WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В ...»

-- [ Страница 4 ] --

межреберью. После вскрытия плевральной полости, захватив диафрагму, Паранефрон — жировая капсула почки. Это клетчаточное простран­ инструментом подтягивают ее к краю раны и обметным или узловым швом ство изолировано со всех сторон, кроме внутренних отделов. Здесь оно подшивают ее к разрезу в париетальной плевре. Только после этого вскры­ переходит в парауретеральное пространство. При запущенных паранефри­ вают и дренируют поддиафрагмальный абсцесс. Предупредить инфициро­ тах отсюда гной стекает ниже и образует вторичные парациститы — у муж­ вание плевры можно также путем двухэтапного оперирования: вначале чин и параметриты — у женщин.

выполняют экстраплевральную тампонаду с целью вызвать облитерацию Собственно забрюшинное клетчаточное пространство заключено между синуса, а через 2—3 дня через облитерированный синус вскрывают эндоабдоминальной и позадипочечной фасциями. Сверху оно ограничено абсцесс.

XI—XII ребрами, а снизу переходит в клетчатку малого таза. Из этого При внеплевральном доступе разрез длиной 15 см проводят на 2—3 по­ пространства гнойные процессы распространяются под диафрагму, в зад­ перечных пальца выше реберного края (параллельно краю синуса плев­ нее средостение, подплевральную клетчатку через реберно-поясничный ры). Если разрезают ткани сзади, можно ограничиться резекцией одного треугольник, а также в малый таз и далее, через мышечную лакуну на XI ребра, если же сбоку — приходится резецировать два ребра на протя­ бедро.

жении 5 см. Пересекают небольшие перемычки между краем плеврального синуса и ребрами. Затем пальцем или тупфером плевру отделяют от диа­ Разрезы для доступа к органам фрагмы кверху на 3 см. Чтобы не допустить повреждения плевры, диа­ забрюшинного пространства (люмботомии] фрагму можно подшить к межреберным мышцам. Разрезав купол диафрагмы, пальцем отслаивают воспаленную брюшину и вскрывают Больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают гнойник. Если гнойник не удается обнаружить, можно вскрыть брюшину валик;

ногу на здоровой стороне сгибают в тазобедренном и коленном су­ и пальцем обследовать купол печени, угол толстой кишки и другие органы.

ставах, ногу на больной стороне выпрямляют.

При внебрюшинном доступе разрез кожи ведут спереди, параллельно Разрез С. П. Федорова. Кожу разрезают в косопоперечном направлении, краю реберной дуги и ниже ее на 1 поперечный палец, от латерального от вершины угла, образованного XII ребром и краем длинных мышц спи­ края прямой мышцы живота до срединной подмышечной линии. Мягкие ны, в 7—8 см от остистых отростков. Недалеко от гребня подвздошной ткани рассекают до поперечной фасции. Затем реберную дугу тупым крюч­ кости разрез продолжают поперек по направлению к пупку. После рассе­ ком с силой оттягивают вверх. Поперечную фасцию вместе с брюшиной чения кожи, подкожной клетчатки и фасции разрезают три слоя мышц пальцем легко отслаивают от нижней поверхности диафрагмы. Достигнув гнойника, рассекают брюшину и одновременно вскрывают абсцесс. (первый слой — широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, второй — задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая Подобным путем можно проникнуть к абсцессам, находящимся не мышца живота и третий слой — поперечная мышца живота). Затем брю­ только спереди, но и сзади. В последнем случае кожу разрезают по ниж­ шину вместе с забрюшинной клетчаткой пальцем или тупфером отслаи­ нему краю XII ребра. После рассечения мягких тканей до поперечной вают медиально и вверх. Становится видна блестящая плотная ретроре фасции тупым крючком оттягивают зубцы диафрагмы и пальцем отслаи­ вают брюшину от диафрагмы по направлению к ее куполу. Вскрыв абс­ нальная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная жировой цесс, осушивают его полость и дренируют ее одной или двумя резиновыми капсулой. Ретроренальную фасцию рассекают и вместе с жировой капсу­ трубками.

лой отслаивают.

Ошибки и осложнения: ранение плевры и инфицирование плевральной Разрез Н. И. Пирогова начинают от передней верхней ости подвздош­ полости;

ранение брюшины и инфицирование брюшной полости. ной кости и ведут над паховой связкой (на 4 см выше ее) и параллельно ей. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и поперечную фасцию. Отслаивают брюшину и обнажают мочеточник до места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Бергмана соответствует биссектрисе угла между XII ребром и краем длинных мышц спины. Его проводят косо вниз и заканчивают в 1 — 2 см от передней верхней ости подвздошной кости. Этот разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (разрез Израеля) или вверх до XI ребра.

Разрез Израеля. Его начало такое же, как и разреза Бергмана. Но затем продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связ­ ки. Поэтому такой разрез обычно называют разрезом Бергмана — Израе­ ля. Достигнув поперечной фасции и разъединив ее, проникают кверху в околопочечную клетчатку. Здесь можно обнажить почку, а медиаль нее — сосуды и нервы поясничного отдела. В средней трети разреза от­ крывается доступ к мочеточнику, а в нижней трети — к органам таза.

Во время люмботомии можно случайно повредить задний листок па­ Рис. 64. Резекция почкп:

риетальной брюшины. Его нужно сразу же ушить кетгутовыми швами.

/ — частичная декапсуляция почки;

г —клиновидно иссечена паренхима почки, наложены узловые швы на чашечку;

3 — ушивание паренхимы почки;

4 — нало­ жены узловые швы на края почки вместе с фиброзной капсулой Ушивание ран почки Нефрэктомия Выполняют при явлениях профузной гематурии, усилении болей, сопро­ вождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии Необходима больным пионефрозом, злокачественными опухолями, ту­ циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области.

беркулезом почки, запущенным гидронефрозом, а также пострадавшим Чаще проводят лапаротомный (лучше верхний поперечный) разрез, с обширным повреждением почки.

