеча. де на весь срок консолидации приме При остеосинтезе отломков диа- няют иммобилизацию гипсовой тора физа плечевой кости предпочтение кобрахиальной повязкой.

следует отдавать стабильному остео- Ит рамеду ллярный остеосинтез.

синтезу пластинками, при винто- Этот метод обездвиживания отлом образных переломах — винтам и, если ков плечевой кости можно прово их применить нет возможности, фик- дить, когда перелом находится на сацию осуществляют штифтами или расстоянии не менее 6 см от су балками. ставных концов.

Остеосинтез пластинками. Для Техническое оснащение: 1) стержни остеосинтеза отломков плеча приме- для внутрикостной фиксации (Богда няют компрессирующую пластинку нова, желобоватые, из набора Демьянова и пластинки Каплана-Ан- «Остеосинтез» и др.);

2) насадка;

3) тонова, Сиваша, Ткаченко и др. со однозубые крючки;

4) небольшие съемными контракторами. Показа- долота;

5) плоскогубцы.

ниями к их применению являются по- Методика. Перед операцией перечные или близкие к ним пере- подбирают соответствующей длины ломы на протяжении диафиза плече- и толщины стержни. Длина должна вой кости при неэффективности кон- быть такой, чтобы стержень пол сервативного лечения. ностью заполнил костномозговую Методика. Осуществляют нар- полость одного и другого фрагмен коз. Положение больного — на спине. тов и выступал над костью на 1 — Делают передненаружный опера- 1,5 см для удобства извлечения. Дли ционный разрез с обнажением луче- на стержня при введении его через вого нерва. Доступ к отломкам про- центральный отломок должна быть водят по передней или задней их на 3 — 4 см меньше длины плеча, поверхности, отслаивая надкостницу а диаметр —6 —7 мм. При введении вместе с мягкими тканями только стержня через периферический отло в области установления пластинки.

мок длина его должна быть на 4— Отломки точно сопоставляют. Пла- см короче плеча, а диаметр — 6 — стинку укладывают по передней по- мм. Толщина стержня должна быть верхности плеча, чтобы она равно-.на 1 мм меньше диаметра костномоз мерно располагалась на отломках.

говой полости. При интрамедулляр Рис. 36. Остеосинтез пластинкой Ткаченко при переломе плеча, а — до операции;

б, в — после операции.

ном введении стержня следует учиты- жень до появления его из костномоз вать, что костномозговая полость говой полости. Отломки точно сопо плечевой кости имеет наибольшую ставляют, стержень продвигают на ширину в верхней трети, а в дисталь- всю длину в костномозговой полости ной трети суживается до 6 — 9 мм.

периферического отломка. Необходи В поперечном сечении костномозго- мо стремиться не только прочно фик вая полость имеет овальную форму.

сировать отломки, но и обязательно При введении стержня через прокси- получить тесный контакт между ни мальный отломок можно использо- ми. Если лучевой нерв был выделен, вать достаточно толстый и ригидный то, зашивая рану в области перелома, стержень, а через дистальный — огра- его не следует располагать непосред ниченной толщины и пластинчатый, ственно на кости.

чтобы он по мере введения мог легко Ретроградный способ введения изгибаться. гвоздя выполняют следующим обра Введение штифта через прокси- зом: обнажают отломки, в костно мальный отломок. Прямой способ мозговую полость проксимального введения гвоздя выполняют следую- отломка вводят стержень до появле щим образом. Обнажают отломки ния его над кожей области большого в области перелома, затем опреде- бугорка. Кожу над выстоящей частью ляют локализацию большого бугор- стержня рассекают и его продвигают ка, и над ним делают разрез кожи через проксимальный отломок, чтобы и тупо расслаивают подлежащие мяг- осталась выстоящей его часть не бо кие ткани. Немного кзади от sulcus лее 1 см. Отломки сопоставляют, bicipitalis lateralis шилом формируют и стержень вбивают на всю длину отверстие по направлению к костно- костномозговой полости перифериче мозговой полости плечевой кости. ского отломка с таким расчетом, Через это отверстие вбивают стер- чтобы над большим бугорком он вы стоял на 1 см. Следят за достиже нием прочного остеосинтеза и тесно го контакта между отломками.

Введение штифта через ди сталъный отломок. Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 — 6 см делают над локтевой ямкой че рез кожу, подкожную клетчатку и су хожилие трехглавой мышцы. Сги бают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верх него края локтевой ямки на 1 — 1, см, просверливают отверстие в кор тикальном слое, чтобы оно проника ло в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стер жень до места перелома, сопоста вляют отломки, и стержень продви гают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см.

Необходимо учитывать, что при применении внутрикостного остео синтеза плечевой кости штифтом ча сто не удается добиться прочной фик Рис. 37. Огнестрельный оскольча сации отломков, и нередко образует тый церелом плеча.

ся диастаз между ними, что объяс а — до операции;

б — после адаптацион няется особенностями анатомическо ной резекции и фиксации пластиной.

го строения костномозговой полости, поэтому в послеоперационном перио- стрельных) переломах плеча. Опера де необходима иммобилизация гипсо- ционный разрез часто определяется вой торакобрахиальной повязкой или характером раны. Осуществляют пер лечебной шиной. вичную хирургическую обработку Остеосинтез балками. Осущест- раны. С целью адаптации отломков вляют наркоз. Положение больно- в необходимых случаях прибегают го — на спине. Через переднена- к экономной их резекции (рис. 37).

ружный операционный разрез обна- Фиксацию отломков проводят по жают отломки и тщательно их сопо- одному из вышеописанных способов.

ставляют. Паз длиной на 0,5 — 1 см После остеосинтеза кость обязатель но прикрывают здоровыми мышца больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки ми. Рану хорошо дренируют толсты с клювом внедряют в костномозго- ми трубками и обкалывают антибио вую полость короткого отломка и за- тиками. В послеоперационном перио тем балку полностью забивают в паз. де показана иммобилизация гипсовой Дополнительное крепление конструк- торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого ции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном пе- процесса накладывают отсроченные швы.

риоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повяз- К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза кой до консолидации перелома.

Особенности остеосинтеза при от- гнойных осложнений значительно крытых (огнестрельных и неогне- снижается.

НАДМЫЩЕЛКИ ПЛЕЧА рез кожи, окаймляющий выстоящую часть локтевого отростка. Обнажают При значительном смещении над- место перелома, удаляют сгустки мыщелка, особенно если он ущемлен крови и мелкие костные осколки.

в суставе, прибегают к операции. Тщательно сопоставляют отломки, Проводят внутрикостное обезбо- восстанавливают конгруэнтность су ливание. При переломе внутреннего ставной поверхности. Отломки фик надмыщелка разрез кожи длиной сируют однозубым острым крючком 6 — 7 см делают по внутренней по- или шилом, а затем сверлом (диаме верхности локтевого сустава, а на- тром на 0,5 мм тоньше диаметра ружного — по наружной. После рассе- винта) делают канал в отломке по чения глубокой фасции обнаружи- направлению к костномозговой поло вают место отрыва надмыщелка сти локтевой кости. В образовавший и фрагмент мыщелка. Следует осте- ся канал ввинчивают длинный (7 — регаться повреждения локтевого не- см и диаметром 4 — 6 мм) винт, рва. B случае небольшого размера чтобы он прочно фиксировал отлом v костного отломка его удаляют, при ки и сдавливал их раневыми поверх значительных размерах — осущест- ностями (рис. 38). Накладывают швы вляют тщательную репозицию и фик- на разорванное сухожилие трехгла вой мышцы плеча. Конечность фик сируют винтом. Фиксацию локтевого сустава осуществляют наружной гип- сируют гипсовой наружной лонгетой от головок пястных костей и до верх совой лонгетой в течение 2 нед.

ней трети плеча в течение 10 дней.

К этому времени снимают швы и, ес ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ли отломки надежно соединены, раз ПРЕДПЛЕЧЬЯ решают осторожные движения в лок ЛОКТЕВОЙ ОТРОСТОК тевом суставе, которые к 20-му дню восстанавливаются полностью.

Оперативное лечение применяют при наличии диастаза между отлом- Отломок локтевого отростка мо жет быть также фиксирован двумя ками более 2 — 3 мм, а также если он тонкими штифтами с загнутыми кон появляется при сгибании в локтевом суставе. При наличии достаточной ве- цами и проволокой. Под внутрикост ной анестезией делают дугообразный личины одного фрагмента отломки разрез кожи, окаймляющий локтевой соединяют длинным винтом.

Методика. Анестезия внутри- отросток. Сопоставляют отломки костная. Делают дугообразный раз- и фиксируют их двумя штифтами.

Рис. 39. Остеосинтез локтевого Рис. 38. Перелом локтевого отростка.

отростка двумя штифтами и а —до операции;

б — после операции.

проволокой.

Рис. 40. Хирургические доступы к костям предплечья.

а — тыльнонаружный доступ к лучевой кости: 1 —длинная отводящая мышца, 2 —лучевая кость, 3 — сухожилия лучевых разгибателей, 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 5 — сухожилие плечелучевой мышцы;

б — внутренний доступ к локтевой кости: 1 — глубокий сгибатель пальцев, 2 — локтевой разгибатель кисти, 3 — локтевая кость, 4 — тыльная ветвь локтевого нерва, 5 — локтевой сгибатель кисти, 6 —локтевая мышца.

Сдавление отломков осуществляют Операция должна обеспечить аб проволокой, проведенной в виде во- солютно точное сопоставление ко сьмерки трансоссально через локте- стей, восстановление правильных ана вую кость и выступающие концы томических взаимоотношений, про штифтов (рис. 39). чную фиксацию отломков и по воз можности раннее функциональное ле КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ чение.

Показанием к операции являются Методика. Проводят наркоз.

переломы, при которых не удалось Предплечье в пронационном положе устранить смещение отломков путем нии укладывают на стол. Лучевую закрытой репозиции, а также вто- кость выделяют через тыльно-на ричные их смещения, развившиеся ружный доступ. Кожу разрезают по после наложения повязки. Закрытой линии, соединяющей наружный над репозицией часто не представляется мыщелок плеча и шиловидный отро возможным сопоставить отломки при сток лучевой кости (рис. 40).

изолированных переломах отдельных После рассечения фасции тупо костей, так как этому препятствует разъединяют длинный и короткий лу сохранившаяся неповрежденной вто- чевые разгибатели и обнажают от рая кость. Особенно часто к операции ломки лучевой кости. Отломки локте прибегают при лечении переломов вой кости выделяют через внутрен лучевой кости, сопровождающихся ний доступ. Кожный разрез делают, вывихом локтевой (Галеацци), и пе- несколько отступя к тылу от гребня реломов локтевой в сочетании с вы- локтевой кости. После рассечения вихом головки лучевой (Монтеджи). фасции локтевой разгибатель кисти Рис. 41. Остеосинтез отломков костей предплечья пластинками, а — до операции;

б — после операции.

