WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Осложнением в данной клинической ситуации является наличие врожденной расщелины альвеолярного отростка и передней трети твердого неба, оральное положение левых боковых зубов (рис. 207).

После проведенного обследования, включающего заполнение одон топародонтограммы (рис. 205), был составлен план лечения.

Было принято решение заменить мостовидный протез верхнего зубного ряда, изготовив комбинированный протез с фиксацией на те­ лескопических коронках (зубы 12, 11, 23) и Т-образных аттачменах (между 17 и 16 и в фасетке 25). Съемный бюгельный протез изгото­ вить с небной защиткой — разобщающей пластинкой в области рас­ щелины (рис. 206).

Первым этапом ортопедического лечения после санации зубного ряда нижней челюсти, обучения гигиене полости рта явилось снятие паяного мостовидного протеза, ревизия и восстановление коронко вых частей опорных зубов, препарирование под цельнолитые корон­ ки и покрытие опорных зубов временными коронками и съемной кос­ метической пластинкой во фронтальном участке.

Рис.205. Одонтопародонтограмма больного С.

Рис.206. Схема комбинированного протеза больного С.

Следующий этап — снятие оттиска индивидуальной ложкой для изготовления первичных телескопических коронок на 12, 11, 23 и кар­ касов металлокерамических протезов (рис. 208). Зубной техник про­ вел моделировку из воска и отлил из кобальтохромового сплава два каркаса металлокерамических протезов и каркасы трех одиночных первичных коронок для телескопической фиксации с фрикционными штифтами. Во время восковой моделировки провели фрезерование интерлоков, орального уступа, небной стенки при соблюдении парал лельности.

После этого в каждом каркасе металлокерамических протезов методом искровой эрозии были сформированы по одной матрице Т образного фиксатора и проведено окончательное фрезерование ин терлоков, параллельных пазам для матриц (рис. 209). Оценка точ­ ности выполнения операции проводилась под контролем патрицы аттачмена (рис. 210). После чистовой обработки каркасов (рис. 211) и припасовки их в полости рта провели нанесение керамической массы, припасовку металлокерамических протезов в полости рта, коррекцию окклюзии, цвета (рис. 212).

Готовые металлокерамические протезы и первичные коронки за­ фиксировали во рту на корригирующий силиконовый материал, сня­ ли оттиск индивидуальной ложкой для изготовления съемной части комбинированного протеза (рис. 213). Зубной техник изготовил но­ вую модель, на которой проводил окончательное фрезерование опорных коронок и первичных телескопических коронок, подготовил модель к дублированию. На огнеупорной модели проводили модели­ рование съемной части протеза с вторичными телескопическими ко­ ронками с облицовкой композитом и фасеткми в области 21, 22, 23 с искусственной десной и небной сетчатой пластинкой для обтуратора (рис. 214). После отливки каркаса съемной части протеза из кобаль то-хромового сплава его тщательно припасовали и отполировали.

После этого зубной техник методом искровой эрозии прожег отверс­ тия в съемной части протеза и паз в первичных коронках для уста­ новки фрикционных штифтов. Фрикционные штифты приварили ла­ зером в каркас съемной части протеза. В дальнейшем по обычной методике производили изготовление съемной части комбинирован­ ного протеза: облицовку коронок и фасеток композитом, изготовле­ ние искусственной десны и разобщающей пластинки из акриловой базисной пластмассы (рис. 215, 216). Фиксацию металлокерамичес­ ких протезов и телескопических первичных коронок в полости рта проводили под контролем съемной части протеза, изолируя их вазе­ лином (рис. 217, 218). Пациента проинформировали о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров. На контрольном осмотре через полгода выяснилось, что пациент плохо соблюдает гигиену полости рта (рис. 219), была проведена профес­ сиональная чистка зубов и повторное обучение гигиене.

Рис.207. Ситуация в полости рта до лечения Рис.208. Снятие оттиска индивидуальной ложкой для изготовления коронок Рис.209. Матрица Т-образного фиксатора выполнена методом искровой эрозии в каркасе металлокерамического протеза Рис.210. Патрица Т-образного фиксатора помещена в матрицу для моделирования ответной части, хорошо видны отфрезерованные интерлоки и вертикальные небные стенки коронок.

Рис.211. Каркасы металлокерамических протезов и первичные коронки на модели после чистовой обработки Рис.212. Припасовка и временная фиксация на силиконовый материал металлокерамических мостовидных протезов в полости рта Рис.213. Индивидуальная ложка для снятия оттиска при изготовлении съемной части комбинированного протеза Рис.214. Моделирование вторичных телескопических коронок и фасеток съемной части комбинированного протеза больного С.

Рис.215. Съемная часть комбинированного протеза больного С. Хорошо видны телескопические коронки с фрикционными штифтами Рис.216. Съемная часть комбинированного протеза больного С. Хорошо видны металлические небные стенки телескопических коронок и фасеток Рис.217. Первичные телескопические коронки зафиксированы под контролем съемной части комбинированного протеза Рис.218. Готовый комбинированный протез в полости рта (фото в оральное зеркало) Рис.219. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Низкая гигиена полости рта: налет на зубах нижней челюсти Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Ф. 56 лет с жалобами на неудовлетвори­ тельную фиксацию и эстетику съемного пластиночного протеза на верхней челюсти (схема клинической ситуации представлена на рис.

220).

Рис.220. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больного Ф.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней че­ люсти 1 класс по Кеннеди, компенсированный клинически удовлет­ ворительным бюгельным протезом с кламмерной фиксацией.

ТТЗ — Нарушена анатомическая форма 11 и 21 зубов из-за об­ ширных пломб. Повышенная стертость 42, 41, 31, 32, 33 горизон­ тальная форма 1 степени. Зубы 11, 21, 34, 35, 43, 44 депульпирова ны, каналы запломбированы удовлетворительно.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит компенсиро­ ванной формы. Силовое превалирование зубного ряда нижней че­ люсти в 1,5 раза.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти слева III типа по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический без снижения высоты нижнего от­ дела лица. Диастема и тремы между резцами нижней челюсти.

Результаты обследования больного Ф. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 221).

Рис.221. Одонтопародонтограмма больного Ф.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Протезирование зубного рядя нижней челюсти.

1.1. Изготовление металлокерамических коронок или виниров на 42,41, 31,32.

1.2. Косметическое пломбирование 33 или восстановление кера­ мическим виниром.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Изготовление временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсги (рис. 222).

2.2.1. Телескопические коронки для фрикционно-штифтовой фи< сации на 11 и 21.

2.2.2. Блок из коронок 16, 17 — металлокерамические и 18 — цельнометаллическая с фрезерованием интерлоков с небной пове­ рхности 16-17-18, вестибулярного интерлока 17-18 и оральной верти­ кальной стенки опорных коронок 16-18, с экстракоронарным Т-обргз ным жестким фиксатором на 16.

2.2.3. Съемный пластиночный с металлическим каркасом проте­ зе границей базиса по передней трети твердого неба.

Фиксация — телескопические коронки с фрикционными штифта­ ми на 11 и 21, Т-образный аттачмен на 16.

Стабилизация — небный многозвеньевой кламмер с интерлока ми на 16-17-18, круговой кламмер на 18 с вестибулярным интерго ком 17-18, базисная пластинка с перекрытием бугра верхней челкс ти слева и передней трети неба.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта и проведения перебазировки протеза верхнэй челюсти при необходимости.

3.1. Динамическое наблюдение на контрольных осмотрах за сос­ тоянием пародонта 11 и 21 зубов с помощью периотеста.

К сожалению, по финансовым соображениям пациент просш отсрочить протезирование зубов нижней челюсти.

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезироЕа ния зубного ряда верхней челюсти комбинированным протезом выг­ лядела следующим образом. Первый этап — ревизия и восстановге ние коронковых частей опорных зубов, их препарирование под опер­ ные коронки (рис. 223). Обязательным являлось изготовление врэ менных коронок и временного съемного пластиночного протеза (в данной клинической ситуации была произведена перебазировка ста­ рого пластиночного протеза с перекрытием отпрепарированных зу­ бов пластмассой холодного отверждения по типу покрывного протеза).

Рис.222. Схема комбинированного протеза больного Ф.

Очень важным этапом является определение протетической плоскости, межальвеолярного расстояния и фиксация положения центрального соотношения челюстей. Контролем служил имеющий­ ся у пациента протез.

После этого силиконовым оттискным материалом сняли двух­ слойный оттиск для изготовления первичных телескопических коро­ нок и каркасов искусственных коронок 16-18. Зубной техник изгото­ вил разборную модель, на которой провел моделировку каркасов ме таллокерамических коронок, первичных телескопических коронок и установку стандартной заготовки матрицы аттачмена. На воске было выполнено фрезерование опорных и первичных телескопических ко­ ронок параллельно друг другу и матрице аттачмена. После отливки каркасов из кобальтохромового сплава зубной техник провел припа­ совку и обработку. Затем провели припасовку каркасов искусствен­ ных коронок в полости рта, выбрали цвет керамической облицовки.

После изготовления несъемной части комбинированного протеза (рис. 224) провели ее припасовку в полости рта (рис. 223), коррекцию окклюзии, цвета.

Временно зафиксировав несъемную часть на корригирующий си­ ликоновый оттискной материал, сняли оттиск индивидуальной лож­ кой для изготовления съемной части комбинированного протеза.

Зубной техник изготовил новую модель, установил патрицу замково го крепления и подготовил модель к дублированию. Моделирование съемной части протеза проводили с учетом последующего покрытия фронтальных зубов нижней челюсти искусственными коронками. От­ ливку съемной части протеза проводили на огнеупорной модели.

После припасовки и обработки каркаса методом искровой эрозии прожигали отверстия в телескопических коронках съемной части и пазы в первичных телескопических коронках для установки фрикци­ онных штифтов. Облицовку телескопических коронок на съемной части проводили композитным материалом. Постановку искусствен­ ных зубов проводили с учетом последующего покрытия фронталь­ ных зубов нижней челюсти искусственными коронками. Патрицу Т образного фиксатора вклеили в съемную часть после окончательной обработки протеза (рис. 226). Цементирование несъемной части производили под контролем съемной части комбинированного про­ теза, изолируя их вазелином. На рисунке 227 — работа сфотографи­ рована с помощью внутриротового зеркала. Через полгода пациент был вызван на контрольный осмотр (рис. 228). Была выявлена неу­ довлетворительная гигиена полости рта. Проведена беседа, указано на необходимость соблюдения правил ухода за зубами и протезом.

Контроль состояния пародонта зубов 11 и 21 с помощью периотеста показал достоверное совпадение с исходными значениями.

Рис.223. Препарирование опорных зубов Рис.224. Несъемная часть комбинированного протеза на модели Рис.226. Съемная часть комбинированного протеза Рис.227. Готовая работа в полости рта сфотографирована Рис.225. Несъемная часть комбинированного протеза в полости рта в оральном зеркале Рис.228. Готовая работа в полости рта больного Ф. через 6 месяцев Ситуация На кафедру Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной А. с жалобами на затрудненное пережевывание пищи. Частичное отсутствие зубов нижней челюсти у данного паци­ ента осложнялось зубоальвеолярным удлинением в области 24, 25, 26 зубов, низкой гигиеной полости рта (рис. 229).

После обучения гигиене полости рта, тщательного анализа диаг­ ностических моделей было принято решение выровнять окклюзион ную плоскость путем депульпации и укорочения коронковой части 24, 25, 26 зубов с последующим изготовлением цельнолитых коронок с керамической облицовкой вестибулярной поверхности. На нижней челюсти изготовить металлокерамические мостовидные протезы с опорой на 33, 34 и 37 (без облицовки), 44, 45 и 48 (без облицовки).

После выравнивания окклюзионной плоскости высота коронко­ вой части зубов 25 и 26 составила менее 5 мм (рис. 230), поэтому бы­ ло принято решение для улучшения ретенции искусственных коро­ нок применить вспомогательные аттачмены, разработанные в МГМСУ.

Рис.229. Клиническая ситуация в полости рта больного А.

до начала лечения Рис.230. Клиническая ситуация в полости рта больного А. после выравнивания окклюзионной плоскости Аттачмены, которые выполняют функцию присоединения несъем­ ных ортопедических конструкций к опорным зубам, относятся к вспо­ могательным замковым креплениям.

