WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 18 ] --

уменьшения напряжения миокарда и повышение до­ Г. Степень сужения просвета артерии:

0 — без сужения просвета;

ставки кислорода к ишемизированной зоне благодаря 1 — умеренное (до 50%);

перераспределению коронарного кровотока и устране­ II — выраженное (до 75%);

нию спазма венечных артерий. Несмотря на слож­ III —резкое (более 75%);

ность и недостаточную изученность фармакологиче­ IV — окклюзия.

Д. Коллатеральный кровоток: ского действия нитроглицерина, абсолютно ясно, что 1. Анастомозы между ПМЖВ и ПКА в области верхушки у большинства больных этот препарат в дозе 0,3— сердца.

0,6 мг под язык купирует приступ стенокардии по 2. Анастомозы между ПМЖВ и ОВ ЛКА.

меньшей мере на 30 мин. Для достижения более 3. Анастомозы между ОВ и ПКА.

стойкого и длительного эффекта в настоящее время 4. Анастомозы круга Вьессена.

5. Прочие анастомозы. используют пролонгированные нитросоединения, ко­ торые делятся в основном на две группы: 1) нитриты Для суммарной оценки тяжести поражения венечно­ неорганические: амилнитрит, натрия нитрат и др.;

го русла удобен метод, предложенный Ю. С. Петрося 2) нитраты органические: препараты депо нитроглице­ ном и Д. Г. Иоселиани (1976), учитывающий сумму рина (сустак, нитронг, тринитролонг), производные стенозирующих поражений всех основных венечных нитроглицерина (эринит, нитропентон, нитросорбид)..

артерий на разных уровнях при разных типах венечно­ го кровообращения.

Оптимальные дозы препаратов, подобранные под Показания к коронарографии и левой вентрикулогра- контролем артериального давления и частоты сердеч­ фии. Коронарографию следует выполнять больным: ных сокращений, могут быть эффективными в течение 1) при относительной рефрактерности к консерватив­ 6—8 ч.

ной терапии с целью оценки тяжести и характера Наряду с нитросоединениями широко используются нарушения коронарного кровообращения и выбора для лечения стенокардии препараты, блокирующие дальнейшей тактики и метода лечения;

2) для уточне­ (З-адренергические рецепторы. Они оказались эффек­ ния диагноза в тех случаях, когда другие методы тивными для улучшения сердечной функции при ИБС исследования не могут полностью подтвердить или благодаря уменьшению потребности миокарда в кис­ исключить диагноз ИБС;

3) с целью проведения диф­ лороде за счет снижения контрактильности миокарда, ференциального диагноза между ИБС и другими частоты сердечных сокращений и системною артери­ заболеваниями сердца.

ального давления.

Противопоказания к выполнению селективной коро­ Наибольшее распространение в клинической практи­ нарографии и левой вентрикулографии: 1) тяжелые ке среди препаратов, блокирующих Я-адренергичес органические поражения паренхиматозных органов;

кие рецепторы, получил анаприлин (пропранолол, об 2) не поддающаяся лечению эритремия;

3) резко выра­ зидан, индерал). В настоящее время считается дока­ женная непереносимость препаратов йода. занным, что предохраняющее действие анаприлина на Противопоказания к коронарографии, по-видимому, миокард достигается не только за счет снижения будут сужаться по мере расширения показаний к потребности сердечной мышцы в кислороде, но и использованию этого метода. благодаря повышению доставки кислорода и энергии к ней [Frischman W. et al., 1975]. Эффект и продолжи­ Общие принципы лечения больных хронической ИБС.

тельность действия анаприлина во многом зависят от Патофизиологический основой стенокардии является его дозы. Начальная доза анаприлина должна быть гипоксия миокарда, возникающая в результате несоот­ небольшой — до 40 мг/сут. В дальнейшем при необхо­ Необходимым условием выполнения ангиопластики димости суточную дозу повышают до 80—100 мг/сут венечных артерий является наличие готовой операци­ (максимальная—до 240 мг/сут, крайне редко— онной и хирургической бригады для выполнения эк­ 300 мг/сут). Если высокие дозы препарата не дают стренной операции аортокоронарного шунтирования в желаемого эффекта, то дальнейшее использование его случае появления осложнений при выполнении проце­ нецелесообразно и нужно искать другие пути лечения. дуры. Такими осложнениями могут быть: острая Длительное применение анаприлина может привести к окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней увеличению размеров сердца, что предрасполагает к оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, хронической сердечной недостаточности. Анаприлин острая ишемия миокарда в случае отсутствия эффекта следует с осторожностью назначать больным с бради- от ангиопластики и т. д.

кардией, со сниженной сократительной функцией ми­ Метод ангиопластики. Для выполнения ангиопласти­ окарда.

ки венечных артерий используют систему двух катетеров:

катетер-проводник (наружный диаметр 8—9F) и дилатацион В последние годы все более широкое применение в ный катетер (диаметр 4F). После выполнения коронарогра лечении ИБС приобретают антагонисты кальция [Ro­ фии обычным методом ангиографический катетер заменяют sen М., Hoffman В., 1984]. Механизм их действия катетером-проводником, через который проводят дилатаци заключается в задержке или значительном замедлении онный катетер в стенозированную венечную артерию. Мак­ симальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполне­ обратного возврата некоторых положительно заря­ нии, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— женных ионов в гладкомышечные клетки сердца и 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дис сосудов, в результате чего снижается контрактиль тальнее области стеноза антеградное давление в артерии ность миокарда, замедляется преобразование импуль­ падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При са в синусно-предсердном узле, его проведение и достижении баллончиком стенозированного сегмента послед­ увеличивается эффективный рефрактерный период ний под давлением 5 атм заполняют 30% раствором контра­ клеток предсердно-желудочкового узла. За счет уре стного вещества. В таком состоянии баллончик находится в жения частоты сердечных сокращений и снижения течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь контрактильности миокарда антагонисты кальция измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необхо­ димости баллончик можно наполнить несколько раз. Умень­ уменьшают потребность миокарда в кислороде, а шение градиента давления служит основным ориентиром для периферическая вазодилатация снижает постнагрузку прекращения процедуры. Повторный ангиографический на сердце и улучшает доставку кислорода к миокарду.

контроль позволяет определить степень остаточного стеноза (рис. 5.10). Основным критерием успеха считается уменьше­ Антагонисты кальция являются высокоэффектив­ ние степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%.

ными препаратами при лечении стенокардии, в основе которой преобладает спазм венечных артерий. Фениги- По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положи­ дин (нифедипин, коринфар) в дозе 40—120 мг/сут тельный результат баллоной дилатации коронарных эффективен примерно у 90% больных со спастической артерий достигается примерно у 65% больных. Веро­ формой стенокардии. Верапамил (изоптин, феноптин) ятность успеха при этой процедуре возрастает у назначают в дозе 120—300 мг/сут. Эти препараты больных молодого возраста с непродолжительным эффективны также и при классической форме стено­ анамнезом стенокардии и при проксимальных пораже­ кардии.

ниях артерий.

Ангиопластика венечных артерий. В последние 10— 15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию Основными осложнениями ангиопластики венечных миокарда путем транслюминальной балонной дилата- артерий является острый инфаркт миокарда (5,3%), ции (ангиопластики) стенозированных венечных арте­ окклюзия коронарной артерии (4,6%), спазм коронар­ рий. В кардиологическую практику метод был внедрен ной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%).

в 1977 г. A. Gruntzig. Госпитальная летальность составляет 1,2%.

Показанием к ангиопластике венечных артерий у Клинический эффект ангиопластики венечных арте­ больных ИБС служит гемодинамически значимое по­ рий заключается в исчезновении или значительном ражение коронарной артерии в ее проксимальных урежении приступов стенокардии примерно у 80% отделах при условии отсутствия выраженного кальци- больных с успешным результатом процедуры, в повы­ ноза и поражения дистального русла этой артерии. шении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности За сутки до процедуры с целью профилактики миокарда и его перфузии. Все это прослеживается и в острого тромбоза назначают ацетилсалициловую кис­ отдаленные сроки наблюдения, причем эффективность лоту в суточной дозе 1 —1,5 г или этот препарат в процедуры через 3 года составляет 67% [Ischinger Т.

комбинации с дипиридамолом. Эту терапию продолжа­ et al., 1982].

ют и после процедуры в течение 3 дней. Непосред­ ственно перед началом процедуры большинство авто­ Прогноз при консервативном лечении. Как видно из ров рекомендуют внутривенное или внутриартериаль- табл. 5.1, ежегодная летальность колеблется от 3 до ное введение 5000—10 000 ЕД гепарина, внутривенное 8,8%. Такое существенное различие можно объяснить или внутрикоронарное введение 0,12—0,5 мг нитрогли­ тем, что в этих исследованиях были изучены разные церина, прием 20 мг фенигидина (нифедипина) под по своей тяжести больные. Различной была, по всей язык. Хотя нет единого мнения относительно тактики вероятности, и лекарственная терапия, так как с лекарственной терапии в отдаленные сроки после годами меняется ассортимент используемых препара­ проведения процедуры, большинство исследователей тов. Хорошо известно, что прогноз у больных ИБС в считают, что применение антикоагулянтов непрямого значительной степени зависит от состояния коронар­ действия или же ацетилсалициловой кислоты снижает ных артерий и миокарда, а также от многих других риск рестеноза и окклюзии дилатированного сосуда.

факторов.

5.10. Коронарограммы до проведения ангиопластики венеч­ больных ИБС в 2—3 раза выше, чем лиц данной ной артерии (а) и после нее (б).

возрастной группы, не страдающих ИБС.

а — ангиограмма левой венечной артерии дольного с ИБС История разработки хирургических методов лечения [стрелкой указан участок выраженного стенотического ишемической болезни сердца.

поражения в проксимальной трети передней межжелудоч­ ковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии];

6—после Идея создать обходной шунт между аортой или системной проведения ангиопластики восстановлен нормальный прос­ артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и вет ПМЖВ (стрелкой указан участок бывшего стеноза суженного атеросклерозом участка клинически была реали­ ПМЖВ).

зована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообще­ ние об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Внедрение в широкую Практику препаратов, блоки­ В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов создал рующих р-адренергические рецепторы, пролонгиро­ анастомоз между внутренней грудной артерией и левой ванных нитратов и антагонистов кальция значительно коронарной артерией.

изменило прогноз жизни больных ИБС. Так, по Операция аортокоронарного шунтирования стала логич­ ным завершением многочисленных экспериментальных и данным Mclntosch H., Garcia J. (1978), при поражении клинических исследований по изучению патологии и диагно­ одного венечного сосуда выживаемость больных ИБС стике ИБС.

