WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«Даниил Никитич СТОЯНОВСКИЙ— известный уче­ ный, заслуженный врач Украины, кандидат медицин­ ских наук, невропатолог-психиатр, специалист в обла­ сти традиционной, восточной и народной медицины, почетный ...»

-- [ Страница 3 ] --

отражается в задние отделы того сегмента спинного мозга, который иннервирует заболевший орган. Изредка боль в спине может служить самым ранним и единственным объективным признаком заболевания. Как правило, боль при заболеваниях органов таза иррадиирует в крестцовую область, органы ниж­ него отдела брюшной полости — поясничный (область S„— SIV), а заболевания внутренних органов верхнего отдела брюш­ ной полости — в нижнюю часть грудного отдела позвоночника (область T —SI—S„). Характерно, что локальные признаки или vm ригидность мышц спины отсутствуют, сохраняется подвиж­ ность с полной ее амплитудой без усиления боли. Однако придание телу некоторых положений (например, сгибание поясничной области позвоночника лежа на боку) может оказаться более удобным, чем в других положениях тела.

Боль в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника при заболеваниях органов брюшной полости.

Пептическая язва или опухоль стенки желудка или двенад­ цатиперстной кишки обычно вызывает боль в надчревной области, но если в болезненный процесс вовлечена задняя стенка этих органов и особенно если процесс распространяется на брюшину, то боль может ощущаться в области центральной части спины или же достигать максимальной интенсивности в одном из боковых отделов, или же ощущаться и там, и там.

Если боль интенсивная, может показаться, что она носит опоясывающий характер. Боль сохраняет особенности, прису­ щие поражению того или иного органа;

например, в случае пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль появляется приблизительно через 2 ч после еды и устраняется приемом пищи и антацидами.

Заболевания поджелудочной железы (пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с распространением на поджелудочную железу, холецистит с панкреатитом, киста или опухоль) могут вызвать боль в спине, более выраженную с правой стороны позвоночника, если в болезненный процесс вовлечена головка поджелудочной железы, и с левой стороны позвоночника, если поражены тело и хвост поджелудочной железы.

Заболевания забрюшинных образований, например лимфо мы, саркомы и карциномы, также могут вызвать боль в этой части спины с распространением ее в нижнюю часть живота, паховую область и на переднюю поверхность бедер. Одно­ сторонний метастаз в область подвздошно-поясничной мышцы часто вызывает одностороннюю продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с распространением в паховую область и половые губы или яичники;

эта боль может свидетельствовать о вовлечении в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов верхних поясничных позвонков. Аневризма брюшной аорты может вызвать боль, которая ощущается на уровне аневризмы, но может возникать выше или ниже этой области в зависимости от локализации повреждения.

Внезапная боль в пояснице неясного происхождения у боль­ ного, получавшего противосвертывающие лекарственные пре­ параты, должна вызвать подозрение на забрюшинное крово­ излияние.

Боль в пояснице при заболеваниях внутренних органов нижней части брюшной полости. Воспалительные заболевания толстой кишки (колит, дивертикул) или опухоль толстой кишки вызы­ вают боль, которая может ощущаться в нижней части живота между пупком и лобком, в средней части поясницы или там и там. Если боль интенсивная, то она может иметь опоясывающий характер. Боль при патологических изменениях поперечной ободочной кишки или передней части нисходящей ободочной кишки может локализоваться в средней части живота или его левых отделах, иррадиируя в спину на уровне Sn—SIU позвонков.

Если в патологический процесс вовлекается сигмовидная кишка, то боль ощущается ниже (в верхней крестцовой области) или спереди (в центре надлобковой области или в левом нижнем квадранте живота).

Боль в крестце при урологических заболеваниях. В тазовой области редко возникают заболевания, вызывающие боль неясной этиологии в нижней части спины, хотя таким образом могут проявлять себя гинекологические нарушения. Меньше чем треть патологических изменений в области таза, сопровож­ дающихся болью, обусловлены воспалительным процессом.

Другие возможные причины боли такие, как расслабление структур, поддерживающих матку, ретроверсия матки, вари­ козные расширения вен таза и отек придатков яичника, требуют дальнейшего изучения. С диагностической целью необходимо провести исследование прямой кишки и таза, ректоскопию и внутривенную пиелографию, в крайнем случае диагностическую лапароскопию. В большинстве нераспознанных случаев необхо­ димо подчеркнуть значимость психических заболеваний.

Боль при менструации может ощущаться в крестцовой области. Она довольно плохо локализована, склонна распро­ страняться в нижние конечности и имеет характер колик.

Наиболее важным источником хронической боли в спине, иррадиирующей из органов таза, являются маточно-крестцовые связки. Эндометриоз или рак матки может поражать эти струк­ туры, а неправильное положение матки может вызывать их натяжение. Боль ощущается в центре крестца, ниже пояснично крестцового сочленения, но может быть сильнее выражена на одной стороне крестца. При эндометриозе боль возникает до менструации, продолжается некоторое время и переходит в боль при менструации. Некоторые исследователи считают, что неправильное положение матки (отклонение кзади, опущение и выпадение) приводит к боли в крестце, особенно после дли­ тельного пребывания на ногах. Влияние положения тела в данном случае аналогично тому, что наблюдается при растя­ жении маточно-крестцовых связок фибромой матки.

Карциноматозная боль, обусловленная вовлечением нервных сплетений, продолжительна и постепенно становится более тяжелой, интенсивность ее увеличивается ночью. Первичное поражение при исследовании органов таза может оказаться незамеченным. Наиболее ценными диагностическими прие­ мами в данном случае считаются мазки по методу Папаниколау, пиелография и компьютерная томография. Рентгенотерапия этих опухолей может вызвать боль в крестце в результате нек­ роза ткани и повреждения корешков спинномозговых нервов.

Боль в нижней части спины с распространением на одно или оба бедра — обычное явление для последних недель бере­ менности.

Хронический простатит, сопровождаемый нарушением функции предстательной железы, жжением при мочеиспус­ кании, увеличением частоты мочеиспускания и небольшим снижением половой потенции, может еще сопровождаться ноющей болью в крестце;

она может преобладать на одной стороне и иррадиировать в одну ногу, если в болезненный процесс вовлечен семенной пузырек на той же стороне.

Рак предстательной железы с метастазами в нижнюю часть позвоночника является второй наиболее частой причиной боли в крестце или пояснице. В этом случае боль может не сопро­ вождаться увеличением частоты мочеиспускания или жжением.

Опухолевые клетки могут инфильтрировать спинномозговые нервы;

сдавление спинного мозга возможно при поражении эпидурального пространства. Диагноз устанавливают на осно­ вании исследования прямой кишки, данных рентгенографи­ ческих методов, радиоизотопного сканирования позвоночника и определения активности кислой фосфатазы (особенно пред­ стательной железы). Патологические изменения мочевого пузыря и яичек обычно не сопровождаются болью в спине.

При заболевании почек боль возникает на той же стороне в боку или поясничной области.

Любой тип дисфункции внутренних органов может усиливать боль, вызванную артритом, а наличие артрита может влиять на иррадиацию боли от внутренних органов. Боль в пояснично крестцовом отделе позвоночника может усиливаться, например, при расширении ампулы сигмовидной кишки из-за скопления каловых масс или при обострении колита. У больных с артритом шейного или грудного отделов позвоночника боль при ишемии миокарда может иррадиировать в спину.

Это показывает, что наши знания о влиянии внутренних органов на боль в области позвоночника (шеи, спины, пояс­ ницы) значительно более основательны, чем сведения о влия­ нии изменений позвоночника на внутренние органы. Большое значение имеет тот факт, что блокирование позвоночника, возникающее при внутренних заболеваниях, продолжается в дальнейшем и даже поддерживает симптоматику болезни. В этих случаях, как мы показали, и возникает названная диаг­ ностическая проблема. Если внутреннее заболевание затихает самопроизвольно, то общая симптоматика устраняется при помощи мануальной терапии.

Следует задаться вопросом, можно ли считать, основываясь на возможности излечения определенных болезней манипуля­ циями на позвоночнике, что они вертеброгенные, и при каких состояниях можно говорить о вертеброгенных болезнях? В меди­ цинской практике представление о вертеброгенных нарушениях стало привычным. Термины «цервикокраниальный синдром» или «вертеброкардиальный синдром» стали уже общепринятыми во врачебной среде.

О вертеброгенном нарушении в целом мы должны говорить только тогда, когда убеждены, что в конкретном случае позво­ ночник определен как первичный и решающий фактор в генезе.

Точнее, когда функциональные нарушения позвоночника могут быть решающим фактором, вызывающим заболевание.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ За медицинской помощью часто обращаются больные, которые жалуются на боль неясного происхождения в нижней части спины, однако у них при исследовании не обнару­ живаются анатомические или патологические изменения. Эти больные обычно разделяются на две категории.

Боль в спине, зависящая от положения тела. Многие лица астенического телосложения и некоторые больные среднего возраста, страдающие ожирением, ощущают боль в спине. Она продолжается в течение длительного времени и препятствует эффективной работе. Объективные исследования приводят к отрицательному результату, за исключением дряблости мышц и плохой осанки. Боль отмечается в средней или нижней области спины, устраняется постельным режимом и вызывается поддер­ живанием специфического положения тела в течение опреде­ ленного времени. Боль в области шеи и между лопатками — обычная жалоба худощавых, нервных, активных женщин и, вероятно, может быть связана с напряжением трапециевидных мышц.

Психические заболевания. Боль в нижней части спины может встречаться при компенсированном истерическом неврозе и симуляции, при состоянии страха или нейроциркуляторной астении (ранее обозначалась как неврастения), при депрессии и ипохондрии и у многих возбудимых людей, чьи симптомы и жалобы нельзя отнести к какой-либо категории психических заболеваний. Резонно предположить, что боль в спине у таких больных обычно предвещает заболевание позвоночника и расположенных рядом структур, что заставляет врача искать специфическую причину. Однако даже когда установлены органические нарушения, боль может усиливаться, становится более продолжительной и может привести к инвалидности или потере трудоспособности из-за одновременного присутствия психологических факторов. Это особенно следует помнить, когда больной имеет материальную заинтересованность (напри­ мер, когда речь идет о компенсации за увечье).

Врожденные изменения позвоночника являются причиной вторичного радикулита и соответственно боли в шее, спине, крестце. Они выявляются рентгенологически чаще в переход­ ных областях позвоночника, где меняется тип строения. В шейном отделе обнаруживаются ребра, наличие которых может приводить к сдавлению плечевого сплетения и сосудов. Между поясничной частью встречаются сакрализация и люмбализация (переходный люмбосакральный позвонок). Сакрализация заключается в том, что поясничный позвонок принимает форму и положение I крестцового позвонка: тело его уменьшено в вертикальном размере, поперечные отростки широкие, удли­ нены, обычно срастаются с крестцом. При полной сакрали­ зации на рентгене выявляется только 4 поясничных позвонка, но зато 6 крестцовых.

При люмбализации I поясничный позвонок теряет свою связь с крестцом, приближаясь по форме к поясничным позвонкам, иногда он полностью обособляется от крестца, образуя VI поясничный позвонок, иногда же остается спаянным с крестцом своей дужкой или поперечными отростками.

Сакрализация и люмбализация позвонков создают необыч­ ные условия для движения позвоночника и могут способство­ вать развитию заболеваний в области пояснично-крестцовых корешков. Вторичный радикулит чаще наблюдается при асимметричном переходном позвонке и особенно при наличии подвижности в его сочленении с крестцом в результате чрез­ мерной нагрузки на позвоночник или под влиянием инфекции или интоксикации.

Наклонное положение сочленения между V поясничным позвонком и крестцом требует особого его укрепления. При дефектах этой специальной фиксации развивается смещение V поясничного позвонка в вентрокаудальном направлении — «соскальзывание». Спондилолистез отчетливо виден на про­ фильном рентгенологическом снимке.

9—1- К аномалиям развития позвоночника относится также незаращение дужек (Spina bifida ocultta), обнаруживаемое рентгенологически в пояснично-крестцовом отделе. Признаком этого состояния может служить гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) или гиперпигментация в области крестца, но у большинства больных этот дефект позвоночника обнаруживается только рентгенографически. Возникновение боли при этой аномалии возможно, если она сопровождается пороком развития позвоночных сочленений. Обычно боль вызывается травмой.

Скрытое незаращение дужки чаще всего обнаруживается в I крестцовом, реже — в V поясничном и II—III крестцовых позвонках. С. И. Карчикян (1956) приводит статистические данные: дефект встречается у 12 % здоровых взрослых людей и у 24 % больных ишиасом.

Наличие незаращения дужки позвонка в большинстве случаев не является первопричиной возникновения корешковой боли. Для развития ее, по-видимому, необходимы дополнительные факторы, например, тяжелый физический труд, чрезмерное физическое напряжение, инфекция или интоксикация. Сопутствующее незаращение дужки, иногда неправильное развитие оболочек в пояснично-крестцовом отделе могут способствовать появлению корешковой боли.

Спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвон­ ка) — это повреждение кости, вероятно, вызванное травмой врожденного аномально расположенного сегмента в области межсуставных поверхностей (сегмент, расположенный около сочленения ножки с пластинкой дуги позвонка) в нижней поясничной области позвоночника. Это повреждение лучше всего обнаруживается на рентгенограммах, выполненных в косой проекции. У некоторых больных этот эффект носит двойной характер. В условиях единичной или множественных травм тело позвонка, ножка и суставная поверхность сдвинуты кпереди, оставляя задние части позвонка сзади. Это отклонение от нормы, известное как спондилолистез (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка), обычно при­ водит к появлению ряда симптомов. Больные жалуются на боль в нижней части спины, распространяющуюся на бедра, ог­ раничение подвижности. Часто при пальпации области сег­ мента, который «соскользнул» вперед (наиболее часто L на S, v или изредка LIV на L ), выявляется болезненность, а при v глубокой пальпации задних элементов позвонка может ощущаться «ступенька». Иногда отмечается смещение таза, а сгибание в тазобедренном суставе ограничено спазмом подколенных сухожилий;

разнообразие неврологических нарушений, указывающих на радикулопатию (патологию корешков спинномозговых нервов), завершает клиническую картину. При чрезвычайно тяжелом спондилолистезе торс может оказаться укороченным, а живот выпуклым;

оба этих признака возникают в результате чрезвычайно большого смещения вперед L на S,.

v Причина боли в спине — врожденная асимметрия ног Врожденная асимметрия ног (различная длина ног) ведет к перекосу в тазу, а это вызывает ротацию позвонков и начина­ ется развитие патологии. В одной из школ Одессы при осмотре 50 детей в возрасте от 9 до 11 лет только 12 оказались полностью здоровыми. У детей остеохондроза еще нет, но у части из них обнаружен болевой синдром по типу люмбоишиалгии.

