WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |

«АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ДЕТСКАЯ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией академика АМН СССР В. И. СТРУЧКОВА, и профессора А. Г. ПУГАЧЕВА Москва. «Медицина». 1975 УДК 617.54-053.2-089(02) Издание ...»

-- [ Страница 11 ] --

Операция прямого анастомоза пищевода при атре зии его с тр ахе о-пищево дным свищом. Наиболее удобен трансплевральный оперативный доступ к пищеводу. Вентро-плевральный доступ по И. Н. Насилову (1888) при современном методе обезболивания (когда не опасен пневмоторакс) не имеет широкого распространения. Со здание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за отно сительно малых размеров операционного поля. Однако при некоторых по казаниях ретроплевральпый доступ к пищеводу себя оправдывает (гной ничковые поражения передней поверхности грудной клетки, невозмож ность проведения эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания, дренирование средостения при медиастинитах и др.) Техника операции. Положение ребенка на левом боку с некото рым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают.

Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5— 2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразна изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резеци руют ребра со II по V на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки ребра.

Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют осторожно от плевры, пересекают между наложенными кровоостанавли вающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым на кровоостанавливающий зажим. Подходя к непарной вене, надо пом нить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок.

Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раство ра новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позво ночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов пищевода.

Трансплевральный доступ. Положение ребенка на левом боку.

Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении.

Под грудь подкладывают свернутую валиком пеленку. Разрез кожи про водят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рас сечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью.

Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберпые сосуды.

Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки ко торого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости» после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди легкое. В шокогенвые зоны вводят 5—7 мл 0,25% раствора но вокаина и рассекают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы. Устанавливают истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения по зволяют создать прямой анастомоз, после перевязки и пересечения не парной вены приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Техника мобилизации сегментов пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него через нос до начала операции. На вершину слепого мешка накладывают шов-держалку, за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осто рожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!).

Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет моби лизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии фистулы между верхним сегментом и трахеей ее пересекают и образовавшиеся в трахее и пищеводе дефекты ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматич ными иглами.

Во избежание растяжения желудка воздухом и поступления желудочно го содержимого в дыхательные пути через нижний трахеочпищеводный свищ Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует начинать выделение не верхнего, а нижнего сегмента пищевода.

Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Его отстраняют кнутри;

пищевод срав нительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 5 мм) является показанием к наложению на культю одно- или двухрядного непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как держалку. Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за держалки. Если концы их свобод но заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см), присту пают к созданию анастомоза.

Если свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобили зацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают ее и выводят в полость плевры и желудок. При этом лигируют и пересекают левую же лудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться тяжелым кровотечением из-за разрыва сосуда.

Нами в 1957—1958 гг. были произведены операции выведения желудка в плевральную полость. Дети умерли в первые дни после вмешательства в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего сегмента пищевода. В дальнейшем мы отказались от этой методики, пред почитая двухмоментную операцию.

Техника наложения внутриг рудинног о прямог о ана стомоза. Создание анастомоза является наиболее трудной частью опе рации. Затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее часто просвет дистального сегмента имеет ширину до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии приме няют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов поль 30* • зуются атравматиччшми игла ми. Haight и Towsley (1943) ре комендуют осуществлять пер вичный анастомоз путем соеди нения отрезков пищевода по ' типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швш накладывают через.вое слои нижиеопо коняга пищевода и слизистую оболочку верхнего сегмента. Второй ряд швов про водят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наи большая трудность этого метода состоит в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые проре зываются при самом ничтожном натяжении. Этот анастомоз применяют отри небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Daniel (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симмет рично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держалки, за кото рые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответ ствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода ввора чиваются внутрь (рис. 158). Анастомоз укрепляют вторым рядом отдель ным шелковых швов. Швы Ледда дают возможность накладывать анасто моз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.

Gorss и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность образования структуры в месте сшивания. Для наложения анастомоза применяют швы Ледда, а вто рой ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение к технике наложения анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор умень шает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вер шине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачи вают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким сегментом. При этом методе в послеоперационном периоде возможно на рушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пищевода.

Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной способ удлинения сегментов пищевода (рис. 159). На боковых поверх ностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода (обвивной шов). Сво бодные концы умазанных нитей временно служат держалками, тштятива нием за которые полностью удается избежать травматизации пищевода инструментами. Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 ом выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода.

Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пище вода. Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, он оказывается на задней поверхности пищевода.

Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат держалками. Затем нижний сегмент рассекают • между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1—1,5 см. Шов 7-й накладывают у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. По следний, 8-й шов, создают на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют.

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сег мент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствующие пити-дер жалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза обра зуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пищевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным. Катетер остав ляют в пищеводе на 1—2 сут для кормления ребенка, а затем удаляют.

Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует прибегать к наложению однорядного шва, так как, по его данным, второй ряд швов не только не гарантирует прочности анастомоза, но ведет к ухудшению кровообращения в области анастомоза. Задняя полуокружность анастомоза формируется при помощи узловых швов с узелками, выходящими в просвет пищевода, а передняя— с узелками наружу. При этом способе более узкий дистальный сегмент пищевода как бы растягивается по окружности верхнего. Для швов ис пользуются атравматичные иглы с синтетической нитью № 3/0 или № 4/0.

В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы пользуемся паиболее простым анастомозом конец в бок. После мобилизации, пере вязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на протяжении 0,8—1,2 см непре рывным шелковым швом к вершине (концу) расширенного верхнего сег мента, образуя 1-й ряд швов задней губы будущего анастомоза (рис. 160).

Вскрывают (0,5—0,7 см) просвет обоих сегментов пищевода, отступя на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд краевых шелковых швов задней губы анастомоза. Через образованные отверстия проводят катетер из верхнего сегмента в нижний до желудка. Переднюю губу анастомоза образуют над катетером двухрядным непрерывным шелковым швом: первый ряд (краевой) — через все слои пищевода, второй — через мышечные слои обоих отрезков.

Нами оперировано по описанной методике 32 ребенка. Среди 14 вы здоровевших проверка отдаленных результатов показала у всех нормаль ную проходимость пищевода.

В последние годы в клинике используется механический шов отрезков пищевода специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ (В. Д. Тихоми рова). Применение механического шва значительно сокращает время опе рации и упрощает технику создания анастомоза. Противопоказанием является значительный диастаз между сегментами и резкое недоразвитие дистального отрезка пищевода.

Техника наложения прямого анастомоз а пищевода с помощью сшивающего аппарата. После выделения и моби лизации сегментов пищевода, пересечения и ушивания трахео-пищеводно го свища убеждаются в возможности создания анастомоза (диастаз между сегментами не превышает 1,5 см). Затем на край нижнего сегмента пище вода накладывают обвивной шов, не затягивая его.

Перед наложением анастомоза хирург тщательно готовит и проверяет аппарат.

Упорную головку (рис. 161) отсоединяют от стержня и отделяют от аппарата;

заостренный конец стержня убирают внутрь корпуса и закрепляют в таком по ложении фиксатором. Проверив зарядку аппарата, подвижную рукоятку отводят в исходное положение и закрывают предохранитель. В таком положении аппарат осторожно вводят через рот в верхний сегмент. Открыв фиксатор, продвигают стер жень вперед, прокалывая им стенку слепого конца пищевода. Затем оливу навинчи вают на стержень, вращая его при этом за пуговку, и погружают в нижний сегмент, который укрепляют над оливой, завязывая ранее наложенный обвивпой шов;

нить отсекают. Подтягивая стержень в корпус, приводят в соприкосновение нижний и верхний сегменты, закрепив это положение фиксатором с зазором 0,7 или 1,2 мм (в зависимости от толщины сшиваемых стенок пищевода). Открыв предохра нитель плавным нажатием подвижной рукоятки, прошивают пищевод скобками.

При этом происходит высечение участков нижнего и верхнего ceiментов, образую щее просвет созданного анастомоза. Далее, возвратив рукоятку в исходное положе ние и закрыв предохранитель поворотом фиксатора, освобождают стержень и про двигают упорную головку в нижний сегмент на 0,5—1 см, а затем осторожно про водят вперед за линию анастомоза и конец корпуса аппарата. Только после этого, вплотную сомкнув упорную головку с корпусом, аппарат осторожно извлекают из пищевода. Необходимо, чтобы удаление аппарата проводилось строго по продольной оси пищевода под контролем глаза. Линию анастомоза можно укрепить 3—4 швами а травматической иглой или связав ранее наложенные швы-держалки.

По завершении наложения анастомоза удаляют из пищевода введенный ранее катетер и через нос ребенка ъ желудок проводят тонкую полиэтиле новую трубку для последующего литания. Медиастишалыную плевру уши вают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают наглухо.

Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального нар коза. С помощью контрольной рентгенограммы выяшяют (степень расправ ления легкого на стороне операции. При наличии пневмоторакса производят пункцию плевры и воздух от сасывают шприцем. В 1964— 1965 гг. Howard с целью уд линения верхнего сегмента пищевода рекомендовал при бегать к предварительному его бужированию. Эту мето дику с успехом применили Voung (1967), Woolley (1969), Ferguson (1970), Д. Е. Бабляк (1974). Бужи рование производится в тече ние 3—4 нед, после чего вы полняется повторная опера ция (первая операция на правлена на разделение тра хео-пищеводното свища).

До 1961 г. в клинике пер вый этап двухмоментной опе рации был проведен 4 ново рожденным. Желудочный свищ у них был образован по методике, рекомендуемой Martin (1959), Hoeder и Gross (1960) и другими ав торами. Первую неделю со стояние оперированных детей оставалось вполне удовлетво рительным, но с 8—10-го дня гастростомическое отверстие начало расширяться. Посте пенно кормление через желу дочный свищ стало невозмо жным, так как вся вводимая жидкость вытекала вокруг ка тетера. Оперированные умерли от истощения через 1—IV2 мес, несмотря на парентеральное мигание и применение различных обтураторов.

Для предупреждения указанных осложнений нами разработана новая методика операции — эзофагостомия дистального сегмента пищевода с вы ведением его на переднюю брюшную стенку. Поступающее через эзофаго стомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Оперированные нами новорожденные хорошо развиваются.

Техника операции двойной эз офаг ост омиипо Баиро в у. Оперативный доступ к пищеводу осуществляют трансплевральным путем. После введения 0,25% раствора новокаина рассекают медиасти нальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении.

При наличии трахеального свища его пересекают и образовавшееся от верстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом.

Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересе кают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладыва ют несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы (рис. 162). Тупым путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное от верстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв!). После этого ребенка пово рачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым параме диальным разрезом. Мобилизованный диета льный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие. В эпжгаст ральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои стенки брюшной полости. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее чем на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколь кими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют топкую резиновую трубку, которую фик сируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода.

Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.

