WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1991 ББК 54.58 К52 УДК 616.71-001.5-089.21 Ре це нз е нт :

А. Е. Белоусов, д-р мед. наук, проф. кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С. М. Кирова.

Ключевский В. В.

К52 Скелетное вытяжение.— Л.: Медицина, 1991.— 160 с.: ил.— (Б-ка практич. врача).— ISBN 5-225-01324-4 В книге представлены основные принципы применения и организационное обеспечение скелетного вытяжения. Изложе ны частные вопросы, скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча, позвоночника, таза, множественных переломах ребер.

Для травматологов.

4108050000-132 К 121—90 039(01)—91 ББК 54.58 ISBN 5-225-01324-4 В. В. Ключевский, 1991 г.

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время выделяют 4 основных метода лечения переломов и вывихов — гипсовые повязки, постоянное вытя жение, очаговый накостный и внутрикостный остеосинтез и чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Лечение гипсовыми повязками широко распространено в качестве самостоятельного метода и завершающего после по стоянного вытяжения и нестабильного остеосинтеза. Достоин ство гипсовых повязок продемонстрировано не одним поколе нием военных хирургов при оказании помощи раненым. Не умаляя роли этого метода в лечении закрытых и открытых переломов, надо непременно указать и на отрицательные сто роны. Это, во-первых, необходимость обездвиживания бли жайших к поврежденному сегменту суставов. Местная гипо кинезия поврежденной конечности приводит часто к тромбозу глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточ ностью венозного кровообращения, атрофии мышц и контрак турам суставов. Следствием длительной иммобилизации гип сом, во-вторых, являются остеопороз и трофические расстрой ства в результате нарушения кровообращения в мышцах и нервных стволах. В некоторых случаях это, наконец, замед ленная консолидация перелома из-за неполноты обездвижива ния отломков, особенно при высоких переломах бедра и голе ни. Перечисленные отрицательные качества гипсовой повязки являются причиной длительного восстановления функции по врежденной конечности и, соответственно, длительных сро ков нетрудоспособности [Охотский В. П., Титов С. В., 1987].

Метод постоянного вытяжения когда-то называли еще и функциональным методом. Его основное преимущество перед другими — возможность излечить закрытый перелом закры тым способом. Вытяжение не обеспечивает полного сопостав ления и полной неподвижности отломков, но они хорошо сра стаются из-за невмешательства травматолога в естественный процесс регенерации перелома — не удаляется гематома, не повреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница, мышцы и сосуды. Регенерацию стимулирует и постоянное растяжение отломков и окружающих тканей (от крытый Г. А. Илизаровым закон стимуляции регенерации за счет напряжения растяжением). Однако для сокращения чис ла дней пребывания больного в стационаре функциональный вариант постоянного вытяжения был модернизирован и заме нен так называемым комбинированным методом, когда после появления признаков сращения на конечность накладывалась гипсовая повязка с иммобилизацией близлежащих суставов.

После снятия такой повязки начиналось восстановление функ ции поврежденной и обездвиженной конечности. Сроки нетру доспособности затягивались до 6—8 мес, а при лечении пере ломов бедренной кости часто формировалась разгибательная контрактура коленного сустава, требующая иногда даже опе ративного лечения. Другими недостатками метода постоянно го вытяжения являются: многонедельный постельный режим пациента и связанная с этим общая и местная гиподинамия;

многопредметность создаваемых систем, особенно при исполь зовании так называемого свободного вытяжения;

значитель ное ограничение внутрибольничной транспортировки больного и невозможность транспортировки на вытяжении в другие ле чебные учреждения.

Метод очагового накостного и внутрикостного остеосин теза позволяет точно сопоставить концы отломков. Однако фиксация болтами, шурупами, пластинами, спицами.непроч ная, поэтому после операции возникает необходимость в до полнительной внешней иммобилизации отломков гипсовой по вязкой до сращения перелома. Прочный остеосинтез стерж нями обеспечивает возможность движений в суставах повреж денной конечности и опору на нее до срастания перелома, но повреждение надкостницы, мышц и внутрикостного кровооб ращения при открытом остеосинтезе всегда было причиной замедления регенерации костной ткани. Нагноение послеопе рационной раны и остеомиелит приводили к длительной инва лидности больных.

Значительные преимущества имеет закрытый остеосинтез стержнями диафизарных переломов. Этот метод был предло жен Г. Кюнчером (1950). В нашей стране он внедрялся Я. Г. Дубровым, А. Н. Беркутовым, а позднее В. П. Охотским (1968), А. Г. Суваляном (1987), М. Я. Баскевичем (1988).

Однако во многих лечебных учреждениях нет электронного преобразователя в операционной, специальных индустриаль ных аппаратов для репозиции, гибких сверл для создания капала в отломках под стержень и специальных проводников, что затрудняет широкое внедрение этого метода.

Унифицированные приемы закрытого остеосинтеза диафи ифпых переломов титановыми стержнями прямоугольного се чения детально разработаны на кафедре травматологии Яро славского медицинского института и широко применяются во многих травматологических клиниках нашей страны [Митю нин Н. К., 1972;

Суханов Г. А., 1974;

Джурко А. Д., 1987;

Зве рев Е. В. и Ключевский В. В., 1988].

Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратами Илиза рова, Гудушаури, Калнберза, Волкова—Оганесяна, Ткаченко и др. имеет существенные преимущества перед другими мето дами и приемами лечения переломов. При использовании чрес костного остеосинтеза не нарушаются процессы репаративной регенерации кости, соединяются периоды сращения и восста новления функции поврежденной конечности. Метод завоевы вает все большее число сторонников и в экстренной травма тологии, и при лечении последствий переломов — несращений, дефектов костей, остеомиелитов, и, особенно, при лечении многих ортопедических заболеваний. Травматологи, владею щие чрескостным остеосинтезом во всех мелочах и деталях, получают отличные и хорошие результаты у большинства больных. Основным недостатком метода является постоянно существующая угроза инфицирования околоспицевых ран, развития флегмон, остеомиелитов (спицевых), пролежней.

Значительные трудности испытывают врачи при лечении аппа ратами внешней фиксации переломов бедра и предплечья.

Больные нуждаются в постоянном наблюдении травматоло га — специалиста по внеочаговому чрескостному остеосинтезу и в стационаре, и амбулаторно. К недостаткам надо отнести и значительную стоимость аппаратов для внешней фиксации, быструю изнашиваемость их деталей, а также большой расход спиц.

Среди травматологов бытует мнение, которое порой выска зывается на съездах и конференциях, что в практической рабо те врачи должны использовать те методы и приемы лечения, которые они лучше знают и которые в их руках дают наилуч шие результаты. Мы не согласны с этим. На первое место надо ставить интересы больного и социально-экономическую зна чимость лечения. Надо развивать функциональные методы, исключающие необходимость длительной иммобилизации ко нечности гипсовой повязкой, позволяющие рано нагружать по врежденную конечность, соединяя периоды сращения перело ма и восстановления функции поврежденной конечности. К та ким методам относятся в настоящее время чрескостный ком прессионно-дистракционный остеосинтез, накостный остеосин тез мощными пластинами, закрытый и открытый стабильный остеосинтез стержнями, постоянное вытяжение, заканчивае мое без традиционной гипсовой повязки.

К сожалению, надо признать, что за последние три Десяти летия значительно утрачена культура лечения переломов вы тяжением. Оно во многих лечебных учреждениях упрощено до примитивизма: при переломе бедренной кости оно осуществля ется только скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости без клеевого вытяжения за голень;

при переломах костей голени — только скелетное вытяжение за пяточную кость без накожного вытяжения за бедро. Такое вытяжение заведомо не может обеспечить репозицию. Невыполнение (как снеобяза тельных») принципов относительно простого метода отрица тельно влияло на систему лечения переломов в целом: необос нованно расширялись показания к внутреннему {очаговому) остеосинтезу, допускалась нестабильная фиксация отломков с последующей длительной иммобилизацией конечности гипсо вой повязкой, применялись самодельные конструкции с не предсказуемым исходом. Широкое внедрение открытого оча гового остеосннтеза без должного его материального обеспе чения стало причиной огромного числа несращений, ложных суставов, послеоперационного остеомиелита, контрактур. Воз ник парадокс — методы лечения переломов совершенствова лись, а результаты лечения больных с переломами как по длительности сроков нетрудоспособности, так и по числу инва лидов год от года становились хуже. Надо признаться, что нынче мы лечим больных с переломами порой хуже, чем лечи ли таких же больных наши коллеги 50—60 лет тому назад.

В правильном использовании функционального вытяже ния, во внедрении в широкую травматологическую практику функциональных методов лечения мы видим возможности реа билитации современной травматологии.

Издаваемая книга посвящена постоянному вытяжению.

В ней отражен многолетний опыт коллектива клиники травма тологии и ортопедии Ярославского медицинского института.

Использование демпферирования систем вытяжения, отказ от поднятия ножного конца кровати для противовытяжения, от каз от накожного вытяжения и применения взамен его допол нительных скелетных тяг, исключение возможностей нагное ния тканей вокруг спиц, разработка простых унифицирован ных приемов репозиции отломков бедра и голени позволят с успехом применять вытяжение и как самостоятельный метод лечения, и как предварительный — перед операцией остеосин теза.

Мы надеемся, что книга будет полезна общим хирургам, травматологам и студентам.

история ВОПРОСА В истории постоянного скелетного вытяжения целесообраз но выделить 2 периода: первый — предыстория лечения вытя жением, начало его применения определить невозможно, и второй — история скелетного вытяжения, начинается с 1907 г., когда F. Steinmann опубликовал сообщение о новом методе лечения переломов.

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу.

Гиппократ (460—377 г. до н. э.) описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах при помощи блоков, рычагов, воротов.

В 1839 г. в Америке James для осуществления постоянного вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распростране ние. Заслуга в этом принадлежит немецкому ученому Барден гейеру. В русском издании его книги «Лечение постоянным вытяжением» (1889) сформулированы основные положения этого метода:

1. Вытяжение должно быть наложено возможно раньше с момента перелома (предупреждение стойкой мышечной рет ракции).

2. Тяги липким пластырем следует накладывать на всю ко нечность.

3. Наряду с продольным вытяжением, необходимо пользо ваться боковыми, подвешивающими и ротационными тягами.

4. Дистальный отломок устанавливается по оси прокси мального.

5. Суставы должны быть свободны для активных движений при строгой неподвижности места перелома.

6. Должен осуществляться ежедневный контроль лечения.

В формировании метода постоянного скелетного вытяже ния большая роль принадлежит теории L. Championniere о функциональном лечении переломов и учению Zuppinger о среднефизиологическом положении. L. Championniere (1893) пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к смещению в интересах сохранения функции не следует прово дить фиксацию, а целесообразнее сразу приступить к массажу и ранним движениям. Идеи французского ортопеда в настоя щее время легли в основу так называемого функционального метода, пропагандируемого в нашей стране В. П. Охотским и его учениками. Суть его в том, что при необходимости репо зиции осуществляется вытяжение, которое продолжается 2— 3 нед, т. е. ровно столько, чтобы предупредить возможное вто ричное смещение из-за ретракции мышц. Затем накладыва ется или короткая гипсовая повязка, или даже тутор на по врежденный сегмент с обеспечением движений в суставах по врежденной конечности, а по мере исчезновения болей в месте перелома — и осевая нагрузка.

Zuppinger (1909, 1913) обосновал необходимость полусог нутого положения суставов конечности при лечении переломов вытяжением. На примерах, взятых из работ Вебера, он до казал преимущество вытяжения в этом положении: длина не напряженной нежной мышцы бедра в положении сгибания ко ленного и тазобедренного суставов равна 32 см, а при разги бании — 45 см. Для удлинения этой мышцы на одно и то же расстояние в положении разгибания требуется 196 г, а в положении сгибания — всего 8 г.

Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности при лечении переломов вытяжением также связа на с именем F. Henschen (1908). Им и введен термин «средне физиологическое положение» — среднее положение суставов конечности, при котором движения в суставах в сторону сги бания и разгибания равносвободны. Напряжение всех мышц должно быть минимально и равномерно, а собственная тя жесть конечности уравновешена посторонней силой. Таким об разом, F. Henschen сформулировал принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоян ным вытяжением.

Формулировка F. Steinmann нового метода лечения пере ломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codi villa (1904). Heineke предложил для одномоментной репо зиции переломов голени вытяжение щипцами за пяточную кость.

Codivilla (1904, 1910) применил скелетное вытяжение гру зом до 100 кг с целью исправления деформаций бедра и голени.

После остеотомии и вытяжения он сразу накладывал гипсовую повязку.

1907 г. признан как год начала истории скелетного вытя жения. В этом году было опубликовано сообщение F. Stein mann (1907). Автор воспользовался приемом Codivilla — груз крепил к гвоздю, проведенному через кость, но вытяжение проводил в полусогнутом положении конечности, поэ тому достигал репозиции не большими нагрузками (5— 15 кг). Вытяжение осуще ствлял не более 4 нед. При лечении 160 больных с пере ломами бедра возникли всего 2 нагноения в месте введе ния гвоздя.

Этапом совершенствова ния метода скелетного вытя жения было введение вытя жения проволокой — R. Klapp (1914).

В 1918 г. Е. Herzberg предложил скобу для натя жения проволоки. A. Beck (1924) скелетное вытяжение К. Ф. Вегнер осуществлял проволокой диа (1864—1940).

метром 1,5 мм. Однако прежде чем провести проволоку, он просверливал кость бором.

Совершенствование вытяжения проволокой связано также с работами М. Kirschner (1922, 1927). Он пользовался сталь ной хромированной проволокой диаметром 0,75— 1,5 мм. Натя нутая проволока выдерживает нагрузку до 260 кг. Для про ведения проволоки через кость сконструировал направи тель — гармонику.

Большое значение для развития и становления функцио нального лечения переломов как в России, так и за рубежом имели работы Карла Федоровича Вегнера (1864—1940).

К. Ф. Вегнер основал в Харькове одно из старейших меди цинских научно-исследовательских учреждений страны — Ме дико-механический институт, ныне Институт протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко. Здесь в 1910 г. впервые в России К. Ф. Вегнер применил скелетное постоянное вытяжение для лечения перелома бедренной кости.

В 1926 г. была издана книга, К. Ф. Вегнера «Переломы и их лечение». В ней изложены основные принципы лечения переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и био механики.

Активным последователем К. Ф. Вегнера был М. И. Ситен ко, который совершенствовал метод свободного вытяжения, широко пропагандировал и внедрял его в травматологических и хирургических отделениях страны.

