WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В ...»

-- [ Страница 2 ] --

Коленный сустав пунктируют у верхнего или нижнего полюса надко­ Если гной распространяется проксимально через лодыжковый канал ленника — с наружной (чаще) или внутренней (реже) его стороны, отсту­ и далее на голень, разрез продолжают в направлении затека. Рассекают пя на 1—2 см от края коленной чашечки (рис. 22, 5). Иглу направляют поверхностные слои, собственную фасцию, глубокую фасцию и разделяют сверху вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифи­ сухожилия и мышцы глубокой задней группы (заднюю болыпеберцовую, зом бедра и проникают в верхний заворот сустава. Если сустав пункти­ длинные сгибатели пальцев). В результате одним разрезом вскрывают руют у нижнего полюса надколенника, игла попадает в полость сустава.

глубокие ложа и стопы и голени. Не следует делать отдельные разрезы Пункцию голеностопного сустава проводят как спереди, так и сзади, на стопе и голени, потому что сухожилия мышц в невскрытом лодыжковом лучше — у наружной лодыжки. Спереди иглу вкалывают перпендикуляр­ канале быстро подвергаются некрозу.

но к коже, в щель между таранной костью и лодыжкой, на 2 см выше Тазобедренный сустав у больных гнойными кокситами вскрывают редко, так как не создаются благоприятные условия для оттока гноя. Наи­ менее травматичный переднелатеральный разрез, который начинают от передней верхней ости подвздошной кости и ведут вниз по передней по­ верхности бедра на 3—4 см ниже большого вертела. После рассечения широкой фасции бедра тупым инструментом проникают между мышцами до капсулы сустава. Последнюю рассекают скальпелем.

Вскрытие коленного сустава. По обе стороны от надколенника прово­ дят два вертикальных разреза длиной 6—8 см и полость сустава дрени­ руют. Иногда делают контрапертуры по задней поверхности сустава.

Вскрытие голеностопного сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому выпол­ няют тремя отдельными разрезами. Переднемедиальный разрез длиной 3—4 см проводят продольно впереди наружного края внутренней лодыж­ ки, продольный переднелатеральный разрез длиной 3—4 см — кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев, а заднемедиальный разрез дли­ ной 6—8 см — позади внутренней лодыжки.

В последнее время наметилась тенденция к закрытому лечению гной­ Рис. 22. Точка вкола и направление игл при пункции суставов:

ных артритов. В полость сустава вставляют 2—3 дренажные трубки и ра­ 1 — плечевого;

2 — локтевого;

3 — лучезапястного;

4 — тазобедренного;

5 — ну зашивают. Через трубки гнойную полость постоянно промывают до тех коленного;

6 — голеностопного пор, пока она не санируется.

После любой артротомии сустав иммобилизуют гипсовой повязкой.

верхушки лодыжки и на 1 см кнутри от нее. При пункции у внутренней Вскрытие и дренирование лодыжки иглу вводят в кожу на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см остеомиелитической полости кнаружи от ее внутренней поверхности (рис. 22, 6). Чтобы проникнуть в голеностопный сустав сзади, иглу продвигают между наружным краем При остром гематогенном остеомиелите разрез проводят над местом ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

наибольшей припухлости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фас­ цию, мышечные волокна раздвигают тупым инструментом. Обнажают Артротомии при гнойных артритах надкостницу. После ее рассечения опорожняют гнойник. Гнойную полость после санации дренируют. Некоторые хирурги, кроме того, рекомендуют Вскрытие плечевого сустава. Положив больного на спину с приведен­ осторожно наложить 1—2 трепанационных отверстия, чтобы открыть ной и ротированной кнаружи рукой, разрез кожи и подкожной клетчатки костномозговую полость. В ранних стадиях гематогенного остеомиелита, ведут от передней поверхности плечевого отростка лопатки (акромиона) когда еще не сформировался поднадкостничный гнойник, можно двумя книзу на 6—8 см параллельно переднему краю дельтовидной мышцы.

разрезами длиной 3—4 см выше и ниже места наибольшей болезненности Рассекают собственную фасцию, разводят большую грудную и дельтовид­ обнажить кость. Наложить два трепанационных отверстия, удалить изме­ ную мышцы. По зонду разрезают влагалище, обнажают и отводят в сто­ ненный костный мозг и через костномозговой канал провести катетер с бо­ рону сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем ножни­ ковыми отверстиями для постоянного промывания полости (рис. 23). Раны цами вскрывают взятую в складку капсулу сустава. Для создания лучше­ ушивают наглухо. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки.

го оттока из полости сустава делают контрапертуру по его задней поверх­ При хроническом остеомиелите. Операцию выполняют больным, у ко­ ности: через рану в полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им зад­ торых постоянно гноетечение из свищей, часто обостряется остеомиелит и ний отдел капсулы сустава вместе с мягкими тканями;

подмышечный обнаружена четко отграниченная полость в кости с секвестром.

нерв, который лежит вблизи сустава, направляясь к дельтовидной мышце, Разрез проводят вдоль свищевых ходов, которые иссекают. Проникают соскальзывает с этого выпячивания;

над верхушкой прощупываемого вглубь по межмышечным промежуткам, сторонясь крупных сосудисто в мягких тканях корнцанга делают разрез, бранши корнцанга выводят нервных пучков конечности. Достигнув кости, распатором широко обна­ в рану и ими захватывают резиновый дренаж. Последний вводят в полость жают секвестральную коробку. Затем стенку секвестральной коробки тре­ сустава и закрепляют.

панируют желобоватым долотом и удаляют все секвестры. Грануляцион­ Локтевой сустав вскрывают одним или двумя продольными разрезами, ные массы выскабливают острой ложечкой. Затем стенки секвестральной проведенными посередине между локтевым отростком и надмыщелками коробки выравнивают долотом, придают ей форму широко открытого ко­ плечевой кости. Чтобы не повредить локтевой нерв, разрез по медиально­ рыта. Гнойную полость можно обрабатывать трепанационной фрезой. За­ му краю локтевого отростка следует делать строго послойно. тем ее протирают спиртом и обрабатывают антибиотиками. После этого Лучезапястный сустав вскрывают разрезом на тыльной поверхности она заполняется кровяным сгустком или полость тампонируют лоскутом вдоль локтевой или лучевой кости, изредка — срединным тыльным разре­ на ножке, выкроенным из близко лежащей мышцы. Кожную рану и мыш­ зом. Затем кисти придают положение умеренного сгибания. цы зашивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету.

ное сплетение (большая гусиная лапка). Различают пять групп ветвей Иногда в обработанную костную короб­ лицевого нерва, расходящихся радиально: 1-я группа — 2—4 височные ку вставляют два дренажа, чтобы прово­ ветви — вверх и вперед к верхнему краю глазницы;

2-я группа — 3— дить лаваж полости в послеоперационном 5 скуловых ветвей'—косо через середину скуловой кости к наружному периоде.

углу глазницы;

3-я группа — 3—5 щечных ветвей — поперек и ниже ску­ Ошибки и осложнения: рецидив болез­ ловой кости к крыльям носа и верхней губе;

4-я группа — краевая ветвь ни вследствие неполного удаления патоло­ нижней челюсти — вдоль нижнего края нижней челюсти;

5-я группа — гических очагов;

переломы конечностей шейная ветвь — вниз позади угла нижней челюсти на шею. Появляясь из после удаления остеомиелитических оча­ футляра околоушной железы, ветви лицевого нерва направляются под гов;

кровотечение;

повреждение ростковой поверхностные пучки мимических мышц.

эпифизарной линии;

попадание инфекции в Ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, прове­ полость сустава во время грубого мани­ денной от границы медиальной и средней трети верхнего края глазницы:

пулирования в глубине кости;

пролежни Рис. 23. Лаваж остеомиели после неправильного наложения гипсовых I ветви —• у верхнего края глазницы, II ветви — на 0,5 — 1 см ниже ниж­ тической полости повязок. него края глазницы, III ветви — посередине расстояния между нижним и альвеолярным краями нижней челюсти.

Лицевая артерия и вена поворачивают на лицо в месте пересечения нижнего края нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы. Ли­ Глава II цевая вена проецируется по линии, проведенной от этой точки к медиаль­ ному углу глаза. Лицевая артерия находится впереди вены, она извили­ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ ста — направляется вначале к углу рта, а затем по носогубной складке к медиальному углу глаза.

Мозговой отдел головы отграничивается от лицевого отдела линией, Проток околоушной слюнной железы проецируется на кожу лица на проведенной от надпереносья по верхнеглазничному краю, скуловой кости 1,5—2 см (на поперечник пальца) ниже скуловой дуги. Выше протока и скуловой дуге до наружного слухового прохода. В нем различают свод параллельно ему лежит поперечная артерия лица.

и основание черепа. На своде черепа выделяют лобно-теменно-затылочную и височную области. Строение кожи свода черепа в разных отделах различное. В лобно Кровоснабжение мягких тканей свода черепа имеет следующие осо­ теменно-затылочной области кожа плотная. Ее толщина увеличивается бенности.

спереди назад. Кожа прочно фиксирована к сухожильному шлему соеди­ Основные кровеносные сосуды находятся в поверхностном слое под­ нительнотканными перемычками, которые проникают к нему через под­ кожной жировой клетчатки. Вследствие сращения их адвентиции с соеди­ кожную жировую клетчатку. В височной области кожа более тонкая и нительнотканными перемычками они фиксированы и после рассечения подвижная, в верхнем отделе несколько толще и менее подвижна.

зияют (у взрослых).

Подкожная жировая клетчатка ячеистая, толщиной до 2 см. Ее сосуды Мягкие ткани свода черепа снабжаются кровью из системы сонных фиксированы к соединительнотканным перемычкам. Своеобразием строе­ артерий — наружной (из поверхностной височной, задней ушной и заты­ ния подкожной жировой клетчатки обусловлены особенности течения здесь лочной артерий) и внутренней (надглазничной и лобной артерий). Ветви патологических процессов. Гематомы и воспалительные процессы отграни­ этих сосудов многократно анастомозируют между собой, образуя сеть чиваются, имеют тенденцию к распространению вглубь. Поврежденные внутрисистемных и межсистемных соустий. В результате на своде черепа сосуды сильно кровоточат, так как их стенки, фиксированные к перемыч­ создаются хорошие условия для заживления ран и выполнения пластиче­ кам, не спадаются. У маленьких детей в подкожной жировой клетчатке ских операций.

нет перемычек и она рыхлая. Поэтому гематомы и нагноения разлитые, Направление основных сосудистых стволов радиальное.

поврежденные сосуды спадаются и сравнительно мало кровоточат.

Надглазничная артерия, вена и нерв проецируются на границе средней Лежащий под клетчаткой апоневротический шлем представляет сухо­ и медиальной трети верхнеглазничного края, через надглазничное отвер­ жильное растяжение лобных и затылочных мышц. Более толстый в заты­ стие, или вырезку, направляются на лоб. Лобные сосуды и нерв у взрос­ лочной и теменной областях, он истончается в лобной и височной. В зоне лых проецируются на 1 см медиальнее. Основной ствол поверхностной лобных и затылочных мышц апоневроз делится на два листка, из которых височной артерии, одноименная вена и ушно-височный нерв находятся поверхностный связывается с кожей соединительнотканными перемычка­ впереди от козелка ушной раковины — на наружной поверхности скуловой ми, а глубокий спереди прикрепляется к надглазничному краю, а сзади — дуги. Место деления основного ствола артерии на лобную и височную к верхней выйной линии. По бокам апоневротический шлем, отдав отро­ ветви определяется на уровне верхнеглазничного края. Задние ушные со­ сток к верхней височной линии, в височной области превращается в по­ суды и нерв проецируются по заднему краю прикрепления ушной ракови­ верхностную фасцию.

ны к височной кости, а затылочная артерия — на середине между задним • Под апоневротический шлемом лежит слой рыхлой клетчатки, спереди краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром.

отграниченный верхним краем глазницы, сзади — верхней выйной линией, Место появления лицевого нерва на лице проецируется у корня мочки с боков — верхней височной линией. Вследствие рыхлости подапоневроти уха, на 1,5—2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу ческой клетчатки, а также прочной связи апоневроза с кожей в этом околоушной железы, нерв делится на ветви, которые образуют околоуш зуется щель — субдуральное пространство, в котором формируются гема­ месте нередко возникают скальпированные раны и развиваются воспали­ тельные процессы.

томы. Ворсинчатые выросты паутинной оболочки вдаются в полость венозных пазух, кровяных озер и костную ткань (пахионовы грануляции).

Надкостница костей свода черепа рыхло связана с кортикальной пла­ стикой. Поднадкостничная клетчатка выражена хорошо. В области швов У новорожденных этих выростов нет, они возникают на втором или треть­ надкостница плотно связана с костями. Поэтому поднадкостничные гема­ ем году жизни. Между паутинной и лежащей под ней мягкой оболочкой томы и воспалительные процессы обычно за пределы одной кости не рас­ существует хорошо выраженное субарахноидальное пространство, в кото­ пространяются.

ром циркулирует спинномозговая жидкость. В расширениях (цистернах) Кости свода черепа разной толщины. Наиболее тонка височная кость. этого пространства скапливается много спинномозговой жидкости. Под В области затылочного бугра кость у взрослых людей достигает толщины паутинное пространство сообщается с желудочками мозга через отверстия 2—2,5 см.

задней стенки IV желудочка и непосредственно продолжается в субарах­ У взрослых людей кости свода черепа состоят из наружной компактной ноидальное пространство спинного мозга. В мягкой оболочке мозга лежат пластинки толщиной до 1 мм;

слоя губчатого вещества, в котором нахо­ многочисленные сосуды, снабжающие кровью вещество мозга. Она про­ дятся диплоэтические вены, и внутренней компактной (стекловидной) никает в щели, борозды и в желудочки мозга, в которых образует сосу­ пластинки толщиной около 0,5 мм с большей кривизной, чем наружная дистые сплетения.

пластинка.

При травмах свода черепа внутренняя пластинка всегда повреждается ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ на большем протяжении, чем наружная. Бывает даже, что нарушается целость внутренней пластинки при сохранности наружной. Острые оскол­ Первичная хирургическая ки внутренней пластинки иногда ранят твердую мозговую оболочку и дру­ обработка ран черепа гие внутричерепные образования.

На своде черепа участки плотной костной ткани расположены неравно­ Ее проводят после тщательного неврологического и рентгенологиче­ мерно. Они образуют вертикальные столбы (контрфорсы). Передний и ского обследования больного и исключения показаний к немедленной задний столбы вдоль средней линии проходят через лобную, теменную нейрохирургической операции (кровотечение, сдавление мозга).