так как травма почки нередко сочетается с повреждением органов брюш­ Косым поясничным разрезом обнажают почку. Выделяют ее нижний ной полости. Эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают крово­ полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от точащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосуди­ и- верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпре стой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, паровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вы­ что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной обла­ вихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раз­ сти в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость дельно перевязывают артерию,.а затем вену. На ножку вблизи почки послойно ушивают.

накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под за­ жимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу Резекция почки почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают.

Показана больным с кавернами, повреждениями почек, с изолирован­ Ошибки и осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскаль­ ной кистой, абсцессом почки. зывания лигатуры;

разрыв переполненной гноем почки (прежде чем уда­ Почку обнажают через разрез С. П. Федорова. После выделения почки лять такую почку, ее сначала надо пунктировать и отсосать гной);

ране­ мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброз­ ние нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тка­ ную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым ней;

вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или гори­ высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом);

зонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и проши­ отрыв почки от ее ножки.

вают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдель­ но. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с за Шов мочеточника хлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу (рис. 64). Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, Накладывают на раны мочеточников.

оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно Тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань.

обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как Ошибки и осложнения: кровотечение во время операции в связи с пло­ и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез хим гемостазом;

временные мочевые свищи в результате негерметичного Н. И. Пирогова или Израеля.

ушивания почечных лоханок;

вторичное кровотечение вследствие недоста­ После обнаружения мочеточника его выделяют и мобилизуют на про­ точности швов или некроза почечной ткани. тяжении 2—3 см. Тонкий резиновый катетер через рану вводят в перифе 144 рический сегмент мочеточника и проталкивают в мочевой пузырь. На дру­ и клетчатка седалищно-прямокишечной ямки сообщаются. Висцеральный гой конец катетера надевают центральный сегмент мочеточника. Оба конца листок тазовой фасции создает футляры органов.

мочеточника сближают, следя за тем, чтобы не перекрутить и сильно не Полость малого таза делят на 3 этажа: брюшинный, подбрюшинный и натянуть мочеточник. Мочеточник сшивают узловыми кетгутовыми шва­ подкожный. В первом этаже в результате покрытия брюшиной разных ми, минуя слизистую оболочку. К линии швов на мочеточнике подводят органов возникают углубления: между прямой кишкой и мочевым пузы­ дренаж. Операционную рану послойно ушивают до дренажа. Дренаж из­ рем — у мужчин и между прямой кишкой и маткой — у женщин (дугласов влекают только после прекращения выделений из него мочи, крови и гноя. карман). Брюшина дугласова кармана покрывает задний свод влагалища, Катетер оставляют в мочеточнике 8—10 суток. Затем его извлекают из поэтому у женщин можно пунктировать брюшную полость через задний пузыря операционным цистоскопом. свод. Второй этаж полости таза расположен между брюшиной таза и его диафрагмой. Здесь прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, у муж­ чин — предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин — влага­ Вскрытие забрюшинных гнойников лище не покрыты брюшиной. Третий этаж полости таза находится между диафрагмой таза, внутренней запирательной мышцей и кожей промеж­ Делают разрез Н. И. Пирогова или Бергмана — Израеля, но не всегда ности.

по всей длине. В некоторых случаях его укорачивают на треть или даже Клетчаточные пространства определяются у стенок таза (пристеноч­ на две трети. После вскрытия и опорожнения гнойника проводят ревизию ные) и вокруг органов таза (висцеральные).

его полости. Если гнойник распространяется до нижних отделов забрю К пристеночным пространствам относятся: предпузырное (позадилоб шинной клетчатки, делают контрапертуры для лучшего оттока гноя. В по­ ковое) — между лонными костями и передней брюшной стенкой спереди, лость гнойника вставляют дренажные трубки и тампон.

предпузырной фасцией сзади;

боковое, которое вдоль сосудов сообщается Паранефральный гнойник вскрывают после предварительной пункции со всеми висцеральными пространствами;

позадипрямокишечное (пред иглой косым разрезом вдоль XII ребра или по биссектрисе угла между крестцовое) — между задней пластинкой фасции прямой кишки и крест­ XII ребром и разгибателем спины. Рассекают забрюшинную клетчатку, цом. Последнее пространство продолжается кверху в слой забрюшинной позадипочечную фасцию. Пальцем проникают в полость гнойника, соеди­ клетчатки.

няют все его'карманы, удаляют гной. В рану вводят тампон и трубку.

Из висцеральных клетчаточных пространств наибольшее значение име­ Края раны сближают одиночными швами до тампона и трубки.

ют околопрямокишечное и околоматочное. Околоматочное (параметраль Ошибки: ранения париетальной брюшины. Поврежденную брюшину ное) пространство делится на переднее (между мочевым пузырем и мат­ надо сразу же ушить кетгутовыми швами и изолировать от операционного кой), заднее (между маткой, брюшиной дугласова кармана и прямой поля тампонами. Если этого сделать не удается, то место повреждения кишкой) и 2 боковых (между листками широкой связки матки).

брюшины нужно хорошо затампонировать.

В третьем этаже полости таза выявляется седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство, наиболее заметное в заднем отделе.

Глава VIII Органы таза снабжаются кровью из внутренней подвздошной арте­ рии — ветви общей подвздошной артерии. Бифуркация последней опреде­ ляется на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Внутренняя под­ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА вздошная артерия лежит в боковом клетчаточном пространстве на задне латеральной стенке таза. Ее короткий ствол делится на париетальные и Костная основа таза образована лобковыми, подвздошными, седалищ­ висцеральные ветви. Из них наиболее важные следующие.

ными костями, крестцом и копчиком. Спереди лобковые кости соединены Верхняя ягодичная артерия с одноименным нервом выходит из поло­ хрящом в лобковый симфиз. Сзади тазовые кости и крестец формируют сти таза через надгрушевидное отверстие. При ранении сильно кровоточит.

малоподвижный крестцово-подвздошный сустав, укрепленный мощными Для остановки кровотечения приходится перевязывать внутреннюю под­ связками. Граница между большим и малым тазом проходит по крестцо­ вздошную артерию.

