WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!
Pages:     | 1 || 3 |

«ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Предостережение. Протезирование концевых дефектов зубных рядов, образовавшихся после недавнего удаления зубов, комбини­ рованными протезами с жесткими замковыми креплениями следует проводить только после окончательного формирования альвеоляр­ ного отростка временными протезами не ранее чем через 2-3 меся­ ца после удаления.

Предостережение. Следует помнить, что при проведении орто­ педического лечения пациентов со снижением высоты нижнего отде­ ла лица нормализация высоты должна проводиться на временных конструкциях с контролем положения головок нижней челюсти в ви сочно-нижнечелюстных суставах на томограммах. Для стабилизации нервно-мышечных рефлексов продолжительность адаптационного периода должна составлять не менее 3 недель. Переходить к посто­ янному протезированию можно только после полной адаптации.

Предостережение. Если у пациента диагностировано заболева­ ние ВНЧС, то постоянное протезирование можно проводить только после устранения болевого синдрома основного заболевания.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

В договоре с пациентом на оказание ортопедической помощи с применением съемных зубных протезов с бескламмерной системой фиксации целесообразно указать на обязательность профилакти­ ческих осмотров не реже 2 раз в год и неукоснительное соблюдение рекомендаций по гигиеническому уходу за полостью рта и протеза­ ми.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА БЕСКЛАММЕРНОГО КРЕПЛЕНИЯ При выборе типа аттачмена и составлении плана лечения следу­ ет учитывать некоторые факторы.

Размер замкового крепления Выбор размера замкового крепления, его внутри- или внекорон ковое расположения зависят от высоты коронок опорных зубов, то­ пографии пульповой камеры, расстояния между слизистой оболоч­ кой альвеолярного гребня и зубами антагонистами. По возможности следует отдавать предпочтение интракоронарным креплениям.

Локализация дефекта зубного ряда Локализация дефекта зубного ряда (на верхней или нижней че­ люсти) определяет выбор замкового крепления с удерживающей функцией. На верхней челюсти следует применять аттачмены, обес­ печивающие надежную ретенцию, так как на протез действует допол­ нительная сила тяжести. Лучше использовать штекерно-поворотные фиксаторы.

Топография дефекта При выборе конструкции комбинированного протеза, а также ти­ па аттачмена следует оценить топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных ря­ дов с использованием систематизации по Кеннеди (Kennedy E., 1942) (Приложение 2) (рис.69) или Керберу (Korber E., 1987) (Прило­ жение 3).

Рис.69. Алгоритм действий при выборе плана лечения с учетом классификации Кеннеди При включенных дефектах зубных рядов в большинстве случаев используются различные виды жестких замковых креплений. Как ука­ зывалось выше, при концевых дефектах зубных рядов не существу­ ет единой концепции по применению бескламмерных фиксаторов. В связи с этим на кафедре Госпитальной ортопедической стоматоло­ гии МГМСУ проведен комплекс экспериментальных и клинико-лабо раторных исследований для изучения распределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов в зависимос­ ти от вида замкового крепления (Приложение 7).

Результаты наших лабораторных исследований, а также практи­ ческий опыт легли в основу разработанных нами рекомендаций по применению комбинированных протезов при концевых дефектах зубных рядов.

При концевых дефектах зубных рядов жесткое замковое крепле­ ние показано в том случае, когда в большей степени можно нагру­ зить опорные зубы:

• при интактном пародонте опорных зубов;

• при умеренно податливой или атрофичной слизистой оболочке;

• При I—III степени атрофии альвеолярного гребня;

I, III и IV типах по Эльбрехту.

При гипертрофичной слизистой оболочке или атрофии альвео­ лярного гребня при использовании жестких замковых креплений сле­ дует увеличивать число опорных зубов.

Жесткое замковое крепление противопоказано:

• при сочетании гипертрофичной слизистой оболочки с атрофией альвеолярного гребня II типа Эльбрехту.

Полулабильное замковое крепление можно использовать при ус­ ловии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии паро донта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.

Состояние опорного аппарата зуба Жесткие замковые крепления можно использовать только на зубах с интактным пародонтом.

Податливость слизистой оболочки протезного ложа При податливой слизистой оболочке протезного ложа следует ис­ пользовать полулабильные замковые крепления или увеличивать ко­ личество опорных зубов при использовании жестких креплений.

Тип и степень атрофии альвеолярного гребня В том случае, если альвеолярный гребень не может нести на се­ бе жевательную нагрузку следует использовать жесткие замковые крепления.

Для выбора аттачмена в зависимости от конкретной клинической ситуации предлагаем следующий алгоритм (рис.70).

Последовательность действий по этому алгоритму выглядит сле­ дующим образом: сначала определяют топографию дефекта. В зави­ симости от этого выбирают тип замкового крепления (при включен­ ных дефектах это всегда жесткий аттачмен). При концевых дефектах тип замкового крепления зависит от дополнительных факторов (рис.

71, 72). Далее в зависимости от топографии пульповой камеры вы­ бирают, будет ли аттачмен интра- или экстракоронарным. На послед­ нем этапе определяют размер замкового крепления.

Рис. 70. Алгоритм выбора замкового крепления в зависимости от клинической ситуации Рис. 71. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при интактном пародонте опорных зубов Рис.72. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при атрофии пародонта опорных зубов ГЛАВА 5. КОНСТРУКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ Эта глава посвящена выбору конструкции комбинированных про­ тезов при некоторых стандартных клинических ситуациях. Для систе­ матизации дефектов зубных рядов использована классификация де­ фектов зубных рядов по Korber (Korber E., 1987) (Приложение 3).

ГРУППА А К группе А относятся включенные дефекты зубных рядов, при ко­ торых в большинстве случаев должен быть изготовлен протез с опо­ рой на зубы. Соответственно, в этой группе можно провести протези­ рование как небольшими мостовидными протезами, так и мостовид ными протезами по дуге, а также комбинированными протезами. По­ этому группу А разделяют на группы А1, А2, A3.

Группа А К группе А1 относится ситуация класса III по Кеннеди, когда име­ ется небольшой включенный дефект:

• отсутствует только один зуб;

• отсутствуют два боковых зуба рядом друг с другом, оба премо ляра или первый моляр и второй премоляр;

• отсутствуют три боковых зуба;

• отсутствуют клык и один из соседних зубов.

Во всех этих случаях показано проведение имплантации или из­ готовление мостовидного протеза при условии, что зубы, ограничи­ вающие дефект, можно использовать как опорные. Имеется только одна ситуация, когда следует отказаться от мостовидного протеза:

пациент не желает препарировать интактные зубы. В этом случае можно изготовить адгезионный мостовидный протез, вантовую систе­ му по Ряховскому или мостовидный протез на микроаттачменах.

При ортопедическом лечении мостовидным протезом на микро­ аттачменах патрицы замковых креплений цементируются на опор­ ных зубах, матрицы принадлежат металлокерамической фасетке (рис. 73-77).

Рис. 75. Установка патриц микроаттачменов Рис. 73. Исходная ситуация Рис.74. Препарирование Рис. 76. Припасовка каркаса 98 Рис. 77. Готовая работа Группа А В группу А2 объединяют такие ситуации, при которых в принципе показаны несъемные протезы, но относительно будущего опорных зубов имеется сомнительный прогноз. Поэтому наряду с мостовид ными протезами рассматриваются альтернативные решения. Причи­ нами для альтернатив несъемному протезу являются:

• Пациент не желает препарировать здоровые естественные зу­ бы, так как он, например, уже имеет печальный опыт, когда покрытый искусственной коронкой зуб был утрачен. В этом случае, конечно, следует подумать об альтернативных решениях: проведении имп­ лантации или изготовлении съемного протеза.

• Опорные зубы с точки зрения долгосрочного прогноза представ­ ляются ненадежными за счет атрофии пародонта, резекции верхуш­ ки корня. После объяснения пациенту клинической ситуации и прог­ ноза следует согласовывать с ним увеличение числа опорных зубов или изготовление съемного протеза.

• В некоторых клинических ситуациях необходимо оценить воз­ можность использования третьего моляра в качестве опоры мосто видного протеза. Негативными критериями являются небольшая кли ническая коронка, короткие конусовидные корни, положение в облас­ ти подвижной слизистой оболочки. Поэтому третьи моляры предс­ тавляют фактор риска как опоры мостовидных протезов в качестве долгосрочного прогноза.

• Чаще всего изготовление съемного протеза показано и в случае отсутствия четырех резцов на верхней челюсти. Как правило, подоб­ ный дефект сочетается с достаточно большим по протяженности беззубым участком альвеолярного отростка и его резорбцией, что является препятствием для изготовления мостовидного протеза.

Комбинированные протезы в данном случае обладают следующим преимуществом. Плотное прилегание съемной части протеза к сли­ зистой оболочке позволяет компенсировать любой дефект альвео­ лярного отростка, что является важным эстетическим и функцио­ нальным моментом (восстановление дикции).

Группа A К группе A3 относят ситуации с включенными дефектами, но про­ тяженность этого дефекта достаточно велика. Для изготовления мос­ товидных протезов в данном случае естественно необходимы «на­ дежные» опорные зубы, а после утраты большого числа зубов при­ годность оставшихся зубов как опорных часто бывает снижена. Если зубы были утрачены из-за кариеса или пародонтита, то мало вероят­ но, что оставшиеся зубы не подвержены этому же заболеванию. По­ этому в этой группе наряду с мостовидными протезами могут быть показаны и комбинированные протезы с жесткими замковыми креп­ лениями или телескопическими фиксаторами.

ГРУППА В В группе В показана пародонтально-гингивальная опора протеза.

Эта группа включает ситуации с односторонними или двухсторонни­ ми концевыми дефектами зубных рядов, в сочетании с включенными дефектами. Принадлежат к группе В и включенные дефекты, если у них отсутствует более 4 рядом стоящих зубов.

В группе В проводят лечение съемными зубными протезами в комбинации с опорными коронками или мостовидными протезами.

Съемные протезы при концевых дефектах зубных рядов показаны в том случае, если наряду с молярами отсутствует и второй премоляр.

Если отсутствуют все моляры, то зубной протез может быть необхо­ дим в зависимости от состояния зубов-антагонистов. Если наряду с третьим моляром отсутствует и второе моляр, то зубной протез, как правило, излишний. Если отсутствуют третьи моляры, то зубной ряд по существу не является укороченным Понятно, что почти невозможно, хотя бы приближенно обсудить все ситуации в группе В и способы ор'опедического лечения. Одна­ ко во всех случаях протез будет опираться на разнородные структу­ ры — слизистую оболочку и пародонт опорных зубов. Целые поколе­ ния врачей-ортопедов посвятили своо научную работу проблеме концевого седла и пытались реализоЕать принцип дробителей наг­ рузки с помощью различного соединения опорных зубов с базисом протеза. Однако до настоящего времени эта проблема остается не­ решенной. Каждый врач может выбрать импонирующую ему филосо­ фию лечения. На кафедре Госпитальной ортопедической стоматоло­ гии МГМСУ после проведенных исследований следуют определен­ ным правилам выбора типа замковогс крепления при концевых де­ фектах зубных рядов (см. Главу 4).

Особого рассмотрения заслуживгет ситуация одностороннего концевого дефекта. Основной особенностью клинического течения патологии при односторонних концевых дефектах является отсут­ ствие до определенного времени жало) со стороны пациентов на на­ рушение функции жевания и эстетики и, как следствие, позднее об­ ращение к врачу, что может приводить к тяжелым деформациям ок клюзионной плоскости вследствие перэмещения зубов (рис. 78, 79), асимметрии жевания и патологический изменениям в височно-ниж нечелюстных суставах. Расположение одностороннего дефекта на нижней челюсти значительно усложнит протезирование в связи с меньшей площадью альвеолярного гргбня и более подвижной сли­ зистой оболочкой.

Таким образом, протезирование бспьных с односторонними де­ фектами зубного ряда является важной мерой профилактики воз­ можных дальнейших нарушений всей убочелюстной системы.

Но выбор метода лечения зачастук ставит врача в затруднитель­ ное положение, так как пациенты, при сгсутствии всего двух или трех зубов, отказываются пользоваться съемными протезами, а имплан­ тация может быть противопоказана ити финансово недоступна. И часто этот вопрос решается примененюм консольного протеза.

Рис. 78. Деформация окклюзионной плоскости Рис.79. Ортопантомограмма при одностороннем концевом дефекте Альтернативой в данном случае является применение съемных зубных протезов с замковой фиксацией, которые могут быть распо­ ложены только в области дефекта (рис. 80). Такие протезы носят наз­ вание «малых седловидных» и имеют небольшие размеры, что спо­ собствует быстрому привыканию к ним больных.

Рис.80. Малый седловидный протез Для достижения оптимальных условий сохранения всех опорных тканей малые седловидные протезы должны обеспечивать 3 вида стабилизации базиса протеза.

• Горизонтальная стабилизация — достигается фрезерованием опорных коронок при жесткой системе крепления!. Хорошо выражен­ ный альвеолярный гребень также противодействует смещению про­ теза в горизонтальной плоскости. Обеспечение горизонтальной ста­ билизации является основным моментом при применении малых седловидных протезов, так как принято считать, чгго именно боковые сдвиги протезов оказывают наиболее губительное действие на паро донт опорных зубов.

• Вертикальная стабилизация — может быть достигнута приме­ нением жестких замковых креплений, шарнирных креплений с ог раниченным свободным ходом, а также при перекрытии базисом протеза кортикальной пластинки в ретромолярной зоне на нижней челюсти или верхнечелюстного буфа.

• Ретенция — идеальный способ создания надежной ретенции — применение штекерно-поворотных фиксаторов.

В настоящее время благодаря развитию современных техноло­ гий значительно усовершенствована система фиксации малых сед­ ловидных протезов. К современным видам малых седловидных про­ тезов можно отнести:

• малые седловидные протезы с телескопическими коронками;

• малые седловидные протезы с замковыми креплениями. Суще­ ствуют несколько типов замковых креплений, которые можно исполь­ зовать в данном виде протезов:

1. Штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 81). Выпускаются фирмами: Bredent (Schwenkriegel, Steckriegel bsl);

CM (Mini-SG Latch), Degudent (Degusafe), MK-1;

SAE Dental;

Schutz-Dental (Keylock, Key Slide), Servo-Dental (SD-Snap, EasySlot).