оттягивают крючком и обнажают от- периферического отломка рассверли ломки. Отломки лучевой и локтевой вают так, чтобы канал был тоньше костей соединяют пластинками (см.

штифта на 1—0,5 мм. Штифт вби рис. 40, а, б), закрепленными 8 винта- вают в костномозговую полость цен ми с предварительным сдавлением трального отломка, а затем, после отломков контрактором (рис. 41). От- сопоставления, — в периферический.

ломки лучевой кости также можно Необходимо следить, чтобы в мо фиксировать балкой, а локтевой — ин- мент соединения штифтом между от трамедуллярно введенным штифтом ломками не образовался диастаз.

Богданова. Однако при фиксации от- После остеосинтеза накладывают ломков толстым штифтом нередко на 2 — 2,5 мес гипсовую циркулярную между ними образуется диастаз, что повязку от головок пястных костей требует рассверливания костномозго- и до средней трети плеча в среднем вой полости. положении между супинацией и про Фиксация локтевой кости. Обна- нацией.

жают место перелома. Второй, слегка Перелом Монтеджи. При этом ви дугообразный разрез делают над лок- де перелома часто прибегают к опе тевым отростком;

шилом наносят от- рации.

верстие через локтевой отросток Вмешательство проводят под нар в костномозговую полость. Подби- козом или внутрикостной анестезией.

рают штифт, убеждаются, подходит Разрез кожи длиной 12 см наносят по ли он к костномозговой полости тыльной стороне предплечья над лок центрального и периферического от- тевой костью. Вправляют вывих го ломков. Если штифт оказывается ловки лучевой кости и временно ее толстым, костномозговую полость фиксируют чрескожно спицей, а за тем осуществляют остеосинтез от- «анатомической табакерки». Прони ломков локтевой кости пластинкой кают к кости между сухожилием с компрессией контрактором или длинного и короткого разгибателей штифтом. большого пальца (рис. 42, а). Рассе При застарелых вывихах головки кают капсулу сустава, чтобы не по лучевой кости выполняют резекцию. вредить веточки лучевого нерва и лу Иммобилизацию проводят гипсовой чевой артерии. Вскрывают лучеза повязкой в течение 2 — 2,5 мес. пястный сустав, обнажают бугорок Перелом Галеацци. Консерва- ладьевидной кости и отделяют мяг тивным путем часто не удается сопо- кие ткани с тыльной поверхности та ставить отломки и удержать их ким образом, чтобы видны были ли в правильном положении, что выну- ния излома и оба отломка. Сверлом ждает оперировать больных. Остео- тоньше винта на 1 — 1,5 мм через тол синтез лучевой кости проводят пла- щу одного и другого отломков нано стинкой с 6 или 8 винтами с примене- сят канал, в него ввинчивают винт, нием сдавления отломков контракто- чтобы прочно фиксировать отломки, ром. Вправляют вывих головки лок- сдавить их раневыми поверхностями тевой кости. Накладывают гипсовую (см. рис. 42,6). Накладывают швы на повязку на 2 — 2,5 мес. кожу. До снятия швов руку фикси руют 2 лонгетами, а после этого — гипсовой повязкой, подобной той, ко ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ торую применяют при консерватив ном лечении, на срок до 1,5 мес.

ЛАДЬЕВИДНАЯ КОСТЬ После рентгеновского контроля, по Наличие отчетливо выраженного казывающего наличие консолидации, перелома, особенно со смещением от- иммобилизацию прекращают.

ломков, является показанием для Для уменьшения травматизации остеосинтеза отломков винтом. тканей и точного введения фиксатора Проводят внутрикостную анесте- предложена методика остеосинтеза зию. Делают продольный разрез ко- винтом по направляющей спице.

жи и фасции длиной 4 см в области Применяют винт с шурупной нарез Рис. 42. Остеосинтез отломков ладьевидной кости винтом.

а — хирургический доступ к ладьевидной кости: 1—сухожилие длинного разгибателя большого пальца. 2 — ладьевидная кость, 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти, 4 —сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти, 5 — сухожилие разгибателя II пальца;

б — остеосинтез винтом.

кой и внутренним каналом, отвертку В тех случаях, когда есть возмож и сверло с каналом для спицы. Про- ность прочно фиксировать фраг водят внутрикостную анестезию. Де- менты кости, прибегают к этой опе лают разрез кожи и подкожной клет- рации (методика аналогична, как при чатки. Обнажают только наружную переломе). Опыт показал, что в этом часть ладьевидной кости, и через нее случае перед остеосинтезом вредно вводят спицу диаметром 2 мм в дру- разъединять отломки и иссекать руб гой отломок. После рентгенографии цовую ткань, соединяющую их;

нет убеждаются в правильном положении также необходимости в применении спицы;

если необходимо, вносят со- различных методов и видов костной ответствующие коррективы. По спице пластики. Задача операции сводится рассверливают канал, затем на спицу к надежной фиксации отломков и на насаживают винт и ввинчивают его несении наименьшей травмы. Иммо из периферического в центральный билизацию проводят 1,5 — 2 мес, в те отломок. Создают взаимодавление чение которых наступает сращение.

между отломками и прочную их фик сацию. Послеоперационное лечение I ПЯСТНАЯ кость проводят так же, как и при открытом методе остеосинтеза винтом. Перелом основания I пястной ко После наложения повязки больно- сти. Отломки при этом виде перело му рекомендуют проводить движения ма часто удается сопоставить, однако в суставах всех пальцев кисти, а по- удержать их в правильном положе сле ее снятия назначают лечебную нии очень трудно. В этих случаях гимнастику, парафиновые аппликации прибегают к остеосинтезу спицами.

и массаж. Восстановление трудоспо- Проводят внутрикостную анестезию.

собности наступает при благоприят- Делают разрез длиной 5 см над осно ном течении сращения отломков ванием I пястной кости между сухо в срок от 2 до 4 мес. жилием короткой отводящей мышцы Ложные суставы ладьевидной ко- I пальца и сухожилием длинного раз сти развиваются при запоздалой гибателя I пальца. Поднадкостнично диагностике, а также при неправиль- выделяют отломки, после чего их ном лечении. тщательно сопоставляют путем отве Рис. 43. Варианты остеосинтеза отломков спицами при переломе основания 1 пястной кости, а, б — одной спицей;

в, г — двумя спицами.

Рис. 44. Остеосинтез спицей отломков пястной кости.

а — смещение отломков;

б — остеосинтез спицей.

дения I пальца. Отломки фиксируют сле сопоставления отломки фикси спицей, проведенной из перифериче- руют спицей, введенной в костномоз ского отломка в центральный (рис.

говую полость. Один конец спицы 43, а). Конец спицы оставляют над оставляют над кожей (рис. 44). По кожей. Некоторые авторы вводят до- слойно зашивают рану. На 4 нед на полнительную спицу через диафиз I кладывают гипсовую повязку. Спицу и II пястных костей, другие — ограни- извлекают через 3 нед после опера чиваются введением 1 или 2 спиц че- ции.

рез диафиз этих костей (рис.

ФАЛАНГИ ПАЛЬЦЕВ 43, б, в, г). Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Ввиду сложности функций, ко Спицу извлекают через 3 нед, а гип- торые выполняют пальцы, лечение совую повязку снимают через 5 нед должно предусматривать точное со после операции.

поставление отломков, устранение Перелом диафиза I пястной кости. всех видов деформации и полное вос К операции прибегают при «невпра- становление функции в суставах. При вимых» или «неудержимых» перело- наличии неустраненного смещения мах. Проводят внутрикостную ане- проводят остеосинтез отломков спи стезию. Наносят продольный разрез цей.

кожи и подлежащих тканей длиной Обезболивание — внутрикостная 3 — 4 см по лучевой стороне пястной или проводниковая анестезия. Через кости. Поднадкостнично выделяют передненаружный разрез кожи дли отломки, тщательно их сопоставляют ной 2,5 см обнажают отломки, после и фиксируют спицей, введенной ин- чего их сопоставляют и в этом поло трамедуллярно и внесуставно через жении фиксируют спицей, проведен метафиз пястной кости. Гипсовая им- ной с помощью дрели через перифе мобилизация в течение 5 нед. рический конец фаланги. Конец спицы размером в 1 см оставляют II-V ПЯСТНЫЕ КОСТИ над кожей, и по истечении 2 — 3 нед В тех случаях, когда не удается со- спицу извлекают. Фиксацию отлом поставить отломки или удержать их ков фаланги спицей сочетают с гипсо в правильном положении, показан вой иммобилизацией.

остеосинтез. При множественных переломах Проводят внутрикостную анесте- пястных костей и фаланг пальцев ки зию. Делают разрез кожи длиной сти в порядке исключения может 3 см, проводят по тыльной поверхно- быть выполнен параоссальный остео сти над местом перелома. Отломки синтез. Спицы при этом вводят осторожно выделяют, сухожилие раз- в мягкие ткани параллельно сломан гибателя отодвигают в сторону. По- ной кости.

ГЛАВА ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ БЕДРЕННАЯ КОСТЬ Основные задачи операции: 1) точное сопоставление отломков;

2) МЕДИАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ прочное их фиксирование;

3) перевод ШЕЙКИ БЕДРА перелома во вколоченный;

4) получе ние возможности рано активизиро При невколоченных переломах вать больного и бороться с осложне шейки бедра крайне желательно при- ниями.

менить остеосинтез. Практически Закрытый способ введения гвоздя.

всех больных, имеющих этот вид Для введения гвоздя используют на перелома, лечат оперативно. Опера- правляющие приспособления или тивное вмешательство исключено спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайн у пожилых людей, находящихся в со- штейн, А. В. Воронцов, В. М. Демья стоянии старческого маразма и при нов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и крайне тяжелом их состоянии. Опера- Е. Ф. Яснов). Однако не все методики ция позволяет рано активизировать дают возможность точно ввести больного и дает возможность пре- гвоздь. На основании изучения ре дупредить тяжелые осложнения зультатов лечения В. М. Демьянов и прогрессирование сердечно-сосу- пришел к выводу, что способы В. Г.

дистых заболеваний и дыхательной Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А.