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ для решения проблемы ретенции несъемных ортопедических конструкций на зубы, клиническая высота коронок которых менее мм, предложен аттачмен в виде втулки и удерживающего винта (па­ тент РФ № 2128480 от 27 октября 1998 года). Он используется как дополнительный метод фиксации коронок, мостовидных протезов, балочных систем на зубах с низкой клинической коронкой.

Рис.231. Схема вспомогательного аттачмена Предложенный винтовой внутризубной аттачмен состоит из втулки и винта (рис. 231). Втулка (на рисунке окрашена в синий цвет), имеет наружную и внутреннюю резьбу. Наружный диаметр втулки ра­ вен 1,2 мм. Винт (красного цвета) имеет резьбу, соответствующую внутренней резьбе втулки. Винт имеет головку с прижимным кону­ сом, что увеличивает площадь его контакта с искусственной корон­ кой, участвует в перераспределении жевательной нагрузки с опор­ ной культи на стенки корня зуба. Благодаря резьбовому элементу и конусной шляпке, винт, самоцентрируясь, притягивает покрывную конструкцию к отпрепарированной культе, обеспечивая хорошее при­ легание и профилактику расцементировки.

После выравнивания окклюзионной плоскости в предварительно раскрытый небный корневой канал опорного зуба была зафиксиро­ вана втулка, имеющая наружную резьбу (для удержания в корневом канале) и внутреннюю (для вкручивания фиксирующего коронку вин­ та) (рис. 232).

Рис.232. Втулка зафиксирована в корневом канале После фиксации втулки в нее был вкручен оттискной штифт, ко­ торый переносит направление втулки из полости рта в оттиск (рис.

233).

Из пластмассы холодного отверждения был изготовлен индиви­ дуальный лоток на 24, 25 26 зубы с окклюзионными окнами для от тискных штифтов. Вместе с оттискными штифтами индивидуальным лотком снимали оттиск корригирующим слоем (рис. 234). Вначале накладывается лоток с материалом, затем вкручиваются оттискные штифты.

После затвердения силиконового материала получают оттиск всего зубного ряда оттискной ложкой с окклюзионными окнами для штифтов, выступающих за ее пределы. После затвердевания оттиск­ ной массы (силиконового материала высокой вязкости) выкручивали оттискные штифты и ложку выводили из полости рта. После антисеп­ тической обработки в готовой оттиск вводили оттискные штифты (рис.

235), на них накручивали втулки, аналогичные тем, что зафиксирова­ ны в полости рта, и отливали рабочую модель из супергипса (рис. 236).

Рис.233. Оттискные штифты помещены во втулки для снятия оттиска Рис.235. Готовый оттиск зубного ряда с индивидуальным лотком и оттискными штифтами Рис.234. Оттиск индивидуальным лотком Рис.236. Модели с позиционированными втулками 236 Во втулки помещала винты, вокруг конуса шляпки которых зуб­ ной техник производил моделировку покрывной конструкции. Следу­ ющими клиническими этапами были: припасовка металлического каркаса (рис. 237), а за'ем готовой работы в полости рта (рис. 238).

Рис.237. Примерка каркасов в полости рта Рис.2с8. Готовая работа в полости рта Готовую работу цементировали в полости рта на стеклоионо мерный цемент с одновременной дополнительной фиксацией винта­ ми на 25 и 26 зубах (рис. 239).

Рис.239. Клиническая ситуация в полости рта после протезирования Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась пациентка Б. 63 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за плохой фиксации пластиночного протеза на верхней челюсти. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 240.

Раннее пациентке проводилось ортопедическое лечение мосто видными протезами на нижней челюсти, на верхней челюсти — съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После обследования, заполнения одонтопародонтограммы (рис. 241), пос­ тановки диагноза было решено изготовить комбинированный протез на верхнюю челюсть с балочной фиксацией на зубах 12, 13, 23 с ис­ пользованием вспомогательного аттачмена (см. клиническую ситуа­ цию 8) и кламмерной фиксацией (из-за финансовых возможностей пациентки) на зубах 17 и 27 (рис. 242).

Рис.240. Схема клинической ситуации больной Б.

Рис.241. Одонтопародонтограмма больной Б.

Рис.242. Схема комбинированного протеза больной Б.

После укорочения зубов 12, 13, 23 до 3 мм выше десневого уров­ ня корневые каналы были подготовлены для фиксации втулок. Втул­ ки были зафиксированы на цемент двойного отверждения, культи зу­ бов отпрепарированы (рис. 243). Оттиск для изготовления несъем­ ной части протеза получали с помощью оттискных штифтов и инди­ видуальных лотков по вышеупомянутой технологии (см. клиническую ситуацию 8). Важным этапом для правильной моделировки балочной системы является определение протетической плоскости, межальве­ олярного расстояния. Нередко в сложных случаях вначале проводят постановку зубов, а затем выбирают расположение балочного замко­ вого крепления, чтобы восстановить функцию жевания, фонетики и эстетики.

Рис.243. Втулки зафиксированы в корневых каналах На следующем этапе в полости рта припасовывали балочную систему в полости рта (рис. 244).

После этого снимали оттиск индивидуальной ложкой для изготов­ ления съемной части протеза. Во время получения оттиска в отверс­ тия опорных колпачков балки устанавливали и оттискные штифты (рис. 245).

Рис.244. Балка припасована в полости рта Рис.245. Оттиск индивидуальной ложкой После изготовления каркаса съемной части протеза проводили его припасовку в полости рта. Фиксация несъемной части комбини­ рованного протеза проводилась под контролем съемной части (рис.

246). После фиксации одиночных коронок и балочной конструкции дополнительно фиксировали несъемную часть вспомогательными аттачменами (рис. 247).

Рис.246. Съемная и несъемная части комбинированного протеза Рис.247. Несъемная часть комбинированного протеза зафиксирована с использованием вспомогательных аттачменов После наложения съемной части протеза (рис. 248) пациентке объяснили правила пользования протезом и ухода за ним, сроках контрольных осмотров (рис. 249).

Рис.248. Съемная часть протеза больной Б.

Рис.249. Готовая работа Ситуация Наряду с фрикционными штифтами в телескопической системе для усиления ретенции между внутренней и наружной коронкой мо­ жет использоваться плунжер (вспомогательный аттачмен).

В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Б. 62 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, плохую фиксацию съемных пластиночных протезов на верхней и нижней челюсти. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 250.

Рис.250. Схема клинической ситуации больного Б.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 2 подкласс по Кеннеди, группа Е по Керберу. Дефект зубного ряда нижней че­ люсти 1 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа Е по Керберу.

ТТЗ — Зубы 13, 11, 27, 33, 43, 44 депульпированы, каналы зап­ ломбированы удовлетворительно. Коронковая часть зубов изменена некачественными обширными пломбами.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии суб­ компенсации. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного гребня нижней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр — Ортогнатическое соотношение челюстей, без снижения вы­ соты нижнего отдела лица.

Результаты обследования больного Б. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 251).

Рис.251. Одонтопародонтограмма больного Б.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протезами.

1.2. Ревизия опорных зубов после удаления пломб, восстановле­ ние коронковых частей композитом при необходимости с анкерными штифтами.

II. Протезирование зубных рядов верхней и нижней челюс­ тей.

Чтобы избежать нарушения соотношения челюстей и для дости­ жения лучшего эстетического эффекта, протезирование верхней и нижней челюстей должно проводиться одновременно.

2.1. Изготовление временных коронок и перебазировка старых пластиночных протезов.

2.2. Изготовление съемных пластиночных покрывных протезов с телескопической фиксацией (рис. 252).

2.2.1. Телескопические коронки для плунжерной фиксации на 13, 11, 27, 33, 43,44.

2.2.2. Изготовление съемных покрывных протезов с вторичными телескопическими коронками со стандартными плунжерами, литым металлическим каркасом и функционально оформленными граница­ ми базиса.

Фиксация — стандартные плунжеры в телескопических корон­ ках.

Стабилизация — телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для провер­ ки гигиены полости рта, устойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости — активации пружин плунжера).

3.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

На первом этапе лечения под контролем имевшихся съемных протезов были отпрепарированы опорные зубы под телескопические коронки. При необходимости после удаления имевшихся пломб ко ронковые части зубов были восстановлены композитным материа­ лом с анкерными штифтами (рис. 253). На всех этапах ортопедичес­ кого лечения пациент пользовался старыми пластиночными протеза­ ми, опорные зубы были покрыты временными коронками.

По обычной методике снимали силиконовые двухслойные оттис­ ки для несъемной части покрывных протезов. После изготовления первичных телескопических коронок их припасовывали в полости рта, фиксировали на корригирующий слой силиконового оттискного материала и снимали оттиск индивидуальной ложкой для съемной части протеза. На новой рабочей модели зубной техник проводил окончательное фрезерование, полировку первичных коронок (рис.

254). На середине контактной поверхности первичной коронки созда­ вал углубление для пружинящей кнопки плунжера (рис. 255).

Рис.254. Первичные коронки на рабочей модели Рис.252. Схема покрывных протезов больного Б.

Рис.253. Отпрепарированные опорные зубы под телескопические коронки Рис.255. Первичная телескопическая коронка с углублением для плунжера Моделирование каркаса съемной части протеза производили на рабочей модели. С помощью беззольной пластмассы на первичных коронках моделировали вторичные коронки с установленными плун­ жерами (рис. 256).

Рис.256. Смоделированные вторичные коронки на модели Расположение плунжера на медиальной или дистальной поверх­ ности выбирают для достижения максимальной эстетики постановки зубов (рис. 257).

Зубной техник моделировал каркасы покрывных конструкций съемных протезов, используя беззольную пластмассу и восковые за­ готовки для бюгельных протезов (рис. 258, 259).

В каркас съемной части протеза плунжер был установлен с по­ мощью литьевого присоединения (рис. 260). После литья зубной тех­ ник припасовывал и обрабатывал каркасы (рис. 261).

Постановка искусственных зубов, замена воска на пластмассу были произведены по обычной методике (рис. 262).

Фиксацию первичных телескопических коронок проводили под контролем съемной части протеза (рис. 263).

Наблюдения в течение 2 лет показали достаточную эффектив­ ность плунжерной фиксации. Активации не требовалось. Данные пе риотестометрии у всех зубов были стабильными на 4 осмотрах.

Рис.257. Смоделированная вторичная телескопическая коронка на 13 зуб с плунжером на листальной контактной поверхности Рис.258. Смоделированный каркас съемной части протеза верхней челюсти больного Б.

25 I Рис.261. Литой каркас покрывной конструкции протеза верхней челюсти Рис.259. Смоделированный каркас съемной части протеза нижней челюсти больного Б.

Рис.262. Съемные и несъемные части покрывных протезов больного Б.

Рис.260. Плунжер в литом каркасе вторичной телескопической коронки Рис.263. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ после недавнего удаления подвижных зубов в поликлинике по месту жительства обратился больной Л. 48 лет с жалобами на зат­ рудненное пережевывание пищи. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 264, ситуация в полости рта — на рисунке 265.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класс 2 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа В по Керберу.

ТТЗ — Кариес 21. Клиновидные дефекты 12, 23, 25, 33.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии субкомпенсации. Подвижность резцов верхней челюсти II степени.

Низкая гигиена полости рта.

Рис.264. Схема клинической ситуации больного Л.

Рис.265. Исходная клиническая ситуация больного Л.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного отростка верхней челюсти IV типа по Эльбрех ту. Атрофия альвеолярных гребней нижней челюсти III типа по Эль брехту.

Пр — Прикус ортогнатический. Снижения высоты нижнего отдела лица (на съемных протезах) нет.

Результаты обследования представлены на одонтопародонто грамме (рис. 266).

Рис.266. Одонтопародонтограмма больного Л.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Профессиональная гигиена полости рта.

1.2. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протезами.

1.3. Депульпация 12, 11, 21, 23, 25, 33, 42.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза 44, 43, 42-33.

2.3. Изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией.

III. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

3.1. Изготовление временных коронок и временного пластиноч ного протеза.

3.2. Изготовление комбинированного (покрывного) протеза с те­ лескопической фиксацией (рис. 267).

