WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«В.И.Стецула, А. А. Девятов Чрескостный ОСТЕОСИНТЕЗ в травматологии Киев «Здоров'я» 1987 54.58 С79 УДК 616.71—001.5-089.84 Чрескостный остеосинтез в травматологии / Стецула В. И., Девя тов А. А.— К.: ...»

-- [ Страница 4 ] --

Чаще оно возникает в глубине тканей, а поэтому диагностируется несвоевременно. Основными признаками раннего воспаления явля ются повышение температуры тела и локальная болезненность.

Гиперемия кожных покровов бывает не всегда. Лечение заключает ся в немедленном удалении спиц, рассечении мягких тканей с последующим дренированием раны для обеспечения свободного оттока гнойного экссудата.

Поздние воспалительные осложнения, в отличие от ранних, обычно бывают поверхностными. Причиной их возникновения Таблица 2. Характер и частота осложнений при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова к к общему Абсолютное % к общему числу лечив Характер осложнений число слу- числу ослож шихся боль чаев нений (599) ных (3669) I. Осложнения, обусловленные введе нием спиц 400 10,91 66, 1. Инфекционные:

нагноение мягких тканей 307 8,37 51, локальный остеомиелит 0,30 1, гнойный артрит 3 0,08 0, дерматит 8 0,22 1, обострение хронического остеомие лита. 16 0,44 2, 2. Неинфекционные:

реактивный артрит 0,14 0, 7 0, ранение сосудов 1. ранение нервов 8 0,22 1, ожог кости 27 0,74 4, перелом кости 2 0,05 0, контрактуры суставов 6 0,16 1, II. Осложнения, обусловленные ком прессией и неправильным наложением аппарата: 27 0,73 4, перелом кости 10 0,27 1, смещение отломков 14 0,38 2, нарушение анатомических взаимоот 3 0, ношений между парными костями 0, III. Осложнения, обусловленные дис тракцией и неправильным наложением аппарата: 104 2,84 17, нарушение иннервации 15 0,41 2, нарушение трофики 19 0,52 3, контрактуры суставов 34 0,93 5, анкилозирование суставов 2 0,05 0, вывихи, подвывихи 14 0,38 2, деформация суставного конца 4 0,11 0, нарушение анатомических взаимоотно шений между парными костями 16 0,44 2, IV. Поздние осложнения (после сня тия аппарата) : 68 1,86 11, деформация регенерата 59 1,61 9, перелом кости 5 0,14 0, деформирующий артроз 4 0,11 0, является, как правило, боковая подвижность костных отломков при плохой фиксации их аппаратом из-за ненатянутых или неодинаково натянутых спиц. Это приводит к травмированию кожи и подкожной основы и их инфицированию. Основные признаки позднего воспа ления — повышение температуры тела, локальная болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Лечение заключается в ежеднев ных перевязках, перифокальном введении антибиотиков направлен ного действия. При этом необходимо улучшить фиксацию и обеспе чить равномерное натяжение спиц для исключения их подвижности и повторного инфицирования. Одинакового натяжения спиц в коль цах при отсутствии тарированного спиценатягивателя можно до стигнуть лишь при одновременном натяжении их двумя спиценатя гивателями. Степень натяжения спиц определяется усилием, при кладываемым к барашковой части винта. С той же целью спицы в дуге также натягивают одновременно двумя спиценатягивателями.

Если в течение 3—4 дней воспалительный процесс не купирует ся, соответствующую спицу необходимо удалить. Для предупрежде ния заноса инфекции в глубь тканей спицу извлекают со стороны воспаления. После стихания воспаления при необходимости про водят дополнительную спицу, которую фиксируют к тому же кольцу (дуге).

Несвоевременное удаление спицы может привести к возникно вению так называемого локального «спицевого» остеомиелита.

Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению является ожог кости при проведении спицы. Инфицирование при водит к переходу асептического воспаления в гнойное. В таких случаях спицу следует немедленно удалить, мягкие ткани рассечь.

При образовании характерного кольцевидного секвестра следует сделать некрэктомию. Как правило, локальный остеомиелит возни кает в пределах диафиза. Поэтому для предупреждения его необхо димо прежде всего соблюдать правила проведения спиц через склерозированные кости.

Особую опасность представляет воспаление мягких тканей вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное уда ление таких спиц может привести к возникновению гнойного артрита. Чаще всего поражается коленный сустав. Лечение у на блюдаемых нами больных состояло во введении в полость сустава двух игл. X одной из них подключали систему для переливания, а к другой — отводящую резиновую трубку. Систему заполняли изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками в боль ших концентрациях. Конечность укладывали на шину Белера. Про мывание полости сустава осуществляли круглосуточно капельно в течение 3—5 дней. Во всех случаях воспалительный процесс быстро купировался без каких-либо последствий.

Проведение через поврежденный сегмент конечности металли ческих спиц у некоторых больных приводит к возникновению дерматита. На коже оперированного сегмента появляется множест во мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидко стью. Пузырьки лопаются и сливаются друг с другом. Присоедине ние инфекции приводит к образованию сплошного мокнущего сегмента по типу паратравматической экземы. Снятие аппарата и удаление спиц, как правило, быстро приводит к стиханию про цесса и эпителизации изъязвленных участков кожи с последующим обильным отрубевидным шелушением. Такой дерматит возникает только у неоднократно оперированных больных с ложными суста вами и дефектами костей на фоне выраженной аллергизации. При менение в этих случаях антигистаминных средств не оказывает лечебного эффекта.

Среди неинфекционных осложнений, связанных с применением спиц, наиболее тяжелыми являются ранения сосудов и нервов.

.Обычно знание топографической анатомии и вариантов строения и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей исключает их повреждение спицами. Однако предшествующая травма и оперативные вмешательства нередко нарушают нормаль ные анатомические взаимоотношения, что создает возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. Прокол спи цей артерии большого диаметра тотчас же распознается по возник шему кровотечению. Спицу необходимо немедленно удалить и ря дом провести новую. Кровотечение обычно удается остановить прижатием места прокола тампоном через мягкие ткани. Ни в од ном случае ревизии и ушивания сосудов не потребовалось. Не было осложнений и в отдаленный период. Более опасны последствия возникновения пролежня стенки сосуда от давления прилежащей к нему спицы. Такое осложнение мы наблюдали у одного больного с переломом обеих костей предплечья. Кровотечение из локтевой артерии возникло через 3 нед после остеосинтеза и было останов лено перевязкой сосуда. Ранения спицами крупных вен нами не наблюдались.