недостаточности. Остеосинтез при Петрова и Е. Ф. Яснова являются переломах шейки бедра должен быть лишь ориентировочными. Они не признан как вмешательство по жиз- всегда позволяют верно направить ненным показаниям. гвоздь или это достигается путем не Операцию остеосинтеза шейки бе- однократной корреляции во время дра выполняют закрытым и откры- операции. Указанные методики не тым способом. При закрытом спосо- дают возможности удержать гвоздь бе проводят серию рентгенограмм на в выбранном направлении.

операционном столе с использова- Аппараты же позволяют напра нием специальных направляющих вить гвоздь с точностью до 1° и удер приспособлений. живают заданное его положение до Вмешательство не сопровождает- конца его введения. Лучше других ся дополнительной травмой и вскры- этим требованиям отвечает напра тием сустава. вляющий аппарат В. М. Демьянова.

При открытом способе опера- При поступлении больного в ста тивным путем обнажают место пере- ционар делают рентгенограммы лома, и под контролем глаза отлом- в прямой и боковой проекциях. Если ки фиксируют гвоздем. Этот способ устанавливают диагноз невколочен применяют редко ввиду плохой пере- ного перелома шейки бедра, на носимости больными операции и зна- кладывают скелетное вытяжение за чительного повреждения тканей в об- бугристость большеберцовой кости ласти перелома. с грузом 6 — 8 кг. Больного тщатель но обследуют и проводят необхо- Вайнштейна, Воронцова). После осу димые мероприятия по подготовке ществления хирургического досту к операции и предупреждению ослож- па через мягкие ткани, скользя по нений. На 2 —3-й день проводят кон- передней поверхности вертельной трольную рентгенографию. При хо- области и шейки бедра, в соответ рошем стоянии отломков груз умень- ствии с намеченными точками вводят шают до 3 — 5 кг. Операцию следует спицу в головку бедра. Делают рент стремиться сделать в первые 2 — 5 генограммы в 2 проекциях и, ориен дней. тируясь по положению спицы на Методика. Остеосинтез шейки рентгенограммах и ее расположению бедра может быть выполнен под об- в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра щим обезболиванием, перидуральной и головку. А. В. Воронцов не реко или местной анестезией. мендует вводить 2-ю спицу над боль Репоз иция отломков. шим вертелом.

Больного укладывают на ортопедиче- Введение г воздя с по ский стол, фиксируют стопы. Делают мощью аппарата Демьяно вытяжение по длине, создают неболь- ва. Аппарат предложен в 1959 г.

шое боковое отведение в тазобедрен- и состоит из двух основных частей, ном суставе (для восстановления соединенных между собой шарнира шеечно-диафизарного угла до ми:

127 — 130°) и конечность ротируют 1. Основание аппарата. В рабочем вовнутрь до угла 45°. Перед опера- положении оно располагается на на тивным вмешательством целесооб- ружной поверхности бедренной ко разно определить ориентиры, облег- сти, имеет 2 отверстия для винтов, чающие правильное введение трехло- которыми аппарат закрепляется на пастного гвоздя. Центр головки опре- кости.

деляют следующим образом. Из се- 2. Секторная часть состоит из редины линии, соединяющей перед- двух градуированных секторов. Гори нюю верхнюю ость подвздошной зонтальный (при положении больно кости и лонный бугорок, опускают го на спине) сектор расположен под перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, ко- прямым углом к вертикальному и не нец его будет приблизительно со- подвижно с ним соединен.

ответствовать центру головки бедра. 3. Направляющий ствол аппарата Вторую точку отмечают в верхней одним своим концом соединен шар трети бедра книзу от верхушки боль- ниром с секторной частью. При рабо шого вертела на 6 —7 см. Линия, со- чем положении аппарата направляю единяющая эти две точки, определяет щий ствол его может перемещаться направление для введения ориенти- в двух взаимно перпендикулярных рующих приспособлений и гвоздя. плоскостях — вертикальной и гори При внутренней ротации конечности зонтальной. Вертикальный ствол е под углом 45 шейка бедра распола- имеет градуировку от 0° (что соответ гается в горизонтальном положении. ствует горизонтальной плоскости при Хиру рг иче с кий доступ. правильном закреплении аппарата) Разрез кожи длиной до 15 см прово- до 20° кверху и книзу. Горизон дят от верхушки большого вертела тальный сектор имеет градуировку от книзу над бедренной костью, про- 0° (что соответствует углу 130° по от дольно рассекают мышцы, распато- ношению к оси бедренной кости) до ром отслаивают надкостницу в под- 20° в обе стороны.

вертельной области.

В наборе аппарата имеются инструменты:

Для остеосинтеза применяют 1. Сверло диаметром 3,5 мм.

трехлопастные гвозди длиной от 8 до 2. Вкладной ствол для гвоздя Института 14 см.

им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет вну Введение г воз дя по ори тренний диаметр 12 мм, наружный — 16 мм ентирующей спице (метод и длину 120 мм.

3. Ориентирующая спица длиной 200 мм поправки в положение направляюще и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от го канала. Для этого на обеих рентге острого конца на спице сделана риска.

нограммах отмечают центр головки 4. Вкладной ствол для ориентирующей бедра и соединяют его линией с ме спицы диаметром 16 мм и длиной 120 мм с внутренним каналом диаметром 2,4 мм. стом вхождения спицы в наружный Один конец ствола имеет конусообразную корковый слой. Транспортиром изме форму.

ряют углы отклонения. Спицу 5. Две съемные фрезы диаметром 12 и и вкладной ствол извлекают и в со 16 мм со стержнем для них. Фрезы предназна чены для перфорации наружного коркового ответствии с полученными поправка слоя бедренной кости перед введением гвоздя.

ми перемещают направляющий ствол 6. Забойник с сантиметровыми делениями в горизонтальном и вертикальном и хомутиком с зажимным винтом.

секторах. Для установления длины 7. Отвертки.

8. Металлические линейки и транспортир. гвоздя, который должен быть приме 9. Импактор.

нен для остеосинтеза, необходимо 10. Электрическая или ручная дрель.

определить истинную длину шейки Техника применения аппарата та- бедра, проходящую через место вхо кова. Проводят репозицию отломков. да спицы в бедренную кость и через Рентгенографически проверяют пра- центр головки бедра. С этой целью вильность положения отломков. Де- на той же переднезадней рентгено грамме измеряют длину отрезка ли лают разрез кожи длиной до 15 см от большого вертела и дистально. Ши- нии от наружного края бедренной ко рокую наружную мышцу бедра попе- сти до внутреннего края головки (Д\) речно надрезают. Наружную поверх- и длину внедренной части спицы (Ci).

ность бедренной кости поднадкост- Если истинную длину шейки и голов нично обнажают. Металлической ли- ки бедра по указанной выше линии обозначить через Д, а истинную дли нейкой от нижнего края большого ну введенной в кость части спицы че вертела дистально отмеряют 6 — 7 см, и на бедренной кости делают отметку рез С (она равна 60 мм), то шилом. При отметке на 6 см от ниж- С/С] = Д/Дь Истинную длину шейки него края большого вертела место определяют по формуле: д = С-д /Сь введения гвоздя будет располагаться Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см истинной длины шейки бедра. После дистальнее нижнего края большого забивания он должен выстоять из ко вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет сти на 10 мм. При использовании по оси шейки бедра, во 2-м — более гвоздя Института им. Н. В. Склифо вертикально. На месте отметки свер- совского, имеющего диаметр 12 мм, лом делают канал;

аналогичный ка- в направляющий ствол аппарата нал наносят через 2-е отверстие аппа- вставляют вкладной ствол для этого рата. гвоздя. Фрезой с помощью дрели перфорируют корковый слой бедрен Двумя винтами в подвертельной области закрепляют аппарат. Напра- ной кости. Рационально вводить вляющий канал устанавливают в го- гвоздь так, чтобы две его лопасти ризонтальной и вертикальной плоско- располагались проксимально, а од стях на 0°. В канал вставляют вклад- на — дистально (при вертикальном ной ствол и через него дрелью вводят положении больного). Забивают спицу в шейку бедра (рис. 45, а). гвоздь неполностью. Вновь проводят Вкладной ствол для спицы имеет рентгенографию в 2 проекциях, и при длину 120 мм. Спицу вводят на та- правильном направлении гвоздь за кую глубину, чтобы имеющаяся в ней бивают полностью (см. рис. 45, б), риска доходила до вкладного ствола. чтобы он примерно на 0,5 см не до При таком введении спица погру- ходил до суставного хряща головки.

жается в кость на глубину 60 мм. Вы- После забивания гвоздя и снятия полняют рентгенограммы в 2 проек- вытяжения отломки сколачивают спе циях, и после их изучения вносят циальным инструментом (импакто Рис. 45. Методика введения трехлопастного гвоздя с помощью аппарата Демьянова.

а — введение спицы;

б — вбит гвоздь;

в — остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем;

i — сколачивание отломков импактором после остеосинтеза.

ром), что наряду с прочной фикса- Введение г воздя по ме цией обеспечивает их сращение. тоду А. В. Каплана. Гвоздь вво В послеоперационном периоде ко- дят с помощью направляющего аппа нечность укладывают на лечебную рата. Применяют общее, местное или шину. При достижении прочной фик- спинномозговое обезболивание.

сации отломков и вколочении их, Больного укладывают на опера а также удовлетворительном общем ционный стол. Путем постоянной тя состоянии, больного на 2-е сутки на- ги по длине, отведения и внутренней чинают обучать ходить с костылями. ротации конечности осуществляют Больному не разрешают садиться сопоставление отломков. По наруж и нагружать оперированную ногу ной поверхности, чуть книзу от боль в течение 3 — 4 мес. Сращение отлом- шого вертела делают разрез до кости ков обычно происходит в течение длиной 10—12 см. В подвертельной 5 — 8 мес. Только после надежного области, где предполагают ввести сращения разрешают ходить без кос- гвоздь, просверливают корковый слой тылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем кости. Аппарат укрепляют с по через год после операции. мощью 2 гвоздей на наружной по верхности бедренной кости. Под- часто закрытым путем остеосинтез вижный штифт направляющего аппа- провести бывает невозможно. Чаще рата фиксируют в прорези аппарата применяют для этих целей методику на уровне предполагаемой линии рас- В. А. Полякова. Разрез кожи на положения оси шейки бедра. Через чинают от передней верхней ости одно из отверстий подвижного штиф- подвздошной кости и направляют та проводят толстую спицу, конец ко- вперед и книзу, как бы окаймляя торой вставляют в отверстие, ранее большой вертел. Проникают в про просверленное в бедренной кости. странство между средней ягодичной В этом направлении с помощью дре- мышцей и напрягателем широкой ли проводят спицу через шейку в го- фасции. Кожный лоскут отсепари ловку бедра. Делают рентгено- руют кверху, и выделяют большой граммы в 2 проекциях и определяют вертел и площадку над ним. Кресто положение спицы. Вносят коррек- образным разрезом капсулы вскры тивы, передвигая направляющий вают тазобедренный сустав. Место штифт, а также выбирая соответ- перелома становится доступным для ствующее отверстие в нем. Опреде- осмотра. Зондом определяют необхо лив точное положение направляющей димую длину гвоздя, намечают на спицы, удаляют спицу, введенную правление и место его введения.

