WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию России и Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов XXI ...»

-- [ Страница 4 ] --

2) химичес- кое - большое количество окиси углерода в газах приводит к образованию карбоксигемоглобина в крови и карбоксимиоглобина в мышцах, что прояв- ляется в виде розоватой окраски мягких тканей по краям огнестрельной раны. В некоторых случаях пороховые газы могут вызывать образование в тканях, прилежащих к огнестрельной ране, метгемоглобина или сульфге- моглобина;

3) термическое - ожог кожи и опаление волос и одежды. Осо- бенно выражено при использовании дымного пороха. При выстрелах холос- тыми патронами повреждения причиняются главным образом пороховыми га- зами.

Копоть выстрела - частицы оксидов металлов покрытия пули, чаще меди или свинца, а также частицы углерода;

распространяется на рассто- яние 30-50 см. Откладывается по периферии входной огнестрельной раны.

Интенсивность и диаметр закопчения напрямую зависят от дистанции выст- рела.

Прочие компоненты выстрела (несгоревшие порошинки, частицы метал- ла, стирающиеся с канала ствола, поверхности пули или гильзы, капли ружейной смазки) распространяются на расстояние 1-2 м. Интенсивность и диаметр их отложений зависят от дистанции выстрела. Данные компоненты выстрела оказывают узколокальное механическое и термическое действие.

Феномен Виноградова - отложение копоти на нижнем слое одежды или на коже, покрытой одеждой, при выстреле с неблизкой дистанции (до м). Феномен заключается в том, что при полете пули сзади нее образуют- ся разряженное пространство и вихревой след, поэтому вслед за ней уст- ремляются копоть, порошинки, частицы металла. Данное явление имеет несколько условий: изначальная скорость полета снаряда около 500 м/с;

наличие одежды перед мишенью;

расстояние между одеждой и мишенью, со- измеримое с длиной пули (0,5-1 см).

При выстреле с неблизкого расстояния копоть откладывается в виде лучи-стого венца (с зубчатым контуром);

между огнестрельной раной и отложением копоти имеется <светлый промежуток> (отсутствие ее на участке шириной 1-2 см);

интенсивность отложения копоти нарастает от входного отверстия к периферии;

на наружной поверхности одежды копоть не откладывается.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Повреждения, возникающие при выстреле, крайне разнообразны и за- висят от того, чем они причинены, т.е. от действовавших в данном слу- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com чае факторов выстрела. Многие из них являются чисто механическими, не- которые представляют собой комбинированные поражения вследствие воз- действия механических, термических и химических факторов выстрела.

Огнестрельные повреждения подразделяются на: 1) открытые - разру- шения и отрывы частей тела;

огнестрельные раны (сквозные, касательные, частично сквозные или частично касательные, касательно-слепые);

2) закрытые - уши-бы мягких тканей и внутренних органов, разрывы внутрен- них органов, пере-ломы переломовывихи, вывихи и подвывихи;

3) поверх- ностные нарушения кожи - ссадины, внедрение копоти, пороховых зерен, частиц металла.

В зависимости от происхождения огнестрельные повреждения подраз- деляются на пулевые, дробовые и осколочные.

Повреждения, возникающие в результате выстрела, отличаются боль- шим разнообразием и зависят от свойств оружия и патрона;

расстояния выстрела;

наличия или отсутствия преград;

особенностей поражения части тела.

Входное огнестрельное отверстие Типичное входное отверстие (рана) возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверх- ности кожи. Такое отверстие имеет дефект ткани, поясок осаднения и по- ясок загрязнения (обтирания).

Дефект ткани (<потеря существа кожи>, <минус-ткань>) описан Н.И.Пироговым в 1849 г. Он образуется в результате выбивания пулей не- большого участка кожи. Круглая или овальная форма раны образуется со- ответственно при выстреле под прямым или непрямым углом. При разрывном действии снаряда края раны зубчатые или мелкофестончатые;

диаметр от- верстия чуть больше, чем снаряда. При пробивном действии снаряда края раны ровные;

диаметр отверстия чуть меньше, чем снаряда (это связано с элементами клиновидного действия).

Поясок осаднения - участок отсутствия эпидермиса шириной 1-2 мм по краям огнестрельного отверстия. Описан Н.И. Пироговым. Возникнове- ние пояска осаднения связано с: 1) элементом клиновидного действия снаряда - вытягиванием и растяжением кожи: скольжение и трение боковой поверхности снаряда относительно кожи при его поступательном и враща- тельном движении (в возникновении этого признака играет роль меньшая эластичность эпидермиса, чем дермы);

2) термическим действием пули на кожу в зоне контакта;

3) механическим действием предпулевого воздуха.

Поясок обтирания (загрязнения) может полностью совпадать с пояс- ком осаднения (как бы накладываться на него). Поверхность выстреленной пули обычно покрыта копотью, иногда смазкой. Проходя через кожу, пуля оставляет больщую часть этих загрязнений на краях входного отверстия в виде узкого пояска серого или темно-серого цвета шириной 0,5-2 мм.

Кольцо металлизации имеет вид циркулярного участка различной ши- рины вокруг раны. Микрочастицы металла, порошинки, летящие вслед за пулей, откладываются на коже. При наличии одежды кольцо металлизации может не образовываться.

Расположение поясков осаднения, обтирания и кольца металлизации мо-жет бьггь концентрическим (пои выстреле под прямым углом) и экс- - 134 - центрическим (при выстреле под непрямым углом), что дает представление о направле-нии выстрела.

Кольцо воздушного осаднения обнаруживается только при исследова- нии трупа Оно образуется при высыхании (пергаментации) поврежденного действием предпулевого воздуха и пороховых газов эпидермиса.

При ранениях пулями малого калибра дефект и края входного отверс- тия могут покрыться небольшим свертком крови, который, подсыхая, мас- кирует это отверстие. Такое огнестрельное отверстие может быть принято за неболь-шую ссадину. Иногда края входной раны ввернуты внутрь ране- вого канала.

Следы действия вторичных снарядов возникают при выстреле через прегра-ду и характеризуются мелкими ссадинами по краям входного ог- нестрельного отверстия.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 2Выходное огнестрельное отверстие Форма выходного отверстия может быть неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, дугообразной, угловатой, иногда округлой или овальной (рис. 34, см. вклейку).

Дефект ткани, как правило, отсутствует (клиновидное действие пу- ли), однако если снаряд на вылете имеет достаточную кинетическую энер- гию, может возникнуть небольшой дефект ткани.

Поясок осаднения чаще отсутствует, однако осаднение краев раны может возникнуть, если область выхода снаряда прижата к твердому пред- мету и края раны ударяются об этот предмет. Изредка встречается отпе- чаток ткани одежды в виде мелких ссадин вокруг отверстия. В отличие от входного огнестрельного отверстия, осаднение краев выходной раны обра- зует не ободок, а участок или кайму осаднения. Поясок обтирания, как правило, тоже отсутствует.

Вместо кольца металлизации можно обнаружить частицы металла в ви- де отдельных вкраплений. Кольцо воздушного осаднения не определяется.

Края раны часто неровные и вывернуты наружу. Следы действия вторичных снарядов отсутствуют.

2Раневой канал Раневой канал - это путь, пройденный снарядом в теле. Он начина- ется входным и заканчивается выходным отверстием или снарядом. Разли- чают: 1) собственно раневой канал (центральная часть);

2) зону ушиба;

3) зону сотрясения.

2Типы раневых каналов:

сквозной (заканчивается выходным отверстием) - образуется от действия пули с большой кинетической энергией;

слепой (заканчивается снарядом) - характерен для выстрелов с неблизкого расстояния или из малокалиберного оружия, а также для выст- релов через преграду и для дробовых ранений. Может наблюдаться при ра- нении плотных тканей (костей) или внутреннем рикошете (например, в по- лости черепа);

тангенциальный (опоясывающий) - снаряд проходит в мягких тканях под кожей или скользит по поверхности кости при подлете к ней;

касательный - снаряд проходит параллельно поверхности кожи с обра-зованием желобовидного углубления. Входной конец раневого канала имеет признаки входного отверстия (дефект ткани, радиальные разрывы - 135 - кожи, полукольцевидный поясок осаднения и т.д.). В направлении выход- ного конца глубина и ширина раневого канала уменьшаются.

Кроме того, с учетом особенностей строения различают непрерывный раневой канал;

прерывистый - снаряд проходит через несколько частей тела или через полые органы и каналы костных образований со смещением траектории;

смещенный.

По направлению раневые каналы подразделяются на прямолинейные и ломаные - при изменении направления полета снаряда (вследствие рикоше- тирова-ния или снижения устойчивости полета при уменьшении калибра).

Проходя через мягкие ткани, паренхиматозные органы и кость, сна- ряд в результате разрывного и пробивного действия выбивает частицы тканей и органов, несет их впереди себя, передавая им часть кинетичес- кой энергии (вторичные снаряды), что приводит к расширению раневого канала по мере движения пули. В различных по плотности средах раневой канал в поперечном сечении может сужаться или расширяться. Определение направления полета снаряда в раневом канале.

Признак усеченного конуса. В мягких тканях и паренхиматозных ор- ганах, а также в плоских костях раневой канал имеет вид усеченного ко- нуса, верхушкой обращенного в сторону входной раны.

Радиальные трещины в плоских костях, отходящие от выходного от- верстия, не пересекают трещины от входного отверстия. На трубчатой кости от входного отверстия могут отходить радиальные трещины, а от выходного - продольные.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com При огнестрельном переломе диафизов длинных трубчатых костей на рентгенограмме в мягких тканях видны множественные костные осколки, отходящие от кости в направлении выходного отверстия. В губчатой кост- ной ткани поврежденные костные трабекулы отклонены в направлении поле- та пули.

Степень повреждений в области входной раны в паренхиматозных ор- ганах больше, чем в области выходной (механизм повреждающего действия снаряда). При попадании снаряда в полый орган с жидкой средой превали- рует повреждение в области выходной раны.

Нередко в раневом канале обнаруживаются частицы органов и тканей, через которые снаряд прошел ранее. Это подтверждается и данными гисто- логического исследования.

Направление полета снаряда можно установить по наличию в началь- ной части раневого канала следов компонентов выстрела, волокон одежды, волос.

2Определение дистанции выстрела Дистанция выстрела - расстояние от дульного среза оружия до по- верхности поражаемой части тела или одежды.

В судебной медицине различают повреждения с 3 дистанций: 1) выст- рел в упор;

2) выстрел с близкого расстояния;

3) выстрел с неблизкого расстояния.

Выстрел в упор (дульный срез касается тела) - повреждение причи- няется из оружия, приставленного дульным срезом вплотную к поверхности одежды или тела.

Признаки выстрела в полный (герметический) упор:

- 136 - штанцмарка - отпечаток дульного среза оружия в виде ссадины или кровоподтека, соответствующих по форме и расположению частям opyжия с отслойкой мягких тканей от прилежащей кости. Механизм их образованя включает реактивное действие пороховых газов, отдачу оружия при выст- реле и отрицательное давление в канале ствола оружия (рис. 35, см.

вклейку);

крестообразные разрывы мягких тканей в области входной огнест- рельной раны (вследствие разрывного действия пороховых газов);

значительный дефект тканей, превышающий калибр оружия, в облас- ти входной огнестрельной раны (вследствие пробивного действия порохо- вых газов);

разрывы кожи в области выходного отверстия (в результате раз- рывного действия пороховых газов);

компоненты выстрела (копоть, порошинки и др.) в просвете ране- вого канала, в том числе в глубине, при отсутствии их на коже, вокруг входной огнестрельной раны;

розоватая окраска мягких тканей начального отдела раневого ка- нала за счет образования карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина;

следы крови, частицы тканей по стенкам канала ствола оружия (отрицательное давление в канале ствола оружия).

Признаки выстрела при неполном упоре: часть компонентов выстрела располагается в просвете раневого канала, а часть - на коже циркуляр- но, концентрируясь вокруг входной раны. Могут быть также и все осталь- ные перечисленные выше признаки, но менее четкие.

Признаки выстрела при боковом упоре: частичный отпечаток дульного среза конца оружия (лишь с одной стороны);

эксцентрическое расположе- ние на коже вокруг входной раны компонентов выстрела;

эксцентрическая выраженность остальных признаков;

односторонние разрывы кожи.

Выстрел с близкого расстояния (дистанции) - в среднем до 1,5 м.

Это расстояние, при котором повреждение возникает в пределах действия дополнительных факторов выстрела, т.е. пороховых газов со взвешенными частицами: порошинками, копотью, частицами металла, смазки (рис. 36, см. вклейку).

При выстреле с очень близкой дистанции определяются следы всех дополнительных факторов выстрела, при выстреле с близкой дистанции - действие копоти, порошинок и частиц металла, при выстреле с предельно PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com дальней близкой дистанции - действие порошинок и частиц металла.

При выстреле через преграду с близкого расстояния компоненты выстрела на одежде и теле могут отсутствовать.

Выстрел с неблизкого расстояния (дистанции) - расстояния, при ко- тором повреждения причиняются огнестрельным снарядом (пулей, дробью) за пределами действия дополнительных факторов выстрела (рис. 37, см.

вклейку).

Определение числа и последовательности выстрелов при множествен- ных пулевых огнестрельных ранениях связано с решением 3 основных воп- росов-1) не было ли огнестрельное оружие автоматическим;

2) в случаях ранения из огнестрельного неавтоматического оружия каковы количество, очередность и направление выстрелов, причинивших повреждения;

3) не могла ли одна пуля вызвать повреждения нескольких частей тела.

Множественные ранения одиночными выстрелами обычно исключают не- осторожное ранение вследствие собстеных действий потерпевшего. При - 137 - стрельбе очередью с близкого расстояния множественные входные отверс- тия обнаруживаются на одной поверхности тела, располагаются близко друг к другу. Раневые каналы имеют преимущественно одинаковое (слегка расходящееся) направление. При одиночных выстрелах из неавтоматическо- го оружия множественные входные отверстия характеризуются беспорядоч- ным расположением, раневые каналы имеют различное направление.

Одиночный выстрел и ранение одной пулей могут вызвать одновремен- но повреждение нескольких частей тела (имеет значение поза человека в момент ранения: сидел, согнулся, стоял с приведенной или отведенной рукой и т.п.). Подобные повреждения возникают и при внутреннем рикоше- те пули от костей, когда направление ее движения внутри тела может резко измениться.

В случаях, когда между оружием и пострадавшим находилась ка- кая-либо преграда, характер повреждения может значительно измениться.

Это зависит от: 1) снаряда, деформации, направления и скорости его по- лета;

2) повреждения самой преграды;

3) изменения действия факторов близкого выстрела;

4) взаиморасположения оружия, преграды и тела, ког- да может возникнуть рикошет. Преградой чаще являются одежда, различные предметы, находящиеся в карманах, обувь, головные уборы. Реже снаряд встречается с предметами окружающей обстановки или преодолевает их (двери, стекла, мебель, деревья, вода и т.п.).