Какова природа этой боли? На наш взгляд, именно ротация ведет к развитию спинального болевого синдрома с дефор­ мацией межпозвонковых суставов, к остеохондрозу. Если не лечить начинающуюся болезнь, то эти дети со временем пополнят армию взрослых больных. Если основная причина боли связана с ротационным подвывихом позвонков из-за разной длины ног, надо эту разницу устранить за счет ортопедической стельки, избегая нагрузки на позвоночник.

Люмбальный стеноз Люмбальный стеноз — это интермиттирующая хроническая компрессия конского хвоста, обычно обусловленная врож­ денным сужением позвоночного канала на поясничном уровне, которое усиливается в результате протрузии ядра диска и спондилитических изменений. Физическая нагрузка прово­ цирует тупую боль в области ягодиц, бедер и икр, обычно распространяющуюся по ходу седалищного нерва;

боль стихает в покое, в связи с чем напоминает перемежающуюся хромоту сосудистого генеза. На высоте боли по сравнению с состоянием покоя определяется снижение глубоких сухожильных рефлексов и чувствительности, тогда как при исследовании сосудов изменений не обнаруживают. Люмбальный стеноз и шейный спондилоз часто сочетаются друг с другом, и первый, по-види­ мому, обусловливает периодическое присутствие фасцикуляций в нижних конечностях при шейном спондилезе.

Боль в области копчика и ее причины Кокцигодинией принято называть боль в области копчика, которая в большинстве случаев является результатом травмы.

По литературным данным, эта боль возникает самопроизвольно (главным образом у женщин), она тупая, нередко весьма интенсивная, локальная, по центру сильнее, при надавливании усиливается, распространяется латерально на ягодичные мышцы. В сидячем положении боль очень сильная, при вставании еще интенсивнее. Болезненной может стать и дефекация. У мужчин кокцигодиния встречается реже. Рент­ геновским исследованием может быть выявлена деформация копчиковой кости, даже ее перелом.

Относительно часто можно встретить и кокцигодинию истери­ ческого генеза, которая может сочетаться с болью в прямой кишке.

По современным представлениям, кокцигодиния (подобно боли в крестце) скорее симптом, чем болезнь, т. е. она бывает различного происхождения и наблюдается при разнообразных поражениях женской половой сферы и соседних с ней органов (яичников, матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, костей таза и пр.).

Различают кокцигодинию функционального и органического происхождения. При отсутствии органических повреждений ее рассматривают как невралгию ptexus coccygei, как отраженный симптом при заболеваниях женских половых органов.

Органическая кокцигодиния имеет в своей этиологии травмы (роды, особенно с применением щипцов, при узком тазе или сопровождающиеся патологическим механизмом прохождения головки;

падение, верховая езда), патологические процессы в костях копчика и окружающих тканях, в частности carie, остеомаляция, периостит. Патологическим субстратом для болевых ощущений являются в таких случаях разрывы связок, болезненные смещения, вывихи и анкилоз костей копчика Лушка (Luschka), отеки, гематомы, периоститы и другие изме­ нения в области копчика и крестца.

Результаты исследования этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце Наши наблюдения в течение 40 лет полностью подтверж­ дают, что дифференциация заболеваний опорно-двигательного аппарата шеино-грудного и пояснично-крестцового отделов по отдельным нозологическим формам является необходимой с обязательным учетом этиопатогенеза для диагностики и эффективного лечения.

В основу настоящего труда положены наблюдения над больными с различными жалобами на боль в шее, спине, крест­ це, с нарушениями и без нарушений периферической нервной системы. Часть больных наблюдались в условиях стационара, большинство — в условиях поликлиники. Мы вели наблюдения над моряками морского флота, военными десантниками, шофе­ рами, рабочими и служащими железнодорожного транспорта.

Распределение больных по клинико-анатомическому при­ знаку было таким: миозиты, фибромиозиты, фасцикулиты — 44,6 %, невриты и радикулиты — 55,35 %;

по возрасту ко времени обращения по поводу данных заболеваний было следующим: заболевания мышц, фасций и связок от 18 и до 55 лет — 37 %, до 70 лет — 7,6 %;

неврит и радикулит от 20 до 55 лет - 46,5 %, до 70 лет - 8,8 %.

Мы установили, что мышечные заболевания реже встреча­ ются у десантников, служащих, работников дизельных бригад, проводников — 9,6 %, чаще — у моряков, работающих в помещениях с резким колебанием температуры, водолазов, осмотрщиков вагонов, смазчиков — 35 %;

неврит и радикулит чаще встречаются у моряков (швартовочные, палубные груз­ чики, шоферы грузового транспорта, рабочие по ремонту путей, лица физического труда) — 36 %.

Из 1785 больных у 1753 был установлен клинико-анато­ мический синдром с указанием на этиологию как на перво причинный или, по крайней мере, как на этиологический фактор последнего обострения.

Особый интерес представляет характеристика больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам.

Распределение больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам Продолжение Продолжение Как показывают наши наблюдения, абсолютное большин­ ство — 15,6 % (456 случаев) возникновения первичной боли было связано с переохлаждением, 17,7 % (317) — с инфекцией (в том числе вирусной 6,3 % — 113), 16,1 % (287) — с физиче­ ским напряжением, чрезмерными боковыми наклонами (в ре­ зультате блокады дисков), 11 % (196) — с травмой, 5,1 % (90) — с заболеванием позвоночника, 3 % — с заболеванием внут­ ренних органов и 1,7 % (31) — с грыжей Шморля, что в общем составило 80,2 %. Другие причины — опухоли, асимметрия ног, интоксикации, сакрализация составили 19,2 % (354) случаев.

Итак, общий анализ наших наблюдений и исследований этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце и заболеваний пери­ ферической нервной системы дает основание утверждать следующее:

1. Теория диско генного остеохондроза построена на прин­ ципиально ошибочных основах. Термин «дископатия», «остео­ хондроз» применяется надуманно, научно-теоретически и практически не обосновано. Причем в термин «остеохондроз» входят спондилоартроз (деформирующий спондилоартрит), спондилез (деформирующий спондилез). Несостоятельность теории остеохондроза подтверждают морфологические и функциональные изменения межпозвонковых дисков.

2. Правомерно пользоваться медицинской терминологией в соответствии с анатомо-морфологическими изменениями:

спондилоартроз (spondyloartrosis —от греч. spondylos — позвонок, artron — сустав), при котором на рентгенограммах обнаруживаются изменения главным образом в суставных отростках;

спондилез (от греч. spondylos — позвонок), харак­ теризующийся разрастанием костного вещества (адаптацион­ ные трофические изменения) по периферии тел позвонков (остео­ фитов);

остеохондроз, остеохондропатия (osteochondropathia — от греч. osteon — кость, chondros — хрящ, tpatos — страдания, болезнь) — асептический некроз с деформацией кости позвонка и хряща межпозвонкового диска.

Спондилез, спондилоартроз, остеохондроз — это инволю тивный, адаптационный процесс, являющийся показателем реактивного изменения в тканях опорно-двигательного аппа­ рата, зависящих от внешних и внутренних факторов. Считать спондилез, спондилоартроз, остеохондроз заболеванием — неправомерно, ошибочно. Спондилоартрит — заболевание, сопровождающееся воспалительными, дегенеративными исход­ ными процессами.

3. Выпадение пульпозного ядра диска (грыжа Шморля) в полость позвоночного канала при давлении на спинной мозг вызывает определенные клинические проявления, требующие хирургического вмешательства. Грыжа диска вне мозгового канала клинически может не проявляться.

4. Для функции осанки и движения позвоночника важнейшее значение имеет центральная регуляция моторики (двигательный стереотип). Она создает возможность адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям окружающей среды и организма. При этом возникает тесная связь между психикой и осанкой, так же, как между психикой и позвоночником.

Нарушение функции позвоночника, несоответствие нагрузки и нагрузочных возможностей межпоперечных и межостистых мышц, а также мышц-вращателей является запускающей острой причиной патологического процесса — мышечной блокады межпозвонковых дисков.

Развившаяся мышечная блокада межпозвонкового диска вовлекает в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды, приводит к отекам близлежащих тканей и болевому синдрому.

5. Краевые костные разрастания, обнаруживаемые рентге­ нологически в телах смежных позвонков, не имеют непосред­ ственного отношения к развившейся боли вследствие мышеч­ ной блокады межпозвонковых дисков, а также не являются первопричиной боли в шее, спине, крестце и расстройств опорно-двигательного аппарата в целом.

Ь. Причиной боли в шее, спине, крестце могут быть: местное переохлаждение, заболевание мышц, инфекции (в том числе вирусы, хламидии, токсоплазмоз) и интоксикации, заболевания внутренних органов, врожденные аномалии развития позвоночника, травмы, подвывих межпозвонковых суставов, перенапряжение мышц и связок, наступающее вследствие неудобного положения в течение длительного времени, напряжение при боковых наклонах и вращательных движениях туловища, неправильная осанка.

Мышечно-фасцикулярная боль — это болезнь мышц и соединительной ткани, а не остеохондроз или грыжа дисков.

Глава III Общее определение боли в шейно-грудной и пояснично крестцовой областях тела Правильное определение происхождения, локализации и характера боли возможно только при тщательном, методически последовательном исследовании пациента, при этом субъек­ тивные и объективные данные необходимо оценивать не только качественно, но и количественно. От этого зависит правильный выбор лечения и его успех.

Часто жалобой является боль. Выделяют 4 степени боли (И.

П. Антонов, 1986): 1) незначительная, которая исчезает в покое;

2) боль, которая есть в покое, усиливается при движениях, но незначительная по выраженности;

3) постоянная боль, периодически усиливающаяся, с сенестопатическим оттенком;

4) резкая постоянная боль с вынужденным положением больного, которая требует срочного применения аналгезирую щих, наркотических и других обезболивающих средств.

Затем выясняют локализацию боли (локальная по дермато му — корешковая, диффузная — в зоне склеротома), ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксималь­ ные отделы конечностей, обусловленное поражением связок, суставов, мышц или корешков.

Выявляют вынужденное положение больного и позу, при которой возникает или усиливается боль (при сгибании или разгибании, наклоне в стороны, кашле, чиханьи). Усиление боли в покое обычно связано с ухудшением венозного крово­ обращения вокруг диска.

Характер боли. Корешковая — это колющая, простреливаю­ щая боль, чаще локализующаяся в зоне одного дерматома. Она усиливается при определенных наклонах головы, туловища, при чиханьи, кашле, смехе и других движениях, сопровож­ дающихся экспираторным напряжением или повышением внутридискового давления. В острой стадии заболевания харак­ терно усиление боли под влиянием тепловых процедур, что связывают с гиперемией и возрастанием отека корешка;

умень шение боли при движении объясняют дисциркуляторными явлениями в корешке. Часто корешковая боль сопровождается парестезиями, которые являются первым признаком поражения корешка.

Сенестопатическая боль (вегетативная, надсегментарная) характеризуется ощущением раздувания, онемения в различных областях. Боль с компонентом жжения обозначается как сим паталгическая или вегеталгическая. Она обусловлена раздраже­ нием синувертебрального нерва и других вегетативных обра­ зований соответствующей области вокруг позвоночника (паравертебральной симпатической цепочки). Тупая, ноющая боль может локализоваться в дерматоме, миотоме и усиливаться при перемене погоды, охлаждении. Острая локальная боль только при движениях — это суставная. Глубокая мозжащая или жгучая боль — склеротомная. Она усиливается при пере­ мене погоды, волнении, вибрации, ее провоцируют прыжки и другие механические воздействия, но трудно определить ее локализацию. Боль ощущают прежде всего в зоне дегенерации или нейроостеофиброза, она возникает спонтанно или при давлении на соответствующие ткани, имеет постоянный или приступообразный характер.

Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости мышц спины появляются при перенапряжении мышц и связок позвоночника вследствие нестабильности позвоночного двига­ тельного сегмента. Эта боль проходит в положении лежа.

Вертебральная боль обусловлена патологией внутренних органов.

Наличие парестезии — постоянные или приступообразные, их локализация, характер.

Ощущение зябкости, судорожного сокращения мышц или боли по ходу сосудов, проявляющиеся при ходьбе и исчезающие в покое, изменения потоотделения — все это характерно для вегетативно-сосудистых расстройств.

АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Субъективное обследование основано на анамнезе больного (жалобы и история заболевания). Способность извлекать нуж­ ную информацию требует внимания, терпения и категориче­ ского отношения. Вопрос необходимо составлять таким образом, чтобы избежать его влияния на ответ. Во время воп­ роса врач должен оценить, насколько симптомы заболевания усиливаются при движениях пациента, чтобы в дальнейшем избежать их обострения при обследовании. Проводится анализ особенностей двигательного стереотипа больного (как лежит, стоит, ходит).