Повреждение спицами лучевого и малоберцового нервов было отмечено у 8 наблюдаемых нами больных. Диагностика поврежде ния проста и основывается прежде всего на выпадении тыльной флексии стопы или кисти. Спицу, вызвавшую повреждение нерва, надо немедленно удалить. Восстановление проводимости по этим нервам при консервативном лечении произошло спустя 1,5—6 мес.

Повреждения малоберцового нерва наблюдались при проведении спицы через головку или шейку малоберцовой кости, а лучевого •— при проведении спиц через среднюю треть диафиза плечевой кости.

Редким осложнением является патологический перелом кости на уровне спиц, возникающий даже от незначительной травмы. Это наблюдается при проведении двух спиц в одной плоскости через диафизы плечевой кости и костей предплечья, поскольку приводит к значительному снижению их прочности на этом уровне. Особенно уменьшается прочность кости в случаях ее ожога спицами.

Для предупреждения такого осложнения перекрещивающиеся спицы через диафиз тонких костей проводят на разных уровнях таким образом, чтобы закрепить их к разным сторонам кольца.

Кроме того, следует принять все меры предосторожности для предупреждения ожога кости при сверлении. Если все же перелом произошел, то со снятием аппарата не надо спешить. Дистальнее или проксимальнее (в зависимости от локализации перелома) через метафиз сломанной кости надо провести две спицы и зафиксиро вать их в кольце или дуге и соединить стержнями с ранее нало женным аппаратом. После этого спицы, вызвавшие перелом кости, удаляют.

Неправильное проведение спиц вблизи суставов может явиться причиной возникновения контрактур. Для предупреждения этого необходимо соблюдать следующие правила: через дистальные ме тафизы бедра, большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицы проводят Х-образно под углом не более 60°;

перед проведением спиц через переднюю полуокружность сегмента при чрескостном остеосинтезе на предплечье кисти придают положение максималь ного тыльного сгибания при чрескостном остеосинтезе голени — подошвенной флексии стопы, при чрескостном остеосинтезе на плече — полного разгибания предплечья, при чрескостном остеосин тезе на бедре — максимального сгибания голени;

перед проведением спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмен та меняют на противоположное;

перед проведением спиц вблизи плечевого сустава плечу придают положение отведения под углом 60—90°;

через проксимальный метафиз бедра спицы проводят в положении разгибания в тазобедренном суставе;

для обеспечения свободы движений в локтевом суставе спицы, проведенные через' дистальный метафиз плеча, крепят не к кольцу, а к сегменту его или полукольцу.

Неправильно проведенные спицы не только исключают возмож ность раннего и полного функционального лечения, что способству ет возникновению контрактуры, но и являются причиной возникно вения плотных спаек по ходу спицы, образующих «третьи точки фиксации» мышц вблизи суставов (миотенодез).

Осложнения, обусловленные компрессией и неправильным нало жением аппарата. Выполнение основных биомеханических правил наложения аппарата обычно приводит к саморепозиции костных отломков. Несоблюдение этих правил является основной причиной возникновения смещений костных отломков по ширине, под углом или ротационных. Способы устранения возникших смещений опи саны в предыдущих главах, поэтому мы на них не останавливаемся.

Отметим однако, что смещение по длине и под углом возникают обычно при продольной компрессии костных отломков, не имеющих торцевого упора. Осуществляемая в таких случаях встречно-боко вая компрессия при превышении предела прочности может привести к перелому одного из костных отломков с образованием характер ного клиновидного осколка в виде «бабочки». Следствием такого осложнения является заметное удлинение сроков сращения. В этих случаях через отколовшийся фрагмент нужно провести дополни тельную спицу с упорной площадкой со стороны его основания и плотно прижать к костным отломкам.

При неправильном наложении аппарата продольная компрессия костных отломков одной из парных костей может привести к нару шению их анатомических взаимоотношений. Так, например, при лечении переломов большеберцовой кости может возникнуть под вывих в дистальном или проксимальном межберцовом сочленении, а при лечении переломов костей предплечья — в лучелоктевых суставах. Главная причина этого осложнения кроется в укорочении одной из парных костей сегмента при изолированной ее фиксации и продольной компрессии. Поэтому при переломе одной из парных костей для предупреждения подвывихов необходимо зафиксировать это положение спицей, проведенной через обе кости. При этом в первую очередь фиксируют дистальное лучелоктевое сочленение и межберцовый синдесмоз. Лучелоктевое сочленение фиксируют только после устранения ротационного смещения костных отломков.

Проксимальное межберцовое сочленение при чрескостном компрес сионном остеосинтезе фиксируют редко, лишь в тех случаях, когда имеется разрыв связочного аппарата или когда компрессия неиз бежно приводит к укорочению большеберцовой кости более, чем на 1 см (например, при ложных суставах с диастазом или перело мах с дефектом кости). В таких случаях следует остеотомировать целую малоберцовую кость. При меньшем диастазе можно прене бречь небольшим подвывихом головки малоберцовой кости, так как он существенно не влияет на последующую функцию. Широко рас пространенное мнение, что целая малоберцовая кость является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой при компрессионном остеосинтезе, по нашим данным, является оши бочным.

Проксимальное лучелоктевое сочленение фиксируют при пере ломах обеих костей предплечья, переломо-вывихах типа Монтеджи после предварительного вправления лучевой кости и дефектах (даже незначительных) одной из костей. При небольших дефектах целую парную кость остеотомируют для укорочения, а при значи тельных дефектах (более 2 см) производят замещение дефекта удлинением одного из костных отломков (билокальный дистракци онно-компрессионный остеосинтез). Следует подчеркнуть, что такую тактику чрескостного остеосинтеза применяют только при правиль ных исходных анатомических взаимоотношениях.

