WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Сидельникова ПРИВЫЧНАЯ ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ Москва 2002 Сидельникова «Привычная потеря беременности» — М.: 2000.

- 304 с.

ISBN 5-8249-0077-9 В руководстве освещены современные представления, основанные на опыте ра боты сотрудников по важнейшей проблеме практического акушерства — не вынашиванию беременности. Дано описание тактики подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с этой патологией. Освещены вопросы этиоло гии и патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения, а также причины привычной потери беременности. Отдельные разделы посвящены вопросам профилактики и лечения инфекций у пациенток с данной а так же тромбофилическим осложнениям, антифосфолипидному синдрому, преждевре менным родам.

Книга рассчитана на врачей женских консультаций, акушеров-гинекологов.

ISBN 5-8249-0077-9 © Сидельникова 2002 Издательство «Триада-Х», 2002 © Оформление — «Издательский дом 2002 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6 ВВЕДЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Глава Физиология репродуктивной системы Менструальный цикл Онтогенез яичников Циклические изменения в эндометрии Роль простагландинов в репродуктивной системе Глава 2. Этиология привычной потери беременности Социально-биологические факторы невынашивания беременности Генетические причины невынашивания беременности Эндокринные причины невынашивания беременности Гиперандрогения Гиперпролактинемия Заболевания щитовидной железы Инфекционные аспекты невынашивания Иммунологические аспекты невынашивания беременности Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании Маточная патология как причина привычного невынашивания Осложнения течения беременности Глава 3. Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности Специальные методы исследования Гистеросальпингография Тесты функциональной диагностики Гормональные исследования Генетическое обследование Бактериологическое и вирусологическое обследование Иммунологические исследования Исследование Ультразвуковое исследование Глава 4. Тактика подготовки к беременности женщин с привычным невынашиванием беременности Тактика ведения пациенток с неполноценной лютеиновой фазой вне беременности Тактика подготовки к беременности пациенток с гиперандрогенией Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза Лечение ИЦН вне беременности Тактика подготовки к беременности пациенток с синдромом Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией Тактика подготовки к беременности пациенток с пороками развития матки и синехиями Глава 5. Формирование системы мать-плацента-плод.

Оплодотворение Формирование плаценты Белковые гормоны плаценты, децидуальной и плодных оболочек Адаптация материнского организма к беременности Глава 6. Тактика ведения беременности у пациенток с привычной потерей беременности Диагностические тесты по оценке течения беременности Лечебно-профилактические мероприятия при ведении беременности у пациенток с привычной потерей беременности Лечение угрозы прерывания Терапия при беременности у женщин с НЛФ Тактика ведения беременности при гиперандрогении Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности Тактика ведения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом осложнений после родов Ведение беременности при сенсибилизации Тактика ведения пациенток при совместимости супругов Немедикаментозные методы терапии при угрозе прерывания беременности Современные представления о плацентарной недостаточности.

Роль ее в клинике невынашивания беременности и пути коррекции Акушерская тактика ведения преждевременных родов Характеристика недоношенного ребенка ЛИТЕРАТУРА СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ — гормон (GnRH) — (FSH) — гормон ЛГ (LH) — лютеинизирующий гормон (TSH) — стимулирующий гормон ДЭА ( DEA) — дегидроэпиандростерон ДЭАС (DEAS) — дегидроэпиандростерон сульфат ДОС — деоксикортикостерон Т — тестостерон 170П — CBG — глобулин или транскортин TeBG — тестостерон связывающий глобулин АГС — синдром — синдром яичников СМК — скорость метаболического клиренса PiF — фактор VEGF — сосудистый фактор роста FGF — фактор роста фибробластов BMP — костный протеин ММР — металлопротеаза CSF — фактор IGF — фактор роста IGFBP — инсулино-подобный фактор роста EGF — фактор роста TNF — тумор-некротический фактор — муцин на поверхности эпителия эндометрия рМВР — основной белок — тромбоксан — трофобластический специфический TGF — трансформирующий фактор роста ВВЕДЕНИЕ Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание бере менности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менст руации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель — называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель — 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним прежде временным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчис ляют перинатальную смертность. В нашей стране этот срок гестации не относят к преждевременным родам и к перинатальной смертности, но при этом оказывают помощь в родильном доме, а не в гинекологической больнице, принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного новорожденного. В случае его гибели проводят патологоанатомическое исследование, и, если ребенок пережил 7 дней после родов, эту смерть относят к показателям перинатальной смертности.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патоло гии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое коли чество очень ранних и протекающих выкидышей.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши перво го триместра являются инструментом естественного отбора, так при исследова нии абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разно образны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроен ность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др.

Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции со ставляет 2% от числа В структуре невынашивания частота при вычного выкидыша составляет от 5 до 20%.

Привычное невынашивание — полиэтиологичное осложнение беремен ности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы.

Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокрин ные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпо поражение аппарата клинически проявляю I щиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ);

хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов;

истми пороки развития матки, си нехии, антикоагулянт и др аутоиммунные нарушения. Хромосом ная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее у женщин с привычным невынашива нием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популя ции и составляет 2,4%.

Причины спорадического прерывания беременности и привычного невы нашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выра чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привыч ной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктив ной системы супружеской пары вне беременности.

ПРЕДИСЛОВИЕ Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.

В связи с накопленным большим клиническим опытом сотрудников Науч ного Центра Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор Центра академик Кулаков новыми диагностическими и терапевтическими возмож ностями обследования и лечения женщин с привычной потерей беременности, возникла необходимость обобщить эти данные для более использования новых возможностей в акушерской практике.

Хочется еще раз подчеркнуть, что проблемы привычного невынашивания нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.

Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беремен ности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального веде ния беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.

В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне бере менности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.

В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональ ных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генети ческих нарушений в прерывании беременности.

Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбо филическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипид ному синдрому, сенсибилизации к хорионическому Специаль ная глава посвящена преждевременным родам.

В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения автора, результаты работы коллектива отделения терапии и про филактики невынашивания беременности, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.

В книге использованы материалы, полученные в совместных исследова ниях с Е.М.Демидовой, С.И.Слепцовой, цепиной, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, Бывших аспиран тов и докторантов отделения: В. Бернат, Н.М. Мамедалиевой, Р.И. Чен, Е. М. Расуловой, А.С. Т.В. Хо даревой, Н.Б. Крамарской, Карибаевой, Ж.З. Баллыевой, Н.В. Хачапуридзе, Р. Рогачевским, А.В. Борисовой, Тетруашвили, Н.В.

Тупикиной, Шмаковым, Сосниной.

Я приношу глубокую благодарность коллективу отделения, всем акушер кам и санитаркам, так как без их ежедневной помощи по ведению очень тяжелых пациенток мы не могли бы получить хороших клинических результатов. Особую благодарность приносит автор Борисовой за техническую помощь при под готовке книги.

В течение многих лет коллектив отделения терапии и профилактики невы нашивания беременности ведет научную работу в тесном сотрудничестве с ла бораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге отражены результаты совместных исследований. Автор приносит глубокую бла годарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической работе. Автор надеется, что настоящая монография будет полезна врачам аку шерам-гинекологам в их практической работе и с благодарностью примет все замечания.

ГЛАВА Физиология репродуктивной системы I Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной системы осуществляется системой (рис. связи осуще ствляются химическими медиаторами: моноаминами, аминокислотами и нейро пептидами.

Аминокислоты кислота, и моноамины (ацетил холин, серотонин, считаются быстродействующими нейротранс действуют медленнее, но более длительно. К нейропептидам относят группу гормонов, имеющих регулирующее значение для репродуктивной системы: — релизинг-гормон, тиреотропин — релизинг-гормон, кор тикотропин — релизинг-гормон. Пептиды мозга были выделены, расшифрова ны и синтезированы, что позволяет более точно определить их роль в нейро-эн докринном контроле репродуктивных процессов у человека. Не менее важным было получение специфических антител к нейропептидам, что позволило опре делить их локализацию и концентрацию (Yen, Рис. Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной системы.

фаза цикла фаза цикла Овуляция Рис. 2. Секреция в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла Секреция гонадотропного релизинг-гормона носит импульсный ха рактер — примерно 1 импульс в час ритм) (рис. 2). Выделение GnRH регулируется по механизму обратной связи с эстрадиолом и прогестеро ном (Yen, 1982). оказывают тормозящее влияние на выделение GnRH.

При введении препаратов (налоксан), рецепторы, резко увеличивается выброс GnRH. Важную роль в контроле GnRH играют и катехола которые также оказывают тормозящий эффект.

GnRH связывается со специфическими рецепторами на гонадотрофах ги пофиза и стимулируют синтез и секрецию (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Секреция происходит прерывисто и синхро низирована с пульсирующим выделением GnRH из гипоталамуса. Импульсы ФСГ значительно меньше, чем импульс Г. Интервалы между импульсами 1 часа в фолликулиновую фазу цикла и около 4 часов в лютеиновую. В средине цикла уве личивается и частота и амплитуда импульсов.

По химической структуре ЛГ и ФСГ сходны, они оба являются гликопроте идами, состоят из ос и р — субъединиц: а-субъединица — общая (в том числе для и ХГ) и р-субъединица варьирует, и этим определяется специфичность дейст вия каждого гормона.

Обе субъединицы синтезируются в одних и тех же клетках, но с участием разных генов. В настоящее время определена структура генов. Установлено, что у ЛГ ген одинаков у человека, крысы и мыши. Для ХГЧ существует 7 генов или псевдогенов в хромосоме, собранных в единый тандем. Особенностью этого гена является возможность поддерживать его экс прессию в условиях повышенной эстрогенизации, чтобы обеспечить постоянст во продукции ХГ для поддержания желтого тела (Talmadge и Биологическое действие ФСГ направлено на фолликулогенез. Рецепторы ФСГ имеются в гранулезных клетках фолликулов. Посредством этих рецепторов ФСГ стимулирует рост фолликулов и их созревание. В противоположность это I му рецепторы к Л Г имеются в и ках, а также в гранулезных, в зависимости от стадии зрелости фолликула.

Менструальный цикл Длительность менструального цикла подвержена индивидуальным коле банием, но в активном репродуктивном возрасте составляет в среднем 28 дней.

Укорочение и, в большей степени, удлинение менструального цикла чаще всего обусловлено нарушениями в гормональной продукции в связи с чем меняется характер циклических изменений других компонентов репродуктивной системы.

«Менструальный цикл — это повторяющееся выражение деятельности систе мы гипоталамус-гипофиз-яичники, вызванными ею структурными и функциональ ными изменениями репродуктивного тракта: матки, труб, эндометрия, влагалища. Кульминация каждого цикла — менструальное кровотечение, пер вый день которого считается началом цикла» (S.Yen, R.Jaffe, При анализе физиологических которые происходят у женщин репродуктивного возраста целесообразно разделить менструальный цикл на яичниковый, по сложным процессам особенностям стероидо генеза с учетом степени зрелости процесса овуляции, расцвета и угасания желтого тела, и маточный, с анализом и секретор ных превращений, которые претерпевают органы мишени в процессе яичнико вого менструального цикла. Яичниковый менструальный цикл делят на 3 фазы:

фолликулярную, фазу овуляции и лютеиновую фазу цикла.

Фолликулярная или пролиферативная фаза цикла более вариабельна, чем лютеиновая, и ее длительность определяется временем выбора доминантного фолликула. Как полагают Peters и 1975;

1986 и др. фолликулогенез начинается в позднюю лютеиновую фазу предшествующего цикла и завершается созреванием фолликула и овуляцией. Длительность фазы от 10 до дней. В этот период идет процесс роста нескольких фолликулов, за тем селекция доминантного фолликула, которая определяется, в основном, ак тивностью биосинтеза эстрогенов в нем;

затем этап созревания фолликула. Ос тальные фолликулы подвергаются атрезии.

Онтогенез яичников Процесс роста и атрезии фолликулов начинается с 20 недель беременнос ти, и к моменту родов в яичниках девочки остается до 2 млн ооцитов. К моменту менархе их количество уменьшается до 300 тыс. За весь период репродуктивной Рис. 3. Стадии развития фолликула.

жизни достигает зрелос ти и овулирует не более 500 фолликулов. Началь ный рост фолликулов не зависит от стимуляции ФСГ (Halpin и соавт.

1986), ограничен, и бы стро наступает атрезия.

Полагают, что вместо сте роидных гормонов основ ным регулятором роста и атрезии первичных фол ликулов являются мест ные аутокринно/пара пептиды (Yen, Полагают, что про цесс роста и атрезии фолликулов не прерыва ется никакими физиоло гическими процессами.

Этот процесс продолжа ется во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, не прерывается беремен ностью, овуляцией и ано вуляцией. Механизм, ко торый запускает рост фолликулов и их количе ство в каждом конкрет ном цикле, пока не ясен (Peters и В своем развитии фолликул претерпевает несколько стадий развития (рис. 3). зародышевые клетки проис ходят из эндодермы желточного мешка, и мигрируют в об ласть эмбриона на неделе беременности. В результате быстрого митотичес кого деления, которое продолжается недель до недель беременности, в яичниках эмбриона образуется до млн ооцитов, окруженных тонким слоем гранулезных клеток.

фолликул — ооцит окружен мембраной (Zona pellucida).

Гранулезные клетки, окружающие ооцит, начинают пролиферировать, их рост зависит от и коррелирует с уровнем эстрогенов. Гранулезные клетки являются мишенью ФСГ. На стадии грану лезные клетки способны синтезировать три класса стероидов: преимущественно эстрогены, а также андрогены и прогестерон. Повышение уровня ФСГ индуцирует увеличение числа его рецепторов, за счет роста числа гранулезных клеток ФСГ I индуцирует активность основного фермента, превращающего андро гены в эстрадиол. Полагают, что эстрадиол способен увеличивать число собст венных рецепторов, оказывая прямой эффект на гранулезные клетки I независимый от ФСГ. Его рассматривают как фактор, усиливаю щий эффекты ФСГ, включая активизацию процессов ароматизации (Adashi E и Hsueh и Рецепторы ФСГ появляются на мембранах гранулезных клеток сразу же как начинается рост фолликула. Снижение или увеличение ФСГ ведет к измене нию числа его Это действие ФСГ модулируется ростовыми фактора действует систему хотя стероидогенез в фолликуле в основном регулируется ФСГ, в этот процесс вовлечены многие факторы: ионные каналы, фосфо липазная система вторичных мессенжеров.

