WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

нам выделить две стадии острой сердечной недоста Та блица 1.4. Классификация ранних послеоперационных осложнений в хирургии сердца Продолжение табл. 1.4.

ция на нагрузку, то компенсированная недостаточ­ ность выявляется при малейшей нагрузке (увеличение общепериферического сопротивления). Следует отме­ тить, что компенсированную сердечную недостаточ­ ность можно диагностировать только лишь с помощью специальных методов исследования, в частности мате­ матического моделирования. Компенсированная сер­ дечная недостаточность требует пристального внима­ ния и поддерживающей лекарственной терапии.

Основы лечения изложены в ранее приведенном алгоритме Дж. Кирклина и соавт. (1974—1977). При лечении сердечной недостаточности следует придер­ живаться одного общего и чрезвычайно важного правила. Преднагрузку необходимо соблюдать на оп­ тимальном уровне, все время контролируя степень 1.6. Гомеометрическая зависимость работы сердца [Амо­ перегрузки сердца;

постнагрузка должна тщательно сов Н. М., 1969;

Sarnoff S., 1961].

контролироваться и быть ниже расчетной нормы.

МОС—минутный объем сердца;

ЧСС—число сердечных Переливание крови, кровезаменителей и растворов при сокращений в минуту;

Рдп, Р пп—давление в левом и правом предсердии соответственно;

N—мощность;

Р — декомпенсированной сердечной недостаточности I сте­ а среднее давление в артерии.

пени строго контролируют, определяя венозное давле­ ние и давление в левом предсердии. Следует помнить, что при правожелудочковой недостаточности венозное точности. Мы различаем сердечную недостаточность давление может быть высоким, а давление в левом компенсированную и декомпенсированную (I и II сте­ предсердии, несмотря на хороший венозный «под­ пени).

пор»,— низким. Постнагрузку регулируют капельным При компенсированной сердечной недостаточности введением натрия нитропруссида, подбирая оптималь­ не требуется проведения ИТ. Лишь только нагрузоч­ ную дозу.

ные пробы дают возможность ее выявить. Для клини­ цистов имеет большое значение декомпенсированная Очень важно правильно подбирать лекарственные сердечная недостаточность I степени. При этой форме средства, действующие непосредственно на миокард.

острой сердечной недостаточности необходима ИТ: Математическое моделирование и непрерывная реги­ искусственная вентиляция легких, лекарственная страция показателей позволяют выбрать оптимальные «поддержка», тщательный уход за больным, нормали­ лекарственные вещества и подобрать нужную дозу.

зация пред- и постнагрузки. Нарушения в ведении Основными лекарственными средствами являются ад­ больного, дополнительные нагрузки на сердце усугуб­ реналин, допамин, добутамин, сердечные гликозиды.

ляют тяжесть состояния.

Успех лечения зависит от всесторонне собранной информации, квалифицированной ее интерпретации и Декомпенсированная сердечная недостаточность осторожного, внимательного лечения. Малейшая II степени идентична кардиогенному шоку.

ошибка при проведении вентиляции легких, коррекции Компенсированную сердечную недостаточность постоянства внутренней среды, неправильный выбор можно выявить с помощью методов математического лекарственных препаратов—все это может способ­ моделирования. Отечественные и американские иссле­ ствовать развитию декомпенсированной сердечной дователи [Амосов Н. М. и др., 1969;

Бураков недостаточности II степени либо спровоцировать оста­ ский В. И. и др., 1979, 1980;

Kirklin J. et al., 1981, новку сердца.

и др.] показали, что при увеличении преднагрузки или повышении постнагрузки у больных с компенсирован­ ной сердечной недостаточностью изменяются показа­ тели сердечной деятельности. 1.8.2. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ G. Апгер (1912) обнаружил в эксперименте феномен, который характеризуется таким признаком — при по­ После операций на открытом сердце наблюдаются:

вышении периферического сопротивления увеличива­ ателектазы легких, пневмонии, отек легких,- коллапс (в ется мощность левого желудочка. Более детально результате давления извне), инфаркт легкого, пост изучили этот феномен S. Sarnoff и соавт. (1961) и перфузионный легочный синдром. Эти осложнения Н. М. Амосов и соавт. (1969). Они назвали его зако­ после операций на открытом сердце возникают в ном «гомеометрической регуляции» (рис. 1.6). В здо­ результате недостаточной их профилактики и непра­ ровом сердце при повышении общесосудистого сопро­ вильного ведения больных в послеоперационном тивления и артериального давления пропорционально периоде.

увеличивается мощность желудочков сердца, а минут­ При осуществлении искусственной вентиляции лег­ ный объем сердца и давление в левом и правом ких следует тщательно контролировать дренаж трахе предсердиях не изменяются. У больного после опера­ обронхиального дерева и периодически проводить раз­ ции появление зависимости между сердечным индек­ дувание легких. В первые несколько суток после сом и общепериферическим сопротивлением при по­ операции полагается контролировать состояние легких стоянном венозном «подпоре» свидетельствует о нали­ и плевральной полости с помощью рентгенографии.

чии миокардиальной недостаточности.

Рентгеновские снимки делают 3 или 4 раза в сутки.

При правильном ведении послеоперационного периода Таким образом, если в норме при отсутствии сер­ не допускается скопление слизи и мокроты в трахеоб дечной недостаточности наблюдается адекватная реак­ проанализировать их причины. Для обследования ронхиальном дереве, развитие ателектазов и накопле­ больного обязательно производят электроэнцефалог­ ние жидкости в плевральных полостях. В обязатель­ рафию и спинномозговую пункцию.

ном порядке каждые l'/г—2 ч проводится энергичный Основа ведения больных с мозговыми расстройства­ массаж грудной клетки. Отсасывание слизи следует ми заключается в: 1) обеспечении длительной адекват­ проводить в стерильных условиях, очень тщательно, ной искусственной вентиляции легких с надежной добиваясь достаточно хорошего кашлевого профилактикой возможных осложнений;

2) тщатель­ толчка.

ной щадящей терапии нарушений кровообращения и Ателектаз легких. Различают ателектазы обту ликвородинамики в головном мозге, в частности при­ рационные, компрессионные и гиповентиляционные.

менении лечебного наркоза тиопенталом натрия и Пневмонии, как правило, развиваются в резуль­ последующем введении ноотропила;

3) тщательной си­ тате нарушения трахеобронхиальной проходимости, стематической профилактике нарушений постоянства они могут иметь разную распространенность—от мел­ внутренней среды и функций жизненно важных коочаговых до лобарных.

органов.

У больных в послеоперационном периоде часто наблюдается скопление жидкости в плевральных по­ С первого дня предусматривают рациональное пита­ лостях. Накопившуюся жидкость откачивают путем ние больного, тщательный контроль за диурезом и пункции плевры. Пункцию выполняют по строгим функцией желудочно-кишечного тракта.

показаниям и лишь в тех случаях, когда нет сомнения, Следует учитывать, что больной с нарушениями что количество жидкости у взрослого больного превы­ ЦНС иногда длительно находится на искусственной шает 200—250 млн. При этом следует соблюдать все вентиляции легких, парентеральном питании и лекар­ меры предосторожности, так как возможны травмы ственном лечении. Соблюдение строгой стерильности легкого, а иногда и печени. при ведении этих больных позволяет в значительной степени улучшить результаты терапии.

Отек легких наблюдается при левожелудочковой недостаточности. Диагностика и терапия этого ослож­ нения строго определенные.

1.8.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПОЧЕК Отек легких также может наблюдаться при небреж­ ном ведении больного после операции, при развитии множественных ателектазов или сливной пневмонии, а Искусственное кровообращение и острые расстрой­ также при сочетании этих осложнений. ства кровообращения, часто наблюдающиеся после Существуют специфические осложнения после опе­ отключения АИК, влияют на функцию почек. В раций на сердце. В первую очередь к ним относятся основе профилактики осложнений со стороны почек нарушения оттока из легочных вен вследствие ошибок лежат адекватное ИК, а следовательно, и оптимальная в технике операции при радикальной коррекции ТМС, анестезия с минимальным применением донорской а также АДЛВ. крови.

Необходим строгий контроль за фильтрацией мочи Другим специфическим осложнением является ин­ в процессе индукции в анестезию во время ИК, в фаркт легкого при гиперфункции анастомозов между ближайшие часы и дни после операции. Недостаточно большим и малым кругом кровообращения. Профи­ высокие объемные скорости перфузии, анестезия, лактика и терапия легочных осложнений изложены в допускающая спазм периферических, а следовательно, специальных руководствах.

и почечных сосудов, ведут к ишемии почек.

В послеоперационном периоде часто наблюдается 1.8.3. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ полиурия, а в последующие несколько суток — НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ повышение содержания мочевины и креатинина в плазме крови. Эти расстройства обусловлены в пер­ После операции на сердце могут наблюдаться ослож­ вую очередь ишемией почек, развивающейся во время нения, возникающие вследствие общей или локальной ИК и ближайшие часы после операции.

гипоксии головного мозга, эмболии сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, отека и набухания При полиурии в ближайшие часы после операции головного мозга.

необходимо возмещать не только потерянное количе­ Гипоксия головного мозга может возникнуть из-за ство жидкости, но и электролиты, а также поддержи­ ошибок в проведении ИК, неправильной анестезии. вать на оптимальном уровне гемоглобин, гематокрит и Очень редко она возникает при канюляции аорты или другие показатели постоянства внутренней среды ор­ бедренной артерии, осуществляемой для проведения ганизма.

ИК, а также верхней полой вены.

В послеоперационном периоде может развиться Эмболия сосудов головного мозга является резуль­ почечная недостаточность как результат острой ин­ татом хирургической ошибки либо грубого дефекта в фекции, пневмонии и нарушения функций жизненно проведении ИК. важных органов. Об этом следует помнить и прово­ дить тщательную профилактику, а при необходимости Кровоизлияния в мозг бывают очаговые, множе­ патогенетическое лечение основного процесса, а так­ ственные, субдуральные и субарахноидальные. Обыч­ же меры, направленные на улучшение фильтрации но кровоизлияние в мозг возникает в результате почек.

острой гипоксии головного мозга или тромбоэмболии сосудов головного мозга, а также застоя в системе Тяжелым осложнением является блокада почек верхней полой вены. При оптимально проведенной вследствие гемолиза. Гемолиз во время операции с анестезии и ИК кровоизлияний в мозг не бывает. применением ИК может возникнуть из-за трансфузий несовместимой крови, а также травмы крови вслед При развитии мозговых осложнений необходимо ствие неразумного использования отсосов либо попа­ Принципы построения автоматизированной исто­ дания в систему аппарата нежелательных растворов рии болезни. 1. Использование современной компь­ или веществ. ютерной техники для решения задач сбора, хранения, обработки, представления и содержательного анализа медицинской информации.

1.8.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ 2. Полный охват лечебного процесса (от момента поступления больного в клинику и до его выписки все данные о ходе лечебного процесса постоянно поступа­ Массивная трансфузия крови, гемолиз, иммунологиче­ ют в ЭВМ).

ский конфликт, инфекционные осложнения могут обусловить развитие печеночной недостаточности. 3. Применение режима экранного диалога «врач— ЭВМ» при работе с АИБ (когда врач на экране Только при адекватно проведенных ИК, анестезии и дисплея видит не только заносимую им информацию, предупреждении острых нарушений кровообращения после снятия зажима с аорты и завершения внутри- но и «подсказки» ЭВМ, комментарии о сделанных ошибках и рекомендации по их исправлению и т. п.).

сердечного этапа операции функциональные наруше­ ния печени не возникают. 4. Расположение терминалов АИБ: дисплеев, прин­ теров, персональных ЭВМ непосредственно в клиниче­ Однако они наблюдаются при нарушении установ­ ских подразделениях — на рабочих местах врачей.

ленных правил и требуют внимательного лечения.

Персональные ЭВМ используются в АИБ как «интел­ Очень редко возникают тяжелейшие формы печеноч­ ной недостаточности. В таких случаях проводят гемо- лектуальные терминалы», связанные с центральной ЭВМ, либо подключенные к локальной сети и име­ сорбцию.

ющие собственные технические и программные сред­ В послеоперационном периоде необходимо следить ства ввода, обработки и анализа информации, органи­ за функцией печени, в первую очередь контролиро­ зации банков данных и т. д.).

вать содержание билирубина в крови.

5. Обеспечение защиты информации от несанкци­ При развитии печеночной недостаточности, кроме онированного доступа, стирания, исправления.

назначения общепринятых лекарственных средств, не­ обходимо тщательно осуществлять профилактику 6. Обеспечение «гибкой» структуры программных и спазма пилорического отдела желудка и сфинктера технических средств АИБ, позволяющей легко вво­ Одди. дить новые формуляры (бланки), включать дополни­ тельные программы обработки и представления дан­ Основой профилактики осложнений со стороны ных, а также проводить изменения состава техниче­ органов пищеварительного тракта и почек являются ских средств АИБ (подключать новые ЭВМ, термина­ адекватное ИК, оптимальная анестезия, предотвраще­ лы и т. п.).

ние острой сердечной недостаточности и гипоксии.

Автоматизированная история болезни. Дальнейшее В настоящее время АИБ разработана для 7 хирурги­ повышение эффективности работы научно-кли­ ческих отделений и всех связанных с ними лечебным нических учреждений неразрывно связано с использо­ процессом клинических служб, однако, система посто­ ванием ЭВМ в процессе сбора, анализа и использова­ янно развивается ив 1991 г. охватит все хирургиче­ ния медицинской информации. Накоплен большой ские отделения клиники. В память ЭВМ ежедневно опыт успешного применения ЭВМ в условиях операци­ заносятся все результаты обследования и лечения онной, блоков интенсивной терапии, в лабораториях и больных, находящихся в клинике. Ограничения на хирургических отделениях. Постепенно выявляется объем заносимой в АИБ информации о больном тенденция отказа от использования больших ЭВМ при незначительны, врач ограничен «жесткими» варианта­ создании медицинских информационных систем и пе­ ми стандартных формулировок. В то же время струк­ рехода к локальным сетям персональных ЭВМ и тура бланков АИБ диктует последовательность зане­ многопроцессорных микро-ЭВМ, что позволяет суще­ сения данных (дисциплинируя мышление врача) и ственно снизить затраты на создание и эксплуатацию минимально возможный объем заполнения страницы.

