WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ж. и. синило ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ м. и. синило АТЛАС ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1979 ББК 54.58я6 617.04 С38 УДК 617—001 (084.4) Атлас травматических вывихов. С и н и л о М. И.

Киев, «Здоров'я», 1979, 152 с.

Атлас травматических вывихов является первым отечест венным изданием. В нем на основании многолетнего опыта и данных литературы представлен один из важных аспектов хирургической патологии опорно-двигательного аппарата, ко торый в современных условиях приобретает особую клиниче скую значимость.

Подробно изложены травматические вывихи в суставах верхней и нижней конечностей, вывихи позвонков п нижней челюсти с выделением конкретных особенностей, присущих тому или иному суставу.

Иллюстративный материал призван облегчить восприятие и усвоение необходимых сведений, а также тактических и тех нических приемов, к которым в каждом конкретном случае хирург сможет обратиться при решении различных вопросов лечебной тактики.

Атлас рассчитан на широкий круг практических врачей, прежде всего на травматологов-ортопедов, хирургов, рентге нологов.

Ил. 242.

Рецензенты:

канд. мед. паук В. Б. СОСААР, проф. В. В. ЧАПЛИНСКИЙ 51101- с 40.79. © Издательство «Здоров'я», М209(()4)— От автора В структуре различных повреждений опорно-двигатель ного аппарата травматические вывихи в последние годы стали занимать все возрастающий удельный вес, представляя собой достаточно сложную хирургическую патологию. Недоучет последней и самого принципа неот ложного вмешательства при свежих вывихах, переход их в несвежие и застарелые, при которых в большинстве своем требуется оперативное вмешательство, а также несвоевременное и неполное использование со временной реабилитационной терапии, как правило, влекут за собой те или иные функциональные нарушения, а иногда и ограничение трудоспо собности.

В периодической печати эти вопросы обсуждаются не часто, в учебни ках и руководствах по хирургии и травматологии они также отражены недостаточно полно, а работ монографического характера в последние годы нет. Особенно слабым местом является наглядность при этих по вреждениях.

Вместе с тем в своей практической деятельности врач нередко испы тывает определенные затруднения, прежде всего в выборе наиболее ра циональных приемов лечебной тактики, ее обоснования и планомерного осуществления восстановительной терапии. Ведь восстановление нор мальных анатомических взаимоотношений в поврежденном суставе еще не свидетельствует об излечении. Оно должно быть дополнено продуман ной комплексной системой поэтапной медицинской и трудовой реабили тации. Реализация этих принципов в большой мере зависит от знания общих анатомических, функциональных и биомеханических закономер ностей, свойственных суставам вообще и отличительных особенностей каждого сустава в частности. Эти особенности нередко предопределяют различную частоту вывихов в разных суставах, подводят к правильному пониманию их механогенеза и являются основным критерием при вы боре конкретного метода комплексной дифференцированной терапии.

Ошибки в диагностике и лечении свежих травматических вывихов, как правило, влекут за собой грубые анатомические изменения в окру жающих тканях, делают сустав функционально неполноценным и в за старелых случаях даже радикально, технически правильно выполненная операция не всегда приводит к желаемым результатам. Все это в совре менных условиях приобретает особую значимость, требует от врача-кли нициста грамотной интерпретации полученных данных и на их основе стремиться умело и своевременно осуществить основное направление восстановительного лечения.

Сохраняя анатомический принцип расположения материала, как наи более отвечающий основным требованиям настоящего атласа, и не при влекая каких-либо спорных вопросов, мы сочли возможным только в об щих чертах коснуться сочетанных переломо-вывихов, особенно вывихов в сочетании с внутрисуставными переломами, которые, как известно, тре буют иного тактического подхода. На этом основании опущены и другие вопросы, которые в клинической практике существенного значения не имеют.

Иллюстративный материал атласа наглядно дополняет его текстовую часть, а для большей демонстративности некоторые иллюстрации выпол нены в виде скиаграмм и схем, большинство из которых являются ориги нальными.

Все замечания по настоящему атласу автор примет с благодарностью.

Анатомо функциональные особенности суставов и их клиническое значение Опорно-двигательный аппарат человека пред ставляет собой довольно сложное строение, где наличие рычагов (костей), шарниров (суставов) и эластических тяг (мышц) с их тонкой регулиров кой дает возможность с большой точностью осу ществлять самые разнообразные виды движений, что позволяет с учетом основных законов механики прибегнуть к сравнению его со своеобразной маши ной. Распознавание и правильная трактовка анато мических и функциональных нарушений в опорно двигательном аппарате немыслимы без достаточных познаний в области биомеханики, основные поло жения и законы которой базируются на анализе анатомических форм суставных концов костей, вза имного их расположения, а также на анализе числа осей вращения и степеней свободы движения в том или ином суставе. Зная форму сустава и физиоло гические оси вращения в нем, не сложно определить амплитуду этих движений, зная физиологическую ось конечности, сравнительно легко выявить ту или иную патологическую установку в нем, нарушение суставной оси и взаимного расположения суставных концов костей.

Физиологическая ось нижней конечности спереди проходит через передне-верхнюю ость подвздошной кости, середину надколенника в 1-й межпальцевой промежуток (рис. 1). Боковая ось нижней конечнос ти идет отвесно от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра к центру наружной ло дыжки. Любые отклонения хотя бы одной из 3 точек свидетельствуют о нарушении нормальной оси ко нечности. При вывихе бедра меняется высота стоя ния большого вертела, что определяется специаль ной линией Розера—Нелатона, которая в норме соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром, проходя через верши ну большого вертела (рис. 2).

Физиологическая ось верхней конечности прохо дит от середины плечевого сустава до середины локтевого и в положении супинации кисти дости гает безымянного, а в положении пронации — ука зательного пальца (рис. 3).

Форма суставных поверхностей обусловливается функцией сустава. В каждом суставе сочленовная поверхность одной кости представляет как бы от печаток другой. Если суставная поверхность голов ки (caput articulare) более или менее точно соот ветствует форме суставной ямки (fossa articularis), их называют конгруэнтными. Наиболее конгруэнт ными являются поверхности округлых тел, где одна поверхность представлена в виде отрезка шара, а другая — соответствующим углублением. Однако форма суставной поверхности почти никогда не бывает тождественной с формой геометрического тела, она только в большей или меньшей мере сход на с ним, поэтому полного соответствия между по верхностями нет ни в одном суставе. Обычно выпук лая поверхность головки всегда обширнее, чем принадлежащая ей впадина. В остальных случаях суставные поверхности обозначают как инконгру энтные.

При простых суставах (articulare simplex) су ставные поверхности образованы одной костью (плечевой), при сложных (articulare composita) — двумя и более (локтевой).

Большинство суставов являются свободнопо движными (arthrodiae). Суставы с туго натянутой суставной сумкой и крепким ограничивающим под вижность связочным аппаратом (плоские суставы между костями плюсны и предплюсны, пястья и за пястья) являются тугоподвижными (amphiarthro sis). Им свойственны ничтожные ротационные и легкие скользящие движения.

По числу осей вращения различают многоосные суставы, преимущественно трехосные (шаровид ные), двухосные (эллипсоидные, серповидные) и одноосные (цилиндрические). Число и положение осей определяют характер движений в том или ином суставе.

Шаровидные суставы (arthrodia), как много 1. Физиологическая ось нижней осные, имеют наибольшую подвижность (рис. 4).

конечности спереди (1) Суставные поверхности в них обычно рассматрива и сбоку (2) ют как поверхности тел, возникающих при поворо 2. Линия Розера—Нелатона тах прямой или кривой линии (образующей) вокруг расположенной в той же плоскости оси вращения.

В шаровидных суставах образующая представлена половиной окружности круга, ось вращения — диа метром этого круга, а тело вращения — шаром.

Шаровидная поверхность обеспечивает вращение образующей вокруг любого из диаметров данного круга. Три главные взаимно перпендикулярные оси вращения, расположенные сагиттально, фронтально и вертикально, перекрещиваются друг с другом в центральной части головки. Так как таких линий можно проводить до бесконечности, то и число осей вращения в шаровидном суставе бесконечно, поче му он и называется многоосным. Шаровидный су став наиболее свободный. Капсула в нем очень обширна, не напряжена, добавочные связки отсут ствуют, поэтому в нем возможны движения во всех направлениях: сгибание (flexio), разгибание (exten sio), отведение (abductio), приведение (adductio), ротационные (rotacio), а также сложные круговые (circumductio).

Типичным шаровидным суставом является пле чевой. В нем суставная головка плеча представлена отрезком шара, однако суставная впадина имеет значительно меньшие размеры, поэтому головка в нее погружается только на треть своей окруж ности.

Тазобедренный сустав представляет собой осо бую разновидность шаровидного. В нем сохраняют ся те же оси вращения, а также разнообразные, хотя и в значительной степени ограниченные дви жения, но глубокая суставная впадина, дополнен ная хрящевой губой (labrum acetabularae), охваты вает головку больше чем на половину ее окружнос ти, то есть головка и впадина представлены больше чем полусферой, поэтому тазобедренный сустав по лучил название ореховидного (enarthrosis). Среди многоосных следует выделить плоские суставы (amphiarthrosis), суставные поверхности которых представлены отрезком шара, но с очень большим радиусом. Для них характерно, с одной стороны, 3. Физиологическая ось верхней малая кривизна и такое же малое соответствие конечности в положении размеров суставных поверхностей, которые нередко супинации (1) и пронации (2) имеют косое направление, а с другой стороны, проч предплечья ность суставных сумок и связочного аппарата, 4. Многоосные суставы:

1 — шаровидный (плечевой), вследствие чего эти суставы представляют собой 2 — ореховидный (тазобедренный), малоподвижные соединения. Движения в них прак- 3 — плоские суставы стопы, 4 — геометрическая фигура тически сводятся лишь к незначительному скольже и ее оси вращения нию поверхности одной кости по отношению к дру гой. Подобные суставы расположены между костя ми пястья и запястья, а также плюсными и пред плюсными.

К числу двухосных суставов относят эллипсоид ный (ellipsoidea) и седловидный (sellaris, рис. 5).

В эллипсоидных суставах, или, как их еще именуют, яйцевидных, капсула сустава свободна, выпуклая суставная поверхность несколько вытянута, по дли не и по форме приближается к отрезку эллипсоида, а суставная впадина в большей или меньшей сте пени соответствует ей. Подобная форма сустава имеет 2 перпендикулярные друг другу оси вращения и обеспечивает 2 степени свободы движения — сги бание и разгибание, отведение и приведение. Эллип соидным суставом является лучезапястный.

Седловидный сустав по характеру движения и свойствам капсулы почти идентичен с эллипсоид ным, но отличается по форме суставных поверхно стей. В нем каждая из сочленяющихся костей почти одинаковы и имеют вид седла. В продольном на правлении они вогнуты, в поперечном — выпуклы.

Суставные поверхности в большей или меньшей степени соответствуют друг другу и одновременно та и другая представляют и головку, и впадину. Су став между большой многогранной костью запястья и основанием I пястной кости, обеспечивающий противопоставления (oppositio) и обратные движе ния (repositio) большого пальца, а также его отве дение и приведение, является типичным седловид ным суставом. В эллипсоидном суставе суставная поверхность представлена половиной эллипса, ось вращения — длинной осью эллипса, а тело враще ния— эллипсоидом, в седловидном — ось враще ния расположена с выпуклой стороны дугообразной образующей. Следовательно, эллипсоидная и сед ловидная поверхности обеспечивают вращение во круг 2 взаимно перпендикулярных линий.

Одноосные суставы имеют одну степень свободы движения. Если суставной конец одной кости напо минает отрезок цилиндра и помещен в соответству ющую ему вогнутую суставную впадину другой, та кие суставы называют цилиндрическими (cylindroi dea, рис. 6). Для них характерны незначительные 5. Двухосные суставы:

скольжения цилиндрической поверхности вдоль 1 — эллипсоидный (лучезапястный) и оси его вращения, суставной поверхности и вращения вокруг единст 2 — седловидный (основание I пястной кости венной оси, направленной почти параллельно длин и большая многогранная) и оси нику кости. К числу таких суставов можно отнести его вращения проксимальный и дистальный луче-локтевые суста вы, где ось вращения проходит по длине предпле чья, через головки луча и локтевой кости. По характеру движений такие суставы получили на звание вращательных (trochoidea). Если на цилин дрической суставной поверхности головки имеется бороздка, а на соответствующей ей вогнутой — гре бень, который при движениях скользит по направ ляющей поверхности бороздки блока, такие суставы называют блоковидными (ginglymus). К ним мож но отнести голеностопный сустав, а также межфа ланговые сочленения стопы и кисти. В них воз можны сгибательно-разгибательные движения и со вершенно исключаются боковые. Если в блоковид ном суставе направляющий гребень расположен не под прямым углом к горизонтальной плоскости су ставной поверхности, а несколько косо и такое же направление имеет и бороздка, то образуется отре зок поверхности с винтовым ходом. Такие суставы, представляя собой разновидность блоковидных, по лучили название винтовых (cochlearis), так как в них движения совершаются несколько косо, по винтовой поверхности. Для них также характерны сгибательно-разгибательные движения и практи чески исключаются боковые. Типичным представи телем винтового сустава является локтевой, где блок плечевой соединяется с блоковой вырезкой локтевой кости. Следовательно, цилиндрическая поверхность обеспечивает вращение образующей вокруг одной оси. По форме суставные поверхности не всегда тождественны с геометрическими фигура ми, они только в большей или меньшей степени сходны с ними, а некоторые из них могут быть со ставлены из отрезков каких-либо 2 фигур, то есть некоторые суставы являются смешанными и пред ставляют собой комбинацию различных поверхнос тей. Так, например, передняя суставная поверхность дистального конца бедра представлена блоком и в разогнутом положении коленного сустава имеет характер блоковидного, а задняя поверхность мы щелков бедра, составленная из отрезков шара, в положении сгибания приобретает характер шаро 6. Одноосные суставы.

видного. Аналогичную комбинацию дает и локтевой 1 — цилиндрический вращательный сустав. Суставная поверхность плеча, сочленяющая- (дистальный и проксимальный) (плече-локтевые) и оси ся с лучевой костью, имеет характер шаровидного, его вращения, 2 — блоковидный а суставная поверхность, входящая в сочленение (межфаланговый) и оси с локтевой,— винтового, который является разно- его вращения 3 — винтовой видностью блоковидного сустава.

(локтевой) и оси его вращения В образовании коленного сустава, для которого, кроме сгибательно-разгибательных движений, свой ственны и незначительные ротационные, малобер цовая кость участия не принимает, хотя она с боль шеберцовой представляет механически единое це лое. В образовании локтевого сустава, наоборот, принимают участие обе кости предплечья, к тому же лучевая кость свободно вращается, увлекая за собой всю кисть.

