WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Медицина для вас СПРАВОЧНИК ПАТОЛОГОАНАТОМА ФЕНИКС Ростов-на-Дону, 2004 Рецензенты:

главный патологоанатом Департамента охраны здоровья населения Ад министрации Кемеровской области, начальник областного патологоанатоми ческого бюро, доктор медицинских наук А.Т. Жук и заведующий кафедрой социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ГИДУВа, начальник отдела реабилитации инвалидов Управления социальной защиты Администрации г. Новокузнецка, доктор медицинских наук, профессор, юрист А.З. Виноградов Рыков В.А. Справочник патологоанатома / Серия «Медицина для вас». - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. — 256 с.

В справочнике приведены основные нормативные акты, регулирующие секционный раздел работы патологоанатомической службы, ее штатное обеспечение, права, должностные и профессиональные обязанности, меры социальной защиты работников службы, дана оценка возможного наступле ния ответственности при нежелательных результатах оказания патологоана томической помощи.

В соответствии с МКБ-10, приведены требования для установления кли нического и патологоанатомического диагнозов, правила сличения диагно зов, кодирования (шифровки) заболеваний и оформления медицинского сви детельства о смерти.

Справочник предназначен для работников патологоанатомической службы и для врачей-организаторов здравоохранения, он будет полезным для врачей-клиницистов широкого профиля, работников страховых организаций и правоохранительной системы и может быть использован в качестве спра вочного пособия для обучения студентов медицинских ВУЗов, при повыше нии квалификации врачей-патологоанатомов и организаторов здравоохране ния, а также для широкого круга читателей, интересующихся данными меди ко-правовыми проблемами.

ОТ АВТОРА Работа врачей-патологоанатомов охватывает всю систему охраны здоро вья населения и не замыкается в рамках только своей профессии, поэтому они должны обладать знаниями по всем медицинским специальностям.

Особые требования предъявляются к достоверности оформления меди цинского свидетельства о смерти и патологоанатомического диагноза, кото рый недаром обозначается как «окончательный диагноз». Согласно дей ствующему законодательству России, отменить патологоанатомический ди агноз без согласия врача-патологоанатома можно только после проведения независимой медицинской экспертизы и по решению суда (ст. 53 «Основ за конодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это накладывает, боль шую ответственность на работников патологоанатомических учреждений по соблюдению правовых норм. Поэтому, в справочнике приведены не только нормативные акты, регулирующие работу патологоанатомических учрежде ний, но и представлены правила оформления и кодирования патологоанато мического диагноза, свидетельства о смерти, а также приведены права, должностные и профессиональные обязанности, ответственность и меры со циальной защиты работников службы.

При возникновении нежелательных результатов оказания медицинской помощи все чаще стали предъявляться иски к медработникам с требованием возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда. От компетентности врача-патологоанатома в этих случаях во многом зависит справедливое разрешение конфликта. Смею надеяться, что приведенные в книге нормативные акты и их правовой анализ позволит оперативно решать возникающие проблемы при осуществлении патологоанатомических вскры тий.

Все нормативные документы получены из общероссийской сети распро странения правовой информации « Консультант-плюс ».

Считаю себя обязанным выразить искреннюю благодарность и призна тельность глубокоуважаемым рецензентам д.м.н. А.Г. Жуку и д.м.н., проф.

А.З. Виноградову, товарищам по работе за ценные советы и критические за мечания, которые значительно облегчили работу над справочником. Хочу поблагодарить К.В. Рыкова за помощь в компьютерной подготовке рукописи.

Приму все замечания читателей справочника и заранее их благодарю.

Искреннюю признательность приношу коллективу издательства «Фе никс».

Начальник городского патологоанатомического бюро и заведующий ка федрой патологической анатомии Новокузнецкого ГИДУВА, канд. мед. наук, доцент В.А. Рыков г. Новокузнецк 31 июля 2003 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ Справочник написан врачом-патологоанатомом с 33-летним опытом практической, педагогической и научно-исследовательской работы, также имеющим юридическую подготовку в области «медицинского права».

Впервые приведены основные нормативные акты, регулирующие работу патологоанатомических учреждений (формирование штатного расписания, должностные и профессиональные обязанности медицинского персонала, особенности начисления зарплаты и пенсионного обеспечения работников и др.).

В книге представлен порядок проведения патологоанатомических иссле дований, правил оформления медицинской документации, составления пато логоанатомического диагноза, заключения о смерти и клинико анатомического эпикриза, сличения (сопоставления) заключительного кли нического и патологоанатомического диагнозов, кодирования первоначаль ной причины смерти в соответствии с требованиями МКБ-10. Данный поря док основан на действующих Законах и нормативных подзаконных актах.

Много внимания в книге автором уделено анализу структуры МКБ-10, правилам кодирования первоначальной причины смерти и заполнения меди цинского свидетельства о смерти, оформления патологоанатомического ди агноза при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. Эти главы богато иллюстрированы примерами из практики.

Уникальной особенностью справочника является проведенный автором анализ нежелательных результатов, возникающих при оказании медицинской помощи, как с медицинской, так и правовой позиций.

В связи с тем, что Законом установлено право родственников и/или за конных представителей умерших на отказ от патологоанатомического вскры тия (ст. 48 Основ Законодательства об охране здоровья граждан;

ст.5 Закона о погребении и похоронном деле), то, при невозможности выдать медицин ское свидетельство о смерти без вскрытия, нередко стали возникать между родственниками покойных и врачами. Приведенные в книге нормативные документы и их правовой анализ позволяют разрешать эти конфликты в рам ках правового воля.

Учитывая, что патологоанатомическая служба является важнейшей ди агностической службой любого медицинского учреждения, так как она про водят анализ качества прижизненной диагностики и лечения больных и обес печивает формирование достоверной государственной статистики смертно сти, то появление справочника своевременно и актуально.

Справочник предназначен для работников патологоанатомических уч реждений и для врачей - организаторов здравоохранения, но он будет полез ным для врачей-клиницистов широкого профиля, работников страховых ор ганизаций и правоохранительной системы. Его следует использовать в каче стве справочного пособия при обучении студентов медицинских ВУЗов и при повышении квалификации врачей-патологоанатомов, организаторов здравоохранения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМ — аутопсийный (трупный) материал ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВС РСФСР — Верховный Совет РСФСР ПС — Гражданский Кодеке Российской Федерации Госкомсанэпиднадзор — Государственный Комитет но санитарно-эпидемиологическому надзору Российской Федерации Закон РФ — Закон Российской Федерации КАК — клинико анатомическая конференция КИЛИ — комиссия по изучению летальных исходов КоАП — Кодекс Российской Федерации об административных правона рушениях ЛКК — лечебно-контрольная комиссия ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации МЗМП РФ — Министерство здравоохранения и медицинской промыш ленности Российской Федераций МЗ СССР — Министерство здравоохранения СССР Минтруд — Министерство труда и социального развития Российской Федерации МРОТ — минимальный размер оплаты труда ОБМ — операционно-биопсийный материал ООН — особо опасные инфекции ПАБ — патологоанатомическое бюро ПАО — патологоанатомическое отделение ПАС — патологоанатомическая служба РАМН — Российская Академия медицинских наук СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита человека ТК — Трудовой Кодекс Российской Федерации УК — Уголовный Кодекс Российской Федерации ФЗ — федеральный закон ФОМС — Фонд обязательного медицинского страхования ЦМ — цитологический материал ВВЕДЕНИЕ Патология как учение о страданиях является биологической наукой, ко торая изучает ответ организма на различные повреждающие моменты. По этому она предназначена для познания, диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний и использует для этого современные достижения для изучения изменений в организме при его заболеваниях (травмах). Хотя отдельные вопросы могут уточняться другими специалиста ми (биохимиками, генетиками, бактериологами, микробиологами, клиници стами и др.), но только на долю врача-патолога выпадает общая задача синте за всех данных и их интерпретации для установления заболевания и раскры тия его сущности, выявления особенностей течения болезни, адекватности проведенной в клинике диагностики и лечения заболевания.

Широкое внедрение тонких методов исследования больного организма, когда можно прижизненно «заглянуть» в любую ткань или орган, неодно кратно ставит под сомнение необходимость в проведении патологоанатоми ческого вскрытия. Однако каждому здравомыслящему врачу ясно, что лишь комплексное патологоанатомическое исследование организма умершего че ловека позволяет клинике получить практически все ответы на прижизненно возникающие вопросы: в чем причины неблагоприятного исхода (тяжесть за болевания, неточная диагностика, неадекватное лечение и др.) и кто виноват в таком исходе — врач, ЛПУ или сам больной?

В правовом государстве решение этих вопросов осуществляется в мате риальной плоскости: при установлении вины лечащего врача и/или ЛПУ они обязаны материально возмещать причиненный ущерб;

если нет вины врачей (и/или ЛПУ), то, значит, такова судьба данного умершего в виде обстоя тельств непреодолимой силы.

Патологоанатомическая служба (ПАС) выполняет диагностическую, экспертную, информационную, научно-исследовательскую и обучающую, ритуальную и медико-правовую функции.

Диагностическая функция является главенствующей, ибо морфологиче ская диагностика патологических процессов и заболевании у живых пациен тов занимает примерно 70-75% рабочего времени работников ПАС, что по зволяет обеспечивать лечебно-диагностический процесс в ЛПУ независимо от их организационно-правовой формы.

Функция экспертизы заключается в том, что патологоанатомическое вскрытие устанавливает окончательный диагноз болезни и первоначальную причину смерти больных, которые должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета и судебно правовых позиций требуется определение только первоначальной причины смерти. Поэтому на врачей-патологоанатомов возложена функция по шиф ровке первоначальной причины смерти (Приказ МЗ РФ от 04.12.96 г., № 398).

При сличении посмертного заключительного клинического и патолого анатомического диагнозов дается оценка качества прижизненной диагности ки и лечения, устанавливается категория и причины расхождений диагнозов (РД), что считается наиболее эффективным показателем качества диагности ки и лечения больных в ЛПУ. Необходимость разбора РД на КИЛИ, ЛКК, КАК регламентирована приказами МЗ РФ.

Учреждения ПАС обеспечивают органы управления здравоохранением информацией о структуре смертности, о выявленных случаях острых инфек ционных, заразных заболеваний, в т. ч. туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИ Да, ООИ и др.

Проведение патологоанатомического вскрытия является эффективным методом изучения причин смерти человека и обеспечивает формирование содержания «танатологии» как учения о смерти (Г.В. Шор, 19.25). Поэтому присутствие лечащих врачей при проведении патологоанатомических вскры тий является необходимым, что позволяет на месте выявить и определить причины недостатков, имевшихся при диагностике "и лечении больных, обеспечивая тем самым повышение квалификации врачей-клиницистов.

Учитывая, что в большинстве случаев трупы умерших в ЛПУ больных задерживаются в моргах на несколько дней, то оказание ритуальных услуг родственникам (законным представителям) умерших является необходимым.

С учетом требований Закона «О погребении и похоронном деле», в каждом муниципальном образовании существуют свои правила оказания моргами та ких услуг, согласно Закону от 28.08.95 г., № 154 «Об общих принципах орга низации местного самоуправления в РФ».

Де-юре медико-правовая функция не относится к официальным функци ям ПАС. Однако, учитывая, что нередко жалобы, заявления и иски, пациен тов и их родственников основываются на заключениях врачей патологоанатомов, то всем работникам ПАС следует знать основы «ме дицинского права» и не допускать, чтобы их неосторожные высказывания послужили почвой для возникновения необоснованных обвинений врачей клиницистов.

Таким образом, многообразие функций ПАС объективно определяет ее как одну из важнейших служб здравоохранения, обеспечивающую, с одной стороны, достоверность государственной статистики причин смертности, и, тем самым, способствующую более точной адресной ориентации финансо вых средств, направляемых государством на охрану здоровья своего населе ния, а, с другой стороны, осуществляющую наиболее точную диагностику заболеваний и являющуюся последним «рубежом» законной защиты врачей клиницистов от необоснованных претензий пациентов, их родственников и/или законных представителей.

ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ В Конституции РФ определены основные права и свободы человека и гражданина, в том числе — в области охраны его здоровья. В своей практи ческой деятельности работники ПАС обязаны их соблюдать.

Основной правовой базой осуществления деятельности ПАС являются:

1. Закон от 22.07.93 г., № 5487-1 «Основы законодательства РФ об охра не здоровья граждан» (далее — Основы).

2. Закон от 12.01.96 г., № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (Зо ПиПД);

3. Закон от 22.12.92 г., № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тка ней человека» (ЗоТОиТЧ).

4. Приказ МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82 «О порядке проведения патоло гоанатомических вскрытий» (Приказ № 82).

В ст. 48 Основ «Проведение патологоанатомических вскрытий» уста новлено 5 правовых норм.

СТАТЬЯ 48. Проведение патологоанатомических вскрытий.

Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получе ния данных о причине смерти и диагнозе заболевания.

Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заяв ления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жиз ни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насиль ственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законода тельством Российской Федерации.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии — близким родственникам или законному пред ставителю умершего, а также правоохранительным органам по их требова нию.

Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответст вующего профиля, с его согласия, для участия в патологоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или закон ного представителя умершего может быть произведена независимая меди цинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Ос нов.

Часть 1 ст. 48 гласит: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболева ния».

Законодатель точно определил цель патологоанатомических вскрытий:

получение данных о причине смерти и диагнозе заболевания.

Секционный зал был, есть и всегда останется местом, где значение кли нических параметров, симптомов и признаков болезней определенно и ком плексно оценится, в связи с чем, патологическая анатомия остается фунда ментом знаний о болезнях, без которого представления врачей о многих бо лезнях останутся необоснованными и неточными (П.Ф. Калитеевский, 1979;

Г.Г. Автандилов, 1994). Следовательно, только на патологоанатомическом вскрытии достоверно устанавливается причина смерти и окончательный ди агноз болезни.

Патологоанатомические вскрытия выполняются соответствующими спе циалистами с наличием у них (ст. 54 Основ):

- высшего медицинского образования (ч. 1 ст. 54 Основ);

- сертификата специалиста, полученного на основании послевузовского профессионального или дополнительного образования, или проверочного испытания про теории и практике данной специальности, вопросам законо дательства в области охраны здоровья граждан (ч.2 ст. 54 Основ).

