WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 24 ] --

результаты лечения подобных язв зависят не от Кровоток извращен — венозная кровь по перфорантным и иссечения рубцовой ткани вокруг язвы, а от перевязки глубоким венам с недееспособными'клапанами движется в и удаления порочных подкожных и перфорантных разных направлениях, застаивается в пораженной конечнос­ вен, поддерживающих венозную гипертензию.

ти.

Больные с подвздошно-бедренной локализацией 7.98. Схематическое изображение операции создания отто­ ПТФС встречаются реже, чем с поражением глубоких ка венозной крови по глубоким векам при реканализованном вен нижних конечностей. Поражение левой нижней тромбозе (операция Линтона).

конечности наблюдается значительно чаще, чем пра­ Поверхностные вены удалены. Перфорантные вены перевяза­ вой, двустороннее поражение—очень редко. Причина ны и пересечены. Кровоток осуществляется по реканализо преобладания левой нижней конечности связана с ванным глубоким венам.

особенностями топографо-анатомического расположе­ ния артерии и вены и часто правая общая подвздош­ ная артерия сдавливает левую общую подвздошную может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови вену. Клиническая симптоматика при подвздошно устремляется через перфорантные вены в обратном направ­ лении в поверхностную венозную сеть. При" этом под бедренном тромбозе остается в основе такой же, как и напором крови происходит расширение просвета перфоран при поражении глубоких вен нижней конечности, но тных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатоми­ имеет некоторые особенности. Боли чаще локализу­ чески еще сохраняется, функционально становится недееспо­ ются в паховой области, на передневнутренней повер­ собным (рис. 7.96). Стенки подкожных вен гипертрофируют­ ся, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют хности бедра или икроножных мышцах, чаще носят компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной распирающий, тянущий характер. Иногда боли в крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давле­ конечностях сопровождаются болями в пояснично ние, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна крестцовой области. Характерной особенностью отека заменяются соединительнотканными, и начинается сегмен­ тарное варикозное расширение подкожной венозной сети, при данной локализации ПТФС является его распро­ одновременно происходит и разрушение клапанного аппара­ странение не только на всю конечность на стороне та. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу, начинают также подвергаться изменениям: они могут либо однако наиболее выражен отек всегда на бедре. При организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо резких степенях отека окружность бедра может уве­ редко подвергаются септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженнее личиваться на 10 см и более. У некоторых больных с реканализация, тем больше выражены разрушения клапанно­ длительно существующим подвздошно-бедренным го аппарата глубоких и перфорантных вен. При выраженной тромбозом отмечается значительное варикозное рас­ реканализации глубокие вены представляются ригидными ширение подкожных вен передней брюшной стенки на склерозированными трубками, лишенными клапанного аппа­ рата. В этот период варикозного расширения подкожных стороне поражения и над лобком. Этот симптом вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тром­ обусловлен развившейся системой анастомозов между бов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по наружными срамными венами обоих бедер [Клио перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при нер Л. И., 1969]. Среди данного контингента больных сти сосуда: облитерация, частичная и полная рекана язвы наблюдаются реже и то при сочетанном ГТТФС, лизация. В — по степени нарушения кровотока, суб поражающем как глубокие вены голени, так и компенсированная, компенсированная.

подвздошно-бедренные вены.

Диагностика. Для диагностики хронической недоста­ Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее точности магистральных вен системы нижней полой тяжелых по своему клиническому течению и исходам вены используют функциональные клинические пробы форм хронической венозной непроходимости. Данная и различные инструментальные методики.

группа больных составляет приблизительно 7% всех Функциональные пробы позволяют выявить недо­ больных с поражением системы нижней полой вены.

статочность клапанов поверхностных и перфорантных Как правило, развитие непроходимости ствола нижней вен, проходимость и функциональное состояние глубо­ полой вены сочетается с илеофеморальным тромбо­ ких вен.

зом, являясь его продолжением или осложнением при Среди проб, выявляющих клапанную недостаточ­ восходящих формах процесса. Клиническая картина ность поверхностных вен, распространена проба Бро­ синдрома нижней полой вены, так же как и синдрома ди— Троянова—Тренделенбурга. Для ее выполнения верхней полой вены, складывается из симптомоком у больных в положении лежа поднимают исследуемую плекса, особенности которого зависят в основном от конечность до опорожнения варикозно расширенных уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наибо­ поверхностных вен. Далее, место впадения большой лее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной полой вены сочетается с непроходимостью печеноч­ становится на ноги. Через некоторое время жгут ных или почечных вен и с развитием синдрома Хиари снимается, при этом спавшиеся варикозные вены или нефротического компонента. При поражении ниж­ сверху быстро и туго заполняются обратным током него, инфраренального сегмента нижней полой вены в крови. Это положительный результат пробы, указыва­ сочетании с поражением глубокой венозной сети ющий на недостаточность клапанного аппарата устья конечностей клиническая картина складывается из и ствола большой подкожной вены при ее быстром проявления наиболее тяжелых симптомов ПТФС, за­ ретроградном заполнении. При отрицательном резуль­ хватывающего всю конечность. В отличие от двух тате поверхностные вены быстро (в течение 5—10 с) предыдущих видов локализации первичного тромботи заполняются кровью до снятия компрессии в овальной ческого аффекта (в глубоких венах голени или иле ямке, причем их наполнение не увеличивается при офеморальном сегменте) закупорка нижней полой устранении компрессии. В данном случае клапанный вены всегда обусловливает развитие двустороннего аппарат большой подкожной вены сохранен, но клапа­ поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой ны перфорантных вен поражены, ибо заполнение характер, распространяясь на нижнюю конечность, поверхностных вен произошло из глубокой венозной паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек сети через перфорантные вены с недееспособными выражен: у большинства больных окружность бедра и клапанами.

голени увеличивается на. 8—10 см и более. Отек Наиболее часто используемой пробой, выявляющей распространяется равномерно на всю нижнюю конеч­ несостоятельность перфорантных вен, является про­ ность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые ба Претта. В положении больного лежа после опорож­ органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Под­ нения варикозно расширенных вен в верхней трети кожные вены варикозно расширены на голени, мень­ бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий ше— на бедре, особенно сильно—над лобком и по большую подкожную вену. Затем на конечность на­ переднебоковым отделам брюшной стенки. Направля­ кладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и ясь вверх, они анастомозируют с поверхностными больной становится на ноги. Эластический бинт начи­ венами грудной стенки. Множественные.трофические нают снимать сверху, виток за витком. При образовав­ язвы на обеих ногах характерны для закупорки шемся промежутке между жгутом и бинтом в 10— нижней полой вены.

15 см сверху накладывают второй эластический бинт, которым постепенно сверху вниз обвивают конечность Классификация ПТФС. Наиболее популярна класси­ вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появ­ фикация G. H. Pratt (1964), внедренная в отечествен­ ление напряженного сегмента варикозной вены между ную флебологию М. И. Кузиным и В. Я. Васютко двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности вым (1966). Авторы делят ПТФС на отечно-болевую, клапанного аппарата перфорантной вены, через кото­ варикозную и язвенную формы. Наиболее полную рую заполняется из глубокой венозной сети данный классификацию предлагают В. С. Савельев и соавт.

сегмент подкожной вены. Проба Барроу — Купера— (1972). Они делят ПТФС по локализации: нижний Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же (бедренно-подколенный), средний (подвздошно принципе, что и проба Претта. На исследуемую бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты;

конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети по типу: локализованный, распространенный;

по фор­ бедра, над коленным суставом и ниже коленного ме: отечный, отечно-варикозный;

по стадиям: компен­ сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены сация, декомпенсация (без трофических нарушений, с между жгутами при переводе больного в вертикальное трофическими нарушениями).

положение свидетельствует о несостоятельности пер­ Л. И. Клионер и В. И. Русин (1980) классифициру­ форантных вен в этом сегменте. При смещении ют ПТФС: А—по локализации: 1) весь ствол НПВ жгутов навстречу друг другу можно более точно или его сегменты (надпочечный, почечный, подпочеч­ определить локализации несостоятельной перфоран­ ный);

2) подвздошный;

3) подвздошно-бедренный;

тной вены.

4) бедренный сегменты. Б—по состоянию проходимо­ 7.99. Флебограмма при окклюзии левых подвздошных вен.

Наиболее распространена проба Мейо — Претта, вы­ являющая проходимость и функциональное состояние глубоких вен, при которой больному в горизонтальном положении накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит 20—30 мин. Если непри­ ятных и болевых ощущений у него нет, то это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и, наоборот, появление распирающих болей в области голени говорит о нарушении проходимости глубоких вен. Ряд авторов отдают предпочтение фун­ кциональной пробе Дельбе — Пертеса, при которой в вертикальном положении при максимальном заполне­ нии поверхностных вен на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Затем больной ходит 5—10 мин.

Быстрое (в течение 1—2 мин) опорожнение поверхно­ стных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и полноценности клапанного аппарата перфорантных вен. Если при ходьбе поверхностные вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увели­ чивается, появляются распирающие боли, это свиде­ тельствует о непроходимости глубокой венозной системы.

Наиболее ценной диагностической методикой при исследовании данной патологии больных является рентгеноконтрастная флебография. В данном случае дистальная флебография может сочетаться с тазовой при исследовании больных с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС и тазовая флебография — с рет­ роградной каваграфией при подвздошно-кавальной ло­ кализации хронической венозной непроходимости. В последние годы часто используют одномоментную ретро- и антеградную флебографию, позволяющую добиться одновременного контрастирования подвздошных вен и вен нижних конечностей. Дис­ тальная флебография выполняестся обычно введени­ ем контрастного вещества в тыльную вену межпальце­ вого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую обтурационную флебографию осуществляют с по­ мощью двух катетеров, вводимых по Сельдингеру через коллатеральную бедренную вену. Один катетер с баллоном устанавливается над бифуркацией нижней полой вены, дистальнее устья почечных вен, затем баллон заполняется физиологическим раствором и полностью окклюзирует просвет нижней полой вены.

Второй катетер используется для введения контра­ стного вещества, так что его конец устанавливается в общей подвздошной вене на стороне пораженной конечности. Для определения верхней границы тром­ боза при поражении нижней полой вены выполняется 7.100. Различные варианты радионуклидной флебографии при тромбозе подвздошных вен после введения препарата в глубокую (а) и поверхностную (б) венозные системы нижней конечности.

а — кровоток по бедренной вене (препарат введен после наложения жгута);

б—кровоток по поверхностной вене (препарат введен без наложения жгута).

0-20 с ретроградная илеокаваграфия через левую подклю­ чичную вену путем ее пункции. Флебографиче ская семиотка при ПТФС складывается в основ­ ном из: а) неровности контуров и неравномерности заполнения контрастным веществом того или иного венозного сегмента («симптом резинки»);

б) дефектов наполнения;

в) частичного отсутствия заполнения уча­ стков в системе глубоких вен;

г) полного отсутствия заполнения участков магистральных вен;

д) наличия избыточной коллатеральной сети (рис. 7.99).

Радионуклидная флебография является малотравма­ тичным, высокоинформативным методом определения скорости и характера венозного кровотока (рис. 7.100).

Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эф­ фекте Доплера, впервые была применена для исследо­ вания больных с ПТФС подвздошно-бедренной лока­ лизации Л. И. Клионером, В. И. Русиным (1982). Она определяет линейную скорость кровотока по принципу 7.101. Вид кривой линейной скорости кровотока у больного восприятия и усиления сдвига частот, происходящих с тромбозом левой общей подвздошной вены, записанной при прохождении ультразвука через движущуюся при помощи ультразвукового флоуметра.

кровь. Метод неинвазивный, поэтому очень удобен и Верхняя кривая — с правой непораженной бедренной вены:

безвреден при многократном исследовании больных на ясно видны волны венозного кровотока и циклические респираторные колебания;

1 — пик выдоха;

2—пик вдоха.

разных до- и послеоперационных этапах. Об измене­ Нижняя кривая — на стороне поражения с левой бедренной ниях скорости кровотока судят по звуковому сигналу, вены: кровоток имеет постоянную линейную скорость, возможна и графическая запись (рис. 7.101).

пульсовые волны венозного кровотока отсутствуют.

Флебоманометрия является одним из дополнитель­ ных тестов при определении хронической непроходи­ мости магистральных вен. При выраженном варикоз­ сти голени, начиная чуть ниже коленного сустава и ном расширении вен нижних конечностей цифры почти до внутренней лодыжки (рис. 7.102). Образует­ венозного давления увеличиваются до 150—170 мм ся обширная рана длиной 20 см и более, дном которой вод. ст., а при ПТФС могут достигать 200 мм вод. ст.

является, как правило, довольно мощный слой инду­ (норма 100—120 мм вод. ст.). В положении стоя ве­ цированной, склерозированной очень плотной клетчат­ нозное давление колеблется в широких пределах — от ки. В пределах раны необходимо иссечь эту патологи­ 750 до 1300 мм вод. ст.

чески измененную клетчатку, после чего обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по Лечение. Несмотря на то что в вопросах клиники и длине раны широко вскрывается апоневроз, под ним специальных методов диагностики при ПТФС различ­ обнажаются перфорантные вены, которые располага­ ной локализации имеются общие подходы, методы ются главным образом по внутренней задней повер­ хирургического лечения данной патологии совершенно хности голени, обычно в количестве 5—8, в различной различны. Если у наиболее многочисленной группы степени расширенные и измененные, диаметр их мо­ больных с ПТФС глубоких вен нижней конечности в жет достигать в отдельных случаях 8—10 мм, прибли­ настоящее время успешно выполняют операции типа жаясь к диаметру большой подкожной вены на голе­ Линтона, то при всех других типичных локализациях ПТФС (подвздошно-бедренной, тюдвздошно- ни. По мере тупой препаровки и обнажения перфоран­ тные вены перевязываются двумя лигатурами, между кавальной) производят совершенно иные виды пласти­ которыми рассекаются. После второго этапа в типич­ ческих операций.

ной операции Линтона рана послойно зашивается Всю модифицированную операцию Линтона можно наглухо и операция заканчивается. В ряде случаев мы условно разделить на три этапа: 1) иссечение всей предпочитаем производить еще третий этап операции, системы большой и малой подкожных вен;

2) перевяз­ направленный на пластику апоневроза. При некотором ка и пересечение или иссечение перфорантных вен на сужении апоневроза и «усилении» его стенки мышцы голени под апоневрозом;

3) пластика апоневроза. Пер­ голени получают лучшую точку опоры, что приводит вый этап операции по существу ничем не отличается к их более полному и мощному сокращению. Поэтому от операций по удалению варикозно расширенных вен.

края апоневроза не просто сшиваются, а создается В зависимости от навыков хирурга в данном случае дупликатура его точно так же, как это делается при можно воспользоваться любым из применяемых спо­ пластике пахового канала по С. И. Спасокукоцкому.

собов удаления варикозных вен. Нужно учесть, что При определении показаний к операции Линтона сле­ следует удалять только варикозно расширенные вены.

дует учитывать наличие трофических язв. При непод­ Если, например, на голени имеется варикоз, а на дающихся консервативному лечению язвах следует бедре стенки подкожных вен без видимых изменений, оперировать после тщательной и длительной (не менее то на бедре подкожные вены удалять не следует, так 1 нед) предварительной санации язв различными анти­ как они играют определенную компенсаторную роль септическими растворами. Во время операции нужно по оттоку венозной крови от пораженной конечности стремиться к тому, чтобы кожный разрез прошел как у больного с ПТФС. Второй этап операции начинается можно дальше от язвенной поверхности, ибо зона широким кожным разрезом по внутренней поверхно после ножевого ранения или травмы вены во время операции, хорошее впечатление оставляют короткие свободные аутовенозные шунты, которые анастомози руются своими концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки (бедренно-бедренные, подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные шунты).

За последние годы предложены новые варианты пластических операций. Так, А. Н. Введенский (1979) рекомендует накладывать анастомозы между бедрен­ ной веной после ее частичной резекции и глубокой веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой вены бедра меньше страдает при ПТФС.

Последнюю группу больных составляют лица с непроходимостью ствола нижней полой вены. Изоли­ рованный тромбоз ствола нижней полой вены так же, как и его отдельных сегментов (надпочечного, почеч­ ного и подпочечного), встречается довольно редко.

Хирургическое лечение таких больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распростране­ ние тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше.

Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить до почечных вен, ибо необходим участок под почеч­ ными венами для наложения проксимального анасто­ 7.102 7. моза при выполнении операции аутовенозного шунти­ 7.102. Проекция кожного разреза на голени при операции рования. В данном случае можно наложить аутовеноз Линтона.

