WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В

результате развития специализированной медицинской помощи сфор­ ц А. Ф. РЫЛЮК, А. К. ХОЛОДНЫЙ мировались многочисленные группы специалистов узкого профиля, ко­ торым потребовался новый большой информационный материал. По каж­ дому разделу хирургии появились обширные руководства, атласы, рассчи­ Рецензенты: В. Г. Астапенко, профессор танные на специалистов соответствующей области. В этом отношении в Б. С. Гудимов, профессор худшем положении оказались общие хирурги.

Между тем существует определенный круг относительно сложных опе­ раций, которые хирургу районного звена приходится выполнять повсед­ невно. Часто сама жизнь заставляет хирурга общего профиля оказывать срочную помощь людям, нуждающимся в помощи врача смежной спе­ циальности. Районный хирург должен уметь оказать квалифицированную неотложную помощь получившим травмы различной локализации, боль­ ным, у которых развились осложнения, непосредственно угрожающие их жизни. Поэтому он вынужден осваивать технику наиболее распростра­ ненных операций, обычно выполняемых нейрохирургами, травматолога­ ми, урологами, торакальными хирургами, акушерами-гинекологами и дру­ гими узкими специалистами.

Нам широко известны проблемы, запросы и потребности хирургов рай­ онного звена, особенно молодых, неопытных, начинающих хирургов, по своему опыту длительного преподавания в системе повышения квалифи­ кации врачей на кафедрах хирургического профиля Белорусского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Ис­ ходя из этих проблем и потребностей, мы и попытались создать справоч­ ник. В него мы включили описания того минимума операций, которыми Техника выполнения хирургических опера необходимо владеть каждому хирургу. При этом мы использовали дан­ Т 38 ций: Справочник/[Л. Е. Котович, С. В. Леонов, ные литературы и свой клинический опыт.

А. В. Руцкий и др.].— Мн.: Беларусь, 1985.— Готовя к изданию эту книгу, мы преследовали исключительно практи­ 160 с, ил. ческие цели. Мы не видели целесообразности в излишних подробностях.

В пер.: 1 р. Для краткости и ясности изложения описали технику выполнения наибо­ Авторы — сотрудники кафедры топографической анатомии и лее распространенных операций, не касаясь их различных модификаций.

оперативной хирургии, а также кафедры ортопедии и травма­ Сознательно опустили все старые, потерявшие свое значение приемы.

тологии Белорусского института усовершенствования врачей.

В справочнике изложены основные схемы топографо-анато Вместе с тем мы посчитали нужным привести краткие сведения о хи­ мических соотношений органов и тканей. Описана техника рургической анатомии различных областей тела человека, остановиться выполнения различных оперативных вмешательств. Приведены сведения о технических ошибках, которые допускаются во вре­ на важнейших осложнениях операций, связанных с ошибками, которые мя проведения этих операций, а также о мерах профилактики допускаются врачами во время хирургических вмешательств, а также на таких ошибок.

Для начинающих хирургов, врачей смежных специальностей.

методах предупреждения этих ошибок.

Более крупные операции, для выполнения которых необходимы спе­ 4113000000—153 _ ББК 54. 1 0 9 8 Т циальный инструментарий, большой клинический опыт и которые редко М 301 (05) — бывают уделом районных хирургов, здесь не описаны. Выбор метода обез­ Издательство боливания при том или ином оперативном вмешательстве больше вхо­ «Беларусь», дит в обязанности анестезиолога, чем хирурга. Поэтому ограничиваться стандартными фразами «наркоз» или «местная анестезия» не имело Глава I смысла.

Иллюстрации для справочника в основном взяты из общеизвестных ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ источников — руководств, монографий, альбомов и других изданий.

Полагаем, что эта книга послужит хирургам районного звена и начи­ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ нающим хирургам надежным помощником в их трудной и многогранной работе.

Доступы к артериям Авторы Доступы к подключичной артерии. Правая подключичная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая ответвляется от дуги аорты.

Обе артерии подходят под ключицу, перегибаются через I ребро и про­ должаются в подмышечные артерии. Подключичные артерии соответствен­ но их направлению разделяют на три отдела: 1) проксимальный — от мес­ та ответвления до медиального края передней лестничной мышцы;

2) межлестничный, находящийся в одноименном промежутке;

3) ключич­ ный— от латерального края передней лестничной мышцы до латерально­ го края первого ребра. В первом отделе от подключичной артерии ответ­ вляются позвоночная и внутренняя грудная артерии и щито-шейный ствол, во втором отделе — реберно-шейный ствол и в третьем отделе — попереч­ ная артерия шеи.

Выбор доступа к разным отделам подключичной артерии зависит от ло­ кализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией ключицы.

Доступ Б. В. Петровского для обнажения первого и второго отделов правой подключичной артерии, а также для выделения плечеголовного артериального ствола и плечеголовных вен. Центр крестообразного раз­ реза должен быть на правом грудино-ключичном сочленении. Длина вер­ тикального разреза—15 см, горизонтального—10—12 см. После рассе­ чения поверхностных тканей треугольные лоскуты отпрепаровывают, об­ нажая правую ключицу и рукоятку грудины. От ключицы и рукоятки гру­ дины отделяют прикрепленные к ним мышцы: большую грудную, груди но-ключично-сосцевидную, грудиноподъязычную и грудинощитовидную.

Надкостницу надсекают на рукоятке грудины и медиальной половине клю­ чицы, а затем отслаивают ее. Под середину ключицы подводят проволоч­ ную пилу, перепиливают и удаляют медиальную половину ключицы. Ру­ коятку грудины скусывают кусачками Люэра до левого грудино-ключич ного сочленения. В результате в ней образуется полукружный дефект.

После этого тупо расслаивают клетчатку, обнажают правую плечеголов ную вену. Купол плевры осторожно отслаивают и оттесняют книзу. Очень осторожно нужно выделять плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную вены. Иногда для улучшения доступа к артерии у венозного угла перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. После этого под­ ключичная и плечеголовная вены легко смещаются вниз, открывая плече головной ствол и начальный отдел подключичной артерии. Для выделения второго отдела подключичной артерии пересекают переднюю лестничную мышцу у места ее прикрепления.

Доступ к первому отделу левой подключичной артерии сложнее, так как приходится резецировать первое ребро.

Надключичный доступ для обнажения второго и третьего отделов под­ Ветви подмышечной артерии служат ориентирами во время опера­ ключичной артерии. Разрез длиной 10—12 см проводят над ключицей па­ ций в этой области.

раллельно ее краю. Рассекают кожу, клетчатку и подкожную мышцу В зависимости от уровня поражения артерии доступ к ней осуществля­ шеи. Поверхностные вены пересекают. Рассекают вторую фасцию шеи и ется через подключичную или (чаще) подмышечную ямку.

отделяют прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мыщцы от клю­ Подключичный доступ к проксимальному отделу подмышечной артерии.

чицы. Тупо разделяя клетчатку, освобождают от нее поверхность перед­ Руку больного отводят в сторону. Хирург становится между отведенной ней лестничной мышцы с лежащим на ней диафрагмальным нервом. Ар­ рукой и туловищем больного.

терию выделяют у латерального края передней лестничной мышцы. Для Разрез длиной около 10 см ведут от середины ключицы вдоль дель­ выделения межлестничного отдела артерии переднюю лестничную мышцу товидно-грудной борозды. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­ пересекают.

верхностную фасцию. Собственную фасцию вскрывают по дельтовидно Как отмечено выше, через описанный доступ невозможно достаточно грудной борозде. Для расширения доступа можно отделить большую широко обнажить подключичную артерию. Поэтому чаще используют рас­ грудную мышцу от ключицы или пересечь ее у места прикрепления к ширенные доступы.

плечу. Проникнув в пространство под большой грудной мышцей, разделя­ Доступ Б. В. Петровского для обнажения второго и третьего отделов ют ключично-грудную фасцию и выделяют верхний край малой грудной подключичной артерии. Делают Т-образный разрез (рис. 1, 9). Горизон­ мышцы. Иногда малую грудную мышцу пересекают. Расширив рану тальную часть разреза длиной 10 см проводят по передней поверхности крючками, обнажают тупым инструментом подмышечную вену и артерию, ключицы, вертикальную длиной 5 см ведут вниз от середины горизонталь­ которая находится латеральнее и выше вены.

ной. После рассечения поверхностных тканей ключицу в средней трети После операции рассеченные мышцы сшивают.

косо перепиливают, чтобы потом было удобно сшивать. Если ткани силь­ Подмышечный доступ к дистальным отделам подмышечной артерии.

но инфильтрированы, медиальную часть ключицы резецируют. Концы При отведенной в сторону руке подмышечная артерия проецируется на ключицы разводят крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с кожу подмышечной ямки по передней границе роста волос (Н. И. Пиро­ подключичной мышцей. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выде­ гов), по границе между передней и средней третью ямки (Лисфранк) ляют сосудисто-нервный пучок.

или по продолжению кверху медиальной борозды двуглавой мышцы Доступ Ю. Ю. Джанелидзе к дистальному отделу подключичной арте­ (Лангенбек). Разрез делают по проекционной линии (прямым путем) рии. Разрез проводят вдоль верхнего края ключицы, начиная на 1—2 см или окольным путем — через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Пред­ латеральнее грудино-ключичного сочленения. На уровне клювовидного почтителен окольный путь, так как во время разреза тканей по проекци­ отростка лопатки разрез поворачивают вниз и ведут по дельтовидно онной линии возможно ранение лежащей поверхностно подмышечной грудной борозде на 5—8 см. Рассекают поверхностные слои и отделяют вены.

от ключицы латеральную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и Кожный разрез длиной 8—10 см проводят вдоль выпуклости клюво­ волокна большой грудной мышцы. Поднадкостнично резецируют ключицу видно-плечевой мышцы, отступя от проекционной линии кпереди на 1—• от грудино-ключичного сочленения до уровня клювовидного отростка.

1,5 см. Разрез нужно довести до наиболее глубокой точки подмышечной Рассекают задний листок надкостницы с подключичной мышцей и разво­ впадины. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой вскрывают пе­ дят края раны. Осторожно тупым инструментом выделяют подключичную реднюю стенку фасциальногр влагалища клювовидно-плечевой мышцы, вену и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела которая хорошо контурируется в ране. Тупым крючком смещают кпере­ подключичной артерии и начального отдела подмышечной надсекают во­ ди клювовидно-плечевую мышцу вместе с короткой головкой двуглавой локна большой грудной мышцы, рассекают ключично-грудную фасцию, а мышцы. Через тонкий листок задней стенки мышечного влагалища обыч­ иногда и малую грудную мышцу.

но просвечивает срединный нерв. Этот листок осторожно разделяют после Доступы к подмышечной артерии. Подмышечная артерия лежит меж­ введения под него раствора новокаина. Далее в клетчатке подмышечной ду I ребром и нижнелатеральным краем большой грудной мышцы. Выде­ впадины позади срединного нерва обнажают подмышечную артерию. Ла­ ляют три отдела подмышечной артерии.

теральнее артерии находится мышечно-кожный нерв, сзади — лучевой и Первый отдел — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.

подкрыльцовый нервы, медиальнее—локтевой нерв, кожные нервы пред­ В этом месте артерия отдает грудоакромиальную и верхнюю грудную плечья и плеча.

артерии. Ниже и медиальнее подмышечной артерии находится одноимен­ Тонкостенная подмышечная вена при окольном пути к артерии обыч­ ная вена, выше и латеральнее — пучки плечевого сплетения.

но остается вне операционной раны. Если доступ осуществляется прямым Второй отдел подмышечной артерии расположен позади малой груд­ путем, после рассечения подмышечной фасции из элементов сосудисто ной мышцы. В этом отделе начинается латеральная грудная артерия.

нервного пучка прежде всего обнаруживается подмышечная вена. Для Пучки плечевого сплетения прилежат к подмышечной артерии с трех обнажения артерии вену осторожно выделяют и смещают в медиальную сторон, вена определяется медиальнее.

сторону.

Третий отдел подмышечной артерии соответствует расстоянию от ниж­ Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях него края малой грудной мышцы до нижнего края большой грудной будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления мышцы. В этом отделе берут начало подлопаточная артерия, передняя и подлопаточной артерии, наихудшие условия — после наложения лигату­ задняя артерии, огибающие плечо. Окружают артерию ветви плечевого ры дистальнее артерий, огибающих плечо.

сплетения. Вена находится медиальнее.

Доступы к плечевой артерии. Являясь продолжением подмышечной, локтевым нервом, который определяется медиальнее артерии, направля­ плечевая артерия проходит по плечу вдоль медиальной борозды двугла­ ется к кисти.

вой мышцы. В дистальном отделе локтевой ямки на уровне шейки луче­ Локтевой сосудисто-нервный пучок, покрытый глубокой фасцией, вой кости плечевая артерия делится на две конечные ветви — лучевую и лежит на глубоком сгибателе пальцев, а ниже — на квадратном прона локтевую. В верхней трети плеча, латеральнее и над артерией, находится торе.

срединный нерв, медиально — локтевой нерв и кожный нерв предплечья. Проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья соответству­ В средней трети срединный нерв перекрещивает артерию, спереди нее ет линии, проведенной от середины локтевого сгиба к границе между верх­ (иногда сзади) и в нижней трети лежит медиальнее артерии. В средней ней и средней третью предплечья на его внутренней поверхности, а в сред­ трети локтевой и кожный нервы предплечья отдаляются от плечевой арте­ ней и нижней трети — от медиального надмыщелка плеча до латерально­ рии. Первый прободает межмышечную перегородку и направляется к ло­ го края гороховидной кости.

жу разгибателей плеча, второй становится поверхностным и сопровожда­ Доступ в верхней половине предплечья. Разрез длиной 8—10 см про­ ет в подкожной клетчатке медиальную подкожную вену руки. водят по проекционной линии (рис. 1, 2). Рассекают кожу, подкожную В верхней трети от плечевой артерии ответвляется глубокая артерия клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные вены перерезают меж­ плеча, которая с лучевым нервом направляется в спиральный канал. На ду лигатурами, стараясь не повредить медиальный кожный нерв пред­ границе верхней и средней трети плеча от нее начинается верхняя локтевая плечья. Собственную фасцию рассекают над поверхностным сгибателем коллатеральная артерия, сопровождающая локтевой нерв. В нижней тре­ пальцев, несколько латеральнее проекционной линии. Крючками отводят ти плечевая артерия отдает нижнюю локтевую коллатеральную артерию, поверхностный сгибатель в латеральную сторону, а локтевой сгибатель которая направляется вниз по медиальной поверхности плечевой мышцы. кисти — медиально. Проникнув таким образом в глубину локтевой бороз­ Доступ в средней трети плеча. Плечевая артерия в средней трети пле­ ды, обнажают локтевой нерв. Локтевая артерия лежит латеральнее нерва.

ча обнажается прямым или окольным путем (через влагалище двуглавой Расстояние между ними больше в верхней трети предплечья. Поэтому, чем мышцы). Окольный путь предпочтительнее. выше нужно выделить артерию, тем больше следует оттягивать поверх­ Разрез длиной 6—8 см проводят по выпуклости брюшка двуглавой ностный сгибатель пальцев.

мышцы, то есть примерно на 2 см латеральнее проекционной линии Доступ в нижней трети предплечья. Разрез длиной 6—8 см проводят (рис. 1, 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­ по проекционной линии или несколько латеральнее. После рассечения по­ цию. Влагалище двуглавой мышцы плеча рассекают по линии кожного верхностных тканей и перевязки вен вскрывают собственную фасцию разреза и мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону. Вскрыв вдоль локтевой борозды. Сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверх­ заднюю стенку влагалища мышцы, проникают к сосудисто-нервному пуч­ ностного сгибателя пальцев разводят в стороны. Осторожно разделяют ку. В средней трети плеча срединный нерв обычно лежит впереди плече­ листок глубокой фасции, под которой на глубоком сгибателе пальцев об­ вой артерии. Его отводят медиально и обнажают артерию, которую со­ нажают локтевые сосуды, которые обнаруживаются латеральнее нерва.

