WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |

«АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ДЕТСКАЯ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией академика АМН СССР В. И. СТРУЧКОВА, и профессора А. Г. ПУГАЧЕВА Москва. «Медицина». 1975 УДК 617.54-053.2-089(02) Издание ...»

-- [ Страница 3 ] --

6) поддержание функций жизненно важных органов с помощью рациональной терапии;

7) обеспечение раннего восстановления всех рефлексов после окончания операции (У. Машин, 1967;

А. 3. Мане вич, 1970).

Однако анестезиологические методы должны соответствовать анатомо физиологическим особенностям детского организма.

Премедикация. Профилактическая премедикация у детей преследует следующие цели: 1) обеспечение спокойного психического состояния ребенка или в некоторых случаях амнезии;

2) подавление бронхиальной секреции и саливации;

3) снижение тонуса блуждающего перва. Средства, применяемые для премедикации, не должны вызывать сильного угнетения дыхания, должны обладать кратковременным эффектом и к концу опе рации прекращать свое действие. Это способствует раннему пробуждению больных, восстановлению адекватного дыхания и кашлевого рефлекса.

Атропин, обладающий выраженным высушивающим и ваголитическим действием, является обязательным компонентом премедикации у детей.

Как действия анестезиолога (ларингоскопия, интубация, аспирация мо кроты), так и манипуляции хирурга (обработка корня легкого, смещение средостения) в особенности могут приводить либо к раздражению, либо к механической травме ветвей блуждающего нерва. Все это может привести к нежелательным вагусиым реакциям. Однако атропин снижает актив вость ресничек мерцательного эпителия, что приводит к скапливанию мокроты в бронхах и повышению ее вязкости. Этот факт побудил неко торых авторов у детей с синдромом «влажного легкого» применять умень шенные дозы атропина, составляющие Уг—2/з от общепринятых. По дан ным Е. П. Кравченко (1971), такие дозы обладают достаточным ваголи тическим действием, устраняют избыточную трахео-бронхиальную секрецию, вызывают необходимую степень подсушивания дыхательных путей, практически не сказываются на консистенции мокроты. По мнению Nicolson и Grehan (1961), оптимальной дозой для старшего возраста яв ляется 0,4—0,6 мг, по данным А. 3. Маневича (1970)—0,6—0,8 мг, по данным Е. П. Кравченко (1971) —0,05 мг на 1 год жизни, но не более 0,4—0,5 мг. Обычно атропин вводят внутримышечно за 30—40 мин или внутривенно за 3—5 мин до начала вводного наркоза. Следует особо под черкнуть, что у детей, особенно раннего возраста, на фоне преобладания симпатической нервной системы применение больших доз атропина не желательно из-за выраженного сгущения мокроты.

Назначение снотворных типа барбамила, пембутала или ноксирона по казано только для детей старшего возраста. Применение этих средств на ночь накануне дня операции вызывает спокойный сон и снижает возмож ность появления отрицательных эмоций. У детей, страдающих фобиями, снотворные можно применить и непосредственно перед операцией.

Появление в последние годы ыейроплегических препаратов типа дроне ридола, а также его комбинации с сильным анальгетиком фентанилом (таламонал), позволило в какой-то степени упростить и унифицировать премедикацию. Таламонал в настоящее время является одним из лучших средств для премедикации у детей.

Применение антигистамипных препаратов у детей с бронхоэктатической болезнью обосновано, так как больные аллергизированы бактериальными токсинами. Кроме того, необходимо учитывать, что легочная ткань содер жит большое количество гистамина, который легко поступает в кровяное русло во время операции. Антигистаминные препараты типа супрастина, димедрола, пипольфена значительно снижают восприимчивость тканей к действию гистамина, улучшают течение наркоза, а также потенцируют эффект премедикации.

Атарактические и транквилизирующие средства показаны только у нервных, с неустойчивой психикой детей в течение нескольких дней до операции. Мы не останавливались на дозировках перечисленных выше средств для премедикации у детей, поскольку эти вопросы подробно ра зобраны в монографии А. 3. Маневича «Педиатрическая анестезиология» (1970).

Используя весь современный арсенал средств для премедикации, ане стезиолог может индивидуализировать дозировку, а с помощью комбини рования различных препаратов добиваться наилучшего эффекта.

Выбор анестетика и вводный наркоз. При выборе анестетика для про ведения наркоза у детей с заболеваниями легких, по данным многих авторов, необходимо руководствоваться следующими основными положе ниями.

1. Анестетик должен быть мощным по силе наркотического действия, хорошо управляемым и малотоксичным.

2. Анестетик не должен раздражать слизистую оболочку трахео-брон хиального дерева и усиливать секрецию.

3. Анестетик должен допускать применение высоких концентраций кислорода во вдыхаемой наркотической смеси.

4. Анестетик не должен обладать бронхосуживающим эффектом.

7 Детская торакальная хирургия 5. Взрывобезопасность анестетика должна обеспечивать возможность применения электроножа.

Поскольку вводный наркоз относится к одному из самых опасных этапов анестезии, во время которого могут паступить различные ослож нения рефлекторного характера и нарушения проходимости дыхательных путей (ларингоспазм, обтурация бронхов гнойной мокротой, рвота и др.), то необходимо стремиться к методам, обеспечивающим наиболее спокой ное проведение индукции. Это особенно важно у детей с синдромом «влажного легкого», так как предупреждаются опасные нарушения вен тиляции легких. Поэтому многие анестезиологи прибегают к комбини рованным методам вводного наркоза, которые обладают наибольшей безопасностью, управляемостью и минимальным последействием (О. Д. Кузь минов, 1969;

Т. М. Дарбинян, 1970;

А. 3. Маневич, 1970;

Т. А. Джума беков, 1970). Иптерес представляет новый метод вводного наркоза, пред ложенный Т. М. Дарбиняном (1970). Сочетание дроперидола, фентанила и сомбревина на фоне действия хлористого кальция позволяет добиться наиболее благоприятных условий для вводного наркоза, так как, во-пер вых, вдвое уменьшается доза сомбревина и фентанила, и, во-вторых, ниве лируются недостатки однокомпонептного наркоза сомбревином: гипервен тиляция, артериальная гипотония и тахикардия, кратковременность и трудность предупреждения постинтубациопыой гипертензии. Введение малых доз сомбревина (5 мг/кг) на фоне действия дроперидола и фен танила позволяет сохранить преимущества сомбревинового наркоза и устранить его недостатки.

Из ингаляционных способов индукции наиболее удобным является ком бинированный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Бы строе наступление сна, отсутствие брадикардии и опасного снижения артериального давления, раздражающего влияния на слизистые оболочки позволяют считать эту комбинацию методом выбора у детей с заболева ниями легких.

Интубация. Для интубации трахеи используют мышечные релаксанты деполяризующего типа действия (сукцинилхолин, дитилин, листепон, мио релаксин). Первичная доза сукцинилхолина, по мнению Н. В. Меняйлова и В. А. Михельсона (1960), должна составлять 1—2 мг/кг, по данным В. П. Фоминых (1967) —2—3 мг/кг, по данным Е. П. Кравченко — 4— 5 мг/кг.

По данным Е. П. Кравченко (1971), применением больших доз листенона достигается, во-первых, быстрый расслабляющий эффект без предшествующего повышения тонуса мускулатуры, благодаря чему пред отвращаются перемещение мокроты и обтурация дыхательных путей, во вторых, создаются оптимальные условия для атравматичыой интубации трахеи и, в-третьих, увеличивается продолжительность полной мышечной релаксации до 10—15 мин.

Заслуживающим внимания является метод, который в настоящее время довольно широко распространен в педиатрической анестезиологии. Он за ключается в том, что перед инъекцией листенона в дозе 2—3 мг/кг вну тривенно вводят антидеполяризующий релаксант тубарин в суммарной дозе 1—3 мг (А. 3. Маневич, 1970;

А. Г. Пугачев и др., 1970).

Интубация у детей с бронхоэктатической болезнью должна осуществ ляться по возможности наиболее широкой трубкой, обеспечивающей пол ноценную герметичность, беспрепятственную и адекватную вентиляцию легких. В то же время некоторые авторы считают, что интубационная трубка должна быть мягкой, особенно при манипуляциях у детей раннего возраста (Nicholson, Grehan, 1961). По их мнению, применение мягкой синтетической трубки служит профилактикой постиптубациопного отека подсвязочного пространства.

Эндобронхиальная интубация показана у детей с тотальным поражени ем одного легкого при пневмонэктомии. Введение трубки в главный бронх и вентиляция легкого всегда контролируются, чаще всего аускультатив ным способом. Выключение из вентиляции одного легкого при проведении однолегочного наркоза не влечет за собой гипоксических сдвигов, так как это легкое не функционировало до операции (Л. С. Джаксон, 1969;

О. А. Долина, 1971).

У некоторых больных с «влажным легким», в частности при двусто ронних хронических нагноителыгых заболеваниях, у которых предопера ционная подготовка была малоэффективна, перед интубацией трахеи показана бронхоскопия с тщательной аспирацией содержимого трахео бролхиального дерева (О. Д. Кузыминов и др., 1969;

Т. А. Джумабеков, 1970).

Положение больного на операционном столе. Существуют различные мнения о преимуществах и недостатках того или иного положения боль ного при операциях по поводу бронхоэктазий у детей. Большинство авто ров предпочитают боковое или передне-боковое положение с валиком, ко торое обеспечивает правильное положение головы и конечностей и пра вильное распределение тяжести тела. Подкладывание валика приподнимает бифуркацию трахеи выше голосовой щели и, таким образом, создает сво бодный отток бронхиального содержимого и облегчает его удаление кате тером.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Периодиче ское отсасывание мокроты из трахео-бронхиального дерева является ос новным мероприятием в условиях эндотрахеальной иытубации позволяю т щим предупредить затекание патологического секрета в здоровые отделы легкого. Частота аспирации зависит не только от количества мокроты.

Различают плановые и текущие аспирации (Е. П. Кравченко, 1971).

Плановые аспирации строго соответствуют определенным этапам наркоза и операции, т. е. тем периодам, в которые наиболее вероятно отделение патологического секрета из пораженных отделов легкого. Плановые аспи рации обязательны и не зависят от количества выделяемой мокроты.

Порядок плановых аспирации следующий (Е. П. Кравченко, 1971):

1) после интубации трахеи. Можно сочетать с массажем груди и дре нажным положением;

2) перекладывание ребенка в операционное положение, при котором происходит перемещение мокроты;

3) вскрытие плевральной полости, когда изменение внутриплеврально го давления может способствовать поступлению мокроты в бронхи и тра хею;

4) выделение легкого из сращений, сопровождающееся вытеснением бронхиального секрета из патологического очага;

5) наложение зажима на бронх, способствующее перемещению секрета в проксимальный отдел бронхиального дерева;

6) пересечение или прошивание легочной ткани, при котором отмеча ется поступление крови в дыхательные пути;

7) перед экстубацией. г Текущие аспирации зависят от количества поступающей мокроты и по показаниям могут быть выполнены в любой момент наркоза и операции.

Отсутствие поступления мокроты при попытке аспирации, а также хрипов при аускультации грудной клетки служат показанием для прекращения аспирации.

Необходимо отметить, что при любом виде аспирации их не следует удлинять более чем па 15—20 сек, поскольку у детей с патологией лег ких, в особенности при двусторонних процессах, возможно усугубление нарушений вентиляции и газообмена.

Некоторые авторы с целью улучшения послеоперационного туалета ды хательных путей применяют бронхоскопию на операционном столе в конце операции (И. Г. Климкович, Э. Э. Стольцер, 1963) и промывание бронхов (Е. П. Кравченко, 4971).

7* ^Ведение наркоза. При плановых операциях, на легких применение мо ионарказа должно быть по возможности ограничено. Перечисленные выше требования, предъявляемые к анестетику, надо стараться соблюдать. Не которые авторы считают, что на фоне адекватного поддержания объема циркулирующей крови, эффективной вентиляции легких и при нормальных параметрах кислотно-щелочного состояния допустимо применение любого анестетика, не имеющего принципиальных противопоказаний у этих боль ных (Б. С. Уваров и др., 1965). Это положение, безусловно, заслуживает юимашия.

.Как показывают опыт нашей клиники и данные литературы, частота возникновения посленаркоэных и ранних послеоперационных осложнений не коррелирует с применявшимся видом анестезии. Использование не раздражающих 'слизистую оболочку трахеи и бронхов анестетиков не снижает количества осложнений после операций на легких (ателектаз, [гаевмония и др.).

Однако исследования морфологических изменений легочной паренхимы при использовании эндотрахеального эфирно-кислородного наркоза, про веденные в экспериментах М. М. Шрайбманом (1969), показали, что у собак, забитых тотчас после наркоза, обнаруживали микроателектазы, полуателектазы преимущественно в центральных, прикорневых и дорсаль ных отделах легких, чередующиеся с очагами острой эмфиземы, наблюда емой чаще в периферических участках. Бронхи среднего и мелкого калиб ра часто были спазмированы. Наряду с дистелектатическими изменения ми в легких всех животных были обнаружены полнокровие и расширение мелких кровеносных сосудов, мелкофокусные геморрагии и отек легочпой паренхимы. Такого рода морфологические изменения были однотипны при всех методах эфирного наркоза. Они были более выражены при примене нии искусственной вентиляции легких. Таким образом, исходя из резуль татов этих исследований, выбор анестетика для обезболивания операций на легких, т. е. пораженном органе, который подвергается хирургической коррекции, необходимо сопоставлять с его действием на легочную парен химу и слизистую оболочку бронхов. По-видимому, правильный выбор анестетика при современных способах ведения послеоперационного пе риода позволит снизить количество осложнений.

Уровень наркоза при операциях на легких должен быть не поверхност нее стадии IIIi, что сохраняет компенсаторные реакции сердечно-сосуди стой системы и в то же время обеспечивает выключение сознания и адек ватную анальгезию. При слишком поверхностных уровнях анестезии воз можны осложнения типа бронхоспазма. При манипуляциях на корне лег кого или пневмолизе глубина наркоза должна достигать II11—III2.

Длительность и травматичность операций на легких, необходимость при менения ИВЛ — все это заставляет использовать мышечные релаксанты.

В период поддержания релаксации могут применяться как деполяризую щие, так и антидеполяризующие релаксанты. Однако предпочтительнее использование антидеполяризующих релаксантов (тубарин). Следует от метить, что на фоне фторотанового наркоза тубарин необходимо приме нять с осторожностью, так как при таком сочетании может наблюдаться брадиаритмия со снижением артериального давления.

Лучший метод анестезии у детей при операциях на легких — сочетание интубации трахеи с полуоткрытым контуром циркуляции газонаркотиче ской смеси. При такой методике до минимума уменьшается вредное про странство и сопротивление выдоху. Одновременно происходит большая потеря тепла и влаги. По нашим данным, при полуоткрытом контуре наркотизирования с ИВЛ мокрота к концу операции и в первые часы после нее становится более вязкой. По-видимому, это происходит как вследствие нарушений водно-электролитного баланса, снижения объема циркулирующей крови, так и вследствие потери влаги, высыхания слизи стой оболочки трахеи и бронхов. Поэтому проблема увлажнения газовой смеси при длительных операциях у детей, особенно на грудной полости, приобретает особое значение (Epstein, 1971). Применение «искусственного носа» снижает потери влаги более чем наполовину. Наилучшие результа ты наблюдаются при использовании ультразвукового увлажнителя с: по } догревом (Kay, Allen, 1971)., ;

При проведении наркоза и ИВЛ с ультразвуковым увлажнителем ;

зтео>§т.