медицинских информационных систем. В ИССХ им.

Технические и программные средства АИБ. Техни­ А. Н. Бакулева АМН СССР в 1983 г. В. Л. Столяром ческой основой АИБ является локальная сеть ЭВМ с сотрудниками для 3 детских отделений была «КОМНЕТ», объединяющая 4 многопроцессорных разработана автоматизированная история болезни 16-разрядных микро-ЭВМ «МИКРОН», свыше 50 тер­ (АИБ) кардиохирургического профиля на базе сети миналов и 6 персональных ЭВМ. Суммарная емкость микро-ЭВМ. Назначение АИБ: сбор, хранение, обра­ магнитных дисков «Винчестер» составляет 450 Мб, ботка, представление и анализ информации о больных, что позволяет хранить все данные о больных за находящихся в клинике, либо закончивших лечение. В текущий год и наиболее важную и часто употребля­ настоящее время в памяти ЭВМ содержатся данные емую информацию о больных за 5 лет (как правило, свыше, чем о 7000 больных. Эти данные используют­ это—результаты диагностики и выписные эпикризы), ся для улучшения организации лечебного процесса, а также результаты научных исследований. Весь повышения эффективности научных исследований, ре­ остальной архив данных хранится на гибких магнит­ шения задач научного планирования (анализ результа­ ных дисках и на магнитной ленте. Внесение изменений тов хирургической деятельности, изучение факторов в структуру программ АИБ проводится с использова­ риска, выбор и обоснование новых направлений иссле­ нием гибких магнитных дисков. На случай выхода из дований и т. п.). Ежедневно свыше 450 сотрудников строя дисков или самих ЭВМ регулярно создаются клиники на своих рабочих местах работают с 50 тер­ «страховые копии» содержимого всех дисков ЭВМ с миналами АИБ в режиме занесения, поиска и обработ­ данными АИБ (с использованием быстродействующих ки информации о больных.

накопителей на магнитной ленте). Персональные ЭВМ наконец, при поиске результатов обследования данно­ используются в двух режимах: эмуляция терминала го больного и т. п.) осуществляется врачом. Критерии ЭВМ (дисплея «Тандберг 2215») и автоматизированное поиска данных в АИБ могут быть самыми различны­ рабочее место (АРМ) врача для обработки, хранения и ми (возраст, диагноз, особенности лечения и т. п.).

графического изображения информации (в том числе, Они формируются в режиме диалога с ЭВМ на экране поступающей непосредственно с медицинских прибо­ дисплея. Важно отметить, что в АИБ содержатся (и, ров).

следовательно, доступны для анализа) все данные о Программное обеспечение АИБ разработано на ос­ больном, полученные в ходе лечебного процесса.

нове баз данных ИНФО —2000, ДБ АСЕ 3+, 0 А. Для обработки и представления данных используются как При занесении в бланк АИБ текущей информации о стандартные пакеты —МИКРОСТ AT, СТАТГРАФ, больных (находящихся на лечении в клинике) автома­ ФОСС и др., так и специально разработанные в тически проводятся необходимые расчеты и вычисле­ Институте пакеты программ, ориентированные на спе­ ния (например, расчет гемодинамических индексов, цифику кардиохирургической клиники. определение гемодилюции, перевод величин в систему СИ и т. п.), контроль правильности и непротиворечи­ Структура автоматизированной истории болезни.

вости данных.

АИБ клинического отделения состоит из набора блан­ ков. Каждый бланк содержит информацию о конкрет­ Применение персональных ЭВМ позволило повы­ ном исследовании (например, бланк с данными эхокар- сить наглядность представления о больном. В допол­ диографии, бланк с результатами анестезии, описани­ нение к числовой и текстовой информации на экране ем операции и т. п.). Бланки персональных ЭВМ компьютера могут содержаться поясняющие схемы, содержат кроме цифр и текста также и рисунки и стилизованные рисунки, графики динамики состояния схемы, позволяющие наглядно представить, например, больного. Цветом можно выделить, например, хирур­ локализацию стенозирующих поражений ствола и гически значимые стенозирующие поражения сосудов, ветвей легочных артерий. Вид бланка АИБ определяет либо наиболее важные показатели больного и т. п.

последовательность и детальность описания результа­ Персональной ЭВМ доступна вся информация, содер­ тов обследования и лечения больного. В процессе жащаяся в памяти АИБ.

занесения информации ЭВМ автоматически проводит Автоматизированные рабочие места врачей, созда­ необходимые расчеты, контролирует правильность и ваемые на базе персональных ЭВМ, позволяют обес­ непротиворечивость данных, сообщает о сделанных печить отдаленную обработку и представление дан­ врачом ошибках и т. п. Средства поиска и обработки ных, в том числе, поступающей непосредственно с информации в АИБ позволяют вводить данные о медицинских приборов, с использованием различных больном в виде чисел, стандартных выражений. Воз­ пакетов программ. Возможно построение различных можно также проводить выбор одного из предложен­ графиков, таблиц, проведение статистической обра­ ных вариантов ответа и вносить произвольные тексто­ ботки, построение экспертных систем и справочников вые выражения. При описании операции, например, (например, по лекарствам), создание локальных бан­ это позволяет полностью отразить в АИБ специфику ков данных клинических отделений. К их числу больного и личность врача. Основная часть бланков в относятся созданные АРМ для обработки и представ­ АИБ, а именно: данные диагностики, анестезии, ис­ ления результатов ангиокардиографических исследо­ кусственного кровообращения, анализы и т. п.— ваний, АРМ для анализа адекватности искусственного унифицированы, остальные (описание операций, спе­ кровообращения в операционной, банк данных для циальные обследования) — разработаны с учетом за­ детской реанимации, банк данных по кардиоморфо дач конкретных отделений. Таким образом набор метрии. Такой подход позволяет эффективно разде­ бланков АИБ отражает объем и специфику обследова­ лить задачи обработки и анализа информации в АИБ ния и лечения больных в каждом хирургическом между различными типами ЭВМ.

отделении. При появлении новых методов диагности­ Применение АИБ в научных исследованиях. Сред­ ки, либо внесении изменений в методы лечения прово­ ства поиска, обработки и представления данных в дится модификация структуры АИБ (введение новых АИБ и накопленная в ЭВМ полная информация о бланков, модификация имеющихся и т. п.) без потери 7000 больных после операций на «открытом» сердце накопленных данных.

позволяют использовать ЭВМ в научных исследовани­ ях, требующих сложной обработки и содержательного Применение АИБ в лечебном процессе. Для эффек­ анализа данных (изучение факторов риска, сравни­ тивного применения АИБ как средства улучшения тельный анализ эхо- и ангиокардиографических мето­ организации лечебного процесса разработан комплекс дов исследования, анализ данных кардиоморфометрии программ для подготовки разнообразных лечебных и т. п.). Для проведения научных исследований в отчетов. Это и регулярные ежемесячные отчеты для дополнение к обычным были созданы специальные анализа динамики и характера послеоперационных бланки АИБ, содержащие результаты конкретного осложнений;

и еженедельные отчеты для учета расхо­ научного исследования и обладающие стандартными дования медикаментов, и ежегодные отчеты, необхо­ средствами обработки и представления данных в АИБ.

димые для анализа деятельности хирургических отде­ В такой научный архив можно внести данные из лений и вспомогательных служб. Форма лечебных историй болезни (выбранных из АИБ по определен­ отчетов различна: таблицы, графики, массивы данных ным критериям) с собственными комментариями и на диске (для последующей обработки, например, другой дополнительной информацией. В случае необ­ статистической).

ходимости проводят статистическую обработку дан­ Использование АИБ как информационно-поисковой ных и представляют накопленные данные и результа­ системы (при поиске прецедента, повторных поступле­ ты обработки в виде наглядных графиков и таблиц.

ниях больных, для изучения отдаленных результатов, Это существенно сокращает время на обработку и информации, разработанные для эксплуатации АИБ, анализ данных, повышая эффективность труда иссле­ используются также для обоснования комплексных дователя. Примером может служить анализ критериев научных программ и выбора актуальных направлений операбельности больных с дефектом межжелудочко­ исследований. Анализ «внутренней» (то есть собствен­ вой перегородки и высокой легочной гипертензией, ных данных клиники) и «внешней» (данных других выполненный на основе математической обработки центров в СССР и за рубежом) информации в совокуп­ данных биопсии легких. ности с четко сформулированной задачей целевой комплексной программы позволяет вычленить, систе­ Перспективу работ в этой области мы связываем матизировать и ранжировать причины неудовлетвори­ прежде всего с применением персональных ЭВМ для тельного состояния научной проблемы;

наметить кон­ создания АРМ в клинических подразделениях с целью кретные способы ее решения — проведение клиниче­ проведения конкретных научных исследований. Воз­ ских и экспериментальных исследований по узловым можность ввода и обработки данных непосредственно направлениям, решение организационных вопросов с медицинских приборов, графическое представление и т. п.

информации в сочетании с использованием цветовой гаммы, наконец, огромное количество созданных в В настоящее время АИБ имеет подсистему «на­ мире стандартных программ делает персональные учное планирование», содержащую информацию по ЭВМ эффективным инструментом проведения науч­ всем комплексным программам клиники и по всем ных исследований. Среди них — ведущиеся разработки индивидуальным научным темам. Это позволяет осу­ АРМ для анализа данных искусственного кровообра­ ществлять постоянный контроль за ходом выполнения щения, ангиопластике и др.

целевых исследовательских программ, исключить дуб­ лирование разработок, эффективно использовать на­ Применение АИБ в планировании научных исследо­ учные кадры и финансовые ресурсы.

ваний. Методы обработки и анализа медицинской Врожденные пороки сердца В.И.Бураковский В. А. Бухарин В. П. Под зол ков Г. Э. Фальковский В. В. Алекси-Месхишвили ной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную 2.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА часть сердца и синусы, или полости, которые пери­ В течение длительного периода в мировой литературе кард выстилает целиком. Таких синусов два: попереч­ описание анатомии сердца было либо отрывочным, ный и косой (рис. 2.2). Поперечный синус расположен либо узко специальным, охватывающим отдельные между восходящей частью аорты и легочным стволом вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как спереди и левым предсердием и легочными венами правило, имеют дело с сердцем, отделы которого снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и развиты нормально. Это касается хирургии приобре­ левое отверстия, благодаря чему можно свободно тенных пороков, коронарной хирургии. Даже при провести инструмент или палец под восходящую часть врожденных пороках имеется, как правило, наруше­ аорты и легочный ствол (рис. 2.3). Косой синус — это ние одного отдела при нормальном строении других. слепой мешок, расположенный под сердцем. Его Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и необходимо. В 1980—1983 гг. этот пробел был в отвести вправо и вверх. Этот синус может быть значительной степени восполнен фундаментальными местом скопления жидкости и крови в полости пери­ работами R. Anderson, A. Becker (1980, 1983), опубли­ карда и обычно дренируется при операции.

кованными в виде глав в руководствах по кардиохи­ При внешнем осмотре сердце спереди напоминает рургии G. Danielson (1980), J. Stark, M.de Laval (1983), пирамиду, вершиной направленной вниз (рис. 2.4).

а также в виде атласа «Cardiac anatomy» [Anderson R., Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца Becker A., 1980]. Эти работы быстро приобрели всемир­ (basis cordis). Различают грудинореберную (перед­ ное признание среди кардиологов и кардиохирургов.

нюю) поверхность сердца — fades sternocostal (anteri­ Включая в настоящее руководство главу о хирургиче­ or), диафрагмальную (нижнюю) — fades diaphragmatica ской анатомии сердца, мы исходили главным образом (inferior) и легочную (боковую) — fades pulmonalis из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее совре­ (lateralis). Между передней и боковой поверхностями менных, точных и необходимых в повседневной прак­ сердца образуется тупой край (margo obtusus), направ­ тической деятельности. Основная часть фотографий ленный влево. Между передней и нижней поверхно­ заимствована нами из указанного атласа с разрешения стями имеется угол острый, так называемый острый авторов, за что мы выражаем им глубокую благодар­ край (margo acutus), направленный вправо. При наруж­ ность.

ном осмотре сердца отчетливо выделяются два нерав­ ных отдела—верхний, или, точнее, верхнеправый, и Общий осмотр. Сердце расположено в средостении и нижний, или нижнелевый. Границей между ними занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая сердца (от середины основания к верхушке) проходит слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выда­ косо сверху вниз справа налево, спереди назад.

ющаяся вперед часть сердца включает ушко правого Спереди сердце покрыто краями правого и левого предсердия, которое свободным своим концом прик­ легкого, за исключением небольшого участка в обла­ рывает устья верхней полой вены и восходящей части сти передненижнего края, непосредственно примыка­ аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступа­ ющего к грудной стенке. В сердце различают основа­ ющий вперед отдел сердца—артериальный конус (со ние и верхушку. Основание сердца включает предсер­ nus arteriosus), переходит на заднюю поверхность и дия и крупные магистральные сосуды, впадающие и продолжается в виде задней части венечной борозды, отходящие от него. Верхушка расположена в нижне­ опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоско­ левом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано сти. Продолжением артериального конуса является основанием к магистральным сосудам. Верхушка рас­ легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий положена свободно. Фиксация сердца, кроме того, горизонтальное направление и ныряющий под ниж­ обеспечивается наличием перикардиальной полости, в нюю поверхность восходящей части аорты у перехода которую сердце как бы вдавлено основной своей ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности массой, оставаясь висеть на переходных складках является передняя межжелудочковая борозда (sulcus перикарда, находящихся в области его основания interventricularis anterior), расположенная левее арте­ (рис. 2.1).