Техника операции верхней э з о ф а г о с IT о м и и. Под лопатку ребенку подгладывают тонкий валик ('свернутую пеленку). Голоду пово рачивают направо. Разрез кожи длиной 1—I1,5ICIM проводят над ключицей слева у.внутреннего края кивательной мышцы. Рагасекают поверхностную факщию и туш о расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введенному в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссекто ра обходят пищевод, мобилизуют в дисталыюм направлении и слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами (атравматичной иглой) стенку пищевода по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его, и края через все слои подшивают к коже.

Второй этап операции — образование пищевода из кишки — проводят в возрасте 2—5 лет, когда ребенок достаточно окрепнет (Nekelle;

Clowes, 1960;

Bettex, 1961;

Hopkius, Zwieen, 1963).

Послеоперационное ведение больного. Успех операции во многом зави сит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хи рургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают IB обо греваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, груипы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидко сти или газа на стороне операции является показанием к щункции плев ральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышеч иой линии.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыха тельная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомо гательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анасто моза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприя тий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания се крета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезио логи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортан ник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэти леновую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руко водствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию ды хательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхо скопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларинго скопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение ды хания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Техника трахеостомии. Разрез кожи производят точно по сред ней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки.

Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя шш цетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязыч ные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому одиозубому крючку, которыми фиксируют трахею. В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинце тами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомичеокую трубку юамьгх малых размеров. Меж ду щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завя зывают на задней поверхности шеи.

После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким.

Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород.

При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя спе циальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат.

Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки.

Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидиру ются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы.

Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.

Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пушщионный метод дренирования трахеи.

Техника пупкционной трахеостомии. Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают.

В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имею щую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло прово дят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней.

В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет коли чества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку.

Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти.

Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки пар ентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой.

В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубоч ку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства.

Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкелыптейпа: X (70—80) (и—1), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при "весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80).

Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом.

Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начи нать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половин ной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка.

Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса ново рожденного.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мип и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка.

В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из ве са новорожденного: оно должно колебаться между Vs и 7б его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к гру ди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца.

Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование сре достения и полости плевры (7 наших наблюдений).

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает рекана лизация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими при ступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение прово дят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окон чательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочета ется со стенозом в области анастомоза.

У части детей спустя 17г—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анасто моза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает изба виться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960).

Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений;

несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказы ваются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие.

Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дроб ного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости.

Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции.

1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз 2-й день — по 7 мл 10 раз 3-й день — по 15 мл 10 раз 5-й день — по 25 мл 10 раз 6-й день — по 30 мл 10 раз Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят паренте рально.

С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (3Д общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-ра зовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нужда ется в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении.

Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стой кая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ре бенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода.

СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА Врожденные сужения пищевода встречаются сравнительно редко (Г. А. Баиров, 1955;

Г. А. Баиров, 3. А. Трофимова, 1958;

Л. А. Ворохо бов, 1960;

Д. Б. Авидон, Р. Ф. Гармашова, 1960, и др.). Однако эта па тология представляет большой практический интерес, так как нарушение нормальной проходимости пищевода, отрицательно сказывающееся па развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения.

Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития пло да, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой является циркулярная форма стеноза, при которой сужение наступает за счет возникшего внутриутробного фиброзного (иногда хрящевого) кольца или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А. Ворохобов, 1962;

Bensoi> и др., 1962). Место сужения обычно локализуется на границе средней и нижней третей пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе.

Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за счет закрывающей просвет пищевода мембраны, которая имеет эксцент рично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И. Морозова, 1960;

Grole. a., 1958, и др.).

Стеноз может развиться в связи с атипичным расположением слизистой желудка © нижних отделах пищевода. Разрастание слизистой иногда не вызывает клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается про ходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой (Г. А. Баиров, 1958;

Barett, 1957, и др.).

Своеобразный порок развития сосудов—«артериальное кольцо», веду щий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном возрасте. Несколько видов подобного сужения пищевода считаются тя желым страданием (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955;

А. А. Вишнев ский и др., 1956;

А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев, 1958;

Bailey, 1955;

Gassul, Tell, 1956, и др.). Правостороннее расположение аорты может сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосу дистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод (Gross, 1955).

Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика врожденного суже ния пищевода зависит от его степени и варианта порока. Циркулярные и перепончатые стенозы, которые обычно расположены в средней трети пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходя щая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны. Симптомы дисфагии чаще всего выявляются вскоре после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте 1 года, когда ребенок начинает получать разнообразную пищу. В ряде случаев во время еды наступает полная непроходимость пищевода: проглоченный плотный кусок закрывает место сужения, внедряясь в него. Закупорка может про должаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость, но ребенок после этого некоторое время может принимать только жид кость.

В некоторых случаях закупорка пищевода бывает такой стойкой, что рвотные движения не приносят облегчения. Таких детей доставляют в клинику для экстренной помощи с диагнозом инородного тела пищевода, и только во время экзофагоскопического исследования удается выявить истинную природу обтурации пищевода и удалить застрявшие в нем пи щевые массы.

Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается боле выми ощущениями. Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии от своих сверстников. Постепенно у них развивается престено тическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема пищи возникает стридор, цианоз. Нарушение дыхания ликвидируется после отрыжки. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии.

Аномалийно расположенная слизистая желудка, покрывающая просвет пищевода иногда на значительном протяжении (до уровня бифуркации трахеи), может не вызвать клинических симптомов, и только осложнения (эзофагит, пегатичекжая язва, стеноз, кровотечение) позволяют заподо зрить наличие ишрома. Стертые признаки, наблюдающиеся в течение мно гих лет: жжение в области сердца, изжога, умеренная дисфагия, загрудин ный дискомфорт — часто расцениваются неправильно. Однако в ряде слу чаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим симптомом.

Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются обычно в возрасте около 6 мес, так как в это время ребенку назначают более густую пищу, с некоторым трудом проходящую через суженную часть. Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится упорным, обильным, сопровождает каждое кормление. Отрыжка прини мает характер рвоты, которая возникает во время приема пищи или спус тя несколько часов. Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный запах, желчи не содержат. Дети плохо прибавляют в весе, бледны, мало подвижны. В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание и рвоту. Становясь старше, они боятся принимать пищу, особенно густую, так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями.

Полная непроходимость пищевода вследствие закупорки суженного кар диального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в средних отделах.

Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентге нологического исследования с контрастным веществом.

Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» за висят от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерны одновременное нарушение дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия.

Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний, часто заканчивающихся смертью ребенка. Дисфагические явления стой кие, больной глотает только жидкую пищу. Во время кормления насту пают удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Посте пенно развиваются анемия, истощение. Типичен для стеноза трахеи и пищевода симптом «запрокидывания головы». В таком положении час тично расправляется трахея, что облегчает дыхание. Приведенные клини ческие симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию. Подтвер ждает диагноз рентгенологическое исследование (томография, контрастное исследование пищевода).

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой проводится в горизонтальном положении ребенка с приподнятым тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь бария сульфата на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на груд ном молоке). Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении пищевода и после его опорожнения.

Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза пищевода считается ограниченное его сужение с ровными контурами в виде песочных часов. На боковом снимке протяженность и характер су жения обычно выражены более четко;

престенотическое расширение пи щевода всегда отчетливо видно, и оно тем больше, чем выраженнее стеноз и старше ребенок.

Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках вы являются не всегда. О наличии этой патологии можно судить но яасши рению верхнего престемотического отдела пищевода и узкому попе речному дефекту наполнения, который встречается на повторных сним ках в том же месте ниже границы расширения.

При обтурационном стенозе гипертрофированной, аномально располо женной слизистой желудка рентгенологические симптомы неубедительны.

Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно уловить прохождение контрастного вещества ниже престеиотического расширения тонкой струей вдоль задней стенки пищевода, как бы обте кающей препятствие, расположенное на передней стенке.

Сужение кардиального отдела пищевода дает довольно типичную рент генологическую картину. На снимках в передне-задней проекции опреде ляется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в су женную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желу док. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см.

Его диаметр, по нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимке в боковой проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пище вода видна так же отчетливо.

Сужение пищевода аномально расположенными сосудами — «артери альным кольцом» — довольно отчетливо выявляется при контрастном ис следовании. На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади на ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода влево. На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от кон трастного вещества, можно выявить изменения рельефа слизистой. Подоб ная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита.

Эзофагоскопическое исследование следует проводить под иштратрахеальным ларкозом с применением мышечных релаксантов. Ис следование показано каждому ребенку с врожденным стенозом пищевода для выяснения степени сужения и состояния слизистой. При этом можно одновременно проверить способность к расширению суженного отдела пищевода.

Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии видна в виде воронкооб разного сужения с небольшим по диаметру отверстием, которое не спада ется. Слизистая обычно не изменена, иногда она имеет белесую окраску на границе суживающего кольца. Попытка дальнейшего проведения эзофаго скопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, ес ли он не встречает сопротивления, начинают курс бужирования.

Если ребенок поступает в хирургическое отделение после безуспешно проведенного бужирования, слизистая обычно заметно изменена — видны эрозии, небольшие рубцовые изменения.

Своеобразная картина определяется при мембранозной форме сужения:

виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим отверстием, расположенным несколько эксцентрично. Слизистая пищевода имеет обычный вид.

Сужение, вызванное гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода. На слизистой могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка («-короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызвать сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1962). При осмотре виден переход слизистой желудка на стенку пищевода. В этой части иногда опре деляется циркулярный рубец.

При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленные явления эзофа гита служат показанием к более длительной предоперационной подготовке.

Лечение. Врожденные сужения пищевода, как правило, требуют хирур гического лечения. Реже применяются консервативные мероприятия.

В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства.

Консервативные методы (бужирование, расширение дилатато ром Штарка или Пламмера). При врожденных сужениях консервативные методы обычно приводят только к временному улучшению и редко к пол ному выздоровлению. Попытки бужирования можно проводить при легкой степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза непостоянно или возникает поздно, в более старшем возрасте. У таких детей рентгенологически не выявляется значительное престенотическое расширение пищевода. Мы наблюдали только 2 детей с подобным стено зом. Они излечены бужированием.

Оперативное лечение. При сужении пищевода к оперативному лечению приступают вслед за установлением диагноза независимо от воз раста (рис. 163). Операцию начинают после предварительных общеукреп ляющих мероприятий: трансфузии крови, витаминотерапии, ликвидации частых для этой группы детей пневмонических изменений.

Для обезболивания используется жнтратрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов. Операцию во всех случаях произво дят под защитным переливанием крови.

Техника операции. При циркулярных и перепончатых сужениях в верхних и средних отделах пищевода производят задне-боковую право стороннюю торакотомию по пятому межреберью. Над местом сужения продольно рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересека ют между лигатурами. Пищевод мобилизуют кверху и книзу от места суже ния не менее чем на 3—4 см. Производят ревизию пищевода в области сужения. Дальнейший ход операции зависит от протяженности и характе ра найденных изменений.