ходимо обращать внимание на регулирование величины испарения для предупреждения конденсации паров, увеличивающих сопротивление ды хательных путей.

Искусственная вентиляция легких у детей при операциях на легких — главное условие для поддержания эффективного газообмена. На достоин ствах и недостатках различных методов ИВЛ мы подробно останавлива лись в соответствующем разделе данной главы.

Изменения гемодинамики. Главной причиной изменений при операциях на легких у детей являются нарушения внешнего дыхания и газообмена.;

Рефлекторные воздействия, механические факторы и кровопотеря влияют на гемодинамику непостоянно. ИВЛ полностью не устраняет расстройств газообмена при операциях на легких. При манипуляциях на корне легкого и особенно в период выделения легкого из сращений насыщение артери альной крови кислородом падает на 12—20% (В. Я. Пикалева, 1968), Параллельно снижению НЬОг изменяются и параметры артериального, венозного давления и пульса.

Кровопотеря при операциях на легких у детей разнится в зависимости от возраста в довольно широких пределах — от 200 до 1500 мл. При боль ших кровопотерях показано переливание крови под давлепием. Для этого используют различные системы, из которых наилучшей является двухбу-:

тылочная система с синтетическим мешочком. Последнее приспособление исключает опасность воздушной эмболии, так как давление в мешочке повышается не нагнетанием воздуха в его полость, а сжатием снаружи.

Параллельно с переливанием крови при значительных кровопотерях, соп ровождающихся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и на рушением периферического кровообращения, показано капельное внутри венное вливание реополиглюкина. При централизации кровообращения, депонировании крови в системе мезентериальных сосудов (скрытая кро вопотеря) наряду с переливанием реополиглюкина хороший эффект ока зывает нейролептанальгезия (А. Г. Пугачев и др., 1972).

При раздражении блуждающего нерва или применении адреналина в условиях неадекватной вентиляции легких и гипоксии возможна останов ка сердца или мерцание. При аритмиях такого происхождения не показа ны специальные противоаритмические средства. Большинство этих арит мий исчезает при восстановлении оксигенации миокарда путем улучшения вентиляции, снижения глубины наркоза, нормализации артериального давления, устранения причин стимуляции блуждающего нерва.

) Поддерживающая терапия при операциях на легких у детей является обязательной. Восполнение кровопотери и ОЦК, водно-электролитного равновесия, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), поддержание эпер гетического баланса внутривенными вливаниями растворов глюкозы, ви таминов, коферментов на фоне оптимальной анестезии служат залогом гладкого течения как операции, так и раннего послеоперационного пе риода.

Когда грудная клетка ушита, хирург и анестезиолог должны убедиться г» полном расправлении каждого сегмента легкого, вставить в плевральную полость отводной дренаж. Вольного укладывают на спину, производят туалет носоглотки, выслушивают легкие. Эндотрахеальную трубку не из влекают до восстановления эффективного кашля и прослушивания дыха ния во всех отделах легкого. Трубку удаляют после гипервентиляции кис лородом. Если дыхание и кровообращение нормализовались, больного пе реводят в послеоперационную палату.

Анестезиологическое обеспечение двусторонних одномоментных резекций легких По своей травматичности одномоментные двусторонние резекции легких значительно превосходят односторонние, хотя и не вносят в операционный период чего либо особенного, специфического (В. И. Кукош, Л. Ф. Черему хин, 1964). Однако необходимо обратить большее внимание на следующие моменты наркоза и операции.

При манипуляциях на легких недопустимо спадение даже перифери ческих отделов легкого, что может привести к выраженным расстройствам газообмена. Соблюдение этого условия обязательно как при одновременной двусторонней торакотомии, так и при последовательном вскрытии плев ральных полостей.

Легкое, подвергшееся резекции первым, должно быть тщательно рас правлено. Необходимо убедиться, что оно занимает всю плевральную по лость. В таком состоянии легкое надо поддерживать до создания полного герметизма грудной стенки.

Следует по возможности не допускать длительного частичного коллаби рования второго легкого, так как для его раздувания часто приходится повышать внутрилегочное давление, которое иногда оказывается избы точным для первого легкого. Это может привести к перерастяжепию его паренхимы, нарушению герметизма легочной раны и попаданию воздуха в плевральную полость.

При одновременной двусторонней торакотомии необходимо увеличивать объем легочной вентиляции. По данным В. И. Кукоша и Л. Ф. Черему хина (1964), такое увеличение должно составлять 50—100% от доопера ционных величии. Форсированную ИВЛ надо проводить до достижения герметизма плевральных полостей.

При аспирации содержимого трахеи и бронхов желательно сохранять рассчитанный объем ИВЛ, что достигается введением в трахею постоян ного катетера. Если количество выделяемой мокроты превышает ее коли чество, удаляемое с помощью постоянного катетера, то для эффективной аспирации необходимо прибегнуть к аппое. Однако это вынужденное со стояние по длительности не должно превышать более чем в два раза показатель пробы на задержку дыхания до операции (при условии адек ватной ИВЛ в наркозе). В случае быстрого нарастания цианоза длитель ность апное и периода аспирации необходимо сократить.

Особенности анестезии при пластических операциях на трахее и бронхах Проблема обезболивания в пластической хирургии дыхательных путей является одной из сложнейших как во взрослой, так и в педиатрической анестезиологии. Если при проведении операций на трахее и бронхах в эксперименте и у взрослых больных разработаны основные моменты нар коза и вентиляции легких (В. Н. Цибуляк, 1966;

О. М. Авилова, 1966;

В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966;

Г. Н. Гиммельфарб, 1967;

Romer, 1967;

Coffin, 1969;

Pons, Orhesser, 1971), то у детей, особенно раннего возраста, эти вопросы требуют своего разрешения. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог, проводя обезболивание при пластических операциях на трахео-бронхиальном дереве у детей, заключаются в необ ходимости 'создания эффективной вентиляции легких в условиях ши рокого рассечения главных воздухоносных путей и длительного их зияния.

Специфические приемы наркоза, интубации и ИВЛ, применяемые при производстве того или иного вида вмешательства, ии в коей мере не должны осложнять техническое выполнение операции на открытом бронхе или трахее.

В отечественной литературе этому частному разделу педиатрической анестезиологии посвящены работы Е. П. Кравченко (1968), О. М. Авило вой и Е. П. Кравченко (1969), Е. П. Кравченко и О. М. Авиловой (1969).

Особенностью пластических операций на грудном отделе трахеи и брон хов у детей является пересечение главных воздухоносных коллекторов, что нарушает герметичность в системе аппарат ингаляционного наркоза— легкие больного. Таким образом, ИВЛ с помощью эндотрахеалыюй трубки становится в большинстве случаев невозможной. Единственным способом поддержания адекватной ИВЛ является выключение оперируемого уча стка дыхательных путей из функции воздухопроводимости и обеспечение ИВЛ через шунт, созданный в обход резецируемого сегмента трахеи или бронха. При реконструктивных вмешательствах на бронхах это достига ется выключением из вентиляции легкого на оперируемой стороне.

По данным Я. М. Генне (1969), раздельная интубация бронхов двух просветными трубками с целью выключения легкого оперируемой стороны у детей или невозможна из-за анатомических особенностей дыхательных путей, или чревата осложнениями.

Опыт Е. П. Кравченко (1971) свидетельствует о том, что адекватная вентиляция легких при операциях на бронхах у детей во <всех без исклю чения случаях может быть эффективно и надежно обеспечена через одно каяальную интубационную трубку. С этой целью автор использовала ме тод перемещения интубациолной трубки.

По методике Е. П. Кравченко обезболивание начинают под о р о т р а хеальной интубацией (у трахеостомированных больных — через трахеостому) с использованием трубок с пневматическими манжетами.

Герметизм дыхательной системы как на первых, так и на завершающих этапах операции достигается тампонадой ротовой полости.

Под оротрахеальной интубацией с бипульмоналыюй вентиляцией вы полняют первые этапы операции. При полной готовности хирурга к вскрытию просвета бронха интубационную трубку перемещают в о р о бронхиальное положение — в главный бронх, противоположный оперируемой стороне. Перемещение трубки производится вслепую. Это технически просто при интубации правого главного бронха, хотя из-за его небольшой длины у детей может осложниться выключением из венти ляции верхней доли. Перемещение трубки в левый главный бронх облег чается максимальным отведением подбородка ребенка в противоположную сторону — вверх. В момент перемещения трубки трахео-бронхиальное де рево, основные стволы которого взяты к этому времени па держалки и подтянуты в рану, должно быть возвращено в физиологическое положение.

Серьезные затруднения в перемещении трубки возникают иногда в связи с девиацией трахеи и ротацией бифуркации. В этих условиях хирург пе режимает просвет оперируемого главного бронха у карины, способствуя продвижению трубки в главный бронх противоположного легкого. Конт роль за правильным положением трубки осуществляется визуально — по прекращению вентиляции легкого на стороне операции и с помощью аускультации — по равномерному дыханию всех отделов вентилируемого легкого. Бронхиальное дерево оперируемого легкого изолируют надувной манжетой.

Под однолегочным наркозом осуществляется наиболее сложный этап операции — резекция и анастомоз бронха. По окончании бронхоанастомо за интубационную трубку перемещают в трахею, бронх включают в воз духопроводимость, а легкое — в вентиляцию.

По сравнению с классическим однолегочным наркозом метод переме щения интубационной трубки, при котором переход с бипульмональной вентиляции на однолегочную осуществляется в необходимый момент опе ративного вмешательства, по мнению Е. П. Кравченко, имеет существен ные преимущества: 1) привлекает простотой и доступностью широкому кругу анестезиологов;

2) поддержание двулегочной вентиляции на пер вых этапах операции способствует полноценной ревизии и правильной оценке состояния оперируемого легкого;

3) выключение легкого только на одном этапе операции сокращает продолжительность однолегочной вентиляции и уменьшает отрицательное влияние шунтирования кровотока в невентилируемом легком;

4) важное достоинство метода — возможность применять его на любом этапе эндобронхиалыюго обезболивания, что имеет значение в случаях, когда необходимость бронхопластики, не за планированной предварительно, возникает в процессе оперативного вме шательства.

Наиболее ощутимая опасность однолегочного наркоза при бронхопла стиках у детей — смещение интубационной трубки в период открытого бронха, вследствие чего нарушается вентиляция вплоть до полного пре кращения. Среди факторов, способствующих смещению трубки, основную роль играет изменение положения трахео-бронхиалыюго дерева в связи с манипуляциями хирурга: потягивание за бронх, приближение бифурка ции трахеи к ране. В коротких детских бронхах это ведет к выпадению трубки в трахею или чрезмерному продвижению ее в глубь бронха.

При пластиках трахеи ее анатомические особенности у детей еще более, чем при бронхопластиках, усложняют техническую сторону анестезии и обеспечение адекватной вентиляции легких. Об анестезиологическом обес печении реконструктивно-восстановительных операций на грудном сег менте трахеи у детей имеются лишь единичные работы (В. Г. Чешик, 1967;

Е. П. Кравченко, 1971;

Mathey, 1966). Выбор метода обеспечения вентиляции легких во время операций на медиастинальной трахее у детей зависит от ряда факторов: характера патологического процесса, уровня резекции и пластики дыхательных путей, объема операции, диаметра тра хеи на суженном участке и в месте максимального сужения, степени нарушения трахеалыюй проходимости. Значительное влияние на техни ческую сторону анестезиологического обеспечения оказывают также опе рационный доступ и последовательность хирургического выполнения этапов операции. Поэтому все детали предстоящего вмешательства и обез боливания должны быть заранее обсуждены с хирургом.

Е. П. Кравченко применяла 3 варианта обеспечения вентиляции при пластиках грудного отдела трахеи у детей: 1) медиастинальный шунт трахеи;

2) бипульмональную вентиляцию посредством чресплеврального шунтирования главных бропхов;

3) эндобропхиалыгую интубацию.

По мнению Е. П. Кравченко, для трахео-бронхиальных пластик у детей наиболее подходящей является ручная вентиляция, достоинство которой при подобных операциях заключается в возможности согласования объе ма и темпа дыхания с интересами хирургической техники.

Особенности анестезии при травматическом повреждении гортани и трахеи Травма гортани и трахеи сопровождается острыми респираторными на рушениями, требующими немедленного восстановления проходимости ды хательных путей. Эндоскопическое исследование в этих случаях всегда представляет определенную ценность, так как с помощью прямой или непрямой ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии можно устано вить протяженность и размеры травмы. При ларинго-трахеальных трав мах может возникнуть необходимость производства трахеостомии или интубации трахеи, поэтому осмотр гортани обязателен.

Большинство анестезиологов при назначении премедикации не реко мендуют применение седативиых средств, особенно опиатов, при обструк ции дыхательных путей, вызывающих депрессию дыхания и кашлевого рефлекса. Диспноэ при обструкции дыхательных путей может быть ком пенсаторным, а попытка облегчить состояние этими средствами может привести к острой гипоксии. При лечении обструкции необходимо создать адекватную проходимость дыхательных путей и применять кислород как один, так и в комбинации с гелием. Если дыхательные пути свободно проходимы и больной испытывает боль или беспокойство, можно приме нить легкую анальгезию, используя опиаты или, если необходимо избе жать угнетения дыхания, препараты фенотиазинового ряда. По данным Verrill (1963), атропин противопоказан при умеренной или сильной сте пени обструкции дыхательных путей из-за способности увеличивать вяз кость секрета и повышать потребности в кислороде.

Решение о том, какую применить анестезию (местную или общую) для трахеостомии при ларинго-трахеальной травме, будет зависеть от особен ностей каждого отдельного случая. Ценность общей анестезии при пря мой ларингоскопии, трахеостомии с предварительной бронхоскопией или интубацией подчеркивалась В. Л. Тюковым с соавторами (1967), Ibsen (1954), Bryce-Smith (1957), Davenport и Rosales (1959) и др. Общая ане стезия опасна при угнетении функции вспомогательных дыхательных мышц на фоне обструктивного диспноэ. В экстренных случаях трахеосто мия делается без какой-либо анестезии. Трахеостомия, производимая под местной анестезией на беспокойном ребенке с обструкцией дыхательных путей, может быть травматичной и привести к циркуляторной недоста точности.

