WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«Даниил Никитич СТОЯНОВСКИЙ— известный уче­ ный, заслуженный врач Украины, кандидат медицин­ ских наук, невропатолог-психиатр, специалист в обла­ сти традиционной, восточной и народной медицины, почетный ...»

-- [ Страница 4 ] --

Исследование разгибания (сгибания) проводят в том же исходном положении, но дав­ ление левой руки врача на­ Рис. 47. Исследование правлено на плечевые кости пассивного сгибания (а) и снизу вверх (рис. 47, б). Это разгибания (б) в отдельном вызывает разгибание грудного двигательном сегменте отдела, а пальцы правой руки грудного отдела позвоночника Рис. 49. Исследование пассивной ротации в отдельном двигатель­ ном сегменте грудного отдела позвоночника контролируют сближение ос­ тистых отростков. При блокаде позвоночно-двигательного сег­ мента движение остистых от­ ростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует.

Исследование бокового сгиба­ ния. Врач становится за сидящим пациентом и кладет одну руку на ребра на уровне иссле­ дуемого сегмента, при этом I палец находится между остис­ тыми отростками со стороны наклона. Другая рука лежит на другой стороне на уровне плечевого сустава и ею производят боковое сгибание, в то время как первая рука стабилизирует грудную клетку со стороны, а I палец пальпирует движение и сопротивление. Во время бокового сгибания происходит рота­ ция и остистые отростки движутся навстречу пальпирующему пальцу. Так врач контролирует сгибание позвоночного столба по смещению остистых отростков позвонков (рис. 48).

Исследование ротации. Врач подводит руку под плечо паци­ ента и охватывает сверху плечевой сустав противоположной стороны. Сначала осуществляют максимальный поворот в одну сторону, а потом, переменив направляющую руку, в другую сторону, чтобы ориентировочно испытать, одинакова ли рота­ ция с обеих сторон. В норме ротация в обе стороны составляет 60°. При обнаружении ограничения или болезненности иссле­ дуют сегменты. При этом пальпируют два соседних отростка, устанавливая их подвижность относительно друг друга в начале движения, или паравертебрально над поперечными отростками с противоположной ротации стороны, ощущая при макси­ мальной ротации предварительное повышение сопротивления в случае блокирования (рис. 49).

Функцию межпозвонковых суставов проверяют давлением на поперечные отростки позвонков II и III пальцами левой руки, которые образуют «вилку».

Исследование функции реберно-поперечных суставов про­ водят в положении больного сидя. Рука больного, соответ Рис. 50. Исследование функции реберно-поперечных суставов ствующая стороне исследуемых суставов, располагается на его противоположном плече, корпус наклонен вперед и несколько повернут в противоположную сторону. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются (рис. 50, а, б).

При исследовании подвижности ребер больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой.

Врач стоит позади больного и проводит свою руку в обра­ зованный рукой больного треугольник, захватывая его руку чуть ниже локтевого сустава спереди. Затем кладет другую руку на ребра больного и, наклоняя его туловище вправо или влево и несколько кзади, определяет подвижность ребер.

Методом осмотра и пальпации определяются атрофия, гипо­ тония, гипертрофия, гипертония, фибриллярные, фасцикуляр ные подергивания и другие гиперкинезы мышц туловища.

Исследуются объем активных движений и сила в ногах (в слу­ чаях спинальной компрессии). Для выявления мышечных сокращений и уплотнений проводят пальпаторное исследова­ ние по методике В. С. Марсовой и миотонометрию.

Исследование рефлексов на туловище. Костно-абдоминалъный рефлекс Бехтерева — постукивание молоточком по краю реберной дуги (несколько кнутри от сосковой линии) вызывает сокращение мышц передней брюшной стенки. Дуга замыкается через сегменты T —T.

v Надкостничный рефлекс с лонного сочленения Гиллена— Алажуанина — удар молоточком по указательному пальцу врача, положенному на лонное сочленение исследуемого, вызывает сокращение прямых мышц живота с обеих сторон и двусто­ роннее сокращение аддукторов бедра. Дуга замыкается в сег­ ментах TVI—TXII и Lj—LIV. Верхний, средний и нижний брюшные рефлексы могут быть вялыми или отсутствовать при грудной миелопатии и компрессии корешков TVII—Т.

хп Исследование чувствительности при боли в спине следует начинать с определения болевых точек в области позвоночника и грудной клетки. При этом проводятся пальпация и перкуссия остистых отростков. Место наибольшей болезненности будет соответствовать пораженному сегменту позвоночника. Затем исследуют паравертебральные точки на 1,5—2 см кнаружи от линии остистых отростков. Пальпаторно определяемые болевые точки соответствуют чаще наружной поверхности межпозвон­ ковых суставов и поперечным отросткам грудных позвонков.

Эти точки соответствуют периартикулярным тканям и местам при­ крепления коротких и длинных мышц спины, где развивается нейроостеофиброз. Наиболее часто определяется болезненность в точках Лазарева (паравертебральные точки на уровне Т —TIV).

ш Пальпацию ребер и межреберных промежутков проводят по лопаточной, задней, средней и передней подмышечным лини­ ям, по среднеключичной и стернальной линиям;

проводят также перкуссию и пальпацию реберной дуги.

Исследуют феномен сужения межпозвоночного отверстия грудного отдела. Выявленные нарушения чувствительности наносят на карту дерматомов.

Всем больным с болью в спине необходимо проводить заднюю и боковую спондилографию. Определяется межпозвонковый и реберно-позвонковый спондилоартроз. Для выявления блока­ ды позвоночного сегмента целесообразно производить функцио­ нальное рентгенологическое исследование, а при наличии мие­ лопатии — пневмомиелографию и другие контрастные методы.

При жалобах на боль в спине (область груди) следует рассматривать причины и дифференциальную диагностику только боли, локализующейся строго в спине: от линии плечевого сустава до линии нижнего грудного позвонка.

Боль в этой области может возникать за счет заболеваний костей, хрящей позвоночника, связок, фасций, различных мышц, оболочек спинного мозга, исходящих отсюда нервов, за счет заболеваний органов не только грудной клетки, но и брюшной полости, а также врожденных и приобретенных статических нарушений, связанных с конечностями и системой тазовых костей. И, наконец, боль в спине может быть вызвана заболе­ ваниями поверхностных мышц и кожи.

Осмотр и прощупывание спины дают возможность диаг­ ностировать многие заболевания, являющиеся причиной боли.

При обследовании больного с жалобами на боль в спине важно тщательное простукивание всего позвоночного столба пальцами или молоточком для проверки рефлексов. Болез­ ненность отдельных позвонков при простукивании часто помо­ гает поставить правильный диагноз, когда нет иных харак­ терных симптомов.

Без дополнительных методов можно диагностировать опоя­ сывающий лишай, воспалительные заболевания кожи спины (карбункул, рожистое воспаление и пр.), некоторые травма­ тические заболевания. Пальпация позволяет распознать воспа­ лительные или ревматические заболевания мышц, местные заболевания позвонков (опухоль, туберкулез и др.), боль, исхо­ дящую от ребер. Если поверхностный участок, на боль в кото­ ром жалуется пациент, при пальпации и давлении безболезнен, то значит боль вызвана заболеванием какого-то внутреннего органа, дающего иррадиацию на поверхность. Корешковая боль, распространяющаяся на определенный сегмент, как в частном случае и на зоны гиперестезии, соответствующая заболевшему органу брюшной полости, может быть определена легкой пальпацией, а еще лучше проведением кончиком иглы параллельных линий по коже спины.

Причинами возникновения боли в спине чаще являются аномалии и заболевания позвоночника и возможная болез­ ненность мышц спины. Эту боль следует отличать от боли, причиной которой являются заболевания органов грудной клетки или брюшной полости.

Нередко пациенты жалуются на боль в спине, но ее локали­ зацию точно указать не могут. Тянущая боль в спине может возникать у лиц, работающих сидя. При вставании, выпрям­ лении спины такая боль обычно ослабевает. Длительное сидение за рулем автомашины может вызвать мучительную, иногда жгучую боль на участке дельтовидной мышцы. У молодых людей астенического типа боль в спине может быть обусловлена слабостью связочного аппарата.

Обычно тяжелую боль вызывает сокращение мышц полост­ ных органов. Сокращение мышц легких и бронхов не сопро­ вождается болью, однако в воспаленной легочной ткани как химические, так и механические раздражения нервных окон­ чаний возможны. Возникающая боль через соответствующий сегмент спинного мозга передается в виде жжения, давления на другие участки спины или грудной клетки.

Среди начальных симптомов туберкулеза может быть боль в спине — механизм ее возникновения рефлекторный. Диафраг мальный плеврит вызывает боль, иррадиирующую в плечевую область. Глубокую боль в спине слева часто вызывает аневризма нисходящего отдела грудной части аорты;

диагноз подтвержда­ ется рентгенологически. Холелитиаз, холецистит, поддиафраг мальный абсцесс вызывают боль на правой стороне, отдающую в плечо, спину, лопатку. Распознается такая боль по локали­ зации — ее центр находится под правой реберной дугой, отсю­ да она распространяется вверх. Отдавать в спину может боль, возникающая под реберной дугой справа при гепатите или иных заболеваниях, сопровождающихся увеличением печени.

Часто причиной боли в спине являются заболевания органов пищеварения. Левосторонняя, а может двусторонняя боль на участке T —T, острая, жгучая, очень мучительная долгое v x время может быть единственным симптомом язвы двенадцати­ перстной кишки. При язве желудка, холелитиазе, заболеваниях поджелудочной железы болезненны при надавливании точки Боаса. Это участки, приходящиеся на определенную зону Геда, болезненные не только при надавливании, но часто и спонтанно;

они располагаются по ходу позвонков Т —Т „, при х х язве желудка — по обеим сторонам, при язве двенадцати­ перстной кишки, заболеваниях поджелудочной железы — слева, при заболеваниях желчного пузыря — справа. Обычно боль в спине вызывает язва двенадцатиперстной кишки и задней стенки желудка, но бывает, что она является симптомом рака желудка.

Боль в пояснице или слева в спине, характерная для заболе­ ваний поджелудочной железы, может быть при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорирующей в поджелу­ дочную железу, или при опухоли, инфильтрирующей эту железу.

Правильный диагноз помогает поставить обследование желудка, при опухоли — наличие ахлоргидрии, выявление молочной кис­ лоты, похудение, увеличение СОЭ, рентгенологические данные.

Особого характера боль в спине вызывают заболевания пище­ вода (опухоль, язва, растяжение, сужение). Боль может быть тупой и острой, раздирающей, она как бы связывает область грудины с межлопаточной областью. Рассказывая о такой боли, больные одну руку кладут на грудину, а вторую — сзади, на межлопаточную область. При таких жалобах непременно нужно провести пробу с глотанием жидкого контрастного вещества.

Боль в спине, возникающая после обильного приема пищи, при перенапряжении, под действием холода, указывает на воз 13—1- можность заболевания венечной артерии, особенно если эта боль усиливается при ходьбе, а при остановке больного — исчезает. От боли в спине иной этиологии ее помогает отличить прием нитроглицерина: 0,25—0,5 мг нитроглицерина быстро (в течение 1 мин) снимает боль в спине при стенокардии.

Приступы сильной давящей или жгучей боли в межлопаточной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, бывают одной из форм стенокардии.

Причиной боли в спине неопределенной локализации могут быть расстройства статики. Непривычно долгое стояние, не­ обычное положение тела могут вызвать боль в спине и у здоро­ вого человека: в возникновении такой боли могут играть роль любые нарушения костной системы, связок, мышц, суставов и вне грудной клетки. Сколиоз, коксит, любое нарушение, сопровождающееся асимметрией (укорочение одной ноги, вывих бедра и др.), могут вызывать боль в спине точно так же, как и те расстройства, которые сопровождаются смещением центра тяжести, изменением обычного распределения нагрузки (кифосколиоз, сильный люмбальный лордоз, ожирение — осо­ бенно большое отложение жира на животе, асцит и пр.). В таких случаях боль может быть устранена ношением корсажа.

Неопределенную по характеру боль в спине могут вызвать такие болезни, как остеопороз, остеомаляция, болезни Реклингхаузена, Педжета, спондилоартроз.

Двумя важнейшими причинами местной боли в грудном отделе позвоночника являются туберкулез позвонков и мета­ стазы (очень редко опухоль бывает первичная). Поэтому при обследовании необходимо исключить обе эти причины.

Туберкулезом и туберкулезным спондилитом чаще всего поражаются поясничные позвонки, а также Т1Х и Т у лиц в х возрасте от 20 до 40 лет. Туберкулезный спондилит начинается в межпозвонковых дисках, а потому над диском и под ним можно заметить одновременную деструкцию позвонка. Иногда он распознается на боковом снимке. Структура позвонков ста­ новится размытой, тело позвонка бедно известью, развивается остеопороз. Теряющий структурную опору позвонок под давле­ нием сплющивается, сужается, принимая клиновидную, заост­ ренную кнутри форму. Межпозвоночные щели исчезают.

Опухоль тела позвонка никогда не возникает в межпозвон­ ковом диске, она всегда исходит из тела позвонка. Чаще опухоли позвонков — это метастазы опухолей предстательной или молочной желез, легких, почек (гипернефрома), поджелудочной железы. Для диагностики опухоли необходимо рентгенологиче­ ское обследование.

Остеомиелит позвонков обычно присоединяется к гнойным, очаговым заболеваниям.

Боль в спине у пожилых людей чаще объясняют артрозом.

Гипертрофический остеоартроз или деформирующий артроз проявляется прежде всего симптомами шипов — различных обызвествлений. Это настолько часто обнаруживается на рент­ гене, что врачи сомневаются, действительно ли боль в спине связана именно с ним. Часто у пожилых людей отмечаются характерные для спондилоартроза изменения, хотя жалоб они не предъявляют. Боль при спондилоартрозе наиболее сильная при первых движениях после отдыха, но стоит больному «рас­ ходиться», она ослабевает. Однако такая боль отмечается и ночью. Это свидетельствует скорее о мышечном спазме, а не об изменениях суставов и костей, выявляемых на рентгенограмме.

Патологические изменения при артрозе следует прежде всего искать в суставах и на суставных поверхностях, которые стано­ вятся шершавыми, деформируются. Такие рентгеновские симп­ томы можно обнаружить в спинном отделе позвоночника, но главным образом — в поясничном, а также в шейном. Особенно часто отмечается артроз крестцово-подвздошного сочленения, иногда грубые наслоения, деформации видны по краю под­ вздошной кости.

Характерной особенностью деформирующего спондилоарт­ роза, по сравнению с остальными подобными заболеваниями позвонков, являются хорошее общее состояние больного и отсутствие жалоб.

Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари (анкилозирующий спондилоартрит), постепенно вызывающая полную неподвиж­ ность части позвоночного столба, значительно ухудшает общее состояние больного. В отличие от деформирующего спондило­ артроза значительно повышена СОЭ, боль (за исключением определенных промежутков) очень сильная, мучительная.

