WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 21 ] --

ся «окно», куда на единой площадке имплантируют все устья Доступ к сердцу путем срединной стернотомии. Путем ветвей дуги аорты. Протез дуги аорты анастомозируется пристеночного отжатия восходящей части аорты в созданное конец в конец с протезом восходящей части аорты, Тщатель­ «окно» вшивается протез диаметром не менее 16 мм, после но удаляют воздух из протеза, восстанавливают кровообра 7.30. Схематическое изображение эта­ пов (I—IV) резекции аневризмы дуги аорты по методу Де Бейки. Операция проводится без применения ИК с по­ мощью шунта от восходящей к нисхо­ дящей части аорты. Объяснение в тексте.

7.31. Схематическое изображение эта­ пов (I—III) резекции аневризмы дуги аорты с протезированием и репланта­ цией всех ветвей дуги аорты на единой площадке в условиях глубокой гипотер мической перфузии. Объяснение в тексте.

..

7.32. Схематическое изображение этапов (I—V) операции при аневризме восходящей части дуги и грудной части аорты по методу Борста. Объяснение в тексте.

7.33. Схематическое изображение этапов (I— III) выключения аневризмы дистального отде­ ла дуги и грудной части аорты с помощью шунта от восходящей части аорты к брюш­ ной части с прошиванием дуги аорты дис талънее левой общей сонной артерии и после­ дующей резекцией грудной части аорты. Объ­ яснение в тексте.

I I I 7.34. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции травматической аневризмы грудной части аорты с проте­ зированием. Объяснение в тексте.

шение по аорте после согревания больного. Дистальный ка по шунту дугу аорты пережимают зажимами или проши­ отрезок протеза дуги аорты при этом свободно находится в вают отдельными матрацными швами на тефлоновых прок­ просвете нисходящей части аорты. Протез восходящей части ладках непосредственно дистальнее устья левой общей сон­ аорты и дуги укутывают стенками аневризматического меш­ ной артерии. Левую подключичную артерию перевязывают.

ка. Через несколько недель после этого этапа операции Если в процесс вовлечено устье левой общей сонной артерии, производится левосторонняя заднебоковая торакотомия, вы­ аорту пережимают или прошивают между устьем плечего деляется и пережимается нисходящая часть аорты дисталь- ловного ствола и левой общей сонной артерии, но перед этим нее аневризмы. Просвет аорты рассекается вдоль и свободно левую общую сонную артерию шунтируют с помощью лежащий в ее просвете протез анастомозируется с нормаль­ протеза диаметром 8 мм_ анастомозируя его с основным ным просветом аорты по типу конец в конец без пересечения протезом. На этом операцию заканчивают. Через несколько задней стенки аорты. Протез также укутывается аневризма- недель производят второй этап операции. Методом левосто­ тическим мешком.

ронней торакотомии обнажают грудную часть аорты, пере­ жимают или прошивают ее дистальнее аневризмы, которая таким образом «выключается» из кровообращения. В другом Наконец, при аневризмах дистального отдела дуги варианте дистальный отрезок аневризмы можно вскрыть аорты между левой общей сонной и левой подключич­ продольно и прошить все межреберные артерии.

ной артериями с переходом аневризмы на нисходящую С 1986 г. в отделении хирургии сосудов ИССХ им.

часть аорты, когда операция связана с определенными А. Н. Бакулева АМН СССР применяют аналогичный трудностями пережатия дуги аорты и прекращением метод шунтирования аорты от восходящей к нисходя­ антеградного кровотока по левой сонной артерии, щей части при повторных операциях на аорте в случае можно применить двухэтапную операцию без ИК.

синдрома рекоарктации, развившегося после протези­ рования аорты. Однако для подобной операции приме­ Первым этапом путем срединной стернотомии и верхней няется иной доступ—правосторонняя торакотомия в срединной лапаротомии обнажаются восходящая часть аорты и ее дуга, а также инфраренальный сегмент аорты. Путем четвертом межреберье. Этот принцип операции значи­ пристеночного отжатия восходящей части аорты производят тельно легче и безопаснее повторной левосторонней шунтирование аорты протезом диаметром более 16 мм. Затем торакотомии и прямой резекции нисходящей части протез по типу конец в бок вшивают в инфраренальный аорты.

сегмент брюшной аорты (рис. 7.33). После пуска кровото­ I l l малась левая подключичная артерия, зажим перекладывают 7.35. Схематическое изображение этапов (I—III) операции на протез и восстанавливают антеградный кровоток по ней.

при аневризме грудобрюшного отдела аорты по методу Де Аналогичным способом без пересечения задней стенки аорты Бейки.

накладывают дистальный анастомоз. Его герметичность про­ I—путем пристеночного отжатия аорты производится веряют путем снятия дистального, зажима на аорте. Протез грудобрюшное шунтирование аорты синтетическим проте­ заполняют кровью, вытесняют воздух, после чего медленно зом по типу конец протеза в бок аорты;

II—III— поэтапно снимают проксимальный зажим. При условии хоро­ поэтапная реваскуляризация всех ветвей брюшной части шей экспозиции и отсутствии осложнений подобная операция аорты путем их резекции и протезирования. Спинномозго­ длится 30—45 мин и может быть проведена без каких-либо вые ветви не реваскуляризуются.

мер по защите спинного мозга и почек от ишемии. Однако такую тактику могут себе позволить лишь опытные хирурги в специализированных сосудистых центрах.

В последние годы применяется метод эндопротези Для резекции аневризмы грудной части аорты до­ рования аорты специальными протезами на ригидных ступом выбора является левосторонняя заднебоковая кольцах-каркасах, как при операции на аневризмах торакотомия в четвертом—пятом межреберье восходящей части аорты. Длительность пережатия (рис. 7.34). Целесообразна при этом раздельная инту­ аорты при этом составляет 15—20 мин.

бация бронхов. Левое легкое на момент выделения колабируют и не травмируют. При резекции аневризм грудной и брюшной части аорты в отличие от ранее применявшегося метода Выделения аневризматического мешка не производят.

раздельного протезирования ветвей брюшной части Выделяют левую подключичную артерию, затем дугу аорты аорты в настоящее время используют метод импланта­ между левой общей сонной и левой подключичной артери­ ями. Выделяют дистальные участки нисходящей части аор­ ции висцеральных ветвей на единой площадке ты. Для уменьшения кровопотери при вскрытии мешка (рис. 7.35). Большинство хирургов при выполнении перевязывают заранее четыре верхние левые межреберные операции на брюшной части аорты используют мето­ артерии. Медленно, согласованно с анестезиологической ды шунтирования или гипотермию. Для контроля за бригадой пережимают дугу аорты проксимальнее левой подключичной артерии или, если позволяют анатомические гемодинамикой во время операции необходимы мони условия и границы аневризмы, нисходящую часть аорты торный контроль артериального и центрального веноз­ дистальнее левой подключичной артерии. Пережимают аорту ного давления, а также определение давления в дистальнее аневризмы. Аневризму вскрывают продольно легочной артерии, давления «заклинивания» и МОС с электроножом, быстро удаляют тромботические массы, в помощью катетера Свана—Ганза. Во время пережа­ случае необходимости ушивают функционирующие правые межреберные артерии. Стенку аневризмы в проксимальном и тия аорты нормальную сердечную гемодинамику под­ дистальном отделах рассекают в поперечном направлении.

держивают путем введения натрия нитропрусеида.

Накладывают проксимальный анастомоз проленовой нитью Проксимальный зажим на аорту накладывают посте 3/0, после чего проверяют его герметичность. Если пережи­ I l l Операцию проводят в положении больного на боку под 7.36. Схематическое изображение операционных доступов углом в 60° к поверхности стола (рис. 7.36). Разрез торакоаб (I—IV), применяемых Крауфорд при аневризмах грудной и доминальный, но его направление и уровень зависят от брюшной частей аорты.

локализации и протяженности аневризмы. Если аневризма I—левосторонняя торакофренолапаротомия в шестом занимает всю нисходящую часть аорты вплоть до подвздош­ межреберье при локализации аневризмы преимущественно в ных артерий, разрез начинают, как широкую срединную грудной и брюшной частях аорты;

II—косой торакоабдо лапаротомию с последующим пересечением реберной дуги и минальный доступ при супраренальных аневризмах брюшной с переходом разреза в шестое — седьмое межреберье. Если части аорты;

III—положение больного на операционном поражены дистальный отдел грудной и проксимальный сег­ столе — на боку под углом 60";

IV—общий вид операцион­ мент брюшной части аорты, возможен разрез в восьмом ной раны при аневризме грудной и брюшной частей аорты;

межреберье с переходом его выше пупка на правую перед­ легкое колабировано, диафрагма рассечена вплоть до аор­ нюю поверхность передней брюшной стенки (см. рис. 7.36).

тального кольца, все внутренние органы отведены медиаль­ Если аневризма захватывает в основном брюшную часть но. 1 — доступ в шестом межреберье;

2—доступ в восьмом аорты, делают разрез в девятом межреберье, а косой межреберье;

3— внутренние органы;

4—аневризма;

5—ди­ абдоминальный разрез — на 3 см ниже пупка. Диафрагму афрагма;

6—легкое.

рассекают непосредственно по направлению к аортальному кольцу. Левое легкое колабируют с помощью раздельной интубации бронхов. Брюшную часть аорты мобилизуют после предварительной мобилизации толстой кишки, селезен­ ки, желудка, поджелудочной железы и левой почки, которые пенно, чтобы избежать резких колебаний артериаль­ отводят вправо. Для выделения правой общей подвздошной артерии в ряде случаев применяют отдельный трансперитоне ного давления и давления «заклинивания» в малом альный доступ. После медленного пережатия аорты выше и круге кровообращения. По мере введения натрия ниже аневризмы ее стенку вскрывают продольно на всем нитропруссида вводят дополнительные объемы крови протяжении электроножом, что предотвращает кровотечение и жидкости. Когда протезирование аорты закончено, из стенок. Тремя — четырьмя швами держалками стенки аневризмы отводят в стороны (рис. 7.37). Ретроградный перед снятием зажима с аорты прекращают введение кровоток из ветвей брюшной части аорты останавливают с вазодилататоров. По мере постепенного снятия зажи­ помощью баллонных катетеров Фогерти № 4. Функциониру­ ма с аорты увеличивается скорость введения крови и ющие межреберные и верхние поясничные артерии окклюзи электролитов.

руют баллонными катетерами Фогерти № 3. Протез вшивают горизонтальное положение. Стенки аневризмы ушивают над 7.37. Схематическое изображение этапов (I—III) одномо­ протезом, предотвращая кровотечение и изолируя протез от ментной резекции аневризмы грудной и брюшной частей близлежащих органов.

аорты с имплантацией всех ветвей, включая спинномозго­ вые на площадках по методу Крауфорда. Объяснение в В ряде случаев при умеренном диффузном расшире­ тексте.

нии дистального отдела восходящей части аорты, дуги и нисходящей части аорты без симптомов компрессии соседних анатомических образований и ишемии голов­ в аорту методом внутримешкового протезирования (без ного мозга для предотвращения дальнейшего увеличе­ пересечения задней стенки аорты) проленовой нитью 2/0— ния аневризм аорты и ее разрывов не исключается 3/0. После проверки герметичности анастомоза частичным вариант паллиативной операции «окутывания грудной снятием зажима аорту вновь пережимают, протез натягивают аорты протезом» [Robicsek F., 1984]. Показанием для и против основных межреберных артерий по задней повер­ хности в нем создают «окно», куда единым блоком вшивают подобных паллиативных операций служит также от­ всю площадку задней стенки аорты с устьями межреберных сутствие тромбов в аневризме и изъязвлений стенки артерий. Протез вновь натягивают и против висцеральных аорты по данным ангиографии. Эти операции не ветвей и почечных артерий в нем создают «окно» в передней требуют применения ИК и гипотермии. Однако, с стенке, куда вшивают все указанные ветви, если их устья расположены концентрированно. Если устья расположены нашей точки зрения, кажущаяся простота подобных далеко друг от друга, их также на площадках отдельно операций в действительности требует высокого хирур­ имплантируют в протез. Из ветвей брюшной части аорты гического мастерства при выделении аневризмы по удаляют катетеры Фогерти. Опускают головной конец опера­ всему ее периметру.

ционного стола, протез пережимают дистальнее почечных артерий и восстанавливают кровоток во все ветви брюшной Результаты операций. По данным И. Н. Гришина и части аорты. Еще раз подчеркиваем, что снятие зажима с соавт. (1981), летальность после операций по поводу аорты следует производить медленно, в соответствии с аневризм грудной части аорты составляет 7—30% и показателями центральной гемодинамики. В дальнейшем, если это необходимо, в протез имплантируют верхнюю пару зависит от локализации аневризмы. Летальность после поясничных артерий на площадке и нижнюю брыжеечную операций по поводу аневризм восходящей части аорты артерию. Затем накладывают дистальный анастомоз с аортой и ее дуги достаточно высока—20—75% [Кома­ или с общими подвздошными артериями. Этот вопрос до­ ров Б. Д., 1967;

М. DeBakey, 1968]. После операций по лжен быть решен заранее для выбора моно- или бифуркаци­ поводу аневризм грудной части аорты, по сводным онного протеза. После пуска кровотока столу придают области живота. Обследована в онкологическом отделении, данным Т. Schilberg и соавт. (1971), общая летальность поставлен диагноз — неорганная забрюшинная опухоль.

составила 17%. После операций по поводу травматиче­ Больная поступила в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

ских аневризм летальность равна 7%, а по поводу При осмотре живот обычной формы, на 2 см ниже реберной аневризм другой этиологии — 20%. Е. Crawford и со­ дуги пальпируется образование тугоэластической консистен­ авт. (1973) сообщили, что после операций резекции ции, пульсирующее, умеренно болезненное, с неровными контурами, размером 6x8 см. Над образованием выслушива­ аневризм нисходящей части аорты с применением ИК ется систолический шум.

умерли 25% больных. С 1974 г. они проводят серию На эхограмме на 3 см дистальнее левой почечной артерии операций без каких-либо мер защиты спинного мозга видно расширение аорты, доходящее до бифуркации. При и почек. К 1980 г. опыт этих авторов составил компьютерной томографии (рис. 7.38) отчетливо фиксируется большая аневризма брюшной части аорты с кальцинозом 145 операций с послеоперационной летальностью 8%.

стенок и ротацией левой почки. На ангиограмме видна Ch. Cabrol и соавт. (1981), наблюдая за больными, аневризма инфраренального отдела брюшной части аорты оперированными по его методу по поводу аневризм размером 6,5x5,5 см. Слева дистальнее левой почечной восходящей части аорты с аортальной недостаточно­ артерии и над бифуркацией брюшной части аорты видны две стью в течение 6 лет после операции, не отметили ложные дочерние аневризмы. Стеноз правой почечной артерии.

летальных исходов. У всех больных отсутствовали Диагноз: фибромускулярная дисплазия брюшной части признаки коронарной недостаточности. Коронарогра аорты, аневризма брюшной части аорты инфраренальной фия показала хорошую проходимость реимплантиро локализации, стеноз правой почечной артерии.

ванных венечных артерий. По данным большинства На операции после срединной лапаротомии выявлено, что диаметр аорты выше образования равен 8 мм. Пережаты хирургов, пятилетняя выживаемость превышает 70%.

аорта и обе общие подвздошные артерии, аневризма вскрыта По данным ВНЦХ АМН СССР, пятилетняя выжива­ продольно. В верхнем отделе аневризмы виден разрыв ее емость оперированных больных, рассчитанная по ак­ стенки диаметром 2,5 см с образованием ложной аневризмы.