Роль андрогенов в раннем развитии фолликула сложна. На гранулезных клет ках есть рецепторы андрогенов и соавт. Они являются не толь ко субстратом для ароматизации в эстрогены, но могут в низких концентрациях усиливать процесс ароматизации.

Когда уровень андрогенов увеличивается, гранулезные клетки выбирают не путь ароматизации в эстрогены а более простои путь превращения в андрогены через превращаясь в анд роген, который не может быть превращен в эстроген, и таким путем ингибирует ся ароматазная активность. Этот процесс также ингибирует ФСГ и образование рецепторов ЛГ, таким образом останавливая развитие фолликула.

Таким образом, низкая концентрация андрогенов усиливает их ароматиза цию и превращение их в эстрогены. Высокая концентрация ограничивает про цесс ароматизации, фолликул с высоким уровнем андрогенов процессам атрезии. Рост и развитие фолликула зависит от его способности пре вращать андрогены в эстрогены (Chabab А. и 1986).

Под действием ФСГ и эстрогенов увеличивается продукция жидкости, в межклеточном пространстве гранулезных клеток об разуется полость, и фолликул вступает в стадию антрального фолликула В присутствии ФСГ доминантной субстанцией фолликулярной жидкости будут эстрогены. При отсутствии ФСГ - андрогены. ЛГ в норме в фолликулярной жидкости отсутствует до середины цикла. Как только увеличивается уровень Г митотическая активность клеток снижается, появляются дегенера тивные изменения и увеличивается уровень андрогенов в фолликуле Уровень стероидов в фолликулярной жидкости выше, чем в плазме и отражает функцио нальную активность клеток яичников: гранулезных Если единственной мишенью для ФСГ являются клетки, ЛГ имеется много мишеней это и клетки и гранулезные клетки (Hsueh А и 1983). Способностью к стероидогенезу обладают и гранулезные и тека-клет ки, но ароматазная активность В фолликуле рецег торы ФСГ медицинской профилактики т Рис. 4. Регуляция функции яичников через и эндокринные механизмы.

только на гранулезных клетках. В ответ на Л Г тека-клетки продуцируют андроге которые затем, через ФСГ — вызванную ароматизацию, превращаются гра нулезными клетками в эстрогены (рис. 4).

По мере роста фолликула тека-клетки начинают экспрессировать гены для Р450 и Зр-гидроксистероид-дегидрогеназу 1991), фактор роста синергично с ЛГ увеличивает экспрессию гена, однако не стимулируют стероидогенез.

Яичниковый стероидогенез всегда По мере роста фолликула тека-клетки экспрессируют — энзим, который образует из холестерола андроген. Гранулезные клетки не имеют этого энзима и зависимы от тека-клеток в продукции эстрогенов из андрогенов. В отличие от стероидогенеза — фолли зависит от ФСГ. По мере роста фолликула и увеличения уровня эстро генов приходит в действие механизм обратной связи — тормозится продукция ФСГ, что, в свою очередь, ведет к снижению ароматазной активности фолликула и, в конечном результате, к атрезии фолликула через апоптоз (программирован ную гибель клетки).

Механизм обратной связи эстрогенов и ФСГ ингибирует развитие начавших рост фолликулов, но не доминантного фолликула. Доминантный фолликул содержит больше рецепторов ФСГ, которые поддерживают пролиферацию гранулезных кле ток и ароматизацию андрогенов в эстрогены. Кроме этого действует и путь, как важный координатор развития фолликула.

Составной частью регулятора являются пептиды (ингибин, активин, фоллистатин), которые синтезируются гранулезными клет ками в ответ на действие ФСГ и поступают в фолликулярную жидкость. Ингибин снижает ФСГ секрецию;

активин стимулирует высвобождение ФСГ из гипофиза и усиливает действие ФСГ в яичнике;

фоллистатин подавляет ФСГ активность, возможно за счет связывания активина (Bicsak, После овуляции и разви I тия желтого тела ингибин находится под контролем ЛГ.

Рост и дифференциация клеток находится под влиянием ин факторов IGF-1 воздействует на гранулезные клет ки, вызывая увеличение циклического аденозин-монофосфата прогес терона, окситоцина, протеогликана и ингибина.

I IGF-1 действует на вызывая увеличение продукции андроге нов. в свою очередь, продуцируют фактор некроза опухоли (tumor TNF) и фактор роста (EGF), также регули руются ФСГ.

I * EGF стимулирует пролиферацию гранулезных клеток. IGF-2 — основной фактор роста фолликулярной жидкости, в ней также обнаружены и EGF.

Нарушение паракринного и/или регулирования овариальной функции, по-видимому, играет роль в нарушениях процессов овуляции и в фор мировании яичников.

По мере роста антрального фолликула увеличивается содержание эстро генов в фолликулярной жидкости. На пике их увеличения на гранулезных клетках I появляются рецепторы к ЛГ, происходит лютеинизация гранулезных клеток и усиливается продукция прогестерона. Таким образом, в период увеличение продукции эстрогенов вызывает появление рецепторов Г, Г, в свою очередь, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток и продукцию прогесте рона. Увеличение прогестерона снижает уровень эстрогенов, что, по-видимому, I вызывает второй пик ФСГ в середине цикла (рис. 5).

Полагают, что овуляция наступает через часов после пика Г и часов после пика Считается, что Г стимулирует редукционное деле ние ооцита, лютеинизацию гранулезных клеток, синтез прогестерона и проста I гландина в фолликуле.

Прогестерон усиливает энзимов, вместе прос тагландином участвующих в разрыве стенки фолликула. Прогестероном вызванный пик ФСГ, позволяет выходу ооцита из фолликула путем превращения плазмино гена в протеолитический энзим — плазмин, обеспечивает достаточное количест во рецепторов ЛГ для нормального развития лютеиновой фазы.

В течение 3-х дней после овуляции гранулезные клетки увеличиваются, в них появляются характерные вакуоли, наполненные — лютеином.

Рис. 5. Менструальный цикл: вверху — циклические изменения ФСГ, ЛГ, и Р (прогестерона) относительно времени овуляции;

в середине — изменения фолликула в яичнике;

внизу — изменения в эндометрии.

клетки дифференцируются из теки и и становятся частью желто го тела. Очень быстро под влиянием факторов ангиогенеза идет развитие ка пилляров, пронизывающих желтое тело, с улучшением васкуляризации увели чивается продукция прогестерона и эстрогенов. Активность стероидогенеза и длительность жизни желтого тела определяется уровнем ЛГ. Желтое тело не яв ляется гомогенным клеточным образованием. Помимо 2-х типов клеток в нем есть клетки, макрофаги, и др Боль шие клетки продуцируют пептиды (релаксин, окситоцин) и более активны в стероидогенезе с большей ароматазной активностью и большим син тезом прогестерона, чем малые клетки (Brannian J.D. и соавт.

Ц ч Пик прогестерона наблюдается на 8-й день после пика ЛГ. Отмечено, что прогестерон и лютеиновую фазу эпизодически в кор реляции с пульсовым выходом Г (Filicori M. и соавт., С образованием желтого тела контроль над продукцией ингибина перехо I дит от ФСГ к ЛГ. Ингибин увеличивается вместе с увеличением эстрадиола до Г и продолжает увеличиваться после Г, хотя эстрогенов сни жается. Хотя ингибин и эстрадиол секретируются гранулезными клетками, они регулируются разными путями (Mac Naughton и 1992). Снижение инги I бина в конце лютеиновой фазы вносит свой вклад в увеличение ФСГ для следую щего цикла.

Желтое тело очень быстро — на день после овуляции уменьшается.

Механизм дегенерации не ясен и не связан с лютеолитической ролью эстроге нов или с механизмом, как это наблюдается в эндомет k рии (Press M.F. и 1988).

Есть другое объяснение роли эстрогенов, продуцируемых желтым телом.

Известно, что для синтеза рецепторов прогестерона в эндометрии требуются эстрогены. Эстрогены лютеиновой фазы возможно необходимы для прогесте рон-связанных изменений в эндометрии после овуляции. Неадекватное разви тие рецепторов как следствие неадекватного содержания эстро является, возможно, дополнительным механизмом бесплодия и ранних потерь беременности, другой формой неполноценности лютеиновой фазы.

Полагают, что длительность жизни желтого тела устанавливается в момент И оно непременно будет подвергнуто если не будет поддер жано ХГ в связи с беременностью.

Таким образом, регрессия желтого тела ведет к снижению уровней эстра диола, прогестерона и ингибина. Снижение ингибина снимает его подавляющее влияние на ФСГ;

снижение эстрадиола и прогестерона позволяет очень быстро восстановить секрецию ГнРГ и снять механизм обратной связи с гипофиза. Сни жение ингибина и эстрадиола, совместно с увеличением ГнРГ дает превалирова ние ФСГ над ЛГ. Увеличение ФСГ приводит к росту фолликулов с последующим выбором доминантного фолликула, и начинается новый цикл, в том случае если не наступила беременность.

Стероидные гормоны играют ведущую роль в репродуктивной биологии и в общей физиологии. Они определяют фенотип человека, влияют на сердечно сосудистую систему, метаболизм костей, кожи, общее самочувствие организма и играют ключевую роль при Действие стероидных гормонов отра жает внутриклеточные и генетические механизмы, которые необходимы для пере дачи внеклеточного сигнала ядру клетки, чтобы вызвать физиологический ответ.

Эстрогены диффузно проникают через клеточную мембрану и связываются с ре расположенными в ядре клетки. Комплекс рецептор-стероид затем связывается с ДНК. В клетках мишенях эти взаимодействия приводят к экспрес сии генов, синтезу протеинов, к определенной функции клеток и тканей.

Циклические изменения в Первый день менструального кровотечения считается первым днем менст руального цикла. После менструации слой эндометрия содержит железы и очень тонкий слой клеток — мм. Под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост желез и за счет митоти деления клеток. пролиферативной стадии, перед овуляцией, тол щина эндометрия составляет УЗИ хорошо видна линейность эн дометрия и нередко определяется кровоток методом допплерометрии.

Через часа после овуляции увеличенный уровень прогестерона пре вращает пролиферативную фазу развития эндометрия в секреторную.

В секреторную фазу цикла железы образуют характер ные вакуоли. На день после овуляции секреторная активность желез эндометрия максимальна. Эта активность продолжается до дня после овуляции и затем резко снижается. Зная точно время овуля ции, путем биопсии эндометрия можно определить нормально или нет развитие секреторной фазы эндометрия, что имеет большое значение при диагностике некоторых форм бесплодия и невынашивания беременности.

Традиционно это исследование делали на день после овуляции (25— 26 день менструального цикла). Для того, чтобы поставить диагноз — недостаточ ность лютеиновой фазы — биопсию эндометрия можно проводить в эти дни цик ла. Исследования последних лет показали, что более информативно проводить биопсию на день после овуляции — время имплантации. К моменту имплан тации в эндометрии происходят очень большие изменения по сравнению с други ми днями цикла. Это связано с возникновением так называемого «окна импланта ции». Изменения включают: экспрессию гликопротеинов, молекул адгезии, различных цитокинов и энзимов.

Чрезвычайно интересные данные были получены G. Nikas (2000) при иссле довании поверхностной морфологии эндометрия методом сканирующей элект ронной микроскопии. Автором были сделаны последовательные биопсии эндо метрия с 48 часовым интервалом у одних и тех же пациентов в естественном цикле, после суперовуляции и в цикле использования циклической гормональной терапии. В пролиферативной фазе цикла поверхность клеток эндометрия варьи рует, она либо вытянутая или многоугольная с минимальными вытягиваниями, межклеточные щели едва различимы и микроворсинки реснитчатых клеток ред ки. К концу пролиферативной фазы количество ворсин возрастает (рис. 6). В сек реторную фазу изменения поверхности клеток происходит буквально по часам.

На день цикла поверхность клеток выпячивается в центральной части, на 17 день эти захватывают всю верхушку клетки и микроворсинки увеличиваются, становится длинными, толстыми. На день цикла микро ворсины уменьшаются путем слияния или исчезновения, клетки как бы покрыты тонкой мембраной, поднимающейся над верхушками клетки. На 20 день цикла ворсинки практически исчезают, верхушки клеток достигают своего максималь ного выпячивания, между клетками увеличиваются промежутки (явление, назы ваемое в англоязычной литературе — кульминационная точка развития секреторного эндометрия (рис. 7). Именно этот период называется «окном им Рис. 6 Поверхность эндометрия на день естественного цикла (сканирующая электронная микроскопия, G 2000) Рис. 7 Поверхность эндометрия на 20-й день естественного цикла, «окно имплантации» (сканирующая электронная микроскопия, G. Nikas, 2000).

плантации». На 21 день выпячивания уменьшаются, и на поверхности клетки по являются мелкие ворсинки. Мембраны сморщиваются, клетки начинают умень шаться. На 22 день число ворсинок возрастает. К 24 дню клетки выглядят купо с множеством коротких ворсинок. На 26 день начинаются дегенеративные изменения, которые завершаются менструальным кровотече нием на 28 день цикла.

эндометрия день таким образом, получить больше информации о нарушениях, связанных с бесплодием и невынашиванием. Полагают, что появление и развитие «окна имплантации» по времени синхронно с развитием эмбриона в цикле зачатия при нормальном менструальном цикле. При бесплодии и невынашивании беременности ранних сроков развитие «окна имплантации» может «опережать» или «отставать» от раз вития эмбриона, в связи с этим могут быть нарушения в имплантации и прекраще ние беременности.

Роль простагландинов в репродуктивной системе По данным многих исследователей простагландины играют фундаменталь ную роль в репродуктивной функции человека. Простагландины образуются из свободной арахидоновой кислоты путем гидролиза, причем есть два пути их об разования — (образование лейкотриенов) и путь — образование собственно простагландинов.

Рис. 8. Синтез простагландинов Gynec. Endocrinology and Infertility).