При сужениях протяженностью 1,5 см показано продольное рассечение с поперечным сшиванием. Пищевод берут на две подведенные под него тонкие марлевые полоски и подтягивают в рану. Отграничивают место операции салфетками, затем пищевод продольно по передней поверхности вскрывают разрезом, проходящим через место сужения. Катетер, введен ный в пищевод до начала операции, проводят под контролем глаза в про свет ниже места сужения и в желудок. Рану пищевода над катетером ушивают послойно в поперечном направлении двухрядным швом. Линию шва укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

Сужение протяженностью более 1,5 см при наличии значительных фиб розных изменений стенки пищевода (или хрящевых включений) подлежит резекции. В таких случаях на мобилизованный и подтянутый в рану пище вод накладывают швы-держалки выше и ниже предполагаемого места резекции. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками и суженную часть циркулярно исследуют возможно экономнее. Образуют первый ряд отдельных швов задней губы будущего анастомоза, соединяя мышечные слои пищевода. Крайние нити не срезают, используя их вре менно как держалки. Затем сшивают непрерывным кетгутовым швом сли зистую задней полуокружности пищевода. Катетер из верхнего отрезка пищевода проводят в нижний (до желудка). Над катетером образуют переднюю губу анастомоза также двухрядным швом. У детей старшего возраста (после 3 лет) анастомоз укрепляют отдельными шелковыми швами третьего ряда.

При наличии значительного престенотического расширения мы пользу емся более простой операцией — перемещением треугольного лоскута для пластики сужений части пищевода. Подобная методика значительно умень шает натяжение швов и позволяет ликвидировать сужение протяжен ностью до 2,5 см.

На передней поверхности расширенного отдела пищевода образуют треугольный лоскут с вершиной, расположенной на границе средней трети сужения. Затем пищевод рассекают продольно от вершины лоскута до кон ца стенозированного участка. Образованный треугольный лоскут переме щают в дистальном направлении и вершину подшивают к месту окончания продольного разреза. Края перемещенного лоскута и продольно рассечен ного пищевода сшивают двухрядным швом над катетером. Место анасто моза укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

Перепончатая форма сужения ликвидируется путем резекции мембра ны. Для этих целей пищевод мобилизуют над местом стеноза на неболь шом протяжении (2—3 см). Для выяснения уровня мембраны в пищевод до операции вводят зонд, конец которого служит ориентиром. На боковые поверхности накладывают два шва-держалки. Затем пищевод между дер жалками продольно вскрывают по передне-боковой поверхности, начиная разрез от пальпируемого конца зонда и проводя его в оральном направле нии па 1,5—2 см. Обнаруженную мембрану захватывают зажимами Биль рота, подтягивают в рану и иссекают по окружности ножницами. На сли зистую, если при иссечении возникает дефект, накладывают несколько сближающих кетгутовых швов.

Зонд проводят в желудок. Рану пищевода ушивают двухрядными шелко выми швами, укрепляя их подшиванием медиастинальной плевры.

Операцию во всех случаях заканчивают послойным ушиванием грудной стенки наглухо. В грудную полость вводят дренаж через отдельный прокол в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Легкие расправляют агапаратам для интратрахеального наркоза, одновременно отсаюывая воз дух лжиришем через дренаж, после чего посишдний зажимают пинцетом Пеана.

Оперативное лечение сужений кардиалыюго отдела пищевода весьма вариабельно. У 5 детей мы выполнили трансплевральный эзофагофундо анастомоз, а в последние годы применяли продольное рассечение мышеч ного слоя стенозированного отдела пищевода с пластикой по Б. В. Петров скому (5 наблюдений).

Непосредственные результаты во всех случаях были хорошими. Однако в отдаленные сроки (1—2 года) у 2 детей, которым был создан эзофаго фундоанастомоз, периодически возникали явления эзофагита и у одного образовалась пеитическая язва. Отдаленные результаты операции по Б. В. Петровскому во всех случаях оказались хорошими. Сходные данные приводят и другие авторы (О. М. Вельский, Е. М. Боровый, 1963). Это позволяет рекомендовать при кардиостенозах у детей методику Б. В. Пет ровского.

Техника операции. Задне-боковым доступом в седьмом межре берье вскрывают грудную клетку. Медиастинальную плевру рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Осторожно тупым путем выде ляют пищевод до диафрагмы и выше места сужения на 2—2,5 см. Мобили зованный пищевод подтягивают в рану подведенной под него тонкой мар левой полоской и определяют протяженность сужения. Затем из диафраг мы выкраивают поперечный мышечный квадратный лоскут размером 3X5X7 см с основанием, обращенным к средней линии. Гемостаз осуще ствляют итутем прошивания шелком кровоточащих сосудов на диафрашм'е и перевязки тонким кетгутом на лоскуте. Через суженный отдел пищевода проводят зонд. После этого пищевод фиксируют и мышечный слой рассе кают до подслизистого в продольном направлении по передней поверхно сти. При этом обычно выявляется хрящевой консистенции образование, вызывающее стеноз (или гипертрофия мышечного слоя). Разрез начинают в расширенной части пищевода и заканчивают в кардиалыюм отделе же лудка. Рассеченный мышечный слой постепенно отслаивают в обе стороны маленькими влажными тупферами и частично иссекают. В проксимальном отделе производят дополнительный Т-образный разрез. Образуется дефект мышечной оболочки кардиалыюго суженного отдела пищевода на перед ней полуокружности. Затем необходимо осторожно расширить кардию коп чиком пальца, вворачивая стенку желудка снизу вверх в пищевод. У детей первых 3 лет жизни эта манипуляция невозможна из-за малых анатоми ческих размеров органа. В таких случаях мы пользуемся широким бужем (№24—26), вводя его в пищевод через рот. После растяжения суженного отдела дефект мышечного слоя замещают выкроенным ранее лоскутом диафрагмы, подшивая его тонкими шелковыми швами к пищеводу. Опера 31 Детская торакальная хирургия цию заканчивают ушиванием дефекта диафрагмы отдельными шелковыми швами. Б грудную полость через отдельный прокол в восьмом межреберье вводят резиновый дренаж и послойно закрывают грудную стенку наглухо.

При сужении пищевода «сосудистым кольцом» операция заключается в его разъединении. Операцию производят под интратрахеальпым наркозом и защитным переливанием крови в положении ребенка на правом боку.

Техника операции. Производят левостороннюю передне-боковую или задне-боковую торакотомию по третьему межреберью. При использо вании у маленьких детей более простого передне-бокового доступа в ряде случаев необходима резекция значительной части вилочковой железы, ко торая прикрывает спереди аорту. Затем приступают к наиболее ответст венной части операции — выделению аномалийной дуги аорты и всех ее ветвей. Препаровка сосудов должна быть произведена на достаточном протяжении, позволяющем получить исчерпывающее представление о ха рактере и особенностях строения сосудистого кольца. Для облегчения осмотра боковой и задней поверхностей трахеи и пищевода продольно рас секают плевру позади блуждающего и диафрагмального нервов (Ф. X. Ку тушев, 1960). Установив характер аномалии и выявив составные части сдавливающего пищевод и трахею артериального кольца, перевязывают и рассекают сосуды в наиболее узком месте. Следует помнить, что рассече ния одной дуги сосудистого кольца бывает недостаточно и для полного освобождения пищевода приходится пересекать или частично резециро вать одну из боковых ветвей аорты. Перевязку и пересечение сосудистого кольца производят с таким расчетом, чтобы сохранить наиболее полноцен ное снабжение кровью головного мозга.

В ряде случаев пищевод сдавливается не только сосудами, но и фа1оци альными перемычками, артериальной связкой или артериапыньвм: тарото KOIM. Добавочное рассечение и пересечение йбязателыны для полного успеха операции. Убедившись в ликвидации «давления пищевода, груд ную полость послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение. Сразу после операции ребенка помещают в кислородную палатку, постоянно дают увлажненный кислород;

через не сколько часов придают ребенку возвышенное положение. На ночь ставят горчичники. Обезболивающие средства дают каждые 6 ч. Антибиотики в обычных дозах вводят 3—4 дня, сердечные средства — по показаниям. Со 2-х суток назначают облучение грудной клетки токами УВЧ.

Если до операции ребенку было наложено гастростомическое отверстие, питание через стому начинают со следующего дня после вмешательства на пищеводе, вначале дробно и небольшими дозами, а с 3-го дня дают полную возрастную норму. ^Остальные дети получают парентеральное питание в течение 3—4 луг, после чего дают жидкость через рот в количестве 500— 600 мл в сутки, дополняя дефицит внутривенными вливаниями. С 5—7-го дня назначают обычную жидкую пищу. Через 2 нед ребенка переводят на общий стол.

Через дренажную трубку, введенную в полость плевры во время опера ции, отсасывают накапливающуюся кровь и экссудат, вводят антибиотики.

Обычно спустя 2—3 дня жидкость при отсасывании не получают п дренаж удаляют.

Из осложнений наиболее тяжелым является расхождение швов анасто моза после операций с вскрытием просвета пищевода. Мы наблюдали по добные осложнения у 2 детей из 20 оперированных. Оба ребенка умерли, вешопря на дренирование средостения и полости плевры. Они были опери рованы без предварительного наложения гастростомического отверстия, так как у них не предполагалась операция с частичной резекцией пище вода.

Гастрострому закрывают обычным способом через 2—3 нед после опера ции, когда ребенок начинает свободно глотать пищу. Предварительно про водят рентгенологический контроль проходимости пищевода.

ВРОЖДЕННЫЙ ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956;

Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968;

Demong e. а., 1959;

Rol, Nolis, 1963, и др.).

При основных вариантах порока наблюдается преимущественно корот кий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, прогла тываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый авищ обычно приводит к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловы ражекные симптомы, и в таких случаях больные могут жить до'лго.

Клиника и диагностика. Клинические симптомы трахео-пищеводного свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ре бенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает.

Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного поч ти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделе нием из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония.

После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких уве личивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии пред ставлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каж, дый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания быва ет продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателекта зов легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках опре деляется характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процес са в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной под готовки).

Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидо лом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято счи тать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контраст ным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рент геновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится за метным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так 31* как ои маскируется складками слизистой. Отчетливо свищевой ход опре деляется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом ды хательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевид ный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхо скопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через евин;

, подчеркивает его конту ры (Г. А. Баиров, 1965, 1968;

Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденное™ затруд нителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или наре зом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и.нарастания пневмонии. Обследование пищевода с нодошигголам в ряде слу чаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).

Только трахеейбронхография позволяет уточнить диатпое.

Лечение. Ликвидация врожденного трахео-иищеводного свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство производят вслед за установлением диагноза.

Предоперационная подготовка. Проведение предоперационной подготов ки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пище водиого свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С пер вого дня начинают активное противопневмопическое лечение: антибиоти ки, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертыва ние, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.

Длительность предоперационной [подготовки различна: от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.

Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под интубациоипым наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положе ние ребенка па левом боку.

Техника операции. Производят задне-боковую торакотомию но ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастальиую плевру. Непарную вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют па 2—2,5 см.кверху и шгизу от места его сооющешия с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею наклады вают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фи стуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшие ся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного суже ния пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки.