Приступы боли обычно такие же, как при артрозе: усиливаются по ночам, на рассвете, после отдыха. Дифференцировать эти болезни помогает развитие неподвижности шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Боль вызывает давление окостеневших связок на задние корешки, поэтому характер ее своеобразный — она опоясывающая, сегментарная. После болезненного периода, продолжающегося несколько дней или недель, наступает почти бессимптомный период, длящийся до 6 мес. Обострение может наступить от переохлаждения, после переноса тяжести или длительной физической нагрузки. При рентгенологическом исследовании определяют характерное поражение позвоночного столба.

13* Деформирующий остит (болезнь Педжета) вызывает видимые деформации болынеберцовой кости, костей черепа, тазовых кос­ тей, ключицы и реже — позвоночника. Однако на вскрытии всегда выявляют поражения позвоночника. Но со временем поз­ воночник становится болезненным и ригидным, усиливается дорсолюмбальный лордоз, появляется горб, больной становится ниже ростом. Болезнь отмечается только у пожилых людей, ее распознавание для рентгенолога не составляет трудностей.

Остеомаляция. Деформации позвоночника (кифосколиоз) всегда предшествует деформация тазовых костей. Боль распро­ страняется на все кости, но особенно она сильная в пояснице и спине, причем часто приступообразно усиливается, вынуждает больного лежать, лишая его трудоспособности. Позвонки упло­ щаются, превращаясь в вогнутые с двух сторон диски, хрящи между ними обычно расширены. Ребра приближаются друг к другу, кости болезненны при надавливании. Под действием витамина D состояние улучшается. Чаще всего болезнь начи­ нается во время беременности.

Трудности в диагностике возникают в начале беременности и в основном в начальной стадии заболевания, когда рентге­ нограмма ненадежна и больные, кроме быстрой утомляемости и боли в спине, иных жалоб не предъявляют. Для диагностики первостепенное значение имеет исследование обмена кальция и фосфора.

Остеопороз — заболевание всех костей, но прежде всего — позво­ ночника. Ткани теряют кальций, кортикальный слой истонча­ ется, снижается сопротивляемость позвонков давлению, позвоноч­ ник деформируется, главным образом с развитием кифосколиоза.

Пораженный остеопорозом позвонок при давлении, постукивании болезнен, причем боль ограниченного характера.

На практике диагноз остеопороза ставится рентгенологом.

Причинами боли обычно бывают микропереломы, напряжение сосудистой стенки, которое вызывается застоем крови в остеопорозной ткани, и сдавление нервных окончаний. Боль в нижней части спины может быть обусловлена сопротивлением люмбальных отростков в результате уплощения позвонков.

Боль в верхней части спины в редких случаях вызывает грыжа дисков шейных позвонков.

На участке сегментов Т —ТХ]1 боль вызывают все процессы, п которые оказывают давление на задние корешки: травматические заболевания позвонков, переломы или трещины (последние вследствие воспаления, кровотечения, отека) и особенно травмы, сопровождающиеся смещением позвонков, диагнос­ тировать которые можно главным образом рентгенологически.

Спондилолистез — заболевание в основном поясничных позвонков. Боль в спине могут вызывать полирадикуломиелит, опухоль спинного мозга. Эти заболевания распознаются по сопровождающим их неврологическим симптомам (расстрой­ ства чувствительности, движений и пр.).

Если роль различных элементов позвоночника в возник­ новении боли в спине исключена (прежде всего, отсутствие местной болезненности при надавливании и постукивании, отсутствие рентгеновской патологии), заболеваний органов грудной и брюшной полости не обнаружено, то причиной боли могут быть мышцы спины.

Мышечная боль в спине может быть вследствие переохлаж­ дения и травмы в виде острого миозита, хронического фибро миозита, нейромиозита. Фибромиозит может быть ограничен мышцами спины, в которых прощупывают узелки или тяжи.

Мышцы спины бывают болезненными в начале инфекционных заболеваний, сопровождающихся высокой температурой.

Боль в спине может быть функциональной, неврогенной.

Хроническая боль в спине возникает за счет поражения мышц и фасций (миофасцикулиты).

В повседневной практике клиницист сталкивается с пробле­ мой острой и хронической боли в скелетных мышцах шеи, спины, поясницы, крестца и других областей тела. Однако несмотря на то что мышцы с фасциями не только приводят в движение суставы, выполняют опорную, защитную, трофиче- _ скую функции, но и являются эластичным органом, содер­ жащим десятки микронасосов, активно перекачивающих кровь от сердца к периферии и обратно, им в медицинской практике уделяется еще недостаточно внимания.

В своем исследовании причин мышечно-болевых синдромов Е. С. Заславский (1982) связывает их с биохимическими изме­ нениями в мышцах после длительных тонических сокращений вследствие ирритации со стороны позвоночного столба.

Методика обследования и диагностика при боли в пояснично-крестцовом отделе При собирании анамнеза у пациентов с болью в пояснично крестцовом отделе следует выяснить локализацию и характер болевых и других ощущений. Как начиналось заболевание — остро, в виде прострела или медленно, постепенно, в виде люм балгии. Частоту прострелов, длительность заболевания, под влиянием каких лечебных мероприятий наступала полная или частичная ремиссия;

какие факторы провоцировали обостре­ ния, частоту их возникновения.

Необходимо выяснить профессиональные, бытовые и спор­ тивные статико-динамические факторы заболевания. Следует учитывать, что для позвоночника, его связок и мышц неблаго­ приятны не только подъем тяжестей на вытянутых руках, в неудобной позе или при рывковых движениях, сложное балан­ сирование тела и пр., но и длительное пребывание в положении сидя с наклоном туловища вперед. Известно, что туловище и голова составляют длинное плечо рычага над точкой опоры (над поясничным диском). Длительное пребывание в согнутом положении, равно как и частые наклоны вперед, влекут не только непомерные нагрузки на диски, при наклоне вперед мышцы — разгибатели туловища выключаются и тяжесть туловища удерживается главным образом натягиваемыми связ­ ками. Так складываются условия, способствующие микротрав матизации фиброзных тканей позвоночника, мелким или более значительным разрывам их, а позже — и остеофиброзу в области позвоночника. Поэтому изучение статико-динамических нагрузок при боли в поясничном и крестцовом отделах важнее поисков инфекционной причины ее.

Следует также учитывать токсические и инфекционно-аллер гические факторы при заболеваниях внутренних органов, инте роцептивные (висцеральные — почечные колики, заболевания кишечника, органов малого таза и пр.), экстероцептивные (сведения о перенесенных ранениях, ожогах, поражениях кожи и других тканей нижнего квадранта тела).

При описании люмбалгического периода заболевания важно выяснить, в какой позе боль усиливается: при сгибании, разги­ бании, наклоне в сторону, кашле, чиханьи. В случаях, когда боль усиливается не при движениях, а в покое, следует пред­ положить нарушение венозного кровообращения, опухоль конского хвоста или проприоцептивную импульсацию вслед­ ствие новообразования внутренних органов.

Далее следует'установить время появления отдачи боли в ягодицу или ногу, и ее преимущественную локализацию: пери артикулярные ткани подвздошно-крестцового сочленения, тазо­ бедренного, коленного или голеностопного суставов;

глубокие ткани — мышцы, кости, сухожилия;

ограничение боли тазо­ вым поясом, распространение на всю ногу или отдельные сег­ менты ее;

соответствует ли иррадиация боли зонам дерматомов.

Глубокий мозжащий, вибрирующий, жгучий или неопределен ный характер боли свидетельствует не о корешковом, а склеро томном ее происхождении. Она проводится по зонам вегета­ тивной иннервации глубоких соединительнотканных образо­ ваний, надкостницы и костей с рецептора позвоночного нерва Люшка, который преимущественно является вегетативным и вовлекается в патологический процесс при дегенеративном изменении в позвоночнике или при блоке малых глубоких мышц.

Так формируется люмбоишиалгический синдром.

Склеротомная боль при поясничном заболевании позвоноч­ ника часто ограниченная или локализуется преимущественно в проксимальных отделах нижней квадрантной зоны тела — тазовый пояс, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, реже — голень. Зоны склеротомов не распространяются до пальцев. Склеротомная боль обычно сопровождается быстрым развитием остеофиброза в фиброзных тканях нижней квадрант­ ной зоны тела. Особенно часто нейроостеофиброз развивается в области межостистых связок или люмбальной связке, в пери артикулярных тканях подвздошно-крестцового сочленения, в местах прикрепления мышц к крестцу, подвздошной и седалищной кости, в области большого и малого вертела бедра, в надмыщелках бедра и менисках коленного сустава, в сухо­ жилии двуглавой мышцы бедра и подколенной ямке, по ходу шероховатости большеберцовой кости (по передневнутреннему краю);

реже — в области сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, в наружной и внутренней лодыжке, ахилловом сухожилии и в области пятки. В этих случаях боль в позвоноч­ нике и перечисленных тканях нередко усиливается при сотря­ сении кровати, прыжке на одной ноге и других механических воздействиях, передающихся через плотные ткани тела (О. А. Ра­ бинович, 1965). Боль усиливается также в ночное время.

Корешковая боль — простреливающая, строго локализо­ ванная в зоне 1—2 дерматомов, включая пальцы. Отдача по этим зонам возможна при определенных наклонах туловища или головы, чиханьи, кашле.

Известно, что при боли в пояснице часто возникают рефлек­ торные сосудистые и вегетативно-трофические нарушения. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы, характерные для синдрома перемежающейся хромоты или облитерирующего эндартериита. Появляются быстрая утомляемость, боль в мыш­ цах при ходьбе, тяжесть в ноге, зябкость или жжение в стопе, ощущение одеревенения, побледнение или синюшность стопы и голени, повышенное потоотделение или, наоборот, сухость кожи стопы, отечность стопы и голени. Важно выяснить наличие нарушений функции тазовых органов, преходящую и постоянную слабость в ногах, указывающих на вовлечение в процесс конского хвоста.

Анализ заболевания при боли в пояснично-крестцовой области должен быть изложен последовательно — от момента возникновения неврологических проявлений. Выясняют данные о частоте и продолжительности экзацербаций, степени и продолжительности ремиссий, эффективности проводимых лечебных мероприятий, о временной и стойкой утрате трудо­ способности, перемене профессии в связи с заболеванием.

При выяснении этиологии и патогенеза поясничной боли, также как и при боли в шее, необходимо установить, когда были травматические повреждения позвоночника и других тканей нижней квадрантной зоны тела. При выяснении роли профессионально-производственных факторов в развитии боли в пояснице особое значение имеют сведения о положении тела, особенно туловища и ног, в процессе трудовой деятельности, продолжительности статистических и динамических напряже­ ний мышц спины, таза и ног;

о ритме совершаемых стерео­ типных движений туловищем (сгибательных, разгибательных, вращательных) и ногами, частоте и степени форсированных движений. С какого времени на данном производстве появились первые симптомы заболевания, с чем больной их связывает (подъем тяжестей, вынужденное положение тела во время работы, форсированные движения и т. п.). Испытывает ли утомляемость и боль в нижней части спины и ногах в начале, в середине или в конце рабочей смены;

к каким приемам прибе­ гает в процессе работы и дома для уменьшения утомляемости и боли.

Исследование общего состояния (развитие и телосложение, внутренние органы, вегетативно-эндокринная сфера, дизра фический статус) пациентов с болью в пояснице проводят по схеме, как при боли в шее. Кроме того, проводятся ортопе­ дические, неврологические, рентгенологические, пункционные и ультразвуковые методы исследования.

Ортопедические методы исследования: походка больного — свободная, вынужденная, с помощью костылей или палочки, самостоятельная или в помощью сопровождающих. Оценка общего состояния и поведения больного. Подробно описывается поза больного при ходьбе и в покое.

Варианты походки и позы:

1. Резкое вытягивание вверх, наклон туловища кзади и под­ держивание нижней части спины. Сгибание туловища вперед при этом невозможно, наклоны в сторону резко ограничены, сгибание кзади в поясничном отделе возможно, но ограничено.

2. Резкое сгибание туловища вперед, ноги в коленях и тазо­ бедренных суставах согнуты, руки упираются в бедра. Походка напоминает походку на четвереньках. Разгибание невозможно, сгибание вперед возможно, но за счет движений в тазобедрен­ ных суставах. Нижняя часть спины блокирована, поясничные мышцы симметрично резко напряжены, нижняя часть спины напоминает плоскую доску или образуется разной степени кифоз.

3. Резкие сгибания вперед и в сторону. Нога на стороне наклона туловища согнута в коленном и тазобедренном суставах, рука — упирается в бедро (костыль или палку), другая рука давит на нижнюю часть спины.

4. Туловище наклонено в сторону и кзади. При ходьбе щадит одну ногу (хромает).

5. Туловище наклонено в сторону и вперед. При ходьбе щадит ногу. Наклоны вперед и кзади могут быть достаточными, боковые наклоны резко ограничены.

6. Встать не может. Занимает вынужденное положение — коленно-локтевое;

на боку с согнутой и приведенной к животу ногой;

на животе с подложенной подушкой или спущенной с кровати одной (обеими) ногой;

на животе поперек кровати или только на спине.

Осмотр нижней часты спины. Определяют вид кифоза, ско­ лиоза, сочетание его с кифозом и степень их выраженности.

Наклон туловища в сторону больной ноги (гетерологический сколиоз) говорит о вовлечении в процесс корешка S,, наклон в сторону здоровой ноги (гомологический сколиоз) — о пора­ жении поясничных корешков L, LIV, LIH и др. Следовательно, v направление сколиоза, наличие заднего или усиление переднего кифоза могут быть обусловлены локализацией формирующейся грыжи диска (формальная, зад небоковая, парамедиальная, срединная, передняя или центральная грыжа Шморля), а степень их выраженности зависит от величины выбухания или грыжи диска. В случае негрубого и нечетко определяемого сколиоза о его наличии можно судить о конфигурации фланкобоковой поверхности живота: она более выпукла (менее вогнута) на стороне выпуклой части сколиоза.

Наличие кифоза или выпрямление лордоза определить легко.

Исследование межпозвонковых суставов пояснично-грудного перехода (Т —L„). Больной для лучшей фиксации таза сидит х верхом на топчане, руки с переплетенными пальцами на затылке, врач располагается сзади и несколько сбоку. Врач, проводя рукой через треугольник, образованный противополож­ ной рукой больного и туловищем, движением своего туловища вращает тело больного вокруг оси позвоночного столба, одно­ временно пальцами второй руки пальпирует остистые отростки, определяя нарушение ротации тел позвонков. Блокада пояс нично-грудного перехода сопровождается спазмом поясничных мышц, которые пальпируются через брюшную стенку.

Исследование поясничного отдела позвоночника. Разгибание в положении пациента стоя. При этом учитывают общий объем движения и проходит ли оно через пояснично крестцовый сегмент. В норме разгибание в пояснично-крест цовом сегменте наиболее выражено, в то время как осталь­ ные направления имеют наибольшую амплитуду в сегменте L|V—L. Болезненное разгибание при отсутствии блокирования v чаще связано с болью в области симфиза или остистого отростка.

Сгибание в положении лежа на боку. Врач рукой захватывает ноги больного под коленями и сгибает их, приводя колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, выполняет дальнейшее сгибание туловища больного. Одно­ временно пальцами обеих рук пальпирует расхождение остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте.

Разгибание в положении лежа на боку. Захватив ноги больного правой рукой над лодыжками и проводя разги­ бание туловища, врач одновременно левой рукой пальпирует сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует (рис. 51).

