WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ» «БОЛЕЗНИ ЭСТРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА» В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Методические

рекомендации для врачей-интернов и слушателей факультета усовершенствования врачей Пермь 2004 Составитель: Н.Л.Старикова – доцент кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ФУВ ПГМА УДК 616.8-02:[618.17:616.43/.45 ББК 57.15 «Болезни эстрогенного дефицита» в неврологической практике: Метод.

рекомендации/Сост. Н.Л.Старикова. ГОУ ВПО «Перм.гос.мед.академия Минздрава России». Пермь, 2004.-17с.

Изложены вопросы классификации, диагностики и лечения патологических состояний, сопровождающих гормональные нарушения у женщин – предменструального и климактерического синдрома, а также катамениальной мигрени.

Библиогр.: 12 назв.

Рецензент: Т.В.Байдина, кандидат медицинских наук, доцент Печатается по решению центрального координационного методического совета Пермской государственной медицинской академии ©Пермская государственная медицинская академия, Естественные циклические и нециклические колебания гормонального фона, характерные для женского организма, определяют особенности течения многих заболеваний у женщин. Это касается и заболеваний нервной системы. В частности, некоторые виды нарушений мозгового кровообращения (венозная церебральная окклюзия при беременности, гиперкоагуляция при приеме контрацептивов) встречаются исключительно у женщин. При эпилепсии паттерн судорожных припадков у женщин может меняться в период менархе, менопаузы, в зависимости от фазы менструального цикла, а также при беременности. Среди нейроонкологических заболеваний менингиомы и аденомы гипофиза преобладают у женщин, в отличие от других церебральных опухолей, которые в 1,5-2 раза чаще встречаются у мужчин. Известно влияние гормональных изменений у женщин на клиническое течение рассеянного склероза. Доказано, что болезнь Альцгеймера развивается почти в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Женщины закономерно преобладают и среди пациентов с первичными головными болями. При этом если соотношение женщин и мужчин среди больных мигренью составляет 3:2 или 4:2, то хроническая пароксизмальная гемикрания развивается почти исключительно у женщин.

Особое место среди головных болей у женщин занимает менструальная (катамениальная) мигрень, при которой приступы головной боли строго приурочены к менструации. Частота катамениальной мигрени составляет 8 14%. При этом наряду с «чистой» менструальной мигренью выделяют «менструально зависимую» мигрень (24-56%), при которой приступы головной боли развиваются и в связи, и вне связи с менструальным циклом.

У различных видов мигрени связь с циклом выражена в разной степени. Так, доказана менструальная зависимость для мигрени без ауры. При этом менструальная мигрень без ауры чаще встречается у женщин с дебютом мигрени в период менархе. Считается, что мигрень с аурой не обнаруживает связи с менструальным циклом. Для катамениальной мигрени характерны более тяжелые и длительные приступы, резистентные к обычной абортивной и профилактической терапии. Патогенез заболевания остается неясным.

Предполагается зависимость мигренозных атак от падения уровней эстрогенов во второй фазе менструального цикла, а также от снижения порога болевой чувствительности в этот период. Отмечена связь катамениальной мигрени с дисменореей и метрорагиями;

при этом восстановление менструальной функции ведет к редуцированию мигренозных атак. Терапия приступа катамениальной мигрени принципиально не отличается от принятой терапии мигренозного пароксизма вообще и включает назначение неспецифических противовоспалительных препаратов, триптанов и производных эрготамина.

Профилактическое лечение менструальной мигрени имеет особенности, связанные с гормональной зависимостью заболевания.

Вместе с тем, наряду с заболеваниями, развивающимися у лиц обоих полов, но обнаруживающими клинические особенности при развитии их у женщин, в практике невролога встречается ряд состояний, характерных исключительно для пациентов-женщин. К ним относятся предменструальный и климактерический синдромы.

Предменструальный синдром (ПМС), описанный как самостоятельный симптомокомплекс Dalton в 1953г., характеризуется появлением во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера.

ПМС свойственна цикличность течения с развитием симптоматики в лютеиновой (второй) фазе менструального цикла. Возникнув за 2-14 дней до менструации, признаки ПМС сохраняются в среднем 7-14 суток и исчезают или резко уменьшаются с началом кровотечения. Различные проявления этого синдрома встречаются у 21-54% здоровых женщин (Abraham, 1983).