Различная форма суставных поверхностей, не одинаковая степень их соответствия между собой является важной анатомо-функциональной особен ностью, которая определяет не только частоту трав матических вывихов в отдельных суставах, но и различные виды их, то есть для понимания меха ногенеза вывихов эта особенность имеет принципи альное значение. С учетом этой особенности вывих в плечевом суставе, где большая, шаровидная по форме головка плеча расположена поверхностно (фактически только прилежит к мелкой суставной ямке лопатки), может произойти значительно лег че, чем в тазобедренном, где головка бедра, наобо рот, глубоко входит в полость вертлужной впадины и по своей форме и величине полностью ей соответ ствует. Являясь шаровидными, оба сустава отно сятся к многоосным. Им присущи все 3 степени свободы движений, но в первом суставе имеется явное анатомическое несоответствие между сустав ными поверхностями, во втором это соответствие почти полное, что делает сустав более устойчивым к различным механическим воздействиям.

Суставные поверхности, как правило, покрыты гиалиновым хрящом, толщина которого различна и в некоторых суставах достигает 0,5 см. Он прочно связан с костью, гладкий и блестящий, способный к различным деформациям. В грудино-ключичном сочленении он соединительнотканный. Суставной хрящ придает суставу большую конгруэнтность, а в силу своей эластичности и сжимаемости смягча ет толчки и сотрясения. Суставная капсула (capsula articularis), начинаясь у края суставной поверх ности сочленяющихся костей или несколько отступая от него, замыкает полость сустава. Толщина ее различна даже в одном и том же суставе. В более подвижных суставах она тонкая, свободная и обра зует складки, в малоподвижных — толстая и натя нута сравнительно туго. Наружный слой ее более толстый, образован плотной волокнистой соедини тельной тканью, которая в некоторых местах резко истончается, а в других, наоборот, имеет утолще ния, образованные связками, являющимися частью капсулы. Фиброзные волокна нередко ориентирова ны в направлениях, определенных движениями в данном суставе. Внутренний, синовиальный слой более тонкий, гладкий и нежный. Он плотно сращен с наружным фиброзным слоем, а изнутри покрыва ет только те участки кости, которые лишены хряще вого покрова. В синовиальной оболочке залегает богатая сеть капилляров, она всегда увлажнена своим собственным продуктом — синовиальной жидкостью, которая, смазывая суставные поверх ности, делает их скользкими, уменьшая трение между ними при движениях в суставах. Наличие жидкости в полости сустава обеспечивает и более выраженную конгруэнтность суставных поверхнос тей, а также увеличивает их сцепление.

Анатомическая форма суставной капсулы, свой ственная тому или иному суставу, неодинаковая ее толщина даже в одном суставе и разное отношение к ней подкрепляющего сухожильно-связочного аппарата является не менее важной особенностью, которая в значительной степени раскрывает суще ствующие закономерности вывихов. По своему объему полость плечевого сустава является самой большой. Она увеличена за счет свободной, тонкой и ровной суставной капсулы, которая при опущен ной руке в нижнем отделе собирается в складки.

Капсула сустава почти лишена подкрепляющих связок, а в передне-нижнем отделе даже сухожиль ных растяжений. Такой же по своей анатомической форме тазобедренный сустав, Наоборот, снабжен толстой, весьма прочной, веерообразно идущей от вертельной области к вертлужной впадине сустав ной капсулой, которая в свою очередь подкреплена чрезвычайно прочным связочным аппаратом. Вин тообразное направление капсулы и связок, как бы ввинчивая головку бедра в полость сустава, созда ет последнему достаточно хорошую и прочную устойчивость. Растяжение, а затем и разрыв слабой капсулы плечевого сустава как неотъемлемого ком понента травматического вывиха может произойти значительно легче, чем прочной капсулы тазобед ренного сустава.

Предельная функциональная возможность объе ма движений в том или ином суставе, входящая в конфликт с повышенными жизненными запроса ми, которые ставят сегмент или конечность в целом в вынужденное положение, являются не менее важ ной особенностью, которая дополняет существую щие закономерности возникновения травматических вывихов. Эти закономерности свидетельствуют о том, что чем выше функциональные запросы к то му или иному суставу, тем чаще возникают условия для вывиха. Плечевой сустав, как и тазобедренный, почти одинаково обладает высокими функциональ ными возможностями, но к первому чаще предъяв ляются более высокие жизненные запросы, нередко выходящие за пределы возможности движений. Не обходимость в реализации высоких возможностей тазобедренного сустава в повседневной жизни воз никает сравнительно редко, за исключением отдель ных профессий. И, наоборот, запросы к локтевому суставу предъявляются значительно выше, чем к тазобедренному, однако его функциональные воз можности заметно уступают последнему. Эти осо бенности позволяют уяснить, почему травматиче ские вывихи плеча возникают значительно чаще, чем вывихи бедра, а последние уступают место вывихам предплечья.

Движения в суставах обусловлены не только формой сочленений, характером костных рычагов и их связей, но прежде всего функциональным предназначением мышц и конкретными их особен ностями. В повседневной жизни сравнительно редко возникает необходимость совершать изолированные движения в одном суставе и в каком-то одном на правлении. Значительно чаще они осуществляются одновременно в нескольких суставах с участием множества различных по своей функции мышц, то есть мышечная., деятельность носит сложный комплексный характер. Действие мышц-синергистов обычно сочетается с одновременным в той или иной степени выраженным противодействием мышц-анта гонистов, а двусуставные мышцы, кроме того, вы полняют сочетанные движения одновременно в 2 су ставах. Такая особенность мышечной системы обеспечивает не только плавную смену фаз слож ных движений, но и общую их координацию.

Биомеханический анализ функциональных зако номерностей характера деятельности мышц дает ключ к пониманию ряда особенностей, которые свойственны конечностям и имеют существенное значение не только для правильного построения движений, но, прежде всего, для целенаправленно го восстановительного лечения. В процессе движе ний мышцы выполняют различную функцию. Одни из них обеспечивают статическую функцию и рабо тают как стабилизаторы суставов, другие — выпол няют динамическую работу. Степень участия раз личных мышц в движениях различная и зависит от положения того или иного сегмента или всей конеч ности. Особенно это характерно для функции верх ней конечности. Например, функцию отведения ко нечности последовательно обеспечивают дельтовид ная мышца (m. deltoideus), трапециевидная (m. tra pezius), передняя зубчатая (m. serratus anterior), а также длинные мышцы спины.

Сгибания и разгибания в локтевом суставе осу ществляются действием соответственно двуглавой и трехглавой мышцами плеча (mm. biceps et triceps brachii). Так как указанные мышцы являются дву суставными, сила их действия в значительной сте пени зависит от положения конечности в плечевом суставе. Сгибание в плечевом суставе создает более благоприятные условия для разгибания предплечья, то есть для функции трехглавой мышцы и, наобо рот, сила двуглавой мышцы, направленная на сги бание предплечья, более выражена при разогнутом положении в плечевом суставе. Функцию сгибания предплечья в положении супинации обеспечивает преимущественно двуглавая мышца плеча (m. bi ceps brachii), в среднем положении — плечелучевая (т. brachioradialis), а в положении пронации — плечевая мышца (т. brachialis). Супинация пред плечья осуществляется функцией супинатора.(m. supinator) и двуглавой мышцей плеча (т. biceps brachii), а пронация — функцией кругло го и квадратного пронаторов (mm. pronator teres et quadratus).

Движения в лучезапястном суставе определяют ся комбинированной функцией одних и тех же мышц предплечья. Сгибания кисти, осуществляемые с по мощью лучевого и локтевого сгибателей (mm. fle xor carpi radialis et ulnaris), усиливаются функцией длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) и сгибателей пальцев (m. flexor digitorum), а раз гибания, кроме лучевых разгибателей (mm. exten sor carpi radialae) и локтевого (m. extensor carpi ulnaris), может быть усилено общим разгибателем кисти (m. extensor digitorum). Функцию отведения обеспечивают лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis) и лучевые разгибатели (mm. exten sor carpi radialae), а приведения — локтевые сги батель (m. flexor carpi ulnaris) и разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris). В сгибании пальцев принимают участие поверхностный и глубокий сги батели пальцев (mm. flexor digitorum superficialis et profundus), межкостные мышцы (mm. interossei), червеобразные (m. lumbricales), длинный и корот кий сгибатели большого пальца (mm. flexor pollicis longus et brevis), которые обеспечивают многооб разную функцию кисти как рабочего органа.

В сгибании бедра принимают участие прямая мышца бедра (m. rectus femoris), портняжная (m. sartorius), подвздошно-поясничная (m. iliop soas), напрягающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), а в разгибании — большая ягодичная мышца (m. glutaeus maximus), двугла вая мышца бедра (m. biceps femoris), полусухо жильная (m. semitendinosus), полуперепончатая (m. semimembranosus). Причем сгибание до прямо го угла в основном осуществляется за счет прямой головки четырехглавой мышцы, а за его пределами преимущественно за счет пояснично-подвздошной мышцы. При согнутом коленном суставе функцию полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц, которые принимают участие в разгибании бедра, можно в значительной степени уменьшить.

Такую возможность расчленения или уменьшения функции тех или иных мышц можно избирательно использовать в процессе восстановительного ле чения.

Функцию отведения бедра обеспечивают средняя и малая ягодичные мышцы (mm. qlutaeus medius et minimus) и мышца, напрягающая широкую фас цию бедра (m. tensor fasciae latae), а функцию приведения — длинная приводящая мышца (т. ad ductor longus), короткая приводящая (m. adductor brevis) и большая приводящая мышца бедра (т. adductor magnus). Кроме отведения, средняя и малая ягодичные мышцы обеспечивают и внут реннюю ротацию бедра. Наружными ротаторами являются мышцы-близнецы (mm. gemellus superior et inferior), внутренняя запирательная (m. obtura tor internus) и квадратная мышца бедра (m. qua dratus femoris).

В сгибании коленного сустава принимают уча стие в основном двусуставные мышцы — полусухо жильная (m. semitendinosus), полуперепончатая (m. semimembranosus), двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) и икроножная (m. gastrocne mius), а в разгибании — четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris). В положении сгиба ния коленного сустава в нем, кроме того, возможны умеренные супинационно-пронационные движения, а также легкие круговые. Наружным ротатором го лени является двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), а внутренними — портняжная (m. sarto rius), полуперепончатая (m. sernimembranosus), полусухожильная (m. semitendinosus) и подколен ная (m. popliteus).

Функция стопы складывается из движений в го леностопном и таранно-пяточно-ладьевидном су ставах. Сгибание осуществляется за счет функции икроножной мышцы (m. gastrocnemius), задней большеберцовой (т. tibialis posterior), длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus), длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) малоберцовых мышц (mm. peronaeus lon gus et brevis), а разгибание — функцией передней большеберцовой мышцы (т. tibialis anterior),, длинного разгибателя I пальца (m. extensor hallucis longus) и общего длинного разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus). Супинацию стопы обеспечивают икроножная мышца (m. gastrocne mius), задняя большеберцовая (т. tibialis poste rior), общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), а пронацию — малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis) и общий длинный разгибатель пальцев (m. extensor digito rum longus).

Воздействие внешнего насилия, влекущее за собой смещение вывихнутого сегмента, как прави ло, сопровождается выраженным нарушением мно госложной, весьма тонко дифференцированной функции мышц. Эти нарушения, главным образом, связаны с изменением их точек прикрепления, ко торые в свою очередь обусловлены изменением длины и направления вывихнутого сегмента. Все это, как правило, ведет к резкому нарушению взаи момышечного синергизма. При этом страдает не только общая координация движений, но и устой чивость конечности, ее статика и динамика. Глу бокий анализ этих изменений, а также своевремен ная их коррекция в клинике травматических выви хов приобретают особую значимость, а в период восстановительного лечения позволяют избранно воздействовать на заинтересованные мышцы, стра дающие той или иной функциональной недостаточ ностью.

В процессе восстановительного лечения важно стремиться не только к анатомическому восстанов лению структуры и формы, но, прежде всего, к вос становлению функции и устойчивости конечности.

Сохранение хорошей подвижности и устойчиво сти важно для всех суставов, хотя для нижней ко нечности их устойчивость имеет решающее значение.

Статическая функция, связанная с сохранением устойчивости в суставах, обеспечивает равновесие тела, а динамическая особенно отчетливо проявля ется при движениях. Устойчивость в суставах обес печивается благодаря своеобразному прикреплению сгибателей и разгибателей, окружающих сустав, мы шечным равновесием и напряжением капсулы, а так же спорностью суставных поверхностей за счет прочности связочного аппарата. Так как мышцы нижней конечности и туловища выполняют преиму щественно статическую функцию, а мышцы верхней конечности — динамическую, то выпадение функции отдельных из них дает более четкое представление о важности полноценной устойчивости для суставов нижней конечности. Устойчивость важна и для су ставов верхней конечности. Если приходится жер твовать функцией, то лучше иметь устойчивый пле чевой сустав, так как движения конечности компен сируются за счет подвижности лопатки. Для локте вого сустава, наоборот, лучше иметь безболезненную функцию, чем устойчивость, так как компенсаторные движения здесь нередко отсутствуют или явно недо статочны. Нарушенная функция в ключично-акроми альном сочленении компенсируется за счет движе ний в плечевом суставе. Устойчивый лучезапястный сустав также обеспечивает хорошую функцию паль цев. Кроме устойчивости, для суставов конечностей важное значение имеет полная безболезненность, так как болезненные движения в суставе дают худший результат, чем неподвижность в функционально вы годном положении.

Следовательно, верхние конечности развились в орган трудовой деятельности, а нижние — служат органом поддержания и передвижения тела в про странстве. Эти особенности в клинике вывихов име ют особо важное значение и позволяют избрать наи более рациональный метод вправления.

Общие данные о травматических вывихах Классификация. В основу классификации трав матических вывихов положены общие наиболее характерные признаки, которые присущи всем су ставам, независимо от того или иного вида вывиха.

За исключением вывихов позвонков и ключицы, где речь идет непосредственно о вывихнутом сегменте, во всех остальных случаях наименование вывиху дается по дистальной, более подвижной части скеле та, входящей в образование сустава. Проксималь ная часть всегда представляется более фиксирован ной. Поэтому при вывихе в плечевом суставе говорят не о вывихе лопатки, а о вывихе плеча, при вывихе в локтевом суставе — не о вывихе плеча, а о вывихе предплечья, при вывихе в коленном суставе — о вы вихе голени, а не бедра и др.

При выхождении головки вывихнутой кости из полости сустава через разорванную капсулу и пол ном отсутствии контакта между суставными поверх ностями головки и впадины даже в неконгруэнтных местах речь идет о полном вывихе (luxatio comple ta, рис. 7). При частичном сохранении контакта между суставными поверхностями, хотя и в некон груэнтных местах, речь идет о неполных вывихах или подвывихах (luxatio incompleta s. subluxatio), кото рые встречаются сравнительно редко и далеко не во всех суставах (рис.8).

Неоднократно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе под влиянием ничтожных внешних причин получили название привычных вывихов (lu xatio habitualis). Кроме степени смещения сустав ных поверхностей (рис. 9), важно учитывать и вре мя, прошедшее с момента вывиха, которое, как пра вило, и определяет выбор лечебной тактики. При свежих вывихах (до 3 дней) показано неотложное вмешательство закрытого вправления, при несве жих(до 2 нед)—допустима осторожная регресси рующая попытка закрытого вправления, но исклю чающая применение форсирующих приемов и гру бой силы. При застарелых вывихах (свыше 2 нед), как правило, показано открытое вправление, ибо попытка вправить его обычным способом наносит дополнительную, нередко тяжелую травму и в своем большинстве к успеху не приводит.

