WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

Даниил Никитич СТОЯНОВСКИЙ— известный уче­ ный, заслуженный врач Украины, кандидат медицин­ ских наук, невропатолог-психиатр, специалист в обла­ сти традиционной, восточной и народной медицины, почетный

член Международной и Европейской ассо­ циации акупунктуры. Автор издал более 40 научных ра­ бот, посвященных клинике, лечению и профилактике заболеваний нервной системы, 8 монографий по реф­ лексотерапии, гомеопатии, «Энциклопедию народной медицины» в двух томах.

Д. Н. Стояновский разработал методы диагностики и тера­ пии разных болезней по всем разделам медицины.

В течение 10 лет готовит кадры по народной медицине, мануальной и рефлексотерапии. Более 50 лет сочетает практическую и научную деятельность в области тради­ ционной медицины с активной пропагандой медицин­ ских знаний по телевидению и в периодической печати.

Д. Н. Стояновский Kuie "Здоров'я* 2002 ЬБК 54.58 С 82 УДК 616.8-009.7 Автор — известный ученый, заслуженный врач Украины, специалист в области неврологии, ортопедии, традиционной народной и восточной медицины.

В книге освещены анатомические и функциональные особенности костно мышечно-связочного аппарата спины.

Автор приводит сенсационные результаты, полученные в результате коренного пересмотра проблемы причины боли в области шеи, спины, в крестце. В основу книги положены собственные результаты многолетнего изучения и лечения больных с жалобами на боль в шейно-грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Автор опровергает ошибочные вертеброгенные теории (остеохондроз, дископатии) причины боли и доказывает, что остеохондроз — это эволютивныи, адаптационный процесс, являющийся показателем реактивного изменения в различных отделах позвоночника.

Описаны методы обследования больных, критерии оценки их состояния, дифференциальная диагностика заболеваний.

Впервые в литературе представлен комплекс лечения методами народной медицины с учетом этиопатогенетических факторов.

Для врачей невропатологов, терапевтов, травматологов, нейрохирургов, гинекологов, рентгенологов, врачей народной медицины.

Автор — вщомий вчений, заслужений лжар Украши, фах1вець у галуз неврологи, ортопеда, традищйно\' народно!' та сходно! медицини.

У книжщ висвгглено анатом1чш та функцюнальш особливост1 кютково м'язово-зв'язкового апарату спини.

Автор наводить сенсацшш результати, отримаш внаслщок докоршного перегляду проблеми причини болю в дшянщ ши!, спини, у крижах. В основу книги покладено власш результати багатор1чного вивчення та лшування хворих i3 болем у шийно-грудному i попереково-крижовому вщдшах хребта. Автор спростовуе помилков1 вертеброгенш теори (остеохондроз, дископатп) причини болю i доводить, що остеохондроз — це еволютивний, адаптивний процес, який е показником реактивних змш у р1зних вщдшах хребта.

Описано методи обстеження хворих, критерп оцшки i'x стану, диференщйна диагностика захворювань.

Уперше в лггератур1 наведено комплекс лжування методами народно' медицини з урахуванням етюпатогенетичних фактор1в.

Для л1кар1в невропатолопв, терапевт1в, травматолопв, HeftpoxipypriB, пнеколог1в, рентгенолопв, фах1вщв народно! медицини.

г ^ 209- ISBN 5-311-01230-7 © Д.М. Стояновський, Предисловие Несмотря на то что боль, возникающая в области позвоночника от шеи и до крестца, была известна давно, выяснение ее этиологии началось только в 30-х годах XX в.

Мы начали систематически заниматься этим вопросом с 1955 г.

За прошедшее время предоставилась возможность наблюдать и всесторонне обследовать тысячи людей с различными формами заболеваний шейно-грудного, пояснично-крестцового и копчикового отделов периферической нервной системы. Необходимо отметить, что боль в этих областях является заболеванием, характерным для нашего времени.

До настоящего времени в литературе описание шейно-грудной и пояснично-крестцовой боли не было представлено цельно, в виде комплекса всех относящихся к данному вопросу сведений. Более того, некоторые публикации, особенно в периодических изданиях, лишь запутывали данный вопрос.

Боль в шее, груди, пояснице, крестце и копчике представляет собой лишь результат определенных причинно-следственных отношений, поддающихся как логическому анализу, так и их ликвидации или ограничению с помощью современных доступных средств лечения.

В медицине немного таких разделов, в которых существует столько ложных взглядов, как в разделе, относящемся к проблеме шейно-грудной и пояснично-крестцовой боли. Нужно признать, что у истоков заболеваний лежит неправильная диагностическая оценка острой боли в разных областях позвоночника. Кроме того, в медицине нередко отмечаются колебания в этом вопросе то в одну, то в другую сторону. Немаловажную роль играет «мода» на очень распространенное заболевание — остеохондроз. В последние годы боль в шейно-грудной и пояснично-крестцовой областях приписывают этому заболеванию, характеризующемуся дегене­ ративными изменениями в позвоночнике.

Часть вины лежит на медицинской науке, ибо в учебниках по ортопедии и нервным болезням этим вопросам, как правило, уделяется мало внимания, а в любых описаниях, освещающих вопросы этиологии, патогенеза, лечения и, что еще важнее, профи­ лактики шейно-грудной и пояснично-крестцовой боли, трактуют весьма поверхностно и то только по рентгенологическим данным.

Наряду с постоянными поисками возможности избавиться от страданий, которые приносит боль в шее, спине, пояснично крестцовой области нередко с расстройствами периферической нервной системы или из-за воспалительных процессов в перифе­ рической нервной системе, создаются бесчисленные однотипные медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения, которые чаще всего малоэффективны.

В настоящее время мы имеем дело с фактической несостоятель­ ностью современной академической медицины, которая недо­ статочно изучила этиологию указанной боли, но утверждает, что причиной заболеваний периферической нервной системы этих областей является дискогенный остеохондроз, приводящий к огромному количеству дней нетрудоспособности.

Мы считаем ошибкой представителей академической медицины то, что изучение причины заболевания они проводили локально, а поэтому лечение назначали однотипное, без учета особенностей организма, этиологии и патогенеза.

Вышеизложенное побудило нас на основании 40-летнего клинического опыта лечения больных с поражением периферической нервной системы и болью во всех областях позвоночника написать книгу, в которой освещены анатомия позвоночника, задней части шеи, спины, крестца и копчика, причины их заболеваний, симптомы, лечение, дифференциальная диагностика и профилактика. Наш комплекс исследования и лечения позволяет возвратить к профес­ сиональному труду более 90 % больных, находящихся на лечении.

Исторические сведения Боль в области шеи, спины, поясницы и крестца беспокоит человечество уже много лет. В литературе есть сведения о том, что симптомы заболеваний шеи, спины и поясницы были известны еще Гиппократу. Двести лет назад подробное описа­ ние ишиаса дал Д. Котуньо (1764) и указал на отличительные признаки его от других заболеваний, в частности тазобедренного сустава. Альберт и Николадони (1886) обратили внимание на совпадение симптомов седалищной невралгии и сколиоза и высказались в пользу той части «нерва», которая лежит в поз­ воночном канале, а не вблизи отверстия ишиаса. Ф. Ф. Бабин ский (1888) подтвердил это мнение.

Значение патологии межпозвонковых дисков впервые было установлено как в патологоанатомической, так и хирургической верификации у больных с компрессией нервных образований не на поясничном, а на шейном уровне (Р.Вирхов, 1857;

Горслей — по свидетельству Тейлор и Коллиз, 1901;

Адсон, 1925, и др.).

В проблеме исследования смещений позвонков отчетливо прослеживаются два периода — до открытия рентгеновских лучей и после их открытия и внедрения в клинику рентге­ нологического метода исследования.

Первые сведения о смещении позвонков относятся к 1782 г.

(Herbineaux), однако более углубленно этот вопрос стал изучаться в середине XIX в. венским акушером Kilian (1853), применившим термин «спондилолистез», и нашими соотече­ ственниками Д. Ф. Лямблем (1824—1895) и Ф. Л. Нейгебауером (1881,1889).

Вновь возвратились к вопросу смещений позвонков лишь после внедрения рентгенографии позвоночника. В 1908 г. Codivilla впервые описал случай спондилолистеза, установленный рентгенологически. Клинически, рентгенологически и экспериментально спондилолистез был изучен Г.Й.Турнером и его учениками (1926).

Впервые исследование функции позвоночника с помощью рентгенологического метода осуществил Вакке (1931), опре­ делив функциональное назначение и уровень наиболее подвиж­ ных сегментов в шейном (C ), грудном (Tj _„) и поясничном VV (LI-V) отделах. Применяя форсированные наклоны в сторону, Вакке уточнил также наибольший угол отклонения при боковом сгибании шейного (23°), грудного (30°) и поясничного (24°) отделов позвоночника.

Одним из пионеров функционального рентгенологического исследования является А. П. Быстров, применивший в 1931 г.

функциональные пробы для определения ассимиляции атланта (наклоны головы в крайних положениях). А. П. Кураченков (1939) использовал этот метод для диагностики подвывихов шейных позвонков.

В 30—40-е годы получило развитие учение Шморля (и созданной им дрезденской школы) о связи дегенеративно дистрофических заболеваний с синдромом радикулита.

Прогрессивные идеи Шморля были восприняты хирургами как руководство к действию и в дальнейшем подтверждались всевозрастающим числом проведенных операций.

В становлении прогрессивных взглядов на вертебральные заболевания нервной системы исключительную роль сыграл метод рентгенологического исследования позвоночника.

Однако диагностические возможности рентгенограмм, вы­ полненных по стандартной методике, оказались слишком ограниченными, так как они могли дать сведения только о морфологических, далеко не ранних, симптомах заболевания периферической нервной системы, а также установить пато­ генетическую связь боли в шейном, грудном и поясничном отделах с патологическими изменениями в позвоночнике.

Возможность проведения более точных экспериментов и улучшение хирургической техники стали поводом к пересмот­ ру вопроса о происхождении так называемого радикулита и ниспровержению инфекционной теории: не учитывая дру­ гих причин, дегенеративно-дистрофическими состояниями стали объяснять остеохондроз, артроз, спондилез и смещения позвонков.

Таким образом, остеохондроз, спондилез и другие «озы» с радикулярным синдромом красной нитью проходят через всю историю развития учения об этих болезнях, что отрицательно сказалось на практической и научной работе как в прошлом, так и в настоящее время.

В действительности диагноз «дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике в виде остеохондроза, деформирую­ щего спондилеза» и другие не соответствуют научному и клиническому понятию.

Во-первых, дегенерация — вырождение, ухудшение из поколения в поколение ценных приспособительных свойств живого организма. Исследованием установлено, что в связи с эволюционно сложившимся переходом человека в вертикальное положение резко изменилась нагрузка на позвоночный столб.

Природная необходимость перестройки скелета древнего чело­ века подвергла его наиболее интенсивным статико-динами ческим нагрузкам, наиболее интенсивной микротравматизации.

Несмотря на это, приспособление человеческого организма к изменяющимся условиям существования улучшается, а не разрушается.

Во-вторых, остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз позвоночника следует рассматривать индиви­ дуально в онтогенезе как процесс развития в живом организме, охватывающий все изменения, претворяемые им от момента рождения до окончания жизни, а также в филогенезе при изменении условий существования организма (редукция).

В-третьих, дистрофические изменения происходят при расстройстве питания тканей или организма в целом.

Следовательно, костные изменения в позвоночнике в виде спондилоартроза, спондилеза, остеохондроза являются как бы адаптационными в условиях экологической и социальной жизни.

Таким образом, для определения причины боли в шее, спине, крестце, иногда с нарушениями периферической нервной системы, больных следует изучать комплексно, то есть весь организм.

Рассматривать в историческом и патогенетическом аспектах боль в области шеи, спины, поясницы и крестца без острой и хронической боли в скелетных мышцах было бы в корне неправильно, ибо опорно-двигательная система представля­ ет собой одно целое. Также нельзя ее рассматривать без учета нервной и кровеносной систем в целостном организме человека.

При «поломке» организма мышцы, составляющие более 40 % массы человеческого тела, не могут оставаться интакт ными. У человека насчитывается более 200 парных мышц, которые не только приводят в движение суставы, выполняют опорную, защитную, трофическую и другие функции, но и являются эластичным органом, содержащим десятки «микро­ сердец» — микронасосов, активно перекачивающих кровь от сердца к периферии и обратно.

Мышцы различаются по многим параметрам: длине, ширине, отношению к суставам, ходу мышечных волокон, эмбриональ­ ному развитию и т. д. Но, как заметил великий знаток мышц П. Ф. Лесгафт еще в 1898 г., «Какие бы различия в перестройке мышц мы не наблюдали, общий принцип их строения тот же, т. е. в относительно малом объеме и при относительно малой трате материала они в состоянии проявить большую ловкость или возможно большую силу, своей упругостью уменьшать влияние толчка и сотрясений».

Данное обстоятельство вызвало интерес многих исследова­ телей к мышечно-скелетным дисфункциям. Определился довольно обширный круг патологических состояний в орга­ низме человека, при которых боль в мышцах, связках и сухо­ жилиях становится ведущей в эмоциональном восприятии и клиническом течении.

Особые изменения мышц, обнаруживаемые при пальпации и проявляющиеся различной болезненностью, известны давно (A. Cornelius, 1909;

H.Schade, 1921;

М. Lange, 1931). Первона­ чальная классификация заболеваний мышц проводилась по величине и форме прощупываемого образования. Наиболее мелкие образования носят название гипертонусов Корнелиуса, образования средней величины, чаще удлиненные по ходу мышечного валика, называются гипертонусами Миллера;

наиболее крупные, тестообразной консистенции — миогелезами Шаде;

более удлиненные — миогелезами Ланге. Первые описания болезненных мышечных уплотнений отличаются детализацией связующих ощущений, попытками установления феноменологии мышечного уплотнения, его причин и ме­ ханизмов. Авторы, чьи имена носят эти уплотнения, причину их видели в физико-химических изменениях участков мышц, в «загустении» межуточной субстанции, в формировании «гелей».