Первые истинные простагландины и их период полужизни око ло 5 минут являются как бы материнскими, из которых в дальнейшем образуется вся семья простагландинов. Наибольшее значение из всех простагландинов в репродуктивной системе придается простагландинам Е и возможно По данным Moncada S. и соавт. тромбоксан не является истинным простагландином, в отличие от но они являются антагонис тами: действия одного направлено против действия другого, но в норме между ними должен быть баланс.

мощный вазоконстриктор, вазодилятатор. В тром боцитах, в селезенке синтезируется тромбоксан, в то время как в сердце, желудке, в сосудах синтезируется В легких также синтезируется в норме простациклин, а под влиянием стимуляции R. и Рис. 9. баланс.

Тромбоксан стимулятор адгезии и агрегации тромбоцитов. В эндоте лии синтезируемый простациклин ингибирует адгезию и агрегацию тромбоци тов, препятствуя образованию тромбов. При повреждении сосудов баланс на рушается и происходит тромбирование поврежденного участка, но при этом определенный уровень регистрируется (Moncada S. и соавт., Метаболизм простагландинов происходит в легких, почках и печени. Мета болизм простагландинов Е и в основном происходит в легких. Вследствие ко роткого времени полужизни простагландинов они путем в месте образования.

данным Olson D.M. и соавт. (1993) ингибитором синтеза простагланди на являются Они вызывают синтез белков липокортинов (или аннексинов), которые блокируют действие фосфолипаз.

Ингибитором синтеза простагландинов является аспирин, индометацин.

Ингибирование осуществляется через энзимы. Особен ностью действия аспирина является его длительный эффект на тромбоциты, на их срок жизни дней). В малых дозах аспирин блокирует синтез тромбок сана только в а в больших дозах продукцию простациклина в стен ке сосудов G. и соавт.,1979).

Простагландин принимает участие в регрессии желтого тела в том слу чае если не наступила беременность. Механизм лютеолиза происходит двумя путями: первый путь — быстрый против ЛГ в связи с потерей рецепто ров Г в желтом теле яичника, это происходит только в интактных клетках и явля ется результатом действия медиаторов, которые блокируют рецепторы ЛГ и ак тивацию (Auletta Медленный ответ — за счет непрямого действия пролактина на ЛГ рецепторы.

Имеются данные о роли эстрогенов — повышение эстрогенов ведет к сни жению прогестерона и увеличению простагландина F (Auletta F. и соавт.

Gore B.C. и 1973).

Вне беременности в эндометрии имеется определенный уровень проста гландинов, принимающих участие в отторжении эндометрия во время менструа ции. При беременности благодаря повышенному содержанию прогестерона клетки эндометрия продуцируют секреторный компонент, который снижает синтез после имплантации, и таким образом, способствует сохранению беременности E Т. 2000).

играют важную роль в поддержании кровообращения пло да, поддерживая вазодилятацию ductus После рождения существуют механизмы, по-видимому, в легких, которые после родов ведут к закрытию arte riosus. Если не происходит закрытия протока, то применение ингибитора синте за — индометацина способствует закрытию протока более чем 40% недоношенных новорожденных F. исоавт, 1980). Простагландины играют ключевую роль в размягчении шейки матки и вызывании родов.

2.

Этиология привычной потери беременности В настоящее время в мировой литературе принят термин «привычная по теря беременности» (recurrent pregnancy loss), а не привычный выкидыш. Это обусловлено тем, что в I триместре в 75% сначала происходит гибель эмбриона/ плода, атолько потом могут быть явления угрозы прерывания или выкидыш. Бла годаря возможностям ультразвукового исследования, диагноз — неразвиваю щаяся беременность или анэмбриония нередко ставится до появления клиничес ких симптомов прерывания.

Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от мно гих факторов.

В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невына шивания беременности. По-видимому, это обусловлено тем, что трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременнос ти. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а несколь ких причин, действующих одновременно или последовательно.

В настоящее время различают следующие ведущие причины привычной потери беременности:

1) генетические;

2) эндокринные;

3) иммунологические (аутоиммунные, 4) инфекционные;

5) 6) патология матки (пороки развития, инфантилизм, гипопла зия недостаточность, си нехии).

Выяснение причин привычной потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез пре рывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое ле в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффек тивным.

Социально-биологические факторы невынашивания беременности Социально-биологические факторы существенно течение беремен ности и поэтому могут быть связаны с невынашиванием беременности. Многие ис следователи связывают невынашивание с местом жительства. Частота невына шивания у жительниц северных и отдаленных районов выше, чем в Европейской части РФ, и выше, чем в среднем по России. Особенно показатель у при езжих не адаптированных к экстремальным условиям Севера. У жен щин, проживающих в этих районах менее 3-х лет, преждевременные роды и выки дыши наблюдаются в раза чаще, чем у местных жительниц и тех, кто живет в этих регионах более 3-х лет. Частота невынашивания объясняется не только сложностью процессов адаптации к новым, более тяжелым климатическим усло виям, но также трудностями оказания специализированной помощи в отдален ных районах.

Отмечена сезонная вариабельность преждевременного прерывания беремен ности. В осенние и весенние месяцы частота этого осложнения увеличивается.

В промышленных городах и крупных населенных пунктах частота невынаши вания статистически выше, чем в мелких населенных пунктах.

Условия труда оказывают определенное влияние на течение беременнос ти. При изучении воздействия производственных факторов установлена прямая зависимость преждевременного прерывания беременности от профессии ма тери, характера труда, от наличия профессиональных вредностей, даже при ус ловии облегченного труда во время беременности. По-видимому, воздействие вредных условий труда (химические вредности, вибрация, радиация и др.) зна чительно нарушает репродуктивную функцию и в дальнейшем может привести к невынашиванию беременности.

В настоящее время известно около 56 тератогенов для человека и наибо лее значимые из них дозы радиации, ртуть и свинец.

Исследования, проведенные после атомных бомбардировок в Японии, по казали, что и много лет имеется повышенный риск рождений детей с с задержкой развития как умственного, так и общего у их потомст ва. Самопроизвольные аборты, преждевременные роды и все еще выше в этом регионе, чем в популяции (Miller, 1968;

lamazaki J. и соавт., 1990).

Но и длительное воздействие низких доз радиации также неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции женщины. Как показали исследования Сокур Т.Н. в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, в ус ловиях постоянно действующих малых доз радиации, четко выявляются измене ния в показателях репродуктивного здоровья женщин и их потомства. Отмечен рост самопроизвольных абортов в раза, возросла частота угрозы преры вания в 2,5 раза. В зонах наибольшей радиационной загрязненности частота прерывания беременности составила 24,7%.

Диагностическое рентгенологическое исследование в I триместре беремен ности не обладает тератогенным действием, если оно менее, чем 5 рад (Creasy и 1994). Мы наблюдали течение беременности женщин, которым в фертиль ном цикле производили с диагностической целью гистеросальпингографию не зная, есть действия на плод не наблюдалось. Боль шие дозы рад), используемые в терапевтических целях, вызывают выки дыш в большинстве наблюдений (Creasy и Неионизирующая реакция (микроволны, короткие волны) вызывают тепловой эффект и могут оказывать не благоприятное воздействие на плод посредством гипертермии. Даже в больших исследованиях по использованию микроволновой и коротковолновой диатермии при беременности потери беременности были те же, что и в контрольной группе (Quellet-Hellstrom и 1993).

Соли тяжелых металлов, такие как ртуть, свинец способны накапливаться в организме, они проникают через плаценту к плоду и могут оказывать неблаго приятное действие, особенно на развитие ЦНС. Известно из экспериментов на животных, что длительное воздействие солей ртути даже в небольших дозах, ведет к выкидышу. У людей ртуть не вызывает структурных аномалий развития и не всегда сопровождается выкидышем, но ее воздействие на неврологическое состояние становится очевидным, только после рождения (Clarkson Т., Токсический эффект свинца на беременность известен более лет. По данным многих исследователей частота выкидышей среди работниц, по роду деятельности связанных со свинцом во много раз выше, чем в по пуляции СДС). Законодательствами многих стран женщины на работы, свя занные со свинцом, не допускаются.

В настоящее время есть много работ о роли пестицидов в осложнениях беременности, но рандомизированных данных о роли пестицидов в прерывании беременности нет и, по последним данным, они не обладают тератогенным действием (Parron Т. и соавт., Инсектициды, в основном, во многих сельскохозяйственных областях проведены большие исследования их роли в репродуктивных потерях. По данным большинства исследователей, работа с использованием инсектицидов более 6 месяцев ведет к значительному увеличению частоты невынашивания (Restrepo M. и 1990).

Преждевременные роды чаще встречаются у женщин, занятых физичес ким трудом, у молодых женщин, сочетающих с Привычное невына шивание чаще наблюдается у женщин интеллектуального труда. Среди работающих более 42 часов в неделю в I триместре беременности, частота преж девременных родов составляет 8,5%, в то время как среди женщин, работающих менее 42 часов в неделю — 4,5%. Однако работающие женщины не имеют повы шенного риска спонтанных абортов, и задержки внутриутроб ного развития и Среди женщин, пользующихся несколькими видами транспорта по пути на работу, преждевременные роды наблюдаются у при меньшей нагрузке — у 6,3%. Уженщин, работающих частота преждевременных родов составляет 6,3%, при сидячей работе — 4,3% (Слепцова Из факторов, влияющих на уровень следует отметить воз раст матери и паритет. Контингент с невынашиванием беременности, в основ ном, молодой, но старше чем среди женщин, рожающих в срок, и составляет в среднем года против года. Относительно низкие показатели преждевременных родов у женщин в возрасте и лет (соответственно и 7,4%). ' Невынашивание беременности выше у женщин моложе 20 лет и старше лет, у тех и других оно достигает Относительно влияния паритета на не вынашивание беременности имеются разноречивые данные. По выборочным данным Фроловой в Москве наиболее низкий уровень преждевре менных родов отмечен при первых родах (7,5%). С увеличением числа родов, частота преждевременных родов увеличивается: при вторых — 8,4%, при треть их и Другие авторы (Bakketing L.S. и отмеча ют тенденцию к уменьшению числа преждевременных родов с ростом паритета, полагая, что большее значение имеет не паритет, а интервал между родами (чем он короче, тем чаще возникают осложнения).

Определенный уклад в семье, объем домашней характер отноше ний между супругами оказывают существенное влияние на течение и исход бе ременности. Среди преждевременно родивших значительное число женщин на ходилось в незарегистрированном браке, а также те, у кого не решены жилищные проблемы, или в процессе беременности возникли стрессовые ситуации. Уста новлена зависимость невынашивания от массы тела матери и ее питания в про цессе беременности.

Существенное влияние на течение беременности оказывают вредные при вычки, особенно курение, алкоголь, наркотики.

Курение при беременности увеличивает частоту выкидышей, частоту от слойки плаценты, плаценты, задержку развития плода, увеличивает перинатальную смертность Действие никотина дозозависи мо: чем больше выкуривается сигарет в день, тем выше неблагоприятное дейст вие на беременность.

Алкоголь обладает тератогенным действием на плод (алкогольный синд ром плода), особенно тяжело сказывается на течении беременности и состоя нии плода хронический алкоголизм. так же как и никотин, является дозоза Даже средние уровни употребления алкоголя ведут к числа выкидышей и преждевременных родов (Harlop S. и По данным Нарсулаевой (1987) частота спонтанных абортов у женщин, употребляющих алкоголь составила 29%, перинатальная смертность — преждевременные роды — 22% и алкогольный синдром у плода — Совместный эффект и курения и употребления наркотиков ляет неблагополучные исходы беременности. авторов, действие нарко тиков может быть вторичным по отношению к алкоголю и сигаретам и Многие исследователи связывают выкидыши со стрессовыми ситуациями (Coopper R. и соавт., Другие полагают, что стресс прямо не связан со спон танным выкидышем, так как природа стресса и реакции на стресс очень индиви дуальны. Патофизиологические механизмы, которые могли быть ответственны за выкидыш, индуцированный стрессовыми реакциями, трудно обозначить.

Стресс может быть связан с увеличением катехоламинов, что в результате может вызывать сосудосуживающий эффект и вести к нарушению питания и дыхания плода (Golard R. и Возможна роль психо-цитокинового механизма потери беременности (Hill J. и Привычная потеря беременности сопровождается нередко тяжелыми деп рессиями у женщин и тяжелыми эмоциональными переживаниями у супружеской пары и 1997;

1993).

Таким образом, принимая во внимание существенное влияние на течение беременности социальных факторов, при диспансерном наблюдении за бере менными женщинами следует учитывать не только состояние здоровья, но так же их социально-гигиенические характеристики и психологические ситуации.

Генетические причины невынашивания беременности В связи с использованием методов генетических исследований появились значительные возможности для расширения представлений о генезе самопроиз вольных прерываний беременности. Потери гамет начинаются с момента овуляции.

По данным Weathersbee P.S. (1980) из оплодотворенных яйцеклеток не может имплантироваться. По данным Wilcox и соавт. потери беременности составляют 22%. Эти данные предполагают, что потеря есть своего рода инструмент естественного отбора, так же как спороди ческие ранние потери беременности. Многочисленными исследованиями уста новлена высокая частота хромосомных нарушений у плода при самопроизволь ных абортах. Считается, что хромосомные аномалии являются основной причиной этой По данным Boue J. и соавт. (1975) при цитогенетическом исследовании в абортусов выявлены хромосомные аномалии. По данным French F. и Bierman J. (1972), из 1000 беременностей, зарегистрированных с 5 нед, к 28-й нед заканчивается самопроизвольным абортом 227, причем чем меньше срок гес тации, тем чаще потери. Хромосомные аномалии выявлены у 30,5% абортусов, причем имела трисомия, чаще трисомия хромосомы, в 23,7% — Х-моносомия и в 17,4% — полиплоидия. Полагают, что трисомия дру гих хромосом встречается также часто, но они являются летальными на очень стадиях развития, доклинических и не попадают в исследования.

Фенотип абортусов весьма вариабелен — от анэмбрионии или «пустого плодно го мешка» до внутриутробной гибели плода (Creasy M. и 1976).

