WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1991 ББК 54.58 К52 УДК 616.71-001.5-089.21 Ре це нз е нт : ...»

-- [ Страница 2 ] --

в — боковое скелет йог нытяжсние за центральный отломок;

г — вытяжение закончено через 6 нед;

д — через 9 мес после травмы.

К стр. 84.

Рис. 49. Рентгенограммы больного В., 15 лет. Диагноз:

закрытый эпифизиолиз пра вой большеберцовой кости.

а — при госпитализации;

б — после ручной репозиции;

в — полная репозиция после наложе ния продольного и бокового скелетного вытяжения.

К стр. 84.

Рис. 50. Отдаленный результат лечения перелома костей голени у больного С. (через 5 лет).

а — хроническая язва в области пятки;

б — рентгенограмма: вальгусная деформация.

К стр. 100.

Рис. 60. Рентгенограммы больного К.. 46 лет. Диагноз: супинацион ный переломовывих левого голеностопного сустава, отрывной перелом наружной лодыжки, сдвиг внутренней лодыжки и заднего края болынеберцовой кости на половину суставной поверхности.

а — после травмы;

б - после безуспешной репозиции;

в — достигнута репо зиция заднего края на вытяжении;

г - через 15 мес после травмы.

К стр. 100.

Рис. 62. Рентгенограммы больного Н., 44 лет. Диагноз: закрытый передний вывих стоны, сдвиг переднего края большеберцовой кости на '/з суставной поверхности, перелом наружной лодыжки.

а — после травмы;

б — неуспех одномоментной репозиции;

в — репозиция на вытяжении;

г — по окончании вытяжения.

К стр. 100.

Рис. 65. Рентгенограммы левой стопы больного Ф., 21 год. Диагноз:

закрытые субкапитальные переломы II—III—IV плюсневых костей левой стопы с полным смещением отломков.

а— после травмы;

б—на вытяжении;

в — через 2 года после лечения.

К стр. 103.

Рис. 68. Определение точки направленного введения спицы (объяснение в тексте).

К стр. 107.

Рис. 72. Рентгенограммы плечевой кости больного П., 33 лет.

Диагноз: закрытый диафизарный перелом плечевой кости.

а — после травмы;

б — на вытяжении;

в — после сращения.

К стр. 10/.

Рис. 75. Рентгенограммы плечевой кости больного С. Диагноз: сгиба тельный надмыщелковый перелом плечевой кости.

а -- после травмы;

б -- на вытяжении;

в - сращение К стр. 104.

Рис. 69. Рентгенограмма больной М., 30 лет. Диагноз: компрес сионный перелом пяточной кости.

а — после травмы;

б — после одномоментной репозиции и фиксации пучком спиц.

К стр. 111.

Рис. 79. Рентгенограммы больного К., 18 лет. Диагноз: компрес сионный переломовывих Си.

а — после травмы;

б и в — на вытяжении;

г — результаты лечения.

К стр. 111.

Рис. 81. Фотография больного на демпферном скелетном подвешивании.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА Необходимость оперативного лечения больных с медиаль ными переломами шейки бедра и недопустимость лечения гипсовой повязкой этих переломов признаются в настоящее время всеми травматологами. Метод постоянного скелетного вытяжения показан в предоперационном периоде.

Обычно при переломах шейки бедра и вертельной области вытяжение осуществляется на шине Белера за спицу, прове денную через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. В дополнение к скелетному вытяжению многие авторы накладывали клеевое вытяжение за голень.

Харьковская школа травматологов [Новаченко Н. П., Эльяш берг Ф. Е., 1972] рекомендовала постоянное клеевое вытяже ние за бедро и голень с использованием ротационных тяг на клиновидных подушках. Для осуществления противовытяже ния поднимали ножной конец кровати.

Нами обоснована нерациональность поднятия ножного конца кровати для цели противовытяжения, особенно при ле чении пожилых и стариков. По этой же причине не следует для вытяжения пользоваться и стандартными шинами Белера.

Вынужденное положение на спине с поднятыми ногами (одна из них лежит еще на шине Белера) и опущенными по отноше нию к ногам туловищем и головой служит причиной рас стройств дыхания, кровообращения, функции киш чника, мочевого пузыря. Очевидно, все эти явления влияют на высо кую летальность при лечении переломов шейки бедра и вер тельной области у пожилых и стариков.

Вытяжение удобно проводить на функциональной кровати.

Подкручивая ручки регуляторов положения голо ного и нож ного концов кровати, больному создают функционально выгод ное положение: поднятая голова и туловище, согнутые в ко ленных и тазобедренных суставах ноги. На обычной койке поднятие туловища и сгибание ноги обеспечиваются под кладыванием под туловище и ноги втрое сложенного матраца.

При переломах шейки бедра скелетное вытяжение выпол няется грузом 4—5 кг за спицу, проведенную над мыщелками бедра или через бугристость большеберцовой кости (рис. 32).

Внутренняя ротация создается дополнительной тягой вверх за наружный край дуги. Спица имеет тенденцию к смещению в наружную сторону. Для предупреждения этого вытяжение надо проводить за 2 штыкообразно изогнутые спицы, натяну тые в разные стороны в одной дуге (см. стр. 35). Конечность отводят на 30°. Срок вытяжения: 3—10 дней перед опер цией, 12—16 нед — если операция не проводится.

Рис. 32. Система скелетного вытяжения при лечении переломов шейки бедренной кости и переломов вертельной области.

1 — надкроватная рама;

2 — подвешивание наружного края скобы для предупреждения придавливания к постели малоберцового нерва.

В тех случаях когда из-за тяжелого состояния вытяжение противопоказано и лечение направлено только на сохранение жизни, больного следует уложить на функциональную по стель, поднять туловище и голову, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, подкручивая ручку ножного конца кровати.

Улучшение результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости может быть достигнуто за счет расши рения показаний к оперативному лечению методом эндопро тезирования головки бедренной кости протезом Мура — ЦИТО или протезом с акриловой головкой по А. В. Воронцову.

С 1977 г. в нашей клинике выполнено 249 таких операций.

Одному больному было 99 лет, он прожил до 106 лет. Умерло 14 больных. Простота и нетравматичность заднего доступа, малая кровопотеря, непродолжительность операции, возмож ность раннего активного ведения больного делают эндопро тезирование более целесообразной операцией при переломе шейки бедренной кости у лиц старше 70 лет, чем остеосинтез трехлопастным гвоздем. Противопоказаниями к эндопротези рованию являются старческий маразм и тяжелые сопутствую щие заболевания, приковавшие больного к постели еще до травмы I ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Основным методом лечения вертельных переломов бедра остается скелетное вытяжение [Каплан А. В. и др., 1978;

Ниренбург К. Г. и др., 1978]. Остеосинтез при вертельных переломах представляет собой более травматичное вмеша тельство, чем при переломах шейки бедра. Поэтому операция противопоказана больным с тяжелыми сопутствующими забо леваниями, а также при оскольчатых переломах с раздробле нием большого вертела. Мы согласны с мнением тех авторов, которые пишут, что оперативное лечение вертельных перело мов не имеет решающих преимуществ перед консервативным, не снижает частоту летальных исходов. При демпферирован ном скелетном вытяжении вертельные переломы репониру ются небольшими грузами (3—4 кг). Эти переломы хорошо срастаются.

Лечили 252 больных пожилого и старческого возраста с пе реломами вертельной области (1977—1984 гг.). Чрезвертель ные переломы были у 238 больных, межвертельные — у 14.

Женщин было 200, мужчин — 52. Консервативное лечение закончено в сроки 8—10 нед 168 (66,7 %) больным, 17 (6,7 %) вытяжение прекращено из-за ухудшения состояния. Опериро ваны 9 (3,6 %): 2 произведена операция имплантации одно полюсных протезов, 7 — интрамедуллярное штифтование по Эндеру. Имели тяжелые сопутствующие заболевания и при знаны инокурабельными 53 (21 %) больных, 5 (2 %) отка зались от лечения.

Больных с переломами вертельной области целесообразно делить в зависимости от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний на 3 клинические группы (по В. М. Лирцману).

1-я клиническая группа — соматически инкурабельные.

Любое ортопедическое лечение им противопоказано. Таких больных из 252 было 53 (21 %). По годам эта цифра колеба лась от 14,5 до 38,6 %, что совпадает с данными литературы:

25%—В. М. Лирцман (1972), 24,4 % — А. В. Каплан (1978), 12,4 % — Т. П. Попова (1983). Эти колебания зависят от возрастного состава населения, и, следовательно, тенден ции к уменьшению количества инкурабельных больных стар ших возрастных групп не предвидится, так как происходит постепенное увеличение продолжительности жизни [Мовшо вич И. А. и др., 1985;

Martinek H. et al., 1975]. Однако мы не согласны с теми [Локшина Е. Г. и др., 1983], кто еще в при емном покое выделяет группу инкурабельных больных и их не госпитализирует.

Инкурабельным больным проводятся простейшая иммо билизация деротационным сапожком, симптоматическое ле чение фоновых заболеваний. Среди этих больных высока летальность. Из 252 наших больных в стационаре умерли больных (летальность— 13,4 %), из них инкурабельных бы ло 23—10,7 % к общему числу. Трое умерли после операции интрамедуллярного штифтования по Эндеру, у восьми боль ных наступило ухудшение состояния на фоне тяжелых сопут ствующих заболеваний.

Больные 2-й клинической группы нуждаются в специаль ном лечении терапевта, невропатолога, других специалистов.

Это самая многочисленная группа — 122 (48,4 %) больных.

При госпитализации пациента часто трудно определить — наступит срыв компенсаторных возможностей в ходе лечения или нет. Поэтому всем больным, отнесенным ко 2-й клиниче ской группе, мы рекомендуем накладывать вытяжение и в пер вые дни определять его целесообразность. По нашему мате риалу, оно было прекращено в разные сроки у 17 (6,7 %), из них 8 умерли в стационаре, остальные после улучшения состо яния были выписаны на амбулаторное лечение под наблюде нием участкового терапевта.

3-я клиническая группа по В. М. Лирцману — больные не требуют специального лечения врачей других специальностей.

Противопоказаний для проведения лечения скелетным вытя жением нет. Таких больных было 77 из 252 (30,6 %). Даже сторонники оперативного лечения вертельных переломов [Се ребренников Н. А., 1978;

Попова Т. П., 1983] предпочитают лечить больных этой группы скелетным вытяжением.

При переломах вертельной области бедра вытяжение надо осуществлять за спицу, проведенную над мыщелками бедра или через бугристость большеберцовой кости.

Необходимость физиологического положения в постели при лечении больных с переломами вертельной области бедра такова же, как и при лечении больных с медиальными перело мами шейки. Внутренняя ротация ноги при этих переломах не нужна. Однако скоба подвешивается за наружный край для предупреждения сдавления общего малоберцового нерва (см. рис. 32). Вытяжение грузом 3—4 кг (редко 5 кг) осуществля ют в течение 8—10 нед, прекращают после появления клиниче ских признаков срастания перелома (больной поднимает но гу). Гипс не накладывается. Рекомендуется постельный режим в течение 1 мес, затем разрешается ходьба на костылях в тече ние месяца или (если больной не может пользоваться косты лями) ходьба вокруг кровати с поддержкой за надкроватную (самодельную) раму.

Та б л и ц а Летальность больных с переломами вертельной области Годы Всего больных Умерло % 1957—1969 86 35 40, 1970—1976 126 16 13, 1977—1982 252 34 13, 1983—1989 32 10, При лечении переломов вертельной области во всех слу чаях достигается полная или почти полная адаптация отлом ков, все они срастаются. Это подтверждается контрольными рентгенограммами на 3—5-е сутки после начала вытяжения и перед его снятием. При консервативном лечении демпфериро ванным скелетным вытяжением нет необходимости делить переломы вертельной области на стабильные и нестабильные, так как, независимо от типа перелома, всегда наступает репо зиция (рис. 33).

Мы согласны с мнением А. В. Каплана, что при наличии углового смещения отломков (варусная деформация) не надо добиваться полной репозиции, так как вколочение отломков, имеющее место при таком смещении, способствует более быст рому сращению перелома.

При вертельных переломах считаем неоправданной опера цию имплантации однополюсного протеза, так как она при этой локализации перелома сопровождается большой крово потерей.

Исключение поднятия ножного конца кровати для противо вытяжения, тщательный уход, целенаправленное лечение со путствующих заболеваний и профилактика возможных ослож нений с участием терапевта позволили достоверно снизить летальность больных с переломами вертельной области (табл. 5).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ДЕМПФЕРИРОВАННЫМ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Более чем 10-летний опыт применения демпферированных систем скелетного вытяжения при переломах вертельной обла сти у лиц пожилого и старческого возраста показал, что эти больные, если у них нет тяжелых сопутствующих заболева ний, легко привыкают к вынужденному положению и хорошо переносят 2-месячное пребывание в постели. Залогом успеха при лечении пожилых и старых больных являются тщательный уход со стороны медицинского персонала и особое внимание родственников в период болезни.

Убедившись в возможности благоприятного исхода травмы у большинства больных с переломами вертельной области, мы с 1979 г. начали лечить их на дому, разделяя оппонирующие доводы сторонников оперативных методов о необходимости снижения длительности лечения таких больных в стационаре.

Решение этой задачи способствовало бы снижению экономи ческих затрат и привело бы к более рациональному использо ванию коечного фонда. Непременным условием были желание больного и согласие родственников. Эти пациенты не страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими терапевтического лечения.

При госпитализации таким больным накладывали скелет ное вытяжение, тщательно обследовали и выписывали для продолжения лечения домой. Перевозили домой машиной ско рой помощи на жестких носилках в сопровождении травма толога из стационара. Дома укладывали больного на кровать и продолжали вытяжение до положительной клинической пробы. Вначале травматолог навещал таких больных не реже одного раза в неделю, а затем, убедившись в безопасности лечения на дому, вызывался лишь по необходимости родствен никами или больными по телефону. Для облегчения ухода за больными и большей их активизации следует использовать самодельные надкроватные деревянные рамы.

ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При этих переломах верхний отломок тягой ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы значительно отведен и запрокинут, в то время как нижний отломок подтянут кверху передними и задними мышцами бедра и приведен аддукто рами. Поэтому при скелетном вытяжении бедро должно быть отведено на 30—40° и согнуто до 50—70° (рис. 34).

Скелетное вытяжение следует проводить на шине Белера.

Основное вытяжение осуществляется за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Вместо лейкопластырного вытяжения за голень при меняется скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот прием исключает возможность сдавления сосудов и трофиче ских расстройств, позволяет подвесить стопу к надстопной Рис. 34. Схема репозиции отломков бедра при подвертельном переломе с помощью скелетного вытяжения.

а — смещение отломков во фронтальной плоскости — отведение проксималь ного отломка, смещение дистального — медиально и вверх тягой приводя щих мышц;

б — скелетное вытяжение за дистальный отломок и отведение бедра с дополнительной ротирующей тягой;

в — смещение отломков в сагит тальной плоскости (запрокидывание проксимального отломка тягой подвздошно-поясничной мышцы, смещение отломков по длине тягой сгибателей и разгибателей бедра);

г — скелетное вытяжение в физиологи ческом положении тазобедренного и коленного сустава.