провождают две вены. Изредка сосуды находятся впереди нерва. Доступы к лучевой артерии. Лучевая артерия, продолжая направле­ Доступ в локтевой ямке. Плечевая артерия в локтевой ямке проеци­ ние плечевой артерии, идет дистально, прикрытая краем плечелучевой руется по линии, проведенной из точки, которая находится на 4 см выше мышцы. Вверху она находится между названной мышцей и круглым про медиального надмыщелка, через середину локтевого сгиба и далее — к натором, а ниже — между ней и лучевым сгибателем кисти (в лучевой наружному краю предплечья (рука фиксируется в положении супинации). бороздке). В верхнем отделе предплечья артерия лежит на поверхностном Разрез 6—8 см проводят по проекционной линии так, чтобы его сере­ сгибателе пальцев, в нижнем отделе — на длинном сгибателе большого дина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 1, 3). Рассекают пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва определяется латеральнее кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные артерии. В верхней трети предплечья она отдалена от сосудов на 1—2 см вены пересекают между двумя лигатурами. Собственную фасцию рассе­ (в зависимости от уровня), в средней трети находится рядом, а на грани­ кают поперек волокон, защитив подлежащие ткани инструментом. Рас­ це средней и нижней трети покидает артерию, направляясь на тыльную ширив рану, обнажают плечевые сосуды у медиального края сухожилия сторону предплечья под сухожилием плечелучевой мышцы. Линия проек­ двуглавой мышцы. Срединный нерв обнаруживается на 0,5—1 см медиаль­ ции лучевой артерии — от середины локтевого сгиба к пульсовой точке нее сосудов. или шиловидному отростку лучевой кости.

Доступ в верхней трети предплечья. Разрез длиной до 10 см проводят После перевязки плечевой артерии ниже ответвления верхней локте­ по проекционной линии. После рассечения поверхностных слоев обнажа­ вой коллатеральной артерии включаются достаточно мощные коллатера ют плотную собственную фасцию предплечья, которую рассекают вдоль ли, которые обычно полностью обеспечивают окольный кровоток. Хуже края плечелучевой мышцы. Мышцу оттягивают латерально и тупо разде­ условия окольного кровотока после наложения лигатуры выше верхней ляют заднюю стенку ее влагалища. Артерию с двумя венами находят коллатеральной артерии и еще хуже — после перевязки плечевой артерии на поверхности круглого пронатора. Поверхностную ветвь лучевого нерва над глубокой артерией плеча.

обнаруживают латеральнее, под плечелучевой мышцей.

Доступы к локтевой артерии. Локтевая артерия от места начала в Доступ в нижней трети предплечья. Разрез кожи, клетчатки и поверх­ локтевой ямке направляется медиально под круглый пронатор и поверх­ ностной фасции длиной 5—6 см проводят по проекционной линии ностный сгибатель пальцев. На границе верхней и средней трети пред­ (рис. 1, /). Собственную фасцию рассекают между сухожилиями плечелу­ плечья артерия достигает локтевой борозды (между поверхностным сги­ чевой мышцы (латерально) и лучевого сгибателя кисти (медиальнее). Сра бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Отсюда она вместе с зу под фасцией в клетчатке выделяют лучевую артерию, сопровождаемую находятся латеральнее артерии и отделены от нее плотной подвздошной двумя венами. фасцией.

Доступ к поверхностной ладонной артериальной дуге. Эта дуга обра­ Доступы к внутренней подвздошной артерии. Внутренняя подвздош­ зуется в результате слияния конечной ветви локтевой артерии с поверхно­ ная артерия, начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, стной ладонной ветвью лучевой артерии. Обычно просвет дуги уменьша­ опускается почти вертикально в малый таз до большого седалищного от­ ется в направлении лучевой артерии. Изредка анастомоза между локте­ верстия. Ее деление на париетальные и висцеральные ветви весьма ва­ риабельно. Чаще всего артерия разделяется на передний и задний ство­ вой и лучевой артериями нет.

лы, от которых начинаются ветви второго порядка. Внутренняя подвздош­ Поверхностная ладонная дуга лежит непосредственно под ладонным ная артерия покрыта брюшиной. Перед артерией находится мочеточник, апоневрозом в центре ладони. Под ней находятся общие пальцевые нер­ сзади и медиальнее ее — одноименная вена.

вы. От поверхностной ладонной дуги ответвляются четыре пальцевые К внутренней подвздошной артерии можно проникнуть внутрибрю­ ладонные артерии.

шинным путем (срединной лапаротомией) или внебрюшинный.

Поверхностная ладонная артериальная дуга проецируется на уров­ Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. После обнажения наруж­ не середины пястных костей, примерно по проксимальной поперечной ной подвздошной артерии, как описано выше, вдоль ее постепенно про­ складке ладони. По В. Н. Шевкуненко, доступ к ней ведется по линии, со­ никают в клетчатку малого таза до бифуркации общей подвздошной единяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой артерии и далее выделяют ствол внутренней подвздошной артерии.

складки указательного пальца. Разрез кожи длиной 3—4 см проводят в Внебрюшинный доступ по Кремптону — В. Н. Шевкуненко. Другообраз средней трети этой линии. После пересечения фиброзных волокон, связы­ ный разрез длиной 12—15 см начинают от конца XII ребра, ведут к перед­ вающих кожу с ладонным апоневрозом, последний осторожно рассекают.

ней верхней подвздошной ости и выше нее на 3—4 см в медиальную сто­ Сразу под апоневрозом в слое клетчатки отыскивают поверхностную ла­ рону до латерального края прямой мышцы живота. Рассекают кожу, под­ донную артериальную дугу.

кожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные сосуды пе­ Доступ к наружной подвздошной артерии. Наружная подвздошная ревязывают. Послойно рассекают апоневроз наружной мышцы живота, артерия продолжается в том же направлении, что и общая подвздошная, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Разделяют хорошо заметную по­ которая делится на две конечные ветви на уровне крестцово-подвздошно перечную фасцию и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшинный го сочленения. Прикрытая брюшиной, она направляется вдоль входа в мешок вместе с мочеточником тупо отслаивают медиально и вверх. Раз­ малый таз вниз и вперед по медиальному краю подвздошно-поясничной деляют клетчатку и, ориентируясь на медиальный край подвздошно-пояс­ мышцы. Вена находится медиальнее артерии. Спереди артерию пересека­ ничной мышцы, выделяют наружную подвздошную артерию у ее начала.

ют мочеточник и яичковые (яичниковые) сосуды. У передней стенки таза Внутренняя подвздошная артерия находится позади наружной на боковой наружная подвздошная артерия прилежит к горизонтальной ветви лобко­ стенке малого таза.

вой кости и из-под паховой связки появляется на бедре через сосудистую Доступ к ягодичным артериям. Верхняя и нижняя ягодичные артерии лакуну. Перед этим от наружной подвздошной артерии отделяются глу­ являются париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии.

бокая артерия, огибающая подвздошную кость, и нижняя надчревная ар­ Обе артерии из таза направляются в ягодичную область, первая — через терия.

надгрушевидное, вторая — через подгрушевидное отверстие. Артерии со­ Проекционная линия наружной подвздошной артерии проводится от провождаются одноименными нервами.

пупка к середине паховой связки.

Внетазовый сегмент верхней ягодичной артерии очень короток, так как К наружной подвздошной артерии можно приблизиться внебрюшин эта артерия сразу же разветвляется в ягодичной области. Отдав ветви к ным и внутрибрюшинным доступами. Внебрюшинный доступ менее трав­ большой ягодичной мышце, артерия делится на поверхностную и глубокую матичный и менее опасный.

ветви, которые лежат между средней и малой ягодичными мышцами. По­ Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. Разрез длиной 12—15 см верхностная ветвь направляется вдоль края малой ягодичной мышцы, а проводят параллельно и выше на 2 см паховой связки (рис. 1, 16). Сере­ глубокая — ниже, по поверхности этой мышцы.

дина разреза должна соответствовать проекционной линии артерии. Чтобы Нижняя ягодичная артерия проникает в ягодичную область вместе с не повредить семенной канатик, разрез в медиальном направлении не до­ одноименным нервом, седалищным, половым, задним кожным нервами и водят до лонного бугорка на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клет­ внутренними половыми сосудами. Ствол артерии находится под большой чатку, поверхностную и томпсонову фасции. Ветви поверхностных надчрев­ ягодичной мышцей. Его ветви снабжают кровью в основном эту мышцу.

ных сосудов пересекают между лигатурами. По линии кожного разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю ко­ Верхняя ягодичная артерия проецируется по линии, проведенной от сую и поперечную мышцы живота тупым крючком оттягивают вверх задней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела. Грани­ и обнажают поперечную фасцию. Фасцию осторожно тупым инструмен­ ца между медиальной и средней третью этой линии соответствует надгру том разделяют или вскрывают по зонду и попадают в слой предбрюшин- шевидному отверстию, из которого появляется верхняя ягодичная арте­ ной клетчатки. Брюшинный мешок оттесняют вверх и медиально. Наруж­ рия. Подгрушевидное отверстие проецируется несколько ниже середины ную подвздошную артерию отыскивают вблизи медиального края под­ линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с латеральным вздошно-поясничной мышцы. На передней поверхности артерии часто ле­ краем седалищного бугра.

жит лимфатический узел (узел Гессельбаха). Медиальнее артерии об­ Доступ к верхней ягодичной артерии. Разрез около 15 см проводят в наруживается одноименная вена. Бедренно-половой и бедренный нервы 10 ного треугольника сосуды лежат поверхностно, под кожей, клетчаткой, по­ среднем отделе линии, соеди­ верхностной фасцией и листком широкой фасции. От вершины треуголь­ няющей остистый отросток V ника до вступления в приводящий канал бедренные сосуды прикрыты поясничного позвонка с верхуш­ спереди портняжной мышцей и лежат в бороздке между длинной приводя­ кой большого вертела щей и медиальной широкой мышцами. Здесь вена находится позади ар­ (рис. 1,17).

терии, а подкожный нерв — впереди. В нижнем отделе бедра артерия про­ Рассекают кожу, подкожную ходит в приводящем канале. Вена оказывается позади и латеральнее ар­ клетчатку с поверхностной фас­ терии. Наиболее крупная ветвь бедренной артерии — глубокая артерия цией. Обнажив верхний край бедра. В большинстве случаев она отделяется от бедренной артерии на большой ягодичной мышцы, 6—7 см ниже паховой связки.

рассекают вдоль него собствен­ ную фасцию. Большую ягодич­ Проекция бедренной артерии соответствует линии, соединяющей точку ную мышцу оттягивают вниз и между средней и медиальной третью паховой связки и медиальный над медиально до нижнего края мыщелок бедра. Предварительно конечность нужно слегка согнуть в та­ средней ягодичной мышцы, зобедренном и коленном суставах и ротировать кнаружи.

которую отводят вверх и ла Доступ под паховой связкой. Разрез длиной 8—10 см ведут по проек­ терально. Расширив рану, про­ ционной линии, начиная на 2 см выше паховой связки. Рассекают кожу, никают к костному краю над подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, перевязывая встречающи­ грушевидного отверстия, где еся поверхностные сосуды. Обнажают паховую связку, ниже нее можно расположены верхние ягодич­ видеть конечный отдел большой подкожной вены. Поверхностный листок ные сосуды. Если сосудистый широкой фасции рассекают, защищая подлежащие ткани инструментом.

пучок рассыпного типа, корот­ Затем выделяют из влагалища бедренную артерию. Лимфатические узлы кий ствол артерии следует осто­ удаляют, если они мешают проникнуть к артерии. При аневризмах этой Рис. 1. Хирургические доступы к артериям:

рожно подтянуть в рану за ли­ передние разрезы: / — лучевой;

2— локтевой;

3 — области к вертикальному разрезу добавляют горизонтальный параллельно локтевого сгиба;

4— плечевой;

5 — подкрыльцо- гатуры, наложенные на его вет­ паховой связке (Т-образный разрез по Б. В. Петровскому — рис. 1, 10).

вой;

6 — позвоночной;

7 — общей сонной;

8 — ви. Ствол артерии внутри таза внутренней сонной;

9 — подключичной;

10 — бед­ Доступ к бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрез длиной можно выделить пальцем, вве­ ренной (верхние отделы);

// — бедренным сосу­ 10 см проводят по проекционной линии, начиная ниже паховой связки на дам;

12— задней большеберцовой (средние отде­ денным в надгрушевидное от­ лы);

13 — задней большеберцовой (нижние отде­ 3—4 см. После послойного рассечения поверхностных тканей и остановки верстие. При необходимости лы);

14 — передней большеберцовой;

15 — глубо­ кровотечения обнажают широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают по кой бедренной;

16 — подвздошным сосудам;

под контролем пальца можно задние разрезы: 17 — верхней ягодичной;

18 — медиальному краю портняжной мышцы, которую отводят кнаружи. Далее резецировать костный край это­ расширенный доступ к ягодичным сосудам;

19 — разделяют тонкую заднюю стенку влагалища мышцы и выделяют бедрен­ верхним отделам сосудов голени;

20 — нижнему го отверстия.

ную артерию. Бедренная вена в этом отделе лежит сзади и медиальнее отделу задней большеберцовой;

21 — подколенной Расширенный доступ по артерии.

А. Г. Радзиевскому — И. Э. Гаген-Торну. Дугообразный разрез с выпук Доступ в приводящем канале. Разрез длиной 8—10 см проводят по лостью в латеральную сторону начинают несколько ниже подвздошного проекционной линии в нижней трети бедра. Можно также сделать раз­ гребня кзади на 6—7 см от передней верхней подвздошной ости.

рез вдоль сухожилия большой приводящей мышцы, что примерно на 1 см Разрез проводят вперед, латерально и вниз впереди большого верте­ медиальнее проекции сосудов (рис. 1, 11). Рассекают кожу, подкожную ла и затем поворачивают назад и медиально вдоль ягодичной складки клетчатку, поверхностную фасцию и отводят в сторону большую подкож­ (рис. 1, 18). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной ную вену. Широкую фасцию бедра рассекают над портняжной мышцей, фасции обнажают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной которую крючком оттягивают в медиальную сторону. Тупо разделив зад­ мышцы. Затем проникают в щель между большой и средней ягодичными нюю стенку влагалища мышцы, обнажают блестящее сухожилие большой мышцами. Большую ягодичную мышцу крючками максимально оттягива­ приводящей мышцы и переднюю стенку приводящего канала, которая об­ ют вниз и медиально до большого вертела и выше него рассекают сухо­ разована плотным фасциальным листком. При этом обнаруживается пе­ жилие и волокна этой мышцы в поперечном направлении. Кожно-мышеч реднее отверстие приводящего канала с нисходящей коленной артерией ный лоскут отводят медиально, открывая средний слой мышц, а также и подкожным нервом. Переднюю стенку приводящего канала рассекают над- и подгрушевидные отверстия. Закончив операцию, мышцу сшивают по зонду, введенному в его переднее отверстие, и выделяют ствол бедрен­ кетгутовыми швами.

ной артерии. В приводящем канале впереди артерии находится подкож­ ный нерв, сзади и латеральнее — вена. Наилучшие условия для восста­ Доступ к бедренной артерии. Бедренная артерия является продолже­ новления коллатерального кровотока в тканях создаются после перевяз­ нием наружной подвздошной и появляется на бедре через сосудистую ки бедренной артерии ниже ответвления от нее глубокой артерии бедра.