ный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты. Однако, к сожалению, 7.103. Схема разрезов для пересечения и перевязки перфоран подобная «идеальная» локализация тромбоза встреча­ тных вен (указаны крестами) при операции Линтона в ется довольно редко.

модификации Де Пальма.

При пластических венозных операциях в последние годы стали пользоваться временным, сроком на 3—4 нед, наложением артериовенозных свищей, по­ язвы является зоной наибольших трофических изме­ вышающих в 5—7 раз скорость венозного кровотока нений тканей, которые плохо срастаются в послеопе­ и тем самым препятствующих раннему тромбозу рационном периоде. В данном случае лучше использо­ шунтов [Клионер Л. И., Русин В. И., 1983]. Искус­ вать доступ по Фельдеру, проходящий строго по ственные артериовенозные свищи создаются различ­ задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до ными способами: с помощью анастомоза бок в бок, с подколенной ямки. В других случаях для доступа к использованием коллатеральной ветви и наложением перфорантным венам при выраженных трофических анастомоза конец в бок, с использованием аутовеноз нарушениях может быть использована операция R. De ной надставки. Для этой же цели используют и Palma (1974), который вместо продольного разреза шунтирование по методу Скрибнера, применяемое при Линтона производит несколько косых поперечных гемодиализе, когда часть силиконовой трубки нахо­ небольших разрезов по линиям, параллельным кож­ дится на поверхности кожи. Чаще при ПТФС ным складкам (рис. 7.103).

подвздошно-бедренной локализации при перекрестном Хирургическое лечение больных с различной локали­ сафенобедренном шунтировании накладывают артери зацией ПТФС в венах крупного калибра. У больных с овенозный свищ при помощи большой подкожной непроходимостью магистральных вен крупного калиб­ вены пораженной стороны. Анастомоз между ра лучшей операцией является аутовенозное шунтиро­ трансплантатом (большая подкожная вена) и бедрен­ вание, несмотря на все свои недостатки, главными из ной веной накладывается бок в бок, а избыточная которых являются трудности подыскания шунта нуж­ культя трансплантата вшивается конец в бок в поверх­ ного диаметра и длины. Единственным «свободным» ностную бедренную артерию (рис. 7.105) по типу трансплантатом может быть большая подкожная вена «рукоятки корзинки».

бедра на всем ее протяжении.

При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются Результаты. Непосредственные хорошие результаты различные шунтирующие операции. В одних случаях после выполнения операции Линтона получены у 86% накладывается сафенобедренный шунт (операция Де больных. Отдаленные результаты через 6 лет были Пальма), в других — подвздошно-бедренный или бед- хорошими и удовлетворительными у 84% оперирован­ ренно-бедренный шунт. При изолированных ных больных [Клионер Л. И., 1969]. При восстанови­ подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным явля­ тельных операциях аутовенозного шунтирования в ется сафенобедренный шунт с использованием в каче­ непосредственном послеоперационном периоде основ­ стве шунта большой подкожной вены «на ножке» ная масса больных имела гладкое течение (81,5%), у (рис. 7.104). При небольших по протяженности тром­ 10,4% отмечен тромбоз шунта. В отдаленные сроки бозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами наблюдения от 1 до 5 лет тромбоз шунта наступал еще у 19% больных. Следовательно, общее количество тромбозов шунтов в ближайшем и отдаленном после­ операционном периоде равнялось 29,4% по отношению ко всем операциям аутовенозного шунтирования.

7.15. ОККЛЮЗИИ СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Острая и хроническая венозная недостаточность в системе верхней полой вены развивается гораздо реже, чем в системе нижней полой вены, и соответ­ ствует соотношению 1:5 [Клионер Л. И. и др., 1984].

Причины развития острой и хронической венозной непроходимости в системе полых вен также различны.

Так, если в системе нижней полой вены как острая, так и хроническая венозная непроходимость является, как правило, следствием венозного тромбоза, то в системе верхней полой вены развитие непроходимости часто связано с различными внесосудистыми фактора­ ми. Ствол верхней полой вены как в изолированном виде, так и в сочетании с безымянными венами крайне редко поражается первичным острым тромботическим процессом. Непроходимость этих венозных сегментов развивается постепенно вследствие сдавления их извне чаще всего злокачественными опухолями легких или средостения. Острый венозный тромбоз чаще развива­ ется в подключично-подмышечном венозном сегменте и носит название синдрома Педжета—Шреттера. Од­ нако истинный острый тромбоз подключичной вены, связанный с физической нагрузкой, отмечается лишь у части больных с синдромом Педжета — Шреттера.

Другие больные этой группы, как правило, острого 7.104. Варианты сафенобедренного шунтирования при начала болезни не отмечают, с каким-либо определен­ подвздоишо-бедренном тромбозе с использованием транс­ ным фактором его не связывают и соответственно плантата на ножке (операция по методу Де Пальма).

поступают в клинику уже в хронической стадии болезни, которую более правильнее называть ПТФС. верхних конечностей. Таким образом, с этиопатогене тической и методологической точек зрения в данной главе совместно описываются все стадии синдрома Педжета—Шреттера и так называемого синдрома верхней полой вены, поэтому данная глава и называет­ ся не «острая» или «хроническая венозная недостаточ­ ность», а «окклюзии системы верхней полой вены».

7.15.1. СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА И ПТФС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Впервые в 1875 г. J. Paget описал два случая заболевания с явлениями нарушения венозного оттока в верхних конечно­ стях, связанного с тромбозом магистральных вен. L. Schroet ter (1884) впервые высказал предположение о том, что причиной заболевания является травматическое повреждение глубокой вены верхней конечности с последующим тромбо­ зом. Таким образом, приоритет первого описания заболева­ ния остается за L. Schroetter, отметившим связь его с физическим усилием, хотя в литературе данную патологию чаще называют синдромом Педжета—Шреттера, признавая заслуги обоих авторов. Большой литературный материал собрал Е. S. R. Hughes (1949). Он обобщил 320 наблюдений исследователей различных стран мира. Впервые в отече­ ственной литературе синдром Педжета — Шреттера описал 7.105. Схема операции перекрестного сафенобедренного шун­ А. Я. Пытель (1934) и назвал его тромбозом от усилия.

тирования с созданием артериовенозного свища (ABC) при помощи избыточной культи большой подкожной вены по Частота. Всего в мировой литературе описано более типу «рукоятки корзины».

900 наблюдений синдрома Педжета—Шреттера. Ста- НПВ — нижняя полая вена;

Ао — аорта.

1967] большое значение в развитии процесса придают неспе­ цифической инфекции. Теория основана на повышении тем­ пературы во время болезни, лейкоцитозе и увеличенной СОЭ. Как видно из сказанного, основное значение в этиоло­ гии и патогенезе болезни придается анатомо топографическим особенностям подключичной и подмышеч­ ной вен и их взаимодействию с окружающими костными образованиями. В этой связи заслуживает интерес теория развития синдрома Педжета—Шреттера, выдвинутая в 1982 г. В. С. Савельевым и Е. Г. Яблоковым. Авторы счита­ ют, что при данной патологии происходит травматизация проксимального отдела подключичной вены в реберно подключичном промежутке, в результате чего образуются внутрисосудистые изменения в виде гипертрофии стенки подключичной вены, а также гипертрофии и ригидности терминального клапана внутренней оболочки. В дальнейшем все это приводит к тромбозу подключичной вены.

Клиника. Клиническая картина заболевания разви­ вается очень быстро вследствие острой закупорки магистральной вены и проявляется различными сим­ птомами. Основные из них: прогрессирующий отек конечности, сильные боли и цианоз, нарушение крово­ обращения в конечности, видимое развитие коллатера лей, прощупывание по ходу вены плотного тромба, повышение температуры (рис. 7.106). По степени и распространенности отека P. Cadenat (1970) выделил две формы болезни: частичную, когда отек имеется только на конечности, и распространенную, когда он переходит на грудную клетку и подключичную об­ ласть. Кроме того, по тяжести заболевания автор различает легкую и тяжелую формы. Последняя, прогрессируя, приводит больных к инвалидности.

По характеру развития заболевания Е. Loelsen 7.106. Больной с правосторонним синдромом Педжета— (1969) различает тромботическую и нетромботическую Шреттера.

Правая верхняя конечность отечна, увеличена в объеме. формы. А. Я. Пытель (1934), Б. Ф. Соколовский (1961) придерживаются клинической классификации, выделяя острую и хроническую стадии заболевания.

В. Л. Прикупец (1971) выделяет острую и хрониче­ тистические данные свидетельствуют о том, что муж­ скую стадии заболевания, а в острой стадии—три чины болеют чаще, чем женщины (4:1). Обычно этим формы: легкую, средней тяжести и тяжелую.

заболеванием страдают люди физического труда и Течение болезни Л. И. Клионер и соавт. (1984) спортсмены в возрасте 20—40 лет с хорошо развитой также разделяют на две стадии: острую (болезнь мускулатурой. Заболевание в основном односторон­ Педжета—Шреттера) и хроническую (ПТФС верхних нее. конечностей). В острой стадии болезни Педжета— Шреттера при развившемся окклюзирующем тромбозе Этиология и патогенез. Из гипотез, объясняющих причины подключичной вены симптомы заболевания становят­ и механизм развития синдрома Педжета — Шреттера, заслу­ живают внимания травматическая, инфекционная и нейроген- ся постоянными, а интенсивность их быстро нарастает ная. Согласно травматической гипотезе, непрямая травма до максимума в течение 24—36 ч. У 11% больных они подключичной и подмышечной вен во время физического развиваются сразу после физической нагрузки, у усилия ведет к повреждению внутренней оболочки вены и 37% — в течение первого часа, у 37% — в течение образованию в этой зоне тромба [Schroetter L., 1884]. Нет единого мнения о характере и первичной локализации пов­ последующих часов первых суток и лишь у 15%—по реждения вен при физическом усилии. Так, W. Rosental истечении 24 ч. Продолжительность острой стадии (1962) считал основной причиной тромбоза подмышечной болезни Педжета—Шреттера не превышает 2—3 нед.

вены отрыв мелких венозных веточек при физическом В этот период полностью стихают острые явления, усилии. Другие авторы ICadenat P. M., 1970] предполагают, развивается коллатеральная сеть в области плеча и что тромбообразование в вене происходит на фоне разрыва ее стенки при резком подъеме венозного давления, связанно­ передней грудной стенки соответствующей стороны. В го с внезапным мышечным сокращением. J. Sampson (1963) дальнейшем течение заболевания носит стабильный объясняет причину заболевания сужением щели между клю­ характер с периодическими ухудшениями состояния, чицей и I ребром, где, по его мнению, происходит сдавление т. е. переходит в ПТФС верхних конечностей.

подключичной вены. Многие авторы большое значение в развитии заболевания придают различным аномалиям разви­ Прогноз жизни при болезни Педжета—Шреттера и тия плечевого пояса, не исключая деформацию ключицы и ПТФС верхних конечностей абсолютно благоприятен.

I ребра. Выявление во время операции сужения подключич­ ной вены при наличии шейных симпатических узлов послу­ Однако полного выздоровления не наступает. Такие жило основанием для выдвижения нейрогенной гипотезы, осложнения заболевания, как эмболия легочной арте­ сущность которой заключается в наличии патологического рии и венозная гангрена, исключительно редки.

очага раздражения в перивенозных тканях, что приводит к Диагностика. Рентгенологическое исследование при нарушению вазомоторного равновесия [Cottalorda J., 1932].

Сторонники инфекционной гипотезы [Lampe С, Lester J., болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конеч ностей позволяет исключить внутригрудинные процес­ сы, ведущие к венозной закупорке. Кроме того, диагностическая ценность его состоит в возможности выявления шейного ребра, наличие которого некото­ рые исследователи связывают с возникновением неп­ роходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическое значе­ ние. При синдроме Педжета—Шреттера венозное давление на пораженной конечности в зависимости от степени тяжести болезни может подниматься до 200— 400 мм вод. ст. (в норме — не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установления локализа­ ции тромбоза, протяженности его и степени развития коллатеральных путей оттока крови флебографическое исследование. Оно выявляет ампутацию магистраль­ ной вены и отсутствие ее контрастирования, что характерно для всех случаев тромбоза подключичной, подмышечной и плечевой вен (рис. 7.107). Дефекты наполнения магистральной вены при болезни Педже­ та— Шреттера и ПТФС верхних конечностей являют­ 7.107. Флебограмма больного с правосторонним синдромом ся частыми симптомами тромботической окклюзии Педжета—Шреттера.

вены и объясняются пристеночным тромбозом. Не­ Определяется «ампутация» правой подключичной вены.

редко вена перед местом окклюзии оказывается кони­ чески суженной циркулярным пристеночным тромбом (рис. 7.108). Множественные дефекты наполнения ве­ ны и неравномерность ее контрастирования весьма характерны для тромбоза большой давности с явлени­ ями реканализации и острого пристеночного (неокклю зирующего) тромбоза подключичной вены. Характер­ ным признаком венозной окклюзии наряду с одним или несколькими перечисленными симптомами явля­ ются множественные коллатерали, которые в виде сети сопровождают ствол магистральной вены, рас­ пространяясь в под- и надключичные области, на боковую поверхность шеи и подмышечную впадину.

Хирургическое лечение.. Если функция конечности удовлетворительная или ' отсутствуют неприятные субъективные ощущения (боль, отек, парастезии и тяжесть в руке), хирургическое лечение не показано.

Хирургическое лечение болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей, применяющееся в клинической практике, складывается из тромбэктомии при болезни Педжета — Шреттера и венозной пласти­ ки в виде аутовенозного шунтирования при ПТФС.

Кроме того, в обеих стадиях могут быть предприняты паллиативные операции: венолизис и иссечение раз­ 7.108. Флебограмма больного с правосторонним синдромом личных экстравазальных образований, окружающих и Педжета—Шреттера.

сдавливающих подключичную и подмышечную вены.

Определяются дефекты наполнения подключичной вены, При необходимости ревизии подключичной вены в тех неравномерность ее контрастирования и широкая коллате­ случаях, когда патологический процесс локализуется ральная сеть венозных сосудов.

в пространстве между I ребром и ключицей и распро­ страняется в сторону венозного угла, L. M. Mc Cleery и соавт. (1961) рекомендуют комбинированный под- и Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашла широ­ надключичный доступ (рис. 7.109). Этот подход обес­ кого применения из-за преувеличения опасности пос­ печивает хороший обзор подключичной вены на всем ледующих эмболии и повторных тромбозов. Длитель­ протяжении. Однако существенным недостатком этого ное время сообщения о подобных операциях носили доступа является ломаная линия кожного разреза.

казуистический характер. Лишь в последние годы эта Лучше использовать дугообразный разрез, начина­ операция привлекает все большее число сторонников.

ющийся у медиального края грудиноключично Исследования ряда авторов [Бакулев А. Н. и др., сосцевидной мышцы на 2—3 см выше ключицы, 1967;

Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984] показали, пересекающий последнюю на границе внутренней и что при острых тромбозах, подмышечной и подклю­ средней трети и заканчивающийся на 2—3 см ниже чичной вен тромбэктомия должна быть операцией ключицы по передней подмышечной линии выбора. Оптимальными сроками операции являются (см. рис. 7.109).

первые дни от момента развития клинической картины 7.109. Доступы к подключичной вене.

а — комбинированный под- и надключичный доступ для реви­ зии подключичной вены;

б — ду­ гообразным доступ для ревизии подключичной вены.

«•—и Введенский А. Н., 1979;

Шалимов А. А. и др., 19841.

7. ПО. Схематическое изображение подключично-яремного шунтирования с использованием сегмента большой подкож­ Клиническое применение нашли операции следующих ной вены бедра в качестве трансплантата (а) и прямого видов: 1) шунт между подключичной или подмышеч­ подключично-наружно яремного шунтирования (б). В качес­ ной венами (дистальнее места окклюзии) и яремной тве шунта использована наружная яремная вена. :

веной (внутренней) с использованием сегмента боль­ шой подкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (рис. 7.110);

2) прямой анастомоз между наружной яремной веной и подключичной веной или подмышеч­ заболевания. Хирургическое вмешательство при ной венами [Клемент А. А. и др., 1969]. Для лучшего остром тромбозе подключичной и подмышечной вен и более длительного функционирования шунта должно быть направлено на восстановление проходи­ Л. И. Клионер, А. А. Апсатаров (1971) стали приме­ мости подключичной и подмышечной вен (тромбэкто нять при пластических операциях в хронической ста­ мия) и устранение факторов, определяющих первич­ дии синдрома Педжета^Шреттера дополнительное ную локализацию тромбозов подключичной вены в наложение дистальных временных артериовенозных области реберно-ключичного промежутка (декомпрес­ свищей на верхнюю конечность обычно при помощи сия вены — рассечение реберно-клювовидной связки, V-образной канюли из набора Скрибнера. Свищ, как иссечение подключичной мышцы, иссечение деформи­ правило, накладывался между лучевой артерией и рованных клапанов). Только выполнение полного объ­ проходящей вблизи подкожной веной.

