WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию России и Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов XXI ...»

-- [ Страница 3 ] --

Схема 2. Причины смерти от механических повреждений в динамике посттравматического периода Продолжите- льность жизни _Минуты.Повреждение, не совместимое с жизнью _. Острая кровопотеря Травматический шок Аспирация крови в легких Воздушная эмболия Гемотампонада перикарда _Гемопневмоторакс Часы Ушиб головного мозга с поражением ствола Внутримозговая гематома Гематомиелия шейного отдела спинного мозга _.Острое малокровие (обильная кровопотеря) Отек-набухание головного мозга Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой _ Острая дыхательная недостаточность (<шоковое легкое>.

СуткиЖировая эмболия Недостаточность кровообращения _. Пневмония (травматическая, аспирационная) Кишечная непроходимость. Перитонит _Пневмония (центральная, гипостатическая) Недели _.Эндотоксикоз. Острая почечная недостаточность Тромбоэмболия легочной артерии PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com _ Бактериально-токсический шок Септикопиемия МесяцыХрониосепсис - 92 - При продолжительности посттравматического периода в пределах сут или нескольких суток причины смерти преимущественно обусловлены реакциями. со стороны органов и тканей на повреждения на системном и организменном уровне. Сюда следует отнести острую дыхательную недоста- точность как по-следствие пневмонии, присоединяющейся к стрессорным нарушениям легоч-ной гемодинамики (<шоковое легкое>), отек и набухание головного мозга дисциркуляторно-гипоксического генеза, дислокацию го- ловного мозга, сердечно-сосудистую недостаточность.

Через 1 нед и более после травмы на 1-е место выступают осложне- ния травматических повреждений инфекционного (пневмония, перитонит, флеби-ты и т.д.) и неинфекционного (тромбозы, эндотоксикозы, вторичные кровоте-чения, кишечная непроходимость и т.д.) характера. Главным в генезе этих осложнений являются микроциркуляторные и гипоксическо-тро- фические paс-стройства органов и тканей в сочетании с нарушением рео- логических свойств крови и снижением иммунной резистентности.

Одним из наиболее частых осложнений травматической болезни явля- ется пневмония. В структуре летальности послешокового периода она встречается практически в 50% случаев. В этиологии посттравматической пневмонии имеют значение непосредственные повреждения легких, аспира- ция крови, рвотных масс, ликвора (при черепно-мозговой травме), нару- шение дренажной функции бронхов и вентиляции легких, длительная гипо- динамия с ограничением акта дыхания и др.

Если посттравматический период длится более нескольких недель, причины наступления смерти связаны с полиорганной недостаточностью при раневом истощении (гнойно-резорбтивная лихорадка), гнойно-септическими осложнениями (бактериально-токсический шок, септикопиемия, хрониосеп- сис), Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают осложнение тяжелых ранений, связанное с наличием больших гранулирующих ран и секвестров, кото-рые вызывают резорбцию некротических соков, а также потерю белка.

Это состояние обусловливает кахексию и распространенные дистрофические про-цессы во внутренних органах.

Чем больше интервал между повреждением и наступлением смерти, тем сложнее установить причинно-следственную связь, т.е. решить вопрос о зна-чении механической травмы в генезе наступления смерти и квалифика- ций тяжести причиненного вреда здоровью. Необходимы детальное изучение осо-бенностей клинической картины и вариантов течения травматической болез-ни, тщательная оценка результатов лабораторных и инструменталь- ных методов исследования.

СПОСОБНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕННЫХ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ В специальной литературе описано много случаев, когда человек, получивший не совместимое с жизнью повреждение (черепно-мозговую трав- му, ране-ние сердца и т.д.), в течение нескольких часов совершает сложные, иногда требующие значительных усилий действия (оказывает соп- ротивление нападающему, применяет другой способ самоубийства, преодо- левает значительное расстояние и т.д.). Во многих случаях это связано - 93 - с тем, что сдавление мозга при эпидуральной гематоме, гемоперикард, массивная кровопотеря развивает-ся постепенно. Решить вопрос о возмож- ности совершения пострадавшим или иных действий крайне сложно в связи с недостаточной его изученноcть. Достоверно исключить способность смертельно раненных к активным действиям можно только в следующих слу- чаях: 1) отделение головы, расчленение туловища, размозжение головы, шеи, грудной клетки, массивное разрушение сердца;

2) повреждения веге- тативных центров продолговатого мозга (в связи с быстрой смертью);

3) повреждения шейного отдела спинного мозга (в связи с обездвижением);

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4) диффузное аксональное повреждение головного мозга (в связи с обезд- вижением и травматической комой).

Для обоснованного суждения о возможности совершения пострадавшим тех или иных действий необходимо оценивать локализацию, характер и объем повреждения;

механизм танатогенеза и темпы смерти;

наличие не совместимых с жизнью повреждений;

общее состояние пострадавшего (алко- голь оказывает возбуждающее и противошоковое действие, способствуя со- вершению активных действий);

степень и темпы кровопотери.

7.2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ТРАВМЫ Среди краеугольных вопросов судебно-медицинской танатологии осо- бой значимостью выделяется установление давности и прижизненности пов- реждений. Посмертные повреждения образуются при грубых реанимационных пособиях, обвалах, транспортировке трупа, вскрытии (например, перелом рожков подъязычной кости);

они также бывают умышленными (глумление над трупом, инсценировка несчастного случая или самоубийства, умышленное расчленение трупа с целью сокрытия преступления) (рис. 22, 23, см.

вклейку), могут причиняться животными и птицами.

Тканевые реакции на повреждение, выявляемые современными методами исследования, при условии сохранения дыхания и кровообращения мало различаются как при наличии высшей нервной деятельности, так и при ее утрате. Поэтому для практических нужд можно принять такое определение:

прижизненные повреждения - это механическая и иная травмы, причиненные при сохранении вегетативных функций организма, среди которых наиболее значимы функции дыхания и кровообращения.

При установлении прижизненности повреждений следует учитывать фе- но-nw переживания, состоящий в том, что почти все ткани и органы спо- собны некоторое время сохранять жизненные свойства при разрушении ин- тегратив-ных гомеостатических систем организма (т.е. фактически у тру- па). Это накладывает ограничения на точность определения прижизненнос- ти при нанесении повреждений в ближайшие минуты после наступления ве- гетативной смерти. Давность повреждений - время, прошедшее с момента нанесения повреждений до смерти (в случае исследования трупа) либо до момента исследования (для живых лиц).

- 94 - Среди принципов определения давности и прижизненности повреждений наиболее важны 3 основных типа реакции тканей и органов на поврежден> местные - в зоне повреждения, которые подразделяются на паренхиматоз- ные, сосудистые, нервные, клеточные и др., отдаленные - возникающие локально но на удалении от зоны повреждений, и общие - отражающие свойство организма интегративно реагировать на возникновение поврежде- ния.

Естественно, что посмертные повреждения не будут вызывать многих из этих реакций, так как в условиях стойкого отсутствия кровообращения и оксигена-ции крови энергетическое обеспечение всех видов реакций не- достаточное для их эффективности. Важно также изучать последователь- ность указанных peaкций, так как эти их характеристики свидетельствуют о давности травмы.

Макроскопические признаки прижизненности травмы 1. Вертикальные потеки крови на одежде и на коже трупа - признак пребывания в вертикальном положении после получения травмы.

2. Признаки массивного кровотечения на месте происшествия (лужи кро-ви, обильное пропитывание кровью влагопоглощающих материалов, брызги на одежде (обильное пропитывание кровью).

3. Признаки смерти от массивной кровопотери при повреждении сосу- дов небольшого калибра.

4. Массивные скопления крови в серозных полостях.

5. Межмышечные толстые, студневидные, расслаивающие кровоизлия с образованием свертков.

6. Реактивный отек тканей.

7. Воздушная эмболия.

8. Тромбоз сосудов.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 9. Аспирация крови, детрита, инородных тел в глубокие отделы ды- хательных путей.

10. Заглатывание крови и продвижение ее по желудочно-кишечному тракт (наличие ее в желудке, двенадцатиперстной кишке, начальных отде- лах тонкой кишки при отсутствии язв и повреждений их стенок).

11. Припухлость и покраснение в области повреждения (через 5-6 ч после травмы), наличие гнойного экссудата, грануляций, рубца.

Интенсивное кровоизлияние в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности, поскольку свидетельствует о сохранении сер- дечной деятельности и кровообращения после получения травмы. Однако к его оцен-ке следует подходить осторожно, поскольку, как показали мно- гочисленные наблюдения и эксперименты, кровоизлияния могут формиро- ваться в области заведомо посмертных повреждений, причем даже через 1-2 сут после смерти При посмертных повреждениях давление крови в со- судах отсутствует, но она может пассивно вытекать из поврежденного со- суда и пропитывать ткани в силу их капиллярных свойств. Однако это кровотечение бывает небольшим, а кровоизлияние в ткани - пропитываю- щим, без расслоения и образования свертка.

Реактивный отек тканей обычно развивается в ранние сроки после причинения повреждения, но может формироваться и отсроченно (от 30 мин до 3 сут). В первые часы отечность поврежденных тканей нарастает, но в более поздние сроки отчетливой зависимости между степенью выраженности перифокального отека и давностью травмы нет.

- 95 - О сроках давности травмы судят также по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случа- ев измения в зоне повреждений могут определяться с помощью УЗ-эхолока- ции тепловидения. Характер изменений биофизических свойств поврежден- ных ней позволяет отличить посмертную травму от повреждений в ближай- шие инуты после наступления смерти (в эксперименте через 5 мин).

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных пов- реждений может быть использовано спектральное исследование, позволяю- щее установить количественное соотношение микроэлементов в участках поврежденных и неповрежденных органов и тканей. Однако наиболее досто- верная дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреж- дений основана на гистологических данных, полученных при комплексном исследовании с привлечением как традиционного макро- и микроскопичес- кого исследования, так и новейших иммунологических и гистохимических методов. Следует также помнить, что, помимо общих закономерностей ре- акций тканей и органов на повреждение, существуют их локальные особен- ности в зависимости от конкретного органа.

МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ И ПОДЛЕЖАЩИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ При повреждении кожи и подлежащих мягких тканей возникает сосу- дисто-нервная реакция в виде первоначального артериоспазма, сменяюще- гося через несколько минут воспалительной артериальной гиперемией.

Закономерно наблюдаются кровоизлияния, причем эритроциты в зоне кровоизлияний выглядят свежими, т.е. сохраняют четкость контуров. Со временем (через 5-6 ч) они подвергаются гемолизу и морфологически представлены бурой однородной массой. При посмертных повреждениях кро- воизлияний не отмечается или они незначительны.

Повреждение тканей ведет к высвобождению медиаторов воспаления как из эндотелия, так и из резидентных фагоцитов. Так, в прижизненных ранах увеличен уровень лейкотриена В4, чего нет при посмертном нанесе- нии повреждения.

Далее в тканях появляются клетки воспаления, прежде всего сегмен- тоядерные нейтрофилы, краевое стояние которых в капиллярах и постка- пиллярных венулах отмечается уже через 30-40 мин после повреждения (рис. 24, см.вклейку). В это же время повышается уровень фактора нек- роза опухолей (альфа), лейкоцитарных интерлейкинов (бета1 и альфа1) с максимумом к 6 ч. Концентрация интерлейкина-6 возрастает позже (макси- мально через 12ч). Для определения в ране этих медиаторов необходимо PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com иммуногистохимическое исследование.

Достаточно быстро появляются воспалительный отек тканей (ярко вы- ражен через 3 ч) и вос-ительная экссудация, в элементах которой легче всего обнаружить фибрин (с 1-го часа повреждения).

Через 12 ч в ране отчетливо выражен лейкоцитарный вал. В это вре- мя уже можно заметить примесь к воспалительному инфильтрату моноцитов и происходящих из них макрофагов, которые становятся преобладающими через 20-24 ч.

С 3-х суток макрофаги, фагоцитировав продукты распада эритроци- тов, синтезируют из них бурый пигмент гемосидерин, который с 7-10-х суток, теряя железо, превращается в золотисто-зеленый пигмент гематои- дин.

- 96 - С конца 1-х суток в поле воспаления появляются фибробласты, к 4-5-м суткам (в случае. достаточно глубокого и обширного повреждения, заживающего вторичным натяжением) форми-руется грануляционная ткань - молодая соединительная ткань, богатая сосудами и клетками вос-паления, среди которых к 6-му дню преобладают макрофаги и лимфоциты. С 7-го дня начинают ся созревание грануляционной ткани и регенерация эпителия, который, пролиферируя, наползает на созревающую соединительную ткань и закрывает раневую поверхность. Через 1 мес pyбец созревает и представ- ляет собой плотную волокнистую соединительную ткань, бедную клеточ- ны-ми элементами.

Определенная роль в решении вопроса о прижизненности повреждений отводится особенностям изменения тинкториальных свойств поврежденных тканей, в частности метахромазии и базофилии.

В процессе свертывания происходит закономерное изменение тинкто- риальных свойств фибрина, которое выявляется специальными гистохими- ческими методами. Так, при окраске по Зербино в первые 6 ч фибрин жел- товато-оранжевого цвета, через 18ч окраска становится красной и через 24 ч приобретает фиолетовый оттенок.

В прижизненно поврежденной мышечной ткани обнаруживаются укороче- ние и уплощение волокон, утрата их поперечной исчерченности, фрагмен- тация и дискоидный распад. Как признак прижизненности трактуется ряд изменений местного нейрорецепторного аппарата (набухание нервных воло- кон и их деструкция).

Современные гистохимические и биохимические методы исследования позволяют установить существенные сдвиги ферментативных процессов, ко- торые происходят в органах и тканях вскоре после возникновения травмы.

Так, через 2 ч активность АТФазы и эстераз в зоне повреждения уменьша- ется, а на периферии, напротив, возрастает. Активность кислой фосфата- зы в центральной зоне раны падает через 4 ч и возрастает на периферии через 6 ч после повреждения. Информативна также динамика обменных сдвигов ферментов из класса оксидоредуктаз и гидролаз.

Давность образования переломов.

Непосредственно после перелома гистологически определяются: нару- шение целости компактного слоя и костных балок;

повреждение отломками костного мозга, сосудов, нервов, периоста, эндоста и мягких тканей;

кровоизлияния;

образование капель жира из разрушенных жировых клеток.