В таких случаях пищевод (пересекают в двух меютах па уровне соедине ния с трахеей. Образовавшиеся па трахее отверстия ушивают двумя ряда ми шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастиналь пой плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявлен пый па контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем црп пункции.

484:

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок про должает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному созда ют возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вво дят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ста вят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от воз раста и веса ребенка. В первые 2 сут 7з необходимого количества жидко сти вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский раствор в соотношении 3:1, альбумин, плазма крови или консервирован ная кровь). Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока.

К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явле ний пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.

Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое пачинают не раньше чем через месяц после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко. Они возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфо рацией стенки органа инородными телами, инструментами. Клиническое течение и лечебные мероприятия при этих различных по своему характеру видах повреждений имеют свои особенности.

Химические ожоги пищевода Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей явля ются химические ожоги концентрированными растворами кислот и ще лочей.

До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентриро ванными растворами каустической соды. Значительное сокращение ис пользования в быту каустической соды способствовало и уменьшению процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев ожоги вызываются уксусной эссенцией.

По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973), А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других ис следователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоапатомических изменений зависят от ко личества и характера химического вещества. При воздействии кислот глу бина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей.

Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагули руют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь.

Воздействие щелочей на ткапи сопровождается колликвационным некро зом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.

С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пи щевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней;

образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию. При средней степени поражения более глубокие.

Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выра женной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грану ляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых из менений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патоло гоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре пе риода (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945;

А. П. Биезинь, 1966, и др.).

Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грану ляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соедини тельной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замещается фиброзной, наступает рубцевание.

Клиника. Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В резуль тате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделе ние, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудипой и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температу ры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температу ра. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температу ра, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть лю бую пищу.

Острая стадия постепенно переходит во второй бессимптом н ы и п е ip и о д. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед.

Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополу чия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов, 1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949). • Через 3—6 нед после ожога наступает третий период — рубцева ния. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходи мости;

у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Лечение. По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пище вода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо про ведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреж дение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и шантоагоша, входят внутривенные.вливания плазмы, глюкозы, фи зиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая бло када. Для иредущреждю'ния легочных осложнений целесообразны настой чивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной тера пии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в дозировке, соответствующей возрасту.

Промывать желудок целесообразно не только при оказании веотишжиой помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тя желых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения общего состояния больного назначают кормление через рот высококало рийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохож дение пищевого комка по пищеводу.

В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный пе ревод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным бужированием пораженного пищевода.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается м е т о д раннего б у ж и р о в а н и я (С. Д. Тернойс'кий и др., 1957;

Bremond, 1933;

Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.

Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения по лости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера пора жения и его распространенности целесообразно применение ранней диа гностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффек тивна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указа ния о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное бужирование в стационаре и амбулатории. Раннее бужирование позволяет предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня по сле ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообраз но применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и энергичное бужнрование дает противоположный эффект.

Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование произ водят без обезболивания на протяжении l'/г—2 мес 3 раза в неделю. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбу латорного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.

Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начи нать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).

К наложению гастростомы при химических ожогах пищевода при бегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отража ется на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способству ет возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода.

Необходимым условием при наложении гастростомы является техниче ская простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростоми ческая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание желудочного содержимого. Питание через гастростому начинается на 2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч. В тече ние первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят 50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спир та, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последую щие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% ман ную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д.

К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.

Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применя ются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке» (С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужирова нии хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев (С. Д. Терновский).

Перфорация пищевода Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужи^ ровании по поводу рубцового стеноза, а также может быть вызвана ост рым инородным телом или при инструментальном исследовании (Б. В. Ог нев, 1947;

Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1956;

Г. А. Баиров, 1964, и др.).

До 80% этих осложнений возникает в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необхо димой лечебной помощи. Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика осложнений крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфо рации пищевода возникает в связи с развитием грозных признаков медиа стинита. Поэтому лечение перфорации пищевода у детей непосредственно связано с проблемой лечения острого гнойного медиастинита.

Крайне тяжелое течение и прогноз острого медиаотинита у детей боль шинство хирургов объясняют анатомическими особенностями средостения.

Пищевод проходит в рыхлой клетчатке, чрезвычайно богатой кровеносны ми и лимфатическими сосудами. Возможность всасываемости здесь значи тельно больше, чем в брюшной и грудной полостях, а способности к отгра ничению гнойных процессов выражены слабо. Кроме того, имеется непре рывная подвижность средостения и его органов. Все это ведет к быстрому распространению инфекции в клетчатке средостения и не менее быстрому ухудшению общего состояния больного (А. Я. Иванов, 1956—1959;

А. А. Герке, 1960;

Riets, Werner, 1958, и др.).

Клиника и диагностика. Клиническая картина острого гнойного медиа стинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и в значитель ной степени зависит от характера повреждения пищевода. При медленном образовании прободения в связи с пролежнем стенки пищевода, вызван ным инородным телом (монета, кость), постепенно вовлекаются в процесс окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и уловить момент поврежде ния пищевода не представляется возможным. Осложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симпто мов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых признаков острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию ее выяснить трудно и только у старших детей можно уточнить, что болезненность чаще бывает за грудиной и усиливает ся при глотании. Сопротивление ребенка обследованию обычно делает невозможным использование для диагностики болевых симптомов Рутен бурга и Герке (усиление боли при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи).

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболева ние часто сопровождается упорным кашлем. Температура тела повышается до 39—40°. При фи'зикалынам обследовании выслушиваются влажные зари пы, в ряде случаев — уяшрочшие лертауторного звука в. межиошаггочном (про странстве. В крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом влево. Рентгенологический метод исследования, как правило, позволяет подтвердить предположительный диагноз. Расши рение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастным веществом обычно позволяют установить уровень повреждения пищевода.

Эзофагоскопию при острых гнойных медиастииитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние.

Медиастшшты, возникающие у детей при перфорации пищевода остры ми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказа лось невозможным и наступило резкое ухудшение общего состояния ребен ка, появилась боиь в груди, повысилась температура тела, сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное положение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда наличие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами — очень тяжелое для ребенка осложнение, возникающее обычно во время бужировашгя по поводу руб цового сужения или при эзофагоскопии. Приводимые в литературе данные говорят о тяжелом прогнозе возникающих при этом медиастинитов (П. М. Рассудов, 1945;

О. В. Благовещенская и др., 1956;

Н. Б. Захаров, Г. М. Славкина, d956;

А. П. Ерохин, 1967, и др.). Диаашш обычно не вызы вает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация, как правило, сопровождается явлениями шока: ребенок бледнеет, пульс становится слабого наполнения, заметно понижается кровяное давление. После извлечения бужа и проведения специальной терапии (введение обезболивающих средств, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние ребенка несколько улучшается, но боль в груди продолжает его беспоко ить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается температура, появляются одышка, признаки пневмонии, изменяется кар тина крови, резко ухудшается самочувствие при повреждении пищевода н локализации воспаления в нижних отделах средостения, отмечаются боль под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины (Б. В. Пет ровский, 1960). Часто выявляется подкожная эмфизема. Наряду с клини ческими симптомами ведущую роль в установлении диагноза перфорации пищевода играет рентгенологическое исследование. Прямыми рентгеноло гическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средо стения и шеи, а также затекание контрастного вещества за контуры пище вода (С. А. Рейнберг, 1947;

М. К. Щербатенко, 1969). Однако в ряде слу чаев, особенно у детей младшего возраста, диагноз медиастинита при пов реждении пищевода может быть поставлен с большим опозданием из-за трудности дифференциального диагноза с пневмонией.

Лечение. Лечебные мероприятия при перфорации пищевода и развитии гнойного очага в средостении должны быть комплексными и проводиться в срочном порядке. Сразу после установления диагноза назначают проти вовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, физиотера пия). Полностью исключается питание через рот. Внутривенно капельно вводят кровь, 5% раствор глюкозы на рингеровском растворе, белковые препараты. Создают гастростому. Проводимые мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой определяется инди видуально, однако в тяжелых случаях она не должна превышать несколь ких часов.

Некоторые хирурги (И. А. Лопотко, 1933;

Л. П. Лазаревич, Г. С. Воль чек, 1950;

Homb, 1948) считают, что при ранней диагностике перфорации пищевода консервативные мероприятия могут привести к заметному улуч щевщо общего состояния и ликвидации воспалительного процесса. Мы придерживаемся тактики индивидуального подхода в лечении перфорации пищевода и возникающих осложнений.

При медленном образовании,про(бодения (иролеоння), связанном с дли тельным пребыванием инородного тела в пищеводе, показано дренирова ние средостения. Характер Оперативного доступа зависит от уровня рас положения гнойника: верхние отделы дренируют путем шейной медиас тинотомии по Разумовскому, средние и задне-нижние — внеплевральным дойгуикж по Насилову. Независимо от методов дренирования необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного строцеЮса.

...;

В -тех случаях, когда осложнение диагностировано сравнительно поздно и имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, дренирование сре достения также бы;

вает необходимо и часто оказывается эффективным.

Незначительное повреждение пищевода при бужировании (иногда при крытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие сдвига общего состояния в лучшую сторону в течение первых суток вынуждает решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Судя по данным литературы, вопрос о характере оперативного вмеша тельства при значительном повреждении пищевода еще не нашел разре шения. Большинство хирургов считают у детей показанными срочное уши вание перфорационного отверстия и дренаж плевральной полости.

Хирургу, приступающему к операции по поводу перфорации пищевода, следует помнить, что вмешательство редко бывает типичным. Иногда при ходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требую щим его резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиасти нитом требует настойчивости и тщательного выполнения всего комплекса терапевтических мероприятий. Ребенку после операции создают возвы шенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обез боливающие средства вводят каждые 4—6 ч. Капельное внутривенное вливание т^щшж^ш 1—"^ т^- Т^й&й^здий ^СЩЙ. и. боковых пиепаоа тов, плазмы, альбумина первую неделю производят ежедневно, затем че рез 1—2 дня. Назначают антибиотики широкого спектра действия (соот ветственно чувствительности), заменяя их каждые 6—7 дней.

Тампоны подтягивают через 2—3 дня, а затем удаляют. Дренаж в сре достении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Проводится физиотерапевтическое лечение. Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной по лостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление (5—7 см вод. ст.).

Некоторые.производят дренирование по Бюлау. Трубку из плевральной подойти удаляют после ликвидации пищеш одного cm ища и явлений плев рита.

Питание ребенка осуществляют через гастростому. Пища должна быть высококалорийной. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (кишечная трансплантация, резекция) возможны не ранее чем через 2 года после полного выздоровления от медиастинита.

РУБЦОВАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА Рубцовая непроходимость пищевода развивается у большинства детей в связи с неправильным выбором метода лечения ожога пищевода (не при менялось раннее бужирование, используемый буж был подобран не по возрасту, не проводился эндоскопический контроль).

