WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ

ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В арсенале врачей стоматологов-ортопедов не так уж много ле­ чебных конструкций, которыми можно устранить образовавшиеся де­ фекты зубных рядов1. Принципиально возможны всего два вариан­ та: съемные или несъемные протезы. Несъемные протезы показаны:

при небольших по протяженности дефектах зубных рядов (редко бо­ лее трех искусственных зубов), при небольшой степени атрофии па родонта опорных зубов, при достаточной по высоте коронковой час­ ти опорных зубов и достаточном межальвеолярном расстоянии.

Принципы выбора конструкции мостовидного протеза заложены в одонтопародонтограмме В. Ю. Курляндского (Приложение 1). Во всех случаях, когда невозможно применить несъемные протезы, по­ казаны съемные конструкции. Таким образом, съемные протезы сле­ дует применять при:

• Недостаточном числе опорных зубов для изготовления несъем­ ных протезов.

• При опорных зубах с различной степенью атрофии пародонта, отсутствии резервных сил пародонта у дистальной опоры.

• При одно- и двусторонних дистально неограниченных дефектах зубных рядов.

• При значительной непараллельности, дистопии опорных зубов (если невозможно провести ортодонтическую подготовку).

Для крепления несъемных конструкций к опорным зубам на прак­ тике в 90 % случаев используют один метод — это изготовление опорных коронок, и единственно возможной проблемой в этом слу­ чае может явиться небольшая высота коронковой части опорных зу­ бов, важная для хорошей ретенции. Три же основные проблемы при протезировании — восстановление функций жевания, речи и эстети 'В данной книге авторы не рассматривают применение зубных имплантатов.

ки успешно решаются за счет распределения жевательного давле­ ния на предназначенные для его восприятия ткани (пародонт опор­ ных зубов), моделировки искусственных зубов по объему утрачен­ ных и путем использования высоко эстетичных материалов (напри­ мер, керамика).

Увы, к недостаткам несъемных протезов следует отнести необхо­ димость необратимого травматичного абразивного сошлифовыва ния твердых тканей зубов.

Съемные протезы с кламмерной фиксацией в большинстве слу­ чаев можно изготавливать без препарирования зубов. Однако ис­ пользование кламмеров нередко нарушает эстетику. Для повышения эстетических результатов протезирования съемными протезами бо­ лее 100 лет назад были предложены замковые крепления.

Однако до сих пор остается нерешенной проблема распределе­ ния жевательного давления на опорные ткани при применении съем­ ных протезов. В основном это утверждение относится к протезирова­ нию концевых (дистально неограниченных) дефектов зубных рядов, когда одна часть протеза опирается на слизистую оболочку, другая — на опорный зуб. Сегодня существуют следующие варианты фикса­ ции съемного протеза:

1. Кламмерные системы.

• Фиксация с помощью удерживающих кламмеров.

• Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров.

2. Бескламмерные системы.

• Фиксация с помощью замковых креплений.

• Фиксация с помощью телескопических систем.

• Магнитная фиксация.

Для достижения оптимального результата ортопедического лече­ ния системы крепления должны обеспечивать съемной части проте­ за следующие функции:

• Надежную ретенцию — предохранять протез от движения по направлению от опорных тканей.

• Горизонтальную устойчивость — предохранять протез от боко­ вых смещений.

• Вертикальную опору — передавать жевательное давление не только на слизистую оболочку, но и на опорные зубы, предназначен­ ные для восприятия жевательного давления.

Фиксация с помощью удерживающих кламмеров Удерживающие кламмеры (гнутые или литые) выполняют практи­ чески только одну функцию — функцию ретенции и предназначены для удержания протеза в полости рта (таблица 1). При этом все вер­ тикальное жевательное давление передается на слизистую оболоч­ ку (рис. 1). Удерживающие кламмеры предохраняют протез от само­ произвольного снятия и боковых смещений.

Таблица Удерживающие усилия (в кгс) гнутых проволочных кламмеров на моляры (по С. И. Криштабу).

Диаметр Глубина Материал кламмера кламмера, ретенции, мм мм Нержавеющая Золотоплатиновый сталь сплав 0,4 0,25 0,21 0, 0,4 0,75 0,66 0, 0,6 0,25 0,67 0, 0,6 0,75 1,90 2, 0,8 0,25 1,19 2, 0,8 0,75 3,54 6, 1,0 0,25 6,69 6, 1,0 0,75 19,98 18, Рис.1. Распределение жевательного давления при применении удерживающих кламмеров При длительном пользовании пластиночными протезами насту­ пают деструктивные изменения эластических волокон соединитель­ ной ткани, кровеносных сосудов и нервных элементов слизистой оболочки. Одной из наиболее существенных причин, вызывающих патологические изменения в десне, считают действие чрезмерных нагрузок, неравномерное распределение давления под базисом та­ кого протеза, возникновение зон повышенного давления. Изменения в слизистой оболочке сказываются и на состоянии костной ткани.

Под базисом пластиночных протезов через год наблюдается сниже­ ние высоты альвеолярного края на 2-3%, через 2 года — на 7-20%.

Подобные протезы могут использоваться в основном как времен­ ные. Возможно их применение при малом числе оставшихся зубов с ослабленным пародонтом, так как всю жевательную нагрузку в этом случае нужно перенести на слизистую оболочку.

Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров Опорно-удерживающие кламмеры (в основном литые, очень ред­ ко гнутые) являются более совершенными в функциональном отно­ шении, чем обычные удерживающие кламмеры. В конструкции опор­ но-удерживающих кламмеров выделяют несколько назубных частей (рис. 2):

а) окклюзионный упор;

б) стабилизирующая часть;

в) ретенционная часть.

Рис.2. Назубные части кламмера: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Опорную функцию выполняет окклюзионная накладка, за счет которой часть жевательного давления перераспределяется на опор­ ные зубы. В плече кламмера выделяют стабилизирующую и удержи­ вающую части. Жесткая часть плеча кламмера, охватывающая зуб с язычной и вестибулярной сторон и расположенная выше межевой (экваторной, обзорной) линии, является стабилизирующей частью.

Стабилизирующая часть плеча предотвращает боковые смещения базиса протеза. Ретенционную функцию выполняет окончание пле­ ча кламмера, расположенное в пришеечной области ниже межевой линии, и которому свойственны высокие упругопрочностные характе­ ристики.

При применении опорно-удерживающих кламмеров при конце­ вых дефектах зубных рядов за счет окклюзионной накладки часть жевательного давления можно перенести на опорные зубы (рис. 3).

При этом на слизистую оболочку уже будет приходиться меньшее давление, чем при применении удерживающих кламмеров. Поэтому под базисом бюгельных протезов атрофия костной ткани будет раз­ виваться медленнее, чем под базисом пластиночных протезов. Но при этом опорные зубы могут испытывать большую нагрузку, поэто­ му при применении бюгельных протезов при концевых дефектах зуб­ ных рядов опорные элементы кламмеров должны охватывать не ме­ нее двух зубов, ограничивающих концевой дефект. Бюгельные про­ тезы показаны в тех случаях, когда опорные зубы способны выдер­ живать дополнительную жевательную нагрузку.

Рис.3. Распределение жевательной нагрузки при применении опорно-удерживающих кламмеров " Большинство авторов сходятся во мнении, что съемные бю гельные (опирающиеся) протезы являются оптимальными для лече­ ния больных с концевыми дефектами зубного ряда. Этот вид проте­ зирования позволяет в известных пределах регулировать распреде­ ление жевательной нагрузки между опорными структурами протезно­ го ложа. Однако съемные протезы с фиксацией опорно-удерживаю щими кламмерами имеют следующие недостатки:

• Трудность надежного укрепления протеза, особенно при однос­ тороннем концевом дефекте. В этом случае удовлетворительная фиксация достигается посредством увеличения числа фиксирующих элементов.

• С течением времени у опорно-удерживающих кламмеров осла­ бевает ретенция, что вызывает повышенную амплитуду движений седла протеза и приводит к травматическим нагрузкам на опорные ткани протезного ложа.

• Возможность возникновения кариеса в месте контакта клам мера с зубом при плохой гигиене полости рта или стирания эмали опорного зуба.

• Неудовлетворительные эстетические результаты.

• Труднорегулируемая ретенция.

• Недостаточная эффективность ретенции для зубов с невыра­ женным экватором.

Фиксация с помощью замковых креплений Замковые крепления (аттачмены) — это механические устрой­ ства, состоящие из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах (рис. 4).

В большинстве случаев одна часть замкового крепления распо­ лагается в съемной части протеза, другая укрепляется на искус­ ственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух час­ тей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высоко эстетичес­ кий результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры (рис.5):

а) окклюзионный упор;

б) стабилизирующая часть;

в) ретенционная часть.

Рис.4. Замковое крепление: матрица (а), патрица (б) Рис.5. Основные части замкового крепления: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепле­ ние будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амор­ тизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при применении опорно-удерживающих кламмеров.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, то есть «дро­ бят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ос­ лабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) за­ цементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внеш­ няя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления (рис. 6):

• окклюзионный упор;

• стабилизирующая часть;

• ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей коронок выполняет функ­ цию окклюзионного упора. Стабилизация (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между внут­ ренней и наружной коронками или с помощью специальных приспо­ соблений.

Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок­ клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую обо­ лочку, что может использоваться при «ослабленных» опорных зубах.

Рис.6. Телескопическая система: а — первичная коронка, б — вторичная коронка. Основные части телескопической системы: в — окклюзионный упор, г — стабилизирующая часть, д — ретенционная часть Магнитная фиксация Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями (рис.

7):

• опорная;

• ретенционная.

Рис.7. Магнитный фиксатор Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преи­ мущества:

• постоянная ретенция;

• осевая нагрузка;

• активация не является необходимой;

• не нужна соосность опор;

• несложная гигиена полости рта.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют же­ вательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в по­ лости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фикса­ торов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фикса­ торы применяют в основном как дополнительный элемент.

СПОСОБЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Податливость слизистой оболочки, по данным различных иссле­ дователей, в 10-50 раз больше, чем естественная подвижность опор­ ного зуба. Поэтому, при жестком закреплении съемной части проте­ за на опорных зубах, базис под действием жевательного давления может совершать микродвижения на величину податливости слизис­ той оболочки. При этом большая часть нагрузки передается через жесткое крепление на опорные зубы, и может создаваться эффект «консоли», выражающийся в наклоне опорных зубов в сторону де­ фекта (рис. 8).

Рис.8. Эффект «консоли» при жестком креплении съемной части протеза к опорным зубам Таким образом, основной задачей при протезировании концевых дефектов зубных рядов является достижение оптимального распре­ деления жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче давления на эти ткани и способствовать сохранению их нормального функцио­ нального состояния. Мнения специалистов о методах решения этой проблемы различны. Много лет ученые стоматологи-ортопеды пыта­ ются решить проблему протезирования при концевых дефектах зуб­ ных рядов, разрабатывая способы, позволяющие, во-первых, уменьшить вертикальную нагрузку, приходящуюся на альвеолярный гребень, во-вторых, сделать ее равномерной по всему альвеолярно­ му гребню и, в-третьих, рационально распределить ее между альве­ олярным гребнем и опорными зубами. Основное внимание при этом направлено на поиск оптимального вида крепления съемного проте­ за. На всем протяжении существования съемных протезов ученые пытались разработать такое крепление съемной части протеза к опорным зубам, которое позволяло бы устранить эффект «консоли», а это возможно только тогда, когда между съемной и несъемной частью устраняется жесткое соединение. Такие дробители нагрузки разрабатывались для бюгельных протезов с опорно-удерживающи ми кламмерами, для комбинированных протезов с замковыми креп­ лениями или телескопическими коронками. Для комбинированных протезов с замковыми креплениями существует несколько вариантов подобных дробителей нагрузки:

• дробители, не ограничивающие перемещение седла протеза в вертикальном направлении;

• дробители с вертикальным упором, допускающие вертикальные и/или ротационные движения базиса;

• дробители, имеющие пружинящую связь между ретенционными элементами и седлами протеза.

К первому виду дробителей нагрузки относят аттачмены со скользящим креплением типа Roach (рис. 9). У подобного крепления (лабильное замковое крепление) полностью отсутствует окклюзион ный упор, поэтому вся жевательная нагрузка переносится на слизис­ тую оболочку. Аттачмены типа Roach выпускаются многими фирмами (Degussa/Degudent, CM, Heraeus Kulzer) в различных модификациях.