В то же время местный анестетик сам по (себе <ие может подав лять все болевые импульсы из поврежденных тканей шеи. Если решено применить общую анестезию, то полная проходимость дыхательных путей должна быть восстановлена интубацией прежде, чем будет начата опера ция (Seed, 1971). По мнению Verrill (1963), трахеостомия должна вы полняться под местной анестезией, если вспомогательные дыхательные мышцы приведены в действие или имеются другие признаки выраженной обструкции. При отсутствии этих признаков можно ввести интубационную трубку или бронхоскоп до трахеостомии, применяя ингаляционные ане стетики без релаксантов. По данным Seward и Fraser (1961), интубация при спонтанном дыхании более предпочтительна, так как если имеется искривление дыхательных путей, то длительный период апноэ может быть фатальным. Методика наркоза у детей виниловым эфиром до на ступления релаксации, позволяющей ввести в трахею бронхоскоп, описана Oliver с соавторами (1962). По мнению Wylie и Churchill-Davidson (1966), ингаляционный метод наркоза с активным дыханием является методом выбора, хотя авторы допускают индукцию тиопенталом с последующим введением релаксанта и интубацией. Однако тиопентал может повышать глоточный рефлекс и вызывать депрессию дыхания, пока релаксант не ликвидирует тризм. Если состояние апноэ вызывается мышечным релак сантом, анестезиолог должен быть готов провести искусственную венти ляцию легких. Это становится невозможным, если обструкция значительна и увеличилась вследствие релаксации. Более того, если имеется утечка воздуха из дыхательных путей при создании положительного давления, масочной вентиляции следует избегать, так как высокое давление будет только увеличивать распространение эмфиземы. Если утечка воздуха до статочно велика, то вентиляция может быть неадекватной.

Вводный наркоз с успехом можно провести ингаляцией либо циклопро пана, либо фторотана с кислородом, соответствующие концентрации ко торых позволяют проводить интубацию. Применения диэтилового эфира для вводного наркоза у больных с утечкой воздуха из дыхательных путей следует избегать, так как его свойства раздражать слизистую оболочку могут стимулировать кашлевые толчки, что поведет к повышению давле ния воздуха и дальнейшему распространению эмфиземы как подкожно, так и в средостение.

После интубации поддержание наркоза осуществляется при высоком содержании кислорода в газовой смееи. Следует избегать перегиба инту бациониой трубки. Операция может быть начата только тогда, когда ане стезиолог абсолютно уверен в свободной проходимости дыхательных путей.

Хотя разрыв трахеи может быть ушит или шунтирован трахеостомической -трубкой, экструбация должна проводиться при достаточной глубине нар коза, чтобы избежать кашля.

Особенности обезболивания операций по поводу диафрагмальной грыжи Врожденная грыжа диафрагмы характеризуется постоянным сообщени ем между грудной и брюшной полостью. Перемещение органов брюшной полости в грудную приводит к сдавлению и коллапсу нормальной легоч ной ткани на стороне поражения, сдвигу средостения в здоровую сторону и коллапсу противоположного нормального легкого, нарушению кровооб ращения вследствие сдавления средостения.

Эти изменения сопровождаются дыхательной недостаточностью с циа нозом независимо от того, дышит ребенок воздухом или кислородом.

Возможными причинами шунтирования крови справа налево в этих слу чаях являются перфузия невентилируемых или слабо вентилируемых ча стей легкого из-за сдавления переместившимися органами брюшной по лости, шунтирование крови через foramen ovale и через открытый ботал лов проток (Murdock e. а., 1971).

Перечисленные патофизиологические сдвиги анестезиолог должен знать.

Премедикация должна быть минимальной: атропин подкожно или внут римышечно. Для вводного наркоза лучше применять фторотан или цикло пропан, предварительно проводя оксигенацию больного через маску в течение 10—30 мин. По достижении хирургической стадии наркоза ре бенка интубируют и в дальнейшем проводят эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Показанием для введения мышечных релаксантов является необхо димость полной релаксации для восстановления дефекта диафрагмы и возвращения кишечника из грудной полости в брюшную.

При врожденной диафрагмальной грыже сдавленное легкое может ока заться недоразвитым и не в состоянии полностью расправиться при ИВЛ.

Анестезиолог не должен раздувать легкое давлением, превышающим 15 см вод. ст. (У. Машин, 1967). Во время наркоза часто приходится от сасывать из бронхов сдавленного легкого вязкую кровянистую жидкость.

Создание постоянного отрицательного давления в грудной полости после операции необходимо для полного расправления легкого.

Анестезия при коррекции пороков развития сердца и магистральных сосудов Общие принципы анестезии в кардиохирургии фактически не отлича ются от таковых в общехирургической практике. Главные из них — это безвредность и простота анестезии, сохранение гомеостаза и мехапизмов его регуляции, полная защита от операционного стресса, профилактика угнетения сердечной деятельности, кровообращения, расстройства газо обмена, водно-электролитного баланса, тканевого метаболизма. Однако устойчивость большинства пациентов с пороками сердца к последствиям различных осложнений и отклонений в функции жизненно важных ор ганов намного ниже, чем у больных без поражений сердца. Больные с миокардиальной недостаточностью, кардиомегалией, резкой артериальной гипоксемией, нарушениями проводимости или коронарного кровообраще ния оцениваются как лица с исключительно высокой степенью операци онного риска. В связи с этим тезис об исключительной важности анесте зии в обеспечении безопасных условий для выполнения операций и вы живания больных с пороками сердца не нуждается в аргументации.

Залогом успешного проведения анестезии является точное знание по рока, его гемодинамическая характеристика с учетом степени и особенно стей сброса, динамики давления и газового состава крови в полостях сердца и крупных сосудах, состояния кардиальных и экстракардиальных факторов компенсации. Проведение обезболивания строится также в за висимости от выраженности и характера сопутствующей пороку патоло гии, характера предполагаемой операции, использования дополнительных методов воздействия на организм (искусственное кровообращение, гипо термия, барооксигенация), а также в соответствии с анатомо-физиологи ческими особенностями возраста больного. Эти данные еще в доопераци онном периоде позволяют анестезиологу наметить в общих чертах тактику обезболивания на различных этапах операции и особенно в раннем пост перфузионном и послеоперационном периодах, определить показания к использованию инотропных агентов, длительной искусственной вентиля ции легких и пр.

Премедикация должна обеспечить выраженный транквилизирующий эффект, благодаря которому устраняются эмоциональные волнения, пси хическое напряжение и страх в ожидании предстоящей операции, уме ренное седативное и ваголитическое действие и способствовать гладкому и спокойному введению больных в наркоз. Широко распространенная пре медикация промедолом (морфием) и атропином, так же как и однократ ное назначение психотропных средств в ночь перед операцией, менее все го отвечают указанным требованиям. Наилучшие результаты мы отмечали в случаях использования комбинации веществ разного типа действия:

снотворных, транквилизаторов, антигистаминных, анальгетиков и холино литиков. Общая схема преднаркозной медикаментозной подготовки у больных старше 7—10 лет состоит в назначении накануне операции на ночь барбитуратов (амитала 0,1—0,2 г) или пипольфена (25 мг). За 40— 60 мин до операции используем комбинацию дроперидола (1 мл на 10 кг массы), пипольфена (25—50 мг), фентанила (1 мл на 10 кг массы), ат ропина (0,5 мг). Такая премедикация обеспечивает выраженное транкви лизирующее и седативное действие: больные успокаиваются, засыпая или проявляя безразличие к окружающей обстановке. Назначение пипольфена больным с пороками сердца, часто страдающим пневмониями, бронхитами, аллергическими реакциями, показано пе только в связи с его седативным, но и антигистаминным и десенсибилизирующим действием. У больных с декомпенсацией кровообращения, наклонностью к развитию приступов пароксизмальной тахикардии целесообразно заменять барбитураты транк вилизаторами, исключать из премедикации атропин или использовать скополамин (0,3—0,4 мг) (Chamberlin e. а., 1967;

Moffit e. а., 1968;

Gra venstein e. a., 1969;

Howat, 1971). У больных с цианотическими пороками сердца в связи с ваготонией и опасностью рефлекторных вагальных ре акций при индукции и интубации дозы холинолитиков увеличивают на '/з—хк по сравнению с обычной.

Дети грудного и раннего возраста не испытывают переживаний и вол пений в связи с предстоящей операцией, хорошо спят и ночью накануне операции. У них мы ограничиваемся введением за 30—40 мин до опера ции пипольфена (2—3 мг/кг), промедола (1 мг па год жизни) и атропина (0,05—0,1 мг на год жизни). У детей 3—7 лет эту премедикацию целе сообразно усиливать внутримышечным введением оксибутирата натрия (100—150 мг/кг) или гексенала (20—25 мг/кг).

Введение в наркоз и интубация. Введение в наркоз является самым коротким, но очень ответственным периодом анестезии. У больных с врожденными пороками сердца, даже хорошо компенсированных, целе сообразно при индукции обеспечить электрокардиоскопический контроль, с помощью которого анестезиолог может своевременно принять меры к устранению опасных аритмий, нарушений возбудимости, проводимости, расстройств коронарного кровотока. Естественно, что электрокардиоско пия не должна вытеснять таких ценных для анестезиолога ориентиров, как цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наполнение пульса, ар териальное давление, состояние капиллярного кровотока и др. Другим важным мероприятием, уменьшающим риск индукции у больных с поро ками сердца, является превентивная оксигенация. С этой целью для увеличения запасов кислорода на момент индукции больной должен в течение 5—7 мин дышать через маску с потоком чистого кислорода 5'—7 л/мин. Это увеличивает напряжение и насыщение кислорода в ды хательных путях, легких и в крови у больных с артериальной гипоксеми ей или повышенным внутрилегочным шунтированием крови и обеспе чивает необходимую денитрогенацию. Кроме этого, вдыхание чистого кис лорода урежает частоту сердечных сокращений и увеличивает период диастолического наполнения желудочков.

Рациональный выбор метода индукции имеет наиболее важное значение для благоприятного введения в наркоз. Оп во многом определяется опытом анестезиолога. У детей до 7—10 лет предпочитают проводить индукцию ингаляционным путем с помощью фторотана или циклопропана.

Лучшим для индукции в наркоз детей раннего и старшего возраста явля ется смесь кислорода, закиси азота и циклопропана в соотношении 1:1: 0,8. Мощное наркотическое действие циклопропана, потенцируемое закисью азота, обеспечивает быстрое и спокойное введение в наркоз с сохранением достаточной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

После нескольких вдохов дети погружаются в сон без признаков угнетения дыхания или изменений сердечного ритма. Отсутствие нарушений со сто роны последнего при ингаляции циклопропана мы связываем с его невы сокой концентрацией, использованием закиси азота и главным образом с низкими цифрами рСОг в крови (25—30 мм рт. ст.) за счет имеющейся у большинства больных с сердечными пороками одышки и тахипноэ. Для профилактики гиперкапнии при индукции в наркоз целесообразно поль зоваться большим потоком газов, позволяющим создать над лицом ребенка облако газонаркотической смеси, исключающей необходимость плотного прилегания маски и облегчающей выдох.

Больные с увеличенным кровотоком через легкие (ДМЖП, ДМППТ ОАП) при использовании ингаляционного пути входят в наркоз в два раза скорее, чем с дефицитом легочного кровотока (крайние формы тет рады Фалло, атрезия трехстворчатого клапана легочной артерии). Наи более длителен период индукции у больных с транспозицией магистраль ных сосудов в связи с разделением кругов кровообращения и малым сме шением легочной крови с системной.

У взрослых используют внутривенный путь для индукции в наркоз с помощью пропанидида, препаратов для нейролептанальгезии, барбитура тов.

Выраженное неблагоприятное действие барбитуратов па гемодинамику, реальная опасность падения венозного возврата и сердечного выброса у больных с низким фиксированным минутным объемом («fixed low cardiac output»—по английским авторам) при фиброэластозе, резких формах митрального, аортального стенозов заставляют отказываться от них в пользу других внутривенных наркотиков. При тетраде Фалло или врож денной поперечной блокаде проводимости следует с большой осторожно стью использовать дроперидол, сосудорасширяющий эффект которого в первом случае может быть причиной углубления гипоксемии вследствие гипотонии и увеличения вено-артериального сброса, а во втором — резкой артериальной гипотензии и расстройств гемодинамики из-за ограниченной возможности регулировать сердечный выброс учащением сердечных со кращений.

Введение релаксантов и интубация. После индукции в наркоз взрослым больным вводят внутривенно 1,5 мг/кг листенона, про водят ларингоскопию, опрыскивание гортани местным анестетиком и ин тубацию. Сразу же вводят разовую дозу тубариыа (0,4—0,5 мг/кг). В це лях профилактики фибрилляции мышц, гиперкалиемии целесообразно перед листеноном ввести 5—10 мг тубарина (А. А. Бунятян).

Больным с выраженной декомпенсацией вводят ту барин по 0,15— 0,2 мг/кг в 2—3 порции. Эти детали не относятся к категории «мелочей», нх соблюдение исключительно важно для гладкого проведения операцион ного периода при коррекции врожденных пороков сердца.

У детей используют внутривенный и внутримышечный способы введе ния листенона для интубации. Релаксант в дозе 4 мг/кг вводят внутримы шечно сразу после индукции и проводят интубацию, не дожидаясь окон чания венесекции. Это позволяет сократить время от начала индукции до интубации в 3—4 раза и быстро перейти к управляемому дыханию, что важно у «синих» больных и детей, подвергающихся операции в состоянии одышечно-цианотического приступа. Наилучшие результаты отмечены при использовании листенопа с лидазой (32 единицы) (табл. 28).

При внутримышечном введении следует избегать попыток к интубации до развития полной релаксации. Ее постепенное развитие при внутримы шечном введении листенона требует обязательной компенсации гипоп ноэ. При этом не нужно спешить с управляемым дыханием, форсирован ное проведение которого может вызвать задержку дыхания у еще не па рализованного ребенка и затруднить вентиляцию. Как только амплитуда дыхательных движений начинает уменьшаться, следует переходить к нежному вспомогательному дыханию, которое только при развитии пол ной релаксации должно сменяться управляемым, после чего проводят ин тубацию.

Поддержание анестезии. Период поддержания анестезии является са мым продолжительным этапом обезболивания, в течение которого ане стезиолог должен обеспечить оптимальную глубину наркоза и релаксации, искусственную вентиляцию легких, оксигенацию и элиминацию углекис лоты, эффективную защиту от операционного стресса, воспрепятствовать расстройству гемодинамики при манипуляциях на сердце и крупных со судах, обеспечить своевременное восполнение кровопотери, коррекцию КЩР, контроль за состоянием жизненно важных систем организма.

Выбор наркотика. В большинстве случаев у больных с врожден ными пороками сердца выбор анестетика не имеет принципиального зна чения, но чаще решается в пользу фторотана, пентрана или нейролепт аиальгезии в сочетании с 50% закисью азота (Е. А. Дамир, 1967;

В. 10. Островский, 1970;

Т. М. Дарбинян, 1972;

А. А. Бунятян и др., 1972;

Л. П. Чепкий и др., 1972;

Т. Н. Андреев и др., 1972;

Mushin, 1963;

Beard, 1967;

Strong е. а., 1967;

Moffit е. а., 1968;

Howat, 1971;

Gilston, 1971). Диэтиловый эфир и циклопропан, широко используемые в кардио • хирургии в 50—60-х годах, в настоящее время применяются редко. Боль шое распространение получили различные «нестандартные» варианты сбалансированной анестезии: фторотан + НЛА +закись азота, ГОМК+за кись азота-Ьфторотан, НЛА 4-ГОМК +закись азота, НЛА + эпидуральная анестезия и пр. В Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР для поддержания анестезии чаще использу ется комбинация фторотана с закисью азота и фракционным внутривен ным введением фентанила.

