WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные

можностей и повышающую эффектив частные вопросы практического при- ность лечения. Обосновывая рацио менения различных видов внутреннего нальность и место остеосинтеза в (погружного) и наружного чрескост- стройной системе комплексной спе ного остеосинтеза аппаратами внеш- циализированной ортопедо-травма ней фиксации при лечении переломов тологической помощи, авторы руко костей и некоторых заболеваний опор- водства нацеливают читателя на но-двигательной системы у взрослых использование остеосинтеза, глав и детей. ным- образом при неэффективности Наряду с кратким освещением консервативных методов или при не исторических аспектов разносторон- возможности их применения.

него развития метода, в руководстве Последовательное изложение фак логически систематизированы самые тического материала, преимуществен современные достижения отечествен- но по локализациям, подробное ных травматологов-ортопедов и обоб- описание способов, устройств, основ щен богатый многолетний личный организации и необходимого осна опыт авторов по многогранному изу- щения для остеосинтеза винтами, про чению проблемы и широкому клини- волокой, штифтами, пластинками, ческому использованию остеосиитеза балками, гвоздями и другими кон металлическими, синтетическими по- струкциями, а также для наружного лимерными и различными биологиче- чрескостного остеосинтеза аппарата скими фиксаторами при лечении ми внешней фиксации, в том числе более 20000 больных в ведущих спе- и шарнирно-дистракционными, с кри циализированных медицинских учреж- тическим анализом возможных оши дениях нашей страны. бок и осложнений, способов их про Большой научно-практический ин- филактики и лечения — все это пред терес представляют разделы этого определяет особую ценность руковод фундаментального руководства, посвя- ства для начинающих хирургов, опыт щенные основным направлениям раз- ных практических врачей, особенно вития остеосинтеза, таким как опти- оперирующих травматологов-ортопе мизация остеорепарации с помощью дов, и научных работников, разраба электростимуляции, ранняя реабили- тывающих проблемы остеосинтеза.

тация пострадавших при лечении Весьма полезным руководство мо переломов на основе электромехани- жет быть для инициативного творче ческих принципов и др.

ского активного поиска и совершен Авторы не противопоставляют ствования методов остеосинтеза, так различные хирургические способы ле- как по своему содержанию оно яв чения, а, объективно определяя стро- ляется достаточно полным справоч гие показания, рассматривают остео- ным пособием по способам и устрой синтез как оперативное вмешатель- ствам для остеосинтеза не только для ство, органически дополняющее из- практических, специалистов, но и для вестные методы консервативного лече- изобретателей и рационализаторов ния с помощью гипсовой повязки в этой важной медико-социальной об или скелетного вытяжения, как ласти.

ОСТЕОСИНТЕЗ Руководство для врачей Под редакцией члена-корреспондента АМН СССР профессора С. С. Ткаченко ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» Ленинградское отделение ББК 54. О- УДК 616.71-001.5-089.84(035) Рецензент: Г. А. Баиров, чл.-кор. АМН СССР, проф.. зав. кафедрой детской хирургии ЛПМИ.

Остеосинтез: Руководство для врачей/Под ред.

О-76 С. С. Ткаченко. — Л.: Медицина, 1987. — 272 с., ил.

В руководстве рассматриваются вопросы теории и прак тики применения внутреннего (погружного) и наружного чрес костного остеосинтеза аппаратами при переломах костей и не которых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Оно написано на основании опыта применения этих методов более чем у 20000 больных.

Руководство предназначено для травматологов-ортопедов и хирургов.

4113000000- ББК 54. 039(01) - © Издательство «Медицина», Москва. 1987 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ Остеосинтез не конкурирует, а дополняет существующие методы консервативного лечения переломов костей (гипсовая повязка, ре позиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение и др.). Внутрен ний и наружный остеосинтез аппаратами имеет свое место в систе ме лечения ортопедо-травматологических больных и в основном используется или при неэффективности консервативных методов, или при невозможности их применить.

У нас в стране внутренний остеосинтез был известен еще в про шлом веке. Н. В. Склифосовский и И. И. Насилов в 1875 г. впер вые соединили кости, применив «русский замок». Металличес кими штифтами остеосинтез осуществляли А. А. Кузьмин (1893).

И. К. Спижарный (1913), Я. Г. Дубров (1946), Ф. Р, Богданов (1949), И. Л. Крупко (1954) и др.

Хотя у нас в стране в последние десятилетия еще недостаточно внимания уделялось внутреннему остеосинтезу, тем не менее про должалось изучение некоторых важных вопросов, совершенствова лось оснащение. Были предложены специальные инструменты и оригинальные фиксаторы костных отломков для одномоментной и динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе. Суще ственным вкладом в развитие травматологии и ортопедии явилась разработка отечественными учеными основополалающих принци пов электромеханического остеосинтеза, модернизация на их основе современных средств фиксации костных отломков и успешное вне дрение новых методов в клиническую практику. Внутренний остео синтез имеет строгие показания для его применения, ему свой ственны, как и всякому другому методу лечения, определенные преимущества, но и недостатки. Последние обусловлены необходи мостью открытой репозиции, дополнительной травматизации при остеосинтезе и потребностью последующего удаления фиксатора.

Совершенствование внутреннего компрессионного остеосинтеза по зволило значительно улучшить результаты лечения больных, Наружный чрескостный остеосинтез имеет давнюю историю.

Еще Гиппократ предложил кольца, предназначенные для вытяже ния отломков костей. Потребовалось длительное время для созда ния современных конструкций аппаратов для чрескостного остео синтеза. В нашей стране впервые применил аппарат для удлинения конечности в эксперименте А. С. Перцовский в 1938 г. В дальней шем были предложены более сложные аппараты для чрескостного остеосинтеза.

В настоящее время благодаря трудам отечественных ученых (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, М. В. Волков, О. В. Оганесян.

В. К. Калнберз, К. М. Сиваш и др.) этот метод прочно вошел в практику травматологии и ортопедии. С внедрением чрескостного остеосинтеза травматологи-ортопеды получили возможность более успешно лечить сложные патологические состояния и, прежде всего, удлинять конечности, излечивать в короткие сроки ложные суставы, в том числе и осложненные остеомиелитом, замещать обширные дефекты костей и др.

В СССР чрескостный остеосинтез в короткие сроки получил на учное обоснование и внедрен в повседневную практику не только специальных научных учреждений, но и всех травматологических стационаров. За большой вклад в разработку и внедрение чрескост ного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации советским ученым Г. А. Илизарову и О. Н. Гудушаури присуждена Ленинская премия. Следует отметить, что метод получил всестороннюю под держку специалистов, и весь коллектив советских травматологов ортопедов принял участие в его научном обосновании и внедрении в практику.

Однако механистический подход являлся бы только односторон ним решением проблемы. Развитие остеологии на базе фундамен тальных электрофизиологических и биомеханических исследований углубило наши представления о структурно-функциональной адап тации костной ткани, пополнило арсенал технических средств, рас ширило возможности использования и повысило эффективность применения внутреннего и внешнего чрескостного остеосинтеза благодаря разработке и внедрению современных методов электро стимуляции остеорепарации. Стала возможной оптимизация усло вий для репаративной регенерации костной ткани при остеосинтезе, сочетание процесса лечения с активной реабилитацией в единой си стеме в интересах возвращения здоровья и восстановления трудо способности больных.

Накоплен огромный опыт применения внутреннего и наружного остеосинтеза, который убедительно свидетельствует о необходимо сти дальнейшего изучения и совершенствования этих методов.

В отечественной литературе не было руководства для практических врачей по остеосинтезу. Авторы настоящей книги поставили перед собой задачу восполнить существующий пробел.

ГЛАВА ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОСТЕОСИНТЕЗА дежно обездвижить отломки (проч КЛАССИФИКАЦИЯ ный—стабильный остеосинтез);

это Существуют два основных вида дает возможность не применять остеосинтеза: внутренний (погруж- внешней иммобилизации, рано при ной) и.наружньШ (аШ/аратами). Вну- ступать к дозированной нагрузке, тренним остеосинтезом называют ме- восстановлению функции в суставах тод соединения костных отломков и спорности конечности, что в конеч путем их оперативного обнажения ном итоге позволяет получить хоро шие функциональные результаты.

и фиксации различными материалами Использование конструкций для (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические мате- внутреннего остеосинтеза, не отве чающих этим требованиям, вредно и.

риалы и др.). Однако в настоящее как правило, сопровождается тяжелы время для внутреннего остеосинтеза, как правило, используют конструк- ми осложнениями. При компрессион ном внутреннем остеосинтезе сдавле ции, изготовленные из специальных сплавов нержавеющей стали или ти- ние отломков раневыми поверхностя тана. Среди множества методов, при- ми выполняют либо самой фикси меняемых для внутреннего остеосин- рующей конструкцией (винты, болты, гвоздь-болт, компрессирующие пла теза, различают: интрамедуллярный (внутрикостный), накостный и корти- стинки), либо с помощью спе кальный остеосинтез. При интраме- циальных съемных приспособлений — дуллярном остеосинтезе фиксирую- контракторов.

Компрессия отломков сама по се щую конструкцию вводят в мозговую полость кости;

накостный предусма- бе не ускоряет репаративной регене рации костной ткани, положительное тривает фиксацию отломков путем закрепления конструкции на поверх- ее влияние объясняется усилением эф фекта фиксации отломков. Сдавление ности кости и кортикальный — путем проведения конструкции через корти- отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки кальный слой кости.

Существует обычный и компрес- на конечность называют физиологиче ской компрессией. Для достижения сионный внутренний остеосинтез.

Обычный остеосинтез при обездвижи- физиологической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют вании отломков не предусматривает стержни и специальные накостные сдавления их между собой в месте конструкции, не препятствующие перелома. Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фикса- сближению отломков в области пере цию отломков при правильном их со- лома. Этот вид компрессии считается поставлении и плотном контакте ра- оптимальным, так как он является невыми поверхностями. Поэтому постоянным, и сила сдавления отлом имеется смысл в применении мас- ков строго индивидуально дозирова сивных конструкций, способных на- на для каждого больного.

Компрессию^ достигаемую на опе- аппаратами не выполняется «крова рационном столе с помощью спе- вое» вмешательство;

все манипуля циальных конструкций или вре- ции осуществляют бескровно, путем менных (съемных) компрессирующих прокола спицами мягких тканей приспособлений (контракторы), назы- и проведения их через кость. Поэто вают одномоментной компрессией. му этот метод часто именуют внеоча Эффективным является сдавление говым чрескостным остеосинтезом между отломками силой 100—./закрытый) внешними аппаратами.

200 Н/см2. Следует иметь в виду, что Однако в некоторых случаях возни сила сдавления между отломками кает необходимость обнажения от уменьшается уже в 1-е сутки, и затем ломков оперативным путем, а также она может полностью исчезнуть. проведения спиц через патологиче В последние годы применяют спе- ский очаг. Такой чрескостный остео циальные накостные пластинки, даю- синтез именуют открытым. Многие щие возможность получать на опера- травматологи-ортопеды называют ционном столе одномоментную ком- его также комлрессиопно^дистра.к прессию с помощью контрактора ционным, так""'как~~ТгрТ1м^няют~~как и клиновидного действия вводимых компрессию, так и дистракцию.

винтов, а в послеоперационном пе- Устройство аппаратов внешней чрес риоде не препятствующие физиологи- костной фиксации обеспечивает ческой компрессии. Такой вид сдавле- обездвиживание костей, их сдавление ния между отломками называют (компрессию), растяжение (дистрак динамической компрессией (сочетание цию), стабилизацию, а также коррек одномоментной и физиологической цию положения отломков. В боль компрессий). Этот вид компрессии шинстве аппаратов используют создается и при применении наружно- спицы и только в некоторых — стерж го чрескостного остеосинтеза аппара- ни или винты. Условно все модели тами. аппаратов разделяют на два вида:

Внутренний остеосинтез, как апгшр_атыс_^регооб_разнь1м и парал обычный, так и компрессионный, не лельныл_ш*еде11иемС1Ш11^ обеспечивающий надежной фиксации виду относят аппараты Илизарова, отломков, сочетается с внешней им- Волкова — Оганесяна, Калнберза, мобилизацией конечности гипсовой «Синтез», Демьянова и.др.;

ко второ повязкой. В этом отпадает необходи- му — Гудушаури, Сиваша, Гайдуко ва — Ткаченко и др.

мость при прочном остеосинтезе переломов шейки и вертельной обла сти бедра, диафизарных переломах бедра, а также при применении мас- РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ сивных пластинок, обеспечивающих КОСТНОЙ ТКАНИ динамическую компрессию.

При наружном чрескостном остео- Регенерация костной ткани может синтезе применяют внешние аппа- быть физиологической и репаратив раты, соединенные с костями спица- ной. Физиологическая регенерация за ми, гвоздями, винтами или другими ключается в перестройке костной тка приспособлениями. В связи с тем, что ни, в процессе которой происходит спицы проводят через кость, принято частичное или полное рассасывание именовать такой вид остеосинтеза костных структур и создание новых.

чрескостным. Метод не предусматри- Репаративная (восстановительная) ре вает оперативного обнажения очага генерация наблюдается при перело поражения для фиксации отломков, мах костей. Этот вид регенерации поэтому его и называют внеоча- является истинным, так как образу говым. Следовательно, в классиче- ется нормальная костная ткань.

ском виде при применении внеочаго- Восстановление целостности по вой чрескостной фиксации внешними врежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального 1) катаболизм тканевых структур, слоя надкостницы (периоста), эндо- дедифференцирование и пролифера ста, малодифференцированных плю- ция клеточных элементов;

рипотентных клеток стромы костного 2) образование сосудов;

мозга, а также в результате метапла- 3) образование и дифференциро зии малодифференцированных мезен- вание тканевых структур;

химных клеток параоссальных тка- 4) минерализация и перестройка ней. Последний вид репаративной. первичного регенерата, а также ре регенерации костной ткани наиболее ституция кости.

активно проявляется за счет мезен- В зависимости от точности сопо химных клеток адвентиции врастаю- ставления отломков костей, надежно щих кровеносных сосудов. По совре- го и постоянного их обездвиживания, менным представлениям, остеогенны- при сохранении источников регенера ми клетками-предшественниками ции и прочих равных условиях на являются остеобласты, фибробласты, блюдаются различия в васкуляриза остеоциты, парациты, гистиоциты, ции костной ткани. Выделяют (Т. П.

лимфоидные, жировые и эндоте- Виноградова, Г. Н. Лаврищева, В. И.

лиальные клетки, клетки миелоидно- Стенула, Э. Я. Дубров) 3 вида репа го и эритроцитарного ряда. В гисто- ративной регенерации костной ткани:

логии принято называть костеобразо- по типу первичного, первично-задер вание, возникающее на месте волок- жанного и вторичного сращения нистой соединительной ткани, дес- костных отломков. Сращение костей мальным;

на месте гиалинового хря- по первичному типу происходит при ща — энхондральным;

в области ско- наличии небольшого диастаза пления пролиферирующих клеток (50— 100 мкм) и полном обездвижива скелетогенной ткани — костеобразо- нии сопоставленных отломков ко ванием по мезенхимному типу. стей. Сращение отломков наступает Повреждение костной ткани со- в ранние сроки путем непосредствен провождается общими и местными ного формирования костной ткани изменениями после травмы;

посред- в интермедиарном пространстве.

В диафизарных отделах костей на ством нейрогуморальных механизмов в организме включаются адапта- раневой поверхности отломков обра ционные и компенсаторные системы, зуется скелетогенная ткань, продуци направленное на выравнивание го- рующая костные балки, что приводит меостаза и восстановление повре- к возникновению первичного костно жденной костной ткани. Образую- го сращения при малом объеме реге щиеся в зоне перелома продукты нерата. При этом в регенерате на распада белков и других составных стыке костных концов не отмечается частей клеток являются одним из пу- образования хрящевой и соедини сковых механизмов репаративной ре- тельной тканей. Такой вид сращения костей, с образованием минимальной генерации. Среди продуктов распада периостальной мозоли, когда соеди клеток наибольшее значение имеют химические вещества, обеспечиваю- нение отломков происходит непо щие биосинтез структурных и пласти- средственно за счет костных балок, ческих белков. В последние годы до- является наиболее совершенным.