Судить о последовательности выстрелов можно, используя следую- щие признаки:

судебно-гистологическое исследование может показать разную сте- пень воспалительной реакции в зоне повреждений, их прижизненный или посмертный характер;

степень выраженности кровоизлияния по ходу раневого канала и отложение ружейной смазки по краям входной раны при 1-м выстреле боль- ше, чем при последующих, а поясок обтирания меньше;

радиальные трещины плоских костей, возникающие от 2-го выстре- ла, не пересекают трещины от 1-го (признак Шавиньи);

трещины от 1-го выстрела более обширные, могут встречаться так- же дугообразные трещины;

несоответствие раневого канала входной и выходной ран при 1-м выстреле в легком, желудке и кишечнике;

более обширные повреждения в области входной и выходной ран по- лого органа от 1-го выстрела (гидродинамическое действие);

если входные раны расположены рядом, то копоть от 2-го выстрела накладывается на копоть от 1-го;

последний выстрел может приводить к смертельному повреждению.

Определение вида огнестрельного оружия осуществляется на основа- нии комплексной экспертизы с участием судебно-медицинского эксперта.

Харак-тер и локализация повреждений при множественных огнестрельных ранениях позволяют говорить о выстрелах из автоматического оружия. По особеннос-тям штанцмарки можно судить о виде и модели оружия. Механиз- мы повреж-дающего действия пули с учетом дистанции выстрела дают воз- можность судить о том, нарезное или гладкоствольное, длинноствольное PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com или короткоствольное оружие. По размерам огнестрельных ран на коже, - 138 - мышцах, в плоских костях можно говорить о калибре снаряда. Некоторые виды оружия обусловливают характерное расположение дополнительных фак- торов выстрела. По качественному составу порошинок можно судить о по- рохе и косвенно о виде оружия, по составу металлов - о снаряде. О виде оружия можно также судить по пуле. Идентификация оружия производится по гильзам и пулям кримина-листическими методами исследования.

Повреждающее действие дроби. При выстреле из охотничьего оружия, когда применялся патрон, снаряженный дробью, различают сплошное (ком- пактное) действие дроби (дробь вылетает как один снаряд и летит кучно на расстояние 1 м;

при этом возникает одно входное отверстие с неров- ными краями, диаметр которого примерно равен диаметру патрона);

отно- сительно сплошное (относи-тельно компактное) действие дроби (при выст- реле с расстояния до 5 м;

обра-зуется одно центральное отверстие диа- метром меньше, чем диаметр патрона. Оно формируется повреждающим дейс- твием как дроби, так и пыжей;

вокруг него многочисленные небольшие ранки диаметром чуть7 меньше, чем дроби, от внедрившихся дробин);

действие дробовой осыпи (при выстреле с расстояния более 5 м;

цент- ральное входное отверстие отсутствует;

площадь рассеивания дробин в радиусе 25-30 см, при большей дистанции выстрела она увеличивается.

Пыж может оказывать контузионное действие, образуя кровоподтек и сса- дину).

Распределения компонентов выстрела. Следы пламени выстрела и по- роховых газов могут обнаруживаться на расстоянии до 1 м. Пламя облада- ет большим термическим эффектом. Пороховые газы дают механический эф- фект (только на небольшом удалении от дульного среза). Копоть и поро- шинки обнаруживаются на мишени соответственно на расстоянии 1-2 см и 2-4 м.

Дистанция выстрела определяется на основании разлета дроби, сле- дов действия компонентов выстрелов, экспериментальных отстрелов.

В ряде случаев при кустарном изготовлении патрона по некоторым особенностям пыжей можно установить преступника.

Особенности повреждений от выстрелов из автоматического оружия таковы: однотипность входных огнестрельных отверстий (сходство формы и размеров);

при этом они располагаются на одной поверхности с одинако- вым расстоянием между ними;

общее входное отверстие для 2 пуль имеет форму восьмерки, для 3 и более пуль - сложную форму;

раневые каналы направлены параллельно или веерообразно;

все следы дополнительных фак- торов выстрела оказываются более выраженными;

при выстрелах короткой очередью входные огнестрельные отверстия расположены близко друг к другу.

При выстрелах из автоматического оружия может отмечаться соот- ветствие входных и выходных ран (сквозные ранения), входных ран может быть больше, чем выходных (наличие слепых ранений) или меньше (при выстрелах в одно место).

Особенности повреждений при выстрелах из самодельного и переде- ланного оружия определяются деформацией и фрагментацией пули, ее неус- тойчивым полетом.

Признаки повреждений при выстрелах из самодельного и переделанно- го оружия: полиморфизм ран и раневых каналов в тканях и органах;

выра- - 139 - женное механическое действие газов и термическое действие пламени;

уменьшение дальности распространения компонентов выстрела и увеличение площади их рассеивания;

ранения, как правило, слепые;

деформация и фрагментация пули, обнаруживаемой в теле.

При выстрелах из газового ствольного оружия происходит комбиниро- ванное поражаюшее воздействие. Характерны наличие ирританта, небольшой объем повреждений, слепые раневые каналы.

Лабораторные методы исследования при огнестрельной травме:

Метод цветных отпечатков (контактно-диффузионный) применяется для выявления пояска металлизации в области входных огнестрельных от- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com верстий и установления вида металла. Метод основан на переходе ионов металла в раствор электролита и их отложении на адсорбенте (обычно ис- пользуют фиксированную фотобумагу), после чего их выявляют с помощью цветных химических реакций. Чаще всего проводят определение меди, свинца и железа (рис. 38, см. вклейку).

Спектральное исследование (эмиссионная и абсорбционная спект- роскопия) также позволяет определить вид металла и установить соотно- шение химических элементов в копоти. По химическому составу копоти на теле пострадавшего или на одежде можно проводить дифференциальную ди- агностику между взрывным и пулевым огнестрельными повреждениями. В частности, в состав копоти при пулевом ранении входят олово, свинец, цинк и титан, которые отсутствуют в копоти взрыва.

При гистологическом исследовании можно достоверно выявить осад- нение, порошинки (рис. 39, А, см. вклейку), кровоизлияния по ходу ра- невого канала, закопчение (рис. 39, Б, см. вклейку) и отслоение эпи- дермиса, а также признаки термического воздействия при близкой дистан- ции выстрела. Специальные методы исследования позволяют обнаружить ме- таллизацию в препаратах, полученных из раны. По ходу раневого канала и на отдалении от него в мягких тканях и внутренних органах определяются различные повреждения, в том числе кавитационные полости, отек тканей;

в ткани головного мозга заметны перерывы нервных проводников, деструк- ция миелиновых оболочек нервов. Кроме того, гистологическое исследова- ние позволяет ответить на вопросы о прижиз-ненности и давности огнест- рельного повреждения и уточнить танатогенез.

Фотография в ИК-лучах применяется для выявления копоти, пороши- нок и металлических частиц на темных предметах (одежде), в УФ-лучах - для обнаружения небольших количеств копоти и оружейной смазки.

Обзорная рентгенография позволяет установить наличие в теле пуль, дро-бин, осколков и т.д.

Рентгенография в мягких лучах (лучи Букки) используется для вы- явления частиц металла в области входных огнестрельных отверстий.

7.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ Взрыв - физическое явление, характеризующееся очень быстрым выде- лением значительного количества энергии в ограниченном объеме в пе- - 140 - зультате физических или химических превращений взрывчатого вещества с переходом его из твердого или жидкого состояния в газообразное. Взрыв- чатые вещества -это химические соединения или смеси соединений, спо- собные под воздействи-ем внешнего импульса (механического, термическо- го и т.д.) к самораспростра-няющейся с большой скоростью физической (в том числе ядерной) или хими-ческой реакции с образованием газообразных продуктов и выделением тепла.

Физические взрывы (взрывы беззарядных устройств): а) кинетический (извержение вулкана, взрыв метеорита);

б) тепловой (взрыв котла);

в) элект-рический (электрический разряд, взрыв шаровой молнии, разряд молнии);

г) электромагнитный (искровой разряд, лазерная искра);

д) ва- катный (разрыв автомобильной шины, разгерметизация кабины летательных аппаратов на большой высоте и в космосе).

Ядерный взрыв - высвобождение внутриядерной энергии при цепных ядер-ных реакциях - делении ядер атомов тяжелых элементов (урана, плу- тония) или синтезе ядер атомов гелия из менее тяжелых элементов (тяже- лого водорода, лития).

Химический взрыв - импульсный экзотермический химический процесс перестройки молекул твердых или жидких взрывчатых веществ с превраще- нием их в молекулы газообразных продуктов взрыва.

Повреждения от взрывов встречаются не только в боевой обстановке, но и в мирное время. Чаще это несчастные случаи, возникающие при нару- шении правил техники безопасности, неосторожном или неправильном про- ведении взрывных работ в шахтах, при строительстве гидросооружений, дорог и др. Но в судебно-медицинской практике встречаются случаи умыш- ленных взрывов снарядов, специальных боевых средств и взрывчатых ве- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ществ с целью причинения смертельных повреждений (рис. 40-42, см.

вклейку).

В момент взрыва возникает волна детонации как следствие превраще- ния твердого взрывчатого вещества в газообразные продукты. Мгновенно расширяясь, взрывные газы создают огромное давление на окружающую сре- ду, вызывая значительные разрушения. Вместе с тем они способны оказы- вать термическое и химическое действие на незначительном расстоянии от эпицентра взрыва (схема 3).

Характер механического действия взрывных газов зависит от величи- ны заряда и расстояния от центра взрыва. При этом выделяют: 1) разру- шающее (бризантное) действие взрывных газов в виде обширных поражений с разрушением тела или его частей, расчленения, дефектов, тканей, раз- мозжения внутренних органов (наблюдается на близком расстоянии);

2) разрывное (фугасное) действие, приводящее к радиальным разрывам и расслоению кожи и мягких тканей (на расстоянии более 10 радиусов заря- да);

3) ушибающее (контузионное действие, сопровождающееся образовани- ем осаднений, кровоподтеков и внут-рикожных кровоизлияний (до 20 ради- усов заряда).

Термическое действие взрывных газов выражается в опадении волос (редко - опалении и возгорании ткани одежды), поверхностных ожогах ко- жи, рого-вицы и др. Термическое действие может проявляться не только местно, но и на отдалении в виде ожогов дыхательных путей.

Химическое действие характеризуется образованием в разрушенных тканях окси-, сульф-, мет- и карбоксигемоглобина.

- 141 - Схема 3.Характер травмирующего воздействия повреждающих факторов взры-ва (по В.Л.Попову, 1993) Травмирующее действие повреждающих факторов взрыва Механическое Термическое Химическое Взрывные газы раз- Взрывные газы Взрывные газы рушения, разрывы (ожоги, опаления) (образование и др.) Частицы взрывчатогокарбоксигемоглобина) Частицы взрывчато- вещества Частицы взрывчатого го вещества Специальные вещества Ударная волна поражающие Специальные Осколки и части вещества поражающие взрывного устройс- термического вещества химического тва действия действия Специальные пора- Воспламенившаяся жающие средства одежда механического дей- Воспламенившиеся ствия окружающие Вторичные снаряды предметы и обломки преград Продолжая расширяться, взрывные газы формируют ударную волну, по- верхность фронта которой по мере удаления от эпицентра взрыва посте- пенно увеличивается, а скорость движения и давление убывают. Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна увеличивает скорость распространения, приводя к значительным разрушениям. Последс- твия от действия ударной волны похожи на повреждения от ударов тупым предметом с широкой плоской травмирующей поверхностью. Нередким прояв- лением действия ударной волны служит баротравма ушей, придаточных па- зух носа и легких.

Фрагменты оболочки со специальными поражающими средствами взрыв- ного устройства, а также отдельные частицы массы взрывчатого вещества вслед-ствие волны детонации разлетаются с огромной скоростью. В зави- симости от массы, мощности взрыва и расстояния от его центра осколки и PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com части взрыв-ного устройства обладают различной энергией, что и опреде- ляет полиморфизм осколочных ранений: от небольших ссадин до обширных ранений с де-фектами тканей, проникающих в полости и вызывающих грубое разрушение внутренних органов. Отличительной особенностью повреждений от действия специальных поражающих средств механического действия (ша- рики, стрелки, иглы и др.) является сходство морфологии возникающих множественных повреждений.

Частицы взрывчатого вещества могут оказывать локальное механичес- кое (ссаднны, поверхностные ранки), термическое и химическое действие (терми-ческие и химические ожоги).

- 142 - В результате того что взрывные газы и ударная волна разрушают различные предметы, встретившиеся на пути их распространения, формиру- ются множе-ственные вторичные снаряды, также оказывающие поражающее действие, за-висящее от энергии поражающего элемента (осколки прегра- ды, части обуви и одежды и др.).

Взрывная травма - это совокупность повреждений, вызываемых взры- вом. Объем и характер повреждений зависят от устройства боеприпасов, качества, количества, размера и формы взрывчатого вещества, расстояния от места взрыва, окружающей обстановки, наличия преград, позы постра- давшего в момент происшествия и других условий.

Морфологические проявления взрывной травмы характеризуются:

открытыми повреждениями бризантного типа с разрушением и отры- вами сегментов конечностей вплоть до полного разрушения частей тела или его расчленения;

множественными сочетанными коммоционно-контузионными поврежде- ниями;

осколочными ранениями;

вторичными открытыми и закрытыми механическими повреждениями от ударов о различные препятствия при отбрасывании и падении тела, а так- же от обвалов и завалов.

Развитие коммоционно-контузионного синдрома, характерного для воздействия воздушной ударной волны на организм человека, обусловлено совокупностью закрытых повреждений, которые по механизму действия яв- ляются ди-стракционно-компрессионными.

Общая контузия (от лат. contusio - ушиб) - синдром, возникающий при одномоментном воздействии механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации на обширную поверхность тела. Ча- ше развивается при поражении воздушной и водяной ударной волной взры- ва.

При гистологическом исследовании ушибы внутренних органов харак- теризуются очаговыми и сливными распространенными кровоизлияниями в головном мозге, сердце и других органах, отделением сосудов от нейро- пиля в головном мозге и от паренхимы в легких с периваскулярными кро- воизлияниями и расслоением соединительнотканных перегородок.

Сотрясение (от лат. - commotio) - закрытое механическое поврежде- ние отдельных органов или всего организма, которое характеризуется вы- раженными функциональными нарушениями при скудных и трудных для выяв- ления анатомических изменениях.