вому мысу, дугообразной линии тазовой кости и верхнему краю лонного Запирательная артерия вместе с запирательным нервом, направляясь симфиза (пограничная линия).

по боковой стенке таза к запирательному каналу, появляется на бедре.

Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают присте­ Нижняя ягодичная артерия вместе с одноименным нервом, миновав ночные мышцы (подвздошно-поясничные — в большом тазу, внутренние подгрушевидное отверстие, снабжает кровью ягодичные мышцы.

запирательные и грушевидные — в малом).

Пупочная артерия у взрослых функционирует в начальном отделе, до Малый таз представляет цилиндрическую полость. Его дном являются ответвления верхней артерии мочевого пузыря.

диафрагма таза и мочеполовая диафрагма. Диафрагма таза состоит из Маточная артерия сначала лежит под брюшиной, затем поворачивает двух мышц, поднимающих задний проход, и их фасций (верхней и ниж­ медиально в параметрий. По пути она дважды перекрещивает мочеточ­ ней). Мочеполовая диафрагма образована глубокими поперечными мыш­ ник: на боковой стенке малого таза (сзади) и у основания широкой связки цами промежности и их фасциями. Тазовая фасция покрывает пристеноч­ матки (спереди). Иногда ответвляется от. пупочной артерии.

ные мышцы и мышцы тазового дна. Из нее формируется сухожильная Средняя артерия прямой кишки направляется к внебрюшинному отде­ дуга, от которой начинается мышца, поднимающая задний проход. Сухо­ лу прямой кишки.

жильная дуга легко раздвигается, и тогда пристеночная клетчатка таза Внутренняя половая артерия — конечная ветвь внутренней подвздош ной. Вместе с одноименной веной и половым нервом проникает в ягодич­ ную область через подгрушевидное отверстие. Обогнув седалищную ость, артерия, вена и нерв через малое седалищное отверстие попадают в седа лищно-прямокишечную ямку.

На боковой стенке таза на грушевидной мышце лежит крестцовое сплетение из передних корешков крестцовых нервов. Из этого сплетения образуются седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний яго­ дичный нерв, которые через подгрушевидное отверстие направляются в Рис. 65. Прошивание по­ ягодичную область.

липа прямой кишки По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат крестцо­ вые симпатические ганглии, от которых ответвляются волокна к органам таза. Органы малого таза в основном иннервируют подчревные сплетения (тазовые), симпатические ганглии и парасимпатические нервы (тазовые удалены высоко расположенные полипы, если зажимом захватывались не нервы) из крестцовых корешков III и IV. Нервные образования объединя­ все слои кишки, а только слизистая оболочка (ее надрыв);

ожог слизистой ются в нижнее подчревное сплетение. От него отделяются дочерние спле­ оболочки прямой кишки в результате контакта с ней активного электрода тения к матке, мочевому пузырю и прямой кишке.

во время прижигания ножки полипа.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ Ликвидация трещин заднего прохода Больного укладывают на спину, ноги разводят, согнув в коленных и Растяжение сфинктера (дивульсия). В анальный канал вводят рек­ тазобедренных суставах, и фиксируют к ногодержателям операционного тальное зеркало, а затем пальцы, которыми растягивают анальный канал.

стола;

под таз подкладывают валик.

После этого в прямую кишку вводят тампон с мазью А. В. Вишневского.

Иссечение трещины и рассечение наружного сфинктера. После введе­ Удаление полипов прямой кишки ния в просвет прямой кишки ректального зеркала, бранши последнего раздвигают на ширину до 3 см. Окаймляющим овальным разрезом слизи­ Показано больным с одиночными или множественными полипами пря­ стой оболочки в пределах здоровых тканей окружают трещину. Овальный мой кишки. участок слизистой оболочки вместе с трещиной удаляют. Рану вы­ После ректороманоскопии пальцами сильно растягивают задний про­ сушивают тупфером и заднюю стенку кишки разрезают по средней линии ход и в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Выше полипа проводят на глубину до 1 см — у мужчин и 0,7 см — у женщин (дозированное рас­ марлевую салфетку. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают сечение наружного сфинктера). Рану кишки не зашивают. В просвет киш­ ки вставляют тампон с обезболивающей мазью (мазью А. В. Вишневского) раствором йода или рокала. Полип берут зажимом Лаэра, прошивают у и трубку для отведения газов.

основания шелковой лигатурой № 4 (рис. 65), перевязывают и отсекают.

Марлевую салфетку извлекают. Если полип находится в 10—15 см Ошибки и осложнения: несостоятельность глубоко рассеченного от анального отверстия, стенку прямой кишки захватывают двумя сфинктера;

ранение нервов наружного сфинктера прямой кишки (поэтому окончатыми зажимами и поэтапно низводят на 5—6 см. Удерживая кишку нельзя углубляться больше положенного уровня);

ушивание раны кишки в таком положении, удаляют полип. после иссечения трещины;

не рассекается подкожная порция сфинктера и Этим способом полипы удаляют у детей. У взрослых из-за возможности часто возникает рецидив болезни.

злокачественного перерождения полипа последний иссекают вместе со слизистой оболочкой кишки длинными ножницами, сделав овальный раз­ Операции облитерации, удаления рез. Рану слизистой оболочки зашивают кетгутовыми швами.

и перевязки геморроидальных узлов Полипы, растущие на кишке на расстоянии от 10—15 до 30 см от зад­ непроходного отверстия, коагулируют. При этом пассивный электрод Показаны больным хроническим геморроем, тромбозами геморроидаль­ фиксируют на ноге. Ректороманоскоп, покрытый изнутри электроизоли­ ных узлов и их выпадениями, кровотечениями из узлов.

рующим слоем, вводят в прямую кишку до полипа. Сняв окуляр, через Короткая новокаиновая блокада параректальной клетчатки по трубу вводят активный электрод — щипцы из бронхоскопического набора, А. В. Вишневскому. Показана больным геморроем в стадии обострения.

