WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 23 ] --

II—экстраперитонеально обнажены брюшная часть аорты и нижняя брыжеечная артерия (НБА);

III—при расширении доступа к аорте вправо воз­ можно адекватное обнажение левой почечной вены (ЛПВ), нижней полой вены и бифуркации брюшной части аорты. В верхнем углу раны видны левая почечная вена и жировая капсула левой почки (Jill к).

брюшной части аорты на уровне почечных артерий, пальпа хождения расстояния без боли 200 м достаточно l upl l v НПВаДМШНЫ GjlriUlKIl в УМЫ u6«un l l u' l vl l l bl i up • uplift и условна и зависит от «юраш жизни, профессии и даже чревном стволе. Верхняя Орыжеечная артерия полностью характера больного.

окклюзирована. Произведена электроманометрия в чревном Противопоказания к операции: инфаркт стволе и в аорте: традиент артериального давления составил 50 мм рт. ст. Аорта пережата выше уровня чревного ствола и миокарда (давностью менее 3 мес), недостаточность пересечена на 2 см дистальнее почечных артерий. Продоль­ кровообращения III степени, выраженная легочная ная заднелатеральная аортотомия в краниальном направлении недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная до уровня чревного ствола. В просвете аорты — атероматоз и недостаточность. Возраст больных не может служить старый организованный тромб, устья обеих почечных арте­ противопоказанием. В ряде случаев можно пересмот­ рий и чревный ствол стенозированы атеросклеротическими бляшками. Выполнена тромбэндартерэктомия из супраинтер реть противопоказания в зависимости от общего ста­ ренального сегмента аорты, чревного ствола и обеих почеч­ туса больных в связи с возможностью проведения ных артерий. Получен хороший ретроградный кровоток.

внеполостных реконструктивных операций.

Аортотомический разрез ушит наглухо, зажим перенесен Операцию реваскуляризации нижних конечностей дистальнее почечных артерий. Время пережатия аорты выше чревного ствола составило 45 мин. При восстановлении при окклюзии аортоподвздошного сегмента следует кровотока наложен косой проксимальный анастомоз бифур­ начинать с обнажения бедренных артерий с целью их кационного (длиной 16 мм) протеза с аортой по типу конец в ревизии, выяснения характера дистального анастомоза конец. Резецирована верхняя брыжеечная артерия на протя­ и производства интраоперационной артериографии жении 1,5 см от ее устья и наложен дистальный анастомоз (6 мм) протеза с дистальной частью верхней брыжеечной дистального отдела.

артерии по типу конец в конец. Проксимальный конец При высокой резекции брюшной части аорты наи­ протеза вшит в основную браншу бифуркационного протеза.

лучшие условия создает левосторонняя торакофрено Пущен кровоток по верхней брыжеечной артерии, пережаты люмботомия в девятом—десятом межреберье. раздельно бранши бифуркационного протеза. Дренирована левая плевральная полость, ушиты диафрагма и торакотом Приводим описание операции высокой резекции ный разрез. Наложены провизорные швы на разрез передней брюшной части аорты с бифуркационным протезиро­ брюшной стенки. Больной повернут на спину, обнажены ванием, тромбэндартерэктомией из чревного ствола, бедренные артерии. Бранши протеза выведены забрюшинно обеих почечных артерий и супраренального сегмента на бедра и анастомозированы по типу конец в бок с общими бедренными артериями. Послеоперационное течение гладкое.

аорты, с протезированием верхней брыжеечной артерии.

При средних окклюзиях брюшной части аорты Произведена левосторонняя торакофренолюмботомия по оптимален доступ посредством полной срединной лапа девятому межреберью с продолжением разреза параректаль ротомии или косой внебрюшинный доступ слева.

но вниз. После рассечения диафрагмы выявлена окклюзия I l l 7.83. Схематическое изображение этапов (I—IV) обнаже­ Латеральный край разреза при этом начинается от ния инфраренального сегмента брюшной части аорты с XII ребра. Разрез идет косо вниз и медиально, пересе­ использованием лапаротомного доступа.

кает левую прямую мышцу живота и доходит до I—пунктирная линия показывает направление рассечения срединной линии живота ниже пупка на 2 см (рис. 7.82).

заднего листка брюшины;

II—выделение инфраренального Использование внебрюшинных доступов не вызывает сегмента аорты с рассечением преаортальной клетчатки;

парезов кишечника, обеспечивает раннюю активизацию III и IV—пересечение связки Трейтца (с Т), являющейся «ключом» при выделении инфраренального сегмента аорты больных, не ограничивает брюшное дыхание, реже для мобилизации двенадцатиперстной кишки и левой почеч­ наблюдается эвентрация. Экспозиция инфраренального ной вены как при окклюзионных, так и при аневризматиче сегмента аорты при этом хорошая.

ских поражениях брюшной части аорты дистальнее почеч­ ных артерий.

При низких стенозах и окклюзиях брюшной части аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) следует 7.84. Схематическое изображение эта­ пов О—IV) тромбэндартерэктомии из бифуркации брюшной части аорты и общих подвздошных артерий.

I—линия аортоартериотомического разреза (указана пунктиром);

II—///— выделение пораженной внутренней обо­ лочки из бифуркации аорты и общих подвздошных артерий;

IV—ушивание разрезов непрерывным швом.

I I I делать не одномоментно с целью поддержания ста­ оперировать больных, пользуясь доступом путем пол­ бильной гемодинамики. Бранши протеза выводят рет ной срединной лапаротомии. По вскрытии.брюшной роперитонеально на бедра. Они должны идти под полости вся тонкая кишка изолируется либо влажной мочеточниками. Важно не травмировать брыжейку пеленкой, либо помещается в целлофановый пакет и сигмовидной кишки. После пережатия бедренных ар­ отводится вправо и вверх. Сигмовидную кишку отво­ терий вскрывают продольно общую бедренную арте­ дят влево (рис. 7.83). Рассекают задний листок брю­ рию, причем разрез должен быть длиной не менее шины, пересекают трейтцеву связку и мобилизуют 2,5—3 см. После тромбэндартерэктомии, если в этом дистальную порцию двенадцатиперстной кишки. Аор­ есть необходимость, просвет артерии промывают и та должна быть выделена по передней и боковым заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с поверхностям. Подвздошные артерии также полно­ гепарином. Перед промыванием обязательно проверя­ стью не выделяют и не мобилизуют из-за опасности ют адекватность ретроградного кровотока. Анастомоз ранения одноименных вен. Пережимают аорту и обе осуществляют проленовой нитью 5/0. После пуска подвздошные артерии. Осуществляют продольную кровотока и стабилизации гемодинамики производится аортотомию на уровне нижней брыжеечной артерии аналогичная операция на противоположной стороне.

длиной, превышающей в 2 раза диаметр аорты. Лучше Тщательно ушивают задний листок брюшины и, если создать эллипсовидное окно в аорте. Производят необходимо, изолируют протез от кишки сальником.

тщательную тромбэндартерэктомию из аорты. Ана­ Раны послойно ушивают наглухо. Необходимо актив­ стомоз начинают с каудальной части. Иглу вкалывают ное дренирование в области послеоперационной раны.

из просвета аорты, что позволяет фиксировать внут­ При полной окклюзии аорты проксимальный ана­ реннюю оболочку и накладывать выворачивающий стомоз целесообразнее накладывать по типу конец в шов. Проверка анастомоза на герметичность произво­ конец. При окклюзии бедренной артерии дистальный дится путем снятия зажимов с подвздошных артерий, анастомоз также должен выполняться по типу конец в а затем и с аорты. Снятие зажимов с аорты следует конец либо с бедренной артерией, либо с глубокой зирующими поражениями аортоподвздошного сегмен­ артерией бедра (при непроходимости поверхностной), та, его извитостью и аневризмами, которые могут причем данный анастомоз лучше накладывать с пло­ носить «скрытый» характер, но обязательно должны щадкой из стенки бедренной артерии.

быть выявлены, так как меняют хирургическую так­ Одностороннее аортобедренное или подвздошно- тику. Показания к реконструктивной операции в бед бедренное шунтирование или протезирование показано ренно-подколенной зоне: I) ишемия III—IV стадии и при окклюзии общей и наружной подвздошной арте­ выраженная перемежающаяся хромота;

2) ограниче­ рий с проходимыми сосудами контралатеральной сто­ ние активности и выполнения профессиональных обя­ роны. При наличии клинически компенсированного занностей;

3) неэффективность проведенной консерва­ стеноза противоположных подвздошных артерий по­ тивной терапии. Риск операции невысокий при хоро­ казана двусторонняя реконструкция.

ших анатомо-ангиографических условиях.

Тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного Операция бедренно-подколенного шунтирования мо­ сегмента выполняют при ограниченной окклюзии жет быть произведена с помощью аутовены [Шали­ дистального сегмента аорты или общей подвздошной мов А. А. и др., 1979], современных антитромбоген артерии. Абсолютным противопоказанием являются ных протезов, гетерогенных трансплантатов, вены аневризматическое расширение данного сегмента и пуповины. Наиболее распространен метод аутовеноз кальциноз (рис. 7.84). ного шунтирования реверсированным трансплантатом.

Непрямые реконструктивные операции при окклю- Первым следует накладывать дистальный анастомоз с интактным участком подколенной артерии. Прокси­ зиях аортоподвздошного сегмента выполняются при:

мальный анастомоз накладывают с бедренной арте­ 1) тотальном кальцинозе аорты и подвздошных арте­ рией. Обе раны дренируют и экссудат отсасывают.

рий;

2) проксимальном тромбозе аорты, когда ее Следует помнить некоторые правила: 1) трансплантат выделение затруднено и представляет определенный проводится подкожно;

2) после иссечения аутовены риск;

3) гнойно-воспалительных процессах в паховой она сокращается на ' А—h часть;

3) длина трансплан­ области, передней брюшной стенке, брюшной полости тата не должна быть избыточной или короткой;

в и забрюшинном пространстве;

4) общих противопока­ норме при сгибании коленного сустава подколенная заниях к выполнению прямой операции (тяжелый артерия сокращается на 4 см;

4) минимально пригод­ сердечный или легочный статус) у больных с ишемией ный диаметр трансплантата из аутовены 4 мм;

5) нижних конечностей III—IV стадии. Обязательным трансплантат следует проводить в тоннеле после условием является абсолютная интактность артерии заполнения аутовены изотоническим раствором хлори­ донора (подключичной или бедренной). Первой обна­ да натрия с гепарином;

6) адекватность операции жается бедренная артерия на стороне ишемии для подтверждают данными флоуметрии и ангиографией выяснения состояния путей оттока и операбельности после завершения анастомозов.

больного. При бедренно-бедренном шунтировании воз­ можны два варианта проведения трансплантата— Показания для пластики глубокой артерии бедра:

подкожное или более глубокое—в залобковом про­ 1) окклюзии бедренно-подколенного сегмента на всем странстве (пространство Р,етциуса).

протяжении с поражением дистального русла;

2) ре­ Доступ к подключичной артерии. Подмышечную конструкция аортоподвздошного сегмента при однов­ артерию обнажают на протяжении 5 см. После про­ ременном поражении бедренно-подколенного сегмен­ дольной артериотомии (длина разреза 1,5—2 см) вши­ та, если одномоментная операция невыполнима по вается протез диаметром 8 мм по типу конец в бок. каким-либо причинам;

3) операции бедренно Протез проводится позади вены в туннель между бедренного шунтирования, если имеется одновремен­ большой и малой грудными мышцами в отдельный ное поражение поверхностной бедренной артерии на разрез по нижнему краю большой грудной мышцы по стороне ишемии, а также при выполнении внеполо среднеподмышечной линии и далее подкожно на бедро стной операции при подмышечно-бедренном шунтиро­ (рис. 7.85). вании в аналогичной ситуации. Варианты восстановле­ ния проходимости проксимального сегмента глубокой Реконструктивные операции при поражениях бед артерии бедра различны и включают в себя- 1) ренно-подколенного сегмента. Различают несколько тромбэндартерэктомию (эверсионную или открытую типов поражения бедренно-подколенного сегмента: 1) последующей пластикой заплатой), 2) расширение сегментарная окклюзия поверхностной бедренной ар­ ствола артерии аутовенозной заплатой, аутоартериаль терии в дистальной части приводящего канала (гунте­ ным трансплантатом из поверхностной артерии бедра;

ров канал);

2) сегментарная окклюзия проксимального 3) резекцию ствола глубокой артерии бедра с замеще­ сегмента поверхностной бедренной артерии;

3) окклю­ нием его аутоартерией или аутовеной. Существенным зия поверхностной бедренной артерии на всем протя­ недостатком изолированной пластики глубокой арте­ жении;

4) окклюзия поверхностной бедренной и под­ рии бедра является сохранение после операции высо­ коленной артерий в проксимальном сегменте послед­ кого периферического сопротивления в ее системе, ней, но без поражения бифуркации подколенной арте­ что приводит в отдаленные сроки после операции к рии;

5) окклюзия поверхностной бедренной и подко­ рецидиву ишемии у 60% больных. Только у '/з ленной артерий, включая бифуркацию последней;

6) больных после подобных операций ликвидируется окклюзия поверхностной бедренной артерии и устья перемежающаяся хромота. При сочетанных пораже­ глубокой артерии бедра;

7) диффузное стенотическое ниях аортоподзвдошного и бедренно-подколенного поражение бедренных, подколенной артерий и артерий сегментов операциями выбора в настоящее время голени.

следует считать одновременную реконструкцию как В большинстве случаев окклюзионные поражения проксимального, так и дистального блока.

бедренно-подколенного сегмента сочетаются со стено 7.85. Схематическое изображение этапов (I, II) проведения подмышечно-бедренного шунта.

I—протез вшит (конец в бок) в подмышечную артерию. В подкожной ттчатт проводится тщштШ инстру­ мент дм создания тоннеля;

II — а паховой области прота должен проходить под наружной косой мышцей живота (НКМ) о пану на дедрс. е&е накладмааннп вНОСтОМОЗ с бедренной артерией, Результаты операций. Летальность после операций 7.10.1. ОСТРЫЕ ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ составляет 2—13%, а частота ампутаций после рекон­ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ структивных операций—10% [De Weese G. et al., КОНЕЧНОСТЕЙ 1972]. В сроки до 10 лет проходимость протезов сохраняется в аорто-подвздошном сегменте у 80—90% В 1856 г. R. Virchov ввел понятие «эмболия» и теоретически больных. Результаты внеполостных операций при обосновал эмболическую непроходимость артерий. Вирхов данной локализации окклюзии хуже: через 3 года ская триада тромбообразования (замедление тока крови, проходимы 60—70% бедренно-бедренных шунтов и изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда и 64% подмышечно-бедренных шунтов [Kester R. et al., повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое патогенетическое значение.

1981]. Реконструктивные операции в бедренно В России в 1863 г. появилось сообщение (диссертация) подколенной зоне свидетельствуют о том, что при И. Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихоремии», в котором соблюдении основных правил определения показаний автор рассматривает данную патологию не как механическое и условий операции проходимость аутовенозных нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее заболевание. В 1895 г. И. Ф. Сабанеев попытался удалить трансплантатов сохраняется у 80—85% больных через эмбол из бедренной артерии в клинике;

к сожалению, 3 года после операции [Kester R. et al., 1981].