спустя 7 лет составила 78,9%, при стенозе двух Поэтому прежде чем перейти к описанию операции аорто­ сосудов—51,5%, а трех сосудов — 37%. Аналогичные коронарного шунтирования, целесообразно остановиться на основных исторических моментах развития хирургических данные приводят J. Norman и соавт. (1975). В зависи­ методов лечения ИБС.

мости от тяжести поражения коронарных артерий и Операции, направленные на устранение стенокардии, были функциональной способности миокарда авторы выде­ сделаны в начальном периоде развития коронарной хирургии.

лили две группы больных: первая — больные с «низ­ Авторы ставили цель — устранить болевой синдром воздей­ ким» риском и вторая — больные с «высоким» риском. ствием на афферентные нервные пути сердца: удаление симпатических узлов — Т. Jonnesco (1916), пересечение за­ Оказалось, что в первой группе смертность за 5 лет дних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэк составила 6%, тогда как во второй группе только за томия коронарных артерий — М. Fauteux (1946).

первый год — 25%, а к концу 4-го года—67%.

Операции на симпатическом отделе нервной системы при стенокардии реализуют свое действие тремя возможными В заключение следует отметить, что смертность путями: а) блокадой передачи сосудосуживающих импульсов по вазомоторным нервам;

б) перерывом передачи кардиоп рессорных рефлексов и снижением в результате этого Таблица 5.1. Ежегодная летальность больных хрониче­ работы миокарда;

в) блокадой эфферентных импульсов ской ИБС при консервативной лекарственной терапии [Ploz M., 1957].

Н. Blumgart в 1933 г., а затем А. П. Герцен использовали Автор Год Ежегодная гиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с исследования исследо­ леталь­ шейной симпатэктомией. Считалось, что эта операция позво­ вания ность, % ляет снизить метаболизм миокарда, а следовательно, и уменьшить его работу.

W. Zukel 1959 Однако указанный подход не дал удовлетворительных W. Kannel 1972 результатов при лечении стенокардии.

G. Burggraf 1975 Исходя из представления о необходимости создания до­ R. Seldon 1975 8, полнительного источника кровоснабжения миокарда, С. Hud­ В. С. Гасилин 1983 3, son в 1932 г. предложил использовать перикард. С. Beck в 1935 г. первым произвел скарификацию эпикарда, полагая, впервые в мире наложил маммарно-коронарный анастомоз у что в результате образования сращений между перикардом и человека в 1964 г. Доступ к работающему сердцу осуще­ эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов ствлен посредством левосторонней торакотомии.

в миокард. В 1935 г. наибольшее распространение получил В нашей стране первые операции аортокоронарного ауто метод Томпсона [Thompson S., 1939], названный кардиопери- венозного шунтирования были выполнены в 1970 г. во кардиопексией (распыление талька в полости перикарда). Всесоюзном научном центре хирургии [Князев М. Д., 1971] и Были использованы сочетанные операции, например комби­ в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Бураковский В. И., Покров­ нация методов Фиески и Томпсона. ский А. В., 1971].

Слабая васкуляризация развивающихся спаек и сомни­ тельные результаты кардиоперикардиопексии привели в Показания к хирургическому лечению. Показания к дальнейшем к отказу от этого вмешательства.

аортокоронарному шунтированию за последнее деся­ В 1937 г. L. O'Shaughnessy впервые использовал тканевый тилетие претерпели определенную эволюцию. При трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к рассмотрении реваскуляризации миокарда в историче­ эпикарду лоскут сальника на ножке. С этой же целью хи­ рурги использовали: ткань легкого, грудные мышцы, медиа- ском аспекте видно, что первые операции выполня­ стинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой лись при поражении только одного коронарного сосу­ кишки.

да. Шунтированию или эндартерэктомии подвергались Другим методом стимуляции окольного кровообращения в обычно правая коронарная артерия и передняя меж­ миокарде была операция перевязки внутренних грудных желудочковая ветвь, значительно реже огибающая артерий, предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. L. Coob и соавт. (1959), D. G. Dimond и соавт. (1960) ветвь ЛКА. С 1971 г., когда W. Johnson, D. Lepley показали, что положительные результаты операции обуслов­ предложили «агрессивный подход» к хирургии боль­ лены эффектом плацебо.

ных ИБС, имея в виду необходимость шунтирования Неудачи всех перечисленных методов реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий, ситуация изме­ миокарда, по мнению R. Gorlin (1978), обусловлены тем, что нилась и показания к операции были расширены авторы «не учитывали размеров дефицита кровотока при коронарной болезни, строгой локализованное™ этого дефи­ главным образом за счет применения множественного цита, а также того факта, что уменьшение перфузии наблю­ шунтирования.

дается главным образом в глубоких, а не в поверхностных В настоящее время основой для определения пока­ слоях миокарда [Gorlin R., 1978].

Для улучшения васкуляризации миокарда были предложе­ заний к хирургическому лечению являются следу­ ны различные методы сужения коронарного синуса. С. Beck ющие факторы.

(1948) описал операцию сужения коронарного синуса с 1. Клиника заболевания, т. е. выраженность стено­ одновременным нанесением насечек на эпикард, распылением кардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

галька в полости сердечной сорочки и введением в перикард медиастинального жира. A. Bakst и соавт. (1955) доказали 2. Анатомия поражения коронарного русла: степень неэффективность згой операции.

и локализация поражения коронарных артерий, коли­ В 1948 г. С. Beck предложил операцию артериализации чество пораженных сосудов, тип коронарного крово­ коронарного синуса, получившую впоследствии его имя снабжения.

(Бек-П). Операция выполнялась в 2 этапа, при первом накла­ дывался аутовенозный шунт или прямой анастомоз между 3. Сократительная функция миокарда.

аортой и коронарным синусом, а при втором производилось Этими факторами, из которых два последних имеют сужение коронарного синуса. Операция была вскоре оставле­ особо важное значение, определяется прогноз заболе­ на, в том числе и самим Беком, так как она давала плохие вания при естественном течении и лекарственной результаты и сопровождалась высокой летальностью.

Прямой реваскуляризации миокарда предшествовала опе­ терапии и степень операционного риска. На основании рация, предложенная М. Vieneberg,— имплантация внутрен­ оценки данных факторов ставятся показания и проти­ ней грудной артерии в толщу миокарда. Однако эта операция вопоказания к операции аортокоронарного шунтирова­ также не получила широкого распространения из-за травма ния.

тичности и отсутствия немедленного эффекта.

Прямая реваскуляризация миокарда. Одновре­ Клинические факторы. В настоящее время большин­ менно с разработкой методов непрямой реваскуляризации ство авторов считают показанием к операции стено­ миокарда были разработаны и применены методы прямого кардию покоя и напряжения, резистентную или плохо восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом коронарных артериях. Впервые Бейли выполнил эндартерэк- поддающуюся лекарственной терапии.

томию из коронарной артерии [Bailey С. et al., 1957). W. Lon Признаки ишемии миокарда могут обнаруживаться gmire (1958) модифицировал метод, A. Senning (1962) и в покое, но вероятность их выявления значительно D. Effler (1964) дополнили эндартерэктомию аутовенозной и повышается при воздействиях, вызывающих функци­ аутоперикардиальной пластикой. Операции давали плохие ональное напряжение. Такими воздействиями могут результаты и высокий процент летальности.Точная диагно­ стика локализации коронарного атеросклероза и соответ­ быть физическая нагрузка, тахикардия, вызванная ственно целенаправленное хирургическое вмешательство ста­ искусственной стимуляцией или катехоламинами.

ли возможными только после разработки метода селективной Положительная проба с физической нагрузкой и коронарографии.

В 1962 г. D. Sabiston выполняет, по-видимому, первое низкая толерантность к нагрузке (менее 50 Вт) указы­ обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии у вают на низкий коронарный резерв и являются объек­ человека, при этом проксимальный анастомоз был наложен с тивным критерием тяжести стенокардии.

восходящей частью аорты, а дистальный — конец в конец с Наряду с этим следует иметь в виду эффективность правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушения мозгового кровообращения. и целенаправленность лекарственной терапии. Несмот­ В 1964 г. М. DeBakey выполнил успешное аортокоронар ря на то что в настоящее время у большинства ное шунтирование сегментом большой подкожной вены.

больных с помощью современных антиангинальных Сообщение об этой операции было опубликовано в 1967 г.

средств удается уменьшить интенсивность стенокар­ [DeBakey M. et al., 1967]. R. Favaloro выполнил первую дии, необходимость постоянного приема больших доз операцию в 1967 г., и с этого времени он начинает системати­ чески осуществлять аортокоронарное шунтирование [Favalo­ препаратов, обладающих побочным действием, созда­ ro R., 1970]. Вслед за ним W. Johnson (I970) пропагандирует ет дополнительный дискомфорт для больных.

операцию, используя множественное шунтирование.

Поражение венечных артерий по данным Эффективным методом прямой реваскуляризации миокар­ коронарографии является показанием к хирургическо да является маммарно-коронарный анастомоз. В. И. Колесов стом поражении необходимо в первую очередь выде­ 5.11. Актуарные кривые выживаемости при лекарственном (I) и хирургическом (2) лечении больных ИБС. лить группу больных, имеющих критический стеноз Поражение: а — одного сосуда, б— двух сосудов, в — трех передней межжелудочковой ветви левой коронарной сосудов, г — ствола левой венечной артерии. На оси аб­ артерии выше отхождения первой перегородочной сцисс— годы наблюдения ш больными;

на оси ординат — ветви. Развитие тромбоза в этой области часто ведет к выживаемость в процентах.

обширному инфаркту миокарда, нередко с образовани­ ем аневризмы, фибрилляцией желудочков, и может заканчиваться смертью больных. Поэтому изолиро­ ванное поражение передней межжелудочковой ветви му лечению при проксимально расположенных стено­ левой коронарной артерии в проксимальной трети зах коронарных артерий с сужением 75% и более должно служить показанием к операции, которая у просвета и проходимым дистальным руслом.

этих больных проста и безопасна и дает хороший Сравнение отдаленных показателей выживаемости результат.