ема операции гарантирует радикальность предпринято­ го хирургического вмешательства.

Консервативное лечение в острой стадии заболева­ Венозная пластика. При хронических венозных ок- ния должно быть направлено на ликвидацию спазма клюзиях тромбэктомия невыполнима. Восстановление сосудов, уменьшение отека конечности, предупрежде­ нарушенной гемодинамики у больных возможно при ние образования и распространения тромбоза.

помощи пластических и реконструктивных операций, Результаты. После пластических операций в хрони­ которые в последние годы применяют ряд хирургов ческой стадии синдрома Педжета — Шреттера в отда­ [Клионер Л. И., 1969;

1984;

Клемент А. А. и др., 1969;

ленные сроки наблюдения до 12 лет А. Н. Введенский отмечает у ряда больных проходимость шунта и Патологическая физиология. Очевидно, что тяжесть хорошие результаты операции. Данные Л. И. Клионе- данного заболевания зависит от места закупорки ра и соавт. (1984) свидетельствуют о том, что на верхней полой вены, обычно выделяют три этапа:

отдаленных сроках наблюдения хорошие результаты 1) закупорка проксимальнее непарной вены, 2) заку­ после аутовенозного шунтирования наблюдаются у порка дистальнее устья непарной вены;

3) закупорка 33,3% больных. на уровне непарной вены. Принципиальное значение данной классификации состоит в том, что она отража­ ет компетенцию оттока из верхней половины тулови­ ща при закупорке верхней полой вены, так как 7.15.2. ОККЛЮЗИИ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ основными путями коллатерального кровотока явля­ И БЕЗЫМЯННЫХ ВЕН ются непарная и полунепарная вены, позвоночная вена, внутренние грудные и подкожные вены. При Группа симптомов, возникающих при нарушении кровотока окклюзии верхней полой вены и устья непарной вены по стволу верхней полой вены и объясняющихся наличием наблюдается ретроградный кровоток по непарной и регионарной венозной гипертензии верхней половины тулови­ ща, получила название «синдрома верхней полой вены». полунепарной венам через поясничные вены в ниж­ Вопрос о приоритете в описании этого синдрома окончатель­ нюю полую вену. Из позвоночных вен кровь через но не решен. F. Mclntire a. E. Sykes (1949) пишут, что в позвоночные сплетения направляется к поясничным и 1740 г. Т. Бартолинус описал случай смерти от удушья, седалищным венам, а затем через непарные вены и когда на вскрытии было найдено инородное тело («маленький восходящие поясничные вены—в нижнюю полую кусочек мяса») в устье полой вены. Они же отмечают, что в 1757 г. Hunter сообщил о смерти больной в связи со вену. Из внутренних грудных вен кровь оттекает в сдавлением верхней полой вены аневризмой аорты. Среди нижние надчревные и наружные подвздошные вены.

первых отечественных ученых, собравших значительные Степень эффективности коллатерального кровообра­ сведения о клинике синдрома верхней полой вены, следует щения связана с его развитием, которое зависит в упомянуть Э. К. Вагнера (1914), А.. Д. Минца (1919), Г. Г. Глухонького (1924) и др. Среди наших современников свою очередь от быстроты развития синдрома верхней диагностикой и радикальным лечением «синдрома верхней полой вены.

полой вены» занялись В. А. Жмур (1960), Б. В. Петровский (1962), А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе (1967), Клиника. Жалобы больных с синдромом верхней Л. И. Клионер (1969), А. А. Шалимов, Н. Н. Сухарев (1984) полой вены весьма характерны и зависят от двух и др.

патогенетических моментов. Одни жалобы (отечность лица, шеи, верхних конечностей, цианоз, расширение Вопрос о частоте данного заболевания остается подкожных вен) связаны с венозным застоем в повер­ открытым. Так, Н. С. Hinshaw и соавт. (1942) сообща­ хностных глубоких венах лица, туловища и верхних ет, что из 85 000 больных, госпитализированных пос­ конечностей. Другие (головная боль, шум в голове, ледовательно в клинику, только у четырех наблюдал­ приступы удушья, быстрая утомляемость, шум в ся «синдром верхней полой вены». В свою очередь ушах, снижение слуха, быстрая усталость глаз, слезо­ W. Bruckner (1958) считает, что больной с синдромом точивость) обусловлены венозным застоем в головном верхней полой вены встречается в среднем один раз в мозге. Основная клиническая симптоматика также год в больнице на 200—300 функционирующих коек.

зависит от этих двух факторов. Если классическая Другие авторы сообщают о гораздо большей частоте триада ведущих признаков синдрома верхней полой данного заболевания. Так, W. Richter (1959) за 8 лет вены — цианоз головы, шеи и верхней половины туло­ наблюдал 97 больных с синдромом верхней полой вища, расширение венозной подкожной сети этих же вены. А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе областей — связана с застоем в глубоких и поверхно­ (1967) за 4 года наблюдали 34 подобных больных. За стных венах той же локализации, то целый ряд других 10 лет Л. И. Клионер (1969) наблюдал 23 больных с симптомов — общемозговых, корковых, глазных — синдромом верхней полой вены, причем в отделении обусловлен нарушением мозгового кровообращения.

заведомо не госпитализировали больных с этим син­ дромом. Большинство авторов считают, что болезнь Для контингента больных с хронической непроходи­ чаще встречается в возрасте 30—50 лет. Мужчины, мостью верхней полой или безымянной вен подходит по данным литературы, болеют в 3—4 раза чаще, чем деление по тяжести клинического течения и рас­ женщины.

стройств венозной гемодинамики на три стадии: лег­ кую, среднюю и тяжелую [Клионер Л. И., 1969].

Этиология и патогенез. Первичный тромбоз верхней полой Диагностика. Флебография является основным диаг­ вены встречается довольно редко. Так, по данным А. Н. Ба­ ностическим методом, определяющим локализацию кулева, В. С. Савельева и Э. П. Думпе (1967), только у одного больного из 34 они наблюдали первичный тромбоз окклюзии, ее особенности, степень функционирования верхней полой вены. Н. Junge (1956), по данным литературы, коллатеральной венозной сети при синдроме верхней изучил синдром верхней полой вены у 600 больных и только полой вены. Показаниями к флебографическому ис­ у 5% отметил местные тромбофлебиты. Среди множества следованию являются случаи, имеющие клиническую внесосудистых факторов, которые могут обусловить непро­ симптоматику, подозрительную на синдром верхней ходимость верхней полой и безымянных вен, на первое место следует поставить злокачественные опухоли средостения и полой вены. Методика флебографии при исследовании бронхолегочный рак. Внутригрудинные доброкачественные больных с поражением верхней полой и безымянной опухоли являются причиной непроходимости верхней полой вен в отличие от синдрома Педжета — Щреттера тре­ вены гораздо реже, в 1% случаев. Кроме того, причинами бует только серийного производства флебограмм в синдрома верхней полой вены могут быть сифилитические аневризмы аорты и артерий и, наконец, довольно часто прямой и боковой проекциях. Наиболее ярко флебо медиастиниты различной этиологии [Шалимов А. А., Сухарев графическая картина проявляется и зависит от уровня И. И., 1984]. Патогенетически все эти внесосудистые обра­ окклюзии верхней полой вены, описанного выше в зования могут либо сдавливать верхнюю полую вену, либо разделе патофизиологии. Действительно, на флебог прорастать ее, обтурировать и вызывать вторичный тромбоз.

подкожную вену на всем протяжении и проведя ее подкожно на животе и грудной клетке к подключич­ ной или яремной вене. Подобные шунты, как правило, делают двусторонними. Однако функциональная де­ ятельность этих шунтов недолговечна.

Внутригрудная пластика верхней полой вены наибо­ лее перспективна, особенно с применением полубиоло­ гических и других тромборезистентных протезов. Как правило, через продольную стернотомию выделяется верхняя полая вена. Дистальный анастомоз протеза накладывается по принципу конец в конец после рассечения верхней полой вены, в непосредственной близости от места слияния безымянных вен, прокси­ мальный анастомоз также по принципу конец в конец накладывается с ушком правого предсердия после его внутриперикардиального выделения и иссечения его верхушки. Кроме того, у ряда больных для улучше­ ния венозной гемодинамики создаются временные артериовенозные свищи на предплечье в различных модификациях [Покровский А. В., Клионер Л. И., 1977]. Обычно при подобной фистуле скорость объем­ ного кровотока в вене увеличивается в 5—7 раз, что в значительной мере предохраняет шунт или протез от 7.111. Флебограмма больного с окклюзией верхней полой тромбоза. Предложен и успешно выполняется целый вены.

ряд и других пластических внутригрудных операций.

Виден коллатеральный отток с участием непарной, полуне­ Так, В. С. Савельев и соавт. (1972) наиболее обосно­ парной и внутренних грудных вен.

ванной операцией при синдроме верхней полой вены, особенно в случаях расположения окклюзии верхней полой вены ниже устья непарной вены, считают раммах отчетливо видны уровень закупорки верхней операцию обходного анастомоза между непарной ве­ полой вены и степень участия в оттоке коллатераль­ ной и ушком правого предсердия. А. А. Шалимов и ной сети (рис. 7.111), в первую очередь непарной, И. И. Сухарев (1984) выполняли подобные операции, затем полунеиарной и, наконец, внутренних грудных используя аутовенозные трансплантаты, смоделиро­ вен.

ванные из большой подкожной вены.

Манометрия. Картина величины венозного давле­ ния также непосредственно связана с уровнем и Результаты лечения. При изучении непосредствен­ обширностью окклюзии верхней полой и безымянных ных результатов А. В. Покровский, Л. И. Клионер вен и степенью развития коллатеральной сети. Обыч­ (1977) отметили, что при использовании длинных но давление у больных с синдромом верхней полой аутовенозных шунтов у 70% больных получено глад­ вены колеблется от 200 до 500 мм вод. ст.

кое послеоперационное течение, в отдаленном периоде Хирургическое лечение окклюзионных про­ все эти шунты тромбировались. В свою очередь у цессов в системе верхней полой вены—одна из больных с внутригрудными операциями, которым бы­ труднейших и не до конца разрешенных проблем ла выполнена пластика верхней полой вены полуби­ современной флебологии. Пластические операции на ологическими протезами, непосредственные результа­ верхней полой вене выполняются лишь немногими ты были хорошими, в отдаленные же сроки наблюде­ хирургами и количество их у каждого исчисляется ния до 2 лет протезы функционировали у 60% единицами, в лучшем случае десятками [Жмур В. А., больных.

1961;

Петровский Б. В., 1962;

Бакулев А. Н. и др., А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) у всех 1967;

Покровский А. В., Клионер Л. И., 1977;

Шали­ оперированных ими И больных отметили хороший мов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Хирургическим до­ непосредственный результат. У 3 из 7 больных, ступом к верхней полой и безымянным венам является оперированных радикально, тромбоз шунта наступил продольная стернотомия, если же процесс ограничива­ через 3—4 мес.

ется лишь стволом верхней полой вены, можно ис­ пользовать правостороннюю торакотомию в четвертое межреберье справа. У очень тяжелых больных со 7.16. ОСНОВЫ АНГИОМИКРОХИРУРГИИ злокачественными опухолями, для того чтобы как-то разгрузить резко выраженный венозный застой вер­ Выдающимся достижением реконструктивной хирур­ хней половины туловища, при синдроме верхней полой гии мелких сосудов и нервов следует считать микрохи­ вены выполняется обходное шунтирование длинными рургию. Это новое направление активно развивается в аутовенозными шунтами, которые проводятся под­ последние 20 лет как за рубежом, так и у нас в кожно и соединяют крупные венозные магистрали стране, и сфера его приложения постоянно расширя­ верхней и нижней полых вен [Клионер Л. И., 1969].

ется. Дополнительно к существующим операциям по Таким образом накладываются бедренно реплантации, свободной пересадке на микрососуди­ подключичные и бедренно-яремные аутовенозные стой ножке кожи, сальника, пальцев с каждым годом шунты, используя выделенную для этого большую прибавляются все новые операции. В нашей стране 7.112. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса Ю'Брайн Б.. 19811.

нии микрохирургических операций. Наибольшее при­ ряд клиник и отдельных авторов располагают уже менение находит лупа Keeler с 4-кратным увеличением десятками и даже сотнями подобных микрохирургиче­ и откидывающимися телескопическими линзами.

ских операций [Петровский Б. В., Крылов В. С, 1976, 1985;

Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, 1984]. Микрохирургические инструменты и шовный матери­ ал. Если от операционного микроскопа требуется Микрохирургия — это обычная хирургическая техника, создание увеличения операционного поля, то от выполняемая специальными микрохирургическими инстру­ микрохирургических инструментов наоборот, их мини­ ментами под микроскопом. Искусство хирургии постепенно возрастает. Применение микрохирургического инструмента­ атюрность и удобства. Для обеспечения большей рия и шовного материала позволяет максимально щадить разносторонности J. Parel и соавт. (1970) создали анатомические структуры и восстанавливать их с почти группу электрических автоматизированных инструмен­ абсолютной точностью. Если атравматическая хирургия за­ тов со сменными головками (рис. 7.113). Такой набор менила сантиметры на миллиметры, то микрохирургия озна­ меновала собой новую эру — хирургию микрона [О'Brier В., включает ножницы, иглодержатели, электронож, 1981]. В хирургии сосудов микрохирургический метод впер­ микродрель и т. п. В нашей стране создан специаль­ вые применили J. Jacobson и Е. Suarez в 1960 г.

ный набор микрохирургических инструментов (рис. 7.114). Наиболее ценным шовным материалом Операционный микроскоп должен соответствовать для микрососудистой хирургии является нейлон, так определенным требованиям. Во-первых, давать увели­ как он не разволокняется при протягивании через чение от 6 до 40 раз и иметь источник холодного ткань. Соотношение между диаметром нити и иглы освещения, причем регулировка увеличения и фокус­ должно быть практически равным. Для сосудов ди­ ного расстояния должна производиться рукой или аметром от 0,5 до 1 мм диаметр иглы должен быть ногой хирурга. Во-вторых, микроскоп должен перед­ 60—80 мкм, а нейлоновой нити — 20 мкм. Весь шов­ вигаться в любом направлении до 3 см в горизонталь­ ный материал маркируется по диаметру иглы и нити ной плоскости и наклоняться во всех плоскостях.

(мкм), длине иглы (мкм) и кривизне иглы ('/н окружно­ В-третьих, бинокулярная система для ассистента сти).

должна давать обзор того же операционного поля, что и у хирурга, с расположением ассистента в любой Морфологические особенности микрососудистых ана­ точке напротив хирурга. В-четвертых, микроскоп до­ стомозов. Одним из первых условий для адекватного лжен быть снабжен фото-, кино- или телекамерой.

состояния микрососудистого анастомоза является точ­ Наконец, штатив микроскопа должен быть либо на­ ное сопоставление краев пересеченного сосуда, так польным, либо иметь удобное потолочное крепление.

как последующее заживление происходит посредством В настоящее время в клинической практике применя­ организации пристеночного тромба и сгустка, располо­ ются различные операционные микроскопы фирмы женного между краями сосуда. Параллельно с этим «Карл Цейс». Наилучшим считается триплоскоп 7Р/Н.

поверхность тромба эндотелизируется" путем пролифе­ Zeiss — он дает освещение большого операционного рации клеток [Murray M. et al., 1966]. Процесс зажив­ поля под несколькими углами (рис. 7.112). Увеличи­ ления зависит главным образом от активности средней тельные лупы могут также применяться при выполне­ оболочки, ее минимальное повреждение является важ 7. /13. Электрический микрохирургический вращающийся 7.114. Набор микрохирургических инструментов {Петров­ инструмент со сменными головками [О'Брайн Б., 1981]. ский Б. В., Крылов В. С, 1976].

а—микроиглодержатель;

б—микроножницы;

в—микро дрель;

г—микрогильотина (офтальмологическая);

д — микроном для пересечения нерва.

нее реконструктивных операциях на бедренно нейшим условием для успешного восстановления сосу­ подколенном сегменте. По данным Б. В. Петровского, да. В свою очередь даже при самой филигранной В. С. Крылова (1976), основной причиной окклюзии хирургической технике ткани стенки сосуда всегда сосудов голени является не атеросклероз, а артериит подвергаются заметному повреждению. В артериях (болезнь Бюргера). Авторы считают, что при выработ­ эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со ке показаний к хирургическому лечению нет необхо­ стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней, в димости в проходимости всех трех сосудов голени, венозных анастомозах этот процесс удлиняется до достаточно проходимости хотя бы одного из них.