Рис.9. Аттачмен Roach Этот вид дробителей имеет недостатки, свойственные пласти­ ночным протезам: недостаточная стабилизация протеза при боковой нагрузке, недостаточное удержание протеза при вертикальном пере­ мещении, передача всей жевательной нагрузки на альвеолярный гребень.

Ко второй группе дробителей нагрузки относят устройства с вер­ тикальным упором (полулабильные замковые крепления). В начале действия жевательной нагрузки базис протеза может перемещаться вертикально и/или совершать дистальную ротацию на величину по­ датливости слизистой оболочки, затем оставшаяся нагрузка переда­ ется на опорные зубы. Имеется большое число вариаций этих уст­ ройств, все они снабжены шарнирами с горизонтальной осью и/или вертикальным скользящим элементом (рис. 10).

Рис. 10. Дробитель с вертикальным упором — шарнир с горизонтальной осью (движение базиса — дистальная ротация) Величина нагрузки на слизистую оболочку при этом типе дроби­ телей зависит от точки приложения силы к седлу протеза, распреде­ ление нагрузки под базисом протеза происходит неравномерно.

Большая часть нагрузки передается на слизистую оболочку в облас­ ти дистального края базиса протеза.

Дробители нагрузки с пружинящей связью ретенционных элемен­ тов с седлами протеза могут быть двух типов. В конструкцию замко­ вого крепления первого типа входит пружина, позволяющая аморти­ зировать жевательное давление, например аттачмен Dalbo S фирмы СМ (рис. 11).

Второй тип имеет двойную, или расщепленную дугу, верхняя часть которой соединена с креплением, а нижняя — с седлами протеза (рис. 12).

Рис.11. Аттачмен Dalbo S Рис.12. Дробитель нагрузки с расщепленной дугой Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью. Кроме комбинации различ­ ных частей фиксаторов (наличие или отсутствие окклюзионного упо­ ра), позволяющей перераспределять жевательное давление между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа, повышенная вертикальная нагрузка на опорные ткани при концевых дефектах зубных рядов может быть уменьшена несколькими спосо­ бами:

• путем уменьшения площади окклюзионной поверхности искус­ ственных зубов и укорочения длины искусственного зубного ряда;

• увеличением числа опорных зубов и увеличением площади базиса протеза;

• применением эластичных базисных подкладок и дробителей нагрузки;

• посредством предварительной компрессии слизистой оболочки во время получения оттисков.

Вертикальное давление на седловидную часть протеза во время жевания может быть уменьшено путем сокращения размеров ок клюзионной поверхности искусственных зубов. Это может быть осу­ ществлено как в отношении переднезадних размеров, так и ширины зубов. При этом можно использовать клыки вместо премоляров, премоляры вместо моляров или ставить более узкие искусственные зубы.

Соотношение площади базиса концевого седла, покрывающего альвеолярный отросток, и числа искусственных зубов также имеет важное значение. Искусственные зубы должны занимать не более 2/з длины базиса протеза.

Давление на слизистую оболочку можно уменьшить увеличением площади базиса протеза. Считается, что перекрытие верхнечелюст­ ных бугров, а на нижней челюсти ретромолярного пространства, ба­ зисом протеза уменьшает его погружение в слизистую оболочку про­ тезного ложа на 10%.

Таким образом, обобщив данные литературы, можно сформули­ ровать следующие требования к конструированию седловидных час­ тей базиса протеза:

• границы седловидных частей базиса должны быть по возмож­ ности расширены;

• дистальная треть базиса не должна подвергаться нагружению;

• мезиальный край базиса должен опираться на зуб. Вертикаль­ ное давление на седло протеза может быть уменьшено введением в его конструкцию эластичных базисных элементов. Положительные качества подобных амортизаторов заключаются в уменьшении до определенных пределов нагрузок на слизистую оболочку.

К подобным дробителям нагрузки относят эластические подклад­ ки между зубами и базисом или внутри базиса, а также подкладку на обращенной к слизистой оболочке поверхности базиса протеза. Не­ достатки перечисленных амортизаторов заключаются в том, что эластичный элемент со временем стареет, твердеет, становится по­ ристым, адсорбирует остатки пищи, микроорганизмы, нарушает мик роэкологию полости рта и, кроме того, может быть причиной непри­ ятного запаха изо рта.

Одним из способов уравновешивания разной степени подвиж­ ности опорного зуба и податливости слизистой оболочки протезного ложа при жевательной нагрузке является компрессионный метод по­ лучения оттисков.

Обычно функциональные оттиски получают под произвольным давлением, которое по величине часто не совпадает с жевательной нагрузкой, приходящейся на протез. Поэтому некоторые авторы предлагают получать функциональные оттиски под жевательным давлением. При этом полагают, что перемещение седла будет проис­ ходить более вертикально. Оказалось, что незначительная началь­ ная нагрузка на протез сжимает слизистую оболочку почти так же, как и максимальная, и предварительное сжатие десны не дает ожи­ даемого результата. Несмотря на это, применение компрессии сли­ зистой оболочки протезного ложа во время оттиска некоторые авто­ ры рекомендуют и в настоящее время как один из способов вырав­ нивания нагрузки на слизистую оболочку.

Методы распределения жевательного давления при протезиро­ вании концевых дефектов зубных рядов являются одной из самых спорных и до конца не решенных проблем в современной ортопеди­ ческой стоматологии. Особенно это касается применения замковых креплений. Условно все существующие мнения по этому вопросу можно разделить на несколько теоретических концепций.

Первая концепция поддерживает использование жестких замко­ вых креплений в комбинированных протезах без дистальной опоры.

Ее сторонники указывают на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным базисом протеза может обеспечить сохран­ ность опорных зубов, а использование полулабильных или лабиль­ ных аттачменов приводит к повышенным нагрузкам на альвеоляр­ ный гребень и к его резорбции. Шарнирное соединение базиса про­ теза с зубом практически не находит поддержки в современной лите­ ратуре по протезированию. R. Marxkors (1982) установил, что не только при шарнирном соединении, но и при наличии эластичной подкладки зачастую возникает прогрессирующая деструкция альве­ олярной кости под базисом протеза. Кроме того, R. Marxkors (1997) утверждает: «Недостатком большинства видов соединений — под вижного, условно жесткого, шарнирного и упругого, является быстрая утрата окклюзионного единства между естественными и искусствен­ ными зубами. Дизокклюзии вызывают бруксизм и являются причиной миоартропатии. Все опыты и размышления логично приводят к жест­ кому соединению между протезом и оставшимися зубами».

Другая концепция поддерживает применение полулабильных замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов. Ее сто­ ронники утверждают, что применение жестких замковых креплений может привести к повышенной нагрузке на опорные зубы и, как след­ ствие, к их наклону в сторону дефекта, перелому коронковых частей, расцементировке искусственных коронок и подвижности опорных зу­ бов. Поэтому при определенных клинических условиях при концевых дефектах следует применять дробители нагрузки. Так, например, L.

Kobes (1982) советует применять шарнирные крепления при хорошо выраженном альвеолярном гребне I или IV типа по Elbrecht (Прило­ жение 4), его прямолинейной форме в сагиттальной плоскости, при возможности максимально расширить площадь базиса протеза. При этом шарнир должен устанавливаться так, чтобы ось его вращения находилась под прямым углом к межальвеолярной и сагиттальной плоскостям челюсти. Однако перед шарнирами ставится задача не только разрыва кинематики седла, они должны удовлетворять и дру­ гому критерию: обладать способностью восприятия горизонтальных усилий. Если альвеолярный гребень под базисом протеза нагружен одинаково и равномерно, то костная ткань может положительно реа­ гировать на подобную нагрузку. Если же на седловидную часть про­ теза нагрузки распределяются неравномерно, то костная ткань отве­ чает деструкцией, что, в свою очередь, приводит к увеличению дав­ ления, и образуется порочный круг, сопровождающийся прогрессиру­ ющей атрофией костной ткани протезного ложа. По мнению L. Kobes, эту задачу может решить использование шарнирного аттачмена, например шарнира Гербера фирмы Degussa/ Degudent (рис.13).

Следующая теория известна под названием «концепция плаваю­ щего базиса съемного протеза». Ее сторонниками предлагается при­ менять интракоронарные аттачмены и литой металлический базис протеза, изготовленный на основе мукостатического оттиска альвео­ лярного гребня. Патрица аттачмена, соединенная с базисом съемно­ го протеза, допускает полную посадку внутри матрицы только при Рис.13. Шарнир Гербера воздействии на протез жевательной нагрузки. Поэтому в покое сли­ зистая оболочка сохраняет свою анатомическую форму, а аттачмен только частично занимает свое место. Под действием жевательной нагрузки слизистая оболочка протезного ложа смещается, принимая функциональную форму, а вертикальный ограничитель аттачмена вступает в контакт, противодействуя дальнейшей окклюзионной наг­ рузке. Только в этой стадии съемный зубной протез в одинаковой ме­ ре опирается на зубы и альвеолярный гребень. Оппоненты этой тео­ рии возражают, что при таком интракоронарном замковом креплении допускается только вертикальное перемещение базиса съемного протеза. В связи с этим аттачмен может производить неблагоприят­ ное консольное силовое воздействие на опорные зубы.

Представитель еще одной научной школы T.Kerschbaum (1986) утверждает: «Биостатическая дилемма различной податливости между опорным зубом и слизистой оболочкой при протезировании концевых дефектов представляется устаревшей, так как клиничес­ кие исследования показали, что степень податливости слизистой оболочки намного меньше, чем до сих пор считалось. <...> Оформ­ ление базиса протеза и форма альвеолярного гребня, имеют в отно­ шении нагружения опорных зубов большее значение, чем вид креп­ ления».

Такой же точки зрения придерживался И. М. Изабакаров (1974), который утверждал, что следует принимать во внимание только ве личину общей податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Так, при округлой форме альвеолярного гребня различия в податли­ вости и физиологической подвижности опорного зуба настолько нез­ начительны, что их можно не учитывать.

Таким образом, не существует единой концепции по применению жестких или полулабильных фиксаторов при концевых дефектах зуб­ ных рядов, и каждый врач-практик выбирает наиболее импонирую­ щую философию ортопедического лечения.

ГЛАВА 2. ТЕОРИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ Замковые крепления, или аттачмены (от англ, attachment — прикрепление, присоединение) — это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей — патрицы (внут­ ренней) и матрицы (наружной). Основной функцией этой системы яв­ ляется присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, кор­ ням или имплантатам. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица.

Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть воз­ можность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции, последняя носит наз­ вание комбинированного протеза. В качестве соединения в комби­ нированных протезах кроме замковых креплений могут быть исполь­ зованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки.

Комбинированные протезы показаны во всех случаях частич­ ных дефектов зубных рядов, когда есть показания для изготовле­ ния съемного протеза.

Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических ре­ зультатов протезирования.

Замковые крепления могут применяться и в несъемных конструк­ циях. В этом случае они соединяют две или несколько частей мосто видного протеза и применяются:

• При невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза.

• Для разделения протяженных несъемных конструкций на от­ дельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки металли­ ческого каркаса на этапе литья и предупредить сколы керамической облицовки.

• При сомнительном прогнозе функциональной пригодности неко­ торых опорных зубов.

• При протезировании на имплантатах.

• Для надежного соединения искусственной коронки и опорного зуба при невысокой коронковой части можно использовать вспомога­ тельное замковое крепление в виде втулки и удерживающего винта.

Таким образом, замковые крепления возможно применить прак­ тически во всех видах ортопедических конструкций:

• Искусственные коронки и мостовидные протезы.

• Частичные съемные протезы.

• Покрывные протезы (overdenture).

• Суп растру ктура имплантатов.

Однако следует помнить, что не существует универсального зам­ кового крепления идеального для любого случая.

Противопоказания к применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания.

1.1. Атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня.

1.2. Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, бо­ лезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную функцию).

1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозмож­ ность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания.

2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков.

Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периоди­ ческий контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонен­ тов аттачмена. Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для контрольных осмотров должна рассматриваться, как противопо­ казание к использованию замковых креплений. Плохая гигиена по­ лости рта является противопоказанием для изготовления комбини­ рованных протезов, так как аттачмены могут способствовать образо­ ванию твердого зубного налета, что приводит к ограничению эффек­ тивности функционирования замкового крепления.

Развитие высокоточных технологий обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с кламмерными системами:

• Точка приложения силы к опорным зубам находится более апи кально по сравнению с кламмерными системами.