при лекарственном и хирургическом лечении ИБС показало, что у больных с поражением ствола левой Больные с изолированным поражением правой ко­ коронарной артерии и трехсосудистым поражением ронарной артерии, как правило, могут получать лекар­ результаты консервативного лечения значительно ху­ ственную терапию, если она эффективна. Однако же, чем результаты хирургической реваскуляризации нередко, особенно при правом типе коронарного миокарда (рис. 5.11). При двухсосудистом поражении кровоснабжения и мощно выраженной правой коро­ эти показатели различаются несколько меньше [Така- нарной артерии с резким сужением, может развиться го Т. et al., 1982]. обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма и проводимости. Поэтому показания к операции в этой Наиболее дискутабельным остается вопрос о целе­ группе больных должны быть строго индивидуализи­ сообразности операции при поражении одного сосуда.

рованы с учетом клинической картины заболевания и При однососудистом поражении большинство авторов анатомической выраженности правой коронарной не находят разницы в отдаленных показателях выжи­ артерии.

ваемости при лекарственном и хирургическом лечении больных. При изолированном поражении огибающей ветви левой коронарной артерии, которое само по себе Однако нельзя объединять и рассматривать как встречается относительно редко, показания к хирурги­ равноценные группы больных с одиночным поражени­ ческому лечению также определяются строго индиви ем каждой из коронарных артерий. При однососуди­ дуально. Они зависят главным образом от типа коро­ Мнения о необходимости хирургического лечения в нарного кровоснабжения и выраженности ветвей оги­ данной группе больных расходятся, однако, по бающей артерии. видимому, высокий риск развития инфаркта миокарда и аневризмы левого желудочка у этих больных до­ Большинство авторов согласны с тем, что если лжен служить показанием к хирургическому лечению.

операция у больных с однососудистым поражением не Следует еще иметь в виду, что операция избавляет всегда улучшает прогноз жизни, то «качество жизни» больных от приступов стенокардии, нередко очень улучшается в большинстве случаев. Операция нередко тяжелой, и практически не дает летальных исходов полностью избавляет больного от приступов стенокар­ дии и необходимости постоянного приема антианги- [Работников В. С. и др., 1983].

нальных средств [Работников В. С. и др., 1983].

Фактор проходимости дистального коронарного рус­ ла является решающим при определении показаний к С учетом имеющейся информации о естественном хирургическому лечению. При этом основным услови­ течении коронарной болезни в зависимости от локали­ ем возможности успешного выполнения операции яв­ зации и распространенности поражения целесообразно ляются проходимость коронарной артерии дистальнее ввести понятие «прогностически неблагоприятный ха­ участка обструкции и ее диаметр, который должен рактер поражения коронарного русла». Этому поня­ составлять не менее 1,5 мм [Lesperance J. et al., 1972].

тию отвечают следующие локализации стенозов коро­ В зависимости от состояния дистального коронарного нарных сосудов.

русла можно выделить три группы больных: а) «иде­ 1. Поражение ствола левой венечной артерии встре­ альные кандидаты» на реваскуляризацию — с локали­ чается у 8% больных и сужение его просвета более зованным проксимальным стенозом и свободным неиз­ 75% приводит к смерти при естественном течении у мененным дистальным руслом;

б) условно операбель­ 64% за 10 лет наблюдения [Hurst J. W., 1980].

ные больные — с проксимальным стенозом и измене­ Кроме того, при развитии инфаркта миокарда у ниями в дистальном отделе сосуда;

в) неоперабельные больных с поражением основного ствола девой коро­ больные, у которых имеет место диффузное далеко нарной артерии поражение обычно занимает очень зашедшее поражение дистального русла (рис. 5.12).

большую площадь с частым формированием постин­ фарктной аневризмы левого желудочка и развитием Однако в связи с тем, что за последние годы в застойной сердечной недостаточности, быстро прог­ клиническую практику все более широко внедряется рессирующей и приводящей к смерти. В большинстве эндартерэктомия из коронарных артерий с последу­ случаев больные с поражением ствола левой коронар­ ющим наложением аортокоронарного шунта, четкая ной артерии умирают в остром периоде инфаркта дифференциация больных по состоянию дистального миокарда в результате критического снижения контр- русла затруднительна.

актильной функции левого желудочка и развития Оценка состояния дистального русла затруднена у кардиогенного шока.

больных, имеющих полную окклюзию коронарных артерий. Развитие коллатерального кровообращения, Перечисленные факторы, а также сравнение ре­ от которого зависит степень заполнения перифериче­ зультатов лекарственного и хирургического лечения ских отделов сосуда, не всегда позволяет достоверно при поражении ствола левой коронарной артерии в определить состояние дистального русла [Cohn P., рандомизированных группах больных показывают, Braunwald E., 1984].

что поражение ствола левой коронарной артерии является одним из важнейших показаний к проведе­ Вопрос о показаниях к реваскуляризации миокарда нию оперативного лечения. у больных с окклюзией коронарных артерий занимает особое место. Наличие трансмурального рубца в зоне Многие авторы считают необходимым оперировать кровоснабжения окклюзированной артерии в большин­ больных с поражением ствола левой коронарной арте­ стве случаев является противопоказанием к реваску­ рии менее чем на 50% [Fabian J. et al., 1982.].

ляризации этого бассейна. Нетрансмуральные рубцо Больным без симптомов стенокардии, но с ангиогра вые изменения, а тем более наличие ишемической фически выявленным стенозом ствола левой коронар­ дисфункции миокарда в этом месте требуют осуще­ ной артерии также рекомендуется реваскуляризация ствления реваскуляризации.

миокарда [Favaloro R., 1979].

2. У 85% больных наблюдается множественное по­ Кальциноз коронарных артерий не является проти­ ражение венечных сосудов как при хроническом тече­ вопоказанием к операции, поскольку он распространя­ нии, так и при острых расстройствах коронарного ется в дистальном направлении не на всем протяжении кровообращения. Выживаемость больных с многосо­ артерии. Кроме того, участки передней стенки сосу­ судистым поражением за 4-летний период наблюдения да часто остаются свободными от включений каль­ составляет 50% ]Hurst J. W., 1980]. У большинства ция.

больных с трехсосудистым поражением коронарных Сократительная функция (контрактильность) миокар­ артерий имеются выраженные клинические признаки да. Функциональное состояние миокарда левого желу­ ИБС и низкий порог толерантности к физической дочка имеет решающее значение для определения нагрузке [Думчюс А. С и др., 1985].

показаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующим сократительную Сравнение результатов лекарственного и хирургиче­ функцию миокарда, является фракция изгнания лево­ ского лечения в этой группе больных показало, что го желудочка, наиболее достоверно определяемая операция аортокоронарного шунтирования в значи­ контрастной вентрикулографией. Увеличение конечно­ тельной степени улучшает прогноз [Hurst J. W., 1980].

го диастолического давления и конечного диастоличе 3. Высокое изолированное поражение передней ского объема также является важным показателем межжелудочковой ветви не все авторы рассматривают снижения контрактильности левого желудочка.

как прогностически неблагоприятное.

5.12. Коронарограммы больных с различной проходимостью Больным с хорошим контрактильным резервом, у дистального венечного русла.

которых снижение контрактильности миокарда обус­ а — стеноз правой венечной артерии с проходимым дисталь- ловлено преимущественно ишемической дисфункцией, ным руслом;

б—поражение правой венечной артерии на реваскуляризация показана даже при наличии застой­ всем протяжении.

ной сердечной недостаточности, несмотря на высокий риск хирургического вмешательства, так как отдален­ ный прогноз для жизни у них очень плохой [Spen­ В ранних работах, посвященных риску операций на ser F. et al, 1971;

Nesto К. et al., 1982].

открытом сердце, было показано, что фракция изгна­ ния является основным фактором, определяющим Не всегда имеется корреляция между снижением послеоперационную летальность и частоту развития контрактильности миокарда левого желудочка и кли­ послеоперационной острой левожелудочковой недо­ ническими проявлениями сердечной недостаточности.

статочности [Cohn P. et al., 1974]. В то же время Нередко у больных со снижением фракции изгнания сниженная фракция изгнания является плохим прогно­ не отмечается признаков сердечной недостаточности и стическим признаком при естественном течении ИБС. не снижается сердечный выброс. Это особенно харак­ терно для больных с крупноочаговыми Рубцовыми Снижение фракции изгнания может быть обуслов­ изменениями миокарда и с наличием сегмента акине­ лено двумя основными причинами: 1) Рубцовыми из­ менениями миокарда — постинфарктным.или атеро- зии на вентрикуло грамме, поскольку до определенного предела изменения локальной контрактильности не склеротическим кардиосклерозом;

2) ишемической влияют на системную гемодинамику благодаря ком­ дисфункцией миокарда, выражающейся асинергией, пенсаторному удлинению волокон непораженного ми­ акинезией или дискинезией.

окарда и увеличению силы его сокращений. Расчеты Общепризнано, что уменьшение фракции изгнания показали, что при площади рубцового поля до 22% от ниже 40% резко увеличивает риск развития послеопе­ всей площади миокарда левого желудочка, несмотря рационной сердечной недостаточности и операцион­ на снижение фракции изгнания и появление зоны ную летальность.

акинезии на вентрикулограмме, системная гемодина­ Однако если снижение контрактильности миокарда мика не нарушается и признаков сердечной недоста­ обусловлено главным образом ишемической дисфун­ точности не наблюдается [Reddy S., Cooley D. et al., кцией, то адекватная реваскуляризация должна приве­ 1981].

сти к повышению сократительной способности левого желудочка. В этой связи очень важную проблему Однако такая компенсация имеется обычно только в представляет дооперационная дифференциация ише­ спокойном состоянии. Для выявления скрытой сердеч­ мической дисфункции миокарда от его рубцового ной недостаточности большое значение имеет исследо­ поражения. При этом важнейшими критериями явля­ вание в условиях физической нагрузки. Нагрузка ются: 1) наличие или отсутствие рубцовых изменений приводит к срыву компенсации, в результате чего на ЭКГ;

2) результаты контрастной вентрикулогра могут появляться клинические признаки сердечной фии или эхокардиографического исследования с нит­ недостаточности (одышка, застойные хрипы в легких роглицериновой пробой [Pine R. et al., 1973];

3) ре­ и Др.).

зультаты сцинтиграфии миокарда, особенно в услови­ Левая вентрикулография в условиях тахикардии, ях физической нагрузки.

вызванной искусственной стимуляцией, которая в оп ределенной степени является аналогом нагрузки, мо­ риск ее проведения в условиях общей анестезии и ИК жет показать значительное снижение фракции изгна­ [Ehrlich J., 1975].

ния, свидетельствующее о наличии скрытой сердечной Основными сопутствующими заболеваниями, кото­ недостаточности [Gorlin R., 1976].

рые определяют противопоказания к аортокоронарно К клиническим факторам, влияющим на показания му шунтированию, являются следующие.

