WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«Даниил Никитич СТОЯНОВСКИЙ— известный уче­ ный, заслуженный врач Украины, кандидат медицин­ ских наук, невропатолог-психиатр, специалист в обла­ сти традиционной, восточной и народной медицины, почетный ...»

-- [ Страница 2 ] --

R. anterior (передняя ветвь) — разветвляется в коже локтевой стороны передней поверхности предплечья до hypotenar, анастомозирует с ветвями п. cutaneus antebrachii lateralis;

п. axilaris (подкрыльцовый нерв) смешанный. Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит позади a. axillaris вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen qvadri lateram. Отдает ветви к плечевому суставу, мышечные ветви (rami musculares) — к m. teres minor et m. deltoideus, верхний боковой кожный нерв плеча — п. cutaneus brachii lateralis supe­ rior, разветвляется в коже задней и наружной поверхностей плеча и в коже, покрывающей заднюю поверхность дельто­ видной мышцы, анастомозирует с кожными ветвями п. radialis.

п. musculocutaneus;

п. radialis;

п. medianus;

п. ulnaris;

п. cutaneus antebrachii meedialis;

п. cutaneus brachii medialis;

п. intercostobrachialis;

nn. intercostales.

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей 3 поясничных нервов (L,—L1H), верхней части 4-го поясничного нерва (L1V) и ветви от подреберного нерва Рис. 22. Схема поясничного и крестцового сплетения (обозна­ чения в тексте) (TXII;

n. subcostalis). Топогра­ фически сплетение локализу­ ется впереди поперечных отростков поясничных поз­ вонков в толще m. psoas ma­ jor. Область иннервации сплетения: боковая и перед­ няя стенки живота, половые органы и часть нижней ко­ нечности.

Поясничное и крестцовое сплетение (рис. 22):

1 — п. subcostalis;

2 — n.iliogipogastricus;

3 — п. ilioinguinalis;

4 — п. cutaneus femoris lateralis;

5 — п. femoralis;

6 — п. genitofemoralis;

7 — п. obturatorius;

8 — truncus sympathicus;

9 — n. gluteus superior;

10 — n. gluteus inferior;

11 — n. coccigeus;

12 — n. pudendus;

13 — n. cutaneus femoralis posterior;

14 — n. ischiadicus;

15— m. periformis.

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медленно от m. psoas major (n. obturatorius), прорывают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от т.

psoas major (все остальные).

Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости;

рис. 23):

1 — п. subcostalis;

2 — п. iliohypogastricus (подвздошно-подчревный нерв;

Т — хп Ц) выходит из-под латерального края m.psoas major. Иногда прорывает ее и следует почти параллельно п. subcostalis. Он 5* Рис. 23. Длинные ветви поясничного Рис. 24. Ветви поясничного спле сплетения (задняя поверхность тения и межреберные нервы брюшной полости) иннервирует m.transversus abdomenis, m. abdomenis interims, m. abdomenis externus, m. rectus abdomenis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (ramus cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (ramus cutaneus anterior);

3 — п. genitofemoralis (бедренно-половой нерв;

L,—L,,);

прорывает m. psoas major и делится на 2 ветви: ramus genitalis et ramus femoralis. Ramus genitalis прорывает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и обо­ лочки яичка, у женщин — круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4~ п. ilioinquinalis проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов;

5 — п. cutaneus, femoris lateralis иннервирует кожу боковой поверхности бедра;

6 — n. femoralis;

7 — ramus femoralis et ramus genitalis (n. genito femoralis);

8 — n. obturatorius;

9 — vena cava inferior;

10 — aorta obdominalis;

11 — mm. psoas major et minor;

12 — vesica urinaria;

13 —rectum.

Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы (рис. 24):

1 — nn. intercostales;

2 — rami cutanei anteriores;

3 — m. transversus abdominis;

4 — n. ilioingularis;

5 — n. iliophypogastricus;

6 — п. subcostalis;

7 — costa XII;

8 — rami cutanei lateralis.

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami sacralis) следующих спинномозговых нервов: нижней частью LIV, Sp SH, SIU и верхней частью S1V.

Передние ветви, соединясь между собой, образуют 4 петли, которые вверху посредством LIV связаны с поясничным спле­ тением, а внизу посредством SIV — с копчиковым сплетением.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется передними ветвями крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcigei. Нижняя часть LIV, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется пояснично крестцовым стволом (truncus lumbosacralis).

Крестцовое сплетение располагается в тазу на передней поверхности грушевидной мышцы (m. periformis). Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально — к тазовым крестцовым отверстиям (fo­ ramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение.

Вершина треугольника направлена латерально — к подгруше видному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие из полости таза выходит большинство ветвей крестцового сплетения.

Среди ветвей крестцового сплетения различают короткие и длинные.

Рис. 25. Схема крестцового и копчикового сплетения Схема ветвей крестцового и копчикового сплетения (ple­ xus sacrococcygeus;

рис. 25):

а —крестцовое сплетение;

б ~ копчиковое спле­ тение;

1 — п. gluteus superior;

2 — п. gluteus inferior;

3 — п. tibialis;

4 — п. peroneus communis;

5 — rr. musculares;

6 — n. cutaneus femoris pos­ terior;

7 — n. pudendus;

8 — n. coccygeus;

9 — nn. anococcigei.

Короткие ветви: п. obturatorius (внутренний запиратель ный), п. piriformis (грушевидный нерв), п. quadratus femoris (нерв квадратной мышцы бедра) — иннервируют одноименные мышцы. К коротким ветвям относятся также п. gluteus superior (L, S,), n. gluteus inferior (L, S1II), b. pudendus (Sj_iv).

l v v v Нервы ягодичной области (рис. 26):

1 — п. gluteus superior (верхний ягодичный нерв — един­ ственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen supra piriforme) вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами (mm. gluteus medius et minimus) и иннервирует названные мышцы и мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae maximus);

2 — п. gluteus inferior (нижний ягодичный нерв);

выходит через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) вместе с одноименной артерией, иннервирует большую ягодичную мышцу (m.gluteus maximus);

3 — п. pudendus (половой, или срамной нерв) выходит через подгрушевидное отверстие у самого его медиального края вместе с внутренней половой артерией (a. pudenda interna), огибает сзади седалищную ость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) проникает в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), проходит по ее латеральной стенке, отдавая ветви;

Рис. 26. Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра 4 — п. iscliiadicus (седалищный нерв) также выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие латеральнее всех нервов и сосудов, спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц.

Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра.

Периферическая (зональная) иннервация кожи человека (рис. 27):

а — вид спереди:

1 — п. transversus coli;

2 — nn. supraclaviculares;

3 — п. axillares;

4 — nn. intercostales (rr. anteriores et lateralis);

Рис. 27. Схема периферической (зональной) иннервации кожи человека 5 — п. cutaneus brachii medialis;

6 — п. radialis (r. cutaneus brachii posterior et r. superficialis);

7 — n. musculocutaneus (n. cutaneus anteorachii lateralis);

8 — n. cutaneus antebrachii medialis;

9 — n. ulnaris (r. cutaneus palmaris);

10 — n. medianus;

11—n. iliohypogastricus;

12 — n. ilioinguinalis;

13 — n. genitofemoralis;

14 — n. pudendus;

15 — n. cutaneus femoris lateralis;

16 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;

17 — r. cutaneus n. obturatorii;

18 — n. cutaneus surae medialis (п. peroneus communis);

19 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);

20 — n. saphenus (n. femoralis);

21 — n. suralis;

22 — n. peroneus superficialis;

23 — n. peroneus profundus.

б — вид сзади:

1 — п.occipitalis major;

2 — п.occipitalis minor;

3 — n. auricularis magnus;

4 — nn. supraclaviculares;

5 — n. axilaris;

6 — nn. thoracici (rr. cutanei laterales et mediales);

7 — n. radialis (n. cutaneus brachii posterior et lateralis inferiop;

8 — n. cutaneus brachii medialis;

9 — n. musculocutaneus;

10 — n. cutaneus antebrachii medialis;

11 — n. radialis (n. cutaneus antebrachii posterior);

12 — n. radialis (ramus superficialis);

13 — n. ulnaris (r. dorsalis);

14 — n. medianus;

15 — nn. clunium superiores;

16 — nn. clunium medii;

17 — nn. clunium inferiores;

18 — n. cutaneus femoris lateralis;

19 — n. cutaneus femoris posterior;

20 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;

21 — r. cutaneus n. obturatorii;

22 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);

23 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);

24 — n. suralis;

25 — rr. calcanei medialis (n. tibialis) et lateralis (n. surales);

26 — n. plantaris;

lateralis;

27 — n. plantaris medialis.

Глава II Теории этиологии боли в шее, спине ш крестце О дегенеративных изменениях в позвоночнике Наиболее частой и распространенной является боль в шее, спине и крестце.

В течение последних 35 лет в научной литературе (моно­ графиях, статьях) причиной боли в указанных областях счи­ таются дегенеративно-деструктивные изменения в позвоноч­ нике — остеохондроз, дископатии, спондилез.

Многие авторы (Я. Ю. Попелянский, 1966,1989;

Шустин, 1966;

А. Д. Динабург, А. Е. Рубашева, О. А. Рабинович, Е. П. Гнатюк, 1967;

П. Г. Лекарь, В. Я. Приборкин, 1970;

А. Ю. Ратнер, 1970;

П. И. Завгородний, А. П. Завгородний, 1980;

Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1984;

И. 3. Самосюк, С. А. Войтеник, Т. Д. По­ пова, Б. В. Гавата, 1992) утверждают, что причиной болезни периферической нервной системы шейно-грудного, пояснично-крестцового отделов и боли в этих областях является остеохондроз, обнаруживаемый на рентгенограмме.

Создается впечатление, что указанные заболевания «пред­ определены судьбой». Настало время оценить по существу ранние дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, остеофиты раздражения и их наиболее значительные пред­ посылки. Действительно ли боль в указанных областях и заболевания периферической нервной системы возникают вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике?

Наш многолетний опыт исследований и лечения показал, что деформирующие изменения в позвоночнике надо расце­ нивать как инволютивныи, адаптационный процесс, но не как первопричину боли, и лишь как показатель реактивных изме­ нений в тканях опорно-двигательного аппарата, зависящих от внешних и внутренних факторов. Человеческий организм с удивительной способностью приспосабливается.

Не существует пока единой точки зрения в отношении диагностики дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Одни авторы различают деформирующий спондилез, спондилоартроз и остеохондроз как отдельные нозологические формы, другие склоняются к тому, что во всех случаях ведущим в патологическом процессе является остео­ хондроз. В научной литературе все дегенеративные изменения в позвоночнике объединены одним термином «остеохондроз» и по статистическим сведениям он считается заболеванием.

Анализ этиологических факторов и патогенетических меха­ низмов инволютивных изменений в позвоночнике показывает, что в основе их лежит патология обмена в соединительной ткани, выражающаяся неполным окостенением хрящей — межпозвонковых и суставных, что составляет основу понятия «остеохондроз». Инволютивный дистрофический процесс, склонный к прогрессированию, в дальнейшем приводит к разрастанию костной ткани на телах позвонков — «деформи­ рующий спондилез»;

к дегенеративно-дистрофическим измене­ ниям в суставах — «деформирующий спондилоартроз»;

к окос­ тенению связок и оболочек, кальцификаций сухожилий — «остеофиброз» и т. д.

Рассмотрим шире явления дегенеративно-дистрофических изменений и их участие в возникновении боли.

Спондилез (деформирующий спондилез) — самая распро­ страненная форма дистрофического процесса позвоночника.

Спондилез характеризуется изменением в телах позвонков, краевыми костными разрастаниями и прежде всего измене­ ниями в его связочном аппарате (продольных связках). Этот процесс характеризуется распространенностью, постепенным развитием, особенно с возрастом, появляются наросты и обна­ жения, которые видны на рентгенограмме. Принято считать, что эти наросты — патология и что они «давят на нерв».

Американские ученые эти выводы подвергли сомнению:

возможно ли причину боли объяснить присутствием наростов, которые встречаются также у здоровых людей? (R. W. Murphy, 1977, Е. S. Wilson, R. F. Drill, 1977). Их исследования показали, что эти наросты являются естественной адаптацией в условиях постоянных нагрузок. Это подтверждает наши исследования, что даже большие костные разрастания тел позвонков могут не вызывать каких-либо ощущений. В крайнем случае можно допустить, что они оказывают очень незначительное и как бы вторичное действие. Спондилез чисто инволютивное физио­ логическое явление, как и шпора пяточная у спортсменов, де­ сантников, образование которой зависит от профессиональной работы. Большинство исследователей рассматривают спондилез как естественный процесс иммобилизации позвоночника.