Уточняют трудовой, бытовой, спортивный анамнез, выяс­ няют факторы, способствующие развитию заболевания, — неблагоприятные дискоординаторные и статико-динамические нагрузки (подъем тяжести на вытянутых руках, рывковые движения, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, длительное пребывание в положении сидя при наклоне туловища вперед, а также в согнутом поло­ жении, частые наклоны вперед). Следует учитывать гиподи­ намию, факторы внешней среды — переохлаждение, резкие изменения климата (у моряков, полярников), что приводит к воспалению мышц, фасций и др. Кроме того, надо учитывать состояние эмоциональной сферы.

Первым шагом в обследовании является установление облас­ ти, глубины, природы, хронологии и динамики симптомов.

Область и глубина локализации боли может быть связана с дерматомом, миотомом и склеротомом, а область парестезии при гиперестезии (особенно при дистальной локализации) может четко указывать, какой корешок поражен. Вопросы врача должны помочь установить факты для оценки их дальнейшего развития. Например, больной говорит, что может дойти до калитки, прежде чем боль в ноге станет острой. Этот факт станет отправной точкой для оценки результатов, если в процессе лечения больной сможет идти дальше калитки без острой боли. Такие субъективные оценки затем становятся объективными фактами.

Независимо от постоянства боли должны быть определены положения, усиливающие или облегчающие ее. Эти положения служат руководством при выборе положений, которые могут допускаться (или избегаться) во время лечения. Необходима осторожность при оценке действия покоя на боль и времени усиления (появления) боли (день, ночь).

Объективное обследование врач проводит с целью выявления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, в част­ ности позвоночника, вызывающих боль, и определение физиче­ ских факторов, которые могут ее спровоцировать. Оценка ак­ тивных движений необходима для определения функциональ­ ных пределов и способности проделывать эти движения. Путем проверки пассивных движений и тестами на сопротивление можно отличать боль, вызванную изменениями в мышцах, от боли, вызванной изменениями в позвоночнике или суставах.

Пассивные движения в позвоночнике или в суставе будут вызывать боль в определенные моменты, если болезненное повреждение есть в любой структуре, расположенной вокруг них. При повреждении в мышце пассивные движения в суставе не будут болезненными, если мышца будет неполностью растя­ гиваться или сжиматься. Однако боль всегда будет возникать при сильном сокращении волокон вокруг повреждения.

Первыми необходимо проверить активные движения, потому что пациент выполняет их в объеме, не причиняющем боли, и, следовательно, они безопасны;

оценка этих движений укажет на остроту поражения и подскажет врачу, какой необходим объем пассивных движений. Активные движения в грудном и поясничном отделах проверяют стоя, за исключением ротации, которая лучше проверяется в положении сидя. Положение сидя наиболее подходит также для проверки движений шеи, так как туловище при этом менее подвижно.

Перед проверкой активных движений следует оценить имеющиеся симптомы. Пациента надо попросить сгибаться в проверяемом направлении до появления боли или ее усиления.

Измеряя эти пределы, следует повторить движения и отмечать область, в которой вызывается боль.

При обследовании больного необходимо учитывать анатомо функциональные особенности позвоночника: например, на уровне дуги позвонка С, — позвоночная артерия изгибается кнаружи и направляется в большое затылочное отверстие, осуществляя кровоснабжение ствола мозжечка и затылочных отделов мозга;

на поясничном уровне к позвонкам L,—Ь ш прилегает аорта, бифуркация ее находится на уровне LIV, здесь же с позвонками соприкасается нижняя полая вена;

кроме того, сегменты С —CIV обеспечивают иннервацию диафрагмы, ш Сущ—Т, — цилиоспинального центра, a Sm—S — иннервацию v органов малого таза. Целью исследования является установле­ ние уровня поражения, наличия ортопедических и неврологиче­ ских проявлений заболевания.

Уровень поражения позвоночника определяют по ориенти­ рам, которыми являются костные выступы: сосцевидный отрос­ ток, угол нижней челюсти, лопатка, седалищный бугор, крест цово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, большой вертел бедра. Для отсчета позвонков по задней поверх­ ности шеи и туловища ориентирами служат: наиболее высту­ пающий остистый отросток CV11—TVI1 — у нижнего угла лопатки;

L1V — на линии гребней подвздошных костей;

S{ — на уровне задненижних остей подвздошных костей;

поперечный отросток C1V — на уровне перстневидного хряща (у детей — чуть выше, у стариков — ниже);

Т„ соответствует уровню эпистернальнои ямки, L,. — нижней точке X ребра.

Необходимо помнить о физиологических искривлениях по­ звоночника. Для шейного и поясничного отделов характерно искривление вперед — физиологический лордоз;

для грудного и крестцового отделов искривление назад — физиологический кифоз. С возрастом эти искривления меняются. В старческом возрасте обычно формируется кифоз.

Обследование больного начинают с общего осмотра. Опре­ деляют конституцию, наличие патологических изменений на коже, во внутренних органах. Затем визуально и пальпаторно определяют места изменения конфигурации и болезненности мышц, связок, фасций, вертебральный и неврологический статус. К вертебральному статусу относят дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу и походку больного, объем движений.

Осмотр начинают проводить в положении больного стоя.

Определяют отклонение отдельных частей туловища от верти­ кальной оси позвоночника в следующей позе: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мыш­ цы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно. Оценивают конституциональные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, симметричность плече­ вого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника.

Определяют высоту ягодичной складки и вид межъягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяются линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц.

Особое внимание обращают на симметричность треугольни­ ков, образующихся между руками, бедрами и талией. В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии и их глубина. При сколиозе образуется кожная складка на талии соответственно вогнутой стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной — поднимается. Затем оценивают поло­ жение таза. Если таз с одной стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного разная длина ног. Неврологические синдромы при этом возникают вследствие неодинаковой осевой нагрузки на обе ноги, свидетельствуя о нарушении статики больного (статика нарушается при разнице массы 5 кг, что определяют с помощью напольных весов). Обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак Spina bifida);

наличие венозной сетки в области крестца и люмбо сакрального ромба. В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа — глубоких (поверхностные мышцы выключаются).

Варианты осанки. Спина может быть нормальная, плоская, круглая, сутулая. Если у больного плоская спина, выделяют инфантильный тип позвоночника. При дугообразном искрив­ лении весь позвоночный столб изгибается кзади. У астеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные, нередко имеется переходный позвонок — люмбализация, то есть появление диска между телами S, и Sn—LVI. У гиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел короткий, малоподвижный, часто выявляется сакрализация, то есть отсутствие диска между L и S, — имеется лишь 4 пояс­ v ничных позвонка.

Определяют степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостных промежутков, а также плавность линии остистых отростков.

При осмотре позвоночника можно обнаружить нарушение физиологической кривизны позвоночника — выпрямление или усиление лордоза, появление сколиоза, в грудном отделе — кифоза.

Сколиоз — это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли;

сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Чаще возникает гомолатеральный сколиоз, обращенный выпуклостью в больную сторону, реже — гетеролатеральный (обращенный выпуклостью в здоровую сторону), еще реже — альтернирующий;

при последнем изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины. Гетеролатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнутри, а гомолате­ ральный — кнаруже от грыжи диска. Альтернирующие сколи­ озы характерны для небольших протрузий, чаще срединных, а также для синдрома нестабильности позвоночника. Сколиоз сопровождается напряжением мышцы, выпрямляющей позво­ ночник, на выпуклой стороне и многораздельной — на вогну­ той. Он чаще — угловой, реже — S-образный за счет при­ соединения к поясничному сколиозу компенсаторного искрив­ ления в грудном отделе. Направление сколиоза определяют по поясничному отделу;

у L[V он сочетается с кифозом. При этом наклон поясничного отдела возможен только в вогнутую сторону, так как осуществляется без болевой реакции.

Более выраженная степень сколиоза соответствует уровню мышечного блока диска L|V—L, а затем Ly—S,. Физиологи­ v ческого сколиоза не существует.

Вершина физиологического шейного лордоза соответствует уровню Су—Сур грудного кифоза — TV[—TVI1, поясничного лор­ доза — LIV. Крестец обычно находится под углом 30° к фронтальной оси тела.

При исследовании рельефа мышц обращают внимание на их контуры, наличие гипо- или гипертрофии, рубцов, пере­ тяжек, уплотнений, фасцикуляций. Сначала изучают мышцы в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движении.

Обращают внимание на щажение больной ноги при ходьбе:

как сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туло­ вище вперед и в здоровую сторону, использует палку, костыли, ставит ногу, опираясь на внутренний или наружный край стопы.

Положение стопы при ходьбе может быть обычным, ротиро­ ванным кнутри или кнаружи, она может быть деформирована или изменена высота ее свода (например, ротированая кнаружи стопа бывает при синдроме грушевидной мышцы).

Поза. Существует несколько анталгических щадящих поз: 1) больной прижимается всей спиной к стулу или, наоборот, садится на переднюю часть сиденья, прижимаясь к стулу лишь грудным отделом торса (кифозирование);

2) лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой;

3) лежит с подложенной под живот подушкой (синдром подкладной подушки);

4) находится в коленно-локтевом положении;

5) стоит с полусогнутой больной ногой;

6) сидит на краю стула на здоровой ягодице с отстав­ ленной больной ногой и выпрямленным туловищем, склонен­ ным в здоровую сторону;

7) синдром треноги — больной сидит в постели с согнутой ногой и упором руками позади таза;

8) из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец, взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора);

9) больной, развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром шнурков);

10) при поднимании предмета с пола приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу.

Важную информацию можно получить пальпацией мышц при их максимальном расслаблении в положении лежа. Больных лучше укладывать поперек топчана (стола), причем весь корпус до тазобедренных суставов помещается на топчане, руки вытя­ нуты вдоль туловища, голова повернута в сторону, ноги, согну­ тые приблизительно под углом 90° в тазобедренных и коленных суставах, свободно свисают вниз.

Оценивают трофику и тургор тканей, эластичность, крепи­ тацию, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггер ных зон, отек, температуру кожи.

Функциональную блокаду в позвоночнике определяют по тур гору кожи (складка Киблера): складку кожи в области тораколюмбального перехода, отступив от линии остистых отростков 4—5 см, захватывают двумя руками и производят «скольжение» концами больших пальцев по паравертебральным линиям вверх, одновременно кожу собирают в складку указа­ тельными пальцами. В месте блокады тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и гипералгические зоны Захарьина—Геда. В местах блокады больные ощущают боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным.

Пальпацию остистых отростков позвоночника обычно производят I и II пальцами правой руки. На уровне шеи их пальпируют в позе стоя или сидя с разогнутой шеей, ниже — лучше лежа. Обращают внимание на расстояние между отрост­ ками, их болезненность и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхож­ дением и выстоянием, на болезненность склеротомных точек и зон напряжения мышц, что позволяет выявить блокирован­ ный или гиперподвижный сегмент. Важно помнить, что CVII в норме малоподвижный. Болезненность латеральной части остис­ того отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена.

Пальпацию межостистых связок проводят сидя в кифотиче ской позе, остистые отростки при этом расходятся. Можно выявить многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине. Суставные отростки на шейном уровне пальпируют сзади-сбоку (при этом голова больного наклонена чуть назад и в сторону пальпируемых суставов) по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует сус­ таву С ). Поперечные отростки и передние отделы тел поз­ 1 П вонков, начиная с С, необходимо пальпировать сбоку-спереди.

ш Капсулы межпозвонковых суставов в грудном отделе позвоноч­ ника пальпируют латеральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер — на 2—2,5 см латеральнее остистых 10— 1- отростков, а бугорки ребер с поперечными отростками — лате ральнее на 5—6 см в положении больного на животе или сидя.

Пальпируя ребра и межреберные промежутки, можно выявить болезненность, выстояние или западение ребра. Крестцово копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении боль­ ного на животе. Врач, производя давление на копчик пальцами, определяет его болезненность и подвижность в сагиттальной плоскости, при давлении сбоку от ягодичной щели — во фрон­ тальной плоскости, а также болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей задний проход. Копчик ощупы­ вают II пальцем на левом боку. Определяют положение копчи­ ка, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: под­ нимающую задний проход, выше — копчиковую, еще выше — грушевидную.

Мышцы пальпируют ладонной поверхностью концевых фаланг в положении больного стоя, сидя, лежа, без значи­ тельного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, а затем концы пальцев погружают внутрь мышечной массы, одновременно на симметричных участках с двух сторон. Вначале исследуют мышцы в покое, а затем — в состоянии напряжения.

При пальпации поясничного отдела врач ладонью одной руки фиксирует брюшную стенку больного, а подушечками пальцев другой идет по горизонтали, соскальзывая с мышцы. Пальпация мышц позволяет определить: 1) тургор, трофику (наличие атрофии) и напряжение мышц;

2) гипералгические и триггерные зоны;

3) локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мягкоэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму (круглая, оваль­ ная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность. Прощупывают сле­ дующие мышцы: грудино-ключично-сосцевидную, трапецие­ видную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плечелучевую, среднюю, ягодичную, грушевидную, напрягатель широкой фасции бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю большеберцовую, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.

Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5—2 см, а ниже LU1—5 см), расположенную по бокам от линии остистых отростков. Латеральнее ее располагается мышца, выпрямляющая позвоночник, а еще латеральнее — квадратная мышца спины. В норме мышечное напряжение в них сохра­ няется при наклоне вперед на 10—15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине, голова при этом находится на коленях врача.

Степень болезненности мышц определяют пальпацией и реакцией пациента. Различают 3 степени болезненности: I — умеренная болезненность, без двигательных реакций (субъек­ тивно);

II — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного;

III — резко выраженная болез­ ненность, общая двигательная реакция больного.

Выделяют мышечно-тоническое и дистрофическое поражение мышц. Для первого случая характерна диссоциация: жалобы на боль в мышце и отсутствие боли при пальпации. Нейро остеофиброз (дистрофические поражения мышцы, мест при­ крепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям) проявляется алгической и триггернои стадиями процесса. При алгической стадии в мышце появляются узелки уплотнения (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггернои стадии они не исчезают, их пальпация болезненна и сопровождается иррадиацией в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Для триггерных зон характерны возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли, а также стойкий аналгезирующий эффект при введении в них местного анестетика (новокаин, тримекаин и др.) и после точечного или термического воздей­ ствия (в отличие от воздействия на другие зоны).

Анталгическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сег­ мент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную и локальную миофиксацию.

Распространенная форма характерна для рефлекторного напря­ жения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов. Локальная форма обусловлена иммобилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно тонического сокращения глубоких односуставных мышц.

Симптомы, позволяющие оценить степень выраженности и форму миофиксации: 1) уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза;

2) ограничение сгибания, разгибания, накло­ нов в сторону;

3) контрактура всех или многих паравертеб ральных мышц;

4) симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы;

5) симптом посадки на одну ягодицу;

ю* 6) симптом треноги или распорки;

7) симптом подкладной подушки;

8) симптомы Ласега, перекрестного Ласега (Бехтерева), Дежерина.

Мышечную силу определяют противодействием ее сокра­ щению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибалльной системе: 0 — паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного;

1 — парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений;

2 — резкое сокращение мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в задан­ ное движение, амплитуда которого резко ограничена и выпол­ нение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести);

3 — значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях;

4 — незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях;

5 — нормальная мышеч­ ная сила. Для оценки мышечной силы используют также дина­ мометры разных конструкций. При определении парезов раз­ личных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка C возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка CVJ — v двуглавой мышцы, С^, —- трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца чаще наблюдают при сдавлении корешка L, а слабость икроножной мышцы — корешка Sf При v парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы — на цыпочках и по ступенькам.

У больных могут возникать различные гиперкинезы вслед­ ствие боли или изменений трофики в периартикулярных тканях.

Зону иррадиации боли определяют методом перкуссии, кото­ рую выполняют пальцем, с помощью молотка или вибратора.

Перкутируют остистые отростки позвонков, межостистые связки, мышцы, различные периартикулярные ткани.

Исследование активных движений в шейном и поясничном отделах проводят визуально. Определяют объем движений вперед-назад, в стороны, ротацию. Поясничный и шейный отделы исследуют в положении больного стоя, сидя, а грудной отдел — в положении сидя на краю кушетки (как на коне).

Вначале больной наклоняется вперед только грудным отделом позвоночника, не перенося тяжесть тела на тазобедренные суставы. Наклон должен быть до полного натяжения межос­ тистой связки. В месте блокированного двигательного сегмента остистые отростки четко не определяются, нарушается плав­ ность грудного кифоза. Наклоняться назад необходимо до соприкосновения остистых отростков грудных позвонков. В месте блока плавность перехода между ними нарушается, движение становится почти невозможным. При выполнении боковых наклонов движение должно осуществляться свободно, с образованием плавной дуги сколиоза. При блокаде в каком либо грудном сегменте плавность перехода нарушается. При проверке ротации направо левую руку больного кладут на его колено, а правую отводят назад, при проверке налево — наоборот;

таз при этом должен быть фиксирован.

Важно знать, что при максимальных переднезадних и боко­ вых наклонах спинной мозг смещается в сторону наклонов благодаря наличию резервных пространств и перерастяжения его не возникает. Во время ротации головы натяжение спинного мозга уменьшается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу.

Исследование во время движений. Необходимо исключить, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника, при этом обращать внимание на асимметрию, ограничение или боль при движении.

Тораколюмбальная ротация и движения в шейном отделе. Для этого фиксируют плечевой пояс (пациент охватывает себя руками перед грудью) и таз (прочно удерживают оба гребня подвздошных костей обеими руками), ноги больного расстав­ лены, а лучше посадить пациента верхом на стул. Больной должен повернуться в каждую сторону максимально, насколько он может (ротация — в основном грудной отдел). Затем, удер­ живая зафиксированные плечи, больной должен дотронуться подбородком до грудины (сгибание), взглянуть максимально вверх (разгибание), посмотреть вокруг, максимально повора­ чивая голову (ротация), и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание). Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне сгибания, указывает на поражение фасеточных суставов, если же она на противо­ положной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.

Движения в поясничном отделе. Пациент стоит вертикально, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков, больной должен согнуться и достать пальцами пол.

В норме поясничный лордоз сменяется плавной дугой: уровень подвижности определяется по расхождению пальцев врача. Если есть сколиоз, нужно отметить его динамику. Затем врач фикси­ рует таз пациента обеими руками и просит его прогнуться назад (разгибание), а после скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание — пояснич­ ный и грудной сегменты).

Рис. 31. Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов:

а) пациент на спине, б) пациент на боку При заболеваниях нижнего отдела спины таз может пол­ ностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укоро­ чению шага, толчкообразным движениям, осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошных суставах может усиливаться при нагрузке массой и особенно при стоянии на ипсилатеральной ноге.

Исследование крестцово-подвздошных суставов. Крестцово подвздошные сочленения недоступны для пальпации и труд­ ны для клинической диагностики. Только воспаление, со­ провождающееся выпотом, или разрушение фиброзной части может вызвать локальную боль сзади (чаще эта боль связочного характера). Тесты, разработанные для нагрузки сочленения и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:

1. Дистракционные тесты. В положении больного на спине или на боку (рис. 31) сильно надавить вниз на боковые стороны таза, а в положении на боку надавить сверху.

2. Тест колено к плечу (рис. 32). Пациент лежит на спине.

Согнуть ногу в колене и привести к тазобедренному суставу.

Толкнуть согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая сочленение. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном пояснич­ ном отделе позвоночника.

Пальпация. Положение больного на кушетке лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для удобства пальпации шейного отдела кладут подушку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвигают ее под живот — это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание и разъединить остистые отростки. После­ довательность пальпации:

1. Кожа и подкожная основа. Пальпируют поочередно каждую сторону грудной клетки. Для выявления зон гиперестезии используют технику формирования кожного валика (рис. 33).

Этот симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болез­ ненностью живота при аппендиците).

2. Параспинальные мышцы. Определяют повышение тонуса и болезненность с одной или обеих сторон (рис. 34). Это указывает на локализирующий симптом.

3. Межостистые связки. Поочередно надавливают на каждую из них (рис. 35). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внима­ ние во время пальпации, включают дефекты остистых отроет Рис. 32. Тест приведения колена к плечу ков, или ступенчатую деформацию при спон дилолистезе (обычно L1V— L ), или ретро v листез (более часто в шейном отделе).

4. Фасеточные сус­ тавы. Сильное надав­ ливание большими пальцами непосред­ ственно рядом с остис­ тым отростком может вызвать боль, связан­ ную с фасеточным суставом, диском или повреждением связок.

5. Середина трапе­ циевидной мышцы.

Пальпируют для выяв­ ления гипералгезии при фасцикуломиал гическом синдроме.

6. Подостная мыш­ ца лопатки. При паль­ пации определяют точ­ ку гипералгезии при фасцикуломиалгическом синдроме.

7. Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой паци­ ентом боли (подвздошно-поясничный синдром или синдром гребня подвздошной кости).

Исследование чувствительности проводят по классическим неврологическим методикам. Поверхностная боль часто соче­ тается с парестезиями.

Нередко возникает боль глубокая, грызущая, ноющая, с неприятным эмоциональным оттенком, более выраженная в проксимальных отделах конечностей (их источником являются кости или мышцы). Зоны склеротомов не совпада­ ют с дерматомами, они больше соответствуют сегментарным зонам иннервации надкостницы, связок и мест прикрепления мышц.

Рис. 33. Перекатывание кожного Рис. 34. Пальпация для валика для выявления гипералгезии выявления болезненности фасеточных суставов Рис. 35. Пальпация межостистых связок Исследуют следующие точ­ ки:

1) супра- и интраорби тальные — в месте выхода первой и второй ветвей тройничного нерва;

2) верхнюю точку Эрба (надключичная) — на 2—3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично сосцевидной мышцы;

3) надэрбовские — попе­ речные отростки, расположен­ ные выше точки Эрба между грудино-ключично-сосце видной мышцей и передни­ ми буграми поперечных от­ ростков шейных позвонков;

4) шейных межпозвонковых дисков. Врач по переднебоковой поверхности шеи больного погружает II—III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника;

5) передней лестничной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает III или II пальцем левой руки ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы вовнутрь. Больной делает глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Врач углубляет III и II пальцы вниз и медиально, охватывает мышцу, определяя нижний конец лест­ ничной мышцы;

6) малого затылочного нерва — у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

, 7) большого затылочного нерва — посредине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком;

8) области, захватывающей сосцевидный отросток, затылочную и теменную кости;

9) клювовидного отростка — в углублении над латеральным краем ключицы (нижняя точка Эрба);

10) верхнего внутреннего угла лопатки;

11) области гребня лопатки;

12) прикрепления дельтовидной мышцы к плечу — на гра­ нице верхней и средней трети плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавой мышцами;

13) области наружного и внутреннего надмыщелков плеча;

14) парастернальные точки;

15) переднюю точку Гара — около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска L[V— L, а на 3—4 см ниже — L — SL);

v v 16) задние точки Гара — соответствуют межостистым связкам LIV— L, L —S, паравертебрально на уровне LIU—L, v v v по ходу седалишного нерва;

17) точка посредине крестцово-подвздошного сочленения и задневерхней подвздошной остью;

18) точки Балле: посредине седалищного бугра и большого вертела, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в под­ коленной ямке, посредине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве;

19) сосудисто-нервного пучка — по передней поверхности бедра;

20) гребня подвздошной кости;

21) капсулы крестцово-подвздошного сочленения;

22) большого вертела бедра;

23) грушевидной мышцы — на границе нижней и средней трети линии от седалищного бугра до большого вертела бедра;

24) обтураторную — между седалищным бугром и краем нижней части крестца;

25) паховой связки — в латеральном мышечном пространстве паховой складки;

26) выхода бокового кожного нерва бедра — на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости;

27) переднего отдела капсулы тазобедренного сустава — на 2 поперечных пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости;

28) длинной приводящей мышцы бедра — посредине или верхней трети мышцы;

29) внутреннего края средней трети двуглавой мышцы бедра;

30) наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени — в подколенной ямке;

31) передней болынеберцовой точки — на середине трети передненаружной поверхности голени;

32) малоберцовую — позади и ниже головки малоберцовой кости;

33) внутреннего края камбаловидной мышцы — кпереди от внутренней головки икроножной мышцы — в верхней ее половине;

34) ахиллову точку Бирбраера — в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (чаще болезненна при поражении корешка Sj).

Неврологические исследования. 1. Провокационные тесты на повреждение нервных корешков. Симптом Ласега (подъем выпрямленной ноги) — наиболее часто используемый тест.

Пациент лежит на спине, полностью расслабившись. Врач медленно поднимает разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70°, следя за выпрямлением коленного сустава, до появления боли или чувства натяжения по задней поверхности.

Затем пациент, согнув шею, должен дотронуться подбородком до грудины или пассивно согнуть стопу поднятой ноги. Воспро­ изведение боли любым способом указывает на натяжение твер­ дой мозговой оболочки (при центральном пролапсе боль в спине сильнее, чем в ноге, при латеральном пролапсе — на­ оборот). Боль в поднятой ноге, невоспроизводимая этими двумя приемами, указывает на поражение в задней группе мышц бедра либо на поясничный или крестцовый генез (боль интенсивнее в спине, чем в ноге).

Во время подъема ноги от 0 до 40° натяжения корешков не происходит, однако устраняется провисание седалищного нерва.

Между 40 и 70° нервные корешки испытывают растяжение (в основном L, S, и Sn). При подъеме больше чем на 70° v дальнейшей деформации корешков не происходит, а боль, возникающая после этого уровня, носит суставной характер.

Далее необходимо сравнить обе нижние конечности. Воспро­ изведение боли на пораженной стороне при подъеме про­ тивоположной ноги (симптом перекреста) часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположен­ ным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль).

При подъеме обеих ног вместе происходит небольшое скручи­ вание корешков. Боль, возникающая при подъеме ног до 70°, вероятно, происходит из крестцово-подвздошного сочленения, боль, возникающая при подъеме более чем на 70°, — из поясничного отдела позвоночника.

2. Тест натяжения бедренного нерва — вызывает тракцию нервных корешков L„—LIV. Больной лежит на пораженной стороне, слегка согнув ногу в тазобедренном и коленном сус­ тавах пораженной стороны, спина прямая, голова приведена к грудине. Врач аккуратно разгибает тазобедренный сустав и уве­ личивает сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 36). Как и при симптоме Ласега, может быть положительный контралатеральный тест.

3. Исследование при поражении корешков. Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков (табл. 1,2).

4. Выявление поражения спинного мозга. Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгиба­ телей стопы (например, симптомы верхнего мото­ нейрона) указывают на сдав­ ление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливают в основном по границе нор­ мальных и нарушенных реф­ лексов и уровню симптомов нижнего мотонейрона.

Рис. 36. Тест натяжения бедренного нерва Таблица 1. Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов) Таблица 2. Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов) 5. Тесты на сдавление-растяжение межпозвоночных от­ верстий. Пассивно ротируют и сгибают шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавливают на голову. Воспро­ изведение боли с ее распространением вниз по руке или во­ круг области лопатки указывает на ущемление корешка или Рис. 37. Тест с нагрузкой Рис. 38. Тест с растяжением (по оси тела) поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия;

рис. 37). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая — под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест;

рис. 38).

Наиболее часто гипалгезию определяют в дистальных частях дерматома, так как длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие. Если гипалгезия выявлена в области I—III пальцев и не простирается прокси мальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патоло­ гией;

необходимо также исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.

Тест для дифференциации органической и функциональной боли.

Лежа на спине пациент должен активно поднять обе выпрям­ ленные ноги на высоту 20 см. Это значительно увеличивает оболочечное давление. Возможность удерживать конечности в этом положении длительно практически исключает значитель­ ную патологию оболочки.