к хирургическому лечению ИБС, следует отнести:

1. Хронические неспецифические заболевания легких 1) наличие инфаркта миокарда в анамнезе;

2) застой­ (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема ную сердечную недостаточность (ишемическую карди- легких). Искусственная вентиляция легких и колла опатию);

3) нарушения ритма сердца.

бирование их во время ИК создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что мо­ Инфаркт миокарда. Более половины больных со жет значительно ухудшить прогноз.

стабильной стенокардией, которым показано хирурги­ ческое лечение, перенесли в прошлом инфаркт ми­ 2. Заболевания печени (цирроз печени, хронический окарда [McNeer J. et al., 1974], однако у ряда больных гепатит, дистрофические процессы в печени) приво­ с инфарктом миокарда в анамнезе не отмечалось дят к нарушению функций печени и снижению стенокардии. Наличие в прошлом инфаркта миокарда толерантности организма к большинству анестети­ является показанием к коронарографии. При обнару­ ков, что значительно увеличивает риск операции.

жении прогностически неблагоприятных поражений 3. Почечная недостаточность, которая может быть коронарных артерий показана операция.

обусловлена хроническим гломерулонефритом и пи­ Застойная сердечная недостаточность. Термин «ише- елонефритом, нефросклерозом, является также мическая кардиопатия» был введен G. Burch и соавт. фактором, резко повышающим риск аортокоронар (1970) для обозначения выраженной дисфункции ми­ ного шунтирования.

окарда, сопровождающейся сердечной недостаточно­ 4. Неконтролируемая артериальная гипертензия. По­ стью, которую иногда трудно отличить- от истинной мимо того что тяжелая артериальная гипертензия кардиомиопатии. При этом нередко стенокардия от­ усложняет ведение операции и послеоперационного сутствует или нерезко выражена. Больным, у которых периода, была показана значительно более высокая причина развивающейся сердечной недостаточности частота ранних окклюзии аортокоронарных шунтов неясна, показано коронарографическое исследование у больных гипертензией. Таким образом, неконтро­ для выявления возможного коронарогенного проис­ лируемая артериальная гипертензия может служить хождения дисфункции миокарда. Если эта дисфун­ относительным противопоказанием к операции.

кция носит преимущественно ишемический характер и Являясь системным заболеванием артерий, атеро­ потенциально обратима, то больным показано аорто- склероз может поражать одновременно несколько коронарное шунтирование [Nesto К. et al., 1982].

сосудистых бассейнов. Лечебная тактика при сочетан ных поражениях требует специального обсуждения и Нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца будет рассмотрена ниже.

даже без стенокардии могут быть следствием пораже­ ния коронарных артерий. При наличии у больною Возраст больных сам по себе не может служить аритмии, генез которой неясен, наряду с электрофизи­ противопоказанием к аортокоронарному шунтирова­ ологическим исследованием показано детальное обсле­ нию при отсутствии тяжелых сопутствующих заболе­ дование, включая коронарографию, с целью выявле­ ваний. При правильном отборе больных можно достиг­ ния или исключения коронарного генеза аритмии.

нуть увеличения продолжительности жизни и ликвида­ ции симптомов заболевания.

Ряд авторов указывают, что больным, перенесшим в прошлом фибрилляцию желудочков и успешно Степень операционного риска. Любой хирургический реанимированным, необходима коронарография, так метод оправдан в том случае, если он имеет преиму­ как у них высокая вероятность развития прогности­ щества по сравнению с лекарственным лечением, и чески неблагоприятных поражений коронарного риск операции может быть сведен к минимуму.

русла.

R. Favaloro считает, что при хирургическом лечении коронарной болезни, послеоперационная летальность Показания к хирургическому лечению у больных без не должна превышать 2%. Однако, как указывает клинических проявлений поражения коронарных сосу­ автор, существуют группы больных, у которых этот дов. Этот вопрос до настоящего времени является показатель значительно выше [Favaloro R., 1979].

дискутабельным. В ряде работ показано, что при асимптомном течении болезни прогноз лучше, чем у Поэтому при определении показаний к хирургиче­ больных с приступами стенокардии и таком же анато­ скому лечению важно рассмотреть для каждой группы мическом поражении коронарных артерий [Cohn P. et больных факторы операционного риска. Перечислен­ al., 1981]. Однако ряд авторов признают, что при ные выше показания и противопоказания к операции наличии прогностически неблагоприятных анатомиче­ следует рассматривать комплексно. Взаимосвязь этих ских поражений коронарных сосудов (многососуди­ факторов имеет решающее значение, и целесообразно стое поражение, поражение ствола левой коронарной ввести понятие «степень операционного риска», вклю­ артерии) показано оперативное лечение. чающее в себя сведения о локализации поражений коронарных артерий, состоянии дистального русла, Общее состояние здоровья больного следует иметь сократительной функции миокарда, а также тяжести в виду при решении вопроса о хирургическом лечении.

клинической картины и наличии тяжелых сопутству­ Так как коронарная болезнь нередко наблюдается в ющих заболеваний для отдельных групп больных.

пожилом возрасте, то естественно, что у многих больных имеются сопутствующие заболевания. Эти Известно, что риск хирургического вмешательства заболевания могут служить противопоказанием к опе­ значительно выше, чем в общей группе больных, у рации, так как в значительной степени увеличивают пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, с выраженным снижением контрактильной Обычно средний интервал между первичной и пов­ способности левого желудочка, с относительно «пло­ торной операцией составляет около 3 лет.

хим» дисгальным руслом, при выраженной стенокар­ После повторных операций у 80% больных наблю­ дии или клинике сердечной недостаточности и сопут­ дается улучшение или исчезают приступы стенокар­ ствующих поражениях легких, печени, почек. дии [Keon W. et al., 1984].

У каждого пациента следует тщательно оценить все Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

указанные параметры и «взвесить» все «за» и «против» Для обеспечения хороших результатов хирургическо­ операции, прежде чем рекомендовать ее (табл. 5.2). го лечения и снижения частоты тромбозов необходи­ мы стандартизация техники операции, определенный В целом степень операционного риска не должна набор инструментов и шовного материала.

превышать риск при естественном течении и лекар­ ственной терапии. Наряду с обычными инструментами, применяемы­ Повторные операции аортокоронарного шунтирова­ ми в сердечно-сосудистой хирургии для выполнения ния при ишемической болезни сердца. Известно, что операций в условиях ИК, используют специальные частота избавления от симптомов стенокардии при инструменты. К ним относятся: узкий коронарный первичных операциях аортокоронарного шунтирова­ скальпель или бритводержатель, в который закрепля­ ния достигает 90%. ется режущая часть бритвы для выделения и вскры­ тия коронарной артерии;

угловые и обратные угловые У части больных возникают показания к повторной ножницы для продольного рассечения передней стен­ операции. Повторная операция необходима или оправ­ ки коронарного сосуда;

коронарные бужи различных дана при: 1) отсутствии эффекта от аортокоронарного диаметров, в частности желобоватые бужи, облегча­ шунтирования вследствие тромбоза шунта (из-за тех­ ющие наложение анастомозов и служащие для провер­ нических ошибок), прогрессирования атеросклероза в ки их проходимости;

пинцеты и иглодержатели, по­ шунтированном сосуде или поздней окклюзии шунта;

зволяющие работать с небольшой атравматической 2) прогрессировании атеросклероза в нешунтирован иглой.

ных сосудах;

3) комбинации первых двух причин.

В качестве шовного материала используют моно­ Независимо от причин, перечисленных выше, основ­ литные синтетические нити (полипропилен, пролен) с ным показанием к повторной операции является тяже­ атравматической иглой. Для наложения дистальных лая стенокардия, плохо поддающаяся лекарственному анастомозов с коронарными артериями применяют лечению, при операбельном поражении коронарных проленовые нити 6/0 и 7/0. Для наложения прокси­ артерий и удовлетворительной сократительной мальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0.

функции миокарда левого желудочка.

Операцию необходимо выполнять в условиях хоро­ Большинство больных (62%) подвергаются повтор­ шего освещения операционного поля. Наиболее удоб­ ной операции в связи с тромбозом шунта после ны при этом бестеневые лампы, которые не согревают первичной операции, 11% — в связи с резко выражен­ операционного поля, или налобная лампа-осветитель.

ным поражением коронарных артерий, в которых ранее не было выявлено атеросклеротического пора­ Для улучшения качества анастомозов используют жения, и 27% — при сочетании этих причин [Forster D. оптику с увеличением в 2'/г—4 раза. Применяют et al., 1984]. различные модификации очков, некоторые из них комбинируют с источником освещения, например оте­ чественную бинокулярную лупу с осветителем.

Таблица 5.2. Определение показании к операции стабильной В настоящее время наиболее широко используют стенокардии в зависимости от клинических (I) и анатоми­ два метода операций на коронарных артериях: переме­ ческих (II) факторов и контрактильной функции миокарда жающееся пережатие восходящей части аорты в сочетании с локальной гипотермией и кардиплегиче Факторы Показана Не показана скую технику. Ряд исследований, посвященных срав­ I. Тяжесть стено­ Средней тяжести, Легкая, отсутствует нительной оценке этих методов, показал, что оба дают кардии тяжелая хорошие результаты, но кардиоплегическая техника Устойчивость к Резистентная или Хорошо поддающа­ имеет некоторые преимущества [Sanders J. et al., 1980;

лекарственной плохо поддающаяся яся Flameng W. et al., 1984].

терапии II. Степень пора­ 75% и более 50% и менее Техника аортокоронарного шунтирования. Операцию жения осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, Локализация и Проксимальные от­ Дистальные отделы осуществляемый обычно путем срединной стерното количество по­ делы сосудов, ствол сосудов, однососуди мии;

2) забор аутовеиозных трансплантатов, выполня­ раженных арте­ ЛКА, двух- и трех- стое поражение емый другой бригадой хирургов одновременно с про­ рий сосудистое пораже­ (кроме высокого по­ изводством стернотомии;

3) канюляция восходящей ние, высокое пора­ ражения ПМЖВ) жение ПМЖВ части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) Проходимость диа­ Состояние ди­ Поражение диамет­ пережатие восходящей части аорты с кардиоплегиче стального русла метром не менее ром менее 1 мм ской остановкой сердца;

5) наложение дистальных 1,5 мм анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие Более 30% III. Фракция изгна­ Менее 30% зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика ния ЛЖ воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной де­ Конечное диа- Менее 16 мм рт. ст. Более 20 мм рт. ст.

ятельности;

9) наложение проксимальных анастомо­ столическое да­ вление зов;

10) отключение ИК;

11) деканюляция;

12) ушива­ Характер пора­ Ишемическая дис­ Диффузное рубцо- ние стернотомического разреза с дренированием поло­ жения функция вое поражение сти перикарда.

