WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 22 ] --

ангиог мальный ее сегмент прошивается. Проверяется адекватность рафические: стеноз внутренней сонной артерии в области ретроградного кровотока по ней, после чего артерия имплан­ сифона, обширное поражение артерии (3 см дистальнее бифур­ тируется в верхнюю полуокружность подключичной артерии кации и 5 см проксимальнее), высоко расположенная бифурка­ дистальнее устья позвоночной артерии. Если натяжение ция на уровне II шейного позвонка при короткой и толстой артерии достаточно велико, не следует прибегать к операции шее, мягкий свежий тромб на поверхности изъязвленной прямой имплантации, а целесообразнее выполнить операцию бляшки, окклюзия контралатеральной внутренней сонной аутовенозного или синтетического шунтирования. При ок­ артерии и множественные поражения ветвей дуги аорты.

клюзии внутренней сонной артерии производится реваскуля ризация наружной сонной артерии с помощью аутовены или В зависимости от факторов риска Т. Sundt (1975) протеза, проксимальный сегмент которого имплантируется в подключичную артерию. В подобных случаях возможна распределил всех больных с поражением сонных эверсионная тромбэндартерэктомия из ствола общей сонной артерий в области бифуркации на пять групп: 1) «нев­ артерии с последующей имплантацией эверсированной арте­ рологически стабильные» больные, у которых не рии в подключичную.

выявляется каких-либо общесоматических факторов риска (в том числе на ангиограммах), имеющих одно­ Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще сторонние или двусторонние стенозы внутренних сон­ используют каротидную тромбэндартерэктомию из ных артерий с изъязвлениями;

2) «неврологически бифуркации сонной артерии. В зависимости от этиоло­ стабильные» больные, общесоматическое состояние гии стеноза можно сформулировать следующие пока­ которых хорошее, но имеются выраженные факторы зания к операции: 1) неровности контуров внутренней риска на ангиограммах;

3) «неврологически стабиль­ сонной артерии при наличии ТИА в бассейне поражен­ ные» больные, у которых имеются или отсутствуют ной артерии;

2) изъязвленная, по данным ангиогра­ общесоматические факторы риска, а также выявляют фии, атеросклеротическая бляшка;

3) стеноз внутрен­ поводу каротидной ишемии на 6 мес, избегать опера­ ций у больных 4-й группы, за исключением тех случаев, когда эта операция является операцией по жизненным показаниям;

тщательно и всесторонне обследовать больных, контролировать и устранять факторы риска;

проводить тщательное мониторирова ние больных во время операции;

в предоперационном периоде обследование обязательно должно включать в себя проведение велоэргометрии, сцинтиграфию ми­ окарда, эхокардиографию, изотопную вентрикулогра фию и коронарографию.

Полезно использовать в практической работе следу­ ющий алгоритм: 1) отрицательные данные обследова­ ния состояния венечных артерий позволяют опериро­ вать больного с поражением внутренних сонных арте­ рий;

2) при получении данных, свидетельствующих о коронарной и сердечной недостаточности, больного следует оперировать, проводя тщательное монитори рование с введением внутриаортального баллона, контрпульсацию;

3) при умеренном поражении коро­ нарных артерий первый этап операции—каротид ная эндартерэктомия на фоне контрпульсации;

4) при выраженном поражении коронарных артерий вначале осуществляется аортокоронарное шунтиро­ вание.

При двусторонних поражениях бифуркации сонных артерий, когда ТИА наблюдаются на одной стороне, операцию выполняют на той стороне, где выявляется неврологическая симптоматика. Если на другой сторо­ не стеноз сосуда превышает 50% его просвета, он ликвидируется после первой операции, но не ранее чем через 15 дней. Двухэтапные операции следует предпочитать одноэтапным двусторонним в связи с возможными осложнениями: отеком гортани, преходя­ щими парезом подъязычного нерва и отеком мозга, тахикардией, артериальной гипертонией, обусловлен­ ными интраоперационной травмой таротидных сплете­ ний.

Метод каротидной тромбэндартерэктомии.

Кожный разрез может быть либо продольным — вдоль гру диноключично-сосцевидной мышцы, либо косым «косметиче­ ским» [О'Мага С. et al., 1980]. При продольном разрезе проекция бифуркации общей сонной артерии должна нахо­ диться в средней трети разреза, что можно определить на боковой ангиограмме по отношению к углу нижней челюсти.

Задняя поверхность бифуркации не выделяется, что сводит к 7.60. Схематическое изображение этапов каротидной эн минимуму опасность эмболии и предохраняет от травматиза дартерэктомии без применения внутреннего шунта (I) и с ции верхний гортанный нерв.

применением внутреннего шунта (II, III).

При высоком отхождении наружной и внутренней сонных I—этап тщательного удаления циркулярных обрывков сред­ артерий кожный разрез следует заранее продлить вверх по ней оболочки после удаления атеросклеротической бляшки, направлению к углу нижней челюсти на 2—3 см. Общую которые могут вызвать ишемический послеоперационный сонную артерию выделяют на 4—5 см проксимальнее бифур­ инсульт;

II—продольная артериотомия общей сонной ар­ кации. На протяжении выделяют наружную сонную артерию терии с переходом на переднюю поверхность внутренней и ее проксимальные ветви, а также внутреннюю сонную сонной артерии, в просвете сонной артерии виден внутрен­ артерию дистальнее атеросклеротической бляшки. Бляшку ний шунт;

III—под защитой головного мозга от ишемии с пальпируют осторожно из-за опасности эмболии. Если опера­ помощью шунта производится удаление атеросклеротиче­ ция производится без внутреннего шунта, то манипуляции в ской бляшки.

области бифуркации артерии начинают с субадвентициально го введения в ее область новокаина или лидокаина с целью блокирования патологических рефлексов с каротидного спле­ тения. По возможности дистальнее сначала пережимают ся значительные ангиографические изменения;

внутреннюю сонную артерию, затем общую и наружную 4) «неврологические нестабильные* больные при нали­ сонные артерии. Артериотомию осуществляют с передней чии или отсутствии ангиографических признаков фак­ стенки общей сонной артерии по направлению к стенке торов риска;

5) «неврологически нестабильные» боль­ внутренней сонной артерии как можно дальше от устья наружной сонной артерии, чтобы избежать пересечения ные с выраженными поражениями венечных артерий и сонного гломуса. Дистальный конец артериотомического нестабильной стенокардией.

разреза должен заканчиваться дистальнее бляшки. Первый В последних двух группах с наибольшей степенью этап операции — отслоение бляшки в общей, затем в наруж­ ной сонной артерии. После снятия дистального зажима с риска целесообразно отложить плановую операцию по наружной сонной артерии бляшку удаляют до получения М. Fisher в 1951 г., а в 1967 г. эту операцию успешно адекватного кровотока по артерии и ее ветвям.

выполнил М. Jasargil (1969). К 1981 г. в мире было Максимальное внимание следует уделять отслоению бляш­ сделано более 10 000 подобных операций [Kester R. et ки из просвета внутренней сонной артерии, особенно на al., 1981]. Возможны различные типы анастомозов:

границе ее перехода во внутреннюю оболочку сосуда. Пос­ ледняя обычно фиксирована, но при ее отслоении необходи­ а) имплантация поверхностной височной артерии в ма фиксация узловыми швами или непрерывным швом кортикальную ветвь средней мозговой артерии;

б) им­ проленовой нитью 7/0. Обязательно удаляют циркулярные плантация затылочной артерии в заднюю нижнюю обрывки внутренней оболочки в просвете артерий. Тщатель­ мозжечковую артерию;

в) аутоартериальное шунтиро­ но вымывают тромбы и обрывки внутренней оболочки путем поэтапного «пуска» ретроградного кровотока из внутренней, вание (из сегмента лучевой артерии) между позвоноч­ наружной сонных артерий и антеградного кровотока из ной и задней нижней мозжечковой артериями;

г) по­ общей сонной артерии. Просвет артерии заполняют изотони­ верхностная височная артерия имплантируется в ческим раствором хлорида натрия с гепарином. Артериотоми верхнюю мозжечковую артерию.

ческое отверстие ушивают с дистального конца разреза проленовой нитью 6/0. Перед завершением шва снимают Показания к операции: 1) окклюзия внутренней зажим с внутренней сонной артерии для вымывания тромбов сонной артерии при неадекватности коллатерального и удаления воздуха. Шов завязывают. Пережимают внутрен­ русла;

2) недостижимый для реконструкции стеноз нюю сонную артерию и снимают зажим с наружной, после внутренней сонной артерии при неадекватности колла­ этого снимают зажим с общей сонной артерии и антеградный кровоток направляют на 10—15 с в систему наружной терального русла;

3) окклюзия средней мозговой арте­ сонной артерии для профилактики эмболии бассейна внутрен­ рии со средним неврологическим дефицитом и плохи­ ней сонной артерии (рис. 7.60). Операцию можно проводить ми коллатералями;

4) стеноз средней мозговой арте­ при введении гепарина в дозе 5000 ЕД внутривенно или рии с неадекватными коллатералями вследствие атеро­ непосредственно в просвет сонной артерии. Ряд хирургов осуществляют все операции, обязательно вшивая аутовеноз- склероза, опухоли, дисплазии;

5) профилактика пред­ ные или синтетические заплаты в артериотомическое отвер­ полагаемой ишемии мозга после операции по пово­ стие. При использовании внутреннего шунта его удаляют ду аневризмы внутренней сонной артерии или при таким образом: сначала центральный конец шунта из общей осложнении каротидной тромбэндартерэктомии, сонной артерии и ее пережимают, затем дистальный конец шунта из внутренней сонной артерии, которую также пережи­ закончившейся лигированием внутренней сонной арте­ мают.

рии (рис. 7.61).

Артерию «промывают» изотоническим раствором хлорида Показания и метод операции на позво­ натрия с гепарином, швы затягивают и производят «пуск» ночной артерии. В изолированном виде «позвоноч­ кровотока в описанном порядке.

ный синдром» встречается достаточно редко. Чаще он сочетается с «подключичным синдромом» и развивает­ Все реконструктивные операции на ветвях дуги ся вследствие феномена Перетока крови ретроград­ аорты сопровождаются пережатием магистральных но по позвоночной артерии сосудов верхней конеч­ артерий и прекращением антеградного кровотока (ис­ ности.

ключение составляют случаи полной окклюзии арте­ В ряде случаев изолированный «позвоночный рии). В настоящее время основным методом «защиты» синдром» может быть обусловлен перегибом позвоноч­ головного мозга является применение внутреннего ной артерии (рис. 7.62).. -, • силиконизированного шунта. Показания к применению Среди реконструктивных операций непосредствен­ шунта: а) ретроградное давление менее '/з от величи­ но на позвоночной артерии следует отметить основ­ ны центрального артериального давления у больных с ную и наиболее распространенную операцию — ТИА и менее /3 от центрального АД у больных с трансподключичную тромбэндартерэктомию из асимптомным течением процесса;

б) появление 8- и устья позвоночной артерии. Доступ к области Ф-волн на интраоперационных электроэнцефалограм­ операции надключичный, как и при обнажении мах или по данным компрессированного анализа моз­ II сегмента подключичной артерии. Позвоноч­ говой деятельности на аппарате Берга — Фурье;

ная артерия выделяется до входа в позвоночный ка­ в) шунт показан больным, перенесшим инсульт давно­ нал.

стью менее 1 мес до операции, а также всем больным, После введения гепарина больному подключичную которым предстоит длительная операция.

артерию пережимают проксимальнее и дистальнее При окклюзии внутренней сонной артерии и стенозе устья позвоночной артерии и артерию вскрывают либо наружной реваскуляризацию мозга можно осуще­ путем продольной артериотомии, либо дугообразной, ствлять путем пластики последней, благодаря этому окаймляющей устье позвоночной артерии (рис. 7.63).

возможно компенсаторное восстановление адекватно­ При достаточной мобилизации позвоночной артерии го кровотока в области ишемии (помимо артерий возможна ее умеренная эверсия. Осторожно удаляют виллизиева круга). Расширить просвет устья наружной бляшки и после получения адекватного ретроградного сонной артерии можно путем аутоартериальной боко­ кровотока просвет подключичной артерии ушивают вой пластики стенкой внутренней сонной артерии проленовой нитью 6/0. За рубежом выполняют и после тромбэндартерэктомии или аутовенозной пла­ второй вариант операции, когда разрез переходит на стики заплатой. Данная операция является самосто­ стенку самой позвоночной артерии. При этом, помимо ятельной при реваскуляризации бассейна внутренней прямой тромбэндартерэктомии, осуществляют вшива­ сонной артерии при ее окклюзии, и, кроме того, ние заплаты.

создает адекватный проксимальный приток крови в Результаты операций. В группе общесоматически систему наружной сонной артерии при проведении здоровых, «неврологически стабильных» больных с экстра-интракраниального анастомоза. Микрососуди­ односторонними и двусторонними стенозами каротид стый анастомоз между поверхностной височной и ных бифуркаций летальность после операции каротид­ средней мозговой артериями предложил невропатолог ной эндартерэктомии составляет 1% [Kester R. et al., 7.61. Схематическое изображение экстраин тракраниального анастомоза между повер­ хностной височной артерией и корковой частью средней мозговой артерии при окклю­ зии внутренней сонной артерии, а — видны соотношение поверхностной височ­ ной артерии и место трепанационного от­ верстия в проекции корковой части средней мозговой артерии;

б—микрососудистый анастомоз после его наложения по типу конец в бок.

1 — корковая часть средней мозговой арте­ рии;

2—поверхностная височная артерия;

3— область окклюзии внутренней сонной артерии.

7.62. Ангиограмма больного с хронической мозговой сосудис­ 7.63. Схематическое изображение этапов тромбэндарте­ той недостаточностью в каротидном и вертебробазилляр- рэктомии из устья позвоночной артерии путем чресподклю ном бассейнах, обусловленной стенозом плечеголовного чичной эверсионной эндартерэктомии (I) и чреспозвоночной ствола, окклюзией левой общей сонной артерии и стенозом открытой продольной тромбэндартерэктомии с пласти­ устья левой позвоночной артерии (указано стрелками). кой устья позвоночной артерии заплатой (II).

рии в сонную. В нашей стране первую операцию на плечего 1981]. В группе больных с множественными осложнен­ ловном стволе и подключичных артериях выполнили ными стенозами летальность равна 2%. Среди «невро­ Б. В. Петровский и соавт, в 1960 г.

логически стабильных» больных, но имеющих общесо­ матические факторы риска (ИБС, артериальная гипер­ Частота. Хроническая артериальная недостаточ­ тония, легочные заболевания) летальность составляет ность верхних конечностей наблюдается редко и 7%. В группе «неврологически нестабильных» боль­ составляет, по данным R. Welling (1981) и R. Gordon ных летальность равна 10%. В отдаленные сроки (1984) 0,5% от числа всех случаев ишемии конечностей наблюдения (от 6 мес до 13 лет) полное выздоровле­ и 0,9% хирургических вмешательств на артериях.

ние или улучшение мозгового кровообращения отме­ Этиология. Среди причин развития хронической ишемии чено у 92,7% больных, оперированных в асимптомной верхних конечностей, помимо поражения собственно артери­ стадии, в стадии ТИА — у 96,7%, в стадии «малого альной стенки в результате атеросклероза, неспецифического аортоартериита ('/з наблюдений), облитерирующего тромбан инсульта» — у 88,9%, при диффузной ишемии мозга — гиита, значительную роль играют острые и тупые травмы у 55,5%.