Симптомы натяжения корешков и положения. В основе большинства из них лежит миофиксация (рефлекторная, под­ сознательная) пораженного двигательного сегмента позвоноч­ ника вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей.

Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Голову наклонить вперед и вращать в обе стороны. Возникновение боли указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.

При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать головокружение, тошнота, шум в голове. Это указывает на вовлечение в процесс позвоночной артерии.

Симптом Спурлинга — феномен «межпозвоночного отвер­ стия». При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боль, отдающая в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии.

Часто зона отдачи соответствует точке надплечья, там же пальпируется узелок нейроостеофиброза.

Проба Берчи — больной сидит на стуле, врач, стоя позади него, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и вытягивает шейный отдел позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсив­ ность шума и боли в ухе или голове, шее, то это указывает на вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника.

Симптом Пери — при активных и пассивных накло­ нах головы вперед боль возникает в зоне пораженного ко­ решка.

Симптом осевой нагрузки — при надавливании на голову по вертикальной оси возрастают боль и парестезии в зоне пораженного корешка.

Симптом Лермитта — при резком наклоне головы вперед возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

Симптом поднятой и опущенной руки — уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание ее с присоединением парестезии по ночам при опущенной руке;

позволяет дифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического.

Симптом вожжей — при поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения при наклонах напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно этот симптом положительный при вторичной радикулалгии (туберкулез, метастазы, грыжа Шморля).

Проба Бонне — приведение бедра сопровождается натяжени­ ем грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза — и болезненностью.

Симптом Ласега — больной лежит на спине. Разогнутую в колене больную ногу берут за стопу и поднимают вверх, вслед­ ствие чего седалищный нерв натягивается и появляется сильная боль по длиннику нерва, отдающая в поясницу. Однако если ногу согнуть в колене, боль прекращается (натянутый до этого нерв расслабляется).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) — возникновение боли в ноге больной стороны при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне.

Симптом Вассермана — возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича — появление боли по передней поверх­ ности бедра при сгибании голени больного, лежащего на животе.

Симптом кашлевого толчка (Дежерина) — появление боли в пояснице при кашле, чиханьи, натуживании.

Симптом Сикара — боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.

Синдром Турина — боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании (экстензии) большого пальца.

Симптом звонка — при надавливании на межостистую связку, остистый отросток, околопозвоночные (паравертебральные) точки боль отдает в корешковую или склеротомную зону больной ноги.

Симптом запертой спины — после попытки поднять тяжесть или в момент резкого наклона, разгибания туловища ощущение прострела, сильной боли в пояснице или в пояснично крестцовой области, фиксирующей туловище в согнутом положении;

больной не может пошевелиться, так как любое движение вызывает резкую боль.

Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме при стоянии на одной ноге мышца расслаб­ ляется на гомо- и резко напрягается на гетеролатеральнои стороне. При люмбоишиалгии мышца на гомолатеральной стороне не расслабляется.

Трофические изменения при поражении вегетативной нерв­ ной системы проявляются на коже и в подкожной основе нарушением потоотделения (ангидроз или гипергидроз), шелушением кожи (по локализации соответствует пораженным узлам), морщинистостью, истончением, припухлостью;

боле­ выми ощущениями в точках прикрепления мышц и сухожилий к костным выступам.

Пальпируют также ряд вегетативных болевых точек:

1) орбитальную — у внутренне-верхнего угла орбиты;

2) височной артерии — пальпируется скользящей пальпа­ цией;

3) позвоночной артерии — медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

4) сонной артерии — верхняя тройничного нерва (триге минальная), диафрагмального нерва (над серединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, возвышения большого пальца (тенара), межреберная, солнечного сплетения (посредине между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерии стопы;

5) верхнего шейного симпатического узла — на уровне С„— CV| I медиальнее надэрбовских точек на переднебоковой поверх­ ности тел;

6) звездчатого узла — от поперечного отростка CVII до головки I ребра.

Вазомоторные расстройства: зябкость конечностей, выра­ женный венозный рисунок;

снижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья (симптом Эрбена);

снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга);

асимметрия окраски кожи стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы;

циано тичная, теплая — венулы;

цианотичная, холодная — артерии и венулы.

Наиболее простой для выявления вегетативно-сосудистых изменений является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед, определяют цвет кожи кистей и кровенаполнение, затем поднимают одну конечность максимально вверх, а другую опускают вниз. Через 30 с больной приводит руки в исходное положение. У здоровых лиц окраска ногтей становится одина­ ковой через 30 с.

У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии возникают ощущения тумана перед глазами, головная боль (шейная мигрень), паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца.

О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникающим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.

Для установления уровня поражения корешка или спинного мозга необходимо исследовать глубокие рефлексы. Сгибатель но-локтевой рефлекс и лопаточно-плечевой (Бехтерева) изменяются при патологии корешков C —CL, разгибательно v локтевой — корешков CVII—CVII[, ахиллов рефлекс — корешка S,, рефлекс с сухожилия длинного разгибателя I пальца (произ­ водят удар по сухожилию выше голеностопного сустава) указы­ вает на поражение корешка L.

v 11 — 1-3469 Итак, если при исследовании симптомов натяжения спинно­ мозговых корешков (Нери, Ласега, Бехтерева и др.) возни­ кающая боль имеет острый характер по ходу соответствующего дерматома, то можно думать об истинном симптоме раздра­ жения корешка или нерва (в зоне туннеля);

локальная боль обычно связана с мышечными проявлениями — миоостео фиброзом.

Методика обследования и диагностика при боли в шее Обследование больного с болью в шее или шейно-грудной области следует начинать с детального расспроса о жалобах, условиях возникновения, этапах развития симптомов заболе­ вания, обстоятельствах жизни и особенностях развития. Тща­ тельно собранный анамнез позволяет выяснить последова­ тельность развития симптомов болезни и особенности ее течения. Анализ условий, в которых развивалась болезнь, во многих случаях позволяет судить об ее этиологии и патогенезе.

Собирая анамнез, следует выяснить локализацию и характер болевых и других ощущений в шее. Боль по типу цервикал гии — постоянная или периодическая, тупая, ноющая или колющая, с ощущением тяжести, тугоподвижности, хруста, утомляемости. Парестезии в шее — ощущение онемения, бегания «мурашек», жжения или зябкости. Синестопатии — ощущение треска, сверления, раскаленной металлической проволоки и т. п. Зависимость шейной боли или шейных прострелов от движения или длительного вынужденного поло­ жения головы. Особое значение для возникновения хрониче­ ской или острой боли в шее имеют форсированные движения головой в момент выполнения некоторых трудовых операций, спортивной борьбы, рывковых движений руками, а также длительное положение головы в неудобной позе (во время сна и отдыха).

Боль в шее и шейные прострелы у многих больных являются первыми симптомами спазма мышц или изменения в позво­ ночнике. Ранними проявлениями последних являются довольно частые парестезии рук, предшествующие другим неврологиче­ ским проявлениям, брахиалгическому и корешковым синд­ ромам. Этот симптом различные авторы описывали как утрен­ нее онемение, ночные параличи, акропарестезии, ночная брахиалгическая парестезия, ночная дизестезия рук. Парестезия нередко возникает в зоне иннервации определенного корешка с последующей постоянной гипалгезией в той же зоне. Однако парестезии рук чаще возникают вследствие компрессии ниж­ него первичного ствола плечевого сплетения спазмированной передней лестничной мышцей.

Шейный болевой синдром, как правило, распространяется на затылочную область или плечевой пояс и межлопаточную область. При этом важно выяснить локализацию — в мышцах надплечья, затылка, на дорсальной поверхности лопатки, подлопаточной области, ключице, над- и подключичной ямке, межлопаточной области. Боль в перечисленных местах чаще является проявлением нейроостеофиброза. Подобный процесс развивается и в периартикулярных тканях руки, чаще в области плечевого сустава — боль может быть спонтанной или возни­ кать при движениях. Важно установить характер, интенсив­ ность, постоянство или периодичность боли, зависимость ее от положения головы, руки, физического напряжения, движе­ ний руки, времени суток, погоды.

При боли в руке необходимо выяснить ее локализацию (плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть), ограниченная или иррадиирующая диффуЗно по склеротомам или по зоне определенного дерматома. При этом важно установить, в какой палец кисти иррадиирует боль, ее характер (ноющая, стреляющая, сверлящая, напоминающая прохождение электрического тока, постоянная или приступо­ образная), зависимость ее интенсивности от положения головы, руки, времени суток;

выраженность спонтанной боли.

Ощущение онемения (во всей руке, плече, предплечье, кисти или отдельных пальцах или ульнарном крае кисти) и степень его выраженности. Парестезии в руке — ощущение зябкости, жжения, «резиновой перчатки», стянутости и подергиваний в мышцах, дрожания, вибрации, покалывания иголками.

Боль в руке часто сопровождается слабостью. Важно выяс­ нить степень субъективной слабости, как больной ее характе­ ризует, в связи с какими дополнительными факторами она усиливается или вновь появляется, в каком сегменте конечности преобладает.

В связи с тем что в патологический процесс при боли в шее может вовлекаться позвоночная артерия, необходимы анам­ нестические сведения о ее проявлениях. Исследование начи­ нают с выяснения локализации головной боли: затылочная, затылочно-теменная, затылочно-лобно-височная, лобно височная, диффузная, по типу смахивания шлема, двусторонняя или односторонняя, иррадиация боли в глаз, резь в глазных яблоках и светобоязнь. Тип — пульсирующая, стреляющая, тупая, ноющая, сжимающая, расширяющаяся;

постоянная или приступообразная (частота и продолжительность приступов, субъективное состояние во время приступов, рвота, голово­ кружение).

Сведения о вестибулярных нарушениях. Системное (вращатель­ ное) головокружение, постоянное или в форме меньероподоб ных состояний. Тошнота — время ее появления, продолжитель­ ность и причина. Рвота — однократная, многократная, зависимость от положения тела и головы, время ее появления.

Ощущение нарушения равновесия, колебание предметов, уплывание их, проваливание в пропасть, качание на волнах.

Атаксия (расстройство гармонии движений) — описать степень и характер со слов больного.

Сведения о слуховых нарушениях. Шум в ушах и голове, харак­ тер, постоянный или приступообразный, связь с положением головы, интенсивность шума и его колебания. Снижение слу­ ха — заложенность, тугоухость, глухота с одной или обеих сто­ рон;

сам больной жалуется на снижение слуха или выявляется при целенаправленном расспросе. Паракузии (ложное слуховое ощущение).

Сведения о зрительных нарушениях — потемнение в глазах, искры, темные круги перед глазами, расплывание и нечеткость видимых предметов.

Сведения о гипоталамических нарушениях — вегетативно сосудистые и висцеральные кризы, ознобоподобные состояния, церебральная астения, другие гипоталамические приступы и пароксизмы с потерей сознания. Обменные и эндокринные нарушения.

Сведения о мозговых нарушениях — преходящие нарушения сознания, параличи и парезы конечностей, расстройства чувстви­ тельности по типу гемианестезии. Диплопия, сходящееся и рас­ ходящееся косоглазие. Бульбарные и мозжечковые нарушения.

Болевые проявления в области грудной клетки и установление их связи с болью в области шеи. Часто болевой синдром возни­ кает в области сердца и грудной клетки, обычно постоянного характера, усиливается при определенных положениях головы и туловища, сопровождается брахиалгией и сосудистой цефал гией, в анамнезе выявляют шейные прострелы или цервикалгию.

Анамнез заболевания должен быть изложен строго после­ довательно — возникновение по времени перечисленных невро­ логических проявлений шейной боли, продолжительность и частота экзацербарий, степень и продолжительность ремиссии, проводимые лечебные мероприятия и под влиянием каких средств наступила ремиссия. Сведения о временной и стойкой утрате трудоспособности, перемене профессии в связи с забо­ леванием.

При выяснении этиологии и патогенеза боли в шее особое внимание следует обратить на выявление травматических повреждений тканей верхней квадрантной зоны тела — ушибы головы, лица, шеи, плечевого пояса, протекающие с потерей и без потери сознания, а также гиперэкстензионные и другие форсированные движения головой и руками.

При выяснении роли профессионально-производственных факторов в развитии боли в шее особое значение имеют сведе­ ния о положении тела, особенно головы и рук, в процессе трудовой деятельности, о продолжительности статических и динамических напряжений мышц шеи, плечевого пояса и рук, о ритме совершаемых стереотипных движений головой (сгиба тельных, разгибательных, вращательных), туловищем, руками, а также об устройстве пультов управления машинами, кресел, сидений.

Следует обратить внимание на такие вопросы. Была ли боль в шее, руках или голове до поступления на производство, как часто возникала и под влиянием каких причин. Когда появи­ лись первые признаки заболевания и с чем больной их связыва­ ет (подъем тяжестей, вынужденное рабочее положение, охлаж­ дение, инфекционные заболевания и т. п.). Следует выяснить, какие тяжести приходится поднимать и сколько раз за рабочую смену, на какие отделы тела приходится наибольшая нагрузка, какие части тела больше утомляются и где возникает боль*, Данные объективного обследования. Общее развитие и тело­ сложение: масса, рост, изменение скелета и суставов;

кожа и видимые слизистые оболочки, рубцовые изменения, пигмен­ тация, цвет, тургор;

лимфатические узлы и миндалины. Темпе­ ратура тела, форма грудной клетки. Тип, частота и ритм дыха­ ния. Данные перкуссии и аускультации легких. Границы сердечной тупости. Тоны сердца. Пульс на лучевых, височных артериях и тыльных артериях стоп. Артериальное давление.