Среди наиболее часто встречающихся симптомов ПМС описаны:

- напряжение, отек и боли в молочных железах;

- головные боли, головокружение;

- прибавка веса;

- дискомфорт в животе: вздутие, понос, боли, задержка стула;

- жажда;

- тошнота, рвота;

- изменение аппетита: тяга к спиртному, острым блюдам, сладкому;

- боли во всем теле или конечностях, спине, суставах, пояснице;

- гиперестезия в различных частях тела;

- возбуждение;

- сонливость;

- бессонница;

- депрессия;

- усталость.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления ПМС принято делить на две формы- легкую и тяжелую.

Легкая форма характеризуется появлением 3-4 симптомов ПМС за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности одного или двух признаков.

Тяжелой форме свойственно появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 признаков заболевания (или все они) резко выражены (Шардин С.А., 1990). Кроме того, выделяют компенсированную форму ПМС, когда симптоматика развивается только во второй фазе менструального цикла, и декомпенсированную форму, когда картина болезни сохраняется на протяжении всего цикла, становясь более тяжелой во второй его половине.

Этиология и патогенез ПМС до настоящего времени остаются окончательно не выясненными. Предлагались теории гормонального дисбаланса, теории дисбаланса ритмов серотонина и ГАМК в головном мозге, теория нарушений обмена простагландинов (в частности, простагландинов Е2 и И2). Среди факторов, способствующих развитию ПМС, указывают стрессы, аборты, патологические роды, хронические воспалительные гинекологические заболевания, респираторные инфекции и т.д. Синдром чаще диагностируется у женщин, проживающих в городах, чем у живущих в сельской местности. При этом у горожанок, занятых интеллектуальным трудом, он обнаруживается чаще, чем у лиц физического труда.

Обследование, назначаемое при ПМС:

- определение содержания эстрогенов, прогестерона, пролактина в I и II фазах цикла;

- рентгенография черепа и турецкого седла;

- ЭЭГ;

- исследование глазного дна и полей зрения;

- КТ, МРТ.

Лечение предменструального синдрома:

1. Воздействие на нервную систему.

- психотерапия В зависимости от тяжести заболевания в меж- или предменструальный период назначаются:

- седативные травы, - транквилизаторы, - антидепрессанты, - нейролептики (френолон по 1/2-1 таблетке 2 раза в день), - сосудистые и метаболические препараты, - физиотерапия (в межменструальном периоде): центральная электроанальгезия, анодическая гальванизация головы, гальванический воротник).

2. Регуляция водно-солевого обмена:

- диета с ограничением соли, - диуретики (предпочтительно верошпирон) через 1-2 дня с 10-12 дня цикла до менструации.

3. Витаминотерапия:

-витамин Е 50-100 мг/день – 2 мес., витамин А, В1, В6, -комплексные витаминные препараты.

4. Парлодел (специфический антагонист дофаминовых рецепторов, снижает уровень пролактина): 1,25-2,5мг в день во II фазу цикла (под контролем уровня пролактина).

5. Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин, напроксен, аспирин в таб. или свечах 2-3 раза в день в течение 4-6 менструальных циклов, за 3-6 дней до менструации.

6. Антигистаминные препараты- при аллергическом компоненте в ПМС, кожном зуде: супрастин, кларитин, перитол с 10-12 дня цикла до начала менструации.

7. Гормональная терапия: назначается гинекологом в зависимости от характера цикла, определяемого по данным радиоиммунологического анализа и тестов функциональной диагностики.

Завершение детородного периода в жизни женщины обычно наблюдается в возрасте между 45 и 55 годами. В это время постепенно снижается, а затем и прекращается выработка эстрогенов в яичниках. ВОЗ предложено деление этого процесса на следующие фазы:

Пременопауза - это период от 40 лет до появления первых нерегулярных менструальных циклов, то есть первых признаков эстрогенной недостаточности.

Перименопауза начинается с появления нерегулярных менструальных циклов и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации.

Менопауза - возраст, в котором происходит последняя самостоятельная менструация.

Постменопауза - начинается через 12 месяцев после последней менструации.

Климактерический синдром - это симптомокомплекс, осложняющий естественное течение периода угасания функции яичников и характеризующийся нервно-психическими, вазомоторными и обменно эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме.