3.2.1. Изготовление телескопических коронок под фрикционные штифты на 12, 11, 21, 23, 25.

3.2.2. Изготовление съемной части протеза с вторичными телес­ копическими коронками, фрикционными штифтами, фасетками в об­ ласти 13, 22 и 24;

поперечным расположением небной расширенной дуги-пластинки и перекрытием верхнечелюстных бугров пластмассо­ вым базисом.

Фиксация — фрикционные штифты в телескопических коронках.

Стабилизация — телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

IV. Реабилитационно-профилактический этап.

4.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для провер­ ки гигиены полости рта, устойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости — активация фрикционных штифтов).

4.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

Рис.267. Схема покрывного протеза больного Л.

Протезирование покрывным протезом с телескопическими фик­ саторами проводили в обычной последовательности клинико-лабо раторных этапов. Препарировали опорные зубы (рис. 268) под конт­ ролем прикусных шаблонов со сформированной протетической плоскостью и определенным межальвеолярным расстоянием. Сни­ мали оттиск для несъемной части протеза силиконовым материа­ лом.

Рис.268. Отпрепарированные опорные зубы под телескопические коронки Изготовленные первичные коронки тщательно припасовывали на модели (рис. 269), а затем в полости рта (рис. 270).

Для изготовления съемной части протеза снимали силиконовый оттиск индивидуальной ложкой (рис. 271).

На следующем этапе припасовывали каркас съемной части пок­ рывного протеза в полости рта (рис. 272). После припасовки каркасы прожигали методом искровой эрозии: делали пазы в первичных ко­ ронках и отверстия во вторичных телескопических коронках съемной части для установки фрикционных штифтов. Штифты фиксировали в телескопических коронках лазерной сваркой.

Облицовка вторичных коронок и фасеток композитом, постанов­ ка искусственных зубов, замена воска на пластмассу и окончатель­ ная отделка протезов были проведены по обычной методике. Пер­ вичные коронки фиксировали в полости рта на стеклоиономерный цемент под контролем съемной части протеза, изолируя детали ва­ зелином (рис. 273-275).

Рис.269. Первичные телескопические коронки на модели Рис.270. Припасовка каркасов несъемных протезов в полости рта больного Л.

Рис.271. Силиконовый оттиск индивидуальной ложкой с первичными Рис.273. Съемная и несъемные части покрывного протеза коронками для изготовления покрывного протеза верхней челюсти больного Л.

Рис.274. Первичные коронки зафиксированы в полости рта Рис.272. Припасовка каркаса покрывного протеза в полости рта Рис.275. Готовая работа в полости рта. Хорошо видны пришеечные металлические уступы первичных телескопических коронок Динамическое наблюдение за больным Л. показало, что он быст­ ро адаптировался к новым протезам. Данные периотестометрии на протяжении 3 лет свидетельствуют о стабилизации процесса в паро донте, что во многом связано с высокой гигиеной полости рта и про­ тезов.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная С. 42 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия зуба 36 и подвижность зубов 37 и 38 (рис. 276, 277). Результаты обследования представлены на одонтопародонтограмме (рис. 278).

Зубы 37, 38 имеют атрофию костной ткани пародонта на 1/2 дли­ ны корня, поэтому применение мостовидного протеза противопока­ зано. Было принято решение изготовить съемный комбинированный протез, расположенный только на стороне дефекта. Для этого зубы 34, 35 следовало покрыть металлокерамическими коронками с пово­ ротным экстракоронарным аттачменом, а зубы 37, 38 — первичными телескопическими коронками (рис. 279). Достоинством такой конструкции является возможность ее использования после возмож­ ного удаления 37 и 38 зуба (в этом случае производится починка-пе­ ребазировка съемной части протеза).

Рис.276. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больной С.

Рис.277. Клиническая ситуация до лечения Рис.278. Одонтопародонтограмма больной С.

Рис.279. Схема комбинированного протеза Клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения данной пациентки полностью совпадают с общепринятой последователь­ ностью протезирования комбинированными протезами.

На первом этапе проводится препарирование опорных зубов (рис. 280), снятие оттисков и покрытие зубов временными коронка­ ми.

На рабочей модели зубной техник изготавливает каркасы метал локерамических коронок с фрезерованием интерлока, оральной вер­ тикальной стенки и пришеечного многозвеньевого уступа и экстрако­ ронарной патрицей поворотного фиксатора, первичные телескопи­ ческие коронки (рис. 281). У пациентки была выявлена непереноси мость кобальтохромовых сплавов, и каркасы съемной и несъемных частей комбинированного протеза были изготовлены из золотоплати нового сплава «Супер КМ» («Плагодент»), выпускаемого подмосков­ ным предприятием «Суперметалл». Замковое крепление фирмы SAE также подобрано из золотоплатинового сплава с более высокой температурой плавления, чем у каркасов ортопедической конструк­ ции.

Каркасы металлокерамических коронок и первичные телескопи­ ческие коронки припасовывали в полости рта. После нанесения ке­ рамической облицовки проводили коррекцию окклюзии, цвета и сни­ мали оттиск для изготовления съемной части протеза. Зубной техник изготовил новую рабочую модель (рис. 282).

Далее проводили моделирование каркаса съемной части проте­ за. Литье, обработку и нанесение композитной облицовки осущес­ твляли по обычной методике (рис. 283-285).

Фиксацию несъемных частей протеза проводили под контролем съемной части, тщательно изолируя вазелином (рис. 286-288).

Рис.280. Опорные зубы 37, 38 отпрепарированы под телескопические коронки Рис.281. Каркасы металлокерамических коронок с аттачменом и первичные телескопические коронки на модели Рис.283. Готовая работа на модели (вид с вестибулярной стороны) Рис.282. Рабочая модель для изготовления съемной части Рис.284. Готовая работа на модели (вид с язычной стороны) Рис.285. Съемная часть комбинированного протеза Рис.286. Несъемные части комбинированного протеза зафиксированы в полости рта больной С. Вид с вестибулярной стороны. Работа сфотографирована с помощью внутриротового зеркала Рис.287. Несъемные части комбинированного протеза. Вид с язычной стороны. Работа сфотографирована с помощью внутриротового зеркала.

Рис.288. Комбинированный съемный мостовидный протез в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная 3. 53 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект (рис. 289).

Рис.289. Схема клинической ситуации больной 3.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти I класс 2 подкласс по Кеннеди. Дефект зубного ряда нижней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа В по Керберу.

ТТЗ — Пластмассовые коронки на 12 и 11 широкие, частично расцементировались, изменены в цвете. Металлопластмассовый мостовидный протез подвижен, некроз твердых тканей под опорны­ ми коронками 22 и 25 с вестибулярной стороны. Нарушена анатоми­ ческая форма 37 зуба. Зубы 22, 23, 25, 12, 11, 37 — депульпирова ны, каналы запломбированы до верхушек, патологических измене­ ний нет.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации и субкомпенсации. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа плотная, нормально увлажнена. Атрофия альвеолярного отростка беззубой части верх­ ней челюсти 1\/типа по Эльбрехту. Атрофия альвеолярных гребней беззубой части нижней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр — Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу без сни­ жения высоты нижнего отдела лица.

Результаты обследования представлены на одонтопародон тограмме (рис. 290).

Рис.290. Одонтопародонтограмма больной 3.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Профессиональная гигиена полости рта.

1.2. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протеза­ ми.

1.3. Снятие всех протезов на верхней челюсти, ревизия и восста­ новление культей опорных зубов композитным материалом с анкер­ ными штифтами.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление искуственной коронки под опорно-удержива ющий кламмер на 37.

2.3. Изготовление бюгельного протеза на нижнюю челюсть с опо­ рой на 37 и многозвеньевым опорным кламмером на 45-32, удержи­ вающие кламмера Роуча на 45 и 32, спорно-удерживающий кламмер на 37.

III. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

3.1. Изготовление временных коронок и временного пластиноч­ ного протеза.

3.2. Изготовление комбинированного (покрывного) протеза с те­ лескопической фиксацией (рис. 291).

3.2.1. Изготовление телескопических коронок под фрикционные штифты на 12, 11,22,23,25.

3.2.2. Изготовление съемной части протеза с вторичными телес­ копическими коронками, фрикционными штифтами, поперечным расположением небной расширенной дуги-пластинки в области зад­ ней трети неба (16-26), металлокомпозитными фасетками 13, 21, и перекрытием верхнечелюстных бугров пластмассовым базисом.

Фиксация — фрикционные штифты в телескопических коронках.

Стабилизация — телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

IV. Реабилитационно-профилактический этап.

4.1. Ежеквартальные в течение 1 года, а затем 1 раз в полгода контрольные осмотры для проверки уровня гигиены полости рта, ус­ тойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости — активация фрикционных штифтов).

4.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

Рис.291. Схема покрывного протеза больной 3.

После профессиональной гигиены и снятия коронок и мостовид ного протеза зубы 12, 11, 22, 23, 25 были восстановлены композитом с анкерными штифтами, отпрепарированы под телескопические ко­ ронки (рис. 292). Проведена починка съемного протеза пластмассой холодного отверждения белого цвета по типу назубной шины и изго товлены временные пластмассовые коронки (рис. 293). Этим проте­ зом пациентка 3. пользовалась на всем протяжении протезирования верхнего зубного ряда.

Рис.292. Опорные зубы восстановлены анкерными штифтами с композитным материалом и отпрепарированы под телескопические коронки Рис.293. Временные конструкции 37 зуб был препарирован под штампованную коронку. Сняты аль гинатные оттиски для: изготовления штампованной коронки на 37, изготовления индивидуальной ложки для верхней челюсти, изготов­ ления жестких базисов с прикусными восковыми валиками, для оп­ ределения и фиксации центрального соотношения челюстей.

После припасовки и фиксации коронки на 37 зуб снят альгинат ный оттиск нижнего зубного ряда для изготовления бюгельного про­ теза, двойной силиконовый оттиск верхней челюсти индивидуальной ложкой для изготовления телескопических коронок. Определено центральное соотношение челюстей с тщательным формированием протетической плоскости.

Телескопические первичные коронки моделировались техником с утолщением для формирования паза фрикционного штифта. Учиты­ вая размеры зубов пациентки 3., было принято решение установить по одному фрикционному штифту на телескопическую коронку.

Припасованные первичные коронки временно фиксировали на зубах корригирующим слоем силиконового материала и получали от­ тиск протезного поля тем же материалом с помощью индивидуаль­ ной ложки.

Зубной техник по оттиску индивидуальной ложкой изготавливал новую рабочую модель для изготовления покрывной конструкции (рис. 294). Учитывая сложность в подборе размера, цвета и фасона гарнитурного зуба и коронки с облицовкой композитом, мы считаем оптимальным способом эстетического протезирования — моделиро­ вание покрывной конструкции в виде вторичных коронок и фасеток, минимум от клыка до клыка. В случае пациентки 3. техник смодели­ ровал каркас с вторичными телескопическими коронками на 12, 11, 22, 23, 25 и фасетками на 13, 21, 24. Для придания большей жесткос­ ти протезу коронки и фасетки выполнены цельнометаллическими с оральной стороны (рис. 295, 297, 298) На этапе клинической припасовки каркаса комбинированного протеза верхней челюсти и бюгельного протеза нижней челюсти тща­ тельно проверяли окклюзионные взаимоотношения, а также величи­ ну искусственных передних зубов верхней челюсти по их видимости из-под губы в состоянии покоя (рис. 296).

Рис.294. Первичные телескопические коронки на модели Рис.295. Для лучшего косметического эффекта покрывная телескопическая часть выполнена в виде вторичных коронок и фасеток Рис.296. Контроль расположения режущего края искусственных зубов Рис.297. Каркас съемной части комбинированного протеза на модели после нанесения композитной облицовки на зубы от 13 до Рис.298. Готовая съемная часть комбинированного протеза Прожигание пазов в первичных коронках и отверстий во вторич­ ных коронках проводили электроискровым методом. Фрикционные штифты фиксировали лазерной сваркой. Готовые протезы тщатель­ но припасовывали в полости рта в статической и динамической ок­ клюзии. Фиксацию первичных коронок стеклоиономерным цементом (рис. 299) осуществляли под контролем съемной покрывной части в прикусе, тщательно изолировав вазелином.