в кость. После этого новую спицу В выбранной точке электросверлом вводят дрелью в намеченном напра- перфорируют кортикальный слой ко влении. Правильность положения сти. Проводят тщательную репози спицы проверяют рентгенограммами. цию отломков. В сделанное отвер Направляющий аппарат удаляют. стие вставляют гвоздь (10—11 см) Подбирают необходимой длины и осторожными ударами молотка за гвоздь с продольным каналом в нем. бивают его в нужном направлении на Затем по спице проводят гвоздь. По- должную глубину. Рану послойно за сле забивания гвоздя спицу удаляют шивают. Гипсовую иммобилизацию и делают контрольные рентгено- не применяют.

граммы. Рану послойно зашивают.

После операции ногу укладывают на ЛАТЕРАЛЬНЫЕ (ВЕРТЕЛЬНЫЕ) лечебную шину. Подвешивают груз ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА 2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном введении гвоздя накладывают на 2 — 3 Оперативное лечение применяют мес облегченную гипсовую повязку. у пожилых больных, что избавляет их Ходить больные с помощью косты- от длительного постельного режима лей начинают через 4 нед после опе- и позволяет рано активизировать по рации. В течение 5 — 6 мес конечность страдавших.

не разрешают нагружать. Проводят наркоз. Больного Открытый остеосинтез при перело- укладывают на ортопедический стол.

мах шейки бедра.Метод открытого К штангам для вытяжения фикси остеосинтеза отломков шейки бедра руют стопы. С целью сопоставления у нас в стране применяли Б. А. Пет- отломков конечность вытягивают по ров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и длине, ей придают положение не Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др. большого отведения в тазобедренном Однако имеется точка зрения [Остро- суставе и незначительной внутренней верхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972, ротации. После определения ориенти и др.], что открытый остеосинтез при ров через мягкие ткани, скользя по медиальном переломе бедра более передней поверхности шейки бедра, травматичен и опасен, особенно у по- вводят ориентирующую спицу. Вы жилых людей. Этот метод имеет свои полняют рентгенографию в 2 проек показания к применению, особенно циях. Устанавливают направление при наличии склерозирующего про- для введения гвоздя. Не извлекая цесса в области шейки бедра, когда спицы, осуществляют хирургический фиксации отломков и хорошем об щем состоянии на 2-е сутки больного начинают обучать ходить с помощью костылей.

Летальность больных с перело мом шейки бедра при консерватив ном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения снизилась до 7 %;

при вер тельных переломах бедра она соста вляла 22 — 30 %, при применении остеосинтеза — уменьшилась до 14 — БОЛЬШОЙ ВЕРТЕЛ Рис. 46. Остеосинтез вертельных переломов. При значительном смещении фрагментов большого вертела прово а — трехлопастным гвоздем с кронштейном;

б — трехлопастным гвоздем с боковой накладкой.

дят остеосинтез.

Обезболивание — наркоз. Положе доступ от верхушки большого верте- ние больного — на здоровом боку.

ла книзу над бедренной костью дли- Разрез длиной 10—12 см наносят над ной 10 — 18 см. большим вертелом. Обнажают место При чрезвертельных переломах перелома, точно устанавливают фраг отломки скрепляют трехлопастным мент большого вертела на свое ме гвоздем с кронштейном по методике сто, после чего фиксируют двумя Демьянова (рис. 46, а). При осколь- длинными винтами.

чатых, межвертельных переломах от- Артродез тазобедренного сустава.

ломки фиксируют трехлопастным При тяжелых односторонних дефор гвоздем с дополнительной пластин- мирующих артрозах, особенно кой (рис. 46,6), закрепленной к бе- у мужчин, нередко прибегают к ар дренной кости 4 винтами. тродезу. Используют фиксатор Тка Для фиксации отломков при вер- ченко, показанный на. рис. 47, ко тельных переломах трехлопастной торый состоит из штифта (1), кронш гвоздь должен быть такой длины, тейна (2) и двух гаек (3 и 4).

чтобы он проникал только в шейку Винт-штопор применяется 4 раз бедра.

меров (250, 200, 180, 150 мм), имеет Ориентируясь на направление круглое сечение диаметром 10 мм.

спицы, вбивают гвоздь, сколачивают На одном конце штифта имеется глу отломки. При фиксации кронштей- бокая нарезка. Второй конец штифта ном Демьянова через отверстие на протяжении 55 мм имеет диаметр в гвозде сверлом наносят канал через 14 мм с нарезкой для гайки. Кронш оба кортикальных слоя в бедренной тейн выполнен в виде угольника. На кости. В канал вводят кронштейн одной его стороне располагается не и закрепляют его винтом. В случае сколько удлиненное отверстие для на фиксации отломков трехлопастным резной части штифта;

на другой, не гвоздем с накладкой после введения сколько вогнутой для лучшего приле гвоздя и сколачивания отломков гания к бедренной кости,— 3 отвер к гвоздю винтом прикрепляют боко- стия для винтов.

вую накладку и фиксируют ее винта- Методика. Проводят про ми к бедренной кости. Накладывают дольный наружный разрез кожи над швы на рану, на сутки в нее вводят большим вертелом. Последний вме активный дренаж. Конечность поме- сте с прикрепляющимися к нему мыш щают на шину. При наличии прочной цами временно отсекают. Выделяют Рис. 47. Фиксатор Ткаченко для артродеза Рис. 48. Методика артродеза тазобедренного тазобедренного сустава. сустава.

Объяснение в тексте.

и вывихивают головку бедра. Прово- дренной кости, чем достигают проч дят экономную резекцию вертлужной ную внутреннюю фиксацию костей.

впадины и суставного конца бедрен- Для устранения возможности вра ной кости. Суставной конец бедрен- щения фиксатора по оси последний ной кости устанавливают в освежен- закрепляют дополнительно второй ную вертлужную впадину. Конечно- гайкой (рис. 48).

сти придают функционально выгод- Остеосинтез отломков после меж ное положение. вертельной остеотомии. Применяют Ручным сверлом диаметром наркоз. Больной находится в положе 10 мм наносят канал, который про- нии на здоровом боку. Делают про ходит через вертельную область, дольный разрез кожи и подлежащих шейку и крышу вертлужной впа- тканей длиной 15 см. Частично отсе дины. Направление канала — снизу кают мышцы, прикрепляющиеся вверх и спереди назад. Затем сверлом к большому вертелу. Пилой Джигли 14 мм несколько расширяют канал делают косую межвертельную остео в бедренной кости. Штифт-штопор томию. Периферический отломок с помощью ключа ввинчивают в под- смещают кнутри под головку бедра.

вздошную кость. На нижний конец Отломки фиксируют пластинкой Тка штифта своим удлиненным отвер- ченко. Перед введением в кость пла стием надевают кронштейн. Второй, стинку изгибают под необходимым несколько изогнутой, стороной углом. В центральном отломке пло кронштейн прикладывают к наруж- ским долотом проделывают канал ной поверхности бедренной кости для пластинки. Над большим верте и скрепляют винтами. На выступаю- лом вводят в пластинку винт. Уста щий из кронштейна конец штифта на- навливают пластинку на перифериче винчивают гайку и осуществляют ском отломке и контрактором осу сдавление раневых поверхностей впа- ществляют сдавление отломков. К пе дины и проксимального конца бе- риферическому отломку пластинку Рис. 49. Остеосинтез отломков после межвертельной остеотомии.

а — схема остеосинтеза пластинкой;

б — артроз тазобедренного сустава;

в — после операции.

фиксируют винтами (рис. 49). стоянии (шок, кровопотеря и др.).

Вводят дренаж. Послойно зашивают Операцию проводят только после рану. Гипсовую иммобилизацию нормализации общего состояния не применяют. Временно наклады- больного. Противопоказаниями к вы вают гипсовый «сапожок» с пе- полнению вмешательства являются рекладиной. «Сапожок» разрезают ссадины или гнойничковые заболева по длине. Со 2-го дня после опе- ния кожи, а также наличие острых рации больным разрешают ходить воспалительных заболеваний органов с помощью костылей. Сращение дыхания, мочевых путей и др. При отломков происходит через 3 — открытых переломах в случае отсут 4 мес. ствия местных и общих противопока заний остеосинтез проводят после ДИАФИЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ первичной хирургической обработки Интрамедуллярный металлоостео- раны. Некоторые травматологи это синтез. Показания. Метод успешно делают после заживления раны. При применяют для фиксации отломков закрытых переломах оперативное при поперечных, косых или близких вмешательство выполняют в первые к ним переломах на протяжении верх- 3 — 7 дней.

ней и средней трети диафиза бедра, Подготовка к операции. Интраме когда периферический отломок имеет дуллярный остеосинтез не является длину не менее 15 см. В этих случаях срочным оперативным вмешатель представляется возможным получить ством, а поэтому его проводят после надежную фиксацию отломков. обследования пострадавшего и со Противопоказания. Не следует ответствующей подготовки. При на оперировать больных в тяжелом со- личии шока проводят комплекс про тивошоковых мероприятий (воспол- проводнику. Проводят наркоз. Боль нение кровопотери, новокаиновые ной находится в положении на здоро блокады области перелома, иммоби- вом боку. После подготовки опера лизация конечности). Всем больным ционного поля осуществляют на накладывают скелетное вытяжение ружный хирургический доступ. При с грузом 8 — 10 кг. переломах бедра в средней трети Техническое оснащение. Для вы- предпочтительнее передненаружный полнения операции внутрикостной разрез, позволяющий по межмышеч фиксации необходим следующий ин- ному пространству выйти на область струментарий: трехгранный перфора- перелома без кровопотери, а в верх тор, насадка, крючок для извлечения ней и нижней трети — наружный до стержня, однозубые крючки, косто- ступ.