В подавляющем большинстве случаев подача 1 об. % фторотана не ока зывает неблагоприятного влияния на гемодинамику. Лишь у отдельных больных с тяжелой декомпенсацией или низким исходным артериальным давлением, у детей с «синими» пороками приходится уменьшать его кон центрацию до 0,5 об. %, усиливая обезболивание внутривенным введением анальгетиков (морфий, фентанил), или переходить на подачу диэтилового эфира.

Гипотензивный эффект фторотана особенно неблагоприятен на фоне ацидоза и гипоксемии у больных с тяжелой формой тетрады Фалло и при полной транспозиции магистральных сосудов. В этих случаях для про филактики гемодинамических нарушений целесообразно пользоваться эфиром, обладающим симпатомиметическим и стимулирующим действием на кровообращепие.

Глубина наркоза поддерживалась на уровне IIIь Изучение спо собности различных анестетиков и их комбинаций тормозить поступление различных видов афферентной импульсации в центральной нервной си стеме показало, что наиболее оптимальный уровень блокады рефлектор ной передачи возникает при угнетении моносинаптических спаек — более чем па 90% от исходного значения. При такой степени гипорефлексии не наблюдается выраженных гемодинамических, гормональных, метаболиче ских реакций, блокады диуреза в ответ на операционную травму.

Выбор режима и метода вент иляции — одна из важных проблем периода поддержания анестезии. Учитывая, что величина веноз ной примеси у больных с пороками сердца, даже находящихся в удовлет ворительном состояпии, всегда повышена, целесообразно во всех случаях сразу же после индукции и интубации вентилировать легкие смесью с высоким содержанием кислорода (33—50%). У больных с вено-артериаль ным внутрисердечным сбросом и хронической гипоксемией часто возника ет необходимость в вентиляции чистым кислородом, особенно после тора котомии и в момент наложения межартериалыюго соустья, когда степень гипоксемии углубляется.

У взрослых используют аппаратную вентиляцию легких с положитель ным перемежающимся давлением. Детям до 3 лет проводят ручное ды хание с помощью системы Ауге в модификации Rees, которая отличается от обычной Т-образной системы наличием на выдыхательном колене труб ки, резинового мешка с отверстием. Ручным сжатием мешка при полно стью или отчасти закрытом отверстии можно изменять давление в выход ной части Т-образной трубки и таким образом обеспечивать перемежаю щееся давление. Положительные свойства этой системы заключаются в крайней простоте конструкции, удобстве при эксплуатации, легкости уп равления дыханием, сведении до минимума мертвого пространства и со противления дыханию. Нналичие мешка с отверстием на конце позволяет обеспечить более медленное и плавное повышение давления на вдохе, чем при использовании системы Ауге, что имеет большое значение для окси генации, так как увеличивает время контакта крови с газами в легких.

Скорость тока газов, устанавливаемая по дозиметру, не должна быть меньше удвоенной величины минутного объема дыхания ребенка (Maple son, 1954;

Inkster, 1956). В этом случае условий для накопления СОг не будет. Не следует пользоваться слишком маленьким мешком (менее 200—250 мл), ибо при одинаковой силе сжатия величина давления ока жется обратно пропорциональной диаметру мешка. Величина давления, развиваемая при сжатии мешка, контролируется на протяжении операции с помощью вмонтированного в систему манометра. Она не должна превы шать 15—20 см вод. ст. Желательно пользоваться мешком из тонкой и эластичной резины, чтобы тактильные ощущения, возникающие при со противлении дыханию, были более отчетливы.

Управляемое дыхание должно проводиться в режиме нормовенти ляции (рСОг 33—38 мм рт. ст.), без чрезмерного повышепия давления в дыхательных путях и при соотношении длительности вдоха к выдоху 1:2. При гипервентиляции и высоком давлении на вдохе (более 18— 20 см вод. ст.) увеличивается сопротивление для тока крови через легкие,, уменьшается венозный возврат крови к сердцу, снижается тоническая активность постганглионарпых волокон, иннервирующих миокард, что обусловливает снижение минутного выброса (Prys-Roberts е. а., 1967;

An dersen е. а., 1967;

Pontophidan е. а., 1970;

Gilston, 1971). Mostert с соавт.

(1968) показали, что при снижении рСОг с 38 до 18 мм рт. ст. резко падает длительность и количество импульсов, адресуемых сердцу по пост ганглионарным симпатическим волокнам, в результате чего в два раза уменьшается МО кровообращения. Поддержание нормального напряжения углекислоты важно также для профилактики уменьшения мозгового кро вотока и гипоксии мозга (Rossando, 1968;

Cantu e. a., 1969;

Gilston, 1971).

П* Чрезмерное повышение давления в дыхательных путях наиболее небла гоприятно для больных с тетрадой Фалло с дефицитом легочного кровото ка из-за увеличения степени сброса (Strong, Keats, Gooley, 1967);

после торакотомии и в момент наложения анастомоза у этих больных показана нежная ручная вентиляция малым дыхательным объемом.

Выбор релаксанта. Во всех случаях искусственное дыхание про водят на фоне тотальной релаксации, осуществляемой тубарином (0,3— 0,5 мг/кг) или фракционным введением листеноыа (1—2 мг/кг). Действие тубарина углубляется и удлиняется на фоне декомпенсированиого мета болического ацидоза (рис. 18), восстановление нервно-мышечной прово димости и дыхания замедляется;

эффект листенона в этих условиях, на против, укорачивается (табл. 291. что облегчает управление релаксацией.

Эта особенность создает преимущества для использования последнего в следующих ситуациях: а) при проведении обезболивания на фоне резких нарушений газообмена, гемодинамики, тканевого метаболизма (больны, тетрадой Фалло, оперируемые в состоянии одышечно-цианотического при ступа) ;

б) при операциях, выполнение которых неизбежно сопровожда ется резкими сдвигами гемодинамики и КЩР в связи с окклюзией маги стральных сосудов (операция наложения анастомозов по Поттсу, Кули, операция Ханлона — Блелока).

Пути профилактики и терапии снижения МОК вовре мя операции. Эта проблема актуальна для больных с тяжелой сер дечно-сосудистой недостаточностью, низким или фиксированным сердеч ным выбросом, а также для детей с «синими» пороками сердца, резкой артериальной гипоксемией, гипотонией и ацидозом. Анестезиолог должен помнить о мероприятиях, соблюдение которых важно для предупреждения резкого уменьшения сердечного выброса. К их числу относятся: а) исклю чение из анестезиологической практики средств, оказывающих выражен ное неблагоприятное действие на миокард и кровообращение;

б) медлен ная мягкая индукция в наркоз;

в) дробное введение препаратов в больших разведениях с интервалами между отдельными порциями;

г) постепенное насыщение организма анестетиком без резкого увеличения его концент рации во вдыхаемой смеси;

д) повышенная оксигенация при нормокап ническом режиме вентиляции и максимально низком средпем внутриле гочном давлении.

Исключительно важным в поддержании нормальной сократительной функции сердца является адекватная защита от хирургического стресса.

Ф. Г. Углов с соавт. (1972), В. И. Страшнов с соавт. (1972) обнаружили резкое снижение содержания норадреналииа в миокарде при операциях у больных с пороками сердца, причиной которого была его усиленная секреция в ответ на травму из-за недостаточности традиционных методов анестезии (НЛА, ГОМК, закись азота). Использование пресинаптических симпатолитиков (орнид) или перидуральной анестезии препятствовало истощению запасов норадреналина в сердце. Учитывая важную роль эн догенного норадреналина в поддержании сократительного статуса мио карда, сохранение нормальной концентрации его далеко не безразлично для профилактики уменьшения сердечного выброса во время анестезии.

Сердечные гликозиды назначают больным с острой сердечной слабостью или синдромом малого выброса, развившимся в процессе опе рации от разнообразных причин. Они урежают сердечный ритм и ослаб ляют степень неблагоприятного действия анестетиков на миокард. С по мощью датчика для регистрации изометрического напряжения сердечных волокон, пришитого на поверхности правого желудочка, Braunwald с соавт.

(1961) показали, что у больных врожденными пороками сердца без при знаков декомпенсации ацетилстрофантин и лантозид С значительно уве личивали силу сокращения желудочков во время анестезии. Основываясь на современных представлениях о механизме сердечного сокращения (Ф. 3. Меерсон, 1968;

Braunwald e. а., 1968;

Siegel, 1969), можно пола гать, что сердечная мышца в условиях общей анестезии находится в состоянии «преднедостаточности». Видимо, с этим и связан отчетливый положительный эффект гликозидов в условиях общей анастезии даже при отсутствии сердечной недостаточности, когда он обычно не проявля ется.

Симпатомиметики. Использование этой группы веществ для про филактики и терапии снижения сердечного выброса во время анестезии может показаться нелогичным или даже абсурдным, если следовать уста новившимся в клинической медицине представлениям о механизме их действия. Тем не менее, в ряде случаев приходится пренебречь их отри цательными свойствами (тахикардия и др.) ради поддержания сердечного выброса на удовлетворительном уровне. У больных с тяжелой формой тетрады Фалло, атрезией правого венозного устья или легочной артерии в связи с резкой гипоксемией и ацидозом на отдельных этапах операции катастрофически падает сердечный выброс, что может быть устранено лишь введением мощных адреностимуляторов, увеличивающих миокар диальную сократимость. Из большого числа средств наиболее пригодны симпатомиметики, обладающие преимущественным действием на (3-ре цепторы. К ним относится изадрин и адреналин, которые мы назначали в микродозах капельно в большом разведении (1 мл на 500 мл 5% рас твора глюкозы). У тяжелых больных их введение следует начинать еще до начала анестезии и операции, чтобы поддержать кровообращение в момент индукции, выделения сосудов и наложения анастомоза.

Широко используют адреностимуляторы для терапии низкого сердечного выброса или острой слабости миокарда, развившейся в процес се операции или в послеоперационном периоде. Для успешного поддержа ния кровообращения при операциях с искусственным кровообращением целесообразно профилактическое введение положительных инотропных средств (алюпент, новодрин). Их начинают вводить в конце перфузии и продолжают введение в постперфузиоыном периоде в тех случаях, когда анестезиолог ожидает развитие слабости миокарда, нарушение его конт рактильного статуса или осложнение постперфузионного периода синдро мом «малого выброса» сердца. Это относится к больным с аномалией Эбштейна, тетрадой Фалло, к коррекции пороков в условиях пережатой аорты. Для восстановления МОК и терапии низкого сердечного выброса в этих случаях наряду с р-адреностимуляторами должны использоваться гликозиды, кортикостероиды, АТФ, кокарбоксилаза, глюкоза с инсулином в сочетании с восстановлением циркуляторного равновесия и адекватной инфузией жидкости (А. А. Бунятян и др., 1972;

Lillehei e. а., 1967).

Диоксифенилаланин и другие предшественники биосинтеза катехолами нов привлекли в последние годы внимание как средства, повышающие резервные возможности сердца и его устойчивость к отрицательному дей ствию анестетиков и хирургической травмы. Назначение больным с врож денными пороками сердца диоксифенилаланина по 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней перед операцией приводит к увеличению систолического 8 Детская торакальная хирургия выброса перед операцией, препятствует снижению уровня эндогенных катехоламинов в миокарде и уменьшает риск неблагоприятного действия анестезии и операции на сердце (Ф. Г. Углов и др., 1972;

В. И. Страшнов и др., 1972).

Назначение предшественников синтеза катехоламинов наиболее пока зано в предоперационном периоде у больных с «синими» пороками с ис ходной хронической гипоксемией, ацидозом, гипотонией, фиброэластозом сердца, различными формами кардиомиопатий с целью профилактики уменьшения сердечного выброса во время анестезии.

Перспективным в этом направлении может оказаться применение гор мона а-клеток поджелудочной железы — глюкагона, обладающего выра женным положительным инотропным эффектом (Parmely e. а., 1968;

Klein e. а., 1968;

Linhart e. а., 1968;

Williams e. а., 1969;

Manchester e. а., 1970;

Diamond е. а., 1970;

Pohimbo е. а., 1970;

Howitt, 1971), а также метаболических субстратов, участвующих в процессах гликолиза после стадии образования фруктозо-6-фосфата (фруктозодифосфат, жирные кислоты) (П. К. Дьяченко и др., 1962;

Ко е. а., 1970, 1971).

Блокада рефлексов па механическое раз дражение сердца и крупных сосудов представляет одну из важных задач в периоде поддержания анестезии. Манипуляции на корне легкого, аорты, перикарде, предсердиях, полых венах, желудочках всегда сопровождаются рефлекторными изменениями гемодинамики, которые чаще проявляются экстрасистолией, тахикардией, снижением артериального давления;

иногда они могут выражаться в резкой брадикардии или, напротив, пароксиз мальпой тахикардии, переходящей в фибрилляцию. Их происхождение обусловлено несколькими моментами: а) травматичным раздражением рефлекторных зон;

б) их повышенной возбудимостью у больных с поро ками сердца;

в) недостаточным торможением сердечных рефлексов. На чало этих рефлексов связано с возбуждением различных отделов обширной афферентной системы сердца. Принято различать несколько групп рецеп торов (В. Н. Черниговский, 1960;

Г. И. Косицкий, 1967;

Л. И. Осадчий, 1967;

Goormaghtigh e. а., 1939;

Aviado e. а., 1951;

Coleridge e. а., 1955;

Heymans е. а., 1958;

Paintal, 1963).

Субэпдокардиальные рецепторы располагаются в основном в предсер диях и в устьях полых вен. Большая часть их выполняет прессорецептор ную функцию, контролирующую частоту сердечных сокращений в ответ на изменение давления и объема крови. Субэпикардиальные рецепторы расположены непосредственно под эпикардом правого и левого желудоч ков. Миокардиальные рецепторы разбросаны в основном в мускулатуре желудочков. Они, как и предыдущие, относятся к механо- и хеморецеп торам. Их раздражение, обусловленное изменениями впутрижелудочкового объема и давления и действием химических агентов, может вызывать как стимуляцию, так и замедление ритма и гипотепзшо. Коронарные рецеп торы расположены в главных коронарных артериях и вблизи от них.

Стимуляция их приводит к брадикардии и гипотонии. Эпикардиалытые и перикардиальные рецепторы выполняют механорецепторпую функцию;

их раздражение сопровождается тахикардией и появлением гетеротопных центров сокращения.

Осповная масса афферентных импульсов от этих рецепторов передается по блуждающим нервам, эфферентный путь проходит как по симпатиче ским, так и по парасимпатическим волокнам через вегетативные ганглии.

Это так называемые истинные вегетативные рефлексы. Кроме этого, раз дражение рефлексогенных зон может реализовываться через внутриорган ные рефлекторные дуги, замыкающиеся в пределах самой ткани сердца по принципу «периферических рефлексов». Их функционирование объ ясняют хорошо известный анестезиологам факт невозможности блокады патологических рефлексов в ответ на механическое травмирование раз личных зон сердца простым углублением наркоза.