На врачей-патологоанатомов распространяются все правовые нормы, защищающие права пациентов, в т.ч. по охране сведений личного (конфи денциального) характера, включая сведения, относящиеся к предмету «вра чебной тайны» (п. 1.6 ст. 30 и ст. 61 Основ;

ст. 14 ЗоТОиТЧ;

п. 4 Указа Пре зидента РФ от 06.03.97 г., № 188;

ст. 137 УК).

«Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации» (ч. 2 ст. 48 Основ), поэтому данная норма реализуется на основании приказа МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82 (см. Приложение 1).

Этим приказом установлено, в каких случаях отмена вскрытий умерших в стационаре ЛПУ и вне стационара больных не допускается (п. 3 раздела 2 и п. 1.2 раздела 3 Приказа № 82):

1.При невозможности установления заключительного клинического ди агноза заболевания, приведшего к смерти в (или) непосредственной причине смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в ста ционаре.

2.При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3. В случаях смерти:

связанных с проведением профилактических, диагностических, инст рументальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприя тий во время или после операций, переливания крови;

от инфекционного заболевания или подозрении на него;

от онкологического заболевания при отсутствии гистологической ве рификации опухоли;

от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеро дового периода).

4. Требующих судебно-медицинского исследования (см. также ст. Основ).

5. Умерших в ЛПУ новорожденных и мертворожденных, массой 500 г. и более (п. 1 раздела 4 Приложения к Приказу № 82)..

6. Умерших в ЛПУ детей в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно (п. 1 раздела 5 Приложения к Приказу № 82).

7. Умерших вне стационара детей при следующих обстоятельствах (п. раздела 5 Приложения к Приказу № 82):

от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;

от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической вери фикации опухоли;

при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катаст роф;

при синдроме «внезапной смерти с максимальным гистологическим и бактерио-вирусологическим изучением органов.

В ч. 3 ст. 48 определено, что «По религиозным или иным мотивам в слу чае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умер шего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при от сутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации».

Законодатель ставит (ч. 3 ст. 48 Основ и п. 1 ст. 5 ЗоПиПД) возможность проведения вскрытий в зависимости от волеизъявления покойного, выска занного прижизненно, или решения его родственников и/или иных законных представителей.

Данную правовую норму хорошо знают родственники умерших, которые нередко требуют выдачи тел без проведения вскрытия, но им мало известна предыдущая норма (см. ч. 2 ст. 48 Основ), когда вскрытия проводится без их согласия, и о наличии 3-х обстоятельств, при которых вскрытие также нельзя отменить:

нет формально определенного волеизъявления самого умершего, сде ланного прижизненно, или заявления членов семьи о непроведении патоло гоанатомического вскрытия;

есть подозрение на насильственную смерть;

иное не предусмотрено Законодателем.

Следовательно, согласно п. 1.1. ст. 5 ЗоПиПД, волеизъявлением лица о достойном отношении к его телу после его смерти, включая согласие или не согласие быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, является пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или пись менной форме (В.А. Рыков, 2003).

Иное основание, определенное Законом, заключается в том, что патоло гоанатомические вскрытия не подлежат отмене в случаях, отнесенных к ве дению МЗ РФ (см. выше ч. 2 ст. 48 Основ).

Часть 4 ст. 48 устанавливает, что «Заключение о причине смерти и диаг нозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии— близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохра нительным органам по их требованию». Свидетельство о смерти (ф. № 106/у 98;

ф. № 106-2/у-98 — см. Приказ МЗ РФ от 07.08.98г., №241) выдается чле нам семьи, близким родственникам или законному представителю. К кругу членов семьи относятся (п. 50 Закона от 20.11.90 г., № 340-1;

п. 3 ст. 5 Зо ПиПД): супруг (жена, муж) и дети;

отец, мать;

родные братья, сестры и вну ки;

усыновленные, усыновители;

дедушка и бабушка.

Свидетельство о смерти, помимо членов семьи и близких родственников, могут получить любые лица, указанные исполнителями волеизъявления умершего при их согласии взять на себя обязанность исполнить волеизъявле ние умершего, а также представители специализированной службы по вопро сам похоронного дела при мотивированном отказе указанных лиц от испол нения данной обязанности (ст. 6 ЗоПиПД).

При требовании родственников (законных представителей) выдать тело умершего без патологоанатомического вскрытия при заболеваниях и состоя ниях, указанных в Приказе № 82, согласно ч. 2 ст. 48 Основ, врачи патологоанатомы имеют право на отказ в оформлении, в таком случае, меди цинского свидетельства о смерти;

родственники должны быть об этом ин формированы.

В ч. 5 ст. 48 определено;

«Членам семьи, близким родственникам или за конному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в пато логоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родст венников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей настоящих Основ».

В соответствии с этой правовой нормой, граждане имеют право на про изводство независимой медицинской экспертизы при их несогласии с резуль татами патологоанатомического вскрытия (ч. 1 ст. 53 Основ). Законодатель установил, что экспертиза признается независимой (ч. 2 ст. 53 Основ), если производящие ее эксперт (либо члены комиссии) не находятся:

в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, про изводивших медицинскую экспертизу;

в зависимости от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Утверждение Положения о независимой медицинской экспертизе отне сено к ведению Правительства России (ч. 3 ст. 53. Основ).

Граждане имеют право на выбор экспертного учреждения и экспертов (ч. 4 ст. 53 Основ). В конфликтных случаях окончательное решение по за ключению медицинской экспертизы выносится судом (ч. 5 ст. 53 Основ).

Следовательно, независимая медицинская экспертиза {ст. 53 Основ) имеет право на установление своего варианта диагноза, но и она не имеет полномочий для отмены патологоанатомического диагноза. И только суд может вынести окончательное решение при рассмотрении результатов рабо ты независимой медицинской экспертизы и отменить патологоанатомиче ский диагноз (ч. 5 ст. 53 Основ).

Согласно п. 1 ст. 5 ЗоПиПД о достойном отношения к телу умершего че ловека, в его волеизъявлении, сделанном им прижизненно, помимо согласия или несогласия быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, мо жет быть указано также согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела.

Действия, согласно п. 2 ст. 5 ЗоПиПД, по достойному отношению к телу умершего, должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлени ем умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение во леизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законода тельством России. К ним относятся те обстоятельства, которые установлены Приказом №82.

При отсутствии волеизъявления умершего, право на разрешение дейст вий, указанных в п. 1 ст. 5 ЗоПиПД, имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутст вии таковых, иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребе ние умершего (п. 3 ст. 5 ЗоПиПД).

Статей 6 ЗоПиПД определено, что исполнителями волеизъявления умершего являются лица, указанные в его волеизъявлении, но при их согла сии взять на себя обязанность исполнить волеизъявление умершего. В случае отсутствия в волеизъявлении умершего указания на исполнителей его воле изъявления либо в случае их отказа от исполнения волеизъявления умершего, оно осуществляется супругом, близкими родственниками, иными родствен никами либо законным представителем умершего. В случае мотивированного отказа кого-либо из указанных лиц от исполнения волеизъявления умершего оно может быть исполнено иным лицом, взявшим на себя обязанность осу ществить погребение умершего, либо осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела;

им гарантируется выдача социаль ного пособия на погребение, но не более 10 МРОТ (ст. 10 ЗоПиПД) и др.

Правовое регулирование изъятия органов и/или тканей человека для трансплантации устанавливается ст. 47 Основ» правовые нормы которой в отношении трупов конкретизируются в ст. ст. 8-10 ЗоТОиТЧ.

Приводим ст. 47 Основ полностью.

СТАТЬЯ 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантация.

Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для транспланта ции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и прода же органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в со ответствии с законодательством Российской федерации.

Частью 1 ст. 47 установлено: «Допускается изъятие органов и (или) тка ней человека для трансплантации в соответствии с законодательством Рос сийской Федерации». Законодатель установил Презумпцию несогласия на изъятие органов и/или тканей, что также определено и ст. 8 ЗоТОиТЧ: «Изъя тие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здраво охранения на момент изъятия доставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

Комментируя данную правовую норму, можно отметить, что если фор мально несогласие не было высказано, то возможно изъятие органов и тканей для трансплантации. Нередко возникают правовые коллизии в тех случаях, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии и родственники не знают о приключившейся с ним беде, поэтому никто из них не может вы разить свое несогласие (или согласие) на изъятие, органов и/или тканей. В связи с этим, ряд авторов говорят о необходимости внесения в Закон «пре зумпции согласия», т.е. допустимости изъятия органов и тканей только при наличии документально оформленного согласия на изъятие, а отсутствие та кого автоматически считается «несогласием» (В.И. Акопов, Г.Н. Маслов, 2002). Это обеспечит телесную неприкосновенность после смерти, придаст исключительное право личности или его родственников (законных предста вителей) на определение судьбы тела после смерти, снизит потенциальную возможность криминализации и усилит пошатнувшееся уважительное отно шение к телу человека после его смерти (С.Г. Стеценко, 2000).

Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача ЛПУ лишь при условии соблюдения требований настоящего Закона (ч. 1 ст. 10 ЗоТОиТЧ). В случае проведения судебно-медицинского исследования, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано и судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом про курора (ч. 2 ст. 10 ЗоТОиТЧ);

при этом изъятие органов допускается, если это не препятствует правильной диагностике при первоначальном или повтор ном судебно-медицинском исследовании трупа.

Законом установлено, что органы и/или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации» если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов (ст. 46 Основ;

ч. 1 ст. ЗоТОиТЧ). Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели головного мозга (ч. 2 ст. 9 ЗоТОиТЧ). Процедура установления смер ти мозга утверждена Приказом МЗ и РАМН РФ от 02. 04. 2001г., № 100/30, а также Приказом МЗ РФ от 04.03.03 г., № 73.

В диагностике смерти, в случае предполагаемого использования в каче стве донора умершего, запрещается участие врачей-трансплантологов и чле нов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею (ч. 3 ст. 9 ЗоТОиТЧ).

«Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок» (ч. 2 ст. 47 Основ). Учреждению здраво охранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и/или тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу (ч. 1 ст.

15 ЗоТОиТЧ), за исключением препаратов и пересадочных материалов, для приготовления которых использовались тканевые компоненты (ч. 2 ст. ЗоТОиТЧ). «Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, ку пле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответ ственность в соответствии с законодательством Российской Федерации* (ч. 4 ст. 47 Основ).

На основании Закона от 28.08.95 г., № 154-ФЗ «Об общих принципах ор ганизации местного самоуправления в РФ», организация ритуальных услуг и содержание мест захоронения отнесены к полномочиям органов местного самоуправления (п. 1.18 ст. 6). За нарушение данного Закона (ст. 30 ЗоПиПД) устанавливается ответственность: уголовная (ст. 244 УК), административная (ст. 5.41 КоАП) и иная (ст. 1094 ГК).

Таким образом, знание и использование регламентирующих работу ПАС правовых актов, согласно ст. 54. Основ, является необходимым для выполнения должностных и профессиональных обязанностей врачами-пато логоанатомами, что обеспечит их работу в рамках правовою поля и даст воз можность законной защиты своих интересов.

ГЛАВА II ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Во времена Союза ССР осуществление медицинской деятельности было защищено ведомственными барьерами. При демократизации Российского го сударства и общества, врачи-патологоанатомы и иные работники патолого анатомической службы (ПАС) оказались мало подготовленными к правовому регулированию своей профессиональной деятельности.

В Основах (Закон от 22.07.93 г., № 5487-1) установлено, что одной из за дач законодательства России в деле охраны здоровья граждан является «оп ределение профессиональных прав, обязанностей и ответственности меди цинских и фармацевтических работников, установление гарантий их соци альной защиты» (п. 4 ст. 4).

I. Профессиональные права.

Профессиональные права и меры социальной защиты работников здра воохранения при выполнении ими своих обязанностей, оплата их труда, льготы и компенсации установлены в Основах (п. 4 ст. 4;

ч. 1.14 ст. 5;

ч. 1ДЗ ст. 6;

ст. 21;

ст. ст. 54-64), а также в иных Законах России (например, ст. Закона о психиатрической помощи;

ст. 15 Закона о туберкулезе;

ст. ст. 21-;

Закона о ВИЧ-инфекции).

Основные права медицинских работников, в т.ч. работников ПАС, уста новлены в ст. 63 Основ, которые заключаются в следующем.

1. Право врачей на обеспечение достойных условий работы и охрану труда (ч. 1.1 ст. 63 Основ) является обязанностью государства и регламенти ровано Конституцией России (п. 2 ст. 7;

п. 3 ст. 37;

п. 1 ст. 41;

ст. 42).

В главе 33 (ст. ст. 209-210) и главе 34 (ст. ст. 211-|215) ТК конкретизиро ваны требования правовых норм Конституции России в деле охраны труда и обеспечения безопасных условий работы врачей-патологоанатомов;

специ альной главой 36 ТК (ст. ст. 219-231) определено обеспечение прав работни ков на охрану их труда в безопасных условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены.

Правила охраны труда работников ПАС детально разработаны А.Г. Жу ком и соавт. (2001).

Лица, работающие во вредных и опасных условиях труда, обеспечива ются специальной одеждой и обувью, средствами индивидуальной защиты (Постановление Минтруда от 18.12.98 г., № 51;

Письмо МЗ от 18.03.99 г., № 2510/2952-99-32), им бесплатно вдается молоко или равноценные пищевые продукты (письмо МЗ СССР от 17.02.88 г., № 06-14/7-14). Постановлением Правительства РФ от 29.11.02 г., № 849 установлен порядок утверждения норм и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вред ными условиями труда, молока и других равноценных пищевых продуктов.

2. Право на работу по трудовому договору или контракту (ч. 1.2 ст. Основ) регулируется Конституции ТК, иными Законами, нормативными ак тами субъектов Федерации, ведомственными приказами и распоряжениями, коллективными договорами, в соответствии с единым правовым режимом для всех граждан России, в т.ч. с использованием бригадной формы органи зации и оплаты труда (Письмо МЗ СССР от 27.11.87 г., № 02-04/112-14).