держатель, шило. Пе ре дне на ру жный до Для внутрикостной фиксации от- ступ. Кожу и собственную фасцию ломков бедра наибольшее распро- рассекают по линии, соединяющей странение у нас в стране получили передневерхнюю ость подвздошной круглый сплошный стержень Дуб- кости с наружным краем надколенни рова, стержень из специального набо- ка. Находят промежуток между пря ра «Остеосинтез», стержень в виде не- мой и наружной широкой мышцами замкнутой трубки ЦИТО и гвоздь- бедра. Тупым путем их разделяют штык. Длину гвоздя определяют пу- и растягивают. Промежуточную ши тем измерения длины здорового бед- рокую мышцу бедра разделяют острым путем до кости. Этот разрез ра от суставной щели коленного сустава и до верхушки большого вер- обеспечивает хороший доступ к сред тела. Из полученной величины вычи- ней трети бедра. При необходимости тают 4 см. Для определения тол- расширить доступ кверху собствен щины гвоздя измеряют самую узкую ную фасцию рассекают снизу вверх часть костномозговой полости (на и входят в промежуток между порт рентгенограммах), из полученной няжной мышцей и напрягателем ши цифры вычитают 2 — 3 мм (поправка рокой фасции. Прямую мышцу бедра на увеличение рентгеновского изобра- и портняжную мышцу отодвигают крючками кнутри, напрягатель широ жения). Гвоздь должен быть тоньше кой фасции — кнаружи (рис. 50, а).

костномозговой полости на 1 мм.

На ру жный доступ. Кожу Существуют два основных метода введения гвоздя: закрытый и откры- разрезают по линии, соединяющей тый. При закрытом методе на орто- вершину большого вертела и на педическом столе под контролем ружный надмыщелок бедренной ко рентгеновского аппарата через разрез сти. Подвздошнобольшеберцовый над большим вертелом в цен- тракт рассекают в том же направле тральный и периферический отломки нии. Наружную широкую мышцу бе проводят проводник, а затем по нему дра и лежащую на ней промежуточ вводят гвоздь. Место перелома не ную широкую мышцу разделяют по обнажают, поэтому метод малотрав- ходу волокон вплоть до кости или матичен. Однако он трудоемок: необ- рассекают по линии разреза кожи.

ходимо располагать двумя рентгенов- Края раны растягивают крючками скими аппаратами, ортопедическим и обнажают наружную поверхность столом. Во время операции больной, бедренной кости (рис. 50, б, в).

хирург и персонал подвергаются Доступ к области боль рентгеновскому облучению. шого вертела. Разрез кожи де лают таким образом, чтобы ^з В СССР получил распространение длины его располагалась на большом открытый метод введения гвоздя, при котором обнажают место пере- вертеле, а /з — в мягких тканях над ним. После рассечения кожи, подкож лома. Гвоздь может быть введен ной клетчатки и расслоения большой прямым, ретроградным путем и по Рис. 50. Хирургические доступы к диафизу бедра.

а — передненаружный: 1 — сосуды в наружной широкой мышце бедра, 2 — промежуточная широкая мышца бедра, 3 —бедренная кость, 4 — прямая мышца бедра;

б —наружный доступ в средней трети бедра: 1 — бедренная кость, 2 — рассеченная наружная широкая мышца бедра;

в — наружный доступ в нижней трети бедра: 1 — двуглавая мышца бедра, 2 —бедренная кость, 3 — наружная широкая мышца бедра.

ягодичной мышцы выходят на сред- штифта должен на 1 — 1,5 см вы нюю ягодичную мышцу. Последнюю стоять над верхушкой большого вер рассекают продольным разрезом. тела.

Под рассеченной мышцей становится Ретроградное введение штифта.

видна bursa trochanterica. Это и При ретроградном введении штифт является местом для введения гвоз- вначале вбивают в костномозговую дя (forssa trochanterica). Обнажают полость центрального отломка таким центральный и периферический от- образом, чтобы его конец выстоял ломки, которые удерживают одно- под кожей над большим вертелом зубыми крючками. При прямом вве- (рис. 51,6, 1, 2). После разреза тканей дении гвоздя над большим вертелом над концом штифта в вертельной проводят второй разрез длиной 7 — области его пробивают дальше, 10 см. Перфоратором в области вер- чтобы из конца центрального отлом тельной ямки наносят отверстие ка конец штифта выстоял на 1 см в костномозговую полость централь- (см. рис. 51,6,3). Отломки сопоста ного отломка (рис. 51, а, 1), после вляют, и штифт забивают в перифе этого вбивают штифт в центральный рический отломок (см. рис. 51,6, 4).

отломок так, чтобы он выстоял из Введение штифта по проводнику.

конца его на 1 см (см. рис. 51, а, 2). Используют гвоздь и специальный Отломки сопоставляют, и конец вы- проводник из набора «Остеосинтез».

стоящей части штифта внедряют Вместо штифта, как это делают при в костномозговую полость перифери- ретроградном его введении, вводят ческого отломка. Штифт забивают проводник, который своим концом в периферический отломок таким выстоит в разрез над вертельной образом, чтобы отломки находились областью. На проводник нанизывают в тесном контакте и были точно со- штифт и молотком забивают в кост поставлены (см. рис. 51, а, 3). Конец номозговую полость центрального Рис. 51. Методика остеосинтеза отломков бедра.

Объяснение в тексте.

живания отломков, операцию закан чивают наложением гипсовой коксит ной повязки на срок, необходимый для сращения отломков (3—4 мес).

Ошибки. При внутрикостной фик сации отломков встречаются ошибки технического порядка, связанные с использованием некачественных ме таллических конструкций и непра вильным их подбором, непра вильным выполнением операции и производством оперативного вме шательства не по показаниям.

Неправильный выбор стержня по размерам. При менение длинного стержня сопрово ждается проникновением его в ко ленный сустав, короткого — не обес печивает достаточной фиксации от ломков и часто является причиной несращения отломков. При наличии даже незначительной подвижности на месте перелома после остеосинтеза, особенно при развитии ложного су става, часто в результате утомления металла происходит перелом стерж ня. Введение большего по размеру Рис. 52. Остеосинтез отломков при переломе стержня, чем это нужно, часто приво бедра штифтом.

дит или к его заклиниванию в кост а — до операции;

б — после операции. номозговой полости, или к образова нию трещин в отломке.

отломка, чтобы его конец выстоял на Ошибки при введении 1 см. После этого проводник уда- стержня. При введении стержня ляют, отломки сопоставляют, со стороны большого вертела может и гвоздь вбивают в периферический встретиться осложнение, когда де отломок. Необходимо следить, чтобы лают перфоратором канал в вертель не произошло заклинивания провод- ной области не в правильном напра ника штифтом.

влении.

Во всех случаях при введении Осложнения. Наиболее частыми штифта в периферический отломок из них являются кровопотеря, шок, надо создавать противоупор;

если нагноение, жировая эмболия, ложные образуется диастаз, его устраняют суставы и неправильно сросшиеся ударами рукой по пятке при разогну- переломы.

той ноге или по коленному суставу Кровопотеря. Известно, что после его сгибания.

даже при закрытом переломе бедра Если удается хорошо сопоставить в гематому изливается до 1500 — и прочно фиксировать отломки (рис.

1700 мл крови. Перед оперативным 52), конечность укладывают на лечеб- вмешательством должна быть во ную шину. Уже через 2 — 3 дня после сполнена кровопотеря, а во время операции, при отсутствии противопо- операции необходимо проводить казаний, больному разрешают ходить тщательный гемостаз и при надобно с помощью костылей. Когда на опе- сти возмещать кровопотерю.

рационном столе введением штифта Шок. При открытых (огне не удается получить полного обездви- стрельных и неогнестрельных) пере Рис. 53. Остеосинтез отломков пластинкой Ткаченко при переломе бедра в нижней трети, а — перелом бедра;

б — отломки фиксированы пластинкой.

ломах у значительной части постра- диафизарных переломах, когда пери давших имеет место это осложнение;

ферический отломок имеет длину ме при закрытых переломах оно встре- нее 15 см. Делают разрез кожи дли чается реже. Больным с переломами ной 20 см по наружной поверхности бедра всегда нужно проводить пре- бедра. Отломки обнажают и сопоста вентивную противошоковую тера- вляют. Периферический заостренный пию, а при наличии шока — энергич- конец пластинки внедряют в расши ное его лечение. ряющуюся метафизарную часть по Жировая эмболия. По наружной поверхности бедра и фик данным Я. Г. Дуброва (1961), на 2110 сируют винтами (рис. 53). После это операций внутрикостной фиксации го сдавливают отломки контракто летальный исход от этого осложне- ром. На одной половине пластинка ния отмечен у 7 больных (0,3 %). Ос- имеет 4 продольных отверстия, новными мерами профилактики жи- винты вводят непосредственно через ровой эмболии являются проведение проксимальную часть отверстия. Ес атравматично всех манипуляций ли отломки фиксированы прочно, и самого оперативного вмешатель- гипсовую повязку не накладывают, ства;

надежное обездвиживание от- больным разрешают ходить с по ломков от момента оказания первой мощью костылей на 2-й день после помощи и при проведении последую- операции. Конструкция пластинки щего лечения;

постоянный контроль препятствует образованию диастаза за свертывающей системой крови между отломками, а наличие про и проведение мероприятий по ее кор- дольных пазов позволяет рано начать рекции;

превентивная терапия с при- нагрузку на конечность, что способ менением липостабила, а также кон- ствует сближению отломков в про трикала, трасилола и др. цессе лечения и позволяет использо Остеосинтез пластинкой. Метод вать раннюю ходьбу для успешной применяют при «низких» и «высоких» реабилитации пострадавшего.

МЫЩЕЛКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ разрешают не ранее, чем через 2,5 — 3 мес.

К оперативному методу прибе- Остеосинтез V- и Т-образных пере гают при неудачной закрытой репо- ломов обоих мыщелков. Проводят зиции, особенно, когда не восстано- наркоз. Наносят 2 разреза — передне влена конгруэнтность сустава. внутренний и передненаружный, Остеосинтез изолированных пере- чтобы образовался доступ к мыщел ломов мыщелков. Проводят наркоз кам бедра и нижней трети его. Из су или внутрикостную анестезию. При става удаляют сгустки крови и мел переломе наружного мыщелка де- кие костные осколки. Необходимо лают передненаружный разрез, вну- абсолютно точно сопоставить отлом треннего — передневнутренний с ки, полностью восстановить кон вскрытием коленного сустава. Уда- груэнтность суставных поверхностей.

