WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 20 ] --

на клапане в сочетании с аортокоронарным шунтиро­ При положительных скрининговых тестах больным ванием показатель выживаемости к 7-му году состав­ показана ангиография брахиоцефальных сосудов, поз­ ляет 81% [Kay J. et al., 1980]. При замещении клапана воляющая решать вопрос о наличии гемодинамически протезом отдаленные показатели выживаемости ока­ значимых стенозов брахиоцефальных сосудов, чаще зались в 2 раза хуже.

всего сонных артерий.

Необходимо отметить, что при естественном тече­ И. При наличии симптомов мозговой сосудистой нии постинфарктной недостаточности митрального недостаточности у больных ИБС необходимы ангиог­ клапана летальность к 5-му году составляет 90%. Это рафия брахиоцефальных сосудов и также выявление позволяет считать хирургическое лечение постин­ гемодинамически значимых стенозов.

фарктной недостаточности митрального клапана в Определив степень тяжести ишемии головного моз­ сочетании с аортокоронарным шунтированием лучшим га и миокарда, вопрос о хирургической такти­ методом.

ке решают в соответствии с установившимися прави­ лами.

1. Каротидную эндартерэктомию выполняют в пер­ вую очередь, а затем (второй этап операции) произво­ 5.9. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ дят реваскуляризацию миокарда [Moran J., 1981;

И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВЫБОР Hertzer N., 1983].

ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 2. В начале операции выполняют аортокоронарное шунтирование, а затем (второй этап) — операцию на Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием сосудах, снабжающих кровью головной мозг.

сосудистой системы, часто поражает наряду с венеч­ Эта тактика мотивирована тем, что риск коронар­ ными артериями и другие сосуды.

ных осложнений во время каротиднои эндартерэкто транслюминальная ангиопластика периферических ар­ мии выше, чем риск мозгового инсульта при операции терий, если она возможна. Однако, в большинстве аортокоронарного шунтирования.

случаев необходимо выполнять одномоментную опера­ Несмотря на то что в большинстве случаев мозго­ цию на коронарных артериях и периферических вые нарушения после операций с использованием ИК сосудах.

обусловлены эмболиями и гипоксией, определенный процент их связан с гипоперфузией головного мозга в Для сокращения времени операции целесообразно, связи с наличием стенозов сонных артерий [Skinner J. чтобы ее выполняли две бригады хирургов.

et al., 1982].

У остальных больных необходимо выполнять аорто­ 3. Одномоментное выполнение каротидной эндарте- коронарное шунтирование, а затем, вторым этапом, рэктомии и аортокоронарного шунтирования. через некоторое время реконструкцию пораженных Например, такая операция целесообразна при нали­ сосудов нижних конечностей.

чии у больного интраторакального расположения по­ Сочетание ишемической болезни сердца с вазореналь ражений брахиоцефальных сосудов и ИБС, поскольку ной гипертензией. Ишемическая болезнь сердца встре­ имеются все условия для ее осуществления. При этом чается у 65—75% больных с вазоренальной гипертен­ в первую очередь устраняют поражение брахиоце­ зией атеросклеротической этиологии. Развитию ише­ фальных сосудов, а затем выполняют аортокоронар- мической болезни сердца способствует резкое повы­ ное шунтирование. Наиболее типичной и часто исполь­ шение артериального давления (до 240—260/110— зуемой операцией у этой группы больных является 170 мм рт. ст.), создающее условия для прогрессиро эндартерэктомия из плечеголовного ствола или резек­ вания коронарного атеросклероза.

ция его с протезированием.

Объем оперативных или эндоваскулярных вмеша­ У больных с поражением развилки общей сонной тельств на попечных артериях определяется степенью артерии одномоментная операция показана в тех слу­ выраженности (стеноз, окклюзия), протяженностью и чаях, когда степень поражения коронарных сосудов распространенностью (вовлечение в процесс стенки может обусловить вьгсокий риск развития инфаркта брюшной аорты), атеросклеротических поражений по­ миокарда в послеоперационном периоде (поражение печных артерий. Показания к выполнению аорто­ основного ствола левой коронарной артерии, патологи­ коронарного шунтирования определяют на основании ческие изменения многих коронарных артерий, неста­ данных селективной коронарографии и результатов бильная стенокардия). У таких больных имеется выра­ оценки сократительной функции миокарда. Хирургчи женная клиника ИБС. ская тактика ведения этой группы больных разработа­ на недостаточно. Сложность выбора метода лечения У остальных больных целесообразно выполнять определяется тремя факторами.

операцию в два этапа. Вначале каротидную эндарте рэктомию, а через 1—2 нед — аортокоронарное шун­ I. Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая тирование.

артериальная гипертензия способствуют более тяже­ Сочетанные поражения коронарных артерий, брюш­ лому и быстрому течению атеросклеротического про­ ной аорты и магистральных артерий нижних конечно­ цесса в венечных артериях.

стей. Все исследователи подчеркивают, что тяжесть II. Устранение артериальной гипертензии оператив­ ИБС является фактором, определяющим показатели ным путем или с помощью транслюминальной ангиоп­ летальности в ближайшем и отдаленном периоде после ластики приводит к снижению артериального давле­ больших сосудистых операций. ния, но при этом возможно ухудшение перфузии Исследования, проведенные во многих центрах сер­ коронарных артерий. Для исключения риска развития дечно-сосудистой хирургии показали, что как в ран­ ишемии или даже инфаркта миокарда после устране­ нем, так и в отдаленном периоде после сосудистых ния стеноза почечной артерии таким больным до операций причиной смерти больных является ишеми- операции проводят гипотензивные пробы под контр­ ческая болезнь сердца (главным образом, острая олем ЭКГ.

коронарная недостаточность и инфаркт миокарда).

III. Реваскуляризация миокарда при существовании В связи с этим всем больным, направляемым для стеноза почечной артерии может привести к развитию выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее почечной недостаточности.

ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при Для исключения риска развития ишемии или даже выявлении резких сужений коронарных артерий — инфаркта миокарда больным с ухудшением коронар­ сначала аортокоронарное шунтирование, а затем опе­ ного кровотока в ответ на снижение артериального рацию на сосудах [Hertzer N., 1983]. давления (данные «каптоприловой пробы») целесооб­ разно выполнять на первом этапе аортокоронарное Такая тактика ведения больных с сочетанной пато­ шунтирование, а вторым этапом—устранение стеноза логией позволила снизить частоту острого инфаркта почечных артерий [Бузиашвили Ю. И., 1986]. В пред­ миокарда в послеоперационном периоде и улучшить операционном периоде этим больным необходимо прой­ ближайшие и отдаленные результаты операций.

ти курс гипотензивной терапии для снижения АД на Для этой группы больных одномоментная рекон­ 20—30% от исходного.

структивная операция рекомендуется лишь при выра­ женной ишемии нижних конечностей. После выполне­ У больных с отсутствием или улучшением показате­ ния только аортокоронарного шунтирования у них лей ЭКГ в ответ на снижение АД после пробы с быстро может прогрессировать ишемия и развиваться каптоприлом целесообразно выполнять в зависимости гангрена нижних конечностей. от показаний ангиопластику или реконструктивные операции на почечных артериях (I этап) и в последу­ Как этап после операции аорто-коронарного шунти­ ющем аортокоронарное шунтирование (II этап).

рования у таких больных может быть выполнена Трансплантация сердца В.И.Бураковский Л.А.Бокерия и отеком. Новым в этой работе по сравнению с работами Эта проблема рассматривается в отдельной главе в предшествующих авторов, выполнявших свои эксперименты связи с большим интересом к ней. В 1987 г. в мире в конце 50-х годов также с применеием ИК, было следу­ было выполнено 2200 трансплантаций сердца, а сум­ ющее.

марный опыт (с 1967 г. по март 1988 г.) превысил Во-первых, авторы для защиты миокарда использовали холод (в периоде, предшествующем трансплантации). Во 6800 операций пересадки сердца, более 130 трансплан­ вторых, чтобы сократить время операции, вместо анастомо­ таций сердца и легких, более 50 операций импланта­ зов полых вен для аностомозирования сердца донора и ции второго сердца, 124 имплантации искусственно­ реципиента использовали части левого и правого предсердий го сердца.

с межпредсердной перегородкой.

Ортотопическая трансплантация в эксперименте на соба­ Определились показания к операции пересадки ках не потеряла своего значения и в настоящее время. Она сердца, уточнены критерии отбора реципиентов и широко применяется для изучения физиологических и имму­ доноров, на качественно новый уровень поднялись нологических аспектов трансплантации. В частности, с по­ диагностика, профилактика и лечение реакции оттор­ мощью таких экспериментов было выявлено, что трансплати рованное сердце адекватно функционирует в покое, а также жения.

может обеспечить умеренные нагрузки. Кроме того, было Клиническое значение в связи с пересадкой сердца выявлено, что применение иммунодепрессивной терапии в имеют операции аутотрансплантации, гетеротопиче минимальных дозах позволяет удлинить сроки функциониро­ ской ортотопической трансплантации, трансплантации вания донорского сердца с 7 до 17 дней. Если же своевремен­ но диагностировать криз отторжения, то применение иммуно­ сердца и легких (сердечно-легочного комплекса), пере­ депрессивной терапии позволяет удлинить жизнь животного садки второго сердца в грудную клетку. Наименьшее до 75 дней. Позже R. Lower и соавт, использовали у живот­ распространение имеют операции аутотрансплантации ных весь арсенал диагностических пособий и лекарств, сердца и пересадки второго сердца, наиболее— применяемых в клинической практике, и добились выжива­ ортотопическая трансплантация сердца. емости собак до 1 года.

Первая клиническая операция пересадки сердца была В 1905 г. A. Carrel и С. Gutrie провели первую гетеротопи- выполнена в 1964 г. J. Hardy человеку, находящемуся в ческую трансплантацию сердца в эксперименте на собаке. терминальной стадии кардиогенного шока. В связи с отсут­ Они взяли донорское сердце собаки и переместили на шею ствием донорского сердца человека хирург предпринял по­ более крупному животному. Через час после подключения пытку пересадить больному сердце обезьяны шимпанзе. Как донорского сердца к кровотоку реципиента оно спонтанно только был отключен АИК, оказалось, что венозный возврат заработало и продолжало функционировать в течение 2 ч. превышает возможности этого небольшого сердца, появилась Остановка пересаженного сердца наступила в результате компенсаторная тахикардия, снизилось артериальное давле­ развития внутриполостного тромбоза донорского сердца. ние и, несмотря на всю проводимую терапию, через 1 ч Затем, вплоть до 1933 г., никаких специальных исследований после ИК сердце остановилось, и больной погиб.

по этому вопросу не проводилось. F. Mann и соавт, в 1933 г. Первая успешная операция ортотопической транспланта­ начали систематическое изучение вопросов технического ции сердца была выполнена в декабре 1967 г. С. Barnard.

обеспечения гетеротопической трансплантации сердца к шей­ Кристиан Барнард — крупнейший кардиохирург и прогрессив­ ным сосудам реципиента. Эти сердца работали от 1 до ный ученый незадолго до выполнения своей исторической 8 дней. При вскрытии было обнаружено, что донорское операции в течение нескольких месяцев стажировался в сердце отечно и имеется выраженная инфильтрация лимфо­ Москве, изучая опыт В. П. Демихова и других советских цитами, моноцитами и полиморфно-ядерными клетками. На специалистов по трансплантации сердца. В нашей стране этом основании сделано важное заключение, что наблюда­ опубликованы его труды по трансплантологии, а также ряд емая реакция не является результатом технических ошибок, мемуарных и художественных произведений. Первая опера­ а имеет биологический характер. В дальнейшем внимание ция была выполнена больному 54 лет с крайне выраженным ученых было направлено на разработку техники операции, атеросклеротическим поражением венечных артерий. Опера­ которая позволила бы привести к длительной выживаемости ция и послеоперационный период протекали гладко. Однако в трансплантированного сердца, на изучение вопросов метабо­ ближайшие дни у больного развилась пневмония, приведшая лизма, физиологии, патологии и иммунологии. Были созданы к смерти на 17-й день. Второй больной, оперированный через технически простые модели, не требующие ИК. 1 мес, прожил 2 года. Последующие несколько лет характе­ Заключения, сделанные на основании исследований с ризуются исключительно высоким уровнем хирургической гетеротопической моделью, однако, не могут быть однознач­ активности в разных странах мира. Этот период можно но перенесены на модель ортотопической трансплантации, скорее назвать периодом освоения хирургической техники.

так как в первой из них часть кровотока принимает на себя Стало совершенно ясным, что основные достижения в второе сердце, находящееся в грудной клетке. Наиболее области трансплантации сердца следует искать на пути весомый вклад в разработку гетеротопической пересадки преодоления иммунологического конфликта между донор­ сердца внес советский исследователь В. П. Демихов. Он ским сердцем и организмом реципиента. Одна из самых разработал несколько моделей, в одной из которых без «эмоциональных» страниц кардиохирургии трансплантация прекращения кровотока создавался анастомоз конец в бок сердца, конечно, пока еще не дописана. Вместе с тем между полыми венами донора и реципиента, между легочны­ необходимо отметить, что сейчас, в конце 80-х годов XX в., ми артериями и аортами. Анастомозировались также ушки наступил благоприятный период, обещающий быстрый прог­ левых предсердий. Затем, когда донорское ^сердце станови­ ресс трансплантации сердца. В большинстве стран мира лось достаточно активным, сердце реципиента исключали из разрешен этический вопрос о заборе сокращающегося сердца кровотока. Это достигалось перевязкой крупных сосудов у пациента со смертностью мозга. Исключительно важное реципиента проксимальней анастомоза и наложением сужа­ значение для развития проблемы имело внедрение в клиниче­ ющего шва вокруг митрального клапана. Эксперименты скую практику циклоспорина А — препарата, позволившего В. П. Демихова, выполненные в 1951 — 1952 гг., показали, снизить актуальность проблемы иммунологического кон­ что донорское сердце способно «взять на себя» все кровооб­ фликта. В связи с последними успехами трансплантации ращение реципиента. Так была доказана состоятельность сердца следует упомянуть имя профессора N. Shumway из насосной функции полностью денервированного сердца. Стенфордского университета (США), где к 1985 г. выполнено более 1000 операций трансплантации сердца. Благодаря уси­ Новая эра в проблеме трансплантации сердца начинается в лиям этого хирурга и возглавляемого им коллектива конце 50-х годов, когда в клинической практике получило трансплантация сердца в техническом, иммунологическом и широкое распространение ИК. В 1960 г. R. Lower и социологических аспектах продвинулась вперед. К началу N. Shumway описали первую успешную ортопедическую 1988 г. в мире было выполнено 6800 пересадок сердца.

пересадку сердца в эксперименте. Восемь животных прожи­ Только за 1987 сделано 2200 таких операций.

ли от 6 до 21 дня после операции. На вскрытии в миокарде этих животных отмечались явления воспаления, характеризу­ Дальнейшее развитие метода трансплантации сердца было ющиеся инфильтрацией круглыми клетками, кровоизлиянием сделано также группой врачей под руководством N. Shum way. Ими начато выполнение операций трансплантации ком­ ситуащия наблюдается у больных, которым плекса сердце — легкое больным, страдающим одновременно трансплантацию сердца производят на фоне активно поражением сердца и легких [Reitz В. et al., 1983].

протекающего инфекционного процесса: при этом Однако необходимо отметить, что первые исследования по наблюдается активизация процесса и неизбежна ги­ этой проблеме проведены в нашей стране. Еще в 1940 г.

В. П. Демихов выполнил первую успешную пересадку сер­ бель больного в течение нескольких дней и недель дечно-легочного комплекса в эксперименте на собаках. Затем после трансплантации.