В число осложненных вывихов следует выделить переломо-вывихи, при которых кроме вывиха опре> деляется около- или внутрисуставной перелом, от крытые вывихи, а также вывихи с одновременным повреждением нервно-сосудистых и мышечных об разований (рис. 10, 11).

Вышеприведенная общая классификация трав матических вывихов имеет большое практическое значение, так как стоит в непосредственной зависи мости от дифференциально-диагностических прие мов и выбора конкретных лечебных мероприятий.

Что же касается видов вывихов, которые определя ют возможные направления смещаемое™ суставных концов, то последние выходят за рамки данной классификационной схемы, так как они не только для каждого сустава различны, но разные в каждом суставе.

Частота. По своей частоте травматические вы 7. Полный внутренне-боковой вихи значительно уступают переломам костей и по вывих костей предплечья отношению к последним составляют 1,5—3%. При 8. Передне-внутренний подвывих костей голени чем у мужчин они встречаются в 5 раз чаще, чем 9. Степень смещения у женщин, а у лиц молодого возраста в 3 раза чаще, суставных поверхностей чем у пожилых. Вывихи возникают в любом возрас 1 — потеря контакта между головкой и суставной те, но наиболее уязвимым является возраст от 20 до впадиной (полный вывих);

2, 3 — суставные поверхности 40 лет. Частота их в различных суставах неодинако сохранили контакт между собой ва. В каждой возрастной группе преобладают вы (подвывих) вихи в определенных суставах и для каждого суста ва характерны чаще всего встречающиеся их виды.

У лиц в молодом возрасте превалируют вывихи предплечья кзади, в зрелом возрасте чаще всего возникают вывихи бедра кзади и кверху, а в пожи лом — вывихи плеча кпереди (рис. 12).

В суставах верхней конечности травматические вывихи встречаются значительно чаще, чем в суста вах нижней конечности. Подавляющее большинство из них относится к плечевому суставу, несколько реже встречаются вывихи предплечья и акромиаль ного конца ключицы. В суставах кисти частота вывихов сравнительно невелика. Преобладающее большинство вывихов в суставах нижней конечнос ти относится к тазобедренному суставу, хотя они по своей частоте уступают вывихам плеча, пред плечья и ключицы. В коленном суставе и суставах стопы чистые вывихи встречаются сравнительно редко. Такое различие в частоте травматических вывихов в разных суставах в значительной степени связано с анатомо-функциональными особенностя ми каждого сустава. Чем больше выражено анато мическое несоответствие между величиной и формой суставной головки и впадины, при наличии свобод ной и тонкой капсулы сустава и отсутствии подкреп ляющего ее связочного аппарата, а также соответ ствующего мышечного массива вокруг того или иного сустава, тем с большей легкостью может про изойти вывих. Весьма существенное значение при 10. Передне-нижний обретает и соотношение между максимально воз- подклювовидный вывих плеча И. Двулодыжечный перелом можным объемом движений в том или ином суставе голени с подвывихом стопы и предъявляемыми функциональными запросами.

кнаружи и кзади Чем больше функциональные запросы и меньше 12. Частота травматических объем движений, тем чаще сустав и конечность в це- вывихов лом может оказаться в положении, способствующем образованию травматического вывиха. Так как верхние конечности преимущественно за счет пле чевого сустава совершают бесчисленное множество самых разнообразных и нередко обширных движе ний, становится совершенно понятным превалиру ющее число травматических вывихов, возникающих в суставах верхней конечности. По этой причине в плечевом суставе, который так же, как и тазобед ренный, относится к шаровидным и обладает те ми же 3 степенями свободы движений, травматиче ские вывихи возникают значительно чаще, чем в тазобедренном. Анатомо-функциональные особен ности суставов, обусловливая точную взаимосвязь между их строением и функцией, относятся к фак торам, более или менее предрасполагающим к вы вихам, а воздействие внешнего насилия является разрешающим.

Механогенез. Прямая травма, при которой внешнее насилие действует непосредственно на одну из образующих суставов костей, сравнительно редко служит причиной вывиха. У большинства больных они возникают вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от сустава.

С этим механизмом связано большинство вывихов в суставах верхней конечности вследствие падения на вытянутую руку, сильного рывка вверх при под нятой руке или какой-либо другой травме, воздей ствующей на дистальные отделы конечности. При этом нередко возникают такие движения, которые или вообще не свойственны данному суставу, или их размах в значительной степени превосходит функциональные возможности. Под влиянием этой силы суставной конец кости разрывает капсулу и выскальзывает через ее разрыв из сустава.

Непрямой механизм вывиха обусловлен образо ванием двуплечего рычага (рис. 13), длинным плечом которого является дистальная часть выви хиваемого сегмента конечности, а коротким — прок симальная, расположенная внутрисуставно. Нахо дящиеся между ними костные выступы, а также крепкий сумочно-связочный аппарат, контролирую щие нормальный объем производимых движений в суставе, при воздействии внешнего насилия пре вращаются в точку опоры, через которую при фор 13. Образование сирующей силе длинное плечо рычага выталкивает двуплечевого рычага из полости сустава короткое плечо, то есть сустав при непрямом механизме травмы ную головку, которая при своем скольжении внача ле растягивает до предела напряженную капсулу, а затем разрывает ее в наиболее слабом месте. Не прямой механизм вывиха определяется разным вза имоотношением плеч образующегося рычага, и чем дальше от точки опоры приложено внешнее наси лие, тем легче происходит вывих. Сместившаяся головка, под влиянием рефлекторного сокращения мышц и напряжения связок, проделав дополнитель ный путь своего скольжения вне сустава, оконча тельно закрепляется на новом месте. Однако сме щение суставных концов еще далеко не полностью раскрывает сущность и тяжесть возникшего по вреждения.

Патология при вывихах. Патологоанатомические изменения при вывихах представляют собой доволь но сложный и многообразный комплекс, недоучет которых нередко оказывает отрицательное влияние как на определение лечебной тактики, так и на исход самого лечения. Эти изменения возникают не только в поврежденном суставе, но и в окружающих его мягких тканях. Образование вывиха практиче ски не может произойти без разрыва капсулы суста ва, которая обычно рвется в наиболее слабых ее участках, неподкрепленных связками или сухожи лиями мышц. Степень ее разрыва бывает различной.

В одних случаях — это щелевидное отверстие, через которое выходит суставной конец кости, в других — довольно обширное, лоскутное повреждение, а в-третьих, в зависимости от направления и силы внешнего воздействия — частичный или полный ее отрыв от одного из суставных концов. Поэтому вслед за вправлением вывиха важно придать ко нечности такое положение, которое могло бы создать наиболее оптимальные условия для заживления разорванной капсулы. Эти условия необходимы и для восстановления связочного аппарата, укреп ляющего сустав, а также сухожилий мышц, берущих свое начало в области данного сустава, которые в той или иной степени повреждаются при любом вывихе. У одних больных возникают разрывы или отрывы, у других — перерастяжение или их рас плющивание. Разрывы и отрывы связочно-сухо жильных образований, как правило, наблюдаются при вывихах в блоковидных суставах, причем эти повреждения возникают на противоположной смещению стороне вывихнутого сегмента. При зад не-наружном вывихе предплечья разрывается внут ренняя боковая связка и наоборот.

Существенное значение при травматических вы вихах приобретают изменения со стороны мышц, главным образом, вследствие резкого нарушения взаимомышечного синергизма. Относительное удли нение или укорочение вывихнутого сегмента, а так же его направление, как правило, влекут за собой изменения длины и направления отдельных мышц.

Одни из них за счет растяжения удлиняются, дру гие — вследствие сокращения укорачиваются. Те и другие страдают функциональной недостаточнос тью. Вслед за рефлекторным сокращением мышц наступает резко выраженная вторичная ретракция их, которая своей силой прочно фиксирует вывихну тую головку на необычном месте. Поэтому преодо ление мышечной ретракции является первостепен ной задачей хирурга, ибо, не достигнув полного и надежного расслабления мускулатуры, вправить вывих практически невозможно. Кроме нарушения мышечного синергизма, всегда имеет место разрыв мышечных волокон или даже частичные разрывы целых мышц с внутритканевым кровоизлиянием и выраженным отеком окружающих тканей.

Разрывы магистральных сосудов встречаются сравнительно редко, однако мелкие сосудистые вет ви, как правило, повреждаются при любом вывихе, которые и обусловливают кровоизлияние в полость сустава. Излившаяся кровь, вступая в биологиче скую реакцию с суставной жидкостью и быстро пропитывая синовиальную оболочку, оказывает на последнюю чрезвычайно неблагоприятное действие, что в последующем является источником боли и развития деформирующих изменений в суставе.

Повреждения мелких нервных элементов также имеют место при вывихе и выявляются они появ лением ограниченных зон гипестезий. Что же ка сается более крупных нервных стволов, то они повреждаются значительно реже, преимущественно за счет сдавления или ушиба. Чувствительные и двигательные расстройства, как правило, исчеза ют после вправления вывиха.

При травматических вывихах довольно часто встречаются переломы или краевые отрывы апофи зов в местах прикрепления связок и мышц. Это серьезное осложнение, и оно нередко коренным образом меняет лечебную тактику.

14. Определение пассивных Лечение травматических вывихов должно бази ротационных движений в плечевом суставе:

роваться на конкретных особенностях возникшей 1 — ротация кнаружи, патологии, недоучет которой может повлечь за со 2 — ротация кнутри бой различные посттравматические последствия функционального характера.

Клиника. В клинике травматических вывихов наиболее характерным является симптом деформа ции, которая прежде всего зависит от смещения суставного конца вывихнутого сегмента. По харак теру деформации и основываясь на ее особеннос тях нередко можно не только установить вывих, но и определить его вид. Сустав теряет свою нормаль ную форму и при наружном сравнительном осмотре отмечается сглаживание его контуров, появление необычных выступов или углублений. Конечность, как правило, принимает вынужденное положение, ось и длина ее меняется, она становится пассивной.

При сравнительной пальпации головка на нор мальном месте не определяется. Предполагаемое ее место нахождения подтверждается содружествен ным движением ее вместе с пассивными осторожны ми ротаторными движениями пострадавшего сег мента (рис.,14). Пассивное приведение или отве дение вывихнутой конечности встречает характер ное сопротивление. Этот признак, получивший название «симптома пружинистой подвижности», для травматических вывихов является патогномо ничным. Активные движения, как правило, отсут ствуют, пассивные—резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина травматических вывихов у большинства больных типична и особых диагнос тических затруднений не представляет. При этом, естественно, не следует игнорировать субъективны ми ощущениями больного, а также важно учитывать не только условия и обстоятельства травмы, но и ее механизм, что при осложненных вывихах, а также вывихах с нетипичными изменениями может иметь немаловажное значение. И хотя у большинства больных для подтверждения предполагаемого диаг ноза типичных вывихов каких-либо вспомогатель ных методов исследования не требуется, рентгено графия как в начале, так и в конце лечения являет ся обязательной (особенно это важно при ослож ненных вывихах, переломо-вывихах и застарелых вывихах). При хорошо выполненной рентгенограм ме можно выявить особенности возможных допол нительных повреждений и учесть их при реализации намеченной лечебной тактики. Поставленный таким образом диагноз травматического вывиха является абсолютным показанием к неотложному хирургиче скому вмешательству.

Принципы лечения. В лечении травматических вывихов следует строго придерживаться 3 последо вательных этапов. Несоблюдение этого принципа неизбежно ведет к развитию различных осложне ний и, прежде всего, к функциональной недостаточ ности поврежденного сустава.

Первый этап — вправление вывиха. К этой манипуляции следует относиться как к неотложно му вмешательству, ибо каждый потерянный день резко уменьшает возможность бескровного вправ ления и при несвежих, и особенно застарелых, вы вихах у большинства больных приходится прибе гать к оперативному лечению. Причем решающее значение имеет не способ вправления вывиха, так как в опытных руках и при безукоризненном владе нии техникой вправления устранить вывих без гру бого насилия удается любым способом, а способ преодоления мышечного сопротивления. Вправить вывих — это прежде всего умение добиться полно го и надежного расслабления мускулатуры с по мощью общего, местного или проводникового обез боливания. Такие условия позволяют избрать наи менее травматичный способ и без резких манипу ляций реализовать его на практике. Чтобы вправить вывих, необходимо добиться перемещения вывихну того сегмента в сустав тем же путем, каким он вы шел из него, только в обратном направлении.

С этой целью вывихнутый сегмент устанавливается в том направлении, в каком он находился в момент возникновения вывиха и путем одновременной тяги по оси конечности уменьшается упор вывихнутой головки на ненормальном месте, сдвигается от него и тем самым достигаются условия, способствующие более легкому возвращению ее на свое нормальное место. Если повторные попытки вправить вывих не достигают цели, не следует забывать о возможности ущемления разорванной капсулы или самой головки между сухожилиями мышц или связками. Наличие механических препятствий свидетельствует о не вправимости вывиха и требует открытого вправле ния. Подобная тактика оправдана и при безуспеш ности закрытого вправления несвежих вывихов.

Второй этап — кратковременная фиксация конечности, которую осуществляют вслед за устра нением вывиха. Причем конечность фиксируют гип совой повязкой в среднефизиологическом положе 15. Среднефизиологическое нии (рис. 15), которое, с одной стороны, обеспечи положение верхней (1) вает равномерное восстановление тонуса мышц и нижней (2) конечностей и относительный покой их, а с другой стороны, соз дает наиболее благоприятные условия для зажив ления разорванной капсулы сустава. Срок фикса ции определяют конкретными анатомо-физиологи ческими особенностями поврежденного сустава, его устойчивостью к вывихам, а также временем, необ ходимым для сращения поврежденных тканей.

С учетом этих особенностей при вывихе плеча фиксация должна быть более продолжительной, чем при вывихе бедра, а фиксация ключицы более про должительной, чем плеча и др. Срок восстановления поврежденных мягких тканей в среднем не превы шает 10—12 дней, этот срок и является средним для фиксации вправленного сегмента. Более продолжи тельный срок иммобилизации влечет за собой и бо лее длительный срок полной реабилитации.

Тр е т ий э т а п — восстановительное лечение.

Для восстановления функции поврежденного суста ва, помимо общеукрепляющей гимнастики и дви жений в суставах здоровой конечности, с первых дней назначают активные движения в дистальных отделах, свободных от иммобилизации, а также рит мические напряжения мышц, посылаемые в вышеле жащие сегменты. Это улучшает условия кровообра щения и повышает тонус растянутых периартику лярных тканей. После устранения иммобилизации приступают к легкому массажу мышц выше и ниже поврежденного сустава (но не области сустава!), пассивно-активным движениям, движениям с сопро тивлением, постепенно увеличивая силу и их ампли туду. Параллельно с этим показаны физиотерапев тические процедуры — УВЧ, парафиновые и озоке ритовые аппликации, фарадизация мышц, а не сколько позже — механотерапия и элементы трудо терапии, которые способствуют укреплению области сустава и повышают силовую выносливость окружа ющих его мышц. Восстановление подвижности в поврежденном суставе за относительно короткий срок, а также укрепление его и вовлечение в про цесс мышечных групп являются основной задачей заключительного этапа лечения. Только такой по этапный подход к лечению травматических вывихов является единственно правильным, несоблюдение этого принципа нередко влечет за собой различные осложнения и развитие функционально неполноцен ного сустава.