риального конуса и идущая вдоль сердца к его Отношение сердца к органам грудной клетки и к верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она перикарду достаточно полно описано в руководствах переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую по топографической анатомии и специальных работах борозду—sulcus interventricularis posterior (inferior), отечественных авторов, и мы позволим себе не оста­ которая вверху сливается с венечной (предсердно навливаться на этом подробно. Укажем лишь, что желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососа верхушка сердца и оба желудочка расположены ин гиттальной плоскости. Таким образом, в сердце разли­ траперикардиально, т. е. целиком находятся в полости чают основание, верхушку, три поверхности, два перикардиальной сорочки. Также интраперикардиаль края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое но расположены восходящая аорта, легочный ствол, из наружных образований является весьма надежным ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба ориентиром внутренних структур, и какое-либо откло­ предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е.

нение от нормального их развития позволяет заподоз­ имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих рить сопутствующую внутрисердечную аномалию.

стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстрапе Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность рикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, описания анатомии этих отделов сердца заключается в переднюю, их стенку. В полости перикарда различают том, что сердце расположено косо и, говоря о его завороты, т. е. места перехода перикарда со свобод­ поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», 2.1. Схематическое изображение положения сердца в груд­ ной клетке.

1— трахея;

2—вилочковая железа;

3— нижние щитовидные вены;

4 — плечеголовной ствол;

5—правая плечеголовная вена;

6—правый диафрагмальный нерв;

7—правая передняя лестничная мышца;

8—плечевое сплетение;

9—правая под­ ключичная артерия;

10—правая подключичная вена;

11— правое первое ребро;

12—верхняя полая вена;

13— правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

14 — правое легкое;

15—плевральный мешок;

16— диафрагма;

17—линия прикрепления перикарда к диафрагме;

18—перикард;

19—верхняя эпигастральная артерия;

20— внутренняя грудная артерия;

21—мышечно-диафрагмальная артерия;

22—левое легкое;

23 — плевра средостения;

24 — левый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

25—левая внутренняя грудная артерия;

26—дуга аорты и левый возвратный нерв;

27—левый блуждающий нерв;

28—левая внутренняя яремная вена;

29—левая плече­ головная вена;

30—левая общая сонная артерия.

«переднезадний», «горизонтальный» часто неточно со­ ответствуют истинному пространственному располо­ жению структур. Здесь будет дано описание здорово­ го сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке;

при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых прин­ ципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние — правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ander­ son R., Becker A., 1983], касающихся пространствен­ ных отношений камер между собой. Во-первых, вслед­ ствие косой направленности длинной оси сердца желу­ дочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые от­ делы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Правое предсердие (atrium dextrum). В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перего­ родку), с восходящей частью аорты (через медиаль­ ную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу — нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикар 2.2. Схематическое изображение поперечного и косого сину­ са перикарда после удаления сердца.

1 — правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъ­ ные сосуды;

2—верхняя полая вена;

3—поперечный синус перикарда;

4 — правые легочные вены;

5—край отсеченного перикарда;

6—нижняя полая вена;

7—линия прикрепления перикарда к диафрагме;

8—диафрагмальная поверхность полости перикарда;

9—косой синус перикарда;

10—край отсеченного перикарда;

11—левые легочные вены;

12—левое легкое;

13 — бифуркация легочного ствола;

14—левый диаф­ рагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды;

15— восходящая часть аорты;

16—дуга аорты;

17—плевра;

18—проекция пищевода.

2.3. Поперечный синус перикарда (через вход в поперечный синус проведен инструмент).

I — край отсеченного перикарда;

2—трахея;

3— аорта;

4 — дуга аорты;

5—сердце;

6—легочный ствол;

7—правое ушко;

8—верхняя полая вена.

да, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком (рис. 2.5).

Ушко имеет характерный вид треугольника с верши­ ной у верхушки, широким основанием у тела предсер­ дия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура ее внутренней по­ верхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхно­ сти нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной склад­ кой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпред сердная борозда— борозда Ватерстоуна, являющаяся местом «внедре­ ния» межпредсердной перегородки сзади.

Вверху стенка предсердия «спускается» с медиаль­ ной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпред сердная борозда, являющаяся ме­ стом «внедрения» межпредсердной перегородки спере­ ди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.

Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиаль­ ную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия обра­ зует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Пос 2.4. Схематическое изображение отделов и борозд сердца.

Передний листок перикарда удален.

1 — плечеголовной ствол;

2—переходная складка отсеченно­ го перикарда;

3—правая плечеголовная вена;

4 — правый диафрагмальный нерв;

5—правые подключичные артерия и вена;

6—правое отверстие входа в поперечный синус пери­ карда;

7—правая легочная артерия;

8—складка Риндрляй ша;

9—правая верхняя легочная вена;

10—корень правого легкого;

11— правое предсердие;

12—ушко правого предсер­ дия;

13 — передняя предсердно-желудочковая борозда;

14 — правый желудочек;

15—артериальный конус;

16 — передняя межжелудочковая борозда;

17—острый угол сердца;

18— ушко левого предсердия;

19—левый желудочек;

20— верхушка сердца;

21 — тупой угол сердца;

22 — корень левого легкого;

23—левые верхние легочные вены;

24—левое отвер­ стие входа в поперечный синус перикарда;

25—левая легоч­ ная артерия;

26—легочный ствол;

27—артериальная связ­ ка;

28—левый блуждающий нерв;

29—левая внутренняя яремная вена;

30—левая общая сонная артерия;

31 — дуга аорты;

32—левая плечеголовная вена.

ле вскрытия полости отчетливо видно ее разграниче­ ние на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы вне­ дряются в него под прямым углом. Разделение пред­ сердия на два синуса: синус полых вен (гладкостен ный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее (рис. 2.6).

Пограничный гребень имеет два участка—верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности до­ вольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивает­ ся вниз, переходит в вертикальную часть, направляет­ ся вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому кла­ пану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок 2.5. Наружные ориентиры правого предсердия.

пограничного гребня и устье верхней полой вены, 1 — ушко правого предсердия;

2—верхняя полая вена;

3— свободно открывающееся в полость предсердия. Важ­ нижняя полая вена;

4 — правые легочные вены;

5—погранич­ ная борозда;

6—борозда Ватерстоуна. но отметить, что участок пограничного гребня кпере­ ди от устья заключает в своей толще синусно предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка пред­ сердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячивание— межвенозной бугорок—бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris) — заслонка Евстахия.

Выше пограничного гребня латерально задняя стен­ ка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъев стахиевого синуса.

Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка (рис. 2.7). Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо.

Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в по­ лость предсердия. Это—область контакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называ­ емый torus aorticus, по описанию «старых» авторов.

Важно знать, что эта область не является межпред сердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчет­ ливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно меж 2.6. Внутреннее строение правого предсердия. Наружная (передняя) стенка удалена и частично оттянута.

1 — синус больших вен и задняя стенка;

2—устье венечного синуса;

3— устье верхней полой вены;

4 — устье нижней полой вены;

5—пограничный гребень;

горизонтальный отдел (а), вертикальный отдел (б);

6—верхняя стенка;

7—меди­ альная стенка;

8—овальная ямка;

9—петля Вьессена;

10—отверстие трехстворчатого клапана.

предсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование — овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структу­ рой правого предсердия. Овальная ямка—углубление в средней части медиальной стенки правого предсер­ дия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие — овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, от­ деляет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направля­ 2.7. Отделы медиальной стенки правого предсердия.

ющееся вдоль лимба под углом к передней комиссуре 1— верхний отдел — аортальный выступ;

2—овальная ям­ перегородочной створки трехстворчатого клапана.

ка;

3— петля Вьессена с верхним (а) и нижним (б) лимбами;

4 — устье венечного синуса;

5—заслонка венечного синуса Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая (заслонка Тебезия);

6—линия прикрепления перегородочной сверху устье венечного синуса, является важным створки трехстворчатого клапана;

7—перегородочная ориентиром для определения локализации предсердно створка и ее хорды;

8—устье нижней полой вены;

9—за­ желудочкового (атриовентрикулярного) узла проводя­ слонка нижней полой вены (Евстахиева заслонка);

10— щей системы сердца (рис. 2.8). Непосредственно под синус под заслонкой нижней полой вены — синус полых вен (субевстахиев синус);

11— предсердно-желудочковая перего­ сухожилием Тодаро открывается венечный синус родка.

сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчато­ го клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосред­ ственно граничит с верхней частью межжелудочковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегоро­ дочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдви­ нута вниз и назад. Этот участок называется промежу­ точной перегородкой, или предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образо­ ванного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит назва­ ние атриовентрикулярной части перепончатой (мем бранозной) перегородки сердца. Ее межжелудочковая 2.8. Нижний отдел медиальной стенки правого предсер­ часть расположена под передней комиссурой перего­ дия— предсердно-желудочковая и перепончатая перегородки родочной створки, которая делит перепончатую пере­ (предсердно-желудочковая часть).

городку пополам.

1—сухожилие Тодаро;

2—устье венечного синуса;

3—линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана;

4 — предсердно-желудочковая перегородка;

5— Передняя стенка правого предсердия образована его предсердно-желудочковая часть перепончатой перегородки.

ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабе кулами, заканчивающимися в пограничном гребне.

Левое предсердие (atrium sinistrum). Левое предсер­ дие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть боковой (латеральный), представленный левым ушком сердца. Через межпредсердную перегородку левое (рис. 2.9). В отличие от правого ушко левого предсер­ предсердие спереди граничит с правым предсердием, а дия имеет вытянутую пальцеобразную форму с нес­ через свою переднюю стенку с восходящей частью колькими перетяжками и узким устьем. Ушко, перед­ аорты и легочным стволом.

няя и боковая стенки предсердия находятся в полости перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен При наружном осмотре левое предсердие имеет два расположена целиком экстраперикардиально.

отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и Межпредсердная перегородка septum inter at Hale). Это перегородка, разделяющая между собой предсердия, занимает значительно меньшую зону, чем можно предположить, осматривая перегородочные поверхно­ сти предсердий. Это обстоятельство очень важно при манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и можно травмировать важные близлежащие структуры сердца (рис. 2.11).

Желудочки сердца. При всей разнице в анатомиче­ ском строении правый и левый желудочки сердца имеют много общих признаков. Входные отверстия в них ограничены предсердно-желудочковыми (атри овентрикулярными), а выходные клапаном аорты и легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих желудочках принято различать три части: входную, или синусную, трабекулярную, или мышечную, и 2.9. Левое предсердие. Вид сердца сзади. выходную (выводную), или правый и левый артериаль­ 1—легочный ствол;

2—восходящая часть аорты;

3— ушко ный конусы. Эти части не имеют четких границ левого предсердия;

4— правые (а) и левые (6) легочные вены.

перехода, и деление их в достаточной мере условно, но тем не менее очень важно для описания как нормы, так и патологии (рис. 2.12).

Правый желудочек (ventriculus dexter). Правый желу­ дочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца.

При наружном осмотре границы желудочка (точнее, его наружная и париетальная стенки) находятся меж­ ду правой венечной и передней межжелудочковой бороздами (рис. 2.13). Сзади, на диафрагмальной по­ верхности, правый желудочек ограничен соответствен­ но задней частью венечной борозды и задней межже­ лудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет фор­ му усеченной пирамиды с основанием в области острого края сердца, целиком образованного правым желудочком, и вершиной у артериального конуса, переходящего в легочный ствол. Проекция межжелу­ дочковой перегородки соответствует передней и за­ дней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя 2.10. Левое предсердие. Вид из полости сердца. межжелудочковая борозда соединяется с горизонталь­ 1 — перегородочная стенка;

2—место овальной ямки;

3 — но идущей задней частью венечной борозды, соответ­ устье ушка;

4 — передняя створка митрального клапана.

ствует проекции нижнего прикрепления межпредсер дной перегородки и устью венечного синуса сердца.

Эта область пересечения перегородок и борозд носит название «креста» сердца—crux cordis. Справа от него В полости левого предсердия, несмотря на выра­ находятся правые камеры сердца, слева—левые, женное мышечное строение левого ушка и гладкую сверху—предсердия, снизу — желудочки. Передняя и структуру задней стенки, четкой границы между задняя наружные стенки правого желудочка пересека­ ними, наподобие пограничного гребня в правом пред­ ются ветвями венечных артерий. Из них наиболее сердии, нет (рис. 2.10). Левое предсердие имеет постоянна так называемая ветвь артериального кону­ верхнюю («крышу»), заднюю, переднюю и перегоро­ са, идущая поперек артериального конуса и являюща­ дочные (септальные) стенки. Дном камеры является яся ориентиром для нахождения конусной перегород­ кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образо­ ки.

вана гладкой поверхностью между устьями правых и левых легочных вен. Эта стенка непосредственно Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стен­ переходит в заднюю. Передняя стенка довольно боль­ ку правого желудочка, можно изучить строение его шая, мышечная, лежит позади восходящей части полости. Во фронтальной проекции она имеет форму аорты. На границе между передней и верхней стенка­ веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость ми имеется устье ушка, ограниченное сверху отвер­ осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межже­ стиями левых легочных вен, а снизу — митральным лудочковой перегородки. Входом в желудочек являет­ клапаном. Перегородочная стенка не имеет выражен­ ся отверстие трехстворчатого клапана, выходом— ных границ. Ее характерным ориентиром является отверстие клапана легочного ствола с соответству­ овальная ямка или углубление в этом месте. В ющими фиброзными кольцами (рис. 2.14). В полости отличие от правого предсердия края у этого образова­ желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или ния нет.

синусный;

2) мышечный, или трабекулярный;

3) вы ходной (выводной), или правый артериальный конус.

Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным проскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей вход­ ной отдел от мышечного, проходит по месту прикреп­ ления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неров­ ная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перего­ родки.