сосудов с тромбозом артерий, ятрогенные тромбозы, хрони­ При операциях экстра-интракраниального шунтиро­ ческие травматические и пострадиационные артерииты, фиб ромускулярная дисплазия, а также лекарственные пораже­ вания, по данным R. Rodrigez и соавт. (1979), леталь­ ния стенки артерии. Под компрессией сосудисто-нервного ность минимальная, а при послеоперационной ангиогра­ пучка верхних конечностей подразумевают нейроваскуляр фии шунты проходимы у 97% больных.

ные синдромы, обусловленные сдавлением сосудисто Сопоставление хирургического и лекарственного ме­ нервного пучка в области шейно-подмышечного канала.

Данные синдромы носят названия «синдром компрессии при тодов лечения у одних и тех же групп больных выходе из грудной клетки», «синдром выхода из грудной показало, что при одностороннем стенозе внутренней клетки». Наиболее точным термином, с нашей точки зрения, сонной артерии из числа больных ТИА, перенесших следует считать такой: «синдром компрессии сосудисто каротидную эндартерэктомию, через 42 мес были жи­ нервного пучка при выходе его из грудной клетки». По вы, по данным R. Kester и соавт. (1981), 84%, а после данным Б. В. Петровского и соавт. (1970), этот процесс составляет 8—10% от числа всех окклюзии ветвей дуги консервативного лечения—лишь 64%. При наличии аорты. Однако совершенствование современных методов сицдрома «неврологического дефицита», обусловлен­ диагностики и лучшее понимание механизмов компрессии, ного инсультом, через 42 мес после каротидной эндар обусловленных различными врожденными и приобретенными терэктомии были живы лишь 47% больных, а после факторами, должно способствовать более тщательной диаг­ ностике и выявлению больных с данным синдромом.

лекарственного лечения — 76%. Среди больных с дву­ В развитии синдромов играют роль ряд факторов врож­ сторонним поражением бифуркаций каротидных арте­ денного, профессионального, возрастного и травматического рий (наблюдалась окклюзия одной из внутренних характера. К врожденным факторам сдавления сосудисто сонных артерий) при наличии ТИА через 42 мес после нервного пучка относятся: 1) особенности строения плечево­ эндартерэктомии были живы 56% больных, а среди го сплетения, которое образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего нижний его ствол лечившихся различными препаратами—49%. Хирурги­ перегибается через нормально расположенное I ребро;

2) из­ ческое лечение больных, оперированных после инсуль­ менения в структуре передней лестничной мышцы в месте та, позволило сохранить жизнь через 42 мес наблюде­ прикрепления ее к I ребру, где она представляет собой ния 24% из них, а получавшим лекарственные широкое сухожилие, смещенное латерально и кзади. Если при этом медиальная ножка средней лестничной мышцы средства — 89%.

смещена кпереди в месте прикрепления к ребру, то между Таким образом, у больных, перенесших инсульт двумя участками прикрепления этих мышц имеется множе­ ство сухожильных пучков, создающих узкое межлестничное и имевших большой «неврологический дефицит», пространство, через которое проходит как плечевое сплете­ при любом варианте поражения сонных артерий кон­ ние, так и артерия;

сплетение при этом как бы висит на сервативное лечение было более эффективным, кро­ остром плотном сухожильном образовании;

3) врожденные ме того, отмечались лучшие показатели выживаемо­ добавочные шейные ребра. К приобретенным факторам сти. компрессии относятся сужение реберно-ключичного про­ странства вследствие искривления шейно-грудного отдела позвоночника;

переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли опухоли ключицы и мягких тканей реберно-ключичного пространства;

физиологическое возра­ 7.6. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ стное опущение плечевого пояса, что способствует высокому расположению I ребра;

травма шеи, переохлаждение, приво­ КОНЕЧНОСТЕЙ дящее к шейному радикулиту и спазму лестничных мышц, которые как бы приподнимают I ребро;

шейный остеохон­ дроз, вызывающий постоянные ирритации со спазмом ле­ Клиническая картина ишемии верхних конечностей в стничных мышц и дистрофические, фиброзные изменения в значительной мере отличается от ишемии нижних них;

травма грудной клетки, приводящая к дистрофическим и дегенеративным изменениям малой грудной мышцы, особен­ конечностей как по этиологии и частоте, так и по но в дистальной ее части — в области прикрепления сухо­ клиническим проявлениям. Она может быть обуслов­ жильной части к клювовидному отростку лопатки.

лена окклюзией проксимальных и дистальных сегмен­ К профессиональным факторам компрессии относятся тов магистральных артерий, компрессией сосудисто гипертрофия лестничных и малых грудных мышц у нервного пучка при выходе его из грудной клетки, спортсменов и лиц физического труда;

постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого пояса (ношение болезнью Рейно.

рюкзака), приводящее к уменьшению ключично-реберного пространства;

все виды работ, связанные с необходимостью находиться длительное время с поднятыми руками (маляр­ Первые случаи отсутствия пульса на руках описаны еще в ные, слесарные по ремонту автомобилей, преподавание).

1839 г. J. Davis. Первые реконструктивные операции произве­ ли в 1956 г. J. Davis и соавт, (тромбэндартерэктомия из Патологическая анатомия. Наиболее частым органи­ плечеголовного ствола);

в 1958 г. М. De Bakey и соавт. (1959) ческим заболеванием артерий верхних конечностей сделали тромбэндартерэктомию из левой подключичной ар­ терии, a I. Parroty (1964) — имплантацию подключичной арте­ является атеросклероз, который встречается в 3 раза чаще, чем артериит. Он в основном локализуется в компенсируют ограничение или полное прекращение I внутригрудном сегменте подключичной артерии, при магистрального кровотока. При атеросклерозе основ­ этом устья позвоночной артерии нередко остаются ные коллатерали обычно не вовлечены в окклюзион интактными. Эта особенность локализации процесса ный процесс, поэтому выраженная ишемия может способствует лучшей компенсации сниженного артери­ быть обусловлена либо наличием второго (дистально­ ального притока к верхним конечностям за счет го) блока, либо артериоартериальной эмболией в ретроградного кровотока по позвоночной артерии.

артерии кисти или предплечья. При артериите клини­ Атеросклеротические бляшки могут локализоваться ческие проявления обычно более выражены в связи с также в гемодинамически ответственных сегментах тем, что окклюзионный процесс имеет более дисталь магистральных артерий верхних конечностей — в обла­ ную локализацию с перекрытием основных коллатера сти устья глубокой артерии плеча и бифуркации лей, в частности глубокой артерии плеча. Кроме того, плечевой артерии. Для неспецифического аортоарте перекрытие устьев позвоночной артерии и реберно риита наиболее характерно поражение дистальных шейного и щитошейного стволов ликвидирует основ­ (II—III) сегментов подключичных артерий. На основа­ ные предуготовленные коллатерали. Окклюзия ука­ нии комплекса гистологических, гистохимических и занных стволов увеличивает также ишемизацию шей­ морфометрических исследований неспецифический ного утолщения спинного мозга с последующими аортоартериит в острой стадии характеризуется де­ нарушениями иннервации руки.

струкцией внутренней эластической мембраны и ин­ Большую роль играет переход воспалительного про­ фильтрацией наружной и средней оболочек лимфоид цесса на расположенные близко нервные стволы.

ными и плазматическими клетками. В более поздних Выраженная ишемия верхних конечностей может стадиях болезни (подострой) отмечается продуктивное быть обусловлена и присоединением спастического воспаление. В финальной склеротической стадии отме­ компонента в связи с резкими нарушениями регуляции чаются остатки внутренней эластической мембраны в сосудистого тонуса (чаще у женщин). Окклюзия прок­ зоне поражения, организация тромботических масс, симального отдела подключичной артерии и плечего васкуляризация средней оболочки. Воспалительные ловного ствола, помимо нарушения магистрального изменения наружной оболочки в основном обнаружи­ кровотока в верхних конечностях, приводит к своеоб­ ваются в местах наиболее выраженных участков разному феномену — «феномену обкрадывания мозго­ стенозов. Склероз, диффузная лимфоидно вого кровотока» — путем ретроградного тока крови макрофагальная инфильтрация с наличием плазмоци по позвоночной артерии. При этом мозговой кровоток тов отмечаются преимущественно вокруг vasa vaso может снижаться на 40% [Reivich M., 1961]. При rum. Изменения во внутренней оболочке неоднород­ окклюзии II сегмента подключичной артерии и устья ны. В прогрессировании процесса стенозирования позвоночной артерии (при артериите) «синдром обкра­ важнейшую роль играет нарастание пристеночного дывания головного мозга» происходит опосредованно тромбоза. Закономерным финалом поражения vasa за счет ретромастоидального анастомоза, который vasorum и реактивного утолщения внутренней оболоч­ образован ветвями позвоночной, затылочной артерий ки является превращения езлипидных бляшек в (ветвью наружной сонной артерии) и щитошейным и липидно-фиброзные и атероматозные вследствие ги­ реберно-шейным стволами. При окклюзии плечеголов поксии ее внутренних слоев и вторичного перерожде­ ного ствола возможны различные варианты «обкрады­ ния.

вания»: сонно-позвоночно-подключичные или позво ночно-подключичное «обкрадывание» с реверсирован­ Облитерирующий тромбангиит, напротив, выявля­ ным кровотоком в общую сонную артерию. Патофи­ ется в основном в дистальных сегментах артерий зиология «синдрома компрессии сосудисто-нервного верхних конечностей;

процесс поражает артерии пред­ пучка при выходе из грудной клетки» требует специ­ плечья и кистей. Картина ишемии при этом выражена ального анализа. В клинической картине могут быть в большей степени и проявляется значительно раньше.

три разные категории симптомов: артериальная недо­ Процесс встречается в основном у молодых мужчин, статочность, венозная недостаточность и неврологиче­ злоупотреблявших курением, он чаще носит двусто­ ская симптоматика со стороны верхних конечностей.

ронний характер, сочетается, как правило, с пораже­ Эти симптомы могут комбинироваться между собой, нием дистальных артерий нижних конечностей.

носить острый и хронический характер.

Патологическая физиология. Состояние верхних ко­ нечностей при окклюзии магистральных артерий, в Артериальная недостаточность имеет различный ге частности подключичной, определяется двумя основ­ нез: первичное раздражение симпатических нервов ными факторами: ишемией тканей как таковой и плечевого сплетения вызывает стабильное спастиче­ нарушением иннервации руки вследствие ишемии ниж­ ское состояние дистального периферического русла.

нешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.

Этот стойкий спазм распространяется и на vasa Кровоснабжение спинного мозга осуществляется сег­ vasorum артериальной стенки, что приводит к дистро­ ментарными передними и задними корешково- фической дегенерации с развитием травматического спинальными артериями, которые впадают в продоль­ артериита и утолщением стенок подключичной арте­ но идущие спинальные артерии. Бассейн подключич­ рии, стенозом ее просвета, развитием постстенотиче ной артерии является основным источником крово­ ского расширения артерии. Турбулентный характер снабжения шейного утолщения спинного мозга. Адек­ кровотока, пристеночный тромбоз в артерии нередко ватной компенсации нарушений кровообращения не сопровождаются либо артериально-артериальными эм происходит.

болиями в периферическое русло, либо острым тром­ бозом артерии в месте прогрессирующего стеноза.

Хорошо развитые предуготовленные коллатерали Микроэмболии на первых этапах могут вызывать магистральных артерий верхних конечностей обычно логического компонента. При самой проксимальной лишь острую ишемию отдельных пальцев, повышен­ компрессии в межлестничном пространстве («скале ную чувствительность к холоду и изменениям темпе­ нус-синдром» и «синдром добавочного шейного реб­ ратуры, а также умеренные трофические расстрой­ ра») неврологическая симптоматика характеризуется в ства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и основном болевым синдромом. Боли локализуются в тромбоз артерий предплечья, острая ишемия верхних области шеи и надплечья, иррадиируют по плечевой конечностей, вплоть до гангрены пальцев. Аномалия поверхности руки, вплоть до кисти. Характер болей костных и сухожильных образований в межлестнич­ разнообразный: ноющие, ломящие, изредка весьма ном и реберно-ключичном пространстве может «суще­ интенсивные, носящие каузалгический характер. Ин­ ствовать» и быть асимптомной до момента травмы тенсивность болей зависит от движений шеи, головы, плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, рук, туловища. Их иррадиация может быть самой воспалительного процесса в области плечевого сплете­ разнообразной: кзади в лопатку, кпереди в область ния. В результате перечисленных предрасполагающих грудной мышцы, к сосцевидному отростку, в затылоч­ факторов происходит мышечный спазм. Врожденная ную часть головы. Головные боли носят характер фибромускулярная ткань, которая имеет вид «петли», мигрени, обычно они не поддаются консервативному «пращи», располагается под плечевым сплетением, лечению. Наряду с болевым синдромом наблюдаются образуя нижнюю границу межлестничного простран­ парестезии. Они носят преходящий характер, ощуща­ ства. При спазме мышц происходит натяжение этих ются в основном в кисти, чаще всего в области IV—V фиброзных тяжей и плечевое сплетение и артерия как пальцев. Постепенно появляются онемение, слабость в бы подвешиваются на этой «петле», приобретающей руке, снижаются некоторые функции пальцев, боль­ вид струны. Болевой синдром приводит к еще более ные жалуются на быструю утомляемость. Кроме выраженному спазму;

так замыкается порочный круг.

того, они отмечают ряд основных признаков компрес­ Клиника. В развитии ишемии верхних конечностей сии— нарастание симптоматики при любых движени­ выделяют четыре стадии:

ях, сопровождающихся сокращением или напряжени­ I—стадия компенсации кровообращения, или ста­ ем шейных или плечевых мышц (работа или сон с дия начальных проявлений окклюзионного заболева­ поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воз­ ния (зябкость, парестезии, повышенная чувствитель­ действие холодного ветра на область шеи и плеча).

ность к холоду с вазомоторными реакциями).

Только при полном физическом и эмоциональном II—стадия относительной компенсации, или ста­ покое (релаксация), воздействии горячих компрессов и дия недостаточности кровообращения при функци­ массаже наступает облегчение. Рецидив возникает при ональной нагрузке верхних конечностей (преходящие нормальных движениях. Характерные симптомы — симптомы — похолодание, онемение, чувство быстрой ограничение движений рук, головы, шеи, вегетатив­ усталости и утомляемости в пальцах и кисти, мышцах ные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отеч­ предплечья либо развитие на фоне функциональной ность). Для добавочного шейного ребра характерны нагрузки преходящих симптомов вертебробазиллярной некоторые внешние конституциональные особенности:

недостаточности).

конусообразная толстая шея, утолщение ее передне III — стадия недостаточности кровообращения в заднего диаметра, низко опущенные плечи являются верхней конечности в состоянии покоя (постоянное как бы продолжением шеи. При компрессии сосуди­ похолодание, боли, онемение пальцев кисти, атрофия сто-нервного пучка в реберно-ключичном простран­ мышц плечевого пояса, предплечья, снижение мышеч­ стве чаще наблюдаются отечность и боли в руке. При ной силы, потеря возможности выполнения тонких «синдроме малой грудной мышцы» возникают боли и движений пальцами рук —чувство неловкости в паль­ парестезии по переднебоковой поверхности грудной цах).

клетки и в области лопатки, иррадиируют в плечо, IV—стадия язвенно-некротических изменений в предплечье, кисть, провоцируются при отведении верхних конечностях (отечность, синюшность пальцев руки.

рук, болезненные трещины, участки некрозов в обла­ сти ногтевых фаланг, гангрена пальцев). Неврологическая симптоматика обычно превалиру­ Наиболее ранним симптомом ишемии верхних ко­ ет в клинической картине. В поздних стадиях развива­ нечностей явлются повышенная чувствительность к ется атрофия мягких тканей предплечья и кисти, низким температурам воздуха и воды, сопровожда­ наблюдаются синюшность и влажность кожи кистей, ющаяся выраженными вазомоторными реакциями и трофические расстройства кожи пальцев, что также болями в дистальных фалангах пальцев, скованностью обусловлено раздражением симпатических нервов.

