WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В ...»

-- [ Страница 3 ] --

щи трахеи. Между трахеей и позвоночником вдоль пищевода вниз паль­ 1—5 — этапы операции цем делают туннель до гнойника и вскрывают его. В созданный канал вставляют резиновую трубку или резиновые полоски.

нируют. Проксимальный (шейный) конец резецируют у купола плевры и Оперированного укладывают в постель в положении Тренделенбурга.

после ушивания торакотомной раны через разрез длиной 3—4 см вдоль Переднего средостения. Предназначена для вскрытия низких гнойни­ внутреннего края кивательной мышцы на уровне ее нижней трети выводят ков нижнего переднего средостения. К этим гнойникам можно проникнуть, на шею. Здесь формируют свищ, подшивая края пищевода к коже узло­ не вскрывая брюшной полости.

выми шелковыми швами. Нить протягивают через все слои пищевода.

По средней линии ниже мечевидного отростка рассекают кожу, подкож­ Перед ушиванием раны грудной клетки накладывают редкие швы на ме ную клетчатку и белую линию живота, края апоневроза разводят в сто­ диастинальную плевру, дренируют плевральную полость.

роны. Брюшину тупым инструментом отслаивают от диафрагмы (это легче Операцию заканчивают наложением гастростомы для питания боль­ ного. сделать, если под апоневроз перед его рассечением ввести раствор ново­ каина) и, проникнув в предперикардиальное пространство, вскрывают и Ошибки и осложнения. Ранение непарной вены. Для остановки крово­ дренируют гнойник.

течения двух зажимов (на центральный и периферический концы вены) Заднего средостения. Показана при формировании гнойников в ниж­ недостаточно Следует наложить еще третий зажим перпендикулярно меж нем заднем средостении ниже VIII грудного позвонка.

реберью в том месте, где в непарную вену впадают межреберные вены.

Производят верхнюю срединную лапаротомию. Брюшную полость от­ Кровотечение из поврежденных бронхиальных артерий. Последние при­ граничивают от переднего отдела диафрагмы тампонами. Разрезают тре­ легают к пищеводу на уровне правого главного бронха или бифуркации угольную связку печени, левую ее долю отводят книзу и вправо. Обнажа­ трахеи. Здесь их и нужно перевязать.

ют пищеводное отверстие диафрагмы. Прошивают и лигируют диафраг Хилоторакс. Для профилактики повреждения грудного лимфатического мальную вену. Диафрагму рассекают продольно и, расслаивая пальцем протока пищевод вдоль стенки аорты и позвоночного столба рекомендуют или тупфером клетчатку на передней поверхности пищевода, проникают в выделять тупфером или тупым инструментом, а встречающиеся тяжи пере­ средостение. Вскрывают и опорожняют гнойник, дренируют его полость вязывать, прежде чем их пересечь.

резиновой трубкой. Трубку выводят через дополнительный разрез.

Несостоятельность швов пищевода. При развитии этого осложнения Чресплевральная. Для вскрытия гнойников в среднем отделе средосте­ необходимо прекратить питание оперированного через рот и дренировать плевральную полость. ния и лечения эмпиемы плевры выполняют боковую торакотомию справа в VII межреберье. Легкое отводят в сторону. Широко (от купола плевры Повреждение левого возвратного нерва.

до диафрагмы) вскрывают плевру, покрывающую пищевод. Вскрывают Те же осложнения, что и торакотомии (см. выше).

гнойник и вставляют в него дренажную трубку, которую выводят через восьмое-девятое межреберье. Для лаважа плевральной полости и клетчат­ ОПЕРАЦИИ НА СРЕДОСТЕНИИ ки средостения можно дополнительно ввести дренаж сверху по направле­ нию сосудисто-нервного пучка шеи или пищевода, сделав разрез вдоль Медиастинотомии переднего края кивательной мышцы. Торакотомную рану послойно уши­ вают.

Верхнего средостения. Выполняют при развитии эмфиземы средосте­ Ошибки и осложнения. Воздушная эмболия. Возникает в момент по­ ния, для вскрытия гнойников в претрахеальном пространстве.

вреждения крупных, неспадающихся вен груди. Рекомендуется быстро Проводят дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины закрыть отверстие в вене пальцем, повысить давление в венах груди (опе­ (надгрудинная медиастинотомия), инструментом разводят мягкие ткани рируемому создать положение Тренделенбурга, увеличить внутрилегочное и пальцем создают канал за грудиной. Вначале продвижению пальца пре­ давление путем подъема давления воздуха в наркозном аппарате) и после пятствуют поперечные фасциальные перемычки между трахеей и рукоят­ этого ушить края поврежденной вены.

кой грудины. В созданный канал вставляют резиновые трубки или полоски Кровотечение. В большинстве случаев возникает при повреждении перчаточной резины.

крупных сосудов. Необходимо сначала временно остановить кровотечение, Разрез можно проводить и по переднему краю кивательной мышцы шеи.

прижав пальцем кровоточащее место, разобраться в обстановке, а^затем После рассечения влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ту уже окончательно остановить кровотечение — наложить сосудистый шов или перевязать сосуд. Поспешное наложение зажимов «вслепую» недо­ днебоковую и заднюю. По задней подмышечной линии между XII ребром пустимо.

и гребнем подвздошной кости находится самый узкий участок мягких Пневмоторакс. Развивается и при создании внеплевральных доступов тканей шириной 3—5 см, в котором лежат 3 нерва, иннервирующие перед­ к органам средостения. Следует дренировать плевральную полость, нала­ нюю брюшную стенку ниже пупка до паховой складки (подреберный, под дить подводный дренаж или обеспечить активную аспирацию воздуха из вздошно-подчревный и подвздошно-паховый). Направление нервов соот­ полости.

ветствует наклону XII ребра. С возрастом этот участок становится еще уже, упомянутые нервы иногда ущемляются и появляются боли.

Двусторонний пневмоторакс. Если пневмоторакс развился во время ине плеврального доступа к средостению, дренируют обе плевральные полости Ниже пупка хорошо выражен глубокий листок поверхностной фасции и налаживают активную аспирацию воздуха из них. Если противополож­ (фасция Томпсона), последний утолщается книзу и прикрепляется к пахо­ ная плевральная полость вскрыта в результате манипуляций в полости вой связке. Гематомы и гнойники, образовавшиеся над этой фасцией, плевры, подшивают легкое к краям отверстия в средостении. Для закры­ иногда распространяются на бедро. Если они находятся под фасцией Томп­ тия большого дефекта сшивают оба легких в месте нарушения целости ме- сона, область их распространения ограничивается паховой связкой. Эта диастинальной плевры. Дренируют обе плевральные полости. фасция обычно лучше выражена у тучных больных. Неопытный хирург может принять ее за апоневроз наружной косой мышцы живота.

Ошибки, совершаемые во время торакотомии.

Широкие мышцы живота (наружная и внутренняя косые, поперечная) покрыты листками собственной фасции. Щели между ними выполнены Перевязка грудного клетчаткой различной плотности. Наиболее рыхлая клетчатка между этими лимфатического протока мышцами в нижнемедиальном отделе боковой стенки живота и у реберной дуги. Нередко отсюда воспалительный процесс распространяется на пояс­ Показана, когда консервативное лечение хилоторакса в течение недели ничную область.

не дает эффекта.

Прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожиль­ Разрез груди проводится на стороне хилоторакса в пятом или шестом ными растяжениями широких мышц живота. Выше дугообразной линии межреберье. Легкое отводят кпереди.

(линии Дугласа), которая проводится на 3—4 см ниже пупка, хорошо вы­ Перевязывают и рассекают непарную вену. По ее медиальному краю, ражены передний и задний листки влагалища. Ниже этой линии задний от диафрагмы на 6—8 см кверху, рассекают медиастинальную плевру.

листок влагалища прямой мышцы представлен только поперечной фас­ В рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом находят цией, так как здесь все сухожильные растяжения широких мышц живота каудальный конец грудного протока по характерным сетевидным, опуты­ образуют его передний листок. Сухожильные перемычки прямых мышц вающим его волокнам чревного нерва и выбуханиям в области клапанов сращены с передним листком влагалища прямой мышцы живота, сзади протока, а также по струйке лимфы и пятну на медиастинальной плевре подобных сращений нет.

вследствие ее пропитывания лимфой. Истечение лимфы будет еще боль­ Вследствие этих особенностей строения передней стенки живота гема­ шим, если больному за 6—8 часов до операции дать жирную пищу (сме­ томы впереди прямых мышц чаще бывают ограниченными, а позади них — тану). Выделяют проток, перевязывают двумя лигатурами и между этими более распространенными. Если гематомы локализуются позади прямой лигатурами рассекают. Краниальный конец протока также следует пере­ мышцы, выше дугласовой линии, симптомов раздражения брюшины не бы­ вязать. Однако найти его трудно. Но и без его перевязки не будет никаких вает (защищает задний листок влагалища). Формирование гематом ниже неблагоприятных последствий, так как клапаны протока препятствуют об­ дугласовой линии сопровождается симптомами раздражения брюшины.

ратному току лимфы. Зашивают медиастинальную плевру. Плевральную Такие гематомы могут распространяться и за прямую мышцу живота.

полость дренируют. Грудную клетку зашивают послойно.

Глубокие мышцы поясничной области (квадратная, большая пояснич­ Ошибки и осложнения: ошибки, допускаемые во время торакотомии;

ная) заключены в фасциальный футляр. Нередко по поясничной мышце кровотечение из непарной вены;

прорезывание лигатуры, наложенной на гной из поясничной области затекает в подвздошные ямки, в межмышеч­ грудной проток.

ные щели на бедре.

Для ликвидации последнего осложнения делают разрезы медиасти­ В стенке живота определяются участки, которые прикрыты сухожиль­ нальной плевры по сторонам от протока. Плевру отпрепаровывают и оку­ ными растяжениями мышц или же только одной мышцей. Это так называе­ тывают ею поврежденное место протока. Истечение лимфы прекращается мые слабые места, где обычно возникают грыжевые выпячивания. Делать после наложения шелковых швов (обкалывающих).

разрезы в этих местах нежелательно.

Белая линия живота создается из переплетения волокон апоневрозов широких мышц живота. Она наиболее толстая у мечевидного отростка, к Глава V пупку становится тоньше и шире. Выше пупка ширина белой линии дости­ гает 1 см, ниже пупка — 3—4 мм. Грыжи белой линии и диастазы прямых ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ мышц живота обычно появляются выше пупка, потому что здесь прямые мышцы, заключенные в сухожильные влагалища, растягиваются широки­ Область живота ограничена: сверху — мечевидным отростком грудины, ми мышцами живота.

реберными дугами, XII ребром, XII грудным позвонком, снизу — верхним В области пупка кожа отделена от брюшины только поперечной фас­ краем симфиза, паховыми складками, гребешками подвздошных костей, цией. При растяжении стенок живота (вследствие асцита, беременности) крестцом. Задняя подмышечная линия разделяет стенки живота на пере 94 здесь нередко образуются грыжи. Предрасполагают к развитию грыж кар­ делах живота, в области наружного отверстия пахового канала, разветвля­ маны брюшины между подходящими к пупку сосудами-связками. Изнутри ется поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (ветвь бед­ к пупку прикрепляются связки: срединная пупочная (урахус), медиаль­ ренной артерии). Во время надлобкового чревосечения следует помнить ное пупочные (пупочные артерии), круглая связка печени (пупочная ве­ и о ветви наружной половой артерии, которая, начинаясь от бедренной на), иногда желточный проток.

артерии, направляется вверх по внутреннему краю наружного пахового Полулунная линия — это линия превращения поперечной мышцы жи­ кольца.

вота в сухожильное растяжение. Теоретически появление грыж возможно Направление глубоких сосудов такое же, как и поверхностных. Про­ в любой точке этой линии. Однако чаще грыжи возникают в точке ее пере­ дольная сеть сосудов находится позади прямой мышцы живота. Верхняя сечения с дугласовой линией. Рассекать ткани по полулунной линии неже­ надчревная артерия (продолжение внутренней грудной) ниже реберной лательно.

дуги прободает задний листок влагалища прямой мышцы и направляется У латерального края прямых мышц живота бывает небольшой участок к пупку. Здесь она анастомозирует с нижней надчревной артерией, кото­ передней брюшной стенки, который покрыт только сухожильными растя­ рая, начинаясь от наружной подвздошной артерии, в промежутке между жениями широких мышц. Последние обычно становятся сухожилиями поперечной фасцией и брюшиной направляется по задней поверхности несколько латеральнее края прямой мышцы.

прямой мышцы живота вверх.

Подреберный треугольник ограничен реберной дугой, краем прямой 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии лежат между внутрен­ мы[шцы и верхним краем сухожилия внутренней косой мышцы. Сухожилие ней косой и поперечной мышцами живота. Глубокая артерия, огибающая последней не достигает переднего края реберной дуги от IX ребра.

подвздошную кость, начинается от наружной подвздошной артерии, идет Верхний поясничный ромб, или треугольник П. Ф. Лесгафта — Грюн в предбрюшинной клетчатке латерально и параллельно паховой связке.

фельда, покрытый только широчайшей мышцей спины, обнаруживается Кровь оттекает по одноименным венам в системы верхней и нижней ниже и медиальнее XII ребра. В этом месте развиваются грыжи и проры­ полых вен, а также в систему воротной вены (через околопупочные вены, вается гнойники из забрюшинного пространства, потому что апоневроз проходящие в круглой связке печени). В результате на брюшной стенке поперечной мышцы здесь прободают подреберная артерия и нерв.

образуется густая сеть кава-кавальных и портокавальных анастомозов.