нед [Nomura J., 1970]. Новые эндотелиальные клетки, Таким образом, наиболее часто выполняемой опера­ покрывающие пристеночный тромб, образуются либо цией при поражении сосудов голени является аутове­ за счет разрастания неповрежденных клеток эндоте­ нозное бедренно-тибиальное шунтирование. В каче­ лия, расположенных по краям повреждения, либо стве трансплантата-шунта, как правило, используется непрерывность эндотелиального клеточного слоя большая подкожная вена. Далее накладывается прок­ просвета сосуда восстанавливается за счет циркулиру­ симальный анастомоз, от которого в оснозном зависит ющих мононуклеарных клеток [Ghani A., 1963].

хороший кровоток по шунту. Проксимальный анасто­ моз между трансплантатом и поверхностной или об­ щей бедренной артерией накладывается по принципу 7.16.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ конец в бок. Адекватную функцию данного анастомо­ ГОЛЕНИ за желательно проверить флоуметром. Средняя вели­ чина объемного кровотока не должна быть меньше Показания для реконструктивных операций на сосу­ 120—150 мл/мин. Чрезвычайно важным фактором яв­ дах голени — тяжелые степени ишемии конечности, ляется адекватная укладка трансплантата в подкож­ прегангрена и даже гангрена дистальных отделов ном туннеле. Следует избегать перегибов и перекру стопы при наличии окклюзии бедренной, подколенной тов трансплантата по оси и его чрезмерного натяже­ артерий и артерий голени, выявляющихся на ангиог ния по длине. Дистальный анастомоз может быть рамме. В данном случае благодаря успехам микрохи­ наложен с любой из артерий голени, но предпочти­ рургии стала перспективной операция аутотрансплан тельной является задняя большеберцовая артерия, тации большой подкожной вены в виде свободного которая обнажается из медиального продольного раз­ трансплантата-шунта значительной протяженности, реза, идущего на 2—3 см кнутри и кзади от внутрен­ например аутовенозное шунтирование между общей него края большеберцовой кости. Длина разреза зави­ бедренной и задней большеберцовой артериями на сит от уровня закупорки артерии. Сюда же через уровне мыщелка или аутовенозное шунтирование меж­ подколенную ямку, лучше в подкожной клетчатке, ду поверхностной бедренной артерией в средней трети протягивается трансплантат. Дистальный анастомоз бедра и задней большеберцовой артерией на уровне между аутовеной и артерией, имеющей диаметр 3 мм голеностопного сустава. Операции на сосудах голени и менее, накладывается также по принципу конец в осуществляют также при неудачно выполненных ра­ бок с помощью микрохирургической техники, обеспе­ больного была достигнута такая функция конечности, чивающей точность наложения сосудистого шва и которая позволила им вернуться к прежней профес­ минимальную травматизацию стенки артерии и вены. сии. При реплантации оторванной конечности большое Некоторые авторы дистальный анастомоз накладыва­ значение имеют условия сохранения оторванного орга­ ют первым. Обычно для оптического увеличения на до трансплантации. При правильном хранении используют микроскоп или чаще лупу-очки, при нало­ трансплантат сохраняется до 10 ч и более. Наилучшим жении анастомоза — микрохирургический инструмент средством сохранения оторванной конечности являет­ и соответствующий шовный материал. Обычно обвив- ся ее охлаждение — поверхностное или с помощью ной сосудистый шов накладывают иглой с проленовой холодных растворов, перфузирующих через сосуды нитью 8/0. этой конечности. Без подобного охлаждения сроки возможной реплантации сокращаются до 6 ч. В каче­ К малоберцовой артерии существуют медиальный и стве охлаждающих растворов для перфузии отторгну­ латеральный доступы. Чаще используют медиальный, той конечности используют декстран, гепарин и анти­ при котором кожный разрез проводится, отступя 5 см биотики. Охлаждение продолжают до тех пор, пока не от нижнего края медиального мыщелка большеберцо наложат артериальные анастомозы. Этапы операции вой кости, вдоль ее внутреннего края длиной 15 см.

реплантации сводятся к следующему: 1) фиксация Аутовенозный трансплантат при данном доступе укла­ костных отломков внутрикостными штифтами или дывается после пересечения части волокна медиаль­ пластинками до их полной неподвижности;

2) восста­ ной головки икроножной мышцы, прикрепляющейся к новление проходимости артерий;

3) восстановление медиальному надмыщелку. Эта манипуляция умень­ проходимости вен. Венозные анастомозы выполняют­ шит угол, создаваемый при проведении трансплантата.

ся после снятия зажимов с артерий и заполнения Из-за глубокой раны операционный микроскоп у кровью всей кровеносной системы конечности. Обыч­ таких больных использовать не всегда возможно, но на одну сшитую артерию восстанавливается прохо­ поэтому пользуются очками-лупой. В качестве шовно­ димость двух вен. Восстановление нервов и сухожи­ го материала при наложении анастомоза по принципу лий может быть отсрочено на несколько недель. При конец в бок используют атравматичный шовный мате­ восстановлении непрерывности нервов сохраняется риал— проленовые нити 7/0—8/0.

сосудистый принцип — поврежденные и размозженные Переднюю большеберцовую артерию обнажают участки нервов иссекаются. Обезболивание при реп­ разрезом, проходящим на 2—3 см кнаружи от лате­ лантации конечности чаще общее.

рального края болыиеберцовой кости, с верхним кра­ ем разреза конечности на 2—3 см ниже головки Для данной операции необходимы травматологиче­ малоберцовой кости. Проведение шунта к передней ские и микрохирургические наборы инструментов.

болыиеберцовой артерии осуществляется из подколен­ Сосуды на кисти и на уровне лучезапястного сустава ной ямки кнаружи к головке малоберцовой кости и сшиваются атравматическими иглами с проленовыми далее под головкой по ходу расположения малоберцо­ нитями 10/0, а на предплечье — нитями 8/0—9/0. Пер­ вого нерва вниз в переднем ложе голени к передней вичная хирургическая обработка в начале операции болыиеберцовой артерии. Проведение шунта в данном выполняется под увеличительной лупой-очками. Затем случае—дело очень ответственное и сложное. Нало­ используют два микроскопа для' тщательного изуче­ жение анастомоза-шунта с передней болыиеберцовой ния культи и ампутированной конечности, где отыски­ артерией производится с помощью микроскопа или вают и подготавливают для соединения поврежденные лупы-очков по принципу конец в бок атравматичными сосуды, нервы и другие ткани. Необходимое укороче­ иглами с проленовыми нитями 7/0—8/0. ние костей позволяет правильно сопоставить сосуды и нервы. Для фиксации костей используют самые раз­ Результаты операций шунтирования артерий личные способы остеосинтеза: пластинки, спицы, голеней с использованием микрохирургической техни­ внутрикостные гвозди. Обычно укорочение костей ки у 72% больных благоприятные, сохранить конеч­ составляет 3—10 см, при этом их рост в реплантиро­ ность от ампутации удается у 65%. Послеоперацион­ ванной конечности не нарушается [Ch'en С. W., 1972].

ная летальность составляет 3—7% [Imprato A., 1974].

При ампутации на уровне лучезапястного сустава По данным Б. В. Петровского и В. С. Крылова (1976), удаляется проксимальный ряд костей запястья, а при в отдаленные сроки наблюдения тромбоз шунта на­ ампутации на уровне запястья иссекается дистальный блюдается у 50% больных, оперированных с использо­ ряд костей с сохранением лучезапястного сустава.

ванием микрохирургической техники на артериях голе­ Крупные мышцы на предплечье лучше восстанавли­ ни. Летальных исходов не было.

вать в начале операции во избежание повреждения крупных сосудистых анастомозов. В тех же случаях, когда в ампутированной части конечности имеется 7.16.2. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ много мышц, артериальные анастомозы следует на­ кладывать сразу же после остеосинтеза, так как сами Реплантационная хирургия существует немногим бо­ мышцы очень чувствительны к длительной ишемии.

лее 20 лет, в основном это реплантация конечностей и Сосудистые анастомозы накладывают с соблюдением пальцев. Н. Е. Kleinert и соавт. (1963) сообщают о всех принципов микрососудистой хирургии: 1) сшивать реплантации не полностью оторванной верхней конеч­ можно только нормальные сосуды с хорошим крово­ ности. С. W. Ch'en (1972) сообщает, что с 1963 по током. Оценка состояния сосуда должна определяться 1971 г. было произведено 94 реплантации (10% у только под микроскопом. Если сосуд поврежден, его детей) верхних и нижних конечностей с приживлением необходимо резецировать до здоровых участков;

конечностей у 84% больных. Ишемия ампутированной 2) сшивают только сосуды одинакового диаметра, для конечности длилась от 6 до 10 ч и более. У этой цели можно накладывать косые анастомозы;

Если при травме сосуды оторваны слишком дистально, 3) как правило, анастомозы накладывают конец в то реплантация пальца не показана. Наибольший срок с конец и лишь при невозможности осуществить такую момента травмы, позволяющий сделать операцию, операцию — конец в бок. Если имеется сосудистый составляет 8 ч. Методы охлаждения пальцев в предопе­ дефект, то его замещают, как правило, венозным рационном периоде такие же, как при операциях на трансплантатом, который чаще всего берут с внутрен­ крупных сегментах конечностей. При неполной ампута­ ней поверхности противоположного предплечья, тыла ции пальцев их шинируют во избежание повреждения стопы или паховой области. Все сосудистые анастомо­ интактных сосудов.

зы накладывают отдельными узловатыми швами в Технические особенности операции репланта­ отличие от операций аутовенозного бедренно ции пальца. Для оценки повреждения сосудов и нервов тибиального шунтирования, где возможен обвивной ампутированного пальца и культи используют два микроско­ шов. Если срок небольшой, то вначале анастомозиру- па. Иссечение всех нежизнеспособных тканей производится под микроскопом с сохранением кожных мостиков, по ют крупные вены. Количество восстановленных вен которым обеспечивается венозный и лимфатический отток.

должно превышать в 2 раза количество анастомозиро Края кожи разводятся с помощью швов-держалок, наложен­ ванных артерий. Если же срок ишемии продолжитель­ ных по обе стороны раны. При множественной ампутации ный, то первыми восстанавливают артерии.

наиболее важный палец реплантируется в первую очередь.

Обработка кости. Обычно кость укорачивается на Первичное восстановление нервов определяется ин­ 0,5— 1 см для того, чтобы мягкие ткани сопоставлялись без дивидуально. Оно может быть отсрочено на довольно натяжения.

длительный срок. Но всегда следует помнить, что Этапы реплантации пальца складываются из остеосинтеза, восстановления сухожилия разгибателя и тыльных вен в основной задачей реплантационной хирургии является удвоенном количестве по отношению к артериям, сшивания первичное соединение пересечения тканей во всех кожи на тыльной поверхности и нервов на ладонной повер­ случаях, где это возможно, так как вторичные опера­ хности. Затем восстанавливаются артерии пальцев, сухожи­ ции приходится делать в плотных рубцовых тканях, лия глубокого сгибателя и кожа на ладонной поверхности.

что представляет большие трудности. Хотя чаще Если на ладонной поверхности пальца сохранились кожные мостики, то этапы операции следует проводить в обратном нервы сшивают эпиневрально, ряд авторов [O'Bri­ порядке, т. е. начинать с восстановления сухожилия глубо­ en В., 1981] предпочитают полиневральный шов, т. е.

кого сгибателя и заканчивать операцию ушиванием кожи на сшивание отдельных нервных пучков. В послеопераци­ тыльной поверхности. При ампутации большого пальца его онном периоде необходимо почасовое наблюдение за артерия с локтевой стороны труднодоступна на уровне пястно-фалангового сустава, поэтому к ней удобнее подойти окраской и температурой конечности. В течение с тыльной поверхности. Сухожилия разгибателя, как прави­ 10 дней назначают антибиотики. Антикоагулянты при ло, сшивают матрацными швами, используя проленовые больших реплантациях назначают не всегда. Запреща­ нити 4/0.

ется курение. Благоприятное влияние оказывает ги­ Сосудистые анастомозы. Поврежденные концы со­ пербарическая оксигенация. Иммобилизацию конечно­ судов иссекают острыми ножницами до появления под микроскопом нормальной стенки. Тыльные вены восстанав­ сти сохраняют в течение 6—8 нед, а затем разрешают ливают при помощи описанной выше микрососудистой техни­ движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суста­ ки;

обычно они находятся по лучевому и локтевому краям вах. Результаты реплантации конечности пока разно­ тыльной поверхности пальца;

если эти вены не подходят, то речивы из-за немногочисленных наблюдений. Так, следует искать крупные вены на ладонной поверхности.

Первоначально вены проще отыскать в культе, а затем уже в В. O'Brien (1981) сообщает, что у 13 из 17 оперирован­ оторванном пальце. Если вены найти не удается, то реплан­ ных получены хорошие результаты;

у 7 из них тацию прекращают. Венозные анастомозы при реплантации осуществлена успешная реплантация кисти, причем у пальца накладывают отдельными узловатыми швами с ис­ 5 достигнуто хорошее сгибание и разгибание пальцев и пользованием металлизированной нейлоновой нити толщиной лучезапястного сустава. 19 мкм или атравматичной иглой с проленовой нитью 10/0.

Нервы. Оба пальцевых нерва сшивают прежде чем артерию, поскольку она закрывает операционное поле. Чаще применяется эпиневральный метод шва атравматичной иглой с нитью 10/0 или металлизированной нейлоновой нитью 7.16.3. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ толщиной 19 мкм.

Восстановление артерий производится также после иссе­ Реплантация пальцев имеет характерные особенности.

чения их концов до образования хорошего кровотока. Иногда Начальное приживление ампутированного пальца зави­ для восстановления кровообращения следует выполнять единственно возможный вариант поперечного анастомоза с сит от состояния сосудистых анастомозов, его же противоположной пальцевой артерией. При необходимости функциональные способности — от хорошего восста­ использования венозного трансплантата его укладывают над новления нервов, сухожилий и костей. Первый резуль­ сухожилием сгибателя. При наложении артериального ана­ тат реплантации полностью ампутированного пальца с стомоза используют 6—7 узловых швов. Охлаждение пальца прекращают сразу после восстановления артерий.

наложением микрососудистых анастомозов опублико­ Сухожилие глубокого сгибателя сшивают обычным сухо­ вали S. Komatsu и соавт. (1968). Авторы успешно жильным швом, проленовой нитью 4/0 и добавляют непре­ реплантировали большой палец кисти. В 1974 г.

рывный шов атравматичной иглой с нитью 6/0. Кожу на Y. Tatsumi и соавт, сообщили о 57 реплантациях ампу­ ладонной поверхности ушивают атравматичной иглой с тированных пальцев с приживлением в 81,4% случаев. нитью 5/0 без какого-либо натяжения. Палец покрывают марлей, а не круговой повязкой и укладывают ладонной В нашей стране публикации о реплантации пальцев поверхностью в шину чуть в согнутом положении, тыльная сделаны Б. В. Петровским, В. С. Крыловым (1976).

поверхность должна быть открыта. Во время операции Основным показанием реплантации пальцев служит гепарин, как правило, не применяют. Операция реплантации травма нескольких пальцев и ампутация одного большо­ одного пальца занимает не менее 2 ч.

го пальца. Показания для реплантации одного полно­ В послеоперационном периоде требуется постоян­ стью ампутированного пальца, включая и указатель­ ное наблюдение за окраской и температурой репланти­ ный, у взрослых должны решаться индивидуально.

рованного пальца. Конечности придают возвышенное положение на срок не менее 10 дней. С первого дня нижних конечностей. Создание прямых лимфовеноз назначают антибиотики. Запрещают курение. Через ных анастомозов у таких больных позволяет ликвиди­ 24 ч после операции назначают гепарин по 25 000— ровать гипертензию в лимфатической системе, т. е.

30 000 ЕД/сут. Антикоагулянты применяют до 12 дней. причину отека конечности.

Иммобилизацию прекращают через 4 нед и начинают Предоперационное обследование больных, помимо разработку пальца. общеклинических методов, должно включать лимфог рафию и флебографию. Основные сведения для пла­ Результаты. Как сообщает В. O'Brien (1981), при нирования операции дает лимфография, так как имен­ реплантации 103 пальцев у 73 пострадавших приживле­ но она определяет уровень создания лимфовенозного ние полностью ампутированных пальцев наступило у анастомоза (для анастомоза целесообразно брать уча­ 63% больных, а при неполных ампутациях — у 80%.