Через 1 час после фиксации обучали пациентку правилам поль­ зования протезами (надевания, снятия, очистки, хранения), гигиени­ ческого ухода за зубами, особенно верхней челюсти с телескопичес­ кими коронками.

Динамическое наблюдение за пациенткой с проведением пери отестометрии на контрольных осмотрах показало стабилизацию про­ цесса в пародонте опорных зубов (рис. 300).

На контрольных осмотрах своевременно проводили не только перебазировку съемной части протеза, но и осуществляли профес­ сиональную чистку зубов.

Рис.299. Телескопические коронки зафиксированы в полости рта на стеклоиономерный цемент Рис.300. Результаты протезирования зубных рядов пациентки 3.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Е., 57 лет с жалобами на косметический дефект из-за перелома и выпадения металлокерамического мосто видного протеза 22-25. Металлокерамические мостовидные протезы на верхней и нижней челюсти изготовлены 4 года назад. Гигиена по­ лости рта удовлетворительная.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класс по Кеннеди, группа А по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти I класса по Кеннеди компенсирован клинически удовлетворительным бю гельным протезом.

ТТЗ — Все зубы верхней и нижней челюсти депульпированы, ка­ налы запломбированы удовлетворительно;

изготовлены металлоке­ рамические протезы клинически удовлетворительные. 25 зуб — пол­ ный некроз коронковой части. 22 зуб — дефект коронковой части, пе­ релом анкерного штифта (рис. 301).

Пар — Пародонт в стадии компенсации, в области 22 — гиперт­ рофический гингивит.

ПЛ — Слизистая оболочка полости рта I типа по Люнду.

Пр — Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу без сни­ жения высоты нижнего отдела лица.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Удалить корень 25.

1.2. Коагуляция гипертрофированной десны вокруг корня 22.

1.3. Удалить сломанный штифт в корне 22.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Восстановить коронковую часть 22 зуба с помощью анкерно­ го штифта и пломбировочного материала.

2.2. Изготовить съемный мостовидный протез с телескопической фиксацией на 22, кламмерной фиксацией на 21 и 26.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные осмотры для проверки состояния опорных зубов и окклюзионных контактов, гигиены полости рта.

Выбор подобного плана лечения связан с тем, что пациентка Е.

категорически отказалась от имплантации и каких-либо небных съемных элементов. В принципе при таком дефекте зубного ряда (группа А) возможно изготовление мостовидного протеза (с опорами на 11, 21, 22, 26), однако это потребовало бы снятия имеющихся ме таллокерамических коронок на 11, 21 зубах, от чего пациентка также категорически отказалась.

Рис.301. Состояние зубов 22 и 25 до лечения На первом этапе был удален сломанный штифт из 22, коронко вая часть восстановлена новым анкерным штифтом и композитным материалом химического отверждения «Core-max» (рис. 302). Культя 22 зуба была отпрепарирована под телескопическую коронку. Даль­ нейшие этапы были аналогичны изготовлению комбинированного протеза с телескопической фиксацией. Цементирование несъемной части проводили под контролем съемной (рис. 303). На рисунке изображен съемный мостовидный протез (вид со стороны протезного ложа) с телескопической коронкой на 22, жестким опорно-удержива ющим кламмером Анкера на 26 и опорно-удерживающим кламмером 2 типа (с вестибулярным придесневым кламмером Роуча) на 21 зубе.

Рис.302. Проведена коагуляция десны вокруг зуба 22, коронковая часть восстановлена материалом «Core-max».

Рис.303. Телескопическая коронка зафиксирована на стеклоиономерный цемент.

Рис.304. Съемный мостовидный протез с комбинированной фиксацией (вид со стороны протезного ложа) Рис.305. Съемный мостовидный протез в полости рта. Фотография с помощью внутриротового зеркала Рис.306. Съемный мостовидный протез в полости рта (вид с вестибулярной стороны) Пациентка Е. очень довольна протезом, успешно пользуется им уже более 2 лет. (рис. 305, 306).

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная К. 73 лет с жалобами на косметический дефект из-за нарушения целостности облицовки металлопластмас совых коронок на передних зубах нижней челюсти, неприятный запах изо рта, слабую фиксацию съемного протеза нижней челюсти (рис.

307). Металлопластмассовые коронки изготовлены 3 года назад.

Съемными протезами пользуется более 20 лет. Последний съемный протез изготовлен также 3 года назад.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Полное отсутствие зубов верхней челюсти, компенсирован­ ное клинически удовлетворительным съемным пластиночным проте­ зом. Дефект зубного ряда нижней челюсти I класс по Кеннеди, груп­ па В по Керберу.

ТТЗ — Частичная расцементировка металлопластмассовой ко ронковой шины, некроз твердых тканей 33, 41, 42 с вестибулярной и язычных поверхностей. Все зубы нижней челюсти депульпированы, каналы запломбированы полностью, изменения в периапикальных зонах отсутствуют.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит компенсиро­ ванной формы.

ПЛ — Слизистая оболочка полости рта 1 типа по Люнду, гипер­ трофический гингивит в области искусственных коронок.

Пр — Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу.

Рис.307. Схема клинической ситуации больной К.

Результаты обследования занесены в одонтопародонтограмму (рис. 308).

Рис.308. Одонтопародонтограмма больной К.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Снятие металлопластмассовых коронок 42-33.

1.2. Восстановление культи разрушенных зубов композитным ма­ териалом с анкерными штифтами.

1.3. Профессиональная гигиена.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1 На период лечения изготовить временные пластмассовые ко­ ронки на 42-33, точно прилегающие к десневому краю.

2.2. Изготовить покрывной протез нижней челюсти с телескопи­ ческими коронками на 42-33 (рис. 309).

Фиксация — Внекоронковые рельсовые аттачмены с фрикцион­ ными штифтами на 42 и 33.

Стабилизация — телескопические коронки и внекоронковые ат­ тачмены на 43-33 зубах.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные ос­ мотры для контроля гигиенического ухода за зубами и протезами и своевременной перебазировки протеза.

Выбор телескопической системы оправдан необходимостью ши­ нирования оставшихся зубов, а также достижением надежной стаби­ лизации съемного протеза при резкой атрофии (в дистальных зонах) альвеолярной части нижней челюсти (II тип по Эльбрехту).

Однако из-за малых вестибулооральных и мезиодистальных раз­ меров резцов нижней челюсти весьма затруднительно найти место для расположения фрикционных штифтов, поэтому было предложе­ но ввести в конструкцию первичной коронковой шины два консоль­ ных элемента в виде рельсовых экстракоронарных аттачменов с язычным и вестибулярным пазами для фрикционных штифтов (рис.

311-313).

На рисунках 310-314 представлены некоторые клинические и лабораторные этапы протезирования больной К., которые мало от­ личались от описанных ранее. Следует лишь обратить внимание на обязательное выполнение каркаса съемной части комбинированного протеза с плотным точечным касанием металлическим каркасом седловидной части вершины альвеолярного гребня в области 36 и зубов (рис. 312). Это необходимо для предотвращения ошибок при паковке базисной пластмассы.

Высокое качество изготовленного протеза, точное соблюдение пациенткой рекомендованных реабилитационно-профилактических мероприятий позволяют нам наблюдать в течение 5 лет высокую эф­ фективность данной конструкции протеза.

Рис.309. Схема покрывного протеза больной К.

Рис.310. Опорные зубы отпрепарированы под телескопические коронки под контролем окклюзионных взаимоотношений со съемным протезом верхней челюсти Рис.311. Первичная телескопическая коронковая шина с внекоронковыми патрицами для фиксации фрикционными штифтами Рис.312. Съемная часть комбинированного протеза больной К.

Рис.313. Двойное вестибулярное и оральное расположение фрикционных штифтов Рис.314. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии обратилась пациентка Щ. 67 лет с жалобами на дискомфорт при пользовании съемным протезом нижней челюсти, подвижность зубов нижней челюсти, «страх утраты последних зубов» (рис. 315, 316).

Рис.315. Исходная ситуация больной Щ.

Рис.316. Исходная ситуация больной Щ. без съемного протеза нижней челюсти Съемным протезом при полном отсутствии зубов на верхней че­ люсти пользуется 15 лет, съемным протезом на нижней челюсти око­ ло 10 лет. Гигиенический уход за протезами — хороший. Съемный протез на верхней челюсти клинически удовлетворителен. Съемный протез на нижней челюсти хорошо фиксируется кламмерами, однако подвижен вместе с оставшимися зубами нижней челюсти (рис. 317).

Рис.317. Схема клинической ситуации больной Щ.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Полное отсутствие зубов на верхней челюсти. Частичный дефект зубного ряда на нижней челюсти 1 класс 1 подкласс по Кен­ неди, группа D по Керберу.

ТТЗ — 43, 32, 33 подвижность II степени.

Пар — Субкомпенсированный генерализованный пародонтит в стадии ремиссии.

ПЛ — Слизистая оболочка полости рта I типа по Люнду. Резко вы­ раженная атрофия альвеолярных гребней нижней челюсти в боко­ вых отделах I типа по Эльбрехту. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти 2 степени по Курляндскому.

Пр — Прямое соотношение челюстей. Трема 2 мм между 32-33.

Результаты обследования внесены в одонтопародонтограмму (рис. 318).

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

Рис.318. Одонтопародонтограмма больной Щ.

I. Подготовительный этап.

1.1. Депульпировать 43, 32, 33.

1.2. Укоротить зубы 43, 32, 33 на величину коронковой части.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Провести починку старого пластиночного протеза нижней че­ люсти.

2.2. Изготовить съемный пластиночный покрывной протез на нижнюю челюсть (рис. 319).

Фиксация — магнитные фиксаторы и культевые штифтовые вкладки в 43, 32, 33 из ферромагнитного сплава.

Стабилизация — телескопические коронки 43, 32, 33.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные ос­ мотры для своевременной перебазировки протеза нижней челюсти и проверки гигиены полости рта.

В данном случае выбор конструкции покрывного протеза пресле­ довал цель изменить соотношение внеальвеолярной и внутрикост ной частей оставшихся зубов вместо 2:1 на 1:1, а магнитная фикса­ ция считается самой «мягкой» и щадящей. Дополнение магнитных фиксаторов телескопическими коронками позволяет реализовать стабилизирующий эффект, который отсутствует у магнитов, являю­ щихся чистыми удерживающими элементами.

Рис.319. Схема покрывного протеза больной Щ.

Клинические этапы протезирования больной Щ. представлены на рисунках 320-324: укорочение депульпированных зубов, припасовка и фиксация внутрикорневых ферромагнитных штифтовых вкладок, препарирование культей зубов под телескопические коронки, фикса­ ция телескопических, припасовка и наложение покрывного протеза нижнего зубного ряда с комбинированными магнитно-телескопичес­ кими фиксаторами.

Рис.320. После депульпации проведено укорочение опорных зубов до уровня цемента корня.

Рис.321. Ферромагнитные вкладки с внутрикорневой фиксацией установлены на стеклоиономерный цемент в опорных зубах Рис.322. Опорные зубы с ферромагнитными вкладками отпрепарированы под телескопические коронки Рис.323. Телескопические коронки в полости рта Рис.324. Съемная часть покрывного протеза с телескопическими коронками и магнитами Зуботехнические этапы отличались от общепринятых этапом мо­ делировки вторичных коронок (с учетом магнитных фиксаторов) и фиксации магнитов специальным клеем внутри вторичных телеско­ пических коронок.

Наблюдение за пациенткой Щ. в течение 2,5 лет показало эф­ фективность предложенного и реализованного нами плана ортопе­ дического лечения. Данные периотестометрии, которую мы проводи­ ли на каждом контрольном осмотре, свидетельствуют о стабилиза­ ции процесса в пародонте (рис. 325).

Рис.325. Готовая работа больной Щ.

ГЛАВА 9. КРАТКИЙ ОБЗОР ОСНОВНЫХ ФИРМ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ В настоящее время на рынке продукции для ортопедической сто­ матологии представлено большое число аттачменов производства различных фирм. При этом каждый производитель имеет свою гам­ му продуктов, которые при конструктивных отличиях от изделий кон­ курирующих фирм имеют аналогичные функциональные характерис­ тики и области применения. К сожалению, получение полной инфор­ мации о продукции всех фирм зачастую бывает затруднительно. В результате многие врачи в своей работе используют ограниченное число практически проверенных конструкций, не всегда перекрываю­ щих весь спектр встречающихся клинических ситуаций.