их движений, неловкостью, гипофункцией при выпол­ Диагностика. Диагноз основывается на детальном нении упражнений и движений. Особенностью ишемии сборе жалоб, анализе характерных факторов, прово­ верхних конечностей является то, что боли в покое цирующих обострение, а также на осмотре больного и наблюдаются реже, чем язвенно-некротические изме­ проведении ряда клинических проб. Особенно важны нения. Это обусловлено достаточным коллатеральным неврологические тесты: а) болезненность при перкус­ кровотоком верхних конечностей в покое и частыми сии надключичной ямки, парацервикальных мышц и микро- и макроэмболиями из проксимальных сегмен­ трапециевидной мышцы;

б) появление выраженной бо­ тов артерий в дистальные вследствие большей под­ лезненности и парестезии при надавливании большим вижности верхних конечностей.

пальцем руки на область плечевого сплетения;

в) сла­ бость при сжатии кисти, слабость трехглавых и Клиническая картина различных вариантов синдро­ межкостных мышц предплечья;

г) снижение кожной ма компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе чувствительности в области иннервации плечевого его из грудной клетки зависит от места компрессии и нерва при нормальной чувствительности кожи в обла превалирования артериального, венозного или невро­ за артериальных сосудов. О недостаточности артери­ 7.64. Схемы проведения основных провокационных проб.

а— положительная проба при «синдроме передней лестнич­ ального кровотока свидетельствуют снижение или ной мышцы» слева;

б — отрицательная проба при этом же отсутствие пульсации на лучевой артерии. Обычно синдроме справа;

в — положительная проба при «реберно врачи уделяют меньше внимания окклюзиям локтевой ключичном синдроме» справа;

г — положительная проба при артерии, пульсация которой не определяется на повер­ «синдроме малой грудной мышцы» справа.

хности. Однако существует простой и достаточно демонстративный клинический тест для определения состояния локтевой артерии: после прижатия луче­ вой артерии пальцем больного просят сжимать и сти иннервации лучевого и срединного нервов. Харак­ разжимать кисть до тех пор, пока кожа не станет терен провокационный тест с поднятием рук: больной бледной и не появится ощущение усталости в кисти.

держит плечи под углом 90° в положении отведения и Двигательные упражнения прекращаются, но компрес­ наружной ротации и одновременно медленно, но регу­ сию лучевой артерии продолжают. Если локтевая лярно сжимает и разжимает кисть в течение 3 мин.

артерия проходима, то у больного быстро восстанав­ При наличии синдрома компрессии больной рано ливается нормальная окраска кожных покровов кисти.

ощущает тяжесть и усталость в руке, боли в трапеци­ Если имеется окклюзия в локтевой артерии, то блед­ евидной мышце и мышцах плеча, потерю силы в ность кожи сохраняется до момента декомпрессии кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс лучевой артерии fJuergens J. et al., 1980].

опускается и рука падает, как плеть (до истечения 3 мин). Кроме того, при таком положении руки Проба Эдсона позволяет выявить компрессию под­ больной предъявляет жалобы, характерные для пери­ ключичной артерии передней лестничной мышцы: при ода обострения болезни.

глубоком вдохе, запрокидывании головы и наклоне ее в сторону больной руки лестничная мышца напрягает­ Изучение состояния сосудов заключается в опреде­ ся, что проявляется снижением пульсации на лучевой лении пульсации артерий на верхних конечностях в артерии, снижением артериального давления и появле­ обычном положении и при проведении специальных нием систолического шума в надключичной области.

проб, осмотре ногтей ногтевого ложа, цвета и формы Диагностическая проба для выявления реберно пальцев, аускультации ветвей дуги аорты. Артериаль­ ключичного синдрома заключается в следующем: при ное давление на больной руке снижено на отведении рук и плечевогх) пояса назад, смыкании рук 20 мм рт. ст. и более, что является признаком стено­ сзади в замок или в положении по стоике «смирно» у Та блица 7.3. Реконструктивные операции при хрониче­ ской ишемии верхних конечностей больных появляются болезненность, парестезии, поб леднение и ощущение усталости в руке. Аускультатив Окклюзии подключичной Окклюзии подмышечной, Вид но при этом в подключичной области может фиксиро­ плечевой артерий артерии операции ваться систолический шум. При «синдроме малой и артерий предплечья грудной мышцы» проводят отведение руки вертикаль­ но вверх, что вызывает снижение пульсации на луче­ Интратора- Пластика плечеголов вой артерии и артериального давления, а также ного ствола (резекция кальные с протезированием, появление систолического шума в подмышечной обла­ тромбэндартерэкто сти (рис. 7.64).

мия) Рентгенологическое обследование больного осуще­ Пластика подключич­ ствляется для выявления костных аномалий: апофизо ной артерии (аорто мегалии VII шейного позвонка, шейных ребер II— подключичное шунти­ III—IV степени, переломов ключицы, аномалий ре­ рование, резекция с протезированием, бер. Если ранее костные аномалии идентифицирова­ тромбэндартерэкто лись с компрессионным синдромом, то в последние мия) годы стало ясно, что отсутствие костных аномалий не свидетельствует об отсутствии компрессии, так как Экстратора­ Резекция подключич­ Подключично-под мы­ сдавление плечевого сплетения и магистральных сосу­ ной артерии с имплан­ кальные шечное шунтирование дов возможно за счет фибромускулярных тканей. Эти тацией в сонную аномально расположенные образования может видеть Сон но-под ключичное Подкрыльцовоплечевое шунтирование только оперирующий хирург, причем только'тогда, шунтирование Сонно-подкрыльцовое Плечелучевое или пле когда целенаправленно ищет причину компрессии.

шунтирование челоктевое шунтиро­ Высокое стояние I ребра определяется на снимках в вание прямой и боковых проекциях. В боковых проекциях Подключично-иодклю- Тромбдндартерэкто можно определить, что тело I грудного (и даже II чичное перекрестное мия с аутовенозной грудного) позвонка находится выше уровня ключицы.

шунтирование заплатой Важными признаками являются также величина дуги I ребра в боковой проекции и величина угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной проек­ циям.

благодаря внедрению экстраторакальных операций в Функциональные методы исследования важно про­ настоящее время расширены. При асимптомном тече­ водить как в обычном положении рук, так и при нии окклюзии или в стадии начальных проявлений проведении описанных диагностических проб. Инфор­ процесса операция показана только при наличии приз­ мативными обычно являются объемная сфигмография наков вертебробазилярной недостаточности, обуслов­ верхних конечностей, а также ультразвуковая допле- ленной «синдромом обкрадывания». В стадии относи­ рография, с помощью кото'рой можно определить тельной компенсации операцию выполняют только в состояние магистральных сосудов верхних конечно­ случае отсутствия каких-либо осложняющих момен­ стей (рис. 7.65), а также провести картирование паль­ тов.

цевых артерий для выявления эмболизации дистально­ Реваскуляризация верхних конечностей может быть го русла. Для диагностики ишемических состояний произведена с помощью ряда операций (табл. 7.3).

верхних конечностей важными методами являются Описание принципов реконструкции плечеголовного термометрия и термография, а также тепловидение, ствола приведено в главе, посвященной хронической особенно в сочетании с диагностическими пробами.

ишемии головного мозга. Для изолированной резекции Заключительным методом диагностики является первой порции левой подключичной артерии оптималь­ рентгеноконтрастная ангиография, которая направ­ ной является экстраторакальная операция импланта­ лена на изучение состояния как проксимального, так и ции левой подключичной артерии в левую общую дистального русла верхних конечностей. Методом сонную артерию, т.е. создание левого плечеголовного выбора является трансфеморальная ангиография по ствола (рис. 7.67). Кожный разрез проводят на 1 см Сельдингеру с проведением панаортографии дуги аор­ выше ключицы и параллельно ей. Проксимальный его ты, а затем (по показаниям) селективной артериогра­ конец должен заходить за грудиноключично фии подключичных артерий. Ангиография позволяет сосцевидную мышцу, латеральный—до середины выявить уровень окклюзии, наличие ретроградного ключицы. Обнажают грудиноключично-сосцевидную кровотока по позвоночным артериям или признаков мышцу, пересекают ее ключичную часть, затем обна­ опосредованного «стил-синдрома», состояние коллате­ жают и резецируют переднюю лестничную мышцу рального кровотока, протяженности стенотического (следует помнить о диафрагмальном нерве). Обнажают процесса, а также постстенотические аневризмы под­ и выделяют вторую порцию подключичной артерии с ключичных артерий, дистальные блоки артерий. Важ­ ее ветвями. В проксимальном углу раны выделяют ной особенностью ангиографии верхних конечностей позвоночную артерию на видимом протяжении и при наличии компрессионных синдромов является проксимальный отдел подключичной артерии. Левую проведение артериографии в обычном положении руки общую сонную артерию обнажают (используя тот же и при диагностических пробах (рис. 7.66). разрез) после отведения латерально грудиноключично сосцевидной мышцы. Проксимальный сегмент под­ Хирургическое лечение. Показания к хирургическо­ ключичной артерии пережимают, пересекают и ее му лечению окклюзии артерий верхних конечностей 7.65. Ультразвуковые доплерограммы верхних конечностей при окклюзии подключичной (а) и плечевой (б) артерий.

80( 0, 72) культю ушивают непрерывным обвивным швом. Дис- нервного пучка. Подкожно пересаживают трансплан­ тальный отрезок подключичной артерии имплантиру­ таты реже. Для наложения анастомозов следует ис­ ют в общую сонную артерию. Пережимают сонную пользовать проленовую нить 6/0. Лучший вид анасто­ артерию для измерения ретроградного давления в ней. моза— конец в бок.

Если оно не ниже 60 мм. рт. ст., то имплантацию Показания к лечению синдрома компрес­ подключичной артерии в сонную производят без сии сосудисто-нервного пучка при выходе внутреннего шунта. После внутривенного, введения из грудной клетки.

5000 ЕД гепарина в латеральной стенке пережатой Если симптомы болезни выражены слабо и состоят общей сонной артерии выкраивают «окно», куда им­ в преходящей парестезии и дискомфорте в руках и плантируют подключичную артерию. При необходи­ кистях, больному рекомендуют предохраняться от мости перед этим из устья стенозированной позвоноч­ факторов внешней среды, провоцирующих обострение ной артерии производят эндартерэктомию.

болезни. В ряде случаев полезно назначить аналгети ки, транквилизаторы и мышечные релаксанты. Более В тех случаях, когда имеется окклюзия второго раннее выявление синдрома компрессии и своевремен­ сегмента подключичной артерии и имплантация невоз­ можна, следует произвести операцию сонно- но начатое лечение дают больше шансов на его успех.

Рекомендуется похудеть тучным больным, часто ле­ подключичного шунтирования аутовеной или проте­ жать на животе со свисающими по бокам руками.

зом. При отсутствии сонной «артерии донора» на Если установлен профессиональный фактор компрес­ ипсилатеральной стороне можно сделать операцию сии, целесообразно сменить профессию. Лекарствен­ перекрестного подключично-подключичного шунтиро­ ное лечение: витамины группы В, прозерин, галанта вания или подмышечно-подмышечного шунтирования.

мин, дибазол. Необходим специальный комплекс гим­ Шунтирование дистальных артерий верхних конеч­ настических упражнений. При безуспешности прове­ ностей обычно производится аутовенозным трансплан­ денного комплекса лечебных мероприятий показано татом, лучшим из которых является подкожная вена хирургическое лечение. Если больной жалуется на бедра. В тех случаях, когда этот трансплантат приме­ бессонницу, снижение функции кисти, слабость в нить невозможно, используют латеральную подкож­ руке, ограничение профессиональной деятельности, то ную вену другой руки или атромбогенныи протез.

показано хирургическое лечение.

Трансплантаты обычно проводят по ходу сосудисто Наиболее распространенной операцией является 7.66. Селективные ангиограммы (а, б) больного с окклюзией левой подключичной артерии в реберно-ключичном трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией перед­ пространстве с обильным развитием коллатералей (стрел­ ней и средней лестничных мышц, артериолизом, фле кой указано место тромбоза).

болизом и иссечением фибромускулярных тяжей меж­ При проведении пробы на наличие «синдрома лестничной ду передней и средней лестничными мышцами.

мышцы» (б) слева также отмечается более проксимальная окклюзия левой подключичной артерии и одновременно Техника операции. Больной лежит на боку, ассистент окклюзия левой позвоночной артерии (указано стрелками).

поддерживает руку больного в приподнятом положении своими руками, сложенными в замок. Время от времени необходимо опускать руку больного, чтобы не создавать постоянного перерастяжения плечевого сплетения, поэтому ручное отведение руки следует предпочесть механической фиксации. Поперечный разрез делают в проекции III ребра ниже волосяной линии подмышечной впадины между перед­ ними пучками широчайшей мышцы спины и задними пучками большой грудной мышцы. Длина разреза у женщин должна быть 8—10 см, у мужчин — на 2—Зсм длиннее. Следует максимально щадить переднюю ветвь межреберно-плечевых нервов, так как ее травма вызывает послеоперационные боли, которые длятся несколько недель. После пересечения передней лестничной мышцы (рис. 7.68) у места ее прикреп­ ления к I ребру осторожно выделяют подключичную арте­ рию и вену, впереди которой пересекают подключичную мышцу и сухожилие. Под контролем пальцев левой руки распатором выделяют I ребро. Следует быть максимально внимательным, чтобы не повредить плечевое сплетение.

После отсечения средней лестничной мышцы от задней поверхности /з первого ребра пересекают межреберную мышцу между I и II ребрами (не повреждая плевры), I ребро следует резецировать вместе с надкостницей максимально близко к поперечному отростку, чтобы избежать в дальней­ шем сдавления плечевого сплетения на уровне тела I грудно­ го позвонка. Переднюю лестничную мышцу следует макси­ мально натянуть и резецировать.

Эффективность подобной операции зависит от ряда I I I факторов: 1) устойчивый спазм передней и средней лестничной мышц устраняется при удалении I ребра;

7.67. Схематическое изображение этапов (I, II) создания 2) в поднятом положении руки происходит компрессия левого плечеголовного ствола при окклюзии левой подклю­ чичной артерии.

сосудистого нервного пучка между I ребром и ключи­ I—расположение левых общей сонной и подключичной арте­ цей, если ребро удалено, компрессионный фактор рий;

все артерии выделены, сонная артерия пережата, в ключицы устраняется;

3) при обычной скаленотомии «окно» предполагается имплантировать ствол левой под­ лестничная мышца за счет рубцовых тканей может ключичной артерии;

II—создан «левый плечеголовной вновь прикрепляться к I ребру с естественным рециди ствол».

7.68. Схематическое изображение этапов (I—III) операции больных с атеросклерозом артерий верхних конечно­ трансаксилярной резекции первого ребра.

стей аналогичны таковым у больных после операций в I— анатомическое взаиморасположение элементов сосудис­ связи с атеросклерозом нижних конечностей и состав­ то-нервного пучка и костно-мышечного аппарата при выхо­ ляют, по данным W. Gross и соавт. (1978), 62% в де из грудной клетки;

II—этап резекции передней лестнич­ течение 5 лет. После декомпрессивных операций, по ной мышцы;

III—после перенесения средней лестничной данным R. Devin и соавт. (1976), отличные и хорошие мышцы производится резекция первого ребра. I — артерия;

2—вена;

3—реберно-ключичная мышца;

4—средняя лес­ результаты отмечаются в отдаленные сроки после тничная мышца;

5—передняя лестничная мышца;

6—плече­ операции у 88% больных.