В первые часы развивается реакция на перелом, сходная с реакцией на травму мягких тканей и включающая также некроз остеоцитов в отлом- ках, выпадение фибрина, пролиферативную реакцию периоста и эндоста.

Через 12 ч после травмы размеры первичных кровоизлияний уменьша- ются, а количество вторичных (периваскулярных) увеличивается. Зону повреждения инфильтрируют нейтрофилы, потом к ним присоединяются мак- рофаги, из эндоста по ходу сосудов в кровяной сгусток прони-кают мало- дифференцированные клеточные элементы, функцией которых являются анги- огенеэ и остеогенез. Жировые капли окружаются гигантскими клетками инородных тел - формируются липогранулемы. На 3-й сутки появляются но- вообразованные капилляры, на 4-5-е сутки формируются тонкостенные со- суды синусоидного типа. На 2-й неделе формируется грубоволокнистая костная ткань, соединяющая отломки. При окрашивании по Маллори она приобретает синий цвет (пластинчатая кость при этом розового или крас- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ного цвета). Через 4-6 нед после перелома грубоволокнистая костная мо- золь с хаотичным расположением структур начинает замещаться пластинча- той костной тканью. Следы бывшего перелома определяются при гистологи- ческой исследовании даже через много лет после травмы (нарушенная ос- теоархитектоника, наличие остатков грубоволокнистых костных структур).

Такой тип сращения наблюдается только при плотном контакте отлом- ков и потому характерен для переломов губчатых костей.

- 97 - В случае перелома костей свода черепа при значительном их расхож- дении дефект сначала заполняется фибрином, потом - грануляционной тканью, ко-торая в дальнейшем превращается в фиброзную. Костная мозоль при этом не образуется.

При переломе диафизов трубчатых костей с расхождением отломков происходит интенсивная пролиферация клеток периоста с формированием периос-тальной хрящевой мозоли, соединяющей отломки. Затем хрящ резор- бируется, в него врастают сосуды и вокруг них через 3-4 нед после пе- релома образуются остеоны из грубоволокнистой ткани, расположенные по- перечно по отношению к длиннику кости. Замена примитивных костных структур пластинчатой костью с продольной ориентацией остеонов проис- ходит только к 6-му месяцу после травмы, а отдельные островки хрящевой ткани в костных балках сохраняются еще дольше.

Давность спинальной травмы Через 5-10 мин после травмы наблюдаются немногочисленные очаговые кровоизлияния на границе серого и белого вещества спинного мозга, ост- рые кровоизлияния в мягкой оболочке спинного мозга. Отмечаются гиперх- ромия и набухание ядер эндотелиоцитов. Активность маг-нийзависимой АТ- Фазы капилляров значительно повышена, а длина капиллярного русла уменьшена. Увеличиваются концентрация варикозных утолщений и интенсив- ность люминесценции адренергических нервных волокон в артериях спинно- го мозга. Плотность гранул цитоплазмы базофилов понижена. В мягкой мозговой оболочке возрастает содержание катехоламинов. Таким образом, тканевые базофилы реагируют на травму дегрануляцией, а симпатическая нервная система - выбросом медиатора из нервных окончаний.

Через 30 мин после травмы гистологически наблюдаются периаксо- нальный отек, разрыв ми-елиновых оболочек и аксонов, отек астроцитов.

Повышается активность щелочной фосфатазы в капиллярах. Концентрация варикозных утолщений и интенсивность люминесценции адренергических нервных волокон в артериях спинного мозга снижаются, хотя и превышают норму. Концентрация базофильных гранул нормализуется, а катехоламинов в оболочках спинного мозга лишь уменьшается.

Через 1 ч после травмы характерны кровоизлияния в сером веществе, чаще кольцевидной формы, а также дистрофия и некробиоз стенок сосудов.

Отмечаются тяжелые изменения нейронов и нейронофагия (фагоцитоз пов- режденных нейронов глиоцитами). Активность щелочной фосфатазы в капил- лярах понижается, а магнийзависимой АТФазы капилляров вновь возраста- ет. Длина энзимоактивных капилляров остается ниже нормы. Интенсивность люминесценции, концентрация варикозных утолщений и адренергических во- локон в мелких артериях повышена. Уровень гранул тканевых базофилов вновь возрастает, отражая повышение роли местного ней-роэндокринного аппарата артерий в регуляции кровообращения. Содержание катехоламинов в мозговых оболочках повышается.

Через 3 ч после травмы формируются очаги геморрагического некроза в сером веществе.

Наблюдается также фибриноидный некроз стенок сосудов с выпадением околососудистого фибрина.

Длина капилляров остается малой. Концентрация гранул базофилов и катехоламинов мозговых оболочек повышена. Через 6 ч обнаруживаются сливающиеся очаги геморрагического нероза в сером веществе, нейронофа- гия за счет моноцитов. Активность транспортных ферментов капилляров понижена, люминесценция адренергических волокон низкая, плотность гра- нул циплазмы базофилов нормализуется. Уровень норадреналина в мозговых оболочках резко падает сохранении высокого уровня триптамина и серото- нина. В сроки до 12 ч после травмы некротические явления нарастают.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Активность щелочной фосфатазы, содержание тканевых базофилов и уровень катехоламинов в мягкой мозговой оболочке падают. Компенсаторные воз- можности механизмов регуляции кровообращения истощаются.

Через 1 сут после травмы отмечается тотальный геморрагический некроз всего серого веще-ства. Активность транспортных ферментов ка- пилляров, длина капиллярного русла, содержание тканевых базофилов, уровень иннервированности артерий и уровень катехоламинов в мягкой мозговой оболочке резко понижены.

- 98 - Давность хронических субдуральных гематом Одним из видов повреждений, давность которых определить наиболее слож-но, является хроническая субдуральная гематома (ХСГ) - объемное образова-ние под твердой мозговой оболочкой с ограничительной капсулой (в отличие от острых и под острых гематом).

Причины ХСГ: черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, геморрагический диатез и терапия антикоагулянтами, кровотечение из со- судистых мальформаций и опухолей мозга, алкоголизм, атрофия мозга лю- бого генеза, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, люм- бальная пункция, шунтирующие операции при гидроцефалии. ХСГ может раз- виваться вследствие неудаленной субдуральной гематомы.

Макроскопически ХСГ выглядит в виде уплощенного эластического мешка на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (над ХСГ оболочка обычно синюшна, напряжена). Располагается ХСГ чаще по выпук- лой поверх-ности одного из полушарий мозга, обычно не доходя до верх- него продольного синуса. Окраска капсулы от темно-красной до бурова- то-желтой, что зависит от отложений гемоглобиногенных пигментов и просвечивающего кровянисто-го содержимого. ХСГ может быть 1-, 2- или многокамерного строения, с мощ-ными трабекулами, занимающими значи- тельную часть объема гематомы. Содержимое капсулы представляет собой бурую или ксантохромную жидкость в ряде случаев со свертками фибрина, смесь свертков крови с жидкой кровью или смесь буроватых свертков кро- ви, фибрина и жидкости (от бурой до зеле-новатой) в разных соотношени- ях.

Основной критерий ХСГ при гистологической диагностике - наличие наружной и внутренней капсулы (соединительная ткань с воспалительным ни фильтратом). По существу капсула ХСГ является результатом незавер- шенного асептического воспалительного процесса с замедленной организа- цией патоло-гического очага. Степень зрелости соединительной ткани и характер инфиль-трата капсулы позволяют судить о давности кровоизлия- ния в интервале от 1 сут до 3 мес. В более поздние сроки на состояние очагового асептического воспалительного процесса влияют различные местные и общие процессы.

Гистологически капсула ХСГ представлена грануляционной тканью с выраженным ангиогенезом, с очаговой и диффузной лимфоплазмоцитарной ии-фильтрацией, многочисленными эозинофильными лейкоцитами и небольши- ми группами тучных клеток, а также включениями гемоглобиногенных пиг-ментов. Строение грануляционной ткани, характер кровяного свертка, структура формирующейся капсулы ХСГ зависят как от сроков после обра- зования гематомы, так и от механизма ее образования. Анализ морфологи- ческих особенно> стей ХСГ позволяет представить динамику изменений субдуральной гематомы. в зависимости от сроков, прошедших после крово- излияния.

В сроки до 12 ч содержимое гематомы представлено неизмененными эритроцитами и единичными сегментоядерными лейкоцитами. На дуральной и арахноидальной поверхностях - от-ложения фибрина. Через 24-48 ч отме- чается выраженная сегментоядерная инфильтрация свертка крови, через 36-48 ч на дуральной поверхности появляются единичные фибробласты.

На 2-й день после кровоизлияния в свертке крови макрофаги замеща- ют сегментоядерные лейкоциты. На 4-5-й день происходит гемолиз эритро- цитов, появляются гемосидерофаги;

на дуральной поверхности формируется отграничительная мембрана, представленная 2-5 слоями фибробластов.

- 99 - PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Через 1 нед после кровоизлияния - отсутствие неизмененных эритро- цитов, ангиофибробластичекая инвазия свертка крови;

на дуральной по- верхности - слой фибробластов толщиной до 12 клеток;

на отдельных участках арахноидальной поверхности возможен один слой плоских эпите- лиоподобных клеток. Через 2 нед периферические отделы гематомы замеща- ются молодой грануляционной тканью;

появляются синусоидные капилляры.

На дуральной поверхности - слой фибробластов, достигающий 1/2 толщины твердой мозговой оболочки. На арахноидальной поверхности - один слой фибробластов. Через 3 нед в свертке крови отмечается большое количест- во синусоидных капилляров. На дуральной поверхности - упорядочение циркулярной ориентации созревающих фибробластов, внутриклеточная лока- лизация гемосидерина;

на арахноидальной - тонкая мембрана из фиброб- ластов. Через 4 нед после кровоизлияния: жидкое состояние свертка. На дуральной поверхности фибробластическая мембрана равна по толщине твердой оболочке, отмечается и вне-, и внутриклеточная локализация ге- мосидерина. На арахноидальной поверности - тонкая, преимущественно бессосудистая мембрана из молодой фиброзной ткани.

Период 1-3 мес после субдурального кровоизлияния - это созревание грануляционной ткани обоих листков капсулы. Внутренние отделы наружной капсулы представлены созревающей грануляционной тканью с преобладанием эпителиоидных клеток и фибробластов, внеклеточными отложениями гемоси- дерина и большим количеством сосудов;

наружные отделы капсулы состоят из молодой фиброзной ткани. Наряду с хорошо сформированными сосудами обнаруживаются сосудистые щели и гигантские капилляры, а также следы вторичных внутрикапсульных кровоизлияний различной давности.

Тучные клетки и эозинофильные лейкоциты на фоне густых лимфоплаз- моцитарных инфильтратов обнаруживаются в интервале от 3 нед до 3, мес после кровоизлияния.

В сроки от 3 до 12 мес в наружных отделах капсулы происходит пос- тепенное созревание соединительной ткани с уменьшением количества кле- точных элементов и преобладанием волокнистых структур. Наряду с круп- ными кровеносными сосудами с хорошо сформированной стенкой встречаются сосудистые щели, выстланные эндотелиальными клетками, и гигантские макрокапилляры. В наружной капсуле ХСГ могут обнаруживаться эозино- фильные лейкоциты, но количество их с увеличением срока давности про- цесса уменьшается. Встречаются очаговые лим-фоидные или лимфоплазмоци- тарные инфильтраты.

Через 1-3 года в капсуле обнаруживаются только лимфоплазмоцитар- ные инфильтраты разной степени интенсивности;

наружные отделы предс- тавлены зрелой, а внутренние - молодой соединительной тканью, в сроки до 1,5 лет - зрелой грануляционной тканью. Через 3 года на внутренней поверхности капсулы выявляются единичные лимфоциты и узкая полоска свободно лежащих глыбок гемосидерина. Капсула представляет собой фиб- розную бессосудистую ткань, в просвете капсулы содержатся творожистые массы бледно-желтого цвета.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕАКЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА УДАЛЕНИИ ОТ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ Отложение копоти в дыхательных путях при смерти на пожаре. Этот признак служит показателем прижизненности термического воздействия, хотя в генезе смерти роль повреждения кожи и термического ожогового шока несоизмеримо больше, чем ожога дыхательных путей. К явлениям того же типа относится отсутствие закопчения в складках кожи в зоне мышц, окружающих глаз.

Одним из важнейших доказательств прижизненности переломов костей и повреждений жировой ткани является тканевая и жировая эмболия. Суть этого феномена состоит в том, что в случае прижизненной травмы фраг- - 100 - менты тканей (костный мозг, жировая ткань, мышечная ткань и др.) пере- носятся током крови из вен через сердце в мелкие сосуды легких и моз- га, где живаются при гистологическом исследовании.

При прижизненных повреждениях в регионарных лимфатических узлах Л гут выявляться эритроциты (или гемоглобиногенные пигменты, если дав- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ность травмы достаточно велика), клетки костного мозга (при переломах костерй а также реакция на воспалительный процесс в зоне травмы в виде синус-гис-тиоцитоза, гиперплазии фолликулов или даже реактивного лим- фаденита.Од-нако нельзя забывать, что наличие эритроцитов в лимфати- ческих узлах xapaк-терно и для некоторых патологических состояний, а также для случаев практи-чески любой остро наступившей смерти. Поэтому исследуют также лимфатические узлы из интактных областей.

Аспирация крови, детрита, инородных тел, достоверно выявляемая при мик-роскопии легочной ткани, служит проявлением прижизненной реак- ции дыхательной системы.

Наличие пигментного нефроза также считается достоверным признаком при-жизненности травмы (рис. 25, см. вклейку). Более того, стадия его развития позволяет ориентировочно судить о длительности посттравмати- ческого периода.

Со стороны эндокринных органов в ответ на травму отмечается повы- шение секреторной активности в виде кровенаполнения желез, изменений их количественного соотношения, состояния цитоплазмы и др.

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЯ К таким реакциям в практике судебно-медицинской танатологии отно- сятся шок, ДВС-синдром и генерализованный адаптационный синдром (ГАС).

Об-наружение признаков хотя бы одной из этих реакций свидетельствует о при-жизненности вызвавшего их повреждения.