• Стандартные взаимозаменяемые части.

• Возможность активации.

• Контролируемый износ.

• Возможность ремонта.

Однако существуют и некоторые недостатки замковых крепле­ ний, которые должны учитываться при составлении плана лечения:

• В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать ко­ ронкой.

• Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.

• Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

• Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции.

• При обширных концевых дефектах съемные протезы с жестки­ ми конструкциями креплений вызывают неблагоприятный «консоль­ ный эффект», действующий на опорные зубы.

• Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической лаборатории.

• Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.

При выборе замкового крепления следует отдавать предпочте­ ние конструкциям, обладающим следующими свойствами:

• Прочность, для избежания поломки или преждевременного из­ носа.

• Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.

• Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

• Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осущес­ твлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пище­ вой ретенции.

• Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обес­ печить периодическую чистку съемной части и контроль.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений, и существует множество классификаций.

Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе мы приводим наиболее часто встречающиеся и, как нам ка­ жется, наиболее логичные классификации замковых креплений:

• По месту расположения.

• В зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями аттачмена.

• По конструкции аттачмена.

• По выполняемым функциям.

• По способу изготовления.

• По способу фиксации.

• По размерам аттачмена.

В этой главе приводятся примеры аттачменов, выпускаемых наи­ более известными фирмами-производителями, однако надо учесть, что гамма замковых креплений постоянно обновляется, поэтому при выборе аттачмена для конкретной работы следует пользоваться ка­ талогами фирм.

Классификация замковых креплений по месту расположения В зависимости от расположения замкового крепления по отноше­ нию к опорным коронкам, корневым колпачкам и другим частям ком­ бинированного протеза, выделяют следующие виды аттачменов:

• Внутрикоронковые.

• Внекоронковые.

• Внутрикорневые/накорневые.

• Вспомогательные.

• Межкоронковые.

Внутрикоронковые замковые крепления Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) зам­ ковых креплений (рис. 14) полностью включена в структуру опорной коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части. Большинство внутрикоронковых 2- замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок.

Рис. 14. Матрица интракоронарного замкового крепления Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил. Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование полости в опорном зубе производится на глубину мм). Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое крепление.

Внекоронковые замковые крепления Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 15), а ответная часть — внутри съемного протеза. Внекоронковые замковые крепления могут допускать различную подвижность съемной части протеза по отношению к опорным тканям.

Преимущества таких креплений состоят в том, что они требуют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы можно сохранить живыми. По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение съемного протеза легче, что очень важно для пациентов с ограниченными мануальными навыками.

Однако большинство внекоронковых замковых креплений зани мают пространство на уровне сосочка и могут вызывать, вследствие их пришеечного расположения, хроническое раздражение десны.

Поэтому все пациенты должны быть проинструктированы об исполь­ зовании зубной нити и ершиков для чистки межзубных промежутков и пространства между замковым креплением и десной, что предотвра­ щает возможное образование зубных отложений.

Рис.15. Патрица экстракоронарного замкового крепления Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку, ко­ торая может привести к наклону опорного зуба. Они могут также выз­ вать технологические и косметические проблемы вследствие распо­ ложения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрикорневые/накорневые замковые крепления Внутри корневые и накорневые типы замковых креплений связа­ ны с препарированием корней опорных зубов.

При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположении матрица замкового крепления располагается в канале корня (рис.16а).

При накорневом (син. супрарадикулярном) расположении патри­ ца или матрица замкового крепления располагается на корневом колпачке (рис.166) или имплантате.

Рис.16. Внутрикорневое (а) и накорневое (б) расположение аттачмена Вспомогательные замковые крепления При вспомогательном расположении замковое крепление может находиться в любом месте зубного протеза по необходимости. Вспо­ могательные замковые крепления делятся на:

• винтовые элементы;

• фрикционные элементы;

• затворы.

Винтовые элементы применяются для соединения частей ком­ бинированных, мостовидных и покрывных протезов (рис. 17).

Рис.17. Винтовые элементы :_ Фрикционные элементы используются для усиления ретенции между двумя частями комбинированного протеза (чаще всего для усиления ретенции между телескопическими коронками):

• Плунжеры — представляют собой комбинацию пружинящей по­ лусферы, расположенной в съемной части протеза, и отверстия для этой полусферы в несъемной части протеза (рис. 18а).

• Фрикционные штифты (рис.186).

Рис.18. Фрикционные элементы: плунжер (а), фрикционный штифт (б) • Затворы используются как дополнительный элемент для сое­ динения патрицы и матрицы в комбинированных протезах (рис.19).

Рис.19. Вспомогательный аттачмен — затвор Межкоронковые замковые крепления При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в комбинированных протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых или больших включенных дефектах (рис.20).

Рис.20. Межкоронковое расположение аттачмена Классификация замковых креплений в зависимости от степени подвижности составных частей Замковые крепления могут позволять соединяемым частям (съемной и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях. В зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепления подразделяются на 3 класса:

Класс 1 — жесткие замковые крепления.

Класс 2 — полулабильные замковые крепления.

Класс 3 — лабильные замковые крепления.

Класс Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений между частями комбинированного протеза. В этом случае большая часть жевательного давления распределяется на опорные зубы.

Класс Полулабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза совершать определенные движения по отношению к опор­ ным тканям, перераспределяя жевательное давление между опор­ ными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое те­ ло может изменить свое положение путем сдвига (поступательное движение) и/или поворота (вращательное движение). Рассмотрим возможные движения твердого тела, для наглядности изображенно­ го в виде прямоугольного параллелепипеда, который может свобод­ но перемещаться только в одной плоскости, обозначенной как плос­ кость ZY (рис. 21). Если при этом он не должен полностью или час­ тично отрываться от плоскости, то может сдвигаться только в нап­ равлении оси Z или оси Y (две степени свободы поступательного движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпендикуляр­ но к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения). Та­ ким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по плоскос­ ти, обладает тремя степенями свободы.

Рис.21. Движения твердого тела в одной плоскости Замковые крепления, позволяющие базису протеза перемещать­ ся только в одной плоскости, называются полулабильными. При этом базис протеза может совершать следующие движения:

Класс 2а — замковые крепления с вертикальной подвижностью позволяют съемной части протеза перемещаться по оси Z (рис. 22).

Рис.22. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальной подвижностью Класс 26 — шарнирные замковые крепления позволяют осуществлять базису протеза дистальную ротацию (вращение вокруг оси X) (рис. 23).

Рис.23. Перемещение базиса протеза при шарнирном аттачмене Класс 2в — замковые крепления с возможностью вертикального пе­ ремещения и дистальной ротацией позволяют базису протеза пере­ мещаться по оси Z и вращаться вокруг оси X (рис. 24).

В большинстве случаев при применении полулабильных замко­ вых креплений съемная часть протеза возвращается в исходное по­ ложение после снятия жевательной нагрузки за счет упругих свойств слизистой оболочки. Если в конструкцию полулабильного замкового крепления входит пружина, то в этом случае съемная часть протеза возвращается в первоначальное положение и за счет упругих свойств пружины.

Рис.24. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальным перемещением и дистальной ротацией Класс Тело, свободно перемещающееся в пространстве, может сдви­ гаться в направлении всех трех осей координат (три степени свобо­ ды поступательного движения) и поворачиваться вокруг этих же трех осей (три степени свободы вращательного движения). Таким обра­ зом, тело, свободно перемещающееся в пространстве, обладает степенями свободы.

Замковые крепления, позволяющие съемной части протеза осу­ ществлять до шести основных движений относительно опорных тка­ ней, называются лабильными (рис.25, 26).

Рис.25. Основные движения базиса протеза при применении лабильных аттачменов в комбинированном протезе Рис.26. Основные движения базиса при применении лабильных аттачменов в покрывном протезе Предостережение: Применение фрезерования опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвле­ ния на съемной части протеза при использовании полулабильных замковых креплений устраняет подвижность базиса протеза во всех направлениях, кроме вертикального пути введения, что переводит замковое крепление в жесткий тип.

Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии Моско­ вского государственного медико-стоматологического университета разработана и используется следующая классификация аттачменов, основанная на различии форм матричной и патричной частей.

I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.

II. Сферические аттачмены.

III. Балочные аттачмены.

IV. Суставные соединения.

V. Штекерно-поворотные фиксаторы.

I. РЕЛЬСОВЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНО-СКОЛЬЗЯЩИЕ) АТТАЧМЕНЫ Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме пат­ ричной части представляют собой видоизмененную рельсу. Как пра­ вило, эта рельса может быть (рис. 27):

• Т-образная;

• в виде ласточкиного хвоста;

• яйцевидная;

• Н-образная.

Рис.27. Различные виды матрицы и патрицы рельсовых аттачменов:

Т-образная (а);

в виде ласточкиного хвоста (б);

яйцевидная (в);

Н-образная (г) Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположенной в пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной части проте­ за (рис. 28).

Рис.28. Внутрикоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые крепле­ ния применяются в мостовидных протезах для компенсации непа­ раллельности опорных зубов (рис. 29), для присоединения секцион­ ных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Рис.29. Использование интракоронарных неактивируемых аттачменов в мостовидных протезах Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

CM (Plasta, Beyeler);

Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special attach­ ment);

Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental (Servo OM).

Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены Очень похожи на предыдущие замковые крепления. Отличие зак­ лючается в возможности изменения силы трения между составными частями при изменении объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части (рис.30). Для того чтобы увели­ чить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным активатором. Если используется рельсовый ат тачмен с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесооб­ разно применять при достаточной высоте коронки — не менее 4 мм.

Следует также учитывать, что существует предел «усталости» ме­ талла, и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой.

Рис.30. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с расщепленной патрицей Предостережение: Патрицу следует укреплять таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклюзионном) положении. В противном случае после активации патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу.

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

Bego (WiroConnect);

CM (McCollum, Biloc);

Degussa/Degudent (Precision Attachment);

Metalor (McCollum);

SAE (Т-образный аттачмен);

Schutz-Dental (Quatro);

Servo-dental (ОТ Klass-Attachment, AP Micro/Piccolino).

В некоторых внутрикоронковых замковых креплениях дополни­ тельная ретенция обеспечивается плунжерами (рис. 31).

Рис.31. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с плунжером Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

CM (Dovetail Slide Atachment by Dr.Schatzmann);

Degussa/Degudent (Degutek T-attachment);

Heraeus Kulzer (Attachment 108).

Интракоронарные активируемые рельсовые аттачмены обеспе­ чивают следующие функции:

• ретенция;

• восприятие вертикальной нагрузки (опорная функция);

• латеральная стабилизация за счет проксимальных стенок ат тачмена.

Такие крепления применяются при включенных дефектах, дистально неограниченных дефектах;

в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией;

в съемных мостовидных протезах и супраструктурах имплантатов.

Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Патрица внекоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креп­ лений расположена в съемной части протеза (рис. 32). Обе части ат тачмена выполнены из благородных или неблагородных сплавов ме­ таллов или могут быть представлены в виде беззольных заготовок.

Рис.32. Внекоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен Показания к применению данных аттачменов те же, что и для внутрикоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов: в мосто видных протезах для компенсации непараллельности опорных зу­ бов, для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются, в частности, фир­ мой: Degudent (Special Attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений может быть выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности, который имеет различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду (рис. 33). Стечением времени при потере ретенции имеется возможность замены матричной части.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются фирмами: Ведо (BegoClip, Rod attachment II);

Bredent (Vario-Soft 3);

CM (Mini-SG F, Mini-SG R), Degudent (Deguplast);

RHEIN-83 (OT-VERTICAL bicilinder attachment).

Рис.33. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с матрицей из пластика При другом варианте активации матрица, как правило, имеет ре­ гулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая силу ретенции (рис. 34).

Рис.34. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с возможностью изменения объема матрицы Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частнос­ ти фирмами: CM (Mini-SG PLUS, Cone Slide Attachment by Dr.

Sprang);

Servo-dental (SD-attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены применя­ ются при включенных дефектах;

двусторонних дистально не ограни­ ченных дефектах;

в односторонних протезах с трансверзальной ста­ билизацией.

II. СФЕРИЧЕСКИЕ АТТАЧМЕНЫ Патрица данных замковых креплений чаще всего напоминает сферу или может быть видоизменена в пределах этой формы. В за­ рубежной литературе принцип действия сферических аттачменов обозначается как «кнопка-нажатие», по отношению к этим аттачме нам употребляется термин «анкер». В отечественной литературе можно встретить термин «кнопочные» замковые крепления. Патрицы этих аттачменов могут располагаться на корневых колпачках, супра структуре имплантата, на балке, на искусственной коронке опорного зуба (рис. 35).