попытка окончилась неудачно, пришлось ампутировать ко­ нечность. Через 2 года русский хирург Р. Р. Вреден успешно осуществил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию. В 1936 г. шведский хирург 7.10. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ Е. Key собрал в литературе материал о 382 эмболэктомиях, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ правда, результаты этих операций были малоутешительны­ ми—выздоровели лишь 22,5% больных, гангрена развилась у КОНЕЧНОСТЕЙ 18,1%, а летальность составила 59,4%. В нашей стране наибольшим клиническим материалом по эмболэктомиям Острая недостаточность кровообращения конечно­ располагает факультетская хирургическая клиника II ММ И.

Лучшие результаты лечения удается получить при адекват­ стей, как правило, обусловлена острыми тромбозами и ном сочетании консервативного и хирургического лечения;

и эмболиями бифуркации аорты и артерий конечностей даже в этой ситуации ампутации по поводу развившейся и травматическими повреждениями магистральных гангрены выполняют у 20% больных, а летальность больных сосудов.

достигает 20—35% [Савельев В. С, 1975].

Частота. Наиболее часто поражаются бедренные Та блица 7.7. Максимальный верхний уровень ишемии ко­ нечности в зависимости от локализации эмбола артерии (33,7% от числа всех эмболии), затем подвздошные артерии (24,3%), бифуркация аорты Локализация Область ишемии (17,3%), подколенная артерия (10,5%), плечевая (4,5%) и т.д. [Князев М. Д., Белорусов О. С, 1977]. Множе­ Бифуркация аорты Нижние конечности и нижние ственные эмболии наблюдаются в 12,8% случаев.

отделы живота Эмболии чаще встречаются у женщин, особенно в Артерии: Нижняя конечность до:

возрасте 40—60 лет. подвздошные пупартовой связки бедренные средней трети бедра Этмология. Основной причиной артериальной эмболии подколенные коленного сустава считают мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отде­ подмышечные верхней трети плеча лах сердца, артериальном русле или же в легочных венах.

плечевые средней трети плеча Кроме перечисленных заболеваний, эмболия артерий может возникать в результате аневризмы сердца, септического эндокардита. Среди причин острого артериального тромбоза в первую очередь следует назвать атеросклероз, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Другой причиной острых соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию артериальных тромбозов является облитерирующий эндарте I, II, III степени, каждая из которых подразделяется риит (20% случаев).

на стадии А и Б. Кроме того, по клиническому Патогенез артериальной эмболии известен хорошо. Обыч­ течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с но после образования тромба в том или ином отделе исходом в гангрену;

2) умеренно стабильную и 3) сердечно-сосудистой системы происходят его частичный или полный отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде регрессирующую с переходом в хроническую артери­ эмбола в какую-то часть сосудистой системы, где он альную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Бело­ фиксируется и постепенно наращивается;

в результате насту­ русов (1977) выделяют три степени ишемии и три пает острая непроходимость артерии с развитием ишемиче степени компенсации острого нарушения кровообра­ ских изменений в конечности.

щения: компенсацию, субкомпенсацию и декомпенса­ цию. А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют Клиника. Клиническая картина эмболической заку­ четыре степени ишемии тканей конечности: I—лег­ порки артерий конечности имеет характерные призна­ кую, II — среднюю, III—тяжелую и IV — гангрены, ки: сильные боли в пораженной конечности, резкая или необратимых изменений тканей. Основная идея бледность и похолодание кожных покровов ее, изме­ состоит в том, что характер нарушения кровообраще­ нение сначала поверхностной чувствительности, а за­ ния конечности определяется главным образом лока­ тем глубокой, нарушение функции, исчезновение лизацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и пульса дистальнее места закупорки. Боль при эмболии О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации беспокоит 95% больных. Обычно она появляется аорты, подвздошно-бедренного сегмента артерий, под­ внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает.

ключичной и плечевой артерий кровообращение в При эмболии бифуркации аорты боль может вызывать конечности, как правило, нарушается. В работе авто­ шок. Цвет кожных покровов пораженной конечности ры приводят схему наиболее типичных эмболических меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем закупорок и примерный верхний уровень ишемии появляются цианоз и мраморность. Кожная темпера­ конечностей (рис. 7.86, табл. 7.7).

тура снижается на несколько градусов (до 8°), и разница в температуре здоровой и пораженной конеч­ При эмболических закупорках бифуркации аорты ностей легко определяется на ощупь. Обычно кожная могут наблюдаться нарушения функции тазовых орга­ температура снижается не с уровня эмболизации, а нов. В ряде случаев восходящий тромб может перек­ сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения рыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, чувствительности также выявляются почти у всех в результате развиваются некроз толстой кишки и больных. Сначала появляется поверхностная гипере­ почечная недостаточность.

стезия, затем исчезают тактильная температурная и Диагностика. Если клинические данные не позволя­ болевая чувствительность и, наконец, наступает почти ют установить диагностические критерии данной пато­ полная поверхностная и затем глубокая анестезия.

логии, то используют комплекс инструментальных Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы.

методов исследования. Наиболее ценным из них явля­ Функция конечности нарушается по-разному: от огра­ ется ангиография.

ничения движения в пальцах до контрактуры всей Ангиографическая семиотика при эболиях артерии конечности. Мышечная контрактура развивается, как Достаточно характерна: при полной закупорке отмеча­ правило, в первые 8—12 ч болезни. К постоянным ется резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней симптомам артериальной эмболии относится ичезнове поверхностью эмбола. При неполной обтурации арте­ ние пульса дистальнее закупорки сосуда, при непол­ рии эмбол на артериограмме имеет вид овального или ной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабе­ круглого образования (см. раздел «Повреждение сосу­ вает. Выше эмболии пульсация сосуда, наоборот, дов»). При невозможности трактовки единственной усилена.

ангиограммы необходима серия ангиограмм.

Клиническая картина острых тромбозов артерий В последние годы в клиническую практику все конечности связана с развитием типичного ишемиче- шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой ского синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, и электромагнитной флоуметрии, позволяющий оп­ что и эмболия, но развивается она не так бурно, ределить линейную скорость кровотока, установить зависит от вида поражения сосудов, возможности локализацию закупорки и определить степень прохо­ развития коллатеральной сети. Известно несколько димости магистральных сосудов ниже окклюзии, классификаций данной патологии. В. С. Савельев и вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен профилактики развития продолженного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папавери­ на гидрохлорида, 15 000—20 000 ЕД гепарина и 15 000—30 000 ЕД фибринолизина. Если наступило ви­ димое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консерватив­ ную терапию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорке в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечно­ сти. Наконец, консервативная терапия как вынужден­ ный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невы­ полнима.

Профилактика восходящего и нисходящего вторич­ ного тромбоза осуществляется в основном при помо­ щи антикоагулянта прямого действия — гепарина. На­ значают также антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30—40%. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибрино­ литическую активность крови. Наибольшим распро­ странением пользуется фибринолизин, который ус­ 7.86. Локализация наиболее типичных эмболических закупо­ рок и примерный верхний уровень ишемии конечностей пешно применяется как при острых артериальных [Князев М. Д., Белорусов О. С., 1977].

тромбозах, так и при эмболиях. Препарат применяют в суточной дозе 20 000—40 000 ЕД. При необходимо­ сти дозу можно увеличить до 70 000—80 000 ЕД.

Препарат применяют в течение 2—4 сут. В последнее время в клиническую практику все шире внедряется в экстренной сосудистой хирургии, так как двига­ для лечения острых артериальных закупорок актива­ ющийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой тор профибринолизина—стрептокиназа (стрептаза).

сигнал, прекращение которого при закупорке артерии По данным Е. И. Чазова (1966), стрептокиназа мед­ легко улавливается на слух исследователем. Кроме леннее, но более стойко, чем фибринолизин, повыша­ того, звуковые сигналы сопровождаются соответству­ ет фибринолитическую активность крови. Поэтому ющей графической записью. Электромагнитные фло для ускорения повышенной фибринолитической актив­ уметры определяют объемный кровоток и необходи­ ности рекомендуется введение 'А» разовой дозы бы­ мы для оценки восстановительных операций и выявле­ стро, в течение 20—30 мин. Стрептокиназа вводится ния «многоэтажных» окклюзии. В подвздошных арте­ внутривенно капельно в дозе 200 000—300 000 ЕД с риях нормальный объемный кровоток составляет 10 000—15 000 ЕД гепарина в течение 3—4 ч. Суточ­ 600—700 мл/мин, в общей бедренной артерии—400— ная доза составляет 500 000—750 000 ЕД.

450 мл/мин, в подколенной артерии—около 100 мл/мин. Уменьшение объемного кровотока в опе­ Хирургическое лечение. Операции у больных с рированном сосуде на 40—50% должно настораживать острыми артериальными окклюзиями конечностей, к хирурга, так как свидетельствует о возможности сожалению, дают много неудовлетворительных ре­ развития ретромбоза в таком сосуде.

зультатов. И если вопрос о методе восстановительных и реконструктивных операций решен окончательно, то Как дополнительные методы исследования при сроки их выполнения до сих пор четко не определены, острых артериальных эмболиях и тромбозах могут хотя общая тенденция к проведению операций в быть использованы объемная сегментарная сфигмог­ ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги рафия и продольная сегментраная реография.

считают, что предельным сроком для выполнения Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и операций является 12 ч после возникновения эмболии.

эмболии представляется трудной задачей, и, хотя R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с большинство хирургов считают методом выбора опе­ момента закупорки артерии кровоток удалось восста­ ративное лечение, использование лекарственных новить у 66% больных, вторичная ампутация произве­ средств должно быть одним из этапов этого лечения.

дена у 25,9%;

в сроки от 10 до 24 ч восстановлен В настоящее время существует единое мнение, что кровоток у 43% больных, вторичная ампутация сдела­ консервативную терапию в качестве пробного на 19% больным;

после 24 ч кровоток восстановлен у лечения следует проводить в течение 2—4 ч при 31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% субкомпенсации кровообращения конечности. Для больных.

снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и 7.87. Схематическое изображение рет­ роградной эмболэктомии из бифурка­ ции аорты (I) и подвздошных артерий (II) катетером Фогерти.

Операцией выбора при эмболиях является эмболэк- периартериальную симпатэктомию. После пережатия томия в «чистом» виде, хотя чаще приходится выпол­ сосудистыми зажимами или турникетами осуществля­ нять эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеет­ ют поперечную артериотомию общей бедренной арте­ ся вторичный тромб на значительном протяжении рии на /з ее окружности, в просвет сосуда вводят сосуда. При склеротически измененных сосудах эм- катетер Фогерти и продвигают его в центральном болтромбэктомия может сочетаться с эндартерэкто- направлении на 20—25 см. При прохождении катетера мией, боковой пластикой артерии или даже операцией через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие.

шунтирования. Долгое время хирурги применяли ме­ После этого баллончик катетера раздувают путем тод прямой эмболэктомии. Однако прямая эмбо- введения в катетер 3—4 мл изотонического раствора лэктомия возможна при поражении поверхностно хлорида натрия или новокаина и катетер медленно расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и извлекают из артерии вместе с эмболом. Иногда для плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих полного удаления эмбола и получения пульсирующего сосудов — бифуркации аорты, подвздошных, подко­ кровотока данную манипуляцию повторяют. При вос­ ленных и подключичных артерий—прямая эмболэкто- становлении кровотока по подвздошной артерии кате­ мия сложна и трудоемка, так как требует выделения и тер поочередно вводят в глубокую и поверхностную обнажения этих сосудов. Эти факторы и способство­ бедренные артерии до получения хорошего ретроград­ вали разработке методики непрямой эмболэкто­ ного кровотока. То же самое делают и на противопо­ мии, когда ретроградно или антеграднр удаляется ложной стороне. Стенку артерии ушивают непрерыв эмбол из труднодоступного сосуда через поверхно­ ними швами атравматическими иглами.

стно расположенную непораженную артерию. Так, При эмболии общей бедренной артерии операцией обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации выбора является прямая эмбол эктомия. Доступ к аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажа­ эмбол удаляют через бедренную артерию, а на ют общую поверхностную и глубокую бедренную верхних конечностях—через плечевую или подмы­ артерии и каждую из них берут на держалки. Затем шечную. Методы непрямого удаления эмболов раз­ общую бедренную артерию пережимают выше места личны: используются зонды, катетеры, пинцеты, за­ расположения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з жимы, петли и т. п.

диаметра. Зажим на бедренной артерии приоткрыва­ ют— эмбол может «вымыться» из сосуда током кро­ Большим достижением в сосудистой хирургии яви­ ви;

если этого не произойдет, его осторожно удаляют лось внедрение в практику атравматических балонных каким-либо инструментом или выдавливают. Артери катетеров [Fogarty Т., 1963].

ометрическое отверстие ушивают непрерывным об« Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздош­ пивным швом с использованием атравматических ных артерий в настоящее время чаще выполняется с игл 4/0.

использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедрен ный).

При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее Операцию можно выполнить под наркозом или средней трети, а также глубокой артерии бедра и под местной анестезией (рис. 7.87). Делают продоль­ подколенной артерии методом выбора является эмбо ные разрезы под пупартовой связкой, достаточно лэктомия катетером Фогерти через бедренную арте­ широко выделяют общую, глубокую и поверхностную рию (рис. 7.88). Возможна и прямая эмболэктомия из бедренную артерии с обеих ссторон. Производят подколенной артерии, которая осуществляется из за 7.88. Схема патологии (I) и этапов (II— IV) эмболэктомии катетером Фогерти из глубокой артерии бедра и подколенной артерии.

днего доступа на бедре и внутренней поверхности 7.11. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ верхней трети голени.

СОСУДОВ Эмболэктомия из артерий верхних конечностей принципиально ничем не отличается от таковой на нижних конечностях. Как правило, при закупорке Частота и характер повреждения сосудов. До недавнего плечевой и подмышечной артерии операцией выбора времени сосудистый травматизм считался прерогати­ является прямая эмболэктомия. При эмболиях под­ вой военного времени. Тем не менее многие отече­ ключичной артерии эмболэктомия осуществляется ственные и зарубежные авторы—Я. В. Волколаков, зондом Фогерти через плечевую и подмышечные С. Н. Тхор (1979);

А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, артерии.

И. И. Сухарев (1979, 1984);

М. Д. Князев, А. В. Алек­ Результаты лечения. Результаты эмболэктомии зна­ сеев (1980);

Н. А. Шор (1984);

D. Under, J. Vollmar чительно улучшились с применением катетера Фогер­ (1965) — приводят убедительные данные о значитель­ ти. Так, М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) отме­ ном росте сосудистого травматизма в мирное время, тили, что до использования метода баллонной эмбо­ который в общей структуре травматизма составляет лэктомии они имели 8,6% ампутаций и 27,2% леталь­ до 2%. Среди причин травматизма 51,1% приходятся ных исходов, а после эмболэктомии катетером Фогер­ на колото-резаные раны, в большинстве случаев полу­ ти число ампутаций снизилось до 3,1%, а летальность ченные в быту такими предметами, как нож, стекло, до 18%. гвоздь, и 35,5% составляют тупые травмы. Более половины травм имеет закрытый характер По данным этих же авторов, эмболэктомия, выпол­ [Шор Н. А., 1984]. В мирное время повреждение сосу­ ненная в первый 12 ч от момента закупорки артерии, дов носит ятрогенный характер и у детей встречается дала хорошие результаты в 76% случаев (ампутации в 50% случаев от общего числа травм сосудов [Кома­ составили 2,1%). При эмболэктомиях через 12—24 ч ров Б. Д., Леменев В. А., 1975]. Огнестрельные ране­ хорошие результаты получены у 69% больных (ампу­ ния в мирное время встречаются в 13,9% случаев, тации выполнены у 4,6% больных).