Состояние подкожных вен, органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Врожденные и приобретенные деформации костно-суставной системы, рубцовые изменения кожи, мышц и других мягких тканей, заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, печени, желчного пузыря, пищеварительного тракта и почек имеют большое значение в появлении боли в шее и особенно в формировании ряда неврологических синдромов. Имеют значение экстеро-, проприо- и интероцептивные вегетативно трофические влияния на ткани позвоночника и его вегетатив ные образования. При этом возникают вегетативно-троори ческие изменения, прежде всего в соединительно-тканных образованиях. При хронических заболеваниях внутренних органов помимо рефлекторных механизмов в патогенезе боли в шее имеют значение инфекционно-токсические, инфекци онно-аллергические факторы и обменные нарушения, которые вызывают нарушения не только в позвоночнике, но и в мышцах и фасциях. Однако роль этих факторов в настоящее время явно недооценивают, а порой и вовсе не учитывают.

Особого внимания заслуживает состояние вегетативно эндокринной сферы. Известно, что у лиц с эндокринными забо­ леваниями, в частности гипоталамо-гипофизарными, разви­ ваются дистрофические изменения в позвоночнике — так называемая эндокринная спондилопатия. Подобные изменения наблюдаются у лиц при врожденном синдроме Шерешевского— Тернера, синдроме Клайнфелтера и др. Экзацербация (обо­ стрение) заболевания позвоночника у женщин наиболее часто возникает в климактерический период.

Неврологические исследования больных с жалобами на боль в шее проводят по общепринятой методике. При исследовании функции черепных нервов обращают внимание на состояние глазодвигательных мышц, которые поражаются при органи­ ческой стадии синдрома позвоночной артерии вследствие дисгемических компрессионно-рефлекторных или вторичных тромботических нарушений в концовых дистальных сосудах вертебробазилярной системы, питающих средний мозг. При этом возможны ограниченные ядерные поражения, которые сопровождаются изолированным парезом или параличом от­ дельных мышц глаза. При исследовании функции тройничного нерва следует обращать внимание на вегетативные нарушения (температуру, цвет кожи, отечность лица, синдром Горнера, слезотечение, атипичную боль в лице и др.) и на расстройство чувствительности в зонах Зельдера. Эти нарушения возникают вследствие нарушения кровообращения в ядре нисходящего корешка тройничного нерва. В зависимости от уровня сосудис­ тых стволовых поражений может быть периферический или центральный паралич мимических мышц.

Кохлеарно-вестибулярные нарушения — наиболее частые среди других церебральных проявлений заболеваний позвоночника.

Поэтому исследование функции VIII нерва во всех случаях должно проводиться особенно тщательно. Исследуют спон­ танный нистагм в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов головы. Дается его характеристика — гори зонтальный: вправо, влево, в обе стороны, вертикальный:

вверх, вниз, ротаторный (преобладание клонической или тонической фазы);

степень нистагма: I — только при взгляде в сторону быстрого компонента, II — при взгляде вперед, III — сохраняется при взгляде в сторону медленного компонента.

По амплитуде нистагм может быть крупно-, средне- и мелкоразмашистым, а по быстроте колебаний — живой, вялый.

Далее проверяют вестибулярно-тонический реф­ лекс положения. Больной и врач стоят напротив друг друга в позе Ромберга (руки вытянуты вперед). Врач ставит ука­ зательные пальцы своих рук на одном уровне с соответствую­ щими пальцами пациента. Проба считается положительной, если происходит медленное тоническое отклонение рук пациента в сторону, что может быть обусловлено усилением вестибулярно-тонического рефлекса за счет возбуждения или раздражения вестибулярного аппарата на стороне, противо­ положной стороне отклонения руки, или за счет снижения этого рефлекса вследствие выпадения (угнетения) функции вестибулярного аппарата на стороне отклоняющейся руки. При поражении стволовых вестибулярных образований рука на больной стороне может отклоняться кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака—Фишера).

Далее исследуют статику и координацию движений, пальце-пальцевую и пальце-носовую пробы, пробу на диа дохокинез, фланговую походку, восстановительный и основ­ ной опыт. Исследование экспериментального нистагма проводят с помощью калорической и вращательной пробы в кресле Барани. * Шум в ушах и голове является частой жалобой больных при боли в шее. Если при аневризме внутренней сонной артерии и миоклонии шум можно прослушать при помощи стетоскопа, приложенного к черепу больного, то при синдроме позвоночной артерии он объективно не определяется. При определении спектра шума (шумограммы) аудиометром можно уточнить локализацию процесса. Известно, что при патологических процессах на уровне задней черепной ямки чаще наблюдается низкочастотный спектр шума, а при поражении высоких звеньев анализатора и периферического (рецепторного) аппарата спектр шума смещается в сторону высоких частот.

Поражение позвоночной артерии в позвоночном канале может сопровождаться нарушением функции бульбарной группы черепных нервов. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется окончаниями тройничного нерва, среднего отдела — ветвями языкоглоточного, среднего и ниж него — глоточными ветвями блуждающего нерва. Чувствитель­ ная и двигательная иннервация мягкого нёба осуществляется тройничным, языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами. Гортань иннервируют в основном блуждающий и симпатический нервы.

При нарушении кровообращения в стволовом отделе мозга, вызванным болью в шее (изменением в позвоночнике), могут возникать чувствительные нарушения (снижение глоточного рефлекса), парестезии в глотке и языке (глоточная мигрень или синдром Барре—Льеу), иногда в сочетании с дисфагией и атрофией мышц языка, афонией.

При исследовании больных с изменениями в позвоночнике особое внимание необходимо уделять состоянию аппарата опоры и движения. Применяют ортопедические методы исследования.

Определяют объем активных и пассивных движений в каждом из трех подвижных отделов позвоночного столба, в каждом суставе конечностей по всем осям движения. Объем активных и пассивных движений определяют в градусах (см.: Г. М. Тва ладзе. Анатомический анализ движений человеческого тела. — М.:

Медицина, 1964). По данным Г. М. Тваладзе, сгибание в шейном отделе (фронтальная ось) возможно до 70°, разгибание — до 60°, наклон в сторону (сагиттальная ось) — до 30°, ротация или скручивание (вертикальная ось) — до 76°. При сгибании вперед пациент должен коснуться подбородком грудины;

при наклоне головы назад подбородочно-затылочная линия с вертикальной линией образуют тупой угол, открытый кпереди;

при наклоне головы в сторону мочка уха касается акромиального отростка;

при ротации подбородок также касается акромиального отростка. Эта подвижность сохраняется до 30-летнего возраста.

Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют специальный угломер или сантиметровую ленту.

Для этого один конец ленты прикладывают к затылочному бугру, второй — к остистому отростку Суд. При сгибании головы вперед расстояние между названными образованиями увели­ чивается на 3—4 см, при наклоне ее кзади — уменьшается на 8-10 см.

Исследование в положении больного сидя. Подвижность отдельных сегментов шейного отдела позвоночника исследуют в положении сидя. Врач, стоя сбоку, охватывает голову пациента одной рукой, так что локоть находится перед подбородком или лбом больного, а кисть охватывает затылок. Большим и указа­ тельным пальцами другой руки врач охватывает сзади дуги ниж­ них позвонков в исследуемом сегменте (в шейно-грудном пере Рис. 39. Исследование дорсального смещения каждого верхнего позвонка относительно соседнего нижнего в шейно грудном переходе (а) и в шейном отделе позвоночника (б) в положении пациента сидя. Голова одновременно с верхним позвонком-партнером смещается кзади, движение (сопро­ тивление) пальпируется на остистых отростках или дугах позвонков ходе — только остистые отростки). В то же время ульнарным краем запястья и V пальцем руки, ведущей голову, охватывает дуги верхних позвонков-партнеров. Локоть врача, если он сме­ щает С„ относительно С вперед или назад, находится пример­ ш но на уровне подбородка пациента, а при исследовании шейно грудного перехода — на уровне лба. Этой же рукой врач давит на уровне шейно-грудного перехода сбоку над трапециевидной мышцей (рис. 39). Так же исследуют смещение в сторону.

Затем исследуют движение относительно сагиттальной оси — боковой наклон, сравнивая обе стороны. При этом необходимо устранить ротацию головы и фиксировать плечи наклоном головы пациента. Если ухо пациента касается не приподнятого вверх плеча, это признак гипермобильности.

При ограничении движения можно пальпировать сопротив­ ление сбоку от С вниз от сегмента к сегменту краем II пальца.

п Шейно-грудной переход исследуют, оказывая легкое пружи­ нящее давление I пальцем руки сбоку на нижний остистый отросток, фиксируя при этом верхний позвонок-партнер с г Рис. 40. Исследование латеральной пружинистости в области шейно-грудного перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток противоположной стороны запястьем другой руки (рис.

40). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при лег­ ком разгибании, слегка накло­ няя ее в противоположном направлении, что выявляет блокирование.

При исследовании I ребра голову пациента поворачива­ ют до напряжения с исследу­ емой стороны и наклоняют ее косо вперед в эту же сторону, создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом этого ребра (рис. 41). При блокировании это движение ограничено и иногда болезненно. При ограничении ротации следует установить, что является причиной — суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника.

Ротация головы в положении сидя при максимальном наклоне вперед. В этом положении сегменты ниже уровня С блокиро­ и ваны (в чем легко убедиться, пытаясь произвести наклон в сторону). Если ротация ограничена ниже С, то она не прояв­ п ляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо. Выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограни­ чение говорит скорее о блокировании между затылком и атлан­ том или между С,—С„, так как объем движения между атлантом и аксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом.

Ротация головы при наклоне вперед. При прижатии подбо­ родка к груди суставы головы блокированы, а сегмент С — п С остается свободным, поэтому блокирование ротации ш выявляется с уровня С„—С.

щ Ротация головы при разгибании. При разгибании происходит торможение движений сначала в суставах головы и далее в шей­ ных сегментах от верхнего к нижнему. Вследствие этого блокиро Рис. 41. Исследование I ребра 2. Исследование шей Рис одновременным поворотом и позвоночника н о г о о т д е л а наклоном головы косо вперед лежа на боку до достижения напряжения вание суставов головы незаметно, а блокирование ниже осевого позвонка — С (аксиса) становится отчетливым, так как исключе­ н на компенсация за счет суставов головы. Чем ниже блокирова­ ние, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить.

Ротация сегментов шейного отдела позвоночника от С,—С п до CV1. Для установления блокирования необходимо удержать между I и II пальцами дугу нижнего позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования.

Для установления блокирования отдельных сегментов верхнегрудного отдела позвоночника следует предложить пациенту в положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от С до TIV, определяя их боковое движение.

у ц Исследование в положении больного лежа на боку. Врач стоит сбоку у края кушетки, на которой лежит пациент, кладет его голову на свое предплечье, прижимая лоб к своей груди (можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе либо отодвинув от себя), V палец руки, которая держит голову, кладет на верхний позвонок исследу Рис. 43. Пальпация пассивного Рис. 44. Пальпация пассивной бокового наклона в отдельном ротации в шейном отделе двигательном сегменте позвоночника в положении на спине емого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков в области шейно-грудного перехода, фиксируя остистый отросток нижнего позвонка-партнера (рис. 42).

Исследование в положении больного лежа на спине. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Врач поддерживает голову своим корпусом и боковым движением наклоняет ее в сторону или сгибает с помощью колен. При этом кончиками пальцев обеих рук врач прощупывает суставные отростки сбоку и сзади, определяя подвижность в каждом сегменте.

Второй метод. Одной рукой врач наклоняет затылок в сторону, а латеральным краем II пальца другой руки на стороне наклона пальпирует подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомендуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования одновременно слегка приподнимать ее — сгибать вперед (рис. 43).

При исследовании ротации врач стоит у изголовья сбоку, кладет голову пациента, немного повернутую от него, на свои предплечья, одной рукой поворачивает подбородок в сторону желаемой ротации, остальными пальцами другой руки пальпи­ рует сзади в направлении ротации поперечные отростки, опре Рис. 45. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы — атлант—аксис (а), «боковой кивок» (б) деляя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные сто­ роны). Для уточнения голову пациента перед ротацией рекомен­ дуется слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка припод­ нимать ее (рис. 44). Не следует голову преждевременно макси­ мально ротировать, а необходимо наклонить ее в противопо­ ложную сторону и, не приподнимая, исследовать блокирование.

Боковой наклон в суставах головы. Сначала наклоняют голову в сторону из нейтрального положения, чтобы повернуть ее относи­ тельно сагиттальной оси (проходит через кончик носа и суставы головы) и устранить совместное движение остальных шейных позвонков, затем голову сгибают в бок относительно выпрямлен­ ного шейного отдела позвоночника. На стороне бокового бло ковидного движения угол его меньше, что врач ощущает концами пальцев другой руки на уровне атланта (рис. 45, а). Одновре­ менно концом II пальца можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка С. Исследование следует п проводить легко, буквально класть голову в нужное положение.

Боковой наклон затылка относительно атланта. Врач повора­ чивает голову пациента в сторону и кладет ее себе на руку.

Боковой наклон осуществляют относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (рис. 45, б). Учитывая, что в этом положении нижние Рис. 46. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок—атлант) при повороте ее в противоположную сторону:

сгибание (а);

разгибание (б) суставы блокированы, исследуют только верхние. В направлении бло­ кирования данного движения нет.

Сгибание между атлантом и затылком. Врач опорной рукой охватывает голову лежащего паци­ ента снизу, так что I и II пальцы лежат на задней дуге атланта и фиксируют концами его попереч­ ные отростки. Другой рукой, лежа­ щей на лбу пациента, врач оказы­ вает давление вниз, вызывая небольшое пружинящее киватель ное движение, которое пальпиру­ ется лежащей в области атланта рукой (рис. 46, о).

Разгибание между затылком и атлантом исследуют при повороте головы в сторону (рис. 46, б).