Дефицит женских половых гормонов в менопаузе вызывает многочисленные метаболические расстройства: атерогенные изменения липидного спектра крови, снижение толерантности к углеводам, развитие инсулинорезистентности и ожирения, гиперурикемию, нарушение обмена кальция и фосфора. Клинически постменопаузальный симптомокомплекс проявляется ишемической болезнью сердца, церебральными сосудистыми нарушениями, артериальной гипертензией, инсулиннезависимым сахарным диабетом, остеопорозом, психологическими и вегетативными расстройствами.

Специфических факторов риска климактерического синдрома нет, если не считать так называемый посткастрационный климактерический синдром, который развивается почти у 100% женщин после овариоэктомии, лучевой или химической кастрации. Однако если у женщины в фертильном возрасте (то есть до наступления менопаузы) имелся предменструальный синдром, то течение климактерического синдрома утяжеляется в среднем на 15% (Хафизов Р.Т., 1997). Интересно влияние социального статуса:

климактерический синдром у рабочих диагностируется почти в 2 раза чаще, чем у служащих.

Различают ранние, так называемые средневременные и поздние проявления климактерия.

К поздним проявлениям относятся постменопаузальный остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы, развитие которых связывают со снижением уровня эндогенных эстрогенов, играющих защитную роль по отношению к сердечно-сосудистой и костной системам.

Средневременные проявления, определяющиеся через 2-3 года после менопаузы, составляют урогенитальный синдром, а также изменения кожи и её придатков. Урогенитальный синдром характеризуется частым болезненным и непроизвольным мочеиспусканием. Обследование выявляет атонию мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерное рассогласование, обусловленные дефицитом эстрогенов. В большинстве случаев женщины не предъявляют жалоб на эти расстройства;

к терапевтам или урологам обращаются лишь около 3 %.

Ранние проявления климактерия, наиболее часто встречающиеся в практике невролога, представлены вегетативно-сосудистыми и психоэмоциональными симптомами, которые наблюдаются у 60% женщин.

Вегетативно-сосудистые симптомы климактерического синдрома:

- приливы жара, - повышенная потливость, - головная боль, - изменения артериального давления, - тахикардия.

При осмотре обнаруживается внезапное покраснение лица, шеи и верхней части туловища, тахикардия, повышение кожной температуры.

У 37% женщин вегетативные симптомы возникают в пременопаузе, у 40% совпадают с менопаузой, у 21% развиваются через 1-1,5 года после наступления менопаузы и у 2% - спустя 3-5 лет.

Психоэмоциональные симптомы климактерического синдрома:

- раздражительность (80%), - сонливость или бессонница (82%), - депрессия (78%), - астения (84%), - головная боль (84%).

Астенизация и депрессия, сопровождающиеся снижением физической активности,а нередко и повышенным аппетитом (у 69%), способствуют развитию ожирения.

По показателю частоты приливов жара разработана клиническая характеристика выраженности климактерического синдрома: менее приливов в день - легкая степень климактерического синдрома, 10- приливов в день - средняя степень, более 20 приливов в день - тяжелая.

Гормональная характеристика «приливов жара» состоит в повышении уровней ЛГ, ТТГ и АКТГ (нарушение центральных механизмов регуляции) с последующим влиянием на центры терморегуляции гипоталамуса. Описаны 3 типа «приливов жара» с преобладанием тонуса симпатического, парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и дисфункцией обоих этих отделов.

У 13% женщин с затяжным климактерическим синдромом обнаруживается гиперпролактинемия.

По форме климактерический синдром может быть типичным (неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин), осложненным и атипичным (Потемкин В.,1999). При осложненной форме особенности симптоматики определяются сочетанием климактерического синдрома с гипертонической болезнью или гипоталамическими нарушениями. В отличие от осложненной атипичная форма сочетается с заболеваниями и состояниями, склонными к приступообразному течению.

Частота атипичной формы составляет около 13%, из них у 59% пациенток климактерический синдром протекает с симпато-адреналовыми кризами (Кириченко А.А.,2001). Клиника климактерического синдрома может характеризоваться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, непереносимостью лекарственных препаратов и пищевых продуктов, т.е. симптомами, свидетельствующими об изменении иммунологической реактивности с наступлением менопаузы. Могут наблюдаться приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии. Выделена особая форма климактерического синдрома, характеризующаяся кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклически. Кризы повторяются в менопаузе и в первые 3 года постменопаузы. Эту форму климактерического синдрома рассматривают как трансформированный ПМС (Сметник В.П., Комарова Ю.А.,1977).