Различные толкования причин и патогенеза этой боли привели к существованию более 90 (по D. Simons) терминов.

Миогелезы Шаде, Ланге, шнуры Миллера, миозит, миалгия, фиброзит, фибромиалгия, фибромиозит, миофиброз, мышеч­ ный ревматизм, локальный мышечный гипертонус — вот далеко не полный перечень наиболее часто употребляемых терминов. Однако экспериментальные работы, проведенные многими авторами по воспроизведению миогелезов, показали, что биохимические сдвиги в мышцах или отсутствуют, или, если они имеются, — минимальные.

Л. 3. Лауцевичус (1971) связывает возникающий в мышце болезненный участок с истощением резервных возможностей перегруженной мышцы.

Мышечная боль, как местная, так и распространенная, не при­ надлежит к определенной нозологической единице (В. К. Хо рошко, 1932;

В. С. Марсова, 1935;

Л.З. Лауцевичус, 1967, 1971;

О. Stary, 1959;

J. Trauell, D. Simons, 1984). Клинические про явления и патогенетические особенности иногда имели связь с патологией периферической нервной системы (Г.Н. Мазунина, 1957). В последние годы для объяснения мышечной болез­ ненности привлекается вертеброгенная концепция (Я. Ю. Попе­ лянский, 1966, 1981;

В. П. Веселовский, 1978;

Е. С. Заславский, 1982, и др.).

Соблюдая патогенетический принцип, болевые мышечные уплотнения объяснялись патологией лабильности нервно мышечного аппарата, изменением адаптационно-трофических функций вследствие непомерной физической нагрузки (Г. Н. Ма­ зунина, 1967), повышением рефлекторной возбудимости спин­ ного мозга (О. Stary, 1959, 1970) и дискоординаторными нару­ шениями сократительной функции (Л. 3. Лауцевичус, 1971). С появлением вертеброгенной концепции радикулита иденти­ фикация болезни мышц стала расплывчатой и разноименной, что нашло свое отражение в теоретических обобщениях о происхождении патологических изменений мышц. Неопреде­ ленность этиологии и патогенеза, а также отсутствие патогно моничных критериев были причиной возникновения много­ численных теорий.

Эти сведения публиковались преимущественно в наших неврологических и терапевтических журналах, а также в изданиях монографического характера (Л. 3. Лауцевичус, 1967;

Я. Ю. Попелянский, 1981). Зарубежные публикации помещались в журналах, посвященных проблемам ревматологии (R.

Grahame, 1974, 1980), а также медицинской реабилитации (К. Lewit, D. Simons, 1984;

Ph. Greenman, 1984). Часто мы­ шечную боль рассматривали в патогенетической связи с фиб ромиозитом, что нашло отражение в названиях «фибромиозит», «миофиброз», «фиброзит», «интерстициальный фибромиозит».

По данным Е. С. Заславского (1982), преимущественно биохимические изменения составляют патогенетическую основу болевых мышечных синдромов.

Происхождение мышечной боли связывается с ирритацией рецепторного аппарата в области пораженного позвоночно двигательного сегмента с реакциями мышц как позвоночника, так и конечностей. Неблагоприятными в этом плане являются микротравмы, климатические, конституциональные и другие факторы.

Наш многолетний опыт изучения мышечной боли убедил нас в том, что ее причиной может быть переохлаждение, приведшее к воспалению мышц (острый миозит), в результате которого происходит выделение тканевой жидкости в межкле­ точное пространство. Со временем под действием лечения тканевая жидкость рассасывается, оставляя образовавшиеся спайки между группами мышц и эпиневрием проходящих нервов. Таким образом образуются болезненные мышечные уплотнения.

Любое раздражение прямо или рефлекторно способно вы­ звать сокращение мышцы для достижения какого-то двига­ тельного акта. Этот раздражитель зачастую возбуждает мотонейроны через афференты центральной нервной системы:

экстрацептивный (температурный, болевой, тактильный), интрацептивный (болевой, реперкуссивный), проприоцеп тивный (болевой, ирритативный, травматический). В этом же направлении могут действовать психические факторы — тре­ вога, напряженность и другие, в результате чего может появиться мышечное напряжение в отдельных группах мышц, а перенапряжение может привести к длительной боли мышц спины, поясницы.

Таким образом, перечисленные инициаторы мышечного заболевания можно отнести к причинам, вызывающим боль в мышечных уплотнениях.

Патогенез мышечной боли в шее, спине, пояснице зависит от этиологии заболевания. Сигнальное значение боли в течение болезни приобретает патологические черты, как и длительное сокращение оборачивается диалектической противополож­ ностью.

Пусковым моментом напряжения мышцы и боли является статическая (изометрическая) работа минимальной интенсив­ ности в течение длительного времени. Этот вид работы может быть обусловлен рефлекторным напряжением мышцы при патологии внутреннего органа (дефанс), поражением позво­ ночника (иммобилизация пораженного сегмента), воздействием холода на кожу (рефлекторное напряжение), дефективным моторным стереотипом (перегрузка отдельных мышечных групп) и др. Как известно, статическая работа в отличие от динамической имеет свои особенности. Прежде всего, это узкий диапазон физиологических возможностей. В филогенетическом отношении динамическая работа более совершенна: меры физиологической адаптации более динамичны. Лабильность нейромоторной системы, проприоцептивная афферентация, координационные отношения являются предпосылками мышечного сокращения.

Анализ показывает, что исторически эти показатели эволю­ ционировали в сторону совершенства. Статической работе мышц отведена роль установочной деятельности в поздно тонических реакциях, а динамическая деятельность является точной, быстрой, кратковременной, связанной с реакцией выбора. Типы организации движения тоже отличаются друг от друга. Жесткий детерминированный (кольцевой тип орга­ низации, по Н. А. Берштейну, 1947) обеспечивают преиму­ щественно статические виды деятельности. Она обусловлена функциональной организацией спинально-сегментарного аппарата. Менее жесткий, изменчивый тип (программный) обеспечивает супраспинальный контроль преимущественно динамической деятельности нейромоторной системы. Этот тип управления движениями является более гибким.

Следовательно, при длительной статической работе проис­ ходит пространственная деформация работающей мышцы.

Наиболее толстая, сильная часть мышцы растягивает наиболее тонкую и слабую — известный физиологический феномен (И. С. Беритов, 1947). При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы. Период расслабления используется для восстановления энергетического резерва, лабильности, систем торможения (для отдыха мышцы).

Это и есть физиологическая мера адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности.

При продолжительной и минимальной по интенсивности, но тяжелой работе резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры двигательного субстрата. Остаточ­ ное напряжение — сформированная пространственная дефор­ мация части мышцы в ее слабой части — сохраняется. При продолжающейся статической работе в указанном режиме эта деформация усиливается вследствие суммации наступающих изменений. Это вызывает боль, проявляющуюся изменениями физиологических и морфологических параметров мышц в определенной области, включая сегментарные спинальные механизмы. Рецепторный аппарат в этой зоне может оказаться в сложных условиях функционирования — перерастяжение участка нервно-мышечного веретена (как субстрата линейного) при относительном сжатии другого его участка. В этой зоне может наступить гипертонус. Искажение архитектоники терми налей двигательных единиц в зоне гипертонуса (простран­ ственная аберрация) является следствием этого патологического рефлекса и причиной последующих пространственных перестроек мышечного пучка — фасцикулита.

Не менее важное значение в аппарате движения и опоры имеют фасциальные и связочные структуры, ибо они являются единственными структурами, т. е. анатомической тканью, тесно связанной с мышцами и костями. Н. И. Пирогов писал: «Струк тура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращения, увеличение их опоры и силы...».

Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками и проходящих рядом с мышцей.

Таким образом, в патологический процесс (он проявляется болью) вовлекаются мышцы, фасции, деформированные рецепторы, принадлежащие афферентному волокну, кровенос­ ные сосуды, нервы, а таюке позвоночник с окружающими его тканями, т. е. весь опорно-двигательный аппарат.

Следовательно, для определения патогенеза боли в указанных областях и правильного выбора лечения необходимо знать анатомию и физиологию позвоночника, мышечно соединительной ткани, нервной и кровеносной систем, а также крайне необходимо учитывать этиологию возникновения боли.

Сложность проблемы заключается не только в много компетентности, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур.

Глава I Анатомия и физиологические функции позвоночника Позвоночник Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя;

служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей;

защищает спинной мозг от повреждений;

является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей;

участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками.

Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо­ женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво­ ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3— позвонков и копчиковый.

Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч­ ного столба.

Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от­ ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки.

Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замы Рис. 1. Позвоночный столб:

а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид сбоку;

1 — шейный отдел, 2 — грудной отдел, 3 — поясничный отдел, 4 — крестцовый отдел, 5 — копчиковый отдел кательные пластинки защища­ ют губчатое вещество тел поз­ вонков от чрезмерного давле­ ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж­ позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче­ ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов.

Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко­ вых связок, а также выпол­ няют роль рычагов для мышц позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты.

Шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: I шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2);

во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут­ ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост­ ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы.

Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючко видного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унко Рис. 2. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований:

7 — задний корешок;

2 — дужка позвонка;

3 — зубовидная связка;

4 — верхняя суставная поверхность;

5 — задний бугорок поперечного отростка;

6— поперечное отверстие;

7— передний бугорок поперечного отростка;

8 — передняя лестничная мышца;

9 — длинная мышца шеи;

10 — длинная мышца головы;

11 — крючковидный (полулунный) отросток;

12 — верхняя поверхность тела позвонка;

13 — позвоночная артерия;

14 — позвоночный нерв;

75 — позвоночная вена;

16 — передняя ветвь спинно­ мозгового нерва;

17— межпозвонковый ганглий;

18— задняя ветвь спинномозгового нерва вертебральным сочленением. Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста­ новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура;

недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот­ ных, для которых характерно вертикальное положение туло­ вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючко видные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе­ редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen trans versarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте­ рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла.

Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены.

В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Реберно позвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд­ ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва­ ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости.

Поясничный отдел позвоночного столба имеет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест­ цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы.

Вертикальное расположение суставных отростков обуслов­ ливает сагиттальное направление плоскости, в которой распо­ лагаются поверхности межпозвонковых суставов.

Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол­ ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни. Крестец придает этому отделу позво­ ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая. На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия, в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ­ ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба.

Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °.

Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков.

Рис. 3. Поясничный отдел позвоночника в разрезе:

а — вид сбоку: / — верхний суставной отросток;

2 — поперечный отросток;

3 — перешеек (межсуставная часть);

4 — пластинка;

5 — нижний суставной отросток;

6 — дужка;

7— остистый отросток;

8 — межостистая связка;

9 — надостистая связка;

10 — передняя продольная связка;

11 — межпозвонковый диск;

12 — тело V поясничного позвонка;

13 — V поясничный корешок;

14— крестцовая кость (поверхность, участвующая в образовании крестцово подвздошного сочленения);

б— вид сзади: 75— задняя продольная связка;

16— разные установки поверхности межпозвонкового сустава;

17 — поперечный отросток позвонка;

18— желтая связка;

19— позвоночно-поясничная связка;

20 — крестцово-подвздошная связка;

21 — крестцово-остистая связка;

22 — крестцово-копчиковая связка Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз). За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во 2 - 1-3469 фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной.

Межпозеонковые диски Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба.

Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды. Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри­ косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком.

Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.

У взрослого человека межпозвонковый диск состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра.

Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.

Фиброзное кольцо в поясничном отделе позвоночника образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное кольцо состоит из 10— пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (рис. 4).

Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой.

Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут более параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают в студенистое ядро и сплетаются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется.

Развитие фиброзного кольца тесно связано с действующими на него силами растяжения и сжатия. С годами содержание воды в нем снижается до 70 %. Однако с 30-летнего возраста содержание воды остается неизменным.

Фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвонкового диска. Более глубоко залегающие пластинки фиброзного кольца прикрепляются к хрящевым замыкательным пластинкам тел позвонков и контурному костному кольцу.

Фиброзное кольцо служит для объединения отдельных тел позвонков в цельное функциональное образование;

фиброзные кольца обеспечивают небольшой объем движений между позвонками. Эта подвижность обеспечивается растяжимостью фиброзного кольца и ядер, а кроме того — специфическим косым и спиральным расположением его волокон. Фиброзное кольцо является важнейшим стабилизирующим элементом Рис. 4. Источники кровоснабжения позвоночника:

7 — нисходящая аорта;

2 — дуга аорты;

3 — плечеголовной ствол;

4 — подклю­ чичная артерия;

5 — общая сонная артерия;

6 — позвоночная артерия;

7 — реберно-шейный ствол;

8 — наи­ высшая реберная артерия;

9 — задние межреберные артерии;

10 — пояснич­ ные артерии;

77 — подвздошно поясничная артерия;

12 — боковая крестцовая артерия;

13 — средняя крестцовая артерия;

14 — внутренняя подвздошная артерия;

75 — наружная подвздошная артерия;

16 — общая подвздошная артерия позвоночного столба, а также выполняет роль аварийного тор­ моза в случае попытки совер­ шить движение непомерно большой амплитуды.

В задних отделах фиброзного кольца содержатся лишенные миелиновой оболочки нервные волокна, иннервирующие зад­ нюю продольную связку.