При застарелых вывихах лечебная тактика определяется с учетом функционального состояния конечности, ее приспособляемости и развития ком пенсаторных возможностей. У тех немногочислен ных больных, у которых объем безболезненных дви жений постепенно возрастает, пострадавший выпол няет иногда даже сложные трудовые процессы без особых неудобств, целесообразно подумать о про длении консервативного лечения (лечебная гимнас тика, массаж, физиотерапия, механотерапия) для еще большего развития функциональных возмож ностей. Однако большинству больных при застаре лых вывихах показано оперативное лечение.

ИИ!!

Травматические вывихи в суставах ключицы и свободной верхней конечности СУСТАВЫ КЛЮЧИЦЫ Травматические вывихи ключицы (luxatio cla viculare traumatica) после вывихов плеча и пред плечья занимают третье место. Такая частота обус ловлена, с одной стороны, анатомо-физиологически ми особенностями суставов ключицы, а с другой •— малой подверженностью ее концов полным внутри суставным смещениям, вследствие чего в этих су ставах чаще, чем в других, встречаются подвывихи.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Ключица является единственным связующим звеном между верхней конечностью и туловищем.

Соединением грудинного конца ключицы с ключич ной вырезкой грудины образован грудино-ключич ный сустав (articulatio sternoclavicularis), а соеди нением суставных поверхностей плечевого конца ключицы с плечевым отростком лопатки образован акромиально-ключичный сустав (articulatio acro mioclavicularis). Оба сустава простые. Суставные поверхности их покрыты соединительнотканным хрящом, причем в акромиально-ключичном суставе они плоские, скошены, имеют форму эллипса, в гру дино-ключичном — седловидные. Несоответствие их сглаживается суставным диском (discus articula ris), который в акромиально-ключичном суставе встречается не всегда.

Акромиально-ключичный сустав окружен плот ной фиброзной капсулой, подкрепленной крепкими связками (рис. 16). Одна из них, акромиально-клю чичная (lig. acromioclaviculare), перебрасывается между плечевым концом ключицы и плечевым от ростком лопатки, другая, более прочная, клюво ключичная (lig. coracoclaviculare) натянута между нижней поверхностью плечевого конца ключицы и клювовидным отростком лопатки, которая имеет конусовидную и трапециевидную части. Сустав от носится к плоским, многоосным, но с ограниченным объемом движений, которые осуществляются лишь в содружестве с движениями руки. В нем происхо дят скольжения ключицы в отношении акромиона, повороты лопатки, а также незначительные движе ния ключицы вокруг своей продольной оси.

Грудино-ключичный сустав заключен в широ кую, прочную фиброзную капсулу, которая подкреп лена тремя мощными связками. По передней, верх ней и задней поверхности находятся передняя и задняя грудино-ключичные связки (lig. sternocla viculare anterius et posterius), верхний край I ребра с ключицей соединяет реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare), которая тормозит движение ключицы кверху, и между грудинными концами ключицы над яремной вырезкой рукоятки грудины натянута межключичная связка (lig. interclavicula re). Последняя тормозит движение ключицы книзу.

Грудино-ключичный сустав, являясь двухкамерным, по объему движений приближается к типу шаровид ных. В нем возможны движения по всем 3 взаимно перпендикулярным осям вращения, которые, как правило, осуществляются в содружестве с движе ниями руки и лопатки (рис. 17).

Наиболее обширные движения ключица совер шает вокруг сагиттальной оси — вверх и вниз и во круг вертикальной-—вперед и назад. Если за неподвижную точку взять центр вращения грудино ключичного сустава, то объем движений ключицы во все стороны выразится примерно в 30—40°, а ее вращение вокруг продольной оси — в 20—25°. Под постоянным направляющим и регулирующим влия нием плечевого конца ключицы находятся и движе ния лопатки, поэтому механическое значение клю чицы остается очень важным, так как все основные биомеханические особенности плечевого пояса за 16. Анатомия акромиального висят от строения и функции грудино-ключичного конца ключицы:

1 — acromion;

сустава. Область последнего совершенно не покры 2 — lig. acromioclaviculare;

та мышцами, а ключично-акромиальный сустав 3 — clavicula;

4 — lig. coracoclaviculare;

лишь спереди перекрыт дельтовидной мышцей 5 — scapula;

6 — processus coracoideus;

(m. deltoideus). Вместе с тем в осуществлении ак 7 — lig. coracoacromiale тивных движений важное значение принадлежит 17. Анатомия грудино-ключичного сочленения: мышцам, которые прикрепляются к ключице. К гру 1 — lig. interclaviculare;

динному концу ключицы подходят грудино-ключич 2 — lig. sternoclaviculare;

3 — clavicula;

4 — costs I;

но-сосковая мышца (m. sternocleidomastoideus) 5 —lig. costoclaviculare;

и грудино-ключичная часть большой грудной мыш 6 — manubrium sterni цы (m. pectoralls major), а к акромиальному концу, кроме дельтовидной, сверху и сзади подходит трапе циевидная (m. trapezius). Указанные активные дви жения верхней конечности невозможны без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ним мышц, в силу этого плечо независимо от его исходного положения не может быть приподнято выше гори зонтали. Наряду с опороспособностью.плечевого пояса ключица регулирует динамику свободной верхней конечности, а также ограничивает сведение и разведение надплечий.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ КЛЮЧИЦЫ Процентное соотношение вывихов ключицы ко всем вывихам в суставах конечностей колеблется в пределах от 2 до 17, и встречаются они преиму щественно у мужчин среднего возраста. В зависи мости от степени повреждения связочного аппарата они могут быть полными и неполными, а в зависимо сти от локализации различают вывихи акромиаль ного конца ключицы и грудинного. Первые встре чаются чаще, чем вторые.

ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Эти вывихи возникают в результате прямого и непрямого механизма травмы. При прямом меха низме, который регистрируется чаще, внешняя сила действует на область акромиального отростка свер ху вниз. При этом лопатка смещается вниз и увле кает за собой ключицу, которая на своем пути наталкивается на первое ребро. Образуется рычаг первого рода с точкой опоры на ребре и сдержива ющей силой в грудино-ключичном сочленении. Под действием этой силы акромиальный конец ключицы устремляется вверх, а лопатка, наоборот, вниз, соз давая все условия для разрыва капсулы и связочно го аппарата. При таком механизме травмы факти чески смещается не ключица, а лопатка, а при уда ре по акромиальному концу ключицы, наоборот, смещается ключица по отношению к неподвижной лопатке (рис. 18).

При непрямом механизме, который иногда 18. Схема прямого механизма вывиха акромиального конца встречается при падении на вытянутую руку или ключицы, при сдавлении грудной клетки с боков, сила дей 19. Схема непрямого механизма ствует вдоль ключицы, и, достигая суставной по вывиха акромиального конца верхности грудины, она делает ключицу более ключицы устойчивой и неподвижной, в то время как лопатка беспрепятственно смещается к средней линии, соз давая все предпосылки для возникновения вывиха (рис. 19).

Характер смещения зависит от многих факторов.

Среди них важное значение приобретают точка при ложения, быстрота и направление действующей силы, а также положение конечности и всего плече вого пояса в момент травмы. Подакромиальные, подклювовидные и надостные вывихи в клинической практике встречаются редко. Чаще всего встреча ются надакромиальные вывихи, при которых в слу чае неполного вывиха клювовидно-ключичная связ ка остается неповрежденной, а при полном —• по вреждается как акромиально-ключичная, так и клювовидно-ключичная (рис. 20, 21).

Клиника. При полных вывихах акромиальный конец ключицы смещается кверху и кзади, а пле чевой отросток вместе с лопаткой в силу тяжести верхней конечности опускается книзу. При этом отчетливо видна ступенеобразная деформация (рис. 22), обусловленная выстоянием вывихнутого конца ключицы. Надплечье укорочено и опущено, подключичная ямка сглажена. Между акромиаль ным отростком лопатки и наружным концом клю чицы определяется отчетливый желобок, в который можно проникнуть пальцем. Пальпация болезненна.

При надавливании на акромиальный конец ключи цы вывих легко вправляют, с прекращением этого давления он возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши, который особенно четко прояв ляется, если с одновременным надавливанием на акромиальный конец ключицы приподнимать и от тягивать приведенное плечо (рис. 23). Нередко также определяется подвижность акромиального конца ключицы в передне-заднем направлении.

Функция конечности заметно ослаблена. При неполных вывихах симптоматика нечеткая. Однако 20. Подвывих акромиального при внимательном исследовании поставить диагноз конца ключицы при разрыве особого труда не представляет. Учитывая, что в по акромиально-ключичной связки 21. Полный вывих ложении лежа (рис. 24) признаки вывиха заметно акромиального конца ключицы сглаживаются, все обследования необходимо про при разрыве акромиально водить в положении стоя (рис. 25). Это важно ключичной и обеих порций соблюдать и при рентгенографическом методе ис клюво-ключичной связок 22. Ступенеобразная деформация следования, причем снимки необходимо произво при полном вывихе дить сравнительные и на одной пленке. Это дает акромиального конца ключицы возможность более четко выявить наличие асиммет 23. Полный вывих рии и подтвердить диагноз.

акромиального конца ключицы Лечение. В остром периоде вывих устраняют под местным обезболиванием путем надавливания паль цами на выступающий конец ключицы с одновре менным поднятием плеча кверху и отведением его кзади. Вправление достигается сравнительно легко, если между ключицей и акромиальным отростком не произошло ущемления мягких тканей. Фиксацию осуществляют в положении отведения руки до пря мого угла и отклонением ее кпереди на 20—25° при незначительной наружной ротации. Такое положе ние создает некоторую стабильность в суставе, а ватно-марлевый пелот с переброшенной и вгипсо ванной в корсет с лонгетой ватно-марлевой полосой удерживает вправленный конец ключицы (рис. 26).

Особенно важно следить, чтобы давление пелота не ослабевало. Фиксацию продолжают в течение3— 4 нед, затем удаляют вначале пелот, а спустя "2— дня, если не наступил рецидив вывиха, снимают повязку, которую заменяют клиновидной подушкой.

С первых дней осуществляются движения в ди стальных отделах конечности, включая локтевой сустав, а через 2 нед активные движения разреша ются и в плечевом суставе. После устранения иммо билизации назначают массаж мышц плеча и пред плечья. Трудоспособность восстанавливается в сро ки от 4 до 6 нед с учетом тяжести выполняемой работы.

Аналогичное лечение проводят и при подвыви хах. При возникшем рецидиве, а также при заста релых вывихах показано оперативное лечение.

ВЫВИХИ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Механогенез. Эти вывихи в основном возникают в результате молниеносной непрямой травмы. В за висимости от приложения и направления действую щей силы смещенный грудинный конец ключицы 24. Подвывих акромиального кпереди образует предгрудинный вывих, кверху — конца ключицы.

надгрудинный и кзади — загрудинный. Поврежде Рентгенограмма произведена ние одной капсулы влечет за собой подвывих, а раз в положении больного лежа 25. Рентгенологически вывих рыв капсулы и связок всегда дают полные вывихи.

акромиального конца ключицы, Механизм вывиха у большинства больных сводит обнаружен в положении ся к следующему. При резком отведении руки кзади больного стоя с умеренным ключица прижимается к I ребру. При этом образу- подтягиванием опущенной конечности книзу ется рычаг первого рода, коротким плечом которого 26. Правильная иммобилизация является внутренняя часть ключицы от точки опоры гипсовой повязкой позволяет на I ребре, а длинным — наружный более длинный удержать вправленный вывих конец ключицы вместе с верхней конечностью. Си- акромиального конца ключицы ла, действующая на конечность, благодаря большо му плечу рычага и стремлению грудинного конца ключицы кпереди и кверху, преодолевает сопротив ление грудино-ключичного сустава, разрывает пе редний отдел капсулы и выталкивает грудинный конец кпереди (рис. 27). Если сила действует на отведенное надплечье снаружи и направлена вдоль ключицы, суставной конец ее занимает крайне пе реднее положение в суставе, стремясь его покинуть кпереди, а действие веса конечности и сокращение грудино-ключично-сосковой мышцы способствует вторичному смещению ключицы кверху.

Загрудинный вывих возникает при воздействии силы на надплечье сзади и снаружи, при котором надплечье резко смещается кпереди. При этом гру динный конец ключицы делает упор на передний край суставной поверхности грудины, что и влечет за собой разрыв заднего отдела капсулы. Иногда этот вывих возникает и при непосредственном ударе по грудинному концу ключицы спереди.

Клиника. При передних вывихах больные жалу ются на боль в области сочленения. Грудинный конец ключицы заметно выступает вперед, а над и подключичные ямки при этом углубляются, над плечье слегка опущено и укорочено (рис. 28). Дви жения головой ограничены, она наклонена вперед и в сторону поражения. Функция в плечевом суста ве также ограничена. Пальпация болезненна. При надавливании на ключицу последняя легко вправ ляется. Четко определяется симптом пружинной 27. Схема механизма вывиха подвижности. При надгрудинных вывихах верхний грудинного конца ключицы край грудины смещен к средней линии и доходит 28. Деформация области грудино-ключичного иногда до грудино-ключично-сосковой мышцы про сочленения при предгрудинном тивоположной стороны. Сравнительная пальпация вывихе ключицы выявляет предгрудинный или надгрудинный вывих.

29. Рентгенологическая картина При загрудинном вывихе определяется западение надгрудинного вывиха ключицы на месте суставной впадины, резкое ограничение движений в плечевом суставе и головой, особенно запрокидывание ее назад. Иногда выявляются рас стройства кровообращения, затрудненное дыхание и глотание, что свидетельствует о сдавлении клю чицей органов средостения.

При неполных вывихах симптоматика менее вы ражена, однако пружинная подвижность сохраня ется.

Рентгенографически выявить смещение прокси мального конца ключицы удается не всегда, так как он иногда накладывается на рукоятку грудины.

Сравнительный анализ рентгенограмм обоих груди но-ключичных суставов облегчает диагностику (рис. 29). При загрудинных вывихах целесообразно использовать метод томографии, который дает воз можность определить местоположение грудинного конца ключицы и глубину его залегания.

Лечение. При вывихах грудинного конца ключи цы, если нет интерпозиции, вправление обычно уда ется без особого труда. Обезболивание местное.

Помощник, надавливая коленом на межлопаточную область, разводит надплечья. В момент максималь ного разведения и сближения плечевых суставов к оси позвоночника хирург нажимает пальцем на вывихнутый конец ключицы и вправляет его. Раз веденные надплечья переводятся в положение све дения. Это обеспечивает прочный контакт между ключицей и грудиной и стабилизацию сустава (рис. 30). Иммобилизацию осуществляют с помо щью отводящей гипсовой повязки с пелотом (рис. 31). Причем лонгета для плеча должна обес печивать не только отведение конечности, но и ее переднее отклонение до 90°. По истечении 3—4 нед гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой и обеспечивают всевозрастающее функциональное лечение.