которыми скусывают полип и одновременно прижигают его ножку. Все Тонкой иглой, отступив не более 1 см от отечных узлов, в трех точках, действия контролируют через оптическую систему.

•соответствующих 3, 7 и 11 часам циферблата, делают внутрикожные ново Ошибки и осложнения: прорезывание лигатуры при очень сильном ее каиновые валики. Затем через более длинную иглу (6—8 см) шприцем затягивании;

соскальзывание лигатуры с основания полипа, когда полип вводят в подкожную клетчатку через каждый желвак параллельно узлам отсечен недалеко от нее;

оставление незамеченных полипов, если непо­ и под их основание от 30 до 50 мл 0,25 % раствора новокаина с антибио­ средственно перед операцией не выполнялась повторная ректороманоско тиками. После выполнения блокады на область заднего прохода накла­ пия;

кровотечение из прямой кишки, если плохо наложены лигатуры или дывают мазевой марлевый компресс, который сменяют через двое суток.

Блокаду можно повторить через 7 дней. Осложнений, как правило, не бывает.

Инъекционная блокада узлов. Окружность заднего прохода обрабаты­ вают этиловым спиртом, раствором йода и снова спиртом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и раздвигают его бранши. Стенку киш­ ки на глубину до 10 см протирают 70 % раствором спирта или 3 % рас­ твором йода. Делают вкол иглы в слизистую оболочку в точке, соответст­ вующей 6 часам циферблата. Острие иглы направляют в основание ближайшего узла. Перед продвижением иглы медленно вводят раствор но­ вокаина. В основание намеченного узла на глубину 0,5—0,7 см вводят 5 мл 0,5—2 % раствора новокаина. Туда же, сменив шприц, вводят 1 мл 70 % раствора спирта. Из одного укола можно блокировать два узла. За одну процедуру делают не более двух уколов, обычно в точки, соответствующие 6 и 12 часам циферблата. При этом блокируют не более 3—4 узлов. Если Рис. 66. Геморроидэктомия по Миллигану — Моргану:

кровотечения продолжаются, то инъекцию повторяют через 5—7 дней, / — геморроидальные узлы захвачены зажимом Алиса в местах, соответствующих 3.

7 и 11 часам циферблата и выведены в рану;

2 — слизистая оболочка над гемор вводя спирт в точки, соответствующие 3 и 9 часам циферблата.

Еоидальным узлом надсечена;

3 — перевязаны и удаляются геморроидальные уз­ лы;

4 — вид раны после удаления геморроидальных узлов Субмукозная геморроидэктомия (по Парксу). После инфильтрации новокаином анальный канал раскрывают шпателями. Левый боковой узел вытягивают инструментом и над ним делают разрез в форме ракетки. дует стремиться сохранить между ними слизистую оболочку, чтобы пре­ Венозное сплетение поглубже отпрепаровывают от внутреннего сфинктера. дупредить образование рубца и сужение анального отверстия. Если между Основание венозного сплетения вместе с небольшой артерией в нем туго ранами есть еще складки (наружные геморроидальные бахромки), их перевязывают и узел удаляют. Рану слизистой оболочки ушивают не­ отдельно отсекают и останавливают кровотечение.

сколькими тонкими кетгутовыми швами. Рану оставляют открытой.

В конце операции в прямую кишку вводят узкие марлевые ленты, обиль­ но пропитанные мазью А. В. Вишневского, и газоотводную трубку между Перевязка геморроидальных узлов. После обработки 5 % раствором ними.

йода окружности заднего прохода, промежности и внутренней поверхности бедер пальцами расширяют сфинктер в поперечном направлении. Слизи­ Ошибки и осложнения: плохая подготовка прямой кишки к операции;

стую оболочку протирают спиртом или рокалом. Выпавшие геморроидаль­ повреждение наружного сфинктера во время его растяжения пальцами;

ные узлы вытягивают наружу щипцами Люэра. Кожу надрезают у осно­ травма уретры при растяжении сфинктера в переднезаднем направлении;

вания узла на границе со слизистой оболочкой. Основание узла проши­ прошивание мочеиспускательного канала лигатурой, накладываемой на вают шелковой лигатурой № 3—4, которой этот узел обвязывают с двух слизистую оболочку прямой кишки в точке, которая соответствует 11 ча­ сторон. Причем лигатуру кладут вдоль линии разреза. Зажимы снимают, сам циферблата;

соскальзывание лигатуры с ножки узла, кровотечение;

лигатурные нити срезают. Узлы отторгаются на 6—7-й день.

сужение просвета прямой кишки или заднепроходного отверстия;

обра­ Геморроидэктомия по Миллигану —Моргану. Задний проход растяги­ зование язвы в месте инъекции новокаина;

формирование подслизистых вают в горизонтальном и косых направлениях до полной релаксации. абсцессов;

выпадение прямой кишки;

недержание мочи;

гематурия вслед­ В 4 симметричных точках края анального отверстия захватывают кожны­ ствие введения растворов в предстательную железу.

ми клеммами Алиса и растягивают его. Определяют расположение ножек основных геморроидальных узлов. Для этого осторожно потягивают за их Операции ликвидации свищей прямой кишки разветвленные верхушки. На ножку узла выше зубчатой линии перпенди­ кулярно стенке анального канала накладывают малый изогнутый зажим Выполняют больным, у которых длительное консервативное лечение Бильрота. Острым скальпелем проводят разрез под основанием всего узла подкожно-слизистых свищей безуспешно.