Диагноз «спондилез» при корешковой боли ставят на основании рентгенограммы позвоночника. Она является единственным основанием для диагностики спондилеза.

Спондилоартроз — дистрофическое поражение межпозвон­ кового сустава. Спондилоартрит — воспаление одного или нескольких межпозвонковых суставов инфекционной этиологии.

Спондилоартроз может возникнуть в том позвоночно двигательном сегменте, в котором развился остеохондроз, при инфекционном процессе или после травмы. Причиной артроза являются изменения движений в суставе. Так, при уплощении диска или блока диска малыми глубокими мышцами в опреде­ ленном сегменте и при сближении смежных позвонков воз­ никает сужение суставной щели с одной стороны и как следствие — нагрузка на суставные поверхности — менискоиды.

Под влиянием других врожденных или приобретенных факторов суставы могут подвергаться избыточным статико динамическим перегрузкам, особенно в условиях гиперэкстезии позвоночного столба.

Остеохондроз — инволютивный дегенеративный процесс, развивающийся в течение жизни. Нередко остеохондроз обнаруживают при исследовании других органов (почек, легких, кишечника).

О дегенеративных изменениях в позвоночнике, в частности в межпозвонковом диске, выдвигались всевозможные теории.

Первая теория. Остеохондроз начинается в межпозвонковом диске и изменения распространяются на прилежащие костные пластинки близлежащих позвонков. Основу этого процесса объясняет хондроитинсульфатная гипотеза (О. В. Каркушко, 1963;

Л. Б. Литвак, 1969;

Л. И. Слуцкий, 1973;

Steven и соавт., 1968): в тканях диска (и других структур) снижается содержание хондроитинсульфата при относительном нарастании кера тансульфата и гликопротеина, содержащего много манозы и фруктозы, а также тирозина. Одновременно с этим снижается количество серы и теряется способность усвоения ее: в этом проявляется неполноценная функция печени и белкового обмена.

Вторая теория. Уже к 20—25 годам сосуды диска облите рируются (запустевают), его питание осуществляется за счет диффузии и осмоса. В это время позвоночник испытывает ста тико-динамические перегрузки, развиваются дистрофические изменения, нарушаются опорная и рессорная функции диска.

Вначале поражается пульпозное ядро. Происходит деполя­ ризация его полисахаридов, оно теряет свою гидрофильность.

Диск уплощается, что ведет к выпячиванию окружающего его фиброзного кольца. Возникают трещины, секвестрация и фрагментация фиброзной ткани. Выстояние диска за пределы своей границы возможно также за счет потерявшего тургор фиброзного кольца (выпячивание, пролапс). При неблаго­ приятных ситуациях грыжевой секгор может прорвать продоль­ ную связку и выйти за ее пределы. Если грыжа диска направлена дорсально, то это приводит к компрессии близлежащих нервных структур (корешков спинного мозга) или сосудов. Несколько позже дистрофический процесс возникает в гиалиновых плас­ тинках и на периферии тел позвонков, которые начинают реактивно разрастаться и в последующем якобы имеют значение в патогенезе шейно-грудных и пояснично-крестцовых забо­ леваний.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИСКОВ Анатомические исследования показали, что васкуляризация межпозвонковых дисков уменьшается уже в период онтогенеза.

По Tonduri, уже у концу 1-го десятилетия жизни на фиброзном кольце шейных позвонковых дисков образуются разрывы. В конце 2-го десятилетия жизни начинается прогрессирующее обезвоживание коллоидного ядра.

Однако дегенеративные изменения позвоночника обычно в течение длительного времени не вызывают жалоб. Жалобы возникают чаще всего в возрасте 50 лет, а после 70 лет почти обязательны. Но следует заметить, что есть индивидуумы, которые в возрасте до 70 лет и старше не ощущали боль в позвоночнике и не обращались за медицинской помощью, а при исследовании почек у них обнаружен спондилез и дегенеративные изменения в дисках. Разумеется, причины этих жалоб могут быть самые разнообразные: в одних случаях — это следствие процесса старения, в других — следствие адекватной реакции на травму (при наличии остеофитов), на перегрузку, связанную с нестабильностью позвоночника (например, при спондилолистезе), в третьих — последствие переохлаждения или перенесенной нейроинфекции и др. При этом многие изменения, определяемые как дегенеративные, являются скорее следствием, а не причиной патологических процессов: они могут быть сравнимы с рубцами. Сходство заключается в том, что в обоих случаях нет интактной зоны.

Для реакции на сопутствующее повреждение это не может не иметь значения. Не совсем понятно, однако, как могут дегенеративные процессы сами по себе, в том числе и остео­ фиты, привести к клиническим проявлениям;

разве что речь идет о медленно возникающих образованиях, постоянной перестройке костных структур, в известной степени захваты­ вающей и мягкие ткани. Мягкие и коллоидные опухоли и анев­ ризма аорты так же узурпируют, по-видимому, костную ткань.

Duus и соавторы (1950) показали, что даже при дегенера­ тивных изменениях в области межпозвонковых отверстий сохраняется достаточное пространство для спинномозгового нерва с его сосудами, потому что суставные отростки соответственно трансформируются. Типичный процесс чередо­ вания ремиссий и ухудшений не объясняется также и морфо­ логическими изменениями.

Еще более важно, что под термином «дегенеративные» подра­ зумеваются очень различные состояния: 1) состояние физи­ ческого износа и старения;

2) высокоадекватные процессы приспособления (при гипермобильности или вследствие трав­ мы);

3) деструктивные процессы (например, при прогрессирую­ щем артрозе тазобедренного или коленного суставов).

При прогрессирующих дегенеративных изменениях в позвоночнике угроза грыжи межпозвонковых дисков не увеличивается, потому что фиброзно-измененное коллоидное ядро не повышает внутреннего давления — одного из факторов, вызывающих грыжу. Поэтому не удивительно, что многочис­ ленные статические исследования чисто дегенеративных изменений позвоночника не дают результатов.

В связи с этим необходимо рассмотреть значение грыжи межпозвонковых дисков как морфологического субстрата корешкового компрессионного синдрома. В течение многих лет он вызывает повышенный интерес врачей. Результаты операций иногда показывают, что сильная боль утихает после удаления пролабированных тканей. Этим впервые было доказано наличие механического компонента при вертеброгенных болезненных состояниях и стимулировало врачебный интерес к позвоночнику.

Однако это открытие при всем его значении привело к несостоятельным заключениям, которые до сих пор считаются справедливыми в понимании патогенеза вертеброгенных нарушений.

Сложилась определенная последовательность в понимании процесса: если грыжа диска является наиболее частой причиной компрессии корешков, иннервирующих нижние конечности, то это не происходит и при банальном люмбаго, предшест­ вующем компрессии. Если это происходит при крестцовой боли, то этим же можно объяснить и другую спинальную боль.

Наконец, болевой синдром в верхних конечностях, а затем и все недуги, связанные с позвоночником (например, головная боль, вертебровисцеральные нарушения и др.), стали объяснять повреждением межпозвонковых дисков. Однако практика показала, что грыжа дисков играет решающую роль только в области трех последних дисков и в исключительных случаях может быть причиной компрессии спинного мозга или конского хвоста.

Статистика оперативных вмешательств показывает, что вмешательство на остальных дисках, исключая последние 2— 3 диска, составляет очень небольшой процент. Основным пока­ занием к операции был спинномозговой и каудальный синд­ ромы. Показания к операции даже в области трех последних дисков в настоящее время сокращаются. Грыжа не объясняет всего патологического процесса. Между объемом грыжи и ее клиническими проявлениями нет четкого соответствия. В обширной статистике хирургических вмешательств на позво­ ночнике (Kunc, Hanraets) примерно 10 % случаев корешковой компрессии вызваны не грыжей, а другими причинами. А по данным патологоанатомических исследований (McRae, 1956), грыжа межпозвонковых дисков, в том числе и в области нижних поясничных позвонков, может протекать без клинических симптомов, причем контроль перимиелографией (с примене­ нием нерезорбирующегося контрастного вещества) подтверж­ дает, что неоперированная грыжа межпозвонковых дисков может быть безболезненной. При корешковом синдроме она может быть не только в поясничном, но и в других отделах позвоночника. Речь идет, видимо, о группе вертеброгенных заболеваний, занимающих особое место по характеру и прогнозу.

Ни воспалительные, ни другие патологические процессы не могут подтверждать, что причиной корешкового синдрома явля­ ются вертеброгенные нарушения. Поэтому можно заключить, что морфологические данные недостаточны для понимания их природы.

Из клиники вертеброгенных нарушений нам известно (при условии владения методикой мануальных функциональных исследований), что можно точно установить функциональные нарушения, чаще в форме гипермобильности. Schon (1956), Jirout (1965) рентгенологически показали, что в I стадии клинических нарушений у большинства пациентов молодого возраста еще отсутствуют морфологические (дегенеративные) изменения, даже при тяжелом болевом синдроме, т. е. именно в решающей ранней стадии морфологическая диагностика безрезультатна. Между тем функциональные нарушения могут наблюдаться не только клинически, но и рентгенологически, причем под функциональными нарушениями следует понимать нарушения не только движения, но статики и осанки. Таким образом, функциональные изменения при вертебральных нару­ шениях проявляются клинически и рентгенологически значи­ тельно раньше, чем морфологические изменения. Они в боль­ шинстве случаев обратимы, т. е. поддаются лечению. Это под­ тверждает то, что дегенеративные изменения в позвоночнике (спондилез, спондилоартроз, остеохондроз) не являются перво­ причиной боли и нарушений периферической нервной системы.

Теория остеохондроза межпозвонковых дисков и радикулит До настоящего времени в литературе нет единого мнения об этиопатогенетической связи между остеохондрозом (дискозом) и его неврологическими проявлениями. Ряд авторов (И. М. Ир гер, 1972;

А. А. Ярош, М. П. Титаренко, 1973;

Н. И. Стрел­ кова, 1973, и др.) неврологические синдромы относят к «осложнениям остеохондроза» или «вторичным процессам».

Другие авторы (Я. Ю. Попелянский, 1965;

М. К. Бротман, 1973, и др.) неврологические нарушения при остеохондрозе считают его симптомами, т. е. обязательными признаками, проявляю­ щимися в той или иной форме. Первая точка зрения представ­ ляется нам более правильной и с практической, и с теорети­ ческой стороны. Известно, что «осложнением считается лишь такой патологический процесс, который присоединяется к основному страданию, не являясь обязательным при нем» (М. К. Бротман).

Неврологические нарушения при остеохондрозе могут быть вторичными и возникать не всегда, а лишь при известных количественных и качественных изменениях в позвоночнике или в связи с определенными условиями — внешними и внутренними, которые вызывают рефлекторную блокаду определенного сегмента. Осложнениями остеохондроза, с нашей точки зрения, напрасно считают ортопедические нару­ шения типа листеза, подвывиха и пр., а также воспалительные процессы типа арахноидита и эпидурита, развивающиеся по типу, аутоиммунных реакций.

А. А. Лиев (1964) пишет: «На огромном материале (около 1000 секционных исследований позвоночника) было показано, что никаких признаков воспаления нет. При правильной диагностике на долю истинных радикулитов сейчас приходится только 3—5 % случаев острых проявлений остеохондроза и вызваны они, как правило, инфекцией: бруцеллезом, брюшным тифом, ботулизмом».

Я. Ю. Попелянский (1984) пишет: «Радикулит — воспаление корешка нерва, но оно не является обязательным признаком болезни».

Радикулит стали относить к вертеброгенным заболеваниям после того, как дрезденские патологоанатомы под руководством известного ученого К. Шморля в 20-е годы XX ст. изучили срезы и шлифы более чем 3000 позвоночников. Оказалось, что, заканчивая созревание к 20—22 годам, позвоночник вскоре вступает в стадию старения, изнашивания. В его межпозвон­ ковых дисках под влиянием нагрузок (массы тела, рывковых движений), начиная с 30-летнего возраста происходят процессы перерождения;

упругое студенистое ядро диска начинает усыхать, уплощаться;

фиброзное кольцо, связывающее два смежных позвонка, начинает выступать. Со временем процесс перерождения в фиброзном кольце завершается образованием щелей, разрывов. Однажды в момент напряжения (поднятия тяжести, неловкого поворота) еще сохранившее упругие свойства студенистое ядро прорывается сквозь фиброзное кольцо — образуется грыжа диска. Под давлением грыжи раздражаемые нервы посылают импульсы в ЦНС, и человек испытывает сильную боль в пояснице и ноге.