большинство из них — это ранения сосудов дробью, При эмболэктомиях, выполненных через 24 ч, хоро­ мелкими осколками детонаторов и редко—пулями.

шие результаты составили 56% (выполнены у 15% больных). Общая летальность при эмболэктомиях В целом в мирное время на долю повреждений артерий независимо от их локализации составляет магистральных сосудов верхних конечностей прихо­ 20,3%.

дятся 32,3%, нижних конечностей—58,8%, шеи— При операциях по поводу острых тромбозов аорты 5,63%, груди — 0,3%, живота и забрюшинного и артерий верхних и нижних конечностей хорошие пространства—2,97%.

результаты получены у 60,5% больных, летальность Классификация. Большинство известных классифи­ составила 10,3%..

каций не соответствует современному уровню разви­ А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) при лечении тия сосудистой хирургии, они построены на матери­ больных с острой артериальной ишемией верхних и алах военных лет и отражают в основном патологию нижних конечностей с использованием для эмболэкто­ огнестрельных ранений [Плоткин Ф. М., 1946;

Арутю­ мии баллонных катетеров получили хорошие результа­ нов А. И., 1949;

Петровский Б. В., 1949]. Наибольший ты у 76,4% больных, послеоперационная летальность интерес представляет классификация М. И. Лыткина составила 18%. и В. П. Коломейца (1973).

Варианты наиболее типичных повреждений сосудов, Над областью поврежденного сосуда выслушивает­ по М. И. Лыткину и В. П. Коломейцу: 1) травматиче­ ся шум, что также является одним из достоверных ская дистония артерии с артериальным спазмом;

2) признаков повреждения. Как правило, шум наиболее слепое огнестрельное ранение, проникающее в просвет отчетливо выслушивается в период формирования сосуда;

3) контузия артерии с кровоизлиянием в пульсирующей гематомы, однако в ряде случаев он стенку сосуда;

4) сквозное огнестрельное ранение с аускультативно определяется и при свежих ранениях разрушением всех слоев противоположных участков сосудов.

стенки сосуда;

5) ранение стенки сосуда с образовани­ Изменение пульса дистальнее места повреждения ем пульсирующей гематомы;

6) ранение близлежащих является, пожалуй, наиболее постоянным симптомом артерий и вены с образованием свища.

как открытых, так и закрытых повреждений сосудов и встречается в 85—96% случаев. Однако отсутствие Интерес представляет и классификация Н. А. Шо­ или ослабление пульса в каждом отдельном случае ра. Автор различает ранения и закрытые повреждения следует оценивать дифференцированно.

сосудов, которые по клиническому течению могут быть свежими и осложненными. Кроме того, он Ишемические проявления при повреждении сосудов выделяет последствия повреждений магистральных складываются из ряда отдельных симптомов, указы­ сосудов: травматические артериальные и артериове- вающих на нарушение кровоснабжения в поврежден­ нозные аневризмы (артериовенозные свищи), болезнь ной конечности. К подобным симптомам относятся перевязанного сосуда, ишемическую («фолькманов- бледность кожных покровов, их похолодание, сниже­ скую») контрактуру. ние чувствительности, боль, ишемическая контрактура и, наконец, гангрена дистальных отделов конечности.

Клинические признаки повреждения сосудов. Это Подобные симптомы встречаются у 49% больных при прежде всего кровотечение, появление гематомы, от­ открытой травме и у 70% — при закрытых поврежде­ сутствие пульса дистальнее области повреждения, ниях.

различные ишемические проявления. Однако частота всех этих симптомов неодинакова, некоторые из них в Диагностика. В последние годы такие методы иссле­ ряде случаев выражены слабо. Кроме того, следует дования, как осциллография, кожная термометрия, учитывать, что диагностика сосудистой травмы почти капилляроскопия, используются редко. Возрастает всегда связана с экстренной ситуацией. Очевидно, в роль и расширяются показания к применению высоко­ силу этого как в военное, так и в мирное время часто информативных методов исследования, таких, как допускаются роковые ошибки при диагностике трав­ контрастная ангиография, ультразвуковая доплеро мы магистральных сосудов. Так, по данным графия.

Б. В. Петровского (1949), во время Великой Отече­ Рентгеноконтрастные методы исследования реко­ ственной войны у 34% раненых диагноз повреждения мендуются во всех сомнительных случаях, особенно магистральных сосудов был поставлен лишь тогда, при закрытой травме, сочетающейся с повреждением когда образовались пульсирующие гематомы или анев­ костей и мягких тканей.

ризмы. В мирное время при сосудистой травме коли­ Наиболее достоверным признаком нарушения цело­ чество диагностических ошибок также превышает 30% стности сосуда и его проходимости является отсут­ [Ратнер Г. Л., 1965;

Захарова Г. Н., 1975].

ствие его контрастирования на определенном уровне.

При полном пересечении сосуда отмечают полное Наличие раны в проекции сосуда является одним из прекращение поступления контрастного вещества, ко­ частых и постоянных симптомов повреждения маги­ торое как бы обрывается по прямой поперечной стральных сосудов. Этот признак при открытых пов­ линии;

при травматическом же тромбозе линия обрыва реждениях наблюдается в 76—83% случаев. Располо­ контрастного вещества имеет неровный характер за жение раны в зоне сосудистого пучка в большинстве счет «обтекания» контрастированной кровью тромба.

случаев является одним из вероятных признаков Причем в обоих случаях при ангиографии выявляют повреждения.

сеть хорошо выраженных коллатералей, идущих дис­ Кровотечение из раны — следующий наиболее часто тальнее места повреждения (обрыва). Достоверным встречающийся симптом повреждения магистрального ангиографическим признаком повреждения сосуда яв­ сосуда при открытых травмах. Данный признак на­ ляется поступление контрастного вещества за преде­ блюдается у 50—80% пострадавших. Но следует лы сосуда и скапливание его в мягких тканях в виде учитывать тот факт, что при поступлении в стационар «депо» (рис. 7.89).

кровотечения уже может не быть, поэтому необходи­ мо всегда тщательно расспросить пострадавшего или При сочетанном повреждении артерии и вены и сопровождавших его лиц о наличии и величине крово­ образовании между ними фистулы оба сосуда контра течения на месте происшествия и правильно оценить стируются одновременно (рис. 7.90).

полученные данные.

Ультразвуковая доплерография позволяет опреде­ Гематома является характерным признаком повреж­ лить линейную скорость кровотока в исследуемом дения магистрального сосуда и встречается в 43—56% сосуде на слух или записать соответствующие кривые случаев как при открытой, так и при закрытой травме. и измерить их высоту. Сам по себе данный неинвазив Как правило, непосредственно после травмы гематома ный способ весьма прост, может неоднократно ис­ имеет разлитой характер и не пульсирует, хотя встре­ пользоваться у одного и того же больного на различ­ чаются пульсирующие гематомы и непосредственно ных этапах исследования. Этот метод позволяет после повреждения сосуда. Однако в большинстве измерить и регионарное кровяное давление в различ­ случаев пульсирующая гематома с четкими контурами ных сосудах конечности.

формируется через несколько дней после ранения Реографические исследования также относят к чис­ сосуда.

лу неинвазивных методов, хорошо изученных и приме 7.89. Ангиограмма при повреждении магистральных 7.90. Ангиограмма при повреждении магистральных сосу­ сосудов. дов. Одновременно контрастирующей артерии и вены при сочетанном повреждении и наличии травматического сви­ Определяется выхождение контрастного вещества из пов­ ща (указано стрелкой).

режденного сосуда с формированием депо.

няемых при обследовании больных с патологией тромбэктомию, у 2—резекцию бедренной артерии с сосудов. анастомозом конец в конец и у 5—тромбэктомию с Хирургическое лечение. Хирургическая тактика в резекцией бедренной артерии и ауто- или аллопротези лечении повреждений сосудов прежде всего должна рованием последней.

зависеть от сроков и особенностей травмы. Принципи­ В настоящее время во многих клиниках проводят ально следует различать свежие повреждения сосу­ регионарную перфузию, направленную на удаление и дов, которые встречаются значительно чаще — в 65— нейтрализацию токсических веществ из ишемизиро 76% случаев [Бабовников В.'Г., 1975], и осложненные ванной конечности. Г. Н. Захарова (1975) сообщает о повреждения сосудов и их последствия. По данным целесообразности сочетания изолированной регионар­ М. Д. Князева (1975), показаниями к экстренной опе­ ной перфузии с одновременным включением в замкну­ рации являются продолжающееся кровотечение, тую систему аппарата «искусственная почка». В пос­ острый тромбоз артерий с выраженной ишемией ко­ ледние годы благодаря работам Ю. М. Лопухина и его нечности. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Лемене- школы для дезинтоксикации успешно используется ва (1975), наиболее благоприятные исходы от восста­ метод гемосорбции.

новительных операций можно получить в сроки до Особенно сложен вопрос о хирургической тактике 6 ч. Если же с момента травмы прошло 8—10 ч и при при сочетанных повреждениях сосудов, костей, нерв­ этом имеются частичная потеря чувствительности, ных стволов. Считается, что при переломе костей отек и контрактура мышц, то результаты оперативно­ целесообразно выполнять остеосинтез до восстановле­ го лечения, как правило, бывают неудовлетворитель­ ния магистрального кровотока, так как прочное скреп­ ными;

порой развивается тяжелая смертельная инток­ ление костных фрагментов облегчает выполнение пос­ сикация, а операции, выполненные через 10—12 ч, ледующих этапов восстановительных операций. При как правило, не могут восстановить жизнедеятель­ небольших сочетанных повреждениях сосудов и ность конечности. Американские хирурги L. Bizer нервов многие авторы применяют первичный шов (1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6-часовую нервов [Щалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979]. При зна­ отсрочку максимальной для хорошего эффекта при чительных сочетанных повреждениях первичный шов восстановительных операциях. Эти данные, несомнен­ нервов можно накладывать через 8—К) дней но, относятся и к ятрогенным повреждениям сосудов, [Шор Н. А., 1984]. В последние годы с развитием особенно связанным с катетеризацией сосудов в диаг­ микрохирургической техники стали возможны опера­ ностических и лечебных целях. На основании соб­ ции реимплантации отторгнутой верхней конечности, ственного опыта Л. И. Клионер, В. Р. Мамулашвили пальцев и кисти. В нашей стране накоплен достаточ­ (1985) считают, что раннее оперативное лечение ятро ный опыт подобных операций [Петровский Б. В., генного повреждения сосуда необходимо. Так, среди Крылов В. С, 1976].

оперированных 56 больных с ятрогенным повреждени­ Общие принципы оперативной техники ем сосудов среднее время до начала операции состави­ при повреждении артериальных сосудов. Даже при ло 4,8 ч. У 49 больных удалось выполнить «чистую» небольших повреждениях и ранениях в области проек 3—5 см показана реконструктивная операция путем ции сосудов тактика хирурга должна оставаться ак­ пластического замещения дефекта аутовенозным тивной и экстренной. Следует стремиться к выполне­ трансплантатом или синтетическим сосудистым проте­ нию операции до развития тяжелых ишемических и зом. При подозрении на возможное инфицирование интоксикационных расстройств. Все подобные раны раны синтетические протезы лучше не делать;

приме­ подлежат первичной хирургической обработке с реви­ нение аутовенозного трансплантата допусымо. При зией сосудистого пучка. Иногда следует широко наложении анастомозов между артериями среднего рассечь мягкие ткани и провести тщательную ревизию калибра лучше формировать «скошенные» анастомозы прилежащих сосудов. В сомнительных случаях необ­ для увеличения их диаметра.

ходимо прибегнуть к использованию специальных диагностических методик и прежде всего ангиогра­ Общие принципы оперативной тактики фии. Хирург в любых случаях должен стремиться к при повреждении магистральных вен. До выполнению восстановительной операции на сосудах, недавнего времени при ранениях магистральные вены естественно при правильной оценке всех элементов перевязывают. Но перевязка магистральных вен, осо­ данного повреждения. Противопоказанием к рекон- бенно в бассейне нижней полой вены, влечет за собой структивно-восстановительной операции на сосудах, тяжелые осложнения (развитие хронической венозной особенно с использованием синтетических материалов, недостаточности конечностей). При перевязке самого является гнойная инфекция в ране [Князев М. Д., ствола нижней полой вены ниже почечных вен разви­ Белорусов О. С, 1975]. Инфицированная рана, как вается тяжелейший «синдром нижней полой вены», правило, вызывает вторичные арозивные кровотече­ практически не поддающийся хирургическому лече­ ния, смертельные исходы. нию. Поэтому в настоящее время признано необходи­ мым восстанавливать проходимость вен как при изоли­ Оперативная тактика при повреждениях артериаль­ рованном повреждении ствола, так и при одновремен­ ных сосудов начинается с выделения артерий выше и ном повреждении артерий. Характер восстановитель­ ниже места повреждения и наложения на нее сосуди­ ных операций на венах принципиально не отличается стых зажимов. В ряде случаев при наличии общирной от операций восстановления артериальных стволов, гематомы, особенно с признаками пульсации, артерию хотя и имеет свои особенности. При пристеночных с проксимального конца следует выделить на протя­ ранениях вены также накладывают боковой шов в жении и взять на держалку или в турникет. Затем поперечном или продольном направлении;

правда, в производят тщательную ревизию сосудов, прилежа­ данном случае опасность сужения просвета вены щих к ране.

невелика, поскольку ее диаметр намного больше, чем Если травма закрытая, то, используя соответству­ диаметр артерии.