Студенистое ядро занимает 50—60 % объема поперечника межпозвонкового диска и рас­ полагается несколько асимметрично — ближе к заднему отделу тела позвонка. Оно имеет консистенцию полузастывшего желе и вид белого, блестящего, просвечивающего тела.

С возрастом ядро меняется, изменяется в нем также содержание воды и других компонентов. С 50-летнего возраста содержание мукопротеидов снижается, но повышается содер­ жание коллагена. Затем различий между ядром и фиброзным кольцом становится все меньше.

Студенистое ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент меж­ позвонкового диска. Под действием сильного сжатия оно теряет воду и незначительно уменьшает свою форму и объем (сжимается).

Студенистое ядро выполняет три функции: 1) является точ­ кой опоры для вышележащего позвонка;

утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний позвоночника;

2) выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны (по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки тел позвонков);

3) является посредником в обмене жидкости между фиброзным кольцом и телами позвонков.

Содержание воды в межпозвонковом диске изменяется в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. В норме сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации;

по мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из межпозвонкового диска;

в результате потери жидкости возрастает сила всасывания воды и восстановления равновесия;

уменьшение сил сжатия вызывает временное преобладание силы всасывания, в результате чего увеличивается содержание жидкости в ядре;

повышение гидратации ядра ведет к уменьшению силы всасывания и возвращению состояния равновесия. Эта способность студенистого ядра объясняется специфическими свойствами геля.

По мере старения организма ядро не может удерживать воду в условиях сжатия. В стареющем организме гель студенистого ядра способен выдерживать воздействие на позвоночник сил сжатия лишь средней интенсивности.

Межпозвонковые суставы и движение позвоночника Характер подвижности (направление движений) отдельных отрезков позвоночного столба определяется установкой суставных отростков по отношению к продольной оси позвоночника. В грудном отделе поверхности суставных отростков располагаются горизонтально, а в поясничном — вертикально, в сагиттальной плоскости.

Межпозвонковые суставы образованы двумя взаимодей­ ствующими единицами, а именно: передним суставом, зале­ гающим между телами позвонков, и задним, залегающим между парными суставными отростками.

Функция передних суставов зависит от межпозвонкового диска, который в силу особенностей строения может обеспечить лишь небольшой объем движений.

Суставные отростки имеют суставные поверхности. Капсулы суставов тонкие и непрочные, однако непосредственно сами суставы укреплены прочными связками.

Позвоночный канал и его содержимое Позвоночный канал имеет треугольную форму, но нередко — овальную, округлую или напоминающую лист клена. Сзади позвоночный канал защищен желтой связкой и дужками поз­ вонков. Большую часть мозгового канала выполняют мозговые оболочки и их содержимое: спинномозговая жидкость и нерв­ ные корешки конского хвоста. Твердая мозговая оболочка сопри­ касается со стенками канала и окружена жировой и рыхлой соеди­ нительной тканью, в которой проходят артерии, вены и нервы.

Выйдя из мозговых оболочек, нервные корешки идут на некотором протяжении в позвоночном канале, затем покидают его через межпозвоночное отверстие. Корешки направляются книзу и несколько вбок, пересекая 1/3 заднебоковой поверх­ ности межпозвонкового диска над позвонком, на уровне кото­ рого они появились. После пересечения межпозвонкового диска нервные корешки идут вдоль верхней части задней поверхности тела нижележащего позвонка, затем огибают его снаружи под дужкой позвонка и входят в межпозвоночное отверстие. Таким образом, проходя внутри позвоночного канала, нервные корешки соприкасаются непосредственно с межпозвонковыми дисками. Однако место выхода из твердой мозговой оболочки V поясничного и I крестцового корешка имеет (относительно межпозвонковых дисков LIV— L и L — S,) постоянную v v локализацию и находится над диском. Корешки, следующие за V поясничным позвонком, выходят ниже его и не соприкасаются с межпозвонковыми дисками.

Субдуральное венозное сплетение составляет часть позво­ ночного сплетения. Передние вены лежат сбоку на задних поверхностях тел позвонков и межпозвонковых дисков по обе стороны задней продольной связки. Задние вены идут вдоль средней линии и соприкасаются с желтой связкой. Передние и задние вены анастомозируют как между собой, так и с венозными сплетениями, располагающимися с внутренней и наружной сторон мозговых оболочек. Артерии, отходящие от задних ветвей поясничных артерий, проникают в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия.

Межпозвоночные отверстия Форма и размеры межпозвоночных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей. Они образованы сверху и снизу ножками дужек, спереди — заднебоковой поверх­ ностью позвонков и межпозвонковых дисков, а сзади — сустав­ ными отростками. Боковые отделы желтых связок не срастаются с суставами, и поэтому свободный край этой связки образует часть задней границы отверстия (см. рис. 3).

Нервные корешки проходят через межпозвоночные от­ верстия несколько наискось сверху вниз. Спереди от корешков, вступающих в межпозвоночные отверстия, находится тело поз­ вонка;

после выхода из межпозвоночного отверстия корешок соприкасается с заднебоковой поверхностью межпозвонкового диска.

Кровоснабжение позвоночника Течение обменных процессов в соединительной, хрящевой и костной ткани позвоночника зависит от его кровоснаб­ жения.

В разных отделах позвоночника есть различное число артериальных сосудов, которые отходят от крупных магист­ ральных артерий кровеносной системы.

Главным источником кровоснабжения шейного отдела поз­ воночника является позвоночная артерия — ветвь подклю­ чичной артерии, которая проходит через отверстия поперечных отростков шести верхних шейных позвонков и отдает ветви шейным позвонкам, спинному мозгу с оболочками, а также мышцам затылочной области (рис. 5). Второстепенными источ­ никами кровоснабжения шейного отдела позвоночника являются восходящая и глубокая шейные артерии. Восходящая шейная артерия — ветвь щитошейного ствола — кровоснабжает тела I—VI шейных позвонков и глубокие мышцы шеи. Глубокая шейная артерия — ветвь реберно-шейного ствола — проникает в дорсальные мышцы шеи и кровоснабжает дуги и отростки III—VII шейных позвонков.

Основными источниками артериального кровоснабжения грудного отдела позвоночника являются наивысшая межре­ берная артерия (для I и II грудных позвонков) и 10 пар задних межреберных артерий (ветви грудной аорты для III—XII грудных позвонков). Эти сосуды, кроме позвонков и межпоз­ вонковых дисков, кровоснабжают грудной отдел позвоночного канала, спинной мозг с оболочками и соответствующие мышцы спины. Кровоснабжение реберно-позвоночных суставов осуществляется расположенными выше и ниже сустава межре­ берными артериями.

Рис. 5. Источники кровоснабжения шейного отдела позвоночника:

1 — наружная сонная артерия;

2 — восходящая глоточная артерия;

3 — затылочная артерия;

4 — поз­ воночная артерия;

5 — глубокая шейная артерия;

6 — дугоотростчатые суставы;

7 — ветви позвоночной артерии к дугоотростчатым суставам;

8 — ветви к остистым отросткам;

9 — наивысшая межреберная арте­ рия;

10 — щитошейный ствол;

11 — подключичная артерия;

12— реберно шейный ствол;

13 — восходящая шейная артерия;

14 — ветви позво­ ночной артерии к телам позвонков и межпозвонковым дискам Поясничный отдел позво­ ночника обеспечивает кровью 4 пары поясничных артерий — ветви брюшной аорты. Доба­ вочными источниками для IV и V поясничных позвонков могут быть подвздошно-поясничная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и средняя крестцовая (ветвь бифуркации аорты) артерии.

Крестцовый и копчиковый отделы позвоночника (содер­ жимое крестцового канала и одноименные позвонки) в основном кровоснабжаются двумя парными — боковыми крестцовыми — и одной непарной — средней крестцовой артериями. Средняя крестцовая артерия образует поперечные анастомозы с боковыми крестцовыми артериями;

она отдает ветви к телам крестцовых и копчиковых позвонков.

В области грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника артериальные сосуды располагаются впереди тел соответствующих позвонков и поэтому кровоснабжают их непосредственно. Кровоснабжение дуг и отростков позвонков, дугоотростчатых суставов и мышц спины обеспечивают дорсальные ветви, отделившиеся от главных артериальных сосудов на уровне оснований поперечных отростков позвонков.

От дорсальных ветвей отходит также спинномозговая ветвь, а иногда и несколько других ветвей, снабжающих кровью позвоночный канал и его содержимое.

Принцип сегментарного артериального кровоснабжения наиболее характерен для грудных и поясничных позвонков. К Рис. 6. Венозные сплетения позвоночника:

а — вид сбоку: 1 — переднее наружное сплетение;

2 — внутреннее продольное переднее сплетение;

3 — внутреннее продольное заднее сплетение;

4 — заднее наружное сплетение;

б — вид сверху: 1—4 — обозначения те же;

5 — внутреннее заднее поперечное сплетение;

6 — межпозвоночная вена;

7 — сплетение межпозвоночного отверстия;

8— внутреннее поперечное сплетение расположенному по срединной линии тела позвоночнику подходят обычно парные артериальные сосуды.

Венозная сеть, по мнению многих морфологов и клини­ цистов, более развита, чем артериальная, при этом вены располагаются в виде обширных сплетений вдоль наружной и внутренней поверхностей позвоночника, которые можно разделить на передние и задние (рис. 6). Венозную кровь от позвонков и спинного мозга отводят венозные коллекторы, которые называются межпозвонковыми венами. Через эти вены венозные сплетения позвоночника сообщаются с ответвле­ ниями верхней и нижней полых вен.

Вены шейных позвонков впадают в позвоночные вены. В одних случаях позвоночные вены имеют вид сплетения, которое оплетает позвоночную артерию, в других — представлены двумя венозными стволами, расположенными на передней поверх­ ности позвоночной артерии. Вены грудных позвонков впадают в межреберные, поясничных — в поясничные, а крестцовых — в боковые и средние крестцовые вены. По позвоночным и меж­ реберным венам венозная кровь переносится в сторону верхней полой вены, по поясничным и крестцовым — в сторону ниж­ ней полой вены.

Рис. 7. Отток лимфы от позво­ ночника:

1 — правый лимфатический проток;

2 — левый яремный ствол;

3 — левый подключичный ствол;

4 — грудной проток;

5 — межреберные лимфа­ тические узлы;

6 — цистерна грудного протока;

7 — левый поясничный ствол;

8 — тазовые лимфатические узлы;

9 — внутренняя подвздошная вена;

10 — наружная подвздошная вена;

11 — общая подвздошная вена;

12 — нижняя полая вена;

13— непарная вена;

14 — верхняя полая вена;

75 — плечеголовная вена;

16— подключич­ ная вена;

17 — внутренняя яремная вена Лимфатическая система позвоночника Отток лимфы от позвоноч­ ника осуществляется через лим­ фатические щели, капилляры и лимфатические сосуды. Из шей­ ного отдела позвоночника лимфа направляется в глубокие шейные лимфатические узлы;

от грудного — в узлы заднего средостения и оттуда дальше в грудной лимфатический проток;

из поясничного и крестцового — собирается в одноименные лимфатические узлы, из которых поступает в поясничные лимфатические протоки (рис. 7).

Иннервация позвоночника По данным авторов, занимавшихся проблемой иннервации позвоночника (А. А. Отеллин, 1958, 1965;

Н. В. Кравчук, 1962;

A. Kolliker, 1850;

Jelinek, I. Malinsky, 1965), в позвонках, связках и дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках содержится большое количество нервных образований. Иннервация позвоноч­ ника осуществляется ветвями спинномозговых нервов, симпа­ тического ствола, а также нервными сплетениями, находящимися на стенках сосудов, кровоснабжающих отделы позвоночника.

Спинномозговые нервы формируются за счет нервных воло­ кон передних и задних корешков, отходящих от спинного мозга.

Рис. 8. Формирование и разветвление спинномозгового нерва:

1 — менингеальная ветвь;

2 — передний корешок;

3 — спинной мозг;

4 — задний корешок;

5 — спинномозговой узел;

6 — спинномозговой нерв;

7— задняя ветвь спинномозгового нерва;

8— медиальная ветвь;

9 — кожа;

10 — латеральная ветвь;

11 — мышцы спины;

12 — ребро;

13 — передняя ветвь спинномозгового нерва;

14 — белая соединительная ветвь;

75 — серая соединительная ветвь;

16 — соединительная ветвь с симпатическим узлом;

17 — симпатический узел В области заднего корешка расположен спинномозговой узел, содержащий тела афферентных нейронов. В области межпоз­ вонкового отверстия два корешка сближаются и, соединяясь, образуют спинномозговой нерв с функционально смешанными волокнами (рис. 8). После выхода спинномозгового нерва из межпозвоночного отверстия от него отходит направляющаяся обратно в позвоночный канал менингеальная ветвь, иннер вирующая стенки канала и оболочки спинного мозга. Пара менингеальных ветвей (правая и левая) иннервирует один позвоночный двигательный сегмент. После отхождения этой ветви спинномозговой нерв делится еще на две ветви — переднюю (более крупную) и заднюю — более тонкую. Эти ветви содержат чувствительные и симпатические нервные волокна (рис. 9). У человека 31 пара спинномозговых нервов и соответственно 31 пара сегментов спинного мозга. Различаются они по отделам позвоночника: 8 шейных, 12 грудных, поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковая (рис. 10).

Рис. 9. Вегетативные нервные волокна в составе спинномозговых нервов:

1 — ядро двигательного нейрона;

2 — ядро вегетативного симпа­ тического нейрона;

3 — серое вещество спинного мозга;

4 — белое вещество спинного мозга;

5 — задний корешок;

6 — чувствительные нервные волокна;

7 — спинномозговой нерв;

8 — задняя ветвь;

9 — передняя ветвь;

10 — мышцы;

77 — кожа;

12 — сосуды;

13 — белая соединительная ветвь;

14 — серая соединительная ветвь;

75 — симпатический узел;

16— переднепозвоночный узел;

77— орган;

18 — симпатические нервные волокна;

19— двигательные нервные волокна;

20 — передний корешок Передние ветви спинномозговых нервов в основном принимают участие в формировании четырех крупных нервных сплетений: шейного, плечевого, поясничного и крестцового.