он обосновал и выполнил многочисленные модификации Противопоказанием к трансплантации сердца явля­ своей операции. Вскоре выяснилось, что тотальная денерва ется возраст больного. Большинство авторов считают ция приводит к неадекватной вентиляции в послеоперацион­ ном периоде. И только в 1972 г. A. Castaneda и соавт., допустимым возраст реципиента 50 лет. В последнее используя оригинальный метод трансплантации сердца и время в клиниках, накопивших большой опыт легких в едином комплексе, сумели доказать возможность трансплантации сердца, этот возраст увеличен до «переживания» денервированного легкого. V. Reitz и соавт., 60 лет. Сейчас уже совершено ясно, что пожилые используя в эксперименте на обезьянах современные методы иммунодепрессивной терапии с применением циклоспорина больные, особенно страдавшие заболеванием сердца в А, добились длительного выживания животных с пересажен­ течение нескольких лет, очень плохо переносят не ным сердечно-легочным комплексом. Первая успешная кли­ саму операцию, а иммунодепрессивную терапию, нес­ ническая операция была выполнена, как указывалось выше, мотря на то что в этой группе больных реакция группой врачей, руководимой N. Shumway [Reitz V. et al., 1982]. В нашей стране первая успешная операция пересадки отторжения развивается не чаще, чем в более молодой сердца выполнена В. И. Шумаковым в 1987 г.

группе. Однако у пожилых больных на фоне снижен­ ных иммунных защитных сил легче развиваются Показания и противопоказания к операции. Заключе­ инфекционные осложнения. Смерть у них наступает в ние о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, первые 3 мес после операции.

может быть сделано только в том случае, если Противопоказанием к операции трансплантации имеются факторы, указывающие на то, что он по сердца являются повторные инфаркты легкого. Как состоянию миокарда находится в терминальной стадии показывает опыт многих центров, у больных с инфар­ декомпенсации кровообращения. Обследование такого ктом легкого, предшествующим трансплантации больного включает тщательный сбор анамнеза. При сердца, очень часто развиваются инфекционные ос­ этом надо обязательно выявить факторы, приведшие к ложнения, не совместимые с жизнью больного. При ускорению и утяжелению заболевания. Физикальное этом инфекция «гнездится» в инфарцированном уча­ обследование, типичные лабораторные методы иссле­ стке легкого. Неблагоприятными кандидатами на дования, ЭКГ и рентгенологическое исследование трансплантацию сердца являются также больные с позволят наметить план дальнейшего специального инсулинзависимым диабетом. С одной стороны, это обследования. Важнейшим из них является внутрисер- обусловлено трудностями подбора терапии диабета в дечное исследование. Необходимо, чтобы больному период, когда больные вынуждены получать кортико было проведено исследование обеих половин сердца:

стероиды. С другой стороны, у таких больных обычно зондирование и ангиокардиография правого и левого выражена хроническая ишемия нижних конечностей.

желудочков, а также селективная коронарография. У Доноры. Потенциальными донорами на пересадку предполагаемого реципиента следует очень детально сердца являются сравнительно молодые пациенты, оценить проводившееся ему ранее консервативное страдающие необратимым повреждением головного лечение. Необходимо также доказать, что ни один мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться.

метод хирургического лечения не способен излечить По мнению большинства клиницистов, имеющих зна­ этого больного. По сводной статистике [Fragomeni S., чительный опыт трансплантации, возраст доноров Кауе Р., 1988] сердце пересаживают в 51,7% случаев женщин не должен превышать 35 лет, доноров при кардиомиопатиях, в 30,2% — при ИБС, а в 18% — мужчин—40 лет. Потенциальные доноры на при В ПС, клапанной патологии или отторжении трансплантацию сердца могут быть в одной из четы­ трансплантата.

рех диагностических категорий: тупая травма головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное Если окажется, что единственной альтернативой кровотечение и опухоль головного мозга.

для больного является операция пересадки сердца, то следует очень скрупулезно разобраться в том, какие Заключение о смерти делает группа врачей, не имеются противопоказания к этой операции. Абсолют­ зависимых от центра трансплантации. Неврологиче­ ным противопоказанием к трансплантации сердца яв­ ское исследование основывается на истории болезни, ляются выраженная легочная гипертензия, инфекци­ физикальном обследовании, ангиографии головного онное заболевание или другие болезни, представля­ мозга, оперативных находках и электроэнцефалогра­ ющие угрозу для жизни (например, новообразования). фии. Основное, что следует соблюдать при установле­ У больных с высокой легочной гипертензией, когда нии изменений головного мозга, это то, что все врачи, давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст, принимающие участие в консилиуме, должны быть а общее легочное сопротивление превышает 6 ед., единодушны в том, что смерть мозга необратима.

ранний послеоперационный период характеризуется Естественно, что это заключение делается в соответ­ развитием острой правожелудочковой недостаточно­ ствии с существующей инструкцией, утвержденной сти, возникающей вслед за трансплантацией сердца. правительством.

Это происходит потому, что нормально развитый Решающим для констатации смерти мозга являются правый желудочек не в состоянии выполнять свою следующие признаки: 1) отсутствие сознания и реак­ нагнетательную функцию в условиях повышенного тивности на внешние раздражители;

2) полное отсут­ общелегочного сопротивления;

его функция прекраща­ ствие рефлексов и дыхания, мышечная атония;

3) пря­ ется обычно в первые 72 ч после операции. Сходная мая линия на электроэнцефалограмме (отсутствие излишков предсердий и особенно их ушек может привести к биоэлектрической активности в течение 2 ч);

4) при ишемии, стазу и тромбозу. В процессе операции большое ангиографии сосудистой системы мозга контрастное значение имеет мобильность магистральных сосудов. Поэто­ вещество не проникает далее основания мозга, му после иссечения сердца следует разделить на достаточном т. е. контрастируется лишь экстракраниальный уча­ расстоянии (не менее 1,5 см) восходящую часть аорты и легочную артерию реципиента, прокоагулировать жировой сток артерий, снабжающих мозг.

слой и очень ровно сформировать края сосудов для последу­ Следующий вопрос, который необходимо решить,— ющего формирования анастомозов.

необходимость исключить какой-либо патологический Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургиче­ процесс в донорском сердце. С этой целью необходи­ ская бригада. Доступ к сердцу выполняют из срединной мо очень внимательно собрать анамнез и расспросить стернотомии. Вскрывают перикард и берут его на держалки.

Внимательно осматривают сердце, чтобы исключить наличие врача, который наблюдал больного. Затем проводят травматического повреждения, врожденного или приобретен­ физикальное обследование сердца, включая электро­ ного порока сердца. Аорту выделяют на широком протяже­ кардиографию, фонокардиографию, рентгенологиче­ нии, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем ское исследование. Если имеется подозрение на пато­ протяжении вьщеляют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену подводят турникет или толстую лигатуру. На логические изменения в сердце потенциального доно­ восходящей части аорты накладывают кисетный шов для ра, то следует выполнить катетеризацию сердца и проведения кардиоплегии. Вводят гепарин из расчета ангиографию. Кроме того, в настоящее время призна­ 200 ЕД/кг массы тела донора. Пунктируют аорты для но целесообразным всем потенциальным донорам выполнения кардиоплегии. Перевязывают верхнюю полую вену и пережимают ее зажимом. Пережимают аорту у мужского пола старше 30 лет и женского пола старше основания плечеголовного ствола. Вскрывают частично ниж­ 35 лет сделать селективную коронарографию. Это нюю полую и верхнюю (правую) легочную вены и сразу же позволяет исключить атеросклеротические изменения начинают кардиоплегию (при температуре 4 °С вводят ра­ + венечных артерий и предотвратить плохой прогноз створ, содержащий 10 мэкв/л К ). Вводят около 1000 мл кардиоплегического раствора, одновременно орошая наруж­ операции. Следует также отметить, что функция ную поверхность сердца и промывая полость перикарда трансплантированного сердца в послеоперационном холодным изотоническим раствором хлорида натрия. Все это периоде не зависит от продолжительности госпитали­ занимает примерно 2 мин. Отрезают верхнюю и нижнюю зации, длительности искусственной вентиляции легких полые вены. Проксимальнее зажима отсекают аорту. Сердце поднимают за верхушку и отсекают легочные вены. Послед­ и лекарственной «поддержки» сердца, максимального ним пересекают легочный ствол на уровне правой и левой систолического давления и изменений сегмента ST на легочной артерии. Сердце освобождают от остатков перикар­ ЭКГ.

да и вынимают из грудной клетки. Иссеченное сердце немедленно помещают в изотонический раствор хлорида Одним из важных обстоятельств сохранения донор­ натрия при температуре +4 "С, чтобы обеспечить холодовую ского сердца является улавливание момента, при защиту на периоды транспортировки и трансплантации. К котором полностью выключается функция регуляции трансплантации донорское сердце готовят в условиях его кровообращения со стороны всех отделов мозга. Если нахождения в специальной холодовой ванне. После подготов­ ки аорты и легочного ствола готовят левое и правое это происходит незамеченным, то внезапно наступает предсердия (рис. 6.1). Подготовка левого предсердия проста:

глубокая вазодилатация и падает венозный приток, она состоит в том, что ровно соединяют отверстия всех что приводит к остановке сердца. Но даже эту легочных вен и края. При подготовке правого предсердия к ситуацию нельзя считать безнадежной. В таких случа­ наложению анастомоза необходимо быть очень аккуратным при выполнении разрезов на нем. Уже при выполнении ях можно быстро ввести большие объемы жидкости первых операций было замечено, что если разрез провести (от 2 до 10 л коллоидного раствора) с небольшими от нижней полой вены к верхней полой вене по задней дозами а-адренергических веществ, чтобы восстано­ границе предсердия, то в послеоперационном периоде синусо­ вить сосудистый тонус и кровообращение. Гипотер­ вый ритм не восстанавливается, а наблюдается узловой ритм или ритм коронарного синуса. Поэтому правильным является мию использовать не следует.

разрез, проводимый по переднебоковой поверхности. Таким У потенциального донора может наблюдаться ди­ образом исключается повреждение межузловых путей. Кро­ абетический статус, который достаточно легко подда­ ме того, при таком разрезе синусно-предсердный узел ется лечению внутримышечным введением антидиуре­ оказывается очень далеко (несколько сантиметров) от линии шва, что уменьшает его натяжение. При соблюдении этих тического гормона.

условий синусовый ритм восстанавливается сразу же после Техника операции. Техника операции близка к той, восстановления деятельности сердца.

которая подробно разработана в эксперименте. Реципиента Защита миокарда трансплантируемого сердца за истекшие готовят к операции по принятой методике операций с 20 лет значительно улучшилась. На начальных этапах разви­ использованием ИК. Доступ к сердцу осуществляется из тия трансплантации сердца одинаково часто использовалась срединной стернотомии. Полые вены канюлируют через антеградная аортальная или ретроградная коронарная перфу­ правое предсердие несколько выше межкавального проме­ зия кардиоплегического раствора. В настоящее время, одна­ жутка, а аорту — максимально отступя от ее корня. После ко, большинство специалистов предпочитают использовать начала ИК последовательно пережимают полые вены, аорту перфузию в условиях глубокой гипотермии с одновременным и иссекают пораженное сердце. Этот этап операции имеет орошением сердца холодным изотоническим раствором хло­ некоторые особенности. Целесообразно оба предсердия отре­ рида натрия при температуре +4° С. Так как время зать максимально близко к предсердно-желудочковой бороз­ трансплантации составляет 35—75 мин, то для защиты ми­ де и оставить часть межпредсердной перегородки. Аорту и окарда на этот период обычно достаточно наружного ороше­ легочную артерию пересекают как можно ближе к полулун­ ния сердца холодным раствором или однократного введения ным клапанам. Достаточный участок ткани предсердий необ­ кардиоплегического раствора после пришивания предсердий.

ходим для облегчения наложения анастомоза и сохранения Операция пришивания донорского сердца выполняется в афферентной иннервации предсердий, что играет существен­ следующей последовательности: пришивают левое предсер­ ную роль в поддержании гомеостаза в послеоперационном дие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, ле­ периоде. Кровоснабжение резецированных стенок предсер­ гочную артерию и аорту (рис. 6.2). После имплантации дия обеспечивается бронхиальными артериями. Это, однако, донорского сердца перед пуском кровотока следует внима­ не значит, что при выкраивании остаточных отделов стенок тельно осмотреть все швы и провести очень тщательную предсердий и межпредсердной перегородки следует остав­ профилактику воздушной эмболии. После снятия зажима с лять излишки. Обязательным условием операции является аорты и согревания больного ритм сердца, как правило, удаление ушек обоих предсердий. Замечено, что оставление восстанавливается спонтанно, однако в ряде случаев прихо 6.1. Подготовка донорского сердца к трансплантации.

а — в правом предсердии разрез от нижней полой вены на ушко правого предсердия проводят параллельно предсердно желудочковой борозде, избегая поврежде­ ния заднего межузлового пути и синусно предсердного узла;

б — в левом предсердии острым путем соединяют отверстия ле­ гочных вен и формируют одно отверстие.

Ао — аорта;

ЛС—легочный ствол;

ВПВ и НПВ — верхняя и нижняя полые вены;

СПУ—синусно-предсердный узел;

ПП и ЛП—правое и левое предсердия.

6.2. Последовательность этапов (а — д) трансплантации сердца.

а — топография средостения после кардиоэктомии;

б, в — первым эта­ пом выполняется левопредсердный анастомоз, он начинается от сво­ бодной стенки левого предсердия;

г — сшивание перегородок предсер­ дий;

д — анастомоз правых предсер­ дий и межаортальный и межлегоч­ ный анастомозы;

ЛП и ПП—левое и правое предсердия;

СПУ— синусно-предсердный узел.

дится дефибриллировать сердце. Операцию заканчивают по после операции сердечный индекс обычно снижен и не принятой методике с оставлением дренажей в полости превышает 1,6—2 л/Смин-м2). Затем в течение недели перикарда и переднего средостения.

этот показатель повышается и обычно к 7-му дню после операции он достигает 3 лДмин-м2), что соответ­ Хирург, трансплантирующий сердце, должен быть ствует практически нормальным значениям. Характер­ знаком с некоторыми особенностями, обусловленными но, что некоторые общепринятые способы увеличения патофизиологическим состоянием малого круга крово­ сердечного выброса не дают эффекта на донорском обращения реципиента, а также особенностями кон­ сердце. Например, замечено, что увеличение частоты сервации и техники самой операции.

сердечных сокращений электрической стимуляцией Во-первых, следует иметь в виду, что у большин­ желудочков не приводит к увеличению сердечного ства больных, которым произведена трансплантация выброса, если число сердечных сокращений в покое сердца, повышено общелегочное сосудистое сопротив­ менее 60 в минуту. Стимуляция предсердий увеличива­ ление. Высокое общелегочное сопротивление у этих ет сердечный выброс в том случае, если исходное больных имеет вторичное происхождение и обусловле­ «ритмовождение» началось при частоте более 80 в но длительно существующей левожелудочковой недо­ минуту. При предсердной стимуляции с частотой статочностью.

120—130 в минуту сердечный индекс возрастает при­ Во-вторых, следует очень внимательно ревизовать мерно на 20%. Наиболее эффективной оказалась межпредсердную перегородку донорского сердца и лекарственная терапия. Так, небольшие дозы андрена исключить наличие овального окна или другого меж­ лина увеличивают сердечный выброс в 3 раза. Оказа­ пред сердного сообщения, поскольку это может приве­ лось также, что реципиент очень хорошо приспосабли­ сти к развитию выраженной гипоксемии в раннем вается к этому препарату и для улучшения состояния послеоперационном периоде.