Большую роль в обучении скелетному вытяжению имела книга Н. П. Новачензш и Ф. Е. Эльяшберг «Постоянное вытяжение», издаивая трижды — в 1940, 1960 и 1972 гг. В ней представлены методика и техника постоянного вытяжения в там виде, как они вырабатывались в Украинском централь ном институте ортопедии и травматологии в продолжение его многолетней деятельности. В институте метод постоянного вы тяжения совершенствовался, разработаны ряд систем посто янного вытяжения, показания к их применению. Здесь внесено много ценных предложений по созданию новой и усовер шенствованию существующей аппаратуры и инструментов для вытяжения: реконструирован гвоздь Штеймана, сконструи рована первая отечественная клемма для лечения переломов длинных трубчатых костей (М. И. Ситенко и М. В. Павлович), клемм специальной конструкции для вытяжения за локтевой отросток, бугристость болымеберцовой кости и пяточную кость (В. О. Маркс и М. В. Павлович), клемм для вытяжения за большой вертел при центральном вывихе бедра (А. А. Корж, А. Ф. Алтухов). Здесь же разработаны биомеханические ас пекты постоянного вытяжения, а также новые системы вытя жения для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, пяточной кости, двойных вертикальных переломов и пе реломовывихов таза, экстензионных и флексионных вадмы щелковых переломов плеча, врожденного вывиха бедра у под ростков.

Большое место в совершенствовании постоянного скелет ного вытяжения заняли поиски наиболее удобных шин и аппа ратов для вытяжения. Однако создаваемые аппараты и при способления зачастую оставались достоянием лишь авторов.

В нашей стране промышленностью выпускаются шины Беле ра для лечения больных с переломами костей нижних конеч ностей и шины ЦИТО для вытяжения при переломах верхних конечностей. За рубежом, особенно в странах Северной и Юж ной Америки, предпочитают шины, подвешиваемые к кровати (шина Томаса и ее модификации). Многие авторы не поль зовались шинами вообще — К. Ф. Вегнер (1914, 1926).

Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (i960), R. Russel (1924), R. Klapp (1927).

Отрицательной стороной всех шин, опирающихся на кро вать, является отсутствие фиксации проксимального отломка.

Груз фиксирует только отдел конечности дистальнее перелома.

По мере уменьшения болей в месте перелома возрастает ак тивность больного в постели, а вместе с тем увеличивается и подвижность проксимального отломка, что задерживает консолидацию. В этом отношении вытяжение на подвешен to ных шинах и «свободное вытяжение» обеспечивают лучшую иммобилизацию перелома. Однако недостатком всех систем вытяжения, особенно «свободного», является их громоздкость, поэтому скелетное вытяжение не может быть использоваио, когда необходима транспортировка больного.

Приемы вправления отломков скелетным вытяжением можно объединить в 4 группы.

1. Прием постепенного вправления возрастающими груза ми. Увеличение груза производят по 0,5—1 кг 2—4 дня до вправления перелома.

Сторонники этого приема [Вегнер К. Ф-, 1914, 1926;

Нова ченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972;

Руцкий А., 1970] считали, что быстрое отягощение мыщц большим грузом усиливает их рефлекторное сокращение и этим препятствует вправлению.

Этот способ можно назвать классическим, поскольку в основу его положены классические законы физиологии — закон Ве бера, закон Вебера—Фехнера, закон Дюбуа-Реймона.

Вебер нашел, что напряжение мыщцы, т. е. сопротивление пассивному растяжению, возрастает пропорционально квад рату силы растяжения;

всякое увеличение растягивающей силы в состоянии обусловить тем меньшее ее удлинение, чем больше она уже растянута.

Так, согласно закону Вебера, если для пассивного растя жения расслабленной мышцы на 1 см понадобился груз 2 кг, мышца уже напряглась, и для растяжения еще на 1 см уже понадобится груз не 2 X 2, а 4 X 2 = 8 кг, для растяжения на 3 см — 9 X 2 = 18 кг и т. д.

Закон Вебера — Фехнера — величина, на которую надо уве личить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Для скелетной мышцы она равна '/I? веса груза. Следовательно, величина прибавляе мого груза должна быть меньше 1 / п части первоначального.

С. Л. Трегубое (1927) предлагал даже «капельное вытяже ние» — груз увеличивается каплями воды.

Закон раздражения Дюбуа-Реймона: при применении галь ванического тока возбуждение вызывается не действием абсо лютной величины гальванического тока, а быстрым его изме нением от одной величины к другой. Раздражающее действие тока тем сильнее, чем скорее происходит означаемое измене ние. Это правило распространяется и на другие внешние агенты.

2. Прием постепенного вправления одномоментно нало женным грузом [Бедрин А. В., 1952;

Каплан А. В., 1956;

Спи ридонов Г. Г., 1960;

Богданов Ф. Р., 1961;

Schwarz E., 1958].

Вправление наступает к 3—5-му дню, затем груз умень шают. Авторы, применявшие этот способ, полагали, что одно моментно уложенный максимальный груз способствует более раннему вправлению перелома, чем при постепенном увеличе нии груза.

3. Прием одномоментной скелетной репозиции [Прио ров Н. И., 1953;

Чернавский В. А., 1958;

Варфоломеев А. М., 1964]. Большим грузом за короткое время (0,5—1 ч) устраня ется смещение отломков по длине, после чего руками ликвиди руется смещение по ширине. После этого на вытяжении остав ляют груз, необходимый лишь для фиксации перелома.

4. Прием ручного вправления с последующей фиксацией скелетным вытяжением [Балакина В. С., Квиткевич К- В., 1959;

Watson-Jones R., 1958].

Вне зависимости от того, каким приемом был вправлен перелом, последующее лечение осуществляется тремя путями:

функциональным, фиксационным или комбинированным.

При функциональном способе вытяжение сохраняется весь период лечения. Некоторые авторы [Новаченко Н. П., 1931;

Вегнер К. Ф-, 1916] через 3—4 нед скелетное вытяжение заме няли накожным. Другие [Klapp R., Rtickert W., 1937;

Boh ler L., 1953] оставляли скелетное вытяжение на весь срок лече ния.

Фиксация перелома гипсовой повязкой сразу после репози ции скелетным вытяжением применяется в настоящее время редко ввиду возможных вторичных смещений отломков. Чаще применяется комбинированный способ — скелетное вытяже ние через 4—6 нед заменяется гипсовой повязкой. Прекраще ние вытяжения и дозированная статическая нагрузка, по мне нию сторонников этого метода [Бедрин А. В., 1952], способ ствует ускорению консолидации. Однако местная гипокинезия повреждений конечности приводит к тромбозу глубоких и по верхностных вен с последующей недостаточностью венозного кровообращения, а иногда и к тромбоэмболии. Она является причиной атрофии мышц и контрактуры суставов, остеопороза и замедления восстановления функции поврежденной конеч ности.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ Лечение скелетным вытяжением может быть показано при переломах (закрытых и открытых, свежих и несвежих), выви хах, переломовывихах, переломах в сочетании с вывихом ко нечности.

Закрытые переломы. При таких переломах обычно не ха рактерны обширные повреждения мышц, сухожилий, меж костных мембран, межмышечных фасциальных перегородок и фасциальных футляров. При сохранении этих образований ске летное вытяжение приводит к репозиции отломков костей.

Скелетное вытяжение бывает показано и после безуспешных попыток одномоментной репозиции отломков. Однако в случае полного смещения отломков при поперечных и зубовидных переломах большеберцовой кости попытка репозиции вытяже нием даже большими грузами довольно часто бывает без успешной.

Сохраняющееся полное смещение отломков служит причиной тяжелых расстройств кровообращения поврежденного сегмен та. В этих случаях как можно раньше следует прибегать к опе рации кровавой репозиции.

Открытые переломы. Лечение вытяжением вторично откры тых переломов (проколом кожи изнутри) протекает без осо бенностей, подобно лечению закрытых переломов. Чем обшир нее разрушение мягких тканей, тем менее показано скелетное вытяжение. При разрушении групп мышц оно может даже вызвать нарастающее смещение отломков, перерастяжение магистральных сосудов и нервов.

Множественные переломы. При лечении таких переломов может быть показано одновременное и последовательное при менение разных методов лечения, в том числе и скелетного вы тяжения. При шоке, угрозе шока и жировой эмболии огра ничены показания к оперативному лечению. В первые дни пребывания больного в стационаре используется первичная лечебная иммобилизация различными приемами.

Роль первичной лечебной иммобилизации может выпол нять и вытяжение.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОСТОЯННОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Вытяжение показано в предоперационном периоде лечения медиальных переломов шейки бедренной кости. Конечно, при возможности обследовать больного сразу и отсутствии про тивопоказаний остеосинтез медиального перелома шейки бедра или эндопротезирование целесообразно выполнить в день госпитализации. После операции можно продолжить вытяжение с внутренней ротацией бедра для предупреждения вывихивания протеза.

Скелетное вытяжение остается основным методом лечения вертельных переломов бедренной кости. Однако при желании больного сократить срок пребывания в стационаре можно от дать предпочтение операции остеосинтеза. Операция должна быть выполнена и тем больным старческого возраста, которые не перенесут постельный режим.

При подвертельных переломах бедренной кости смещение отломков обычно бывает полным и трудно устранимым посто янным вытяжением. Вытяжением следует лечить косые пере ломы. В остальных случаях показан остеосинтез.

При диафизарных переломах бедренной кости более оп равданы кровавая репозиция и остеосинтез стержнем. Вытя жение используется перед операцией и как самостоятельный метод при косых и оскольчатых переломах. Вытяжение может быть эффективным и при низких переломах бедренной кости, даже когда конец дистального отломка запрокинут кзади тягой икроножной мышцы. Но при отсутствии репозиции на вытяжении в первые 3 дня больного следует оперировать — выполнить или кровавую репозицию и фиксацию стержнями или мощной накостной пластиной, или лечить такой перелом методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Внутрисуставные переломы нижнего конца бедренной кости можно лечить вытяжением, если нет смещения отломков и суставные поверхности коленного сустава полностью кон груэнтны. То же надо сказать и в отношении внутрисустав ных переломов верхнего метаэпифиза большеберцовой кости.

Но даже при незначительном смещении отломков показаны широкая артротомия коленного сустава, удаление поврежден ных менисков, полное восстановление конгруэнтности сустава.

Переломы голени традиционно считаются среди травмато логов самыми неудобными для лечения. Это действительно так, если иметь ввиду лечение методом открытого очагового остеосинтеза. Бесспорно, что поперечные и косопоперечные переломы при смещении отломков должны быть оперированы.

При полном смещении по ширине и смещении по длине опера ция должна быть выполнена сразу при госпитализации боль ного, так как никакими грузами отломки не сопоставить, а со храняющееся смещение по ширине часто бывает причиной тяжелых сосудистых расстройств и внутреннего пролежня. Ко сые, винтообразные, оскольчатые переломы большеберцовой кости можно с успехом лечить вытяжением, заканчивая его наложением гипсовой повязки до колена. Такие переломы бла гоприятны для лечения внеочаговым чрескостным компрес сионно- дистракционным остеосинтезом и для закрытого остео синтеза стержнем. Мы принципиально против остеосинтеза короткими конструкциями (болтом, шурупами, винтами, серк ляжами и др.), когда после операции требуется наложение на весь период сращения гипсовой повязки, когда имеется угроза инфекционных осложнений (они при закрытом переломе голе ни не могут быть оправданы).

Показанием к лечению постоянным вытяжением могут быть лишь 2 вида переломовывихов в голеностопном суста ве — когда сдвинут или задний край большеберцовой кости (чаще) на '/з суставной поверхности и больше и имеется под вывих или вывих стопы кзади, или когда сломан передний край большеберцовой кости (это бывает крайне редко) и име ется вывих стопы кпереди. Но в этих случаях вытяжение мо жет не дать репозиции отломка большеберцовой кости и хи рург должен быть готов к оперативному лечению.

Постоянным вытяжением успешно можно лечить и перело мы плюсневых костей, и переломы пяточной кости. Конечно, предпочтение при этих переломах следует отдать специальным аппаратам для чрескостной внеочаговой репозиции и фикса ции (например, аппараты Фишкина, Корышкова, Гюльназаро вой). Кровавая репозиция этих переломов, особенно перело мов пяточной кости, не всегда может быть оправдана из-за тяжести возможных инфекционных осложнений, некрозов ко жи с развитием длительно не заживающих трофических язв.

Показанием к оперативному лечению переломов плечевой ко сти должны быть лишь сопутствующие перелому повреждения магистрального сосуда или лучевого нерва. В остальных слу чаях косые, винтообразные, оскольчатые и поперечные перело мы надо лечить вытяжением или чрескостным остеосинтезом.

Скелетное вытяжение применяется с целью сопоставления отломков, иммобилизации перелома, обеспечения покоя мыш цам поврежденной конечности, разгрузки суставов. При сопо ставлении отломков преодолевается рефлекторное и эласти ческое сокращение мышц. При несвежих переломах преодо левается также стойкая мышечная ретракция — «мышечный склероз» — и осуществляется растяжение первичной фиброз ной и хрящевой мозоли.

Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и комбинированных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий;

при некри тическом поведении больного (острый психоз, старческий маразм);

при воспалении в зоне перелома и месте проведения спицы;

при заболеваниях, приводящих к резкому изменению тонуса мышц,— парезы, судороги, миопатии, миастения. Вы тяжение не показано и при большой зоне повреждения мышц из-за неравномерности растяжения в этом случае мышц-анта гонистов и возможности перерастяжения магистральных сосу дов и нервов.

К положительным сторонам метода следует отнести про стоту выполнения и обучения, несложность оснащения, до ступность для наблюдения за поврежденным сегментом во время лечения, возможность раннего функционального лече ния и физиотерапии.

Недостатки метода — неполное обездвиживание отлом ков;

вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного;

возможность инфицирования тканей вокруг спицы;

громоздкость и много предметность аппаратуры и ограничение возможности тран спортировки больного даже в пределах лечебного учреждения;

затруднение мочеиспускания и дефекации, затруднение туале та;

трудоемкость обслуживания больного.

ПЯТЬ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ Названия всех пяти принципов лечения переломов скелет ным вытяжением начинаются на букву «П» — мнемоническое правило «5П»: положение среднефизиологическое, покой ко нечности, противопоставление отломков, постепенность на грузки, противовытяжение отломков.

Первые два принципа лечения переломов скелетным вытя жением наиболее полно представлены в книге К. Ф. Вегнера «Переломы и их лечение» (1926). Он писал, что живая мышца прикрепляется своими сухожильными концами к двум взаимно друг другу подвижным костям на расстоянии, превы шающем ее естественную длину, поэтому находится в обычных условиях в состоянии постоянного тонуса, обусловливающего в ней стремление сократиться. Равновесие в напряжениях мыщц в обеих противоположных группах антагонистов насту пит тогда, когда те и другие будут находиться в одинаковой степени сокращения. При этом условии в каждой из мышц обеих групп будет отмечаться минимум напряжения. Такое состояние для конечности наступает тогда, когда все суставы ее стоят в среднем положении. Под средним же положением сустава подразумевается такое положение его, при котором средние точки обращенных друг к другу суставных поверх ностей лежат одна против другой и суставная капсула нигде не напряжена. Однако хотя среднее положение сустава есть в то же время положение равновесия в отношении мышечных сил, двигающих данный сустав, оно само по себе еще не явля ется положением равновесия и в отношении силы тяжести данного отдела конечности. До тех пор, пока действие силы тяжести не устранено, равновесие в мышечных силах насту пить не может, так как равновесие конечности в таком случае обусловливается напряжением той или иной группы мыщц.