От сплетений отходят нервы, иннервирующие, кроме кожного покрова и мышц переднебоковой части туловища, обе пары конечностей. Передние ветви соединены белой и серой сое­ динительными ветвями с узлами симпатического ствола.

Задние ветви спинномозговых нервов проходят между поперечными отростками шейных, грудных и поясничных позвонков, а на крестце — через дорсальные крестцовые отверстия кзади, где иннервируют кожу и мышцы спины. От них отходят мелкие ветви к дугам и отросткам позвонков, задней поверхности крестца и дугоотрос?тчатым суставам.

Рис. 10. Спинномозговые нервы и сегменты спинного мозга Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв, явля­ ется чисто двигательной и иннервирует только мышцы затылка. Задняя ветвь II шей­ ного спинномозгового нерва, или большой затылочный нерв, — самая крупная из всех ветвей, от нее отходят нервы к тыльной поверхно­ сти атланта и осевого поз­ вонка, а также к капсулам латеральных атлантоосевых суставов.

Для иннервации позво­ ночника характерна законо­ мерность: каждый позвонок иннервируется ветвями двух спинномозговых нервов — выше- и нижерасположен­ ного.

Таким образом, передне боковую поверхность иннер вируют ветви симпатического ствола. Спинномозговые нервы в основном иннер вируют заднюю поверхность позвоночника, стенки позво­ ночного канала и оболочки спинного мозга.

Симпатический ствол — это симпатическая часть вегетативной нервной системы.

Симпатические ядра находятся в боковых рогах спинного мозга на протяжении позвоночных двигательных сегментов CVIII— LU1. Соответственно отделам позвоночника различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы сим­ патического ствола. Симпатический ствол расположен с двух сторон вдоль всего позвоночника в виде цепи узлов, соеди­ ненных между короткими нервными волокнами. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков в отделах позвоночника, только в шейном отделе есть три узла — верхний, средний и нижний, а в копчиковом — один.

Верхний шейный узел, самый большой из всех узлов симпа­ тического ствола, располагается спереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. Его верхний конец продолжается во внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связи с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел трех четырех верхних шейных позвонков и межпозвонковых дисков (Н. В. Кравчук, 1965).

В последнее время благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой установлена иннер­ вация позвоночника (А. А. Отелин, 1958, 1961, 1965). Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источником стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпа­ тические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка.

Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а есть свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наибо­ лее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсули­ рованными) надкостница в области межпозвоночных отверстий.

От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток.

Средний узел приблизительно овальной формы, расположен на уровне VI шейного позвонка. От него отходят соеди­ нительные ветви к V и VI спинномозговым нервам. Ин­ нервируют тела и поперечные отростки 4 шейных нижних позвонков, а также расположенные между ними межпозвон­ ковые диски.

Нижний шейный симпатический (шейно-грудной) узел, или звездчатый, по величине такой же, как средний. Расположен позади подключичной артерии на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От него отходят соединительные ветви к VI, VII и VIII шейным спинномозговым нервам, и одна ветвь — позвоночный нерв — направляется на поверхность позвоночной артерии, вокруг которой образует симпатическое сплетение (Т. В. Золотарева, Т. А. Рещук, 1980).

От сплетения, в свою очередь, отходят ветви к стенке позво­ ночного канала и оболочкам спинного мозга. Звездчатый узел иннервирует тела VI и VII шейных позвонков (рис. 11).

Позвоночный нерв и позвоночные сосуды располагаются в костно-мышечном канале, образованном за счет отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Этот канал имеет в среднем длину 10—12 см. Все компоненты канала окружены жировой клетчаткой, являющейся как бы буферной зоной, в которой возможны расширение и смещение позвоночной артерии (В. И. Шепитько, 1980).

Грудной отдел симпатического ствола представляет собой цепочку из 11 — 12 узлов. Они расположены впереди головок ребер и только два нижних узла — на боковой поверхности тел позвонков. В целом цепочка перекидывается через межре­ берные промежутки впереди межреберных нервов, которые соединительными ветвями связаны с симпатическими узлами.

Крупными ветвями грудных узлов являются два: большой и малый чревные нервы. Они спускаются по боковой поверхности позвоночника в брюшную полость и по пути иннервируют тела VII—XII грудных позвонков (Н. В. Кравчук, 1965). Все перед небоковые поверхности тел грудных позвонков, реберно позвоночные суставы и все грудные межпозвонковые диски иннервируются ветвями грудного отдела симпатического ствола.

К телам III—VI грудных позвонков подходят также ветви от симпатических сплетений межреберных артерий и от других висцеральных сосудов — аорты, пищевода.

Поясничный отдел состоит из 4—5 симпатических узлов, расположенных на передних поверхностях тел поясничных позвонков. По величине они меньше грудных узлов и соеди­ нены между собой продольными нервными пучками, а с узлами противоположной стороны — и поперечными.

Поясничные узлы, как и грудные, имеют связи с поясничными спинномозговыми нервами. Симпатические ветви узлов этого отдела более многочисленны, чем ветви узлов других отделов позвоночника;

они обильно разветвляются в телах поясничных позвонков. Нервные сплетения поясничных артерий также служат источником иннервации тел поясничных позвонков и межпозвонковых дисков (рис. 12). Такая обильная иннервация Рис. П. Шейный отдел симпати­ ческого ствола:

/ — верхний шейный узел;

2 — межузловая ветвь;

3 — средний шейный узел;

4 — шейно-грудной (звездчатый) узел;

5 — позвоночная артерия;

6 — позвоночное симпа­ тическое сплетение;

7— внутренний сонный нерв;

8— внутренняя сонная артерия поясничного отдела позвоноч­ ника связана с увеличением нагрузки на его нижние отде­ лы, что, в свою очередь, при­ вело к увеличению массы тел поясничных позвонков, в которых содержится большое количество гемопоэтической ткани (костного мозга), по­ этому и надкостница данной области позвоночника превра­ тилась в обширное рецептор ное поле (А. А. Отелин, 1965).

Тазовый отдел симпатиче­ ского ствола состоит из четы­ рех пар крестцовых узлов и одного копчикового, встреча­ ющегося непостоянно. Крест­ цовые узлы симпатического ствола расположены на перед ней поверхности крестца внутри от тазовых отверстий.

Крестцовые узлы, как и поясничные, связаны между собой продольно и поперечно идущими нервными пучками.

У копчиковых позвонков обе цепочки симпатического ство­ ла внизу смыкаются. Тазовый отдел симпатического ствола иннервирует тазовую поверхность крестца и копчика.

Большой интерес представляет иннервация дисков и связок позвоночника.

Согласно обзорным данным (Sturm, 1958), чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе возвратного нерва (синонимы: синувер тебральный, менингеальный, оболочечный нерв;

Luschka, 1850).

Рис. 12. Иннервация позвонков и межпозвонковых дисков:

/ — межпозвонковый диск;

2 — тело позвоночника;

3 — поперечный отросток;

4 — верхний суставной отросток;

5 — остистый отросток;

6 — нижний суставной отросток;

7 — задняя ветвь спинномозгового нерва;

8 — спинномозговой нерв;

9 — перед­ няя ветвь спинномозгового нерва;

10 — менингеальная ветвь;

11 — межпозвоночное отверстие;

12 — узлы симпатического ствола;

13 — симпа­ тические ветви к переднебоковой поверхности тела позвонка;

14 — брюшная часть аорты;

75 — ветви от симпатического сплетения к телам позвонков;

16— поясничная артерия;

17 — периартериальное симпати­ ческое сплетение Субдуральные волокна этого нерва особенно выражены в шейном отделе.

Jung и Brunschw (1932) обнаружили безмиелиновые нервные волокна в связках позвоночника. Позже были обнаружены нервные волокна в задних продольных связках и в фиброзном кольце (Lindeman и Kuhjendahi, 1953;

Fernstrem, 1960). Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обна­ женными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В задней продольной связке эти волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Г. Ф. Мальков (1949), описывая позвоночный нерв, указывает, что некоторые ветви его иннервируют диски. Однако вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным.

Wiber (1949), Hirsch и Schojowich (1953) нервных окончаний в фиброзном кольце не нашли.

Связочный аппарат позвоночника Все позвонки соединены между собой при помощи не только хрящей, но и суставов, связок и мышц, которые могут быть изменены в сторону расслабления или гипертрофии. Тела позвонков (кроме атланта и осевого) соединяются межпоз­ вонковыми дисками.

Анатомический комплекс, состоящий из двух позвонков, одного межпозвонкового диска, двух соответствующих дуго 3— 1- отростчатых суставов и связок, расположенных на данном уровне, представляет собой позвоночный двигательный сегмент.

Каждый межпозвонковый диск состоит из периферической части — фиброзного кольца и центрального участка (остатка спинной струны) — студенистого ядра. Межпозвонковый диск амортизирует сотрясения во время различных движений благодаря эластичности, зависящей от состояния фиброзного кольца и студенистого ядра. Студенистое ядро находится под постоянным давлением и передает его главным образом фиброзному кольцу и гиалиновым пластинкам.

Связочный аппарат позвоночника сильно развит. В атлан тозатылочном и атлантоосевом суставах межпозвонковые диски отсутствуют. Атлантозатылочный сустав состоит из двух мыщелковых суставов эллипсовидной формы. Движение в нем происходит вокруг двух осей — фронтальной и сагиттальной.

Атлантоосевой сустав состоит из четырех суставов: двух пар­ ных — боковых, образованных сочленяющимися суставными отростками, и двух средних — переднего и заднего, образо­ ванных суставными поверхностями зуба. В данном суставе происходит вращательное движение. Позади зуба осевого позвонка натянуты очень крупные связки, предохраняющие спинной мозг от сдавления зубом.

Передняя продольная связка охватывает переднебоковые поверхности тел позвонков, рыхло соединяясь с диском и прочно — с телами позвонков у места соединения их с краевыми каемками. Эта связка здесь натянута слабее, она менее мощная, чем в грудном и поясничном отделах.

Задняя продольная связка идет по задней поверхности тел позвонков и дисков в полости позвоночного канала. Она соединена с телами позвонков рыхлой клетчаткой, в которой заложено венозное сплетение, принимающее вены из тел позвонков.

Межостистые связки соединяют обращенные друг к другу поверхности остистых отростков. У верхушек отростков они сливаются с надостистой связкой, у основания отростков подходят к желтой связке. Надостная связка натянута в виде непрерывного тяжа, в шейном отделе она расширяется и утолщается по направлению кверху, переходя выйную связку, которая прикрепляется к затылочному бугру и наружному затылочному гребешку.

Межпоперечные связки парные, соединяют верхушки поперечных отростков. Кроме фиброзных волокон в указанных связках имеются эластичные желтые связки, которые вместе с дисками обеспечивают упругость позвоночного столба.

Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки, В силу своей эластичности эти связки сближают позвонки, противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Желтой связки нет между дугами атланта и эпистрофея, а образования между этими дугами называются атлантоэпистрофеальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее второй шейный нерв.

Между остистыми и поперечными отростками, а также между дугами позвонков натянуты короткие, но эластичные и крепкие связки.

Существует группа связок между затылочной костью и I и II шейными позвонками, которые вместе со специальными суставами этой области способствуют подвижности головы.

В формировании шейного лордоза участвуют связки, осо­ бенно желтая. Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка CL,. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Т. А. Ястребова, 1954). Подвижность позвоночника обеспечивается благодаря движениям, осу­ ществляемым в отдаленных его звеньях.

Суставные отростки позвонков, сочленяясь, образуют плос­ кие, малоподвижные дугоотростчатые суставы.

В дугоотростчатых суставах позвоночника суставные поверх­ ности покрыты суставным хрящом, по краю которого прикреп­ ляется суставная капсула. Она состоит из наружного — фиброз­ ного слоя и внутреннего — синовиального. В полости суставов содержится незначительное количество синовиальной жидкос­ ти. В норме во время работы сустава суставные поверхности непосредственно не контактируют между собой, они разделены тонким слоем внутрисуставной жидкости. Синовиальная обо­ лочка обильно снабжена кровеносными сосудами и в полости сустава образует выпячивания различной длины и формы — так называемые синовиальные ворсинки (В. В. Куприянов, Л. А. Манукьян, 1979;

В. Н. Павлова, 1980).

В литературе (О. Г. Коган, Н. А. Чудновский, Р. Л. Зайцева, 1983) длинные синовиальные ворсинки описываются как менискоидные структуры, располагающиеся между суставными поверхностями дугоотростчатых суставов и при их ущемлении могут быть причиной боли.

В менискоидных структурах различают три части: 1) пери­ ферическую — рыхлая соединительная и жировая ткань, свя­ занная с сумкой сустава, 2) среднюю — синовиальная оболочка, обильно снабженная извитыми кровеносными капиллярами, з* и 3) свободную — тонкая бессосудистая оболочка, состоящая из плотной соединительной ткани, иногда охрящевевшей.

Позвоночник в целом или некоторые отделы его функцио­ нируют по механизму рычага с точкой опоры в центре тяжести.

Центр этот проходит через пояснично-крестцовый и шейный (атлант, тело CIV) отделы. Известно, что позвоночник является системой, стремящейся упасть при применении деформирую­ щей силы. Равновесие устанавливается двумя противоположно направленными силами: одна — это экспансивная сила упругих дисков, вторая — сила эластичных связок и мышц.