больного в раннем послеоперационном периоде его В-третьих, вследствие повышенного общелегочного следует вводить в течение нескольких дней в неболь­ сопротивления из-за длительного периода консервации ших дозах. Это позволяет снять возможные осложне­ сердца в ближайшее время после трансплантации ния, которые характерны для синдрома низкого сер­ может появиться необходимость проведения вспомога­ дечного выброса. В отдаленные сроки внутрисердеч тельного кровообращения. В этих случаях исключи­ ная гемодинамика нормализуется. Сердечный выброс, тельно эффективной оказывается контрпульсация.

как правило, бывает не ниже 2,5 л/мин, достигая у В-четвертых, кроме основного назначения, которое большинства больных 5 л/мин при небольшой физиче­ направлено на профилактику воздушной эмболии со­ ской нагрузке.

судов головного мозга, профилактика и удаление оставшегося воздуха преследуют цель исключить его Особый интерес представляет изучение реакции попадание в правую коронарную артерию. Такие денервированного сердца на физичекую нагрузку и случаи в литературе описаны. Попадание воздуха введение препаратов. Детально этот вопрос был изу­ после снятия зажима с аорты в правую коронарную чен на материале W. Mason и D. Harrison (1979).

артерию, питающую правый желудочек, который в Исследования проведены на 145 больных, которым раннем послеоперационном периоде испытывает до­ произведена 151 трансплантация сердца. В правое полнительные нагрузки, крайне не желательно. Нако­ предсердие вводили электрод, что позволяло прово­ нец, следует уделить особое внимание периоду «вхож­ дить подробные электрофизиологические исследова­ дения» реципиента в ИК. Этот этап исключительно ния трансплантированного сердца. Для определения важен — он определяет исход операции;

анестезиолог автономной функции трансплантированного сердца должен сделать все, чтобы гемодинамика в этот осуществляли массаж каротидного синуса, пробу период была стабильной, не допускать ее падения до Вальсальвы, ингаляцию амилнитритов и внутривенное уровня, требующего проведения массажа сердца. Из­ введение атропина. Оказалось, что у всех больных, вестно достаточно много случаев, когда во время оперированных в сроки от 1 года до 5 лет, отмечают­ торакотомии у реципиента наступала остановка сердца ся отчетливая реакция остаточных отделов предсер­ и ведение больного до начала ИК осуществлялось с дий реципиента и полное отсутствие реакции на эти помощью прямого массажа сердца. Это в последу­ тесты в донорской части сердца. Эти данные позволя­ ющем приводило к неоднократным случаям операции ют говорить о том, что, несмотря на довольно тромбэктомии периферических сосудов. Причиной длительный срок, прошедший после пересадки сердца, тромбозов периферических артериальных сосудов яв­ иннервация его не восстанавливается.

ляются тромбы в левых камерах сердца примерно у Каким же образом денервированное сердце отвеча­ 60% реципиентов. Если операция выполняется с уче­ ет на повышенные запросы организма при физической том перечисленных рекомендаций, то сердечная де­ нагрузке? Таких механизмов два. В первые 3 мин ятельность восстанавливается быстро и при неболь­ нагрузки частота сердечных сокращений изменяется шой инотропной поддержке хорошо стабилизируется.

очень умеренно. Однако сердечный выброс увеличива­ ется значительнее, что достигается благодаря увели­ чению ударного объема сердца в ответ на повышение конечно-диастолического давления в левом желудоч­ 6.1. ГЕМОДИНАМИКА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ке. В последующие несколько минут соотношение ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО СЕРДЦА названных показателей изменяется: отмечается даль­ нейшее увеличение частоты сердечных сокращений, однако не меняется ударный выброс. Затем, по мере Гемодинамика у больного, которому произведена того как возрастает сократительная способность же­ трансплантация сердца, в раннем послеоперационном лудочков, конечно-диастолическое давление левого периоде имеет некоторые особенности. В 1-е сутки желудочка возрастает, стаблизируется на максималь­ начинающейся реакции отторжения может служить ном уровне и медленно снижается. Таким образом, в систематическая запись ЭКГ. Больному с трансплан­ денервированном сердце увеличение ударного выброса тированным сердцем 2 раза в день записывают ЭКГ в связано с механизмом Старлинга;

увеличение частоты 12 стандартных отведениях. Один раз в день записы­ сердечных сокращений и усиление сократительной вают ФКГ. Проводят анализ ЭКГ. При этом суммиру­ функции миокарда обусловлены эффектом действия ют вольтаж в первых трех стандартных отведениях и катехоламинов. В нормальном сердце этот процесс в I и VI грудных отведениях. Если суммарный показа­ происходит одновременно. Предполагают, что выяв­ тель вольтажа ЭКГ в названных отведениях уменьша­ ленная разница—следствие задержки адренергическо- ется на 10—20% и одновременно появляются аритмии го эффекта денервированного сердца в связи с тем, или ритм галопа, то это может служить ранним что поступление катехоламинов в кровоток происхо­ признаком реакции отторжения. В этом случае следу­ дит несколько позже, чем в норме. ет немедленно выполнить эндомиокардиальную био­ псию. Если клинические признаки реакции отторже­ После стабилизации кровообращения наиболее гроз­ ния очевидны, то следует начать лечение, а затем уже ным осложнением у больного с трансплантированным сделать биопсию. Если признаки отторжения не оче­ сердцем является отторжение донорского сердца. В видны, то следует сначала выполнить эндомиокарди­ вопросе установления иммунологического баланса альную биопсию и на основании полученных результа­ между сердцем донора и организмом реципиента тов сделать заключение о необходимости усиления нельзя полностью ориентироваться на данные, полу­ терапии, направленной на предотвращение реакции ченные при трансплантации других органов, в частно­ отторжения. В этот период, т. е. в период развива­ сти почек. Трансплантированное сердце иммунологи ющейся реакции отторжения, эндомиокардиальную чески подавлено меньше, чем трансплантированная биопсию выполняют каждые 5—7 дней.

почка, поскольку последняя попадает в организм больного, длительно страдающего уремией, и, следо­ Гистологическая картина реакции отторжения в вательно, принимавшего более высокие дозы иммуно остром периоде типична и характеризуется периваску депрессивных срадств. Вплоть до внедрения в клини­ лярной, интерстициальной и подэндокардиальной кру­ ческую практику циклоспорина А, практически у каж­ говой клеточной инфильтрацией и отеком. Анализ дого больного появлялась реакция отторжения. При­ состояния мелких сосудов выявляет повреждение эн менение этого препарата существенно изменило воз­ дотелиальных клеток, а в некоторых случаях миоци можности трансплантации сердца, уменьшив остроту тоз и миоцитонекроз.

реакции отторжения. Однако основные проявления Лечение острой реакции отторжения: внутривенное внутриорганного конфликта сердца донора и организ­ введение 500—1000 мг метилпреднизолона и 200— ма реципиента до настоящего времени сохраняют свои 500 мг актиномицина D, который вводят 1—2 раза в черты, а поэтому требуют применения всего комплек­ день. Эти препараты назначают до тех пор, пока не са мер диагностики, профилактики и лечения.

наступит отчетливого регресса реакции. При лечении наиболее острых форм отторжения следует вновь Выделяют несколько типов реакции отторжения.

начать введение антилимфоцитарного глобулина или 1. Молниеносное отторжение проявляется в увеличить его дозу. Одновременно вводят гепарин, так первые часы после операции, обусловлено гумораль­ как в остром периоде реакции отторжения отчетливо ными факторами, вызывающими гибель транспланта­ наблюдается повышение функции свертывающей си­ та, и характеризуется массивным повреждением эндо стемы крови и накопление субстратов, приводящих к телиальных клеток.

тромбозу мелких сосудов. В остром периоде реакции 2. Острое отторжение наблюдается в сроки от отторжения или при несвоевременном распознавании 7 дней до 3 мес, клинически характеризуется «криза­ этой реакции может наблюдаться значительное подав­ ми». Криз острого отторжения связан с ответом ление функции миокарда. Поэтому следует проводить иммунекомпетентных клеток.

активную инотропную поддержку деятельности 3. Хроническое отторжение возникает через сердца для улучшения функции миокарда. Целесооб­ 12 мес после трансплантации или в более поздние разно вводить в этот период адреналин и дигоксин.

сроки и обусловлено воздействием антител. Опыт Больному рекомендуется постельный режим, строго последних лет позволяет установить временные зако­ следят за температурой тела и при ее появлении номерности развития кризов отторжения. Оказалось, начинают симптоматическое лечение. Современные что один эпизод острого отторжения наблюдается средства позволяют эффективно бороться с реакцией примерно на 33-й день после трансплантации сердца. В отторжения. Однако необходимо подчеркнуть, что, последующем в течение первого года после пересадки если реакция отторжения не распознана или распозна­ сердца следующий эпизод возникает примерно на 90-й на чрезвычайно поздно, когда у больного появились день после операции. Наконец, в группе больных, признаки острой сердечной недостаточности, обуслов­ наблюдавшихся в течение 5 лет, такой наиболее гроз­ ленные длительным низким сердечным выбросом, ный период наблюдается примерно на 465-й день после лечение может стать неэффективным, и больные трансплантации сердца. Имеется достаточное количе­ умирают от сердечной недостаточности. Поэтому сво­ ство косвенных признаков, указывающих на начина­ евременная диагностика и лечение реакции отторже­ ющуюся реакцию отторжения. С внедрением метода ния имеют исключительно важное значение при пере­ эндомиокардиальной биопсии стало возможным очень садке сердца.

точно ставить диагноз реакции отторжения и благода­ ря этому принимать своевременные меры, направлен­ Внедрение современных методов лечения позволило ные на его профилактику. Одним из наиболее удоб­ продлить жизнь больных с трансплантированным ных и достаточно достоверных косвенных признаков сердцем. Это поставило на очередь необходимость выявления реакций хронического отторжения. Она Кортикостероиды. Независимо от механизма характеризуется сужением просвета коронарных сосу­ действия стероиды необходимы для успешной дов в трансплантированном сердце. Таким образом, трансплантации органов у человека. Известно множе­ хроническое отторжение представляет собой не что ство механизмов действия стероидов. Один из важней­ иное, как артериосклероз трансплантата. Гистологиче­ ших—лизис клеток (цитолиз), в частности С-лимфо ски отличают пролиферацию клеток внутренней обо­ цитов. Антилимфоцитарное действие кортикостеро лочки. У некоторых больных этот процесс осложняет­ идов состоит в их способности разрушать лимфоциты, ся увеличением количества жира и формированием благодаря этому нарушается их активация антигенами.

атероматозных бляшек. Результатом хронической ре­ Стероиды самостоятельно не предотвращают оттор­ акции отторжения является ишемия миокарда, кото­ жения трансплантата, однако в сочетании с другими рая заканчивается смертью. Смерть больного наступа­ медикаментами они не только предотвращают разви­ ет на фоне инфаркта миокарда или аритмии. Еще на тие реакции отторжения, но и приостанавливают ее.

начальном этапе разработки проблемы трапсплантации Антилимфоцитарный глобулин. Использо­ сердца было отмечено, что при хроническом отторже­ вание антилимфоцитарных антител для подавления нии наблюдаются внутрисосудистые микротромбозы, иммунного ответа все еще остается противоречивым, а гиперлипидемия обусловливает формирование атеро­ несмотря на очевидные доказательства эффективно­ матозных бляшек. В этой связи была разработана сти как для предотвращения, так и для лечения специфическая терапия, направленная на профилакти­ реакции отторжения.

ку тромбоза (антикоагулянты). Определение содержа­ Действие антилимфоцитарного глобулина направле­ ния липидов и назначение специальной диеты под но преимущественно против Т-лимфицитов. Антилим­ контролем массы тела позволили снизить частоту фоцитарный глобулин усиливает действие имурана и образования микротромбов. Назначение антикоагулян­ кортикостероидов против быстро развивающейся ре­ тов и специальной диеты снижает Частоту реакции акции отторжения;

при этом суммарная токсичность отторжения до 4,5%. В контрольной группе артерио­ препаратов не увеличивается. Лейкоциты, соединив­ склероз в трансплантате развивался в 100% случаев.

шиеся с антилимфоцитарным глобулином, лизируются или удаляются из организма фагоцитирующими мак­ рофагами печени и селезенки. Более длительный 6.2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ прием этого препарата освобождает паракортикальные РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ области лимфатических узлов, где находятся Т-лим фоциты, а при назначении больших доз уменьшается количество и В-лимфоцитов в мозговом слое и в Несмотря на то что вопросы профилактики и лечения фолликулах лимфатических узлов. Эти свойства анти­ реакции отторжения обычно детально рассматривают­ лимфоцитарного глобулина послужили основанием ся в руководствах по иммунологии, мы тем не менее для широкого применения его в клинической практике считаем необходимым привести краткую характери­ для профилактики и лечения реакции отторжения.

стику некоторых основных препаратов, применяемых при трансплантации сердца,.

Несмотря на то что опыт трансплантации сердца Приводим краткую характеристику препаратов, при­ нельзя назвать недостаточным, единой схемы иммуно меняемых при трансплантации сердца.

депрессивной терапии пока не разработано. Приводим Аналоги пурина. Азатиоприн (имуран) — наиболее типичную схему этой терапии. В операцион­ пуриновыи аналог, наиболее широко используется в ной перед прекращением перфузии больному вводят качестве иммунодепрессивного препарата при клини­ 125 мг преднизолона. Повторно препарат в той же ческой трансплантации органов. Он обеспечивает «за­ дозе вводят через 4 ч, а затем в той же дозе еще щиту» лабильных сульфгидрильных групп.- Использу­ раза каждые 8 ч.

ется в комбинации с другими препаратами.

Важнейшим препаратом является циклоспорин А.

Антибиотики. К антибиотикам-иммунодеп- Больному до операции вводят насыщающую дозу рессантам относятся такие, которые обладают способ­ препарата, которая определяется по его концентрации ностью подавлять внутриядерный синтез кислот либо в крови (до 1000 мкг/мл). После операции для поддер­ взаимодействовать с синтезом клеточных белков. К жания необходимой концентрации 6—14 мг/кг его сожалению, ни один из таких антибиотиков, включая вводят ежедневно. Необходимо исключить токсиче­ актиномицин D и митомицин С, не имеет клинического ское влияние препарата на печень и почки, поэтому значения, как иммунодепрессивный препарат при определяют содержание билирубина, креатинина и трансплантации.

контролируют диурез. К 5—7-му дню концентрацию препарата в крови снижают до 500—300 мкг/мл. В Циклоспорин ы. Циклоспорины — циклические дальнейшем препарат принимают внутрь постоянно.

пептиды, которые представляют принципиально новый класс важных иммунодепрессивных препаратов. На Преднизолон назначают с первого послеоперацион­ клеточном уровне их действие оказывается исключи­ ного дня в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день. Каждую тельно специфичным и направлено на субпопуляцию неделю дозу уменьшают на 0,1 мг/кг, пока она не Т-лимфоцитов. В клинической практике циклоспорин составит 0,2 мг/кг (примерно к 2-му месяцу после А сыграл важную роль при трансплантации сердца, а операции). Препарат принимают постоянно. Иммуран также сердца и легких. В сочетании с умеренными принимают в комбинации с преднизолоном и антилим­ дозами преднизолона его клиническое значение экви­ фоцитарным кроличьим глобулином. Дозу иммурана валентно сочетанному действию антилимфоцитарного регулируют по показателям лейкограммы.

глобулина, иммурана и преднизолона или превышает Иммунодепрессивная терапия требует большой его.