туарному методу, составляет 89%. По данным В нижнем отделе имеется аналогичный разрыв диаметром Т. Schilberg и соавт. (1971), в сроки до 13 лет живы 1,5 см. Произведена резекция аневризмы с протезированием брюшной части аорты протезом Гортекс диаметром 8 мм.

74% больных, оперированных по поводу аневризм Анастомозы накладывались без пересечения задней стенки нисходящей части аорты.

аорты. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 12-й день, заживление первичным натяжением.

Выписана в удовлетворительном состоянии. Девочка осмот­ рена через год: жалоб нет, развивается нормально.

7.3. АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Хирургическая классификация аневризм Под аневризмой брюшной части аорты понимают брюшной части аорты представлена с учетом основ­ локальное или диффузное расширение ее диаметра ных критериев, определяющих оперативную тактику более 3 см.

проксимального уровня аневризмы и ее распростране­ Первые случаи патологоанатомических наблюдений и кли­ ния на бифуркацию брюшной части аорты. В связи с нических описаний аневризм брюшной части аорты относят­ этим различают: 1) супрареналъные аневризмы изоли­ ся к XVI в. В 1817 г. A. Cooper первым произвел перевязку рованные (рис. 7.39), диффузные без вовлечения в брюшной части аорты по поводу аневризмы. Первую успеш­ процесс бифуркации брюшной части аорты (рис. 7.40) ную резекцию аневризмы брюшной части аорты с протезиро­ ванием гомотрансплантатом сделали С. Dubost и соавт, в и диффузные с вовлечением в процесс бифуркации 1952 г. Общепринятую в настоящее время резекцию аневриз­ брюшной аорты, а также 2) инфрареналъные аневриз­ мы с внутримешковым протезированием выполнили Н. Javid мы без вовлечения в процесс бифуркации и с вовлече­ и соавт, в 1962 г. В нашей стране первую операцию сделал нием бифуркации брюшной части аорты (рис. 7.41).

Б. В. Петровский (1959).

Супраренальные аневризмы достаточно редки, они Частота. На основании анализа 12 различных серий могут возникать в результате аортита, атеросклероза, вскрытий (145 000 случаев) Gore и соавт. (1973) выяви­ ангиографии, баллонной дилатации и операции. Ин ли аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев.

фраренальные аневризмы, как правило, носят атеро Соотношение числа мужчин и женщин составило при склеротический характер и встречаются в 95—96% этом 5:1. С увеличением возраста частота заболевания случаев всех аневризм брюшной части аорты.

резко возрастала—для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты Патогенез. Развитие аневризм брюшной части аорты, по составила 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет— мнению большинства исследователей, обусловлено в первую 12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной очередь дегенеративными или воспалительными изменениями части аорты составляют большинство—80%.

стенки аорты. Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов: 1) резкого Этиология. Болезнь в основном носит приобретенный уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее характер и обусловлена атеросклерозом, неспецифическим почечных артерий, поскольку около 23% от минутного аортоартериитом, специфическими артериитом (туберкулез, объема крови поступает к внутренним органам, а 22% — к сифилис, ревматизм, сальмонеллез). В последние годы увели­ почкам;

2) нарушение кровотока но vasa vasorum, вызыва­ чилось число травматических аневризм, в том числе ятроген- ющего дегенеративные и некротические изменения в стенке ных — после реконструктивных операций на брюшной части аорты с замещением ее рубцовой тканью;

3) постоянной аорты, ангиографии и баллонной дилатации. Среди врожден­ травматизации области бифуркации брюшной части аорты о ных причин образования аневризм брюшной части аорты близлежащие костные образования (промонториум);

4) би­ выделяют фиброзно-мышечную дисплазию. фуркация брюшной части аорты — практически первое непос­ редственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамиче Приводим одно из таких наблюдений.

скую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конеч­ Девочка 1 года 4 мес в 3-месячном возрасте перенесла ностей приводит к увеличенному боковому давлению в краснуху, с 5 мес стала беспокойной, перестала лежать на инфраренальной части аорты.

животе. При осмотре выявлено опухолевидное образование в 7.38. Результаты диагностических исследований и этапы операции у больной с аневризмой брюшной части аорты, а — на компьютерной томограмме брюшной части аорты представлен поперечный срез через аневризматический ме­ шок. Видны кальциноз стенок аневризматического мешка, ротация и пиелоэктазия левой почки (указано стрелками);

б—аортограмма брюшной части аорты с истинной анев­ ризмой инфраренального сегмента брюшной части аорты, надрывом ее стенки и образованием ложной дочерней аневризмы (указано стрелкой);

стеноз правой почечной артерии (указан стрелкой);

в — интраоперационный сни­ мок— выделены аневризма брюшной части аорты, супраре нальный сегмент брюшной части аорты и обшае подвздош­ ные артерии;

г — интраоперационный снимок — произведена резекция аневризмы брюшной части аорты с прямым проте­ зированием протезом.

Клинически хорошо известны факты дистального коллагена и эластина, нежели нормальная стенка смещения бифуркации брюшной части аорты, возни­ аорты. Выявляется значительная фрагментация эла­ кающей в связи с этим девиации подвздошных арте­ стина. D. Summer (1970) выявил, что передняя стенка рий и развития аневризмы брюшной части аорты в аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и форме лягушки (рис. 7.42). Все эти факторы приводят эластических волокон, чем и обусловлена ее большая к дегенерации и фрагментации эластического каркаса прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основ­ меньше эластических структур и поэтому менее проч­ ную роль каркаса аорты начинает выполнять наруж­ ны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи ная оболочка, которая не может адекватно предотвра­ с этим происходят в основном в забрюшинное про­ тить постепенное расширение просвета аорты. Отме­ странство. Напряжение стенки сосуда зависит, по чено также, что стенка аневризмы содержит меньше закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возмож 7.39. Ангиограмма больного с изолированной аневризмой 7.41. Ангиограмма больного с частично тромбырованной супраренального сегмента брюшной части аорты. аневризмой инфраренального сегмента брюшной части аор­ ты и аневризматическим расширением правой общей подвздошной артерии.

7.40. Ангиограмма больного с супраренальной аневризмой 7.42. Радионуклидная ангиограмма больного с аневризмой брюшной части аорты со стенозированием обеих почечных брюшной части аорты «типа лягушки» инфраренальной артерий без вовлечения в процесс подвздошных артерий.

локализации.

ность разрыва аневризмы большого диаметра увеличи­ выявляются посмертно как случайная находка, не вается. являясь причиной смерти. В последние годы аневриз­ Патологическая анатомия. Форма аневризмы (ме- мы брюшной части аорты часто выявляются при шотчатая или веретенообразная) зависит от степени и ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей. В распространенности изменений стенки аорты. Мешот- связи с внедрением в клиническую практику чатые аневризмы возникают при локализованном из­ (3-сканирования, компьютерной томографии бессим­ менении одной из стенок аорты. При этом образуется птомные формы аневризм стали выявляться чаще.

добавочная полость—мешок, стенки которого состав­ Выделяют характерные (типичные) и косвенные ляют измененные стенки аорты. Веретенообразная клинические признаки болезни. Типичные симптомы, аневризма — это диффузное расширение брюшной ча­ выявляющиеся в среднем у 76% больных,— сти аорты по всему периметру в связи с более пульсирующее образование и боли в области живота.

обширным циркулярным поражением всех слоев стен­ Боли носят тупой, ноющий характер, локализуются ки аорты. Макроскопически внутренняя поверхность обычно в мезогастрии или слева от пупка. Они могут аневризмы представлена атероматозными бляшками, иррадиировать в спину, поясницу, крестец. Характер нередко изъязвленными и кальцинированными. Внут­ болей разнообразен — от интенсивных мучительных, ри полости аневризмы пристеночно располагаются острых, требующих применения наркотиков и аналге уплотненные массы фибрина, тромботические и атеро тиков, до постоянных и слабо выраженных. Очень матозные массы. Они составляют «тромботическую часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача чашку». Последняя обычно легко отделяется от внут­ ошибочно диагностировать более распространенные и ренней поверхности аорты, так как происходит некро­ известные ему болезни органов брюшной полости.

тическое расплавление как тромботических масс, так Косвенные клинические признаки аневризмы брюш­ и самой стенки аневризмы.

ной части аорты складываются из ряда синдромов.

Микроскопически внутренняя оболочка выглядит в 1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, виде утолщенного слоя за счет атероматозных масс и рвота, запоры) развивается в результате вовлечения в атеросклеротических бляшек. Средний слой истончен, стенотический процесс висцеральных ветвей брюшной в нем отмечаются фиброз, гиалиноз, очаговые скопле­ части аорты, а также механической компрессии две­ ния гистиоцитарных инфильтратов. Последние чаще надцатиперстной кишки и желудка с ложной картиной выражены по ходу vasa vasorum. Обе эластические опухоли головки поджелудочной железы.

мембраны резко изменены, фрагментированы. Изме­ 2. Урологический синдром обычно обусловлен сме­ нения среднего слоя могут быть настолько выражены, щением почки, сдавлением лоханки, мочеточника, что местами полностью исчезает средняя оболочка.

нарушенным пассажем мочи и проявляется тупыми Наружная оболочка также изменена и истончена.

болями в поясничной области, ощущением тяжести в Аневризматический мешок может быть тесно спаян с ней, дизурическими расстройствами, гематурией, при­ соседними органами, развивается асептическое воспа­ ступами, напоминающими почечную колику. Компрес­ ление.

сия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках, а также разви­ Патологическая физиология кровообращения. При тие варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочному аневризме брюшной части аорты отмечаются резкое диагнозу орхоэпидидимита.

замедление линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. Это хорошо видно на рентгенокине- 3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрес­ матограмме, а также подтверждается данными элек­ сией позвоночника, нервных корешков поясничного тромагнитной флоуметрии, кривая которой приближа­ отдела спинного мозга и проявляется болями в пояс­ ется к кривой, характерной для полной окклюзии нице с характерной иррадиацией, чувствительными и аорты. Площадь положительной волны "становится двигательными расстройствами в нижних конечностях.

равной площади отрицательной волны. В дистальное 4. Синдром хронической ишемии нижних конечнос­ русло артерий нижних конечностей поступает лишь тей обусловлен стагнацией крови в аневризматиче­ 45% объема крови, находящейся в аневризме. Такой ском мешке или вовлечением в окклюзионныи процесс застой крови подтверждается и данными среднего артерий нижних конечностей. Проявляется типичной времени циркуляции, что обнаруживается при ради картиной перемежающейся хромоты и нарушениями онуклидной ангиографии. Механизм замедления трофики нижних конечностей.

кровотока в аневризматическом мешке обусловлен Диагностика. Пульсирующее образование в животе тем, что основной поток крови, проходя по аневризма пальпируется обычно в мезо- или эпигастрии по тической полости, устремляется вдоль стенок. Цен­ срединной линии или слева от нее. Если не удается тральный поток при этом замедляется вследствие определить верхнюю границу мешка, можно думать о возврата крови, что обусловлено турбулентностью супраренальной локализации аневризмы. Если между кровотока, наличием тромботических масс в аневриз­ реберной дугой и аневризматическим мешком удается ме и близким расположением бифуркации аорты.

расположить ребро ладони, следует предполагать ин фраренальную локализацию аневризмы. Пульсация Клиника неосложненных форм аневризм брюшной обычно носит экстенсивный характер. Образование части аорты. В 24% случаев [Berstein E. et al., 1978] имеет эластическую консистенцию, овальную форму, аневризмы брюшной части аорты протекают бессим­ чаще бывает неподвижным, в редких случаях легко птомно и выявляются случайно при пальпации живота смещается вправо и влево от срединной линии;

у на профилактических осмотрах, при рентгенографии женщин его можно принять за кисту брыжейки или органов брюшной полости (при условии кальцифика гениталий. Пальпация образования достаточно непри­ ции стенок аневризмы) либо при лапаротомии, произ­ ятна для больного и даже болезненна. Редко у худых водимой по другому поводу. Нередко аневризмы больных и у детей можно выявить дочерние аневриз- Непрерывное ультразвуковое ^-сканирование поз­ матические выпячивания. После обнаружения пульси­ воляет отдифференцировать девиацию аорты от ее рующего образования в животе следует произвести расширения, отличить опухоль, тесно прилежащую к его поэтапную аускультацию (эпигастрии, мезога- стенке аорты, выявить расслоение стенки аорты, ее стрий, гипогастрий, подвздошные и бедренные арте­ разрыв, состояние подвздошных артерий, точно уста­ рии), а затем стандартный ангиологический осмотр новить размеры аневризматического мешка, зафикси­ всех магистральных артерий. ровать пристеночный тромбоз, а также толщину аор­ тальной стенки, состояние парааортальной клетчатки, Систолический шум над аневризмой брюшной части что важно для диагностики аневризм, возникших в аорты выслушивается в 50—60% случаев [Шалимов результате аортоартериита. Точность определения А. А. и др., 1979]. Он может быть обусловлен турбу­ размеров аневризмы составляет 3 мм.

лентным потоком крови, стенозированием ветвей брюшной части аорты, отклонением аорты резко Современный комплекс диагностических неинвазив кпереди, сразу же дистальнее почечных артерий. У ных методов исследования позволяет не проводить худых больных не следует прижимать фонендоскоп ангиографию. Следует, однако, помнить, что только плотно к передней брюшной стенке, так как компрес­ ангиографическое исследование дает полную и досто­ сия самого мешка или ветвей брюшной части аорты верную информацию, а значит, обеспечивает выбор может вызвать артефактный шум. Необходимо обяза­ оптимального хирургического доступа, объема опера­ тельно обратить внимание на наличие «язвенного ции, ее радикализм и минимальную травматичность.

анамнеза» у больного, так как, по данным P. Kester и Методом выбора следует считать трансфеморальную соавт. (1981), почти в 20% случаев аневризмы брюш­ ангиографию по Селдингеру в двух проекциях. Однако ной части аорты сочетаются с язвенной болезнью необходимо помнить о неудачах и опасности данного двенадцатиперстной кишки, что является отягоща­ метода при извитости и поражении подвздошных ющим моментом в ближайшем послеоперационном артерий и возможных осложнениях (перфорации стен­ периоде с возможной активизацией процесса и кишеч­ ки, тромбозы и тромбоэмболии и расслоения).

ным кровотечением.

Если известно расположение проксимального уров­ Кроме осмотра, необходимо провести рентгенологи­ ня аневризмы, возможно проведение высокой тран ческое обследование больного. слюмбальной ангиографии. При супраренальной лока­ 1. Рентгенография органов брюшной полости и за- лизации аневризмы показан метод ангиографии через подмышечную артерию.

брюшинного пространства в прямой и боковой проек­ циях осуществляется для выявления кальциноза или Трактовка ангиограмм должна быть направлена на тени самого мешка обычно слева от позвоночника. установление размеров аневризмы, ее точной локали­ Важным симптомом является «раздвинутость» кишеч­ зации, определение состояния проксимального сегмен­ ника в стороны от центра брюшной полости. Редким та аорты и путей оттока, а также ветвей брюшной признаком аневризмы брюшной части аорты может части аорты и степени их вовлечения в процесс.

быть узурация передней поверхности тел поясничных Малыми следует считать аневризмы диаметром до позвонков (II—V) в боковое проекции.