Рис.35. Варианты расположения сферических аттачменов: на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба По виду ретенции между частями замкового крепления существу­ ют несколько вариантов кнопочных аттачменов. В первом случае удержание частей аттачмена осуществляется за счет силы трения (рис. 36а), во втором — с помощью активной ретенции: за счет элас­ тичных частей (рис. 366) или за счет кольца, как аттачмен Gerber RZ фирмы СМ (рис. 36в).

В первом случае обе части замкового крепления выполнены из металла. Сила ретенции может регулироваться изменением объема патрицы. Типичным представителем этой группы аттачменов являет­ ся замковое крепление Conod фирмы СМ.

При ретенции аттачменов, осуществляемой с помощью эластич ных частей, активация замкового крепления может достигаться дву­ мя способами. В одном виде замковых креплений патрица выполне­ на из металла или представлена в виде беззольной заготовки, мат­ рица изготовлена из пластика длительной эластичности, подлежа­ щего замене с потерей ретенции.

Рис.36. Виды ретенции кнопочных аттачменов: за счет силы трения (а), за счет эластичных частей (б), за счет кольца (в) Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift);

Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

Metalor (ProSnap).

В другом виде — обе части замкового крепления выполнены из металла, и патрица чаще всего представляет собой расщепленную сферу с пространствами для изменения объема (активации) (рис. 37).

Классическим представителем таких замковых креплений является аттачмены фирмы Сека, подобные замковые крепления выпускают и другие фирмы: Degussa/Degudent (Vario-Anker), Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System).

Рис.37. Обе части сферического аттачмена выполнены из металла Предостережение: Необходимо помнить, что во втором случае имеется риск поломки металлических лепестков патрицы. Для воз­ можной замены патрицы без полной переделки протеза ее следует размещать в съемной части протеза.

Жесткие сферические аттачмены Патрица и матрица жесткого сферического аттачмена соединены без зазора. В этом случае сферические аттачмены не позволяют съемному протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Такие крепления применяются при включенных дефектах;

концевых двусторонних дефектах;

в односторонних проте­ зах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах (рис.38).

Рис.38. Жесткий кнопочный аттачмен Пример: Жесткие замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift);

Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

CM (Dalbo-Z, Mini-Clic);

Degussa/Degudent (Vario-Anker);

Ceka (Classic, Revax), Degudent (Vario-Anker);

Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy).

Полулабильные сферические аттачмены Полулабильные сферические замковые крепления — экстрако­ ронарные аттачмены с вертикальной подвижностью. В конструкцию этих аттачменов может входить рессора, или между матрицей и пат­ рицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с по­ мощью специальных клиньев или полосок фольги. Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по направлению к опорным тканям и достигается полная посадка аттачмена (рис.39).

Рис.39. Вертикальное перемещение съемной части протеза под действием жевательного давления Подобные аттачмены применяются при концевых дефектах: при двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзаль ной стабилизацией, покрывных протезах.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмами: Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

Ceka (Classic, Revax);

CM (Dalbo-Classic);

Degudent (Vario-Anker);

Servo-dental (M anchor system).

Лабильные сферические аттачмены Лабильные сферические замковые крепления позволяют совер­ шать до шести направлений движения съемной части комбинирован­ ного протеза (рис.40).

Рис.40. Лабильный сферический аттачмен Лабильные сферические аттачмены применяются в покрывных протезах, когда большую часть нагрузки следует перенести на сли­ зистую оболочку.

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частнос­ ти фирмами: CM (Biaggi, Dalbo-B), Heraeus Kulzer (Ball Anchor).

III. БАЛОЧНЫЕ АТТАЧМЕНЫ Патрица балочных замковых креплений располагается между опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опор­ ных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица располо­ жена в съемной части протеза. Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе — балка Шреде­ ра-Румпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидная, Румпеля (1930) — прямоугольная). Балка Аккермана — это круглая секционная дуга, система прикрепления которой — зажим. Балка Дольдера представ­ ляет собой секционную яйцеобразную или U-образную дугу, система присоединения к которой — желоб (рис. 41). Балки прямоугольного или U-образного сечения располагают в основном в боковых отде­ лах, а круглого или овального — во фронтальном.

Рис.41. Балка Дольдера: U-образная (а), яйцеобразная (б);

балка Аккермана (в) Балка Аккермана применяется в покрывных протезах с опорой на имплантаты и корневые колпачки, особенно в случае атрофии па родонта опорных зубов, чаще всего на нижней челюсти. Балочное замковое крепление Аккермана легче, чем все другие виды балоч­ ных аттачменов, может быть адаптировано по форме альвеолярного гребня, из-за этого его применение может быть показано при неболь­ шом межальвеолярном расстоянии (рис. 42).

Рис.42. Адаптация балки Аккермана по форме альвеолярного гребня Балка Дольдера является одной из самых распространенных конструкций. В основном варианте — это полулабильный аттачмен.

Конструкция крепления состоит из несъемной балки, зафиксирован­ ной между двумя или несколькими корневыми вкладками или искус­ ственными коронками и пластиковой матрицы в съемной части. Бал­ ка имеет яйцеобразное сечение, высоту 3 мм, диаметр в верхней части 2 мм. В состоянии покоя между матрицей и балкой в верти­ кальном направлении устанавливают зазор 1 мм. При вертикальном жевательном давлении после выборки зазора обе поверхности соп­ рикасаются и при снятии давления за счет упругости слизистой обо­ лочки возвращаются в исходное положение.

Предостережение: необходимо помнить, что балочные замко­ вые крепления могут способствовать ретенции остатков пищи, поэто­ му необходимо создавать зазор между основанием балки и слизис­ той оболочкой, достаточный для использования средств гигиены.

Для нижнечелюстных протезов, опирающихся на клыки, балочная конструкция имеет три рабочих движения. Первое — вертикальное, при котором сначала сжимается слизистая оболочка, далее пластиковая матрица, затем происходит передача нагрузки на опорные зубы. Второе движение — фронтальное вращение, которое возникает при односторонней нагрузке в жевательной функции. На нагруженной стороне балки выбирается зазор, на балансирующей стороне — состояние покоя. Третье движение — сагиттальное вра­ щение, возникающее при нагружении дистальной части протеза.

Вследствие податливости слизистой оболочки протез проседает в дисчальной области, в балочной конструкции, которая расположена во фронтальной области, происходит небольшое вращение, ось вра­ щения задается осью балки. Возврат из всех движений осуществля­ ется за счет упругости балочной конструкции и слизистой оболочки (рис. 43).

Рис.43. Движения базиса протеза при полулабильном варианте балки Дольдера Достоинство полулабильной балки Дольдера в том, что большая часть жевательного давления передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опорных зубов. Недостатком, отмеченным разными исследователями, являет­ ся относительно быстрая утрата зазора между балкой и матрицей, при этом динамика протеза изменяется в худшую сторону, приводя к перегрузке костной ткани.

Жесткий вариант балки Дольдера представляет собой балку с U образным сечением. Ширина балки — 2,2 мм, высота — 3 мм. Мат­ рица, толщиной 0,3 мм, прилегает плотно без зазора. По данным литературы, жесткий вариант балочной конструкции длиной 25 мм обладает ретенцией в 600 грамм и через 10 000 циклов снятия — грамм.

У полулабильного варианта удерживающая сила определяется, в большей степени, силой упругости пластиковой матрицы, у жесткого варианта — силой трения между балкой и матрицей.

Балочная система фиксации, как и любой другой метод, имеет свои плюсы и минусы.

К недостаткам балочных съемных протезов относятся:

• Уменьшение свободного пространства для постановки зубов протеза из-за 3-мм высоты балочного крепления.

• Потенциальная возможность развития кариеса на сохранив­ шейся корневой структуре;

• Высокая частота поражения пародонта при длительном пользо­ вании протезом покрывного типа;

• При износе или поломке патрицы требуется трудоемкая пере­ делка протеза.

Преимущества балочной системы:

• Относительная дешевизна балочного крепления по сравнению с другими видами замковых креплений;

• Один из самых удобных методов протезирования при включен­ ных дефектах зубных рядов и малом числе оставшихся зубов;

• Надежный способ стабилизации съемного протеза на нижней челюсти.

Пример: Балочные аттачмены выпускаются фирмами Ведо (Dolder bar);

Bredent (Vario-Soft);

CM (Dolder, Round bar with rider), Heraeus Kulzer (Dolder bar), RHEIN-83 (OTBAR multiuse).

IV. СУСТАВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ По форме матричной и патричной частей суставные соединения представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов. В конструкцию этих замковых креплений может входить видоизменен­ ный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Все суставные замковые крепления являются прерывателями (дробителями) жева­ тельного давления и позволяют перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при конце­ вых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на полулабильные и лабильные.

К полулабильным суставным соединениям относятся крепления:

• С возможностью вертикального перемещения;

• Шарниры;

• С возможностью вертикального перемещения и дистальной ро­ тации.

Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения Эти замковые крепления под действием жевательного давления позволяют съемной части совершать вертикальное перемещение по отношению к опорным тканям (рис.44).

Рис.44. Интракоронарный аттачмен с возможностью вертикального перемещения Такие замковые крепления применяются при односторонних де­ фектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефек­ тах без дистальной опоры в протезах с трансверзальной стабилиза­ цией и выпускаются, в частности, фирмой CM (Crismani unilateral).

Шарниры Шарниры — полулабильные экстракоронарные замковые креп­ ления с возможностью дистальной ротации, позволяющие съемной части комбинированного протеза совершать ротационные движения по отношению к опорным коронкам (рис.45).

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирма Рис.45. Шарнирный аттачмен ми:Ведо (Weser);

CM (Mini-Dalbo, Mini-SG Hinge);

Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint).

Шарниры применяются при односторонних и двусторонних дефектах зубных рядов в основном в протезах с трансверзальной стабилизацией, некоторые виды замковых креплений (Degusswing) могут применяться в малых седловидных протезах.

Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации Данные крепления позволяют съемному протезу под действием жевательного давления совершать два рабочих движения. Сначала он перемещается вертикально по направлению к слизистой оболочке, затем совершает вращательное движение по отношению к опорным коронкам (рис. 46).

Рис.46. Экстракоронарный аттачмен с возможностью вертикального движения и дистальной ротации Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фир­ мой: CM (Crismani bilateral, Dalbo-S).

Лабильные суставные соединения Лабильные суставные соединения позволяют совершать съем­ ной части комбинированного протеза вертикальное перемещение, дистальную и фронтальную ротацию. Представителями лабильных суставных соединений является аттачмен ASC52 фирмы Degudent/Degussa, Metalor (рис. 47), замковые крепления типа Roach фирм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer. Аттачмены Roach и ASC52 это экстракоронарные лабильные аттачмены. Действие замкового креп­ ления ASCS2 основано на особом приспособлении по принципу кар­ дана. Степень лабильности съемной части протеза может регулиро­ ваться.

Рис.47. Аттачмен ASC V. ШТЕКЕРНО-ПОВОРОТНЫЕ ФИКСАТОРЫ Штекерно-поворотные фиксаторы — это жесткие экстракоронар­ ные замковые крепления. Две части этих замковых креплений соеди­ няются без усилий и замыкаются специальным «ключом» или «засо­ вом» («riegel» в зарубежной литературе). Соединение и разъедине­ ние съемной и несъемной частей комбинированного протеза не ока­ зывает дополнительного давления на опорные зубы при наложении и снятии протеза, что является идеальным условием, особенно в случае использования имплантатов.

В качестве «ключа» в штекерном фиксаторе используется попе речный фиксирующий штифт (рис. 48), изменение положения кото­ рого осуществляется специальной кнопкой или стержнем.

Рис.48. Штекерный фиксатор В поворотном аттачмене соединение происходит за счет пово­ ротного фиксатора определенного профиля (рис.49).

Рис.49. Поворотный фиксатор Пример: Поворотные фиксаторы выпускаются, в частности, фир­ мами: Bredent (Schwenkriegel), SAE Dental. Штекерные фиксаторы выпускаются в частности фирмами Bredent (Steckriegel bsl);

CM (Mini SG Latch);

Degussa/Degudent (Degusafe);

MK-1;

Schutz-Dental (Keylock, Key Slide);

Servo-dental (SD-SNAP, Easy-Slot).