5.13. Техника забора аутовены с голени. 5.15. Метод подготовки дистального конца анастомоза а—разрезы на голени для выделения вены;

б —правильно (а—д), которым служит проксимальный конец аутовены.

наложенная лигатура на боковую ветвь вены;

в — непра­ вильно наложенная лигатура, суживающая просвет вены;

г—неправильно ушитое отверстие в стенке вены, вызвав­ шее ее сужение;

д — стандартная техника ушивания стен­ ки вены при отрыве боковой ветви.

В последовательности указанных этапов могут быть некоторые изменения. Так, например, ряд хирургов предпочитают накладывать проксимальные анастомо­ зы до начала ИК. Это несколько сокращает время ИК.

Некоторые хирурги накладывают проксимальные анастомозы с восходящей частью аорты до восстанов­ ления сердечной деятельности в условиях поперечного пережатия аорты и кардиоплегии.

Возможны также вариации в технике подключения ИК (одна венозная канюля, канюляция бедренной артерии).

Остановимся на некоторых особенностях проведе­ ния операции.

Восходящую часть аорты необходимо выделить до места отхождения плечеголовного ствола, чтобы обес­ печить максимально большую площадь передней стен­ ки аорты для последующего наложения проксималь­ ных анастомозов с шунтами.

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования следует использовать большую под­ кожную вену бедра или вены голени.

Аутовену забирают из отдельных разрезов с не­ большими кожными мостиками между ними (рис. 5.13). После обнажения в перивазальную клет­ чатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.

Затем тщательно перевязывают все впадающие вет­ ви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет. После полной мобилизации 5.16. Доступ к венечным артериям, расположенным на ствол вены пересекают проксимально и дистально.

задней поверхности сердца.

Изолированную вену промывают под давлением 120— 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков (рис. 5.14). При наличии дефектов в стенке вены их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы не сузить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают (рис. 5.15).

ИК осуществляют по обычному методу. Температу­ ру тела больного снижают до 28—30° С, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.

При наложении анастомоза с передней меж­ желудочковой ветвью сердце «вывихивают» в рану путем подкладывания под его заднюю повер­ хность больших салфеток, смоченных холодным изо­ тоническим раствором хлорида натрия. Обычно удает­ ся добиться того, чтобы все сердце находилось в холодном растворе, за исключением небольшого уча­ стка передней стенки, на котором выделяют артерию.

Доступ к венечным артериям, располо­ женным на задней поверхности сердца (рис. 5.16). На задней поверхности сердца расположе­ ны ветви огибающей артерии, а при правом типе венечного кровообращения—задняя межжелудочко­ вая ветвь, отходящая от правой венечной артерии.

Обычно имеется три крупные ветви огибающей арте­ рии: ветвь тупого края, заднебоковая и задняя межже­ лудочковая ветвь. Для обеспечения доступа к этим ветвям сердце необходимо «вывихнуть» из полости 5.17. Этапы подготовки (а, б) венечной артерии для нало­ перикарда так, чтобы верхушка его была обращена жения дистального анастомоза с шунтом.

с помощью угловых ножниц (рис. 5.17). Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, чтобы отверстие соответствовало длине разреза.

При наложении анастомозов используется три вида швов.

1. Непрерывный обвивной шов (рис. 5.18). Он явля­ ется наиболее распространенным. Шов используют на артериях диаметром более 1,5 мм. Техника его нало­ жения различна: шов можно накладывать с завязыва­ нием первого узла и без такового. Можно начинать шить анастомоз с «пятки» или дистального угла в зависимости от удобства того или иного метода в конкретном случае и от привычек хирурга.

2. Отдельные узловые швы (рис. 5.19). Их обычно накладывают на артериях малого диаметра (менее 1,5 мм). Отдельные швы не деформируют анастомоз, однако их наложение занимает больше времени и они не всегда обеспечивают герметичность. Тем не менее узловые швы при операциях на коронарных артериях используют в ряде крупных центров. Обычно накла­ дывают 12—14 швов на стенку артерии, затем конца­ ми нитей прошивают соответствующие участки стенки вены. Вену прикладывают к артерии и узлы завязыва­ ют. Вколы иглы производят со стороны просвета сосуда как при прошивании артерии, так и при прошивании вены.

3. Комбинация узловых и непрерывного швов. При использовании этого метода узловые швы накладыва­ ют на наиболее «ответственную» часть анастомоза:

обычно 2—3 узловых шва на дистальный и прокси­ мальный углы. По обеим полуокружностям наклады­ вают непрерывный шов [Stiles Q., 1976].

При всех видах швов следует придерживаться об­ щих хирургических принципов: 1) вкол иглы в арте­ рию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда, так как при обратном движении иглы может произойти отслоение склерозированной внут­ ренней оболочки;

2) расстояние между стежками должно быть около 1 мм и стежки должны наклады­ ваться через равные промежутки;

3) глубина вкола иглы в стенку артерии зависит от диаметра сосуда и составляет обычно около 1,5 мм;

4) не следует созда­ вать толстый «валик» из швов, так как это может 5.18. Различные модификации наложения анастомоза шун­ та с венечной артерией. привести к деформации анастомоза [Ochsner J., а, 6, в — непрерывный обвивной шов;

г — комбинированный Mills N., 1978].

непрерывный и узловой шов. Отдельные узловые швы накла­ Большинство хирургов не выделяют коронарную дывают на дистальный угол анастомоза.

артерию из эпикарда, за исключением участков перед­ ней стенки. При наложении швов ряд хирургов обяза­ тельно подхватывают эпикард (особенно при анасто мозировании с ветвями левой коронарной артерии).

вправо и краниально. Удержать сердце в таком поло­ Другие предпочитают прошивать только артериальную жении может ассистент рукой или специальной сет­ стенку.

кой, свободные концы которой проводят позади ниж­ При завязывании нитей непрерывного шва следует ней полой вены и через поперечный синус. Для иметь в виду возможность эффекта «кисета». Для облегчения манипуляций на задней поверхности профилактики деформации анастомоза в результате сердца операционный стол слегка наклоняют в сторо­ этого эффекта рекомендуют завязывать узел на буже, ну хирурга.

выведенном в анастомоз через свободный конец ауто вены. Проходимость анастомоза проверяют бужом, а Техника наложения дистальных анасто­ герметичность—путем введения гепаринизированной мозов. Артерию выделяют в удобном для наложения крови. При наличии дефектов анастомоза накладыва­ анастомоза месте и обнажают ее переднюю стенку на ют дополнительные швы.

протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержа­ При наложении последнего дистального анастомоза теле (бритводержателе). Разрез удлиняют до начинают согревать больного. Отверстие, через кото­ 6—10 мм в проксимальном и дистальном направлениях рое вводят кардиоплегический раствор, используют для удаления воздуха из аорты и полостей сердца и для дренирования левых отделов. Только после тща­ тельного проведения мер профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность.

Наложение проксимальных анастомозов.

Проксимальные анастомозы накладывают обычно на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце. Одна­ ко некоторые хирурги накладывают их до снятия за­ жима с восходящей части аорты на фоне кардио плегии.

Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой — на правой ее полу­ окружности. Необходимо до наложения проксималь­ ного анастомоза точно оценить нужную длину шунта.

Шунты к системе левой коронарной артерии должны отходить под прямым или даже тупым открытым книзу углом по отношению к продольной оси аорты и лежать на передней стенке легочного ствола. При слишком коротком шунте к системе огибающей арте­ рии во избежание натяжения шунт можно провести через поперечный синус перикарда. В этом случае проксимальный анастомоз накладывают на правой полуокружности аорты, ближе к задней стенке [Gron din С, Limet R., 1976].

При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте: 1) линейный разрез;

2) треугольное отверстие;

3) отвер­ стие овальной или округлой формы. Для создания отверстия пользуются обычными инструментами или специальным «выкусывателем». Наиболее удобно тре­ угольное отверстие, острый конец которого должен быть обращен к задней стенке аорты. Необходимо следить, чтобы размеры аортального отверстия соот­ ветствовали срезу вены. При слишком большом отвер­ стии в аорте вена может быть «втянута» в анастомоз, что ухудшает гемодинамические характеристики шунта.

Проксимальный анастомоз накладывают обычно непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0.

При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух, что. достигается либо ретроградным заполнением шунта, либо путем пункции его тонкой иглой.

Интраоперационная оценка эффективности наложен­ ных аортокоронарных шунтов. Существует несколько методов интраоперационной оценки функции наложен­ ного аортокоронарного шунта.

1. О функции шунта можно судить по результатам «сцеживания» крови из него. Для этого пальцами левой руки шунт пережимают в проксимальном отде­ ле, а пальцами правой руки кровь из него «сцежива­ ют» в дистальном направлении. Если кровь «сцежива­ ется» свободно и выраженного сопротивления не отмечается, это свидетельствует о проходимости дис­ тального анастомоза и наличии удовлетворительного периферического русла.

2. Изменения эпикардиальной электрограммы до и после шунтирования также позволяет дать оценку качества шунта. Исчезновение или уменьшение ише мических изменений в зоне шунтированной артерии 5.19. Этапы наложения отдельных узловых швов при созда­ после наложения шунта свидетельствует о хорошей нии дистального анастомоза шунта с передней межжелу­ его функции.

дочковой ветвью левой венечной артерии (а, б, в).

2. «Змеевидный», «мостовидный», или секвенциальный, шунт, или шунт с последовательными анастомозами (snake graft, bridge graft). Применен в 1970 г. Th. Bartley, J. Bigelow.

Идея операции заключается в том, что посредством одного венозного трансплантата осуществляют реваскуляризацию сразу нескольких коронарных артерий. При этом накладыва­ ют последовательные анастомозы бок в бок между трансплантатом и реваскуляризуемыми коронарными артери­ ями и один дистальный анатомоз конец в бок (рис. 5.20).

Применение этой техники сыграло принципиальную роль при операциях множественного аортокоронарного шунтирования, поскольку резко возросла скорость объемного кровотока по такому шунту с множественными боковыми анастомозами.

Это в свою очередь привело к улучшению отдаленных результатов и повышению проходимости шунтов. Было показано, что секвенциальные шунты имеют более высокую проходимость по сравнению с обычными отдельными шунтами — 87% против 80% за 5-летний период наблюдения [Grondin С. et al., 1978].