В большинстве случаев рефлекторные изменения гемодинамики, в гене зе которых преобладает кратковременная травма (вскрытие перикарда, наложение зажима на ушко предсердия, подведение тесьмы под магист ральные сосуды, ревизия полостей сердца), проявляется в одиночных или групповых экстрасистолах, учащении ритма или его замедлении, гипотен зии, которые не опасны и не требуют специальных мероприятий для их ликвидации. Желудочковые и предсердные экстрасистолы, желудочковая тахикардия обычно проходят самостоятельно и при деликатных манипу ляциях хирурга не осложняют операционного периода. К числу устойчи вых рефлексов относятся рефлексы с устьев полых вен и предсердий, которые связаны с раздражением субэндокардиальных рецепторов в мо мент выделения предсердий, полых вен, их канюляции. Они всегда со провождаются тахикардией. Резкая брадикардия может быть результатом грубой травмы выходного отдела правого желудочка, легочной артерии, а также при манипуляциях на дуге аорты или корне легкого. Следует помнить, что при тракциях корня легкого или аорты травмируется не только обширная сеть рецепторов, но и целиком нервные стволы, что может привести к значительным расстройствам гемодинамики. Поэтому залогом успешной профилактики патологических сердечных рефлексов являются прежде всего нежные и деликатные манипуляции хирурга. Од нако у больных с длительно существующим патологическим процессом в сердечной мышце при кардиомегалии, повышенной возбудимости мио карда даже при соблюдении всех предосторожностей и в случаях доста точной глубины наркоза и гипорефлексии манипуляции в области реф лексогенных зон сердца могут вызывать резкие нарушения гемодинамики.

В этих случаях анестезиолог не должен шаблонно углублять наркоз, так как, во-первых, рефлекторные расстройства, возникающие при манипуля циях на сердце, не всегда устраняются углублением наркоза;

во-вторых, оно может привести к снижению сердечного выброса, углублению гипо тонии и усугубить тем самым расстройства кровообращения. При разви тии резкой тахикардии или брадикардии, гипотонии следует прекратить работу в рефлексогенной зоне, добиться восстановления исходного ритма и только после этого продолжать операцию. Анестезиолог должен обяза тельно проверить количество подаваемых анестетиков, глубину наркоза, вентиляцию, уровень оксигенации. Если имеются хоть малейшие сомне ния в качестве обезболивания, необходимо усилить анальгезию, перейти на ручную вентиляцию, увеличить количество подаваемого кислорода, сменить абсорбер и взять пробы крови на рСОг, рО,2 и НЬО2%. Если пов торные манипуляции осложняют течение операции экстрасистолией или резкой тахикардией, несмотря на достаточную глубину наркоза, гипореф лексии и отсутствие нарушений вентиляции, то должны быть приняты специальные меры по блокаде патологических сердечных рефлексов.

В подобных случаях они связаны или с повышенной возбудимостью рецепторных окончаний в сердце или с недостаточностью торможепия ве гетативной нервной системы, которое может иметь место, несмотря на вполне достаточную формальную глубину наркоза.

Понижение возбудимости сердечной мышцы и углубление пейро-веге тативного торможепия может быть достигнуто внутривенным введением местных анестетиков — новокаина (40—60 мл 0,5% раствора) или лидо каина (10—20 мл 2% раствора). Мы широко пользуемся их профилакти ческим введением после торакотомии.

Наиболее эффективен ксилокаин как в профилактическом, так и лечеб ном отношении. Он обычно неэффективен при суправентрикулярньтх арит миях, но обладает выраженной способностью устранять желудочковую экстрасистолию, препятствовать и устранять желудочковую тахикардию при операпиях у больных с повышенной возбудимостью миокарда.

Для профилактики и ликвидации рефлекторной желудочковой экстра систолы и тахикардии применяют также индерал (пропранолол). Этот 8* препарат наряду с |3-адреноблокирующим эффектом обладает, подобно лидокаину, местноанестезирующими свойствами и стабилизующим дейст вием на мембрану миокардиальных волокон. Он эффективен как при су правентрикулярной, так и при желудочковой экстрасистолии и тахикар дии. Мы применяли индерал в дозе 0,02—0,04 мг/кг;

при отсутствии реак ции дозу повторяют.

Выведение из наркоза. Правильное проведение этого этапа анестезии оказывает большое влияние на благоприятное течение как ближайшего послеоперационного периода, так и на исход операции. Период выхода из наркоза условно разделяют на два этапа: декураризацию и пробуждение больного.

Декураризация направлена па снятие действия мышечных релаксантов, восстановление тонуса скелетной мускулатуры и внешнего дыхания. Она показана только в периоде ликвидации нервно-мышечного паралича, при начавшемся процессе восстановления нервно-мышечной передачи, актив ном диафрагмальном дыхании и при отсутствии нарушений КЩР элек тролитного баланса, расстройств периферической гемодинамики и моче выделителытой функции почек.

Снятие действия кураре наиболее эффективно при комбинированном применении прозерииа (1 мг), галаптамина (10 мг) и пантотената кальция (1000 мг) (С. С. Ганина, 1968). При наличии указанпых выше осложне ний прозерин (галаптамин) не оказывает декураризирующего действия (рис. 19). В этих случаях декураризация противопоказана;

анестезиолог должен идти не по пути насильственной ликвидации блока, а по пути стимуляции естественных механизмов детоксикации и медленного спон танного выхода их кураризации.

Анестезиолог может приступить к пробуждению больного только после полноценного восстановления всех функций организма, адекватно выпол ненной операции, нормализации газообмена, кровообраттгепия, кислотно щелочного балапса, восстановления дефицита крови и ОЦК. До пробуж дения необходимо добиться восстановления дыхания, ориентируясь на частоту, глубину, ритм дыхательных движений, равномерное участие диафрагмы и грудных мышц в акте вдоха, отсутствие западения межре берных промежутков при дыхании, исчезновение двухфазного вдоха, рав номерное проведение дыхательных шумов над поверхностью легких при аускультации и, наконец, нормальные показатели газов крови и КЩР.

Особое внимание должно быть обращено на туалет трахео-бронхиалыюго дерева, ликвидацию пневмоторакса, полное расправление легких, эвакуа цию желудочного содержимого, восстановление гемогидробаланса, поддер жание температуры тела. После проведения этих мероприятий и наблю дения за больным, находящимся на самостоятельном дыхании в течение 15—20 мин, можно приступить к пробуждению при условии стабильной гемодинамики, нормальной ЭКГ, полноценного дыхания. Для этого вы ключают ингаляционный анестетик, устанавливают большой поток кис лорода по полуоткрытой системе. При неосложненном течении операци онного периода и гладком пробуждении производят экстубацию, туалет трахеи и полости рта и переводят больного в послеоперационную палату.

Анальгетики назначают по показаниям (анальгина 2—4 мл внутривенно, промедола 0,5—1 мл подкожно).

При наличии декомпенсации кровообращения, легочной гипертензии, резко выраженной гипотрофии, нарушений коронарного кровообращения не следует спешить с экстубацией и переводом на самостоятельное ды хание, даже если операция протекала гладко и улучшила состояние боль ного. Этого принципа мы придерживаемся при всех операциях. Абсолют ными показаниями к продленной искусственной вентиляции легких явля ются: а) осложненное течение операционного периода (гипоксия, массивная кровопотеря, неадекватная перфузия и т. п.);

б) наличие при знаков сердечной недостаточности или синдрома «малого выброса»;

в) на рушения в постоянстве внутренней среды организма (дефицит ОЦК, электролитный дисбаланс, некорригированная гемодилюция, олигурия, гипергликемия, нарушения терморегуляции и т. д.);

г) недостаточность внешнего дыхания или неэффективность газообмена;

д) подозрение на осложнения со стороны центральной нервной системы (отек мозга, эм болия).

Искусственная вентиляция легких должна проводиться до полпой нор мализации функционального состояния организма. г Частные вопросы анестезии при коррекции пороков сердца Перевязка открытого артериального протока. Сужение легочной артерии по Мюллеру — Альберту. Анестезия при этих операциях имеет много об щего, поскольку они выполняются у больных с возросшим легочным кровотоком и часто легочной гипертензией вследствие сброса крови слева направо. Риск операции увеличивается у больных ОАП и ДМЖП с рез кой легочной гипертензией (Ша—Шб по классификации В. И. Бураков ского, В. А. Бухарина и Л. Р. Плотниковой), когда давление в легочной артерии выше 2/з системного, равно (уравновешенный сброс) или превы шает его (обратный сброс) и декомпенсацией кровообращения (Нб—III) с резкой одышкой, тахикардией, кардиомегалией, увеличением печепи, отеками и пр. • *" В обоих случаях анестезия проводится так же, как и при простой торакотомии.

Наилучшей для этих больных является нейролепт анальгезия или фто ротановый наркоз с добавлением анальгетиков (промедол, морфин, фен танил) па фоне 50% закиси азота. Гипотензивный эффект фторотана на системную и легочную гемодинамику представляет существенные выгоды у больных с легочной гипертензией, особенно на момент перевязки про тока и после нее, когда нужно воспрепятствовать развитию выраженных вазомоторных реакций при перестройке циркуляции.

При перевязке бота л лова протока анестезиолог должен быть готов к быстрому переливапию крови, которое может потребоваться при ранении протока в момент его выделения или лигирования. Наруше ния ритма нетипичны для этой операции. В отдельных случаях может развиться брадикардия при выделении протока у легочной артерии. Од нако она, как правило, ликвидируется самопроизвольно. При наличии резкой легочной гипертензии и больших размеров протока показано при менение управляемой гипотонии, для чего может использоваться или фто ротан, или ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад). В большинстве случа ев ограничиваются увеличением концентрации фторотана до 1,5—2 об.%, достаточной для снижения артериального давления на 25—30% от ис ходного. Последнее создает условия для легкого лигирования протока и предотвращает последующий резкий подъем давления в аорте.

У больных с резкой легочной гипертензией после перевязки протока и окончания операции усиленную работу сердца облегчают назначением глюкозидов, спазмолитиков, эуфиллина. При увеличении артериального давления более 30% от исходного мы пользуемся ганглиоблокаторами (пентамип или капельное введение арфонада).

При операции сужения легочной артерии в момент рассече ния перикарда и подведения тесьмы под легочную артерию наблюдаются окстрасистолия и периоды кратковременного учащения ритма, которые не опасны и могут быть предупреждены или купированы введением лидокаи иа, новокаина (5—10 мл), промедола (0,15—0,3 мл). Резкие нарушения кровообращения возникают при чрезмерном сужении легочной артерии.

Для получения необходимого эффекта операции требуется уменьшение ее l диаметра па k—2/з первоначального. Это может вызвать резкую бради кардию вплоть до остановки сердца и падения давления. При этом следует быстро распустить тесьму. Посинение миокарда и умеренная брадикар дия свидетельствуют о возникновении обратного сброса и также требуют немедленного ослаблепия манжеты. Суживание легочной артерии должно осуществляться дозированно и очепь нежно— в этом залог гладкого те чения операционного периода. По окончании операции показана дигита лизация, полноценное обезболивание, предупреждение резких констрик торпых сосудистых реакций, профилактика острой сердечной недостаточ ности и мероприятия, направленные па нормализацию легочного кровото ка и газообмена.

Наложение аорто-легочных анастомозов. Течение операционного перио да и методика анестезии мало чем отличаются при создании различных видов соустий (по Поттсу, Блелоку, Ватерстоуп — Кули) в целях паллиа тивной коррекции тетрады Фалло, атрезии клапанов легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана или транспозиции магистральных сосу дов. В то же время при сравнении с обычными впутригрудиыми операция ми эти вмешательства отличаются рядом характерных особенностей.

Наложение межартериальпых сосудистых анастомозов проводится как в плановом, так и в экстренном порядке по двум основным показаниям:

наличие резкой артериальной гипоксемии и осложнение порока одышечно циапотическими приступами. Эти больные представляют наиболее тяже лую группу среди больных с врожденными пороками сердца. Резкая ар -\ юриальная гипоксемия, дефицит легочного кровотока, ацидоз, нарушения гемодинамики требуют от анестезиолога еще до начала операции компен сации дыхательных нарушений, нормализации КЩР, ликвидации ацидо за;

стабилизации гемодинамики при развитии гипотонии, ипфузии жидко сти в целях профилактики обезвоживания и уменьшения вязкости крови.

Течение операционного периода у больных с тетрадой Фалло неизбеж но осложняется увеличением вено-артериального сброса, углублением ги поксемии, метаболического ацидоза, которые обычно имеют место после вскрытия плевральной полости и могут достигать крайних степеней при окклюзии легочной артерии. Основным фактором, обусловливающим уве личение степени сброса, является устранение отрицательного внутриплев рального давления в условиях дефицита кровотока через легкие. Strong, Keats и Gooley (1967) наблюдали двукратное снижение напряжения кислорода у больных с тетрадой Фалло после торакотомии.

Установлено, что в большинстве случаев гипоксемия нарастает посте пенно, достигая максимума в момент окклюзии и наложения анастомоза (Ф. Ф. Белоярцев, 1968). Это выражается в снижении напряжения кис лорода в артериальной крови, увеличении дефицита оснований, сниже нии рН, несмотря на возрастание объема легочной вентиляции (табл. 30).

У детей в возрасте до 5 лет имеет место смешанный ацидоз за счет уве личения дефицита оснований и углекислоты в результате ограниченного легочного кровотока и прямого попадания венозной крови в артериальную систему. Аналогичные данные установлены В. Ю. Островским (1970).

В связи с закономерным углублением артериальной гипоксемии не ис пользуют закись азота после торакотомии, а у тяжелых больных, начиная с периода введения в наркоз, проводят вентиляцию только чистым кис лородом.

Увеличение степени артериальной гипоксемии зависит от давления в •аорте, снижение которого при неизменной степени стеноза приводит к увеличению вепо-артериалыюго сброса. На рис. 20 представлены показа тели КЩР у больных с разным уровнем артериального давления при фто ротановом наркозе. Степень ацидоза значительно больше в группе с от носительно низким уровнем артериального давления. По этой причине Moffit с соавт. (1968) считают нецелесообразным использование галотана при артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. Strong с соавт. (1967) рекомендуют для уменьшения сброса при коррекции тетрады Фалло ис пользовать сосудосуживающие средства. В случаях значительного увели чения гипоксемии для поддержания анестезии пользуются диэтиловым эфиром, обладающим симнатомиметическими свойствами и способностью стимулировать кровообращение, или вводят небольшие дозы симпатоми метиков (адреналина 0,2—0,3 мл, эфедрина 0,2—0,3 мл) капельно в боль шом разведении, что препятствует резкому увеличению вено-артериаль ного сброса. Степень сброса увеличивается также при возрастании внут рилегочного сопротивления току крови в том случае, когда проводится искусственная вентиляция большим дыхательным объемом или с высоким давлением на вдохе.