Макроскопические проявления коммоционно-контузионных повреждений:

признаки сотрясения тела - множественные кровоизлияния в эле- ментах связочного аппарата внутренних органов (в области ворот печени, селезенки, почек, брыжейки, кишок, корня легких, основания сердца, в диафрагме, парааортальной и околопочечной клетчатке);

признаки ушибов внутренних органов - очаговые подоболочечные и интрамуральные кровоизлияния, разрывы капсул и оболочек, отрывы и раз-рушения крупных паренхиматозных органов (печени, селезенки, по- чек).

- 143 - Микроскопические признаки коммоционно-контузионного синдрома:

в головном мозге повреждаются мелкие сосуды, чаще в оболочках, кореш-ках спинного мозга и экстрапирамидной системе. Эти изменения ве- дут к на-рушениям местного кровообращения, образования и циркуляции PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ликвора, к набуханию и отеку мозга, что в свою очередь способствует дистрофии ней-ронов, волокон и глии;

в легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и пов- режде-ния капилляров отмечаются кровоизлияния различного размера вок- руг бронхов и крупных сосудов, линейные кровоизлияния по ходу ребер субплевраль-но, а также очаговые ателектатические и эмфизематозные из- менения легочной паренхимы;

в сердце обычно выявляются мелкоочаговые кровоизлияния различ- ной локализации.

Возможны надрывы слизистой и мышечной оболочек желудка и кишечни- ка, которые могут сопровождаться клинической симптоматикой острого жи- вота. Значительная часть повреждений, вызываемых ударной волной ядер- ного взрыва, сопровождается закрытыми переломами костей конечностей, таза, свода и основания черепа, разрывами внутренних органов с массив- ными кровоизлияниями и кровотечениями.

Взрывная рана, возникающая при отрыве сегмента конечности или при повреждении других областей тела, представляет собой зияющий дефект, выполненный обрывками размозженных мышц, осадненными лоскутами кожи, сухожилий и фасций, отломками костей с отслоенными от них мягкими тка- нями, пропитанными кровью и обильно загрязненными копотью, обрывками одежды, фрагментами растительности, грунтом. В результате формируется широкая зона первичного травматического некроза, включающая также фрагменты переживающих тканей и не имеющая четкой границы. Она продол- жается в зону коммоционно-контузионных повреждений. Здесь преобладают дистрофические и вазомоторные нарушения, которые, как правило, охваты- вают целые сегменты пораженных конечностей. Они локализуются преиму- щественно вдоль плотных костно-фасциальных структур, служащих своеоб- разным проводником ударной волны, что обусловливает <футлярный> тип повреждения различных групп мышц с образованием кровоизлияний по ходу сосудисто-нервных пучков.

Вторичные повреждения при взрывной травме могут быть представлены ушибами и ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами кос- тей, сочетанными ранениями головы, повреждениями органов груди, живо- та, таза и осложняться кровотечением, травматическим шоком. Непосредс- твенные причины смерти при взрывной травме:

разрушение жизненно важных органов - одна из главных причин смер-ти в 1-е сутки;

массивная кровопотеря, чаще связанная с повреждением кровенос- ных сосудов конечностей (1-е сутки);

шок (1-е сутки);

ушиб мозга, его сдавление гематомой, дислокационные синдромы (1-5-е сутки);

асфиксия аспирированной кровью (1-е сутки);

- 144 - ушиб сердца (1-е сутки);

воздушная эмболия (1-е сутки);

жировая эмболия (2-5-е сутки);

респираторный дистресс-синдром (2-5-е сутки);

тромбоэмболические осложнения (преимущественно 2-14-е сутки);

острая почечная недостаточность (2-14-е сутки);

инфекционные осложнения - пневмония, менингоэнцефалит, перито- нит и сепсис (после 30 сут);

вторичная кровопотеря из эрозивно-язвенных повреждений желудоч- но-кишечного тракта (после 60 сут).

Различают следующие дистанции взрыва: 1) очень близкую (контакт- ный взрыв или соприкосновение) - в пределах действия продуктов детона- ции, ударной волны и осколков;

2) относительно близкую - в пределах действия ударной волны и осколков;

3) неблизкую - в пределах действия осколков.

Повреждения от действия вторичных снарядов возможны на (любой из 3 дистанций.

Вопрос о положении пострадавшего по отношению к центру взрыва ре- шается с учетом места наибольшего разрушающего действия взрывных га- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com зов, зоны наиболее интенсивного отложения копоти, локализации осколоч- ных ран и направления раневых каналов.

Судебно-медицинская диагностика повреждений от взрывов основыва- ется на признаках, отражающих действие повреждающих факторов взрыва.

Признаки взрывной травмы: множественность повреждений и их расположе- ние на одной стороне тела;

наличие обширных разрушений и отрывов час- тей тела;

закрытые повреждения внутренних органов;

радиальное направ- ление раневых каналов;

наличие в глубине раневых каналов частиц взрыв- чатых веществ, осколков и частей взрывного устройства;

копоть взрыва;

признаки термического и химического действия.

- 145 - Глава СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Жизненные процессы в организме человека могут протекать в доволь- но узких температурных пределах. Если организм не защищен от действия неблагоприятной температуры, наступают болезненные расстройства, кото- рые могут окончиться смертью, когда температура кожных покровов дости- гает 45 °С или падает до 20-25 "С. Действие повышенной и пониженной температуры может быть общим, местным или сочетанным.

8.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР Высокая температура может оказывать на человека общее действие, вызывая его перегревание (тепловой и солнечный удар), и местное дейс- твие (термические ожоги).

Тепловой удар - болезненное состояние организма вследствие его общего перегревания. Повышение температуры тела сверх нормы (36,5-37, °С) на 2-3 "С резко нарушает работу сердечно-сосудистой системы, сни- жает работоспособность, вызывает головную боль;

повышение еще на 5- °С в течение длительного срока не совместимо с жизнью. Если человек оказывается в среде, температура которой превышает температуру тела, организм благодаря своим приспособительным механизмам усиливает тепло- отдачу и температура тела поддерживается на нормальном уровне. Так, летом организм приспосабливается к температуре 40 °С и выше. В то же время высокая температура воздуха при недостаточной вентиляции помеще- ния, повышенной влажности может вызвать срывы приспособительных (адап- тационных) механизмов, нарушить теплоотдачу, вызвать резкое повышение температуры тела до 42-43 °С. Возникает состояние, называемое тепловым ударом. Оно характеризуется головокружением, потерей сознания, рвотой, - 146 - судорогами, уча-щением дыхательных движений, типичными острыми наруше- ниями деятель-ности сердечно-сосудистой системы. В 20-30% случаев наб- людается смертельный исход.

Тепловые удары обычно возникают при длительных туристических по- ходах в жаркую погоду у нетренированных лиц, у рабочих горячих цехов (литейщиков, сталеваров) и др.

При исследовании трупов лиц, умерших от теплового удара, выявля- ются признаки быстро наступившей смерти: интенсивные трупные пятна, полнок-ровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца, кро- воизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Отмечаются также полнок- ровие и отек оболочек и вещества мозга, множественные мелкие кровоиз- лияния в вещество головного мозга. В мышце сердца, в печени, почках наблюдаются дистрофические изменения.

Выводы о смерти от теплового удара эксперт должен делать на осно- вании тщательного анализа обстоятельств смерти и данных вскрытия тру- па.

Солнечный удар является разновидностью теплового;

в этом случае одновременно с теплом на кожу непокрытой головы и открытые части тела действуют солнечные лучи. Для солнечного удара не обязательно крайнее PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com повышение температуры тела. При исследовании трупа отмечаются те же изменения, что и при тепловом ударе;

возможны признаки ожога кожи сол- нечными лучами.

Термические ожоги - местные изменения тканей при кратковременном воздействии на покровы тела температур, превышающих 60-70°С.

Термические ожоги возникают под воздействием раскаленных газов (например, при пожарах);

при контакте пострадавшего с раскаленными предметами или горячими жидкостями;

при попадании его в условия высо- кой температуры, что иногда наблюдается в быту и на некоторых произ- водствах;

при воздействии атмосферного и технического электричества, при некоторых видах огнестрельных повреждений, взрывах. Изменения, на- поминающие ожоги, наблюдаются от воздействия ряда химических веществ (крепких кислот, щелочей и др.). Изменения в тканях зависят от того, насколько высока температура и какова продолжительность воздействия.

Повреждения кожи в зависимости от их характера и глубины подраз- деляются на 4 степени. Различают также поверхностные (I, II степени) и глубокие (III, IV степени) ожоги.

Ожоги I степени характеризуются покраснением кожи, связанным с острым полнокровием, легкой припухлостью, болью и ощущением жжения.

Через 1-2 дня возникает легкое потемнение эпидермиса с возможным шелу- шением.

Ожоги II степени характеризуются явлениями острого серозного экс- суда-тивного воспаления: отмечаются резкое покраснение, припухание ко- жи и образование через 0,5-4 ч (иногда позже) пузырей с прозрачным со- держимым, которое через 1 сут мутнеет. Поверхность ожога заживает в течение 10-20 дней, обычно без образования рубцов. При присоединении вторичной инфекции возможно гнойное воспаление;

при заживлении в этом случае могут образовы-ваться рубцы, пигментные пятна (рис. 43, см.

вклейку).

Ожоги III степени характеризуются тем, что наряду с явлениями се- розного воспаления появляется сухой или влажный некроз кожи (вплоть до - 147 - поражения всех слоев кожи). Омертвевшие участки покрываются темно-ко- ричневым струпом. Под струпом и в окружности развивается гнойное вос- паление. Процесс заживления идет медленно, с образованием рубцов.

Иногда различают степень IIIА - некроз кожи с частым поражением рост- кового слоя и степень III Б - повреждение всей толщи кожи.

Ожоги IV степени проявляются глубоким некрозом тканей с одновре- мен-ным их обугливанием, доходящим иногда до костей, которые также мо- гут обугливаться. Омертвевшие, обуглившиеся ткани отторгаются. Зажив- ление в этих случаях затягивается, образуются рубцы.

Ожоги дыхательных путей чаще причиняет горячий воздух или пар.

Определенную роль в их развитии играет воздействие продуктов горения.

Поражение обычно локализуется в верхних отделах дыхательных путей. Не- посредственное следствие ожога дыхательных путей - респираторная не- достаточность (дезорганизация функций мелких бронхов и бронхиол в со- четании с нарушением гемодинамики).

Ожоговая болезнь - совокупность изменений, развивающихся при ожо- говой травме, когда площадь ожога II-IV степени превышает 10-15% по- верхности тела (а I степени - 50%), но смерть на месте происшествия не наступила.

Тяжесть и исходы ожоговой болезни определяются глубиной и пло- щадью ожогов, наличием или отсутствием ожога дыхательных путей, токси- ческим действием продуктов горения. Глубокие ожоги свыше 50% поверх- ности тела обычно приводят к летальному исходу.

Периоды ожоговой болезни:

I период - ожоговый шок. В его основе лежит системное нарушение микро-циркуляторного кровообращения, сопровождающееся неадекватной перфузией тканей кислородом, изменением клеточного метаболизма и ней- рогумораль-ными расстройствами. По мнению клиницистов и патологов, развитие шока обусловлено рядом причин, включая чрезмерную болевую им- пульсацию из очага первичного поражения. Как правило, продолжитель- ность собственно шока не более 2-3 сут, затем следуют другие периоды PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ожоговой (травматической) болезни.

При морфологическом исследовании погибших в период шока можно ус- тановить явления гиповолемии, патологического депонирования крови, де- централизации кровообращения, нарушений микроциркуляции, гемокоагуля- ции и реологических свойств крови, а также совокупность гипоксических и дистрофических изменений в органах и тканях.

Для экспертной практики большой интерес представляют отличитель- ные признаки ожогового шока: 1) в отличие от травматического он сопро- вождает-ся длительным эректильным периодом (до 3 дней), характеризую- щимся нор-мо- или даже гипертонией при прогрессирующем снижении объема циркулирующей крови и длительном болевом синдроме;

2) пожилой возраст является фактором риска смерти от ожогового шока при таких же, что у молодых пострадавших, тяжести и площади термического повреждения;

3) морфологичес-кая картина отличается резким полнокровием внутренних ор- ганов, которое выражено в большей степени, чем при других видах шока;

4) ожоговый шок сопровождается значительными изменениями межнейрональ- ных связей в сен-сомоторной коре головного мозга, что выражается мор- фологическими изме-нениями синапсов.

- 148 - II период - ожоговая токсемия;

она связана с резорбцией продуктов распада ткани из очага поражения и поступлением в сосудистое русло большого коли-чества токсичных веществ, что наряду с усилением катабо- лических процессов увеличением в крови уровня аутоантител, лизосомаль- ных ферментов и бактериального фактора, обусловливает развитие аутоин- токсикации. Обычно этот период длится 10-15 дней.

III период - септикотоксемия;

этот период патогенетически связан с началом отторжения омертвевших тканей в ожоговых ранах и при благоп- риятном течении продолжается 2-3 нед. Особую опасность представляет генерализация инфекции с развитием ожогового сепсиса. Не менее грозным осложнением является ожоговое истощение, характеризующееся прогресси- рующим белковым дефицитом, неуклонным снижением массы тела, развитием безбелковых отеков, вторичной анемией, неполноценностью иммунного ста- туса, длительно не заживающей раневой поверхностью;

максимально эти изменения выражены на 5-7-й неделе после травмы.

IV период - реконвалесценция;

характеризуется постепенным восста- новлением нарушенных функций организма и заживлением ожоговых ран.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА (ИСТОЧНИКА ОЖОГОВ) Ожоги пламенем отличаются значительной глубиной и поражением об- ширных участков поверхности тела. Ожоговая поверхность покрыта налетом копоти, сухая, плотная, буровато-коричневого цвета, на отдельных участках может быть обуглена;

характерно опадение волос. Некоторые особенности присущи ожогам от пламени горящего бензина и других лету- чих жидкостей. На открытых участках тела, особенно в области лица и рук, ожоговое поражение имеет вид равномерно выраженного поверхностно- го некроза кожи. По краям ожоговой поверхности часто видна светло-се- рая кайма омертвевшего эпидермиса. В местах, прикрытых одеждой, ожоги более глубокие, что вызвано длительным контактом горящей одежды с ко- жей. Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей;

при этом наложения копоти выявляются также в просвете дыхательных пу- тей, иногда в пищеводе и желудке.

Ожоги горячей жидкостью и паром при большой площади поражения ха- рактеризуются преобладанием пузырей, отсутствием копоти и опаления во- лос, повреждением одежды. Растекаясь под одеждой, горячая жидкость вы- зывает ожоги в виде потеков. Нередко на одежде остаются следы пролитой жидкости (кофе, чая, молока, супа и др.). Данные ожоги редко бывают глубокими.

Ожоги горящей смолой занимают небольшую площадь, но приводят к поражениям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраняться частицы действовавшего агента.

Ожоги раскаленными телами, как правило, глубокие и локальные.