и затылочную кости;

переднебоковой — по боковому краю чешуи лобной После бритья волос, обработки кожи и удаления поверхностно лежа­ кости и скуловому отростку к передней части височной ямки, заднебоко щих инородных тел и сгустков крови приступают к иссечению краев кож­ вой — от теменного бугра к задненижнему углу теменной кости и основа­ ной раны. Кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают экономно, нию сосцевидного отростка.

отступя на 3—5 мм от краев раны. Ране следует придать овальную форму.

У новорожденных и детей первых трех лет жизни компактные пластин­ Кровоточащие сосуды подкожной клетчатки электрокоагулируют или на­ ки слабо выражены, слои кости плохо различимы, а сами кости очень эла­ кладывают на них обкалывающие лигатуры. Если отслоился апоневроз, стичны. Диплоэтические вены и эмиссарии развиты слабо. Кости у ново­ подапоневротические карманы вскрывают дополнительными радиальными рожденных в местах швов непрочно связаны соединительнотканными пла­ разрезами. Поврежденную надкостницу экономно иссекают и удаляют стинками. В местах стыков швов определяются лобный и затылочный костные отломки и инородные тела. Края костного дефекта выравнивают роднички и по два боковых.

кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы Твердая мозговая оболочка — плотная и состоит из двух листков, ко­ можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Мелкие костные торые можно разделить острым скальпелем. У взрослых она сращена обломки, инородные тела и сгустки крови из эпидурального пространства с костями основания и рыхло связана с костями свода черепа. В эпиду вымывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

ральном пространстве (между костью и твердой мозговой оболочкой) не­ Кровотечение из вен диплоэтического вещества останавливают, втирая редко скапливается кровь — образуются эпидуральные гематомы. Отрост­ в это вещество восковую пасту или разрушая балки диплоэтического слоя ки твердой мозговой оболочки разделяют части головного мозга: большой концом зажима или зондом, чтобы тромбировать внутрикостные вены. Для серповидный отросток — полушария большого мозга, малый серповид­ остановки кровотечения из крупных эмиссариев в них втирают пасту или ный — полушария мозжечка, мозжечковый намет — затылочные доли тампонируют гемостатической губкой, кусочком мышцы или фасции, кост­ больших полушарий и мозжечок. Между листками твердой мозговой обо­ ным штифтом.

лочки в нескольких местах образуются венозные синусы, по которым кровь Во время удаления костных отломков возникает кровотечение из сину­ оттекает из полости черепа. У этих синусов, в отличие от других венозных са твердой мозговой оболочки, если отломок прикрывал рану синуса.

образований, ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях. В просвете Небольшие раны наружной стенки синуса ушивают узловатыми швами.

венозных синусов нет клапанов. Характерно множество связей венозных Дефекты стенки синуса закрывают наружной пластинкой твердой мозго­ синусов с диплоэтическими венами и венами покровов черепа (вен-эмисса вой оболочки по Н. Н. Бурленко, лоскутом апоневроза, височной мышцей риев). У взрослых эмиссариев много в своде черепа, несколько меньше — или синтетической тканью. При больших повреждениях синуса и его попе­ в основании черепа. У детей до двух лет эмиссарии слабые. Они развива­ речном разрыве перевязывают синус выше и ниже места ранения. Для ются одновременно с развитием диплоэтических вен и к 9—10 годам, как этого надсекают твердую оболочку по бокам от синуса и через эти раз­ и диплоэтические вены, становятся хорошо выраженными.

резы круглой иглой протягивают крепкие шелковые лигатуры. После Паутинная оболочка тонкой пленкой равномерно покрывает мозг, не перевязки обоих концов синуса накладывают лигатуры на все вены, впа­ углубляясь в его борозды. Между твердой мозговой оболочкой и ею обра- дающие в его поврежденный участок. Если остановить кровотечение таким путем невозможно, в эпидуральное пространство между костью и твердой лочку не накладывают. Остальные слои раны ушивают редкими швами мозговой оболочкой кпереди и кзади от раны синуса вводят марлевые без натяжения.

тампоны, чтобы сдавить его просвет. Тампоны удаляют через 12—15 дней Ошибки и осложнения: операция неэффективна вследствие малого после операции, когда синус затромбируется. Кровотечение из мелких трепанационного окна;

ранение средней оболочечной артерии или ее вет­ сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прижатием марлевых вей;

образование внутричерепной гематомы;

нагноение раны;

некроз кож­ шариков, смоченных 3 % раствором перекиси водорода или горячим изото­ ного лоскута.

ническим раствором хлорида натрия. На поврежденные крупные ветви средней оболочечной артерии и ее основной ствол накладывают клипсы ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ или прошивные лигатуры.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку не вскрывают, если нет Разрезы на лице для вскрытия гнойников субдурального или интрацеребрального кровотечения. Если же определя­ ются признаки таких осложнений (твердая мозговая оболочка напряжена, При проведении разрезов на лице особое значение имеет косметический синюшна и не пульсирует), твердую мозговую оболочку рассекают линей­ результат. Руководствуясь расположением крупных нервов и сосудов, ным или крестообразным разрезом. Промывая субдуральное и субарахно следует строго учитывать направление и длину разреза, а также правиль­ идальное пространства, удаляют из них сгустки крови, а кровоточащие но выбрать место, где послеоперационный рубец будет менее заметен.

сосуды клипируют или перевязывают синтетическими нитями. Рану по­ Разрезы кожи должны совпадать с естественными кожными складками слойно ушивают.

или проводиться параллельно им. Очень важно при этом не повредить При проникающих сквозных ранениях черепа (когда повреждена ветви лицевого нерва, чтобы сохранить функции мимических мышц.

твердая мозговая оболочка) обработку покровов и костей проводят, как Разрезы обычно проводят над центром флюктуации. Рассекают кожу указано выше, в области входного и выходного отверстий. Твердую мозго­ и поверхностные слои подкожной клетчатки. Ветви лицевого нерва не вую оболочку экономно иссекают. Сгустки крови, детрит мозговой ткани и повреждаются, так как они находятся глубже. К гнойнику проникают мелкие инородные тела вымывают струей теплого изотонического раствора тупым инструментом, раздвигая глубокие слои подкожной клетчатки и хлорида натрия. В раневой канал мозга после самопроизвольного выде­ пучки мимических мышц. После опорожнения полость гнойника дрени­ ления из него детрита вводят узкие мозговые шпатели. Осторожно расши­ руют резиновой полоской.

рив канал, удаляют костные отломки, сверяясь с рентгеновскими снимка­ В височной области разрез делают позади лобного отростка скуловой ми. Извлекают только поверхностно лежащие металлические инородные кости вдоль переднего края височной мышцы. В зависимости от локали­ тела. Паренхиматозное кровотечение из мозга останавливают путем про­ зации воспалительного процесса рассекают только кожу с подкожной мывания раневого канала 3 % раствором перекиси водорода. Крупные клетчаткой (для вскрытия подкожных гнойников) или добавляют разрез сосуды клипируют. Рану ушивают только после полного удаления инород­ апоневроза (если воспалена клетчатка поверхностного пространства). Для ных тел, если нет опасности развития гнойной инфекции и отека мозга.

доступа к глубоким флегмонам после рассечения обоих листков височного апоневроза тупым инструмен­ Декомпрессионная трепанация черепа том разделяют височную мыш­ цу вдоль волокон. Иногда Показана пострадавшим с прогрессирующим посттравматическим накладывают контрапертуры.

отеком мозга и больным неоперабельными опухолями при повышении вну­ Вскрывать тотальные флегмоны тричерепного давления.

височной области рекомендуют Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. Если лока­ полукружным разрезом вдоль лизация очага неясна, операцию выполняют в правой височной области, прикрепления височной мышцы уложив больного на левый бок, а его голову — на специальную подставку (рис. 24, /).

или ватно-марлевую «баранку».

В глазничной области раз­ Дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обра­ рез проводят вдоль нижнелате­ щенным книзу, проводят в правой височной области несколько ниже рального или верхнелатераль­ линии начала височной мышцы. Лоскут кожи с подкожной клетчаткой ного края глазницы. После отделяют от височного апоневроза до скуловой дуги и отводят книзу. Вер­ разреза кожи тупым инструмен­ тикально разрезают височный апоневроз и височную мышцу до кости. Края том проникают в глубь раны, мышцы разводят в стороны, рассекают надкостницу и распатором скеле ориентируясь по костным кра­ тируют височную кость. В центре скелетированного участка накладывают ям глазничной впадины фрезевое отверстие, которое затем расширяют кусачками. Кость резеци­ (рис. 24, 2).

руют, образуется дефект 6X6 см. Перед вскрытием напряженной твердой В скуловой области кожу мозговой оболочки делают люмбальную пункцию для понижения внутри­ разрезают по нижнему краю черепного давления. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообраз­ скуловой кости (рис. 24, 4). Рис. 24. Разрезы на лице:

ным разрезом (иногда иссекают по краю костного дефекта). В некоторых ПОДКОЖНУЮ Клетчатку И МИМИ- I — височный;

2 — над- и подглазничные;

3 — Т)а J „„„ „ диальные;

4 — скуловой;

5 — щечный;

6 — надче случаях трепанационное окно расширяют. Швы на твердую мозговую обо- А ческие МЫШЦЫ ра з де ляют Ту- люстной;

7 - позадичелюстной Целесообразна хирургическая обработка ран челюстно-лицевой обла­ пым инструментом, приняв во внимание направление ветвей лицевого сти в полном объеме с одномоментным выполнением местных пластиче­ нерва.

ских операций на мягких тканях и нижней челюсти.

В щечной области разрез кожи в нужных пределах проводят по линии, соединяющей козелок с углом рта (рис. 24, 5). Подкожную клетчатку и пучки мимических мышц разделяют осторожно, чтобы не повредить ветви Глава III лицевого нерва и проток околоушной слюнной железы. В нижних отделах ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ разрез кожи проводят над краем нижней челюсти (рис. 24,5).

Гнойники околоушной железы вскрывают радиальными разрезами В небольшом пространстве шеи заключено м-ного важных анатомиче­ в стороне от проекции ветвей лицевого нерва. При гнойном поражении ских образований (кровеносные сосуды головного мозга, начало дыха­ позадичелюстной части околоушной железы проводят разрез, окаймляю­ тельных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные щий задний край ветви нижней челюсти и ее угол (рис. 24,7). После стволы), которые прикрыты лишь слоями мышц, заключенных в плотные рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы фасциальные футляры. Анатомо-функциональные особенности этих обра­ паренхиматозную ткань разделяют тупым инструментом.

зований весьма своеобразны и налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Поэтому их следует учитывать.

Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи Первичная хирургическая при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону обработка ран лица поворота головы, а пищевод — в противоположную сторону. При запро­ кидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным по­ кровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия Края раны иссекают очень экономно, а рану расширяют весьма уме­ смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная ренно. После осмотра раны удаляют сгустки крови, поверхностно лежа­ вена при этом ложится на артерию. Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ щие инородные тела и свободные отломки кости. Щадяще резецируют выступающие острые костные края. Все крупные осколки кости, сохранив­ ца прикрывает артерию на стороне поворота, на противоположной стороне шие связь с мягкими тканями, тщательно укладывают на место. Разру­ отдаляется от артерии.

шенные зубы и корни удаляют. Костные отломки прикрывают мягкими Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, тканями.

через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии.

Особого внимания заслуживают повреждения верхней челюсти с про­ На шее разветвляются наружная сонная и подключичная артерии, никающими ранениями гайморовой пазухи. Последняя заполняется образуя между ветвями анастомозы.

сгустками крови, в нее попадают осколки кости, зубов и другие инородные В этой области много рефлексогенных зон. Все кожные нервы, возни­ предметы. Они в дальнейшем способствуют развитию гайморита, а иногда кающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой кон­ и остеомиелита стенок пазухи. Поэтому у пострадавших с такими ране­ центрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино ниями проводят ревизию гайморовой пазухи. Удаляют из нее кровь, ино­ родные тела, отслоившиеся и поврежденные участки слизистой оболочки. ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая После этого создают соустье между гайморовой полостью и полостью ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить носа. добавочный нерв, который иннервирует трапециевидную мышцу. На перед­ ней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв.

На раны языка накладывают послойно кетгутовые швы.

Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Во При переломах скуловой дуги и скуловой кости и костей носа смещен­ время операции чаще травмируется левый возвратный нерв, так как он ные отломки костей репонируют. После закрепления костных отломков хуже прикрыт тканями (пищевод на шее отклонен влево от средней линии, челюстей изолируют наружную рану от полости рта путем наложения и возвратный нерв как бы лежит на нем).

швов на слизистую оболочку, если рана проникает в полость рта.

У взрослых людей купол плевры на 2—3 см выступает над ключицей.

В последнее время расширены показания к наложению первичных Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких отделах шеи швов на рану, так как при ее вторичном заживлении образуются уродую­ возможно повреждение купола плевры с развитием пневмоторакса.

щие рубцы. Рану зашивают строго послойно, соединив мимические мыш­ На шее хорошо развиты фасции с клетчаточными пространствами меж­ цы, фасцию и клетчатку. На кожу накладывают частые узловые швы син­ ду ними. В них нередко скапливаются гной и кровь.

тетическими нитями с атравматическими иглами или тонкими капроно­ На шее выделяют пять фасций.

выми нитями на круглой игле. Для оттока раневого отделяемого в рану 1. Поверхностная фасция. Представляет тонкий фасциальный листок, вставляют выпускники из тонкой резины.

часть общей подкожной фасции, который образует футляр для подкожной Когда рану стянуть невозможно, вследствие очень больших сквозных мышцы шеи. Волокна фасции проходят между пучками мышцы и соеди­ дефектов мягких тканей, проводят так называемое обшивание раны, то есть няются с кожей. Так мышца фиксируется к коже. Фасция образует также соединяют швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим влагалище для поверхностных вен шеи.

создают условия для быстрой эпителизации краев раны и предупреждают 2. Собственная фасция. Начинается от остистых отростков шейных образование Рубцовых деформаций и контрактур. В результате в после­ позвонков и верхней выйной линии. Разделяясь на два листка, она обра дующем значительно облегчается пластическая операция.

зует футляры для трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в резуль­ В толщу мышц проникают фасциальные межпучковые перемычки. Вверху тате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи.

эта фасция срастается с надкостницей верхней челюсти и продолжается Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной на лицо. Внизу она сращена с надкостницей грудины и ключиц. От фас­ области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в ции во фронтальной плоскости отделяются пластинки к поперечным области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствую­ отросткам шейных позвонков и футлярам лестничных мышц (в нижнем щие ее направлению, в латеральном отделе шеи —• поперечные или косо отделе шеи). Одна из пластинок связывает фасцию с футляром сосудисто поперечные разрезы. Рассекая раневой канал, удаляют нежизнеспособные нервного пучка и фиксирует его. Эта фасция также сращена с надкост­ ткани и межфасциальные гематомы. Неповрежденные фасции не вскры­ ницей подъязычной кости, выше которой расщепляется и образует влага­ вают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повре­ лище для подчелюстной железы.

ждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересече­ 3. Лопаточно-ключичная фасция. По форме напоминает трапецию.

нием перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы уда­ Начинается сверху от подъязычной кости и прикрепляется внизу к задней ляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный поверхности ключицы и грудины. С боков ограничена лопаточно-подъязыч сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют.

ными мышцами. Образует влагалище для грудиноподъязычной, грудино Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщатель­ щитовидной, щитоподъязычной и лопаточно-подъязычной мышц и фиброз­ ном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязатель­ ными пучками соединяется с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

ном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя белую разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По­ линию шеи, примерно на /з расстояния от подъязычной кости до яремной сле удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

вырезки на рукоятке грудины. Ниже эти фасции разделены клетчаткой Дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но надгрудинного пространства. С боков вторая и третья фасции срастаются и заднее средостение. Для питания оперированного через нос вводят тон­ вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

кий желудочный зонд или накладывают гастростому.

4. Внутришейная фасция. В ней выделяют две пластинки — присте­ ночную и висцеральную. Пристеночная пластинка, находясь впереди и с ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ боков внутренностей шеи, прилегает к задней поверхности влагалища Пункция внутренней яремной вены передних мышц. Эта пластинка образует футляр сосудисто-нервного пуч­ ка, разделенный перегородками на вместилища для отдельных элементов Больного кладут на спину, голову поворачивают в противоположную пучка. Висцеральная пластинка, окружая внутренности шеи, образует сторону, под шею подкладывают небольшой валик. Пальпаторно опреде­ капсулы для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки и пищевода.

ляют угол между медиальной и латеральной ножками грудино-ключич­ Соединяя перешеек щитовидной железы с гортанью и трахеей, она фикси­ но-сосцевидной мышцы. В этой точке под углом 45° к коже вкалывают рует перешеек.

длинную иглу на шприце. Иглу проводят в направлении грудино-ключич 5. Предпозвоночная фасция. Начинаясь от основания черепа позади ного сочленения. Попадание иглы в просвет вены определяется по появле­ глотки, но впереди позвоночника, она покрывает длинные мышцы головы нию крови в шприце.

и шеи, опускается вниз и в области груди становится внутригрудной фасцией. В латеральном треугольнике шеи фасция образует влагалище Вскрытие наружной яремной вены для лестничных мышц и подключичного сосудисто-нервного пучка. Пла­ Проекция наружной яремной вены, если голова повернута в противо­ стинкой от лестничных мышц к подключичной мышце и ключице она отграничивает надключичную ямку от подключичной. В расщеплении пя­ положную сторону, определяется по линии, проведенной от угла той фасции находится пограничный симпатический ствол. нижней челюсти к середине ключицы. Вскрывать вену следует над гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцей, то есть в том сегменте, где вена Фасции шеи, срастаясь с поперечными отростками позвонков, разде­ лежит наиболее поверхностно, до проникновения под вторую шейную ляют область шеи на передний и задний отделы.

фасцию. Если вена не контурируется, разрез проводят по проекционной Фасциальные листки шеи расслаивают клетчатку и образуют клетча линии.

точные пространства.

Ошибки и осложнения: см. раздел «Катетеризация вен».

Особенности хирургической обработки ран Доступы к артериям При повреждении шеи вследствие большой смешаемости ее тканей К общей сонной. Обнажать общую сонную артерию можно на всем раневой канал становится извилистым и отток раневого содержимого протяжении шеи до бифуркации артерии на уровне верхнего края щито­ затрудняется. Часто одновременно повреждаются крупные сосуды и видного хряща. Наиболее удобно обнажать артерию в пределах сонного органы шеи. Раны гортани, трахеи и пищевода сильно инфицируются.

треугольника. Для этого больного укладывают на спину, под лопатки под­ Хирургическую обработку ран мягких тканей ведут по общим принци­ кладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и пам первичной хирургической обработки: раскрывают раневой канал, отклоняют назад.

останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключич­ ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного но-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают у переднего края жевательной мышцы. Исчезновение пульса этой артерии кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и по­ свидетельствует о том, что прижата наружная сонная артерия. Для пе­ верхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ревязки наружной сонной артерии лигатуру следует накладывать ди Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Вы­ стальнее начала ее первой ветви — верхней щитовидной артерии, которая делив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оття­ хорошо видна. Если наложить лигатуру ближе к бифуркации общей гивают ее крючком латерально. Через тонкую заднюю стенку влагалища сонной артерии, может наступить ее тромбоз.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы просвечивают лопаточно-подъязыч К позвоночной. Уложив больного на спину с валиком под лопатками, ная мышца и темная полоса внутренней яремной вены. До выделения голову откидывают назад и поворачивают в сторону.

элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично раствора новокаина. Этим достигается блокада периартериального сим­ сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхност­ патического сплетения и гидравлическая препаровка элементов пучка.

ных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом очень вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают осторожно, чтобы не ранить лежащую латеральнее артерии тонкостенную вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом раз­ внутреннюю яремную вену и верхнюю ветвь шейной нервной петли впере­ деляют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим ди артерии. Блуждающий нерв находится между сосудами и позади них.

сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально.

Можно расширить рану вниз, разрезав лопаточно-подъязычную мышцу и Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, третью шейную фасцию. Для перевязки общей сонной артерии наклады­ рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Так как начальный вают три лигатуры и пересекают сосуд так, чтобы на его центральном сегмент позвоночной артерии прикрыт ветвями щитовидно-шейного ство­ конце осталось две лигатуры.

ла, для ее обнажения отводят или перерезают между лигатурами нижнюю К внутренней сонной. Положение больного, как в предыдущей опе­ щитовидную и восходящую шейную артерии. Разделяя клетчатку вдоль рации.

края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены. Для Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челю­ расширения доступа распатором отделяют надкостницу, покрывающую сти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной поперечный отросток VI шейного позвонка, и резецируют передний отдел мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят этого отростка.

в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа пере­ ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕЕ вязывают и перерезают лицевую вену. Оттянув кзади грудино-ключично сосцевидную мышцу, обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, ши лоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Внут­ Коникотомия ренняя сонная артерия продолжает направление общей сонной и не ветвит­ ся. К ней прилежат: латерально — шилоподъязычная мышца и заднее Ее выполняют в случаях обтурации гортани на уровне голосовой щели, брюшко двубрюшной мышцы, медиально — шилоглоточная мышца и уложив больного на спину с валиком под лопатками и запрокинутой языкоглоточный нерв, сзади — блуждающий нерв и симпатический ствол.

назад головой.

Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % При крайней срочности операции, особенно вне стационара, гортань раствора новокаина. Для расширения доступа к краниальному отделу ар­ вскрывают одномоментно. Голову больного откидывают назад. В легко терии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюш­ прощупываемом через кожу углублении между щитовидным и перстне­ ной мышцы, а околоушную железу оттесняют вверх. Доступ можно еще видным хрящами остроконечным скальпелем, направленным перпендику­ больше расширить, если сделать дополнительный поперечный разрез и лярно к коже, прокалывают поверхностные ткани и коническую связку до резецировать сосцевидный отросток.

подскладочного пространства, а затем расширяют рану до 1 —1,5 см. По­ сле рассечения конической связки хрящи гортани расходятся, рана зияет К наружной сонной. Положение больного, как при обнажении общей сонной артерии.

и больной дышит в рану. Кровотечение останавливают путем прижатия, Разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино- а затем перевязки кровоточащих сосудов.

ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную ярем­ Трахеостомия ную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично сосцевидной мышцы вскрывают по ее нередйему краю и отводят мышцу Эту операцию проводят при нарушениях проходимости дыхательных латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища путей после травм, крупе, стенозах гортани вследствие воспалительных и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв.

процессов и новообразований, попадании в трахею инородных тел.

Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После Иногда выполняют с целью лечения расстройств дыхания и профилакти­ этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

ки дыхательной недостаточности.

Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, ветвится и обычно По уровню разреза трахеи (над перешейком щитовидной железы, на находится впереди и медиальнее внутренней. В сомнительных случаях его уровне или ниже перешейка) различают соответственно верхнюю, следует прижать артерию к позвоночнику и прощупать лицевую артерию среднюю и нижнюю трахеостомии.

ниже вырезки грудины и не попадает в операционное поле. У детей она Выполнять верхнюю трахеостомию у взрослых технически проще, чем находится выше грудины. Ее также пересекают между лигатурами. Рас­ нижнюю. Детям ее, как правило, не делают, так как перешеек щитовид­ ширив рану крючками, отыскивают промежуток между обеими грудино ной железы находится высоко, а расстояние от него до вырезки грудины подъязычными мышцами, тупым инструментом разделяют третью фасцию сравнительно большое. Операцией выбора следует считать нижнюю тра­ вдоль межмышечного промежутка и раздвигают мышцы. В клетчатке хеостомию.

предвисцерального пространства впереди трахеи находятся вены щито­ Вскрывают трахею продольным, поперечным или лоскутным разреза­ видной железы и иногда (до 10 % случаев) — низшая щитовидная арте­ ми, а также иссекают ее переднюю стенку. У каждого из этих способов рия. В нижнем отделе к трахее справа прилежит плечеголовной ствол.

есть свои достоинства и недостатки.

У детей и у короткошеих взрослых, если запрокинута голова, из-за гру­ Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову за­ дины выступает левая плечеголовная вена. Кроме того, у некоторых детей прокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии, чтобы перед трахеей определяется верхний полюс вилочковой железы. По пути предупредить смещение органов. Перед операцией больного лучше инту к трахее клетчатку тупым инструментом с большой осторожностью раз­ бировать для уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения деляют. Лежащие впереди трахеи сосуды перевязывают и рассекают, что­ ориентировки в ране по интубационной трубке.

бы не возникли пролежни сосудистой стенки после введения трахеотоми­ Верхняя трахеостомия. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины ческой канюли. Выделив трахею, ее фиксируют однозубыми крючками и щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подтягивают вперед. У маленьких детей трахею фиксируют двумя лига­ подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкож­ турами, проведенными через надхрящницу. Трахею вскрывают попереч­ ные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи ным разрезом между кольцами. Растягивая лигатуры, расширяют рану и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудиноподъязыч трахеи и вводят трахеостомическую канюлю. Нижнюю лигатуру подши­ ных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в пред вают к коже. У взрослых вскрывают трахею, вводят канюлю и ее фикси­ висцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек руют, как и при верхней трахеостомии.

щитовидной железы. Ориентиром служат перстнещитовидные мышцы, от Фенестрация трахеи (иссечение ее передней стенки), как правило, перстневидного хряща направляющиеся косо вверх и латерально.

предназначена для наложения постоянной трахеостомы. Окно в передней Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок стенке трахеи образуют путем резекции хрящей и выкраивания лоскута четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хря­ слизистой оболочки, который подшивается к коже. Больной дышит через щом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдви­ сформированный свищ без трубки.

гают крючками вниз. На широкий перешеек, а также при других анато­ Ошибки и осложнения. Неправильно сделан разрез (не по средней мических вариантах, когда возникают препятствия к низведению пере­ линии). Повреждаются крупные сосуды, пищевод. Если кольца трахеи шейка, накладывают два зажима и пересекают между ними (средняя рассечены не по средней линии, а сбоку, часто выпадает трахеостомиче трахеостомия). Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом.

ская трубка.

Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верх­ ние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Обычно доста­ Кровотечение из поврежденных вен надгрудинного и претрахеального точно одного крючка, которым прокалывают дугу перстневидного хряща пространства. Оно предупреждается тем, что встретившиеся в операци­ и подтягивают гортань с трахеей кверху. Чтобы предотвратить боковое онной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают.

смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по Повреждение ткани щитовидной железы.

бокам.

Перешеек щитовидной железы чрезмерно отпрепарован от колец тра­ Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, лезвие остроконечного хеи. В результате у детей бывает некроз колец трахеи, так как у них коль­ скальпеля ограничивают до 1 см. С этой целью лезвие обвертывают пла­ ца трахеи и перешеек щитовидной железы имеют общее кровоснабжение.

стырем или фиксируют пальцем. Продольным разрезом рассекают II и Маленький по сравнению с диаметром канюли разрез колец трахеи.

III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или Вследствие давления канюли деформируются или подвергаются некрозу III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одно­ кольца трахеи. В последующем для закрытия образовавшегося в трахее временно подтягивают эндотрахеальную трубку (если операция ведется дефекта необходимы дополнительные операции.

под наркозом). Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагит­ Слишком большой разрез трахеи по сравнению с диаметром канюли.

тальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачи­ Создаются условия для развития подкожной эмфиземы или эмфиземы вают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают средостения.

ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды, если не успели Поверхностный разрез колец трахеи. Просвет трахеи не вскрыт, и ка­ перевязать их раньше, и накладывают 1—2 шва на кожу. Под канюлю нюлю вводят под слизистую оболочку.

подкладывают марлевую салфетку и на шее больного сзади завязывают Ранение задней стенки трахеи, если скальпель введен в трахею на глу­ тесемки, продетые через ушки щитка канюли.

бину более 1 см.

Нижняя трахеостомия. Разрез длиной 5—6 см от вырезки грудины ведут вверх по средней линии. После рассечения поверхностных слоев Ранение купола плевры и развитие пневмо- или гематоракса.

вскрывают вторую шейную фасцию и проникают в надгрудинное межапо- Кровотечение вследствие пролежня крупного сосуда канюлей. Поэто­ невротическое пространство. Встречающиеся венозные ветви рассекают му использовать металлические канюли не рекомендуется.

между лигатурами. Яремная венозная дуга у взрослых обычно лежит Трахеиты и трахеобронхиты.

Стеноз трахеи.

Выпадение канюли.

Формирование свища после удаления канюли.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Эзофаготомия Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в нем, новообразованиях пищевода.

Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад.

Разрез проводят слева, по переднему краю грудино-ключично-сосце Рис. 25. вшивание повреждения пищевода:

видной мышцы, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща.

/ — разрез кожи;

2 — обнажение места повреждения;

3 — наложение шва на слизистую оболочку пищевода Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхност­ ной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевид Последний этап операции на шейном отделе пищевода — дренирование ной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Если околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения.

повреждена правая стенка пищевода, то пищевод обнажают справа.