Классификация замковых креплений по способу фиксации Все замковые крепления по способу фиксации между патрицей и матрицей можно разделить на силовые, геометрические, гибрид­ ные. Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки («активации») усилия, необходимого для разъединения частей аттачмена. При выборе аттачмена врачу-стоматологу следу­ ет учитывать, что пациенты, в основном, предпочитают замковые крепления, обеспечивающие максимальную ретенцию. Однако, если это возможно, на этапе наложения протеза следует создать мини­ мальную ретенцию и регулировать ее по мере необходимости. Также следует помнить, что не все замковые крепления являются активиру­ емыми.

Силовые замковые крепления Соединения двух частей силового замкового крепления обеспе­ чивается силой трения сцепления, действующей по поверхности кон­ такта конструктивных элементов аттачмена (рис. 50а). Данные зам­ ковые крепления отличаются тем, что для их разъединения необхо­ димо преодолеть силу сцепления, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила отвечает и за скрепление всей системы. Поэ­ тому сила ретенции зависит от площади соприкосновения частей ат­ тачмена. Фирмы-изготовители снабжают замковые крепления реко­ мендациями по минимальной длине, которая будет обеспечивать адекватную ретенцию (в большинстве случаев подобный аттачмен можно укоротить до 3,5 мм). Если патрица и матрица силового зам­ кового крепления выполнена из металла, то через 10 лет пользова­ ния протезом из-за истирания металлических поверхностей может наблюдаться снижение удерживающей силы до 50%. Поэтому в не­ которых видах замковых креплений одна из частей выполнена из пластика и предусмотрена ее замена по мере изнашивания. Кроме этого, повышение силы сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, может достигаться путем увели­ чения силы прижатия контактирующих поверхностей за счет увели­ чения объема патрицы (рис. 506) или уменьшения объема матрицы.

Типичным представителем силовых креплений являются рельсовые аттачмены.

а б Рис.50. Удержания частей аттачмена за счет силы трения (а), активация аттачмена(б) Геометрические замковые крепления При геометрическом замыкании за соединение несут ответ­ ственность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как «промежуточное звено». Две части этих замковых креплений соединяются без усилий и замыкаются специ­ альным «ключом». Представителями геометрических элементов крепления являются штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 48, 49).

Гибридные замковые крепления В гибридных элементах крепления удерживающая сила возника­ ет за счет комбинации силы трения и профильных элементов геомет­ рических замковых креплений. В этом случае происходит так называ­ емая «активная ретенция», что означает наличие физической прег­ рады для разделения частей аттачмена (рис. 51).

К гибридным замковым креплениям относятся балочные, сфери­ ческие фиксаторы, некоторые виды рельсовых аттачменов, сустав­ ных соединений. Активация гибридных замковых креплений достига­ ется за счет изменения объема матрицы или патрицы.

Рис.51. Варианты активной ретенции: за счет кольца (а);

за счет эластичных плечей (б) Классификация замковых креплений по выполняемым функциям Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций:

• удерживающей;

• опорной;

• противоопрокидывающей;

• направляющей;

• распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

Удерживающая функция Удерживающая функция аттачмена заключается в предохране­ нии протеза от сбрасывания с протезного ложа и обеспечивает ста­ бильное положение протеза. Важным является величина удержива­ ющей силы, так как, с одной стороны, она должна быть достаточной для удержания протеза во время жевательного акта, с другой сторо­ ны — не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить па родонт опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение достаточной силы фиксации бестравматичного для пародонта опор ных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 г. Через циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему исполь­ зованию протеза, это значение должно быть не менее 400 г. Идеаль­ ными в этом отношении являются штекерно-поворотные фиксаторы, обеспечивающие 100% ретенцию съемной части комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза.

При использовании магнитных фиксаторов минимальное значение удерживающей силы равно 150 г, максимальное — 800 г.

Опорная функция Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жева­ тельной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией. Решающее значе­ ние для прогноза в отношении опорных зубов имеет направление пе­ редачи жевательной нагрузки. Наиболее благоприятным для паро донта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадаю­ щая с осью зуба, менее благоприятна постоянная нагрузка, перпен­ дикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка ротационная и люксационная.

Противоопрокидывающая функция Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при наг­ рузке на рабочую сторону. Механический смысл ее заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе. Исхо­ дя из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противо опрокидывающей функцией в той или иной мере, при этом очевидно, что штекерно-поворотные фиксаторы имеют больший противоопро кидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем — меньший.

Направляющая функция Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление микродвижений базиса протеза. Направ­ ляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых крепле ний, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратить ро­ тационные движения базиса протеза, например, при выраженной ат­ рофии альвеолярного гребня.

Направление введения (наложения) базиса протеза нужно пре­ дусматривать уже на этапе планирования конструкции протеза. Не­ обходимо учитывать наличие беззубых участков зубных рядов с под­ нутрениями, наклоны опорных зубов. Планирование пути введения протеза может потребовать предварительной ортодонтической, эн додонтической или хирургической подготовки. Вместе с тем, при при­ менении замковых креплений с эластичными матрицами или патри­ цами требуется менее прецизионный путь введения протеза.

Функция распределения нагрузки Выражается в дифференцированной передаче жевательной наг­ рузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протезно­ го ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сфери­ ческие замковые крепления.

Классификация замковых креплений по способу изготовления Замковые крепления по способу изготовления можно разделить на три группы.

Замковые крепления первой группы моделируются индивидуаль­ но для каждого случая.

Другая группа носит название стандартных аттачменов. Они производятся фабричным способом из высокопрочных благородных, кобальтовых или титановых сплавов, составные элементы обраба­ тываются на компьютеризованном станке с высокоточным соответ­ ствием частей замкового крепления и строгим допуском в пределах до 0,01 мм. Так как определенная твердость сплавов контролирова­ на, то преимуществом прецизионных замковых креплений является меньший износ стандартных частей, высокие упругие свойства.

Третья группа представляет собой стандартные фабрично изго­ товленные беззольные полимерные или восковые заготовки для ин дивидуального литья по выплавляемым моделям. Преимущество данных аттачменов заключается в вариабельности дизайна и мень­ шей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того же ма­ териала (сплава металлов), что и протез.

Классификация замковых креплений по габаритным размерам При планировании ортопедического лечения одним из основных моментов является выбор подходящего по размеру замкового креп­ ления. Следует подобрать такой аттачмен, чтобы после изготовле­ ния опорных коронок и облицовки ответной части замкового крепле­ ния в съемном протезе контур искусственных зубов не увеличился, что может негативно отразиться на эстетике, комфорте и речи паци­ ента.

На выбор размера влияет интра- или экстракоронарное располо­ жения замкового крепления. Внутрикоронковые аттачмены имеют меньшие размеры за счет того, что матричная часть таких креплений внедряется в структуру коронки.

Патрица экстракоронарных аттачменов расположена вне корон­ ки, поэтому такие крепления имеют большие размеры, что может вы­ зывать технологические и косметические проблемы вследствие рас­ положения аттачмена в пространстве, предназначенном для искус­ ственного зуба. Кроме того, патрицы экстракоронарных аттачменов занимают пространство на уровне десневого сосочка и при недоста­ точном зазоре между краем аттачмена и слизистой оболочкой могут вызывать хроническое воспаление.

Определившись в типе замкового крепления (интра- или экстра­ коронарное), следует подобрать аттачмен по размеру.

Вертикальный размер Вертикальный размер измеряется от десневого сосочка до зуба антагониста или протетической плоскости с учетом последующей об­ лицовки замкового крепления по окклюзионной поверхности (рис. 52).

Внутрикоронковые и внекоронковые аттачмены фабричного изго­ товления разделяются на три категории, в зависимости от их высоты (таблица 2).

З" Рис.52. Вертикальный размер аттачмена с учетом облицовки Таблица Распределение аттачменов по вертикальному размеру Виды замковых Внутрикоронковые Внекоронковые креплений аттачмены аттачмены Малые < 5,0 мм < 6,5 мм Средние 5,СЫЗ,5 мм 6,5-8,0 мм Большие > 6,5 мм > 8,0 мм При установке замкового крепления следует использовать пол­ ную длину фиксатора и размещать его настолько низко, насколько возможно, тем не менее оставляя зазор между аттачменом и слизис­ той оболочкой для гигиенических мероприятий. Большая величина замкового крепления в вертикальном направлении может опреде­ лять дефицит места для облицовки аттачмена в съемной части про­ теза.

Вестибуло-оральный размер Из-за большой ширины замкового крепления в вестибуло-ораль ном направлении бывает затруднительна его постановка на резцы или клыки (рис. 53). При недостатке места гнездо матрицы иногда приходится изготавливать с литой внутренней поверхностью, более выпуклой вестибулярной частью. Кроме этого, чтобы избежать уве­ личения орального контура опорного зуба при использовании интракоронарного замкового крепления, при выборе аттачмена следует прибавлять 1 мм к его вестибуло-оральному размеру для учета фрезерованных плечей съемной части протеза.

Рис.53. Вестибуло-оральный размер Мезио-дистальный размер Мезио-дистальный размер является важным при выборе интра коронарного замкового крепления. Недостаточная ширина зуба в мезио-дистальном направлении может не позволить применить ин тракоронарное замковое крепление (рис. 54).

Рис.54. Мезио-дистальный размер Покрывные протезы При применении покрывных протезов также следует обращать внимание на размеры замкового крепления, чтобы разместить супрарадикулярный аттачмен или магнитный фиксатор внутри гарнитурного зуба (рис. 55).

Рис.55. Облицовка супрарадикулярного аттачмена При этом размер фиксирующего элемента следует выбирать до начала лечения, так как некоторые фиксаторы (например, магниты) имеют достаточно большие размеры (рис. 56).

Рис.56. Магнитный фиксатор в сборе ГЛАВА 3. ТЕОРИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КРЕПЛЕНИЙ ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК История применения телескопических коронок насчитывает около ста лет. Уже в 1929 году Хёйпл и Райборн-Кьеннеруд продемонстрировали способ зубопротезирования с помощью вставленных друг в друга коронок с параллельными стенками, который еще раньше был описан Peeso и Goslee.

Эта система крепления рекламировалась под названием «телескопического держателя». Название было заимствовано из технической терминологии, где под телескопом понимали оптический прибор в виде подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого для точной установки фокусного расстояния между линзами могли перемещаться друг в друге.

Таким образом, телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Внутренняя стенка внешней коронки в недеформированном состоянии точно совпадает с первичной коронкой (рис. 57).

Рис.57. Телескопическая система На всем протяжении истории телескопических коронок происхо­ дило варьирование их конусности, что было связано с поиском опти мального уровня фиксации съемной части протеза. Съемный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надежно удерживаться в полости рта.

Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались мето­ дом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото. При всех положительных моментах, касаю­ щихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли не­ мало проблем и врачам-ортопедам, и своим хозяевам.

К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопичес­ ких коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной сис­ темы крепления съемного зубного протеза по двум причинам. В пер­ вом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное закли­ нивание системы. Съемная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что снять пэотез было воз­ можно, только приложив значительное усилие, в несколько раз пре­ вышающее допустимое для бестравматичного снятие зубного проте­ за. При ежедневном повторении это обязательно приводило к трав­ ме тканей пародонта. Поэтому в литературе того времени можно бы­ ло встретить термин «зубодробительные машины» то отношению к телескопическим системам.

Кроме этого, иногда пациент был не в состоянии сам снять съем­ ную часть протеза. Описан случай возникновения идеальной цилинд­ рической посадки и затруднения доступа воздуха в пространство между коронками с появлением эффекта «присасывания»: для того чтобы снять такой протез, врач вынужден был просвэрлить окклюзи­ онную поверхность покрывной коронки насквозь для доступа возду­ ха.

В другом случае пациент не мог самостоятельно снять протез с телескопическими коронками, изготовленными из золотого сплава.

Золото, как материал ковкий и пластичный, в большей мере, чем другие стоматологические сплавы (сталь, хромокобальт, никель-хро­ мовый сплав), обладает способностью, при очень плотном соедине­ нии двух поверхностей, образовывать межмолекулярные связи по типу сил Ван-дер-Ваальса с последующим эффектом диффузии твердых тел. В результате при длительном пользовании без снятия такого протеза, например 2-3 дня, пациенту уже не удалось самосто­ ятельно его извлечь из полости рта, и он обратился к зубному врачу.