казано (А. А. Корж, А. М. Белоус, Этот вид сращения может наблю Е. Я. Панков), что такими индуктора- даться при переломах без смещения ми являются вещества нуклеиновой отломков, под надкостничных перело природы (рибонуклеиновая кислота), мах у детей, применении прочного которые влияют на дифференцировку внутреннего и чрескостного компрес и биосинтез белков в клетке. сионного остеосинтеза.

В механизме репаративной регене- Первично-задержанный тип сра рации костной ткани выделяют сле- щения имеет место при отсутствии щели между прочно фиксированными дующие стадии:

неподвижными костными отломками к вторичному типу. Создание значи и характеризуется ранним, но лишь тельной компрессии (250 — 450 Н/см ) частичным сращением в области со- приводит к уменьшению щели меж судистых каналов при внутриканаль- ду отломками и резорбции их ном остеогенезе. Полному интерме- концов, к замедлению образования диарному сращению отломков пред- костной мозоли между ними. В этом шествует резорбция их концов. случае регенерация протекает по ти пу первично-задержанного сращения.

При вторичном типе сращения, когда вследствие неудовлетворитель- Наиболее оптимальные условия для ного сопоставления и фиксации от- репаративной регенерации костной ткани создаются при компрессии сред ломков имеются подвижность между ними и травматизация новообразо- ней величины (100 — 200 Н/см ).

Процесс восстановления костей ванного регенерата, костная мозоль после травмы определяется целым формируется главным образом со стороны периоста, проходя десмаль- рядом факторов. У детей сращение ную и энхондралъную стадии. Перио- костей происходит быстрее, чем стальная костная мозоль обездвижи- у взрослых. Имеют значение анато вает отломки, и только затем проис- мические условия (наличие надкост ницы, характер кровоснабжения), а ходит сращение непосредственно также тип перелома. Косые и вин между ними.

Степень фиксации отломков ко- тообразные переломы срастаются бы стей определяется соотношением ве- стрее, чем поперечные. Благоприят ные условия для сращения костей личины смещающих усилий и усилий, создаются при вколоченных и под препятствующих этому смещению (В. И. Стецула). Если избранный ме- надкостничных переломах.

тод фиксации отломков костей обес- Уровень репаративной регенера печит полное сопоставление отлом- 'ции костной ткани во многом опреде ляется степенью травматизации тка ков, восстановление продольной оси кости, а также преобладание сил, пре- ней в области перелома: чем больше пятствующих их смещению, фиксация повреждены источники костеобразо будет надежной. Для сохранения вания, тем медленнее протекает про в период формирования сращения по- цесс образования костной мозоли.

стоянной неподвижности на стыке от- Учитывая последнее обстоятельство, ломков необходимо применять сред- при лечении переломов следует от ства фиксации, позволяющие создать дать предпочтение методам, не свя значительное превышение величины занным с нанесением дополнительной устойчивости отломков над смещаю- травмы в области перелома, а опера щими усилиями. Запас устойчивости тивные вмешательства не должны отломков дает возможность рано быть травматичными.

приступить к активной функции и на- В формировании костной мозоли грузке на конечность. Сдавление от- большое значение имеет и соблюде ломков между собой (компрессия) не- ние механических факторов: точного посредственно не стимулирует репа- сопоставления, создания контакта ративную регенерацию, а усиливает и надежного обездвиживания отлом степень обездвиживания, чем способ- ков.

ствует более быстрому образованию При остеосинтезе основным усло костной мозоли. В зависимости от вием для сращения костей является степени сдавления отломков, по неподвижность отломков.

данным В. И. Стецулы, репаративная При наружном чрескостном остео регенерация костной ткани протекает синтезе за счет сдавления и фиксации различно. Слабая компрессия (45 — 90 на протяжении отломков костей спи Н/см ) не обеспечивает достаточной цами, закрепленными в аппарате, на неподвижности отломков, сращение стыке отломков создаются неподвиж отломков и сроки его приближаются ность и оптимальные условия для формирования первичного костного ломах с хорошо сопоставленными от сращения. На стыке костных отлом- ломками, когда сохраняется непрерыв ков формирование сращения на- ность костного мозга и внутрикост чинается с образования эндостально- ных сосудов, непосредственно в зоне го костного сращения, периостальная перелома формируется быстрое кост реакция появляется значительно поз- ное сращение.

же. Точная репозиция и стабильная При дистракции оптимальные ус фиксация отломков аппаратом соз- ловия для репаративной регенерации дают условия к компенсации внутри- костной ткани создаются в условиях неподвижности отломков и медлен костного и местного кровотока, а ранняя нагрузка способствует нор- ной дистракции. При несоблюдении этих условий диастаз заполняется во мализации трофики. При дистракции вначале возникают условия для фор- локнистой соединительной тканью, мирования костного регенерата ме- постепенно превращающейся в фи жду медленно растягиваемыми от- брозную ткань, а при выраженной ломками, а затем формируется кост- подвижности отломков образуется ное сращение на стыке регенератов также хрящевая ткань и формируется ложный сустав. При дозированной (В. И. Стецула). Установлено, что при дистракции возникает локальный дистракции и неподвижности отлом остеопороз, при компрессии этого не ков диастаз между костными конца наблюдается. Обездвиживание от- ми заполняется низкодифференциро ломков достигается жесткостью аппа- ванной скелетогенной тканью, обра рата, а также натяжением тканей, зующейся в условиях пролиферации стромы костного мозга. Новообразо связывающих отломки, и мышечных вание костных балок появляется на футляров. В этих условиях запас устойчивости отломков возрастает до обоих отломках, продолжается весь величин, необходимых для создания период дистракции на вершинах кост постоянной неподвижности и завер- ной части регенерата, соединенных шения «вторичной» оссификации ре- между собой коллагеновыми волок нами. С увеличением диастаза и со генерата. При дистракции условия зреванием обеих костных частей реге формирования между отломками вторичного костного сращения соз- нерата процесс новообразования про даются в результате непосредствен- должается на границе с соединитель ного обездвиживания костных отлом- нотканной прослойкой путем отложе ния костного вещества на поверхно ков и «репаративного остеогенеза».

сти пучков коллагеновых волокон В метаэпифизарных отделах костей, (десмальная оссификация). Увеличе имеющих хорошее кровоснабжение, при прочном компрессионном остео- ние размеров регенерата в процессе его удлинения происходит за счет но синтезе в короткие сроки происходит сращение по всей площади соприкос- вообразования коллагеновых волокон новения отломков. При диафизарных в самой соединительнотканной про переломах репаративная реакция на- слойке ;

соединительнотканная про чинается в отдалении от места пере- слойка в дистракционном регенерате лома, а на месте перелома появляет- выполняет функцию «зоны роста» ся с восстановлением кровоснабже- (В. И. Стецула). После прекращения ния. Вначале формируется эндосталь- дистракции, при условии сохранения ное, а затем, несколько позже, перио- неподвижности отломков, фиброзная стальное сращение. Интермедиарное прослойка на стыке костных регене сращение образуется после восстано- ратов подвергается путем десмальной вления кровоснабжения и расширения оссификации замещению костной сосудистых каналов в концах отлом- тканью и последующей органной ков, в которых формируются новые перестройке. В процессе лечения ор остеоны (В. И. Стецула). При косых ганной перестройке костной ткани и винтообразных диафизарных пере- и минерализации способствует дози рованная нагрузка на конечность. ния, тем медленнее протекает процесс При отсутствии неподвижности от- образования костной мозоли. Поэто ломков процесс оссификации соеди- му при лечении пострадавших с пере нительнотканной прослойки резко за- ломами предпочтительны методы, не держивается и на границе ее с связанные с нанесением дополнитель костными частями регенерата фор- ной травмы.

мируются замыкающие пластинки. В период формирования костной При выраженной неподвижности от- мозоли важно соблюдать механиче ломков наступает частичная резорб- ские факторы: точное сопоставление, ция концов костных регенератов с за- создание контакта и надежного обез мещением фиброзной тканью, может движивания отломков.

образоваться ложный сустав. В современных условиях имеется При удлинении различных сегмен- возможность способствовать улучше тов конечностей и при разных уров- нию условий репаративной регенера нях остеотомии процесс формирова- ции костной ткани. Для этих целей ния регенерата и перестройка его применяют анаболические стероиды, протекают однотипно. Однако в за- электромагнитное поле, некоторые висимости от уровня пересечения ко- препараты.

сти дистракцию начинают не сразу Анаболические стероиды (ретабо после операции, а только после со- лил) влияют на процессы белкового единения костных отломков но- обмена, способствуют синтезу белка, вообразованной соединительной препятствуют развитию в организме тканью. При вмешательстве на уров- посттравматических катаболических не метафиза ее начинают после опе- процессов и могут положительно влиять на процессы репаративной ре рации через 5 — 7 дней, а диафиза — генерации костной ткани. Особенно через 10—14 дней.

это влияние проявляется, когда репа С помощью аппаратов оказалось возможным постепенное разъедине- ративные процессы бывают по тем или иным причинам заторможены.

ние на уровне зоны роста эпифиза и метафиза костей. Такой способ уд- Ретаболил вводят внутримышечно по 1 ампуле 3 раза с 10-дневным интер линения трубчатых костей получил валом.

название дистракционного эпифизео Электромагнитное поле создают лиза.

При дистракционном эпифизеоли- искусственным путем: в одних слу зе формирование регенерата проте- чаях погружают в костную ткань спе кает неодинаково. Чем крупнее уча- циальные электроды и подключают сток кости, отрывающийся с зоной к ним внешний источник питания, роста при остеоэпифизеолизе, тем ак- в других — с помощью магнитов.

тивнее протекает репаративная реге- В последнем случае часть конечности, нерация костной ткани. Когда с пла- подлежащую воздействию, поме стинкой роста отрывается неболь- щают в зону электромагнитного по шое количество костной ткани, диа- ля. Эффект зависит от многих усло стаз в основном заполняется регене- вий: силы электромагнитного поля, ратом, образующимся со стороны частоты и продолжительности дей метафиза. Формирование костного ствия. Имеет значение и период репа регенерата на месте удлинения проис- ративной регенерации кости. Пробле ходит также со стороны надкостницы ма эта находится в стадии интенсив и эпифиза. ного научного изучения. Установле Уровень репаративной регенера- но, что в зависимости от созда ции костной ткани во многом зависит ваемых параметров электромагнитно от степени травматизации тканей го поля можно улучшать регенера в области перелома: чем больше по- цию костной ткани или тормозить вреждены источники костеобразова- этот процесс.

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НАРКОЗ Раствор анестетика вводят в пери Общее обезболивание показано дуральное пространство. Он распро при оперативных вмешательствах по страняется в краниальном и каудаль поводу компрессионных переломов ном направлениях на 4—5 сегментов, тел позвонков, переломов области та- воздействует на чувствительные зобедренного и плечевого суставов, и двигательные корешки спинномоз бедра, плечевой кости, сложных вну- говых нервов и, выходя через межпо трисуставных переломов локтевого звоночные отверстия, обезболивает и коленного суставов, при множе- пограничный симпатический ствол.

ственных и сочетанных травмах. Нар- Показания. Перидуральная анесте коз используют при проведении дли- зия показана при длительных опера тельных травматичных вмешательств, тивных вмешательствах на всех сег сопровождающихся значительной кро- ментах нижних конечностей, тазе вопотерей (на позвоночнике, бедре и позвоночнике, особенно при нали и т. п.). чии у больных следующих сопут В настоящее время вводный нар- ствующих заболеваний: бронхита, ла коз осуществляют барбитуратами рингита, эмфиземы легких, хрониче (гексенал), тиобарбитуратами (тио- ской пневмонии, туберкулеза легких, пентал-натрий), эпонтолом, виадри- цирроза печени, гломерулонефрита, лом, кетамином и др. С целью под- нефроза, амилоидоза, желтухи раз держания анестезии применяют эндо- личной этиологии, ожирения.

трахеальный комбинированный нар- Для проведения длительной пери коз закисью азота с кислородом дуральной анестезии необходимы в сочетании с небольшими концент- игла длиной 8—9 см (с внутренним рациями фторотана, метоксифлюрана диаметром 1,5 мм) и фторопла или эфира. стовый или хлорвиниловый катетер Для мышечной релаксации при- длиной 30 — 50 см и диаметром 1 — годны как деполяризующие (дитилин, 1,2 мм.

листенон, миорелаксин), так и анти- В положении больного сидя или деполяризующие релаксанты, особен- лежа на боку после подготовки опе но при длительных вмешательствах рационного поля в поясничной обла (d-тубокурарин, тубарин). Искус- сти производят анестезию кожи ственную вентиляцию легких выпол- в промежутках между остистыми от няют различными неавтоматически- ростками: при операциях на тазобед ми дыхательными и наркозными ап- ренном суставе — Thix-xib бедре и паратами (УНА-1, УНАП-2, наркон коленном суставе — ThX-х[, LI;

го П, полинаркон и др.) или с помо- лени, стопе - Thxi хп, Ь,_ш.

щью дыхательных автоматов (РО-1, Строго по средней линии на глу РО-2. РО-3, РО-5. РД-1, АНД-2 бину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем и др.). иглу продвигают иод контролем С целью уменьшения операцион- пузырька воздуха в шприце с физио ной кровопотери. особенно при дли- логическим раствором. Если игла не тельных травматичных вмешатель- в перидуральном пространстве, при ствах на позвоночнике, тазобедрен- надавливании на поршень шприца ном суставе и бедре, когда кровопо- физиологический раствор не выте теря достигает 2 — 2,5 л, показана кает, а пузырек воздуха в нем сжи искусственная гипотензия (до уровня мается. Как только конец иглы про систолического давления 75 — 70 мм ходит желтую связку, физиологиче рт. ст.) с применением ганглиоблока- ский раствор начинает поступать тора недлительного действия (арфо- в перидуральное пространство при нада) и одновременной гемодилю- незначительном давлении на пор цией кровезаменителями. шень. При снятии шприца из просве та иглы жидкость вытекать не дол- У некоторых больных во время жна. и после анестезии появляются крат Убедившись в правильном поло- ковременные головные боли, голово жении иглы в перидуральном про- кружение, тошнота. Эти явления бы странстве, через нее вводят катетер стро проходят и не требуют спе (для длительной перидуральной ане- циального лечения. При нарушении стезии) или анестезирующий раствор методики анестезии возможно разви (при одноразовой анестезии). Анесте- тие параплегии, связанной с гемато тик вводят медленно, по 5 мл, с ин- миелией. Летальность при примене тервалами не менее 5 мин. После нии перидуральной анестезии коле каждого введения проверяют общее блется, по данным разных авторов, состояние больного (отсутствие не- от 0,5 до 0,1%.

приятных ощущений, тошноты, Противопоказаниями являются рвоты, головной боли), артериальное местные нагноительные процессы, не давление и уровень анестезии. Как восполненная кровопотеря, генерали правило, анестезия наступает через зованная инфекция, шок, повышенная 15 — 20 мин. Быстрое наступление чувствительность к анестетикам.

анестезии (в течение 3 — 5 мин) свиде тельствует, что игла прошла через ВВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО внутренний листок твердой мозговой РАСТВОРА В ГЕМАТОМУ оболочки и развилась спинномозго вая анестезия. В таком случае немед- Анестезирующий раствор вводят ленно прекращают вводить раствор, в гематому при репозиции отломков так как могут возникнуть коллапс закрытых переломов костей голени, и остановка дыхания.

стопы, предплечья, кисти и плеча, Общее количество раствора при а также при переломах бедра, костей перидуральной анестезии зависит от таза для временного обезболивания возраста, массы и состояния больно- и уменьшения болевого синдрома.