Биомеханика позвоночного столба В шейном отделе позвоночника межпозвонковые диски имеют большую высоту, а площадь поперечного сечения тел позвонков здесь невелика. В связи с этим отдельные позвонки обладают значительным углом наклона относительно друг друга.

Это обстоятельство, а также еще выгодная конфигурация межпозвонковых суставов обеспечивают большую подвижность шейного отдела позвоночника как в сагиттальной (сгибание и разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), так и в горизонтальной (круговые движения) плоскостях. Необходимо добавить, что на подвижность шейного отдела позвоночника положительно влияет также большой диаметр позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.

В грудном отделе соотношение высоты межпозвонковых дисков к площади поперечного сечения тел позвонков выглядит гораздо менее выгодно, и, кроме того, поверхности тел поз­ вонков плоские, а не выпуклые, что значительно ограничивает подвижность тел позвонков относительно друг друга. Прак­ тически в грудном отделе позвоночника возможны лишь небольшие движения в сагиттальной плоскости. В месте пере­ хода грудного отдела в поясничный суставные отростки изме­ няют свое расположение: суставные поверхности их переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную.

Отношение высоты межпозвонковых дисков к диаметру тел позвонков в поясничном отделе позвоночника является менее выгодным, чем в шейном отделе, но более выгодным, чем в грудном, что обеспечивает относительно большой объем движе­ ний. Принимая во внимание то, что суставы, образованные отростками дужек, располагаются в сагиттальной плоскости, наибольший объем движений наблюдается при сгибании и разгибании, в то время как амплитуда вращательных движений и наклонов в стороны не так велика.

Объем движения позвоночника в сагиттальной плоскости, т. е. сгибания и разгибания, зависит главным образом от отно­ шения высоты межпозвонкового диска к диаметру тела поз­ вонка.

Амплитуда наклонов в стороны, т. е. движений позвоночника во фронтальной плоскости, зависит как от вышеупомянутых факторов, так и от направления плоскости, в которой распо­ лагаются поверхности суставов, образованных отростками дужек позвонков.

Объем вращательных движений (ротация) зависит в первую очередь от расположения суставных поверхностей отростков дужек. Если направление движений лимитируется формой суставных поверхностей, то объем их ограничивается сустав­ ными капсулами и системой связок. Так, сгибание ограни­ чивается желтыми, межостистыми и надостистыми связками, межпоперечными связками, а также задней продольной связкой и задней частью фиброзного кольца. Разгибание ограничено передней продольной связкой и передней частью фиброзного кольца, а также смыканием суставных, остистых отростков и дужек. Наклоны в стороны ограничиваются обеими про­ дольными связками, боковыми участками фиброзного кольца, желтой связкой (с выпуклой стороны) и межпоперечными связками, а также суставными капсулами (в грудном отделе, кроме того, и ребрами).

Вращательные движения ограничиваются фиброзным кольцом и капсулами межпозвонковых суставов. Одновременно все движения и их амплитуда контролируются мышцами. Объем подвижности позвоночника изменяется с возрастом, причем характер этих изменений зависит от индивидуальных особен­ ностей (но в любом случае наибольший объем движений сохраняется в местах лордозов позвоночника, т. е. в шейном и поясничном его отделах).

Широкий размах движений в поясничном отделе позвоноч­ ника находится в прямой связи с большой высотой межпоз­ вонковых дисков. Это имеет большое значение для содержимого позвоночного канала.

Движения позвоночника в поясничном отделе связаны с двумя мощными группами мышц, действующих на позвоночник непосредственно и опосредованно, т. е. прикрепляющихся к другим частям скелета. К 1-й группе относятся выпрямитель туловища, квадратная мышца поясницы и поясничная мышца, ко 2-й — мышцы живота.

Вопреки общим представлениям, при движениях позвоноч­ ника (даже в концевых его отделах) происходит совсем неболь­ шое смещение позвонков. Так, в положении крайнего разги­ бания межпозвонковое пространство расширяется спереди и суживается сзади совсем незначительно. Подобное происходит при сгибании с той только разницей, что отмечается обратное соотношение расширения и сужения щели. Рассчитано, что общая высота передней поверхности поясничного отдела позвоночника увеличивается на 12 мм при переходе из полного сгибания в полное разгибание. Это происходит в результате растяжения межпозвонковых дисков (каждый диск растяги­ вается на 2,4 мм). При разгибании общая высота задних поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков в поясничном отделе уменьшается на 5 мм (на каждый диск, таким образом, приходится 1 мм).

Движения отдельных позвонков происходят при наличии определенных постоянных точек опоры. В качестве точки опоры может служить только студенистое ядро в связи с его устой­ чивостью и относительной несжимаемостью.

Студенистое ядро залегает между телами позвонков несколь­ ко кзади и по оси поясничного отдела позвоночника.

В фиброзном кольце при сгибании и разгибании позвоноч­ ника с вогнутой его стороны происходит выбухание кольца, а с выпуклой — уплощение. Чрезмерная подвижность позвоноч­ ника ограничивается фиброзными кольцами и связками позво­ ночного столба, а в некоторых (исключительных) случаях — смыканием самих позвонков.

В положении разгибания поясничный отдел позвоночника устанавливается в лордозе. Кривизна лордоза подвержена индивидуальным колебаниям, она более выражена у женщин, чем у мужчин. Это связано с большим углом наклона таза у женщин. В условиях нормального поясничного лордоза наи­ большее выстояние кпереди отмечается у III и IV поясничных позвонков, и в положении разгибания вертикальная ось позвоночника проходит через соединение грудного и пояснич­ ного, а также поясничного и крестцового отделов. Подвижность отдельных поясничных позвонков уменьшается в направлении от верхних к нижним.

В целом амплитуда разгибания поясничного отдела позво­ ночника меньше амплитуды сгибания, что обусловлено напря­ жением передней продольной связки, мышц живота, а также смыканием остистых отростков. Сгибание ограничивается межостистыми связками, желтой связкой, а также суставными капсулами, сдерживающими скольжение суставных поверх ностей. Задняя продольная связка незначительно ограничивает сгибание. Наклоны в стороны ограничиваются глубокой поясничной фасцией и суставными капсулами. Однако наклоны в стороны в поясничном отделе совершаются свободно, в то время как объем ротации резко ограничен в связи с тем, что плоскости суставов, образованных отростками дужек позвонков, имеют направление, перпендикулярное оси вращательных движений.

Подвижность поясничного отдела позвоночника ограничи­ вается также структурами, морфологически связанными с ним.

К этим образованиям относятся спинной мозг, твердая мозговая оболочка, корешки и нервы конского хвоста.

При сгибании и разгибании позвоночника спинной мозг и нервы конского хвоста могут свободно перемещаться относи­ тельно костного канала, причем возможность такого переме­ щения более выражена по мере удаления от основания черепа.

Нервные корешки конского хвоста свободно идут внутри костного канала, так что даже при максимальном сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника не отмечается их чрезмерного натяжения.

В других отделах позвоночника твердая мозговая оболочка представляет собой плотную и малорастяжимую соединительно­ тканную мембрану, в поясничном отделе она рыхлая и элас­ тичная, что исключает ее чрезмерное натяжение в положении максимального сгибания поясничного отдела позвоночника.

Спереди мозговая оболочка испытывает большее натяжение и плотно прилегает к задней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Кроме того, она фиксируется выхо­ дящими из нее и направляющимися к межпозвонковым отверстиям корешками. Адаптация корешков и твердой мозго­ вой оболочки к небольшим экскурсиям (5 мм из положения крайнего разгибания в положение крайнего сгибания) струк­ турных элементов позвоночного канала происходит без лишнего напряжения.

Движение позвоночника Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначителен, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможны по трем осям:

фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц к двум соседним позвонкам.

Движения, производимые позвоночником и всем туловищем, включают сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вра­ щение. Сгибание позвоночника осуществляют мышцы, расположенные на передней поверхности туловища: грудино ключично-сосцевидные, лестничные, длинные мышцы головы и шеи, прямые и косые мышцы (наружные и внутренние) живота, а также подвздошно-поясничные.

Разгибание позвоночника осуществляют мышцы задней по­ верхности туловища: трапециевидные, поднимающие лопатки, задние (верхняя и нижняя) зубчатые, ременные мышцы головы и шеи, мышцы, выпрямляющие позвоночник, поднимающие ребра и подзатылочные. Наклон позвоночника в сторону происходит при одновременном сокращении мышц — сгиба­ телей и разгибателей на одной стороне. Вращение и скручи­ вание производят мышцы, расположенные косо по отношению к вертикальной оси позвоночника: грудино-ключично-сосце видные, трапециевидные, лестничные, подниматели лопатки, наружная и внутренняя косые мышцы живота, подвздошно поясничные и короткие мышцы между отростками позвонков.

В каждом движении позвоночника участвуют слаженно рабо­ тающие мышцы многих позвоночных двигательных сегментов.

Наибольший объем движений — в шейном отделе позво­ ночника. Объем движений между различными позвонками неодинаков. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I—II и IV—VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможны.

Грудной отдел позвоночника принимает участие преиму­ щественно в наклонах туловища в стороны и в меньшей степе­ ни — вперед и назад. Движения в суставах между II и IX грудными позвонками ограничены грудной клеткой.

Поясничный отдел позвоночника участвует в сгибательных и разгибательных движениях и в меньшей степени в движениях в стороны. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V позвонками движения почти отсутствуют.

Функции позвоночника Мы различаем 3 основные функции позвоночника: 1) защиты и опоры;

2) оси движения тела;

3) поддержания равновесия тела Вспомним объем движений головы и представим себе, что именно на этом уровне лежат все жизненно важные центры головного мозга. Мы осознаем представляемое на первый взгляд противоречие между 1-й и 2-й функциями и всю значимость этого противоречия. Между нарушениями этих основных функций существует тесная взаимосвязь. Если при аномальной функции, например, раздражаются рецепторы, то возникает висцеромоторный рефлекс, и наносящее вред движение бло­ кируется. Нарушение подвижности позвоночника нарушает его защитную функцию. Первоначальное напряжение мягких тканей приводит к нарушению и возможному повреждению нервных структур. Кроме своего значения для содержимого позвоночного канала, нормальная функция позвоночника как оси движения тела является условием нормального функ­ ционирования всей двигательной системы. Функции позвоночника включают функцию суставов конечностей, мышц, рефлекторные процессы в отдельных сегментах.

Очевидно, что функция позвоночника должна рассматриваться во взаимосвязи с тазом, нижними конечностями и мышечной системой.

Это особенно очевидно при рассмотрении 3-й функции позвоночника, т. е. функции удерживания равновесия. Для удерживания равновесия у взрослых имеют значение тони­ ческий затылочный рефлекс и проприоцепция, особенно исхо­ дящая из области оси тела. Некоторые считают, что в равно­ весии основную роль играет лабиринт. Клинические случаи головокружения, включая синдром Миньера, подтверждают решающую роль функции позвоночника. При этом голово­ кружение при шейном синдроме происходит гораздо чаще, чем нарушение слуха, и влияние со стороны позвоночника в этих случаях гораздо сильнее. Так как позвоночные артерии и нервы снабжают лабиринт и улитку, напрашивается вывод, что различные расстройства слуха и равновесия объединяются не их структурой, а прямым влиянием, которое оказывают проприоцепторы суставов шейного отдела позвоночника на равновесие. Клинические доказательства этого получили Norre и соавторы в опытах с качающимся креслом. Голова испы­ туемого была фиксирована, а тело поворачивалось из стороны в сторону. Таким способом, т. е. только путем раздражения шейных проприоцепторов, можно зарегистрировать нистагм.

Эти процессы не ограничиваются только рецепторами шей­ ного отдела позвоночника. Г. Л. Комендантов на основании проведенных экспериментов утверждал, что тонический реф­ лекс может исходить не только от шеи, но и от поясничного отдела позвоночника. Опыт показывает, что определенное изменение положения или функции позвоночника на одном конце вызывает мгновенный рефлекторный ответ вдоль всей оси корпуса. Следует помнить, что позвоночник человека сохраняет стабильное положение на обоих своих концах: таз — при помощи нижних конечностей, голова — при помощи рефлекторной фиксации плоскости глаза — лабиринт в пространстве. Последнее строго удерживается как двигательный стереотип. Согласно данным Cramer, суставы головы посредством тонического шейного рефлекса воздействуют на тонус всех постуральных мышц и, таким образом, на поз­ воночник как ось тела. На статику решающее влияние оказывает таз. Каждое отклонение и функциональное нарушение между этими фиксирующими точками позвоночник должен компенсировать сам. Нарушения позвоночника как осевого органа могут впоследствии распространяться на другие органы.

Позвоночник — единая функциональная система Известно (P. Maigne, 1968;

К. Lewit, 1975, и др.), что наибольшее значение для биомеханики позвоночника имеют «ключевые зоны», т. е. области изменения кривизны позвоноч­ ника. При этом функциональные блокады одних позвоночных двигательных сегментов (ПДС) влияют на образование блокад других позвоночных двигательных сегментов, что свидетель­ ствует о наличии функциональной взаимосвязи между ними.