3—5 см, средними—до 5—7 см. Все аневризмы, ди­ 2. Томография органов забрюшинного пространства аметр которых превышает 7 'см, расценивают как на фоне пневморетроперитоиеума позволяет отдиффе­ аневризмы большого диаметра и крайне опасными в ренцировать аневризму брюшной части аорты от плане разрыва. По данным Е. Bernstein (1978), 76% опухолей забрюшинного пространства, информирует о подобных аневризм подвергаются разрыву. Существу­ размерах, положении и форме почек. ют и «гигантские» размеры аневризм, превышающие нормальный диаметр инфраренального сегмента аорты 3. Внутривенная урография выявляет пиелоэкта в 8—10 раз.

зию, компрессию мочеточников, а также необычный ход мочеточников, что косвенно свидетельствует об Предоперационная оценка состояния каждого кон­ аневризмах подвздошных артерий. Благодаря этому кретного больного с аневризмой брюшной части аор­ методу можно диагностировать подковообразную поч­ ты важна не только в связи с возрастом, но и ку, опухоль или кисту почек.

наличием у большинства из них сопутствующих забо­ В предварительный диагностический комплекс ис­ леваний. К. Scobie и соавт. (1977) установили, что 73% следований включают радиоизотопные методы иссле­ больных имеют по два сопутствующих заболевания— дования. коронарная недостаточность, артериальная гипертен зия, мозговая сосудистая недостаточность, ишемия 1. Сцинтиграфия почек позволяет отдифференциро­ органов пищеварения, хроническая ишемия верхних и вать подковообразную почку от аневризмы, выявляет нижних конечностей, болезни почек, желудочно функциональное состояние почек.

кишечного тракта, легких).

2. Радионуклидная ангиография с 99 "Тс помогает выявить расположение аневризмы, ее размеры, нали­ Показания к операции. Если установлен диагноз чие тромботических масс. «аневризма брюшной части аорты», то это уже явля­ При компьютерной томографии видны структура ется показанием к операции, которую можно осуще­ аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, ствлять в любом возрасте. Противопоказания к опера­ тромботические массы, участки расслоения. Опреде­ ции: острые расстройства коронарного, мозгового ляются продольные и поперечные размеры аневриз­ кровообращения с выраженным неврологическим де­ мы, вовлечение в процесс ветвей брюшной части фицитом и недостаточность кровообращения ПБ— аорты. С целью изучения кровотока по аорте компь­ III стадии. Перенесенный 3 мес назад инфаркт ми­ ютерная томография сочетается с внутривенным вве­ окарда при стабильных показателях ЭКГ, а также дением контрастного вещества. 6 нед назад инсульт при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопока­ занием к операции. Необходимо детально оценить состояние дыхательной функции легких и исключить «скрытую почечную недостаточность». Обязательно выясняют состояние дистального русла артерий ниж­ них конечностей, так как невозможность адекватной реваскуляризации хотя бы глубоких артерий бедра является противопоказанием к операции. При наличии выраженной коронарной недостаточности проводят коронарографию и определяют функцию миокарда для решения вопроса о первоочередном выполнении аортокоронарного шунтирования. В ряде случаев дли­ тельная интенсивная лекарственная терапия позволяет подготовить больных к операции.

За 24 ч до операции больным начинают терапию антибиотиками, к которым чувствительны стафило­ кокки и кишечная палочка. Всем больным необходимо интраоперационное мониторирование артериального давления, центрального венозного давления, газового состава крови, а также некоторым из них—введение катетера Свана—Ганза с поэтапной фиксацией сер­ дечного выброса крови, определением давления в легочной артерии и давления «заклинивания».

Метод резекции аневризмы инфраренального отдела брюшной части аорты. Полная срединная лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца, затем тонкую и двенадцатипер­ стную кишку отводят вправо и вверх. Может оказаться необходимой мобилизация левой почечной вены, распластан­ ной на аневризматическом мешке. При тесном спаянии двенадцатиперстной кишки почечной вены с аневризматиче ским мешком их не выделяют. Необходимо выделить лишь переднюю и боковые стенки аорты выше аневризмы и общие подвздошные артерии. Ревизией бифуркации аорты опреде­ ляют возможность прямого протезирования аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина прямым мощным зажимом постепенно, медленно под контролем артериального давления пережимают аорту выше аневризматического меш­ ка и общие подвздошные артерии. Дневризму вскрывают продольно электроножом, из мешка удаляют тромботические массы (рис. 7.43): Устья функционирующих поясничных ар­ терий прошивают Z-образными или кисетными швами, благо­ даря чему достигается полный гемостаз. Если функциониру­ ет нижняя брыжеечная артерия, ее имплантируют в протез, поэтому временно пережимают зажимом типа «бульдог». Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стен­ ку аневризмы рассекают поперек, кроме задней поверхности.

Протез анастомозируют с аортой непрерывным швом проле новой нитью 3/0. Диаметр протеза обычно должен быть равен 20—22 мм. После окончания проксимального анасто­ моза проверяют его герметичность и замачивают протез кровью. Для предотвращения избыточной длины протеза последний пережимают в дистальном отделе и заполняют кровью. Намечают точную линию пересечения протеза.

Вновь пережимают аорту или протез сразу же дистальнее 7.43. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции аневризмы брюшной части аорты инфраренальной локали­ зации.

Пережата аорта, продольно вскрыт аневризматический мешок, ушиты устья функционирующих поясничных арте­ рий с дальнейшим протезированием брюшной части аорты внутримешковым методом. I, II, б—интраоперационный снимок — вскрыт продольно аневризматический мешок.

Видны тромботические массы внутри просвета мешка;

III, IV, в — интраоперационный снимок—исходный этап операции резекции инфраренальной аневризмы брюшной час­ ти аорты с протезированием бифуркационным протезом, видны протез и стенки аневризматического мешка, которым «укрывают» протез.

наложенного анастомоза с аортой и по описанному методу накладывают дистальный анастомоз протеза с аортой. Сни­ мают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняют кровью, проверяют герметичность дистального анастомоза, вытесняют воздух из протеза, после чего постепенно под контролем артериального давления приоткрывают централь­ ный зажим с аорты. Для профилактики снижения артериаль­ ного давления протез сначала отжимают на /з диаметра, затем после стабилизации давления — на '/з и лишь после этого полностью пускают кровь по протезу. При необходи­ мости имплантации нижней брыжеечной артерии протез пристеночно отжимают и артерию имплантируют по методу Карреля в «окно» в протезе округлой формы. Используют проленовую нить 4/0—5/0. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка уши­ вают над протезом, изолируя его от кишечника. При поражении общих подвздошных артерий и при интактности наружных подвздошных артерий производится интраабдоми нальное бифуркационное протезирование. При поражении подвздошных артерий операцию следует начинать с обнаже­ ния бедренных артерий для решения вопроса о возможности реваскуляризации нижних конечностей ниже пупартовой связки.

Метод резекции аневризмы супраренальной локализации с протезированием. При изолирован­ ном сегментарном поражении поддиафрагмального отдела брюшной части аорты без вовлечения в процесс ее нижне­ грудного отдела и с вовлечением висцеральных ветвей используют доступ по девятому межреберью (левосторонняя торакофренолюмботомия). После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной, инфра ренальный сегменты аорты, чревный ствол, верхнюю брыже­ ечную и левую почечную артерии. С целью уменьшения кровопотери перевязывают левые поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережатия аорты выше чревного ствола и ниже почечных артерий аневризматический мешок вскрыва­ ют продольно и широко. У верхней и нижней границ мешка стенки аневризмы пересекают поперечно, оставляя заднепра вую поверхность аорты. В устье правой почечной артерии вводят катетер Фогарти для остановки ретроградного крово­ течения. Висцеральные ветви и левую почечную артерию пережимают зажимами. Устья межреберных и поясничных артерий ушивают изнутри. Протезирование аорты произво­ дится внутримешковым способом протезом диаметром 20— 22 мм. При близком расположении устья висцеральных ветвей их и правую почечную артерию имплантируют в «окно» в протезе на единой площадке. При одновременном стенозировании устьев ветвей производят тромбоэндартерэк томию. Если ветви находятся на значительном расстоянии друг от друга, их также имплантируют в протез, но отдельно на площадках по методу Карреля. После предварительной проверки анастомозов на герметичность постепенно произво­ дят пуск кровотока по протезу. Если супраренальная анев­ ризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аор­ ты, хирургический доступ расширяют за счет продления кожного разреза по параректальной линии практически до лобковой области.

При интактности бифуркации осуществляют прямое или бифуркационное протезирование аорты.

7.44. Радионуклидная ангиограмма больного с аневризмой Результаты операций. Еще 15—20 лет назад леталь­ инфраренального отдела брюшной части аорты до опера­ ность после операций по поводу инфраренальных ции (а) и после нее (б). На послеоперационной ангиограмме неосложненных аневризм брюшной части аорты была видны проходимые почечные артерии, протез и обе 10% [De Bakey M. et al., 1964;

May A. et al., 1968;

подвздошные артерии.

Couch N. et al., 1970]. К 1976 г. она снизилась до 3—5% [Mannick J., 1978]. Нельзя полностью согла­ ситься с мнением А. В. Покровского (1979), что опе­ рированные больные практически живут так же долго, Следует, однако, отметить явные преимущества как все люди их возраста. Это не совсем так.

хирургического метода лечения аневризм брюшной Приводим средние показатели выживаемости в тече­ части аорты перед консервативным (рис. 7.44). Госпи­ ние 5 лет трех групп наблюдавшихся в 7 крупнейших тальная летальность при хирургическом лечении со­ центрах США лиц одного возраста: здоровых больных ставляет 5.4%.

с аневризмами брюшной части аорты, лечившихся Клиника осложненных форм аневризм консервативно и оперированных [Bernstein E. et al., брюшной части аорты. Аневризмы брюшной 1978] (табл. 7.1).

части аорты — болезнь постоянно прогрессирующая.

Таблица 7.1. Выживаемость (в процентах) трех групп лиц онар;

3) квалифицированная анестезиологическая, хи­ одного возраста рургическая и послеоперационная реаниматологиче­ ская помощь.

Показатели До настоящего времени значительная часть больных Группа наблюдавшихся средний минимальный и погибают дома или в стационарах разного профиля от максимальный недиагностированного разрыва аневризм брюшной ча­ — сти аорты. Такие больные могут быть ошибочно Здоровые госпитализированы в терапевтические и кардиологиче­ Больные с аневризмами брюш­ ной части аорты, лечившиеся ские отделения, а также в отделения интенсивной консервативно 29 17— терапии с диагнозом «абдоминальная форма инфаркта Больные, оперированные по по­ миокарда», или «кардиогенный шок»;

50% больных воду аневризм брюшной части оперируют в общих хирургических стационарах по аорты 51 47— поводу «тромбоза мезентериальных сосудов», «остро­ го панкреатита», «перфорации язв желудка». Часть Однако существуют различные мнения относительно больных поступают в урологические отделения с темпов увеличения размеров аневризм и наступления диагнозом: «паранефрит», «почечная колика» и даже в разрывов. Какой размер аневризм следует считать ортопедические и неврологические стационары с диаг­ опасным с точки зрения разрыва? Этот вопрос носит нозом «ущемление межпозвонкового диска» [Stephen­ риторический характер, поскольку известны случаи son Н. et al., 1977]. В то же время существует одно разрывов асимптомных аневризм диаметром не более принципиальное положение: моментальная смерть при 4 см. Принято, однако, считать, что частота разрывов разрыве аневризм брюшной части аорты — крайне аневризм брюшной части аорты следующим образом редкое явление. У хирурга всегда есть время для увеличивается в зависимости от ее диаметра: при оказания больному ургентной квалифицированной хи­ диаметре аневризмы менее 5 см средн-яя частота раз­ рургической помощи. Темпы развития сосудистой рывов равна 5%, менее 6 см—16%;

7 см и более—76% катастрофы обусловлены анатомическими особенно­ [Berstein E. et al., 1978]. Эти авторы в группе больных стями органа: локализацией кровоизлияния, величиной (49 человек) с аневризмами брюшной части аорты разрыва, уровнем артериального давления, показате­ диаметром 3 см провели динамическое наблюдение с лями свертывающей системы крови, общим состояни­ помощью ^-сканирования каждые 3 мес на протяже­ ем больного и его компенсаторными возможностями.

нии ряда лет. Больных не оперировали из-за высокой За исключением очень остро протекающего разрыва степени риска. Оказалось, что в среднем диаметр аневризмы в брюшную полость в течение данного аневризм увеличивался ежегодно на 4 мм. Следова­ ургентного состояния, следует выделять период вре­ тельно, диаметр аневризм через 7,5 года должен уве­ менной стабилизации процесса, который в зависимо­ личиться до опасных границ—6—7 см. Однако на­ сти от ряда перечисленных причин имеет различную блюдались и совершенно непредсказуемые быстрые продолжительность [Углов Ф. Г. и др., 1970]. Стаби­ темпы увеличения аневризм, что требовало срочных лизация состояния обычно обусловлена прекращением операций. Эти данные свидетельствуют о необходимо­ кровотечения вследствие тромбоза, артериальной ги сти «агрессивного» подхода в отношении больных с потензией, тампонадой места разрыва стенки аорты.

данным диагнозом. J. Bergan и соавт. (1980) считают, По данным Н. Shumacker (1977), шок возникает в что больной с аневризмой диаметром до 6 см имеет каждом случае разрыва аневризмы брюшной части 75% шансов выжить без операции в течение 1 года и аорты, но выраженность его может быть различной:

50% — в течение 5 лет. Это положение резко меняется тяжелый (артериальное давление менее 65 мм рт. ст.) у больных, имеющих диаметр аневризмы свыше 6 см.

наблюдается у 50% больных, средней тяжести—у Они имеют 50% шансов выжить в течение года и 20% больных. У 30% больных протекает сравнительно только 6% — в течение 5 лет.

легко.

Разрыв аневризматического мешка с кровотечением в брюшную полость, забрюшинное пространство или Среди осложненных форм аневризм брюшной части близлежащие органы—закономерная заключительная аорты следует различать: неполный разрыв—надрыв, стадия развития каждого аневризматического процес­ вернее расслоение, стенки аневризмы брюшной части са, если другие причины не приведут ранее больного к аорты с образованием субадвентициальной гематомы, смерти. Выше было отмечено, что при операциях, иногда с дистальной фенестрацией в области бифурка­ сделанных в плановом порядке, летальность составля­ ции и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшин­ ет менее 5%. Однако летальность больных после ное пространство, свободную брюшную полость, орга­ операций по поводу разорвавшихся аневризм высокая ны желудочно-кишечного тракта и в систему нижней и до настоящего времени (30—70%). Поэтому для полой вены.

улучшения результатов операций при аневризмах Клиническая картина надрыва стенки аневризмы брюшной части аорты возможны следующие меры:

характеризуется появлением острых резких болей в 1) производство операций в бессимптомной или моно- животе или поясничной области, но без коллапса и симптомной стадиях болезни (пульсирующее образо­ анемии. Умеренная гипотензия и тахикардия обычно вание в животе), после соответствующей подготовки и обусловлены болевым фактором. Одновременно, если тщательного всестороннего обследования больных;

больной наблюдался в динамике, отмечаются увеличе­ 2) квалифицированный ранний диагноз разрыва анев­ ние размеров аневризмы, усиление ее пульсации, ризм брюшной части аорты и правильные организаци­ изменение конфигурации пульсирующего образования.