Рис. 36. Боковое скелетное вытяжение ступене образно изогнутой спицей при подвертельном переломе бедренной кости.

раме шины Белера. Целесообразно наладить дополнительное продольное вытяжение за наружный край дуги и создать до полнительное вытяжение вверх для устранения наружной ротации ноги. Груз для вытяжения в период репозиции и ре тенции составляет 10—8 кг, затем уменьшается до 6—7 кг.

Вытяжение продолжается 8—10 нед. После сращения пере лома (больной поднимает ногу) накладывается кокситная (со «штаниной» на здоровое бедро) гипсовая повязка на 6—8 нед.

Можно продолжить лечение вытяжением петлей за голено стопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пятку на 4 нед с разработкой движений в суставах поврежденной ноги. Нагрузка на ногу разрешается через 4 мес после пере лома. На рис. 35 представлена иллюстрация возможности использования скелетного вытяжения при лечении подвер тельного перелома бедренной кости.

Однако при подвертельных переломах бедренной кости обычное скелетное вытяжение не всегда эффективно — сохра няется смещение кнутри периферического отломка. Для устра нения смещения кнутри периферического отломка надо использовать боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей, проведенной через периферический отло мок, отступя на 4—5 см от конца его. Спицу проводят со сто роны латеральной поверхности бедра (!). Она всегда прохо дит позади сосудистого пучка, потому нет опасности его по вреждения. После того как конец спицы проколет кожу на медиальной поверхности бедра, на нем формируют ступене образный изгиб. Затем спицу вытягивают в обратную сторону так, чтобы ступенеобразный изгиб встал на кость. За спицу налаживается демпферное боковое скелетное вытяжение гру зом 2—5 кг. Подтверждением эффективности бокового ске летного вытяжения для устранения смещений по ширине кон цов отломков при подвертельных переломах бедренной кости служит рис. 36.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При поперечных и косых переломах с малой плоскостью излома скелетное вытяжение применяется перед операцией остеосинтеза. При косых, винтообразных и оскольчатых пере ломах вытяжение может быть использовано как самостоятель ный метод.

На рис. 37 показана схема системы скелетного вытяжения при диафизарных переломах бедренной кости. Для исключе ния лейкопластырного вытяжения за голень целесообразно применять скелетное вытяжение за пяточную кость. Этим предупреждаются возможность трофических расстройств и сдавление подкожных вен липким пластырем. Скелетное вытя жение за пяточную кость позволяет также подвесить стопу Рис. 37. Система скелетного вытяжения при лечении диафизарного перелома бедренной кости.

к надстопной раме шины, что исключает необходимость ис пользования стопки и неиндустриального груза для подвеши вания стопы.

Для устранения смещения под углом во фронтальной пло скости ноге с шиной придается положение отведения в соот ветствии со степенью смещения кнаружи центрального от ломка. При переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости центральный отломок бывает приведенным, потому отводить ногу и шину не надо. Груз для вытяжения составляет до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем уменьшается до 6—8 кг. Вытяжение продолжается 8—10 нед.

После этого накладывается гонитная гипсовая повязка (с та зовым поясом) на 6 нед.

При косых диафизарных переломах бедренной кости для устранения смещений отломков по ширине и под углом целе сообразно использовать постоянное демпферированное боко вое скелетное вытяжение. Его эффективность демонстриру ется на рис. 38.

Наложение гонитной гипсовой повязки по завершении вы тяжения приводит к образованию контрактур тазобедренного, а особенно коленного и голеностопного суставов. Могут быть и другие отрицательные последствия местной гипокинезии — тромбоз вен, тромбоэмболия, посттравматические отеки, нара стающая атрофия мышц. Более целесообразным считаем функ циональное лечение диафизарных переломов бедренной ко сти, а не завершение вытяжения наложением гипсовой повяз ки. Сущность функционального лечения заключается в удер жании отломков в пределах сломанного сегмента с сохране нием движений в смежных суставах и проведении дозирован ной, постепенно возрастающей статической и динамической нагрузки поврежденной конечности. Функция сегмента не пре пятствует нормальному течению процесса срастания пере лома, а, напротив, способствует остеорепарации [Охот ский В. П., 1984;

Корж А. А., Попсуйшапка А. К., 1985].

Удержание отломков в правильном положении по оси и длине осуществляется окружающими мягкими тканями и точ но подогнанной функциональной повязкой, которая оказывает на мягкие ткани дополнительное удерживающее, гидравличе ское и статическое действие. Степень повреждения мягких тканей в значительной степени определяет дальнейшее поло жение отломков. Функциональная активность, помимо решаю щего влияния на процесс срастания, способствует удержанию отломков в правильном положении по оси и длине, сохране нию мышечного тонуса, уменьшению и профилактике отека и вообще помогает раннему полному выздоровлению пациента.

Рис. 39. Функциональная повязка (ортез) при лечении переломов бедренной кости.

Обычно кандидатами на лечение фун кциональной повязкой являются боль ные с переломами бедренной кости, у кото рых в острый период была достигнута ста бильная репозиция отломков. К момен ту наложения функциональной повязки (4—6 нед после начала вытяжения) по ложение отломков по оси и длине должно быть удовлетворительным клинически и рентгенологически. Должны отсутство вать боли и отечность сегмента, характер ные для острого периода. Пациент должен быть контактным для сознательного уча стия в лечении, поскольку необходим ежедневный контроль за правильным по ложением плотно прилегающей к сегменту повязки и обеспече ния гигиенического ухода за кожей под ней.

Противопоказанием к функциональному лечению явля ются внутрисуставные переломы, неустранимое угловое сме щение, значительное смещение по длине. Не следует лечить функциональной повязкой больных с нарушенной чувстви тельностью и спастическими парезами, а также больных с об ширными повреждениями мягких тканей. В повязке может произойти вторичное смещение отломков по длине. Функцио нальная повязка никогда не применяется в начале лечения перелома. В остром периоде используется постоянное вытяже ние с целью достижения наиболее точной репозиции и обра зования первичной мозоли между отломками. После наложе ния функциональной повязки необходим рентгеноконтроль положения отломков. Если возникает их смещение, то план лечения должен быть изменен.

Для лечения переломов бедренной кости используется разъемный тутор из поливика (рис. 39), который формируется на больном на вытяжении. Тутор накладывается на хлопчато бумажный чулок, который для предупреждения мацерации кожи меняется один раз в неделю. Чулок должен быть сухим, тогда он позволяет дышать коже в глухой пластиковой по вязке. Исключительного внимания требуют больные с сер дечно-сосудистой недостаточностью и диабетом, у которых давление повязкой может привести к трофическим расстрой ствам.

При косых переломах с большой плоскостью излома, пол ной репозии отломков на вытяжении и рентгенологических признаках обычно протекающего сращения функциональная повязка должна захватывать только бедренный сегмент.

У больных с повышенной массой тела, при оскольчатых пере ломах, при отсутствии репозиции, при переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости необходимо изго товить ортез из поливика, захватывающий бедро и верхнюю половину голени с шарниром на уровне коленного сустава и связанный вертикальным стременем с ботинком для уменьше ния нагрузки непосредственно на сломанную кость. В такой функциональной повязке больной ходит с костылями, увели чивая нагрузку на ногу по мере исчезновения болей. Сраще ние перелома контролируется рентгенограммами и состоянием поврежденного сегмента. При хорошей периостальной мозоли, отсутствии болей в месте перелома при нагрузке, отсутствии отека ортез снимается. Ортез может быть заменен тутором на бедро. Больной продолжает ходить с палочкой, получая реаби литационное лечение. Его лучше проводить в травматологи ческом отделении больницы восстановительного лечения, а не в амбулаторном центре.

Примерные сроки стационарного лечения при функцио нальном ведении больных с переломами бедренной кости — 8—10 нед, сроки начала ходьбы с полной нагрузкой на конеч ность в ортезе — 10—12 нед, сроки восстановления трудоспо собности — 4—6 мес.

НИЗКИЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При низких переломах бедренной кости центральный отло мок смещается в медиальную сторону тягой приводящих мышц, а дистальный отломок запрокидывается кзади тягой икроножной мышцы, смещение по длине обусловлено тягой сгибателей и разгибателей бедра (рис. 40).

Надо помнить о повышенной опасности повреждения под коленной артерии при низких переломах бедренной кости.

Рис. 40. Схема репозиции при низких переломах бедра.

а — типичное смещение отломков во фронтальной плоскости: проксималь ный отломок смещен медиально тягой приводящих мышц бедра, смещение отломков по длине тягой мышц передней и задней группы;

б — устранение смещений отломков во фронтальной плоскости тягой по длине за бугристость большеберцовой кости и боковой тягой в сторону за центральный отломок;

в — типичное смещение отломков в сагиттальной плоскости: дистальный отломок смещен кзади тягой икроножной мышцы, смещение отломков по длине;

г — устранение запрокидывания перифериче ского отломка петлевой тягой вверх и сгибанием голени.

Для устранения запрокидывания конца периферического отломка А. В. Бедрин (1952) рекомендовал пользоваться ши ной Ланда и Богданова. Однако эти шины медицинской про мышленностью не выпускаются. Нефизиологично и вытяжение Рис. 41. Скелетное вытяжение на модифицированной шине Белера при низком переломе бедренной кости.

в положении больного на животе при максимальном сгибании колена, как это советовали Б. И. Шкуров (1938, 1948), Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1940, 1960). А. В. Руцкий (1970), А. С. Феруз (1975). Многие авторы рекомендовали устранять смещение кзади периферического отломка петлей, укладывать место перелома на валик или угол шины Белера [Яндаров С. А., 1972]. В этих случаях возможно сдавление подколенных сосудов.

П. Т. Сягайло, Л. И. Бойко (1978) при лечении больных с эпифизеолизом дистального конца бедренной кости пользо вались двойным скелетным вытяжением — одну спицу прово дили через периферический отломок и за нее осуществляли вытяжение вверх, другую спицу проводили через мыщелки бедра, за нее осуществляли вытяжение по оси бедра. Колено было согнуто, голень свисала с короткой постели.

При низких переломах бедренной кости для устранения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытя жение удобно осуществлять на модифицированной нами шине Белера. Дистальный конец верхней ее части опущен к основа нию шины. Этим увеличивается угол сгибания коленного сустава и расслабляется икроножная мышца (рис. 41). Для предупреждения отека стопы и голени (они опущены по отно шению к коленному суставу, потому отек неминуем) конец нижней рамы шины устанавливается на подставку так, чтобы голень была расположена горизонтально. Вытяжение осу ществляется за гребень большеберцовой кости грузом до 10 кг Рис. 42. Схема этапов устранения смещения отломков при косом переломе нижнего метафиза бедренной кости.

1 — обычное вытяжение по длине;

2 — наложены встречные боковые скелетные тяги;

3 — отломки сопоставлены;

4 — вытяжение снято;

5 — перелом сросся.

в период репозиции и ретенции, в последующем — грузом 5—6 кг. Вытяжение продолжается 8 нед. После этого можно продолжить петлевое вытяжение за голеностопный сустав гру зом 2 кг в течение 4 нед с одновременной разработкой движе ний в коленном суставе. Гипс не накладывается. Больной выписывается, нагрузка на ногу разрешается с костылями еще через месяц.

При функциональном лечении по завершении вытяжения (6—7 нед) на ногу накладывается ортез из поливика с шарни ром на уровне коленного сустава (см. рис. 41). Дальнейшее ведение осуществляется так же, как и при диафизарных пере ломах бедер.

Если лечение скелетным вытяжением заканчивается нало жением гипсовой повязки, то она должна быть гонитной (с та зовым поясом). Повязка снимается через 4—6 нед, назначает ся восстановительная терапия. Для устранения смещения от ломков по ширине (типичное смещение кнутри конца центра льного отломка) целесообразно использовать боковое скелет ное вытяжение (рис. 42).

Т-ОБРАЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БЕДРА Большую сложность для оперативного и консервативного лечения представляют низкие Т-образные переломы бедрен ной кости. Лечение этих переломов вытяжением осуществ ляется по следующей схеме. Через нижний расколотый по длине отломок проводятся 2 ступенеобразно изогнутые спицы Рис. 44. Вертикальное скелетное вытяжение по А. Ж. Абдрахма нову при низких переломах бедренной кости.

и натягиваются в разные сто роны в одной дуге. Этим до стигается сопоставление мы щелков бедра. За дугу осуще ствляется вытяжение вверх для устранения запрокидыва ния кзади конца перифериче ского отломка. Иллюстрацией эффективности такого вытя жения является одно из кли нических наблюдений (рис. 43).

При низких переломах бедренной кости вытяжение может быть организовано без шины (рис. 44) по А. Ж. Абдрахманову (1987). Больной лежит на спине. Вытяжение осуществляется за 2 ступенеобразно изогнутые спицы, проведенные через мыщелки бедра вверх через блок надкроватной рамы. Голень расположена гори зонтально. Она лежит на гамаке, йодвешенном к раме.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ ' Весьма велик процент неудовлетворительных результатов лечения переломов голени скелетным вытяжением. Примерно у каждого третьего больного лечение перелома голени закан чивалось инвалидностью (Г. П. Манжуло, 1958,—31,9 %;

А. А. Беляков, 1965,—36 %;

А. С. Бондарчук, 1968,—30 %;

A. А. Беляков, 1973,—38%). Спиральные переломы костей голени многие авторы относили к категории несопоставимых и рекомендовали их оперировать как можно раньше.

Недостатком обычно применяемых систем скелетного вы тяжения является выпрямление физиологической варусной кривизны голени [Бедрин А. В, 1962;

Тахавиева Д. Г., и др., 1962]. Для предупреждения этого А. В. Бедрин и К. Г. Вырен кова (1964) рекомендовали боковое вытяжение петлей.

B. Б. Мазья (1967) — пружинные пелоты, Д. Г. Тахавиева и соавт. (1971) — осуществлять тягу не по оси голени, а выно сить ее медиально на прикроватный блок.

' Написано совместно с канд. мед. наук А. Д. Джурко.

При переломах голени скелетное вытяжение принято осу ществлять за пяточную кость. Однако если плоскость излома расположена спереди назад и снизу вверх, то для предупреж дения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытяжение целесообразно осуществлять за дистальный мета физ большеберцовой кости. Для предупреждения ротацион ных смещений классическая методика предполагает в допол нение к скелетному вытяжению за пяточную кость наклады вать накожное вытяжение за бедро [Новаченко Н. П. и Эль яшберг Ф. Е., 1972].

Скелетное вытяжение при лечении переломов голени мож но использовать и как самостоятельный метод, и как подгото вительный к операции остеосинтеза. При поперечных перело мах большеберцовой кости и косых переломах с малой плос костью излома предпочтение следует отдавать оперативному методу.