го. В среднем: 2% раствора триме- Однако введением обезболивающего каина — 30 —40 мл, 0,3% раствора раствора в гематому не удается полу дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл чить анестезии мягких тканей и сни 2 — 2,5% раствора ксилокаина. зить мышечный тонус.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч. Порядок проведения обезболива Для обезболивания в послеопера- ния. Врач тщательно моет руки, гото ционном периоде через катетер в пе- вит операционное поле, ограничивает ридуральное пространство вводят по его стерильными салфетками.

8—10 мл анестезирующего раствора Для обезболивания используют с промежутками 4—5 ч. Анальгетики 1—2% раствор новокаина. Длинной при проведении длительной периду- иглой в области перелома инфиль ральной анестезии назначать излиш- трируют раствором вначале кожу не. Катетер при необходимости дер- и подкожную клетчатку, а затем про жат 7—10 дней. никают в гематому. Если игла попа Осложнения. Наиболее грозное из ла в гематому, то при попытке прове них — коллапс. При развитии коллап- сти аспирацию раствор новокаина са применяют эфедрин, кордиамин;

окрашивается в красный цвет и при удалении шприца из иглы выделяется внутривенно или подкожно вводят кровь. Убедившись в правильном мезатон;

в тяжелых случаях показано переливание крови. Возможен также введении иглы, через нее вводят 10 — 20 мл раствора новокаина;

затем прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пунк- иглу извлекают. При переломах ции. Если это произошло, то иглу из- в двух местах в область каждого вво влекают и делают пункцию периду- дят по 15 мл 1 — 2 % раствора новока рального пространства в другом сег- ина. Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение 2 ч.

менте (выше или ниже).

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Для обезболивания применяют 0,5% раствор новокаина или триме каина, 0,25 % раствор лигнокаина или В разработку метода внесли боль- 0,5 % раствор паскаина и следующий шой вклад сотрудники ВМедА им. инструментарий: иглу для внутри С. М. Кирова — И. Л. Крупко, А. В. костной анестезии, иглу для внутри Воронцов, С. С. Ткаченко, Ю. И. Ов- кожных инъекций, 2- и 10-граммовые чинников. Под внутрикостной анесте- шприцы, эластический бинт или пнев зией могут быть проведены опера- матические жгуты.

ции на конечностях. Конечности на 3—4 мин придают Метод не может быть применен возвышенное положение для оттока при хирургических вмешательствах в венозной крови. Место предполагае области верхней трети плеча и бедра. мого наложения жгута на конечности Внутрикостную анестезию соче- покрывают ватной или ватно-марле тают с введением нейроплегических вой прокладкой. Затем накладывают и нейролитических веществ и анальге- жгут до исчезновения пульса на пери тиков. За 45 — 50 мин до операции ферических артериях. С этой же больному внутримышечно вводят целью применяют специальные пнев 1 — 2 мл 2,5% раствора аминазина матические жгуты.

или пропазина, 2 мл 2% раствора ди- При открытых и закрытых пере медрола или дипразина. Необходимо ломах новокаин вводят в неповрежден помнить, что под влиянием нейропле- ную кость дистальнее уровня перело гической смеси может значительно ма. При открытых переломах, когда снизиться артериальное давление. такой возможности нет, новокаин Возникшую гипотензию устраняют вводят в область, расположенную быстрым вливанием плазмолитиче- проксимальнее места перелома.

ских растворов и крови, а также вну- После подготовки операционного тривенным медленным введением поля мягкие ткани на месте предпо 1 мл 5 % раствора эфедрина. Дыхание лагаемого вкола иглы обезболивают нормализуют внутривенным введе- 1 — 5 мл 0,25 — 0,5% раствора новока нием 3 — 4 мл 1 % раствора этимизо- ина.

ла. Применение нейроплегических Иглой для внутрикостной анесте и нейролитических веществ значи- зии прокалывают мягкие ткани, за тельно улучшает обезболивание. тем вращательными движениями Таблица Место введения анестетика и его количество при обезболивании переломов Количество раствора 0,5 % новокаина, Участок Уровень Место тримекаина, конечности наложения жгута введения иглы паскаина и 0,25 % лигнокаина, мл Стопа Нижняя треть голени Головка I плюсневой кости, пяточная 45- кость Голень Нижняя треть бедра Лодыжка, головка I плюсневой кости, 90- пяточная кость Бедро Верхняя треть бедра Мыщелки бедра и болыиеберцовой 120- кости Кисть Нижняя треть предпле- Головка I или II пястной кости 25- чья Предплечье Нижняя треть плеча Дистальные эпифизы лучевой или лок- 60- тевой кости. Головка I или II пяст ной кости Плечо Верхняя треть плеча Локтевой отросток или надмыщелки 70- плеча с одновременным давлением по оси 4 см кзади от нее. Иглу продвигают иглу вкалывают в губчатое вещество до кости, затем ее оттягивают назад кости на глубину 0,5—1,5 см (в зави- на 0,5—1 см и вводят раствор ново симости от размера кости). Раствор каина (в каждый футляр до 60 — 80 мл анестетика вводят через иглу шпри- 0,25% раствора).

цем. Первые порции анестетика Футлярная блокада предплечья.

(5—10 мл) вводят медленно. Количе- Кости предплечья лежат в двух фут ство вводимого раствора зависит от лярах : сзади — футляр задней группы локализации перелома и уровня нало- мышц, спереди — глубоких сгибате жения жгута (табл. 1). лей. Вводят по 60 — 80 мл 0,25% рас При открытых повреждениях ко- твора новокаина в каждый мы нечностей вместе с внутрикостным шечный футляр.

введением анестетика вводят анти- Футлярная блокада бедра. Бедрен биотики. ная кость находится в одном передне При возникновении болевых ощу- наружном фасциальном футляре.

щений 1-й жгут снимают после пред- Иглой прокалывают кожу и мягкие варительного наложения 2-го жгута ткани в средней или в верхней трети дистальнее 1-го. передненаружной поверхности бедра Время анестезии ограничено допу- до кости и вводят до 200 мл 0,25 % стимыми сроками наложения, жгута раствора новокаина.

на конечность. В случаях, если невоз- Футлярная блокада голени. К ко можно поддерживать обезболивание стям голени примыкают два фас в течение длительного периода, иглу циальных футляра: сзади — футляр можно не извлекать. При продлении задней большеберцовой мышцы и обезболивания на 5 —7 мин снимают длинного сгибателя пальцев, спере жгут для восстановления кровообра- ди — футляр мышц передней группы щения. Затем вновь накладывают (передняя большеберцовая и длинный жгут и через иглу вводят анестетик. разгибатель пальцев). В передний При необходимости процедуру по- футляр иглу вводят в верхней трети вторяют. голени в промежутке между больше Перед снятием жгута, особенно берцовой и малоберцовой костями, ослабленным и пожилым больным, в задний — с внутренней поверхности под кожу вводят 1 мл 10% раствора голени на 2 см кзади от гребня боль кофеина. шеберцовой кости. В каждый футляр вводят по 80 — 100 мл 0,25% раствора новокаина.

ФУТЛЯРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ Соблюдение методики обеспечи БЛОКАДА ПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ вает хорошее обезболивание.

Футлярную новокаиновую блока ду применяют при лечении открытых ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ (огнестрельных и неогнестрельных) При открытых (огнестрельных и закрытых переломов, а также при синдроме длительного раздавлива- и неогнестрельных) и закрытых пере ния. Этот метод обезболивания так- ломах, а также синдроме раздавлива же часто используется в системе про- ния можно добиться обезболивания тивошоковых мероприятий. Обезбо- путем блокады крупных нервных ливающий раствор выше места пере- стволов. При переломах верхней ко лома вводят в фасциальный футляр. нечности проводят блокаду плечевого Футлярная блокада плеча. Плече- сплетения.

вую кость окружают два фас- Блокада плечевого сплетения. Ра циальных футляра: передний и за- неный лежит на спине с подло дний. В передний футляр иглу вкалы- женным под лопатки валиком, голова повернута в сторону. Точку введения вают на 4 см кпереди от sulcus иглы определяют следующим обра bicipitalis lateralis, а в задний — на зом: находят середину линии, соеди- вводят 30 — 40 мл 1 % раствора ново няющей яремную вырезку и акро- каина.

миально-ключичньш сустав, а затем Для блокады седалищного нерва отмеряют выше ключицы 1 см. Иглу иглу вкалывают перпендикулярно вкалывают в сагиттальной плоскости к коже в точку на пересечении гори до упора в I ребро и вводят 15 — зонтальной линии, проходящей через 20 мл 1 % раствора новокаина. Если вершину большого вертела, с верти направление иглы неверно, возможно кальной, проведенной вдоль наруж повреждение плевры и ткани легкого. ного края седалищного бугра. На эту В этом случае возникает пневмото- точку проецируется участок седалищ ракс. При эндоневральном введении ного нерва, который лежит на седа раствора новокаина возникает боль. лищной кости. В окружность седа При переломах костей предплечья, лищного нерва вводят 40—50 мл 1% лучезапястного сустава, кисти и паль- раствора новокаина.

цев делают блокаду лучевого, средин- При переломах голени выполняют ного и локтевого нервов. блокаду большеберцового и малобер Блокада лучевого нерва. Точка цового нервов. К болыпеберцовому введения иглы находится на проекции нерву вводят 30 — 40 мл 1 % раствора локтевой складки и на 1 см кнаружи новокаина в область внутреннего от наружного края двуглавой мыш- края головки малоберцовой кости.

цы. Иглу вкалывают перпендикуляр- Блокаду малоберцового нерва выпол но поверхности кожи до кости, затем няют путем введения 20 мл 1 % рас ее извлекают на 10 мм и вводят 25 твора новокаина под головку мало мл 1 % раствора новокаина. берцовой кости.

Блокада срединного нерва. Нахо дят точку введения иглы — середина расстояния между внутренним краем РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ двуглавой мышцы и внутренним над ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА мыщелком плечевой кости. Через иглу, введенную на глубину 10— Реабилитация больных включает 12 мм в область межмышечной пере- применение (одновременно или по городки, нагнетают 20 мл 1 % раство- следовательно) восстановительных ра новокаина.

хирургических операций, лечебной Блокада локтевого нерва. Иглу физкультуры, физиотерапии, трудоте вводят в область задней внутренней рапии, направленных на быстрое вос локтевой борозды и нагнетают 15 мл становление здоровья пострадавшего, 1 % раствора новокаина. Во всех слу- анатомического строения и функции чаях не следует вводить раствор но- поврежденной конечности.

вокаина эндоневрально. Целью реабилитации является При переломах бедра выполняют адаптация больного к выполнению блокаду бедренного и седалищного своих прежних служебных обязанно нервов. Для блокады бедренного не- стей;

реадаптация — служба на преж рва иглу вкалывают непосредственно нем месте, но с изменениями условий под паховой связкой на 0,5 — 1 см кна- труда, с пониженной физической на ружи от пульсирующей бедренной ар- грузкой, в специальности, близкой терии на глубину 3 — 4 см. Игла про- к прежней. При невозможности ре калывает кожу, клетчатку, широкую ализации этих положений проводят фасцию. Под фасцией поверх под- переквалификацию больного для ра вздошно-поясничной мышцы лежит боты в другой специальности.

Принципы реабилитации: 1) ре бедренный нерв. Установлено, что в 30,5 % случаев нерв располагается абилитация начинается как можно под артерией. Поэтому иглу извле- раньше и является составной частью кают и вводят под бедренную арте- лечебного пррЦекс*;

--—2)восстанови рию еще 20 — 30 мл новокаина. Всего тельное лечение провопят «комплексно и непрерывно;

3) реабилитация пре- бодных от иммобилизации суставах, дусматривает индивидуальный под- а также посылку импульсов на сокра ход к больному, но с обязательным щение мышц, находящихся под гип его участием в коллективных меро- совой повязкой. Упражнения не дол жны вызывать боль и нарушать приятиях.

Различают 3 основных вида ре- состояние неподвижности костных абилитации : медицинская, социаль- отломков. Особое значение придают ная (или бытовая) и профессиональ- обучению больных ходьбе с костыля ная. ми, с тростью и без них. При этом строго выполняют принцип дозиро ванной нагрузки на конечность. В не МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ которых случаях (например, остео Больным при необходимости вы- синтез винтами большеберцовой ко полняют хирургические вмешатель- сти) нагрузку на поврежденную ко ства и назначают физиотерапевтиче- нечность до образования прочной ские процедуры, лечебную гимна- костной мозоли не разрешают, ибо она может нарушить прочность фик стику.

сации отломков.

Реабилитационные мероприятия Механотерапию проводят на ап начинают сразу после поступления паратах с целью восстановления дви больных в лечебное учреждение и продолжают в течение всего перио- жений в суставах.

да лечения, до момента выписки из Мет одика ле че бной физ ку л ь больницы.

туры. В остром периоде (первые 3 нед) на Хирургические методы включают значают общеукрепляющие и дыхательные мероприятия, направленные на закры упражнения, движения в периферических отде тие раны (первичный, первично-отсро- лах конечностей и ритмические сокращения мышц, способствующие улучшению крово ченный, ранний и поздний вторичные обращения. В этот период больного подни швы и др.), проведение пластических мают с постели и обучают ходить с помощью восстановительных операций.

костылей. Нагрузку на больную конечность не Лечебная физкультура улучшает разрешают. В период образования костной мозоли и ее перестройки назначают дозиро крово- и лимфообращение, способ ванную нагрузку на больную конечность, ствует нормализации трофических а также комплекс физических упражнений.

функций, что создает благоприятные Аналогичным образом поступают с больными условия для сращения переломов ко- после внутреннего и чрескостного остеосинте за аппаратами. При иммобилизации конечно стей, восстановления функции суста сти гипсовой повязкой, кроме общеукрепляю вов и конечности, особенно ее опор щих упражнений, назначают изометрические ности, предупреждает контрактуры, ритмичные мышечные напряжения, движения а также осложнения, связанные с ади- в свободных от иммобилизации суставах и в суставах здоровой конечности. После пре намией (гипостатические пневмонии, кращения иммобилизации назначают осто тромбоэмболические осложнения, на рожные движения во всех суставах.

рушения деятельности сердечно-сосу При внутрисуставных переломах и других дистой и дыхательной систем и др.). повреждениях как можно раньше приступают к восстановлению функции суставов (приме Применяют активные и пассивные няют активные и пассивные движения), а так движения. Активные движения могут же функции мышц-антагонистов.

быть с дополнительным сопротивле нием и без него. Пассивные движения Физические лечебные средства осуществляют с помощью спе- являются важной частью восстанови циальных механотерапевтических ап- тельного лечения больных, так как паратов или их выполняет методист. позволяют бороться с болевым син Проводят гигиеническую утреннюю дромом, с отеками, инфекцией, спо гимнастику, специальные коллек- собствуют ускорению заживления тивные или индивидуальные занятия ран, сращению переломов, рассасыва с больными. Лечебная гимнастика нию кровоизлияния, предупреждают включает комплексы движений в сво- атрофию мышц, контрактуры и уско ряют восстановление функции конеч- ное поле низкой частоты по 20 мин, ежедневно, в течение 20 дней;

индук ности. Применяют электропроцедуры (диатермия, УВЧ-терапия и др.), па- тотермию — по 20 мин через день.

рафиновые аппликации, бальнео- Курс состоит из 10 процедур.

УВЧ применяют продольно, ежед и грязелечение, а также массаж.

Процедуры назначают со 2 —3-го невно, по 15 мин. Курс— 10 дней.

дня после репозиции отломков На заключительном этапе реаби с целью обезболивания, улучшения литации пострадавших с переломами кровообращения, уменьшения отеков применяют методы, способствующие и напряжения мышц конечности улучшению кровообращения, умень шению отека, восстановлению функ (УВЧ, ультразвук, индуктотермия, электрофорез, УФ-облучение). ции мышц и суставов.