онные мероприятия, направленные на своевременное В ряде случаев можно отметить, что местами стенка поступление больного в специализированный стаци­ пульсирующего образования более податлива и как бы пролабирует вследствие образования дочерних тонко­ рующее образование значительных размеров, без чет­ стенных аневризм. Боли требуют введения аналгети- ких границ, над ним выслушивается систолический ков и наркотиков. Надрыв может принять хрониче­ шум, перкуторно — притупление в левой половине ское течение при условии достаточно прочных наруж­ живота. Позднее может выявиться картина ишемии ных слоев стенки аневризматического мешка. На нижних конечностей за счет сдавления подвздошных операции в таких случаях по заднебоковым стенкам артерий и их тромбоза на фоне гипотензии или, обычно выявляются места разрывов внутренней обо­ наоборот, картина венозного стаза в нижних конечно­ лочки с заполненными тромбами полостями «дочерних стях за счет компрессии подвздошных вен. В дальней­ аневризм». В острых случаях отмечается инфильтра­ шем появляется синюшность нижних боковых отделов ция стенок аневризмы, иногда полное отсутствие передней брюшной стенки, поясницы, бедра, мошон­ задней стенки аорты, которую заменяют узурирован- ки. Рентгенологически в прямой проекции отмечается ные тела поясничных позвонков. исчезновение тени большой поясничной мышцы. В боковой проекции выявляется смещение газов в ки­ Особенности клинической картины раз­ шечнике кпереди. При даче взвеси сульфата бария рывов аневризм брюшной части аорты раз­ желудок также смещен кпереди. При наличии пульси­ личной локализации. Разрыв аневризмы в сво­ рующего образования в животе диагноз достаточно бодную брюшную полость — самый острый и самый ясен и больному показана ургентная операция. При трагический вариант разрыва, так как кровотечение неясной клинической картине показаны неинвазивные идет быстрыми темпами, эффект тампонады не возни­ методы диагностики аневризм брюшной части аорты, кает. Такой разрыв встречается в 10—14,4% всех а если позволяет общее состояние больного, то и случаев разрывов [Darling R., 1970;

Stephenson H.

экстренная рентгеноконтрастная ангиография.

et al., 1977]. В клинической картине преобладают острые боли по всему животу, симптомы острого Прорыв аневризмы брюшной части аорты в органы массивного кровотечения в большую полость (кол­ желудочно-кишечного тракта также позволяет хи­ лапс, шок, бледность, анемия, холодный пот, тахикар­ рургу оценить ситуацию и подготовить больного к дия). Несколько позднее появляются симптомы раз­ ургентной операции, поскольку, по данным J. Reckles дражения брюшины, вздутие живота, тошнота. На и соавт. (1979), у 41% больных между первым и фоне гипотензии развивается олигурия и даже анурия.

вторым обильным кровотечением в желудочно При обследовании, если больной наблюдался в дина­ кишечный тракт проходит менее суток, у 26,9% мике, отмечаются уменьшение размеров пульсиру­ больных — от 1 до 7 дней и у 32,1% — более 7 дней.

ющего образования и нечеткость его контуров, перку Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатипер­ торно в отлогих частях живота — тупость, при иссле­ стную кишку (76—81%). У 5—16% больных аневриз­ довании через прямую кишку—нависание передней ма может прорваться в желудок, у 3—10% — в тощую стенки прямой кишки, при влагалищном исследова­ кишку и крайне редко — у 3—5%—в толстую кишку.

нии— нависание заднего свода у женщин. Перисталь­ Установить диагноз помогают следующие признаки:

тика вялая, определяются симптомы раздражения 1) наличие в анамнезе пульсирующего образования в брюшины по всему животу. В анализах крови — животе;

2) «продромальный период» разной продолжи­ нарастающая анемия. Если ранее уже был установлен тельности, заключающийся в усилении болей в мезо диагноз аневризмы брюшной части аорты, то данная гастрии, гипертермии, лейкоцитозе, повышении СОЭ;

клиническая картина служит показанием к срочной 3) развитие острого болевого синдрома в эпи операции. Если ранее больной не наблюдался по мезогастрии, рвота кровью, икота наряду с явлениями поводу данного заболевания, то показаны срочное коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, ане­ проведение ^-сканирования, компьютерной томогра­ мия);

4) мелена—более поздний признак кишечного фии или дигитальной субтракционной ангиографии и кровотечения. Прорыв в двенадцатиперстную кишку операция.

происходит чаще в связи с тесным прилеганием этого отдела кишки к брюшной части аорты. Перистальтика Разрыв аневризмы брюшной части аорты в забрю кишки обычно способствует тромбозу и прикрытию шинное пространство — наиболее частый и наиболее отверстия в ее стенке на фоне снижения артериально­ удобный для транспортировки и операции вариант, так го давления.

как кровотечение не бывает столь быстрым и массив­ ным, всегда имеет место эффект тампонады и тромбо­ Уточнить диагноз позволяют неинвазивные методы за отверстия, что на фоне гипотензии приводит к исследования, дуоденоскопия, а в крайних случаях — временной остановке кровотечения. Однако не следует рентгеноконтрастная ангиография.

забывать, что эта стабилизация состояния — явление Прорыв аневризмы брюшной части аорты в бас­ временное, отодвигающее катастрофу на неопределен­ сейн нижней полой вены может быть: 1) непосред­ ный, достаточно кратковременный период времени. В ственно в ствол нижней полой вены;

2) в левую клинической картине отмечаются острые интенсивные почечную вену;

3) в правую подвздошную вену. Это боли в левой половине живота и левой поясничной осложнение встречается лишь в 1% случаев всех области. Боли могут симулировать почечную колику, операций по поводу аневризм брюшной части аорты.

тем более что параренальная гематома может вызвать Основные симптомы прорыва: 1) наличие пульсиру­ гематурию. Коллапс менее выражен, нежели при ющего образования в животе;

2) дрожание при пальпа­ кровоизлиянии в брюшную полость. Однако болевой ции живота в проекции нижней полой вены и систоло синдром на фоне кровотечения приводит к достаточно диастолический шум при аускультации пульсирующе­ выраженному шоку с падением артериального давле­ го образования;

3) остро развивающаяся картина сер­ ния, тахикардией, анемией, олигурией. При осмотре: в дечной недостаточности (одышка, сердцебиение, а брюшной полости больше слева определяется пульси­ позднее прогрессирующая недостаточность правой по ловины сердца — увеличение печени, асцит);

3) разви­ помощью других хирургов производит лапаротомию.

тие синдрома нижней полой вены за счет повышения Преимущества данного метода заключаются в следу­ венозного давления в ее системе. Указанная картина ющем: во-первых, аорта может быть перекрыта бы­ не сопровождается проявлениями внутреннего крово­ стро и надежно, после чего следует начать меропри­ течения. Дополнительно к описанной клинической ятия по восстановлению объема циркулирующей кро­ картине вследствие увеличения печени у больных ви и т. д.;

во-вторых, операционное поле не заполня­ может отмечаться чувство тяжести в правом подре­ ется кровью, поэтому легче и быстрее можно выде­ берье, а также в ногах и в тазу за счет венозного лить шейку аневризмы без дополнительной травмы стаза и аноксии тканей. Нередко отмечается расшире­ почечных сосудов, поджелудочной железы, венозных ние подкожных вен передней брюшной стенки и стволов. Наконец, чрезвычайно важен визуальный и нижних конечностей. При катетеризации нижней по­ пальпаторный контроль за деятельностью сердца, так лой вены выявляется повышение венозного давления как в 30—80% случаев во время операции по поводу и насыщения кислородом венозной крови.

разрыва аневризмы брюшной части аорты происходит остановка сердца. Критическими периодами для оста­ Осложненные формы аневризм брюшной части аор­ новки сердца являются индукция в наркоз, которая ты требуют срочной операции, однако для обеспече­ провоцирует вазодилатацию, а также переливание ния положительного результата необходимо детальное большого количества несогретой крови, что снижает соблюдение предоперационной тактики и принципов температуру миокарда и в сочетании с нарушениями хирургической помощи данным контингентам больных кислотно-основного равновесия приводит к остановке [Tarhan S. et al., 1982]: 1) не следует стремиться к сердца. Если это осложнение произошло в момент повышению систолического артериального давления введения в наркоз, необходимо срочно начать вентиля­ выше 80 мм рт. ст.;

2) нельзя вводить вазопрессоры;

цию легких, как можно быстрее — интубацию трахеи 3) исключить все процедуры, которые могут провоци­ больного, внутривенную массивную гемотрансфузию, ровать натуживание больных (клизмы, катетеризация приподнять ножной конец стола, что позволяет умень­ мочевого пузыря, введение зонда в желудок, нежела­ шить количество переливаемой крови на 500—1000 мл, тельны даже кашель и чиханье);

4) больной должен произвести быструю торакотомию, пережать аорту быть полностью подготовлен для операции до момента над диафрагмой и сделать прямой массаж сердца, введения в наркоз, а бригада хирургов должна быть позволяющий улучшить перфузию миокарда и мозга.

готова к экстренным хирургическим мероприятиям, Открытая грудная клетка дает возможность произве­ поскольку на фоне вазодилатационного эффекта ввод­ сти, если это необходимо, прямую дефибрилляцию ного наркоза и интубации кровотечение может прог­ сердца. Переливаемая кровь и жидкости должны быть рессировать. При наркозе тампонадный эффект ликви­ согреты до нужной температуры.

дируется.

Как только дан наркоз, бригада хирургов начинает В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в насто­ полную срединную лапаротомию. Основная задача— ящее время в ряде случаев при супраренальных и пережатие аорты выше аневризмы с целью прекраще­ осложненных аневризмах брюшной части аорты при­ ния кровотечения. Остановка кровотечения из аорты меняется широкая левосторонняя торакофренолюмбо возможна несколькими путями: 1) рекомендуемый ря­ томия с продолжением разреза в параректальный.

дом автором метод прижатия аорты через переднюю Этот доступ позволяет при необходимости контроли­ брюшную стенку кулаком малоэффективен;

2) тран- ровать и нижнегрудной отдел аорты, легче выделять сфеморальное введение в аорту обтурирующего балло­ шейку аневризматического мешка, практически ис­ на типа баллона Фолея выполнимо редко в связи с ключает опасность ранения крупных венозных ство­ изгибами и стенозами подвздошно-бедренного сегмен­ лов, при этом сохраняются все преимущества торако­ та. Кроме того, этот метод опасен возможностью томии. Поэтому данный метод можно рекомендовать в эмболизации периферического русла из аневризмати- случае ургентных операций при разрывах брюшной ческого мешка;

3) более радикален метод введения части аорты.

обтурирующего баллона через подмышечную арте­ После пережатия аорты выше аневризмы и останов­ рию;

4) метод компрессии проксимальной аорты после ки кровотечения проводятся мероприятия, направлен­ быстрой лапаротомии специальным зеркалом ные на стабилизацию гемодинамики, профилактику компрессором, предложенный J. Ellia и соавт, в почечной недостаточности и шока: массивная тран­ 1959 г., нашел широкое применение в клинической сфузия свежеконсервированной и подогретой крови до практике;

5) идеальный вариант—быстрое выделение нормализации центрального венозного давления, вве­ шейки аневризмы и пережатие ее вертикально нало­ дение глюконата кальция, диуретиков (лазикс), бикар­ женным зажимом—не всегда выполним из-за наличия боната натрия для ликвидации метаболического ацидо­ гематомы и опасен возможностью ранения крупных за, гидрокортизона. По возможности желательна под­ венозных стволов, что увеличивает кровопотерю и готовка больного за 2 сут до операции путем введения усложняет операцию;

6) надежным и малотравматич­ больших доз антибиотиков.

ным является метод рассечения передней стенки Техника самой операции мало отличается от техни­ аневризмы и введения баллонного катетера типа Фо­ ки операции в «холодном» периоде аневризмы брюш­ лея в проксимальное русло аорты, а затем и в обе ной части аорты. Сообщение с нижней полой веной подвздошные артерии;

7) Н. Schumacker (1974) и ушивается изнутри аневризматического мешка. При Н. Stephenson (1977) предложили использовать метод наличии фистулы с двенадцатиперстной кишкой отвер­ предварительной торакотомии в шестом межреберье с стие ушивают из просвета мешка двух- или трехэтаж­ целью пережатия аорты в грудном отделе над диаф­ ным швом. Можно ушивать фистулу после дуоденото рагмой пальцами ассистента, в то время как хирург с мии или даже произвести резекцию двенадцатипер стной кишки. Обязательным условием является на­ ратуры свидетельствует о том, что с 1909 по 1956 г. дежное укрытие протеза от места ушивания фистулы случай разрыва или расслоения аорты приходится в с помощью стенки мешка или сальника. среднем на 400 вскрытий. По данным М. Wheat (1973), частота расслоения аорты составляет 5—10 случаев Результаты операций зависят от тяжести состояния на 1 млн населения ежегодно. Среди аневризм аорты больных и выраженности шока. A. Young и соавт.

расслаивающие аневризмы составляют 6%, а среди (1977) собрали данные о летальности больных в аневризм грудной части аорты—20% [DeBakey M., крупнейших центрах США. Оказалось, что при развив­ 1961].

шемся шоке летальность составляла 77%, а без него—29%. Некоторые авторы [Darling R., 1970;

Shu- Классификация. Классификации расслаивающих macker H., 1973] добились снижения летальности до аневризм аорты обычно основаны на локализации 8—10% при невыраженном шоковом состоянии. Отда­ проксимального разрыва внутренней оболочки аорты ленные результаты операций аналогичны таковым у и протяженности расслоения стенки аорты. Посколь­ больных, оперированных по поводу неосложненных ку принципиально разрыв внутренней оболочки аорты аневризм брюшной части аорты.

может произойти в любом сегменте аорты и бывает множественным, теоретически варианты расслоения аневризмы могут быть разнообразными. Ch. Dubost выделяет, например, три формы расслоения грудной 7.4. РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ части аорты с местом расположения дефекта внутрен­ АОРТЫ ней оболочки в восходящей части аорты, в области ее дуги и в начальном сегменте нисходящей части аорты Под термином «расслаивающая аневризма аорты» (рис. 7.45). На практике, однако, разрыв внутренней подразумевают внезапное образование вследствие раз­ оболочки чаще всего происходит в передней стенке личных причин дефекта внутренней оболочки стенки восходящей части аорты на границе проксимальной и аорты с последующим проникновением потока крови в средней трети, а также в начальном сегменте нисходя­ дегенеративно измененный средний слой, образовани­ щей части аорты дистальнее устья левой подключич­ ем внутристеночной гематомы и продольным рассло­ ной артерии. Именно на этом принципе и основана ением стенки аорты преимущественно в дистальном классификация М. DeBakey, которой придерживаются или реже в проксимальном направлении.

большинство отечественных хирургов (рис. 7.46). Од­ нако, с нашей точки зрения, в клинической практике Расслоение аорты впервые было описано в 1761 г. Morgag ni, а затем в 1802 г. Maunoz. В 1819 г. французской школой для определения прогноза болезни и выработки кон­ Laennec в клиническую практику был введен термин «anew сервативной и оперативной тактики более удобной risme dissequant» (расслаивающая аневризма), сохранившийся является модификация этой классификации, которую до настоящего времени, поскольку само по себе расширение предложил в 1984 г. F. Robicsek (рис. 7.47, 7.48).

аорты в ряде случаев носит умеренный характер и не затрагивает ее внутреннего слоя. Этот термин нельзя считать Тип I—разрыв внутренней оболочки локализуется в абсолютно правильным, но он тем не менее является восходящей части аорты, а расслоение ее стенок общепринятым.

Первая попытка коррекции расслоения аорты была пред­ распространяется до брюшной части аорты. Патологи­ принята D. Gurin и соавт, в 1935 г/ путем создания дисталь ческий процесс имеет два варианта: а) расслоение ной фенестрации на уровне наружной подвздошной артерии.