Ожоги раскаленными металлическими бытовыми предметами часто повторяют PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com фор-му поверхности контактировавшего предмета. Глубокие ожоги чаще встречаются в детском возрасте, поскольку у детей более нежная кожа и они не способны быстро освободиться от горячего предмета.

- 149 - *** установление прижизненного действия высокой температуры на организм (прижизненного нахождения в очаге пожара) основывается на следующих признаках:наличии ожоговых пузырей;

уровне карбоксигемоглобина в крови более 15-20%;

копоти в просвете бронхов и альвеол, реже в пазухе ос- новной кости (Рис. 44, см. вклейку);

наличии ожога дыхательных путей;

отсутствии повреждений в складках век, вокруг рта и по кайме губ.

Подтверждение прижизненности ожогов основывается на результатах гистологического исследования и эмиссионного спектрального анализа.

Для оценки тяжести ожогового поражения, помимо глубины, важное значение имеет определение площади ожоговой поверхности, которое обыч- но выражают в процентах от общей поверхности тела. При определении площади ожоговой поверхности целесообразно пользоваться так называемым правилом девяток;

отдельные области тела составляют определенный про- цент от общей его поверхности (площадь одной верхней конечности 9%, бедра 9%, голени со стопой 9%, головы и шеи 9%, поверхностей туловища передней и задней по 18%, промежности 1%).

Признаки, характерные для обгорания трупа (посмертное действие высокой температуры): 1) поза <боксера> (тепловое окоченение и уплот- нение мышц;

рис. 45, см. вклейку);

2) обугливание кожных покровов и мягких тканей с обнажением костей, крупных суставов, полостей тела;

уплотнение и уменьшение в размерах внутренних органов;

хрупкость кос- тей;

3) обнаружение посмертных эпидуральных кровоизлияний серповидной формы;

4) наличие трещин и разрывов обгоревшей кожи (могут напоминать раны от действия острых предметов).

Тяжелому, глубокому, обширному обгоранию подвергается, как прави- ло, труп, так как смерть наступает раньше от отравления окисью углеро- да или от ожогового шока. Волосы обгорают, исчезают;

кожа уплотняется, делается бурой, твердой, обугливается, чернеет, становится ломкой, крошится;

мягкие ткани уменьшаются в объеме за счет потери влаги. В результате перечисленных изменений труп принимает позу <боксера> или сидящего человека. В ходе обгорания мягких тканей обнажаются кости, которые сгорают в последнюю очередь. Очень стойки к термическому дейс- твию зубы: даже при полном испепелении костей они сохраняют все свои признаки.

Практика показывает, что с пожарищ на экспертизу трупы поступают значительно обгоревшими, однако до костной золы они сгорают крайне редко.

Причины смерти при термической травме. Смерть пострадавших может наступить на месте происшествия, а также в любом периоде ожоговой бо- лезни, причем для каждого из них характерны наиболее типичные непос- редственные причины смерти.

На месте происшествия смерть обычно наступает вследствие отравле- ния окисью углерода или асфиксии.

В I периоде ожоговой болезни непосредственной причиной смерти обычно являются шок и острая дыхательная недостаточность (при ожоге дыхательных путей). Ожоговая токсемия и септикотоксемия отличаются многообразием непосредственных причин смерти, наиболее частые из них - интоксикация, пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения, кро- вотечение из язв желудочно-кишечного тракта, острая почечная недоста- точность.

- 150 - Наиболее частой непосредственной причиной смерти в период ожого- вого истощения является кахексия.

Кремация трупов Полное сожжение трупа обычно связано с предварительным расчлене- нием и последующим сжиганием его в печи в течение длительного времени.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com При сжигании трупы новорожденных в обычной печи сгорают за 2-2 ч (после сгорания остается 1 кг золы без костных останков), расчленен- ный труп взрослого человека - за 4-4,5 ч (остается 2,5-3 кг золы с мелкими бесфор-менными кусочками костной ткани), нерасчлененный труп взрослого человека сгорает в течение 1 сут. При использовании газа в крематории труп взрослого человека сгорает менее чем за 1 ч.

При подозрении на криминальное сожжение трупа обязательно иссле- дуют золу и обгоревшие костные фрагменты. При этом можно установить органическую природу золы, видовую принадлежность костей, пол, воз- раст. Применяется комплекс методов исследования: сравнительно-анатоми- ческое, рентгенографическое, физико-химическое, гистологическое, а также ИК-спектро-скопия, эмиссионный спектральный анализ.

8.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР Взрослый человек способен длительное время переносить температуру -50-60 "С. Охлаждение развивается лишь при неблагоприятных внешних ус- ловиях (легкая одежда, повышенная влажность, ветер), а также при неко- торых особенностях организма пострадавшего (болезненное состояние, утомление). Однако охлаждение возможно и при 5-8 °С выше нуля, если такая температура действует длительное время в условиях повышенной влажности. Наиболее чувствительны к холоду люди пожилого возраста и дети, а также находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.

ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ОРГАНИЗМ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Организм человека в условиях низкой температуры вырабатывает по- вышенное количество тепла. Одновременно усиливается и теплоотдача, а когда она начинает превышать теплообразование, температура тела пада- ет. При температуре 25-26 °С и ниже наступает смерть.

В условиях стационара температуру тела можно понизить до 25- °С, вызвать полную потерю чувствительности, произвести сложную опера- цию и вновь вернуть больному нормальную температуру. Известны также отдельные слу-чаи, когда человек длительное время находился под сне- гом, температура тела падала, активность PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com жизненных процессов стано- вилась минимальной, созна-ние терялось, наступал глубокий сон. После помещения пострадавшего в стационар удавалось поднять температуру те- ла, вернуть его к жизни, однако это возможно далеко не всегда.

- 151 - Опасным для организма человека является понижение температуры те- ла до 34-35 °С. При низкой температуре понижается биологическая актив- ность тканей нарушается их питание кислородом. При понижении темпера- туры тела даже на 2°С ниже нормы теряется зрение, развиваются озноб, сильная слабость, вялость, появляется глубокий сон. Далее наступают угасание деятельности всех органов, функций ЦНС, дыхания, падение сер- дечно-сосудистой деятельности и смерть.

Погибших от общего переохлаждения обычно находят в позе зябнущего человека (пытаясь сохранить тепло, он прижимает руки к грудной клетке, а ноги подтягивает к животу). Поза может быть другой, если смерть от общего переохлаждения наступает в состоянии алкогольного опьянения.

Признак прижизненного действия низкой температуры на организм - подтаивание снега под трупом с последующим образованием льда и даже примерзанием тела и одежды. Отсутствие этого признака может свидетель- ствовать о перемещении трупа после смерти. Тонкие короткие сосульки вокруг рта и носа, иней на ресницах образуются при длительном прижиз- ненном пребывании на холоде.

При исследовании умерших от холода в случаях, когда его действие не сочетается с местными изменениями, вскрытие дает ограниченные све- дения. При смерти от действия низкой температуры кожные покровы трупа отличаются повышенной бледностью. Однако если труп не заморожен, на его теле развиваются обильные темно-фиолетовые трупные пятна, посколь- ку кровь и после смерти остается жидкой. Если труп был заморожен, при оттаивании кожа розовеет, так как она оказывается способной пропускать кислород, который, соединяясь с гемоглобином, окисляет его, что прида- ет крови ярко-красный цвет. Следствием действия низкой температуры яв- ляются <гусиная кожа>, образующаяся в результате сокращения мышц, под- нимающих волосы на коже, и поверхностные отморожения открытых участков тела. На трупах мужчин обращают на себя внимание сморщенная пустая мо- шонка (яички подтянуты к входу в паховые каналы или сместились в них);

этот признак впервые описан в 1847 г. русским врачом Пупаревым и наз- ван его именем.

При вскрытии трупа устанавливают резкое венозное полнокровие внутренних органов, отек и полнокровие головного мозга и его оболочек, отек легких, т.е. признаки, наблюдающиеся при любой быстрой смерти.

Часто обнаруживают переполнение мочевого пузыря (вследствие паралича его гладкой мускулатуры).

Легкие при общем переохлаждении розовато-красного оттенка, что отража-ет одну из особенностей танатогенеза - угнетение обменных про- цессов на фоне повышенного потребления кислорода. При гистологическом исследова-ниии выявляется бронхоспазм.

В 1895 г. С.М.Вишневский описал пятна на слизистой оболочке же- лудка трупов лиц, умерших от холода. Они бывают диаметром 2-5 мм, тем- но-красного, почти черного цвета, располагаются в самых поверхностных слоях слизистой оболочки желудка, имеют округлую или продолговатую форму, легко могут быть отделены обушком секционного ножа, смыты во- дой. Пятна образуются в результате кровоизлияний диапедезного (при це- лости стенки капилляра) характера очаговых некпозов слизистой оболочки желудка (рис. 46. см. - 152 - вклейку). Темный их цвет зависит от действия соляной кислоты желудочного сока на гемоглобин крови с обра- зованием кислого гематина. Такие пятна встре-чаются в 80-90% случаев смерти от холода.

Повышение проницаемости сосудистых стенок обусловливает диапе- дез-ные кровоизлияния во внутренних органах. Их частный вариант - мел- кие кровоизлияния в лоханках почек. В 1955 г. они получили название <признак Фабрикантова>.

Для общего переохлаждения характерно одновременное снижение или полное исчезновение из печени, миокарда и скелетной мускулатуры глико- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com гена глюкозы и молочной кислоты.

В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выраженного алко- гольного опьянения при судебно-химическом исследовании в крови могут находить очень низкое содержание алкоголя (или вообще не обнаруживать его), в то время как в моче - значительное. Это связано с утилизацией организмом алкоголя в большом количестве.

Замерзание (оледенение) трупа наступает при длительном его пребы- вании в условиях низкой температуры (ниже О °С). При температуре ниже -10°С может происходить полное оледенение головного мозга, что сопро- вождается расхождением швов или даже растрескиванием костей черепа (условием для образования посмертных повреждений костей черепа являет- ся неодновременность промерзания головы и шеи). В отличие от прижиз- ненных повреждений переломы черепа при замерзании головы образуются вследствие растяжения костной ткани, что определяет особенности краев и поверхности излома.

Почти всегда смерть от действия низкой температуры - результат несчастных случаев. Чаще погибают люди, находящиеся в состоянии алко- гольного опьянения, так как алкоголь не только приводит к потере ори- ентировки, но и сам по себе способствует охлаждению.

Самоубийства путем охлаждения крайне редки и известны преимущест- венно у психически больных. Убийства путем действия холода почти не встречаются. Известны случаи убийства таким способом новорожденных младенцев.

Местное действие на организм низкой температуры.

Отморожения связаны с резким понижением тканевой температуры от- дельных участков тела при сохранении на достаточном уровне температуры организма в целом.

Местное действие низкой температуры в первую очередь сказывается на ощущении холода. Затем (при повреждающем действии на ткани) появля- ется ощущение покалывания, жжения, утрачивается чувствительность. Од- нако в ряде случаев даже тяжелые изменения тканей от действия холода могут возникать без каких-либо болевых ощущений.

Факторы, способствующие местному действию холода: повышенная влаж-ность и сильный ветер;

повреждения или заболевания пораженной части тела;

наличие местных трофических расстройств;

тесная обувь и одежда;

адинамия;

алкогольное опьянение.

В основе отморожения, кроме прямого повреждающего действия низкой температуры, лежат сосудистые расстройства (спазм и последующий пара- лич сосудов с полным прекращением кровообращенияв пораженной области тела.

В развитии отморожения выделяют два периода: скрытый (соответс- твует сроку понижения местной температуры тканей) и реактивный (насту- пает после согревания отмороженных частей тела).

Глубина поражения тканей становится ясна в реактивный период.

Различа-ют 4 степени отморожения: I степень - багрово-красная или тем- но-синяя ок-раска кожи (<участки ознобления>, <морозная эритема>) и ее отек;

II степень - отслойка эпидермиса и образование светлых пузырей;

кожа вокруг синюш-на и отечна;

III степень - некроз всей толщи дермы;

область поражения покрыта пузырями темно-красного цвета;

отек расп- ространяется далеко за пределы пораженного участка;

заживление проис- ходит крайне медленно и заканчивается образованием глубоких рубцов;

IV степень - некроз всей толщи пораженной части тела, в том числе и кос- тей;

обычно необходима хирургическая операция (например, ампутация поврежденной конечности);

Заживление при отморожениях I-II степени происходит без формиро- вания рубца;

после заживления длительно отмечается повышенная чувстви- тельность к холоду. При отморожениях III и IV степени отторжение омертвевших тканей затягивается на много недель. Период рубцевания и эпителизации раны может достигать 1,5-2 мес и более. Такие отморожения PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com опасны развитием восходящей гнойной инфекции (флегмона, флебит, ос- теомиелит и др.).

В большинстве случаев отморожения - это несчастные случаи, однако возможны и самоповреждения.

Отморожения редко являются объектом судебно-медицинской эксперти- зы. В необходимых случаях устанавливают степень тяжести вреда здоровью или размер стойкой общей и профессиональной утраты трудоспособности (обычно при отморожении IV степени).

8.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА Электротравма - совокупность местных и общих изменений в организ- ме, вызванных действием технического или атмосферного электричества.

2Поражение техническим электричеством.

Широкое распространение электроэнергии на производстве и в быту требует соблюдения правил общественной и личной безопасности. Пренеб- режение этими правилами приводит к электротравмам, часть из которых заканчиваются смертью. По международной статистике, электротравма сос- тавляет 0,2% всех несчастных случаев на производстве, в то время как среди травм с летальным исходом - 2-3%. Таким образом, опасность смер- тельного поражения электрическим током в 10-15 раз больше, чем при других несчастных случаях.

Тяжесть поражения электротоком зависит от многих факторов - физи- ческих свойств тока, состояния организма, условий и обстановки, в ко- торых ток действовал. Большое значение имеют напряжение, сила тока, сопротивление, тип тока (постоянный или переменный), продолжительность его действия, плотность контакта и т.п.

- 154 - Опасной для организма человека считается сила тока около 0,1 А, смертельной - более 0,1. Смертельные поражения электричеством чаще встречаются при напряжении 110-240 В котором из-за судорожного сокра- щения скелетной мускулатуры человек не в состоянии самопроиз-вольно разжать кисть руки, которой он взял проводник. В промышленности обычно применяет-ся трехфазный ток напряжением 380 В и частотой 50 Гц. При повышенной чувствительности к току смерть может наступить при напряже- нии 30-50 В. В ряде случаев действие тока высокого напряжения (тысячи вольт и более) не приводит к смерти, так как в месте контакта возника- ет вольтова дуга с термическим поражением тканей вплоть до обуглива- ния, что вызывает резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока. Выраженное обугливание может привести ткани в состояние диэлект- рика и тем нарушить контакт проводника с организмом. Наиболее опасным является переменный ток при напряжении 110-240 В, особенно частотой Гц (часто-та бытового переменного тока). При напряжениях около 500 В переменный и постоянный ток опасен в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В более опасен постоянный. Перемен-ный ток с параметрами 1500 В и 3 А при высокой частоте (10 000-100 000 Гц) безопасен и нашел свое применение в медицинской практике при физиотерапевтических проце- дурах.