«Поражаются диски, а первыми начинают реагировать мыш­ цы. Наше тело — единая биокинематическая цепь. И если где то в ней происходит блокирование элементов, конфликт, то прежде всего реагируют связанные с ним мышцы: постоянное их болезненное напряжение приводит к развитию фиброзов — некоторые участки мышц навсегда теряют способность растяги­ ваться и сжиматься. Эти жесткие участки давят на проходящие рядом сосуды, нервы и... остеохондроз во всей красе: боли, неподвижность, головокружение и т. д.» (А. А. Лиев, 1989).

«Одной из ведущих причин поражения периферической нервной системы является остеохондроз, а также другие дистрофические процессы позвоночника, называемые диско генными или вертеброгенными. В развитии остеохондроза играют роль сосудистый, аутоиммунный, травматический, наследственный и другие факторы. Вовлечение в патологи­ ческий процесс дисков, в связи с чем нарушается прочность соединения соседних позвонков, вызывает компрессионные и рефлекторные неврологические синдромы. Корешковый 6—1-3469 синдром встречается чаще всего на пояснично-крестцовом уровне. При люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии ведущим патогенетическим фактором боли является ирритация вегетативных волокон позвоночного сегмента» (И. П. Антонов, Э, П. Титовец, В. В. Кошкин и др., 1981).

Для полноты картины совершенно необходимы разъяснения Я. Ю. Попелянского: «В чем же сложность проблемы? В том, что вертебральные заболевания — это не только радикулиты (для описания которых в учебниках хватало двух страниц), это не просто поражение позвонков, дисков и нервных корешков.

В большинстве случаев выпяченный диск или костные разрас­ тания деформируют не корешок, а близлежащие ткани, насы­ щенные болевыми нервными окончаниями. Это они, а не корешки обычно являются источником боли и других прояв­ лений остеохондроза.

Болевые импульсы из деформированных позвоночных и околопозвоночных тканей проходят через чувствительные корешки в спинной мозг. Здесь они переключаются на двига­ тельные корешки, по которым импульсы следуют к соответ­ ствующим (включая позвоночные) мышцам. Такая передача импульса и соответствует содержанию болевого рефлекса.

Из сказанного видно, что проблема остеохондроза доста­ точно сложна, поэтому лечение должно быть комплексным и участвовать в нем надо специалистам различных областей медицины».

Мы старались как можно точнее передать сущность теории дискогенного остеохондроза, являющейся официальной точкой зрения современной неврологии, современной медицины по проблеме выраженных болевых синдромов (радикулита) в об­ ласти шеи, спины и поясницы. Мы намеренно не стали приво­ дить сотни работ других авторов, среди которых все же следует отдать должное монографиям Я. Ю. Попелянского, В. А. Шус тина, А. Ю. Ратнера, П. И. Загородного, И. 3. Самосюка.

Необходимо также отметить, что в специальной литературе последних лет часто пишут, что межпозвонковые диски взрос­ лого человека плохо питаются, так как питание осуществляется из тел позвонков путем диффузии.

Эти сетования не имеют никаких оснований: межпозвонко­ вые диски имеют отработанное эволюцией в течение многих веков максимально целесообразное питание.

Кроме вышеизложенного в большинстве специальных статей и руководств по остеохондрозу можно найти однозначное мне­ ние о том, что при остеохондрозе имеют место или выпячивание диска (диск набухает кзади от тела позвонка в полость позвоноч ного канала), или грыжа диска (выпадение пульпозного ядра диска в полость позвоночного канала) в сторону спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, что и сдавливает их.

Итак, при остеохондрозе ядро межпозвонкового диска движется назад. Так гласит теория дискогенного остеохондроза.

Как известно, поясничный отдел позвоночника имеет изгиб вперед (лордоз). При этом позвонки поясничного отдела веерообразно «раскрыты» вперед. Каким образом увеличение продольной осевой нагрузки на позвоночник заставляет ядро межпозвонкового диска при остеохондрозе, если оно соби­ рается «выскользнуть» наперед в виде грыжи, упорно стремиться вопреки законам физики «выскользнуть» не вперед — туда, где свободнее, а в сторону максимального сопротивления — назад?

Естественно, межпозвонковые диски не могут опровергать законов физики.

Очевидно, некорректность теории остеохондроза не смущает ее сторонников. Теория процветала и процветает в качестве официальной точки зрения неврологии и всей медицины, и ее приверженцев не удивляют статистические сведения, называющие остеохондроз заболеванием, с которым ни одно другое заболевание не может сравниться по величине нетрудоспособности больных. По сведениям ВОЗ, такая картина наблюдается во всем мире.

Здесь мы имеем дело с давними и прочно устоявшимися заблуждениями массового характера, заблуждениями «много­ этажными», т. е. такими, когда ошибки наслаиваются одна на другую, заблуждениями, к сожалению, часто связанными с авторитетными именами.

К счастью людей, природа позаботилась, чтобы эта весьма распространенная идея не соответствовала действительности.

Трудно представить, что было бы с человечеством, сколько было бы инвалидов, если бы народная медицина лечила остео­ хондроз, а не больного человека, учитывая причину его заболевания.

Мышечная блокада дисков и спондилез шейно-грудного отдела позвоночника Шейно-грудной отдел позвоночника отличается от пояс­ ничного отсутствием межпоперечных мышц, участвующих в мышечной блокаде дисков.

6* Шейно-грудной отдел позвоночника целесообразно разде­ лить на шейный, куда включить и первый грудной позвонок с первым грудным диском, т. е. сегмент — первый позвонок, диск и второй позвонок. Эта область охватывает иннервацию верхних конечностей. Грудной отдел позвоночника начинается со II грудного позвонка и заканчивается XII позвонком.

Недопустимо смешение и объединение двух совершенно разных реакций, вызывающих боль: спондилеза и мышечных блокад дисков в одно понятие (заболевание) — «дискогенный остеохондроз». При спондилезе (артрозе) наблюдаем изменения костных элементов суставов позвоночника, а при мышечных блокадах — рефлекторный спазм глубоких мышц позвоночника.

Поражение разных тканей, разные причины заболевания требуют и соответствующего лечения.

Щелкающий звук возникает в связи с образованием воздуш­ ного пузыря в суставе при его растяжении;

он не требует вправ­ ления смещенного позвонка и не является его патологией.

Хруст в области шеи при движениях головы — это не спондилез.

В костных петлях поперечных отростков шести шейных позвонков проходят позвоночные артерии, несущие кровь к головному мозгу. В других позвонках такого нет. Разрастания костной ткани поперечных отростков позвонков могут сдавливать позвоночные артерии. Это приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга. Пожилые люди в таких случаях чувствуют себя лучше в положении лежа.

Спондилез позвоночника шейной области встречается гораздо чаще, и велико отрицательное его влияние на смешение и объединение спондилеза и мышечных блокад дисков.

Шейно-грудная (8 верхних позвонков) мышечная блокада дисков характеризуется болью в шее, усиливающейся при поворотах и наклонах головы, переохлаждениях, болью в плече, руке, локтевых суставах, кистях рук. Такую боль нельзя считать периартритом. Недопустимо предполагать о сдавлении позвоночных артерий отечными тканями, поскольку это не соответствует ни анатомическим, ни физиологическим крите­ риям. Нередко при нарушении кровообращения головного мозга через позвоночные артерии вследствие мышечных блокад дисков ставят диагноз «синдром вертебробазилярной сосудистой недостаточности». Но это шейный спондилез.

Сдавление симпатических нервных стволов, идущих вместе с сосудами, питающими головной мозг, также является след­ ствием шейного спондилеза, а не остеохондроза и мышечных блокад дисков.

Мышечная блокада дисков грудной области (не является остеохондрозом) характеризуется болью, распространяющейся в переднебоковом направлении (опоясывающая боль), строго по межреберным промежуткам, по ходу межреберных нервов.

Общая характеристика мышечных блокад дисков (возмож­ ность развития сколиоза, связь с соответствующими внутрен­ ними органами, усиление тонуса глубоких мышц при заболе­ вании внутренних органов и др.) остается верной и для этой области позвоночника.

Мышечная блокада дисков против остеохондроза Рассмотрение этой теории требует знания условий, в которых находятся межпозвонковые диски в нашем организме, т. е.

необходимо вспомнить о мышечном тонусе.

Мышцы нашего организма постоянно напряжены. Это состояние длительного неполного сокращения (напряжения) мышц, не сопровождающееся утомлением, носит название мышечного тонуса.

Все мышцы спины в течение всей нашей жизни беспрерывно стремятся сжать позвоночник даже при полном отсутствии каких-либо других нагрузок на него. То же самое делают и другие мышцы туловища. Межпозвонковые диски тоже рабо­ тают в течение всей нашей жизни без перерывов — и во время тяжелой работы, и во время сна. Естественно, дополнительные сжимающие нагрузки увеличивают сжатие позвоночника. И главными защитниками позвоночника от чрезмерного сжатия, от превращения его в жесткую несгибаемую конструкцию с плотно прижатыми друг к другу позвонками являются межпоз­ вонковые диски. Они действуют как своеобразные пружины, непрерывно противодействующие тонусу мышц, а при сжимающих нагрузках — еще и нагрузкам (рис. 28).

В течение 40 лет, проводя лечение поясничного радикулита и боли в шее, спине методом иглоукалывания не менее чем у 10 тыс. больных, мы пришли к убеждению, что теория диско генного остеохондроза является несостоятельной, ибо остео­ хондроз не является причиной боли в указанных областях организма.

Для иллюстрации приведем историю болезни больного с характерным синдромом поясничного поражения III—IV позвоночного сегмента с левосторонним сколиозом (выпук­ лость влево, наклон вправо).

Рис. 28. Схема позвоночного сегмента при действии продольной осевой нагрузки Больной А., 32 лет, моторист корабля, поступил в отделение с жалобой на боль в пояснице и правой ноге.

Работая по ремонту парохода, 2 нед назад упал в воду, промерз, появилась боль в пояснице, лечился грелками. На 3-й день, обуваясь, почувствовал резкую боль в пояснице и его перекосило вправо. Принимал болеутоляющие таблетки, но улучшения не наблюдалось. На 4-й день появилась боль в правой ноге и в таком состоянии он поступил в больницу.

Со стороны нервной системы болезненность при надавливании паравертебральных L — L1V точек справа, точек у выхода и по ходу правого седалищного нерва. Симптомы Ласега, Гейта, Ларея и Бонэ справа положительные. Ахиллов и медиоплантарный рефлексы справа незначительно понижены. Пальпаторно на голени справа по латеральной поверхности отмечает боль. Напряжение мышц —эректоров спины, сколиоз поясничного отдела, болезненная тугоподвижность позвоночника вперед и особенно назад.

Дополнительные исследования. Анализ мочи без отклонений от нормы.

Анализ крови: лейкоциты 5300, лимфоциты 34 %, реакции цитохолевая, Майнике отрицательные.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника края дисков L,,,—LIV справа приближены друг к другу, а слева расширены;

на компьютерной томографии грыжи Шморля не обнаружено.

До лечения проводили электромиографическое исследование при помощи катодного осциллографа системы ГИДУВ с поверхностными электродами. В Рис. 29. Схема точечных следов на коже после первого сеанса иглоукалывания (а);

то же через сутки после первого сеанса иглоукалывания (б) острый период электромиографическая картина выражалась в значительном снижении амплитуды токов действия — до 10—20 мкВ на высоте сокращения (вместо 250—300 мкВ в норме), причем это снижение шло параллельно тяжести напряжения длинной и глубоких мышц спины справа.

После первого сеанса иглоукалывания (иглы вкалывались в точки аку­ пунктуры сань-цзяо-шу (V22), шэнь-шу (V23), ци-хай-шу (V24) симметрично на 40 мин) точечные следы уколов на коже выглядели, как показано на рис. 29.

Перед вторым сеансом иглоукалывания через сутки точечные следы уколов на коже поясницы заметно переместились. Расстояние между краями позвонков справа расширилось и точки (их следы) поднялись кверху от неподвижного крестца. После второго сеанса иглоукалывания на 3-й день следы точечных уколов 1-го дня на коже поднялись выше от неподвижного крестца, позвоночник выровнялся.

Электромиографическое исследование показало нормальную электри­ ческую активность в состоянии полного расслабления мышц — 260—280 мкВ (рис. 30).

На рентгенограмме позвоночника L,—S, перед первым сеансом иглоукалывания тела позвонков L,„—LIV справа и слева друг от друга оказались на одном уровне, ширина диска между ними стала одинакова. Отмечалась незначительная боль, напряжение мышц — эректоров спины и сколиоз поясничного отдела исчезли. Это означает, что чрезмерное сжатие межпоз­ вонкового диска, находящегося между III и IV поясничными позвонками, в результате двух сеансов иглоукалывания не только прекратилось, но диск приобрел прежние размеры. Оставшиеся следовые реакции боли в виде слабой доминанты после 5 сеансов иглоукалывания полностью прекратились. На­ ступило полное клиническое выздоровление.