Рис.81. Малый седловидный протез с поворотным фиксатором фирмы SAE 2. Суставные соединения.

A. Полулабильные интра- и экстракоронарные аттачмены с возможностью вертикального перемещения (рис. 44). Выпускаются фирмами: CM (Crismani unilateral).

B. Шарнирные аттачмены (рис. 45). Выпускаются фирмами:

Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint, вертикальный шар­ нир по Герберу);

CM (Mini-Dalbo, Hinge, Herber Hinge).

C. Полулабильные экстра- и интракоронарные аттачмены с возможностью вертикального движения и дистальной ротации (рис. 46). Выпускаются фирмой CM (Dalbo-S unilateral, Crismani cou­ pled).

D. Лабильные экстракоронарные аттачмены (рис. 47). Выпус­ каются фирмой Degudent (ASC 52).

3. Сферические аттачмены. Их применение без лингвальной дуги рекомендует фирма Rhein-83 (рис. 82). За счет последователь­ ного расположения большой и малой сферических патриц на балке, отлитой с опорными коронками, достигается надежная фиксация протеза.

Рис.82. Аттачмен фирмы Rhein- Практические рекомендации при протезировании малыми седловидными протезами 1. Ортопедическое лечение малым седловидным протезом од­ ностороннего концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти воз­ можно при высоте коронковой части опорных зубов не менее 5 мм, атрофии пародонта опорных зубов менее 1Л> длины корня, при отсут­ ствии не более 3 зубов (двух моляров и одного премоляра).

2. От ортопедического лечения односторонних концевых дефек­ тов можно отказаться у лиц пожилого возраста:

• при наличии антагонистов в виде мостовидного или съемного протеза на стороне дефекта;

• когда дефекты, расположенные на одной стороне верхней и нижней челюсти, возникли лишь от потери моляров;

• при потере только вторых нижних моляров.

3. Вне зависимости от вида замкового крепления при изготовле­ нии малых седловидных протезов следует покрывать опорными ко­ ронками не менее двух зубов.

4. Дистальная граница базиса малого седловидного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать на верхней че­ люсти верхнечелюстной бугор, а на нижней челюсти ретромолярный бугорок.

5. Жесткое замковое крепление малых седловидных протезов следует использовать при интактном пародонте опорных зубов, уме­ ренно податливой или атрофичной слизистой оболочке, при I—III степени атрофии альвеолярного гребня, когда в большей степени нужно нагрузить опорные зубы. При этом для разгрузки конструкци­ онных элементов замкового крепления следует обязательно приме­ нять фрезерование интерлоков и придесневых уступов опорных ко­ ронок. Применение мягкой подкладки при жесткой системе фикса­ ции противопоказано.

6. Полулабильное крепление малого седловидного протеза сле­ дует использовать при условии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии пародонта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.

7. Все пациенты с малыми седловидными зубными протезами должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольны­ ми осмотрами не реже двух раз в гоц.

СОХРАНЕНИЕ МАЛОГО ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ (ГРУППА С) К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом ос­ тавшихся зубов, расположенных так, что соединяющая их линия (ось) проецируется на альвеолярный отросток и при этом имеет дос­ таточную длину. В группе С показана пародонтально-гингивальная опора протеза. Группу С разделяют на подгруппы CI-C6.

Ситуация С1-СЗ • Касательная «клык — моляр» на нижней челюсти (С1).

• Касательная «клык — моляр» на верхней челюсти (С2).

• Касательная «клык — клык» на нижней челюсти (СЗ).

Рис. 83. Ситуация С1-СЗ В названных трех случаях (рис. 83), как правило, не применяют бюгельные протезы, но при хорошо выраженном альвеолярном греб­ не, нормальной или атрофичной слизистой оболочке возможно при­ менение жесткой системы фиксации покрывного протеза к опорным зубам, так как искусственные зубы находятся на одной стороне от опорной оси и из-за длинной оси осуществляется относительно од­ нозначно направленное движение протеза. Жесткие крепления обес­ печивают максимальную стабильность протезу и предотвращают ат­ рофию альвеолярного отростка.

Ситуация С4, С • Касательная «моляр справа — моляр слева» на верхней челюс­ ти (С4).

• Касательная «моляр справа — моляр слева» на нижней челюс­ ти (С5).

В этой ситуации вследствие возможного вращения протеза вок­ руг оси, образующейся соединением опорных зубов, силы, воздей­ ствующие на протез, переносятся на определенную часть альвео­ лярного гребня. Величина перенесенной силы зависит почти прямо пропорционально от удаления места приложения нагрузки от оси вращения (рис. 84).

Рис. 84. Если протез вращается вокруг листальной оси, то все воздействующие силы сосредотачиваются в передней части альвеолярного гребня В этом случае фронтальная часть альвеолярного гребня будет сильно перегружаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Эти неблагоприятные сами по себе условия могут существенно ухуд­ шиться, например, за счет фронтального участка естественных зу­ бов-антагонистов, так как пациент переносит жевательный процесс преимущественно в область сохранившихся собственных зубов. Из за более «мягкой» структуры костной ткани на верхней челюсти там может образовываться болтающийся гребень с вестибулярными фибромами. Поэтому в ситуации С4 жесткое соединение опорных зубов с покрывным протезом показано только при антагонистах — полном съемном протезе, на нижней челюсти (ситуация С5) всегда показана жесткая фиксация (замковые крепления, телескопические коронки, магнитные фиксаторы).

Ситуация С • Секущая «клык — клык» на верхней челюсти.

За счет соединения клыков верхней челюсти возникает не касательная, а секущая линия, по обе стороны которой располагают­ ся искусственные зубы (рис. 85). Из-за этого жесткое соединение клыков с протезом будет проблематичным. Если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, то показаны полулабильные аттачмены, те­ лескопические коронки с коническими стенками. Если опорные зубы для такой фиксации не очень подходят, то следует подумать о пластиночном протезе.

Рис.85. Ось соединения верхних клыков проходит как секущая к зубному ряду, что статически неблагоприятно, так как на обеих сторонах находятся искусственные зубы СОХРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ ЗУБОВ (КОРНЕЙ) (ГРУППЫ D, Е) Группа D В группу D входят дефекты зубных рядов с малым количеством зубов, расположенных на челюсти таким образом, что при их соеди­ нении образуется почти касательная линия, но длина ее мала.

Статическую ситуацию можно рассмотреть на относительно час­ то встречающемся случае. На нижней челюсти на одной стороне на­ ряду с клыком находится еще и первый премоляр. Если базис проте­ за нагружается дистально от этих зубов, то при жестком соединении зубы перемещаются в дистальном направлении. Если базис протеза противоположной стороны нагружается в области клыка, то зубы пе ремещаются в медиальном направлении. Из-за постоянного измене­ ния направления движения базиса возникает опасность развития подвижности зубов (рис. 86). Поэтому жесткого соединения следует избегать.

Рис.86. Статический анализ при короткой касательной опорной оси:

вокруг касательной при нагрузке на протез в дистальной области на противоположной стороне (а), вращение вокруг секущей при нагрузке протеза в области клыка (б), вокруг секущей при нагрузке протеза в области моляров на стороне дентального опирания (в) Группа Е Группа Е отличается от группы D тем, что на челюсти сохрани­ лись одиночные зубы, и соединяющая их линия является секущей по отношению к альвеолярному гребню.

Статика. Если при соединении двух зубов образуется секущая линия и искусственные зубы находятся по обе стороны от этой оси, то при условно жестком соединении базиса протеза с опорными зу­ бами это приведет к неприятным раскачивающим движениям. При жестком соединении опорные зубы попеременно смещаются меди­ ально и дистально, что приводит к подвижности опорных зубов.

При одном оставшемся зубе ситуация близкая. Две части базиса протеза, разделенные, например, премоляром, ведут к изменению направления жевательного давления относительно оси зуба, которое может отклоняться попеременно на 180°. Поэтому при одном остав­ шемся зубе жесткое соединение с протезом противопоказано.

Кербер составлял группы почти тридцать лет назад, когда техни­ ческие возможности были значительно меньше, чем сегодня. Между тем выяснилось, что в разделении на группы D и Е больше нет необ­ ходимости. В группе D и Е, если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, изготавливают покрывной протез с функционально оформ­ ленными границами, как у полного съемного протеза, с лабильными сферическими аттачменами или телескопическими коронками с коническими стенками, если не способны нести нагрузку — простой пластмассовый протез.

Покрывные протезы В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использо­ вание для зубного протезирования сохраненных одиночных зубов (корней). Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению различных конструкций съемных зубных проте­ зов, базис которых покрывает оставшиеся в полости рта корни зубов.

Такие протезы получили название в англоязычной литературе «over denture», то есть покрывные или перекрывающие протезы, в немец­ кой — «hybridprothesen».

Основными ретенционными элементами покрывных протезов яв­ ляются замковые крепления, состоящие из 2 элементов, располо­ женных соответственно на поверхности несъемной части и в базисе съемной части комбинированного протеза, телескопические коронки.

В качестве ретенционных элементов также могут использоваться магнитные крепления. В сложных магнитных фиксаторах использу­ ются не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных зам­ ковых фиксаторов, телескопические коронки.

Покрывные протезы по сразнению с полными съемными протеза­ ми обладают следующими преимуществами:

• позволяют приостановить атрофию альвеолярного отростка;

• улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней че­ люсти;

• позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные зубы и лучшей устойчивости и ретен­ ции;

• позволяют уменьшить давление на слизистую оболочку;

• позволяют уменьшить границы базиса протеза на верхней че­ люсти (небо может быть частиино открыто);

• сокращают период адаптации;

• могут являться подготовительным (переходным) этапом к проте­ зированию полными съемными протезами.

Недостатки покрывных протезов по сравнению с полными съемными протезами:

• покрывные протезы значительно дороже;

• требуется больше усилий со стороны врача и пациента для под­ держания функционирования данного протеза.

Покрывные протезы показаны:

• при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (доста­ точно одного зуба). При атрофии костной ткани до 1/2 длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные сфери­ ческие аттачмены, при атрофии на 1/2 — телескопические коронки, при атрофии более 1/2 — магнитные фиксаторы;

• при неблагоприятном прогнозе для полных съемных протезов при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повы­ шенном рвотном рефлексе.

Противопоказанием для протезирования покрывными протеза­ ми является плохая гигиена полости рта.

Протезирование покрывными протезами может потребовать спе­ циальной предварительной подготовки опорных тканей:

• устранение периодонтального кармана с помощью гингиво томии;

• при поражении кариесом поддесневой области — гингивотомия для удлинения коронковой части;

• устранение тяжей и высоко прикрепленных уздечек слизистой оболочки.

Все элементы, использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на несколько групп (рис. 87):

1. Поддерживающие элементы. Не содержат ретенционных час­ тей. Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов.

При этом опорные корни могут быть запломбированы амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками.

2. Ретенционные элементы. К ним относятся:

• аттачмены, зацементированные непосредственно в каналы опорных корней (например, аттачмен Dalbo-Rotex фирмы СМ);

• аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы и видоизмененные сферы, балки. Такие аттачмены могут быть жестки­ ми, полулабильными и лабильными;

• телескопические коронки;

• магнитные фиксаторы (например, фирмы Dyna).

Рис.87. Виды ретенционных элементов покрывных протезов:

поддерживающие элементы (а);

ретенционные элементы: аттачмены в канале корня (б), аттачмены на корневых колпачках (в);

магнитные фиксаторы (г);

телескопические коронки (д) Соответственно используемому ретенционному элементу все покрывные протезы можно разделить на 3 вида.

• Непосредственные покрывные протезы (immediate overdenture) Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. В этом случае корни опорных зубов без ретенционных элементов служат опорой покрывных протезов.

• Переходные покрывные протезы (transitional overdenture) ис­ пользуются при неопределенном прогнозе для опорных зубов. Ис­ пользование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает адаптироваться пациентам к будущим полным съемным протезам. В этом случае ретенционные элементы цементируются непосред­ ственно в канал корня. Осложнением при применении данных ретен ционных элементов может явиться развитие кариеса и перелом опорных корней.

• Постоянные покрывные протезы (definitive overdenture) исполь­ зуются при долгосрочном прогнозе для опорных зубов. В этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фик­ саторы.

В покрывных протезах могут использоваться жесткие или ла­ бильные замковые крепления. Лабильные аттачмены показаны:

• при определенной геометрии расположения оставшихся зубов — классы D, Е по Керберу;

• при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка;

• когда при установке корневого колпачка может быть использо­ вана только короткая культевая вкладка.

При планировании применения определенного вида ретенцион ного элемента в ситуации одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора. Пока­ заниями к применению одиночных фиксаторов являются:

• наличие одного опорного зуба;

• диагональное расположение опорных зубов;

• слишком большое расстояние между опорными зубами для при­ менения балочных фиксаторов;

• применение балки во фронтальной области может уменьшить свободное пространство для языка.

Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрыв­ ных протезах являются:

• наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, тре­ бующих шинирования;

• короткие корни опорных зубов.

Предостережение. При наличии нескольких непараллельных корневых каналов зафиксировать балочные крепления можно с по­ мощью вспомогательных аттачменов (рис. 88).

Рис.88. Фиксация балочных аттачменов с помощью винтов ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИЕЙ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОПОРНЫХ ЗУБОВ Одним из наиболее важных факторов, определяющих успех ле­ чения, является правильное препарирование опорных зубов. При протезировании комбинированными протезами существует несколь­ ко видов подготовки твердых тканей опорных зубов:

• при применении замковых креплений;

• при применении телескопических коронок;

• при применении покрывных протезов.

Препарирование при применении замковых креплений Препарирование опорных зубов при применении полулабильных и лабильных экстракоронарных замковых креплений ничем не отли­ чается от препарирования под металлокерамическую коронку. Сле­ дует соблюдать следующие правила: высота культи должна быть не менее 5 мм, конусность стенок 2-3°. На фронтальных зубах создает­ ся прямой или 135° вестибулярный уступ и символ уступа с оральной поверхности. На жевательных зубах — круговой уступ в 135°.