Поздние осложнения. Среди осложнений, возникающих после снятия аппарата, чаще всего, по нашим данным, отмечалась угло образная деформация костного регенерата или его надлом по типу «зеленой веточки». Это осложнение обусловлено тем, что недоста точно зрелый регенерат, обладая значительной прочностью на продольное растяжение и сжатие, плохо выдерживает нагрузку на.изгиб. Поэтому после чрескостного компрессионного и особенно дистракционного остеосинтеза снятие аппарата без опасности воз никновения деформации возможно лишь тогда, когда рентгеноло гически плотность регенерата будет приближаться к плотности близлежащих отделов кости. При вынужденном или раннем снятии аппарата необходимо защитить регенерат от угловых деформаций бесподстилочной гипсовой повязкой. Важно отметить, что при над ломе регенерата после устранения деформации и наложения гип совой повязки сращение наступает в более короткие сроки.

Ожог кости спицей с последующим асептическим некрозом, а также неудовлетворительная фиксация костных отломков аппара том с постоянной травматизацией спицевого канала приводят к значительному увеличению его диаметра, что ослабляет прочность кости. Это может после снятия аппарата послужить причиной воз никновения перелома кости на месте спицы.

Таким образом, развитие метода чрескостного остеосинтеза не только раскрыло новые лечебные возможности, но и привело к по явлению ранее неизвестных осложнений. Большинство этих ослож нений возникает из-за неправильной тактики и техники применения чрескостного аппарата. Знание причин и условий возникновения этих осложнений открывает реальные пути их профилактики и лечения.

Глава 7. Исходы лечения Наш клинический опыт применения чрескостного остеосинтеза при свежих переломах длинных трубчатых костей основан на лече нии 2349 больных, у которых было повреждено 2398 сегментов конечностей (табл. 3).

Чрескостный остеосинтез, как правило, проводился в ургентном порядке при поступлении больных в клинику, особенно в случаях открытых переломов. При закрытых переломах и наличии сопут ствующих тяжелых повреждений и заболеваний внутренних орга нов осуществляли отсроченный остеосинтез после того, как удава лось обеспечить улучшение общего состояния пострадавшего.

Сроки фиксации аппаратом при благоприятном течении после операционного периода зависели от многих факторов и, прежде всего, от локализации и вида перелома кости (табл. 4).

Недостаточная прочность сращения отломков при диафизарных переломах костей нижних конечностей при преждевременном сня тии чрескостного аппарата привела к тому, что у 13 больных с переломами бедренной кости и у 26 с переломами костей голени при нагрузке на конечность в ближайшие дни возникла угловая деформация. Всем этим больным был повторно наложен аппарат, с помощью которого возникшие деформации были постепенно устра нены способом бескровной трансформации костной мозоли. В ко нечном итоге был достигнут положительный результат, однако сроки восстановления трудоспособности у этих больных были почти в 2 раза больше, чем обычно. Поэтому при наличии клинико-рент Таблица 3. Распределение открытых генологических данных, свиде (I) и закрытых (II) переломов по лока тельствующих о недостаточной лизации прочности сращения, (11,18 %) больным с перело Локализация I II Всег о перелома мом диафиза бедренной кости и 103 (10,5 %) с переломами _ диафиза костей голени после Ключица 16 снятия аппарата была наложе- Шейка плеча 3 51 Диафиз плеча 45 249 на бесподстилочная гипсовая Мыщелки плеча 22 29 повязка сроком на 4—б нед.

Локтевой отросток 5 8 Ни в одном случае в последую Кости предплечья 97 — щем не было отмечено возник- Шейка бедра 5 Вертельная об- — 16 новения угловых деформаций.

ласть бедра У всех больных достигнуто 384 Диафиз бедра полноценное сращение и вос Мыщелки бедра 6 становлена функция конеч- Надколенник 5 Мыщелки больше- 8 ности.

берцовой кости Изучение ближайших и от Диафиз больше даленных результатов лечения берцовой кости 322 показало, что-у 98 % больных Лодыжки 25 Межберцовый с диафизарными переломами синдесмоз 2 И костей нижних конечностей по Кости стопы 6 10 лучены хорошие результаты.

1807 При диафизарных перело- И т о го... мах костей предплечья после снятия аппарата иммобилиза цию гипсовой повязкой сроком на 4 нед применили у 16 (7,48 %) больных. У 5 больных с переломами обеих костей предплечья сра щения костных отломков лучевой кости не наступило, хотя функция предплечья при этом была вполне удовлетворительной. Трое из них от лечения отказались, а двум был проведен повторно чрескостный остеосинтез с благоприятным исходом.

Из 294 больных с диафизарными переломами плечевой кости у 25 при поступлении был парез лучевого нерва (8,50 %). Ревизия нерва была проведена только в одном случае;

макроскопически нерв оказался целым. После чрескостного остеосинтеза у 24 боль ных наступило полное восстановление проводимости нерва в сроки от 3 до 11 мес. Нейрохирургическое вмешательство с мобилизацией и сшиванием концов нерва потребовалось только у одного больного.

Недостаточная прочность сращения при снятии аппарата привела у трех больных к рефрактуре. Этим больным проводили повторный остеосинтез аппаратом поврежденной плечевой кости с благоприят ным исходом. Однако они были признаны инвалидами II группы сроком на 1 год, хотя восстановление функции конечности насту пило гораздо раньше. Средний срок нетрудоспособности при не осложненном течении у больных с закрытыми переломами плечевой Таблица 4. Средние сроки фиксации аппаратом Илизарова при закрытых (I) и открытых (II) диафизарных переломах, дни I II Локализация перелома попе- косой и оско- попе- косой и оско реч- винтооб- льча- реч- винтооб- льча ный разный тый ный разный тый Бедро 60 56 64 62 58 - Голень 63 58 72 63 68 Плечо 54 43 66 55 47 Предплечье 46 49 52 46 49 кости равнялся 89 дням, с открытыми — 102. Не наступило костное сращение только у одного больного.

Для уточнения сроков снятия аппарата при переломах длинных трубчатых костей мы провели анализ зависимости сроков сращения костных отломков от локализации и вида перелома, тяжести трав мы и ряда других факторов, при внесуставных переломах больше берцовой кости у больных в возрасте от 16 до 59 лет. Всего в разработку включено 473 больных, из них 69 — с поперечными переломами, 243 — с винтообразными, 57— с косыми, 104 — с ос кольчатьши.