до перианальной кожи, но не ниже кончиков браншей зажима. Затем, по­ Рассечение свища. После обработки кожи растягивают сфинктер пря­ тягивая на себя верхушку узла пинцетом или зажимом Алиса, маленьки­ мой кишки. В просвет свища для маркировки вводят краситель (метиле ми глазными ножницами отсекают узел снаружи внутрь до зажима Биль­ новый синий). Через наружное отверстие в свищ вставляют пуговчатый рота. Образуется треугольная рана с вершиной, направленной в просвет или желобоватый зонд. Если свищ полный и прямолинейный, конец зонда прямой кишки и с основанием на перианальной коже. Затем кетгутовой через внутреннее отверстие попадает в просвет прямой кишки. В неполные или шелковой лигатурой перевязывают или прошивают ножку узла. Узел и извитые свищи зонд вводят на возможную глубину, а затем прободают над лигатурой отсекают, оставшуюся треугольную рану обрабатывают остающиеся ткани с таким расчетом, чтобы кончик зонда появился в про­ 1 % раствором йода и ушивают ткани. Швы лучше накладывать так, что­ свете кишки через измененный участок слизистой оболочки. Указатель­ бы с одной стороны прокалывать иглой кожно-слизистый край, а с другой ным пальцем левой руки, который находится в просвете кишки, ощущают стороны — дно раны. В результате обеспечивается надежный гемостаз и кончик зонда в момент прободения слизистой оболочки. После этого конец создаются условия для быстрой эпителизации раны. Точно так же иссека­ зонда выводят за пределы заднепроходного отверстия. Если перемычка ют два остальных основных геморроидальных узла. После этого рана тканей небольшая, зонд проводят легко;

если перемычка массивная или приобретает вид трехлопастного вентилятора (рис. 66). Иссекая узлы, сле внутреннее отверстие тягивают и завязывают лигатуру тройным узлом. Натяжение лигатуры свища находится высо­ должно быть таким, чтобы нить сдавливала по окружности среднюю фа­ ко, то, чтобы вывести лангу введенного в кишку указательного пальца. Рану на промежности зонд за пределы задне­ ушивают одним-двумя кетгутовыми швами.

проходного отверстия, Шелковую лигатуру, как правило, накладывают детям. У взрослых кончик зонда сгибают.

для сужения заднего прохода используют полоски широкой фасции бедра, Затем по зонду скаль­ серебряную проволоку и другие материалы.

пелем рассекают все Ошибки и осложнения: перфорация стенки кишки;

резкое сужение ткани, отделяющие свищ от канала задне­ заднего прохода.

го прохода (рис. 67). Операция Кюммеля — В. П. Зеренина. После нижней срединной лапа Края образовавшейся ротомии полость таза освобождают от тонких кишок и отгораживают свер­ раны расходятся. До­ ху салфеткой. Сигмовидную кишку левой рукой слегка подтягивают Рис. 67. Фистулотомия:

полнительно острой ло­ кверху. Брюшину правой стенки брыжейки этой кишки надсекают от кре­ - введение свищ желобоватого зонда: 2 • • мягкие ткани над зондом рассечены жечкой выскабливают стцового мыса до III крестцового позвонка. Наружный край раны брю­ грануляции на дне шины зажимами Бильрота отводят вправо. Тупфером кишку отпрепаровы­ свищевого хода. Рану тампонируют полоской марли, пропитанной мазью вают влево, обнажая переднюю поверхность (надкостницу) крестца.

А. В. Вишневского. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку. На переднюю поверхность крестца кривой режущей иглой накладывают Низведение слизистой оболочки по Джау — Робле. На границе слизи­ четыре прочных шелковых лигатуры, протягивая их через надкостницу и стой оболочки и кожи дистальнее внутреннего отверстия свища делают переднюю продольную связку (от крестцового мыса сверху вниз). Затем, поперечный разрез длиной не менее 2 см. От краев разреза проводят два туго натянув кверху ободочную кишку, круглой иглой прошивают сигмо­ параллельных вертикальных разреза по сторонам свища. Образованный видную кишку сзади, по заднебоковой поверхности. В эти швы обязатель­ лоскут слизистой оболочки на ножке отпрепаровывают вверх (в области но захватывают оставшуюся на кишке каемку брыжеечной брюшины. На­ свища его отсекают поперек). Вышележащую нормальную часть лоскута ложенные нити, начиная с нижних, завязывают тройным узлом. Правый слизистой оболочки натягивают и подшивают к разрезу кожи. Если лоскут край брюшинного листка подшивают тремя-четырьмя шелковыми швами слизистой оболочки не удается подтянуть к краю кожи, то вертикальные к переднебоковой поверхности фиксированной кишки. В просвет прямой разрезы продолжают вверх и слизистую оболочку мобилизуют на большем кишки со стороны промежности вводят толстую трубку, которую продвига­ расстоянии. После низведения и подшивания лоскута слизистой оболочки ют выше крестцового мыса. Брюшную полость послойно ушивают.

к коже на вертикальные разрезы также накладывают швы. Низведенный Операция Д. П. Чухриенко — Ю. И. Малышева. Кишку подшивают лоскут прикрывает внутреннее отверстие свища. Свищ остается на месте, к лавсановой или капроновой полоске, которую проводят иглой через про­ но не сообщается с просветом кишки и в последующем самопроизвольно дольную связку позвоночника на уровне V поясничного позвонка. Оба заживает.

свободных конца ленты параллельно один другому подшивают узловыми капроновыми швами к переднеправой стенке максимально подтянутой Ошибки и осложнения: плохо подготовленная к операции прямая киш­ вверх прямой кишки. Прошивают серозную и мышечную стенки кишки от ка;

повреждение сфинктера;

рецидивы свищей;

длительное заживание по­ мыса до дна дугласова пространства. Для перитонизации лавсана наруж­ слеоперационной раны;

кровотечение из рассеченной слизистой оболочки ный листок рассеченной париетальной брюшины подшивают снизу вверх или поврежденных сосудов;

отрыв свища во время его выделения.

к передней стенке прямой кишки непрерывным кетгутовым швом.

Ошибки и осложнения: плохая подготовка кишечника перед операцией;

Устранение выпадений прямой кишки ранение сосудов брыжейки кишки;

прокол всех слоев кишки во время на­ ложения швов;

перегиб кишки при подшивании ее к крестцу (подшивая Положение больного на столе во время операции Тирша такое же, как кишку, не следует ее резко перегибать;

швы необходимо наложить на один при операции по поводу геморроя;

во время операции Кюммеля — палец ниже мыса крестцовой кости);

прорезывание швов, укрепляющих В. П. Зеренина — на спине, сначала в горизонтальном положении, затем — кишку у крестцового мыса, когда не прошита передняя позвоночная в наклонном, по Тренделенбургу.