Остеосинтез надо выполнять таким приемом, чтобы исклю чить необходимость наложения в послеоперационном периоде гипсовой повязки, иммобилизующей голеностопный и колен ный суставы. Это или внутрикостный остеосинтез жестким стержнем с надежным заклиниванием его в обоих метафизах и диафизе, или накостный остеосинтез мощными пластинами типа АО, или чрескостный внеочаговый компрессионно-дист ракционный остеосинтез. Мы отдаем предпочтение закрытому внутрикостному остеосинтезу титановыми стержнями прямо угольного сечения без рассверливания диафиза большеберцо вой кости. Закрытый остеосинтез исключает такие грозные осложнения, как нагноение послеоперационной раны и остео миелит. После закрытого остеосинтеза не бывает несращений, так как во время операции не повреждаются надкостница и мышцы, а костный мозг с остеобластическими элементами выталкивается вводимым стержнем в зону перелома и вокруг него, ускоряя образование мозоли. После операции гипсо вая повязка не накладывается, больные рано нагружают ногу, трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед после операции.

Однако перед операцией обязательно следует накладывать демпферное скелетное вытяжение за пяточную кость. В пред операционном периоде оно имеет существенные преимущества перед гипсовой повязкой: быстрее проходят явления венозной недостаточности, не образуются эпидермальные пузыри, луч ше заживают раны и ссадины. Необходимо подчеркнуть, что даже если предстоит оперативное лечение, вытяжение должно проводиться по всем правилам. Упрощенные схемы недопус тимы.

При правильном использовании скелетного вытяжения достигается репозиция отломков, что уменьшает травматич ность последующего вмешательства. Даже в том случае, когда репозиции нет, вытяжение препятствует фиксации перелома в порочном положении. Это облегчает закрытое вправление на операции. Вытяжение перед операцией продолжается 7— дней до спадения отека. Оно снимается на операционном столе после премедикации или введения больного в наркоз.

Особое значение имеет применение скелетного вытяжения в течение 2—3 нед в предоперационном периоде у больных с оскольчатыми переломами — формируется первичная периос тальная мозоль, которая связывает отломки, уменьшая их подвижность. Это препятствует внедрению осколка во время операции в костномозговую полость. Кроме того, осколки кос ти, связанные первичной мозолью, не разворачиваются стерж нем, поэтому анатомический результат закрытого остеосин теза оскольчатого перелома голени лучше после предваритель ного вытяжения. Примером эффективности использования скелетного вытяжения перед операцией закрытого остеосинте за может быть клиническое наблюдение (рис, 45).

Иммобилизация до операции не вытяжением, а гипсовой повязкой имеет еще один значительный недостаток — под гипсом быстро повышается микробнал обсемененность кожи, она загрязняется, резко уменьшается ее бактерицидная актив ность. Все это может быть причиной гнойного осложнения.

Для сохранения физиологической варусной кривизны боль шеберцовой кости вытяжение необходимо проводить не по оси нижней конечности, а по оси голени. Это может быть обеспече но двумя приемами: вытяжением за наружный край скобы и вынесением блока шины Белера на 8—10 см в медиальную сторону.

На рис. 46 показана схема постоянного скелетного вытя жения при лечении переломов голени. Стопа подвешивается к надстопной раме шины за 2 штыкообразно изогнутые спицы, проведенные через пяточную кость. Изменением длины под весок стопа устанавливается в соответствие с положением коленного сустава — так устраняется ротационное смещение.

Подвешивание стопы предупреждает пролежни над пяточным бугром и ахилловым сухожилием. Для репозиции и удер жания отломков используются грузы 5—1 кг, затем они уменьшаются до 4 кг. Вытяжение прекращается через 4— 5 нед, когда больной может поднять поврежденную голень.

Накладывается бесподкладочная гипсовая повязка от паль цев до ягодичной складки бедра. Пальцы стопы не загипсо вывают — больной может, сгибая их, напрягать мышцы голе Рис. 46. Система скелетного вытяжения за пяточную кость при лечении переломов голени скелетным вытяжением.

ни (предупреждение тромбоза вен). Колено следует чуть согнуть. Если нога будет выпрямлена, то возможны в гипсе ротационные движения голени, что и нарушает полноту иммо билизации. Ошибкой является наложение гипсовой повязки при высоких переломах голени до средней трети бедра. Из-за большого количества мягких тканей возможны движения в коленном суставе. Они могут быть причиной замедления сращения перелома или даже несращения.

При лечении больных с высокими переломами болынебер цовой кости гипсовую повязку на ногу надо дополнить тазовым поясом, т. е. накладывается гонитная гипсовая повязка.

Через 4 нед гипсовая повязка укорачивается сверху до буг ристости болыыеберцовой кости, пригипсовывается каблук или стремя, или стремя-перекат. Больному разрешается наг рузка на ногу — ходьба с двумя костылями. Укороченную гип совую повязку снимают через 6—8 нед. К этому времени дви жения в коленном суставе уже полные, больному в стационар ном или амбулаторном восстановительном центре назначается лечебная физкультура для разработки движений в голеностоп ном суставе.

Следует особо подчеркнуть недопустимость сохранения гипсовой повязки, иммобилизующей коленный сустав, на весь срок сращения перелома и запретить нагрузку на повреж денную ногу. В этих случаях формируются стойкие контракту ры коленного и голеностопного суставов, остеопороз костей стопы и нижнего отломка большеберцовой кости. Требуется интенсивное восстановительное лечение, а сроки нетрудоспо собности затягиваются до 7—8 мес. Примером успешного ле чения винтообразного перелома голени демпферированным скелетным вытяжением в нашей модификации может быть следующее наблюдение (рис. 47).

Иногда устранения ротационных смещений и выведения блока в медиальную сторону бывает недостаточно для восста новления физиологической кривизны голени. В этих случаях целесообразно применить боковое скелетное вытяжение за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через централь ный отломок. Наблюдение на рис. 48 подтверждает целесооб разность бокового скелетного вытяжения для устранения уг ловых смещений отломков. Полная репозиция перелома, хоро шая иммобилизация демпферированной системой, сохранение физиологической кривизны большеберцовой кости способство вали заживлению перелома малой мозолью, раннему восста новлению трудоспособности и почти полному восстановлению функции поврежденной ноги уже через 6 мес после травмы.

Иногда для сопоставления отломков бывае^ целесообраз но провести штыкообразно изогнутую спицу и через перифери ческий отломок.

Боковое скелетное вытяжение особенно показано при эпи физеолизах большеберцовой кости (рис. 49).

Частыми ошибками лечения переломов голени постоянным вытяжением на шине Белера являются тугое натягивание га мака шины и неподвешивание стопы к надстопной раме шины Белера. В первом случае возникают препятствия репозиции отломков и нарушается венозный отток из поврежденной ноги.

Во втором случае, если стопа подвешена к надстопной раме шины Белера, стопа в силу тяжести ротируется кнаружи вмес те с периферическим отломком — этим сохраняется ротацион ное смещение. Может возникнуть пролежень над пяточным бугром. Примером подобных осложнений является следующее наблюдение.

Электромеханик С-ов, 30 лет, госпитализирован в клинику по по воду трофической язвы над левым ахилловым сухожилием. Болен 5 лет. По поводу закрытого перелома левой голени лечился в районной больнице скелетным вытяжением. От давления края гамачка над ахилловым сухожилием образовался пролежень (рис. 50), который не зажил и в гипсовой повязке. Через 7 мес после травмы переведен на инвалидность II группы. Спустя лишь год приступил к работе. Язва на пятке не заживает.

Жалуется на боли в левой ноге при ходьбе, нога устает после ра боты, к вечеру появляются отеки. Движения в голеностопном суставе в пределах 75 % от нормы. Укорочения ноги нет. Имеется заметная вальгусная деформация голени, левая голень тоньше правой на 2 см.

На рентгенограмме виден сросшийся перелом левой голени, отклоне ние дистального отломка большеберцовой кости на 7° с небольшой деформацией. Пульсация бедренных и подколенных артерий отчетли вая, на задних большеберцовых ослаблена, на тыльных артериях стоп отсутствует.

Таким образом, скелетное вытяжение на обычной шине Белера без подвешивания стопы было причиной образования пролежня, а затем трофической язвы над ахилловым сухожилием. Перелом сросся с образованием вальгусной деформации большеберцовой кости (не бы ли устранены ротационное смещение и смещение под углом). Все это послужило причиной медленной реабилитации больного и неполного восстановления функции конечности.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ При лечении переломов верхнего метаэпифиза большебер цовой кости следует добиваться полного сопоставления отлом ков. Переломы мыщелков чаще бывают вколоченные осколь чатые, так что добиться конгруэнтности коленного сустава постоянным вытяжением нередко бывает невозможно. При малейшей неудаче вытяжения следует прибегать к широкой артротомии, удалению разрушенных менисков, восстановле нию связок и суставной поверхности большеберцовой кости.

Поэтому показанием к лечению постоянным вытяжением явля ются Т- и У-образные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением без вколочения осколков суставной поверхности. Вытяжение показано и в предоперационном пе риоде. Оно может быть продолжено и после операции, когда не было значительного повреждения связок и лечение ведется функциональным методом.

Переломы обоих мыщелков. Эти переломы возникают вследствие компрессии и сдвига при падении на выпрямлен ную ногу (рис. 51). Связки коленного сустава могут быть не поврежденными.

Для успешного восстановления функции коленного суста ва следует добиться максимально полного анатомического сопоставления суставной поверхности. Этого можно достичь продольным скелетным вытяжением на шине Белера за спицу, проведенную через метафиз большеберцовой кости или через пяточную кость. Груз — 4—5 кг в период репозиции, 2—3 кг — в период ретенции. После исчезновения болей больной начина ет легкие движения в коленном суставе, которые способствуют Рис. 51. Компрессионный пере- Рис. 52. Перелом внутреннего лом мыщелков болыпеберцовой мыщелка большеберцовой кости.

кости и лечение этого перелома а — механизм перелома;

6 — репо скелетным вытяжением (схема).

зиция вытяжением по длине с не большим наружным направлением а — механизм травмы;

б — репози тяги и противовытяжение петлей за ция перелома вытяжением.

коленный сустав.

Рис. 53. Перелом наружного мы щелка большеберцовой кости:

а — механизм перелома;

б — репо зиция вытяжением по длине с выне сением тяги во внутреннюю сторону и противовытяжение петлей за ко ленный сустав.

восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей.

Объем движений в суставе постепенно увеличивается. Вытя жение продолжается 8—9 нед. Выписывают больных без им мобилизации. Больной продолжает заниматься лечебной физ культурой. Нагрузку на ногу можно разрешить не ранее чем через 4 мес после травмы.

Переломы медиального мыщелка бывают вследствие чрез мерного приведения голени. Мыщелок упирается в бедренную кость и сдвигается вниз. Обычно перелому сопутствует разрыв малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. При лечении таких переломов скелетное вытяжение следует осу ществлять за пяточную кость или дистальный метафиз боль шеберцовой кости. Для лучшей репозиции отломка надо отвес ти голень — тяга осуществляется через блок, вынесенный в латеральную сторону, и для эффективности следует наложить противотягу за коленный сустав (рис. 52).

Переломы латерального мыщелка возникают при насиль ственном отведении голени. При этом рвется большеберцо вая коллатеральная связка коленного сустава и сдвигается латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 53). Вытя жение осуществляется за пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости через блок, вынесенный в медиальную сторону. Противотягу целесообразно осуще ствлять за коленный сустав в латеральную сторону.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ Обоснованием функционального лечения больных с пере ломами голени служат следующие положения.

Голень человека, с биомеханической точки зрения, пред ставляет собой сложную систему [Вилка И. К. и др., 1975], в которой большеберцовая кость является главным связующим звеном (рис. 54). Дополнительной пассивной системой нагру жения являются малоберцовая кость, межкостная мембрана, межберцовые синдесмозы. Мышцы голени являются дополни тельной активной системой нагружения. В физиологических условиях на большеберцовую кость действуют гравитацион ные силы и тяга мышц [Вилка И. К. и др., 1975;

Калнберз В. К.

и др., 1975;

Янсон X. А., 1975].

Диафиз большеберцовой кости существенно неоднороден как по количественным биохимическим показателям, так и по механическим свойствам. Большеберцовая кость является многоспиральной конструкцией, характеризующейся макроне однородностью механических свойств. Особенности механи Рис. 54. Схема биомеханической системы голени [Вилка И. К.

и др., 1975].

Главный несущий элемент — боль шеберцовая кость (1);

пассивная растяжка: малоберцовая кость(2);

межкостная мембрана (3);

межбер цовые синдесмозы (4);

боковые сус тавные связки (5);

активная рас тяжка— мышцы (6).

ческих параметров отдельных участков кости обусловлены структурой ткани и концентрациями биохимических компонен тов. В формировании модуля упругости значительную роль играют неколлагеновые белки и минеральные компоненты, на соотношение которых влияют нагрузка и возраст конкретного индивидуума [Вилка И. К. и др., 1975;

Пфафрод Г. О. и др., 1975;

Адамович И. С., 1986;

Зарецкая Ю. В. и др.,1986].

Однако нельзя рассматривать большеберцовую кость как изолированный от окружающих тканей элемент — как орган кость не столько в физиологическом, сколько в биомеханичес ком понимании образует только одну из нескольких состав ляющих кинематического и опорного аппарата сегмента ко нечности. В этом аппарате мышцы не только обеспечивают движение и эффект растяжки, они служат несущей толсто стенной оболочкой с пульсирующей жесткостью, изменяющей размеры и характеристики сечения в зависимости от величины и вида нагрузки на конечность [Вилка И. К- и др., 1975]. Мо дуль упругости мышечной оболочки при максимальном напря жении может увеличиваться более чем в 10 раз. С учетом гео метрических параметров сечения в нормальной биомехани ческой системе при максимальных нагрузках происходит су щественное перераспределение усилий: мышечная оболочка может воспринимать до 80 % продольной силы, т. е. при усло вии достаточной податливости кости достигается пятикратный эффект ее разгрузки. Поскольку мышечная оболочка при изги бе имеет жесткость до 2,9 X 10 10 нм ~2, а жесткость больше берцовой кости не более 4,0 X Ю 10 нм ~2, имеет место весьма существенное перераспределение усилий и напряжение внутри системы при изгибе и при кручении. Сегмент конечности обра зует идеально сложенную несущую конструкцию, которая име ет естественные защитные механизмы, и главный из них — ав томатическое перераспределение усилий и возникающих нап ряжений по всему объему комплексной конструкции, в большой степени приспособленной к воздействию внешних усилий. При этом основной несущий элемент (большеберцовая кость) должен быть достаточно податлив [Зарецкая Ю. В. и др., 1986]. Сломанная большеберцовая кость имеет максимальную податливость, т. е. налицо все условия, благоприятствующие переключению напряжений на дополнительные системы нагру жения при функционирующей конечности. Важнейшее свой ство костной ткани и биомеханической системы — равномер ное распределение напряжений по всем многоступенчатым элементам материала и по всем несущим тканям системы. В ответ на значительное увеличение нагрузки подключаются все новые несущие элементы и целиком система оказывается задействованной только в исключительных случаях. Часть несущих элементов при обычных нагрузках постоянно на ходится как бы в состоянии отдыха и практически мало нагружена [Янсон X. А., 1975;

Зарецкая Ю. В. и др., 1986].