3. Право на защиту профессиональной чести и достоинства врачей (ч. 1. ст. 63 Основ) регулируется Конституцией РФ (п. 1 ст. 45;

п. 2. ст. 45;

и. 1 ст.

46;

п. 1 ст. 21), причем вышеперечисленные нрава не подлежат ограничению даже в условиях чрезвычайного положения (п. 3 ст. 56 Конституции). Нема териальные блага, к которым относится честь и достоинство (их перечень приведен в ст. 150 ГК), защищаются ст. ст. 151-152;

ст. ст. 1099-1101 ГК.

4. Право на получение квалификационных категорий при достижении специалистами здравоохранения с высшим и средним профессиональным образованием определенного уровня профессиональной подготовки обеспе чивается прохождением аттестации (ч. 1.4 ст. 63 Основ).

В настоящее время действует Приказ МЗ РФ от 09.08.01 г., № 314, кото рым утверждено «Положение о порядке получения квалификационных кате горий специалистами, работающими в системе здравоохранения РФ», а по рядок его применения на практике определяется Письмом МЗ РФ от 13.11. г., № 2510/11568-01-32.

К аттестации допускаются лица, имеющие высшее и среднее медицин ское образование, обязательно прошедшие повышение квалификации в уч реждениях последипломного образования (ч. 1.5 ст. 63 Основ), не реже 1 раза в 5 лет и получившие право на занятие медицинской деятельностью в учреж дениях здравоохранения независимо от формы собственности. Это же право имеют лица с высшим немедицинским образованием, допущенные в уста новленном порядке к медицинской деятельности и занимающие врачебные должности в ЛПУ (зоологи, биологи, физики, электромеханики и др.). Аттес тация проводится в соответствии с номенклатурой специальностей, утвер ждаемой МЗ РФ, согласно Постановления Правительства РФ от 03.06.97 г., № 659.

Приказом МЗ РФ от 27.08.99 г., № 337 (в ред. От27.08.99г., №337 в ред.

от 16.08.2002 г., № 267) под кодом «040113» утверждена специальность «па тологическая анатомия», требующая базового высшего медицинского обра зования «лечебное дело».

Квалификация специалистов определяется аттестационными комиссия ми, которые создаются при органах управления здравоохранения субъектов Федерации по 3-м категориям (второй, первой и высшей) на основе тестовых экзаменов, подготовки претендентом аттестационной работы за последние года работы (в работе дается анализ своих достижений, отделения и ЛПУ);

для среднего медицинского персонала — за 1 год работы. Аттестационная работа подается за 3 месяца до окончания сроков действия категории, она ре цензируется областными специалистами, затем проводится собеседование с членами аттестационной комиссии. Категории присваиваются по специаль ностям на 5 лет как по основной, так и совмещаемой должностям (Приказ МЗ РФ № 314).

Согласно Письму МЗ РФ от 13.11.01 г., № 2510/ 11568-01-32 право на присвоение 2-й категории имеют специалисты с высшим профессиональным образованием и со стажем работы по аттестуемой специальности не менее лет, первой — 7 и высшей — 10 лет;

специалистам со средним профессио нальным образованием вторая категория присваивается при стаже работы не менее 3-х лет, первая — 5 и высшая — 7 лет.

Беременные женщины и матери, находящиеся в отпуске по уходу за детьми до 3-х лет, освобождаются от очередной переаттестации и этот срок переносится на 3 года после выхода на работу;

имеющаяся категория сохра няется на весь этот срок. Такое же право имеют и инвалиды.

У врачей-руководителей, в первые 3 года их работы в руководящей должности, сохраняется имеющаяся врачебная категория, а затем им должна быть присвоена категория по специальности «Социальная гигиена и органи зация здравоохранения» (Приказом МЗ РФ от 26.05.03 г., № 219 «О внесении изменений в Приказ МЗРФ от 27.09.99 г., № 337» наименование этой спе циальности заменено на «организация здравоохранения и общественное здо ровье» — Приложения 1 и 2 данного Приказа). Доктора медицинских наук, занимающиеся лечебно-профилактической работой, имеют право на заочное присвоение им высшей квалификационной категории.

При переходе специалистов на практическую работу в учреждения здра воохранения с выборных должностей из органов законодательной власти, профсоюзных органов, общественно-профессиональных медицинских и фар мацевтических ассоциаций за ними сохраняется в течение 1 года ранее полу ченная квалификационная категория, а для ее подтверждения следует пред ставлять отчет о работе по специальности за последний год на новом месте.

При ликвидации учреждений здравоохранения или сокращении штатной численности специалистам сохраняется в течение 1 года квалификационная категория, срок действия которой истекает на момент увольнения. Указанные специалисты, а также специалисты из бывших республик СССР, могут под твердить имеющиеся, у них квалификационные категории по представлению в аттестационную комиссию отчета за 1 год работы на новом месте.

При получении квалификационных категорий врачами, средними меди цинскими работниками, в т.ч. руководителями, другими специалистами с высшим и средним профессиональным образованием, в стаж работы по атте стуемой специальности засчитываются следующие периоды их работы:

по специальности, в учреждениях здравоохранения и организациях, независимо от организационно-правовых форм и ведомственной принадлеж ности;

на выборных должностях в органах законодательной власти, профсо юзных органах, общественно-профессиональных медицинских и фармацев тических ассоциациях, но не более срока, предусмотренного ст. 54 Основ для лиц, не работавших по своей специальности, т.е. не более 5 лет (ч. 5 и 6 ст. Основ);

по специальности, в государствах, бывших республиках СССР, и по контракту за рубежом в учреждениях и организациях, независимо от форм собственности;

научным работникам и профессорско-преподавательскому составу медицинских научных организаций и образовательных учреждений высшего профессионального образования, занятых лечебно-диагностической работой в порядке, предусмотренном Постановлением Правительства РФ от 08.10. г., № 1002.

Кроме того, в стаж но аттестуемой специальности могут быть включены периоды:

обучения в клинической ординатуре, аспирантуре и докторантуре по аттестуемой специальности;

время, когда специалист не работал и был зарегистрирован на бирже труда как безработный;

профессиональной подготовки (переподготовки) по направлению ор ганов по труду и занятости;

• участия в оплачиваемых общественных работах с учетом времени, не обходимого для переезда по направлению службы занятости в другую мест ность и для трудоустройства.

Приказом МЗ РФ от 19.08.97 г., № 249 (в ред. 19.01.99 г., № 18;

от 06.02.01 г., № 33) утверждены Положения о специалистах со средним меди цинским и фармацевтическим образованием (Приложение 3 к данному При казу) и квалификационные характеристики специалистов со средним меди цинским и фармацевтическим образованием (Приложение 4 к данному При казу). В этом Приказе установлено, что для работы в области гистологии мо гут использоваться специалисты со средним медицинским образованием, имеющие диплом по специальности «Лабораторная диагностика» и сертифи кат по специальности «Гистология» (п. 1.1 Приложения 3). Перечень соот ветствия специальностей, должностей и базового образования средних мед работников определен Письмом МЗ РФ от 31.07.01 г., № 15-12/387.

5. Право медицинских работников на совершенствование профессио нальных знаний (ч. 1.5 ст. 63 Основ), что также регламентируется ч. 4 ст. ТК «В случаях, предусмотренных федеральными законами, иными норма тивными правовыми актами, работодатель обязан проводить повышение ква лификации работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности». В этом случае работодатель обязан соз давать условия и предоставлять гарантии для совмещения работы с обучени ем при прохождении работниками профессиональной подготовки (ч. 5 ст. ТК).

6. Право специалистов на переподготовку по другой специальности за счет средств бюджетов всех уровней (ч. 1.6 ст. 63 Основ), если по состоянию здоровья медицинские работники не могут выполнять профессиональные обязанности, а также при сокращении численности или штата. Частью 3 ст.

63 Основ установлено, что порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний и получения ими квалификационных категорий определяется в соответствии с настоящим Законом и иными правовыми ак тами (ст. 197 ТК).

7. Право медицинских работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граждани на, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими про фессиональных обязанностей, закреплено в ч. 1.8 ст. 63 Основ;

ч. 3 ст. 4 За кона о страховании;

п. 1 ст. 931 ГК, но оно является декларативным, ибо нет Закона о социально-правовой защите и страховании такой профессиональной ошибки (Б.Э. Бобров и соавт., 1998;

В.И. Акопов, Е.Н. Маслов, 2002).

Это право является чрезвычайно важным для работников ПАС, так как при оказании экстренной помощи (например, при исследовании экспресс биопсий) возможны ошибки, в результате которых может быть нанесен ущерб здоровью и жизни пациента с возникновением судебной ответствен ности. Эта проблема требует безотлагательного решения.

8. Право на беспрепятственное и бесплатное использование средств свя зи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражда нам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки граждан в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих их жизни (ч. 1.8 ст. 63 Основ).

9. Право на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспор та, используемого для профессиональных обязанностей при разъездном ха рактере работы и иные законные льготы, предусмотренные законодательст вом России и субъектов Федерации (п.. 1.8 и 1.9 ст. 63 Основ). Реализация этого права недостаточна.

10. Врачи, работники со средним медицинским образованием государст венных и муниципальных ЛПУ, проживающие и работающие в сельской ме стности и поселках городского типа, включая членов их семей, имеют право на бесплатное получение квартир с отоплением и освещением, в соответст вии с действующим законодательством (ч. 2 ст. 63 Основ).

Кроме прав медицинских работников, определенных в ст. 63 Основ, ряд прав установлен в других статьях Основ (ч. 4 ст. 21;

ч. 3 ст. 28;

ч. 2 и 3 ст. 33;

ст. 34;

ст. 46;

ст. 48;

ст. ст. 49-52;

ст. 53;

ст. 54;

ст. 56;

ст. 57-59;

ст. 62), а так же иных Законах России.

Эти права заключаются в следующем (для отличия дадим иную нумера цию).

(1). Право на занятие медицинской деятельностью лиц, получивших со ответствующее (высшее и среднее специальное) образование (ч. 1 ст. 54 Ос нов), а также сертификат специалиста по теории и практике избранной спе циальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ч. 2 ст. 54 Основ).

В период обучения врачи имеют право на работу в государственных и муниципальных ЛПУ под контролем медперсонала, который отвечает за их подготовку (ч. 3 ст. 54 Основ). Студенты средних и высших медицинских учебных заведений также могут участвовать в оказании медицинской помо щи в соответствии с программами обучения и под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке, определенном МЗ РФ (ч. 3 ст. 54 Основ).

Лица, не имеющие законченного высшего медицинского образования, могут быть допущены к медицинской деятельности в должностям среднего медицинского персонала (ч. 4 ст. 54 Основ;

п. 3 Приложения 2 к письму МЗ РФ от 31.07.01 г., № 15-12/387).

Врачи и средние медработники, не работавшие по своей специальности более 5-ти лет, могут быть допущены к практической деятельности лишь по сле прохождения профессиональной подготовки в соответствующих учебных учреждениях на основе проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных ассоциаций (ч. 5 и 6 ст. 54 Основ). Специалисты, полу чившие подготовку в иностранных государствах, допускаются к практиче ской деятельности после сдачи соответствующего экзамена, а также после получения лицензии на занятие определенными в России видами деятельно сти (ч. 7 ст. 54 Основ), общий к и условия выдачи которых определяются ст.

55 Основ, а также Законом от 25.09.98 г., М 158-ФЗ.

(2). Право на получение лицензии, которая выдается государственными лицензионными комиссиями лишь определенный вид деятельности (ст. Основ), а порядок выдачи лицензий устанавливается Законом от 25.09.98г., № 158-ФЗ и Постановлением Правительства РФ от 29.10.02 г., № 731.

Услуги по лицензированию ЛПУ, проводимые учреждениями санэпид службы, оказываются ими бесплатно (Приказ МЗ России от 18.03.02 г., № 85).

(3) Право представлять сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в следующих случаях;

этот список является исчерпывающим (ч. 4 ст. 61 Основ);

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за сво его состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых от равлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему до 15 лет для инфор мирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий.

Согласно ч. 4 ст. 31 Основ, гражданин имеет право требовать предостав ления ему копий медицинских документов, отражающих состояние его здо ровья, но, только в случае, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны (ч. 4 ст. 31 Основ;

п. 2 ст. 24 Конституции РФ;

ч. 3 ст. 2 Закона от 27.04.93 г., № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нару шающих права и свободы граждан»). К «интересам третьей стороны» отно сятся сведения конфиденциального характера, в данном случае — состав ляющие предмет «врачебной тайны» (ст. 61 Основ;

п. 4 Указа Президента РФ от 06.03.97 г., № 188).

Однако Основами не установлена обязанность врачей-патологоанатомов выдавать членам семьи или законным представителям копий протокола вскрытия или заключения о смерти (ч. 4 ст. 31 Основ).

Для избежания правовых конфликтов работникам ПАС следует помнить о том, что информация, содержащаяся в медицинских документах (история болезни, представленная для проведения вскрытия;

само патологоанатомиче ское заключение и др.), составляет предмет «врачебной тайны» (ч. 5 ст. Основ), что также установлено п. 4 Указа Президента России от 06.03.97 г., № 188. Передача данной информации производится с согласия самого боль ного, что регулируется ч. 1.9 ст. 30;

ст. 31 и 61 Основ. Исключением являют ся 5 исчерпывающих оснований, предусмотренных ч. 4 ст. 61 Основ (см. вы ше).

(4). Право на создание профессиональных ассоциаций для защиты своих прав, развития медицинской практики, содействия научным исследованиям и решению иных вопросов, связанных с их профессиональной деятельностью (ст. 62 Основ).

Согласно ст. 62 Основ, ассоциации принимают участие в:

разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

разработке стандартов качества медицинской помощи, программ под готовки и повышении квалификации работников, в присвоении им квали фикационных категорий;

лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности;

соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.

Профессиональные медицинские ассоциации субъектов Российской Фе дерации могут проводить проверочные испытания работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий. На практике положения ст. 62 Основ не реализованы.

(5). Право на периодические медицинские осмотры (ч. 1 ст. 21 Основ;

ст.