лакуну под паховой связкой. Медиальнее нее обнаруживаются одноимен­ ная вена и на 1—1,5 см латеральнее—бедренный нерв, отделенный от Доступы к подколенной артерии. Подколенная артерия попадает в артерии подвздошно-гребешковой фасцией (в мышечной лакуне). Бедрен­ подколенную ямку через нижнее отверстие приводящего канала. Она на­ ные сосуды окружены общим фасциальным влагалищем, которое разделе­ правляется от медиальной поверхности бедренной кости вниз и латераль­ но на две части и связано с окружающими фасциями. В пределах бедрен но к середине подколенной ямки и далее отвесно вниз. В проксимальном 12 Задний доступ в верхней трети голени. Вертикальный разрез длиной отделе подколенная артерия прикрыта полуперепончатой мыш­ 10—12 см проводят от середины подколенной ямки вниз (рис. 1,19). Рас­ цей, в среднем отделе лежит между этой мышцей и медиальной головкой секают поверхностные слои. Малая подкожная вена с медиальным кож­ икроножной мышцы, а в дистальном отделе — под головкой икроножной мышцы. Подколенная артерия вначале прилежит к задней поверхности ным нервом голени лежит в расщеплении собственной фасции голени бедренной кости, а затем — к капсуле коленного сустава и подколенной (иногда в подкожной клетчатке). Разрезав фасцию, отводят в сторону мышце. Кзади и латеральнее артерии в общем с ней фасциальном влага­ вену и нерв. Если вена мешает, ее пересекают между лигатурами. Тупым лище находится подколенная вена, еще более кзади и латеральнее — инструментом разделяют щель между головками икроножной мышцы и большеберцовый нерв, отделенный от сосудов слоем клетчатки. На уров­ разводят их в стороны. Камбаловидную мышцу в верхнем отделе рассе­ не верхнего края мыщелков бедра от подколенной артерии ответвляют­ кают и разводят крючками. Затем выделяют заднюю большеберцовую ся верхние коленные артерии, а на 3—4 см дистальнее — нижние колен­ артерию, которая находится медиальнее большеберцового нерва.

ные артерии (несколько ниже суставной щели). Средняя коленная начи­ Из этого доступа можно также обнажить начальные сегменты перед­ нается в промежутке между верхними и нижними артериями.

ней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Доступ по Н. И. Пирогову. Вертикальный разрез длиной 10—15 см Медиальный доступ в верхней трети голени. Разрез длиной 10—12 см проводят несколько медиальнее средней линии (рис. 1, 21).

проводят по проекционной линии от верхней точки проекции (см. выше).

Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Ма­ Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Ветви лую подкожную вену отодвигают латерально, мелкие вены лигируют.

большой подкожной вены перевязывают. Если необходимо, перевязывают Собственную фасцию рассекают по линии кожного разреза. Тупо раз­ ее ствол. После рассечения собственной фасции выделяют край медиаль­ деляя клетчатку подколенной ямки, обнажают большеберцовый нерв, ко­ ной головки икроножной мышцы и отводят ее кзади. Камбаловидную торый отводят латерально. В глубине раны обнажают подколенные со­ мышцу и глубокий листок фасции голени рассекают продольно, обнажая суды, лежащие в общем сосудистом влагалище. Осторожно разделяют поверхность длинного сгибателя пальцев. Затем тупым инструментом про­ фасциальное влагалище, изолируют тонкостенную вену и отводят в сто­ никают между этой мышцей и глубоким листком фасции.

рону. Подколенная артерия обнаруживается сразу под веной на кости и Доступ в средней и нижней трети голени. Разрез длиной 8—10 см про­ на сумке коленного сустава.

водят по проекционной линии в соответствующей трети голени (рис. 1,12).

Доступ по Жоберу. Ногу слегка ротируют наружу и сгибают в колен­ Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. После ном суставе. Разрез длиной 8—10 см проводят по проекции бедренной ар­ перевязки поверхностных сосудов вскрывают собственную фасцию по ли­ терии до медиального надмыщелка бедра.

нии кожного разреза. Икроножную мышцу оттягивают кзади. Камбало­ Разрезают кожу и поверхностные слои. Широкую фасцию рассекают видную мышцу рассекают на 1—2 см отступив от ее прикрепления к боль­ по линии кожного разреза. Портняжную мышцу отводят назад и меди­ шеберцовой кости.

ально. Сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают вперед, а су­ При обнажении артерии на границе средней и нижней трети голени хожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц — назад.

рассекать мышцу не нужно. Камбаловидную мышцу (или ее сухожилие) Так проникают в клетчатку жоберовой ямки, ограниченной спереди и сза­ крючком оттягивают кзади, обнажая глубокий листок фасции голени. Че­ ди этими мышцами, сверху — краем портняжной мышцы, снизу — голов­ рез фасцию просвечивают сосудисто-нервный пучок, элементы которого кой икроножной мышцы. Раздвинув клетчатку, достигают глубокого отде­ выделяют после рассечения фасции.

ла подколенной ямки, где и обнаруживают подколенные сосуды.

Доступ в области медиальной лодыжки. Разрез длиной 5—6 см про­ Доступы к задней большеберцовой артерии. Несколько ниже сухо­ водят на. середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилло­ жильной дуги камбаловидной мышцы подколенная артерия делится на вым сухожилием (рис. 1, 13 и 20). После рассечения поверхностных сло­ переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Задняя болыпеберцовая ев обнажают собственную фасцию, которая здесь утолщена и образует артерия крупнее передней, продолжает направление подколенной артерии.

связку между пяточной костью и медиальной лодыжкой. Связку вскры­ Артерию сопровождают две вены. Большеберцовый нерв находится лате­ вают по линии кожного разреза. Сосудистый пучок отыскивают между ральнее сосудов. В верхней трети голени от задней большеберцовой арте­ сухожилием длинного сгибателя пальцев спереди и сухожилием длинно­ рии ответвляется самая крупная ветвь — малоберцовая артерия, которая го сгибателя большого пальца сзади. Задняя болыпеберцовая артерия направляется вниз и латерально. На границе средней и нижней трети го­ с двумя венами находится впереди большеберцового нерва.

лени задняя болыпеберцовая артерия, появившись из-под медиального Доступ к малоберцовой артерии. В верхнем отделе голени он осу­ края камбаловидной мышцы, становится более поверхностной. Здесь и ни­ ществляется так же, как и к задней большеберцовой артерии (см. выше).

же сосудисто-нервный пучок обнаруживается между сухожилиями длин­ В средней и нижней трети голени малоберцовая артерия проецируется ного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Пучок по­ по линии, проведенной от головки малоберцовой кости к середине рас­ крыт листками фасции голени, клетчаткой и кожей. Проекция задней стояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

большеберцовой артерии соответствует линии, соединяющей точки, кото­ Разрез длиной 10—12 см ведут по проекционной линии на соответству­ рые лежат на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости и ющем уровне. Рассекают кожу, клетчатку и поверхностную фасцию.

на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухо­ Собственную фасцию вскрывают вдоль края камбаловидной мышцы.

жилием. Для обнажения задней большеберцовой артерии в верхней по­ Камбаловидную мышцу оттягивают кзади (если обнажают верхний отдел ловине голени необходимо рассекать камбаловидную мышцу. Ниже эту артерии, мышцу рассекают у места ее прикрепления к малоберцовой мышцу или ее сухожилие достаточно отодвинуть.

кости). Затем разрезают длинный сгибатель большого пальца, отделяют шого пальца, чтобы не повредить его синовиальное влагалище. Короткий его от малоберцовой кости и отводят в сторону. Между мышцей и мало­ разгибатель большого пальца крючком оттягивают в латеральную сторо­ берцовой костью выделяют малоберцовую артерию, которую сопровож­ ну. Затем тупым инструментом выделяют тыльную артерию стопы, лежа­ дают две вены.

щую на плюсневых костях.

Доступы к передней большеберцовой артерии. Передняя большебер цовая артерия выходит в ложе передних мышц голени через отверстие Перевязки сосудов в межкостной перепонке. Отсюда артерия направляется вниз между перед­ Сосуды можно перевязывать в ране и на протяжении.

ней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем паль­ Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют цев (латерально). В средней трети голени и ниже, латеральнее артерии, разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд пере­ обнаруживается длинный сгибатель большого пальца. Артерию сопро­ вязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскры­ вождают две вены и глубокий малоберцовый нерв, который вначале вают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лига­ определяется латеральнее артерии, в средней трети голени перекрещива­ туры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пере­ ет ее спереди и в нижней трети оказывается медиальнее нее. Сосудисто нервный пучок постепенно отдаляется от межкостной мембраны и в секают между лигатурами. В результате устраняется спазм его перифе­ нижней трети голени прилежит к поверхности большеберцовой кости. Пе­ рических ветвей и улучшается развитие коллатералей. Лигатуры на редняя болыиеберцовая артерия проецируется по линии, проведенной посе­ крупные вены нужно накладывать между ближайшими притоками.

редине между бугристостью большеберцовой и головкой малоберцовой Чтобы перевязать сосуды на протяжении, приходится использовать костей и лодыжками. один из описанных выше доступов. Рекомендуется перевязывать артерии на следующих уровнях.

Доступ в верхней половине голени. Разрез длиной 8—10 см проводят Наружную сонную артерию можно перевязывать на любом уровне.

по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ Если повреждена внутренняя сонная артерия, накладывать лигатуры ностную фасцию. Собственную фасцию, в верхнем отделе раны сращен­ лучше не на нее, а на общую сонную артерию, чтобы можно было рассчи­ ную с подлежащими мышцами, вскрывают по линии кожного разреза.

тывать на восстановление кровотока по внутренней сонной артерии вслед­ Далее тупым инструментом разделяют большеберцовую мышцу и длин­ ствие формирования коллатералей с противоположной стороны и сосудов ный разгибатель пальцев. Мышцы разводят крючками и в глубине ра­ щитовидной железы (нижняя щитовидная артерия является ветвью под­ ны на межкостной перепонке находят переднюю большеберцовую арте­ ключичной).

рию, сопровождающие ее вены и латеральнее — глубокий малоберцовый Подключичную артерию перевязывают в том месте, где она появляет­ нерв.

ся из-под лестничной мышцы (после ответвления щито-шейного ствола и Доступ в нижней половине голени. Разрез длиной 8—10 см проводят поперечной артерии шеи).

по проекционной линии (рис. 1, 14). После рассечения поверхностных сло­ Подмышечную артерию выгоднее перевязывать проксимальнее ответ­ ев и собственной фасции определяют промежуток между передней боль­ вления подлопаточной артерии.

шеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца (в ниж­ Плечевую артерию лучше перевязывать ниже ответвления глубокой ней трети — между сухожилиями этих мышц). Сосудисто-нервный пучок артерии плеча.

обнаруживают на поверхности большеберцовой кости. Малоберцовый Артерии предплечья и кисти перевязываются на любом уровне.

нерв находится впереди или медиальнее сосудов.

На бедренную артерию предпочтительнее накладывать лигатуры ни­ Доступ к тыльной артерии стопы. Тыльная артерия стопы является же ответвления глубокой артерии бедра.

продолжением передней большеберцовой артерии. Вместе с одноименными Подколенную артерию плохо перевязывать в любом месте.

венами и глубоким малоберцовым нервом она лежит латеральнее сухо­ Артерии голени и стопы перевязываются на любом уровне.

жилия длинного разгибателя большого пальца. Латеральнее сосудисто Осложнения: кровотечения, ишемический некроз мышц, отек и гангре­ нервного пучка в проксимальном отделе стопы находятся сухожилия на конечности.

длинного разгибателя пальцев и брюшко короткого разгибателя Наложение швов на сосуды большого пальца. Дистальнее сухожилие последней мышцы перекрещи­ вает сосудисто-нервный пучок спереди. Вблизи первого межпальцевого Современное лечение острой травмы сосудов заключается в восстанов­ промежутка сосудисто-нервный пучок определяется между сухожилием лении анатомической целости и функции поврежденного сосуда. Причем короткого разгибателя большого пальца (медиально) и сухожилием длин­ вмешательство нужно проводить одноэтапно и квалифицированно, так ного разгибателя пальцев (латерально). Артерия проецируется по линии, как результаты последующих реконструктивных операций часто неудов­ проведенной посередине между лодыжками и первым межпальцевым про­ летворительные.

межутком. Однако эта линия не всегда соответствует положению артерии Для наложения сосудистого шва нужен специальный инструмента­ вследствие вариабельности ее направления.

рий: атравматические иглы, москиты, глазные пинцеты и глазные нож­ Для обнажения тыльной артерии стопы делают разрез длиной 5—6 см ницы.

по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­ Доступ к сосуду должен быть наиболее простым и наименее травма­ верхностную фасцию. Встречающиеся в клетчатке кожные нервы ото­ тичным, но достаточным для выделения сосудисто-нервного пучка. Преж­ двигают, поверхностные вены перерезают между лигатурами. Собственную де чем накладывать сосудистый шов, необходимо провести хирургическую фасцию вскрывают латеральнее сухожилия длинного разгибателя боль обработку раны, иссечь нежизнеспособные ткани, осуществить, если необ Hayraj Б И Е Л И О инв. м13ШМА ходимо, остеосинтез и обязательно обеспечить тщательный гемостаз. Не­ пременное условие — отсутствие гнойной инфекции в тканях, До выделения артерии из влагалища необходимо ввести в сосудистое ложе 2 % раствор новокаина, даже если больного оперируют под нарко­ зом, чтобы блокировать периартериальное симпатическое сплетение и облегчить дальнейшее выделение сосуда.

Затем рассекают сосудистое влагалище и тупым инструментом разъ­ единяют артерию, вену и нерв. Сосуд обнажают на достаточном протяже­ нии от окружающих тканей, не травмируя адвентицию. Выделив сосуд из окружающих тканей, на центральный и периферический его концы на­ кладывают специальные сосудистые зажимы (можно и обычные зажимы с надетыми на бранши резиновыми трубочками) или концы пережима­ ют турникетом из тонкой резиновой полоски. Пальцами натягивают ад­ вентицию сосуда и ее избыток срезают. Перед наложением анастомоза струей жидкости (раствора новокаина или изетонического раствора хло­ рида натрия) вымывают сгустки крови сначала с дистального, затем с проксимального конца сосуда.

Чтобы восстановить проходимость сосуда, можно ушить дефект, на­ ложить заплату, циркулярный шов, заменить часть сосуда или создать обходной шунт, использовав для этого вену пострадавшего или протез из синтетических материалов.

Боковой шов накладывают на артерию, если ее линейная рана по Рис. 2. Наложение сосудистого шва:

длине не больше половины окружности сосуда. На рану накладывают а — на переднюю стенку (/, 2, 3), б — на заднюю стенку (4, 5, 6, 7) узловые швы в поперечном направлении в 1,5—2 мм один от другого.

Если кровотечение продолжается, линию швов можно прикрыть лоскутом из собственной фасции или вены.

плата подшивается по типу накладки. Техника наложения шва такая же, Циркулярный шов. Концы сосуда после их выделения и подготовки как и циркулярного шва.

по краям соединяют двумя узловыми швами-держалками. Затем одной Замещение сегмента сосуда. Для этого можно использовать вену боль­ из наложенных нитей сшивают переднюю стенку сосуда, направляя нить ного. Предварительно венозные клапаны иссекают или при подведении «на себя» (так удобнее шить). Ушив переднюю стенку сосуда, нить свя­ вену переворачивают. В последнем случае ее приходится извлекать из ло­ зывают с одной из лигатур держалки противоположной стороны. Затем держалками сосуд выворачивают и шьют его противоположную стенку, жа, что нежелательно.