2Включение в цепь электрического тока 0.

Поражение техническим электричеством почти всегда происходит при непосредственном контакте человека с проводником электрического тока.

Включение в цепь электрического тока может быть двух- и однополюсным.

При двухполюсном (биполярном) включении человек одномоментно соприка- сается с двумя проводами, находящимися под напряжением. В случае одно- полюсного (униполярного) включения он одной частью тела касается токо- ведущего проводника, другой соприкасается с землей, т.е. почвой, полом или не изолированными от земли металлическими предметами (например, отопительными, водопроводными, газовыми трубами), и отводит, таким об- разом, из сети через себя часть тока в землю.

При высоком напряжении (более 1000 В) электрический ток может по- ражать человека и без прикосновения к проводнику, но на близком от не- го расстоянии - через дуговой контакт (вольтову дугу). Это связано с ионизацией воздуха (особенно в сырую ненастную погоду) между телом че- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ловека и токо-ведущим проводником. Длина дуги может достигать 35 см и более.

Электротравма может возникать от <шагового напряжения> (также без непосредственного контакта с проводником) - разности потенциалов на разных расстояниях от проводника высокого напряжения, соприкасающегося с грунтом (например, на двух стопах, каса PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ющихся земли). Это проис- ходит при падении на землю высоковольтного провода, заземлении неисп- равного электрооборудования, разряде молнии и т.д. При попадании под <шаговое напряжение> электрический ток проходит от одной ноги к другой и, поскольку речь не идет о жизненно важных органах (сердце, головной мозг и т.п.), особой опасности это не представляет, но если из-за су- дорожного сокращения мышц нижних конечностей человек падает, ток изме- няет свой путь и возможен смертельный исход. Опасной считается зона на расстоянии 10 м от источника тока. Чем шире шаг, тем значительнее раз- ность потенциалов, а следовательно, под большее напряжение попадает человек.

2Путь прохождения электрического тока по организму.

Петля тока - путь прохождения электрического тока по организму. С учетом разных мест входа и выхода тока можно установить около 20 видов таких петель. Наиболее опасно прохождение тока чеоез сердце или голов- ной мозг (особенно в восходящем направлении), поэтому смертельная - 155 - электротравма чаще возникает при <полных> и <верхних> петлях тока.

Электрический ток в организме проходит по тканям с наибольшей электро-проводностью и наименьшим сопротивлением, а значит, не всегда по прямой линии. Кроме того, его путь может быть прерывистым. В ес- тественных склад-ках кожи, на сгибательных поверхностях суставов (при непроизвольном сокращении мышц) может возникать дуговой разряд. Это объясняется тем, что при прохождении по организму ток встречает пре- пятствие в виде кожи и проскакивает через нее.

Живой организм - разнородная среда;

наибольшей электропровод- ностью обладают цереброспинальная жидкость, сыворотка крови и лимфа, на 2-м месте - цельная кровь и мышечная ткань. Внутренние органы, бо- гатые липидами, и жировая ткань плохо проводят электрический ток, еще хуже - кости и кожа. Сопротивление кожи колеблется от 2 тыс. до 2 млн Ом и зависит от ее толщины (в том числе выраженности рогового слоя эпидермиса) и влажности. Толстая, сухая, огрубевшая кожа служит плохим проводником. Электропроводность кожи определяется количеством сальных и потовых желез, по каналам которых проходит ток, степенью васкуляри- зации и ионной проницаемостью.

Таким образом, сопротивление кожных покровов электротоку связано с множеством экзо- и эндогенных факторов, основными из которых можно считать наличие или отсутствие влаги на поверхности кожи и в толще ее (смачивание кожи жидкостями, потение, мацерация, экскориация, вазомо- торные явления и т.д.), загрязненности, повреждений и заболеваний кожи и др. Ненастная погода, сырая одежда, обувь с металлическими гвоздями на подошве, помещения с сырым земляным полом создают условия для уве- личения электропроводности кожных покровов.

От величины сопротивления зависит количество образовавшейся теп- ловой энергии (тепловое действие тока), поэтому кожные покровы при электротравме поражаются больше, чем другие ткани и органы. Клини- ко-морфологичес-кие формы таких повреждений различны - от электрометок до электроожогов с гибелью подлежащих тканей вплоть до обугливания.

Преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, электрический ток проходит через более глубоко лежащие ткани парал- лельными пучками по путям наименьшего сопротивления - вдоль потоков тканевой жидко-сти, кровеносных и лимфатических сосудов, оболочек нервных стволов, по мышечной ткани;

поэтому от его действия больше всего страдают мышечная, нервная и сердечно-сосудистая системы.

Если на своем пути электрический ток встречает костную ткань, он пора-жает ее, приводя к растрескиванию, обугливанию и образованию <жемчужных бус> - шаровидных полых образований из расплавленного и за- тем застывшего фоссфата кальция.

Величина повреждающего воздействия электрического тока на орга- низм определяется прежде всего его мощностью, которая прямо пропорцио- нальна квадрату напряжения и времени воздействия тока и обратно про- порциональна сумме сопротивлений тканей (места входа тока, внутренних органов и места выхода тока).

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com - 156 - 2Продолжительность действия тока на организм.

Чем длительнее действие электрического тока на организм, тем больше его поражающий эффект. С одной стороны, время определяет общее количествво электричества, с другой - электропроводность кожных покро- вов постепенно растет (сопротивление падает), что зависит от измене- ний, вызываемых то-ком в клетках эпидермиса и более глубоких слоев ко- жи, а также от рефлек-торной гиперемии с нарушением проницаемости со- судистых стенок и от выделения пота.

Продолжительный контакт может быть обусловлен потерей потерпевшим сознания или судорожным сокращением мышц, при котором отключение от токонесущего предмета без посторонней помощи невозможно.

Широко известен так называемый фактор внимания: благополучный ис- ход электротравмы в случае, когда пострадавший ждал удара током. Види- мо, основное значение имеет время контакта;

зная о возможности пораже- ния, человек быстрее отдергивает руку от токонесущего предмета.

2Состояние организма и условия внешней среды.

Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от множест- ва внутренних и внешних факторов. К первым относят утомление, алко- гольное опьянение, истощение организма (снижение резистентности к электротравме);

наследственно-конституциональные свойства, возраст, пол, массу тела (различная степень резистентности к электротравме);

физическое перенапряжение (тахикардия увеличивает вероятность прохож- дения поражающего импульса в уязвимую фазу кардиоцикла);

заболевания сердечно-сосудистой системы (снижение порога фибриллирующего действия тока);

гипертиреоз и иные эндокринные нарушение (увеличение теплопро- дукции и теплоотдачи);

повреждения и заболевания кожных покровов, действие химических веществ на них, наличие загрязнений (понижение сопротивления кожных покровов), гипоксия.

К внешним условиям, увеличивающим опасность поражения электричес- ким током, относятся перегревание организма, ведущее к усиленному по- тоотделению;

влажность внешней среды (особенно в северных широтах с частыми туманами и большим количеством осадков);

снижение атмосферного давления (повышение электропроводности воздуха);

гипотермия (увеличе- ние порога воздействия электрического тока);

наличие или отсутствие изолируюших материалов (характер одежды, обуви, электробезопасность помещений).

МЕХАНИЗМ ПОРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА ОРГАНИЗМ Специфическое действие электрического тока обусловлено как его непос-редственным воздействием на организм, так и влиянием других ви- дов энер-гии, в которые преобразуется электричество внутри организма пострадавшего;

указанное действие подразделяется на общее и местное.

Общее (или биологическое) действие электрического тока.

Электрический ток, изменяя градиент концентраций калия и натрия в клетках и трансмембранный потенциал, является раздражителем для всех возбудимых тканей и органов, т.е. непосредственно нарушает электричес- кие процессы.

- 157 - Общее (биологическое) действие тока может привести к фибрилляции же-дочков, асфиксии и электрошоку. В каждом из перечисленных случаев воз-можна смерть пострадавшего в момент поражения электрическим током (мгно-венная смерть) или вскоре после поражения (прерванная смерть).

При отсро-ченном (позднем) наступлении смерти на первый план выступают селективные или генерализованные трофические нарушения в органах и тканях, связанные с нарушением кровообращения в них вследствие повреж- дения током сосудистых стенок с развитием электрогенного некроза и отека. Нередким осложнением, приводящим к смерти пострадавшего, явля- ется тромбоз венечных артерий с формированием острой коронарной недос- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com таточности.

К общему действию электрического тока также следует отнести меха- нические повреждения костей (от вывихов до отрывных переломов), обра- зующиеся вследствие резких, нередко генерализованных судорог скелетных мышц.

При входе тока в области левой верхней конечности возможна реф- лекторная остановка сердца.

Местное действие электрического тока.

Электрохимическое действие тока - разложение молекул организма.

Электролиз приводит к нарушению ионного равновесия, изменяя поляриза- цию клеточных мембран с образованием свободных радикалов (Н-, ОН-, С1-), вызывающих коагуляционный или колликвационный некроз.

Тепловое действие тока обусловлено переходом электрической энер- гии в тепловую (по закону Джоуля-Ленца) с выделением большого коли- чества тепла в тканях.

Электрохимическое и тепловое действие тока проявляется в образо- вании широкого спектра местных морфологических проявлений электротрав- мы, к которым относятся электрометка, металлизация, электрогенный отек и некроз, электроожог, повреждение костей.

Механическое действие тока проявляется при высоких напряжениях и обусловлено переходом электрической энергии в механическую. Механичес- кое действие, как правило, сочетается с тепловым, приводит к образова- нию ссадин, ран, разрывов, расслоению тканей и даже отрыву частей те- ла.

Неспецифическое действие электротока обусловлено другими вида- ми энергии, в которые преобразуется электричество вне организма пост- радавшего. При этом возникают: термические ожоги от пламени вольтовой дуги или раскаленных металлических проводников, от загоревшейся одеж- ды;

световой эффект от интенсивного излучения вольтовой дугой свето- вых, УФ- и ИК-лучей, что приводит к ожогам роговицы, конъюнктивы, вос- палению сетчатки;

акустический эффект (повреждение органа слуха);

ме- ханические повреждения, связанные с падением пострадавших в результате резких судорожных движений и ударом о подлежащую твердую поверхность или иные травмирующие предметы;

возможны утопление при падении в воду или иную жидкость (при потере пострадавшим сознания от удара током);

отравление парами и расплавами частей электрической установки.

- 158 - ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОБЩЕГО (БИОЛОГИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА 2Электрическая фибрилляция сердца Механизмы патогенеза:

непосредственное действие электрического тока на кардиомиоциты, вы-зывающее изменение электрических потенциалов в сердце. Поток элект- роннов через сердце приводит к нарушению всех функций миокарда - авто- матизма, проводимости, возбудимости, сократимости;

поражение коронарных артерий (сосудистый компонент);

раздражение интракардиального нервного аппарата с развитием не- угасающего кругового движения волны возбуждения по сердцу (псевдосинд- ром Вольфа-Паркинсона-Уайта);

миокард находится в состоянии, приводя- щем к возникновению в различных отделах сердца противоположных пара- доксальных форм возбуждения;

развитие шоковых реакций с централизацией кровообращения при длительном воздействии тока на организм приводит к иррадиации его к сердцу;

централизация и последующая децентрализация кровообращения при действии электрического тока приводят к тканевой и системной гипоксии, гиперкапнии с вторичным поражением сердечно-сосудистого центра мозго- вого ствола и как следствие к коронароспазму.

В формировании фибрилляции сердца выделяют 3 типа:

1. Восстановление сердечной деятельности после состояния <ложной> фибрилляции - 1 или 2 экстрасистолы (подготовительный этап) сразу же после прекращения действия подпороговой величины электрического тока.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Может отмечаться продолжительная посттравматическая тахикардия.

2. Развитие истинной фибрилляции сердца во время размыкания электрической цепи с током пороговой величины. После прекращения дейс- твия электрического тока фибрилляция через некоторое время спонтанно прекращается и деятельность сердца восстанавливается.

3. Развитие истинной фибрилляции сердца практически без подгото- вительного периода, когда цепь замкнута (или сразу в момент включе- ния). Сердечная деятельность спонтанно восстановиться не может.

Таким образом, чем больше сила электрического тока, тем быстрее наступает фибрилляция желудочков сердца. Особенно сильное фибриллирую- шее действие отмечается при электрическом токе частотой 50 Гц, с повы- шением частоты тока оно отчетливо снижается, что объясняется уменьше- нием сопротивления сердца даже при росте напряжения.

Для возникновения фибрилляции сердца небезразлично, в какую фазу кар-диоцикла ток начнет действовать. Сердце более уязвимо, если дейс- твие тока совпадает с диастолой - фазой сердечного цикла, которая на ЭКГ отображает-ся восходящей частью волны Т. С уменьшением длительнос- ти импульса поро-говое значение электрического тока возрастает, а при увеличении его длитель-ности действие тока продолжается в течение все- го кардиоцикла и величина порога фибрилляции снижается.

Этим объясняется тот факт что тахикардия быстро движущегося чело- века повышает возможность смертельного пошжения при электротравме (ве- роятность совпадения начала действия поражающего импульса с уязвимой - 159- фазой кардиоцикла возрастает). Патоморфологические данные при этом скудны и не-специфичны, однако они могут объяснить резкие функциональ- ные расстрой-ства наблюдающиеся при электротравме. При микроскопичес- ком исследовании сердца могут обнаруживаться дистрофические изменения ганглиозных клеток в его интра- и экстрамуральных нервных узлах вместе с резкими рас-стройствами кровообращения и повышенной проницаемостью капилляров, В мышде сердца наблюдаются отек межуточной ткани, очаговые кровоизлияния, неравномерные сокращения мышечных волокон, их штопоро- образное скручивание, фрагментация и глыбчатый распад. Возможны разры- вы миокарда с кровоизлияниями и очаговые некрозы, приводящие впоследс- твии к мелким рубцам.

Электрическая асфиксия Механизмы патогенеза:

клонические и тонические судороги дыхательной мускулатуры с на- рушением дыхательных движений;

спазм голосовой щели с развитием механической асфиксии;

электрогенное (первичное) повреждение дыхательного центра моз- гового ствола;

гипоксия и гиперкапния, ведущие к вторичному поражению дыха- тельного центра.

Наиболее эффективная частота электрического тока, приводящая к остановке дыхания, 200 Гц.