Боковое сгибание в положении лежа на боку.

Пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. Врач встает перед ним и, захватив ноги в области голеностопных суставов, одной рукой проводит сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролирует сгибание поясничного отдела по смещению остистых отрост­ ков (рис. 52).

Исследование крестцово-подвздошных суставов. Положение больного лежа на спине с согнутой нижней конечностью на стороне обследования (рис. 53, а, б, в). Захватив одной рукой согнутое колено, проводят его аддукцию, таз при этом несколько приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собственной грудиной по оси бедра, а пальцами второй руки одновременно пальпируют движения в суставе.

Кроме функциональных проб и пальпации, проверяют пру­ жинистость отдельных позвонков. Запястье вытянутой руки врач кладет на остистые отростки и проводит пружинящее надавливание от плеча и до крестца, на крестец и тазовые кости Рис. 51. Исследование разгибания поясничного отдела Рис. 52. Исследование бокового сгибания поясничного отдела Рис. 53. Исследование подвижности в крестцово подвздошном суставе с обеих сторон от проекции сустава. Устанавливает подвиж­ ность или болезненность в дви­ гательном сегменте. При иссле­ довании руки должны быть выпрямлены в локтевых суста­ вах, чтобы давление исходило от плечевого пояса (рис. 54, а, б).

При блокаде крестцово-подвздошного сустава отмечается твердое сопротивление, а на соответствующей стороне паль­ пируются болезненные и напряженные подвздошные мышцы.

Исследование двигательной функции ног проверяют в поло­ жении стоя, лежа на спине и лежа на животе (табл. 4).

Пальпация и перкуссия позвоночника и мышц шеи, спины, крестца относятся к заключительным стадиям исследования.

Рис. 54. Исследование пружинящим надавливанием:

а — два пальца свободной руки кладут на поперечные отростки позвонка и проводят от шеи до крестца;

б — пружинящее давление руки передается через локте­ вой край ее кисти на конце пальцев другой руки Пальпация. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут быть источником боли. Врач должен знать какие структуры могут пальпироваться (рис. 55). Локаль­ ная боль при надавливании не характерна для заболевания позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко что редко вызы­ вают боль при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная боль при поверхностной пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (оо ласть иннервации кожи именно этим нервом).

Таблица 4. Исследование двигательной функции ног Рис. 55. Пальпация пояснично крестцовой области:

1 — реберно-позвоночный угол;

2 — остистый отросток позвонка и межостная связка;

3 — область со­ членения Ly с суставной поверхностью S,;

4 — тыльная поверхность крестца;

5 — область подвздошного гребня;

6— подвздошно-поясничный угол;

7 — остистые отростки от Ц,—S, (болез­ ненность при надавливании означает патологическое положение тела или, изредка, скрытое незаращение позво­ ночного канала);

8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-под вздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от L v до S,);

9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надав­ ливании означает крестцово-копчиковую травму, например, растяжение или перелом);

10— область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвонковых дисков от LIV до L и v растяжение крестцово-подвздошной связки);

11 — ствол седалищного нерва (болезненность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва) Боль при надавливании на область реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечниковых желез или на повреждение поперечных отростков Lt или LH.

Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка. Усиление боли вследствие мягкой перкуссии может считаться неспецифичным признаком, но часто указывает на повреждение межпозвон­ кового диска в его центральной части, на воспаление (как при инфекции диска) или на перелом. Боль при надавливании в области суставных поверхностей между Ьд,—S, свидетельствует о заболевании пояснично-крестцового межпозвонкового диска;

она также часто отмечается при ревматоидном артрите.

При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости. Смещение остистого отростка кпереди может оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего).

Пальпируя, врач ищет болезненные точки на остистых отростках и контролирует, где ощущается боль: в середине или сбоку. Латерально вплотную к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы, а еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. В глубине латерально и медиально от остистых отростков до поперечных отростков залегают мышцы, в которых после перенапряжения происходит резкий рефлекторный спазм, блокирующий межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Важно установить, возникает ли напряжение мышцы, выпрямляющей спину, в положении стоя, при разгибании или в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа. Эти изменения полиэтиологичны.

Трудности могут возникнуть при попытке оценить тяжесть боли у пациента. Человек имеет различные пороги боли, которые обусловлены физиологическими и психическими фак­ торами. Помощь в оценке боли может оказать растягивание одного или двух здоровых суставов больного с одновременным наблюдением за его реакцией.

Клинические случаи показали, что боль в результате повреж­ дения мышцы локализуется в месте повреждения, хотя она может распространяться вокруг по мере нарастания интен­ сивности. С другой стороны, повреждение или, например, остео артрит бедра вызывает боль в колене. Повреждение позвоночного столба часто ведет к иррадиации боли в область груди и живота.

Имея полное представление о характере боли при патологии мышц, дисков, суставов и корешков нервов, возможно их исследование как вероятных причин боли.

После определения конфигурации поясничного отдела позвоночника исследуют состояние поясничных мышц. Наши клинические наблюдения показали, что поясничные мышцы участвуют во всех этапах патологического дистрофического процесса в области шеи, спины и пояснично-крестцовой области, даже в тех случаях, когда поясничный остеохондроз никак клинически не проявляется.

При люмбалгии обнаруживают симметричные изменения — поясничные мышцы с двух сторон равномерно напряжены, плотные, безболезненные при пальпации. Рефлекторно тоническое напряжение мышц распространяется на всю ниж­ нюю часть спины, а нередко от шеи и до крестца. Оно резко усиливается при наклоне туловища вперед. Мышцы при этом становятся доскообразными или в виде плотного валика на всем протяжении. Они недостаточно участвуют в кашлевых движениях — так называемый кашлевой феномен. Он прове­ ряется следующим образом. Пациент занимает строго верти­ кальное положение (если это возможно). Врач садится на стул, подушечки пальцев обеих рук располагает на наиболее высту­ пающие части поясничных мышц. В момент покашливания пациента врач испытывает толчки одинаковой силы с обеих сторон, которые возникают вследствие сокращения и расслаб­ ления поясничных мышц. При скользящей пальпации (прово­ дится сверху вниз и снизу вверх) определяют поперечное напряжение мышц, они плотные, валикообразные, похожи на рубцы. Поясничные мышцы при этом напоминают стиральную доску. В положении лежа на животе напряжение мышц исчезает, но консистенция их остается неравномерной.

В нижних отделах поясницы и крестца, преимущественно в области подвздошно-крестцового сочленения, чаще обнаружи­ вают различные уплотнения, напоминающие узлы, обычно множественные, соединенные между собой тяжами («бечева с узлами»). При пальпации они подвижные, болезненные и издают хруст, ощущаемый под пальцами. От подвздошно-крест цового сочленения фиброзно-мышечные уплотнения распро­ страняются по задней поверхности подвздошной кости в толщу ягодичных мышц. У некоторых пациентов с синдромом люм балгии удавалось наблюдать фасцикулярные подергивания в мышцах нижней части спины.

У больных с поясничными прострелами рефлекторно-тони ческое напряжение поясничных мышц более выраженное и менее симметричное. Наибольшее напряжение соответствует уровню пораженного позвоночного блокирования сегмента. Эти местные мышечные напряжения обнаруживают во всех случаях блокады позвоночных сегментов, выявляемых функциональной рентгенодиагностикой (И. И. Худолей, 1966). Кашлевой фено­ мен в этих случаях отрицательный (мышцы не участвуют в кашлевых движениях).

При наличии заднебоковой или форминальной грыжи диска формируется гомо- и гетерологический сколиоз или кифоско лиоз. Тяж поясничных мышц обычно при этом более напряжен и узок на стороне выпуклой части сколиоза. Это напряжение мышц как бы удерживает туловище от падения в противо­ положную сторону. При различных движениях рук или чиханьи напряжение мышц визуально меняется мало. Сколиоз дли­ тельно определяется изменениями тонуса поясничных мышц.

Если больному удается наклон туловища вперед, сколиоз изчезает.

Исследование двигательных функций поясничного отдела.

Подвижность. Известно, что движения позвоночника в пояс­ ничном отделе возможны в следующем объеме: сгибание — до 40°, разгибание — до 30°, наклон в сторону — до 35°, скру­ чивание — до 5°. Объем движений исследуют по таким крите­ риям: если подвижность в поясничном отделе сохранена, то при сгибании туловища вперед пациент достает пол кончиками пальцев рук (проба Минора);

при разгибании — кончиками пальцев касается подколенной ямки;

при наклоне в сторону ладонь скользит по наружной поверхности коленного сустава — пальцы руки расположены ниже нижнего края подколенника;

при скручивании туловища вытянутые руки из сагиттальной плоскости переводятся во фронтальную. У больных с болью в пояснице (с остеохондрозом) учитывают:

а) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук не достают до пола при максимально возможном наклоне вперед;

б) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук располо­ жены выше подколенной ямки при разгибании туловища;

в) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук распо­ ложены ниже (выше) нижнего края надколенника при наклоне в сторону;

г) в какой мере при разгибании туловища ликвидируется поясничный кифоз или усиливается лордоз и как меняется сколиоз при наклоне туловища в сторону.

Объем сгибания, разгибания и наклона в сторону может быть измерен лентой, натягиваемой между остистыми отростками CV1I и Sr В среднем это расстояние составляет 50 см. Сгибание увеличивает эту линию на 5—7 см, наклон кзади — разгибание уменьшает ее на 5—7 см. Для измерения сколиоза (объем дви­ жения в сторону) ленту фиксируют на C „. К нижнему концу v ленты прикрепляют груз (отвес) и вначале фиксируют на остис­ том отростке Sp а затем, когда пациент максимально наклонится в сторону, нижний конец ленты отпускают. При этом лента отклоняется в сторону. Врач измеряет расстояние между остис­ тыми отростками S, и лентой. В норме оно составляет 3—4 см.

После исследования подвижности поясничного отдела уста­ навливают феномен компрессии корешка в межпозвоночном отверстии (Бродфорд и Стерлинг, 1941). Больной наклоняется в больную сторону, а врач ударяет молоточком по нижне­ поясничным остистым отросткам. Если удар сопровождается отдачей боли по зоне иннервации данного корешка, феномен положительный.

Однако запись в истории болезни не должна ограничиться признанием положительного феномена. Необходимо указать 14—1-3469 зону иррадиации: если она не соответствует дерматомам, такая боль еще не говорит о поражении корешка. При склеротомной боли эта проба сопровождается отдачей боли лишь в прокси­ мальные отделы конечностей. Для установления слабости тыльных разгибателей стопы пациенту предлагают пройтись на пятках: на больной стороне носок располагается ниже, чем на здоровой. Для установления слабости икроножных мышц пациент должен пройтись на носках: на больной стороне пятка располагается ниже, чем на здоровой.

Симптомы натяжения при мышечной блокаде дисков в поясничном отделе выявляют в положении сидя. Диагнос­ тическую ценность представляет симптом треноги: пациент сидит на краю стула на правой или левой ягодице с вытянутой и отведенной в сторону больной ногой, опираясь одной или обеими руками. Некоторые больные с ягодичными прострелами вследствие срединных или парамедиальных грыж дисков не могут сесть на стул или занимают при этом своеобразное положение: сидят на краю стула, обеими руками опираются на сиденье стула возле спинки, туловище максимально откидывают на спинку стула, ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнуты, пятки упираются в пол. Большинство больных сообщают, что в положении сидя у них усиливается боль в пояснично-крестцовой области и ногах, поэтому они предпочитают стоять или лежать.

Объем движений в суставах ног. В положении лежа исследуют объем активных движений. Удается установить ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев или подошвенного сги­ бания стопы и пальцев, что соответствует L и S,. Затем уста­ v навливают наличие мышечных гипотонии и атрофии путем пальпации и измерения окружности бедер и голени.

При некорешковой люмбоишиалгии мышечные гипотонии и гипотрофии диффузны. При корешковых компрессиях на фоне диффузной гипотонии и гипотрофии бывают более избира­ тельные поражения. При компрессии корешков LIn—LIV опре­ деляется гипотония, атрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра;

сдавление корешка L сопровождается избирательным v поражением передней большеберцовой мышцы — гипотония, атрофия и слабость икроножной мышцы. Гипотония и гипотро­ фия ягодичных мышц наблюдается у всех пациентов с выражен­ ным длительным болевым пояснично-крестцовым синдромом.

Кожные, сухожильные и надкостничные рефлексы в нижней квадрантной зоне тела проверяют по общепринятой методике.

У больных с мышечной блокадой поясничных дисков иногда наблюдается угнетение брюшных рефлексов (чаще нижнего и среднего) на стороне болевого синдрома. Угнетение кремастер ных рефлексов наблюдается крайне редко, а подошвенных рефлексов — при поражении корешка S,. Важное значение имеет исследование коленного и ахиллова рефлексов. При сдав лении корешков LIV и S, они снижаются или исчезают. При выраженном болевом синдроме нередко отмечается повышение сухожильных и надкостничных рефлексов и патологические пирамидные рефлексы на ногах. Последние возникают вслед­ ствие дисгемических спинальных нарушений или рефлекторных воздействий на сегментарный аппарат спинного мозга. Нередко обнаруживают фасцикулярные подергивания в мышцах голени и стопы, реже — бедра вследствие раздражения корешков.

Исследование чувствительности. Его начинают с определения болевых точек — мест прикрепления фиброзных образований к костным выступам. Болезненными оказываются рецепторы, а не нервные стволы. Типичные болевые точки прощупывают путем энергичного надавливания подушечкой I пальца.

Рекомендуется исследовать следующие болевые точки.

1. Остистые отростки.

2. Межостистые связки. Особенно болезненна связка L — v Sp так как на этом уровне отсутствует подкрепляющая ее надостистая связка. Здесь чаще всего локализуется разрыв межостистой связки.

Боль усиливается при разгибании в пояснице, если врач внезапно поднимает ноги лежащего на животе больного (сдавление поврежденной связки между смежными остистыми отростками). Для определения уровня болезненной связки исследование начинают с гребня крестца. Врач I палец про­ двигает в краниальном направлении, и первое прощупываемое углубление соответствует связке L—Щ.

v 3. Межпозвонковые суставы. Их прощупывают латеральнее межостистых связок (на 2—3 см от них). При резком напря­ жении поясничных мышц необходимо, чтобы до прощупывания больной полностью расслабил мышцы;

ощупывающий палец нужно продвигать от средней линии кнаружи, как бы отодвигая поясничные мышцы.

4. Подвздошно-поясничная связка. Она начинается от попе­ речного отростка L и прикрепляется к задним отделам гребня v подвздошной кости, где она и бывает болезненна.

5. Капсула подвздошно-крестцового сочленения. Наиболее часто болезненна в верхних отделах. У тучных людей эта область прощупывается плохо, ее определяют ориентировочно, проводя вверх и кнаружи от верхнего края ягодичной щели косую линию под углом 45°.

6. Место прикрепления сухожилия грушевидной мышцы к внутренней поверхности большого вертела. Нередко болез­ ненность и боль определяются и медиальнее — на пути мышцы от большого вертела к месту прикрепления ее к крестцу.

7. Место перехода двуглавой мышцы в сухожилие, реже в соответствующих местах полусухожильной и полуперепончатой, а также икроножной мышцы. Болезненные сухожилия и фиб­ розные ткани в нижней части бедра часто принимают за болез­ ненность по ходу седалищного нерва.