При продольной нагрузке малоберцовая кость восприни мает до 15 % силы, воздействующей на голень, но теряет ус тойчивость, если величина этой воспринимаемой нагрузки превышает 70 кг/см. Ее роль важнее при действии внешних изгибающих и скручивающих моментов. Малоберцовая кость вместе со связками образует систему пассивных растяжек, содержащую как жесткие, так и податливые элементы, способные существенно уменьшить нагрузку на основную несущую опору — большеберцовую кость [Вилка И. К. и др., 1975].

Таким образом, голень при функционировании конечности является автоматически действующей саморегулирующейся системой пульсирующей переменной жесткости, геометриче ские и механические характеристики которой в конечном итоге обусловливают запас прочности и изменяются адекватно внешней нагрузке. Причем целиком все несущие элементы систе мы задействуются только в исключительных случаях. В пере распределении нагрузки со сломанной большеберцовой кости велика роль дополнительной системы нагружения — как активной, так и пассивной, ее составляющих.

Переход на функциональное лечение должен быть обес печен тесной преемственностью стационарного и поликли нического ведения больных. Для этого целесообразно органи Рис. 55. Функциональная повязка на голень по А. А. Коржу и А. К. Попсуйшапке (1989).

а — схема распределения силовых нагрузок;

б — внешний вид повязки.

зовать консультативно-диспансерный прием для пациентов, находящихся на функциональном лечении. ч Первый этап функционального лечения — репозиция и иммобилизация перелома большеберцовой кости скелетным вытяжением за пяточную кость. Использование унифициро ванной системы скелетного вытяжения позволяет добиться полной или почти полной репозиции у всех больных с косыми, винтообразными и оскольчатыми переломами большеберцовой кости.

Функциональная повязка накладывается через З'/а— нед при закрытом переломе костей голени и через 5—6 нед — при открытом переломе.

А. А. Корж и А. К. Попсуйшапка (1985, 1987) для фиксации переломов костей голени в средней и нижней третях ее применяют разгружающую повязку или ортез с бо ковыми опорными шинами из проволоки или пластмассы, кото рые крепятся к гильзе из гипса или поливика и выстоят ниже опорной поверхности стопы (рис. 55). Эффект разгрузки зоны перелома достигается за счет переноса осевой нагрузки по боковым опорным шинам на область опорных площадок повяз ки, расположенных в проекции собственной связки надколен ника и внутреннего мыщелка голени. Для того чтобы при ходь бе уменьшить нагрузку на дистальный отломок, в проекции выстоящих лодыжек под повязку помещаются эластичные прокладки из пенополиуретана или пенополиэтилена. Они Рис. 56. Стремя-перекат.

а — внешний вид;

б — воспроизведение обычного шага за счет стремени переката (схема).

выполняют функцию своеобразного буфера при опоре. За счет рабочей длины боковых шин возможна регулировка сте пени осевой нагрузки. С целью обеспечения постоянной плот ной фиксации голени повязка в последующем снабжается клиновидной прорезью и стяжкой.

Как функциональная повязка может быть использован гипсовый сапожок с каблуком [Охотский В. П., Каулен В. Д., 1985, 1986]. При необходимости большей нагрузки дистально го отломка гипсовый сапожок целесообразно дополнять съем ным стременем-перекатом (рис. 56).

А. Д. Джурко (1986) при функциональном лечении пере ломов голени гипсовый сапожок снабжал каблуком из микро пористой резины, а под свод стопы (под гипсовую повязку) помещал индивидуально подобранный супинатор, это усили вает подпружинивание, облегчает перекат стопы при ходьбе, препятствует развитию плоскостопия (рис. 57).

Тем больным, у которых выявляется недостаточность веноз ного оттока, можно наложить комплексную функциональную повязку, состоящую из цинк-желатиновой повязки от пальцев до колена с включенным между ее слоями супинатором и об жимочной гильзой на голени без захвата суставов (рис. 58).

Супинатор создает подпружинивание при ходьбе, поддержи вает свод стопы, способствует правильному распределению нагрузок на все отделы стопы. Цинк-желатиновая повязка, кроме лечения отеков, выполняет роль подкладки для обжи мочной гильзы, которая при наложении на расслабленные мышцы создает аутокомпрессию, удерживающую отломки.

Данная повязка позволяет больным пользоваться обычной обувью.

Рис. 57. Функциональная Рис. 58. Функциональная повязка на голени по повязка на голень с цинк А. Д. Джурко (1987). желатиновой повязкой.

1 — супинатор;

2 — каблук 1 — супинатор;

2 — цинк из микропористой резины;

желатиновая повязка;

3 — 3 — гипсовый сапожок. гипсовый тутор.

Восстановительное лечение следует начинать со ?—3-го дня после наложения вытяжения, когда исчезают боли в месте перелома. Это массаж и упражнения неповрежденной ноги, поверхностный массаж бедра поврежденной ноги, движения в голеностопном суставе этой ноги, попытки активных движе ний в коленном суставе (подтягивание груза). Объем актив ных движений в коленном суставе значительно увеличивается спустя 10—14 дней после начала вытяжения. Возникающие напряжения растяжением отломков в зоне перелома способ ствуют регенерации перелома [Илизарова Г. А., 1984]. Через 3 '/а — 4 нед больной сгибает коленный сустав почти до прямо го угла. Конечно, это возможно только благодаря демпфери рованию систем скелетного вытяжения. Перепады силы вытя жения при изменении положения конечности не превышают порога болевой чувствительности, потому больной не ощущает боли. В исключении боли при выполнении лечебной физкуль туры поврежденной конечностью — основной смысл демпфе рирования скелетного вытяжения.

После наложения гипсовой повязки переход больного в вертикальное положение осуществляется постепенно. На 2-е сутки разрешается садиться в постели, свесив ногу. Разре шается ставить ее на пол без нагрузки. Затем можно разре шить стоять у кровати, держась за надкроватную раму или стул.

После опускания ноги или стояния конечности обязательно придается возвышенное положение. Ходьбу с костылями без нагрузки на ногу можно начать на 4—5-е сутки. Правильную ходьбу на костылях больной обязательно должен освоить в стационаре.

Важный момент восстановительного лечения составляет функциональная тренировка костной мозоли путем осевой нагрузки поврежденной конечности. Отсутствие такой нагруз ки в период иммобилизации является одной из основных при чин замедленной консолидации и формирующегося тяжелого остеопороза. Микроподвижность отломков стимулирует быст рое сращение массивной мозолью. С первых дней ходьбы надо рекомендовать больным, опуская поврежденную ногу, перено сить ее вес на пол, расслабляя мышцы. Больного надо убедить, что небольшая опора на гипсовую повязку для поддержания равновесия на здоровой ноге совершенно безопасна.

Перед больным должна быть поставлена задача перейти к постоянной и систематической дозированной нагрузке пов режденной конечности при ходьбе с костылями к 2—3 нед после наложения повязки, а еще через 3—5 нед довести эту нагрузку до полной, позволяющей передвигаться без костылей.

Доза нагрузки увеличивается под контролем боли. Пациент при ходьбе должен испытывать незначительные болевые ощу щения. В противном случае нагрузка недостаточна. С одной стороны, боль говорит о неблагополучии в организме, а с дру гой — об активизации защитных репаративных процессов, на правленных на борьбу с этим неблагополучием [Углов Ф. Г., Копылов В. А., 1986]. Чрезмерная боль тормозит процесс лечения, угнетает больного, говорит о чрезмерной травматиза ции костной мозоли. Потому боль — надежный критерий оцен ки степени нагрузки. Это надо объяснить пациенту. Для боль шинства больных поставленные задачи оказываются понятны ми и легко осуществимыми.

Восстановление навыков ходьбы надо начинать с обучения правильному передвижению на костылях. Типичные ошибки — наружная ротация загипсованной конечности и дугообразные движения стопой при переносе ее вперед. Наиболее благопри ятен такой тип ходьбы, когда конечность совершает качатель ные движения в сагиттальной плоскости с перекатом стопы.

Этот перекат в гипсовой повязке обеспечивается каблуком под сводом стопы, отсутствием повязки на уровне плюсне фаланговых суставов. Если в гипсовый сапожок вмонти ровать каблук из микропористой резины и супинатор, то пере кат значительно улучшается из-за двойного подпружинива ния. При низких внутрисуставных переломах и недостаточно жесткой фиксации отломков для выработки правильной по ходки надо использовать стремя-перекат.

» Специальное внимание надо уделять выработке четкого ритма ходьбы, вначале за счет снижения величины и темпа шага, а позднее — при обычной походке. Больному надо ука зать на недопустимость передвижения прерывистым шагом, а также подскакивания при переносе тяжести на больную но гу. Использование укороченных повязок при функциональ ном лечении позволяет восстановить стереотип походки уже в гипсе.

Весь восстановительный период продолжаются изометри ческие упражнения для мышц под гипсовой повязкой. Способ ность больного правильно проводить изометрическую гимнас тику следует контролировать рукой, помещая ее между повяз кой и ногой пациента. Надо убедить больного в необходимости многократного повторения изометрических напряжений мышц в течение дня при постепенном увеличении продолжи тельности и интенсивности занятий.

Гипсовый сапожок обычно снимается через 8—9 нед. Вы полняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Затем, по показаниям, накладывается или комбинированная цинк желатиновая повязка с гипсовым или поливиковым тутором (если имеет место отек стопы и голени), или просто плотный гипсовый тутор, или съемный тутор из поливика. Такой тутор больной может носить вплоть до рентгенологического сраще ния перелома. Такое ношение повязки еще несколько недель не доставляет больным каких-либо неудобств. Сроки лечения переломов голени функциональным методом составляют обыч но 3—4 мес.

Проведение функциональных методов лечения, в отличие от других, возможно лишь при самом активном участии боль ного. Больной должен ясно понимать значение, цели и детали функционального лечения, осознать, что восстановительное лечение — это тяжелая «работа». Именно это мобилизует его волю для регулярных и настойчивых занятий. В процессе лече ния больного необходимо систематически убеждать, учить и контролировать, подчеркивая успехи и поддерживая в нем энтузиазм, столь необходимый для функционального лечения.

Особого внимания заслуживают больные с тревожно мнительным складом характера. Их приходится постоянно «подталкивать» и убеждать в необходимости постепенного расширения двигательного режима, безопасности осевой нагрузки на ногу. Однократные рекомендации, даже в пись менном виде, для многих из них оказываются неубедитель ными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы ча стично или полностью. Лишь систематическое обучение и контроль при повторных осмотрах позволяют добиться не обходимой интенсивности упражнений, правильного нараста ния нагрузки, выполнения рационального двигательного ре жима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им мешает чувство страха. Задача врача — помочь больному преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколь ко раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорцио нальной той силе, с которой больной опирается на руку врача.

Точно и наглядно способность больного нагружать ногу ре гистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание подошвенной части повязки объективно характеризует актив ность больного. Для ощущения больным этапности лечения, дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендо вать следующую схему. 3 нед — ходьба с двумя костылями с возрастающей нагрузкой, 2 нед — ходьба с одним костылем с большим увеличением нагрузки, еще неделя — ходьба с одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль в месте перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные боле вые ощущения могут резко затормозить увеличение активно сти даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой.

Это тот случай, когда лучше «недогрузить» ногу, чем пере стараться.

После снятия гипсовой повязки у некоторых больных не уверенность в прочности сращения доходит до страха перед улицей и постоянного страха повторного перелома. Состояние страха может появиться не сразу, а спустя 2—3 мес после травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в про цессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой сто роны, нет необходимости сдерживать активность больных оптимистов, хотя они должны быть предупреждены о возмож ных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восста новления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса, пациенты смелее идут на это.

Существенным психологическим моментом при реабили тации больных с переломами костей голени является группо вое лечение в объединениях восстановительного лечения.

Особенно это касается больных с тревожно-мнительной пси хикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений.

Дома в «благополучной» семье они становятся центром вни мания, им нравится играть роль больного, опекаемого близ кими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница восстановительного лечения с режимом дня, плотным графи ком лечебных процессов, общение с другими пациентами, их положительный пример — единственный путь ранней реабилитации.

Для завершения функциональной и профессиональной реабилитации необходимо по выписке больного на работу в первые 2—3 нед исключить повышенную нагрузку на повреж денную ногу.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Перелом заднего края нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости возникает вследствие чрезмерного сгибания стопы в подошвенную сторону. При этом таранная кость, являясь как бы вершиной сместившейся кзади и кверху стопы, упирается в задний край нижнего эпифиза больше берцовой кости и двигает его (рис. 59, а). Смещение кзади удерживается мощной трехглавой мышцей. Поэтому если сломанный задний край большеберцовой кости составляет более Уз суставной поверхности ее, то даже после успешной репозиции наступает обязательно вторичное смещение в гип совой повязке.

Сложность лечения переломов заднего края большеберцо вой кости объясняется требованием абсолютно точной репози ции фрагментов. Кровавая репозиция часто бывает травма тичной из-за сложности доступа к задним отделам голеностоп ного сустава, трудности полного низведения отломка ' (су ставная поверхность его не видна), трудности фиксации его шурупами при оскольчатых переломах. После фиксации зад него края спицами возможно вторичное смещение в гипсовой повязке. Часто после оперативного лечения развивается деформирующий артроз голеностопного сустава [Медведе ва Н. И., 1966].

Об успешном лечении скелетным вытяжением задних вывихов стопы писал Н. Matti (1922, 1933). За гвоздь, про веденный через пяточную кость, он осуществлял вытяжение по оси голени и вверх.

А. В. Каплан (1967) осуществлял скелетное вытяжение Во время операции о полноте репозиции надо ориентироваться по верхней линии излома большеберцовой кости и верхнему краю отломка. При их сопоставлении наступает и полная репозиция по суставной поверхности.

Рис. 59. Схемы механизмов возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кзади и сдвиге заднего края большеберцовой кости.

а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное подошвенное сгибание стопы;

1 — смещение таранной и пяточной кости вверх;

2 — тяга икроножной мышцы;

б — вытяжение по длине голени за пяточную кость (4) — репозиция часто не достигается;

в — вытяже ние по длине голени за пяточную кость (4) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3);

г — при отсутствии сопоставле ния дополнительное вытяжение вверх (5) за спицу, проведенную через пяточную кость (по Matti — Каплану);

д — вытяжение под углом 45 ° к оси голени (6) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3);

е — отсутствие репозиции в случае направления тяги за пяточную кость с 1-го дня вверх.

5 В. В. Ключевский ' при лечении сдвигов заднего края большеберцовой кости на шине Белера тягами в трех направлениях: за спицу, проведен ную через пяточную кость, по оси голени и кверху;

за спицу, проведенную через нижний метафиз большеберцовой кости, книзу.

При обычном продольном по оси голени скелетном вытяже нии (рис. 59, б) задний край большеберцовой кости может быть низведен, но он не подходит к отломку большеберцовой кости. Поэтому сращение не наступает, а по снятии вытяже ния осколок заднего края вновь смещается кверху.