Согласно данным и Головачева Г.Д. (1983), суммарные реп родуктивные потери у человека составляют примерно 50% по отношению к чис лу зачатий, причем доминирующее значение в генезе потерь принадлежит хро мосомным и генным мутациям.

При высоком исходном уровне образования хромосомно-аномальных заро дышей происходит естественный отбор, направленный на устранение носителей хромосомных мутаций. У человека более 95% мутаций элиминируются внутриут робно, и лишь небольшая часть эмбрионов и плодов с абберациями хромосом доживает до перинатального периода.

В проведенных нескольких проспективных исследованиях в большой попу ляции было выявлено наличие хромосомных аномалий у 1 из 200 новорожден ных. При более детальном обследовании эта цифра еще выше, и только у одного из трех эти аномалии выявляются при клиническом осмотре. В таблице 1 пред ставлены данные Jacobs P.A. (1972), полученные при цитогенетическом обсле довании 24468 новорожденных. Аномалии выявлены у новорожденного.

Таблица Хромосомные аномалии у новорожденных, выявленные при проспективном цитогенетическом обследовании проявления при рождении Нет клинических проявлений при рождении 45.Х 1 47.XYY трисомия 31 47.XXY трисомия + 47.ХХХ транслокации 7 транслокации ВСЕГО 39 ВСЕГО С Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности му тационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор осла бевает, поэтому при более старшем возрасте родителей чаще встречаются ано малия развития.

2 — 6747 В большинстве случаев хромосомная патология появляется вследствие мутации в половых клетках родителей с нормальным хромосомным на бором, в результате нарушения мейоза или в клетках зародышевого пути, как следствие нарушения митоза.

Летальный эффект мутации, возникшей после имплантации, приводит к прекращению развития эмбриона, результатом чего является выкидыш.

Около 30% зигот погибает в связи с летальным действием мутации (Кули ев Нарушения мейоза могут быть обусловлены многими причинами, влияющими на кариотип плода: инфекцией, облучением, химическими вреднос тями, лекарственными средствами, нарушением гормонального баланса, старе нием гамет, дефектностью по генам, контролирующим мейоз и митоз, и др.

При хромосомных причинах привычного выкидыша чаще, чем среди спо радических спонтанных прерываний, определяются такие формы хромосомных перестроек, которые не возникают de novo, а наследуются от родителей, т.е.

могут быть детерминированы генетическими нарушениями.

У женщин с привычным невынашиванием значительные структурные ано малии кариотипа встречаются в раз чаще, чем в популяции и составляют 2,4% и соавт., Наиболее частые хромосомные нарушения лоидия, тетраплоидия. Триплоидия и тетраплоидия (полиплоидия) обычно вызы вается оплодотворением двумя или более сперматозоидами или нарушением при выбрасывании полярных телец при мейозе. У эмбриона имеется дополни тельный гаплоидный набор хромосом (69XXY, 69XYY и т.д.). Полиплоидия — это грубая патология, чаще всего она завершается прерыванием беременности.

Трисомия или моносомия является следствием нерасхождения хромосом при гаметогенезе. При моносомии 45X0 98% беременностей заканчивается вы кидышем и только 2% заканчивается родами с развитием у ребенка синдрома Тернера (Paton Эта аномалия практически летальна для эмбри она человека, и выживание связано с мозаицизмом.

Наиболее частой цитогенетической причиной повторных абортов является реципрокная транслокация сегментов хромосом. Носители аберрантных хромо сом по транслокации, инверсии, мозаики) фенотипически нор мальны, но у них отмечено снижение репродуктивной способности.

распространенным видом хромосомной аберрации является транслокация — структурные изменения хромосом, в ходе которых хромосомный сегмент чается в другое место той же самой хромосомы или переносится в другую хро мосому, либо происходит обмен сегментами между гомологичными или логичными хромосомами (сбалансированная транслокация).

у супругов с невынашиванием составляет т.е. значительно выше, чем в по пуляции —0,2% (Кулаженко и 1977).

Сбалансированные транслокации могут передаваться из поколения в коление фенотипически нормальными носителями, способствуя возникновеник спонтанных абортов, бесплодия или рождения детей с аномалиями развития.

А. и соавт. (1985), при 2 спонтанных выкидышах в зе 7% супружеских пар имеют хромосомные, структурные изменения.

часто наблюдается реципрокная транслокация — когда сегмент одной хромосо мы меняется местом с сегментом негомологичной хромосомы. В результате может быть в гамете несбалансированное число хромосом (дубликация или нехватка), в результате этого дисбаланса либо происходит выкидыш, либо рождение плода с аномалиями развития. Риск потери беременности зависит от специфичности хромосомы, размеров участка транслокации, пола родителей с транслокацией и т.д. По данным Gardner R. и соавт. (1996), если такой дисба ланс имеется у одного из то шанс иметь выкидыш при последующей беременности составляет По данным Benirschke К. (1988), основной причиной привычного аборта является реципрокная транслокация, и для ее распознавания необходим анализ сегментов хромосом. При обследовании членов семей с привычными абор тами были выявлены 83 хромосомные аномалии, из них чаще всего Робертсо транслокации (23), транслокации (27), перицентрические инверсии (3), мозаика половых хромосом (10).

Помимо транслокаций у супружеских пар обнаруживают и другой вид ано малий хромосом — инверсии (Boue I. и 1975). Инверсия — это внутри хромосомная структурная перестройка, сопровождающаяся перевертыванием хромосомного или хромотидного сегмента на Наиболее часто встречается инверсия 9-й хромосомы. Общепринятой точки зрения на значение инверсий в прерывании беременности нет. Некоторые исследователи рассматривают это, как вариант У супружеских пар с нарушением репродуктивной системы обнаруживают такие нарушения, или «малые» изменения морфологии хромо сом, или даже «хромосомные варианты». В настоящее время их объединяют поня тием «полиморфизм». Каретникова Н.А. показала, что у супругов с привыч ным невынашиванием частота хромосомных вариантов в среднем составляет т.е. значительно выше чем в популяции. Необязательно, чтобы аномалии карио всегда включали грубые нарушения. Наличие С-вариантов гетерохроматина, короткие плечи акроцентрических вторичных перетяжек на хромосомах 1, 9, 16, районы S и нити h акроцентрических размеры Y хромосомы — у родителей способствуют повышению риска возник новения хромосомных перестроек, в связи с чем возрастает частота репродук тивных нарушений и аномалий развития.

Единого мнения о значении полиморфизма хромосом в репродуктивных потерях нет, однако более детальное обследование лиц с «хромосомными ва риантами» показало, что частота невынашивания, и рождение детей с аномалиями развития у них намного выше, чем в популяции. Как показа ли наши исследования особенно много супругов с «вариантами кариотипа» при невынашивании беременности ранних сроков гестации.

Передаваясь фенотипически нормальных, генетически сбалансирован ных носителей, хромосомные варианты относительно не часто, но неизбежно приводят к образованию хромосомных перестроек в их гаметогенезе, следствием чего являются генетический дисбаланс у эмбриона и повышение риска возник новения аномального потомства. Малые хромосомные варианты следует рас сматривать как хромосомный груз, который может быть ответственным за невы нашивание беременности.

По-видимому, с расшифровкой генома человека можно будет выявить зна чение для человека подобных малых форм нарушений кариотипа.

* При наличии в анамнезе у супругов более 2-х самопроизвольных абортов, необходимо медико-генетическое консультирование, которое включает генеало гическое исследование с обращением внимания на анамнез семьи обоих супругов, с включением в этот анализ не только выкидышей, но и всех случаев мертворож дений, задержку внутриутробного развития, врожденные аномалии, умственную отсталость, бесплодие.

Во-вторых, необходимо цитогенетическое исследование у супругов и кон сультирование, которое включает:

Объяснение того, что найдено у супругов (генеалогия+цитогенетика);

2. Оценка степени риска для последующих выкидышей или рождения ре бенка с аномалиями развития;

3. Разъяснение необходимости пренатальной диагностики при последую щих беременностях;

возможности донации яйцеклетки или спермато зоидов при выявлении грубой патологии у супругов;

шансы не иметь ребенка в этой семье и т.д.;

В-третьих, при возможности цитогенетическое обследование всех случаев и неонатальной смертности.

По нашим данным, из 44 супружеских пар (88 человек) с привычным невы нашиванием I триместра (до недель гестации), изменения кариотипа выяв лены 39 человек: у у женщин, у — только у мужей (15,9%) изменения кариотипа были у обоих супругов.

Нарушения кариотипа в виде инверсии 9 хромосомы выявлены у 1 женщи ны и у двух мужчин, транслокация выявлена у одного мужчины. В осталь ных наблюдениях изменения кариотипа были незначительные, которые относятся к вариантам нормы.

Изменения в виде 9 qh выявлены у пациентов (5 женщин и 5 мужчин);

из менения хромосомы в виде р — у 2-х пациентов;

12q — у одной;

— у одной женщины и 2-х мужчин;

и — по одному мужчине;

— у 3-х жен щин;

2-х женщин и 2-х 15р+ женщины;

мужчины;

s+ — у одной женщины и у 3-х мужчин;

21 р — у одной женщины;

22s — у 2-х жен щин и 2-х мужчин;

22р 2-х женщин.

Наверно, пока полностью не расшифрован геном человека, трудно себе пред ставить, что дает в геноме укорочение или удлинение плечей хромосом. Но в процессе мейоза при расхождении хромосом и в дальнейшем в процессе образо вания генома нового человека эти мелкие, не ясного значения, изменения могут играть свою неблагополучную роль. Такого высокого процента нарушений кариотипа, даже в виде «варианта» нормы, мы не наблюдали у пациенток с поздни ми потерями беременности.

Эндокринные причины невынашивания беременности Еще 20 лет назад мы полагали, что наиболее частой причиной невынаши вания беременности являются эндокринные нарушения в организме матери, и наиболее частой причиной называли гипофункцию яичников. Причем, указывали в очень многочисленных работах, что это особая гипофункция, стертая форма гормональных нарушений, которая выявлялась только при нагрузочных пробах и в связи с повышенными гормональными нагрузками во время беременности.

Эти заключения многих исследователей основывались, в основном, на тес тах функциональной которые у большинства женщин с привычной потерей беременности показывали, что у них гипофункция яичников, которая характеризовалась неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ) и чередованием циклов с Полагали, что дефицит прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, в результате чего будет неполноценная имплантация и в итоге — прерывание беременности. Недостаточность лютеиновой фазы — этот термин используют при морфологической оценке эндометрия в постовулятор период, чаще всего в конце цикла на 26 день 28-дневного цикла. Найденные данные о несоответствии морфологических изменений дню цикла позволяют поставить этот диагноз. Чрезвычайно интересные данные по этой проблеме были получены некоторыми группами исследователей. Так, в работах Noyes и соавт.

(1950), показано, что ошибка в 1,81 дня от времени овуляции ведет к неправиль ному диагнозу. Точно установить морфологически НЛФ можно только на 3 и бо лее день после точной даны овуляции.

Биопсия эндометрия, «прочитанная» пятью разными патологами, показала пять различных интерпретаций, что ведет к различному толкованию этих резуль татов клиницистом и собственно назначению различной терапии. Причем, пов торная оценка «слепым методом» тем же патологом своих предшествующих дан только же интерпретаций (Scott J. и 1988).

Было также выяснено, что у женщин с ненарушенной репродуктивной функ цией, без выкидышей в анамнезе, серийно произведенная биопсия эндометрия показала 51,4% НЛФ в одном цикле и в следующем (Davis O.K. и 1989).

Поданным J. (1973), недостаточность желтого не играет большой роли в прерывании беременности. Многочисленными экспериментами и клиническими наблюдениями было доказано, что удаление желтого тела не всегда приводит к прерыванию беременности. Это связано с тем, что при бере менности желтое тело — не единственный источник прогестерона. Последний продуцируется также в надпочечниках, в хорионе и в дальнейшем — в плаценте.

Кроме того, целая серия исследований по определению уровня прогесте рона у женщин с невынашиванием показала, что диагностика НЛФ по уровню прогестерона не лучше, чем при морфологической оценке эндометрия (Li T.C. и 1989;

Jordan J. и 1994).

Тем не менее, даже если механизм формирования НЛФ не связан с уров нем прогестерона у этой категории больных, механизм прерывания беременно сти связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточ ностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогесте рон. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, сосудов, недо статочное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество провоспалительных что и ведет к неадекватному развитию плодного яйца и, в результате, происходит выкидыш.

Наши исследования гг. показали, что у большинства женщин с при вычным невынашиванием уровень прогестерона во II фазу цикла был в пределах а по тестам функциональной диагностики имелась выраженная НЛФ.

Развитие НЛФ, предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс — снижение гонадотропин-релизинг гормона, сниже ние гормона, неадекватный уровень лютеинизирую гормона, неадекватный стероидогенез или нарушения рецепторного аппа рата эндометрия. Трудно себе представить, что у женщины с регулярным циклом и легко наступающей беременностью, с нормальным (в большинстве наблюде ний) содержанием прогестерона были столь тяжелые нарушения в системе ре гуляции менструального цикла. Скорее всего, дело в эндометрии, в поражении его рецепторного аппарата. При нарушении репродуктивного звена органа-ми шени ответ организма на нормальный уровень гормона недостаточен и клини чески (по тестам функциональной диагностики) можно отметить проявления ги пофункции.