Процент стойких стриктур пищевода а последние годы значительно со кратился, что связано с уменьшением числа ожогов, вызванных концент рированными растворами каустической соды. Ожоги, обусловленные уксусной эссенцией, очень редко вызывают непроходимость пищевода.

Так, по данным А. П. Биезиня (1966). из 242 детей, получивших ожог пищевода уксушой эссенцией, ни у одного не -возникла стойкая стрик тура.

Клиника и диагностика. Регургитация и дисфагия — основные клшгаче* ские еиммтомы ютртактуры пищевода. Релурпгитаци'я вначале возникает при употреблении твердой лшци. С увеличением [степени и протяжен вости сужения начинает отрыгиваться кашеобразитая, а позже и жидкая нища.

Дисфагия усшшвается с увеличением степени стриктуры. Дети все больше времени затрачивают на разжевывание пищи, часто прибегают к постоянному приему жидкости во время еды. При проглатывании плотной, твердой пищи нередко наступает внезапная обтурация пищевода, сопро вождающаяся резким ухудшением состояния ребенка, жалобами на боли за грудиной, беспокойством.

Рент (г е иологиче ic к о е к о н т р ta ic т и о <е с е р и н л ое и с <с л <е д о вапие пищевода (бариевая взвесь различной консистенции, разбавленная киселем 2:1, или йодолипол) помогает установить уровень поражения, определить форму и контуры суженного пищевода, размеры супрастепоти ческого расширения, характер его перистальтики, вид регургитации, выя вить локализацию свища и его топографию с окружающими органами.

В тех случаях, когда не удается определить протяженность рубцово изме ненного участка пищевода и состояние пищевода ниже уровня стриктуры, прибегают к одновремешюму встречному контрастированию орального и аборалыюго отделов. На трахоскопе в горизонтальном положении большего через гастростомическое отверстие вводят гастроскоп, который устанавли вают в 1кард1иальнО| отделе пищевода. Черев резиновую тру'бку, приведен М ную в raciTpoiciKoin, тшпртцем вводят контрастное вещество. Одно^вр'вмеаш'о ребенок проглатывает то же контрастное вещество. В случае, если для бужирования была проведена нитка, аборальный конец ее используется для фиксации резиновой трубки, которая подтягивается максимально вверх до упора в рубцовую часть, и контрастирование выполняется через эту трубку.

Рентгенологическое контрастное исследование не позволяет полностью исключить проходимость пищевода, что связано с характером рубцового хода, с его диаметром, извитостью, видом и консистенцией применяемого контрастного вещества, наличием в просвете пищевода пищевых или сли зистых пробок, эзофагита, спазма пищевода и т. д.

Четкое представление о состояшга слизистой орального и кардиального отделов пищевода дает эзофаго- и гастроскопия, которые у детей выпол няются под наркозом.

К дополнительным методам исследования, позволяющим определить проходимость пищевода, относятся цветная проба и проба с воз духом. Ребенку натощак дают глоток 2—4% раствор молочнокислого железа. Через 10—15 мин берут желудочный сок, к которому добавляют желтую кровяную соль. При проходимости смесь приобретает синий цвет.

Г. А. Гаджимирзаев (1973) рекомендует для этой цели прибегать к даче ребенку 40—50 мл воды, окрашенной метилеповым синим. Через 10— 15 мин (при условии проходимости пищевода) из гастростомического от верстия вытекает содержимое, окрашенное в синий цвет. Проба с воздухом состоит в том, что при ретроградной эзофагоскопии в желудке нагнетается воздух, который при условии проходимости обнаруживается в виде от рыжки.

Данные, полученные в результате различных проб, эзофаго- и гастроско пии и контрастного исследования пищевода, позволяют выбрать наиболее рациональную лечебную тактику и по показаниям определить оптималь ный вариант пластики пищевода. Тяжелыми осложнениями рубцовой стриктуры пищевода являются трахео-пищеводпый, шпцеводпо-плевраль яый и лпщтоджьбронхиальиый свищи. Хирургическая тактика зависит от локализации и характера свища. При диагностировании свища, распола гающегося выше рубцового стеноза, эзофагостома накладывается прокси малъиее,с!вшца. П,ри расположении кэвжца ниже рубцовой неирохюдимости его иссекают или разделяют. В случае полной непроходимости пищевода эзофагостому следует накладывать максимально низко, что крайне важно для дальнейшей пластики пищевода.

Показания к пластике пищевода. В отличие от взрослых больных, к опе ративной коррекции пищевода у которых прибегают в 40% случаев (Э. Н. Ваицян, Р. А. Тощакова, 1971), у детей пластика пищевода в связи с его послеожоговой стриктурой выполняется лишь в 7—20% (А. П. Бие зинь, 1961;

Г. А. Гаджимирзаев, 1973). По данным Г. А. Гаджимирзаева, абсолютным показанием к пластике пищевода является его полная клини ческая и рентгенологическая непроходимость, а также отрицательные пробы с воздухом и метилеповым синим. К относительным показаниям этот автор относит: 1) отсутствие эффекта при регулярном и длительной* бужировании;

2) невозможность поэтапного увеличения размера бужа до возрастного;

3) перфорация пищевода при бужировании или инструмен тальном исследовании;

4) частые обострения эзофагита п периэзофагита с кровотечением из пищевода;

5) эмоциональную неивдршошмо'сть буики рования. Методы выкраивания трансплантатов и эзафагопла'ститаи пред ставлены на рис. 165 и 166.

Предгрудинный метод пластики пищевода, широко применяв шийся в 50—60-х годах, как свидетельствуют работы многих авторов (Г. Д. Шапиро, 1968;

Э. А. Степанов, 1968;

Г. А. Гаджимирзаев, 1973, и др.), только в 45—50% случаев давал благоприятный результат. Такой высокий процент неудовлетворительных результатов связан прежде всего с анатомическими вариантами строения сосудистой сети брыжейки тонкой кишки. Это обстоятельство и является причиной частичного омершлеиш петли, невозможности мобилизации кишки для наложения анастомоза с пищеводом. Использование кожной надставки в большинстве наблюдений не удовлетворяло ни хирурга, ни больного. Поэтому предгрудинный метод пластики пищевода у детей в настоящее время применяется крайне редко.

Наибольшее распространение получил загрудинный метод (Н. И. Еремеев, 1951;

Robertson, Serjant, 1950) с использованием толстой кишки (П. И. Андросов, 1954;

Б. А. Петров, 1955, и др.). Надежное крово снабжение ее позволяет хирургу выкроить трансплантат необходимой дли ны для тотальной пластики. Пластика выполняется в один или дна этапа и состоит из следующих моментов: мобилизация толстокишечного транс плантата, создания загрудилного тоннеля, проведение транситлакгтата через тоннель на шею, соединение трансплантата с желудкам и нало якение межкишечного анастсимова, формирование пищевод/но-кшпечно го соустья на шее.

Большинство хирургов в настоящее время отдают предпочтение у детей поперечноободочному трансплантату (А. П. Биезинь и др., 1966). По дан ным Г. А. Гаджимирзаева, поперечная ободочная кишка у детей в возрасте от 3 до 14 лет от печеночного до селезеночного угла имеет длину 25—40 см с одинаковым диаметром на всем ее протяжении от 3 до 5 см. По всей длине кишки хорошо выражены краевые анастомозы артерий, что позво ляет выкроить трансплантат с питающей ножкой на левой оборотной арте рии и расположить его в загрудинном тоннеле изоперистальтично.

К настоящему времени не нашел еще окончательного решения вопрос о целесообразности применения у детей одно- или двухэтапного вмешатель ства при выполнении пластики пищевода. Г. А. Баиров и В. Д. Тихомирова (1967) и ряд других хирургов рекомендуют прибегать к двухэтапному вмешательству. А. П. Биезинь, Я. В. Волколаков и Я. К. Гауен (1969), О. М. Авилова и М. М. Багиров (1969) и другие авторы — сторонники выполнения операции одномоментно. Э. А. Степанов и Г. А. Гаджимирзаев (1973) считают, что тактика хирурга должна определяться на операцион ном столе — при благоприятном течении операции и благополучном со стоянии больного возможно выполнение операции в один этап.

Подобная тактика позволяет избавить ребенка от повторного вмешатель ства (особенно через 1—2 нед после первой операции, учитывая его тяже лое состояние). Наложение пищеводно-кишечного анастомоза проводят на неизмененных стенках пищевода и кишки. Сторонники двухэтапного вме шатеиыотоаа утверждают, что /в течение первых 2 нед можно убедиться в • жизнеспособности трансплантата, а спайки, образовавшиеся вокруг него, предохраняют средостение от инфицирования.

В последние годы широкое распространение получил метод ф о р м и рования искусст венног о пищевода из большой кривиз ны желудка с антиперистальтическим расположением трансплантата (О. М. Авилова, 1964;

Э. Н. Ванцян, О. К. Скобелкин, 1967;

Э. А. Степанов, 1973;

Gavriliu, 1951). По мнению автора этой операции — румынского хи рурга Gavriliu, данный метод пластики пищевода обладает рядом преиму ществ;

созданный пищевод от глотки до желудка обеспечивает беспрепят ственное прохождение всех видов пищи, не возникают пептические эзофа гиты, так как анастомозированная с пищеводом часть желудка не выде ляет соляной кислоты;

желудочная трубка удовлетворяет косметическим требованиям. Применение механического сшивающего аппарата НЖКА- у детей позволяет наложить анастомоз в короткий срок с соблюдением правил асептики. При выполнении этого вида пластики пищевода у детей нет необходимости прибегать к спленэктомии, как это рекомендует Gavri liu (Г. А. Гаджимирзаев, 1973).

Органосохраняющие операции (внутриплевральная пластика, эзофаго эзофагоанастомоз) более физиологичны, чем тотальная кишечная или же лудочная пластика. Эти операции крайне Tip ароматичны и шпро;

во!ж1дают1ся вышним процентом тяжелых осложнений. Поэтому они должны выпол няться только в шеоциализтаршшшых клиниках по срочным показаниям.

При рубцовых стриктурах глотки и пищевода первым этапом произво дится восстановление нормального дыхания за счет включения гортани в полость глотки, а затем, вторым этапом, — пластика пищевода по Хитрову.

Осложнения. Некроз трансплантата — одно из наиболее тяже лых осложнений, наблюдаемое, по данным различных авторов, в 4,7 — 18% случаев (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). При диагностировании этого осложнения некротизированный трансплантат удаляют из средостения и дренируют его. Вторым по частоте осложнением являются свищи шей ного анастомоза. По данным Г. А. Гаджимирзаева, этот вид ослож нений диагностируется в 17,5% наблюдений. Чаще они возникают в связи с сужением шейного анастомоза, которое отмечается в 7,6—20% случаев.

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Среди детей с кровотечением из пищеварительного тракта больные с портальной гипертензией занимают одно из первых мест. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является грозным осложнением при портальной гипертензии. У детей оно наиболее часто наблюдается при внепеченочпой форме портальной гипертензии и реже при внутрииечеиоч ной. Так, по данным А. Г. Пугачева, А. Ф. Леонтьева, Л. И. Малининой и Ю. Н. Осипова (1971), из 59 детей, у которых было 134 случая кровоте чения, у 52 диагностирована внепеченочиая форма.