Врач вынужден был просверлить вторичную коронку, нарезать в этом канале резьбу, вставить туда соответствующий винт и, закручивая его, упираясь в окклюзионную поверхность внутреннего телескопа, постепенно разъединять всю систему.

Нередкими были случаи, когда при применении цилиндрического телескопического соединения не хватало необходимой силы сцепле­ ния, так как имелся большой зазор между внутренним и наружным телескопом. Такой зубной протез смещался при жевании, плохо фик­ сировался в полости рта.

Кроме этого, при цилиндрической форме коронок контактирую­ щие поверхности телескопов подвержены сильному трению и быст­ ро изнашиваются, поэтому даже изначально хорошо фиксирующие­ ся протезы со временем могут полностью утрачивать силу сцепле­ ния.

Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что на первом эта­ пе появления телескопических коронок уровень технического разви­ тия не позволял достичь оптимальной фиксации съемной части про­ теза. При возникновении значительного усилия сцепления в цилинд­ рическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое сое­ динение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жесткостью.

Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы. Такие коронки впервые были описаны А.

Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопи­ ческие коронки из сплавов благородных металлов, вставленные од­ на в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относи­ тельно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телеско­ пической системы. В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической ко­ ронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.

В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съемных протезов с телескопической фиксацией. Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица — патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота — ко­ нусной. Впоследствии П.С. Флис (1989) предложил цельнолитые съемные протезы с комбинированными литыми коронками, а А.Р Ко­ новалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съемного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а на­ ружная — вертикальную направляющую.

Однако все вышеперечисленные устройства не получили широ­ кого распространения, и в настоящее время наибольшей популяр­ ностью пользуется конусная телескопическая коронка. Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайн цем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70-х годов и с тех пор за­ рекомендовала себя как надежный вид протезирования. Для надеж­ ной фиксации протеза и его бестравматичного снятия была опреде­ лена область значений угла при вершине конуса, который составля­ ет от 4° до 6°.

Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из-за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необ лицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трехчетвертную коронку. Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась /4 коронка с параллельными стенками, и на нее надевалась вторая /4 коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба.

Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой.

Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объемом пульповой камеры. Это огра­ ничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появ­ лению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.

В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопи­ ческой системой фиксации применяются почти исключительно ком­ позиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъемный зуб­ ной протез может облицовываться керамикой, но съемный протез должен быть облицован пластмассой. В качестве сплавов для телес­ копических протезов на сегодняшний день применяются сплавы зо­ лота, палладия и кобальто-хромовые сплавы, которые позволяют из­ готавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВИДЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ Различают два вида телескопических фиксаторов, отличающихся конусностью стенок: цилиндрические и конусные коронки. В зарубеж­ ной литературе по отношению к цилиндрическим коронкам чаще все­ го используют термин «telescopic crown», по отношению к конусным коронкам — «conus crown». По нашему мнению, логичнее использо­ вать термин «телескопические коронки с конусными или цилиндри­ ческими стенками», который мы и будем применять в нашей книге.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стен­ ками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхнос­ тях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до свое­ го конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между повер­ хностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вто­ ричного телескопа (рис. 58).

Рис.58. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счет силы трения Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно труд­ но обеспечить определенное значение удерживающей силы или си­ лы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.

Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съемного зубного протеза, в основном подобен кони­ ческой прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких коро­ нок происходит лишь в самый последний момент, когда они занима­ ют окончательное положение относительно друг друга (рис. 59). При разъеме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все боль­ ше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобща­ ющего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конус­ ность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится приклады­ вать для их разъединения.

Рис.59. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эф­ фекты. Даже если несколько опорных зубов распределены! по всей челюсти, каждая конусная коронка встает в свое конечное положе­ ние почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неакти вируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцеп­ ления зависит только от угла при вершине конуса, который составля­ ет от 4° до 6°.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным.

Плоские контактирующие поверхности позволяют создать макси­ мальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаю­ щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосред­ ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определенный зазор (рис. 60).

Рис.60. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками Хороший клинический результат при применении конусных коро­ нок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопро тезирования дает очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочеты: при слишком слабом сцеп­ лении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряженных со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъе­ динения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся! к вспомогательным аттачменам и подразделя­ ются на силовые и геометрические.

В 60-х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I.R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополни­ тельным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70-х годах (рис. 61).

Рис.61. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт (фрикция, в переводе с латинского — трение), устанавливае­ мый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80-х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 62). Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получа­ ется система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис.62. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно ре­ гулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это озна­ чает, что такие двойные коронки даже после длительного использо­ вания сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направ­ ляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляю­ щих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными час­ тями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать кар­ кас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части протеза, однако клинические особенности его применения до некото­ рого времени оставались недостаточно изучены. На кафедре госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ в 1999 году были про­ ведены исследования по применению телескопических коронок с фрикционными штифтами.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня дли­ ной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещен­ ный в точке крепления к съемной части относительно опорной повер­ хности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной повер­ хности у (рис. 63).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными за­ дачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

Рис.63. Принцип действия фрикционного штифта. Съемная (а) и опорная части (б) телескопической системы При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 64) происхо­ дит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создается сила давления штифта на опорную поверхность.

Рис.64. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт Рисунок 64 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную повер­ хность и, соответственно, в удерживании съемной части. Эту функ­ цию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, сов­ падающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет пара­ метры ретенции телескопической коронки.

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта ре­ ализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специаль­ но смоделированного утолщения наружной стенки первичной корон­ ки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°.

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5-7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

По данным математического анализа была выведена формула для определения усилия ретенции телескопической коронки в зави­ симости от длины фрикционного штифта и его диаметра при смеще­ нии точки крепления от опорной поверхности на 1 мм.

На основании этой формулы для практического пользования предложены таблицы (Приложение 8). Степень ретенции телескопи­ ческой коронки, таким образом, определяется длиной и диаметром фрикционного штифта и может быть легко оценена врачом при пла­ нировании ортопедического лечения съемным протезом.

Однако не стоит забывать предостережение, что соблазнитель­ ное применение дополнительных фиксаторов в телескопических сис темах часто приводит к тому, что телескопическое соединение удер­ живается только этим фиксатором. Причем нередко отсутствует не­ подвижная посадка наружного телескопа на внутренний. Опорный зуб при этом начинает совершать внутри наружной телескопической коронки микроперемещения, и система соединения опорных зубов таким образом лишается своей жесткости. В этом случае все жева­ тельное давление будет приходиться на слизистую оболочку. Такая конструкция протеза может получиться не только в результате техни­ ческой ошибки, но и применяться специально, а соответствующие телескопические коронки носят название «резидентные». В таких ко­ ронках (по М. Hofmann) в состоянии покоя образуется промежуток между неподвижной первичной коронкой и вторичной коронкой в пок­ рывном протезе. Этот промежуток, соответствующий пределам элас­ тичности слизистой оболочки, равен приблизительно 0,5 мм. Боко­ вые стенки коронок в 1/3 пришеечной части сформированы парал­ лельно. В момент нажатия на съемный протез вторичная коронка вдавливается вглубь, а после снятия нагрузки, благодаря эластич­ ности слизистой оболочки под базисом протеза, возвращается в прежнее положение (рис. 65).

Рис.65. Резидентные телескопические коронки Двойная коронка этого типа служит исключительно для стабили­ зации покрывного протеза, не выполняя опорную и первичную удер­ живающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие функ­ ционального формирования краев, как и в полном съемном протезе.

Можно также использовать эластичное движение протеза, не препя тствующее функционированию фиксирующих элементов, например, плунжеров или фрикционных штифтов. Последние передвигаются в канавке, длина которой соответствует величине вертикального дви­ жения. Таким образом, протезы, фиксируемые на двойных коронках с эластичным промежутком, — это, в первую очередь, конструкции с опорой на слизистую оболочку полости рта. Подобная конструкция протезов не получила широкого распространения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК Телескопические коронки с цилиндрическими стенками являют­ ся достаточно жесткой системой фиксации и применяются исключи­ тельно на зубах с интактным пародонтом. Из-за сложности техничес­ кого изготовления подобные конструкции используются достаточно редко. В дальнейшем мы приводим сведения, касающиеся только телескопических систем с конусными стенками или с фрикционными штифтами.

Телескопическая система фиксации с конусными стенками или фрикционными штифтами показана:

• в любых случаях протезирования съемными конструкциями, да­ же при наличии одиночно стоящих зубов со степенью атрофии до 2/ длины корня при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.

Применение комбинированных протезов с телескопической сис­ темой фиксации противопоказано:

• При необходимости создания «идеальной» эстетики на фрон­ тальных зубах из-за неизбежного металлического ободка первичной коронки.

Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телеско­ пических коронок:

• Жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на их пародонт.

• Система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза.

• Телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздей­ ствие на опорные зубы при снятии протеза.

• Имеется возможность активации телескопических коронок с фрикционными штифтами и плунжерами.

• На нижней челюсти телескопические коронки позволяют отка­ заться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня.

К клиническим достоинствам телескопических конусных коронок, помимо указанных выше, следует отнести еще несколько моментов.

Поданным литературы, полная адаптация к протезам на телескопи­ ческих коронках (состоящих из съемной и несъемной части) наступа­ ет у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8% пациен­ тов, что равно показателю для мостовидных протезов. Применение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уникальную воз­ можность долгосрочного планирования (один протез может оставать­ ся без переделки в полости рта при изменении клинической ситуа­ ции).

Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зу­ бов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации. При изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической системой крепления было установлено, что распределение жевательной нагрузки у телескопи­ ческих систем значительно физиологичнее, чем у кламмерных. Функ­ циональная нагрузка вызывает стимуляцию кровообращения в опор­ ных тканях и, как следствие, продлевает срок службы зубов и умень­ шает атрофию альвеолярной кости.

Подобное явление можно объяснить несколькими причинами.

Во-первых, соединение без зазора первичной и вторичной коронки не позволяет совершать базису протеза горизонтальные движения по отношению к опорным зубам и способствует интеграции всех опорных индивидуально подвижных зубов в «многокорневой» функ­ циональный блок. Таким образом, при жевании пародонт всех опор­ ных зубов нагружается синхронно и (в основном) в осевом направле­ нии. Опорные зубы, которые до установки блокирующего протеза, имели высокую степень подвижности и потому высокую «свободу пе­ ремещения», вынужденно ограничиваются кинематикой одной или нескольких устойчивых или лишь умеренно подвижных опор. Вслед­ ствие своих конструктивных особенностей и за счет включения под опору всех зубов телескопический протез всегда содействует их ши­ нированию.

Главным моментом, способствующим «укреплению» опорных зу­ бов, является передача жевательного давления вдоль их продоль­ ной оси. При телескопической системе крепления опорные зубы со­ вершают погружение в направлении своей физиологической нагруз­ ки. Этот процесс назван в литературе «эффект молотка». Согласно клиническим наблюдениям, подвижный опорный зуб после длитель­ ного периода пользования телескопическим протезом вновь обрета­ ет свою физиологическую устойчивость, что объясняется вышеназ­ ванным процессом.

При большой подвижности опорных зубов телескопические сис­ темы фиксации позволяют достичь того, чтобы внешняя коронка при снятии протеза не усиливала эту подвижность. Для этого рекоменду­ ется выполнять следующие мероприятия:

• Выбор большего, по сравнению с остальными, более устойчи­ выми зубами, угла схождения коронки для опорных зубов с высокой степенью подвижности, поскольку при этом уменьшается усилие разъединения.

• Выбор настолько больших углов схождения коронок для сильно подвижных опорных зубов, чтобы явление сцепления в коронке во­ обще не могло бы проявиться. В этом случае речь идет уже только об «опорной коронке», которая не участвует в фиксации всей конструкции, однако остается шинированной в общем соединении и, таким образом, участвует в восприятии интрузивных нагрузок.

Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функцио­ нальных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также дол­ жен выбирать большие углы схождения, с тем чтобы избежать воз­ можных чрезмерных усилий разъединения.

Поскольку в области резцов, как известно, возникают меньшие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, представляется целесообразным изготовление конусных телескопов для резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для премоляров и моляров, что также соответствует и анатомической форме резцов.

Таким образом, телескопические коронки с фрикционными штиф­ тами являются методом выбора бескламмерного крепления съем­ ных зубных протезов при лечении больных частичной адентией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилизации зуб­ ного протеза в сочетание с высоким косметическим эффектом.