ющий типичный доступ, обнажают сосудистый сег­ мент и после остановки кровотечения осуществляют Циркулярное пересечение вены и дефект в ее тщательную ревизию поврежденного сосуда. При рез- стенке устраняются наложением циркулярного шва и визии сосуда необходимо определить протяженность соединением концов поврежденной вены по принципу его повреждения, наличие и величину тромба, состо­ конец в конец. При значительном дефекте в одной из яние окружающих тканей. Если имеется подозрение венозных стенок его закрывают при помощи аутове на повреждение внутренней оболочки сосуда, необхо­ нозной «заплаты». Гораздо сложнее осуществить пла­ димо произвести частичную или циркулярную артери- стическое замещение участка вены при ее обширном отомию и соответствующую ревизию. Если поврежде­ повреждении. В данном случае особенности венозной ние сосуда сопровождается тромбозом, необходимо гемодинамики не позволяют применять аллопротезы выполнить тромбэктомию из проксимального и дис­ из-за их раннего тромбирования. Аутовенозные тального концов сосуда до получения хорошею анти- трансплантаты более пригодны для пластики вен, но и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, их часто нельзя использовать вследствие небольшого удаляют баллонными катетерами типа катетера Фогер- диаметра и протяженности. Тем не менее существует ти, а из мелких сосудов (а также' у детей) — ряд стандартных операций, главным образом аутове­ катетерами типа Грюнцига, т. е. баллонами меньшего нозного шунтирования, которые применимы при зна­ диаметра. Все эти манипуляции, начиная с первого чительных нарушениях магистральных венозных ство­ этапа, следует проводить после введения 5000 ЕД лов. При одновременном поражении артерий и вен гепарина во избежание вторичного тромбоза повреж­ вопрос о последовательности восстановления сосудов денного сосуда. Само оперативное вмешательство на окончательно не решен. Очевидно, в данном случае поврежденном артериальном сосуде заключается чаще это зависит от степени ишемии конечности. При всего в наложении бокового или циркулярного шва. тяжелых формах ишемии III степени в первую оче­ Так, при боковых (пристеночных) ранениях без раз- редь восстанавливают артерии. При нерезко выражен­ мозжения сосуда накладывается боковой поперечный ной ишемии I—II степени можно в первую очередь или продольный шов;

если он суживает просвет восстановить венозный отток. В послеоперационном сосуда, то на рану в нем целесообразнее наложить периоде при ранении вен важны ранняя активизация аутовенозную заплату. При полном разрыве сосуда и больного и антикоагулянтная терапия, которая, как и незначительном размозжении краев последние долж­ при артериальной травме, должна продолжаться дли­ ны быть экономно освежены и соединены при помощи тельное время после выписки больного из стационара.

циркулярного шва по принципу конец в конец. Если При невозможности выполнения реконструктивной имеется значительное натяжение сосуда, то перед операции, что чаще всего наблюдается при инфициро­ наложением анастомоза сосуд следует достаточно ванных, размозженных ранах с повреждением артерий иммобилизовать и перевязать мелкие ветви. При зна­ и вен на протяжении, приходится перевязывать арте­ чительном повреждении сосуда на протяжении более рии. При этом в ряде случаев развивается острая артериальная недостаточность с переходом в гангрену конечности. Гангрена конечности может развиться при перевязке наружной подвздошной артерии (у 20—25% больных), бедренной (у 6—10%), подколен­ ной (у 10—26% больных). При лигировании подклю­ чичной артерии гангрена развивается реже—8—9% больных, подмышечной — у 9—10%, плечевой — у 2—3%.

Последствия повреждения сосудов быва­ ют ранними, выявляющимися в сроки от 3 дней до нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторич­ ное кровотечение, нагноение), и относительно поздни­ ми, возникающими в результате нераспознанного све­ жего дефекта сосуда и неправильно выбранного мето­ да консервативного метода лечения |Шор Н. А., 1984].

Артериальная аневризма, как правило, бывает лож­ ной, развивающейся из пульсирующей гематомы.

Аневризмы сдавливают окружающие ткани, а также нервные стволы, что может вызвать нарушение функции конечности. Главная опасность состоит в их внезапном разрыве и профузном угрожающем жизни кровотечении. Поэтому хирургическое лечение трав­ матической артериальной аневризмы должно быть ранним—сразу же после установления диагноза. В настоящее время, как правило, выполняют рекон­ В отдаленные сроки наблюдения (до 12 лет) прохо­ структивные операции с резекцией аневризмы и вос­ димость сосуда сохранялась у 85,1% больных, а становлением целостности сосуда. тромбоз сосуда с коллатеральной компенсацией — у 14,9%. Функциональные результаты были хорошие у Артериовенозные фистулы или аневризмы, возника­ 75,2% пострадавших, удовлетворительные — у 20,8% и ющие вследствие сочетанного повреждения артерий и плохие—у 4% [Шор Н. А., 1984].

вен, также развиваются через определенное время после ранения сосудов. Клинические признаки артери овенозной фистулы: систолодиастолический шум над 7.12. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ фистулой, симптом Добровольской, нарушения веноз­ ного оттока различной степени выраженности. Восста­ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ новительная операция при данной патологии заключа­ ется в перевязке артериовенозного свища или резек­ Какой-либо общей классификации заболеваний вен в ции артериовенозной аневризмы. Если у больного уже настоящее время не существует. Многие предложен­ развилась хроническая венозная недостаточность, то ные классификации [Кузин М. И., Васютков В. Я., вторым этапом можно сделать операцию на венах 1966;

Аскерханов Р. П., 1969;

Клионер Л. И., 1969;

(типа операции Линтона).

Савельев В. С. и др., 1972;

Климов В. Н. и др., 1979;

Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984] отражают от­ Посттравматическая окклюзия, развивающаяся при дельные стороны патологического процесса при перевязке сосуда или его тромбозе, как правило, острых и хронических заболеваниях различных уров­ занимает обширную зону, гораздо большую, чем зона ней венозной системы. Такие классификации оправда­ первичного повреждения. Локализация и протяжен­ ны, они нужны для практической работы врачей ность посттравматической окклюзии определяются на многих специальностей и особенно хирургов ангиограммах. При выраженных клинических симпто­ флебологов. Однако для правильной ориентации в мах хронической ишемии конечности в виде перемежа­ многообразии форм патологических процессов в венах ющейся хромоты, болей, различных видов нарушения предлагается общая классификация, в которой вся трофики показано оперативное лечение. Используют венозная система разделена на две части—систему различные варианты шунтирования или, реже, протези­ верхней полой вены и ее магистральных притоков и рование непроходимого участка сосуда (как при хрони­ систему нижней полой вены (схема 7.1). Обе венозные ческих облитерирующих процессах в артериях).

системы патологии поражаются различно.

Непосредственные и отдаленные результаты. Лечение повреждений магистральных сосудов сопровождается Нижняя полая вена и ее магистральные притоки многочисленными осложнениями, частота которых до­ отличаются значительно большим числом заболева­ стигает 27—50%. Так, по данным Н. А. Шора (1984), ний. Патологические процессы в ней характеризуются непосредственно в послеоперационном периоде у острыми тромбозами. Последние имеют тенденцию 32,3% больных наблюдались различные осложнения:

трансформироваться в поеттромбофлебитический шок, интоксикация, кровотечение, ишемическая ган­ синдром (ПТФС) — хроническую стадию. При этом грена конечности, тромбозы оперированного сосуда, поражаются глубокие и поверхностные сегменты си­ тромбофлебит, нагноение раны.

стемы, что приводит к развитию хронической веноз­ ной недостаточности нижних конечностей. Кроме то­ По данным А. А. Шалимова и Н. Ф. Дрюка (1979), го, острые тромбозы глубокой системы нижней полой из 70 оперированных ампутировать конечности приш­ вены в ряде случаев вызывают тяжелейшие осложне лось у 28,5% больных, умерли 7,1%.

ния, к которым в первую очередь относятся эмболия полой вены», так же, как и при синдроме Педжета — легочной артерии и венозная гангрена, так называемая Шреттера, в целом ряде случаев отсутствует острое синяя флегмазия. Другим очень распространенным начало, характерное для острого тромбоза с четким заболеванием системы нижней полой вены является разграничением хронической стадии. Поэтому разде­ варикозное расширение поверхностных вен нижней лить окклюзирующие заболевания верхней полой ве­ конечности, которое также может вызвать хрониче­ ны и ее магистральных притоков на острые и хрониче­ скую венозную недостаточность. ские трудно. Наиболее правильно объединять их под названием «окклюзии системы верхней полой Верхняя полая вена и ее магистральные притоки вены».

поражаются значительно реже. Непроходимость этих вен чаще связана не с острым тромбозом, а с Кроме указанных выше заболеваний, выделяют внесосудистыми факторами. В большинстве случаев врожденные заболевания сосудов (ангиодисплазии) опухоли, располагающиеся в верхних долях легкого вообще и венозной системы в частности. К ним или средостения и постепенно сдавливающие ствол относятся чисто венозные формы (гемангиомы, апла­ верхней полой вены или безымянные вены, вызывают зии и гипоплазии венозных стволов, венозные анев­ так называемый синдром верхней полой вены. Пожа­ ризмы), а также артериовенозные формы (геманги­ луй, единственным венозным сегментом системы вер­ омы, микро- и макрофистулы). Такие врожденные хней полой вены, в котором развивается острый заболевания могут наблюдаться в обеих венозных тромбоз, является подключично-подмышечный. системах и их магистральных протоках. Наконец, в Острый тромбоз этого сегмента, называемый синдро­ равной степени могут быть поражены обе венозные мом Педжета—Шреттера—наиболее часто встреча­ системы и при повреждении сосудов вообще и вен в ющееся поражение системы верхней полой вены. частности. Наиболее часто это отмечается при различ­ Однако его острое начало не всегда бывает отчетливо ного рода травмах, послеоперационных повреждениях выражено, и часто больные обращаются за помощью и ятрогенных, которые особенно участились в насто­ уже в хронической стадии этого заболевания, т. е. в ящее время в связи со сложными методами исследова­ стадии ПТФС верхних конечностей. Таким образом, ния сердечно-сосудистой системы и длительным ис­ при непроходимости самого ствола верхней полой пользованием вен для трансфузии крови и кровезаме вены и безымянных вен, т. е. при «синдроме верхней щающих жидкостей.

В этот период «флотирующий тромб» не дает клиниче­ 7.13. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ СИСТЕМЫ ской картины развития подвздошно-бедренного тром­ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ боза, так как кровоток в этих венах сохранен. Однако в данной стадии процесса имеется высокая степень Идею тромбэктомии при остром подвздошно-бедренном вероятности эмболии. S. Gjores (1962) считает, что при тромбозе предложил R. Leriche в 1928 г., однако она была данной форме тромба легочные эмболии наблюдаются осуществлена лишь в 1937 г., когда Lawen выполнил опера­ цию 3 больным с этой локализацией тромбоза с хорошим в 12,5% случаев, а летальность составляет до 5%. При послеоперационным результатом. В настоящее время над первичном тромботическом процессе в глубоких венах данной проблемой активно работают многие клиники.

голеней и развитии восходящего тромбоза наиболее Этнология и патогенез. Венозный тромбоз является, как опасен момент перехода тромбоза с глубоких вен правило, острым заболеванием, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены, связанное с воспали­ голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба тельным процессом (тромбофлебит) и нарушением оттока меньше подколенной вены, что создает условия для венозной крови. Для возникновения тромба в вене необходи­ легочной эмболии. «Флотирующие тромбы» в системе мы три условия: 1) замедление тока крови;

2) изменения нижней полой вены являются основной причиной состава крови и 3) повреждение сосудистой стенки. Одна­ ко степень значимости каждого из них трактуется по- массивной тромбоэмболии легочной артерии, причем разному. Одной из причин тромбофлебита является инфек­ наиболее часто такой тромб локализуется в илеока ция. По данным различных авторов, связь тромбозов с вальном сегменте (76,9%), реже в подколенно инфекцией выявлена у 37,2—84% больных [Сидорина Ф. И., бедренном сегменте (23,1%). Савельев В. С. и соавт, 1959]. Многие клиницисты придают большое значение факто­ отмечают, что первичный тромботический процесс ру аллергии при тромбофлебите. Пример аллергического тромбофлебита — болезнь Бюргера. Считается, что она раз­ может локализоваться в общей, наружной или внут­ вивается в результате сенсибилизации организма каким-либо ренней подвздошных венах. В то же время большой аллергеном, в связи с чем возникают спазм сосудов и диаметр общей подвздошной вены (1,5—1 см) и высо­ пролиферация эндотелия. Не менее важным в этиологии кая скорость кровотока в ней (400 мл/мин) создают тромбофлебита является повреждение сосудистой стенки.

Оно возникает не только при травме, но и при воспалении неблагоприятные условия для ее тромбирования. По или изменении сосудов эндотелия в ответ на резорбцию видимому, для тромбоза этой вены должны существо­ раздражителя. В свою очередь состояние эндотелия вен вать дополнительные местные факторы, препятству­ имеет большое значение в этиологии тромбофлебита, так как ющие кровотоку. Из внутрисосудистых факторов, эндотелиальные клетки выделяют в кровяное русло гепарин, способствующих первичному тромбозу общей а при повреждении сосудистой стенки эта функция наруша­ ется. В ряде случаев решающим этиологическим фактором в подвздошной вены, прежде всего следует отметить развитии тромбофлебита может стать изменение физико перегородки и спайки, нарушающие кровоток в ней.

химического состава крови [Александрова Н. П. и др., 1977).

Однако эти факторы являются только предрасполага­ Нередко приходится наблюдать возникновение тромба и при ющими, а не вызывающими тромбоз, так как для его нормальных показателях свертываемости крови и протром­ бина. развития необходимо сочетание ряда факторов (нару­ Важную роль в патогенезе тромбофлебитов, особенно в шение свертывающей и антисвертывающей систем тканевом обмене, играет состояние лимфатической системы.

крови, повреждение сосудистой стенки, нарушение А. Т. Лидский (1958) считает, что речь идет не только о гемодинамики и пр.). И наконец, последним фактором, нарушении оттока крови от конечности, сколько о глубоких от которого зависит локализация первичного тромбо­ нарушениях лимфообразования.

тического процесса в системе нижней полой вены, Частота первичной локализации процесса тромбообра является сама вена.

зования и пути его распространения. Большинство авторов считают, что при любой локализации тромбо­ Первичный тромбоз нижней полой вены из-за ее за в системе нижней полой вены исходной точкой большого диаметра и высокой скорости кровотока тромботического процесса являются вены, дрениру­ представить еще труднее, чем первичный тромбоз ющие мышцы голени [Зеленин Р. П., 1964;

Фиш- общей подвздошной вены. Лишь у некоторых больных ман А. Г., 1964]. развитие непроходимости нижней полой вены может быть первичным. Это лица с врожденными аномали­ Так, например, A. Ochsner (1948) категорически утвержда­ ями нижней полой вены в виде перегородок, диаф­ ет, что не существует тромбоза бедренной веньг без тромбо­ рагм, атрезий. Таким образом, у большинства боль­ за задней большеберцовой вены. Другие авторы [Sapirste in W. et al.. 1964], наоборот, считают, что в большинстве ных тромбоз нижней полой вены является следствием случаев тромбоз начинается в тазовых венах, и в дальнейшем восходящего илеофеморального тромбоза.

процесс имеет нисходящий характер. Е. Г. Яблоков (1967), Классификация тромбофлебита и стадии развития Л. И. Клионер (1969) полагают, что возможны оба пути развития этого заболевания. И наконец, ряд авторов fCour- тромботического процесса. Наиболее распространенной ty L. et al., 1962] считают возможным «биполярный тром­ является классификация тромбофлебитов по клиниче­ боз», когда тромбоз одновременно начинается в венах голени скому течению. Выделяют острую, подострую и и таза.

хроническую стадии тромбофлебита [Лидский А. Т., 1958;

Алексеев П. П., 1967]. Спорным остается вопрос Распространение тромботического процесса с повер­ о сроке, в течение которого тромбофлебит следует хностных и глубоких вен голеней на бедренную вену считать острым. В настоящее время основными крите­ можно представить таким образом. Прежде всего оно риями для определения тромбофлебита как острого может произойти с поверхностной венозной системы процесса должны быть хирургическая тактика и лока­ голеней на бедренную вену либо через большую лизация первичного тромботического процесса, так подкожную вену бедра, либо через коммуникацион­ как в острой стадии болезни можно выполнить тром ные вены. Такой тромб имеет первоначально меньший диаметр, чем просвет бедренной вены. Он не обтури- бэктомию без значительного повреждения внутренней оболочки сосуда и повторного ретромбоза. Продолжи­ рует вену и приобретает характер «флотирующего тельность этой стадии крайне индивидуальна у различ тромба», длина которого может достигать 15—20 см.