При лечении этих переломовывихов следует наладить противовытяжение за голень (см. рис. 59). Противовытяже ние петлей или фиксация голени к шине Белера повязкой (не которые авторы рекомендовали делать это гипсом) неэффек тивны. Следует через дистальный метафиз большеберцовой кости провести спицу Киршнера и за нее наладить вытяжение вниз. Для этого к нижней горизонтальной раме шины Белера на уровне спицы, проведенной для противовытяжения, фикси руется стержень диаметром 6 мм с надетым на него инду стриальным блоком. Леску от скобы, натягивающей спицу, перебрасывают через этот блок и далее через один из блоков верхней горизонтальной рамы шины Белера.

Спицу для противовытяжения можно фиксировать в ме таллической дуге, которая закрепляется на верхней горизон тальной раме шины Белера индустриальными зажимами лабораторных штативов.

Следует в течение суток проводить вытяжение за пяточную кость по длине с противовытяжением за нижний метафиз большеберцовой кости. Через сутки необходимо сделать контрольный снимок и убедиться в устранении смещения отломков по длине. Теперь силу вытяжения надо направить под углом 45° к оси голени или наладить дополнительную тягу за спицу вверх (рис. 59, г). Это обеспечит прижатие отломка заднего края к линии перелома большеберцовой кости (рис. 59, д).

Ошибкой является вытяжение с 1-го дня не по оси голени, а сразу под углом 45° к ней (рис. 59, е). В этом случае под веденный к поверхности излома большеберцовой кости отло мок заднего края упирается в нее и возникает препятствие устранению смещения по длине.

Очень редко перечисленные приемы не обеспечивают низ ведения заднего края большеберцовой кости. Тогда через него проводится спица (после предварительной маркировки этой области иглами), и за нее осуществляется продольное вытяжение. Для придания стопе положения супинации блок Рис. 61. Схема механизма возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кпереди и переломе переднего края большеберцовой кости.

а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное тыльное сгиба ние стопы (1);

б — направление сил вытяжения;

2 — сила тяги икро ножной мышцы;

3 — направление силы вытяжения за пяточную кость;

4 — направление силы вытяжения за плюсневые кости;

5 — противовытяжение за большеберцовую кость.

Рис. 63. Схема вытяжения при лечении перелома переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и вывиха стопы кпереди.

шины Белера выносится на 5—8 см в медиальную сторону.

Вытяжение до 7 кг осуществляют в период репозиции и ретен ции, затем груз уменьшают до 3—4 кг. Срок вытяжения 6— 8 нед. В последующем осуществляется иммобилизация гипсо вой повязкой до средней трети бедра на 4 нед и после освобож дения коленного сустава — еще на 4 нед. На рис. 60 показаны возможности репозиции заднего края большеберцовой кости скелетным вытяжением, представлены рентгенограммы кли нического наблюдения лечения.

На рис. 61 показаны схема механизма возникновения переднего вывиха стопы и сдвига переднего края большебер цовой кости, направление сил вытяжения и противовытяже ния при лечении этих повреждений голеностопного сустава.

Фотография и рентгенограмма клинического наблюдения представлены на рис. 62, 63.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ В. А. Яролов-Яролянц (1969) в монографии, посвященной переломам и вывихам костей стопы, соглашается с мнением В. В. Гориневской, что при переломах одной или нескольких плюсневых костей со смещением отломков лучшим способом лечения является открытое вправление. Автор отказался от скелетного вытяжения за пальцы ввиду частых осложнений.

А. В. Каплан, Д. И. Черкес-заде (1977) основным методом лечения таких переломов считали консервативный.

Медицинской промышленностью не выпускается скоба для скелетного вытяжения за пальцы. Такую скобу можно сделать из обычной спицы Киршнера (рис. 64). Спицу проводят через основание концевой фаланги и загибают в виде скобы крам понными щипцами. Противовытяжение производят за пяточ ную кость. Это позволяет не применять для фиксации конечно сти гипсовых пластов. Вытяжение осуществляют грузом до 1,5 кг на палец в период репозиции, 1 кг — в период ретен ции, затем груз уменьшают до 0,5 кг. Вытяжение продолжа ется 3—4 нед. В дальнейшем иммобилизацию гипсовой повяз кой осуществляют 4—5 нед.

На рис. 65 показана рентгенограмма клинического наблю дения лечения переломов плюсневых костей постоянным ске летным вытяжением.

Унифицируя лечение переломов плюсневых костей гипсо вой повязкой после вытяжения, Н. А. Корышков (1985) в обычную повязку помещал стандартный супинатор с изменя емой вкладышами высотой продольного и поперечного сводов.

Гипсовую повязку он снабжал резиновым каблуком, распола гая его под пяткой. Это позволяло начинать раннюю нагрузку конечности. Больные пользуются этими же супинаторами и после завершения иммобилизации.

Лечение переломов плюсневых костей рассматривается нами как ангиотравматологическая проблема, поскольку в too Рис. 64. Схема скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Вытяжение проводится за спицу, согнутую в форме скобы;

противовытяжение — за пяточную кость.

момент травмы обязательно вместе с костями повреждаются и магистральные сосуды. Это и полные разрывы артерий с образованием напряженных гематом (фасциальные футляры стопы замкнутые), и растяжение и скручивание сосудов с повреждением интимы и последующим тромбозом, и это, на конец, длительный спазм в ответ на тяжелую травму. В экспе рименте на трупах сотрудником нашей клиники Н. А. Корыш ковым (1985) показано, что сосуды обязательно травмируются как при прямом, так и при непрямом механизмах поврежде ний стопы. Клиническая картина переломов и переломовыви хов переднего и среднего отделов стопы, кроме деформации, боли и нарушения функции, обязательно включает и выражен ные нарушения кровообращения, которые проявляются боль шим отеком и напряженными гематомами, поверхностными и глубокими некрозами, гнойными осложнениями. Поэтому при лечении переломов плюсневых костей, помимо травма тологического пособия (репозиции), необходимо принять меры по улучшению нарушенного кровообращения. Напря женные гематомы обязательно вскрываются подошвенным разрезом по линии Делорма. Назначаются противосвертыва 10!

ющие препараты (эскузан, гепарин в некоторых случаях), спазмолитики (папаверин, эуфилин), антимикроагреганты (трентал, 5 % раствор глюкозы по 250 мл). Высокоэффектив на пролонгированная проводниковая анестезия большеберцо вого и малоберцового нервов.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ Переломы пяточной кости относятся к группе тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют от 3 до 4 % общего числа переломов [Новаченко Н. П., 1968].

Чаще переломы возникают от сдвига пяточного бугра и компрессии тела пяточной кости при падении с высоты на ноги.

Рентгенограммы в двух проекциях позволяют установить характер перелома и степень смещения отломков. Распозна вание компрессионных переломов пяточной кости облегчается определением угла между пяточным бугром и подтаранным суставом по Белеру (рис. 66). Прямая линия А, проведенная через верхнюю точку суставной поверхности пяточной кости В, и линия С, соединяющая самую переднюю и самую заднюю точки верхней суставной поверхности пяточной кости, образу ют в норме угол в 140—150°, дополнительный угол ABC кото рого в 25—40° называют бугорно-суставным углом Белера.

При переломах пяточной кости вытяжение удобно осуще ствлять на шине, используемой для вытяжения переломов бедра и голени. Спица для вытяжения проводится через пя точный бугор. Если верхняя часть его отломана (перелом по Рис. 66. Вытяжение при лечении переломов пяточ ной кости.

а — бугорно-суставной угол Белера (угол ABC);

б — схе ма направления сил вытяже ния. 1 — тяга икроножной мышцы;

2 — тяга мышц сто пы;

3 — вытяжение кзади (на шине вертикально вниз) для расклинивания отломков пяточной кости (1-е сутки);

4 — вытяжение по оси голени для низведения отломка пя точной кости (начинается со 2-х суток);

5 — противо вытяжение за нижний мета физ большеберцовой кости;

6 — противовытяжение за плюсневые кости.

Рис. 67. Схема репозиции отломков пяточной кости.

а — начальный этап;

б — завершающий этап. Стрелками обозначены на правления усилий вытяжения в динамике.

типу «утиного клюва»), то проводятся 2 спицы — одна через верхний отломок пяточного бугра, другая — через нижний.

Спицы натягиваются в одной дуге, компрессируя осколки пяточного бугра между собой. За эту дугу осуществляется вытяжение грузом 4—5 кг в течение суток кзади, перпендику лярно оси голени, а со 2-го дня накладывается дополнитель ная тяга таким же грузом вдоль оси голени. Противовытяже ние проводится одной спицей за дистальный метафиз больше берцовой кости вверх, а второй спицей — за плюсневые кости.

Срок вытяжения — 4—6 нед. После снятия вытяжения выпол няется иммобилизация гипсовой повязкой от кончиков паль цев до средней трети бедра. Стопе придают положение подош венного сгибания для расслабления икроножной мышцы.

Эффективный способ репозиции с помощью двух спиц предложили С. А. Боков и Э. Г. Грязнухин (1989). Спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной суставной поверхности (рис. 67). Для точного про ведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определя емых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориен тиров на стопе больного циркулем проводят 2 дуги (соответ ственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы (рис. 68).

При свежих переломах репозицию проводят одномоментно, при несвежих — в течение 1 —2 нед. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем посте пенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усиле нием) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смеща ется в подошвенную сторону. Степень восстановления про дольного свода стопы контролируется по рентгенограмме.

Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой (рис. 69).

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением предложено большое количество шин и аппаратов: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского и др. Отечественные травматологи широко пользуются шиной Центрального института травма тологии и ортопедии. Накожное или скелетное вытяжение на этой шине осуществляется эластической силой растяну той резиновой трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной стороны к дуге или повязке, а с другой — к кронштейну на нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый блок, является несовершенной. W. Block (1932) при переломах плеча осуществлял вытяжение за локтевой отросток на койке.

При лечении Т- и У-образных переломов Н. С. Бондаренко (1971) одновременно с вытяжением за локтевой отросток производит сдавливание смещенных мыщелков плеча другой клеммой.

Существующие аппараты для лечения переломов плеча имеют существенные недостатки: одни применяются только для репозиции отломков и требуют после ее наложения тора кобрахиальной гипсовой повязки;

другие служат для фикса ции костных отломков после ручной репозиции с помощью скелетного вытяжения или клеевого вытяжения;

натяжные устройства аппаратов несовершенны и не позволяют точно дозировать усилие тяги по оси плеча.

А. С. Назаретским (1970) предложена приставка к шине ЦИТО с дозированным вытяжением (рис. 70). Приставка состоит из скобы, в которой фиксируется спица, и узла тяги.

Узел тяги собран из направляющей трубки, на которую надеты пружина и опорная муфта. Один конец трубки имеет упор для Рис. 70. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости на шине ЦИТО приставкой Назаретского.

1 — скоба;

2 — направляющая трубка узла связи;

3 — пружина узла тяги;

4 — опорная муфта;

5 — упор на конце трубки для пружины;

6 — крючок с винтовой нарезкой;

7 — гайка, сжимающая пружину и создающая этим тягу.

муфты, другой — для пружины. Трубка надевается на длин ный конец металлического крючка с винтовой нарезкой по всей длине. Принцип действия: при зацепленном на скобу крючке и фиксированной опорной муфте при навертывании гайки пру жина сжимается, создавая тягу.

Шина ЦИТО укрепляется к телу больного гипсовыми бинтами. После отвердения гипса проводится спица через локтевой отросток локтевой кости. Под местной анестезией осуществляется одномоментная репозиция. В большинстве случаев одномоментной тяги достаточно для сопоставления отломков. После этого тяга по оси уменьшается до 3—4 кгс, плечо и предплечье фиксируются к шине гипсовыми кольцами.

На 2—3-й день после репозиции производится рентгеновский контроль, по необходимости сила тяги на аппарате может быть увеличена или уменьшена, на 8—10-й день она уменьшается до 1—2 кгс. Вытяжение осуществляется 4—6 нед.

Преимущества методики: эффективное вытяжение сохра няется на протяжении всего периода репозиции и ретенции, используются стандартные шипы и аппараты.

Очень удобна при лечении переломов плечевой кости систе ма постоянного вытяжения, разработанная в Харьковском институте протезирования, ортопедии и травматологии им.

М. И. Ситенко (рис. 71). Больного укладывают на спину, Рис. 71. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости по методике Харьковского института травматологии и ортопедии.

а ' б Рис. 73. Надмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости.

а — типичное смещение отломков;

б — схема постоянного вы тяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), вытя жение по длине предплечья (2) и противовытяжение петлей за плечо кзади (3).

травмированное плечо устанавливают в вертикальном по отношению к продольной оси туловища положении. Это поло жение плеча удерживается тягой за спицу, проведенную типично через локтевой отросток. Предплечье сгибают под Рис. 74. Надмыщелковый сгибательный перелом плече вой кости.

а — типичное смещение отломков;

б — схема постоянного скелетного вытяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), дополнительная тяга за эту же спицу кзади (2), противовытяжение петлей за плечо кпереди (3).

прямым углом и удерживают тягой от накожного вытяжения.

Чтобы уравновесить собственную тяжесть предплечья и изба вить больного от рефлекторного напряжения мышц, под сред ний отдел подводят фланелевую петлю. Для упрощения этого мы подвешиваем предплечье в гипсовой лонгете к надкроватной раме. На рис. 72 показана рентгенограмма клинического наблюдения лечения вытяжением перелома плечевой кости.

Особенно сложны для лечения надмыщелковые переломы плечевой кости. Возможные варианты смещения отломков и направление тяг для репозиции их постоянным вытяжением показаны на рис. 73 и 74. На рис. 75 показан рентгеновский снимок клинического наблюдения лечения вытяжением под мыщелкового разгибательного перелома плечевой кости.

Система постоянного вытяжения на постели при лечении переломов плечевой кости особенно приемлема у больных с сочетанными повреждениями груди, живота, таза, ног, когда наложение шины ЦИТО на туловище противопоказано.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ При функциональном лечении переломов плечевой кости первый этап — первичная лечебная иммобилизация осуще ствляется постоянным вытяжением по харьковской методике (см. рис. 71). Устраняются смещение по длине и угловое сме щение. Через 12—14 дней по исчезновении острых симптомов Рис. 76. Функциональная повязка на плечо из поливика.

и отека накладывается функциональная повязка из гипса или поливика (рис. 76). После наложения повязки локтевой сустав устанавливается в положении сгибания под углом 90° при помощи подвязки, состоящей из манжетки для предплечья и воротника. В повязке мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены с целью предупреждения развития варусной деформации плеча. Занятия начинаются сразу после наложе ния повязки — пассивные маятникообразные движения в локтевом суставе в положении его сгибания, пассивное от ведение плеча при наклоне туловища кпереди. При наклонах туловища кпереди предплечье поддерживается здоровой рукой. Поддерживающей манжетой с воротником больной пользуется в течение 2 нед. Затем можно приступить к актив ным движениям в локтевом суставе, вращательным движе ниям в плечевом суставе.