сток лимфатического сосуда вблизи его впадения в Возраст пострадавших был от 13 мес до 70 лет, соответствующий лимфатический коллектор).

уровень ампутации пястно-фаланговый и дистальный Б. В. Петровский и В. С. Крылов (1976) оперировали межфаланговый.

10 больных, страдающих лимфостазом нижних конеч­ Автор считает, что для восстановления хорошей ностей. В подколенной ямке авторы выделяли малую функции пальца требуется не менее 3 лет.

подкожную вену и лимфатический сосуд. Прямой лимфовенозный анастомоз по принципу конец в бок накладывали 10 отдельными узловыми швами нитью 7.16.4. МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ 10/0. Все этапы создания анастомозов выполнялись ПУТЕЙ под микроскопом с увеличением в 20 раз. Обычно длительность подобных операций составляет 5—10 ч.

Микрохирургия лимфатических путей имеет еще более ко­ Трансфузии крови, как правило, не требуется, так как роткую историю, немногим более 10 лет. В 1973 г. L. Ciodius кровопотери минимальные.

и соавт, экспериментально доказали, что. первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лим­ Лимфонодуловенозные анастомозы также приводят фатической системе. Развивающаяся несостоятельность ана­ к уменьшению отека при первичной и вторичной стомоза между глубокими и поверхностными лимфатически­ ми сосудами приводит к расширению последних, так как они лимфедеме. L. Ciodius (1973) считает, что для успеха расположены в более податливых подкожных тканях. В операции следует стремиться к наложению большого свою очередь расширение поверхностных лимфатических количества соустий в паховой или подмышечной обла­ сосудов происходит задолго (месяца, годы) до появления сти между лимфатическими узлами и веной, исполь­ отека. Кожный ретроградный лимфоотток развивается мед­ ленно. В настоящее время при лечении слоновости конечно­ зуя увеличительную оптику. Техника данной операции сти основное внимание исследователей направлено на созда­ заключается в пересечении лимфатического узла со ние оттока лимфы в венозную систему, так как многими стороны приводящего лимфатического протока, уда­ авторами лимфовенозные анастомозы были установлены как ления содержимого лимфатического узла с оставлени­ в норме, так и при патологии [Ohara J. et al., 1973, и др.].

ем только капсулы и отводящего лимфатического Поэтому естественно желание исследователей создать искус­ ственные лимфовенозные анастомозы с целью дренирования протока. Капсулу подшивают по типу бок в бок к избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением продольному разрезу в близлежащей крупной вене.

проходимости лимфатических путей. Наиболее простым ока­ Анастомоз осуществляют непрерывным швом нейло­ зался путь анастомозирования пересеченных лимфатических новой нитью 6/0. Очевидно, можно анастомозировать узлов с веной. Так, G. Calderon и соавт. (1966) имплантирова­ ли бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а и подколенные лимфатические узлы с прилежащими также соединили их конец в конец, используя микроскоп и венами.

микрохирургическую технику.

В послеоперационном периоде больные получают Таким образом, экспериментальные и клинические антибиотики;

конечности придают возвышенное поло­ исследования показали, что наложение лимфовеноз- жение. Антикоагулянты, как правило, не применяют­ ных анастомозов технически вполне выполнимо, их ся.

непосредственная проходимость составляет 74—90%, Результаты операций прямых лимфовенозных ана­ а через 1—2 мес—66—72%. При лимфедеме, где стомозов изучены более детально, чем лимфонодуло лимфатическое давление выше, можно получить более венозных. Так, В. O'Brien (1981) сообщает, что он высокий процент проходимости анастомозов, тем бо­ оперировал 21 больного;

благодаря созданию лимфо­ лее что большинство авторов считают, что давление в венозных анастомозов объем конечности у 76% из лимфатических сосудах бывает выше, чем в венах, оперированных уменьшился почти вдвое (все операции особенно во время мышечных сокращений [Yama- выполнены на верхних конечностях). Б. В. Петров­ da Y., 1969. и др.].

ский, В. С. Крылов (1976) опубликовали хорошие ре­ зультаты операций у двух больных, которым были Клиническое применение. Микролимфовенозные ана­ сделаны лимфовенозные анастомозы нижних конечно­ стомозы в клинике в основном необходимы для стей, причем у одного больного хороший результат лечения вторичной лимфедемы, однако его следует прослежен в течение 6 мес.

начинать своевременно—до существенного разруше­ ния периферических лимфатических сосудов повы­ Микрососудистая пересадка свободного кожного шенным давлением и повторными инфекциями. До лоскута.

настоящего времени эти операции еще широко не Первая микрососудистая пересадка свободного кожного лос­ используются. Наибольшее клиническое применение кута в эксперименте была осуществлена R. M. Goldwyn и соавт, в 1963 г., но жизнеспособность трансплантата сохра­ лимфовенозные анастомозы получили при лечении нилась только 2 сут. Однако была доказана возможность лимфедемы. вызванной нарушением проходимости пу­ подобной трансплантации свободного кожного лоскута, снаб­ тей оттока лимфы после мастэктомии (так называемого жаемого кровью через анастомозированные артерию и вену.

синдрома постмастэктомической руки), и лимфостазе К. Harii и соавт, в 1972 г. произвели первую успешную пересадку лоскута на микрососудистой ножке у человека. подготовлена область реципиента. Перед пересечением сосу­ Для этого они использовали скальпированный лоскут разме­ ды лоскута перевязывают — сначала артерию, затем вену.

ром 15x3 см, снабжаемый кровью через поверхностные Лоскут никогда не перфузируют. Его сразу переносят в височные сосуды. С тех пор появились сообщения других область реципиента и подшивают на месте несколькими авторов [Harii К. et al., 1974;

O'Brien В., 1975] о серии швами. Затем сшивают сосуды конец в конец (в первую успешных пересадок свободного кожного лоскута или, точ­ очередь вену). После сшивания артерии и восстановления нее, «микрососудистого свободного лоскута» (одномомен­ кровообращения в лоскуте его подшивают полностью, следя тный перенос на расстояние участка кожи с подкожными за тем, чтобы сосуды не перегибались. При заборе лоскута тканями с применением микрососудистой хирургии). Подоб­ из паховой области для сосудистых анастомозов используют ная одномоментная пересадка производится при анастомози- поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость, ровании одной артерии и вены лоскута с артерией и веной или поверхностную нижнюю надчревную артерию и сопро­ той области, куда пересаживается лоскут. В лоскут могут вождающие вены. Диаметр этих сосудов около 0,8 мм.

включаться при необходимости любые ткани, мышцы, нервы Анастомозы осуществляются наложением 10—12 отдельных и даже кость. узловых швов на артерию и 5—6—на вену нитью 10/0 под операционным микроскопом с 8—12-кратным увеличением.

Техника операции. Прежде всего необходимо прове­ рить пригодность сосудов донора и реципиента. Лучший вариант — иметь две бригады хирургов. Диаметр сосудов реципиента не должен быть менее 0,5 мм. Для питания Послеоперационный период. Лоскут остается откры­ большого микрососудистого лоскута, площадью в несколько тым, закрывается только линия швов и дренажная сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и трубка, которая удаляется через 48 ч. Антикоагулян­ одной вены. Из сосудов реципиента должен быть получен ты, как правило, не назначают.

пульсирующий кровоток. Сосудистую ножку лучше распола­ гать по проксимальному краю дефекта, но это правило не Результаты. По данным В. O'Brien (1981), из 38 пе­ является обязательным. Артериальные и венозные анастомо­ ресаженных микрососудистых свободных лоскутов зы могут располагаться и на противоположных сторонах полностью прижились 30;

в 2 случаях наблюдался лоскута. Перед пересадкой лоскута место для пересадки частичный некроз. Наиболее часто донорским объек­ должно быть полностью очищено от всех нежизнеспособных тканей. Операция по забору лоскута начинается с ревизии том была паховая область, реципиентным—кисть и места расположения, диаметра и количества сосудов (до его предплечье, голова и шея. Основной причиной неудач разделения). Лоскут обычно выкраивают по шаблону, снято­ являлся артериальный тромбоз. Возраст больных со­ му с дефекта, превышая его размеры на 25—30%. Лоскут ставлял 4—79 лет.

удерживают на своих сосудах до тех пор, пока полностью не i s СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ к разделам 1, Алекси-Месхишвили В., В., Подзолков В. П. Отхождение Бураковский В. И., Бузинова Л. А., Гордонова М. И.

аорты и легочной артерии от правого желудочка // Операция сужения легочной артерии у детей раннего Кардиология.—1976.—№ 3.—С. 146—151. возраста с дефектом межжелудочковой перегородки // Алекси-Месхишвили В. В. Врожденный стеноз легочных вен Грудная хир.—1974.—№ 5.—С. 3—10.

// Грудная хир.—1977.—№ 1.—С. 102—104. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др.

Алекси-Месхишвили В. В., Бузинова Л. А., Мусатова Т. И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение полной Хирургическое лечение коарктации аорты у детей перво­ транспозиции магистральных сосудов // Грудная хир.— го года жизни // Грудная хир.— 1977.— № 2.— С. 11—21. 1973.—№ 1.—С. 3—13.

Алекси-Месхишвили В. В., Бузинова Л. А., Белоконь Н. А. и Бураковский В. И., Люде М. Н. Аневризмы аортальных др. Коарктация аорты в сочетании с фиброэластозом синусов и фистулы между аортой и полостями сердца // эндокарда у детей раннего возраста // Кардиология.— Грудная хир.— 1973.— № 6.—С. 3—12.

1977.— №5.— С. 70—75. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Петросян Ю. С.

Алекси-Месхишвили В. В., Терлецкий О. В., Мусатова Т. И. Частичный аномальный дренаж левой верхней легочной Отдаленные результаты хирургического лечения коар­ вены в аномальную вертикальную вену // Грудная ктации аорты у детей первого года жизни // Грудная хир.—1975.— № 5.—С. 22—29.

хир.—1978.—№ 4.—С. 18—24. Бураковский В. И., Чернова М. П., Голонзко Р. Р. и др.

Алекси-Месхишвили В. В. Врожденные свищи коронарных Синдром гипоплазии левого желудочка // Грудная хир.— артерий: Обзор // Кардиология.—1979.— № 11.— 1976.—№ 2.—С. 3—13.

С. 108—112. Бураковский В. И., Шарыкин А. С, Гарибян В. А. Аномаль­ Алекян Б. Г. Ангиокардиографическая диагностика основных ное отхождение правой коронарной артерии от легочной форм полной транспозиции магистральных сосудов // артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой Грудная хир.—1985.—№ 1.—С. 24—29. перегородки // Грудная хир.—1981.—№ 2.— С. 5—10.

Амелин А. 3. О первичной легочной гипертонии // Клин, Бураковский В. И., Амосов Н. М., Бухарин В. А. и др.

мед.—1960.—№ 6.—С. 77—81. Основные принципы хирургического лечения аномалии Амосов Н. М., Сидоренко Л. Н., Ситар Л. Л. Опыт Эбштейна // Грудная хир.—1981.—№ 3.—С. 86—87.

хирургического лечения аномалии Эбштейна // Грудная Бураковский В. И., Бухарин В. А., Чеканов В. С, Бондарев хир.—1978.—№ 2.—С. 9—15. Ю. И. Врожденное отсутствие клапанов легочной арте­ Бакулев А. Н. Лечение незаросшего боталлова протока // рии // Операции на клапанах сердца.— М., 1982.— Хирургия.—1950.—№ 1.—С. 15—22. С. 122—134.

Бакулев А. Н., Мешалкин Е. И. Врожденные пороки сердца. Бураковский В. И., Алекси-Месхишвили В. В., Блинова Патология, клиника, хирургическое лечение.— М.: Мед- Е. П., Гетманский В. Н. Диагностика и хирургическое гиз, 1955.—415 с. лечение врожденного аортального стеноза у детей перво­ Беришвили И. И., Фальковский Г. Э. Тетрада Фалло // Арх. го года жизни // Грудная хир.— 1984.—№ 1.— С. 5—9.

пат.—1983.—№ 4.—С. 23—29. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М. А..

Беришвили И. И., Фальковский Г. Э., Киракосян С. В. Красиков Л. И. Радикальная коррекция полной транспо­ Хирургическая анатомия выводного тракта правого же­ зиции магистральных сосудов, сочетающейся с дефек­ лудочка при тетраде Фалло // Грудная хир.—1983.— том межжелудочковой перегородки и стенозом легочной № 4.—С. 15—22. артерии // Грудная хир.—1984.—№ 3.—С. 14—20.

Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Левант А. Д. и др. Первый Бураковский В. И., Бухарин В, А:, Бокерия Л. А. и др.

клинический опыт хирургической коррекции разистен- Радикальная хирургическая коррекция аномалии Эб­ тных форм тахиаритмий, обусловленных синдромом штейна— опыт 54 протезирований трикуспидального кла­ предвозбуждения при аномалии Эбштейна // Грудная пана // Грудная хир.—1984.—№ 6.—С. 5—10.

хир.—1984.—№ 2.—С. 5—10. Бураковский В. И., Алекси-Месхишвили В. В., Блинова Бокерия Л. А. Тахиаритмий: современные методы лечения и Е. И. Лечение детей 1-го года жизни с врожденными результаты // Последние достижения хирургии на откры­ пороками сердца в критическом состоянии // том сердце: Материалы I Советско-Индийского симпози­ Кардиология.—1984.—№ 7.—С. 10—14.

ума.—Москва, 1988.—С. 113—123. Бураковский В. И., Беришвили И. И., Киракосян С. В., Бондарев Ю. И. Корригированная транспозиция аорты и Фальковский Г. Э. Анатомическое обоснование тактики легочной артерии (хирургическое лечение сопутству­ хирургического лечения тетрады Фалло // Советско ющих пороков сердца) // Грудная хир.— 1981.—№ 3.— американский симпозиум по врожденным порокам С. 16—21. сердца.—5-й: Доклады.—М., 1984.—С. 227—258.

Бондарев Ю. И., Иваницкий А. В. Правосторонняя дуга Бураковский В. И., Лищук В. А., Столяр В. Л. Компьюте­ аорты при корригированной транспозиции аорты и легоч­ ризованная история болезни кардиохирургического про­ ной артерии // Кардиология.—1978.—№ 11.— С. 133. филя.— Вестник АМН СССР, 1986, 2, с. 8—21.

Бузинова Л. А., Ильин В. Н., Серегин К. О. и др. Больной Бураковский В. И., Подзолков В. П., Наседкина М. А. и др.

11-месячного возраста с полной транспозицией аорты и Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы // легочной артерии после операции по способу Мастарда // Грудная хир.—1986.—№ 6.—С. 18—24.

Грудная хир.—1976.—№ 5.—С. 108—109.

Бураковский В. И., Подзолков В. П., Сабиров Б. И. и др.

Бураковский В. П., Бухарин В. А., Голиков Т. Г. и др.

Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы (кли­ Клиника, диагностика и лечение методом протезирова­ ника, диагностика и лечение) // Грудн. хир., 1987, № 1, ния недостаточности клапанов легочной артерии // с. 5—11.

Хирургия.—1963.—№ 2.—С. 46—53.

Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др.

Бураковский В. И., Константинов Б. А., Плотникова Л. Р.

Радикальное хирургическое лечение тетрады Фалло // Дефект аортолегочной перегородки (распознавание и Грудн. хир., 1988, № 1, с. 21—32.

хирургическое лечение) // Хирургия.— 1965.—№ 10.— Бухарин В. А., Ромашов Ф. Н. Трехпредсердное сердце С. 82—84.

(клиника, хирургическое лечение) // Грудная хир.— Бураковский В. И., Покровский А. В., Бухарин В. А., 1965.—№ 3.—С. 9—13.

Алексеев Г. И. Хирургическое лечение коарктации аор­ Бухарин В. А., Алекси-Месхишвили В. В. Врожденное анев ты у детей // Хирургия.—1970.—№ 6.—С. 80—88.

ризматическое расширение ушка левого предсердия // Бураковский В. И., Алексеев Г. И. Методика непрямой Грудная хир.—1969.—№ 6.—С. 93—95.

истмопластики подключичной артерии при коарктации Бухарин В. А., Подзолков В. П., Голонзко Р. Р. и др.

аорты у детей раннего возраста // Грудная хир.—1970.— Клиника и диагностика единственного желудочка № 2.—С. 25—28.

сердца. // Грудная хир.— 1970.—№ 2.—С. 43—50.