Рис. 30. Электромиограммы больного А.

Диагноз: мышечная блокада межпозвонкового диска L1V—L с v правосторонним поясничным радикулитом:

A. До иглоукалывания: а — правая большеберцовая мышца;

б — левая болыиеберцовая мышца;

Б. ЭМГ через 60 мин после иглоукалывания: а — правая большеберцовая мышца;

б — левая большеберцовая мышца;

B. ЭМГ того же больного через 2 сут после первого сеанса иглоукалывания и массажа: а — правая большеберцовая мышца;

б — левая большеберцовая мышца Второй пример.

Больной Т., 42 лет, доставлен в нев­ рологическое отделение скорой помо­ щью (снят с поезда). Выходя из вагона, при неудобном повороте поднял чемо­ дан. В этот момент, как кинжалом, уда­ рило в поясницу и больше подняться не мог из-за сильной боли. До этого никогда не ощущал боли в пояснице.

В неврологическом статусе прово­ цированная боль (симптом Ласега, Мацкевича, в вертебральных точках), рефлекторно-тонические симптомы (напряжение мышц — эректоров спи­ ны, сколиоз и др.), симптомы выпаде­ ния не обнаружены. Пальпаторно определяется сильная боль и напряжение в сегменте IV и V поясничных позвонков. Диагноз: люмбаго.

Лечение. Нами предложен и оправдан на практике метод иглоукалывания одной иглой (Д. Н. Стояновский, 1981). Больной в положении стоя (это делается с трудом) наклоняется вперед через спинку стула, держась руками за сиденье.

Делают укалывание толстой иглой в точку яо-ян-гуань (под остистый отросток IV поясничного позвонка, вращая иглу на 180 ° и пунктируя до появления ощущения электрического тока в правую сторону, а изменив направление иглы, в левую сторону. Иглу вводят строго по центру позвоночника. После удаления иглы выпускают 3—4 капли крови. Это признак правильного укола.

При этом сильная боль исчезает, а через 2 ч совсем прекращается. Наступает полное выздоровление. Рентгенологически (сделано для контроля поясничного отдела позвоночника) никаких деструктивных изменений в позвоночнике не обнаружено. Так за один сеанс иглоукалывания одной иглой сильная боль и все указанные симптомы ликвидированы. Межпозвонковый диск восстановил свои прежние размеры.

Приведенные примеры показывают несостоятельность теории дискогенного остеохондроза. Диски, сжатые спазмом мышц, после иглоукалывания сумели раздвинуть всю мощную массу мышц поясницы, спины и всего туловища, мешавших ему это сделать своим тонусом и дополнительным напряжением от нагрузки. Диск, в отличие от утверждений теории диско­ генного остеохондроза, в течение всего времени сжатия был постоянно в рабочем состоянии.

Практика показывает, что заболевание наступает от чрез­ мерного сжатия, как правило, одного межпозвонкового диска, т. е. заболевание охватывает один сегмент (позвонок выше­ лежащий, диск и позвонок нижележащий). Отсюда защитная рефлекторная реакция вовлекает длинные мышцы спины.

Однако длинные мышцы спины, сокращаясь, сжимают не 1— 2 диска, а сразу большое их количество. Сокращение мышц спины происходит по всей их длине, а не избирательно в районе одного межпозвонкового диска. Следовательно, так чрезмерно сжимать диск могут только глубокие мышцы спины, и в первую очередь боковые и медиальные межпоперечные мышцы пояс­ ницы и межостистые мышцы. Поэтому самое большое коли­ чество случаев выраженного болевого синдрома в области пояс­ ничного отдела.

Итак установлено, что выраженный болевой синдром позвоночника с поражением периферических нервов возни­ кает вследствие спазма боковых и медиальных межпопереч­ ных мышц позвоночника, прикрепляющихся к поперечным и остистым отросткам двух соседних позвонков, а в области шеи и груди — вращателей и многораздельных мышц.

Причиной спазма указанных мышц являются местное пере­ охлаждение, подъем тяжестей, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник и заболевания внутренних органов. Они являются пусковым механизмом, вызывающим напряжение коротких глубоких мышц спины и наступающий после этого их рефлекторный спазм. Чрезмерное рефлекторно-спастическое сокращение латеральных и медиальных межпоперечных мышц блокирует межпозвон­ ковый диск, вовлекая в патологический процесс спинно­ мозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Компрессия их приводит к потере чувствительности, отекам и болевому синдрому. Это происходит еще и потому, что мышцы могут находиться в состоянии спазма неограниченно долгое время, исчисляемое годами. Из этого следует, что заболевание начинается не в позвоночнике, поэтому не является вер теброгенным.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ БЛОКАД МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ Нарушение функции позвоночника характеризуется огра­ ничением его подвижности в двигательном сегменте, обрати­ мым блокированием. Наиболее частое нарушение функции позвоночника происходит из-за мышечной блокады межпоз­ вонковых дисков. Блокада одного, редко двух сегментов возни­ кает в глубоких мышцах спины (поясницы) — рефлекторный спазм в межпоперечных и межостистых мышцах спины.

Мышечная блокада диска развивается не вследствие дист­ рофии и выпячивания межпозвонкового диска и не вследствие костных разрастаний соседних позвонков. Мышечная блокада диска является инициирующим, пусковым процессом и одновременно основной сущностью заболевания. Патологи­ ческий процесс первично возникает в глубоких мышцах спины, главным образом в межпоперечных и межостистых мышцах позвоночника. Первичный патологический процесс заключа­ ется в чрезмерном напряжении этих мышц, превышающем их рабочее напряжение, что приводит к длительному, рефлекторно закрепленному напряжению, рефлекгорному спазму этих мышц.

Сократившиеся мышцы оказываются в режиме самоблокировки.

Развивается мышечная блокада межпозвонковых дисков, вовлекающая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Компрессия спинномозговых нервов приводит к потере чувствительности органов и тканей, компрессия сосудов приводит к отекам и болевому синдрому.

Сила рефлекторного спазма одних и тех же глубоких мышц позвоночника может быть разной в зависимости от степени возбуждения этих мышц, чем и определяется степень тяжести заболевания.

Выход межпозвонковых дисков из состояния мышечной блокады не означает окончания лечения, а является лишь его обязательным начальным элементом. Любой метод лечения этого заболевания должен обязательно начинаться с осво­ бождения диска от мышечной блокады. Проблема мышечных блокад диска в большинстве случаев не требует комплексного лечения с вовлечением специалистов разных областей медицины. Достаточно рефлексо- и мануальной терапии.

Причиной мышечной блокады диска, запускающей первич­ ный патологический процесс, является исключительно несоот­ ветствие нагрузки и нагрузочных возможностей (объема и тренированности) межпоперечных мышц, межостистых мышц, а также мышц-вращателей.

Главными повреждающими напряжениями являются напря­ жения при боковых наклонах и вращательных движениях туловища, шеи.

Другими причинами являются местное переохлаждение, заболевания внутренних органов, мышц, фасций.

Развитие мышечной блокады диска с одной стороны позвоноч­ ника приводит к образованию функционального сколиоза, исче­ зающего после ликвидации блокады глубоких мышц спины. Ско­ лиоз развивается в ходе первичного мышечного напряжения, запускающего заболевание, а затем рефлекторно закрепляется.

При заболевании пульпозного ядра диска изменения не возни­ кают и заболевание не распространяется на фиброзные волокна диска и смежные позвонки, т. е. оно не является дискогенным.

Дискогенные изменения в виде краевых костных разрас­ таний, рентгенологически обнаруживаемые в телах смежных позвонков, не имеют непосредственного отношения к данному заболеванию;

заболевание не является следствием дистрофии ни костных, ни хрящевых элементов позвоночника, т. е. не является остеохондрозом.

Запись в медицинских документах «Вправлена грыжа меж­ позвонкового диска» некорректна. Уместна запись «Устранена мышечная блокада такого-то поясничного диска».

Межпозвонковые диски при мышечных блокадах, безус­ ловно, подчиняются законам физики.

При мышечных блокадах диски не выпадают от чрезмерных нагрузок на позвоночник в сторону спинного канала (вопреки законам физики). Диски чрезмерно сжимаются на протяжении длинных мышц спины, вызывая осевые продольные нагрузки на позвоночник.

Мышечные блокады межпозвонковых дисков могут повто­ ряться при нарушении соответствия между глубокими мышцами спины и нагрузками на них.

Истинный этиопатогенез боли в шее, спине, груди, пояснице, крестце ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ Болезни мышц в своем определении причин получили множе­ ство названий (миозит, фибромиозит, нейрофибромиозит, люмба­ го и др.), вполне соответствующих различному патогенезу болезни.

Клинический опыт позволяет определить некоторые названия.

Так, миозит — воспаление мышц вследствие переохлаждения, инфекционного или вирусного поражения;

фибромиозит — фиброзное спаечное заболевание мышц как следствие недоста­ точно леченного миозита. При воспалении мышц происходит выделение и скопление лимфы вокруг воспалительного очага.

Впоследствии воспаление стихает, а сгустившаяся лимфа спо­ собствует образованию спаек между мышечными клетками и группами мышц: нейрофибромиозит — каждая мышца иннер вируется и питается кровеносными сосудами, которые также спаялись вследствие воспаления мышц. Поэтому на любые баро­ метрические или экологические изменения в мышцах возникает боль. Термин «миалгия», как и термин «краниалгия» — пустые и ничего не говорят ни об этиологии, ни о патогенезе, ни о лечении заболевания. Пусковым моментом боли является длительное по времени и минимальное по интенсивности статическое напряжение всей мышцы или ее части.

Причины статического напряжения мышцы могут быть сле­ дующие: неадекватный или неоптимальный двигательный стереотип, врожденные аномалии костного скелета, патология со стороны внутренних органов, психоэмоциональные ди­ стрессы, температурные воздействия и др.

Не следует забывать об одном из самых распространенных морфологических субстратов в организме человека — фасци альных структурах. Между тем фасциальные листки прони­ зывают сотнями перегородок скелетные мышцы, покрывают все структурные части — волокна, пучки, отдельные части и группы мышц.

Фасция, пожалуй, является единственной анатомической тканью, тесно связанной с мышцами, и поэтому любые физико химические, биомеханические, нейротрофические и другие изменения в мышцах не могут не вызвать ответной реакции со стороны фасции. Поэтому так актуально высказывание великого русского хирурга Н. И. Пирогова: «Структура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращениям, увеличение их опоры и силы...».

Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками проходящей рядом мышцы.

Очевидно, что вслед за тоническим сокращением мышцы в процесс патобиомеханических изменений вовлекаются фасци­ альные структуры, являющиеся гибким продолжением костного скелета. Об этом убедительно свидетельствуют анатомическое строение фасциальных листков по отношению к мышцам, совпадение в 80—85 % случаев локализации триггерных (ло­ кальный мышечный гипертонус) пунктов с местом прохожде­ ния нерва через фасцию. В силу своей природной эластичности мышца под воздействием постстатической релаксации других мышц быстрее возвращается в исходное положение, тогда как в фасции сохраняется напряжение, влияя тем самым на аксо нальный ток и межклеточные контакты. Под длительным стати­ ческим напряжением нарушается процесс перекисного окис­ ления липидов. Под воздействием постстатической релаксации мышц устраняется фасциально-мышечная ригидность, норма­ лизуются показатели перекисного окисления липидов.

Исследования показали, что остаточное напряжение в мышце после длительной интенсивной статической работы приходится на ее более тонкую часть. Дальнейшая работа этой мышцы в том же режиме усиливает контурные изменения в ней (Г. А. Иваничев, 1990).

Дефицит афферентного потока, дисрегуляция сегментар­ ного контроля и работы миофасциальных структур влекут за собой возникновение триггерных пунктов, поддерживающих патологический «опорный круг» по принципу обратной связи сЦНС.

Люмбаго — заболевание мышц, миозит, или как его назы­ вают в последнее время — фиброзит. Заболевание мышц на участке таких позвонков, как Т и L, наблюдается чаще на х п v больной стороне;

ярко выражен сколиоз. Это происходит за счет судорожного спазма глубоких мышц между позвонками.

Особенно чувствительные участки проходят по боковому краю мышцы, выпрямляющей туловище, а затем вдоль подвздошного гребня в сторону крестцово-подвздошного сочленения.

Однако диагноз «люмбаго» можно поставить только в том случае, если исключена возможность таких заболеваний, как опухоли спинного мозга и костей позвоночника, миелит и др.