Шок - генерализованная нейрососудистая реакция на повреждение, состоящая в централизации кровообращения, гипотонии и секвестрации крови. Важнейшими патогенетическими звеньями шока являются сверхсиль- ная нервная афферентация из зоны повреждения (особенно при травмати- ческом и ожоговом шоке), перераспределение крови и нарушение ее реоло- гических свойств.

Течение шока в его классическом варианте предполагает 3 фазы:

эректиль-ную, торпидную и терминальную. При морфологическом исследова- нии трупа наиболее часто выявляют 2 последние фазы шока.

В I фазу наблюдаются нервно-психическое возбуждение, преходящая гипертония, значительный выброс катехоламинов и глюкокортикоидов над- по-чечниками. Во II фазу пульсовое давление падает, наступает ступор и развивается классическая клинико-морфологическая картина шока. В III фазу характерные для шока изменения гемодинамики нарастают и становят- ся не совместимыми с жизнью, наступают кома и выраженные дисциркуля- торные изменения во внутренних органах с развитием недостаточности их функии. По этиологии выделяют разнообразные виды шока (травматический, бактериально-эндотоксиновый, токсический, кардиогенный, гиповолемичес- кий, оговый и др.).

- 101 - Шок характеризуют такие морфологические признаки, как полнокровие сосудов микроциркуляции;

нарушение реологических свойств крови (жидкое состояние крови, агрегация эритроцитов, образование тромбов, кровоиз- лияния);

признаки централизации кровообращения (<шоковая почка> и др.);

вторичные дистрофические и некротические изменения во внутренних органах (некротический нефроз, некрозы паренхимы печени и др.). Помимо общих признаков шока, в выяснении его этиологии велико значение осо- бенностей каждого вида шоковой реакции.

ДВС-синдром нередко сопровождает развитие шока и состоит в гене- рализованном нарушении реологических свойств крови, которое проявляет- ся тром-бообразованием в капиллярах и венулах и генерализованными ге- моррагиями, связанными с повреждением стенки сосудов микроциркуляции и истощением коагуляционного резерва крови при тромбообразовании. Причи- ны ДВС-синд-рома во многом те же, что и шока, а его морфологическими маркерами, как следует из определения, являются геморрагии и различные тромбы в сосудах микроциркуляции.

ГАС (по Г. Селье) - это комплексная нейроэндокринная реакция ор- ганизма (стресс-реакция) на любое экстремальное воздействие, направ- ленная на коррекцию возникших повреждений. Выделяют 3 стадии ГАС: тре- воги, резис-тентности и декомпенсации;

каждая из них имеет своеобраз- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ную морфологическую картину, что помогает установить давность повреж- дения.

В I фазу наблюдается активация нейроэндокринной системы, прежде всего системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Отмечаются набу- хание эндотелия капилляров, спазм ар-териол в гипоталамусе и гипофизе.

В гипоталамусе в первые 1,5 ч после повреждения нарастает количество клеток с признаками активной секреции. Через 8 ч оно остается высоким, но увеличивается также содержание клеток с признаками опустошения или истощения секреции. В сроки до 1 сут отмечаются признаки активации нейросекреции и ее относительная стабилизация на высоком функциональ- ном уровне.

В нейрогипофизе в первые часы после травмы уменьшается содержание нейросекреторных гранул, в аденогипофизе нарастают масса и степень кровенаполнения, увеличиваются размеры клеток и ядер. В надпочечниках в первые часы после повреждения, помимо полнокровия сосу-Дов микроцир- куляции, отмечаются мелкие фокусы цитолиза в клубочковой зоне и наруж- ной части пучковой зоны. Содержание липидов в коре остается достаточно высоким.

Во II фазу в нейрогипофизе выявляется неравномерность содержания нейросекрета за счет чередования зон высокой и низкой активности. В аденогипофизе увеличивается (к 8 ч) содержа-ние базофилов. Через 1 сут отмечаются субкапсулярная дискомплексация аденоцитов, очаги про-ифера- ции хромофобных аденоцитов, появляются мелкие очаги цитолиза, что сви- детельствует Длительном функциональном напряжении органа. Масса надпо- чечников через 8 ч после потения увеличивается, наблюдаются гипертро- фия коры и ее делипоидизация.

III фазу ГАС (более 1 сут с момента повреждения) в гипоталамусе нарастают дистрофические некротические изменения, увеличивается содер- жание пикноморфных клеток и клетоктеней. В нейрогипофизе прогрессирую- ще уменьшается содержание нейросекрета, что отражает функциональное истощение органа. В аденогипофизе к 10-м суткам отмечается задержка выведения секрета (кистообразованиё), усиливается дискомплексация, разрастаются фокусы некроза.

В надпочечниках при длительном стрессе усиливается делипоидизация клеток коры, появляются некротические изменения. При длительно текущем стрессе малой интенсивности в III фазу отмечается узелковая гиперпла- зия коры надпочечников. Таким образом, анализ генерализованных реакций на повреждение позвокак его давность, так и прижизненность.

- 102 - При определении сроков возникновения травмы следует учитывать особен-ности заживления повреждений, поскольку существует ряд факто- ров, способ ных значительно изменить его течение. К ним относят харак- тер и тяжесть повреждения, регионарные особенности заживления, возраст пострадавшего состояние сопротивляемости организма, инфицирование пов- реждения и др. Влияние этих факторов при определении давности возник- новения повреждений должно учитываться в каждом случае.

7.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Твердые тупые предметы причиняют повреждения воздействием своей поверхности;

характер повреждений определяется особенностями размеров и формы последней.

Именно свойства травмирующей поверхности положены в основу клас- сификации тупых предметов: с широкой плоской поверхностью (последняя намного больше зоны контакта с телом, ее края находятся вне этого участка и не отражаются в морфологических особенностях повреждений);

с ограниченной плоской поверхностью (последняя соизмерима с зоной кон- такта с телом;

ее края могут отображаться в особенностях повреждений).

В судебной медицине к этому виду относят предметы, плоскость соударе- ния которых не превышает площадь 16 см2, при ударе таким предметом мо- гут возникать дырчатые переломы плоских костей, например свода черепа;

со сферической, с цилиндрической поверхностями, с трехгранным и с PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com двугранным углом (или ребром).

Следует учитывать, что повреждающая поверхность предмета может быть гладкой, шероховатой или рельефной (с плоскими возвышениями или западениями).

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Кровоподтек - просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кро- воизлияние в подкожной жировой клетчатке и более глубоких мягких тка- нях. Образуется от ударного воздействия травмирующего предмета перпен- дикулярно поверхности тела. Кровоподтеки отражают форму, размер и рельеф травмирующего предмета.

Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ, а также перемещению кро- воподтека от места первичного воздействия.

Изменение цвета кровоподтека определяется распадом эритроцитов:

синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемоглобина, зеле- ный - наличием вердогемохромогена и биливердина, желтый - билирубина.

Динамика и темпы рассасывания кровоподтека зависят от его локализации, размеров, глубины расположения и ряда других факторов.

Кровоподтек на веках первоначально сине-багрового цвета, на 3-4-й день приобретает по периферии зеленоватый оттенок, на 4-5 - желтый - 103 - цвет, который сохраняется до полного рассасывания (12-16-й день). Не- большие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску, на 2-3-й день приобретают желтоватый цвет и спустя 6-8 ней исчезают. В области губ образуется кровоподтек си- не-багрового цвета, на 3-4-e сутки он приобретает частично зеленоватую окраску, на 5-6-е сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На сли- зистой оболочке губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спустя 8-10 сут, исчезает.

Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2-3-й день после трав- мы.

Ссадина - нарушение целости поверхностных слоев кожи до сосочко- вого слоя дермы (рис. 26, см. вклейку). Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном) воздействии травмирующего предмета.

Начальный участок осадненной поверхности может быть наиболее глу- боким, У противоположного конца могут быть белесоватые чешуйки отсло- енного эпидермиса, что позволяет установить направление движения пред- мета (либо движения тела по отношению к предмету).

Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины и размеров. Поверхность свежей ссадины розово-красного цве- та, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссади- ны отмечаются скопления лимфы и крови;

подсыхая, они покрываются жел- товато-буроватой корочкой (струп), хорошо определяющейся через 6-12ч.

Спустя 1,5- 2 сут поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие 2 сут приподнимается над ней. Че- рез 4-6 дней после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к 7-12-му дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте отпавшей корочки сначала розовая, через 2-4 дня бледнеет и приобретает цвет ок- ружающей кожи.

Рана - нарушение целости всех слоев кожи, нередко сопровождающее- ся повреждением подкожной жировой клетчатки и более глубоких тканей.

Ушибленные раны могут образоваться как от перпендикулярного к по- верхности тела, так и от касательного воздействия травмирующего пред- мета (рис. 27, см. вклейку).

Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим раз- нообразием, но всем им присущи определенные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким приз- накам относятся: размозжение мягких тканей и отслойка их от подлежащей кости;

незначительное кровотечение;

кровоподтеки по краям ран;

тупые кон-Чы ран;

неровные осадненные края;

поперечно расположенные между краями ран соединительнотканные перемычки (определяющиеся при раздви- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com жении краев);

наличие в стенках раны вывороченных (вывихнутых) луковиц волос. В посттравматическом периоде в мягких тканях в зоне раны возни- кает комплекс изменений, включающий фазы первичного очищения, воспале- ния и заживления. При заживлении ран (в отличие от ссадин) формируются рубцы. Характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно, судебно-медицинская оценка, зависят не толь- ко от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие репаративные воз- - 104 - можности. Высокая эластичность кожи лица иногда способствует сохране- нию ее целость при значительных повреждениях подлежащих тканей с воз- никновением об-ширных кровоизлияний.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА Перелом - нарушение анатомической целости кости. Особенности пов- реж-дений плоских и длинных трубчатых костей зависят от множества фак- торов, среди которых особое значение имеет вид деформации костной тка- ни. При открытом переломе имеется повреждение кожи и мягких тканей, допускающее проникновение инфекции. Переломы, при которых такого пов- реждения нет, относят к закрытым.

Местные переломы возникают в точке приложения травмирующего пред.

мета и связаны с местными (локальными) деформациями костей. Отдаленные переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями.

Длинные трубчатые кости. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар реб- ром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой);

характеризуется поперечным смещени- ем одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Таким образом, переломы от изгиба могут быть местными и отда- ленными. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на противополож- ной - сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее направляется к зоне сжатия, причем нередко V-образно раздваива- ется.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направ- ление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экс- пертное значение этих признаков. Со стороны растяжения плоскость пере- лома расположена поперечно по отношению к длиннику кости, довольно ровная, мелкозернистая или гладкая, расположена отвесно;

линия перело- ма всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной;

края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отлом- ков;

костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубча- тая или ступенчатая;

зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы;

линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообраз- ная;

края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания, мелкие дефекты костя ной ткани с отломками;

в результате продольной нагрузки - 105 - на кость в вспучиватъся с продольным расщеплением, отгибанием и смяти- ем краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество;

могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, при- водя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества.

Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как <вколоченные>.

Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг про- дольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Грудная клетка и таз. Скелет грудной клетки повреждается довольно часто при травме тупыми предметами. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия травмирующего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии (отдаленные переломы) вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Локальные (прямые) переломы ребер, как правило, возникают от уда- ра тупым предметом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружное компактное вещество испытывает сжатие, а внутреннее - растяжение с формированием соответс- твующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции местных переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются наружные повреждения в виде ссадин, крово- подтеков и кровоизлияний. Отдаленные (непрямые) переломы ребер образу- ются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в передне- заднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной костной пластинки и сдавления внутрен- ней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как прави- ло, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаше возникают в результате непосредс- твенного травматического воздействия. Для перелома тазовых костей не- обходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наи- большие раз-рушения костей происходят непосредственно в месте приложе- ния силы (местные переломы). Сдавление таза характеризуется образова- нием двусторонних Двойных местных (в зонах приложения силы) и отдален- ных переломов.

Позвоночник. От непосредственного воздействия травмирующего пред- мета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдель- ных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связа- ны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе (<хлыстовая травма>) может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Мозговой череп. Повреждения свода и основания черепа представлены раз-ичными видами переломов. Последние могут формироваться в месте воздей-свтия травмирующего предмета (локальные, местные переломы) и на отдалении (отдаленные, конструкционые переломы). Если локальные пере- ломы черепа связаны главным образом с его местной деформацией, то от- - 106 - даленные общей. Основными видами деформаций черепа, приводящих к фор- мирова-нию переломов, являются срез (сдвиг), изгиб (уплощение), сжа- тие, растяжеме (разрыв) или их сочетание.

По морфологическим особенностям различают линейные переломы, ос- коль-атые (с образованием отломков или фрагментов кости) и линейно-ос- кольчатые При ударе тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью под прямым углом формируются вдавленные переломы, когда отдельные фрагмен-ы выбиваются из костной ткани с образованием в черепе отверс- тия и смеща-. ются внутрь полости черепа;

в поперечном сечении такие переломы имеют конусовидную форму. Вдавленными могут быть линейно-ос- кольчатые и ос-юльчатые переломы. Форма фрагмента кости в определенной степени отражает форму и размеры ударяющей поверхности травмирующего предмета.

Если удар направлен не строго перпендикулярно, а под острым уг- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com лом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующе-го предмета, образуются террасы - осколки или края перело- ма, расположенные один над другим в виде ступенек. Это особая разно- видность оскольчатого вдавленного перелома.

Предметы со сферической ударяющей поверхностью обычно причиняют оскольчатые повреждения костей, образованные линейными, радиально нап- равленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной. Проис- ходит погружение компактного костного вещества в губчатое, и образует- ся вдавление, напоминающее по форме часть сферы. От воздействия пред- метов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреж- дения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вер- шиной направленную внутрь полости черепа.

Предметы с ребром и с цилиндрической ударяющей поверхностью в ти- пичных случаях вызывают переломы в виде 2 и более отломков, ограничен- ных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи трещинами и одной, расположенной продольно. Соответственно продольной трещине края отлом- ков погружены в полость черепа. Переломы, возникающие от воздействия тупого предмета с широкой плоской поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа.

Локальный линейный перелом - линейная трещина, начинающаяся на внутренней поверхности в области приложения силы и распространяющаяся в стороны. На внутренней поверхности такой перелом большей длины и вы- раженности.