1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трех­ створчатого клапана и его створками, спереди— местом прикрепления хорд к свободной стенке меж­ желудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Нес­ колько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Ланчизи). При закрытых клапанах этот отдел пересе­ кает свободно лежащая в просвете желудочка перед­ няя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке.

2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечно трабекулярную часть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перего родочно-париетальным мышечным пучкам. Оно назы­ вается перегородочно-краевой трабекулой (trabecula septomarginalis) (рис. 2.15). На перегородке она имеет 2.11. Граница истинной межпредсердной перегородки (уда­ две ножки—правую (заднюю), дающую начало мыш­ лена) со стороны правого (а) и левого (б) предсердий.

це Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся 1 — устье верхней полой вены;

2—пограничный гребень;

под выходным отделом и срастающуюся здесь с 3— аортальный выступ;

4—предсердно-желудочковая пере­ конусной перегородкой. Эти ножки таким образом городка;

5—перегородочная створка трехстворчатого кла­ расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем пана;

6 — венечный синус;

7—устье нижней полой вены;

отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало 8—задняя стенка и устья легочных вен;

9—митральный клапан.

передней сосочковой мышце, а ниже — задней, ближе к выходному отделу — перегородочно-париетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (mo­ derator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка.

На уровне проксимальной части «модераторного тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегород­ ке расположено мышечное перегородочно париетальное образование, внедряющееся между нож­ ками перегородочно-краевой трабекулы. Это важней­ шее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочкового гребня (crista supraventricularis) (рис. 2.16). Он отделяет трех­ створчатый клапан от клапана легочного ствола в 2.12. Схематическое изображение отделов правого желу­ дочка.

1— входной, синусный отдел;

2 — трабекулярный, мышеч­ ный отдел;

3— выходной отдел;

4 — перепончатая перего­ родка;

5—трехстворчатый клапан.

участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выход­ ной отдел желудочка.

3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легоч­ ного ствола. Стенки его гладкие и образованы соб­ ственно выходным отделом перегородки сзади и спра­ ва и париетальной стенкой желудочка снаружи. Свер­ ху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру над желудочкового гребня. Клапан ле­ гочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желу­ дочка.

Таким образом, правый желудочек имеет три отчет­ ливо выраженных отдела, располагающихся последо­ вательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность мышечной ча­ сти с постоянно присутствующими перегородочно 2.13. Поперечный срез сердца. краевой трабекулой и перегородочно-париетальными 1 — правый желудочек;

2—левый желудочек;

3—межжелу­ пучками мышц, идущими от перегородки к наружной дочковая перегородка;

4 — передняя меж желудочковая бороз­ стенке желудочка. Четко выраженная «арка» надже да;

5—задняя меж:желудочковая борозда;

6—острый угол лудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан сердца;

7—тупой угол сердца.

от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем» и перегородоч но-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выход­ ного (рис. 2.17). Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продол­ жением которого является легочный ствол.

Левый желудочек (ventriculus sinister). Левый желу­ дочек занимает задненижний отдел сердца, захваты­ вая большую часть диафрагмальной поверхности. Ту­ пой край сердца образован левым желудочком. На­ ружные границы левого желудочка проходят по пе­ редней и задней межжелудочковым и венечной бороз­ де. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальном разрезе—полумесяца, то форму лево­ го можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основанием—у митрального и аортального клапанов.

В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные.

Яснее всего структуру левого желудочка можно 2.14. Внутреннее строение правого желудочка после удале­ изучить на вертикальном срезе, который проходит ния париетальной стенки.

через все его отделы. Как и в правом желудочке, в 1 — трехстворчатый клапан и его хордальный аппарат;

2—входной отдел;

3 — трабекулярный отдел;

4 — выходной нем можно выделить три отдела: входной, мышечный отдел;

5—передняя меж желудочковая борозда;

6—острый и выходной (рис. 2.18). Однако в отличие от правого, угол сердца;

7—клапан легочного ствола.

где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желу­ дочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между правом желудочке и в свою очередь входной отдел ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудоч правого желудочка от выходного отдела левого желу­ кового гребня, а вследствие близкого соприкоснове­ дочка и устья аорты. По последним данным, над желу­ дочковый гребень образован за счет соединения инва- ния передней створки митрального клапана с задней гинированной в сторону полости желудочка бульбо- полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое митрально-аортальное продолжение, или вентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Над- митрально-аортальный «контакт». В результате в ле­ вом желудочке отсутствует задняя часть левого арте­ желудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над полостью желудочка, вместе с левым краем neperojjo- риального (подаортального) конуса, а передняя створ­ ка митрального клапана, вернее, ее свободный край, дочно-краевой трабекулы, «модераторным тяжем» и 2.15. Поверхность межжелудочковой перегородки правого 2.17. Выходной отдел правого желудочка.

1—мышечное кольцо между трабекулярным и выходным желудочка.

отделами;

2—клапан легочного ствола;

3 — перегородочно 1 — перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя краевая трабекула;

4 — наджелудочковый гребень;

5—пере­ ножка (б), задняя ножка (в);

2—«модераторный тяж»;

городка выходного отдела;

6 — «модераторный тяж»;

7— 3— сосочковая мышца конуса;

4 — трехстворчатый клапан;

париетальное внедрение наджелудочкового гребня.

5—плапан легочного ствола;

6 — наджелудочковый гребень.

2.16. Трабекулярный и выходной отделы правого желудочка. 2.18. Внутреннее строение левого желудочка.

1 — перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя 1 — входной отдел;

2—трабекулярный отдел;

3 — выходной ножка (б), задняя ножка (в);

2—наджелудочковый гребень;

отдел;

4—митральный клапан;

5—аортальный клапан;

3— передняя створка трехстворчатого клапана;

4 — сосоч­ 6—зона митрально-аортального контакта.

ковая мышца конуса (мышца Ланцизи);

5—клапан легочного ствола;

6—передняя сосочковая мышца;

7—«модераторный тяж:».

поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа.

Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой (рис. 2.19). Сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спереди— межжелудочковая перегородка, сверху—заслонки клапана аорты. Как уже говорилось, собственно вы­ ходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митрально-аортального «контакта». Межжелу­ дочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального «контакта», или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фиб­ розной структурой. Важно подчеркнуть, что межкла­ панная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.

2.19. Трабекулярный и выходной отделы левого желудочка.

1 — трабекулярный отдел;

2—сосочковые мышцы;

а) перед- Межжелудочковая перегородка (septum interventricu нелатеральная группа, б) заднемедиальная группа;

3— перед­ lare) состоит в основном из мышечной ткани, но няя створка митрального клапана;

4 — правая коронарная вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в створка аортального клапана;

5—некоронарная створка виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Меж­ аортального клапана;

6—митрально-аортальный кон­ желудочковую перегородку можно разделить на вход­ такт;

7—перепончатая часть межжелудочковой перего­ ную, мышечную и выходную часть (рис. 2.20). Вход­ родки.

ная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что пере­ городочная створка трехстворчатого клапана прикреп­ оказывается той структурой, по которой можно ус­ ляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, ловно разделить желудочек на входной и выходной чем аналогичная створка митрального клапана, имеет­ отделы. В отличие от правого желудочка в левом ся участок межжелудочковой перегородки, который желудочке входной и выходной отделы расположены вдается вверх, в полость правого предсердия, форми­ под острым углом друг к другу и продолжаются к руя промежуточную, или предсердно-желудочковую, верхушке в мышечную зону, отделяясь передней мышечную перегородку. Здесь левый желудочек че­ створкой митрального клапана.

рез перегородку соседствует с полостью правого Входной отдел охватывает область желудочка, ог­ предсердия (рис. 2.21).

раниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых Входная часть переходит в мышечную перегородку, мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рас­ которая захватывает участок перепончатой перегород­ сматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь ки, включает верхушку и распространяется до выход­ отметим, что стенки левого желудочка в отличие от ных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в правого в этом отделе гладкие. Далее начинается плоскости входной части перегородки, однако далее, мышечный отдел, который распространяется вниз, до ближе к выходной части, располагается уже почти во верхушки. В задней своей части он представлен фронтальной плоскости. У верхушки справа трабеку мощными мышечными пучками, которые, выпячива­ лы выраженные, грубые, а слева—тонкие, гладкие.

ясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчет­ Выходная часть межжелудочковой перегородки рас­ ливые группы сосочковых мышц—переднюю и за­ полагается ближе к фронтальной плоскости. Важно днюю. Строение этих мышц, особенно мышц зад неме­ отметить, что задняя стенка выходного отдела право­ диальной группы, значительно варьирует от отдель­ го желудочка не является перегородочной структу­ ных головок до слившихся между собой пучков. рой, а отделяет выходной отдел от наружной повер­ Хорды от них уходят вверх и назад к соответству­ хности сердца. Непосредственно выходная часть пере­ ющим створкам митрального клапана. Далее вниз и городки лежит дистальнее выходного отдела правого кпереди к верхушке мышечный отдел представлен желудочка и разделяет выходные отделы обоих желу­ отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх дочков. Перепончатая перегородка расположена в параллельно стенке или перегородке. Перегородочная верхнем отделе межжелудочковой перегородки, не 2.21. Предсердно-желудочковая перегородка.

I — полость правого предсердия;

2—полость левого предсер­ дия;

3—линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана;

4—линия прикрепления передней створки митрального клапана;

5—предсердно желудочковая перегородка.

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны. Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva at rioventricularis dextra) и левый предсердно желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. По­ верхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покры­ ты более плотной, фиброзной тканью. С этой же 2.20. Межжелудочковая перегородка и ее отделы.

стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между а — вид со стороны правого желудочка;

б—вид со стороны поверхностным (наружным) и внутренним слоями за­ левого желудочка;

1 — перепончатая часть перегородки;

ключен тонкий соединительнотканный, так называ­ 2—входной отдел;

3— трабекулярный отдел;

4 — выходной емый губчатый слой.

отдел.

У основания зона крепления створки к соответству­ ющему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у посредственно у передней комиссуры трехстворчатого митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапа­ клапана. В этом месте соединяются между собой все нов. В непосредственной близости от фиброзного три части межжелудочковой перегородки: входной, кольца створки обычно очень тонкие и свободны от мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом хорд. Медиальнее следуют зона, где сухожильные желудочке перепончатая перегородка расположена хорды крепятся очень густо, а затем так называемая под комиссурой, делящей ее на предсердно- грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухо­ желудочковый и межжелудочковый компоненты. В жильными хордами.

левом она целиком находится в полости желудочка, Различают три вида хорд, крепящихся к створке.

занимая участок в зоне фиброзной части выходного Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящи­ отдела между задней и правой полулунными заслонка­ еся к створке вблизи ее основания. Они обычно ми клапана аорты (сверху и спереди) и местом отходят от головок сосочковых мышц. Во-вторых, это фиброзного крепления передней створки митрального более многочисленные и разветвленные хорды «гру­ клапана (снизу и сзади).

бой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободною края. В-третьих, это комиссу- щения, которые носят название узелков Аранци для ральные хорды, тонкие, также многочисленные, ве­ аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок ерообразно крепящиеся только к свободному краю легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых двух обращенных друг к другу створок в области клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так свободному краю, а несколько проксимальнее. Обыч­ называемые хорды первого, второго, третьего поряд­ но зона смыкания соответствует участку утолщения ков в зависимости от того, идут ли они непосредствен­ створки.

но от мышцы к створке или являются первым или Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы трехстворчатое строение. Название заслонок опреде­ хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются ляется отхождением венечных артерий от соответ­ при систоле желудочков не по свободному краю, а по ствующих синусов. Различают правую полулунную линии «грубой», утолщенной зоны, особенно хорошо (коронарную), левую полулунную (коронарную) и за­ видной в сердце у пожилых людей.

днюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с частично правая полулунные заслонки находятся в названием имеет три створки, но иногда некоторые из «фиброзном контакте» с передней створкой митраль­ них расщеплены. Различают соответственно располо­ ного клапана. Задняя полулунная заслонка находится жению в кольце перегородочную (септальную), перед­ также в «фиброзном контакте» с центральным фиб­ нюю и заднюю створки. Комиссуры между створками розным телом и перепончатой перегородкой. Перед­ обычно носят название переднеперегородочной, перед- няя часть этой заслонки вместе с правой и частично ненижней и задней. Хорды перегородочной створки левой полулунными заслонками начинаются от мы­ начинаются от головок небольших сосочковых мышц шечной поверхности выходного отдела левого желу­ на межжелудочковой перегородке. В области передне- дочка (левого артериального конуса).

перегородочной комиссуры створки поддерживаются В местах, где заслонки клапанов примыкают к хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти створке крепятся хорды от передней сосочковой участки носят название синусов Вальсальвы и опреде­ мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят ляются соответственно названием створок. Промежут­ от группы задних сосочковых мышц мышечной (тра ки между синусами Вальсальвы, имеющие треуголь­ бекулярной) части перегородки.

ную форму, носят название пространств Генле. Они Как правило, митральный клапан имеет две створ­ относятся к фиброзному скелету сердца и будут ки: переднюю и заднюю. Створки разделены передне- рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит кла­ латеральной и заднемедиальной комиссурами.

пан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо.

Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца.

Клапан аорты так или иначе относится ко всем Большая часть его окружности занята задней створ­ камерам сердца, занимая в нем центральное положе­ кой. В то же время площадь передней створки ние. Правая полулунная заслонка прилегает к выход­ несколько больше, чем задней. Передняя створка ному отделу правого желудочка. Ее задняя часть имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех граничит с передней стенкой правого предсердия.

выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя Задняя полулунная заслонка проецируется на меж створка на всем протяжении крепится к фиброзному предсердную перегородку и относится, таким обра­ кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, зом, к обоим предсердиям. Через перепончатую пере­ имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого городку она связана с правым желудочком и предсер­ она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих дием. Левая полулунная заслонка находится рядом с створок отходят от двух групп сосочковых мышц— передней стенкой левого предсердия, а снаружи — с передней и задней, причем хорды от каждой из групп поперечным синусом сердца.