УВЧ применяют поперечно на При наличии отека конечности область перелома в слаботепловой придают возвышенное положение, дозе в течение 10—15 мин ежедневно. строго дозируют режим ходьбы и на Курс лечения включает 10 процедур. значают соллюкс (по 30 — 40 мин, Ультразвук назначают через окно ежедневно, 10 процедур), УВЧ про в гипсовой повязке, в непрерывном дольно на конечность в слаботепло режиме интенсивностью 0,6 — 1,0 вой дозировке (по 15 мин, ежедневно, Вт/см2, в течение 10 мин, ежедневно. курс — 6 процедур), ультразвук в не Курс состоит из 10 процедур. прерывном режиме интенсивностью Индуктотермию используют на 0,4 — 0,6 Вт/см2 (по 10 мин, ежеднев область перелома в слаботепловой но, 10 сеансов).

дозе, ежедневно в течение 10 дней. Используют местные ванны и гря Электрофорез с анестетиками на- зелечение.

значают на область выше или ниже Социальная (или бытовая) реаби гипсовой повязки или с бромом на литация ставит задачей развитие воротниковую зону по 15 мин еже- у пострадавшего навыков к самооб дневно, всего 12 процедур. служиванию. Особенно сложно эти во Проводят УФ-облучение области просы решаются у тяжелобольных.

перелома, а при невозможности (гип- Для выполнения задач этого вида ре совая повязка) — облучают сво- абилитации применяют специальные бодные зоны больной или здоровой приспособления, обучают пользова конечности. Начинают с 2 — 3 биодоз, нию самыми простыми бытовыми последующие облучения увеличивают предметами.

на 1 биодозу. Каждое поле облучают Профессиональная реабилитация направлена на восстановление тру до 4 раз.

После снятия гипсовой повязки, доспособности больных. В процессе кроме ЛФК, массажа, назначают трудотерапии пациенты не только по электромиостимуляцию и бальнеоло- лучают трудовые навыки, но их еще гическое лечение. и лечат трудом.

После погружного остеосинтеза Труд отвлекает пострадавшего от применяют магнитотерапию, индук- мысли о болезни, ослабляет внимание тотермию, УВЧ, грязевые апплика- к болевым ощущениям, что способст ции и др. вует восстановлению утраченных Используют переменное магнит- функций.

ГЛАВА ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕГО (ПОГРУЖНОГО) ОСТЕОСИНТЕЗА ПОКАЗАНИЯ И ОСНОВНЫЕ нить нарушение кровообращения в конечности и боли, вызванные да ПРИНЦИПЫ ВНУТРЕННЕГО влением отломков на сосуды и нер ОСТЕОСИНТЕЗА вные стволы, когда имеется угроза некроза кожи или перфорации ее Внутренний остеосинтез обычно вследствие давления сместившегося выполняют по вторичным показа- отломка.

ниям, т. е. после безуспешного при- При открытых (огнестрельных менения консервативных методов ле- и неогнестрельных) переломах костей чения, когда либо не удалось сопо- погружной остеосинтез реже приме ставить («несопоставимые» пере- няют в момент первичной хирургиче ломы), либо удержать («неудер- ской обработки раны (первичный жимые» переломы) отломки в пра- остеосинтез), чаще — после заживле вильном положении. По первичным ния раны (отсроченный остеосинтез) показаниям к остеосинтезу прибе- или через 1 — 1,5 мес после перелома гают при некоторых видах закрытых (поздний остеосинтез).

(невколоченные переломы шейки бе- Проводят следующие исследова дра, отрывные переломы локтевого ния: рентгенографию сегмента конеч отростка и надколенника и др.) и от- ности в двух проекциях, общий ана крытых переломов, особенно соче- лиз крови, определяют группу крови.

тающихся с повреждением сосудов При выборе метода фиксации от и нервов. Обязательно учитывают об- ломков и его применении должны щее состояние пострадавшего, сте- быть соблюдены определенные прин пень травматизации мягких тканей ципы : биологический, механический в области операции и возможность и прогностический.

сопоставления и надежной иммоби- Биологический принцип. Примене лизации отломков. ние метода не должно сопровождать ся значительной травмой тканей, так как нормальный процесс репаратив СРОКИ ОПЕРАЦИИ ной регенерации костной ткани мо И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ жет протекать лишь при сохранении ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО основных источников регенерации, которые и обеспечивают в конечном Остеосинтез обычно проводят в первые 7 дней, после нормализации итоге сращение костей. Это значит, что следует, прежде всего, отдавать общего состояния пострадавшего и проведения необходимой предопе- предпочтение методикам, не требую рационной подготовки. К срочному щим обширного отслоения надкост оперативному вмешательству прибе- ницы и других тканей.

гают при повреждении маги- Механический принцип. Метод стральных артерий, когда при впра- остеосинтеза должен обеспечить аб влении отломков не удается устра- солютно точное сопоставление от ломков, их контакт по всей линии из- ся, остается по-прежнему блестящей, конструкция пригодна к применению, лома и надежное обездвиживание.

При этом учитывают, какая кость по- если темнеет, покрывается ржавчи страдала, уровень, характер плоско- ной — непригодна.

сти излома. При некоторых видах Набор для оперативного лечения переломов (многооскольчатые, раз- переломов костей1. Набор состоит из дробленные) не представляется воз- 2 укладок: в первой укладке содер можным выполнить механические жатся металлические конструкции принципы лечения, а следовательно, (рис. 1,а), во второй — инструмента и нет показаний к применению ме- рий (рис. 1,6).

таллического остеосинтеза.

Прогностический принцип. Прин- Укладка 1 — металлические конструкции для остеосинтеза цип предусматривает профилактику возможных осложнений и в соответ 1. Винты для фиксации мыщелков и межбер ствии с этим выбор метода лечения, цового соединения.

меньше всего связанного с риском тя- 2. Винты для остеосинтеза — длиной 20 мм, длиной 32 мм, желых осложнений.

длиной 50 мм.

При выборе метода учитывают 3. Пластины для соединения костных отлом сроки лечения, возможность быстрой ков:

активизации пострадавших и их ре- плеча длиной 120 мм, предплечья длиной 90 мм, абилитацию.

голени длиной 160 мм.

4. Штифты для остеосинтеза бедренной ко ТЕХНИЧЕСКОЕ сти:

длиной 360 мм, диаметром 9 мм, ОСНАЩЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО длиной 360 мм, диаметром 10 мм, ОСТЕОСИНТЕЗА длиной 360 мм, диаметром 11 мм, длиной 360 мм, диаметром 12 мм, Конструкции для остеосинтеза длиной 380 мм, диаметром 9 мм, должны быть изготовлены из нержа- длиной 380 мм, диаметром 10 мм, длиной 380 мм, диаметром 11 мм, веющего металла. Недоброкаче длиной 380 мм, диаметром 12 мм, ственный металл, разнородный по со длиной 400 мм, диаметром 9 мм, ставу, в результате коррозии и элек- длиной 400 мм, диаметром 10 мм, длиной 400 мм, диаметром 11 мм, тролитических процессов снижает длиной 400 мм, диаметром 12 мм, прочность конструкций, является при длиной 420 мм, диаметром 9 мм, чиной возникновения металлоза окру длиной 420 мм, диаметром 10 мм, жающих тканей и различных тяжелых длиной 420 мм, диаметром 11 мм, длиной 420 мм, диаметром 12 мм.

осложнений (нагноение, рассасывание 5. Штифты для остеосинтеза большеберцо костной ткани, замедленная консоли вой кости:

дация, ложные суставы и др.). Поэто длиной 300 мм, диаметром 7 мм, му в современных условиях лучше ис длиной 300 мм, диаметром 8 мм, пользовать металлические конструк- длиной 300 мм, диаметром 9 мм, длиной 300 мм, диаметром 10 мм, ции, изготовленные в промышленных длиной 320 мм, диаметром 7 мм, условиях из титана марки ВТ5, ВТ6, длиной 320 мм, диаметром 8 мм, ВТ 11 и нержавеющей стали 1Х18Н9Т.

длиной 320 мм, диаметром 9 мм, С точки зрения коррозийной устойчи- длиной 320 мм, диаметром 10 мм, длиной 340 мм, диаметром 7 мм, вости, имеет значение и качество из длиной 340 мм, диаметром 8 мм, готовления конструкций, поверхность длиной 340 мм, диаметром 9 мм, которых должна быть тщательно от длиной 340 мм, диаметром 10 мм, полирована и не содержать слу- длиной 360 мм, диаметром 7 мм, длиной 360 мм, диаметром 8 мм, чайных примесей других металлов.

длиной 360 мм, диаметром 9 мм, Для определения качества кон длиной 360 мм, диаметром 10 мм.

струкции существует простая проба.

Конструкцию помещают на сутки Набор «Остеосинтез» ЦВМУ МО СССР в насыщенный раствор хлорной изве модернизирован в 1984 г. ЦИТО им.

сти: если поверхность ее не изменяет- Н. Н. Приорова и ВМедА им. С. М. Кирова.

Рис. 1. Набор для остеосинтеза.

а — металлические конструкции: 1—штифты для бедра, 2 — штифты для голени, 3 —штифты Богда нова, 4, 5 — спицы для скелетного вытяжения и аппарата чрескостного остеосинтеза, 6 — проволока, 7 — пластинки, 8 - винты, 9 - болты;

б — инструментарий: 1 - проводники, 2 - ручная дрель, 3 - сверла, 4 - костные щипцы, 5 — контрактор, 6 - пассатижи, 7 - кусачки, 8 - экстрактор и крючки к нему, 9 — набойники, 10 — приспособление для изгиба пластинок, 11 —гаечный ключ, 12 —отвертка;

13 —шило;

14 —перфоратор;

15 — напильник.

6. Гвозди для остеосинтеза (типа Богда- новлена фиксирующая конструкция.

нова):

Во время декортикации долотом от длиной 200 мм, диаметром 3,5 мм, деляют тонкие участки кости вместе длиной 300 мм.

с надкостницей и окружающими тка 7. Спицы для скелетного вытяжения:

длиной 250 мм, диаметром 1,5 мм, нями, что не сопровождается значи длиной 400 мм, диаметром 2 мм.

тельным повреждением надкостницы 8. Пластина с проволокой.

и при этом сохраняется связь с сосу Укладка 2 — инструментарий дами и нервами. Все последующие для остеосинтеза:

манипуляции не должны приводить 1. Дрель для костей (и проведения спиц) руч- к увеличению объема оперируемой ная ДР-2, сменные части к ней: патрон свер- кости, поскольку это является одной лильный трехкулачковый и ключ к патрону.

из основных причин некроза кожи.

2. Ключ торцовый.

Выделение костных отломков. Об 3. Кусачки с двойной передачей.

4. Надставка. нажение отломков на большом про 5. Сверла спиральные диаметром 4,3 мм.

тяжении, иссечение соединяющей их 6. Сверла спиральные с насадкой диаметром рубцовой ткани не следует делать, 3,5;

3,2;

3,0;

2,8 мм.

так как при этом происходит допол 7. Отвертка с винтодержателем под кресто нительная травма, повреждаются со образный шлиц.

8. Сгибатель пластинок.

суды и надкостница, что ухудшает ус 9. Шило трехгранное.

ловия репаративной регенерации.

10. Экстрактор (без крючка).

При отсутствии деформации и хоро 11. Крючки к экстрактору.

шем контакте отломков их не выде 12. Контрактор к пластинам.

13. Направитель штифтов для бедренной ко- ляют и не удаляют располагающую сти:

ся между ними рубцовую ткань.

длиной 450 мм, диаметром 3,5 мм, Ткани от кости отделяют только на длиной 450 мм, диаметром 5 мм.

месте установления фиксирующей 14. Напильник трехгранный с ручкой.

15. Костодержатель с винтовым зажимом. конструкции. Это выполняют исклю 16. Шило костное прямое диаметром 4,5;

3, чительно по вынужденным показа и 2,5 мм.

ниям. При наличии деформации, зна 17. Плоскогубцы комбинированные.

чительного смещения отломков Во время операции иногда возни- и диастаза между ними лучше прибе кает необходимость в подгонке кон- гать к чрескостному остеосинтезу ап паратами.

струкции. Для этих целей необходимо иметь настольные тиски, пассатижи, Обездвиживание отломков. Этот кусачки для откусывания штифтов, момент операции является одним из винтов, а также плоский и трех- ответственных. В каждом отдельном гранный напильники. случае должен быть подобран со При травматологических отделени- ответствующий метод фиксации от ях крайне желательно иметь неболь- ломков, исключающий их подвиж шую слесарную мастерскую, оснащен- ность. Применение пластинок Ткачен ную всем необходимым для подго- ко с продольными пазами, фиксиро товки конструкций перед операцией. ванных 8—10 винтами, позволяет добиться прочной фиксации отлом ков костей. В этих случаях только ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА в первые 10—12 дней (до снятия ПРИ ЛЕЧЕНИИ швов) иммобилизацию проводят гип совыми повязками. При операциях на ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ нижних конечностях на 2 —3-й день Хирургический доступ к кости. Приме- после вмешательства больным разре шают ходить с помощью костылей.

няют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости. Костные от- Дозированную нагрузку на конеч ность начинают через 3 нед после ломки выделяют весьма ограниченно операции. Постепенно ее увеличи с помощью приема декортикации и только там, где должна быть уста- вают, доводя к концу лечения (3 — мес) до полной. Такая методика по- Больным через неделю разрешают зволяет к окончанию лечения восста- ходить с помощью костылей. Трудо новить подвижность в суставах способность восстанавливается через и спорность конечности. Ранняя на- 3 — 5 мес.

грузка способствует нормализации При закрытом остеосинтезе могут репаративной регенерации ткани. встречаться ошибки и осложнения.

В. П. Охотский и А. Г. Сувален при Наиболее тяжелым осложнением яв лечении ложных суставов костей, ког- ляется заклинивание штифта и свер да ось костных отломков правильная, ла. Для предупреждения этого ос а имевшееся смещение устранено, при- ложнения тщательно подбирают диа меняют закрытый метод погруж- метр штифта и вводят его коротки ного остеосинтеза штифтами. При ми ударами молотка с небольшими этом методе разрез проводят вдали интервалами. При ощущении сопро от места ложного сустава, без обна- тивления штифт извлекают и уточ жения отломков. Сверлом рассверли- няют соответствие его диаметра раз вают костномозговую полость и вво- меру костномозговой полости.

дят штифт. Преимущество этого ме- Костная пластика. При ложных су тода заключается в меньшей опас- ставах, когда отломки не выделялись, ности инфицирования, отсутствии не иссекалась рубцовая ткань, соеди травмы тканей в области ложного су- няющая их, восстанавливалась нор става. Остеосинтез осуществляют под мальная ось сегмента и достигалась контролем рентгеновского аппарата стабильная фиксация фрагментов ме с электронно-оптическим преобразо- таллическими конструкциями, отпада вателем. Для рассверливания костно- ла необходимость в костной пластике.

мозговой полости применяют ручные Только при ложных суставах с пони сверла, а штифты вводят с помощью женными регенеративными способно ретрактора-направителя. Чаще этот стями (гиповаскулярные), атрофией метод применяют для остеосинтеза костной ткани, а также при наличии отломков бедра и голени. значительных дефектов длинных Методика операции. На бед- трубчатых костей проводят костную ре проводят дугообразный разрез над пластику (ауто- или аллотрансплан большим вертелом;

на голени вскры- таты).

вают суставную капсулу экстрасино- Послеоперационное лечение боль виально на расстоянии 1,5 см от ных. У больных, которым проводят переднего края большеберцовой ко- операцию без иссечения рубцовой тка сти. После этого устанавливают ре- ни, при условии прочной фиксации трактор-направитель. На него на- компрессирующими конструкциями девают полые сверла и рассверли- срок иммобилизации равен таковому вают костномозговую полость. По при свежих переломах. В других случа направителю вводят полуовальный ях применяют длительную гипсовую штифт. Как только штифт проникает иммобилизацию. Всем больным на в дистальный отломок, направитель значают комплекс реабилитационных удаляют, а штифт вбивают до конца. мероприятий с целью нормализации При достижении прочной фиксации репаративной регенерации костной гипсовую иммобилизацию не при- ткани (ретабодил, тирокальцитонин, меняют или накладывают на корот- стимуляция костеобразования с по кий срок и рано приступают к вос- мощью электромагнитного поля, ви становлению функции в суставах. таминотерапия и др.) ГЛАВА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Этот вид остеосинтеза применяют ОСТЕОСИНТЕЗ ШТИФТАМИ для соединения отломков при попе речных или близких к ним диафи- Различают закрытый и открытый зарных переломах бедренной, боль- способы интрамедуллярной фиксации шеберцовой и плечевой костей, отломков.