осторожности. Поэтому подготовка больного начина профилактики коллапса легкого. Для профилактики ется в дооперационном периоде с санации очагов нейрогенного отека легких центральное венозное дав­ инфекции и профилактического введения антибиоти­ ление должно быть очень низким (менее 100 мм ков. После операции обычно назначают цефазолин вод. ст.), а среднее артериальное давление—в преде­ (цефамезин, кефзол), который вводят внутримышечно лах 70—80 мм рт. ст.

по 1 г каждые 6 ч. После удаления эндотрахеальной трубки и мочевого катетера следует сделать с них При трансплантации сердечно-легочного комплекса посев, определить чувствительность к флоре и прове­ резко сокращается допустимое время консервации сти дополнительную антибиотикотерапию. легкого—оно не должно превышать 2 ч.

При развитии реакции отторжения в течение 3 дней Методы операции. Предложены два принципиально внутривенно вводят по 1000 мг метилпреднизолона. различных метода. Группа хирургов, руководимая Если реакция отторжения не останавливается, начина­ N. Shumway, на операции полностью удаляют трахе ют лечение антилимфоцитарным глобулином из расче­ обронхиальное дерево реципиента. При этом особое та 2,5 мг/(кг-сут). Препарат вводят внутривенно 2 раза внимание уделяют сохранению целостностк диафраг в сутки. Одновременно проводят активную симптома­ мального и блуждающего нервов. Анастомозирование тическую терапию. При неэффективности комплекса сердечно-легочного комплекса проводится в следу­ перечисленных мер единственным выходом из кризиса ющей последовательности: трахея, правое предсердие, становится повторная операция трансплантации аорта.

сердца.

В послеоперационном периоде у этих больных, если Инфекция (37,8%), реакция отторжения (33,1%) и не превышены сроки ишемии (до 2 ч), не наблюдается сердечная недостаточность (24,8%) являются наиболее острой сердечной недостаточности. Реакция отторже­ частыми причинами смерти больных после операции ния может иметь преимущественное проявление как трансплантации сердца. со стороны сердца, так и со стороны легких. Эндоми окардиальная биопсия позволяет уточнить преимуще­ ственное поражение миокарда. Наиболее типичными послеоперационными осложнениями при этой опера­ 6.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ции являются: нарушение газообмена, уменьшение комплайенса легкого и выявляемое рентгенологически (СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОГО КОМПЛЕКСА) «затемнение» в легком. Последнее расценивается как реакция отторжения легкого. Лечение состоит в стро­ Показанием к одномоментной трансплантации сердца жайшем ограничении введения жидкости и приеме и легких является терминальная стадия болезни и диуретиков. При реакции отторжения сердца лечение возможность восстановления у реципиента функций проводится по описанной выше методике.

кровообращения и дыхания после операции. Конкрет­ ная группа больных, которой предполагается выпол­ Результаты трансплантации сердца большинство нить операцию трансплантации сердца, стоит перед авторов анализируют до и после периода внедрения угрозой несостоятельности донорского сердца из-за циклоспорина А. Так, до 1977 г. выживаемость боль­ наличия у них высокой легочной гипертензии. Правый ных в течение 1 года составляла 60%, а к 1987 г.— желудочек донорского сердца очень быстро теряет 80,6% [Кауе М., 1987]. Среди больных, оперированных нагнетательную функцию в связи с препятствием току после внедрения в клиническую практику циклоспори­ крови по малому кругу кровообращения. В другой на А, более 5 лет жили 78,3%, до применения этого группе больных, находящихся в терминальной стадии препарата—только 27%. Опыт трансплантации сер­ болезни, поражение легких может сочетаться с легоч­ дечно-легочного комплекса сравнительно невелик.

ным сердцем. Лечение таких больных оказывается Наибольшим опытом располагает группа хирургов из более успешным, если одновременно с легким лереса- Стенфордского университета. В течение 1986— дить и сердце. Остаются неповрежденными коронар- 1988 гг. в мире выполнена 281 операция пересадки но-бронхиальные анастомозы, которые сразу же по сердечно-легочного комплекса. Выживаемость в тече­ окончании операции обеспечивают кровоснабжение ние 2 лет повысилась с 52% в 1985 г. до 62% в 1987 г.

трахеобронхиального дерева. Достоинством метода Отдаленные результаты после операции пересадки операции является и то, что облегчается диагностика сердца, а тем более сердечно-легочного комплекса, реакции отторжения, поскольку возможна биопсия требуют серьезного изучения. Операция, несомненно, миокарда.

улучшает «качество» жизни больных, совершенно «прикованных» к постели до операции. Многие из них Отбор донора и реципиента для трансплантации возвращаются к прежней работе. Из 75 больных, сердечно-легочного комплекса. Подбор донора для этой оперированных группой Шамвея, 89% отметили улуч­ операции очень труден, так как искусственная венти­ шения «качества» жизни, а 82% выразили «высочай­ ляция даже в течение нескольких часов при необрати­ шее удовлетворение» нынешним статусом (по проше­ мых изменениях мозга приводит к развитию инфекци­ ствии 1 —14 лет после операции) [bought M. E., 1985].

онных осложнений в легких и другим нарушениям Однако нам бы не хотелось, чтобы у читателя соотношения вентиляции—перфузия. Поэтому преж­ складывалось впечатление, что проблема пересадки де всего необходимо осуществлять вентиляцию лег­ сердца решена полностью. Скорее всего, именно ких. Интубационная трубка должна быть предельно нынешний уровень трансплантации сердца ставит ряд широкой, а содержание кислорода во вдыхаемой серьезных вопросов, решение которых будет зависеть смеси не должно превышать 40%. При ИВЛ использу­ и от накопления клинического опыта.

ют положительное давление в конце выдоха для Болезни сосудов А.А.Спиридонов Л.И.Клионер щаются в эпителиоидные и гигантские клетки, что лежит в 7.1. СИНДРОМ АТИПИЧНОЙ КОАРКТАЦИИ основе образования гранулем.

НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ Макроскопически аорта и ее ветви носят следы перенесенного воспаления—спаяние с периаортальной Под этим термином следует понимать в основном два клетчаткой, наличие плотной фиброзной капсулы, совершенно различных по своей этиологии процесса:

увеличение парааортальных лимфатических узлов. Ди­ неспецифический аортоартериит и врожденную сег­ аметр аорты может быть даже увеличен за счет ментарную гипоплазию нисходящей части аорты, из­ утолщения наружных слоев стенки аорты (рис. 7.2).

вестные в литературе как «атипичные коарктации Просвет аорты на разрезе, напротив, сужен. Внутре аорты», «коарктации абдоминальной аорты», «синдром няя оболочка бугристая, толстая, имеются наплывы средней аорты».

оболочки белесоватой окраски. Характерна четкая граница измененной и неизменной зон. Гистологиче­ В 1733 г. Т. Morgagni впервые выявил гипоплазированную ски наружная оболочка представлена соединительнот­ брюшную часть аорты у 33-летнего монаха [цит. по J. Palmar et al., 1983J. В 1949 г. Н. Bahnson и соавт, описали ангиогра- канной муфтой в виде гиалинизированных пучков фическую картину данного заболевания. В том же 1949 г.

коллагена. Имеются очаги клеточного скопления, С. Olim выполнил резекцию супраренального сегмента аорты располагающиеся вокруг мелких сосудов и состоящие с ее протезированием. В нашей стране первую резекцию из лимфоидных, плазматических круглых клеток и нисходящей части грудной аорты сделали Е. Н. Мешалкин и соавт. (1957), а Г. М. Соловьев и соавт. (1965) первыми полинуклеаров. Клеточные инфильтраты выявляются произвели торакоабдоминальное шунтирование. Наибольшим на границе наружной и средней оболочек. В vasa опытом хирургического лечения данного синдрома распола­ vasorum утолщен мышечный слой, отмечаются проли­ гает ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР [Спиридонов ферация и гиперэластоз средней оболочки. В ней А. А. и др., 1986].

также отмечается воспалительный процесс с клеточ­ Частота. По данным вскрытий, частота стенозиру- ными инфильтратами из таких же клеток, реже встречаются гигантские клетки типа Лангханса и ющих поражений нисходящей части аорты составляет клетки инородных тел. Клеточные элементы богаты 1:62 500 [Onat Т. et al., 1969]. На долю «атипично рибонуклеопротеидами. Гладкие мышцы и эластиче­ расположенных коарктации» приходится 0,5—3,8% ские мембраны фрагментированы, между ними выяв­ всех коарктации аорты fSaveuse N. et al., 1983].

ляется грануляционная ткань. В местах отсутствия Патологическая анатомия врожденной сегментарной эластической мембраны видны участки фиброза с гипоплазии нисходящей части аорты. Характерно накоплением кислых и нейтральных мукополисахари уменьшение наружного и внутреннего диаметра с дов (см. рис. 7.2).

сохранением нормального строения аортальной стенки и возможной вторичной пролиферацией внутренней Патологическая физиология. Любой коарктационный оболочки. Просвет в аорте обычно расположен цен­ синдром характеризуется наличием шлюза в супра трально (рис. 7.1). Утолщенная внутренняя оболочка или интерренальном сегменте аорты, проявляющегося имеет слоистое строение: у ее основания находится развитием режима артериальной гипертензии прокси более зрелая соединительная ткань, нередко с сосуда­ мальнее участка сужения и артериальной гипотензии ми, а ближе к просвету — более рыхлая и молодая.

дистальнее него с развитием комплекса присущих Эти слои иногда разделяются эластическими волокна­ данному синдрому определенных патофизиологиче­ ми. Подобное строение внутренней оболочки свиде­ ских изменений.

тельствует о постепенном прогрессировании пролифе­ Стенозированный сегмент может иметь различную ративных процессов вследствие турбулентного крово­ локализацию. Различают стенозы сред негруд ной, ди тока. Иногда наблюдается ее гиперэластоз преимуще­ афрагмальной, интервисцеральной, интерренальной и ственно у основания аорты. Средняя оболочка состоит инфраренальной локализации. Компенсация кровотока как бы из двух слоев, в одном из которых имеется осуществляется через висцеральные и париетальные нормальный ход гладкомышечных волокон, а в другом пути. При этом окольное кровообращение получает он нарушен, видны признаки склероза, что, по такое мощное развитие, какое никогда не наблюдается видимому, является следствием нарушения слияния при атеросклерозе. Это обусловлено хорошими адап­ дорсальных аорт. Наружная оболочка всегда носит тационными пластическими возможностями молодого совершенно нормальный вид (см. рис. 7.1).

организма и длительным течением процесса. При всех локализациях стенозирующего процесса в аорте, кро­ Этиология и патогенез неспецифического аортоартериита.

ме инфраренального, развивается артериальная гипер По классификации В. В. Серова и соавт. (1982), неспецифи­ тензия. Генез гипертензии обусловлен изменением ческий аортоартериит относится к первичным васкулитам с преимущественным поражением аорты и ее крупных ветвей и характера магистрального почечного кровотока. Наря­ гигантоклеточной гранулематозной реакцией. Этиология ду с этим коарктационной синдром нисходящей части большинства первичных васкулитов практически неизвестна.

аорты дополняется новыми клиническими симптома­ В ряде случаев можно связать их с переохлаждениями, ми, обусловленными хронической ишемией органов перенесенными инфекциями, приемом лекарственных пищеварения, почек, тазовых органов, нижних конеч­ средств, профессиональными вредностями. Эту группу бо­ лезней можно считать полиэтиологичными. Патогенез связан ностей. Злокачественней становится артериальная ги с иммунными реакциями замедленного типа. При гиперчув­ пертензия. В отличие от типичной коарктации аорты ствительности данного типа сенсибилизированные лимфоци­ отмечается значительное повышение диастолического ты при «встрече» с тканевым антигеном высвобождают давления. При аортите, как правило, присоединяется фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что приводит к скоплению в просвете и в стенке артерий моноцитарных общее воспаление.

клеток с последующей их трансформацией в макрофаги.

Аортит нисходящей части аорты в изолированном Последние, выделяя лизосомальные ферменты, вызывают повреждение артериальной стенки. Сами макрофаги превра­ виде следует относить по общепризнанной классифи 7.1. Макро- (а) и микропрепарат (б) резецированного участка аорты у больного с сегментарной врожденной гипоплазией в нисходящем грудобрюш­ ном отделе.

а — наружная оболочка аорты без признаков воспаления, стенка аорты тонкая, наружный диаметр на разрезе уменьшен, внутренняя оболочка уме­ ренно гиперплазирована;

б — наружная оболочка без признаков воспаления, тонкая;

средняя оболочка не изменена, виден обычный эластический каркас аорты. Окрашено орсеином. Ув.х18.

кации, разработанной Е. Lupi-Herrera и соавт. (1977), У больных с врожденными сегментарными гипопла к II типу. В данной классификации выделяют: I зиями нисходящей части аорты все эти явления тип—поражение дуги аорты и ее ветвей;

II тип— отсутствуют. Опорными пунктами диагноза являются поражение торакоабдоминальной аорты и ее ветвей;

жалобы, характерные для артериальной гипертензии, III тип—генерализованное поражение;

IV тип — наряду с умеренной картиной ишемии нижних конеч­ поражение легочного ствола и легочных артерий. ностей, хронической ишемией органов пищеварения и Достаточно часто аортит нисходящей части аорты тазовых органов.

сочетается с поражением других артериальных бас­ При осмотре нет выраженной гипертрофии плече­ сейнов и тогда его следует относить к III типу данной вого пояса и гипотрофии мышц нижних конечностей.

локализации.

Пульсация сонных артерий усилена, как у гипертони­ ков. Видимой на глаз пульсации межреберных артерий Клиника. В анамнезе больных аортитом отмечается нет.

период острого воспаления, сопровождающийся общи­ ми, кардиальными и легочными симптомами. К общим Пульс на руках — отчетливый, напряжен, на бедрен­ симптомам относятся: гипертермия, слабость, потли­ ных артериях—резко ослаблен, реже не определяется.

вость, анорексия, дисменорея, артралгии, системные При сочетанных вариантах аортита с поражением кожные реакции, сопровождающиеся воспалительной ветвей дуги аорты выявляется асимметрия пульса на реакцией со стороны крови. Кардиальные симптомы сонных артериях и на руках. Патологический градиент являются следствием переносимого миокардита и пе­ артериального давления на руках и ногах при гипопла­ рикардита [Saito V. et al., 1972] и включают в себя зии обычно составляет в среднем около 70 мм рт. ст.

тахикардию, нарушения ритма, кардиомегалию. В 2/з При аортите артериальное давление на ногах часто не случаев отмечаются легочные;

симптомы, обусловлен­ определяется.

ные поражением сосудов малого круга кровообраще­ Перкуторно определяется увеличение границ отно­ ния, пневмониями и плевритами: кашель, кровохар­ сительной тупости сердца влево с расширением границ канье, боли в грудной клетке [Nakao К. et al., 1967;

сосудистого пучка во втором межреберье с обеих Morocka S. et al., 1972]. В ангиологические стациона­ сторон.

ры больные поступают обычно в хронической стадии При аускулътации определяется акцент II тона заболевания, когда на первый план выступают сосуди­ над аортой. Над областью сердца выслушивается стые жалобы, немотивированная температура, общее систолический шум малой интенсивности. Эпицентр недомогание, похудание, кардиалгии могут встречать­ шума фиксируется со спины на уровне тел восьмого— ся и в этой стадии;

у 25% больных выявляют стадию одиннадцатого грудных позвонков паравертебрально обострения хронического воспалительного процесса, о слева, а спереди — в области эпигастрия. Аускульта чем свидетельствуют лабораторные данные.

тивные данные подтверждаются на ФКГ: фиксируется 7.2. Макро- (а) и микропрепарат (б) резецированного участка, по­ раженного неспецифическим аор тоартериитом.