Бухарин В. А., Подюлкое В. П. Аномалии развития створок Галанкин Н. К., Рубецкой Л. С. Врожденное отсутствие артериального атриовентрикулярного клапана при сопут­ клапанов легочной артерии при нормальном диаметре ее ствующей корригированной транспозиции аорты и легоч­ устья // Экспер. хир.— 1959.— № 6.—С. 43—45.

ной артерии // Кардиология.— 1970.— № 5.— С. 81—86. Гельштейн Г. Г., Подзолков В. П., Погорелова А. А. Экто­ Бухарин В. А., Подюлкое В. П., Маралов А. Н. Классифи­ пические ритмы при левосформированном праворасполо кация единственного желудочка сердца // женном сердце (зеркальной декстрокардии) // Кардиология.—1970.—№ 6.—С. 129—133. Кардиология.—1974.— № 9. С. 82—89.

Бухарин В. А., Иваницкий А. В., Подюлкое В. П., Кисилева Голонзко Р. Р., Беришвили И. И., Джиоев А. Н. Атрезия И. П. Отсутствие нижней полой вены: диагностика и легочной артерии с интактной межжелудочковой перего­ клиническое значение аномалии // Грудная хир.— 1971.— родкой // Вестн. рентгенол.— 1985.— № 1.— С. 46—50.

№ 1.—С. 3—12. Довженко Ю. М. Автоматизированная система обработки Бухарин В. А., Подзолков В. П. Хирургическое лечение медицинских данных московской городской клинической врожденных пороков сердца при аномалиях его располо­ ордена Ленина больницы им. С. П. Боткина.— В кн.:

жения // Советско-американский симпозиум по врожден­ Перспективные направления развития информатики и ным порокам сердца.— 1-й.— Вашингтон: 1973.— компьютерной технологии в здравоохранении. М., 1986, С. 599—609. Зеленикин М. А., Иваницкий А. В., Рагимов Ф. Р. Больная Бухарин В. А., Чеканов В. С, Махмудов М. М. и др. после успешной радикальной коррекции отхождения Клиника, диагностика и хирургическое лечение истинно­ аорты и легочной артерии от левого желудочка // го общего легочного артериального ствола // Грудная Грудная хир.—1984.—№ 6.—С. 92.

хир.—1974.—№ 1.—С. 3—11.

Иваницкий А. В. Ангиокардиографическая диагностика об­ Бухарин В. А., Алекси-Месхишвили В. В., Крымский Л. Д. и щего артериального ствола и атрезии легочной артерии // др. Отхождение аорты и легочной артерии от правого Грудная хир.— 1977.— № 6.—С. 14—22.

желудочка // Грудная хир.— 1974.—№ 4.—С. 117—118. Иваницкий А. В., Гарибян В. А.. Синев А. Ф.. Фальковский Бухарин В. А.. Люде М. Н., Пронина М. А., Чуева Л. Ф. Г. Э. Полная транспозиция с инверсией желудочков и Лечение открытого артериального протока, осложненно­ магистральных сосудов // Грудная хир.— 1980.—№ 6.— го бактериальным эндокардитом и эндартериитом // С. 39—43.

Грудная хир.—1975.—№ 3.—С. 22—27. Иваницкая А. В., Алекси-Месхишвили В. В., Крымский Бухарин В. А., Подзолков В. П., Бондарев Ю. И. и др. Л. Д. и др. Отхождение аорты и легочной артерии от Изолированная корригированная транспозиция маги­ левого желудочка // Грудная хир.— 1985.— №2. — стральных сосудов сердца // Кардиология.— 1975.— С. 51—55.

№ 12.—С. 30—36. Иванов А. М., Макаровская Е. С, Багирова Р. Д. Диагно­ Бухарин В. А., Подзолков В. П., Бондарев Ю. И., Красиков стика и хирургическое лечение осложненных и атипич­ Л. И. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспи- ных форм открытого артериального протока // Грудная дального клапана // Грудная хир.— 1976.—№ 6.— С. 3. хир.— 1974.— № 2.—С. 18—23.

Бухарин В. А.. Иваницкий А. В.. Чачава Т. М. и др. Иванов А. М., Гвоздюк И. И., Самарин И. П. Случай Аневризма мембранной части межжелудочковой перего­ отсутствия нижней полой вены // Грудная хир.—1976.— родки // Кардиология.— 1976.— № 6.— С. 61—67. № 1.—С. 109—110.

Бухарин В. А.. Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Хирур­ Ищенко А. Н., Пройдаков Э. М., Столяр В. Л. Методология гическое лечение единственного или общего желудочка построения автоматизированных рабочих мест медицин­ сердца // Кардиология.— 1977.—№ 1.—С. 72—80. ского работника.— Медицинская техника, 1987, 6, Бухарин В. А., Иваницкий А. В., Плотникова Л. Р., Галан- с. 13—18.

кина И. Е. Двухкамерный правый желудочек // Грудная Казнин В. П., Жидовская В. М., Каримов Д. С. О первичной хир.— 1977.— № 2.—С. 3—11. легочной гипертонии // Сов. мед.— 1964.— № 11.— Бухарин В. А., Подзолков В. П., Мальсагов Г. У., Иваниц­ С. 34—37.

кий А. В. Врожденные аномалии и пороки полых вен и Киракосян С. В., Беришвили И. И. Тетрада Фалло: ангиокар­ коронарного синуса // Грудная хир.— 1977.— №5. — диографическая анатомия выводного отдела правого С. 22—31. желудочка // Кардиология.— 1984.—Л» 7.— С. 46—48.

Бухарин В. А., Чеканов В. С, Красиков Л. И., Махмудов Кисилева И. П., Подзолков В. П. К рентгенодиагностике М. М. Протезирование ствола и клапанов легочной левосформированного леворасположенного сердца (изо­ артерии: типы искусственных стволов // Грудная хир.— лированной левокардии) // Грудная хир.— 1969.—№ 5.— 1977.—№ 6.—С. 83—90. С. 28—34.

Бухарин В. А.. Бондарев Ю. И., Иваницкий А. В. Синдром Кисилева И. П., Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Маль­ гипоплазии правого желудочка: клиника, диагностика и сагов Г. У. Рентгенологическое исследование в диагно­ возможности хирургического лечения // Советско- стике отсутствия печеночного сегмента нижней полой американский симпозиум по врожденным порокам сер­ вены // Вестн. рентгенол.— 1982.— № 4.—С. 53—58.

дца.— 3-й.— Бетезда, 1977.—С. 609—620. Колесов А. П. Аневризма межжелудочковой перегородки Бухарин В. А., Подзолков В. П., Иваницкий А. В. и др. сердца // Грудная хир.—1963.—№ 5.—С. 86—88.

Юкстапозиция предсердных ушек: диагностика и клини­ Константинов Б. А. Корригированная транспозиция аорты ческое значение аномалии // Грудная хир.—1978.— и легочной артерии (клиника, диагностика и хирургиче­ № 1.—С. 24—29. ское лечение сопутствующих пороков) // Грудная хир.— Бухарин В. А., Подзолков В. П. Гемодинамическая коррек­ 1964.—№ 1.—С. 36—44.

ция единственного желудочка сердца // Грудная хир.— Константинов Б. А., Астраханцева Г. И. Аномалии распо­ 1979.—№ 2.—С. 3—8. ложения сердца // Грудная хир.—1965.—№ 6.— С.

Бухарин В. А., Плотникова Л. Р., Джафаров Д. X. Фистулы 18—29.

коронарных артерий с левым желудочком // Грудная Константинов Б. А., Чернова М. П., Алексеев Г. И. Неко­ хир.—1983.—№ 3.—С. 11 — 16. торые клинико-анамнестические особенности врожден­ Бухарин В. А., Гетманский В. П., Двинянинова Н. Б. Хи­ ных пороков сердца у детей раннего возраста // рургическая тактика при врожденном клапанном стенозе Педиатрия.—1966.—№ 12.—С. 3—7.

аорты на основании изучения ближайших и отдаленных Константинов Б. А., Рышкин В. С, Таричко Ю. В., Штей результатов лечения // Грудная хир.— 1984.— № 2.— нбок М. Демонстрация больного, оперированного по С. 8—12. поводу идиопатической аневризмы левого предсердия // Бухарин В. А., Махмудов М. М., Митина И. И. и др. Хирургия.—1971.—№ П. —С. 151.

Отдаленные результаты замещения трикуспидального Константинов Б. А., Черепенин Л. П. Радикальная коррек­ клапана биологическими протезами при аномалии Эб- ция гемодинамики при полной транспозиции аорты и штейна // Грудная хир.— 1985.— № 3.— С. 34—40. легочной артерии // Грудная хир.— 1973.— №6. — Вишневский А. А., Галанкин Н. К., Крымский Л. Д. Тетрада С. 18—24.

Фалло.— М.: Медицина, 1969.— 224 с. Константинов Б. А., Петросян Ю. С. Хирургическое лече­ Волколаков Я. В., Лацис А. Т., Озиелс А. Я. Аортолевоже- ние врожденных свищей коронарных артерий // Совет­ лудочковый тоннель // Грудная хир.— 1980.—№4.— ско-американский симпозиум по врожденным порокам С. 11 — 15. сердца.—1-й.—Вашингтон, 1973.—С. 550—567.

Константинов Б. А., Голонзко Р. Р., Абрамишвили Г. Г., Подзолков В. П., Зиньковский М. Ф., Иваницкий А. В., Ярошинский Ю. И. Врожденный порок-трехкамерное Мальсагов Г. У. Хирургическая коррекция впадения сердце с единственным желудочком II Грудная хир.— верхней полой вены в левое предсердие внутрипредсер 1975.—№ 3.—С 13 — 18. дным доступом // Грудная хир.— 1984.— № 4.— С. 5.

Константинов Б. А., Мещеряков А. В., Ходас М. Я. и др. Подзолков В. П., Иваницкий А. В. Закрытие дефекта меж­ Защита миокарда при хирургической коррекции приобре­ желудочковой перегородки у больного с criss-cross тенных пороков сердца // Всесоюзн. конф. серд.-сосуд, сердцем // Грудная хир.—1985.—№ 2.—С. 87—89.

хир.—2-я: Тез. докл.—М., 1978.—С. 123—124. Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Алекян Б. Г., Заец С. Б.

Королев Б. А., Охотин И. К., Дынник И. Б., Стратъев Коррекция атрезии трехстворчатого клапана с помощью Б. А. Клиника и диагностика дефектов венозного синуса прямых анастомозов правого предсердия с правым желу­ // Хирургия сердца и сосудов.— Горький, 1969.— С. 3— дочком и правого предсердия с легочной артерией. // 10. Кардиология.—1985.—№ 7.—С. 35—39.

Королев Б. А., Охотин И. К., Белоусов Ю. В. Аневризмы Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Иваницкий А. В. и др.

синусов Вальсальвы // Операции на открытом сердце.— Выбор метода гемодинамической коррекции гипоплазии Горький, 1979.—С. 95—105. или атрезии трикуспидального клапана и единственного Крымский Л. Д., Нестойко Г. В., Голосовская М. А. Внут­ желудочка сердца // Грудная хир.—1986.—№ 1.— С.

ренняя поверхность аорты при ее коарктации по данным 80—81.

растровой электронной микроскопии // Кардиология.— Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Алекси-Месхишвили 1974.—№ 9.—С. 44—50. B. В. и др. Отхождение аорты и легочной артерий от Мальсагов Г. У. Внутрипредсердная коррекция добавочной левого желудочка (анатомия, диагностика и хирургиче­ верхней полой вены, дренирующейся в левое предсердие ское лечение) // Грудная хир.— 1986.— № 6.— С. 15—22.

и частично-открытого атриовентрикулярного канала // Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Махачев О. М. и др.

Грудная лир.—1979.—№ 2.—С. 80—81. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспидального Медведев И. А., Финкельсон Е. Н., Левинсон Ю. М. Диверти­ клапана и единственного желудочка сердца // Грудн.

кул сердца и его хирургическое лечение // Грудная хир., 1986, № 4, с. 10—17.

хир.—1970.—№ 4.—С. 103—104. Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Барчуков А. Ю. и др.

Мезенцев Г. Д., Клепалов А. И., Викторова А. И. и др. Анатомия, клиника, диагностика и вопросы хирургиче­ Клинические проявления и диагностика множественных ского лечения атрезии легочной артерии с дефектом периферических стенозов легочной артерий // Грудная межжелудочковой перегородки // Грудн. хир., 1986, хир.—1985.—№ 5.—С. 23—27, № 5, с. 74—75.

Мещалкин Е. И., Соболева А. Д. Редкий случай дивертикула Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Алекян Б. Г. и др.

сердца у девочки 6 лет // Арх. пат.—1958.— № 9.— Отхождение аорты и легочной артерии от левою желу­ С. 74—78. дочка (анатомия, диагностика и хирургическое лечение) Митина И. Н., Бондарев Ю. И. Возможности эхокардиогра- //.Груди, хир., 1986, № 6. с. 15—23.

фии в диагностике синдрома гипоплазии правого желу­ Подзолков В. П., Махачев О. М., Чиаурели М. Р. Методы дочка // Кардиология.—1981.—№ 2.—С. 97—101. гемодинамической коррекции единственного желудочка Некласов Ю. Ф., Никитина Н. И.. Качан Л. В. Множествен­ сердца // Кардиология, 1987, № 6, с. 32—38.

ные периферические стенозы легочной артерии // Груд­ Покровский А. В., Казаков Э. С. Больной после резекции ная хир.—1972.—№ 5.—С. 95—97. коарктации аорты при правосторонней дуге и нисходя­ Некласов Ю. Ф., Никитина Н. И., Качан Л. В. и др. Разрыв щей аорте // Грудная хир.— 1966.— № 6.— С 110.

аневризмы синуса Вальсальвы // Грудная хир.—1975.— Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей.— М.:

№ 1.—С. 34—41. Медицина, 1979.— 326 с.

Охотин И. К. Аномалия Эбштеина (опыт коррекции без Сердюк Н. Г., Антонов О. С, Бравее И. Ю. Ударный объем протезирования). // Грудная хир.— 1978.—№2.— С. и сократительная способность миокарда при перегрузке 15 — 19. ' левого желудочка давлением у больных врожденным Петросян Ю. С, Г'арибян В. А. Закрытая атриосептостомия аортальным стенозом // Кровообращение.—1979.— при транспозиции аорты и легочной артерии у новорож­ № 2.—С. 11 — 14.

денных и детей грудного возраста // Грудная хир.— Сидаренко Л. И., Зиньковский М. Ф. Межжелудочковые де­ 1972.—№ 1.—С. 8—13. фекты с аневризмой мембранной части перегородки // Петросян Ю. С, Фальковский Г. Э., Беришвили И. И., Грудная хир.—1975.—№ 3.—С. 33 — 36.

Киракосян С. В. Анатомо-ангиокардиографические сопо­ Сидаренко Л. Н., Ситар Л. Л., Паничкин Ю. В., Бру­ ставления при тетраде Фалло // Вестн. рентгенол.— сок Л. А. Отдаленные результаты радикальной коррек­ 1983.—№ 4. С. 21—26. ции аномалии Эбштеина // Кардиология.— 1978.— № 7.— Петросян Ю. С, Алекян Б. Г., Иваницкий А. В. Аксиальная C. 23—27.

киноангиокардиография в диагностике "врожденных по­ Стекольников В. В., Флеров Е. В., Толмачева М. Ю. Орга­ роков сердца // Вестн. рентгенол.— 1984.—№ 1.— С. низация автоматизированного сбора, накопления и обра­ 56—60. ботки анестезиологической информации.— В кн.: Приме­ Плотникова Л. Р. Дефект межжелудочковой перегородки с нение математических методов и ЭВМ в медико различными режимами кровообращения в обоих легких биологических исследованиях, М., 1985, с. 304—305.

// Грудная хир.—1979.—X» 2.—С. 81—82. Соловьев Г. М., Зубарев Р. Л., Шумаков В. И. Первый опыт Подзолков В. П. Внутриперикардиальный анастомоз между радикальной коррекции аномалии Эбштеина // Грудная восходящей аортой и левой легочной артерией при хир.— 1966.— № А.—С. 3—11.

врожденных пороках сердца // Грудная хир.—1972.— Фальковский Г. Э., Берии/вили И. И. Единственная левая № 5.—С. 32—34. коронарная артерия со свищом в правый желудочек // Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Киселева И. П. и др. Кардиология.—1979.—№ 9.—С. 115—116.

Диагностика врожденных пороков сердца при аномалиях Фальковский Г. Э., Алекси-Месхишвили В. В., Беришви­ его внутригрудного расположения // Вестн. АМН ли И. И. Перевязка устья левой коронарной артерии у СССР.—1974.— № 6.—С. 41—46. больньгх при ее отхождении от легочного ствола // Кардиология.—1980.—№ 2.—С. 45—51.