а также костей предплечья, ключицы, Закрытый способ. На специальном пястных костей кисти и плюсневых аппарате под постоянным рентгенов костей стопы. Для остеосинтеза ис- ским контролем проводят репозицию пользуют штифты (гвозди), изгото- отломков. Вдали от места перелома вленные из нержавеющей стали или наносят небольшой кожный разрез до титана, а также компрессирующие кости. Место перелома не обнажают.

фиксаторы: гвоздь-винт Крупко, Шилом в кости делают отверстие, че штифт-штопор Сиваша, гвоздь-болт рез которое в оба отломка вводят Ткаченко. под рентгеновским контролем про Техническое оснащение операции. водник. Стержень, имеющий в попе В СССР в основном применяют от- речном сечении форму незамкнутой крытый метод внутрикостного остео- трубки, одевают на проводник и за синтеза ;

отпала необходимость в спе- бивают в костномозговую полость циальных аппаратах для репозиции обоих отломков, после чего провод отломков и в рентгеновских аппара- ник удаляют, а рану зашивают. Тре тах, снабженных спаренными рентге- буются специальное репозиционное новскими трубками. Инструменты, приспособление и рентгеновский ап необходимые для производства опе- парат. Персонал, больной и хирурги рации (помимо обычных хирургиче- подвергаются рентгеновскому облу ских инструментов, применяемых при чению. Использование телерентгенов каждом вмешательстве), показаны на ского аппарата значительно снижает рис. 2. это вредное воздействие.

Открытый способ. Оперативным В качестве фиксаторов применяют путем обнажают отломки, сопоста стержни (рис. 3). Существующие стержни отличаются своим попе- вляют их и фиксируют металличе ским стержнем.

речным сечением: круглый сплошной, трехгранный, четырехгранный, пря- Существуют 3 варианта введения гвоздя в костномозговую полость:

моугольный, в виде незамкнутой трубки и др. Имеются стержни, пред- прямой, ретроградный и по провод назначенные для фиксации отломков нику.

бедра, болыпеберцовой, плечевой ко- Прямое введение гвоздя. Осущест вляют хирургический доступ к месту стей, ключицы и костей предплечья.

Для интрамедуллярной фиксации не- перелома, обнажают отломки. Вто рой хирургический доступ наносят которые травматологи применяют костные ауто-, алло- или ксенотранс- над одним из концов кости, через ко торый предполагается ввести гвоздь плантаты.

Рис. 2. Инструменты для внутреннего остеосинтеза.

1 - трехгранный перфоратор;

2-насадка;

3 - приспособление для извлечения стержня;

4-однозу бый крючок;

5-дрель и сверла;

6 - плоскогубцы;

7-тиски;

8-скальпели;

9 - костные щипцы с винтовым фиксатором;

10 —шило.

Рис. 3. Штифты для внутреннего интрамедуллярного остеосинтеза.

1 - из набора «Остеосинтез»;

2, 3-Дуброва;

4-ЦИТО;

5-Богданова;

6-Сиваша;

7 - гвоздь болт Тка'Ченко;

8 — эластичный гвоздь из титана.

(бедро — область большого вертела, ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ плечо — задняя поверхность нижней ФИКСАЦИЯ трети плеча или область большого ПУЧКОМ ПРОВОЛОКИ бугорка, локтевая кость — область локтевого отростка и т. д.). Метод предложен Hackethal (1961) Перфоратором наносят отверстие и заключается во введении в костно строго по ходу костномозговой поло- мозговую полость пучка проволоки сти. Диаметр канала должен соответ- из нержавеющей стали разного диа ствовать толщине вводимого гвоздя. метра. По мнению автора, такой ме С помощью молотка в костномозго- тод позволяет получить более про вой канал центрального отломка за- чную фиксацию отломков, нежели бивают гвоздь так, чтобы конец его при использовании одного только вышел из отломка на 2 — 3 мм. стержня.

Острыми однозубыми крючками под Техника операции. В од контролем глаза абсолютно точно ном из отломков шилом делают сопоставляют отломки, устраняя все канал по направлению костномозго виды смещения так, чтобы оставший- вой полости. Обнажают место пере ся конец его незначительно выстоял лома. Затем через образованный ка из кости, что не должно являться нал в другой отломок одну за другой препятствием для нормальной функ- вводят проволоку так, чтобы она ту ции конечности и извлечения гвоздя го заполнила костномозговую по при необходимости. лость. У нас в стране этот метод не Ретроградное введение гвоздя. нашел широкого применения.

В отличие от предыдущего метода гвоздь вводят в костномозговую по- ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ лость конца центрального отломка, ФИКСАЦИЯ через него молотком его пробивают ЭЛАСТИЧНЫМИ СТЕРЖНЯМИ во второй разрез, а затем после сопо ставления костей забивают в перифе- Метод предусматривает введение рический отломок.

через трепанационное отверстие Введение гвоздя по проводнику. Че- в одном из отломков одного или рез костномозговую полость цен- двух эластических стержней толщи трального отломка вводят провод- ной 2,5 — 6 мм в другой отломок. Ес ник, который проникает в разрез над ли гвозди вклиниваются в кость, опи верхней третью его. Затем на провод- раясь в 3 точках, то достигается ник насаживают гвоздь, и его вводят надежная фиксация отломков.

в центральный отломок. В этот мо- Техника операции. Прово мент необходимо быть особенно вни- дят закрытую репозицию отломков, мательным, так как гвоздь может за- а если это не удается, место перелома клиниться проводником. обнажают оперативным путем.

После введения гвоздя в централь- В предполагаемом месте введения ный отломок проводник удаляют, стержня в кость наносят небольшой отломки сопоставляют, и гвоздь за- разрез, костномозговую полость бивают в периферический отломок, вскрывают шилом. В прямую костно мозговую полость вводят изогнутый, осуществляя их фиксацию.

Прочное соединение отломков при а в прогнутую — прямой стержень.

переломах бедра не требует наложе- Обычно два изогнутых противопо ния гипсовой иммобилизации. Интра- ложно друг к другу стержня обеспе медуллярный остеосинтез при пере- чивают достаточную фиксацию (рис. 4). Выстоящие из кости концы ломах большеберцовой, плечевой и костей предплечья, как правило, за- стержней загибают.

канчивают наложением гипсовой по- Внешнюю иммобилизацию не при меняют.

вязки.

циальные сверла диаметром 11, и 14 мм). В рану выводят прокси мальный отломок, и через его кост номозговую полость проводят снача ла тонкое сверло, а потом сверло по диаметру гладкой части подобранно го штифта-штопора до выхода его над вершиной большого вертела.

Сверло извлекают, ретроградно вво дят направитель до подкожной клет чатки, после чего над ним рассекают ткани. Штифт-штопор насаживают на выступающий конец направителя и ввинчивают его с помощью торцо вого ключа в костномозговую по лость центрального и периферическо го отломков до полного сжатия пружины. Штифт-штопор большего размера может расколоть кость, а меньшего — не дает необходимой фиксации. Резьбовая часть фиксатора должна полностью находиться в ди стальном отломке, а место перело ма — на уровне гладкой его части.

Рис. 4. Внутрикостная фиксация эластичными стержнями.

ГВОЗДЬ-БОЛТ Остеосинтез локтевой кости ме ШТИФТ-ШТОПОР СИВАША таллическим штифтом часто не по Штифт-штопор предназначен для зволяет устранить диастаз между от интрамедуллярного остеосинтеза вер- ломками. Гвоздь-болт для фиксации хней половины диафиза бедренной кос- отломков локтевой кости — круглого ти. Он выполнен из титанового спла- сечения стержень диаметром 3 мм, ва ВТ5-1. Штифт-штопор представляет длиной от 25 до 34 см. На одном собой стержень с упорной резьбой, 3 конце стержень загнут для упора прямыми и 3 обратными мечиковы- в виде буквы «Г», на другом — имеет ми канавками;

снабжен пружиной, нарезку, гайку и шайбу.

обеспечивающей стабильность остео- Фиксация отломков локтевой ко синтеза на весь срок лечения. сти. Наносят три кожных разреза над местом перелома, локтевым отрост Техника остеосинтеза.

После обнажения отломков в рану ком и дистальным концом локтевой выводят дистальный отломок, и в его кости. Обнажают отломки локтевой костномозговую полость для пробы кости, вскрывают костномозговые ввинчивают подобранный по рентге- полости. Если имеется вывих ди нограмме штифт-штопор до полного стального конца локтевой кости, его погружения резьбовой части. Штифт- резецируют на соответствующую ве штопор должен ввинчиваться при не- личину. Адаптируют отломки.

котором усилии, чтобы витки резьбо- В области шиловидного отростка вой части погружались в корти- делают отверстие, через которое кальный слой. Если штифт-штопор в костномозговую полость перифери ввинчивается с большим трудом, бе- ческого отломка вводят гвоздь-болт.

рут его на размер меньше или прово- После сопоставления отломков его дят коррекцию костномозговой поло- продвигают в центральный отломок.

сти сверлом (в наборе имеются спе- Сдавление отломков проводят с по мощью навинчивающейся гайки. подбора, неправильным или не по по Гвоздь-болт создает не только на- казаниям выполнением операции.

дежную фиксацию костей, но и по- Неправильный выбор стержня.

зволяет продольным сдавлением лик- Применение длинного стержня сопро видировать диастаз между отломка- вождается проникновением его в су ми до 1,5 см и получить между ними став, короткого — не обеспечивает до плотный контакт. статочной фиксации отломков и ча сто является причиной несращения.

При наличии даже незначительной ДИА- И ТРАНСФИКСАЦИЯ подвижности на месте перелома по Диафиксацию выполняют спица- сле остеосинтеза, особенно при раз ми диаметром 2 мм при поперечных витии ложного сустава, часто в ре и околосуставных переломах. зультате утомления металла насту Методика. После соответ- пает перелом стержня. Введение ствующей подготовки операционного стержня большего диаметра, чем это поля и репозиции отломков с по- нужно, часто приводит или к его за мощью дрели, после прокола кожи из клиниванию в костномозговой поло одного отломка в другой в косом на- сти, или к трещинам в костях.

правлении (под углом 45°) проводят Ошибки при введении стержня. Это две перекрещивающиеся спицы. С по- осложнение может встретиться при мощью рентгеновского контроля убе- введении стержня со стороны боль ждаются в правильном положении шого вертела, когда перфоратором отломков, после чего концы спиц образуют канал в вертельной области скусывают, а оставшуюся часть не в правильном направлении.

спицы погружают под кожу. Места Осложнения. Наиболее частыми из прокола кожи прикрывают стериль- них являются кровопотеря, шок, на ной марлевой повязкой. Конечность гноение, жировая эмболия, ложные иммобилизуют гипсовой циркуляр- суставы и неправильно сросшиеся ной повязкой. переломы.

Трансфиксацию чаще выполняют Кровопотеря. Известно, что даже при закрытом переломе бедра в гема при диафизарных переломах длинных трубчатых костей. Осуществляют ре- тому изливается до 1500 — 1700 мл позицию отломков на травматологи- крови. Перед оперативным вмеша тельством кровопотерю возмещают, ческом столе или на репонирующих аппаратах. После рентгенологическо- а во время операции проводят тща го контроля убеждаются в правиль- тельный гемостаз и при необходимо ном положении отломков. С по- сти возмещают кровопотерю.

, мощью дрели на протяжении цен- Шок. При открытых (огнестрель трального и периферического отлом- ных и неогнестрельных) переломах у ков перпендикулярно к оси отломков значительной части пострадавших воз через кожу вводят по одной или две никает это осложнение;

при закрытых спицы, чтобы концы их выстояли над переломах оно встречается реже.

кожей на 2—3 см. Затем наклады- Больным с переломами бедра нужно вают гипсовую повязку, в которую проводить превентивную противо включают концы спиц, что умень- шоковую терапию, а при наличии шает опасность вторичного смещения. шока — энергичное его лечение.

Жировая эмболия. Основными ме рами ее профилактики являются: на ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ дежное обездвиживание отломков;

При интрамедуллярной фиксации постоянный контроль за свертываю отломков встречаются ошибки техни- щей системой крови и ее коррек ческого порядка, связанные с исполь- ция;

превентивная терапия с примене зованием некачественных металличе- нием липостабила (контрикала, тра ских конструкций и неправильного их силола и др.).

ГЛАВА КОРТИКАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Для выполнения этого вида ос- С помощью метчика нарезают резьбу, теосинтеза применяют балки, винты, а затем можно ввинчивать винты болты и другие конструкции. (рис. 5, в, г). При винтообразных переломах не всегда правильно выби рается место для отверстия в корти кальном слое, не видимом глазу ОСТЕОСИНТЕЗ ВИНТАМИ хирурга. В этих случаях вначале образуют отверстие диаметром 3,2 мм Техническое оснащение. Исполь- в кортикальном слое противополож зуют два вида винтов: для компакт- ной стороны. В отверстие вставляют кондуктор и после репозиции отлом ной кости и для губчатой костной ткани. Первый вид винтов имеет шу- ков с его помощью просверливают отверстие диаметром 4,5 мм рупную нарезку диаметром 3,5 мм, и для его введения в кость необходи- (рис. 6).

мо сделать ход диаметром 3,2 мм;

Методика. Остеосинтез винта после нарезки резьбы вводят винт. ми можно осуществлять при винто Для губчатой костной ткани приме- образных и косых переломах больше няют винты с более глубокой шуруп- берцовой, плечевой кости, реже — ко ной нарезкой диаметром 4 мм, зани- стей предплечья, когда длина линии мающей только часть винта. Шлиц излома в 1,5 раза больше толщины винтов может, быть прямой, кресто- кости. Отломки большеберцовой ко образный или в виде углубленного сти и костей предплечья соединяют шестигранника. В соответствии с ви- под внутрикостной анестезией, плече дом шлица должна быть и отвертка. вой кости — под наркозом. < Отверстия в кости могут быть сде- После хирургического доступа ланы ручной или электрической к месту перелома надкостницу отде дрелью. В прилежащем кортикаль- ляют вместе с окружающими тканя ном слое диаметр отверстия должен ми на ограниченном участке в обла быть 4,5 мм, а в другом — 3,2 мм, сти предполагаемого введения вин чтобы винт только ввинчивался в от- тов. Отломки тщательно сопоста верстие с диаметром 3,2 мм. Для по- вляют и фиксируют костодержателем лучения разного диаметра отверстий так, чтобы они были сдавлены. Пра пользуются специальным сверлом, на вильное сопоставление отломков конце которого на протяжении 10 мм с плотным их сдавлением по всей по диаметр 3,2 мм, а остальная часть верхности излома является важным имеет диаметр 4,5 мм (рис. 5, а), или условием остеосинтеза.

вначале используют сверло 3,2 мм, Винты применяют длиной от а затем рассверливают ближайший до 50 мм. Они должны быть длиннее кортикальный слой сверлом 4,5 мм. диаметра кости на 2 — 3 мм. После Длина винта измеряется специаль- сопоставления отломков выбирают ным приспособлением (рис. 5, б). место для введения двух винтов. Ка Рис. 5. Техническое оснащение остеосинтеза Рис. 6. Кондуктор для нанесения канала винтами. сверлом в отломках.

1 —сверло двух диаметров;

2 —измеритель длины винта;

3 - метчик для нарезки резьбы;

4 - отвертка.

Рис. 7. Методика остеосинтеза винтами.

Объяснение в тексте.