Патогенез. Единого взгляда на патогенез кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка до настоящего времени пет. Некоторые авторы связывают возникновение этого осложнения с истончением стенки расши ренных вен вследствие забрасывания желудочного сока (Baronoi'sky, Wan gestein, 1945). Это положение подтверждают морфологические и эндоско пические исследования. При эзофагоскопии обнаруживаются трофические изменения слизистой пищевода, наличие на ней эрозий. Исследования биопсийиого материала свидетельствуют о наличии расширенного просве та вен;

стенки их утолщены вследствие гипертрофии мышечного слоя и гиперплазии эластического слоя. Наряду с этими изменениями выявляется истончение и даже полное исчезновение эластических волокон па отдель ных участках. Слизистая над этими областями истончена, нередко изъяз влена (И. С. Дергачев, 1970;

М. Д. Пациора и др., 1971).

По данным М. Д. Пациоры с соавт. (1971), при портальной гинертеизии отмечается выхождение кардии в средостение, что способствует еще боль шему притоку крови к варикозным венам эзофагокардиалыюй зоны и предрасполагает к развитию рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, в патогенезе иищеводно-желудочпых кровотечений реф люкс-эзофагит играет важную роль. Возникновение его на фоне трофиче ских изменений стенки слизистой и расширенных вен пищевода способст вует геморрагиям из флебэктазий. Это положение подтверждается при анализе анамнестических данных больных с кровотечениями. Как показы вают наблюдения хирургической клиники Института педиатрии АМН СССР, многие дети на фоне высокого портального давления длительное время жалуются на постоянную изжогу и отрыжку.

Однако рефлюкс-эзофагит не является единственной или ведущей при чиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей. По данным М. Д. Пациоры (1971), в патогенезе кровотечения важное место занимает гипертонический криз в портальной системе. Этим и можно объяснить тот факт, что у детей кровотечение возникает в ре зультате физической нагрузки, психической травмы и т. д. Отмечается тесная взаимосвязь между системой свертывания крови и кровотечениями из варикозно расширенных вен. Однако обнаруживаемые нарушения нель зя считать ведущим фактором, так как многими авторами отмечено от сутствие существенных нарушений в системе свертывания крови у многих больных тгри наличии у них частых кровотечений из варикозно расши ренных вен пищевода и желудка (А. Г. Пугачев, 1970;

М. Д. ТХашрора, 1971).

Согласно данным хирургической клиники Института педиатрии АМН СССР, установлена прямая зависимость кровотечений не столько от вели чины давления в портальной системе, сколько от уровня распространения расширенных вен пищевода: 'кровотечения ©озпимли в основном только в той npyinine больных, у.которых имелась.поражение веш па уровне не ме нее одной прети пищевода и больше.

Клиника и диагностика. У большинства детей за 1—3 дня до начала кровотечения отмечается повышение температуры, недомогание. Самочув ствие ребенка заметно ухудшается, он отказывается от еды, игр, жалуется на тошноту, появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови.

В зависимости от распространенности варикоза пищевода и желудка, ве личины давления, места кровотечения появляется обильная рвота с при месью жидкой крови и сгустков или черный стул. В легких случаях рвота бывает однократной, кровотечение необильное или выражается лишь меле ной. В тяжелых случаях рвота повторяется неоднократно через короткие промежутки времени. В течение первых же суток гемоглобин падает до 20—30 единиц. Артериальное давление снижается, пульс становится ча стым. Если не проводится лечение, быстро наступает коллапс. Картину тяжелого коллапса может вызвать и однократная кровавая рвота, что от личает клиническое течение кровотечения у детей от кровотечения у взрос лых. Нельзя не учитывать и другого фактора: у большинства детей крово течение не усугубляется явлениями печеночной недостаточности, что характерно для взрослых больных. Правильно собранный анамнез имеет решающее значение в диагностике кровотечений из варикозно расширен ных вен пищевода.

Однако синдром кровавой рвоты у детей может быть вызван не только кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Ана логичное состояние возникает и при кровоточащей язве желудка (как при осложнении язвы желудка, так и при остро возникшей язве желудка), при грыже пищеводного отверстия, затекании крови по задней стенке глотки после тяжелых носовых кровотечений различной этиологии.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие непостояп пые боли в животе, иногда головные боли. Периодически возникала и раньше рвота с примесью желчи. За последнее время ухудшился аппетит, ребенок похудел. При объективном осмотре органов брюшной полости живот мягкий, болезненность локализуется в эпигастральной области.

Печень и селезенка не увеличены. У детей с грыжей пищеводного отвер стия периодически возникающая кровавая рвота и черный стул мало ска зываются на общем СОСТОЯНИИ. ОНО нарушается постепенно, в течение многих месяцев. Дети поступают в клиники по поводу анемии неясной этиологии, и только при клиническом исследовании устанавливается на личие грыжи пищеводного отверстия. Наличие кровавой рвоты, возникаю щей после носовых кровотечений, уточняется при подробном собирании анамнеза.

Лечение. Большинство исследователей, занимающихся проблемой пор тальной гипертензии, считают необходимым проводить широкий комплекс консервативных мероприятий, направленных на временную или окончательную остановку кровотечения, полное возмещение кровопо тери и эвакуацию крови из желудочно-кишечного тракта. Эффективность этих мероприятий и предопределяет дальнейшую лечебную тактику.

Ребенку назначается строгий постельный режим. Прекращается кормле ние через рот. В комплекс мероприятий по остановке кровотечения входит внутривенное вливание 10% раствора кальция хлорида или кальция глю коната (в зависимости от возраста ребенка от 3 до 15 мл), внутримышеч ное, а при обильном кровотечении внутривенное введение 1 % раствора викасола (по 1 мл 2—3 раза в сутки), внутривенное вливание крови, плаз мы, эритроцит арной и тромбоцит арной м»ОС. Наиболее выраженным гемо статичесшгм эффектом обладает свежая кровь.

Детям с выраженной тромбоцитопенией как симптомом вторичного ги перспленизма необходимо вводить тромбоцитарную массу. Опыт ряда уч реждений (М. Д. Пациора, 1965, 1971;

Г. В. Андриенко, 1967;

А. Г. Пуга чев и др., 1971) свидетельствует об эффективном гемостатическом дейст вии Е-аминокапроыовой и парааминобензойной кислот и ацепрамина. Де тям младшего возраста аминокапроновую кислоту вводят внутривенно в количестве 40—50 мл, старшего возраста — до 100 мл в 5% растворе на изотоническом растворе поваренной соли.

32 Детская торакальная хирургия На первом этапе консервативной терапии определить количество крови, необходимой для возмещения кровопотери, не представляется возможным.

Чаще ограничиваются 200—300 мл, но нередко, особенно детям с внепе ченочной формой портальной гипертензии при варикозе, распространенном на две трети или всю длину пищевода, переливают от 1 до 2 л крови в сутки. В промежутке между введениями крови и гемостатических пре паратов внутривенно капельно вводят 5, 10, 40% растворы глюкозы, вита мины С и Bi, раствор Рингера.

По данным М. Д. Пациоры с соавт. (1971), внутривенное вливание пи туитрина значительно повышает эффективность мероприятий, применяе мых для остановки кровотечения. Эффективность консервативного лечения необходимо постоянно контролировать путем исследования свертывающей и антисвертывающеп систем крови. Соответственно показаниям проводится коррекция выявленных нарушений. Использование пищеводного зонда с пневмобаллонами в течение нескольких часов или дней является наиболее эффективным методом временной остановки кровотечения.

В 1971 г. М. Д. Пациорой совместно с С. И. Вороным изготовлен отече ственный пищеводный зонд нового образца, гибкий и эластичный. Малый диаметр позволяет широко использовать зонд у детей различного возраста.

Через зонд можно отсасывать содержимое желудка, а по показаниям проводить и дробное кормление. К сожалению, большинство детей млад шего дошкольного и школьного возраста не удерживают зонд больше 15— 20 мин (М. Д. Пациора, 1971), что является причиной неэффективности его применения у многих больных этого возраста (рис. 167).

Большие надежды возлагались на применение локальной гипотермии желудка (Haemmerli, 1965). В нашей стране собственный метод гипотермии разработал Б. А. Петров с сотрудниками (1965, 1966, 1967). Накопление клинического опыта, тщательно проведенные экспериментальные иссле дования (Allocock, 1963) убедили многих сторонников этого метода в его неэффективности у большинства больных с портальной гипертепзией. От мечен высокий процент осложнений, связанных с температурным повреж дением стенки желудка и развитием паралитического илеуса. В последние годы локальная гипотермия рекомендуется только в тех случаях, когда противопоказано оперативное вмешательство.

В связи с гипоксией, развивающейся у детей в период кровотечения, по казана оксигенотерапия. Назначаются сердечные средства в возрастной дозировке (адонизид, лактозид и др.)- К концу 2—3-х суток после отсутст вия рвоты необходимо начать кормление ребенка малыми порциями:

фруктово-ягодным желе, взбитыми белками куриных яиц, протертым мя сом, творогом и т. д. Такая диета продолжается на протяжении 5—7 дней после того, как прекратилось кровотечение. Дефицит в белках, углеводах и жирах компенсируется парентеральным введением плазмы, глюкозы и т. д.

Для удаления из кишечника крови, вызывающей интоксикацию, пока зано в течение суток ставить 6—7 раз очистительные клизмы (30—40 мл 10% раствора поваренной соли).

При диагностировании асцита, возникающего у большинства детей по сле кровотечения, назначают гипотиазид по 20—50 мг в сутки (в зависи мости от возраста ребенка) в течение 4—5 дней. Обычно у большинства, детей после применения комплексной консервативной терапии в течение первых 6—8 ч кровавая рвота прекращается, улучшается пульс, повыша ется артериальное давление, процент гемоглобина не падает. Эти показа тели позволяют говорить о постепенном уменьшении кровотечения. Нор мальной окраски стул обычно бывает к концу 2—3-х суток после начала консервативного лечения.

По данным клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР у 75% больных удается добиться остановки кровотечения к концу 1—2-х суток. Через 2—3 нед при общем удовлетворительном состоянии ребенка проводится всестороннее обследование его с контрастированием порталь ной системы. В зависимости от формы портальной гипертепзпи, степени развития коллатерального кровообращения, высоты портального давления, величины варикоза пищевода, частоты возникновения кровотечения, эф фективности ранее проводимой консервативной терапии, места жительства больного и т. д. определяется дальнейшая тактика лечения. Большинство детей из стационара не выписывают. Проводится соответствующая пред операционная лодготоака и выполняется операция с целью прек'ращешия притока венозной крови к пищеводу или снижения давления в портальной системе.

Если консервативное лечение не дает эффекта в течение первых 2— 3 сут, по жизненным показаниям необходимо прибегать к хирургиче скому вмешательству. Выбор его на высоте кровотечения зависит прежде всего от состояния ребенка и произведенных ранее операций по поводу портальной гипертензии.