8. Область прикрепления длинной малоберцовой мышцы к головке малоберцовой кости.

9. Внутренний край камбаловидной мышцы.

При глубокой пальпации болезненность часто определяется в следующих областях:

1. Задняя поверхность крыла подвздошной кости — места прикрепления ягодичных мышц и фасциальных влагалищ.

2. Передняя ость подвздошной кости — место начала пупар­ товой связки, портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

3. Седалищный бугор — место прикрепления крестцово седалищной связки, большой и малой приводящих мышц бедра, двуглавой мышцы бедра и др.

4. Место перехода четырехглавой мышцы в сухожилие и область надколенника.

5. Надмыщелки бедра и мениски коленного сустава.

6. Передний край и наружная поверхность большеберцовой кости — шероховатости для прикрепления мышц и межкостной мембраны голени.

7. Ахиллово сухожилие и пяточная кость.

Перечисленные зоны остеофиброза важны не только в диагностическом отношении, но и в лечебном. Местное физио­ терапевтическое или медикаментозное лечение (в частности, введение гидрокортизона ацетата) приводит к улучшению, которое не достигается воздействием на другие области. То же относится и к прощупываемым в мышцах уплотнениям — узелкам Корнелиуса и Мюллера, Шаде. Первые — плотные, с вишневую косточку, вторые — плотноэластические, без четких границ.

В некоторых случаях энергичное давление на перечисленные точки сопровождается отдачей тупой мозжащей боли по склеро томам. Так, надавливание на верхнюю часть капсулы крестцово подвздошной связки иногда сопровождается отдачей боли в подколенную ямку, надавливание на капсулу межпозвонкового сустава L —S, — в область ниже головки малоберцовой кости.

v По склеротомам не отмечается отдача боли при пробе, называемой феноменом вибрационной отдачи: частое (5—6 в 1 с) поколачивание по болевой точке кончиками пальцев сопровождается болезненностью, которая отсутствует при обычном надавливании той же силы. Боль отдает по склеротомам. Иногда отдает не боль, а чувство «трясения» или другое неопределенное ощущение в соответствующей зоне. Если тут же повторить пробу, отдача боли резко исчезает.

Исследование копчика дополняет исследование поясничного отдела. Следует напомнить, что боль в копчике может зависеть от боли в шее и наоборот. Головная боль также может зависеть от заболевания копчика. Сначала пальпируют область крест цово-копчикового сочленения и кончик копчика. Безболезнен­ ная пальпация свидетельствует об отсутствии нарушений. При болезненности копчика проводят исследование per rectum, устанавливая характер подвижности, направление боли и обращая внимание прежде всего на спазм m. levator ani. Часто бывает гипертония большой ягодичной мышцы и очень характерная зона гипералгезии над крестцом, которая выглядит как жировая подушка, а действительно это набухание кожи и соединительной ткани. Пальпация копчика важна потому, что в большинстве случаев пациенты жалуются на боль в крестце, хотя данных о патологии никаких не выявляется.

У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоноч­ ника пальпируют спереди, «через живот». Больной лежит на спине, ноги слегка согнуты в коленях, мышцы живота расслаб­ лены, пупок находится на уровне L,n—L и бифуркации аорты.

v Ниже пупка у худых пациентов определяются передние поверхности LIV—L и S, (выступающий крестцовый позвонок), v а также лежащая над ними передняя продольная связка. У некоторых больных с патологией позвоночника данная мани­ пуляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крест цовом отделе спины. Болезненность живота может быть след­ ствием любого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночником. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может определить дальнейшую последовательность действий.

Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются важными частями обследования больного с жалобами на боль в нижней части спины. Она может свиде­ тельствовать о заболевании сосудов (аневризма аорты), внутрен­ них органов, наличии опухоли или воспаления (например, о ретроцекально расположенном червеобразном отростке), Рис. 56. Пальпация надостис той связки в положении стоя которые могут простираться до позвоночника или вызы­ вать боль, которая отражается в эту область.

При собственно пальпа­ ции врач кончиками пальцев ищет нарушения воспали­ тельного или рефлекторного характера кожи, соедини­ тельной ткани, мышц над­ костницы, что имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения.

Поэтому вся область спи­ ны должна быть тщательно пропальпирована. Напря­ жение, болезненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют на наличие гематомы или асимметрии.

Объемные образования по средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга (расщелина позвонка или миелоцеле). Флюктуирующие образования в околопозвоночном или боковом пространстве могут быть проявлениями тубер­ кулезного натечника позвоночника или бактериального остео­ миелита.

Следует упомянуть о надостистой связке. Надостистая связка прикрепляется к остистым отросткам каждого позвонка, связы­ вая их между собой, и определяется в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими позвонками (рис. 56). При патологии болезненность ее выявляется на всех уровнях. При большинстве травм разрыв заднего связочного комплекса надостистых и межостистых связок проявляется расширением межпозвонковых пространств: палец исследующего проникает между прилежащими сегментами глубже, чем в норме.

Околопозвоночные мышцы образуют 3 слоя (рис. 57): 1) по­ верхностный (разгибатель позвоночника) — подвздошно реберная, длиннейшая, остистая и крестцово-остистая мышцы;

2) средний — полуостистая мышца;

3) глубокий — много­ раздельная мышца.

Мышцы — разгибатели позвоночника лучше доступны для пальпации. Обследование включает также пальпацию грудного, поясничного и крестцового отделов, так как спазм возможен и в участках, отдаленных от первичного патологического очага.

Одно- или двусторонний спазм мышц может быть причиной морфологических деформаций позвоночника (сколиоз, исчез­ новение поясничного лордоза). Следует также обращать внима­ ние на болезненные участки. Большое значение имеет асиммет­ рия мышц, свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологических расстройствах.

Ягодичная область. Ягодичные мышцы пальпируют для определения болезненности, спазма, атрофии или других нарушений. Важной частью обследования является пальпация седалищного нерва. Больной стоит, поставив ногу на стул, чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол седалищного нерва проходит в нижнюю конечность на середине расстояния между этими структурами, где его можно пропаль пировать (рис\ 58). Пальпаторное выявление боли может свиде­ тельствовать о повреждении, сдавливающем нерв (например, грыжевое выпячивание диска, сужение межпозвоночного отверстия, опухоль), и требует дальнейших исследований.

Перкуссия. Иногда с помощью перкуссии удается диффе­ ренцировать болезненность позвоночника от более глубоко расположенного источника боли (например, почки). Начиная от Т,, молоточком или рукой перкутируют каждый остистый отросток книзу. Затем простукивают крестец и крестцово подвздошное сочленение. Боль при перкуссии обычно является результатом патологии позвоночника (инфекция, перелом, остеопороз), а не заболевания забрюшинного органа.

Исследование соматической нервной системы и других видов чувствительности проводят по обычной методике.

Исследование вегетативной нервной системы. Устанавливают состояние трофики кожи, ногтей, потоотделения, окраску кожи стоп, состояние пульса задней болыпеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. Определяют кожную температуру стоп и коленей на ощупь или электротермометром. Для выявления рефлекторных сосудистых нарушений на ногах применяют сосудистые пробы — Опелля, Гольдфлама, коленную. Производят осциллографию, которой регистрируют рефлекторные сосудистые нарушения. О состоянии сосудистой иннервации мышц ног можно судить по феномену Е. 3.

Неймарка (1956), описанному им для рук. В положении на животе пациент сгибает ноги в коленных суставах на 50—60°.

На стороне с нарушенной симпатической иннервацией утомление наступает быстрее. Однако наиболее тонкие исследования двигатель-ных нарушений при боли в пояснице выявляют электромиографией.

Боль на участке между XII ребрами и копчиком представляет проблему не только для невропатологов, но и для терапевтов, гинекологов, хирургов, ревматологов, ортопедов, урологов.

Боль латеральнее позвоночника определяют как поясничную, при боли в центре спины применяют выражение «люмбалгия», т. е. боль, распространяющаяся на люмбальный участок позво­ ночника.

Заболевание почек обычно одностороннее, хотя при остром нефрите наблюдается несильная двусторонняя боль в виде чувства напряженности, давления в области поясницы, обычно она иррадиирует кпереди. Острый пиелит или пиелонефрит сопровождается сильной острой болью, болезненностью при простукивании и пальпации почечной области. То же самое относится и к почечнокаменной колике, распознавать которую помогает острота боли и ее иррадиация вниз.

Аномалии развития почек, нефроптоз, гипермиттирующий гидронефроз, опухоли почек, гипернефрома также могут сопро­ вождаться тупой или более острой болью в пояснице. Иногда такая боль сопровождает туберкулез почки и даже поликис тозные образования. Эти заболевания требуют урологического обследования (анализ мочи после ходьбы больного, хромоцис тоскопия, внутривенная и ретроградная пиелография). Пара нефральный абсцесс сопровождается лихорадкой, на больной стороне поясничная область отечна. Следовательно, при пояс­ ничной боли первостепенное значение имеет анализ мочи.

Иногда поясничную боль может вызвать заболевание надпо чечниковых желез (например, острое кровотечение может сопровождаться болью в области почек). Внезапная боль в почечной области с гематурией разной степени у больных с заболеваниями сердца вызывает подозрение на почечный инфаркт.

Острую люмбальную боль вызывает тромбоз почечной вены.

При этом боль возникает внезапно, постепенно усиливается и иррадиирует в живот и паховую область. Почка увеличивается, становится чувствительной при прощупывании. Общее сос­ тояние больного тяжелое, отмечаются рвота, метеоризм, лихо­ радка, лейкоцитоз и др. На практике тромбоз почечной вены обычно носит вторичный характер, присоединяясь к опухоли почки или окружающих тканей.

Очевидно, почечный генез имеет и интенсивная поясничная боль при гемолитическом состоянии. Ее отмечают при остром гемолизе, гемоглобинурии любого генеза. Обнаружение в моче гемоглобина помогает определить причину.

В описанных случаях болезненность или повышенная чув­ ствительность при надавливании определяется в поясничной области и в средней части живота.

Изолированную поясничную или крестцовую боль вызывает изменение положения матки (миома, злокачественная опухоль матки), возможно, и другие гинекологические заболевания, которые обнаруживают при влагалищном исследовании.

Поясничная боль может быть вызвана воспалительным или опухолевым заболеванием кишок (энтерит, колит, опухоль сле­ пой, прямой или сигмовидной кишок). При хроническом воспа­ лении тонкой кишки после приема пищи иногда возникает тянущая двусторонняя боль в пояснице, которая сопровожда­ ется плохим самочувствием, слабостью, симптомами, напо­ минающими гипогликемию.

Сильную поясничную боль вызывает опухоль поджелудочной железы, особенно по ночам — больной вынужден садиться, нагибаться вперед и так сидеть несколько часов. Эта боль воз­ никает за счет раздражения или сдавления чревного сплетения.

К сожалению, широко распространено мнение, будто опухоль поджелудочной железы протекает безболезненно или вызывает боль в левом боку. На самом деле карцинома тела или хвоста поджелудочной железы вызывает сильную боль преимуще­ ственно в поясничной области.

Если больной обращается к врачу с жалобами на боль в пояснице, чаще всего подозревают заболевания позвоночника и назначают больному физиотерапию, тем более, что с опреде­ ленного возраста при рентгенологическом обследовании обна­ руживают костные разрастания, обызвествления в спинных и поясничных позвонках. Считают, что это заболевание позво­ ночника, костей, суставов или спинномозговых нервов, а не брюшных органов.

У женщин, жалующихся на боль в пояснице, прежде всего следует подозревать гинекологическое заболевание и нельзя забывать о возможной злокачественной опухоли.

Рентгенологическая диагностика поясничного отдела должна сводиться к следующему.

1. Обзорные спондилограммы поясничного отдела в двух проекциях — задней и боковой (обязательно предварительное освобождение кишечника от содержимого с помощью клизмы) дают возможность исключить другие заболевания поясничного отдела позвоночника, выявить врожденные аномалии, нару­ шение статики, косвенные и прямые признаки межпозвонковых изменений.

2. Двухмоментная спондилография по Гейнисману для получения отчетливого изображения пояснично-крестцовой щели в профильной проекции.

3. Раздельная рентгенография двух последних межпозвон­ ковых щелей по А. И. Осна (1962).

4. Косой снимок по Ковачу для выявления межпозвоночного отверстия, в частности пояснично-пахового для отверстия L — v Sr Центральный луч направляется под углом 25—30°.

5. Косые спондилограммы по Тагеру и Свиридову для обследования суставных отростков.

6. Функциональная рентгенологическая диагностика в положении стоя с нагрузкой на диск по методике Де Сеза.

При этом выявляется изменение боковой подвижности позвон­ ков, а на переднезадних рентгенограммах — блок позвоночного сегмента. Так, И. И. Худолей (1966) этим методом из 36 обсле дованных больных с предположением остеохондроза у выявила блокаду IV поясничного диска вследствие его грыжи.

У всех пациентов грыжа была верифицирована оперативно. Из катамнеза следует, что все больные, которым произведена операция, неоднократно обращались к врачу по поводу боли в поясничной области.

С 70-х годов хирурги крайне редко стали прибегать к опера­ тивному вмешательству по поводу грыжи дисков. Показанием к оперативному вмешательству по поводу грыжи Шморля является только сдавление спинного мозга, что угрожает параличом нижних конечностей.

Из 38 больных, направленных нами на лечение по поводу остеохондроза межпозвонковых дисков, при обследовании И. И. Худолей у 17 пациентов выявлена блокада диска сегмента L —L]V, у 11 — люмбосакрального, у 10 — IV поясничного m диска вследствие грыжи диска. Оперативное вмешательство не проводилось. Все пациенты получили комплексное лечение, после выздоровления приступили к своему профессиональному труду.

Помощь в диагностике оказывает исследование позвоноч­ ного канала с использованием рентгеноконтрастного вещества, особенно при подозрении на опухоль спинного мозга или грыжу межпозвонкового диска, когда консервативными методами не удается улучшить состояние больного и угроза паралича нижних конечностей реальна.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс стали очень ценными методами изучения спинномозгового канала, костных сегментов и смежных с ними мягких тканей.

Компьютерная томография, особенно в сочетании с медленным (по каплям) вливанием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, дает превосходное изображение узкого спинномозгового канала, деструктивных поражений тел позвонков и их задних структур, мягких тканей около позвонка и позволяет идентифицировать грыжу межпозвонкового диска, иногда более точно, чем при помощи миелографии.

Сканирование помогает выявить некоторые виды переломов, новообразований и воспалительных изменений.

Специальные лабораторные методы. К специальным лабора­ торным тестам в зависимости от характера заболевания и конкретных обстоятельств относятся клинический анализ крови, особенно при подозрении на инфекцию или миелому, исследование в сыворотке крови кальция и фосфора, актив­ ности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы (этот показатель важен при подозрении на карциному, возникшую в результате метастазирования рака предстательной железы или др.), электрофорез иммуноглобулинов, ревматоидные пробы, иссле­ дование сыворотки крови на наличие вирусов (цитомегало вирус, герпес), хламидий и токсоплазм.