Исследователями этих связей с помощью корреляционного анализа, проведенного на практически здоровых лицах, пока­ зано, что наибольшим функциональным значением обладают следующие ПДС: Осе — С — имеют связи с ПДС шейно п грудного перехода (CVII—Т,), грудного отдела (ТШ_1У), пояснично-крестцового перехода (L1V—S,) и поясничного отдела (LI1IV). Как бы его зеркальным отражением является ПДС LIV— S,, связанный с верхнешейным отделом, шейно-грудным перехо­ дом (Суд—Т,), грудным отделом (Т,„ ). Важным в функцио­ 1V нальном отношении является и ПДС CVII—Т который находится р на границе подвижного шейного и малоподвижного грудного отделов позвоночника, что объясняет его повышенную ранимость. Кроме того, этот ПДС функционально связан с затылочно-шейным, пояснично-грудным и пояснично-крест цовым переходами, а также с шейным и грудным отделами (ПДС C _v, T „IV).

u m В грудном отделе важными в функциональном отношении являются: ПДС TUI_]V, который связан с тремя «ключевыми зонами» — верхнешейными ПДС ( Осе—С ), шейно-грудным п и пояснично-крестцовым переходами, а также ПДС T — I V V последний ПДС, на который еще передаются движения в шейном отделе. Он функционально связан с верхнегрудным отделом позвоночника вплоть до ПДС CVII—Tj и лежит дисталь нее ПДС TV_VI. Относительно важным является пояснично грудной переход, находящийся на границе малоподвижного грудного и подвижного поясничного отделов. Этот отдел функционально связан с шейно-грудным переходом (ПДС Cyj,—Tj) и шейным отделом (ПДС С,,—C ). ПДС поясничного v отдела (L[ ;

,v) связан с ПДС шейного отдела и шейно-грудного перехода (ПДС CV| V11).

Таким образом, результаты анализа взаимосвязей между ПДС показали, что позвоночник является единой биомеханической системой, отделы его имеют «ключевые зоны»: верхнешейные суставы (ПДС Осе—С ), шейно-грудной, пояснично-грудной п и пояснично-крестцовый переходы, которые оказывают значи­ тельное влияние на функциональное состояние других отделов позвоночника.

При исследовании функции позвоночника следует иметь в виду, что блокада одного ПДС способствует нарушению функ­ ции других отделов позвоночника. Данные функциональной рентгенологической диагностики свидетельствуют о повышении подвижности в ПДС, расположенных рядом с блокированными, что является показателем компенсации блокады. Этим и вызвана необходимость исследования всего позвоночника, а не только ПДС того отдела, блокада которого обусловливает клинические проявления. Высокоранимыми являются «клю­ чевые зоны» позвоночника. Например, частая локализация блокад в верхнешейных суставах связана с возможностью широких экскурсий в различных плоскостях в этом отделе позвоночника. При блокадах в этой области весь шейный отдел в значительной степени теряет подвижность, особенно нару­ шена ротация, осуществляющаяся в основном за счет движений в ПДС Cj_„. Клиническая значимость данной области обуслов­ лена также и тем, что, согласно исследованиям Р. Л. Зайцевой (1969), общее фасциальное влагалище позвоночных артерии и вены обычно сливается с наружным слоем суставной капсулы атлантоосевого сустава. Влияние состояния верхнешейных суставов на тонус всех мышц дорсальной части туловища изучено Z. Stejskal (1972) и R. Klawunde (1974). Мы обследовали 65 больных с блокадами верхнешейных суставов с использо­ ванием двух весов, и только у 8 из них установлена симмет­ ричная нагрузка на обе конечности, у остальных разница превышала 5 кг.

Не менее важное значение имеет состояние пояснично крестцово-подвздошной зоны, в частности крестцово-под вздошного сустава. Следует помнить, что через этот сустав передаются движения нижних конечностей и таза на позво­ ночник и, кроме того, блокада этого сустава (в основном односторонняя) приводит к функциональной асимметрии крестца. Именно поэтому, если атлантозатылочный сустав играет важную роль в регуляции и координации тонуса задних групп мышц, то суставы таза оказывают значительное влияние на статику тела (F. Crammer, 1951).

Область шейно-грудного перехода является участком, в котором самая подвижная часть позвоночника переходит в наименее подвижную. Отсюда и большая его ранимость. Это же относится и к пояснично-грудному переходу. Особенно большую перегрузку несет XII грудной позвонок, верхние суставные отростки которого направлены, как и в грудном отделе, — вентрально, а нижние — дорсально, как в поясничном отделе. С этим, по-видимому, связано то, что если больной ходит на месте перед экраном рентгеновского аппарата, то во время движения у него появляется сколиоз в поясничном от­ деле позвоночника выпуклостью в противоположную сторону и сколиоз в грудном отделе выше XII грудного позвонка, который является точкой перехода кривизны позвоночника.

Кроме того, отмечается часто спазм подвздошной мышцы, который появляется в связи с блокадой на уровне пояснично грудного отдела.

Значение ПДС Cin_IV связано в первую очередь с тем, что здесь прикрепляется мышца, поднимающая лопатку;

ПДС TIV v — с тем, что движения в шейном отделе не передаются ниже этого уровня.

Таким образом, роль «ключевых зон» позвоночника очень велика именно из-за их высокой ранимости и функционального значения для состояния всего позвоночника. Поэтому при нарушениях в одном из отделов позвоночника с учетом вышеуказанных взаимосвязей его отделов и при восстановлении функции позвоночника с помощью приемов мануальной терапии — это означает воздействовать на весь позвоночник как на единый орган.

Специфические нарушения функции позвоночника Несмотря на значение центральной регуляции для функции позвоночника, нельзя приравнивать нарушения центральной нервной регуляции и функциональные нарушения поз­ воночника. Люди с оптимальным двигательным стереотипом и нормальной психикой в той же мере могут страдать вер теброгенными нарушениями. С другой стороны, невро­ логические заболевания с тяжелыми нарушениями моторики не обязательно обусловливаются нарушением позвоночника.

Hanraets (1959) отмечает, что 20 % больных с рассеянным склерозом жалуются на боль в спине. Хотя при нарушениях ходьбы боль в спине встречается гораздо чаще, чем без нарушений, однако 80 % больных с рассеянным склерозом на боль в спине не жаловались. По сообщениям Hanraets (1959), из 61 больного сирингомиелией на боль в спине жаловались (13%).

При функциональном рентгенологическом исследова­ нии поясничного отдела позвоночника (в положении сги­ бания и разгибания) у детей с остаточными явлениями полиомиелита Jirout не нашел значительных нарушений функций.

Чтобы оценить нарушение мышечной регуляции в патогенезе поясничной (крестцовой) боли, Tilschere (1979) обследовал 29 больных спастическим параличом. Из них 5 в среднем в возрасте 16,5 года (от 10 до 29 лет) жаловались на боль в крестце, 7 — на боль в других областях тела.

Сами по себе даже грубые нарушения центральной регуляции не обязательно вызывают заболевания позвоночника и не могут быть приравнены к ним, не могут объяснить их, ибо позвоночник, несмотря на его обширные взаимосвязи, имеет собственные «закономерности». Наша задача состоит в том, чтобы искать и различать свойственные позвоночнику нарушения. Они касаются прежде всего его функции и поэтому обратимы. Это утрата или ограничение подвижности, которую мы определяем как функциональное (т. е. обратимое) бло­ кирование, избыточная подвижность, или патологическая локальная гипермобильность. Оба нарушения проявляются в двигательном сегменте — в подвижной связи двух соседних позвонков посредством суставов дужек, межпозвонковых дисков и связок.

Значение нервной регуляции Позвоночник и его функции управляются нервной системой.

При этом большую роль играют определенные, в процессе онтогенеза, фиксированные формы осанки и особенности дви­ жения. Посредством систематического тестирования отдельных мышечных групп можно определить различные связи и распре­ деление сил в каждом суставе. Нарушение «равновесия» между отдельными мышцами, т. е. отклонение от оптимальной модели, в большинстве случаев является образом жизни и имеет боль­ шое патогенетическое значение. Другая не менее важная сто­ рона управления позвоночником — регуляция статики. Для современного образа жизни людей очень характерны всевоз­ растающая статическая нагрузка на позвоночник и уменьшаю­ щаяся динамическая. Вследствие этого статические нагрузки все чаще бывают причиной нарушений деятельности отдельных групп мышц, что приводит к нарушению стереотипа движения.

Нарушение регуляции мышц и аномальные нагрузки являются наиболее частой причиной функциональных нарушений двигательной системы.

Каждое нарушение функции позвоночника вызывает реф­ лекторные процессы, которые должны компенсировать это нарушение. Большую роль играет болевое раздражение, которое вызывает центральную реакцию. От болевых сигналов и реактивности раздраженных нервных структур зависит, при­ ведет ли нарушение механической функции сустава к мани­ фестации заболевания или нет. Завершается этот процесс уже на сегментарном уровне при воздействии центральной регу­ ляции.

Нервная регуляция при этом выполняет две задачи: с одной стороны, обеспечивает правильную функцию позвоночника, поддерживая необходимый двигательный стереотип, с дру­ гой — вызывает компенсаторные процессы.

Может произойти и противоположное явление: аномальная регуляция, вызванная болевым раздражением, фиксируется центральной нервной системой и поддерживает патологический процесс.

Позвоночник должен приспосабливаться к различным усло­ виям цивилизованной жизни: к школьным партам, транспорт­ ным средствам, рабочим местам на производстве, горным работам, к тракторам и т. д. Эта адаптация управляется нервной системой. Это особенно трудно, если человек в пожилом воз­ расте, с привычным стереотипом движения вынужден менять работу, например, переходить от физического труда к умствен­ ному или наоборот.

Не случайно корешковая или миалгическая боль чаще наблюдается у людей с неустойчивой нервно-вегетативной реакцией, в том числе и с неустойчивой психикой. Stary, Figar (1970) экспериментально доказали, что пациенты с резкой радикулярной болью сильнее реагировали на дополнительные болевые раздражения, чем здоровые лица контрольной группы.

Reischauer (1949), Senla (1950), Vitek (1952) придерживаются мнения, что психотерапия является одним из методов лечения этих нарушений. С другой стороны, нами замечено, что занятия лечебной гимнастикой и результативное лечение нарушенного двигательного стереотипа оказывают явное положительное воздействие на психику пациентов. Даже народная мудрость гласит, что характер человека зависит от того, прямую или согнутую спину он имеет.

Особое значение имеют наблюдения Janda (1959): у пациен­ тов с очень плохим стереотипом движения и мышечным дис­ балансом он находил признаки неврологических нарушений, определяемые как микроспастичность. Движения у этих боль­ ных были неловкими и некоординированными, они сопровож­ дались небольшим нарушением чувствительности, особенно проприоцептивной, и плохой адаптацией в стрессовых ситуа­ циях, вызывающей «некоординированные» отношения. Срав­ нивая соматические и психические данные у этих детей и взрослых, страдающих нарушениями двигательного стереотипа и рецидивирующими вертеброгенными нарушениями, Janda пришел к выводу, что речь идет о тех же людях, которые в детстве имели указанные нарушения, а будучи взрослыми, жалуются на боль, вызванную функциональными нарушениями двигательного аппарата. Легкие неврологические и психические нарушения у этих пациентов подтверждаются также наблю­ дениями Buran (1981).

Мышцы спины СПИНА (dorsum) размещается на всей задней поверхности туловища. Спина состоит из отдельных областей: позвоночная (regio vertebralis), поясничная (regio lumbalis), крестцовая (regio sacralis), лопаточная (regio scapularis), подлопаточная (regio intrascapularis). Кроме того, для удобства описания мышц сюда же включается задняя область шеи, ограниченная выйной линией (regio cervicalis posterior, regio nuchalis).

Мышцы спины (mm. dorsi) парные, занимают всю дорсальную поверхность туловища, начиная от крестца и прилегающих частей подвздошных гребней до основания черепа.

Различают поверхностные и глубокие мышцы спины.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ СПИНЫ Трапециевидная мышца (m. trapezius) — плоская, треугольной формы, на всем протяжении располагается поверхностно. Ее верхний латеральный край образует заднюю сторону бокового треугольника шеи, нижний латеральный край пересекает широ­ чайшую мышцу спины и медиальный край лопатки снаружи, образуя медленную границу так называемого аускультационного треугольника. Нижняя граница последнего проходит по верх­ нему краю широчайшей мышцы спины, а латеральная — по нижнему краю большой ромбовидной мышцы.

Функция. Одновременное сокращение всех частей трапе­ циевидной мышцы при фиксированном позвоночнике прибли­ жает лопатку к позвоночнику;

верхние пучки мышцы подни­ мают лопатку;

верхние и нижние пучки при одновременном сокращении вращают лопатку вокруг сагиттальной оси: нижний угол лопатки смещается вперед и в латеральном направлении, а латеральный угол — кверху. При фиксированной лопатке и сокращении с двух сторон мышца разгибает шейный отдел позвоночника и наклоняет голову назад;

при одностороннем сокращении — незначительно поворачивает лицо в противо­ положную сторону.

Иннервация: п. accessorius, plexus cervicalis (С —C[V).

ш Кровоснабжение, a. transversa cervicis, a. occipitalis, a. supra scapularis, aa. intercostales posteriores.

Широчайшая мышца спины (m. latisimus dorsi) — плоская, треугольной формы, занимает нижнюю половину спины на соответствующей стороне, поверхностная. Верхний край скрыт под нижней частью трапециевидной мышцы. Внизу латераль­ ный край широчайшей мышцы спины образует медиальную сторону поясничного треугольника (латеральную сторону этого треугольника образует край наружной косой мышцы живота, нижнюю — подвздошный гребень). Начинается мышца апонев­ розом от остистых отростков нижних шести грудных и всех поясничных позвонков (вместе с поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции), от подвздошного гребня и сре­ динного крестцового гребня. Вверху к мышце присоединяются мышечные пучки от нижних трех-четырех ребер и от нижнего угла лопатки. У заднего края подмышечной ямки переходит в плоское толстое сухожилие, которое прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Вблизи места прикрепления мышца прикрывает сзади сосуды и нервы, расположенные в подмышечной ямке.

Функция. Приводит руку к туловищу и поворачивает ее вовнутрь (пронация), разгибает плечо;

поднятую руку опускает;

подтягивает туловище к рукам, если они фиксированы на турнике, при лазании, плавании.

Иннервация: s. thoracodorsalis (CIV—CVIII).