Ошибки и осложнения: ранение вен;

повреждение сосудисто-нервного Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного сдвигают латерально. Медиально от просвечивающего сосудисто-нервно­ гортанного нерва;

инфицирование околопищеводной клетчатки и распро­ го пучка рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей странение гнойной инфекции в клетчатку заднего средостения.

шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху (у длинношеих) или пересекают (у короткошеих). В медиальную сторону РАЗРЕЗЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ ГНОЙНИКОВ крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-сосце­ Возникновение, развитие и распространение воспалительного процес­ видную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким са, а также образование гнойников в области шеи во многом обусловлено образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника.

анатомическими особенностями клетчаточных пространств. Поэтому, пре­ В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рас­ жде чем описывать технику вскрытия гнойников в области шеи, необходи­ секают между ними нижнюю щитовидную артерию.

мо остановиться на локализации и топографических особенностях этих Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, сонный бугорок пространств.

которого прощупывается в ране и служит ориентиром (выше него — Мешок поднижнечелюстной железы формируется листками второй глотка). Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи фасции шеи, которая разделяется на уровне подъязычной кости. Поверх­ и обнажают пищевод (он красноватый с продольной исчерченностью).

ностный листок срастается с надкостницей нижней челюсти по ее краю и При выделении пищевода опасно повредить левый возвратный нерв, ле­ продолжается на лице как околоушно-жевательная фасция. Глубокий, жащий в трахеопищеводной борозде. Вместе с клетчаткой этот нерв сме­ более тонкий листок фасции прикрепляется на внутренней поверхности щают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон паль­ нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Третьей стенкой мешка цем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку.

становится внутренняя поверхность нижней челюсти. Фасциальные листки Если найти пищевод трудно, в него через рот вводят толстый резиновый рыхло связаны с телом подчелюстной железы. Кроме железы здесь нахо­ зонд.

дятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. Плотной Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки накла­ фасциальной перегородкой от угла нижней челюсти к шиловидному от­ дывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез.

ростку пространство подчелюстной железы отделяется от ложа около­ Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее ушной железы. Клетчатка подчелюстного пространства вдоль выводного содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инстру­ протока железы соединяется с клетчаткой дна полости рта. По этому пути ментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками гнойный процесс иногда распространяется из одной области в другую.

растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда Пространство грудино-ключично-сосцсвидной мышцы, образовано плот­ узловых швов. Первый ряд кетгутом — через слизистую и подслизистую ными листками второй фасции шеи. Оно хорошо изолировано от окружаю­ оболочки, второй ряд шелком — через мышечную оболочку и адвентицию.

щих пространств и сообщается с ними лишь по сосудам, проникающим в Для питания больного через нос вводят желудочный зонд.

мышцу.

Свежие раны пищевода ушивают двухрядным швом (рис. 25). Если Надгрудинное межапоневротическое пространство спереди ограничено после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если второй фасцией шеи, а сзади — третьей фасцией. Центр пространства вы­ раны рваные и ушибленные, швы не накладывают. В таких случаях края сотой 2—3 см находится над грудиной. По сторонам это пространство раны пищевода подшивают к краям кожной раны. Для питания постра­ продолжается в латеральные карманы Грубера позади грудино-ключично давшего накладывают гастростому.

64 3 Зак. 580 ры). Разрез длиной 4—5 см проводят по сосцевидной мышцы. Пространство замыкается с боков в результате сра­ заднему краю грудино-ключично-сосцевид щения второй и третьей фасций по заднему краю мышцы.

ной мышцы в пределах ее верхней трети.

Сосудисто-нервное влагалище. Внутренними перегородками оно делится После рассечения влагалища мышцы ее на две паравазальные щели (для сонной артерии и внутренней яремной оттягивают вперед и тупым инструментом вены) и одну параневральную щель (для блуждающего нерва). Протя­ проникают в полость абсцесса.

женность паравазальных щелей — от основания черепа до переднего сре­ Разрез подчелюстной области. Разрез достения. Параневральная щель вдоль блуждающего нерва достигает проводят параллельно нижнему краю ниж­ заднего средостения.

ней челюсти, на 2—2,5 см отступя от края Предвисцеральное пространство определяется между париетальным и челюсти (чтобы не повредить краевой вет­ висцеральным листками четвертой фасции шеи от подъязычной кости до ви лицевого нерва) и заканчивают в грудины. Центральная часть этого пространства называется претрахеаль Разрезы на шее при 1,5—2 см от утла нижней челюсти — здесь ным пространством. Клетчатка предвисцерального пространства отделена флегмонах:

опасно ранение шейной ветви лицевого нер­ от клетчатки переднего средостения слабой фасциальной перегородкой / — подчелюстной;

2 — надгрудинно ва (рис. 26, 1). После рассечения кожи, го и претрахеального клетчаточного (в месте перехода висцерального листка в париетальный). Эта перего­ подкожной клетчатки и подкожной мышцы пространства;

3 — клетчатки боко­ родка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами;

обычно она вого треугольника шеи;

4 — клет­ разделяют вторую фасцию шеи. Опорожнив не препятствует распространению патологических процессов.

чатки сосудисто-нервного пучка гнойник, обследуют его полость и подводят : ^ ^ ^ ^ ^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Позадивисцеральное пространство, отграниченное четвертой фасцией дренаж. Если на железе гной не обнаружен, ее отводят вниз и тупым ин­ шеи спереди и пятой сзади, разделяется на верхний отдел — заглоточное струментом проникают вглубь до внутренней поверхности нижней челюсти.

пространство и нижний отдел — запищеводное пространство. В клетчатке заглоточного пространства много фиброзных волокон. Поэтому здесь со­ После вскрытия второй фасции все манипуляции выполняют тупым здаются условия для отграничения патологических процессов (образова­ инструментом, так как возможно ранение лицевых сосудов. Дренаж ставят ния заглоточного абсцесса). Запищеводное пространство заполнено рых­ в стороне от сосудов для предупреждения некроза их стенок.

лой клетчаткой, по которой патологические процессы без задержки рас­ Разрез дна полости рта. Продольным разрезом от подбородка до подъ­ пространяются в клетчатку заднего средостения.

язычной кости рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую Предпозвоночное пространство между позвоночником и предпозвоноч фасции шеи. Шов между челюстно-подъязычными мышцами обычно раз­ ной фасцией щелевидное. В нем лежат длинные мышцы головы и шеи.

деляют тупым инструментом и проникают в клетчаточные слои дна поло­ Здесь образуются натечные абсцессы при гнойной деструкции тел шейных сти рта. При обширных поражениях тканей типа ангины Людвига необ­ позвонков.

ходимо широко открыть подчелюстные области с обеих сторон (двумя Поверхностное клетчаточное пространство латерального треугольника разрезами) и дренировать клетчаточные слои дна полости рта через сре­ ограничено пределами латерального треугольника между второй и пя­ динный разрез. Для лучшей ревизии мышц дна полости рта делают ши­ той фасциями шеи. Отросток пятой фасции к подключичной мышце и рокий поперечный разрез параллельно краю нижней челюсти, отступая от ключице отделяет поверхностное клетчаточное пространство от простран­ него на 3—4 см, от одного угла челюсти до другого. После рассечения ства подмышечной ямки. В клетчатке поверхностного пространства лежат поверхностных слоев и второй фасции в глубину инфильтрированных тка­ группы лимфатических узлов, лимфатические и кровеносные сосуды, вет­ ней проникают тупым инструментом, расслаивая межмышечные проме­ ви шейного сплетения. По надлопаточным артерии и вене клетчатка этого жутки. У больных ангиной Людвига во время разделения тканей выделя­ пространства соединяется с клетчаткой надостной ямки, а также с клет­ ется небольшое количество ихорозной жидкости с пузырьками газа, гноя чаткой подтрапециевидного пространства.

обычно не бывает. Обнаруживаются очаги некроза клетчатки и мышц.

Глубокое клетчаточное пространство латерального треугольника на­ Некротизированные подчелюстные слюнные железы н лимфатические узлы ходится под пятой фасцией. В него включены: плечевое сплетение, под­ удаляют. Иногда рассекают челюстно-подъязычную, двубрюшную и под ключичные артерия и вена, лимфатические узлы. По сосудисто-нервному бородочно-подъязычную мышцы. Если инфильтрат распространяется к пучку оно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

корню языка, разделяют щель между правой и левой подбородочно-языч Вскрытие заглоточного абсцесса. Больного ребенка усаживают на ко­ ными мышцами. Обширную рану промывают и обязательно дренируют.

лени помощника. Помощник фиксирует голову ребенка и наклоняет его тело вперед. Остроконечный скальпель, лезвие которого на две трети об­ Вскрытие надгрудинного межапоневротического пространства. Разрез мотано липким пластырем, направляют по введенному в рот указательно­ проводят над краем рукоятки грудины между обеими грудино-ключично му пальцу левой руки. Этим пальцем отдавливают язык больного книзу.

сосцевидными мышцами или делают срединный разрез. После рассечения Разрез задней стенки глотки длиной до 2 см проводят по месту наиболь­ кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи осторожно вскрывают шего выпячивания стенки глотки на глубину до 1 см. В момент разреза вторую фасцию. Встречающиеся в операционной ране венозные стволы голову ребенка наклоняют вперед и вниз, чтобы гной не попал в дыха­ (передние яремные вены, срединная вена шеи, венозная яремная дуга) тельные пути и в пищевод. Для лучшего опорожнения полости края гной­ пересекают между двумя лигатурами. Если во время ревизии полости ника разводят тупым инструментом.

гнойника определяется затек гноя в латеральный карман пространства, Со стороны шеи абсцесс вскрывают редко, когда невозможно выпол­ накладывают контрапертуру по заднему краю грудино-ключично-сосце нить типичную операцию (например, при спазме жевательной мускулату з* видной мышцы. Дренажи выводят в операционную рану и через контр­ л/\ Глава IV апертуру.

Разрез сосудисто-нервного влагалища. Флегмоны сосудистого влага­ ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ лища чаще всего возникают вследствие поражения лимфатических узлов И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ или распространения сюда из соседних пространств (подчелюстных, пара фарингеального и предвисцерального) воспалительного процесса.

Границами области груди служат: сверху — верхний край рукоятки Разрез длиной 6—8 см проводят вдоль переднего края грудино-клю грудины, ключицы, акромиального отростка лопатки и линия, проведенная чично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости. Послой­ от последнего к остистому отростку VII шейного позвонка;

снизу — мече­ но рассекают поверхностные ткани и переднюю стенку влагалища груди видный отросток грудины, реберные дуги, XII ребро и остистый отросток но-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттягивают латерально. Затем XII грудного позвонка.

только тупым инструментом разделяют заднюю стенку влагалища мышцы Расположение органов грудной полости не совсем соответствует ана­ и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. После удаления гноя томическим границам области груди. Так, купол плевры и легкое на 2 см определяют распространенность процесса. Если гной обнаружен внизу, выступают над ключицами, а на нижние межреберья проецируются органы продолжают разрез до грудины, разделяют третью фасцию шеи и пере­ брюшной полости.

секают лопаточно-подъязычную мышцу. Через этот разрез дренируют предвисцеральное пространство и клетчатку переднего средостения. Если Поверхностная фасция груди хорошо развита и является продолжени­ гной затек в латеральный треугольник, проводят дополнительный разрез ем фасций прилежащих областей. Ниже ключицы она утолщена. Для от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы параллельно клю­ молочной железы поверхностная фасция образует капсулу, направляя чице и выше ее на 2 см. После рассечения поверхностных тканей и второй в глубь железы (к центру) перегородки, которые разграничивают дольки фасции шеи тупым инструментом разделяют клетчатку, третью (в меди­ железы. Молочной железой и собственной фасцией груди ограничивается альном отделе раны) и пятую фасции. Так достигают глубокой клетчатки, ретромаммарное клетчаточное пространство. Из собственной фасции гру­ где лежат подключичные сосуды и глубокие лимфатические узлы. Обычно ди формируется передняя стенка футляра большой грудной мышцы, а операцию заканчивают рыхлой тампонадой раны. Вводить в нее дренажи задняя стенка футляра — из ключично-грудной фасции. Обе фасции сра­ опасно вследствие возможности возникновения пролежней сосудов. стаются по нижнему краю большой грудной мышцы. Малая грудная и подключичная мышцы заключены в апоневротический футляр из ключич­ Вскрытие предвисцерального пространства. Поперечным или (реже) но-грудной ^фасции. Между ключично-грудной фасцией и большой груд­ срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и ной мышцей находится субпекторальное клетчаточное пространство. Слой вторую фасции шеи. Тупым инструментом разделяют клетчатку межапо клетчатки также лежит под ключично-грудной фасцией и малой грудной невротического пространства и третью фасцию. Раздвигая грудиноподъ мышцей. Между широчайшей и передней зубчатой мышцей и между по­ язычные мышцы, разделяют париетальный листок четвертой фасции и следней и ребрами определяются передняя и задняя предлопаточные щели, проникают в предвисцеральное пространство. Вены, встречающиеся в которые заполнены рыхло клетчаткой.

операционной ране, пересекают между двумя лигатурами. Если в воспа­ лительный процесс вовлечена клетчатка переднего средостения, туда под­ Межреберные промежутки грудной клетки затянуты наружной и водят дренаж. Если во время ревизии раны выявлено поражение хрящей внутренней межреберными мышцами. Первая обнаруживается "сзади, от гортани или трахеи, выполняют трахеостомию.

позвоночника до реберных хрящей, в области реберных хрящей она пре­ Вскрытие позадивисцерального пространства. Кожу и подкожную вращается в мембрану;

вторая — больше спереди, от грудины до углов клетчатку разрезают слева, по переднему краю грудино-ключично-сосце­ ребер. От углов до головок ребер она заменяется тонкой фиброзной пла­ видной мышцы, как при обнажении пищевода (см. выше). После рассе­ стинкой. Ткани грудной стенки снабжаются кровью из артерий: верхней чения задней стенки влагалища этой мышцы ее вместе с сосудисто-нерв­ грудной, грудоакромиальной (питают грудные мышцы), подлопаточной ным пучком отводят латерально. Левую долю щитовидной железы вме­ (разветвляется в мышцах лопатки), боковой артерии груди (посылают сте с трахеей и претрахеальными мышцами оттягивают в медиальную кровь к боковой поверхности груди), межреберных. Кровь оттекает от сторону. В рану вводят палец и по передней поверхности позвоночника тканей грудной стенки по одноименным венам. Из нервов наиболее круп­ проникают им в позадивисцеральное пространство. После опорожнения ный — длинный нерв груди, который направляется по боковой поверхно­ гнойника дренируют не только околопищеводную клетчатку, но и клет­ сти груди к передней зубчатой мышце. Межреберный сосудисто-нервный чатку заднего средостения. пучок проходит по нижнему краю ребра между межреберными мышцами.