вое сплетение;

7—первое ребро., т.

вом заболевания в 60% случаев, при удалении I ребра 7.7. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ОРГАНОВ опасность рецидива заболевания исключается;

4) пос­ ПИЩЕВАРЕНИЯ ле резекции I ребра хирург может видеть весь сосуди­ Хроническая ишемия органов пищеварения обусловле­ сто-нервный пучок;

визуальный контроль позволяет на окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и устранить все аномальные фибромускулярные тяжи.

развивается в связи с дефицитом кровотока в том или При сопутствующей спастической артериальной ином сегменте желудочно-кишечного тракта на раз­ недостаточности целесообразно одновременно сделать личных этапах пищеварения. Она начинается обычно с грудную симпатэктомию. В послеоперационном пери­ функциональных расстройств и приводит к органиче­ оде не рекомендуется резко поднимать руку кверху.

ским изменениям.

Ее можно поднять только до уровня плеча или вперед, чтобы снять напряжение мышц плечевого пояса.

Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Результаты операций. У больных с хорошим состо­ Despre в 1834 г. Термин «angina abdominalis», сохранившийся янием дистального русла адекватный артериальный до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli кровоток восстанавливается в 85% случаев [Gordon R.

(1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной et al., 1984]. Отдаленные тромбозы трансплантатов артерии (тромбэндартерэктомию) произвели в 1957 г. R. Shaw и соавт. (1958).

весьма редки, так же как и развитие аневризм Вопрос о терминологии не устоялся до настоящего време­ аутовенозных трансплантатов, что доказано проведе­ ни. Известно более 20 терминов, определяющих данный нием ангиографии через 10 лет после операций симптомокомплекс. Наиболее известными из них являются [Gross W. et al., 1978]. Показатели выживаемости «брюшная ангина», «интестинальная ангина», «мезентериаль 7.69. Схематическое изображение артериального кровоснаб­ жения толстой кишки в норме.

I — чревный ствол;

2 — верхняя брыжеечная артерия;

3— нижняя брыжеечная артерия;

4 — верхняя артерия прямой кишки;

5—внутренняя подвздошная артерия.

7.70. Схематическое изображение кровотока по извитой брыжеечной артерии (ИБА) в каудальном направлении (а) при окклюзии нижней брыжеечной артерии (НБА) и в краниальном направлении (б) при окклюзии верхней брыже­ ечной артерии (ВБА).

ная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия ными из них являются чревно-брыжеечный анастомоз кишечника», «абдоминальный ишемический синдром», «вис и межбрыжеечный анастомоз. Прямой межбрыжееч­ церально-ишемический синдром». Термин «хроническая ише­ ный анастомоз известен в литературе как дуга Риола мия органов пищеварения», введенный в 1974 г. Г. С. Кро на, встречающаяся в норме у 2/з людей [Moskowitz M.

товским, наиболее точно отражает суть заболевания.

et al., 1964] (рис. 7.70). Важным связующим звеном верхней и нижней брыжеечных артерий является Частота. Частота стенозирующих поражений висце­ краевая, маргинальная артерия Дрюмонда. В селезе­ ральных ветвей брюшной аорты, по данным вскрытий, ночном углу левая ободочная ветвь средней ободочной составляет 19,2—70% [Derrick J. et al., 1958;

Debray артерии из системы верхней брыжеечной артерии Ch. et al., 1961], а по данным ангиографии,—4,1 — анастомозирует с левой ободочной артерией из систе­ 53,5% [Minister W., 1967;

Buchart-Hunsen H. et al., мы нижней брыжеечной артерии. Это так называемая 1977]. Операции при этой патологии составляют лишь точка Гриффита—критический сегмент толстой киш­ 2% от числа всех операций на брюшной части аорты и ки. У 5% людей кровоснабжение в этой точке разом­ ее ветвях [Kieny R., 1973]. Кровоснабжение органов кнуто, что создает предпосылки для ишемии именно пищеварения осуществляется тремя непарными висце­ селезеночного угла толстой кишки при любом сниже­ ральными ветвями брюшной части аорты (рис. 7.69):

нии перфузионного давления в системе брыжеечных чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и артерий (рис. 7.71).

нижней брыжеечной артерией. Все три указанных самостоятельных артериальных бассейна тесно объ­ Следует различать острую и хроническую ишемию единены между собой коллатералями. Наиболее важ­ органов пищеварения.

ная артерия—нижняя брыжеечная, реже — чревный ствол. При неспецифическом аортоартериите изолиро­ ванных поражений висцеральных ветвей практически не бывает, они всегда поражаются вместе со средним сегментом аорты. Поражение обычно бывает более протяженным. Особого внимания заслуживает экстра вазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой диафрагмы. Аортальное отверстие диафрагмы образуется спереди и с боков сухожильными краями ножек диафрагмы, которые соединены серповидной связкой;

сзади располагаются тела позвонков. По данным Л. В. Поташова и соавт. (1985), мышечные пучки ножек диафрагмы взаимно перекрещиваются и располагаются над чревным стволом в несколько слоев, образуя угол, открытый книзу от 10° до 90°.

Сокращение ножек диафрагмы как бы низводит сер­ повидную связку в каудальном направлении и создает временную компрессию чревного ствола при физиче­ ской нагрузке или ходьбе;

этим объясняется ослабле­ ние болей в положении больного на боку с согнутыми коленями (рис. 7.72).

Патологическая физиология. На долю сосудов орга­ нов брюшной полости приходится около 25% минутно­ го объема крови. Около '/з крови поступает при этом по печеночной артерии. Печень, таким образом, полу­ чает крови больше, чем любой другой крупный орган абдоминальной полости. Если бы все сосуды брюшной 7.71. Схематическое изображение артериального кровоснаб­ полости оказались одновременно расширенными в жения толстой кишки при окклюзии нижней брыжеечной процессе пищеварения, то общий кровоток в них (НБА) и обеих внутренних подвздошных артерий (ПВПА и составил бы 4—5 л/мин, т. е. весь объем циркулиру­ ЛВПА) в условиях разомкнутого кровообращения по марги­ ющей крови оказался бы в абдоминальном русле.

нальной артерии. В данном случае в селезеночном углу Именно поэтому главной особенностью кровообраще­ толстой кишки в так называемой точке Гриффита (т. Г), ния в органах желудочно-кишечного тракта является возникает выраженная ишемия стенок кишки, приводящая к последовательное участие в функциональном напряже­ инфарктам этой зоны.

нии его различных бассейнов [Фолков Б., Нил Э., 1976].

Различают четыре стадии развития хронической Причинами острой ишемии могут быть тромбоз, эмболия, ишемии органов пищеварения.

травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперацион­ ный «синдром обкрадывания» висцерального кровотока при КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ реваскуляризации артерий нижних конечностей, спазм или ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ разрыв артериол в системе верхней брыжеечной артерии ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ после резекции коарктации аорты. Причинами хронической ишемии органов пищеварения могут быть органические, I. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение;

б) ста­ функциональные и комбинированные изменения. К функци­ дия микросимптоматики — ишемия в результате функци­ ональным нарушениям следует отнести артериоспазм, гипо ональной перегрузки органов пищеварения.

тензии центрального происхождения, гипогликемии, лекар­ II. Стадия субкомпенсации — ишемия вследствие функци­ ственные заболевания, полицитемии. Органические измене­ ональной нагрузки на органы пищеварения.

ния могут быть обусловлены внеартериальными компресси­ III. Стадия декомпенсации — ишемия функционального покоя онными факторами (врожденные и приобретенные) и забо­ органов пищеварения.

леваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей.

IV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пи­ Врожденные компрессионные факторы: аномалии отхожде щеварения: особая популяция язв желудка и двенадцати­ ния и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, перстной кишки [Поташов Л. В. и др., 1985], энтериты, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплете­ колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой ния. К приобретенным компрессионным факторам относятся кишки.

опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз. Врожденные аномалии разви­ тия висцеральных ветвей: аплазия, гипоплазия артерий или Следует отметить, что стадия микросимпто­ самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускуляр матики является пограничной со стадией суб­ ная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и геман компенсации. В этот период внимательный и деталь­ гиомы. Факторами приобретенного характера являются ате­ ный расспрос больного позволяет выявить ряд клини­ росклероз, артерииты, расслаивающие аневризмы нисходя­ щей части аорты, травматические артериовенозные свищи и ческих признаков ишемии органов пищеварения, ус­ аневризмы.

кользающих из поля зрения. Эти жалобы больные обычно связывают с «отравлениями», обильным при­ Патологическая анатомия. Наиболее часто висце­ емом пищи и употреблением алкоголя. После погра­ ральные артерии поражаются атеросклерозом и неспе­ ничной стадии спорадических проявлений абдоминаль­ цифическим аортоартериитом. Атеросклеротические ных болей или дисфункции кишечника наступает бляшки, как правило, локализуются в проксимальных стадия субкомпенсации, т. е. стадия постоянных кли сегментах артерий. Чаще поражается самая дисталь 7.72. Схематическое изображение анатомического взаимо­ дочной стенки. Л. В. Поташов и соавт. (1985) считают расположения серповидной связки диафрагмы, брюшной развитие язв в желудке и двенадцатиперстной кишке части аорты и чревного ствола.

следствием этой ишемии и относят их к особой а —вид спереди;

б—вид слева? ЧС—чревный ствол;

НПВ — популяции язв. В поджелудочной железе развивается нижняя полая вена;

ВБА — верхняя брыжеечная артерия;

состояние дистрофической панкреатопатии.

П—пищевод.

Патоморфологические изменения в стенке кишки при хронических циркуляторных нарушениях многооб­ нических проявлений абдоминального симптомоком- разны. Во всех слоях стенки кишки выявляются плекса. В этой стадии еще нет определенных клиниче­ дегенеративные процессы, характерные для вялотеку­ ских проявлений болезни и щадящий диетический щего энтерита с выраженной атрофией слизистой режим, прием пищи малыми порциями избавляют оболочки. Развивается дегенерация нервных интраму больных от выраженных симптомов болезни. Нараста­ ральных образований, появляются грубые соедини­ ние циркуляторных расстройств приводит к декомпен­ тельнотканные элементы в подслизистом и мышечном сации кровотока в том или ином бассейне, когда слоях кишки. Эта структурная перестройка является после приема любой пищи и в любых количествах компенсаторной, но очень грубые изменения влекут за развивается абдоминальный синдром. Он может сох­ собой функциональные расстройства— раняться и в состоянии «покоя» органов брюшной абсорбционную и моторную дисфункцию, которые полости, что свидетельствует о развившихся органиче­ обусловливают клинику алиментарных нарушений и ских изменениях в самих органах: гастродуоденитах, энтероколитов.

энтеритах, колитах и т. д. При этом отчетливо выяв­ Клиника. В понятие «хроническая ишемия органов ляется классический симптомокомплекс ишемии орга­ пищеварения» объединены признаки ишемии трех раз­ нов пищеварения: боли, дисфункция кишечника, поху­ личных бассейнов: чревного ствола, верхней и нижней дание.

брыжеечных артерий. При полной изоляции этих бассейнов, по-видимому, клиническая картина ишемии Анализ исследований Л. В. Поташова и соавт.

каждого из них была бы более очерченной, яркой.

(1985) показал, что при язвенных поражениях желудка Однако наличие единой системы висцерального крово­ и двенадцатиперстной кишки на фоне ишемии органов обращения в значительной степени смешивает клинику пищеварения отмечается снижение активности желе­ ишемии этих бассейнов, создает затруднения при зистого эпителия желудка, что нехарактерно для проведении дифференциального диагноза за счет «син­ обычной язвенной болезни. Установлено нарастание дромов обкрадывания». Тем не менее можно выделить дегенеративно-атрофических изменений железистого по преимущественным клиническим проявлениям че эпителия одновременно с увеличением ишемии желу­ Т а б л и ц а 7.3'. Классификация болевого синдрома при хронической ишемии органов пищеварения Форма Частота, % Источник болей Начало болей Локализация Характер Чревная 76 Печень Через 15—20 мин Эпигастрии, правое Интенсивные судо­ после приема пищи подреберье рожные Проксимальная бры­ 40 Тонкая кишка Через 30—40 мин Мезогастрий Ноющие, тупые, жеечная после приема пищи диффузные Дистальная бры­ 8 Нисходящий отдел При дефекации Левая подвздошная Ноющие жеечная толстой кишки область пищеварения был поставлен при первом же стационар­ тыре формы заболевания: чревную (болевую), прокси­ ном обследовании. В остальных случаях этот диагноз мальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки), был установлен лишь после повторных длительных дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки) обследований в поисках различных функциональных и и смешанную.

органических заболеваний органов брюшной полости.

Болевой синдром носит разнообразный характер при Обычно больные «проделывают» до специализирован­ поражении различных висцеральных ветвей, различна и ного сосудистого стационара несколько вариантов частота его (табл. 7.3').

обследования, чем бывает обусловлена и различная Дисфункция кишечника — второй частый признак трактовка болезни: 1) длительные, повторные диагно­ хронической ишемии органов пищеварения, особенно стические поиски общеизвестных незлокачественных при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Клиниче­ процессов в органах пищеварения с безуспешной ски она проявляется картиной динамической кишеч­ стандартной консервативной, санаторно-курортной те­ ной непроходимости: неустойчивый стул, неоформлен­ рапией и тем не менее прогрессирующим течением ный, жидкий, зловонный стул или мучительные поно­ болезни;

2) длительное обследование и нередко проб­ сы плохо переваренной пищей, позывы на дефекацию ные лапаротомии по поводу предполагаемого злокаче­ вскоре после еды, «капризность» аппетита, чувство ственного новообразования органов желудочно переедания, ощущение дискомфорта в кишечнике, кишечного тракта (однако даже во время операции метеоризм. Проксимальная дисфункция тонкой кишки ревизия висцеральных артерий не производится, диаг­ имеет три стадии: а) ишемическая функциональная ноз остается неясным);

3) детальное обследование энтеропатия, когда наблюдаются повышенная мотори­ больных, выявляющее язвенную болезнь желудка или ка, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усилен­ двенадцатиперстной кишки (производится паллиатив­ ной перистальтики;

б) ишемический энтерит с различ­ ная или пластическая операция;

клинический эффект ными болями в животе, паралитической непроходимо­ операции невелик, послеоперационная клиническая стью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцито­ картина трактуется как «пострезекционный синдром», зом, нейтрофилезом (изъязвление слизистой оболоч­ «агастральная астения», «демпинг-синдром», «поства ки, отек поделизистого слоя;

кровотечения);

в) прехо­ готомический синдром», «язва культи желудка», «по дящая ишемия тонкой кишки, формирование стрик­ стхолецистэктомический синдром»);

4) из-за несоот­ тур;

или мезентериальный инфаркт. Дистальная дис­ ветствия предъявляемых жалоб и объективных дан­ функция толстой кишки также имеет три стадии ных хорошо известным заболеваниям желудочно развития процесса: а) функциональная ишемическая кишечного тракта больных причисляют к категории колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий больных с абдоминальной формой психоневроза;

кал);

б) ишемический колит (изъязвления слизистой 5) характерную для дистальной колопатии клиниче­ оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения).

скую картину, обусловленную окклюзией нижней Исходом этих процессов могут быть Преходящий брыжеечной артерии, и больные, и врачи связывают с ишемический колит, ишемические стриктуры и гангре­ естественной инволюцией организма, старением и воз­ на толстой кишки. Трем клиническим формам пораже­ растными особенностями.