Секвенциальное шунтирование имеет и другие преимуще­ ства: уменьшается время операции за счет наложения только одного проксимального анастомоза, сокращается и суммар­ ное время наложения анастомозов (пережатия восходящей части аорты), поскольку анастомозы бок в бок накладывают быстрее, чем анастомозы конец в бок.

Вместе с тем возникают и технические сложности, связан­ ные с необходимостью правильного подбора длины трансплантата между анастомозами и с возможностью перек рута шунта. Чтобы избежать этих осложнений, целесообраз­ но маркировать переднюю стенку трансплантата, а также 5.20. Змеевидный (мостовидный, секвенциальный) шунт.

тщательно определять расстояние между анастомозами.

Использован один шунт для наложения анастомозов с Принципиально важно, накладывая «змеевидный» шунт, четырьмя венечными артериями.

выполнять конечный анастомоз шунта с наиболее крупной венечной артерией.

Th. Barttey и соавт. (1972) сообщают о применении так называемого циркулярного шунта, снабжающего кровью одновременно все пораженные коронарные артерии;

однако 3. Наиболее точным методом, позволяющим судить целесообразнее накладывать полуциркулярные шунты, каж­ о функциональном состоянии аортокоронарного шун­ дый из которых снабжает кровью 2—3 артерии.

та, является интраоперационная флуометрия (электро­ Наиболее частым вариантом секвенциального шунтирова­ магнитная или ультразвуковая). Обычно объемный ния является реваскуляризация одним трансплантатом перед­ кровоток по аортокоронарному шунту составляет 50— ней межжелудочковой и диагональной ветвей, ветвей систе­ мы огибающей артерии (ветви тупого края и задней межже­ 130 мл/мин. При этом отмечено, что чем проксималь лудочковой ветви), правой венечной артерии и задней меж­ нее наложен шунт, тем больше кровоток.

желудочковой ветви от левой венечной артерии. Дистальные 4. Для оценки функции шунта и определения веро­ анастомозы обычно накладывают с передней межжелудочко­ ятности тромбоза его в послеоперационном периоде вой и правой коронарной артериями. Циркулярные шунты окружают сердце в направлении справа налево, первый используют также функциональные тесты (пробы с анастомоз накладывают с правой венечной артерией, после­ реактивной гиперемией и с введением в шунт вазоди дующие— с ветвями огибающей артерии и дистальный — с лататоров).

передней межжелудочковой ветвью.

3. Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft).

При проведении пробы с реактивной гиперемией Этот тип шунтов может быть использован, в частности, при выполняют флоуметрию, затем шунт пережимают на значительном истончении стенки восходящей части аорты 10—20 с;

после снятия зажима вновь производят или при небольшой площади аорты и большом количестве флоуметрию. Увеличение кровотока по шунту после реваскуляризуемых сосудов. Было показано, что Y-образные временной окклюзии его свидетельствует о наличии шунты чаще тромбируются в отдаленном периоде, чем обычные одиночные шунты, хотя высказывались и противо­ хорошего дистального русла и высокой вероятнос­ положные мнения.

ти того, что шунт будет проходим в отдаленном пе­ 4. «Подковообразный» шунт с одним аортальным анасто­ риоде.

мозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям.

Наложение такого шунта возможно лишь в том случае, если Установлено, что прямое введение папаверина одно из колен венозного трансплантата не содержит клапа­ гидрохлорида в аортокоронарный шунт может приво­ нов или они разрушены.

дить к увеличению объемного кровотока в l'/г—2 раза и что степень увеличения этого кровотока коррелиру­ Маммарно-коронарныи анастомоз. В. И. Колесов ет с частотой проходимости шунта в отдаленном впервые применил маммарно-коронарныи анастомоз в послеоперационном периоде [Grondin С. et al., 1971].

клинической практике в 1964 г. Первый больной, оперированный в г. Ленинграде, хорошо себя чувство­ Технические варианты аортокоронарного шунтирования.

вал после операции в течение нескольких лет [Коле­ Ряд авторов предложили технические модификации аортоко­ сов В. И., 1977].

ронарного шунтирования. Некоторые из этих модификаций В настоящее время применение маммарно приобрели принципиальное значение.

1. «Прыгающий» шунт (skip graft, jamped graft). Использу­ коронарного анастомоза для реваскуляризации ми­ ют при поражениях одной коронарной артерии на двух окарда является общепринятым.методом, однако он уровнях. Посредством венозного трансплантата обходят имеет положительные и отрицательные стороны.

верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и Преимущества метода: а) большее соответствие артерией, а более дистально расположенное сужение — тем же трансплантатом с анастомозом конец в бок. диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

5.21. Схематическое изображение мам марно-коронарного анастомоза, а—выделение внутренней грудной ар­ терии;

б—наложение анастомоза между трансплантатом и венечной артерией.

б) анастомоз накладывают между однородными арте­ ренней грудной артерии в качестве «прыгающего» риальными тканями;

в) вследствие небольшого диамет­ шунта.

ра внутренней грудной артерии объемный кровоток по Оперативная техника наложения маммарно-коронарного ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линей­ анастомоза (рис. 5.21). После срединной стернотомии выде­ ная скорость кровотока больше, что теоретически ляют внутреннюю грудную артерию от уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхождения от должно снизить частоту тромбозов;

г) нужно накла­ подключичной артерии, где диаметр артерии нередко состав­ дывать только один анастомоз, поэтому отпадает ляет 2—2,5 мм. Не следует выделять артерию непосред­ необходимость наложения проксимального анастомо­ ственно до устья, так как в дальнейшем она может перег­ за, что сокращает время операции и уменьшает нуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с вероятность технической ошибки при проведении опе­ венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязыва­ ют. С целью облегчения выделения артерии R. Favaloro рации;

д) внутренняя грудная артерия редко поражает­ предложил специальный ретрактор.

ся атеросклерозом;

в ней не происходит таких измене­ Во избежание развития спазма внутренней грудной арте­ ний, как субинтимальная гиперплазия, которая весьма рии ее пережимают у места отхождения, в пересеченный часто наблюдается в аутовенозных шунтах;

е) в дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидро­ хлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный аутовенозных шунтах часто наблюдаются флебит и кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он тромбоз при развитии у больного перикардита и должен составлять не менее 100—120 мл/мин для обеспече­ медиастинита, тогда как внутренняя грудная артерия ния проходимости анастомоза [Mills N., Barner H., 1984].

не подвергается таким изменениям. Существуют опре­ До начала ИК необходимо определить, соответствует ли деленные ограничения к применению маммарно- длина трансплантата месту наложения анастомоза.

Левую внутреннюю грудную артерию используют для коронарного анастомоза: а) если диаметр правой наложения анастомоза с левой венечной артерией, а пра­ внутренней грудной артерии значительно меньше, чем вую— для реваскуляризации правой венечной артерии. Одна­ правой коронарной артерии, а диаметр левой внутрен­ ко нередко правую внутреннюю грудную артерию, использу­ ней грудной артерии меньше, чем передней межжелу­ ют для реваскуляризации передней межжелудочковой арте­ рии, тогда как левую анастомозируют с огибающей артерией дочковой ветви левой коронарной артерии;

б) имеются [Jahnke E., et al., 1976].

только две внутренние грудные артерии, что ограничи­ Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на вает возможность реваскуляризации нескольких арте­ протяжении 1,5—2 см освобождают от окружающих тканей рий;

в) выделение внутренней грудной артерии являет­ и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4—8 мм. Анастомоз наклады­ ся более сложной процедурой, чем забор аутовены, вают отдельными узловыми швами или непрерывным швом.

производящийся одновременно с торакотомией. Тех­ Большинство авторов накладывают несколько узловых швов нически наложение анастомоза внутренней грудной по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности артерии с венечной артерией более сложно, чем анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекоменду­ аутовены с венечной артерией из-за меньшего ди­ ется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружа­ ющие ее ткани к эпикарду для предупреждения перегиба аметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии артерии и натяжения анастомоза [Suzuki A., 1973].

[Mills N., 1984].

При окклюзии коронарной артерии маммарно-коронарный анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной В настоящее время разработаны следующие методы артерией, благодаря чему при пересечении венечной артерии наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) ан значительно облегчается выполнение операции на работа­ теградный;

2) ретроградный;

3) использование внут­ ющем сердце. Этот метод рекомендует В. И. Колесов.

5.22. Схематическое изображе­ ние наложения ретроградного маммарно-коронарного анасто­ моза.

а — пересечение внутренней груд­ ной артерии (ВГЛ) у места от хождения от подключичной ар­ терии;

6 — сформирован ретрог­ радный маммарно-коронарный анастомоз с передней межжелу­ дочковой ветвью (ПМЖВ) левой венечной артерии;

30—зона ок­ клюзии;

А—анастомоз.

Ретроградный маммарно-коронарный ана­ В заключение следует сказать, что специальные стомоз (рис. 5.22). В ряде случаев при мобилизации показания к применению маммарно-коронарного ана­ внутренней грудной артерии выявляется, что на уров­ стомоза имеются у больных с ранее произведенной не пятого — шестого межреберья диаметр ее слишком флебэктомией, с выраженным варикозным расширени­ мал и она непригодна для анастомозирования с коро­ ем вен, при повторных операциях реваскуляризации нарной артерией. В этих случаях можно использовать миокарда, при тромбозе ранее наложенных коронар­ метод ретроградного маммарно-коронарного анастомо­ ных шунтов.

за. Мобилизованную артерию пересекают у места ее Широко распространены комбинированные процеду­ отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее ры, когда множественная реваскуляризация миокарда составляет 2—2,5 мм. Дистальныи конец анастомози осуществляется у одного больного посредством как руют с коронарной артерией по методу конец в бок аутовенозного шунта, так и маммарно-коронарного или конец в конец.

анастомоза.

Ретроградный кровоток по внутренней грудной ар­ Эндартерэктомия из венечных артерий. Впервые терии значительно ниже антеградного, однако при коронарная эндартерэктомия была произведена в кли­ полной окклюзии коронарной артерии он может быть нике Бейли в 1956 г. [Bayley С. et al., 1957].

вполне достаточным для перфузии ишемизированного Механическая эндартерэктомия сопровождалась ча­ миокарда. стыми осложнениями и высоким процентом летально­ сти.

В. И. Колесов (1977) считает, что лучше наложить достаточно широкий ретроградный, чем слишком уз­ В связи с этим эндартерэктомию как самостоятель­ кий антеградный, маммарно-коронарный анастомоз. ную операцию перестали использовать, ее выполняют лишь в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Маммарно-коронарный анастомоз по типу «прыгающего» шунта. В последнее время внут­ С целью более полного очищения сосуда от атеро реннюю грудную артерию используют не только для склеротического слепка В. Sobel в 1966 г. предложил шунтирования одной коронарной артерии, но и в метод газовой эндартерэктомия.