Проведенные нами исследования у больных с клиническими проявлением гипофункции и с гипоплазией матки показали, что у ряда женщин в крови в дина мике менструального цикла уровень стероидных гормонов был в пределах Это позволило установить наличие двухфазного менструального цикла. Содержа ние эстрадиола в плазме также было нормальным. Однако отмечалось несоот ветствие между уровнем эстрадиола и величинами кариопикнотического индек са, в связи с чем возникло предположение о неадекватной реакции на действие гормона. Продукция прогестерона также соответствовала нормальным величи нам, т.е. содержание прогестерона во II фазе цикла свидетельствовало о полно ценной стероидогенной активности желтого тела — нмоль/л. При изу чении у этих пациенток функционального состояния эндометрия было обнаружено, что содержание суммарного эстрадиола в цитозоле и в ядрах клеток значительно снижено при нормальном его содержании в плазме, а число цито плазматических и ядерных рецепторов достоверно уменьшено. При обследо вании женщин с привычным невынашиванием поздних сроков беременности нами установлено, что в пролиферативной фазе цикла изменения рецепции по ловых гормонов по сравнению с таковой у практически здоровых женщин незна Изменения заключаются в увеличении содержания ядерных рецепторов эстрогенов в 2 раза и ядерных рецепторов прогестерона в 3 раза Однако в секреторной фазе цикла выявлены значительные различия в рецепции половых гормонов между здоровыми женщинами и женщинами с при вычным невынашиванием поздних сроков. Уровень цитоплазматических, ядерных и суммарных рецепторов эстрогенов повышался. При этом содержание ядер ных рецепторов возрастало в значительно большей степени, чем цитоплазмати ческих Наибольшие изменения в секреторной фазе цикла у женщин с невынашиванием отмечены в содержании ядерных рецепторов прогестерона, которое увеличивалось в 3 раза. Уровни цитоплазматических и общих рецепто ров прогестерона повышались незначительно. Изменения содержания рецеп торов обоих половых гормонов соотношения рецеп торов РЗ/РП в пользу рецепторов эстрогенов по сравнению с этими данными в группе контроля. В связи с этим клинически определялась НЛФ.

Таким образом, у ряда пациенток с невынашиванием при достаточной про дукции половых гормонов может сохраниться морфологическая отсталость и не полноценность одного из важнейших звеньев репродуктивной системы — эндо метрия матки. Для биологического действия гормонов на ткани важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех возможных путей реализа ции гормонального эффекта.

Неполноценная лютеиновая фаза у очень многих женщин с невынашиванием беременности связана с другими причинами, а не с неполноценным стероидо генезом: частые аборты с выскабливанием слизистой матки, хронический эндомет рит, пороки развития матки и инфантилизм, Лечение та ких пациенток назначением прогестерона, как правило эффекта, не дает. Поэтому при диагнозе НЛФ должен быть дифференцированный подход к восстановле нию репродуктивной функции. Полагают также, что нарушения в рецепторном звене могут быть результатом нарушенной экспрессии гена рецепторов прогес терона. Методом клонирования могут быть получены специфические молекулы для лечения.

В настоящее время есть работы в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено тем, у матери есть нару шения, а что неадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продук ции гормонов соавт., 1998). Формирование неполноценного плодного яйца может быть обусловлено гиперсекрецией ЛГ и гипосекрецией ФСГ в I фазу цикла. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития фолликула, преждевременной индукции мейо за, перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение про дукции эстрадиола ведет к неполноценной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогес терона L, Gloss R.H. и 1994).

Таким образом, прогрес молекулярной биологии, эндокринологии позво ляет констатировать, что НЛФ не является частой причиной как полагали еще лет назад. НЛФ может быть обусловлена другими нарушениями, которые нельзя устранить только назначением при беременности препаратов прогестерона. Многочисленные исследования показали не эффективность такого подхода к терапии невынашивания (Karamaridian L и со 1992).

Лечение может быть назначено только после четкого диагноза и понима ния механизмов прерывания беременности.

Гиперандрогения Среди гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беремен ности, очень большое место занимает гиперандрогения — патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. По данным многочисленных исследований, нарушений менструального цикла, эндокринного бесплодия и невынашивания беремен ности той или иной степени обусловлены Одним из тяжелых по следствий гиперандрогении является эндокринное бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые «неклассические», «позднего начала» фор мы гиперандрогении, которые представляют наибольшую сложность в выявле нии источника избыточного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностики и тактики ведения.

— ее «стертые» формы явля ются, по нашим данным, ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Кора надпочечников состоит из трех зон;

клубочковой зоны, вырабатывающей пучковой зоны, вырабатывающей кортизол;

сет чатой зоны, вырабатывающей в большей степени и в меньшей степени кортизол. В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшест венников выше места дефекта ферментной системы. Передаваясь по наследст ву как признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают дефицит различной степени тяжести, что разную тяжесть клинических проявлений (Yen S., 1998).

В норме синтез гормонов в надпочечниках осуществляется следующим об разом (схема Схема 1. Синтез гормонов в надпочечниках в норме.

Таким образом, основными андрогенами, продуцируемыми надпочечни ками являются ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Они являются слабыми андроге нами, но в тканях организма, особенно в жировой, они конвертируются в андро гены более активные — тестостерон и дигидротестостерон и др.

Если для синтеза кортизола и минералокортикоидов роль АКТГ четко до казана, то для синтеза андрогенов необходимы еще какие-то стимулирующие факторы помимо АКТГ.

Введение дексаметазона, полностью подавляющее продукцию кортизола, не способно снизить уровень андрогенов ниже 20%, но тем не менее секреция андрогенов подавляется дексаметазоном быстрее чем и быстрее вос станавливается, несмотря на то, что нет полного снижения их уровня. Было вы явлено, что пролактин принимает участие в синтезе андрогенов, но не корти зола и андростендиона (Parker и фактор роста, по-видимому, стимулирует их уровень в плазме J. и Циркулирующие стероидные гормоны нахо дятся в плазме в связанном с протеинами состоянии — ющим глобулином (CBG или транскортином), глобу лином (TeBg) и альбумином. В свободном виде гормоны находятся в незначи тельном количестве.

Неклассические, стертые формы АГС начинают проявляться в зрелом воз расте и напоминают синдром яичников, но эти состояния необхо димо дифференцировать, тактика ведения различна. При недостаточности фермента (дефицит СУР21А2) нарушения синтеза осущест вляются следующим образом (схема 2):

Схема 2. Синтез гормонов в надпочечниках при дефиците Диагноз, помимо видимых проявлений маскулинизации, устанавливается на основании повышенного уровня В дальнейшем метаболизируются другихтканях. Частично превращает ся в ДЭА-С;

андростендион в тестостерон и в эстрон.

Андрогены выделяются с мочой в виде объединяемых в груп пу По уровню этих можно судить об уровне гипер андрогении, но не об их источнике.

На источник андрогенов указывает высокий уровень и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возни кает необходимость в Если уровень терона выше 500 — дальнейшего тестирования не производят, диагноз ясен.

При уровне 17 ОНП более 200 ng/dl, но ниже 500 ng/dl проводится проба с АКТГ (0,25 мл АКТГ в/в, через час — контроль). Если уровень ксипрогестерона увеличивается более ng/dl, а по нашим данным на то диагноз неклассической формы АГС может быть АГС является заболеванием и передается по на следству через гены 21 расположенные на коротком плече 6 хро мосомы в зоне (основного комплекса гистосовместимости). В настоящее время ген 21 гидроксилазы обозначают термином СУР21 и его гомоген — псевдоген (Speiser P.W. и соавт., 1988).

Тесная связь между генами и системой HLA позволяет выявить возможных носителей активных генов этой патологии в семьях риска (Speiser P.W. и 1985).

Предполагают, что вариантов недостаточности 21 -гидрокси лазы определяет разную степень дефицита, что и приводит к фенотипически раз личным формам скрытой или стертой) этого заболевания (New M. и При нарушении — энзима, ответственного за превращения в кортизол и деоксикортикостерона в кортикостерон — снижа ется продукция кортизола и компенсаторно увеличивается и увеличи вается продукция деоксикортизола и деоксикортикостерона, и андростендиона.

Заболевание может проявляться в детородном возрасте при стертых его проявлениях и характеризуется менструальными нарушениями.

При классической форме заболевание характеризуется очень ранним началом, иногда с момента рождения АГС), выраженной вирилиза цией, гипертензией и часто сопровождается миопатией, ретинопатией (Azziz R.

Ген расположен длинном плече хромосомы, и связи с системой не выявлено (схема 3).

Схема 3. Синтез гормонов в надпочечниках при дефиците р-гидроксилазы.

У всех больных повышено содержание андрогенов и дезоксикортизола в плазме, особенно после стимуляции в пробе с АКТГ.

Дефицит наблюдается довольно редко, но этот энзим принимает участие в метаболизме и надпочечников, и яичников и ответственен за синтез прогестерона из прегненолона. В случае недостаточно сти этого фермента нарушается продукция а избыток прегненолона превращается в дегидроэпиандростерон.

При частичном дефекте этой системы у взрослых женщин может быть не значительный (ДЭА и ДЭА-С слабые но имеются наруше ния менструального цикла, напоминающие нарушения при синдроме поликистоз яичников (схема 4).

Холестерол Г Альдостерон Кортизол Андрогены Схема 4. Синтез гормонов в надпочечниках при дефиците По данным Botelle-Zlucia эта форма адреногенитального синдрома наблюдается в основном при опухоли надпочечника. Чаще опухоль поражает один надпочечник, поэтому продукция кортизола и АКТГ поддерживается в состоянии баланса.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или об разования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечника, АГС может сочетаться с болезнью — первичной недостаточностью коры надпочечников. При гиперплазии сетчатой и пучковой зон развивается АГС и синдром Кушинга.

Однако такие тяжелые заболевания для невынашивания беременности не характерны.

Механизм прерывания беременности при стертых формах АГС обуслов лен нарушением процессов метаболизма гормонов, наличием ановуляции и не полноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением стертой формы АГС. При классической форме заболевания наблю дается аменорея и бесплодие.

По нашим данным, у пациенток с привычным невынашиванием с чечниковой формой гиперандрогении отмечались повышенные уровни 17КС и что свидетельствовало о нарушении стероидогенеза по типу по здно возникающего адреногенитального синдрома с дефицитом После пробы с дексаметазоном выявлено значительное снижение (соот ветственно на 80,9%, 92%, 75,8% и 90%) уровней 17КС, ДЭА, 17-ОП и кортизола.

Неадекватное увеличение (на концентрации кортизола, ДЭА, 17-ОП после теста с АКТГ у женщин с невыраженными признаками гиперандрогенизма и незначительно измененным уровнем гормонов выявило скрытые формы гиперандрогении генеза. У 90,5% пациенток этой груп пы был регулярный двухфазный менструальный цикл, невыраженный число т.е. клинические проявления гиперандрогенизма были выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашива ние, и у 23,8% — вторичное бесплодие.

яичникового генеза — синдром яичников выявлен только у обратившихся в отделение невынашивания бе ременности в связи с прерыванием беременности в анамнезе после успешного лечения бесплодия.

В связи с осложненным течением беременности у этой категории больных мы решили остановиться и на этой форме гиперандрогении, хотя характерной осо бенностью ее является — бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до амено реи, гирсутизм. Основным источником гиперпродукции андрогенов у этой группы больных являются яичники. цитохром р450с17-андроген-образующе го фермента в яичниках и надпочечниках, по-видимому, является центральным па тогенетическим механизмом развития СПКЯ (Rosenfeld R. и соавт., Причины формирования синдрома ПКЯ остаются неясными. что это заболевание начинается с В период происходит стиму ляция сетчатой зоны коры надпочечников (сравнимой с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение Г/ФСГ, что сти мулирует яичники к выработке андрогенов. Андрогенная основа этого синдрома смещается с надпочечников на яичники (Chom 1973). Нарушение секреции Рис. 10. Патофизиологические механизмы формирования синдрома яичников (Yen и андрогенов корой надпочечников наблюдается у 50% больных с синдромом по ликистозных яичников, и эта сочетанная форма гиперандрогении наблюдается наиболее часто в нашей клинике при обследовании женщин с невынашиванием и гиперандрогенией.

Имеются данные о наследовании синдрома как патологии сцеплен ной с Х-хромосомой (Givens J. и 1975).

Патофизиологические механизмы формирования представлены на рис. 10.

Этот синдром не связан с нарушениями внутри системы гипоталамус-ги пофиз-яичники. В результате ароматизации в периферических тканях избыточ ной продукции андрогенов повышается уровень эстрогенов, в основном, эстро на, нарушается соотношение По механизму обратной связи тормозится и, соответственно, увеличивается что к тельной стимуляции андрогенов. В присутствии высокого уровня андрогенов начинается очень рано атрезия фолликулов. Атрезия фолликулов ведет к сниже нию ФСГ и увеличению ЛГ. При этом наблюдается усиление импульсной секре ции ГнРГ, обусловленное снижением продукции прогестерона и диссоциацией опиоид-дофаминергических влияний. Не подвергающийся цикли ческим изменениям повышенный уровень эстрогенов обусловливает самопод держивающееся состояние хронической ановуляции.

Примерно у половины больных с гиперандрогенией яичникового генеза имеется ожирение. У этих больных часто отмечается гиперинсулинемия и инсу лино-резистентность, но это скорее обусловлено ожирением, а не гиперандро генией (Seibel 1984). Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов при Инсулин и инсулин-подобный фактор рос та I присутствует в клетках, и специфический дефект (снижение при связывании рецепторов наблю дается у 50% больных с СПКЯ. В связи с этим, у больных с СПКЯ нередко наблюда ется развитие диабета, и при беременности необходим контроль толерантности к глюкозе. Нормализация углеводного обмена может быть при снижении массы тела, при этом снижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается клинического, гормонального обследования и УЗИ. По нашим данным, у больных СПКЯ более выраже ны проявления андрогенизации: число повышен индекс мас сы тела У всех зна чительное снижение генеративной функции (в анамнезе первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности у 64,7% — вторичное бесплодие).

Гормональное обследование выявило у всех пациенток высокую концент рацию Л Г, Т, увеличение уровня ФСГ. При УЗИ отмечено у 78,6% увеличение яич ников с характерной картиной — увеличение объема яичников, гиперплазией более фолликулов, размером от 5 до 10мм, расположен ных по периферии под утолщенной капсулой.

Смешанная форма гиперандрогении — эта группа больных наиболее неод нородна по содержанию гормонов (равно как и по клиническим параметрам).

Среди контингента женщин с гиперандрогенией эта группа была наиболее много численной и составила 57,9%. Характерным для этой группы является достоверное увеличение уровня ДЭА (р< и умеренная гиперпролактинемия (р< По сравнению с гормональными показателями у женщин с надпочечниковои ги перандрогенией у пациенток со смешанной формой отсутствовало достоверное повышение и уровень экскреции был повышен только у жен щин. Отличительной особенностью по содержанию гормонов от пациенток с яич никовой гиперандрогенией было умеренное увеличение ЛГ при нормальных личинах ФСГ, у больных содержание ФСГ было сниженным.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включала симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковои и яичнико вой гиперандрогенией. У 49,9% женщин менструальный цикл был нарушен (оли гоменорея, аменорея), отмечалась ановуляция и бесплодие. По данным УЗИ у пациенток этой группы были увеличены яичники и у — изменения характерные для СПКЯ.