Предупреждение угловой деформации осуществляется за счет плотного прилегания повязки к плечу и силы тяжести.

Функциональная дистракционная нагрузка обеспечивает образование периостальной костной мозоли, которая удержи вает отломки в правильном положении в процессе дальней шего лечения.

Сроки ношения функциональной повязки — 8—10 нед.

Можно рекомендовать больным носить повязку дольше не обходимого срока вплоть до рентгенологического срастания перелома. Повязка не доставляет неудобств и подстраховы вает больного от случайных травм.

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Наиболее распространенным приемом вытяжения при лечении переломов и переломовывихов шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона. Однако повседневные наблюдения убеждают, что больные плохо переносят вытяже ние этой петлей. Они жалуются на постоянные боли в месте сдавления лица, подбородка, шеи. Петля препятствует приему пищи, негигиенична из-за загрязнения. Иногда наблюдаются затруднения дыхания и возникают пролежни в области под бородка [Селиванов В. П., 1971;

Уотсон-Джонс, 1972}. Боль ные не выдерживают длительного вытяжения даже неболь шими грузами, поэтому часто нарушают режим вытяжения, снимают петлю, а подчас и совсем отказываются от вытяже ния ею. На ограниченные возможности репозиции переломо вывихов шейных позвонков петлей Глиссона указывала Е. А. Савченко (1960). По данным автора, репозиция петлей Глиссона оказалась успешной только у 3 из 61 больного. Прин ципу постоянного вытяжения не отвечают рекомендации авто ров [Крупко И. Л., 1967;

Трубников В. Ф., 1971;

Новачен ко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972] привязывать петлю Глиссона к спинке кровати. Больные, подтягиваясь на руках к спинке, ослабляют всякий раз силу вытяжения.

В настоящее время при лечении переломов и вывихов шей ных позвонков большинство авторов отдают предпочтение постоянному скелетному вытяжению. Оно осуществляется специальными клеммами, скобами, проволокой, шелком, капроновыми нитями, петлями и крючками за скуловые дуги.

Скоба W. Crutschfield (1937), основоположника скелетного вытяжения за череп, не нашла распространения в нашей стране. Отечественные травматологи пользуются клеммой 3. В. Базилевской и скобой ЦИТО (ее выпускает медицинская промышленность).

L. Zorn (1940) осуществлял скелетное вытяжение про волочными петлями за теменные бугры. Проволоку проводил через 2 фрезевых отверстия. Оригинальная скоба сконструи рована А. Р. Балобановым и В. С. Бирюковым (1972). Она позволяет наложить скелетное вытяжение за череп, пользуясь одним фрезевым отверстием и не мешает при перемещении больного на бок. С. Reimers (1953) при лечении переломо Рис. 77. Скоба для вытяжения за череп (конструкции В. В. Ключевского).

1 — пружина;

2 — пружина меж ду полудугами скобы;

3 — полу дуги скобы;

4 — опорные бран ши, вставленные в шарикопод шипниковые блоки.

вывихов шейных позвонков скелетное вытяжение осуществлял за скуловые дуги проволокой. В. П. Селиванов и М. Н. Ники тин (1971) использовали рукоятки от проволочной пилы Джильи.

Более распространен метод скелетного вытяжения за че реп. Однако вытяжение за теменные бугры имеет свои недо статки: бравши скоб после введения в теменные кости при движениях скобы вращаются, ускоряя рассасывание костной ткани вокруг металла. Это не обеспечивает прочного сцепле ния с костью, и скоба соскальзывает с черепа. Возможность соскальзывания скобы ЦИТО, особенно при несимметричном ее наложении, по нашему мнению, является причиной того, что во многих общехирургических и травматологических отделениях, где лечатся больные с переломами, хирурги скелетному вытяжению предпочитают вытяжение за петлю Глиссона.

Для скелетного вытяжения за череп В. В. Ключевским сконструирована скоба (рис. 77), которая отличается от существующих следующим: опорные бранши вставлены в шариковые подшипники, поэтому при движениях скобы они остаются неподвижными в кости: бранши и щечки к ним сде ланы из титана;

упрощен и более надежен механизм фиксации обеих половин скобы;

между полудугами скобы вставлена пружина.

Показаниями к демпферированному скелетному вытяже нию за череп являются переломы и переломовывихи шейных Рис. 78. Скелетное вытяжение за череп.

позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, до и после выполнения стабили зирующих операций на телах позвонков (передний спонди лодез).

Места фиксации за череп — точки пересечения горизон тальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменных костей, с вертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков (рис. 78). Бранши скоб должны быть введены симметрично. Вытяжение осуще ствляется грузами до 12 кг в период репозиции и 4—5 кг — в период ретенции. Сроки вытяжения — 8—10 нед. В дальней шем 10—12 нед шейный отдел позвоночника иммобилизуется торакокраниальной гипсовой повязкой. На рис. 79 показаны возможности скелетного вытяжения за теменные бугры при лечении больного с вывихом С„.

У больных с повреждением спинного мозга для предупреж дения пролежней и облегчения ухода В. Г. Елизаров, В. В. Клю чевский (1974) осуществляли демпферированное скелетное подвешивание за таз и нижние конечности (рис. 80, 81).

Скелетное подвешивание больных к надкроватным рамам за таз и нижние конечности позволяет равномерно распреде лить нагрузку на все спицы;

допускает достаточный объем движений в суставах ног при занятиях лечебной физкульту рой и во время электрогимнастики, что предупреждает раз витие контрактур;

способствует предупреждению миогенных Рис. 80. Демпферированное подвешивание больного к надкроватным рамам для предупреждения пролежней (объяснение в тексте).

контрактур благодаря подвешиванию ног в среднефизиологи ческом положении.

Подвешивание за таз осуществляется так, чтобы больной лежал на лопатках. Граница чувствительных и трофических расстройств при любом уровне поражения спинного мозга почти никогда не поднимается выше лопаток, и поэтому не большая нагрузка на них не приводит к возникновению про лежней.

Частым осложнением скелетного подвешивания больных с повреждением спинного мозга является смещение спиц и связанное с этим нагноение тканей вокруг них. При подвеши вании больных за спицы, натянутые в дугах, в первую очередь смещаются те, которые проведены через крылья подвздошных костей. Для предупреждения смещения необходимо пользо ваться ступенеобразно изогнутыми спицами. Спицу проводят дрелью, лучше ручной. На стороне, противоположной пред полагаемому смещению (при скелетном подвешивании — наружной), крампонными шипцами формируют ступенеобраз ный изгиб высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы проводят через мягкие ткани до упора в кость (рис. 82).

Лучше скелетное подвешивание за таз осуществлять без скоб. Для этого с каждой стороны проводят по 4 ступенеобраз Рис. 82. Один из вариантов ске летного подвешивания нижних конечностей с использованием ступенеобразно изогнутых спиц.

1 — спица Киршнера;

2 — на хво стовой части ее сформирован ступе необразный изгиб;

3 — ступене образный изгиб установлен на кость;

4 — демпферы;

5 — надкро ватная рама.

неизогнутые спицы. Нижние концы их укорачивают так, чтобы они были под кожей, а за верхние осуществляют вытяжение через блоки (один шнур привязывают ко всем четырем спи цам). Удобно к каждой спице прикрепить стальную пружину, которую фиксируют к надкроватным рамам. Высоту поднятия таза больного регулируют изменением положения горизон тальных рам.

На рис. 82 показан вариант скелетного подвешивания ниж них конечностей без скоб.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ При лечении переломов грудного отдела позвоночника многие авторы [Приоров Н. Н., 1940;

Клопов Л. К., 1967] рекомендовали укладывать больных на наклонной плоскости Рис. 83. Постоянное демпферированное вытяжение петлями при лечении компрессионных переломов грудных позвонков. Больной лежит на реклинаторе Каштана—Антонова.

с петлевыми тягами. Однако больные тягами часто не поль зуются из-за давления петель на подмышечные области. Они снимают это давление, поднимая руки. Вытяжение удобно осуществлять на реклинаторе Каплана — Антонова. Для уменьшения давления на подмышечные впадины между лям ками и блоками следует вставить стальные пружины (рис. 83).

Вытяжение осуществляют грузом 3—4 кг сроком 8—10 нед.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ При повреждении нижних грудных и поясничных позвон ков травматологи широко используют функциональный метод лечения по Древинг — Гориневской. М. С. Новик (1948), Л. К. Клопов (1967) рекомендовали устранять реклинацию мешочками с песком или льняными семенами. Однако такое лечение не ликвидирует клиновидную деформацию позвонков [Наумцева А. Г., 1960;

Прудников Е. А., 1970].

М. Zetkin, Е. Kuntz (1956) предложили устранять рекли нацию вытяжением с помощью гамака, с подвешенными гру зами. Е. Schwarz (1958) реклинацию осуществлял гамаком, натягиваемым вращающимся барабаном, имеющим ограни читель обратного хода. О постепенной реклинации на подвес ном гамаке сообщали Е. А. Прудников (1970), А. С. Назарет ский, В. И. Веденов (1971).

Однако применяемые обычные гамачки — узкие и плоские.

Полотно их натянуто между двумя прямыми деревянными планками. Оно собирается под поясницей в складки, поэтому нагрузка падает в основном на края гамачка. Н. К. Митюни ным, В. А. Колпаковым, Б. А. Быковым (1973) разработано и внедрено в практику вытяжение на гамачке с регулируемой парусовидностью и демпферированными тягами.

Используя данные литературы, собственный эксперимен тальный материал и клинические наблюдения, Е. В. Зверев (1984) пришел к выводу, что можно добиться полного восста новления утраченной анатомической формы сломанного поз вонка, если репозицию осуществлять проведением разгиба ния одновременно с вытяжением позвоночника по оси с обяза тельным отсутствием опоры между тазом больного и плоско стью постели. Этот способ позволяет создать необходимые для репозиции растягивающие усилия во всем поперечном сечении позвоночника и по его оси. Успех репозиции по этому способу обеспечивается тем, что на установке Е. В. Зверева создаются оптимальные условия для снижения ретракции мышц спины.

Рис. 84. Постоянное вытяжение по Звереву—Ключевскому при лечении компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

В качестве реклинатора используется парусовидный полот няный гамак, фиксированный к двум балканским рамам ше стью пружинами (рис. 84). Ширина гамака соответствует длине поясничного отдела позвоночника. Парусовидность полотну придается с помощью двух металлических дуг, вве денных в поперечные края. В «рабочем» положении гамак изогнут по длине и ширине, чем обеспечивается равномер ность давления реклинатора на поясничную область. Конгру энтность в поясничной области достигается с помощью мягкой прокладки, сделанной из ваты и ткани или поролона. Больной лежит на гамаке, перегибаясь в поясничном отделе. Величина разгибания позвоночника должна быть такой, чтобы таз боль ного не имел опоры с поверхностью постели, противотягой является вес туловища. Вытяжение позвоночника по оси обеспечивается поднятием головного конца щита под углом 10—15—20° и более к горизонту. Отсутствие опоры между тазом и плоскостью постели при соблюдении остальных усло вий этого способа обеспечивает постоянство действия растя гивающих усилий в позвоночнике и снижает ретракцию мышц спины. Пружины подвесок гасят колебания реклинирующей силы при движениях больного. Использование «жесткой» реклинации без пружин нежелательно, так как перепады сил вытяжения в таких системах превышают порог различения мышц и являются причиной рефлекторного сокращения их и боли. Для увеличения растягивающих сил в позвоночнике необходимо увеличить угол наклона плоскости щита.

Чем скорее от момента травмы начата репозиция, тем она эффективнее. Поэтому сразу после госпитализации больного следует уложить на реклинационную установку. Обезболива ние проводится введением внутримышечно раствора аналь гина или промедола. Процесс репозиции сломанного позвонка сопровождается болями. Боли обычно заканчиваются на 6— 10-й день. Это говорит о завершении репозиции. Целесообраз ность длительного пребывания больного в состоянии разгиба ния и вытяжения продиктована необходимостью длительного поддержания состояния растяжения мышечного корсета ту ловища, чтобы сохранить расправленный позвонок до его консолидации. Очень важно внушить больному необходимость выдержать режим лечения на реклинационной установке в течение 3—4 мес. Это минимальные сроки, в которые проходит восстановление структуры позвонка и его механической проч ности. Полностью этот процесс заканчивается к 6—8—12 мес в зависимости от тяжести бывшего разрушения.

С 1-го дня лечения назначаем ЛФК по методике Дре винг — Гориневской. После прекращения болей проводятся массаж и физиолечение. Положение больного на гамаке должно в течение суток меняться. До конца 1-го месяца в течение дня и ночи больному разрешается поворачиваться на бок для обеспечения отдыха мышцам спины. Больной дол жен постоянно контролировать свои ощущения разгибания и вытяжения туловища. К концу 1-го месяца разрешается поворачиваться на живот, назначаются упражнения для мышц спины. На 2-м месяце лечения больному рекомендуется лежать на животе с разгибанием спины в поясничном отделе при опущенном реклинаторе до 4 ч в сутки, на 3-м месяце — 6—8 ч, на 4-м до 12ч. В эти часы больной должен интенсивно заниматься физическими упражнениями. За месяц до оконча ния лечения целесообразно больному начать ЛФК на укреп ление подошв и связочного аппарата стоп. Под стопы подкла дывается деревянный ящик или доска, по которым больной осуществляет «ходьбу в постели», нагружая голеностопные суставы и наминая подошвы. Рентгенологический контроль анатомического результата лечения нужно делать по оконча нии постельного режима. Больной ставится на ноги в «дисцип линирующем» корсете, который снимается и надевается в постели. Носить корсет нужно от 1 до 2 лет. Он шьется по мер ке из нескольких слоев плотной ткани с вшиванием вдоль него через каждые 8—10 см пластмассовых или металлических полос. Мерка корсета снимается индивидуально от углов лопаток и сосковой линии до лобковой кости, крыльев под вздошных костей и крестца. Укрепляется корсет на туловище с помощью шнуровки.

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ Предложено более 40 различных способов и приспособле ний для устранения смещений и удержания отломков грудины.

Большинство хирургов [Имамалиев А. С., 1957;

Абрамов А. Я., 1959;

Тлатов С. Б., 1961, и др.] пришли к выводу, что если вправление отломков грудины осуществляется легко, то удер жать их в правильном положении представляет определенные трудности. Л. Белер (1932) рекомендовал производить вправ ление отломков путем постоянного вытяжения петлей Глис сона с подкладыванием широкой подушки под грудную клетку сроком на 3 нед.