Если болят мышцы, следует помнить о возможности трихи­ ноза, особенно если у больного лихорадка, эозинофилия, поносы, отеки кожи.

Эпидемический миозит — болезнь, протекающая с высокой температурой тела, эндемией, головной болью, желудочно кишечными симптомами и распространяющаяся главным обра­ зом на диафрагмальную и межреберные мышцы.

Дерматомиозит сопровождается изменениями кожи.

Следует упомянуть еще болезнь Вебера—Крисчена — острый панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедре, перемежающейся лихорадкой и кожной эритемой над подвижными болезненными узлами (J. R. Bernstein, 1977).

Сочетание этой болезни с красной волчанкой свидетельствует о ее аутоиммунном характере. Не исключает этого и сочетание данного заболевания с забрюшинным фиброзом.

Причиной боли в поясничной и крестцовой областях может быть и истерия, она может носить функциональный характер.

Однако такой диагноз ставить не рекомендуется.

Следует помнить, что одностороннюю боль в пояснице может вызвать опоясывающий лишай.

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЗАТЫЛКА Боль в шейной области может быть вызвана длительным неудобным положением головы, простудой или иногда острым респираторным заболеванием.

Шейный спондилез возникает у лиц в возрасте 40—50 лет и старше. По роду своей деятельности многие вынуждены сидеть, наклонившись над столом.

Шейное сплетение, образующееся из соединения передних ветвей I, II, III и IV шейных спинальных нервов, дает начало затылочным, большому ушному, надключичным и диафраг мальному нервам. Шейное сплетение может страдать при травме, нередко при простудном заболевании (плексит, неврит).

Первичное инфекционное заболевание сплетения практически не встречается.

В. С. Лобзин (1982) считает, что боль в области затылка и задней поверхности шеи чаще всего связана с заболеванием мышц и связок. Боль указанной локализации связана и с раздра­ жением симпатического сплетения, охватывающего позвоноч­ ную артерию, проходящую в отверстиях поперечных отростков шести первых шейных позвонков. Раздражение остеофитами (если они имеются) как вторичное воздействие на симпатиче­ ское сплетение приводит к появлению жгучей или тупой, ноющей, но с оттенком жжения боли в области шеи и затылка (синдром Барре—Льеу при шейном остеохондрозе).

Причиной может быть воспаление мышц или связок, распо­ ложенных вблизи нерва и давящих на его корешок. В ряде случаев болезнь является следствием грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника.

Шейная мышечная боль (шейный миозит) — простудного характера или следствие сочетания физических и психических факторов (длительное напряжение мышц и мест прикреплений сухожилий).

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ПЛЕЧА Боль, возникшая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылка (хотя она часто может иррадиировать в плечо и предплечье), вызывается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи.

Остеоартрит шейного отдела позвоночника может вызывать боль, которая распространяется в область затылка, плеча или предплечья одной или обеих конечностей. На вовлечение в процесс корешков спинномозговых нервов указывают парестезии, утрата чувствительности, слабость или изменение глубоких сухожильных рефлексов. Если в позвоночном канале образуются костные выступы (спондилез), то возможно сдавление спинного мозга. Миелография или компьютерная томография могут выявить степень вторжения в позвоночный канал (сужение канала до 11 мм и меньше в переднезаднем направлении) на уровне повреждения спинного мозга. Имеется клинический опыт относительно трудностей дифференци­ альной диагностики спондилеза с разрывом межпозвонкового диска или без него и сдавления спинного мозга и первичных неврологических заболеваний (сирингомиелия, боковой амио трофический склероз, опухоль) с сопутствующим остео артритом шейного отдела позвоночника, особенно на уровне C — C, где у взрослых часто отмечается сужение межпоз­ v VII вонковых промежутков. Сочетание состояния страха с остеоартритом шейного отдела позвоночника или болезненная травма связок и мышц в результате несчастного случая, при котором шея была насильственно растянута и согнута (например, хлыстообразное повреждение), может оказаться трудной диагностической проблемой, особенно если в процессе травмы произошло сотрясение спинного мозга. Если боль носит устойчивый характер и ограничена областью шеи, то очень вероятен разрыв межпозвонкового диска, который часто осложняется психологическими факторами.

Боль, возникшая в результате нарушения плечевого спле­ тения, ощущается в плече и надключичной области;

возникает при выполнении определенных физических упражнений и в некоторых положениях шеи, а также сопровождается болез­ ненностью при надавливании в надключичной области. Нару­ шения, локализованные выше ключицы (аневризмы подклю­ чичной артерии, опухоли, синдром шейного ребра), могут обнаруживаться при пальпации. Сочетание симптомов нару шения кровообращения с объективными признаками, свиде­ тельствующими о поражении нижней части плечевого спле­ тения (исчезновение пульса на лучевой артерии, когда больной делает полный вдох с запрокинутой назад или повернутой головой — проба Адсона), односторонний феномен Рейно, трофические изменения в пальцах рук и утрата чувствитель­ ности на локтевой поверхности предплечья с межкостной атро­ фией или без нее довершают клиническую картину. Рентгено­ граммы, обнаруживающие шейное ребро, деформированную верхнюю часть грудной клетки или опухоль верхушки легкого (опухоль Панкоста), подтверждают локализацию заболевания.

Электромиография и исследование нервной проводимости плечевого сплетения с раздражением точек, расположенных выше и ниже ключицы, а также изучение циркуляции артери­ альной и венозной крови (венограммы, неинвазивные доппле ровские методики) могут оказать определенную помощь в определении диагноза.

Боль, локализованная в области плеча, часто усиливается ночью, сочетается с болезненностью при надавливании и уси­ ливается приведением, вращением конечности внутрь и вытяжением. Такая боль указывает на поражение сухожильных структур в области плеча. Наиболее часто оно проявляется в форме тенденита или бурсита (иногда кальцифицированного), обычно поражающего связку над остистыми отростками поз­ вонков и примыкающую к ней синовиальную сумку под дель­ товидной мышцей;

изредка поражение бывает более обшир­ ным и заключается в разрыве манжетки мышцы-вращателя, в связи с чем больной может ощущать слабость при приведении конечности и сгибании ее в переднем направлении. У некото­ рых больных наблюдается спаечный капсулит, приводящий к полному ограничению подвижности, известному под названием «замороженное плечо». Боль в плече может распространяться в предплечье или кисть, однако изменений чувствительной и двигательной функций, а также рефлексов, которые указывали бы на поражение корешков спинномозговых нервов, нервного сплетения и периферических нервов, не обнаруживается.

РАЗРЫВ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Одной из наиболее частых причин боли в области шеи, плеча и предплечья считается образование грыжи межпозвонкового диска в нижней шейной области позвоночника. Как и при разрыве межпозвонковых дисков поясничного отдела, полная клиническая картина включает нарушение функционирования спинного мозга и признаки вовлечения нервов в болезненный процесс. Синдром может развиваться как после значитель­ ной, так и после незначительной травмы (внезапное пере­ разгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки и т. д.).

В сущности, у каждого больного отмечается нарушение дви­ жений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собой движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием.

Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болезненность. При боковой локализации повреж­ дения диска между C и CVII симптомы проявляются со стороны v корешков спинномозговых нервов. Полная клиническая картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, верхней части плеча, передней верхней части предплечья и часто в большом пальце руки;

отмечаются парестезии и сни­ жение чувствительности или, наоборот, повышение чувстви­ тельности в тех же самых областях, болезненность при надав­ ливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании пред­ плечья, снижение, вплоть до полного исчезновения, рефлексов двуглавой мышцы и мышц-сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается).

Когда выпячивание межпозвонкового диска располагается между CV|—CV11, в болезненный процесс вовлекается корешок спинномозгоого нерва C. В этих условиях у больного с полной vn клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности предплечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах;

болез­ ненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остис­ тых отростков Т —T]V, в подключичной области и в области ш трехглавой мышцы плеча;

парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во II и III пальцах или в кончиках всех пальцев;

слабость выявляется при разгибании предплечья, разгибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак;

рефлекс от трехглавой мышцы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть неполной в том отношении, что присутствует лишь один из наибольшего числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже руками) устраняет ее.

В отличие от межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спин­ ного мозга (центральный диск — всего спинного мозга, около­ центральный диск — часть спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотро фический боковой склероз, сочетанные системные заболева­ ния). Частная ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника у больного с неясными симпто­ мами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабора­ торными методами, которые были указаны в разделе «Спон дилез».

Другие состояния. Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба. Они часто болезненны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Комп­ рессионные переломы или распространение опухоли в заднем направлении может привести к быстрому развитию квадри плегии.

Травмы плеча (мышцы-вращателя), субакромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти. В тыльной части кисти может ощущаться покалывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синд­ ром, снижение рефлексов), а через некоторое время — остео пороз и атрофия кожных и подкожных структур (синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к ком­ петенции ортопедии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются.

Запястный синдром с парестезией и онемением в направ­ лении распространения срединного нерва ладони и продол жительная, тупая, но не интенсивная боль, достигающая предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких случаях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва.

Боль в области спины (грудной отдел). Острая боль в области груди часто возникает у лиц с заболеванием шейного отдела позвоночника вследствие длительной работы сидя с наклоном над столом. Она может быть связана с раздражением чувстви­ тельной ткани в позвоночнике или вокруг него, межпоз­ вонкового диска или сустава, сочленяющего ребра и грудной позвонок, или нервных корешков, проходящих между поз­ вонками.

Хроническая боль в области груди часто бывает связана с неправильной осанкой (сутулая спина и наклоненная вперед голова). Причиной боли может быть раздражение межреберных мышц или нерва, проходящего по нижнему краю ребра. Она может также возникнуть в связи с перенапряжением, воспа­ лением или травмой.

Боль может быть в результате заболевания мышц (пере­ охлаждение), невралгии межреберного нерва, герпетического радикулоганглионеврита межреберного нерва (вирус герпеса), заболевания внутренних органов (легких, плевры, сердца).

Боль в пояснице. Можно дифференцировать 4 типа боли в пояснице: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторич­ ного (защитного) спазма мышц.

Местная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Вовлечение в патологический процесс структур, не содержащих чувствительных окончаний, без­ болезненно. Центральная (мозговая) часть тела позвонка может быть разрушена, например опухолью, и не сопровождаться болью, а переломы кортикального слоя или разрывы и де­ формация надкостницы, синовиальных оболочек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны.

Хотя болезненные состояния нередко сопровождаются припу ханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может изменять свою интенсивность в зависимости от смены положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее.

Часто боль обостряется при движениях или в положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в патологический процесс, обычно вызывает болезненность, которая помогает идентифи­ цировать локализацию повреждения.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая прое­ цируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крестцовых дерматомов (соответствует области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости.

Боль, обусловленная заболеванием верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверх­ ности бедер и голеней;

боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника, прое­ цируется в ягодичную область, задние поверхности бедер и голеней, иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рассеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине.

Иными словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, обладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при боли, затраги­ вающей корешки спинального нерва («корешкового»). Отра­ женную боль можна спутать с болью, обусловленной заболе­ ваниями внутренних органов, но последнюю обычно описы­ вают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возник­ шую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Боль, относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («кореш­ ковая»), имеет некоторые черты отраженной боли, но отлича­ ется своей большой интенсивностью, дистальным (перифери­ ческим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заклю­ чается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавлении корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного цент рально по отношению к внутрипозвонковому отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмеша­ тельства, увеличивающие раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего характера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности.

Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое движение, вызы­ вающее растяжение нерва (например, наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги) при заболевании нижней части поясничного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгового нерва;

сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызвать смещение поражения или изменения давления на корешок, обладает подобным действием.

Корешки LIV и L, а также S, которые дают начало седа­ v лищному нерву, обусловливают боль, распространяющуюся в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и стопы (по ходу седалищного нерва) — так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви­ тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопровождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патологический процесс вовле­ чены двигательные волокна переднего корешка спинномоз­ гового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослабление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные подергивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отек.

Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоноч­ ника и вызвать значительные нарушения нормального положе­ ния тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ною­ щую, а иногда и судорожную боль. В этом случае она может ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодич­ ных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локали­ зована именно в этих структурах.

Другая боль, часто неопределенного происхождения, иногда описывается больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боль в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о возмож­ ности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.

Помимо того, что нужно оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, усугубляющие и устра­ няющие ее, ее постоянство, интенсивность в лежачем положе­ нии больного и подверженность влиянию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, насморк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возме­ щения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.