Положение «абсолютного покоя» наступает лишь при однов ременном восстановлении равновесия как мышечных сил, так и силы тяжести.

К. Ф. Вегнер указал также и на то, что нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, для то го чтобы восстановить полное равновесие всей мускулатуры какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех ее мышцах, необходимо поставить все ее суставы в среднее положение и создать для нее устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение К. Ф. Вегнер и на звал положением абсолютного физиологического покоя.

Противопоставление отломков. Вытяжение всегда произ водится за периферический отломок, который противопостав ляется центральному отломку отведением, приведением конеч ности, сгибанием или разгибанием отдельного сегмента, ис пользованием дополнительных тяг. Для того, чтобы перифери ческий отломок противопоставить центральному, надо знать типичные смещения отломков при различных переломах.

При скелетном вытяжении за периферический отломок ко сти, имеющей физиологическую кривизну, наступает выпрям ление кости, и этим нарушается ось ее и всей конечности.

Поэтому, противопоставляя периферический отломок цент ральному, надо учитывать необходимость восстановления (сохранения) физиологической кривизны сломанной кост-и.

Та б л ица Величина груза при лечении переломов демпферированным скелетным вытяжением Величина груза, кг Локализация перелома начальная максимальная конечная Перелом шейных позвонков 3—5 12 Перелом бедра 5 7—12 Перелом голени 4 5—7 3— Перелом плеча 4 4—7 2- Постепенность нагрузки. В основе этого принципа лежат законы классической физиологии (закон Вебера, Вебера — Фехнера, Дюбуа-Реймона).

По закону Вебера—Фехнера [Быков К. М., 1945] величи на, на которую надо увеличить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Для скелетной мыщцы она соответствует '/i? веса груза, т. е. при мерно 6 %.

По нашим данным [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1975], у больных с переломами бедренной кости порог различения колеблется от 17 до 48 % (М=32,2 %, а=10,1 %);

у боль ных с переломами голени колебания были от 15 до 42 % (М = = 27,7 %, <т = 9,4 %). Таким образом, порог различения мышц поврежденной конечности был значительно выше величин, оп ределенных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить трав мой мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприо рецепторов поврежденной конечности к постоянно действую щей силе вытяжения.

Изложенное позволяет считать, что у взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не долж но превышать 0,5 кг.

Величина грузов зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения (табл. 1).

Противовытяжение отломков.' Оно обеспечивается подня тием ножного конца кровати (прием нефизиологичен!), упо ром здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отло мок.

' Этому принципу посвящен особый раздел книги.

ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ Репозиционная: до 3 дней. Желательно продолжительность этой фазы сократить до минимума. Поэтому контрольная рентгенограмма после наложения скелетного вытяжения должна быть сделана уже на следующий день. После этого следует произвести коррекцию величины силы натяжения, ее направления, наложить дополнительные тяги. Чем дольше продолжается фаза репозиции, тем хуже условия для образо вания первичной мозоли. Репозиция отломков должна быть подтверждена рентгенограммами в двух проекциях.

Ретенционная (удержание): 2—3 нед. В этот период дол жен быть обеспечен максимальный покой вытягиваемого сег мента конечности (вред от перекладываний больного, транс портировки его, включение в лечебную физкультуру повреж денного сегмента). Через 2 нед после начала вытяжения сле дует сделать контрольные рентгеновские снимки в двух проек циях.

Репарационная: 2—4 нед — от первых признаков мозоли до достаточной консолидации (прекращение вытяжения).

Клинически это подтверждается тем, что больной может под нять поврежденную конечность.

Названия всех трех фаз лечения скелетным вытяжением начинаются на букву «Р» — мнемоническое правило «ЗР».

МЕСТА ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка введения спицы определяется следующим образом: уровень во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю над коленника, в сагиттальной плоскости — границе передней и средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны медиальной поверхности для исключения повреждения бед ренной артерии и вены.

При лечении переломов бедренной кости скелетное вытя жение накладывают и у основания бугристости большеберцо вой кости, на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверх ности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за воз можности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности для исключения поврежде ния общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест про ведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава:

1 — место проведения спицы через дистальный метафиз бедрен ной кости;

2 — место проведения спицы через проксимальный мета физ большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5—2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости);

3 — непра вильное место проведения спицы «через бугристость большеберцовой кости»;

4 — п. 'peroneus communis;

5 — bursa praepatellaris;

6 — bursa infrapatellaris;

7 — cavum articu laris;

8 — bursa suprapatellaris.

с анатомическими образованиями коленного сустава пред ставлено на рис. 1.

В тех случаях, когда переломы бедренной кости или перело мы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более 6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вер тельной области или шейки бедра. Однако если в плане лече ния не исключается возможность операции остеосинтеза стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной ко сти), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфици рованного канала в мягких тканях и кости может быть причи ной гнойного осложнения после операции.

Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно уста новить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее вы ступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят со стороны медиальной поверхности — тем исключается опас ность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале (рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку, расположенную на 4—5 см ниже верхушки медиальной ло дыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2, точка 10).

При вытяжении за «метафиз» большеберцовой кости спица проводится на 5—6 см выше верхушки медиальной лодыжки.

Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при переломах костей голени более оправдано с точки зрения биомеханики — вытяжение осуществляется по оси централь Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцо вую кость при лечении вытяжением переломов голени и пя точной кости.

1 — место проведения спицы через дистальный метафиз больше берцовой кости;

2 — место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени;

3 — место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости;

4 — место проведения спицы через плюсневые кости;

5 — lig. laciniatum;

6 — п. tibialis;

7 — a. u. v. tibialis post.;

8 — tendo m. tibialis post.;

9 — tendo m.

flexoris digitorum longi;

10 — точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени («на 4—5 см ниже верхушки внутренней лодыжки»).

ного отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяже нии за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями — опасность инфекционных осложнений.

Для определения места проведения спицы в области локте вого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхуш ке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и рас полагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва.

Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.

Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной че рез локтевой отросток, имеют существенный недостаток — они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодель Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости.

1 — место проведения спицы через основание локтевого отростка локте вой кости;

2 — неправильно выбран ное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раз дражения надкостницы);

3 — п.

ulnaris;

4 — cavum articularis.

Рис. 4. Скелетное вытяжение при Рис. 5. Вытяжение за спицевую переломах плечевой кости сту- вилку.

пенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток.

ными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения за локтевой отросток — она велика и не позволяет уложить плечо на отводящей шине.

В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступене образным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки лок тевого отростка к основанию. На конце ее делают ступене образный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осущест вляют за выступающий из основания локтевого отростка ко нец спицы.

Для вытяжения плеча за локтевой огросток Э. Г. Грязяу хин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).

Предложено большое число приспособленки для точного приведения спицы в заданном ваиравлении [Гришин И. F. и др., 1971;

Остер В. Р., Муртазаев X. М., 1972, 1976):.

Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечиваю!

«точного проведения спиц в заданном направлении*. Во-пер вых, в©' всех случаях режущим инструментом является сама спица, нагорая совершенно не отвечает этим требованиям ни ш? геометрии заточки, ии ио твердости, ни по своей жесткости.

Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надеж ного направления инструмента (спицы), который из-за отсут ствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и уг лов резания по мере углубления в рассверливаемую среду (а она неравномерной жесткости) отклоняется от первона чального направления, образуя криволинейную (непредсказу емую) трассу своего движения. При выходе спица обязатель но отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую де формацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспе чить постоянство прямолинейности при сверлении можно, только используя кондуктор с двумя направляющими инстру ментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости (продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наибо лее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий из съемного твердого (НРС 58...62) режущего наконечника и упругом, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой резьбой.

ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ Опыт работы кафедры и клиники травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославского медицинского инсти тута показал, что в травматологическом отделении необходи мо иметь 4 отдельные комнаты для обеспечения четырех основ ных методов лечения переломов: 1) гипсовочную — для обес печения лечения переломов гипсовыми повязками;

2) аппа ратную комнату — для хранения всех приспособлений, нуж ных для лечения переломов скелетным вытяжением;

3) меха ническую мастерскую — для обеспечения лечения переломов посредством остеоеинтеза металлическими конструкциями;

4) перевязочную-аппаратную комнату — для обеспечения компрессионво^дистр акцжшного остеосинтез а.

В клинических травматологических отделениях целесооб разно в каждом из перечисленных функциональных подраз делений клиники: гипсовочной, аппаратной, механической ма стерской и перевязочной-аппаратной — создать тематизиро ванный учебный класс. Для этого в каждой комнате должно быть оборудование, необходимое для преподавания: стол пре подавателя, скамья для студентов (для облегчения уборки помещения стулья сознательно заменены в нашей клинике скамьями, подвешенными на кронштейнах к стене), классная доска, большой негатоскоп, диапроектор с экраном. В этом случае инструменты, материалы, аппараты и приспособления функциональных комнат служат одновременно и наглядными пособиями.

ГИПСОВОЧНАЯ КОМНАТА Гипсовочная комната (рис. 6) имеет площадь 16—18 м, хо рошее естественное и искусственное освещение. Она располо жена рядом с операционной. Стены ее должны быть выложе ны облицовочной плиткой.

Оснащение гипсовочной комнаты: стол для гипсования од нотумбовый (для облегчения уборки помещения);

стол для приготовления гипсовых бинтов и лонгет. Он обит оцинкован ным железом, спускающимся со свободного края стола в виде желоба, для предупреждения попадания гипса на пол. Над столом имеются вытяжной шкаф из органического стекла;

два подвесных ящика для хранения гипса и индустриальных гипсовых бинтов;

стеллаж для хранения ваты, марли, гипсо вых лонгет и бинтов;

раковина с отстойником, зеркало, скамья для студентов, стол преподавателя, негатоскоп, доска клас сная. Все стеллажи, ящики и другое оборудование подвеше ны на кронштейнах к стенам для облегчения уборки поме щения.

Лонгеты-пласты готовим из 12 слоев марли следующих размеров: 120 X 40 (верх) и 20 (низ);

106 X 35 и 20 см;

80 X 30 и 15 см;

60 X 25 и 15 см;

40 X 20 и 10 см. Лонгеты хранятся в эмалированных лотках.

Для иммобилизации переломов после закрытой и открытой репозиции пользуемся лонгетными гипсовыми повязками. На ложение глухой гипсовой повязки сразу после репозиции све жего перелома или операции считаем ошибкой, так как при на растании отека поврежденной или оперированной конечности может возникнуть сдавление ее вплоть до необратимой ише мии. После наложения гипсовой лонгеты и затвердения гипса обязательно следует расстричь бинты, фиксирующие лонгету к Рис. 6. Гипсовочная комната.

А — стол для гипсования;

Б — скамья для студентов;

Е — стол с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов;

Ж — вы тяжная труба;

И — зеркало;

К — раковина;

Л — отстойник;

М — подвесной стеллаж для хранения материалов, бинтов, лонгет.

конечности, развести незначительно края лонгеты и вновь сво бодно забинтовать ее.

При наложении глухой бесподкладочной гипсовой повязки на ногу после скелетного вытяжения или снятия швов при остеосинтезе голени удобен следующий прием. Больной подни мает ногу под прямым углом, марлевым бинтом фиксирует правильное положение стопы. Хирург накладывает беспод кладочную гипсовую повязку (обычно применяем вначале ше стислойную лонгету, а потом круговые гипсовые бинты). Этот прием позволяет обойтись при наложении гипсовой повязки минимальным числом помощников или даже без них;

нет не обходимости поддерживать конечность, поэтому исключается возможность вдавливания гипсовой повязки.

При наложении окончатых гипсовых повязок (при наличии свища, язвы) пользуются приспособленными для этой цели пластмассовыми стаканами разных диаметров с вырезанными полукругом краями для удобного прилегания стакана к сег менту конечности. При гипсовании каждый тур бинта обходит вокруг пластмассового стакана, укрепляя этим края отвер стия в повязке. После наложения повязки стакан извлека ется. Этот прием обеспечивает необходимую прочность повяз ки на уровне окна, поэтому имеет преимущества над простым вырезыванием окна в уже наложенной гипсовой повязке.

В гипсовочной комнате работает одна медицинская сест ра-гипсовочный техник и санитарка.

АППАРАТНАЯ КОМНАТА Аппаратная комната (рис. 7) имеет площадь 16 м2, хоро шее естественное и искусственное освещение. Расположена рядом с операционной.

Оснащение аппаратной комнаты: крюки на стенах в два ряда для подвешивания шин, аппаратов;

стеллаж для скоб, грузов, блоков и других приспособлении, необходимых для вытяжения.

Аппаратную комнату обслуживают медицинская сестра и санитарка гипсовочной комнаты (по 0,25 ставки). Комната за крыта на замок, ключ висит в комнате дежурной опера ционной сестры.

МЕХАНИЧЕСКАЯ МАСТЕРСКАЯ Механическая мастерская (рис. 8) имеет площадь 12 м2.

Расположена также рядом с операционной. В ней имеются 2 верстака;

на одном укреплены большие слесарные тиски, на другом — полировочный станок и малый наждачный ста вок.

Имеются большой наждачный станок, сверлильный ста вок, стеллаж для хранения мелких слесарных инструментов, настенные стеллажи для хранения стержней. В механической мастерской должны быть негатоскоп, черная доска.

При остеосннтезе используются индустриальные инстру менты.

ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ-АППАРАТНАЯ Для обеспечения лечения переломов компрессионно-дист ракционными аппаратами, коррекции и перемонтажа систем необходима специальная перевязочная-аппаратная, которая должна иметь площадь 18 м2, стены, покрытые кафельной плиткой. В ней имеются операционный стол, бестеневая лампа, столик для стерильного материала, стеллаж для хранения кювет со стерильными мелкими деталями, необходимыми для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинте за, инструментальные шкафы для хранения смонтированных компрессионно-дистракционных аппаратов и модулей. Аппа ратную обслуживает одна перевязочная сестра. Она работает постоянно в дневную смену, подготавливает инструменты, сле дит за аппаратами и приспособлениями к ним, участвует вме сте с врачом в перевязках, монтаже и перемонтаже аппара тов.

М Рис. 7. Аппаратная комната.

А — стол преподавателя;

Б — скамья для студентов;

В — негатоскоп;

Г — классная доска;

Д — стеллаж для инструментов, Е — крюки в стенах для подвешивания шин.