У больных с тетрадой Фалло, особенно у маленьких детей, следует проводить нежную вентиляцию малым дыхательным объемом без чрез мерного увеличения давления в дыхательных путях.

При выделении сосудов для наложения анастомоза и в периоде их окклюзии часто наблюдаются резкие расстройства гемодинамики, прояв ляющиеся в замедлении ритма, гипотонии, остановке сердца и кровообра щения. Синусовая брадикардия на этом этапе обусловлена различными причинами. Наиболее частая причина — механическое раз дражение корня легкого и раз витие вагусных рефлексов на сердце, которые легко реализу ются на фоне ацидоза и гипок семии. Эта группа осложнений устраняется атропинизацией и деликатной препаровкой корня легкого. Другой причиной бра дикардии является резкое под тягивание ветви легочной арте рии, что затрудняет ток крови по стволу и другой ветви легоч ной артерии. Мы наблюдали ос тановку сердца при пережатий правой ветви легочной артерии в случаях гипоплазии левой.

В этих случаях лечебные меро приятия оказываются неэффек тивными из-за нарушения от тока из правого желудочка. Пе ред наложением анастомоза хи рург должен сделать пробное пережатие легочной артерии и выждать 3—4 мин. Если бра дикардии или нарушений коро нарного кровотока не наступа ет, можно приступить к нало жению анастомоза, который сле дует формировать по возможно сти быстро и нужной величины.

Адекватно выполненное обход ное соустье обеспечивает быст рый эффект оксигенации и является залогом успешного течения послеоперационного периода. При чрезмерно широком анастомозе анестезиологу приходится бороться с явлениями легочной гиперволемии и отека, при недостаточном соустье — с гипоксией, лечение которой и у этих больных малоэффективно. Возмещение кровопотери может понадо биться на этапе восстановления кровотока через наложенный анастомоз.

У детей старше 5 лет при наличии полицитемии возмещают кровопотерю т превышающую лишь 15% ОЦК. У таких больных показано переливание жидкости и низкомолекулярного декстрана. У детей грудного возраста возмещают кровопотерю полностью. Обязательна коррекция КЩР с по мощью трис-буфера (ТНАМ), который целесообразно вводить капельно под контролем показателей рН, BE, SB. Раствор бикарбоната натрия малоэффективен с целью ликвидации ацидоза у больных с «синими» поро ками сердца.

Большой опыт анестезии при паллиативной коррекции цианотических пороков сердца позволяет выделить следующие мероприятия, принципи ально важные для неосложненного течения операционного периода: а) ис пользование для вентиляции легких чистого кислорода;

б) проведение управляемого дыхания без чрезмерного повышения давления в дыхатель ных путях (не более 15 см вод. ст.);

в) избежание развития гипотонии;

г) периодическое расправление легкого на стороне операции для умень шепия гипоксемии;

д) пробное пережатие одной ветви легочной артерии до наложения анастомоза;

е) формирование соустья по возможности быстро и соответствующего размера.

Соблюдение этих положений позволяет значительно обезопасить опе рационный период у больных с тетрадой Фалло и улучшить результаты лечения. Течение операции и анестезии при наложении внутриперикар диального анастомоза между восходящей аортой и правой ветвью легоч ной артерии по Ватерстоун — Кули у больного тетрадой Фалло приведено на рис. 21.

В ряде случаев при тяжелых формах тетрады Фалло с резко выражен ной артериальной гипоксемией (РаСЬ 15—30 мм рт. ст.) и дефицитом кровотока через легкие не удается ни избежать, ни купировать резких расстройств газообмена и гемодинамики во время операции. У этих детей общепринятые методы анестезии и управляемой вентиляции легких не в состоянии существенно улучшить оксигенацию и предотвратить катаст рофическое увеличение сброса, гипоксемии и расстройств кровообращения при наложении обходных межартериальных соустий. При дыхании чистым кислородом оксигенация крови существенно не улучшается. В этих слу чаях показана операция наложения анастомоза в условиях повышенного барометрического давления. Проведение внутригрудного этапа при 2—3,5 ата позволяет улучшить оксигенацию больных, предупреждает резкое падение содержания кислорода в артериальной крови в момент окклюзии сосудов и наложения соустья, что позволяет выполнить основ ной этап операции без осложнений. В момент пережатия сосудов и фор мирования анастомоза не отмечается тех расстройств гемодинамики, ко торые типичны для этого рода операций при нормальном артериальном давлении. Период восстановления кровотока, выхода из наркоза проте кает гладко. Первый опыт операций (В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия, В. В. Алекси-Месхишвили, Г. Э. Фальковский, 1971) и анестезии (Ф. Ф. Белоярцев, Н. П. Абрамушкина, 1971) в барокамере дает основа ние считать барооксигенацию исключительно важным и эффективным средством снижения операционного риска при тяжелой форме тетрады Фалло.

Атриосептэктомия по Ханлону-Блелоку. Этот вид оперативного вмеша тельства направлен на создание межпредсердной коммуникации, увели 12!

чивающей смешение крови малого и большого кругов кровообращения у больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии в целях уменьшения артериальной гипоксемии. Иссечение межпредсердной пере городки выполняется у детей первых дней и месяцев жизни, которые находятся в крайне тяжелом состоянии из-за резкой гипоксемии, ацидоза, недостаточности кровообращения. В ИССХ имени Н. Бакулева АМН СССР оперированы больные, у которых насыщение гемоглобина кислородом не превышало 20%.

Все принципы ведения операционного периода, анестезии и вентиляции, которые были изложены при паллиативной коррекции тетрады Фалло в предыдущем разделе, целиком приложимы к больным с транспозицией магистральных сосудов. Поэтому мы остановимся лишь на специфиче ских для коррекции этой патологии деталях.

При транспозиции в подавляющем большинстве случаев не удается су щественно улучшить оксигенацию ингаляцией кислорода или управляе мым дыханием. По этой причине все опасные последствия гипоксемии во время операции (гипотония, ацидоз, нарушения тканевого метаболизма, Еагальные рефлекторные расстройства сердечной деятельности) более выражены у этого контингента больных.

Наиболее опасные нарушения возникают в момент изолированной об работки элементов корня легкого и иссечения межпредсердной перегород ки. Как правило, отмечается брадикардия и гипотензия, которая может закончиться необратимой остановкой сердца. Поэтому препаровка бронхо сосудистого пучка, подведение турникетов и подход к межпредсердной борозде должны осуществляться как можно деликатнее. Далее в строгой последовательности (!), чтобы избежать застоя и кровоизлияний в лег ком, пережимают вначале легочную артерию, а затем легочные вены.

В этот момент гипоксемия резко углубляется в связи с выключением од ного легкого из газообмена. В момент основного этапа (наложение зажима на межпредсердпую борозду, атриосептэктомия) неизбежна значительная травма, которая может осложниться стойким замедлением ритма, оста новкой сердца, поперечной блокадой. Лечебные мероприятия малоэф фективны в этот момент. Успех операции целиком зависит от четкости действий хирурга, быстрого иссечения перегородки диаметром пе менее 1,5—2 см при сохранении проводящих путей и ушивания стенки предсер дий, удаления зажима, восстановления кровотока путем последовательно го освобождения легочных вен, бронха и артерии. При эффективно выпол ненной операции насыщение крови кислородом сразу же увеличивается.

При несоблюдении указанной последовательности пережатия и осво бождения легочных сосудов анестезиологу приходится бороться с тяже лым интерстициальным отеком легких с кровоизлияниями, нарушением диффузии и газообмена, которые могут явиться причиной смерти, несмот ря на адекватно выполненную атриосептэктомию. При проведении ане стезии по поводу этого вмешательства, как и при наложении анастомозов в случаях тяжелых форм тетрады Фалло, различных вариантов гипопла зии правой половины сердца, целесообразна вентиляция чистым кислоро дом, поддержание анестезии эфиром, релаксация листеноном.

Для повышения безопасности атриосептэктомии у больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии эту операцию следует выполнять в условиях повышенного барометрического давления (2,5—3,5 ата).

В этом случае имеется возможность выполнить оперативное вмешатель ство по открытой методике, что позволяет более полноценно образовать дефект под контролем зрения.

Резекция коарктации аорты. Особенности обезболивания при этом виде оперативных вмешательств обусловлены неизбежными значительными перепадами артериального давления, резкими колебаниями циркулятор ного равновесия, гемогидробаланса в связи с возможной массивной гемор рагией, перестройкой гемодинамики, часто носящей противоположный характер в различных сосудистых областях, а также возможными нару шениями диуреза и кровоснабжения жизненно важных органов.

Поддержание анестезии, релаксации, вентиляции не имеет существен ного значения при этих операциях;

оно проводится в соответствии с из ложенными выше принципами и не отличается от таковой у больных с пороками «бледного» типа. Однако первостепенпую важность приобрета ют вопросы управляемой гипотонии, поддержания и коррекции функций почек, сохранение циркуляторного гомеостаза, профилактика массивной кровопотери, проблемы кровезамещения и трансфузионной терапии, за щита сшитого мозга и почек от ишемии. Последние имеют значение у больных с сохраненным кровотоком по аорте.

Искусственная гипотония при операциях на аорте показана для уменьшения внутрисосудистого давления с целью: а) облегчения ма нипуляций на магистральных сосудах;

б) профилактики резкой гипер тензии и перепадов давления на момент окклюзии и восстановления кро вотока;

в) уменьшения общей кровопотери. Наилучшие условия для уп равления гемодинамикой возникают при капельном использовании арфонада. У детей часто для этих целей достаточно углубления наркоза фторотаном.

Наиболее ответственным для анестезиолога этапом при проведении уп равляемой гипотонии является период восстановления кровотока, который может осложниться резкой гипотонией, обильным кровотечением, рас стройствами сердечной деятельности. К моменту восстановления кровото ка в аорте действие всех гипотензивных средств сводится к минимуму, с избытком восполняется кровопотеря. Наготове должпа быть система для струйного переливания крови и ее заменителей. Целесообразно перед «штием зажимов ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы и 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция. Хирург должен снимать с аорты за жимы постепенно, контролируя свои действия величиной кровопотери и степенью напряжения стенки аорты. При согласованных действиях хирурга и анестезиолога и проведении указанных мероприятий удается удерживать давление на уровне 100/70—80/50 мм рт. ст. При резком падении давления необходимо добиться его быстрого восстановления (хло ристый кальций, мезатоп, эфедрин). После основного этапа операции ганглиоблокаторы примепяют лишь для ликвидации гипертонических кризов.

Восполнение кровопотери и т ра псфуз иониа я тера пия исключительно важны при операциях на аорте. Они требуют точ ного определения кровопотери, диуреза, расчета экстрареиалыгых потерь и строгого учета количества переливаемой жидкости, консерванта, крови.

При тяжелых геморрагиях возмещение крови может быть недостаточным из-за введения большого количества цитрата и депонирования части кро вяной массы. Поэтому обязателен контроль за показателями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, центрального венозного давления для своевре менной профилактики гиповолемии. При операциях с массивной крово потерей наилучшие результаты восстановления гемогидробаланса получе ны при восполнении 80% кровопотери цельной кровью и превышении количества трансфузируемой жидкости над ее суммарной потерей (на 20— 30%) (Ю. С. Ежов и др., 1968). Больные после резекции коарктации аорты тяжело переносят певосполненыую кровопотерю, в связи с чем для нормализации гемодинамики и в послеоперационном периоде приходится переливать им значительные количества жидкости, кровезаменителей и довольно часто прибегать к использованию гапглиоблокаторов и спазмо литиков для ликвидации гипертензионных кризов.

Поддержание диуреза. У больных с типичной коарктацией аорты эта проблема не встает остро, так как существующие коллатерали обеспечивают удовлетворительный диурез при окклюзии аорты. У боль ных с сохраненным кровотоком по аорте опасна ишемия канальцевого и клубочного аппаратов. Ее профилактика состоит в поддержании артери ального давления на момент окклюзии не ниже 80 мм рт. ст., введении маннитола (0,3—0,5 г/кг) и низкомолекулярного декстрана.

Защита спинного мозга от ишемии при операциях на аорте с полноценным коллатеральным кровообращением достигается поддержа нием артериального давления выше места окклюзии не ниже 130/80— 120/70 мм рт. ст. при исходной гипертонии и 90/60—80/50 мм рт. ст. при ее отсутствии. В этих случаях степень коллатерального кровоснабжения спинного мозга достаточна. При реконструктивных операциях на грудной аорте при отсутствии или функциональной недостаточности коллатераль ного кровообращения пережатие аорты на срок более 40—45 мин опасно в связи с развитием ишемических поражений спинного мозга, печени, почек. В подобных случаях показана умеренная гипотермия (31—32°), которая позволяет увеличить безопасный срок пережатия аорты ДО 17г ч.

Принципы реанимации Остановимся на некоторых вопросах реанимации, разрабатываемых современной реаниматологией. Следует различать профилактику терми нальных состояний, неотложную реанимацию и реанимацию, проводимую после восстановления жизненных функций организма,—иными словами, лечение постреанимационной болезни (В. А. Неговский, 1971, 1975).

Большое внимание следует уделять профилактике клинической смерти.

Необходимо не допускать длительного, даже относительного гипокси ческого состояния, которое может привести к ослаблению и пре кращению сердечной деятельности и дыхания. К таким состояниям можно отнести гипоксию, развивающуюся у детей с эмпиемой плевры, пневмото раксом, массивным ателектазом, напряженной кистой легкого, лобарной эмфиземой, диафрагмальной грыжей и т. д.

При проведении анестезии всегда необходимо следить, чтобы приме няемый анестетик то ли в силу своей токсичности, то ли в силу продол жительности воздействия или технических погрешностей не приводил к депрессии дыхательного цептра. Нельзя допускать длительной гипотен з и и, которая нередко может привести к необратимым изменениям в выс ших отделах центральной нервной системы еще до наступления клини ческой смерти. Речь идет о непредусмотренной фармакологической гипо тензии и гипотензии, вызванной невосполненной кровопотерей во время операции или при травме грудной клетки.

Первым шагом с целью оживления при наступлении клинической смер ти является немедленное (счет идет уже на секунды, а не на минуты) начало искусственного дыхания. Чем раньше будет начато ис кусственное дыхание, тем раньше восстановятся нормальные окислитель ные процессы и, что не менее важно, очаг возбуждения в продолговатом мозге будет способствовать раннему восстановлению функции коры го ловного мозга.

Что касается дыхательных аналептиков (лобелии, цититон, кордиамин), то в практике современной реанимации они почти не используются и не идут ни в какое сравнение с методом восстановления функции дыха тельного центра с помощью искусственного дыхания. Их можно применять только на фоне хорошего кровообращения. В условиях тяжелой депрессии дыхательного центра они могут вызывать кратковременное самостоятель ное дыхание, быстро истощая энергетические запасы дыхательного центра и делая последующее восстановление дыхания крайне затруднительным.

Чем глубже депрессия дыхательного центра, тем менее обосновано при менение дыхательных аналептиков.