Опыт многих хирургов (М. Д. Пациора, 1967, 1969, 1971;

А. Г. Пугачев и др., 1971, и др.) свидетельствует о том, что едва ли правильно на высоте кровотечения прибегать к радикальным операциям. У детей из-за малого диаметра вен портальной системы наложение сосудистых анастомозов в большом проценте случаев не удается, а при удачном его наложении отме чается высокий процент тромбоза соустья.

Опыт клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР свидетельствует о значительно более высокой эффективности оперативных вмешательств, выполняемых у детей в межрецидивный период, чем па вы соте кровотечения. Поэтому тактика хирурга при продолжающемся кро вотечении должна быть направлена на его остановку. С этой целью необ 32* ходимо применять паллиативные операции: метод Берема—Край ла, гастростомию с прошиванием вен желудка и пищевода, перевязку левой желудочной вены, операцию Таннера. К последнему вмешательству можно прибегать только при хорошем общем состоянии ребенка.

. Полученные данные позволяют говорить о необходимости крайне осто рожного применения операции Таннера в поздние сроки после начала кровотечения. При этих условиях вследствие длительной анемии и ране вой гипоксии процесс заживления операционной раны бывает резко на рушен. Совершенно правы те авторы, которые настоятельно рекомендуют не прибегать к спленэктомии на высоте кровотечения, так как это вмеша тельство дает кратковременный эффект, а перевязка и последующий тром боз.селезеночной вены не позволяют в межрецидив ныи период наложить наиболее физиологичный сплено-ренальпый анастомоз. Однако нельзя не учитывать п то, что у детей важную роль в длительно продолжающемся кровотечении играет вторичный гиперспленизм и прежде всего тромбоци топения. Поэтому при выраженном кровотечении, сопровождающемся резким падением гемоглобина, и отсутствии эффекта от консервативной терапии у некоторых детей целесообразно прибегать к спленэктомии.

В послеоперационном периоде основными осложнениями являются пе ченочная кома у детей с внутрппеченочной формой портальной гипер тензии и расхождение швов при выполнении оперативного вмешательства па желудке и пищеводе.

Итак, при неэффективности проводимой комплексной терапии в течение первых 2—3 сут показано хирургическое лечение. Объем его должен быть минимальным, а метод должен носить паллиативный характер.

МЕДИАСТИНИТЫ Клинический опыт свидетельствует о том, что острый медиастинит у детей чаще всего является следствием перфорации пищевода. Целостность последнего нарушается или при грубом извлечении инородных тел или при перфорации во время бужирования, производимого по поводу после ожогового рубцового стеноза. Медиастинит развивается вследствие про никновения инфекции из пищевода в медиастинальную жировую клетчат ку. Обращает на себя внимание молниеносное распространение воспали тельного процесса по всему средостению. Этому способствует прежде всего нежность и рыхлость жировой клетчатки медиастиыума. Следует помнить и о том, что, кроме вышеуказанных причин развития гнойного медиастинита, он может быть осложнением подчелюстного лимфаденита, аденофлегмоны шеи, заглоточного абсцесса, ранения трахеи, стафилокок ковой деструкции легкого, операций на пищеводе, органах грудной клетки и средостения.

Хронический медиастинит у детей наблюдается редко и может развить ся при хронических заболеваниях органов средостения и легких. Первич ный хронический медиастшшт бывает следствием специфического лимфа денита средостения.

Клиника и диагностика. Клинически перфорация пищевода и острый медиастинит проявляются крайне тяжелым общим состоянием. Старшие дети жалуются на резкие постоянные загрудинные боли. Они возбуждены.

Глаза выражают чувство страха и тревоги. Температура достигает 39— 40°. Иногда отмечается затруднение глотания. Наблюдаются выраженная одышка, прогрессирующий цианоз и тахикардия. Пульс становится ча стым, мягким, малого наполнения. В ряде случаев (при перфорации пи щевода и особенно при стафилококковой деструкции легкого) на шее по является подкожная эмфизема.

Если воспалительный процесс прогрессирует, нарастает отек шеи и лица, появляется расширенная подкожная венозная сеть в области грудины и передней поверхности шеи. При постукивании по грудине и пальпации шеи отмечается резкая болезненность.

Дети с острым медиастинитом занимают вынужденное положение (си дячее или полу сидячее). При попытке поднять голову боли за грудиной резко усиливаются (симптом Герке).

В диагностике медиастинита существенную роль играют симптом Ива нова (скольжение руки по сосудисто-нервному пучку или снизу вверх вызывает усиление боли за грудиной), симптом Рутенберга—Ревуцкого — усиление боли при пассивном смещении трахеи кверху и др. Усиление боли за грудиной при всех описанных симптомах вызвано смещением ор ганов и магистральных сосудов.

По А. А. Герке и О. А. Левину, при аускультации иногда можно про слушать «шум мельничного колеса». Авторы считают, что его возникнове ние связано с передачей звуковых феноменов сосудов через инфильтриро ванную или эмфизематозную медиастинальпую клетчатку.

Сомнения и трудности в диагностике медиастппита разрешаются после рентгенологического исследования. Необходимо отметить, что рентгенологическая картина острого медиастинита во многом зависит от характера его причины. Во время рентгеноскопии выявляется расшире ние тени средостения, а иногда и выпот в плевральной полости. При подо зрении на перфорацию пищевода больному необходимо выпить несколько глотков бариевой взвеси. Нарушения контура слизистой пищевода и попа дание бария за пределы стенки пищевода — бесспорный признак, указы вающий на перфорацию пищевода. При обширных дефектах пищевода и повреждении медиастиналыюй плевры контрастная масса затекает в плев ральную полость и скапливается над диафрагмой. Если в средостение попадает воздух, он четко определяется при рентгеноскопии.

Лечение. Установление перфорации пищевода и наличие острого медиа стинита требуют экстренного хирургического вмешательства. Характер и объем его зависят от причины, вызвавшей медиастинит, и распространен ности воспалительного процесса по средостению и плевре.

Определяя показания к оперативному лечению острого медиастинита, считают, что общее тяжелое состояние больного не может быть противо показанием к операции, так как только она уменьшает бурно нарастаю щую интоксикацию и резкие нарушения сердечно-сосудистой деятельно сти. Однако вопрос о показаниях к оперативному лечению медиастинитов, развившихся после операций на пищеводе, трахее, бронхах, перикарде и легких, должен решаться строго индивидуально.

Если перфорация пищевода небольших размеров и установлена рано, до развития медиастинита, спешить с операцией не следует. В таких случаях необходимо исключить питание и прием жидкости через рот. Внутримы шечно и внутривенно назначаются антибиотики, санация полости рта до стигается с помощью полосканий дезинфицирующими растворами и анти биотиками. Питание больного осуществляется с помощью постоянного зонда, введенного через нос в желудок. Если же имеется острый гнойный процесс в средостении, а дефект пищевода значительный, необходимо произвести дренирование средостения, а питание наладить через гастро стому.

В тех случаях, когда острый процесс захватывает верхнюю часть средо стения, показана верхняя шейная ме диаст инот омия по В. И. Разумовскому. Суть ее состоит в том, что верхняя треть сре достения дренируется через шею. Чаще по переднему (реже по заднему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят разрез кожи и послойно вскрывают средостение, образуя раневой канал между трахеей и пищеводом. В глубину раны вводят полиэтиленовый микроирригатор для введения антибиотиков. Если воспаление локализуется в средней части средостения, лучше всего произвести срединную экстраплевральную медиастинотомию по Насилову или интраплевральную медиастинотомию.

При наличии гнойного плеврита показана трахео-плевральпая медиасти нотомия с подсоединением системы активной аспирации. При расположе пии ©сновного гнойного очага в нижней трети средостения некоторые ав торы (Б. С. Розанова, С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков) настоятельно реко мендуют нижнюю м е д и а с т и н о т о м и ю через брюшную полость.

Однако Н. М. Нилосова высказывает мнение о большой угрозе инфициро вания брюшной полости при нижней медиастинотомии и отдает предпоч тение трансплевральному доступу.

Проводя лечение больных острым медиастинитом, нужно помнить, что оно должно быть комплексным и включать весь арсенал дезинтоксикаци опной, стимулирующей и антибактериальной терапии.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ Опухоли и кисты средостений — одна из наиболее сложных глав тора кальной хирургии у детей. Остается еще достаточно высокий процент ошибок дооперациопной диагностики, отмечаются большое число пробных операций и высокая летальность. Причиной этого является ряд особенно стей, присущих новообразованиям в данной анатомической области:

1) в средостении локализуется большое число разнородных по гистогенезу и морфологическому строению опухолей и кисты;

2) эти патологические образования имеют весьма сходные рентгенологические и клинические признаки;

3) глубина залегания опухолей и сложные анатомические взаи моотношения органов и тканей средостения создают большие трудности в диагностике и лечении этих патологических процессов.

Опухоли и кисты средостения — в большинстве случаев дизонтогенети ческие новообразования, возникновение которых связано с местным нару шением формообразовательных процессов на разных этапах развития ор ганов грудной полости (Г. А. Б аиров, 1959;

В. Р. Брайце(в, I960;

Э. А. Сте панов, 1969;

Н. Л. Кущ, 1971;

Rogers, Osmer, 1964;

Hahe, Waldsch, Schmitd, 1967).

Предложено большое число классификаций злокачественных и доброка чественных новообразований средостения у детей (Г. А. Баиров, 1959;

Е. Г. Дубейковская, 1959;

Л. М. Артамонова, 1964), внесена определенная ясность в понимание происхождения и течения неврогенных опухолей (Е. Г. Дубейковская, 1959;

А. И. Трухалева, 1962;

И. А. Мурашов, Э. А. Степанов, 1962;

Б. В. Мороз, 1973), а также разработаны специаль ные методы диагностики этих новообразований (Г. А. Баиров, 1959;

А. П. Лебедева, Т. А. Осипова, 1962;

А. А. Касаев и др., 1968;

А. А. Ша лимова, Д. Г. Веллер, 1968;

Э. А. Степанов, 1971;

В. П. Демедов, 1973).

Клиника. Опухоли и кисты средостения у детей встречаются во всех возрастных группах и почти одинаково часто как у девочек, так и у маль чиков. Данные литературы о клинике опухолей средостения противоречи вы. Так, А. И. Трухалев (1962) указывает на бессимптомное течение нев рогенных опухолей средостения. В противоположность этому Г. А. Баиров отмечает, что уже с самого начала болезни можно обнаружить те или иные симптомы болезни: в легких почти всегда ослабленное дыхание, влажные и сухие рассеянные хрипы. Подобная противоречивость, по-видимому, объясняется тем, что симптоматология опухоли и кист средостений связа на со многими факторами, которые нередко не учитываются при оценке как жалоб больного, так и объективных признаков заболевания.

Клиника опухолей и кист средостения зависит от: 1) локализации, ве личины и консистенции патологических образований;

2) характера и тем па роста опухолей, отшеши комйенсации нарушенных функций органов средостения;

3) течения заболевания и вида присоединившихся осложне ний;

4) возраста ребенка и специфичности его реакции на опухоль или кисту средостения.