Рис. 8. Механическая мастерская.

А — негатоскои;

Б — классная доска;

В — верстак;

Г, Е и Ж — иаждачйые станки;

Д — сверлильный станок;

3 — стеллаж для стержней;

И — стеллаж для инструментов, аппаратов наружной фиксации, комплектующих узлов и деталей к ни».

АППАРАТЫ, ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ Обычная больничная кровать с поднимающимся подголов ником неудобна для лечения переломов скелетным вытяжени ем. Щит, без которого вытяжение невозможно, закрывает подголовник. Для поднятия туловища и головы больному необходимо бывает подложить 3—4 подушки, которые смеща ются, «сползают». Рационально применение деревянных или металлических подголовников.

Если больного на щите укладывают на обычную кровать, то щит следует закрыть двумя матрацами, лучше если верх ний будет поролоновый. Для придания больному функцио нально выгодного положения на обычной кровати под туло вище и голову следует подложить втрое сложенный матрац.

При лечении переломов шейки бедра и вертельной области у пожилых больных и стариков под ноги подкладывается валик или ножной конец нижнего матраца сворачивается вдвое.

Этим обеспечивается полусогнутое положение как поврежден ной, так и здоровой ноги. Выпрямление здоровой ноги на плос кой постели является ошибкой, оно плохо переносится боль ным. Таким образом, для лечения переломов скелетным вытя жением на обычной кровати требуется 3 матраца.

Для лечения больных с переломами скелетным вытяжением (особенно больных с полифрактурами и сочетанными повреж дениями) удобна функциональная кровать. Она легко пере двигается (колеса на шариковых подшипниках), позволяет изменять углы подъема туловища и сгибания ног. Сетка ее натянута на четырех рамах, поэтому не перерастягивается при укладке больного, что позволяет проводить скелетное вытя жение без щита. Низкая спинка функциональной кровати не препятствует приведению и отведению ноги с шиной Белера.

На основе функциональной кровати создана кровать для трав матологических больных (рис. 9). В травматологическом от делении все кровати должны быть функциональными.

Щиты. Для внутрибольничной транспортировки больного удобно пользоваться специальными деревянными щитами [Митюнин Н. К., 1965].

Доставленного в приемный покой больного с носилок «ско рой помощи» перекладывают на щит (рис. 10), покрытый дву мя матрацами и постельным бельем. Щит устанавливается на каталку, и больной перевозится в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения, и на этом же щите больной укладывается на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном 2В Рис. 9. Кровать для травматологических больных.

Рис. 10. Деревянный щит для внутрибольничной транспорти ровки больных.

А — прорези для переноски;

Б — поперечные планки.

и операционном столе, не застревает в дверях и лифте. Транс портировка больного на щите предупреждает дополнительную травму из-за многих перекладываний, которые приходится со вершать, если нет щита: в приемном покое с носилок на ку шетку (1-е перекладывание), с кушетки на каталку (2-е пере кладывание), с каталки на рентгеновский стол (3-е переклады вание), со стола на каталку (4-е), с каталки на операционный стол, если необходима операция при сочетанных повреждени ях (5-е), снова на каталку (6-е) и, наконец, на кровать (7-е).

Перекладывание возобновляется, когда возникает необходи мость в операции, выведении из шока.

Таким образом, транспортировка больного, выведение из шока, выполнение рентгенограмм и операция совершаются без перекладывания пострадавшего. Иногда и операция про изводится при положении больного на щите и каталке, колеса которой заторможены обертыванием их полотенцем. Исключе ние многократных перекладываний особенно важно при лече нии больных с множественными и сочетанными повреждения ми. Деревянный щит имеет один существенный недостаток — при укладывании его с больным на операционный стол хирур гам не совсем удобно оперировать, особенно на органах груди и живота. Щит шире стола и не позволяет изменять его положение.

Нами создан на дувной пне в ма т ич е с к ий щит е подголовником, шинами для ног, поперечным подпоясничным валиком и четырьмя ручками для переноски больного (рис. 11). После надувания щита, подголовника, шин и валика больного укладывают на щит и транспортируют в операцион ную. Щит с больным устанавливают на операционный стол, воздух выпускают. После окончания операции щит вновь на дувают, и на нем больного транспортируют в палату.

На дкров а т ные рамы. По существующим нормати вам на 60 травматологических коек предусмотрено лишь 5 рам Брауна. Однако в травматологическом отделении надкроват ные рамы должны быть на всех, в том числе и у функциональ ных кроватей. Кроме прямого назначения: организация систем вытяжения,— надкроватные рамы имеют большое значение для улучшения ухода за больными. Больные становятся более активными. Они имеют возможность подтягиваться на руках к раме, когда им подают судно, перестилают постель. Активиза ция больного является залогом предупреждения пневмоний, тромбофлебитов, тромбозов. Надкроватные рамы можно сде лать из стальных труб (2 вертикальные по 1500 мм и 1 гори зонтальная — 2200 мм) диаметром 25 мм, толщина стенки — 2 мм. За 8 лет эксплуатации ни одна из 100 приобретенных стальных рам не потеряла своего первоначального вида.

Для осуществления вытяжения в сторону используются подс т а вки для боковог о в ыт я же ния (подставки Барденгейера). Они имеют изогнутую стойку и массивное ос нование. Эти подставки из-за тяжести неудобны. Для осущест вления «свободного» вытяжения в любом нужном направле нии удобны кроншт е йны с блоком (рис. 12). Они проч но могут быть фиксированы к спинке кровати, надкроватной раме.

Подставка под ножки кровати. Подставка пред назначена для поднятия ножной или головной частей кровати Рис. 11. Надувной пневматический щит для транспортировки больных (а — вид сбоку;

б — вид сверху).

1 — продольные сообщающиеся элементы, образующие в надувном состоянии жесткий щит;

2 — ремень для фиксации груди;

3 — ручки для переноски;

4 — надувной подголовник из двух половин;

5 — поперечный подпоясничный валик;

6 — направляющие для пере мещения подпоясничного валика;

7 — надувная шина для иммобили зации ног;

8 — поперечный надувной валик для фиксации ног;

9 — направляющие для поперечного ножного валика.

Рис. 12. Кронштейн с блоком.

при лечении повреждений и заболеваний позвоночника или пе реломов костей нижних конечностей скелетным вытяжением.

Подставка состоит из основания и стойки. На стойке имеются штифты, на которые навешиваются подвески с чашкой для установки ножки кровати.

Подст авк а-п о д х в а т для перевозки кроватей с боль ным в помещении представляет собой раму с закрепленными на ней муфтами и крючками. Муфты можно перемещать по трубам рамы и закреплять в нужном положении. Ножки рамы снабжены двумя колесами с резиновыми шинами. Для пере возки кровати необходимо иметь 2 подставки-подхвата.

Шины для скелет ног о выт яже ния. Для лечения переломов костей нижней конечности отечественной промыш ленностью изготовлены шины Беллера с роликовыми блоками.

Эта шина модифицирована нами и выпускается теперь инду стриально. Блок верхней горизонтальной штанги заменен штангой длиной 150 мм с тремя перемещающимися вдоль ее оси подшипниковыми блоками. Это усовершенствование необ ходимо для обеспечения восстановления физиологической кривизны большеберцовой кости при лечении вытяжением ее переломов. Для лечения переломов плечевой кости использу ются отводящие шины, крепящиеся к груди больного.

Инс т р у ме нт а р ий для на ложе ния скелетно го в ыт яже ния. Для скелетного вытяжения в настоящее время используется инструментарий, предложенный Киршне ром: стальная спица, напрягающая дуга, направитель-гармо ника для проведения спицы электрической или ручной дрелью, напрягающий и фиксирующий ключ (рис. 13). Некоторая сложность инструментария для натяжения спицы в дуге Киршнера привела к предложению новых конструкций дуг.

Широкое распространение получила дуга Центрального ин ститута травматологии и ортопедии. Она состоит из двух поло вин, соединенных на вершине дуги двумя накладками. При за кручивании гайки-винта обе половины дуги расходятся, спица натягивается (рис. 14).

Спицы проводятся электрической или ручной дрелью. Од нако чем больше скорость вращения спицы, тем больше зона термического повреждения кости. Поэтому преимущество следует отдавать ручной дрели (особенно при проведении спи цы через локтевой отросток, гребень подвздошной кости, буг ристость большеберцовой кости, пяточную кость). Спицы, вы пускаемые отечественной промышленностью, имеют обычную трехгранную пирамидальную заточку. Заточенная таким об разом спица хорошо проходит через губчатую кость и значи тельно хуже — через компактную. Исследования W. Ruckert Рис. 13. Инструментарий Киршнера для натяжения спицы.

1 — дуга;

2 — спиценатягиватель;

3 — торцовый ключ.

Рис. 14. Скоба ЦИТО для натяжения спицы:

1 — спица;

2 — полудуга;

3 — фиксатор спицы;

4 — устрой ство для разведения полудуг;

5 — спица, согнутая «коромыс лом», для крепления демпфера к скобе.

(1935) показали, что при проведении трехгранно заточенной спицы температура кости вокруг спицы достигает 250° С, кость обугливается. Поэтому более рационально затачивать спицу в форме сверла или применять плоскую заточку. Г. И. Шевчен ко и соавт. (1978) предложили одногранную заточку (рис. 15).

Спица Киршнера имеет несомненные преимущества по сравнению с гвоздем и скобой для скелетного вытяжения:

она тонка, проводится через кость атравматично. Будучи натя нутой в дуге, спица получает достаточное напряжение, а по 2 В. В. Ключевский Рис. 15. Форма заточки конца спиц.

а—трехгранная (самая нерациональная);

б—в виде сверла;

в—копье видная;

г — копьевидная с расширенным концом;

д — одногранная;

е — с канавкой.

этому оказывает равномерное давление на кость во всех участ ках соприкосновения. Однако концы спиц жестко фиксирова ны в зажимах напрягающих дуг, и при движении дуги спицы вращаются в кости. Это является одной из причин смещения спицы и инфицирования тканей вокруг нее. Не предупреждают смещения спицы и специальные фиксаторы ЦИТО и Магнуса.

Они при смещении спицы сдавливают мягкие ткани, возника ют пролежни. Венгерский травматолог И. Сентпетери (1960) сконструировал надставку к напрягающей дуге Киршнера, обеспечивающую неподвижность спицы и кости. Мы провери ли это предложение. Оказалось, что после натяжения спицы подшипники качения трещат и плохо вращаются (сила дей ствует не перпендикулярно оси подшипника, а параллельно ей). Успеха не принесли и опорные подшипники, которые мы поставили вместо подшипников вращения по рекомендации техников: спица всякий раз легче вращается в кости, чем в подшипнике [Ключевский В. В., 1972]. Подобная идея зало жена в изобретении А. И. Волошина и соавт. (1974) и М. Я. Садового (1974).

Нами разработан простой прием для исключения смещения спиц при лечении переломов скелетным вытяжением. Через кость проводится не одна, а две спицы на расстоянии 5 мм одна от другой. После проведения спиц на противоположных сторонах их крампонными щипцами или специально переобо рудованными для этой цели пассатижами делаем ступенеоб разный упор высотой 3 мм. За прямые концы спицы протяги Рис. 16. Скелетное вытяжение за 2 ступенеобразно изогнутые спицы.

1 — ступенеобразно изогнутые спи цы;

2 — демпфер;

3 — «коромысло» из спицы Киршнера для крепления демпфера к скобе.

наем через кость так, чтобы изгиб уперся в кость. Ступене образный участок спицы легко проходит через мягкие ткани, поэтому специальных разрезов не делаем. После этого обе спи цы фиксируем в одной дуге и натягиваем их с такой силой, чтобы они не прогибались при вытяжении грузом 7—8 кг. Сту пенеобразные упоры полностью исключают смещение спиц в любую сторону (рис. 16). Этот прием используем в клинике с 1973 г. у всех больных при вытяжении за дистальный метафиз бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость.

Он особенно оправдан при длительном скелетном вытяжении (лечение переломов шейки и вертельной области, переломов голени и переломовывихов голеностопного сустава), при ске летном подвешивании больного (предупреждение пролеж ней). Каких-либо осложнений при использовании предлагае мого приема мы не наблюдали. Нагноение мягких тканей воз никло лишь у одного больного с патологическим переломом бедренной кости из 386 лечившихся (0,3 %), в то время как до этого нагноения возникли у 45 больных из 507 (1969— 1972 гг.) —7,1 %.

Немаловажен, по нашему мнению, и такой организацион ный вопрос, как и кто меняет марлевые шарики вокруг спицы.

Раньше в клинике это поручалось палатным сестрам, и они это делали порой нерегулярно. Теперь марлевые шарики, смочен ные в спирте с фурацилином, меняет через день медсестра чистой перевязочной. Кожу вокруг спиц можно обрабаты вать антисептиком в виде аэрозоля.

Л. В. Полуэктов и соавт. (1978) вместо стандартных спиц использовали спицы с безвредным (бесцианистым) серебря ным покрытием. Они отметили значительное уменьшение чис Рис. 17. Подвески для грузов.

а — А. А. Аренберга;

б — из деталей для наружного остеосинтеза.

ла воспалений тканей вокруг спиц с серебряным покрытием.

В нашей клинике [В. В. Ключевский и др., 1987] разработан прием электротехнического покрытия стальных спиц полиме ром «Фторопласт 40-Д». В эксперименте на животных изучена реакция мышечной и костной ткани. Доказано, что она в 1,5— 2 раза менее выражена, чем при введении обычных стальных спиц. Доказано также отсутствие токсичности фторопласта.

Возможность смещения спицы, а также необходимость проведения ее через весь поперечник кости являются недо статком скелетного вытяжения за спицу. Этих недостатков лишены скобы для скелетного вытяжения. Наибольшее рас пространение получила скоба Павловича. Однако скобы име ют и отрицательные стороны: значительная зона поврежде ния кости, травматичность введения бранш (осуществляется ударами молотка), подвижность бранш скобы в кости при дви жениях поврежденной конечности. Больные испытывают бо левые ощущения в месте введения, что служит препятст вием к применению ранней активной гимнастики.

Медицинской промышленностью не выпускаются скобы для скелетного вытяжения за концевые фаланги пальцев для лечения переломов пястных и плюсневых костей. R. Hirt (1917) пользовался дужкой, напоминающей английскую булавку;

М. Zitkin, E. Kuntz (1956) вытяжение осуществляли за спицу, натянутую в дуге Киршнера;

Д. И. Черкес-Заде (1970) пред ложил специальные цапки. Скобу можно сделать из спицы Киршнера. Спица проводится через основание концевой фа ланги стопы сверху вниз.

Для подвешивания груза следует применять капроновую леску толщиной 1 мм. Она прочна, эластична, гигиенична, способна демпферировать и эстетична.