Нижний поясничный треугольник (Пти) определяется над крылом под­ Ткани передней стенки живота иннервируют 6 нижних межреберных вздошной кости, где наружная косая мышца живота и широчайшая мыш­ нервов, которые залегают сегментарно между внутренней косой и попереч­ ца спины несколько расходятся. Этот треугольник прикрыт слабой внут­ ной мышцами живота, а ткани задней стенки—5 пар дорсальных ветвей ренней косой мышцей живота.

поясничных нервов. Кроме того, ниже XII ребра проходят подвздошно В паховой области наиболее часто формируются грыжи. Свободные подчревный нерв (над паховой связкой) и подвздошно-паховый нерв, рас­ кр#я поперечной и внутренней косой мышц живота не полностью приле полагающийся ниже предыдущего. Этот нерв лежит в паховом канале над гакзт к медиальному отделу паховой связки. Через этот так называемый семенным канатиком.

патовый промежуток проходят семенной канатик — у мужчин и круглая связка матки — у женщин, формируя паховый канал. Передней стенкой Грыжесечения последнего служит апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края поперечной и внутренней косой мышц, нижней — Операции грыж передней брюшной стенки заключаются в устранении паровая связка, задней стенкой — поперечная фасция. Задняя стенка грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюш­ укреплена межъямковой связкой (между латеральной и медиальной пахо­ ной стенки путем послойного рассечения над грыжевым выпячиванием и выми ямками) и паховым серпом (пучками фиброзных волокон вдоль края грыжевых ворот, выделения грыжевого мешка, вскрытия мешка и ревизии прямых мышц). В задней стенке встречаются и мышечные волокна, исхо­ его содержимого, перевязки и отсечения мешка у его шейки, пластического дящие из внутренней косой и поперечной мышц. Наружное паховое кольцо закрытия грыжевых ворот и ушивания мягких тканей. Если способы уда­ ограничено двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой ления грыжевого мешка мало отличаются один от другого, то способы пла­ мы;

шцы, межножковыми волокнами и загнутой связкой. Внутреннее отвер­ стического закрытия грыжевых ворот различны.

стие пахового канала со стороны брюшной полости соответствует лате­ Косых паховых грыж. Кожу разрезают параллельно и на 2 см выше ральной паховой ямке. Оно проецируется на переднюю стенку живота на паховой связки от точки на границе латеральной и средней ее трети до 2 сДО выше середины паховой складки.

лонного бугорка. По кожному разрезу рассекают подкожную клетчатку, Через отверстие под паховой связкой (сосудистую лакуну) к нижней поверхностную и Томпсона фасции. Останавливают кровотечение. Обна­ конечности направляются кровеносные сосуды. Угол между паховой связ­ жают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное отверстие па­ кой и гребнем лобковой кости сглажен лакунарной связкой. Между по­ хового канала. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобо­ следней и бедренной веной есть щель, заполненная клетчаткой и лимфо­ ватый зонд и по нему рассекают вдоль волокон апоневроз наружной косой узлом. В эту щель внедряются бедренные грыжи.

мышцы живота, на 2—3 см выше паховой связки. Края рассеченного апо­ В стенке живота различают поверхностные и глубокие сосуды и нервы.

невроза берут на зажимы и разводят в стороны. Тупфером очищают от Поверхностные сосуды лежат в подкожно-жировом слое в продольном и клетчатки желоб паховой связки до- места ее прикрепления к лобковой поперечном направлении. Вдоль прямых мышц проходят поверхностные кости. После этого разъединяют оболочки семенного канатика. Отыскивают верхняя и нижняя надчревные артерии, поперек им — прободающие ветви стенку грыжевого мешка, она белесоватая. Взяв пинцетом грыжевой ме­ шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий. В нижних от шок, постепенно отделяют его от элементов семенного канатика до шейки 4 Зак. 580 Рис. 38. Прошивание и Рис. 39. Наложение кисетного перевязка шейки грыже- шва на шейку грыжевого вого мешка мешка в области внутреннего отверстия пахового канала. Выделенный грыжевой мешок вскрывают между пинцетами. Заменив пинцеты на зажимы, грыже­ вой мешок рассекают вдоль. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок подтягивают, прошивают у шейки, пере­ вязывают с двух сторон и отсекают (рис. 38).

У больных с врожденными паховыми грыжами (после вскрытия грыже­ ренней косой и поперечной мыши живота и паховой связки впереди семен­ вого мешка в нем находят элементы семенного канатика и яичко) ваги­ ного канатика. Затем швами второго ряда фиксируют к паховой связке нальный отросток брюшины рассекают поперек, осторожно отделяя от се­ верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху накла­ менного канатика. Проксимальный конец прошивают кисетным швом дывают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и изнутри (рис. 39), затягивают и завязывают у шейки, избытки мешка иссе­ укрепляют его узловыми шелковыми швами.

кают. Тестикулярный конец вагинального отростка брюшины разрезают в По С. И. Спасокукоцкому. Наиболее приемлема для взрос­ бессосудистой зоне продольно до яичка, выворачивают и сшивают позади лых пациентов. В отличие от предыдущего способа пластики по этому спо­ семенного канатика. Яичко возвращают в мошонку. Иногда ограничивают­ собу шовную нить проводят сразу через верхний край апоневроза, внут­ ся рассечением грыжевого мешка, оставляя вокруг яичка полоску брюши­ реннюю косую и поперечную мышцы живота и подшивают их к паховой ны в 1,5—2 см.

связке. Затем сверху укладывают нижний лоскут апоневроза наружной Нити срезают и приступают к пластике грыжевых ворот.

косой мышцы живота и подшивают его отдельными шелковыми швами к Пластика пахового канала проводится с целью укрепить его переднюю верхнему лоскуту.

стенку.

По А. В. Мартынову. Выполняют детям старше трех лет. К па­ По Ру — Т. П. Кра с ноба е в у (без вскрытия апоневроза наруж­ ховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лос­ ной косой мышцы живота). Выполняют детям младше трех лет с врожден­ кута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего лоскута кладут ными грыжами.

поверх наложенных швов и прикрепляют к апоневрозу (рис. 40, al).

Выделяют ножки апоневроза наружной косой мышцы живота и сбли­ По М. А. Кимбаровскому. Показана взрослым больным. Иглой жают их одним швом. На образовавшуюся складку апоневроза дополни­ прокалывают верхний листок апоневроза, протягивая нить через внутрен­ тельно накладывают 2—3 шелковых шва так, чтобы не ущемить семенной нюю косую и поперечную мышцы. Выкалывают иглу у края верхнего лос­ канатик. После пластики наружное отверстие пахового канала должно кута апоневроза наружной косой мышцы живота изнутри кнаружи. Этой пропускать кончик мизинца.

же лигатурой прошивают паховую связку. Накладывают несколько таких По А. А. Боброву. Апоневроз наружной косой мышцы, внутрен­ швов. При затягивании лигатур край апоневроза подворачивается и к па­ нюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают ховой связке подтягиваются края мышц, прикрытые апоневрозом. Нижний к паховой связке и наружному (нижнему) лоскуту апоневроза наружной лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху и косой мышцы поверх семенного канатика. Апоневроз наружной косой мыш­ шелковыми швами фиксируют к передней поверхности верхнего лоскута цы сшивают узловыми швами.

(рис. 40, а 2).

По Жирару. Накладывают узловые швы на нижние края внут 4* Прямых паховых грыж. Доступ к грыжевому мешку тот же. Но гры­ рассекают заднюю стенку жевой мешок находится медиальнее и выше семенного канатика и не свя­ канала — поперечную фас­ зан с ним. Для выделения мешка семенной канатик на марлевой держалке цию. Верхний край этой фас­ отводят в сторону и рассекают поперечную фасцию (заднюю стенку кана­ ции оттягивают кверху. Про­ ла). Грыжевой мешок выделяют до шейки, обрабатывают, как описано никают в предбрюшинное выше, и выполняют пластику задней стенки пахового канала. пространство книзу от пахо­ Пластика задней стенки пахового канала. вой связки, где обычно кну три от бедренных сосудов По Бассини. Семенной канатик на держалках отводят кверху.

обнаруживают шейку гры­ Ушивают поперечную фасцию. Нижние края косой и поперечной мышц жевого мешка. Грыжевой живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Затем мешок вывихивают в рану и семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку после выделения из окру­ пахового канала и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наруж­ жающих тканей вскрывают, i ной косой мышцы живота (рис. 40, б 1).

осматривают его полость, со­ По Постемпскому. Заднюю стенку пахового канала укрепляют держимое вправляют в путем подшивания к гребенчатой связке влагалища прямой мышцы живо­ брюшную полость. Затем та (медиально) и внутренней косой и поперечной мышц (латерально). За­ грыжевой мешок у шейки тем под семенным канатиком П-образньши швами подшивают к паховой прошивают, перевязывают и связке край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы отсекают дистальнее лигату­ живота. Поверх канатика подшивают латеральный лоскут апоневроза ры. Бедренный канал закры­ наружной косой мышцы живота. Над сегментом семенного канатика, ле­ вают паховой связкой, кото­ жащем на апоневрозе, сшивают листок поверхностной фасции (рис. 40, 6 2).

рую подтягивают двумя-тре Затем ушивают кожу.

мя шелковыми лигатурами По Н. И. Кукуджанову. После обработки и удаления грыже­ к гребенчатой мышце (спо­ вого мешка предбрюшинную клетчатку ушивают узловыми кетгутовыми соб Руджи). Однако тогда швами. Семенной канатик смещают кверху. Накладывают швы на попе­ паховая связка несколько Рис. 41. Пластика бедренного канала бед речную фасцию. После ушивания поперечной фасции протягивают шовные перемещается вниз и расши- ренным доступом:

нити в медиальном отделе — между внутренним краем влагалища прямой мышцы живота и гребенчатой связкой, а в латеральном отделе — между ряется пахОВЫЙ промежуток. 1 н 2 — этапы операции апоневрозом поперечной мышцы, вместе с фасцией, и задним отделом па­ Чтобы предупредить это, ховой связки (рис. 40, б 3) я связывают их. Для облегчения низведения Райх предложил к гребенчатой связке вместе с паховой связкой прикреп­ мышц на передней стенке влагалища прямой мышцы живота иногда де­ лять нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Семенной кана­ лают послабляющие разрезы. Канатик укладывают на место и поверх него тик укладывают на место и сшивают апоневроз наружной косой мышцы формируют дупликатуру апоневроза. Послойно ушивают рану.

живота (рис. 39, б). Закрывают кожную рану.

По Парлавеччо. С целью сохранения целости наружного пахо­ Бедренных грыж. Иссечение грыжевых мешков и пластику бедренного вого кольца внутреннее отверстие бедренного канала закрывают внутрен­ канала выполняют различными способами, как со стороны бедренного ка­ ней косой и поперечной мышцами, которые подшивают к надкостнице лоб­ нала, так и через паховый канал.

ковой кости. Вторым рядом швов эти же мышцы прикрепляют к паховой По Локвуду — Бассини. Кожный разрез проводят параллельно связке.

паховой связке и ниже нее на 2 см. Грыжевой мешок выделяют и вскры­ вают. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой По Лотейсену. Предназначен для одномоментного устранения па­ мешок подтягивают в рану, его шейку прошивают, перевязывают и ди- ховых и бедренных грыж. Разрез кожи проводят выше и параллельно стальные места перевязки отсекают. Пластика бедренного канала заклю­ паховой связке. Вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мыш­ чается в подшивании паховой связки к надкостнице лобковой кости двумя- цы живота. Элементы семенного канатика отводят в сторону. Рассекают тремя швами (рис. 41). Бассини предложил добавлять к ним ряд швов для по направлению разреза поперечную фасцию живота. Содержимое бедрен­ фиксации полулунного края овальной ямки к гребенчатой фасции (3— ной грыжи перемещают в паховый грыжевой мешок. Мешок вскрывают, 4 шва), а затем ушивать подкожную клетчатку и кожу. осматривают, прошивают у основания и отсекают. Для пластики грыже­ вых ворот внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную По А. П. Проскурину. Разрез кожи лучше делать вертикаль­ фасцию одним швом соединяют с паховой, а затем с гребенчатой связкой, ный. Для пластики бедренного канала через апоневроз наружной косой то есть верхнюю стенку подшивают к надкостнице лобковой кости. Семен­ мышцы живота протягивают лоскут, выкроенный из гребенчатой мышцы и ной канатик укладывают на вновь образованное ложе, ушивают апоневроз фасции.

наружной косой мышцы живота и затем кожу.

По Ру джи — Ра йх у (паховый способ). Кожу, подкожную клет­ Пупочных грыж. Разрез кожи проводят по средней линии живота, чатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы раз­ окаймляя пупок слева, или (чаще) делают полуовальный разрез под гры­ резают так же, как и при паховых грыжесечениях. После вскрытия пахо­ жевым выпячиванием. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до апонев вого канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно Завершают пластику наложением швов на подкожную клетчатку и кожу.

Грыж белой линии живота. Разрезают кожу и обрабатывают грыже­ вой мешок, как и при пупочных грыжесечениях. Края освобожденных гры­ жевых ворот рассекают продольно в обе стороны. Пластику грыжевых ворот выполняют по методу К- М. Сапежко.

Особенности грыжесечений осложненных грыж Ущемленных грыж. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием.

Выделяют и рассекают грыжевой мешок. После фиксации ущемленной петли кишки рассекают ущемляющее кольцо: в паховой области — вверх, в бедренной области — кнутри. Оценивают жизнеспособность кишки. Если не выявлено ретроградное и пристеночное ущемление, а кишка жизнеспо­ собна, ее опускают в брюшную полость. Омертвевший сегмент кишки резецируют в пределах здоровых тканей, отступив 10—15 см от края некро­ за. Затем приступают к обработке грыжевого мешка и пластике грыжевого канала.