связка или мышечная оболочка прямой кишки.

Операция Тирша. По заднему (копчиковому шву), в 1,5 см от заднего прохода, делают небольшой (0,5 см) вертикальный разрез кожи и под­ кожной клетчатки. Второй разрез такой же длины проводят впереди зад­ ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ него прохода по переднему (мошоночному) шву. Из переднего разреза, окружая задний проход слева, большой круглой иглой в глубине подкож­ Высокое сечение мочевого пузыря ной клетчатки протягивают шелковую лигатуру. Иглу выкалывают через нижний разрез и выводят наружу вместе с частью нити. Затем иглу с этой Показано при повреждениях мочевого пузыря, уретры, непроходи­ мости уретры, после различных операций на мочевом пузыре.

же нитью вновь вкалывают уже через нижний разрез и, окружив задний проход справа, извлекают через передний разрез. Таким образом, после Больного укладывают на спину с приподнятым тазом.

По средней линии на 1,5—2 поперечных пальца над лонным сочлене­ проведения лигатуры оба конца нити выступают из переднего разреза. За нием разрезают кожу, подкожную клетчатку. Разводят прямые мышцы яичко имеет тенденцию снова выскальзывать в рану, его нужно прикре­ живота до предпузырной клетчатки. Переходную складку брюшины ото­ пить двумя-тремя швами к глубоким слоям клетчатки. Из нагноившейся двигают кверху. Вблизи верхушки мочевого пузыря на его переднюю стен­ раны яичко вправлять не следует. На такую рану накладывают мазевые ку накладывают 2 держалки. Между держалками пузырь вскрывают.

повязки, промывают ее растворами антибиотиков. Во время обработки В образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку диаметром разрывов капсулы самого яичка и повреждений его паренхимы необходи­ 0,6—0,8 см с боковыми отверстиями на глубину 3—5 см или катетер Пет мо проявить максимум бережливости и удалять лишь явно омертвевшую цера (Фолея). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом, минуя паренхиму яичка. Благодаря консервативным мероприятиям можно при­ слизистую оболочку. Отдельными швами переднюю стенку мочевого живить даже ткани, некроз которых кажется неизбежным.

пузыря прикрепляют к прямой мышце. Трубку фиксируют к коже. Разрез передней брюшной стенки послойно ушивают до дренажной трубки.

Ошибки и осложнения: вскрытие брюшной полости (поврежденную па­ Орхофуникулэктомия (кастрация) риетальную брюшину ушивают);

введение трубки между мышечной и слизистой оболочками пузыря (необходимо видеть просвет мочевого пу­ Выполняют после травм (размозжения) яичка, при развитии опухоли зыря после его вскрытия);

затекание мочи между трубкой и пузырем, когда яичка.

трубка ушита негерметично;

преждевременное выпадение трубки вслед­ Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят параллельно и выше ствие ее плохой фиксации;

пролежень слизистой оболочки задней стенки паховой связки до основания мошонки. Выделяют семенной канатик. Пе­ мочевого пузыря в результате давления на нее трубки. ревязывают и пересекают между двумя лигатурами вены, артерию и семя выносящий проток. Яичко вывихивают в рану, отсекают и удаляют. Рану ушивают послойно, оставив резиновый выпускник.

Ушивание повреждений мочевого пузыря Необходимо при внутри- и внебрюшных повреждениях мочевого пу­ Вправление головки полового члена зыря.

при парафимозе Для ушивания внутрибрюшных ранений мочевого пузыря выполняют срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости оста­ Сначала головку полового члена смазывают вазелином. Затем между навливают кровотечение, ушивают раны кишечника. В последнюю очередь указательным и третьим пальцем вправляют за кольцо ущемленную часть ушивают раны мочевого пузыря. Раны задней стенки зашивают изнутри головки, постепенно надавливая головку большим пальцем. Если этого •пузыря, минуя слизистую оболочку, второй ряд швов накладывают кетгу­ сделать не удается, рассекают ущемляющее кольцо и вправляют головку том. Края повреждений передней и боковых стенок соединяют снаружи (рис..68). В последующем проводят противовоспалительное лечение.

также двухрядным швом, минуя слизистую оболочку. Раны, на которые невозможно наложить швы, оставляют незашитыми. Если повреждена Обрезание крайней плоти уретра, следует попытаться через внутреннее отверстие мочеиспускатель­ ного канала провести катетер. Затем накладывают надлобковый свищ.

Показана страдающим фимозом, частыми рецидивами баланопостита.

Внебрюшные ранения мочевого пузыря закрывают внебрюшинно, без Крайнюю плоть полового члена оттягивают зажимами дистально. На вскрытия брюшной полости. Срединным надлобковым разрезом обнажают уровне середины головки скальпелем циркулярно рассекают кожу.

мочевой пузырь. Рану ушивают двухрядным швом, минуя слизистую обо­ лочку. Надлобковый свищ обязательно накладывают на нормальную стенку мочевого пузыря. К предпузырной клетчатке подводят дренаж. Ра­ ну послойно ушивают.

Если образовались затеки после внебрюшных разрывов мочевого пу­ зыря, обязательно дренируют предпузырное пространство.

ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ Особенности хирургической обработки ран наружных половых органов Первичную хирургическую обработку ран этих органов проводят по принципам «минимального травматизма». Даже самые обширные раны следует механически обработать и наложить редкие швы после тщатель­ ной адаптации краев раны.