Наиболее высоко в нем находится вена, ниже — артерия, еще ниже — нерв.

Ошибки и осложнения: ранение сосудов (вен, артерий) и нервов, разре­ Межреберная артерия от позвоночника до угла ребра не прикрыта бо­ зы недостаточной длины во время вмешательства не выявляют (поэтому роздкой ребра, так как оказывается в середине межреберья, а медиальнее не вскрывают) гнойные затеки.

среднеключичной линии делится на две ветви. Это обстоятельство необхо­ димо учитывать при выборе места для пункции плевральной полости.

Изнутри грудная клетка выстлана внутригрудной фасцией. Между ней и ребрами, а в нижних отделах — между ребрами и поперечной мышцей груди (на 0,5—2 см) по сторонам грудины проходит внутренняя грудная артерия. Поэтому во время широкой торакотомии не следует рассекать легкого, который состоит из бронха, легочной артерии, двух легочных вен, мягкие ткани межреберья до самой грудины. Между внутригрудной фасци­ бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей с узлами. Спереди ей и плеврой лежит тонкий слой рыхлой клетчатки.

в корне легкого наиболее поверхностно находятся вены, глубже — артерия, Снизу грудная полость закрыта диафрагмой, которая поднимается а затем — бронх, то есть бронх окажется наиболее поверхностным из эле­ справа до уровня хряща IV ребра, а слева — до уровня V ребра. Среди ментов корня легкого при заднем доступе к нему. В корне правого легкого мышечных пучков диафрагмы различают грудную, реберную и поясничную вверху выявляется бронх, ниже — артерия и еще ниже — верхняя и ниж­ части. Между прикреплением этих часцей к костям имеются не покрытые няя легочные вены;

в корне левого легкого — соответственно легочная мышцами треугольные участки: Ларрея — спереди слева, Морганьи — артерия, бронх и вены. Бронхиальные артерии лежат в перибронхиальной справа и Бохдалека — сзади. В диафрагме есть несколько отверстий.

клетчатке, чаще на нижней стенке главного бронха. Они ответвляются от Внутренние ножки поясничной части диафрагмы образуют перекрест, на­ начальной части нисходящей аорты.

поминающий цифру 8. Он ограничивает два отверстия, через которые про­ В связи с тем что тактика хирурга при ранениях различных отделов ходят аорта и грудной лимфатический проток (сзади) и пищевод с блуж­ легкого различная, в легком выделяют зоны: опасную (корень легкого), дающими нервами (спереди). В щелях между ножками диафрагмы лежат угрожаемую (ядро легкого — места деления сегментарных сосудов и брон­ непарная и полунепарная вены, большой и малый чревный нервы, погра­ хов) и безопасную (периферические отделы).

ничный ствол симпатической нервной системы. Через отверстие в сухо­ жильной части диафрагмы в грудную полость проникает нижняя полая Околосердечная сумка состоит из двух листков: поверхностного (пе­ вена. рикарда) и глубокого — висцерального (эпикарда), которые переходят один в другой на уровне впадения в сердце и отхождения от него крупных Диафрагма снабжается кровью сверху из мышечно-диафрагмальных сосудов. В полости перикарда различают пазухи: поперечную (позади артерий, ветвей межреберных и внутренней грудной артерий и верхних восходящей части аорты и легочного ствола), косую (позади левого пред­ диафрагмальных артерий;

снизу — из нижних диафрагмальных артерий, сердия) и передненижнюю (в месте перехода передней стенки перикарда начинающихся от аорты. Оттекает кровь в полые и межреберные вены.

в нижнюю).

Вверху грудная полость через верхнее грудное отверстие сообщается На переднюю стенку грудной клетки проецируются правое предсердие, со срединным пространством шеи. В полости грудной клетки находятся правый и левый желудочки (проекция последнего представляет узкую три серозных мешка, окружающие легкие и сердце, а также средостение.

полоску у верхушки сердца). К заднему средостению обращены левое Пристеночная плевра покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие.

(реберная плевра), диафрагму (диафрагмальная плевра) и боковую по­ К диафрагме прилежит левый желудочек, небольшая часть правого желу­ верхность средостения (медиастинальная плевра). В верхнем отверстии дочка и правое предсердие.

грудной клетки плевральные листки образуют выпячивание — купол Сердце снабжается кровью из двух венечных артерий, лежащих на пе­ плевры, поднимающийся до шейки I ребра. Купол плевры выступает на редней (правой) и задней (левой) поверхностях сердца между предсерди­ 2—3 см выше ключицы, где к нему прилежит подключичная артерия.

ями и желудочками.

Там, где плевра переходит с одной поверхности на другую, формиру­ Спереди сердце частично прикрыто легкими и передними плевро-ме ются синусы или пазухи — пространства, свободные от легких. Различают диастинальными синусами. Это приходится учитывать при диагностике реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный (передний и задний) ранений сердца. Если раневой канал находится недалеко (в 2 см) от гру­ и диафрагмо-медиастинальный синусы. Передние реберно-медиастиналь дины, значит, повреждено только сердце, если же рана обнаруживается ные синусы выше и ниже III—IV реберных хрящей расходятся. Здесь воз­ более латерально,— повреждено не только сердце, но и плевра, а иногда никает два треугольных пространства: верхнее пространство соответствует ткань легкого.

вилочковой железе, нижнее (большее) — проекции сердца, которое ча­ Границы средостения определяются между медиастинальными лист­ стично прикрыто плевральными синусами. Пристеночный листок плевры ками плевры (с боков), грудиной (спереди), позвоночником (сзади) и у корня легкого переходит во внутренностный (висцеральный), непосред­ диафрагмой (снизу). Вверху оно сообщается с глубокими клетчаточными ственно покрывающий ткань легкого. Ниже корня легкого до диафрагмы пространствами шеи.

тянется дубликатура листков плевры — легочная связка. В хирургической Средостение принято делить на: переднее и заднее — фронтальной практике принято выделять не только доли легких (3 — в правом и 2 — плоскостью, проведенной через трахею, а также верхнее и нижнее — гори­ в левом легком), которые разделены щелями, но и более мелкие легочные зонтальной плоскостью на уровне бифуркации трахеи. Кроме того, в средо­ структурные элементы — сегменты: относительно изолированные объемы стении выделяют 4 отдела: один верхний (выше бифуркации трахеи) и три легкого пирамидной формы, обращенные верхушкой к корню легкого, ко­ нижних — передний (между грудиной и перикардом), средний (область торые разграничены прослойкой соединительной ткани (межсегментарной сердца) и задний (между задней поверхностью перикарда и позвоночни­ бороздой). В верхушку сегмента входит артерия и бронх третьего порядка ком). В средостении определяют три скопления клетчатки: загрудинное-— (сегментарный), вены обычно лежат в межсегментарной борозде. Разли­ между грудной костью и перикардом (оно отграничено от клетчатки чают по 10 сегментов в каждом легком. VII (сердечный) сегмент в левом остального средостения фасциальной перегородкой), предтрахеальное и легком не всегда можно выделить. I и II сегменты слева часто имеют об­ околопищеводное. Четкой анатомической границы между претрахеальным щий бронх. Сегменты располагаются в два ряда. Поэтому локализацию и околопищеводным скоплениями клетчатки нет.

в них патологического процесса надо определять по боковой, а не по фас­ ной рентгенограмме.

На внутренней, средостенной поверхности легкого различают корень ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ нично. Кровотечение из поврежденного межреберного сосуда останавли­ вают путем перевязки. В лигатуру не должен попадать межреберный Секторальная резекция молочной железы нерв. При ранении пристеночной плевры нужно быстро закончить резекцию ребра и ушить рану плевры узловыми кетгутовыми швами. Кетгутовыми Выполняют с целью удаления доброкачественных опухолей, кист, а нитями прошивают плевру, внутригрудную фасцию и межреберные также взятия материала для гистологического исследования (биопсии).

мышцы.

Больную укладывают на спину, приподняв плечевой пояс на стороне операции.

Оперативные доступы к органам груди (торакотомия) Наиболее часто используются переднебоковой, заднебоковой и боко­ вой доступы. Самым удобным доступом к поврежденным внутригрудным органам является типичный боковой разрез по четвертому или пятому межреберью.

Боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок, под грудь на уровне сосков подкладывают валик, руку на оперируемой стороне подни­ мают вверх и несколько вперед и фиксируют.

Разрез проводят по пятому или шестому межреберью от среднеключич ной до лопаточной линии. У женщин разрезом окаймляют молочную желе­ зу снизу (рис. 28, 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Надрезают Рис. 27. Секторальная резекция молочной железы:

переднюю зубчатую мышцу. Под ее (между ней и ребрами) подводят два /, 2, 3 и 4 — этапы операции пальца и на них (чтобы уменьшить кровотечение из мышц) рассекают переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины. После остановки кро­ Радиальным разрезом над местом уплотнения рассекают кожу и под­ вотечения ассистент оттягивает лопатку тупым крючком. Грудную полость кожную клетчатку до капсулы железы. Отсепаровывают кожу с подкожной вскрывают по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отде­ клетчаткой в обе стороны от железы в зоне удаляемой части железы. Рану лах легкого и на диафрагме — по шестому или седьмому межреберью.

широко разводят крючками и в пределах здоровых тканей иссекают кли­ Во время проведения операций из бокового доступа опасно затекание новидный сектор железы, от соска до большой грудной мышцы. Крове­ гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой носные сосуды перевязывают кетгутом. Капсулу передней и задней по­ стороны.

верхности железы сшивают кетгутовыми швами. В ретромаммарную клет­. Переднебоковой доступ. Больного укладывают на спину с валиком чатку вводят резиновый выпускник. Рану послойно ушивают (рис. 27).

под лопатками. Разрез начинают на уровне III ребра от середины грудины Выпускник извлекают через 1—2 дня.

и продолжают сверху вниз до четвертого или пятого межреберья (у жен­ щин разрез окаймляет молочную железу снизу) и задней подмышечной Резекция ребра линии (рис. 28, 1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и большую грудную мышцы. Затем расслаивают волокна передней зубчатой мышцы, Операцию выполняют с целью удаления патологически измененных тупым инструментом проникают между ребрами, межреберными мышца­ ребер, для торакопластики и получения костного трансплантата.

ми и передней зубчатой, широчайшей мышцами. Последние мышцы раз­ Больной полулежит на здоровом боку с валиком под нижними ребрами.

резают до задней подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают в Разрез кожи ведут вдоль ребра, подлежащего резекции. Рассекают четвертом-пятом межреберье по краю IV или V ребра. Для более широ­ фасциально-мышечные слои до надкостницы. Последнюю вскрывают вдоль кого доступа к органам можно резецировать ребро и вскрыть плевральную наружной поверхности ребра. По краям разреза надкостницы делают две полость по заднему листку надкостницы или пересечь 2—3 реберных поперечные насечки. Надкостницу постепенно отслаивают от кости прямым хряща.

•и изогнутым распаторами. Затем равномерными движениями реберного - Заднебоковой доступ. Больной лежит на животе с валиком под грудью распатора Дуайена вдоль ребра отделяют надкостницу от задней (плев­ на уровне сосков, руку на оперируемой стороне укладывают на подставку, ральной) поверхности ребра. Не извлекая распатора, проводят снизу после максимального отведения лопатки вверх и кнаружи. Разрез начи­ браншу изогнутых реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем нают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кна­ с другой стороны. После удаления ребра надкостницу сшивают для вос­ ружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез становления ложа ребра. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу.

по средней подмышечной линии (рис. 28, 3). Рассекают кожу, подкожную Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов;

повреждение клетчатку, широчайшую мышцу спины. Затем мышцы спины отделяют от пристеночной плевры с развитием открытого пневмоторакса.

ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику. Плев­ Для предупреждения этих осложнений не рекомендуется расширять ральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецирован­ рану острыми крючками. Резецировать ребро следует строго поднадкост ного ребра. Для расширения раны нередко резецируют шейку двух смеж Несколько швов накла­ дывают на межреберные промежутки в медиаль­ ном углу раны.

Труднее закрывать операционную рану после того, как для расширения доступа были пересечены реберные хрящи. Сшить их не всегда удается, и тогда концы пересеченных Рис. 28. Доступы к органам груди:

хрящей начинают тереть­ / — переднебоковой;

2 — боковой;

3 — заднебоковой;

4 -^ нижний боковой ся друг о друга при глу­ боком вдохе, кашле, рез­ ных ребер, пересекая и перевязывая межреберные валики, в которых на­ ких движениях. Вследст­ вие этого возникают боли ходятся межреберные сосуды.

и неприятное ощущение.

Такой разрез прежде всего удобен для доступа к бронхам. Но он Подобные ощущения от­ травматичен, так как приходится разрезать толстый слой мышц и пересе­ мечаются и после пересе- ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ кать ребра. Заднебоковой доступ неприемлем для проведения вмеша­ чения реберной дуги. Что- 9. Ушивание межреберного промежутка тельств у больных с хроническим нагноительным процессом, у которых Р и с сзади часто обнаруживаются массивные плевральные сращения. Из этого бы предотвратить их, один после торакотомии доступа трудно перевязывать сосуды. Не совсем удобно положение боль­ из концов реберных хря­ ного и для анестезиолога.

щей укорачивают на 1—2 см. Если разрез велся по ложу резецированно­ Нижнебоковой доступ. Больной лежит на здоровом боку с подложен­ го ребра, после наложения периостальных швов надкостницу ушивают ным на уровне сосков валиком, рука поднята вверх и отведена. Разрез ко­ непрерывными или узловыми швами.

жи начинают на 3 см ниже мечевидного отростка и проводят несколько Закрывая переднебоковой доступ, нужно тщательно ушить большую книзу. Затем на уровне седьмого межреберья пересекают реберную дугу и грудную мышцу. Первый шов у медиального угла раны накладывают продолжают разрез по седьмому межреберью до угла лопатки. Разрезают толстым кетгутом, остальные швы — средним, но достаточно прочным кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Прямую мышцу живота у ребер­ кетгутом. У тучных мужчин и у женщин швы, наложенные на клетчатку ной дуги надсекают. Вскрывают плевральную полость в седьмом межре тонким кетгутом, полностью смыкают рану.

берье. После этого перерезают реберную дугу (рис. 28, 4). Расширив рану, После вмешательств из бокового и заднебокового доступов сшивают можно хорошо осмотреть нижнюю половину плевральной полости. Для кетгутом переднюю зубчатую и большую грудную мышцы. Затем ушивают вмешательства на кардии и пищеводе дополнительно рассекают диа­ рассеченную широкую мышцу спины. Ушив мышцы, сначала накладывают фрагму.

ряд швов на собственную фасцию и мышцы, а затем ряд швов на кожу.