Отдаленный линейный перелом - линейная трещина, начинающаяся на наружной поверхности в отдалении от области приложения силы и расп- ространяющаяся к месту воздействия и в противоположную сторону. Данный перелом - результат общей деформации черепа;

на наружной компактной пластинке он большей длины и выраженности.

Паутинообразный перелом - множественные линейные или многоосколь- чатые, нередко вдавленные переломы в одной или нескольких смежных об- ластях (при их распространении на весь свод черепа происходит его пол- ное разрушение). Такой перелом состоит как бы из трещин 4 видов: мест- ных, отдаленных, радиальных и циркулярных.

Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения - 107 - и направления воздействия травмирующей силы. Вначале образуется один линейный перелом (отдаленный или локальный), затем от него начинают формироваться другие линейные переломы, соединяющиеся трещинами. В ме- ханизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии затылочную область, а переломы его свода - при ударах в лобную об- ласть. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении пе- релом одинаково часто определяется в костях как свода, так и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого ске- лета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимуществен- но субарах-ноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Повреждения паренхиматозных органов отличаются большим разнообра- зием: от очагового кровоизлияния под капсулу до полного разрушения (размозжения) и отрыва органа. Небольшие поверхностные кровоизлияния, отдельные изолированные разрывы ткани возникают от ударов предметами с ограниченной поверхностью. Множественные разрывы, сочетающиеся с об- ширными кровоизлияниями, могут быть следствием как сильного удара мас- сивным предметом, так и сдавления. Частичное или полное размозжение с грубым разрушением ткани обычно происходит при сдавлении массивными предметами.

Несколько реже встречаются повреждения полых органов, особенно PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com при отсутствии их содержимого. Локальные кровоизлияния в стенки полого органа, разрывы и полные его отрывы могут возникать как от сильного ударного, так и от сдавливающего действия.

Повреждения фиксирующего и связочного аппарата внутренних орга- нов, а также отрывы паренхиматозных и полых органов наблюдаются при значительных ударных воздействиях массивных травмирующих предметов, что приводит к общему сотрясению тела.

Травма внутренних органов (наряду с повреждением костей скелета) определяет характер и тяжесть травматического процесса (травматической болезни).

Повреждения спинного мозга варьируют от очаговых подоболочечных кровоизлияний до полного его перерыва.

2Черепно-мозговая травма.

С учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого раз- ли-чают закрытую и открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ).

Закрытая ЧМТ - повреждения головного мозга, при которых отсутс- твуют нарушения целости покровов головы либо имеются раны мягких тка- ней головы без повреждения апоневроза (независимо от наличия переломов костей).

- 108 - Морфологическим субстратом ЧМТ являются первичные и вторичные трав-матические некрозы и внутричерепные кровоизлияния.

Клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга;

ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени;

диффузное аксональное повреж- дение сдавление головного мозга;

сдавление головы.

По степени тяжести ЧМТ делят на легкую (сотрясение и ушиб мозга легкой степени), среднетяжелую (ушиб мозга средней степени, подострое и хроничес-кое его сдавление), тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга).

Понятия <сотрясение> и <ушиб головного мозга легкой степени>, объединяют в легкую ЧМТ, поскольку существующие методы не позволяют четко разграничить последствия указанных состояний, а в небольшие сро- ки после травмы дифференциация возможна только при наличии современно- го диагностического оборудования (компьютерного, магнитно-резонансного или по-зитронно-эмиссионного томографа).

Сотрясение головного мозга по механизму возникновения чаще явля- ется травмой ускорения или инерционной травмой. Это наиболее легкое повреждение, при котором выявляется минимальная неврологическая симп- томатика, отсутствуют переломы костей черепа и макроскопические пов- реждения ткани мозга, без существенных изменений остаются давление и состав спинномозговой жидкости. Неврологическая симптоматика нормали- зуется, как правило, в течение 3-7 сут, общее состояние пострадавших - в течение 2 нед.

Среди субъективных симптомов сотрясения головного мозга отмечают- ся потеря сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах или в голове, светобоязнь, диплопия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, нарушение обоняния, тошнота, рвота, ретро- или антероградная амнезия. Повреждение мозга при травме не обя- зательно сопровождается потерей сознания.

Среди объективных критериев выделяются нистагм, анизорефлексия, слабость конвергенции, снижение реакции зрачков на свет, парез отводя- щего нерва, гипестезия, бледность кожных покровов, лабильность пульса, изменения АД, потливость, повышение температуры тела, дневная сонли- вость, сужение артерий и расширение вен на глазном дне, явления менин- гизма, снижение (выпадение) брюшных рефлексов и вестибулярная гиперес- тезия.

В острый период выявляют повышенное содержание общего белка в ликворе, а также признаки уменьшения объема цистерн и желудочков мозга или, наоборот, увеличения ликворного пространства с повышением ликвор- ного давления. Характерными ЭЭГ-признаками являются редукция 7a 0-волн, высокочастотные биопотенциалы (в связи с раздражением диэнцефальных структур ствола мозга) или волновая дизритмия на низком амплитудном PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com уровне ( 7n 0 - и 7d 0-волны).

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга об- наруживаются лишь на микроскопическом уровне: спазм мелких сосудов, вызывающий ишемию ткани мозга и сменяющийся расширением капилляров;

венозная гиперемия;

ангионекротические геморрагии и диапедезные крово- излияния, позже периваскулярные скопления глыбок гемосидеоина: стазы:

периваскулярный, перицеллюлярный и интерстициальный отек мозга;

распад миэлиновых оболочек;

перинуклеарный тигролиз, эксцентрическое положе- ние ядер нейронов, их набухание;

изменения осевых цилиндров и синап- сов.

Последствия легкой ЧМТ могут включать один или несколько клини- ческих синдромов: астеновегетативный, психопатологический, диэнцефаль- ный, висцеральный, эпилептиформный, церебрально-очаговый, гипертензи- онно-ликворный, вестибулярный.

Морфологической основой отдаленных последствий сотрясения голов- ного мозга могут служить: 1) микроскопические очаги некроза, возникаю- щие вследствие гибели части нейронов при остром отеке или ишемии моз- га;

2) микро-рубцы и микрокисты, развивающиеся в результате острых со- судистых нарушений в паренхиме головного мозга и сосудистых сплетени- ях;

3) поздние изменения в желудочковой системе, влекущие за собой на- рушения продукции, резорбции и циркуляции ликвора.

Ушиб мозга - очаг некроза в результате непосредственного воздейс- твия травмирующего фактора на вещество мозга при открытой или закрытой ЧМТ (рис. 28, см. вклейку).

По механизму возникновения ушиб головного мозга чаще является травмой ударного воздействия. Он возникает в результате как непосредс- твенного воздействия механической энергии в месте удара, так и проти- воудара о противоположные стенки черепа, большой серповидный отросток, мозжечковый намет, на месте внедрения костных осколков, в стенках ра- невого канала и т.п. Объем очага ушиба зависит от кинетической энергии удара, площади, на которую наносится удар, и упругости костей.

Для ушибов головного мозга разной степени тяжести характерно со- четание общемозговых, менингеальных, очаговых полушарных и стволовых симптомов различной выраженности. Ушиб мозга часто сопровождается пе- реломами костей черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, повышением давления и изменением состава спинномозговой жидкости. В зависимости от тяжести состояния пострадавших неврологическая симптоматика регрес- сирует в сроки от 2-3 нед до нескольких месяцев, возможны остаточные явления.

Морфологически ушибы мозга характеризуются наличием очагов гемор- рагического размягчения или геморрагического пропитывания вещества мозга. Такие очаги чаще располагаются на выступающих поверхностях моз- га, на вершине извилин. Типичная локализация ушибов мозга - полюса и орбитальные Поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей, кора над и под латеральной бороздой. Локализация оча- гов ушиба мозга в зоне удара и противоудара) дает представление о мес- те приложения и о направлении травматического воздействия.

В свежих случаях очаг ушиба темного цвета, несколько выбухает над по-Рхностью мозга, резко отграничен от окружающей неповрежденной тка- ни. Со временем он приобретает коричневый оттенок, затем на месте оча- га формируется киста с бурым жидким содержимым или развивается пигмен- тиро-ванный рубец.

Ушибы головного мозга легкой степени проявляются группой точечных или полосчатых кровоизлияний в поверхностных и средних слоях коры, за- нимающей 1-2 извилины. Возможно сочетание с ограниченным субарахнои- дальным кровоизлиянием.

- 110 - Ушиб головного мозга средней степени - это очаг первичного некро- за и прилежащих отделов белого вещества одной или нескольких извилин с рузным геморрагическим пропитыванием или мелкоочаговыми кровоизлия-шя- ми. Нередко сочетается с переломом костей черепа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется разрушением субкортикального белого вещества одной или нескольких долей с разрыва- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ми мягкой мозговой оболочки, переломами костей свода и основания чере- па массивными субарахноидальными кровоизлияниями.

При микроскопическом исследовании очага ушиба мозга легкой степе- ни в коре выявляются кровоизлияния в виде скоплений эритроцитов с раз- руше-шем нейронов. В перифокальной зоне наблюдаются отек и пролифера- ция астроцитов и олигодендроглиоцитов. Излившаяся кровь резорбируется макро-рагами. Организация кровоизлияния в коре головного мозга закан- чивается формированием очага пигментированного клеточного глиоза со сращением листков мягких мозговых оболочек. При ушибе мозга средней и тяжелой сте-тени выявляются множественные очаги кровоизлияний с некро- зом ткани. Вокруг них - отек, мелкие кровоизлияния, тяжелые изменения и вторичные из-за нарушений кровообращения и ликвородинамики) некрозы нейронов. На еще большем удалении от очагов некроза выявляются эозино- филия нейронов, набухание аксонов и инфильтрация сегментоядерными лей- коцитами. В конце 2-й недели очаги разрушения окружены зернистыми ша- рами (макрофагами). Врастание в зону некроза новообразованных сосудов начинается че-рез 3-6 нед. Затем на месте ушиба мозга формируются гли- альные или глиоме-юдермальные рубцы и посттравматические кисты, содер- жащие ксантохромную жидкость. Макроскопически выявляются атрофия полу- шария и вентрикуломегалия бокового желудочка.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - это распрост- ранен-ше повреждения (разрывы) аксонов, возникающие вследствие травмы (пре-1мущественно инерционного типа) и часто сочетающиеся с мелкооча- говыми геморрагиями. Мозг при ударах по голове может приобретать рота- ционное движение, причем фиксированные стволовые отделы остаются не- подвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания.

Указанные по-феждения возникают также, если в момент травмы отдельные части головно-'о мозга смещаются по отношению друг к другу. Такая си- туация возможна и при угловом ускорении без ударного воздействия, в этом случае у пострадав-иих отсутствуют переломы черепа и повреждения мягких тканей головы. Даже при незначительном смещении мозга возможны разрывы нервных волокон, синапсов и кровеносных сосудов, которые чаще происходят в мозолистом теле, в стволе мозга, белом веществе больших полушарий и паравентрикулярных зонах.

Клинически диффузное аксональное повреждение головного мозга пред-тавлено травматической комой с развитием вегетативного состояния или син-дромом разобщения больших полушарий и ствола, макроскопически - отеком мозга и мелкоочаговыми кровоизлияниями, которые могут расце- ниваться экспертами как незначительные.

Критериями диагноза диффузного аксонального повреждения головного мозга являются: 1) диффузное повреждение аксонов: 2) набухание и отек - 111 - или надрыв ткани с геморрагическим пропитыванием краев дефекта;

позже формируется глиальный рубец или небольшая киста;

4) очаговое кровоиз- лияние в ствол мозга, переходящее на ножку мозжечка Поскольку очаговые кровоизлияния в ствол мозга видны макроскопически, диагноз может быть установлен на аутопсии, картина же повреждения аксонов выявляется только при специальном гистологическом исследовании. Поэтому диффузное аксональное повреждение головного мозга средней или легкой степени, при котором нет макроскопических повреждений мозга, требует микроско- пического изучения его ткани.

В первые 3 сут после повреждения аксонов выявляются большое коли- чество аксональных шаров - эозинофильных (при окраске гематоксилином и эозином) и аргирофильных (при импрегнации серебром) округлых утолщений на концах разорванных отростков нервных клеток, а также начальные признаки дегенерации аксонов.

К концу 1-й недели аксоны в зоне повреждения фрагментируются, а мик-роглиоциты элиминируют дезинтегрированный миелин. В зоне первично- го травматического надрыва аксона реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются раньше, чем сегментоядерные лейкоциты, что резко отличается от реакции мозга на ушиб.

2-3-я неделя характеризуется началом распространения дегенерации миелина по проводящим путям в ствол мозга и в полушария. К концу 1 мес PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com аксо-нальные шары перестают обнаруживаться. Процесс деструкции в белом веществе приводит к уменьшению объема белого вещества полушарий мозга, истончению мозолистого тела и расширению желудочков мозга. На месте первичного повреждения аксонов формируются глиальные узелки.

Сдавление головного мозга и его дислокация обычно вызваны внутри- черепными гематомами. Последние по локализации делятся на эпидураль- ные, суб-дуральные, субарахноидальные и внутримозговые (паренхиматоз- ные и внут-рижелудочковые). К числу других причин сдавления головного мозга относятся вдавленные переломы костей свода черепа, отек мозга любого генеза и т.д. Эпидуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Ее источником чаще бывают ветви оболочечных артерий (в том числе внутрикостные), поэтому эпиду- ральные гематомы обычно образуются при переломах костей свода черепа и локализуются в теменной области. Эпидуральная гематома выглядит как небольшая (в пределах 1-2 долей) щелевидная, позже как полушаровидная или веретенообразная (двояко -выпуклая) полость, заполненная жидкой кровью, с участком небольшого вдав-ления подлежащей части мозга. На 2- 3-й сутки гематома начинает сверты-ваться, причем сверток плотно при- лежит к твердой мозговой оболочке.

Клиническая картина эпидуральной гематомы весьма характерна: сра- зу после ЧМТ наблюдаются общемозговые симптомы, характерные для сотря- сения или ушиба мозга, которые вскоре проходят. Отмечается так называ- емый светлый промежуток - видимость улучшения состояния, однако через несколько часов (до1 сут) в связи с ростом гематомы и прогрессирующим сдавлением мозга состояние пострадавшего вновь ухудшается: нарастают заторможенность брадикардия, появляется очаговая симптоматика - расши- рение зрачка на стороне травмы и пирамидные симптомы на противополож- ной стороне, развивается кома и наступает смерть от сдавления ствола мозга при его дислокации.