Закрытые поперечные переломы. Средний срок фиксации аппа ратом равнялся 73,1 дня;

у одного больного — 20 дней, у 4 — 21— 30, у 3 — 31—40, у 9 — 41—50, у 19 — 51—60, у 8 — 61—75, у 8 — 76—90, у 17 — более 90 дней. Максимальный срок фиксации был отмечен также у одного больного и равнялся 227 дням. У (63,7 %) больных с поперечными переломами большеберцовой кости сращение наступило в сроки между 41-м и 90-м днями после чрес костного остеосинтеза.

У 10 больных была сломана только болыпеберцовая кость. При этом средний срок сращения у них был равен 64,8 дня. У остальных 59 больных были сломаны обе кости голени;

средний срок сраще ния — 72,7 дня. Достоверное увеличение сроков сращения при пере ломах обеих костей голени свидетельствует, с одной стороны, о луч шей фиксации костных отломков при целой малоберцовой кости, а с другой— о большей тяжести травмы при переломе обеих костей голени и неблагоприятном влиянии этого на костные сращения.

Нами предложена классификация оценки тяжести открытых переломов, учитывающая обширность повреждения окружающих кость мягких тканей и механогенез травмы (А. А. Девятое и соавт., 1979). Согласно этой классификации, все открытые (неогнестрель ные) диафизарные переломы длинных костей делят на 4 типа.

I — переломы от непрямой травмы, чаще всего винтообразные или с»одним крупным осколком, обычно с точечной или небольшой рваной раной без размозжения тканей и отслойки кожи.

II — переломы от прямой травмы в результате резкого удара небольшим по площади орудием, чаще поперечные или косые с рва но-ушибленной раной кожи и умеренным размозжением мягких тканей только в зоне перелома кости, обычно с небольшой отслой кой кожи;

ран может быть несколько (рваны от разрыва костными отломками и размозженные в месте приложения силового воздей ствия).

III — переломы от прямой травмы вследствие резкого удара большим по площади орудием или сдавления конечности тяжелым предметом, чаще многооскольчатые или множественные с обшир ным размозжением мягких тканей не только в области перелома, но и далеко за его пределами, с обширной отслойкой кожи, рваными и размозженными ранами, величина которых может быть различ ной;

при неправильной хирургической обработке в послеопераци онный период возможно возникновение обширного некроза.

IV — переломы чаще всего II или III типа с повреждением магистральных артерий, угрожающей жизнеспособности дистально го отдела конечности.

Размеры и вид повреждения как мягких тканей, так и кости оказывают прямое влияние на исходы лечения открытых перело мов. Так, например, при оскольчатых переломах костей голени, независимо от величины кожной раны, если нет клинически выра женных признаков размозжения мягких тканей (нетяжелая травма) средний срок нетрудоспособности равен 4,5 мес, при уме ренном размозжении (средняя тяжесть травмы) — 6 мес, при об ширном размозжении мягких тканей (тяжелая травма) — 8 мес, а при переломах с повреждением магистральных артерий — 11 мес.

В приведенную классификацию включают и закрытые переломы диафиза, так как они имеют общий с открытыми переломами меха ногенез, и также сопровождаются повреждениями мягких тканей в зоне перелома различной тяжести. Повреждение же кожных покровов носит случайный характер и в прогностическом отношении имеет значение только в смысле опасности развития раневой ин фекции. В случаях первичного заживления кожной раны дальней шее течение и прогноз приближаются к таковым при закрытых переломах.

При I типе закрытых поперечных переломов костей голени (10 больных) средний срок фиксации аппаратом равнялся 71 дню, II (52 больных) — 78, III (7 больных) — 97,5 дням. Таким образом, отмечается четко выраженная зависимость сроков сращения от тя жести повреждения окружающих кость мягких тканей.

На сроки сращения оказывает влияние и уровень перелома болыпеберцовой кости. Так, при переломах диафиза в верхней тре ти сроки сращения были равны 69,3 дня, в средней трети — 107, дня, в нижней трети — 75 дням, а при переломах дистального ме тафиза — 39,6 дня. Уровень перелома, по нашему мнению, оказыва ет влияние на сроки сращения в зависимости от имеющегося нарушения внутрикостного кровообращения. Наибольший срок сращения отмечается при переломах в средней трети диафиза, по скольку в таких случаях чаще всего повреждается главная питаю щая артерия. При метафизарных переломах эта артерия цела, костные отломки имеют «рассыпной» тип кровоснабжения и сроки сращения в связи с этим наименьшие.

Этот же фактор оказывает влияние и при рассмотрении сроков сращения в зависимости от величины смещения костных отломков при травме. Так, например, при смещении костных отломков на 1/4 диаметра, когда можно предположить сохранение целости вну трикостных сосудов, средний срок фиксации равен 60,3 дня, а при смещении на полный диаметр — 90,9 дня.., При полной или почти полной репозиции (49 случаев) средний срок сращения равнялся 73,9 дня;

при оставшемся смещении на толщину коркового слоя — 78,7 дня;

при смещении на 1/3 диаметра (2 случая) — 85 дней, а при оставшемся смещении под углом (валь гус 160° — 2 случая) — 97 дням.

Закрытые винтообразные переломы большеберцовой кости. Ста тистический анализ 243 случаев закрытых винтообразных перело мов, в основном I типа повреждения (нетяжелая травма), показы вает, что средние сроки фиксации равны 65,7 дня, минимальные — 29 дням, максимальные—163 дням. Распределение больных по срокам фиксации до образования сращения отломков следующее.

У одного больного срок фиксации был 21—30 дней, у 17 — 31—40, у 59 — 41—50, у 47 — 51—60, у 73 — 61—75, у 33 — 76—90, у 13 — более 90 дней.