34 Закона о санэпидблагополучии;

ст. 212 и ст. 213 ТК). При этом работода тель несет ответственность за выделение средств на проведение обязатель ных и периодических медицинских осмотров (ст. 212 ТК;

ч. 4 ст. 21 Основ).

Необходимость таких осмотров обусловлена тем, что работники ПАС имеют постоянный контакт с источниками повышенной опасности (АМ, ОБМ и ЦМ, агрессивные химические вещества и др.), поэтому периодич ность их медицинских осмотров устанавливается не реже 1 раза в год (пере чень вредных факторов и опасных работ определен совместным Приказом МЗ РФ № 280 Госкомсанэпиднадзора РФ № 88 от 05.10.95 г.;

Приказом МЗ РФ от 14.03.96 г., № 90 Приказом МЗ РФ от 10.12.96 г., № 405).

При отказе от медосмотра работники не должны допускаться к работе (ст. 212 ТК;

п. 4 ст. 34 Закона о санэпидблагополучии).

(6). Право врачей-патологоанатомов на отказ в выдаче свидетельства о смерти родственникам без вскрытия, при наличии законных оснований (ч. ст. 48 Основ), при которых патологоанатомическое вскрытие должно обяза тельно проводиться (Приложение к Приказу МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82), если родственники требуют выдачи тела покойных в этих случаях без вскры тия на основании ч. 3 ст. 48 Основ.

(7). Право на установление момента смерти (ст. 46 Основ;

ст. 9 Закона о трансплантации).

(8). Право врачей-патологоанатомов на участие в патологоанатомиче ском вскрытии в качестве эксперта со стороны родственников (законного представителя) умершего (ч. 5 ст. 48 Основ) и в работе независимой меди цинской экспертизы по приглашению граждан, при их несогласии с заключе нием ведомственной экспертизы трупа (ч. 4 ст. 53 Основ).

II. Профессиональные обязанности.

Основными организационно-правовыми формами ПАС являются пато логоанатомические бюро (ПАБ), что утверждено п. 2.2 Приложения Приказа МЗ РФ от 03.06.03 г., № 229, и патологоанатомические отделения (ПАО) в качестве структурных подразделений ЛПУ (Положения о ПАБ и ПАО см. в Приложении 2 и 3).

Права, которые по Закону получают пациенты (родственники, законные представители) при обращении их за медицинской помощью, одновременно порождают обязанности у работников ПАС, которые отражены в Приказах МЗ СССР и МЗ РФ (Приложения 4, 5, в, 7).

Ш. Ответственность.

Все неудачи, возникающие при оказании медицинской помощи, обозна чаются как «дефекты» (И.В. Тимофеев, 1999;

Ю.Л. Шевченко и соавт., 2000), «плохие исходы» (Р. Ригельман, 1994);

«неблагоприятные исходы» (Ю.Д.

Сергеев, СВ. Ерофеев, 2001);

«нежелательные результаты» (В.А. Рыков, 2003);

они самими пациентами или их родственниками обычно связываются с ненадлежащим лечением. Например, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Еро феева (2001) в 51-60% случаев наблюдалась негативная и безосновательная оценка пациентами качества медицинской помощи по таким медицинским специальностям как урология, офтальмология, нейрохирургия, оторинола рингология.

Полный перечень дефектов при проведении медицинских мероприятий и причин, их обусловливающих, приведен И.В. Тимофеевым (1999, с. 591-595), Э.Л. Шевченко и соавт., 2000, с. 92).

Среди так называемых «дефектов» оказания медицинской помощи, мы предлагаем выделять следующие нежелательные результаты оказания меди цинской помощи (НРОМП), имеющие четкую медицинскую и правовую ха рактеристики (А.З. Виноградов, 2001, 2002;

А.З. Виноградов, В.А. Рыков, 2002;

В.А. Рыков, 2002, 2003):

1. Несчастный случай.

2. Медицинская (врачебная) ошибка.

3. Медицинский деликт.

4. Ятрогенные заболевания (но они являются неблагоприятными послед ствиями вышеперечисленных НРОМП: несчастный случай, врачебная ошиб ка, медицинский деликт).

В зависимости от причин их возникновения у медработников могут быть различные виды ответственности (ст. 68 Основ).

Несчастный случай.

Несчастным случаем в медицинской практике считается неблагоприят ный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоя тельств, которого нельзя было избежать даже при самом добросовестном от ношении работников к своим должностным или профессиональным обязан ностям, т.е. при наличии форс-мажорных обстоятельств или обстоятельств непреодолимой силы.

Причина ургентного состояния в этих случаях, как правило, является яс ной и понятной для врачей (внешняя травма – травма со смертельным крово течением;

внутренняя – анормальная реакция на лечение с соблюдением всех стандартов;

наркозная смерть при соблюдении всех правил;

непредсказуемая смерть на операционном столе и др.).

Пример 1. Врач-патологоанатом не смог оказать больному неотложной помощи при «остром животе», как оказалось потом на вскрытии - при ган гренозно-перфоративном аппендиците, и у него не было возможности доста вить пациента в ЛПУ. Возникает ли у врача – патологоанатома (рентгеноло га, судебного медика и др.) юридическая ответственность?

Очевидно, что в этом случае неблагоприятный исход следует относить к категории несчастного случая, ибо «ненадлежащее врачевание» в виде неока зания медицинской помощи было обусловлено обстоятельствами непреодо лимой силы, которые объективно не позволили оказать надлежащую меди цинскую помощь.

Это значит, что у врача-патологоанатома в этом случае отсутствует вина (в форме неосторожности — ст. 26 УК), так как для возложения ответствен ности необходимо наличие вины в любой форме, ибо объективное вменение (т.е. ответственность за невиновное причинение вреда) Законом не допуска ется (п. 2 ст. 5 УК;

п. 1 1.5 КоАП;

ч. 1 ст. 192 ТК). Поэтому возникновение тяжких последствий (смерть больного) вследствие бездействия врача было совершено невиновно (ст. 28 С) и для него не должна наступать какая-либо юридическая ответственность. Кроме того, его деяние было правомерным, хотя имеются вред и прямая причинно-следственная связь между его бездей ствием и наступившим вредом.

Таким образом, несчастный случай характеризуйся:

1. Отсутствием вины медработников в любой форме.

2. Отсутствием противоправности деяния медработников.

3. Вред жизни и/или здоровью пациента обусловлен самой непредска зуемой причиной ургентного состояния не связан с деяниями врачей.

4. Отсутствием причинно-следственной связи между деянием медработ ников и наступившим вредом жизни и/или здоровью больного.

В соответствии с законодательством России, вред, причиненный здоро вью и/или жизни, должен быть возмещен в полном объеме (п. 1 ст. 1064;

ст.

1084 ГК), но, если лицо, причинившее вред (в данном случае, врач патологоанатом), докажет свою невиновность, то оно освобождается от воз мещения вреда (п. 2 ст. 1064 ГК).

В Основах также установлена правовая норма о возмещении вреда здо ровью, причиненного лишь виновно (ч.1 ст. 66 Основ).

Это значит, что несчастный случай не может считаться правонарушени ем, и поэтому для медработников не возникает наступления правовых (граж данских, административных, уголовных) последствий и причиненный вред:

не должен возмещаться врачом (п. 1 ст. 416 ПС). Однако каждый несчастный случай подлежит клинико-анатомическому разбору.

Врачебная (медицинская) ошибка.

На протяжение многих лет в понятие «врачебная ошибка» вкладывается настолько противоречивое содержание, что этот вопрос в медицинской и юридической литературе окончательно запутался. Диапазон вариантов поня тия «врачебная ошибка» достигает диаметрально противоположных опреде лений: от небрежных, недобросовестных неосторожных действий и приемов, до добросовестного заблуждения без признаков халатности и невежества.

Считается, что понятие «врачебная ошибка» не имеет должного теоре тического обеспечения и является индифферентным в правовом отношении (Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 2001) и не предусматривает вины врача (В.И.

Акопов, 2000;

В.И. Акопов, Е.Н. Маслов, 2002)..

Обычно под врачебной ошибкой признается добросовестное заблужде ние врача, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее ме тодов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества или как неправильное (ошибочное) действие и/или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике болезни, организации и проведению лечебно-диагностических мероприятий (И.В. Давыдовский, 1941;

В.Л. Коваленко, 1995;

В.Л. Попов, Н.П. Попова, 1999;

И.В. Тимофеев, 1999) или неправильный диагноз, лечение или врачебные действия на разных этапах болезни, возникающие по субъективной (недостаточное обследование больного, недоучет или переоценку клинических и анамнестических данных, заключений консультантов, лабораторных и других исследований) и объек тивной причине (кратковременность пребывания и тяжесть состояния боль ного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток матери альных ресурсов) (В.В. Серов, 1999).

Пример 2. Для гистологического исследования были присланы фрагмен ты синовиальной оболочки с диагнозом: хронический синовиит с обострени ем. При гистологическом исследовании был выявлен хронический воспали тельный процесс, гиперплазия складок синовиальной оболочки по типу вил лезного синовиита, а также были отмечены фокусы сухого коагуляционного некроза типа казеозного с лимфоидной клеточной реакцией, но без типичных гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса и гранулем, что не по зволило врачу-патологоанатому поставить диагноз туберкулезного синовии та.

Лишь спустя несколько месяцев у 35-летней женщины клинически был установлен правильный диагноз туберкулезного синовиита. Больная подала иск в суд с требованием возмещения вреда здоровью, причиненного несвое временной диагностикой заболевания, в связи с чем было потеряно время для лечения туберкулеза и израсходованы немалые средства для неспеци фической терапии;

также были причинены иные убытки и упущенная выгода из-за болезни и др.;

в иске было также требование о компенсации морального вреда (общая сумма иска 200 тыс. руб.). Врач-патологоанатом выступал в этом гражданском деле в качестве соответчика. При судебно-медицинской экспертизе наличие в описании гистологического препарата слов «некроз ти па казеозного» убедил экспертов (и суд) в наличии должной заботливости и необходимой осмотрительности, так как всех необходимых морфологических признаков туберкулеза в срезах не было. Экспертиза сделала заключение, что точный диагноз туберкулеза не мог быть поставлен по объективным причи нам (т.е., не было вины врача-патологоанатома), но врачи-клиницисты, полу чив такое описание, обязаны были предпринять свои меры для диагностики туберкулеза (пробы, пробное лечение и др.), чего не было сделано — т.е., врачи-клиницисты не проявили должной заботливости и необходимой ос мотрительности, поэтому правильный диагноз не был ими установлен винов но. Следовательно, у них возникает гражданско-правовая ответственность по возмещению вреда, причиненного здоровью из-за несвоевременно установ ленного диагноза туберкулезного синовиита.

Таким образом, «ненадлежащее врачевание» в данном примере со сто роны врача-патологоанатома обусловлено врачебной ошибкой, которая была совершена по объективной причине в связи с трудностями диагностики из-за несовершенства медицинской науки и методов диагностики данного заболе вания.

Поэтому, если рассмотреть «врачебную ошибку» с позиций установле ния состава правонарушения (Постановление Пленума Верховного суда от 20.12.1994 г., № 10), то при ней:

1. Отсутствует вина в любой форме, как в виде умысла, так и неосто рожности (п. 1 ст. 401 ГК РФ;

п. 1 ст. 24 УК РФ).

2. Имеется неправомерное поведение (врач действовал правильно, адек ватно и своевременно в соответствии тем диагнозом, который был установ лен, но который оказался неправильным в связи с добросовестным заб луждением врача). Поэтому, в связи с неправильным диагнозом заболевания (ошибка «в предмете»), его действия были объективно неправильными.

3. Причинение вреда жизни и/или здоровью было обусловлено данным неправомерным деянием.

4. Есть прямая причинно-следственная связь между наступлением вреда и неправомерным (объективно неправильным) поведением врача.

Следовательно, врачебная ошибка — это ошибочное действие (бездейст вие) медработника, которое характеризуется отсутствием вины, но при этом имеется неправомерное поведение врача при выполнении медицинских ме роприятий (в связи с ошибкой в диагнозе), причинение вреда и наличие при чинной связи между неправомерным деянием и наступившим вредом жизни и (или) здоровью пациента (В.А. Рыков, 2003). Это значит, что возникшую невиновно врачебную ошибку нельзя считать правонарушением и для пре дотвращения подобных ошибок в будущем она должна обсуждаться на кли нической конференции.

Ответственность врача при врачебной ошибке не должна возникать, не смотря на наличие вреда жизни и/или здоровью пациента, так как нет полно го состава правонарушения: административного (п. 1 ст. 2.1 КоАП), уголов ного (п. 1 ст. 14 УК) и/или гражданского (п. 1 ст. 66;

п. 1 ст. 68 Основ).

Однако на основании принципа генерального «деликта» («каждому за прещено причинять вред имуществу или личности кого-либо и всякое при чинение вреда другому является противоправным, если лицо не было упра вомочено нанести вред» — И.Ш. Файзутдинов, ГК РФ, 1997, с, 656), граж данско-правовая ответственность врача заключается в необходимости воз мещения материального ущерба и компенсации морального вреда (ст. 151;

ст. ст. 1084-1086;

ст. с.1099-1101ГК), но в случае, если будет доказано, что врач действовал с согласия и по просьбе потерпевшего пациента (п. 3 ст.

1064 ГК) или, если врач докажет, что вред жизни и здоровью был причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК), то вред не возмещается.

Однако разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде не осторожного виновного деяния (действия или бездействия) бывает трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, административной, граж данско-правовой, уголовной) затрудняют правоприменительную практику.

Но возможность наступления неблагоприятных исходов при врачебной ошибке не может быть использована для оправдания виновных деяний врача.

Поэтому, следует считать (В.А. Рыков, 2003), что врачебными ошибками будут только те ошибки, которые имеют объективные причины (добросове стное заблуждение врача из-за атипичности течения болезни, кратковремен ности пребывания или тяжести состояния, недостатка диагностических мате риальных ресурсов). Тогда как «добросовестное заблуждение» врача, свя занное с субъективными причинами (недостаток знаний, не проведение не обходимых методов обследования при имеющейся возможности;

плохо вы полненная работа), нельзя относить к врачебной ошибке.