При препарировании для применения жестких экстракоронарных аттачменов с обязательным фрезерованием опорных коронок следу­ ет подготовить достаточно места для размещения интерлоков в меж­ зубных промежутках и фрезерованных ответвлений съемной части протеза с оральной поверхности, чтобы избежать увеличения конту­ ра опорных коронок. Оптимальная толщина фрезерованного ответв­ ления и диаметр интерлока составляют 0,8 мм. Поэтому с оральной поверхности следует создать уступ шириной 1,1 мм, а в межзубном пространстве расстояние между проксимальными стенками опорных зубов должно составлять не менее 1,4 мм.

Положение уступа по отношению к десневому краю (наддесне вое, придесневое и поддесневое) определяется эстетическими усло­ виями и кариозным разрушением твердых тканей (рис. 89).

Рис.89. Положение уступа по отношению к десневому краю В идеальном случае границы препарирования в придесневой об­ ласти должны быть видны невооруженным глазом или доступны для проверки зондом. Такое наддесневое или придесневое положение края коронки идеально для снятия оттиска, оценки точности приле­ гания и последующего проведения гигиенических мероприятий. Од­ нако в этом случае страдает эстетика. Поэтому подобное препариро­ вание целесообразно проводить только в жевательной области. Во фронтальном отделе с вестибулярной стороны проводится поддес невое препарирование с погружением коронки на 0,5 мм в зубодес невой желобок.

Положение уступа при кариозном разрушении зуба определяется степенью разрушения. Между краем коронки и восстановительным пломбировочным материалом должно находиться около 1 мм полно­ ценных твердых тканей зуба (рис. 90).

Рис.90. Расположение края коронки при восстановлении культи зуба Препарирование опорных зубов при применении интракоронар ных замковых креплений проводится так же, как и для жестких экстракоронарных аттачменов. Также следует учитывать расположе­ ние фрезерованных ответвлений съемной части протеза на ораль­ ной поверхности коронок. Отличием является заключительный этап, на котором формируют ящикообразную полость для расположения матрицы замкового крепления. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы поместить замковое крепление в пределах контура коронковой части. Для правильного создания полости врач должен знать габаритные размеры замкового крепления, которые следует увеличить приблизительно на 0,6 мм по ширине и на 0,3 мм по глубине для расположения стенок коронки (рис. 91).

Рис.91. Препарирование при применении интракоронарных замковых креплений Препарирование при применении телескопических фиксаторов Препарирование опорных зубов при применении телескопичес­ ких фиксаторов проводят с круговым поддесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части не менее 5 мм (рис. 92). По сравнению с препарированием под металлокерамическую коронку сошлифовывается на 0,3 мм больше твердых тканей для размеще­ ния первичной коронки. В работе можно использовать алмазные тур­ бинные боры: № 314.697.524 для маркировки кругового уступа, для снятия слоя эмали № 314.142.534, для препарирования дентина № 314.173.524;

№ 314.131.514 для предварительного оформления уступа № 314.033.534 для обработки окклюзионной поверхности (формы рабочей части даны по стандарту ISO). Окончательное оформление уступа проводится микромотором со скоростью враще­ ния до 50 тыс. об./мин алмазными или твердосплавными борами.

Препарированиезавершается сглаживанием острых кромок и марки­ ровкой вертикагьного желобка по месту изготовления фрикционного штифта.

Рис.92. Препарирование опорных зубов под телескопическую коронку При незначкельном количестве сохранившихся зубов, когда и применяются главным образом телескопические коронки, на опор­ ных зубах оченьчасто определяется пародонтальный карман, глуби­ ной более 1,5 мл. При нормальных условиях граница препарирова­ ния лежит у дна зубодесневой борозды, здесь проходит замыкающий край телескопичэской коронки. В условия пародонтального кармана не следует стремиться проводить препарирование на всю глубину.

Чем глубже в пощесневую область планируется погружение края ко­ ронки, тем больие неточностей может возникнуть при снятии оттис­ ков и, в конечном итоге, ухудшится качество прилегания первичной коронки к отпрепарированному зубу, что может приводить к хрони­ ческой травме дэсневого края, ретракции десны и развитию вторич­ ного кариеса под коронкой. Поэтому целесообразно в условиях паро­ донтального кармана проводить поддесневое препарирование на глубину не более 1 мм или проводить предварительную пародонто логическую коррекцию хирургическим способом.

Поддеснева! часть отпрепарированной культи закрывается толь­ ко каркасом перзичной коронки, поэтому поддесневой край внутрен­ него телескопа специально выделяют путем полировки от поверх­ ности сцеплени!, покрываемой наружным телескопом.

Край наружюй телескопической коронки заканчивается непосред­ ственно перед десневым краем и не погружается под десну. Слиш­ ком длинный наружный телескоп, который погружается в поддесне вую область вызывает образование неприятного запаха вследствие того, что в «зазор» между первичной и вторичной коронками всасы­ вается жидкость из зубодесневой борозды.

Поэтому внутренняя телескопическая коронка длиннее наружной коронки на величину поддесневого полированного края (рис. 93).

Рис.93. Положение краев первичной и вторичной коронок Препарирование при применении покрывных протезов Существует несколько видов подготовки опорных зубов для изго­ товления покрывных протезов:

• с телескопическими фиксаторами;

• с поддерживающими элементами;

• с аттачменами в канале корня;

• с аттачменами на корневых колпачках;

• с магнитными фиксаторами.

Подготовка опорных зубов при применении покрывных протезов с телескопическими фиксаторами ничем не отличается от препари­ рования при изготовлении комбинированных протезов с фиксацией телескопическими коронками.

Препарирование опорных зубов под поддерживающие элемен­ ты может проводиться двумя способами. В первом случае после сошлифовывания опорного зуба до 1 мм выше десневого уровня производится закрытие входа в корневой канал пломбировочным материалом. Во втором случае опорный корень покрывают литым колпачком, поэтому подготовка твердых тканей производится как при изготовлении культевой вкладки.

Подготовка корней зубов под ретенционные элементы, уста­ новленные непосредственно в канал корня и под магнитные фик­ саторы, аналогична установлению анкерного штифта. К каждому ретенционному элементу фирма-производитель прилагает специ­ альные развертки для подготовки канала корня (рис.94).

Рис. 94. Развертки фирмы Dyna для препарирования под магнитный фиксатор В начале препарирования следует укоротить опорные зубы до 1,5-2 мм (рис.95).

Затем распломбировывают канал на 2/3 длины корня. Стандарт­ ными развертками расширяют канал и формируют площадку, пере­ распределяющую жевательное давление (рис. 96).

После этого примеряют и цементируют фиксирующие элементы:

ретенционные элементы, установленные непосредственно в канал корня, или магнитные фиксаторы (рис. 97).

Рис.95а. Этапы препарирования: исходная ситуация Рис.956. Этапы препарирования: укорачивание опорных зубов Рис.96. Расширение корневого канала, формирование площадки Рис.97. Цементирование магнитного фиксатора При препарировании под элементы, установленные на корневые колпачки, над уровнем десны следует оставлять не менее 1,5 мм твердых тканей. Вначале укорачивают опорный зуб на 2 мм и произ­ водят распломбировку канала на 2/3 длины корня. Далее стандарт­ ной разверткой расширяют канал и устанавливают для ориентира продольной оси зуба оттискной штифт. Такие штифты могут быть стандартные (например, фирмы Mailleffer) или изготовленные самос­ тоятельно, как при моделировании литой культевой вкладки. Затем производится препарирование наружных стенок корня, параллельно длинной оси зуба, допускается погружение уступа-скоса на 0,5 мм ниже десневого уровня (рис. 98).

Рис.98. Расширение корневого канала (а), установка оттискного штифта (б), препарирование наружных стенок (в) На следующем этапе сглаживают острые края с укорочением твердых тканей до 1,5 мм выше десневого уровня. С вестибулярной стороны формируют круглый уступ, располагающийся выше прише ечного уступа. После этого производится препарирование внутрен­ ней части корня под полость ящикообразной формы, распределяю­ щей жевательную нагрузку (рис. 99).

Рис.99. Сглаживание острых краев (а), формирование закругленного уступа (б), полость ящикообразной формы (в) СНЯТИЕ ОТТИСКОВ При изготовлении несъемной части комбинированных протезов вне зависимости от используемого ретенционного элемента исполь­ зуется такая же техника снятия оттиска, как при изготовлении цель­ нолитых конструкций. Для этой методики наибольшее распростране­ ние получили двухслойные оттиски, которые сочетают материал вы­ сокой (средней) вязкости с материалом низкой (ультранизкой) вяз­ кости. Двухслойные оттиски могут быть как одноэтапными, так и двух этапными. При получении одноэтапного двухслойного оттиска однов­ ременно замешиваются материал более высокой вязкости и более низкой. Первый накладывается на ложку, а другой вносится (как пра­ вило, шприцем) на тот участок зубного ряда, где требуется особая точность оттиска. Ложка с оттискным материалом накладывается на зубной ряд.

При снятии двухэтапного двухслойного оттиска вначале замеши­ вается материал более высокой вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта. После его застывания ложка извлекается из полости рта, промывается от слюны и высушивается. Замешивается корригирующий материал (более низкой вязкости), им заполняется первый оттиск, и он также дополнительно наносится на тот участок протезного ложа, где требуется более высокое качество оттиска.

Ложка накладывается на зубной ряд.

Известно большое число вариантов получения двухслойного двух этапного оттиска (Ряховский А. Н., 2002).

• Методика с отводными каналами. Предварительный оттиск по­ лучают до или после препарирования зубов;

также оттиск может быть получен с зубов, покрытых временными коронками. После зат­ вердевания оттискной массы в базисном материале для облегчения повторного наложения ложки на зубной ряд и свободного выхода из­ лишков корригирующей массы вырезаются отводные каналы, участ­ ки, соответствующие межзубным промежуткам и поднутрения.

• Методика с дополнительной компрессией корригирующего ма­ териала. Для ее осуществления требуется специальная ложка, пред­ варительный оттиск получают до препарирования зубов или с зубов, покрытых временными коронками, отводные каналы не формируют­ ся;

после этого из ложки вытаскивают резиновый шнур, формируя тем самым канал вдоль зубного ряда для корригирующего материа­ ла, ложку заполняют корригирующим материалом и накладывают на зубной ряд;

через отверстие в ложке через подготовленный канал в нее дополнительно нагнетают корригирующий материал системой автоматического смешивания.

• Методика с пленкой. Предварительный оттиск может быть полу­ чен как до, так и после препарирования зубов. Его получают путем замешивания материала высокой вязкости, заполнения им ложки, покрытия ложки тонкой полиэтиленовой пленкой и наложения ложки на зубной ряд;

после застывания базисного материала ложка выво­ дится из полости рта, пленка снимается;

отводные каналы не форми­ руются;

замешивается корригирующая масса, вносится на участок протезного ложа, ею заполняется ложка, которую накладывают на зубной ряд.

При изготовлении несъемной части комбинированных протезов при расположении края уступа намного ниже десневого уровня в не­ которых ситуациях (кариес корня) применяют технику снятия оттиска индивидуальными лотками (трехслойный оттиск по классификации Ряховского). Для этого после препарирования опорных зубов снима­ ют оттиск (можно альгинатной массой), отливают модель из супер­ гипса, на которой изготавливаются индивидуальные пластмассовые лотки типа временной пластмассовой каппы (рис. 100).

Рис. 100. Индивидуальный лоток на модели После этого в полости рта проводится перебазировка лотка пластмассой холодного отверждения таким образом, чтобы четко прослеживался контур отпрепарированного уступа.

Фрезой из внутренней части лотка удаляют немного пластмассы (не затрагивая края уступа), освобождая место для корригирующего материала. Затем лотки заполняются корригирующим жидкотекучим слоем силиконового оттискного материала и повторно накладывают­ ся на опорные зубы, поверх лотков вводится ложка с материалом высокой вязкости (первый слой силиконового материала) (рис. 101).

Также для изготовления несъемной части можно использовать однослойные (монофазные) оттиски. Их получают в один этап и с применением одного эластического материала средней вязкости.

Добавление новой порции оттискного материала и повторное нало­ жение оттиска на зубной ряд для его коррекции считается недопус­ тимой, грубой ошибкой, поэтому однослойные оттиски могут быть только одноэтапными. В общем виде методика представляет собой замешивание оттискного материала, заполнение им оттискной лож ки, нанесение его на протезное ложе специальным шприцем, нало­ жение ложки с оттискным материалом на зубной ряд.

Рис. 101. Трехслойный оттиск При изготовлении покрывных протезов в снятии оттисков суще­ ствуют некоторые особенности. После препарирования корней опор­ ных зубов под ретенционные элементы, установленные на корневые колпачки, получить оттиск можно несколькими путями. В первом слу­ чае после удаления ретракционной нити в подготовленный канал корня устанавливают оттискной штифт (рис. 102), монофазный отти скной материал наносят на оттискную ложку и с помощью шприца — на отпрепарированный корень.

Во втором случае прямым методом из беззольной пластмассы в полости рта формируют культевую вкладку (рис. 102) и снимают от­ тиск альгинатной массой. В последующем технику на модели с по­ мощью параллелометра остается только установить ретенционные элементы на поверхности корневого колпачка.

Примером трехслойного оттиска может служить незаслуженно забытая методика снятия оттиска с медным кольцом. Методика сос Рис. 102. Установка оттискного штифта и формирование культевой вкладки из беззольной пластмассы тоит в заполнении припасованного по культе зуба медного кольца ра­ зогретой термопластической массой. После ее застывания кольцо снимается с культи, заполняется корригирующим силиконовым мате­ риалом и повторно надевается на культю зуба. До его застывания ли­ бо после на зубной ряд накладывается ложка, заполненная оттиск ным материалом высокой вязкости.