а — наружная оболочка аорты утолщена, имеет вид муфты, на поперечном разрезе отмеча­ ется выраженная пролиферация внутренней оболочки с резким сужением просвета аорты;

б— наружная и внутренняя оболоч­ ки утолщены, средняя — с раз­ рывом эластических волокон, местами отсутствует, разру­ шена, содержит воспалитель­ ные инфильтраты. Окрашено орсеином. У в. х 18.

7.4. Ангиограмма больного с врожденной гипоплазией ин фраренального сегмента брюшной части аорты.

врожденной гипоплазии часто видна узурация восьмо­ го—десятого ребер с обеих сторон.

Ангиографическое исследование в отличие от типич­ ной коарктации аорты при аортите обязательно. Де­ тальный неинвазивный этап обследования определяет «заинтересованность» различных артериальных бас­ сейнов при аортите. Тщательное изучение ангиогра­ 7.3. Ангиограмма больной с сегментарным стенозом супра фии позволяет выбрать оптимальный вариант хирурги­ ренального сегмента брюшной части аорты (указано стрел­ ческого лечения. При сохраненном сниженном маги­ кой).

стральном кровотоке на бедренных артериях показана трансфеморальная ангиография по Сельдингеру с обя­ зательной записью артериального давления и его градиента с целью выявления функционально значи­ веретенообразный или ромбовидный систолический мого стеноза. Ангиография брюшной части аорты шум в эпигастрии и паравертебральнои области. На производится обязательно в двух проекциях для выяв­ ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца ления стенозирования висцеральных ветвей. При ок­ влево, обусловленное перегрузкой и гипертрофией клюзии терминальной части аорты показана ангиогра­ миокарда левого желудочка сердца. При аортите фия. Доступ к ней осуществляется через подмышеч­ наблюдается выраженная гипертрофия миокарда прак­ ные артерии.

тически у всех больных наряду с явлениями относи­ тельной коронарной недостаточности. Истинная коро­ Ангиографическая картина врожденной гипопла­ нарная недостаточность, обусловленная коронари зии позволяет выделять следующие два варианта том, выявляется у 25% больных.

патологии аорты: фокальный, или сегментарный Методы функциональной диагностики (объемная (менее 3 см по протяженности—рис. 7.3);

тубуляр сфигмография, осциллография, реография и доплерог- ный, или пролонгированный (рис. 7.4). Чаще встреча­ рафия конечностей) отражают особенности гемодина­ ется тубулярная форма, причем длина сужения может мики, т. е. два режима кровообращения: на руках — достигать 20 см и более. Ангиографическая картина магистральный характер кровотока с большой ампли­ изолированного торакоабдоминального поражения тудой колебаний, на ногах — пологие, запаздывающие аорты при неспецифическом аортоартериите в значи­ волны, свидетельствующие о снижении магистрально­ тельной степени отличается от картины врожденной го или коллатерального кровотока. гипоплазии. При гипоплазии переход от нормального диаметра аорты к стенозированному происходит более При рентгенологическом исследовании определяет­ плавно, стенки аорты ровные (рис. 7.5). При аортите ся гипертрофия левого желудочка сердца. Сердце отмечается диффузная неровность контуров аорты с аортальной конфигурации, восходящая часть, дуга и дефектами наполнения (рис. 7.6). Нередко поражается начальный отдел нисходящей части аорты расширены, торакоабдоминальный сегмент нисходящей части аор­ пульсация их усилена. «Клюв аорты» по левому ты с ее ветвями;

изолированного поражения аорты контуру сохранен, «симптома тройки» нет. Во второй практически не бывает. При гипоплазии в 40% случаев косой проекции контрастированный пищевод имеет выявляется изолированный стеноз аорты в грудном и прямолинейный ход. При аортите в '/з случаев фикси­ диафрагмальном сегментах без вовлечения в процесс руется кальциноз стенок аорты. Узурация ребер ее ветвей. При аортите в '/з случаев отмечается встречается при аортите крайне редко, напротив, при 7.5. Интраоперационная ангиограмма грудобрюшного отде- 7.6. Ангиограмма больной со стенозирующим неспецифиче ла нисходящей части аорты, произведенная во время левос­ ским аортоартериитом брюшной части аорты и ее ветвей.

торонней торакотомии по поводу предполагаемой коаркта- Четко видны дефекты наполнения самой аорты, резкий цин аорты.

стеноз правой и окклюзия левой почечных артерий (указано стрелками).

Сужения аорты в области перешейка не выявлено. Резкая гипоплазия среднего сегмента аорты со стенозом и постстенотической аневризмой чревного ствола, стенозом верхней брыжеечной и обеих почечных артерий (стрелки).

полная окклюзия инфраренального сегмента аорты, почечные артерии стенозируются при аортите в 85% случаев, имеется обычно поражение ветвей дуги аор­ ты, коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения, чего не бывает при врожденной гипоплазии.

Прогноз и естественное течение болезни. Острый период аортита развивается обычно в возрасте 6—20 лет, а сосудистые проявления — в третьей дека­ де жизни — к 25—30 годам. К 15-му году заболевания, несмотря на лекарственное лечение, от мозговых и почечных осложнений умирают 82% больных [S. Мо rocka et al., 1972]. Врожденная гипоплазия в связи с отсутствием сочетанных поражений коронарных арте­ рий и ветвей дуги аорты — заболевание менее злокаче­ ственное. И аортит, и гипоплазия нисходящей части аорты — процессы прогрессирующие и их основной 7.7. Схематическое изображение единого оперативного до­ клинический симптом — артериальная гипертензия — ступа к грудной и брюшной частям аорты, разработанного неизбежно приводит к типичным осложнениям со в ЙССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Положение больного на правом боку с валиком под девя­ стороны мозга и миокарда. Поэтому наличие коаркта тым-десятым ребром. Производится левосторонняя тора ционного синдрома является показанием к операции.

кофренолюмботомия в пятом-седьмом межреберье (в зави­ При поражении ветвей брюшной части аорты необхо­ симости от уровня проксимального поражения) с пересече­ дима одновременная реваскуляризация ишемизирован нием реберной дуги и переходом разреза в параректальный.

7.8. Ангиограмма нисходящей части аор­ ты (а, б) и схема поражения нисходящей части аорты и операции (в) у больной, оперированной по поводу неспецифического стенозирующего аортоартериита с син­ дромом атипичной коарктации нисходя­ щей части орты:

а — в грудной части аорты четка виден пролонгированный стенозирующий учас­ ток;

б—в брюшной части аорты в перед незадней проекции четко видно пролонги­ рованное сужение всего абдоминального сегмента со стенозом двух правых и левой почечных артерий. Имеются косвенные признаки стенозирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;

в — схема­ тическое изображение успешно произве­ денной оригинальной операции шунтирова­ ния грудной и брюшной частей аорты с реваскуляризацией висцеральных ветвей и почечных артерий за счет тромбоэндар терэктомии и создания специального единого приводящего коллектора к брюш­ ной части аорты.

ных органов. Не следует оперировать больных аорти­ срединной лапаротомии или косой забрюшинный до­ том в стадии острого воспаления или при подостром ступ. При диффузном поражении всей нисходящей течении процесса.

части аорты в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР Хирургическое лечение. Оперативные доступы зави­ разработан и применяется единый доступ— сят от локализации стеноза, его протяженности и левосторонняя торакотомия в пятом—седьмом меж­ сопутствующих процессов. При изолированном пора­ реберье с пересечением реберной дуги и переходом жении среднегрудного отдела аорты показана левосто­ разреза в параректальный вплоть до лобковой области ронняя боковая торакотомия в пятом—шестом меж- (рис. 7.7). Приводим краткое описание клинического реберье. При диафрагмальной локализации процесса наблюдения.

показана заднебоковая торакотомия в восьмом межре берье. При сужении верхнего сегмента брюшной части Больная Т., 17 лет, поступила в институт с жалобами на аорты показана левосторонняя торакофренолюмбото общую слабость, субфебрильную температуру, дисменорею, мия в девятом межреберье. Этот же доступ целесооб­ головные боли, одышку. Больна в течение 2 лет со времени выявления повышенного АД до 180/100 мм рт. ст. При разно использовать при интерренальном поражении поступлении пульсация на брахиоцефальных сосудах отчет­ аорты. При инфраренальной локализации поражения ливая, шумов над ними нет. С уровня брюшной части аорты можно сделать операцию, используя метод полной и дистальнее пульсация не определяется. Выслушивается 7.9. Этапы (I—IV) операции шунтирования.

I—выделены брюшная часть аорты и ее ветви;

II— произведены торакоабдоминальное шунтировние аорты (в шунт вшит приводящий коллектор для реваскуляризации ветвей брюшной части аорты), заднебоковая аортотомия и тромбоэндартерэктомия из среднего сегмента аорты и усть­ ев чревного ствола, верхней брыжеечной, двух правых и левой почечной артерий;

III—препарат удаленной внутренней обо­ лочки из аорты и устьев висцеральных и почечных артерий;

IV—Заключительная картина произведенной операции, пред­ ставленной на рис. 7.8 в.

левая — одной. Во всех почечных артериях имеются участки резкого сужения в области устьев. Иммунологическое иссле­ дование позволило выявить наличие процесса аутоиммунной природы. Клинический диагноз: неспецифический аортоарте риит;

пролонгированный стеноз нисходящей части аорты;

синдром антипичной коарктации нисходящей части аорты;

вазоренальная гипертензия. Операция произведена в услови­ ях общей гипотермии (28° С). Левосторонняя торакофрено люмботомия по седьмому межреберью. Пульсация аорты сохранена до седьмого грудного позвонка, далее резко ослаблена. Выделен участок аорты на уровне тела пятого грудного позвонка. При ревизии брюшной части аорты выявлены участки резкого стеноза чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, двух правых и левой почечной артерий.

Нижняя брыжеечная артерия и дистальнее нее аорта имеют мягкие стенки, признаков воспаления нет. После пережатия грудной части аорты проксимальнее стеноза в ее стенке по левой полуокружности выкроено овальное окно диаметром по длиннику 30 мм, в которое вшит протез диаметром 16 мм.

Протез пережат, восстановлен кровоток в аорте. В передней стенке протеза на уровне висцеральных ветвей в созданное «окно» вшит дополнительный коллектор из протеза диамет­ ром 22 мм, длиной 35 мм (рис. 7.8, 7.9). Брюшная часть аорты пережата выше бифуркации, в боковой стенке ее проксимальнее нижней брыжеечной артерии выкроено окно, в которое вшит дистальный конец основного протеза. Пере­ жат ранее вшитый общий коллектор и после «замачивания» протеза по шунту пущен кровоток. Отмечена отчетливая пульсация общих позвздошных артерий (рис. 7.9). Брюшная часть аорты пережата выше чревного ствола и нижней левой почечной артерии, пережаты все указанные ветви брюшной части аорты. Произведена задняя аортотомия и удалена резко утолщенная склерозированная внутренняя оболочка как из просвета аорты, так и из устьев чревного ствола, верхней брыжеечной, двух правых почечных и левой почеч­ систолический шум в межлопаточной области, проводящийся ной артерий. Получен хороший ретроградный кровоток из паравертебрально до поясничной области, а также в эпига­ всех ветвей. В дистальном участке аорты внутренняя оболоч­ стрии. На нижних конечностях АД не определяется. Допле- ка фиксирована. Ушит протез в аорте от чревного ствола до рографически выявлен градиент давления на верхних и уровня верхней брыжеечной артерии, а в оставшийся участок нижних конечностях 60 мм рт. ст. На ангиограмме (рис. 7.8) аортотомического разреза вшит в косом направлении общий грудная и брюшная части аорты резко сужены. Правая коллектор. Длина анастомоза коллектора с аортой 40 мм.

почка снабжается кровью двумя почечными артериями. После пуска кровотока получена отчетливая пульсация всех 7.10. Схематическое изобра­ жение этапов (1—Ш) опера­ ции при стенозирующем аор­ тите интервисцерального, интерренального сегментов брюшной части аорты с ок­ клюзией инфраренального сег­ мента вплоть до бифурка­ ции.

I—схема патологического окклюзионного поражения аорты;

II—модификация аортотомического разреза по типу «люка»;

III—после тромбэндартерэктомии аор тотомическое отверстие ушивается и производится протезирование брюшной части аорты бифуркацион­ ным протезом с импланта­ цией по методу Карреля устья нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза. НБА—нижняя бры­ жеечная артерия.

реконструированных ветвей брюшной части аорты. Симптом процесс, необходима их имплантация в протез. При дрожания над ними не определяется. Послеоперационный этом удобнее сначала имплантировать из левосторон­ период протекал гладко, восстановился пульс на артериях него доступа правую почечную артерию, затем чрев­ стоп, градиента давления на верхних и нижних конечностях ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию и лишь нет. Артериальное давление стабильное (ПО—120/60 мм рт. ст.) без гипотензивной терапии. Выписана домой через затем левую почечную артерию.

нед после операции с рекомендациями проводить противовос­ палительную терапию. Техника операции при стенозирующем аортите интер­ висцерального и интерренального сегментов аорты с вовлече­ Для ликвидации стеноза аорты и устранения коар- нием в процесс устьев ветвей при окклюзии инфраренального сегмента аорты, вплоть до бифуркации, заключается в ктационного синдрома возможны следующие виды следующем. Производится левосторонняя торакофренолюм пластических операций: 1) резекция стенозированного ботомия по девятому межреберью, переходящая в парарек участка аорты с замещением его синтетическим проте­ тальный разрез, вплоть до лобковой области. Рассекают зом;

2) шунтирование аорты в обход стенозированно­ диафрагму до аортального кольца. Брюшину и левую почку отводят медиально. Аорту выделяют выше чревного ствола го сегмента;

3) боковая пластика аорты с помощью вместе со всеми ветвями (рис. 7.10). При окклюзии аорты «заплаты» из синтетической ткани. При аортите сле­ дистальнее почечных артерий аорту пересекают и дисталь дует предпочесть радикальное иссечение измененного ный ее отрезок ушивают. Ретроаортально выделяют правую участка аорты в пределах здоровых тканей, с его почечную артерию. Выше чревного ствола аорту пережима­ ют. От инфраренального сегмента аорту рассекают по протезированием. При одновременном поражении вет­ заднебоковой поверхности в краниальном направлении. Зон­ вей брюшной части аорты (склеротическая стадия дами останавливают ретроградный кровоток из межреберных аортита) показаны тромбоэндартерэктомия из аорты и и поясничных артерий. Утолщенная склерозированная внут­ ее ветвей или реплантация ветвей в протез, или их ренняя оболочка отслаивается лопаточкой и единым блоком резекция с протезированием. Учитывая опасность производится тромбоэндартерэктомия из аорты и ее ветвей.

Проксимальный край внутренней оболочки отсекают. Аорто выключения функционирующих нижнегрудных и томический разрез ушивают проленовой нитью 3/0—4/0.

верхних поясничных артерий из кровотока, для про­ Если сужения наружного диаметра аорты нет, то разрез филактики ишемии спинного мозга следует стремить­ ушивают полностью. Если сужение наружного диаметра ся к их сохранению путем наложения проксимального имеется, то анастомоз аорты с протезом лучше создавать по типу косой «заплаты». Дистальный отрезок протеза анасто и дистального анастомозов по типу длинных, косых мозируют по показаниям. Пластику устья нижней брыжееч­ «заплат» либо использовать метод, аналогичный мето­ ной артерии производят в случае необходимости по методу ду реваскуляризации спинальных артерий при опера­ Карреля.