Гирсутное число и ИМТ у больных с повышенным уров нем были достоверно выше таковых у женщин этой группы с нормальным уровнем 17КС. У большинства больных (96%) имелись изменения ЭЭГ, у 60,6% выявлены изменения на краниограммах. У каждой второй пациентки в жизни от мечены стрессовые ситуации, высокий инфекционный индекс.

Применение пробы с и позволило выявить смешанный источник избыточного содержания андрогенов:

тенденция к росту уровня достоверное увеличение содержания тестостеро на и после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

Данные медико-генетического исследования, проведенные у женщин с гиперандрогенией, показали, у женщин надпочечниковой и смешан ной формами гиперандрогении были выявлены семейные формы нарушений репродуктивной функции и У родственников пациенток с этими фор мами гиперандрогении по сравнению с данными выявлено уча щение бесплодия в 4 раза, невынашивания беременности — в раз, нарушения менструального цикла — в 11 раз и гирсутизма — в 14 раз. У пациенток с яични ковой формой гиперандрогении генетическая природа заболевания была менее выражена. Вместе с тем у 50% больных родословная была отягощена мом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития.

Комплекс проведенных исследований у пациенток с различными формами гиперандрогении, страдающих невынашиванием бере менности, показал, что эти формы, no-существу, являются проявлением клини ческого полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей в своей основе единую первопричину — нарушение взаимоотно шений на различных этапах развития женского организма. Значительная роль в генезе этих нарушений принадлежит факторам (различные заболева ния, инфекции, травмы, стресс и др.), которые являются триггером в реализации патологического процесса у больных с отягощенным ге нетическим фоном. Согласно полученным данным, больные с надпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. Об этом свидетельствуют особенности гормонального статуса с незначительно выраженными симптомами андрогенизации, высокая частота реабилитированных больных. По мере углубления нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-надпо чечники в патологический процесс вовлекаются яичники с возникновением в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к образованию более тяжелых смешанных форм патологии, представляющих значительные сложности в диагностике и и чрезвычайно большие сложности в ведении бере менности у этого контингента больных.

имеет структурное сходство с гормоном роста, является поли пептидом, образуется в гипофизе. В г. проведено клонирование гена про Полагают, что он образован из общего соматомаммотропного предше ственника. Ген пролактина расположен на 6-й хромосоме D. и 1981). Синтез и секреция пролактина осуществляется лактотрофами аденоги пофиза и находится под непосредственным контролем гипоталамуса. Гипота ламо-гипофизарная система оказывает как тормозящее, так и стимулирующее влияние на секрецию пролактина через и механизмы (S. 1998).

Описано несколько форм пролактина:

«малый» ПЛ (ММ-22000) с высокой активностью;

2) «большой» ПЛ и 3) «большой-большой».

«Большой» ПЛ и «большой-большой» имеют низкое сродство к рецепторам.

Полагают, что фертильность поддерживается за счет «большого-большого» который в плазме может превращаться в «малый». Основными пролактин-инги факторами являются дофамин кислота (ГАМК). В регуляции секреции ПЛ участвуют тиротропин-релизинг-гормон, се Секреция ПЛ в физиологических условиях обусловлена сном, принятием пищи, физичес кими упражнениями, состоянием стресса. У беременных уровень пролактина начинает возрастать в I триместре беременности и увеличивается до ее конца, превышая в раз уровень ПЛ до беременности. Полагают, что это увеличение обусловлено повышенным уровнем эстрогенов (Rigg L. и соавт., 1977).

У плода ПЛ начинает продуцироваться в недель с быстрым увеличением в последние недели перед родами. К концу беременности уровень ПЛ у плода выше, чем у матери, но после родов он быстро снижается к концу первой недели жизни. ПЛ обнаруживается в околоплодных водах в количестве, в раз пре вышающем его уровень в плазме. Максимальное количество ПЛ отмечено во II триместре беременности.

ПЛ могут синтезировать хорион Причем, дофамин не влияет на синтез ПЛ децидуальной тканью. Предполагают, что ПЛ, вырабаты ваемый децидуальной тканью, принимает участие в амниотичес кой жидкости и совместно с релаксином регулирует сократимость матки (Bigazzi M и С невынашиванием беременности связаны не тяжелые нарушения синтеза пролактина, как это наблюдается при бесплодии. У пациенток с невынашиванием уровень пролактина повышен незначительно и не вызывает и/или аме нореи, но значительно нарушает менструальный цикл в с эф фектом избытка пролактина. исследователей, 40% гиперпро имеется нарушение секреции и метаболизма андрогенов (Glickman S.

и У таких больных повышен Уровень глобулина, связывающего стероиды также снижен за счет действия ПЛ на печень.

Клинические признаки гиперандрогении, как правило, отсутствуют, это про исходит за счет увеличения менее активных андрогенов. Увеличение свободного тестостерона и андростендиона отмечено только у части Уровень свобод ного дегидротестостерона у таких больных снижен за счет снижения активности (фермента, ответственного за действие андрогенов на волосяной фолликул) под действием ПЛ. Повышенный уровень ПЛ часто сочетается с гипер инсулинемией и может иметь значение в развитии резистентное™ к инсулину А. и что может нарушать нормальную функцию яичников. Высокий уровень ПЛ в ранней фолликулярной фазе тормозит секрецию прогестерона, а более низкий уровень ПЛ в зрелых фолликулах способствует усилению секреции прогестерона D. и По данным многих при наблюдается бесплодие именно из-за его влияния на стероидогенез и избытка но если беременность наступила, то ее течение, как правило, протекает без су щественных осложнений.

Заболевания щитовидной железы Гормоны щитовидной железы играют большую роль в развитии беремен ности, поэтому нарушение функции щитовидной железы (как повышение, так и снижение) оказывает существенное влияние на развитие беременности.

И гипер- и гипотиреоз вызывают разнообразные нарушения менструаль ной функции — от удлинения времени маточных кровотечений до аменореи, — влияние на метаболизм эстрогенов. При беременности особенно часто прояв ляются заболевания щитовидной железы, которые могут носить характер, а нередко остаются стойкими и после родов, при этом, при беремен ности многие симптомы заболевания щитовидной железы схожи с симптомами беременности, и их диагностировать довольно трудно.

Имеется много данных в литературе о нарушениях метаболизма андроге нов и эстрогенов как при дефиците, так и при избытке гормонов. У больных с нарушениями функции щитовидной железы часто наблюдается хрони ческая ановуляция в связи с неадекватностью обратных связей в системе гипо таламус-гипофиз-яичники.

При гипертиреозе отмечается повышенное содержание глобулинов, свя зывающих половые гормоны (ГСПГ). Вследствие этого замедляется скорость метаболического клиренса (СМК) андрогенов и эстрогенов, в связи с чем возрас тает содержание тестостерона и значительно ускоряется превращение тестосте рона в андростендион.

В периферических тканях андростендион превращается в эстрон. Таким образом, повышение уровня андрогенов и эстрогенов обусловлено в основном не непосредственной их секрецией яичниками, а снижением СМК и усилением периферической конверсии, в результате чего по механизму обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники возникает ановуляция (Gordon G. и со авт., 1969).

При гипотиреозе из-за снижения глобулинов, связывающих половые сте СМКтестостерона, остается нормаль ным, в связи с чем ускоряется превращение андростендиона в тестостерон и затем в эстрадиол. Однако при этом нарушен метаболизм эстрадиола, и в ре зультате образуется менее активный По механизму обратной связи эстриол регулирует секрецию гонадотропинов слабее чем эстрадиол, происходит неадекватная секреция гонадотропинов, и в результате — ановуляция (Gordon G. и соавт., Эти нарушения ведут к бесплодию и к невынашиванию беременности. Прог ноз для матери и плода при гипертиреозе определяется качеством компенсации тиреотоксикоза. При неадекватной терапии имеется высокий риск таких ослож нений как преждевременные роды, пороки развития новорожден ного, задержка внутриутробного развития.

гипотиреоз бесплодием. При бере менности имеется повышенный риск внутриутробной гибели плода, отслойки плаценты, артериальной гипертензии и др. Тяжелый гипотиреоз у беременных приводит к развитию тяжелых психоневрологических нарушений у плода, в ре зультате дефицита гормонов, которые необходимы для развития плода на ранних сроках беременности, когда его щитовидная железа еще не функционирует.

По нашим данным, в результате проведенных исследований у пациенток с привычным невынашиванием обнаружено, что нарушение функции щитовидной железы встречается не чаще, чем в популяции.

Проявления гипотиреоза обнаружены у женщин, причем клиничес ки значимый гипотиреоз был у одной пациентки.

Тем не менее, при беременности, когда потребность в тиреоидных гормо нах намного возрастает, эта группа женщин является группой риска в развитии более значимого гипотиреоза и требует профилактического лечения.

Гипертиреоз по лабораторным данным был выявлен только у 3-х женщин (2,5%) без клинических проявлений. Во всех наблюдениях отмечено изменение щитовидной железы УЗИ и все женщины направлены на дополнитель ное обследование к эндокринологу.

Аутоиммунный тиреоидит выявлен у 13 из 65 обследованных женщин, что составило 21,0%. Эти данные практически совпадают с данными литературы.

A. аутоиммунный тиреоидит выявлен у 19,6% женщин с привычным невынашиванием. По данным Roberts J. и соавт. (1996), у 36,3% женщин с привычным невынашиванием определяли наличие антитиреоид Исследование показало, что не сопровождается пероксидазе и рецеп торам По-видимому, необходимо обследовать пациентов с привычным не вынашиванием на наличие аутоантител всех классов. Обращает внимание тот факт, что связать привычное невынашивание с наличием аутоиммунного ти реоидита не представляется возможным. Во всех наблюдениях были выявлены синдрома. По данным А. (1998), пул клеток CD 56+, ответственен не только за развитие аутоиммунного тиреоидита, но вызывает аутоиммунные процессы в организме, том антитела, антитела к гормонам. В этом случае аутоиммунный тиреоидит является не столько причиной, сколько маркером аутоиммунного неблагополучия.

Инфекционные аспекты невынашивания Вопрос об этиологической роли инфекции широко дискутируется в лите ратуре. Одни исследователи считают, что инфекция — одна из наиболее значи мых причин невынашивания как спорадического, так и привычного (Witkin S.S. и Демидова другие считают, что для спорадического пре рывания, может быть, инфекция играет роль, а для привычного — нет (Khan G. и 1998).

i Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция — основная причина преждевременных родов.

В течение более 20 лет, практически с момента создания отделения невы нашивания беременности РАМН, мы занимается этой По нашим впечатлениям, инфекция — один из ведущих факторов в прерывании бере менности. Практически 42% женщин с привычным невынашиванием имеют истми недостаточность, даже том случае, если основная причина выки При ИЦН инфекция присутствует практически в И даже при АФС, само развитие аутоиммунных нарушений связывают с персистентной вирусной инфекцией. Учитывая много вопросов по этой проблеме, в этом разделе мне бы хотелось остановиться не только на роли инфекции при привычном невынашивании, но и при спорадическом, в том числе, при острых вирусных инфекциях.

Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмб рионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, ан тенатальной гибели плода, к порокам развития плода (совместимым и несовмес тимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфек цией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфици рование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки раз вития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки развития не приводит, как правило, к формированию грубых дефектов раз вития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки кле ток и тканей (Amstey В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плоду несколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции.

Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту (Красовский Е.Б. и соавт., 1978).

При физиологической беременности клетки цитотрофобласта не экспрес сируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуно Если же на этих клетках экспрессируется вирус, то они становятся пусковым механизмом активации иммунных клеток и мишенью для иммунной агрессии, которая усугубляет повреждения плаценты и тем самым нарушает функцию этого органа.

Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях ее, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нару шениях, токсикозах.

Плацента проницаема практически для всех вирусов. Вирусы с током кро ви могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции (Бикбулатов P.M., Фарбер Н.А. и 1982).

Из острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп.

Риск заболевания и смертности для беременной при гриппе выше, чем для небеременных, и также выше риск смертности при эпидемиях. Частота выкиды шей у заболевших, особенно в I триместре, составляет Однако частота пороков развития плода не увеличена по сравнению с популяционными данными.

Обращает внимание тот факт, что среди преждевременно родивших здоровых первородящих женщин 30% болели ОРВИ в беременности. 35% из них отмечены аномалии развития плаценты — бочкообразная плацента, краевое прикрепление пуповины, дольчатая плацента т.д. 1986). Всвязи с тем, что против гриппа имеется вакцина типа А и В риска вак цинации для плода нет. При эпидемиях рекомендуется вакцинация беременных женщин, особенно беременных с заболеваниями.

Лечение гриппа при беременности допустимо только немедикаментозны ми, домашними средствами, витаминами. Применение ремантадина, противопоказано в I триместре, т.к. возможен тератогенный эффект. Можно при менять виферон, вобэнзим, иммуноглобулины.

Краснуха — при беременности риск заражения краснухой не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. При заболевании женщины в I три местре беременности высок риск выкидышей и врожденных аномалий развития, поэтому беременность следует прервать. Вакцинация при беременности проти вопоказана, т.к. используется живая ослабленная вакцина и возможен тератоген ный эффект. Согласно рекомендациям ВОЗ, вне беременности женщинам дето родного возраста проводится тестирование крови на наличие антител к краснухе.

При отсутствии антител проводится вакцинация.

Корь — при беременности риск заболевания не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. Увеличен риск прерывания беременности при за болевании матери, как при гриппе, но аномалий развития плода эта ин фекция не вызывает. Вакцинация не проводится, т.к. используется живая ослаб ленная вакцина. Для профилактики тяжелого заболевания при контакте в первые 6 часов возможно использование иммуноглобулина (0,25 мг/кг веса).