ных больных и зависит прежде всего от локализации венам. Наиболее типичный клинический признак— первичного тромботического процесса. По мнению болезненность при пальпации мышц голени. Из клини­ B.C. Савельева (1972), она может длиться от несколь­ ческих проб наиболее характерен симптом Хоманса:

ких дней до 1 мес. А. А. Шалимов, И. И. Сухарев при движении стопами в тыльном направлении появля­ (1984) считают, что продолжительность острой стадии ются боли в икроножных мышцах. Однако этот обычно 7—14 дней, затем она переходит в подострую симптом не всегда достоверен. W. Moses (1946) пред­ и через 3 мес начинается хроническая стадия. ложил тест для диагностики тромбоза глубоких вен Л. И. Клионер (1969) предложил более широкую трак­ голени: при сдавлении голени в переднезаднем и товку этиопатогенеза и клиники тромбофлебита, обоб­ боковых направлениях возникает боль. R. Lowenberg щив свои наблюдения в новой классификации: (1955) с этой целью использовал манжету сфигмомано метра. Если боль появляется в икроножных мышцах I. По локализации первичного тромботического процесса при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом счита­ и путям его распространения.

ется положительным. Вторым по частоте признаком 1. Система нижней полой вены: а) вены, дренирующие тромбоза глубоких вен голени является отек стопы, мышцы голени;

б) илеофеморальный сегмент;

в) подпочеч­ ный, почечный, надпочечный сегменты и т. д. или весь ствол лодыжек и голени. При сомнительных клинической нижней полой вены;

г) сочетайный каваилеофеморальный картине и клинических пробах больному показано отдел;

д) сочетанный тотальный тромбов всей глубокой флебографическое исследование (дистальная флебог­ венозной системы нижней конечности.

рафия), которое помогает поставить правильный 2. Система верхней полой вены: а) сегменты выше устья ствола верхней полой вены, на его уровне, ниже устья;

диагноз.

б) весь ствол верхней полой вены;

в) ствол верхней полой Клиническая картина острого подвздошно вены и безымянные вены (одно- и двустороннее поражения);

г) подмышечно-подключичный сегмент;

д) сочетанный то­ бедренного тромбоза зависит от стадии болезни.

тальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней В. С. Савельев и соавт. (1972) выделяют стадии ком­ конечности.

пенсации и декомпенсации. В стадии компенсации, как II. По этиологическому признаку. Тромбозы в результате:

правило, гемодинамических нарушений не бывает.

1) инфекций;

2) травм;

3) операций;

4) родов;

5) варикозно Обычно наблюдаются как бы беспричинное повыше­ измененных вен;

6) аллергических состояний и обменных нарушений процессов;

7) интравазальных врожденных и при­ ние температуры, боли в пояснично-крестцовой обла­ обретенных факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, сти, внизу живота или в нижней конечности на атрезии);

8) экстравазальных врожденных и приобретенных стороне тромбоза. Одним из грозных осложнений факторов (сдавления венозной стенки артериями, опухолями, этого периода являются эмболии легочной артерии.

аневризмами аорты, медиастиниты).

Е. Г. Яблоков (1977) сообщает, что, по данным илео III. По клиническому течению.

1. Острый тромбофлебит. кавальной флебографии, «флотирующие тромбы» 2. Под острый тромбофлебит..

наиболее часто (29,9%) располагаются в нижней полой 3. Посттромбофлебитичсский синдром (ПТФС).

вене и исходят из устья левой общей подвздошной 4. Острый тромбофлебит, развивающийся на фоне ПТФС.

вены в 29,9%, а в 7,6% случаев — из правой подвздош­ IV. По степени возникновения трофических нарушений и ной вены. Длительность стадии компенсации зависит расстройства гемоди нам и к и.

1. Легкая форма.

от локализации тромба и может продолжаться от 2. Средняя форма.

1 сут до 1 мес. Клиническая диагностика этого пери­ 3. Тяжелая форма.

ода сложна.

В. С. Савельев и соавт. (1972) предлагают различать В стадии декомпенсации боли резко усиливаются, острый тромбоз:

локализуются либо в паховой области, либо на меди­ 1. По локализации: а) тромбоз магистральных вен нижних альной поверхности бедра и в икроножных мышцах.

конечностей — нижний сегмент;

б) тромбоз наружной и об­ Выражен резкий отек всей нижней конечности, вплоть щей подвздошной вен — средний сегмент;

в) тромбоз нижней до паховой складки. У некоторых больных он распро­ полой вены — верхний сегмент.

страняется на мошонку, ягодицу и переднюю брюш­ 2. По этиологическому фактору: первичный и врожден­ ный. ную стенку на стороне поражения. Резко меняется 3. По клиническому течению: стадия компенсации и окраска кожи на пораженной конечности, она может стадия декомпенсации.

быть либо бледно-молочной, либо фиолетово цианотичной. Подкожные вены на бедре, особенно в Приведенные выше классификации, хотя их нельзя паховой области, и на передней стенке на стороне назвать универсальными, отражают основные этиоло­ поражения могут быть расширенными. По данным гические и клинические особенности болезни и могут В. С. Савельева и соавт. (1972), острые подвздошно быть использованы в повседневной практике.

бедренные венозные тромбозы могут протекать в Клиника. Клиническая картина острых тромбозов легкой, сред нетяжелой и тяжелой формах.

системы нижней полой вены зависит прежде всего от первичной локализации тромба.

Клиника острых тромбозов нижней полой вены Клиническая картина острого тромбоза глубоких достаточно яркая и характерная. На первое место вен голени довольно бедна, так как при непроходимо­ выступают отек нижних конечностей, половых орга­ сти одной или двух вен остальные глубокие вены нов, нижней половины туловища. Поверхностные ве­ голени остаются проходимыми и значительных рас­ ны передней брюшной стенки резко расширяются.

стройств гемодинамики не наступает. Наиболее часто Степень выраженности симптомов зависит от уровня возникают боли в икроножных мышцах, усиливающи­ тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделя­ еся при движениях в голеностопном суставе. Частым ют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного и важным симптомом заболевания является повыше­ сегментов нижней полой вены. При остром неполном ние температуры кожных покровов пораженной голе­ тромбозе подпочечного сегмента нижней полой вены ни за счет усиления кровотока по поверхностным болезнь вначале может протекать почти бессимптом но. Этот период очень опасен тем, что сохраненный нозного тромбоза используются с 1967 г..

венозный кровоток в тромбированной вене создает [Strandner D.]. Методы неинвазивные, основаны на благоприятные условия для возникновения эмболии эффекте Доплера. Ультразвуковой датчик, состоящий легочной артерии. Клинические признаки тромбоза из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по подпочечного (дистального) сегмента нижней полой коже больного в проекции лоцируемых вен — вены появляются, когда нисходящий тромботический подвздошной, бедренной и др. При этом один кри­ процесс распространится на другую подвздошную сталл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а вену. При тромбозе почечного сегмента нижней полой другой принимает отраженную волну от движущейся вены, часто приводящем к смерти больных, первым крови. Частота отраженного сигнала от движущейся клиническим признаком является боль в области крови в венах изменяется в зависимости от скорости поясницы в проекции почек. Затем присоединяются ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобра­ олигурия, иногда анурия с признаками уремии. Тром­ зить графически. Существует ряд неинвазивных диаг­ боз печеночного сегмента нижней полой вены приво­ ностических методов, ценность которых неодинакова.

дит к развитию тяжелой клинической картины, обус­ Так, А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) дают высо­ ловленной нарушением функции печени, портальной кую оценку импедансной окклюзионной плетизмогра­ гипертензией, тромбозом воротной вены, т. е. к сим­ фии, основанной на том, что изменение объема веноз­ птоматике так называемой болезни Хиари, которая ной крови в нижней конечности приводит к изменению развивается при первичном тромбозе печеночных вен. электрического сопротивления, регистрируемого гра­ Клиническая симптоматика при тромбозе печеночного фически.

сегмента нижней полой вены характеризуется увели­ Лечение. Основным методом лечения венозных чением печени, селезенки, асцитом, выраженным рас­ тромбозов является консервативный. Однако даже ширением поверхностных вен передней брюшной стен­ при использовании фибринолизин-гепариновой терапии ки и нижней половины грудной клетки, отека­ положительный результат наблюдается лишь у 36— ми нижних конечностей, изменением окраски 39,7% больных [Климов В. Н., 1977]. По данным кожи, вплоть до желтухи, диспепсическими расстрой­ А. А. Шалимова и соавт. (1984), при этой терапии у ствами.

27% больных развилась эмболия легочной артерии со смертельным исходом. А. В. Покровский, Л. И. Кли Диагностика. Основным методом специальной диаг­ онер (1977) после консервативной терапии у 70—95% ностики остается рентгеноконтрастная флебография.

больных отметили развитие посттромботического син­ Флебографические признаки тромбоза: блокада вен, дрома. Однако при оперативном лечении с летальным дефект наполнения вен, «ампутация» глубоких вен, исходом тромбоэмболия наблюдалась в 10 раз реже, обтекание тромба, отсутствие контрастированных ма­ чем при консервативном. В. С. Савельев и др. (1979) гистральных вен, окольный кровоток. По массивности считают хирургическое лечение острого тромбоза тромботического процесса различают флотирующий глубоких вен системы нижней полой вены методом окклюзионный и неокклюзионный тромбы. Свежий выбора, причем тромбэктомия является основным неорганизованный тромб на флебограмме не обтуриру методом лечения тромбоза глубоких вен, развившего­ ет просвет вены, а свободно «плавает» в ней. Частич­ ся в результате эмболии. Спорным остается вопрос о но организованный тромб суживает просвет вены, а сроках выполнения тромбэктомии, и все же, по организованный окклюзирует венозный просвет. По мнению большинства хирургов, тромбэктомия при данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наи­ остром подвздошно-бедренном тромбозе показана че­ более характерным признаком острого тромбоза, вы­ рез 4—7 дней с момента его возникновения [Савель­ явленного у 62% больных, был флотирующий тромб, ев В. С. и др., 1972]. В результате тромбэктомии, при котором на флебограммах определялись интенсив­ выполненной в эти сроки, у 80—90% больных наблю­ ные пристеночные контрастированные вены с наличи­ даются хорошие результаты.

ем участков негомогенного распределения контрастно­ го вещества. У 6,5% больных выявлен симптом ок­ Доступы к магистральным глубоким венам для клюзии, у 7,2%—симптом дефекта наполнения вен. У тромбэктомии разные и зависят от локализации тром­ 20,1% было сочетание симптомов флотации и окклю­ ботического процесса. При его локализации в зии вен, у 3,6%—симптомов окклюзии и дефекта подвздошных и бедренных венах рекомендуется при­ наполнения вен. Кроме того, у 97% больных выявлено менять бедренный доступ или сочетать его с лапарото нарушение регионарного кровообращения, выража­ мией [Савельев В. С. и др., 1972]. А. А. Шалимов, ющееся в замедленной эвакуации контрастного веще­ И. И. Сухарев (1984) в данных ситуациях сочетают ства из вен конечностей при дозированной мышечной бедренный доступ с забрюшинным, который, по нагрузке, что косвенно свидетельствует о нарушении их мнению, позволяет лучше видеть подвздошные функции «мышечного насоса» и венозной системы в вены.

целом.

При хирургическом лечении острого тромбоза само­ В последние годы применяются и другие высокоин­ го ствола нижней полой вены всегда следует учиты­ формативные функциональные методы диагностики вать, что флотирующий тромб в нижней полой вене острых венозных тромбозов. К ним прежде всего является потенциальным эмболом легочной артерии и относятся радиоиндикационный метод с использова­ в любое время может вызвать ее тромбоэмболию.

нием меченого фибриногена. Тест считается достовер­ Поэтому наличие флотирующего тромба является ным в 96% случаев. Особая его ценность заключается абсолютным показанием для хирургического лечения.

в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза Операция при остром тромбозе ствола нижней полой [Савельев В. С. и др., 1979]. вены может быть радикальной и паллиативной.

Ультразвуковые методы диагностики острого ве­ При радикальной операции выполняют тромбэкто мию из нижней полой вены с восстановлением крово­ тока по ней. Доступ к нижней полой вене либо забрюшинный, либо лапаротомный. Тромбэктомия производится при помощи катетера Фогерти. Первые подобные операции в нашей стране выполнил В. С. Савельев в 1964 г.

Паллиативные операции, применяемые при остром тромбозе нижней полой вены, прошли несколько этапов развития—от полной перевязки нижней полой вены до современных методов ее частичной окклюзии.

Перевязка нижней полой вены выполнена впервые в 1906 г. Тренделенбургом. Летальность при этой опера­ ции достигала 39%, поэтому в настоящее время она практически не применяется. С 60-х годов началось новое прогрессивное направление в хирургии— пликация нижней полой вены. Сущность операции состоит в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвиже­ ние к легочной артерии крупных эмболов. Первым эту операцию осуществил F. Spencer в 1959 г., предложив прошивать нижнюю полую вену в поперечном направ­ лении 3—4 матрацными швами с интервалом 5 мм один от другого. Позже было предложено множество модификаций этой операции (рис. 7.91). В настоящее время наиболее принятой является имплантация кава фильтра конусовидной формы, фиксирующегося к стенке вены при помощи специальных крючков. Этот фильтр, созданный L. Greenfield (1978), можно им­ плантировать через яремную и бедренную вены. При его имплантации только у 5% пациентов в отдаленном периоде после операции наблюдалось развитие окклю­ зии нижней полой вены.

Техника имплантации зонтичного фильтра состоит из выделения правой внутренней яремной вены, через разрез в ее стенке вводят капсулу с фильтром, которую проводят через безымян­ ную верхнюю полую вену, правое предсердие в ниж­ нюю полую вену под рентгенологическим контро­ 7.91. Схематическое изображение различных способов пар­ лем на уровень между II—III поясничными позвон­ циальной окклюзии нижней полой вены [Шалимов А. А., ками.

Сухарев И. И., 1984].

Консервативное лечение тромбоза глубоких Прошивание нижней полой вены в поперечном направлении тремя-четырьмя матрацными швами (1) или механическими вен нижних конечностей и таза преследует ту же швами с помощью аппарата УКБ-25 (2). Пликация нижней цель, что и хирургическое. Обычно консервативную полой вены при помощи наружного зажима из гладких терапию делят на активную с применением тромболи тефлоновых клемм (3);

наружного зажима с зубчатыми зирующих препаратов и пассивную с использованием клеммами (4);

сетки-фильтра, имплантируемой в просвет нижней полой вены (5);

зонтичного кава-фильра (6);

сталь­ антикоагулянтов прямого и непрямого действия, ной пружины с дакроновым покрытием (7);

кава-фильтра низкомолекулярных декстранов, противовоспалитель­ конусовидной формы со специальными крючками для фикса­ ных препаратов и компрессионных повязок.

ции (8).