Диагноз и его формулировка Комплекс проведенных методов обследования позволяет диагностировать не только различные рентгенологические изменения в позвоночнике, но и ортопедические и неврологи­ ческие проявления боли в шее, спине, крестце, копчике.

После первичного осмотра не всегда удается поставить окончательный диагноз. Также не правомочно поставить диагноз, основываясь только на рентгенологических находках.

Диагностический процесс обычно подразделяется на пред­ варительный и окончательный. Прежде всего нужно подвести итог, какая причина и какие расстройства были выявлены в ходе многосторонних исследований. Для этого отдельные симптомы (жалобы, анамнез болезни, объективные данные, результаты дополнительных и специальных исследований) объединяют в симптомокомплексы. Решается вопрос причины заболевания и локализации патологии с учетом реакции всего организма. Поэтому нельзя ставить диагноз: «неврологический синдром остеохондроза», «пояснично-крестцовая невропатия» или «невропатия лучевого нерва». Эти диагнозы не раскрывают причину и клиническое течение заболевания. Диагноз должен состоять из причины заболевания и синдромологического (клинического) проявления. Например, «острый пояснично крестцовый радикулит простудной этиологии»;

«правосторон­ ний мышечный блок сегмента (диска) L —L1V с корешковым m синдромом после физического перенапряжения», «посттрав­ матический радикулит ТХ1—LHI;

«острое воспаление мышц (мио­ зит) спины (область груди) простудного характера», «нейро фибромиозит поясничной области с корешковым синдромом в стадии обострения после переохлаждения у психастенической личности». Такая диагностика дает возможность выбрать пра­ вильное комплексное лечение. В отношении остеохондроза — это необратимый процесс, и его лечение — грубая ошибка.

Глава IV Комплекс традиционных методов лечения В этой главе мы рассмотрим лечение опорно-двигательного аппарата — шеи, спины (грудной и поясничный отдел) и крест­ цовой области, патология которых обусловливает различные заболевания позвоночника, нервов, сосудов, мышц, фасций, связок.

Многолетние клинические наблюдения и эксперимен­ тальные исследования показывают, что в тех случаях, когда возникают симптомокомплексы, связанные с позвоночником, правильнее говорить не о поражении позвоночника, а о пора­ жении системы позвоночника. Например, в формировании клинического симптомокомплекса пояснично-крестцового радикулита участвуют не только его периферические, но и цент­ ральные образования — сегментарный комплекс, начиная от спинного мозга. Все это заставляет говорить о поражении не одного лишь нерва, а о поражении всей его системы. Под сис­ темой седалищного нерва следует понимать все анатомо-функ­ циональные образования (рецепторный, или афферентный, аппарат, проводящие пути, спинной мозг, вегетативные ганглии и волокна), участвующие в деятельности как двигательного, так и чувствительного нерва, от которых зависят трофические процессы.

В настоящее время боль в шейно-грудной и пояснично-крест цовой областях расценивают как заболевание периферической нервной системы вертеброгенного генеза. Исходя из этого, назначают лечение с включением режима, медикаментов, физиотерапевтических средств, блокад, которые не влияют на изменения в позвоночнике. Поскольку лечение симптомати­ ческое, оно не всегда эффективно.

Для повышения эффективности лечения необходимы как новый подход и поиск новых лекарственных средств, так и потенциальных возможностей совершенствования методов терапии. Мы проводим лечебные мероприятия при поражении опорно-двигательного аппарата областей шеи, спины и крестца, исходя из причины заболевания, клинической формы и стадии процесса. Наибольший эффект лечения, как правило, дости­ гается при комплексном использовании воздействий традици­ онной медицины.

Наиболее подходящий комплекс мероприятий из народной медицины состоит из иглоукалывания и прижигания, апи-, аромо-, болюсотерапии, водолечения, обертывания, компрес­ сов, согревания сухим теплом (красный жженный кирпич), массажа, мануальной терапии, бделлотерапии (пиявки), фито­ терапии (Д. Н. Стояновский, 1992, 1997). При бактериальных инфекциях этиотропное лечение, т. е. воздействие на инфек­ ционный агент, является основным компонентом комплексной терапии.

Комплексность и индивидуальность лечения предусмат­ ривают также обязательный учет личностных особенностей больного, применение психотерапии. Специальными ис­ следованиями выявлен психотерапевтический компонент фармакотерапии. Это еще раз подтверждает роль психотера­ пии как значимого слагаемого в комплексном лечении забо­ леваний.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата осно­ вывается на глубоком знании врачом сущности болезни, ее причины, умении предписывать лечение с учетом его действия на определенные звенья патологического процесса, а также на органы, системы и организм в целом.

Несомненно, профилактика заболеваний опорно-двигатель­ ного аппарата областей шеи, спины и крестца имеет важное значение. Несмотря на отрицательную роль социальных фак­ торов, цивилизации и урбанизации, проблем могло быть гораздо меньше, если бы люди поддерживали мышцы своего туловища в оптимальном состоянии регулярными физическими нагруз­ ками (плавание, езда на велосипеде, быстрая ходьба, бег, ритмическая гимнастика). Регулярные физические упражнения для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц часто весьма эффективны у больных с хроническим недомоганием в нижней части спины. Наиболее подходящее время для таких упражнений — утро, поскольку спина у пожилых людей в течение ночи становится тугоподвижной из-за отсутствия физи­ ческой активности. На это не влияет использование деревянной кровати без матраца или жесткого матраца.

Перерастяжение спины в течение длительного вемени на жестком стуле или на неудобном сиденье автомобиля обычно усугубляет состояние больного с болью в нижней части спины.

Установлено, что давление между позвонковыми дисками увеличивается на 200 % при изменении положения тела из положения лежа в положение стоя и на 400 % при сидении в неудобном кресле. Длительные путешествия в автомобиле или самолете без изменения положения тела создают максимальное напряжение на позвонковый диск и связки позвоночника.

Внезапная, требующая усилий физическая деятельность без подготовительных упражнений и разминки также, вероятно, неблагоприятно влияет на межпозвонковый диск и на связки (наиболее общий источник боли в спине);

вероятна и семейная предрасположенность.

Следует подчеркнуть роль труда в возникновении церви кальных поясничных синдромов и необходимость специальных мер профилактики в зависимости от професии: шоферы, например, после нескольких часов должны выйти из машины, растереть мышцы шеи, поясницы, подвигать усиленно головой, сделать наклоны туловищем вперед, назад, в стороны;

маши­ нистки после 1 ч работы на машинке или компьютере должны делать перерыв на 10—15 мин для разминки. Современный человек расплачивается заболеваниями в области шеи, спины и крестце за некоторые блага цивилизации, и он должен опять научиться активно ходить.

Для профилактики боли в пояснице мы рекомендуем:

При поднятии тяжести сгибать колени, а не спину.

Поднимая тяжелые вещи, смещать упор со спины на ноги и поднимаемый предмет держать ближе к телу и не выше груди.

Лучше встать на скамейку, стул. Если предмет тяжелый, не поднимать его самостоятельно. Следить за местом, по которому перемещаете тяжелый предмет, чтобы не было резкого смеще­ ния центра тяжести из-за неровности рельефа.

При длительном стоянии одну ногу следует ставить на под­ ставку, скамейку. Периодически чередовать ноги (смещается центр тяжести со спины на тазобедренный сустав).

Стоять ровно, с нормальной физиологической выправкой спины. При ходьбе носить комфортную обувь, держаться прямо (голова поднята, взгляд вперед).

Для водителей, страдающих радикулитами, сиденье автомо­ биля нужно подвинуть так, чтобы коленные суставы были на уровне тазобедренных;

сидеть необходимо ровно. При вожде­ нии автомобиля обе руки должны быть на руле. Чтобы умень­ шить нагрузку на спину при длительном вождении автосредства, необходимо держать валик в районе поясницы (скрученное полотенце).

При работе сидя необходим такой стул, чтобы стопы были ровно на полу, а коленные суставы на уровне тазобедренных.

Сидеть надо, упираясь на спинку стула. Целесообразно исполь­ зовать скрученное полотенце или валик между поясницей и спинкой стула.

Спать надо на упругом матрасе (полезно для спины), если на боку — то надо притягивать ноги к животу;

если на спине — то подкладывать валик под колени.

Миозиты, миофасцикулиты, нейрофибромиозиты ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Лечение больных с болью в шее, спине, крестце и копчике в виде синдромов, миофасцикулитов, миозитов, нейрофибро миозитов нередко с корешковыми расстройствами является нелегкой задачей. В основе заболевания лежат внешние (пере­ охлаждение, перенапряжение, травмы) и внутренние этиоло­ гические факторы (заболевания внутренних органов), инфек­ ции, вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания, опухоли, остеопороз и др. После неправильного лечения острые болезни переходят в хронические (или повторные), курс лече­ ния приходится повторять, а методы варьировать. Трафаретная схема лечения может оказаться неэффективной. Нередко лечение направлено на остеохондроз, спондилез. Необходимо учитывать, что консервативное лечение надо направлять не на остеофиты и остеохондроз, а на вегетативные и сосудистые нарушения, возникшие не от сдавления остеофитов.

Лечение должно быть комплексным с учетом этиологиче­ ского фактора. Поэтому прав Райшауэр: «Неправильно говорить о лечении «остеохондроза шейного отдела позвоночника» или «шейного спондилеза», а следует говорить о лечении раздра­ жения шейного вертебрального нерва». Следует добавить, что при правильном лечении здоровье пациента и его работо­ способность восстанавливаются, а остеохондроз и спондилез как были (рентгенологическая находка), так и остались. А. С.

Губергриц пишет (1960): «Неправильно считать, что дефор­ мирующие изменения в позвоночнике являются причиной «ишиаса», а являются лишь как показатель имеющегося реактивного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата вообще, в том числе и реактивных изменений в области меж­ позвоночного отверстия, имеющих значение в патогенезе этих заболеваний».

При воспалении мышцы (миозите) боль вызвана раздра­ жением мышцы токсинами и давлением воспалительного экс­ судата. В опрег аденных участках мышц, сухожилий и фасций появляются так называемые триггерные (курковые) болевые точки. Боль часто распространяется из триггерных точек в раз­ личные области шеи, груди, поясницы. Возникает мышечно фасциальный болевой синдром, Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную природу.

Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной болезненностью мышц. Обычно она сопровождается лихорад­ кой. Если одна из мышц становится болезненной, то другие мышцы (синергисты и антагонисты) принимают такое состо­ яние, при котором снижаются напряжение и болезненность и, таким образом, ограничивается объем движений пораженной мышцы. Описанное биологическое шинирование (ограничение подвижности) наблюдается при поражении многих мышц шейно-грудного или пояснично-крестцового отделов.

Клинически это можно определить по боли во время актив­ ных сокращений пораженных мышц и ограничению движений в плечевой и пояснично-крестцовой областях. Одновременно могут отмечаться мышечная слабость, защитная (рефлекторная) мышечная реакция при боли. При этом данные лабораторных исследований (анализы крови и мочи и др.) без особенностей;

на рентгенограммах пораженных мягких тканей патологических изменений нет;

на электромиограммах пораженной мышцы в состоянии покоя потенциалы нормальные, однако при термометрии кожи возможно повышение температуры над болезненными зонами мышцы.

По данным М. Н. Пузина (1990), у многих пациентов с хронической миофасциальной болью отмечена витаминная недостаточность. Недостаточное содержание в организме человека витаминов В D6, С и других ухудшает метаболизм и р усиливает раздражимость вегетативной нервной системы (Travel, Simonds, 1983).

При недостаточности витамина В, (тиамина) триггерные точки остаются устойчивыми к местному лечению до тех пор, пока его содержание в крови не повысится до нормального уровня. Полное выключение из рациона тиамина приводит к появлению депрессии, болезненности в мышцах, общей слабости, бессонницы.

У больных с хронической миофасциальной болью, как пра­ вило, наблюдаются недостаточность витамина В6 (пиридоксина) и выраженная депрессия.

15— 1-3469 Большое значение для мышц имеет витамин С. Он предот­ вращает уплотнение и появление болезненности мышц после нагрузки. При отсутствии витамина С нарушается синтез коллагена, поэтому капилляры становятся хрупкими, легко кровоточат.

Для нормальной работы мышц необходимо достаточное количество минеральных соединений. Дефицит кальция, калия, железа увеличивает раздражимость миофасциальных триггер ных точек. Кроме того, кальций участвует в сокращении мио фибрилл, калий — в быстрой реполяризации мембран нервных и мышечных клеток после потенциала действия, железо — в переносе кислорода к мышце. Следовательно, при миофас циальном болевом дисфункциональном синдроме необходимо следить за адекватным уровнем содержания в организме витаминов и минеральных веществ. Не подлежит сомнению, что болевой синдром дисфункции мышц возникает в результате нарушения гомеостаза во всем организме.

К развитию миофасцикулитов имеют непосредственное отношение окклюзия дисков и межпозвонковых суставов, состояние мышц и эмоциональной сферы. Во многих случаях, по нашим наблюдениям, главным фактором, предрасполагаю­ щим к развитию заболевания, является эмоциональное состо­ яние больного. Психический стресс приводит к напряжению мышц, двигательное напряжение мышц вызывает их спазм и появление боли. Точно так же и окклюзионные нарушения вызывают проприоцептивные изменения, которые рефлектор­ ным путем приводят к напряжению, спазму и, наконец, боли в мышцах. Таким образом, под действием различных эмоцио­ нальных и физических напряжений человек теряет адаптацион­ ную способность, что приводит к развитию болевого синдрома, дисфункции определенной группы мышц или определенного сегмента.

Известно, что различные виды раздражения тканей вызывают классическую воспалительную реакцию и многие факторы стресса — общий адаптационный синдром. Точно так же и тканевые компоненты опорно-двигательного комплекса могут давать определенную реакцию и вызывать появление одного и того же симптомокомплекса на один агент, действующий самостоятельно или в комбинации с радом других этиологических факторов.

У многих врачей не вызывает сомнения то, что лучшим способом является комплексное лечение миозитов, миофасцику­ литов и в целом опорно-двигательного аппарата. Оно должно учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, инди видуальные особенности течения и состояние больного. Следо­ вательно, прежде чем приступить к лечению, необходимо тщательно выявить все причины, которые могли бы вызвать заболевание или способствовать его развитию.

Важно при обращении объяснить пациенту характер забо­ левания, успокоить его и устранить боль, т. е. предотвратить образование «порочного» круга, в котором каждый фактор усиливает болезненную силу остальных этиологических фак­ торов риска. Незнание или непонимание этиологии миофас цикулярного болевого дисфункционального синдрома может привести к неправильному выбору методов лечения. Одним из основных способов лечения и профилактики заболевания является устранение причин, вызвавших заболевание, а затем выбор правильного комплекса лечения.

МИОЗИТЫ, ФИБРОМИОЗИТЫ Боль в результате физического перенапряжения называют миалгией. Миогенную боль после переохлаждения называют миозитом. Фибромиозит — это результат неправильного лечения или нелеченого острого миозита, в результате чего произошло рассасывание лимфы с образованием фиброзных спаек мышц, фасций, сосудов и нервных окончаний кожи, которые вызывают боль при перемене погоды и внезапных движениях.

На болезненном участке иногда можно прощупать под кожей узелки, болезнен этот участок и при надавливании.