циях по поводу торакоабдоминальных аневризм. Пере­ вязка нижнегрудных межреберных артерий может Результаты операций. Летальность при реконструк­ производиться только в случае отсутствия по ним ции нисходящей части аорты при врожденной гипопла­ ретроградного кровотока, выявляемого при аортото зии в настоящее время равна нулю [Graham L. et al., мии. При врожденной гипоплазии аорты операция 1979]. По данным А. А. Спиридонова и соавт. (1985), интимэктомии не производится. Если имеется стеноз все 26 оперированных больных перенесли операцию. В верхнебрюшного отдела аорты без вовлечения в прос­ отдаленные сроки у 88,9% больных сохранялся хоро­ вет устьев ветвей аорты, возможна боковая пластика ший гипотензивный эффект операции. Операции по аорты «заплатой». Если ветви аорты вовлечены в поводу неспецифического аортоартериита длительное время сопровождались высокой летальностью. Лишь в Классификация. Классификация аневризм грудной последние годы, по данным А. В. Покровского и части аорты достаточно сложна, поскольку требуют соавт. (1984), летальность снизилась до 8,9%. Положи­ своей оценки не только локализация аневризмы по тельный эффект операции в отдаленные сроки наблю­ сегментам аорты, но и ее этиология, форма, структура дения зафиксирован у 72,9% больных. стенки аневризмы, клиническое течение самого забо­ левания (бессимптомное, неосложненное и осложнен­ ное).

7.2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Сегментарная классификация аневризм грудной ча­ сти аорты представляется наиболее целесообразной, Под аневризмами грудной части аорты понимают так как во многом позволяет дифференцировать кли­ локальное или диффузное расширение ее просвета, нические симптомы и тактику оперативного лечения.

превышающего нормальный диаметр аорты в 2 раза и Выделяют аневризмы: 1) синуса Вальсальвы (см. гл.

более. Хирургическое лечение аневризм артериально­ 2.34);

2) восходящей части аорты;

3) дуги аорты;

го русла составляет 10% всей оперативной деятельно­ 4) нисходящей части аорты;

5) грудной и брюшной сти наиболее активных хирургов [Rutherford R., 1984].

частей аорты;

6) комбинированные аневризмы (по локализации) (рис. 7.11).

Первые сообщения относительно аневризм грудной части аорты появились в XVI веке. В 1557 г. Везалий сообщил о Этиология. Классификация аневризм грудной аорты по мешковидной, по-видимому, травматической аневризме груд­ этиологии может быть представлена в настоящее время ной части аорты [цит. по L. Parmley et al., 1958]. Описание следующим образом: I) врожденные заболевания стенки сифилитической диффузной аневризмы грудной части аорты аорты (болезнь Марфана, синдром Элерса — Данлоса, фиб­ встречено у Фернеля в 1581 г. [цит. по R. Reemtsma, 1978].

розная дисплазия);

2) приобретенные заболевания: а) воспа­ Реконструктивная хирургия аневризмы грудной части аорты лительные— специфические и неспецифические аортиты, ми получила свое начало, однако, лишь в 40-х годах нашего котические аневризмы, послеоперационные (обусловленные столетия, когда в 1944 г. J. Alexander, F. Byron первыми инфекцией);

б) невоспалительные, дегенеративные (атеро­ произвели резекцию мешковидной аневризмы грудной части склероз, аневризмы трансплантатов, послеоперационные, аорты. Их начинание продолжили в 1948 г. Н. Shumacker и обусловленные дегенеративными изменениями стенки аорты, соавт., которые первыми резецировали аневризму при коар дефектами протезов и шовного материала);

в) механические ктации аорты с анастомозом аорты конец в конец. О первой (гемодинамические-постстенотические, в том числе после успешной резекции аневризмы грудной части аорты с заме­ наложенных анастомозов, и травматические);

г) идиопатиче щением трансплантатом сообщили в 1953 г. М. DeBakey, ские (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беремен­ D. Cooley. 1955 год ознаменовался двумя новыми победами в ности). В зависимости рт локализации аневризм соотношение хирургическом лечении аневризм [рудной части аорты — их по этиологии носит различный характер. В более ранних D. Cooley и соавт, сообщили о полном замещении аневризмы сообщениях доказано, что сифилитический аортит, поража­ дуги аорты, a F. Ellis и соавт, и независимо от них ющий аорту на всем протяжении, клинически чаще проявля­ S. Etteredge осуществили успешные операции по поводу ется в виде аневризм восходящей части аорты и ее дуги.

торакоабдоминальных аневризм. Первую успешную опера­ Однако R. Campmeier (1.938) показал, что среди 596 случаев цию раздельного протезирования аортального клапана и сифилитических аневризм их локализация была практически восходящей части аорты осуществил в 1964 г. R. Wheat. В одинаковой как в восходящей части аорты, так и в дуге и в дальнейшем М. Bentall (1968), J. Edwards (1974) и С. Cabrol нисходящей части (соответственно в 36, 34 и в 30% случаев).

(1981), учитывая вовлечение в патологический процесс фиб­ По данным М. DeBakey (1958), среди 50 аневризм дуги аорты розного кольца, синусов Вальсальвы и устьев венечных 70% были сифилитической этиологии и лишь 20% — артерий, предложили различные модификации одновременно­ атеросклеротической. Аневризмы нисходящей части аорты го протезирования аортального клапана и восходящей части (73 наблюдения) распределялись по этиологии несколько аорты клапансодержащим «кондуитом» с реимплантацией иначе: 47% составили атеросклеротические аневризмы, венечных артерий.

32% — сифилитические, 12% — посттравматические. В пос­ В СССР первую успешную операцию резекции посттрав­ ледние годы, однако, среди аневризм нисходящей части матической аневризмы грудной части аорты в условиях И К аорты первое место по своей частоте занимают травматиче­ выполнил 17 апреля 1962 г. М. Н. Аничков. 28 декабря того ские аневризмы (42%), затем атеросклеротические (25%), же года успешную резекцию мешковидной аневризмы восхо­ реже встречаются сифилитические (12%), коарктационные дящей части аорты с наложением краевого шва аорты в (8%). С увеличением частоты операций на грудной части условиях ИК выполнил А. В. Покровский. Первые успеш­ аорты увеличилось количество и послеоперационных анев­ ные операции супракоронарной резекции аневризмы восходя­ ризм [Shilberg Т. et al., 1971].

щей части аорты с раздельным протезированием аорты и Патогенез. Развитие аневризм грудной части аорты, поми­ аортального клапана, а также вмешательства по методике мо самого фактора заболевания стенки аорты, определяется Бентала и Каброля при синдроме Марфана выполнил и двумя другими факторами — гемодинамическим и механиче­ Г. И. Цукерман соответственно в 1973, 1978 и 1983 гг.

ским. Гемодинамические факторы (скорость кровотока, кру­ тизна пульсовой волны и форма ее) особенно выражены в Частота. По данным P. Parsche и соавт. (1980), на восходящей части аорты и тотчас дистальнее левой подклю­ материале более чем 67 000 аутопсий аневризмы аорты чичной артерии, где дуга аорты делает значительный изгиб.

были выявлены в 516 случаях (0,7%), причем только в Кроме того, грудная часть аорты имеет 3 наиболее функци­ онально напряженных и подвергающихся хронической, а 70 случаях аневризмы были диагностированы прижиз­ нередко и острой травматизации сегмента — корень, переше­ ненно. Соотношение аневризм аорты разной локализа­ ек и диафрагма (рис. 7.12). При внезапной остановке челове­ ции было следующим: аневризмы восходящей части ка слабо фиксированные участки аорты продолжают инерци­ аорты — 22,9%, дуги аорты—18,9%, нисходящей части онное движение вперед, в то время как более фиксированные участки аорты препятствуют этому смещению аорты. При аорты—19,5%, брюшной части аорты—37,2%. Таким большой скорости движения, в острой ситуации (авто, мото-, образом, аневризмы грудной части аорты составляют 2 авиакатастрофы, падение с высоты, спортивные игры) этот почти /з всех случаев аневризм аорты. По данным механизм травмы стенки аорты приводит к ее разрыву ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, аневризмы (рис. 7.13) или чаще надрыву внутренней оболочки с образо­ восходящей части аорты с аортальной недостаточно­ ванием субинтимальной гематомы, а в последующем — посттравматической аневризмы. При хронической травмати­ стью встречаются у 1,7% больных с аортальными зации аорты могут возникать в ее стенке своеобразные пороками сердца и в 44% всех аневризм грудной части морфологические изменения, которые аналогичны изменени­ аорты.

ям выявляемым при медионекрозе Эрдгейма. Травма vasa 7.11. Схема классификации аневризм грудной части аорты по сегментам.

> 7.12. Схематическоое изображение трех наиболее уязвимых сегментов аорты, в которых происходит повреждение стенки аорты при тупых травмах, а — корень;

б — перешеек;

в — уровень диафрагмы.

7.13. Схематическое изображение над­ рыва внутренней оболочки аорты в области перешейка (а) с ограниченным расслоением стенки и образованием субинтимальной гематомы (б). Этот процесс в дальнейшем приводит к об­ разованию травматической аневризмы грудной части аорты в типичном мес­ те (в).

желудочек, снижением диастолического давления и гемодинамически обусловленным изменением характе­ ра и величины венечного кровотока. При аортите утолщение интимального слоя аорты также нередко приводит к стенозированию устьев венечных артерий или их поражению на протяжении с развитием истин­ ной коронарной недостаточности приводит к перегруз­ ке левого желудочка с развитием его гипертрофии и последующей дилатации. Сердечная недостаточность, помимо развития аортальной недостаточности, может быть обусловлена при аневризмах больших размеров компрессией выходных отделов левого, а иногда и правого желудочка, легочного ствола и венечных артерий. При осложненном течении аневризм восходя­ щей части аорты разрыв аневризмы в полости сердца, легочный ствол, верхнюю полую вену приводит к 7.14. Синдром Марфана. В наружных отделах средней специфическим патофизиологическим изменениям, ха­ оболочки восходящей части аорты видна линейной формы киста, заполненная базофильной субстанцией (кистозный рактерным для значительного и остро развившегося медионекроз). Окрашено гематоксилин-эозином. Ув.У.18.

сброса крови слева направо или справа налево.

Клиника аневризм грудной части аорты чрезвычай­ но вариабельна и обусловлена в основном размерами аневризматического мешка, его локализацией и протя­ женностью, а также этиологией заболевания. В ряде vasorum приводит в травматическому медионекрозу с дегене­ рацией стенки, что, с нашей точки зрения, может обусловли­ случаев аневризмы могут протекать практически бес­ вать развитие истинных приобретенных дегенеративных анев­ симптомно и стать случайной находкой при профилак­ ризм в грудной части аорты, не характерной для локализации тическом осмотре. В других случаях клиника носит атеросклероза. Этот же генез развития аневризм, по весьма скудный характер. Ведущим симптомом анев­ видимому, имеет определенное значение и в образовании аневризм грудной и брюшной части аорты, где причиной ризм грудной части аорты является боль, обусловлен­ хронической травмы стенки аорты является диафрагма, так ная либо самим заболеванием стенки аорты (сифили­ как аорта фиксирована аортальным каналом.

тический мезаортит, неспецифический аортит), либо растяжением стенки аорты, либо компрессией близко Патологическая анатомия. При синдроме Марфана расположенных органов. При аневризме восходящей основные изменения отмечаются в соединительной части аорты боли обычно локализуются в области ткани, что связано с врожденными нарушениями сердца и за грудиной. Типичные стенокардитические метаболизма хондроитинсерной кислоты и основной боли обычно обусловлены либо компрессией венечных субстанции соединительной ткани. Для этого заболе­ артерий, либо их стенозированием, сопутствующим вания характерны дегенерация эластических волокон основному процессу (атеросклеротическому или воспа­ и дезорганизация средней обблочки сосудов эластиче­ лительному). Симптомы сердечной недостаточности ского типа. При гистологическом исследовании всегда (одышка, сердцебиение, головокружение и пр.) обыч­ имеются очаги разрушения эластических, гладкомы но характерны для больных с недостаточностью аор­ шечных и коллагеновых структур стенки аорты с тального клапана. При больших аневризмах восходя­ образованием заполненных мукоидным содержимым щей части аорты, вызывающих компрессию верхней кист Эрдгейма (рис. 7.14). Аналогичные изменения полой вены, больных беспокоят обычно головные имеются и при идиопатическом медионекрозе. Для боли и отечность лица, шеи и рук. При аневризмах сифилитического мезаортита характерно разрушение дуги аорты больные жалуются на боль за грудиной и мышечного и эластического каркаса стенки аорты.

в межлопаточной области, что обусловлено растяже­ При неспецифическом аортите отмечаются выражен­ нием и сдавлением аортальных нервных сплетений.

ный периаортит, утолщение наружной оболочки, про­ Компрессия пищевода приводит к явлениям дисфагии, дуктивное воспаление в наружных слоях медии с а в дальнейшем к нарушению питания стенки пищево­ дезорганизацией наружной эластической мембраны, да, небольшим пищеводным кровотечениям — разрушением гладкомышечных структур. Внутренняя предвестникам прорыва аневризмы грудной части аор­ оболочка обычно утолщена, но без признаков воспале­ ты в пищевод. У трети больных одним из ведущих ния. В хронической стадии vasa vasorum обычно симптомов являются одышка и стридор, которые облитерированы. Толщина стенки аорты в ряде случа­ обусловлены компрессией трахеи, левого бронха, ле­ ев составляет 0,8—1 см.

гочных сосудов. Компрессия корня левого легкого Патологическая физиология заболевания обусловле­ приводит к застойным явлениям, частым пневмониям.

на в первую очередь потерей аорты своей роли Вследствие сдавления возвратного нерва возможно компрессионной камеры. Снижение пропульсивной развитие характерной симптоматики с осиплостью способности грудной части аорты извращает нормаль­ голоса, сухим кашлем. С давление блуждающего нерва ный пульсовой характер волны в более дистальных ее вызывает брадикардию, слюнотечение. Эти же сим­ отделах. Изменяется и характер возвратной диастоли птомы могут развиться и при аневризме начального ческой волны. Кровоток приобретает турбулентный сегмента нисходящей части аорты. Раздражение пери характер. Сопутствующее поражение аортального аортального симпатического сплетения приводит к кольца приводит к его дилатации и развитию аорталь­ развитию аортально-плечевого синдрома, проявля­ ной недостаточности с регургитацией крови в левый ем ющегося болями в левой лопатке, плече и в пред­ плечье. Вовлечение в процесс межреберных артерий на значительном протяжении с их окклюзией может привести к ишемии спинного мозга, вплоть до разви­ тия нижних парапарезов и параплегии. Реже возмож­ но сдавление лимфатического протока с развитием отека верхней половины левого плечевого пояса.

Компрессия тел позвонков может вызвать их узура цию, дегенерацию, смещение с образованием кифоза.

Компрессия нервов и сосудов приводит к радикуляр ным и межреберным невралгиям.

Клиника аневризм грудной и брюшной части аорты обусловлена несколькими факторами: компрессией со­ седних тесно расположенных органов—кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, вовлече­ нием в процесс висцеральных артерий. Основными жалобами являются боли в животе, отрыжка, ощуще­ ние переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии.

Боли могут быть связаны с приемом пищи. Одновре­ менно отмечаются тошнота, рвота, явления дисфун­ кции кишечника, похудание. Больные отмечают уси­ ленную пульсацию в животе. Если аневризма не распространяется на инфраренальный сегмент аорты, пальпировать пульсирующее образование в животе не удается. В тех случаях, когда удается пальпировать пульсирующее образование в эпигастрии, оно практи­ чески неотделимо от реберной дуги, плотное, напря­ женное, неподвижное и болезненное.

Осложнения аневризм грудной части аорты с их разрывом или прорывом в соседние органы обычно возникают остро, приводят к шоку и сердечно­ сосудистому коллапсу или же к острой сердечной недостаточности. Таковы случаи прорыва аневризмы в верхнюю полую вену, пищевод, трахеобронхиальное дерево, а также в полость перикарда, в плевральную 7.15. Внешний вид больного с синдромом Марфана и анев­ ризмой грудной части аорты.