Результаты. Большинство авторов считают, что тромбэктомия из глубоких вен системы нижней полой вены, проведенная при помощи катетера Фогерти, дает 58—90% хороших и удовлетворительных непосред­ операционном периоде ретромбоз развивается у 5,5% ственных результатов [Ермолаев В. Л., 1975]. В то же больных.

время другие авторы определяют неудовлетворитель­ При отдаленном наблюдении в сроки от 3 мес до ные результаты у 30—32% больных, считая их причи­ 6 лет хроническая венозная недостаточность нижних ной поздние сроки операции. Таким образом, успех конечностей развивается у 30,8% больных. При опера­ операции обратно пропорционален времени, прошед­ циях парциальной окклюзии нижней полой вены с шему от начала тромбоза [Сепп Э. И. и др., 1977]. По целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наи­ хорошие результаты наблюдаются у 80% больных, лучшие результаты наблюдаются при тромбэктомии в послеоперационная летальность составляет 3,7%, ре­ первые 24—120 ч болезни (у 81,5% больных отмечено цидив смертельной тромбоэмболии легочной артерии полное восстановление кровообращения в конечно­ достигает 1,6%, хроническая венозная недостаточ­ сти). При тромбэктомии из ствола нижней полой вены ность определяется у 13,3% больных [Савельев В. С.

в случае эмболических тромбозов в ближайшем после - и др., 1979].

7.13.1. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОДКОЖНЫХ ВЕН Лечение. Большую часть больных лечат консерва­ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ тивно.

Консервативное лечение направлено на снятие бо­ В 1939 г. A. Ochsner и М. Debakey предложили термин лей и перифокального воспаления, предотвращение «тромбофлебит» для обозначения тромботического процесса развития эмболии легочной артерии. Важнейшим ус­ в подкожных венах, связанного с воспалительным процессом ловием лечения данной патологии являются активный венозных стенок. Данный термин «привился» в литературе и режим и эластическое бинтование конечности, соблю­ практической медицине именно для характеристики тромбо­ тического процесса в подкожных венах в отличие от термина даемые с первых дней болезни. Длительное содержа­ «тромбоз», который чаще применяется при тромбофлебитах ние таких больных в постели является ошибкой.

глубоких вен. Тромбофлебит подкожных вен является очень Крайне важна и противовоспалительная терапия.

частым заболеванием. Считается, что он может наблюдаться Обычно назначают внутрь бутадион, реопирин по у 55,9—69,6% больных [Аскерханов Р. П., 19731.

3 таблетки в день или 5 мл 30% раствора реопирина Этиология и патогенез. Этиология и патогенез тромбофле­ бита подкожных вен практически не отличаются от таковых внутримышечно 2—3 раза в день в течение при тромбозе глубоких вен. Развитию тромбофлебита спо­ 7—10 дней. Эффективен венорутон (троксевазин) по собствуют в первую очередь всевозможные травмы, в том 1 капсуле в день в течение месяца. Антибиотики, как числе и операционные, инфекция, гинекологические заболе­ правило, не применяют. Антикоагулянты непрямого вания, новообразования. В частности, послеоперационный тромбофлебит наблюдается у 13—21,3% больных. Заболева­ действия назначают только при осложненных формах ние чаще наблюдается у женщин в системе большой подкож­ заболевания. Местно полезно применять антивоспали­ ной вены бедра — в 30% случаев, на голени — в 56,4%. Малая тельные повязки с гепариновой, бутадионовой, вено подкожная вена поражается гораздо реже — в 5,5% случаев.

рутоновой мазями или спиртовые компрессы. Показа­ Основная опасность восходящего тромбофлебита большой подколенной вены — его распространение через сафенобед- нием к хирургическому лечению являются: 1) острый ренное соустье на бедренную вену с образованием эмболо- прогрессирующий тромбофлебит большой подкожной генного тромба. Недаром устье большой подкожной вены вены на уровне бедра;

2) острый тромбофлебит малой называют «инкубатором» смертельной легочной эмболии.

подкожной вены на уровне верхней трети голени;

3) острый тромбофлебит варикозно расширенных под­ Клиника. Наиболее часто встречаются такие формы кожных вен бедра и верхней трети голени;

4) острый заболевания, как острый травматический тромбо­ тромбофлебит подкожных вен, не поддающийся кон­ флебит, острый тромбофлебит варикозно расширен­ сервативной терапии. В нашей стране хирургическое ных вен, мигрирующий тромбофлебит.

лечение острого тромбофлебита подкожных вен нача­ Клиническая симптоматика травматического тром­ то с 1930 г. В. А. Оппелем, который рекомендовал бофлебита характеризуется появлением плотного бо­ перевязывать вену выше тромба и удалять ее на всем лезненного тяжа по ходу вены в области травмы. Над протяжении вместе с тромбом. Эти хирургические областью тяжа видны выраженные воспалительные приемы по существу сохранились и выполняются в изменения: гиперемия, припухлость, болезненность.

настоящее время. После хирургического лечения Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен, острых тромбофлебитов подкожных вен хорошие ре­ как правило, осложняет варикозную болезнь у 33,6— зультаты получены у 90% больных [Клемент А. А., 64,8% больных [Аскерханов ^Р. П., 1973]. Развитие 1976).

данного вида тромбофлебита связано также с травмой или инфекцией. Но у некоторых больных он возника­ ет как бы самостоятельно в местах с выраженным варикозным расширением вен, что, очевидно, связано 7.13.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ со стазом крови. Клинические признаки также доволь­ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН но характерны. В области ранее мягких узелков варикозно расширенных вен появляется плотный бо­ Венозная гангрена считается крайне тяжелым и редко лезненный тяж или инфильтрат, кожа над. которым встречающимся осложнением острого подвздошно гиперемирована, уплотнена. Клиническая картина миг­ бедренного тромбоза. Впервые венозную гангрену описал рирующего тромбофлебита также достаточно харак­ Lee в 1834 г. За прошедшие годы эта патология имела множество названий: «голубой флебит», «псевдоэмболиче­ терна: обычно внезапно по ходу подкожных вен, чаще ский флебит», «венозная гангрена», «массивный венозный вен нижних конечностей, появляются небольшие уп­ тромбоз», «ишемизирующий тромбоз». Однако наиболее рас­ лотнения длиной 2—3 см, овальной формы, болезнен­ пространенным в литературе является термин «синяя флег ные, с признаками воспаления кожи над ними. Конеч­ мазия» (phlegmasia caerulea dolens), предложенный в 1938 г.

R. Gregoire. Практически до сих пор ряд авторов рассматри­ ности могут поражаться поочередно.

вают синюю флегмазию как одну из клинических форм Наблюдаются и другие более редкие формы острых подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Но на основа­ тромбозов поверхностных вен. Это прежде всего нии патогенетических особенностей данную патологию пра­ вильнее отнести не к форме или стадии острою подвздошно острый тромбофлебит подкожных вен передней груд­ бедренного тромбоза, а к его осложнению, т. е. точно так ной стенки и молочной железы — болезнь Мондора, же, как и эмболию легочной артерии.

впервые описавшего данную патологию в 1939 г. Она встречается редко, причины ее появления связывают Частота и этиология. По данным различных авто­ с опухолями органов грудной полости, молочной ров, синяя флегмазия встречается в 1,7—15,7% случа­ железы, инфекциями, травмами. Болезнь Мондора ев острых венозных тромбозов глубоких вен нижних поражает чаще женщин молодого и среднего возраста конечностей и таза. И. И. Сухарев (1977) наблюдал и клинически проявляется образованием плотных бо­ данную патологию у 8,2% больных с тромбозом лезненных тяжей с перифокальным воспалением в системы нижней полой вены. В основе венозной надчревной области и по реберному краю, а также на гангрены лежит тотальная окклюзия как магистраль­ переднелатеральной области молочных желез.

ных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. При тяжелых формах остро­ тканей пораженной конечности появляются на 3—7-й го подвздошно-бедренного венозного тромбоза неко­ день заболевания. Чаще наблюдается влажная гангре­ торые коллатеральные пути сохраняются. Это и явля­ на, реже — сухая. Наиболее часто поражаются стопа и ется основным отличием данной патологии от венозной пальцы стоп, реже — голень и очень редко—бедро.

гангрены или синей флегмазии. Чаще венозная гангрена Иногда наблюдается поверхностная очаговая ганг­ встречается у пациентов 40—70 лет. рена.

По сводным статистическим данным В. С. Савель­ ева и соавт. (1972), гангрена развивается у 62% Одним из факторов, предрасполагающих к развитию тромбоза, осложненного венозной гангреной, могут быть подобных больных. А. А. Шалимов и И. И. Суха­ злокачественные заболевания у этих больных. В других рев (1984) наблюдали гангренозные изменения у случаях синяя флегмазия наблюдается после операций, 13,4% больных синей флегмазией. Венозная гангре­ родов, травм, инфекций. По данным А. А. Шалимова и на часто сопровождается артериальной недостаточ­ И. И. Сухарева (1984), причиной развития синей флегмазии у 33,3% больных были гинекологические операции, у 26,3% — ностью.

роды, у 20% — хирургические операции и у 20,4% — Лечение. Лечение синей флегмазии расценивается новообразования.

всеми авторами как весьма трудное, зависящее от его своевременности и радикальности. Так, J. Alemany, L. Helmin (1977) считают тотальную тромбэктомию Патологическая физиология. В основе патофизиоло­ методом выбора. В свою очередь Фогерти, выполняя гических изменений при синей флегмазии лежит то­ тромбэктомию, сочетает ее с пликацией нижней полой тальный тромбоз магистральных глубоких вен нижних вены. Г. Л. Ратнер, И. И. Стрельников (1970) выпол­ конечностей и таза и основных коллатеральных путей няют ампутацию конечности при синей флегмазии для оттока венозной крови, вследствие чего резко повы­ спасения жизни больного, А. А. Шалимов, И. И. Су­ шается гидростатическое давление в капиллярной ве­ нозной сети, уровень ею превышает коллоидно- харев (1984) считают, что в комплекс лечения синей флегмазии должны быть включены терапевтические и осмотическое давление, и происходит фильтрация хирургические методы. Консервативное лечение сле­ плазмы крови в интерстициальное пространство. Да­ дует проводить в порядке неотложной помощи;

хирур­ лее изменяется или исчезает систолический градиент гическое лечение при данной патологии абсолютно между артериальной и венозной системами. Если показано всем больным. Авторы, имеющие опыт в венозное давление повышается в среднем в 10 раз, то лечении венозной гангрены [Савельев В. С. и др., сокращается артериальный приток и прекращается 1972], считают, что при наличии признаков начина­ капиллярный кровоток. Жидкость накапливается в ющейся венозной гангрены (поверхностные некрозы, тканях, что ведет к повышению тканевого давления и нарушение питания и иннервация дистальных отделов уменьшению трансмурального давления. В последу­ конечности) тромбэктомия не показана, поскольку она ющем развивается коллапс артериального колена ка­ не избавляет от тромбоза венозные капилляры, вену пилляра.

лы и мелкие вены, следовательно, не восстанавливает При нарушении внутриартериального давления на­ венозный отток. При наличии напряженного отека рушается и лимфообразование. При переходе большо­ показана фасциотомия.

го количества плазмы крови в интерстициальное про­ странство происходит депонирование крови, резко Консервативное лечение заключается в придании сокращается объем циркулирующей крови, что в свою конечности возвышенного положения, местной гипо­ очередь приводит к гиповолемическому шоку у 20— термии, выведении больного из шока, улучшении 30% больных. В пораженной конечности при синей микроциркуляции путем введения одного из препара­ флегмазии может накопиться до 4—5 л жидкости. По тов декстрана. Если эти мероприятия по выведению данным Т. Fogarty (1963), при синей флегмазии у больного из шока не дают эффекта, показана ампута­ 40,8% больных наблюдается тромбоэмболия легочной ция конечности. В случае относительно удовлетвори­ артерии, которая у 6,8% заканчивается смертью.

тельного состояния больного ампутация при венозной гангрене показана лишь после появления демаркацион­ Клиника. Клиническая картина венозной гангрены ной линии.

обычно складывается из симптомов тяжелой формы острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза с Результаты лечения. По данным ряда авторов [На наличием некротических изменений в различных, ча­ imovici H., 1962], летальный исход наступает у 17% ще дистальных, отделах нижней конечности. Общее больных еще до появления признаков некроза конеч­ состояние больных, как правило, тяжелое. Наиболее ности. В случае развившейся гангрены летальность распространенными симптомами являются цианоз, составляет 62%. При лечении синей флегмазии анти­ отеки, боль, гангрена дистальных отделов конечности. коагулянтами гангрена развивается у 73% больных, Цианоз — характерный и наиболее постоянный приз­ 43% из которых необходима ампутация, у 30% насту­ нак венозной гангрены. Обычно цвет кожных покро­ пает смерть.

вов пораженной конечности может варьировать от В то же время отечественные хирурги приводят красно- или багрово-синего до темно-синего. Отеки более оптимистичные данные. Так, А. А. Шалимов и нижних конечностей также бывают резко выраженны­ И. И. Сухарев (1984) успешно выполнили радикаль­ ми, распространяются на мошонку, ягодицы, перед­ ную тромбэктомию у 13 из 15 больных, поступивших нюю брюшную стенку. Отек может сопровождаться в первые 7 сут болезни, сохранив больным не только различного рода серозно-геморрагическими высыпани­ жизнь, но и конечность;

2 больным пришлось выпол­ ями. Боли интенсивные, мучительные, наблюдаются нить ампутацию конечности на уровне бедра, впослед­ почти у всех больных, причем у большинства из них ствии один из них, поступивший на 16-е сутки болез­ боли появляются остро. Некротические изменения ни, умер от интоксикации.

Клиника. Клиническая картина эмболии легочной 7.13.3. ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ артерии разнообразна, что и создает большие диагно­ стические трудности. По данным В. С. Савельева и Впервые тромбоэмболию легочной артерии в сочета­ Е. Г. Яблокова (1982), у 60% больных эмболия легоч­ нии с инфарктом легкого описал J. Cruveilhier (1829), а ной артерии возникает раньше, чем проявляются геморрагический инфаркт легкого под названием «ле­ клинические признаки тромбоза. Каких-либо специфи­ гочная апоплексия» — R. Laennec в 1919 г.

ческих клинических признаков для эмболии легочной Частота и этиология. Тромбоэмболия легочной арте­ артерии не существует. В ряде случаев она вообще рии как причина смерти, по данным различных авто­ протекает бессимптомно. Поэтому при клинической ров, составляет 2—15% [Савельев В. С. и др., 1979;

диагностике данного заболевания следует ориентиро­ Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984;

Gray F., 1979]. В ваться на совокупность симптомов. Так, В. С. Савель­ США от тромбоэмболии легочной артерии ежегодно ев, Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко (1979) выделяют умирает 200 000 человек [Dalen J., Alpert J., 1975].

следующие наиболее характерные синдромы: легоч Основным источником эмболии легочной артерии являют­ но-плевральный, кардиальный и церебраль­ ся тромбоз глубоких вен конечностей, правых отделов ный. Легочно-плевральный синдром характеризуется сердца, легочной артерии, а также септические и жировые в первую очередь одышкой, которая, очевидно, связа­ эмболы. В. С. Савельев и соавт. (1979) при изучении 731 слу­ на с нарушением перфузии и вентиляции легких.