Кровоснабжение: a. thoracodersalis, a. circumflexa humeri poste­ rior, aa. intercostaless posteriores.

Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), начинается сухожильными пучками от задних бугорков попе­ речных отростков верхних трех или четырех шейных позвонков (между местами прикрепления средней лестничной мышцы — спереди и ременной мышцы — сзади). Направляясь вниз, мышца прикрепляется к медиальному краю лопатки. Непосред­ ственно кпереди от мышцы, поднимающей лопатку, проходят нерв к ромбовидной мышце и глубокая ветвь поперечной артерии шеи.

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику.

Иннервация: п. dorsalis scapulae (CIV—C ).

v Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. cervicalis ascendens.

Малая и большая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei mi­ nor et major) часто срастаются и образуют одну мышцу. Малая ромбовидная мышца начинается от нижней части выйной связки, остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков и от надостистой связки, идут вниз латерально и прикрепляются к медиальному краю лопатки.

Большая ромбовидная мышца берет начало от остистых отростков II—V грудных позвонков;

прикрепляется к меди­ альному краю лопатки до ее нижнего угла.

Ромбовидные мышцы располагаются под трапециевидной мышцей.

Функция: приближают лопатку к позвоночнику, одновре­ менно перемещая ее кверху.

Иннервация: п. dorsalis scapulae (CIV—C ).

v Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. suprascapularis, a. inter costales posteriores.

Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior supe­ rior) расположена впереди ромбовидных мышц: начинается в виде плоской сухожильной пластинки от нижней части выйной 4—1-3469 связки и остистых отростков VI—VII шейных и I—II грудных позвонков, идет вниз и латерально, прикрепляется отдельными зубцами к задней поверхности II—V ребер.

Функция. Поднимает ребра.

Иннервация: nn. intercostales (Т.—T]V).

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, a. cervicalis pro­ funda.

Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior infe­ rior) располагается впереди широчайшей мышцы спины:

начинается сухожильной пластинкой от остистых отростков XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков;

тесно сращена с поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции и началом широчайшей мышцы спины. Прикрепляется отдельными мышечными зубцами к четырем нижним ребрам.

Функция. Опускает ребра.

Иннервация: nn. intercostales (TXI—T ).

xn Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores.

ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ Поверхностный слой. Ременная мышца головы (m. splenius capitis) располагается непосредственно кпереди от верхних частей грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Начинается у выйной связки ниже IV шейного позвонка, от остистых отростков VII шейного и верхних трех-четырех грудных позвонков. Пучки этой мышцы идут вверх и латерально прикрепляются к сосцевидному отростку височной кости и верхней выйной линии затылочной кости.

Функция. При двустороннем сокращении мышцы разгибают шейную часть позвоночника и голову;

при одностороннем сокращении мышца поворачивает голову в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов Кровоснабжение: a.occipitalis, a.cervicalis profunda.

Ременная мышца шеи (m.splenius cervicis) начинается от остистых отростков III—IV грудных позвонков. Прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков двух или трех верхних шейных позвонков.

Функция. При одновременном сокращении мышцы разги­ бают шейную часть позвоночника;

при одностороннем сокра­ щении мышца поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (СЦ1—CVIII).

Кровоснабжение: a.occipitalis, a.cervicalis profunda.

Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), является самой сильной из аутохтонных мышц спины, тянется на всем протяжении позвоночника — от крестца до основания черепа. Начинается толстыми и прочными сухожильными пучками от дорсальной поверхности крестца, остистых отрост­ ков, надостных связок, поясничных, XI и XII грудных позвон­ ков, заднего отрезка гребня подвздошной кости и пояснично грудной фасции. Часть сухожильных пучков берут начало в области крестца.

На уровне верхних поясничных позвонков мышца разделя­ ется на 3 отдельные мышцы: подвздошно-реберную, длинней­ шую и остистую. Каждая из этих мышц может действовать избирательно.

Подвздошно-реберная мышца (m. iliocostalis) является самой латеральной частью мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Начинается от подвздошного гребня, внутренней поверхности поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции. Прохо­ дит кверху по задней поверхности ребер латерально от их углов до поперечных отростков нижних (VII—IV) шейных позвонков.

Функция. Вместе с остальными частями мышцы, выпрям­ ляющей позвоночник, разгибает позвоночник;

при односто­ роннем сокращении наклоняет позвоночник в свою сторону, опускает ребра. Нижние пучки этой мышцы, оттягивая и укреп­ ляя ребра, создают опору для диафрагмы.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов (C1V—LJU).

Кровоснабжение: г.. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.

Длиннейшая мышца (m. longissimus) — наиболее крупная из трех мышц, образующих мышцу, выпрямляющую позвоночник.

В ней выделяют длиннейшие мышцы груди, шеи и головы.

Длиннейшая мышца груди начинается от задней поверхности крестца, поперечных отростков поясничных и нижних грудных позвонков. Прикрепляется к задней поверхности нижних девяти ребер, между их бугорками и углами, и к верхушкам поперечных отростков всех грудных позвонков.

Длиннейшая мышца шеи начинается длинными сухожилиями от верхушек поперечных отростков верхних пяти грудных позвонков. Прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков VI—II шейных позвонков.

Длиннейшая мышца головы начинается сухожиль­ ными пучками от поперечных отростков I—II грудных и III— 4* VII шейных позвонков. Прикрепляется к задней поверхности сосцевидного отростка височной кости.

Функция. Длиннейшие мышцы груди и шеи разгибают позво­ ночник и наклоняют его в сторону;

длиннейшая мышца головы разгибает последнюю, поворачивает лицо в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов (С —L ).

п v Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.

Остистая мышца (m. spinalis) самая медиальная. Прилежит непосредственно к остистым отросткам грудных и шейных позвонков. В ней выделяют остистые мышцы груди, шеи и головы.

Остистая мышца груди начинается тремя-четырьмя сухожилиями от остистых отростков II и I поясничных, XII и XI грудных позвонков. Прикрепляется к остистым отросткам верхних восьми грудных позвонков.

Остистая мышца шеи начинается от остистых отрост­ ков I—11 грудных, VII шейного позвонков и нижнего отрезка выйной связки. Прикрепляется к остистому отростку II шейного позвонка.

Остистая мышца головы берет начало от остистых отростков верхних грудных и нижних шейных позвонков, поднимается кверху и прикрепляется к затылочной кости вблизи наружного затылочного выступа.

Функция. Разгибает позвоночник.

Иннервация: задние ветви шейных грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (С —L ).

ш n Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriorae.

Функция всей мышцы, выпрямляющей позвоночник, дос­ таточно точно отражает ее наименование. Сокращаясь от­ дельными частями с обеих сторон, мышца может опускать ребра, разгибать позвоночник, запрокидывать голову назад. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в ту же сторону. Большую силу проявляет мышца также при сгибании торса, когда она совершает уступающую работу и предупреждает падение тела вперед под воздействием вентрально располо­ женных мышц, имеющих большой рычаг действия на позво­ ночный столб.

Косые глубокие мышцы спины представлены поперечно остистой мышцей (m. transversospinalis). Эта мышца идет множеством мышечных пучков косо вверх с латеральной в медиальную сторону от поперечных к остистым отросткам позвонков. Мышечные пучки образуют отдельные мышцы:

полуостистую, многораздельные и мышцы-вращатели.

Полуостистая мышца (m. semispinalis) представляет собой длинные мышечные пучки. Берет начало от поперечных отростков нижележащих позвонков, перекидывается через 4— 6 грудных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам.

Разделяется на полуостистые мышцы груди, шеи, головы.

Функция. Полуостистые мышцы груди и шеи разгибают грудной и шейный отделы позвоночного столба;

при одностороннем сокращении вращает грудной и шейный отделы туловища в противоположную сторону. Полуостистая мышца головы запрокидывает голову назад, поворачивая лицо в противоположную сторону.

Иннервация: задние ветви шейных и грудных спинномозговых нервов (С -Т ).

ш х и Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores.

Многораздельные мышцы (mm. multifidi) представляют собой мышечно-сухожильные пучки, которые берут начало от попе­ речных отростков нижележащих позвонков и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих, перекидываясь через 2— 4 позвонка.

Функция. Поворачивают позвоночный столб вокруг его продольной оси, участвуют в разгибании и наклоне его в сторону.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (С —S,).

ш Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa.lumbales.

Мышцы — вращатели шеи, груди и поясницы (mm.rotateres cervicis, thoracis et lumborum) составляют самый глубокий слой мышц спины, занимающий борозду между остистыми и поперечными отростками позвонков. Они подразделяются на длинные и короткие. Длинные мышцы-вращатели начинаются от поперечных отростков позвонков и прикрепляются к осно­ ваниям остистых отростков вышележащих позвонков, переки­ дываясь через 1 позвонок. Короткие — расположены между соседними позвонками.

Функция. Поворачивают позвоночный столб вокруг продоль­ ной оси.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.

Межостистые мышцы шеи, груди и поясницы (mm. interspinales cervicis, thoracis et lumborum) объединяют остистые отростки позвонков между собой, начиная от II шейного и ниже.

Функция. Участвуют в разгибании соответствующих отделов позвоночника.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов.

Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. hmrbales.

Межпоперечные мышцы поясницы, груди и шеи (mm. inter transuersarii lumborum, thoracis et cervicis) представлены корот­ кими пучками, перекидывающимися между поперечными отростками смежных позвонков. Лучше выражены на уровне поясничного и шейного отделов позвоночного столба.

Межпоперечные мышцы поясницы подразделяются на лате­ ральные и медиальные. В области шеи различают передние и задние межпоперечные мышцы шеи. У задних выделяют медиальную и латеральную части.

Функция. Наклоняют соответствующие отделы позвоночного столба в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Кровоснабжение: a.cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.

К подзатылочным мышцам (mm.suboccipitalis), возникшим из дорсальных мышц, относятся следующие парные мышцы.

Большая задняя прямая мышца головы (m. restus capitis poste­ rior major) начинается на остистом отростке осевого позвонка и прикрепляется к затылочной кости.

Функция. Запрокидывает голову, наклоняет ее в бок, при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону.

Иннервация: n.suboccipitalis (Ct).

Кровоснабжение: п. cervicalis profunda.

Малая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) начи­ нается от заднего бугорка атланта и прикрепляется к затылочной кости.

Функция. Запрокидывает и наклоняет голову в сторону.

Иннервация: n.suboccipitalis (С,).

Кровоснабжение: a. cervicalis profunda.

Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior) начи­ нается от остистого отростка осевого позвонка, проходит вверх и латерально, прикрепляется к поперечному отростку атланта.

Функция. Разгибает, наклоняет в сторону и вращает голову продольной оси зуба осевого позвонка.

Иннервация: n.suboccipitalis (С,).

Кровоснабжение: a. cervicalis profunda.

Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) начинается от поперечного отростка атланта, проходит вверх и медиально;

прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией.

Функция. При двустороннем сокращении мыщцы наклоняет голову латерально в свою сторону.

Иннервация: n.suboccipitalis (С,).

Кровоснабжение: аа. cervicales profunda.

Фасции спины На спине различают поверхностную и пояснично-грудную фасции. Поверхностная фасция покрывает трапециевидную и широчайшую мышцу спины и выражена слабо. Хорошо развита пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), которая покрывает глубокие мышцы спины. Ее поверхностная пластинка прикрепляется к остистым отросткам поясничных позвонков, к надостным связкам и срединному крестцовому гребню.

Глубокая пластинка с медиальной стороны прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков и межпопереч пым связкам, внизу — к подвздошному гребню, вверху — к нижнему краю XII ребра и пояснично-реберной связке. Глубо­ кая и поверхностная пластинки пояснично-грудной фасции у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, сое­ диняются в одну. Глубокая пластинка фасции отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от квадратной мышцы пояс­ ницы. Медиально-грудная фасция прикрепляется к остистым отросткам грудных позвонков, латерально — к углам ребер. В выйной области шеи между мышцами располагается выиная фасция (fascia nuchae).

Спинномозговые нервы шеи, спины и крестца Без знания нервной системы шеи, спины и крестца, как и без знания прежде указанных отделов организма человека, невозможно правильно диагностировать болезненное состояние и избрать правильное лечение.

Строение спинномозгового нерва (рис. 13):

1 — radix dorsalis (задний корешок;

чувствительный);

Рис. 13. Строение спинномозгового нерва (обозначения в тексте) 2 — ganglion spinalis (спинномозговой узел);

3 — radix ventralis (передний корешок;

двигательный);

4 — nervus spinalis seu foniculus (спинномозговой нерв или канатик) — смешанный, выходит из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие (formen intervertebrale);

5 — ramus meningeus (ветвь мозговой оболочки) — чувстви­ тельная, иннервирует оболочки мозга;

6 — ramus dorsalis nervi spinalis (задняя ветвь спинномоз­ гового нерва) — смешанная, иннервирует кожу и аутохтонные мышцы дорсальной поверхности туловища. Делится на г. medi alis et r. lateralis;

7— ramus ventralis nervi spinalis (передняя ветвь спинномоз­ гового нерва) — смешанная, иннервирует кожу и мышцы вентральной поверхности туловища;

8 — nucleus intermediolateralis (боковое промежуточное вегетативное ядро;

симпатическое);

9 — ramus communicans albus (белая соединительная ветвь);

10 — ramus communicans griseus (серая соединительная ветвь) — обе соединительные ветви являются вегетативными симпатическими;

11 — вегетативный узел пограничного симпатического ствола (truncus sympaticus).

Отрезок спинного мозга, соответствующий каждой паре (правой и левой) спинномозговых нервов, образует сегмент спинного мозга. В шейном отделе они расположены на один Рис. 14. Задние ветви I, II и III шейных нервов (по тексту) позвонок выше соответст­ вующего им по счету поз­ вонка, в среднегрудном — выше на 2 позвонка, а ниже­ грудном (Т, Т, Т ) - вы­ х Х[ Х| ше на 3 позвонка (правило Шило).

ЗАДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Задние (дорсальные) ветви спинномозговых нервов сохраняют сегментарное строение, проходят назад между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки, иннервируют мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины.

Кожные ветви трех верхних поясничных нервов (rami latera­ lis) идут к наружной половине ягодичной области под названием nn. cranium superiores (верхние ветви ягодиц), а кожные ветви трех крестцовых (г. lateralis) — под названием nn.

clunium medii (средние ветви ягодиц);

иннервируют кожу в медиальной части ягодичной области.

Задняя ветвь копчикового нерва совместно с заднепроход­ ными нервами иннервирует кожу области копчика и задне­ проходного отверстия.

Все задние ветви (кроме I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на медиальную (ramus medialis) и латеральную ветви (ramus lateralis).

Задние ветви I, II и III шейных нервов (рис. 14):

1 — п. suboccipital — задняя ветвь I шейного нерва (под затылочный нерв);

проходит между затылочной костью сверху и дугой атланта снизу в борозде (sulcus atlantis) I шейного позвонка, иннервирует mm.recti capitis major et minor, mm.

obliqui capitis superior et inferior, m.semispinalis capitis. К коже затылка п. occipitalis ветвей не дает. Его чувствительная ветвь иннервирует суставы между затылочной костью и I шейным позвонком, а также между I и II шейными позвонками;

2 — задняя ветвь II шейного нерва делится на ramus mediales et ramus lateralis. Медиальная ветвь (чувствительная) называется / Рис. 15. Схема спинномозговых нервов в грудном отделе (по тексту) большим затылочным нервом (n.occipitalis major), иннерви рует кожу затылочной области головы. Латеральная ветвь иннервирует m. splenius capi­ tis et cervicis, mm. longiccimus capitis, semispinalis capitis, m.

obliquus capitis inferior;

3 — третий шейный нерв (n.occipitalis tertius) иннер­ вирует кожу задней области затылка ближе к средней линии.

МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ Передние ветви грудных спинномозговых нервов об­ разуют 12 пар межреберных нервов (nn.intercostales), ко­ торые проходят в межреберных промежутках.

Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответ­ ствующего ребра и располагается ниже одноименной артерии и вены между наружной и внутренней межреберными мышцами.

Шесть верхних межреберных нервов доходят до края груди­ ны. Шесть нижних межреберных нервов проходят через диаф­ рагму между ее реберными зубцами, между внутренней косой и поперечной мышцами живота. XII межреберный нерв — подреберный (п. subcostalis) — идет под XII ребром, лежит на поверхности m. quadratus lumborum.

Спинномозговые нервы в грудном отделе (рис. 15):

1 — п. spinalis (спинномозговой нерв);

2— ramus dorsalis (posterior);

3— ramus ventralis (anterior);

4— мышцы спины;

5— m. intercostalis internus;

6—m. intercostalis externus;

7— косые поперечная и прямая мышцы живота;

8 — кожные ветви.

Межреберные нервы на задней стенке грудной полости (вид изнутри;

рис. 16):

/ — nervi intercostales;

2— arteriae intercostales;

3 — vena intercostales;

4— trancus sympathicus;

5 — mm. intercostales interni.

Мышечные ветви межреберных нервов (rami musculares) иннервируют все мышцы, развивающиеся из вентральных отделов миотомов, т. е. вентральные мышцы спины вентраль­ ного происхождения (mm. serti posteriores superiores et interiores, mm. levatores costarum). Мышечные ветви VII—XII межреберных нервов иннервируют диафрагму (рис. 17).

Кожу груди и живота иннервируют передние и латеральные кожные ветви межреберных нервов (rami cutanei anteriores et rami cutanei laterales). Латеральные ветви выходят на боковую поверхность груди и живота по передней подмышечной линии.

СПЛЕТЕНИЯ Различают три сплетения: шейное — plexus cervicalis, плечевое — plexus brachialis и пояснично-крестцовое — plexus lumbosacral, которое образуется из plexus lumbalis, plexus sacralis, n. coccigeus.

Следует учитывать, что п. coccigeus и передняя ветвь V крестцового нерва образуют plexus coccigeus.

При изучении каждого сплетения необходимо знать следую­ щее: источники его формирования (передние ветви каких спинномозговых нервов принимают участие в его образова­ нии), топографию сплетения, функциональную характеристику нервов (наличие смешанных, кожных, мышечных ветвей), деление на короткие и длинные ветви, зоны иннервации.

ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ И НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ 1) plexus cervicalis (шейное сплетение);

2) plexus brachialis (плечевое сплетение);

3) nn.intercostales (межреберные нервы);

4) plexus lumbalis (поясничное сплетение);

5) plexus sacrococcigeus (крестцово-копчиковое сплетение).

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ Шейное сплетение образуется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С,—CIV), которые образуют между собой три дугообразные петли, располагаются сбоку от поперечных отростков шейных позвонков на глубоких мышцах шеи между предпозвоночными мышцами медиально (начало m. scalenus anterior et m.longus coli) и позвоночными (т. scale­ nus medius, m. levatorscapulae, т. splenius cervicis) латерально. К этому сплетению присоединяются соединительные ветви от п. accessorius, n. hypoglossus et tr. simpathicus. Сплетение покрыто m.sternocleidomastoideus.

Ветви, отходящие от шейного сплетения, разделяются на кожные (п. auricularis magnus — большой ушной нерв, п. trans vasus colli — поперечный нерв шеи, n.occipitalis minor — малый затылочный нерв шеи, nn. supraclaviculares — надключичные нервы), мышечные (rami musculares к глубоким мышцам шеи и груди) и смешанные (п. phrenicus).

Рис. 18. Шейное сплетение (объяс­ нение в тексте) Шейное сплетение и область иннервации (рис. 18):

I, II, III, IV, V - шейные позвонки;

I' II' III' IV V СПИ нальные нервы (шейные);

п. occipitalis minor (малый затылочный нерв) — кожа латеральной части затылочной области;

п. auricularis magnus (боль­ шой ушной нерв) — кожа спе­ реди и позади ушной раковины;

п. transversus colli (попе­ речный нерв шеи) — кожа шеи выше и ниже подъязычной кости;

nn. supraclaviculares (надклю­ чичные нервы) — кожа выше и ниже ключицы и надлопаточная область;

п. phrenicus (диафрагмальный нерв) — чувствительные ветви идут к плевре и перикарду, мышечные — к диафрагме;

ansa cervicis (шейная петля) — к мышцам ниже подъязычной кости;

п. hypoglossus.

Кожные ветви шейного сплетения (рис. 19):

/ — n.occipitalis major (большой затылочный нерв) — задняя ветвь II шейного нерва. Иннервирует кожу задней области затылка;

2— n.occipitalis minor (C —С ;

малый затылочный нерв) — u ш выходит из-под заднего края m. sternocleidomastoideus и направ­ ляется позади ушной раковины к коже латеральной области затылка. Иннервирует кожу латеральной области затылка.

3 — п. auricularis magnus (С ;

большой ушной нерв) — огиба­ ш ет задний край m.sternocleidomastoideus около его середины и направляется вверх к ушной раковине, оканчиваясь в нижней час­ ти последней, а также к коже спереди и сзади ушной раковины;

Рис. 19. Кожные ветви шейного сплетения (обозначения в тексте) 4 — п. transversus colli (С1П;

поперечный нерв шеи) — отходит, как и предыдущий.

Иннервирует кожу выше и ниже подъязычной кости.

5 — nn. superclaviculares (Сц,—С ;

надключичные нервы). Иннервируют кожу выше и ниже ключицы и надлопаточную область.

Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют пред позвоночные мышцы (m.rec tus capitis anterior et lateralis, m. rectus capitis et colli), сред­ нюю лестничную мышцу (m.

scalenus medius) и мышцу, поднимающую лопатку (m.

levator scapulae).

Нижний корешок (radix interior;

C(—С ) шейного сплетения и соединяется с верхним корешком (radix superior) подъязычного нерва (п. hypoglossus), образуя шейную петлю — ansa cervicalis, которая иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.

N. phrenicus (диафрагмальный нерв) соединен ветвями со средним шейным и нижним симпатическими узлами симпа­ тического ствола (tr. sympathicus), спускается вниз по m.scalenus anterior и между a. et v. subclavia проникает в грудную полость, где располагается в верхнем и среднем средостении. Между перикардом и медиастинальной плеврой в составе пучка кровеносных сосудов перикарда впереди корня легкого он проходит к диафрагме (двигательные волокна), являясь двига­ тельным нервом, и отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду. Справа п. phrenicus входит в диафрагму ближе к позвоночному столбу, слева — на границе ее грудной и реберной частей. Кроме того, чувствительные ветви правого диафрагмаль ного нерва проникают в брюшную полость и направляются к капсуле печени, желчному пузырю и солнечному сплетению под названием nn. phrenicoabdominal nalis (диафрагмально брюшные нервы).

Рис. 20. Боковые поверхности шеи Боковая поверхность шеи (рис. 20;

m. sternocleido mastoideus удалена):

1 — clavicula;

2 — т. scalenus anterior;

3 — мышцы ниже подъ­ язычной кости;

4 —п. occipitalis minor (С —С );

ц ш 5 — п. transversus colli (С —- Сщ);

_ ц 6 — пп. supraclaviculares 7 — п. hypoglossus;

5 — п. accesorius (анасто мозирует с С ). С иннер­ ц ш вирует m.trapezius et m.sterno cleidomastoideus;

9 — ansa cervicalis (анасто­ моз с С —С ) — иннерви ц ш рует мышцы подъязычной кости;

10— п. phrenicus (С...—C ).

v ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов (C —С ), части I v ш грудного нерва (Т,), довольно часто к нему присоединяется ветвь от четвертого шейного нерва — CiV (рис. 21, а, б). Плечевое сплетение располагается между передней и средней лестнич­ ными мышцами, где образуется 3 ствола: верхний — truncus superior, средний — truncus medius, нижний — truncus inferior.

Эти 3 ствола проходят в большую надключичную ямку, вместе с отходящими от них ветвями образуют надключичную часть (pars supraclavicularis) плечевого сплетения.

От ключичной части отходят в основном короткие ветви плечевого сплетения, которые иннервируют кости, соединения и мышцы плечевого пояса, частично мышцы шеи (кроме т.

trapecius). К коротким ветвям плечевого сплетения относятся:

п. dorsalis scapulae — C (дорсальный нерв лопатки) — v иннервирует mm. rhomboidei m. levator scapulae;

n. thoracicus Рис. 21. Плечевое сплетение (а), области иннервации кожи (дерматомы) нервами плечевого сплетения (б) longus (длинный грудной нерв) — C, CV|, CVI1 — иннервирует v m. serratus anterior;

n, subclavius (подключичный нерв) — C, y проходя спереди подключичной артерии, иннервирует m. sub­ clavius;

п. suprascapularis (CVI—CVII;

надлопаточный нерв) — вместе с a. suprascapularis проходит под ключицу и через incisura scapulae fossa supraspinata, где иннервирует mm.supraspinatus et infraspinatus, дает ветви к плечевому суставу;

nn. pectorales mediales et laterales, проходя под ключицей, иннервируют mm. pectorales major et minor;

n. subscapularis — иннервирует mm.subscapularis et teres major;

наиболее длинная его ветвь — п. thoracodorsal иннервирует m. latissimus dorsi.

Часть плечевого сплетения, расположенная ниже ключицы, называется pars infraclavicularis (подключичная часть).

В нижней части fossa supraclavicularis стволы делятся и образуют 3 главных нервных пучка, располагающихся вокруг подключичной артерии. Задний пучок (fasciculus posterior) лежит позади a. axillaris, латеральный (fasciculus lateralis) и медиальный — соответственно латерально и медиально артерии. Длинные ветви, расположенные в подключичной области, идут от этих трех пучков и иннервируют мышцы и кожу свободной верхней конечности.

В плечевом сплетении выделяют по функции кожные, мышечные и смешанные нервы, по топографии — короткие и длинные ветви.

Плечевое сплетение (см. рис. 75):

truncus superior;

truncus medius;

truncus inferior;

fasciculus lateralis (боковой пучок). Из бокового пучка вы­ ходят: п. medianus, его латеральный корешок, C —CVII;

n. mus v culocutaneus — мышечно-кожный нерв;

fasciculus posterior (задний пучок). Из заднего пучка выходят:

п. radialis — лучевой нерв и п. axilaris — подкрыльцовый нерв;

5—1-3469 fasciculus medialis (медиальный пучок). Из медиального пуч­ ка выходят: п. cutaneus brachii medialis — медиальный кожный нерв плеча: п. cutaneus antebrachii medialis — медиальный кожный нерв предплечья: п. ulnaris — локтевой нерв;

п. medianus — срединный нерв (его медиальный корешок CV111—T );

n. cutaneus r brachii medialis (CVI11—T,) располагается кнутри от v. axilaris.

Часто соединяется с межреберными нервами — II и III (nn.

intercostobrachiales). Ветви нерва или анастомозов с межребер­ ными нервами прорывают fascia axillares et fascia brachialis, раз­ ветвляются в коже плеча до локтевой ямки спереди и сзади — в верхней трети кожи предплечья. N. cutaneus antebrachii medialis (Сущ—Т,) прорывает фасцию на середине плеча там, где v. basilica уходит под фасцию. Нерв делится на две кожные ветви.

Ramus ulnaris (локтевая ветвь C ) — проходит до нижнего vm конца локтевой кости, разветвляется в коже тыльной, меди­ альной и передней поверхностей предплечья, анастомозирует с ветвями п.cutaneus antebrachii posterior.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.