Леску к напрягающей дуге удобно крепить спицей Кирш нера (см. рис. 16). Спица изгибается «коромыслом». Такой прием крепления к дуге прост, надежен и эстетичен. В то же время согнутая таким образом спица служит дополнительно и демпфером.

Для подвешивания груза удобна подвеска с фиксирую щей грузы гайкой [Аренберг А. А. 1968] (рис. 17). Эта гайка исключает падение грузов при переноске их с подвеской в соб ранном виде и при колебаниях подвески.

Стальные пружины-демпферы изготовляются из стали мар ки 65-Г, диаметр проволоки 2,5—3 мм, длина пружины 4— 12 см, диаметр — 3 см. Демпферирование систем вытяжения может быть обеспечено не только цилиндрическими, но и спи ральными пружинами [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1974].

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ Наложение скелетного вытяжения осуществляют в опера ционной в стерильном халате и перчатках. При переломах нижней конечности ее укладывают на шину Белера. При этом следует снять надстопную раму шины. При переломе плечевой кости руку укладывают на подставку к операционному столу так, чтобы локоть был согнут чуть больше 90°, а плечо было поднято. После обработки операционного поля, обезболива ния мест введения и выведения спицы 1 % раствором новокаи на проводится спица. Вставлять спицу в дрель следует апо дактильно. В случаях когда требуется абсолютно точно напра вить спицу, предварительно маркируются места введения ее танталовыми скрепками, которые пришиваются к коже. После проведения спицы вокруг нее к коже прикладываются марле вые шарики, смоченные спиртом. Они фиксируются щечками Магнуса или ЦИТО, или резиновыми пробками от флаконов из-под пенициллина, или повязкой.

При использовании для натяжения спицы дуги Киршнера она вставляется в пазы фиксирующих болтов. На одной сторо не дуги затягивается гайка со щечкой, а с другой стороны спица фиксируется в напрягающем ключе. Поворотом ручки его против часовой стрелки спица натягивается до такого мо мента, пока не перестанет прогибаться при потягивании за дугу. После этого закручивается гайка со щечкой на другом Рис. 18. Дуга для фиксации спицы — полукольцо компресси онно-дистракционного аппарата.

фиксирующем болте дуги Киршнера;

отвинчивается гайка спиценатягивателя, и он снимается (см. рис. 13).

Концы спиц, выходящих за пределы наружных краев дуги, укорачиваются так, чтобы можно было согнуть крючок для подвязывания лески (рис. 18, см. рис. 16). Это делается при подвешивании стопы к надстопной раме шины Белера, при до полнительном вытяжении за край скобы (например, для осу ществления внутренней ротации бедра при лечении скелетным вытяжением медиальных переломов шейки бедра). При ис пользовании для натяжения спицы дуги ЦИТО необходимо вывинтить винт упора и сблизить максимально обе полудуги.

Спица вставляется в щечки полудуги, и винты этих щечек за винчиваются. После этого вращением винта-упора полудуги разводятся и спица натягивается.

УНИФИКАЦИЯ ПРИЕМОВ ВЫТЯЖЕНИЯ Унификация приемов вытяжения при наличии переломов той или иной локализации преследует следующие цели:

1) уменьшить число применяемых аппаратов и приспособ лений, исключив нестандартные (применяем надкроватные рамы и изогнутые стойки подставок для бокового вытяжения);

2) упростить и стандартизовать системы вытяжения при различных переломах;

3) облегчить уход за больными;

4) исключить опору приспособлений и аппаратов на пол, что упрощает уборку палаты и делает возможной транспор тировку больного со скелетным вытяжением внутри больницы (в рентгеновский кабинет, в гипсовочную комнату, в кабинет функциональной диагностики).

При лечении переломов применяем унифицированные си стемы скелетного вытяжения (см. стр. 49).

Мы убедились также в возможности создания аппаратов и приспособлений для постоянного вытяжения из частей инду стриальных аппаратов для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (см. рис. 18). На стр. 66 показана унифици рованная система постоянного вытяжения для лечения боль ного с переломом шейки бедра. Она собирается из 14 дета лей, все они изготовлены индустриально, ни одна не имеет опоры на пол, поэтому возможна внутрибольничная транс портировка больного на кровати.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ВЕН И ЭМБОЛИИ При лечении переломов постоянным вытяжением тромбозу вен способствуют следующие факторы: повреждение вен, сдавление их гематомой, осколками, отломками, вправляющими петлями, пелотами;

нефизиологичность положения больного при поднятом ножном конце кровати для противовытяже ния,— перегрузка правого сердца, повышение централь ного венозного давления, высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсий ее;

малая активность больного, осо бенно в первые дни — общая гипокинезия;

обездвиживание поврежденной конечности (боль из-за несовершенства иммо билизации) — местная гипокинезия.

Н. И. Махов, А. Д. Каретников (1967, 1969), Л. Н. Поли щук (1971), тромбоз вен находили в 50—70 % больных с пере ломами бедра и голени. Тромбоз вен является основным источ ником тромбоэмболии легочной артерии [Волчок Е. В., Ново сельская В. В., 1968;

Каплан А. В., 1971;

Ключевский В. В., 1971]. S. Sevitt, N. Collacher (1961) установили эмболию у 20,3 % из 468 умерших вследствие травмы, у всех нашли тром боз глубоких вен.

Главное в предупреждении тромбозов вен и эмболии — это уменьшение общей и местной гипокинезии больного. Демпфе рирование систем постоянного вытяжения уменьшает коле бания силы вытяжения при движениях больного. Больные становятся более активными, тем уменьшаются неблагоприят ные последствия общей гипокинезии. Установка надкроватной рамы также повышает активность больного. Больные подтяги ваются к раме, садятся, держась за нее. Следует по возмож ности реже прибегать к накожному вытяжению, боковым вправляющим петлям и давящим пелотам, используя другие возможности устранения смещений отломков. Большое значе ние мы придаем обучению каждого больного гимнастике брюшного пресса — увеличение экскурсий диафрагмы спо собствует оттоку венозной крови из таза и нижних конечно стей. Для уменьшения вредных последствий местной гипокине зии поврежденной конечности мы всем больным с переломами бедренной кости (шейка, вертельная область, диафиз) приспо сабливаем на резинках стопку. Больной имеет возможность сокращать с усилием мышцы голени. Этот прием предупреж дает и отвисание стопы.

Т. С. Лавринович и соавт. (1976) для предупреждения тромбоэмболических осложнений у травматологических и ортопедических больных рекомендовали использовать анти коагулянты непрямого действия, и в частности фенилин. В 1 -и день фенилин давали 2 раза по 0,03 г (в 14 и 20 ч), во 2-й день — 3 раза (8,. 14, 20, ч). На 3-й день определяли величину протромбинового индекса, который в последующем исследо вали через день. Оптимальным уровнем протромбинового индекса авторы считали 40—60 %. После этого снижали дози ровку фенилина до поддерживающей, чаще всего по 0,015 г 2 или 3 раза в день. На этом уровне удерживали протромбино пению в течение пребывания больного на постельном режиме.

По мере расширения режима дозу фенилина постепенно уменьшали до полной отмены. Один раз в неделю делали ана лиз мочи и кала для выявления возможных микрокровотече ний. Число тромбоэмболических осложнений снизилось, по данным Т. С. Лавринович, в 12 раз. Менее эффективным сред ством профилактики тромбоэмболических осложнений явля ется аспирин. Его назначают по 0,5 г 3 раза в день.

Постельный режим и последующая иммобилизация гипсо вой повязкой, атрофия мышц, выключение «мышечного на соса» за счет местной гипокинезии могут быть причинами нарушения венозного оттока после прекращения вытяжения и опускания ноги в гипсе. Постельный режим и иммобилиза ция способствуют и скрытому протеканию острого тромбофле бита, который появляется после начала ходьбы. О тромбофле бите свидетельствуют, кроме отека стопы, такие симптомы, как недомогание, субфебрильная температура. В таких слу чаях требуется назначение, кроме сосудистых средств, проти вовоспалительных препаратов (бутадион, реопирин, ибупро фен).

Основным в лечении сосудистых расстройств после вытя жения является раннее функциональное ведение в гипсовой повязке. Оно активизирует компенсаторно-анатомические механизмы кровоснабжения (в том числе и внесосудистые).

Для работы «мышечного насоса» ноги надо сразу после нало жения гипсовой повязки начать движения в нефиксирован ных суставах и пальцах ноги. При гипсовании очень важно оставить свободными пальцы стопы со стороны подошвы. Это дает возможность совершать активные подошвенные сгиба ния, напрягая заднюю группу мышц голени и мышцы стопы.

Больного еще на вытяжении надо научить изометрическим напряжениям мышц поврежденной ноги и продолжить их сразу после высыхания гипса. Интенсивность и продолжитель ность их следует увеличивать. Как можно быстрее надо начать осевую физиологическую нагрузку на ногу и быстрее восста новить стереотип походки. Для этого при наложении повязки под свод стопы подгипсовывается каблук. Нагрузка на ногу начинается через 2—3 дня после высыхания гипса. Она усили вается по мере исчезновения болей. Полная нагрузка бывает возможной к 4—8 нед после наложения гипса. Чем быстрее восстанавливаются осевая нагрузка на ногу и стереотип по ходки (даже с костылями), тем менее выражены сосудистые расстройства. Упражнения и ходьба должны сочетаться с периодическим возвышенным положением поврежденной конечности.

После снятия гипсовой повязки обычно наступают прохо дящие ухудшения регионарной гемодинамики. Необходимо вновь назначить сосудистые препараты, улучшающие микро циркуляцию,— аспирин, никотиновую кислоту, эскузан и др.

Местно показаны применение геля троксевазина или венору тона, эластическое бинтование или надевание эластичных гильз, наложение на 3 нед цинк-желатиновой повязки.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Воспаление легких является самым частым осложнением и самой частой причиной смерти при лечении переломов ске летным вытяжением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Развитию пневмонии способствуют:

1) неправильная внутрибольничная транспортировка больного (на металлической каталке без матраца и одеяла) — охлаждение;

2) помещение пожилых больных и стариков у окон, в про ходах (сквозняки) — охлаждение;

3) укутывание больного одним одеялом — оно не покры вает нижнюю поверхность бедра больной ноги, промежность и стопу здоровой ноги — охлаждение;

4) поднятие ножного конца кровати для целей противо вытяжения — смещение кишечника и диафрагмы — затрудне ние «диафрагмального дыхания» и поэтому ухудшение венти ляции легких;

5) стремление больного не кашлять и сохранять непод вижность в постели из-за болей в месте перелома (особенно при использовании «жестких» систем вытяжения);

6) затруднение туалета ротовой полости (особенно в пер вые дни) — возможность аутоинфицирования;

7) гиподинамия.

Предупреждение пневмоний.

1) транспортировка больного на щите с матрацем, укуты вание его одеялом;

2) укутывание больного на кровати двумя одеялами — одно на здоровую ногу и туловище, другое — на поврежден ную ногу;

3) отказ от поднятия ножного конца кровати для проти вовытяжения;

4) установка у каждой койки надкроватной рамы;

5) дыхательная гимнастика и гимнастика брюшного пресса;

6) проведение туалета рта и возбуждение саливации (за ставляем больных чистить не только зубы, но и язык, есть лук, чеснок, клюкву, лимон);

7) старикам с 1-го дня лечения проводим профилактику воспаления легких: дыхательная гимнастика, камфора, отхар кивающая микстура, банки, горчичники;

8) при появлении признаков бронхиальной обструкции для стимуляции кашля и внутрибронхиального введения антибио тиков применяем чрескожную катетеризацию трахеи.

Поскольку не всегда имеются металлические надкроват ные рамы, можно рекомендовать деревянные рамы. Верти кальные стойки этих рам укрепляются посредством шнура, шурупов или болтов к спинкам кроватей, а горизонтальная планка вводится в прорези вертикальных стоек. Можно пола гать, что такие простейшие рамы надо иметь и в хирургиче ских, и в терапевтических отделениях. При выписке престаре лых больных следует рекомендовать родственникам соору жать подобные рамы к домашним кроватям.

Основным недостатком обслуживания больных с перело мами является то, что до сих пор в травматологическом отде лении нет штатного врача-терапевта. Терапевты приходят в отделение как консультанты. Часто бывают разные врачи, порой недостаточно знакомые с особенностями течения вну тренних заболеваний у больных с переломами. Отсутствие штатного врача-терапевта не позволяет своевременно и полно проводить профилактику осложнений и утяжеления сопутст вующих заболеваний. Примером может быть следующее наблюдение.

Т-ва, 76 лет, госпитализирована в клинику сразу после травмы 11.08.72 г. Была сбита машиной. Политравма: закрытый оскольчатый диафизарный перелом левого бедра, ушибленная рана головы, сотря сение головного мозга.

Состояние средней тяжести: пульс 76 уд/мин, АД 130/60 мм рт. ст., число дыханий 20 в 1 мин, проводится с обеих сторон. Над левым лобным бугром рана 1 X 6 см. Сознание ясное. Ориентирована в месте и времени. Очаговых симптомов поражения головного мозга нет. На рентгеновском снимке виден оскольчатый перелом диафиза бедра на границе средней и нижней трети с полным смещением.

Под местной анестезией выполнена хирургическая обработка раны, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 5 кг и пяточную кость грузом 3 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати не поднимали. Больной назначены промедол, димедрол, кордиамин, глицерин.

1 -е сутки — состояние тяжелое, жалуется на головную боль, боль в бедре;

пульс 92 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст. 2-е сутки — состо яние тяжелое, сознание затемнено, пульс 104 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. 3-й сутки — состояние тяжелое, возбуждение, двигательное беспокойство. К вечеру состояние ухудшилось: без сознания, цианоз губ, число дыханий 30 в 1 мин, пульс 98 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст.

4-е сутки — осмотр невропатолога: без сознания, зрачки равномер ные, реакции их на свет нет, лицо симметричное, язык по средней линии, глотательный рефлекс отсутствует, на уколы не реагирует, движения в правых конечностях отсутствуют, менингеальных симпто мов нет. В этот же день осмотрена терапевтом (ассистентом клиники госпитальной терапии): без сознания, пульс 110 уд/мин, слабого на полнения, АД 120/80 мм рт. ст., запаха ацетона нет, кожа бледная, на лице желтушная, справа в нижнебоковых отделах груди выслуши ваются хрипы, сахар крови 21,2 ммоль/л, остаточный азот 12,8 нмоль/л.

Заключение — у больной диабетическая кома, обусловленная основ ным заболеванием. Гипостатическая пневмония справа. Назначен инсулин, 40 ЕД. Прошло еще 19 ч. Больная без сознания. Пульс 120 уд/мин, сахар крови 16 ммоль/л. Снова осмотрена терапевтом (дежурным): состояние крайне тяжелое, без сознания, дыхание шум ное, 15 в 1 мин, запаха ацетона нет, пульс 115 уд/мин, сахар крови 12,7 ммоль/л. Продолжено введение инсулина, 5-е сутки, осмотрена эндокринологом: без сознания, глазные яблоки нормальной упругости, запаха ацетона нет, дыхание шумное, ацетона в моче нет. Данных за диабетическую кому нет.