Скользящих грыж. В связи с тем что нельзя полностью выделить и иссечь грыжевой мешок, принято ушивать его изнутри кисетным швом выше внедрившегося в грыжевой мешок органа. После затягивания кисет­ ного шва избыточные стенки грыжевого мешка иссекают, а орган вправ­ ляют в брюшную полость. Завершается операция пластикой пахового Рис. 42. Операции при пупочной грыже:

а — отсечение грыжевого мешка;

б — удвоение апоневроза: канала одним из описанных выше способов.

/ — по Мейо, 2 — по К. М. Сапежко Воспаленных (флегмон) грыж. Операцию начинают нижней лапарото мией. Выявляют ущемившуюся петлю кишки и в подвздошной области ее роза белой линии. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают от гры­ пересекают, не выводя в брюшную полость. Отсеченные отрезки кишки жевого мешка. Выделяют грыжевой мешок, пока не станут четко видны ушивают. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения грыжевые ворота. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». После этого разрезом над вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо поперек или по грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевую флегмону и грыжевой ме­ белой линии, вверх и вниз. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое шок, удаляют мобилизованную со стороны брюшной полости ущемленную вправляют в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают, пе­ петлю кишки. Проводят туалет брюшной полости. Срединный разрез уши­ ревязывают шелковой лигатурой и отсекают (рис. 42, а). Когда шейка вают наглухо. Рану в подвздошной области дренируют и послойно уши­ мешка широкая, брюшину можно ушивать непрерывным кетгутовым швом.

вают до дренажа (рис. 43).

Пластику пупочного отверстия выполняют одним из описанных способов.

Ошибки и осложнения. Рецидивы паховых грыж. Для их предупрежде­ По Лексеру. Чаще проводят детям с небольшими пупочными ния рекомендуется слабую переднюю стенку (апоневроз наружной косой грыжами. Вводят палец в грыжевое отверстие (последнее обычно не рас­ мышцы живота) укреплять путем создания ее дупликатуры по способу секают) и вокруг него накладывают кисетный шов, который затем затяги­ Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова или М. А. Кимбаровско вают и завязывают. Поверх накладывают отдельные узловые швы. Заши­ го;

большие дефекты задней стенки пахового канала закрывать (по спо­ вают кожную рану.

собу Бассини, Н. И. Кукуджанова или Постемпского);

во время обработки По Мейо. Способ наиболее приемлем, когда пупочное кольцо рассе­ грыжевого мешка убирать воронкообразное выпячивание париетальной чено поперек. На апоневротические лоскуты накладывают П-образные швы брюшины в области шейки грыжевого мешка, шейку мешка выделять из (обычно 3) так, чтобы нижний лоскут лег под верхний (рис. 42, б 1). При окружающих тканей, слегка подтянуть грыжевой мешок и перевязать у завязывании швов образуется дупликатура. Свободный верхний край апо­ основания.

невроза подшивают к нижнему отдельными узловыми шелковыми швами.

Ранение органов брюшной полости. Чтобы этого не произошло, нельзя Ушивают подкожную клетчатку и кожу.

вскрывать грыжевой мешок вслепую;

подшивать мышцы к паховой связке По К. М. Сапежко. Способ показан, когда пупочное кольцо рас­ целесообразно над указательным пальцем.

сечено продольно. Края апоневроза выделяют из жировой клетчатки. За­ Повреждения бедренных сосудов и бедренного нерва. Возникают во тем их соединяют «сюртучным швом», то есть край апоневроза правой сто­ время расслоения паховой связки и в результате глубоких вколов иглы.

роны подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живо­ Если сосуды прошиты лигатурой, лигатуру нужно снять. Слегка прижать та, а оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю кровоточащее место марлевым тампоном, не пережимая сосуды. Кровоте­ стенку влагалища противоположной стороны и подшивают (рис. 42,6 2).

чение обычно останавливается через 3—5 минут. В течение этого времени тампоны менять не следует. Если ральные края рассеченных влагалищ прямых мышц живота. Ушивают кожу.

кровотечение продолжается, сосуд выделяют, накладывают на него По А. А. Троицкому. Способ используется также для лечения шов. послеоперационных грыж. Иссекают старый послеоперационный рубец, Повреждения элементов семен­ грыжевой мешок и измененные участки апоневроза прямых мышц живота.

ного канатика при отделении их Отступив 3—4 см от краев разреза, на брюшину и задние стенки влага­ от стенок грыжевого мешка и лищ прямых мышц живота, а ниже пупка — на брюшину и поперечную вследствие ущемления семенного фасцию накладывают П-образные швы. Швы затягивают и завязывают.

канатика во вновь сформирован­ Промежутки между ними соединяют узловыми шелковыми швами. Накла­ ном паховом кольце. Нередко за­ дывают второй ряд таких же швов на передние стенки влагалищ прямых канчиваются атрофией яичка. По­ мышц живота. Затем закрывают кожную рану.

этому, завершая операцию, необ­ Большие дефекты брюшной стенки вследствие развития послеопера­ ходимо проверять ширину паховых ционных грыж замещают аутодермальными трансплантатами.

колец кончиком пальца.

Образование гематом в мошон­ Лапароцентез ке и в области семенного канатика в результате травматизации эле­ Выполняют с целью выявления повреждений органов брюшной полости ментов семенного канатика. после ушибов, колотых ран живота и пограничных областей, для определе­ ния причин перитонита. Противопоказан больным с резким вздутием жи­ Послеоперационный «криптор вота и с множественными послеоперационными рубцами на передней хизм». Чтобы предупредить его, брюшной стенке.

перед ушиванием раны следует Рис. 43. Операции при флегмоне убедиться, что оба яичка находят- Кожу ниже пупка рассекают скальпелем на 1 см поперек средней ли­ грыжи в мошонке. нии. Кожа в области пупка прочно соединена с апоневрозом. Шелковой ся нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны. Эту Кровотечение вследствие ране­ нить используют как держалку, чтобы, натягивая ее, приподнять и прочно ния бедренных сосудов или аномально ответвляющейся запирательной ар­ фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к терии во время операции по поводу бедренных грыж.

апоневрозу подводят троакар и вращательными движениями протыкают Ранение круглой связки печени при операциях по поводу больших пу­ его в брюшную полость косо вверх и несколько влево. Ощутив «провал» почных грыж.

троакара в брюшную полость, извлекают стилет. Если из брюшной поло­ Повреждения кавернозных тел полового члена, когда кожный разрез сти поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишеч­ смещается к его корню.

ное содержимое),— значит, поврежден орган, операцию прекращают.

Повреждение кишки или мочевого пузыря во время операций по пово­ В противном случае в трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с ду скользящих грыж. Поврежденные органы ушивают двухрядным швом.

многочисленными перфорациями на его конце (12—15 см). Катетер вводят Зашивая мочевой пузырь, не следует захватывать в шовную нить слизи­ на всю длину вначале вправо и вверх (к печени), затем влево и вверх стую оболочку.

(к селезенке), потом строго влево (в левый латеральный канал), после Развитие перитонита вследствие гангрены кишки, когда ее пристеноч­ этого вниз влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю) и, нако­ ное или ретроградное ущемление не распознано.

нец, вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал). Вводя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 10 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида Операции для ликвидации натрия, а затем этот раствор аспирируют тем же шприцем. Если в раство­ расхождений прямых мышц живота ре обнаружена примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутный экссудат, следует думать о повреждении внутренних органов. Розовое окра­ Тоже выполняют различными способами. шивание раствора, извлеченного из боковых и нижних отделов, свиде­ По Шампионеру. Рассекают кожу и подкожную клетчатку по тельствует о забрюшинной гематоме. Затем троакар извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Его наружный конец фиксируют шелковой средней линии живота над диастазом прямых мышц, которые тщательно нитью-держалкой. Накладывают стерильную повязку. Катетер оставляют очищают от клетчатки. В верхнем и нижнем углу раны соединяют края в брюшной полости не более двух суток.

прямых мышц живота несколькими шелковыми швами. Между этими шва­ ми образуется углубление в белой линии, которое закрывают узловыми шелковыми швами. Первый ряд швов погружают вторым рядом шелковых Лапароскопия швов, наложенных на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

По Н. И. Напалкову. После разреза кожи и подкожной клет­ Предназначена для детального осмотра органов брюшной полости.

чатки рассекают края влагалищ прямых мышц живота (с одной и другой Необходима для обнаружения повреждений органов, опухолей и воспали­ стороны). Медиальные края рассеченных влагалищ соединяют узловыми тельных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертен шелковыми швами. Затем накладывают узловые шелковые швы на лате зии, тромбоза мезентериальных сосудов. Противопоказана крайне тяже­ марлевые тампоны, выводить их через контрапертуру, а не через опера­ лым больным, при явлениях метеоризма и спаечного процесса в брюшной ционную рану (чтобы не расходились швы последней).

полости. Среди многочисленных разрезов передней брюшной стенки различают Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные.

воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный Продольные разрезы. Верхний срединный. Брюшную полость вскры­ кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа вают по белой линии живота. Кожу с подкожной клетчаткой, апоневроз после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем белой линии живота, поперечную фасцию и париетальную брюшину рас­ Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым секают точно по средней линии от мечевидного отростка до пупка краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осве­ (рис. 44,/). Этим разрезом создается хорошее поле для вмешательств на тителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлиро органах верхнего этажа брюшной полости. Его можно легко и быстро рас­ вать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном ширить и легко закрыть. После операции брюшину ушивают непрерывным столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый бо­ кетгутовым швом, белую линию восстанавливают узловыми шелковыми ковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, швами и, наконец, сшивают подкожную клетчатку и кожу. Недостаток это­ печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом го доступа заключается в том, что после ушивания раны швы натягиваются боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извле­ широкими мышцами живота и возникает предпосылка для их расхождения.

кают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану уши­ Нижний срединный. Имеет те же преимущества и недостатки, что и вают. Катетер оставляют на 1—2 дня.

верхний. Разрез ведут от пупка до лонного сращения (рис. 42, 3). Послой­ Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого но рассекают слои брюшной стенки. Белая линия живота здесь очень оперирования. узкая, поэтому после рассечения влагалища прямых мышц живота послед­ ние разводят тупыми крючками. Брюшину вскрывают не ближе 2—3 см от лобкового симфиза, чтобы не повредить мочевой пузырь. При ушивании Хирургические доступы раны на мышцы накладывают редкие швы.

к органам брюшной полости (лапаротомии) Средний срединный. Обычно используют, когда не ясен диагноз. Разрез длиной 8—10 см проводят выше и ниже пупка, огибая его слева.

Хирургическим доступом нужно обеспечить наиболее удобный подход к Тотальный срединный ведется по средней линии от мечевидного отрост­ той области брюшной полости, где проводится вмешательство, и в то же ка до лобкового симфиза. Разрез дает доступ ко всем органам брюшной время как можно меньше травмировать ткани, чтобы рана заживала полости, но в значительной степени нарушает прочность брюшной стенки.

гладко.

Парамедианный. Имеет те же преимущества, что и срединный, но рубец Поэтому нельзя делать слишком маленького разреза, иначе во время образуется более прочный. Обычно проводят в верхних отделах живота, операции мягкие ткани будут сдавливаться крючками. Нельзя также рас­ отступя примерно 2 см от средней линии живота (рис. 44,6). Вскрывают секать глубокие слои тканей на большем протяжении, чем поверхностные кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы слои, так как при зашивании раны образуются карманы, в которых скап­ живота. Прямую мышцу отводят латерально. Затем вскрывают задний ливаются кровь и лимфа. В результате рана нагноится. Излишне больши­ листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюши­ ми разрезами сильно травмируется брюшная стенка. Во время стандарт­ ну. При закрытии раны сшивают вместе брюшину, поперечную фасцию и ных, плановых операций брюшная стенка, как правило, повреждается не­ задний листок влагалища прямой мышцы живота, укладывают на место значительно. Кроме того, нужно учитывать особенность анатомического прямую мышцу и ушивают передний листок ее влагалища и кожу.

строения различных областей и частей брюшной стенки.

Трансректальный. Особенно удобен для проведения операций у ново­ Чтобы сохранить анатомическую целостность стенки живота и органов рожденных и детей первых месяцев жизни. На 2—3 см от средней линии брюшной полости, рекомендуется следующее. живота продольно по слоям рассекают мягкие ткани (рис. 42, 2). Прямую Проникать в брюшную полость не через апоневроз, а через мышцу — мышцу лучше разъединять на границе между медиальной и средней ее здесь образуется более плотный послеоперационный рубец. третями. Рану ушивают послойно. Брюшину, поперечную фасцию, задний Переднюю брюшную стенку разрезать послойно и послойно зашивать. листок влагалища прямой мышцы живота сшивают вместе. Для сближе­ Широкие мышцы живота желательно раздвигать вдоль волокон, косо, а не ния краев мышцы накладывают редкие швы. Соединяют края переднего поперечно. Прямую мышцу живота пересекать поперек. Нервные волокна листка влагалища прямой мышцы и кожи. Образуется относительно плот­ не пересекать. Рассекать каждый слой брюшной стенки в новом направ­ ный рубец.

лении (переменный разрез) или подлежащий слой — на 1—2 см отступя Параректальный. Не соответствует проекции червеобразного отростка.

от разреза вышележащего слоя (ступенчатый разрез), чтобы прочнее сра­ Из него трудно оперировать на органах и тканях верхнего этажа брюш­ сталась брюшная стенка. Перед вскрытием брюшной полости брюшину ной полости. Разрез ведут, на 2 см отступя кнутри от наружного края пря­ тупо отслоить от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки, вскрыть мой мышцы живота ниже пупка (рис. 44, 4). Послойно вскрывают кожу, ее в поле зрения. Так предупреждается случайное повреждение органов подкожную клетчатку, влагалище прямой мышцы живота. Последнюю от­ брюшной полости. Оперировать на опорожненном органе брюшной полости.