Лечение климактерического синдрома:

1. Рациональный гигиенический режим;

информирование пациентки о возрастных изменениях в организме;

ЛФК, ходьба, общий массаж.

Борьба с гиподинамией и двигательная активность (стимуляция остеогенеза).

2. Рациональное питание (фрукты, овощи, жиры растительного происхождения, молочные и морские продукты;

ограничение углеводов).

3. Витаминотерапия:

витамин А: антигонадотропное, антигистаминное действие, способен ускорять внутриклеточные окислительные процессы. Показан пациенткам с гиперпластическими доброкачественными процессами органов-мишеней репродуктивной системы- миомой матки, эндометриозом, мастопатией.

Рекомендуемые дозировки: по 5-10 капель на черный хлеб 2-3 раза в день в течение 2-3 недель с перерывом 10 дней. В капсулах: по 3000 ед 2 3 раза в день – 3-6 курсов;

витамин Е: усиливает действие эстрогенов и прогестерона на организм женщины, активирует лютеинизирующую и подавляет фолликулостимулирующую функцию гипофиза, обладает гипотензивным эффектом, способствует нормализации гемодинамики 100-200 мг ежедневно 15-20 дней;

витамин С: нормализует липидный обмен, биосинтез стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечников. Рекомендуемая доза - 600-800 мг в день.

4. Физиотерапия (преимущественно аэро-, гелио- и гидротерапия):

-гидротерапия (обливания, души, ванны), -бром-электрофорез на воротниковую зону, -центральная электроанальгезия.

5. Рефлексотерапия.

6. Медикаментозная терапия ( воздействие на ЦНС и ВНС):

- транквилизаторы, - антидепрессанты, - нейролептики, - при атипичном КС (трансформированном из ПМС, с кризами преимущественно симпато-адреналовыми, в том числе на фоне гиперпролактинемии- парлодел 2,5 мг ежедневно в течение 3 недель.

7. Заместительная гормональная терапия.

Заместительная гормональная терапия Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) имеет сравнительно небольшую историю. Она получила широкое распространение за последние 15-20 лет. Тем не менее среди женщин в высокоразвитых странах с высоким уровнем медицинской помощи и социальной защиты населения, а также высокой медицинской культурой самого населения частота использования ЗГТ составляет 20-25%.

Задача ЗГТ: устранение ранних и поздних осложнений, связанных с выпадением функции яичников.

Варианты ЗГТ:

1. Кратковременная, направлена на профилактику ранних симптомов недостаточности яичников (приливы, психоэмоциональные нарушения, урогенитальный синдром и т.д.). Длительность- 3-6 мес. Лечение можно повторять.

2. Длительная (многолетняя), направлена на профилактику изменений кожи, скелета (остеопороз), сердечно-сосудистых нарушений и болезни Альцгеймера. Среди женщин, принимающих ЗГТ, риск развития деменции ниже на 29%. Отмечено достоверное повышение минеральной плотности костной ткани через 12 месяцев лечения препаратами ЗГТ.

Терапия эстрогенами признана безусловно эффективной в отношении урежения переломов костей скелета любой локализации.

Препараты ЗГТ. Главный компонент этих препаратов - эстрогены.

Гестагены добавляются лишь для контроля за состоянием эндометрия и предупреждения его гиперплазии.

Используют 4 группы эстрогенов:

1. Синтетические эстрогены: диэтилстильбестрол, этинилэстрадиол (являются компонентами оральных контрацептивов).

2. Аналоги натуральных эстрадиола, эстрона, эстриола. Выпускаются в микронизированной или конъюгированной формах (так как молекулы натурального эстрадиола плохо всасываются в желудке).

Микронизированный 17-эстрадиол входит в состав препаратов:

фемостон, эстрофен, клиогест, трисеквенс.

3. Эфиры эстрогенов: эстрон-сульфат, эстриол-сукцинат, эстрадиол валерат. Используются в препаратах: климонорм, прогинова, цикло прогинова, климен, дивина.