15.08.72 г. в 18 ч. 40 м. наступила смерть.

Клинический диагноз: закрытый перелом диафиза левого бедра, ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга, сахарный диа бет, гипостатическая пневмония.

Диагноз патологоанатомический: двусторонняя фиброзногной ная долевая плевропневмония (крупозная в стадии серого опечене ния), закрытый перелом левого бедра.

В данном наблюдении у больной после травмы возникла двусторонняя пневмония. Дыхательная гипоксия на фоне травмы мозга проявилась нарушением сознания. Больную осмотрели 2 терапевта за день до смерти (поздно!). Потерю сознания они неправильно трактовали как следствие диабе тической комы, основываясь лишь на гипергликемии. Однако повышение сахара в крови может быть и при травме. Оче видно, терапевты этого не знали, поэтому диагноз был постав лен неверно и лечение пневмонии не проводилось. Всего этого могло бы и не случиться при наличии штатного терапевта.

ПОДВЕШИВАНИЕ СТОПЫ В тех случаях когда через пяточную кость проведена спица (вытяжение при переломах голени, переломовывихах голено стопного сустава, переломах бедра), стопу удобно подвесить к надстопной раме шины Белера за спицу (рис. 19). Введение в подвеску карабина позволяет изменять ротацию стопы, не перевязывая шнуры. В случаях, когда подвешивание стопы за спицу, проведенную через пяточную кость, противопока зано (из-за большого отека стопы, заболеваний кожи), при меняется подвешивание стопы гамачком. Для подвешивания стопы не существует специальных грузов, и травматологи используют различные приспособления: привязывают гири, мешочки с песком, случайные предметы. Все эти грузы имеют плохой вид и своей примитивностью вызывают отрицательное впечатление у больного. Удобно для этой цели применять гипсовые шары, покрашенные масляной краской. Такие грузы подвешиваются за леску, конец которой привязан к вгипсован ной в шар палочке (рис. 20).

Рис. 20. Подвешивание стопы гипсовым шаром-грузом.

Рис. 19. Демпферированное под вешивание стопы.

1 — карабин.

ДЕМПФЕРИРОВАНИЕ СИСТЕМ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ НЕДОСТАТКИ МЕТОДА СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ Выпускаемая медицинской промышленностью шина Беле ра технически устарела и не отвечает основным принципам функционального лечения переломов. Роликовые блоки этой шины вращаются плохо или вовсе не вращаются. И. И. Джа нелидзе еще в 1937 г. установил, что из-за трения в несовер шенных роликовых блоках сила вытяжения не равна вися щему грузу, а меньше его примерно на 25 %. Он считал рацио нальным заменить роликовые блоки на шарикоподшипнико вые. Однако в предвоенные годы не было материальной базы для претворения в жизнь предложения И. И. Джанелидзе.

Силы трения в системах скелетного вытяжения изучали позднее К. И. Барышников (1944), Е. И. Гиршович (1958), R. Dederich, T. Murtz (1963). По данным К. И. Барышникова, на преодоление силы трения в блоках тратится 15—25 % веса груза, а по данным Е. И. Гиршовича — 70—80 %. R. Dede rich, Н. Murtz установили, что если в системе 1 блок, то потеря силы вытяжения равна 15 % веса груза, если 2 блока — то 22 %, если 3 — то 25 %. Они же изучили колебания силы вытя жения при движениях больного и нашли, что из-за трения сила вытяжения то уменьшается, то увеличивается. Эти коле бания равны 37,5 %.

Принципиальным совершенствованием постоянного вытя жения было предложение Н. К. Митюнина (1966) демпфери ровать системы скелетного вытяжения '. Н. К. Митюнин (1966) назвал применяемые повсеместно системы скелетного вытяжения жесткими. При малейших движениях больного (кашель, смена белья, подкладывание судна, подтягивание ноги) возникают колебания силы вытяжения. С целью умень шения колебаний силы вытяжения Н. К. Митюнин рекомендо вал между скобой, натягивающей спицу, и первым блоком на протяжении шнура помещать стальную пружину. Тогда пере пады силы вытяжения уменьшались в 10 раз. Н. К. Митюнин указал на целесообразность подвешивания груза капроновой теской, она эластична и потому также гасит колебания силы вытяжения.

Демпфер — от нем. Dampfer — глушитель — приспособление для успокоения (заглушения) механических колебаний, в отличие от амортизатора — от фр. amortir — приспособление для поглощения энергии удара. Демпфер составляет рабочую часть системы, в кото рой он находится, амортизатор — вне системы.

Профессор Н. К. Митюнин (1920—1977).

ИССЛЕДОВАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ Расслабление мышц поврежденной конечности, покой ее и постепенность нагрузки являются основными условиями лечения переломов скелетным вытяжением. Эти условия долж ны обеспечить соблюдение классических законов физиологии мышц: закона Вебера, закона Вебера — Фехнера и закона Дюбуа-Реймона.

Мы определили порог различения ' величин груза у больных со свежими переломами голени и у 16 с переломами бедра увеличением и уменьшением груза до появления ощу щения изменения силы вытяжения. Порог различения у боль ных с переломами бедренной кости колебался от 17 до 48 % величины груза и равнялся в среднем 32,2 % (0=10,1;

v — 32,6 %);

у больных с переломами голени колебания были от 15 до 42 %, а среднее значение — 26,5 % (сг=9,4;

v — 34,1 %). Таким образом, пороги различения для мышц по врежденной конечности значительно выше величин, опреде ленных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить травмой мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприорецеп торов поврежденной конечности к постоянно действующей силе вытяжения.

' Величина, на которую надо увеличить силу раздражения, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда опре деленную часть величины раздражителя. Для скелетной мышцы она равна /17 веса груза.

В настоящее время можно считать общепризнанным, что процесс сращения перелома определяется в основном мест ными условиями и факторами. Исключительное значение име ет поддержание неподвижности сопоставленных отломков до полного сращения. Подвижность на стыке отломков вызывает вторичные травматические нарушения кровообращения, кото рые приводят к замедлению репаративной регенерации.

Экспериментальными и клиническими исследованиями мы изучили силу вытяжения, передаваемую грузом на кость, в за висимости от трения и инерции в аппаратах для вытяжения и нашли оптимальные возможности соблюдения физиологи ческих законов, отражающих принципы покоя, расслабления мышц и постепенности нагрузки при лечении переломов ске летным вытяжением. Силу вытяжения регистрировали элек тротензометрией.

В «жесткой» системе скелетного вытяжения сила, дейст вующая на кость, всегда меньше величины груза. Она зависит от вида блока и подвески. Наибольшая потеря силы вытяже ния (до 60 % величины груза) определена в системах с роли ковыми блоками и подвеской из хлопчатобумажного шнура, бинта и стального троса. Сила вытяжения приближается к ве личине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески (потеря ее — не более 5 % величины груза). При попытке придать грузу равномерное движение вверх за счет трения в блоках и трения подвески о блок сила вытяжения увеличивается в 2—6 раз в системах с роликовыми блоками и на 5—17 % — в системах с шарико подшипниковыми блоками. Колебания силы вытяжения в этих системах не превышают порога различения мышц поврежден ной конечности. В системах с роликовыми блоками они выше порога различения. Учитывая специфику применяемых роли ковых опор, по формуле Эйлера были определены значения коэффициентов трения невращающегося ролика и коэффици ентов полезного действия вращающихся блоков (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что коэффициент трения капроновой лески в 3 раза меньше коэффициента трения хлопчатобумаж ного шнура, бинта и стального троса. Коэффициент полезного действия роликового блока не превышает 70 %, а шарико подшипникового блока — 92—96 % (следует отметить, что мы использовали некондиционные подшипники).

Эксперименты на механических моделях и теоретические расчеты получили подтверждение при изучении силы вытяже ния у больных. В системах с шарикоподшипниковыми бло ками, леской и пружиной при движениях больного во время исследования сила вытяжения изменила свои значения в пре Та б л иц а Значение коэффициента трения и коэффициентов полезного действия для различных блоков в зависимости от вида подвески Вид блока Роликовый, Вид Состояние Роликовый, Шарикопод не вращается;

подвески груза вращается, шипниковый, коэффициент КПД, % КПД, % трения Шнур Покой 0,285 69,2 90, Поднятие 0, 67,3 87, Трос Покой 0,342 70,7 93, Поднятие 0,348 70,2 97, Бинт Покой 0,384 65,3 86, Поднятие 0,372 65,6 92, Леска Покой 0,121 78,6 93, Поднятие 0,190 69, 96, — Среднее значение 69,5 92, КПД делах 10 % величины груза, т. е. она была ниже порога разли чения. В обычно применяемых системах скелетного вытяже ния, когда подвеской был хлопчатобумажный шнур, сила вы тяжения колебалась от 34,5 до 145 % величины груза, если блок вращался, и от 96,6 до 240 %, если роликовый блок не вращался. Эти колебания превышали в несколько раз порог различения для мышц поврежденной конечности. Приведем тензограмму силы вытяжения у больного с переломом бедра (рис. 21).

Тензограмма иллюстрирует преимущество демпферных си стем скелетного вытяжения (рис. 22). Демпферирование обес печивается стальными пружинами, вставленными на протя жении шнура между скобой и первым блоком (размещение пружин между блоком и подвеской для груза является ошиб кой!), шарикоподшипниковыми блоками и капроновой леской (она способна демпферировать).

В клинике травматологии и ортопедии Ярославского меди цинского института демпферированное скелетное вытяжение применяется с 1968 г. Мы убедились в высокой эффективности этих систем. Больные отмечают уменьшение болей, охотнее занимаются лечебной гимнастикой, свободно подтягивают и опускают ногу на шине, исправляя ее положение.

Чудовским заводом энергетического машиностроения про изводственного объединения «Невский завод» им. В. И. Лени на с 1989 г. начат выпуск демпферирующего устройства для вытяжения, в которое входят: шина с шарикоподшипниковыми блоками (рис. 22, б), 2 стальные пружины (одна длиной 89 мм, Рис. 21. Изменение силы вытяжения в зависимости от вида блока и подвески (тензограмма). Больной по команде выполнял движения:

сел в кровати, поднял таз, подтянул ногу на шине. Груз 10 кг.

а — стальной трос;

блок роликовый;

б — витой шнур, блок роликовый;

в — леска с пружиной, блок шарикоподшипниковый.

Рис. 22. Демпферирование сис тем скелетного вытяжения.

а — демпфер (пружина) вставля ется между скобой;

фиксирующей спицу, и блоком;

б — шина с шари коподшипниковыми блоками Чудов ского завода энергетического ма шиностроения.

другая — 119 мм, пружинная проволока диаметром 2,5 мм, наружный диаметр пружины 30 мм), капроновая леска диа метром 1 мм длиной 5 м.

ПРОТИВОВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ Противовытяжение является одним из пяти основных усло вий лечения переломов скелетным вытяжением. Оно повсе местно до сих пор осуществляется двумя ставшими стандарт ными приемами — поднятием ножного конца кровати и уста новлением ящика для упора здоровой ногой. В зависимости от величины груза ножной конец кровати рекомендуется под нимать на 30—70 см. Для уменьшения нефизиологичности положения больного на койке с поднятым ножным концом соз дают возвышенное положение туловищу и голове подголовни ком. Однако медицинская промышленность их не выпускает.

Поднять же головную секцию обычной больничной кровати невозможно, так как она закрыта деревянным щитом, на ко тором лежит больной.

Положение больного на скелетном вытяжении при подня том ножном конце кровати сходно с положением Тренделен бурга, которым вынужденно пользуются хирурги во время опе раций на органах живота и таза. Образную оценку положения Тренделенбурга дает С. Langton (1959): «Сказать, что эта позиция нефизиологична, будет преуменьшением. Наклон здо рового ненаркотизированного субъекта головой вниз на 90° приводит к смерти в недолгие часы, а эксперимент для такого человека крайне неприятен. Эти факты были хорошо известны сотни лет назад специалистам испанской инквизиции. Я не буду распространяться о патологических изменениях, возни кающих при этом, но только скажу, что, отстаивая эту пози цию, мы в значительной степени уподобляемся этим специа листам».

А. П. Зильбер (1961) изучил влияние положения больного с приподнятым тазом на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Перевод в положение Тренделенбурга сопровожда ется повышением внутрипредсердного давления в 5 раз, а че рез час пребывания в этом положении оно увеличивается в 8 раз сравнительно с исходным уровнем. Резкий подъем вну трипредсердного давления автор объяснил увеличением веноз ного притока к сердцу под действием силы тяжести и деком пенсацией сердечной деятельности. Под действием силы тяже сти кишечник смещается в верхний этаж брюшной полости, поднимается диафрагма, уменьшается глубина дыхания. Под воздействием силы тяжести затрудняется отток венозной кро ви по всей системе верхней полой вены, отток от мозга к серд цу, возникают венозный застой и замедление кровотока в мозге. А. П. Зильбер (1961) считал положение Тренделен бурга противопоказанным для тучных людей и больных с огра ничением дыхательных резервов, для больных с сердечной недостаточностью и пожилых людей с выраженным склеро зом сосудов головного мозга. Применение положения Трен деленбурга при наличии перечисленных выше противопока заний сопровождается серьезными нарушениями кровообра щения и дыхания: падает артериальное давление, растет венозное, появляется тахикардия, снижается минутный и ударный объем сердца, нарастает гиповентиляция с задерж кой углекислоты и кислородной недостаточностью.

Самым частым осложнением при лечении переломов ске летным вытяжением была пневмония. Е. В. Волчок (1969) сообщил, что из 515 больных с переломами верхнего конца бедренной кости у 115 были пневмонии;

А. А. Кочегаров, Л. Я. Тимен (1964) пневмонии установили у 89 из 195 больных с переломами бедра и таза. В патогенезе пневмонии на первое место они ставили жировую эмболию, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, уменьшение дренажной функ ции бронхов и объема легочной вентиляции. И. С. Панов (1970), Е. Schwarz (1958) пневмонии объясняли длительным постельным режимом.

Таким образом, никто из авторов не связывал возникно вение пневмоний с нефизиологичностью положения больного на вытяжении. Полагая, что нефизиологичность приема про тивовытяжения поднятием ножного конца кровати может быть причиной осложнений при лечении больных скелетным вытя жением, мы решили изучить эти осложнения. Для этого были проанализированы истории болезни 94 умерших больных, лечившихся скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени в травматоло Та б л ица гическом отделении город Причины смерти больных при ской больницы им. Н. В. Со лечении скелетным вытяжением ловьева г. Ярославля с по 1972 г. Мужчин было 18, Число Причины смерти женщин — 76;

в возрасте до умерших 60 лет —6, 61—70—15, 71 — Пневмония 80—30 и старше 80 лет — Сердечно-сосудистая 33 больных.