полость, забрющинное пространство. При прорыве аневризмы в систему верхней полой вены остро. развиваются картина синдрома верхней полой вены, усиленная пульсация сосудов шеи и сердечная недо­ статочность. При прорыве аневризмы в трахеобронхи­ мешка в области грудины или сзади паравертебрально альное дерево развивается картина массивного легоч­ (характерные для поздних стадий аневризм и обуслов­ ного кровотечения, при прорыве в пищевод — рвота ленные узурациеи грудины и ребер) могут позволить кровью, а в двенадцатиперстную кишку.— мелена.

врачу заподозрить данную патологию. В типичных Симптомы эмболизации периферических. артерий не случаях больные с синдромом Марфана обычно отли­ столь характерны, однако, могут иметь место вслед­ чаются высоким ростом, худощавостью, необычно ствие отрыва тромботических масс из аневризматиче длинными руками, арахнодактилиеи, воронкообразной ского мешка или вследствие изъязвления атеросклеро грудной клеткой, кифосколиозом, нарушениями зре­ тических бляшек. Редко картина эмболии перифериче­ ния (вследствие эктопии хрусталика), повышенной ских артерий может быть первым симптомом аневриз­ слабостью связочного аппарата суставов (рис. 7.15).

мы.

При аневризмах дуги аорты отмечаются обычно уси­ ленная пульсация аорты в яремной вырезке, а также Диагностика. Тщательно собранный анализ позволя­ положительный симптом Коломнина—Оливера— ет выявить в ряде случаев у родственников больного Кардарелли—при подтягивании перстневидного хря­ синдром Марфана, синдром Элерса—Данлоса. Важ­ ща кверху четко ощущаются его синхронные с пуль­ ным является установление факта заболевания сифи­ сом движения вниз, что обусловлено интимным приле­ лисом, тупой или острой травмы грудной клетки, а ганием дуги аорты к левому главному бронху. При также периода острого системного воспалительного аневризмах грудной и брюшной части аорты иногда заболевания, характерного для неспецифического аор определяется пульсация расширенной аорты в эпига­ тоартериита.

стрии, причем образование плотно спаяно с реберной Внешний осмотр дает мало информации для предпо­ дугой. Ряд больных с атеросклеротическими аневриз­ ложительного диагноза аневризмы грудной части аор­ мами грудной части аорты вследствие системности ты. Тем не менее характерный внешний вид больных с патологии могут иметь признаки поражения перифери­ синдромом Марфана, усиленная пульсация дуги аорты ческих артерий, доступных для обычного ангиологи в области рукоятки грудины, а также редкие случаи ческого обследования (асимметричность пульса, арте видимого на глаз выпячивания аневризматического Систолический шум, который выслушивается над аневризматически расширенными участками аорты, обычно достаточно мягок и, по утверждению F. Ro bicsek (1984), не патогномоничен для данного заболе­ вания. А. В. Покровский (1979), однако, придает дан­ ному симптому большое значение и считает его одним из наиболее ценных симптомов, встречающихся в 75% случаев. Если во втором межреберье справа (в проек­ ции восходящей части аорты) выслушивается выра­ женный систолический шум, следует думать в первую очередь о стенозе аортального клапана. В подобных случаях, однако, встречается наиболее типичная ошибка, когда больному ставится диагноз аортального стеноза и не диагностируется аневризма восходящей части аорты. Диастолический шум, выслушиваемый во втором межреберье справа и в точке Боткина, наряду со снижением диастолического давления свидетель­ ствует об аортальной недостаточности вследствие дилатации аортального кольца при диффузном расши­ рении восходящей части аорты. Продолжительный систоло-диастолический шум в проекции аортального клапана обычно характерен для прорыва аневризм 7.16. Рентгенограмма грудной клетки у больного с аневриз­ синуса Вальсальвы в одну из полостей сердца. Перку мой восходящей части аорты (переднезйдняя проекция).

торно можно выявить расширение сосудистого пучка Расширение тени средостения вправо ча счет выбухания вправо при аневризмах восходящей части аорты и восходящей части аорты.

влево при аневризмах нисходящей части аорты.

Одним из самых доступных и информативных ин­ струментальных методов исследования является рен­ тгенологический. Достаточно сказать, что около 50% аневризм грудной части аорты были выявлены при рентгенологическом исследовании, произведенном по совершенно другим поводам или профилактически [Robicsek F., 1984]. В переднезадней проекции на первый план выступают изменения контуров средосте­ ния: четко выраженные контуры однородной полуок­ руглой тени, примыкающей к обычной тени средосте­ ния справа и слева, иногда с обеих сторон. Выявление патологической тени справа чаще всего свидетельству­ ет об аневризме восходящей части аорты (рис. 7.16).

Расширение восходящей части аорты выявляется и во второй косой проекции, причем при этом можно определить уровень распространения аневризмы на дугу (рис. 7.17). При наличии выраженной аортальной недостаточности видна усиленная пульсация расши­ ренной восходящей части аорты. Увеличение тени средостения слева свидетельствует об аневризме нис­ ходящей части аорты. Если эта тень расположена выше третьего ребра, то это свидетельствует о заинте­ ресованности дистального отдела дуги. Двустороннее расширение тени средостения свидетельствует о диф­ фузном поражении всех трех сегментов грудной части 7.17. Рентгенограмма грудной клетки у больного с аневриз­ аорты. Во второй косой проекции тень расширенной мой восходщей части аорты (вторая косая проекция).

нисходящей части аорты обычно хорошо видна и Восходящая часть аорты резко расширена до уровня от заходит на тень позвоночника. В этой же проекции хождения плечеголовного ствола.

выявляются и размеры дуги аорты. Следует сказать, что веретенообразные аневризмы небольших или сред­ них размеров обычно описываются рентгенологами как расширение тени аорты. Веретенообразные анев­ риальная гипертензия, систолический шум в проекции ризмы больших размеров, а также мешковидные сонных, подключичных и бедренных артерий). При аневризмы обычно описываются как дополнительная сдавлении аневризмами восходящей части аорты и ее тень, примыкающая к контуру аорты или наслаива­ дуги верхней полой вены для больного характерны ющаяся на него. Рентгенодиагностика аневризм аорты одутловатость шеи и лица, их синюшность, компенса­ строится на неотделимости дополнительного образова­ торно расширенная сеть подкожных вен плечевого ния от аорты при многоосевом исследовании больного пояса, гиперемия склер.

и зависит от локализации, размеров и формы аневриз­ мы. Легче распознаются веретенообразные аневриз­ мы, чем мешковидные, а также аневризмы восходя­ щей и нисходящей части аорты, чем аневризмы дуги.

Ценным диагностическим признаком может служить выявление участков кальциноза стенки аорты в виде линейных теней по контуру патологического образова­ ния. Это позволяет отдифференцировать данную пато­ логию аорты от злокачественных новообразований средостения и легких. Следует, однако, помнить, что тератомы также могут подвергаться обызвествлению.

Дополнительными признаками аневризмы аорты могут быть смещение трахеи и бронхов, их сужение с ателектазом легкого или его гиповентиляцией. Важ­ ные сведения рентгенологи могут получить при однов­ ременном контрастировании пищевода: изменения по­ ложения пищевода всегда наблюдаются при аневриз­ мах дуги и нисходящей части аорты. В тени смещен­ ного пищевода отмечается вдавление с сужением просвета (рис. 7.18). Локализация этого «дефекта на­ полнения» пищевода позволяет установить локализа­ цию и протяженность аневризмы.

Опухоль, расположенная вблизи от аорты, может создавать видимость экстенсивной пульсации при рен­ тгеноскопии и этот симптом может стать фальш позитивным. При затруднительном дифференциальном диагнозе между аневризмой аорты и опухолью груд­ ной полости заключение рентгенолога может быть двояким: а) выявленное образование не есть опухоль или б) выявленное образование несомненно является 7.18. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой аневризмой аорты. В тех случаях, когда диагноз грудной части аорты (вторая косая проекция).

затруднен, ни в коем случае не следует идти по пути Расширение тени нисходящей части аорты и отклонение назначения таким больным пункционной биопсии, ме контрастированного пищевода вперед.

диастиноскопии или бронхоскопии, так как эти проце­.

дуры могут стать фатальными при аневризме дуги аорты. Единственно правильным будет проведение в подобных случаях ангиографии. Достаточно редким стаза, что может быть ошибочно расценено как рентгенологическим признаком может быть узурация опухоль головки поджелудочной железы.

грудины при аневризмах восходящей части аорты и ее В настоящее время большое значение в распознава­ дуги, а также узурация тел грудных позвонков при нии аневризм восходящей части аорты имеет эхокар аневризмах нисходящей части аорты. Этот признак диография. Метод позволяет определить диаметр аор­ обычно фиксируется во второй косой проекции. В тех ты, наличие расслоения, диаметр аортального кольца, случаях, когда аневризмы грудной части аорты явля­ а при аортальной недостаточности выявить несмыка­ ются следствием коарктации или врожденной дефор­ ние створок в диастоле, дрожание передней створки мации дуги аорты, рентгенологическая картина харак­ митрального клапана.

терна для указанных врожденных пороков развития Компьютерная томография с внутривенным введе­ аорты с учетом особенностей, характерных для анев­ нием контрастного вещества позволяет достаточно ризм данной локализации. При рентгенокимографиче наглядно выявить расширение просвета аорты, нали­ ском исследовании можно отличить активную сосуди­ чие в ней тромботических масс, расслоения, парааор стую пульсацию стенки аорты от пассивной (переда­ тальную гематому, очаги кальциноза.

точной) пульсации опухолей средостения. Зубцы ки Диагностика аневризм грудной части аорты доста­ мограммы в подобных случаях в области экстенсивной точно сложна. Об этом свидетельствует хотя бы тот пульсации аорты имеют вид «копья». Однако следует факт, что 2/з больных, поступивших в ИССХ им. Ба­ помнить, что при тромбозе мешка на рентгенокимог кулева АМН СССР, уже перенесли ошибочную тора рамме может отмечаться значительное снижение ам­ котомию по поводу опухолей средостения и легкого.

плитуды зубцов по контуру аневризмы.

Это происходит не только из-за трудностей диагности­ ки, но и отсутствия целенаправленной схемы обследо­ В план рентгенологического обследования больных вания больных с заболеваниями аорты.

с аневризмами грудной и брюшной части аорты необходимо обязательно включить рентгеноскопию и Аортография. Методом выбора является трансфе рентгенографию желудка, пищевода и двенадцатипер­ моральная аортография по Сельдингеру. При пораже­ стной кишки. Эти методы позволяют выявить смеще­ нии терминальной части аорты, когда катетер прове­ ние пищевода и кардии желудка вправо и кпереди. сти невозможно или опасно, целесообразно использо­ Нередко видны сдавление двенадцатиперстной кишки вать трансаксиллярный доступ. В первой серии иссле­ в силу ее фиксированности, а также картина дуодено- дования изучают состояние корня аорты, восходящей 7.19. Аортограмма больного с аневризмой восходящей час­ 7.21. Аортограмма больного с травматической аневризмой ти аорты и аортальной недостаточностью (переднезадняя грудной части аорты в области перешейка.

проекция). Аневризма берет начало непосредственно от фиброзного кольца аортального клапана. Определяется од­ новременное контрастирование левого желудочка.

ее части и дуги с брахиоцефальными ветвями. Лучше производить аортографию в двух проекциях с тугим заполнением аорты контрастным веществом. Обычно аневризма восходящей части аорты, сочетающаяся с аортальной недостаточностью, начинается непостред ственно от фиброзного кольца аортального клапана (рис. 7.19).

В боковой проекции, как правило, проксимальнее плечеголовного ствола виден переход аневриз­ мы в аорту нормального диаметра (рис. 7.20). За­ полнение контрастным веществом полости левого же­ лудочка свидетельствует о наличии аортальной недо­ статочности.

Аневризмы дуги аорты лучше видны во второй косой проекции. При этом важным является изучение состо­ яния устьев ветвей дуги аорты.

Для аневризмы нисходящей части грудной аорты наиболее характерной локализацией является сегмент аорты дистальнее левой подключичной артерии, рас­ положенной на расстоянии 2—3 см от ее устья (рис. 7.21). Чаще в этом сегменте выявляются мешко­ видные аневризмы, однако, встречаются и веретенооб­ разные, занимающие весь грудной отдел нисходящей части аорты. Нередко аневризмы данной локализации захватывают и дистальный отдел дуги аорты—между устьем левой сонной и подключичной артерий. Этот факт чрезвычайно важен, так как определяет хирурги­ ческую тактику. Если проксимальная граница аневриз­ мы начинается со среднего сегмента грудной части аорты, следует думать о наличии аневризмы грудной и 7.20. Аортограмма больного с аневризмой восходящей час­ брюшной части аорты. Поэтому в подобных случаях ти аорты и аортальной недостаточностью (боковая про­ показано проведение брюшной аортографии в двух екция). Аневризма переходит в нормальную аорту прокси проекциях.

мальнее плечеголовного ствола. Определяется аортальная Естественное течение и прогноз. По сводной стати­ регургитация с контрастированием полости левого желу­ стике Т. Shilberg и соавт. (1971), через 3 года после дочка.

операций по поводу аневризм нисходящей части аорты установления диагноза аневризмы грудной аорты уми­ являются нестабильная гемодинамика и ишемия спин­ рают 37,5% больных. К 5-му году остаются живыми ного мозга во время пережатия аорты. Т. Schilberg и 46% больных. Причины смерти различны, но 35—40% соавт. (1971), напротив, считают, что часто развитие больных умирают от разрыва аневризмы, около '/з параплегии зависит от величины резецированного сег­ больных — от сердечной недостаточности, 14—20%— мента аорты, количества перевязанных межреберных от легочных осложнений и пневмонии. Это относится артерий и особенностей кровоснабжения спинного в основном к аневризмам нисходящей части аорты.

мозга и плохого развития коллатералей. Для защиты Аневризмы же восходящей части аорты, особенно у спинного мозга и почек при протезировании нисходя­ больных с синдромом Марфана, приводят к разрыву, щей части аорты применяются различные методы.

расслоению или сердечной недостаточности в течение М. DeBakey и соавт. (1965) оперируют в условиях ИК, 1—3 лет при современном лекарственном лечении. В используя шунт «левое предсердие—бедренная арте­ прежние годы средняя продолжительность жизни при рия». W. Кеоп и соавт. (1968) применяют внутренний аневризмах грудной части аорты составляла лишь шунт из силиконовой трубки, на которую «надевается 6,3—8,9 мес и 98% больных умирали от осложнений протез». По окончании наложения анастомозов внут­ аневризмы в течение двух лет [Kampmeier R., 1938].

ренний аортальный шунт извлекают из аорты через Хирургическое лечение. Показания к операции.

поперечный разрез в протезе. В последние годы После установления диагноза аневризмы грудной ча­ находят применение гепаринсодержащие наружные сти аорты ввиду неблагоприятного прогноза жизни шунты, тромборезистентные и не требующие примене­ больного необходима плановая операция. Динамиче­ ния насосов. Проксимальную канюлю при этом можно скому наблюдению подлежат лишь больные с изоли­ ввести либо в левый желудочек, либо в восходящую рованными истинными небольшими по размерам вере­ часть аорты, либо в левую подключичную артерию.