слегка растягивая поперечник сосуда держалками. При наложении шва Если швы (краевой, циркулярный) накладываются на поврежденную надо стараться не травмировать интиму и адвентицию сосуда пинцетом, вену, необходимо периодически промывать просвет вены раствором гепа­ не перевязывать боковые ветви, периодически смачивать сосуд раствором рина, оберегать ее от высыхания. Лучше накладывать 3—4 держалки, новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы не «вы­ так как вена тонкостенная и легко спадается. Предпочтительнее зашивать сохла» адвентиция. Швы не рекомендуется перетягивать, они должны вену узловыми швами. С веной обращаться следует особо бережно, из­ быть наложены на одном расстоянии один от другого и от края сосуда.

лишне ее не растягивать, потому что швы прорезаются. Вены предпочти­ Расстояние между стежками 1—2 мм. После наложения швов зажимы тельнее прошивать не одновременно, а последовательно — сперва одну, снимают сначала с периферического, а затем с центрального конца со­ а затем другую: их стенки могут быть различной толщины. Стежки мож­ суда. Если возникает кровотечение, сосуд на 2—3 минуты прикрывают но накладывать реже, чем на артерию, через 2 мм. Перед наложением марлевой салфеткой. Однако не пережимают его. Если после такого при­ анастомоза нужно убедиться в том, что в области шва нет клапанов. Кон­ жатия сосуда кровотечение продолжается, на место наибольшей крово­ цы вены лучше срезать под углом 45е.

точивости накладывают узловые швы. Завершается операция послойным Осложнения и их профилактика. Кровотечение возможно во время ушиванием сосудистого влагалища и раны.

операции, сразу после нее и в отдаленный период. Чтобы такое осложне­ Пластика бокового дефекта сосуда. Лучше всего для этих целей ис­ ние не возникало, необходим широкий доступ к сосуду, сосуд нужно вы­ пользовать латеральную подкожную вену руки или большую подкожную делить из окружающих тканей на достаточном протяжении, чтобы нало­ вену бедра неповрежденной конечности. Заплата предварительно фикси­ женные на него зажимы не «соскальзывали»> и не мешали основному вме­ руется двумя швами-держалками к проксимальному и дистальному углу шательству.

дефекта артерии. Если стенка артерии эластическая, то накладываются Если кровотечение из области анастомоза появилось сразу после опе­ швы по типу выворачивающихся, чтобы интима артерии прилегала к рации, рану тампонируют марлевой салфеткой, прижимая сосуд на внутренней поверхности венозной или синтетической заплаты. При ри­ 2—5 минут. Если это не поможет, на рану сосуда накладывают дополни­ гидной стенке артерии выворачивающего шва наложить не удается и за тельные узловые швы. Поздние кровотечения обычно развиваются вслед­ ствие эрозии стенки сосуда воспалительным процессом. Поэтому для боль ных с нагноившейся раной после наложения сосудистого анастомоза медленно и осторожно проводят медиально и вверх к месту прикрепления нужно заранее подготовить жгут.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Периодически по мере продви­ Тромбоз анастомоза. Его профилактика заключается в бережном обра­ жения иглы потягивают за поршень шприца. Появление в шприце крови щении со стенкой сосуда (не трогать ее грубыми инструментами, не допу­ свидетельствует о том, что игла находится в подключичной вене.

скать высушивания), в строгом соблюдении технических приемов. Во вре­ Через иглу вводят катетер или в нее вставляют эластичный провод­ мя операции и в послеоперационном периоде нужно создавать условия ник, иглу удаляют и по проводнику в вену проталкивают катетер.

для стабильного кровообращения в тканях. Если же тромбоз в области Техника пункции внутренней яремной вены описана ниже, в главе анастомоза все-таки образовался, рекомендуется резецировать этот сег­ III «Операции на шее».

мент сосуда и повторно наложить анастомоз.

Венесекция. Для проведения катетера в верхнюю полую вену исполь­ Эмболия артерии предупреждается путем вымывания током крови зуют наружную яремную вену или латеральную подкожную вену руки.

кровяных сгустков из сосуда, предварительного «пропитывания» кровью Наружная яремная вена проецируется на середине грудино-ключично протезов, промывания артерии раствором гепарина перед наложением сосцевидной мышцы, которую она пересекает спереди назад. Латеральную анастомоза. Эмболы удаляют несколькими способами: прямой эмболэк подкожную вену руки разыскивают в бороздке между дельтовидной и томией, эндартерэктомией, выдавливанием, вымыванием, аспирацией. Ча­ большой грудной мышцами. В нижнюю полую вену катетер проводят че­ ще для этого используют зонды Фогарти.

рез большую подкожную вену бедра. Для обнаружения последней дела­ Нагноение раны. Во время операций необходимо обеспечить хороший ют разрез на 2 см ниже паховой связки и на 2 см медиальнее места пуль­ гемостаз, бережно обращаться с окружающими тканями. Через каждые сации бедренной артерии под паховой связкой. Здесь вена лежит в под­ 15 минут рекомендуется орошать ткани раствором антибиотиков (раствор кожной клетчатке.

готовится из расчета на 500 мл 0,25 % раствора новокаина по 2 млн ЕД Кожу разрезают в месте проекции вены. Тупым инструментом раздви­ пенициллина и стрептомицина) из клизменного баллончика или смочен­ гают мягкие ткани. В подкожной клетчатке отыскивают вену и выделяют ными салфетками. Кроме того следует использовать дополнительное сте­ рильное белье, менять инструменты, мыть или сменять перчатки, особен­ ее на протяжении 1,5—2 см. Под вену подводят две лигатуры. Дистальный но когда перед наложением сосудистого шва проводилась хирургическая конец сосуда перевязывают. Тонкими ножницами надрезают стенку вены обработка раны.

и в ее просвет на нужную глубину проводят катетер, на котором завя­ зывают лигатуру, наложенную проксимально. Кожную рану зашивают.

Катетер дополнительно фиксируют к коже в 3—5 см от разреза (так же Катетеризация вен фиксируют и катетер после пункции центральной вены).

Ошибки, осложнения и их профилактика. Катетер проведен рядом с Катетер для длительной инфузии препаратов целесообразно вводить веной. В результате растворы вливаемых препаратов попадают в мягкие в одну из центральных вен (верхнюю или нижнюю полую вену). Чаще ткани, а если катетеризовалась верхняя полая вена,— в плевральную по­ катетеризуется верхняя полая вена после пункции подключичной или лость. В последующем возможно развитие флегмон.

внутренней яремной вены. Конец проведенного катетера должен быть на Катетер проведен не в верхнюю полую вену, а во внутреннюю яремную.

2—3 см выше правого предсердия.

Вследствие этого затрудняется отток крови от головы и нередко повыша­ Пункция подключичной вены. Подключичные вены справа и слева ко­ ется внутричерепное давление.

со направляются снизу вверх и снаружи внутрь. Подключичная вена про­ С целью предупреждения этих осложнений перед инфузионной тера­ ецируется по линии, проведенной через 3 точки: верхнюю точку — у верх­ пией рекомендуется контрастировать катетер: ввести в него 3—5 мл водо­ него края ключицы в 2,5—3 см от ее медиального конца, среднюю — у растворимого контрастного вещества и в момент введения последнего нижнего края ключицы в 4—5 см от того же ее конца и нижнюю точку — сделать рентгеновский снимок. Депо контрастного вещества рядом с сосу­ на 2,5—3,5 см медиальнее клювовидного отростка. Проекция слияния дами, конец катетера, загнутый краниально, свидетельствуют о том, что внутренней яремной вены и подключичной вены соответствует латераль­ катетер находится не там, где нужно.

ной половине грудино-ключично-реберного соединения, а его верхнего Катетер закручен и завязан узлом в просвете сосуда.

края, чаще всего,— верхнему краю ключицы.

Катетер «ускальзывает» в просвет сосуда. Если катетер рентгенокон Подключичная вена пунктируется через надключичный и подключич­ трастен, его локализацию можно определить и попытаться удалить кате­ ный доступы. Большинство клиницистов используют подключичный тер. Чтобы катетер не «ускользал», его надо хорошо фиксировать к коже доступ.

в отдалении от места пункции или разреза, а при удалении не перерезать Больного укладывают на спину в горизонтальном положении с не­ у кожи.

сколько опущенным головным концом (для предотвращения воздушной Флебит. О развитии последнего свидетельствуют прекращение тока эмболии). Под лопатки подкладывают валик высотой 8—10 см. Голову крови из вены через катетер, температурные реакции на введение в вену максимально отклоняют в сторону, противоположную стороне пункции.

белковых, коллоидных, а потом и водных растворов.

Иглу длиной 7—10 см присоединяют к шприцу с новокаином и после ане­ Тромбоз катетеризованной вены. О нем можно судить по данным вено стезии кожи вводят на 1 см ниже ключицы на границе средней и внутрен­ ней трети. Вначале иглу ставят перпендикулярно поверхности тела, а по­ графии. Клинически он проявляется синдромом нарушения оттока крови сле прокалывания кожи и подкожной клетчатки шприц отклоняют к под­ по вене.

мышечной впадине той стороны, с которой пунктируется вена. Иглу 20 вают Уз — 7г расчетного груза, а затем каждые 1—2 часа добавляют по ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ 1 кг до необходимого.

И СУХОЖИЛИЯХ Осложнения: деформация, перелом спицы;

повреждение нервов;

отрыв и перелом кости, прорыв бугристости большеберцовой кости у детей;

Скелетное вытяжение перерастяжение отломков кости, остеомиелит.

Места введения спиц. В над­ Соединение отломков трубчатых костей мыщелки бедра (рис. 3, /).

Следует учесть, что точка вве­ В последнее время для соединения и фиксации костных отломков все дения спицы, на уровне верхне­ чаще используются метод стабильного остеосинтеза и компрессионные го края надколенника, на гра­ аппараты.

нице передней и средней трети Остеосинтез будет успешно выполнен, если учитывать уровень пере­ поперечника бедра, находится лома, его особенности и вид смещения отломков;

использовать металли­ недалеко от коленного сустава, ческие фиксаторы только проверенной марки стали, соответствующие дли­ сосудисто-нервного пучка и не конечности и диаметру костномозгового канала сломанной кости;

ростковой зоны бедренной ко­ Рис. 3. Точки введения спиц:

сти. Поэтому пострадавшим мо­ перед операцией обращать внимание как на общее состояние пострадав­ / — в надмыщелки бедра;

2 — в бугристость болыиеберцовой кости;

3 — в локтевой отросток, ложе 18 лет спицу нужно вво- шего, так и на состояние его кожных покровов (инфицированные раны, 4 — в лодыжки;

5 — в пяточную кость дить на 2 см проксимальнее, гнойники, повреждения).

так как дистальнее находится В положении больного на спине сначала обнажают кость в области эпифизарный хрящ. Такое вмешательство показано в случаях перелома перелома и выделяют отломки из мягких тканей. Затем концы костей бедра. При низких переломах спицу проводят через мыщелки бедра.

освежают, вскрывают костномозговой канал. Если перелом свежий, в этом В основание бугристости большеберцовой кости (рис. 3, 2). Спицу нет необходимости, точно так же, как и в поднадкостничном выделении вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости, только с на­ отломков. Отломки кости составляют в правильное положение и скреп­ ружной стороны голени, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Это вме­ ляют между собой.

шательство выполняют при переломах бедренной кости в нижней трети Различают экстра- и интрамедуллярный способы остеосинтеза. Экстра­ и внутрисуставных переломах в области коленного сустава.

медуллярным способом кости фиксируют аутотрансплантатом, металли­ В локтевой отросток (рис. 3, 3). Когда переломана плечевая кость, ческой пластинкой, проволокой и другими средствами. Обычно пластинку поврежденную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, на­ в виде боковой шины фиксируют винтами к обоим отломкам кости. Ин­ щупывают верхушку локтевого отростка и, отступя на 2—3 см дисталь­ трамедуллярный способом штифт (гвоздь) внедряется в костномозговой нее, вводят спицу. Недалеко от места введения спицы находится локтевой канал обоих концов переломанной кости. Чаще гвоздь вводят сначала в нерв.

центральный, а потом в периферический отломок кости.

В лодыжки большой и малой берцовых костей (рис. 3, 4). Спица вво­ Соединение отломков ключицы. Над местом перелома параллельно дится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки, на ключице на длину 6—8 см разрезают кожу и подкожную клетчатку, обна­ 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2—2,5 см жают место перелома. Связь оскольчатых костных отломков с надкост­ проксимальнее выпуклости наружной лодыжки при переломах костей го­ ницей желательно сохранить. В костномозговой канал периферического лени.

отломка проводят металлическую спицу диаметром 3—4 мм, пока она В пяточную кость через центр ее тела (рис. 3, 5), если переломаны не проткнет кожу в области акромиального отростка. После составления кости голени на любом уровне, прежде всего при внутрисуставных пере­ отломков металлическую спицу проводят в центральный отломок ключи­ ломах дистального конца большеберцовой кости.

цы на глубину 4—5 см. Конец металлической спицы, выступающей над Наложение скелетного вытяжения проводят в операционной с соблю­ кожей, загибают под углом и откусывают. При оскольчатом переломе дением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную костные отломки укладывают на свое место (продольно оси ключицы) и шину. После обработки операционного поля и его изоляции стерильным связывают кетгутом (рис. 4). Рану послойно зашивают наглухо. Конеч­ бельем определяют места введения и выхода спицы. В эти места с каждой ность на 4—5 недель фиксируют на отводящей шине или клиновидной стороны инъецируют 1 % раствор новокаина (по 10—15 мл). Сначала подушке.

анестезируют кожу, затем подлежащие мягкие ткани и последнюю порцию Соединение отломков плечевой кости. Плечевую кость легче всего об­ раствора новокаина вливают поднадкостнично. Помощник хирурга фикси­ нажать из продольного разреза по наружной поверхности плеча в на­ рует конечность, а хирург дрелью проводит спицу через кость. После опе­ ружной межмышечной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку рации концы спицы, выступающие из кожи, изолируют стерильными сал­ и апоневроз плеча. Затем по наружной межмышечной перегородке кохе фетками, которые приклеивают клеолом к коже вокруг спицы или фикси­ ровским зондом и тупыми крючками разводят мышцы в стороны, обна­ руют стерильной повязкой. Спицу натягивают скобой и подбирают грузы жая кость. При доступе в верхней трети плеча можно повредить под для скелетного вытяжения. При переломе бедра берут груз, равный мас­ крыльцовый нерв. Наиболее опасный участок доступа — нижняя треть се всей ноги, то есть около 15 %, или Чт, массы тела;

при переломе костей плечевой кости, где лучевой нерв, огибая плечевую кость, появляется на голени — половину этой массы, или '/и массы тела. Вначале подвеши ее передней поверхности. Здесь перед выделением отломков следует стержень или шуруп. Если поврежден связочный аппарат, необходимо его восстановить.

Руку фиксируют не менее месяца.

Соединение отломков костей предплечья. К костям предплечья прони­ кают из двух разрезов. На тыльной поверхности предплечья обнажают локтевую кость, значительная часть которой находится здесь подкожно.

Кожный разрез делают по линии, проведенной между локтевым отрост­ ком и головкой локтевой кости. Концы отломков выделяют из мягких тканей, вправляют и скрепляют металлическими фиксаторами, чаще ме­ таллическим стержнем. Стержень вводят сначала в центральный, а затем в периферический отломок кости.