При гистологическом исследовании в участках прохождения тока мож- но обнаружить разрывы легочной ткани, очаги некроза, нарушение целости стенок сосудов и бронхов на фоне обширных кровоизлияний. Выявляются спазматические сокращения бронхов с набуханием эпителия, отек межуточ- ной ткани легкого, в ряде случаев эозинофильные инфильтраты.

2Электрический шок Электрический шок, как и любой другой, прежде всего связан с не- соответствием энергопотребления и энергообеспечения тканей и потому определяется основным соотношением кровообращения - резервуар/содержи- мое в центральных и периферических сосудах.

В состоянии покоя емкость резервуаров соответствует объему их со- держимого в центральных и периферических частях с сохранением депо.

Когда требования к организму повышаются, кровь перераспределяется в участки, более нуждающиеся в ней;

при менее высоких требованиях этот процесс осуществляется путем мобилизации депо. Развитие централизации кровообращения приводит к концентрации основной массы крови в цент- ральных жизненно важныx органах в результате компенсаторного спазма PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com периферических сосудов.

Соотношение резервуар/содержимое в центральных органах больше, чем в периферических (стадия компенсации, или шок I степени).

При глубокой торпидной фазе электрического шока вследствие пони- жения или утраты тонуса периферических сосудов происходит депонирова- ние крови на периферии (кровопотеря в собственные сосуды) с развитием децентрализации. Емкость резервуаров сосудов в центре может оставаться исходной, но объем их содержимого уменьшается, приводя к нарушению - 160 - кровообращещения в жизненно важных органах - переход от компенсации к декомпенсации (шок I степени).

В последующем тонус сосудов утрачивается полностью. Количество имеющейся в организме крови не может заполнить всю сосудистую систему, т.е. емкость резервуара больше содержимого как в центральных, так и в перифе-рических отделах. Это стадии обратимой и необратимой декомпен- сации (со-. огветственно шок III и IY степени).

Патоморфологические признаки электрического шока: сгущение крови;

ДВС с геморрагическим синдромом;

изменение проницаемости сосудов;

сек- вестра-ция крови в сосудах микроциркуляторного русла;

шунтирование кровотока;

различные дистрофические процессы в нервной ткани;

быстрая мобилизация гликогена из тканевых депо;

ацетонемия и продукционная азотемия вслед-ствие нарушения обмена веществ и выделительной функции почек;

циркуля-торно-гипоксические повреждения органов.

Сосудистые поражения Электрический ток, как правило, повреждает мелкие мышечные арте- рии, артериолы и капилляры, хотя нельзя исключить возможность пораже- ния круп-ных артериальных стволов и сопровождающих их вен. Механизмы поражения связаны как с общим, так и с местным (тепловым и механичес- ким) действием нa мышечную ткань сосудов и их нервные волокна.

Сосудистая реакция при электротравме, как и при других повреждаю- щих факторах, проявляется спазмом, который сменяется паралитическим расширением. Спазм сосудов при воздействии электрического тока нас- только зна-чителен, что может привести к некрозу и отслойке интимы, разрыву эласти-ческих мембран с последующим образованием тромбоза или кровотечения. Кроме того, спазм приводит к нарушению периферического кровообращения и к местной гипоксии тканей, роль которой в развитии декомпенсированного шока очевидна.

С расстройством местного кровообращения связывают поражение внут- ренних органов при электротравме. Часто отмечаются разрывы легочных сосудов с возникновением кровохарканья. Сосудистые поражения приводят к разви-тию очаговых некрозов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря с последующими отсроченными кровотече- ниями.

Частичная или полная закупорка просвета сосуда тромбом иногда приводит к ишемии конечности с образованием очагов некроза в мышечной ткани (электрогенный некроз). С другой стороны, повышенная проницае- мость сосудис-тых стенок - основа субфасциального отека мышц, усугуб- ляющего местную гипоксию и ишемию. В результате происходит всасывание продуктов асепти-ческого распада тканей с развитием миоренального синдрома и не менее тяжких септических осложнений.

Следствием сосудистых изменений служат появление после электрот- равмы болезни Рейно, развитие симптомов стенокардии. Тяжелые поврежде- ния сте-нок сосудов могут приводить к аневризмам и склеротическим из- менениям.

При гистологическом исследовании выявляются значительные измене- ния нии быстрой смерти эндотелий набухает и выпячивается в просвет со- - 161 - суда. Мышечные волокна и их ядра, особенно в сосудах ЦНС, спиралевидно скручиваются. Возможны разрывы капилляров с петехиальными кровоизлия- ниями. При отсроченной смерти наблюдается тромбоз сосудов, в частности венечных артерий сердца. Имеются нарушения и в системе микроциркуля- торного русла. У выживших после электротравмы могут выявляться различ- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ные нарушения сердечного ритма и проводимости.

2Изменения в нервной системе Изменения в ЦНС при поражении электрическим током включают цир- ку-ляторные нарушения и изменения клеточных элементов мозга. К первым относятся резкое полнокровие;

множественные периваскулярные кровоизли- яния, преимущественно располагающиеся в подкорковых узлах, вокруг III и IV желудочков;

отек мягкой мозговой оболочки и ткани мозга- от пери- васкулярного и перицеллюлярного до спонгиозного состояния.

В нервных клетках, особенно в головном мозге, обнаруживаются раз- личные дистрофические изменения: вакуолизация цитоплазмы пирамидальных клеток;

хроматолиз (исчезновение базофильного вещества);

набухание нейронов с потерей четкости контуров;

кариопикноз в пирамидальных клетках;

смещение ядер нейронов к периферии;

появление двуядерных кле- ток.

При электротравмах значительной степени могут отмечаться так на- зываемые тяжелые повреждения (кариолиз) и ишемические изменения (ги- перхром-ность) нервных клеток с явлениями сателлитоза, нейрофагии и появлением клеток-теней (цитолиз). Отмечается пролиферация нейроглии.

Организация в последующем некротических участков серого вещества го- ловного мозга приводит к развитию глиальных или глиомезодермальных рубцов (реже бурых кист) и диффузному глиозу коры и подкорковых ядер.

В периферических нервах как в зонах входа и выхода тока, так и на отдалении определяются дегенеративные изменения нервных волокон (утол- щения и извитость осевых цилиндров, набухание и вакуолизация аксоплаз- мы, демиелинизация и фрагментация волокон вплоть до полного распада).

Особое внимание при электротравме следует уделять состоянию зрач- ков, так как между характером анизокории и расположением зоны входа тока существует определенная зависимость. Чаще более узкий зрачок рас- полагается на стороне входа электрического тока. Однако анизокория во- обще характерна для электротравмы, поэтому если при наружном исследо- вании трупа с подозрением на электротравму электрометка не найдена, а анизокория есть, эксперту следует возобновить поиски <знаков тока> на половине тела, соответ-ствующей более узкому зрачку.

После несмертельной электротравмы нередко наблюдаются различные не-врологические нарушения: ретроградная амнезия;

помрачение сознания с мо-торным возбуждением;

астеноневротический синдром;

приступы судо- рог;

преходящие парезы, нарушения зрения, слуха, вкуса, тактильной чувствительно-сти;

вегетативные нарушения - озноб, потливость, вазомо- торные нарушения и т.д.;

признаки повышенного внутричерепного давления - головная боль, менингеальные симптомы и т.д. Изменения в других ор- ганах.

Как и при всякой быстро наступившей смерти, наблюдаются полнокро- вие отек интерстиция и кровоизлияния во всех органах, ранний аутолиз поджелудочной железы. В результате судорог возможны разрывы мышц.

При контакте головы с токонесущим проводником в остром периоде элект-ротравмы могут наблюдаться расстройства зрения: помутнение хрус- талика, повреждение роговицы, атрофия зрительного нерва, отслойка сет- чатки, глаукома.

В легких определяется бронхоспазм, в сердце - исчезновение попе- речной исчерченности, фрагментация кардиомиоцитов и очаги некроза. При исследо-вании печени могут выявляться вакуольная дистрофия, участки некрозов и разрывов (при прохождении тока через печень). Дополнитель- ным признаком электротравмы признается отек стенок и ложа желчного пу- зыря. Имеются указания на возникновение острого энтерита и динамичес- кой кишечной непроходимости при действии сильных электрических разря- дов.

Выявляются гемолиз с умеренной гемоглобинурией и нарушение свер- тывающей системы крови с тенденцией к повышенному тромбообразованию.

Снижается фагоцитарная активность лейкоцитов.

МЕСТНЫЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Электрометка - повреждение кожи в месте контакта с токонесущим проводником. Электрометки встречаются примерно в 1/3 наблюдений элект- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ротравм, причем не только в зонах входа и выхода электрического тока, но и на протяжении петли тока, обычно на сгибательных поверхностях крупных суставов, на соприкасающихся поверхностях кожных складок.

Типичная электрометка - это очаг коагуляционного некроза эпидер- миса повышенной плотности, серовато-белого или желтоватого цвета, с западающим центром и приподнятыми (вследствие отслойки эпидермиса от дермы) краями (рис. 47, А, см. вклейку). Электрометки очень устойчивы к аутолизу. Если же электротравма оказалась несмертельной, то выявля- ются дополнительные признаки, характерные для электрометки: безболез- ненность (из-за гибели нервных окончаний), слабая воспалительная реак- ция, отсутствие склонности к нагноению, заживление мягким рубцом.

Электрохимическое действие тока проявляется импрегнацией кожи металлом проводника. Изменения волос включают их разрывы, расслаивание, обугли- вание, спиралевидное скручивание, образование пузырьков внутри волоса.

Атипичные электрометки могут напоминать царапины и ссадины, реза- ные, ушибленные или огнестрельные раны, мозоли, бородавки, кровоизлия- ния, термические ожоги, мелкоточечные татуировки. Иногда обнаруживает- ся разруше-ние подлежащих тканей в виде раневого канала с размозженны- ми стенками.

При гистологическом исследовании электрометок (рис. 47, Б, см.

вклейку) выявляются следующие изменения:

сотообразные пустоты в роговом слое эпидермиса, придающие эпи- дер-мису ячеистый вид (наблюдаются в местах с толстым роговым слоем - на ладонях, подошвах);

- 163 -. некрозы базального и шиловидного слоев эпидермиса с образовани- ем пустот, расслоением и возникновением пузыря, в котором, в отличие от термического ожога, не содержится жидкости;

. гиперхромность клеток и особенно ядер базального, шиловидного и зер-нистого слоев, потовых желез и волосяных фолликулов с вытягиванием их перпендикулярно поверхности кожи в виде <щеток>. Иногда ядра откло- няются в двух направлениях, располагаясь как бы в виде метелочек, мо- гут наблюдаться завихрения ядер вдоль силовых линий тока;

вытягивание эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дер-мы, спиралевидное скручивание мышечных волокон и их ядер в мышеч- ном слое сосудов;

ходы тока в дерме в виде пустот, особенно в области кожных же- лез;

металлизация эпидермиса - очаговое отложение частиц металла как на поверхности эпидермиса, так и в глубжележащих слоях кожи (соответс- твенно пустотам, пузырям или фигурам <щеток>).

Соединительная ткань гомогенизируется, приобретает базофильный оттенок;

отмечается фрагментация волокон. При гистохимическом исследо- вании активность ферментов не выявляется. Артерии спазмированы, воз- можны фиб-риноидное набухание и фибриноидный некроз их стенок. Вены полнокровны.

Типичные электрометки располагаются на участках кожи с толстым роговым слоем эпидермиса (ладонные поверхности кистей рук, подошвенные поверхности стоп). Их образование связано с большой величиной сопро- тивления кожи. Поэтому при наличии увлажненной кожи или кожи с тонким роговым слоем (где сопротивление низкое) электрометка может отсутство- вать или быть атипичной.

Дифференциальная диагностика с термическим ожогом основана на следующих характерных для электрометок признаках: наличии металлиза- ции;

отсутствии копоти и опадения волос;

наличии изменений эндотели- альных клеток капилляров сосочкового слоя дермы;

наличии селективного некроза базального и шиловидного слоев эпидермиса;

отсутствии пояска гиперемии (возможен поясок ишемии в виде белесоватой полоски по кра- ям), а также экссудата в пузырях.

При наличии электрометок проводят дополнительные исследования.

Наиболее информативным методом является гистологический, однако если размеры электрометки достаточно велики, можно исследовать часть ткани на наличие и характер металлизации. Для этого применяются следующие PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com методы:

1. Спектральный анализ: эмиссионный (позволяет определить хими- ческий состав проводника) и атомно-абсорбционная спектрофотометрия (позволяет количественно оценить степень импрегнации кожи или одежды металлом, на основе чего можно рассчитать величину напряжения действо- вавшего тока, длительность контакта или его площадь).

2. Контактно -диффузионный метод (позволяет определить вид основ- ного металла токонесущего проводника и в ряде случаев форму контактной поверности.

3. Гистохимический метод применяют при недостатке материала для исследования.

4. Рентгенологический метод может использоваться для обследования живых лиц и не изменяет свойства материала.

- 164 - 2Электроожоги Электроожоги следует отличать от ожогов пламенем вольтовой дуги (после-дние практически ничем не отличаются от обычных глубоких терми- ческих ожогов). Механизм образования электроожогов связан с тепловым и электро-химическим действием тока, что и определяет их специфичность:

зоны пора-жения формируются не только в поверхностных отделах повреж- денного учас-тка (кожа, подкожная жировая клетчатка), но и в глубоких (мышечная ткань) из-за нарушения ионного равновесия в клетках и коагу- ляции белка.

Электроожоги, как и электрометки, возникают в месте контакта пострадав-шего с электротоком и являются результатом нарастающего соп- ротивления мягких тканей (чем больше сопротивление электрическому то- ку, тем больше тепла выделяется). Образовавшийся струп настолько уве- личивает сопротивление току, что его прохождение вообще может быть прервано. Таким образом, ожоги мягких тканей и костей предохраняют мозг и другие внутренние органы от непосредственного поражения элект- рическим током.

Электроожоги, как и электрометки, могут быть вдали от мест входа и выхода электрического тока, по линии кратчайшего расстояния между ними - на сгибательных поверхностях суставов и т.п. Поскольку в момент контакта пострадавшего с проводником гибнут нервные окончания чувстви- тельных волокон периферической нервной системы и болевая афферентация отключается, электроожоги безболезненны.

На возникновение местных поражений тканей в зоне электроожога влияет и общее действие электротока в виде изменений в кровеносных со- судах с развитием в последующем прогрессирующего некроза, тромбоэмбо- лии и т.д.

Особенности электроожога связаны с действием электрического тока.

По глубине он соответствует термическим ожогам IIIБ-IY степени. Для него характерны наличие сосудистого компонента (причем поражаются как артерии, так и вены всех калибров в зоне поражения и на отдалении), электрогенных отеков и некроза;

снижение или потеря чувствительности в зоне поражения, незначительная плазмопотеря;

возможны миоглобинурия в результате некроза мышц, вторичное кровотечение из очага поражения (сосудистый компонент), часто отмечается поражение суставов в резуль- тате первичного некроза сухо-жилий, суставных сумок, костей.