- 112 - Прижизненные эпидуральные гематомы приходится отличать от посмет- ных, образующихся при обгорании трупа (из-за отслойки твердой мозговой оболочкой от костей черепа). Посмертные эпидуральные гематомы серпо- вид-формы;

между свертком крови и твердой мозговой оболочкой имеется странство, заполненное жидкой кровью;

нет повреждения мягких тканей и костей, а также смещения структур головного мозга.

Субдуральная гематома - скопление крови между листками твердой и мяг-мозговых оболочек, вызывающее общее и(или) местное сдавление моз- га, Большинство субдуральных гематом связаны с разрывом пиальных вен или синусов, но бывают и спонтанными - при разрывах сосудистых маль- форма-и т.д. Поэтому необходимо гистологическое исследование твердой мозго-эболочки из области гематомы и из интактных зон, а также артерий других нов для выявления системной патологии. Отсутствие повреждений костей и мягких тканей и наличие дефектов сосудов дают основание счи- тать, что гематома не травматическая.

В норме у человека пространство между твердой и мягкой мозговыми обо-лочками заполнено эпителиоподобными клетками. Клетки дураль- но-арахнои-дурального слоя вытянутые, отростчатые эпителиоидные, ори- ентированные па-ельно внутренней поверхности твердой мозговой оболоч- ки. Эти клетки связаны между собой десмосомами и легко разрушаются в условиях патологии, в том числе излившейся массой крови.

Субдуральные гематомы локализуются на конвекситальной поверхности полушарий головного мозга и занимают обширную площадь, растекаясь тон- ким слоем по субдуральному пространству. Чаще они бывают характерной сеерповидно-плоскостной формы, с неравномерной толщиной.

По сравнению с эпидуральной при субдуральной гематоме светлый промежуток выражен слабее или отсутствует, симптомы компрессии мозга нарастает медленнее, выявляется менингеальный синдром;

возможна симп- томатика, связанная со сдавлением мозга гематомой: рвота, судороги, возбуждение. В ликворе гиперальбуминоз, ксантохромия;

давление его по- вышено.

В остром периоде (1-2 дня после кровоизлияния) гематома представ- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ляет собой скопление жидкой крови (неизмененные эритроциты), позднее - сверток из нитей фибрина и эритроцитов между ними. Вещество мозга, расположенное под острой субдуральной гематомой, отечно, в нейронах обнаруживаются изменения, известные в классической нейрогистологии как <ишемичес-ювреждения>. Впоследствии даже при удалении субдуральных ге- матом эуживается атрофия соответствующих участков мозга. Микроскопи- чес-кое их исследование выявляет выпадение нервных клеток 2-го и 3-го слоев головного мозга и заместительную пролиферацию глии.

Сегментоядерные лейкоциты появляются в конце 1-х суток и посте- пен-но заменяются макрофагами. Организация гематомы начинается с пери- фе-жих отделов. Источником ее служат клетки твердой мозговой обо- лоч-которых с 4-го дня появляется грануляционная ткань. Через 1 нед после кровоизлияния в гематоме видны новообразованные капилляры. Еще г на месте субдуральной гематомы обнаруживается пласт из фибробла-стов, коллагеновых волокон, небольшого количества сосудов, скоплений гемоси- дерина.

- 113 - Субарахноидальное кровоизлияние - скопление крови между мягкой мозговой оболочкой и мозговой тканью (кровь заполняет пространства между извилинами). Данные кровоизлияния возникают из мелких сосудов паутинной сосудистой оболочек и могут быть как травматического (ушиб мозга), так нетравматического (артериальная аневризма, артериовенозная мальформация - порок развития сосудов, артериальная гипертензия, ате- росклероз, сосудистая опухоль, сифилитический артериит, ведущие к раз- рыву измененных сосудов - спонтанному или при незначительной травме) генеза.

Клиническая симптоматика субарахноидального кровоизлияния включа- ет психомоторное возбуждение, менингеальный синдром и наличие свежих эритроцитов в ликворе.

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь нарушает ликво- рообращение на значительных участках мозга, препятствует венозному от- току. Это ведет к отеку мозгового вещества и как следствие к дислока- ции и сдавлению среднего и продолговатого мозга. Рефлекторный спазм артерий нередко обусловливает развитие инфаркта мозга.

Травматические внутримозговые гематомы могут возникать при ЧМТ различной тяжести за счет разрыва корковых или подкорковых сосудов, а также вазомоторных расстройств в очаге ушиба.

При ударе по неподвижной голове твердым тупым предметом с ограни- ченной поверхностью внутримозговые гематомы образуются в зоне ушиба мозга. При ударе головой о неподвижный предмет или ударе по нефиксиро- ванной голове массивным предметом гематомы возникают в зоне противоу- дара (в лобных долях при затылочной травме и т.д.). Нередко внутримоз- говая гематома образуется при проникающей ЧМТ вследствие непосредс- твенного повреждения сосудов мозга костными осколками, снарядом или другим травмирующим агентом.

Клиническая симптоматика включает быстрое развитие сдавления моз- га и грубых очаговых симптомов (гемипарезов и гемиплегий).

Травматические внутримозговые кровоизлияния представлены скопле- ниями эритроцитов вокруг сосудов или очагами инфильтрации эритроцитами вещества мозга, структура которого стерта. При массивных кровоизлияни- ях в ткани мозга образуется полость с жидкой кровью. Вокруг гематомы снижается кровоток, развивается отек, нарушается микроциркуляция. Наб- людается активная лейкоцитарная реакция, наиболее выраженная в конце 1-х суток. В нервных клетках вблизи очага кровоизлияния обнаруживаются тяжелые изменения. Отмечаются пролиферация глии и нейронофагия. Через 4-5 дней после кровоизлияния на границе с очагом образуется демаркаци- онный вал из плотно расположенных астроцитов и новообразованных сосу- дов. К этому времени эритроциты подвергаются гемолизу. В окружающей ткани возникают частично или полностью обратимые изменения астроглии, тяжелые измене - ния нервных клеток и активная реакция микроглии, превращающейся в зернистые шары.

При кровоизлияниях, соприкасающихся с мягкими мозговыми оболочка- ми разрастания соединительной ткани, идущие из оболочки, отграничивают PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com очаг кровоизлияния, формируя в дальнейшем пигментированный глиомезо- - 114 - дермальный рубец. Если гематома неприлежит коболочкаммозга и размеры ее небольшие, на месте кровоизлияния со временем образуется глиальный рубец с зернистыми шарами, содержащими кровяной пигмент, и глыбками свободно лежащего гемосидерина. После крупных и глубинных гематом фор-мируется не рубец, а киста, содержащая бурую или ксантохромную жидкость с кристаллами гематоидина;

стенки кисты состоят из глиального волокнистого слоя с сидерофагами.

Первичные травматические внутрижелудочковые кровоизлияния возни- кают при растяжении ножек мозга, ведущем к разрыву проходящих там со- судов. Такие кровоизлияния наиболее характерны для травмы с приложени- ем силы в области лица в направлении спереди назад и снизу вверх (с запрокидыванием головы) 7.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИЯХ ПАДЕНИЕ С БОЛЬШОЙ ВЫСОТЫ Среди травм, возникающих от действия тупых предметов, важное мес- то принадлежит повреждениям при падении с большой высоты. Можно выде- лить несколько их разновидностей:

прямое падение, при котором тело человека на пути падения не встречает каких-либо препятствий и получает повреждения только в мо- мент приземления;

ступенчатое (непрямое) падение, когда тело человека во время падения ударяется о какие-либо предметы (деревья, столбы, провода);

несвободное падение, когда тело падает вместе с каким-нибудь предметом или внутри него (например, внутри автомобиля при падении его с моста).

Кроме того, выделяют активное падение (с предшествующим ускорени- ем, так называемой горизонтальной составляющей скорости) и пассивное (без предшествующего ускорения).

Объем и тяжесть повреждений при падении с большой высоты главным образом зависят от высоты падения;

жесткости поверхности приземления;

траектории падения и положения тела в момент полета и приземления (вертикальное, горизонтальное, иное);

массы тела и возраста пострадав- шего;

наличия или отсутствия одежды и способности одежды к <парашюти- рованию>.

Фазы (этапы) травмирования и механизм образования повреждений при падении с большой высоты:

1-я фаза - непосредственное падение. В эту фазу повреждения воз- никают только в случае ступенчатых падений.

2-я фаза - приземление (на ноги, ягодицы, туловище, голову). При этом возникают первичные местные повреждения вследствие удара о грунт.

При падении на ноги формируются многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей;

на ягодицы - оскольчатые переломы седалищных костей;

спину - оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и мно-жественные переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям;

на переднюю поверхность тела - переломы грудины, множественные двусто- ронние переломы ребер по окологрудинной и среднеключичной линиям, пов- реждения лицевого скелета, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей;

на боковую поверхность туловища - прямые переломы ре- бер на стороне падения и непрямые - на противоположной стороне;

при падении на голову - многооскольчатые паутинообразные переломы свода черепа.

Первичные отдаленные повреждения формируются в отдалении от места соударения. Компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины могут возникать при падении на ноги (стопы), ягодицы и голову, вколоченные переломы метафизов бедренной и большеберцовой костей - при падении на стопы, кольцевидные (изолированные) переломы основания черепа с грубы- ми повреждения головного мозга - при падении на ягодицы и на стопы. К отдаленным первичным повреждениям также относятся признаки общего сот- рясения тела, которые тем значительнее, чем больше высота падения.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 3-я фаза - перемещение тела по инерции кпереди, назад и в сторо- ну. В результате перемещения могут возникать вторичные повреждения от соударения тела пострадавшего при перемещении после приземления. При падении с высоты на ноги с последующим перемещением (падением) вперед возможны переломы костей лицевого скелета, грудины, ключиц, переломы ребер на передней поверхности груди. При перемещении назад (падении навзничь) формируются переломы костей свода и основания черепа, пов- реждения шейного и верхне-грудного отделов позвоночника, переломы ло- паток и остистых отростков грудных позвонков. В случаях падения с вы- соты с приземлением на голову после перемещения тела вперед могут воз- никать повреждения передней поверхности туловища, в области рук и ко- лен, при перемещении тела назад - в области спины и ягодиц.

Судебно-медицинская диагностика. Специфических повреждений при падении с большой высоты нет. Диагностика такого вида травмы основыва- ется на комплексе характерных признаков, к которым относятся: 1) несо- ответствие между наружными и внутренними повреждениями (преобладание повреждений внутренних органов и костей скелета);

2) односторонность наружных повреждений, если они имеются (располагаются в месте соударе- ния тела с поверхностью приземления);

3) симметричность повреждений костей скелета, внутренних органов и признаков общего сотрясения тела (преимущественно в случае вертикального падения);

4) наличие типичных первичных местных и отдаленных повреждений (например, переломы пяточ- ных костей, кольцевидные переломы костей основания черепа и т.д.).

Для разграничения активного и пассивного падения могут быть проведены ком- плексные экспертизы с участием судебных медиков и других специалистов для устано- вления траектории падения тела пострадавшего, величины внешней нагрузки (предшествующего ускорения) и иных обстоятельств, имеющих значение для дела.

2Падение на плоскости Кроме случаев травмы от падения с большой высоты, судебно-меди- цинские эксперты часто встречаются со случаями травм от падения на плоскости, в том числе навзничь. При этом пострадавший ударяется зад- ней или заднебоковой поверхностью головы о неподвижную твердую (как правило, широкую) поверхность, что обусловливает ЧМТ, которая нередко заканчивается летально.

- 116 - Объем и тяжесть повреждений головы при падении на плоскости зави- сит от роста и массы тела пострадавшего;

характера (жесткости) по- верх-ности соударения;

величины внешней приложенной нагрузки (пред- шествую-шего ускорения);

формы черепа (при прочих равных условиях бра- хицефали-ческая его форма обладает большими прочностными свойствами);

наличия головного убора.

Фазы (этапы) травмирования при падении на плоскости навзничь: 1-я фаза-неустойчивое равновесие;

2-я фаза - падение;

3-я фаза - соударе- ние головой с травмирующим предметом.

В месте приложения силы обычно возникают наружные повреждения мягких тканей, перелом черепа. Линии перелома соответствуют направле- нию паления. При падении на затылок в области полюсов и на основании лобных и височных долей (как правило, симметрично) образуются очаговые ушибы головного мозга в виде точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, расположенных на фоне поверхностного размозжения коры и подкорковых отделов. Падение на заднебо-ковую поверхность головы приводит к воз- никновению очаговых ушибов коры лобной и височной долей преимуществен- но противоположного полушария большого мозга.

Судебно-медицинская диагностика ЧМТ от падения на плоскости навз- ничь не представляет больших сложностей, несмотря на то что при данном виде травмы специфические повреждения не образуются. Диагностика осно- вывается на совокупности характерных признаков:

повреждения мягких тканей и черепа в зоне соударения головы с травмирующим предметом (ссадина затылочной области головы, перелом че- шуи затылочной кости и т.д.);

наличие оболочечных кровоизлияний: эпидуральной (между черепом и твердой мозговой оболочкой) гематомы задней черепной ямки и субду- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com раль-ной (между твердой и мягкой мозговыми оболочками) гематомы лоб- но-височно-теменной областей;

<противоударные> повреждения головного мозга (очаги ушиба мозга в области лобных и височных долей).

Для решения вопроса о том, было падение пострадавшего самопроиз- вольным или вызвано внешне приложенной нагрузкой (с предшествующим ус- корением) необходимо учитывать: 1) наличие повреждений на лице и верх- ней половине грудной клетки;

2) точку соударения головы с травмирующим предметом;

3) траекторию и протяженность перелома (трещины) основания черепа;

4) локализацию и морфологические особенности очагов ушиба го- ловного мозга.

7.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА Автомобильная травма - это совокупность повреждений, возникающих у водителей, пассажирови пешеходов в результате автотранспортногопро- исшествия.

- 117 - Объем и характер повреждений при автомобильной травме зависят от ско-рости и вида автомобильного транспорта (легковой, грузовой и т.д.), вида автомобильной травмы, взаиморасположения пострадавшего и транспортного средства в момент дорожно-транспортного происшествия.