чая тромбоэмболии легочной артерии выявили следующие источники эмболизации: система верхней полой вены — 0,4%;

Исключение составляют лишь одышка и цианоз, правые отделы сердца—10,4% и система нижней полой являющиеся ранним признаком эмболии. Цианоз лица, вены — 84,5%. Эти же авторы считают, что по локализации шеи и верхней половины туловища является характер­ эмболия мелких ветвей легочной артерии наблюдается в ным симптомом массивной эмболии и наблюдается у 27,1%, долевых и сегментарных ветвей — в 17,1% и массивная эмболия ствола и главных ветвей — в 55,8% случаев. 44,4—75% больных [Мазаев П. К., Куницын Д. В., 1973;

Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984]. Боли — Причем эмболия мелких ветвей, как правило, не также частый симптом тромбоэмболии легочной арте­ вызывает смертельного исхода, эмболия сегментар­ рии. По данным Н. А. Малиновского и В. А. Козлова ных и долевых ветвей была причиной смерти у (1976), они наблюдаются у 20—87% больных, носят 6,4 больных. Массивная же эмболия легочной артерии острый характер и локализуются в задненижних вызывает молниеносную смерть у 61,3% больных.

отделах грудной клетки. Кашель наблюдается гораздо Патологическая анатомия. В большинстве случаев реже, приблизительно у 20% больных, обычно он при патологоанатомическом обследовании в том или сопровождается выделением кровянистой мокроты.

ином отделе легочной артерии выявляется тромб.

Иногда удается обнаружить его остаток в каком-либо Физикальные данные при легочно-плевральном син­ венозном сегменте — истинный Источник эмболии. К дроме— притупление перкуторного звука при ин­ эмбологенным формам тромбоза обычно относят фло­ фарктной пневмонии или плевральном выпоте, влаж­ тирующий (плавающий) тромб. Он имеет одну точку ные хрипы в легком и шум трения плевры — обычно фиксации в дистальном отделе, а остальная, большая, непостоянные и появляются достаточно поздно, на часть тромба свободно плавает в вене и не связана с 3—4-е сутки, так как в основном являются следстви­ ее стенкой. Длина таких тромбов может достигать ем развития инфаркта легкого. Кардиальный синдром 20 см и более. Форма тромба — цилиндрическая, с характеризуется болью и чувством дискомфорта за закругленной верхушкой. Диаметр основания флоти­ грудиной, тахикардией и гипотонией, вплоть до кол рующего тромба меньше, чем свободной части, что, лаптоидного состояния. Эти симптомы большинство собственно, и придает тромбу подвижность. авторов объясняют коронарной недостаточностью и повышением давления в легочной артерии. Абдоми­ Патологическая физиология. В основе патофизиоло­ нальный синдром встречается реже и не является гических изменений при эмболии легочной артерии типичным для эмболии легочной артерии. Он характе­ лежит обтурация (эмболом или тромбом) легочной ризуется болями в верхней правой половине живота и, артерии с развитием гипоксемии и легочной артери­ очевидно, зависит от раздражения правого купола альной гипертензии. В результате этого происходит диафрагмы при плевральном выпоте или от растяже­ перегрузка правой половины сердца с исходом в ния глиссоновой капсулы печени при развитии право острую или подострую правожелудочковую недоста­ желудочковой недостаточности. Церебральный точность. Патофизиологической основой инфаркта синдром характеризуется потерей сознания, гемипле легкого является также обтурация легочной артерии и гией и судорожными явлениями. Он наблюдается ее мелких ветвей при отсутствии выраженного колла­ чаще у пожилых больных и зависит от гипоксии терального кровотока. В ряде случаев, очевидно, мозга. Почечный синдром (секреторная анурия) чаще инфаркт легкого развивается при обтурации бронхи­ наблюдается после выведения больных с эмболией альных артерий и их ветвей. В клинической практике легочной артерии из шока. Анурия, как правило, эмболия легочной артерии и ее ветвей чаще наблюда­ зависит от длительной гипоксии почек, встречается ется без инфаркта легкого. А. А. Шалимов и довольно редко. Таким образом, эмболия легочной И. И. Сухарев (1984) наблюдали инфаркт легкого у артерии постоянно имеет ряд характерных симптомов, 25% больных с эмболией легочной артерии и ее но классическая клиническая картина (одышка, ци­ ветвей. Инфаркт легкого, как правило, развивался в аноз лица и верхней половины туловища, ангинозные среднем через 24—48 ч после эмболии легочной арте­ боли, системная гипотензия) встречается лишь у 16% рии. Спустя 7 дней начиналась его организация, кото­ больных. Поэтому ошибки при диагностике эмболии рая у 90% больных закончилась пневмонией, у 30% — мелких ветвей легочной артерии наблюдаются в 36,2% ателектазом легких, у 5—10% — абсцедированием и случаев, а при массивной эмболии — в 29,9%. W. Кар развитием эмпиемы плевры.

ral (1978) по степени тяжести различает четыре формы эмболии легочной артерии: I — скоротечная, злокаче­ ственная (заканчивается смертью в течение 15 мин);

II — смертельная (заканчивающаяся смертью от право­ сторонней сердечной недостаточности в течение нес­ кольких часов или дней);

III — несмертельная с сокра­ щением сердечно-легочного резерва;

IV — несмертельная без сокращения сердечно-легочного ре­ зерва. Наиболее распространенной является класси­ фикация В. С. Савельева, Е. Г. Яблокова, А. И. Ки­ риенко (1979). Авторы в зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии делят тромбоэм­ болии на 3 группы: I — массивная эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

II — субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии;

которая по объему поражения, т. е. по степени перфузии, соответствует массивной;

III — эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегмен­ тарных и более мелких). Данная классификация в каждом конкретном случае определяет тактику лече­ ния больных.

Диагностика. Обычно при тромбоэмболии и инфар­ 7.92. Ангиопульмонограмма при тромбоэмболии легочной кте легкого наблюдается ряд типичных рентгенологи­ артерии. Дефекты наполнения в верхнедолевой ветви правой ческих признаков. Характерно для инфаркта легкого легочной артерии и нижнедолевой—левой легочной артерии расширение корня легкого и обеднение сосудистого при тромбоэмболии [Савельев В. С. и др., 1979].

рисунка на всем протяжении легочного поля в зоне разветвления затромбированных артерий — симптом Вестермарка [Westermark N., 1958]. Этот симптом, по мнению Н. П. Мазаева, Д. В. Куницына (1979), на­ блюдается в 16,5% случаев, а изменение корня легко­ го на стороне поражения — в 78% случаев. Патологи­ ческие тени в легких некоторые авторы считают наиболее патогномоничными и постоянными признака­ ми инфаркта легкого. Это, например, широко изве­ стная тень треугольной формы;

однако при инфаркте она может выглядеть различно: от дисковидных ате­ лектазов Флейшнера до довольно больших затемне­ ний. Плевральный выпот часто сопровождает инфаркт легкого и находится в костодиафрагмальном синусе.

Это так называемый медиастинальный плеврит, хотя жидкость может располагаться и в междолевой бороз­ де при интерлобарном плеврите. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности — также характерный признак тромбоэмболии легочной артерии.

По данным В. С. Савельева и соавт. (1979), наибо­ лее достоверные признаки тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ отмечены у 14% больных. К ним относятся синдром Мак-Джина — Уайта (5,1%), остро возникшая блокада правой ножки предсердно 7.93. Ангиопульмонограмма при тромбоэмболии легочной желудочкового пучка (5,1%), перегрузка правого пред­ артерии. «Ампутация» долевых и сегментарных ветвей сердия (3,8%).

правой и левой легочных артерий [Савельев В. С. и др., Ангиопульмонография является одним из самых 1979].

информативных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии. К наиболее достоверным прямым признакам эмболии относится дефект наполнения в этого уровня — обнаруживается в долевых и сегмен­ тех или иных ветвях легочной артерии. Центральный тарных ветвях (рис. 7.93). Косвенные агиографиче­ дефект наполнения характерен для свежего эмбола, ские признаки—расширение ствола и главных ветвей краевой—для старого эмбола, спаянного с сосудистой легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосу­ стенкой (рис. 7.92). О давности поражения также дов, неравномерность их контрастирования, задержка свидетельствует извитость легочных сосудов, изъ- контрастного вещества в артериях, запаздывание ве­ еденность их контуров. Другой прямой признак эмбо­ нозной фазы контрастирования. К симптомам следует лии легочной артерии—«ампутация» ветвей легочной относиться сдержанно, так как они могут выявляться артерии с зоной отсутствия контрастрирования ниже и при другой патологии.

В 1956 г. P. Marion, К. Estanove предложили метод эмболэктомии через ветви легочной артерии. Опера­ ция выполняется из левосторонней переднебоковой торакотомии по третьему межреберью или правосто­ ронней по четвертому межреберью. Внутриперикарди ально выделяется правая легочная артерия и внепери кардиально — левая легочная артерия. Далее выделя­ ются долевые ветви, и кровообращение во всех сосудах прекращается путем наложения и затягивания турникетов. Эмболэктомия осуществляется через про­ дольный или косой разрез, произведенный на правой или левой легочной артерии. В 1959 г. К. Vosschulte и Н. Stiller предложили производить эмболэктомию из легочной артерии в условиях временного пережатия полых вен. Это позволяло избежать дилатации право­ го желудочка и провести операцию под контролем зрения.

Операцию выполняют из срединной стернотомии. Подво­ дят турникеты под полые вены и пережимают их. Вскрыва­ и удаляют эмболы.

7.94. Сканограмма легких при тромбоэмболии легочной ар­ют легочный ствол продольно области разреза на Зажимом производят краевое отжатие легочном терии. Зоны снижения радиоактивности слева при эмболии стволе и восстанавливают кровообращение. Ушивают разрез ветвей легочной артерии (Савельев В. С. и др., 1979].

на легочном стволе. Операцию заканчивают обычным путем.

Из-за ограниченности допустимого времени выклю­ При измерении давления в легочной артерии и чения сердца из кровообращения в последнее время правых полостях сердца выявлено его увеличение у эта операция выполняется в условиях И К (рис. 7.95).

большинства больных. Величина систолического дав­ Проведение операции в условиях ИК позволяет избе­ ления в легочной артерии и правом желудочке колеб­ жать дилатации правого желудочка, нормализовать лется в широких пределах — от 35 до 80 мм. рт. ст.

центральную гемодинамику и сердечный выброс, вос­ Диастолическое давление повышено незначительно.

становить и нормализовать напряжение артериальной Метод инфузионного сканирования легких менее крови кислородом, исключить гипоперфузию жизнен­ травматичен и проще, чем ангиопульмонография, он но важных органов, нормализовать метаболизм в позволяет оценить состояние легочного кровотока.

тканях организма и, наконец, сама операция может Обычно при зондировании ветвей легочной артерии на быть выполнена в оптимальных условиях с удалением перфузионной сканограмме видны очаги неравномер­ всех тромбов.

ного распределения радиоактивности, чаще имеющие Торакотомию производят после канюлирования бедренной двустороннюю локализацию. Радиоактивность неизме­ артерии и вены и начала ИК. Затем канюлируют полые вены ненных отделов легких бывает выше, чем в норме, за и переходят на полное ИК. Легочный ствол окклюзируют счет неперфузируемых участков, т. е. эмболия легоч­ турникетом и через продольный разрез в нем производят ной артерии и ее ветвей на сканограммах характеризу­ удаление эмболов отсосом, массажем легких и т. д.

ется снижением радиоактивности или образования «немых зон» (рис. 7.94).

Продолжается также разработка методов трансве­ Опыт хирургическою лечения тромбоэмболии ле­ нозной эмболэктомии. Для этого через бедренную гочной артерии небольшой. В 1907 г. впервые "в мире вену в легочный ствол и легочные артерии под эмболэктомию из легочной артерии выполнил контролем экрана проводят катетер с двойным просве­ Ф. Тренделенбург. Впервые в нашей стране операцию том, баллончиком и чашечным устройством на конце.

по методу Тренделенбурга сделал Н. Н. Малиновский Эмболэктомия осуществляется всасыванием эмбола в (1967). чашечку и обратной тракцией катетера.

Показания к эмболэктомии из легочной артерии Консервативное лечение. Консервативные методы делят на абсолютные и относительные. Абсолютные лечения при эмболии долевых, сегментарных и субсег­ показания: а) тромбоэмболия ствола и главных ветвей ментарных ветвей легочной артерии должны занять легочной артерии;

б) тромбоэмболия главных ветвей соответствующее место. Они должны быть комплек­ легочной артерии (с одной и обеих сторон) при сными, включающими в себя мероприятия, направлен­ стойкой системной гипотензии, не поддающейся кор­ ные на предупреждение развития тромбоза, лизиса рекции. эмбола, на улучшение деятельности сердечно­ сосудистой и дыхательной систем. Очевидно, всем Относительным показанием служит тромбоэмболия этим требованиям отвечают антикоагулянтная, тром главных ветвей легочной артерии при достаточно болитическая и неспецифическая терапия. Антикоагу­ стабильной гемодинамике большого круга кровообра­ лянтная терапия включает в себя прямые и непрямые щения и выраженной гипертензии в легочной артерии и антикоагулянты. Среди антикоагулянтов прямого дей­ правых отделах сердца.

ствия наиболее употребим и эффективен гепарин.

Методы эмболэктомии. Операция Тренделен­ Начальная его доза чаще всего бывает равной бурга, выполняемая с использованием внеплеврально 5000 ЕД, но при показаниях может быть увеличена до го доступа, с пережатием аорты и легочной артерии в 10 000 ЕД и даже до 20 000 ЕД. В дальнейшем в настоящее время не применяется.

течение 7—10 дней поддерживающая суточная доза его должна быть не менее 30 000—40 000 ЕД и вво­ диться внутривенно непрерывно, лучше всего в физи­ ологическом растворе или растворе реополиглюкина (800 мл), снижающего агрегацию эритроцитов. В пос­ ледние дни лечения гепарином обычно назначают непрямые антикоагулянты, дозы которых регулируют снижение индекса протромбина до 30—50%. При данном низком индексе протромбина постепенно через 10—12 дней отменяют прямые антикоагулянты, остав­ ляя непрямые на многие месяцы и после выписки из стационара.

Тромболитическая терапия показана при наиболее тяжелых случаях субмассивной эмболии легочной артерии. Все имеющиеся в настоящее время тромболитические средства можно разделить на пре­ параты, обладающие непосредственным литическим действием (фибринолизин, аспергамин) и на активато­ ры эндогенного фибринолизина (стрептаза, урокиназа, никотиновая кислота). Фибринолизин с гепарином обычно вводят внутривенно в течение 3—4 дней.

Многие авторы считают, что наиболее целесообразно фибринолизин вводить непосредственно в область 7.95. Схематическое изображение эмболэктомии из легоч­ локализации тромба.

ной артерии в условиях искусственного кровообращения.