Рис. 68. Рассече- Рис. 69. Иссечение крайней плоти при фимозе Когда возникает сильный отек тканей, рекомендуется в уретру на ние ущемляющего 2—3 дня поставить катетер. Если яичко выпало в раневое отверстие мо­ кольца при пара­ фимозе шонки, его надо вправить обратно и прикрыть редкими швами. Когда Внутренний листок крайней плоти срезают также циркулярно, но несколь­ захватывают дренаж и обратным движением втягивают их в околопузыр­ ко дистальнее. При этом сохраняют уздечку головки полового члена. Далее ную клетчатку. Бедренные сосуды при этом остаются снаружи и спереди.

операцию проводят так, как показано на рисунке 69.

Ошибки и осложнения: корнцангом (особенно прямым) глубоко прони­ Ошибки и осложнения: кровотечение при пересечении уздечки головки кают в мышцы бедра, поэтому над кожей его конец не пальпируется (не­ полового члена;

чрезмерное удаление кожи после сильного оттягивания обходимо пользоваться кривым корнцангом, обязательно перед его вве­ крайней плоти (иногда приходится делать пластику дефекта).

дением согнуть и развести бедра больного, если он лежит на спине);

корн­ цанг упирается в кость, если неправильно выбрана точка его проведения;

повреждение приводящего сосудисто-нервного пучка корнцангом, прово­ Вскрытие абсцесса дугласова пространства димым через канал или под лобковой костью.

Пальцем тщательно определяют локализацию гнойника. Отверстие заднего прохода расширяют ректальным зеркалом. Устанавливают место ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны сли­ зистой оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После по­ лучения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг.

Кесарево сечение Концом корнцанга проникают в полость гнойника. Бранши корнцанга разводят и скальпелем расширяют разрез вверх и вниз. Затем в по­ Кесарево сечение выполняют в двух вариантах: поперечным разрезом лость гнойника вставляют круглый резиновый дренаж с одним-двумя бо­ в нижнем сегменте матки и классическим, корпоральным способом.

ковыми отверстиями. Конец дренажа выводят наружу через заднепроход­ Сечение в нижнем сегменте матки. Проводят нижнюю срединную ла ное отверстие.

паротомию. Если операция проводится срочно, гемостаз мягких тканей заключается только в наложении зажимов. Брюшину вскрывают осторож­ Дренирование предпузырного но, так как верхушка мочевого пузыря у женщин находится высоко. Рану клетчаточного пространства обкладывают полотенцем или салфетками и к салфеткам фиксируют брюшину. Брюшину вскрывают поперечным или продольным разрезом.

по Мак-Уортеру — И. В. Буяльскому После поперечного рассечения брюшины образуется более крепкий рубец, Эту операцию выполняют обособленно, сделав разрез со стороны бедра, чем после продольного разреза. Брюшную полость отграничивают сал­ или из операционной раны после хирургического вмешательства на моче­ фетками или полотенцем. Поперечным разрезом вскрывают пузырно-ма вом пузыре. точную складку брюшины до круглых связок и осторожно, чтобы не ранить мочевой пузырь, отслаивают листки брюшины вверх и вниз. Поперечный В первом случае больного укладывают в урологическое кресло или на разрез матки делают на уровне наибольшего диаметра головки плода, ко­ операционный стол в положении для промежностных операций. Разрез торый определяют пальпацией. Одновременно со стенкой матки рассекают длиной 7—8 см проводят в области бедра и на 2 см ниже бедренно-про и плодные оболочки. В разрез вводят указательные пальцы обеих рук и межностной складки и параллельно ей. Проникают в пространство между рану раздвигают в стороны. Затем в полость матки вводят правую руку нежной и большой приводящей мышцами. Наружную запирательную мыш­ и осторожно извлекают головку плода, чтобы стенки матки как бы со­ цу расслаивают, запирательную мембрану и внутреннюю запирательную скальзывали с нее. Освобожденную головку обхватывают ладонями с бо­ мышцы вскрывают у нижневнутреннего края на границе лобковой и се­ ков и осторожными вращательными движениями выводят в рану одно, а далищной костей, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. После затем второе плечико и весь плод. Пуповину пересекают между зажимами опорожнения гнойника в полость вставляют дренаж. Рану ушивают по­ и ребенка передают акушерке. После этого в толщу маточной стенки вво­ слойно до дренажа.

дят 1 мл питуитрина или окситоцина. На углы разреза накладывают Этот способ дренирования опасен развитием осложнений после повреж­ 2 узловых шва и удаляют послед. Обследуют полость матки рукой или дения сосудисто-нервного пучка, лежащего на нижнем краю горизонталь­ большой кюреткой, удаляя остатки последа и сгустки крови. Полость про­ ной ветви лобковой кости: после повреждения запирательного нерва на­ тирают салфеткой и приступают к зашиванию маточной раны. Натягивая ступает паралич приводящих мышц бедра, из повреждений артерии на­ швы, которые наложены по углам, сближают края раны и поэтапно сши­ чинается сильное кровотечение, которое можно остановить, только обнажив вают их двумя рядами узловых кетгутовых швов. Необходимо тщательно и перевязав запирательную артерию.

ушивать углы раны, поскольку здесь часто остаются неперевязанными Второй способ дренирования (после операции на мочевом пузыре) бо­ разорванные ветви маточной артерии. Ушитый разрез матки укрывают лее безопасный. Обнажают переднебоковую стенку полости таза (внутрен­ переходной складкой брюшины, которую сшивают непрерывными кетгу нюю запирательную мышцу). Определяют вход в запирательный канал, товыми швами (рис. 70, а). Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

скользя пальцем по нижнему краю лобковой кости. На глаз или на ощупь Классическое сечение. Брюшную полость вскрывают срединным или конец корнцанга подводят к точке, находящейся вблизи нижнемедиально­ нижним поперечным разрезом над лоном длиной 16—20 см. После вскры­ го края запирательного отверстия. Предварительно ноги больного сгиба­ тия брюшной полости рану отгораживают салфетками или полотенцем.