Вторым мероприятием является реанимация сердца. Естествен но, что при открытой грудной клетке надо проводить прямой массаж сердца. В случаях прямого и непрямого массажа сердца, когда грудная клетка не вскрыта, необходимым условием является такая компрессия сердца, чтобы максимальное артериальное давление при этом было не менее 80 мм рт. ст., желательно 100 мм рт. ст. и выше.

При более низком артериальном давлении во время массажа может восстановиться работа сердца и дыхательного центра, но высшие отделы мозга, в том числе кора мозга, необратимо пострадают. Может возникнуть состояние, являющееся самым крупным недостатком в реанимации, когда у оживленного человека начинает работать сердце, восстанавливается дыхание, но он остается функционально бескорковым, состояние, которое в реаниматологической литературе получило название «мозговая смерть».

Иногда прекращение сердечной деятельности связано не с асистолией, а с наступлением фибрилляции сердца. В этих случаях, как и при ос тановке сердца, надо начинать с массажа и после устранения с его по мощью гипоксии сердца немедленно проводить дефибрилляцию, лучше всего путем воздействия на сердце мощного электрического разряда им пульспого тока порядка около 2500—3000 В для детей и 5000 В для взрослых продолжительностью импульса в одну сотую секунды (Н. Л. Гур вич, 1970). Современные советские дефибрилляторы позволяют получать необходимый для дефибрилляции по форме и продолжительности импульс.

Иногда дефибрилляцию приходится проводить несколько раз.

Естественно, что массаж сердца является основным методом восстанов ления сердечной деятельности. Речь не идет о тех случаях, когда прово дятся внутрисердечные операции с помощью искусственного кровообра щения и для оживления сердца можно применить искусственное крово обращение. Метод интеркардиальных инъекций адреналина является менее эффективным, чем массаж сердца. Это не исключает того, что во время массажа сердца можно провести внутриартериальное или внутри венное введение крови или кровезамещающих растворов совместно с не большим количеством адреналина. Большие количества адреналина могут вызвать фибрилляцию сердца. То же относится и к использованию хло ристого кальция как к методу оживления. Внутриартериальное нагнета ние крови, бывшее ранее основным методом оживления сердца, сейчас следует рассматривать как полезное, но вспомогательное мероприятие при проведении массажа сердца.

Одновременно с искусственной вентиляцией и массажем сердца следует устранить основную причину, приведшую к гипоксии (пункция и дрени рование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, эмпиеме плевры, удаление инородного тела, находящегося в области голосовых связок, подсвязочном пространстве и трахее, и пр.) и гипотензии (пере вязка кровоточащего сосуда, немедленное восполнение кровопотери и пр.).

Третий этап — нормализация обменных функций и прежде всего борь ба с ацидозом (реже алкалозом), развившимся во время умирания и в начальный период оживления. В условиях глубокого и не компенси рованного врачом ацидоза восстановление жизненных функций происхо дит медленно и иногда может вообще прекратиться. Конечно, с восста новлением самостоятельного дыхания ацидоз начипает постепенно ослабе вать. Однако нельзя рассчитывать на то, что организм сам справится с возникшим ацидозом. Чаще он не может сам справиться с ацидозом, поэтому борьба с ним остается существенной задачей оживления. Наибо лее часто для борьбы с ацидозом используют бикарбонат натрия.

В реаниматологии неоднократно подчеркивается, что необходимо лечить терминальпые состояния до наступления клинической смерти. Однако если клиническая смерть наступила, необходимо иметь в виду, что про должительность ее в условиях пормотермии не превышает в среднем 4—5 мин. Чем на более раннем этапе клинической смерти начато ожив ление, тем больше оснований рассчитывать на более раннее полное и стой кое восстановление высших отделов центральной нервной системы.

В условиях гипотермии, особенно если охлаждение начато еще до наступления клинической смерти или моментально с ее констатацией, срок клинической смерти значительно удлиняется. Даже охлаждение моз га, а желательно всего организма на 2—3° уже значительно удлиняет время переживания мозгом общего прекращения кровообращения.

После оживления организм переживает особое патологическое состоя ние, получившее название постреанимационной болезни (В. А. Неговский, 1971, 1975). В организме в этот период происходит не только последовательное восстановление всех жизненных функций, но и возникает ряд новых патологических процессов, усугубляющих его тя желое состояние и создающих особое своеобразие жизни оживленного ор ганизма. Длительное время не восстанавливается нормальное нервное влияние на жизнедеятельность отдельных тканей и органов. Возникшая порозиость сосудов создает предпосылки для развития отека легких и оте ка ткани мозга. Естественно, что применение различных противоотечных средств оправдано лишь в том случае, если будет установлено, что данное состояние связано с отеком мозга, а не с гипоксическим поражением нев ронов (А. М. Гурвич, 1970).

В силу порозпости сосудов бактерии из кишечника и особенно их ток сины могут проникать в кровь, создавая тяжелую токсемию и даже бак териемию. Длительное время печень не способна выполнять свои основ ные функции, особенно дезинтоксикационную. В ряде случаев может раз виться анурия в связи с тяжелым поражением почек. Резко нарушаются иммунные процессы в организме. Нередко наблюдается длительное свое образное и даже целесообразное на этапе умирания перераспределение крови, приводящее к глубокой анемизации внутренних органов за счет более совершенного кровоснабжения мозга и сердца. Длительное сохра нение подобной гиперкомпенсации в восстановительном периоде может привести к тяжелым и необратимым поражениям почек и особенно пе чени.

Значительно меняется также коагулограмма. Чаще находят гипер коагуляцию, требующую соответствующей коррекции.

При всей важности указанных симптомов в центре внимания должна оставаться центральная нервная система и борьба за полноценное вос становление ее функции. По своей сложности лечение по ел ере анимацион ной болезни является неизмеримо более сложной задачей, чем восстанов ление деятельности сердца и дыхания.

Основные принципы начального оживления с полным правом следует отнести и к новорожденным, где особенно четко на первый план высту пает искусственное дыхание как первый шаг в оживлении с одновремен ным по возможности устранением причины, вызвавшей остановку дыха ния. Представление о том, что в терапии терминального состояния у новорожденных главным якобы является не искусственное дыхание, а борьба с ацидозом является неверным. Чем раньше восстанавливается дыхание, тем меньше ацидоз, не говоря уже о том, что самостоятельное дыхание само по себе, естественно, направлено на борьбу с ацидозом.

Целесообразно в условиях тяжелой асфиксии новорожденных, как это принято у детей старшего возраста и у взрослых, применять натрий бикарбонат даже с профилактической целью.

Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний груд ной клетки в детском возрасте имеет ряд особенностей, связанных с вы бором лекарственного препарата, способом его введения, длительностью применения, необходимостью назначения одновременно других активных биологических или химических средств. Важным фактором является оп ределение сроков своевременного оперативного вмешательства для пре дуиреждения развития тяжелых, подчас смертельных осложнений (кро вотечение, пиопневмоторакс, амилоидоз, сепсис и т. п.).

При лечении воспалительных процессов в ткани легкого необходимо обращать внимание на полноту рассасывания инфильтрата, чтобы пред отвратить переход острого воспаления в хроническое.

Особо следует рассматривать проведение антибактериальной терапии в плане профилактики инфекции при операциях на органах грудной клетки.

Выбор лекарственных препаратов для лечения гнойно-воспалительных процессов определяется возбудителем заболевания, локализацией и рас пространенностью патологического процесса, возрастом ребенка и наличи ем у него сопутствующих заболеваний.

Возбудителями гнойно-воспалительных процессов могут быть как грам положительные [стафилококк, пневмококк, стрептококки групп А (пио генный) и D (энтерококк)], так и грамотрицательные (кишечная палоч ка, протей, палочка сине-зеленого гноя). Последние возбудители, как правило, выделяются у детей при длительном течении гнойного заболе вания, либо при наличии другого гнойного очага (пневмония при перито ните, сепсисе), а также у тех детей, которые получали по различным поводам интенсивную антибактериальную терапию, сопровождавшуюся не устраненным в дальнейшем дисбактериозом.

В табл. 31 представлены основные антибактериальные препараты, при меняемые при лечении гнойных осложнений, спектр их действия, дозиров ка, способы применения (в таблицу не включены препараты, применяе мые специально только при лечении туберкулеза).

По механизму своего действия имеющиеся антибиотики могут быть разделены на бактериостатические — прекращающие рост и деление мик робной клетки и на бактерицидные — разрушающие клетку. Ряд антибио тиков в зависимости от их концентрации обладает как тем, так и другим действием. При использовании химиотерапевтического препарата для по лучения необходимого лечебного эффекта важно создать достаточные кон центрации непосредственно в очаге воспаления. Такие концентрации мо гут быть достигнуты как при непосредственном введении антибиотика в очаг инфекции, так и при знании своеобразного «тропизма» распределе ния препаратов. В частности, в ткани легкого концентрируются новобио цин, тетрациклины, антибиотики макролиды, амипогликозиды, рифампи цин, полусинтетические и биосинтетические пенициллиыы (последние плохо проникают в очаги хронического воспаления), липкомицин, сульф аниламиды, фурагин калия (солофур).

Известно, что антибиотики наряду с действием на микробные клетки оказывают некоторое раздражающее действие на клетки органов и тканей человека. При наличии поражения печени, почек, необходимости лечения высокими дозами антибиотиков такое добавочное токсическое действие может быть опасным и привести к развитию тяжелых осложнений. Не желательным является развитие серьезных аллергических реакций. В табл. 32 представлены наиболее достоверно зарегистрированные проявле ния токсического и аллергического действия антибиотиков.

Возрастающая устойчивость микробной флоры к антибиотикам, тяжесть клинической картины и острота течения процесса нередко заставляют использовать сочетание антибиотиков. Необходимо, чтобы сочетание пре паратов обеспечивало либо расширение антимикробного спектра действия, либо усиление действия на устойчивого возбудителя. При этом важно, что бы суммарный лечебный эффект был значительным, а токсичность смеси не возрастала, так как назначение одновременно нескольких препаратов увеличивает число побочных реакций. Принципиальным при проведении комбинированной терапии является требование подбирать антибактериаль ные препараты с одноименным механизмом действия, т. е. бактериостати ческие сочетать с бактериостатическими, а бактерицидные — с бактери цидными. Однако на практике приходится нарушать этот принцип. В та ком случае не следует вводить дна препарата одномоментно, а надо разделять их временным интервалом в 4—6 ч. В табл. 33 приведены данные о совместимости антибактериальных препаратов.

В табл. 33 даны двойные сочетания, но иногда в процессе лечения приходится прибегать к тройным сочетаниям. При этом следует ориенти роваться на целесообразность сочетания компонентов основного, фик сированного сочетания. Например, при необходимости сочетания олететрина (тетраолеан, сигмамицин), т. е. фиксированного сочетания /з тетрациклина с 7з олеандомицина, целесообразным будет использова ние сульфаниламидов, левомицетина, однако допустимо и назначение стрептомицина, моиомицппа, канамицииа при необходимости усиления действия па грамотрицателыгую флору. Следует учитывать, что при ста филококковой инфекции действие антибиотиков значительно усиливает одновременное назначение аитистафилококковой плазмы, стафилококково го ^-глобулина, прямого переливания крови.

Учитывая вирулентность инфекции, важно нейтрализовать активность микробных ферментов. С этой целью в последние годы применяют анти ферменты (тразилол) в дозе от 10 000 до 25 000 единиц на введение.

Вливание аптифермептов значительно ослабляет токсемию и облегчает купирование гнойного процесса. При тяжелых воспалительных процессах в тканях легкого для обеспечения наибольшей концентрации антибиотика в них важны все мероприятия, направленные и на удаление фибрина.

Поэтому в комплекс терапии необходимо включать лечение ферментами.

Введение фибриногена является необходимым, в особенности тем детям, у которых нередко воспалительный процесс носит двусторонний характер.

Остановимся на лечении некоторых тяжелых форм гнойной инфекции органов грудной клетки: медиастжшта, стафилококковой деструкции лег ких, эмпиемы пле'вры, перикардита.

М е д я а с т и н и т J у детей характеризуется очень тяжелым течегагем.

Наряду с мероприятиями, способствующими уменьшению интоксикации (вливание жидкости, белковых препаратов), очень важно раннее начало антибактериальной терапии и своевременное дренирование средостения.

Инфекция, как правило, носит смешанный характер, часто присоединя ется гнилостная инфекция (в особенности при наличии кариозных зубов).

Из антибактериальных препаратов наиболее показано сочетание двух полусинтетических пешщиллинов (ампициллина и оксациллина-ампиокс) и максимальной дозе, либо сочетание канамицина при гептамицина с био синтетическим пенициллином. Последний в этом случае вводят в дозе до 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капелыто. Очень важно по возможности раннее назначение противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, амфоглюкамип), так как быстро присоединяются яв ления кандидамикоза — патогенные грибы попадают из полости рта.

Стафилококковая деструкция легких является одним из самых тяжелых заболеваний. Она сопровождается очень тяжелой об щей интоксикацией и быстрым развитием сепсиса.

Бурное течение заболевания требует энергичной комплексной терапии, проводимой преимущественно путем длительных инфуаий. Поэтому це лесообразно сразу же ввести постоянный катетер в подключичную вену.

Терапия строится па подавлении возбудителя, в данном случае стафило кокка. Препаратами выбора являются полусинтетические антистафило кокковые пенициллины (метициллин, оксациллии) либо цефалоспорнны, назначаемые с 2—3-часовым интервалом. Возможны сочетания с ампи циллином или канамиципом, гептамиципом. Назначение тетраолеана (олететрииа, сигмамиципа) редко бывает эффективным. По жизненным показаниям может быть использовано сочетание внутривенного введения гемисукцината левомицетина и морфоциклина (левоморфоцнклин). Жела тельно сочетание с сульфаниламидными препаратами, внутривенным вве дением ферментов и антиферментов (поочередно), переливанием крови (желательно прямым), антистафилококковон плазмы пли у-глобулина.

За последнее время при лечении стафилококковых деструкции легких с успехом используют линкомицин, повышая вдвое рекомендуемую дози ровку. Очень важны тщательное наблюдение за реакцией плевры, свое временная пункция и удаление выпота. Противогрибковые препараты назначают одновременно с антибактериальными. По окончании лечения антибиотиками обязательно введение колибактерина либо колибифидо лактобактерина для устранения дисбактериоза.

Наиболее частым осложнением стафилококковой деструкции легких является эмпиема. Это осложнение характеризуется резким ухудшением состояния ребенка вплоть до развития шока. Бактериологическое исследо вание пунктата обязательно. Бактериоскопия гноя, как правило, позволя ет установить характер микробной флоры (кокки, палочка), что предопре деляет выбор антибактериального препарата и его дозировку. Существуют разные точки зрения по поводу введения антибактериальных препаратов в плевральную полость и промывания плевры. Мы являемся сторонниками промывания плевры 0,1% растворами фурагина калия в сочетании с антибиотиками, в частности гентамицином, и ферментами для удаления •фибринозных скоплений. Очень важно полноцепное дренирование плев ральной полости, с последующей активной аспирацией. При длительно текущем гнойном процессе стафилококковая флора сменяется грамотри цательной (протей, палочка синезеленого гноя). 'В этих случаях лечебный эффект может быть достигнут введением в схему лечения карбенициллипа или гентамицина в сочетании со всеми мероприятиями, описанными выше.