Больных с тяжелой травмой в данной группе не было. При переломах I типа (213 больных) сращение наступило в среднем через 64,9 дня, а при переломах II типа — 70,9 дня. В этой группе также достоверно прослеживается зависимость сроков фиксации от величины смещения костных отломков при травме. При смеще нии на 1/4 диаметра фиксация продолжалась 58,6 дня, на 1/2 — 69,3 дня, на 3/4 — 72,5 дня, при смещении на весь диаметр — дней. Особенно эта зависимость прослеживалась при переломах в средней трети диафиза, когда при смещении на 1/4 диаметра фиксация продолжалась 59,7 дня, на весь диаметр — 90,3 дня.

Закрытые косые переломы. Средний срок фиксации аппаратом при косых переломах (57 больных) равен 68,5 дня, минимальный — 30, максимальный 126 дней. У большинства больных (28—50 %) сращение наступило в сроки от 41 до 75 дней. Как и в предыдущих группах отмечена четкая зависимость сроков сращения от целости малоберцовой кости, уровня перелома, величины смещения костных отломков при травме и качества репозиции.

Закрытые крупнооскольчатые переломы большеберцовой кости.

При обследовании 104 больных установлено, что средний срок Таблица 5. Факторы, влияющие на средние сроки (в днях) фиксации аппаратом Вид перелома Факторы, влияющие на крупно винтооб- попереч- множест сроки фиксации косой осколь разный ный венный чатый Тип повреждения:

64,9 65,6 71,7 70, II 70,9 70,8 78,0 96,3 71, — 97,5 109,3 126, III — — — — — 150, IV Перелом:

54 57 64,8 78,6 большеберцовой кости 66 72 73 96 обеих костей голени Смещение до репозиции:

. — 59 66 60 до '/4 диаметра 2 — 69 71 73 ДО /4 — > — • 74 92 73 ДО /4 — > — 76 76 91 105 до полного' диаметра Локализация перелома:

69 44 69 105 верхняя треть 108 66 108 95 средняя треть 75 76 75 88 нижняя треть 40 63 40 128 — дистальный метафиз Смещение после репозиции:

65 64 74 82 — нет — 66 72 79 на корковый слой 68 82 97 200 — • на '/4 диаметра фиксации аппаратом равен 94,1 дня, минимальный — 36, макси мальный— 229 дней. Распределение больных по срокам фиксации:

у 2 больных —31—40 дней, у 13 — 41—50, у 14 — 51—60, у 14 — 61—75, у 20 — 76—90 и у 41 — более 90 дней. У 12 больных была сломана только одна большеберцовая кость, у 92 — обе кости голени.

Закрытые множественные и многооскольчатые переломы. В эту группу вошло 12 больных с множественными переломами больше берцовой кости и 15 — с многооскольчатыми. Средний срок фик сации аппаратом при множественных переломах был 128 дней, при многооскольчатых— 103,8 дня.

В целом зависимость сроков фиксации аппаратом при различ ных переломах большеберцовой кости от основных факторов, влия ющих на скорость сращения костных отломков, представлена в табл. 5.

При диафизарных переломах отдаленные результаты лечения изучены у 569 больных трудоспособного возраста, в том числе у 300 — при изолированных переломах костей голени, у 116 — бед ра, у 92 — плеча и у 61 — костей предплечья. Первичная инвалид ность сроком на 1 год установлена у 10 больных (1,76 %). Из них Таблица 6. Сроки восстановления тру- Таблица 7. Распределение закры доспособности (в месяцах) тых (I) и открытых (II) переломов по локализации у детей Вид перелома Локализа Локализация ция пере- косой и попереч- оскольча- I II Всего перелома лома винтооб ный тый разный _ 69 Плечо Плечо 3 — 3,5 2,5—3 3,5— 44 4 Предплечье Пред Бедро 130 5 плечье 2,5 — 3 2,5-3 2,5— Голень 106 16 Бедро 5 — 5,5 4—4,5 6—6, Внутрисустав Голень 2,5—3 3—3,5 3,5— ные переломы 67 4 Итог о... 416 29 было 3 больных с переломами бедра, 3 — с переломами костей го лени и 4 больных с переломами плеча. У остальных 559 обследован ных больных трудоспособность восстановилась (табл. 6).

Результаты лечения переломов у детей. Чрескоетный остёосин тез при переломах был применен нами у 445 детей в возрасте от 5 до 15 лет (Л. А. Попова и соавт., 1979). Большинство больных было в возрасте от 10 до 15 лет. Локализация и виды переломов приведены в табл. 7.

Сроки фиксации у детей также зависели от возраста, локализа ции и вида перелома, тяжести повреждения мягких тканей. Для диафизарных переломов эти сроки приведены в табл. 8.

В целом сращение у детей наступало значительно раньше, чем у взрослых. При переломах костей локтевого и коленного суставов аппарат снимался через 16 дней, плечевого— 18, а при переломах лодыжек — через 28 дней. Последующая иммобилизация гипсовой повязкой на 2—3 нед была применена лишь у 34 больных (7,64 %).

У всех детей наступило сращение костных отломков, кроме двух, у которых функциональный результат признан неудовлетворитель ным из-за развившейся ишемической контрактуры Фолькмана при тяжелых переломах костей предплечья.

Та б л ица 8. Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных закрытых (I) и открытых (II) переломах у детей (в днях) I II Локализация косой и косой и перелома попереч- оскольча- попереч- оскольча винтооб- винтооб ный тый ный тый разный разный _. _ Плечо 26 27 48 50 43 40 Предплечье 33 40 Бедро 42 35 Голень 35 35 47 44 29 Таблица 9. Распределение откры- Таблица 10. Сроки фиксации (I) и временной нетрудоспособности (II) тых (I) и закрытых (II) переломов при внутрисуставных переломах, мес по локализации у лиц пожилого и старческого возраста Локализация перелома I II Характер пе релома Локализация 1 Плечевой сустав Все перелома 1 Локтевой сустав г о...

откры- закры Лучезапястный тый тый 1,5 2, сустав 2 Тазобедренный сустав 2 Плечо 10 41 51 Коленный сустав 11 16 Голеностопный сустав 1,5 3, Предплечье 1 56 57 Надколенник Бедро Голень 24 47 Итог о... 40 155 Результаты лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста. Под нашим наблюдением находилось 192 больных пожи лого и старческого возраста со 195 переломами длинных трубчатых костей (табл. 9).