В соответствии с современной классификацией выделяют следующие виды втомобильной травмы: 1) травма от столкновения движущегося авто- мобиля с человеком;

2) переезд тела колесом (колесами) автомобиля;

3) травма от действия внутренних частей салона автомобиля;

4) повреждения при выпадении человека из движущегося автомобиля;

5) сдавление тела между частями автомобиля и другими преградами;

6) комбинированная травма.

2Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком 0:

Фазы травмирования и механизм образования повреждений: 1-я фаза - соударение частей автомобиля с человеком (первичный контакт). От пер- вичного удара автомобилем образуются самые разнообразные повреждения:

ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы и разрывы, (отрывы) внутренних органов. Наружные повреждения могут отражать форму и разме- ры выступающих частей автомобиля: кольцевидные (полукольцевидные) кро- воподтеки - от фар, полосовидные параллельные ссадины - от передней облицовки капота и др. Передним бампером могут причиняться поперечные и оскольчатые переломы костей бедра и голени (<бампер-переломы>).

Сильный первичный удар может привести к общему сотрясению тела с раз- рывами связочного аппарата внутренних органов. Полные отрывы внутрен- них органов могут наблюдаться при ударах значительной силы.

При ударе боковыми частями автомобиля могут проявиться элементы тангенциального воздействия (скальпированные, рвано-ушибленные раны вплоть До полного отрыва конечностей).

В результате первичного удара автомашиной на подошве и каблуках обуви пешехода образуются следы скольжения, которые косвенно могут указывать на направление удара.

2-я фаза - падение тела на автомобиль, повреждения возникают от удара телом об автомобиль, сотрясения и трения. Падение на капот обыч- но приводит к образованию повреждений головы и грудной клетки, которые могут от-Ражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструк- ций рамы лобового стекла. Если наезд совершен грузовым автомобилем, эта фаза трав-мирования отсутствует, так как первичный удар частями транспортного средства приходится выше центра тяжести человека.

3-я фаза - отбрасывание тела и падение его на дорогу;

повреждения образуются от удара телом о покрытие дороги и сотрясения.

4-я фаза - скольжение тела по дороге;

повреждения также образуют- ся от трения о покрытие дороги. При падении и скольжении тела по доро- ге повреждения чаще локализуются на голове (при ударе лицом - на выс- тупающих его частях) и в области конечностей - на коленях, локтях и ладонях.

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Переломы конечностей характеризуются, как правило, непрямым меха- низмом (перелом лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей). Судебно-медицинская диагностика автомо- бильной травмы от столкновения автомобиля с человеком основывается на комплексе специфических и xapaк-терных признаков. К специфическим пов- реждениям относятся отпечатки ра-диатора и его облицовки, отпечатки фар и их ободков, подфарников, отпечат-ки крюков и болтов крепления и т.д. Характерными признаками являются <бампер-повреждения> (рис. 29, см. вклейку);

сочетание местных и отдален-ных повреждений мягких тка- ней, костей скелета и внутренних органов (по-. вреждения локализуются на разных частях тела и, как правило, на разных его поверхностях);

признаки общего сотрясения тела, обычно одностороннего (асимметрично- го) характера (рис. 30, см. вклейку);

обширные участки осадне-ния со следами скольжения.

По локализации, характеру и иным особенностям <бампер-поврежде- ний> судебно-медицинский эксперт может судить о типе, а иногда о марке автомобиля;

позе и положении пострадавшего в момент наезда;

направле- нии удара частями автомобиля;

скорости автомобиля (ориентировочно).

2Переезд колесом (колесами) автомобиля Переезд через тело пострадавшего бывает полным и неполным (по ти- пу при-давливания). Направление движения колеса при переезде через те- ло может быть поперечным, продольным, косым (под углом) по отношению к длиннику тела.

Фазы травмирования и механизм образования повреждений:

1-я фаза - соударение вращающегося колеса с телом: повреждения возникают от удара и трения колесом.

2-я фаза - продвижение и перемещение тела колесом: повреждения формируются от трения тела о дорогу.

3-я фаза - накатывание колеса на тело с формированием первичного <щипка> (повреждения от трения и растяжения). Трение при въезде колеса сопровождается образованием широких осаднений. Растяжение может приво- дить к разрывам и отслойке (нередко циркулярной) поверхностных слоев мягких тканей с образованием полостей (карманов), заполненных кровью и размозженными тканями, надрывам или отрыву ушных раковин, рваным и лоскутным ранам. Встречаются случаи полного скальпирования черепа или скелети-рования конечностей.

4-я фаза - перекатывание колеса через тело;

повреждения от сдав- ления тела между колесом и дорогой. Переезд через голову, грудную клетку или таз приводит к деформации уплощения. При этом образуются многооскольчатые переломы черепа, двусторонние множественные локальные (по месту приложения силы) и отдаленные переломы ребер, особенно двой- ные двусторонние переломы тазового кольца с разрывами лонного и крест- цово-подвздошного сочленений. Внутренние органы могут быть раздавлен- ными и даже размозженными;

нередко отмечаются их полный отрыв и смеще- ние. Особое значение приобретает развитие буллезной эмфиземы легких, обусловленной резко> (форсированной) компрессией груди, разрывами аль- веол и перемещением воз-духа в зоны, не подвергшиеся непосредственному давлению.

Сдавление может приводить к отдаленным повреждениям. При переезде через голову могут образовываться разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества через естественные отверстия. Переезд через живот и таз нередко приводит к разрывам промежности с выпадением внутренних органов.

При значительной скорости автомобиля возможен соскок колеса с те- ла пострадавшего, когда 4-я фаза частично или полностью выпадает.

5-я фаза - вторичное инерционное продвижение тела колесом по до- роге;

при том формируются повреждения от трения тела о покрытие доро- ги.

Судебно-медицинская диагностика травмы от переезда колесом (коле- сами) втомобиля основывается на комплексе характерных признаков. Отно- сительно специфическим признаком переезда считается отпечаток протек- тора колеса на одежде и коже в виде загрязнений или повреждений. Одна- ко описаны случаи образования отпечатков протектора в других обстоя- тельствах (при сдавлении тела между стеной и башенным краном, обшитым PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com старыми автопокрышками, при травме в кузове автомобиля, где находилось запасное колесо, и т.д.).

К характерным признакам переезда относятся: 1) деформация частей тела;

2) отпечатки рельефа одежды на теле;

3) повреждения, связанные по механизму с первичным <щипком> (в том числе циркулярная отслойка мягких тканей с образованием обширных карманов);

4) множественные гру- бые повреждения костей скелета и внутренних органов вплоть до размоз- жения;

5) отрывы внутренних органов и перемещение их в другие полости или части тела;

6) морфологические признаки форсированной компрессион- ной асфиксии (от сдавления груди и живота).

2Травма внутри салона автомобиля Травма водителя и пассажира (пассажиров) внутри салона автомобиля возможна при столкновении с другим транспортом, при опрокидывании и падении автомобиля с высоты, внезапном резком начале движения, столк- новении автомобиля с неподвижными предметами.

Механизмы образования повреждений при травме внутри салона авто- мобиля: сотрясение тела;

соударение тела с внутренними частями автомо- биля;

сдавление тела между сместившимися частями автомобиля.

При резком торможении автомобиля сидящие в нем по инерции продол- жают движение с прежней скоростью. Мышечные усилия конечностей, удер- живающие тело, невелики по сравнению с инерционными нагрузками и не могут воспрепятствовать перемещению тела при ударе об элементы салона.

Водитель сначала ударяется областью коленных суставов о панель прибо- ров, после чего происходят отрыв тела от сиденья и удар грудью о руле- вое колесо;

при высокой скорости за этим следует удар головой о лобо- вое стекло. Следующим эта-пом является смещение тела вниз и назад, го- лова водителя травмируется о верхнюю часть рулевого колеса, после чего его тело отбрасывается на сиденье автомобиля.

Смещение головы приводит к возникновению ЧМТ и повреждению шей- но-затылочного сочленения. У всех находящихся в машине возможна <хлыс- товая травма> с разрывом спинного мозга или развитием диффузного аксо- нального повреждения головного мозга. При нарастании ударной перегруз- ки создается опасность гидродинамического удара в области полостей сердца и крупных сосудов (прежде всего аорты) с их последующим разры- вом.

Следователя, как правило, интересуют размещение людей в салоне (кто сидел за рулем), их поза и действия, о чем можно судить по харак- теру травм [ следам на одежде на основании медико-трассологического подхода, поскольку i момент удара возникают отношения следообразования (головы и груди во-дителя - с рулевым колесом, его кисти - с впереди расположенной пане-:ью, правой кисти пассажира - с впереди расположен- ными деталями инте-ньера, локтя левой руки водителя - с окантовкой ок- на передней двери и т.д.) Рекомендуется также применение принципа биомеханических маршрутов основанного на том, что отдельные части тела людей в салоне находятся i различных условиях по отношению к интерьеру салона. Так, ноги пасса- жира переднего сиденья находятся в ином положении, чем у водителя (располагаются на педалях). Если положение ног водителя определяет по- вышенную нагрузку на область голеностопных суставов, то биомеханика смещения ног пассажира переднего сиденья несколько иная (и соответс- твенно направле-гие воздействия нагрузок): его ноги проскальзывают вперед с последующим упором в ограничение передненижней части салона.

При этом подвергаются воздействию носковая часть обуви и стопы.

Биомеханика смещения тела человека влияет и на характер поврежде- ний го одежды, которая также должна быть исследована. Так, при смеше- нии рук перед ткань куртки на участке шва, соединяющего рукав со спин- кой, подвер-ается натяжению, при этом возможны надрывы и даже разрывы ткани. В слу-ае фронтального столкновения наблюдаются повреждения одежды (штанин, чулок) на уровне коленных суставов. При боковом столк- новении поврежде-ния ткани локализуются в основном на стороне, соот- ветствующей удару автомобиль.

Повреждения, характерные для водителя:

локализация повреждений на передней и левой поверхностях тела;

рвано-ушибленные раны в области первого межпальцевого промежут- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ка, раны и ссади-ы на тыльной поверхности кисти, иногда сочетающиеся с переломовывихом основной фаланги I пальца;

ушиб локтя левой руки (кровоподтеки по локтевому краю предпле- чий);

поперечные переломы средней трети плечевой и бедренной костей (рабочая поза водите-я, конечности которого находятся на рычагах уп- равления, имеет более фиксированный харак-sp, поэтому поперечные пере- ломы плечевых и бедренных костей в средней трети у водителя встречают- ся в 3-4 раза чаще, чем у пассажира переднего сиденья);

травмы и следы на одежде (обуви), объяснимые профессиональными действиями водите-я (энергичное торможение, переключение скоростей, перемещение рулевого колеса в крайние сложения и др.);

переломовывих голеностопного сустава;

дугообразный кровоподтек на груди от рулевого колеса;

по мере снижения травматичен их свойств рулевого колеса (за счет изготовления его из более пластичного материала, утопля-мой под воздействием удара рулевой колонки, ремней безопасности) этот след обнаруживается се ре- же;

прямые переломы грудины и ребер (при ударе о руль);

переломы надколенника и ушибленные раны коленной области (при ударе о край приборной доски);

возможен центральный вывих бедра (перелом вертлужной впадины);

разрыв органов грудной полости, разрывы печени от рулевой ко- лонки;

перелом левой ключицы от ремня безопасности;

при исследовании предметов одежды могут отмечаться следы сколь- жения на подошве отрыв ее в передних отделах, отрыв каблука. В част- ности, на подошве правого ботинка образуется след от педали торможения (вследствие активных действий водителя в момент удара).

2Повреждения, характерные для пассажира переднего сиденья:

раны и ссадины на основании ладони и в нижней части предплечья правой руки (образу-при рефлекторном выбросе руки вперед и упоре ее в переднюю панель автомобиля);

раны и ссадины на нижней части подбородка;

разрыв шейно-затылочного сочленения;

повреждения носковой части обуви и стопы;

ушибленные и резаные раны на лбу и лице, переломы черепа в лоб- ной области и лицевых костей от ударов об окантовку ветрового стекла и само стекло;

повреждения мозга с преимущественным поражением лобных и височ- ных долей;

перелом правой ключицы от ремня безопасности;

возможны повреждения нижних конечностей и органов брюшной по- лости от ударов о панель приборной доски.

Пассажирам заднего сиденья могут причиняться повреждения темени, чаще не очень большие, но возможна и тяжелая травма (вплоть до кольце- видного перелома костей основания черепа).

Повреждения у пассажиров кузова отличаются значительным полимор- физмом вследствие слабой фиксации тела, наличия в кузове разнообразных по форме и размерам посторонних предметов, возможности относительно свободного смещения тела в кузове после первичного удара и дополни- тельных повреждений.

Судебно-медицинская диагностика. К относительно специфическим повреждениям данного вида автомобильной травмы можно отнести след-от- печаток колеса управления на передней поверхности грудной клетки води- теля. В обычных случаях диагностика основывается на сопоставлении ха- рактера и локализации повреждений с обстоятельствами автотранспортного происшествия и данными осмотра автомобиля.

Повреждения при выпадении из движущегося автомобиля в типичном случае возникают:

а) от соударения тела с частями автомобиля (от удара). Характер повреждений определяется направлением удара, а также формой и размера- ми выступающих частей автомобиля. Иногда тело при выпадении не задева- ет частей автомобиля и повреждения этого типа не образуются;

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com б) от падения тела на дорогу (от удара). При выпадении из движу- щегося автомобиля наиболее часто повреждения локализуются в области головы, это ссадины, ушибленные раны, переломы лицевого и мозгового черепа, сопровождающиеся довольно грубыми повреждениями головного моз- га. Нередко сочетаются травма головы и шейного отдела позвоночника.

При падении на ягодицы могут формироваться переломы седалищных костей и компрессионные переломы тел поясничных позвонков. Удар о дорогу лю- бой частью тела, как правило, сопровождается образованием повреждений от общего сотрясения тела;

в) от продвижения тела по дороге. Особенностью наружных поврежде- ний является наличие обширных осаднений в результате скольжения тела.