При невправимых, застарелых, а также загру динных вывихах показано оперативное лечение.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ 30. Техника вправления вывиха Травматические вывихи плеча (luxatio humeri грудинного конца ключицы 31. Гипсовая иммобилизация traumatica) по своей частоте занимают одно из с пелотом обеспечивает первых мест, в силу чего приобретают особо важное стабилизацию сустава практическое значение. Плечевой сустав обладает и удержание вправленного исключительно большими функциональными воз- грудинного конца ключицы можностями, благодаря которым верхняя конеч ность стала главным органом физического труда.

Вместе с тем он является и наиболее уязвимым для возникновения вывиха, что в значительной мере связано с его анатомо-функциональными особеннос тями.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri), суставная поверхность кото рой составляет '/з поверхности шара и овальной, слабо выраженной суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae), которая в 3 раза меньше головки плеча, в силу чего последняя только лишь прилежит к суставной ямке. Поэтому говорить о конгруэнтности плечевого сустава практически не приходится. Это несоответствие в некоторой степени компенсируется за счет суставной губы (labrum glenoidale), которая располагается по краю сустав ной впадины. Плечевой сустав сверху и частично сзади защищен выраженным костным навесом, ко торый спереди и снизу практически отсутствует, сле довательно, отсутствует и тормоз для выхода голов ки плеча кпереди.

Капсула сустава (capsula articularis, рис. 32) натянута слабо, она тонка и очень просторна. Начи наясь по краю суставной губы лопатки, она дости гает анатомической шейки плеча, а внутри и сзади опускается ниже эпифизарной линии (рис. 33). Над межбугорковой бороздой плеча (sulcus intertuber cularis) она перекидывается в виде мостика, про пуская проходящее через полость сустава над головкой плеча сухожилие длинной головки двугла вой мышцы, идущее от tuberculum supraglenoidale и края суставной губы на плечо. Полость сустава широко сообщается и с сумкой подлопаточной мыш цы (bursa m. subscapularis), которая расположена у корня клювовидного отростка. Капсула сустава хорошо приспособлена к большому объему движе ний в нем. Особенно она свободна в передне-ниж нем отделе, где при опущенной руке образуются 32. Область плечевого сустава складки, а при отведении и наружной ротации они спереди:

расправляются и сглаживаются. Ее полость свобод 1 — capsula articularis;

2 — tendo m. bicipitis (caput но может вместить две головки плеча. Капсула пле longus);

3— lig coracohumerale;

чевого сустава почти лишена укрепляющих связок, 4—lig coracoacromiale за исключением клюво-плечевой (lig. coracohume 33. Капсула плечевого сустава rale), которая представлена уплотнением фиброзно сзади го слоя капсулы, направляясь от клювовидного отростка к большому бугру плеча. Клюво-акроми альная связка (lig. coracoacromiale) располагается над плечевым суставом и вместе с плечевым и клю вовидным отростками образует свод плеча, который защищает сустав сверху и вместе с натяжением капсулы тормозит отведение плеча выше его уров ня. Вместе с тем суставная капсула почти везде подкрепляется вплетающимися в нее сухожильными растяжениями мышц, среди которых особое значе ние имеют — подостная (m. infraspinatus), надост ная (m. supraspinatus), малая круглая (т. teres minor), большая круглая (т. teres major) и надло паточная (m. subscapularis). Последняя прикрывает наиболее слабый переднемедиальный отдел капсу лы, являясь главным препятствием при крайнем от ведении и наружной ротации плеча (рис. 34).

Кровоснабжение сустава осуществляется за счет передней и задней окружающих плечевую кость артерий (аа. circumflexa humeri anterior et poste rior), а иннервация — за счет надлопаточного нерва (п. suprascapularis) и подкрыльцового (п. axilla ris), идущих от плечевого сплетения.

По своей форме плечевой сустав относится к ша ровидным (spheroidea), с обширным размахом дви жения, запросы к которым чрезвычайно велики.

Соответственно 3 взаимно перпендикулярным осям вращения в нем возможны: сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружная и внутренняя рота ция плеча, а также сочетанные круговые движения.

Однако эти движения не всегда являются изолиро ванными, к ним довольно часто присоединяются движения лопатки и ключицы. При отведении плеча движения в суставе не превышают 90°, а при сги бании — 70°, дальнейшая экскурсия плеча возмож на с помощью лопатки (рис. 35).

Функцию торможения движений головки плеча 34. Топография мышц области выполняют 12 мышц, окружающих плечевой сустав, плечевого сустава:

причем одна и та же мышца принимает участие 1 — m. supraspinatus;

2 — m. intraspinatus;

в различных движениях, в зависимости от того, как 3 — m. teres minor;

работают при этом другие мышцы. 4 — m. pectoralis major;

5 — caput longus m. bicipitis;

Большие функциональные возможности плече 6 — caput breve m. bicipitis;

7 — m. coracobrachialis;

вого сустава при таких же жизненных запросах, 8 — m. subscapularis выраженная инконгруэнтность между его суставны 55. Амплитуда движений ми поверхностями, весьма тонкая и обширная су- плечевого пояса (из Стейндлера по Чаклину):

ставная капсула, почти лишенная укрепляющего I — амплитуда движений связочного аппарата, являются главными предрас- в плечевом суставе, 2— комбинированные движения полагающими факторами, которые обусловливают плечевого пояса в целом большую частоту травматических вывихов плеча при воздействии внешнего насилия.

Среди других предпосылок следует иметь в виду и индивидуальные особенности анатомического строения различных компонентов суставов, прежде всего, варианты формы головки и суставной впади ны, а также преобладание мышечного или сухо жильного типа фиксации мышц к суставной кап суле.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ Частота вывихов плеча и характер смещения головки в значительной степени зависят от своеоб разной топографии связочно-мышечного аппарата, окружающего сустав. Именно это обстоятельство определяет отсутствие вывихов плеча кверху и от носительную редкость их со смещением головки кза ди (рис. 36). У подавляющего большинства больных вывихнутая головка располагается впереди сустав ной впадины (рис. 37), в той или иной степени сме щаясь внутрь и вниз (рис. 38). Учитывая чаще всего встречающиеся смещения головки и пользуясь ос новным рентгенологическим ориентиром — клюво видным отростком лопатки, можно достаточно четко отдифференцировать подклювовидный вывих, кото рый среди передних встречается наиболее часто, от подключичного, а также от подкрыльцового.

При подклювовидном вывихе (рис. 39) сместив шаяся головка плеча располагается непосредствен но под клювовидным отростком и на рентгенограм ме, произведенной в передне-задней проекции, она покрывает две нижние трети суставной впадины.

При подключичном вывихе (рис. 40) головка рас полагается кнутри от клювовидного отростка, и нижнюю часть суставной впадины покрывает не головка, а ее бугорки, а при аксиллярном вывихе (рис. 41) головка целиком расположена под ниж ним краем суставной впадины, причем горизонталь ное положение конечности свидетельствует о смеще нии большего бугорка плечевой кости под сустав ную впадину.

Важно учитывать и то обстоятельство, что вывихи плеча могут сочетаться с различными пере ломами его верхнего конца, что нередко вносит 36. Вывих плеча кзади и соответствующие коррективы в намечаемую ле 37. Вывих плеча кпереди чебную тактику (рис. 42).

38. Вывих плеча кпереди и книзу Механогенез. Травматические вывихи плеча под воздействием прямого насилия возникают сравни тельно редко. Основной причиной их является сила, приложенная вдали от сустава. Для непрямого действия силы и ее направления важное значение имеет определенное положение верхней конечности.

При падении на вытянутую, отведенную кзади и несколько ротированную кнаружи руку плечевая кость своим большим бугорком или шейкой упира ется в акромиальный отросток или задне-верхний край суставной впадины лопатки. Образуется дву плечий рычаг с вышеназванной точкой опоры. Боль шим плечом этого рычага является дистальный отдел конечности, а малым — внутрисуставно рас положенный проксимальный конец плеча. При та ком положении конечности и продолжающемся на силии головка плеча скользит по передне-нижнему краю суставной впадины, достигает наиболее сла бого участка капсулы, вначале натягивает ее, а за тем и разрывает. Головка плеча покидает полость сустава и располагается кпереди, занимая соответ ствующее положение в зависимости от того или иного вынужденного положения конечности и ряда других предрасполагающих факторов, среди кото рых огромная разница между величиной большого и малого плеча рычага занимает ведущее место (рис. 43). И чем дальше от точки опоры приложено внешнее насилие, тем легче возникает вывих. Вме сте с тем вывих плеча возникает и при других по ложениях конечности, в частности при падении на бок с заведенной за спину рукой, что, как правило, сопровождается внутренней ротацией плеча. В по добных случаях головка вначале делает упор в пе редне-верхнюю часть капсулы, а затем смещается вниз и разрывает ее в наименее защищенном перед не-нижнем отделе. Так как большим плечом рычага здесь является не вся конечность, а только сегмент плеча, то для возникновения вывиха требуется бо лее значительная сила. Здесь основным разрешаю щим фактором является чрезмерное насильствен ное оттягивание дистального конца плеча кпереди с точкой опоры по задней поверхности края сустав ной впадины при согнутом и заведенном кзади пред плечье.

При подобном механизме травмы возникают более обширные повреждения мягких тканей, а не редко и отрывные переломы большого бугорка пле 39. Подклювовидный вывих плеча чевой кости и края суставной впадины лопатки.

40. Подключичный вывих плеча Клиника. Факт наличия травмы и анализ меха низма ее возникновения являются основным под спорьем и нередко позволяют безошибочно поста вить диагноз при внешнем осмотре и даже на расстоянии. Обычно поза пострадавшего напряжен ная (рис. 44). Наклоняясь в больную сторону он поддерживает поврежденную руку здоровой стара ясь ее не приводить. Она кажется несколько удли ненной, дельтовидная область заметно уплощена в связи с чем акромиально-ключичное сочленение контурируется более четко, несколько опущено и укорочено. Продольная ось плеча смещена кнутри (рис. 45). При сравнительной пальпации акроми альныи отросток на стороне вывиха определяется четко, а при надавливании пальцем ниже акроми ально-ключичного сочленения он, не встречая сопро тивления со стороны большого бугорка и головки плеча, проникает на значительную глубину неред ко до дна свободной от головки суставной впадины Сама же головка определяется или под клювовид ным отростком, или ключицей, или гребнем лопат ки. Иногда сместившаяся головка отчетливо опре деляется под кожей. Ротационные движения плеча которые совпадают с такими же движениями го ловки позволяют обнаружить головку на новом 41. Аксиллярный вывих плеча месте (рис. 46). Поднять руку пострадавший не мо 42. Вывих плеча жет. Пассивные движения также невозможны из-за с отрывным переломом болезненности и характерного пружинящего сопро большого бугра тивления, возникшего вследствие сильного напря 43. Схема образования двуплечевого рычага жения и рефлекторного сокращения мышц Симп при непрямом механизме том пружинистого сопротивления при вывихах пле вывиха плеча ча является весьма характерным и состоит в том что при помощи осторожных пассивных движении в той или иной степени удается добиться приведения поврежденной конечности к туловищу. Однако с прекращением этого приведения конечность вновь занимает свое прежнее патологическое положе ние — отведение.

Типичная деформация, отсутствие головки в су ставе и атипичное ее местоположение в сочетании с пружинистым сопротивлением являются главными клиническими признаками вывиха плеча, которые ничего общего не имеют с симптомами, возникаю щими при других повреждениях области плечевого сустава.

Вместе с тем вывихи плеча иногда сочетаются с переломами хирургической шейки плеча (рис. 47), при которых отмечается нехарактерная для вывиха подвижность плечевой кости, а также другими вну три- и внесуставными переломами. Смещенная го ловка может сдавить или повредить сосудисто нервный пучок или отдельные его элементы и выз вать определенные расстройства в дистальном отде ле конечности, которые обязательно должны быть учтены при клиническом обследовании.

Рентгенография призвана подтвердить диагноз, уточнить особенности вывиха, а также ряд деталей, связанных с сопутствующими повреждениями и вы вихами, редко встречающимися в клинической практике (рис. 48, 49).

Лечение. Вправление травматических вывихов плеча должно базироваться на принципах неотлож ной хирургии и осуществляться при обязательном полном и надежном обезболивании. Классическими способами вправления вывихов плеча следует при знать способ Джанелидзе и способ Кохера. Первый целесообразно применять при свежих вывихах, вто рой — при застарелых и при неудавшейся попытке вправления по способу Джанелидзе.

Спос об Джа не лидз е. Сущность этого способа заключается в нежном и постепенном сме щении головки плеча с места ее нового расположе 44. Поза пострадавшего ния силой тяжести пострадавшей конечности и опознавательные признаки отсутствия головки плеча (рис. 50). При этом полное обезболивание обеспе в полости сустава чивает расслабление дельтовидной, подлопаточной, 45. Физиологическая ось над- и подостной мышц, фиксирующих головку пле- левого плеча при его ча, легко уступая силе тяжести конечности. Обяза- вывихе смещена внутрь 46. Пальпаторное определение тельным условием является надежная фиксация местонахождения вывихнутой лопатки на стороне вывиха, которая достигается головки плеча с помощью положением пострадавшего на боку. В этом поло- ротационных движений жении поврежденная конечность (рис. 51) свисает через головной конец стола, а сама голова лежит на подставном столике или ее поддерживает помощ ник;

10—15-минутного времени достаточно для того, чтобы утомить и расслабить мышцы конечности. По истечении указанного времени хирург, заняв удоб ное положение, вначале сгибает предплечье постра давшего на стороне вывиха до прямого угла, а за тем давлением на предплечье осуществляет трак цию вниз с одновременными движениями плеча (рис. 52). Последний прием значительно облегчает вправление, которое происходит совершенно неза метно и уточняется осторожной проверкой возмож ности пассивных движений в плечевом суставе во всех направлениях. При аксиллярных вывихах хи рург вначале смещает головку из-под нижнего края суставной впадины кпереди, путем надавливания на нее сзади, а затем только переходит к основным вышеописанным манипуляциям. При неудавшемся вправлении вывиха по способу Джанелидзе можно его повторить или применить способ Кохера.