Бессимптомное течение заболевания отмечается у большой группы де тей с доброкачественными опухолями и кистами (по Э. А. Степанову, в 44% наблюдений). У остальных детей болезнь характеризуется как симп томами общего характера (слабость, утомляемость, потеря в весе, повы шение температуры), так и симптомами, обусловленными сдавлением или разрушением опухолью тканей и органов грудной полости (одышка, циа ноз, приступы асфиксии, синдром верхней полой вены, явления невроло гического характера: вегетативные нарушения, гипестезия или гипересте зия, боль и т. д.).

По данным Г. А. Баирова (1959), в группе неврогенпых опухолей злока чественное перерождение наблюдается в 30—40%, дермоидных кист и тератом — в 20—30% случаев.

Н. Л. Кущ, В. П. Кононученко (1971) указывают, что злокачественные опухоли средостения чаще возникают у детей раннего возраста независимо от пола. Бронхогенные же и дермоидные кисты наблюдаются в большин стве случаев у детей старшего возраста и чаще у девочек. Неврогенные опухоли встречаются преимущественно у мальчиков в раннем возрасте.

Из доброкачественных опухолей и кист средостения более часто наблю даются неврогенные опухоли, бронхогенные и эптерогенные кисты, тера томы, лпмфаигиомы, липомы и др., из злокачественных — лимфосаркома, ретикулосаркома, тимома.

Опухоли и гиперплазия вилочковой железы, тератоидные образования и целомическпе кисты перикарда наблюдаются у детей только в переднем средостении. Другие опухоли и кисты (опухоли лимфатических узлов и мезенхимальпые опухоли) чаще локализуются в переднем средостении, а неврогенные опухоли и бронхогенные кисты — в заднем.

Наиболее часто диагностируются неврогенпые опухоли (51%, по Э. А. Степанову), реже — бронхогенные и энтерогепные кисты (17%), мезенхимальные опухоли (13%), опухоли и кисты вилочковой железы (8%), тератомы (7%), целомические кисты перикарда (3,5%). Все пере численные новообразования длительное время протекают бессимптомно и только по достижении определенных размеров вызывают во многом сход ную симптоматику. Для доброкачественных же опухолей и кист характер ным является хроническое течегше процесса с постепенным нарастанием симптомов.

Дети со злокачественными новообразованиями средостения поступают в клинику спустя несколько месяцев от начала заболевания, чаще в неопе рабельном состоянии, что свидетельствует о чрезвычайно бурном остром течении процесса.

Начало проявления неврогенных опухолей и дермоидных кист обычно точно установить не удается, так как они обнаруживаются совершенно случайно во время рентгенологического исследования, производимого по поводу кашля, повышения температуры неясной этиологии, положитель ной реакции Пирке, профилактического осмотра перед поступлением в детский коллектив.

У детей со злокачественными новообразованиями другой локализации рано нарушается общее состояние (вялость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, одышка, увеличение регионарных лимфатических узлов), у больных же с неврогенными и кистозными опухолями оно дли тельное время остается удовлетворительным.

В диагностике опухолей и кист средостения ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, которое позволяет установить наличие и размеры патологического образования, его локализацию, характер и взаимоотношения с прилегающими органами и крупными сосудами (рис. 168).

Не врог е нные опухоли, составляющие наибольшую группу, ло кализуются чаще всего в заднем средостении. В основном они представле ны опухолями симпатической нервной системы. Зрелыми являются ган глионевромы, незрелыми — нейробластомы, промежуточными — гапглио нейробластомы (по Э. А. Степанову). Клиника их очень скудная. Дети длительное время ни на что не жалуются. Основными и наиболее харак терными симптомами являются неврологические расстройства. Позже, ко гда опухоль достигает более 6 см в диаметре, а также вследствие вероят ного ее распада повышается температура, появляются сухой кашель, боли в груди, слабость, бледность. Бессимптомное течение характерно для зре лых опухолей у детей старше 5 лет.

Неврогенные опухоли, возникающие из ганглионарных узлов симпати ческой нервной системы, нервных корешков спинного мозга и межребер ных нервов, располагаются обычно в реберно-позвоночном углу. Клини ческая картина складывается из симптомов сдавления органов грудной клетки и неврологических симптомов, возникающих в результате пораже ния ганглионарных узлов и межреберных нервов. При незрелых невроген ных опухолях наиболее часто наблюдаются нарушения со стороны дыха ния, отмечаются одышка, кашель, стеыотическое или стридорозное дыха ние, приступы асфиксии.

Рентгенологически тень неврогенкой опухоли определяется в реберно шжвогаочоом уплу (рйс. 169). Внутренним «раем опухоль сливается с тенью средостения, а наружные контуры ее хорошо прослеживаются на фоне легочного поля. Межреберные промежутки расширены, ребра атро фированы и ротированы, иногда видны мелкоточечные известковые вклю чения. При пневмомедиастинуме в косой проекции обнаруживается волно образность медиального контура опухоли, повторяющего неровность поз вонков (Э. А. Степанов).

Своеобразным клиническим течением отличается ретикулосарко м а, которая обычно начинается и протекает, как острое респираторное заболевание. Повышается температура до 39—40° С, появляются головные боли, затем кашель, боли в груди, одышка, интоксикация и синдром верх ней полой вены. До появления выпота в плевральной полости, который носит геморрагический характер, при рентгенологическом исследовании можно определить, что опухоль локализуется в прикорневой зоне, имеет округлую форму без четких контуров, как бы инфильтрирует ткань лег кого. Ретикулосаркома отличается бурным ростом. Как правило, через 2—3 нед она захватывает все легкое, что может навести рентгенолога на мысль о сливной пневмонии. С появлением выпота в плевральной полости рентгенологическая диагностика ретикулосаркомы затруднена. Однако при пункции легко можно определить, что игла проникает не в полость, а в плотное образование — опухоль.

М е з о т е л и о м а развивается из мезотелия плевры, длительное время ничем не проявляется. По достижении 8 см в диаметре, а также в связи с возможным распадом опухоли у детей развивается интоксикация, повы шается температура, появляется сухой кашель, снижается аппетит.

Рентгенологически мезотелиома имеет четкие контуры, гомогенна, распо лагается пристеночно или над диафрагмой. В прилежащих ребрах можно отметить остеопороз и утолщение.

Опухоли, исходящие из вилочковой железы, чаще всего бывают л и м фоцитарными тимомамисо злокачественным течением. Они отли чаются бурным ростом и проявляются симптомами сдавления трахеи и верхней полой вены (рис. 170). В связи с этим наблюдаются приступы удушья, синюшность лица, а также его отек и одутловатость.

Злокачественную тимому мы наблюдали у ребенка 3 лет, который по ступил в клинику с приступами удушья, одышкой, синюшностью лица и опухолевидным выпячиванием на передней поверхности шеи в надклю чичных областях. Приступы удушья появились 2 мес назад после кори и пневмонии и расценивались врачами лечебного учреждения по месту жи тельства как бронхиальная астма;

однако лечение приступов удушья не снимало. При рентгенологическом исследовании в загрудинном простран стве обна1ружена опухоль, доходящая до середины (ключицы с обеих сторон. По жизненным показаниям предпринято хирургическое BiMeina TeeibtoTiBO. На операции даыяснило;

сь, что опухоль выполняет оба средо стения, прорастает перикард, крупные сосуды и является неоперабель ной. Удалить опухоль не удалось, ребенок умер вскоре после операции.

При гжт о логическом исследовании диагностирована гмгаитоклеточтаая тимома.

Нередко у детей бывают и доброкачественные опухоли вилочковой же лезы— липома и эмбриональные к и с т ы. Течение заболевания характеризуется медленным нарастанием симптомов нарушения дыхания.

Нередко опухоли выбухают на шею. При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживается опухоль в виде плотной тени в верхней трети сре достения. При злокачественной опухоли контур тени бугристый. Пневмо медиастинография позволяет установить связь данного образования с ви лочковой железой.

Мы наблюдали меланобластому заднего средостения. Это чрезвы чайно редкая локализация данного вида опухоли. У ребенка 6 лет появи лось выпячивание мягких тканей в левой надлопаточной области. При рентгенологическом исследовании в верхней трети заднего средостения обнаружена опухоль размером 6X6X10 см с четкими контурами, гомоген ная, расположенная на уровне I—IV ребра. Во время операции установле но, что опухоль находится под париетальной плеврой, выпячивается в ее полость, спаяна с верхушкой левого легкого, а дном своим прилежит к ребрам. Острым и тупым путем опухоль удалена полностью. Гистологи чески диагностирована меланобластома. Наступило выздоровление.

Тератодермоиды имеют доброкачественное течение. По достиже нии больших размеров появляются симптомы сдавления органов грудной полости. При рентгенологическом исследовании в области средней трети переднего средостения обнаруживается плотная ткань с четкими контура ми, часто с включением известковых элементов и сформированных отдель ных частей костного скелета.

Сосудистые, реже жировые опухоли относятся к разряду мезенхи мальных. Среди сосудистых образований наиболее часто встречаются лимфангиомы и гемолнмфангиомы. Чаще они локализуются в шейно-ме диастинальной области, нередко сочетаются с пороком развития сосудов кожи и подкожной клетчатки. При быстром росте или воспалении опухоль вызывает нарушение дыхания и нередко синдром сдавления верхней по лой вены. Во время рентгенологического исследования опухоль обнаружи вается в верхней трети переднего средостения, имеет крупнополициклич иую тесвь. На инюимомедийстивограмме определяются связанные в один конгломерат отдельные округлые образования, изменяющие свою форму и положение.

Липома и липотимома нередко сочетаются с поражением клет чатки шеи и средостения. Рост их медленный. Клинические симптомы характеризуются постепенным сдавлепием органов грудной полости. Опу холь выявляется чаще всего по достижении больших размеров (рис. 171).

Б р о и х о г е :н н ы е и энте р о г е и н ы е к <и с т ы (кисты «иервичоой кпшки») по характеру слизистой разделяются на пищеводные, желудоч ные и смешанные, по локализации — на трахео-бронхиальные, перикарди альные п пищеводные (рис. 172). Клиническая симптоматология зависит от локализации кист. При расположении в трахео-бронхиалыюй области основным симптомом являются выраженные респираторные нарушения.

Наиболее часто они возникают у грудных детей, носят характер острых приступов асфиксии. При сдавлении бронха возникает эмфизема легкого, что и обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Решающими в диагностике являются бронхоскопия, бронхография и томография.

При пищеводных кистах процесс протекает бессимптомно, так как се крет накапливается медленно. Кисты, имеющие слизистую кишки и осо бенно желудка, иногда достигают больших размеров, вызывая сдавление органов грудной полости, а в редких случаях и пенетрацию в близлежащие органы. В отличие от неврогенных опухолей при рентгенологическом ис следовании эти образования не внедряются в реберно-позвоночную бороз ду. При контрастировании пищевода обнаруживается вдавление его стенки и смещенпе.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.