Боль в виде приступов некоторые врачи объясняют сосудо двигательными расстройствами — рефлекторно возникающим местным спазмом сосудов в ответ на раздражение из патоло­ гического очага. Некоторые объясняют боль накоплением в мышцах молочной кислоты, которая может вызывать интокси­ кацию. Однако во всех случаях миалгической боли необходим дифференциальный диагноз.

Миозит и миалгия мышц шеи, спины, поясницы, крестцово ягодичной области отличаются от пояснично-крестцовои радикулалгии отсутствием болевых симптомов натяжения нервов, кожных парестезии и расстройств чувствительности, резкой болезненностью мышц при пальпации, активных движе­ ниях, сокращении и растяжении, уплотнением болезненных мышц (при миозите), наличием в апоневрозах мышц узелков размером от просяного зерна до боба (симптом Корнелиуса), зависимостью боли от положения (резкая боль при напряжении мышц и исчезновение ее в покое). При целлюлите в подкожной основе образуются уплотнения (триггерные узелки), вызываю 15* щие боль при пальпации и движениях (болезненность исчезает после массажа), болевые точки диффузны, боль возникает при пальпации мышц в местах их прикрепления;

расстройства чувствительности не бывает.

Напряжение мышц и связок, а также умеренное выпячивание межпозвонковых дисков (мышечная блокада межпозвонковых дисков) в зависимости от этиологического фактора при пра­ вильном лечении обычно носят обратимый характер. Различные этиологические факторы вызывают разные изменения в мыш­ цах, при этом характер и интенсивность боли тоже различны.

По этиологии миозиты делят на инфекционные, паразитар­ ные, токсические;

по течению — острые, подострые и хрони­ ческие;

по распространенности — локализованные и диф­ фузные.

По клиническим формам миозит подразделяют на гнойный, инфекционный негнойный, полимиозит, паразитарный, токси­ ческий, нейромиозит, полифибромиозит, оссифицирующий и профессиональный.

Симптомы. Инфекционный негнойный миозит может проте­ кать остро, подостро или хронически. Характерен местный боле­ вой синдром. Боль спонтанная, при пальпации и активных движениях — «прострелы». Особенно болезненны места прикрепления мышц, в пораженных мышцах — болезненные плотные узелки (синдром Корнелиуса), возможна кожная гиперестезия.

Миозит поясничных мышц бывает острым и хроническим. При недостаточно умелом или пассивном лечении заболевание протекает длительно. Острый миозит после резкого переохлаж­ дения сопровождается скованностью поясничного отдела, резкой болью при движении, иногда субфебрильной темпе­ ратурой. При пальпации отмечается резкая болезненность. При хроническом течении боль в поясничных мышцах не столь интенсивная, как при люмбаго, преимущественно ноющего характера, но могут присоединиться явления фиброзита в фасциях, надкостнице и сухожилиях поясничных мышц, что поддерживает болевой синдром.

Полимиозит клинически проявляется умеренно выраженным болевым синдромом и мышечной слабостью. Парезы локали­ зуются преимущественно в проксимальных отделах мышц рук, ног, в мышцах тазового и плечевого пояса. В мышцах могут быть уплотнения, иногда развивается умеренная атрофия.

Сухожильные рефлексы обычно снижаются, иногда выпадают.

Трихинеллезный миозит. Болезненность мышц может вызы­ ваться такими заболеваниями, как трихинеллез. Это редкая болезнь. Подозрение на трихинеллез возбуждает боль в грудной клетке, животе, пояснице, конечностях. На фоне лихорадки (высокая температура) в начале болезни появляются петехи альная или розеолезная сыпь и кровоизлияния под ногтями.

Ноющая и стягивающая боль беспокоит до 10—30 дней, а иног­ да до 3 мес, усиливается при пальпации. Отмечаются отечность тканей в поясничной области, отек век;

в крови гиперлейко­ цитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия — абсолютное количество эозинофилов достигает 24 000. Преци питатные пробы и пробы на связывание комплемента подтверждают диагноз, но наиболее надежным средством диаг­ ностики является мышечная биопсия.

Часто это заболевание ошибочно принимают за ревмато­ идный артрит, эозинофильный лейкоз, узелковый периартериит (особенно в начальной стадии), дерматомиозит.

Дерматомиозит характеризуется болью в мышцах и воспа­ лением кожи. Заболевание можно ошибочно принять за склеро­ дермию, рассеянную красную волчанку, узелковый периарте­ риит, полиневрит, трихонеллез. Он может присоединяться к злокачественным опухолям.

Гнойный миозит всегда носит вторичный характер, он возни­ кает в результате внесения инфекции при инъекциях, непосред­ ственной инфекции или множественных абсцессов в мышцах.

Геморрагический миозит сопровождается сильной болью, лихорадкой, мышечными и кожными явлениями, увеличением селезенки, эозинофилией, заболеванием миокарда и почек.

Оссифицирующий миозит возникает в результате обызвествле­ ния миозитных очагов вследствие мышечных травм. При общем кальцинозе в мышцах может возникнуть прогрессивное обыз­ вествление, которое можно выявить при рентгеновском иссле­ довании. Возникновение обызвествленных узлов сопровож­ дается сильной болью и повышением температуры тела.

Токсический миозит встречается при тяжелом алкоголизме, интоксикациях фармакологическими средствами (колхицин, винкристин и др.), сопровождается болезненными отеками мышц с парезами.

Нейромиозит характеризуется выраженным болевым синд­ ромом вследствие изменений во внутримышечных нервных волокнах, а иногда и в дистальных отделах аксонов нервов.

Боль резко усиливается при пальпации, могут отмечаться болез­ ненные точки Балле, симптомы напряжения — слабоположи­ тельные. На ЭМГ — элементы денервационных изменений.

Полифибромиозит клинически проявляется болью при движениях, резкой болезненностью, утолщением мышц в местах прикрепления, развитием контрактур. Пораженные мышцы во время сна и при проведении общей анестезии не расслабляются.

При всех формах миозита надкостница в местах перехода в нее сухожилий раздражена. При глубокой пальпации она шероховатая, припухшая, болезненная.

Лечение проводят, исходя из этиологического фактора и клинического течения. При инфекционном (гнойном), парази­ тарном, токсическом назначают лекарственные препараты, затем массаж и растирания. При остром, негнойном и других формах миозита применяют банки на пораженную область спины, затем растирание болеутоляющими, согревающими настойками (например, настойкой красного стручкового перца).

После банок можно принять теплую ванну 38—38,5 °С в течение 10 мин, затем выпить чаю с малиной, а чтобы хорошо пропотеть, лечь в теплую постель. Через 1—2 дня назначают лечебный массаж и лечебную гимнастику.

Массаж. В лечении любой формы миозита общий массаж имеет большое значение. Он оказывает противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие. Его целесообразно чередовать с рефлексотерапией.

При остром миозите шеи чаще поражаются глубокие шейные мышцы с одной стороны;

от сильной боли они напрягаются и резко ограничивают подвижность головы. Для лечения применяют поверхностный лечебный массаж с переходом на средний по силе действия или точечный массаж в местах при­ крепления мышц. Затем следует поставить согревающий комп­ ресс с тройным одеколоном или самогоном (в них больше сивушных масел). Можно ежедневно втирать пихтовое масло или очищенный скипидар. Для снятия боли применяют игло­ укалывание. Через 1—2 ч после массажа рекомендуется лечеб­ ная гимнастика с постепенным увеличением нагрузки — по 15—20 мин ежедневно.

При остром миозите спины, пояснично-крестцовой области в первые дни также применяют поверхностный щадящий массаж, включающий поглаживание и легкую вибрацию, затем переходят на средний — по 10—15 мин ежедневно. Более тщательно массируют сегменты позвоночного столба. В даль­ нейшем в массаж включают разминание, поглаживание и виб­ рацию. Целесообразно сочетать массаж с тепловыми проце­ дурами. Вначале больного разогревают, например лампой рефлектором Минина, затем делают массаж, а через 1ч — акупунктуру. При правильном лечении выздоровление насту­ пает на 3—4-й день.

При лечении полимиозитов, фйбромиозитов (хрОНИЧвСКО!

течение как продолжение невылеченного острого МИОЗИТЕ) дня рассасывания необходимо улучшить крово- и лимфообращение в пораженной области и ускорить регенеративные процессы В ней. Необходимо провести предварительный массаж в поло жении лежа или сидя — вначале поглаживание, растирание, разминание, затем легкую вибрацию болезненных мест. Особое внимание уделяют массажу соответствующих сегментов: при миозите мышц конечностей — поясничного отдела, при поражении шейных мышц — шейно-грудного отдела. Со 2-го сеанса следует ставить банки. Детям и больным старше 65 лет ставят медицинские банки, остальным больным для банок используют граненые стаканы или банки из-под майонеза, их ставят на 10 мин. Этими же банками делают баночный массаж.

Кроме того, применяют точечный или соединительнотканный, или надкостничный массаж. Баночный массаж рекомендуем делать в области поражения, чаще всего спины (грудная и поясничная области) через 2 дня на 3-й, всего 6—8 процедур.

После баночного массажа производят растирание настойкой красного (жгучего) стручкового перца, затем это место покры­ вают компрессной бумагой. Ожогов не бывает, хотя ощущение тепла сохраняется около 8 ч.

При миозите, фибромиозите, фасцикулите, нейромиозите, пояснично-крестцовом радикулите мы делаем общий лечебный массаж и одновременно в область поражения втираем спир­ товую взвесь бодяги (Д. Н. Стояновский, 1956): бодяги — 2 г, хлорида аммония — 2 г, спирта денатурата, или тройного одеколона, или самогона — 20 мл, воды дистиллированной — 10 мл. Бодяга — это кишечнополостная губка в виде колонии, состоящая из кремневых кристаллов, которые после втирания в кожу рассасываются и усиливают крово- и лимфообращение в пораженной зоне.

При панникулярном миозите эффективны прогревание (грелкой или лампой Минина) области поражения и после­ дующий энергичный глубокий массаж с разминанием. После общего массажа втирают масло пихты или растирание: столовая ложка скипидара очищенного с 1 столовой ложкой подсолнечного масла.

Точечный массаж. Его проводят по методике осяза­ тельного пальцевого массажа: ощупывание патологического очага, контурирование подвижных элементов измененной (напряженной) мышцы (плотные тяжи или узелки — от мелких до горошины — фиброзит, панникулит — триггерные узелки), затем разглаживание, легкая прессация и разминание в течение 2—3 мин. Делают 5—6 сеансов, в зависимости от консистенции и конфигурации очага поражения.

Перед точечным массажем желательно принять ванну или паровой душ (38 °С) в течение 10—15 мин. Кратковременный массаж триггерных точек вызывает длительное снижение боли.

Рекомендуется делать точечный массаж и иглоукалывание в триггерные точки, а также в точки акупунктуры, находящиеся вблизи триггерных точек.

Рефлексотерапия. Назначают при всех формах миозитов.

Корпоральные точки: VB20, Н (синь-шэ), IG14, V12, IG15, V13, V43, RP6, IG10, С7, Е36, МС7, МС6, RP9, GI4, Gill, TR5.

Аурикулярные точки: симпатическая НС шэнь-мэнь (55ТЯ), затылок, кисть, селезенка, легкое.

Вышеизложенные точки используют в зависимости от пато­ логического очага, клинического синдрома (боль, мышечная слабость, умеренная атрофия) в сочетании с точками обез­ боливающего, общеукрепляющего и десенсибилизирующего действия.

GI18 — кривошея, миалгия шеи Е7 — шейно-лицевая миалгия VB21 — ригидность мышц шеи, боль в плече, предплечье, шее и спине, головная боль VI0 — спазмы мышц шеи, кривошея, писчий спазм IG13 — поражение скелетных мышц плеча, невралгия и онемение плеча и предплечья TR15 — поражение скелетных мышц плеча, боль в плече, спине, шее и ключицах, ригидность мышц шеи GI17— боль в шее и плече V44 — миалгия длинных мышц спины, межреберная невралгия, боль в пояснице V47 — миалгия длинных разгибателей спины, боль и напряженность в спине и пояснице V48 — растяжение пояснично-крестцовых связок, боль и напряженность в спине и в области почек VI9 — миалгия длинных разгибателей спины, боль и напряженность в спине и пояснице V25 — миалгия длинных разгибателей спины, спазмы мышц поясницы, боль вокруг пупка, в кишках V22 — миалгия длинных разгибателей спины, ригидность позвоночника, тугоподвижность спины и плеча, боль в пояснице, вокруг пупка V49 — миалгия мышц поясницы, боль в пояснице и крестце RT10 — поражение четырехглавой мышцы, боль по ходу бедра, болезни коленного сустава, боль в спине и пояснице, радикулит пояснично-крестцовый, поражение коленного сустава.

При миозите используют местные и отдаленные точки.

Местные выбирают методом пальпации в участке болез­ ненности или вблизи него. Из отдаленных точек используют общеукрепляющие и тонизирующие. Процедуры делают ежедневно в течение 7—10 дней. В локальные точки делают иглоукалывание методом торможения.

Иглоукалывание сочетают с прижиганием;

в точках спины и поясницы применяют утюжащий метод, на верхних и низших конечностях — тепловой, а при парезах — клюющий.

Водолечение. В период острой боли — грелка, согревающий компресс, припарки на область поражения, горячие обер­ тывания.

После стихания острой боли:

1. Соленые, хвойные, горчичные или шалфейные ванны температуры 36—37 "С, 15 мин, через день.

2. Грязевые, глины красной или зеленой аппликации темпе­ ратуры 40—42 °С на область поражения, 20 мин, ежедневно или через день. Хорошее действие оказывают сауна, паровой душ на область поражения.

Кроме того, показана лечебная гимнастика по 15—20 мин ежедневно.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной М., 32 лет, столяр. Поступил в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии 31.10.55 г. с жалобами на боль в спине, пояснице, усиливающуюся при движении;

тянущая, ломящая боль непостоянного характера в мышцах плечевого пояса, спины, груди, живота и нижних конечностей.

Иногда во время работы наступал кратковременный спазм мышц, из-за чего больной в значительной мере утратил работоспособность.

Заболевание впервые началось с появления боли в пояснице в декабре 1951 г. во время службы матросом на корабле. Причину заболевания связывает с охлаждением, после которого повысилась температура тела до 38—39 °С, появились озноб, сильная боль в поясничных мышцах, усиливающаяся при малейших движениях. Кроме того, отмечалась боль в затылочных, грудных и межреберных мышцах, в области лопаток, плеч.

Был поставлен диагноз «пояснично-крестцовый радикулит». После был заподозрен туберкулезный левосторонний трохантерит на фоне хронического пояснично-крестцового радикулита.

За период болезни (с декабря 1951 г. по март 1954 г.) 3 раза лечился в госпитале и несколько раз в лазарете части, где принял 4 курса теплового лечения и УФО, ПАСК, стрептомицин и другие лекарственные средства.

Кроме того, 2 раза находился в отпуске по болезни.

В марте 1954 г. больной был признан негодным к военной службе со снятием с учета. При освидетельствовании ВТЭК была определена II, а затем III группа инвалидности.

Вернувшись домой, продолжал лечение дома и в больницах Ленинграда.