Спос об Ко х е р а (Kocher). В зависимости от обезболивания пострадавший может сидеть или ле жать. Способ надежный и состоит из 4 последова тельных этапов (рис. 53). Фиксация лопаток и над плечий обязательна. Хирург сгибает предплечье пострадавшей конечности по отношению к плечу под 47. Передний вывих плеча с переломом хирургической прямым углом. Причем одна рука его удерживает шейки область лучезапястного сустава, а другая — захва 48. Задний подакромиальный тывает плечо выше локтевого сустава. Вначале хи вывих плеча рург осуществляет тракцию вдоль плеча и плотно 49. Подлопаточный вывих плеча 50. Свежий подключичный вывих его прижимает к туловищу (I этап, рис. 54, 55), за плеча тем, не ослабевая тракции, поворотом предплечья осуществляет наружную ротацию плеча до одной линии с фронтальной плоскостью туловища (II этап, рис. 56, 57). Сохраняя это положение, хирург подни мает локоть вперед и максимально перемещает его на переднюю поверхность грудной клетки (III этап, рис. 58, 59), а затем при быстрой внутренней ротации плеча, пользуясь предплечьем как рычагом, перево дит кисть на область здорового надплечья (IV этап, рис. 60, 61). В этот момент, как правило, вывих вправляется. Первые 3 этапа необходимо осущест влять медленно и выдерживать после каждого из них паузу в 1—2 мин. Иногда, особенно при заста релых вывихах, первые 3 этапа приходится повто рять до тех пор, пока не исчезнут напряжение и со 51. Начальный прием вправления подключичного вывиха правого плеча по Джанелидзе 52. Заключительный прием вправления вывиха правого плеча по Джанелидзе 53. Застарелый подклювовидный вывих правого плеча 54. I этап клинического вправления застарелого подклювовидного вывиха правого плеча по Кокеру 55. Анатомически головка плеча делает поворот кпереди.

I этап противление, связанные с Рубцовыми изменениями в области сустава, и только после этого переходить к заключительному этапу.

Вправление обычно сопровождается характер ным звуком, связанным с захождением головки во впадину и контролируется появлением свободных пассивных движений в суставе.

Спос об Мота. Он отличается атравматич ностью и показан при всех видах вывихов, даже при отрывных переломах большого бугорка плеча.

Вправление осуществляют в положении пострадав шего лежа или сидя. Помощник перекинутым кон цом полотенца или простыни через подмышечную ямку на заднюю поверхность надплечья фиксирует 56. Анатомически головка плеча устанавливается против суставной поверхности лопатки спереди. II этап 57. Вправление вывиха плеча по Кохеру.

II этап 58. III этап вправления вывиха ^ плеча по Кокеру 59. Анатомически головка плеча устанавливается против дефекта капсулы сустава.

III этап лопатку и одновременно осуществляет противовы тяжение. Хирург, согнув предплечье под прямым углом, отводит плечо до прямого угла по отношению к туловищу и производит вытяжение кнаружи и не сколько кверху, дополняя его вращательными дви жениями плеча путем поднятия и опускания пред плечья. Если при этом вправление не происходит, то в одних случаях хирург, не прекращая тяги за пле чо, переводит его на переднюю поверхность грудной клетки, а в других — помощник надавливает непо средственно на головку пальцами со стороны под мышечной впадины, сохраняя отведение и вытяже ние конечности. Вывих вправляют с отчетливо ощу тимым щелчком (рис. 62).

Спос об Гиппо к р а т а. Применение этого способа (рис. 63) оправдано в тех случаях, когда воспользоваться другими методами не позволяют условия, поэтому его еще именуют военно-полевым.

Пострадавший лежит на спине. Хирург садится рядом с ним на стороне вывиха, берет за область лучезапястного сустава пострадавшую конечность и тянет ее вдоль туловища, одновременно пяткой разутой ноги, помещенной в подмышечной ямке, отодвигает вывихнутую головку плеча от грудной клетки кнаружи и вверх, и таким образом достига ется вправление.

Независимо от способа, с помощью которого 60. IV этап вправления вывиха плеча по Кокеру достигнуто вправление неосложненного вывиха пле 61. Анатомически головка плеча ча, конечность должна быть зафиксирована в сред через дефект капсулы нефизиологическом положении (рис. 64), которое проникает в полость сустава.

обеспечивает для всех мышц, связок и капсулы рав- IV этап номерное среднее натяжение. При этом создаются и наиболее выгодные условия для заживления ра зорванной капсулы. Так как она чаще всего разру шается в нижне-переднем отделе, такое положение соответствует отведению, переднему отклонению и умеренной наружной ротации. Фиксация в сред нем сохраняется в _течение_3_нед_. В последующие 3—4 нед не рекомендуются форсированные движе ния или тяжелый физический труд, которые неред ко являются причиной привычных вывихов плеча.

Принцип раннего функционального и физиотера певтического лечения в сочетании с массажем мышц для восстановления функции поврежденной конеч ности должен быть сохранен в качестве ведущего на срок _сЬ 4._нед, то есть на срок нетрудоспособности = пострадавшего.

Тогда, когда вывих не удалось вправить консер вативно, что чаще всего бывает при осложненных вывихах, а также при застарелых и привычных, по казано оперативное вмешательство;

чем раньше оно предпринято с соблюдением технических прие мов в сочетании с последующей физиотерапией, тем лучше функциональные результаты.

62. Вправление вывиха плеча по способу Мота 63. Вправление вывиха плеча >• по способу Гиппократа 64. Иммобилизация гипсовой торако-брахиальной повязкой в среднефизиологическом положении конечности ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Травматические вывихи предплечья (luxatio ап tebrachii traumatica) по своей частоте занимают 2-е место, уступая вывихам плеча, и чаще встречаются среди мужчин сравнительно молодого возраста.

Возможность возникновения различных видов вы вихов предплечья и частота каждого из них в зна чительной степени зависят от анатомического строе ния этого сустава и его функциональных характе ристик.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ По сложности своего строения локтевой сустав занимает одно из первых мест. Он включает плече локтевой сустав (articulatio humeroulnaris), плече лучевой (humeroradialis) и луче-локтевой (radiaul naris), которые имеют общую суставную полость (рис. 65). Суставная поверхность плечевой кости имеет 2 неравные части, переходящие друг в друга, причем внутренняя несколько больше наружной.

Первая имеет форму блока и предназначена для соединения с локтевой костью, где внутренний отре зок расположен ниже наружного и отграничен греб нем, вторая — представлена головчатым возвыше нием, расположенным несколько выше блока и предназначена для соединения с головкой лучевой кости. За счет скошенности суставной поверхности плечевой кости предплечье с плечом образует угол, открытый кнаружи (cubitus valgus). На передней поверхности плечевой кости несколько выше блока расположена венечная ямка (fossa coronoidea), а на задней — локтевая (fossa olecrani), которые предназначены для соответствующих отростков лок тевой кости. По сторонам суставных поверхностей расположены мыщелки плеча (epicondyli medialis et lateralis). К внутреннему мыщелку прикрепляют ся сгибатели предплечья и круглый пронатор, к на ружному — разгибатели и супинатор.

Суставная поверхность локтевой кости имеет глубокую блоковидную вырезку (incisura trochlea ris), которая полностью соответствует форме блока 65. Анатомия локтевого сустава плечевой кости. Головка лучевой кости, имеющая спереди:

форму диска, своим блюдцеобразным углублением 1 — articulatio humeroulnaris;

2 — articulatio humeroradialis;

только прилежит к головчатому возвышению, а ее 3 ~ articulatio radioulnaris;

4 — fossa coronoidea;

внутренне-боковая суставная площадка прилежит 5 — epicondyli medialis;

к лучевой вырезке локтевой кости.

6 — epicondyli lateralis Локтевой сустав относится к сложным (articula tio composita). В целом он является разновидностью блоковидного и функционирует как винтообразный.

В нем плече-локтевое сочленение является вариан том блоковидного сустава и относится к винтооб разным, плече-лучевое — является шаровидным, а луче-локтевое — типичным цилиндрическим суста вом. Все они охвачены одной общей суставной кап сулой, которая на плечевой кости спереди фиксиро вана несколько выше уровня надмыщелков, сза ди — ниже верхнего края локтевой ямки, а с боков она идет почти у края суставной поверхности блока и головки плечевой кости, оставляя надмыщелки вне полости сустава. На локтевой кости она при крепляется по краю суставного хряща, а на луче вой — к шейке луча. Капсула сустава довольно тонкая, натянута слабо. При сгибании она образует многочисленные складки. Передний и задний ее отделы являются наиболее слабыми. Они лишены подкрепляющих связок, боковые — снабжены очень крепкими связками, которые берут свое нача ло у оснований надмыщелков плечевой кости, впле таясь в апоневротическое растяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, и заканчиваются — лок тевая окольная связка (lig. collaterale ulnare) у края блоковидной вырезки локтевой кости, а лу чевая (lig. collaterale radiale) — по наружной по верхности головки лучевой кости, где поверхностные слои ее срастаются с сухожилиями разгибателей, а глубокие образуют кольцевую связку лучевой кос ти (lig. anulare radii). Последняя вместе с меж костной перепонкой принимает участие в фикса ции костей предплечья между собой. Область лок тевого сустава легко доступна для осмотра и паль пации, так как задняя поверхность его свободна от мышц, к передней прилежит брюшко плечевой мышцы (m. brachialis), а с боков — частично мы шечные пучки сгибателей и разгибателей кисти и пальцев.

Артериальная сеть сустава представлена верх ней и нижней локтевой окольной артерией (a. colla teralis ulnaris superior et inferior), возвратной лок тевой (a. recurrens ulnaris), возвратной лучевой (a. recurrens radialis), окольной лучевой (a. colla teralis radialis), а также окольной срединной (a. collateralis media), анастомозирующей с перед ней и задней сетью сустава. Иннервация осущест вляется за счет ветвей проходящих здесь локтевого, лучевого и срединного нервов (nn. ulnaris, radialis et medianus).

Функционально локтевой сустав представлен плече-локтевым с движениями сгибания и разгиба ния и луче-локтевым с супинационно-пронационны ми движениями, которые осуществляются синхрон но с одноименным дистальным сочленением.

Наличие прочных, нерастяжимых боковых свя зок, а также сложность устройства сустава с его конгруэнтными суставными поверхностями полнос тью исключают возможность боковых движений в нем. Размах сгибательно-разгибательных движе ний, которые осуществляются по наклонной попе речной оси, достигает 140°. При сгибании до угла 30—40° венечный отросток локтевой кости заходит в венечную ямку плечевой, а при разгибании, на оборот, локтевой отросток упирается в соответ ствующую ямку плечевой кости. Напряжение соот ветствующего отдела капсулы сустава также огра ничивает предел допустимых сгибательно-разгиба тельных движений (рис. 66).

Супинационно-пронационные движения осуще ствляются вокруг диагональной оси, проходящей проксимально через головку лучевой кости, ди стально — через головку локтевой. Главным факто ром торможения этих движений является напряже ние соответствующей группы мышц и связок. При супинации тормозящее влияние оказывают прона торы и передний отдел капсулы, при пронации, на оборот, супинаторы. Плечевая мышца (m. brachia lis) представлена главным сгибателем, а трехгла 66. Исходное положение вая (m. triceps brachii) — главным разгибателем.

верхней конечности, Функцию главного супинатора выполняет двугла обеспечивающее максимальный вая мышца плеча (m. biceps brachii), а истинным покой и наибольшую готовность к любому его антагонистом является круглый пронатор движению (m. pronator teres).

67. Исходное положение Движения в локтевом суставе, как правило, осу для определения амплитуды ществляются в сочетании с движениями в плечевом сгибания в локтевом суставе суставе, а также в плечевом поясе в целом. В ре зультате перевеса нормального тонуса сгибателей и равновесия между супинаторами и пронаторами исходным положением для опущенной руки являет ся легкое сгибание в локтевом суставе и среднее — между пронацией и супинацией в луче-локтевом.

Это положение обеспечивает максимальный покой и наибольшую готовность к любому движению (рис. 67).

Все выше отмеченные весьма сложные анатоми ческие взаимоотношения, стоящие в прямой зави симости от физиологических и биомеханических особенностей локтевого сустава, дают ключ к объ яснению возможности возникновения тех или иных видов вывихов, определить зависимость между ними и наибольшую частоту каждого из них.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ Среди различных видов вывихов в области лок тевого сустава чаще всего встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (рис. 68). У боль шинства больных они сочетаются со смещением предплечья кнаружи и значительно реже кнутри, поэтому задне-наружные вывихи имеют наибольшее практическое значение. Это обусловлено анатоми ческим строением и формой суставных концов. С од ной стороны, венечный отросток локтевой кости, уступающий по своим размерам локтевому, делает более легким смещение предплечья кзади, а с дру гой стороны, скошенность суставного конца плече вой кости и наличие гребня блока изнутри способ ствуют смещению предплечья кнаружи.

68. Задний вывих костей предплечья 69. Передний вывих костей предплечья 70. Дивергирующий вывих костей предплечья Значительно реже имеют место передние вывихи обеих костей предплечья (рис. 69) и еще реже — дивергирующие, при которых дистальный конец плечевой кости вклинивается между разошедшими ся локтевой и лучевой костями (рис. 70).

Среди изолированных вывихов (рис. 71) у взро слых чаще возникают полные вывихи головки луче вой кости, а у детей — пронационные подвывихи.

Причем вторые встречаются значительно чаще, чем первые, что связано с возрастными особенностями анатомического строения локтевого сустава. При вывихах головки лучевой кости у взрослых чаще всего она смещается кпереди, значительно реже — кнаружи и очень редко — кзади. Пронационные подвывихи чаще всего возникают у детей дошколь ного возраста, преимущественно у девочек, что так же связано с некоторыми возрастными анатомо-био механическими особенностями локтевого сустава.

При вывихах обеих костей предплечья капсула сустава, а также боковой связочный аппарат, как правило, разрываются на противоположной вывиху 71. Изолированный вывих головки стороне. При задне-наружных вывихах они повреж лучевой кости кпереди даются спереди и изнутри, а при передне-внутрен- 72. Задне-наружный подвывих костей предплечья с отрывным них, наоборот, сзади и снаружи. Кроме того, эти переломом венечного отростка вывихи нередко сопровождаются отрывными пере и головки лучевой кости ломами локтевого или венечного отростков, а также 73. Оссификация мягких тканей надмыщелков плеча или головки лучевой кости в области локтевого сустава (по Бабичу) (рис. 72). Важно также отметить выраженную наклонность мягких тканей области локтевого суста ва к посттравматическим оссифицирующим процес сам (рис. 73). Эти особенности имеют существенное значение и недоучет их нередко влечет за собой нежелательные последствия.

Механогенез. В основе механизма задних выви хов предплечья чаще всего лежит непрямое воздей ствие силы, возникающей преимущественно при падении на вытянутую руку с выраженным перераз гибанием ее в локтевом суставе. При этом отхож дение венечного отростка от передней поверхности блока плечевой кости создает беспрепятственные условия для выхождения ее из суставной впадины, а локтевой отросток, упираясь в локтевую ямку пле чевой кости, как бы выталкивает последнюю кпере ди. Передняя часть капсулы сустава вначале резко напрягается, а затем, не выдерживая силы давле ния на нее суставного конца плеча, разрывается.

В дефект капсулы внедряется конец плеча, а пред плечье под влиянием сокращения трехглавой мыш цы плеча смещается кзади и в зависимости от распределения действующей силы — кнаружи или кнутри.

Таким образом, при действии силы по дли не предплечья, где точкой опоры является верхуш ка локтевого отростка, плечевая кость образует двуплечий рычаг, где коротким плечом является нижний эпифиз плечевой кости, а длинным — весь ее проксимальный сегмент, а локтевая кость обра зует одноплечий рычаг, действие которого факти чески направлено на выталкивание плечевой кости кпереди (рис. 74).

Задний вывих предплечья возможен и при пря мом воздействии силы, которая обычно действует на нижнюю часть плеча сзади при фиксированном и согнутом до прямого угла предплечье (рис. 75).