Целью данного обзора служит предоставление врачу информа­ ции о фирмах-производителях замковых креплений и сопутствующих расходных материалах, чтобы врач и зубной техник при необходи­ мости могли произвести поиск аттачмена, максимально соответству­ ющего его запросам и клинической ситуации в полости рта пациента.

Обзор включает в себя название фирм в алфавитном порядке, их историю, краткие сведения о продукции, адрес в интернете.

BEGO www.bego.com Революционная идея стоматолога Вильгельма Хербста вместо кованых золотых пломб использовать специальное пломбировочное золото сделала его знаменитым и дала начало преуспевающему предприятию. Так, в еще 1890 году под названием «Bremer Gold schlagerei» появилась фирма Bego (Германия) для производства сплавов для вкладок, а также золотых листков, используемых переп­ летчиками и позолотчиками. В 1910 году была создана ортопедичес­ кая лаборатория, послужившая развитию новых сплавов (Wironit, Wiron), и материалов, необходимых для их использования. С самого начала фирма Bego придерживалась государственных стандартов для медицинского производства, а ныне сертификата DIN ISO 9001/46001, результатом этого является использование системы про­ тезирования Bego в более чем 100 странах мира.

Основные виды замковых креплений Фирма Ведо выпускает широкую гамму замковых креплений. Это EasyLift — сферический экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей;

WiroFix — вспомогательный аттачмен, ис­ пользуется для усиления ретенция между телескопическими корон­ ками, изготовлен из пластика высокой эластичности. Аттачмен BegoClip — рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с матрицей из взаимозаменяемого искусственного материала. Общая высота патрицы вместе с матрицей этого аттачмена составляет лишь 4,2 мм. WiroConnect — рельсовый интракоронарный активируемый аттачмен с расщепленной патрицей. Rod attachment II — рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей.

Фирма Ведо выпускает балочный аттачмен Bolder bar в жестком и полулабильном варианте;

суставное соединение — аттачмен Roach;

шарнир Weser hinge.

Присоединение шарнира Weser к опорным коронкам осущес­ твляется с помощью литья или пайки. Этот аттачмен предлагается из сплавов платина/золото или кобальт/хром. Он предназначен для из­ готовления протезов при концевых дефектах зубных рядов и позво­ ляет съемной части протеза осуществлять дистальную ротацию по направлению к опорным тканям. Существует два размера аттачме­ на: длина 19 мм и ширина 7 мм, а также длина 23 мм и ширина 7мм.

BREDENT www.bredent.com Общество Bredent было создано в 1975 году в городе Senden (Германия). Общество производит и распространяет большой ассор­ тимент стоматологической продукции. С 1995 года вся продукция фирмы сертифицирована по DIN EN ISO и 9001 DIN EN 46001. Об­ щество Bredent одно из первых представило широкую гамму замко­ вых креплений на российский рынок.

Основные виды замковых креплений В области аттачменов, общество Bredent предлагает множество решений, адаптированных к каждому конкретному случаю. Это сфе­ рические замковые крепления: Vario Kugel Snap VKSOC/SG, балоч­ ная конструкция Vario-Soft;

рельсовые замковые крепления Vario Soft 3, вспомогательные винтовые элементы для крепления имплан татов, разборных мостовидных протезов. Фирма Bredent выпускает поворотный фиксатор Schwenkriegel. Пружина ригеля имеет гаран­ тию на 5 лет работы. Эта система идеальна для имплантатов.

Патрицы системы Vario Kugel Snap VKSOC/SG могут распола­ гаться на коронках, балках, корневых колпачках. Матрицы аттачме нов созданы из искусственного материала Termoplast High Tech с несколькими уровнями ретенции, которые различаются благодаря цветовому коду. Ретенционные свойства матриц гарантируются про­ изводителем в течение 6 лет.

Новинкой фирмы Bredent является штекерный фиксатор Steckriegel bs1, который имеет небольшие размеры и может приме­ няться во многих клинических ситуациях (при односторонних и двус­ торонних концевых дефектах, в балочных конструкциях при включен­ ных дефектах).

СЕКА www.ceka.be В 1958 году бельгийским зубным техником Karel Cluytens был за­ патентован принцип, на котором базируются все замковые крепле­ ния фирмы СЕКА. Марка и название СЕКА были зарегистрированы в 1959 году. В 1964 году Arthur Bax зубной техник из Антверпена возг­ лавил компанию и усовершенствовал замковое крепление. Под его управлением фирма СЕКА в конечном счете стала международным рыночным лидером в области замковых креплений. В 1969 году впервые появился фирменный раскручивающийся аттачмен с рас­ щепленной металлической патрицей, к 1994 году создано уже третье поколение подобных аттачменов. Главный офис фирмы расположен в Антверпене (Бельгия), а производящие предприятия в Chaux de Fonds (Швейцария). В настоящее время фирма СЕКА поставляет ат тачмены в 56 стран мира.

Основные виды замковых креплений Фирма СЕКА предлагает аттачмены с расщепленной металли­ ческой патрицей. Матрица замкового крепления также выполнена из металла. Существуют несколько разновидностей аттачменов: СЕКА Classic — в этой системе матрица может располагаться на балке, корневом колпачке или на искусственной коронке. Система Revax — это экстракоронарные аттачмены. Матрица этих аттачменов распо­ ложена на несущей части опорной коронки и может иметь 4 различ­ ных угла: 15, 30, 45 и 60 градусов, что позволяет достичь оптималь ного расстояния между краем аттачмена и десневым сосочком.

Аттачмены фирмы СЕКА могут быть жесткими и полулабильны­ ми. Для перераспределения жевательной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка во всех системах фирмы СЕКА возможно применение специальной фольги, создающей зазор между матрицей и патрицей замкового крепления.

CENDRES & METAUX SA DENTAL www.cmsa.ch Фирма CENDRES & METAUX SA DENTAL (CM) расположена в Biel Bienne (Швейцария), в одном из наиболее важных центров по производству швейцарских часов. Это местонахождение позволило СМ использовать высококвалифицированную рабочую силу в облас­ ти точной механики и работы с драгоценными металлами.

С 1924 года фирма специализируется в области стоматологии.

Имея представительства в 55 странах, СМ занимает лидирующее место в области аттачменов, производит благородные сплавы прак­ тически для всех видов стоматологических работ. В последнее вре­ мя СМ акцентирует свое внимание на технике приклеивания и на тех­ нике «spacer», которая считается более продвинутой по отношению к технике «выжигания» благодаря своей точности и эффективности.

Основные виды замковых креплений Программа замковых креплений предлагает выбор среди 80 ви­ дов, что позволяет принять правильное решение в любых случаях, которые встречаются в практике врача-ортопеда. При условии пра­ вильного соблюдения гигиены полости рта и проведении контроль­ ных осмотров с необходимой коррекцией фирма гарантирует службу замковых креплений в течение 10 лет после их установки.

В настоящее время СМ предлагает абсолютно новое решение в системе замковых креплений. Фирма разработала систему замковых креплений Mini-SG System, состоящую из 6 вариантов матрицы зам­ кового крепления и 1 патрицы.

Mini-SG System может применяться при всех видах дефектах зуб­ ных рядов. Главное достоинство системы заключается в том, что од­ на и та же патрица постоянно находится в полости рта и при измене­ нии клинической ситуации (с течением времени) достаточно заме­ нить только съемную часть протеза без снятия искусственных коро­ нок. Так, например, у пациента включенный дефект зубного ряда, ко торыи можно восстановить мостовидным протезом, но имеются сом­ нения о долгосрочное™ пользования таким протезом из-за «нена­ дежных» дистальных опорных зубов. В этом случае желательно из­ готовить условно съемный мостовидный протез с использованием матрицы Mini-SG V.

В дальнейшем, при возникновении условий для удаления дис­ тальных опорных зубов, без снятия искусственных коронок с перед­ них опорных зубов, с установленной на них патрицей, можно изгото­ вить съемную часть протеза с различными матрицами в зависимос­ ти от клинических условий. При использовании матрицы Mini-SG Hinge вся система становится полулабильной и съемная часть про­ теза может совершать дистальную ротацию. При использовании дру­ гих матриц Mini-SG System является жесткой замковой системой.

Матрица Mini-SG F обладает ретенцией только за счет силы трения, матрица Mini-SG R обладает активной ретенцией, матрица Mini-SG Plus позволяет регулировать уровень ретенции, а матрица Mini-SG Latch является штекерным фиксатором и поэтому обладает 100% ретенцией. Все матрицы являются взаимозаменяемыми, обеспечи­ вающими функционирование протеза в течение длительного време­ ни в соответствии с изменяющимися условиями в полости рта.

Кроме этого СМ продолжает выпускать широкую гамму аттачме нов. Это интракоронарные неактивируемые рельсовые аттачмены (Piasta. Beyeler): интракоронарные активируемые рельсовые аттач­ мены (McCollum, Biloc);

суставные соединения: с возможностью вертикального перемещения (Crismani unilateral), шарниры (Mini Dalbo), с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации (Crismani bilateral, Dalbo-S);

жесткие сферические аттачме­ ны (Conod, Gerber RZ);

полулабильные сферические аттачмены (Dalbo-Classic);

лабильные сферические аттачмены (Biaggi, Dalbo В);

балочные аттачмены (Bolder, Round bar with rider).

DEGUDENT (DEGUSSA) www.degudent.com (www.degussa-dental.de) Приблизительно 130 лет тому назад Degussa (Германия) начала свою деятельность по очистке золота и по чеканке монет из золота.

Методы очистки подтолкнули фирму к развитию и расширению их де­ ятельности в химической отрасли. Среди различных специализаций этой фирмы можно назвать восстановление металлов, производство углеродной сажи, красителей для фаянсовой керамики, аэрозолей, фармакологической продукции.

За время столетнего существования стоматологическое отделе­ ние стало одним из старейших. Degussa является мировым лидером в производстве сплавов из драгоценных металлов. В 1964 году ши­ рокое распространение получил сплав для металлокерамики Degudent. В 1993 году предложена новая система золотой сплав — керамическое покрытие GoldenGate System. Также Degussa разраба­ тывает гамму аттачменов (в основном из благородных сплавов), имп лантатов, керамических материалов, а также вспомогательного обо­ рудования. В 2001 фирма объединилась с компанией Dentsply International Inc (США) и в настоящее время носит название Degudent.

Основные виды замковых креплений Широкая гамма аттачменов фирмы предназначена практически для любого случая. Это, например, суставные соединения: лабиль­ ный аттачмен Roach, шарниры Deguswing, Ancorvis Attachment Joint;

экстракоронарный неактивируемый аттачмен Special Attachment;

интракоронарный активируемый аттачмен (Precision Attachment, Degutek T-Attachment);

экстракоронарный активируе­ мый аттачмен Deguplast: сферические аттачмены (Vario-Anker), штекерный фиксатор Degusafe, вспомогательные элементы замко­ вых креплений.

Ancorvis Attachment Joint — экстракоронарный шарнирный ат­ тачмен, который предпочтительно использовать односторонне. Он позволяет съемной части протеза совершать ротационное движение относительно опорных коронок, которое регулируется по средней по­ датливости слизистой оболочки. Матрицы этого аттачмена бывают двух вариантов: 90° и 110°. Матрица в 90° предназначена для нор­ мальной формы альвеолярного гребня, 110° — при сильной его ат­ рофии.

Degusafe — экстракоронарный аттачмен (штекерный фиксатор), для восстановления включенных дефектов, коротких концевых де­ фектов, а также для супраструктур имплантатов. Degusafe идеаль­ ным образом подходит для изготовления односторонних протезов (малых седловидных протезов).

Большинство замковых креплений фирмы Degussa/Degudent из готовлены из драгоценных сплавов, таких, как Permador, Degulor, a большой спектр аттачменов позволяет их применять практически в любой клинической ситуации. Фирма дает 15-летнюю гарантию на все заменяемые части аттачменов.