ния кишки соответствует глубина поражения ее стен­ ки. Ишемия только слизистой оболочки приводит к Диагностика. Перечисленные характерные анамне­ обратимым процессам — энтериту и колиту, ишемия стические данные, жалобы, признаки нарушения слизистой оболочки и мышечного слоя — к фиброзу, кровообращения в других артериальных бассейнах, а рубцеванию и стриктурам, трансмуральная ишемия — также выслушиваемый в проекции висцеральных вет­ к необратимому повреждению стенки кишки с гангре­ вей брюшной аорты систолический шум позволяют ной и перфорацией.

предположить диагноз хронической ишемии органов пищеварения. Частота выявления систолического шу­ Третий классический симптом — похудание является ма в проекции висцеральных артерий составляет 14— следствием болевого синдрома и дисфункции кишеч­ 92,6% [Beger H., 1975]. Эпицентр шума при стенозе ника. К нему приводят три основных фактора: а) али­ чревного ствола локализуется на 2—4 см ниже мече­ ментарный (из-за отказа от еды, страха перед едой и видного отростка, при стенозе верхней брыжеечной нарушений секреторно-абсорбционной и моторной артерии — на 2—3 см ниже. Шум свидетельствует о функции кишечника;

б) обезвоживание организма возможном поражении артерий, но его отсутствие не вследствие поносов, искусственно вызываемой рвоты, является поводом для исключения ишемии. Не следу­ приема слабительных средств и в) болевой фактор.

ет прижимать плотно фонендоскоп к передней брюш­ Н. Buchart-Hansen (1977) установил, что только у ной стенке, так как у истощенных больных это 16,6% больных диагноз хронической ишемии органов S. Schwartz и соавт. (1964) описали рентгенологиче­ искусственно может вызвать появление систолическо­ ские признаки ишемии стенки кишки: дефекты напол­ го шума. Необходимо аускультировать больных в нения, вызванные отечностью слизистой оболочки и вертикальном положении и даже в положении на кровоизлияниями в подслизистом слое, которые напо­ корточках, так как при экстравазальной компрессии в минают «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу».

этих позициях может появиться шум в проекции Между стенкой кишки и взвесью сульфата бария чревного ствола. Алиментарные провокационные про­ могут прослеживаться щелевидные участки просветле­ бы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдро­ ния, обусловленные сегментарными спазмами и ригид­ ма или дисфункции кишечника с приемом пищи:

ностью кишки, находящейся в состоянии ишемии.

1) проба Миккельсена [Mikkelsen W. et al., 1962]—в Возможны сегментарные стенозы. В толстой кишке течение 1 ч больной должен выпить 1 л молока.

эти сегментарные стенозы выявляются в основном в Появление болей свидетельствует об ишемическом селезеночном углу, в точке Гриффита. В стенозиро­ генезе заболевания. Проба применяется как диффе­ ванных участках кишки исчезает гаустрация, резко ренциальный тест хронической ишемии органов пище­ замедляется опорожняемость ее от взвеси сульфата варения и язвенной болезни желудка и двенадцатипер­ бария. При колоноскопии обнаруживаются диффуз­ стной кишки;

2) проба «насильственного кормления» ный или сегментарный колит с избыточной продук­ [Fry W. et al., 1963] основана на ежедневном приеме цией слизи, атрофия слизистой оболочки и нередко высококалорийной пищи (5000 ккал), провоцирующей полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисхо­ типичную клинику ишемии;

3) проба регулярного при­ дящей кишки в сигмовидную, сегментарные стенозы ема пищи обычной калорийности [Шальков Ю. Л., кишки с исчезновением гаустрации. Перифокальные 1971] с исключением острых блюд (четырехразовое изменения при эрозиях отсутствуют. При гистологи­ питание). Л. В. Поташов и соавт. (1985) предлагают ческом исследовании биоптатов выявляются отек соб­ проводить физические пробы — поднятие тяжестей, ственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение длительный физический труд в наклоненном положе­ количества крипт, развитие участков фиброза, дилата нии (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, ция и ангиоэктазия сосудов подслизистого слоя. Сви­ подпрыгивание на месте, велоэргометрическая проба детельством диффузного хронического колита явля­ для выявления экстравазальной компрессии чревного ются очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в ствола. Существуют также лекарственные пробы, поверхностных слоях слизистой оболочки и подслизи­ провоцирующие синдром (вазоспастические средства) стого слоя. Копрологическое исследование свидетель­ и ликвидирующие его (вазодилататоры).

ствует о наличии в кале больных большого количества Лабораторные методы исследования. Общеприня­ слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных тые биохимические методы исследования функци­ волокон, соединительной ткани.

онального состояния печени выявляют нарушение соотношения белковых фракций, снижение количества Заключительным и наиболее информативным мето­ альбуминов и повышение содержания глобулинов. дом диагностики является ангиография висцеральных Повышена также плотность дифениламиновой реакции ветвей. Метод выбора—трансфеморальная ангиогра­ (ДФА), увеличены показатели АЛТ, суммарной актив­ фия в двух проекциях. Селективная целиакография ности ЛДГ и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. показана для выявления поражения трифуркации и Проба с «-ксилозой определяет состояние абсорбции в ветвей чревного ствола. Селективная мезентерикогра проксимальном отделе тонкой кишки. В дистальных фия информативна при поражении дистального отдела отделах тощей кишки состояние абсорбции определя­ верхней брыжеечной артерии, при наличии второго ется методом выведения витамина В |2, меченного блока, перетоков в систему чревного ствола и нижней Со. Проба с а-ксилозой положительная у '/з боль­ брыжеечной артерии. По состоянию чревно ных, а витамином B,2 — у 40% [Bragale G. et al., 1974]. брыжеечного анастомоза можно судить о гемодинами­ Изучение желудочной секреции методом внутрижелу- ке в области стеноза чревного ствола. Для улучшения дочной рН-метрии в состоянии покоя и на фоне качества изображения провести ангиографию целесо­ максимальной стимуляции гистамином выявляет нару­ образно, заполнив желудок газом. Для этого за шение ощелачивающей функции привратниковой пе­ 1—2 мин до исследования больной выпивает газообра­ щеры (угнетение функций пилорических желез у зующую смесь (4—5 г двууглекислой соды и 0,4— больных с поражением чревного ствола и верхней 0,5 г лимонный кислоты растворяют в 100 г воды брыжеечной артерии). При гастроскопии Л. В. Пота­ комнатной температуры), после этого делают серию шов и соавт. (1985) отметили преобладание гастритов ангиограмм в двух проекциях.

над дуоденитами. Частота атрофических гастритов и Ангиографические признаки поражения висцераль­ дуоденитов четко коррелирует со степенью стенозиро ных ветвей могут быть абсолютными (деформация, вания и ишемии проксимальных отделов желудочно стенозы, окклюзии, аневризмы) (рис. 7.73) и косвен­ кишечного тракта. При атрофическом гастрите проис­ ными, фиксирующими перестройку висцерального ходит перестройка желудочного эпителия, который кровообращения, развитие коллатерального русла.

становится похожим на кишечный. В 50% случаев При экстравазальной компрессии чревного ствола обнаруживаются язвенные поражения слизистой обо­ аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проек­ лочки желудка. При радиоизотопной гепатографии ции ствол искривлен и образует угол, открытый выявляется нарушение функции полигональных кле­ кверху и кпереди. По переднему контуру фиксируется ток у 54% больных. Ирригоскопия выявляет неравно­ стеноз в виде выемки. Задний контур ствола обычно мерное распределение и фрагментацию взвеси сульфа­ ровный. Дистальнее стеноза определяется постстено та бария, длительную задержку его в кишке, исчезно­ тическое расширение и возможен перегиб ствола, вение гаустрации в стенозированных отделах кишки.

направляющегося краниально. Данный вид ангиограмм ного давления после реваскуляризации почек или реваскуляризации нижних конечностей может приве­ сти к развитию ишемии органов пищеварения. Деком­ прессия чревного ствола должна рассматриваться как профилактика ишемических гастритов, дуоденитов, хронических панкреатопатий, нарушений функции и морфологии печени [Поташов В. П. и др., 1985]. Рас­ сматривая декомпрессию чревного ствола как патоге­ нетическое лечение особой популяции язв желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического генеза, мы считаем, что следует отметить новое направление в хирургии хронической ишемии органов пищеварения:

если ранее оперативное лечение окклюзии висцераль­ ных ветвей брюшной части аорты осуществлялось лишь в случаях полного исключения болезней органов пищеварения (язвы, энтериты, язвенные колиты, пан­ креатиты и гепатопатии), то в настоящее время установленные в результате исследований поражения магистральных сосудов, кровоснабжающих данные органы, являются показанием к реконструктивным операциям. Такой подход оправдан и логичен, так как практика гастроэнтерологии показывает, что опреде­ ленный процент язвенных процессов желудка и две­ надцатиперстной кишки не поддается консервативному лечению на протяжении длительного времени. Если у данного контингента больных при ангиографии выяв­ ляется поражение висцеральных ветвей, то понятна бесперспективность консервативного лечения. Целесо­ образнее устранить ишемический фактор, затем на фоне восстановленного кровоснабжения попытаться 7.73. Ангиограмма брюшной части аорты (боковая проек­ провести консервативное лечение болезни и в случае ция) при хронической ишемии органов пищеварения неэффективности—оперативное лечение язвенной бо­ вследствие атеросклеротических стенозов чревного ствола лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

и верхней брыжеечной артерии (указано стрелками).

Методы операций: 1) паллиативные;

2) опера­ ции декомпрессии чревного ствола;

3) реконструктив­ ные.

характерен для компрессии чревного ствола срединной связкой диафрагмы. При сужении сосуда на протяже­ Паллиативные операции спланхникганглионэкто нии можно предположить его компрессию медиальны­ мии и периартериальной десимпатизации выполняются ми ножками диафрагмы или нейрофиброматозной при дистальных формах поражения висцеральных тканью и чревными ганглиями. Часть чревного ствола, артерий, вторичных изменениях поджелудочной желе­ располагающаяся проксимальнее сужения, как бы зы, что основано на успешном проведении новокаино­ прижата к аорте, исчезает присущее ему в норме вых блокад (в случаях хронического панкреатита) в расположение параллельно верхней брыжеечной арте­ область полулунных ганглиев и больших и малых рии. Признаки атеросклеротических стенозов, окклю­ чревных нервов. Декомпрессионные операции состав­ зии и поражений, обусловленных неспецифическим ляют 55,7% от общего числа операций [Heberer G. et аортоартериитом, не отличаются от таковых в других al., 1972].

бассейнах, но при артериите обычно отмечается широ­ Следует различать три вида таких операций: сре­ кий и хорошо выраженный межбрыжеечный извитой динная лигаментотомия, круротомия, десоляриза анастомоз.

ция и ликвидация различных приобретенных компрес­ Косвенные признаки стеноза: 1) гипоконтрастирова- сионных факторов (удаление опухоли, аневризмы, фиброзных тяжей, резекция поджелудочной железы).

ние пораженной артерии по сравнению с другими Для декомпрессии чревного ствола используют два ветвями аорты;

2) компенсаторное расширение смеж­ оперативных доступа: верхняя срединная лапаротомия ной коллатерали при ее интактности;

3) увеличение и левосторонняя торакофренолюмботомия. Преиму­ диаметра печеночной артерии по сравнению с диамет­ ществом лапаротомии является меньшая травматич ром селезеночной;

4) более длительное контрастирова­ ность и возможность ревизии органов желудочно ние дистальных отделов пораженной артерии;

5) рас­ кишечного тракта. Обязательным условием является ширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжееч­ переразгибание туловища с помощью валика на уровне ного анастомозов;

6) реверсированный кровоток по мечевидного отростка. Желудок отводится вниз и ветвям окклюзированной висцеральной артерии.

влево. В бессосудистой зоне продольно рассекается Хирургическое лечение. Показания к операции.

печеночно-желудочная связка и вскрывается полость При бессимптомном поражении висцеральных ветвей малого сальника. При ретроградном выделении чрев­ операции рекомендуются только при окклюзии в ного ствола обнаруживается одна из двух ветвей— среднем или терминальном отделе аорты, вазореналь печеночная или левая желудочная артерия. Их выде ной гипертензии, поскольку нормализация артериаль­ ВБА IV 7.74. Схематическое изображение этапов (I—IV) аортовер- ния ствола пересекается одна или обе ножки диафраг­ хнебрыжеечного шунтирования с использованием лапаро- мы.

томного доступа.

Операцию торакофренолюмботомии выполняют при I—полная срединная лапаротомия (намечена пунктирной глубоком расположении висцеральных ветвей и интра линией);

II—рассечение заднего листка брюшины (указано операционных находках, требующих расширения объ­ стрелкой);

III—выделение аорты (Ао) и ствола верхней ема операции с реконструкцией чревного ствола. При брыжеечной артерии (ВБА);

IV—наложены оба анастомо­ этом должна быть хорошая экспозиция для пластики.

за аутовенозного шунта между аортой и верхней брыжееч­ ной артерией.

Разрез проводят по девятому межреберью от задней подмышечной до параректальной линии на уровне пупка. Диафрагмотомия производится вплоть до аор­ тального кольца. Брюшина и левая почка отводятся ляют до трифуркации, рассекая неирофиброматозные медиально, рассекается и резецируется левая медиаль­ ткани, лимфатические узлы и коронарную вену же­ ная ножка диафрагмы. Чревный ствол выделяется лудка. Благодаря этому обнажается дистальная треть антеградно вплоть до трифуркации. При этом полно­ ствола. Рассечение связки—основной этап декомпрес­ стью резецируется серповидная связка диафрагмы.

сии чревного ствола. Связка отводится от ствола, пережимается и рассекается на зажимах, а затем Возможны три варианта реконструкции висцераль­ перевязывается. Если необходимо, то для освобожде­ ных ветвей брюшной части аорты: J) восстановление антеградного кровотока путем тромбэндартерэктомии, При пролонгированном поражении висцеральных резекции артерии с реплантацией в аорту или протези­ ветвей показана операция резекции и замещения пора­ рования артерии аутотрансплантатом или синтетиче­ женного сегмента артерии с помощью либо аутовеноз ским протезом;

2) создание обходных «шунтирующих» ного трансплантата, либо синтетического протеза. Для путей притока;

3) операция переключения (аортовис- пластики верхней брыжеечной артерии, а также более церальные и артериовисцеральные анастомозы). Пос­ мелких ветвей печеночной и селезеночной артерий ледняя операция выполняется редко—в случаях труд­ используют шунтирующие операции. Главным в соз­ ного выделения пораженных артерий и прилежащего дании адекватных аортоверхнебрыжеечных шунтиру­ сегмента аорты при кальцинозе или при повторных ющих операций является наложение гемодинамически оперативных вмешательствах (аортоселезеночный ана­ адекватных анастомозов и исключение возможности стомоз, почечно-селезеночный анастомоз, подвздош- перегибов протеза.

но-верхнебрыжеечный анастомоз).