недостаточность У 83 из 94 умерших были Эмболия легочной переломы шейки бедра и артерии Сепсис и вертикальной области, Уремия у 9 — переломы диафиза и у Нарушение мозгово- 2 — переломы костей голени.

го кровообраще Анализируя истории бо- ния лезни умерших больных (табл. 3), мы неоднократно убеждались в том, что основной причиной смертельных осложнений могла быть нефизиоло гичность положения больного при поднятом ножном конце кровати. Примером могут быть следующие наблюдения.

К-ин, 74 лет, госпитализирован 21.05.57 г. с чрезвертельным пере ломом левого бедра с отрывом малого вертела. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейко пластырное вытяжение на голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. Через 18 ч после госпитализации: больной без сознания, лицо цианичное, пульс 78 уд/мин, АД 75/45 мм рт. ст. Дыхание глубокое, 24 в 1 мин. Зрачки сужены, рефлексы отсутствуют. Через час насту пила смерть.

Диагноз клинический: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра, общий атеросклероз, кровоизлияние в мозг.

Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный пере лом левого бедра, двусторонняя очаговая пневмония. Общий атеро склероз.

Причиной смерти 74-летнего больного, наступившей через 19 ч после госпитализации и начала лечения, по нашему мнению, могла быть нефизиологичность положения при вытяжении.

С-ва, 85 лет, госпитализирована 03.11.62 г. через 5 дней после травмы по поводу субкапитального перелома шейки левого бедра.

Объективно: повышенное питание, кожа обычной окраски, пульс 75 уд/мин, число дыханий 18 в 1 мин. Больная уложена на кровать, нога отведена, устранена наружная ротация мешочками с песком.

1-е сутки: Т. т.' 36,6—37,0 °С, пульс 76 уд/мин;

назначены камфора внутримышечно и банки. 2-е сут: Т. т. 36,4—36,3 °С, ночь спала, плохо, беспокоят боли в ноге. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 7 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кро вати поднят. 3-е сутки: Т. т. 36,8—36,0 °С, ночь спала, боли не беспо коят, пульс 76 уд/мин, тоны сердца глухие, заторможена, мочу дваж ды выводили катетером. 4-е сутки: Т. т. 36,5—37,0 °С, состояние крайне тяжелое, без сознания, пульс 80 уд/мин, тоны сердца глухие.

Вводились сердечные средства. К концу 4-х суток наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: перелом шейки правого бедра.

Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и сосу дов сердца, кардиосклероз атеросклеротический, расширение поло стей сердца. Отек легких. Кровоизлияние в слизистую оболочку почеч ных лоханок. Тучность.

Состояние 85-летней больной ухудшилось после того, как было наложено скелетное вытяжение и поднят ножной конец кровати.

А-ва, 86 лет, госпитализирована 26.06.64 г. через сутки после травмы по поводу закрытого подвертельного оскольчатого перелома правого бедра. Сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, кардиосклероз атеросклеротический. Объективно: пульс 88 уд/мин, АД 145/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг лейко пластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. 5-е сутки — состояние удовлетворительное. 6-е сутки — отме чено расстройство психики — не понимает вопросов, непроизвольное мочеиспускание, пульс аритмичный 90 уд/мин, тоны сердца глухие.

7-е сутки — наступила смерть.

Т. т.— температура тела.

Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный пере лом левого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным пора жением аорты и венечных сосудов. Диффузный мелкоочаговый кар диосклероз. Нефроцирроз атеросклеротический. Гипертрофия мио карда. Бурая атрофия и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого на фоне эмфиземы легких. Отек легких. Отек головного мозга.

Эта больная умерла от отягощения сопутствующих заболеваний.

Скелетное вытяжение ей было противопоказано, особенно нефизио логический прием противовытяжения — опускание головы ниже туло вища и ног.

С-ва, 67 лет, госпитализирована 06.06.61 г. через 12 дней по по воду субкапитального перелома шейки правого бедра. Состояние средней тяжести, пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст., дыхание 18 в 1 мин, везикулярное. Наложены скелетное вытяжение за бугри стость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяже ние за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. 1-е сутки: ночь спала спокойно, заторможена, в лег ких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин. В 20 ч наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: закрытый перелом шейки пра вого бедра. Жировая эмболия сосудов легких. Двусторонняя брон хопневмония. Отек мозга и легких. Полнокровие внутренних органов.

Общий атеросклероз.

Жировая эмболия сосудов легких и развившаяся на почве ее двусторонняя бронхопневмония, очевидно, были у больной еще до госпитализации в травматологическое отделение. Однако причиной ухудшения состояния и смерти через 28 ч после начала лечения была, по нашему мнению, нефизиологичность положения при вытяжении.

Наиболее частой причиной смерти умерших больных, кото рые лечились скелетным вытяжением, была пневмония. Ухуд шение легочной вентиляции из-за нефизиологичности подня тия ног и таза по отношению к туловищу и голове (смещение кишечника и диафрагмы кверху) было одним из основных предрасполагающих условий этого осложнения. Примером может служить следующее наблюдение.

Х-ва, 89 лет, госпитализирована 03.06.59 г. по поводу чрезвер тельного перелома правого бедра с отрывом малого вертела. В кон такт вступает плохо. Удовлетворительного питания, кожа сухая, пульс 80 уд/мин, аритмичный, тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Наложены скелетное вытяже ние за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейкопла стырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. 2-е сутки: не ориентирована в месте и времени, возбуждена, тоны сердца глухие, в легких сухие хрипы. 3-е сутки: Т. т. 36,0—36,7 "С, состояние без перемен. 6-е сутки:

Т. т. 36,0—36,5 °С, сонлива, пульс 88 уд/мин, 7-е сутки: температура нормальная, состояние ухудшилось: заторможена, пульс 88 уд/мин, тоны сердца глухие, в легких справа влажные хрипы, слева сухие.

К концу 7-х суток наступила смерть.

Диагноз клинический: закрытый чрезвертельный перелом пра вого бедра, общий атеросклероз, старческий маразм, гипостатическая двусторонняя пневмония.

Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный пере лом правого бедра. Левосторонняя нижнедолевая и правостороняя сливная пневмония. Общий атеросклероз. Множественные кисты раз мягчения в головном мозге. Эмфизема легких. Хронический бронхит.

Причиной смерти этой больной была двусторонняя пневмония (летом!). Она протекала без температуры, поэтому не была диагно стирована. Поднятие ножного конца кровати для целей противовытя жения ухудшило легочную вентиляцию и послужило, по нашему мне нию, основной причиной развившейся пневмонии.

Аналогичным примером может быть и следующее наблюдение.

Р-на, 87 лет, госпитализирована 17.09.59 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра с отры вом малого вертела. Больная маленького роста, повышенного пита ния. Пульс 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин, сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость больше берцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати под нят для противовытяжения. 1-е сутки: Т. т. 37,4 °С, пульс 80 уд/мин, АД 190/90 мм рт. ст., 2-е сутки: температура нормальная, у больной рвота желчью, самостоятельно не мочится. 3-е сутки: температура нормальная, состояние тяжелое, пульс 90 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., печень выступает на 3 пальца из-под реберной дуги. 5-е сутки:

температура нормальная, состояние тяжелое, без сознания, живот вздут, в легких сухие хрипы, тоны сердца глухие, пульс 82 уд/мин.

Вытяжение снято, больной придано горизонтальное положение.

В 15 ч 30 мин наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный пере лом левого бедра. Правосторонняя крупноочаговая пневмония с пора жением верхней доли легкого, отек легких и мозга. Общий атеро склероз с поражением сосудов сердца и мозга. Тучность. Ожирение сердца. Мускатная печень.

Педантичное выполнение принципа противовытяжения у тучной 87-летней больной было, по нашему мнению, причиной ухудшения легочной вентиляции, пневмонии и смерти.

Нефизиологичность положения с поднятыми ногами и та зом по отношению к туловищу и голове особенно неблагопри ятно сказывалась на функции мочевыделения у стариков с гипертрофией предстательной железы. Примером может быть следующее наблюдение.

К-ов, 81 года, госпитализирован 08.11.64 г. через 5 ч после травмы по поводу подвертельного перелома бедра, имеется гипертрофия пред стательной железы. Объективно: число дыханий 18 в 1 мин, пульс 80 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Наложены скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости грузом 6 кг и клеевое вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 3-е сутки: температура нор мальная, сам не мочится, моча выведена катетером. 5-е сутки: темпе ратура нормальная, сам не мочится, моча выводится катетером.

9-е сутки: Т. т. 39,3—37,0 °С, состояние тяжелое, кожа бледная, губы цианотичные, в легких с обеих сторон рассеянные сухие хрипы, число дыханий 28 в 1 мин, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, мочевой пузырь определяется на уровне пупка. Назначены сульфадимезин, антибиотики, банки, камфора. 10-е сутки: заключение уролога — аденома предстательной железы II степени, цистопиелит, нефрит. На лажено промывание мочевого пузыря через постоянный катетер.

Смерть на 11-е сутки.

Патологоанатомический диагноз: подвертельный перелом пра вого бедра, цистит, гнойничковый нефрит, уросепсис, септическая гиперплазия селезенки, дистрофия и бурая атрофия миокарда и пе чени, общий атеросклероз, эмфизема легких, хронический бронхит.

У данного больного нефизиологичность положения при скелетном вытяжении была причиной отсутствия самостоятельного мочеиспуска ния. Катетеризация мочевого пузыря привела к его инфицированию и уросепсису.

Особенно опасно поднятие ножного конца кровати для це лей противовытяжения у больных с политравмой. Примером может быть следующее наблюдение.

Ц-ов, 64 лет, госпитализирован сразу после травмы 21.09.66 г.

по поводу закрытого перелома левой локтевой кости, открытых диафи зарных переломов обеих голеней, сотрясения головного мозга. Состо яние средней тяжести: сознание сохранено, заторможен, кожа и сли зистые оболочки бледные, число дыханий 18 в 1 мин, пульс 66 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Проведены футлярная новокаиновая блокада обоих бедер, хирургическая обработка ран голеней, наложено скелет ное вытяжение за обе пяточные кости грузом 6 кг, ноги уложены на шины, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 1 -е сут ки: состояние тяжелое — заторможен, рвота, пульс 100 уд/мин, сла бого наполнения, АД 105/75 мм рт. ст. Назначены антибиотики, кор диамин и промедол. 2-е сутки: сознание временами утрачено, пульс 100 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст., число дыханий 22 в 1 мин, ослаб лено в нижних отделах, мочу выводят катетером, утрачен глотатель ный рефлекс. 3-й сутки: состояние крайне тяжелое, пульс аритмич ный, 116 уд/мин, число дыханий 22 в 1 мин;

глубокое нарушение сознания, правый зрачок шире левого, сглажена правая носогубная складка, корнеальные рефлексы отсутствуют, парез левой руки, сухо жильные рефлексы на ней повышены, брюшные рефлексы отсутст вуют. Заключение невропатолога: коматозное состояние, связанное с нарушением мозгового кровообращения по типу ишемии. Назна чена глюкоза с эуфиллином. Ножной конец кровати опущен, снято скелетное вытяжение, конечности иммобилизованы гипсовыми лон гетами. К концу 3-х суток наступила смерть.

Диагноз Патологоанатомический: открытые переломы обеих голе ней, закрытый перелом правой локтевой кости, двусторонняя пнев мония, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга и венечных сосудов.

Нефизиологичность положения пожилого больного с политрав мой при скелетном вытяжении послужила причиной развития у него двусторонней пневмонии. Гипоксия мозга, обусловленная, очевидно, застоем венозной крови и дыхательной недостаточностью, прояви лась бессознательным состоянием и очаговой симптоматикой.

У многих умерших больных, истории болезни которых мы анализировали, ухудшение состояния проявлялось, в первую очередь, расстройством сознания — заторможенностью, воз буждением, потерей сознания. Это мы объясняем гипоксией коры головного мозга, связанной с нарушением мозгового кровообращения — застоем венозной крови из-за нефизио Та б л и ц а Особенности ЭКГ у больных с переломами бедра и голени, лечившихся скелетным вытяжением Число больных Особенности ЭКГ Всего до старше 50 лет 50 лет Тахикардия и повышение нагрузки 25 33 на правое сердце Нарушение кровообращения и мета- 14 26 болизма Нарушение внутрисердечной прово- 10 17 димости ЭКГ без особенностей 16 3 логичности положения при вытяжении, когда ноги и таз под няты по отношению к туловищу и голове.

Для подтверждения этого мы изучили центральное веноз ное давление у 25 больных в возрасте 50—65 лет, которых лечили скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени. Центральное венозное давление у больных старше 50 лет даже при горизонтальном положении кровати превы шало норму (80—120 мм вод. ст.), равняясь в среднем 164 мм вод. ст. (о=28,6;

v=l7,5%). Через час после поднятия ножного конца кровати на 30 см ЦВД увеличилось до 274 мм вод. ст. (ст=47,0;

v=17,6%), а через сутки оно равнялось 285 мм (0=48,8;

v=17,0 %), т. е. превышало норму в 3 ра за. Повышение ЦВД мы объясняем застоем венозной крови под действием силы тяжести в бассейне верхней полой вены и недостаточностью сердечной деятельности.

Подтверждением этому служат также данные электрокар диографии, изученные нами у 97 больных с переломами бедра и голени, которых лечили скелетным вытяжением (табл. 4).

Электрокардиограмма была изменена у 78 из 97 обследован ных больных. Это можно объяснить возрастными особенно стями, проявлением сопутствующего атеросклеротического кардиосклероза. Однако это может быть одновременно и под тверждением скрытой декомпенсации сердечной деятельности (тахикардия и повышение нагрузки на правое сердце) в ответ на нефизиологичность длительного постельного режима.

Мы считаем противопоказанным поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения при лечении перело мов, особенно у пожилых и стариков, так как возвышенное положение ног и таза по отношению к туловищу и голове нефизиологично (рис. 23). Оно служит причиной расстройства — подъем ЦВД в 2 раза - гипоксия головного мозга - перегрузка правого сердца - ухудшение легочной вентиляции — смещение кишечника — ограничение подвижности диафрагмы — психозы гипоксические — пневмонии — сердечно-сосудистая недостаточность — отягощение сопутствующих заболеваний Рис. 23. Отрицательные последствия поднятия ножного конца кровати для противовытяжения.

Рис. 24. Набор деревянных брусьев для создания упора здоровой ногой.

мозгового кровообращения, задержки мочеиспускания и стула, смещения кишечника и поднятия диафрагмы, умень шения экскурсий легких и легочной вентиляции, утяжеления сопутствующих заболеваний.