ГЛАВА 4. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВЫМИ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Общая беседа При первой встрече врача и пациента следует подробно обсу­ дить представления пациента об объеме лечебных процедур и эсте­ тических пожеланиях. Это помогает избежать неправильной оценки ожидаемых пациентом результатов лечения и получить первые ис­ ходные данные о личности пациента и готовности к совместным действиям.

В последние десятилетия решающее значение стали иметь по­ желания пациента. Однако врач в беседе с пациентом о показаниях должен занять центральную позицию. Зубной протез целесообразно изготавливать только тогда, когда пациент настроен на ортопедичес­ кое лечение и когда врач-стоматолог считает, что изготовление дан­ ной (желаемой) конструкции показано этому пациенту. Если пациент настроен на определенную конструкцию зубного протеза, которую врач считает нерациональной, то нет показаний для такого вида про­ тезирования. Если врач считает необходимой конструкцию зубного протеза, которую не одобряет пациент, то такой протез не следует из­ готавливать.

Эти мысли делают необходимым еще раз кратко пояснить роли пациента и врача. Пациент должен быть информирован врачом в та­ кой степени, чтобы самостоятельно участвовать в принятии совмест­ ного решения. Он должен быть информирован о том, какие имеются альтернативные решения, каковы достоинства и недостатки каждого из предложенных вариантов, какие имеются основания для успеха и какой риск осложнений.

Если имеются различные, предполагающие одинаковый успех виды протезов, то врач-стоматолог должен предусмотреть тот, кото­ рый в эксплуатационном плане является наиболее целесообразным, то есть долговечным и с возможностью модификации (добавление искусственных зубов после удаления без полной переделки протеза).

Обсуждение финансового вопроса при первой встрече помогает ^ врачу спланировать возможный объем вмешательства, включающий терапевтическую, хирургическую, пародонтологическую подготовку и непосредственно ортопедическое лечение. Необходимо информиро­ вать пациента не только о затратах на протезирование, но также о возможных затратах на санацию полости рта, без которой не должно осуществляться ортопедическое лечение. Протезированию должно предшествовать необходимое хирургическое и консервативное лече­ ние оставшихся зубов:

• зубы с глубоким кариесом должны быть оценены на возмож­ ность сохранения пульпы;

• удепульпированных зубов должны быть хорошо запломбирова­ ны корневые каналы с отсутствием изменений в периапикальных тканях;

• необходимое пародонтологическое лечение должно предприни­ маться заранее или проводиться одновременно на этапах протези­ рования временными конструкциями;

• ретинированные или непрорезавшиеся зубы, которые находят­ ся в пространственной взаимосвязи со здоровыми опорными зубами, требуют ортодонтического лечения либо их необходимо удалить.

К предварительному (подготовительному) лечению относят также и удаление зубных отложений. Многие исследователи указывают на то, что пародонтологическое лечение в сочетании с соблюдаемой па­ циентом гигиеной полости рта для жевательной системы более по­ лезно, чем чисто технические услуги по зубопротезированию при от­ сутствии надлежащего ухода за полостью рта.

Любое врачебное вмешательство при ортопедическом лечении закончится «полным крахом», если предварительно не будет прове­ ден весь комплекс мероприятий по лечению патологии пародонта.

Это всегда должен сознавать врач-стоматолог и не грешить на тех­ нические и технологические недостатки зубного протеза, когда спус­ тя некоторое время опорные зубы приобретут патологическую под­ вижность. После проведения ортопедического лечения необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта. Даже если пациент был очень хорошо инструктирован по правилам гигиены полости рта, то все же требуются контрольные осмотры и, в случае необходимости, рекомендации о направлении усилий. Для слабо мотивированных пациентов с плохой гигиеной полости рта, а также для пожилых па циентов необходимо осуществлять периодическое профессиональ­ ное снятие зубных отложений.

Под базисами съемных протезов под действием жевательного давления происходит атрофия альвеолярного гребня. Между бази­ сом протеза и слизистой оболочкой образуется зазор, что приводит к повышенной нагрузке на опорные зубы, к возможной расцементи ровке опорных коронок, перелому культей опорных зубов. Поэтому все пациенты с комбинированными протезами при концевых дефек­ тах зубных рядов должны находиться под диспансерным наблюдени­ ем с контрольными осмотрами не реже двух раз в год.

В связи с изложенным мы рекомендуем в плане лечения комби­ нированными протезами выделять 3 этапа:

• подготовительный;

• протетический;

• реабилитационно-профилактический.

На всех этапах ортопедического лечения самым важным момен­ том является сотрудничество врача и пациента. К сожалению, в кру­ гу пациентов бытует неоправданное мнение о всемогуществе техни­ ки. Так, у некоторых пациентов сложилась точка зрения, что любое поражение зубов компенсируемо и что протез должен быть лучше, чем оригинал. Эта точка зрения принципиально неправильна. Врач не может гарантировать пациенту успех лечения, заключающийся в полной адаптации пациента к протезу. Доктор может гарантировать, что лечение пациента будет соответствовать новейшим достижени­ ям науки и техники. Необходимо информировать пациента, что изго­ товление зубного протеза является не только технической, но и био­ логической проблемой и что для решения этой проблемы требуется тесное сотрудничество пациента и врача.

Все представленные выше пункты необходимо принять во вни­ мание при планировании ортопедического лечения и при его обсуж­ дении с пациентом. Для врача-ортопеда при составлении плана ле­ чения также важным является понимание некоторых вопросов:

объем возможной реставрации утраченной формы и функции и осо­ бенно эстетические требования.

Объем реставрации При восстановлении жевательной функции не всегда следует ' стремиться к восстановлению всех 28 зубов. Критерием оптимально­ го функционирования жевательной системы в большей степени яв­ ляется не число имеющихся зубов, а число контактов зубов-антаго­ нистов.

Не каждый утраченный зуб должен быть замещен. Эта мысль не противоречит утверждению, что утрата зуба означает болезнь. Не­ расчетливое комплектование зубного ряда может в отдельных случа­ ях при большой утрате зубов быть также ошибочным, как и пренеб­ режение маленьким дефектом.

Существует мнение современных голландских исследователей, что для жевательной функции достаточно 10 пар зубов-антагонистов — «теория укороченной дуги». Но при этом жевание должно осущес­ твляться с двух сторон. Такие рекомендации связаны с тем, что на сегодня отсутствуют сведения, которые показывали бы, что укоро­ ченный зубной ряд с отсутствием моляров при прочей ненарушенной окклюзии вызывал бы миоартропатию.

Предостережение: Понятие «укороченный зубной ряд» относит­ ся только к 10 парам естественных зубов-антагонистов. Если антаго­ нистом укороченного зубного ряда является полный съемный протез, то для стабилизации полного съемного протеза необходимо полное протезирование зубов-антагонистов.

При планировании ортопедического лечения можно оценивать исходную ситуацию, исходя из достаточности числа зубов для жева­ тельной функции, а также с точки зрения возможности развития де­ формации зубных рядов, если оставить дефект зубного ряда непро тезированным.

Эстетические требования По эстетическим вопросам всегда необходимо учитывать поже­ лания пациентов. В большинстве случаев необходимо создавать эс­ тетику только в видимых областях. Область видимости у разных па­ циентов значительно отличается. У одного она заканчивается пер­ вым премоляром, у другого — вторым моляром. Если предполагает­ ся, что кламмер съемного протеза будет располагаться в зоне види­ мости, то следует подумать о применении бескламмерных крепле­ ний, иначе некоторые пациенты могут отказаться от пользования зубным протезом.

Все аттачмены являются более эстетичными по сравнению с кламмерными креплениями, тем не менее, существуют некоторые ситуации, при которых не все виды замковых фиксаторов будут спо­ собствовать созданию 100% эстетики.

Так, некоторые штекерные фиксаторы на вестибулярной поверх­ ности имеют отверстие для ключа, что затрудняет использование данного аттачмена в области передних зубов, особенно на верхней челюсти. Как альтернативу данному замковому креплению можно ис­ пользовать оральные ригели или постараться расположить отверс­ тие для ключа в межзубном промежутке.

Применение аттачменов в большинстве случаев требует обяза­ тельного фрезерования опорных коронок для разгрузки конструкци­ онного элемента, что может приводить к косметическим проблемам в случае расположения протеза на нижней челюсти (при широком открывании рта у людей небольшого роста становится заметной ме­ таллическая часть протеза). Исключение составляют полулабиль­ ные крепления, которые применяются без фрезерования. В случае включенных дефектов можно применить балочные конструкции. Они не только не требуют применения фрезерования, но и позволяют создавать высокоэстетичные протезы, так как постановку зубов в бю гельных протезах можно осуществлять на приточке без создания ис­ кусственной десны из базисной пластмассы.

В том случае, если при включенном дефекте зубного ряда требу­ ется применение жесткого замкового крепления, можно использо­ вать телескопические коронки. Небольшой металлический ободок первичной коронки практически незаметен на нижней челюсти.

Таким образом, признание за аттачменами определения «более эстетичных» в сравнении с кламмерами не всегда соответствует действительности. В косметическом плане с оральной стороны ат­ тачмены чаще всего проигрывают кламмерным системам, представ­ ляя значительно большее по площади оголение металла. Выходом из данной ситуации является вариант планируемой кламмерной ре­ тенции (рис. 66). В этом случае создаются бюгельные коронки со спе­ циально низко (вблизи десны) расположенной линией обзора таким образом, чтобы было возможно разместить ретенционную часть кламмера в невидимой зоне (рис.67). Кламмер типа Nally-Martinet в клинической ситуации, представленной на рисунке 68, обеспечивает более высокую эстетику, чем аттачмен.

Рис.66. Планируемая ретенция Рис.67. Ретенционная часть кламмера Nally-Martinet в невидимой зоне Рис.68. Бюгельный протез с опорно-удерживающим кламмером Nally-Martinet Обследование больного Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании комбинированными протезами имеют некото­ рые особенности.

Жалобы Обычно опрос начинают с анализа жалоб пациента. Следует уточнить, есть ли у пациента серьезные жалобы на:

• зубы;

• опорный аппарат зуба и слизистую оболочку рта (сухость рта, жжение);

• мышцы и височно-нижнечелюстной сустав;

• качество имеющихся зубных протезов.

Перенесенные заболевания При опросе пациентов не следует забывать об общесоматичес­ ких заболеваниях, которые достаточно часто встречаются в практике и могут оказать влияние на течение ортопедического лечения:

• Диабет (возможные заболевания пародонта, сниженная функ­ ция очищения слюны, обилие патогенных микроорганизмов, наруше­ ние функции заживления).

• Сердечно-сосудистые заболевания (риск при проведении анес­ тезии).

• Болезни крови (нарушение свертывания крови).

• Аллергия (невозможность применения определенных групп ан­ тибиотиков, анестетиков). Следует помнить, что в основном при из­ готовлении комбинированных протезов используются кобальто-хро мовые сплавы и акриловые пластмассы, компоненты которых у этой категории больных могут быть причиной развития непереносимости зубных протезов.

• Заболевания двигательного аппарата (нарушение функций ви сочно-нижнечелюстного сустава).

У пациентов женского пола необходимо спросить о наличии бе­ ременности и ее сроках.

Целесообразно выяснить, какие и как часто лекарства принима­ ет пациент. При наличии в этом перечне психотропных препаратов (транквилизаторов) необходимо особенно осторожно подходить к оценке прогноза эстетического эффекта протезирования.

История настоящего заболевания Необходимо уточнить начало стоматологического заболевания и указать даты ранее проведенных лечебных мероприятий при:

• заболеваниях полости рта;

• хирургических вмешательствах;

• травмах.

Следует выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лече­ ние и его давность. Особенно надо обратить внимание на эффектив­ ность проводившегося ортопедического лечения съемными протеза­ ми, нужно обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Не­ обходимо уточнить у пациента его привычные меры по гигиене по­ лости рта (технические или обычные средства).

S Внешний осмотр При внешнем осмотре обращают внимание на:

• конфигурацию лица (симметричность);

• наличие шрамов (указывают все особенности, отличающие па­ циента от средней нормы);

• выраженность носогубных складок;

• линию смыкания губ (характер красной каймы);

• обнажение зубов при улыбке (положение косметического цент­ ра);

• цвет кожных покровов (синюшность, бледность, желтизна);

• характер кожных покровов (гнойничковые высыпания, аллерги­ ческие реакции);

• максимальное открывание рта (средняя величина 4 см);

• характер открывания рта (прямолинейное, наличие девиации, болезненности, шумов).