Средний возраст больных был 71,5 года. Тяжесть состояния у 16 больных усугублялась сопутствующими повреждениями, среди которых были сотрясение головного мозга (9), перелом ребер (4) и костей стопы (3). Сопутствующие заболевания отмечены у 85 % пострадавших.

Вопрос о сроке, объеме чрескостного остеосинтеза и виде обез боливания в каждом случае решался индивидуально после клини ко-рентгенологического и лабораторного обследования. Чрескост ный остеосинтез в день поступления выполнен у 86 % больных. При этом у большинства из них достигнута одномоментная репозиция и жесткая фиксация костных отломков на операционном столе.

У остальных 14 % поступивших чрескостный остеосинтез выполнен на 3—8-е сутки после госпитализации. Это было связано с необ ходимостью более тщательной терапевтической подготовки больных и ликвидации осложнений, возникших у поздно поступивших.

Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных перело мах бедра составили 65 дней, голени — 74, плеча — 45, предпле чья — 53 дня. Фиксация при переломах метафиза продолжалась 40 дней.

Умерло 7 больных (3,5 %). Причиной смерти у 6 больных была острая сердечно-легочная недостаточность, у 1— тромбоэмболия легочной артерии, возникшая на 25-е сутки после перелома. Из общих осложнений следует отметить пневмонию (9), обострение хронического холецистопанкреатита (1), тромбофлебит нижних ко нечностей (3).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у (70,8 %) больных. Сращение костных отломков наступило у (99,1 %) больных, у 126 (93 %) восстановилась также функция конечности.

Результаты лечения множественных переломов. Аппарат Или зарова применен для лечения 46 больных с множественными пере ломами костей двух (42) и трех (4) сегментов (Д. И. Фадеев, Н. Н. Смелыпев, 1977). Чрескостный остеосинтез осуществляли сразу же при поступлении у 40 больных на всех сломанных сег ментах.

Средние сроки фиксации аппаратом при переломах костей голени составили 115 дней, бедра— 103, плеча — 72, предплечья — 67 дней. Это превышало сроки фиксации при аналогичных изоли рованных повреждениях одного сегмента. Повторное наложение аппарата из-за возникших деформаций потребовалось трем больным.

Из 38 больных, закончивших лечение, к прежней профессии через 6—8 мес после травмы вернулось 32 человека, в том числе 28 лиц, занимающихся физическим трудом.. Вторую группу инва лидности первично получили 6 больных, у 4 из них инвалидность через 1 год была снята. У всех закончивших лечение достигнуто сращение костных отломков в правильном положении, а у 36 — с полным восстановлением функции суставов.

Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен нами у 432 больных с переломами костей, образующих все крупные суста вы конечностей ( см. табл. 3).

Изучение результатов лечения больных с внутрисуставными повреждениями показало, что в последние годы число благоприят ных исходов увеличилось и достигло 86 % (И. А. Катаев, Г. Б. Зна менский, 1979);

у 12 % больных получены удовлетворительные и у 2 % — неудовлетворительные результаты. Средние сроки фикса ции аппаратом и временной нетрудоспособности зависели от лока лизации перелома и от его тяжести (табл. 10).

Следует отметить, что результаты лечения внутрисуставных переломов в отличие от диафизарных со временем не улучшаются, а ухудшаются из-за постепенного развития у части больных дефор мирующего артроза. Иногда он возникает через десятки лет после травмы. Изучение отдаленных результатов в сроки от 1 года до 10 лет после травмы показало, что из 31 обследованного больного с переломом головки и шейки плечевой кости неудовлетворитель ный результат был отмечен у 2, из 32 больных с переломом мыщел ков плеча — у 3, из 24 больных с переломом костей коленного сустава — у 1, из 104 больных с переломом лодыжек — у 4. Отда ленные результаты лечения при переломах локтевого отростка, над коленника и дистального метафиза лучевой кости у всех обсле дованных пациентов были хорошими.

Представленный анализ основных данных о применении чрес костного остеосинтеза в травматологии свидетельствует о рожде нии в нашей стране нового метода лечения переломов костей — метода непосредственного управления механическим взаимодейст вием и расположением костных отломков с помощью наружных аппаратов для чрескостного остеосинтеза.

Приведенные данные позволяют создать общее представление об условиях, механизмах и последствиях непосредственных силовых воздействий на костные отломки при всех видах чрескостного остеосинтеза наружными аппаратами любых конструкций и по-но вому подойти к пониманию механизмов зависимости между тече нием восстановительных процессов, кровоснабжением и условиями фиксации костных отломков.

Анализ 20-летнего опыта лечения больных со свежими перело мами длинных костей в специализированных клиниках свидетель ствует о больших возможностях применения метода чрескостного остеосинтеза в травматологии. Возможности выбора оптимального варианта компоновки деталей и узлов выпускаемого отечественной промышленностью аппарата Илизарова позволяют при любой лока лизации и виде перелома добиться высокой устойчивости фиксации костных отломков без применения дополнительных средств иммо билизации и без фиксации смежных суставов, что создает условия для раннего начала и активного ведения функционального лечения.

В условиях неподвижного соединения костных отломков ранняя функция и нагрузка конечности имеют важное значение в обеспече нии условий компенсации нарушенного кровоснабжения, что улуч шает условия для развития репаративной реакции и приводит к сокращению сроков сращения и перестройки костной мозоли.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с закрытыми переломами с использованием чрескостного остеосин теза свидетельствует, что отличные и хорошие результаты могут быть обеспечены в 98,6 % случаев. Малая травматичность чрескост ного остеосинтеза позволяет эффективно применять его у лиц пожилого и старческого возраста. При лечении 192 больных в воз расте в среднем 71,5 года в 93 % случаев функция поврежденной конечности полностью восстановилась.

Возможность создания с помощью наружных аппаратов ста бильной фиксации позволила полностью отказаться при открытых переломах от применения погружного остеосинтеза с неизбежным дополнительным разрушением сосудистых связей между костными отломками и окружающими тканями. Стабильная фиксация улуч шает условия восстановления нарушенного кровоснабжения позво ляет значительно снизить частоту осложнений. Гнойные осложнения у больных с открытыми переломами возникли в 7,56 % случаев и были связаны со значительной тяжестью травмы. Несмотря на это, у 98,25 % больных наступило сращение костных отломков в правильном положении, а воспалительные осложнения и развив шийся у 2,5 % больных травматический остеомиелит были ликви дированы, в основном консервативным лечением.