За последние годы предложены различные способы фикса ции отломков грудины оперативными приемами, однако мно гие из них невыполнимы у тяжелобольных. При изолирован ных переломах грудины репозиция и иммобилизация ее от ломков могут быть осуществлены вытяжением за грудину пулевыми щипцами грузом 2—3 кг, срок вытяжения — 2— 3 нед.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И ГРУДИНЫ Это тяжелый вид травмы, особенно в том случае, когда имеются двойные переломы ребер и средние отломки их обра зуют «окно», «клапан», совершающий при дыхании необычные парадоксальные движения (западение при вдохе и выпячива ние при выдохе). Парадоксальные движения грудной стенки в значительной мере снижают работу, производимую диаф рагмой. Причиной тяжелого состояния больных являются не столько маятникообразные движения средостения и коллаби рованного легкого, сколько невозможность создать отрица тельное давление, необходимое для дыхания [Митюнин Н. К., 1964;

Реут Н. И., 1972;

Maloneg J., 1963]. Недостаточность вентиляции легких при множественных переломах ребер может также зависеть от наличия пневмоторакса и гемото ракса. Сопутствующие внутригрудные повреждения: разрывы сосудов грудной стенки и легкого, повреждение сердца, трахеи и бронхов — утяжеляют состояние больного.

Множественные переломы ребер и грудины часто сопро вождает синдром сдавления груди, обусловленный резким повышением давления в бассейне верхней полой вены и возни кающими вследствие этого кровоизлияниями. Кровоизлияния в ствол мозга могут быть причиной немедленной смерти.

Кровоизлияния в мозговые оболочки и мозг дают симптомы их раздражения и рассеянную очаговую симптоматику пора жения коры. Кровоизлияния в мышцу сердца обнаружива ются на ЭКГ, кровоизлияния в гортань и трахею проявляются осиплостью голоса и кровохарканьем. Кровоизлияния под конъюнктиву и в кожу дают характерный симптом — травма тический цианоз. Больной синюшен от пояса до головы, конъ юнктивы ярко-красные, отечные.

Смертность при множественных переломах ребер до сих пор высока. Шведский хирург К. Solheim (1963) сообщил, что ему из 24 подобных больных удалось спасти только одного.

S. Sankaran, R. Wilson (1970) писали, что если сломано более семи ребер, то смертность составляет 32,6 %.

Методы вытяжения при «клапанных» переломах ребер и грудины разнообразны. Т. Jones и Е. Rlchardspn (1926) впер вые произвели вытяжение за грудину пулевыми щипцами.

В дальнейшем о таком приеме вытяжения сообщили Н. К. Ми тюнин (1965), Н. И. Реут (1970), R. Jeffery (1970). При мно жественных переломах ребер S. Jakubowski (1960) осуще ствлял вытяжение крючками за мягкие ткани и грудные мышцы.

Н. К. Митюнин (1964, 1965), В. П. Селиванов (1964), В. М. Машинская (1967), W. Hebert и соавт. (1964), М. Cas saccia (1973), Н. Eschapasse (1973) выполнили вытяжение за ребра шелковыми или капроновыми нитями, проводя их под ребра в местах наибольшего западения клапана. А. П. Па ниотовым (1976) предложено оригинальное устройство для захвата и фиксации ребер.

Для устранения парадоксальных смещений грудной стенки удобно осуществлять постоянное демпферированное скелет ное вытяжение за грудину и ребра в местах наибольшего за падения клапана (рис. 85) по методике, предложенной Н. К. Митюниным.

Грудину захватывают пулевыми щипцами на уровне вто рого или третьего межреберья. Кожу в местах введения бранш прокалывают скальпелем. Введенные бравши для лучшего внедрения в грудину следует подколотить молотком. После замыкания ручек пулевых щипцов их следует связать для предупреждения самостоятельного размыкания.

Вытяжение за ребро накладывают под местной анестезией.

Делают разрез над ребром, лучше продольный. Ткани рас секают до ребра и разводят крючками. Большой крутой иглой Рис. 85. Демпферированное скелетное вытяжение за грудину и ребра.

проводят двойную шелковую или капроновую нить под ребро.

Концы нитей проводят через кожу по бокам от разреза. Разрез зашивают. У больных с односторонними и двусторонними переломами ребер скелетное вытяжение проводят одновре менно за грудину и ребра. Примером успешного лечения вытя жением больного с множественными переломами ребер может быть следующее наблюдение.

И-ев, 49 лет, слесарь, госпитализирован через час после травмы.

Упал с пятого этажа на грудь и голову. Политравма: перелом тела грудины, перелом II—VIII ребер по средней подмышечной линии, перелом левой реберной дуги, парадоксальные смещения грудной стенки, ушиб сердца, открытый перелом основания черепа через среднюю черепную ямку слева,-ушиб головного мозга средней тяже сти с преимущественным поражением левого полушария, субарахно идальное кровоизлияние, перелом верхней челюсти, дыхательная недостаточность, шок.

Без сознания. Кожа бледно-синюшного цвета. Во рту земля и кровь. Из левого уха струйкой вытекает кровь. Зрачки равномерные, узкие, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Пульс 100 уд/мин, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Число дыханий 27 в 1 мин, выслушиваются крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон. Во время вдоха грудная стенка над грудиной и слева на уровне IV—VII ребер спереди от передней подмышечной линии западает, во время выдоха выпячивается.

Больному сделаны вагосимпатическая блокада слева, новокаино вая блокада мест переломов ребер, вводились витамины, сердечно сосудистые средства, увлажненный кислород.

Через 12 ч после травмы состояние ухудшилось: число дыханий стало 36 в 1 мин, пульс 124 уд/мин.

Рис. 87. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязнухину.

а — виутрикостное введение спиц;

б — положение спиц в грудине и над ней;

в — общий вид устройства и способ вытяжения. 1 — наружная часть спиц;

2 — внутрикостная часть спиц;

3 — пластинка для фиксации спиц.

Под местной анестезией наложены скелетное вытяжение за гру дину пулевыми щипцами на уровне третьего межреберья и скелетное вытяжение за V ребро в месте наибольшего западения клапана (рис. 86). Груз 1,5 кг — для тяги за грудину и 1 кг — за ребро. Пара доксальные смещения грудной стенки исчезли. Пульс 108 уд/мин, число дыханий 30 в 1 мин.

Вытяжение снято через 2 нед. К этому времени состояние боль ного стало удовлетворительным. Выписан через 6 нед.

Э. Г. Грязнухин (1986) предложил простой и эффективный способ скелетного вытяжения за грудину с помощью четырех спиц, вводимых дрелью с разных сторон через межреберья в тело и рукоятку грудины внутрикостно (рис. 87). Выстоящие хвостовые концы спиц изгибают у выхода из кости к центру грудины и фиксируют к одной пластинке, за которую осуще ствляют вытяжение. При этом одновременно происходит компрессионный остеосинтез отломков самой грудины в слу чае ее перелома.

При переломах ребер и реберной дуги для устранения пара доксальных смещений грудной стенки приходится наклады вать скелетное вытяжение не только за ребра, но и за ребер ную дугу.

Непременным условием успеха в лечении больных с множе ственными переломами ребер и грудины, кроме постоянного скелетного вытяжения в местах наибольшего западения кла пана, является проведение комплекса противошоковых и реанимационных мероприятий: новокаиновые блокады, ваго симпатическая, паравертебральная и мест переломов ребер, переливание крови и кровезаменителей, искусственная венти ляция легких при выраженной дыхательной недостаточности, активное дренирование плевральной полости и пункции ее по показаниям, профилактика трахеобронхиальных обструкций и пневмонии, включая интратрахеальные введения антибиоти ков и ферментов через микротрахеостому (чрескожная кате теризация трахеи).

Частым осложнением тяжелой травмы груди бывает гипок семический психоз. Он возникает на 2—3-й день после травмы.

Больных переводят на искусственную вентиляцию легких, назначают аминазин, димедрол.

Для снятия болей у больных с множественными пере ломами ребер показана длительная перидуральная анестезия 2 % раствором тримекаина [Вагнер Е. А. и др., 1977].

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ БЕДРА И ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ БЕДРА Центральный вывих бедра является одним из сложных и трудных для лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. J. Leveuf и соавт. (1935), Н. Nigst (1964) при цент ральном вывихе бедра осуществляли одномоментную репози цию за штопор, введенный в большой вертел через окно в кок ситной гипсовой повязке. Штопор удерживается резьбой в мощной металлической пластинке, вгипсованной над окном кокситной повязки.

В настоящее время при лечении центральных вывихов бед ра наиболее широкое распространение получило скелетное вытяжение с двойной системой тяг: продольной по оси бедра и боковой по оси шейки. Классическое вытяжение спицей Киршнера, натянутой в дуге, за большой вертел, не оправ дало себя при лечении центральных вывихов бедра. Спица, выходя далеко сзади, создает упор дужкой о койку, заставляя больного лежать на боку. С. И. Лиходед (1957) сообщил о при менении скобы Маркса — Павловича для скелетной тяги за большой вертел. Однако наложение ее представляет значи тельные трудности, особенно у тучных людей. Очевидно, поэтому из 42 больных с центральным вывихом ^бедра, пред Рис. 88. Вытяжение за большой вертел спицевой вилкой.

ставленных в кандидатской диссертации С. И. Лиходеда (1958), скелетное вытяжение за большой вертел автор приме нил лишь у 10 (у 2 спицей Киршнера, у 7 — скобой Маркса — Павловича, у 1 —скобой Павловича — Ситенко). У всех больных, которым была наложена скоба Маркса — Павло вича, она соскочила в первые 14 дней.. А. А. Корж и А. Ф. Ал тухов (1956) сконструировали скобу, состоящую из двух поло вин, скрепленных между собой после вбивания каждой поло вины в большой вертел. В. Peesson (1965) в большой вертел и диафиз бедра вводил 2 перекрещивающиеся спицы и фикси ровал их в одном приспособлении, за которое и осуществлял вытяжение. Аналогичный способ предложил Э. Г. Грязнухин, 1988 (рис. 88).

А. Н. Новицкий (1969) постоянное вытяжение за большой вертел производил винтом-штопором, И. Н. Лавров и М. Г. Го ряинов (1972, 1977) —шурупом, Н. А. Серебренников (1970) — фиксатором Фишкина.

Таким образом, до сих пор нет индустриальных приспо соблений для скелетного вытяжения за большой вертел при лечении центральных вывихов бедра. Этим, по нашему мне нию, можно объяснить негативное отношение некоторых авторов к скелетному вытяжению за большой вертел. Однако именно скелетное вытяжение за большой вертел может обеспе чить хорошее вправление головки бедра при центральном вывихе.

При сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза его Н. К. Митюнин (1966) осуществлял вытяжение за верхний конец стержня после остеосинтеза перелома. Удоб но вытяжение за большой вертел осуществлять винтом-што пором по Новицкому (рис. 89). Штопор вводят под наркозом через разрез мягких тканей в области ската большого вертела.

В большом вертеле по оси шейки толстым шилом создают от Рис. 90. Скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей при центральном вывихе бедра. Ноге не следует придавать положение отведения — увеличивается смещение головки бедра в сторону вертлужной впадины.

верстие, в него ввинчивают штопор. Сила вытяжения в зави симости от степени вывиха — от 5 до 14 кг, срок вытяжения — 8—10 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 4—6 мес.

Однако введение винта-штопора уподобляется большой операции. Это не всегда возможно в первые дни после травмы при наличии большой гематомы в области тазобедренного сустава и наружной поверхности бедра. Кроме того, винты штопоры медицинской промышленностью не изготавливаются.

Сделать же его из нержавеющей стали или титана сможет лишь токарь высокой квалификации. Нами предложен простой прием постоянного демпферированного скелетного вытяжения за ступенеобразно изогнутую спицу, проведенную через под вертельную область бедра (рис. 90).

Спицу проводят с латеральной поверхности (!) под местной анестезией в подвертельной области бедра или через верхнюю часть диафиза. Вторая тяга осуществляется, как обычно, за бугристость большеберцовой кости или за спицу, проведенную над мыщелками бедра. Результирующая этих двух сил на правлена по оси шейки бедра и обеспечивает вправление цент рального вывиха его (рис. 91).

У всех больных, имевших центральный переломовывих бедра, развивается в последующем деформирующий кок сартроз. Поэтому при лечении вытяжением необходимо до биться возможно полной репозиции. Следует особо отметить недопустимость отведения ноги при лечении вытяжением центрального переломовывиха бедра — любое отведение уве^ личивает внедрение головки бедренной кости в сторону таза. Лечение следует начинать с продольного вытяжения без отведения ноги. Часто только этого достаточно для выве дения головки и репозиции вертлужной впадины. Боковое вытяжение надо накладывать 2—3 дня спустя после травмы, если обычное вытяжение неэффективно.

При задних вывихах бедра и переломах заднего и верхнего краев вертлужной впадины необходимо шире прибегать к опе ративному лечению — фиксации отломков вертлужной впа дины шурупом или титановым шилом. Чем раньше выполнена операция, тем она менее травматична. До и после операции осуществляется постоянное демпферированное скелетное вытяжение.

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА Одним из старых методов лечения переломов костей таза является скелетное вытяжение за нижние конечности с приме нением гамака [Новаченко Н. П., 1965]. Однако переломовы вихи в заднем и переднем его отделах (тип Мальгеня) при смещении половины таза трудно поддаются репозиции при Рис. 92. Демпферированное скелетное вытяжение при лечении пере ломов таза.

Рис. 93. Скелетное вытяжение по Пожарискому — Черкес-заде при лечении переломов таза.

а — скоба авторов для вытяжения за крылья подвздошных костей;

б — схема вытяжения.

Рис. 94. Схема вытяжения за кости таза посредством рамочных устройств, спиц с упорами и винтовых тяг.

помощи обычного скелетного вытяжения за надмыщелки обоих бедер.

Н.^К. Митюнин, В. В. Ключевский (1974) с учетом особен ностей применения больших грузов в качестве противовы тяжения предложили упорные шланги в подмышечные впа дины. Сила вытяжения — грузом до 25 кг в течение 8—10 нед (рис. 92). В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-заде (1975) отме тили трудное устранение ротационных смещений обычным скелетным вытяжением при переломах таза типа Мальгеня.

Вытяжение за бедренные кости, по их мнению, необходимо дополнять скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей. Значительно облегчается и уход за такими больными, так как отпадает необходимость в применении стягивающих гамаков и поясов (рис. 93).

Эффективную систему скелетного вытяжения таза посред ством рамочных устройств разработал Э. Г. Грязнухин, 1980, (рис. 94, 95).

ПОСТОЯННОЕ ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ КЛАССИФИКАЦИЯ.

ДИАГНОСТИКА.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ Политравма — одна из наиболее актуальных современных проблем травматологии. Эта проблема обсуждалась за послед ние годы почти на всех союзных и республиканских форумах ортопедов-травматологов. Согласно классификации Капла на — Пожариского различают изолированные, множествен ные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно двигательного аппарата.

К изолированным относят повреждения одного сегмента конечности или одной анатомической области. Изолированные переломы одного сегмента конечности могут быть одинарные, двойные и тройные. При одинарном переломе имеются 2 от ломка — проксимальный и дистальный, при двойном перело ме — 3 отломка: проксимальный, центральный и дистальный.

Понятие отломка следует отличать от понятия осколка:

отломок имеет все элементы кости как анатомического орга на — при диафизарных переломах он имеет костномозговой канал. Поэтому отломков обычно бывает 2 реже 3 и еще реже 4. Осколок не имеет этой характеристики, их может быть очень много (при раздробленных переломах), обычно осколок бывает меньше отломка.