После основного вмешательства плевральную полость освобождают от Линию швов покрывают асептической повязкой и фиксируют ее клеолом.

остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или Круговая бинтовая повязка на грудную клетку противопоказана, так как электрическим отсасывающим аппаратом, промывают полость плевры она ограничивает движения грудной клетки и экскурсии легкого.

раствором фурацилина (1:5000) или раствором фурагина (1:13 000).

После окончания операции, еще до отправки больного в палату, нужно Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации попытаться максимально расправить легкое путем извлечения содержимо­ (2 мл 96° спирта и 8 мл 0,25% раствора новокаина).

го из плевральной полости через дренажные трубки аспиратором или Если вмешательство было небольшим и нет оснований опасаться скоп­ шприцем Жане. У оперированных под интубационным наркозом легкое ления экссудата или проводились пульмонэктомии и нижнедолевые расправляют, повышая давление в наркозном аппарате. Предварительно лобэктомии, вставляют толстую (D=l см) дренажную трубку в восьмое, дренажную трубку нужно обязательно открыть. О расправлении легкого реже — в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной судят по рентгенограмме, сделанной на операционном столе. После того линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности как легкое расправлено, дренажные трубки присоединяют к банке легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на А. А. Боброва (подводный дренаж). В палате к оперированному подклю­ трубке. После частичных резекций легких, вмешательств на верхних до­ чают систему постоянной активной аспирации.

лях вторую дренажную трубку меньшего диаметра вводят в первое-вто­ Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы преду­ рое межреберье по сосковой линии. Затем операционную рану ушивают предить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего послойно. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик из-под ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями больного, тогда межреберья сблизятся. Ребра сближают до соприкосно­ прошивают и перевязывают.

вения периостальными швами, которые накладывают толстым кетгутом, Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении передне шелковыми или лавсановыми нитями (рис. 29). При их завязывании ребра бокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в перед сближают специальным инструментом или обычными острыми крючками.

нем отделе не далее чем на 2—3 см кпереди от угла, образованного ре­ медиастинальной плевры, берным хрящом (в 2—2,5 см от края грудины). Важно миновать этот чтобы разграничить плев­ угол. Затем ткани разводят пальцем или тупфером. Рассекать передний ральные полости. Тогда угол раны следует по пальцу, подведенному изнутри. Если ранена арте­ дренируют обе плевраль­ рия, этим пальцем приостанавливают кровотечение. Сосуд захватывают ные полости. В остальных, зажимом и прошивными лигатурами, которые накладывают поперек оси случаях в плевральную грудины. полость, в восьмое-девя Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тое межреберье, по зад­ тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет ней подмышечной линии наружных, а кзади от угла лопатки — внутренних межреберных мышц. вводят дренажную трубку Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, на­ толщиной с палец и по­ давливая на них пальцем или тупфером. Таким бескровным расслоением слойно ушивают опера­ межреберных мышц на всю длину, слегка опережая раздвигание ребер, ционную рану грудной предупреждают перелом ребер. Для лечения перелома ребер ничего не стенки.

предпринимают. Только в случае косого перелома необходимо скусить ост­ После этого приступа­ рые концы отломков, чтобы они не ранили мягкие ткани и легкое.

ют к хирургической обра­ Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочлене­ ботке раны. Края обшир­ нии между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекоменду­ ных ран с нежизнеспособ­ ется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностя­ ными, размозженными р. 30. Плевромышечный шов ис ми не грозит. тканями иссекают окай­ мляющим разрезом в пределах здоровых тканей (лучше вдоль ребер).

Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны.

Удаляют нежизнеспособные мышцы, свободно лежащие костные отломки.

Неправильно поставлена дренажная трубка. Трубка с недостаточным Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из числом боковых отверстий, введенная высоко, не дренирует нижние отделы надкостничного футляра. При обширном повреждении ребер последние плевральной полости, в результате кровь и экссудат скапливаются в отло­ •поднадкостнично резецируют. Затем приступают к ушиванию раны.

гих местах грудной полости, образуются массивные сгустки;

трубка, Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фас­ вставленная слишком низко, покрывается высоко стоящей диафрагмой, цию, надкостницу и межреберные мышцы — плевромышечный шов поэтому плохо функционирует;

длинная трубка упирается в сердце, вызы­ (рис. 30), а второй ряд швов — на поверхностные мышцы и кожу. При вая его функциональные расстройства;

верхняя трубка перегибается и большом дефекте тканей целесообразно не только наложить плевромы становится непроходимой;

одно из боковых отверстий дренажной трубки шечные швы, но и сблизить прилежащие к ране два ребра перикосталь находится в мягких тканях;

если в плевральной полости есть воздух, в ными (полиспастовыми) швами. Для этого длинную лигатуру на большой области дренажной трубки может развиться подкожная эмфизема, если круто изогнутой режущей игле проводят по верхнему краю вышележаще­ же инфицированный экссудат — возникает угроза развития флегмоны го ребра в плевральную полость. Затем, вколов иглу изнутри, протягивают мягких тканей;

одна из трубок ушита не плотно в области кожной раны нить через нижележащее межреберье, огибают сосудисто-нервный пучок.

либо одно из боковых отверстий в трубке выходит наружу, этим создаются Той же нитью делают второй виток в 2—3 мм от первого. Образуется условия для проникновения воздуха в плевральную полость и развития 8-образный шов. Концы нитей берут на зажимы. Накладывают 2—3 таких открытого пневмоторакса.

шва, которые затем, после сближения ребер ретрактором, туго затягивают и завязывают.

Особенности хирургической обработки Для закрытия небольших ран межреберья после иссечения поврежден­ ных мышц и плевры выкраивают лоскуты из надкостницы двух смежных ран грудной стенки ребер и накладывают плевромышечнонадкостничные швы. Кожу зашивают наглухо.

Непроникающие ранения груди обрабатывают по общепринятым мето­ Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом на ножке, кото­ дам. Колото-резаную рану, проникающую в плевральную полость, уши­ рый выкраивают из соседней мышцы в зависимости от ее васкуляризации.

вают, а плевральную полость дренируют в восьмом-девятом межреберье Длина лоскута должна быть равна ширине дефекта, а ширина — превы­ по заднеподмышечной линии.

шать длину последнего. Лоскут распластывают над раной или вводят в Если необходимо осмотреть органы грудной клетки, то выполняют нее как пробку, а затем подшивают к краям раны частыми кетгутовыми стандартную торакотомию в пятом-шестом межреберье. Осматривают швами. Если таким путем закрыть дефект грудной клетки невозможно, плевральную полость, удаляют сгустки крови, инородные тела. Обращают поднадкостнично резецируют прилежащие 2 ребра, чтобы сблизить края внимание на целость перикарда. Останавливают кровотечение. При обна­ раны и ликвидировать открытый пневмоторакс. Если рана находится ниже ружении рану легкого ушивают или резецируют легкое. Тщательно обсле­ VI ребра, к ней подшивают диафрагму (выполняют френикопексию). Для дуют органы средостения. Ушивают раны пищевода. Если раневой канал этого на диафрагму через рану накладывают две шелковые держалки, проникает в противоположную плевральную полость, то поврежденную подтягивают за них диафрагму и герметично подшивают в области раны плевру подшивают к легкому или сшивают оба легких в области дефекта тампонируют салфетками с мазью А. В. Вишневского или вставляют рези­ прочными шелковыми швами. Только в крайнем случае допустима пневмо новые дренажи.

пексия — подшивание к краям раны легкого. Эту операцию раненые плохо Субпекторальной флегмоны. После укладки больного на спину и от­ переносят и в последующем у них часто образуется так называемое решет­ ведения руки по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней чатое легкое. Если же невозможно закрыть дефект грудной клетки такими поверхности плеча до IV—V ребра делают разрез длиной 15 см и более в способами, следует ограничиться наложением окклюзионной повязки или зависимости от величины флегмоны (рис. 31. 4). Рассекают кожу, подкож­ тампонадой полости плевры.

ную клетчатку и листок собственной фасции груди. При этом обычно изли­ Ошибки и осложнения: рана инфицируется, если были недостаточно вается гной. Тупым инструментом проникают в субпекторальное простран­ тщательно иссечены ее края;

в результате нагноения раны, натяжения и ство (под большой грудной мышцей). Обследуют также пространство под негерметичности — расхождение краев раны и развитие вторичного пнев­ малой грудной мышцей, в котором также бывают скопления гноя. Гнойные моторакса;

развивается подкожная эмфизема вследствие негерметичного полости дренируют через несколько разрезов и контрапертур.

закрытия раны;

остеомиелит ребер и перихондрит после недостаточно тщательной первичной обработки раны;

формируется эмпиема плевры как •следствие нагноения гемоторакса или возникновения вторичного пневмо­ Пункция плевральной полости торакса;

образуются лигатурные свищи, чаще после ушивания раны шел­ ком;

формируются кисты легкого, если сквозная рана легкого была ушита только поверхностно. Необходима для лечения пио-, пневмо-, гемо- и хилоторакса.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. Тяжелых больных можно пунктировать в Вскрытие абсцессов и флегмон положении лежа на спине.

Предварительно по результатам рентгенологического и физикального Интрамаммарного абсцесса. На месте наибольшей болезненности и исследований определяют особенности содержимого плевральной полости флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см (жидкость или воздух) и уровень жидкости. Для аспирации воздуха груд­ вдоль выводных протоков железы, то есть в радиальном направлении, и ную полость лучше пунктировать в^Ггор_ом_межреберье по средней_юлю заканчивают его в 2—3 см от соска (рис. 31, 1 и 2). После вскрытия аб­ чиащй1шии. Жидкость легче уда^тГчерез птягктJя^^цgcJWOcедьмoгo сцесса полость обследуют пальцем, ликвидируют перегородки, чтобы со­ ;

M§«rje^ej3bH_rK) 1заднёи~или средней подмышечной линии. Выбирают опти­ здать одну полость и обеспечить свободный отток гноя. Полость проти­ мальное место для гТункцийТТГа одно ребро 1Шк1Г~урОвтгя жидкости, опре­ рают спиртом, осушают и заполняют масляно-бальзамическими тампона­ деленного рентгенологическим и перкуторным исследованием. В мягкие ми. Спустя 6—7 суток их удаляют. Следует щадить ткани железы и не ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполня­ ставить «сквозные» дренажи.

ют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой ре­ Ретромаммарного абсцесса. Молочную железу отводят в сторону клю­ зиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя чицы. Под железой по кожной складке между железой и грудной клеткой канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), тол­ проводят полукружный разрез длиной 10 см (рис. 31, 3). Тупым инстру­ стой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка ментом проникают в пространство между задней поверхностью молочной между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. Пальцем воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку вскрывают гнойные очаги и разрушают между ними перегородки. Рану пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупы­ вают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалы­ вают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по ха­ рактерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьше­ нию противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сто­ рону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае заку­ порки иглы через нее надо пропустить 1—2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов;

ранения легких, Рис. 31. Разрезы для вскрытия гнойников грудной стенки:

диафрагмы и других органов — возникают при побочных движениях иг­ 1, 2 и 3 — для вскрытия гнойников молочной железы: 4 — для вскрытия и лой;

коллаптоидное состояние вследствие быстрого удаления экссудата;

дренирования субпекторальной флегмоны развитые флегмоны грудной стенки в результате заноса инфекции в мягкие ткани;

рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии;

развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из плевральной полости у больных с клапанным пневмотораксом.

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы. В случае рефлекторной остановки сердца необходимо приступить к реанимацион­ ным мероприятиям (наладить дыхание «рот в рот» или «рот в нос», закры­ тый массаж сердца). При появлении признаков воздушной эмболии сле­ дует немедленно перевести больного в горизонтальное положение, опустив голову, обеспечить ингаляции кислорода, ввести сердечные и симптомати­ ческие средства. Если возникла подкожная эмфизема, нужно срочно дре­ нировать плевральную полость.

Дренирование плевральной полости Показано больным с пиотораксом, напряженным и клапанным пневмо­ тораксом, гемотораксом.

Больного укладывают на здоровый бок, подложив на уровне сосков валик, при выраженной дыхательной недостаточности оперируют его в полусидячем положении.

Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром, зажимом, стилетом через межреберный промежуток и через надкостницу резецированного ребра. Вначале делают пробную плевральную пункцию.

Убедившись в том, что в плевральной полости есть воздух или экссудат, разрезают кожу в седьмом межреберье между средней и задней подмы­ шечной линией не более чем на 1 см. Указательным пальцем левой руки кожу смещают несколько краниально. Троакар со стилетом с некоторым усилием вводят в плевральную полость. Убирают палец, и троакар при­ Рис. 32. Дренирование плевральной полости:

нимает косое положение, острием стилета вверх. Удаляют стилет и через а — с использованием троакара;

б — зажима;

в — после резекции ребра.

гильзу проводят заранее подобранную резиновую трубку (рис. 32, а) с 1, 2, 3 и 4 — этапы операций боковыми отверстиями и концом, вырезанным по типу «зубчатой стены».

Трубку соединяют с подводной системой.

Дренировать плевральную полость можно острым стилетом с надетой на него трубкой через небольшой разрез кожи. Стилет извлекают, а трубку Через троакар можно ввести сравнительно узкую трубку. Ее ширина фиксируют к коже. Мягкие ткани плотно облегают дренажную трубку.

для удаления вязкого плеврального экссудата бывает недостаточна. Тогда Больным хроническими эмпиемами плевры с узкими межреберьями дренажную трубку нужного диаметра вводят в грудную полость зажимом.

дренажную трубку можно ввести через ложе предварительно резециро­ Разрез кожи, подкожной клетчатки соответствует толщине дренажа.

ванного ребра (рис. 32, в).

Затем сомкнутыми браншами изогнутого зажима Бильрота проникают Функция дренажа во многом зависит от качества дренажной трубки.

через ткани межреберья в плевральную полость и, максимально повернув Слишком твердые трубки, особенно синтетические, травмируют легкое, а инструмент под острым углом к груди, чтобы конец зажима скользил по слишком мягкие легко спадаются. Хорошими считаются трубки из латекс внутренней поверхности грудной стенки, продвигают его дальше. Так пре­ ной резины или силикона с внутренним диаметром 0,5—0,7 см. Для дрена­ дупреждается повреждение фиксированного легкого. Бранши зажима раз­ жа можно использовать трубки от дуоденального зонда, системы перели­ водят для расширения канала в тканях межреберья. Зажим извлекают, вания крови. Дренажная трубка должна быть длиной не менее 30—40 см.