Передние вывихи предплечья возникают пре имущественно при падении на согнутый локтевой сустав, где действующая сила направлена не строго перпендикулярно длинной оси плеча, а под некото рым углом. При этом возникает двуплечий рычаг 74. Схема непрямого механизма в области плеча, где точкой опоры между коротким заднего вывиха костей плечом рычага — дистальным концом плечевой кос предплечья при переразгиба ти и длинным плечом — остальным сегментом плеча нии в локтевом суставе 75. Схема прямого механизма является верхушка венечного отростка. Под дей заднего вывиха костей пред ствием тяжести туловища сила, действующая по оси плечья с отрывом локтевого плеча, наталкивается на венечный отросток и вы отростка при умеренном сгибании талкивает суставной конец плечевой кости кзади, а предплечье смещается кпереди (рис. 76). Если падение происходит при неполном сгибании в лок тевом суставе, тогда вывих кпереди, как правило, сопровождается переломом локтевого отростка.

Передние вывихи головки лучевой кости возни кают при падении на вытянутую конечность с выра женной насильственной пронацией разогнутого предплечья. При этом лучевая кость, получая упор у места перекрещивания с локтевой, передает силу воздействия на кольцевидную связку, которая ее не выдерживает, разрывается, и головка лучевой кости беспрепятственно смещается кпереди. Этому в зна чительной степени способствует и сокращение дву главой мышцы плеча.

В механогенезе пронационных подвывихов го ловки лучевой кости у детей существенную роль играют недоразвитая шейка лучевой кости, относи тельная слабость кольцевидной связки, более ши рокая суставная капсула между плечевой костью и головкой луча, а также наличие в этой области дубликатуры синовиальной оболочки, которая при растягивании сустава нередко ущемляется между суставными концами костей. Непрямое насилие яв ляется типичным — подтягивание за кисть или предплечье, а также падение на вытянутую руку или с подворачиванием предплечья (рис. 77).

Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломами надмыщелков плеча, локтевого или ве нечного отростков, а также головки лучевой кости.

Клиника. Диагностика травматических вывихов костей предплечья в большинстве свежих случаев особых затруднений не представляет. Конечность пассивна, несколько согнута в локтевом суставе, по страдавший обычно поддерживает ее здоровой ру кой. Область сустава отечна, увеличена в объеме.

Что же касается деформации, то она в зависимости от характера смещения суставных концов может быть различной (рис. 78).

При задних вывихах ось предплечья укорочена и смещена кзади, вследствие чего передне-задний размер области локтевого сустава несколько уве 76. Непрямой механизм личен. Если задний вывих сочетается со смещением переднего вывиха костей предплечья кнаружи, определяется вальгусная де предплечья при крайней формация в области локтевого сустава (cubitus val- степени сгибания в локтевом суставе gus). Характерным является выстояние локтевого 77. Механизм возникновения отростка кзади и кверху, а при задне-наружных пронационного подвывиха вывихах и кнаружи. Над локтевым отростком, не головки лучевой кости смотря на резкое напряжение прикрепляющегося у детей к нему сухожилия трехглавой мышцы плеча, а так же выраженную отечность, как правило, имеет место западение. Спереди область локтевого суста ва обычно сглажена, нередко определяется выпячи вание дистального суставного конца плечевой кости.

Треугольник Гютера, образованный эпикондиляр ной линией и локтевым отростком, при вывихе теряет свою равнобедренность, а вершина его направлена не дистально, что свойственно нормаль ному локтевому суставу, а проксимально (рис. 79).

Это важный диагностический признак, который позволяет отдифференцировать задний вывих от надмыщелкового перелома. Активные движения в локтевом суставе практически отсутствуют, мы шечная сила предплечья и кисти резко снижена.

Пассивные супинационно-пронационные движения сохраняются, а сгибательно-разгибательные резко ограничены из-за болезненности и пружинящего со противления. При надмыщелковых переломах симп том пружинящего сопротивления отсутствует, что необходимо учитывать при дифференциальной ди агностике. Практически во всех случаях травмы об ласти локтевого сустава принципиально важным является рентгенологический метод исследования, так как недоучет различных других повреждений, в том числе и отрывных переломов в этой области, может привести к тяжелым функциональным рас стройствам. Не менее важным является и невроло гическое исследование, так как при задних вывихах предплечья нередко повреждается локтевой нерв, что проявляется некоторым сгибанием IV и V паль цев кисти, а также гипестезией в зоне его иннер вации (рис. 80).

Для передних вывихов костей предплечья также характерны пассивное положение конечности, де формация области сустава и увеличение его объе ма. Однако если при задних вывихах увеличение объема примерно одинаково распространяется как на плечо, так и на предплечье,, то при передних вывихах оно более выражено в верхней трети пред плечья. Область сустава приобретает необычно 78. Деформация конечности закругленную форму. Отчетливо выявляется отно при заднем вывихе костей сительное укорочение плеча на больной стороне по предплечья сравнению со здоровой. Локтевой отросток не паль 79. Соотношение костных выступов в области пируется, а на его месте определяется западение локтевого сустава сзади мягких тканей. В области локтевого сгиба пальпи и направление осевой линии руется болезненный костный выступ — венечный плеча сбоку:

а — в норме, б — при вывихе. отросток локтевой кости. Кнаружи от него при пассивных ротационных движениях предплечья не редко определяется вращающаяся головка лучевой кости. Передние вывихи, как правило, сочетаются с переломами основания локтевого отростка, сопро вождаются обильным подкожным кровоизлиянием, что нередко служит причиной развития оссифициру ющего миозита, а также с повреждением локтевого и срединного нерва с соответствующими неврологи ческими расстройствами. Для подтверждения выви ха и уточнения его морфологии, особенно при подо зрении на наличие внутрисуставного перелома, рентгенограммы, произведенные в 2 взаимно пер пендикулярных направлениях, являются обязатель ными.

При изолированных вывихах головки лучевой кости предплечье принимает положение пронации, некоторого сгибания и вальгусного отклонения. Ро тационные движения и разгибание предплечья воз можны, но болезненны, сгибание вследствие упора вывихнутой головки луча в переднюю поверхность плечевой кости не превышает 100—90°. При рота ционных движениях предплечья легко пальпируе мая головка луча осуществляет с ним содружест венные движения.

Для пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей характерно умеренное сгибание пред плечья и пронация. Активные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны, особенно ротационные. Пассивные движения слегка возмож ны. Пальпация в области головки лучевой кости также вызывает усиление боли. Типичный анамнез и наличие характерных признаков обычно достаточ Задний вывих костей но, чтобы поставить правильный диагноз. предплечья (а, б) Лечение. Избранный метод общего, местного или внутрикостного обезболивания призван обеспечить полное устранение мышечной ретракции и нежное атравматичное вправление вывиха. Этого особенно важно добиваться при вправлении вывихов в локте вом суставе, где несоблюдение этого правила влечет за собой развитие деформирующего артроза, стой ких контрактур и костных тканей, которые нередко служат причиной тугоподвижности и даже анки лоза.

Вправление заднего вывиха костей предплечья осуществляют в положении больного лежа на спине или сидя. Ассистент приподнимает согнутую в лок тевом суставе поврежденную конечность и, удержи вая за кисть, постепенно осуществляет тракцию по оси предплечья. Хирург большими пальцами давит на локтевой отросток (по линии тяги, производимой ассистентом), как бы сдвигая предплечье кпереди, а остальными пальцами обеих рук создает противо тягу, смещая дистальный конецплеча кзади (рис.81).

Как только вправление достигнуто, ассистент без всякого насилия сгибает локтевой сустав и про веряет пульс на лучевой артерии. При наличии и бо кового смещения последнее устраняется давлением на локтевой отросток в противоположную смещению сторону. Обычно вправление свежих вывихов до стигается сравнительно легко и нередко сопровож дается нежным хрустом. При несвежих — вправле ние достигается аналогичным приемом, однако оно должно начинаться после предварительной, весьма осторожной и всевозрастающей сгибательно-разги бательной редрессации в локтевом суставе.

После контрольной рентгенографии на повреж денную конечность, согнутую в локтевом суставе 81. Вправление заднего вывиха костей предплечья в положении больного сидя под прямым углом, накладывают заднюю гипсовую шину от верхней трети плеча до головок пястных костей сроком на 7—10 дней. Со 2-го дня назначают УВЧ-терапию, с "5—7-го — для активных и пассив ных движений руку ежедневно 2—3 раза освобож дают от иммобилизации, а еще через 1—2 дня на область сустава на ночь целесообразно наклады вать парафиновые компрессы. Механотерапия и массаж в первые_3.недлрртивоп_оказа_ны, ибо они вызывают оссификацию параартикулярных тканей и развитие оссифицирующего миозита. Функцию конечности обычно восстанавливают спустя 1 мес после травмы, а трудоспособность в зависимости от тяжести выполняемой работы — спустя 1,5— 2 мес. Если функция сустава в этот срок восстанав ливается медленно, назначают курс грязелечения в сочетании с лечебной гимнастикой и дают соот ветствующие рекомендации приступить к работе.

При застарелых вывихах показано открытое вправ ление или артропластика локтевого сустава.

При вправлении переднего вывиха прежде всего необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья, что достигается сгибанием в плечевом и локтевом суставах. Ассистент, осуществляя трак цию по длине предплечья, постепенно его сгибает.

В этот момент хирург одной рукой оттягивает прок симальный конец предплечья кзади и дистально, а второй — нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликви дировано ущемление заднего отдела капсулы сустава. Как только вправление достигнуто, асси стент разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 10—12 дней. Восстановительное 82. Вправление переднего вывиха костей предплечья по Куперу лечение проводят аналогично, как и при задних вывихах.

При вправлении переднего вывиха предплечья иногда используют с пос об Ку пе р а (рис. 82).

Пострадавшую конечность отводят до уровня над плечья. Хирург, поставив свою ногу, согнутую в коленном суставе, на стул или табурет и захватив одной рукой плечо пострадавшего в средней трети, а другой — предплечье в нижней трети и упираясь своим коленом в локтевой сгиб пострадавшего, про изводит вначале вытяжение за предплечье, а затем его сгибание в локтевом суставе, что и соответству ет вправлению. Этот способ более грубый, чем дру гие, и прибегать к нему вначале нецелесообразно.

Изолированный вывих головки лучевой кости вправляют путем последовательного осуществления тяги по длине за предплечье, супинации его при одновременном давлении на выступающую головку луча и сгибании супинированного предплечья в лок тевом суставе под углом 80—85°. В таком положе нии конечность фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 12—14 дней. Лечебную гимнастику на значают спустя j6—8 дней и продолжают до полно го восстановления функции. От массажа и тепловых процедур во избежание оссификации мышц целесо образно воздержаться. Восстановление трудоспо собности достигается спустя 5—6 нед. Если с момен г та вывиха прошло 5—7 дней, лечение должно быть оперативным.

Пронационные подвывихи головки лучевой кос ти устраняют как бы в 2 этапа (рис. 83). Вначале хирург одноименной рукой осуществляет тягу по оси предплечья, производя супинационно-пронационные движения, и добивается полного разгибания в лок тевом суставе, а затем другой рукой, оказывая дав ление на головку лучевой кости и неослабляя тяги по оси предплечья, медленно супинирует и сгибает его в локтевом суставе до 50—70°. В этом положе нии сустав фиксируют сроком на 3—5 дней с после дующим применением активной и пассивной гимна стики. При застарелых пронационных подвывихах или возможных рецидивах показана операция.

Иногда они, особенно при неправильном лечении, переходят в привычные. При пронационных подвы вихах прибегать к рентгенологическому методу ис 83. Вправление пронационного следований особой нужды не возникает, за исклю подвывиха головки чением тех случаев, когда необходимо исключить лучевой кости:

перелом в области сустава.

а — первый этап, б — второй этап ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ Травматические вывихи костей запястья (luxatio ossa carpus traumatica) встречаются сравнительно редко. Среди них различают вывихи полулунной кости, реже ладьевидной и перилунарный вывих кисти, то есть вывихиваются не только кости прок симального ряда, но и дистального. Кроме полных вывихов, встречаются и подвывихи.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Лучезапястный сустав образован слегка вогну той суставной поверхностью лучевой кости и не сколько выпуклым проксимальным рядом костей запястья, который составлен из ладьевидной кости (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трех гранной (os triquetrum) и гороховидной (os pisifor me), которые связаны между собой межкостными связками. Локтевая кость в образовании сустава участия не принимает. Она отделена от запястья суставным диском. К проксимальному ряду приле жит дистальный ряд костей запястья — кость-тра пеция (os trapecium), трапециевидная кость (os trapezoideum), головчатая кость (os capitatum) и крючковатая кость (os hamatum), которые обра щены к костям пястья. Первый и второй ряд костей запястья образуют межзапястный сустав (articula tiones intercarpeae), суставная линия которого во фронтальной плоскости имеет вид неправильно вол нистой кривой. В функциональном отношении всю совокупность сочленений, образующих запястье, можно рассматривать как единую суставную по верхность, которая вместе с лучевой костью обеспе чивает функцию кисти (рис. 84).

Капсула лучезапястного сустава широкая и тон кая. Она с боков натянута туже, с ладонной и тыль 84. Анатомия лучезапястного ной поверхности — слабее. Капсула прикрепляется сустава и суставов кисти:

по краю суставной поверхности луча и суставного 1 — articulatio radiocarpea;

2 — os scaphoideum;

диска, переходя на суставной край проксимального 3 — os lunatum;

ряда костей запястья, и подкреплена довольно проч- 4 — os triquetrum;

5 — os pisiforme;

ными связками. Между шиловидным отростком 6 — articulationes intercarpeae;

7 — os trapecium;

лучевой кости и ладьевидной костью натянута луче 8 — os trapezoideum;

9 — os capitatum;

вая окольная связка запястья (lig. collaterale carpi 10 — os hamatum;

radiale), а между шиловидным отростком локтевой // — articulationes carpometacarpeae;

12 — articulatio carpometacarpea кости и трехгранной костью натянута локтевая pollicis;

13 — articulationes окольная связка (lig. collaterale carpi ulnare). Пер- metacarpophalangeae;

14 — articulati metacarpophalangea pollicis;

вая тормозит приведение кисти, вторая — отведение.

15 — articulationes interphalangeae От тыльной поверхности лучевой кости к тылу ла дьевидной, полулунной и трехгранной костей идет дорзальная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum dorsale), которая тормозит сгибание кисти, а от запястного суставного края лучевой кости к костям первого и второго ряда запястья идет ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare), которая тормозит разгибание кисти. С ладонной стороны передний отдел полулунной кости и ча стично головчатая кость связками не защищены, а по дорзальной поверхности этой защиты не имеет и часть ладьевидной кости. Эти кости чаще всего подвергаются травматическому воздействию, при водящему их к вывиху. Лучезапястный сустав со всех сторон покрывают сгибатели и разгибатели кисти и пальцев. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) и локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) являются основными сги бателями кисти. Функцию разгибания осуществля ют длинный и короткий лучевые разгибатели (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) и лок тевой разгибатель (m. extensor carpi ulnaris).