Таким образом, применение чрескостного остеосинтеза для лечения переломов костей позволяет создать и сохранить в период лечения наиболее оптимальные механические условия сращения костных отломков и функционального восстановления поврежден ной конечности, обеспечивающие сокращение сроков и улучшение результатов лечения.

Представленные в данной книге экспериментальные и клини ческие данные свидетельствуют, что чрескоетный компрессионный остеосинтез позволяет достичь и сохранить такой высокий уровень устойчивости на стыке костных отломков, который может обеспе чить оптимальные условия для формирования первичного костного сращения в сроки, значительно меньшие, чем общепринятые средние.

Объяснить имеющееся несоответствие между эксперименталь ными и клиническими данными позволяют сведения о силе исполь зуемой при чрескостном остеосинтезе компрессии. У собак при чрескостном компрессионном остеосинтезе условия постоянной не подвижности на стыке обеспечивались силой 70—140 кг, в 5—8 раз превышающей массу тела животного, тогда как в клинике для компрессии используют силу, не превышающую 80—120 кг (1 — 1,5 массы тела человека). Эти данные свидетельствуют, что при компрессионном остеосинтезе у собак создавали значительно более высокий запас устойчивости костных отломков, чем у больных в клинических условиях. Отсюда следует, что для использования в практической деятельности потенциальных возможностей чрес костного остеосинтеза необходимо дальнейшее совершенствование метода в направлении повышения жесткости конструкции аппара тов и их соединения с костными отломками. Для того чтобы усовер шенствовать и перевести на научную основу эмпирически вырабо танную методику механического управления костными отломками, необходимо создать простые, надежные и пригодные для применения в клинических условиях методики объективного контроля за этим процессом.

В большой мере это относится и к методикам чрескостного дистракционного остеосинтеза, при которых устойчивость фиксации костных отломков, судя по приведенным косвенным данным, зна чительно ниже, чем при чрескостном компрессионном остеосинтезе.

Очевидно, что реальные возможности сокращения продолжитель ности лечения при чрескостном дистракционном остеосинтезе откро ет лишь дальнейшее повышение жесткости закрепления костных отломков в Опорных подсистемах аппарата.

Список литературы Волков М. В. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков // Орто педия, травматология и протезирование.— 1977.— № 2.— С. 62—64.

Девятое А. А., Смелышев Н. Н., Фаддеев Д. И. Применение аппарата Или зарова при открытых переломах длинных трубчатых костей // Воен-мед. журн.— 1979.—№9.—С. 61—62.

Илизаров Г. А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дис тракционного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1971.—№ 1.—С. 7—14.

Илизаров Г. А. Чрескостный остеосинтез аппаратом автора при острой трав ме // III Всесоюз. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.— М., 1975.— С. 191—194.

Калнберз В. К. Биомеханические возможности нового компрессионного ап парата // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО — Рига: Б. и., 1975.—Вып. 13.— С. 469—475.

К вопросу о фиксирующей способности одной кольцевой опоры аппарата Г. А. Илизарова / Илизаров Г. А., Емельянова Н. С., Леднев В. И. и др. // Чрес костный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматол. и ортопед.— Курган: Б. и., 1972.—Вып. 1.—С. 48—55.

Лавршцева Г. И., Штин В. П. Особенности репаративных процессов при дис тракционном остеосинтезе // III Всесоюз. съезд травматологов-ортопедов: Тез.

докл.—М., 1975.—С. 203—205.

Липанов Г. А., Семенова В. Д. К исследованию деформаций колец и дуг ап парата Илизарова // Чрескостный компрессионный, дистракционный и компрес сионно-дистракционный остеосинтез в травматол. и ортопед.— Челябинск: 1976.— Вып. 2.—С. 148—151.

Некоторые данные экспериментального изучения механических характеристик спиц Киршнера / Илизаров Г. А., Емельянова Н. С., Леднев В. И. и др. // Чрес костный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травмат. и ортопед.— Курган: Б. и., 1972.—Вып. 1.—С. 34—48.

Новый способ лечения открытых многооскольчатых переломов костей голе ни / Илизаров Г. И., Девятое А. А., Катаев И. А. и др. // Чрескостный компрес сионный, дистракционный и компрессионно-дистракционный остеосинтез в трав матол. и ортопед.— Челябинск: Б. и., 1976.— Вып. 2.— С. 4—10.

Оганесян О. В. Шарнирные аппараты наружной чрескостной фиксации для полной разгрузки и разработки движений суставов // Ортопед, травматол.— 1972.— № 7.— С. 64—69.

Попова Л. А., Карагодин Г. Е., Знаменский Г. Б. Лечение переломов у детей методами Илизарова // Лечение переломов и их последствий методом чрескост ного ростеосинтеза.— Курган: Б. и., 1979.— С. 66—71.

Сравнительная оценка различных способов остеосинтеза аппаратом Илизаро ва при лечении тяжелых открытых переломов / Илизаров Г. И., Девятое А. А., Хелимский А. М. и др. // III Всерос. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.— Л., 1977.—С. 11—13.

Стецула В. И. Репаративная регенерация длинных трубчатых костей при компрессионном остеосинтезе: Автореф. дис.... докт. мед. наук.— Свердловск, 1965.-26 с.

Стецула В. И. Становление капиллярно-тканевых систем в онтогенезе // О проблемах микроциркуляции: Тез. докл. II Всесоюзн. конф. по микроциркуля ции.—М., 1977.—С. 240—241.

Стецула В. И. О патогенезе травматического остеомиелита // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. республ. конф. / Харьков, 22—24 окт. 1982.—Харьков: Б. и., 1982 —С. 143—144.

Стецула В. Я., Бруско А. Т. Биологическое значение упругих деформаций кости // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО.—Рига: Б. и., 1975.— Вып. 13.— С. 78—83.