водят медиально и разрезают поперечную фасцию и брюшину. Рану уши­ Пораженный орган извлечь из брюшной полости и оперировать вне брюш­ вают послойно. Доступ может быть продлен вверх и вниз, при этом при­ ной полости. Если в брюшной полости необходимо оставить дренаж или ходится пересекать нервы прямой мышцы живота.

106 как после повреждения нерва нарушается иннервация задней стенки па­ хового канала и развивается паховая грыжа. После операции рану уши­ вают послойно. На поперечную и внутреннюю косые мышцы накладывают кетгутовые, а на апоневроз наружной косой мышцы живота — шелко­ вые швы.

Поперечные разрезы. Верхний. На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи за края прямых мышц живота (рис. 42, 9). Разрез можно удлинить до средней подмышечной линии. Также поперек вскрывают пе­ редний листок влагалища прямых мышц живота, сами мышцы и задний листок их влагалища с поперечной фасцией. Лигируют и пересекают круг­ лую связку печени. Рану ушивают послойно.

Нижний. Ведут на несколько сантиметров ниже пупка с небольшим из­ гибом книзу (рис. 44, 10). Разрез можно расширить в стороны, пересекая широкие мышцы живота вдоль мышечных волокон. Также поперек послой­ но рассекают нижележащие ткани.

Надлобковый (Пфанненштиля). Изогнутый книзу поперечный разрез Рис. 44. Разрезы передней брюшной стенки:

ведут по кожной складке, на 2—3 поперечника пальца выше симфиза от / — верхний срединный: 2 — трансректальный;

3 — нижний средин­ наружного края одной прямой мышцы до наружного края другой мышцы ный;

4 — параректальный;

5 — нижний косой (Н. М. Волковича — П. И. Дьяконова);

6 — парамедианный;

7 —косой подреберный;

S — (рис. 44, 11). Затем рассекают передние листки влагалища прямой мышцы лапароторакотомный;

9 — верхний поперечный: 10 — нижний попе­ с обеих сторон, отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают от белой ли­ речный;

// — надлобковый (Пфанненштиля) нии. Продольно разводят прямые мышцы живота и в том же направлении рассекают поперечную фасцию и брюшину. Рану ушивают послойно.

Боковой трансмуокулярный. Обычно через этот разрез выполняют опе­ рации на органах забрюшинного пространства. Разрез начинают под ниж­ Угловые разрезы. Обычно проводят, когда необходимо продлить раз­ ним краем X ребра, продолжают вертикально вниз до гребешка подвздош­ рез в другом направлении под углом (например, расширить срединный ной кости и косо книзу. При этом рассекают наружную и внутреннюю разрез вправо к печени или влево к селезенке).

косые и поперечную мышцы живота. После рассечения мышц брюшину Комбинированные разрезы. Лапароторакотомный. Начинают от средней линии живота на 2 см выше пупка и ведут косо вверх на седьмое межре отодвигают.

берье (рис. 42, 8). Послойно рассекают подлежащие мягкие ткани. Клино­ Косые разрезы. Подреберный. Широко использовался для выполнения видно резецируют часть реберной дуги. Иногда рассекают диафрагму.

операций на желчных путях и селезенке. Проводят от мечевидного отрост­ После операции концы пересеченной реберной дуги сшивают толстым кет­ ка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге и отступив от нее гутом. Рану послойно ушивают.

на 2—3 см (рис. 44, 7). Ткани разрезают послойно, при этом пересекают ветви VII, VIII, IX (X) межреберных нервов (так же послойно ткани ушивают).

Глава VI В последнее время этот разрез используют все реже вследствие частых атрофии мышц передней брюшной стенки после операции.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нижний (Н. М. Волковича—П. И. Дьяконова). Соответствует проек­ ции червеобразного отростка на брюшную стенку. Относится к перемен­ Брюшную полость поперечная ободочная кишка и ее брыжейка услов­ ным разрезам. Мысленно соединяют линией пупок с крылом подвздошной но разделяют на верхний и нижний этажи. В верхнем этаже находятся кости. Разрез проводят поперек этой линии между наружной и средней желудок, печень, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной киш­ ее третями, причем на Чз длины выше этой линии и 2/з ниже ее (рис. 44, 5).

ки, поджелудочная железа и 4 пространства, ограниченные органами и Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мыш­ связками брюшины: правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочные цы живота (в верхней трети разреза — мышцу). Тупым инструментом и сальниковая сумка.

вдоль волокон разводят сначала внутреннюю косую, а затем поперечную Правое поддиафрагмальное пространство ограничено сверху и спере­ мышцы живота. Для продления разреза кверху или книзу разъединяют ди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью печени, сзади — пра­ наружную косую мышцу живота или ее апоневроз. Обе внутренние мышцы вой венечной и правой треугольными связками, слева — серповидной рассекают в поперечном направлении. Вниз доступ расширяют путем рас­ связкой. Это пространство непосредственно переходит в правый боковой сечения поперек влагалища и прямой мышцы живота. Самый плохой спо­ канал нижнего этажа брюшной полости. Так как этот канал углубляется соб расширения раны — по спигелевой линии. Лучше сделать дополни­ по направлению к головному концу, гной беспрепятственно затекает в пра­ тельный срединный разрез и выполнить операцию через него, а рану в под­ вое поддиафрагмальное пространство из нижележащих отделов правого вздошной области ушить или использовать для дренирования брюшной бокового канала, особенно когда больной находится в горизонтальном полости. В связи с тем что в 1—2 см кнаружи от разреза проходит под положении.

вздошно-паховый нерв, стараются аккуратно работать в этой области, так • бодно сообщается с малым тазом. В горизонтальном положении больного В левом поддиафрагмальном пространстве выделяют преджелудочную его верхний угол самый глубокий, в нем также скапливаются кровь и и левую подпеченочную щели, сообщающиеся между собой. Преджелудоч выпот.

ная щель ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и Брюшинный карман между мочевым пузырем и прямой кишкой — у сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, мужчин, и между маткой и прямой кишкой — у женщин носит название справа — серповидной связкой. Частично изолируется от преджелудоч прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления (дуг ной щели брюшинный карман, окружающий селезенку.

ласова кармана). Это самое низкое место брюшной полости в вертикаль­ Подпеченочная щель находится между нижней поверхностью правой ном или полусидячем положении больного. Здесь скапливаются кровь и доли печени и поперечной ободочной кишкой вместе с ее правым углом.

выпот, стекающие из вышележащих отделов брюшной полости. Задний Здесь формируются абсцессы, когда инфицируется пространство вокруг свод влагалища покрыт передним листком брюшины дугласова кармана.

желчного пузыря, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной Через него можно пунктировать брюшную полость с диагностической кишки.

целью.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового Кроме этих сумок, синусов и каналов в брюшной полости определяется канала выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой. В резуль­ несколько более мелких углублений брюшины.

тате небольшой выпот из левого бокового канала в левое поддиафрагмаль­ В месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую выявляется ное пространство не попадает. Выпот в левом поддиафрагмальном про­ складка брюшины, натянутая между двенадцатиперстным изгибом и странстве задерживается даже в полусидячем положении больного. Это брыжейкой поперечной ободочной кишки (связка Трейтца). Позади этой пространство нужно осушивать во время операции.

складки находится двенадцатиперстно-тощий карман. Там, где подвздош­ Из пространств брюшной полости сальниковая сумка (позади желуд­ ная кишка впадает в слепую, выделяют верхний и нижний подвздошно ка) наиболее изолирована. Ее переднюю стенку образует малый сальник, слепокишечные карманы, а между слепой кишкой и париетальной брю­ задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а заднюю стен­ шиной — позадислепокишечный карман. У основания брыжейки сигмо­ ку — париетальная брюшина, покрывающая в нижнем отделе поджелу­ видной кишки формируется межсигмовидный карман. Выраженность дочную железу. Спереди и слева сальниковая сумка ограничена селезен­ перечисленных карманов подвержена значительным индивидуальным ва­ кой и желудочно-селезеночной связкой, снизу — поперечной ободочной риациям. В них скапливаются экссудат, фибрин, а также образуются кишкой и ее брыжейкой, сверху — хвостатой долей печени и частично внутренние грыжи в результате внедрения петель кишок.

диафрагмой. Полость сальниковой сумки сообщается со свободной брюш­ ной полостью через сальниковое отверстие, которое ограничено спереди — печеночно-дуоденальной, сзади — печеночно-почечной и снизу — дуоде ОПЕРАЦИИ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ нально-почечной связками. Нередко сальниковое отверстие закрыто. В та­ ких случаях трудно диагностировать прободение задней стенки желудка Хирургическая тактика и острый панкреатит. Через открытое сальниковое отверстие гной затекает в сальниковую сумку, формируя здесь абсцесс. К сальниковой сумке для при ранениях живота ее ревизии и дренирования наиболее рационально проникать через же лудочно-ободочную связку, потому что отверстие в желудочно-ободочнои Непроникающие раны подвергают хирургической обработке. Если же связке можно изолировать от свободной брюшной полости, подшив его ранения проникающие и предполагается повреждение внутренних орга­ края к париетальной брюшине.

нов, хирургическую обработку ран брюшной стенки проводят после вы­ полнения оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

В нижнем этаже брюшной полости находятся конечный отдел две­ Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым надцатиперстной кишки, тонкий и толстый кишечник. Боковые каналы изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли брюшины представляют углубления брюшины между боковой стенкой жи­ кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают сал­ вота (справа и слева) и соответственно между восходящей и нисходящей фетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаро кишками. В горизонтальном положении больного наиболее глубокой ста­ томный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и новится верхняя часть каналов. Правый канал свободно сообщается с отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреж­ правым поддиафрагмальным пространством, левый канал отделен от ле­ дение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны вого поддиафрагмального пространства левой диафрагмально-ободочной выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом мож­ связкой. Когда больной принимает полусидячее положение, жидкость пб но расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и каналам стекает в подвздошные ямы и в малый таз.

Т-образными разрезами, но они хуже заживают, так как образуется Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной стык трех швов.

ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева — кор­ В первую очередь останавливают кровотечение. После вскрытия брюш­ нем брыжейки тонкой кишки, а от малого таза — терминальным отделом тонкой кишки. Поэтому он дренируется хуже, чем левый синус. В гори­ ной полости оно иногда усиливается. Поэтому под прикрытием перели­ зонтальном положении больного наиболее глубок верхнеправый угол си­ вания крови надо быстро найти источник кровотечения и остановить по­ нуса. Здесь скапливаются жидкость, гной, кровь. следнее. Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. Кровоточащий сосуд обычно обнаруживают по­ Левый брыжеечный синус определяется между корнем брыжейки тон­ сле освобождения брюшной полости от крови. В его зоне скапливаются кой кишки справа и нисходящей кишкой слева. Снизу он открыт и сво мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов пе­ Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального ревязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых пере­ угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают вязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через брыжей­ брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выяв­ ку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют ленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осмат­ их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку ривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу уши­ удаляют. вать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать киш­ ку. Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения.

ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают, щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом.

области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение под­ тампон и дренажную трубку с широким просветом.

желудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силико­ Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продол­ новый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы жается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотече­ выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гема­ ние в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоце томы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелко­ кальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого ки­ выми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные шечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, участки до 2 см2 также ушивают, а если это невозможно сделать, прикры­ опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию (пуль­ вают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным сирующий сосуд) накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу «конец в конец», нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанав­ «бок в бок» или «конец в бок». Если ранен терминальный отдел подвздош­ ливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным ной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анасто шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двой­ мозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок» или с ными шелковыми лигатурами.

поперечной ободочной кишкой по типу «конец в бок» или «бок в бок».

При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь повреж­ ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а денную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапер­ при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у туру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита.

через контрапертуру в поясничной области.

Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мы­ После остановки кровотечения приступают к ревизии органов брюшной шечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см полости. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня бры­ двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать изменен­ жейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка. Осматривают обе его ную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры стенки, печеночно-двенадцатиперстную связку. Чтобы обследовать заднюю на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободоч (накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения ную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампони­ кишки (желчное пропитывание тканей, наличие пузырьков газа в забрю­ руют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку.

шинной клетчатке), в вертикальном направлении вдоль латерального Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохо­ края кишки рассекают брюшину и двенадцатиперстную кишку тупым да: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу.

инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину наклады­ краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней.

вают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашива­ нием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж уда­ поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника (область ляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тон­ толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки кой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая сал­ и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и фетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсероз­ другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкож­ ные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости ге­ ная клетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати.

матомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под гемотомой часто скрывается место перфорации. Ошибки и осложнения: не все повреждения выявляют во время реви зии брюшной полости;

неправильно определяют объем резекции;

соскаль­ зывают лигатуры с сосудов;

не дренируют поврежденную забрюшинную клетчатку;

не накладывают противоестественный задний проход, когда повреждена прямая кишка;

суживается просвет кишки.

Общие принципы операций на желудке и кишечнике Основная задача хирурга во время операций на желудочно-кишечном тракте — удалить патологический очаг и восстановить проходимость пи­ щеварительного тракта.

После вскрытия брюшной полости определяют объем предстоящего вмешательства. Полые органы обычно рассекают в бессосудистой зоне продольно. Пораженную кишку удаляют в пределах здоровых тканей.

Так как слизистая оболочка омертвевает обычно на большем протяже­ нии, чем серозная, резецировать приводящий конец кишки нужно в 15 см, а отводящий конец в 7—10 см от патологического очага. Уточнив грани­ цы резекции кишки, приступают к ее мобилизации (лигированию сосудов брыжейки). Лигатуры для сосудов проводят иглой Дешана, зондом Пайра или прокалывают брыжейку в бессосудистой зоне кровоостанавливающим зажимом. После разведения бранш этого зажима накладывают зажимы на дистальный и проксимальный концы выделенного участка брыжейки с проходящими в нем сосудами. Если у больного обнаружен доброкаче­ ственный процесс, лигатуру накладывают у самой стенки кишки, если же злокачественный процесс,— брыжейку удаляют как можно дальше от кишки. Затем брыжейку между зажимами рассекают ножницами, куль­ Рис. 45. Кишечные швы:

ти брыжейки перевязывают или прошивают лигатурой. Так постепенно 1 — Шмидена;

2 — скорняжный;

3 — Прибрама;

4 — Коннели;

5 — непрерывный мобилизуют необходимый участок кишки.