Для изготовления съемной части покрывного протеза всегда сни­ мается оттиск индивидуальной ложкой силиконовым материалом низкой вязкости. При изготовлении съемной части комбинированных протезов чаще всего снимают оттиск альгинатной массой, однако предпочтительнее получать оттиск индивидуальной ложкой с ис­ пользованием силиконового корригирующего оттискного материала.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА С ЖЕСТКИМ ЗАМКОВЫМ КРЕПЛЕНИЕМ Этап 1. Протезирование комбинированными протезами начина­ ется с обследования, постановки диагноза, составления плана лече­ ния. Для составления плана лечения изготавливают диагностичес­ кие модели для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, длины опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии де­ фекта. Далее определяют центральную или привычную окклюзию, фиксируют модели в артикулятор для изучения пространства и мес­ та для расположения аттачмена между зубами-антагонистами (в слу­ чае использования экстракоронарного аттачмена). После выбора подходящего аттачмена проектируют конструкцию протеза на диаг­ ностических моделях. Для клинической ситуации, представленной на рисунке 103, было выбрано замковое крепление МК— 1.

Предостережение. Последовательность клинико-лабораторных этапов приводится на примере замкового крепления МК—1. Для оп­ ределения лабораторных этапов работы с другими замковыми креп­ лениями используйте рекомендации фирмы-производителя.

Рис. 103. Клиническая ситуация в полости рта до лечения Этап 2. После необходимой подготовки твердых тканей опорных зубов (лечение кариеса, депульпирование при необходимости, вос­ становление коронковой части с помощью анкерных штифтов) про­ водят препарирование опорных зубов по вышеописанной методике (рис. 104).

Рис.104. Препарирование опорных зубов Далее снимают двухслойный или однослойный (монофазный) от­ тиск силиконовым оттискным материалом, препарированные зубы покрывают временными коронками (рис. 105).

Определяют центральную окклюзию с формированием протети ческой плоскости.

Этап 3. В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует каркас коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре (рис. 106).

Обязательным условием при использовании жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок (рис. 107).

Рис.105. Опорные зубы покрыты временными коронками Рис.106. Установка патрицы замкового крепления Рис. 107а. Фрезерование опорных коронок на воске Рис. 1076. Фрезерование опорных коронок по каркасу Этап 4. В клинике проводят припасовку каркаса коронок опорных зубов в полости рта (рис. 108). Определяют цвет керамической обли­ цовки.

Рис.108. Припасовка каркаса коронок опорных зубов Этап 5. После нанесения зубным техником керамической обли­ цовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов (рис. 109). Выверяют окклюзионные контакты, цвет.

Этап 6. После глазуровочного обжига коронки фиксируют в по­ лости рта на корригирующий оттискной материал для избежания смещения (рис. 110) и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивиду­ альной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному от­ тиску. Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в от­ тиск (рис. 111).

Этап 7. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель (рис. 112).

К замковому креплению, установленному на опорных коронках, присоединяют комплементарную часть (рис.113) или ее аналог. В за­ висимости от типа замкового крепления и конструкции съемной час­ ти протеза модель дублируют или проводят моделировку каркаса на рабочей модели, используя беззольную пластмассу (рис. 114).

Рис. 109. Припасовка металлокерамических коронок Рис.111. Альгинатный оттиск с опорными коронками Рис.112. Рабочая модель Рис.110. Предварительная фиксация коронок Рис.113. Установка комплементарной части Рис.114. Моделировка каркаса из беззольной пластмассы После литья изготовленный каркас припасовывают на модели (рис. 115).

Затем проводят окончательную отделку каркаса, постановку зу­ бов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза. Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза.

Рис.115. Каркас припасован на модели Этап 8. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта (рис. 116). Оценивают точность посадки аттач­ мена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не должен быть активирован).

Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей дол­ жен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цемен­ та.

Рис. 116. Малый седловидный протез в полости рта Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользова­ ния и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить пра­ вилам снятия и наложения протеза, назначить для осмотра на сле­ дующий день.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ПОЛУЛАБИЛЬНЫМ ЗАМКОВЫМ КРЕПЛЕНИЕМ Основные клинико-лабораторные этапы изготовления комбини­ рованного протеза с полулабильным замковым креплением анало­ гичны изготовлению комбинированного протеза с жестким креплени­ ем. Отличием является отсутствие фрезерования опорных коронок, применение которого приведет к устранению подвижности между опорными коронками и съемной частью протеза.

Последовательность клинико-лабораторных этапов мы приводим на примере изготовления малого седловидного протеза с полула­ бильным замковым креплением Deguswing фирмы Degussa/ Degudent.

Этап 1. Изготовление диагностических моделей для оценки вер­ тикального расстояния между зубными рядами, размеров и формы опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта, степени и формы атрофии альвеолярного гребня. Определение и регистрация привычной и центральной окклюзии в артикуляторе. Изучение прост­ ранства для расположения аттачмена между зубами-антагонистами (в случае использования экстракоронарного аттачмена).

Этап 2. Выбор подходящего аттачмена, исходя из клинической ситуации и результатов рентгенографического исследования топог­ рафии пульповой камеры.

Рис.117. Клиническая ситуация в полости рта до лечения Для клинической ситуации, представленной на рисунке 117, бы­ ло выбрано несъемное протезирование мостовидным протезом на верхней челюсти и малый седловидный протез нижней челюсти с замковым креплением Deguswing.

Этап 3. Проектирование протеза на диагностических моделях, определение плана подготовки полости рта к протезированию.

Этап 4. Препарирование опорных зубов. Жевательные опорные зубы препарируют с круговым поддесневым или придесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части не менее мм (рис. 118).

Рис. 118. Препарирование опорных зубов В данной клинической ситуации оттиск препарированных опор­ ных зубов и челюстей снимали, используя поливинилсилоксановую массу «Dentstar» (Германия), препарированные зубы покрывали вре­ менными коронками (рис. 119).

Этап 5. Изготовление каркаса коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. В слу­ чае замкового крепления Deguswing на восковые колпачки опорных коронок устанавливается патрица аттачмена (рис. 120).

Этап 6. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту (рис.

121). Выбор цвета керамической облицовки.

Этап 7. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой (рис.

122). Коррекция окклюзии, цвета.

Рис.119. Опорные зубы покрыты временными коронками Рис. 120. Установка патрицы замкового крепления Рис. 121. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту Рис. 122. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой Этап 8. Снятие рабочего оттиска для изготовления съемного зуб­ ного протеза. Коронки предварительно фиксируются на корригирую­ щий материал во избежание смещения во время снятия оттиска (рис.

123).

Рис.123. Предварительная фиксация коронок Этап 9. Изготовление рабочей модели (рис. 124).

После изготовления рабочей модели в патрицу или матрицу зам­ кового крепления, закрепленного на опорных коронках, устанавлива­ ют комплементарую часть замкового крепления (или ее аналог, в за­ висимости от типа аттачмена). Чаще всего модель дублируют и мо­ делировку базиса съемной части протеза проводят на огнеупорной модели. Затем каркас отливают, припасовывают на модели, прово­ дят постановку зубов. По обычной методике заменяют воск на пласт­ массу, проводят шлифовку и полировку протеза. На последнем эта­ пе в съемной части протеза закрепляют вторую часть замкового крепления. В случае применения полулабильного крепления Deguswing базис малого седловидного протеза изготавливается без металлического каркаса (рис. 125).

Рис. 124. Рабочая модель Рис. 125. Готовый протез на поддели Этап 10. Проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена и при необходимости корректируют, про­ веряют функцию аттачмена. Затем выверяют окклюзионные контак­ ты.

Этап 11. Цементировка несъемной конструкции под контролем надетой съемной части (рис. 126). Между патрицей и матрицей дол­ жен быть помещен вазелин или залит воск для предотвращения по­ падания цемента.

Рис. 126. Малый седловидный протез в полости рта Этап 12. Рекомендации пациенту о правилах пользования и ухо­ да за протезом, сроках контрольных осмотров. Обучение правилам снятия и надевания протеза.

Этап 13. Все пациенты на протяжении всего срока пользования комбинированными протезами должны находиться под диспансер­ ным наблюдением. После предварительного контроля плотности прилегания базиса протеза к протезному ложу корригирующим сло­ ем силиконового оттискного материала при необходимости следует провести перебазировку базиса протеза. В полости рта перебазиров­ ку прямым методом можно провести базисной пластмассой холодно го отверждения, например, «REBARON» (фирмы «GC», Япония).

Следует отметить, что чем больше степень податливости слизистой оболочки, тем чаще приходится проводить перебазировку базиса протеза.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОКРЫВНЫХ ПРОТЕЗОВ Покрывной протез с телескопическими фиксаторами с фрикционными штифтами Этап 1. После необходимого предварительного обследования, оценки ситуации в полости рта (рис. 127, 128) и санации снимают ди­ агностические оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой стандартными ложками, подготавливают диагностические модели из прочного гипса.

Рис. 127. Исходная клиническая ситуация Рис. 128. Исходная клиническая ситуация (без съемных протезов) Этап 2. На диагностических моделях изготавливают базисы с ок клюзионными валиками и определяют центральное соотношение че­ люстей (рис. 129) или центральную окклюзию.

Этап 3. Анализ диагностических моделей, составление плана ле­ чения и выбор конструкции протеза проводят совместно с зубным техником, который на этом этапе проводит, при необходимости, па раллелометрию зубов и альвеолярного гребня. Наличие поднутре­ ний, например грибовидного альвеолярного гребня, может препят­ ствовать наложению будущего съемного протеза, плоскость введе­ ния которого определяется отфрезерованной под углом 2° поверх­ ностью первичных коронок.

После решения вопроса о выборе конструкции протеза зубной техник приступает к изготовлению временного протеза, которым па­ циент будет пользоваться в период изготовления постоянного проте­ за. Это может быть съемная пластиночная конструкция или комбина­ ция несъемной и съемной частей из пластмассы, в зависимости от топографии дефекта и числа оставшихся зубов. Зубной техник изго­ тавливает индивидуальную оттискную ложку с накусочными валика­ ми из воска.

Рис.129. Определение центрального соотношения челюстей Этап 4. В клинике проводится препарирование опорных зубов с круговым поддесневым уступом 135° и высотой коронковой части не менее 5 мм (рис. 130). Для этого обычно используют алмазные боры №314.697.524 для маркировки кругового уступа, для снятия слоя эмали №314.142.534, для препарирования дентина №314.173.524, для предварительного оформления уступа №314.131.514, для обра­ ботки окклюзионной поверхности №314.033.534 (формы рабочей части даны по стандарту ISO).

Окончательное оформление уступа проводят микромотором со скоростью вращения до 50000 оборотов в минуту алмазными или лучше твердосплавными борами. Препарирование завершают сгла­ живанием острых кромок и маркировкой вертикального желобка по месту изготовления фрикционного штифта.

Этап 5. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей сни­ мают, используя силиконовый оттискной материал (рис. 131). Оттиск можно снимать индивидуальными ложками корригирующим силико­ новым материалом, стандартными ложками в технике двухслойного оттиска или однослойного оттиска (монофазным силиконовым мате­ риалом).

Рис. 130. Препарирование опорных зубов Рис.131. Снятие оттиска Этап 6. По полученному оттиску зубной техник изготавливает разборную рабочую модель, на которой проводит моделировку пер­ вичных коронок с формированием утолщения (1,2 мм) для паза фрикционного штифта (рис. 132).

Затем, используя фрезерное устройство, проводится фрезерова­ ние до уровня десневого края восковым шабером, имеющим конус­ ность Т (рис. 133).

Этап 7. Смоделированную восковую композицию штифтуют и от­ ливают. Для первичных коронок и каркаса покрывного протеза обыч­ но используют один и тот же металлический сплав. После литья пер­ вичные коронки припасовывают на модели (рис. 134).

Этап 8. В клинике припасовывают первичные коронки на опор­ ных зубах (рис. 135), фиксируют их временно на корригирующую си­ ликоновую оттискную массу и скрепляют коронки между собой пласт­ массой холодного отверждения, если они находятся в непосред­ ственной близости друг от друга. Для лучшего позиционирования первичной коронки в оттиске, упрощения удержания при припасовке для этого этапа зубной техник оставляет часть литника со сформи­ рованной в нем ложбинкой. Оттиск для изготовления металлическо­ го каркаса покрывного протеза снимают индивидуальной ложкой аналогичной оттискной массой (рис. 136).

Этап 9. Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где четко должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза. Затем первичные коронки с помощью специального приспо­ собления переносятся на площадку для фрезерования, где прово­ дится фрезерование твердосплавными фрезами с конусностью Т и закругленным торцом. После фрезерования первичные телескопи­ ческие коронки полируют тонкодисперсной алмазной пастой (рис.

137).

Этап 10. Рабочую модель с первичными коронками готовят к дуб­ лированию силиконом и изготавливают огнеупорную модель из спе­ циальной массы, например из массы «Deguvest» (рис. 138).

Рис.132. Моделировка первичных коронок Рис.133. Фрезерование первичной коронки на воске ( Рис.134. Первичные коронки припасованы на модели Рис.136. Оттиск с первичными коронками э ис.135. Первичные коронки припасованы в полости рта Рис.137. Отполированные телескопические коронки нерабочей модели Рис.138. Дублирование рабочей модели силиконом На огнеупорной модели изготавливают восковой каркас съемной части протеза и отливают. Отлитый каркас припасовывают на пер­ вичные коронки, ответные вторичные наружные телескопические ко­ ронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подго­ тавливают всю систему к электроискровой эрозии (рис. 139).

Этап 11. Электроискровая эрозия производится на специальном оборудовании фирмы SAE. Рабочую модель с помещенными первич­ ными коронками, закрепленную на рабочем столике, устанавливают в аппарат искровой эрозии (рис. 140).

Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, соз­ данное для производства эрозионного паза. Затем на первичных ко­ ронках закрепляют каркас съемной части протеза и подают сигнал к началу электроискровой эрозии, которая производится в автомати­ ческом режиме (рис. 141).

После проведения электроискровой эрозии зубной техник припа­ совывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбранного диаметра, фиксирует их контактной сваркой к металлическому кар­ касу съемной части (рис. 142).

Рис.139. Каркасы, подготовленные к электроискровой эрозии Рис.140. Рабочая модель с металлическими каркасами в аппарате электроискровой эрозии Рис.141. Момент искровой эрозии Рис.142. Вторичная телескопическая коронка с закрепленными фрикционными штифтами Этап 12. В клинике проводится припасовка каркаса съемного протеза и вторичных коронок. Проверка конструкции проводится при неактивированных фрикционных штифтах. Если вторичная телеско­ пическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это мо­ жет означать, что она опирается на торец внутренней телескопичес­ кой коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резино­ вого диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы боко­ вые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.

Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопичес­ кая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. В этом случае следует пришлифовывать эту ступеньку в наружной телескопической корон­ ке.

На этом этапе проводят выбор цвета искусственных зубов.

Этап 13. В лаборатории проводят облицовку вторичных телеско­ пических коронок, постановку зубов и замену воскового базиса на пластмассу по общепринятой технологии (рис. 143).

Рис.143. Готовый покрывной протез и первичные коронки Этап 14. После наложения протеза проводят коррекцию окклю­ зии и фиксируют первичные коронки на цемент поочередно под конт­ ролем покрывного протеза (рис. 144, 145).

После фиксации пациента обучают снятию и наложению покрыв­ ного протеза, гигиеническим мероприятиям. Уведомляют о необходи­ мости регулярного (каждые 6 месяцев) диспансерного наблюдения у стоматолога.

Коррекции базиса покрывного протеза проводят традиционным способом. При необходимости на этапах диспансерного наблюдения проводят перебазировку базиса покрывного протеза.

Для этого корригирующим силиконовым оттискным материалом сначала определяют участки атрофии костной ткани. Чаще всего эти участки располагаются по вестибулярной поверхности альвеоляр­ ных гребней, так как известно, что наибольшее воздействие оказы­ вают боковые смещения базиса протеза. После этого проводят не­ посредственно перебазировку (прямым или лабораторным спосо­ бом).

Рис. 144. Первичные коронки зафиксированы в полости рта Рис. 145. Покрывной протез в полости рта Покрывной протез с супрарадикулярным аттачменом Этап 1. Изготавливают диагностические модели для оценки пер­ вичной ситуации: межальвеолярного расстояния, геометрии распо­ ложения оставшихся зубов. Составляют план лечения, выбирают тип и размер замкового крепления, проводят предпротетическую подго­ товку. Изготавливают индивидуальную ложку.

Предостережение, Если при подготовке к протезированию про­ водится удаление зубов, то следует изготавливать иммедиат-проте зы или проводить починку старых. В любом случае в подготовитель­ ном периоде пациент должен пользоваться временными протезами для сохранения жевательной функции, высоты нижнего отдела лица и эстетики.

Этап 2. Проводится препарирование опорных корней.

Этап 3. Снимают рабочие оттиски для изготовления несъемной части. Определяют протетическую плоскость, регистрируют цент­ ральное соотношение челюстей.

Этап 4. Готовят рабочую модель из супергипса. Моделируют культевую вкладку (корневой колпачок) и устанавливают (чаще все­ го) патрицу супрарадикулярного аттачмена в параллелометре (если используется несколько замковых креплений, они должны быть уста­ новлены параллельно друг другу). Осуществляют литье корневого колпачка с замковым креплением и последующую припасовку на мо­ дели.

Этап 5. Припасовывают корневой колпачок с супрарадикуляр ным аттачменом в полости рта. После проверки точности прилегания культевую вкладку с супрарадикулярным аттачменом фиксируют на опорном корне корригирующим слоем силиконового оттискного мате­ риала и снимают оттиск индивидуальной ложкой, заполненной сили­ коновым материалом высокой вязкости.

Этап 6. По полученному индивидуальной ложкой оттиску прово­ дится изготовление рабочей модели для съемной части покрывного протеза (культевая вкладка с супрарадикулярным аттачменом пере­ ходит в модель). После этого производится изготовление прикусных шаблонов (лучше всего на жестких базисах).

Этап 7. Повторно проводят определение центрального соотно­ шения челюстей, выбирают цвет искусственных зубов.

Этап 8. После определения центрального соотношения прово­ дится гипсовка моделей в артикулятор. Затем на патрицу замкового крепления устанавливается матрица (или ее аналог) и проводится моделирование каркаса съемной части покрывного протеза из спе­ циальных заготовок или беззольной пластмассы. В редких случаях инструкция по применению определенных видов супрарадикулярных аттачменов предполагает дублирование модели и моделирование каркаса покрывной части на огнеупорной модели. После литья про­ водят обработку каркаса и постановку искусственных зубов.

Этап 9. В клинике проводят проверку конструкции протеза. На этом этапе врач проверяет правильность определения центрального соотношения, эстетичность постановки и соответствие формы искус­ ственных зубов овалу лица пациента.

Этап 10. Замена воска на пластмассу осуществляется по общеп­ ринятой методике. После окончательной отделки проводится уста­ новка матрицы замкового крепления. В большинстве случаев матри­ ца супрарадикулярного замкового крепления изготовлена из пласти­ ка длительной эластичности и располагается в металлическом боксе (рис. 146) или в каркасе покрывного протеза.

Рис. 146. Матрица супрарадикулярного аттачмена расположена в металлическом боксе Этап 11. Фиксация культевой вкладки с супрарадикулярным ат тачменом на цемент проводится под контролем съемной части (рис.

147). Наложение протеза сопровождается рекомендациями о поль­ зовании протезом, правилах гигиены и сроках контрольных осмот­ ров.

Одним из осложнений при применении покрывных протезов с супрарадикулярными аттачменами является развитие кариеса корня (рис. 148). В первую очередь, это происходит из-за неудовлетвори­ тельной гигиены полости рта, так как пациенты этой группы — чаще всего достаточно пожилые люди.

Рис. 147. Культевая вкладка с супрарадикулярным аттачменом Рис. 148. Кариес корня I ГЛАВА 7. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВЫМИ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВЫМИ ФИКСАТОРАМИ Каждая фирма-производитель обычно дает подробные инструк­ ции о последовательности работы с определенным замковым креп­ лением. В этой главе мы приводим лишь общие принципы изготовле­ ния комбинированных протезов с аттачменами и рассматриваем те вопросы, на которые стоит обратить особое внимание.

На первом этапе зубной техник совместно с врачом-ортопедом анализирует диагностические модели, отмечает наличие поднутре­ ний альвеолярного гребня, выбирает возможный путь введения про­ теза, тип и размер замковых креплений. После этого обязательно из­ готавливаются временные протезы (съемные и/или несъемные в за­ висимости от клинической ситуации), которыми пациент пользуется до момента изготовления постоянных конструкций.

Работа над постоянными конструкциями начинается с изготовле­ ния несъемной части протеза. Как правило, это металлокерамиче ские коронки или мостовидные протезы. Моделирование каркаса, литье и нанесение керамической облицовки производится по обыч­ ной методике. Основные особенности касаются установки замковых креплений и фрезерования опорных коронок.

Фрезерование При изготовлении комбинированного протеза с полулабильными или лабильными фиксаторами не следует применять фрезерование опорных коронок. При изготовлении комбинированных протезов с жесткой системой крепления всегда применяется фрезерование оральной поверхности опорных коронок с последующим изготовле­ нием опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части про­ теза с целью уменьшения нагрузки, приходящейся на аттачмены, пе­ рераспределения трансверзально направленных нагрузок и усиле­ ния стабилизации съемной конструкции. Различные фирмы дают противоречивые рекомендации по количеству фрезеруемых коронок.

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ правилом является фрезерование как минимум двух опорных коро­ нок при концевых дефектах зубных рядов.

Наиболее распространенной формой фрезерованной поверхнос­ ти опорных коронок является наличие пришеечного орального усту­ па, отвесной оральной стенки и окклюзионного уступа (рис. 149).

Пришеечный уступ формируют 2-градусными фрезами выше десне вого уровня обычно на уровне нижнего края расположения аттачме на. Лингвальная стенка должна быть параллельна стенкам замково­ го крепления, интерлоку, совпадать с общим путем введения проте­ за и занимать на менее 2/3 высоты коронковой части опорного зуба.

В верхней трети коронковой части формируют окклюзионный уступ в 6 градусов. Ширина пришеечного уступа должна быть не менее 0, мм для расположения стабилизирующих ответвлений съемной части протеза.

Рис. 149. Фрезерование опорных коронок На противоположной от аттачмена стороне опорной коронки рас­ полагают стабилизатор, или интерлок, который может быть изготов­ лен индивидуально или с применением фабричной заготовки. Интер­ лок помешают на глубину 2/3 фрезерованной поверхности парал­ лельно замковому креплению. Фрезерование интерлока проводят фрезой в 0 градусов. Диаметр интерлока должен быть не менее 0, мм и зависит от толщины стенок коронок, которые в свою очередь должны быть не менее 0,3 мм. Расстояние, на которое интерлок дол­ жен быть погружен между опорными коронками, составляет 3/4 диа­ метра фрезы. При рассмотрении интерлока с окклюзионной поверх­ ности он должен выглядеть в виде буквы Q, только такая форма ин­ терлока гарантирует предохранение протеза от боковых смещений (рис. 150).

Рис.150. Интерлок (стабилизатор) При включенных дефектах, дистально ограниченных одиночно стоящими молярами, возможно изготовление окклюзионно открытых телескопических коронок. В этом случае окклюзионная поверхность первичной коронки контактирует с антагонистами. При фрезерова­ нии первичной коронки создают пришеечный и окклюзионный уступ.

В каркасе съемной части протеза вместо вторичной коронки модели­ руют телескопическое кольцо.

При применении балочной системы фиксации лучше использо­ вать промышленно выпускаемые заготовки. Благодаря этому практи­ чески к минимуму сводится объем фрезерования на этапах модели­ рования и обработки каркасов. При фрезеровании следует учиты­ вать конусность балок и применять фрезы с соответствующим углом конусности. Фрезерование балок требуется лишь в участках соеди­ нения с опорными коронками и, в основном, сводится к чистовой об­ работке отлитых фиксаторов.

Фрезерование при изготовлении комбинированных протезов на­ чинается с выбора фрез. В зависимости от обрабатываемого мате­ риала (воск, пластмасса, металл) и стадии обработки (черновая, чис товая или отделочная) разработаны разные фрезы, которые разли­ чаются числом граней или лезвий (от одного до десяти и более), уг­ лами подъема винтовой линии лезвий и их заточкой (от тупого до острого с разными числовыми величинами) и направлением витка (правым или левым). Для фрезерования воска используются шабе­ ры и фрезы с одним, двумя и тремя лезвиями с целью избежания за липания воска в межлезвийных канавках. При этом лучше выбирать фрезы, имеющие спиралевидную форму режущей поверхности, что обуславливает лучшую транспортировку восковой стружки и хоро­ шую видимость обрабатываемой поверхности. Для фрезерования металлических каркасов, создания пазов применяют сверхтвердые многолезвийные фрезы.

Другим важным моментом является выбор воска для фрезерова­ ния. Предпочтительнее выбирать воск темного цвета, что позволяет хорошо видеть отдельные детали фрезеруемой поверхности. Воск должен быть достаточно твердым, чтобы при фрезеровании не соз­ давалось мажущего эффекта и стружка была бы «сухой». Фаза теку­ чести воска должна быть как можно короче, что экономит время при мо­ делировании и позволяет подлить и смоделировать тончайшие детали.

До начала фрезерования проводится параллелометрия отпрепа­ рированных зубов для установления пути введения протеза и опти­ мального угла фрезерования. После этого изготавливаются воско­ вые колпачки и дополняются воском до полного контура на коронках, подлежащих фрезерованию. В том случае, если применяется интра коронарное замковое крепление, оно должно быть установлено до начала фрезерования. После этого устанавливаются стабилизаторы (или интерлоки) при использовании фабричных заготовок. Если в ка­ честве фиксатора выбраны экстракоронарные замковые крепления, то лучше вначале отфрезеровать пришеечный уступ, лингвальную стенку, окклюзионный уступ, интерлоки, а затем установить замковое крепление.

Для правильного функционирования все замковые крепления следует размещать параллельно друг к другу: на верхней челюсти — на линии П, параллельной срединной линии С;

на нижней челюсти — на линии Б, являющейся биссектрисой угла, образованного линией П, параллельной срединной линии, и линией Г (средней линией аль­ веолярного гребня) (рис.151).

Рис.151. Линии размещения замковых креплений Технология фрезерования включает ряд принципов, применяю­ щихся в промышленном фрезеровании. К ним относится способ фрезерования: встречное или попутное и скорость фрезерования (количество оборотов фрезы в минуту). При фрезеровании восковой заготовки применяется метод попутного фрезерования для получе­ ния гладкой поверхности (рис. 152). При этом направление враще­ ния фрезы совпадает с направлением подачи восковых заготовок.

Частота (скорость) вращения фрезы при фрезеровании восковой за­ готовки варьирует в диапазоне от 2 до 5 тысяч оборотов в минуту.

Метод встречного фрезерования используется для металлических каркасов (рис. 152). При этом методе направление вращения фрезы и заготовки противоположны, при фрезеровании по металлу ско­ рость вращения увеличивается от 15 до 20 тысяч оборотов в минуту.

Рис. 152. Направление фрезерования по воску и по металлу Основные приемы монтажа замковых креплений Наиболее распространенными приемами установки замковых креплений являются: литье по выплавляемой заготовке, литьевое присоединение и техника «spacer».

Литье по выплавляемой заготовке Аттачмены из беззольных пластмассовых заготовок устанавлива­ ются на восковом колпачке искусственной коронки и предназначены для выгорания без остатка с последующей заменой литьем из метал­ лического сплава, выбранного для каркаса искусственной коронки (рис. 153). Этот метод применяют для простых аттачменов с актива­ цией полимерными вставками требуемой эластичности.

При этом должны быть соблюдены основные принципы, которые позволяют обеспечить хорошее функционирование аттачмена и его долговечность:

• Сплав для литья должен отвечать физическим и механическим требованиям, совместимым с аттачменом.

• Паковочная масса должна обеспечивать максимум точности литья и высокое качество поверхности отливки.

• Высокое качество литья без микропузырьков, перегрева метал­ ла, что может испортить подгонку аттачмена и его прочность.

Рис. 153. Восковая форма коронки с беззольной патрицей Однако качество литого замкового крепления никогда не будет достигать качества замкового крепления, изготовленного вальцева­ нием или холодным волочением с последующей обработкой на стан­ ке. При таком изготовлении материал получает максимальную меха­ ническую прочность.