DYNA www.dynadental.com Компания Dyna Dental Engineering (Голландия) производит систе­ му магнитных фиксаторов для комбинированных и покрывных проте­ зов. Этот метод ретенции можно использовать как на натуральных зубах, так и на имплантатах. Система Dyna включает: мини-магниты, заключенные в биосовместимый сплав, и стандартные ферромаг­ нитные культевые вкладки. Сплав Dyna состоит приблизительно на 60% из палладия, кобальта и платины. Он не содержит токсичных элементов, не вызывает аллергии и не подвержен коррозии. Новое поколение продукции фирмы Dyna представлено двумя типами:

стандартный магнит S5 размером 2,7x4,7 мм обладает ретенцией в 500 грамм;

маленький магнит S3 размером 1,7x4,7 мм обладает ре­ тенцией в 300 грамм.

HERAEUS KULZER www.kulzer.com HERAEUS KULZER Dental (Германия) является частью частной компании HERAEUS, производящей высококачественную, высоко­ технологичную продукцию для медицины, аэрокосмической промыш­ ленности, ювелирной и электротехнической промышленности.

История стоматологического отделения компании HERAEUS KULZER началась в 1903 году. В 1995 году HERAEUS KULZER погло­ тила стоматологический бизнес компании Bayer, что сделало ее третьей по величине стоматологической компанией в мире.

Основные виды замковых креплений Фирма HERAEUS KULZER представляет широкую гамму аттач­ менов, в большинстве случаев выполненных на базе драгоценных сплавов.

Heraeus Anchor System — система сферических аттачменов (основана на принципе кнопка-нажатие), состоящая из расщеплен­ ной металлической патрицы, матрица также выполнена из металла.

Система имеет несколько модификаций на выбор, исходя из конк ретного случая, и может располагаться на корневом колпачке, несу­ щей части опорных коронок или балке.

Attachment 108 — это рельсовый интракоронарный аттачмен с двумя вариантами матрицы и четырьмя вариантами патрицы. Таким образом, этот аттачмен может быть неактивируемым, активируемым с ретенцией за счет плунжера, с расщепленной патрицей, с расщеп­ ленной патрицей с дополнителной активацией.

Ball Anchor — лабильный сферический аттачмен, позволяет со­ вершать вертикальные и ротационные движения. Ball Anchor специ­ ально адаптирован для случаев, когда тяжело достичь параллель­ ности. Форма матрицы позволяет правильно присоединить съемную часть протеза, даже при наличии нескольких аттачменов. Патрица может быть выполнена либо из сплава драгоценных металлов (Maingold P), либо из сжигаемого пластика.

Фирма HERAEUS KULZER также выпускает интракоронарный не активируемый аттачмен в виде простого паза (Special attachment), варианты аттачмена Roach, балочные аттачмены (Bolder bar).

METALOR www.metalor-dental.com Головной офис группы METALOR, работающей в области драго­ ценных металлов, находится в Neuchatel (Швейцария). Стоматологи­ ческое отделение METALOR является лидером в несъемном проте­ зировании, в основном за счет производства драгоценных сплавов, и меньшей степени за счет аттачменов. Сплавы драгоценных метал­ лов METALOR тестируются на коррозионную стойкость и биосовмес­ тимость специализированными институтами.

Вспомогательная продукция METALOR используется при работе с драгоценными сплавами: воски, цилиндры, покрывающие материа­ лы, припои, нити, соли для легкого травления металла.

Аттачмены METALOR представлены в полном объеме и могут быть использованы в большинстве клинических случаев. Они выпол­ нены либо из сплавов драгоценных металлов или из сжигаемого ма­ териала.

Основные виды замковых креплений Аттачмены METALOR разработаны с учетом всех требований ор­ топедического лечения. В сопроводительной технической записке указываются размеры аттачменов, рекомендации, аксессуары, спо собы использования, снабженные схемами и фотографиями. Техни­ ческая служба дает советы и ориентирует врача-ортопеда в поиске информации.

Conicast, Intracast, Omecast — интра- и интеркоронарные неак тивируемые рельсовые аттачмены из сжигаемого материала, пред­ назначенные для восстановления параллельности между опорными зубами в мостовидных протезах, для разделения протяженных мос товидных протезов, могут применяться в комбинированных протезах при включенных дефектах.

McCollum — интракоронарный активируемый рельсовый аттач мен с расщепленной патрицей.

ASC52 — экстракоронарный лабильный аттачмен. Его действие основано на особом приспособлении по принципу кардана. Регули­ рованием напряжения рессоры (закручивая или откручивая неболь­ шую гайку) достигается увеличение или уменьшение мобильности протеза. Возможна замена любой части механизма в любой момент (износ, повреждение, случайная поломка). Аттачмен может быть вы­ полнен разного размера и из разных сплавов.

Mini-presso-matic — вспомогательный аттачмен (плунжер), ис­ пользуется для усиления ретенции между телескопическими корон­ ками, частями комбинированного протеза.

ProSnap — сферический аттачмен, патрица изготовлена из дра­ гоценного сплава, матрица — из пластика длительной эластичности.

Может применяться как супрарадикулярный аттачмен в покрывных протезах с непараллельностью опорных корней до 15°.

МК-1 www.mkl.de Malfred Kipp — немецкий ортопед, изобретатель и изготовитель этого универсального аттачмена. Появившись на международном рынке семь лет назад, аттачмен МК1 распространяется многими сто­ матологическими фирмами.

МК1 — экстракоронарный жесткий аттачмен. Его поперечная ось по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, выд­ вижение которого осуществляется ключом по инициативе пациента.

Поразительная простота этой системы в функциональном отноше­ нии особенно проявляется в легкости использования пациентом ме­ ханизма закрытия и открытия аттачмена. Область применения охва тывает самые разнообразные случаи: протезирование включенных дефектов, реконструкция одно- и двусторонних концевых дефектов зубных рядов и даже при одиночно стоящих зубах на корневых кол­ пачках. Обширной областью применения является имплантология.

При правильном использовании и своевременных перебазировках удается предотвратить патологические нафузки на головку имплан тата и одновременно обеспечить надежную фиксацию супра конструкций.

RHEIN-83 www.rhein83.com Более 15 лет фирма RHEIN-83 (Италия) производит сферические аттачмены для зубных протезов. Новизна проекта RHEIN-83 связана с заменой ранее действующей концепции «трения» на концепцию «ретенция», достигнутой благодаря применению эластичных матриц.

Ассортимент изделий фирмы RHE1N-83 позволяет при минималь­ ных расходах в любое время иметь все необходимые материалы для выполнения повседневных работ. Продукция фирмы RHEIN-83 сер­ тифицирована согласно ISO 900I/4600, сертифицирована Госстан­ дартом России и прошла регистрацию в МЗ РФ.

Основные виды замковых креплений Фирма выпускает различные типы сфер для широкого поля их при­ менения. Система ОТСАР включает в себя беззольные сферы с плос­ кой головкой с различным расположением (на плоской балке, на бал­ ке с загнутыми краями, одинарную сферу) и четыре варианта эластич­ ной матрицы с несколькими уровнями ретенции. OTStrategy — патри­ ца представляет собой вертикальную сферу из беззольной заготов­ ки, матрица из эластичного материала с тремя уровнями ретенции.

Кроме этого фирма выпускает рельсовый экстракоронарный аттач мен OT-VERTICAL bicilinder attachment с патрицей из беззольной за­ готовки и эластичной матрицей;

жесткий и полулабильный вариант балочного аттачмена (OTBAR multiuse);

сферы на корневых штиф­ тах (из беззольной пластмассы и из титана), подвижные сферы из ти­ тана для соединения в случае непараллельности опор;

полые сфе­ ры из титана для замены и реконструкции в ротовой полости изно­ сившихся со временем сфер.

SAE DENTAL www.ruebeling.globaldent.com История зуботехнической лаборатории Понтера Рубелинга «Rubeling Dental Labor» в Bremerheven (Германия) насчитывает лет. В 1982 году специально созданная при лаборатории для продви­ жения новых технологий фирма SAE представила на рынок пол­ ностью апробированное оснащение и материалы для производства протезов с использованием электроискровой эрозии.

Основные виды замковых креплений Все замковые крепления фирмы SAE изготавливаются с приме­ нением технологии электроискровой эрозии. Наиболее популярными является поворотный фиксатор и Т-образный аттачмен.

Поворотный фиксатор — представляет собой жесткий экстра­ коронарный фиксатор геометрического типа, используется при одно и двусторонних концевых дефектах зубных рядов, включенных де­ фектах, может устанавливаться на штанге с прямоугольным сечени­ ем. Выпускается из кобальтохромового, золотоплатинового сплава или титана. Имеется возможность активации этого аттачмена при снижении его ретенционной способности.

Т-образный аттачмен — жесткий рельсовый интракоронарный активируемый фиксатор с расщепленной патрицей, используемый как при концевых, так и при включенных дефектах зубного ряда. Из­ готавливается только из неблагородного сплава, имеет возможность активации за счет изменения объема патрицы.

SCHUTZ-DENTALwww.schuetz-dental.de Schutz-Dental Group создана в 1962 году. Штаб компании базиру­ ются в Rosbach в Германии, в 25 км к северу от франкфуртского меж­ дународного аэропорта. Schutz-Dental Group была одной из первых компаний в мире, получившей свидетельство DIN EN ISO 9001: и DIN EN ISO 13485.

Schutz-Dental Group выпускает не только изделия для зуботехни­ ческой лаборатории, но также продукцию для лечения зубов, фирма концентрирует свою исследовательскую деятельность и производ­ ство на изготовлении искусственных материалов. Нацеленная на биосовместимость, программа аттачменов основана на использова­ нии титана и сжигаемых системах.

Основные виды замковых креплений Quatro — это рельсовый активируемый интракоронарный аттач мен. Он очень удобен благодаря фиксации патрицы с помощью вин­ та в каркас съемной части протеза. Эта система, не требующая пай­ ки, позволяет осуществлять быструю замену патрицы, без каких-ли­ бо проблем. Объем патрицы может регулироваться с помощью вин­ та, что позволяет регулировать ретенцию.

Keylock — это штекерный экстракоронарный аттачмен, патрица которого расположена на первичной телескопической коронке, мат­ рица — в съемной части протеза. Обязательным условием является применение фрезерования опорных коронок. Благодаря своей спе­ циальной конструкции он гарантирует предельно осторожное обра­ щение с опорными зубами во время снятия протеза, характеристика очень важная при использовании имплантатов. Облицовка этого зам­ кового крепления может быть выполнена из керамики.

Key Slide — это штекерный экстракоронарный аттачмен из тита­ на, патрица которого устанавливается на первичной телескопичес­ кой коронке. Он позволяет автоматически снимать и надевать протез простым нажатием кнопки, чтобы избежать перегрузки опорных зу­ бов.

SERVO-DENTAL www.scrvo-dental.de Фирма SERVO DENTAL (Германия), основанная в 1980 году, спе­ циализируется на производстве стоматологической продукции. Ос­ новной продукцией фирмы являются аттачмены. Аттачмен Servo АР, запатентованный фирмой, является активируемым аттачменом с за­ меняемой патрицей, который известен во всем мире. Модель Piccolino — это самый маленький аттачмен такого типа.

Фирма постоянно приспосабливает свою продукцию к запросам рынка, поэтому патрицы Servo Ар вот уже несколько лет изготавли­ ваются из титана. Фирма использует также благородные материалы на основе золота или платины-иридия.

Основные виды замковых креплений Это очень полная гамма, которая не прекращает расширяться.

Эта гамма включает в себя металлические и сжигаемые модели от самых простых до самых сложных.

Servo ОМ — интракоронарный неактивируемый рельсовый атта чмен, патрица и матрица представлены в виде беззольных заготовок.

Используется для разделения мостовидных протезов во фронталь­ ной области.

ОТ Klass-Attachment — интракоронарный рельсовый самоакти­ вируемый аттачмен защелкивается в конечном положении, что дает уверенность пациенту в полной посадке съемного протеза.

АР (Micro/Piccolino) — интракоронарные рельсовые активируе­ мые аттачмены с расщепленной патрицей. Матрица этого ряда ат тачменов может быть выполнена из беззольной пластмассы или из титана. Вертикальный размер модели АР Piccolino составляет все­ го 3,62 мм.