обвивной шов «взахлестку» Подлежащий вскрытию сегмент кишки тщательно обкладывают мар­ левыми салфетками, чтобы изолировать его от окружающих тканей и лывают у края разреза. На тонком и толстом кишечнике шовную нить предотвратить попадание кишечного содержимого в брюшную полость.

проводят строго перпендикулярно к краю разреза.

За уголки салфеток прикрепляют зажимы, чтобы не оставить салфеток Из всех слоев кишки наибольшей механической прочностью обладает между петлями кишки. Для предотвращения попадания кишечного содер­ подслизистый, а наименьшей — серозно-мышечный. Серозная оболочка жимого в брюшную полость, кроме того, отжимают его из кишки зажима­ благодаря своей склеивающей способности обеспечивает относительную ми или концы кишки перевязывают двумя лигатурами. Если конец киш­ герметичность шва.

ки будет использован для анастомоза, то кишку отжимают мягким Чтобы шов был механически прочен, необходимо прошить подслизи­ зажимом. Просвет кишки вскрывают электроножом, ножницами или стый слой. Гемостаз в области анастомоза создают швы, проведенные че­ скальпелем. Перед вскрытием под кишку подкладывают марлевую сал­ рез все слои стенки кишки. Нужно как можно меньше травмировать сли­ фетку. Сначала рассекают серозно-мышечный слой, а затем слизистую зистые оболочки зажимами, пинцетами и другими инструментами. Расса­ оболочку. Стенку кишки приподнимают двумя пинцетами и надсекают сывающийся материал (кетгут) используют для наложения сквозных или между ними. Содержимое удаляют электроотсосом и приступают к восста­ погружных швов, обращенных в просвет полого органа, а нерассасы новлению проходимости пищеварительного тракта, то есть к наложению вающийся — для наложения серозно-мышечных швов. Первым лучше на­ кишечного анастомоза. Имеет значение выбор не только типа анастомоза, кладывать непрерывные швы, а вторым —узловые швы.

но и видов швов, которые при этом будут использованы.

Предложено много способов наложения кишечного шва (ручного и Кишечный шов должен быть механически прочным, гемостатичным, механического). Большинство хирургов предпочитают ручной шов, не­ герметичным, хорошо адаптировать одноименные слои кишечной стенки, не смотря на некоторые преимущества шва, наложенного сшивающими ап­ суживать просвет кишки. Во время наложения кишечного шва следует паратами.

учитывать футлярность строения пищеварительной трубки. Последняя Наибольшее практическое значение имеют следующие швы: шов Лам состоит из двух футляров — внутреннего (слизистая оболочка и подсли бера — узловой однорядный серо-серозный (обычно в шов попадает и зистый слой) и наружного (мышечный и серозный слои). Эти футляры мышечная оболочка);

шов Н. И. Пирогова — шов через все слои кишки, рыхло связаны, поэтому легко смещаются один относительно другого.

минуя слизистую оболочку;

шов Шмидена — сквозной непрерывный, вво­ Исходя из изложенного, вкол иглы на пищеводе нужно делать несколько рачивающий (иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, а выка­ ближе к краю разреза, чем выкол. На желудке — наоборот: иглу выка лывают на серозной оболочке);

скорняжный шов — простой непрерывный (нить стягивают снаружи);

шов Микулича — простой непрерывный (нить товыми нитями. Концы нитей протягивают через прободное отверстие и стягивают изнутри);

шов Прибрама — непрерывный матрацный (нить прошивают ими стенку желудка изнутри наружу. Нити подтягивают, саль­ натягивают снаружи);

шов Коннели — непрерывный матрацный (нить ник погружают в просвет желудка и тампонируют прободное отверстие.

стягивают изнутри);

непрерывный отбивной шов «взахлестку» (рис. 45);

Нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют матрацный серо-серозный узловой шов;

непрерывный матрацный серо шелковыми швами.

серозный шов;

шов Альберта — двухрядный: внутренний ряд наклады­ Ошибки и осложнения: суживается выходной отдел желудка (если во вают непрерывным обвивным швом через все слои кишечной стенки, а на­ время наложения швов возникает опасность стеноза, создают дупликату ружный — швами Ламбера.

ру стенки желудка, язву тампонируют сальником);

развивается несосто­ Самым приемлемым считается двухрядный шов, в котором первый ятельность швов ушитой прободной язвы (необходима повторная опе­ ряд (внутренний) швов накладывают через все слои стенки кишки, а вто­ рация).

рой (наружный) — через ее серозно-мышечный футляр. На тонкую кишку и желудок большинство хирургов предпочитают накладывать двухрядный Гастростомия шов, а на толстую кишку — трехрядный (дополнительно еще один ряд серозно-мышечных швов).

Показана при непроходимости пищевода. Выполняют несколькими способами.

Гастротомия Способ Витцеля. Левым параректальным или срединным разре­ зом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю Предназначена для удаления инородных тел, полипа, иногда для стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновую остановки профузного желудочного кровотечения.

Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость.

В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желуд­ ка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюш­ ную стенку.

Ушивание прободной язвы желудка Показано больным прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Содержимое брюшной полости эвакуируют отсосом. Осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку, находят место прободения. Обязательно нужно подвергнуть реви­ зии заднюю стенку желудка на которой может быть второе прободное отверстие. На края отверстия в поперечном направлении накладывают 2 ряда серозно-мышечных швов. Если отверстие находится вблизи двенад­ цатиперстной кишки, можно из стенки желудка сделать навес над пробо­ дением. Ко второму ряду швов подводят сальник на ножке (рис. 46).

Ушивать отверстия каллезных язв иногда очень трудно. В таких случаях сальник сворачивают в трубочку, конец которой пришивают двумя кетгу Рис. 47. Гастростомии:

Рис. 46. Ушивание прободной язвы желудка:

в— способом Витцеля;

б— способом Штамма — Кадера;

в — способом Г. С. Топровера.

/, 2 и 3 — этапы операция 1, 2, 3 и 4 — этапы операций трубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными шва­ Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется корот­ ми трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца кая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают наложения переднего гастроэнтероанастомоза.

стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва. поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захва­ С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышеч- тывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикаль­ ные швы, нити которых берут на зажимы (рис. 47, а). Трубку выводят но рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовав­ наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой шееся «окно» выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, 10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев ле­ колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у боль­ вой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот шой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки нару­ фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки попе­ жу. Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок речно-ободочной кишки.

плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подши­ вают через брюшную полость. Закрывают операционную рану.

Резекции желудка Способ Штамма — Кадера. Делают срединный разрез. В ра­ ну подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В цент­ Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желуд­ ре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят ка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей киш­ трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь (рис. 47, б).

кой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в моди­ Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к фикации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой мо­ коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают.

дификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсе­ Способ Г. С. Топровера. Трансректальным левосторонним раз­ ченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со сто­ резом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку роны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 дер­ анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

жалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Фин­ нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка стерера. Показана больным осложненной язвенной болезнью желудка, и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Об­ опухолью антрального отдела желудка.

разованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Осматри­ кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце (рис. 47, в).

вают желудок. Определяют объем операции и границы резекции (рис. 48).

Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка под­ Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной киш­ шивают к коже. После операции трубку удаляют.

ки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудоч Осложнения: несостоятельность швов, перитонит.

но-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накла­ дывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую Гастроэнтероанастомоз артерию (рис. 49, 1). Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же моби­ Накладывают больным неоперабельными формами рака желудка, с лизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают Рубцовыми сужениями привратника и двенадцатиперстной кишки.

дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой же­ Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную лудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подво­ основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Про­ дят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и должают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратни­ укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают ка и перевязывают правую желудочную артерию (рис. 49, 2). Мобилизуют салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозно-мышечным швом.

начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный кишки через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмеча­ кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после сме­ ют ее приводящий и отводящий концы.

ны инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов нз переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, со­ У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить единяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол Брауна).

левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод — нижний полюс селезенки (субто­ тальная резекция).

После мобилизации желудка накладывают зажимы на двена­ дцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересе­ кают (рис. 49, 3). Желудок укры­ вают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцати­ перстной кишки. Слизистую обо­ лочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом (рис. 49, 4). Зажим снимают, нити Рис. 48. Границы резекции желудка (по затягивают и завязывают. Второй А. А. Шалимову) ряд создают кисетным, двумя ^ ^ _ полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва (рис. 49, 5) обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы на­ кладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме (рис. 49, 6). Верхнюю треть культи желудка (у ма­ лой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом (рис. 49, 7), жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.

Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным.

Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кри­ визне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками.

Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом (рис. 49, 8). Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув 8 3 угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают пе­ реднюю губу анастомоза (рис. 49, 9). Меняют инструменты и салфетки, Рис. 49. Резекция желудка:

моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов / — мобилизация желудка по большой кривизне;

2 — по малой кривизне;

3 — отсече­ (рис. 49, 10). Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть ние двенадцатиперстной кишки;

4 — наложение на двенадцатиперстную кишку не­ не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза под­ прерывного обвивяого шва и его затягивание;

5 — погружение культи двенадцати­ перстной кишки кисетным швом;

6 — наложение на желудок раздавливающего жо­ шивают к «окну» брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной ма;

7 — наложение гемостатического шва на культю желудка, отсечение части ма­ стенки закрывают послойно наглухо. лой кривизны, бывшей в зажиме;

8 — вскрытие просвета желудка путем отсечения части его стенки, бывшей в зажиме;

9 — соединение передней губы (стенки) анасто­ Ошибки и осложнения: перевязка печеночной артерии или желчного моза швом Шмидена;

10 — наложен второй ряд серозно-мышечных швов на перед­ нюю губу (стенку) анастомоза, подшивание приводящей петли тощей кишки к протока во время резекции дистального отдела желудка (чтобы предупре­ стенке желудка дить эту ошибку, необходимо пальцем, введенным в сальниковое отвер­ стие, определить путь печеночной артерии и общего желчного протока);

(возможно внутреннее ущемление кишки в «окне»);

несостоятельность ранение головки поджелудочной железы при закрытии культи двенадцати­ швов анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки};

кровотечение в перстной кишки;

неправильное расположение кишки в соустье ее с желуд­ просвет желудка вследствие недостаточности первого ряда швов;

гангре­ ком;

использование слишком длинной приводящей петли кишки для ана­ на культи желудка;

жировой некроз сальника;

панкреатит.

стомоза;

формирование слишком малого или, наоборот, слишком большо­ го соустья;

плохо ушитое «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки Энтеротомия Проводят с целью удаления инородных тел из кишки, ликвидации за­ купорки просвета кишки гельминтами.

Выполняют срединную лапаротомию. Извлекают петлю кишки и об­ кладывают ее марлевыми салфетками. На кишку накладывают швы дер­ жалки. Стенку кишки продольно рассекают над инородным телом между швами-держалками. Инородное тело удаляют и отверстие в кишке уши­ вают двухрядным швом в поперечном направлении.

Ушивание ран и разрывов тонкой кишки Делают срединный лапаротомный разрез. Содержимое брюшной поло­ сти эвакуируют, осматривают тонкую кишку. Размятые края кишки иссе­ кают в пределах здоровых тканей. Накладывают двухрядный кишечный шов в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета ъ кишки. Если дефект кишки значительный, накладывают анастомоз в и.

Брюшную полость осушают и рану послойно ушивают.

Энтеростомия Проводят с целью обеспечения питания больного или для разгрузки тонкой кишки. Можно наложить трубчатый или губовидный свищ. Чаще накладывают трубчатый свищ cnqco6oM Витцеля. Выполнив верхнюю срединную лапаротомию, извлекают петлю кишки на расстоянии 20—30 см от связки Трейтца. К свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку в сторону отводящего колена и ее 5—7 см погружают серозно-мышечными швами в кишечную стенку. В области конца трубки кишку вскрывают, погружают конец трубки в просвет кишки и укрывают это место полукисетным швом, который можно наложить до вскрытия кишки. Так как ЕОЗМОЖНО сужение просвета кишки в месте свища, петлю со свищом выключают энтеро-энтероанастомозом «бок в бок». Перифери­ ческий конец трубки выводят через дополнительный разрез у латераль­ ного края левой прямой мышцы. Кишку фиксируют швами к париеталь­ ной брюшине.

Губовидный свищ накладывают так. Косым разрезом в правой под­ вздошной области вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю под­ Рис. 50. Соединение тонких кишок:

вздошной кишки и ее стенку в области разреза подшивают к париеталь­ а - анастомозом «конец в конец»;

б-анастомо­ зом «бок в бок»;

в — анастомозом «конец в бок».

ной брюшине узловыми швами на протяжении 6 см. Кишку можно /, 2, 3, 4 и 5 — этапы операции вскрыть во время или после операции. Края рассеченной кишки подши­ вают узловыми швами к коже.

Резекция кишки 3 0ВЫ удаляемого участка не будет перевязана. В пределах Д°Р ™a«e" Необходима для удаления опухоли кишки, некротизировэнной петли кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки на­ кишки, при обширных ранениях кишечника. кладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с за­ После срединной лапаротомии проводят ревизию органов брюшной жимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем со­ ли K e u здания анастомоза типа «конец в конец», «бок в бок» « « ™ * °°«» полости. В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обклады­ q Ана с т омоз типа «конец в конец» наиболее Физиологич­ вают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах ный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладыва неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне ют 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо (боль­ ше удаляют кишку по свободному краю). Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза (рис. 50, а). Снимают кишечные жомы и ушивают «окно» в брыжейке, соединяя только брюшину. Прове­ ряют проходимость анастомоза.