захватывают им конец подготовленной трубки и вращательными движе­ ниями проталкивают ее через подготовленный канал в плевральную Можно временно дренировать плевральную полость толстой иглой, полость. Бранши зажима умеренно разводят и осторожно вытягивают ин­ присоединив к ней затем клапан по Бюлау. Чтобы игла не смещалась и не струмент, чтобы не извлечь вместе с ним трубки. После этого трубку травмировала легкое, ее предварительно проводят через пробку для фла­ можно подвинуть еще глубже и фиксировать ее к коже шелковой лигату­ кона пенициллина, которую фиксируют лейкопластырем к коже.

рой (рис. 32, б). Детям грудного возраста накладывать лигатуры не ре­ Ошибки и осложнения. Флегмоны грудной стенки, периостит, остеомие­ комендуется. У них трубку фиксируют лейкопластырем или соской. Сво­ лит близлежащих ребер, формирование плевроторакального свища бодный конец дренажа подсоединяют к подводной системе или системе вследствие длительного дренирования грудной полости. Дренажную активной аспирации.

трубку следует удалить, на рану через все ее слои наложить 2—3 шва.

SJ Дренаж ввести в другом месте. делам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми Развитие подкожной эмфиземы. Отмечается при непроходимости дре­ швами подшивают пластины из поливинилалкоголя. Затем накладывают нажа или его смещении, когда одно из боковых его отверстий оказывается швы на края дефекта, прошивая и пластмассовую пластину.

в мягких тканях грудной стенки. Восстанавливают проходимость дрена­ Ошибки и осложнения. Те же, что и при выполнении торакотомии или жа, продвигают глубже дренажную трубку или дренируют плевральную лапаротомии.

полость в другом месте. Стремление освежить края раны, даже жизнеспособные. Иссечение Ранение легкого и кровотечение во время дренирования. Для профи­ краев создает трудности для последующей пластики. Края разорванной лактики этого осложнения не рекомендуется полностью аспирировать со­ диафрагмы часто подворачиваются, и после мобилизации они начинают держимое плевральной полости перед введением дренажа и глубоко про­ слегка кровоточить.

никать зажимом или троакаром в плевральную полость. Пластика диафрагмы планируется до мобилизации краев раны. После Дренажная трубка упирается в средостение и нарушает сердечную мобилизации краев раны дефект диафрагмы становится значительно деятельность. Трубку следует слегка вытянуть из грудной полости. меньше, чем при первом осмотре.

Слишком широкий разрез кожи. В результате рано нарушается герме­ тичность грудной полости. Операции на легком Неправильно выбрано место дренирования. Через дренаж, введенный в грудную полость по передней подмышечной линии, плохо оттекает гной.

Наиболее удобен доступ к поврежденному легкому через типичный Дренировать эту полость в области реберных хрящей тоже не следует, так боковой разрез по четвертому-пятому межреберью.

как возникает хондрит или перихондрит. Дренаж, введенный по лопаточ­ Пневмолиз. После вскрытия плевральной полости через боковой до­ ной линии, часто перегибается (больным обычно приходится лежать на ступ в рану вводят винтовой ранорасширитель. Чтобы меньше травмиро­ спине). Из дренажа, поставленного высоко, хорошо оттекает воздух, но не вать ткани, под его бранши подкладывают увлажненные марлевые салфет­ жидкость. Однако, дренируя грудную полость в восьмом — десятом меж ки. Если в плевральной полости обнаружены сращения, вначале следует реберье, можно ранить диафрагму.

рассечь спайки, иначе во время широкого разведения торакотомной раны может наступить разрыв легочной ткани. Рыхлые сращения без особого труда разъединяют пальцем или тупфером. Если небольшое кровотечение ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ из разорванных мелких сосудов самопроизвольно не остановилось, крово­ точащие места прижимают марлевыми салфетками.

Ушивание дефекта диафрагмы Если сращения рыхлые, выделять диафрагмальную часть легкого можно рукой. Главное — попасть в нужный слой. Если предполагается частичная резекция легкого, разделяют косую междолевую щель, а спра­ Необходимо после ранений диафрагмы, для ликвидации диафрагмаль ва — и горизонтальную, стараясь не травмировать легочную паренхиму.

ных грыж. Проводится через трансабдоминальные, трансторакальные, то ракоабдоминальные и комбинированные (сначала через лапаротомный, а Выделять легкое из плотных сращений значительно труднее. Прежде затем — торакотомный) доступы. всего освобождают медиальную поверхность легкого, обнажают корень легкого. Диафрагмальный нерв, направляющийся вниз впереди корня по Размозженные нежизнеспособные ткани поврежденной диафрагмы боковой поверхности верхней полой вены, перикарду справа и по боковой иссекают. На края раны накладывают швы-держалки, которыми их поверхности перикарда слева, не трогают, он должен остаться на средо­ сближают. Рану ушивают отдель­ стении и служить ориентиром на следующих этапах операции. Выделяют ными узловыми или П-образными корень легкого. Однако вначале нужно обнаружить источник кровотечения шелковыми швами на расстоянии и быстро обеспечить гемостаз. После этого собирают излившуюся в плев­ 0,5—1 см (рис. 33). Первый ряд ральную полость кровь для реинфузии. При угрожающем кровотечении швов накладывают через все слои из раны корень легкого пережимают рукой. Затем на него можно нало­ диафрагмы. Поверх него жела­ жить турникет из мягкой резиновой трубки. Тщательно осматривают тельно наложить второй ряд серо легкое, для этого подтягивают край легкого зажимом Дюваля или окон зномышечных швов. Если диа­ чатыми зажимами. Заднюю поверхность легкого иногда приходится вы­ фрагма повреждена до купола, ее делять экстраплеврально. Отыскивают линию разреза межреберья и здесь следует зашивать в радиальном пальцем или тупфером проникают в слой между утолщенной париеталь­ направлении, сначала там, где ной плеврой и грудной стенкой. Рукой или тупфером легкое отделяют от легче сблизить края. Если рана грудной стенки до позвоночника. Отслоив париетальную плевру и выделив находится в периферических от­ заднюю поверхность корня легкого (интраплеврально), легко определяют делах диафрагмы, параллельно место перехода отслоенного листка париетальной плевры на легкое. Здесь грудной стенке фиксируют край листок шварты рассекают ножницами.

диафрагмы к боковой стенке гру ди в е с ь м а Рис. 33. Ушивание раны диафрагмы > Целесообразно — к реб Ушивание ткани легкого. На колото-резаную рану легкого (края ее с использованием сближающих швов- РУ- Когда невозможно сблизить ровные) накладывают несколько узловых швов тонкой шелковой, капро­ :

держалок края раны, к неповрежденным от новой или лавсановой нитью на атравматической или круглой игле. Режу щие толстые иглы для этой цели не пригодны. Нити нельзя сильно затя­ гивать, так как легочная ткань легко прорезается. Глубокие колото-реза­ ные раны после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами. Накладывать только по­ верхностные швы на такие раны недостаточно, потому что образуются внутрилегочные воздушные кисты и гематомы, которые в дальнейшем не­ редко абсцедируют. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязы­ вают шелковой нитью. Если после ушивания дефектов легкого через них немного просачивается воздух, дополнительно эти дефекты ушивать не следует. Они закроются сами после расправления легкого. Для проверки герметизма ткани легкого в плевральную полость заливают раствор фурацилина (1 :5000).

Шов бронха. Для сшивания бронхов используют атравматические иглы с рассасывающимся хромированным кетгутом или с нитями из капро­ на, лавсана, супрамида, орсилона. На щелевые раны относительно крупных бронхов накладывают узловые швы через межхрящевую часть и половину ширины хрящевого кольца. Нить протягивают через все слои стенки брон­ ха и частично — через слизистую оболочку. Расстояние между швами должно быть 3—4 мм. Узлы завязывают только снаружи. Если рана бронха с неровными краями или очень большая, резецируют поврежден­ ный сегмент бронха и накладывают анастомоз между его пересеченными концами. Сначала швы накладывают на заднюю стенку анастомоза, а за­ тем — на переднюю. Если диаметры культей бронха не соответствуют, из мембранозной стенки дистального отрезка иссекают клин, чтобы адапти­ ровать сшиваемые концы бронха, и накладывают швы. Линию анастомоза прикрывают плеврой, перикардом, мышцей или легким.

Рис. 34. Перевязка и пересечение сосудов корня легкого во время лобэк томии:

/ — наложение центральной лигатуры палочкой В. В. Виноградова и зажимом С. П. Фе­ Резекции легкого дорова — Гюйона;

2 — прошивание сосуда легкого второй лигатурой;

3 — линии правиль­ ного (сплошная) и неправильного (пунктирная) его пересечения у корня легкого;

4 — При сквозных ранах легкого приходится делать частичную или клино­ наложение кровоостанавливающих зажимов на сегментарные ветви и пересечение со­ суда при короткой его культе видную резекцию легкого, удалять сегмент, долю и даже все легкое.

Во всех неотложных вмешательствах нужно стремиться сохранить накладывают по краю ателектазированной после пересечения бронха уда­ ткань легкого даже в ущерб радикальности операции.

ляемой доли, а ткань оставшейся паренхимы ушить узловыми или П-об­ Клиновидная резекция легкого. Легкое в пределах здоровой ткани разными швами. Кроме того, можно удаляемую долю подтянуть зажимом дважды прошивают танталовыми скрепками, накладывая швы в сходя­ за периферический конец пересеченного бронха и острыми инструментами, щемся направлении аппаратом УКЛ-60. Часть легкого удаляют по краю пальцем, салфетками разделить сращения между удаляемой и остающей­ аппарата. Если нет аппарата УКЛ, на легочную ткань можно наложить ся долями.

два сходящихся под углом зажима, иссечь между ними легкое и по краю Перед нижнедолевой лобэктомией рассекают легочную связку, выде­ зажимов прошить ткань легкого П-образными или матрацными шелко­ ляют и берут на держалку нижнюю легочную вену, а затем уже выделяют выми швами.

остальные элементы. Вначале целесообразно перевязать артерии, затем — Удаление доли легкого. Операцию начинают с разделения междоле­ вены и бронх. При удалении средней доли последовательность перевязки вых щелей, которые в одних случаях бывают настолько глубоки, что доли элементов корня легкого не имеет значения.

полностью отделены одна от другой, а в других — наоборот, совершенно Сосуды корня легкого аккуратно и бережно выделяют диссектором или не выражены. Доли обычно разделяют по междолевым щелям ножницами малым: препаровочным шариком. Форсировать выделение сосуда не ре­ и марлевыми тупферами.

комендуется. На выделенный сосуд накладывают две центральных (одну Если же щели не выражены или заращены, разделить так доли без из них прошивную) и одну периферическую лигатуры. Удобно подводить грубых повреждений паренхимы легкого практически невозможно. В по­ центральную лигатуру к перикарду палочками В. В. Виноградова или добных случаях долю легкого удаляют после перевязки и пересечения эле­ изогнутыми зажимами типа зажимов С.П.Федорова — Гюйона^рис. 34,1).

ментов корня. Или под местом проекции заращенной или плохо выражен­ Сосуд прошивают и пересекают ближе к периферической лигатуре ной междолевой щели делают туннель в ткани легкого, через который (рис. 34, 2 и 3) на зажиме, подведенном под него, или на диссекторе.

проводят браншу сшивающего аппарата, 1—2 раза прошивают остающие­ В случае образования короткой культи сосуда и опасения соскальзывания ся ткани танталовыми скрепками и рассекают перемычку. Можно посту­ с него лигатуры перед рассечением на периферический конец сосуда (ино пить и так: рассечь легочную паренхиму между зажимами, которые гда и на ткань легкого) накладывают зажим Кохера. После этого сосуд рассекают у наложенных зажимов, остается длинная центральная культя (рис. 34,4).

Для удаления легкого или его долей можно использовать аппараты УКЛ. Однако деление сосудов и бронхов в корне легкого часто бывает нетипичным, и между браншами аппарата иногда попадают сосуды или бронхи оставляемых отделов легкого. Поэтому нужно отдать предпочте­ ние резекциям легкого с раздельной обработкой элементов корня. Кроме того, аппарат плохо прошивает мясистые культи. Оставшаяся ткань, ли­ шенная питания, омертвевает и нагнаивается. Хорошо использовать ап­ параты УКЛ, когда глубокие междолевые щели. Но и в этих случаях сле­ дует рассечь легочную связку и лучше выделить и перевязать долевую вену.

Для швов в грудной клетке используют длинные нити и завязывают их следующим образом. Один конец нити натягивают рукой, которая находит­ ся вне плевральной полости, а другим концом перевязывают сосуд, сдвигая Рис. 35. Ушивание культи бронха:

свой указательный или большой палец ближе к сосуду. На бронх накла­ / — наложены швы-держалки, бронх пересечен;

2 — культя бронха ушита узловыми швами;

3 — плевризация культи бронха дывают аппарат УКЛ-40 и зажим (на периферический конец). Бронх после прошивания пересекают у браншей аппарата. Легкое удаляют. Культю ное положение в корне легкого занимает верхняя легочная вена, позади смазывают раствором йода и укрывают плеврой (плевризуют).

Чтобы обработать бронх вручную, после выделения на его края накла­ нее и несколько выше — легочная артерия, а за последней находится пра­ дывают две шелковые держалки. Периферический конец бронха пережи­ вый главный бронх. Слева легочная артерия обнаруживается впереди и мают зажимом и по краю зажима рассекают. Культи обрабатывают на­ выше бронха. Наиболее часто определяются: спереди — вены, глубже — стойкой йода. Центральный конец бронха ушивают узловыми шелковыми артерии и бронх — сзади. Здесь его лучше всего искать, так как он лежит швами. Культю прикрывают плеврой, используя нити швов, наложенных наиболее поверхностно.

на бронх. Второй ряд швов накладывают на края медиастинальной плев­ После вскрытия плевральной полости и выделения легкого из сращений ры (рис. 35). Если плевра повреждена, плевризация культи не обязатель­ (если это технически трудно сделать, допустимо освободить от окружаю­ на. Бронх можно ушить двумя боковыми и одним П-образньш швом в щих тканей только корень легкого) над корнем легкого рассекают медиа центре. Дополнительно на край бронха накладывают 4—6 краевых швов. стинальную плевру. Тупым инструментом выделяют верхнюю и нижнюю Нижняя лобэктомия. После вскрытия плевральной полости выделяют легочные вены и берут их на держалки. Затем обнажают легочную арте­ из сращений нижнюю долю. Рассекают и перевязывают легочную связ­ рию, отводя верхнюю легочную вену книзу. После наложения лигатур пе­ ку. Отведя нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену. ресекают легочную артерию, перевязывают верхнюю и нижнюю легочные Если междолевая борозда хорошо выражена, можно сразу обработать и вены. Главный бронх освобождают до уровня бифуркации, обрабатывают рассечь нижнюю легочную вену, а на оставшийся корень доли наложить его вручную или прошивают сшивающим аппаратом. Культю бронха укры­ сшивающий аппарат. После удаления доли корень дополнительно укры­ вают медиастинальной плеврой. Плевральную полость промывают раство­ вают плеврой. Если же междолевая борозда выражена плохо, сначала ром фурацилина (1 :5000) и дренируют. Грудную стенку послойно уши­ доли разделяют между швами, наложенными сшивающим аппаратом, а вают.