SD-attachment — экстракоронарный рельсовый активируемый аттачмен. Матрица состоит из пластмассовой внутренней части и корпуса из титана с активирующим винтом. Корпус может быть прик­ леен или приварен лазером в съемную часть протеза. Этот аттачмен можно использовать без фрезерования опорных коронок, так как он имеет два собственных направляющих паза.

SD-SNAP — экстракоронарный штекерный фиксатор. Разъеди­ нение съемной и несъемной частей осуществляется при надавлива­ нии пациентом на кнопку, расположенную с оральной поверхности.

Патрица выполнена из беззольной пластмассы, или из тугоплавкого сплава платины-иридия для литья с драгоценными металлами и сплавами с низким содержанием драгоценных металлов, или из пла­ тины-иридия для всех металлов, включая титан. Матрица выполнена из титана и предназначена для приклеивания к модельному литью.

Easy-Slot — штекерный экстракоронарный активируемый аттач­ мен. Используется в основном при односторонних дефектах зубных рядов в малых седловидных протезах.

МЗ anchor system — система кнопочных аттачменов с расщеп­ ленной металлической патрицей. Матрица также выполнена из ме­ талла и может быть расположена на искусственной коронке, на бал­ ке. В набор некоторых видов аттачменов данной системы входит кольцо, что позволяет изготавливать это замковое крепление в полу­ лабильном варианте.

TeleClick — вспомогательный аттачмен для улучшения ретенции между телескопическими коронками и балочными замковыми креп­ лениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представляя основные типы аттачменов, невозможно дать обзор всех систем. Главная цель авторов этой книги — привлечь внимание к различным возможностям применения аттачменов с учетом их биофункциональных характеристик. Обосновать выбор конструкции комбинированных протезов, исходя из конкретной клинической ситу­ ации. План лечения, определяющий комплекс протетических работ, должен быть результатом совместных размышлений врача-ортопе­ да, зубного техника и пациента. Эстетика и функциональность — вот к чему нужно стремиться при изготовлении комбинированного проте­ за. Эстетика в протезировании означает имитацию природы, и в этом смысле в последнее время достигнуты реальные успехи. Функцио­ нальность включает биомеханический аспект и объединяет множест­ во факторов, необходимых для адаптации и продолжительного функ­ ционирования протеза в полости рта.

Авторы настоящего труда глубоко убеждены, что при использова­ нии замковых креплений требуются не только исчерпывающие зна­ ния основных ортопедических принципов, соответствующая подго­ товка и опыт использования отдельных аттачменов, но также техно­ логическое мастерство, клинический талант и здравый смысл.

Авторы не претендуют на исчерпывающее изложение столь сложной и многогранной проблемы и будут рады всем замечаниям и предложениям, которые будут учтены в последующих изданиях.

Вся врачебная часть работы выполнена непосредственно авто­ рами в клинике кафедры Госпитальной ортопедической стоматоло­ гии МГМСУ. В книге также использовались клинические примеры, предоставленные аспирантами М. Колядой, И. Халитовой. Мы благо­ дарим зубных техников: Р. Баранова, С. Герасимову, И. Журбу, М.

Ожегова, В. Сафронова, В. Свирина, А. Яловенко за исполнение на высоком уровне технической части работы.

ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА В.Ю. КУРЛЯНДСКОГО Одонтопародонтаграмма предложена профессором В.Ю. Кур ляндским в 1953 году и представляет собой графическую регистра­ цию степени атрофии тканей пародонта (рис. 326).

Более 3/4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 /4-75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0,4 0,25 0,3 0,3 0,25 0,4 0,45 0,45 0,75 0,75 0, 0, /2-50% 1,0 1,5 1,5 0,9 0,75 0,5 0,6 0,6 0,5 0,75 0,9 0,9 1,5 1,5 1, /4-25% 1,5 2,25 2,25 1,3 1,3 0,75 0,9 0,9 0,75 1,3 1,3 2,25 2,25 1, 1,1 1, 1, N 2,0 3,0 3,0 1,75 1,75 1,5 1,0 1,25 1,5 1,75 1,75 3,0 3,0 2,0 1=30, 1, 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 N 2,0 3,0 3,0 1,75 1,75 1,0 1,0 1,0 1,5 1,75 1,75 3,0 3,0 2,0 Х= 1,5 1, 2,25 2,25 0,75 0,75 0,75 0,75 1,3 2,25 2,25 1, /4 - 25% 1,5 1,3 1,3 1,1 1,1 1, /2-50% 1,0 1,5 1,5 0,9 0,9 0,75 0,5 0,5 0,5 0,5 0,75 0,9 0,9 1,5 1,5 1, /4-75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0,4 0,25 0,25 0,25 0,25 0,4 0,45 0,45 0,75 0,75 0, Более 3/4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Рис.326. Одонтопародонтограмма В норме пародонт каждого зуба имеет определенную выносли­ вость. Эта выносливость определяется тем давлением, который каж­ дый зуб может выдерживать до появления болевого ощущения.

Именно эти данные легли в основу одонтопародонтограммы. Вынос­ ливость каждого зуба была изучена с помощью гнатодинамометра (таблица 3).

Таблица Выносливость пародонта зубов (кг) 2 2 1 1 3 3 54 45 76 67 8 21 12 3 3 54 45 76 67 8 12-24 22-30 28-36 36-42 58-72 42- Для облегчения работы для каждого зуба были выведены коэф­ фициенты: для этого все полученные данные соотносили со значе­ нием выносливости пародонта для вторых верхних и всех нижних резцов. В норме, по мнению В.Ю. Курляндского, пародонт зубов ис­ пользует только половину своей мощности, оставляя 50% резервных сил.

В.Ю. Курляндский считал, что с убылью костной ткани пропорци­ онально снижается способность пародонта противостоять прило­ женным нагрузкам и представлял это как чисто арифметический про­ цесс (рис. 327).

Степень N I II III IV Атрофия 0 1/4 1/2 3/4 >3/ Выносливость 1,5 1,125 0,75 0,375 Необходимое усилие 0,75 0,75 0,75 0,75 0, при дроблении пищи Резерв 0,75 0,375 0 0 Функциональная 0 0 0 0,375 0, недостаточность Рис.327. Снижение резервных сил при атрофии костной ткани.

Одонтопародонтограмму используют для выбора конструкции протеза (съемный или мостовидный протез, количество опорных зу­ бов). Для этого сведения о глубине пародонтального кармана, полу­ ченные при клиническом обследовании и по данным рентгенограм­ мы, заносят в таблицу и для каждого зуба определяют коэффициент выносливости. После этого можно вычислить, например, число опор­ ных зубов, необходимых для протезирования мостовидным проте­ зом. Мостовидный протез в жевательной группе зубов можно создать при сумме коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов не менее 4,75 единиц;

во фронтальной группе зубов нижней челюс­ ти — не менее 3,5 единиц;

во фронтальной группе зубов верхней че­ люсти — не менее 3 единиц.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО КЕННЕДИ При планировании съемных и несъемных протезов очень важна правильная оценка состояния неполного зубного ряда. В топографи­ ческом делении дефектов зубных рядов особую категорию составля­ ют односторонние и двусторонние концевые дефекты. Наиболее употребительную классификацию дефектов зубных рядов ввел Кен­ неди (рис. 328).

I класс II класс III класс IV класс Рис.328. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО КЕРБЕРУ В основе классификации лежит принцип передачи жевательного давления протезом: только на опорные зубы (пародонтальная опо­ ра), на опорные зубы и слизистую оболочку (пародонтально-гинги вальная) и только на слизистую оболочку (гингивальная опора) (рис.

329).

По статической концепции Кербера, если при соединении двух опорных зубов образуется секущая линия и искусственные зубы на­ ходятся по обе стороны от этой оси, то жесткое соединении опорных зубов и базиса протеза противопоказано.

Группа А Группа В Группа С Группа D Группа Е d ^ % 4 i А А Г\ п г\ п А А Рис.329. Классификация дефектов зубных рядов по Керберу.

К группе А причисляются большие включенные дефекты или нес­ колько маленьких включенных дефектов, а также их комбинация, когда общее число необходимых звеньев мостовидного протеза дос­ тигает 10 или когда третий моляр должен быть единственной конце­ вой опорой для большого мостовидного протеза. К этой же группе от­ носится случай, когда все 4 резца утрачены. В группе А показано па­ родонтальная опора протеза.

К группе В относятся: одно- или двусторонние концевые дефек­ ты, которые могут сочетаться с дефектом во фронтальной области, включенные дефекты, если отсутствует более 4 рядом стоящих зу­ бов. В группе В показана пародонтально-гингивальная опора зубно­ го протеза.

К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом сохранившихся зубов, расположенных так, что соединяющая их ли­ ния проецируется на альвеолярный отросток и имеет достаточную длину. В принципе возможны три варианта:

• ось проходит от клыка до клыка;

• ось проходит от клыка до одного из трех моляров той же стороны;

• ось проходит от второго или третьего моляра справа до второго или третьего моляра слева. Ось представляет тогда для челюсти се­ кущую, но для зубного ряда она касательная.

В группе С показана пародонтальная-гингивальная опора зубно­ го протеза.

В группу D входят дефекты зубных рядов с малым числом зубов, расположенных на челюсти таким образом, что соединяющая их ли­ ния проецируется на альвеолярный отросток, но длина ее мала.

При нагрузке на базис протеза не получается определенной оси вращения. По статическим причинам жесткое соединение протеза с оставшимися зубами нецелесообразно, так как могут возникать рота­ ционные движения съемного протеза, вредные для пародонта зубов.

Ожидать высокого успеха от какой-то определенно рекомендованной статически выбранной конструкции протеза не представляется воз­ можным: в этом случае автор рекомендует применение покрывных протезов, выполненных по максимальным границам съемных плас­ тиночных протезов при полном отсутствии зубов, либо простые плас­ тиночные протезы. Поэтому в группе D показана пародонтально гингивальная опора зубного протеза.

Группа Е отличается от группы D тем, что сохранились на челюс­ ти одиночные зубы и соединяющая их линия является секущей по от­ ношению к альвеолярному гребню. По обе стороны от этой линии по­ мещаются искусственные зубы. При жесткой фиксации протеза к зу­ бу при подобных дефектах зубного ряда возникают опрокидываю­ щие движения, опорный зуб в скором времени расшатывается. Хоро­ ший эффект можно получить при использовании телескопических ко­ ронок, обеспечивающих только ретенцию и горизонтальное блокиро­ вание протеза. Ретенция и горизонтальное блокирование достижимы также с помощью простого гнутого кламмера. Границы базиса, по возможности функционально оформленные, делают по границам полного съемного протеза. При дефектах зубных рядов, относящих­ ся к группе Е, имеются прямые показания для изготовления просто­ го пластмассового протеза. Таким образом, в группе Е показана гин гивальная опора зубного протеза.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ГРЕБНЕЙ ПО ЭЛЬБРЕХТУ В сагиттальной плоскости можно выделить четыре типа беззубых альвеолярных гребней по Elbrecht H.I. (1958) (рис. 330). К I типу от­ носятся альвеолярные гребни с равномерной атрофией костной тка­ ни, ко II типу с большей атрофией в дистальном отделе, у III типа наблюдается выраженная атрофия в мезиальном отделе, у IV типа — седловидная выемка в области отсутствующих моляров.

Рис.330. Типы альвеолярных гребней по Elbrecht: a — 1 тип, б — II тип, в — III тип, г — IV тип ПРИЛОЖЕНИЕ 5. РАБОТА С АППАРАТОМ PERIOTEST Одним из современных и информативно-показательных неинва зивных методов оценки функционального состояния пародонта, то есть его демпфирующей способности, является исследование с по­ мощью прибора «Periotest» фирмы «Gulden» (Германия), производи­ мого по лицензии фирмы «Simens» (рис. 331).

Рис.331. Аппарат «Periotest» Механизм демпфирования можно представить следующим обра­ зом. Если тело движется в жидкости с определенной скоростью, то оно испытывает силу сопротивления, то есть силу демпфирования D, которая пропорциональна скорости V и направлена в противопо­ ложную сторону, то есть D ~ V. Закон действия этой силы после вво­ да коэффициента пропорциональности гласит:

D=dV Коэффициент пропорциональности d именуется постоянной демпфирования (коэффициентом демпфирования). Он определяет­ ся в основном средой, в которой движется тело.