Анаст омоз типа «бок в бок». После перевязки и пересече­ ния брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жо­ мами и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводя­ щий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держал­ ки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловыми серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают про­ светы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструмен­ ты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 50, б).

Ана ст омоз типа «конец в бок» необходим, когда не соот­ ветствуют диаметры сшиваемых кишок. После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками.

Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку (рис. 50, в). Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным (на заднюю губу соединяемых кишок) и вворачивающим (на переднюю губу) кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на перед­ нюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают «окно» в брыжейке кишки.

Рис. 51. Резекция дивертикула Меккеля с узким (а) и широким основанием (б) Резекция дивертикула Меккеля 1. 2 я 3 — этапы операции непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертику­ Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные лом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппен­ швы.

дикс (рис. 51,а). Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку наклады­ Аппендэктомия вают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении (рис. 51,6) двухрядным швом (первый ряд — непрерывный Показана для лечения острого и хронического аппендицита.

сквозной кетгутовый, второй — узловой серозно-мышечный). Если жом Чаще проводят разрез Н. М. Волковича — П. И. Дьяконова, реже — резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажи­ параректальный.

мами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*.

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам.

Наложение анастомоза / 4 Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. На­ ходят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным Показано больным, у которых выявлено несколько повреждений или отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора ново­ свищей на небольшом протяжении кишки и можно иссечь свободный край каина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой.

кишки по длине, оставив небольшой ее участок у брыжеечного края. Если После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку так иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет киш­ слепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный ки не уменьшится. Во время этой операции не нужно накладывать швы шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима в области брыжеечного края кишки, лишенного брюшинного покрова.

перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают.

стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погру­ жают кисетным швом (рис. 52, а). Дополнительно культю укрывают ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бо­ кового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основа­ ния, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда вос­ палительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вме­ сте с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узло­ вым шелковым швом.

Ошибки и осложнения: соскальзывание лигатуры с брыжейки и воз­ никновение внутрибрюшного кровотечения (чтобы этого не произошло, брыжейку следует прошить и перевязать ближе к ее основанию);

проре­ зывание кисетного шва через инфильтрированную стенку слепой кишки (в этих случаях культю отростка лучше погружать отдельными узловыми шелковыми швами);

самоампутация отростка после его пережатия (если основание отростка изменено, аппендикс лучше клиновидно иссечь и де­ фект кишки ушить узловыми швами);

разрыв отростка вследствие его гру­ бого выделения;

разрыв подвздошных сосудов в результате неправильной ориентации хирурга в брюшной полости;

перевязка отростка шелком и погружение его культи нередко заканчивается формированием абсцесса в стенке слепой кишки;

вовлечение в кисетный шов терминального сегмен­ та подвздошной кишки и в результате развитие кишечной непроходимости в области илеоцекального угла;

ранение нижней надчревной артерии и подвздошно-пахового нерва при нетипичном доступе опасно возникновени­ ем сильного кровотечения и появлением паховой грыжи через 2—3 года;

образование аппендикулярного абсцесса (его необходимо вскрыть в обла­ Рис. 52. Аппендэктомия:

сти флюктуации);

формирование межпетлевых абсцессов (нужна релапа а — классическая, б — ретроградная.

/, 2 и 3 — этапы операции ротомия).

Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее Шов толстой кишки вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими Показания;

повреждения толстой кишки.

органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытя­ Срединная лапаротомия. Производят ревизию и выявление места по­ гивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выде­ вреждения кишечника. Поврежденный участок толстой кишки отгоражи­ ляют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой вают салфетками. Электроотсосом из брюшной полости удаляют выпот и и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и пере­ вязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересе­ кают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами.

Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным спосо­ бом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять Рис. 53. Различные таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опас­ виды швов толстой ности его разрыва и «потери» верхушки.

кишки Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном другое содержимое. Небольшое отверстие ушивают кисетным швом, кото­ Способ Р. А. Гирда ла дз е. Чтобы шпора не опускалась рый укрывают двумя рядами серозно-мышечных швов. Края больших в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна дефектов соединяют трехрядным швом в поперечном направлении другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой (рис. 53). Первый ряд образует непрерывный скорняжный сквозной шов, мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневро­ второй и третий ряд швов, которые накладывают после смены перчаток зу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот и инструментов,— узловые серозно-мышечные швы. Иногда стенку кишки способ операции не отличается от способа Майдля.

с ушитой раной подшивают к париетальной брюшине (колопексия).

Колостомия Закрытие кишечного свища Показана больным с явлениями кишечной непроходимости, если ради­ кальная операция невозможна.

Выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто — Косым переменным разрезом в правой или левой подвздошной области внутрибрюшинным способом А. В. Мельникова.

(в зависимости от того, на какой отдел толстого кишечника — слепую или Окаймляющим свищ разрезом рассекают мягкие ткани до апоневроза.

сигмовидную кишку — планируется наложить свищ) вскрывают брюшную Отпрепаровывают апоневроз на 1,5—2 см в сторону от свища. Отступя на полость. После этого брюшину подшивают к краям кожного разреза, фор­ 0,2—0,3 см от стенки кишки, вскрывают брюшную полость у верхнего края мируя кожно-перитонеальный канал. В рану вытягивают сегмент слепой свища. В брюшную полость вводят пальцы и над ними отсекают от мяг­ или сигмовидной кишки, который подшивают к париетальной брюшине ких тканей часть кишки со свищом. Петлю кишки вытягивают в рану.

частыми узловыми шелковыми швами. Руководствуясь состоянием боль­ Рассекают спайки между приводящим и отводящим сегментами кишки ного, просвет кишки вскрывают на 2—3-й день после операции, после того как возникнут спайки между париетальной и висцеральной брюши­ ной. Если кишку нужно вскрыть немедленно, стенку кишки рассекают через все слои в продольном направлении и края разреза сшивают с кра­ ями разреза кожи узловыми швами.

Наложение противоестественного заднего прохода Выполняют больным неоперабельной опухолью толстой кишки, постра­ давшим с ранением прямой кишки, а также детям, страдающим болезнью Гиршпрунга, с целью их подготовки к радикальной операции. Операцию проводят разными способами.

Способ Майдля. Косым разрезом в яевой подвздошной области вскрывают брюшную полость. Края кожи сшивают с краями париетальной брюшины непрерывным кетгутовым швом (можно и узловыми шелко­ выми швами). В рану вытягивают петлю сиг­ мовидной кишки. Под кишку через отверстие в брыжейке проводят марлевую салфетку или стеклянную палочку. Приводящий и отводя­ щий сегменты кишки сшивают между собой узловыми шелковыми швами (образуют шпо­ ру), а их стенки подшивают к париетальной брюшине так, чтобы оба сегмента выступали над кожей. Марлевая салфетка или стеклян­ ная палочка препятствует опусканию кишки в брюшную полость (рис. 54). Через 1—2 дня стенку выведенной петли рассекают поперек от одного до другого края. Салфетку или стеклянную палочку удаляют. В результате Рис. 54. Наложение про­ получается два отверстия, которые разделены тивоестественного заднего шпорой. Кал из центрального сегмента кишеч­ прохода. Подведение под ной петли не попадает в периферический.

толстую кишку трубки Рис. 55. Закрытие кишечного свища внутрибрюшинным способом.

1, 2. 3, 4 к 5 — этапы операции 5 Зак. (ликвидируют шпору). Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя у брыжейки стенку кишки шириной до 1 см для наложения анастомоза U (рис. 55). Если подобная операция невозможна, клиновидно иссекают кишку вместе с брыжейкой и накладывают кишечный анастомоз по типу «конец в конец».

Операции устранения механической кишечной непроходимости Срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Чтобы доступ был Рис. 56. Резекция инвагината через просвет слепой кишки:

достаточным, разрез начинают на 2—3 см выше пупка. После вскрытия / — наложены серо-серозные швы между слепой и тонкой кишками;

2 — вскры слепая кишка и выведен инвагинат;

3 — инвагинат удален, наложены швы на ы брюшной полости кишечник вытягивают наружу, электроотсосом удаляют зисто-гюдслнзнстый слой;

4 — проведен дренаж, ушивание раны слепой кишки ] выпот. В корень брыжейки тонкой кишки вводят (40—50 мл) 0,25 % рас­ глухо твора новокаина. Затем приступают к ревизии органов брюшной полости.

Ее лучше всего начинать с обследования илеоцекального угла кишечника.

Место препятствия определяют по состоянию кишечных петель: выше пре­ вают на марлевом шарике. Нити используют как держалки. В удобном пятствия они раздуты, ниже его — спавшиеся. Если толстый кишечник месте на 3—4 см разрезают переднюю брюшную стенку. Эта контрапер­ вздут, а тонкий спавшийся, значит, непроходим толстый кишечник, но тура должна свободно пропускать два пальца. Кишку, подлежащую выве­ функция илеоцекальной заслонки не нарушена. Если же нарушена ее дению, смазывают раствором йода и вытягивают наружу не менее чем на функция, раздут толстый и тонкий кишечник. Если слепая кишка и тер­ 5 см. Выведенную петлю кишки не подшивают к коже, а обматывают мар­ лей. Просвет кишки вскрывают на следующий день. У детей малая по­ минальный отдел подвздошной кишки спавшиеся, а видимые в ране петли верхность передней брюшной стенки, поэтому можно выводить только один тонкого кишечника раздуты, непроходим тонкий кишечник.

приводящий конец кишки, а отводящий конец ушить наглухо и оставить После установления причины непроходимости хирург может перерезать в брюшной полости.

спайку или тяжи;

удалить из кишечника образование, закупорившее его просвет;

развернуть заворот или развязать узел;

резецировать кишечник;

Необходимо не только восстановить проходимость кишок и удалить наложить обходной анастомоз (если опухоль неоперабельна);

дезинваги- нежизнеспособные, но и полнее опорожнить кишечник, чтобы значительно нировать кишечник;

вывести петлю кишки на переднюю брюшную стенку;

уменьшить интоксикацию организма застойным содержимым кишечника.

наложить свищ на тонкую или толстую кишку. Если после устранения непроходимости признаков нарушения жизне­ Обнаружив спайку или тяж, не следует торопиться рассекать или, еще способности кишечника нет, его содержимое можно удалить закрытым хуже, отрывать их, так как можно десерозировать или даже разорвать путем. Для этого оставленный в желудке зонд проводят через двенадцати­ кишку. Спайку рассекают как можно дистальнее кишки. Иногда ее лучше перстную кишку в тощую и, постепенно продвигая его по кишке вниз, отделить вместе с париетальной брюшиной. Если петли кишечника резко аспирируют кишечное содержимое. Содержимое нижних сегментов тонкой вздуты, целесообразно удалить их содержимое путем энтеротомии. Омерт­ кишки осторожно перемещают в толстую кишку и отсюда удаляют по вевшую кишку резецируют, отступя 25 см краниально и 15 см каудально резиновой трубке, проведенной еще до операции через задний проход.

от границы некроза.

Когда кишки так резко вздуты, что даже трудно выяснить причину Расправляют инвагинат путем выдавливания пальцами внедрившейся непроходимости, кишечник опорожняют перед устранением препятствия.

части кишки из влагалища инвагината от нижележащих сегментов к вы­ Для этого выбирают наиболее вздутую кишку, прокалывают ее троакаром шележащим. Никогда нельзя вытягивать внедрившуюся петлю. Если дез- между двумя прочными швами-держалками, наложенными через все слои инвагинация не выполнима, резецируют кишку. стенки в 1 см один от другого. За них подтягивают кишечную стенку. Ко­ Резецировать илеоцекальный инвагинат можно через просвет слепой гда ближайший сегмент кишки освободится от содержимого и спадется, кишки. Накладывают серо-серозные швы на границе внедрившейся кишки троакар удаляют. В созданное троакаром отверстие вводят зонд (лучше между слепой и подвздошной кишкой. Затем вскрывают слепую кишку, двухканальный) и, продвигая его по кишке, аспирируют кишечное содер­ резецируют инвагинат и накладывают шов через слизистую и подслизи- жимое. После опорожнения кишки зонд заменяют более тонкой трубкой, стую оболочки слепой и подвздошной кишок со стороны просвета слепой которую фиксируют кисетным швом к кишке. Этот сегмент кишки подши­ кишки. Рану слепой кишки ушивают двухрядным швом после наложения вают к брюшной стенке при формировании энтеростомы.

цекостомы (рис. 56).

Если после устранения непроходимости выяснится, что кишка нежиз­ Кишку выводят на переднюю брюшную стенку по методике выведения неспособна, ее мобилизуют, перевязывая и рассекая брыжейку, и рассе­ концевых кишечных стом. Выше и ниже границы нежизнеспособной киш­ кают между двумя зажимами, наложенными у дистальной границы под­ ки накладывают прочные зажимы. Сегмент кишки между зажимами уда­ лежащего удалению сегмента. Мобилизованный сегмент вытягивают из ляют после перевязки сосудов. Просвет кишки ушивают вокруг зажима раны, опускают ниже стола и, снимая с него зажим, выпускают кишечное обвивным кетгутовым швом. Зажим снимают, шов затягивают и завязы содержимое. Если кишка сильно растянута, приходится перемещать CD­ S' " него прохода (из-за этого кал забрасывается в отводящий сегмент киш­ держимое кишки руками, постепенно ки);

нагноение раны;

эвентрация внутренних органов;

формирование ки­ шечных свищей.