Следует отметить, что электрогенный некроз мягких тканей при электро-травме может располагаться под неповрежденной кожей, поэтому целесооб-разно послойное исследование конечностей, тем более с учетом возможного нагноения участка поражения, а также при наличии миореналь- ного синдрома. С другой стороны, обнаружение участков некроза тканей является дополни-тельным критерием электротравмы, особенно когда дру- гие местные проявле-ния отсутствуют.

Раневой процесс электроожогов идет по общим закономерностям: вос- пале-ние - нагноение - отторжение - грануляция - рубцевание и эпители- зация.

2Другие местные изменения Электрогенный отек может занимать небольшую область, а может распрос-траняться на всю конечность. Для него характерны бледность ко- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com жи и плотность пораженной области.

- 164 - Изменения костей при электротравме весьма разнообразны: от пере- ломов и расщеплений до обугливания и образования <жемчужных бус> из выплавленного фосфорнокислого кальция.

ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ Поражение атмосферным электричеством (при действии молнии) наблю- дается значительно реже, чем техническим.

Молния - искровой электрический разряд в атмосфере, характеризую- щийся силой тока около 100 тыс. А, напряжением в несколько миллионов вольт и длительностью менее 0,0001 с. Несмотря на колоссальное напря- жение атмосферного электричества, поражения молнией не всегда заканчи- ваются смертельным исходом.

Линейные молнии - ветвящиеся, ярко светящиеся электрические раз- ряды, сопровождающиеся громом. Шаровая молния - светящееся плазменное образование шарообразной формы, плавающее в воздухе и способное прони- кать в помещения через открытые двери и окна.

Повреждение разрядом атмосферного электричества - результат сти- хийного бедствия, поэтому за ним не следует привлечение кого-либо к уголовной ответственности, за исключением случаев нарушения техники безопасности работы во время грозы (например, с электроприборами низ- кого напряжения).

Если поражение происходит без свидетелей или сопровождается об- ширными разрушениями, пожаром, установить причину смерти сложно.

Обстоятельства поражения атмосферным электричеством весьма разно- образны. Поражение может произойти не только на открытом воздухе, но и в помещении, в воде. Общим для большинства обстоятельств является на- хождение пострадавших во время грозы вблизи каких-либо металлических конструкций (проводов, рубильников и пр.) или высоких предметов (де- ревьев, стогов сена и пр.). Наблюдается поражение молнией через откры- тые печные трубы, двери, окна, через электроприборы, оборудование с малым напряжением (телефоны, радиоприемники, телевизоры и т.д.).

При осмотре места происшествия в случае смертельного поражения молнией следует обращать внимание на обстановку и предметы, окружающие труп. Нахождение следов расщепления и обугливания деревьев, оплавления металлических предметов, разрывов одежды могут свидетельствовать о по- ражении молнией. Обрывки одежды могут быть разбросаны вокруг трупа.

При пора-жении молнией иногда обнаруживается обожженная нижняя одежда при не-измененной верхней, в неповрежденном кошельке могут находиться оплавленные монеты.

На коже трупа нередко отмечаются ожоги II-IV степени со следами опаления волос. При прямом поражении человека молнией возникают грубые раз-рушения - от отрыва конечностей до фрагментирования тела. Иногда отмечаются так называемые фигуры молнии - паралитически расширенные подкожные вены, которые выглядят, как древовидно-ветвящиеся красные или темно-розовые полосы под кожей (рис.48, см.вклейку). Они могут за- нимать обширные Участки и сохраняются в течение нескольких часов или суток, а затем постепенно бледнеют и исчезают.

- 166 - При поражении молнией в местах входа и выхода тока могут отме- чаться изменения кожи. Иногда по внешнему виду они напоминают раны, могут имитировать некоторые виды механических повреждений, в том числе огнестрельные.

При поражении атмосферным электричеством отмечаются те же измене- ния внутренних органов, что и при поражении техническим электричест- вом. Сле-дует иметь в виду возможность скоропостижной смерти от забо- левания сердца и сосудов, которая может наступить при грозовом разря- де.

Встречаются случаи группового поражения молнией, причем одни постра-. давшие погибают, а другие остаются в живых. Если поражение PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com молнией оказывается несмертельным, отмечаются неврологические расс- тройства (потеря зрения, нижние парапарезы).

8.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ Различные виды лучистой энергии широко используются в науке, тех- нике, диагностической и лечебной медицине. Источниками такой энергии являются специальные установки: ядерные реакторы, диагностические гам- ма-установки, бетатроны, медицинская и промышленная рентгеновская ап- паратура, а также радиоактивные изотопы. Практическое значение имеют лишь некоторые виды ионизирующих излучений (нейтроны, у- и рентгеновс- кие лучи).

Нейтроны - нейтральные, т.е. не содержащие электрического заряда, частицы атомного ядра. Они обладают большой проникающей способностью и образуются при ядерных реакциях.

Y-Лучи - электромагнитное излучение с длиной волны в диапазоне от 1010 до 1013 см и менее, возникающее при распаде ядра атомов. Y-Лучи больших энергий (жесткое излучение) проникают практически сквозь любые преграды. В результате своих физических свойств они могут действовать на все органы и ткани.

Рентгеновское излучение имеет ту же природу, что и у-лучи, но по- лучается чаще искусственным путем в рентгеновской трубке и имеет нес- колько большую длину волны - от 108 до 1010 см. Проникающая их способность обычно меньше. Для медицинской диагностики и лечения применяется мягкое рентгеновское излучение (жесткое используется только в промышленности).

7b 0-Частицы (бета-лучи) - поток электронов, возникающих при ради- оактивном распаде и движущихся со скоростью, близкой к скорости света.

Эти частицы обладают способностью проникать через кожные покровы на глубину до 1 см. Значительная их часть может задерживаться одеждой.

7a 0-Частицы ( 7a 0-лучи) - ядра атомов гелия, образующиеся при некоторых реакциях атомного распада. Имеют малую проникающую способность и пол- ностью задерживаются одеждой;

представляют опасность лишь при облуче- нии организма изнутри вследствие попадания в него веществ а-излучате- лей.

Радиационные поражения, которые встречаются в практике судеб- но-меди-цинского эксперта, возникают, как правило, в производственных условиях, обычно при нарушении правил техники безопасности или в меди- цинской прак-тике при проведении лучевой терапии. Они чаще относятся к несчастным слу-чаям, однако в литературе описаны случаи убийств и умышленного причине-ния вреда здоровью с помощью радиоактивных ве- ществ.

Ионизирующее излучение оказывает специфическое повреждающее дей-ствие на клетки живого организма. Первичное влияние радиации вызы- - 167 - вает ионизацию молекул и радиолиз воды;

в результате образуются ионы и свобод-ные радикалы, вступающие в химические реакции с биологическими система-ми,- денатурирующие белки, инициирующие перекисное окисление липидов и повреждающие ДНК. Последующее повреждающее действие излуче- ния свя-зано с влиянием радиации на клеточные структуры (повреждение клеточных органелл, изменение обмена веществ, образование комплекса радиотоксинов, которые подавляют митотическую активность, что приводит к необратимым изменениям хромосомного аппарата и в конечном результате к гибели клетки). Ионизирующее излучение подавляет деление клеток прежде всего там, где его темпы в норме высоки, - в костном мозге и лимфоидных фолликулах, в коже, желудочно-кишечном тракте, половых же- лезах. Основным фактором, определяющим тяжесть радиационного пораже- ния, является величина поглощенной дозы излучения. В зависимости от этого условно выделяются следующие формы радиационных поражений: кост- номозговая (поглощенная доза до 10 Гр);

кишечная (10-20 Гр);

токсеми- ческая (20-80 Гр);

церебральная (более 80 Гр). Три последние формы практически всегда заканчиваются летальным исходом. При костномозговой форме смерть может наступить при дозах поглощения радиации выше 6 Гр.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com При однократном получении дозы 50 Гр смерть, как правило, наступает в течение 2 сут. Поглощенная доза свыше 150 Гр может вызвать мгновенную смерть (<смерть под лучом>) от паралича жизненно важных центров голов- ного мозга и коллапса.

Кроме дозы поглощения, особенности клинического течения радиаци- онных поражений зависят от вида излучения и особенностей облучения - внешнее или внутреннее;

от удаленности человека от источника внешнего облучения, локального или общего распределения дозы радиации;

от лока- лизации части тела, подвергшейся облучению;

от однократного или дроб- ного облучения;

от своевременности и характера оказанных лечебных ме- роприятий.

Лучевая болезнь - генерализованное поражение организма, связанное с действием ионизирующих излучений. Выделяют острую и хроническую фор- мы заболевания.

Острая форма лучевой болезни возникает при однократном интенсив- ном облучении всего тела либо значительных его областей ионизирующей радиацией или при одномоментном попадании внутрь организма больших ко- личеств радиоактивных веществ (общая разовая доза поглощения более 1- Гр). Внешнее облучение 7a 0- и 7b 0-лучами, проникающая способность которых невысока, приводит к поражению наружных покровов тела (кожи и слизис- тых оболочек). Типичная картина лучевой болезни возникает при внешнем облучении нейтронами и 7g 0-лучами.

Выделяют 3 периода лучевой болезни:

1. Период первичной реакции характеризуется появлением общего недомога-нии (слабость, головная боль, тошнота, рвота, расстройства желудочно-ки-шечного тракта, повышение температуры тела и др.), изме- нениями клеточно-го состава (количество лейкоцитов вначале увеличива- ется, а затем уменьшает-ся) и биохимических свойств крови. Данный пе- риод длится 2-3 нед после облучения.

2.Скрытый период проявляется некоторым улучшением самочувствия (мни-мое субъективное благополучие), что создает видимость выздоровле- 168 - ния. Однако в этот период происходят дальнейшие изменения крови (угне- тение кро-ветворения, резкое падение количества лейкоцитов). Продолжи- тельность eго 2-4 нед. В тяжелых случаях после скрытого периода появ- ляются тяжелые болезненные расстройства и наступает смерть.

3. Период выраженных клинических симптомов характеризуется резким ухуд-шением общего состояния (повышение температуры тела, анемия, мас- сивные внутренние кровоизлияния, расстройства со стороны желудочно-ки- шечного тракта). В связи с грубыми нарушениями системы неспецифической резистентности и иммунной системы присоединяется инфекция с исходом в сепсис.

Исходом лучевой болезни являются выздоровление (в тяжелых случаях оно длится несколько месяцев и сопровождается периодическими ухудшени- ями состояния) или наступление смерти.

Морфологические изменения при смерти в первые часы после облуче- ния (при очень высоких дозах ионизирующих излучений) сводятся к карти- не быстро наступившей смерти с резко выраженными гемодинамическими расстройствами (отек легких, застойное полнокровие внутренних органов и др.). Помимо картины резкого нарушения микроциркуляции, обнаруживают первично-лучевые повреждения нервных клеток, степень выраженности ко- торых не связана с интенсивностью сосудистых расстройств. При более продолжительном течении заболевания отмечают кариорексис клеток фолли- кулов лимфоидных органов, а также герминативных элементов костного мо- зга.

Относительно специфические морфологические изменения наблюдаются при гибели пострадавшего в период выраженных клинических симптомов, однако уже в латентном периоде наблюдаются тяжелые дегенеративные из- менения со стороны костного мозга и других быстро обновляющихся тка- ней. В дальнейшем развивается картина, сходная с таковой при апласти- ческой аномии, т.е. тяжелейшее расстройство систем гемокоагуляции, неспецифической резистен-тности и собственно красной крови - признаки тяжелого геморрагического диатеза, некротических и гангренозных про- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com цессов в органах, контактирующих с внешней средой (полость рта, минда- лины, желудочно-кишечный тракт и т.п.). На вскрытии отмечаются резкое общее истощение с нередким наличием пролежней;

атрофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез, что клини- чески проявлялось алопецией и различными дерматозами;

наличие множест- венных кровоизлияний в коже, мягких тканях и внутренних органах;

за- пустевание костного мозга и делимфатизания лимфоидных органов;

прекра- щение митотического деления и гибель генеративного эпителия в половых железах, бесплодие и тератогенез;

ареактивные дистрофические и некро- тические изменения внутренних органов и тканей;

разнообразные инфекци- онные поражения.

При гистологическом исследовании выявляется значительное наруше- ние микроциркуляции в виде пареза и неравномерного полнокровия сосу- дистого русла, плазматического пропитывания и фибриноидного некроза стенок рези-стивных сосудов. Характерно несоответствие степени некро- тических и дист-рофических изменений органов выраженности тканевой ре- акции (следствие прекращения или резкого угнетения миело- и лимфопоэ- за).

Наступление смерти обычно связано с гипоплазией кроветворных ор- ганов и развитием инфекционных осложнений или с массивными кровоизлия- ниями в жизненно важные органы.

- 169 - При выживании возможно развитие отдаленных последствий облучения в виде апластической анемии, опухолей, бесплодия, тератогенеза, луче- вой катаракты.

Хроническая форма лучевой болезни развивается вследствие неоднок- ратных длительных внешних облучений малыми дозами или при периодичес- ком попадании внутрь организма незначительных количеств радиоактивных веществ.

В этом случае смерть наступает почти всегда от инфекционных ос- ложнений при явлениях медленно развивающегося подавления гемопоэза, выраженного геморрагического диатеза и снижения иммунной защиты орга- низма. Нередко в исходе хронической лучевой болезни развиваются радио- генные опухоли, среди которых первое место принадлежит лейкозам. Наб- людается также тяжелое диффузное поражение нервной системы, выражающе- еся при жизни кахексией, астеническим синдромом и разнообразными эн- докринными расстройствами.

При заражении радиоактивными веществами пищевых продуктов более яркая картина лучевых дистрофий и даже некрозов отмечается в'печени и других органах желудочно-кишечного тракта (соответственно путям расп- ространения зараженных воды и пищевых продуктов).

Местные радиационные поражения Местные радиационные поражения кожи и подлежащих тканей выражают- ся в лучевых реакциях (эпиляционной, эритемной, эритемно-буллезной, язвенно-некротической), особенности клинических проявлений которых на- поминают термические ожоги, что дало основание называть их лучевыми ожогами.

Наиболее тяжелые местные повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, Y-лучи и рентгеновское излучение.

Местная радиационная травма (как и общая) характеризуется фазовым течением, при котором скрытый период последовательно сменяется перио- дами гиперемии, начала отека, образования пузырей, некроза и заживле- ния.