Повреждения от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами могут происходить: а) от соударения частей автомобиля с те- лом. Повреждения возникают от удара и трения. Преимущественно они местного характера;

как правило, мас-кируются повреждениями, возникаю- щими при последующем сдавлении;

б) от придавливания тела частями автомобиля. Основной механизм образо-вания повреждений - сдавление. Повреждения могут быть местными и отда-ленными. Сильное сдавление приводит к уплощению части тела, об- разованию множественных двусторонних переломов грудной клетки и таза, разрывам размозжениям, иногда к отрыву внутренних органов.

Диагностика основывается на совокупности данных, полученных при исследовании трупа и одежды, осмотре автомобиля, места происшествия с том материалов дела.

МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА Мотоциклетная травма - это повреждения, возникающие в результате мототранспортного происшествия у пешеходов, а также у водителя и пас- сажиров мотоциклов и мотороллеров.

У пешеходов повреждения от ударов частями движущегося мотоцикла локализуются в области таза и нижних конечностей. Как правило, это ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, открытые или закрытые переломы бедра и голени, односторонние переломы тазовых костей.

При соударении мотоцикла на большой скорости с неподвижными пре- пятствиями тела водителя и пассажира силой инерции могут выбрасываться из мотоцикла, получая при этом повреждения от ударов и трения, а затем ударяться о препятствие или покрытие дороги. Повреждения локализуются обычно на внутренних и передних, реже - на наружных поверхностях ниж- них конечностей;

имеют вид полосовидных ссадин и рвано-ушибленных ран бедер, голеней и живота, закрытых или открытых переломов костей голе- ней. От удара и трения о рычаги рулевого управления на ладонной по- верхности рук в первом межпальцевом промежутке возможны ссадины, кро- воподтек и рваные раны. Пассажир коляски (наряду с повреждением голе- ностопных суставов, надколенников, вывихов головки бедренной кости) может получить повреждения грудной клетки и живота от удара о край ко- ляски.

Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречного транспорта весьма разнообразны, что в определенной степени связано с условиями столкновения. Касательные (скользящие) удары могут приводить к поверхностным повреждениям мягких тканей. При прямых столкновениях возникают множественные переломы костей скелета и грубые разрывы внут- ренних органов, сочетающиеся с повреждениями от общего резкого сотря- сения тела. Иногда при таких травмах может происходить полная или час- тичная травматическая ампутация стопы или голени.

Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и направ-лением травмирующей силы, а также сочетанием удара и трения.

Могут фор-мироваться ссадины и ушибленные раны, оскольчатые и вдавлен- ные перело-мы костей свода черепа, распространяющиеся на основание.

Нередко повредждения образуются в области грудной клетки и верхних ко- нечностей.

- 123 - РЕЛЬСОВАЯ (ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ) ТРАВМА PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Это совокупность повреждений, возникающих у человека в результате же-лезнодорожного происшествия. Объем и характер повреждений зависят от ско-ости и вида рельсового транспорта (выделяют железнодорожный, трамвай-ный транспорт, подвижной состав метрополитена);

вида рельсовой травмы.

Современная классификация выделяет рельсовые травмы от столкнове- ния (удара) подвижного состава с человеком;

от переезда тела колесами подвижного состава;

от падения человека с движущегося подвижного сос- тава;

травму пассажиров и машинистов внутри подвижного состава;

сдав- ление человека между частями подвижного состава и другими преградами;

комбинированную травму.

Механизм возникновения указанных повреждений в основном такой же, как при автомобильной и мотоциклетной травмах. Специфическим видом рельсовой травмы является переезд колесами движущегося железнодорожно- го транспорта.

Фазы травмирования и механизм повреждений при переезде тела коле- сами рельсового транспорта:

1-я фаза - соприкосновение колеса поезда с человеком, при этом образуются повреждения от удара и трения колесом поезда.

2-я фаза - продвижение тела по железнодорожному полотну;

повреж- дения формируются от удара и трения тела о железнодорожное полотно.

3-я фаза - накатывание колеса поезда на тело;

повреждения возни- кают от сдавления. В момент контакта колеса железнодорожного транспор- та с телом нередко образуется ссадина характерной Т-образной формы от первичного <щипка> колесом. Она возникает вследствие смещения тела пострадавшего после первичного придавливания колесом части тела к рельсу.

4-я фаза - перекатывание колеса поезда через тело;

повреждение от сдавления, когда соответствующий участок тела раздавливается, разруша- ется. Гребень колеса (реборда), с одной стороны, и рельс - с другой, оказывают ножницеподобное действие, фрагментируют тело.

5-я фаза - вторичное продвижение тела по железнодорожному полот- ну;

повреждения от трения о железнодорожное полотно.

Судебно-медицинская диагностика рельсовой травмы основывается на комплексе специфических и характерных признаков. К относительно специ- фическим признакам рельсовой травмы относятся: полосы давления - отпе- чатки катящей поверхности колеса и головки рельса на коже в виде поло- совидных ссадин шириной 8-14 см;

полосы обтирания - следы трения боко- вых поверхностей колесного диска о кожу во время перекатывания его че- рез тело (участки кожи, лишенные эпидермиса и загрязненные смазкой;

обычно располагаются по краям от полосы давления;

при наличии одежды на теле полосы обтирания могут отсутствовать);

а также такие признаки, как пилообразные края ран на полосе обтирания;

отделение частей тела или разделение его на части;

отслойка и отделение кожи в области пов- реждений с растяжением и много-кратным перекручиванием кожных лоскутов между разделенными частями тела;

клиновидный дефект тканей в результа- те разрушения и выброса мягких тка-ней и отломков костей в зоне пере- езда вращающимися колесами (при сопоставлении расчлененных частей те- ла оказывается, что они сопоставляются только с теми поверхностями, - 124 - которые в момент переезда располагались на рельсе обращенные же к ко- лесу находятся на некотором расстоянии друг от друга;

если разделение тела было неполным, кожные перемычки и часть мягких тканей сохраняются на стороне тела, обращенной к рельсу);

шлифы в костях (при дли-тельном соприкосновении части тела с вращающимся колесом или при сколь-жении тела по рельсу мягкие ткани полностью стираются, а подлежащий учас-гок кости как бы полируется и имеет вид гладкой поверхности - шлифа);

заг- рязнение зон повреждений смазочными веществами, главным образом мазу- том По соотношению и характеру полос давления и обтирания судебно-ме- ди-цинский эксперт может сделать вывод о том, с какой стороны происхо- дило накатывание колеса поезда и каково было направление его вращения, в каком положении находился пострадавший - лицом вверх или вниз, куда PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com была обращена его голова - внутрь рельсовой нитки или наружу.

АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА Авиационная травма в условиях мирного времени является, как пра- вило, результатом несчастного случая. Характер авиационной травмы за- висит от типа самолета, скорости и высоты полета, угла падения и т.д.

Авиационные травмы возможны и на земле, хотя довольно редки. При попа- дании под запущенный винт самолета наблюдаются обширные грубые повреж- дения тела. С появлени-гм реактивных самолетов отмечены случаи засасы- вания в мотор тела человека, слишком близко подошедшего к самолету.

Повреждения, наблюдающиеся при падении самолета, весьма разнооб- разны и по характеру позволяют (в некоторой степени) судить об услови- ях ката-:трофы. Так, при падении самолета с большой высоты трупы по- гибших часто подвергаются расчленению, а при ударе самолета о землю во время горизон-гального полета или при небольшом наклоне к земле расч- ленения трупов, как правило, не наблюдается.

Для выяснения причин катастрофы большое значение имеет исследова- ние крови и внутренних органов погибших членов экипажа на предмет оп- ределения алкоголя и окиси углерода. Эти исследования должны прово- диться вне зависимости от того, поставлены или нет подобные вопросы перед экспертом.

Отравление окисью углерода возможно вследствие попадания в кабину питота небольших ее количеств, так как на высоте действие угарного га- за усиливается. Обнаружение карбоксигемоглобина в крови погибших, ко- нечно, не позволяет решить вопрос об источнике окиси углерода (она мо- жет образовать-ся в самолете при пожаре от разбитого огнетушителя), но одновременное нахождение копоти в дыхательных путях и ожогов слизистой оболочки дьгха-тельного горла дает возможность утверждать, что постра- давший находился в атмосфере пожара. Отсутствие этих признаков указы- вает на то, что труп обгорел уже после падения самолета.

При авиационной травме отмечаются множественные повреждения кос- тей скелета, разрывы, размозжение органов, возможны открытые раны. На- ружные повреждения могут быть небольшими.

При исследовании трупов в случае авиационной травмы часто возни- кает вопрос обидентификации личности погибших. Для этого должны быть - 125 - использованы особые приметы (татуировки, родимые пятна и т.д.). Опоз- нание возможно также по сохранившимся частям одежды, предметам в кар- манах и т.п. Иногда возникает необходимость в проведении реставрации трупа для после-дующero опознания, особенно членов экипажа.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К числу специфических для этой группы травм относятся повреждения гребными винтами кораблей, тросами и якорной цепью. Наибольшие труд- ности в ходе экспертизы возникают при изучении повреждений, нанесенных гребными винтами. Последние могут причинять ранения как живому челове- ку (когда он засасывается струей воды и попадает на вращающиеся греб- ные винты), так и трупу, находящемуся в воде.

Если живой человек или труп попадает в струю воды от работающих гребных винтов, он с силой затягивается под днище корабля, перемещает- ся около вращающихся гребных винтов, где наибольшая сила течения, а затем выталкивается за корму. Количество, характер и обширность пов- реждений зависят от размеров и скорости вращения гребных винтов.

Повреждения от действия гребных винтов чаще локализуются на голо- ве и верхних конечностях и нередко имеют вид больших разрубов (при массивных металлических лопастях с острыми ребрами), характеризующихся косым направлением, лоскутным характером ран, значительным их зиянием, осадне-нием кожных краев. При наличии нескольких повреждений обращает на себя внимание одинаковая направленность ран с отклонением лоскутов в одну сторону, т.е. как бы веерообразное их расположение;

от действия тупых граней винта на туловище, ягодицах, бедрах могут образовываться PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com значительные кровоподтеки, сопровождающиеся закрытыми переломами кос- тей.

Гребные винты малых размеров (моторные лодки, небольшие катера) не приводят к разрубам и рассечениям, а лишь наносят обширные рва- но-ушибленные раны мягких тканей с осаднением кожи. Часто это раны одинакового характера, направленности и величины. Количество поврежде- ний зависит от времени нахождения тела в зоне вращения лопастей, их числа и скорости вращения.

Повреждения тросами и якорной цепью образуются при их обрыве или попадании в образовавшиеся петли при швартовке или отчаливании. В та- ких случаях могут наблюдаться обширные повреждения вплоть до травмати- ческих ампутаций конечностей, размозжения органов и даже расчленения тела.

СПОРТИВНАЯ ТРАВМА Спортивная травма редко встречается в судебно-медицинской практи- ке. При занятии спортом возможны повреждения, связанные с падением с высоты альпинистов, падением конников, гимнастов и др., утоплением в воде при занятии водным спортом, тяжелые повреждения гонщиков-мотоцик- листов, автомобилистов и др.

Во всех случаях, когда возникает необходимость в проведении су- дебномедицинской экспертизы спортивной травмы, в состав экспертной ко- миссии Рекомендуется включать квалифицированных врачей-специалистов и тренеров по соответствующему виду спорта.

- 126 - 7.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ РЕЗАНАЯ РАНА Режущие предметы характеризуются острым лезвием и небольшой мас- сой (бритвы, ножи). Режущее действие оказывают также случайные предме- ты: ос-колки стекла, куски металла с острыми ребрами. Резаные раны об- разуются если приложенное к поверхности лезвие при некотором давлении протягивается по телу (рис. 31, 32, см. вклейку).

Особенности резаной раны: форма линейная или веретенообразная, иногда дугообразная, в складках прерывистая, длина преобладает над ши- риной и глу-биной;

края ровные неосадненные;

концы острые, в области концов могут быть насечки (их число зависит от количества движений ре- жущим орудием);

если подлежит кость, то повреждается только надкостни- ца, возможны насечки на кости;

более глубокое повреждение отмечается в начале действия ре-жущего орудия;

кровотечение сильное, чаще наружное;

поперечное сечение имеет форму клина.

КОЛОТАЯ РАНА Колющие предметы характеризуются узкой удлиненной формой и острым концом (стилет, штык, вилы, гвоздь, игла). Колющие предметы, проникая в ткани, раздвигают и расщепляют их. В результате образуются небольшое входное отверстие и раневой канал.

Особенности колотой раны: форма, края и концы раны определяются формой клинка колющего предмета;

раневой канал узкий и глубокий (глу- бина всегда больше других размеров), с ровными стенками;

может повреж- даться кость (в том числе по типу дырчатого перелома);

кровотечение чаще внутреннее.

КОЛОТО-РЕЗАНАЯ РАНА Предметы с острым концом и лезвием называются колюще-режущими (кинжал, финский и карманный ножи и др.). Они могут иметь обушок и лезвие или обоюдоострый клинок. Колюще-режущий предмет проникает в ткани, не раздвигая волокна, а пересекая их. Целость ткани нарушается острым лезвием предмета.

Особенности колото-резаной раны (рис. 33, см. вклейку): форма ве- ретенообразная или остроугольная (зависит от одно- или двусторонней PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com заточки лезвия);

концы острые или один острый, другой тупой (зависит от заточки лезвия);

края ровные, стенки гладкие;

могут быть насечка в области острого конца и дополнительные надрезы (возникающие обычно при извлечении орудия глубина раны превалирует над другими ее размерами;

может повреждаться кость;

кровотечение преимущественно внутреннее.

- 127 - РУБЛЕНАЯ РАНА Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительная их масса, Обширность повреждения зависит от остроты предмета, его массы и прилага-емой силы. Кроме того, имеет значение длина рукоятки. Рубленая рана, воз-никшая вследствие действия остро заточенного топора, может иметь все признаки резаной раны Отличительные особенности рубленой раны: массивность и глубина повреж-дения, включающего в себя повреждение кости;

наличие 1-2 П-об- разных или закругленных концов, от которых нередко отходят дополни- тельные надрывы кожи, на костях - дополнительные трещины.

При нанесении повреждения под углом отмечается скошенность одного из краев раны. Соответственно кожной ране наблюдаются ровные поверх- ности разруба костей, при косом направлении удара один край скошен.