приподнимая петли кишки (от орально­ го конца к каудальному), иногда слегка сдавливая их ладонью другой руки.

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ После освобождения кишечника от ток­ сического содержимого, если кишечник слегка вздут, хорошо перистальтирует Ушивание ран печени и нет признаков перитонита, место пункции кишки ушивают двухрядным Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Иногда разрез расши­ швом. Когда же возникнет опасность ряют вправо под прямым углом. Пересекают круглую связку печени бли­ развития несостоятельности швов в по­ же к пупку. Тщательно осматривают печень и выявляют все ее поврежде­ слеоперационном периоде, можно вы­ 57. Интубация кишечника ния. Чтобы обследовать заднюю поверхность печени, нужно рассечь Рис.

через цекостому везти эту кишку на переднюю брюшную круглую, серповидную и венечную связки. Если сильно кровоточат вне стенку или фиксировать поврежденную печеночные сосуды, прежде всего обеспечивают их гемостаз. При значи­ петлю к передней брюшной стенке, проложив между ними кусок сальника. тельном кровотечении из печени место кровотечения туго тампонируют Когда кишечник резко вздут и утолщены его стенки, в послеопераци­ марлевыми салфетками. Кровотечение из печени, которое мешает ревизии онном периоде необходимо проводить длительную декомпрессию кишеч­ и наложению швов, останавливают на 10—15 минут, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку.

ника. Для этого накладывают энтеростому или цекостому. В первом слу­ чае в левой подвздошной области после разреза мягких тканей лучше Субкапсулярную гематому, если нет более глубоких повреждений сформировать кожно-перитонеальный канал, сшив брюшину с кожей, и печени, опорожняют после разреза капсулы Глиссона. В нее вводят дре­ через этот канал вывести и подшить к его стенкам петлю кишки. Во вто­ нажную трубку. Линейные разрывы печени зашивают узловыми или ром случае на слепую кишку накладывают два кисетных шва, между ними П-образными кетгутовыми швами на всю глубину и до соприкосновения вскрывают просвет кишки и вводят зонд (лучше двухпросветный), про­ краев раны (рис. 58). Швы накладывают на расстоянии 1 —1,5 см от кра­ двигая его через илеоцекальное отверстие в подвздошную кишку. Трубку ев раны. Завязывать швы следует очень осторожно, чтобы не прорезать через отдельный небольшой разрез в правой подвздошной области выводят ткани печени. Для предупреждения прорезывания швов используют про­ на кожу. Слепую кишку двумя-тремя швами фиксируют к брюшине. кладки из сальника, серповидной связки, брюшины, которыми закрывают Чтобы лучше опорожнить кишечник в послеоперационном периоде, его рану.

интубируют. В подвздошную кишку через энтеро- или цекостомическое В ранах с размозженными краями все нежизнеспособные ткани печени отверстие проводят трубку из латексной резины длиной до 1 м (рис. 57).

удаляют. Ткани с кровоточащими сосудами, а также через которые про­ По бокам трубки делают отверстия. Нанизав на эту трубку тонкий кишеч­ сачивается желчь, перевязывают или прошивают. Раны с освеженными ник как гармошку, опускают их в брюшную полость. В некоторых случа­ краями ушивают кетгутовыми швами.

ях интубировать кишечник можно через гастростому.

Краевые раны и разрывы печени можно клиновидно иссечь, предвари Если мягкие ткани стенки живота не изменены, рану брюшной полости ушивают наглухо. При повторных вмешательствах (релапаротомия), ко­ гда нет признаков нагноения раны, накладывают швы через все слои стен­ ки живота шелковой нитью № 8 по типу восьмерки: в одном направлении прошивают кожу, подкожную клетчатку (с одной стороны), апоневроз, мышцы, брюшину (с другой), а в обратном направлении — брюшину, мышцы, апоневроз (с одной стороны), подкожную клетчатку и кожу (с другой). Если же рана нагноилась, по ее краям можно наложить П-об разные швы. Завязывают такие швы на пуговицах или предварительно протягивают их через резиновую трубку, чтобы уменьшить давление швов на мягкие ткани.

Ошибки и осложнения: перитонит вследствие несостоятельности ки­ шечных швов;

кровотечение после ранения сосудов;

гематома в области анастомоза в результате недостаточного гемостаза (опасна развитием непроходимости анастомоза);

длинные инвагинированные концы кишки при наложении анастомоза «бок в бок» (нарушают проходимость анасто­ моза);

узкое или, наоборот, слишком широкое соустье (оптимальный про­ свет анастомоза 3—4 см);

ущемление петли кишки в неушитом дефекте Рис. 58. Швы печени:

брыжейки;

«ускользание» гастро-, энтеро- и колостом в брюшную полость;

1 — Джиордано;

2 — Овре;

3 — В. А. Оппеля;

4 — М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского плохо сформированная шпора при наложении противоестественного зад тельно наложив сквозные матрацные швы. К ранам подводят дренажные аппаратом, прокалывают пу­ трубки. Тампоны ставить не рекомендуется.

зырь и аспирируют желчь.

При центральных разрывах печени опорожняют разжиженную массу Затем иглу извлекают. Обра­ печени. Останавливают кровотечение и просачивание желчи лигированием зовавшееся после пункции или прошиванием тканей. В полость вводят дренажные трубки. Рекомен­ отверстие расширяют ножни­ дуется сразу же поставить в общий желчный проток Т-образный дренаж, цами и оставшееся жидкое так как в послеоперационном периоде отмечается сильная гемобилия, из-за содержимое желчного пузы­ которой может быстро наступить закупорка желчных путей. Дренажные ря отсасывают. Камни уда­ трубки выводят через дополнительные разрезы. Лапаратомную рану уши­ ляют зажимом, пинцетом вают послойно.

или специальной ложечкой.

Обычно удаляют только легко доступные камни, что­ Резекция печени бы закончить операцию как можно быстрее. Затем паль­ Необходима при размозженных ранах, опухолях печени, для биопсии.

Рис. 59. Холецистостомия:

цем обследуют полость пу­ Делают верхний срединный или комбинированный разрез. После выве­ 1 — введение в пузырь дренажной трубки: 2 —дно зыря. Через отверстие в пу­ дения в рану края печени, подлежащего резекции, в 1 —1,5 см от линии желчного пузыря фиксировано к брюшной стенке зыре вводят дренажную отсечения накладывают гемостатические швы на остающуюся часть пе­ трубку (обычную резиновую) с двумя-тремя боковыми отверстиями или чени. После клиновидного иссечения печени края возникшего дефекта катетер Петцера. Трубку фиксируют в пузыре кисетным швом. Дно пузы­ сближают и сшивают.

ря подшивают к париетальной брюшине (через кожу шовную нить не про­ Если необходимо резецировать левую кавальную долю печени, в 1 — тягивают). Выше и ниже образованного свища послойно ушивают рану 2 см влево от борозды круглой связки печени, прошивают ткань печени (рис. 59). Трубку фиксируют к коже.

вместе с выводными протоками и кровеносными сосудами. Затем отсе­ кают левую венечную связку, прошивают и перевязывают вместе с тканью печени левую печеночную вену. Отсекают левую долю печени на 1 —1,5 см Холецистэктомия левее борозды круглой связки печени. Культю печени закрывают серпо­ видной, круглой и венечной (остатками) связками, которые сшивают и Показана больным острым и хроническим холециститом.

фиксируют к глиссоновой капсуле и брюшине на нижней поверхности V^ Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Рассека­ печени. К ране печени подводят дренаж и ушивают брюшную полость.

ют сращения пузыря с окружающими тканями. Чтобы изолировать об­ Ошибки и осложнения: ушивание поверхностной раны печени без пред­ ласть желчного пузыря от брюшной полости, в последнюю вводят 4 боль­ варительной ревизии более глубоких слоев органа (можно просмотреть шие влажные салфетки: первую салфетку — в правый боковой канал размозжение, секвестрацию печени);

вторичное кровотечение из не обна­ брюшины, вторую — в предсальниковую щель, третью — кпереди от же­ руженных, вследствие недостаточной ревизии, повреждений;

пережатие лудка в преджелудочную сумку и четвертую — в щель брюшины между швами печени крупных желчных протоков, артерий и вен, завершающееся диафрагмой и печенью.

некрозом или секвестрацией печеночной ткани;

травматическая гемобилия Существуют два приема выделения и удаления желчного пузыря: от (скрытое кровотечение), приводящая к закупорке желчных ходов (для ее дна к шейке пузыря и от шейки пузыря к его дну.

профилактики пострадавшим с большими центральными разрывами пе­ \yl Холецистэктомия от дна к шейке. Под серозную оболочку желчного чени рекомендуют во время операции ввести Т-образный дренаж в общий пузыря вводят раствор новокаина. Затем ее рассекают в 0,5 см от ткани желчный проток, через который можно промыть и удалить свернувшуюся печени. На дно пузыря накладывают окончатый зажим. Если пузырь пере­ кровь);

желчный перитонит вследствие плохой хирургической обработки полнен, его предварительно пунктируют и удаляют желчь. Субсерозно раны или несовершенного дренирования брюшной полости;

воздушная выделяют пузырь до шейки. Вблизи шейки перевязывают пузырную арте­ эмболия в результате подсасывания воздуха через поврежденные печеноч­ рию, оттянув пузырь вниз и вправо. После этого выделяют пузырный про­ ные вены, которые не спадаются.

ток. Производят холангиографию и в 0,5—0,6 см от места впадения пу­ зырного протока в печеночный накладывают зажим. Пузырный проток пересекают. Удаляют пузырь. Культю обрабатывают йодом, прошивают Холецистостомия под зажимом и перевязывают. Ниже накладывают вторую лигатуру (рис. 60, а). Ложе пузыря укрывают оставшейся брюшиной. К культе пу­ Выполняют ослабленным и пожилым больным острым и редко — хро­ зырного протока подводят трубку, которую выводят через дополнительный ническим холециститом, когда холецистэктомию провести невозможно.

разрез брюшной стенки. Рану послойно ушивают.

Верхним срединным или правым трансректальным разрезом вскрыва­ Холецистэктомия от шейки. После предварительного осмотра, пальпа­ ют брюшную полость. Под желчный пузырь, если нет сращений, подводят ции желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, марлевую салфетку. От дна желчного пузыря тупым инструментом отде­ а также в некоторых случаях после пункции и опорожнения пузыря, на ляют сальник. На дно пузыря накладывают 2 держалки и между ними его дно накладывают окончатый зажим, которым подтягивают пузырь толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающим вверх и вправо. В результате натягивается и контурируется пузырный ком;

оставление части шейки желчного пузыря, если сужение в области шейки принято за начало пузырного протока. Для предупреждения этих осложнений необходимо выделить пузырный проток до его слияния с пе­ ченочным и перевязать его в поле зрения.

Соскальзывание лигатуры с пузырной артерии, кровотечение из нее.

Для остановки кровотечения пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку. Центральный конец пузырной артерии находится позади печеноч­ ного протока. Накладывая зажим на артерию, нечаянно можно прижать стенку печеночного протока, в котором потом образуются свищ или стрик­ туры. Отпрепаровывают печеночный проток и отыскивают культю артерии.

Последнюю, отступя кверху, осторожно перевязывают, чтобы не повредить правую ветвь печеночной артерии. Если в течение 10 минут не удалось отыскать кровоточащий сосуд, на короткое время следует отпустить пече­ ночно-двенадцатиперстную связку, прижав тампоном место кровотечения.

Иначе наступит некроз ткани печени.

Перевязка правой ветви печеночной артерии или ее сегментарной ветви. Пузырная артерия иногда ответвляется от правой ветви или сегмен­ тарной печеночной артерии позади шейки пузыря. В таком случае безопас­ нее выделить пузырь от дна и перевязать артерию вблизи пузыря. В обла­ сти треугольника Кало примерный калибр пузырной артерии 1 —1,5 мм.

Поэтому следует соблюдать осторожность, когда калибр перевязываемой здесь пузырной артерии больше.

Перевязка или пересечение правой ветви печеночной артерии при вы­ делении ее в треугольнике Кало. В 12 % случаев правая ветвь печеночной артерии находится впереди печеночного и пузырного протоков. Чтобы не повредить артерию, необходимо осторожно выделять ее в пределах тре­ Рис. 60. Холецистэктомия:

угольника Кало.

а — от дна пузыря;

б—от шейки.

1. 2, 3, 4 и 5 — этапы операции Поздние (вторичные) кровотечения из пузырной артерии. Во время ушивания ложа пузыря поврежденная пузырная артерия зажимается тканями и не кровит, а когда уменьшится отек тканей, кровотечение воз­ обновляется. Поэтому пузырную артерию следует перевязать в поле проток. Рассекают брюшину, покрывающую печеночно-двенадцатиперст зрения.

ную связку, и отодвигают ее маленьким жестким тупфером от пузырного Развитие перитонита, кишечной непроходимости, формирование желч­ протока в сторону. Раздвигают клетчатку между пузырным и общим ных свищей, тромбоз глубоких вен.

желчным протоками. Выделяют пузырный проток до места его впадения в общий желчный. При этом четко обозначается треугольник Кало, обра­ зованный пузырной артерией (основание), пузырным и печеночным про­ Дренирование желчных ходов токами (боковые стороны). На пузырную артерию накладывают две шел­ ковые лигатуры и пересекают между ними. Пузырный проток лигируют Показано больным с камнями в желчном протоке.

сначала вблизи шейки пузыря. Затем ножницами вскрывают его перед­ Доступ как для холецистэктомии. Выделяют печеночно-двенадцати­ нюю стенку, в просвет вводят специальную канюлю или полиэтиленовый перстную связку. Рассекают передний листок связки. На желчный проток катетер и производят холангиографию. После этого пузырный проток в его супрадуоденальной части накладывают 2 держалки и между ними перевязывают в 0,5—0,6 см от места его впадения в общий желчный про­ продольно рассекают проток на 1—2 см. Края разреза разводят, отсасы­ ток и пересекают. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперст вают желчь и удаляют камни. Проверяют проходимость протока, а затем ной связки продолжают на стенку пузыря. Получается два полуовала.