Осмотр полости рта Осмотр полости рта начинают с обследования зубных рядов (ЗР), при этом обращают внимание на величину и топографию дефектов, наличие аномалий и деформаций. Если дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригод­ ность для сочетания с комбинированными протезами. Некачествен­ ные зубные протезы подлежат замене.

Затем проводится обследование твердых тканей зубов (ТТЗ).

Состояние клинической коронки (длина, пломбы, кариес), а также имеющиеся аномалии расположения (наклон, поворот, удлинение) являются важными параметрами для оценки статических данных зу­ бов. Стертость поверхности, дает представление о функциональных и патологических нагрузках. И, наконец, форма и цвет зубов опреде­ ляют эстетический уровень зубов при последующей реконструкции.

Так как при подготовке к протезированию при частичной вторич­ ной адентии оставшееся зубы очень часто имеют существенные повреждения (кариес, пломбы, коронки), диагностика различного состояния жизнеспособности пульпы имеет большое значение при планировании подготовки опорных зубов. В последнее время счита ется общепринятым использование живых зубов под цельнолитые и комбинированные ортопедические конструкции. Для оценки глубины препарирования и расстояния до пульповой камеры можно исполь­ зовать специальные приборы (Приложение 6).

Депульпирование опорных зубов под, например, металлокерами ческие зубные протезы проводится по показаниям:

• наклон, поворот, удлинение зубов;

• атипичное расположение пульповой камеры;

• невозможность создать параллельность всех опорных зубов;

• большая пульповая камера в молодом возрасте.

Во всех остальных случаях опорные зубы не следует девитали зировать. Однако следует подойти с большой ответственностью к оценке пульпы на жизнеспособность, так как, несмотря на все уси­ лия, найти соотношение между гистологическим состоянием пульпы и соответствующим порогом раздражения не удалось практически ни для одного из существующих механических, термических или элект­ рических тестов на чувствительность. В результате тест на чувстви­ тельность информирует лишь о наличии или отсутствии чувстви­ тельности пульпы к раздражению. Тем не менее, несмотря на огра­ ниченные возможности, этот тест остается, как и прежде, единствен­ ным индикатором «жизнеспособности» пульпы зуба. Поэтому следу­ ет особо критично оценивать провокационные реакции с точки зре­ ния их пригодности для прогнозирования долгосрочного сохранения жизнеспособности пульпы. Это справедливо, прежде всего, ввиду возможных травм при препарировании, тем более что в результате долгосрочных исследований была установлена 10%-ная утрата жиз­ неспособности зубов под коронками через 10 лет после их установ­ ки.

Поэтому существуют рекомендации, чтобы все опорные зубы, по­ раженные глубоким кариесом, были депульпированы и проведена ревизия старых пломб на наличие вторичного кариеса.

К традиционным методам диагностики для распознавания паро донтальных изменений (Пар) относятся осмотр, зондирование зубо десневых карманов и бифуркаций, а также измерение подвижности зубов. Вследствие чрезвычайно высокой статистики пародонталь ных заболеваний (60-80% у взрослых) проведение такого подробно­ го обследования становится совершенно необходимым. Ретракция десневого сосочка почти всегда указывает на воспалительную дест­ рукцию пародонта, как и изменение цвета, отек слизистой оболочки.

Реалистичную оценку уровня атрофии костной ткани и соответ­ ственно ценности зуба для протезирования дает только относитель­ ное измерение расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана, тогда как результат измерения от края десны до дна пато­ логического кармана представляет собой исходный параметр для те­ рапии кармана. Особенно большое значение в рамках подготовки че­ люсти к протезированию имеет зондирование бифуркаций, так как оно решающим образом определяет ценность зуба для протезирова­ ния и объем его предварительного лечения. Относительно несущест­ венным является клиническое измерение подвижности зубов, так как ему не достает четкой патогенетической связи, а старые номенклату­ ры представляются нереалистичными, поскольку их метрические па­ раметры не имеют объективного подтверждения. В данном случае такая сравнительно новая техника, как аппарат «Periotest», предос­ тавляет возможность количественной оценки состояния пародонта (Приложение 5).

Перкуссия опорного зуба является достаточно надежным сред­ ством диагностики состояния периодонта. Перкутируемый зуб при здоровом пародонте дает ясный, чистый звук. Если ткань опорного аппарата поражена, слышится глухой, неясный звук.

Обычное определение индекса зубного налета дает лечащему врачу представление о гигиеническом состоянии обследуемого па­ циента. При составлении плана лечения обязательно следует учиты­ вать состояние гигиены полости рта. Отсутствие гигиенических навы­ ков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и проте­ зами является противопоказанием к использованию комбинирован­ ных протезов.

Сохранение отдельно стоящего зуба или нескольких зубов (кор­ ней) на верхней или нижней челюсти в ежедневной практике превра­ щается в насущную необходимость, когда клиническое обследова­ ние дает неблагоприятную картину состояния альвеолярного гребня и полости рта:

• атрофия альвеолярного гребня;

• очень плоское небо;

• наличие выраженных, высоко прифепленных уздечек;

• значительная атрофия бугра верхней челюсти;

• высоко прикрепленное дно полости рта.

Прогноз в отношении фиксации и стабилизации протеза в таких случаях становится в целом неутешителен. Единственная возмож­ ность — сохранить опорные зубы (корни), которые помогут создать функциональный в течение нескольких лет съемный зубной протез.

Следует сохранять с помощью всех имеющихся в распоряжении средств наиболее важные с точки зрения статики опорные зубы (кор­ ни), особенно симметрично расположенные.

При изготовлении комбинированных протезов с телескопической фиксацией сохранению подлежат зубы с атрофией даже на 2/3 дли­ ны корня, если при этом их подвижность не более II степени.

Подробный осмотр протезного ложа (ПЛ) (слизистой оболочки полости рта и беззубых участков челюстей) завершает клиническое обследование тканей. Большое значение здесь имеют высота и ха­ рактер альвеолярных отростков (тип по Эльбрехту (Приложение 4), форма и степень атрофии). Большая атрофия альвеолярных отрост­ ков может явиться противопоказанием для использования некоторых видов замковых креплений (например, лабильных и полулабильных аттачменов, магнитных фиксаторов). Наличие тяжей слизистой обо­ лочки следует учитывать при планировании ортопедического лече­ ния покрывными протезами. В некоторых случаях перед ортопеди­ ческим лечением необходимо проводить пластику преддверия по­ лости рта. Чрезмерная податливость слизистой оболочки может явиться противопоказанием для использования жестких замковых креплений.

Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комби­ нированных протезов является оценка прикуса (Пр), соотношения зубных рядов, высоты нижнего отдела лица и величины межальвео­ лярного расстояния. При снижении высоты нижнего отдела лица всегда необходимо помнить, что восстановление следует проводить на временных конструкциях с периодом адаптации к новым услови­ ям не менее 2-3 недель. При небольшом межальвеолярном рассто­ янии могут возникнуть трудности с размещением замкового крепле­ ния, в этом случае возможно провести альвеолотомию. При наруше­ нии конфигурации окклюзионной кривой в пользование метода де зоклюзии, или удаление зубов с пластикой альвеолярного гребня. В том случае, если зубы-антагонисты покрыты искусственными корон­ ками или мостовидным протезом, следует оценить окклюзионную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедичес­ кие конструкции подлежат замене.

Клинический функциональный анализ По данным различных исследователей, функциональным нару­ шениям подвержены от 60 до 80% всех пациентов. Поэтому перед началом ортопедического лечения следует выявить наличие возмож­ ных нарушений в зубочелюстной системе или те факторы, которые могут к ним привести. Клиническое обследование должно охваты­ вать следующие системные области:

• исследование характера свободных движений нижней челюсти;

• статическое исследование окклюзии;

• кинематическое исследование окклюзии;

• обследование суставов;

• обследование мышц.

Исследование характера свободных движений нижней челюсти Оценивают характер открывания и закрывания рта на прямоли­ нейность и равномерность движения (средняя величина максималь­ ного открывания рта 40 мм).

Статическое исследование окклюзии • Оценивают смыкание зубов с точки зрения наличия стабильных контактов (без гипер- или дизокклюзии), распределение и количест­ во пар антагонистов (местоположение беззубых участков, сохран­ ность опорной зоны).

• Оценивают контакты антагонистов относительно обеспечения по возможности осевого направления передачи усилий (количество и распределение контактных точек).

Кинематическое исследование окклюзии Оценивают эксцентрические окклюзионные контакты при передних и боковых движениях нижней челюсти.

Обследование суставов • Оценивают упругость связок височно-нижнечелюстного сустава на сжатие или растяжение.

• Оценивают движения в суставе на шум, трение, треск и т.п.

• Пальпация височно-нижнечелюстного сустава.

Обследование мышц Проводят пальпацию жевательных (собственно жевательных, височных, медиальных крыловидных) мышц на наличие триггерных зон, изометрическую оценку латеральных крыловидных мышц.

Рентгеновские обследования Заключительным этапом клинического обследования является полное рентгеновское исследование, которое распространяется на все доступные области стоматологической сферы, связанные с протезированием.

По ортопантомограмме судят об атрофии костной ткани в облас­ ти всех зубов верхней и нижней челюстей, о наклоне опорных зубов, о качестве пломбирования корневых каналов. По прицельной рент­ генографии ориентируются в размерах и топографии пульповой ка­ меры опорных зубов, в состоянии периапикальных тканей. Данные рентгеновского обследования помогают судить о допустимом объе­ ме препарирования, определить показания к депульпации или сох­ ранению пульпы зуба, выявить наличие воспалительных и дистро­ фических изменений.

Основным методом диагностики патологии височно-нижнечелю­ стного сустава (ВНЧС) в настоящее время является рентгенологи­ ческое обследование. Однако при использовании обзорной рентге­ нографии и томографии ВНЧС можно увидеть только грубые костные нарушения (артрозные изменения суставных поверхностей), которые появляются при значительном прогрессировании начальной патоло гии. Современные методы медицинской визуализации — компьютер­ ная томография (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) поз­ воляют диагностировать заболевания ВНЧС на ранних стадиях.

Анализ моделей в артикуляторе Обязательным этапом обследования является анализ диагности­ ческих моделей для оценки вертикального расстояния между зубны­ ми рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикуля тор в положении центральной или привычной окклюзии. При наруше­ нии конфигурации окклюзионной кривой на моделях можно оценить, какие зубы после проведения пришлифовывания можно сохранить, а какие следует удалить. При планировании лечения комбинирован­ ными протезами следует проводить параллелометрию альвеолярно­ го гребня и предполагаемых опорных зубов для определения пути введения протеза. Наличие альвеолярного гребня с резко выражен­ ными поднутрениями может потребовать предварительной пластики альвеолярных отростков.

Кроме этого в артикуляторе проводят функциональный анализ окклюзии. Анализ окклюзионных контактов в артикуляторе позволяет уточнить причины функциональных нарушений, которые не мог выя­ вить клинический функциональный анализ. Однако для пациентов с частичной адентией при значительном сокращении количества зубов анализ окклюзии в артикуляторе в качестве вспомогательного сред­ ства функциональной диагностики можно использовать лишь в огра­ ниченном объеме.

Составление плана лечения После подробного обследования, результаты которого сводятся в одонтопародонтофамме, переходим к составлению плана ортопеди­ ческого лечения:

I. Подготовительный этап • Санация полости рта — удаление.зубов, лечение кариеса и его осложнений, снятие зубных отложений, пародонтологическая сана­ ция, обучение гигиене полости рта.

• Хирургическая, ортодонтическая, эндодонтическая подготовка зубов и тканей протезного ложа. Депульпирование по показаниям опорных зубов, восстановление разрушенных коронковых частей с помощью анкерных штифтов, культевых вкладок, проведение гинги вотомии, пластики альвеолярных отростков.

II. Протетический этап • Выбор конструкции протеза, числа опорных зубов, вида бес кламмерного крепления. Следует помнить, что при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубных рядов комбиниро­ ванными протезами вне зависимости от вида бескламмерного креп­ ления опорными коронками следует покрывать не менее двух зубов.

Кроме этого при выравнивании окклюзионной плоскости покрытию коронками могут подлежать отшлифованные зубы.

• Препарирование опорных зубов, выравнивание окклюзионных кривых, покрытие опорных зубов временными конструкциями, нор­ мализация высоты нижнего отдела лица на временных съемных про­ тезах.

• Изготовление постоянных конструкций.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.