Подзолков В. П., Иваницкий А. В., Зиньковский М. Ф.

Стенозирующие поражения легочных артерий: особенно­ Фальковский Г. Э., Беришвили И. И., Гарибян В. А. и др.

сти анатомии, диагностики и хирургического лечения // Сложньге врожденные пороки сердца: 1. Атрезия право­ Советско-американский симпоз. по врожденным порокам го атриовентрикулярного отверстия. 2. Атрезия легоч­ сердца.—4-й.—М., 1981.—С. 110—130. ной артерии с интактной межжелудочковой перегород­ Подзолков В. П., Махмудов М. М., Чеканов В. С. и др. кой (анатомо-ангиографическое исследование) II Совет­ Аномалия Эбштеина и сопутствующие врожденные по­ ско-американский симпозиум по врожденным порокам роки сердца // Грудная хир.—1983.—№ 6.—С. 72—75. сердца.—4-й: Материалы.—М., 1981.—С. 149—180.

Подзолков В. П., Махмудов М. М., Странин В. Г. и др. Фальковский Г. Э., Чернова М. П., Файнберг М. А., Гари­ Случай успешной замены ранее имплантированного ксе- бян В. А. Атрезия легочной артерии с интактной межже­ ноаортального протеза при аномалии Эбштеина // Груд­ лудочковой перегородкой // Грудная хир.—1981.— ная хир.—1984.—№ 5.—С. 84—86. № 5.—С. 14—20.

Фальковский Г. Э., Алекси-Месхишвили В. В., Бузино- Awariefe S., Clarke D., Pappas G. Surgical approach to critical pulmonary valve stenosis in infants less than six months of ва Л. А., Гордонова М. И. Радикальное хирургическое age. // J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1983.— Vol.85.— лечение дефектов межжелудочковой перегородки в ран­ P. 375-387.

нем детском возрасте // Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов.— М., Bailey W., Kirklin J., Bargeron L. et al. Late results with 1982.—С. 84—96. synthetic valved external conduits from venous ventricle to pulmonary arteries // Circulation.— 1977.— Vol. 56.— P. 73 Фальковский Г. Э., Петросян Ю. С, Бураковский В. И.

79.

и др. Аномальное отхождение коронарной артерии от Becker A., Becker M. Juxtaposition of atrial appendages associ­ легочной артерии. Анализ опыта лечения и отдаленных ated with normally oriented ventricles and great arteries // результатов // Советско-американский симпозиум по Circulation.—1970.—Vol. 41, N 4.—P. 685-688.

врожденным порокам сердца.— 5-й: Материалы.— М., Becker A. E., Anderson R. H. // Pathology of congenital heart 1984.—С. 11 — 12.

disease.—London.— 1981.—P. 321-338.

Фальковский Г. Э., Ильин В. Н., Бузинова Л. А., Кра­ Becker A. E., Aberdeen E., Waterstone D. Total anomalous мер В. С. Хирургическое устранение транспозиции маги­ pulmonary venous drainage in infants // Circulation.— стральных сосудов // Грудная хир.— 1985.—№ 4.— 1976.—Vol. 46.—P. 347-356..

С. 53—56.

Bender H. W., Graham T. P., Boucek R. J. et al. Comparative Францев В. И., Селиваненко В. Г. Проблемы хирургического results of the Senning and Mustard procedures for transposi­ лечения коарктации аорты // Грудная хир.—1977.— tion of the great arteries // Circulation.— 1980.— Vol. 62, № 4.—С. 23—25.

N 2.—Pt 2.—P. 1197-1203.

Чернова М. П. Клиническая картина и течение атрезии Bergdahl L., Blackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Determinants легочной артерии с интактной межжелудочковой перего­ of early success in repair of aortic coarctation in infants // J.

родкой // Педиатрия.— 1980.— № 4.—С. 10—13.

thorac. cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 83.—P. 736-742.

Черепенин Л. П., Долотов В. К. Аортолевожелудочковый туннель (клиника, диагностика, хирургическое лечение) // Berger Т., Kirklin J., Blackstone E. et al. Primary repair of Грудная хир.— 1985.—№ 2.—С. 78—80. complete atrioventricular canal in patients less than two Шарыкин А. С. Простагландины и лечение врожденных по­ years old. // Amer. J. Cardiol.—1978.—Vol. 41.—P. 906 роков сердца // Педиатрия.— 1981.—№ 3.— С. 66—68. 913.

Ярыгин А. С, Малышев М. Ю., Рябчиков П. В. Свищ между Berger T. J., Blackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Survival and правой ветвью легочной артерии и левым предсердием // probability cure without and with operation in complete Грудная хир.—1985.—№ 2.—С. 85—86. atrioventricular canal // Amer. thorac. Surg.—1979.— Vol. 27.—P.— 104-111.

Berry В., McGoon D., Ritter D., Davis G. Absence of anatomic Abe Т., Kuribayashi R., Sato M., Nieda S. Direct comunication origin from heart of pulmonary arterial supply: clinical of the right pulmonary artery with left atrium: A case report application of classification // J. thorac. cardiovasc. Surg.— and review of the literature // J. thorac. cardiovasc. 1974.—Vol. 68, N L—P. 119-125.

Surg.—1972.—Vol. 64.—P. 38-44. Bharati S., Lev M. The course of the conduction system in Alfieri O., Blackstone E., Kirklin J. et al. Surgical treatment of single ventricle with inverted (L-) loop and inverted (L-) tetralogy of Fallot with pulmonary atresia. // J. thorac. transposition // Circulation.—1975.—Vol. 51.—P. 723-730.

cardiovasc. Surg.—1978,—Vol. 76.—N 3.—P. 321-335. Bharati S., Paul M., Jdriss F. et al. The surgical anatomi of Anderson R. H., Wilkinson J. L., Arnold R., Lubkiewicz K. pulmonary atresia with ventricular septal defect: pseudotrun Morphogenesis of bulboventricular malformations. I. Consi­ cus // J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1975.— Vol. 69, N 5.— deration of embryogenesis in the normal heart // Brit. P. 713-721.

Heart J.—1974.— Vol. 36.—P. 242-255. Bharati S., McAllister H. Anatomic variations in underdevelop­ Anderson R., Galbraith /?., Gibson R., Miller G. Double outlet ment right ventricle related to tricuspid atresia and stenosis left ventricle // Brit. Heart J.—1974.—Vol. 36.—P. 554- // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1976.—Vol. 72.—P. 383 558. 400.

Anderson R. H., Becker A. E. The surgical anatomy of Fallot's Bharati S., Lev M., Stewart R. et al. The morphologic spectrum tetralogy // The current status of cardias surgery / Ed. of double outlet left ventricle and its surgical significance // D. B. Longmore.— Lancaster, 1975.—P. 49-61. Circulation.—1978.—Vol. 58, N 3.—P. 558-565.

Anderson K., Lie J., Sieg K. et al. A criss-cross heart. Detailed Bland E. F., White P. D., Garland J. Congenital anomalies of anatomic description and discussion of morphogenesis // coronary arteries: Report of an unusual case associated with Mayo Clin. Proc—1977.—Vol. 52. N 9.—P. 569-575. cardiac hypertrophy // Amer. Heart J.—1933.— Vol.8.— Ankeney J. L., Tzeng T. S. Surgical therapy for congenital aortic P. 787-801.

valvular stenosis // J. thorac. cardiovas. Surg.—1-983.— Blieden L. C, Moller J. H. Aortico-pulmonary septal defect.— Vol. 85, N 1.—P. 41-48. An experience with 17 patients // Brit. Heart J.—1974.— Anyanwu., Klemm C, Achatzky R. et al. Surgery of coarctati- Vol. 36.—P. 630-635.

on of the aorta: A Nine-year review of 253 patients // Bonfils-Roberts E. A., Guller В., McGoon D. C, Daniel Thorac. cardiovasc. Surg.—1984.—Vol. 32.—P. 350-357. son G. K. Corrected transposition: Surgical treatment of Appelbaum A., Bargeron L., Pacifico A., Kirklin J. Surgical associated anomalies // Ann. thorac. Surg.— 1974.— Vol. 17, treatment of truncus arteriosus with emphasis on infants and N 2.—P. 200-209.

small children // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1976.— Bove E. L., Bull C, Stark K. et al. Congenital heart disease in Vol. 71.—P. 437-440. the neonate: results of surgical treatment // Arch. Dis.

Aral Т., Ando M., Takao A., Sakakibara S. Intracardiac repair Child.—1983.—Vol. 58.—P. 137-141.

for single or common ventricle: creation of a straight Bove E. Senning's procedure for transposition of the great artificial septum // Asian-pacific congress of cardiology.— arteries // Ann. Thorac. Surg., 1987, vol. 43, P. 678-680.

5 th.: Abstr.—Singapore, 1972.—P. 81-93. Braimbridge M., Chayen J., Bitensky L. et al. Cold cardioplegia Arciniegas E., Farooki Z., Hakimi M., Green E. Management of or continuous coronary perfusion? // J. thorac. cardiovasc.

anomalous left coronary artery from the pulmonary artery // Surg.—1975.—Vol. 70.—P. 1073—1087.

Circulation.—1980.—Vol. 62.—Suppl. 1.—P. 1-180. Brandt P. W., Colder A. L., Barratt-Boyes B. G., Neutze J. M.

Arensman F., Francis P., Benz'mg G. Early medical and surgical Double outlet left ventricle. Morphology, cineangiocardiog intervention for tetralogy of Fallot with absence of pulmona­ raphic diagnosis and surgical treatment // Amer. J. Cardi­ ry valve // J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1982.— Vol. 84.— ol.—1976.—Vol. 38.—P. 897-909.

P. 430-436. Bregman D., Brennan J., Singer A. et al. Anomalous origin of Ashar M. Fate of long-term survivors of Mustard procedure the right coronary artery from the pulmonary artery // J.

(inflow repair) for simple and complex transposition of the thorac. cardiovasc. Surg.—1976.—Vol. 72, N 4.—P. 626.

great arteries // Ann. Thorac. Surg., 1986, vol. 42, p. 385- Breitschneider H., Hubner G., Kroll D. Myocardial resistance to 389. ischemia: physiological and biochemical basis // J. cardi­ Aubert J. V., Jarry J. M., Pannetur A. et al. Chirurgie de la ovasc. Surg. Torino: 1975.—Vol. 16.—P. 241-260.

tetralogy de Fallot Pendant la premiere anne de la vie // Buendia A., Attie F. Congenital absence of pulmonary leaflets // Chir. Pediat.—1980.—Vol. 21.—P. 23-28. Brit. Heart J.—1983.—Vol. 50.—P. 31-41.

Bull С, deLeval M., Mercanti С. et al. Pulmonary atresia and Donaldson R., Raphael M., Yacoub M., Ross D. Hemodynami intact ventricular septum. A revised classification // Circula­ cally significant anomalies of the coronary arteries // tion.—1982.—Vol. 66.—P. 266-272. Thorac. cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 30.—P. 7-13..

Buckberg G. D. Strategies and logic of cardioplegic delivery Di Donato R., Danielson G., McGeon D. Left ventricle aortic to prevent, avoid and reverse ishemic and reperfusion da­ conduits in pediatric patients // J. thorac. cardiovasc.

mage // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987, vol. 93, Surg.—1984.—Vol. 88.—P. 89-91.

p. 127-140. Di Donato R., Fyfe D., Puga F. et al. Fifteen-year experience Castaneda A. R., Lamberti J., Sade R. et al. Open-heart surgery with surgical repair of truncus arteriosus // J. thorac.

during the first three months of life // J. thorac. cardiovasc. cardiovasc. Surg.—1985.—Vol. 89.—P. 414-422.

Surg.—1974.—Vol. 68.—P. 719-731. Doty D., Polansky D., Jenson C. Infravalvular aortic stenosis.

Castaneda A. R., Freed M. D., Williams R. G., Norwood W. J. Repair by extended aoetoplasty // J. thorac. cardiovasc.

Repair of tetralogy of Fallot in infancy. Early and late Surg.—1977.—Vol. 74.—P. 362-369.

results // of tetralogy of Fallot in infancy. Early and late Doty D. В., Schieken R. M., Lauer R. M. Septation of the results // J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1977.— Vol.74.— univentricular heart // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1979.— P. 372-381. Vol. 78.—P. 423-430.

Castaneda A. R., Norwood W. J. Closure of ventricular septal Doty D., Marvin W., Schieken R., Lauer К. Hypoplastic left defects in infancy with deep hypothermia circulatory arrest heart syndrome. Successful palliation with new operation // technic // Mod. Techn. cardiac / thorac. Surg.—1979.— J. thorac. cardiovasc. Surg.—1980.—Vol. 80.—P. 148 Vol. 1.—P. 1-10. 152.

Carpentier A., Branchini В., Cour J. et al. Congenital malforma­ Doty D., Marvin W., Laver R. Modified Fontan procedure:

tions of the m itral valve in children // J. thorac. cardiovasc. methods to achieve direct anastomosis or right atrium to Surg.—1976.—Vol. 72.—P. 854-866. pulmonary artery // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1981.— Chamness M., Inman I. How to prepare for you hospital Vol. 81, N 3.—P. 470-475.

information system.—Computers in healthcare, 1984, no. 8, Doty P. В., McGoon P. C. Closure of perimembranous ventricu­ p. 24-39. lar-septal defects // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1983.— Cheatham J. P., Barnhart D. A., Gutgesell H. P. Right pulmona­ Vol. 85.—P. 781-790.

ry arrium communication // Pediat. Cardiol.—1982.— Edwards J. Structural changes of the pulmonary vascular bed Vol. 2.—P. 149-152. and their functional significance in congenital cardiac Chin A., Keane J., Norwood W., Castaneda A. Repair of com­ disease // Proc. Inst. med. Chir.—1950.—Vol. 18.—P. 134 plete common atrioventricular canal in infancy // J. thorac. 147.

cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 84.—P. 437-445. Eie H., Semb G., Midler O. Aneurysm of the left atrial appenda­ Clarkson S., Sade R. M., Hohn A. Clinical and hemodynamic ge // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1972.— Vol. 6.— results of cxtracardiac conduit reconstruction of the pulmo­ P. 149-153.

nary artery // Clin. Cardiol.—1980.—Vol. 3.—P. 42-46. Engle M. A., Garutti R. J., Raptoulis A. S., Steinherz L. J. Re­ Clarkson P. M., Brand P. W. T. Aortic diameters in infants and cent advances in the diagnosis and treatment of congenital young children: Normative angiographic data // Pediat. heart disease // Southern Med. J.—1977.—Vol. 70.— Cardiol.—1985.—Vol. 6.—P. 3-6. P. 597-603.

Сое J. Y., Radley-Smith R., Yacoub M. Clinical and hemodyna­ Elliott M., de Leval M. Valve replacement in children // Word.

mic significance of anomalous origin of the right coronary J. Surg.—1985.—Vol. 9.—P. 568-578.

artery from the pulmonary artery // J. thorac. cardiovasc. Falcone M., Perloff J., Roberts W. Aneurysm of the nonpatent Surg.—1982.—Vol. 30.—P. 84-87. ductus arteriosus // Amer J. Cardiol.— 1972.— Vol.29.— Cooley D., McNamara D., Latson J. Aorticopulmonary septal P. 422-426.

defect: diagnosis and surgical treatment // Surgery.— Fuller K., Haworth S., Taylor J., Macartney F. Duplicate sour­ 1957._Vol. 42.—P. 101-120. ces of pulmonary blood supply in pulmonary atresia with Cooley D., Ochsner A. Correction of total anomalous pulmonary ventricular septal defect // Brit. Heart J.—1981.— venous drainage technical'consideration // Surgery, 1957.— Vol. 46.—P. 263-268.

Vol. 42.—P. 1014-1021. Feldt R. H., Mair D. D., Danielson G. K. et al. Current status Cooley D., Norman J., Reul G. et al. Surgical treatment of left of the septation procedure for univentricular heart. // J.

ventricular outflow tract obstruction with apicoaortic valved Thorac. cardiovasc. Surg.—1981.—Vol. 82.—P. 93-97.

conduit // Surgery.—1976.—Vol. 80.—P. 674-688. Fallows K., Martin E., Rosenthal A. Angiography of obstructi­ Cooper D., deLeval M., Stark J. Results of surgical correction of ng muscular bands of the right ventricle // Amer. J.

pesistent complete atrioventricular canal // Thorac. cardi­ Roentgenol.—1977.—Vol. 128.—P. 249-256.

ovasc. Surg.—1979.—Vol. 27.—P. 111-115. Ferrar J. Idiopathic pulmonary hypertension // Amer. Heart J.— Coto E. O., Jimenez M. Q., Castaneda A. R. et al. Double 1963.— Vol. 66.—P. 128-142.

outlet from chambers of left ventricular morphology // Brit. Foker J., Braulin E., Cyr J. et al. Management of pulmonary Heart J.—1979.—Vol. 42, N 1.—P. 15-2L atresia with intact ventricular septum // J. Thorac. Cardi­ Coto E. O., Norwood W. J., Lang P., Castaneda A. R. Modi- ovasc. Surg., 1986, vol. 92, p. 706-715.

efied Senning Operation for treatment of transposition of Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia // the great arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1979.— Thorax, 1971.—Vol. 26, N 3.—P. 240-248.