4. Конъюгированные эстрогены- смесь эстрогенов и их эфиров (из мочи жеребых кобыл). Препараты: премарин, гормоплекс.

Парентеральное назначение эстрогенов:

Трансдермально (накожные пластыри и гели) Пластырь Климара: содержит 3,9 мг эстрадиола;

высвобождает 50 мкг/сут;

длительность ношения- 7-7,5 сут. Показан пациенткам с удаленной маткой (при наличии матки нужно добавлять прогестагены).

Второй компонент ЗГТ- гестагены.

Доза гестагенов должна быть минимальной достаточной для секреторной трансформации эндометрия, поскольку они обладают неблагоприятным действием на липидный и углеводный обмен.

Кроме того, выделяют гестагены с низкой, средней и высокой андрогенной активностью.

Дидрогестерон (дюфастон) – используется в препарате фемостон. Не обладает андрогенным и метаболическим действием.

Норэтистерон ацетат (обладает андрогенным действием). Эффективен при остеопорозе.

Тиболон (ливиал). Близок по структуре к предыдущему. Считается наиболее эффективным в лечении и профилактике остеопороза.

Ципротерон-ацетат: обладает антиандрогенным действием. Входит в состав препаратов: андрокур, диане-35, климен.

Лечение урогенитальных расстройств:

Эстриол (овестин) может назначаться пожизненно с коррекцией формы назначения и дозы. Пациенткам в возрасте до 65 лет- 3-6 мг в сут ( в таблетке - 2 мг) однократно до купирования острых симптомов, с последующим переходом на поддерживающую дозу 2 мг в сутки.

Пациенткам в возрасте старше 65 лет- доза уменьшается вдвое, а также можно использовать препарат в виде свечей и крема.

Противопоказания для гормональной терапии - маточные кровотечения неясного генеза, - опухоли матки, яичников, молочных желез, - острый тромбофлебит, склонность к тромбоэмболии, - почечная и печеночная недостаточность, - тяжелые формы сахарного диабета.

Как альтернатива классической ЗГТ применяются препараты – селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). В настоящее время из этой группы препаратов в клинической практике используются тамоксифен и ралоксифен. СМЭР считаются особенно эффективными в отношении поздних проявлений климактерического синдрома – постменопаузального остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Отмечено положительное влияние СМЭР на костную ткань (прирост минеральной плотности костной ткани, снижение риска переломов у женщин с остеопорозом) и на уровень липидов сыворотки крови (снижение уровня общего холестерина и липопротеинов сыворотки крови).

Вопросы назначения заместительной гормональной терапии и терапии СМЭР должны решаться совместно неврологом и гинекологом.

Список рекомендуемой литературы:

1. Возрастная патология репродуктивной системы женщины. /Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондриков Н.И. и др. //Акушерство и гинекология.

1994.№ 4. С.41-50.

2. Кириченко А.А. «Болезни эстрогенного дефицита» в практике терапевта//Российские медицинские вести. 2001. №1. С.52-58.

3. Козаченко В.П. Гинекологическая эндокринология. М., 1991.

4. Маличенко С.Б. Принципы диагностики, профилактики и фармакотерапии постменопаузального симптомокомплекса //Клиническая геронтология, 1999.№ 1. С.60-70.

5. Потемкин В. Климакс и климактерический синдром//Врач. 1999.№1.

С.15-19.

6. Руководство по эндокринной гинекологии. /Под ред. Е.М.Вихляевой.

М.,1998.

7. Скорнякова М.Н. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Екатеринбург, 2000.

8. Сметник В.П., Карелина С.Н., Самойлова Т.Е. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: альтернатива заместительной гормонотерапии //Акушерство и гинекология. 2001. 3. С.10-12.

9. Хафизов Р.Т. Климактерические расстройства у женщин//Неврологический вестник. 1997. Вып.3-4. С.98-103.

10. Шардин С.А. Предменструальный и климактерический синдромы в практике терапевта. Свердловск, 1990.

11. Шмидт Т.Е., Назинян А.Г. Неврологические заболевания у женщин (обзор иностранной литературы)//Неврологический журнал. 1998. №2.

С.52-61.

12. Эстрогенная терапия применительно к женщинам, находящимся в постменопаузе. /Yaffe K., Samaya G., Liebenburg I., Grady D. //JAMA Россия, 1999.№2, С.43-55.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.