налы для винтов наносят так, чтобы лежащего отломка (рис. 7, б). Винт они проходили через середину концов свободно проходит в канале прилежа отломков (по возможности на рав- щего отломка и ввинчивается в кор ном расстоянии от их краев, но не тикальный слой противоположного ближе 1 см между собой и перпенди- отломка (рис. 7, в), что создает сда кулярно к длинной оси кости). В про- вление по линии излома и обеспечи тивном случае кость может надло- вает надежную фиксацию костей. Од миться, и прочность фиксации нару- нако все же из-за ограниченной про шится. Расстояние между введенны- чности соединения костей необходи ми винтами должно быть не менее мо применять гипсовую повязку 10—15 мм. При более близком рас- и нельзя после операции нагружать стояний между соседними винтами конечность. Нагрузку на конечность часто наступает резорбция костной разрешают только после прочного ткани, и нарушается прочность фик- сращения отломков.

сации костей. Вначале просверливают Ошибки при применении остеосин теза винтами: применение метода отверстие сверлом на 0,3 мм тоньше диаметра винта (рис. 7, а). Затем бо- при оскольчатых переломах, наруше лее толстым сверлом диаметром, ние техники остеосинтеза, непримене равным толщине винта, рассверли- ние гипсовой повязки, преждевремен вают канал в кортикальном слое при- ная нагрузка на конечность.

ОСТЕОСИНТЕЗ БАЛКАМИ балки в кости осуществляют с по мощью шплинтов (рис. 9,6). Балка Этот вид фиксатора чаще приме- Воронцова проще в конструктивном няют для остеосинтеза метаэпифи- и технологическом отношениях;

зарных переломов длинных труб- шплинты, в отличие от балки Кли чатых костей, однако их используют мова, не выстоят над поверхностью и для фиксации других видов перело- фиксатора, что меньше травмирует мов. Предложены для этих целей ме- окружающие ткани. Вместо шплин таллические балки Климова, Ворон- тов А. В. Воронцов рекомендует при менять также и винты.

цова, Ткаченко и др. и изготовленные из аллогенной костной ткани — Де- Самофиксирующаяся балка Тка ченко. Эту конструкцию предложил мичева.

Тавровая балка Климова. С. С. Ткаченко в 1963 г. Ее целесо образно применять для скрепления К. М. Климов в 1949 г. предложил оригинальный металлический фикса- поперечных переломов костей пред тор для остеосинтеза. Фиксатор пред- плечья, аналогичных переломов ставляет собой сочетание двух пла- в нижней и верхней трети болыпебер стинок, изготовленных из нержавею- цовой кости. Применение фиксатора щей стали, расположенных перпенди- основано на использовании эластиче кулярно друг к другу (рис. 8, а). ских свойств костной ткани и физио В продольном пазу кости балку фик- логической компрессии. Конструкцию изготовляют из листовой нержавею сируют с помощью шплинтов.

щей стали марки 1Х18Н9Т толщиной Методика. После сопоставле в 1 — 1,5 мм. Набор состоит из балок ния отломков циркулярной пилой для костей предплечья, плечевой пропиливают продольный паз, и большеберцовой костей. Балка равный длине и толщине балки. Паз распространяется равномерно в от- представляет собой конструкцию, со ломках. Широкая лопасть балки зако- гнутую под прямым углом. Одна из лопастей конструкции шире другой.

лачивается в паз. После этого через прямоугольные отверстия в балке за- На более широкой (вертикальной) ло бивают молотком шплинты, ко- пасти балки для большеберцовой ко сти сделано 6 продольных выступов торые, проходя через отверстие в балке, расширяются, что и обеспе- (рис. 10, а). Широкая лопасть пред назначена для забивания в паз, ко чивает закрепление балки на кости (рис. 8, б). В послеоперационном пе- торый пропиливают дисковой пилой риоде обязательно применяют внеш- (рис. 10, б). Более узкая горизонталь нюю иммобилизацию гипсовой цир- ная часть прилегает к поверхности кости. Балка имеет длину 13 см. Бал кулярной повязкой.

ка для костей предплечья имеет Углообразная балка Воронцова.

4 продольных выступа, длина ее — Фиксатор представляет конструкцию, 65 мм.

изогнутую под прямым углом. На более широкой (вертикальной) лопа- Конструкция крепится к кости за сти сделаны отверстия для шплинтов счет продольных выступов, которые, (рис. 9, а). На одном из концов балки проходя через толщу кортикального имеется заострение в виде клюва, слоя, фиксируют балку (рис. 10, в).

предназначенное для внедрения кон- Методика. После сопоставле струкции в губчатую кость. Набор ния отломков дисковой пилой пропи состоит из балок для лучевой, боль- ливают продольный паз длиной на шеберцовой и бедренной костей, 1 — 1,5 см больше длины балки и ши а также 2 видов балок для плечевой риной в 1 мм (толщина балки). После этого молотком балку вбивают в паз.

кости.

Методика. Операцию прово- Если паз сделан шире, самофиксация дят так же, как и при фиксации от- не получится, тогда балку дополни ломков балкой Климова. Закрепление тельно фиксируют винтами. В по Рис. 8. Тавровая балка Климова (а) и принцип ее фиксации шплинтами (6).

Рис. 9. Углообразная балка Воронцова, а — вид балки и ее шплинтов;

б — принцип фиксации в кости.

Рис. 10. Самофиксирующая балка Ткаченко.

Объяснение в тексте.

слеоперационном периоде применяют в процессе лечения сдавление отлом гипсовую иммобилизацию до консо- ков под влиянием мышечного тонуса лидации перелома. Принципы фикса- (физиологическая компрессия). Этот ции и устройства балки позволяют не вид компрессии особенно удачно ис только сопоставить и прочно скре- пользуют при фиксации балкой ко пить отломки, но и обеспечивают стей предплечья.

ГЛАВА НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ водят в определенном порядке (Л. Н.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ Анкин). При вогнутой поверхности В настоящее время пластинки при- диафиза вначале вводят крайние вин меняют как компрессионные, нейтра- ты, постепенно приближаясь к центру.

лизующие и опорные. Ввиду того, При прямой поверхности вначале что компрессионные пластинки вводят винт у зоны перелома, затем сложны в техническом исполнении, создают контрактором компрессию и чаще применяют съемные приспособ- вводят остальные винты.

ления для сдавления отломков по оси Нейтрализующий остеосинтез (контракторы). Компрессионный пластинками достигают при винто остеосинтез в основном используют образных, косых, оскольчатых пере при поперечной или близкой к ней ломах длинных трубчатых костей.

линии излома, когда обездвиживание В этих случаях отломки фикси отломков достигают за счет напря- руют вначале винтом (винтами), а за женной и фиксированной к отломкам тем их укрепляют нейтрализующей пластинки, а также межфрагмен- пластинкой. Винты могут быть вве тарным сдавлением на стыке костей. дены перед наложением пластинки Однако при создании компрессии или через отверстия в ней. Нейтрали пластинкой наблюдается эффект экс- зующая пластинка создает дополни центриситета, приводящий при значи- тельную фиксацию от ротационных тельной силе сдавления к нарушению и сгибающих усилий.

контакта отломков на противополож- В качестве опорных пластинки ча ной от фиксатора стороне кости. При ще применяют при околосуставных этом пластинка испытывает перегруз- переломах, когда после устранения ку от изгибов, что неблагоприятно смещения отломков образуется де сказывается на репаративной регене- фект костной ткани. В этих случаях рации костной ткани. Для создания пластинка обеспечивает правильное равномерной компрессии по всему положение отломков, а дефект запол поперечнику кости пластинку изги- няют спонгиозной костной тканью.

бают под углом 177—178° так, чтобы она своими концами опиралась на ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ кость, а средняя ее часть отстояла от кости на 2 — 3 мм. Сдавление от- Применяют пластинки Анкина, ломков осуществляют с силой 100 — Демьянова, Каплана, Калнберза, Си 200 Н/см. Такой режим компрессии ваша, Ткаченко и др. (рис. 11). Для создает оптимальные условия для ре- фиксации пластинок используют генерации. винты с шурупной нарезкой диаме Пластинки моделируют по форме тром 3,5 мм, сверла диаметром поверхности кости с помощью ин- 4,5 мм и 3,2 мм, дрель, метчик для струмента (изгибателя пластинок). нарезки, отвертку и изгибатель пла Закрепление пластинки к кости про- стинок.

Рис. 11. Пластинки для погружного остеосинтеза.

1 — Каплана — Антонова;

2 —Ткаченко;

3 —Сиваша;

4 —Демьянова;

5 —Ципоркина;

6 —Калнберза;

7 - Дениса;

8 - Полякова.

Рис. 12. Пластинка Демьянова.

Объяснение в тексте.

Компрессирующая пластинка После этого винты ввинчивают до Демьянова (рис. 12, а). Пластинку упора начала головки в край пластин применяют с целью фиксации отлом- ки (рис. 12,6), а затем равномерно их ков большеберцовой, плечевой и лу- завинчивают. При завинчивании го чевой костей и при диафизарной ло- ловка винта упирается во внешний кализации ложных суставов. После край пластинки, прижимает ее к ко сопоставления отломков выравни- сти, и постепенно под влиянием кли вают долотом площадку на кости, на новидного действия входящей в пла которую помещают пластинку. Свер- стинку головки винт смещается к ее лом диаметром на 0,3 мм тоньше середине. Вместе с ним смещаются винтов у наружных краев отверстий навстречу друг другу и отломки пластинки наносят сквозные каналы. (рис. 12, в).

При применении пластинки пере- Методика. Существует три ос мещение отломков под воздействием новных способа применения контрак винтов, введенных с одной стороны тора:

от середины пластинки, составляет 1. Отломки сопоставляют. Пла 1,5 мм, а так как винты вводят стинку любого вида скрепляют вин с обеих сторон, то общее перемеще- тами с одним из отломков. В другом ние отломков навстречу друг другу отломке на расстоянии 1,5 — 3 см от составляет 3 мм, что позволяет полу- конца пластинки делают с помощью чить тесный контакт отломков и сверла отверстие в прилежащем кор прочную их фиксацию. ковом слое кости. Внутренняя бран ша контрактора своим выступом сце ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ пляется с пластинкой через крайнее отверстие для винта, а внешняя — с С ПРИМЕНЕНИЕМ отверстием в кости.

КОНТРАКТОРА При завинчивании барашковой Поперечные или близкие к ним гайки бравши контрактора натягива переломы плечевой, болынеберцовой ют пластинку на кость, поверхности костей, костей предплечья, переломы отломков при этом сдавливаются в верхней и нижней третях бедренной (рис. 14, а).

кости с успехом могут быть фиксиро- 2. Отломки сопоставляют. Пла ваны пластинками с предвари- стинку устанавливают на кость, тельным сдавлением отломков кон- чтобы она равномерно захватывала тракторами. оба отломка. На центральном отлом Пластинками фиксируют отломки ке через все отверстия пластинки большеберцовой, плечевой, костей сверлом тоньше винтов на 0,5 мм на предплечья, а также отломки при носят сквозные каналы через оба кор низких переломах бедра. Метод фик- тикальных слоя. На центральном от сации отломков состоит в следую- ломке через отверстия пластинки вво щем. После выполнения хирургиче- дят винты, кроме одного, располо ского доступа на месте установления женного ближе к линии перелома, пластинки на отломках отделяют и пластинка прочно прикрепляется надкостницу. На остальной части ко- к отломку. На периферическом от сти всемерно сохраняют неповре- ломке через продольное окно, как жденными ткани. Пластинку двумя можно дистальнее, сверлом делают винтами закрепляют на одном из от- отверстие.

ломков, и их сдавливают контракто- В это отверстие и в свободное ром. После достижения сдавления че- отверстие на центральном отломке рез свободные отверстия в кость вводят штыри контрактора. Контрак вводят винты. тором сближают и достигают плот Методика фиксации отломков ко- ного контакта и надежной фиксации стей пластинкой с применением внеш- отломков (рис. 14, б).

него контрактора несложная, обеспе- 3. Отломки сопоставляют. Пла чивает надежную фиксацию, и при стинку вначале фиксируют винтами этом наносится минимальная травма к центральному отломку, кроме тканям. одного отверстия, расположенного ближе к линии перелома. Через ди стальную часть продольного прореза ПРИСПОСОБЛЕНИЯ пластинки вводят один винт также не ДЛЯ КОМПРЕССИИ до конца в периферический отломок.

Для этого применяют съемные Затем за отверстие и неполностью приспособления — контракторы, введенный в кость винт закрепляют предназначенные для осевого сдавле- бранши сдавливающего устройства ния отломков между собой на месте и сближают их до необходимого сда вления отломков (рис. 14, в).

перелома (рис. 13).

Рис. 13. Контракторы для погружного компрессионного остеосинтеза.

1 — Каплана — Антонова;

2 — Ткаченко;

3 — Сиваша;

4 —Демьянова;

5 — Каплана — Анто нова;

6 — Сиваша.

Рис. 14. Методики остеосинтеза пластин ками с применением контрактора.

Объяснение в тексте.

ОСТЕОСИНТЕЗ пластинки ввинчивают не до конца КОМПРЕССИОННО-ДЕТОРСИОННОЙ один винт в периферический отломок.

ПЛАСТИНКОЙ КАПЛАНА-АНТОНОВА За выстоящие части двух шурупов за крепляют сближающее винтовое при способление и завинчивают его до Пластинка дает возможность фик- плотного сближения отломков. После сировать отломки, устраняя все воз- этого в свободные отверстия пла можные виды смещения, в том числе стинки ввинчивают остальные винты, и ротационные. Ее фиксируют двумя снимают сближающее приспособле винтами к центральному отломку, ние и винты довинчивают. После ге причем один шуруп вводят не до кон- мостаза и наложения швов наклады ца. Отломки сопоставляют, через ди- вают глухую бесподкладочную гипсо вую повязку до сращения отломков.

стальную часть продольного прореза ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ ТКАЧЕНКО вой кости — длина 160 мм, ширина ДЛЯ ОДНОМОМЕНТНОГО 18 мм, толщина 4 мм, фиксируется И ДИНАМИЧЕСКОГО ОСТЕОСИНТЕЗА 8 винтами (рис. 16,3);

костей пред БЕЗ ВНЕШНЕЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ плечья — длина 105 мм, ширина мм, толщина 3 мм, фиксируется Одномоментное сдавление отлом- 8 винтами (рис. 16,4).

ков легко достигается на операцион- В пластинках для бедренной, ном столе, однако оно сохраняется больдгеберцовой, плечевой костей непродолжительное время после опе- продолговатые отверстия располо рации, и нередко вследствие резорб- жены в шахматном порядке, что ции костной ткани на концах отлом- обеспечивает антиротационный эф ков и других причин между ними фект, а в пластинках для предпле образуется диастаз. Учитывая отме- чья — по ее продольной оси. Один из ченные недостатки, С. С. Ткаченко концов пластинки для бедра истончен предложил специальные инструмен- и заострен с целью облегчения заби ты (рис. 15) и металлические пла- вания его в губчатую костную ткань эпиметафиза. Конструкция пластинки стинки.

Используют пластинки 4 разме- позволяет использовать одномомент ров: для фиксации отломков бедрен- ную и динамическую компрессию. Во ной кости — длина 190 мм, ширина всех случаях вначале с одним из от 25 мм, толщина 4 мм, фиксируется ломков прочно скрепляют одну поло 8—10 винтами (рис. 16,1);

больше- вину пластинки. Затем проводят сда берцовой кости — длина 185 мм, ши- вление отломков с помощью кон рина 22 мм, толщина 4 мм, фикси- трактора, а ко второму отломку руется 10 винтами (рис. 16,2);

плече- фиксируют винтами другую половину Рис. 15. Инструменты для одномомент- Рис. 16. Пластинки Ткаченко для одно ного и динамического остеосинтеза. моментного и динамического остео синтеза.

1 — контрактор;

2 — сверло с двумя диаметра ми;

3 — измеритель длины канала;

4 —автома Объяснение в тексте.