мышц идут как к передней, так и к задней створкам.

Клапан легочного ствола (valva (runci pulmonalis).

Передняя створка имеет хорды только к «грубой» Клапан имеет три полулунные заслонки, обознача­ зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают емые как передняя, правая и левая и соответствующие хорды первого порядка, идущие от головок сосочко­ им синусы. Комиссуры между заслонками обознача­ вых мышц к свободному краю створки. Задняя створ­ ются как левая, правая и задняя. Левая полулунная ка получает, помимо хорд к «грубой» зоне, также и заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани базальные хорды.

выходного отдела правого желудочка, его перегород­ ки и частично от верхней части наджелудочкового Полулунные клапаны. Клапаны манистральных со­ судов проще по своему строению, чем предсердно- гребня. Правая полулунная заслонка отходит также желудочковые клапаны. Они не имеют мышечно- от мышечной ткани выходного отдела правого желу­ дочка. Задняя комиссура располагается точно напро­ хордального аппарата и функционируют вследствие тив комиссуры между левой и правой полулунными разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и заслонками клапана аорты.

легочного ствола состоят из трех полулунных засло­ нок, которые имеют полулунную линию прикрепления Предсердно-желудочковое соединение и к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дис понятие о фиброзном каркасе сердца. Наи­ тальнее соединяются между собой, образуя комиссу­ более важной и сложной областью сердца является ры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокарди область соединения предсердий и желудочков. Здесь альных слоев с желудочковой и артериальной сторон с находятся предсердно-желудочковые и аортальный тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная клапанные аппараты, проводящая система сердца, ткань утолщается к середине заслонки, образуя утол­ венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними. Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышеч­ ные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковых и аортального кла­ панов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца (рис. 2.22).

Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отде­ лен от фиброзного каркаса сердца мышечной перего­ родкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца.

Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соеди­ 2.22. Фиброзный каркас сердца (предсердия удалены).

нены между собой кольца аортального клапана спере­ I — фиброзное кольцо митрального клапана;

2—фиброзное кольцо аортального клапана;

3 — фиброзное кольцо ди, митрального—слева и трехстворчатого—справа.

трехстворчатого клапана;

4 — центральное фиброзное те­ Это зона, связывающая между собой три кольца, ло;

5—зона митрально-аортального контакта;

6—левый имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называ­ фиброзный треугольник.

ется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас фиброзное тело, таким образом, является предсердно аортального и митрального отверстий. Вправо и назад желудочковой структурой, фиксирует между собой отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное клапанные фиброзные кольца и является со своими кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным отростками местом крепления мускулатуры желудоч­ продолжением центрального фиброзного тела влево ков, предсердий и перегородок.

является зона срастания митрального и аортального Проводящая система сердца. Специализированная клапанов, или зона митрально-аортального «контакта».

проводящая система сердца состоит из синусно Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расхо­ предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, дятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной прободающего предсердно-желудочкового пучка (пу­ ткани—левым фиброзным треугольником. Его про­ чок Гиса) и правой и левой его ножки.

должением вверх на аортальное кольцо является Синусно-предсердный узел расположен непосред­ фиброзный промежуток между левой и задней полу­ ственно под эпикардом пограничной борозды на лате­ лунными заслонками клапана аорты—левое простран­ ральной поверхности места впадения верхней полой ство Генле, или левый межстворчатый трункус [Go вены в правое предсердие. Это веретенообразная or D., Lillehei С, 1975].

структура, длинный хвост которой распространяется в толщу пограничного гребня в его вертикальном уча­ Справа, в области соединения межпредсердной и стке. В полости правого предсердия синусно межжелудочковой перегородок, где к центральному предсердный узел проецируется на горизонтальную фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трех­ часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья створчатого клапана, отросток центрального фиброз­ верхней полой вены. Хотя в литературе имеются ного тела обозначается как правый фиброзный тре­ указания на наличие специализированных проводящих угольник и его продолжением является истонченная путей от синусно-предсердного узла к предсердно фиброзная ткань перепончатой перегородки. На гори­ желудочковому, убедительных анатомических данных зонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая в пользу этого до сих пор не получено.

перегородка оказывается между аортальным и трех­ створчатым клапаном, а не между ним и митральным.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) Это происходит вследствие взаимного расположения узел расположен под эндокардом правого предсердия, клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и в его нижнепереднем отделе. Проекция его определя­ более заднего положения митрального кольца. Из-за ется треугольником Коха, верхняя граница которого того, что правое предсердно-жел уд очковое отверстие образована сухожилием Тодаро, а нижняя—линией смещено к верхушке, перепончатая перегородка де­ прикрепления перегородочной створки трехстворчато­ лится им на две части—атриовентрикулярную и меж­ го клапана. В месте соединения указанных линий у желудочковую. В области отверстия аорты она имеет передней комиссуры и перепончатой перегородки фор­ только межжелудочковую часть, расположенную под мируется угол, в котором находится предсердно задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой желудочковый узел (узел Ашоффа—Тавары). Для есть углубление, карман, где полость левого желудоч­ ориентира можно пользоваться меньшей областью, ка граничит через перегородку с полостью правого ограниченной условными линиями от нижнего края предсердия. Участок мышечной перегородки непос­ устья венечного синуса к середине перегородочной редственно кзади от перепончатой, разделяющей эти створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., отделы, есть атриовейтрикулярная мышечная перего­ 1982]. В большинстве случаев узел прилегает к правой родка (промежуточная перегородка). Центральное поверхности центрального фиброзного тела. В вер хушке треугольника тело узла суживается, становится передние желудочковые ветви и передние перегоро­ пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброз­ дочные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь ино­ ного тела. После его прободения предсердно- гда входит в толщу миокарда и вновь ложится в желудочковый пучок под перепончатой перегородкой борозду. Огибает далее верхушку сердца, направляет­ делится на правую и левую ножки. Область деления ся в заднюю межжелудочковую борозду.

ствола находится с левой стороны межжелудочковой Огибающая ветвь левой венечной артерии распола­ перегородки и проецируется сразу же ниже комиссу- гается в левой части венечной борозды и в половине ры между правой и задней полулунной заслонками случаев дает первой ветвью артерию синусно клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся предсердного узла, а далее артерию тупого края. В вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая пучка в мышечные слои перегородки в области мыш­ ветви к левому желудочку. При относительно редком цы Ланчизи и продолжается вниз в толще перегоро- левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней дочно-краевой трабекулы, пересекая полость желу­ межжелудочковой борозды и отдает заднюю желу­ дочка в составе «модераторного тяжа». дочковую ветвь. При еще более редком, так называ­ емом смешанном типе имеются две задних желудочко­ Описанные общие закономерности не исключают вых ветви — от правой венечной и от огибающей наличия тех или иных вариантов обычного хода артерий.

проводящей системы, как и деталей их строения.

Важно выделить опасные зоны при манипуляциях Вены сердца. В сердце имеется две основных груп­ внутри сердца. Ими являются область впадения вер­ пы вен. Одни дренируются в венечный синус, дру­ хней полой вены, особенно передне-латеральная по­ гие— непосредственно в сердечные полости. Среди верхность ее устья, зона треугольника Коха, про­ последних значительное число вен, идущих по перед­ странство между правой и задней полулунными за­ ней поверхности сердца (передние вены сердца), кото­ слонками клапана аорты, зона центрального фиброз­ рые проходят над правой венечной артерией, пересе­ ного тела, область основания мышцы Ланчизи. Пов­ кают ее поверхностно и дренируются в правое пред­ реждение этих зон может привести к возникновению сердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, нарушений нормального синусового ритма. сопровождают венечные артерии. Среди них различа­ ют большую вену сердца, проходящую по передней Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снаб­ межжелудочковой борозде и собирающую кровь от жается кровью из венечных (коронарных) артерий, вен тупого края. В задней части левой венечной первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь борозды в области впадения всех вен формируется собирается в вены, впадающие в венечный синус, венечный синус. В задней межжелудочковой борозде который открывается в правое предсердие.

в венечный синус впадает средняя вена сердца. По Венечные артерии отходят от аорты в области ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности синусов Вальсальвы. Имеются две главные венечные желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в артерии—левая и правая.

правое предсердие между заслонкой нижней полой Правая венечная (коронарная) артерия (arteria сого вены и межпредсердной перегородкой.

naria dextra) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) бо­ розде. Сразу же у места ее отхождения она отдает первую ветвь — ветвь артериального конуса. Второй ее 2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ветвью в половине случаев является артерия синусно ПОРОКОВ СЕРДЦА предсердного узла, уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между В 1970 г. в Гронингене (Нидерланды) в тесном аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его сотрудничестве представителей Комитета кодирования стенке—к синусно-предсердному узлу. В передней и классификации врожденных пороков сердца Нацио­ части венечной борозды от правой венечной артерии нального института сердца и легких (США), Комитета отходит правая краевая ветвь. Затем артерия повора­ номенклатуры и кодирования ассоциации европейских чивает назад, ложится в заднюю часть венечной детских кардиологов и научного общества детских борозды и доходит до «креста» сердца. При так кардиологов при Международном обществе кардиоло­ называемом правом типе кровоснабжения сердца, на­ гов была принята Классификация болезней сердца у блюдающемся у 90% людей, от правой венечной детей.

артерии в области задней межжелудочковой борозды В состав кооперативного Комитета, разработавшего отходит задняя межжелудочковая ветвь, а от правой классификацию болезней сердца, вошли известные венечной артерии в задней межжелудочковой борозде кардиологи, патологоанатомы, кардиохирурги: J. Dus отходят ветви к стенке левого желудочка.

hane, J. Kirklin, R. Lester, L. van Mierop, Sh. Mitchell, Левая венечная (коронарная) артерия (arteria coro- W. Roberts (США), К. Bossina (Нидерланды), L. van der Hauwaert (Бельгия), J. Kamaras (ВНР), Е. Keck naria sinistra) выходит из левого синуса Вальсальвы (ФРГ), М. Michaelson (Швеция), С. Pernot (Франция), на левую сторону венечной борозды. Главный ствол F. Real (Швейцария), Н. Watson (Шотландия).

ее обычно короткий и делится на переднюю межжелу­ дочковую и огибающую ветви.В 30% случаев здесь Номенклатура всех видов врожденных и приобре­ отходит третья диагональная ветвь, пересекающая тенных пороков сердца была создана на основании косо стенку левого желудочка. Передняя межжелу­ последних достижений науки в изучении заболеваний дочковая ветвь располагается в передней межжелу­ сердечно-сосудистой системы у детей и предназнача­ дочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу лась для педиатров-кардиологов и научных работни Продолжение ков. Международная классификация разработана для упрощения взаимопонимания ученых в этой области Патология Код «ISC» кардиологии и возможности использования ЭВМ. Бы­ ло предложено два типа кодирования, позволивших упростить накопление и получение информации о Стеноз: пороках сердца.

гипоплазия клапанного кольца Один код — «SNOP» — основан на систематической подклапанный: номенклатуре патологии, разработанной Комитетом фиброзный номенклатуры и классификации болезней колледжа мышечный — гипертрофическая обструк тивная кардиомиопатия (см. раздел «Ми­ американских патологов и используется в основном в окард») США. Второй код — «ISC», предложенный Междуна­ неуточненный родным обществом кардиологов, проще при примене­ над клапанный нии для программирования, так как использует только клапанный трехзначную символику. Именно эта система кодиро­ Дефект аортолегочной перегородки вания приведена нами в классификации заболеваний сердца у детей. Вполне вероятно, что данная класси­ Межпредсердная перегородка НЮ фикация, как и всякая другая, по мере накопления знаний и опыта будет периодически пересматриваться Дефект:

и дополняться. неуточненный спонтанно закрывшийся Овальное окно: анатомически проходимое КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ дефект овального окна (ВОЗ, 1970) вторичный дефект ПО дефект, расположенный у устья верхней по­ лой вены Патология Код «ISC» первичный дефект (см. «Дефект эндокарди альных подушек») единое предсердие (общее предсердие) Аорта Предсердие Аневризма (точно определять, уточнять) Трехпредсердное сердце: Аномалии дуги и ветвей аорты со стенозом легочных вен Коарктация аорты: без стеноза легочных вен предуктальная, или предсвязочная Расширение левого предсердия юкстадуктальная, или юкстасвязочная Расширение правого предсердия постдуктальная, или постсвязочная грудного отдела Положение сердца брюшного отдела псевдо (кинкинг) Праворасположенное (декстрокардия): неуточненная в сочетании с обратным расположением пред­ Расширение (дилатация) (точно определять) сердий и органов брюшной полости Нарушение непрерывности дуги аорты: в сочетании с зеркальным расположением дистальнее левой подключичной артерии предсердий и органов брюшной полости дистальнее левой общей сонной артерии в сочетании с неопределенным расположени­ дистальнее плечеголовного ствола ем предсердий и органов брюшной полости Прочие пороки (НИ) Леворасположенное (левокардия):

Праволежащая дуга и нисходящая часть аор­ в сочетании с обратным расположением пред­ ты сердий и органов брюшной полости Аневризма синуса Вальсальвы: в сочетании с неопределенным расположени­ разрыв (точно определять, уточнять) ем предсердий и органов брюшной полости Сосудистое кольцо: Срединно-расположенное (мезокардия): двойная дуга аорты с большим сосудом.