Стецула В. И., Бруско А. Т., Мороз Н, Ф. О роли механических факторов в механизме адаптационной перестройки кости // Ортопед, травматол.— 1983.— №8.—С. 10—15.

Ткаченко С. С. Современные методы фиксации отломков при переломах и реабилитации больных с повреждением костей // Вестн. АМН СССР.—1975.— № 2.— С. 28—34.

Ткаченко С. С. Чрескостный остеосинтез.— Л.: Медицина, 1983.— 123 с.

Штин В. П., Никитенко Е. Т. К обоснованию сроков начала дистракции при оперативном удлинении голени в эксперименте // Ортопед, травматол.—1974.— № 5.—С. 48—51.

Штин В. П., Никитенко Е. Т. О темпе дистракции при удлинении длинных трубчатых костей // Ортопед, травматол.—1975.—№ 10.— С. 40—44.

Шумада И. В., Стецула В. И., Гонгальский В. И. Остеосинтез костными гомо и гетерофиксаторами при переломах.— К.: Здоров'я, 1975.— 140 с.

Abbott L. C. The operative lengthening of the tibia and fibula.—J. Bone It.

Surg., 1927, 9, N 1, p. 128—152.

Abbott L. C., Sounders C. M. The operative lengthening of the tibia and fibu la.—Ann. Surg., 1939, 110, N 6, p. 961—991.

Anderson R. Castless ambulatory method of treating fractures.— J. Int. Coll.

Surg., 1942, N 5, p. 458—463.

Anderson R. Fracture splint. Pat, USA, N 2346346, 1944.

Burckle de la Camp H, Die Druckosteosynthese und ihre Beziehungen zur Kallusentwicklung.—Medizinische, 1959, 37, H. 9, S. 1671—1674.

Dickson F. A new apparatus for lengthening of legs.— J. Bone It. Surg., 1932, 14, N 1, p. 194—196.

Ettinger I. I. Fracture reduction apparatur. Pat. USA N 2035952, 1935.

Exner G. Zur Technik der Druckosteosynthese bei Pseudarthrosen und Knie arthrodesen.—Chirurg., 1950, 21, S. 123—128.

Pels E. Uber die Entwicklug der Tuberositas tibiae.—Arch. klin. Chir., 1924, 129, S. 552—562.

Greifensteiner H. Eine neue Methode zur Behandlung von noch eiterig Pseudarthrosen und Schlottergelenken.—Z. Orthop., 1947, 77, H. 2, S. 144—153.

Greifensteiner H. Die operative Behandlung der Unterschenkelbriiche mit ver zogerter Kallusbildung unterbesonderer Beriicksichtigung der Kempressionosteo synthese.—Beitr. klin. Chir., 1953, 187, H. 2, S. 219.

Hoffmann R. Le dilemme des fractures xompliquees. Une solution: 1'osteo taxis —Helv. chir. Acta, 1953, 20, N 5, p. 487—492.

King T, Compression of the bone ends as an aid to union in fractures.— J. Bone It. Surg., 1957, 39-A, N 6, p. 1238—1248.

Ricard R. A new external fixation device for treatment of complicated fractures of the leg.—Brit. J. Occident. Surg. Injury, 1977, 9, N 1, p. 17—22.

Rezaian S. M. The effect of new external fixation in treatment of fractures of long bones.—Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1971, 48, p. 336.

Оглавление Введение Часть I. Теоретические основы чрескостного остеосинтеза Глава 1. Сущность чрескостного остеосинтеза Глава 2. Системный анализ биомеханических условий взаимодей ствия костных отломков Глава 3. Влияние на кость постоянных сдавливающих и растяги вающих нагрузок Глава 4. Динамика заживления переломов костей при чрескостном компрессионном остеосинтезе Глава 5. Заживление переломов костей и микроциркуляция... Глава 6. Формирование сращения между костными отломками и изменения в мягких тканях конечности при чрескостном дистракционном остеосинтезе Глава 7. Варианты нарушений кровоснабжения костных отломков и их последствия Часть II. Практические основы чрескостного остеосинтеза Глава 1. Очерк истории чрескостного остеосинтеза Глава 2. Аппарат Илизарова и общие вопросы чрескостного остео синтеза Глава 3. Чрескостный остеосинтез при метафизарных и диафизар ных переломах Переломы костей голени Переломы бедренной кости Переломы плечевой кости • Переломы костей предплечья Глава 4. Послеоперационное ведение больных Глава 5. Чрескостный остеосинтез при внутрисуставных переломах Переломы костей коленного сустава Сложные переломы костей голеностопного сустава Переломы проксимального суставного конца пле чевой кости Переломы костей локтевого сустава Переломы дистального суставного конца лучевой кости Глава 6. Ошибки и осложнения Глава 7. Исходы лечения Список литературы. Владимир Иванович Стецула Анатолий Андреевич Девятое Чрескостный остеосинтез в травматологии Редактор Н. В. Крушинс кнй Оформление художника А. Л. Оме л ь я нюка Художественный редактор Н. Ф. К о р м ы л о Технический редактор В.,П. Б о и к о Корректоры Н. К. Ба г д а с а рь я н, Е. Я. Кот ля р Информ. бланк № Сдано в набор 10.06.86. Подп. к печ. 16.01.87. БФ 28520.

Формат 60X84/16. Бумага для глубокой печати. Гарн. лит. Печ. вые.

Усл. печ. л. 11,62. Усл. кр.-отт. 13,60. Уч.-нзд. л. 13,60.

Тираж 3000 экз. Зак. 6-174. Цена 1 р. 30 к.

Издательство «Здоров'я», 252054, г. Киев-54, ул. Чкалова, 65.

Киевская книжная фабрика «Жовтень». 252053, г. Киев-53, ул. Артема, 25.

Стецула В. И., Девятое А. А.

С79 Чрескостный остеосинтез в травматологии.— К.: Здо ров'я, 1987.— 200 с., ил., 1,77 л. ил.

В книге описаны результаты экспериментально-теоретического изучения и клинического применения чрескостного остеосинтеза в травматологии. Приве дены методики лечения переломов с помощью аппаратов внешней фиксации.

4113000000- С 75 87 54 М209(04)-87 " '

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.