Острая пояснично-крестцовая боль (люмбаго) возникает в связи с определенным движением, чаще всего наклоном вперед одновременно с поворотом в сторону, т. е. чрезмерные боковые наклоны и вращательные нагрузки на позвоночник. Чрезвы­ чайное рефлекторно-спастическое сокращение латеральных и медиальных межпоперечных мышц блокирует межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Предрасположением может быть миозит, возникший в результате переохлаждения.

Травма как причина боли Боль в шее, спине, крестце, копчике может быть в результате травмы тканей и позвоночника. Что мы понимаем под травмой?

В наиболее обобщенном понимании травма — это результат кратковременного внешнего механического воздействия на тело какой-либо силы, вследствие чего могут возникать нарушения функции или структуры мягких тканей или позвоночника.

Позвоночник, особенно в нижнепоясничном отделе, в силу физиологических условий мало защищен. Одной из причин вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы являются компрессионные переломы тел позвонков. Они чаще встречаются на границе перехода одного отдела позвоночника в другой. При перкуссии и пальпации позвоночника возникает резкая локальная болезненность. Движения позвоночника резко ограничены и болезненны. Под влиянием нагрузки повреж­ денный позвонок оседает, развивается «травматический спон­ дилит», сопровождающийся выраженным болевым синдромом.

В условиях компенсаторной перегрузки соседних позвоночно двигательных сегментов в них нередко развиваются деструк­ тивные изменения, протекающие более тяжело и длительно.

Заболевания и травматические повреждения подвздошно крестцового сочленения, находящегося в тесном соседстве с крестцовым сплетением, могут быть причиной вторичного радикулита и плексита.

Травма является наиболее частой причиной боли в нижней части спины. При тяжелых острых травмах врач должен быть внимателен, чтобы избежать дальнейшего повреждения. При исследовании подвижности все движения должны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и опре­ делены необходимые меры для надлежащего ухода за больным.

У больного, жалующегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, возможен перелом позвоночника. В этом случае не стоит сгибать шею;

больному также не следует садиться.

Растяжение, напряжение и дисфункция. Термину «пояснично крестцовое растяжение и напряжение» предпочтительнее употреблять термин «дисфункция нижней части спины или напряжение» для небольших, самопроизвольно излечиваю­ щихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяжести, падением или внезапным торможением, как это может про­ изойти при автомобильной аварии. Однако изредка эти приз­ наки имеют хронический характер, этиологическим фактором может быть патология межпозвонковых дисков или артрит.

Пациенты, которые жалуются на боль в пояснице, часто вынуж­ дены принимать необычные позы из-за спазма крестцово позвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней частью спины и исчезает в течение нескольких дней при условии, если больной находится в состоянии покоя.

Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм, возникших при сгибании, и представляют собою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом или асиммет­ ричный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает связана с падением с высо­ ты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или другим физическим воздействием.

Переломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но возможны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, мета­ статическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности пояс­ ничного отдела позвоночника и рентгенографическое выяв­ ление повреждения поясничного сегмента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в острый период травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непроходимость кишечника или задержка мочи.

Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разрывом околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызывать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к заметному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаружению болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, приводящих к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотопную томографию костей, компьютерная томография (КТ) тела позвонка помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких поперечных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом пристального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее кровоизлияние.

Протрузии (выпячивание) межпозвонковых дисков пояс­ ничного отдела позвоночника.

Это состояние является основной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия диска происходит между L и S, позвонками, реже — между v LIV и L, L и LIV, LH и Ljjj позвонками. Выпячивание редко v m происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TV1[ или между T и TVI. Обычно причиной является травма, v полученная при сгибании, но во многих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, встречающаяся чаще у лиц сред­ него и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжитель­ ной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области.

Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студе­ нистого ядра (Nucleus pulposum), выталкивание назад изно­ шенного и ослабленного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвонкового диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.

Классический синдром разорванного межпозвонкового диска характеризуется болью в спине, вынужденным положе­ нием тела и ограничением подвижности позвоночника (особен­ но сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушением чувствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атрофия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль, и нарушение чувстви­ тельности. Поскольку образование грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника наиболее часто происходит между LIV и L и между L и S, с раздражением и v v сдавливанием корешков L и S,, соответственно важно уметь v распознавать клинические особенности повреждения этих двух локализаций. Повреждение корешка нерва на уровне L v вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, задне боковой поверхности бедра, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части.

Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости.

Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затраги­ вает разгибатель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы ахиллова сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше затруд­ нений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Щ боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности голени от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена в средней части ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), на задней поверхности бедра и икры. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички и большие половые губы. Парестезия и потеря чувствительности отмечаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводящие мышцы пальцев и мышцы сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большин­ стве случаев ахиллов рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабости мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значи­ тельно более затруднена, чем ходьба на пятках. При повреж­ дении корешка любого спинномозгового нерва в острый период подъем выпрямленной ноги может быть ограничен.

Дегенерация межпозвонкового диска без выраженной экст­ рузии (вытеснение) фрагмента ткани диска может вызывать боль в пояснице или образование грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенологически. В таких случаях часто обнару­ живается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и голень.

Более редкие повреждения корешков нервов на уровне LIV и Lj-jj вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чувствительности. Коленный реф­ лекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симптом Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежащего на животе) положителен при поражении корешка нерва L1H.

Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонние. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивания большого, свободно лежащего фраг­ мента в позвоночный канал диагностируются двусторонние поражения и признаки болезни, причем последние могут сочетаться с параличом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине соче­ тается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испытывает боль в ноге, но не жалуется на болезнен­ ность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвонковых дисков поясничных или поясничных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и центральную часть межпозвон­ кового диска, студенистое ядро.

Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома;

труднее бывает, если присутствует только один приз­ нак (например, боль в спине) и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом.

Поскольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не связанных с разрывом межпозвонкового диска, необходимо использовать возможности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвонкового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут обнаруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска;

в чрезвычайных случаях обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвонковом пространстве обнаруживается затем­ нение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, возникает необходимость обратиться к миелографии с использованием растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного корешка. Изредка при об­ ширных поражениях встречается полное прекращение прохож­ дения контрастного вещества.

У некоторых больных КТ с использованием или без исполь­ зования рентгеноконтрастного вещества может четко опреде­ лить грыжу межпозвонкового диска, даже когда она невелика или расположена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при КТ или миелографии, особенно на уровне от L до Sp где имеется v большой промежуток между позвоночным каналом и твердой спинномозговой оболочкой.

Некоторые клиницисты используют дискограммы (рентгено­ граммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвонковый диск) с тем, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта мани­ пуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать.

Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой спинномозговой оболочкой или между ее листками, может давать ту же клиническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвонкового диска.

Подвывих суставов позвонков — причина боли в шейном и поясничном отделах позвоночника Обратимся к межпозвонковым суставам. Каждый сустав имеет типичную модель движения. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения. Мышцы и связки, проходящие в области суставов, определяют объем активных движений.

При рентгенологическом обследовании шейного и пояснич­ ного отделов позвоночника по поводу боли и ограниченных активных движений нередко обнаруживается отклонение остистого отростка позвонка от средней линии (по остистым отросткам) вправо или влево и смещение в правом или левом суставе позвонка.

Больной 3., 56 лет, слесарь. Поступил в клинику с жалобами на боль в пояснице по задней поверхности обоих бедер.

В анамнезе — в 17 лет и 23 года перенес травмы черепа, в детстве — скарлатину. В июне 1965 г. перенес операцию по поводу паховой грыжи. В 1994 г.

на работе при неудачном повороте внезапно появилась резкая боль в пояснице. Лег на пол и товарищи «растягивали вывих». Болен 4 дня.

Резюме статуса: сглаженность поясничного лордоза, ригидность errectorob trunci, резкое ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

При пальпации определяется отклонение остистого отростка IV поясничного позвонка вправо. На рентгенограмме подвывих IV поясничного позвонка вправо со смешением в левом суставе позвонка.

Лечение. Суставная блокада подвывиха мягко снимается крестообразным приемом. При манипуляции в суставе слышен характерный треск, являющийся суставным феноменом. После вправления подвывиха больной сразу мог выровняться, свободно совершать активные движения в позвоночнике. Пальпаторно остистый отросток стал в линию остистых отростков позвоночника. Больной выписан практически здоровым без ограничения в профессиональной деятельности.

Больной Н., 23 лет, студент. Во время тренировки по боксу с резиновой грушей промахнулся, и груша ударила его по голове. В этот момент почувствовал хруст в шее и не смог повернуть голову из-за острой боли.

Сразу же обратился в поликлинику к хирургу.

Объективный статус: суставная блокада подвывиха IV шейного позвонка влево, остистый отросток IV позвонка отклонен влево. Резко ограничена подвижность в шее, напряжение боковых лестничных и превертебральных длинных шейных и головных мышц шеи слева. На рентгенограмме подвывих IV шейного позвонка влево.

Лечение. Манипуляция путем поворота головы вправо, нажатия на остистый отросток IV позвонка. В этот момент почувствовался хруст, боль прекратилась, активные движения шеи свободные. Наступило клиническое выздоровление.

Данные проведенного выше исследования и лечения показывают, что причиной боли в шее и пояснице является подвывих межпозвонковых суставов, а не остеохондроз дисков.

Итак, причиной боли в шее, пояснице, а также нарушения периферической нервной системы в виде радикулалгии яв­ ляются подвывихи суставов позвонков в определенных сег­ ментах.

Причины боли в пояснично крестцовом и крестцово подвздошном сочленениях Боль в области поясницы возникает в результате заболеваний крестцово-подвздошного сочленения. В таких случаях прежде всего болезнен сам сустав, однако не всегда легко дифферен­ цировать спондилоартроз или спондилоартрит крестцово подвздошного сочленения. Если сильно сжать передние верхние ости подвздошной кости в направлении друг к другу (сдавить таз), при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль усилится, а при заболеваниях поясничных и крестцовых позвонков останется без изменений. Поднятие вытянутой ноги (не согнутой в колене) причиняет боль при заболеваниях позвоночника;

при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль не возникает. При заболеваниях подвздошно крестцового сочленения больной не может лежать на боку, а при заболеваниях позвонков лежать на боку ему ничто не мешает. Если уложить больного на живот, то при поднимании бедра вверх на больной стороне боль отмечается только при заболеваниях в области крестцово-подвздошного сочленения (при заболеваниях позвонков боль отсутствует). Окостенение и прочие патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения выявляются рентгенологически. Пожилые люди могут не предъявлять жалоб даже при анкилозе сочленения.

Артроз крестцово-подвздошного сочленения — обычно первый признак болезни Бехтерева.

Заболевания пояснично-крестцового сочленения — это в большинстве своем посттравматические либо вызванные перегрузкой. Боль возникает в результате большой массы тела, а также у работников физического труда, иногда под влиянием незначительной на первый взгляд травмы. Боль развивается постепенно, особенно если больной продолжает работать. При движениях она усиливается, при отдыхе ослабевает. Больной не может прямо стоять, он несколько наклоняется вперед, поясничные мышцы сокращены, подвижность позвоночника ограничена. Остистый отросток V поясничного позвонка при надавливании болезненный, повышена чувствительность пояснично-крестцовых мышц на больной стороне. Болезненны и движения ноги.

Больной обычно отдыхает лежа на здоровом боку с согну­ тыми нижними конечностями.

Рефлекторные процессы — причина блокирования позво­ ночника. Причина блокирования связана с рефлекторными процессами в сегменте. Известно, что позвоночник постоянно вовлекается во все болезненные процессы в организме.

Блокирование позвоночника может возникать как временное и причинное следствие не связанных с ним заболеваний (спон дилез, остеохондроз). Первичные нарушения ведут к раздра­ жению в сегменте, вызывающему спазм в соответствующем участке мышцы, выпрямляющей туловище, особенно в ее глубоких слоях. Двигательный сегмент позвоночника фикси­ рован мышцами и этим приводится в состояние покоя.

Длительное отсутствие движения вызывает блокирование.

Подобный механизм при внутренних заболеваниях ведет к сколиозированию. В зависимости от обстоятельств необходимо искать причину функциональных нарушений за пределами позвоночника и даже всей опорно-двигательной системы. Это является свидетельством того, что не только позвоночник может оказывать влияние на внутренние органы и вызывать клиническую картину их заболеваний, но и заболевания внутренних органов могут обусловливать функциональные нарушения в соответствующих сегментах позвоночника. Это встречается настолько часто, что можно говорить о «стереотипе нарушений» позвоночника при заболеваниях внутренних органов. Изолированная оценка только нарушений позвоноч­ ника может привести к недооценке важных патологических связей и в конечном счете — к серьезным ошибкам в лечении.