Иными словами, демпфирующая способность периодонта — его способность противостоять приложенной нагрузке.

Прибор «Periotest» состоит из портативного анализаторного бло­ ка с автономным питанием и наконечника, соединенными гибким ка­ белем. Когда пользователь дает прибору команду на начало измере­ ния, управляющий процессор посылает электрические импульсы в наконечник с периодичностью 4 удара в секунду. Всего в каждом из­ мерении прибор посылает 16 импульсов.

Получив электрический импульс, боек наносит удар по поверх­ ности зуба. Сила взаимодействия бойка и зуба преобразуется пьезо кристаллом в аналоговый электрический сигнал, который оцифровы­ вается в блоке аналого-цифрового преобразователя и передается в процессор.

По окончании цикла из 16 ударов процессор вызывает данные из оперативного запоминающего устройства (ОЗУ) и, усреднив их зна­ чения, проводит логическое сравнение с матрицей (полученной экс­ периментальным путем), находящейся в ПЗУ. Определив, к какой группе относится результат, прибор посылает сигналы звуковому и индикаторному блокам для вывода результатов в голосовой и циф­ ровой формах. До начала следующего измерения результат сохраня­ ется в ОЗУ и отображается на индикаторе в виде цифрового индек­ са. Значения индекса находятся в пределах от -08 до +50. По степе­ ням подвижности значение индексов распределяются следующим образом:

• 0 степень:

-08 до +09;

• I степень: от +10 до +19;

• II степень: от +20 до +29;

• III степень: от +30 до +50.

Перкутирование исследуемых зубов, покрытых коронками, про­ водят на уровне середины вестибулярной поверхности. При этом на­ конечник располагается горизонтально и под прямым углом к середи­ не вестибулярной плоскости коронки исследуемого зуба на расстоя­ нии 0,5 - 2,5 мм (рис. 332).

Голова пациента позиционируется таким образом, что вертикаль ная ось исследуемого зуба находится перпендикулярно по отноше­ нию к наконечнику. Во время проведения исследования зубные ряды должны быть разомкнуты.

Рис.332. Работа с аппаратом «Periotest» ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РАБОТА С АППАРАТОМ PREPOMETER При подготовке опорных зубов под металлокерамические конструкции, телескопические коронки, опорные коронки с интрако ронарными аттачменами требуется сошлифовывание твердых тка­ ней на глубину 0,8-1 мм. Эта толщина достаточна для расположения всех слоев коронки (металлический каркас, опак и керамическая об­ лицовка). Однако для создания эстетической реставрации, при непа­ раллельности опорных зубов, при дистопии требуется препарирова­ ние значительно большего количества твердых тканей, что может привести к повреждению пульповой камеры. Минимальное расстоя­ ние от пульповой полости до плоскости должно быть не меньшим, чем это позволяют биологические параметры. Результаты исследо­ ваний показали, что в зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,7 мм для зу­ бов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскры­ тые дентиновые канальцы.

«Prepometer DTM-800» — измерительный прибор, принцип рабо­ ты которого заключён в измерении сопротивления дентина между ак­ тивным электродом и пульпой препарируемого зуба. Электрический ток в денти не проводится по дентиновому ликвору в дентиновых ка­ нальцах, поэтому электрическое сопротивление является мерой про­ ницаемости дентина. Установлено, что сопротивление дентина под измерительным активным электродом уменьшается пропорциональ­ но толщине дентина.

В комплект прибора входят измерительное устройство со свето­ выми диодами, вспомогательный, отводящий и измерительный электроды (рис. 333).

Измерительный электрод следует расположить отвесно на пре­ парированной поверхности дентина, отводящий электрод должен на­ ходиться в контакте со слизистой оболочкой полости рта пациента (рис. 334). Использование прибора «Prepometer DTM-800» в клини­ ческой практике врачом-ортопедом позволяет выявить те участки, в которых связь между препарируемой поверхностью дентина и пуль­ пой, осуществляемая через дентиновые канальцы, будет самой ко­ роткой. Измерение сопротивления дентина в этих точках покажет, стоит ли продолжать препарирование или дальнейшая сошлифовка твердых тканей небезопасна для пульпы.

Рис.333. Прибор «Prepometer DTM-800» Рис 334. Работа с прибором Следует отметить, что пломбы из композитов и амальгамы, кари­ озные участки, стекловидный дентин на поверхностях истирания дентина искажают показания прибора;

измеряемая поверхность должна быть свободна от пломб и участков, пораженных кариесом.

Прибор прост в применении, безвреден как для врача, так и для пациента;

процедура не вызывает каких-либо неприятных ощуще­ ний. Использование «Prepometer DTM-800» позволяет избежать необоснованного депульпирования зубов под ортопедические конструкции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЙ МЕЖДУ ОПОРНЫМИ ТКАНЯМИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ был проведен комплекс экспериментальных и клинико-лаборатор ных исследований для изучения распределения жевательного дав­ ления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой про­ тезного ложа при концевых дефектах зубных рядов.

Нас интересовал характер распределения напряжений между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа при раз­ личном состоянии опорных тканей и в зависимости от конструкции протеза. Для упрощения моделирования все исследования проведе­ ны на модели малого седловидного протеза. По литературным дан­ ным, в отличие от съемного протеза при двустороннем концевом де­ фекте зубного ряда на слизистую оболочку протезного ложа при од­ ностороннем дефекте приходится большее жевательное давление, но характер распределения давления между опорными тканями сохраняется.

Совместно с доктором технических наук, профессором кафедры РК-5 МВТУ им. Баумана С.С. Гаврюшиным была создана трехмерная модель беззубого участка альвеолярного гребня нижней челюсти, на которой смоделирован малый седловидный протез (рис. 335).

Дальнейшие исследования проведены при различных конструк­ циях малого седловидного протеза:

• максимально расширенные границы базиса протеза;

• базис протеза с укороченными границами до ретромолярного треугольника;

• уменьшенное число искусственных зубов на базисе протеза;

• базис протеза с мягкой подкладкой;

• различное жесткое и полулабильное замковое крепление про­ теза к опорным зубам.

В результате математических расчетов мы установили, что каче­ ственная картина распределения деформации в слизистой оболочке протезного ложа при жестком или полулабильном креплении одно­ типна.

Рис.335. Малый седловидный протез разбит на конечные элементы При расширенных границах базиса протеза с перекрытием рет ромолярного треугольника применение жесткой системы фиксации не приводит к повышенной нагрузке на опорные ткани, если под опо­ ру базиса малого седловидного протеза используются как минимум два зуба с непораженным пародонтом. Область максимальных зна­ чений на рисунке 336 представлена красным цветом. Применение в данном варианте протеза полулабильного крепления увеличивает напряжение в слизистой оболочке протезного ложа на 23 %, прибли­ жаясь к предельно допустимому значению.

При уменьшении площади базиса до границы ретромолярного треугольника нагрузки возрастают почти в два раза как на опорные зубы, так и на слизистую оболочку по сравнению с базовой моделью.

На рисунке 337 область максимальных значений представлена ма­ линовым цветом.

При уменьшении числа искусственных зубов на базисе протеза точка приложения нагрузки смещается к опорным зубам, что на 20,3 % снижает давление на слизистую оболочку и на 7,8 % нагрузку на опорные зубы (рис. 338).

Применение мягкой подкладки в малом седловидном протезе с жестким замковым креплением оказывает двоякое действие: снижа­ ет давление на слизистую оболочку на 14,5 % и повышает вывихиваю­ щий компонент нагрузки на опорные зубы на 20,25 % (рис. 339).

Рис.336. Распределение напряжения в слизистой оболочке при расширенных границах базиса протеза при жестком замковом креплении Рис.337. Распределение напряжения в слизистой оболочке при уменьшенных границах базиса протеза при жестком замковом креплении Рис.338. Распределение напряжения в слизистой оболочке при уменьшении числа искусственных зубов при жестком замковом креплении Рис.339. Распределение напряжения в слизистой оболочке при применении базиса с мягкой подкладкой при жестком замковом креплении На кафедре физики прочности Московского инженерно-физичес­ кого института под руководством кандидата технических наук, доцен­ та В.П. Щепинова были выполнены экспериментальные исследова­ ния для оценки достоверности математических расчетов.

Методом электронной спекл-интерферометрии мы изучили ха­ рактер и степень деформирования кости нижней челюсти под малым седловидным протезом с жесткой или полулабильной фиксацией в специально сконструированном нагружающем устройстве при следу­ ющих вариантах клинических ситуаций:

• различное состояние пародонта опорных зубов;

• различное состояние податливости слизистой оболочки протез­ ного ложа;

• различные типы альвеолярного гребня.

Метод электронной спекл-интерферометрии заключается в сле­ дующем. При освещении шероховатой поверхности объекта когере­ нтным лазерным излучением наблюдается спекл-эффект. При этом кажется, что в пространстве распределены белые и темные точки, называемые спеклами. Полосы спекл-корреляции образуются в ре­ зультате вычитания двух спекл-картин, одна из которых получена до, другая — после деформации исследуемого объекта, в данном слу­ чае им являлась мацерированная нижняя челюсть человека. Каждая полоса спекл-корреляции представляет собой геометрическое место точек равного смещения костной ткани. Таким образом, смещение тела в нормальном направлении приводит к изменению фазы объ­ ектного спекл-поля и, соответственно, к изменению распределения интенсивности в результирующей спекл-структуре. Регистрация ре­ зультирующей спекл-картины производится при помощи ПЗС каме­ ры, с которой изображение поступает в компьютер.

На базовой модели, которой являлся альвеолярный гребень с ат­ рофией в мезиальном отделе, интактный пародонт опорных зубов и умеренно податливая слизистая оболочка, наиболее равномерное распределение деформации костной ткани под базисом протеза и в области опорных зубов получено при жесткой системе фиксации. В этом случае полосы спекл-корреляции носят равномерный парал­ лельный характер (рис. 340).

Рис.340. Спекл-интерферограмма базовой модели При атрофии пародонта опорных зубов полосы спекл-корреля­ ции искривляются в проекции корней, что свидетельствует о значи­ тельной деформации костной ткани вследствие дистального смеще­ ния зубов (рис. 341).

Рис.341. Спекл-интерферограмма при атрофии пародонта Рис.342. Спекл-интерферограмма при гипертрофичной слизистой оболочке Рис.343. Спекл-интерферограмма при седловидной форме альвеолярного гребня Рис.344. Спекл-интерферограмма при полулабильной фиксации При гипертрофичной слизистой оболочке увеличивается воздей­ ствие на опорные зубы, что связано с возможностью большего сме­ щения базиса протеза под воздействием жевательной нагрузки. На картине полос спекл-корреляции это проявляется закручиванием системы полос в области корней опорных зубов (рис. 342).

При седловидной форме альвеолярного гребня по сравнению с базовой моделью увеличивается смещение опорных зубов под действием жевательной нагрузки (рис. 343).

При замене жесткого замкового крепления на полулабильное при всех клинических вариантах наблюдается существенное до 30% уве­ личение числа полос спекл корреляции, то есть возрастание дефор­ мации костной ткани под базисом малого седловидного протеза (рис.

344).

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. РАСЧЕТ ПАРАМЕТРОВ ФРИКЦИОННОГО ШТИФТА На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ был проведен комплекс исследований для изучения влияния силы удержания съемного протеза в зависимости от параметров элементов фрикционно-телескопических фиксаторов.

В результате работы было определено влияние параметров фрикционного штифта на силу ретенции телескопической системы (таблица 4).

Таблица Ретенция фрикционно-телескопической системы (Н) в зависимости от длины и диаметра фрикционного штифта Диаметр штифта, мм Длина штифта, 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0, мм 4,0 78,50 70,65 62,80 54,95 47,10 39, 5,0 117,75 72,10 42,81 22,61 11,20 4, 6,0 157,00 149,15 141,30 133,45 125,60 117, Кроме того, можно определить необходимый диаметр фрикцион­ ного штифта в зависимости от желаемого усилия ретенции (таблица 5).

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.