ляют сгустки крови из полости суста- Мыщелки соединяют 1 или 2 болта ва и под контролем глаза сопоста- ми, проведенными через металличе вляют отломки. Фрагмент мыщелка скую пластинку. Пластинку после фиксируют одним или двумя винтами предварительного сдавления контрак или болтами (рис. 54, а). Винты вво- тором закрепляют винтами к цен дят в противоположный корти- тральному и периферическому отлом кальный слой и на расстоянии не ме- кам (рис. 54,6). Конечность фикси нее 2 — 2,5 см друг от друга. При руют гипсовой кокситной повязкой достижении прочной фиксации от- на 3 — 4 нед;

если достигнуто надеж ломков коленный сустав фиксируют ное обездвиживание, необходимо как двумя гипсовыми лонгетами в тече- можно раньше приступить к функ ние 2 — 3 нед. Нагрузку на конечность циональному лечению.

Рис. 54. Оперативное лечение переломов мыщелков Рис. 55. Остеосинтез от бедра. ломков бедра в нижней трети изогнутой пластин а — Остеосинтез винтом изолированного перелома наружного кой.

мыщелка: б — Остеосинтез болтом и пластинкой при Т-об разном переломе мыщелков.

Остеосинтез надмыщелкового пере лома бедренной кости изогнутой пла стинкой АО. Проводят наркоз. Осу ществляют наружный хирургический доступ. Широкую фасцию рассекают продольно, и в пространстве между наружной широкой и двуглавой мышцами бедра проникают к кости.

Отломки сопоставляют. Узким доло том готовят место в мыщелке для внедрения конца пластинки. Пластин ку на наружной поверхности распола гают таким образом, чтобы часть от верстий ее находилась и на перифери ческом отломке. Изогнутую часть пластинки внедряют в наружный мы щелок бедра, пластинку фиксируют к периферическому отломку. Кон трактором сдавливают отломки, по- Рис. 56. Остеосинтез при переломах над коленника.

сле чего вводят винты в оставшиеся отверстия (рис. 55).

Объяснение в тексте.

чивают наложением швов на разор НАДКОЛЕННИК ванный сухожильный аппарат четы При переломах со смещением от- рехглавой мышцы бедра. При про ломков при наличии диастаза между чном соединении отломков коленный ними более 2 мм показано оператив- сустав фиксируют гипсовыми лонге ное лечение. тами на 10 — 15 дней, затем присту Остеосинтез винтом или болтом. пают к активному восстановлению его функции.

Метод можно применять при лечении поперечных переломов надколенника, Остеосинтез отломков надколенни когда нет осколков и дополни- ка проволочной «восьмеркой». Приме тельных трещин. Осуществляют вну- няют внутрикостную анестезию. Де трикостную анестезию. Делают ду- лают дугообразный разрез кожи над гообразный разрез кожи по передне- надколенником длиной 8 — 10 см. Вы внутренней поверхности коленного деляют отломки, удаляют сгустки сустава длиной 10 см. Обнажают от- крови. Проволоку проводят в виде ломки, удаляют сгустки крови и мел- восьмерки под сухожилием четырех кие костные осколки из сустава. Со- главой мышцы бедра и связкой над поставляют отломки, которые удер- коленника, чтобы проволока перекре живают дву- или однозубыми крюч- щивалась на передней поверхности.

После скручивания концов проволо ками. Сверлом диаметром на 0,5 мм тоньше винта или шилом наносят ка- ки (лучше на наружной поверхности нал в продольном направлении из надколенника) достигают надежной верхушки надколенника через оба фиксации отломков в правильном их фрагмента. В образовавшийся канал положении.

ввинчивают достаточной длины винт (рис. 56, а). Для соединения отломков КОСТИ ГОЛЕНИ болтом необходимо сделать в них ка нал, равный диаметру болта. При МЫЩЕЛКИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ оскольчатых переломах надколенника для сопоставления и фиксации отлом- Остеосинтез применяют, когда не ков применяют болт с удлиненной удается закрытой репозицией сопо шайбой (рис. 56, б). Операцию закан- ставить отломки при изолированных переломах мыщелков большеберцо- в правильном положении под гипсо вой кости, а также при Т- и V- вой повязкой («неудержимые»). При образных переломах неоскольчатого ступая к операции, следует иметь характера. в виду вероятность как общих, так Методика. Используют наркоз и местных (некроз кожи, нагноение) или внутрикостную анестезию. Хи- осложнений. Она может быть пред рургический доступ при изолиро- принята лишь тогда, когда имеется ванных переломах отдельных мыщел- возможность точно сопоставить от ков осуществляют с помощью пара- ломки, создать между ними тесный патедлярного разреза длиной 10 — контакт и надежно обездвижить. Из 12 см. за частых осложнений к операции При сложных переломах обоих остеосинтеза на голени прибегают ред мыщелков болынеберцовой кости ко, руководствуясь строгими показа иногда необходим широкий подко- ниями.

вообразный доступ с пересечением Хирургический доступ к большебер связки надколенника (типа Текстора). цовой кости. Применяют переднена Проводят ревизию коленного суста- ружный, передний, задневнутренний ва, удаляют кровяные сгустки, разор- и задний доступы. Удобным для про ванный мениск и отдельные сво- изводства внутреннего остеосинтеза бодные костные осколки. Под кон- является передненаружный доступ.

тролем глаза сопоставляют отломки, Большеберцовую кость на всех уров чтобы полностью была восстановле- нях обнажают слегка дугообразным на конгруэнтность суставной поверх- передненаружным разрезом длиной ности болынеберцовой кости. У неко- от 10 до 15 см. Ориентиром для нане торых больных для этих целей элева- сения разреза является гребень боль тором приподнимают вдавленный шеберцовой кости;

начало и конец в губчатую кость суставной хрящ, разреза должны находиться на греб а образовавшийся под ним дефект не, а в средней части отстоять от не костной ткани заполняют консерви- го на 0,5— 1 см кнаружи. Кожный ло рованной аллогенной губчатой из- скут при этом не формируют. Затем мельченной костью. Отломки фикси- одним разрезом рассекают все ткани руют двумя параллельно введенными до кости (рис. 57). Надкостницу от в противоположный кортикальный слаивают на ограниченных участ слой длинными винтами или бол- ках — только на месте установления тами. конструкции. Необходимо стремиться При Т- и V-образных переломах к тому, чтобы отломки как можно на отломки мыщелков большеберцовой большем протяжении были связаны кости фиксируют между собой 1 или с окружающими тканями.

2 болтами, а мыщелки с верхней Интрамедуллярныйостеосинтез. По третью большеберцовой кости соеди- казания. Остеосинтез большеберцо няют изогнутой пластинкой. вой кости проводят на протяжении При достижении надежного обез- диафизарной ее части. При перело движивания отломков через 2 — 3 нед мах в верхней трети длина централь снимают гипсовую повязку и назна- ного отломка должна быть не менее чают лечебную гимнастику, тепловые 8 см, а при переломах в нижней тре процедуры и массаж. ти — не менее 10 см. Метод приме няют при поперечных или близких к ним переломах, когда консерва ДИАФИЗЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ тивным путем не удается сопоставить Остеосинтез применяют только отломки или удержать их в правиль ном положении. Ввиду того, что опе при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также ративные вмешательства на голени часто осложняются некрозом тканей у больных, отломки у которых не и вторичным нагноением, строго под представляется возможным удержать обходимого стержня определяется пу тем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голе ностопного сустава, что делают на здоровой ноге.

Методика. При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с про ксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через пло щадку над бугристостью большебер цовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При пере ломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку.

Целесообразно стержень вбивать че рез короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездви живание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через пло щадку над бугристостью большебер цовой кости — по всему длиннику.

Введение с т е ржня через метафиз большеберцовой кости. Обезболивание внутрикост Рис. 57. Передненаружный хирургический ное. Место перелома обнажают пе доступ к диафизу большеберцовой кости.

редненаружным хирургическим до 1 — большеберцовая кость;

2 — передняя больше- ступом. Обнозубыми крючками при берцовая мышца;

3-~ надкостница внутренней по поднимают отломки;

если есть ин верхности большеберцовой кости;

4 — гребень боль терпозиция мягких тканей, ее устра шеберцовой кости.

няют. Надкостницу на концах отлом ходят к выбору показаний к примене- ков стараются дополнительно не по нию этого метода. вреждать. Второй дугообразный раз Противопоказаниями являются об- рез наносят над бугристостью боль щее тяжелое состояние пострадав- шеберцовой кости длиной 3 — 4 см.

шего (кровопотеря, шок и др.), наличие Место для введения штифта выби в области предполагаемой операции рают на уровне бугристости, отсту ссадин, гнойничковых заболеваний пя от нее кнутри на 1,5 см. В этом кожи. Внутрикостную фиксацию стер- месте продольно рассекают надкост жнем не следует применять при ницу, и в кортикальном слое просвер многооскольчатых переломах, когда ливают канал, равный диаметру не представляется возможным надеж- штифта, под углом 30° к длиннику но обездвижить фрагменты.

кости. Такое направление канала Техническое оснащение. Для вы- обеспечивает правильное введение полнения операции необходимы: 1) штифта. Стержень вбивают в сде стержни для фиксации большеберцо- ланный канал до выстояния его на вой кости;

2) однозубые крючки;

3) 0,5 — 1 см из костномозговой полости костные щипцы;

4) крючки для извле- центрального отломка. Отломки со чения стержня;

5) насадка. поставляют и удерживают в правиль Применяют желобоватые стержни ном положении костными щипцами.

из набора «Остеосинтез». Длина не- Стержень забивают в периферический Рис. 58. Методика остеосинтеза штифтом отломков при переломе костей голени.

а — введение гвоздя через бугристость большеберцовой кости: 1 — штифт введен в костномозговую полость центрального отломка: 2 — отломки сопоставлены, 3 — отломки фиксированы штифтом;

б — введение гвоздя через площадку над бугристостью большеберцовой кости: 1 - перфоратором наносят отверстие;

2 —штифт вводят в костномозговую полость центрального отломка, 3 — от ломки фиксированы штифтом.

отломок так, чтобы он выстоял на рез который вводят гвоздь в перифе месте введения из кости на 1 см.

рический отломок, а затем и в цен В момент забивания стержня следят, тральный.

чтобы не образовался диастаз между Введение стержня через отломками (рис. 58, а).

площадку над бугри Введение стержня через стостью большеберцовой внут реннюю лодыжку. Обез- кости. Операция выполняется по боливание внутрикостное. Переднена- такому же плану, как и предыдущая.