стенки аорты заканчивается слепым мешком в дис В 1955 г. R. Shan повторил эту операцию уже на уровне тальных отделах аорты;

б) имеется второй — брюшной части аорты. Оба больных умерли от почечной недостаточности. Первая успешная операция создания дис- дистальный — разрыв аорты (дистальная фенестра­ тальной фенестрации на уровне грудной нисходящей части ция).

аорты была произведена также в 1955 г. М. DeBakey. В Тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется 1955 г. М. DeBakey произвел успешную операцию резекции в восходящей части аорты, расслоение заканчивается расслаивающей аорты с ее протезированием, проксимальная фенестрация которой локализовалась дистальнее левой под­ слепым мешком проксимальнее плечеголовного ключичной артерии. В 1959 г. М. DeBakey выполнил первую ствола.

операцию по поводу расслаивающей аневризмы восходящей Тип III—разрыв внутренней оболочки аорты лока­ части аорты. В нашей стране подобную операцию впервые лизуется в начальном отделе нисходящей части груд­ сделал в 1964 г. Б. В. Петровский. В 1965 г. А. В. Покров­ ский выполнил операцию протезирования грудной нисходя­ ной аорты дистальнее устья левой подключичной щей части аорты при ее расслоении. Наибольший опыт в артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта: а) рас­ лечении расслаивающих аневризм грудной части аорты на­ слоение заканчивается слепым мешком выше диафраг­ коплен в ИССХ им. Бакулева АМН СССР.

мы;

б) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты;

в) рассло­ Частота. Не следует считать расслоение аорты ение направлено не только дистально, но и распро­ казуистически редким заболеванием. Об этом свиде­ страняется ретроградно на дугу и восходящую часть тельствуют данные статистики. Среди острых заболе­ аорты, заканчиваясь слепыми мешками;

г) расслоение ваний аорты ее расслоение может считаться самой аорты распространяется на брюшную часть аорты с частой катастрофой [Sorensen H. et al., 1964], причем развитием дистальной фенестрации.

оно наблюдается в 2—3 раза чаще, чем, например, разрыв аневризм брюшной части аорты [Wheat M., Частота выявления различных типов расслоения 1973]. Расслоение аорты встречается у 1 из 10 аорты лучше всего демонстрируется на большой серии госпитализированных больных. Однако значительная клиническил наблюдений, приведенных М. DeBakey в часть больных погибают на догоспитальном этапе.

1982 г.: расслаивающие аневризмы I типа составляют Расслаивающие аневризмы аорты в 1,1% случаев 26,2%, II типа—10,8%, III—типа—63% от числа всех бывают причиной внезапной смерти. По данным случаев. По данным ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН В. С. Смоленского (1964), суммарный материал лите­ СССР, частота выявлений I типа расслоения аорты 7.45. Схема классификации расслаива­ ющих аневризм аорты по Дюбосту (I— III). Объяснение в тексте.

7.46. Схема классификации расслаива­ ющих аневризм аорты по Де Бейки. Объяс­ нение в тексте.

7.45 7. ных изменений средней оболочки имеют различное значение.

составляет 24%, II типа—21%, III типа—55% от Так, например, расслоение аорты при беременности, болезни числа всех расслаивающих аневризм грудной части Кушинга, феохромоцитоме в основном обусловлено «кризо аорты. Данные вскрытий свидетельствуют о значи­ выми» подъемами артериального давления. Расслоение аорты тельном преобладании расслаивающих аневризм I—II при коарктации, так же как и при атеросклерозе, обусловле­ но обычно и высоким артериальным давлением, и дегенера­ типа (80%), т. е. о высокой догоспитальной летально­ тивными изменениями стенки аорты. У больных моложе сти больных с расслоением аневризм именно этих 40 лет расслоение аорты чаще всего обусловлено врожден­ типов.

ными и генетическими изменениями в стенке аорты, нежели нарушениями гемодинамики. Ятрогенные причины рассло­ Этиология. Принято считать, что основной причиной ения аорты (при ангиографии, баллонной дилатации, канюля расслоения стенки аорты является артериальная гипертен ции аорты при проведении ИК или введении кардиоплегиче зия, поскольку 84% больных имеют повышенные цифры ского раствора) зависят только от технических погрешностей артериального давления. Однако артериальная гипертензия и и не связаны ни с уровнем давления, ни с дегенеративными гемодинамические особенности различных сегментов аорты изменениями стенки аорты.

могут привести к расслоению, стенки только при дегенератив­ ных изменениях ее средней оболочки, мышечных и эластиче­ Патологическая анатомия. При гистологическом ис­ ских ее структур. Последнее может быть вызвано различны­ следовании аорты больных, страдающих артериальной ми этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионекрозом, генетическим гипертензией, Л. Н. Попов (1956) отметил надрывы дефектом эластических структур (болезнь Марфана), гормо­ внутренней и средней оболочек аорты. При хрониче­ нальными изменениями в них, характерными для последнего ской травматизации стенки аорты возникают своеоб­ триместра беременности. В последние годы в связи с разные морфологические изменения, аналогичные ме развитием ангиографии и методов баллонной дилатации дионекрозам Эрдгейма. При идиопатическом меди выделяют еще одну группу расслаивающих аневризм аорты и ее ветвей — ятрогенные аневризмы.

онекрозе, описанном Эрдгеймом (1929—1930 гг.), на­ Патогенез. Аорта имеет три наиболее уязвимых сегмен­ блюдающемся обычно в возрасте старше 40 лет, та— корень, перешеек и диафрагму. Гемодинамическое на­ образуются очаги некроза в мышечном слое средней пряжение указанных зон и их хроническая травматизация оболочки, фрагментация эластических мембран и ха­ приводят к дегенеративным изменениям средней оболочки аорты. Экспериментально подтвержден следующий механизм рактерные кисты-полости, заполненные желеобразной расслоения аорты: длительное повышение артериального массой. Некоторые считают, что этот процесс разви­ давления всегда ведет к той или иной степени дилатации вается в результате инфекции, интоксикации и даже аорты. Известно также, что внутренняя оболочка по своей ревматизма. При болезни Марфана отмечается разре­ структуре менее растяжима, чем средняя и наружная обо­ жение соединительнотканных, эластических структур лочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэто­ му при одном из очередных «критических» повышений с замещением их мукоидным веществом. Гистологиче­ артериального давления происходит разрыв внутренней обо­ ская картина напоминает патологические изменения лочки. Особенности формы потока крови в восходящей части при идиопатическом медионекрозе.

и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны — эти гемодинамиче­ Патологическая физиология. Выделяют три основ­ ские параметры и определяют закономерность в развитии ных фактора: 1) расслоение стенки аорты;

2) развитие разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах.

обширной внутристеночной гематомы;

3) сдавление Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней оболочки сами по себе могут привести лишь к или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжа­ развитию внутристеночной гематомы. Дальнейшее рассло­ ющих кровью жизненно важные органы (миокард, ение происходит лишь при наличии патологического процесса головной или спинной мозг, почки), с последующей их в средней оболочке аорты (рис. 7.49).

ишемией. Само по себе внезапное расслоение стенки При разнообразных процессах в аорте этиологические аорты даже при отсутствии выраженной кровопотери факторы повышения артериального давления и дегенератив­ 7.47. Схема расслаивающих аневризм I (А, В) и II типа по классификации Робичека.

Объяснение в тексте.

7.48. Расслаивающие аневризмы III типа (А—D) по классификации Робичека. Объ­ яснение в тексте.

вызывает болевой синдром. Образование гематомы в желяя шоковое состояние больного. Кроме того, области восходящей части аорты и нередко ее корня расстройства нормальной адаптационной деятельности приводит к компрессии коронарных артерий, выходно­ организма обусловлены нарушением кровоснабжения го отдела левого желудочка сердца, что обусловлива­ центральной и вегетативной нервной системы, эндок­ ет развитие острой сердечной недостаточности. Кроме ринных органов.

того, истинный просвет аорты нередко стенозируется Возможны несколько вариантов течения расслоения на 50—60%, что создает своеобразный проксималь­ стенки аорты: 1) ложный просвет аорты полностью ный коарктационный синдром с постнагрузкой на заполняется тромбом и при отсутствии симптомов левый желудочек, развитием выраженной артериаль­ компрессии соседних органов может наступить «само­ ной гипертензии. Это увеличивает размеры гематомы излечение»;

2) расслоение стенки аорты прекращается и способствует дальнейшему процессу расслоения на том или ином уровне аорты с неизмененной аорты с переходом на дугу, нисходящую часть с стенкой, однако всегда имеется опасность расширения компрессией или отрывом ветвей дуги аорты, межре­ ложного просвета аорты с последующим разрывом берных артерий, ветвей брюшной части аорты, что наружных стенок аорты;

3) при расслоении стенки также резко меняет условия как центральной, так и аорты может произойти вторичный—дистальный — регионарной гемодинамики. Обширная внутристеноч- разрыв внутренней оболочки аорты с образованием ная гематома вмещает достаточно значительный объ­ дистальной фенестрации;

некоторые авторы считают ем циркулирующей крови, причем это депо крови этот факт благоприятным и говорят о «самоизлече­ создает своеобразный «олигемический синдром», утя­ нии» болезни. Мы, однако, не согласны с этим синдрома по своей первичной локализации и ирради­ ации в значительной степени меняется.

При II типе расслоения аорты боль обычно локали­ зуется за грудиной и имитирует острый инфаркт миокарда. Эта ситуация особенно часто наблюдается в тех случаях, когда расслоение в действительности распространяется на корень аорты и способствует компрессии коронарных артерий. Болевой синдром действительно имеет коронарный генез. При дальней­ шем расслоении аорты I типа боль «перемещается» в межлопаточную область, а затем постепенно «спуска­ ется» по позвоночнику в поясничную область.

При аневризмах III типа первоначально боль лока­ лизуется в межлопаточной области. Больные сравни­ вают ее с кинжальным ударом в спину. Боль ирради ирует в левую руку, левую половину грудной клетки, распространяется на поясницу. При распространении процесса расслоения на брюшную часть аорты при аневризмах I и III типа боль появляется в области эпигастрии, гипогастрия или же локализуется в пояс­ ничной области. При ретроградном расслоении анев­ ризм III типа боль может носить загрудинный инфар ктоподобный характер и иррадиировать в шею, что 7.49. Макропрепарат расслаивающей аневризмы аорты.

обусловлено расслоением дуги аорты. Значительно Отчетливо видны ложный и истинный просветы аорты.

реже расслоение аорты протекает с малоинтенсивны­ ми болями. У ряда больных (по данным ИССХ им.

Бакулева АМН СССР, в 14% случаев) расслоение мнением;

вторая фенестрация в действительности сни­ аорты протекало практически асимптомно и первыми жает «напряженность» внутристеночной гематомы и признаками болезни были симптомы ишемии головно­ прекращает процесс более дистального расслоения го или спинного мозга, аортальной недостаточности, стенки аорты. Однако это важно только в период ишемии почек, органов пищеварения и нижних конеч­ острой стадии развития процесса. В хронической ностей. Нередко первым признаком расслоения быва­ стадии фактор сохранения кровотока по ложному ет развитие пульсирующего образования в животе, просвету аорты всегда создает опасность увеличения трактующееся как аневризма брюшной части аорты.

его размеров и разрыва, даже в случае устранения В. С. Ермолаев (1981) утверждает, что болевой проксимальной фенестрации оперативным путем;

синдром в животе является патогномоничным для 4) больной может умереть либо вследствие разрыва расслаивающих аневризм аорты I и III типа. Однако, стенки аорты и внутреннего кровотечения, либо вслед­ по данным автора, этот симптом был выявлен лишь у ствие острой ОККЛЮЗИИ магистральных артерий, снаб­ 10% больных с аневризмами I типа и у 17% больных с жающих кровью миокард, мозг, почки, органы брюш­ аневризмами III типа, поэтому данный признак счи­ ной полости.

тать патогномоничным нельзя. Мы считаем, что без Клиника. Симптомы расслоения аорты разнообраз­ болевого течения процесса не бывает;

необходимо ны и могут имитировать практически все сердечно­ более тщательно и целенаправленно собирать анамнез.

сосудистые, а также неврологические, урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена лока­ Расслоение ветвей дуги аорты и нисходящей груд­ лизацией первичной фенестрации аорты й протяжен­ ной и брюшной частей аорты может сопровождаться:

ностью процесса расслоения. Расслоение аорты — 1) острой, а затем хронической ишемией головного процесс динамический и при более или менее продол­ или спинного мозга;

2) острой ишемией органов пище­ жительном наблюдении за больным в финальной варения;

3) стабильной вазоренальной гипертензией стадии болезни клиническая картина может значи­ или инфарктом почки;

4) острой ишемией нижних тельно отличаться от первоначальной. конечностей. В связи с этим больным могут ставить самые различные диагнозы — инсульт, тромбоз мезен Процесс расслоения может иметь три формы тече­ териальных сосудов, почечная колика, тромбоэмболия ния: острую (до 2 сут), подострую (до 2—4 нед) и бифуркации аорты — и госпитализировать их в стаци­ хроническую (месяцы и даже годы).

онары различного профиля: кардиологические, невро­ В анамнезе обычно отмечается артериальная гипер логические, урологические, гастроэнтерологические и тензия. Наиболее частым симптомом расслоения аор­ общехирургические.

ты является боль. Боль настолька интенсивна, что нередко вызывает коллаптоидное состояние. Падение При остром развитии болезни и прорыве аневризмы артериального давления в свою очередь приостанавли­ в полость перикарда, плевральную полость или забрю вает процесс расслоения аорты, что несколько снижа­ шинное пространство первыми клиническими призна­ ет интенсивность болей и стабилизирует общее состо­ ками могут быть боль и типичная картина внутреннего яние больных. Однако это лишь видимость благополу­ кровотечения.

чия. Волнообразное течение болезни вновь приводит к Симптомы компрессии соседних органов, характер­ повышению артериального давления и продолжению ные для истинных аневризм грудной части аорты, расслоения стенки аорты. При этом характер болевого могут развиваться и при расслаивающих аневризмах 7.50. Двухмерная эхокардиограмма больного с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты и аорталь­ ной недостаточностью и ее схема.

Определяется резкое расширение фиб­ розного кольца аортального клапана и восходящей части аорты. Стрелкой отмечен отрыв внутренней оболочки восходящей части аорты. Ао — аорта;

ЛП—левое предсердие: ЛЖ—левый желудочек.

аорты. При аневризмах II типа нередко отмечаются имеются признаки острого инфаркта миокарда, дан­ симптомы венозной гипертензии головы, шеи, верхних ные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с конечностей, связанные со сдавлением верхней полой данными рентгенографии органов грудной клетки, вены. При аневризмах I типа с расслоением дуги поскольку расширение тени восходящей части аорты аорты могут появляться симптомы, связанные с ком­ позволяет предположить у больного расслаивающую прессией трахеи, левого бронха (одышка, стридор, аневризму I—II типа с вовлечением в процесс устьев частые пневмонии) и возвратного нерва (осиплость коронарных артерий. Кроме того, признаки острой голоса, сухой кашель). коронарной недостаточности определяют как тактику подготовки больного к операции при наличии рассло­ Диагностика. Типичны острое начало болезни, ука­ ения аорты, так и ее характер.