в сочетании с обратным расположением пред­ расположенным спереди (А) сердий и органов брюшной полости двойная дуга аорты с большим сосудом, в сочетании с зеркальным расположением расположенным сзади (В) предсердий и органов брюшной полости левосторонняя дуга аорты с аномальным в сочетании с неопределенным расположени­ отхождением правой подключичной арте­ ем предсердий и органов брюшной полости рии праволежащая дуга аорты с левой артери­ Кардиомегалия: альной связкой прочие дефекты Вторичная (специфическая) неуточненные пороки Необъяснимая Клапан аорты: Двустворчатый Венечные (коронарные) артерии: Одностворчатый Пролапс створки без регургитации Отсутствие левой артерии Четырехстворчатый Недостаточность клапана: 060 Отсутствие правой артерии отсутствие створок или рудиментарные Аневризма створки 062 Аномальное отхождение: перфорированная створка 063 левой венечной артерии от легочной арте­ • пролабирующая створка 064 рии расширение клапанного кольца 065 правой венечной артерии от легочной арте­ рии неуточненная патология Продолжение Продолжение Патология Код «ISC» Патология Код «ISC обеих венечных артерий от легочной арте­ Левый желудочек рии Аневризма отхождение единым стволом от аорты (А) и легочной артерии (В) 155 Дивертикул Артериос клероз Двойное отхождение Свищи (фистулы): с отсутствием выходного отдела с двух сто­ венечной артерии с полостями сердца 162 рон артериовенозные 163 Гипоплазия: в сочетании с атрезией аортального клапана аорто-левожелудочковый тоннель Прочие дефекты в сочетании с гипоплазией аортального клапа­ на в сочетании с гипоплазией аорты Открытый артериальный проток в сочетании с атрезией митрального клапа­ на Аневризма в сочетании с гипоплазией митрального клапа­ Проходимый (персистирующий): на леворасположенный Прочая патология ираворасположенный Неуточненные дефекты Спонтанно и отсроченно закрывшийся Эктопия сердца 180 Митральный клапан Дефект эндокардиальных подушек 200 Атрезия (см. «Левый желудочек») Деформации: Неполная форма (включая один или все отсутствие створок или наличие рудиментар­ пункты): 202 ных створок парашютообразный характерный дефект межжелудочковой пере­ городки 204 расщепление створок:

передней первичный дефект межпредсердной перего­ родки 205 задней расщепление передней створки митрального двойной клапан клапана 206 по типу аномалии Эбгнтейна отсутствие створки или наличие рудиментар­ сращение по комиссурам ной перегородочной створки трехстворчатого гипоплазия клапана 207 парашютообразный митральный клапан неуточненныЙ разрыв сухожильной хорды Полная форма (общий атриовентрикулярный другие аномалии хорд или сосочковых мышц канал) (включая все пункты): общий атриовентрикулярный клапан надклапанная мембрана первичный дефект межпредсердной перего­ неуточненные Недостаточность родки Стеноз 2% дефект межжелудочковой перегородки Эндокард Миокард Эндокардит: Аневризма острый Кардиомиопатия: подострый гипертрофическая обструктивная хронический гипертрофическая необструктивная Фиброэластоз: неуточненная левого желудочка прочие левого предсердия Застойная сердечная недостаточность правою желудочка Болезни миокарда обусловленные: правого предсердия амилоидозом НеуточненныЙ анемией Прочие аномалии коллагенозом каким-либо «дефицитом» Свищ (фистула) эндокринными нарушениями наследственными факторами Артериовенозный свищ: гликогенозом венечных артерий (специфический) 163 инфекцией (определенной) легочной артерии (специфический) 422 воспалением системных артерий (специфический) 572 нарушением питания нейромышечными нарушениями Сердечная недостаточность: неуточненные прочие аномалии Вторичная (уточнять) Инфаркт Необъяснимая 238 Миокардит: бактериальный Гипертеншя вирусный ревматический Легочная: неуточненныЙ первичная 244 прочий вторичная (специфическая) 245 Персистирующий синусоид Продолжение Продолжение Патология Код «ISC» Паюлогия Код «ISC» 370 нижнюю полую вену Перикард правое предсердие Отсутствие правое предсердие и верхнюю полую вену верхнюю полую вену Дефекты 374 левых легочных вен в проходимую левую Гемоперикард верхнюю полую вену Перикардит:

неуточненный бактериальный Тотальный аномальный дренаж легочных вен констриктивный в: постперикардиотомический венечный синус ревматический правое предсердие травматический 387 поддиафрагмальные вены уремический венечный синус и в левую безымянную ве­ неуточненный ну прочий левую верхнюю полую вену Тампонада правую верхнюю полую вену Опухоли перикарда неуточненный Атрезия Легочная артерия Стеноз Отсутствие: Болезни сосудов малого круга кровообраще­ левой артерии ния правой артерии Аневризма Болезни сосудов малого круга кровообраще­ Аномальное отхождение: ния 491— левой артерии (градация 0 — 6) (гистологическая) правой артерии Атрезия Правый желудочек Наличие ветвей:

атрезия (определенная) Двойное отхождение от правою желудочка Расширение Эмболия 419 типы выходных отделов:

Гипоплазия легочно-артериального дерева 420 аорта расположена кпереди от легочного Легочный артериовенозный свищ (определен­ ствола (имеется только подаортальный вы­ ный) 422 ходной отдел) Секвестрация доли лег кого 423 с легочным стенозом легочный ствол расположен кпереди от Стеноз левой артерии:

одиночный 424 аорты (имеется только подлегочный выход­ ной отдел) множественный Стеноз правой артерии: с легочным стенозом аорта и легочный ствол расположены бок о одиночный бок (подлегочный —подаортальный выход­ множественный Тромбоз 429 ные отделы — аномалия Тауссиг—Бинта) с легочным стенозом стеноз выходного отдела Клапан легочного ствола обструкция аномальной мышцей, формиру­ ющей двухкамерность Отсутствие створок или наличие рудиментар­ «бумажно»-тонкий (аномалия Уля) ных створок недоразвитый Атрезия с интактной межжелудочковой перего­ родкой Ревматизм без кардита тип 1 — с гипоплазией правого желудочка тип 2 — с нормальным или увеличенным пра­ Ревматические заболевания сердца вым желудочком Двустворчатый Ревматическая лихорадка с кардитом: Гипоплазия клапанного кольца Четырехстворчатый клапан с поражением клапанов Недостаточность: с недостаточностью клапана аорты приобретенная со стенозом клапана аорты врожденная 444 с недостаточностью митрального клапана Стеноз с интактной межжелудочковой перего­ со стенозом митрального клапана родкой: 446 с недостаточностью клапана легочного ство­ выходной, изолированный ла двухкамерный правый желудочек (см. «Пра­ с недостаточностью трехстворчатого клапа­ вый желудочек») на клапанный 448 со стенозом трехстворчатого клапана клапанный и выходной надклапанный Единственный желудочек (общий желудочек) Легочные вены 460 Единственный желудочек (неуточненный): с нормальным расположением магистральных Частичный аномальный дренаж артерий правых легочных вен в: 462 с транспозицией магистральных артерий непарную вену 463 D-петля L-петля венечный синус Продолжение Продолжение Патология Код «ISC» Патология Код «ISC» Единственный желудочек — аплазия синусной открытый артериальный проток части правого желудочка (двухприточныи ле­ стеноз легочной артерии:

вый желудочек) 530 подклапанный с транспозицией магистральных сосудов 533 клапанный D-петля 534 L-транспозиция магистральных артерий с об­ L-петля ратным расположением внутренних органов Единственный желудочек — аплазия синусной с интактной межжелудочковой перегород­ части левого желудочка (двухприточныи пра­ кой вый желудочек) 540 в сочетании с другими аномалиями: с транспозицией магистральных сосудов 543 дефект межпредсердной перегородки D-петля открытый артериальный проток L-петля стеноз легочной артерии: Единственный желудочек — отсутствие синус­ подклапанный клапанный ной части правого и левого желудочка и меж­ желудочковой перегородки 550 с дефектом межжелудочковой перегородки с транспозицией магистральных сосудов 553 в сочетании с другими аномалиями D-петля 554 дефект межпредсердной перегородки L-петля открытый артериальный проток Единственный желудочек — рудиментарная стеноз легочной артерии: подклапанный перегородка (огромный дефект межжелу­ дочковой перегородки) клапанный Системные артерии Инверсия желудочков с транспозицией магис­ Аберрация тральных сосудов (корригированная транспо­ Отсутствие 564 зиция) Аневризма Аномальные Анатомический тип:

Артериосклероз D-транспозиция магистральных артерий с об­ Эмболия ратным расположением внутренних органов Свищ, артериовенозный с интактной межжелудочковой перегород­ Гипоплазия кой Стеноз в сочетании с другими аномалиями: Тромбоз дефект межпредсердной перегородки Прочие открытый артериальный проток стеноз легочной артерии Системные вены подклапанный клапанный Отсутствие проксимальной части нижней деформация предсердно-желудочковых кла­ полой вены (azygos продолжение нижней панов полой вены) с дефектом межжелудочковой перегород­ Отсутствие правой верхней полой вены ки Двойная нижняя полая вена в сочетании с другими аномалиями: Впадение полой вены в левое предсердие дефект межпредсердной перегородки через венечный синус или рудимент венеч­ открытый артериальный проток ного синуса стеноз легочной артерии:

Проходимая левая верхняя полая вена подклапанный Впадение верхней полой вены в венечный клапанный синус деформация предсердно-желудочковых кла­ Впадение верхней полой вены в левое пред­ панов сердие через венечный синус или рудимент L-транспозиция магистральных сосудов с зер­ венечного синуса кальным расположением внутренних орга­ Тромбоз нов Неуточненные аномалии с интактной межжелудочковой перегород­ Прочие дефекты кой в сочетании с другими аномалиями: Транспозиция магистральных сосудов 602 дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток Анатомический тип:

стеноз легочной артерии:

D-транспозиция магистральных сосудов с подклапанный клапанный зеркальным расположением внутренних органов 604 деформация предсердно-желудочковых кла­ с интактной межжелудочковой перего­ панов родкой 605 с дефектом межжелудочковой перегородки 6X в сочетании с другими аномалиями: 606 в сочетании с другими аномалиями 6X дефект межпредсердной перегородки 607 дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток 608 открытый артериальный проток стеноз легочной артерии: стеноз легочной артерии:

подклапанный 609 подклапанный клапанный 610 клапанный с дефектом межжелудочковой перегородки 615 деформация предсердно-желудочковых кла­ панов в сочетании с другими аномалиями: инверсия желудочков (изолированная) дефект межпредсердной перегородки Продолжение Продолжение 747. Другие врожденные аномалии системы кровообращения 745.1. Транспозиция крупных сосудов Декстротранспозиция аорты 747.0. Открытый артериальный проток Начало обоих крупных сосудов из правого Открытый боталлов про- Сохранившийся арте желудочка ток риальный проток Синдром Тауссиг — Бинга 747.1. Коарктация аорты Траспозиция крупных сосудов (полная) или Коарктация аорты (предуктальная) (постдукталь корригированная (неполная) ная) 745.2. Тетрада Фалло Нарушение непрерывности дуги аорты Дефект межжелудочковой перегородки со стено­ 747.2. Другие аномалии аорты зом или атрезией легочной артерии, декстропо Отсутствие Гипоплазия аорты зицией аорты и гипертрофией правого желудочка Аплазия Захождение аорты 745.3. Общий желудочек Атрезия Сохранение:

аорты Трехкамерное двухпред- Единственный желу Врожденная (ое) витков дуги аорты сердное сердце дочек аневризма правой дуги аорты 745.4. Дефект межжелудочковой перегородки расширение Стеноз -I аорты (вос Дефект Эйзенменгера Сообщение левого Аневризма синуса Сужение f ходящей) Валь Дефект Гербода желудочка правым Надаортальный сте­ сальвы 11е шращение межжелу- предсердием ноз Декстропозиция аорты дочковой перегородки Болезнь Роже Исключены: врожденный аортальный стеноз или Исключен: дефект типа общего атриовептрикуляр сужение, описанные ного канала (745.6) как таковые отдельно (746.3) 745.5. Дефект предсердной перегородки типа вторичного гипоплазия аорты при синдроме левосторон­ отверстия ней гипоплазии сердца (746.7) Незаращенное или сохранившееся:

747.3. Аномалии легочной артерии опальное отверстие Агенезия вторичное » Аномалия 745.6. Дефект эндокарда в области основания сердца Атрезия легочной артерии Дефект межжелудочко- Общее предсердие Гипоплазия вой перегородки Сохранившееся пер Стеноз типа атриовентрику- вичное отверстие Легочная артериовенозная аневризма лярного канала 747.4. Аномалии крупных вен Общий атриовент Отсутствие рикулярный канал (нижней). I полой вены 154.1. Двухкамерное сердце Врожденный стеноз У.