Пациент лежит на спине. Врач сто­ ит в изголовье, кладет повернутую в сторону голову пациента на пред­ плечье и за подбородок реклини рует голову. Краем II пальца другой * руки, поддерживающей затылок, прощупывает на уровне задней дуги атланта разгибание — свободно или блокировано. Затем поворачивает голову пациента в другую сторону и повторяет пробу. Остальные позвонки шейного отдела и особенно двигательный сегмент атлант — аксис (С,—С ) заблокированы ротацией головы, поэтому п сопротивление между атлантом и затылком легко обнаруживается.

Диагностически важна пальпация болевых точек и спазмати­ чески сокращенных мышц. В положении сидя врач пальпирует остистые и поперечные отростки, особенно поперечные отрост­ ки С, между сосцевидным отростком и нижней челюстью в направлении снизу вперед, потому что поперечные отростки атланта расположены значительно латеральнее, чем у остальных позвонков. Другая важная точка — латеральный край остистого отростка С„. При боковом наклоне головы (ротация аксиса) прощупывают его с выпуклой стороны.

При пальпации в положении лежа отсутствует мышечное напряжение и можно отлично прощупать суставные отростки и дуги от С„ до CVIl. При сгибании головы можно прощупать даже заднюю дугу С,, определить ее болезненность и напря­ женные укороченные мышцы. Можно выявить также ротаци­ онные смещения и напряжение глубоких мышц. Напряжение в верхнем отделе трапециевидной мышцы лучше всего пальпи­ руется в таком положении, потому что можно различить отдель­ ные мышечные пучки. Это напряжение иногда бывает един­ ственным признаком при цервикальном синдроме.

Исследование подвижности лопаток в положении больного лежа на животе. Врач захватывает сверху одной рукой лопатку, а снизу второй рукой — плечо и проводит исследование под­ вижности лопатки с помощью круговых движений, выпол­ няемых двумя руками одновременно (поднимание, опускание, отведение, приведение, вращение кнаружи, вращение внутрь).

Движения в плечевом суставе возможны в следующем объеме:

сгибание (поднимание вверх) — до 110—120°, разгибание (отве­ дение кзади) — до 25—30°, отведение и поднимание до горизон­ тальной линии — до 90°, вращение кнаружи — до 30—40°, вра­ щение внутрь — до 30—40°, круговое движение — до 360°.

После определения объема движений (активных и пассив­ ных) исследуют силу отдельных или группы одноименных по функции мышц шеи, плечевого пояса, плеча и предплечья.

Производят динамометрию.

Методом осмотра и пальпации определяют атрофию, гипо­ трофию, гипотонию, гипертонию, фибриллярные, фасцикуляр ные подергивания и другие гиперкинезы мышц шеи, лопатки, предплечья, плеча, грудных мышц, передней зубчатой и др.

Пассивными движениями исследуют тонус в руках. Измеряют окружность плеча и предплечья. По методике В. С. Марсовой определяют мышечные сокращения и уплотнения (точки Мюл­ лера, Корнелиуса, Шаде), хруст и крепитацию в мышцах плече­ вого пояса. Исследование мышц заканчивают миотонометрией с нанесением на карту с миотомами.

Для лечения важно определить разницу между болью, свя­ занной с корешком нерва, и болью, относящейся к другим структурам. Убедительным фактом является то, что боль, отдаю­ щаяся в конечность или опоясывающая туловище, может быть связана не только со сдавлением нервного корешка, но и с другими отделами межпозвоночного сегмента. Корешковую боль можно определить по ее характеру — она может быть и тупой, и острой. Последнюю устанавливают по выражению лица пациента или по положению конечности. Боль часто уси­ ливается только при определенных движениях. Боль, вызванная патологией других структур, не проявляется таким образом.

Мышечная слабость, вызванная сдавлением корешка, лучше оценивается статическими тестами;

каждая мышца снабжается преимущественно одним корешком. Корешки, имеющие наи­ большее клиническое значение, и оценка силы мышцы указаны в табл. 3.

Таблица 3. Способы оценки силы мышц Продолжение табл. Отношение расстройств чувствительности к соответствую­ щим нервным корешкам легко определить, если помнить, что I и II пальцы иннервируются из сегмента CVI, II, III и IV — CVI1 и IV и V — CV1I1. Дерматомы C и Т, проходят до запястья по v латеральной и медиальной поверхностям руки соответственно.

На стопе наружномедиальная поверхность до I пальца иннер вируется из сегмента LIV, тыльная поверхность пальцев стопы до места подъема свода стопы — L и латеральная поверхность v стопы (включая V палец) — S,.

Для выявления расстройств, вызванных сдавлением кореш­ ков CV1 (бицепс), CVII (трицепс), основными являются рефлексы двуглавой и трехглавой мышц.

При исследовании пациентов с жалобами на боль в шее особое внимание следует обращать на состояние грудино-клю чично-сосцевидной, передней лестничной, трапециевидной, двуглавой и грудных мышц. Вертеброгенная патология иногда сопровождается болью, которая вызывает рефлекторный спазм как глубоких, так и перечисленных поверхностных мышц.

Гипертония мышц приводит к различным противоболевым, защитным установкам головы, лопатки и плеча, а иногда всей руки. Эти объективно определяемые нарушения имеют неоце­ нимое диагностическое и экспортное значение.

Наибольшее клиническое значение имеет определение гипертрофии и напряжения передней лестничной мышцы. Ее исследование проводят следующим образом.

Голова пациента отведена вначале в больную сторону, чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом 12— 1-3469 ключичная головка отводится медиально, пальцы врача одно­ временно идут вглубь и вниз. Во время глубокого вдоха и задержки дыхания передняя лестничная мышца уплотняется и напрягается. Ее охватывают двумя расставленными пальцами, одновременно пациент наклоняет голову в противоположную от мышцы сторону так, что последняя как бы выпячивается вперед. При пальпации оценивают толщину, плотность и болезненность мышцы.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках исследуют по общепринятой методике: лопаточный, стилорадиальный, сухожильный двуглавой и трехглавой мышц. Имеет значение состояние суставных рефлексов Лери и Майера. При миело патиях (сдавление спинного мозга выше шейного утолщения или синдром бокового амиотрофического склероза) могут быть патологические пирамидные кистевые рефлексы;

пальцевой феномен, рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна.

Исследование чувствительности у пациентов с болью в шее необходимо проводить осторожно. Начинать его надо с опре­ деления типичных болевых точек на лице, голове, шее и других отделах верхней части тела.

Болевые точки на лице при синдроме позвоночной артерии.

Орбитальная точка Гринштейна — у внутреннего угла глаза и соответствует выходу веточки глазничной артерии. Указатель­ ный палец врач помещает в области верхнего внутреннего угла глазницы. Подушечка пальца обращена вверх. При проведении скользящей пальпации артерии возникает боль, иррадиирующая в глаз, лобно-теменную область или на всю половину головы.

Она распространяется по вегетативным путям наружных или глубоких сосудов черепа. А. М. Гринштейн (1946) описал ее при заболеваниях в средней черепной ямке при непосредствен­ ном раздражении глазничной артерии. Наблюдения показали, что эта точка, как и любая другая сосудистая вегетативная точка, может быть болезненна не только при непосредственном раздражении глазничной артерии, но и рефлекторно, в ответ на раздражение на лобном отрезке шейного вегетативного аппарата.

Темпоральная точка Бирбраэра*— болезненность, возникающая при скользящей пальпации ветви наружной височной артерии.

Рефлекс Вермеля — поколачивание подушечками пальцев по ветви наружной височной артерии;

при болезненности, напряжении и извитости артерии рефлекс положительный.

Точка позвоночной артерии (Я. Ю. Попелянский, 1961) — медиальнее заднего края кивательной мышцы на линии, соеди­ няющей вершину сосцевидного отростка и остистого отростка эпистрофея. Если эту линию разделить на 3 части, точка позво­ ночной артерии окажется на границе между наружной и средней третью указательной линии или чуть медиальнее.

Прощупываемая в этом месте болезненная точка соответствует той части артерии, где она после выхода из поперечного отростка эпистрофея направляется вверх и латеральнее в отверстие поперечного отростка атланта.

Феномен вибрационной отдачи. Подушечками II и III пальцев в точках позвоночной артерии производят ритмическое поко лачивание. При положительном феномене возникает боль, иррадиирующая в затылочную, теменную, височную или лоб­ ную область, а иногда и в глазное яблоко на стороне покола чивания. Часто эта боль распространяется на всю половину головы, реже — отдает в лопатку, ключицу, плечо, грудную клетку. Боль, возникающая при поколачивании в точке позвоночной артерии, имеет эмоциональную окраску.

Болевые точки головы и шеи Точка выхода большого затылочного нерва — посредине между сосцевидным отростком и задним бугром атланта. Возникает боль, иррадиирующая в теменную область.

Точка выхода малого затылочного нерва — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль отдает в зауш­ ную область.

Точка сосцевидного отростка — болезненность при пальпации и места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку.

Точки в области шероховатости чешуи затылочной кости — болезненность при пальпации указанной шероховатости — мест прикрепления коротких и длинных шейно-затылочных мышц.

Болезненность в точке сосцевидного отростка и точках шеро­ ховатости затылочной кости возникает вследствие нейроостео фиброза, развивающегося в сухожильях мышц, прикрепленных к надкостнице.

Точки остистых отростков шейных позвонков — болезнен­ ность обусловлена местным дистрофическим процессом в тканях позвоночного сегмента на уровне пораженного диска.

Возможно, что болезненность обусловлена нейроостеофибро зом, так как к остистым отросткам прикрепляется большое количество мышц. Местная болезненность остистых отростков имеет топико-диагностическое значение.

Паравертебралъные точки — болезненность тех тканей, на которые оказывается давление. Соответствия болезненности уровню поражения сегмента не отмечается.

12* Надэрбовские точки — болезненность мест прикрепления передней лестничной мышцы к поперечным отросткам С и ш C1V. Врач стоит лицом к больному, медиальный край I пальца углубляется в область позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного, причем эта мышца ногтевым краем пальца как бы отводится вперед. Подушечка I пальца на уровне средних шейных позвонков (область позади угла нижней челюсти и несколько ниже) прощупывает надэрбовские точки.

Верхняя точка Эрба — прощупывается ниже предыдущих на 2 см выше ключицы. Предложена автором для пальпации места соединения и перехода корешков C и Су, в верхний первичный v ствол плечевого сплетения. Это соответствует прикреплению мышц к передним бугоркам позвонков С и CVI.

у Точка передней лестничной мышцы, или тест давления (Джудо вич и Батес), — прощупывается над ключицей в момент глубо­ кого отодвигания ключичной головки грудино-ключично-сосце­ видной мышцы кнутри и одновременного давления на мышцу.

Феномен наклонного вращения Фенца — наклоненная вперед голова больного вращается в обе стороны. При этом появляются боль и хруст в шейных позвонках. По мнению Фенца (1941), это феномен указывает на наличие спондилолитических разрас­ таний, из-за трения которых проявляются болезненность и хруст.

Феномен сужения межпозвоночного отверстия Стерлинга и Сковилле, или тест компрессии в межпозвонковом отверстии, — при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (или накло­ ненную и повернутую в больную сторону), возникает боль или парестезии, отдающие в зону иннервации корешка, подвер­ гающегося компрессии в отверстии. Этот феномен получается с большим постоянством, если пробу сочетать с форсированным кратковременным давлением на голову с силой 2—3 кг по оси позвоночника.

Точки Мюллера, Корнелиуса, Шаде — болезненность в местах мышечных узелков и уплотнений. Они чаще определяются в трапециевидной мышце и мышцах лопатки при их пальпации.

При этом возникает не только местная, но и отдающая боль.

Иррадиация усиливается по склеротомам при ритмическом покалывании мест мышечных уплотнений. Мышечные уплот­ нения возникают в связи с патологической импульсациеи из патологических изменений в близлежащих тканях позвоноч­ ника. При этом изменяется коллоидальное состояние мышц и их трофика, что ведет к образованию болезненных уплотнений различной формы, величины и ограниченности — мышечных узелков.

Болевые точки в области лопатки — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, гребень лопатки, внутренний край лопатки, над- и подостные ямки.

Точка клювовидного отростка лопатки — врач I пальцем отводит медиальный край головки плеча по направлению вверх и внутрь, пока не наткнется на сопротивление — бугорок клю­ вовидного отростка. К нему прикрепляется сухожилие короткой головки двуглавой, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцы. Болезненность этой точки у пациентов с болью в шее возникает вследствие нейроостеофиброза в местах прикреп­ ления сухожилий мышц к костному выступу.

Точка акромиалъного отростка лопатки — болезненность при пальпации этого отростка в латеральных отделах и субакроми ально. Одновременно проводят пальпацию борозды длинной головки двуглавой мышцы на наружной поверхности головки плеча.

Точки в области прикрепления дельтовидной мышцы к шероховатости плечевой кости — проверяют скользящей глубо­ кой пальпацией верхней трети плеча, на границе со средней третью его. Эти болевые точки характерны для нейроостео­ фиброза, а не для остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Точки области наружного и внутреннего надмыщелков плеча — исследуют глубокой скользящей пальпацией. У больных с жало­ бами на боль в шее наиболее часто отмечается болезненность в области наружного надмыщелка плеча — наружный эпикон дилит. Для диагностики эпикондилита помимо пальпации целесообразно проводить дополнительные приемы.

Прием Томсена— при попытке пациента удержать сжа­ тую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне надмы­ щелка больной руки появляется сильная боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Этот прием исследуют на обеих руках одновременно.

Прием Вельша — пациент одновременно разгибает и су пинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и прони рованные предплечья. На больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация на больной стороне заметно отстают от здоровой стороны.

Прием Недохлебова— одновременная динамометрия обеих рук в одинаковом положении. Исследуемый сидит, динамометры расположены перпендикулярно поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Динамо­ метры сжимают 2—3 раза с интервалом в несколько минут. На основании данных динамометрии и боли в области надмыщелка при сжатии кисти определяется сторона поражения.