Результаты операций. По сводным данным G. Hebe Трансаортальная тромбэндартерэктомия произ­ гег и соавт. (1972), летальность среди оперированных водится при стенозировании устья чревного ствола 357 больных с хронической ишемией органов пищева­ или верхней брыжеечной артерии в проксимальном рения была равна 6,5%. В отдельных сообщениях сегменте. При поражении одной из артерий можно летальность сведена к минимуму — 2,4% [Stoney R., сделать операцию из дугообразной задней аортото- 1979]. В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР при мии. При стенозе верхней брыжеечной артерии эта изолированной реконструкции висцеральных ветвей операция производится реже вследствие более протя­ летальность равна нулю [Покровский А. В. и др., женного участка поражения. При стенозе обеих вет­ 1982]. Отдаленные результаты в 50—93% случаев вей идеальным вариантом тромбэндартерэктомии яв­ свидетельствуют о полной ликвидации клинических ляется использование при операции «люкообразного» проявлений абдоминальной ишемии, а в 6—22% случа­ доступа. При «люкообразном» доступе устья артерий ев отмечается уменьшение жалоб. Неэффективность как бы откидываются и отслоение бляшки значитель­ операции или частичная ликвидация проявлений хро­ но облегчается. После проверки ретроградного крово­ нической ишемии органов пищеварения объясняется тока аортотомическое отверстие ушивается непрерыв­ рядом факторов: 1) отсутствием патогенетической ным швом проленовой нитью 4/0. Время пережатия связи поражения ветвей брюшной аорты с клиникой аорты обычно не превышает 15—20 мин. Это позволя­ заболевания;

2) необратимыми органическими измене­ ет производить операцию в условиях нормотерапии. ниями в органах пищеварения на фоне выраженной и Тромбэндартерэктомия из устья одной из висцераль­ длительной ишемии;

3) неадекватностью произведен­ ных артерий может производиться при пристеночном ной операции;

4) рестенозом или ретромбозом рекон­ отжатии аорты. Аналогичная операция из нескольких струированного сегмента артерии. Устранение этих ветвей требует обязательного полного пережатия аор­ факторов позволит улучшить результаты оперативно­ ты выше и ниже реконструируемых артерий. Противо­ го лечения хронической ишемии органов пищеварения.

показанием к подобным операциям являются хрониче­ ская ИБС, гипокинетический тип кровообращения, кальциноз аорты. При стенозировании ствола висце­ 7.8. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ральной артерии на протяжении наиболее адекватной операцией является резекция артерии с ее репланта­ Под термином «вазоренальная гипертензия» (ВРГ) цией в старое или новое устье аорты. При проксималь­ подразумевают вторичную симптоматическую артери­ ном поражении верхней брыжеечной артерии опера­ альную системную гипертензию, развивающуюся цию целесообразно выполнять путем срединной лапа вследствие нарушения магистрального кровотока в ротомии (рис. 7.74). Артерию выделяют ниже, попе­ почках без первичного поражения паренхимы и моче речной ободочной кишки. Последняя отводится квер­ выводящих путей.

ху и подтягивается. Благодаря этому поднимается Впервые о роли уменьшения кровотока в почечных арте­ ствол верхней брыжеечной артерии, который пересе­ риях в патогенезе артериальной гипертензии сообщил кает впереди нижнюю горизонтальную порцию две­ С. В. Левашов (1884) — ученик С. П. Боткина. Первую ус­ надцатиперстной кишки. Отводят тонкую кишку впра­ пешную нефрэктомию по поводу ВРГ у ребенка 5 лет во и рассекают задний листок брюшины над двенадца­ произвели W. Leadbetter и соавт. (1938), а реконструктивную операцию (спленоренальный анастомоз) — R. Smithwick в типерстной кишкой у ее перехода в тонкую кишку.

1951 г. В нашей стране первую операцию ПО поводу ВРГ с Разрез продолжают влево по нижнему краю поджелу­ длительным хорошим результатом осуществили А. Я. Пы дочной железы. Мобилизуют левую почечную вену, тель и соавт. (1961).

после этого обнажают переднюю поверхность аорты.

Реплантация верхней брыжеечной артерии в аорту Частота. Вторичные хирургически излечиваемые производится в инфраренальном сегменте. симптоматические артериальные гипертензии распре­ деляются следующим образом: коарктация аорты — Пластика нижней брыжеечной артерии чаще всего 0,1—0,2%;

феохромоцитома—0,1—0,2%;

синдром производится одновременно с реконструкцией терми­ Иценко—Кушинга—0,1—0,2%;

первичный альдосте нального сегмента аорты по поводу ее окклюзии или ронизм—0,5—3%;

односторонние паренхиматозные аневризмы. При этом оптимальным видом операции заболевания почек—1%, вазоренальная является метод реплантации устья артерии — на «вен­ гипертензия—5—10% [Kester R. et al., 1981].

чике» из аортальной стенки. Преимуществом этой Этиология. Нарушения магистрального почечного кровото­ операции является то, что шов накладывается вне ка могут быть обусловлены врожденными (фибромускуляр просвета самой нижней брыжеечной артерии. Автором ная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и анев­ этого метода является A. Carrel (1906). ризмы почечных сосудов, гипоплазия аорты и почечных артерий), а также приобретенными заболеваниями (атеро­ склероз, неспецифический аортоартериит, нефроптоз, ин­ фаркт почки, отрыв устья артерии при расслоении аорты), ятрогенными повреждениями, экстравазальной компрессией.

В среднем атеросклероз поражает почечные артерии в 30—83% случаев, артериит — в 8—26%, фибромускулярная дисплазия — в 11—68% случаев. Другие причины более редки (4—24%) [Князев М. Д. и др., 1974;

Арабидзе Г. Г. и др., 1985;

Morris G. et al., 1966].

Патологическая анатомия. Фибромускулярная дис­ плазия относится к врожденным заболеваниям. Дефи­ цит эластики на фоне почек и таких состояний, как беременность, нарушение эндокринного статуса, соп­ ровождается фрагментацией внутренней эластической мембраны и разрастанием миоцитов и соединительной ткани. Различают следующие типы процесса: 1) пер­ вичная и вторичная пролиферация внутренней оболоч­ ки;

2) дисплазия среднего слоя (гиперплазия среднего слоя, перимедиальная фиброзная дисплазия, диспла­ зия с образованием микроаневризм, расслоение сред­ него слоя);

3)субадвентициальная фиброплазия.

Морфологически важно отличать артериит и фиб­ розную дисплазию, поскольку некоторые исследовате­ ли считают фибромускулярную дисплазию результа­ том перенесенного коллагеноза, артериита, эндартери ита. Между тем артериит—воспаление, а фиброму­ скулярная дисплазия — проявление регенерации глад комышечных клеток.

Патологическая физиология. Сужение почечной ар­ 7.75. Схематическое изображение пяти основных экспери­ ментальных моделей вазоренальной гипертензии.

терии активирует юкстагломерулярный аппарат. Акти­ вация происходит двумя путями — снижение артери­ а — супраренальная коарктация аорты;

б— интерренальная коарктация аорты;

в — стеноз обеих почечных артерий;

ального давления в постстенотическом сегменте по­ г — стеноз одной из двух почечных артерий;

д — стеноз чечной артерии приводит к выделению ренина, а единственной почечной артерии.

редуцированный кровоток в почке вызывает снижение концентрации натрия в петле нефрона, что также активирует юкстагломерулярный аппарат. Ренин прев­ ращает поступающий из печени ангиотензиноген в изменяется, когда одна из почек находится в режиме ангиотензин I (декапептид/. Последний под воздей­ гипертензии (проксимальнее места коарктации). По­ ствием конвертирующего фермента превращается В чечный кровоток резко увеличен как за счет гипертен­ ангиотензин И. Ангиотензин II — сильный вазопрес- зии, так и за счет чисто механического гемодинамиче сор, который непосредственно воздействует на си­ ского фактора. Эти условия вызывают переход почки стемные артериолы и резко увеличивает перифериче­ на особый режим работы, «заставляют» эту почку, по ское сопротивление. Опосредованно через корковое терминологии Ю. В. Постнова (1979), стать «почкой вещество надпочечников ангиотензин II приводит к переключения». Высокое артериальное давление при­ гиперальдостеронизму, ретенции натрия в организме и водит к усилению диуреза с большими потерями повышению объема внеклеточной жидкости. Перифе­ организмом натрия. Однако почка «переключается» на рический спазм, гипернатриемия и гиперволемия вы­ новый режим работы и, несмотря на высокое артери­ зывают артериальную гипертензию.

альное давление, осуществляет экскрецию натрия и воды вполне адекватно и предохраняет организм от их Одновременно конвертирующий фермент кинина потери. До развития нефросклероза и сопутствующей за II превращает лизилбрадикинин в неактивную фор­ ему атрофии почечной паренхимы с уменьшением му. Таким образом кининаза II реализует гипертензив массы почки (первичное сморщивание) почка заметно ный механизм почки и ликвидирует антигипертензив гипертрофируется и масса ее увеличивается на 10— ный механизм.

20%. Механизм ауторегуляции предохраняет «аппа­ До настоящего времени мало учитывается влияние рат» фильтрации мочи от тонического сокращения различных вариантов нарушения почечного кровотока приводящих артериол, обусловленного гипертензией.

на особенности развития вазоренальной гипертензии.

Не происходит нарушения проксимальной реабсор При супраренальной коарктации аорты, стенозе аорты бции. Однако этот механизм не может быть абсолют­ между устьями двух почечных артерий, односторон­ ным;

проксимальная реабсорбция усиливается. Это и нем стенозе почечной артерии, двустороннем стенозе увеличивает массу почки. В петле Генле (петля почечных артерий и при стенозе артерии единственной нефрона), расположенной в мозговом веществе почки, почки участие ренин-ангиотензиновой системы почек объем фильтрата мало увеличен. Однако кинин и депрессорной эндокринной системы почек будет простагландиновая система подавляет реабсорбцию в различным (рис. 7.75). В одном случае обе почки этой петле. Экскреторный аппарат и определяет «пе­ находятся в режиме гипотензии, защищены от воздей­ реключение» почки: он обеспечивает нормальный объ ствия высокого артериального давления. Ситуация Та блица 7.4. Классификация вазоренальной гипертен- когда стеноз почечной артерии не приводит к повыше­ зии по стадиям болезни нию артериального давления и ложным, когда у больного имеет место «скрытая гипертензия», обус­ Особенности тече­ ловленная поражением подключичных артерий и нис­ Стадия ния артериальной Функция почки гипертензии ходящей части аорты или магистральных артерий нижних конечностей (табл. 7.4).

Компенсации Нормотензия Нормальная Жалобы больных можно сгруппировать следующим Умеренная гипер образом: 1) жалобы, характерные для церебральной тензия, корриги­ гипертензии,— головные боли, чувство тяжести в го­ руемая лекарст­ лове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных вами Стабильная Относительной Умеренное сни­ яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражитель­ компенсации жение функции и ность, мелькание «мушек» перед глазами;

2) жалобы, размеров почки связанные с перегрузкой левых отделов сердца и Декомпенсации Тяжелая, рефрак­ Значительное сни­ относительной или истинной коронарной недостаточ­ жение функции и терная к гипотен­ ностью— боли в области сердца, сердцебиение, одыш­ уменьшение раз­ зивной терапии ка, чувство тяжести за грудиной;

3) чувство тяжести в меров почки на поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в 4 см Злокачественная Угнетение функ­ случаях инфаркта почки;

4) жалобы, характерные для ции и уменьшение ишемии других органов, магистральные артерии кото­ размеров почки на рых поражены одновременно с почечными артери­ 5 см и более ями,— симптомы, характерные для хронической моз­ говой недостаточности, ишемия верхних и нижних конечностей, ишемия органов желудочно-кишечного тракта;

5) жалобы, характерные для синдрома общего ем экскреции при более высоком уровне артериально­ воспаления (при неспецифическом аортоартериите);

го давления. Напомним, что кора почки обладает 6) жалобы, характерные для вторичного гиперальдо способностью ауторегуляции, а мозговое вещество не стеронизма,— мышечная слабость, парестезии, при­ имеет такой функции. Если на фоне возникшего ступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидип­ «переключения» почки снижается уровень артериаль­ сия, никтурия;

7) жалобы, характерные для кризового ного давления, то уже данная функционально пере­ надпочечникового течения артериальной гипертензии.

строенная почка явится тем органом, который станет причиной гипертензии, отражающей целостность ме­ Рефрактерных к лекарственному лечению случаев ханизма водно-солевого гомеостаза.

ВРГ становится все меньше, так как появились гипо­ При одностороннем стенозе почечной артерии при­ тензивные препараты с выраженным антирениновым чиной артериальной гипертензии являются ренопрес- действием (каптоприл). Наряду с этим современная сорные механизмы ишемизированной почки (гиперре- комплексная патогенетическая терапия артериальной нинемия). Со временем контралатеральная (интактная) гипертензии позволила в значительной степени умень­ почка переключится на новый режим артериального шить число злокачественных форм течения вазоре­ давления и уже сама будет регулировать его уровень, нальной гипертонии. Существуют «определяющие» и поддерживая гипертензию даже в тех случаях, когда «сопутствующие» признаки злокачественности артери­ первоначальный источник гипертензии удален или альной гипертензии. К «определяющим» относятся реваскуляризирован. При двустороннем стенозе по­ диастолическое артериальное давление 130—140 мм чечных артерий поэтапная их ликвидация приводит, рт. ст., тяжелые поражения сосудов глазного дна как правило, к положительному эффекту операции. То типа нейроретинопатии, органические изменения сосу­ же наблюдается и при адекватной реваскуляризации дов почек (фибриноидный некроз). К «сопутству­ артерии единственной почки. ющим» признакам относятся гипертоническая энцефа­ лопатия, нарушения мозгового кровообращения, В данном разделе впервые ставится вопрос о диф­ острая левожелудочковая недостаточность, почечная ференцированной оценке результатов хирургического недостаточность. Злокачественное течение встречает­ вмешательства при различных клинических вариантах ся в 17—20% случаев, но отмечается тенденция к ВРГ. При указанных клинических моделях ВРГ созда­ уменьшению их числа. На приводимые критерии сле­ ется различный гормональный уровень, а в ряде дует обратить внимание, так как в большинстве случаев предполагается неэффективность операции хирургических клиник за злокачественную форму при необратимых изменениях в «почке переключе­ гипертензии принимается рефрактерная стабильная ния», а также возможность медленной нормализации артериальная гипертензия. Для «злокачественной фа­ артериального давления после адекватной реваскуля­ зы» артериальной гипертензии типичны быстрое нача­ ризации почки.

ло и прогрессирование всех проявлений: стойкое, не Клиника. В обширной литературе о вазоренальной снижающееся артериальное давление, астения, блед­ гипертензии нарушения кровоснабжения почек не ность, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в классифицируются по степени ишемии и клиническим животе, похудание. Отмечается выраженная гиперто­ проявлениям. Фактически сужения почечных артерий ническая энцефалопатия: резкие головные боли, неук­ развиваются так же, как аналогичные в других арте­ ротимая рвота, нарушения зрения, головокружения, риальных бассейнах;

при этом наблюдается несколько судороги, вплоть до ступорозного коматозного состо­ стадий: стадия компенсации (доклиническая), стадия яния. Могут наблюдаться преходящие нарушения моз­ относительной компенсации и стадия декомпенсации.

гового кровообращения с очаговой неврологической Бессимптомное течение ВРГ может быть истинным, симптоматикой. Острая левожел уд очковая недоста­ растного вещества из почки на 15—20-й минуте иссле­ точность характеризуется выраженной одышкой, рит­ дования;

2) радиоизотопная ренография, с помощью мом галопа, симптомами отека легких, кардиомега- которой можно получить информацию о почечном лией. Нарастающая почечная недостаточность сопро­ кровотоке, секреции канальцевого эпителия и состо­ вождается протеинурией, микро- и макрогематурией, яния мочевыводящих путей. При проведении гипотен­ цилиндрурией, увеличением содержания азота, моче­ зивной пробы с арфонадом ренография позволяет вины и креатинина. выявить у больных с односторонним стенозом почеч­ ных артерий состояние функции контралатеральной Диагностика. Важны следующие анамнестические почки и прогнозировать результаты операции;

3) ска­ данные: 1) развитие стабильной гипертензии у детей и нирование почек, благодаря которому можно получить подростков;

2) стабилизация и рефрактерность к лече­ характерное для ишемии генерализованное равномер­ нию гипертензии у лиц старше 40 лет, у которых ное уменьшение размеров почки при ровности наруж­ заболевание ранее протекало вполне доброкачествен­ ных контуров;

4) сцинтиграфия почек, которая позво­ но, а гипотензивная терапия была эффективной, появ­ ляет, помимо формы, размеров, положения и функци­ ление признаков перемежающейся хромоты или хро­ онального состояния почек, выявить суммарный эф­ нической мозговой недостаточности;

3) связь начала фективный почечный кровоток. При стенозе почечной гипертензии с беременностью, родами (но без нефро артерии кровоток в среднем составляет 376 мл/мин патии);

4) связь начала гипертензии с инструменталь­ при норме 1226 мл/мин. Сцинтиграфия позволяет так­ ными исследованиями или манипуляциями в области же диагностировать аномалии положения почек почек, с операциями на брюшной аорте или почках;

(нефроптоз, нефроторзию), наличие подковообразной 5) развитие гипертензии после приступа болей в пояс­ почки. Радионуклидная ангиография определяет сред­ нице и гематурии у больных с пороком сердца, нее время циркуляции и индекс перфузии (отношение аритмиями или у больных с постинфарктным кардио­ активности препарата, поступающего в почку, к сум­ склерозом и эпизодами эмболии в других артериаль­ марной активности препарата, поступающего в обе ных бассейнах.