Однако 31.10.55 г. состояние резко обострилось и больной «скорой помощью» был доставлен на лечение в клинику нервных болезней.

При осмотре обнаружено: ограничение движений из-за боли в поясничном отделе позвоночника, в верхних и нижних конечностях. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Симптомов органического поражения нервной системы не отмечено. При пальпации мышц плечевого пояса, спины, поясницы, нижних конечностей отмечает болезненность, а также повышение тонуса отдельных групп мышц. При перкуссии в области плечевого пояса и икроножных мышц — тикообразное подергивание.

Анализы крови, мочи в пределах нормы. Реакция Райта, Хедделсона, Вассермана в крови отрицательные. На рентгенограмме пояснично крестцового отдела отмечается незаращение дужки I крестцового позвонка.

С января 1956 г. больному проводилось втирание бодяги в сочетании с массажем ежедневно по 20—25 мин в определенной последовательности областей тела и в зависимости от локализации боли. Это вызвало сильную боль и резкую гиперемию кожи в участках втирания. Через 5 дней самочувствие значительно улучшилось. Ночью сон стал глубоким, дыхание свободным;

смог наклоняться вперед, пальцами рук доставая до пола. В дальнейшем состояние прогрессивно улучшалось и 27 января (после 20 дневного лечения) боль прекратилась, движения стали свободными и в полном объеме. Пациент выписан из клиники в хорошем состоянии, способным к физическому труду.

Катамнез через 5 лет: за это время нигде не лечился, работал, отказался от инвалидности.

Приведенная история болезни свидетельствует: 1) причиной боли в плечевом поясе, спине, пояснице может быть полимио­ зит с фасцикулитом и судорогами (спазмами) простудного характера;

2) выздоровление наступило от лечения традици­ онными методами (массаж и втирание взвеси бодяги).

ОСТРЫЙ АЛИМЕНТАРНЫЙ (ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ) МИОЗИТ Это своеобразная форма миозита, называемого также кок совскосартланской болезнью. Возникает в виде отдельных эпидемических вспышек среди населения рыбацких поселков.

Проявляется острым токсическим поражением скелетных мышц и почек (так называемый миоренальный синдром).

Заболевание связывают с употреблением в пищу некоторых сортов рыб, временно приобретающих токсические свойства.

Симптомы. Начало заболевания внезапное, чаще во время физического напряжения. Появляются резкая боль в мышцах рук, ног, поясницы, грудной клетки, усиливающаяся при пальпации и малейших движениях, нередко — затрудненное дыхание вследствие болезненности дыхательных мышц, цианоз кожи, сухость во рту, гипергидроз, иногда — рвота. Болевые приступы продолжаются от нескольких часов до 3—4 сут и могут повторяться несколько раз. Моча красно-коричневого, иногда черного цвета, содержит белок, цилиндры, эритроциты, миоглобин. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз. В тяжелых случаях развивается острая анурия и уремия.

Лечение. Доврачебная помощь — обильное питье и про­ вокация рвоты раздражением глотки, если больной в сознании.

При остром отравлении обязательное мероприятие — про­ мывание желудка с помощью зонда, введение солевого слаби­ тельного и активированного угля. Показаны витамины В,, В6, В]2, никотиновая и аскорбиновая кислота. В дальнейшем достаточно только наблюдения за больным. Если прошло более суток, лечение необходимо проводить только в стационаре.

Профилактика. Ознакомление населения с отличительными признаками ядовитых рыб, а также дополнительная инфор­ мация о времени, когда рыба становится токсичной.

Под нашим наблюдением находились 12 больных. Парал­ лельно с указанным лечением делали общий массаж с после­ дующим втиранием масла пихты. Все выписаны с клиническим выздоровлением.

Под нашим наблюдением находились 168 больных миозитом, из них миозит мышц шеи — у 27 (охлаждение — у 21, инфекция — у 4, травма — у 2), мышц груди — у 41 (охлаждение — у 27, профессиональный — у 11, травма — у 3), мышц спины — у 30 (охлаждение — у 19, поднятие тяжести — у 8, травма — у 3), мышц поясницы — у 36 (охлаждение — у 23, инфекция — у 8, травма — у 5), оссифицирующий миозит (травма) — у 13, трихинеллезный миозит — у 9, интоксикационный (острый алиментарный) миозит — у 12. Из 168 больных у 27 рентгенологически обнаружен спондилез. По длительности заболевания больные распределились следующим образом: с острым миозитом от 7 до 15 дней — 93 случая, до 2 мес — 21 и до 1 года — 54 больных. После комплексного лечения больные, поступившие в первые 15 дней, выписаны с выздоровлением через 5—7 дней;

с заболеванием до 2 мес выписаны с выздоровлением через 10—15 дней;

остальные выписаны после двух курсов лечения — через 22 дня годными к физическому труду.

С фибромиозитом и нейрофибромиозитом находились на лечении больных, из них фибромиозит груди и поясницы — у 131, нейрофибромиозит с радикулярным синдромом — у 35. У 41 больного на рентгенограмме обнару­ жен остеохондроз, у 23 — спондилез. Длительность заболевания: до 6 мес — 41, до двух лет — 29, больше двух лет — 53.

У больных с фибро- и нейрофибромиозитом грудного и поясничного отделов (47 человек) на перемену погоды и после тяжелого физического тру­ да наблюдалось обострение, сопровождавшееся приступами боли с ирради­ ацией в межреберье или в область крестца, бедра. Каких-либо трофических нарушений не отмечалось. После проведенного комплексного лечения (банки, баночный массаж, втирание взвеси бодяги, термальные ванны по Залманову, иглоукалывание горячей иглой, прижигание, лечебная гимнастика) наступило выздоровление. Катамнез до 3 лет — заболевание не повторилось.

Растяжение связочного аппарата позвоночника Причины: подъем тяжести, прыжки, падение, главным обра­ зом во время занятий спортом (футбол, борьба, тяжелая атле­ тика, прыжки в воду). Чаще повреждаются связки задней поверхности позвоночника (продольные и межостистые) в местах их прикрепления в результате форсированного чрез­ мерного сгибания, превышающего крайние пределы физио­ логической амплитуды. При чрезмерном разгибании позво­ ночника повреждается передняя связка.

Симптомы. Болезненность в позвоночнике при движениях.

Растяжение чаще локализуется в области T —TV1[I и пояс­ vn ничных позвонков.

Лечение. Вызвать глубокую гиперемию, улучшить крово- и лимфообращение, оказать обезболивающее и рассасывающее действие, способствовать скорейшему восстановлению функции позвоночника. После исключения травмы позвонков и назначения покоя на кровати со щитом назначают:

1) в первые дни втирание взвеси бодяги в зоне наибольшей болезненности — через день;

2) в первые дни растирание раствором: новокаин 10 % — 25 мл, димексид — 25 мл. Чередовать с втиранием бодяги;

3) иглоукалывание методом возбуждения в точки акупунк­ туры кунь-лунь (V60), чжин-мэнь (V67), юн-цюань (RI), нэй тин (Е44), цзу-сань-ли (Е36);

4) магнитотерапия на места наибольшей болезненности;

5) лечебная дыхательная гимнастика и активные движения в конечностях — ежедневно;

6) массаж области позвоночника (с 3—4-го дня) — еже­ дневно;

7) глиняные аппликации на область поражения (48—50 °С) на 20—30 мин ежедневно или через день.

Под нашим наблюдением находились 18 больных. После проведенного вышеуказанного лечения все пациенты выписаны на 9—18-й день с выздоровлением.

Кривошея Это одна из форм торсионной дистонии, при которой отмечается непроизвольное сокращение мышц шеи, особенно иннервируемых добавочными позвоночными нервами. Заболе вание проявляется ротационной деформацией, голова накло­ нена в одну сторону, а подбородок повернут в другую. Чем длительнее это нарушение сохраняется, тем резистентнее оно к лечению (в результате костных изменений и развития контрактуры мягких тканей). Кривошея бывает врожденной и приобретенной. Причины заболевания приведены ниже.

Травма. Кривошея появляется в результате растяжения, вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто наблюдается при одностороннем смещении или подвы­ вихе позвонка. Пациент описывает ощущение болезненного щелчка при повороте головы, шея остается блокированной в этом положении, что сопровождается локальной болезнен­ ностью и спазмом мышц.

Вариант подвывиха наблюдается у детей, часто после инфек­ ции дыхательных путей. Ребенок жалуется на «скрип в шее», при осмотре определяется кривошея. Следует заметить, что гру дино-ключично-сосцевидная мышца при этом не спазмирована.

Врожденная кривошея видна при рождении ребенка;

харак­ теризуется односторонним спазмом грудино-ключично сосцевидной мышцы с развитием фиброзной опухоли.

Миозит. Ригидность наблюдается после длительного пребы­ вания на холоде, причем если охлаждение действовало на одну сторону шеи.

Спастическая кривошея. Причиной является острое раздра­ жение добавочных позвоночных нервов. Она проявляется спонтанным болезненным и длительным сокращением мышц шеи, включая грудино-ключично-сосцевидную, трапециевид­ ную и ременную мышцы шеи.

Неврит добавочного позвоночного нерва. Процесс одно­ сторонний, временный;

проявляется локальной болезнен­ ностью вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области шейного позвонка.

Инфекции. Инфекционный процесс может быть обусловлен туберкулезом, поражающим позвоночник. Полиомиелит, хотя и редко, может вызвать паралич грудино-ключично-сосце­ видной мышцы и привести к кривошее.

Симптомы и обследование: сильная боль и почти полное блокирование движений головы в одном направлении;

голова наклонена в одну сторону, а подбородок повернут в другую и несколько кверху;

отмечается односторонний гипертонус грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы, который при пальпировании четко ощущается. Более того, отмечается сильная паравертебральная чувствительность к давлению, например в С,—С. При пальпации можно обнару п жить отсутствие нормальной подвижности между сегментами.

Вследствие позвонковой фиксации и мышечного гипертонуса голову нельзя повернуть в поврежденном направлении. Болез­ ненность над добавочным позвоночным нервом может свиде­ тельствовать о неврите, а признаки острого или хронического заболевания указывают на инфекционную этиологию.

Рентгенография. К сожалению, интерпретировать снимки шейного отдела позвоночника трудно ввиду значительной ротации последнего. Однако их рекомендуют выполнять для исключения переломов или вывихов в результате травмы.

Лечение. Специфическое лечение зависит от причины.

Острый подвывих можно вправить под анестезией с помощью тракции;

мануальной терапией можно выполнить в наиболее безболезненном направлении. Существует множество методов такой коррекции. Мы опишем «вращательную» методику.

Больной сидит, врач стоит сбоку-сзади с непораженной стороны. III палец контактной руки (лежащей впереди) конт­ ролирует поперечный процесс на пораженной стороне, другие пальцы расположены так, что I палец находится напротив уха.

Другая рука (вспомогательная) размещена над другим ухом, пальцы ее подняты вверх. Голову больного поворачивают в здоровую сторону (в сторону врача) до тех пор, пока не почувствуется сопротивление. Одновременно с этим выполняют мягкое подтягивание вверх. Теперь «разболтанность» в движе­ нии устранена и в этом положении производят очень короткий, но интенсивный толчок контактной рукой таким образом, что исследуемый сегмент подвигается дальше, производя «щелкаю­ щий» звук. Почти всегда мобильность шейного отдела позво­ ночника увеличивается сразу после лечения, что объективно можно установить с помощью рентгена.

Спонтанный вывих у детей вправляют постепенно в течение нескольких дней с использованием мягкого воротника.

Терапия кривошеи инфекционной этиологии заключается в лечении первичного заболевания в комплексе с массажем и растиранием пихтовым маслом.

Миозит и неврит добавочного нерва лечат консервативно — тепло, мягкий воротник, массаж с втиранием эфирных масел (пихтовое, сосновое, лавандовое) и рефлексотерапия.

Рефлексотерапию приобретенной формы кривошеи проводят в виде иглоукалывания, прижигания, электропунктуры, точеч­ ного массажа методом торможения. Кроме указанных методов, положительный эффект оказывает лазеропунктура.

Корпоральные точки: VB20, IG16, IG17, Т14, TR16, VB19, IG15, TR15, GI4.

Дополнительные точки: СЗ, IG1, ЮЗ, IG8, VI3, VB2, V64, TRIO, T12, Т19, J25.

Аурикулярные точки: малый затылочный нерв, затылок, зона шеи затылка, симпатическая, шэнь-мэнь (55 ТЯ), вершина черепа.

Лечение проводят преимущественно методом торможения на больной стороне и тонизирования — на здоровой. На процедуру используют 3—4 точки на шее и воротниковой зоне и 2 отдаленные точки.

Проводят также точечный массаж от точки V41 до V44. Кроме того, рекомендуется делать общий массаж шеи и воротниковой зоны до нижнего края лопатки (ежедневно), а также корригирующую лечебную гимнастику.

Под нашим наблюдением находились 26 больных, из них врожденная кривошея — у 2, травма — у 5, инфекция и переохлаждение — у 19. После проведенного комплексного лечения у 24 пациентов наступило выздоровление;

2 с врожденной кривошеей выписаны без улучшения.

СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ Клинические особенности синдрома передней лестничной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (рис. 59).

Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков С —C направляется косо вниз и вперед и прикреп­ ш v p ляется к бугорку Лисфранка I.ребра. К этому же ребру лате ральнее прикрепляется средняя лестничная мышца. Между этими двумя мышцами образуется треугольная щель, через которую проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, располагается подключичная вена.

Шейные нервы, направляясь от межпозвоночных отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием мышцы.

Под влиянием травм, различных патологических процессов в области шеи и во всем верхнем квадранте тела передняя лестничная мышца подвергается рефлекторному напряжению и контрактуре. В результате ее тонического напряжения про­ исходит компрессия подключичной артерии нервных волокон плечевого сплетения, обычно его нижнего пучка, образованного корешками С —Т,, который направляется горизонтально или ш несколько вверх, где может растянуться или подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и ребром.

Симптомы. Боль в области шеи, особенно при повороте го­ ловы в здоровую сторону. Голова слегка наклонена вперед и в больную сторону. Боль в шее распространяется по внутренней Рис. 59. Отношение передней лестничной мышцы к некоторым нервам и сосудам:

1 — поперечный отросток C ;

2 — v подключичная артерия;

3 — внутрен­ няя грудная артерия;

4 — подключич­ ная вена поверхности плеча, предплечья и кисти до TV—V пальцев. В этой же зоне могут развиваться слабость и атрофия межостных мышц, мышц возвышения боль­ шого пальца, длинных сгиба­ телей пальцев. Сдавление под­ ключичной артерии и периар териального сплетения часто приводит к ослаблению пульса на лучевой артерии, отечности кисти, появлению интермит тирующих ишемических кризов с болью и побледнением пальцев, напоминающих болезнь Рейно. Необходимо иметь в виду, что в нормальных физио­ логических условиях при отведении согнутой в локтевом суставе руки на 45—180° пульс на лучевой артерии может ослабевать или полностью исчезать (И. П. Кипервас, 1975). Учитывая, что передняя лестничная мышца как вспомогательная обеспечивает подъем I ребра при дыхании, глубокий вдох нередко вызывает обострение боли в руке.