Лучевую кость обнажают по проекционной линии (от наружного над мыщелка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой). Разведя ту­ пыми крючками мышцы, обнажают место перелома, которое определяет­ ся по образовавшейся здесь гематоме. Отломки лучевой кости выделяют.

После удаления гематомы производят репозицию отломков и соединяют их металлическим стержнем.

После синтеза костей на предплечье на 10—12 недель накладывают циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до се­ редины плеча, предварительно согнув руку в локтевом суставе под Рис. 4. Этапы соединения отломков ключицы углом 80°.

Фиксация диафиза бедренной кости. Разрез проводят на переднена ружной поверхности бедра над областью перелома по линии от наруж­ отпрепарировать лучевой нерв и взять его на держалку. Штифт можно ного края большого вертела к наружному надмыщелку бедра. Отломки ввести в костномозговой канал ретроградно (с места перелома вверх и об­ выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отлом­ ратно) и прямо — сверху вниз (через большой бугор) или снизу вверх ки репонируют и соединяют металлическим штифтом Я. Г. Дуброва или (с задненаружной поверхности дистальной части плечевой кости). Если ЦИТО. Чаще вводят его интрамедуллярно ретроградным путем, внача­ отломки фиксируются пластинами, их нужно прикреплять не менее чем ле — в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец штифта четырьмя винтами, которые обязательно проводят через оба кортикаль­ появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой де­ ных слоя кости. После операции конечность на 3—4 месяца фиксируют гипсовой повязкой в отведенном положении. лают разрез длиной 2—4 см и продолжают вводить штифт до тех пор, пока он почти полностью не скроется в отломке. После этого репонируют Фиксация надмыщелков плечевой кости. Проведя разрез над надмы обломки и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отло­ щелком, обнажают место перелома, мыщелки подтягивают и фиксируют мок. Рану послойно ушивают. На ногу на 4—5 недель накладывают гип­ спицами, винтами и другими приспособлениями. Рану ушивают.

совую шину. Затем ее снимают и разрешают больному ходить с косты­ Фиксация отломанного локтевого отростка локтевой кости. Руку по­ лями, легко ступая.

страдавшего кладут на грудь. Через продольный или дугообразный раз­ Соединение отломков костей голени. Производят синтез только отлом­ рез обнажают место перелома, удаляют сгустки крови, обрывки мягких ков болыпеберцовой кости: при поперечном переломе — металлическим тканей и мелкие костные обломки. Поверхности отломков освежают ост­ рой ложечкой. В дистальном отломке делают поперечный канал, через стержнем Ф. Р. Богданова, при косом и винтообразном переломах — который протягивают проволоку из нержавеющей стали или толстую шел­ витками проволок или шурупами.

ковую нить. Затем оба конца проволоки подводят под сухожилие трех­ Дугообразным разрезом по передней поверхности голени с вершиной главой мышцы к центральному отломку, в котором тоже создают канал.

дуги, обращенной кнаружи, послойно обнажают место перелома. Выде­ Через этот канал протягивают конец проволоки, соединяют отломки и ляют костные отломки и устраняют ткани, вызывавшие их интерпозицию.

проволоку скручивают. Иногда трудно низвести отломок. Тогда разги­ Отломки освежают в зоне перелома и однозубыми крючками составляют бают руку или используют острые крючки. Обязательно сшивают сухо­ и закрепляют (рис. 5). Необходимо добиться хорошей адаптации кост­ жилие трехглавой мышцы. На конечность накладывают гипсовую лонге­ ных отломков и их прочного синтеза. После ушивания раны конечность ту, предварительно разогнув под тупым углом руку.

фиксируют гипсовой повязкой, которую снимают через 3—4 месяца.

Ошибки и осложнения. Металлический стержень проникает в мягкие Локтевой отросток можно фиксировать спицами Киршнера, проведя ткани или в полость сустава. Чтобы не совершить этой ошибки, необхо­ их под углом к плоскости излома. Затем сухожилия разгибателей сши­ вают двумя полукисетными швами. димо подобрать фиксатор соответствующей длины.

Неудачно выбран операционный доступ. Проникая к месту перелома, Чтобы соединить отломки стержнем или шурупом, сухожилие трех­ из такого доступа можно повредить сосудисто-нервные пучки.

главой мышцы рассекают продольно, обнажают верхушку локтевого от­ Жировая эмболия. Для ее профилактики следует войти тонким инст­ ростка, через которую в диафиз локтевой кости вводят металлический рументом в костномозговой канал обоих отломков. При этом костный ный аппарат. Составив отломки, необходимо проверить, чтобы надколен­ ник, особенно со стороны полости сустава, не был ступенчатым. После этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него толстой шелковой нитью накладывают два полукисетных шва. Шов плотно завязывают, сблизив отломки надколенника (рис. 6). После этого тонкой шелковой нитью накладывают швы на разорванные сухожилия разгибателей (пе рипателлярный апоневроз), не проникая в полость сустава. Закончив опе­ рацию, ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой. После снятия кожных швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или еще на 3—4 недели накладывают новый гипсовый тутор.

Швы сухожилий Первичный шов накладывается в первые 2—3 часа после разрыва сухожилия, а вторичный — спустя 3—4 недели. Швы на сухожилия на­ Рис. 5. Синтез отломков в зоне диафиза боль кладываются по типу «конец в конец». Эти швы должны быть простыми шеберцовой кости:

и легко выполнимыми;

не нарушать кровообращение сухожильных пуч­ 1 — стержнем (изображены разрезы на голени и вве­ ков;

обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;

крепко дение стержня);

2 — витками проволоки удерживать концы и не разволокнять сухожилия.

Вначале производят хирургическую обработку раны. Отыскивают кон­ мозг вытекает на подложенные салфетки. После операции нужно нало­ цы разорванного сухожилия. Проксимальный, связанный с мышцей ко­ жить гипсовую лонгетку.

нец сухожилия обычно вследствие сокращения мышцы скрывается в Искривление, коррозия введенных металлических стержней бывают тканях на значительном расстоянии от раны. После первичной хирурги­ тогда, когда последние сделаны из недостаточно качественного металла.

ческой обработки раны его отыскивают, продольно рассекая край раны над сухожилием. Выделив разорванные концы сухожилия и подтянув их в рану, концы захватывают тонкими пинцетами и экономно лезвием брит­ Шов надколенника вы иссекают до нормальной волокнистой структуры. Затем приступают Разрез кожи начинают от внутреннего мыщелка ниже нижнего полю­ к сшиванию освеженных концов. Периодически увлажняют обнаженные са надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После от- концы сухожилий теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

сепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Уда­ Шовным материалом служат шелковые нити, нити из синтетических тка­ ляют кровь и ее сгустки из области перелома, края отломков раздвигают ней, капроновые и (или) лавсановые, № 1, которые достаточно прочны и из полости сустава марлевой салфеткой убирают сгустки крови. Очи­ и вызывают небольшую тканевую реакцию.

щают от мелких отломков кости полость сустава и поверхность костных Существуют различные виды сухожильных швов.

фрагментов в зоне перелома освежают острой ложечкой Фолькмана. По­ Шов по Кюнео. Берут длинную лигатуру с двумя атравматическими сле этого металлическими однозубыми крючками или специальными иглами на концах нити. Сначала делают поперечный прокол через сухо­ крючками сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения жилие, отступя на 1—2 см от конца. Затем отсюда сухожилие прока­ оба костных фрагмента, пока не будет сшит шелком боковой сухожиль- лывают наискось одной и другой иглой, в результате нити перекрещива­ ются. Так повторяют 2—3 раза, пока не достигнут конца выделенного сухожилия (рис. 7, 2). Этим же способом прошивают другой конец сухо­ жилия. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются. После завязывания нитей узлы окажутся погруженными в плоскости поперечно­ го разреза концов сухожилия. Рану ушивают и иммобилизуют конеч­ ность гипсовой лонгетой.

Шов по М. М. Казакову. Москитами захватывают концы сухожилий.

Отступя примерно на 2 см от проксимального конца сухожилия, попе­ речно через всю толщу сухожилия тонкой иглой протягивают нить. Затем этой иглой продольно через всю толщу сухожилия дважды так протяги­ вают нить, чтобы на поверхности сухожилия образовались две петли.

Последний стежок нити кладут выше двух образовавшихся петель и вы­ водят нить внутриствольно, через площадь поперечного сечения сухожи­ лия. Точно так же поступают со вторым концом нити (рис. 7, 4). После завязывания нитей узлы окажутся в плоскости поперечного разреза кон­ Рис. 6. Этапы сшивания надколенника цов сухожилия. Завершив наложение сухожильного шва, обязательно 26 вязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенно­ нужно иммобилизовать го сгибания на 3 недели. Через 3 недели стопу выводят в нормальное конечность гипсовой лон гетой в таком положении, положение. От верхней трети голени до пальцев стопы накладывают гип­ в котором натяжение тка­ совую повязку на 8 недель.

ней в месте шва становит­ Осложнения: прорезывание швов, расхождение концов сухожилий, ся наименьшим.

нагноение раны.

Шов по Беннелу. Со­ Ампутации и экзартикуляции конечностей гнув палец, в рану выво­ дят оба конца сухожилия.

Существуют первичные и вторичные показания к ампутациям конеч­ Если центральный конец ностей. Первичные показания: обширные повреждения конечности, из-за сухожилия не удается которых она становится нежизнеспособной;

повреждение магистрального вывести в рану, делают сосуда, когда его восстановление безуспешно или неосуществимо и насту­ дополнительный разрез пила гангрена конечности;

глубокие циркулярные ожоги конечности на ладони, проводником (обугливание);

отморожение конечности;

гангрена конечностей различно­ В. И. Розова захватыва­ го этиопатогенеза. Вторичные показания — инфекционные осложнения ют сухожилие и вытяги­ ран: прогрессирующая гнойная инфекция, повторные кровотечения, непо­ вают его через фиброзный средственная угроза жизни больного в связи с присоединением анаэроб­ канал в рану. Затем тон­ кой проволокой прошива­ ной газовой инфекции и развитием гангрены конечности и другие.

ют центральный конец Несмотря на то что эти операции относятся к вынужденным, проводи­ сухожилия. Вместо прово­ мым с целью сохранения части конечности, а нередко и жизни больного, локи можно использовать при их выполнении нужно придерживаться следующих принципов.

капроновую нить. Концы Уровень ампутации определять по границе жизнеспособных тканей и сухожилия составляют и по уровню разрушения костей. Особенно экономно следует отсекать верх­ соединяют их двумя-тре ние конечности.

мя узловыми швами. По­ Во время ампутации по типу первичной хирургической обработки ис­ сле этого концы проволо­ секать все нежизнеспособные поврежденные ткани и усекать конечность Рис. 7. Виды сухожильных швов:

ки или нити иглой вы­ строго по уровню уцелевших тканей, на границе повреждения кости.

/ — Ланге;

2 — Кюнео;

3 — Блоха — Бауэра:

талкивают на кожу, от М. М. Казакова;

5 — В. И. Розова;

6 — Беннела;

Необходимо приложить все усилия к тому, чтобы сохранить коленный С. Я. Долецкого — А. Г. Пугачева _^^^^^^_—. _. ступя 2—3 см от краев и локтевой суставы, даже если после ампутации образуются очень ко­ раны, и прикрепляют к роткие культи.

пуговицам (рис. 7, 6). Так достигается фиксация проксимального конца су­ Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании.

хожилия с целью предупреждения разрыва швов. Затем накладывают На конце культи не должно быть рубцов. Только в случаях вынужденной швы на кожу. Адаптационный шов удаляют через 2—3 недели.

атипичной хирургической обработки ран при размозжении конечности Шов сгибателей пальцев кисти по С. Я. Долецкому — А. Г. Пугачеву.

можно этого принципа не придерживаться.

Концы поверхностного сгибателя резецируют подальше от раны, а концы Разрезают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию.

глубокого сгибателя пальца экономно освежают лезвием бритвы, сбли­ Чтобы не сформировалась порочная коническая культя, мышцы усе­ жают и сшивают двумя — четырьмя узловыми капроновыми швами кают на 4—5 см дистальнее предполагаемого костного опила, так как (№ 000 или № 1). Узловые капроновые швы накладывают на сухожиль­ мышцы после рассечения сокращаются.

ное влагалище. Центральный конец сухожилия прошивают капроновой Во время обработки нерва нежелательно его вытягивать из мышц.

держалкой подальше от «анастомоза». Держалку выводят на кожу в Рекомендуется продольным разрезом рассечь ткани вокруг сосудисто области тенар или гипотенар и фиксируют к пуговице (рис. 7, 7). Затем рану послойно ушивают наглухо. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой в нервного пучка, осторожно выделить нерв и, удерживая его кончиком положении сгибания. пинцета, лезвием бритвы пересечь на 4—5 см выше конца костной культи.

Все ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у Шов ахиллова сухожилия. Накладывают в первые 2 дня после откры­ больных тяжелым атеросклерозом. До снятия жгута видимые артерии и того или закрытого повреждения сухожилия.

вены лигируют. Сняв жгут и выждав 5—6 минут, останавливают крово­ Положив больного на живот, свесив стопу на край стола, выделяют течение из вторичных и третичных артериальных и венозных ветвей. Ге­ ахиллово сухожилие и сшивают его концы узловыми или П-образными мостаз выполняют как можно тщательнее.

швами. Если обнаруживают дефект сухожилия и разволокнение его кон­ Над культей сшивают послойно собственную фасцию, подкожную клет­ цов, выполняют аутопластическую операцию или, когда нет условий для чатку, поверхностную фасцию. После создания такого нормального со­ ее проведения, ушивают кожную рану и направляют больного в специа­ отношения тканей кожный рубец будет достаточно подвижным.

лизированное травматологическое отделение.

Послеоперационный рубец должен быть линейным, подвижным, без­ После восстановления целости сухожилия накладывают гипсовую по болезненным, находиться в стороне от места будущего соприкосновения 28 мися после ампутаций верхней конечности, нередко настолько приспосаб­ ливаются к новым условиям жизни, что получают возможность вернуть­ ся к работе по прежней профессии.

Ампутация плеча в нижней трети. Делают двухлоскутный разрез.

Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локте­ вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лос­ куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3—4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериосталь ному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания ко­ жи в рану вводят дренажи (рис. 8).

Ампутация предплечья в нижней трети. Делают фигурный разрез, что­ Рис. 8. Ампутация плеча в нижней трети:

бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу «манжетки».

/ — направление разрезов;

2 — рассечение передней группы мышц после выкраивания кожных лоскутов;

3 — вид культи после пересечения мышц;

4 — (Ьасциальные лоскуты По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчат­ ушиты узловыми швами;

5 — кожная рана ушита, в углы раны вставлены резиновые кой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3—4 см и заворачи­ трубки вают в виде «манжетки». Ампутационный нож вкалывают с лучевой стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож повора­ чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находя­ щиеся на сгибательной стороне предплечья у края « манжетки». То же самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей (рис. 9). По­ сле гемостаза и обработки нервов «манжетку» расправляют и на кожу накладывают швы.

Вычленения и ампутации пальцев кисти. Готовясь к ампутации фа­ ланг, нужно принять во внимание, что каждый миллиметр сохраненной фаланги пальца будет иметь большое значение для восстановления функ­ ции пальца. Как правило, разрезы делают так, чтобы рубцы сформирова­ Рис. 9. Ампутация предплечья в нижней трети способом «манжетки»:

лись на тыльной (нерабочей) поверхности кисти или пальцев. У II паль­ / — ампутационный нож вколот под сухожилия сгибателей над лучевой и локтевой костями;

2 — после пересечения мышц ладонной поверхности ампутационный нож ца рабочей поверхностью является лучевая сторона, поэтому после вы­ введен под кости предплечья;

3 — перепиливание костей предплечья пластинчатой членения пальца на ней не должно быть рубцов. Рабочая поверхность пилой V пальца — локтевая сторона. Вследствие этого при вычленении V паль­ ца надо стремиться к тому, чтобы на ладонной и локтевой сторонах куль­ культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью явля­ ти не было рубцов.