почки за определенное время). В норме среднее время При первичном осмотре больного необходимо изме­ циркуляции препарата от аорты до почки равно 2 с.

рить артериальное давление на руках и ногах, что При стенозе оно в среднем увеличивается в 5 раз;

позволит исключить коарктационный синдром и вы­ 6) рентгеноконтрастная ангиография, являющаяся за­ явить поражения артерий верхних и нижних конечно­ ключительным методом диагностики (рис. 7.76). Боль­ стей, а также в горизонтальном и вертикальном шие перспективы открывает применение субтракцион положении. Если в ортостатическом положении оно ной ангиографии (рис. 7.77). Для увеличения информа­ увеличивается, то можно думать о нефроптозе. Необ­ тивности ангиографии возможно проведение управля­ ходимы аускультация поверхностно расположенных емой гипотензии и селективной артериографии с вве­ артерий — сонных, подключичных и бедренных, а так­ дением в почку фармакологически вазоактивных пре­ же пальпация всех доступных артерий—височных, паратов (адреналин, ацетилхолин), а также рентгено сонных, подмышечных, бедренных, артерий стоп.

кинематографии.

Выслушивание шума в проекции почечных артерий и t брюшной аорты производится в эпигастрии, в лате­ Изучение уровня активности ренина в венозной ральных отделах эпигастрия, а также на 2 см выше крови почки из периферической вены, взятой 5 раз в пупка и на ладонь—от срединной линии живота. На течение суток (6—10—14—18—22), свидетельствует о этапе амбулаторного обследования больного целесооб­ том, что содержание ренина в крови является пери­ разна оценка результатов анализов мочи (сахар, бе­ одической функцией. В отличие от гипертонической лок, осадок, лейкоциты, эритроциты, соли) и анализов болезни и хронического гломерулонефрита при ВРГ крови (сахар, гемоглобин, эритроциты, креатинин, показатели активности ренина имеют два пика—в 10 и мочевина, электролиты, холестерин, триглицериды, в 22 ч [Арабидзе Г. Г. и др., 1981]. Поэтому в клини­ тироксин). Обязательны консультация окулиста и ческой практике можно заменить катетеризацию по­ электрокардиографический контроль степени гипер­ чечных вен троекратным определением содержания трофии миокарда, выявление признаков коронарной ренина в периферической венозной крови: в 6—10 ч и недостаточности. На этапе стационарного специализи­ 22 ч. Гиперренинная форма ВРГ встречается лишь в рованного обследования обязательно определение ак­ 7з случаев, наряду с этим в клинике наблюдаются тивности ренина в периферической венозной крови, случаи норморенинной и гипоренинной ВРГ. Ориенти­ уровня катехоламинов в плазме и моче и альдостерона руясь на клинические модели ВРГ, следует считать, в моче.

что при модели «две почки—один стеноз» чаще можно ожидать гиперренинемию, при модели «две В комплекс обязательных предварительных тестов почки—два стеноза» — норморенинемию, а при моде­ включаются следующие методы диагностики:

ли «одна почка—один стеноз» — гипоренинемию.

1) функциональная урография, позволяющая улавли­ вать при внутривенном введении контрастного веще­ Показания к операции. В настоящее время вопрос о ства даже небольшие изменения функции почек на показаниях к операции при ВРГ в значительной мере основании уменьшения продольных размеров почек на изменился. Это связано с появлением новых гипотен­ 1 — 1,5 см, снижения плотности фазы нефрограммы по зивных препаратов и внедрением в клиническую прак­ сравнению с контралатеральной почкой, запаздывания тику метода баллонной дилатации почечных артерий.

времени начального появления фазы урограммы на Однако лекарственная терапия, даже достаточно 3—4-й минуте, снижения плотности пиелограммы в успешная, не снимает остроты вопроса, поскольку первые минуты и увеличения степени контрастирова­ снижение уровня артериального давления при стенозе ния чашечек и лоханок и замедления выведения конт­ почечной артерии для почки нефизиологично. Оно приводит к декомпенсации кровообращения в ней и сморщиванию. Таким образом, длительное лекарствен­ ное лечение проводят только в случаях заболевания в пожилом возрасте и при системном поражении артери­ ального русла, включая коронарное. Баллонная дила тация — метод перспективный, но в настоящее время еще трудно предсказать его истинную эффективность.

Однако этот метод может быть хорошим диагностиче­ ским критерием последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация артериального давления, можно с уве­ ренностью говорить о прямой зависимости стеноз почечной артерии—артериальная гипертензия.

Противопоказания к операции: двустороннее протя­ женное поражение почечных артерий, сморщивание обеих почек, общехирургические противопоказания, острый инфаркт миокарда (до 6 мес), инсульт с выраженным синдромом неврологического дефицита» и терминальная стадия почечной недостаточности.

Показания к транслюминальной баллонной дилата­ ции стенозов почечных артерий: 1) устойчивая к тера­ пии артериальная гипертензия у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий;

2) факторы риска у больных (сте­ ноз сонных, коронарных артерий, сердечная недоста­ точность, легочная недостаточность);

3) почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий;

4) рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек;

5) как диагностическая процедура для выяснения зависимо­ сти стеноза почечной артерии и артериальной гипер 7.76. Ангиограмма больной с атеросклеротической аневриз­ тензии.

мой инфраренального сегмента брюшной части аорты, Хирургические доступы к почечным артериям. В стенозом правой почечной артерии и подвздошных артерий (указано стрелками). настоящее время используют два наиболее удобных доступа: боковую торакофренолюмботомию и средин­ ную лапаротомию. Торакофренолюмботомия показана при односторонних поражениях почечных артерий, особенно во II—III сегментах, при поражении ветвей почечных артерий, при одновременном поражении среднего сегмента аорты и висцеральных ветвей.

Лапаротомия рекомендуется при одновременной ре­ конструкции терминального отдела аорты и одномо­ ментной пластике обеих почечных артерий.

В настоящее время основными операциями для пластики почечных артерий являются: 1) резекция артерии с реплантацией в аорту, резекция с анастомо­ зом конец в конец или трансаортальная эндартерэкто мия;

2) аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами или путем спленоренального анасто­ моза слева;

3) пластика синтетическими антитромбо генными протезами.

Реплантация (или реимплантация) почечной артерии в аорту может быть проведена не только после резекции первого сегмента артерии, но и при резекции третьего сегмента при тубулярном поражении всего проксимального участка. Главное для успеха опера­ ции— радикальное иссечение пораженного участка ар­ терии. В таких случаях необходима мобилизация почки вместе с капсулой. Артерия пересекается косо и накладывается широкий косой анастомоз с окном в аорте. Следует накладывать анастомоз так, чтобы 7.77. Дигитальная субтракционная аортография больной с кровоток по артерии был гемодинамически адекват­ вазоренальной гипертензией.

ным. Задняя от оператора полуокружность анастомо­ Четко фиксируются атеросклеротический стеноз левой за накладывается «на расстоянии» проленовой нитью почечной и тубулярное поражение правой почечной артерий.

7.78. Схематическое изображение этапов (I—IV) тромбэн дартерэктомии из аорты и ее абдоминальных ветвей из люкообразного аортотомического разреза.

Мобилизация брюшной части аорты путем перевязки пояс­ ничных артерий с целью адекватной мобилизации правой почечной артерии из левостороннего доступа.

5/0, и лишь затем после приведения почки к аорте шов затягивается и циркулярным обвивным швом заканчи­ вается передняя к оператору стенка анастомоза. Опе­ рация резекции артерии с анастомозом конец в конец показана при интактности устья артерии и ее бифурка­ ции. Анастомоз при этом должен быть косым. При поражении ветвей почечной артерии можно сделать пластику почечной артерии по методу, разработанно­ му в отделении сосудистой хирургии ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

При двустороннем поражении почечных артерий и висцеральных ветвей мы применяем метод ретроаор тального выделения правой почечной артерии путем левостороннего доступа (разработан в институте) и люкообразную аортотомию, позволяющую произво­ дить адекватную тромбэндартерэктомию из аорты и всех перечисленных ветвей аорты (рис. 7.78).

Число нефрэктомий при хирургическом лечении вазоренальной гипертензии составляет 16—20%, что объясняется либо невозможностью, либо нецелесооб­ разностью пластических операций.

Результаты операций. За последние годы значитель­ но улучшены результаты операций на почечных арте­ риях. Летальность при изолированных реконструкциях почечных артерий равна нулю, при сочетанных рекон­ струкциях (одновременно с брюшной аортой) леталь­ ность, по данным R. Dean и соавт. (1984), составляет 6%. В кооперативном исследовании отдаленных ре­ зультатов двух учреждений—ВКНЦ и ИССХ им.

А. Н. Бакулева АМН СССР [Шхвацабая И. К., Ара бидзе Г. Г., Спиридонов А. А., 1985]—положитель­ ные результаты операций при атеросклерозе наблюда­ лись у 62% больных и 73%—при фибромускулярной дисплазии. Дальнейшее совершенствование операций зависит от ранней диагностики вазоренальной гипер­ тензии, выявления сопутствующих паренхиматозных и нефроангиосклеротических изменений, правильных показаний к реконструктивным и органоуносящим операциям, а также к адекватной реконструкции по­ чечных артерий.

7.9. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей может быть обусловлена как изолирован­ ными, так и сочетанными окклюзиями брюшной части аорты, ее бифуркации, подвздошных и бедренных артерий, а также артерий голени и стоп. Показатели 7.79. Частота стенозирующих и окклюзирующих пораже­ частоты поражения указанных магистральных артерий ний артерий нижних конечностей атеросклеротическим представлены на рис. 7.79.

процессом.

Окклюзию бифуркации аорты как причину ишемии ниж­ Сегменты: I—аортоподвздошный;

II—бедренно них конечностей описал в 1814 г. Graham. P. Лериш (R. Le- подколенный;

III—артерии голени;

IV—подвздошно riche) в 1923 г. описал, а в 1940 г. детально проанализировал бедренный;

V—подколенный.

серию наблюдений за больными молодого возраста, у кото­ хность, но и обеспечивать переток крови к более рых ряд клинических симптомов был обусловлен окклюзией дистально расположенным тканям. Ф. Протези (1980) терминальной части аорты. Это заболевание он назвал считает, что одним из наиболее важных факторов «aortitis terminalis» и обосновал оптимальный метод лече­ прогрессирования ишемического синдрома является ния— резекцию облитерированного сегмента аорты с после­ дующей пластикой. Описанный Р. Леришем симптомоком- сокращение объемной скорости кровотока. Обмен плекс включал пять признаков: 1) нестабильная и неполная между капиллярами и клетками происходит только эрекция;

2) выраженная утомляемость нижних конечностей;

при «надкритическом» давлении в магистральных арте­ 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей;

4) от­ риях (больше 60 мм рт. ст.).

сутствие трофических расстройств;

5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного. J. Oudot При снижении перфузионного давления, способного (1950) первым осуществил резекцию бифуркации аорты с преодолеть периферическое сопротивление, исчезает пластикой ее гомогрансплантатом. В 1913 г. W. Jeger описал градиент давления между артериальным и венозным принцип шунтирования при периферических аневризмах, а в руслом и нарушается процесс микроциркуляции. При 1948 г. G. Kiinlin воплотил идею аутовенозного шунтирова­ ния при окклюзии бедренной артерии. Первую тромбэндарте- снижении перфузионного давления ниже 20—30 мм рэктомию из аортоподвздошного сегмента призвел в 1946 г.

рт. ст. обменные процессы между кровью и тканями Y. Dos Santos, В нашей стране пионерами подобных опера­ прекращаются, развивается атония капилляров, в мы­ ций были А. Н. Филатов и соавт. (1958). Первую резекцию шечных тканях накапливаются продукты метаболизма бифуркации брюшной части аорты с протезированием произ­ и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее вели В. С. Савельев и соавт, в 1960 г.

действие на нервные окончания и обусловливает боле­ Частота. По данным Н. Haimovici (1984), атеросклероз вой симптомокомплекс, а затем и трофические нару­ артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1, мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте шения. Просвет большинства капилляров становится 45—54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно—возрасте 55—64 лет и неровным, с участками облитерации, выявляются ги­ 6,3 и 3,8 — в возрасте 65—74 лет.

пертрофия эндотелия капилляров, утолщение базаль Этиология. Основными причинами ишемии нижних конеч­ ной мембраны, что нарушает проницаемость сосуди­ ностей является атеросклероз (около 90%), неспецифический стой стенки. Однако нарушения микроциркуляции аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, диабетическая обусловлены не только поражением капиллярного ангиопатия, постэмболические и травматические окклюзии.

русла, но и выраженными нарушениями гидродинами­ Реже встречаются врожденные заболевания: гипоплазия брюшной части аорты и наружных подвздошных артерий. ки крови. Снижается деформирующая способность эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением Патологическая анатомия. Чаще всего окклюзия скорости тока крови приводит к динамической агрега­ возникает в области бифуркации брюшной части ции, увеличению периферического сопротивления, аорты и общей подвздошной артерии. Проксимальное уменьшению снабжения тканей кислородом. Компен­ развитие тромбоза приостанавливается на уровне би­ сация местной ишемии за счет усиления анаэробного фуркации до тех пор, пока не произойдет резкого гликолиза, увеличения образования лактата и пирува стенозирования и снижения кровотока по контралате та в сочетании с местными тканевым ацидозом и ральной подвздошной артерии. Лишь при тромбозе гиперосмолярностью еще больше усиливает жесткость противоположной подвздошной артерии создаются ус­ мембраны эритроцитов. Таким образом, регионарное ловия для окклюзии бифуркации брюшной части кровообращение конечностей представляет собой сум­ аорты и восходящего тромбоза аорты по мере редук­ марную величину, определяемую степенью нарушения ции кровотока в поясничных артериях. Считается, что магистрального, коллатерального кровотока и состо­ «излюбленная» локализация атеросклероза в области янием микроциркуляции.

бифуркации аорты и подвздошных артерий, а также в инфраренальном сегменте брюшной части аорты обус­ Клиника. Клиническая картина ишемии нижних ловлена тем, что дистальнее почечных артерий проис­ конечностей зависит от степени ишемических рас­ ходит значительное уменьшение кровотока, а также стройств. Выделяют 4 стадии процесса: 1) начальных тем, что развивается хроническая травма аортальной и проявлений окклюзии (зябкость, чувство похолода­ артериальной стенок сосудов из-за «систолических ния, парестезии, бледность кожных покровов, повы­ ударов» о близко расположенные жесткие ткани шенная потливость);

2) недостаточности кровообра­ (promontorium), а также в местах разветвлений сосу­ щения при функциональной нагрузке конечностей дов при артериальной гипертонии с поражением vasa (главный симптом — перемежающаяся хромота);

vasorum, ишемией стенки аорты и артерий и дегенера­ 3) недостаточности кровообращения в покое;

4) яз тивными изменениями в ней.