Поэтому врач, если он хочет владеть многогранной, пато­ генетически обоснованной и целенаправленной рефлексо­ терапией, а не ограничиваться методикой манипуляций, должен определять рефлекторные процессы, вызываемые механическим нарушением функции и являющиеся исходным пунктом собственно клинических признаков, т. е. их диагностические и терапевтические аспекты.

Механическое нарушение — это только раздражение, на которое нервная система реагирует более или менее резко, и зависит оно не столько от интенсивности раздражения, сколько от реактивности нервной системы, определяющей, какие клинические проявления разовьются и каким образом. В клинической практике встречаются больные с тяжелыми меха ническими нарушениями функции и незначительно выражен­ ными рефлекторными и клиническими симптомами и больные, у которых небольшое блокирование позвоночника ведет к тяжелым клиническим проявлениям. Учитывая это, мы можем оценивать реакцию нервной (вегетативной) системы, сравнивая механическое нарушение в суставе с его рефлекторным воздействием в сегменте (мышечный спазм, выраженность зон гипералгезии и т. д.).

Рефлекторные изменения мы рассматриваем как ответ на болевое (ноцицептивное) раздражение. Сначала следует обратиться к генезу боли, хотя мы в начале привели теоре­ тические аспекты боли. Известно, что раньше боль связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев рассматривали как ревматическую. Эта точка зрения полностью себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенера­ тивные процессы. Однако и это мнение малодоказательно.

Следует определиться в понятиях. При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль», когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии и оттуда же в сегмент проецируется. Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом. Оно может иррадиировать в соседние сегменты. При тяжелых наруше­ ниях мы наблюдали длительный спазм мышцы—разгибателя спины.

Теоретическим познаниям мы обязаны акупунктуре и ману­ альной терапии. Если удается восстановить функцию, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изме­ нения (например, при люмбаго укол толстой иглой в точку яо-ян-гуань — между ГУ и V остистыми отростками поясничных позвонков, или вправить подвывих межпозвонковых суставов).

Как видим, кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызвать и другие функциональные нарушения: непра­ вильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может провоцировать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.

Клинический опыт показывает, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, т. е. снятия спазма мышц, удачной анестезии или иглоукалывания, возникает гипотония мышц и соседних тканей. Иногда остается следовая реакция напряжения мышц, как после судороги (слабоощутимая боль). После достигнутого расслабления мгновенно устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления (миофасциальная боль). Напряжение, т. е. угроза повреждения вследствие пере­ грузки, является ноцицептивным раздражением. Биологиче­ ская роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле — предостерегающий сигнал нарушения функции.

Значение болевого сигнала в аппарате движения и опоры так важно потому, что его функция подлежит нашему сознатель­ ному воздействию. При этом каждое злоупотребление дает о себе знать болью. Этим объясняется частота боли, исходящей из аппарата движения и опоры, особенно от позвоночника.

Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологи­ ческими изменениями, то она может не выполнить своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».

Здесь также очевидно тесное слияние психических и сомати­ ческих факторов: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Аппарат движения и опоры находится под контролем психики и отражает психические процессы. Нап­ ряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психи­ ческий и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически рас­ слабиться без мышечного расслабления. В этой связи возни­ кает вопрос: что относится к психическим, а что к соматическим явлениям? Это необходимо иметь в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в аппарате движения и опоры.

Различные болевые ощущения и интенсивность рефлектор­ ных ответов на механическое раздражение (например, блоки­ рование) связаны друг с другом и в большей степени зависят от реактивности нервной системы. Рассмотрим, как изменяет дополнительное раздражение реакцию в сегменте. Мы посто­ янно наблюдаем воздействие холодового раздражения: если сквозняк вызвал острый вертебральный синдром, то раздра­ жение холодом определенно не было причиной блокирования позвоночника. Чаще до этого момента клинически имеется латентное блокирование, вызывающее только ограничение движения и рефлекторную гипералгезию. После холодового воздействия на зону гипералгезии общий уровень раздражения в сегменте перекрывает болевой порог и клинически проявля­ ется в виде вертебрального синдрома.

Итак, мы видим, что механическое раздражение нервных структур, которое часто предполагается, не может служить объяснением, что боль вертебральная. Это подтверждает то, что нервная система передает информацию раздражения ее рецепторов, а не ее субстанции. Известно сегментарное переме­ щение боли при заболеваниях внутренних органов.

ИНФЕКЦИЯ - ОДНА ИЗ ПРИЧИН БОЛИ В ШЕЕ, СПИНЕ, КРЕСТЦЕ Наблюдениями многих авторов (Держерин, Гоклер и Русси, Камю, М. С. Доброхотов, Тинель) установлено, что этиология менингорадикулита крайне разнообразна. Особенно под­ черкивается роль в его возникновении таких заболеваний, как ангина, туберкулез, сифилис, грипп и других вирусных инфек­ ций (Штургсберг, М. С. Маргулис, Д. А. Шамбуров, 3. Л. Лурье, В. Г. Лазарев). Имеют значение и токсикоинфекции хронического характера.

По данным Д. С. Губергрица (1960), из 1307 больных пояс нично-крестцовыми заболеваниями у 55 определялись клини ко-ликворологические и другие особенности, характеризующие форму менингорадикулита.

По нашим наблюдениям, из 1785 больных, которые жало­ вались на боль в спине и пояснице с нарушением перифери­ ческой нервной системы, у 72 определялись ликворные и другие симптомы менингорадикулита, у 317 (17,7 %) боль была инфекционной этиологии, в том числе вирусного характера у 113, из них опоясывающий лишай у 31 больного.

Клиническое проявление грудного и поясничного радику­ лита характеризовалось болью в спине, шейно-грудном отделе, пояснице, которая была основным и постоянным симптомом.

По характеру это была острая, стреляющая, жгучая, стяги­ вающая, сверлящая боль. При радикулите чаще всего возникает боль, указывающая на вовлечение в патологический процесс волокон корешково-седалищного тракта (120 больных).

Все случаи менингорадикулита сопровождались субфебриль ной температурой тела, разнообразными парестезиями — ощущение онемения, ползания мурашек, тепла и холода. Наши наблюдения подтверждают наличие расстройства поверхност 8— 1- ной чувствительности у 65 из 72 больных, т. е. значительно чаще, чем при пояснично-крестцовом фуникулите. При остром менингорадикулите отмечается более частое сочетание тактильной гипостезии с болевой гиперестезией. Все рас­ стройства чувствительности имеют характер строго корешко­ вой топографии. У 37 больных зона расстройств чув­ ствительности соответствовала области иннервации IV и V поясничных и I крестцового корешков;

у других больных расстройства чувствительности отмечались в зонах иннервации I поясничного и IV крестцового корешков. Поражение чувствительности во всех случаях было односторонним.

Двигательные расстройства в форме умеренных парезов мы выявили у 10 больных. Это были легкие парезы разгибателей стопы.

Коленные рефлексы были снижены у 10 больных. Брюшные рефлексы у всех больных оказались нормальными. Понижение или отсутствие ахилловых и медиоплантарных рефлексов (у из 72 больных) указывает на преимущественное поражение при этой форме заболевания V поясничного и I крестцового корешков. Эти и другие симптомы указывают на ограниченность локализации патологического процесса при менингорадикулите в области пояснично-крестцовых корешков.

О воспалительном процессе инфекционного характера сви­ детельствуют другие симптомы и клиническое течение: гипо­ трофия мышц бедра, голени, ягодицы, парезы, изменение электропроводимости и анестезия в области иннервации V поясничного и I крестцового корешков, понижение темпе­ ратуры кожи, изменение окраски кожи — побледнение или легкая цианотичность на больной стороне, изменения в спинно-мозговой жидкости (увеличение количества белка, положительная реакция Нонне—Апельта и Панди и т. д).

Таким образом, наши наблюдения показывают, что боль в спине и пояснице, мышцах нижних конечностей может быть причиной инфекции, вызывающей заболевание нервной системы. Мы нарочито не ссылаемся на других авторов (Деже рина, С. М. Доброхотова, Д. А. Шамбурова, Д. С. Губергрица, В. К. Хорошко, Д. С. Футер), данные которых совпадают с наши­ ми. Мы не приводим симптоматику больных с менингоради кулитом сифилитической этиологии.

Приведем краткую историю болезни больного инфекцион­ ным пояснично-крестцовым менингорадикулитом.

Больной И., 1952 г. рождения, моряк — механик корабля. Поступил в 1978 г. в военный госпиталь с жалобами на тянущую резкую боль с правой стороны в пояснице и икроножной мышце. Впервые боль появилась после гриппа. Амбулаторно получал болеутоляющие средства внутрь и физио­ терапевтические процедуры, после чего боль вначале уменьшилась, но затем резко обострилась, поднялась температура тела до 37,8 °С. Направлен на стационарное обследование и лечение.

Неврологический статус: черепные нервы в норме, чувствительность, движения, рефлексы, тонус, трофика на верхних конечностях в норме.

Болезненность при пальпации вертебральных точек L — S,, точек у выхода v правого седалищного нерва;

паравертебральные точки слегка болезненны.

Симптомы Ласега справа, Бехтерева слева, Нери — положительные. Гипе стезия корешкового типа в области иннервации частично L,—S,. Гипотония мышц ягодицы, бедра и голени справа. Ахиллов и медиоплантарные рефлексы, рефлекс мышцы тензора широкой фасции снижены справа. Конфигурация позвоночника и туловища не изменена. Движения туловища в поясничном отделе слегка ограничены.

Дополнительные исследования: анализ крови и СОЭ без отклонений от нормы. Реакция Вассермана отрицательная. Анализ мочи: отн. плотность — 1027, следы белка, лейкоциты — 3—6 в поле зрения, эритроциты, эпителий пузыря и уретры — кое-где отдельными группами, почек — 2—3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые — 5—6 в препарате. Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекала фонтаном, бесцветная, прозрачная, белок — 0,45 %, цитоз — 3 клетки в 1 мм3.

У больных с менингорадикулитом начало заболевания совпадало с острой инфекцией (гриппом). Течение заболевания подострое, длительность — 2—4 мес. При правильном лечении наступало полное клиническое выздоровление.

Гиршфельд (1931) во время эпидемии гриппа наблюдал случаи корешкового ишиаса с очень легкими явлениями выпадения, двусторонними проявлениями, преходящими пирамидными симптомами и весьма благоприятным исходом.

Особо очерченную форму, относящуюся к большой группе инфекционных полирадикулоневритов или энцефаломиело полирадикулоневритов, описали Гиллен и Барре (1916). Помимо боли и парестезии, она характеризуется расстройствами моторики, выпадением рефлексов, понижением поверхностных видов чувствительности, болью при надавливании на мышцы и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жид­ кости. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятный.

В дальнейшем многие авторы (К. А. Зажурило, А. Л. Миротворская и 3. Л. Георгиевская, М. С. Маргулис и др.) приводили подобные случаи.

Гиллен и Барре полагали, что этот синдром обусловливается инфекционным и токсическим поражением корешков, нервов и мышц и должен дифференцироваться от простого радикулита (по Дежерину), полиневрита и полимиозита.

Вышеизложенное указывает, что причиной боли в шее, спине, крестце могут быть инфекции, интоксикации.

8* Другие причины боли в пояснице и при ишиалгии Большой клинический опыт, накопленный при лечении пациентов с болью в поясничной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом межпозвонкового диска.

Некоторых больных оперировали по поводу дискогенного забо­ левания, чтобы или «слить» поясничные позвонки, или обез­ болить, но боль при этом не исчезала. Показания для первич­ ного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвонкового диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, однако некоторые из них имеют весьма неопределенное описание. Ущемление одного или многих корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, с гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита».

Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличаются от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или обеих нижних конечностях при стоянии и ходьбе, имеет тенденцию усиливаться при приседании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях (Miknael и сотр.) отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов. С помощью рентгенографических методов выявляли стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве случаев верхняя суставная поверхность L имела суженную боковую пазуху по v верхнему краю ножки, сжимающую корешок спинномозгового нерва L и S,. С помощью политомографического метода было v обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого состояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз. Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, приводя к возникновению прямой или отраженной боли как дополнения к синдрому корешка спинномозгового нерва.

Все большее внимание врачей привлекает спаечный арахно­ идит поясничного отдела спинного мозга с миелопатией. Он представляет собой неясную нозологическую форму, при кото рой больные после многочисленных хирургических операций в поясничной области позвоночника и миелограмм продолжают ощущать боль в спине и нижних конечностях в сочетании с изменениями двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Результаты английских исследователей показывают, что арахноидит поясничного отдела спинного мозга обнаружен лишь на 80 из 7600 миелограмм. Собственный опыт автора говорит о том, что факторами, способствующими развитию такого арахноидита, являются в различных сочетаниях разрыв межпозвонкового диска, многократное снятие миелограмм с использованием пантопака, хирургические оперативные вмешательства, инфекция и субарахноидальное кровоизлияние.