тическая отвертка.

пластинки. При этом винты проводят приходится долотом выравнивать по так, чтобы они располагались в на- верхность кости или изогнуть пла ружных (по отношению к перелому) стинку.

отделах продолговатых отверстий. Контрактор Ткаченко позволяет Дополнительное сдавление отломков тремя способами осуществить сдавле достигают также под влиянием кли- ние отломков при выполнении по новидного действия входящих в раз- гружного остеосинтеза:

зенкованные отверстия пластинки го- 1. После точного сопоставления ловок винтов. Винты смещают от- отломков на кость укладывают пла ломки в сторону линии излома так, стинку так, чтобы ее середина распо как это происходит в компрессирую- лагалась над линией перелома. Одну щих пластинках Демьянова. Подоб- часть пластинки прочно фиксируют ная методика обеспечивает прочную к одному из отломков винтами. От фиксацию отломков при их одномо- ступя от другого конца пластинки на ментном сдавливании. В послеопера- 3 см, сверлом наносят отверстие ционном периоде на концах отломков в кортикальном слое второго отлом развивается резорбция, особенно при ка, по линии, являющейся продолже опоре на конечность. Однако наличие нием продольной оси пластинки.

продолговатых пазов способствует В это отверстие вводят один рабочий сближению отломков и не препят- конец контрактора, второй фикси ствует осуществлению физиологиче- руют за отверстие пластинки. Кон ской компрессии как за счет рефлек- трактор при этом должен быть уста новлен так, чтобы барашек стяжного торно-тонического сокращения винта располагался вне пластинки.

мышц, так и эффекта динамической Сдавление отломков осуществляют компрессии при опоре на конечность.

Следовательно, конструкция пла- сближением бравшей инструмента стинок и методика их применения стяжным винтом с барашком. После обеспечивают сочетание одномомент- достижения плотного контакта между ной искусственной и статико-динами- отломками пластинку фиксируют ческой естественной компрессии, по- винтами, проведенными через про зволяют при фиксации переломов долговатые отверстия ко второму от костей нижней конечности разрешить ломку. Винты вводят по методике, описанной выше. Контрактор сни раннюю дозированную ходьбу.

мают и в освободившееся отверстие Показаниями к применению фик вводят последний винт.

сации отломков пластинками являют ся поперечные и близкие к ним, чаще 2. Рабочий конец инструмента за всего так называемые «высокие» крепляют за отверстие в той полови и «низкие», переломы длинных труб- не пластинки, которая фиксирована чатых костей, а также переломы с за- к одному отломку, второй конец — в медленной консолидацией, ложные предварительно сделанное отверстие в кости, располагающееся в наруж суставы и неоартрозы, когда имеется возможность создать прочную фикса- ном (по отношению к линии перело ма) отделе продолговатого паза пла цию отломков, нет опасности некроза кожных покровов и развития нагнои- стинки. После проведения сдавления тельного процесса. отломков контрактором фиксируют Методика. После осуществле- винтами пластинку ко второму от ния хирургического доступа эконом- ломку, используя свободные ее отвер но, только на месте установления стия. Контрактор снимают и вводят пластинки, на отломках отслаивают два последних винта.

надкостницу, на остальной их части 3. Закрепление одного рабочего всемерно сохраняют ткани неповре- конца инструмента осуществляют так жденными. Отломки точно сопоста- же, как и при втором методе, а вто вляют, чтобы пластинка тесно приле- рой рабочий конец закрепляют за го ловку винта, введенного не до конца гала к ним. Нередко для этого в наружный отдел продолговатого При стабильном (механическом) отверстия другой половины пластин- остеосинтезе жесткими фиксаторами ки. После достижения межфрагмен- нагрузка на регенерат значительно тарного сдавления пластинку закре- снижается, что сопровождается нару пляют ко второму отломку винтами, шением электрогенеза и как след контрактор снимают, в освободив- ствие — развитием атрофии и замед шееся отверстие ввинчивают винт. ленной консолидации. Доказано, что Винт, за который фиксировался кон- нормализация репаративного элек трактор, довинчивают до конца. трогенеза при электростимуляции В послеоперационном периоде ко- (электрический компонент) оптимизи нечность иммобилизуют гипсовыми рует регенерацию.

лонгетами первые 10 — 14 дней. Современный остеосинтез должен При благоприятном течении по- удовлетворять как механическим (ис слеоперационного периода больному ключающим макроподвижность), так через 3 нед разрешают проводить до- и биоэлектрическим (допускающим зированную, а затем полную нагруз- микродеформацию и сохраняющим ку на оперированную нижнюю конеч- динамический электрогенез) требова ность. Гипсовую внешнюю иммоби- ниям.

лизацию применяют только в тех Такой остеогенез по его функцио случаях, когда не достигнута надеж- нальным особенностям условно на ная фиксация отломков. зывают электромеханическим (ЭМО).

В основу ЭМО положены три принципа: /достаточность обездвижи ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЙ вания костных фрагментов, исклю ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ ТРХ чающая их макроподвижность Одно из основных требований и травматизацию регенерата ^со остеосинтеза — обездвиживание от- ответствие механических свойств си ломков костей до полного их сраще- стемы «кость — фиксатор» биомехани ния. ческим параметрам кости ;

*, адекват В то же время развитие биомеха- ность микродеформации отломков кости и регенерата оптимальному ре ники и электрофизиологии костной паративному электрогенезу.

ткани [Янсон X. А., 1975;

Бранков Г., 1981] свидетельствует об относитель- В соответствии с принципами сформулированы требования к пла ности этого принципа на различных стинке ТРХ: ее конструкция должна стадиях регенерации.

обеспечивать одномоментную ком Подвижность отломков на ранних стадиях сопровождается поврежде- прессию отломков силой не менее нием ангиогенных структур, наруше- 200 Н;

исключать поперечное, угло ниями микроциркуляции, оксигена- вое и ротационное смещение отлом ции и тканевого метаболизма. Одна- ков при физиологических нагрузках ко при формировании костного ма- (200—800 Н);

допускать микродефор трикса, его минерализации и пере- мацию костной ткани при осевых на грузках до 0,01 — 0,8% линейных раз стройке регенерата в соответствии меров;

масса, габариты и сложность с известным в остеологии законом структурно-функциональной адапта- использования пластинки не должны ции проявляется зависимость остео- превышать аналогичных показателей репарации от восстановления био- известных фиксаторов.

электрических процессов (электроге- Техническое решение поставлен неза), связанных с механическими ной задачи достигнуто путем высвер нагрузками и деформацией костной ливания в центральной части обыч ткани. ной пластинки трех рядов симметрич но расположенных отверстий диамет ром 4,2 мм с углом зенковки 45°.

1 С. С. Ткаченко, В. В. Руцкий, В. П. Хо При этом соотношение площадей по мутов.

Рис. 17. Общий вид (а) и принцип действия пластинки ТРХ: при растяжении (б), в покое (в), при компрессии (г).

перечного сечения стенок отверстий ка ТРХ состоит из двух частей с раз центрального и периферического ряда личными упругопрочностными свой ствами: внешнего жесткого контура, составляет 1 : 1,5. Поэтому винты дополнительно снабженного двумя в отверстиях центрального ряда, отверстиями с эксцентричной зенков окруженных смежными отверстиями, имеют менее жесткую связь с внеш- кой для компрессии винтами, и цен ним-контуром пластинки по сравне- тральной упругой решетки (рис. 17).

нию с расположенными в отверстиях Прочность фиксации отломков зави крайних рядов. Монолитная пластин- сит от расположения винтов в жест Таблица Зависимость удельной микроподвижности отломков от способа фиксации пластинки ТРХ Удельная микроподвижность, мкм/н (М ± т) Способ фиксации при растяжении при сжатии 6,9 ± 0,8 3,8 ± 0, 6,7 ± 1,0 2,4 ± 0, 3,0 ± 0,5 2,2 ± 0, 1,1 ±0,2 0,7 ± 0, ком контуре и упругой решетке пла- ОСТЕОСИНТЕЗ ПО АО стинки (табл. 2).

Клинические наблюдения показа- По мнению М. Muller, M. Allgo ли преимущества пластинки ТРХ по wer, H. Willenegger, консервативными сравнению со стандартными жестки- методами смещенные отломки могут ми конструкциями. Ее использование быть сопоставлены только с прибли отличается простотой, удобством, зительной точностью. Оперативный технологичностью и надежностью. метод позволяет анатомически точно Множество отверстий облегчает ви- сопоставить отломки, фиксировать их зуальную ориентацию пластинки от- стабильно. В этих условиях наружная носительно линии перелома или лож- иммобилизация становится излиш ного сустава, особенно при их слож- ней. Хорошее обездвиживание отлом ной конфигурации. Расширились воз- ков дает возможность рано присту можности для выбора места проведе- пить к движениям в суставах. Необ ния винтов. Заданная во время опера- ходимо отметить, что противопоста ции одномоментная компрессия за вление оперативного консервативно счет самокомпрессирующих отвер- му методу не является правильным, стий жесткого контура обеспечивает так как к операции, как правило, при прочную фиксацию отломков, и в по- бегают при неуспешном применении следующем в силу упругости вну- консервативных приемов.

Основными принципами методики тренней решетки пластинка не является распоркой между отломка- АО являются следующие:

ми, не препятствует микродеформа- 1) конструкции изготавливают из ции регенерата;

при этом исклю- сплавов металлов, не вызывающих нежелательной реакции со стороны чаются дистрофические нарушения тканей и не угнетающих репаратив в зоне фиксации.

Основное преимущество пласти- ную регенерацию костной ткани;

нок ТРХ состоит в повышении эф- 2) отломки точно сопоставляют фективности лечения, так как соз- и фиксируют, что обеспечивает зажи вление по типу первичного сращения;

даются благоприятные условия для 3) щадящая оперативная техника репаративного электрогенеза.

Оптимизация остеорепарации про- обеспечивает сохранение кровоснаб является в ранней консолидации от- жения костных фрагментов и мягких ломков и перестройке образующейся тканей;

костной мозоли. 4) стабильная фиксация отломков Средние сроки сращений умень- обеспечивается межфрагментарной шаются с 3 — 4,5 до 2 — 3 мес;

ана- компрессией и фиксацией конструк томической реституции — с 5,5 — 7,5 ций, уравновешивающей все смещаю до 3—4,5 мес;

сроки реабилитации щие усилия;

больных и наряду с этим вос- 5) раннее функциональное лече становления трудоспособности со- ние ;

кращаются в 1,6 — 2 раза. > 6) сокращение мышц поврежден Методика. После обнажения ной конечности и движения в приле отломков отслаивают надкостницу на гающих суставах.

месте установления пластинки. От- Для компрессии области метаэпи ломки точно сопоставляют. Уклады- физов используют винты, туго натя вают на кость пластинку и фикси- нутую проволочную петлю, пластин руют ее 8 винтами.% В послеопера- ки и др. В нашей стране, независимо ционном периоде в течение 12 — 14 от секции АО, были разработаны (Л.

дней проводят иммобилизацию гип- Н. Анкин, В. М. Демьянов, А. В. Ка совыми лонгетами. Через 3 — 4 нед Секция по вопросам остеосинтеза, объе назначают дозированную нагрузку на диняющая группу швейцарских травматоло конечность, которую к 2 мес доводят гов-ортопедов [Muller M., Allgower M., Wille до полной. negger Н. и др., 1963].

t Рис. 18. Пластины АО.

план, К. М. Сиваш и др.) и внедрены ное отверстие в пластинке к месту в практику соответствующий инстру- перелома просверливают канал диа ментарий и металлические фикса- метром 3,2 мм. После нарезки канала торы. вводят винт. Точно сопоставляют от Винты применяют как для фикса- ломки. Устанавливают натягивающее ции компактной, так и губчатой кост- устройство (контрактор). Создают ной ткани. Винты для компактной межфрагментарное сдавление между костной ткани имеют диаметр 3,5 отломками, затем на другом отломке мм, для губчатой — 4 мм. вводят другие винты в отверстия Методика. Костные фраг- в пластинке. Проводят повторное на менты точно сопоставляют и удержи- тяжение, в свободные отверстия пла вают костодержателем. В ближайшем стинки возле натягивающего устрой корковом слое просверливают канал ства после сверления и нарезки вста диаметром 4,5 мм. Затем сверлом вляют винты, и натягивающее 3,2 мм наносят канал в противопо- устройство снимают. К каждому от ложном кортикальном слое. Метчи- ломку пластинка должна быть фикси ком делают нарезку. Подобранный рована 5 винтами, а при наличии по размеру винт ввинчивают в приго- остеопороза — 6 —7. При стабильном товленный канал, в результате чего остеосинтезе гипсовую повязку не отломки прижимаются друг к другу. применяют. Искусственно созданная Остеосинтез пластинами АО. При- компрессия между отломками посте меняют различные металлические пенно уменьшается. Фиксированные пластины толщиной 6 мм, имеющие пластинками отломки не подвергают не менее 5 отверстий (рис. 18). Пла- ся особой нагрузке, эту функцию бе стинки для фиксации трубчатых ко- рет на себя пластинка. В участках ко стей слегка изогнуты в поперечном сти, не несущих нагрузки, развивается направлении. резорбция кости, что часто приводит Методика. Подбирают пла- к патологическим переломам. Чем стинку и устанавливают ее на кости более длительные сроки пребывает и через наиболее близко расположен- имплантат, тем более глубокие деге неративно-деструктивные процессы Операцию, как правило, проводят развиваются в кости. Поэтому пред- под общим обезболиванием, так, лагают удалять пластинку вскоре по- чтобы хирург не был ограничен во сле сращения отломков, до развития времени.

вторичных изменений в кости. Методика удаления фиксаторов.

Интрамедуллярные фиксаторы обыч но удаляют с помощью дистракто ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ров, фиксируя их за отверстия, имею МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ щиеся на конце штифта. Однако Металлические конструкции, если нередко таким приемом штифт уда они не вызывают местной тканевой лить не удается. В этих случаях при реакции, могут длительное время бегают к электрокоагуляции. Элект оставаться в организме. Однако пре- род на короткий срок помещают на бывание металла в организме часто выстоящий конец фиксатора, происхо способствует развитию воспалитель- дит ожог тканей, окружающих кон ного процесса в области имплантата струкцию, что нередко облегчает из после перенесенных простудных забо- влечение гвоздя. Если эта процедура леваний. Обычно в «плановом» по- оказывается неэффективной, особенно рядке имплантаты удаляют после при извлечении гвоздя из бедренной надежного сращения отломков кости, осуществляют хирургический и перестройки костной мозоли. У по- наружный доступ к средней трети бед жилых пациентов вопрос удаления ра (наиболее узкая часть костномоз металлической конструкции решается говой полости) и на протяжении 12 — индивидуальн о. 15 см циркулярной пилой наносят про Показаниями к преждевременному дольный паз, проникающий в костно удалению имплантата являются: мозговую полость. После этого 1) выраженные явления коррозии гвоздь легко извлекается.

металлического фиксатора (боль, сви- Трудности наблюдаются также и щи, патологическая реакция костной при удалении винтов, а также пластин, ткани и др.);

фиксированных винтами. Часто вин 2) проникновение фиксатора в су- ты и пластины «замуровываются» став, сопровождающееся нарушением вновь образованной костной тканью.

функции и болевым синдромом;

В этих случаях, чтобы не наносить 3) перелом фиксатора;

дополнительной травмы, необходимо 4) нагноительный процесс;

рентгенологически точно установить 5) атрофия костной ткани, угроза расположение фиксирующей конструк патологического перелома;

ции. Затем долотом удаляют костную 6) дискомфорт в оперированной ткань, покрывающую конструкцию.