Медицинский деликт.

Виновное, противоправное деяние (действие и/или бездействие) врача, причиняющее вред здоровью и (или) жизни пациента и имеющее причинно следственную связь действием (бездействием) медработника и наступившим вредом мы обозначаем как медицинский деликт (А.З. Виноградов, 2001;

А.З.

Виноградов, В.А. Рыков, В.А. Рыков, 2003).

Пример 3. Врач-патологоанатом при исследовании ОБМ ошибся в диаг нозе. По мнению пациента, несвоевременно назначенное лечение усугубило течение болезни и в связи с этим был причинен вред его здоровью. При пере смотре данного микропрепарата установлено наличие признаков, позволяю щих своевременно поставить правильный диагноз. Возникает ли у врача патологоанатома ответственность по возмещению причиненного вреда?

В этом случае возникает ответственность за причинение вреда здоровью гражданина вследствие недобросовестного (неквалифицированного) выпол нения своих профессиональных обязанностей (ч. 1 ст. 68 Основ). Поэтому, виновный медработник будет обязан возместить потерпевшему ущерб, при чиненный здоровью оказанием некачественной медицинской помощи (ч. ст. 66 Основ;

п. 1 ст. 1064;

ст. 1084 ГК). При этом Законом установлено, что возмещение материального ущерба не освобождает медработников от при влечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответст венности (ч. 2 ст. 68 Основ).

Этот пример «ненадлежащего оказания медицинской помощи» характе ризуется полным составом правонарушения: есть вина, неправомерное дея ние, причиненный данным деянием вред и прямая причинного следственная связь между этим деянием врача-патологоанатома и причиненным вредом.

Это означает, что медицинский деликт является правонарушением, ко торое содержит в себе все его необходимые и достаточные квалифицирую щие условия:

вину в любой форме;

противоправность поведения;

наступление вреда жизни или здоровью;

прямую причинно-следственную связь между противоправным пове дением и наступившим вредом жизни и/или здоровью пациента.

Характеристика медицинского деликта подробно приведена в работе А.З. Виноградова «Условия возмещения вреда при медицинских деликтах в РФ» (Новокузнецк, 2001, 132 с.).

Однако в действующих Законах отсутствует понятие «ненадлежащее врачевание», но оно подпадает под юридическую формулировку: «недобро совестное выполнение своих обязанностей» (ч. 1 ст. 68 Основ);

«ненад лежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей» (ст. 109;

ст. 118;

ст. 124;

ст. 293 УК;

ч. 1 ст. 2.4 КоАП);

«оказание услуг ненадлежаще го качества» (ст. 14.4 КоАП).

Считается, что для наступления гражданской (уголовной, администра тивной) ответственности при «ненадлежащем врачевании» необходимо од новременное наличие всех необходимых квалифицирующих условий (Ю.Д.

Сергеев, СВ. Ерофеев, 2001), что в совокупности называется полным соста вом правонарушения (преступления) в виде:

• вины;

• неправомерного поведения;

• вреда жизни или здоровью;

• прямой причинно-следственной связи между поведением врача и при чиненным вредом.

Умышленной вины медработников при этом правонарушении, как пра вило, не бывает, но может наблюдаться вина в форме неосторожности (ст. УК;

п. 1 ст. 401 ГК;

п. 2 ст. 2.2 КоАП).

Следовательно, во всех 3-х примерах, в которых пациенты (родственни ки) обвиняли медработников в «ненадлежащем врачевании» в связи с недос тижением желаемого ими результата и предъявляли претензии имуществен ного характера, только в последнем случае (при медицинском деликте) их требования являются справедливыми и могут быть удовлетворены судом.

Таким образом, если медицинская помощь была оказана своевременно, достаточно, правильно и добросовестно или если она не была оказана из-за объективной невозможности ее оказания, то недостижение желаемого ре зультата, с юридической точки зрения, не может считаться «ненадлежащим врачеванием».

Вышеописанные неблагоприятные результаты оказания медицинской помощи (несчастный случай, врачебная ошибка и медицинский деликт) мо гут обусловливать возникновение ятрогенных болезней, но отождествлять их между собой нельзя (В.А. Рыков и соавт, 1994;

Л.Н. Крипальский, В.А. Ры ков, 2002).

Ятрогенные заболевания.

В настоящее время к ятрогениям относится все неблагоприятные по следствия (как ошибочные, так и правильные) оказания медицинской помо щи. Количество рубрик в МКБ-10, по сравнению с МКБ-9, возросло вдвое (до 72). Ятрогении сейчас встречаются у 20% больных и составляют 10% госпитальной смертности, а в 30% они не распознаются прижизненно по субъективным причинам (В.В.Серов, 1990;

1999).

Характеристика медицинского содержания понятия «ятрогения», не смотря на многие дискуссии, точно не установлена. Главным противоречием в дискуссии является отношение к включению в это понятие «вреда здоро вью больного». Если патологоанатом проф. В.В. Некачалов (1998) категори чески отказывает в отождествлении ятрогении с нанесением вреда пациенту, то хирург проф. С.Я. Далецкий (1988) утверждает, что к ятрогениям надо от носить все случаи нанесения вреда в результате любых медицинских дей ствий.

В МКБ-10 «вред здоровью» фигурирует в понятии «ятрогения» и поэто му следует использовать это определение ятрогений (Ю.Д. Сергеев, С.В.

Ерофеев, 2001).

Наиболее часто встречаемые определения понятия «ятрогения» приве дены Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым (2001, с. 194) и В.А Рыковым (2003, с. 261).

Правовая оценка «ятрогений» еще более запутана. Обязательства из причинения вреда опираются на так называемый принцип «генерального де ликта», согласно которому каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо и всякое причинение вреда является противоправ ным, если бы лицо не было управомочено нанести вред. К числу подобных случаев относится причинение вреда в условиях необходимой обороны, по просьбе или с согласия потерпевшего или когда действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (И.Ш. Файзутдинов, 1997. — см. комментарий к ст. 1064 ГК РФ).

А.В. Тихомиров (2000) причинение вреда называет «ятрогенным делик том», с чем нельзя согласиться, ибо не все ятрогении связаны с виновным противоправным деянием (В.А. Рыков, 2002). Поэтому введение термина «ятрогенный деликт» А.В. Тихомировым (2000) является неверным по двум основаниям:

термин «деликт», с правовой точки зрения, подразумевает гражданско правовую ответственность в виде необходимости возмещения вреда;

однако вред, причиненный при оказании медицинской помощи, не все гда связан с действием и/ или бездействием врача (например, при несчастном случае вред есть, но он никак не связан с деяниями врачей).

Неосторожное нарушение правил профессиональной медицинской дея тельности, повлекшее за собой новое патологическое состояние с социаль ным следствием (снижение качества жизни, инвалидность, смерть) В.В. Фе доров и В.Д. Пристанское (1998) рассматривают как «ятрогенное правонару шение», хотя следует признать использование этого термина также некор ректным, ибо не все ятрогении характеризуются необходимыми и достаточ ными квалифицирующими признаками правонарушения.

Следовательно, к ятрогенным заболеваниям относятся все заболевания (патологические процессы), которые возникают под влиянием медицинских мероприятий, проведенных с профилактическими, диагностическими, реа нимационными, лечебными или реабилитационными целями, независимо от того, были ли эти действия ошибочными или правомерными (В.А. Рыков И соавт., 1994;

В.П. Новоселов, 2001). В настоящее время они считаются само стоятельными нозологическими единицами, имеющими свои шифры для анализа и статистического учета (разделы ХIХ-ХХ МКБ-10).

Поэтому, в случае летального исхода при некорректно проведенной ме дицинской манипуляции, первоначальной (основной) причиной смерти счи тается эта манипуляция с указанием нозологической формы, при которой ее выполняли (В.В. Старинский и соавт., 2002):

употребление лекарств не по показаниям или без назначения врача, или в повышенной дозе;

смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенной пробы;

непрофессиональное проведение диагностических и лечебных вмеша тельств, а также анестезиологического пособия, послуживших причиной смерти.

В литературе имеется мнение о том, что если медицинская манипуляция была проведена правильно, своевременно, адекватно и по правильно уста новленному диагнозу или на патологически измененных тканях, то в этом случае ятрогению следует записывать в осложнение того заболевания, по по воду которого проводилась данная манипуляция (Д.С. Саркисов и соавт, 1986). Мы считаем, что в таких случаях их вообще не надо считать ятроге ниями, а обозначать данные процессы в диагнозе с каким-либо прилагатель ным, например: вторичная несостоятельность швов;

несостоятельность швов в связи с патологическими изменениями тканей и др. и записывать их в руб рике «осложнения» (В.А Рыков и соавт., 1997).

Основные классификации ятрогенных заболеваний подробно приведены в работах В.В. Некачалова (1998) и В.А. Рыкова (2003).

Решение проблемы медицинской и юридической квалификации ятроген ных заболеваний обеспечит защиту прав пациентов и даст гарантии правовой защиты врачей, что невозможно без интеграции усилий клиницистов, пато логов, судебно-медицинских экспертов, специалистов страховых медицин ских организаций (СМО) по контролю качества медицинской помощи и юри стов.

По моему мнению, ятрогенные заболевания могут возникать (В.А. Ры ков, 2003):

1. В виде аномальной реакции организма (например, анафилактический шок на введение наркотика в правильной дозе и отсутствии патологической реакции при предварительной проверке).

2. Вследствие медицинской ошибки как добросовестного заблуждения врача при атипическом течении заболевания, объективной трудности диагно стики, лечения и др.

З. В результате неправильных (виновных) деяний врача (например, пер форация матки при медицинском аборте при отсутствии непреодолимых об стоятельств).

4.Отсроченно в виде «вторых болезней» (например, демпинг-синдром и др.).

Следовательно, с юридической точки зрения, при ятрогенных болезнях имеется причинение вреда жизни (здоровью), наблюдается причинно следственная связь между деянием и неблагоприятным результатом, а вот вина в любой форме (умысел, неосторожность) и противоправность поведе ния наблюдаются не всегда. В связи с этим, и правовые последствия при этом будут не одинаковыми.

Таким образом, мы считаем ятрогенным заболеванием такую патологию, которая возникает в связи с медицинским вмешательством, но по разным причинам. Поэтому ятрогении могут быть следствием:

несчастного случая;

врачебной (медицинской) ошибки;

медицинского деликта.

Следовательно, и правовые последствия ятрогении будут зависеть от квалификации причин их возникновения.

Таким образом, в связи с неоднозначностью медико-правовой оценки НРОМП (несчастный случай, врачебная ошибка, медицинский деликт, ятро генные болезни) врачам необходимо иметь представление о характере и при чинах их возникновения, а также о содержании статей Законов, которые ус танавливают ответственность по материальному возмещению ущерба здоро вью пациента и компенсации морального вреда (ст. 401;

ст. 1064;

ст. 1083;

ст.

ст. 1084-1094;

ст. 151;

ст. 452;

ст. ст. 1099-1101 ПС) и/или ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных и должностных обязанностей (ст. 109;

ст. 118;

ст. ст. 120-125;

ст. 128;

ст. 153;

ст. 155;

ст. ст. 233-237;

ст.

248 УК).

Иными словами, следует знать, что для возникновения ответственности необходимо иметь полный состав правонарушения, т.е. наличие вины, про тивоправности поведения, причиненный вред, причинно-следственную связь между противоправным поведением и наступлением вреда.

С другой стороны, является очевидным, что основным (главным) «ком понентом» состава правонарушения является «вина», наличие которой ука зывает на наступление ответственности, за исключением прямо указанных Законодателем случаев.

Если для наступления уголовной, административной, материальной и дисциплинарной ответственности существует презумпция невиновности (ли цо не обязано доказывать свою невиновность - п. 1 ст. 5 УК;

п. 3 ст. 1.5 Ко АП;

ч. 2 ст. 233 ТК;

ч. 1 ст. 192 ТК), то для гражданско-правовой ответствен ности Законодатель установил презумпцию виновности (ответственность не возникает только в том случае, если причинитель вреда докажет, что вред причинен):

не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК);

по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вре да не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК);

в состоянии крайней обороны, если при этом причинителем вреда не были превышены ее пределы (ст. 1066 ГК);

при наличии той степени заботливости и осмотрительности, какая тре бовалась от причинителя вреда по характеру обязательства и условиям де лового оборота (п. 1 ст. 5 ГК) и при принятии причинителем вреда всех мер для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК);

при наличии обстоятельств непреодолимой силы, когда надлежащее исполнение обязательств оказалось невозможным вследствие чрезвычайных и непредотвратимых при Данных условиях обстоятельств (п. 3 ст. 401 ГК), т.е. обязательство прекращается невозможностью исполнения, если оно вы звано обстоятельством, за которое ни одна из сторон не отвечает (п. 1 ст. ГК);

в таком состоянии, когда причинитель вреда не мог понимать значения своих действий или руководить ими (п. 1 ст. 1078 ГК), за исключением тех случаев, когда причинитель вред, сам себя довел до такого состояния (п. 2 ст.

1078 ГК);

источником повышенной опасности, но если причинитель вреда дока жет, что вред был причинен в результате непреодолимой силы или умысла потерпевшего (п. 1 ст. 1079 ГК).

Следовательно, для доказательства отсутствия вины в действиях врача необходимо, чтобы эти действия были заботливыми (характеризовались за ботой о пациенте) и осмотрительными (тщательными и не упускающими не одной существенной особенности в поведении больного и соответствующи ми этому поведению).

Врач, как специальный субъект правоотношения, может обещать паци енту только одно — его деяния будут выполняться добросовестно, с надле жащей прилежностью, заботливостью и осмотрительностью, а не то, что в его деяниях не будет ошибок и недочетов.

Свидетельствами добросовестности, заботливости и осмотрительности врача являются:

1. Сбор достаточного количества сведений для того, чтобы считать вы ставленный диагноз и назначенное лечение обоснованными.

2. Осуществление планирования своих действий.

3. Осуществление контроля за выполнением пациентом предписаний и контроля за своими собственными действиями.