К изолированным относятся и случаи осложнения пере лома кости повреждением магистрального сосуда или нерва, но в пределах той же анатомической области. О возможности осложнения перелома такими повреждениями надо всегда помнить. Наиболее опасны повреждения магистральных арте рий. Они бывают чаще в виде разрыва интимы и тромбоза артерии на уровне этого разрыва. Поэтому большой гематомы может и не быть. Она возникает лишь при полном поврежде нии стенки сосуда. Поданным В. К. Миначенко (1979), наибо лее часто повреждения магистральных артерий имеют место при переломах нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости, при низких переломах плечевой кости, при вывихах в коленном суставе. Особенно подвержены таким осложнениям люди пожилого и старческого возраста, имею щие выраженный атеросклероз и даже кальциноз перифери ческих артерий.

Кальцинированные артерии видны на обычных рентгено граммах (рис. 96). На этом же рисунке видно типичное сме щение кзади конца дистального отломка бедренной кости.

При недостаточно полной транспортной иммобилизации, при закрытой или открытой репозиции перелома или вывиха может наступить повреждение атеросклеротической бляшки, она закрывает и без того суженный просвет артерии, возни кает и нарастает тромбоз ее, что проявляется компенсирован ной или декомпенсированной недостаточностью периферичес кого артериального кровообращения. Самым ранним призна ком прекращения кровотока по магистральной артерии явля ется отсутствие пульса на дистальных отделах конечности.

Качество пульса надо сравнивать всегда с таковым на непо врежденной конечности. Причем, если врачу «кажется, что пульс есть», значит его нет — надо искать повреждение арте рии. Другими признаками нарушения магистрального арте риального кровотока являются похолодание дистального отде ла (стопы или кисти в сравнении с неповрежденной стороной), бледность кожи и западение периферических вен, парестезии и снижение чувствительности. Боли в дистальном отделе ко нечности, контрактуры мышц (они плотнее при ощупывании) и отсутствие движений в суставах стопы или кисти поврежден ной ноги являются признаками декомпенсации артериаль ного кровоснабжения.

Следует заметить, что симптомы недостаточности магист рального артериального кровообращения становятся явствен нее после наложения скелетного вытяжения и укладывания по врежденной ноги на шину Белера. В этом случае даже незна чительное возвышенное положение конечности приводит к де компенсации артериального кровоснабжения.

С целью улучшения периферического кровообращения Э. Г. Грязнухин (1986) предложил осуществлять одновремен но с продольным вытяжением подвешивание голени без отры ва от опоры до уменьшения сдавления мягких тканей собствен ной массой голени на 50—75 % (рис. 97). При этом улучше нию венозного и лимфатического оттока способствуют по стоянные вертикальные колебания голени на пружинных под весках, волнообразно изменяющих силу прижатия тканей к опорной поверхности, что создает эффект самомассажа.

При характеристике открытых повреждений удобно поль зоваться понятиями «первично открытый перелом» и «вторич но открытый перелом». Первично открытый перелом возни кает при прямой травме, когда повреждающий агент разру шает одновременно и кожу с подлежащими мягкими тканями, и кость. При первично открытом переломе кожная рана, как правило, большая. При вторично открытом переломе кожа повреждается концом отломка изнутри. Поэтому кожная рана при вторично открытом переломе небольшая, она соответст вует величине порвавшего ее конца отломка.

К множественным повреждениям опорно-двигательного аппарата относят повреждения двух и более сегментов его. На пример, перелом бедра и голени одной ноги. На верхней конеч ности различают следующие сегменты — плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть;

на нижней конечности — тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа.

К сочетанным относят повреждения опорно-двигательного аппарата и повреждение органа какой-либо другой анатоми ческой области. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма.

Повреждения головного мозга встречаются у 60— 65 % больных с политравмой. Это обязывает врача у каждого больного, поступившего с автодорожной аварии или упавшего с высоты (кататравма), искать повреждение ЦНС. Класси ческие признаки повреждения головного мозга: расстройство сознания, рвота, кровотечение из носа, ушей, ликворея, крово излияния вокруг глаз и в области сосцевидных отростков, признаки поражения черепно-мозговых нервов, а также очаго вые симптомы поражения коры головного мозга — парезы и параличи, исчезновение речи, асимметрия сухожильных и по верхностных рефлексов, асимметрия мышечной силы.

Повреждения груди встречаются у 22 % больных с поли травмой: это переломы ребер, повреждения легкого — разрыв, ушиб, кровоизлияние, пульмонит, ушиб сердца. Надо всегда помнить о возможности повреждения скелета и органов груди у больных с кататравмой и у тех, кто был в автомобильной ава рии. Диагноз повреждения легкого ставится на основании сле дующих симптомов: кровохарканье, подкожная эмфизема, кровоизлияние в ткань легкого (пульмонит) — его можно уви деть на рентгенограмме, кровоизлияние в плевральную по лость. Диагноз перелома ребер ставится на основании клини К стр. 120.

Рис. 86. Фотография больного И., 49 лет. Диагноз: множественные переломы ребер и грудины, ушиб сердца, тяжелая открытая черепно мозговая травма, шок. Вытяжение за грудину и ребра.

К стр. 122.

Рис. 89. Рентгенограммы больной О., 29 лет. Диагноз: кататравма — разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих бедра П степени, большая внутритазовая гематома, тяжелый шок.

а — после травмы;

б — начато вытяжение за «штопор»;

в — репозиция;

г — через 9 мес после травмы.

К стр. 123.

Рис. 91. Рентгенограммы больной М., 55 лет. Диагноз:

перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих левого бедра II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области.

а — после травмы;

б — через 6 дней после начала вытяжения;

в — через 2'/2 мес после травмы.

I К стр. 126.

Рис. 95. Множественные переломы таза у больной К., 25 лет.

а — после травмы;

б — дистракционное рамочное устройство для одномо ментной репозиции;

в — рамочное устройство для постепенной репози ции и фиксации тазового кольца;

г — отдаленный результат лечения.

Рис. 95 в, г (продолжение).

К стр. Г27.

Рис. 96. Рентгеновские снимки больного 3. Диагноз: закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза левой бедренной кости, общий атеросклероз, кальциноз магистральных артерий.

К стр. 127.

Рис. 97. Демпферированное дозированное подвешивание голеней без отрыва от опоры у больного К., 20 лет. Диагноз: множественные открытые переломы бедра и голени, тяжелая черепно-мозговая травма. Фиксация костей голени осуществляется одноплоскостным наружным аппаратом.

К стр. 140.

Рис. 99. Рентгенограммы больного Н.

а — через месяц после травмы;

б — на вытяжении;

в — результат лечения.

К стр. 142.

Рис. 101. Иммобилизация перелома левого бедра больного Т. на шине Белера.

К стр. 142.

Рис. 102. Фотография больного Т. на вытяжении.

К стр. 142.

Рис. 103. Рентгенограммы левого бедра больного Т.

а — через 2' /2 мес после травмы перед остеосинтезом;

б -— через год после травмы.

К стр. 144.

Рис. 105. Рентгенограммы костей бедра и голени больной Б.

а, г — после травмы;

б, д — на вытяжении;

в, е — результат лечения.

К стр. 14i.

Рис. 106. Рентгенограммы правого бедра больного Г.

а — после травмы;

б — через 20 дней после травмы;

в — на вытяжении;

г -- результат лече ния.

К стр. 147.

Рис. 107. Фотография больного Г. на вытяжении.

К стр. 147.

Рис. 108. Рентгенограммы груди больной С., 78 лет,— ателектаз левого К стр. 148.

Рис. 109. Рентгенограммы правой бедренной кости больной С.

а — после травмы;

б — черен месяц;

в — наложено боко вое скелетное вытяжение;

г отломки сопоставлены;

д — после снятия вытяжения;

е результат лечения.

Рис, 109 г, д, е (продолжение).

К стр. 148.

Рис. ПО. Формирование и моделирование костного регенерата в области дефекта бедра у больного К.

а — после травмы;

б — посттравматический дефект бедра (после секвестр эктомии);

в — анатомический результат;

г — трубчатый секвестр;

д — реа билитация на скелетном вытяжении;

е, ж — функциональный результат.

Рис. 110 в, г (продолжение).

Рис. ПО д (продолжение).

Рис. 110 е, ж. (продолжение).

ческих данных — боль и крепитация при пальпации ребер и данных рентгенографии. Переломы реберных дуг и хрящевых порций ребер определяют только пальпаторно.

Диагноз ушиба сердца ставится с помощью электрокардио графии — выявляются нарушения ритма, проводимости, оча ги ишемии.

Сравнительно часто у больных, побывавших в автомо бильной аварии, особенно у шоферов, повреждения скелета сочетаются со сдавливанием груди. Травма груди может со провождаться переломом ребер или быть даже без перелома ребер.

Врачи хирурги и травматологи не всегда объективно отра жают состояние легких в истории болезни. Так, зачастую они ограничиваются лишь фразой «дыхание везикулярное, хрипов нет». Самый объективный признак благополучия легких — частота дыхания. Если у больного дыхание равномерное, не частое, то дыхательной недостаточности нет. Если число дыха ний 24—26—30 в 1 мин, то надо найти причину. Это или по вреждение легкого, сопровождающееся пневмо- или гемото раксом, или повреждение диафрагмы или органов верхнего этажа брюшной полости. Причиной учащенного дыхания мо жет быть и большая кровопотеря. Частое дыхание бывает и при травме центральной нервной системы — подкорковых об ластей;

при жировой эмболии. При учащенном дыхании обя зательно должна быть выполнена рентгенограмма легких, же лательно в положении сидя, если это возможно.

Особенно важно исключить повреждения легкого и пневмо торакс у тех больных с политравмой, которым необходимо провести наркоз. При повреждении легкого эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием опасен: через рану легкого воздух нагнетается в плевральную полость на стороне повреж дения, и возникает напряженный пневмоторакс. Состояние больного резко ухудшается.

Повреждения живота при политравме. По данным В. А. До линина (1971), изолированные закрытые повреждения живо та встречаются только у 30 % больных, у 70 % они сочетаются с повреждением других органов и скелета. Закрытые и от крытые сочетанные повреждения живота ставят перед хирур гом всегда трудные диагностические задачи, особенно когда травма живота сочетается с повреждением головного мозга, у пострадавших в состоянии опьянения, а также после вве дения обезболивающих и ганглиоблокирующих средств при оказании первой помощи. При обследовании больного с поли травмой необходимо обратить внимание на то, участвует ли брюшная стенка больного в дыхании, мягкий ли живот, со хранена ли при перкуссии печеночная тупость, нет ли укоро чения перкуторного звука в отлогих местах брюшной по лости, сохранена ли перистальтика кишечника. Однако при забрюшннных гематомах, ушибах брюшной стенки, при пере ломах позвоночника и особенно часто при переломах костей таза может быть и частый пульс, и отсутствовать пери стальтика, и быть напряженным живот. Вот почему в неясных случаях при сочетанных повреждениях приходится прибегать к дополнительным диагностическим приемам — лапароцен тезу или минияапаротомии. Последняя проще и надежнее.

Под местной анестезией выполняют верхнюю срединную ла паротомию на протяжении 4—5 см, через которую осматри вают брюшину, прилежащие кишечные нетяи, содержимое брюшной полости. Для исключения внутрибртошяого крово течения через операционный разрез в обе подвздошные ямки заводятся корнцанги с марлевыми шариками.

К комбинированным относят повреждения, возникающие от действия двух или (редко) более повреждающих агентов:

механическая травма + ожог, механическая травма -f -f- ожог -f- лучевая болезнь.

Особенностью политравмы в отличие от изолированных повреждений опорно-двигательного аппарата является воз можность большой кровопотери. При определении примерной величины кровопотери при закрытых и открытых переломах целесообразно пользоваться формулой Clark, 1956 (таз, зад нее полукольцо — до 2—3 л, переднее полукольцо — 0,8 л, бедро — 0,5—2,5 л, голень — до 0,5—1 л). Спустя сутки после травмы, когда наступает компенсаторная гемодилюция, величину кровопотери можно определить более точно по ге матокритному числу и относительной плотности крови. Очень удобна в этом отношении таблица Дженкинса (рис. 98). Она позволяет определить кровопотерю по гематокритному числу с учетом массы тела больного.

В. Ф. Пожариский (1972) упростил методику Фнллипса определения величины объема циркулирующей крови по сте пени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости. Он брал полиглю кин — наиболее доступный кровезаменитель.

Ш ОЦК= V Ш, — Ш ' где ОЦК — объем циркулирующей крови;

V — объем полигдюкина;

Hti — гематокритное число до переливания полиглюкина;

Hta — гематокритное число спустя 30 мия после вливания оолиглюкнна.

Величина гвматокритного чист по эритроцитам а % Рис. 98. Номограмма Дженкинса для определения величины крово потери по гематокритному числу с учетом массы тела больного.

Величину кровопотери следует определять в каждом слу чае политравмы, тогда травматолог явно видит необходи мость компенсации кровопотери при политравме, проводит инфузионную терапию, а следовательно, профилактику и ле чение шока.

Следующей особенностью политравмы является большая частота развития у таких больных травматического шока.

Удобно пользоватья четырехетепенной классификацией тяжести шока: I степень — легкий шок: АД больше 100 мм рт. ст., пульс не чаще 100 уд/мин;

II степень — шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше крити ческого (почки выделяют мочу), пульс до 120 уд/мин;

III сте пень — тяжелый шок: АД меньше критического (почки не выделяют мочу), пульс чаще 120 уд/мин;

IV степень — тер минальный шок: АД и пульс на периферических артериях не определяются.

Следует отметить, что легкая степень шока не имеет чет ких объективных критериев. Показатели пульса и артериаль ного давления не надежны, так как из-за компенсаторной централизации кровообращения АД может оставаться на обычных для больного цифрах, а пульс может быть в пределах 80—90 уд/мин. Поэтому некоторые травматологи в этих слу чаях не диагностируют у пострадавшего легкий шок и не про водят соответственно инфузионную терапию.

Целесообразно принять как аксиому, что при обычных цифрах АД и пульса легкий шок обязательно бывает при изо лированном переломе крупной трубчатой кости, особенно при недостаточной транспортной иммобилизации;

при множест венной и сочетанной травме;

при возможности большой кровопотери;

при симптомах расстройства периферического кровообращения (бледность кожи, спадение поверхностных вен, снижение общей температуры, холодный пот).

Может быть, даже целесообразно степень тяжести шока не оценивать словом «легкий». Легкий шок не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузион ной терапии (а объем ее при легком шоке, по Неговскому, должен быть равен 1,5—2 л). Поэтому проще торпидную стадию шока разделить на 2 фазы: фаза скрытой декомпенса ции (синоним легкого шока), когда АД и пульс остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообраще ния за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока в обычной клинической практике сущест вующими приемами определить не можем), и фаза явной де компенсации, когда АД начинает снижаться. В этой фазе надо различать шок средней тяжести (АД выше критического, почки мочу выделяют), шок тяжелый (АД ниже критического, почки мочу не выделяют) и шок терминальный (артериаль ное давление и пульсация на периферических артериях не определяются).

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.