зания в анамнезе на артериальную гипертензию, имеются внешние признаки болезни Марфана. При Фонокардиография подтверждает данные аускуль стандартном ангиологическом осмотре более чем у тации и позволяет зафиксировать у больного развитие половины больных отмечается асимметрия пульсации аортальной недостаточности. Объемная сфигмография и уровня артериального давления на верхних и нижних и ультразвуковая доплерография позволяют выявить конечностях. В ряде случаев пульс не определяется;

«заинтересованность» магистральных артерий конеч­ отмечаются признаки острой или хронической ише­ ностей, уточнить распространенность процесса, осо­ мии. Чаще снижение пульса и давления отмечается на бенности кровоснабжения головного мозга, а также левых конечностях. При перкуссии может опреде­ вовлечение в процесс расслоения сонных и позвоноч­ ляться расширение тени средостения вправо или вле­ ных артерий.

во. Аускультативно над восходящей частью аорты Большое значение в диагностике расслаивающих при I—II типе расслоения аорты выслушивается си­ аневризм грудной части аорты имеет рентгенологиче­ столический шум. Почти у половины таких больных ский метод. Практически у всех больных выявляется отмечаются признаки аортальной недостаточности— расширение тени верхнего средостения. Расширение диастолический шум и снижение уровня диастоличе восходящей части аорты лучше фиксируется в левой ского артериального давления. В ряде случаев над косой проекции. В той же проекции хорошо видна и областью сердца выслушивается шум трения перикар­ тень нисходящей части аорты. Расширение ее тени да. При распространении расслоения на нисходящую наблюдается, по нашим данным, у 50% больных с I часть аорты систолический шум может определяться типом расслоения и у 100% больных с III типом сзади в межлопаточной области и паравертебрально расслоения. При этом отмечаются неровность конту­ слева в поясничной области. При этом шум выслуши­ ров нисходящей части аорты и деформация ее тени.

вается над брюшной частью аорты и в области Рентгенологически может выявляться жидкость в эпигастрия. Выявление пульсации сонных артерий и полости перикарда и в плевральной полости, причем систолического шума над ними позволяет определить даже в хронической стадии процесса. Для уточнения вовлечение в процесс ветвей дуги аорты. Важным для диагноза большую роль имеет динамическое рентгено­ постановки диагноза аневризм I и III типа с распро­ логическое исследование.

странением расслоения на брюшную часть аорты Эхокардиография позволяет достаточно четко фик­ является пальпаторное определение ее пульсации, сировать двойной просвет восходящей аорты, а также которая может быть усилена. Аорта при пальпации состояние аортального клапана и наличие перикарди расширена, мягкая на ощупь, податлива за счет ального выпота при угрожающем разрыве аорты увеличения в основном ложного просвета. Могут (рис. 7.50).

определяться и большие ложные аневризмы брюш­ Высокими информативными возможностями облада­ ной части аорты, обычно неотделимые от реберной ет в диагностике расслаивающих аневризм аорты и дуги.

компьютерная томография с одновременным введе­ Результаты электрокардиографии служат в основ­ нием рентгеноконтрастного вещества. Она позволяет ном двум целям: установить или исключить острый дифференцировать тромбоз обычной аневризмы груд­ инфаркт миокарда (данный диагноз ставится практиче­ ной части аорты от тромбоза ложного просвета при ее ски у 90% больных с расслоением аорты). Если расслоении.

7.51. Аортограмма и ее схема у больного с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты (переднезадняя проекция) и ее схема. Катетер находится в истинном просвете аорты, который сдавлен и рас­ положен медиально от ложного просве­ та.

Заключительным методом диагностики является то­ ного просвета, степень его тромбоза и, во-вторых, тальная аортография. Ее особенности заключаются в выявить проходимость отходящих от ложного просве­ том, что при трансфеморальном доступе катетер в та ветвей аорты. При ангиографии корня аорты ряде случаев не попадает в истинный просвет аорты, в удается фиксировать регургитацию контрастного ве­ связи с чем информативность метода значительно щества из аорты в левый желудочек, что свидетель­ снижается. В подобных случаях лучше использовать ствует о той или иной степени аортальной недостаточ­ трансаксиллярный доступ справа. Цель ангиографиче- ности. Это осложнение мы обнаружили примерно у ского исследования — определить точное место прок­ 50% больных с расслоением восходящей части аорты.

симальной фенестрации, протяженность расслоения, При II типе расслоения аортальная недостаточность «заинтересованность» ветвей аорты и наличие или встречается в 2 раза чаще, чем при I типе (рис. 7.51).

отсутствие дистальной фенестрации. Не все ангиогра- Естественное течение расслаивающих анев­ фические признаки расслоения аорты могут быть ризм грудной части аорты у 1000 больных проанализи­ получены в 100% случаев. Наиболее достоверный ровали М. Wheat и соавт. (1973): 28% больных погибли признак — расширение и деформация тени аорты. Этот в течение 24 ч, только 10% были живы в течение признак позволяет диагностировать проксимальный 3 мес. Интересным является тот факт, что 80% уровень расслоения и его протяженность. Частым больных, переживших острую и под острую стадии признаком (примерно у 75% больных) является однов­ болезни, были живы в течение 1—3 лет наблюдения.

ременное контрастирование истинного и ложного Что касается отдельной группы больных с развитием просветов аорты. Чаще удается фиксировать ложный проксимальной фенестрации в восходящей части аор­ просвет в нисходящей части аорты. Истинный просвет ты, то в течение 3 нед погибли все больные. Интерес­ аорты нередко значительно сужен. В 10—15% случаев ные в этом отношении данные были представлены в ложный просвет может быть тромбирован, причем 1976 г. A. Appelbaum и соавт., которые сравнили две вероятность тромбоза возрастает в дистальном на­ группы оперированных и лечившихся консервативно правлении. Однако наличие в этом сегменте стенози- больных с расслоением грудной части аорты рования истинного просвета свидетельствует о тром- (табл. 7.2).

бировании ложного просвета. Истинный лросвет обычно носит спиралеобразный ход в нисходящей Таблица 7.2. Госпитальная летальность больных с раз­ личными типами расслаивающих аневризм грудной части части аорты, что характерно для расслоения. У '/з аорты после хирургического и консервативного лечения больных при аортографии фиксируется четкая разде­ лительная полоса—отслоенная внутренняя оболоч­ Госпитальная летальность, % ка— между истинным и ложным просветом. Уровень Тип лечившиеся консер­ оперированные проксимальной фенестрации обычно определяется на­ вативно личием сброса рентгеноконтрастного вещества в резко расширенный ложный просвет. В ряде случаев этот I—II 88 23, сброс не удается фиксировать, и по контуру истинно­ III 31,8 36, го просвета аорты выявляется лишь небольшой де­ фект наполнения.

Одним из признаков расслоения является отрыв Авторы сделали вывод об эффективности хирурги­ ветвей дуги аорты и брюшной части аорты от истин­ ческого лечения больных с расслоением аорты I— ного просвета. Если ветви аорты контрастируются II типа и его неэффективности у больных при III типе одновременно с контрастированием истинного просве­ расслоения аорты.

та, то это свидетельствует об их нормальном отхожде- Различными были у этих групп больных основные нии. Если контрастирование запаздывает или вообще причины смерти и при лекарственном лечении. Основ­ отсутствует, следует думать об их отрыве. В подоб­ ной причиной смерти больных с I—II типом рассло­ ных случаях необходимо дополнить исследование ения аорты была тампонада сердца, менее частой контрастированием ложного просвета аорты. Во- причиной была окклюзия магистральных ветвей аор­ первых, это четче позволит определить размеры лож­ ты. У больных с III типом расслоения аорты основной причиной смерти были кровотечение в левую плев­ кровью жизненно важные органы (мозг, почки, висце­ ральную полость и почечная недостаточность. Пос­ ральные органы). При угрозе разрыва аорты операция ледняя развилась не только в результате окклюзии показана по витальным показаниям. Для больных с почечных артерий из-за расслоения брюшной части III типом расслоения операцию чаще следует произво­ аорты, но и воздействия проводимой гипотензивной дить в хронической стадии процесса, преимуществен­ терапии. но у больных не старше 50 лет, при аневризме только грудной части аорты либо мешковидных аневризмах М. DeBakey (1965) не выявил существенной раз­ брюшной части аорты, сочетающихся с болевым ницы в послеоперационной летальности у больных, синдромом, при синдроме хронической ишемии орга­ оперированных в острой и хронической стадиях болез­ нов пищеварения, вазоренальной гипертензии и ише­ ни. Этот факт позволил автору сделать вывод о мии нижних конечностей. При тяжелых сопутству­ необходимости операции без учета стадии заболева­ ющих заболеваниях у больных пожилого возраста ния, что в последующем оказалось верным лишь для следует предпочесть лекарственную терапию, если I—II типа расслоения.

она эффективна.

Хирургическое лечение. В настоящее время при остром расслоении грудной части аорты наиболее Техника операций при расслаивающих аневризмах рациональным является дифференцированный подход I — II типа аналогична таковой при обычных аневризмах к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и восходящей части аорты. При наличии расслоения аорты швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный прос­ развития осложнений. По мнению М. Wheat и соавт.

вет в ее стенке. Операции направлены на устранение прокси­ (1980), лекарственная терапия показана больным с мальной фенестрации в аорте. При развитии острой аорталь­ различными типами расслоения аорты как начальный ной недостаточности восходящую часть аорты протезируют этап лечения, до момента проведения аортографии и с помощью специального «кондуита», содержащего протез обеспечения оперативного лечения. Срочная операция клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анасто­ моза можно использовать специальный клей, заливаемый необходима при угрожающем разрыве аневризмы, между расслоенными слоями аортальной стенки.

прогрессирующем расслоении, выраженной аорталь­ ной недостаточности, при образовании мешковидной При расслоении аорты I типа, симптомах ишемии аневризмы, а также при неэффективности проводимой мозга вследствие окклюзии ветвей дуги аорты показа­ терапии, не снимающей болевого синдрома, и при но одновременное протезирование восходящей части «неуправляемой» гипертензии. Показанием к операции аорты и ее дуги с имплантацией брахиоцефальных является также наличие крови в перикарде или плев­ сосудов в протез или их протезирование. При симпто­ ральной полости.

мах, характерных для расслоения брюшной части аорты и ее ветвей, не исчезающих и даже усугубля­ Лекарственная терапия в острой и подострой стади­ ющихся после устранения проксимальной фенестра­ ях болезни рекомендуется больным с III типом рас­ ции расслоения, вторым этапом показана операция на слоения аорты, у пациентов с предполагаемым I типом брюшной части аорты и ее ветвях. Второй этап расслоения, но при стабильном течении процесса у операции направлен обычно на резекцию больших больных с высокими факторами риска (обычно старше 50 лет), а также в тех случа'ях, когда место фенестра- ложных аневризм брюшной части аорты, а также на реваскуляризацию почек, органов брюшной полости и ции не удается выявить на аортограмме и при отсут­ нижних конечностей.

ствии контрастирования ложного канала. Следует также придерживаться консервативного метода лече­ При расслаивающих аневризмах III типа устранение ния при ее эффективности у больных, у которых с только проксимальной фенестрации в аорте с протези­ момента расслоения прошло более 14 дней. Основной рованием грудной части аорты следует считать ради­ целью лекарственной терапии являются предотвраще­ кальной при ограниченном участке расслоения, не ние прогрессирования расслоения аорты и нормализа­ переходящем на брюшную часть аорты. Если рассло­ ция гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится ение распространяется на брюшную часть аорты, то управляемая гипотензия с помощью арфонада, гигро устранение ложного просвета при протезировании ния, натрия нитропруссида, индерала, обзидана, кап грудной части аорты приводит часто к ишемии почек топрила. Необходимы постоянный контроль за уров­ вследствие редукции кровотока по ложному просвету, нем артериального давления, диуреза, мониторирова от которого чаще отходит левая почечная артерия.

ние ЭКГ. Каждые 12 ч проводится рентгенологиче­ Современная тактика при подобных операциях должна ский контроль грудной клетки с целью выявления заключаться в одномоментной реконструкции всей динамики размеров аневризмы и наличия жидкости в нисходящей части аорты и ее магистральных ветвей.

плевральных полостях и перикарде. Как показывает Метод операции при этом по доступу к аорте и опыт, риск операций, производимых в хронической условиям ее проведения практически не отличается от стадии процесса при стабилизации гемодинамики и такового при аневризме грудной и брюшной частей гомеостаза, а также вследствие укрепления наружных аорты, но требует некоторой детализации. В грудной слоев аорты в сегменте расслоения, значительно части аорты межреберные артерии обычно не вовлече­ уменьшается, чем в острой и подострой стадиях.

ны в процесс расслоения, так как ложный просвет аорты расположен по переднелатеральной стенке аор­ Тем не менее хирургическое лечение показано ты. В брюшной части аорты ложный просвет в 85% больным с I—II типом расслоения сразу же после случаев располагается слева. Именно поэтому левая стабилизации гомеостаза в связи с непредсказуемым почечная артерия значительно чаще отходит от лож­ развитием осложнений. Помимо указанных признаков ного просвета аорты, чем правая. Устья висцеральных угрожающих осложнений, важным симптомом для артерий могут быть вовлечены в процесс расслоения, решения вопроса о срочной операции являются сим­ но чаще отходят от истинного просвета. Они обычно птомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих 7.52. Схематическое изображение эта­ пов (I—III) одномоментной резекции аневризмы III типа по Де Бейки по методу Крауфорда.

I — продольная аортотомия: наложен проксимальный анастомоз протеза с грудной частью аорты, в широкое ок­ но по задней стенке протеза на единой площадке имплантируются устья межреберных и поясничных артерий;

II—на единой площадке имплантиру­ ются в протез близко расположенные висцеральные ветви и почечные арте­ рии;

III—дистальный анастомоз в данном случае накладывается с бифур­ кационным протезом с общими подвздошными артериями, так как расслоение аорты распространилось на бифуркацию брюшной части аорты.

расположены близко друг к другу и поэтому могут брыжеечная артерия отходят от истинного просвета быть имплантированы в протез на одной площадке. аорты, радикальную коррекцию расслаивающей анев­ ризмы грудной и брюшной частей аорты производят Аорту пережимают и рассекают в продольном направле­ одномоментно. При этом можно раздельно протезиро­ нии. Внутреннюю оболочку между истинным и ложным просветом иссекают на всем протяжении. Площадку с вать грудную часть аорты с целью ликвидации ложно­ межреберными артериями вшивают в окно протеза по задней го просвета и проксимальной фенестрации, а затем его поверхности. По описанному методу на площадке им­ произвести резекцию аневризмы брюшной части с плантируют ветви брюшной части аорты. Отдельно вшивают протезированием и реваскуляризацией почек.

на площадке устье левой почечной артерии. В случаях острого расслоения в связи со слабостью стенок аорты производится устранение проксимальной фенестрации аорты Больной Л., 33 лет, поступил в институт с жалобами на (рис. 7.52).

умеренные боли в межлопаточной области и в животе, наличие громадного пульсирующего образования в животе.

Учитывая, что кровоснабжение спинного мозга в После умеренной физической нагрузки появились сильней­ основном осуществляется через артерию Адамкевича, шие острые боли в межлопаточной области. Больной госпи­ которая чаще всего расположена на уровне X—XI тализирован с диагнозом инфаркта миокарда. Объективно грудного позвонка, можно использовать несколько при поступлении: больной астеничного телосложения, отме­ чаются арахнодактилия, подвывих хрусталика. АД 110/60 мм видоизмененный метод сохранения кровотока по спин­ рт. ст. В брюшной полости пальпируется опухолевидное номозговым ветвям. Четыре — пять пар верхних меж­ образование, болезненное, пульсирующее, размером реберных артерий можно перевязать. Из площадки 20x15 см, над которым выслушивается систолический шум.