тенообразными аневризмами, развившимися на почве Дистальную канюлю шунта обычно ввводят в нисхо­ атеросклероза и аортита, не сопровождающиеся сим­ дящую часть аорты или подвздошную артерию. Гепа­ птомами мозговой недостаточности, хронической ише­ рин в таких случаях не вводят, чтобы избежать мии органов пищеварения и почек, а также кальцини­ дополнительной кровопотери. I. May и соавт. (1977) рованные по всему периметру аневризмы. Такие анев­ вводят поливинил графитовую трубку через правую ризмы обычно протекают асимптомно и выявляются бедренную вену в правое предсердие, откуда с по­ случайно при профилактических осмотрах. Все меш­ мощью насоса, а также через аналогичную трубку ковидные аневризмы, даже небольших размеров, под­ кровь нагнетают в бедренную артерию. Одновременно лежат хирургическому лечению. Операции подлежат осуществляют вентиляцию 100% кислородом. В также все больные с аневризмами, протекающими с ИСХХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР чаще исполь­ болевым синдромом, или с симптомами компрессии зовали метод общей умеренной гипотермии и лишь соседних органов и нарушениями системной и реги­ при предполагаемом коротком сроке пережатия аорты онарной гемодинамики. Особенному вниманию и обя­ операции осуществляли при нормотермии. Е. Crawford зательному оперативному лечению подлежат больные и соавт. (1980), имеющие самый большой опыт опера­ с аневризмами врожденной и инфекционной этиоло­ ций на нисходящей части аорты и высокую хирургиче­ гии, а также с послеоперационными аневризмами.

скую технику, проводят операции без каких-либо Срочному оперативному вмешательству подлежат методов защиты спинного мозга при нормотермии.

больные с аневризмами, осложнившимися эмболиза Полное ИК обычно применяется в тех случаях, когда цией периферических артерий, кровохарканьем, меле­ необходимо пережатие аорты проксимальнее левой ной, а также при увеличении тени аневризмы, по подключичной артерии. Этот метод позволяет прово­ данным рентгенографии, и при усилении болевого дить адекватный контроль за кровообращением в синдрома. При кровотечении показана.экстренная органах и легко манипулировать на дуге аорты.

операция по жизненным показаниям.

Недостатком данного метода является необходимость Методы защиты внутренних органов во время опера­ системной гепаринизации, что увеличивает опасность ции. Условия, в которых проводятся операции, обыч­ большой кровопотери. Во время операции полые вены но зависят от локализации аневризмы и вида опера­ канюлируют через правое предсердие. Артериальную ции. Паллиативные операции наружного окутывания канюлю вводят в бедренную артерию. Обязательна аневризмы, а также резекция небольших мешковид­ защита миокарда методом фармакохолодовой карди ных аневризм аорты с четко выраженной шейкой оплегии, а также декомпрессия левого желудочка.

аневризмы проводятся без каких-либо мер защиты Уровень гипотермии тела при ИК различен. При жизненно важных органов. Не требуют проведения операциях полного замещения дуги аорты показана ИК различные варианты шунтирующих операций с гипотермия 13—15° С в пищеводе, в результате чего последующим «выключением» аневризмы из кровото­ возможна полная остановка кровообращения на ка.

45 мин. При операциях на восходящей части аорты, аортальном клапане и венечных артериях в ИССХ Особое внимание необходимо уделять условиям им. Бакулева АМН СССР применяют гипотермиче операций у больных с аневризмами нисходящей части ское ИК, снижая температуру тела больного до аорты. Основной задачей хирурга при этом является 20—22° С. Защита миокарда осуществляется путем предупреждение: 1) кровотечения при выделении наружного охлаждения сердца «ледяным» изотониче­ аневризматического мешка;

2) перегрузки левого же­ ским раствором хлорида натрия и периодического лудочка при пережатии аорты;

3) ишемии спинного введения в обе венечные артерии кардиоплегического мозга и почек;

4) развития «синдрома снятия зажима раствора.

с аорты». Е. Crawford и соавт. (1973) считают, что основной причиной спинномозговых нарушений после При изолированных аневризмах восходящей части аорты в настоящее время применяют два типа опера­ ций. Первый тип операции заключается в резекции аневризмы восходящей части с протезированием. При выполнении второго типа операции применяют специ­ альные протезы на ригидных кольцах и не сшивают протез с аортой. Протез в этих случаях фиксируют с помощью наружных тесемок. Период пережатия аор­ ты в этих случаях значительно короче (рис. 7.22).

Обычный метод протезирования восходящей части аорты проводится в настоящее время с применением внутримешкового наложения анастомоза без пересече­ ния задней стенки аорты. Протез обязательно изоли­ руется с помощью стенок аневризматического мешка (рис. 7.23).

Операции, применяемые для коррекции аневризм восходящей части аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, подразделяются на две группы в зависимости от способа хирургической «обработки» устьев венечных артерий и синусов Вальсальвы. К первой группе относится метод раздельного протези­ рования аортального клапана и восходящей части аорты (рис. 7.24). Устья венечных артерий при этой операции остаются интактными. Такую операцию можно выполнять при атеросклеротических аневриз 7.22. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции аневризмы восходящей части аорты с эндопротезированием эксплантатом на ригидных кольцах.

I—продольная аортотомия;

II—введение в расширенную аорту эндопротеза на кольцах;

Ш—фиксация дистального кольца тесьмой;

IV—фиксация проксимального кольца тесьмой и ушивание стенки аорты вокруг протеза.

7.23. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции изолированной супракоронарной аневризмы восходящей час­ ти аорты с протезированием.

I—внешний вид сердца. Я— начальный этап наложения проксимального анастомоза с помощью трех П-образных швов на заднюю стенку;

III—закончено наложение обоих анастомозов без пересечения задней стенки;

IV—ушивание аневризматического мешка над протезом.

I I 7.24. Схематическое изображение этапов (I—IV) раздельно­ К преимуществам этой операции относится ее отно­ го протезирования аортального клапана и супракоронарного сительная простота. В то же время при дистрофиче­ протезирования восходящей части аорты. Объяснение в ских изменениях стенки аорты раздельное протезиро­ тексте.

вание не позволяет полностью резецировать поражен­ ную аорту, что может привести к рецидиву аневризмы мах восходящей части аорты, особенно при нормаль­ ниже линии проксимально наложенных швов. Иллю­ ном взаиморасположении венечных артерий и фиброз­ страцией подобного осложнения является следующее ного кольца аортального клапана и при незначитель­ клиническое наблюдение.

ном расширении синусов Вальсальвы. В оставшемся участке аорты при атеросклерозе не образуются Больному Н., 29 лет, в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН послеоперационные ложные аневризмы и паравальву- СССР по поводу аневризмы восходящей части аорты с аортальной недостаточностью была произведена операция лярные фистулы.

раздельного протезирования аортального клапана и восходя­ Техника операции. После пережатия аорты и останов­ щей части аорты.

ки сердца аневризму вскрывают продольно. Створки аорталь­ Гистологическое изучение удаленного участка аорты ного клапана иссекают и с помощью П-образных швов на показало наличие кистозного медионекроза. В течение прокладках имплантируют аортальный протез. Аорту цирку- 4 лет самочувствие было хорошим, однако затем появи­ лярно рассекают на 5—10 мм выше устьев венечных артерий лись жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в и накладывают проксимальный анастомоз между сосудистым сердце, сердцебиение. Больной госпитализирован. При рен­ протезом и аортой. Затем выполняют дистальный анастомоз. тгенологическом исследовании обнаружено увеличение раз­ Следует обращать внимание на то, чтобы в шов захватыва­ меров сердечной тени. Аортография выявила рецидив анев­ лись все слои стенки аорты. ризмы восходящей части аорты (10x14 см) с вовлечением 7.26. Клапансодержащий «кондуит» для протезирования восходящей части аорты и аортального клапана.

синусов Вальсальвы (рис. 7.25). Функция аортального клапа­ на не нарушена. Во время повторной операции, которая проводилась в условиях ИК с глубокой гипотермией и фармакохолодовой кардиоплегией, обнаружено, что аневриз­ ма развилась из участка аорты между сосудистым протезом и фиброзным кольцом. Выполнено репротезирование аор­ 7.25. Аортограмма и ее схема у больного через 4 года после тального клапана и восходящей части аорты с реимпланта раздельного протезирования восходящей части аорты и цией устьев венечных артерий (операция Бентала). Послеопе­ аортального клапана по поводу аневризмы восходящей рационный период протекал с явлениями умеренной сердеч­ части аорты с аортальной недостаточностью. Определя­ ной недостаточности. Больной выздоровел.

ется рецидив аневризмы восходящей части аорты с вовлече­ Операции второй группы основаны на применении нием синусов Вальсалъвы (1). Функция аортального протеза (2) не нарушена. клапансодержащего «кондуита» (рис. 7.26). «Кондуит» 7.27. Схематическое изобра­ жение этапов (I—IV) опера­ ции по методу Бентала при аневризмах восходящей части аорты с аортальной недо­ статочностью. Объяснение в тексте.

сосудистом протезе с помощью электроножа создают 7.28. Схематическое изображение этапов (I—VI) операции по методу Каброля при аневризмах восходящей части два отверстия в проекции устьев венечных артерий.

аорты с аортальной недостаточностью. Объяснение в Не выделяя устья из стенки аорты, поочередно, тексте.

начиная с левой венечной артерии, создают анастомо­ зы с отверстиями в сосудистом протезе. Накладывают дистальный анастомоз. Избытки стенки аневризмати­ ческого мешка иссекают и «кондуит» окутывают можно изготовить непосредственно перед операцией оставшимися тканями. При выполнении этой операции путем подшивания аортального механического или следует очень тщательно и правильно реимплантиро биологического клапана к сосудистому протезу либо вать венечные артерии в «кондуит» во избежание использовать «кондуит» фабричного изготовления.

кровотечения и образования псевдоаневризм.

Непосредственно перед имплантацией для уменьшения порозности сосудистого протеза его следует замачи­ При низком отхождении венечных артерий, когда вать в аутоплазме или крови, затем осуществляют прямые анастомозы технически трудно выполнимы, автоклавирование. можно сделать операцию Каброля, которая состоит из нескольких этапов (рис. 7.28): 1) наложение анастомо­ Если после вскрытия аневризматического мешка за между устьем левой венечной артерии с малым обнаруживается, что устья венечных артерий распола­ сосудистым протезом длиной 10 см и диаметром 8 мм;

гаются на расстоянии 2 см и более от уровня фиброз­ ного кольца аортального клапана, целесообразно вы­ 2) подшивание «кондуита» к фиброзному кольцу;

полнить операцию Бентала (рис. 7.27). После иссече­ 3) наложения дистального анастомоза «кондуита» с ния створок аортального клапана П- образными швами аортой;

4) наложение анастомоза между устьем пра­ на прокладках имплантируют «кондуит». Затем в вой венечной артерии с сосудистым протезом;

5) нало чего дистальный конец этого протеза вшивается в «окно», созданное в нисходящей части аорты после ее пристеночного отжатия. По аортоаортальному шунту пускается кровоток.

От данного протеза поэтапно с помощью отдельных протезов диаметром 10—8 мм шунтируют ветви дуги аорты. Может быть использован и бифуркационный шунт с основной браншей 14 мм для реваскуляризации плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии, от которого отдельным протезом 7—8 мм шунтируют левую подключичную арте­ рию. После пуска кровотока по шунтам операция заканчива­ ется последним этапом — выключением аневризмы дуги аор­ ты из кровотока (рис. 7.30). Второй вариант операции заклю­ чается в радикальном иссечении аневризмы дуги аорты с прямым протезированием дуги и ее ветвей под прикрытием описанных выше шунтов, которые, таким образом, являются временными и после окончания операции удаляются. В настоящее время этот метод резекции аневризмы дуги аорты применяется редко, но ряд хирургов его использует [Urschel H. et al., 1982].

В 60—70-х годах нашего столетия стал применяться метод радикального иссечения аневризм дуги аорты в условиях ИК, когда для профилактики ишемии голов­ ного мозга проводилась его селективная перфузия. С 1975 г., начиная с работ R. Griepp и соав., большин­ ство подобных операций проводится в условиях глубо­ кой гипотермической перфузии (13—15° С) и останов­ ки кровообращения.

7.29. Схематическое изображение протезирования восходя­ После стереотомии используется стандартный метод ка щей части аорты с шунтированием венечных артерий с нюляции полых вен и бедренной артерии. После снижения помощью аутовенозных трансплантатов (представлены температуры тела больного путем перфузии до 13 —15° С три варианта наложения проксимальных анастомозов).

восходящую часть аорты пережимают проксимальнее плече­ головного ствола, в корень аорты для защиты миокарда вводят холодный кардиоплегический раствор (рис. 7.31). Вос­ ходящую часть аорты пересекают циркулярно и накладыва­ ют проксимальный анастомоз с протезом, предварительно замоченным в крови. Останавливают ИК, продольно вскры­ вают аневризму дуги аорты и накладывают дистальный анастомоз протеза с нисходящей частью аорты (без пересе­ жение анастомоза бок в бок между сосудистым чения задней стенки аорты) дистальнее устья левой подклю­ протезом и «кондуитом»;

6) создание анастомоза меж­ чичной артерии. Если позволяет взаиморасположение анато­ ду ушком правого предсердия и полостью аневризмы мических структур, ветви дуги аорты имплантируют на и окутывание «кондуита» остатками аневризматиче- единой площадке в созданное «окно»" в верхней стенке протеза, что в значительной степени укорачивает сроки ского мешка.

данного этапа операции. В противном случае устья ветвей Помимо описанных технических приемов реимплан дуги аорты имплантируют раздельно. Далее производятся тации венечных артерий, можно выкраивать их устья тщательное удаление воздуха из протеза, восстановление на площадке из аорты и имплантировать в протез или кровотока, согревание больного и восстановление сердечной деятельности. Для облегчения наложения дистального ана­ выполнять аутовенозное аортокоронарное шунтирова­ стомоза некоторые хирурги применяют два раздельных ние в тех случаях, когда имеется проксимальное протеза, которые затем сшивают. После окончания протези­ поражение венечных артерий. При аортокоронарном рования дуги аорты и ее ветвей протез укутывают стенками шунтировании анастомозы аутовены можно наклады­ аневризматического мешка.

вать как «с кондуитом», так и со стенкой арты в Если аневризма восходящей части аорты и ее дуги дистальных ее отделах (рис. 7.29).

сочетается с аневризмой грудной части аорты, возмо­ С целью предупреждения кровоточения создается жен вариант операции, предложенный Н. Borst анастомоз между ушком правого предсердия и поло­ (1983),—так называемый метод протезирования аорты стью, образовавшейся после окутывания «кондуита» подобно «хоботу слона».

остатками стенки аневризматического мешка. По та­ кому анастомозу происходит сброс крови в правые Первым этапом в условиях гипотермической перфузии и кардиоплегии одним протезом замещают восходящую часть отделы сердца. Как правило, анастомоз закрывается аорты (рис. 7.32). Затем пережимают начальный отдел нис­ на 2—3-й день после операции. Описанный техниче­ ходящей части аорты, останавливают ИК и аневризму дуги ский прием широко применяется в ИССХ им.

аорты рассекают вдоль. Для замещения дуги аорты применя­ А. Н. Бакулева АМН СССР, он снижает опасность ется сосудистый протез, дистальный отрезок которого инва развития кровотечений и медиастинита. гинирован в проксимальный. Дистальный конец инвагиниро ванного протеза анастомозируется с нисходящей частью При аневризмах дуги аорты используют несколько аорты без пересечения задней стенки. После окончания типов операций. Наиболее простым методом, не тре­ анастомоза инвагинированный конец протеза выворачивается бующим применения ИК, является метод, предложен­ и проводится, как «хобот слона», свободно в грудную часть аорты. В верхней полуокружности протеза дуги выкраивает­ ный М. DeBakey (1957).

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.