Одно из условий качественного литья — полное устранение вос­ ка и пластмассы, так же как и свободное распространение расплав­ ленного металла в форму замкового крепления. Фосфатная паковоч­ ная масса позволяет получить отливки, лишенные недостатков, об­ разующихся вследствие, например, растрескивания огнеупорной массы (из-за теплового расширения).

Механическая обработка замкового крепления сводится к песко­ струйной обработке стеклянными шариками, очистке щеткой со стек ловолоконной шетиной и возможной небольшой поверхностной по­ лировке. Успех работы с замковыми креплениями, изготовленными по выплавляемым моделям, задуманными для того, чтобы отливать весь каркас из одного и того же стоматологического сплава, зависит от точного соблюдения инструкции по применению. Литейный сплав должен иметь достаточную механическую прочность: предел теку­ чести должен быть не менее 500 Н/мм2 (согласно ISO 1562).

I7l Литники необходимо размещать таким образом, чтобы способ­ ствовать удалению воска или пластмассы и доступу расплавленного металла в форму замкового крепления. Опоку следует помещать в печь отверстием вниз, что приводит к лучшему удалению воска или пластмассы. До полного выгорания воска и пластмассы заготовки замкового крепления следует поддерживать температуру 250-300°С.

Затем нужно увеличить температуру и перевернуть опоку отверсти­ ем вбок — горизонтально для дегазации. Следует выдержать опоку при окончательной температуре прогрева до тех пор, пока темпера­ тура центральных литников не сравняется с температурой муфель­ ной печи. Затем действовать согласно указаниям изготовителя спла­ ва.

Литьевое присоединение При литьевом присоединении на восковой колпачок опорной ко­ ронки устанавливается часть замкового крепления (патрица или мат­ рица) из специального металлического сплава. Сплав, выбранный для изготовления аттачмена, должен иметь прочность более высо­ кую, чем прочность сплава для каркаса протеза, чтобы не было де­ формации или изменения тонких деталей аттачмена во время присо­ единяющего литья. Сплавы, используемые для замковых креплений, имеют температуру плавления от 850° до 1450°С, которую следует соотносить с температурой для каркаса коронок, съемной части про­ теза и обжига керамики.

Предостережение: при моделировании необходимо создать ми­ нимальную толщину металла в 0,5 мм вокруг патрицы или матрицы замкового крепления для исключения возможных трещин и керами­ ческом покрытии вследствие различных коэффициентов термичес­ кого расширения материала аттачмена и материала каркаса проте­ за.

Чтобы достичь хорошего литьевого присоединения, должны быть соблюдены основные условия:

• правильно расположенные литьевые каналы;

• температура нагрева опоки должна точно контролироваться;

• температура аттачмена внутри кюветы должна быть доведена до уровня интервала литья сплава.

Для этих целей применяют специальные мелкодисперсные пако вочные массы, в частности фирм GC, Degussa/Degudent. Схема ме­ тода представлена на рис. 154.

Рис.154. Восковая модель коронки с металлическим аттачменом При литье с использованием тонких заготовок матрицы, напри­ мер при интракоронарных аттачменах, нельзя устанавливать литни­ ки в непосредственной близости от замкового крепления, так как мат­ рица может деформироваться из-за высокой температуры.

Во время прогрева или литья может образовываться щель меж­ ду паковочной массой и аттачменом из-за разницы коэффициентов термического расширения. Следовательно, расплавленный металл при литье может попасть между огнеупорной массой и замковым креплением и образовать тонкую пленку на поверхности функцио­ нальной части замкового крепления. Механическая доработка в та­ ких случаях недопустима, так как точность посадки частей замкового крепления будет резко ухудшена. Для предотвращения такой ситуа­ ции нужно нанести иглой циркулярную канавку на воске вокруг зам­ кового крепления. Это остановит поток сплава на границе с функци­ ональной частью.

Из-за разной скорости усадки литейного сплава, сплава замково­ го крепления и огнеупорной массы при охлаждении в каркасе могут возникать напряжения или деформации аттачмена. Эти напряжения главным образом устраняются во время последующей термообра­ ботки, например при обжиге керамики.

Для предотвращения напряжений в каркасе при использовании в литье готовых аттачменов, отливка должна медленно охлаждаться на воздухе до комнатной температуры. При работе с каркасами, от­ литыми с готовыми замковыми креплениями, нельзя допускать кон­ такта керамической массы со сплавом аттачмена. Из-за различных коэффициентов теплового расширения сплава каркаса и аттачмена в керамической облицовке могут образовываться трещины.

Техника «spacer» «Spacer» — это заготовка из специально обработанного оксида алюминия (чаше всего патрица). Керамическая заготовка устанавли­ вается в каркас несъемной конструкции на этапе моделировки. При последующем литье «spacer» не выгорает и таким образом дает точ­ ную копию формы матрицы аттачмена на отлитой детали (рис. 155).

Керамическая заготовка затем удаляется из готового каркаса.

Рис. 155. Интракоронарный аттачмен, изготовленный по технике «spacer» Это помогает избежать погрешностей литья в месте соединения каркаса несъемной части и матрицы замкового крепления (напри­ мер, в случае интракоронарного аттачмена). Эта техника является альтернативой использования аттачмена из выгораемого пластика и литью с предварительно установленным замковым креплением.

Для применения техники литья на spacer должен быть выбран стоматологический сплав, имеющий достаточную механическую прочность (предел текучести > 500 Н/мм2).

Размеры керамического spacer несколько больше заменяемой им части аттачмена, что необходимо для компенсации усадки спла­ ва при охлаждении. Поэтому не следует пытаться вставить spacer в комплементарную ему часть аттачмена.

При моделировании каркаса в воске вырезают углубление под spacer, оставляя стенки толщиной не менее 0,3-0,4 мм. Покрывают тонким слоем воска все функциональные поверхности spacer, что га­ рантирует точное и полное повторение формы в литье, и устанавли­ вают его на модели с помощью параллелометра. После этого закан­ чивают моделировку.

По окончании литья керамический spacer удаляют из каркаса с помощью пескоструйной обработки стеклянными шариками диамет­ ром 25+50 мкм.

Пайка Установка замкового крепления этим методом происходит на эта­ пе готового каркаса опорных коронок. Пайка достаточно часто ис­ пользуется в обычных зуботехнических лабораториях из-за своей доступности. Тем не менее, существует один важный момент, кото­ рый необходимо принимать во внимание: речь идет об усадке припоя и возможности нарушений прецизионности расположения аттачме нов. К этому способу относится и лазерная сварка, которая также не гарантирует стопроцентной точности (рис. 156).

Рис. 156. Схема установки экстракоронарного аттачмена методом пайки Искровая эрозия Замковое крепление также можно установить методом искровой эрозии. Электроискровая эрозия представляет собой бесконтактный процесс удаления металла медным или графитовым электродом, имеющим определенный профиль. Таким образом можно изготовить интракоронарный аттачмен, вспомогательные элементы экстракоро­ нарного замкового крепления или телескопической коронки (рис. 157).

Для изготовления интракоронарного аттачмена в каркасе опор­ ных коронок в месте запланированного расположения замкового крепления с помощью электрода выбранного профиля выжигают матрицу аттачмена.

Для установки вспомогательного аттачмена (затвор в поворотный фиксатор или фрикционный штифт в экстракоронарное замковое крепление или телескопическую коронку) одновременно изготавли­ ваются и припасовываются друг к другу каркасы съемной и несъем­ ной частей с запланированным объемом металла в местах помеще­ ния вспомогательных фиксаторов. Затем вся конструкция в собран­ ном виде помещается в аппарат искровой эрозии, и в среде диэлект­ рика (масла) электродом, имеющим профиль нужного замкового эле­ мента, одновременно в двух каркасах производится высокоточная электроискровая фрезеровка. После получения профильного отве­ рстия зубной техник помещает в него выбранный замковый элемент и закрепляет его с помощью плазменной или лазерной сварки или пайки на съемной части.

Рис. 157. Формирование места для фрикционного штифта методом искровой эрозии Изготовление съемной части комбинированного протеза После изготовления каркаса несъемной части протеза произво­ дится «черновое» фрезерование опорных коронок и нанесение кера­ мической облицовки. Врач-ортопед припасовывает коронки или мос товидные протезы в полости рта и снимает оттиск (лучше индивиду­ альной ложкой) для изготовления съемной части. Зубной техник из­ готавливает рабочую модель из супергипса, устанавливает на фре­ зерном станке в прежнем наклоне и производит окончательное фре­ зерование, после чего все металлические части полируются до зер­ кального блеска (за исключением рабочих частей аттачмена).

На следующем этапе рабочая модель подготавливается к дубли­ рованию техническим силиконом: устанавливается вторая часть зам­ кового крепления (чаще всего аналог), приливаются поднутрения, за­ зоры между замковым креплением и альвеолярным гребнем.

На огнеупорной модели изготавливается восковая композиция съемной части протеза и производится литье. После этого каркас об­ рабатывается по обычной методике, производится облицовка места расположения аттачмена в съемной части композитными материа­ лами, постановка искусственных зубов и замена воска на пластмас­ су. Существуют некоторые конструктивные особенности дизайна съемной части протеза, на которые стоит обратить внимание.

Для снижения жевательного давления, приходящегося на опор­ ные зубы, обычно постановку искусственных зубов осуществляют по второй моляр включительно. Дистальная граница базиса комбиниро­ ванного протеза должна быть максимально увеличена с перекрыти­ ем на верхней челюсти верхнечелюстного буфа, а на нижней челюс­ ти — ретромолярного бугорка.

При изготовлении комбинированного протеза со всеми видами фиксаторов, за исключением штекерно-поворотных, на съемной час­ ти протеза следует изготавливать бороздку или кнопочку для облег­ чения снятия пациентом базиса протеза (рис. 158).

Чаще всего после замены воска на пластмассу производят уста­ новку второй части замкового крепления в съемную часть комбини­ рованного протеза. В случае простого замкового крепления это мо­ жет быть установка пластиковой матрицы, которая удерживается в каркасе бюгельного протеза за счет силы трения или активной ретен ции. В более сложных аттачменах установка может производиться путем пайки, винтового присоединения или приклеивания.

Приклеивание — это присоединение чаще всего матрицы к кар­ касу бюгельного протеза с помощью специального клея (рис. 159).

Эта техника является сегодня очень надежной, если инструкции по применению клея четко выполняются. Подобную методику рекомен­ дует, в частности, фирма Servo-dental.

Рис. 158. Ретенционные пункты для снятия протеза Рис.159. Техника приклеивания ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ Из множества решений изготовления телескопических коронок в настоящее время наибольшее распространение получили три вари­ анта:

• телескопические коронки с конусностью стенок 4°-6°, изготов­ ленные по традиционной технологии;

• двойные коронки в технике литья «металл на металл»;

• телескопические коронки с параллельно установленными мето­ дом электроискровой эрозии фрикционными штифтами.

Традиционная технология Традиционная технология изготовления телескопических коронок подразумевает применение фрезерования первичных элементов и последующее изготовление покрывного протеза методом литья на огнеупорной модели.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой с конусны­ ми стенками является контакт боковых поверхностей внутреннего ко­ нуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаю­ щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосред­ ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопи­ ческую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности кону­ сов имеют определенный зазор.

Усадка литья, свойственная типовой литейной технологии, нем­ ного обуживает наружную конусную коронку: теперь она меньше, чем при моделировании по внутреннему конусу. Все без исключения двойные телескопические коронки, изготовленные по различной ли­ тейной технологии и в различных лабораториях, имеют этот малень кий зазор между торцом внутреннего конуса и внутренней поверх­ ностью наружной конусной коронки. Поэтому целесообразно отка­ заться от его искусственного создания — он возникает внутри систе­ мы коронок автоматически.

Сужение наружной коронки может возникать в результате усадоч­ ной деформации литья, в результате действия на литье сил сжатия или вследствие недостаточного объемного расширения паковочной массы — в любом случае зазор присутствует. Однако размер зазора при постоянной усадке зависит от угла при вершине конуса. Зазор будет больше при более крутом конусе и, соответственно, меньше при более пологом конусе (рис. 160).

Рис. 160. Размер зазора в зависимости от угла схождения стенок Даже минимальная усадка наглядно проявляется в образовании зазора, когда угол при вершине конуса очень незначителен. Напри­ мер при среднем значении угла при вершине конуса в 6° зазор в де­ сять раз превышает предшествующую усадку литья: если диаметр основания наружной коронки после литья уменьшается только на мкм по сравнению с размером восковой модели, то есть если угол при вершине конуса составляет 6°, то зазор образуется в 1/10 мм, а при 1° он уже достигает нескольких миллиметров.

Если лаборатория, в которой литье имеет сравнительно значи­ тельную усадку, изготавливает конусные коронки с очень небольшим углом при вершине конуса, то это может привести к возникновению дефекта: вторичная конусная коронка будет высокой, поскольку те­ перь зазор станет на несколько миллиметров больше.

Высота окклюзионного зазора тем больше, чем больше усадка при литье и чем меньше угол конуса телескопической коронки.

Для практического применения имеет значение следующее: если вторичная телескопическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это может означать, что она опирается на торец внутрен­ ней телескопической коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резинового диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы боковые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.

Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопичес­ кая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. Для пришеечной ступеньки действует тот же принцип, что и для окклюзионного зазора, но с от­ личием в том, что пришлифовывать эту ступеньку следует в наруж­ ной телескопической коронке.

Для сплавов благородных металлов с типичным модулем сцеп­ ления |>« 0,2 (при полированной поверхности) оптимальное значе­ ние угла схождения составляет а ~ 5°-7°.

Для сплавов неблагородных металлов при типичном для них мо­ дуле сцепления ц.. - 0,15 (и тщательном сглаживании поверхностей) оптимальный угол схождения составляет а « 2°-4°.