ется ладонная сторона, а для нижней — передняя поверхность культи.

Обычно ампутируют размозженные пальцы, бережно сохраняя каж­ Рану наглухо не зашивают, а к костному опилу между наложенными швами на 48 часов подводят дренажи. дый миллиметр неповрежденной кости. В этих случаях для образования лоскута рекомендуют использовать любую поверхность пальца, на ко­ Предложено два метода обработки костной культи: костнопластиче­ ский и апериостальный.

торой осталась неповрежденная кожа.

Для вычленения фаланг делают разрез и формируют лоскут из ладон­ Костнопластическая обработка культи заключается в том, что конец ной кожи. Чтобы определить место разреза, палец сгибают во всех су­ культи прикрывают пластинкой, выпиленной из кости, которая находится рядом. Пластинка должна быть связана с окружающими тканями. После ставах. Поперечник фаланги делят пополам. Линия, продолженная на прирастания пластинки культя становится опороспособной. тыл фаланги, подлежащей удалению, будет соответствовать линии рас­ сечения капсулы для вскрытия сустава. Поперечный разрез проводят по Апериостальная обработка по Бунге. Костным ножом пересекают над­ этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают сухожи­ костницу до кости. Надкостницу, которая покрывает удаляемую часть кости, отслаивают острым распатором книзу. Затем, отступя 0,3 см от лия разгибателя пальца, суставную капсулу, боковые связки. Сустав вы­ края надкостницы, спиливают кость. Острые края костной культи закруг­ вихивают. Пересекают ладонную часть капсулы и сухожилия сгибателя ляют пилкой, долотом, щипцами, напильниками, костный мозг вдавли­ пальца. С ладонной поверхности пальца выкраивают языкообразный лос­ вают марлевым тампоном на глубину не более 0,5 см, чтобы предупре­ кут, которым прикрывают рану на оставшейся фаланге (рис. 10).

дить развитие остеофитов и экзостозов. Ампутации нижней конечности. Фасциопластическая ампутация бедра в нижней трети. Сначала полуовальным разрезом выкраивают передний Ампутация верхней конечности. Оперированные с культями, оставши лоскут из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и соб щелке бедра. Пересекают собственную связку надколенника и вместе с лоскутом оттягивают ее кверху. Надсекают боковые стенки верхнего заворота коленного суста­ ва и, еще сильнее оттянув передний лоскут кверху, выдвигают кпереди надколенник.

Хрящевую часть надколенника захватыва­ ют костными щипцами и спиливают. На задней поверхности коленного сустава мягкие ткани рассекают поперек до кости.

Бедро перепиливают выше мыщелков бед­ ра, чтобы поверхности опила бедра и над­ Рис. 12. Костнопластическая коленника совпали. Коленную чашечку ампутация бедра в нижней тре­ фиксируют к бедру узловатыми шелковы­ ти по Гритти — Шимановскому Рис. 10. Вычленение и ампутация пальцев кисти:

ми швами (рис. 12). Предварительно для 1 — разрезы для вычленения пальцев: 2— вычленение III пальца: 2 — определение прочности фиксации шелковые нити про­ уровня разреза для ампутации фаланги: 4 — поперечный разрез по тыльной поверх­ ности фаланги: 5 и € — ампутация фаланги пальца с использованием ладонного и тягивают через фасцию и надкостницу со стороны надколенника и через частичного тыльного лоскутов для закрытия культи;

7 — использование тыльного надкостницу и мышцы со стороны бедра вблизи самого опила. После пе­ лоскута кожи для закрытия костной культи ревязки сосудов и усечения нервов рану зашивают, вставив в ее края два дренажа.

Двулоскутная фасциопластическая ампутация голени. Выкраивают пе­ редний кожно-фасциальный лоскут с основанием на уровне распила кос­ тей и длиной, равной диаметру голени. Заднему кожно-фасциальному лоскуту придают слегка дугообразную форму. Пересекать мышцы необ­ ходимо так, чтобы после сокращения они оказались на одном уровне с опилом костей. Перед отпиливанием костей мышцы оттягивают кверху марлевыми салфетками или ретрактором. Острый передний гребень боль­ шеберцовой кости спиливают настолько, чтобы после покрытия опила передним лоскутом он не выступал под кожей. Малоберцовую кость сле­ дует спилить на 2—3 см выше (проксимальнее) опила большеберцовой кости. Острые края малоберцовой кости скусывают щипцами. Опил боль­ шеберцовой кости обрабатывают по способу Бунге и все острые края сглаживают щипцами и напильником. Перевязывают артерии и вены.

Рис. 11. Фасциопластическая ампутация бедра в нижней трети:

Усекают нервы. Фасции переднего и заднего лоскутов сшивают отдельны­ / — двулоскутный разрез;

2 — культя бедра после пересечения мышц;

3 — культя бед­ ренной кости после обработки по методу Бунге;

4 — фасциальные лоскуты ушиты узло­ ми узловатыми швами (рис. 13). После зашивания кожи вставляют два выми швами;

5 — культя бедра после ушивания кожной раны дренажа в направлении к костной культе.

ственной фасции бедра, а затем — задний лоскут. Сократимость лоскута Костнопластическая ампутация голени по Н. П. Пирогову. Как правило, с собственной фасцией меньше, чем только кожного лоскута. Поэтому эту операцию выполняют вторично, чтобы не инфицировать рану.

рекомендуют выкраивать передний лоскут с таким расчетом, чтобы его Первый разрез кожи до кости, по форме напоминающий стремя, про­ основание оказалось на уровне предполагаемого опила кости, а его длина водят через подошву от одной лодыжки к другой. Вторым, дугообразным, равнялась диаметру бедра на уровне ампутации. Лоскутом такой длины разрезом соединяют начало и конец первого впереди голеностопного су­ вместе с коротким задним лоскутом будет достаточно прикрыть мышцы става. Отпрепаровывают кожу, пересекают сухожилия разгибателей, вскрывают голеностопный сустав и удаляют стопу. Пяточную кость, без натяжения тканей. Мышцы пересекают ниже уровня будущего опи­ оставшуюся в своем ложе, перепиливают параллельно кожному разрезу.

ла кости, чтобы после сокращения они оказались в одной плоскости с Голень ампутируют выше лодыжек. Пяточный бугор с мягкими тканями ним. Перепилив кость, обрабатывают костную культю по апериостально поворачивают на 90° кпереди кверху и фиксируют к костному опилу шва­ му методу Бунге. После перевязки сосудов и усечения нерва сначала сши­ ми. Сначала накладывают швы на заднюю полуокружность опилов вают фасциальные лоскуты, а затем кожу с подкожной клетчаткой пяточной кости и голени, протягивая нить через надкостницу и прилегаю­ (рис. 11). Через углы раны к костному опилу подводят резиновые вы­ щие мышцы, а затем — на переднюю полуокружность. После заживле­ пускники.

ния раны получается опорная культя (рис. 14). Смещение пяточного буг­ Костнопластическая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому. Раз­ ра предотвращают путем его пришивания в горизонтальной плоскости.

рез для выкраивания кожно-фасциального лоскута начинают от внутрен­ Если прикрепленный к спилу костей голени пяточный бугор приводит пят­ него надмыщелка бедра, продолжают вниз до места пересечения с буг­ ку к супинационному положению, то плоскости спилов следует исправить.

ристостью большеберцовой кости и заканчивают на наружном надмы 32 2 Зак. Рис. 14. Костнопластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову:

1 — разрезы кожи;

2 — перепиливание костей голени выше лодыжек для создания Рис. 13. Двулоскутная фасциопластическая ампутация голени: культи цилиндрической формы;

3 — ушивание задней и передней полуокружностей спилов пяточной кости и костей голени;

4 — культя голени после операции / — разрезы кожи;

2 — выкраивание кожно-фасциальных лоскутов;

3 — оттягивание мышц марлевым ретрактором перед отпиливанием костей;

4 — большеберцовая кость после спиливания гребня и ее обработки по Бунге;

5 — культя перед лигированием сосудов;

6 — культя после сши­ вания фасциальных лоскутов Это обстоятельство имеет существенное значение для последующего про­ тезирования больного.

Экзартикуляции в суставах стопы. Такие операции проводят с целью частично удалить стопу после ее механических повреждений, отмороже­ ний III степени, вследствие поражений злокачественными опухолями. Их выполняют различными способами.

Способ Гаранжо заключается в вычленении всех пальцев стопы. Хирур­ гу в основном нужно правильно сделать разрезы, чтобы после заживления операционной раны рубец не мешал оперированному носить протезную обувь. Подошвенный разрез проводят по межпальцевой складке (чтобы сохранить межпальцевые участки кожи), а тыльный разрез — над осно­ ванием первых фаланг пальцев. Этими разрезами пересекают сухожилия Рис. 15. Экзартикуляции в суставах стопы:

сгибателей и разгибателей пальцев. После этого пальцы вычленяют в Л е Н е Н И Я Ч Э С Т е й с т оп ы п с п о с о б г ^ Г ™„ ™а « п° »м Гаранжо, Лисфранка;

2 и 3 - подошвен­ плюсне-фаланговых суставах (рис. 15, 1—3). Лоскуты кожи сшивают ный и тыльный разрезы по способу Гаранжо;

4 - разрез кожи тыла стопы по способу Лисфранка;

5 — пересечение У-образной связки узловыми швами.

Способом Лисфранка стопу вычленяют между костями плюсны и пред­ плюсны. Для обнажения этих суставов делают два соединяющихся раз­ Лисфранка — главный этап в вычленении костей плюсны. После удале­ реза — подошвенный и тыльный. Подошвенный разрез начинают на внут­ ния переднего отдела стопы перевязывают сосуды, обрабатывают нервы ренней поверхности стопы выше сочленения костей предплюсны с плюс­ и зашивают кожу. В края раны вводят дренажи.

невыми костями, проводят по дуге на подошвенную поверхность стопы в Осложнения: нагноение раны;

гематома мягких тканей;

некроз кож­ пределах головок плюсневых костей и заканчивают на наружной сторо­ ных лоскутов;

невринома нерва на культе;

фантомные боли.

не стопы. Верхние края разреза соединяют тыльным разрезом, слегка изогнутым в дистальном направлении. После отпрепаровывания лоскутов ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ их оттягивают кверху и стопы вычленяют в суставе Лисфранка ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ (рис. 15, 1 и 4). Линия сустава в области сочленения между второй плюс­ невой костью и второй клиновидной изломанная и в этом месте укреп­ ляется У-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость Течение гнойных заболеваний мягких тканей конечностей в значитель­ с основанием второй плюсневой (ключ Лисфранка). Для пересечения ной мере определяется локализацией воспалительного процесса. Топогра­ этой связки нож вкалывают в первый межплюсневый промежуток и на­ фически различают нагноения: подкожные, подфасциальные, межмышеч­ правляют его к пяточному отделу стопы (рис. 15, 5). Пересечение ключа ные, паравазальные, параневральные, параоссальные и поднадкост ничные.

2* ное пространство и по клетчатке подмышечной впадины в щель между Гнойные процессы распространяются по фасдиально-клетчаточным подлопаточной и передней зубчатой мышцами.

пространствам или по лимфатическим и кровеносным сосудам. Хорошо Для вскрытия флегмон подмышечной впадины руку отводят вверх и Еыраженные фасциальные футляры на некоторое время приостанавливают латерально и укладывают на отдельный столик.

процесс в определенной области. По клетчатке, вдоль сосудов, нервов, Если гнойник локализуется в нижних отделах впадины, разрез дли­ мышц и сухожилий, процесс распространяется в соседние области. При ной 3—5 см проводят несколько кзади от проекции подмышечной артерии.

этом иногда образуются затеки вдали от первичного очага. Поэтому по После вскрытия поверхностных слоев и собственной фасции тупым ин­ топографии фасциальных лож, клетчаточных пространств и щелей можно струментом разделяют клетчатку и вскрывают гнойную полость. После не только прогнозировать распространение процесса, но и выбрать наи­ опорожнения полости и ее ревизии подводят дренажи.

более рациональный доступ к полости гнойника или затеку.

Флегмону в области вершины подмышечной впадины вскрывают раз­ Операции при гнойных процессах на конечностях чаще выполняют под резом, проведенным параллельно и ниже ключицы. После рассечения наркозом, в поликлинических условиях нередко применяют местную ане­ кожи, клетчатки и собственной фасции тупым инструментом разделяют стезию.

пучки большой грудной мышцы и вскрывают глубокую фасцию. Далее Вскрывать поверхностные гнойники обычно не трудно. Разрез прово­ тем же способом разделяют клетчатку и вскрывают гнойник. Для лучше­ дят в месте наибольшей флюктуации, в стороне от проекции крупных со­ го доступа к флегмоне и ее дренирования можно пересечь или подсечь судов и нервов. Оперативный доступ для вскрытия глубоких флегмон большую и малую грудные мышцы.

определяется особенностями топографии сосудисто-нервных пучков и фас Если во время ревизии гнойной полости в подмышечной ямке выяв­ циально-клетчаточных пространств.

ляют затеки в ту или иную область, делают дополнительные разрезы.

Независимо от локализации гнойного очага во время операции необ­ В области лопатки. На задней поверхности лопатки в надостном и ходимо выполнять следующие общие требования.

подостном костно-фиброзных ложах соответственно находятся надостная Разрезы на конечностях нужно проводить преимущественно продоль­ и подостная мышцы. Оба ложа образованы одноименными ямками на ные, подальше от сосудисто-нервных пучков. Косметические интересы задней поверхности лопатки и плотными фасциями. На передней поверх­ учитывать после лечебных: разрез должен быть радикальным.

ности лопатки кость и фасция образуют подлопаточное ложе, в котором Следует предпочесть тот разрез, которым будет вскрыто только пора­ лежит одноименная мышца. Надостное и подостное ложе сообщаются женное фасциальное ложе. Поэтому разрез рекомендуется проводить вда­ с поддельтовидным пространством и через него — с клетчаткой подмы­ ли от межмышечных перегородок и стыков фасций.

шечной впадины. Подлопаточное ложе связано с поддельтовидным про­ Если локализация гнойника точно не известна, вначале делают не­ странством и непосредственно с пространством подмышечной ямки. Впе­ большой разрез места флюктуации или наибольшей болезненности. После реди лопатки имеются две клетчаточные щели — задняя и передняя,.

ревизии гнойного очага разрез расширяют до необходимых размеров.

в которые бывают затеки гноя из подмышечного пространства. Задняя Если основной разрез не достаточен для свободного оттока содержи­ щель находится между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мыш­ мого из полости гнойника и его карманов, накладывают контрапертуры.

цей, а передняя — и между передней зубчатой мышцей и грудной клеткой.

Обе щели внизу оканчиваются слепо, ограниченные фасциальными пере­ Разрезы для вскрытия флегмон и абсцессов мычками между мышечными футлярами.

Флегмоны надостного пространства вскрывают разрезом, проведенным параллельно и выше лопаточной ости. Рассекают кожу, подкожную клет­ На верхней конечности. В подмышечной впадине. Подмышечная впа­ чатку и собственную фасцию. Мышцу разделяют тупым инструментом дина при отведенной конечности имеет форму пирамиды с вершиной, об­ вдоль волокон до кости, чтобы не повредить надлопаточные сосуды и нерв ращенной к ключице, и сторонами передней (большая и малая грудные в верхнелатеральном отделе пространства.