Выполнение данных мероприятий служит доказательством должной ос мотрительности и необходимой заботливости и, следовательно, отсутствием наличия вины в действиях медработника, если случается неблагоприятный результат оказания медицинской помощи.

Однако степень заботливости и осмотрительности должна быть разум ной, т. е. она должна соответствовать:

1. Характеру имеющихся у пациента и врача прав и обязанностей.

2. Условиям оказания медицинской помощи.

3. Индивидуальным особенностям протекания заболевания у конкретно го больного, что может потребовать отхода от требований профессиональных медицинских стандартов.

Правомерность такого отхода от стандартов доказывается наличием осо бых обстоятельств и реальной возможности того, что следование установ ленным стандартам может привести к неверной диагностике и/или не надлежащему лечению.

Поэтому необходимо, чтобы в медицинских документах нашли отраже ние:

1. Сам отход от стандартов.

2. Прогноз возможных последствий такого отхода.

3. Причины, по которым следование стандартам могло бы привести к не верной диагностике и/или ненадлежащему лечению, ибо обязанность дока зывания правомерности отхода от стандартов Законом возлагается на лицо, которое отошло от этих стандартов..

С другой стороны, очевидным является и то, что медицинская помощь нередко осуществляется в условиях существенного риска, ибо врач (иной медработник) не может отвечать за то, что:

ожидаемый (положительный) результат по правильной диагностике и успешному лечению болезни пациента будет всегда достигнут и при любых обстоятельствах;

в его действиях не будет ошибок и недочетов.

Следовательно, врач (иной медработник) должен отвечать только за ви ну, т.е. за ненадлежащую заботливость и необходимую осмотрительность, а не за недостижение ожидаемого результата из-за неверного профессиональ ного суждения.

Однако все должны помнить о том, что для пациента (его родственников и/или законных представителей) главным мотивом их желания в привлече нии медработников к ответственности является недостижение желаемого ре зультата, и тем самым, с их точки зрения, причинения вреда здоровью и/или жизни (именно этом случае пациент и/или его родственники обращен в суд или другие инстанции).

Возникает вопрос о том, что надо делать работникам ПАС, чтобы избе жать ответственности на законных основаниях?

В общем плане можно сказать, что для избежания всех видов ответст венности необходимо соблюдение соответствующих правовых норм, пере численных выше. Однако такое предложение мало что дает в реальной прак тике.

Поэтому следует уяснить, что основным условием практически любой ответственности является наличие вины. Это значит, что при возникновении «дефектов» осуществлении медицинской деятельности, необходимо доказать отсутствие вины.

Что надо делать практически, чтобы не было «ненадлежащего врачева ния» со стороны врача-патологоанатома?

1. Знать, что недостижение желаемого результата является синонимом ненадлежащего врачевания.

2. Знать, какие методы диагностики являются обязательными для Вашей патологоанатомической организации, согласно имеющейся лицензии и сер тификата на выполнение определенных видов профессиональной деятельно сти.

3. Тщательно проводить патологоанатомические вскрытия, как это ре комендуется А.И. Абрикосовым (1939), М.А. Пальцевым и соавт. (2002) и др.

4.Соблюдать порядок выполнения патоморфологического исследования операционно-биопсийного материала (ОБМ) и цитологического материала (ЦМ), согласно Инструкции МЗ СССР (1972), Положения об исследовании ОБМ (Д.С. Саркисов и соавт., 1996) и др.

5. Знать клинику, лабораторно-функциональные и др. данные (требовать, чтобы это было отражено в направлении на исследование ОБМ и истории болезни;

не стесняться спрашивать об этом клиницистов и др.). Например:

Уточнение места работы и профессии молодой женщины, умершей от гене рализованного гранулематозного процесса, позволило точно установить пер воначальную причину смерти: бериллиоз (П.Ф. Калитеевский, 1987, с. 15).

6. Детально выполнять макроскопическое описание материала и макро скопическую дифференциальную диагностику, как это подробно описано П.Ф. Калитеевским (1987) и др. (вырезка ОБМ должна проводится только тем врачом, кто будет исследовать микропрепараты).

7. Описывать микроскопическую картину болезни (патологического процесса) с указанием всех диагностических и дифференциальных призна ков, использованных дополнительных методик и окрасок. При наличии про тиворечащих друг другу признаков, описывать их раздельно, с указанием ха рактерной для них патологии.

8. Использовать в качестве «подложки» кусочки трупной печени для мелких фрагментов эндоскопического материала, описывать каждый фраг мент раздельно в тех случаях, если морфологическая картина в них различа ется.

9. Маркировать в необходимых случаях кусочки ОБМ.

10. При неясной гистологической картине обязательно требуется:

дорезка материала из имеющихся блоков;

дорезка сырого материала;

проведение всех необходимых дополнительных селективных окрасок (в соответствии, с лицензионным набором методов);

обязательная консультация со, старшими товарищами.

11. Иметь перед консультацией свой диагноз и выполнить все меры не обходимой заботливости и должной осмотрительности. Несмотря на кон сультацию, диагноз должен подписываться врачом единолично, поэтому не следует указывать фамилии всех врачей, кто смотрел данный микропрепарат.

Это возможно лишь после консилиума, который должен отдельно реги стрироваться, с каждым участником согласовываться текст описания и диаг ноз, каждый участник консилиума после этого ставит свою подпись. И толь ко в этом случае (в т.ч., при наличии собственноручной подписи) консуль тант может нести равную (солидарную) гражданско-правовую ответствен ность за причинение вреда (п. 1 ст. 1080 ГК). При возникновении уголовной или административной ответственности принцип солидарности не применя ется.

Примечание. Де-юре, на врача-патологоанатома не распространяются обязанности и формы ответственности «лечащего или семейного врача» (ст. 58, ст. 59 Основ).

12. Знать, что в описании микропрепарата и в клинико-анатомическом эпикризе излагается собственное «видение» процесса или заболевания врача патологоанатома, которое должно логически заканчиваться доказательным заключением или диагнозом.

И только диагноз является юридическим фактом, т.е. событием, с кото рым Закон связывает возникновение, изменение или прекращение прав и/или обязанностей. Поэтому врач-патологоанатом несет ответственность за диаг ноз, но не за описание микропрепарата, хотя описание имеет чрезвычайно важное значение, особенно, если патологический процесс труден для ди агностики.

Опыт показывает, что именно квалифицированное описание, с указани ем всех трудностей и противоречий диагностики и дифференциальной диаг ностики, примененных дополнительных методов исследования, убеждает экспертов (и суд) о наличии у врача-патологоанатома должной заботливости и необходимой осмотрительности и, тем самым, исключается наличие «ви ны».

Может показаться, что речь идет о «прописных истинах», но о которых не устают напоминать наши Учителя, и которые всем давно известны;

однако их несоблюдение чревато возникновением юридической ответственности.

Для иллюстрации приведу весьма необычное, но реальное гражданские дело.

Пример 4. Родственники умершего человека, труп которого находился в одном из моргов ПАВ г. Новокузнецка, обратились в 1999 г. в суд с иском к ПАВ о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда из-за несвоевременной, по мнению родственников, выдачи тела умершего из морга, в связи с чем были нарушены материальные и нематериальные права родственников (сорвано отпевание в церкви, поминальный обед, возникли проблемы с похоронной организацией и др.).

Со стороны истца в суд были представлены расходные документы (чеки, копии чеков, договор о захоронении и др.), свидетельствующие о материаль ных затратах, а также больничный лист одного из родственников о наличии у него гипертонического криза из-за несвоевременной выдачи в морге их по койника (больничный лист является свидетельством наличия нравственных и физических страданий, что подпадает под юридическое понятие «моральный вред» — ст. 151 ГК). Сумма иска ПАБ — 50 тыс. руб.

Согласно установленной гражданским законодательством России «пре зумпции вины», ПАБ как ответчик должно было собирать и представлять в суд реабилитирующие его документы для того, чтобы доказать, что вред был причинен невиновно (п. 2 ст. 1064 ГК).

В суд были представлены объяснения и копии документов:

1. Трудовой распорядок работы ПАО, в котором было утверждено, что вскрытия умерших начинаются с 10.00 каждого дня (с времени доставки в отделение историй болезни умерших, согласно п. 6 раздела 2 Приказа МЗМП РФ от 29.04.94 г., № 82), а выдача покойных осуществляется после окончания вскрытий, с 14.00 часов и позднее.

2. Копия страницы журнала регистрации умерших за этот день (было проведено 7 патологоанатомических вскрытий) и время доставки истории болезни для патологоанатомического вскрытия данного гражданина (его ис тория болезни была представлена в ПАО в 13.00 в связи с тем, что у врачей клиницистов были трудности в составлении заключительного клинического диагноза из-за многочисленных операционных пособий;

время доставки ис тории болезни было отмечено в журнале).

3. Копия корешка медицинского свидетельства о смерти, с указанием да ты и времени выписки свидетельства (вскрытие трупа данного гражданина было последним в этот день, началось только в 14.30 этого же дня, пока не пришел лечащий врач, который был занят на очередной операции, и закон чилось в 16.00), но свидетельство о смерти было подписано в 16.00 этого же дня.

4. Родственники покойного в этот день не получили свидетельство о смерти, хотя у них был 1 час времени для этого (ПАО работает до 17.00).

5.Родственники пришли за медицинским свидетельством о смерти толь ко в 11.00 следующего дня (время было отмечено в корешке справки, при выдаче свидетельства) и сразу же потребовали выдачи покойного в 12.00.

мотивируя это тем, что на это время ими был заключен договор с похоронной организацией, заказано отпевание в церкви и др. В морге в это время уже проходили очередные патологоанатомические вскрытия (в этот день их было 8, поэтому копия данной страницы журнала регистрации умерших ПАО за этот день также была представлены в суд.

6. Труп данного гражданина был выдан родственникам только в 15. этого же дня, по окончанию всех патологоанатомических вскрытий в этот день.

Нарушение своих договорных обязательств родственники умершего от несли на счет ПАБ, в связи с чем и возникло данное гражданское дело.

Примечание. Если бы родственники получили свидетельство о смерти в день вскрытия то их бы информировали о правилах и времени выдачи тел покойных в морге и у них бы не возникли проблемы, которые пытались ре шить за счет ПАБ.

Представленные ПАБ, как ответчиком в этом гражданском деле, доку менты и объяснения в суд свидетельствовали о том, что выдать труп из морга в то время, в которое хотели бы получить родственники, не было объектив ной возможности. Суд согласился с доводами соответчика и отказал истцам в возмещении вреда.

Следовательно, точное скрупулезное выполнение своих обязанностей, знание своих прав и ответственности, а также прав и обязанностей других субъектов медицинских правоотношений дает возможность законной защиты своих интересов.

IV. Социальная защита.

Гарантии социальной защиты медицинских работников установлены в ст. ст. 54-64 Основ, которые распространяются и на работников ПАС.

1. Оплата труда производится в соответствии с квалификацией, стажем, выполняемыми обязанностями и объемами работ, что определяется трудо вым договором или контрактом (ч. 1 ст. 64 Основ;

ст. ст. 56—84 ТК), а также штатными нормативами основного медицинского персонала, согласно При казу МЗ СССР от 23.10,81 г., № 1095 (Приложение 8) и штатными нормати вами служащих и рабочих патологоанатомических организаций (см. Приказ МЗ РФ от 22.05.01 г., № 165). При этом предусматриваются компенсацион ные выплаты в процентах к должностному окладу за вредные и опасные ус ловия работы в ряде медицинских специальностей, а также иные льготы (ч. ст. 64 Основ).

Оплата труда и компенсации регулируются ТК (ст. ст. 129-158;

ст. ст.

164-188) и Приказом МЗ РФ от 15.10.99 г., № 377 «Об утверждении Положе ния об оплате труда работников здравоохранения», в соответствии с Поста новлением Правительства от 14.10.92 г., № 785.

Данным Приказом МЗ РФ № 377 установлены показатели и порядок от несения учреждений здравоохранения к группам по оплате труда руководи телей, а также определен перечень учреждений, подразделений и должно стей, работа в которых дает право на повышение окладов (ставок) в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда.

Конкретизация этих норм приведена в Приложении 9 (Извлечение из Приказа 377 с комментариями).

2. Пенсия за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения, в т. ч. врачам - патологоанатомам, существовавшая ра нее (ст. 81 Закона РФ от 20.11.90 г., № 340-1 «О государственных пенсиях в Российской Федерации»), в новом Законе от 17.12.01 г., № 173-ФЗ «О трудо вых пенсиях в Российской Федерации» отсутствует.

Это связано с тем, что Закон от 16.07.99 г., № 165-ФЗ (в ред. от 31.12.2002 № 190-ФЗ) Об основах обязательного социального страхования» не содержит такого вида страховых выплат, как пенсия за выслугу лет, по этому с 01.01.02 г. назначение пенсии за выслугу лет не проводится.

В новом пенсионном законодательстве пенсии за выслугу лет трансфор мировались в досрочно назначаемые трудовые пенсии по старости, т.е. ранее достижения общеустановленного пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин). Возраст в данном случае не играет никакой роли, требу ется лишь выработать медицинский стаж определенной длительности. Усло вия назначения досрочных пенсий указаны в ст. 28 Закона от 17.12.01 г., № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», в которой в п. 1. установлено, что досрочная пенсия по старости назначается лицам, осущест вляющим лечебную и иную работу по охране здоровья населения в государ ственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа, и не менее 30 лет в городах.

Согласно п. 3 ст. 28 Закона от 17.12.01 г., № 173-ФЗ «О трудовых пенси ях в Российской Федерации» перечень работ, профессий, должностей, специ альностей и учреждений (организаций), с учетом которых назначается дос рочная трудовая пенсия и правила исчисления периодов работы (деятельно сти), утверждается жительством РФ. С момента вступления с 1 января 2002 г.

Закона от 17.12.01г., № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федера ции» при назначении досрочных пенсий медработникам ПАС применялись нормативные акты Правительства РФ, принятые в период действия прежнего пенсионного законодательства - Постановление Правительства РФ от 22.09.99 г., № 1066, ред. от 19.02.01 г., №130), с учетом Списка, утвержден ного Постановлением Совета Министров РСФСР от 5.09.91 г., №. 464). Эти нормативные акты применялись на основании п. 1 Постановления Прави тельства РФ 21.01.02 г., № 30 «О реализации федеральных законов «О трудо вых пенсиях в Российской Федерации», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», «Об обязательном пенсионном стра ховании в Российской Федерации», в части, не противоречащей этим Зако нам.