венно-некротических изменений конечностей. Третья и четвертая стадии относятся к стадиям декомпенса­ Для тромбангиита в отличие от атеросклероза ха­ ции кровообращения. Стадию перемежающейся хро­ рактерен восходящий тип окклюзионного поражения моты оценивают по степени субъективной выраженно­ от дистальных отделов к более проксимальным. Мор­ сти.

фологическая картина характеризуется тромбами в просвете сосудов и полинуклеарной инфильтрацией Степень А. Больной проходит без болей определен­ стенок артерий и вен, а также околососудистой ную дистанцию, после чего отмечает незначительные клетчатки. Вокруг тромба обычно выявляются разра­ боли, чаще в икроножных мышцах, но это не ограни­ стания эндотелия и милиарные гранулемы. Макроско­ чивает темпа ходьбы. Больной продолжает ходьбу с пически тромбы имеют вид плотного тяжа, далеко прежней скоростью, после чего боли самостоятельно распространяющегося в коллатеральные ветви. прекращаются. Это свидетельствует о хорошем разви­ тии коллатеральной системы, компенсирующей метабо­ Патологическая физиология. При окклюзии маги­ лические потребности тканей в конечности.

стральной артерии главную роль в компенсации крово­ тока играют мышечные коллатерали, которые долж­ Степень Б. Больной проходит в определенном темпе ны не только увеличивать фильтрационную повер­ до появления болей в мышцах, что заставляет его замедлить скорость продвижения. Снижение темпов отмечают синдромы общего воспаления, реакции на ходьбы приводит к исчезновению болей, что свиде­ аллергические факторы. Из сопутствующих болезней тельствует о функциональной недостаточности колла­ часто выявляют полиартриты, полиневриты, плеври­ теральной системы. ты, пневмонии, миокардиты. Локализация пораже­ ния— средний сегмент аорты, ее бифуркация и Степень В. Больной проходит определенную дистан­ подвздошные артерии. Явления перемежающейся хро­ цию до момента появления выраженных болей, вы­ моты всегда симметричны, выражены мало. Часто нуждающих его останавливаться и отдыхать до мо­ наблюдается асимметрия артериального давления на мента исчезновения болей. Это свидетельствует не руках и скрытая артериальная гипертония.

только о функциональной, но и об анатомической недостаточности контралатерального русла.

Облитерирующим тромбангиитом болеют только мужчины моложе 30 лет, много курившие. В анамнезе Болевой синдром в нижних конечностях может они отмечают переохлаждение, инфекцию, интоксика­ провоцироваться форсированной физической нагруз­ цию, травму головы, психическую травму. Профессия кой: быстрой ходьбой, бегом, подъемом в гору или по нередко связана с воздействием вредных веществ.

лестнице. Симптом «перемежающейся хромоты» опи­ сал молодой французский студент-ветеринар G. Во- Течение болезни волнообразное, в анамнезе имеются указания на ее связь с аллергическими факторами. Из uley (1831) у лошади, вынужденной при беге перехо­ сопутствующих болезней часто имеет место язвенная дить на медленную ходьбу и начинавшей хромать.

болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Неред­ Автор правильно установил причину этой хромоты — ко отмечают психические отклонения, наркоманию.

окклюзию бедренной артерии и применил впервые термин «клаудикация» от латинского слова claudica- Часто наблюдаются тромбофлебиты. Процесс локали­ зуется в основном в дистальных артериях стопы и ге — хромота.

голени, поражение, как правило, симметричное. Пере­ При декомпенсации кровообращения возникают бо­ межающаяся хромота носит «низкий» характер, рано ли в покое. Вначале они возникают при небольшой появляется, больные жалуются на судорожные боли физической нагрузке, затем по ночам, в горизонталь­ при ходьбе.

ном положении нижних конечностей, сопровождаются чувством онемения. Постепенно боли усиливаются, Диабетические ангиопатии одинаково часто наблю­ пациент вынужден постоянно массировать стопу, даются у лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет.

спать сидя или с опущенной ногой, что вызывает Течение болезни прогрессирующее, сочетается с ди­ венозный стаз, отечность стопы и голени. Эти явления абетом, выражены почечные и глазные симптомы.

сначала играют роль компенсирующего фактора, но в Поражение обычно захватывает дистальные отделы дальнейшем усугубляют ишемию. Кожа пальцев сто­ артерий, симметричное, прогрессирующее.

пы в этой стадии болезни имеет мраморный оттенок, Диагностика. При осмотре нижних конечностей синюшная, багровая (атония капилляров). Боли объяс­ больного констатируют симметричность изменений няются ишемическим или воспалительным (при тром окраски кожи, атрофию мышц, трофические рас­ бангиите) невритом, изменениями рецепторного аппа­ стройства, изменения формы ногтей и выпадение рата чувствительных Hepeqe.

волос. Бледность кожных покровов обусловлена спа­ Нарастают трофические нарушения кожи: выпаде­ стическим состоянием капилляров. При атонии капил­ ние волос, появление болезненных трещин, дистрофия ляров кожные покровы принимают багрово ногтей, атрофия мышц. В этих условиях минимальная цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритро­ травма (механическая или физическая — переохлажде­ цитов через стенку паретичных капилляров. Функци­ ние, гипертермия) приводит к некротическим измене­ ональные пробы, проводимые при осмотре, позволяют ниям пальцев, а затем и стопы. Некроз кожи, как оценить состояние кровообращения в конечностях.

правило, осложняется инфекцией, прогрессирующим После поднятия ноги под углом 45° при одновремен­ воспалением тканей. Присоединяющийся лимфангиит ных сгибательно-разгибательных движениях в голено­ вблизи некротических очагов усиливает ишемию тка­ стопных суставах со скоростью одно движение в ней и болевую реакцию. Язвенно-некротический про­ секунду через 5—10 с при ишемии конечностей выяв­ цесс носит вялотекущий характер. Вторичная инфек­ ляется побледнение кожи стоп и голеней. При после­ ция и воспаление могут привести к вторичному тром­ дующем опускании ноги вниз заполнение подкожных бофлебиту, общей интоксикации, быстрому прогресси­ вен стопы (которое в норме происходит через 5—7 с) рованию гангренозного процесса.

запаздывает, а гиперемия кожных покровов держится более 3 с.

Атеросклероз нижних конечностей чаще наблюдает­ ся у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1) в Важным диагностическим критерием является бы­ возрасте старше 45—50 лет, курящих, ведущих мало­ строта появления болевых ощущений при поднятии подвижный образ жизни, имеющих избыточную массу ноги и проведении сгибательно-разгибательных движе­ тела. Болезнь протекает медленно, одновременно с ний в голеностопном суставе. Если боли появляются развитием ИБС, артериальной гипертензией, мозговой через 60 с, это свидетельствует о стенозирующем артериальной недостаточностью, эректильной импо­ поражении магистральных артерий, если через 20 с— тенцией. Локализация процесса обычно проксималь­ о диффузном и выраженном поражении.

ная: аортоподвздошный сегмент и бедренные артерии.

В норме при пальцевой компрессии пальцев стопы Неспецифическим аортоартериитом мужчины и белое пятно после декомпрессии исчезает через женщины болеют примерно одинаково часто. Возраст 2—4 ч. Если для этого требуется более длительный больных обычно не превышает 40 лет, профессия промежуток времени, это свидетельствует о снижении часто связана с влиянием вредных веществ (ксеноби­ циркуляции в капиллярах. Если при цианотичной отиков), течение процесса волнообразное, в анамнезе окраске кожных покровов пальцев стопы компрессия индекс, реографический коэффициент. В норме реог­ рафический индекс равен 0,8—0,9%, а реографиче­ ский коэффициент—10,5—11%. Артериальная осци лография отражает состояние магистрального крово­ тока. Следует оценивать, кроме абсолютной величины показателей осциллограммы, показатели симметрич­ ных участков ног. Асимметрия может достигать 4 мм в верхней трети голени и 1,5 мм—в нижней трети голени. Для определения спастического компонента применяется нитроглицериновый тест с повторной осциллографией. С помощью капилляроскопии и ка­ пиллярографии можно выявить поражение капиллярно­ го звена системы кровообращения. Оцениваются ин­ декс открытых капилляров (в норме он равен 60%), синдром запустевания капилляров, степень реактивно­ сти капилляров на холод и тепло.

Объемная сфигмография регистрирует пульсовые колебания артерий и объем тканей конечностей с помощью пневматической манжеты с четырех уров­ ней: средней трети бедра, верхней и средней трети голени и стопы. Основные показатели сфигмограммы:

форма, амплитудный градиент пульса, скорость рас­ 7.80. Ангиограмма больного с высокой окклюзией брюшной части аорты с одновременным стенотическйм поражением пространения пульсовой волны, время анакроты. За устьев обеих почечных артерий.

единицу амплитуды берется показатель сфигмограм­ мы, регистрируемой с плеча. Для определения состо­ яния перферического русла проводится проба с нит­ роглицерином, которая выявляет замедление сосуди­ стой реакции при атерослерозе и ее отсутствие при не вызывает побледнения, значит имеется выражен­ тромбангиите (сосудистая арефлексия).

ная декомпенсация капиллярного кровотока.

Компрессия тканей позволяет выявить уровень дис- Ультразвуковая доплерография на основании аус тальной окклюзии: после проведения тупым предме­ культативной картины и морфологии доплерографиче том по передней поверхности ноги дистальнее уровня ской волны, а также величины линейной скорости окклюзии артерии остается белая линия. Изучение кровотока и регионарного артериального давления и зоны побледнения кожных покровов позволяет вы­ индекса давления обеспечивает точную топическую явить участок поражения: при окклюзии передней диагностику окклюзии артерий нижних конечностей.

болынеберцовой артерии бледнеют тыл стопы и об­ При ишемии II степени индекс давления в дистальных ласть предплюсны, при окклюзии задней болынебер­ отделах нижних конечностей составляет 0,59±0,04, цовой артерии — пяточная область. Симптом мышеч­ при ишемии III степени—0,41 ±0,03, при IV — ной атрофии сопровождается снижением мышечного 0,22±0,06. Определение тканевого кровотока по кли­, тонуса, мышечной силы и работоспособности. Сте­ ренсу радиоактивного Хе является чрезвычайно пень атрофии мышц может привести к уменьшению периметра голени на 3—5 см.

Изучение пульсации артерий нижних конечностей Та блица 7.5. Ангиографические признаки атеросклероза производится поэтапно: бедренные, подколенные ар­ и тромбангиита терии, артерии стопы. При стенозе подвздошных Признак Атеросклероз Тромбангиит артерий в проекции бедренных артерий выявляется дрожание. Пульсацию следует определять симметрич­ Поражение аорто- Часто Редко но. Необходимо помнить, что у 6—24% людей пульса­ подвздошного сег­ ция тыльной артерии стопы может отсутствовать.

мента Обязательно сравнивают характер пульсации артерий Извитость и рас­ на стопах с пульсацией лучевых артерий. Аускульти- ширение прокси­ » Нет мальных сегментов руют брюшную часть аорты, подвздошные артерии, аорты и подвзош бедренные, сонные, позвоночные, подключичные ар­ ных артерий терии и нисходящую часть аорты. Обязательно изме­ Равномерное су­ Нет Часто рение артериального давления на руках и ногах.

жение проксималь­ ных сегментов Методы функциональной диагностики.

Состояние бедрен­ Неровность конту­ Равномерное су Электротермометрия уже на ранних стадиях ише­ ных артерий ров, стеноз бифур­ жение мии выявляет асимметрию температуры, а также ее кации снижение при физической нагрузке. В норме асиммет­ Характер окклюзии Сегментарный Диффузный рия температуры не превышает 1,5° С. Участок ише­ Проходимость ар­ Чаще сохранена Отсутствует мии хорошо фиксируется с помощью тепловидения, терий голени улавливающего инфракрасное излучение кожной по­ Форма культи Коническая Булавовидная Коллатерали Крупные, прямые Мелкие, извитые верхности. С помощью реовазографии фиксируют хорошо развитые регулярность пульсовых колебаний, реографический важным, так как его количественные показатели (количество крови, протекающее через единицу массы ткани) являются одним из главных факторов, опреде­ ляющих степень нарушения кровообращения. В норме ш клиренс Хе равен 2,5 мл/(10 г-мин). Особенно ярко фиксируются сниженные компенсаторные возможно­ сти тканей при физической нагрузке и реактивной гиперемии, когда он должен значительно увеличивать­ ся.

Для получения полноценной информации целесооб­ разно проведение рентгеноконтрастной аортоартери ографии всей брюшной части аорты и артерий нижних конечностей, вплоть до стопы. А. В. Покровский и А. А. Спиридонова (1982) различают три уровня ок­ клюзии аорты: высокую (на уровне почечных артерий) (рис. 7.80), среднюю (проксимальнее устья нижней брыжеечной артерии) и нижнюю (дистальнее устья нижней брыжеечной артерии).

Окклюзии магистральных артерий нижних конечно­ стей атеросклеротического характера и вследствие об литерирующего тромбангиита имеют различную анги ографическую картину, что важно учитывать при дифференциальной диагностике этих заболеваний (табл. 7.5).

Развитие метода дигитальной субтракционной анги­ ографии позволит проводить панаортоартериографию нижних конечностей, а также тотальную ангиографию, что даст возможность выявлять сочетанные поражения коронарных и мозговых артерий.

Последнее обстоятельство играет большую роль в определении прогноза болезни и показаний для опера­ ции (рис. 7.81).

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малобла­ гоприятен. По данным Н. Heine (1972), через несколь­ ко лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 2—3 больных либо умирают, либо подлежат хирургическому лечению — ампутации конечности.

Показания к операции в настоящее время значи­ тельно расширены (табл. 7.6). Абсолютным показани Таблица 7.6. Виды реконструктивных операций при хро­ нической ишемии нижних конечностей Аортоподвздошный Бедренно-подколен Вид операции сегмент ный сегмент 7.81. Дигитальная субтращионная ангиография брюшной части аорты и артерий нижних конечностей (а, б) с Прямые операции Высокая резекция Бедрен но-подко клинической картиной синдрома Лериша.

брюшной аорты с аор- ленное шунтиро­ Окклюзия обеих наружных подвздошных артерий, стенози тобедренным бифур­ вание рование устьев обеих внутренних подвздошных артерий кационным протези­ (указано стрелками) и проходимые бедренно-подколенные рованием сегменты.

Аортоподвздошное Тромбэндартерэк (аортобедренное) од­ томия из бедрен­ ностороннее или дву­ ных артерий стороннее бифурка­ ем являются боли в покое и язвенно-некротическая ционное протезирова­ стадия ишемии нижних конечностей, а также выра­ ние или шунтирование женная перемежающаяся хромота ИВ степени, свиде­ Тромбэндартерэкто Пластика глубокой тельствующая об анатомической и функциональной мия из аортопод бедренной артерии вздошного сегмента недостаточности коллатерального русла. При ишемии Подключично-бедрен Непрямые опера­ Перекрестное бед- I—НА и ИБ стадии показаны консервативное лечение ное шунтирование ции ренно-бедренное и наблюдение. Ориентировка на степень выраженно­ шунтирование сти перемежающейся хромоты по длительности про 7.82. Схематическое изображение левостороннего бокового экстраперитонеального доступа для операций на инфраре нальном сегменте брюшной части аорты.

I—кожный разрез;

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.