При затянувшемся воспалительном процессе в ткани легкого целесообраз но прибегнуть к назначению бактерицидных сульфаниламидных сочета ний (бактерим, бисептал) у детей в возрасте старше года. Во всех воз растных группах для лечения стафилококковой инфекции может быть использован хлорофилипт — антибиотик растительного происхождения, который вводят внутрь, внутривенно. Этот препарат целесообразно со четать с лизоцимом (50—100 мкг в сутки) в виде двух внутримышечных инъекций. Большие надежды за последнее время возлагают на примене ние продигиозана — неспецифического полисахарида, усиливающего фа гоцитоз и позволяющего справиться с резистентными формами инфекции.

Продигпозан назначают 2 раза в неделю по 25—50 мкг подкожно, а также местно. В некоторых случаях может быть температурная реакция.

Как осложнение общей стафилококковой инфекции, так и при тяжелых •формах медиастинита может возникнуть перикардит. Гнойный пери кардит является крайне тяжелым осложнением. Принципы общего лече ния те же, что и при стафилококковой деструкции легких. При пункции перикарда желательно введение антибиотиков — либо полусинтетических пенициллинов, либо гентамицина. При введении гентамицина обязательно парентеральное назначение препаратов кальция.

С профилактической целью антибиотики применяют ограниченно. По сле операции на органах грудной клетки показанием для антибактериаль ной терапии является возможное инфицирование в процессе операции плевральной полости, значительное ослабление защитных сил организма ребенка, использование гипотермии. Как показывают многочисленные данные литературы и собственные наблюдения, препаратом выбора явля ется ампициллин или его сочетание с оксациллином. Лечение проводят полными терапевтическими дозами в течение 4—5 суток.

Таким образом, общим для лечения гнойного процесса в грудной клет ке любой локализации является обязательное дренирование гпойного оча га, выделение возбудителя и контроль за его чувствительностью к при меняемым препаратам в процессе лечения, предупреждение возможных осложнений (дисбактериоза) назначением коли-, бифидо-, лактобактери на, противогрибковых препаратов, поднятие защитных сил ребенка пе реливаниями крови, белковых препаратов, витаминов, специфического •^-глобулина, использование ферментов и антиферментов.

Специальная часть ГРУДНАЯ СТЕНКА Врожденные пороки развития ребер и грудины, а также последствия травмы или заболеваний могут сопровождаться различными деформация ми и вызывать нарушения функции органов грудной полости. Среди де формаций наиболее часто встречается воронкообразная и килевидная грудь, реже наблюдается врожденное расщепление грудины, сииастози рование или отсутствие части ребер, добавочные или расщепленные ребра.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ Воронкообразная деформация грудной клетки, как правило, является врожденным пороком. Реже она наблюдается после перенесенных тяже лых плевритов или развивается вследствие системного поражения скелета.

В образовании воронкообразной деформации участвуют ребра, грудина, диафрагма и прямые мышцы живота. Термин «воронкообразная грудь» предложил впервые в 1881 г. Ebstein.

Причина образования воронкообразной деформации грудной клетки окончательно не выявлена. Предложенные теории противоречивы и не всегда удовлетворительно объясняют механизм возникновения этого порока. В 1939 г. Brown на основании ана томических исследований показал, что fascia endothoracica, покрывающая заднюю поверхность m. transversus thoracis с вплетающимися волокнами влагалища прямой мышцы живота, образует у места прикрепления диафрагмы к грудине плотный фиб розный тяж, который при дыхании натягивается, как струна, и тянет за собой гру дину. Образованию было дано название загрудинной связки lig. substernale. Исходя из этой теории, автор предложил операцию рассечения связки и у половины one- рируемых детей грудного возраста получил полное устранение деформации. Многие хирурги также отмечали наличие этой связки при хирургических вмешательствах.

По мнению Hausmann (1955), усиленный рост реберных хрящей вызывает западение грудины и ведет к развитию воронкообразной груди. Н. И. Кондрашин (1963) пола гает, что в основе образования деформаций лежит своеобразная дисхондроплазия реберных хрящей и грудины (задержка развития на стадии эмбрионального периода), что, по мнению автора, ведет к потере «прочности» грудной клетки и развитию во ронкообразной груди, чему в значительной степени способствует укорочение «г,ру дино-диафрагмальной» связки. Не вызывает сомнения, что у некоторой части боль ных воронкообразная грудь является наследственным пороком развития (Wahren, 1950;

Oppolzer, 1960, и др.). Рахит как причина развития воронкообразной груди, пол ностью исключается почти всеми авторами.

Клиническая картина. У детей с воронкообразной деформацией груд ная клетка изменяет свою конфигурацию, объем и обычные размеры.

Характерной особенностью является вдавление грудины и ребер в сагит тальной плоскости, что значительно уменьшает грудино-позвоночыое рас стояние, уплощает грудную клетку. Ребра заметно деформированы и имеют косое направление, вследствие чего изменяется положение мышц передней грудной стенки. По характеру воронкообразной деформации мы различаем симметричные и асимметричные формы с различной степепью вдавлепия. Асимметричные пороки встречаются более редко, и как пока зывают данные операций, они связаны с S-образным искривлением де формированной части грудины или с торсией этого участка. Вдавления могут быть плоскими (грудина и ребра западают равномерно почти иа всем протяжении), щ е л е в и д н ы м я (узкое, глубокое вдавление расположенное в сагиттальном направлении) и конусовидными (равномерное овальное или округлое заиадение грудины и прилегающих ребер). Воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается ря дом вторичных изменений осанки и функции внутренних органов.

Длительное наблюдение за течением заболевания у 290 детей различ ного возраста (от месяца до 14 лет) позволяет отметить некоторые осо бенности клинической картины, характерные для различных возрастных групп.

Клиническая картина воронкообраз ной деформации у детей грудного возраста. Деформация чаще проявляется вскоре после рождения в виде малозаметного вдавления. Характерным призна ком воронкообразной груди у детей этой возрастной группы является симптом «парадокса вдоха» (западение грудины и ребер при вдохе), кото рый наиболее ярко проявляется при крике и плаче.

Как видно из литературы (Chin, Adler, 1954;

Lester, 1957), у ребенка грудного возраста трудно определить, будет ли прогрессировать замечен ная деформация и усиливаться симптом «парадокса вдоха». Hausmann, например, считает, что в половине случаев эти явления исчезают в пер вые месяцы жизни. По нашим данным, почти в половине случаев с ро стом ребенка зайадение увеличивается. «Ямка» на груди становится более заметной (рис. 22). В этот период начинают обращать на себя внимание выступающие вперед края реберных дуг и образующаяся над ними по перечная борозда. Приподнимаясь, края реберных дуг отодвигают вперед прямые мышцы живота, создавая впечатление его увеличения (особенно заметного при осмотре сбоку). Указанные изменения часто ошибочно трактуют как проявления рахита.

Увеличение деформации, которая постепенно приобретает более выра женный характер, уже в первое полугодие может привести к нарушению функции органов грудной полости, склонности к катарам верхних дыха тельных путей, пневмониям, стридорозному дыханию.

Ravitch (1956) наблюдал у нескольких детей упорное срыгивание и затруднение при глотании, прошедшее после устранения воронкообразной груди. У детей с выраженной деформацией и резким симптомом «парадок са вдоха» рано развиваются хронические пневмонии, с трудом поддающие ся обычной терапии. У детей грудного возраста изменений со стороны сердца, кроме некоторого смещения его влево, обычно не отмечается.

Следует помнить, что ле исключена возможность (Сочетания воронкообраз ной груди с врожденным пороком серд ца. Физическое и психомоторное разви тие детей первого года жизни с во ронкообразной деформацией грудной клетки обычно протекает без какой-ли бо видимой разницы по сравнению со здоровыми детьми.

К л и н и ч е с к а я картина в о р о ик о о б р а з и о и г р у д и у детей дошкольного возраста. В этот возрастной период обычно заканчивает ся постепенный переход к фиксирован ному искривлению грудины и ребер.

Внешний облик и осанка больного из меняются, принимая типичный для во ронкообразной груди вид (рис. 23).

Грудной кифоз усиливается, несколько реже отмечается его сглаживание. На мечаются боковые искривления позво ночника. По мере роста ребенка эти из менения осанки принимают более вы раженный характер. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, уплощение грудной клетки и приподнятые края ре берных дуг. Над ними четко вырисовывается борозда Гаррисона. Симптом «парадокса вдоха» обычно выражен при глубоком дыхании. При незна чительной по величине деформации этот симптом часто отсутствует.

Вдавлепие грудины и ребер чаще бывает симметричным, конусовидным.

В тяжелых случаях искривление грудины начинается в области angulus Lndovici (между II и III ребром), а при незначительной деформации— на уровне IV—V ребра. Боковые стенки вдавления образованы углообраз но искривленными ребрами. Уже в этом возрасте при тяжелых деформа циях начало искривления ребер может достигать сосковой линии. Нижней границей деформации служит эпигастральная область с выступающим вперед мечевидным отростком. Вершиной искривления всегда является место соединения мечевидного отростка с грудиной. Это наиболее глубокая часть воронкообразного вдавления. Ее глубина (расстояние от плоскости, соединяющей оба края вдавления, до вершины «воронки») у этой группы детей достигает 3—4 см, 3 а объем воронкообразного вдавления может ко лебаться от 15 до 100 см.

В этом возрасте воронкообразная грудь не является еще серьезным косметическим недостатком. Однако изменения со стороны сердца и лег ких начинают проявляться более отчетливо. У детей чаще отмечается склонность к бронхитам, воспалению легких, ангинам. Наблюдается срав нительно быстрая утомляемость, особепно при подвижных играх. Более старшие дети этой группы иногда отмечают неопределенные болевые ощу щения в области вдавления.

У детей с выраженными деформациями и симптомами «парадокса вдо ха» нередко определяются сухие хрипы и участки ослабленного дыхания.

При незначительных деформациях и не склонных к прогрессировапиго патологии в легких обычно нет. Жизненная емкость легких у детей до () лет редко бывает сниженной. Наблюдаемое у части пациентов затруд ненное дыхание иногда связано с заболеваниями носоглотки или гипе-р трофией миндалин. Чем значительнее деформация, тем отчетливее сме щение сердца влево и кзади. Его положение изменяется постепенно, по ме ре роста ребенка. Компенсаторные возможности еще пе исчерпаны, и в !3< этой возрастной группе серьезных нарушений сердечной деятельности обычно не отмечается. Лишь у некоторых больных с быстро прогресси рующей деформацией можно уложить -акцент II тона на ia. ipulmonalis. Ар териальное давление не изменено. У ряда детей отмечается склонность к учащению пульса.

Венозное давление, по данным Becker, Baranofsky (1960), остается в пределах нормы, но Н. И. Кондрашин и Л. Д. Суханов (1964) при тяже лых воронкообразных деформациях у детей старше 5 лет отмечают его повышение, что, по мнению авторов, является одним из проявлений на рушения гемодинамики.

По данным ЭКГ не удается обнаружить серьезных изменений в этом возрасте. Наблюдения показывают, что при симметричной деформации возникает смещение электрической оси сердца влево, а при асимметрич ных ось может быть не изменена или отклоняться вправо. Ритм синусо вый, обычно не изменен, иногда отмечается тахикардия. У одного ребенка мы выявили неполный блок правой ножки пучка Гиса.

Клиническая картина воронкообраз ной грудной клетки в школьном возрасте. Изменения, вызванные деформа цией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает со знавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем стар ше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноцен ности, что при определенных условиях может вести к изменению психики.

Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960;

Schmitt, 1962, и др.)» нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди.

Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лече ния (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пони женного питания, с бледными кожными покровами.

В этом возрасте уже сам больной начинает отмечать быструю утомляе мость, появление одышки и тахикардии при подвижных играх или фи зических усилиях. Часты катары верхпих дыхательных путей и пневмо нии. Отдельные больные предъявляют жалобы на постоянную боль за грудиной, усиливающуюся во время приема пищи. У большинства боль ных отмечаются ангины, увеличение небных миндалин, нередко с гной ными пробками. У детей старшего школьного и юношеского возраста деформация становится фиксированной, симптом «парадокса вдоха» обыч но не наблюдается, перкуссия и ауокультация изменений со стороны легких обычно не обнаруживают. Определение окружности грудной клетки при вдохе и на выдохе показывает отчетливое уменьшение ее экскурсии. Амплитуда этих колебаний, по нашим данным, у большинства детей колеблется в пределах 2—5 см, а у здоровых сверстников— 4—7 см.

Незначительная разница в ширине грудной клетки при вдохе и выдохе также указывает на ограничение ее экскурсии. Размеры деформаций зависят от возраста и, но нашим данным, составляют (8—15) X (И — 23) см и бывают глубиной от 2,8 до 7,2 см. Наибольший объем вдавления достигает 250—300 см3. Увеличивающаяся с возрастом деформация, огра ничение экскурсии грудной клетки и склонность к простудным заболеваниям способствуют развитию хронической пневмонии. Ее частые обострения в этих условиях могут привести к развитию бронхоэктазов, что резко ухудшает состояние больного и рано приводит к инвалидности.

Жизненная емкость легких заметно снижена (15—30%) по сравнению с возрастной нормой (И. А. Маршев, 1968). Время задержки дыхания на вдохе и выдохе резко сокращается.

Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведен ные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после •операции ЖЕЛ, максимальной вентиляции (предел дыхания) и потреб ления Ог.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окис лителыю-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорре ляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислот но-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, Н. И. Кондрашин, 1969).

Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронко образного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавлепия. Почти у /з боль ных, оперированпых в клинике в этом возрасте, выслушивается акцепт II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический шум.

У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться приступы пароксизмалыюй тахикардии (Ьогпег, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разни цу (±10—15 мм рт. ст.) в давлении па правой и левой руке. Венозное давление, шо данным Н. И. 'Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей стар шего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повы шено.

Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в зна чительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления па сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда мож но выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ.

Функциональные нарушения зависят не только от механических факто ров сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обмен ных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо прояв ляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смеще на влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, от рицательный зубец Т в Уз и выраженные в различной степени мышечпые изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкооб разной грудью совпадают с данными литературы. Н. И. Кондрашин также указывает на частые (83,9%) отклонения оси сердца, нару шения сократительной спо собности миокарда, синусо вую тахикардию и аритмию.

Г)олее отчетливые измене ния ЭКГ наступают в юно шеском возрасте. Bar, Zeilho fer и Heckel (1958) у поло иппы больных отметили от клонение вектора QRS впра во и 'неполный блок правой ножки пучка Ги'са. Нередко ЭНЙ наблюдали отрицатэль [ibiii зубец Т в V$ и У А И ВЫ СОКИЙ зубец Р в стандартном отведении. Проведенпоэ ав торами зондирование сердца показало повышение давле ния в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолпческий спад давления в правом же лудочже, патогномоничный для хронического слипчи-вого перикардита.

Рентгенологическое обсле дование больных с воронко образной грудью является важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить сте пень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).

Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростерналь ного пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.