Суточная доза фибринолизина составляет 80 000— 100 000 ЕД, причем гепарин добавляют из расчета 5000 ЕД на 10 000 ЕД фибринолизина. Через 4—5 ч няют в зависимости от состояния сердечно-сосудистой после окончания введения фибринолизина назначают и легочной систем организма. На основании всех * гепарин на 7—10 дней. Его суточная доза должна приведенных выше данных комплексность терапии быть не менее 30 000—40 000 ЕД. Однако наибольшим эмболии легочной артерии не вызывает сомнений, тем литическим действием при эмболии легочной артерии более что даже при правильном и всестороннем обладают активаторы эндогенного фибринолизина — лечении у 43% больных, благополучно перенесших стрептокиназа (стрептаза) и урокиназа. Тромболитиче тромбоэмболию легочной артерии, существует вероят­ ский эффект этих препаратов более выражен при ность ее повторения.

раннем применении. В первые несколько суток заболе­ вания тромболитический эффект наблюдается у 75% больных. Препарат может.быть введен как внутривен­ 7.14. ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ но, так и регионарно в легочную артерию. Обычно после восстановления стабильного кровообращения НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ назначают капельное введение стрептокиназы или КОНЕЧНОСТЕЙ стрептазы в течение 1—3 сут. Предварительно в течение 30 мин вводится пробная доза (250 000— Хроническую венозную недостаточность нижних ко­ 750 000 ЕД). Постоянно поддерживающей дозой явля­ нечностей вызывают в основном два заболевания — ется 100 000 ЕД/ч. После курса стрептокиназы в тече­ варикозное расширение вен нижних конечностей и ние 7—10 дней вводят гепарин в суточной дозе не посттромбофлебитический синдром нижних конечно­ менее 30 000—40 000 ЕД, а затем в течение 1 мес и стей и таза. Другие заболевания — врожденные ангио более — непрямые антикоагулянты. Положительный дисплазии и повреждения вен, которые могут сопро­ эффект от введения стрептокиназы отмечают в 73— вождаться хронической венозной недостаточностью 76% случаев;

летальность снижается на 7—9% [На нижних конечностей,— описаны в соответствующих традзеД. А., 1975;

В.С.Савельев и др., 1979;

главах.

А. А. Шалимов и др., 1984]. Однако, по данным тех же авторов, наряду с положительным действием 7.14.1. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН стрептокиназа в 50—72% случаев вызывает кровоте­ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ чение.

Другим эффективным препаратом тромболитическо- Варикозным расширением вен называется их необра­ го действия является урокиназа, которая значительно тимое расширение и удлинение, наступающее в ре­ легче переносится больным, чем стрептокиназа. Уро­ зультате грубых патологических изменений венозных киназа, как правило, вводится регионарно в легочную стенок и клапанного аппарата. В организме человека артерию через катетер. Пробная доза составляет подобное варикозное расширение вен может наблю­ 50 000—100 000 IE, поддерживающая доза — 40 000 IE даться в любой области, но чаще ему подвергаются и обычно вводится в течение 8—24 ч. Урокиназу поверхностные вены нижних конечностей. По данным целесообразно вводить вместе с гепарином. массовых обследований населения [Червяков И. В., 1958;

Мамаматаврашвили Д. Г., 1964], варикозное рас­ Неспецифическая терапия включает в себя комплекс мероприятий и препаратов, которые приме- ширение вен нижних конечностей встречается у 9—22% всех обследованных. Наиболее выраженное вод. ст. и более. Повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию клиническое проявление болезни наблюдается преиму­ физиологически неактивных артериовенозных прека щественно у лиц 25—55-летнего возраста.

пиллярных анастомозов, через которые происходит Этиология и патогенез. Этиология и патогенез варикозного сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь расширения поверхностных вен нижних конечностей до еще более повышает венозное давление. В положении настоящего времени полностью не раскрыты. Однако почти всеми авторами признается влияние ряда факторов: неустой­ стоя и при ходьбе у этих больных возникает наруше­ чивость стенок вен, выражающаяся в истончении их мышеч­ ние оттока крови из вен нижних конечностей, застой ных и соединительнотканных элементов;

расстройство иннер­ ее в венах в количестве до 500—1000 и даже 2000 мл.

вации с потерей тонуса и первичной или вторичной недоста­ Давление в венах голеней и стоп может быть выше точностью клапанов вен, а также повышением внутривенного давления. Некоторые авторы [Шайнис В. Н., 1958] считают артериального давления. Это приводит к затруднению возможным наследственную передачу неполноценного стро­ перехода крови из капилляров кожи и подкожной ения вен и их варикозного расширения. Кострамов И. А.

клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в (1951) отмечает появление врожденной слабости соединитель­ артериолах и капиллярах и переходом жидкой части ной ткани всего организма, когда варикозное расширение вен крови в ткани, кожу и в подкожную клетчатку с нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием. Третьи авторы большое значение в этиоло­ последующим развитием трофических изменений на гии варикозного расширения вен нижних конечностей прида­ голенях и стопах.

ют эндокринному фактору. Как уже отмечалось выше, женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют первичное Клиника. Клиническая картина варикозного расши­ варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчи­ рения вен нижних конечностей различна и зависит ны. Это объясняется анатомическими и функциональными главным образом от стадии заболевания. Выделяют особенностями женского организма: более широкий таз у две стадии варикозного расширения поверхностных женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во вен нижних конечностей: стадию компенсации время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют (А, Б) и стадию декомпенсации (без трофиче­ «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей, что ских нарушений, с трофическими нарушениями) [Са­ ведет к более частому заболеванию женщин. Основным вельев В. С. и др., 1972]. В стадии компенсации, кото­ фактором является беременность и особенно частая беремен­ рая может длиться годами и десятилетиями, больные ность с коротким интервалом.

обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести и Патологическая анатомия. Варикозному расшире­ полноты в ногах, иногда ноющих болей, судорожных нию подвергаются преимущественно подкожные вены сокращений мышц ночью. У некоторых больных нижних конечностей, входящие в систему большой после длительной ходьбы появляется пастозность на подкожной вены. Очень редко варикозному расшире­ внутренней поверхности нижней трети голени. Стадия нию подвергаются ветви малой подкожной вены. В декомпенсации при соответствующем лечении может начале болезни происходят гипертрофия и новообра­ продолжаться довольно длительно, не переходя в зование клеточных элементов, что приводит к значи­ фазу осложнений. Фаза осложнений всегда характери­ тельному утолщению венозной стенки. В дальнейшем зуется выраженной хронической венозной недостаточ­ параллельно с гипертрофией мышечных элементов ностью. Быстро нарастают отеки, усиливается кож­ происходит их гибель с последующим размножением ный зуд, лишая больных покоя и сна, на коже голени соединительных клеток. Растяжение венозной стенки, появляются трофические расстройства, выпадают во­ возникающее в результате гибели мышечных клеток лосы, развивается экзема или возникают язвы. Под­ подкожных вен, стимулирует продуцирование коллаге кожная клетчатка индурируется, присоединяются новых волокон фибробластами. Нервные элементы, тромбофлебиты, лимфангоиты, возникают кровотече­ расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс ния из лопнувшей вены, реже присоединяется слоно­ вторично и создают новый отрицательный фактор, вость с частыми рецидивами рожистого воспаления.

приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стенки — атонии. Стенка варикозной вены Диагностика. Начинать исследование больного необ­ резко утолщается, но это утолщение неравномерно и ходимо с осмотра пораженной конечности. При этом чередуется со значительным истончением стенки в следует обращать особое внимание на состояние кож­ отдельных местах. Вена удлиняется, делается извили­ ных покровов, степень их трофических изменений, стой, в ней образуются множественные выпячивания, определять разность в объеме конечностей, измерять достигающие иногда диаметра 2—3 см. Кроме того, у кожную температуру. Особое внимание следует уде­ подавляющего большинства больных (85%) с варикоз­ лять варикозным венам, их расположению, калибру, ным расширением вен нижних конечностей имеется степени извитости, напряженности. Определение фун­ выраженная недостаточность клапанов по всему ство­ кциональной способности клапанного аппарата повер­ лу большой подкожной вены.

хностных и перфорантных вен, а также проходимость глубоких вен проводится с использованием классиче­ Патологическая физиология. Давление в венах ниж­ ских функциональных проб. Для выявления клапанной них конечностей значительно изменяется с изменени­ недостаточности поверхностных вен чаще использует­ ем положения тела при движении. В начальных ся проба Броди—Троянова—Тренделенбурга. Для стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки выявления несостоятельности перфорантных вен наи­ недостаточности клапанов, венозное давление, опреде­ более демонстративными являются проба Претта и ляемое при вертикальном положении больного, соот­ трехжгутовая проба Барроу—Купера — Шейниса.

ветствует нормальным цифрам — 75—120 мм вод. ст.

Среди проб, выявляющих проходимость и функци­ При дальнейшем течении болезни и особенно при ональное состояние глубоких вен, наиболее известна наличии признаков клапанной недостаточности давле­ проба Мэйо — Претта или проба Дельбе — Пертеса.

ние в варикозных венах возрастает до 500—800 мм Особую диагностическую ценность представляет рент кровоток не только в поверхностных венах, но и в геноконтрастное исследование вен—флебография.

глубокой и межуточной системах. Таким больным Лечение. Операция показана в тех случаях, когда показана операция Линтона, включающая в себя первичный варикоз сопровождается хронической ве­ полное иссечение большой и малой подкожной вари нозной недостаточностью, и при явлениях расстрой­ козно расширенных вен тем или иным способом (чаще ства кровообращения в нижних конечностях с присо­ всего по методу Бебкока), широкое вскрытие апонев­ единением к варикозу различных осложнений — экзем, роза на медиальной или задней поверхности голени, дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов.

перевязку и рассечение перфорантных вен под апонев­ Существующие способы лечения варикозного расши­ розом и в ряде случаев дупликаторное восстановление рения вен нижних конечностей можно разделить на целостности апоневроза. В 1955 г. чешские хирурги 4 группы: I) консервативные;

2) склерозирующие П. Фирт и Л. Гейгал начинают применять разработан­ (инъекционные);

3) хирургические;

4) комбинирован­ ный ими новый метод эндоваскулярной электрокоагу­ ные.

ляции варикозных вен нижних конечностей. Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников, Консервативные методы лечения варикозных вен которые, постоянно усовершенствуя его, получают нижних конечностей малоперспективны и по существу хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

сводятся к компрессионной терапии, достигаемой по­ После операции больного укладывают в постель с стоянным ношением эластических чулок и бинтов.

приподнятым ножным концом на 15—20°;

головной Естественно, что какого-либо излечения при этом не конец кровати должен находиться в горизонтальном наступает. Поэтому консервативную терапию следует положении. Сразу после операции разрешается дви­ рекомендовать только тем больным, для которых гать ногами, а на следующий день больной может оперативное лечение противопоказано.

начать ходить. С первых дней после операции необхо­ В последние годы в нашей стране и за рубежом димо тугое бинтование ног эластическими бинтами, стала широко применяться склерозирующая терапия, которые больной должен носить не менее 2 мес после основанная на том, что некоторые вещества, введен­ операции.

ные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и коагуляцию крови с последующим развитием склероза Результаты. В ближайшем послеоперационном пери­ стенки сосуда и облитерацией его просвета. Склероте- оде у больных, перенесших операцию по поводу рапия завоевывает широкое поле применения. Попу­ варикозного расширения вен нижних конечностей, лярность этого метода лечения объясняется, с одной наиболее серьезными осложнениями следует считать стороны, его простотой, возможностью осуществле­ возникновение тромбоза и тромбофлебита глубоких ния в поликлинических условиях, неплохим космети­ вен. Рецидивы варикозного расширения вен нижних ческим эффектом и, с другой стороны — появлением конечностей после современных радикальных опера­ новых надежных специальных склерозирующих ве­ ций возникают относительно редко. Большинство ществ типа «Тромбовар» и «Склеровен». Склерозиру­ авторов отмечают рецидивы в 8—10% случаев.

ющая терапия может применяться как самостоятель­ ный метод только по строгим показаниям при началь­ ных формах варикозного расширения вен нижних 7.14.2. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ конечностей.

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Наибольшее распространение в настоящее время имеют оперативные способы лечения. К операции Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходи­ мость обусловливают острые тромбофлебиты. Они перехо­ предъявляется следующее требование — она должна дят в свою дальнейшую стадию развития или стадию полностью ликвидировать обратный ток крови в систе­ осложнений, вызывая хроническую непроходимость маги­ му большой или малой подкожной вен из подвздошной стральных вен с образованием так называемой хронической или бедренной вен, ликвидировать ток. крови из недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены, но и в глубоких вен в подкожные вены через перфорантные различных отделах этой венозной системы он также имеет вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспе­ «излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической чить отток крови из нижних конечностей, в основном венозной непроходимостью этих венозных стволов. По на­ по глубоким венам. Подобная операция должна быть шим данным (Л. И. Клионер), больные с поражением систе­ радикальной и предусматривает полное иссечение ва- мы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую рикозно измененных подкожных вен с их нефункци группу составляют больные с поражением глубоких вен онирующим клапанным аппаратом, вплоть до места их нижних конечностей, на втором месте — больные с хрониче­ впадения в бедренную или подколенную вену, а также ской непроходимостью илеофеморального сегмента и на пересечения всех перфорантных вен, имеющих несо­ третьем — больные с хронической непроходимостью отдель­ ных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены.

стоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оператив­ Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд ном лечении используют комплекс из нескольких особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, оперативных вмешательств. Наиболее часто применя­ что в нормальных условиях основной отток венозной крови ют операцию Троянова — Тренделенбурга в сочетании (85—90%) происходит через глубокие вены нижней конечно­ сти. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из с операцией Бебкока или Моделунга и лигатурными подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют методами или операцию Бебкока в сочетании с инъек­ клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте ционным склерозирующим лечением в послеопераци­ впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти онном периоде.

клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При При трофических расстройствах и язвенных ослож­ возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной нениях для ликвидации у больных хронической веноз­ системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того что отток венозной крови уже не ной недостаточности необходимо корригировать сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, при их расслаблении — возвращается обратно, так как клапанный аппарат как поверхностных, так и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности (рис. 7.97). В этот период у ряда больных варикозно изме­ ненные подкожные вены с разрушенным клапанным аппара­ том только усугубляют явления венозного застоя. Они полностью теряют свою компенсаторную роль, создают порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недо­ статочность конечности. И несмотря на то что реканализо ванные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как полые ригидные трубки, направление основного кровотока через них, создаваемого даже искус­ ственным, оперативным путем, значительно уменьшает явле­ ния венозной недостаточности конечности, в какой-то степе­ ни приближает венозный кровоток к «физиологическому» (рис. 7.98).

Клиника. Основной контингент больных с преиму­ щественным поражением глубоких вен нижних конеч­ ностей составляют лица молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин 7. 7.96 7. острых тромбофлебитов, связанных с родами, аборта­ ми. Наиболее типичный симптомокомплекс складыва­ 7.%. Схема венозного кровообращения при тромбозе глубо­ ется из боли, отека, вторичного варикозного расшире­ ких вен.

ния подкожных вен на голени и бедре, пигментации и Кровоток извращен — венозная кровь дистальнее места тромбоза оттекает из глубокой венозной сети по перфо- истончения кожных покровов, индурации подкожной рантным венам в поверхностные вены.

клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с 7.97. Схема венозного кровообращения при реканализации ПТФС приходится 60% всех язв голени. Хорошие глубоких вен голени.

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.