Vol. 78.—P. 721-729. Fontan F., Deville C., Quaegebeur J. et al. Repair of tricuspid De la Cruz M. V., Anselmi G., Munos-Castellanos G. et al. atresia in 100 patients. // J. thorac. cardiovasc. Surg.— Systematization and embryological and anatomical study of 1983.—Vol. 85, N 5.—647-660.

mirror-image dextrocardias, dextroversions, and levoversi- Fox L. S., Kirklin J. W., Pacifico A. D. et al. Intracardiac ons // Brit. Heart J.—1971.—Vol. 33, N 6.—P. 841-853. repair of cardiac malformations with atrioventricular discor­ Culpepper W., Kolff J., Lin С Y., Vitullo D. et al. Complete dance // Circulation.—1976.—Vol. 54, N 1.—P. 123-127.

common atrioventricular canal in infancy — surgical repair Freedom R., Pongiglione G., Williams W. et al. Palliative right and postoperative hemodynamics // Circulation.—1978.— ventricular outflow tract construction for patients with Vol. 58.—P. 550-558. pulmonary atresia, ventricular septal defect and hypoplastic Danielson G., Moloney J., Devloo R. Surgical repair of Ebstein's pulmonary arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1983.— anomaly // Mayo Clin. Proc—1979.—Vol. 54.—P. 185- Vol. 86, N 1.—P. 24-36.

192. Fripp R. R., Whitman V., Werner J. C. et al. Blood pressure Danielson G. Surgical management of Ebstein's anomaly // response to exercise in children following the subclavian Congenital heart disease. 5th USA-USSR Joint Symposi­ flap procedure for coarctation of the aorta // J. thorac.

um.—Williamsburg, Virginia, May, 1983.—P. 121-134. cardiovasc. Surg.—1983.—Vol. 85.—P. 682-685.

Danielson G. Corrective surgery for tricuspid atresia // Mod. Fyler D., Buckley L. P., Hellenbrand W. et al. Report of the Probl. Paediat.—1983.—Vol. 22.—P. 76-78. New England regional infant cardiac program // Pediat­ Davis G. D., Fulton R., Ritter D. et al. Congenital pulmonary rics.—1980.—Vol. 65, N 2— Pt 2.—Suppl.—P. 377-481.

atresia with ventricular septal defect: angiographic and Gale A., Danielson G. K., McGoon D. G. Fontan procedure for surgical correlates // Radiology.—1978.—Vol. 128, N 1.— tricuspid atresia // Circulation—1980.—Vol. 62, N 1.— P. 133-144. P. 91-96.

Gersbach P., Friedil В., Hahn C. Treatment of tricuspid atresia Jugdutt В.. Brooks C., Sterns L. et al. Surgical treatment of with small pulmonary flow (type lb) by surgical enlargement Ebstein's anomaly // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1977.— of the ventricular septum defect // Thorac. cardiovasc. Vol. 73, N 1.—P. 114-119.

Surg.—1981.—Vol. 29, N 2.—P. 82-87. Kabbani S. S., Feldman M., Angelini P. et al. Single (left) Goor D. A., Lillechei C. W. Congenital malformations of the superior vena cava draining into the left atrium. Surgical heart.—Crune a. Stratton, 1975, p. 312-339. report // Ann. thorac. Surg.—1973.—Vol. 16, N 5.— Griffiths S. P., Zarula B. M., Courthey D. et al. Trends in P. 518-525.

cardiovascular surgery (1961 to 1977). Review of the New Kamau P., Miles V., Toews W. et al. Surgical repair of coarcta­ York City and stage experience // Amer J. Cardiol.— tion of the aorta in infants less than six months of age.

1979._Vol. 44.—P. 555-562. Including the question of pulmonary artery banding // J.

Griffith В., Hardest}' R., Siewers R. Pulmonary valvulotomy thorac. cardiovasc. Surg.—1981.—Vol. 81.—P. 171-179.

alone for pulmonary stenosis: results in children with and Kawashima Y., Mori Т., Matsuda H. et al. Intraventricular without muscular infundibular hypertrophy // J. thorac. repair of single ventricle associated with transposition of the cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 83.—P. 577-583. great arteries // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1976.— Gross R., Habbard J. Surgical ligation of a patent ductus Vol. 72, N I.—P. 21-27.

arteriosus // J.A.M.A.—1939.—Vol. 112.—P. 729-734. Kawashima Y. Surgical treatment of complete atrioventricular Gunawan A., Krajcer Z., Leachman R. D. Aneurysm of mem­ canal defect with an endocardial cushion prosthesis // branous septum causing outflow obstruction of the venous Circulation.— 1983.—Vol. 68.—Suppl II. —P. 139-143.

ventricle in corrected transposition of the great arteries // Kay Y., Anderson R., Lewis R., Reiberg M. Successful repair of Tex. Heart Inst. J.—1982.—Vol. 9.—P. 91-95. sinus of Valsalva-left atrial fistual // Circulation.—1959.— Hamilton D. I., Di Eusanio G., Sandrasagra F. A., Donel- Vol. 20.—P. 427-429.

/y R. J. Early and late results of aortoplasty with a left Keith J. D. Coarctation of the aorta // Heart disease in infancy subclavian flap for coarctation of the aorta in infancy / J. and childhood / Ed. J. D. Keith, J. D. Rowe, P. Vlad.— thorac. cardivasc. Surg.—1978.—Vol. 75.—P. 699-704. New York, 1978.—P. 736-760.

Hammon J. W. Coarctation of the aorta in infants: continuing King T. D., Gnarra D., Stanford W. Endocardial fibroelastosis questions // Ann. Thorac. Surg., 1986, vol. 42, p. 485-486. and aneurysmal dilatation of the left atrial appendage // Hansen J., Rvgg I.. Efsen F. Intrapericardial left atrial aneurysm Amer. J. Dis. Child.—1973.—Vol. 125.—P. 721-723.

// Amer.' Heart J.—1974.—Vol. 87.—P. 113-116. Kirklin J. Surgical treatment of anomalous pulmonary venous // Hartman A. F., Goldring D., Hernandez A. et al. Reccurent Mayo Clin. Proc— 1953.— Vol. 28.—P. 476-484.

coarctation of the aorta after successful repair in infancy // Kirklin J. W., Karp R. B. // Tetralogy of fallot.—Philadelphia:

Amer. J. Cardiol.—1970.—Vol. 25.—P. 405-410. W. B. Saunders Co., 1970.—P. 147-148.

Haworth S., Macartney F. Growth and development of pulmona­ Kirklin J. K., Biackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Intracardiac ry circulation in pulmonary atresia with ventricular septal surgery in infants under age 3 months. Incremental risk defect and major aortopulmonary collateral arteries // Brit. factors for hospital mortality // Amer. J. Cardiol.— Heart J.—1980.—Vol. 44.—P. 14-24. (a).—Voh 48.—P. 500-506.

Haworth S., Rees P., Taylor J. et al. Pulmonary atresia with Kirklin J. K., Biackstone E. H., Kirklin J. W. et al. Intracardiac ventricular septal defect and major aortopulmonary collate­ surgery in infants under age 3 months: predictors of ral arteries. Effect of systemic pulmonary anastomosis // postoperative in-hospital cardiac death // Amer. J. Cardi­ Brit. Heart J.— 1981.— Vol. 45.—P. 133-141. ol.—1981 (b).—Vol. 48.—P. 507-512.

Hazan E., Bex J. P., Chetochine F. L. et al. Los tubes valvules Kirsch U.. Rodewald G., Kalmar P. Induced ischemic arrest:

sur la voie pulmonare. Resultats d'une serie de 45 interventi­ clinical experience with cardioplegia in open-heart surgery // ons // Arch Mai. Coeur.—1979.—Vol. 72.—P. 470-477. J. thorac. cardiovasc. Surg.—1972.—Vol. 63.—P. 121 Hesslein P., McNamara D. G., Morriss J. et al. Comparison of 130.

resection versus patch aortoplasty for repair of coarctation Konno S.. Imai G., Nakayama M. A new method for prosthetic in infants and children.— Circulation.— 1981.— Vol.64.— valve replacement in congenital aortic associated with P. 164-168. hypolplasia of the aortic valve ring //-J. thorac. cardiovasc.

Hiroshi O., Naoki K.. Yasunori O. et al. Direct comunication Surg.—1975.—Vol. 70.—P. 909-917.

between the right pulmonary artery and the left atrium // J. Kreutzer G., Galinder E., Bono H. et al. An operation for the thorac. cardiovasc. Surg.—1979.—Vol. 77.—P. 742-747. correction of tricuspid atresia // J. thorac. cardiovasc.

Hunter A., Henderson С Urquhart W., Farmer M. Left-sided Surg.—1973.—Vol. 66, N 4.—P. 613-621.

juxtaposition of the atrial appendages. Report of 4 cases Krongrad E.. Ellis K., Steeg C. N. et al. Subpulmonary obstruc­ diagnosed by cardiac catheterization and angiocardiography tion in congenitally corrected transposition of the great // Brit. Heart J.—1973—Vol. 35, N 11.—P. 1184-1189. arteries due to ventricular membranous septal aneugysms // Ilbawi M., Idriss F. S., DeLeonS. Y. et al. UnusuaT mitral Circulation.—1976.—Vol. 54, N 4.—P. 679-683.

valve abnormalities complicating surgical repair of.endocardi­ Kugelmeier J., Egloff I., Real F. et al. Congenital aortic stenosis al cushion defects //.1. thorac. cardiovasc. Sui-ц.— 1983.— // Thorac. cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 30.—P. 91-95.

Vol. 85.—P. 697-704.

Lababidi Z. Aortic ballon valvuloplasty // Amer. Heart J.— Isom O., Spencer F., Feigenbaum H. et al. Prebypass myocardi­ 1983.—Vol. 106.—P. 751-752.

al damage in patients undergoing coronary revascularization:

Leanage R., Taylor J. F. N.. DeLeval M. R. et al. Surgical an unrecgnized vulnerable period // Circulation.—1975.— management of coarctation of aorta with ventricular septal Vol. 51.—Suppl. II.—P. 111-119.

defect. Multivariate analysis // Brit. Heart J.—1981.— Ito Т., Izukura M., Murata H. et al. Direct communication Vol. 46.—P. 269-277.

between the pulmonary artery and the left atrium // J. Jap.

Da Leen S., Koopot R., Mair D. et al. Surgical management of Ass. thorac. Surg.—1982.—Vol. 30.—P. 103-108.

occluded conduits after the Fontan operation in patients Jacoub M. H., Radley-Smith R. Use of valved conduit from with Glenn shunts // J. th6rac. cardiovasc. Surg.—1984.— right atrium to pulmonary artery for "correction" of single Vol. 88, N 4.—P. 601-605.

ventricle // Circulation.—1976.—Vol. 54, N 6. Suppl. III.

Lemmer J., Coran A., Behrendt D. et al. Liver fibrosis (cardiac P. III63-III69.

cirrhosis) five years after modified Fontan operation for Jaffe R. P. Systemic atrioventricular valve regurgitation in cor­ tricuspid atresia // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1983.— rected transposition of the great vessels. Angiographic Vol. 86.—P. 757-760.

differentiation of operable and nonoperable valve deformiti­ DeLeon S., Idriss F., Ilbawi M. et al. The role of the Glenn es // Amer. J. Cardiol.—1976.—Vol. 37, N 3.—P. 395- shunt in patients undergoing the Fontan operation 402. // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1983.—Vol. 85.—P. 669 Jatene A. O., Fontes V., Paulista P. et al. Successful anatomic 677.

correction of transposition of the great vessels. A prelimina­ Lev M., Bharati S., Meng C. C. L. et al. A concept of double ry report. // Arq. Bras. Cardiol.—1975.—Vol. 28.—P. 461- outlet right ventricle.—J. thorac. cardiovasc. Surg.— 464. 1972.—Vol. 64.—P. 271-281.

Jatene A. D., Foutes V. F., Sonza R. C. B. et al. Anatomic De Leval M. R., Ritter D. G., McGoon D. C, Danielson G. K.

correction of transposition of the great arteries // J. thorac. Anomalous systemic venous connection. Surgical considera­ cardiovasc. Surg.—1982.—Vol. 83.—P. 20-26. tions // Mayo Clin. Proc—1975.—Vol. 50, P. 599-610.

De Leval M., Bull С Stark J. et al. Pulmonary atresia and Messina L., Turley K., Stanger P. et al. Successful aortic intact ventricular septum: surgical management based on valvolotomy for severe congenital valvular aortic stenosis in revised classification // Circulation.— 1982.— Vol.66.— the newborn infant // J. thorac. cardiovasc. Surg.—1984.— P. 272-280.

Vol. 88.—P. 92-96.

De Leval M. Coarctation of the aorta and interruption of the Meyer J.. Wukash D., Cooley D., Hallmen H. Aneurysm and aortic arch // Surgery for congenital heart defects / Ed. fistula of the sinus of Valsalva (clinical considerations and J. Stark a. M. de Leval —London, 1983.—P. 213-225. surgical treatment in 45 patients) // Ann. Thorac. Surg.— De Leval M., Bull C, Hopkins R. et al. Decision making in the 1975.—Vol. 19, N 2.—P. 170-179.

definitive reair of the heart with a small ventricle // Mohri H., Horiuchi Т., Haneda K. Surgical treatment for hy­ Circulation, 1985.—Vol. 72.—Suppl. II. —P. 52-60. poplastic left heart syndrome // J. thorac. cardiovasc.

Levitsky S., Van der Horst R., Hastreiter A. et al. Surgical Surg.—1978.—Vol. 79.—P. 223-228.

palliation of aortic atresia // J. thorac. cardiovasc. Surg.— Moodie D. S., Fyle D., Gill C. et al. Anomalous origin of the 1980.—Vol. 79.—P. 456-461. left coronary artery from the pulmonary artery in adult Lewis F., Taufic M., Varco R., Niazi S. The surgical anatomy patients // Amer. Heart J.—1983.—Vol. 106, N 2.—P. 381 of atrial septal defects: experiences with repair under direct 388.

vision // Ann. Surg.—1955.—Vol. 142.—P. 401-417. Moore C, Lombardo Т.. Allums J., Cordon F. Left main coro­ Lewis A., Wells W., Lindesmith G. Evaluation and surgical nary artery stenosis hemodynamic monitoring to reduce treatment of pulmonary atresia and intact ventricular septum mortality // Ann. thorac. Surg.—1978.—Vol. 26.—P. 445 in infancy // Circulation.—1983.—V. 67.—P. 1318-1323. 451.

Liberthson R. R., Pennigton D. G., Jacobs M. L.. Dag- Mortenson W., Lundstom N.-R. Congenital obstruction of the get W. M. Coarctation of the aorta: review of 234 patients pulmonary veins at their atrial junction. Review of the and classification of management problems // Amer. J. literature and a case report // Amer. Heart J.—1974.— Cardiol.—1979.—Vol. 43.—P. 835-840. Vol. 87.—P. 359-362.

Lincoln C. Total correction of d-loop double outlet right Moulton A., de Leval M. R., Macartney F. et al. Rastelli ventricle with bilateral conus, 1-transposition and pulmonary procedure for transposition of the great arteries, ventricular stenosis / J. thorac. cardiovasc. Surg., 1972.— vol. 64.— septal defect, and left ventricular outflow tract obstruction.

P. 435-440. Early and late results in 41 patients (1971 to 1978) // Brit.

Llorens R., Areas R. Aortico-left ventricular tunnel: a late report Heart J..—1981.—Vol. 45.—P. 20-28.

and review of literature // Tex. Heart Inst. J.— 1982.— Murphy D. A., Gillis D. A., Sridhara K. S. Intraventricular Vol. 9.—P. 169-175. repair of double-outlet left ventricle // Ann. Thorac. Surg.— Macartney F. J., Taylor J. F. N., Graham G. R. et al. The fate 1981.—Vol. 31, N 4.—P. 364-369.

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.