Рубленая рана, возникающая вследствие действия тупого топора, может иметь все признаки рвано-ушибленной раны.

ПИЛЕНАЯ РАНА Пиленая рана наиболее часто образуется от действия ножовочных и циркулярных пил. Повреждения кожи и костей причиняются зубцами при ударе или движении. При незначительной силе удара образуются мелкие поверхностные колотые или колото-резаные раны, располагающиеся на рав- ном расстоянии друг от друга по одной линии. При сильном ударе возни- кает одна рана, в дне которой можно видеть перемычки. Концы раны П-об- разные либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапина- ми. При возвратно-поступательных движениях пилы с нажимом могут возни- кать повреждения костей различной глубины. Плоскости распилов относи- тельно ровные, с множеством параллельных полос (трасс).

7.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ Огнестрельные повреждения причиняют один или несколько повреждаю- щих факторов при выстреле из огнестрельного оружия или огнестрельного устрой-ства, а также при взрыве боеприпасов, снарядов и взрывчатых ве- ществ. Выстрел - выбрасывание снаряда из канала ствола энергией поро- ховых газов. Огнестрельное оружие - это оружие, в котором для выбрасы- вания поража-ющего снаряда (выстрел) используется энергия пороховых газов. Пневмати-ское оружие, в котором поражающий снаряд выбрасывается энергией сжа-того воздуха, к огнестрельному не относится.

Задачи судебно-медицинского эксперта при экспертизе огнестрельных по-вреждений, причиненных из ручного огнестрельного оружия: 1) определить причи- ну и давность наступления смерти;

2) установить ппижизненность и давность повреж- ений;

- 128 - 3) установить, является ли повреждение огнестрельным;

4) определить локализацию входной огнестрельной раны;

5) определить наличие и локализацию выходной огнестрельной раны;

6) установить характер и направление раневого канала;

7) определить дистанцию выстрела;

8) дать характеристику снаряда, причинившего повреждения;

9) охарактеризовать оружие, из которого произведен выстрел;

10) определить положение потерпевшего по отношению к нападавшему;

11) установить возможность нанесения обнаруженного огнестрельного повреждения собственной рукой;

PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com 12) выяснить соответствие повреждений на одежде и теле, возмож- ностьих одновременного причинения;

13) определить наличие, материал и свойства преграды между снаря- дов и телом.

При наличии нескольких ранений ставятся вопросы об их количестве и последовательности причинения.

ВИДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ Калибр - расстояние между противоположными полями нарезов ствола.

Оружие условно подразделяется на малокалиберное (4-6 мм), сред- не-либерное (7-9 мм), крупнокалиберное (10-20 мм). Калибр оружия и co- oт-ветственно пули отражается на размерах причиняемого повреждения, в част-ности на размерах входного пулевого отверстия в тканях одежды, на коже, плоских костях.

Помимо того, оружие разделяется на автоматическое и неавтомати- ческое У автоматического оружия перезаряжание осуществляется с помощью пороко-вых газов. Для лучшей кучности боя некоторые образцы имеют на дульном конце особое устройство, называемое компенсатором. Другие виды автомати-ческого оружия вместо компенсатора имеют пламегаситель. Не- редко на дуль-ный конец надевается глушитель, уменьшающий звук выстре- ла.

Многие виды оружия имеют винтообразные нарезы (4-6) в канале ствола для придания пуле вращательного движения.

Огнестрельное оружие подразделяется на артиллерийское и стрелко- вое, а стрелковое - на групповое и индивидуальное (ручное). Энергия пороховых газов, кроме огнестрельного оружия, используется также и в специальных ус-тройствах, приборах, инструментах (атипичное оружие).

Примером могут cлу-жить стартовые пистолеты, ракетницы, реактивные сигнальные и осветительные патроны, строительно-монтажные пистолеты.

Все повреждения, возникающие при выстрелах из данных устройств и при- боров, также относятся к огнестрельным.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются повреж- де-ния от выстрелов из ручного оружия.

Ручное оружие подразделяется на боевое, спортивное, охотничье, самодельное. Каждая группа состоит из нескольких видов, а каждый вид имеет много различных образцов (марок и моделей оружия).

Боевое оружие подразделяется на ручные пулеметы, винтовки, кара- бины, автоматы-карабины, пистолеты-пулеметы, пистолеты, револьверы.

- 129 - Спортивное оружие составляют главным образом малокалиберные вин- товки, пистолеты и револьверы, сконструированные под патрон калибра 5,6 мм.

Охотничье оружие бывает следующих видов: дробовые гладкоствольные ружья - для стрельбы дробью, картечью или специальными пулями;

пулевые нарезные) ружья - штуцера, охотничьи винтовки и карабины;

комбиниро- ванные ружья с гладкими и нарезными стволами - для стрельбы дробью и пулями. Охотничьи ружья имеют от 2 до 4 стволов и подразделяются по номинальным калибрам от 32 до 10. Наиболее распространенными калибрами шлются 16 и 12.

Самодельное оружие в основном составляют обрезы и самопалы. В ря- де случаев данное оружие напоминает по внешнему виду боевое;

для стрельбы из него используются специальные патроны.

Газовое оружие - особый тип гражданского химического оружия, ко- торый предназначен для временного физического или психического пораже- ния живой цели токсичными веществами, выбрасываемыми из канала ствола энергией пороховых газов или капсюльного состава.

Действующим химическим началом газового ствольного оружия как средства самообороны являются вещества раздражающего действия, или ир- ританты, которые в зависимости от преобладания раздражающего действия подразделяются на 3 группы.

Лакриматоры (слезоточивые вещества) - соединения, избирательно раздражающие чувстви-тельные нервные окончания конъюнктивы глаз (хло- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com рацетофенон, бромбензилцианид, хлорпикрин). Они быстро вызывают жже- ние, ощущение инородного тела и боль в глазах, слезотечение, светобо- язнь, блефароспазм.

Стерниты (чихательные вещества) - соединения, избирательно разд- ражающие чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглот- ки и верхних дыхательных путей (адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилциа- нарсин). Симптомы поражения проявляются медленнее, чем при воздействии лакриматоров;

возникают жжение и боль в полости носа, носоглотке, в области придаточных пазух и за грудиной, головная боль, чиханье, ка- шель, тошнота, рвота, обильное выделение слизи из носа, слюнотечение.

Вещества смешанного действия включают морфолиды карбоновых кислот и производные капсаицина.

Полное выздоровление при поражении ирритантами наступает через 2-3 сут.

Стандартные патроны для стрельбы из ручного оружия промышленного выпуска подразделяются на винтовочные, промежуточные, пистолетные, ре-вольверные, целевые, спортивно-охотничьи и др. Они состоят из сна- ряда (пули), заряда (метательного химического вещества) - пороха и капсюля-воспламе-нителя. Все 3 компонента объединены металлической гильзой в единое целое - унитарный патрон.

ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЫСТРЕЛА Главный повреждающий фактор выстрела - механическое действие ог- нестрельного снаряда или его частей, дополнительные повреждающие фак- торы -продукты сгорания пороха, подвижные части оружия или его оскол- ки, вторичные снаряды (осколки предметов, находившихся между первичным 51 4Калибр охотничьего оружия обозначается цифрами, соответствующими 4количеству пуль, отлитых из 1 фунта свинца (чем их больше, тем меньше 4калибр).

- 130 - снарядом и телом). Они повреждают ткани организма только при опреде- ленных условиях, т.е. не во всех случаях огнестрельных повреждений.

При выстреле боек ударника разбивает капсюль, что вызывает восп- ламенение капсюльного состава и заряда пороха. При горении пороха об- разуется большое количество газов;

их давление в патроннике ствола бо- евого оружия достигает 1000-2800 атм. Под влиянием этого давления сна- ряд движется по каналу ствола с возрастающей скоростью.

Пороховые газы оказывают значительное давление не только на пулю, но и на стенки гиль-зы, стенки канала ствола, а через дно гильзы - и на затвор. В конструкции автоматического оружия часть этого давления используется для перезаряжания.

Кроме того, давление газов вызывает отдачу оружия, ощущаемую стрелком в виде толчка. Если стенки ствола недостаточно прочные, они могут разорваться, что часто происходит при выстрелах из самодельного оружия. Разрыв ствола возможен также при наличии в канале ствола пре- пятствия для движения пули (снаряда).

Пуля выталкивает из ствола воздух предпулевого пространства вмес- те с небольшой частью пороховых газов, прорывающихся между поверх- ностью пули и нарезами канала ствола. Если тело или одежда расположены очень близко к дульному концу оружия, этот воздух наносит удар раньше пули и может вызвать повреждения. Вслед за пулей из ствола устремляет- ся остальная, большая часть газов вместе со взвешенными в них твердыми продуктами сгорания пороха и капсюльного состава.

Вылетают также не полностью сгоревшие пороховые зерна и частицы металла, сорванные с поверхности пули (снаряда), со стенок гильзы и ствола. При выходе газов из ствола может наблюдаться вспышка пламени и образуется звук выстрела.

Вылетающие из ствола оружия газы обладают большим давлением и вы- сокой температурой. В случаях, когда дульный срез оружия расположен близко к объекту выстрела, газы со взвешенными в них частицами метал- ла, продуктами сгорания пороха оказывают повреждающее действие механи- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com ческого, термического и химического характера.

Между телом и дульным концом оружия нередко находятся предметы, которые разрушаются под воздействием газов и снаряда. Осколки этих предметов становятся вторичными снарядами и могут причинять значитель- ные повреждения. Кроме того, вторичные снаряды могут образовываться и в самом теле - осколки разрушенных пулей (снарядом) костей.

Вследствие выстрела в какой-либо прочный предмет, находящийся вблизи тела, может произойти рикошет пули - отражение ее от преграды с изменением направления полета. При этом происходят деформация и фраг- ментация пули, что может отразиться на повреждениях.

Виды поражающего действия снаряда:

1) механическое - является главным действием любого снаряда и его осколков.

2) термическое - снаряды специального назначения (зажигательные, трассирующие и др.) могут вызывать ожоги;

3) химическое - оказывается снарядами специального назначения.

Механизмы повреждающего действия снаряда определяются запасом кинети- ческой энергии.

Разрывное действие. Кинетическая энергия снаряда составляет нес- колько тысяч джоулей. Снаряд разрывает края раны в коже, подкожной жи- ровой клетчатке, мышцах, паренхиматозных органах, что обусловлено пе- редачей кинетической энергии сруктурным элементам тканей. Диаметр ог- - 131 - нестрельной раны несколько превышает диаметр снаряда;

края раны неров- ные, с радиальными разрывами.

Пробивное действие. В этом случае огнестрельный снаряд имеет зна- читель-ную кинетическую энергию - несколько сот джоулей. Снаряд выби- вает и уно-сит часть ткани, образуя сквозное ранение. Так как снаряд сначала частично вытягивает ткани в направлении своего полета (элемент клиновидного действия), диаметр огнестрельной раны меньше, чем снаря- да;

края раны приближаются к ровным.

Клиновидное действие. Кинетическая энергия составляет несколько десятков джоулей. Снаряд вытягивает за собой ткани в направлении свое- го полета, растягивает и разрывает их. При этом образуются щелевидные и звездчатые раны без дефекта ткани. Клиновидное действие прослежива- ется при образовании выходной огнестрельной раны.

Контузионное действие. Снаряд действует на излете (потеря кинети- ческой энергии);

может причинить ссадину, кровоподтек.

Гидродинамическое действие (ударной волны). При попадании снаряда с достаточным запасом кинетической энергии в полый орган с жидким со- держимым (сердце, желудок, мозг) энергия передается во все стороны, вызывая обширные разрывы органов, выбрасывание частей мозга и т.д.

Энергия пули в виде волны сжатия передается не только по оси дви- жения, но и в стороны. Это влечет за собой поражение тканей изнутри на большом протяжении. При прохождении в теле через неоднородные по плот- ности ткани пуля может изменить характер движения, начать кувыркаться.

Это также увеличивает объем повреждения. При ударе о плотные ткани под острым углом может измениться направление движения пули, возникает внутренний рикошет. Раневой канал в подобном случае утрачивает непре- рывность.

Сильный удар пули о кость может вызвать не только перелом кости, но и разрыв пули. Их осколки могут образовать самостоятельные раневые каналы и дополнительные выходные отверстия. Одна пуля может повредить одежду в нескольких местах, причем в разных частях тела, если она пос- ледовательно проходит через складки или несколько областей тела.

2Повреждения снарядом со смещенным центром тяжести Переход к этим снарядам был связан со стремлением увеличить коли- чество боеприпасов, которые солдат может взять с собой. Вначале была уменьшена масса пуль и увеличена скорость их полета, однако это приве- ло к снижению травмирующего действия пуль, вследствие чего было пред- ложено увеличить угол колебаний оси пули, сместив центр тяжести.

Такие пули, попадая в тело, теряют устойчивость. В результате увеличиваются их траектория в теле и время ее прохождения, что спо- PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com собствует эффективной передаче энергии тканям. Полученные ранения име- ют следующие особенности: небольшой дефект ткани в области входного отверстия;

обширный раневой канал с разрывами внутренних органов и пе- реломами костей.

2Явления, сопровождающие выстрел (компоненты выстрела) Предпулевой воздух распространяется на расстояние 3-5 см. Оказы- вает механическое действие (формирует ударную волну). Может принимать участие в образовании дефекта ткани, радиальных разрывов по краям входной огнестрельной раны, пояска осаднения, кольца воздушного осад- нения вокруг входной раны.

- 132 - Предпулевой воздух может вызвать образование лоскутообразных раз- рывов кожи;

проникающая вслед за ним пуля может не формировать дефекта ткани.

Пламя выстрела распространяется на расстояние 3-10 см. Оказывает тер-мическое действие. Возникает во время взрыва продуктов неполного сгорания пороха вследствие их соприкосновения с кислородом воздуха.

Пламя. выстрела вызывает ожоги кожи, опадение волос (особенно пушко- вых), опаление ворса одежды.

Пороховые газы распространяются на расстояние 10-15 см. Обладают боль-шой кинетической энергией (образуют 2-ю ударную волну). Виды действия: 1) механическое - образуются различные повреждения - от кон- тузии мягких тканей (кольцо воздушного осаднения) до разрывов и отс- лойки мягких тканей с формированием штанцмарки (см. ниже);

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.