затем обрабатывают корень доли. Чем тоньше корень, тем прочнее шов Ошибки и осложнения. Ранение непарной вены. Отмечается во время танталовыми скрепками. выделения правого легкого из сращений (особенно при экстраплевраль­ При раздельной обработке элементов корня после рассечения легочной ном пневмолизе). Обычно вена рвется в месте пересечения ею бронха.

связки широко раскрывают междолевую борозду. Между наружной и сред­ Здесь же в непарную вену впадает вена, собирающая кровь от трех верх­ ней третью борозды (справа — в месте слияния главной и поперечной меж­ них межреберий. Поэтому для остановки кровотечения надо наложить три долевых борозд) отыскивают, выделяют тупым инструментом, перевязы­ лигатуры: на центральный и периферический концы непарной вены и на вают и рассекают артериальные ветви. Затем обнажают, перевязывают и вену, впадающую в нее сверху. Чтобы не повредить этот сосуд, легкое сле­ рассекают нижнюю легочную вену и на корень накладывают сшивающий дует выделять сначала спереди и сверху от корня. Тогда можно видеть аппарат. Когда такого аппарата нет, бронх отыскивают в междолевой ще­ верхнюю полую вену и дугу непарной вены.

ли вблизи культи артерии. После обработки бронха и наложения на него Повреждение диафрагмального нерва. В результате резкого подъема аппарата или зажимов рассекают перемычку хмежду II и VI сегментами.

купола диафрагмы у больного несколько месяцев после операции отмеча­ Плевризуют культю бронха.

ется одышка. Чтобы не повредить диафрагмального нерва, уже в начале Пульмонэктомия. Правосторонняя пульмонэктомия мало чем отлича­ хирургического вмешательства его нужно найти и отпрепаровать при раз­ ется от левосторонней, несмотря на топографо-анатомические различия делении сращений.

органов разных сторон грудной полости. Правый бронх короче и шире ле­ Повреждение блуждающего нерва. Возможно при манипуляциях по­ вого;

правая легочная артерия длиннее и шире левой. Справа поверхност зади корня легкого. Никаких последствий пересечения этого нерва на кожную клетчатку, прямую мышцу живота с апонев­ уровне корня легкого обычно не бывает. Однако в результате длительного розом. На глубине 2—3 см находится переднениж давления на него наступает брадикардия, остановка сердца. После пересе­ ний синус сердечной сорочки. О приближении иглы чения ствола блуждающего нерва иногда наступает неукротимая рвота.

к перикарду судят по начинающимся колебаниям Для профилактики повреждения блуждающего нерва рекомендуется во иглы в ритме сокращений сердца. Преодолев неко­ время операции следить за сердечной деятельностью. Брадикардия свиде­ торое сопротивление, попадают в полость сердечной тельствует о том, что нерв травмирован. Если перед этим была наложена сумки (рис. 36). Об удачной пункции свидетельст­ лигатура, ее нужно снять.

вует поступление через иглу жидкости, которую Повреждение возвратного нерва. Бывает при препаровке левой ветви медленно отсасывают полностью. Если игла упира­ легочной артерии (нерв огибает дугу аорты). Во время операции ничем не ется в сердечную мышцу, на иглу начинают пере­ проявляется. Однако после операции возникает афония.

даваться толчки сердца.

Отслойка и повреждение диафрагмы. Происходит во время выполнения Ошибки и осложнения. Кровотечение из повреж­ пневмолиза. Отслоенную диафрагму не трогают. Разрыв диафрагмы уши­ денного сердца или его сосудов. Чтобы этого не про­ вают шелковыми или капроновыми нитями (не кетгутом!).

изошло, во время пункции не следует делать побоч­ Ранение медиастинальной плевры и развитие двустороннего пневмото­ ных движений иглой. Если кровотечение продолжа­ ракса. Если вскрыта противоположная плевральная полость, плевру нуж­ ется, выполняют широкую торакотомию для ушива- р 36 Пункция пе­ и с но подшить к ткани легкого.

ния раны сердца или перевязки сосуда. рикарда по Ларрею Перевязка элементов корня непораженных отделов легкого. Отмечается Остановка сердца. Срочно проводят реанимаци­ в случаях резекции легкого (доли, сегмента) без раздельной обработки онные мероприятия — закрытый массаж, дефибрилляцию и открытый элементов корня. Возможна и при раздельной обработке корня легкого, массаж сердца.

когда хирург плохо ориентируется в зоне вмешательства. Чтобы исправить Повреждения плевры, легкого. Обусловлены неправильным выполне­ ошибку, приходится расширять объем операции.

нием пункции.

Кровотечение из сосудов корня легкого. Прежде всего следует остано­ Вследствие опасности возникновения описанных осложнений пункти­ вить кровотечение, подведя руку под корень и сжав его пальцами. Нельзя ровать перикард целесообразно в операционной с подготовленным набором накладывать на него зажимов, так как возникает опасность еще большего инструментов для срочной торакотомии.

разрыва сосудов. После остановки кровотечения нужно разобраться в со­ отношениях тканей, выделить сосуд диссектором и перевязать его. Чтобы не соскользнули лигатуры, на центральный конец сосуда накладывают Дренирование перикарда две лигатуры, одну из них — прошивную. Если лигатура соскочила с пери­ ферического конца сосуда, последний прижимают пальцем (зажим не Выполняют больным гнойным перикардитом.

всегда удается наложить) и заканчивают обработку остальных элементов Больному в полусидячем положении пунктируют перикард в точке корня. Если же лигатура спала с центрального конца крупного сосуда, в Ларрея, чтобы наметить направление дренажа и убедиться в точности него вводят палец в косом направлении для временной остновки кровоте­ диагностики. Скальпелем по игле рассекают кожу. Затем через сделанный чения и, постепенно вытягивая палец, накладывают на сосуд зажимы разрез проводят тонкий троакар в том же направлении, что и иглу во вре­ (обычно 2—3). После остановки кровотечения культю слегка подтягивают, мя пункции. После извлечения стилета через гильзу троакара проталки­ прошивают и перевязывают.

вают длинный полиэтиленовый или тефлоновый катетер с боковыми отвер­ Повреждение легочной ткани. Накладывают несколько П-образных стиями на конце. Удаляют гильзу троакара, на кожу накладывают один швов только на самые крупные разрывы. Если легкое после расправле­ шов, которым фиксируют и катетер.

ния заполнит плевральную полость, то на этом операцию можно закон­ Ошибки и осложнения. Те же, что и при пункции перикарда. Боковые чить. В противном случае нужно уменьшить объем грудной полости (сде­ отверстия на катетере нужно вырезать не более чем на треть его диамет­ лать торакопластику, поднять диафрагму).

ра. Иначе во время извлечения катетер оборвется и часть его останется в полости перикарда.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИКАРДЕ И СЕРДЦЕ Открытая перикардотомия Пункция перикарда Показана больным фибринозно-гнойным перикардитом.

Предназначена для удаления скопления жидкости в полости перикарда.

Разрез длиной 7—8 см проводят слева от грудины вдоль хряща VII реб­ Из многих способов пункции перикарда чаще используют способ ра. Хрящ резецируют, пересекая его в месте сращения с хрящом VI ребра.

Ларрея.

Разделяют клетчатку и вскрывают перикард. Много фибрина скапливается Полусидячему больному с валиком на уровне лопаток иглу длиной на эпикарде. Пальцем, введенным в полость перикарда, или шариком на 10 см вкалывают в угол, образованный основанием мечевидного отростка зажиме наложения фибрина отделяют от эпикарда. Затем указательный и хрящом VII левого ребра. Протыкают иглой стенку живота на глубину палец подводят под верхушку сердца и осторожно разрыхляют скопления 1,5 см. Затем иглу опускают и под углом 45° к поверхности тела продви­ фибрина. В полость сердечной сумки ставят дренирующий катетер и уши гают вверх параллельно задней стенке грудины. Прокалывают кожу, под осн. Слизистую оболочку только надсекают и затем тупым инструментом вают разрез перикарда и рану грудной стенки. Катетер фиксируют к коже расширяют это отверстие. Инородное тело захватывают зажимом и осто­ шелковым швом.

рожно вытягивают из просвета пищевода книзу. Отверстие в пищеводе Ошибки и осложнения те же, что и при дренировании перикарда, а так­ ушивают двухрядным швом. Слизистую оболочку зашивают тонким кет­ же ранение внутренней грудной артерии.

гутом, мышечные слои — одиночными узловыми швами из шелка или лав­ сана № 00, медиастинальную плевру — редкими швами. Грудную полость Ушивание раны сердца дренируют.

Если пришлось рассечь пищевод продольно, то рану ушивают в про­ Переднебоковым разрезом вскрывают грудную клетку в четвертом или дольном направлении на предварительно введенном в просвет пищевода пятом межреберье. Перикард обычно широко разрезают впереди диафраг толстом дренаже. Если появились сомнения в состоятельности швов пище­ мального нерва. Рваные края перикарда иссекают. На перикард наклады­ вода, в ткани вблизи этих швов кладут тонкий дренаж, который выводят вают держалки. Рану сердца закрывают указательным пальцем правой наружу через отдельный разрез. Торакотомную рану ушивают послойно.

руки. Затем четыре пальца левой руки подводят под сердце, а большим Точно так же поступают, когда удаляют инородные тела через лево­ пальцем прижимают рану и вывихивают сердце в рану. На резаные раны сторонний доступ.

накладывают узловые, а на рваные — П-образные шелковые швы, минуя эндокард и коронарные сосуды. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда очищают от крови и сгустков, промывают теп­ Ушивание ран пищевода лым изотоническим раствором хлорида натрия. В перикарде ниже диа фрагмального нерва делают «окно» диаметром 1—1,5 см для оттока обра­ Выполняют после перфорации, ранения пищевода, пока не развились зующегося экссудата. На края разреза перикарда накладывают редкие гнойные осложнения.

швы. В плевральную полость ставят дренаж. Рану грудной стенки послой­ Если пищевод поврежден в средней трети, вмешательство начинают с но ушивают.

правосторонней, если же в нижней трети — с левосторонней торакотомии в пятом-шестом межреберье.

Ошибки и осложнения. Те же, что и при торакотомии;

остановка сердца во время перегибания крупных сосудов;

тампонада сердца после операции. После рассечения медиастинальной плевры и выделения пищевода в его просвет через рот вводят желудочный зонд. Отыскивают место поврежде­ Поэтому при проведении операции сердце следует смещать осторожно.

ния пищевода. Если поиски окажутся безуспешными, анестезиологу нужно Нужно стремиться к тому, чтобы нити швов не проникали в полость сердца через этот зонд под давлением ввести в пищевод кислород. Газ начнет и в шов не попадали коронарные сосуды. Необходимо аккуратно и нежно поступать из пищевода через поврежденное место в рану и «укажет» место завязывать швы, не прорезая сердечную мышцу. Тампонада сердца после повреждения.

операции возможна, если перикард ушит частыми швами и не создано «окно» для оттока экссудата. Рану пищевода ушивают двухрядным узловым шелковым швом. Пер­ вый ряд швов накладывают через все слои. Иглу вкалывают несколько ближе к краю раны, чем выкалывают ее. Вторым рядом швов соединяют ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ мышечную оболочку. Ушивают рану на зонде, предварительно введенном в пищевод, соответственно ее направлению.

Эзофаготомия в грудном отделе Предназначена для удаления инородного тела, которое невозможно Эзофагоанастомоз удалить через эзофагоскоп. Если инородное тело застряло в средней трети Необходим для закрытия кругового дефекта пищевода. Наиболее часто пищевода, выполняют правостороннюю боковую, если на уровне кардии,— с этой целью используют двухрядный узловой шелковый шов. Швы перво­ левостороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят в вентральную сторону. Над подлежащим выделению сегментом пищевода го ряда накладывают через все слои пищевода, узлами в его просвет, а рассекают медиастинальную плевру. Обнажают, перевязывают и пересе­ швы второго ряда — на мышечную оболочку. Линию швов прикрывают кают между двумя лигатурами непарную вену, когда планируют провести плеврой или диафрагмой.

вмешательство в средней трети пищевода. Выше и ниже инородного тела Так называемым телескопическим методом по Хайяту в узловые шел­ пищевод постепенно отделяют от окружающих тканей пальцем или тупым ковые швы первого ряда захватывают все слои дистального конца пище­ инструментом и берут на резиновые держалки или тесьму. Препарировать вода и слизистую оболочку проксимального конца. Узлы швов завязывают ткани вдоль стенки аорты и позвоночного столба рекомендуется тупым с внутренней стороны пищевода. Нити второго ряда швов протягивают че­ инструментом, встречающиеся соединительнотканные тяжи перед пересе­ рез мышечные слои. При этом линии наружного и внутреннего рядов швов чением перевязывать. Бронхиальные артерии возле пищевода на уровне смещаются и дистальный конец пищевода как бы внедряется в прокси­ правого главного бронха или бифуркации трахеи перевязывают. Левый мальный (рис. 37). Линию швов на пищеводе рекомендуется прикрыть возвратный нерв часто лежит недалеко от пищевода и огибает дугу аорты. лоскутом из хорошо снабжаемой кровью окружающей ткани — плевры, Во время операции в этом месте его нередко травмируют. Через выделен­ диафрагмы, межреберных мышц, иногда тканью легкого.

ный сегмент пищевода ощупывают инородное тело и у нижнего края по­ Когда обширное повреждение пищевода нельзя ушить, пищевод над следнего извлекают пищевод из средостения. Рассекают пищевод поперек диафрагмой перевязывают и пересекают, а дистальный его конец инваги # пым инструментом проникают к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи и вдоль сосудов пальцем вниз делают канал. После этого рану дренируют резиновыми трубками.

Околопищеводную клетчатку вскрывают при перфорациях шейного и верхнегрудного отделов пищевода, формировании абсцессов и развитии медиастинитов этой области не ниже уровня IV грудного позвонка.

Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы по ее внутреннему краю разрезают кожу и подкожную клетчатку. Кивательную мышцу и сосудисто нервный пучок шеи отводят кнаружи. Пальцем проникают в мягкие ткани по направлению к позвоночнику. Впереди позвоночника нащупывают хря­ Рис. 37. Эзофагоанастомоз по Хайяту:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.