Некроз тканей глубокий, без четкой демаркации. В стадии заживле- ния ожоговые поверхности значительно инфицированы;

в последующем обра- зуются грубые рубцы, склонные к изъязвлению, или рецидивирующие луче- вые язвы. Исходом местных лучевых поражений являются нагноительные процессы, а иногда их злокачественное перерождение.

Эпиляционная (субэритематозная) реакция развивается при однократ- ном об-лучении в дозе около 500 Р. Клинически она выражается в эпиля- ции и шелушении кожи через 2-3 нед после облучения, а гистологически проявляется некротическими изменениями клеток волосяных фолликулов.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Через 2-3 нед волосяной покров на облученном участке восстанавливает- ся.

Эритемная реакция развивается при облучении в дозе 900-1500 Р и прояв-ляется рефлекторной первичной эритемой, которая сохраняется в течение 1 сут после облучения и через 1-2 нед переходит в основную эритему. Гистологически эта форма лучевого воздействия проявляется отеком эпидермиса, плеоморфизмом клеток шиповатого и базального слоев, приостановкой мито-тической активности с исходом в атрофию, а также резким полнокровием и полной эпиляцией. Волосяной покров и при этой форме лучевого воздей-ствия восстанавливается, однако сохраняется не- которая атрофия кожи.

- 170 - Эритемно-буллезная и язвенно-некротическая реакции развиваются при общении в дозе более 2000 Р и проявляются некрозом эпидермиса, об- разовани-ем пузырей и либо заживлением под струпом с образованием руб- ца, либо фор-ированием так называемых лучевых язв. Лучевые язвы могут простираться плоть до глубоко лежащих тканей, они характеризуются вя- лым гранулироваием, медленным рубцеванием и склонностью к хронизации.

Местные лучевые поражения костей и суставов макроскопически про- являются замещением кроветворящего костного мозга жировым, а также разреже-ием костной ткани. Впоследствии возможны развитие патологичес- ких пе-еломов костей, деформирующих артроза и спондилеза, а также по- явление остеосарком и иных злокачественных опухолей. Разрежение кост- ной ткани позвонков, перелом истонченной опорной костной пластинки и дистрофичес-кие изменения межпозвоночных дисков приводят к пролапсу хряща в тело позвонка (грыжа Шморля).

Микроскопически в хрящевой ткани после облучения выявляются ме- та-ромазия основного вещества (нарастание оксифильности), образование в нем ист и трещин, набухание и гомогенизация волокон, вакуольная и жировая дистрофия хрящевых клеток, очаги некроза (бесклеточные зоны).

При боль-юй дозе облучения регенерация хряща замедляется. Результатом являются деформация суставной поверхности, формирование остеофитов и т.д.

В костной ткани усиливается остеорезорбция, нарушается ритм осте- огенеза проявляется повышенным количеством линий склеивания), снижает- ся его интенсивность. Остеоциты и остеобласты находятся в состоянии вакуольной дистрофии или некроза. В результате образуются микроперело- мы и трещины костных балок.

8.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПОВЫШЕННОГО ИЛИ ПОНИЖЕННОГО АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ Резкие изменения атмосферного давления в сторону как повышения, так и понижения могут приводить к расстройству здоровья и даже к смер- ти. Подобные случаи в судебно-медицинской практике довольно редки.

Обстоятельства возникновения повреждений от изменения барометри- чес-кого давления включают аварии и нарушения техники безопасности при водо-лазных и кессонных работах, занятиях подводным спортом, полетах на боль-ших высотах на летательных аппаратах, при тренировках и лечеб- ных меропри-ятиях в барокамерах, при взрывных работах и высокогорных подъемах.

ДЕЙСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ Баротравма - повреждения органов, содержащих воздух или газы (ба- рабан-ная полость, придаточные пазухи носа, легкие), вызываемые резки- ми изменениями (перепадами) атмосферного давления.

- 171 - Действие повышенного барометрического давления встречается у во- дола-зов и кессонщиков при нарушении правил компрессии и декомпрессии.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com При медленном повышении давления человек может переносить давление в атм и более. Резкое повышение барометрического давления при неисправ- ном кислородном изолирующем снаряжении или неправильном пользовании им приводит к баротравме легких. Кроме того, баротравма наблюдается при взрывах, интратрахеальном наркозе, аппаратной искусственной вентиляции легких.

Наиболее чувствительно к изменениям атмосферного давления среднее и внутреннее ухо (чрезвычайная уязвимость уха объясняется тем, что максимум его механической чувствительности лежит в области 1500- Гц, совпадающей со спектром ударной волны). В основе баротравмы уха и придаточных полостей носа лежит градиент давления. По механизму дейс- твия различают баротравмы уха, возникающие в результате изменения дав- ления только по одну сторону барабанной перепонки (при взрыве) и по обе ее стороны.

Морфологические изменения при баротравме уха включают кровоизлия- ния в барабанные перепонки, разрывы последних, гематотимпанум (скопле- ние крови в полости среднего уха). Признаки баротравмы придаточных па- зух носа - повреждения слизистой оболочки пазух и кровоизлияния в них.

Баротравма легких может наблюдаться при задержке дыхания в момент быстрого подъема с глубины на поверхность или при взрыве. Непосредс- твенной причиной повреждения легких является быстрое повышение внутри- легоч-ного давления. Баротравма при этом характеризуется развитием острой эмфиземы легких, разрывами стенок альвеол и кровеносных сосу- дов, что ведет к проникновению воздуха в интерстиций и артериальную систему большого круга кровообращения и в результате к воздушной эмбо- лии. Возможно развитие пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Резкое по- вышение барометрического давления может сопровождаться отравлением кислородом, которое проявляется в легочной и судорожной формах.

При экспертизе трупа погибшего с подозрением на баротравму выяв- ляют следующие изменения: легкие увеличены в объеме, на поверхности разреза темно-красные участки кровоизлияний;

в слизистой оболочке тра- хеи и крупных бронхов наблюдаются кровоизлияния, в просвете дыхатель- ных путей -жидкая или свернувшаяся кровь. Необходимо провести пробы на пневмоторакс и воздушную эмболию. Типичны разрывы легких и наличие га- за в левых отделах сердца.

Диагностика газовой артериальной эмболии основывается на рентге- нографическом выявлении воздуха в сонных артериях и обнаружении пу- зырьков газа в сосудистом сплетении головного мозга путем плавательной пробы. Разрывы барабанных перепонок выявляют с помощью ушной воронки и лобного рефлектора. Кровоизлияние в полость среднего уха и в придаточ- ные полости носа подразумевает вскрытие данных полостей.

Гипероксемия - перенасыщение крови кислородом, наблюдаемое при длительном пребывании в условиях повышенного барометрического давления (вследствие увеличения парциального давления кислорода). При этом нас- тупает отравление кислородом, которое может протекать в нейротоксичес- кой и легочной формах.

- 172 - Нейротоксическая форма отравления (острый оксидоз, кислородная эпилепсия) возникает в случае непродолжительного нахождения в условиях высокого давления кислорода (несколько атмосфер) во вдыхаемом воздухе или газовой смеси. Это приводит к значительному быстрому снижению уровня гликогена в тканях, изменению активности окислительно-восстано- вительных ферментов и в итоге к развитию паренхиматозных дистрофий.

Клиническая симптоматика: бледность кожи, дрожание губ, потоотде- ление, брадикардия (типичный признак), возбуждение или сонливость, расстройства зрения, слуха, нарушения равновесия. В тяжелых случаях могут наблюдаться тошнота, рвота, эпилептиформные судороги, потеря сознания (на фоне декомпенсированного дыхательного ацидоза).

Легочная форма отравления кислородом (подострый оксидоз) связана с продолжительным контактом с кислородом при его давлении 1-2 атм. Это вызывает легочный ожог с последующей кислородной пневмонией.

При проведении водолазных работ может развиться и отравление уг- лекислым газом. Оно происходит при концентрации СО2 в воздухе или ды- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com хательной смеси в пределах 3% и более, что может быть связано с плохим качеством поглотителя, неполным заполнением или отсутствием регенера- тивных патронов, недостаточной подачей воздуха, сдавлением или заку- поркой шланга.

Клиническая симптоматика сводится к одышке, потливости, гиперса- ливации, ощущению жара, <биения в висках>, головной боли. При высоких концентрациях углекислоты в тканях отмечается падение АД, возникают судороги, потеря сознания.

Специфические морфологические признаки отравления углекислым га- зом отсутствуют. Диагностика, как и в случае кислородного голодания, основана на анализе материалов обстоятельств дела, данных медицинских документов, технической экспертизы снаряжения и аппаратуры.

Отравление азотом возможно при повышении его парциального давле- ния, что ведет к перенасыщению азотом крови и тканей. Такая ситуация возможна при погружении под воду на большую глубину в водолазном сна- ряжении и аквалангах со сжатым воздухом. Азот оказывает наркотическое действие на ЦНС. Это действие развивается очень быстро и напоминает алкогольное опьянение различной степени (от эйфории до глубоких нару- шений психики). Молекулярный азот не образует крепких связей с биоло- гическими структурами мозга, поэтому при снижении его парциального давления наркотический эффект быстро исчезает;

при продолжительном действии может наступить смерть от первичной остановки дыхания. Наи- большая опасность наркотического действия азота заключается в неадек- ватном поведении человека на глубине: возможны быстрое всплытие с большой глубины на поверхность, самоотключен> от акваланга, выброс изо рта загубника и т.п. В подобных случаях причиной смерти могут оказать- ся баротравма легких, утопление и др.

Для избежания наркотического эффекта индифферентных газов погру- же-ние на глубину более 60 м запрещается.

Местное действие сжатого воздуха, применяемого в различных произ- вод-ствах, может причинять повреждения разной степени тяжести вреда здоровью вплоть до смертельных. На поверхность тела струя сжатого воз- духа действует, возникать повреждения внутренних органов (разрывы верхних дыхательных путей, пищевода, желудка, толстой кишки и др.).

Нередко наблюдается также подкожная эмфизема.

Кессонная болезнь - заболевание, вызванное быстрым переходом от повышенного давления к нормальному;

при этом происходит выделение из крови растворившихся в ней при повышении давления газов. Наблюдается у водола-зов и кессонщиков при быстром подъеме на поверхность. Газы (в основном азот) выделяются в виде пузырьков, что приводит к газовой эм- болии, нередко заканчивающейся смертью. Клинические симптомы кессонной болезни разнообразны и зависят от поражения тех или иных органов. При кессонной болезни смерть может наступить быстро или через несколько часов.

Для предупреждения кессонной болезни разработано несколько мето- дов декомпрессии. Время последней зависит от количества растворенного в тканях газа и скорости его выделения. Легкие газы (водород, гелий, неон) растворяются быстрее, тяжелые (азот, аргон, криптон и ксенон) - значительно медленнее. При обычных методах подводных работ на глубине 30-35 м время декомпрессии составляет около 6 ч, поэтому труд водола- зов на глубине более 30 м экономически малоэффективен. Ускорение вре- мени обычной декомпрессии категорически запрещено особыми правилами.

Обжим (сдавление) тела водолаза наблюдается при слишком быстром погружении на глубину, когда давление воздуха внутри скафандра резко снижается по сравнению с давлением окружающей воды, а также при разры- ве рубахи скафандра или шланга для подачи воздуха. Это сопровождается обжимом водой рубахи скафандра и сдавлением конечностей, груди и живо- та водолаза, тогда как под металлическим шлемом скафандра давление ос- тается низким. Обжим тела ведет к перераспределению крови в организме со значительным ее приливом к голове, что вызывает резкое повышение внутричерепного давления с кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга.

При проведении экспертизы трупа в подобных случаях отмечаются резкая отечность мягких тканей головы, особенно век, одутловатость и PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com синюшность лица, множественные кровоизлияния в кожу лица и в конъюнк- тивы, экзофтальм, отек гортани, кровоизлияния под оболочки мозга и в его ткань.

2Действие пониженного атмосферного давления Высотная (горная) болезнь - заболевание, вызванное пребыванием в усло-пониженного барометрического давления (развивается у альпинистов, участников высокогорных экспедиций, летчиков).

Влияние низкого атмосферного давления обычно проявляется при подъеме на большую высоту;

если она достигает 3500-4000 м, развиваются симптомы высотной (горной) болезни: недомогание, беспокойство, уста- лость, сонливость, иногда эйфория и т.д.

Запасов кислорода в организме человека (около 2,5 л) может хва- тить без дополнительного поступления лишь на несколько минут, этот срок зависит от состояния здоровья, степени тренированности и интен- сивности физической работы. Чувствительность людей к высоте различна;

повышение устойчивости к высотной болезни по мере горной акклиматиза- ции обусловлено явлениями тканевой адаптации. Определенная устойчи- - 174 - вость к высотной болезни наблюдается у альпинистов и летчиков.

В основе развивающегося на большой высоте гипоксического состоя- нии (дыхательной гипоксии) лежит снижение парциального давления кисло- рода во вдыхаемом воздухе или искусственной газовой (дыхательной) сме- си. Если быстрое его снижение не сопровождается увеличением парциаль- ного давления углекислого газа в тканях (в частности в головном моз- ге), пострадавший не испытывает субъективных признаков гипоксии и не предпринимает попыток к спасению. На фоне этой своеобразной <бессимп- томности> при критическом уровне дыхательной гипоксии происходит вне- запная потеря сознании и развиваются необратимые аноксические измене- ния в головном мозге.

Медленное снижение парциального давления кислорода крови сопро- вождается увеличением парциального давления углекислого газа в тканях, что приводит к появлению симптомокомплекса, включающего учащение дыха- нии и пульса, падение АД, нарушение координации движений, расстройство умственной деятельности, эйфорию, галлюцинации, судороги, потерю соз- нания.

Необходимо указать, что специфических морфологических признаков острой дыхательной гипоксии нет. При судебно-медицинском исследовании трупа, погибшего от гипоксии вследствие горной болезни, отмечаются резкое полнокровие кожных покровов, внутренних органов и тканей, жид- кая темная кровь, множественные точечные кровоизлияния в конъюнктивах и под серозные оболочки. При отсроченной смерти могут наблюдаться ха- рактерные аноксические изменения головного мозга и обусловленные ими типичные генерализованные осложнения (главным образом септического ха- рактера).

Кроме кислородного голодания, отмечаются декомпрессионные расс- тройства, первые признаки которых появляются начиная с высоты 6000-8000 м. Так, при быстром снижении атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок. Расширение газов в кишечнике и внутрилегочного воздуха приводит к разрыву кишечника и легких.

При разрежении воздуха, превосходящем 6 кПа (при подъеме на вы- сот) более 2000 м), тканевые жидкости организма закипают, что выража- ется в накоплении паров воды в подкожной клетчатке, отслоении участков кожи и подлежащих тканей. Образующиеся полости заполняются растворен- ными в тканевых жидкостях газами (углекислый газ и азот), создавая вы- раженную картину подкожной эмфиземы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.