ружным хирургическим доступом об- Различие состоит в следующем. Ко нажают отломки. 2-й продольный нечность сгибают в коленном суставе разрез длиной 3 см проводят над вну- до 90°. Дугообразный разрез кожи тренней лодыжкой. Сверлом в лоды- делают от верхушки надколенника жке делают канал под углом 30°, че- и до бугристости большеберцовой ко Рис. 59. Остеосинтез отломков большеберцовой кости пластинкой Ткаченко.

а — до операции;

б — через 2,5 мес после операции.

сти, после чего продольно рассекают операции разрешают дозированную связку надколенника, находят пло- нагрузку на конечность.

щадку над бугристостью большебер- Остеосинтез пластинками. Остео цовой кости, в которой по прямой синтез пластинками с предвари линии и длиннику кости шилом де- тельным сдавлением контрактором лают отверстие в костномозговую особенно показан с целью фиксации полость. Через это отверстие заби- отломков в верхней и нижней третях вают прямой стержень вначале в цен- большеберцовой кости, при отсут ствии травматизации кожных покро тральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,6). вов может быть применен и в сред Послеоперационное лечение. После ней трети.

При остеосинтезе отломков боль операции на 10—12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя шеберцовой кости применяют пла боковыми гипсовыми лонгетами, стины Анкина, Демьянова, Капла а затем гипсовой циркулярной повяз- на — Антонова, Калнберза, Поля кой до верхней трети бедра. При удо- кова, Сиваша, Ткаченко и др.

влетворительном общем состоянии Делают передненаружный хирур больного на 2-е сутки на ограничен- гический разрез длиной 12—15 см.

ное время ему разрешают подни- Обнажают наружную поверхность маться с помощью костылей. При ус- большеберцовой кости. Кожу разре зают слегка дугообразным доступом, ловии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего отступя от гребня большеберцовой торцового упора через 3 — 4 нед после кости на 0,5 см. Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают Если расширение «вилки» голено подкожную клетчатку и надкостницу, стопного сустава обусловлено раз которую экономно отслаивают толь- рывом межберцовых связок и диаста ко в области установления пластинки. зом в межберцовом соединении, это При фиксации отломков в верхней устраняют путем применения стяги или нижней трети пластинки наги- вающего болта.

бают, придают им форму кости Операция восстановления «вилки» в этих местах или долотом выравни- голеностопного сустава. Используют вают в отломках место для их поста- внутрикостную анестезию. Делают новки. Пластинку устанавливают та- два хирургических доступа: 1-й — над ким образом, чтобы центр ее нахо- наружной лодыжкой, 2-й — по вну дился на месте перелома. После тренней поверхности нижней трети остеосинтеза редкими кетгутовыми большеберцовой кости. Сверлом на швами зашивают надкостницу, под- носят канал на 1 мм толще диаметра кожную клетчатку. На кожу наклады- болта, через малоберцовую кость вают редкие шелковые или капро- в большеберцовую — снаружи, чуть новые швы, чтобы не было ее натя- кверху и кнутри. В канал вводят болт жения. и с внутренней стороны навинчивают Стабильный остеосинтез пластин- гайку, затягивая которую устраняют ками Ткаченко позволяет не приме- диастаз в межберцовом синдесмозе нять внешней иммобилизации и через (рис. 60,а).

3 нед после операции приступить Расширение «вилки» голеностоп к дозированной нагрузке на опериро- ного сустава при ротационных пе ванную конечность (рис. 59). реломах нередко бывает обуслов Остеосинтез винтами. Остеосинтез лено смещением фрагмента наружной винтами применяют при косых и вин- лодыжки кнаружи. В этом случае тообразных переломах болыпеберцо- межберцовые связки повреждаются вой кости. Иногда во время операции обычно частично, и оперативное вме выясняется, что невозможно фиксиро- шательство направлено на фиксацию вать отломки 2 винтами из-за не- наружной лодыжки.

большого протяжения линии излома Остеосинтез наружной лодыжки.

или наличия дополнительных трещин Проводят внутрикостную анестезию.

и осколков. В 1-м случае можно огра- Над наружной лодыжкой проводят ничиться фиксацией одним винтом, разрез длиной 6 — 8 см. Под контро во 2-м — используют пластинку с до- лем глаза сопоставляют отломки. Че полнительным отверстием в центре. рез нижний полюс лодыжки шилом При этом после сопоставления от- (сверлом) наносят канал. Отломки ломков пластинку укладывают на скрепляют интрамедуллярно введен большеберцовую кость. 1-й винт про- ным штифтом (рис. 60, б). При косой водят через центральное отверстие, плоскости излома остеосинтез отлом чем достигают фиксации отломков на ков может быть выполнен 1 или месте перелома, а затем 6 винтами 2 винтами. После соединения отлом конструкцию закрепляют на цен- ков малоберцовой кости необходимо тральном и периферическом отлом- убедиться, что межберцовые связки ках. достаточно прочно удерживают кость;

если они оказываются пол ностью разорванными, дополнитель ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ но еще скрепляют межберцовое со К остеосинтезу прибегают при не- единение болтом (рис. 60, в).

удачной репозиции — в случаях, когда Остеосинтез внутренней лодыжки.

не устранено расширение «вилки» го- Проводят внутрикостную анестезию.

леностопного сустава, имеется сме- Наносят слегка дугообразный разрез щение внутренней лодыжки или за- кожи над передней поверхностью внутренней лодыжки. Обнажают ме днего края большеберцовой кости.

Рис. 60. Оперативное лечение пе реломов лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости.

Объяснение в тексте.

сто перелома, удаляют кровяные тивному вмешательству приоегают сгустки и ткани, располагающиеся при неустраненном смещении отломка между отломками. Отломок внутрен- заднего края большеберцовой кости, Ь ней лодыжки устанавливают на свое если он имеет размер и более су место и скрепляют двухлопастным ставной поверхности.

гвоздем, который вбивают в перпен- Обезболивание — наркоз или вну дикулярном направлении по отноше- трикостная анестезия. Разрез кожи по нию к линий излома в губчатое веще- задненаружной поверхности голени, ство болыпеберцовой кости. Отломок отступя на 1,5 см от пяточного сухо может быть также скреплен длинным жилия. Обнажают место перелома, винтом. вскрывают полость голеностопного При супинационных переломах, сустава. Отломки заднего края тща когда внутренняя лодыжка отламы- тельно сопоставляют, особенно его вается с частью болыпеберцовой ко- суставную часть. Его нельзя лишать сти, отломки после сопоставления связи с окружающими мягкими тка скрепляют винтом (рис. 60, г). нями. С большеберцовой костью от Остеосинтез отломков заднего ломок скрепляют одним или двумя края болыпеберцовой кости. К опера- длинными шурупами, введенными Рис. 61. Остеосинтез при пронационном переломе.

а —до операции;

б — после операции.

в противоположный кортикальный После операции накладываю^ слой (рис. 60, д). гипсовую повязку от кончиков паль При пронационных переломах цев до верхней трети голени на 6 нед, лодыжек, сопровождающихся перело- однако при наличии прочной фикса мом внутренней лодыжки, разрывом ции срок иммобилизации может быть межберцовых связок, межберцовое сокращен до 3—4 нед. Назначают соединение скрепляют болтом и комплекс лечебной гимнастики, мас выполняют остеосинтез внутренней саж и тепловые физиотерапевтические лодыжки двухлопастным гвоздем. процедуры.

При ротационных, ротационно пронационных переломах лодыжек, КОСТИ СТОПЫ сопровождающихся переломом на ружной и внутренней лодыжек, без ТАРАННАЯ КОСТЬ разрыва межберцовых связок, двух лопастным гвоздем фиксируют вну- В случае, когда не удается устра треннюю лодыжку и штифтом — на- нить смещение отломков при перело ружную, а если при этом имеется мах шейки таранной кости, особенно и разрыв межберцовых связок, скре- сопровождающихся вывихом ее тела, пляют межберцовое соединение бол- прибегают к остеосинтезу. Проводят том (рис. 61). внутрикостную анестезию. Делают При супинационных переломах передневнутренний разрез кожи дли проводят остеосинтез внутренней ной 10 см от внутренней лодыжки лодыжки 2 винтами и наружной и далее над головкой таранной лодыжки — винтом или штифтом. кости.

К остеосинтезу наружной лодыжки Устраняют смещение отломков прибегают при наличии смещения от- и фиксируют их винтом. Иммо ломков, если оно сопровождается билизацию гипсовой повязкой на расширением «вилки» сустава. кладывают на 7 —8 нед.

При тяжелых раздробленных чатой аутогенной тканью. Во время переломах, когда имеется реальная операции должны строго соблюдаться правила асептики, при наложении опасность асептического некроза и тяжелого деформирующего артро- швов нельзя допускать натяжения ко жи. В послеоперационном периоде за, выполняют операцию артродеза.

Обезболивание также внутрикост- применяют иммобилизацию гипсовой ное. Делают разрез кожи по передне- повязкой.

наружной поверхности голеностопно го сустава длиной 10—12 см. Обна ПЛЮСНЕВЫЕ КОСТИ жают голеностопный сустав. Острым Операцию проводят в тех случаях.

долотом удаляют суставной хрящ когда не представилось возможным с болынеберцоврй, пяточной костей и отломков таранной кости. Отлом- либо сопоставить, либо удержать от ломки в правильном положении. От ками таранной кости заполняют ломки плюсневых костей фиксируют пространство между большеберцовой и пяточной костями. Кости фикси- интрамедуллярно введенными тонки руют двумя длинными винтами, вве- ми штифтами. Иммобилизацию гип денными из большеберцовой и мало- совой повязкой осуществляют 6 — берцовой костей в пяточную. Гипсо- нед.

Во всех случаях переломов плюс вую повязку накладывают до средней невых костей с целью профилактики трети бедра на 5 —6 мес.

травматического плоскостопия после снятия гипсовой повязки рекомен ПЯТОЧНАЯ кость дуют носить ортопедическую обувь.

После тяжелых переломов пяточ- Некоторые зарубежные авторы при ной кости, сопровождающихся нару- переломах плюсневых костей фикси шением анатомических взаимоотно- руют отломки небольшого размера шений между пяточной и таранной после репозиции металлической пла костями, развивается упорный болевой стинкой. Обезболивание внутрикост синдром. В этих случаях консерватив- ное. Разрез кожи длиной 6 — 7 см про ная терапия не дает эффекта, что изводят над сломанной костью. От вынуждает прибегать к операции арт- ломки обнажают и тщательно сопо родеза таранно-пяточного сустава. ставляют. Пластину равномерно раз Оперативное вмешательство проводят мещают на отломках и фиксируют под внутрикостной анестезией. Разрез четырьмя винтами. При переломах кожи длиной 10 см производят от вер- основания пятой плюсневой кости со хушки наружной лодыжки и дистально значительным смещением отломков параллельно сухожилиям малоберцо- и при неэффективности закрытой репо вых мышц. Обнажают таранно-пяточ- зиции вынуждены прибегать к опера ный сустав. Долотом по всей поверх- тивному вмешательству.