его дренируют одним из описанных ниже способов: по Робсону — трубк\ Вылущивают и удаляют пузырь из его ложа. Ложе пузыря укрывают вводят вверх через отверстие, желчный проток ушивают до трубки, дре­ лоскутом брюшины. Осушивают и еще раз осматривают все операционное наж фиксируют к брюшине и печеночно-двенадцатиперстной связке;

по поле. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то к культе пузыр­ А. В. Вишневскому — в трубке в области изгиба делают отверстие для ного протока подводят дренаж (рис. 60, б), который выводят из брюшной протекания желчи в нисходящую часть желчного протока;

по Денверу — полости через особое отверстие. Рану брюшной стенки послойно зашивают Керу — проток дренируют Т-образной трубкой;

по Стерлингу — верти­ наглухо.

кальное колено Т-образной трубки рассекают пополам (рис. 61).

Ошибки и осложнения. Обусловленные вариантами строения желчного Если желчные протоки перекрыты, накладывают обходные анастомо­ пузыря и пузырного протока: пересечение общего желчного протока, когда зы, чаще всего — между общим желчным протоком и двенадцатиперстной нет пузырного;

оставление длинной культи пузырного протока, который кишкой (холедоходуаденостомия). Холедохотомический разрез продолжа имеет спиральное направление или низко соединен с печеночным прото 13: Шов общего желчного протока Выполняют в случаях ранения об­ щего желчного протока во время опе­ рации. Частично поврежденную стен­ ку общего желчного протока иссека­ ют в пределах здоровых тканей.

В 1—2 см дистальнее раны вскры­ вают желчный проток. Если проток поврежден вблизи двенадцатиперст­ Рис. 61. Дренажи общего желчного протока:

ной кишки, его вскрывают прокси / — по Робсону;

2 — по А. В. Вишневскому;

3 — по Денверу — Керу;

4 — по Стерлингу мальнее дефекта. Через образовав­ шееся отверстие вводят резиновую дренажную Т-образную трубку. По­ Рис. 63. Шов общего желчного про­ перечную часть трубки нужно проло­ тока:

жить под раной протока, чтобы соз­ 1 — Формирование задней стенки;

2 — шов дать опору для швов. Если поврежде­ передней стенки над Т-образной трубкой.

ние протока циркулярное, сначала введенной через специальное отверстие тонкими нитями с атравматическими иглами сшивают заднюю стенку про­ тока, узлы завязывают снаружи. После этого через отдельное отверстие вводят в проток Т-образную трубку, над которой сшивают переднюю стен­ ку протока (рис. 63). Редко удается наложить двухрядный шов, обычно приходится ограничиваться однорядным. К линии швов ставят дренажную трубку, которую выводят через дополнительный разрез брюшной стенки.

Рис. 62. Холедоходуоденостомия:

Лапаротомную рану ушивают послойно. Если шов не герметичен, дренаж 1, 2 и 3 — этапы операции подключают к системе активной аспирации.

Ошибки и осложнения: повреждение ветвей панкреатодуоденальных ют книзу до верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие сосудов, несостоятельность анастомоза.

было длиной примерно 2 см. Разрез двенадцатиперстной кишки проводят продольно ее оси, то есть перпендикулярно предыдущему разрезу. Вы­ ступающую слизистую оболочку кишки отсекают. Тщательно останавли­ Дренирование и ушивание вают кровотечение. Атравматическими иглами с шелковой нитью накла­ ран поджелудочной железы дывают задний ряд серо-серозных швов, минуя слизистую оболочку, а за­ тем прошивают переднюю губу анастомоза. Если анастомоз кажется не Проводят верхний срединный разрез. Рассекают желудочно-ободочную вполне удовлетворительным, то через переднюю стенку желудка в двена­ связку. К небольшим ушибам железы ставят 1—2 дренажные трубки, ко­ дцатиперстную кишку проводят катетер Нелатона (№ 22—24), а из киш­ торые выводят наружу через дополнительные разрезы. Трещины парен­ ки — в общий желчный проток. На передней стенке желудка для катетера химы сшивают несколькими тонкими швами. К области швов подводят делают канал по Витцелю, затем катетер выводят через брюшную стенку.

1—2 дренажные трубки. Сильно поврежденную дистальную часть железы После этого продолжают создавать анастомоз. На его переднюю губу с удаляют вместе с селезенкой. Перерезанный конец протока поджелудоч­ боков накладывают узловые швы, чтобы слизистая оболочка вворачива­ ной железы перевязывают, рассеченную ткань железы сшивают кетгуто лась внутрь. Швы завязывают в просвете анастомоза. Остающуюся посе­ выми швами. В рану ставят дренажные трубки. Когда проток поджелу­ редине рану закрывают Z-образным швом. Затем атравматическими дочной железы оборван, можно подшить обе поверхности разорванной иглами, делая стежки через 2—3 мм, накладывают второй ряд серо-сероз­ посередине железы к двум сторонам У-образно сложенной петли кишки ных швов (рис. 62). Если технически трудно сформировать двухрядный по Ру.

анастомоз, ограничиваются однорядным. К зоне анастомоза подводят дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельный разрез.

Рану брюшной стенки послойно ушивают. Если наложить анастомоз на Дренирование кист супрадуоденальный отдел общего желчного протока невозможно, соеди­ поджелудочной железы няют общий печеночный проток с двенадцатиперстной (гепатодуоденосто мия) или тощей (гепатоеюностомия) кишкой. Чтобы кишечное содержи­ мое не забрасывалось в желчные пути, делают соустье между приводя­ После срединной лапаротомии на передней стенке желудка по его щим и отводящим сегментами тощей кишки. К месту вмешательства продольной оси, посередине между большой и малой кривизной, делают подводят дренажную трубку. Рану послойно ушивают. разрез длиной 10 см. Останавливают кровотечение. Содержимое желудка терапию. Если же общий желчный проток напряжен (вследствие застоя желчи), производят холедохотомию, удаляют препятствие (камень). Про­ удаляют электроотсосом и тампоном. Раздвинув рану желудка крючка­ ток дренируют по Керу и приставляют к нему дренажную трубку, кото­ ми, обнаруживают его заднюю стенку, выпяченную кистой поджелудочной рую выводят через дополнительный разрез. Брюшную полость ушивают.

железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка пунктируют кисту.

Когда на поджелудочной железе замечают геморрагически-некротические Если игла введена правильно, отсасывают прозрачную или коричневатую жидкость с частицами ткани. участки, производят радикальную некрэктомию. Омертвевшие тело и хвост поджелудочной железы удаляют вместе с селезенкой. Прощупывают и от­ Вдоль иглы электроножом на ширину указательного пальца вскрыва­ деляют интактную часть поджелудочной железы от некротической части.

ют заднюю стенку желудка. Затем в просвет кисты через это отверстие Перевязывают лежащие по верхнему краю железы селезеночные артерию вводят палец и определяют, в каком направлении киста широко срослась с желудком. В этом направлении электроножом расширяют отверстие до и вену. Дистальную часть железы вместе с селезенкой удаляют. Культю 4—5 см. Перемычки разрывают пальцем, чтобы образовалась единая по­ поджелудочной железы ушивают матрацными швами и перитонизируют.

лость кисты. Рассеченную переднюю стенку желудка ушивают двумя ря­ Проток железы перевязывают отдельно. К ложу железы подводят дренаж.

дами швов.

Можно установить и проточный дренаж. Рану послойно ушивают.

Мобилизовать поджелудочную железу вместе с селезенкой можно и Если предполагается, что киста и желудок недостаточно плотно при­ так. Рассекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночные связки лежат друг к другу и есть опасения, что между ними желудочный и пан­ вплоть до верхнего полюса селезенки. Левую половину брыжейки попе­ креатический соки будут просачиваться в свободную брюшную полость, плотно сшивают заднюю стенку желудка с передней стенкой речной ободочной кишки отсекают от левой половины поджелудочной кисты серо-серозными узловыми шелковыми швами и вблизи соустья ста­ железы. Затем селезенку оттягивают вправо и вниз и разрезают диафраг вят дренажную трубку. Если киста обнаружена во время операции и мально-селезеночную связку, фиксирующую верхний полюс селезенки.

была вскрыта, то между кистой и петлей тощей кишки двухрядным швом После перевязки сосудов рассекают селезеночно-ободочную связку, под­ формируют анастомоз длиной 4—5 см. Между приводящей и отводящей держивающую нижний полюс селезенки. Оттягивают селезенку вправо, петлей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.

сверху вниз вскрывают брюшину в месте ее перехода с заднего края селе­ зенки на переднюю поверхность левой почки. Приподнимают селезенку из Наиболее старую операцию — наружный дренаж кисты (марсупиали ложа и вместе с ней легко, без всякого кровотечения и нарушения крово­ зацию) выполняют так. После срединной лапаротомии рассекают желу снабжения поднимают хвост и тело поджелудочной железы, от хвоста дочно-ободочную связку. Кисту выделяют из окружающих тканей и выво­ дят в рану. Полость кисты пунктируют. Эвакуировав содержимое кисты, вплоть до левого края верхней брыжеечной артерии.

стенку кисты рассекают, края разреза частично иссекают, оболочки под­ Если в геморрагически-некротический процесс вовлечена вся железа, шивают к париетальной брюшине. Полость кисты дренируют и тампони­ то больного можно спасти только субтотальной панкрэктомией. Однако руют. Если стенки кисты трудно подшить к передней брюшной стенке, в это вмешательство сопровождается значительным кровотечением. Поэтому нее вставляют резиновую трубку, окутывают ее сальником или тампонами оно проводится только в крайних случаях и там, где есть надлежащее и выводят на переднюю брюшную стенку, а желудочно-ободочную связку оборудование и хорошо подготовленный персонал.

подшивают к париетальной брюшине. Рану послойно зашивают до там­ Ошибки и осложнения: кровотечение (для его предупреждения необхо­ понов.

димо тщательно выделять и поэтапно лигировать селезеночную артерию и ее короткие ветви, а также селезеночную вену);

инфильтраты и свищи, Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые окру­ когда плохо изолирован панкреатический проток;

перитонит;

панкреатит.

жены хроническим воспалительным процессом, лучше всего иссечь вместе с частью поджелудочной железы. Рассеченная ткань железы сильно кро­ воточит. Кровотечение останавливают, прижимая поверхность разреза Шов селезенки тампонами, которые смочены горячим изотоническим раствором хлорида натрия, в течение 8—10 минут. После уменьшения кровоточивости в целях Используют для закрытия небольших линейных ран селезенки.

гемостаза накладывают тонкие швы. Края раны поджелудочной железы После выведения селезенки в рану разрывы ушивают отдельными кет соединяют несколькими поверхностными тонкими серозными швами. Швы гутовыми швами на атравматической игле. К этим швам подтягивают можно укрыть сальником. К области шва ставят дренажную трубку, кото­ сальник и здесь фиксируют его. Из брюшной полости удаляют кровь и ее рую выводят из брюшной полости через специальное отверстие и остав­ сгустки. Рану брюшной стенки ушивают наглухо, оставив в брюшной по­ ляют в ране на 10 дней.

лости микроирригатор.

Дренирование и удаление воспаленной части Спленэктомия поджелудочной железы Выполняют при разрыве селезенки, спленомегалии.

Показано больным острым панкреатитом.

Через верхний срединный или косой разрез вдоль левого подреберья После срединной или верхней поперечной лапаротомии рассекают левой рукой проникают в подреберье между селезенкой и диафрагмой и желудочно-ободочную связку. Если обнаружен только отек поджелудоч­ надсекают диафрагмально-селезеночную связку. После этого вывихивают ной железы, «капсулу» (заднюю пристеночную брюшину) не вскрывают.

селезенку в рану. Пересекают на зажимах и лигируют желудочно-селе Обследуют общий желчный проток. Если он не напряжен, брюшную по­ зеночную связку вместе с короткими артериями. Выделяют сосудистую лость ушивают и в дальнейшем проводят активную консервативную Глава VII ножку селезенки. Сначала перевязывают и перерезают между двумя лигатурами селезеночную артерию (поближе к воротам селезенки), а за­ тем — вену. Удаляют селезенку. Останавливают кровотечение. Брюшину ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ушивают наглухо.

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Ошибки и осложнения: ущемление хвоста поджелудочной железы в зажиме и лигатуре и развитие перитонита (чтобы этого не произошло, не­ К забрюшннному пространству относится часть полости живота между обходимо поэтапно лигировать элементы ножки селезенки);

соскальзыва­ ние лигатуры с сосуда;

разрыв селезенки во время ее грубого отделения эндоабдоминальной фасцией, выстилающей мышцы задней стенки живота, от диафрагмы. и париетальной брюшиной. В забрюшинном пространстве находятся поч­ ки, надпочечники, мочеточники, нижняя полая вена, аорта, поясничный отдел симпатического ствола, нервы поясничного и вегетативных сплете­ Вскрытие поддиафрагмального абсцесса ний, а также клетчатка. В результате деления забрюшинной фасции на два листка (пред- и позадипочечный) клетчатка забрюшинного пространства Больной (в зависимости от доступа) лежит на здоровом боку или на спине с валиком под поясницей. делится на три слоя: параколон, паранефрон и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Существуют три хирургических доступа к поддиафрагмальному аб­ Параколон — околотолстокишечное клетчаточное пространство — свер­ сцессу: чресплевральный (А. А. Троянова), внеплевральный (А. В. Мель­ никова) и внебрюшинный (Клермона). ху ограничено углами толстой кишки, снизу — слепой кишкой (справа) и При чресплевральном доступе разрез ведут по наиболее болезненному местом перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.