ют в тазобедренных суставах, а бедра разводят. Корнцанг (лучше изогну­ Разрез длиной 12—14 см проводят по передней поверхности матки, строго тый) проводят через внутреннюю и наружную запирательную мышцы, по ее оси. Матку надрезают скальпелем, а ткани ее толщи рассекают через приводящие мышцы бедра под кожу. Над кончиком корнцанга ножницами, чтобы не повредить ребенка. Рукой разрывают плодные обо рассекают кожу. Через разрез выводят конец корнцанга. Его браншами разорвана интерстициальная часть трубы, угол матки иссекают. Трубу перевязывают, пересекают между двумя лигатурами и удаляют. Обычно на маточный отдел трубы накладывают лигатуру и прошивают его. Круг­ лую связку матки подшивают к культе трубы и культе брыжейки (пери­ тонизируют).

Если нужно удалить и яичник, один зажим накладывают на трубу и угол матки, второй — на подвешивающую связку яичника (яичниковую артерию) и третий — на широкую связку матки параллельно трубе. Под зажимами накладывают и завязывают лигатуры. Удаляют трубу и яичник.

Культи перитонизируют круглой связкой, подшивая ее к заднему листку широкой связки и к дну матки.

Хирургическая обработка ран промежности Положение пострадавшей, как при проктологических операциях.

Кожа вокруг раны не иссекается. Удаляется нежизнеспособная жиро­ Рис. 70. Кесарево сечение:

вая клетчатка. Останавливается кровотечение. Поврежденная уретра сши­ а — в нижнем сегменте матки;

б — классическое (корпоральное).

вается на толстом катетере узловыми кетгутовыми швами. Внебрюшин /, 2, 3, 4 и 5 — этапы операции ные раны мочевого пузыря также зашивают узловыми кетгутовыми и шелковыми швами в два ряда. Надлобковый свищ не накладывают, а вво­ лочки, захватывают плод за ножку и извлекают из полости матки. Пупо­ дят на глубину 4—5 см катетер, который шелковой лигатурой подшивают вину пересекают между зажимами. В стенку матки вводят 1 мл питуитри­ к большой половой губе.

на. По углам разреза накладывают по узловому шву и используют их как Если повреждена прямая кишка, сначала накладывают противоестест­ держалки. Раскрывают рану матки, удаляют послед. Полость обследуют венный задний проход, предварительно проверив целость внутрибрюшин рукой, протирают салфетками и стенку матки вместе со слизистой обо­ ной части прямой кишки. Небольшие раневые отверстия внебрюшинной ча­ лочкой ушивают двухрядным швом, узлы завязывают внутрь, на брюшину сти прямой кишки можно зашить двухрядными узловыми швами. При над маткой накладывают отдельные непрерывные швы (рис. 70, б). Рану больших и рвано-ушибленных ранах ограничиваются широким вскрытием брюшной полости закрывают послойно. параректального пространства и введением в него тампонов с мазью А. В. Вишневского. Сфинктер прямой кишки растягивают.

Если в матке обнаруживают воспалительный процесс, матку удаляют.

Пострадавшим с сочетанными повреждениями передней стенки прямой кишки и влагалища операцию также начинают с наложения противоесте­ Ушивание поврежденной матки ственного заднего прохода. После этого раны зашивают со стороны задней и ее придатков стенки влагалища, для этого рану влагалища расширяют. Сначала уши­ вают рану прямой кишки узловыми кетгутовыми и шелковыми швами в Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Матку пу­ два ряда. Затем зашивают разрыв задней стенки влагалища двухрядным левыми щипцами вытягивают в рану. Рваные края раны матки экономно кетгутовым швом.

иссекают. Останавливают кровотечение. Мышечную оболочку сшивают Раны промежности и наружных половых органов после инфильтрации двухрядным кетгутовым швом. Швы на слизистую оболочку не наклады­ их тканей раствором антибиотиков зашивают редкими швами. В глубину вают. Края брюшины, покрывающей матку, сближают кетгутовыми швами.

раны подводят тонкие хлорвиниловые трубки для введения антибиотиков.

Небольшие повреждения яичников ушивают кетгутом или яичник эконом­ Обширные и загрязненные раны, как правило, не ушивают. В них ставят но резецируют. Сильно разрушенные яичники и маточные трубы удаляют.

хлорвиниловые трубки и тампоны с мазью А. В. Вишневского.

Брюшную стенку послойно ушивают.

Удаление маточной трубы и яичника при внематочной беременности Через нижний срединный разрез в брюшную полость вводят руку. Пу­ левыми щипцами захватывают матку или прошивают ее дно толстой шел­ ковой лигатурой. Подтянув матку в рану, находят трубу, в которой раз­ вивался эмбрион, и вытягивают ее в рану. Один зажим накладывают у основания трубы (отжимают яичниковую ветвь маточной артерии), а вто­ рой — на брыжейку трубы. Трубу перевязывают двумя лигатурами. Если ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава I. Операции на конечностях.... Глава II. Операции на голове Глава III. Операции на шее Глава IV. Операции на груди и органах груд­ ной полости Глава V. Операции на передней брюшной стенке Глава VI. Операции на органах брюшной по­ лости Глава VII. Операции на органах забрюшинного пространства Глава VIII. Операции на органах малого таза Леонид Евгеньевич. Котович, Сергей Васильевич Леонов, Александр Владимирович Руцкий и др.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Заведующий редакцией Л. И. Янович Редактор Г. А. Шершень Художник К. В. Хотяновский Художественный редактор В. П. Безмен Технический редактор Л. Л. Грамович Корректор Л. Г. Кузьмина ИБ № Сдано в набор 23.07.84. Подп. в печать 15.03.85. Формат 60x90Vi6. Бумага офс. № 1. Гарнитура литературная. Высокая печать. Усл. печ. л. 10,0. Усл. кр.-отт. 10,0. Уч.-изд. л. 12,62.

Тираж 15 000 экз. Зак. 580. Цена 1 р.

Ордена Дружбы народов издательство «Беларусь» Государст­ венного комитета БССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 220600, Минск, проспект Машерова, 11.

Минский ордена Трудового Красного Знамени полиграфком бинат МППО им. Я. Коласа. 220005, Минск, Красная, 23.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.