нижнего сегмента грудной части аорты с устьями На сцинтиграмме почек — значительное снижение функции левой почки. На аортограмме видна аневризма восходящей межреберных артерий на уровне VIII—XII грудных части аорты, расслаивающая аневризма ШВ типа по Робиче позвонков создается слепой канал, открытый в прос­ ку с отрывом устья левой почечной артерии. Диагноз:

вет аорты. Именно в этом месте накладывается болезнь Марфана, аневризма восходящей части аорты с дистальный анастомоз протеза с аортой (рис. 7.53) аортальной недостаточностью, расслаивающая аневризма [Guilmet D. et al., 1968]. В тех случаях, когда винтооб­ нисходящей части аорты с отрывом устья левой почечной артерии (рис. 7.54).

разный ход расслоения грудной аорты выглядит таким 11 декабря 1985 г. в условиях общей гипотермии (29° С) образом, что нижние межреберные и верхние пояснич­ произведена радикальная ликвидация расслаивающей анев­ ные артерии, а также чревный ствол и верхняя ризмы грудобрюшной части аорты. Произведена торакофре 7.53. Схематическое изображение этапов (I—III) резекции аневризмы грудной части аорты с протезированием и реваскуляри зацией спинномозговых ветвей по методу Гилмета. Объяснение в тексте.

I нолюмботомия по пятому межреберью слева с пересечением реберной дуги и переходом разреза в параректальный.

Расслоение аорты начинается непосредственно дистальнее левой подключичной артерии. Диаметр аорты на протяжении 10 см равен 7 см, далее до устья верхней брыжеечной артерии — 3 см. Дистальнее верхней брыжеечной артерии видна аневризма брюшной части аорты диаметром до 17 см с отхождением левой почечной артерии и нижней брыжеечной от ложного просвета аорты. После пережатия грудной части аорты проксимальнее левой подключичной артерии и над диафрагмой вскрыты продольно истинный и ложный просве­ ты аорты. Проксимальная фенестрация выявлена на 3 см дистальнее устья левой подключичной артерии. Прошиты три пары межреберных артерий. Выше места проксимальной фенестрации в аорту вшит тефлоновый протез диаметром 25 мм и длиной 10 см. Дистальный анастомоз наложен с грудной частью аорты после ликвидации ее ложного просве­ та. Время пережатия грудной аорты 48 мин. Через 20 мин после пуска кровотока аорта вновь пережата между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Пережаты также верхняя брыжеечная, левая почечная и левая подвздошная артерии. Правая почечная и правая общая подвздошная артерии после вскрытия аневризмы продольным разрезом окклюзированы катетерами Фолея и Фогерти. Прошиты устья трех поясничных артерий. Сначала наложен дисталь­ ный анастомоз протеза диаметром 22 мм с брюшной частью аорты в области ее бифуркации. Непосредственно ниже устья правой почечной артерии наложен косой проксималь­ ный анастомоз протеза с аортой. Время пережатия брюшной части аорты 43 мин. Все анастомозы протезов с аортой наложены без пересечения правой стенки аорты. После пуска кровотока по аорте протез пристеночно отжат и в «окно» протеза по левой его поверхности имплантирована на площадке левая почечная артерия. Аналогично в протез имплантирована и нижняя брыжеечная артерия. Длина проте 7.54. Аортограмма грудной (а) и брюшной (б) частей аорты больного с расслаивающей аневризмой нисходящей части аорты III типа по Де Бейки.

а — истинная аневризма восходящей части аорты и фенес­ трация в области перешейка аорты с контрастированием двух просветов аорты (указано стрелкой);

б — два просвета брюшной части аорты;

левая почечная артерия (ЛПА) отходит от ложного просвета аорты.

7.5. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Под этим термином следует понимать как очаговую, так и диффузную хроническую недостаточность арте­ риального кровообращения головного мозга, обуслов­ ленную окклюзией магистральных ветвей дуги аор­ ты— сонных и позвоночных артерий.

В 1908 г. японский офтальмолог М. Takayasu впервые описал характерный клинический синдром — отсутствие пуль­ са на руках, усиленную пульсацию на ногах и сосудистые изменения на глазном дне. Первую успешную реконструк­ тивную операцию при тромбозе внутренней сонной артерии выполнили R. Саггеа и соавт. (1951), а пластику позвоночной артерии W. Cate и соавт. (1957). В нашей стране первые операции на плечеголовном стволе выполнили Б. В. Петров­ ский и соавт. (1962) и В. С. Савельев и соавт. (1962).

Частота. По данным R. Kester и соавт. (1981), 13% всех летальных исходов обусловлено «мозговыми ка­ тастрофами», причем 70—80% из них связаны с последствиями окклюзирующих поражений ветвей ду­ ги аорты. С возрастом частота инсульта резко возра­ стает: в среднем у 2 из 1000 человек ежегодно возникает инсульт, старше 55 лет—у 3,5, старше 65 лет—у 9, старше 75 лет—у 20 человек.

Этиология. Нарушение магистрального кровотока в ветвях дуги аорты может быть обусловлено врожденными и приоб­ ретенными факторами. Среди них различают аномалии раз­ вития ветвей дуги аорты, их патологическую извитость, разнообразные компрессионные повреждения, приобретен­ ные окклюзии (атеросклероз, неспецифический аортоартери ит, другие виды артериитов). В зависимости от уровня окклюзии выделяют интраторакальные, цервикальные, ин 7.55. Схематическое изображение патологического процесса тракраниальные и «многоэтажные» поражения.

(а) и одномоментной ликвидации проксимальной фенестра ции с протезированием всей грудной части аорты и резек­ Окклюзионное поражение внутригрудного сегмента цией громадного ложного аневризматического мешка брюш­ ветвей дуги аорты носит название «синдрома дуги ной части аорты с ликвидацией дистальной фенестрации и одновременной пластикой на площадке устья левой почеч­ аорты». Существует закон Фуа, согласно которому ной и нижней брыжеечной артерий (б).

чем дистальнее окклюзия, тем сильнее «страдает» мозг, поскольку возможности коллатерального крово­ Через 6 мес больному произведена резекция аневризмы восходящей части аорты и протезирование аортального обращения ограничиваются. С этой точки зрения клапана.

проксимальные окклюзии носят наиболее благоприят­ ный характер и ишемия мозга, как правило, развивает­ ся лишь при одновременном множественном пораже­ за в абдоминальной позиции 15 см. Протезы грудной и брюшной частей аорты «окутаны» стенками аневризматиче- нии проксимальных ветвей дуги аорты (рис. 7.56) или ских мешков. Больной экстубирован на 4-е сутки после при «многоэтажном» поражении одной и той же операции. Отмечался «гладкий» послеоперационный период.

магистральной артерии. При стенозировании несколь­ Швы сняты на 12-й день после операции (рис. 7.55). Через ких артерий мозга уменьшается суммарная площадь 4 мес после первой операции больному успешно произведена операция резекции веретенообразной аневризмы восходящей просвета артерий, снабжающих кровью мозг, снижа­ части аорты с протезированием восходящей части и аорталь­ ются возможности коллатеральной компенсации и ного клапана по методу Бентала в условиях ИК.

саморегуляции церебральной гемодинамики. В резуль­ тате возникает зависимость мозгового кровотока от Результаты операций. В 1965 г. М. DeBakey проана­ центральной гемодинамики. Артериальная недостаточ­ лизировал результаты операций у 179 больных. При ность мозга—это диспропорция между потребностями операциях по поводу расслоения аорты I типа леталь­ и возможностями обеспечения головного мозга ность составила 33%, II типа — 29%, III типа—20%.

кровью. Клинические проявления болезни возникают Причем автор указывает, что удалось снизить леталь­ на фоне постоянной недостаточности кровоснабжения ность с 41 до 12% за анализируемый период. Несколь­ мозга при дополнительном факторе депрессии крово­ ко иные результаты получили A. Appelbaum и соавт.

тока. Стенозы и окклюзии экстракраниальных арте­ (1976): при расслоении аорты I—II типа летальность рий мозга встречаются в 2—5 раз чаще, чем интрак составила 23,5%, III типа—36,4%. В то же время, по раниальные.

данным G. Rheul и соавт. (1975), летальность после операций, произведенных по поводу расслаивающих Патологическая анатомия. Наиболее частым процес­ аневризм III типа, составила 6,5%.

сом, поражающим ветви дуги аорты, является атеро­ По данным G. Rheul и соавт. (1975), выживаемость склероз. Он в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем больных в течение года составляет 88%. По данным у женщин (обычно в возрасте 50—60 лет). Поражение ВНЦХ, в отдаленные сроки после операции живы 80% носит обычно сегментарный характер, более частая больных. локализация—бифуркация общей сонной артерии. Ре же поражается устье безымянного ствола, подклю­ чичной артерии, общих сонных артерий, позвоночных артерий. В 20% случаев это неспецифический аортоар териит, который обычно поражает ветви дуги аорты на протяжении (общие сонные артерии поражены на всем протяжении, вплоть до бифуркации, однако внутренняя сонная артерия, первый и второй сегменты подключичной артерии проходимы). У /з больных аортоартериитом процесс поражает несколько ветвей дуги аорты, а также нисходящую часть аорты и ее ветви. Из редких сосудистых заболеваний следует отметить фибромускулярную дисплазию сонных арте­ рий, которая чаще наблюдается в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии, а также в позвоночных артериях.

Патологическая физиология. Для нормальной функции головного мозга необходимо, чтобы интен­ сивность мозгового кровотока была не менее 55 мл/(100 гмин), т. е. не менее 55 мл крови на 100 г мозгового вещества в минуту. Снижение регионарного кровотока ниже 40 мл/(100 гмин) вызывает недоста­ точность кровоснабжения головного мозга. Компенса­ ция сниженного кровотока по ветвям дуги аорты осуществляется несколькими путями: а) за счет ком­ пенсаторного увеличения кровотока по непораженным ветвям дуги аорты (так, например, при окклюзии подключичной артерии кровоток по противоположной позвоночной артерии увеличивается на 78%, а в 7.56. Ангиограмма больного с множественным атеросклеро тическим'стенозирующим поражением ветвей дуги аорты.

сонной артерии — на 23%);

б) благодаря коллатералям Все проксимальные отделы артерий поражены («синдром всех четырех уровней коллатерального кровообраще­ дуги аорты»): окклюзия плечеголовного ствола, левой под­ ния мозга — экстракраниальный, артериальный круг ключичной артерии, стеноз левой общей сонной артерии большого мозга (виллизиев круг), анастомозы повер­ (указано стрелками).

хности мозга и внутримозговые коллатерали;

в) путем ауторегуляции мозгового кровотока—миогенной, ме­ таболической, нейрогенной и нейрогуморальной.

ного давления изменяется мгновенно. При повышении Сужение просвета артерий, снабжающих кровью давления угол изгиба уменьшается, при снижении— мозг, приводит к нарушению1 мозгового кровообраще­ увеличивается, При этом возможна практически оста­ ния за счет ряда процессов.

новка кровотока дистальнее перегиба. Развитие рет­ 1. В атеросклеротической бляшке возникают рас­ роградного кровотока приводит к тромбозу.

пад, кровоизлияние, тромбообразование, тромбоэмбо­ лии. Тромбоз в основном распространяется в дисталь­ Выделяют несколько стадий хронической мозговой ном направлении, блокируя коллатеральные пути недостаточности.

кровотока. 1. Стадия начальных проявлений артериальной недостаточности головного мозга развивается в виде 2. При стенозе артерии и повышении артериального очаговых неврологических нарушений, а также диф­ давления ускоряется кровоток и происходит его вре­ менная функциональная окклюзия. При стенозирова- фузной артериальной недостаточности.

нии 70—80% просвета сосуда возникает состояние 2. Стадия субкомпенсации проявляется клинически неустойчивого турбулентного кровотока, уменьшается очаговыми транзиторными ишемическими «атаками» объемный кровоток. или церебрастенией. Преходящие нарушения мозгово­ го кровообращения при наличии начальных признаков 3. В постстенотических участках сосуда наблюдает­ мозговой сосудистой недостаточности могут быть ся резкое замедление кровотока, приводящее к агрега­ следствием экстрацеребральных факторов, вызыва­ ции форменных элементов крови и микроэмболиям.

ющих дополнительное снижение кровотока в стенози 4. Снижение артериального давления в постстеноти рованной артерии.

ческом отрезке артерии создает условия для развития ретроградного кровотока в дистальных участках арте­ 3. В стадии декомпенсации возможны нарушения рии, застоя и тромбоза. мозгового кровообращения в виде «малых инсультов», или пролонгированного обратимого ишемического нев­ В патогенезе расстройств мозгового кровообраще­ рологического дефицита, длительность очаговых рас­ ния, помимо органических стенозов артерий, значи­ стройств при котором составляет 24 ч — 2 нед. При тельную роль играют деформации ветвей дуги аор­ этом клиника диффузной недостаточности кровоснаб­ ты— перегибы, образованные локальными органиче­ жения мозга соответствует таковой при энцефалопа­ скими изменениями наружной оболочки, что почти тии средней степени выраженности. Другим проявле­ полностью прекращает антеградный кровоток. Вели­ нием декомпенсации могут быть прогрессирующий чина просвета в области перегиба в зависимости от «законченный инсульт» и остаточные явления после поворота или положения головы и уровня артериаль него. Этой стадии процесса при диффузном пораже­ стезии. В стадии декомпенсации развивается выражен­ нии соответствует клиническая картина выраженной ная энцефалопатия с нарастанием описанных симпто­ энцефалопатии. Очаговая симптоматика нередко соче­ мов, появляются расстройства интеллекта, снижение тается с диффузными проявлениями мозговой недо­ критики к своему состоянию, дизартрия в виде сма статочности.

занности речи и др. Появляются симптомы амиостати ческого характера, связанные с патологией экстрапи­ Клиника. О начальных признаках недостаточности рамидной системы: замедленность движений, бедность кровоснабжения головного мозга свидетельствуют жа­ мимики, монотонная речь, а позже — мозжечковые лобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, симптомы, парезы, нарушения памяти, выраженное ухудшение памяти, снижение работоспособности. Ос­ слабодушие, уплощение эмоций, признаки глубокой нованием для установления диагноза является наличие деменции. Возможны два варианта течения: с преобла­ двух симптомов и более, часто повторяющихся или данием психических нарушений и минимальной невро­ наблюдающихся определенный промежуток времени.

логической симптоматикой или с «массивной» пира­ Обычно симптомы недостаточности кровоснабжения мидной и экстрапирамидной недостаточностью при головного мозга усиливаются в условиях гипоксии минимальных изменениях психики. При данной клини­ (например, в душном помещении) или во время рабо­ ческой форме болезни в ткани мозга морфологически ты, требующей умственного напряжения.

обнаруживаются участки ишемически измененных В стадии относительной компенсации мозгового нервных клеток с развитием глиоза, мелких очажков кровотока развиваются транзиторные ишемические некроза и соединительнотканных рубцов. Нервная атаки (ТИА). Под этим термином, по решению ВОЗ, ткань приобретает вид губчатой ткани.