качестве секвенциальных шунтов для двух коронар­ На коронарных артериях газовая эндартерэктомия ных артерий. В этих случаях чаще всего одной была впервые выполнена в клинике P. Sawyer в 1967 г.

внутренней грудной артерией шунтируют переднюю В нашей стране газовая эндартерэктомия впервые межжелудочковую и диагональную ветви или две была произведена в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН ветви огибающей артерии [Kabbani S., 1983;

McBrid- СССР в 1977 г. Показания к плановой эндартерэкто ge L., 1983]. мии по ангиографическим критериям: 1) полная ок­ клюзия сосуда с контрастированием его дистальных Противопоказания к наложению маммарно отделов через коллатерали;

2) окклюзия сосуда с коронарного анастомоза: 1) поражение начального резко измененными дистальными отделами из-за ате отдела подключичной артерии;

2) снижение артериаль­ росклеротических бляшек;

3) диффузные изменения с ного давления на руке;

3) выраженная эмфизема резким сужением просвета до концевых отделов легких, затрудняющая выделение внутренней грудной сосуда.

артерии.

В ряде случаев, для того чтобы выработать обосно­ Кроме плановой эндартерэктомии, необходимость в ванные показания к применению внутренней грудной этом вмешательстве может возникнуть во время опе­ артерии для реваскуляризации миокарда и избежать рации после интраоперационной оценки сосуда и в тех опасности осложнений, целесообразно сделать ангиог­ неожиданных ситуациях, которые возникают после рафию подключичной артерии. того, как сделана артериотомия.

Такого рода незапланированная эндартерэктомия может потребоваться вследствие: а) недооценки анги ографических изменений;

б) при расслоении стенки коронарной артерии или отслоении бляшек в области артериотомии;

в) при обнаружении резких изменений дистального русла сосуда.

Наиболее частым объектом применения механиче­ ской и газовой эндартерэктомии является поражение правой коронарной артерии. Более редко эндартерэк томию выполняют на ветвях левой коронарной арте­ рии. В некоторых центрах одновременно выполняют эндартерэктомию из всех пораженных артерий |Ке оп W. S. et al., 1975;

Cheanvechai L., 1985].

Метод механической эндартерэктомии.

После выделения артерии производят продольную артериотомию длиной 1,5—2 см. Циркулярно шпате­ лем отслаивают внутренний измененный слой сосуда по ходу всего артериотомного разреза. Далее у прок­ симальной части разреза отсекают отслоенную ин­ тиму.

В дистальном направлении этот цилиндр отслаива­ ют шпателем или петлей, одновременно потягивая на себя утолщенную внутреннюю оболочку. После уда­ ления слепка его тщательно осматривают, если обна­ руживается обрыв внутренней оболочки у дистального конца, необходимо продлить артериотомический раз­ 5.23. Удаленный из венечной артерии атеросклеротический рез до участка обрыва, затем, очистив дистальное слепок после газовой эндартерэктомии.

русло, на всем его протяжении пришивают аутовеноз ный трансплантат.

О правильно выполненной эндартерэктомии свиде­ В ряде случаев длина такого анастомоза может тельствует наличие конических, сходящих на нет составить 5—6 см. Для очищения дистального рус­ концов слепка и его ветвей (рис. 5.23). При газовой ла от обрывков интимы предложены специальные эндартерэктомии длина удаленных слепков может щеточки.

составлять 6—10 см, тогда как при механической Метод газовой венечной эндартерэкто­ эндартерэктомии она значительно меньше.

мии. Обоснованием для применения газовой эндарте­ Периаорталышя нейрэктомия, или плексэктомия, в рэктомии послужили работы, посвященные изучению сочетании с аортокоронарным шунтированием. Для физико-химической структуры стенки коронарной ар­ лечения больных ИБС, у которых доминируют прояв­ терии при ее атеросклерозе. Эта стенка представлена ления спазма коронарных артерий в сочетании со несколькими слоями с достаточно свободной матри­ стенозирующим атеросклерозом, в течение ряда лет цей, состоящей на 66% из свободного пространства.

применяется периаортальная денервация, или плексэк­ Углекислый газ при введении в толщу стенки сосуда томия [Vrana M., 1976;

Bertrand M. et al., 1980].

легко продвигается по ходу свободного пространства, Механизм действия этой операции может быть отслаивая пораженную часть сосуда, и далее прорыва­ двояким: с одной стороны, периаортальная нейрэкто­ ется в просвет артерии. Молекулы углекислого газа мия может устранить спазм коронарной артерии, с не вызывают отечности тканей, не вызывают эмбо­ другой стороны, ее эффект может быть обусловлен лии, так как углекислый газ быстро растворяется в пересечением афферентных болевых путей.

крови.

Эта операция, впервые предложенная N. Arnulf (1958), а затем модифицированная М. Bertrand и соавт.

Разработанная техника включает следующие этапы: эк­ (1980), применима у больных с вазоспастической сте­ спозиция коронарной артерии и введение газа под наружную нокардией.

оболочку сосуда путем нескольких проколов иглой. Через В тех случаях, когда имеются атеросклеротические иглу углекислый газ под давлением 300—400 мм рт. ст. со скоростью 15—20 л/мин, попадая между слоями пораженной сужения коронарных артерий, она сочетается с аорто­ артерии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в коронарным шунтированием.

дистальном направлении. Затем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом и в образовавшуюся щель Оперативная техника периаортальной плексэктомии между слоями артерии вводят шпатель для подачи углекис­ (рис. 5.24). По левой полуокружности аорты вертикально лого газа. Шпатель проводят дистально, непосредственно под надсекают наружную оболочку и отслаивают циркулярно в артериотомическим разрезом. Артерию берут на турникет и обе стороны. Ее удаляют над всей передней поверхностью пережимают ее вместе со шпателем. Благодаря затянутому восходящей части аорты, вплоть до устья безымянной турникету газ не уходит наружу, а распространяется дис­ артерии. При этом пересекают все правые сердечные нервы.

тально и отслаивает внутренние слои до того места, где Для удаления ветвей сплетения, расположенных между заканчивается атеросклеротически измененный участок сосу­ аортой и легочной артерией, продольным разрезом надсека­ да. Необходимо через шпатель 2—3 раза ввести газ по ют наружную оболочку над передней стенкой легочного передней и задней стенкам сосуда, после этого шпатель ствола и удаляют ее вместе с клетчаткой как можно дальше удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют введе­ по направлению к задней стенке легочного ствола. До ние углекислого газа.

выполнения периаортальной плексэктомии в условиях ИК по 5.24. Схематическое изображение периаортальной плексэк- или полное исчезновение стенокардии наблюдается у томии.

75—95% оперированных больных. По данным F. Loop а — схема иннервации сердца;

б—на передней поверхности и соавт. (1981), обобщивших наибольший опыт хирур­ аорты и легочном стволе удаляют сердечные сплетения гического лечения ИБС в одной клинике, у 87% (плексэктомия);

в — наложение анастомозов.

больных после операции исчезли приступы стенокар­ 1 — правые сердечные нервы;

2—левые сердечные нервы;

дии. Стабильность клинического улучшения больных 3— поверхностные сердечные сплетения;

4—глубокое сер­ дечное сплетение;

5—блуждающий нерв;

6—верхний шей­ после операции связана с двумя факторами: проходи­ ный узел.

мостью шунтов и полнотой реваскуляризации.

Несмотря на очевидные доказательства того, что аортокоронарное шунтирование устраняет стенокар­ дию благодаря улучшению перфузии миокарда, были описанному методу накладывают дистальные анастомозы высказаны критические суждения, о механизмах воз­ аутовенозных трансплантатов с коронарными артериями, а после окончания нейрэктомии — проксимальные анастомозы действия операции. В качестве факторов, которые шунтов с аортой [Cooley D., 1984]. Для выполнения прокси­ рассматривали как возможные механизмы устранения мальных анастомозов в связи с обширным удалением наруж­ стенокардии, были изучены, 1) периваскулярная де ной оболочки возникает опасность прорезывания стенки нервация коронарных артерий;

2) эффект плацебо;

аорты, поэтому целесообразно на восходящей части аорты оставить островки адвентициальной ткани, в области кото­ 3) интраоперационный инфаркт миокарда.

рых и накладывают анастомозы.

Эти факторы были изучены в связи с тем, что у ряда больных, несмотря на окклюзию шунтов, сохра­ Отдаленные результаты операции аортокоронарного нялся положительный эффект операции. При последо­ шунтирования. Оценка отдаленных результатов аорто­ вательном рассмотрении этих факторов было установ­ коронарного шунтирования и роль этой операции в лено, что денервация коронарных артерий в процессе лечении ИБС были предметом многочисленных иссле­ операции не оказывает существенного влияния на дований. В этих исследованиях проведено сравнение клинические результаты.

лекарственного и хирургического лечения больных в Эффект плацебо был получен у ряда коронарных рандомизированных и нерандомизированных группах.

больных при лекарственном лечении. Однако он был При оценке операции аортокоронарного шунтирования непродолжительным и на протяжении 6 мес полно­ наиболее важными факторами являются: 1) влияние стью исчезал. Поэтому влияние эффекта «плацебо» операции на стенокардию, ЭКГ и толерантность к при хирургической реваскуляризации миокарда нельзя физической нагрузке;

2) влияние операции на сократи­ рассматривать как длительный и стойкий фактор тельную функцию миокарда и гемодинамику в услови­ избавления от стенокардии.

ях покоя и нагрузки;

3) предупреждение инфаркта Интраоперационный и послеоперационный инфар­ миокарда путем операции;

4) увеличение продолжи­ кты миокарда можно рассматривать как возможный тельности жизни и улучшение ее качества;

5) функция механизм избавления от стенокардии. Однако необхо­ аортокоронарных шунтов в послеоперационном димо иметь в виду, что частота интраоперационных и периоде.

послеоперационных инфарктов миокарда составляет 4—6%, тогда как «избавление» от стенокардии насту­ Влияние аортокоронарного шунтирова­ пает в 95% случаев. Рецидив стенокардии у опериро­ ния на стенокардию. Результаты большинства ванных больных составляет 3,5% в год и, по име исследований показали, что уменьшение приступов ющимся данным, тесно связан с двумя факторами:

1) сужением или закрытием шунта;

2) прогрессирова нием атеросклероза как в шунтированных, так и в нешунтированных артериях или с сочетанием этих факторов [Roskamm H. et al., 1984].