Техника литья «металл на металл» Отдельные сплавы неблагородных металлов позволяют изготав­ ливать вторичные детали в так называемой технике литья «металл на металл». Склонность сплавов неблагородных металлов к образо­ ванию оксидных пленок способствует применению этой техники литья. Образующийся окисный слой облегчает механическое отде­ ление литых наружных частей от внутренних. Желательную подгон­ ку двойных коронок можно получить путем специальной механичес­ кой обработки внутренней поверхности наружной части. При совре­ менном уровне техники приходится мириться со слегка шероховаты­ ми внутренними поверхностями наружных деталей. Это остается ог­ раничением с точки зрения стремления к гигиене протеза, так как ше­ роховатая поверхность увеличивает пищевую ретенцию. Совпаде­ ние отлитых деталей, как и отсутствие мест пайки и, не в последнюю очередь, значительная экономия времени при изготовлении протя женных конструкции за счет одной отливки делает технику литья к сочетании с применением сплавов недорогих неблагородных метал­ лов особенно привлекательной.

Техника изготовления комбинированного протеза с телескопическими коронками с фрикционными штифтами Работа зубного техника над комбинированным протезом с телес­ копическими фиксаторами начинается с анализа диагностических моделей совместно с врачом-ортопедом. После определения конструкции будущего протеза зубной техник, как правило, изготав­ ливает временные протезы, которыми пациент будет пользоваться до момента изготовления постоянных конструкций, и индивидуаль­ ную ложку для снятия оттиска для изготовления съемной части ком­ бинированного протеза.

После получения от врача-ортопеда рабочего оттиска зубной тех­ ник изготавливает разборную рабочую модель из супергипса, на ко­ торой производит моделировку первичных коронок. Для достижения высокой точности моделировку первичного воскового колпачка луч­ ше производить методом окунания в расплавленный в воскотопке воск. После этого воском для фрезерования следует увеличить объем восковой композиции. Фрезерование первичной коронки про­ изводится при низких оборотах до уровня десневого края восковой спиралевидной фрезой, имеющей конусность 2°, фрезерным устрой­ ством или восковым шабером в параллелометре при выбранном уг­ ле наклона модели. После этого восковой колпачок укорачивается по кругу на 1 мм от границы препарирования и дополняется пришееч ным воском. Из специального силиконового материала на модели из­ готавливается искусственная десна и проводится повторное фрезе­ рование восковой композиции с расположением края уступа на уров­ не десны (рис. 161).

Ширина уступа должна быть не менее 0,6 мм. На месте заплани­ рованного размещения фрикционного штифта моделируется соотве­ тствующее вертикальное утолщение (рис.162). Утолщение должно быть с каждой стороны на 0,3 мм больше, чем диаметр штифта. Пос­ ле этого производится окончательное фрезерование.

Рис. 161. Расположение края уступа на уровне десны Рис.162. Моделировка вертикального утолщения Чаще всего применяют по одному фрикционному штифту на од­ ну телескопическую коронку. Правилом является расположение штифта на наиболее длинной (высокой) поверхности опорного зуба, так чтобы эффективная длина штифта составляла не менее 4 мм.

Расположению фрикционного штифта на вестибулярной поверхнос ти может препятствовать последующее увеличение контура опорно­ го зуба с этой поверхности и, соответственно, при расположении это­ го зуба во фронтальной области — нарушение эстетики. При одина­ ковой длине (высоте) опорного зуба со всех сторон фрикционный штифт располагают на дистальной или медиальной, обращенной к дефекту, поверхности опорного зуба.

Отмоделированную восковую композицию штифтуют, используя питатели 1 уровня диаметром 1,5 мм, 2 уровня диаметром 3 мм, ос­ новной питатель диаметром 5 мм. Литники лучше располагать на ок клюзионной поверхности коронок. Восковую композицию помешают в «елочке» на середине опоки по высоте по кругу, избегая горячего центра опоки, в соответствии с рекомендациями по литью металлов.

Литье рекомендуется проводить на вакуумной литейной машине центрифужным методом с горизонтальным вращением. Для первич­ ных коронок и каркаса покрывного протеза лучше использовать один и тот же кобальтохромовый стоматологический сплав. После литья охлаждают опоку на воздухе до комнатной температуры, освобожда­ ют от формовочной массы, припасовывают первичные коронки на модели. При этом на поверхности коронки оставляют литники длиной 1-2 мм, дополнительно изготавливая на них ретенционные пункты (рис. 163).

v_ Рис.163. Ретенционные пункты на литниках Первичные коронки слегка смазываются вазелином и заполняют­ ся беззольной пластмассой. В качестве ретенции пластмассовых культей служат винты, вкручиваемые в еще мягкую беззольную пластмассу (рис. 164). Пластмассовые культи понадобятся на этапе изготовления рабочей модели для съемной части работы.

Рис.164. Изготовление пластмассовых культей В клинике врач припасовывает первичные коронки на опорных зубах и индивидуальной ложкой снимает оттиск для изготовления металлического каркаса и пластмассовой облицовки всего покрывно­ го протеза.

Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где четко должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза. В зафиксированные в оттиске первичные коронки вставляются зара­ нее изготовленные пластмассовые культи, и оттиск заливается су­ пергипсом. Проводится черновая обработка поверхности первичных телескопов (удаление литников), и модель с первичными коронками с помощью специального приспособления устанавливают на пло­ щадке для фрезерования в прежнем наклоне. Фрезерование произ­ водят на фрезерной установке со скоростью вращения 35-50 тысяч оборотов в минуту твердосплавными фрезами с конусностью 2° и закругленным торцом. Сначала следует использовать перекрестно зубчатые фрезы для рационального и эффективного удаления мате­ риала, затем фрезы с мелким напылением и на оборотах 9-10 тысяч в минуту. Получается параллельная и блестящая поверхность. За­ тем уступы скашиваются перекрестно-зубчатой фрезой, полируются и доводятся до высокого блеска тонкодисперсной алмазной пастой.

Верхнюю часть коронок можно обработать резиновым полиром, ко­ торый никогда не следует применять в пришеечной области коронок.

После фрезерования рабочую модель с первичными коронками готовят к дублированию, дублируют силиконом и готовят огнеупор­ ную модель. На огнеупорной модели моделируют восковой каркас съемной части протеза. Край вторичной телескопической коронки следует располагать на пришеечном уступе первичной коронки.

При изготовлении покрывных протезов с телескопическими фик­ саторами необходимо, чтобы:

• язычная стенка вторичной телескопической коронки была сде­ лана достаточно мощной, чтобы, несмотря на отсутствие подъязыч­ ной дуги, базис протеза был усиленным;

• боковые стенки вторичной телескопической коронки имели дос­ таточный по площади контакт с седлами протеза, чтобы за счет сил, воздействующих на большом рычаге, не произошел отрыв.

После припасовки ответные телескопические коронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подготавливают всю систему к электроискровой эрозии, которая производится на специ­ альном оборудовании фирмы SAE. Рабочую модель с помещенными первичными коронками, закрепленную на рабочем столике, устанав­ ливают в аппарат искровой эрозии.

Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, соз­ данное для производства эрозионного паза. Затем на первичных ко­ ронках закрепляют каркас съемной части протеза и подают сигнал к началу электроискровой эрозии, которая производится в автомати­ ческом режиме.

После проведения электроискровой эрозии зубной техник припа­ совывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбранного диаметра, немного развальцовывает отверстие во вторичной корон­ ке по окклюзионной поверхности и в пришеечной области для после­ дующей активации и фиксирует систему контактной сваркой (рис.

165).

Рис. 165. Вторичная телескопическая коронка с закрепленными фрикционными штифтами Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта ре­ ализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специаль­ но смоделированного утолщения наружной стенки первичной корон­ ки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75° (рис. 166).

Рис. 166. Сошлифовывание первичной коронки Производится окончательная полировка первичных (рис. 167) и вторичных коронок (рис. 168).

Рис.167. Окончательная полировка первичных коронок Рис.168. Окончательная обработка вторичных коронок В дальнейшем производится облицовка ответных телескопичес­ ких коронок. Как правило, места крепления фрикционного штифта оставляют необлицованными для последующего возможного ремон­ та (рис. 169). Постановку зубов, замену воскового базиса на пласт­ массу проводят по общепринятой технологии.

Рис.169. Необлицованные места крепления фрикционного штифта ГЛАВА 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Для успешного ортопедического печения с применением замко­ вых креплений в основном требуется сочетание трех факторов: пра­ вильный выбор замкового крепления в зависимости от клинической ситуации, высокопрецизионное выполнение технической работы и правильный уход за протезом и полостью рта со стороны пациента.

Приводя клинические примеры, хотели бы обратить внимание на врачебную тактику и техническое исполнение работы, правильное проведение фрезерования опорных коронок. В качестве замковых креплений в большинстве описываемых клинических случаев ис­ пользованы поворотные фиксаторы и рельсовые экстракоронарные Т-образные аттачмены.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Б. 53 лет с жалобами на перелом метал локерамического мостовидного протеза верхней челюсти (рис. 170).

Рис.170. Перелом металлокерамического мостовидного протеза больной Б.

После удаления зубов с III степенью подвижности клиническая ситуация на верхней челюсти выглядела следующим образом (схема представлена на рис. 171). Сложность данной ситуации заключается в том, что все опорные зубы находятся на одной половине верхней челюсти, что может привести к появлению ротационых движений ба­ зиса протеза при жевательной функции, поэтому главной задачей при ортопедическом лечении данной больной, является создание на­ дежной стабилизации съемного протеза.

Рис.171. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной Б.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди. Дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кен­ неди, компенсированный клинически удовлетворительным бюгель ным протезом с кламмерной фиксацией.

ТТЗ — 16, 15, 13, 12, 11 зубы депульпированы. Каналы заплом­ бированы удовлетворительно, изменения в периапикальных зонах отсутствуют. Культевые части опорных зубов укреплены анкерными штифтами с восстановлением композитным материалом.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации и субкомпенсации у 41 и 31. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ги пертрофический гингивит в области 41-31. Атрофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический.

Результаты обследования приведены на одонтопародонтограм ме (рис. 172).

Рис.172. Одонтопародонтограмма больной Б.

После обследования составлен план лечения:

I. Подготовительный этап.

1.1. Обучение гигиене полости рта и правилам ухода за протеза­ ми.

1.2. Профессиональная гигиена полости рта.

1.3. Пародонтальная санация в области 41-31.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Изготовить временную съемную косметическую пластинку на верхнюю челюсть с перекрытием опорных зубов 16-11 по типу пок­ рывного протеза.

2.2. Изготовить комбинированный протез на верхнюю челюсть (рис. 173).

2.2.1. Металлокерамический протез с опорой на 16, 15, 13, 12, с фрезерованием небной поверхности всех коронок и фасетки, ин терлоков между 14-13;

12-11 и дистально на 16, а также интеркоро­ нарного аттачмена между 16-15 и интеркоронарной матрицы Т-об­ разного аттачмена на 11, пришеечного уступа на коронках 16, 14, 13, 12, 11.

2.2.2. Бюгельный протез верхней челюсти с поперечной расши­ ренной дугой-пластинкой в задней трети твердого неба (16-26) с гингивально-пародонтальной опорой на слизистую оболочку альвео­ лярного отростка и отфрезерованные оральные поверхности коро­ нок и фасетки мостовидного протеза с пришеечным уступом.

Фиксация: Т-образные расщепленные активные аттачмены в и между 15 и 16.

Стабилизация: вертикальные упоры-интерлоки между 11-12, 13-14 на дистальной поверхности 16, а также вертикальная небная стенка отферезерованных коронок.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для оценки состояния гигиены полости рта и проведения при необходимости пе­ ребазировки протеза.

Рис.173. Схема комбинированного протеза больной Б.

На рисунке 174 представлен вид мостовидного протеза с небной стороны. Хорошо заметны отфрезерованные пришеечные уступы, вертикальные небные стенки, интерлоки, Т-образные аттачмены:

матрицы на 11 и между 16 и 15.

На рисунке 175 представлены съемная и несъемная части ком­ бинированного протеза. Фиксацию несъемной части проводили на стеклоиономерный цемент Fuji I под контролем съемной части.

~^ Рис.174. Металлокерамический мостовидный протез с фрезерованием всех опорных коронок Рис. 175. Съемная и несъемная части комбинированного протеза больной Б.

На рисунке 176 представлены готовые протезы в полости рта, сфотографированные с помощью внутриротового зеркала.

Рис.176. Готовые протезы больной Б. в полости рта. Вид с небной стороны Рис.177. Готовые протезы больной Б. в полости рта на контрольном осмотре через 6 месяцев Все пациенты, пользующие комбинированными протезами, долж­ ны находиться под диспансерным наблюдением. Если пациент не соблюдает гигиену полости рта, это может привести к резкому умень­ шению срока эксплуатации комбинированного протеза из-за ослаб­ ления пародонта опорных зубов и их быстрой утраты. К сожалению, констатируем, что больная Б. не соблюдала гигиену полости рта, и на контрольном осмотре через 6 месяцев было выявлено обилие на­ лета на 32, 31, 41, 42 зубах, обострение пародонтита в области 41 31 (рис. 177). Поэтому не реже 1 раза в полгода всем пациентам дол­ жен проводиться контроль индекса гигиены, при необходимости про­ фессиональная гигиена полости рта и подробная беседа с пациен­ том.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Р. 47 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия боковых зубов нижней челюс­ ти, подвижности резцов нижней челюсти. Схема клинической ситуа­ ции представлена на рисунке 178. Зубные протезы на верхней че­ люсти соответствовали клиническим требованиям.

Рис. 178. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больной Р.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класса Кеннеди, компенсированный мостовидным протезом. Дефект зубного ряда нижней челюсти 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа А по Керберу.

ТТЗ — Кариес 17, 11, нарушена анатомическая форма 15, 47, 43, 32, 37 из-за некачественного пломбирования;

23 зуб депульпирован, канал запломбирован до верхушки.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду.

Пр — Прикус ортогнатический.

Результаты клинико-инструментального и рентгенологического обследования приведены на одонтопародонтограмме, представлен­ ной на рисунке 179.

Рис.179. Одонтопародонтограмма больной Р.

По результатам обследования был составлен план лечения.

I. Подготовительный этап.

1.1. Депульпировать 42, 41, 31, 32;

лечение кариеса 17, 11, заме­ на пломбы 15.

1.2. Пародонтальная санация.

1.3. Обучение гигиене полости рта.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного пластиноч­ ного протеза нижней челюсти.

2.2. Изготовление комбинированного протеза нижней челюсти (рис. 180).