Аномалия 745.8. Другие формы Сохранение:

(верхней) 745.9. Неуточненные дефекты закрытия перегородки левой задней основной вены Дефект перегородки неуточненный левой верхней полой вены Тотальная аномалия соединения легочных вен 747.5. Отсутствие или гипоплазия пупочной артерии 746. Другие врожденные аномалии сердца Одиночная пупочная артерия Исключен: фиброэласточ эндокарда (425.3) 747.6. Другие аномалии периферической сосудистой 746.0. Аномалии клапана легочного ствола системы Врожденная (ый):

Отсутствие артерии или Врожденные:

атрезия Аномалия вены, не клас­ аневризма клапана легочного недостаточность Атрезия сифицируемые (перифери­ ствола стеноз в других руб­ ческая) 746.1. Атрезия и стеноз трехстворчатого клапана риках флебэктазия врожденные сужение ар­ 746.2. Аномалия Эбштейна терии 746.3. Врожденный стеноз аортального клапана варикоз Врожденный аортальный стеноз Артериовенозная аневризма (периферическая) 746.4. Врожденная недостаточность аортального клапана Множественные почечные артерии Двустворчатый аорталь- Врожденная аорталь­ Исключены: аномалия:

ный клапан ная недостаточность церебральных сосудов (747.8) 746.5. Врожденный митральный стеноз легочной артерии (747.3) 746.6. Врожденная митральная недостаточность врожденная аневризма сетчатки (743.5) 746.7. Синдром левосторонней гипоплазии сердца гемангиома и лимфангиома (228.—) Атрезия или явная гипоплазия устья или клапана 747.8. Прочие уточненные аномалии системы кровооб­ аорты с гипоплазией восходящей части аорты и ращения дефектом развития левого желудочка (с атре­ Аневризма:

зией митрального клапана) артериовенозная врожденная головного мола 746.8. Прочие уточненные аномалии сердца врожденная, уточненной локализации, не Врожденная (ый): Декстрокардия классифицируемая в других рубриках сердечная блокада Эктопия сердца Врожденные аномалии церебральных сосудов дивертикул левого Левокардия (изоли­ Исключена: врожденная аневризма желудочка рованная) коронарная (746.8) перикардиальный де­ Неправильное поло­ периферическая (747.6) фект жение сердца легочная (747.3) Трехпредсердное сердце Воронкообразный сте­ сетчатки (743.5) Аномалия коронарной ноз легочной артерии разорванная:

артерии Аномалия Уля церебральная артериовенозная (430) 746.9. Неуточненные аномалии сердца церебральных сосудов (430) Врожденная:

747.9. Неуточненные аномалии системы кровообращения аномалия сердца неуточненная болезнь сердца без детального уточнения Продолжение II. Затруднение выброса крови из: а) правого желу­ дочка (различные формы сужения выходного тракта Груп­ правого желудочка и легочной артерии);

б) левого па Особенности Анатомическая характеристика поро­ гемодинамики желудочка (различные формы сужения выходного ков тракта левого желудочка и аорты).

III. Затруднение в наполнении желудочков кровью 3. Недостаточность митраль­ (различные врожденные сужения предсердно ного клапана желудочковых отверстий).

4. Недостаточность трехст­ ворчатого клапана IV. Врожденная клапанная недостаточность, обус­ IX Аномалия развития створок Уменьшение ударного ловливающая увеличение ударного объема крови соот­ трехстворчатого клапана объема правого желу­ ветствующего желудочка.

дочка с перегрузкой (аномалия Эбштейна) V. Гиповолемия малого круга кровообращения с предсердия одновременным увеличением минутного объема в X Аномалии расположения Нарушение гемодина­ большом круге кровообращения, обусловленным ран­ мики в зависимости от сердца особенностей порока ним сбросом венозной крови в большой круг кровооб­ сердца ращения (тетрада Фалло, триада Фалло, некоторые XI Корригированная транспози­ То же формы ТМС и т. д.).

ция аорты и легочного ствола VI. Смешение венозной крови с артериальной при XII Нарушение в развитии мио­ >> » равных (примерно) минутных объемах малого и боль­ карда, проводящей системы шого круга кровообращения (общее предсердие, неко­ и сосудов малого круга кро­ вообращения торые формы ТМС).

I. Кардиопатии VII. Выброс всей венозной крови в большой круг 2. Нарушения ритма кровообращения с экстракардиальными механизмами Первичная легочная 3. Первичный склероз легких компенсации (общий артериальный ствол).

гипертензия Вторичные нарушения гемодинамики. Эти наруше­ XIII Аномалии развития венечных ния развиваются вследствие возникновения вторичных артерий Нарушений кровообра­ 1. Аномалии отхождения ве­ анатомических процессов в сосудах малого круга нечный артерий от аорты щения не наблюдается кровообращения или в миокарде.

2. Отхождение венечных ар­ Кислородная недоста­ I. Увеличение минутного объема крови в большом терий от легочного ствола точность миокарда круге кровообращения вследствие возникшего сброса 3. Свищи (фистулы) между Нарушение кровообра­ венозной крови в артериальную. Эти нарушения гемо­ венечными артериями и щения в зависимости динамики наблюдаются при развитии резко выражен­ полостями сердца от формы порока XIV ного склероза сосудов малого круга кровообращения Аномалии дуги аорты и ее Гипертензия в сосудах проксимальнее коарк- (вторичной легочной гипертензии), при дефектах пере­ ветвей тации и гипотензия в городок сердца, открытом артериальном протоке, де­ сосудах, расположен­ фекте в перегородке между аортой и легочной арте­ ных дистальнее ее рией.

1. Коарктация аорты:

а) инфантильный тип И. Различные формы декомпенсации сердечной де­ б) взрослый тип ятельности.

в) смешанный тип III. Артериальная гипертензия в сосудах верхнего г) коарктация грудной отдела туловища и гипотензия в нижних — при коар части аорты ктации аорты.

д) каорктация брюшной При создании руководства ВПС и сосудов рассмат­ части аорты ривались в соответствии с разработанной в ИССХ им.

2. Двойная дуга аорты Нарушений гемодина­ мики не наблюдается А. Н. Бакулева АМН СССР классификацией. Некото­ Нарушение гемодина­ 3. Сосудистые кольца и петли рые формы пороков сердца не представлены или мики в зависимости от описаны по возможности кратко, так как включение формы порока их в классификацию нецелесообразно ввиду того, что XV Прочие пороки они редко встречаются. Однако в номенклатурном списке врожденных болезней сердца эти формы отра­ жены (см. «Классификацию болезней сердца у детей»).

Аномалии развития сердца и магистральных сосудов приводят к различным нарушениям гемодинамики, которые подразделяют на первичные, возникающие сразу же после рождения ребенка, и вторичные, 2.3. БОЛЬНОЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ являющиеся следствием течения ВПС.

СЕРДЦА Первичные нарушения гемодинамики. I. Гиперволе мия малого круга кровообращения с перегрузкой: Врожденный порок сердца (ВПС), вызывая у больного а) правого желудочка (дефект межпредсерднои пере­ ряд изменений, в первую очередь компенсаторного городки, аномальный дренаж легочных вен);

б) левого порядка, является системным заболеванием всего ор­ желудочка (открытый артериальный проток, дефект ганизма. Такие процессы, как хроническая гипоксемия аортолегочной перегородки);

в) обоих желудочков (де­ и нарушение кровообращения, под воздействием ней фект межжелудочковой перегородки, транспозиция рогуморальных факторов ведут к компенсаторной магистральных сосудов). перестройке всех систем организма. Однако процессы компенсации у ряда больных в силу тяжести патологи­ ческого процесса и определенных условий воздей­ ствия внешней среды перерастают в свою противопо­ ложность, обусловливая преждевременную гибель ор­ ганизма. Так, например, гипертрофия миокарда ведет к развитию кардиосклероза, а затем к нарушению сердечной деятельности (т. е. компенсация переходит в свою противоположность—декомпенсацию).

2.3.1. ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ Гипоксемия. Снижение насыщения артериальной крови кислородом (артериальная гипоксемия) у больных с В ПС обычно наблюдается при поступлении (сбросе) венозной крови в артериальную. Лишь в поздние стадии развития болезни при тяжелой сердечной декомпенсации и выраженном склерозе сосудов лег­ ких артериальная гипоксемия может быть обусловле­ на этими факторами.

Артериальная гипоксемия вследствие сброса веноз­ 2.23. Резкое расширение сети капилляров в белом веществе ной крови в артериальную наблюдается при различ­ больших полушарий мозга при тетраде Фалло. Импрегнация ных анатомических изменениях. Так, при тетраде серебром по Клосовскому.х65. Микрофото.

Фалло сброс венозной крови в артериальную через ДМЖП обусловлен рядом факторов, в первую очередь сопротивлением к выбросу крови из правого желудоч­ процесса под влиянием компенсаторных механизмов у ка в легочную артерию в результате сужения послед­ больных нарушается процесс свертываемости крови ней или выходного отдела правого желудочка. При (падает содержание фибриногена, снижается протром простой ТМС, триаде Фалло, атрезии трехстворчатого биновый индекс, нарушается фибринолитическая ак­ клапана артериальная гипоксемия обусловлена сбро­ тивность и т. д.). У таких больных наблюдается сом крови через ДМПП. При отсутствии перегородки одышка, иногда даже в покое, которая обусловливает между предсердиями или желудочками снижение на­ снижение парциального давления углекислоты в альве­ сыщения артериальной крови кислородом развивается олярном воздухе, а следовательно, в артериальной вследствие смешения венозной крови с артериальной.

крови. У многих больных нарушения газообмена и Таким образом, в зависимости от анатомических кровообращения ведут к сдвигу КОС. Как известно, соотношений артериальная гипоксемия может разви­ степень компенсации КОС определяется величиной рН ваться из-за сброса дополнительного количества ве­ крови. Накопление недоокисленных продуктов обмена нозной крови в артериальную систему или смешивания и гипервентиляция обусловливают развитие ацидоза.

крови из обеих систем в единой полости. При первом Последний может быть компенсированным и деком варианте наблюдается различный минутный объем в пенсированным (при снижении рН ниже нормы). У малом и большом круге кровообращения, а при больных, страдающих хронической гипоксеми­ втором этой разницы не наблюдается. Таким образом, ей, как правило, наблюдается компенсированный у ряда больных с хронической артериальной гипоксе метаболический ацидоз, а у тяжелобольных — мией (при тетраде и триаде Фалло, ТМС со стенозом дскомпенсированный ацидоз. Нарушение вентиляции легочной артерии и т. д.) минутный объем в большом со снижением парциального давления углекислоты в круге кровообращения оказывается выше, чем в артериальной крови ведет к развитию дыхательного малом.

алкалоза.

Все компенсаторные механизмы у больного, страда­ Процессы, направленные на компенсацию гипоксии ющего хронической гипоксемией, направлены на улуч­ в организме, ведут, во-первых, к развитию определен­ шение (облегчение) доставки тканям кислорода. Это ных патоморфологических сдвигов, обеспечивающих проявляется в увеличении содержания гемоглобина и улучшение доставки кислорода к жизненно важным эритроцитов (полиглобулия и полицитемия), причем у органам, во-вторых, к повышению эффективности некоторых больных с тяжелой гипоксемией содержа­ легочной вентиляции. Так, в головном мозге вслед­ ние гемоглобина может достигнуть 160—170 г/л, а ствие выраженного полнокровия резко расширяются количество эритроцитов—более 10-1012/л. сосуды любого калибра (артерии и вены). Сеть капил­ ляров, которые, как известно, не всегда хорошо Наряду с этим у больных смещается кривая диссо­ выявляются в обычных условиях, у больных с хрони­ циации гемоглобина, увеличивается объем циркулиру­ ческой гипоксемией отчетливо заметны (рис. 2.23).

ющей крови. Указанные изменения крови ведут к повышению ее вязкости, что вместе с перестройкой Естественно, что все эти патофизиологические сосудистой системы создает в организме условия для сдвиги (полицитемия, повышение вязкости крови, яв­ образования тромбов, но для предотвращения этого ление застоя и полнокровие в мозге и др.) и описан ные морфологические взаимоотношения предраспола­ При тетраде Фалло в сосудах протекают параллель­ гают (на фоне нарушенной сердечной деятельности) к но два процесса: с одной стороны, налаживание локальным расстройствам гемодинамики в головном кровообращения путем развития анастомозов между мозге. Они часто способствуют развитию отека мозга большим и малым кругом и новообразование сосудов, при малейших расстройствах дыхания и кровообраще­ с другой—облитерирующий процесс в русле легочной ния и возникновению кровоизлияний. Помимо сосуди­ артерии.

стого русла, определенные изменения наблюдаются и При выраженных формах порока сердца типа Фалло в веществе головного мозга, где в зависимости от в легких образуется своеобразная, существенно отли­ тяжести хронической гипоксемии развиваются глубо­ чающаяся от обычной, новая система кровотока. По кие патоморфологические сдвиги. Эти сдвиги, перво­ многим из прежних магистралей кровоснабжение «за­ начально носящие компенсаторный характер, посте­ тухает», создаются новые пути, имеющие источником пенно обусловливают развитие тяжелого «патологиче­ сосуды большого круга кровообращения, вступающие ского фона». Последний резко затрудняет хирургиче­ в контакт с сосудами малого круга на различных ское лечение таких больных.

уровнях, часто в периферических отделах легочной артерии. Коллатеральная сеть при тетраде, пентаде и Определенные изменения происходят также в сосу­ триаде Фалло не является врожденным образованием, дистой системе сердца, но, поскольку трудно разгра­ она все более развивается по мере роста ребенка.

ничить, в какой степени эти изменения обусловлены Поэтому у детей 10—12 лет при этих видах ВПС мы гипоксемией и в какой — гипертрофией миокарда, бо­ часто находим богато васкуляризованные плевральные лее подробно они будут рассмотрены ниже.

сращения;

количество их тем больше, чем старше В связи с уменьшением минутного объема в системе больной. По мере увеличения возраста больного обли малого круга кровообращения при сбросе венозной терирующие изменения в легочной артерии становятся крови в артериальную в легких также развиваются выраженнее. Следовательно, усугубление изменений в патоморфологические сдвиги, направленные в первую легких, как и в сердце, является поводом для опера­ очередь на повышение эффективности вентиляции и ции в раннем детском возрасте при ВПС с уменьшен­ развитие коллатерального кровообращения между со­ ным легочным кровотоком и цианозом.

судами большого и малого круга кровообращения.

При пороках сердца типа тетрады Фалло изменения Компенсаторная гиперфункция сердца. Современные в легких сложные. С одной стороны, прогрессируют и представления о процессах компенсации и декомпенса­ у отдельных больных значительно выражены облите- ции значительно отличаются от прежних. Точные рирующие процессы в системе легочной артерии с критерии наступающей декомпенсации, начальные перекалибровкой сосудов, с другой — не менее интен­ биохимические сдвиги в миокарде и первые, как сивно развивается процесс новообразования сосудов, правило, едва уловимые патофизиологические измене­ направленный на обогащение легких кровью и тем ния еще недостаточно изучены, особенно при острой самым на борьбу с хронической кислородной недоста­ сердечной недостаточности.