Следовательно, до 1 ноября 1999 г. для учета медицинского стажа при менялось Постановление от 5.09.91 г., № 464, с 1 ноября 1999 г. и до 14 нояб ря 2002г. — Постановление от 22.09.99 г., № 1066. В с тем, что с 14 ноября 2002 г вступило в силу Постановление Правительства РФ от 29.10.02 г., № 781 « О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учрежде ний, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии статьей 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в РФ», и об утверждении правил исчисления сроков работы, дающей право на досроч ное назначение трудовой пенсии по старости соответствии со статьей 28 Фе дерального закона «О трудовых пенсиях в РФ», то прежние нормативные ак ты перестали применяться.

В Постановлении № 781 утвержден список должностей и учреждений, а также Правила исчисления периодов работы, дающей право на досрочное на значение трудовой пенсии по старости работникам, осуществляющим лечеб ную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при достижении в городах лет и в сельской местности — 25 лет стажа. При этом устанавливается пере чень структурных подразделений и должности, работа в которых дает право на исчисление льготного трудового стажа в размере 1 год и 6 месяцев за 1 год работы в этих должностях. К ним относятся ПАО, ПАБ и институты патоло гии, должности врача-патологоанатома и лаборанта-гистолога, при условии нормальной или сокращенной продолжительности рабочего времени (иными словами, на полную ставку).

Для работы в сельской местности в соответствующих должностях и структурных подразделениях установлен льготный стаж 1год и 3 месяца за год работы.

Следует отметить п. 4 Правил, которым установлено, что периоды рабо ты, начиная с 1 ноября 1999 г., засчитываются в медицинский стаж только в случае, если эта работа, дающая право на досрочное назначение пенсии по старости, протекала в режиме нормальной или сокращенной продолжитель ности рабочего времени (см. ст. 91 и 92 ТК), предусмотренной трудовым за конодательством для соответствующих должностей: до 1 ноября 1999 г. пе риоды работы засчитывались в стаж и без выполнения этого условия (т.е., можно было работать на неполную ставку и это не влияло на пенсионное обеспечение). Однако Постановлением № 781 учтена только одна возмож ность включения в медицинский стаж периодов работы (начиная с 1 ноября 1999 г.), протекавшей в режиме неполного рабочего времени — суммирова ние занятости (объема работ) в нескольких должностях, дающих право на досрочное назначение пенсии по старости, до объема полной ставки по одной из таких должностей.

Если работник ПАС трудился в сельской местности, где установлен льготный стаж 1 год и 3 месяца за 1 год работы, то Постановление № разрешает суммировать несколько льгот при подсчете медицинского стажа.

Например, врач-патологоанатом 16 лет работал в районной больнице, а затем 5 лет — в городе.

Его медицинский стаж составит:

1. 5 лет работы в городе;

2. 2,5 года дополнительно за работу патологоанатомом в городе (от лет);

3. 16 лет работы патологоанатомом на селе;

4. 8 лет дополнительно за работу сельским патологоанатомом (от лет);

5. 4 года дополнительно за работу в сельской местности (от 16 лет).

Итого;

5 + 2,5 + 16 + 8 + 4 = 35,5 лет Примечание. Этим Постановлением Правительства от 29.10.02 г., № 781 отменено Постановление Правительства № 1066 о назначении льгот ных пенсий (см. пункт 2).

Комментарий по применению Постановления № 781 дан А.С. Назаровым (Здравоохранение, 2003, № 2, с. 155-167).

3. В случае причинения вреда здоровью медицинских работников, в т.ч.

работников ПАС, при исполнении ими профессиональных обязанностей, им возмещается ущерб, согласно Законодательства России (ч. 6 ст. 64 Основ).

Отсутствие конкретной нормы возмещения вреда в Основах регулируется применением правовых норм ГК (ст. 401;

ст. 1064;

ст. ст. 1084-1094).

4. Право медработников на получение государственных единовременных пособий, в случае заражения их при исполнении своих профессиональных обязанностей, а при их смерти от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией — члены их семей (п. 1 ст. 21 Закона о предупреждении распространения ВИЧ-инфекций).

Государственные единовременные пособия в случае заражения ВИЧ инфекцией устанавливаются в следующих размерах (п. 2 ст. 21 данного За кона):

при выявлении заражения вирусом иммунодефицита (без установления инвалидности) — 100 МРОТ на день выплаты;

инвалиду 1 группы— 250 МРОТ;

инвалиду 2 группы — 200 МРОТ;

инвалиду 3 группы — 150 МРОТ;

каждому члену семьи работника, умершего от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией — 300 МРОТ.

Примечание. Законом от 19.06. 2000 г., 82-ФЗ (в ред. от 29.04.02 г., № 42-Ф8, от 26.11.02 г., М 152-ФЗ) «О минимальном размере оплаты труда» (МРОТ) с 1 мая 2002 г. установлена величина МРОТ в размере 450руб. в ме сяц.

Выплата государственных единовременных пособий производится из федерального бюджета, а порядок назначения и выплаты устанавливается Правительством России (п. 3 ст. 21 Закона о ВИЧ-инфекции), как и перечень организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, ра бота в которых дает их работникам право на пособия (п. 4 ст. 21 Закона о ВИЧ-инфекции).

В от. 22 Закона о ВИЧ-инфекции также определяются льготы в области труда в виде сокращенного рабочего дня и дополнительного отпуска, надбав ки к должностному окладу за работу в особо опасных условиях. Порядок предоставления указанных льгот устанавливается Постановлением Прави тельства от 14.10.92 г., № 785, а также в Приложениях 2 и 5 Приказа МЗ РФ от 15.10.99 г., М 377).

5. Для работников, занятых во вредных и опасных условиях труда уста навливается сокращенная продолжительность рабочего времени в неделю и в день (ст. 92, ст. 94 ТК), а также ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (ст. 116, ст. 117 ТК) в порядке, установленном Правительством Рос сии. Конкретизация правил оплаты труда данным работникам установлена в Приказе МЗ РФ от 15.10.99 г. № 377.

6. Во исполнение общей правовой нормы (ст. 14" Закона о туберкулезе), работникам ПАС при временной утрате трудоспособности в связи с туберку лезом сохраняется место работы (должность) на срок, установленной Прави тельством России (п. 2 ст. 14 Закона о туберкулезе), также выдаются пособия по государственному социальному страхованию (п. 3 ст..14 данного Закона), а также иные льготы, определенные п. 4 и 5 ст. 14 этого же Закона.

Статьей 15 Закона о туберкулезе определены меры социальной защиты медицинских и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи (работников ПАС, исследующих ОБМ, сле дует отнести к таким медработникам).

Эти работники ПАС имеют право на (ст. 15 данного Закона):

дополнительный оплачиваемый отпуск, продолжительностью 12 рабо чих дней;

сокращенную рабочую неделю продолжительностью 30 часов;

дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза) в размере не менее 25% к должностному окладу (см. также Приказ МЗ РФ № 377);

пенсионное обеспечение в соответствии с Законодательством России;

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на произ водстве и профзаболеваний;

единовременные страховые выплаты в случае причинения вреда жизни и здоровью либо возникновения профессионального заболевания или смерти в размере 60 МРОТ в соответствии с утвержденным Правительством РФ Пе речнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников;

первоочередное обеспечение путевками для санаторно-курортного ле чения в случае развития туберкулеза в результате исполнения служебных обязанностей.

7. В ч. 7 ст. 64 Основ предусмотрено, что в случае гибели работников го сударственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погиб ших выплачивается единовременное денежное пособие в размере 120 ме сячных должностных окладов.

8. К одной из форм социальной защиты врачей следует отнести право на страхование их профессиональной ошибки, установленное п. 7 ст. 63 Основ, но которое на практике не реализовано (Б.Э. Бобров и соавт., 1998).

Таким образом, точное выполнение Законов и иных правовых актов должно быть основой профессиональной деятельности медицинских работ ников, что также является гарантией от возникновения юридической ответст венности при ошибках, которые, увы;

неизбежно случаются в медицинской практике (Р. Ригельман,1994).

Формирование внутреннего убеждения у работников ПАС в необходи мости строгого выполнения правовых норм должно стать сверхзадачей лю бого медицинского образования и осуществления профессиональной дея тельности.

ГЛАВА III СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ, ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ ДИАГНОЗОВ Клинический и патологоанатомический диагнозы являются этапами единого диагностического процесса, хотя в ходе пребывания в ЛПУ прижиз ненный клинический диагноз болезни может меняться (например, больной длительно лечился от цирроза печени, а умер от инфаркта миокарда). Поэто му при формулировке заключительного клинического диагноза (ЗКД) требу ется выделение того заболевания, которое обусловило наступление смерти больного, хотя оно могло и не быть поводом обращения больного в ЛПУ или причиной для медицинских вмешательств.

Оформление диагнозов (клинического и патологоанатомического), ме дицинского свидетельства о смерти должна соответствовать МКБ-10, носить однозначный характер, так как диагнозы являются не только медицинскими, но и социально-юридическими документами, поэтому в них должна быть ис ключена возможность различных толкований. Несоответствия в этих доку ментах могут иметь негативные юридические последствия.

Для практики нужно очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых понятий, исключающие различные толкования, соблюдение которых должно быть неукоснительным во всех ЛПУ.

Диагнозом называется:

1. Медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья об следуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, вы раженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и но менклатурой болезней (БМЭ, 1977).

2. «...краткая формулировка представлений врача о болезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно следственных отношений» (Д.С. Саркисов, 1990).

3. Наименование болезни и характеристика состояния больного, сфор мулированные соответственно нозологическому, патогенетическому, струк турному принципам и МКБ, содержащие информацию, необходимую и дос таточную для выполнения его основных функций: лечения, профилактики, реабилитации, экспертизу трудоспособности, определения прогноза и реше ния медико-статистических и экономических задач (А.М. Лифшиц и М.Ю.

Ахмеджанов, 1992).

Выделяется 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатоми ческий, судебно-медицинский и эпидемиологический (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

Правильно оформленный патологоанатомический диагноз (ПАД) служит (Д.С. Саркисов и соавт., 1986;

М.А. Пальцев и соавт., 2002):

1. Объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению их степе ни развития и взаимосвязи, давности и последовательности возникновения, выраженности и особенностей течения.

2. Определению причины и механизма смерти больного.

3. Контролю над качеством клинической диагностики и лечебного про цесса.

4. Уточнению статистики смертности населения в соответствии с МКБ.

5. Своевременному проведению противоэпидемических мероприятий.

6. Обучению врачей и совершенствованию их клинического мышления.

7.Научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии и патоморфоза заболеваний.

8. Оценке характера и причин нежелательных результатов оказания ме дицинской помощи (В.А. Рыков, 2003).

Диагноз должен быть четко рубрифицирован и записав в виде следую щих 3-х рубрик (О.В. Зайратьянц и соавт, 1999;

2003;

М.А. Пальцев и соавт., 2002 и др.):

1. Основное заболевание, которое представлено в монокаузальном диаг нозе одним заболеванием (травмой), в бикаузальном — двумя нозологиче скими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоно вым заболеваниями), в мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия— семейство или ассоциация болезней).

2. Осложнения основного заболевания, включая смертельное осложне ние (непосредственную причину смерти).

3. Сопутствующие заболевания.

Считается, что монокаузальный вариант летальных исходов регистриру ется в 45-50% секционных наблюдений, бикаузальный — в 35-40% случаев, мультикаузальный — в 10-15% (В.Л. Коваленко, 1995);

О.В. Зайратьянц и со авт. (2003) отмечают, что в 60г70% секционных наблюдений смерть обуслов лена 2-мя и более заболеваниями.

Структура рубрик диагноза по Г.Г. Автандилову (1984, 1994) А. Монокаузальный Б. Бикаузальный В. Мультикаузальный 1. Комбинированное основ- 1. Полипатии ное заболевание а) этиологически и патогенети 1. Основное заболевание (пер- а) два конкурирующих забо- чески связанные несколько бо воначальная причина смерти) левания лезней и состояний («семейство б) два сочетанных заболева- болезней») ния б) случайные сочетания не в) основное и фоновое (фо- скольких заболеваний (ассоциа новые) заболевания ция болезней) 2. Осложнения (включая смер- 2. Осложнения (вклю- 2. Осложнения (включая смер тельное осложнение – непо- чая смертельное осложнение тельное осложнение - непосред средственную причину смер- – непосредственную причи- ственную причину смерти) ти) ну смерти) 3. Сопутствующие заболева- 3. Сопутствующие заболева- 3. Сопутствующие заболевания ния ния 3.1. Структура диагноза при монокаузальном генезе заболевания и смерти 3.1.1. Диагноз основного заболевания Основное заболевание (эквиваленты: нозологическая форма, нозологи ческая единица, первоначальная причина смерти по МКБ-10) — это:

1.Одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), запи санных в терминах, принятых в МКБ-10 и отечественных классификациях, которые сами по себе или через тесно связанные с ними или обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу (О.В. Зайратьянц и соавт., 1999, 2003).

2. Определенная нозологическая единица (заболевание), которая непо средственно, либо через одно из своих осложнений, связанных с ним патоге нетически, послужило причиной смертельного исхода (Ф.А. Айзенштейн, 1995).

3. Заболевание, которое само по себе или через тесно связанное с ним или обусловленные им осложнение повлекло за собой смерть (П.Ф. Калите евский, 1979;

Г.Г. Автандилов, 1984;

Д.С. Саркисов и соавт., 1986).

4. Нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выра женные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу ко торой проводилось лечение (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

5. «Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных ди агностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (от равление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе со стояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 — см. Приказ МЗ РФ от 22.01.01 г., № 12).

Следовательно, основным заболеванием, согласно МКБ-10, является:

1.Заболевание (отравление, травма, физиологическое состояние), харак теризующееся совокупностью клинических, лабораторных и инструменталь ных диагностических признаков, позволяющих отнести его к группе состоя ний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общи ми подходами к лечению и коррекции состояния.