Мы убедились в том, что при вытяжении грузами 5—6 кг (при лечении переломов голени, шейки и вертельной области бедра) нет необходимости поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения.

Сила трения тела о постель и упор в ящик здоровой ногой достаточны для осуществления этого принципа скелетного вытяжения. Вместо ящика удобно пользоваться набором оди наковых по толщине отрезков деревянного бруса (рис. 24).

Каждый из них имеет 2 отверстия для связывания брусков между собой. Опорное приспособление складывается из 3—5 брусков в зависимости от роста больного.

В тех случаях когда вес груза достигает таких величин, что больной «съезжает» к ножному концу кровати, противо вытяжение осуществляем металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины.

Противовытяжение металлическими вертикальными опор ными штангами применяем при лечении несвежих переломов таза, бедра.

В клинике разработаны также приемы постоянного демп ферированного противовытяжения за спицы. При переломах голени и вытяжении за пяточную кость спицу для противо вытяжения можно проводить через бугристость большеберцо вой кости;

при вытяжении спицей за предплечье противовы тяжение осуществлять за спицу, проведенную через плечевую кость;

при переломовывихах голеностопного сустава — про тивовытяжение за дистальный метафиз большеберцовой ко сти;

при лечении переломов плюсневых костей вытяжение осуществляется за концевые фаланги пальцев, а противовы тяжение — за спицу, проведенную через пяточную кость.

Отказ от поднятия кровати позволяет лечить скелетным вытяжением переломы ног у стариков, страдающих сопут ствующими заболеваниями.

О-ва, 72 лет, госпитализирована 26.11.71 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра. Сопут ствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя, пневмосклероз, эмфизема лег ких. Больная пониженного питания, кожа лица бледная, губы с си нюшным оттенком. Число дыханий 28 в 1 мин, масса сухих хрипов.

Тоны сердца ритмичные глухие, пульс 94 уд/мин, АД 155/90 мм рт. ст., ЭКГ — снижен вольтаж зубцов, обширные рубцовые изменения передней перегородочной и верхушечной областей, повышенная на грузка на предсердия.

Создано скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг. Конечность уложена на втрое сложенный матрац и отведена на 30°. Туловище и голова подняты. Ножной конец кро вати не поднимали. Назначены банки, отхаркивающая микстура, дыхательная гимнастика. Осложнений не было. Вытяжение снято через 8 нед, выписана из клиники через 3 мес. Ходила с костылями.

Осмотрена через 8 мес: по-прежнему беспокоят боли в сердце, одышка в покое. Отмечает небольшие отеки поврежденной ноги к концу дня. Походка нормальная, но останавливается для отдыха из за одышки через 10—15 м. Боли в месте перелома отсутствуют. Дви жения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Нога укоро чена на 1 см. На рентгеновском снимке видна небольшая деформация вертельной области левого бедра, анатомические взаимоотношения правильные. Оценка по таблице Улицкого — 26 баллов — отлично.

Таким образом, вытяжение без поднятия ножного конца кро вати позволило избежать осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний при лечении 72-летней больной.

О-ва, 71 года, госпитализирована 09.09.72 г. через час после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома правого бедра.

Сопутствующие заболевания: миокардический и атеросклеротиче ский кардиосклероз, сердечно-сосудистая недостаточность ПБ сте пени, кардинальный цирроз печени, асцит.

Кожные покровы с землистым оттенком. Цианоз губ и слизистых оболочек. В легких сухие хрипы. Пульс 40—46 уд/мин, аритмичный.

На верхушке сердца грубый и продолжительный систолический шум.

ЭКГ — мерцательная аритмия, тенденция к отклонению электриче ской оси сердца вправо, полувертикальная электрическая позиция сердца, мерцательная брадиаритмия, признаки гипертрофии обоих желудочков, диффузные изменения в миокарде. Живот увеличен за счет асцита. Печень выступает на 5 пальцев из-под реберной дуги, край ее плотный, безболезненный.

Больная получала отхаркивающую микстуру, витамины, сердеч ные препараты, мочегонные. Перелом лечили на функциональной кровати скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кос ти грузом 4 кг, туловище и голова были подняты, ножной конец кро вати не поднимали. Достигнута репозиция, восстановлен шеечно диафизарный угол. Вытяжение снято через 2 мес, выписана через 3 мес.

Осмотрена через 10 мес: жалуется на легкую хромоту, боли при ходьбе в месте перелома, легкую утомляемость. Движения в тазобед ренном суставе в полном объеме, укорочения ноги нет. Оценка по таблице Улицкого — 24 балла — хорошо.

У представленной больной были сердечно-сосудистая недостаточ ность ПВ ст., асцит, однако на протяжении 2 мес продолжалось ске летное вытяжение. Осложнений не было, поскольку вытяжение про водилось без поднятия ножного конца кровати.

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ БОКОВОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ Для устранения смещений по ширине при лечении перело мов скелетным вытяжением издавна применяются вправляю щие петли и давящие пелоты. Петли и пелоты оказывают дей ствие на кость лишь через мягкие ткани. Сдавливая их, петли и пелоты вызывают боль, усугубляют нарушения венозного и лимфатического оттока. Возможность тромбоза вен с после дующей эмболией увеличивается [Аркатов В. Н., 1966;

Guun tini L., 1968]. Давление на мышцы вызывает их сокращение, что препятствует вправлению отломков. Недостатком вправ ляющих петель и пелотов является также то, что посредством их невозможно воздействовать на короткие отломки костей [Miiller W., 1931;

Wiedhopf О., 1933;

Аркатов В. Н., 1966].

Устранение смещений отломков по ширине эти авторы осу ществляли не давящими пелотами, а иглообразными опорами, прокалывающими кожу и упирающимися в кость. Похожие устройства применял Э. Г. Грязнухин, 1986, (рис. 25).

Предложения об использовании проволоки и спиц не толь ко для продольного, но и для бокового вытяжения появились вскоре после внедрения в практику лечения переломов ске летным вытяжением. О. Borchgrevink (1925), W. Block (1926, 1929) через 2 разреза проводили вокруг кости проволоку и за Рис. 25. Устройство для встречно-боковой компрессии.

нее осуществляли боковое скелетное вытяжение. Очевидно, из-за сложности этот прием не получил распространения.

О. Borchgrevink разработал различные приемы бокового ске летного вытяжения (рис. 26, 27).

Оригинальное боковое скелетное вытяжение применял A. Schwelzer (1932). Выше перелома через отломок он про водил поперечно спицу Киршнера, конец ее загибал петлей и через небольшой разрез кожи проводил спицу до упора петли в кость. За выступающий конец спицы осуществлял боковое вытяжение. О. Loewe (1933) вместо петли проводил крючок (для этого пользовался металлической трубочкой). Необхо димость разреза тканей при введении и извлечении спицы была существенным недостатком этого приема. W. Block (1934) спицу Киршнера изгибал ступенеобразно. Такой изгиб свободно проходил через мягкие ткани. Дополнительного раз реза не требовалось. Однако этот прием постоянного бокового скелетного вытяжения тогда не получил почему-то распро странения ни за рубежом, ни в нашей стране. В качестве боко вой скелетной тяги В. С. Есипенко и Е. М. Городецкий (1986) использовали упруго-изогнутые спицы.

В дальнейшем травматологи пользовались боковым ске летным вытяжением лишь для одномоментной репозиции пере ломов — рис. 28 [Beck A., 1932;

Kemkes H., 1937;

Calvetti P., Operti F., 1956;

Camera P. et al., 1956J. Были предложены спи цы с упорными площадками [Воронович И. Р., 1965;

Юсу пов Ф. С., 1965, 1969;

Григорьев Л. Я., Воронович И. Р., 1969].

Спицы с упорной площадкой (изгиб восьмеркой или напаян Рис. 26. Боковое скелетное вытяжение:

а — за проволоку, б — за спицу, проведенную около кости;

в — за спицу, проведенную через кость;

г, д, е — за скобу и спицу с упором в виде напайки, иглы Дюфо, резьбы.

Рис. 27. Устранение сме щения отломков по ширине.

а — вытяжением с разворо том скобы (на спице сделан упор-наклейка);

б—за спицу с винтовой нарезкой.

Рис. 28. Встречно-боковая ком прессия двумя ступенеобразно изогнутыми спицами, натяну тыми в одной скобе (по Kemkes, 1934).

Рис. 29. Варианты «спицевых вилок» для скелетного вытяже ния.

ная площадка) проводили через разрез кожи, натягивали в дуге Киршнера или специально сконструированной скобе.

Остеосинтез спицами с упорными площадками в настоящее время применяется при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедра и голени. Этот прием приложения скелетной тяги получил применение при лечении переломов аппаратами Илизарова. Боковое скелетное вытяжение может быть осу ществлено с помощью углообразных спицевых вилок, рис. [Грязнухнн Э. Г., 1988].

При лечении же переломов постоянным скелетным вытя жением травматологи до сих пор широко пользуются боко выми вправляющими петлями. Более того, Н. П. Новаченко и Ф. Е, Эльяшберг (1972) и А. В. Руцкий (1970) в моногра фиях, посвященных постоянному вытяжению, боковые вправ ляющие петли считают одним из достоинств метода. Однако Рис. 30. Методика наложения бокового скелетного вытяжения.

мы полагаем, что боковые вправляющие петли являются не достоинством, а весьма несовершенным приемом устранения смещений отломков по ширине и под углом при лечении пере ломов постоянным вытяжением. Мы присоединяемся к реко мендации А. В. Каплана (1965), В. Н. Аркатова (1966), В. М. Лирцмана (1972): как можно реже прибегать к петлям и давящим пелотам при лечении переломов, особенно у пожи лых и стариков.

Для устранения угловых смещений и смещений по ширине удобно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутыми спицами, как это делал W. Block, 1934, (рис. 30).

На 2—4 см от линии перелома через концы отломков и мяг кие ткани проводится по одной спице Киршнера. На протяже нии спицы стоматологическими крампонными шипцами или модифицированными пассатижами делаются ступенеобраз ные изгибы высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы прота скивается через кожу и мышцы, пока он не упрется в кость.

Ступенеобразно изогнутая спица легко проходит до кости через прокол мягких тканей, потому дополнительные разрезы не делаются. Концы спиц, противоположные ступенеобраз ным изгибам, изгибаются петлей для подвязывания лески с демпфером. К леске, проведенной через блок, подвешивается груз. Другой конец спицы оставляется над кожей или укора чивается так, что он лежит под кожей. За этот конец спица извлекается после срастания перелома.

Поскольку сила вытяжения приложена непосредственно к кости, то боковое скелетное вытяжение более эффективно, нежели петли и давящие пелоты. Обычно достаточен груз 1 — 1,5 кг (после репозиции груз уменьшаем до 0,5 кг);

при заста релых переломах, когда имеется первичная мозоль,— от 4 до 8 кг на спицу. На рис. 31 ' показана возможность исполь зования постоянного бокового скелетного вытяжения.

Все рентгенограммы см. на вклейках.

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ' Переломы шейки и вертельной области бедренной кости чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, потому лечение этих переломов не только травматологиче ская, но и серьезная социальная, народнохозяйственная и нравственная проблема. Восстановление здоровья пожилого человека, возвращение его к посильному труду дома и на про изводстве являются общегосударственным делом, позволяю щим сберегать силы и время более молодого контингента населения.

Благодаря глубоким социальным преобразованиям и успе хам медицинской науки в нашей стране происходит постепен ное увеличение продолжительности жизни населения, поэтому с каждым годом увеличивается число травматологических больных пожилого и старческого возраста. Доля их среди об щего количества пострадавших от травм составляет пример но '/з- Трудность лечения этих больных не столько в достиже нии сращения перелома (общеизвестна способность старче ской кости сохранять репаративные возможности), сколько в частом возникновении осложнений и утяжелении сопутству ющих заболеваний. Следует также иметь в виду, что большая часть таких больных лечится не только в специализированных травматологических отделениях районных больниц. Транспор тировка их в областные и межрайонные травматологические отделения зачастую бывает невозможной.

У пожилых и старых людей травма, особенно требующая лечения в стационаре, коренным образом меняет сложив шийся жизненный стереотип. Основная цель лечения состоит в том, чтобы с помощью доступных средств и с минимальным риском вернуть этим больным в худшем случае возможность обслуживать себя. У них предпочтительны простые, легко переносимые и сравнительно безопасные приемы лечения, которые дают удовлетворительное восстановление функции конечности.

Раздел написан совместно с канд. мед. наук В. Г. Евстратовым.

К стр. 63.

Рис. 31. Рентгенограммы боль ного Ф.

а — на продольном вытяжении;

б — после наложения бокового вытяже ния;

в — вытяжение снято, нало жена гипсовая повязка;

г — пере лом сросся.

К стр. 69.

Рис. 33. Рентгенограммы больного X., 71 год. Диагноз: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости;

сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклероти ческий кардиосклероз, пнсвмосклероз, эмфизема легких.

а — после травмы;

б — в процессе вытяжения;

в — после сращения перелома.

К с г р. 72.

Рис. 35. Рентгенограммы больной С., 66 лет. Диагноз: закрытый подвертельный перелом правого бедра.

а — при госпитализации;

б — на вытяжении;

в — сращение перелома.

К стр. 74.

Рис. 38. Использование бокового скелетного вытяжения при лечении больного С., 34 лет, с закрытым косым переломом диафиза левой бедренной кости.

а — при госпитализации;

б — налажено боковое скелетное вытяжение;

в — репозиция перелома;

г — перед снятием вытяжения;

д — сращение перелома.

/( стр. 80.

Рис. 43. Рентгенограммы больного М., 40 лет. Диагноз: закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза правой бедренной кости.

и при госпитализации;

б — обычное продольное вытяжение;

в — репози ция отломков двумя ступенеобразно изогнутыми спицами, натянутыми в дуге Кнршнор:!, и вытяжение за эту дугу вверх;

г — перелом сросся.

К стр. 82.

Рис. 45. Рентгенограммы больного X., 26 лет. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени — оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости, двойной перелом малоберцовой кости.

а — после травмы;

б — на вытяжении;

в — после закрытого остеосинтеза;

г — перелом сросся через 14 нед после операции;

д — стержни удалены через 15 мес.

Л' стр. 84.

Рис. 47. Рентгенограммы больной Ю., 30 лет. Диагноз: закрытый винтообразный перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости.

а -- после травмы;

б - вальгусная деформация при вытяжении на обычной шине Белера;

в — устранение вальгусной деформации при вынесении блока в медиальную сторону;

г — вытяжение закончено через 5 нед, наложена гипсовая повязка;

д — через 9 мес после травмы.

Л' стр. 84.

Риг. 48. Рентгенограммы больного М., 43 лет. Диагноз: винтообраз ный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости.

и после травмы;

б — вытяжение только продольное (видна вальгусная деформация большеберцовой кости в месте перелома);

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.