Дифференциально-диагностические тесты при синдроме передней лестничной мышцы следующие:

1) пальпация передней лестничной мышцы, определение ее утолщения, припухлости, напряженности, болезненности;

2) поворот головы в больную сторону должен уменьшать боль и парестезии в связи с расслаблением передней лестничной мышцы;

3) поворот головы в больную сторону с одновременным запрокидыванием ее назад и глубоким дыханием увеличивает компрессию в межлестничном пространстве (проба Адсона);

4) поза больного по стойке «смирно» с отодвиганием плеч назад и вниз может приводить к компрессии межлестничного пространства;

5) введение в переднюю лестничную мышцу 2 мл 2 % раствора новокаина может значительно уменьшить боль в связи с ее расслаблением.

Рис. 60. Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы:

а — первый вариант;

б — второй вариант Лечение комплексное, с включением медикаментозного, мануального, иглоукалывания.

Рефлексотерапия. Выбирают точки акупунктуры на задней и передней поверхности шеи, а также над- и подключичные:

R26, R27, GI17, GI18, Е12, Е13, J22. Применяют метод торможения. На точки IG15, IG9, IG8, IG6, Т14, V60 здоровой руки воздействуют по тонизирующей методике. На раковине уха наиболее часто используют точки 37, 41, 55, 63.

Курс лечения — 10—15 сеансов.

Мануальная терапия. Массаж теменной области, шеи, воротниковой и брахиальной областей (рис. 60, а).

Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы.

1-й вариант. Исходное положение пациента — на спине, плечи на уровне верхнего края кушетки, голова свободно свисает, повернута в здоровую сторону.

Врач сидит у головного конца кушетки, ладонью одной руки поддерживает голову пациента, другой — фиксирует голову сверху на нижней челюсти.

На вдохе пациент удерживает голову в горизонтальном положении, а врач держит свои руки на расстоянии 3—5 см от 16 — 1-3469 головы пациента, предупреждая быструю релаксацию. Поло­ жение головы фиксируется на 7—9 с.

На выдохе врач, взяв голову пациента, пассивно растягивает лестничные мышцы, плавно опуская повернутую голову пациента вниз. Прием повторяется 3—4 раза.

Этим же приемом релаксируется грудино-ключично сосцевидная мышца на одноименной стороне.

2-й вариант (рис. 60, б). Исходное положение пациента — сидя на кушетке, спиной к врачу. Врач рукой, одноименной с пораженной мышцей, фиксирует надплечье больного в области подключичной ямки, другой рукой — височную и скуловую область с этой же стороны.

На вдохе пациент производит наклон головы в сторону движения пораженной мышцы. Врач оказывает адекватное по силе сопротивление. Положение фиксируется на 7—9 с.

На выдохе пациент расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышцы, оказывая давление на височ­ ную и скуловую область пациента. Прием повторяют 3— 4 раза.

Компресс на болезненную область с тройным одеколоном, самогоном, денатуратом на 2—3 ч, ежедневно.

Массаж пальцевой глубокий, ежедневно по 10—15 мин.

При инфекционной этиологии применяют соответствующие медикаментозные средства. После стихания острого процесса включают лечебную гимнастику.

Под нашим наблюдением находились 18 больных: травма — у 3, инфек­ ция — у 5, охлаждение — у 10. После указанного лечения у всех наступило выздоровление.

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ Эта мышца, прикрепляясь к поперечному отростку С, и затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями на уровне латеральных отделов, обеспечивает при односторон­ нем сокращении латерофлексию головы, при двустороннем — наклон кзади. Иннервируют малую заднюю прямую мышцу и верхнюю косую мышцу головы, подзатылочный и шейный нервы (С ). Кровоснабжение осуществляют подзатылочная и п глубокая позвоночная шейная артерии.

Симптомы. Субъективные и объективные признаки пораже­ ния затылочного нерва, чаще слева. При наклоне головы тянущая, ломящая головная боль преимущественно в шейно Рис. 61. Постизометрическая релаксация разгибателей шеи и головы затылочной области, иногда распространяющаяся через темен­ ную область на лоб. Боль обычно постоянная (в отличие от сосудистой головной боли, свойственной синдрому позвоноч­ ной артерии), усиливается при длительной статической нагрузке на мышцы шеи, при вращении головы, но резких приступов не бывает. При глубоком вибрационном массаже боль стихает.

Причины. Травмы черепа и области шеи, переохлаждение, длительное напряжение мышц шеи и др.

Лечение. Иглоукалывание, электроакупунктура методом торможения в точки VB20, VIО, VB18, V6, VB17. Специфи­ ческие точки: при боли в затылке — IG3, в области лба — Т23, отдаленные — V60.

Массаж. Глубокий шейной области. Точечный в точ­ ках иглоукалывания в течение 15 мин, ежедневно 2—3 раза вдень.

Мануальная терапия. Пациент лежит на кушетке на животе, голова свободно свисает вниз. Врач стоит сбоку от головы больного, спиной к ножному концу. Ладонь фиксирует затылок пациента (рис. 61).

На вдохе пациент приподнимает голову, ощущая легкое прикосновение врача. Положение фиксируется на 9—12 с. На выдохе голова пациента свободно опускается вниз. Прием 16* Рис. 62. Постизометрическая релаксация ротаторов шейного отдела позвоночника и головы (а, б) повторяют 3—4 раза. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента (гиперемия, одышка, цианоз и т. п.).

Постизометрическая релаксация ротаторов шейного отдела позвоночника и головы. Пациент сидит спиной к врачу, кор­ пус врача плотно прижат к пациенту. Врач фиксирует одной рукой надплечье пациента сверху, ладонь другой руки рас­ полагает на противоположной половине лица, не давя на ухо (рис. 62).

На вдохе пациент поворачивает голову в сторону, слегка надавливая на ладонь врача, фиксирующую лицо, при этом взгляд направлен в сторону поворота (по команде: «Смотрите на окно» и т. п.). Положение фиксируется на 7—9 с.

На выдохе врач производит пассивное растяжение мышц ротаторов, поворачивая голову в сторону фиксированного плеча. Прием повторяют 3—4 раза.

Компресс согревающий на затылочную область на 2 ч после точечного массажа.

Гимнастические упражнения с наклоном головы вперед, назад, кпереди, кзади. При длительном напряжении мышц шеи при профессиональной работе следует делать перерыв на 10— 15 мин для разминки и расслабления.

Под нашим наблюдением находились 27 больных: травма черепа и области шеи — у 10 человек, охлаждение — у 11, длительное профессиональное напряжение мышц шеи — у 6.

Всем больным был проведен комплекс лечения, включающий глубокий надкостничный массаж и иглоукалывание. После лечения у всех пациентов наступило выздоровление.

СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ мышцы головы Мышца залегает в самом глубоком мышечном слое, прикрепляясь к поперечному отростку Ct и остистому отростку С„. Обе мышцы при одностороннем сокращении вращают голову в одноименную сторону в позвоночном сегменте Cj— С. Мышца прикрывает позвоночную артерию (как бы при­ ц жимает ее к капсуле сустава С,—С ), через нее перегибается ц большой затылочный нерв.

При тоническом напряжении и контрактуре мышца влияет на симпатическое сплетение позвоночной артерии, большой затылочный нерв и сустав С,—С„. Так, мышца, находясь в тоническом сокращении, фиксирует состояние подвывиха или блокирует данный сегмент.

Симптомы. Ломящая или ноющая постоянная головная боль, преимущественно в шейно-затылочной области без приступов усиления (в отличие от сосудистой головной боли, свойствен­ ной синдрому позвоночной артерии). Боль усиливается обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, не сопровождаясь грубыми вегетативными, кохлеовестибулярными или зрительными нарушениями, однако часто сочетается с периодическими парестезиями в затылочной области.

Объективные признаки поражения затылочного нерва чаще бывают слева. При сочетании с периодически возникающими признаками раздражения (ирритации) из сплетения позво­ ночной артерии присоединяются пульсирующая или жгучая боль по типу снимания шлема и другие признаки поражения позвоночной артерии. Боль усиливается (чаще при односто­ роннем синдроме) при пробе ротации головы в здоровую сторону.

Рис. 63. Постизометрическая релаксация нижних косых мышц головы (а, б) Причины. Травмы черепа и области шеи, переохлаждение, инфекции, длительное вынуж­ денное положение шеи, обычно на работе.

Лечение. Иглоукалывание в точки VB20, Т15, Т19, VB17, Н, V10 методом торможения, в дистальных точках конечнос­ тей — методом тонизирования.

Мануальная терапия. Исход­ ное положение — сидя на стуле с опущенными руками. Врач стоит сбоку и фиксирует II и III пальцы обеих кистей на горизон­ тальных ветвях нижней челюсти, а I пальцы — на области заты­ лочных бугров (рис. 63, а, б).

На вдохе пациент смотрит вверх, врач фиксирует данное положение в течение 5—6 с. На выдохе врач усиливает наклон головы больного вперед. Проце­ дуру производят 5—10 мин.

Массаж точечный надостный глубокий с двух сторон до 5 мин, ежедневно. Общий массаж шеи до 5 мин.

Согревающий компресс с самогоном или тройным одеколоном;

втирание пихтового масла.

Гимнастические упражнения для шеи. При длительном профессиональном напряжении в вынужденном положении следует через каждый час делать перерыв на 10—15 мин для разминки и расслабления.

Под нашим наблюдением было 14 больных: травма — у 3, охлаждение — у 7, длительное напряжение — у 4. После указанного лечения у всех пациентов наступило выздоровление.

СИНДРОМ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ (ЛОПАТОЧНО-РЕБЕРНЫЙ СИНДРОМ) Мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему внутреннему углу лопатки. Функция — поднимает лопатку, наклоняет шейный отдел кзади и в сторону. Иннервация — С —С IV V Причины. Переохлаждение, инфекции, травма, перенапря­ жение мышц.

Симптомы. Ноющая, мозжащая боль в шее, верхневнут­ реннем углу лопатки, надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, плечо или по боковой поверхности грудной клетки в шею, усиливается при перемене погоды, в позе напряженной прона­ ции кисти, заведенной за поясницу. Наиболее болезненная зона (курковая точка), при давлении на которую боль отдает в над­ плечье и шею, — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. При движении лопаткой нередко определяется харак­ терный хруст в области ее внутреннего угла. При исследовании необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц плечевого пояса (трапециевидной, надключичной, грудино ключично-сосцевидной, дельтовидной и др.).

Заболевание обычно начинается с возникновения ощущения тяжести в верхнелопаточной области с одной или обеих сторон.

Через несколько недель или месяцев ощущение тяжести сменяется болью той же локализации, усиливающейся после динамических и статических нагрузок на мышцы плечевого пояса. В дальнейшем заболевание может принять хронический характер с периодическими обострениями под влиянием провоцирующих факторов. В отличие от корешковой боль при синдроме мышцы, поднимающей лопатку, более выраженная, усиливается к перемене погоды и иррадиирует по склеротомам в соседние зоны.

Под синдромом мышцы, поднимающей лопатку, следует понимать не только заболевание этой мышцы, но и соседних мышц, связок и фасций (надостной, подостной, верхней порции трапециевидной). Все они тесно связаны при движении лопатки. Мы считаем правильнее называть его синдромом верхней лопаточной области.

Дифференциально-диагностическими тестами синдрома верхней лопаточной области являются лопаточный хруст («щел­ кающая лопатка»), возникающий при движениях лопаткой, и инфильтрация триггерной зоны 2 мл 2 % раствора новокаина, в результате которой боль уменьшается или исчезает.

Рис. 64. Постизометриче­ ская релаксация мышцы, поднимающей лопатку Лечение. Массаж об­ щий шейной области, верхнего плечевого пояса и спины до поясничного отдела. Баночный массаж делают через 2 дня на 3-й.

Массаж надкостничный точечный (локальные точки).

Мануальная терапия.

Вначале исследуют напря­ жение верхней тониче­ ской порции трапецие­ видной мышцы и мыш­ цы, поднимающей лопат­ ку. Врач в положении стоя оказывает легкое давле­ ние на голову и плечо лежащего на кушетке па­ циента. В таком положе­ нии, выполнив 10— медленных ритмических движений, можно провес­ ти мобилизационную ре­ лаксацию этих мышц.

Постизометрическая релаксация: пациент лежит на спине, рука на стороне пораженной мышцы заве­ дена на голову, ось плече­ вой кости параллельна оси туловища (рис. 64, а, б, в). Врач — у головного конца, одноименной с пораженной мышцей раскрытой ладонью фиксирует голову больного так, что пальцы пальпируют места прикрепления ее к позвонкам.

На вдохе больной совершает движение согнутой рукой вдоль оси тела, давя локтем на ладонь врача. Врач оказывает проти­ водействие ладонью и корпусом. Положение фиксируется в течение 7—9 с.

На выдохе пациент расслабляется, а врач растягивает мышцу, надавливая на ладонь больного и отведя голову в противоположную сторону. Прием повторяют 3—4 раза.

Рефлексотерапия. Иглоукалывание проводят методом тормо­ жения. Локально применяют корпоральные точки: VB20, VI О, Н (синь-шэ), GI16, TR15, IG14, IG15, TRIO, GI12, GI4, отдаленные - TRIO, IG3, V60, V64.

Ароматерапия. После лечебного массажа целесообразно втирать масло пихты, мяты или лаванды ежедневно по 10 мин.

Затем эту область покрыть компрессной бумагой на 2 ч.

При длительном напряжении в вынужденном положении через каждый час работы следует делать перерыв на 10—15 мин для разминки и расслабления.

Под нашим наблюдением находился 21 больной. Причиной заболевания были: травма — у 2, охлаждение — у 11, инфекция — у 8. Длительность заболевания — от 5 до 15 дней. После проведенного комплекса лечения у всех наступило выздоровление.

СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Грушевидная мышца располагается под слоем большой ягодичной мышцы. Она начинается у переднего края верхнего отдела крестца и прикрепляется к внутреннему краю большого вертела бедра, которое она, сокращаясь, отводит кнаружи.

Приведение бедра (проба Бонне) сопровождается натяжением мышцы, а в случае вовлечения ее в процесс — болью. Между грушевидной мышцей и расположенной ниже крестцово-остис той связкой проходят седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия (рис. 65), которые могут сдавливаться между патологи­ чески измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой.

Рефлекторное напряжение в грушевидной мышце и нейро дистрофический процесс в ней особенно часто возникают при раздражении корешков L и S,. Так формируются признаки v поражения седалищного нерва: боль в голени, стопе и вегета­ тивные нарушения в них (седалищный нерв богат симпати­ ческими волокнами).

Симптомы. Болезненность при пальпации в области большого вертела бедра и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения;

боль в области ягодицы и по ходу седалищного нерва во время пассивного приведения бедра с одновременной ротацией его внутрь.

При значительной компрессии нерва патологически изме­ ненной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой Рис. 65. Грушевидная мышца появляются мышечные гипотро­ фии, снижение ахиллова реф­ лекса. У некоторых больных сдав ление нижней ягодичной артерии и сосудов седалищного нерва сопровождается резким прехо­ дящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха он может продолжать ходьбу, но вскоре приступ повторяется. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облите рирующем эндартериите, миелогенной и каудогенной пере­ межающейся хромоты, существует подгрушевидная перемежа­ ющаяся хромота (Я. Ю. Попелянский, 1985).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.