мышцы с глубокой фасцией груди), задней (подлопаточная, большая При флегмонах подостного пространства разрез проводят параллельно круглая и широчайшая спинная мышцы), латеральной (плечевая кость лопаточной ости, медиальному или латеральному краю лопатки, в зави­ с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы) симости от локализации процесса. Если в воспалительный процесс вовле­ и медиальной (грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой каются кость и клетчатка пространства подлопаточной мышцы, для луч­ мышцей).

шего дренирования резецируют пораженные участки костной ткани.

В клетчатке подмышечной впадины находятся сосуды и нервы, а так­ Для вскрытия затеков в подлопаточное пространство и предлопаточные же группы лимфатических узлов, которые нередко служат источником щели делают овальный разрез, который ведут вначале вдоль медиаль­ аденофлегмон. Клетчатка подмышечной впадины сообщается с соседними ного края лопатки, а затем поворачивают латерально у ее нижнего угла.

клетчаточными пространствами, поэтому нередко при развитии флегмон После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции пересекают в соседних областях возникают затеки.

трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы.

Из подмышечной ямки инфекция распространяется вдоль основного Рану разводят крючками и тупым инструментом вскрывают пространство сосудисто-нервного пучка, проксимально — в область латерального тре­ между лопаткой и грудной клеткой.

угольника шеи, дистально — в переднее ложе плеча;

подмышечного нерва В поддельтовидном пространстве. Это пространство находится между и огибающих плечо сосудов — в поддельтовидное пространство;

подлопа­ дельтовидной мышцей и плечевой костью. Кроме клетчатки здесь лежат точных сосудов — в область лопатки;

лучевого нерва и глубоких сосудов сухожилия мышц, слизистые сумки, сосуды и нервы. Эти анатомические плеча — в заднее ложе плеча;

лимфатических сосудов — в субпектораль В области предплечья. На предплечье собственная фасция, межмышеч­ образования связывают поддельтовидное пространство с другими прост­ ные перегородки вместе с костями и межкостной перепонкой образуют ранствами надплечья. Проекция подмышечного нерва соответствует се­ три мышечных ложа — переднее, заднее и латеральное. Переднее ложе редине заднего края дельтовидной мышцы, на 6 см ниже заднего края глубоким листком фасции разделено на поверхностный и глубокий отде­ акромиального отростка.

лы. Размеры мышечных лож уменьшаются в дистальном направлении Флегмоны поддельтовидного пространства возникают вследствие пер­ вследствие перехода мышц в сухожилия. Рыхлая клетчатка вокруг сосу­ вичных поражений поддельтовидной сумки, остеомиелитов верхнего эпи­ дисто-нервных пучков предплечья бывает проводником воспалительных физа плечевой кости, а также распространения воспалительных процес­ процессов, в которые иногда вовлекаются все три ложа предплечья. Осо­ сов из соседних областей. Из пространства под дельтовидной мышцей гной бое значение имеет клетчаточное пространство Н. И. Пирогова в нижней достигает дельтовидно-грудной борозды. В результате сглаживается бо­ трети предплечья. Оно ограничено глубоким сгибателем пальцев и длин­ розда и моренгеймова ямка, пальпаторно здесь начинает определяться ным сгибателем большого пальца спереди, квадратным пронатором и флюктуация. Для вскрытия этих флегмон делают разрезы вдоль перед­ межкостной перепонкой (выше пронатора) сзади. Клетчатка пространства него или заднего края дельтовидной мышцы, а также через толщу мыш­ Н. И. Пирогова нередко воспаляется при гнойных процессах кисти (тено цы. Передние разрезы предпочтительнее, так как ими исключается опас­ бурситах, флегмонах срединного ложа кисти). По передней межкостной ность ранения подмышечного нерва и его ветвей.

артерии пространство Н. И. Пирогова сообщается с задним мышечным Спереди разрез проводят, ориентируясь на дельтовидно-грудную бо­ ложем.

розду. Если она сглажена, разрез начинают от ключицы примерно на Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации границе между ее латеральной и средней третью. После рассечения кожи вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудис­ и клетчатки находят дельтовидно-грудную борозду, по которой рассекают то-нервных пучков. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, стараясь не собственную фасцию. Освободив край дельтовидной мышцы, тупым ин­ повредить поверхностные нервы и сосуды. После вскрытия собственной струментом проникают в поддельтовидное пространство. Чтобы доступ фасции мышцы расслаивают тупым инструментом. Опорожнив гнойник, был более удобным, допустимо отсечь мышцу от акромиального конца вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было ключицы.

пролежней. По тыльной стороне предплечья продольные разрезы прово­ Сзади разрез кожи и клетчатки проводят вдоль заднего края дельто­ дят латеральнее заднего края локтевой кости. Вскрыв поверхностные видной мышцы по его верхней половине. После рассечения собственной слои, рассекают собственную фасцию по медиальному краю разгибателя фасции тупым инструментом проникают в поддельтовидное пространство пальцев. Далее тупым инструментом проникают в слой между поверх­ вдоль края мышцы. Инструментом работают осторожно, чтобы не повре­ ностной и глубокой группами мышц или под глубокие мышцы.

дить близко лежащего подмышечного нерва.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова вскрывают разрезами, про­ К флегмоне также проникают сквозь толщу дельтовидной мышцы.

веденными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья. По Канавелу, Чтобы избежать денервации большого участка мышцы, дельтовидную лучевой разрез длиной 8—10 см начинают на 2 см проксимальнее шило­ мышцу разделяют тупым инструментом вдоль мышечных пучков поближе видного отростка лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку к ее переднему краю.

и поверхностную фасцию. Подкожную вену и поверхностную ветвь луче­ В области плеча. Две межмышечные перегородки (медиальная и ла­ вого нерва оттягивают кнаружи и вскрывают собственную фасцию над теральная) собственной фасции плеча разделяют переднее и заднее мы­ сухожилием плечелучевой мышцы. Плечелучевую мышцу отводят лате шечные ложа. Кроме того, на плече хорошо выражены фасциальные фут­ рально, а лучевой сгибатель кисти вместе с лучевыми сосудами — меди­ ляры сосудисто-нервных пучков. Вдоль сосудисто-нервных пучков и сухо­ ально. Затем в нижнем углу раны выделяют край длинного сгибателя жилий фасциальные ложа плеча соединяются между собой и с соседними большого пальца и отсекают волокна этой мышцы от лучевой кости. Вве­ областями.

дя крючок под длинный сгибатель большого пальца, оттягивают мышцы Межмышечные флегмоны и гнойные затеки переднего фасциального вперед и проникают в пространство Н. И. Пирогова. Для улучшения от­ ложа вскрывают продольными разрезами вдоль латерального и медиаль­ тока гноя пространство Н. И. Пирогова дренируют насквозь, создав ного краев двуглавой мышцы. Медиальный разрез опасен ранением ме­ контрапертуру, или делают отдельный разрез с локтевой стороны.

диального кожного нерва предплечья и медиальной подкожной вены руки.

Локтевой разрез, тоже длиной 8—10 см, проводят на 1—2 см прокси­ После рассечения кожи и подкожной клетчатки над двуглавой мышцей, мальнее шиловидного отростка локтевой кости. Рассекая кожу и подкож­ вблизи ее края, вскрывают собственную фасцию, затем тупым инструмен­ ную клетчатку, нужно следить за тем, чтобы не повредить тыльной ветви том разделяют межмышечные щели до скопления гноя. При гнойных за­ локтевого нерва и крупных вен. Собственную фасцию разрезают вдоль теках вдоль сосудисто-нервного пучка вскрывают его влагалище по зонду.

края локтевой кости. Для лучшего отведения локтевого сгибателя кости Для вскрытия флегмон заднего ложа плеча продольные разрезы ве­ его волокна отсекают от локтевой кости. Тупым крючком оттягивают впе­ дут по медиальному или латеральному краю трехглавой мышцы. Во вто­ ред локтевой сгибатель кисти и глубокий сгибатель пальцев, чтобы от­ ром случае следует помнить, что у края мышцы (в нижней трети) крыть широкий доступ к пространству Н. И. Пирогова. Локтевые сосуды появляются ветви лучевого нерва. Рассекают кожу и подкожную клетчат­ и нерв при этом не травмируются, так как отведены вместе с мышцами.

ку, вскрывают собственную фасцию и далее тупым инструментом разде­ В области кисти и пальцев. В области кисти. На кисти из пяти ляют головки мышцы до кости. Манипуляции вблизи кости опасны: воз­ клетчаточных пространств три находятся на ладонной стороне (латераль­ можно повреждение ствола лучевого нерва, лежащего в спиральном ка­ ное, среднее и медиальное), два — на тыльной (подкожное и подапонев нале.

ротическое). Клетчаточные пространства ладонной поверхности разделены Комиссуральную флегмону вскрывают про­ латеральной и медиальной перегородками. Латеральная перегородка на­ дольным или овальным разрезом, который чинается от ладонного апоневроза и прикрепляется к третьей пястной ко­ начинают от межпальцевой складки и закан­ сти. В ее дупликатуре лежат сухожилия сгибателей второго пальца и чивают на уровне головки пястной кости. Рас­ первая червеобразная мышца. Медиальная перегородка прикрепляется секают кожу с подкожной клетчаткой и к пятой пястной кости.

опорожняют гнойник. Гнойник в среднем ложе Латеральное клетчаточное пространство ограничено возвышением пер­ дренируют, продолжив разрез. Затеки на вого пальца: спереди — горизонтальным отделом латеральной межмышеч­ тыле кисти вскрывают отдельными разрезами.

ной перегородки, сзади — приводящей мышцей большого пальца. Меди­ На кисти и пальцах разрезы делаются при ально оно продолжается до третьей пястной кости, латерально — до сино­ тендовагинитах и тенобурситах. У сухожилий виального влагалища длинного сгибателя большого пальца, а в дистальном сгибателей пальцев есть синовиальные и фиб­ направлении сообщается с подкожной клетчаткой тыла кости. Из розные влагалища. Фиброзные влагалища из _,„ _, Р и с этого клетчаточного пространства гной иногда затекает на тыл кисти и уплотненной собственной фасции простира- ' *6- РазРезы для вскры в среднее ложе и расплавляет латеральную перегородку.

л. тия флегмон тканей лате Для вскрытия латерального клетчаточного пространства проводят раз­ ются от основания ногтевых фаланг до голо- * срединного прост р а л ь н г о и рез длиной 4—5 см латеральнее кожной складки, ограничивающей возвы­ вок пястных костей. Они укреплены кольце- ранств ладони шение мышц большого пальца. Чтобы не повредить ветвей срединного видными и крестообразными связками, кото­ нерва, разрез делают в пределах дистальных двух третей кожной складки рые фиксируют сухожилия. Синовиальные влагалища образуют висцераль­ (рис. 16). После рассечения поверхностных слоев осторожно разделяют ный и париетальный листки. Первый покрывает сухожилия, второй приле­ собственную фасцию и тупым инструментом проникают в клетчатку лате­ жит к фиброзному влагалищу. Пространство между лиетками заполнено рального пространства. Щель между приводящей мышцей большого паль­ синовиальной жидкостью. С боков от сухожилий расстояние между листка­ ца и первой тыльной межкостной мышцей вскрывают разрезом по первой ми увеличивается, впереди сухожилия полость превращается в узкую межпальцевой складке (от I до II пальца).

щель. При развитии тендовагинитов экссудат скапливается в области Среднее ладонное клетчаточное ложе ограничено: по сторонам — меж­ боковых карманов. В местах перехода висцерального листка в париеталь­ мышечными перегородками, спереди — ладонным апоневрозом, сзади — ный формируются брыжейки сухожилия, в которых лежат артерии. Сино­ глубокой фасцией. Медиальная перегородка между средним и медиаль­ виальные влагалища II, III и IV пальцев заканчиваются на уровне голо­ ным ложем плотная. Латеральная перегородка слабее, особенно в прок­ вок пястных костей проксимальнее фиброзных влагалищ. Слепой мешок симальном отделе, и легко разрушается при нагноениях. Поэтому флег синовиальной оболочки, не покрытый фиброзным влагалищем, вследствие монозный процесс из среднего ложа распространяется на латеральное ло­ развития воспалительного процесса выпячивается и служит местом скоп­ же, и наоборот. В среднем ладонном ложе различают поверхностную и ления выпота. На I и V пальцах синовиальные влагалища продолжаются глубокую клетчаточные щели, которые разделены сухожилиями сгибате­ на ладонь и запястье, до пространства Н. И. Пирогова. Ладонный и за­ лей III—V пальцев. В поверхностной щели лежат поверхностная ладон­ пястный отделы этих влагалищ называют синовиальными сумками. По­ ная артериальная дуга и ветви нервов, окруженные клетчаткой. Через лость синовиальных сумок обычно не отделена от пальцевых отделов си­ комиссуральные отверстия эта клетчатка соединяется с подкожной клет­ новиальных влагалищ. В лучевой сумке находится сухожилие длинного чаткой. Глубокая клетчаточная щель дистально продолжается на тыл сгибателя большого пальца, в локтевой сумке — два сухожилия сгиба­ III—V пальцев по каналам червеобразных мышц, проксимально, через телей мизинца в дистальном отделе, а на ладони и запястье — также запястный канал,— в пространство Н. И. Пирогова.

проксимальные части сухожилий II, III и IV пальцев. В запястном канале Флегмоны среднего клетчаточного пространства вскрывают продоль­ и пространстве Н. И. Пирогова лучевая и локтевая сумки прилежат одна ными разрезами, проведенными в дистальной половине кисти по проек­ к другой и заканчиваются на 1,5—2 см выше шиловидных отростков.

ции второго или третьего межпястных промежутков (рис. 16). После В 5—10 % случаев полости сумок сообщаются между собой.

рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду вскрывают ладонный Разрезы на II, III и IV пальцах проводят по боковым поверхностям апоневроз, под которым находятся сосуды и нервы. Тупым инструментом основной и средней фаланг (рис. 17). Кожу и подкожную клетчатку рас­ проникают в гнойную полость, оберегая сосуды и нервы. В глубокую клет секают кпереди от пальпируемых краев фаланг. Затем, расширив рану чаточную щель инструмент проводят между сухожилиями II и III пальцев.

крючками, вскрывают фиброзное и синовиальное влагалища в области Если развилась флегмона среднего и латерального ложей, сначала бокового кармана. Разрезы кожи и влагалища проводят не дальше края вскрывают последнее, а затем, разрушив межмышечную перегородку, межфаланговых складок, чтобы не ранить круговые связки и предотвра­ дренируют и среднее ложе.

тить выпадение сухожилия в рану.

Комиссуральные флегмоны обычно начинаются на ладони в области В каждый из четырех разрезов на пальце вводят резиновые полоски пястно-фаланговых суставов, часто вследствие инфицирования мозолей до сухожилия. Делать сквозные дренажи из одного разреза в другой не (мозольная флегмона). Через комиссуральные отверстия воспалительный следует, так как после их создания (как позади, так и впереди сухожи­ процесс легко распространяется под ладонный апоневроз, обычно поражая лия) иногда подвергается некрозу сухожилие и ухудшается отток гноя.

ткани среднего ложа, и по каналам червеобразных мышц иногда дости­ Проксимальные слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий II, гает тыла пальцев. III и IV пальцев вскрывают, если вслед за надавливанием на головку соответствующей пястной кости из нижних разрезов на пальце выделяет крючками и рассекают перемычки между кожей и надкостницей, от­ деляя кожный лоскут. Некротиче­ ские ткани удаляют и рану дрени­ руют резиновой полоской.