Точка сухожилия двуглавой мышцы в области локтевой ямки — исследуют пальпацией сухожилия двуглавой мышцы в глубине локтевой ямки, в месте прикрепления ее к локтевой кости, а также с помощью приема Недохлебова.

Нейроостеофиброз вызывает боль не только в области шеи, головы, лопатки, плечевого сустава и руки, но и в области грудной клетки, захватывая, таким образом, весь верхний квадрант тела. Болевые проявления в области грудной клетки обнаруживают преимущественно при пальпации большой и малой грудных мышц в местах прикрепления передней зубчатой мышцы к ребрам, в проекции костно-хрящевого реберного соединения и реберно-стернальных сочленений, реже — в межреберных промежутках Исследование протопатической и эпикритической чувстви­ тельности проводят по общепринятой методике. При этом важ­ но установить тип нарушения чувствительности: 1) корешко­ вый;

2) невритический — вследствие первичного нижнего, среднего или верхнего ствола плечевого сплетения. Чаще наблю­ дается гипалгезия в области ульнарного края кисти и предплечья — зона иннервации нижнего ствола плечевого спле­ тения;

3) гипалгезия в верхней квадрантной зоне тела — сирингомиелитический тип;

4) гипо- или анестезия круциата;

5) гемигипестезия;

6) расстройство чувствительности в виде пятен. Все выявленные расстройства чувствительности нано­ сятся на карту дерматомов.

Исследование координации движения: походка с закрытыми и открытыми глазами, поза Ромберга обычная и сенсибилизиро­ ванная, пальце-носовая и пальце-пальцевая пробы, пяточно коленная, проба на диадохокинез, синергии и др.

Исследование вегетативной нервной системы. Кисти рук — окраска, отечность и венозный застой, температура кожи (тер­ мометрия), трофические нарушения — гиперкератоз, истон­ чение кожи, гипертрихоз, тусклость и ломкость ногтей, барабан­ ные или «обсосанные» пальцы, сгибательная контрактура в пальцах. Секреторные нарушения — гипо- и гипергидроз. Проба Маркелова — пациент стоит, руки опущены, синюшность появ­ ляется в дистальных отделах рук, иногда она захватывает всю руку. Проба Боголепова — пациент вытягивает руки прямо перед собой и располагает их на одном уровне. Врач определяет окрас­ ку кожи кистей рук, затем пациент поднимает вначале одну руку вверх на 10—15 с и опускает ее до уровня второй руки;

побледнение кожи кисти должно исчезнуть в течение 10—15 с.

Мезенцефально-диэнцефальные симптомы чаще возникают при наличии синдрома позвоночной артерии, которая снабжает кровью ствол мозга. При исследовании выясняют наличие веге­ тативно-сосудистых и висцеральных гипоталамических кризов, приступов потери сознания и нарушения ориентировки, двига­ тельных параксизмов (панастения, оцепенение, катаплексия), психосенсорных расстройств, эндокринных и других нарушений.

У некоторых больных на почве шейной боли отмечаются психические нарушения, чаще в форме астеноневротического или астенодепрессивного синдрома, замедления ассоциаций, нарушений памяти, сознания, сна и бодрствования, страхов, ипохондрических проявлений, неадекватных реакций.

К разбору жалоб на боль в затылке и задней части шеи, которая в основном связана с заболеванием мышц шеи, нервов, шейных позвонков, необходимо подходить дифференцированно.

При определении характера боли в затылке прежде всего нужно исключить менингит. Диагностическим критерием для менингита является положительный результат исследования спинномозговой жидкости.

Эпидемическая затылочная миалгия (myalgia nuchae cervicalis epidemica, polyradiculitis cervicalis infectiosa;

D. M. Davies, 1960) начинается внезапно. Общее состояние, как при ангине, фарингите, умеренно повышенная температура тела. Наиболее характерный симптом — интенсивная боль в затылочной облас­ ти, отдающая вверх и вниз, которая усиливается при движении, а потому в большинстве случаев возникает ригидность мышц затылка. Спинномозговая жидкость нормального состава, иногда — повышено содержание белков.

При движениях головы усиливается боль в случае шейного миозита или фиброзита. Эта боль появляется в боковых участках шеи или в затылочной области. Соответствующие группы мышц при надавливании чувствительны, иногда в них прощупываются мелкие комочки, узелки. Массаж мышц и тепло ослабляют такую боль. Главная жалоба больных — ригидность мышц шеи и напряженность шеи при движениях головы.

Затылочную миалгию необходимо отличать от затылочной невралгии. При невралгии боль в области затылка односто­ ронняя и приступообразная, она может быть вызвана давлением на место выхода затылочного нерва, при этом необходимо учитывать, что эта чувствительность может быть симптомом невралгии, сопровождающей опухоль задней лестничной мыш­ цы. В отличие от невралгии для миозита характерна болез­ ненность мышц шеи, их напряженность, но прежде всего то, что боль усиливается при движениях головы, при сокращении соответствующей группы мышц шеи. На невралгическую боль движения головы не влияют.

Болезненность мышц шеи при миозите, их спастическое со­ кращение могут быть настолько сильными, что голова прини­ мает определенное положение, становятся невозможными как активные, так и пассивные движения ее. Возникает кривошея.

Спастическая кривошея возникает в результате спазма гру дино-ключично-сосцевидной мышцы. Больной поворачивает голову в здоровую сторону, поднимает подбородок, а на больной стороне приближает ухо к плечу. Грудино-ключично сосцевидная мышца при этом выступает в виде твердого тяжа.

Такое состояние может быть врожденным. Причиной его, вероятно, является кровоизлияние в мышцу в результате родовой травмы. У людей с повышенной эмоциональностью спастические сокращения шейных мышц могут возникать приступообразно, в форме тика, причем приступы со временем могут учащаться, в результате это состояние становится постоянным — происходят вторичные анатомические изменения. Воспаление окружающих тканей также может вызвать временное спастическое сокращение мышц шеи (например, туберкулезный спондилез, лабиринтоз и др.).

Миогенная кривошея возникает как осложнение миозита, может иметь ревматическую этиологию, присоединяться к воспалениям дыхательных путей. Иногда этиология неясна, но заболевание всегда проходит.

Неврогенная кривошея отмечается при энцефалите или после него, может быть следствием воспаления спинномозговых нервов.

Кривошея — легко распознаваемая болезнь. Чаще кривошея отмечается при миозите. При врожденной форме кривошеи обычно деформирован череп. Очень редко кривошея может быть вследствие дискогенной грыжи шейной части позвоночника, но она быстро проходит (хирургически подтвержденных случаев очень мало).

Воспаление межпозвонковых суставов (артриты) также может вызвать боль: оно чаще встречается у молодых пациентов и сопровождается повышением температуры тела, ознобом, повышенной СОЭ.

Боль, появляющаяся при движении головы (ротации, сгиба­ нии, повороте вбок и пр.), характерна для всех заболеваний позвоночника, причем может отмечаться даже постоянное неправильное положение головы.

Туберкулезный спондилит шейных позвонков — заболевание редкое. Оно развивается медленно и долгое время не прояв­ ляется никакими симптомами. В этот период поставить диагноз трудно, поскольку рентгеновские снимки не дают убедительных результатов. Позднее болезнь легко распознать по рентгенов­ ской картине кариеса позвонка или веретенообразным теням по обе стороны от позвоночного столба. Кариес шейных позвонков может вызывать и очаговые симптомы, при этом боль распространяется на плечевую область и верхнюю часть грудной клетки. В целом отмечается клиника больного тубер­ кулезом: значительное похудение, повышение температуры тела, положительные туберкулиновые пробы и др.

Артриты или артрозы чаще вызывают боль в области шеи за счет воспаления суставов шейных позвонков или их дефор­ мации. Эта боль развивается постепенно и носит радикулитный характер. Артроз обычно отмечается в пожилом возрасте. Поз­ вонки при простукивании могут быть болезненными, однако не столь сильно, как, например, при кариесе позвонков. При постановке диагноза следует учитывать, что при рентгеноло­ гическом обследовании у пациента часто обнаруживают симп­ томы, указывающие на тяжелый артроз, в то время как он не предъявляет никаких жалоб. Следовательно, диагноз шейного спондилоартроза можно ставить, лишь исключив все остальные.

Травмы шейных позвонков также вызывают боль в шейной области. При подозрении на такую травму рентгенологический диагноз может быть отрицательным, поскольку атлантоокци питальный и атлантоэпистрофеальный суставы видны только на специальных рентгеновских снимках. Поэтому при подозре­ нии на трещину, перелом, смещение двух первых шейных позвонков необходимо обратить на это внимание рентгенолога.

Субарахноидальная гематома вызывает сильную боль в затылочной области, менингеальные симптомы и головную боль. Она возникает внезапно в пожилом возрасте, распознается по геморрагическому или ксантохромному ликвору.

Лабораторные и специальные исследования. Всем больным с жалобами на боль в шее производят клинические анализы крови и мочи, реакции Вассермана, Кана и цитохолевую, исследо­ вание кала на яйца глист. Больным с органической стадией синдрома позвоночной артерии производят исследование свер­ тывающей системы крови. При наличии гипоталамических симптомов исследуют сахарную кривую, пробу Щербака, холе­ стерин крови, основной обмен, 17-КС, минеральный обмен.

Шейная задняя и боковая спондилография является одним из главных методов дополнительного специального исследо­ вания шейного отдела позвоночника. Неоценимое значение имеет функциональная спондилография — боковые снимки в положении максимального сгибания и разгибания головы. На функциональных снимках выявляется блокада позвоночных сегментов и, наконец, подвывих по Ковачу. Кроме спондило графии при необходимости производят контрастные дискогра­ фию, ангиографию позвоночной артерии, пневмомиелографию, веноспондилографию. Способы проведения перечисленных методик диагностики изложены в работах А. И. Осна (1962, 1966), 3. Л. Бротской (1965, 1966) и др.

Из других специальных методов исследования применяют артериальную осциллографию, плетизмографию, реоэнцефало графию, капилляроскопию, исследование височно-плечевого коэффициента. Эти методики позволяют выявить рефлекторные сосудистые нарушения на руках. Особенно ценны данные этих методов, полученные при исследовании с различными поло­ жениями головы (наклон в сторону, сгибание, разгибание, вытяжение).

Электромиография является незаменимым методом топиче­ ской диагностики поражений периферического двигательного нерва, она позволяет выявить легкие двигательные нарушения, которые часто возникают у больных с корешковым синдромом и миелопатиями.

Методика обследования и диагностика при боли в спине (область груди) При собирании анамнеза у пациентов с жалобами на боль в спине выявляют в первую очередь локализацию и характер болевых и других ощущений в грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Болевые проявления при этом могут быть по типу грудной боли или грудных прострелов. Грудная боль является проявлением медленно развивающегося воспаления мышц, связок и суставов позвоночного сегмента, тогда как прострелы свидетельствуют об остром процессе в позвоночнике или связках. При грудной боли боль постоянная или перио­ дическая, ноющая или колющая, с ощущением тяжести, туго подвижности, хруста и утомляемости в грудном отделе позво­ ночника. Боль нередко сопровождается парестезиями и сине стопатиями в грудной клетке и позвоночнике. Наоборот, при грудном простреле боль острая, появляется чаще внезапно и сопровождается ощущением разрыва, хруста или треска в позвоночнике. Болевые проявления в случае грудных простре­ лов или быстро купируются, или становятся хроническими и приобретают характер боли в груди.

Важно установить зависимость болевых проявлений в позво­ ночнике и грудной клетке от движений, совершаемых тулови­ щем, особенно форсированных, в момент выполнения трудовых операций, спортивных упражнений, прыжков и других рывковых движений, как влияет длительное вынужденное положение туловища на болевые проявления.

Следует определить точную локализацию боли и попытаться установить алгическую зону (рисунок). Сведения о болевых проявлениях в позвоночнике и туловище должны оцениваться осторожно, так как подобные болевые ощущения могут быть не только вследствие дегенеративных изменений в позвоноч­ нике, но и вследствие висцеральной патологии — органов грудной и брюшной полости.

При наличии задней (срединной или парамедиальной) грыжи диска могут возникать спинальные нарушения: слабость в ногах, онемение и другие парестезии в туловище и ногах, спинальные судороги, нарушение функции тазовых органов, опоясывающая боль в туловище, вегетативно-трофические нарушения.

Необходимо выяснить последовательность возникновения неврологических проявлений в спине, продолжительность и частоту экзацербаций, степень и продолжительность ремиссий;

какие лечебные мероприятия проводились больному и под влиянием каких средств наступала ремиссия;

сведения о вре­ менной и стойкой утрате трудоспособности, перемене профес­ сии в связи с заболеванием.

Для выяснения этиологии и патогенеза заболевания важны точные сведения о перенесенных травмах грудного отдела позвоночника и грудной клетки, рывковых и форсированных движениях туловищем, а также о профессиональных и произ­ водственных вредностях, инфекционных и инфекционно-ток сических заболеваниях внутренних органов.

Данные объективного обследования. Сведения об общем раз­ витии и телосложении, состоянии внутренних органов, врож­ денных и приобретенных деформациях, вегетативно-эндо­ кринной сфере, дизрафическом статусе излагаются по плану, изложенному в методике обследования больных с болью в шее.

Далее проводят ортопедическое исследование, которое начинают с внешнего осмотра больного (статика и походка).

При этом определяют наличие скованности движений, вы­ нужденных, противоболевых установок туловища. Затем проводят исследование функционального состояния.

Исходное положение больного — сидя верхом на конце топчана (таз фиксирован), руки скрещены на затылке, локти сведены под подбородком. Врач левой рукой давит сверху на Рис. 48. Исследование бокового сгибания в грудном отделе предплечья, постепенно уве­ личивая сгибание в грудном отделе, одновременно I и II пальцами правой руки конт­ ролирует отдаление остистых отростков грудных позвонков (рис. 47, а). Сначала пациенту предлагают сделать активные движения сгибания, разгиба­ ния, боковые сгибания и рота­ цию в обе стороны.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.