2.2.1. Шинирование передних зубов нижней челюсти от 33 до коронковой металлокерамической шиной с экстракоронарными на и 43 поворотными фиксаторами, фрезерование интерлоков между 32-33 и 42-43, пришеечного язычного уступа и вертикальной язычной стенки на 33 и 43.

2.2.2. Цельнолитые коронки на 37 и 47 с фрезерованием язычной поверхности с образованием язычного уступа и вертикальной ораль­ ной стенки.

2.2.3. Съемный бездуговой опирающийся протез с расширенным язычным многозвеньевым кламмером с опорой на коронковую шину и цельнолитые коронки 37 и 47.

Фиксация — поворотные фиксаторы на 33 и 43.

Стабил изация — интерлоки между 32-33, 42-43, отфрезерован­ ные вертикальные стенки оральной поверхности коронок 33, 43, 37, 47.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для оценки гигиенического ухода за протезами.

Рис. 180. Схема комбинированного протеза больной Р.

Клиническая ситуация больной Р. характеризуется двухкратным силовым превалированием пародонта зубов верхней челюсти над нижними: 15,4:7,2. Поэтому необходимо шинировать все оставшиеся зубы нижней челюсти, а также применить комбинированный протез с пародонтально-гингивальной опорой.

Учитывая изменения в пародонте резцов нижней челюсти (на 1/ длины корня), сочли целесообразным их депульпировать при подго­ товке под металлокерамические коронки;

клыки и моляры не имели показаний кдевитализации. Сразу после их препарирования (под ин фильтрационной анестизией артикаином) они были обработаны ден тинпротектором и закрыты временными коронками, фиксированны­ ми на «Temp-Bond».

Данная клиническая ситуация представляет собой включенные дефекты зубного ряда, поэтому в качестве аттачменов использованы жесткие поворотные фиксаторы, не оказывающие дополнительной нагрузки на опорные зубы при снятии протеза.

На рисунке 181 представлена несъемная коронковая металлоке рамическая шина с экстракоронарными патрицами поворотных фик­ саторов на 33 и 43 и отфрезерованными интерлоками, а также съем­ ная часть комбинированного протеза с открытыми поворотными оральными фиксаторами.

Рис.181. Коронковая шина и съемная часть комбинированного протеза больной Р.

При проверке конструкции комбинированного протеза обращали внимание на плотность посадки фрезерованных элементов (рис. 182).

Рис. 182. Плотное прилегание съемной и несъемной частей комбинированного протеза больной Р.

Рис.183. Поворотный фиксатор закрыт.

Одной из особенностей поворотного фиксатора является меха­ низм его открытия и закрытия (рис. 183, 184), поэтому в день фикса­ ции и наложения комбинированного протеза проводили подробный инструктаж пациентки и обучение правилам пользования и ухода за протезом.

Через 1,5 года пользования протезом пациентка отметила ослаб­ ление ретенции поворотного фиксатора. Для активации фиксирую­ щего элемента аттачмена, расположенного в съемной части протеза, скальпелем расширили специальную прорезь поворотного фиксатора.

Рис. 184. Поворотный фиксатор открыт, хорошо заметна специальная расщепляющая прорезь для активации аттачмена.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная К. с жалобой на эстетический дефект из-за изменения цвета и формы передних зубов верхней челюсти, а также на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия боко­ вых зубов верхней челюсти справа. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной К. представлена на рисунке 185. Зубные протезы на нижней челюсти соответствовали клиническим требова­ ниям.

Рис.185. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной К.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти I класса по Кеннеди, группа В по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти 3 класс подкласс по Кеннеди, компенсированный мостовидным протезом по дуге.

ТТЗ — Множественный кариес на всех зубах верхней челюсти, изменение цвета и формы зубов. Металлокерамические коронки на всех зубах нижней челюсти.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический.

После проведенного обследования, результаты которого были внесены в одонтопародонтограмму (рис. 186), нами был составлен план лечения.

I. Подготовительный этап.

1.-1. Лечение кариеса на зубах верхней челюсти.

1.2. Обучение гигиене полости рта.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Покрытие препарированных зубов временными коронками.

Рис.186. Одонтопародонтограмма больной К.

Рис.187. Схема комбинированного протеза.

2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсти (рис. 187).

2.2.1. Изготовление металлокерамической коронковой шины на все зубы верхней челюсти с фрезерованием и экстракоронарным по­ воротным фиксатором.

2.2.2. Изготовление комбинированного малого седловидного про­ теза с пародонтально-гингивальной опорой на слизистую оболочку альвеолярного отростка (с перекрытием верхнечелюстного буфа) и отфрезерованную поверхность коронок 14-12.

Фиксация: экстракоронарный поворотный аттачмен на 15.

Стабилизация: интерлоки между 11-12, 12-13, 13-14, вертикаль­ ные оральные стенки фрезерованных коронок 14-12.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта, а также для своевременной перебазировки ма­ лого седловидного протеза.

При выборе замкового крепления учитывали несколько факто­ ров: податливость слизистой оболочки протезного ложа, протяжен­ ность и топографию дефекта. Совокупность этих факторов позволя­ ла нам выбрать в качестве замкового крепления поворотный фикса­ тор, который при расположении дефекта на верхней челюсти обес­ печивает 100% ретенцию съемной части протеза.

Осложнением в данной клинической ситуации явилось отсут­ ствие достаточного места для расположения замкового крепления, поэтому окклюзионная поверхность искусственного зуба съемной части протеза выполнена из металла (рис. 188).

Рис. 188. Из-за отсутствия достаточного места для облицовочного слоя окклюзионная поверхность замкового крепления выполнена из металла При проверке конструкции протеза обращают внимание на вы­ полнение фрезерования опорных коронок, которое обеспечивает разгрузку конструкционного элемента, перераспределение верти­ кальной жевательной нагрузки, предохранение протеза от боковых сдвигов. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза в горизонтальной плоскости служат направ­ ляющие каналы (интерлоки) между опорными коронками 11-12, 12-13, 13-14 (рис. 189).

Рис. 189. Фрезерование опорных коронок Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Л. 44 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия жевательных зубов на нижней челюсти (схема клинической ситуации представлена на рис. 190).

Зубные протезы на верхней челюсти соответствуют клиническим требованиям.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

Рис.190. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больного Л.

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, компенсированный клинически удовлетворительными мостовидными протезами. Дефект зубного ряда нижней челюсти класс по Кеннеди, группа В по Керберу.

ТТЗ — Кариес 21, 32, 42, нарушена анатомическая форма 44, 41, 34, 35 некачественным пломбированием.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации. Силовое превалирование зубного ряда верхней челюсти в 1,5 раза. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного гребня беззубого участка нижней челюсти I ти­ па по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический.

После обследования, результаты которого внесены в одонтопа родонтограмму (рис. 191), нами был составлен план лечения.

I. Подготовительный этап.

1.1. Лечение кариеса зубов 21, 32, 42.

1.2. Профессиональная гигиена полости рта.

1.3. Обучение гигиене полости рта.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление комбинированного протеза нижней челюсти (рис. 192).

2.2.1. Коронковая металлокерамическая шина на все зубы нижней челюсти с экстракоронарными рельсовыми аттачменами с вестибу­ лярными и оральными пазами для фрикционных штифтов, фрезеро­ ванием интерлоков между 35-34-33, 42-43-44, пришеечных язычных уступов и вертикальной язычной стенки коронок 34, 35 и 43, 44.

2.2.2. Съемный бюгельный протез на нижнюю челюсть.

Рис. 191. Одонтопародонтограмма больного Л.

Рис. 192. Схема комбинированного протеза больного Л.

Фиксация — рельсовые экстракоронарные аттачмены с допол­ нительной ретенцией за счет фрикционных штифтов (рис. 193).

Стабилизация — интерлоки между 33-34-35 и 42-43-44 (рис, 194, 195), отферезерованные вертикальные стенки оральной поверхнос­ ти коронок 34, 35 и 43, 44, экстракоронарные фиксаторы.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта, а также для своевременной перебазировки съемной части протеза.

Последовательность изготовления комбинированного протеза с рельсовым экстракоронарным аттачменом с фрикционными штиф­ тами выглядит следующим образом. На рабочей модели техник мо­ делирует обычным методом восковые композиции опорных коронок, патрица рельсового аттачмена моделируется индивидуально из без­ зольной пластмассы. Затем выполняется фрезерование как патрицы замкового крепления, так и оральной поверхности коронок. Зачастую в литературе встречаются различные рекомендации по количеству фрезеруемых опорных коронок. В клинике кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ правилом является фрезеро­ вание не менее двух опорных коронок при концевых дефектах зуб­ ных рядов (рис. 196).

Дальнейшие этапы традиционны до момента изготовления кар­ каса бюгельного протеза. После полной обработки и полировки кар­ каса бюгельного протеза техник совмещает каркас бюгельного проте­ за и опорные коронки на модели, которую закрепляет на столике для искровой эрозии. После этого электродом определенного калибра прожигает в каркасе отверстия и пазы по поверхности патрицы ат­ тачмена, установленной на опорных коронках. Затем производится припасовка штифта и его фиксация лазерной сваркой в теле вторич­ ного каркаса.

Облицовка съемной части протеза проводится по обычной мето­ дике. В проекции матрицы аттачмена наносят специальный компо­ зитный материал для облицовки съемной части протеза. После это­ го производят постановку искусственных зубов. Существует методи­ ка, когда съемную часть протеза не пакуют, а замену воска осущес­ твляют, используя силиконовые блоки и пластмассу холодного от­ верждения.

Обработке и полировке съемной части протеза должно уделять­ ся особое внимание. Плохо отполированная поверхность протеза приводит к ретенции остатков пищи, размножению патогенных мик­ роорганизмов.

На контрольных осмотрах проверяют не только необходимость перебазировки, но и уровень гигиены полости рта и поверхности съемных частей протеза. Также проводят профессиональную чистку.

Рис.193. Фрикционные штифты — ретенционный элемент замкового крепления Рис.194. Отфрезерованные опорные коронки Рис. 195. Патрица замкового крепления и площадка интерлока Рис.196. Съемная и несъемная части комбинированного протеза Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная М. 42 лет с жалобами на неудовлетво­ рительную эстетику и дискомфорт при пользовании съемным плас­ тиночным протезом на верхней челюсти (схема клинической ситуа­ ции представлена на рис. 197). Зубные мостовидные протезы на нижней челюсти соответствуют клиническим требованиям.

Рис. 197. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной М.

Было проведено подробное обследование, включающее обсле­ дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР — Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней че­ люсти 3 класс 4 подкласс по Кеннеди, компенсированный клиничес­ ки удовлетворительными мостовидными протезами.

ТТЗ — Кариес 21 зуба, нарушена анатомическая форма 11, 22, 24 и 27 зубов некачественным пломбированием. 27 зуб депульпиро ван, щечные каналы запломбированы не полностью.

Пар — Хронический генерализованный пародонтит в стадии ком­ пенсации. Силовое превалирование в 2 раза нижнего зубного ряда.

Гигиена полости рта удовлетворительная.

ПЛ — Слизистая оболочка протезного ложа 1 типа по Люнду. Ат­ рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр — Прикус ортогнатический без снижения высоты нижнего от­ дела лица.

Результаты обследования больной М. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 198). Следует добавить, что 27 зуб депульпиро ван 7 лет тому назад, каналы щечных корней запломбированы не до верхушек, от перелечивания пациентка отказалась. Поэтому приме­ нить штанговую систему фиксации 24-27 не представлялось возмож­ ным.

Рис. 198. Одонтопародонтограмма больной М.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Депульпация 21 зуба (глубокий кариес), восстановление ко ронковой части композитным материалом с анкерным штифтом.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсти (рис. 199).

2.2.1. Металлокерамическая коронковая шина на 11, 21, 22, 23, 24 зубы с Т-образными жесткими аттачменами на 11 и 24, фрезеро­ ванием интерлоков между 11-21-22-23-24, пришеечных уступов и вертикальных небных стенок на оральной поверхности каждой ко­ ронки.

2.2.2. Одиночная цельнолитая коронка на 27 зуб с круговым фре­ зерованием под кольцевой кламмер.

Рис. 199. Схема комбинированного протеза больной М.

2.2.3. Съемный бюгельный протез на верхнюю челюсть с расши­ ренной дугой-пластинкой в области 16-26.

Фиксация — Т-образные аттачмены на 11 и 24.

Стабилизация — небный многозвеньевой дентоальвеолярный кламмер на 11-24 зубы и круговой кламмер на 27 зуб, интерлоки, отфрезерованные вертикальные стенки опорных коронок 11-24 и 27.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта и проведения перебазировки протеза верхней челюсти при необходимости.

Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированного протеза с Т-образными аттачменами фирмы SAE выглядит следующим образом.

На восковой композиции опорных коронок индивидуально из без­ зольной пластмассы моделируется площадка под матрицу интрако ронарного крепления. Выполняется фрезерование опорных коронок, после чего вся композиция отливается из выбранного сплава. После повторного фрезерования каркаса опорных коронок на металле спе­ циальным электродом методом искровой эрозии прожигается форма матрицы интракоронарного Т-образного аттачмена. На каркас опор­ ных коронок наносится керамическая масса, опорные коронки припа­ совываются и фиксируются в полости рта на оттискной корригирую­ щий силиконовый материал. На рабочей модели (рис. 200) в матри­ цу аттачмена помещается патрица (рис. 201), модель дублируется, и выполняется моделирование каркаса бюгельного протеза.

Рис.200. Несъемная часть комбинированного протеза Рис.201. Т-образный фиксатор помещен в матрицу После окончательной отделки каркаса бюгельного протеза в него вклеивается патрица аттачмена. В дальнейшем производится поста­ новка искусственных зубов, замена воска на пластмассу, оконча­ тельная отделка протеза (рис. 202) и фиксация несъемной части в полости рта под контролем съемной (рис. 203).

Рис.202. Съемная часть комбинированного протеза Рис.203. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной С. 28 лет с жалобами на сообщение по­ лости рта с полостью носа, неудовлетворительную эстетику паяного мостовидного протеза на верхней челюсти (схема клинической ситу­ ации представлена на рис. 204). Зубной ряд нижней челюсти без де­ фектов, требует терапевтической санации, улучшения гигиены по­ лости рта.

Рис.204. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больного С.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»