понимают остро развившееся расстройство мозгового кровообращения с быстро проходящей (до 24 ч) очаго­ Стадия декомпенсации с развитием ишемических вой и(или) общемозговой симптоматикой. В вертебро- инсультов также протекает различно как до инсульта, базиллярном бассейне ТИА встречаются в Зраза так и после него, Инфаркт мозга может наступить на чаще, чем в каротид ном. Это объясняется тем, что фоне бессимптомного течения стеноза ветвей дуги центры мозга, «реагирующие» на минимальную сте­ аорты, начальных признаков недостаточности крово­ пень ишемии в стволовой части, расположены намного обращения или же ТИА. Течение инсульта может теснее, чем в полушариях, где выявляется достаточ­ быть острое, подострое и псевдотуморозное. Постин­ ное количество «немых» участков. Ишемия каротид- сультный период протекает с быстрым регрессом ного бассейна в 60% случаев проявляется онемением и «неврологического дефицита» без ТИА или же с парестезиями конечностей, корковыми моно- периодическим возникновением ТИА, а также в виде гемипарезами, преходящей афазией, корковой дизар­ декомпенсированной стадии заболевания с выражен­ трией, преходящей слепотой одного глаза, односто­ ным неврологическим дефицитом на фоне ТИА или ронним синдромом Горнера, перекрестным окулопира- без них.

мидным синдромом. Клиническая картина вертеброба Диагностика. Необходимо детально остановиться на зиллярной недостаточности более чем у 40% больных анамнезе больного (диабет, артериальная гипертензия, выражается в головных болях, приступах потери болезни сердца). Осмотр больного следует начинать с сознания, диплопии, системный головокружениях, на­ определения пульсации обеих сонных, височных, под­ рушениях статики и походки, звоне в ушах, появлении мышечных и лучевых артерий. При этом необходимо «пелены» или «сетки» перед глазами. Реже развивают­ учитывать несколько своеобразных симптомов: а) на­ ся преходящие глухота и амавроз, тотальная амнезия, личие болей в лице при окклюзии внутренней сонной двигательно-чувствительные альтернирующие симпто­ артерии, что обусловленно дилатацией наружной сон­ мы, бульбарные нарушения, метаморфопсии, гомоним ной артерии вблизи крылонебного узла;

б) болезнен­ ная гемианопсия, вегетативно-сосудистые пароксиз­ ность сонных артерий, что наблюдается при неспеци­ мы. Отмечается сходство клинических проявлений у фическом аортоартериите в стадии обострения;

в) уси­ больных этой группы и перенесших инсульт с обрати­ ленная пульсация височной артерии как признак ок­ мым синдромом «неврологического дефицита». По клюзии внутренней сонной артерии. Важными являют­ данным компьютерной томографии мозга, при ТИА ся провокационные пробы, позволяющие диагностиро­ выявляются мелкие очаги деструкции мозговой ткани, вать различные варианты синдрома обкрадывания.

идентичные таковым при «малых инсультах». Поэтому Если при интенсивной работе рукой, на которой «граница» между ТИА и «малым инсультом» чисто снижены пульсация лучевой артерии и артериальное временная (24 ч и 14 дней) по срокам редукции очаго­ давление, возникают головокружения и головные бо­ вого неврологического синдрома.

ли, следует думать о стенозе или окклюзии подклю­ чичной артерии с позвоночным стил-синдромом. Ин­ Диффузные нарушения кровоснабжения головного тенсивная работа жевательной мускулатуры и появле­ мозга после стадии начальных признаков недостаточ­ ние головных болей и головокружения свидетельству­ ности переходят в стадию относительной компенса­ ют о перетоках крови из системы внутренней сонной ции— церебрастению, а затем—в энцефалопатию, артерии в наружную из-за окклюзии общей сонной для которой характерны ипохондрическое состояние, артерии и проходимости ее бифуркации. Аускультация замкнутость, невозможность выполнения работы, свя­ ветвей дуги аорты должна включать в себя аускульта занной с быстрым переключением внимания. При цию общих сонных артерий и их бифуркаций, подклю­ неврологическом обследовании можно обнаружить чичных артерий в надключичной области и в подмы­ рассеянные микросимптомы: миоз, вялость зрачковых шечной впадине, позвоночных артерий.

реакций, асимметрию напряжения нижнелицевой мус­ кулатуры, оральные рефлексы, повышение и асиммет­ Функциональные методы исследования.

рию сухожильных рефлексов, тремор пальцев, паре­ Прямая сфигмография с общих сонных и височных артерий позволяет фиксировать снижение амплитуды С помощью метода ультразвуковой ангиографии и запаздывание вершины кривой по сравнению с можно увидеть бифуркацию сонной артерии в трех контралатеральными артериями. Реоэнцефалография в проекциях и рассчитать объемные скорости кровото­ типичных отведениях позволяет на основании формы ка, а также получить графическое отображение про­ волны, индекса, наличия асимметрии кровенаполнения, филя скорости каждые 25 м/с. Спектральный анализ скорости кровотока и состояния сосудистого тонуса звука доплерсигнала позволяет выявить стенозы би­ выявить одностороннее поражение внутренней сонной фуркации до 50% просвета сосуда.

артерии. При множественных поражениях ветвей дуги Основным методом диагностики является рентгено аорты на реоэнцефалограмме фиксируется резкое контрастная ангиография. Методом выбора при син­ снижение волн во всех отведениях, что характеризует дроме дуги аорты является трансфеморальная пункци диффузную ишемию мозга. Электроэнцефалография онная ангиография по Сельдингеру (рис. 7.57). При демонстративна при проведении компрессионных проб поражении цервикального уровня ветвей дуги аорты до операции и во время операции. Отсутствие появления более демонстративна селективная ангиография или патологических дельта- и тета-волн при пережатии пункционная каротидная ангиография. Для ангиогра­ сонной артерии свидетельствует о хорошей компенса­ фии позвоночных артерий показано селективное вве­ ции кровотока в исследуемом каротидном бассейне.

дение контрастного вещества в устье подключичных Обратная картина характерна для декомпенсации кол­ артерий. Прямая пункционная ангиография, как и латерального кровотока. Необходим во время операции селективная ангиография позвоночных артерий, не внутренний шунт. Выявляется наиболее важная в должна применяться. При получении информации о функциональном отношении сторона поражения, что состоянии дистального русла артерий, снабжающих определяет показания к операции и его этапы при кровью головной мозг, особенно важна трактовка двустороннем стенозировании внутренних сонных арте­ состояния интракраниальных отделов как каротидно рий. Термография при одностороннем поражении сон­ го, так и базилярного бассейнов. При окклюзии ных артерий выявляет гипотермию тканей. Ишемизиро плечеголовного ствола и левой подключичной артерии ванные участки практически не дают инфракрасного в интраторакальном сегменте необходимо сделать се­ излучения: на черно-белых термограммах фиксируется рию ангиограмм для получения информации о харак­ темный фон, на цветных — синяя гамма. Ультразвуко­ тере и выраженности синдрома «обкрадывания» голов­ вая доплерография позволяет регистрировать величину ного мозга по позвоночным артериям. Большой инте­ скорости импульса и направления кровотока в общих рес для диагностики стенотических процессов ветвей сонных и над блоковых артериях. Уменьшение кровото­ дуги аорты представляет метод дигитальной субтрак ка в общей сонной артерии на 30% и более по сравнению ционной ангиографии, позволяющий выявить с доста­ с контралатеральной свидетельствует о стенозе, а точной разрешающей способностью даже умеренные отсутствие кровотока—об окклюзии. Основным те­ стенозы и патологическую извитость (рис. 7.58).

стом являются компрессионные пробы при фиксации Хирургическое лечение. Применявшиеся ранее мето­ направления кровотока в надблоковых артериях.

ды прямых реконструктивных операций при «синдро­ В норме кровоток по надблоковой артерии направлен из ме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стер черепа в бассейн наружной сонной артерии. При нотомии или торакотомии, в настоящее время сохра­ стенозе внутренней сонной артерии он уменьшается, а нили свое значение практически только при рекон­ при резком стенозе или окклюзии приобретает ретро­ струкции плечеголовного ствола. Включение антеград­ градное направление.

ного кровотока непосредственно из аорты является более оправданным. При поражении других артерий в При компрессии височных и лицевых артерий эти основном выполняются «операции переключения» с показатели изменяются: при умеренном стенозе внут­ использованием экстраторакального доступа, что поз­ ренней сонной артерии увеличивается антеградный воляет избежать в большинстве случаев протезирова­ кровоток, а при окклюзии ретроградный кровоток ния. Эти операции могут проводиться у соматически и меняется на антеградный (за счет виллизиева круга и неврологически крайне тяжелых больных, а также у глазничного анастомоза). Если при компрессии ветвей больных пожилого возраста. Ранее предполагали, что наружной сонной артерии и окклюзии внутренней при «операциях переключения» может развиться сонной артерии ретроградный кровоток уменьшается «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора».

или исчезает, можно думать о несостоятельности Однако флоуметрические исследования при импланта­ передней соединительной артерии виллизиева круга.

ции подключичной артерии в сонную показали, что При компрессии общей сонной артерии появление снижения кровотока по донорской артерии не наблю­ антеградного кровотока с более низкой линейной дается. Единственным условием для успешного исхо­ скоростью свидетельствует о нормальной функции да подобных операций является полная интактность виллизиева круга. Если кровоток исчезает или стано­ «артерий донора», поскольку, например, стеноз би­ вится ретроградным—виллизиев круг разомкнут, а фуркации сонной артерии при операции имплантации в переток крови осуществляется из противоположной нее подключичной артерии вызывает выраженный наружной сонной артерии. Доплерография позволяет сброс крови в систему артерий верхней конечности, в определять линейную скорость кровотока и его на­ 2—3 раза превышающий норму. В связи с этим в правление. Благодаря этому принципу можно выявить настоящее время при изолированном поражении левой лишь гемодинамически значимые стенозы, т. е. более общей сонной артерии и обеих подключичных артерий 50% просвета артерий.

в проксимальном сегменте необходимо использовать Объемная скорость кровотока данным методом не во время операции экстраторакальный доступ незави­ определяется из-за отсутствия информации о попереч­ симо от состояния больных. Целесообразнее рекомен ном сечении артерии.

довать операцию прямой имплантации «артерии реци­ пиента» в «артерию донора» по типу конец в бок на стороне поражения.

Таким образом, при изолированных окклюзиях под­ ключичных артерий предпочтительнее их имплантиро­ вать в ипсилатерально расположенную общую сонную артерию и, наоборот, при изолированных окклюзиях проксимальных сегментов общих сонных артерий — в ипсилатерально расположенные подключичные арте­ рии. Основными условиями для осуществления пря­ мых операций имплантаций являются изолированный и непротяженный окклюзирующий сегмент поражения «артерии реципиента» и полная интактность «артерии донора». «Операции переключения» выполняют с уче­ том ряда положений: 1) при наличии адекватных «артерий доноров», равнозначных снабжаемому кровью бассейну, предпочтение отдается артерии на ипсилатеральной стороне;

2) при отсутствии адекват­ ной «артерии донора» на инсилатеральной стороне в связи с ее поражением в дистальном отделе это поражение корригируют в первую очередь, т. е. «арте­ рия донора» должна быть подготовлена к «операции переключения». Эту подготовку можно сделать в начале «операции переключения» или одновременно с ней, но всегда перед ней;

3) при отсутствии «артерии донора» на ипсилатеральной стороне можно сделать операцию перекрестного шунтирования. Однако сле­ дует избегать объединения в один бассейн двух сонных артерий. В вынужденных ситуациях этот вариант операции не исключен. Предпочтительнее для 7.57. Панартериография дуги аорты у больного с хрониче­ реваскуляризации бассейна сонной артерии выбирать ской мозговой сосудистой недостаточностью, произведен­ бассейн подключичной артерии с контралатеральной ная по методу Сельдингера.

стороны. Для реваскуляризации бассейна подключич­ Видны стеноз плечеголовного ствола, окклюзия обеих под­ ной артерии при необходимости перекрестного шунти­ ключичных артерий и резкий стеноз устья левой общей рования лучше выполнить операцию подключично сонной артерии (указано стрелками). Помимо внутригруд подключичного или подмышечно-подмышечного шун­ ного поражения ветвей дуги аорты имеется поражение обеих бифуркаций сонных артерий: стеноз внутренней арте­ тирования.

рии справа и окклюзия левой внутренней сонной артерии (указано стрелками).

Методы пластики плечеголовного ство­ ла и левой общей сонной артерии с исполь­ зованием интраторакального доступа. Уни­ версальным хирургическим доступом является средин­ ная стернотомия. Если имеется пролонгированное поражение общих сонных артерий, то этот разрез продолжают на шею справа или слева перед грудинок лючично-сосцевидной мышцей. Необходимо вскры­ вать перикард для широкой экспозиции восходящей части аорты. Если бифуркация ствола интактна, то при протезировании используют монопротез диамет­ ром 10—12 мм. Аорту пристеночно отжимают по перед неправой поверхности. В стенке аорты выкраива­ ют «окно» и в него вшивают кососрезанный протез, причем направление протеза должно быть гемодина мически адекватным — по ходу кровотока. Протез «замачивают» в крови, проверяют герметичность ана­ стомоза, пережимают протез, снимают зажим с аор­ ты. Пересекают плечеголовной ствол. В случае необ­ ходимости производят тромбэндартерэктомию из дис­ тального отдела, проверяют ретроградный кровоток 7.58. Дигитальная субтракционная ангиография ветвей дуги аорты, четко выявляющая стенозирование обеих бифурка­ ций сонных артерий (указано стрелками) и окклюзию левой позвоночной артерии.

7.59. Схематическое изобра­ жение этапов (I, II) резекции плечеголовного ствола с про­ тезированием прямым проте­ зом и бифуркационным про­ тезом при поражении бифур­ кации ствола.

ней сонной артерии более 50% ее просвета;

4) стеноз из сонной и подключичной артерии раздельно и внутренней сонной артерии в результате фибромуску накладывают дистальный анастомоз протеза с бифур­ лярной дисплазии;

5) перегиб (кинкинг) общей или кацией ствола. Протез следует проводить под безы­ внутренней сонной артерии на стороне, где имеются мянной веной. Пускают ретроградный кровоток и неврологические симптомы поражения;

6) выражен­ проверяют герметичность анастомоза, а также удаля­ ный стеноз внутренней сонной артерии у больных с ют воздух из протеза. Антеградный кровоток в «законченным» инсультом и полным восстановлением первую очередь направляется в подключичную арте­ неврологического дефицита.

рию, а затем в сонную. Аналогично производится бифуркационное протезирование правой общей сонной При асимптомном течении стеноза внутренней сон­ и подключичной артерий, а также обеих сонных ной артерии операция показана в следующих случаях:

артерий, если подключичная артерия не подлежит 1) стеноз более 70% ее просвета при необходимости реконструкции из-за поражения на протяжении. Ди­ проведения общехирургической операции или опера­ аметр основной бранши бифуркационного протеза ции на брюшной части аорты и ее ветвях;

2) окклюзия должен быть 14 мм (рис. 7.59). При окклюзии устья контралатеральной внутренней сонной артерии. Эти общей сонной артерии ее пластику можно осуще­ операции проводятся для профилактики инсульта.

ствить, используя экстраторакальный доступ.

Факторы риска при каротидной тромбэндар Положение больного на спине, голова повернута в сторо­ терэктомии. Общие: стенокардия, инфаркт миокарда дав­ ну, противоположную операции. На расстоянии 1 см и ностью менее 3 мес, артериальная гипертензия более параллельно ключице проводится разрез, проксимальный 180/105 мм. рт. ст, выраженная сердечная недостаточность, конец которого должен заходить за грудиноключично хронический обструктивный процесс в легких, возраст боль­ сосцевидную мышцу, а латеральный — до середины ключи­ ных старше 70 лет, ожирение;

неврологические: прогрессиру­ цы. Обнажаются подключичная и общая сонная- артерии на ющий инсульт, инсульт давностью менее 2 нед, частые протяжении. Общая сонная артерия пересекается, прокси­ ежедневные ТИА, повторные ишемические инсульты;

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.