Современные методы лечения неудовлетворительны;

лизис спаек и внутриоболочечное введение стероидных лекарствен­ ных препаратов не дают никакого эффекта.

Артрит. Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и головной боли в области затылка.

Остеоартрит. Этот наиболее частый тип заболевания позво­ ночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоноч­ ника. Однако наиболее часто он поражает шейный и пояснич­ ный отделы, что определяет локализацию симптомов. Больные жалуются часто на боль в позвоночнике, усиливающуюся при движениях и почти неизменно сопровождающуюся тугопод вижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недомогание и лихорадка, как правило, отсут­ ствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенологическим данным;

боль может отмечаться при минимальных рентгенологических изменениях, и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня или перемычки между позвон­ ками можно обнаружить у больных среднего и старческого возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местонахождением приводить к сдавлению корешков спинномозговых нервов, синдрому конского хвоста или к сдавлению спинного мозга с развитием спондилитной формы миелопатии.

Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет собой другой вариант гипертрофического артрита.

Врожденное сужение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне LIV и L, приводит к индивидуальной v предрасположенности либо к разрыву межпозвонкового диска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает переднезадний диаметр позвоночного канала и приводит к сдавлению корешков спинномозговых нервов пояснично-крест цовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала.

Корешки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверхностью тела позвонка и желтой связкой.

За болью в пояснично-крестцовой области развивается слабость в нижней части нижних конечностей, снижение голеностопного и коленного рефлексов, онемение и парестезии стоп и голеней.

Выпрямление поясничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устра­ няет их. Клиническая картина и наличие промежутков между приступами болезни соответствуют так называемой перемежа­ ющейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподоз­ рить на основании истории болезни и рентгенографических данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томографией, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спонди­ лите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника и проявляется синдромом конского хвоста.

Анкилозирующий спондилит (артрит Мари—Штрюмпелля) обычно поражает молодых людей. Они жалуются на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине, иногда распространяется на заднюю поверхность бедра. Вначале симптомы могут быть неопреде­ ленными («усталая спина», «болезненная спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается.

Хотя боль имеет перемежающийся характер, ограничение под­ вижности обнаруживается постоянно. Оно постепенно усили­ вается и с течением времени становится доминирующим приз­ наком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличи­ вающаяся тугоподвижность после периодов покоя и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографических признаков заболевания. Наблюдаются также ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину, уменьшение подвижности и сгиба тельные контрактуры тазобедренных суставов. Рентгенографи­ ческими признаками заболевания являются разрушение и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим обра­ зованием перемычки за счет костного выступа и характерного «бамбукового позвоночника». Весь позвоночник становится неподвижным, часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерное ограничение подвижности, неотличимое от такового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатрический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У боль­ ных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, хотя ско­ рость оседания эритроцитов часто увеличена, и редко в патоло­ гический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы.

Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрес­ сирующими деструктивными поражениями позвоночника, которые не вызывают боли.

Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления пере­ лома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей.

Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочленения шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы отмечается боль, ригидность мышц и ограничение подвижности. В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных межпозвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи.

Другие деструктивные заболевания. Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почек, пище­ варительного канала, множественная миелома и лимфома являются злокачественными опухолями, наиболее часто пора­ жающими позвоночник. Поскольку их первичная локализация может быть не обнаружена или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ноющий харак­ тер, часто не устраняется покоем, ночью может усиливаться.

Рентгенологические изменения могут обнаружить деструктив­ ные изменения одного или нескольких тел позвонков только в выраженных случаях.

Инфекционное поражение позвоночника обычно является следствием заражения пиогенными микроорганизмами (стафи­ лококками или колиподобными бактериями) или возбудителем туберкулеза, что часто трудно распознать на основании клинических данных. Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, усиливающуюся при движениях, но не исчезающую в состоянии покоя. Отмечаются ограниче­ ние подвижности, болезненность при надавливании над остистыми отростками вовлеченных в болезненный процесс сегментов позвоночника и боль при специфическом сотрясении спины, возникающем при ходьбе на пятках. Обычно у больных отсутствует повышение температуры тела и лейкоцитоз, однако СОЭ стойко увеличена. Радиографически можно обнаружить сужение промежутка межпозвонкового диска с эрозией и деструкцией двух соседних позвонков.

Следует специально упомянуть об эпидуральном абсцессе позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического вмешательства. Он прояв­ ляется локализованной болезненностью, возникающей спон­ танно и усиливающейся при простукивании и прощупывании.

Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжелую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии.

При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симпто­ мов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную тупую, но не интенсивную боль в пояс­ ничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероят­ но, что она возникает вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или к заклиниванию позвонка.

Некоторые движения усиливают боль, а определенные поло­ жения тела устраняют ее. В болезненный процесс могут быть вовлечены один или больше корешков спинномозговых нервов.

Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночное отверстие костного выступа.

Больных, у которых подозревают злокачественное, инфек­ ционное или метаболическое поражение позвоночника, необхо­ димо тщательно обследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИЧИНА БОЛИ И РАССТРОЙСТВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Прежде всего следует иметь в виду заболевания костей позво­ ночника. Наличие метастатической опухоли поясничных поз­ вонков можно выявить рентгенологическим исследованием и сегментарным характером боли, возможно, и увеличением содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови. Опухолевый процесс может поражать любые ткани и структуры позвоноч­ ника — костные, хрящевые, связочные, суставные, мышечные, нервные, сосуды, что клинически проявляется обычно резкой болью. Неврологическая симптоматика развивается остро, остается стабильной или прогрессирует.

Среди первичных опухолей позвоночника доброкачествен­ ные встречаются чаще, чем злокачественные. Тем не менее, вторичный метастатический рак позвоночника — явление довольно частое. Возможно метастазирование из молочной железы, легких, бронхов, желудка, предстательной железы, прямой кишки, матки и придатков, гипернефромы, иногда миеломы (плазмоцитомы).

Плазмоцитома позвоночника обычно встречается, когда деструкция иных костей не отмечается.

Болезнь Педжета в начальной стадии часто локализуется в позвонках и может стать причиной люмбалгии. О наличии этого заболевания свидетельствует прежде всего повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Диагноз можно поставить при помощи рентгенологического иссле­ дования (изменение черепных, большеберцовых костей и ключицы).

Остеопороз и остеомаляция кроме боли в спине вызывают боль в пояснице и крестцовой области.

Нередко травматические переломы позвонков обнаружива­ ются только при неврологическом исследовании, поскольку больной часто не замечает или быстро забывает о небольшой травме. Следует исключить возможность туберкулезного спондилита.

Анкилопоэтический спондилоартроз — заболевание, пора­ жающее весь позвоночник и, естественно, вызывающее боль в пояснице.

Причиной поясничной боли может явиться неравномерная нагрузка, заболевание конечностей или асимметрия нижних конечностей, сколиоз, слишком сильный поясничный лордоз, врожденные аномалии.

Одной из наиболее частых причин поясничной боли является позвоночный артроз. Однако ставить такой диагноз можно только при условии, что все остальные возможные заболевания исключены.

Воспалительные заболевания. Наиболее распространенными являются артриты (анкилозирующие и ревматоидный) и спондилиты (туберкулезный, бруцеллезный и др.).

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева— Штрюмпелля—Мари). Воспалительный процесс вначале поражает наиболее крупные суставы, а затем распространяется на более мелкие. В прошлом многие авторы считали, что это своеобразный коллагеноз, в конечном счете приводящий к обездвижению позвоночника.

Ревматоидный полиартрит. Инфекционно-аллергический процесс сначала поражает мелкие суставы позвоночника, а затем распространяется на крупные.

Большое значение придается генетическим особенностям иммунной системы. Болеют преимущественно лица мужского пола. Заболевание обычно начинается в конце 2-го — начале 3-го десятилетия жизни.

Метаболические нарушения. Гормональная спондилопатия развивается под влиянием как эндогенных, так и экзогенных факторов. Эндогенное поражение в виде остеопороза может возникнуть при болезни Иценко—Кушинга, гипотиреозе, гипо кортицизме, дисгенезии и воспалении половых желез. Страдают чаще женщины, особенно в постклимактерический период.

Экзогенная эндокринопатия, приводящая к спондилодистро фии, развивается после приема гормонов, аминазина, противо­ туберкулезных препаратов, тетрациклина и др. Спондило патические изменения позвоночно-двигательного сегмента могут приводить к вторичным нарушениям.

Структурные кифосколиозы обусловлены врожденной или приобретенной неполноценностью одного или нескольких позвонков, что приводит к деформации позвоночника. Одним из вариантов деформации является юношеский дорсальный кифоз (болезнь Шейерманна—May). При этом заболевании наблюдается некроз апофизов средних и нижних грудных позвонков с развитием клиновидной деформации. В зоне клиновидных позвонков формируется клиновидный изгиб (кифоз), изгиб в сторону (сколиоз) или одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз). В отличие от патологических изгибов при остеохондрозе такая деформация является стойкой (органической). Она развивается вследствие изменения струк­ туры костной ткани, а не рефлекторно за счет топических реак ций мышц, соединяющих эти позвонки. Раздражение рецеп­ торов позвоночных структур или вторично измененных оболо­ чек спинного мозга при структуральном сколиозе может стать источником боли и рефлекторных нарушений.

Решающую роль в дифференциальной диагностике пора­ жений позвоночника играет рентгенологическое исследо­ вание.

Боль, иррадиирующая в спину при поражении внутренних органов Мы уже подчеркивали, что чувствительные волокна, идущие от внутренних органов и кожи, являются отростками одних и тех же нервных клеток, спинномозговых ганглиев. Не исклю­ чено, что иррадиация возбуждения за счет механического раздражения с одного участка коры, в котором представлены внутренние органы, переходит на другой — зону предста­ вительства кожи.

Каждому внутреннему органу соответствует симпатическое сплетение, последнему, в свою очередь, — кожно-рефлексо генная зона.

Среди висцеровегетативных рефлексов важную роль в уста­ новлении причины боли в шее, спине, пояснице и других частях тела играют висцерокожные и кожно-висцеральные рефлексы.

Роль их важна также для раскрытия механизма мануальной и рефлексотерапии, что утверждает — боль в указанных областях (шеи, спине, пояснице) не вертеброгенного генеза.

Висцерокожные рефлексы представляют особое образование кожных зон гиперестезии при поражениях внутренних органов.

Существует закономерная связь между внутренними органами, определяемая эмбриологическими связями сегмента тела со всеми его отрезками, метамерами — кожным, нервным, мышечным, костным, висцелярным. Этой связью объясняется возможность сегментарных реакций в организме, в частности висцерокожных рефлексов. По данным Л. А. Орбели, отростки одного и того же аксона могут быть связаны с несколькими органами, например, миокардом, ближайшим внутренним органом и кожей, оказывая адаптационное влияние на анимальные рецепторы.

Путем исследования поверхностной чувствительности тела удается установить отраженные болевые зоны Захарьина—Геда.

Зоны гиперестезии (они же алгические зоны) могут охватывать несколько сегментов. Их используют как вспомогательный метод диагностики, а отдельные зоны — как зоны для мануальной и рефлексотерапии. Важно определить наиболее чувствительные болевые участки этой зоны. Область макси­ мальной гиперестезии всегда находится на уровне кожного вегетативного нервного комплекса. Зона наивысшей рефлек­ торной кожной боли соответствует кожной проекции анато­ мически обозначенного внутреннего органа. Например, 3-й и 4-й грудные дерматомы соответствуют сердцу. Нами установ­ лены и используются как с диагностической и лечебной целью эти дерматомы. Так, сердечная рефлекторная боль локализуется в передневнутренней части левого четвертого межреберного промежутка. Это свидетельствует о вторичном сердечном забо­ левании. При серьезном (первичном) сердечном заболевании значительная рефлекторная максимальная дермалгическая точка всегда определяется во внутренней части третьего и четвертого межреберных промежутков и на сосковой линии.

Наличие значительной рефлекторной боли в области Т —T1V ш всегда представляет собой сигнал тревоги, даже если электро­ кардиограмма оказывается нормальной.

Следует обратить внимание на сердечную рефлекторную кожную боль с передневнутренней части Т —T[V слева при ш позвоночном артрозе III или IV спинных позвонков, что может также вызывать избирательную алгию на уровне соответ­ ствующих передних перфорирующих ветвей. Симметричная реакция справа подтверждает диагностику артроза. Это важно для дифференциальной диагностики.

Боль при заболевании органов таза, брюшной полости и грудной клетки часто ощущается в области позвоночника, т. е.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.