конечности. При извлечении винтов часто встре При удалении металлического фик- чаются трудности, особенно когда сатора нередко встречаются большие шлиц винта нарушен. Если винты трудности, поэтому к такому опера- фиксируют пластину, то головки их тивному вмешательству надо тща- сбивают долотом, удаляют пластину, тельно готовиться. а остатки винтов высверливают бо Для удаления фиксатора необхо- ром. Отдельные винты вывинчивают димо располагать следующим инстру- отверткой. Если встречаются трудно ментарием: экстракторами с запасом сти, долотом вокруг головки винта крючков, щипцами с винтовым зажи- удаляют окружающую костную ткань мом, набором отверток различного так, чтобы можно было за головку размера, в том числе и с фиксатором винта закрепить отвертку с фикса головки винта. Полезно иметь тиски тором винта;

если это не дает небольшого размера, молотки, доло- эффекта, винт высверливают бором, та, а также циркулярный бор для имеющим внутренний канал для высверливания винтов. винта.

ГЛАВА ОСТЕОСИНТЕЗ АЛЛО И КСЕНОГЕННЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ Как известно, в последнее десяти- дефект костной ткани при открытом летие ортопеды-травматологи дости- переломе, а также при переломах гли значительных успехов в лечении вблизи суставов.

переломов, особенно благодаря при- Отдельные авторы укладывали из менению метода металлического мельченную аллогенную кость между остеосинтеза. Однако этот метод, по- отломками костей с целью биостиму лучивший широкое распространение ляции. Аллотрансплантаты приме и всеобщее признание, в некоторых няют при лечении переломов пяточ случаях должен быть дополнен пер- ной и таранной костей. К настояще вичной костной пластикой. Многие му времени показания к применению хирурги при остеосинтезе применяют консервированных костных транс костные трансплантаты. плантатов при лечении переломов Вопрос о возможности примене- резко сужены.

ния костных трансплантатов при ле- Применяют различную технику чении переломов обоснован в экспе- фиксации отломков. Некоторые хи рименте. рурги проводят интрамедуллярную Установлено, что алло- и ксено- фиксацию отломков [Головин Г. В., трансплантаты могут с успехом при- 1969]. Другие авторы применяют меняться как фиксаторы и как био- трансплантаты в виде боковых шин, стимуляторы. В последнем случае которые фиксируют к отломкам ме они пересаживаются экстрамедул- таллическими винтами, или в виде лярно. костной балки [Демичев Н. П., 1974].

Применение костных транспланта- Активным пропагандистом приме тов при лечении переломов авторами нения костной аллопластики при ле расценивается неодинаково. Неко- чении переломов являлся Г. В. Голо торые специалисты довольно широко вин (1956—1960). Он рекомендовал применяют костные трансплантаты использовать этот метод при опера при лечении переломов у больных. тивном лечении переломов шейки бе Г. В. Головин (1959) рекомендо- дра, диафизарных переломов бедрен вал применять достаточно прочные ной и болыпеберцовой костей. По гомотрансплантаты с целью фикса- мнению автора, применяя костные ции длинных трубчатых костей (бе- аллотрансплантаты, можно получить дро, болыпеберцовая кость и др.), прочный остеосинтез с помощью а также переломов шейки бедра.

длинного и плотно вбитого в костно С другой стороны, некоторые мозговую полость толстого штифта.

травматологи более сдержанно отно- Г. В. Головин для интрамедуллярно сятся к применению костных транс- го остеосинтеза применял малоберцо плантатов при лечении переломов. вую кость, так как она имела доста Применение трансплантатов, по их точную прочность и при введении не мнению, должно ограничиваться слу- нарушала непрерывности костномоз чаями, когда имеется значительный говой полости.

Заслуживает внимания сочетание числе и деминерализованные транс металлических конструкций с костны- плантаты.

ми трансплантатами в качестве био- Кортикальные трансплантаты, стимуляторов. консервированные замораживанием, Применение костных транспланта- сохраняют свою эластичность и меха тов при лечении переломов в целом нические свойства. Целые трансплан ряде случаев обеспечило хорошие ре- таты трубчатых костей (локтевая, зультаты. Однако вопрос о возмож- малоберцовая) отличаются про ности ускорения сращения переломов чностью. Однако применяют их край при интрамедуллярном введении ал- не редко. Продольное расщепление лотрансплантатов является пробле- трубчатых трансплантатов на всю матичным, так как наносится значи- длину значительно уменьшает их тельная дополнительная травма, сни- прочность. Такие трансплантаты мо жаются возможности репаративной гут легко ломаться даже под гипсо регенерации костной ткани, поэтому вой повязкой. Лиофилизированные такой остеосинтез нельзя назвать трансплантаты применяют значитель «биологическим». но реже вследствие недостаточной Показания к применению костных механической их прочности. Для це трансплантатов. В качестве фиксато- лей фиксации в большинстве случаев ров костные трансплантаты рекомен- используют трансплантаты, консер дуют применять в тех случаях, когда вированные замораживанием.

нет возможности прочно фиксировать Методика фиксации отломков мо отломки металлическими конструк- жет быть различной и зависит как от циями и требуется наложение гипсо- локализации перелома, так и от его вой повязки на длительный срок. вида.

Как биостимуляторы их приме- При диафизарных переломах няют в сочетании с металлическими длинных трубчатых костей (больше конструкциями. Это касается заста- берцовая, плечевая, кости пред релых и свежих переломов, когда ме- плечья) фиксацию отломков осущест жду отломками имеется диастаз. вляют интрамедуллярным введением Костную пластику с успехом приме- трансплантатов. В этих случаях няют при внутри- и околосуставных кожный разрез проводят больше переломах, сопровождающихся сми- в сторону длинного отломка, затем нанием губчатой кости. отломки частично выделяют. В более Костную алло- и ксенопластику длинном отломке, отступя от его особенно целесообразно применять конца, спаренной дисковой пилой на при лечении таких переломов, когда носят продольный паз, равный поло имеется или предполагается замед- вине длины трансплантата (рис.

ленная консолидация (наличие не- 19,1). Из длинной трубчатой кости устраненного диастаза или дефекта (малоберцовая, локтевая, лучевая) между отломками, застарелые пере- выпиливают штифт длиной 10—14 см ломы и др.). и толщиной равный диаметру костно мозговой полости отломков. В кост Методика применения костных номозговую полость этого отломка трансплантатов. Интрамедуллярная фиксация. Интрамедуллярную фикса- вставляют трансплантат (рис. 19,2,3), цию отломков проводят корти- который через паз перемещают мо кальными трансплантатами (больше- лотком и долотом в другой отломок берцовая, малоберцовая и локтевая (рис. 19,4). Для точной адаптации кости). Губчатые кости применяют и хорошей фиксации отломков транс как биостимуляторы или для запол- плантат должен в поперечнике со нения дефектов костной ткани при ответствовать диаметру костномозго внутрисуставных переломах. Исполь- вой полости и быть туго вбитым зуют костную ткань, консервирован- в другой отломок (рис. 19,5). Поль ную различными методами, в том зуясь этой методикой, удается срав Рис. 19. Методика фиксации отломков трансплантатами.

Объяснение в тексте.

нительно легко сопоставить и удовле- ложного сустава. Экстрамедуллярно творительно фиксировать отломки. как биостимуляторы применяют кор Большие трудности возникают тикальные или губчатые трансплан при лечении оскольчатых переломов таты, которые укладывают в подго длинных трубчатых костей, так как товленное костное ложе, фиксируют не всегда удается сопоставить и удер- металлическими винтами и тщатель жать отломки в правильном положе- но прикрывают мышцами. Примене нии. Применением костных транс- ние костной пластики в сочетании плантатов в этих случаях удается с фиксацией отломков металлически иногда получить удовлетворительные ми конструкциями при оперативном результаты. лечении в поздние сроки, а также тя При внутрисуставных переломах, желых оскольчатых переломов позво сопровождающихся сминанием губча- ляет в ряде случаев получить хоро того вещества, проводят открытую шие результаты.

репозицию отломков, восстанавли- Интрамедуллярная фиксация от вают конгруэнтность суставных по- ломков трансплантатами, хотя и не верхностей, а образовавшийся дефект сопровождается отрицательной реак костной ткани заполняют губчатой цией, но и не приводит к ускорению костью. сращения перелома. В некоторых слу Экстрамедуллярную пересадку чаях, когда преждевременно снимают костных алло- и ксенотрансплантатов гипсовую повязку, может наблюдать в качестве биостимуляторов проводят ся даже замедление сращения отлом при фиксации металлическими кон- ков. Таким образом, при интрамедул струкциями застарелых и осколь- лярной фиксации отломков консерви чатых свежих переломов длинных рованными трансплантатами замет трубчатых костей. Пересадку транс- ного ускорения консолидации не на плантатов осуществляют при нали- ступает.

чии диастаза между отломками. Это Прочный металлический остеосин особенно касается переломов плече- тез и экстрамедуллярная костная пла вой кости, отломки которой были стика обеспечивают более благо фиксированы металлическим гвоздем. приятные результаты лечения перело Диастаз между отломками при нали- мов, чем фиксация отломков только чии металлической конструкции не- костными трансплантатами.

редко приводит к замедленной консо- Этот метод остеосинтеза при лидации или даже к образованию переломах можно применять также у детей, так.как некоторые авторы 1 см от края отломков, просверли склонны ограничивать применение вают два отверстия перпендикулярно металлического остеосинтеза у детей. к длиннику кости через оба корти Интра- и экстрамедуллярный кальных слоя на расстоянии 1 — 3 см остеосинтез углообразной балкой из (в зависимости от величины плоско аллогенной кости. Н. П. Демичев сти излома).

в 1972 г. предложил при переломах Для винта № 8 канал просверли трубчатых костей проводить остео- вают сверлом диаметром 6 — 7 мм, синтез отломков с помощью фикса- а для винта № 6 — 4,5 мм. В просвер тора из аллогенной костной ткани, ленных каналах метчиком соответ выполненного в форме угла — так на- ствующего диаметра нарезают вну зываемая углообразная балка. Балку треннюю резьбу. Измеряют глубину изготавливают на фрезерном станке подготовленных каналов и подби из диафиза трубчатой кости, взятой рают соответствующей длины винты от трупа, а затем стерилизуют. По и с помощью торцового ключа вво своей форме и механическим свой- дят их. В послеоперационном перио ствам углообразная балка из алло- де применяют иммобилизацию гип генной кости близка к самофикси- совой повязкой и до момента сраще рующейся металлической балке, пред- ния отломков не разрешают нагрузку ложенной С. С. Ткаченко в 1963 г. на конечность.

Методика. Рассекают мягкие Осложнения. Могут встретиться ткани над местом перелома. Отломки следующие осложения: нагноения, не на расстоянии 5 —7 см в обе стороны кроз кожи, аллергическая реакция, от места перелома выделяют поднад- перелом трансплантата.

костнично, после чего их тщательно Нагноения развиваются вслед сопоставляют. После фиксации от- ствие нарушения правил асептики.

ломков костодержателем наносят ди- Для того чтобы избежать этого ос сковой фрезой продольный паз дли- ложнения, при операциях костной ной 8 — 12 см, чтобы он прошел и пластики необходимо строго соблю в противоположном кортикальном дать правила асептики, тщательно слое. Паз должен быть длиннее балки проводить гемостаз и с профилакти на 1,5 — 2 см. Балку молотком заби- ческой целью обязательно применять вают в паз. Достигают надежной антибиотики.

фиксации отломков. В послеопера- Некроз кожи возникает вследствие ционном периоде на весь период кон- истончения и травматизации кожных солидации перелома применяют гип- лоскутов.

совую циркулярную повязку. Аллергическая реакция сопровож Остеосинтез костными винтами. дается крапивницей, повышением тем Для остеосинтеза костными винтами, пературы и ухудшением общего со кроме обычного хирургического ин- стояния. Однако относить это ос струментария, применяют сверла ложнение только за счет трансплан 4,5 мм и 6,7 мм и метчики № 6 татов было бы неправильно, так как и № 8 с воротками, торцовый ключ оно может наблюдаться и при введе и винты с резьбой № 6 и № 8 [Шума- нии антибиотиков.

да И. В. и др., 1975]. Костные винты Перелом трансплантатов происхо сохраняют в холодильнике в сте- дит при преждевременном снятии рильных условиях. Перед операцией гипсовой повязки, а также при нару для размораживания винты погру- шении послеоперационного режима жают на 20 — 30 мин в физиологиче- больными.

ский раствор, раствор антибиотиков Ввиду того, что заметного ускоре или диоцида 1: 1000. ния в сращении переломов при ин Методика. Обнажают костные трамедуллярном применении костных отломки, сопоставляют их и фикси- трансплантатов не наблюдается и по руют костными щипцами. Отступя на следние имеют недостаточную меха ническую прочность, должна приме- тивной фиксации отломков у детей, няться длительная полноценная гип- а также при внутри- и околосу совая иммобилизация. Экстрамедул- ставных переломах, сопровождаю лярное же применение транспланта- щихся сминанием кости.

тов (в качестве биостимуляторов) Особого внимания заслуживает их в сочетании с металлическими кон- применение при застарелых перело струкциями при лечении переломов мах длинных трубчатых костей, в поздние сроки и некоторых свежих оскольчатых и свежих переломах, переломов способствует успешному особенно когда между отломками сращению их. Какой-либо отрица- имеется диастаз. В этих случаях тельной местной реакции со стороны трансплантаты могут быть приме отломков на введение костных транс- нены экстрамедуллярно как фикса плантатов не отмечается.

торы и в качестве биостимуляторов Фиксацию отломков при лечении в сочетании с металлическими кон переломов предпочтительно прово- струкциями. Это позволяет получить дить аллотрансплантатами, консерви- вполне удовлетворительные резуль рованными замораживанием или таты лечения застарелых и сложных в парафине, ввиду того, что они луч- переломов.

ше сохраняют свои механические ка- Костную пластику целесообразно чества. Костные аллотрансплантаты применять при лечении переломов, не надо удалять в последующем, как особенно в тех случаях, когда имеет металлические конструкции. Однако ся или предполагается замедленная трансплантаты обладают небольшой консолидация.

прочностью, поэтому их не следует Во всех случаях, когда хирург противопоставлять металлическим имеет стремление для фиксации от фиксаторам. Эти два способа должны ломков применить консервированную разумно сочетаться, причем костная костную ткань, он должен исходить пластика является дополнительным из общих принципов оперативного методом, который должен приме- лечения переломов. Необходимо пол няться по строгим показаниям. ностью сопоставить отломки, до Костные трансплантаты следует ис- биться между ними тесного контакта пользовать в тех случаях, когда при- и достаточно надежно их обездви менением металлических конструкций жить. Последнего, как правило, лишь не представляется возможным про- одним применением костных штиф чно фиксировать отломки и требуется тов получить не удается, поэтому наложение гипсовой повязки на дли- в этих случаях предпочтение должно тельный срок. Они часто могут быть отдаваться металлическим конструк с успехом использованы при опера- циям.

ГЛАВА ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЛИМЕРАМИ В настоящее время полимеры не фиксаторов отломков костей. Однако могут конкурировать с металлически- это в основном металлические кон ми фиксаторами для остеосинтеза. струкции из нержавеющей стали, ти Однако исключительно быстрые тана или других биоинертных спла темпы развития химии высокомоле- вов, нерассасывающихся и требую кулярных соединений за последние щих, как правило, последующего из 50 лет, широкое варьирование их мо- влечения из организма пациента. По лекулярной массы и стереоструктуры, вторные оперативные вмешательства, а также безграничные возможности направленные на удаление выполнив самых разнообразных сочетаний по- ших свою роль металлических фикса лимеров определяют большой инте- торов, нередко являются значительно рес ученых и клиницистов к изучению более травматичными, чем сам остео и внедрению в медицину этих пер- синтез, могут сопровождаться ослож спективных материалов. нениями и влекут за собой увеличе В травматологии и ортопедии из- ние сроков стационарного лечения, вестно использование полимеров для нетрудоспособности и реабилитации остеосинтеза в трех основных напра- больных. Поэтому заманчивая спо влениях: полимерные фиксаторы как собность полимеров рассасываться заменители металлических;

химиче- привлекает особое внимание к их ский остеосинтез полимерами;

адге- применению для остеосинтеза.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.