2. Заболевание или травма, по поводу которых проводилось лечение или обследование во время последнего эпизода обращения за медицинской по мощью или которые явились причиной смерти.

3. Заболевание, которое было диагностировано в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводились лечебные или диагностические процедуры.

4. Нозологическая единица, которую следует использовать для анализа заболеваемости и смертности по единичной причине.

5. Несколько заболеваний, из которых для анализа выбирается заболева ние, имеющее большее значение в танатогенезе, или считающееся более тя желым или социально значимым, или то заболевание, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов, или которое соответ ствовало профилю ЛПУ (отделения).

Примеры основного заболевания:

1. Узелковый полиартериит (М30.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (121.0).

3. Острый ревматический эндокардит (101.1).

4. Брюшной тиф (А01.0).

5. Рак сигмовидной кишки (С18.7).

Эквивалентом основного заболевания в определенных случаях могут быть так называемые «вторые болезни» (А.В. Смольянников, 1970) и обстоя тельства несчастного случая (в т.ч. при смертельных ятрогенных процессах) или акт насилия, вызвавший смертельную травму (О.В. Зайратьянц и соавт., 1999).

«Вторыми болезнями» обозначаются патологические процессы (А.В.

Смольянников, 1970;

М.А. Пальцев и соавт, 2002), которые:

• возникают после излечения ранее бывшего заболевания, но которое ос тавило после себя органический дефект;

• протекают в отрыве от первого заболевания, по собственным патогене тическим механизмам;

• имеют характер самостоятельной нозологической единицы, требующей особых лечебных воздействий;

• явились в дальнейшем причиной смерти.

М.А. Пальцев и соавт. (2002) среди «вторых болезней» выделяют есте ственно возникающие и имеющие связь с первоначальным заболеванием и ятрогении, являющиеся следствием лечебно-диагностических мероприятий.

Например, посттуберкулезный пневмосклероз и кифоз;

туберкулез, сеп сис на фоне сахарного диабета;

спаечная болезнь или послеоперационная грыжа после давней лапаротомии;

стриктуры мочевых и желчных путей по сле удаления или самостоятельного отхождения камней;

пернициозная ане мия или демпинг-синдром после тотальной гастроэктомии по поводу язвы или рака;

рубцовые процессы после оперативного или лучевого лечения опу холей;

недостаточность щитовидной железы после ее резекции или ее атро фии вследствие длительного употребления тиреотропных гормонов;

стеро идные язвы ЖКТ или стероидный туберкулез при длительном лечении СКВ;

Цирроз печени вследствие длительного применения цитостатиков и др.

Ятрогенными заболеваниями как эквивалентами нозологической фор мы в настоящее время признаются все патологические процессы, состояния или реакции, возникающие под влиянием медицинских действий (без действия) и ими обусловленных, наслаивающиеся или сочетающиеся с тем заболеванием, но поводу которого проводилось (не проводилось) вмешатель ство, и требующие обособленного лечения (В.Л. Коваленко и соавт., 1988;

В.А. Рыков и соавт., 1994;

1997;

В.Л. Коваленко, 1995» Е.С. Беликов, 1998;

В.В. Некачалов, 1998;

И.В. Тимофеев, 1999;

М.А. Пальцев и соавт, 2002).

В.В. Серовым (1999) подчеркивается, что возведение ятрогений в ранг основного заболевания служит целям защиты интересов пациентов, и это требует постоянного анализа, ибо в 30% случаев они не распознаются при жизни больного. Поэтому к ятрогенным заболеваниям В.В. Серов (1999) от носит все осложнения медицинских манипуляций, независимо от наличия или отсутствия ошибок:

1. Осложнения при инфузии и трансфузии крови (анафилактический шок, гемолиз, гепатит В и др.).

2. Последствия воздействия лучевой энергии.

3. Кислородное голодание при анестезии и передозировке анестезирую щих средств.

4. Осложнения и отдаленные последствия («вторые болезни») оператив ных вмешательств.

5. Осложнения диагностических и профилактических мероприятий.

Согласно МКБ-10, в качестве первоначальной причины смерти (ос новного заболевания) указываются все ятрогенные смертельные осложнения, возникшие при передозировке и неправильной выдаче или приеме по ошибке лекарств, также при анормальной реакции организма или при случайном на несении вреда здоровью при осуществлении медицинских мероприятий.

Однако Д.С. Саркисов и соавт. (1986) к основному заболеванию относят только связанные с ошибками неблагоприятные последствия медицинских манипуляций, сами по себе приведшие к смертельному исходу:

1. Неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью {например, перфорация острой стероидной язвы желудка при лечении кортикостероидами по поводу ошибочно диагностированной СКВ).

2. Неправильно проведенные лечебные мероприятия, послужившие при чиной смерти — септический (эндотоксиновый) шок на внутривенное введе ние бактериально загрязненного инфузионного раствора.

3. Осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, эндо- и экзогенной суперинфекции (кандидоз кишечника, развившийся в результа те массивной антибиотикотерапии острой дизентерии).

4.Смертельные аллергические реакции и другие осложнения после вве дения лечебных препаратов без предварительно проведенных аллергологиче ских проб или игнорирование и недоучет этих данных (токсический эпидер мальный некролиз у больного с поливалентной лекарственной аллергией, не учтенной клинически).

5.Переливание иногруппной крови.

6. Закончившиеся смертью диагностические манипуляции и вакцинации {например, воздушная эмболия после трансторакальной аспирационной био псии).

7.Смерть от наркоза.

По поводу записи ятрогенных заболеваний в диагнозе единой точки зрения не существует, они фигурируют:

1. В качестве основного заболевания, независимо от того, были ли ме дицинские действия ошибочными или правомерными, если от них наступила смерть (В.В. Серов, 1999;

В.П. Новоселов, 2001;

М.А. Пальцев и соавт, 2002).

2. В рубрике основного заболевания, но лишь при ошибочной передози ровке, неправильном назначении лекарственного средства, непрофессио нально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии или как результат ошибочных действий (Д.С. Саркисов и соавт., 1986;

О.В. Зайратьянц и соавт., 1999, 2003).

З.В виде 1 и 2-го заболевания в структуре комбинированного основно го заболевания при конкурирующих и сочетанных заболеваниях (В.А. Ры ков и соавт., 1994;

В.Л. Коваленко,1995;

М.А. Пальцев и соавт, 2002).

4. В виде 1, 2 или 3-й нозологической единицы в диагнозе при полипа тиях ( В.Л. Коваленко, 1995;

М.А.Пальцев и соавт,2002).

5. Как фоновое и сопутствующее заболевания.

6. В рубрике «осложнение основного заболевания» в том случае, если они возникают при осуществлении медицинских мероприятий по правиль ному диагнозу и после адекватно (правильно и по показаниям) проведенных вмешательств, но за исключением анафилактического шока и некоторых дру гих осложнений, которые традиционно выставляются в качестве основного заболевания (А.В. Смольянников и соавт, 1977;

Д.С. Саркисов и соавт., 1986;

Г.Г. Автандилов,1990;

В.Д. Федоров и Д.С. Саркисов, 1992). Однако ряд ав торов против отнесения смертельных ятрогений в эту рубрику (В.А. Рыков и соавт., 1994,1997;

В.Л. Коваленко, 1995;

М.А. Пальцев и соавт, 2002).

7. В дополнительной рубрике диагноза «Осложнение терапии», «Реани мационные мероприятия» или «Интенсивная терапия в течение…», которую предлагают располагать после рубрики осложнений основного заболевания и до рубрики сопутствующих заболеваний (О.В. Зайратьянц и соавт., 1999).

3.1.2.Осложнение основного заболевания.

Осложнением основного заболевания называют:

1. Процессы, возникшие как результат естественного течения болезни или как следствие адекватного оперативного или другого мероприятия (А.В.

Смольянников, 1970).

2. Такую стадию основного заболевания, когда развивается качественно и часто этиологически новый патологический процесс (О.К. Хмельницкий, 1971).

3. Патологический процесс, который патогенетически и/или этиологиче ски связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

4.«... присоединение к основным проявлениям болезни каких-либо до полнительных изменений, причинно связанных с основные заболеванием, т.е.

между основным заболеванием с его осложнением имеется патогенетическая связь» (Д.С. Саркисов и соавт., 1986).

5. Нозологические единицы (травмы, синдромы и симптомы, патологи ческие процессы), которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны, с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями (О.В.

Зайратьянц и соавт., 1999, 2003).

6. Вторичные структурно-функциональные повреждения, патогенетиче ски связанные с текущим основным заболеванием, либо соответствующим ему лечебно-диагностическим мероприятиям, или проявление основного за болевания, имеющее самостоятельное значение (А.М. Лифшиц и М.Ю. Ах меджанов, 1980).

7. Патологические процессы, утяжеляющие течение основного заболева ния, но всегда имеющие иную этиологию и механизмы развития (В.А. Рыков, 1990).

8. Присоединение к заболеванию нарушений физиологического процес са, целостности органа или его стенки, кровотечение, развившуюся острую или хроническую недостаточность функции органа или системы органов (ОС1 ТО № 91500.01.0005-2001 -см. Приказ МЗ РФ от 22.01.01 г., № 12).

9. Все неблагоприятные Последствия реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (О.В. Зайратьянц и соавт., 2003).

Примеры осложнений основного заболевания:

1. Инфаркт миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии при узелковом периартериите.

2. Разрыв сердца с гемотомпонадой сердечной сумки в результате трансмурального инфаркта передней стенки миокарда.

3. Тромбоэмболическйй инфаркт мозга при ревматическом остром боро давчатом эндокардите.

4. Перфорация брюшнотифозной язвы, перитонит.

5.Каловый перитонит при раке сигмовидной кишки.

Из приведенных выше примеров видно, что все осложнения имеют иную от основного заболевания этиологию.

3.1.3. Диагноз сопутствующего заболевания Сопутствующие заболевания - это те нозологические формы и син дромы, которые по данным клиники и вскрытия:

1.Не имели этиологической или патогенетической связи с основным за болеванием и его осложнениями, не оказывали влияния на их течение и раз витие неблагоприятных влияний, не играли существенной роли в генезе смерти (Д.С. Саркисов и соавт., 1986;

М.А. Пальцев и соавт., 2002).

2. Не служили причиной госпитализации больных (Г.Г. Автандйлов, 1984).

3. Не были непосредственно связаны с основным заболеванием, не при нимали участия в танатогенезе и не имели смертельных осложнений, играю щих роль в наступлении смерти, т.е. смертельных осложнений (О.В. Зайрать янц и соавт., 1999;

2003).

Примеры сопутствующих заболеваний:

1. Хронический калькулезный холецистит.

2. Туберкулома 3-го сегмента правого легкого.

3. Хроническая непрогрессиругошая язва желудка.

4. Неущемленная паховая грыжа.

5. Хронический бронхит.

Непосредственной причиной смерти считается нозологическая едини ца, синдром, патологическое состояние или процессы:

1. Завершающие танатогенез и приводящие к биологической смерти (Г.Г. Автандилов, 1990).

2. Те морфофункциональные изменения, развивающиеся в патогенетиче ской связи с основным заболеванием, которые вызвали расстройства, несо вместимые с жизнью {О.К. Хмельницкий, 1971).

3. Смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти) или само основное заболевание, которое одновременно является непосредственной причиной смерти (О.В. Зайратьянц и соавт., 2003).

4. Главное осложнение основного заболевания (ведущий фактор танато генеза) как структурно-функциональные или метаболические повреждения в организме, вызвавшие нарушения гомеостаза, которые привели к летальному исходу (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

5. Типовые расстройства (в ряде случаев): коллапс, фибрилляция сердца, острая сердечная недостаточность и т.д. (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

В примерах, указанных выше, непосредственной причиной смерти бу дет:

остановка сердца (1-й, 2-й случаи);

отек мозга с вклинением ствола мозга в шейную дуральную воронку — З-е набл.;

интоксикация — 4-й и 5-й случаи.

Практические примеры оформления ПАД и МСоС:

1. Основное заболевание (О.В. Зайратьянц и соавт., 2003, с. 23):

Внезапная коронарная смерть. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, П стадия, стеноз до 50% общего просвета трех артерий).

Осложнения. Асистолия (по клиническим данным). Жидкая кровь в по лостях Сердца и просвете аорты. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикар дом и плеврой. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головно го мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Непосредственная причина смерти: Асистолия.

Медицинское свидетельство о смерти.

1. а) Асистолия;

б) Внезапная сердечная смерть (I24.8);

в) --;

г) --.

П. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия.

2. (М.А. Пальцев и соавт., 2002, с. 200):

Мужчина 59 лет злоупотреблял алкоголем более 10 лет. Психиатром ус тановлен диагноз хронического алкоголизма, 3-й стадии, запойной формы.

Основное заболевание. Алкогольный мелкоузловой цирроз печени на фоне хронического алкоголизма: фиброз мягких мозговых оболочек, дистро фические изменения нейронов коры большого мозга, хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность (билирубин 51, мкмоль/л, креатинин 670 моль/л).

Непосредственная причина смерти: Печеночно-почечная недостаточ ность Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Печеночно-почечная недостаточность;

б) Хронический алкоголизм (F10.2);

в) Алкогольный мелкоузловой цирроз печени (К70.3);

г)Преднамеренное воздействие алкоголем — хроническая алкогольная интоксикация (Х65).

П.-----.

3. Основное заболевание (Ф.А.АйзенштейнД995, е.41):

Интраоперационное ранение купола слепой кишки.

Осложнение. Перфорация повреждённого участка слепой кишки в брюшную полость, разлитой каловый перитонит.

Сопутствующие заболевания. Острый катарально-гнойный аппенди цит, операция аппендэктомии (гистологическое заключение, дата, номер).

Непосредственная причина смерти: Разлитой каловый перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Разлитой каловый перитонит;

б) Перфорация повреждённого участка слепой кишки в брюшную по лость;

в) Интраоперационное ранение купола слепой кишки (Т81.2;

доп. код Y60.0);

г)-.

П. Катарально-гнойный аппендицит, операция аппендэктомии (дата).

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.