Артериальное снабжение сустав получает от вет вей лучевой и локтевой артерий (аа. radialis et ul naris), а иннервацию — от одноименных нервов и межкостной передней ветви срединного нерва (г. interosseus anterior n. medianus). Они образуют в различных слоях капсулы сосудисто-нервные сплетения и сложный рецепторный аппарат. Непо средственно в кости кровеносные сосуды и нервы входят у мест прикрепления связок.

Лучезапястный сустав является двухосным су ставом с эллипсоидной формой суставных поверх ностей. В нем осуществляются вокруг фронтальной оси сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной — приведение и отведение, а также возможны круго вые движения, при которых концы пальцев описы вают круг. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений довольно значительна и составляет около 180° (рис. 85). Из них половина падает непосред ственно на Лучезапястный сустав, а половина — на межзапястный. Сгибание происходит в основном за счет движений в лучезапястном суставе, а разги бание — за счет движений в межзапястном, при чем разгибание значительно уступает сгибанию, ко 85. Амплитуда активных движений в лучезапястном суставе:

торое тормозится прочными ладонными связками.

1 — сгибание, 2 — разгибание, Оно достигает 45—50°, в то время как сгибание 3 — отведение, 4 — приведение возможно до 70°. Приведение и отведение осущест вляются в указанных суставах одновременно. Они невелики и ограничиваются окольными связками и шиловидными отростками. Локтевое приведение не превышает 35—40°, а лучевое отведение возмож но на 20°. Круговые движения осуществляются при последовательном переходе от ладонного сгибания кисти через лучевое к тыльному и локтевому, или наоборот.

Функциональные запросы, предъявляемые к лу чезапястному суставу, велики. Однако их реализа ция в полной мере осуществляется не всегда. Удов летворение этих запросов нередко идет за счет разнообразных и тонких движений пальцев. Кроме того, для вывиха в этом суставе нередко требуется точное воздействие силы на весьма ограниченный участок, что в значительной степени объясняет сравнительную редкость вывихов костей запястья.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ Среди разнообразных вывихов в области лучеза пястного сустава наиболее частыми являются изо лированные вывихи полулунной кости и перилунар ные вывихи кисти. При вывихе полулунной кости последняя смещается в ладонную сторону, полно стью теряет связь проксимально с суставной по верхностью лучевой кости, а дистально — с голов кой головчатой кости. Фактически в этих случаях ось предплечья и кисти не нарушается, так как место вывихнутой полулунной кости занимает го ловчатая кость (рис. 86). Клинически это прояв ляется наличием уплотнения выше ладонной склад ки кисти, а рентгенографически, особенно в боко вой проекции, степенью поворота вывихнутой кости вокруг ладонного отростка. Вывих полулунной кос ти иногда сочетается с переломом ладьевидной или трехгранной кости.

При перилунарном вывихе кисти, наоборот, по лулунная кость сохраняет свое обычное место, а по отношению к ней вывихивается головка головчатой кости, которая при смещении в тыльную сторону, 86. Деформация области как правило, увлекает за собой трехгранную и лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости ладьевидную кости. По этой причине, как правило, 87. Деформация области ось предплечья вместе с полулунной костью пере лучезапястного сустава рывается на уровне вывиха головчатой кости и сме при перилунарном вывихе щается в тыльную сторону кисти. Клинически это кисти проявляется наличием штыкообразной деформации кисти (рис. 87), а рентгенографически — характер ным смещением головчатой кости к тылу по отно шению к полулунной, что особенно хорошо видно на боковой рентгенограмме.

Ладонный вывих полулунной кости и тыльный перилунарный вывих кисти в клинической практике имеют наиболее важное значение. Вывихи других костей запястья — ладьевидной, гороховидной, мно гоугольной, а также вывихи в лучезапястном суста ве или дистального конца локтевой кости встреча ются редко (рис. 88, 89).

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ Механогенез вывиха полулунной кости (luxatio ossis lunati;

рис. 90) объясняется чрезмерным сдав ленней ее между суставной поверхностью лучевой кости и головчатой костью запястья. Это чаще всего возникает при падении на верхнюю конечность в по ложении тыльного сгибания кисти. Такое положение кисти, и особенно направление силы по тыльной более суженной части полулунной кости, влечет за собой вначале разрыв тыльной лучеполулунной связки, выталкивание полулунной кости через более широкую по форме ладонную часть с последующим ее поворотом вокруг ладонного отростка под углом от 90 до 270° (рис. 91). Место вывихнутой полулун ной кости занимает головка головчатой кости, кото рая вступает в непосредственный контакт с сустав ной поверхностью лучевой кости. Тыльные вывихи полулунной кости, которые возникают при падении 88. Лучезапястный ладонный вывих кисти ^ 89. Полный лучезапястный вывих кисти в локтевую сторону 90. Механизм вывиха полулунной кости:

1 — направление действующей силы, 2 — разрыв тыльной лучеполулунной связки с выхождением полулунной кости в ладонную сторону на согнутую в ладонную сторону кисть, встречаются крайне редко. В клинике вывиха полулунной кости наиболее характерными признаками являются раз литая припухлость, боль, нередко резкая, наличие ограниченного уплотнения по ладонной поверхности лучезапястного сустава и западение по тыльной, увеличение его ладоннотыльного размера и укоро чение области запястья, ограничение движений кисти и пальцев, полусогнутое их положение, вслед ствие оттеснения вывихнутой костью сгибателей в ладонную сторону, резкое снижение силы сжатия кисти в кулак, а также признаки сдавления средин ного, а иногда и локтевого нерва. Решающую роль в диагностике вывиха играет рентгеновский снимок, особенно в боковой проекции (рис. 92). На нем не только отчетливо определяется вывих полулунной кости в ладонную сторону, но и степень ее поворота вокруг своего переднего отростка. Прямая рентге нограмма менее характерна, но и на ней вывихну тая полулунная кость вместо четырехугольника приобретает форму треугольника.

При лечении свежих вывихов, прибегая к мето ду закрытого вправления, важно добиться полного обезболивания (лучше наркоз), обеспечивающего устранение мышечной ретракции и достаточное рас тяжение области лучезапястного сустава, которое достигается чаще всего ассистентом тягой за кисть в течение нескольких минут, придавая ей некоторое тыльное сгибание, с целью раскрытия с ладонной стороны пространства для обратного вхождения вывихнутой кости (рис. 93). Одновременно хирург, захватив своими руками область лучезапястного 91. Степени смещения полулунной кости при ее вывихе:

1 — при разрыве тыльной связки полулунная кость повернута на 90°, 2— полулунная кость повернута на 180°, а головчатая установилась против лучевой, 3 — полулунная кость повернута на 270°, 4 — при разрыве тыльной и ладонной связок полулунная кость вывернута из полости сустава 92. Вывих полулунной кости сустава, большими пальцами постепенно надавли вает на выступающую в ладонную сторону полулун ную кость, сдвигает ее свободный иолюс несколько кверху, разворачивает и погружает через расши ренное пространство на свое место (рис. 94). В это время ассистент, растягивающий сустав, придает кисти ладонное сгибание и таким образом устраня ет возможность рецидива. Исчезновение выпуклости на ладонной поверхности, возможность пассивных движений в лучезапястном суставе и разгибание пальцев свидетельствуют о вправлении вывиха.

Рентгеноконтроль подтверждает это. Рекомендуют гипсовую шину на предплечье и кисть в положении ее ладонного сгибания сроком на 1 нед, а затем в нейтральном положении кисти на 2 нед. С первых дней рекомендуют движения в пальцах, затем в лу чезапястном суставе, массаж мышц, парафиновые аппликации и другие тепловые процедуры. Трудо способность восстанавливается спустя 1—2 мес в за висимости от характера производственной деятель ности. При несвежих вывихах вправление произво дят аналогичными приемами, но все манипуляции должны иметь предварительный редрессирующий характер. При неудавшейся бескровной репозиции и при застарелых вывихах (свыше 2 нед) показано оперативное лечение.

ПЕРИЛУНАРНЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ Механогенез перилунарных вывихов кисти (lu xatio perilunaris manus, рис. 95) в определенной степени напоминает вывих полулунной кости — па дение на ладонь при тыльном сгибании кисти. Одна ко воздействие силы приходится не на основание ладони, а несколько дистально, и направление ее идет не по оси предплечья, а несколько к тылу. При этом вначале наступает разрыв ладонных, а затем и тыльных связок. Головка головчатой кости выхо дит из сочленения с полулунной к тылу и прокси мально, увлекая за собой и остальные кости запя 93. Схема вправления вывиха полулунной кости (1) стья, а полулунная по отношению к лучевой оста и фиксация кисти (2) ется на месте, хотя и принимает слегка наклонное 94. Техника аппаратного положение в ладонную сторону.

вправления вывиха В клинической картине превалируют припух полулунной кости 95. Механизм перилунарного лость, боль, ступенеобразная деформация тыла кис вывиха кисти:

ти в проекции межзапястного сустава, ограничение 1 — направление действующей силы, движений кисти, нейротрофические расстройства 2 — смещение головчатой при сдавлении срединного и локтевого нерва. На кости к тылу рентгенограмме в боковой проекции определяется смещение головчатой кости к тылу от полулунной, вследствие чего ось ее с лучевой костью не совпа дает. Полулунная кость занимает свое прежнее ана томическое место. На прямой рентгенограмме сочле нение между полулунной и головчатой костью не определяется (рис.96).

При лечении свежих перилунарных вывихов кис ти закрытое вправление обычно не встречает каких либо затруднений и, как правило, дает вполне удовлетворительные функциональные результаты.

Аппаратное или ручное вытяжение за кисть в со четании с давлением большими пальцами обеих рук хирурга по тыльной стороне кисти в сторону паль цев и ладони, как правило, обеспечивает вправле ние (рис. 97). Иммобилизация сохраняется в тече ние 2—3 нед с постепенно возрастающим восстано вительным лечением.

При вывихах двухнедельной давности, а также после неудавшейся бескровной репозиции показано оперативное лечение.

СУСТАВЫ КИСТИ Частота травматических вывихов в суставах кисти (luxatio articulationes manus traumatica) не велика, за исключением вывихов большого пальца в пястно-фаланговом сочленении.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Пястно-запястные суставы (articulationes carpo metacarpeae) образованы соединением дистального ряда костей запястья с основаниями II—V пястных костей. Капсула сустава общая и сообщается с по лостью межзапястных и межпястных суставов. Она прочно натянута между краями суставных поверх ностей костей, а с ладонной и тыльной поверхности укреплена добавочными связками. В нем возможен минимум сгибательно-разгибательных движений.

В механическом отношении эти суставы представля ют единое целое и составляют твердую основу кисти (см. рис. 84).

Пястно-запястный сустав большого пальца (arti culatio carpometacarpea pollicis) анатомически 96. Перилунарный вывих кисти и функционально является обособленным. Он имеет 97. Техника закрытого вправления самостоятельное соединение дистальной седловид перилунарного вывиха ной поверхности кости — трапеции с такой же сед ловидной суставной поверхностью основания I пяст ной кости. Капсула его очень широка, свободна, а с ладонной, и особенно тыльной поверхности, укреп лена добавочными фиброзными пучками. В этом суставе возможны весьма обширные движения — приведение, отведение, противопоставление, а также круговые.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes me tacarpophalangea) образованы соединением сустав ных поверхностей головок пястных костей, которые представляют собой примерно половину шара с эллипсоидной формы основаниями первых фа ланг. Капсула суставов свободна, тонка, но в боко вых отделах укреплена прочными добавочными связками, идущими от головок пястных костей к бо ковым и отчасти ладонной поверхности оснований проксимальных фаланг. Кроме боковых связок, капсула суставов укреплена прочной ладонной связ кой, а между головками II—V пястных костей на тянуты поперечные пястные связки, препятствуя им расходиться в стороны. Эти суставы вследствие большой разницы в величине суставных головок и ямок обладают большой подвижностью, особенно в ладонную сторону, причем пассивные движения намного превышают активные.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца (articulatio metacarpophalangea pollicis) хотя и сходен с остальными, но имеет и отличительные особенности. Прежде всего это блоковидный сустав.

Суставная поверхность головки в нем несколько шире, с хорошо развитыми бугорками по ладонной стороне. Капсула сустава ладонной поверхности постоянно включает 2 сесамовидные косточки, одна поверхность которых обращена в полость сустава и покрыта гиалиновым хрящом. Между ними рас положено сухожилие длинного сгибателя первого пальца. Боковые движения в нем почти невозмож ны, а величина сгибательно-разгибательных движе ний значительно уступает таковым в других паль цах. Это создает более благоприятные предпосылки для возможного вывиха основной фаланги большо го пальца, ибо чем выше жизненные запросы и мень ший объем движений, тем чаще возникают реаль ные условия для вывиха.

Межфаланговые суставы (articulationes inter phalangea) расположены между смежными фалан гами каждого пальца. Все они имеют одинаковое анатомическое строение. Блоковидная суставная поверхность головки каждой фаланги имеет направ ляющую бороздку, а уплощенное основание — со ответствующий гребешок. Капсула суставов свобод на, прочно укреплена боковыми связками, которые совершенно исключают возможность боковых дви жений. Ось движения здесь проходит поперечно через блок, позволяющая осуществлять сгибатель но-разгибательные движения в пределах 90°. В меж фаланговых суставах, где функциональные запросы не так уж велики, а движения возможны в большом объеме, создаются менее благоприятные предпосыл ки для возможного вывиха.

ВЫВИХИ В ЗАПЯСТНО-ПЯСТНЫХ СУСТАВАХ Вывихи в запястно-пястных суставах (luxatio articulationes carpometacarpeae) всех пястных кос тей или некоторых из них в различных комбинациях встречаются редко. В механизме этих вывихов ос новная роль принадлежит тяжелой быстродейству ющей силе, приложенной в области головок пястных костей по ладонной поверхности при тыльном сги бании кисти, способной вызвать разрыв крепких запястно-пястных связок. Чаще всего эти условия возникают при падении на согнутую кисть. Под влиянием травмы пястные кости в большинстве своем смещаются в тыльную сторону, в результате чего на фоне отечности и гематомы возникает характерная деформация кисти с выраженными рас стройствами взаимомышечного равновесия — основ ные фаланги пальцев занимают положение перераз гибания, а дистальные — сгибания (рис. 98). За хват кисти становится невозможным. Прямая рент генограмма свидетельствует о наложении теней оснований вывихнутых пястных костей на запяст ные, а боковая, которую необходимо центрировать на каждую пястную кость, повторяет дугообразное их расположение со смещением к тылу и прокси мально.

В свежих случаях показано закрытое вправле ние. После достигнутого вытяжения за пальцы с противовытяжением за область локтя хирург дву мя большими пальцами нажимает на выпуклость 98. Механизм и деформация кисти тыльной поверхности в ладонную сторону и дисталь при запястно-пястном вывихе но, а остальными пальцами со стороны ладони — 99. Иммобилизация кисти в противоположную сторону. Иммобилизацию кисти после устранения вывиха осуществляют в положении тыльного сгибания под пястных костей углом 50° во избежание рецидива вывиха сроком на 4—_5_нед (рис. 99).

При" "застарелых вывихах показано открытое вправление.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.