точностью. При этом видны резко извитой ход сосу­ Переход от состояния компенсации к состоянию дов в междольковых соединительнотканных прослой­ декомпенсации настолько неуловим, что четкой грани ках и вокруг бронхов, богатая сеть артерий замыка­ между ними провести невозможно. На этом основании ющего тина и, наконец, множественные кавернозные И. В. Давыдовский считает компенсацию и декомпен­ сосудистые резервуары крови.

сацию единым непрерывным процессом.

При некоторых ВПС с уменьшенным кровотоком в Для клиницистов достаточно определенным пред­ сосудах легких наблюдается парадоксальное полнок­ ставлением является «сердечная недостаточность», ровие легочной ткани, что нечасто приходится наблю­ под которой мы понимаем такое состояние, когда дать при других патологических процессах. Так, нес­ сердце не в состоянии выполнить эффективную насос­ мотря на уменьшение количества притекающей по ную работу. Известны и первые проявления этого легочной артерии крови, кровенаполнение в легких состояния: снижение минутного объема сердца и становится довольно значительным. Возможно, что вследствие этого увеличение артериовенозной разни­ непрерывной, динамичной сменой процессов облитера­ цы по кислороду. Таким образом, в организме посте­ ции сосудов и их новообразованием объясняется тот пенно развивается кислородная недостаточность, вна­ факт, что цианоз у таких больных может периодиче­ чале компенсированная, а затем декомпенсированная.

ски то нарастать, то ослабляться.

Однако у многих больных с ВПС, несмотря на Возникновение «многоствольных» сосудов и анги- тяжелейшие нарушения внутрисердечной гемодинами­ оматозных структур в легких у больных с ВПС ки, общее состояние вполне удовлетворительное: они становится возможным в результате гипоксии со дня бегают, участвуют в подвижных играх или, ограничи­ рождения и незакончившейся дифференцировки сосу­ вая себя в движениях, живут долгие годы благодаря дов с их еще «неизрасходованной» пластической спо­ компенсаторной гиперфункции сердца (в первую оче­ собностью к тому моменту, когда начинает действо­ редь) и включения ряда компенсаторных механизмов вать стимулирующее влияние гипоксии. Другими сло­ (во вторую очередь) в ответ на нарушение кровообраще­ вами, под влиянием одних и тех же условий, суще­ ния и кислородную недостаточность.

ствующих в организме больных с ВПС, в двух Современные исследователи, характеризуя компен­ важнейших органах — сердце и легких — происходит саторную гиперфункцию сердца, имеют в виду два процесс новообразования и перестройки сосудов, яв­ процесса: тоногенную дилатацию сердца и гипертро­ ляющийся компенсаторным, принимающим различные фию миокарда, которые в изолированном виде не формы, но служащий одной цели: улучшению снабже­ наблюдаются. В зависимости от характера нарушений ния организма кислородом.

гемодинамики преобладает тот или иной вид компенса торной гиперфункции сердца. При явлениях диастоли- Выявленное при гистологическом исследовании уве­ ческой перегрузки сердца, при возрастании ударного и личение количества интрамуральных сосудистых вет­ минутного объема (как при клапанной недостаточно­ вей в гипертрофированных отделах миокарда не явля­ сти, ДМПП) наблюдается прежде всего тоногенная ется специфической особенностью ВПС, однако оно дилатация. При обследовании больного размеры выражено в большей степени, чем при гипертрофии сердца обычно значительно увеличены (очень часто сердца другой этиологии. Эту особенность миокарда сердечной декомпенсации нет), печень не увеличена, при ВПС мы объясняем: 1) наличием мощного стиму­ отеков нет, диурез нормальный, больной хорошо ла для новообразования сосудов, действующего со справляется со значительной физической нагрузкой и дня рождения,— гипоксии миокарда;

2) незакончив т. д. Напротив, наличие препятствия к выбросу крови шейся дифференцировкой миокарда к тому моменту, из желудочка сердца (стеноз, повышенное сопротив­ когда начинает действовать «стимулирующее» влияние ление к прохождению крови по сосудам легких и др.) гипоксии. Пластическая способность межуточной тка­ ведет преимущественно к его гипертрофии. ни и ее сосудов при ВПС в условиях еще не завершившейся дифференциации миокарда у новорож­ Миокард у больного с ВПС находится в состоянии денного, по-видимому, будет больше, чем в оконча­ компенсаторной гиперфункции, и в зависимости от тельно сформированном миокарде взрослого человека.

характера нарушений гемодинамики преобладают то­ Таким образом, при ВПС наряду с гипертрофией ногенная дилатация или гипертрофия миокарда. У миокарда происходит новообразование большого коли­ многих больных непрерывная нагрузка на миокард, чества интрамуральных сосудистых ветвей, зависящее патологические сдвиги биохимического (гистохимиче­ от степени гипертрофии мышечных волокон сердца.

ского) порядка ведут к глубоким нарушениям обмен­ Наибольшее количество новообразованных сосудов ных процессов в миокарде и развитию тяжелейших развивается в более гипертрофированном желудочке морфологических изменений в мышце сердца, а затем (в правом — при тетраде Фалло, в левом — при врож­ к сердечной недостаточности.

денном сужении устья аорты и атрезии трехстворчато­ Мы уже отмечали, что степень гипертрофии ми­ го клапана). Самое большое количество новообразо­ окарда при различных ВПС неодинакова—она больше ванных сосудов обнаруживается во внутренних слоях при наличии препятствия к выбросу крови из желу­ миокарда, в трабекулярных и сосочковых мышцах, дочка и меньше при изолированных дефектах перего­ т. е. в наиболее резко гипертрофированных отделах родок, а также при незаращении артериального прото­ миокарда, преимущественно гипертрофированного же­ ка. Наиболее выраженная гипертрофия миокарда раз­ лудочка.

вивается при ВПС с наличием сужений на пути то­ ка крови. Следует отметить, что неодинакова В регуляции оттока крови из сердца в этих услови­ также степень гипертрофии различных отделов мио­ ях большую роль играет одновременное увеличение в карда.

миокарде количества артериоартериальных анстомо зов и сосудов Вьессена—Тебезия, часть из которых При морфологическом исследовании было уточне­ имеет прямые анатомические связи с ветвями венеч­ но, что независимо от вида ВПС развивается гипер­ ных артерий. При ВПС процессы гипертрофии мы­ трофия всех отделов сердца (а не только желудочков), шечных волокон, гиперплазии интрамуральных решет­ но преимущественно в той части миокарда, которая чатых волокон и новообразования интрамуральных несет главную тяжесть функциональной нагрузки в сосудистых ветвей являются содружественными и данных условиях порочного кровообращения. Так, у должны рассматриваться как единый процесс компен­ больных с атрезией трехстворчатого клапана наряду с сации в гипертрофированном миокарде.

развитием высокой степени гипертрофии миокарда левого желудочка во внутренних слоях миокарда С помощью гистотопографического метода исследо­ гипоплазированного правого желудочка при микроско­ вания нам удалось обнаружить у детей и у молодых пическом исследовании выявлялись гипертрофирован­ людей при ВПС деструктивные изменения (от микро ные мышечные волокна.

миоляций до макроинфарктов) и проследить их разви­ тие до образования кардиосклероза (рис. 2.24).

На основании гистотопографических исследований в настоящее время для анатомической характеристики, Кардиосклероз прд ВПС развивается у маленьких например, тетрады Фалло указывают на гипертрофию детей (в раннем детском и грудном возрасте) и у миокарда всех отделов сердца с преимущественной ее молодых людей. Чем старше больной, т. е. чем выраженностью в правом желудочке, а не изолирован­ больше срок существования болезни, тем выраженнее но—миокарда правого желудочка, как это делали кардиосклероз. При ВПС кардиосклероз развивается раньше. Такая формулировка анатомического диагно­ без поражения (сужения) венечных артерий сердца, за не только при тетраде Фалло, но и при других ВПС несмотря на резкое увеличение интрамуральных сосу­ более точно отражает сущность изменений, происхо­ дистых ветвей в гипертрофированных отделах миокар­ дящих в сердце. да. Хотя увеличения количества интрамуральных со­ судистых ветвей при ВПС как компенсаторного прис­ При тетраде Фалло обнаружено значительное коли­ пособления и недостаточно для полного предупрежде­ чество анастомозов между ветвями правой и левой ния кардиосклероза, все же можно предположить, что венечных артерий (отдаленные анастомозы), а также без этого процесс в ряде случаев мог быть, по между более мелкими ветвями в бассейне одной видимому, еще более выраженным. Поэтому не ис­ венечной артерии (правой или левой) — ближние ана­ ключена возможность, что увеличение количества стомозы. При врожденном сужении артериального ко­ сосудов в миокарде при тяжелейших видах ВПС дает нуса левого желудочка и при атрезии трехстворчатого возможность ряду больных дожить до зрелого возра­ клапана этих анастомозов меньше, чем при тетраде ста.

Фалло.

гипертрофия миокарда, тем обычно выраженнее кар­ диосклероз;

чем в большем объеме выражен кардио­ склероз, тем более резкой компенсаторной гипертро­ фии подвергаются оставшиеся мышечные волокна сердца.

Кардиосклероз при ВПС развивается в результате коллагенизации гиперплазированных решетчатых во­ локон в наиболее гипертрофированных отделах ми­ окарда, рубцевания микромиомаляций и макроинфар­ ктов миокарда, атрофии паренхимы из-за недостатка питания. Эти три механизма развития кардиосклероза в конечном итоге могут привести к диффузному кардиосклерозу наиболее гипертрофированного отдела миокарда и к очаговому склерозу прочих его отделов.

2.3.2. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Легочная гипертензия может быть следствием ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы или выяв­ ляется как самостоятельный патологический процесс.

От соотношения величин легочного сосудистого соп­ ротивления и легочного кровотока зависит давление в малом круге кровообращения.

Особенно часто легочная гипертензия наблюдается при больших ДМЖП, ТМС, сочетающейся с ДМЖП, ОАС, ОАВК, ЕЖС, а также в более поздних стадиях развития ребенка при ОАП.

Наиболее часто используемой в практической рабо­ те является классификация морфологических измене­ ний в легких при легочной гипертензии (рис. 2.25, 2.26, 2.27), предложенная Д. Хитом и Дж. Эдвардсом (1958), которая приводится ниже:

2.24. Обширные очаги кардиосклероза в миокарде левого желудочка при врожденном стенозе устья аорты у больно­ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ го 2'/2 лет. Окраска по Ван-Гизону.х65. Микрофото.

I стадия гипертрофия средней оболочки мелких мы­ шечных артерий (от 15 до 300 мкм);

II » гипертрофия средней оболочки мелких мы­ шечных артерий в сочетании с клеточной Наиболее распространенный кардиосклероз отмеча­ пролиферацией интимы сосудов;

ется в том отделе сердца, который является основным III » гипертрофия средней оболочки мелких мы­ компенсирующим фактором в данных условиях пороч­ шечных артерий и склероз внутренней;

ного кровообращения. Кардиосклероз наиболее гипер­ IV » истончение средней оболочки, дилатация прос­ вета артерий и развитие плексиформных трофированного желудочка сильнее всего выражен во структур;

внутренних слоях миокарда, в трабекулярных и сосоч V » генерализованная дилатация артерий и гемоси ковых мышцах, т. е. там, где располагаются наиболее дероз легких;

гипертрофированные мышечные волокна сердца.

VI » некротизирующий артериит.

Диффузный кардиосклероз наименее гипертрофиро­ ванного желудочка развивается чаще всего при тех Классификация легочной гипертензии применитель­ видах В ПС, при которых, помимо сужения артериаль­ но к клинике разработана В. И. Бураковским, ного конуса, имеется сообщение между правым и Л. Р. Плотниковой и В. А. Бухариным (табл. 2.1). В левым отделами сердца на уровне желудочков или данной классификации больные разделены на группы предсердий. Например, степень кардиосклероза лево­ в зависимости от стадии гипертензии, от отношения го, наименее гипертрофированного желудочка при систолического давления в легочном стволе к систем­ изолированном сужении устья легочной артерии нич­ ному артериальному давлению, от сброса крови по тожна. Столь же мало выражен кардиосклероз право­ отношению к минутному объему малого круга крово­ го, наименее гипертрофированного желудочка при обращения, от отношения между общим легочным врожденном сужении устья аорты. сосудистым и периферическим сопротивлением.

Масса сердца больных, страдавших диффузным Примерно 50% детей первого года жизни с большим кардиосклерозом, превышала нормальную в 2—3 раза. сбросом крови погибают при явлениях сердечной Другими словами, диффузный кардиосклероз развива­ недостаточности на фоне гиперкинетической легочной ется у тех больных, у которых наблюдалась выражен­ гипертензии. Компенсаторное развитие рефлекторного ная гипертрофия миокарда. При изучении ВПС осо­ спазма легочных артериол способствует уменьшению бенно очевидна взаимозависимость процессов гипер­ сброса крови. Лишь 50% детей переживают этот трофии миокарда и кардиосклероза. Чем больше критический период. К одному году состояние ребен Таблица 2.1. Классификация легочной гипертензии Отношение систоли­ Стадия Сброс крови по Отношение об­ гипер­ ческого давления в отношению к минут­ щего легочно­ тензии легочном стволе к ному объему малого го сосудистого системному артери­ круга кровообраще­ сопротивления альному давлению, ния, % к системному.

% % IA До 30 <30 До 1Б 30 >30 II До 70 В среднем 50—-60 > 70 < ША > ШБ <100 <40 > IV 100 Справа налево ка постепенно стабилизируется, однако эта стабилиза­ ция относительна. У ребенка продолжают развиваться структурные изменения в сосудах легких, наступает 2.25. Морфологические изменения I стадии легочных сосудов по классификации Хита — Эдвардса.

так называемая смешанная форма легочной гипертен­ Гипертрофия средней оболочки мелких сосудов легких, пере­ зии.

калибровка артериол в артерии. Окраска по Ван-Гизону с У больных с гипертензией ША стадии в зависимо­ доокраской фукселином на эластические волокна, х 100.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.