В случае образования очага в центральной части ногтевой фа­ ланги проводят дугообразный раз­ рез, отступя на 2 мм от свободного края ногтя. Направляя лезвие скальпеля параллельно плоскости фаланги, пересекают фиброзные перемычки, отводят лоскут и иссе­ Рис. 19. Разрезы на пальцах при кают очаг некроза (рис. 19, 3). Во под кожном панариции:

избежание повреждения сухожи­ 1 и 2 —• типа хоккейной клюшки- на концевой лия глубокого сгибателя пальца и прямые на средней фалангах пальца с бо­ ковой и ладонной стороны: 3 — подковообраз­ Рис. 18. Разрезы на Рис. 17. Разрезы на II, разрез не следует доводить до ос­ ный на ногтевой фаланге ладони для лечения III и IV пальцах нования фаланги.

тенобурситов Очаги в средней и основной фалангах вскрывают боковыми разрезами между фаланговыми складками. Рассекают перемычки, удаляют некроти­ ся гной. Срединный разрез на уровне головки пястной кости проводят по ческие ткани и дренируют рану резиновой полоской, проведенной из од­ оси пальца или делают два разреза в соответствующих промежутках ного бокового разреза в другой.

между головками. Вскрытый слепой карман дренируют резиновыми по­ лосками.

Больным тендовагинитом I пальца и лучевым тенобурситом вскрывают влагалище сухожилия двумя разрезами на основной фаланге I пальца и лучевую сумку на ладони (вдоль дистальных двух третей линии возвы­ шения большого пальца). Вскрытую синовиальную полость дренируют резиновыми полосками. Больным лучевым тенобурситом следует также вскрыть пространство Н. И. Пирогова лучевым разрезом (см. выше) и наложить контрапертуру с локтевой стороны.

Для вскрытия гнойного очага у больных тендовагинитом V пальца и локтевым тенобурситом проводят боковые разрезы на основной и средней Рис. 20. Этапы операций при паронихии:

1 — боковые разрезы;

2 — резекция проксимальной части фалангах V пальца, а также разрез на ладони латеральнее возвышения ногтевой пластинки;

3 — резекция дистальной части ногте­ мышц V пальца до проксимальной трети ладони. Кроме того, на пред­ вой пластинки;

4 — выскабливание расплавленных тканей острой ложкой плечье локтевым разрезом вскрывают пространство Н. И. Пирогова (см. выше) и накладывают контрапертуру с лучевой стороны (рис. 18).

Ра з ре з ы при па роних ии. На тыле фаланги проводят два Все разрезы дренируют.

продольных разреза длиной 0,5—1 см, которые соединяют поперечным Ра з ре з ы при под кожно м па на риции. Вследствие разрезом вблизи ногтевого валика. П-образный лоскут отпрепаровывают, ячеистого строения подкожной клетчатки и большого количества плот­ отводят его проксимально и удаляют некротические ткани. Если гной об­ ных пучков фиброзной ткани на пальцах воспалительный процесс быст­ наружен под ногтем, его проксимальный отдел иссекают ножницами, ро распространяется на глубокие слои клетчатки. Поэтому разрезают ко­ оставляя дистальный отдел (рис. 20). Кожный лоскут укладывают на жу, фиброзные перемычки и иссекают некротические ткани, чтобы преду­ место. Если же гной определяют под ногтем со стороны свободного края, предить вовлечение в воспалительный процесс надкостницы и сухожиль­ резецируют отслоенную часть ногтя.

ного влагалища.

На нижней конечности. В ягодичной области. Под большой ягодичной Разрезу предшествует проводниковая анестезия пальца по Оберсту — мышцей находится обширное клетчаточное пространство. Отсюда А. Н. Лукашевичу. На основание пальца накладывают жгут. Дистальнее нагноительные процессы распространяются в соседние области вдоль жгута по обеим сторонам пальца с тыльной поверхности к ладонной тка­ верхних и нижних ягодичных сосудисто-нервных пучков через боль­ ни постепенно инфильтрируют 1 % раствором новокаина. Анестезия насту­ шое седалищное отверстие — в полость малого таза;

вдоль внутренних пает через 5—8 минут. После разреза жгут снимают.

половых сосудов и полового нерва — в седалищно-прямокишечную ямку;

На ногтевой фаланге разрезы проводят в зависимости от локализации по седалищному нерву — в пространство задней области бедра. Кроме процесса. Если воспалительный очаг находится около боковой поверхно­ того, иногда гной попадает на переднюю и латеральную поверхности бед­ сти фаланги, делают разрез типа хоккейной клюшки (рис. 19, 1 и 2). По­ ра по межмышечной щели под сухожилием большой ягодичной мышцы.

сле рассечения кожи и подкожной клетчатки рану расширяют острыми циальных футлярах, межмышечных щелях или в клетчатке вокруг сосу­ Средняя и малая ягодичная мышцы находятся в общем костно-фиброзном дисто-нервных пучков.

ложе вместе с клетчаточным пространством. Нагноения клетчатки в этом Флегмоны влагалища бедренных сосудов вскрывают разрезом вдоль пространстве долго остаются ограниченными, так как стенки ложа медиального края портняжной мышцы. В средней и нижней трети бедра сращены.

к сосудисто-нервному пучку проникают через футляр портняжной мышцы, Поверхностные абсцессы ягодичной области вскрывают косыми раз­ как и при обнажении бедренной артерии (см. выше). С целью лечения резами, проведенными над местом наибольшей припухлости. После опо­ межмышечных флегмон переднего ложа бедра разрез кожи, подкожной рожнения гнойника и ревизии его полости подводят дренаж. Если полость клетчатки и поверхностной фасции проводят вдоль латерального края гнойника значительно ниже уровня разреза, дренаж вставляют через прямой мышцы бедра. После вскрытия собственной фасции бедра тупым небольшой дополнительный разрез.

инструментом проникают в промежуток между прямой мышцей и лате­ Для вскрытия флегмоны ложа средней ягодичной мышцы проводят ральной широкой мышцей.

косой разрез длиной 5—8 см в верхнелатеральном отделе ягодичной об­ Для подхода к параоссальным флегмонам иногда делают дополни­ ласти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, над средней яго­ тельный разрез вдоль медиального края прямой мышцы. Выделив прямую дичной мышцей вскрывают собственную фасцию (выше края большой мышцу, ее отодвигают и разделяют волокна промежуточной широкой ягодичной мышцы). Волокна средней ягодичной мышцы расслаивают ту­ мышцы тупым инструментом до кости.

пым инструментом и опорожняют полость с гноем по общим правилам.

Межмышечные флегмоны медиального ложа бедра вскрывают про­ Операционный разрез зашивают до дренажной трубки.

дольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра. Послой­ Глубокие флегмоны ягодичной области под большой ягодичной мыш­ ный разрез поверхностных тканей проводят на 2—3 см медиальнее проек­ цей вскрывают широким разрезом кожи и подкожной клетчатки по ли­ ции бедренной артерии (см. выше). Вскрыв широкую фасцию бедра, нии от задней верхней подвздошной ости до большого вертела. Пучки выделяют медиальный край длинной приводящей мышцы и через большой ягодичной мышцы разделяют тупым инструментом, перевязы­ межмышечные промежутки тупым инструментом проникают к гнойному вая встречающиеся ветви сосудов. После вскрытия гнойника полость об­ очагу.

следуют пальцем, разрушают перемычки и выявляют затеки в таз, на Над межмышечными флегмонами заднего ложа бедра делают про­ заднюю и латеральную поверхности бедра, чтобы их обязательно дрени­ дольные разрезы вдоль латерального края двуглавой мышцы бедра или ровать. Контрапертуры делают в области большого вертела и на задней вдоль полусухожильной мышцы (в средней и нижней трети бедра). После поверхности бедра. Отдельные дренажи подводят к гнойной полости и рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскры­ затекам. Операционный разрез зашивают до дренажной трубки.

вают широкую фасцию бедра и тупым инструментом проникают к скопле­ В паховой области. Здесь находятся группы лимфатических узлов, со­ нию гноя. К нему подводят дренажи, подальше от седалищного нерва.

бирающих лимфу от нижней конечности, наружных половых органов и В области голени. От собственной фасции голени отделяются перед­ промежности, ягодичной области, нижней половины передней брюшной няя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются стенки. Поверхностные лимфатические узлы лежат в подкожной жировой к малоберцовой кости и разделяют мышечные группы. В результате на клетчатке вдоль паховой связки (паховые узлы) и вблизи конечного голени образуются три костно-фиброзных ложа: переднее (ложе разгиба­ отдела большой подкожной вены (подпаховые узлы). При нагноении лим­ телей), заднее (ложе сгибателей) и латеральное (ложе малоберцовых фатических узлов этих групп воспалительный процесс локализуется в под­ мышц). Заднее ложе глубоким листком фасции делится на два отдела — кожной клетчатке.

поверхностный и глубокий. Вследствие плотности собственной фасции Разрезы длиной 3—4 см проводят параллельно паховой связке по костно-фиброзных лож (особенно глубокого ложа) развитие флегмоны не наибольшей выпуклости кожи. После рассечения кожи в полость абсцесса всегда сопровождается заметным увеличением объема голени.

проникают сложенными браншами тупого инструмента. Бедренные сосу­ К межмышечным флегмонам голени создают доступы, как и к сосудам ды, лежащие под широкой фасцией, остаются вне операционной раны.

в этой области (см. выше). Для надежного дренирования гнойных поло­ В нижнемедиальном отделе клетчатку разделяют осторожно, чтобы не стей разрезы делают достаточно широкими и накладывают контрапер­ ранить большую подкожную вену.

туры.

В области бедра. Широкая фасция бедра образует три межмышечные В области стопы. От подошвенного апоневроза отделяются латераль­ перегородки (латеральную, медиальную и заднюю), которые отграничи­ ная и медиальная межмышечные перегородки, которые вместе с глубоким вают три основных костно-фасциальных футляра мышц: разгибателей листком фасции разграничивают подошвенные фасциальные ложа. В под (передний), сгибателей (задний) и приводящих мышц (медиальный). Кро­ апоневротическом пространстве подошвы образуется четыре костно-фиб­ ме того, хорошо выражены отдельные футляры у портняжной мышцы, розных ложа: латеральное (в нем находятся мышцы малого пальца), тонкой и прямой мышц бедра, а также у мышцы, напрягающей широкую медиальное (для мышц большого пальца), срединное (включает короткий фасцию. Большое значение в развитии патологических процессов имеет сгибатель пальцев, квадратную мышцу, сухожилия длинного сгибателя переднелатеральная щель под подвздошно-берцовым трактом и мышцей, пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу большого напрягающей широкую фасцию. Эта щель в области большого вертела пальца) и глубокое ложе (для межкостных мышц). Межмышечные пере­ сообщается с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области.

городки прикрепляются к I (медиальная) и V (латеральная) плюсневым Поэтому возможно распространение патологического процесса из ягодич­ костям. По Делорму, латеральная межмышечная перегородка проециру­ ной области на переднелатеральную поверхность бедра, и обратно. На ется по продольной линии, которая соединяет середину поперечной линии, бедре гнойники локализуются в подкожном жировом слое, в костно-фас проведенной через подошву на уровне заднего На тыле стопы продольные разрезы проводят над I и V плюсневыми края медиальной лодыжки, с третьим меж­ костями. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной пальцевым промежутком. Для определения фасции проникают в тыльное подфасциальное пространство. Иногда гной­ проекции медиальной межмышечной перего­ ную полость дренируют через оба разреза.

родки от середины медиальной половины по­ перечной линии подошвы проводят линию к Пункции суставов первому межпальцевому промежутку. Меди­ альное и латеральное фасциальные ложа по­ Выполняют после механических травм суставов и при воспалительных дошвы относительно изолированы. Поэтому процессах в них.

нагноительные процессы из них обычно не Протыкать иглу в суставную полость следует плавно, медленно. Если Рис. 21. Разрезы для вскры­ распространяются на соседние области. Наи­ нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, тия абсцессов и флегмон на более опасны нагноительные процессы в тка­ проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца. Благодаря такой пред­ тыльной и подошвенной по­ нях срединного ложа. Отсюда они распрост­ осторожности предупреждается занесение инфекции в сустав, ибо при верхностях стопы раняются по сухожилиям длинного сгибателя параартикулярных абсцессах жидкость появляется в шприце еще до пальцев и сосудисто-нервному пучку в меди­ прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную альный лодыжковый канал и далее — в глубокое фасциальное ложе полость, нужно перед окончанием пункции умеренно надавить на область голени;

через комиссуральные пространства к основанию пальцев;

вдоль сустава.

червеобразных мышц на межпальцевые промежутки и тыл пальцев;

по Плечевой сустав пунктируют в положении больного лежа на здоровом глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы на тыльную поверх­ боку или сидя, спереди, снаружи или сзади. Спереди иглу вкалывают ность. На тыле стопы между собственной и глубокой фасциями находится между малым бугром и клювовидным отростком лопатки, кнаружи от тыльное фасциальное ложе, заключающее сухожилия длинных разгиба­ последнего — на 0,5 см у детей и на 1 см у взрослых, и продвигают ее телей пальцев, короткий разгибатель пальцев и сосудисто-нервный пучок вглубь между клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Сна­ (тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв).

ружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального Вскрыт ие поверхностных абсцессов и флегмон.

отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

На подошвенной поверхности стопы разрезы проводят вне проекции сосу­ Сзади точка пункции находится книзу от основания акромиального от­ дисто-нервных пучков. Продольно рассекают кожу и далее тупым инстру­ ростка, между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей.

ментом проникают к очагу нагноения. В дистальной части подошвы раз­ Иглу вводят перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 22,1).

резы проводят в стороне от головок плюсневых костей. На тыле стопы Локтевой сустав пунктируют сзади или снаружи, уложив больного на делают продольные разрезы вне зоны проекции сосудисто-нервного пучка здоровый бок или посадив его. Иглу вкалывают между наружным над и сухожилий разгибателей.

мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в щель Вскрыт ие г лубоких флегмон стопы (срединного ложа плечелучевого сочленения. Иглу направляют к передней поверхности подошвы). Медиальный или латеральный разрез выбирают в зависимости медиального надмыщелка плеча. Сзади иглу вкалывают над верхушкой от того, где больше выражены воспалительные явления. Срединные раз­ локтевого отростка руки, согнутой в локтевом суставе под углом 135°, и резы через подошвенный апоневроз недостаточны для эффективного направляют ее вперед (рис. 22, 2).

дренажа гнойной полости. Разрезы проводят вдоль межмышечных пере­ Пункцию лучезапястного сустава проводят после пронирования кисти.

городок (их проекцию см. выше). Кожу и подкожную клетчатку разрезают Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава в точке пересечения линии, по линии проекции межмышечных перегородок в ее средней части. После соединяющей шиловидные отростки с линией оси второй пястной кости рассечения собственной фасции через медиальный разрез оттягивают (рис. 22, 3).

в сторону медиальный подошвенный нерв и тупым инструментом разде­ Пункцию тазобедренного сустава чаще выполняют, положив больного ляют межмышечную перегородку. Крючком отводят подошвенный апо­ на спину. Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей большой невроз вместе с коротким сгибателем пальцев и продолжают разделять вертел с серединой паховой связки. С наружной стороны бедра иглу вво­ клетчатку между этой мышцей и сухожилиями длинного сгибателя дят над верхушкой большого вертела перпендикулярно к длинной оси бед­ пальцев. Из этого же разреза можно проникнуть в глубокую клетчатку ра (рис. 22, 4). Вскоре игла наталкивается на препятствие (шейку бедра).

между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и приводящей мышцей Направив иглу слегка краниально, попадают в сустав.

большого пальца.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.