Полиомиэлит — при беременности увеличен риск заболевания и тяжести его. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиэлит внутриутроб но, в том числе с развитием параличей. Но аномалий развития плода этот вирус не вызывает. Против полиомиэлита есть живая и убитая вакцина. Возможна вак цинация при беременности убитой вакциной при эпидемии.

Паротит — риск заболевания не выше чем вне беременности. Характерна низкая заболеваемость и смертность. Не подтверждено риска аномалий разви тия плода. Вакцинация при беременности не проводится, т.к. используется жи вая ослабленная вакцина. В связи с тем, что заболевание протекает не тяжело, пассивная иммунизация не показана.

Гепатит А — вирус РНК, орально-фекальный путь заражения. При бере менности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает не тяжело. Специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого тече ния можно использовать иммуноглобулин — 0,25 мг на кг веса. Возможна вакци нация при беременности для эндемических зон.

Гепатит В — ДНК- вирус, есть несколько HBsAg, HBcAg, HBeAg. Пути заражения — парентеральный, перинатальный и половой. До населения — хронические носители гепатита В.

Беременная заражает плод в процессе родов, когда кровь попадает на ре бенка, поэтому если беременная имеет антиген гепатита В, конт роль в родах с головки плода не рекомендуется. При рождении ребенка у мате ри-носительницы вируса необходимо вымыть ребенка, удалив все загрязнения, ввести ребенку иммуноглобулин (0,5 мл в/м) и провести вакцинацию в первый день жизни и через месяц.

Парвавирус — ДНК-вирус — при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери — сыпь, артралгия, артрозы, транзиторная апластическая анемия. У 50% женщин имеются антитела против парвавируса. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск потерять беременность наблюдается при заболевании до недель. Специфической терапии нет. Развивающийся у плода отечный синдром происходит за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобу лин, рекомендуется октагам по 5,0 г внутривенно раза.

Острые вирусные инфекции вносят свой вклад в спорадическое прерыва ние беременности. Если появляется угроза прерывания при такой острой инфек ции, то сохранение беременности нецелесообразно.

Гораздо более сложной и является проблема персисти вирусной инфекции и привычного невынашивания. Вероятность того, что эпизоды острой вирусной инфекции будут возникать при каждой последую щей беременности в одни и те же сроки, приводя к привычному невынашива нию, ничтожно мала. Теоретически, чтобы быть причиной повторных потерь бе ременности, инфекционный агент должен персистировать, постоянно находясь в генитальном тракте женщины в течение длительного и при этом быть чтобы избежать детекции (Raj R. и 1996).

Анализ данных литературы и опыт работы отделения невынашивания бе ременности позволяет сделать вывод том, что инфекция, ви русная и бактериальная, являются одним из основных факторов привычного не вынашивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной систе мы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эн а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные наруше ния ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к прерыванию беременности.

Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекаю щего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невына шиванием составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%.

Характерной особенностью микроценозов эндометрия является наличие в них ассоциаций микроорганизмов. У пациенток с преры ванием типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обус ловлен персистенцией вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.).

Чем обусловлена такая высокая персистенции инфекционных аген тов? С одной стороны, есть данные о том, что иммунный ответ на инфекцию де терминирован (Shelton 1994), с другой стороны, — многие вирусы обладают Рис. Частота обнаружения различных вирусов у женщин с привычным невынашива нием беременности у здоровых женщин (Ледина А В, 1996).

действием 1989). Таким создается порочный круг — активация инфекции вызывает иммунодефицитное а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции.

Среди персистирующих вирусных инфекций наибольшее значение имеют:

Герпес-вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес-зостер).

2. инфекции (Коксаки А, В).

3. Вирус иммунодефицита человека.

4. Гепатит В, С.

5. Аденовирусы.

В наших исследованиях, проведенных совместно с НИИ педиатрии (Лазов ская Л и др ), при привычном невынашивании беременности выявлена персис тенция вирусов (рис. Коксаки А 98% пациенток (в контроле Кок саки В — у 74,5% (в контроле 8,3%), — у 47,1% (в контроле 25%), цитомегаловирус — у (в контроле 25%), вирус простого герпеса у 56,9% (в контроле 25%), краснухи — контроле 12,5%), гриппа С (в контроле кори — у 60,8% больных (в контроле Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов. В этих условиях дело не столько в персистирующих вирусах, сколько в особенностях иммунной системы пациентки.

Возможно в таких случаях превалирование одного из персистирующих вирусов, как это наблюдается при простом герпесе, и тогда может быть клиника обостре ния именно этой инфекции. Но, как правило, клиники при вирус ной инфекции нет. Изменения иммунных параметров вследствие персистенции вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию ауто иммунных нарушений и т.д., и при прерывании беременности именно эти вторич ные факторы принимают во внимание и расценивают как причину прерывания.

Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности Внутриутробное инфицирование ЦМВ является наиболее частым среди дру гих инфекций и встречается у (в среднем у всех новорожденных 1984;

Pass K.F. 1985;

1985;

Фарбер Н.А. и хотя этот показатель в значительной мере колеблется среди раз ных популяций.

Многие женщины приобретают или реактивируют ЦМВИ во время бере менности, только некоторые них передают вирус своим плодам, с развитием острой или длительно текущей инфекции. Генерализованная ЦМВИ у плода почти всегда происходит в результате первичной инфекции у матери, которая, как пра вило, протекает асимптомно.

В настоящее время невозможна дифференциация повреждающего дейст вия на плод персистенции вируса и/или его носительства от обострения латентно протекающей инфекции. Экскреция вируса не может служить достоверным пока зателем, поскольку выделение вируса со слюной продолжается неделями и меся цами после первичной инфекции, а в моче и цервикальном канале он опре деляться через месяцы и даже годы (Фарбер Н.А. и соавт., Врожденная Цитомегаловирусная инфекция новорожденного может вести к глухоте, задержке умственного развития и другим неврологическим нару шениям.

Неудивительно, что во многих странах проводятся программы по скринингу этой инфекции у беременных женщин с целью уменьшения последствий ее для плода. Частота женщин, имеющих антитела к ЦМВ, колеблется от 55 до 85%. Ан титела к ЦМВ классов не предотвращают реактивацию вирусов, но их наличие у беременной чрезвычайно важно для акушера. Наличие антител озна чает, что инфекция вторичная, а значит не очень опасная для плода.

Диагноз «первичная ЦМВ инфекция» чрезвычайно сложно поставить. Для этого нужно взять на учет всех женщин, у которых нет антител к ЦМВ, и проводить регулярные исследования хотя бы 1 раз в месяц, чтобы уловить момент, когда появляются антитела. Их появление и будет означать, что имело место инфици рование и пациентка из серонегативной стала серопозитивной на ЦМВ.

При первичной ЦМВ инфекции заболевает новорожденных.

Из них с симптомами заболевания рождается из их числа — умирают. Из выживших инвалидизируется 90% и выздоравливают лишь 10%.

При вторичной инфекции или реактивации инфекции рождаются инфи цированными новорожденных. При вторичной инфекции дети не уми рают, но в случаев могут иметь неврологические здоровыми являются Если на момент рождения у ребенка нет симптомов инфек ции, то 99% детей будут здоровы.

В таблице 2 приведены суммарные цифры данных американских исследо вателей (1996 г.) при ЦМВ инфекции (данные ВОЗ).

Таблица Исход беременности для новорожденного при инфекции Категории Частота заболеваний Живорожденные Частота рождения детей с врожденной ЦМВ инфекцией Новорожденные с симптомами заболе вания (10%), из них умершие с нарушением ЦНС Бессимптомное инфицирование (90%), из них с поздними проявлениями поражения ЦНС Перинатальная инфекция может быть получена трансплацентарно от ма тери к плоду, или восходящим путем из инфицированной шейки матки через оболочки. Наиболее опасна первичная инфекция в I и II триместрах хотя внутриутробная инфекция может быть и при но протекает она с гораздо меньшими осложнениями для плода.

С целью выявления частоты ЦМВИ нами проведено об следование 400 пациенток с привычным невынашиванием вне беременности 1994). Антитела к ЦМВ выявлены у 88%, у 8%, серонега было 9,2% пациенток. Методом определения вирусурии ЦМВ выявлен у 60,8%, в слизи цервикального канала выявлен ЦМВ у 57,5% женщин.

что на фоне вирусоносительства все пациентки имели нарушения в репродуктив ной системе: неполноценная лютеиновая фаза вследствие гипофункции и гипер андрогении, хронические воспалительные заболевания пороки раз вития матки, недостаточность, аутоиммунные нарушения.

Несмотря на индивидуальную подготовку к беременности и тщательное наблюдение во время беременности, наиболее частым осложнением была угроза прерывания как в группе, где была реактивация ЦМВИ, так и в где не была зафиксирована реактивация (не появились и не было зна чительных колебаний титра антител класса IgG). Исход беременностей у пациен ток с реактивацией был благополучным в 73% наблюдениях, а в группе без реак тивации — в 89%. Неблагоприятные исходы были обусловлены в основном нарушениями свертывающей системы крови в связи с аутоиммунными или нарушениями. Среди новорожденных детей ни в одном случае не был подтвержден диагноз ЦМВИ (Дадальян и Вирус простого герпеса у пациенток с привычным невынашиванием герпес относится к наиболее частым инфекциям человека.

Большинство исследователей полагают, что истинная частота у женщин не известна, так как высока доля форм и вирусоносительства. Осо бенностью этой инфекции является то, что антитела не предотвращают реакти вацию, также как и при ЦМВИ.

Среди пациенток с привычным невынашиванием 55% — бессимптомные носители вируса простого герпеса, имеют периодические эпизоды реакти вации (характерные высыпания, зуд). По нашим данным, у пациенток с привыч ным невынашиванием при вирусоносительстве ВПГ как монокультура встреча ется редко. Чаще всего — в ассоциации с ЦМВИ и бактериями и в цервикальном канале, и в эндометрии.

Генитальный герпес у 66% женщин, среди теху кого имеется частая реактива ция, характеризуется атипичной формой заболевания. Клиническими критериями диагностики являются: стойкие выделения из половых путей, неподдающиеся обыч но применяемой терапии;

чувство изнурительного зуда;

жжения;

отечности;

дис комфорта во влагалище (т.н. вульводиния);

рецидивирующие заболевания шейки матки — эктопии;

лейкоплакии;

тазовый ганглионеврит;

Марченко (1997), стойкие в обуслов лены сочетанием ВПГ и хламидиозом. Хронический эндометрит, обусловленный числе ВПГ, имеет следующие клинические проявления: перименструаль маточные кровотечения, вульводиния, меноррагии, бели, боли в низу живо та, привычное невынашивание беременности или бесплодие. Оказалось, что как и при ЦМВИ, имеются нарушения общего иммунитета, которые проявляются в снижении суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшении Т-хел перов и Т-супрессоров, повышении содержания естественных киллеров — при знаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. Причем оказалось, что при атипичной форме эти изменения более выражены, чем при типичной форме заболевания. Однако прогнозировать особенности течения генитального герпеса оценки иммунного статуса периферической крови практичес ки нельзя. При оценке местного иммунитета, при исследовании эндометрия в первую фазу менструального цикла получен целый ряд тельном увеличении цитотоксических клеток, иммуноглобулинов в эндометриаль ном которые могут быть маркерами тяжести хронического эндометрита с вирусной инфекцией.

Для беременности большую опасность представляет первичный ВПГ, при чем отмечено, что первичный ВПГу беременных протекает нередко более тяжело, чем у небеременных.

Очень часто в процесс вовлекается шейка матки с образованием «эрозии» шейки матки. Если первичная инфекция наблюдается в первой половине бере отмечена высокая частота выкидышей, а в поздние сроки — преждевременные роды.

При поражении ребенка возможен врожденный синдром, который про является микроцефалией, внутричерепными кальцификатами, хориоретинитом.

Чаше всего ребенок инфицируется в процессе родов при наличии высыпаний в половых путях матери. Наличие антител у матери не предотвращает заболева ния, но улучшает его исход, так же как при ЦМВИ (табл.3).

Таблица Дифференциальная диагностика первичной ВПГ и рецидива ВПГ Клиника Первичная Рецидив ВПГИ Инкубационный период дней — Продрома — 1 дня + Региональная — + Боли — Продолжительность вульводинии дней 7 дней Число высыпаний много немного Поражение шейки матки обычно редко В исследовании Марченко у пациенток с привычным невына шиванием выявлена персистенция вируса простого герпеса в эндометрии.

Косвенным подтверждением вирусной этиологии хронического эндометрита были наши данные полученные в результате одновременного исследования эндо метрия на содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона. Получена одинако вая частота хронического эндометрита при положительных и отрицательных посе вах эндометрия. Выявлено повышение концентрации рецепторов эстрадиола (норма и прогестерона (норма при одновремен ном снижении содержания до (норма большинства женщин с хроническим эндометритом. Причем у женщин с выраженным изменени ем рецепторного аппарата, с хроническим эндометритом морфологически частота выявления условно-патогенных микроорганизмов составила всего 28,6%. При хро ническом эндометрите, но при нормальном содержании рецепторов эстрадиола и прогестерона бактериальная колонизация выявлена в % наблюдений.

Коксаки-вирусная инфекция. Высокий риск вертикальной передачи энте ровирусов, преимущественно вирусов Коксаки, был установлен при наличии у ма тери самопроизвольных выкидышей, и таких осложнений уг роза прерывания беременности. Это послужило основанием для гипотезы об этиологической связи привычного невынашивания с хронической формой ки-вирусной инфекцией. Для многих, аутоиммунных заболеваний доказана этио логическая связь инфекцией (ревматизм, миокардит, диабет).

— РНК содержащие, входят в семейство Picornaviridae. Род энтеровирусов представлен вирусами Коксаки А (24 типа), Коксаки В (6 типов).

ECHO (34 типа) последний энтеро-72 возбудитель гепатита А. Характер ной биологической особенностью вирусов Коксаки является их от носительно новорожденных. В эксперименте вирусы Коксаки вызывают тяжелые мозговые поражения паренхиматозных органов, с возрастом системный харак тер патологии утрачивается у животных.

У полиомиэлит, заболе вания, желудочно-кишечным синдромом, острый гломерулонефрит, пиелонефрит, но чаще всего они являются возбудителями скрытой инфекции без характерной клинической картины. Первая публикация о внутриутробной Коксаки В-вирусной инфекции в 1958).