ности таранной и пяточной костей Под внутрикостной анестезией экономно удаляют, суставной хрящ. производят разрез кожи над местом Если есть необходимость для установ- перелома длиной 3 см. Обнажают ления пяточной кости в правильное место перелома и сопоставляют от положение, дополнительно резеци- ломки, после чего их фиксируют руют костную ткань. Таранную и винтом. В послеоперационном периоде пяточную кости фиксируют одним или до ликвидации болевого синдрома двумя винтами. Оставшееся между стопу фиксируют гипсовой подошвен костями пространство заполняют губ- ной лонгетой.

ГЛАВА ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА КОСТИ ТАЗА Операция фиксации заднего края вертлужной впадины. Оперативное При неуспешном консервативном вмешательство проводят под нар лечении прибегают к операции, на- козом. Кожу разрезают, начиная от правленной на устранение диастаза задней верхней ости подвздошной ко в лонном сочленении и фиксацию сти и затем продолжают на 12— костей.

см по наружнозадней поверхности бе Остеосинтез лонного сочленения. дра. Отодвигают большую ягодич Для этих целей применяют фиксатор ную мышцу книзу и кнутри, обна В. П. Охотского и И. Л. Коваленко. жают заднюю поверхность вертлуж Проводят наркоз. Поперечный разрез ной впадины. Вправляют головку кожи делают на 1 — 1,5 см выше лон- бедра, при продолжающемся вытяже ного сочленения. Рассекают кожу, нии тщательно сопоставляют отлом подкожную клетчатку и апоневроз.

ки заднего края вертлужной впадины Апоневроз отсекают от белой линии и прочно фиксируют винтами. В по живота и оттягивают крючками квер- слеоперационном периоде на месяц ху. Тупо расслаивают пирамидальные накладывают скелетное вытяжение и прямые мышцы живота и обна- с тем, чтобы разгрузить вертлужную жают горизонтальные ветви лоб- впадину и обеспечить сращение в ковых костей. Удаляют рубцовую правильном положении.

ткань и хрящ лонного сочленения.

Операция остеосинтеза отломков Шурупами к лонным костям прикре- подвздошной кости при внутрисустав пляют обе половины фиксатора (рис.

ном переломе. Репозицию и остеосин 62, а). Устраняют смещение, и пла- тез отломков подвздошной кости стины соединяют болтом (рис. 62,6).

проводят в случаях, когда линия Во время проведения операции сле- перелома проникает в вертлужную дует остерегаться повреждения моче- впадину и консервативным путем не вого пузыря. удалось устранить диастаз костей Остеосинтез при переломах костей в области суставной впадины, превы таза. При переломах вертлужной шающий 5 мм. Оперативное вмеша впадины важно точно сопоставить тельство проводят под наркозом.

отломки, так как недостаточное их Разрез кожи длиной 20 см наносят по сопоставление вызывает при движе- гребню крыла подвздошной кости от ниях боль в тазобедренном суставе и передней верхней ости, а затем книзу является причиной быстрого разви- по передненаружной поверхности бе тия деформирующего артроза. Не- дра. Поднадкостнично выделяют от редко без своевременно проведенного ломки подвздошной кости до верт оперативного вмешательства не пред- лужной впадины, под контролем гла ставляется возможным сопоставить за их сопоставляют и фиксируют отломки и надежно вправить головку 2 — 3 длинными винтами. Рану по бедра.

слойно зашивают и дренируют. При Рис. 62. Остеосинтез лонного сочленения по методике Охотского и Коваленко.

Объяснение в тексте.

наличии прочной фиксации отломков проведением через остистые отростки больному разрешают ходить с по- проволоки из титана или из нержа мощью костылей без нагрузки ноги веющей стали, лавсана, а также с по на стороне повреждения. мощью пластин и стяжек (рис. 63).

При всех видах переломов костей Каждая из перечисленных методик таза как можно раньше приступают имеет свои положительные и отрица к проведению реабилитации (назна- тельные стороны. Прежде всего, не чают лечебную гимнастику, тепловые всегда обеспечиваются успешная ре процедуры, массаж).

позиция тела сломанного позвонка При застарелых вывихах бедра и надежная фиксация позвоночника, смещение его устраняют с помощью особенно при нестабильных перело аппарата для внеочаговой чрескост- мах. При тяжелых компрессионных ной фиксации. Вправление проводят переломах фиксация позвоночника оперативным путем, сочетая его должна сочетаться с костнопластиче с восстановлением заднего края верт- ской операцией заднего спондилоде лужной впадины. При значительных за. Известно, что после одномомент разрушениях головки бедра или ее ной репозиции, особенно после опе нежизнеспособности прибегают к эн- ративной фиксации позвоночника, не допротезированию тазобедренного редко развивается тяжелое осложне сустава или его артродезу. ние — парез кишечника. Наиболее эф фективным лечебным мероприятием в борьбе с этим грозным осложне ПОЗВОНОЧНИК нием являются ранняя активизация Оперативное лечение компресси- больного и ходьба. Методы опера онного перелома тела позвонка при- тивного лечения позвоночника дол меняют по строгим показаниям при жны обеспечить надежную его фикса лечении наиболее тяжелых переломов, цию, и при необходимости можно когда не представляется возможным рано разрешить больному ходить.

ожидать каких-либо удовлетворитель- В 1969 г. С. С. Ткаченко разрабо ных результатов при применении тал и применил при лечении больных консервативного метода лечения. Опе- методику фиксации позвоночника с по рация должна преследовать цель од- мощью стяжки (рис. 64, а), которую номоментно на операционном столе с закрепляют не за остистые отростки, помощью форсированной реклинации а за дужки позвонков (рис. 64, б). Это добиться репозиции отломков повреж- позволяет получить более надежную денного позвонка, обеспечить его раз- фиксацию позвоночника, дополни грузку путем фиксации заднего отдела. тельную репозицию сломанного, по звонка, его разгрузку за счет эффек Заднюю фиксацию осуществляют Рис. 63. Методы задней фиксации позвоночника.

а — лавсаном за остистые отростки;

б — пластинами;

1 — пластины для фиксации, 2 — методика фиксации.

тивной и постоянной реклинации, отростков на стороне выпуклой дуги избежать пользования корсетом, да- сколиоза, если он имеется. Выделяют же при применении костнопластиче- с одной стороны остистые отростки ского заднего спондилодеза, и дает и дужки позвонков, лежащих выше возможность при необходимости и ниже по отношению к пострадав не только рано активизировать шим. Скальпелем делают окно больных, но даже на следующий день (0,3 х 0,3 мм) в желтой связке над после операции разрешать ходить. дужкой позвонка, за которую предпо Фиксацию позвоночника приме- лагают закрепить крючок стяжки.

няют в следующих трех вариантах:

Для облегчения закрепления крючка фиксация стяжкой, закрепленной за стяжки в проксимальных позвонках дужки с одной стороны: фиксация необходимо конхотомом сделать стяжками, закрепленными за дужки краевое окно в нависающей части с двух сторон;

фиксация стяжками дужки выше лежащего позвонка.

с двух или с одной стороны и задний Дужки, за которые фиксируют крюч костнопластический спондилодез ки стяжки, нельзя скусывать, чтобы с применением аллотрансплантата, не уменьшить их прочность.

перемещения продольно расще- На операционном столе проводят пленных остистых отростков или ме- реклинацию позвоночника, чем часто жостистого спондилодеза. достигают репозиции отломков сло Фиксацию стяжкой, закрепленной манного позвонка. После прекраще за дужки с одной стороны, приме- ния реклинации крючок стяжки заво няют при тяжелых компрессионных дят за проксимально расположенную переломах одного позвонка, не со- дужку по отношению к сломанному провождающихся разрывом связок позвонку, а затем под дистальную.

и подвывихом сломанного тела. Поворотом втулки при продолжаю Проводят наркоз. Положение щейся реклинации позвоночника на больного — на животе. Разрез кожи операционном столе осуществляют наносят на 1 см кнаружи от остистых сближение крючков конструкции. До Рис. 64. Фиксация позвоночника стяжкой за дужки.

а— стяжка;

б — методика фиксации (схема), в — компрессионный перелом I и II поясничных позвон ков до операции и после операции (г).

стирается фиксация позвоночника ной гимнастикой. На 21-й день боль стяжкой. Тщательно останавливают ному разрешают ходить с помощью кровотечение и послойно зашивают костылей, и к этому времени он мо рану. В течение 2 су т раневое содер- жет быть выписан. Дома он должен жимое активно аспирируют через продолжать занятия лечебной гимна дренаж. Через 3 — 4 дня после опера- стикой и в течение месяца соблюдать ции под руководством методиста полупостельный режим. Через 2 мес больной начинает заниматься лечеб- после операции больному разрешают Рис. 65. Двухмоментный метод лечения последствий компрессионных переломов позвонков.

а — компрессионный перелом тела 1. II и III поясничных позвонков;

б — задняя фиксация стяжкой, устранение деформации и корпородез между I и II поясничными позвонками.

ходить без костылей. Корсет не на- звонка и возникает необходимость в постоянном обездвиживании этого значают.

Фиксацию стяжками, закреплен- отдела позвоночника.

ными за думски с двух сторон, приме- Спондилодез за счет няют при переломах позвон- перемещения продольно ков, сопровождающихся значитель- р а с-щ е пленных остистых отростков. Резекционным ножом ной компрессией, разрывом связок, переломом суставных отростков (не- продольно рассекают остистые от ростки позвонков, подлежащих фик стабильные переломы), а также при сации. Половину расщепленного переломах двух и более позвонков.

Методика применения стяжки остистого отростка отсекают у его основания;

аналогичным способом обычная. Вначале стяжку ставят поступают и с остальными остисты с одной стороны, делают несколько ми отростками. Полученные части оборотов втулки. После установления 2-й стяжки осуществляют постепен- остистых отростков укладывают на ную реклинацию и закручивание вту- соседние пары остистых отростков, лок стяжек до нужных пределов. чтобы они перекрывали межостистые Фиксацию стяжками, закреплен- пространства. Через отверстия в остистых отростках и транспланта ными за дужки, и задний костнопла тах проводят капроновые или лавса стический спондилодез проводят у больных с тяжелыми компрес- новые лигатуры, которые их фикси руют.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.