В 1967 г. Ритовой и соавт. на основании вирусологических и сероло гических исследований была доказана возможность трансплацентарной пере дачи этих вирусов.

Внутриутробное заражение плодов при острой форме инфекции у мате рей были описаны многими авторами. Удетей отмечали поражение ЦНС, сердца, печени и поджелудочной При остром заболевании в ранние сроки бере менности энтеровирусы вызывают гибель эмбриона или плода, самопроизволь ный выкидыш, недоношенность. Высокий риск врожденной энтеровирусной ин фекции определяется не острым заболеванием, а наличием у женщины персистентной формы энтеровирусной инфекции. Работы НИИ педиат рии профессора Лозовской и ее учеников, наша совместная работа с этой лабораторией 1996), убедительно показали хронической эн теровирусной инфекции, возможность вертикальной передачи плоду. Основным звеном патогенеза врожденной вирусной инфекции считают тканевую гипоксию, показана связь энтеровирусов с развитием аутоиммунных заболеваний;

с гемо стазиологическими изменениями: циркулирующие иммунные присут ствующие в кровотоке длительное время, вызывают изменения в сосудах, в том числе в плаценте.

Бактериальная инфекция Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет сущест венную роль бактериальная инфекция и ассоциации бактериально-вирусные.

В последние годы появились работы, в которых показана роль нарушений нормальной микрофлоры генитального тракта в преждевременном прерывании беременности. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности. Хориоамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что более характерно для II триместра беременности. Инфекция может прямо поражать плод, а возможно за счет активации цитокинов, имеющих цитотоксический эффект. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышен ным уровнем с преждевременным разрывом плодного пузы ря за счет микробных протеаз и соавт. 1996).

Что касается привычного невынашивания, то роль инфекции вызывает мно вопросов и многие полагают, что инфекция в привычном невы нашивании такой роли как в спорадическом не играет (Hill 1999). Тем не ме нее в последние годы много работ свидетельствуют о важной роли инфекции и в привычном прерывании беременности.

Бактериальный вагиноз находят практически у половины женщин с при вычным невынашиванием А.А., 1993;

Коршуно ва 2000;

R., M. и 1995).

инфекция многих исследователей (Kira E. и со 1994;

Мещерякова А.В., 2000), найдена у 57,1% и 51,6% соответственно у женщин с невынашиванием беременности. Авторы предлагают скрининговое об следование женщин, планирующих беременность, на и соавт.

не находят увеличения частоты инфицирования среди женщин с привычным невынашиванием. По данным других авторов, действие хламидий осуществляется через воспалительные К. и Тем не менее, большинство исследователей считают, инфекция чаще характерна для пациенток с бесплодием, а с невынашиванием 1999).

Стрептококк группы В по данным многих авторов, часто связан с задерж кой развития плода (Dudley D. и соавт. 1996), периодически определяется в по севах из шейки матки у беременных. При инфицировании возможно преждевременное излитие вод, преждевременные роды, хориоамнионит, бакте риальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорожденных встречаются у инфицированных матерей. У новорожденного, особенно недоношенного, возникают заболевания обусловленные стрептококком В — менингит, сепсис, протекающие очень тяжело (Zangwill и По мнению большинства исследователей, для невынашивания беремен ности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, ко торая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление.

Для уточнения роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе не вынашивания нами, совместно с лабораторией микробиологии (профессор Анкирская А.С.), осуществлен широкий спектр видовой идентификации микро организмов (представители условно-патогенных видов сапрофитов, патогенов) микроценоза влагалища, шейки матки и в эндометрии вне беременности у трех групп женщин: при привычном невынашивании явно инфекционного генеза (хо риоамнионит, эндометрит, инфицированный плод), при неразвивающейся бе ременности без явных признаков инфекции и у здоровых женщин (Демидова Е.М., 1993;

Земляная А.А., 1993).

Микробиологические исследования эндометрия у жен щин трех групп показали, что бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии обнаружена у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынаши вания, у 20% женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и не обнару жена в контроле. Более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы были обнаружены в эндометрии. Всего выделено штаммов, в том числе обли анаэробы составили (бактероиды, пептострептококки и (преобладали дифтерои факультативные анаэробы — (стрептококки группы Д, В, стафилококк). Только у 7 женщин выделены монокультуры, у остальных обнаруже ны ассоциации видов микроорганизмов. При количественной оценке роста микроорганизмов показано, что массивное обсеменение КОЕ/мл) эндо метрия имело место только у 6 из 50 женщин с положительными результатами посева эндометрия. У всех этих женщин высевались аэробно-анаэробные ассоци ации и микоплазмы с преобладанием бактерий или стрептококков группы Д. Эти пациентки имели наиболее отягощенный анамнез по количеству самопроизвольных выкидышей. У остальных женщин количество микрофлоры в эндометрии находилось в пределах КОЕ/мл гомогената эндометрия.

В нашем исследовании определена четкая связь присутствия микроорга низмов в эндометрии с морфологическими изменениями в структуре эндомет рия. Гистологическую верификацию диагноза «хронический эндометрит» прово дили при выявлении в строме эндометрия, полученного в I фазу менструального цикла, инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, плазмати ческих клеток, а также гистоцитов и нейтрофилов, что согласуется с данными литературы. Гистологические признаки хронического воспалительного процес са установлены у 73,1% обследованных женщин основной группы и у 30,8% женщин сравнительной группы и не выявлены у женщин контрольной группы.

При сопоставлении результатов параллельного гистологического и микро биологического исследования эндометрия, полученного в I фазу менструального цикла, установлено, что в случаях выделения микроорганизмов из эндометрия гистологические признаки воспаления обнаружены в 86,7% случаев. В то же вре мя при гистологическом диагнозе хронического эндометрита стерильные посевы эндометрия были у женщин. С нашей точки зрения, эти результаты свиде тельствуют, с одной стороны, о ведущей роли условно-патогенных микроорга низмов в персистенции воспалительного процесса в эндометрии, а с другой — о неполном выявлении нами возбудителей хронического эндометрита, в первую очередь, по-видимому, за счет вирусной и хламидийной этиологии, так как при мерно 1/3 верифицированных гистологических диагнозов хронического эндо метрита не были подтверждены выделением возбудителя.

Кроме того, было установлено, что при персистенции микроорганизмов в эндометрии у 70% женщин обнаружены проявления дисбиоза в составе микроце ноза влагалища. В то же время в группе женщин со стерильными посевами эндо метрия у подавляющего большинства пациенток (73,3%) состав влагалищного микроценоза отвечал критериям нормы.

Дисбиотические проявления в микроценозе влагалища заключались в рез ком снижении количества преобладании микроорганизмов типа гарднерелл, бактероидов, вибрионов, т.е., в этой группе женщин в микрофлоре влагалища преобладал компонент, тогда как в группе женщин со стерильными посевами эндометрия ведущим компонен том в составе влагалищного микроценоза были Что касается микрофлоры цервикального канала, то стерильные посевы отделяемого были относительно редки в обеих группах (у 8% и 37,8% женщин основной и сравнительной однако статистически значимо реже в основ ной группе женщин). В тех случаях, где был обнаружен рост микроорганизмов в слизи у женщин основной группы значительно чаще встречались ассоциации нескольких бактериальных видов. Такие ведущие возбудители гной но-воспалительных процессов как эшерихии, энтерококки, мико и анаэробы (бактероиды, пептострептококки) встречались в 4 раза чаще в цервикальном канале женщин с персистенцией микроорганиз мов в эндометрии. мобилункус, были обнаружены в цервикальном канале только у пациенток с персистенцией микроорганизмов в эндометрии.

Полученные нами результаты позволяют присоединится к мнению иссле дователей, которые считают, что неспецифический кольпит» и/или не являются заболеваниями, имеющими моновозбудителя. Наши исследования подтверждают правомочность термина «бактериальный вагиноз», который вклю чает патологию, выявляемую микробиологически, как состояние вагинального дисбиоза, но не всегда проявляющуюся клинически. Так, среди наших пациенток клинические проявления кольпита имели место у 32,3% женщин с воспалитель ным генезом невынашивания беременности, у женщин с неразвивающимися беременностями в анамнезе. В то же время микробиологическими методами (микроскопия вагинальных мазков) проявления выявлены у 56,9% женщин I группы и у 33,3% женщин с неразвивающейся беременностью.

Следовательно, можно полагать, что развитие дисбиотических процессов в микроценозе нижнего отдела полового тракта является ведущим патогенти ческим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. Учитывая, что состав вагинального микроценоза является гормонально зависимым состоянием, сни жение уровня вагинальной колонизационной резистентности может быть связано с гормональной недостаточностью, которая имела место у большинства наших пациенток.

Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндо метрита происходит изменение локального иммунитета. Если в эндометрии здо ровых женщин вне беременности В-, Т-, макрофаги представлены в незначительном количестве, то при хроническом эндометрите происходит рез кая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уров не. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, макрофагов, в резком возрастании титров (Попова Т.В., 1990;

Lachapelle M и соавт., 1996). Активация локаль ных иммунных реакций может приводить к нарушению процессов плацентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности в случае ее наступления на фоне хронического эндометрита.

Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет собственно инфицированных антигенов включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенезиро приводящий к появлению который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, с другой стороны, является защитной реакцией, направленной на сохране ние гомеостаза Семенов и 1993).

Аутоиммунные вирусно-бактериальная колонизация эндометрия относится к наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим разви тие хронической формы ДВС-синдрома (Kolodie, В случае наступления беременности аутоиммунные реакции и активация инфекции могут приводить к развитию диссеминированного свертывания, возникновению локальных микротромбозов в области плацента ции с образованием инфарктов с последующей отслойкой плаценты.

Таким образом, хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием, персистируя длительное время в организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участ вуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца Е.М., 1993, Ko lodie 1989).

В условиях хронического эндометрита в течение гестационного процесса иммунная система, эволюционно детерминированная для распознавания и эли минации чужеродных антигенов, может служить причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности.

Исследования последних лет показали, у более 60% женщин с при вычным невынашиванием клетки крови и моноциты) после инкуба ции с трофобластическими клетками in vitro вырабатывают растворимые факто ры, которые оказывают токсическое действие на процессы развития эмбриона и трофобласта (Hill J. и У женщин с ненарушенной репродуктивной функцией и у кого выкидыши были обусловлены генетическими или анатомичес кими причинами, этот феномен не выявляется. При биохимическом исследова нии было выявлено, что эмбриотоксические свойства принадлежат цитокинам, продуцируемым CD4+ клетками 1 типа и, в частности, интерферону.

Система интерферона сформировалась в филогенезе одновременно с им мунной, однако она отличается от последней. Если иммунная система направ лена на сохранение постоянства белковой среды организма, ее функция — рас познавание и уничтожение проникших в организм чужеродных субстратов, в том числе, вирусов, бактерий, то интерферон защищает организм от распростра нения чужеродной генетической информации и собственный генетический ма териал от разрушающих воздействий. В отличие от системы иммунитета система интерферона не имеет специализированных органов и клеток. Она существует в каждой клетке, так как каждая клетка может быть инфицирована и должна иметь систему распознавания и элиминации чужеродной генетической информации, включая вирусные нуклеиновые кислоты (Ершов В зависимости от источника продукции подразделяются на I тип — неиммунный (сюда относят а-ИФН и Этоттип интерферона про дуцируется всеми ядерными клетками в том числе и II тип — иммунный — продукция его является функцией иммунокомпетент клеток и реализуется в процессе иммунного ответа (Baron S. и Для каждого типа интерферона существует свой ген. Гены ИФН локализу ются на и 5-й хромосомах 1986). В норме они находятся в заре прессированном состоянии и для их активации необходима индукция. Секретиру в результате индукции ИФН, выделяется клетками в кровь или окружающую межклеточную жидкость. Первоначально считалось, что основная биологическая роль интерферона сводится к его способности создавать состояние невоспри имчивости к вирусной инфекции. К настоящему времени установлено, что дейст вие интерферонов намного шире. Они активируют клеточный иммунитет путем усиления цитотоксичности естественных киллеров, фагоцитоза, антигенпрезен тации и экспрессии антигенов активации моноцитов и мак рофагов и др. Противовирусный эффект интерферона связан с индукцией им внутри клетки синтеза двух ферментов — и Эти два фермента ответственны за наведение и поддержание состо яния невосприимчивости к вирусной инфекции.

Система интерферона хотя и не препятствует проникновению вирусной частицы в организм, но резко ограничивает ее распространение. При этом су щественный вклад в реализацию антивирусного действия ИФН могут вносить и иммуномодулирующие действия ИФН. Система ИФН может блокировать пролиферацию клеток и одновремен но настроить практически все звенья иммунитета на элиминацию Этим самым осуществляется связь взаимодействия системы иммунитета и системы ин терферона. При этом интерферон первую линию обороны» против ви руса, чуть позже подключается иммунитет. В зависимости от дозы ИФН влияет на продукцию антител В-клетками. Процесс антителообразования регулируется Т в зависимости от на них антигенов глав ного комплекса гистосовместимости делятся на два подтипа и Th2.

куда относится антителообразование. типы интерферо нов стимулируют практически все функции макрофагов и способствуют функцио нальной активности которые осуществляют неспецифический и анти ген-зависимый лизис вирус-инфицированных клеток 1994).

В процессе физиологической беременности происходит сложная пере стройка системы интерферона, зависящая от срока беременности. триместре ряд авторов отмечает активацию интерферонгенеза с последующим его сниже нием во II и III триместрах (Щелкалина 1977). Во время беременности ин терферон продуцируется клетками крови но и клетками и тканя ми плодового По своим физическим и биологическом свойствам трофобластический интерферон относится к и определяется в крови ма тери и плода. триместре трофобласт продуцирует интерферон в раз боль ше, чем в III триместре G. и соавт., 1993). Под действием вирусов трофобласт выделяет смесь интерферонов.

Одна из функций ИФН во время беременности — предотвращать транс плацентарное распространение вирусной инфекции. При вирусной инфекции со держание ИФН возрастает как в крови матери, так и в крови плода (Zdravkovic M.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.