Основным механизмом, вызывающим устранение стенокардии или значительное уменьшение ее тяже­ сти, является улучшение перфузии миокарда. Об этом свидетельствуют исследования перфузии миокарда с TL в условиях покоя и нагрузки [Pitt В. et al., 1983].

Улучшение состояния оперированных больных име­ ет высокую корреляцию с изменением ЭКГ во время нагрузочных тестов. Сравнение результатов доопера ционной и послеоперационной велоэргометрии показа­ ло, что у 80% больных увеличивается толерантность к 5.25. Графическое изображение изменения фракции изгнания физической нагрузке [Amsterdam E., 1980]. из левого желудочка до (1) и после (2) аортокоронарного шунтирования (в процентах).

Выявлена прямая корреляция между нагрузочными тестами и проходимостью шунтов. При окклюзии шунтов толерантность к физической нагрузке снижа­ ется;

во время пробы наблюдаются ишемические изменения ЭКГ и возникает боль.

сегментов улучшалась. При окклюзии шунтов сегмен­ Влияние операции на сократительную тарная функция миокарда ухудшалась. Таким обра­ функцию миокарда. Изучение фракции выброса зом, динамическая асинергия сегментов миокарда мо­ как интегрального показателя общей систолической жет быть обратима, если эти сегменты содержат функции левого желудочка является наиболее распро­ достаточное количество сохранного миокарда и крово­ страненным методом оценки влияния аортокоронарно- ток по шунту обеспечивает нормальную перфузию го шунтирования на сократительную функцию миокар­ этого миокарда.

да [Hammermeister К., 1983]. При рассмотрении име­ Отсутствие эффекта от реваскуляризации связано ющихся в настоящее время данных следует выделить с: 1) увеличением рубцовой ткани в зоне реваскуляри­ несколько групп больных: 1) больные с нормальной зации;

2) низким кровотоком по шунту;

3) окклюзией функцией миокарда до операции;

2) больные со сни­ шунта;

4) перенесенным инфарктом миокарда в этой женной функцией миокарда вследствие его ишемиче- области.

ской дисфункции и рубцовых изменений;

3) больные с Предупреждение инфаркта миокарда. Из­ сердечной недостаточностью.

вестно, что при стабильной стенокардии у 8% больных В группе больных с ишемической дисфункцией ежегодно возникает инфаркт миокарда. Частота ин­ миокарда отмечается улучшение показателей сердеч­ фаркта миокарда после аортокоронарного шунтирова­ ного и ударного индексов, снижается конечное диа- ния в сроки до 5 лет составила менее 1% в год.

столическое давление в левом желудочке и повышает­ Послеоперационный инфаркт, как правило, возникал в ся фракция выброса (рис. 5.25). первый год после операции [Spray Т., 1977;

Koucho ukos N., 1980].

У 53% больных с сердечной недостаточностью смешанного генеза (диффузные рубцовые изменения в Развитие инфаркта миокарда в послеоперационном сочетании с ишемической дисфункцией) отмечается периоде связано в первую очередь с проходимостью увеличение фракции выброса после аортокоронарного шунтов. В многочисленных исследованиях было пока­ шунтирования. Таким образом, улучшение сократи­ зано, что у большинства больных тромбоз или закры­ тельной функции миокарда после операции наступает тие шунта происходит в течение первого года после в том случае, если исходное снижение фракции операции. Фатальные инфаркты миокарда в послеопе­ выброса связано с ишемией миокарда, а не с Рубцо­ рационном периоде составляют 1,7% в год. Таким вым поражением. Изучение контрактильной функции образом, операция аортокоронарного шунтирования миокарда в условиях физической нагрузки не выявило является профилактической процедурой, снижающей определенных закономерностей, но была установлена риск развития острого инфаркта миокарда и особенно четкая зависимость контрактильности миокарда от фатального инфаркта. Поздние инфаркты миокарда проходимости шунтов [Hammermeister К., 1983]. после операции аортокоронарного шунтирования с летальным исходом наблюдаются с частотой менее 1% Изучение сегментарной контрактильности до и пос­ в год за 5-летний период наблюдения.

ле операции было проведено с помощью различных методов, включая левую вентрикулографию, подшива­ Продолжительность жизни и улучшение ние рентгеноконтрастных или ультразвуковых марке­ ее качества. Наиболее дискуссионным вопросом в ров в различных зонах миокарда. литературе последних лет оказался вопрос о том, увеличивает ли операция аортокоронарного шунтиро­ L. Campeau и соавт, показали, что сегментарная вания продолжительность жизни.

асинергия ишемического генеза исчезает после опера­ ции в 73% случаев. Функция гипокинетических сегмен­ Основное внимание было направлено на решение тов остается неизмененной или ухудшается в тех именно этого вопроса. Как уже было отмечено, случаях, когда кровоток по шунту к этим сегментам решающим критерием эффективности операции стала составляет 40 мл/мин. Если кровоток был выше не столько ее роль в устранении стенокардии, что уже 60 мл/мин, сократительная функция ишемизированных доказано, сколько оценка того, в каких группах Таблица 5.3. Выживаемость больных с поражением ос­ контрактильной функции—78% и менее [Koucho новного ствола левой венечной артерии при хирургическом ukos N., 1980].

(I) и лекарственном (II) лечении Особенно убедительные данные в пользу хирургиче­ ского лечения у больных с обратимо сниженной Место исследования Выживаемость в течение сократительной функцией миокарда левого желудочка 3 лет наблюдения, % представлены J. Pigott и соавт. (1985). Отмечено, что у 1 II наиболее тяжелой группы больных с фракцией изгна­ Европа (ECSS) 95 ния левого желудочка около 25% показатель выжива­ США (CASS) 92 емости за 7-летний период наблюдения при хирургиче­ Госпиталь администрации вете­ ском лечении составляет 64%, а при лекарственном ранов (VA) 84 лечении аналогичных больных — 36%.

ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 93 Наиболее прогностически неблагоприятными явля­ ются тяжелые нарушения ритма у больных ИБС, главным образом желудочковая экстрасистолия высо­ кой градации по Лауну. У этих больных хирургиче­ больных хирургическое лечение может увеличить про­ ское лечение способствует повышению процента вы­ должительность жизни по сравнению с лекарственной живаемости почти в 2 раза по сравнению с лекар­ терапией. ственным [Фитилева Л. М., Бадалян Е. А., 1984].

В настоящее время общепризнано, что хирургиче­ Наряду с увеличением продолжительности жизни ское лечение повышает показатели выживаемости аортокоронарное шунтирование обеспечивает повы­ больных с поражением основного ствола левой коро­ шенную функциональную способность больного. В нарной артерии [Oberman A., 1976].

значительной степени это находит отражение в изме­ Суммарные данные об улучшении прогноза при нении функционального класса больных после опера­ хирургическом лечении больных с поражением ствола ции (рис. 5.26). По данным F. Spenser (1971), улучше­ левой коронарной артерии приведены в табл. 5.3. ние функциональной способности больных сопровож­ Особенно отчетливо увеличение продолжительности дается повышением их трудоспособности. Так, из жизни наблюдается у больных с сочетанным пораже­ 1117 оперированных больных 44% после операции нием ствола левой и правой коронарных артерий. работают полный рабочий день, 6% имеют ограничен­ ный рабочий день, 30% больных ушли на пенсию еще Аналогичным образом было доказано, что хирурги­ до операции и не работают после операции.

ческое лечение значительно улучшает прогноз боль­ ных с трехсосудистым поражением коронарных арте­ Улучшение состояния больных и отказ от лекар­ рий. Например, по данным Европейского кооператив­ ственного лечения влияют на социальное положение ного исследования коронарной хирургии (ECSS), в больных, снижают частоту повторных госпитализаций хирургической группе выживаемость за 5-летний пери­ на 25% [Hamilton A. et al., 1983].

од составила 96%, тогда как при лекарственном В какой степени аортокоронарное шунтирование лечении она составила только 60% у больных с способствует возврату больных к работе, точно опре­ поражением трех коронарных артерий.

делить в настоящее время еще трудно. Данные, В группе больных с поражением двух сосудов имеющиеся на этот счет, представлены в табл. 5.4.

отдаленные показатели выживаемости при хирургиче­ Функция аортокоронарных шунтов в пос­ ском лечении составили за 6-летний период 94,6% и леоперационном периоде. Длительная функция были несколько выше, чем при лекарственном лече­ аортокоронарного шунта является основным факто­ нии [Hammermeister К., 1983].

ром, определяющим эффективность операции.

При поражении одного сосуда хирургическое лече­ Для оценки функции шунта используют инвазивные ние дает отличные результаты, так как послеопераци­ и неинвазивные методы. К числу неинвазивных мето­ онная летальность равна нулю, однако отдаленные дов, позволяющих косвенно судить о функции шунта, показатели при лекарственном лечении близки к ре­ относятся нагрузочные пробы. Велоэргометрия, вы­ зультатам хирургического лечения [Hammermei­ полненная до и после операции, дает возможность ster К., 1983;

Spampinato N. et al., 1984]. оценить перфузию различных зон миокарда, на осно­ Увеличение продолжительности жизни при многосо­ вании чего можно предположительно судить о нали­ судистом поражении тесно связано с полнотой рева­ чии функционирующего шунта. К неинвазивным мето­ скуляризации. При полной или, что более точно, дам оценки функции шунта относится также сцинтиг удовлетворительной реваскуляризации показатель вы­ рафия в условиях физической нагрузки, доплерогра живаемости в течение 6 лет наблюдения составил 94% фия, компьютерная томография [Albrechtsson U. et с годовой летальностью 0,8%, тогда как при неполной al., 1981].

реваскуляризации этот показатель в течение 6 лет составил 88,4% при годовой летальности 1,4% [Ham­ Таблица 5.4. Возвращение к трудовой деятельности боль­ mermeister К., 1983].

ных ИБС после аортокоронарного шунтирования Следующим фактором, влияющим на продолжи­ Автор тельность жизни при хирургической реваскуляриза­ Возвращение исследования Год Страна к труду, % ции, является нарушение контрактильной функции миокарда.

L. Benesch 1979 ФРГ G. Blumchen 1981 ГДР При нормальной исходной контрактильной функции S. Westaby 1980 Великобритания левого желудочка отдаленные показатели выживаемо­ H. Mcintosh 1982 США 80— сти после операции составляют 92%, а при сниженной Наиболее точным методом, контролирующим рабо­ ту шунта, являются коронарография и шунтография в послеоперационном периоде.

В. С. Работников и соавт. (1985), В. Bulkley (1980) показали, что в сроки от 6 до 12 мес основной причиной закрытия шунта являются технические ошибки, допущенные во время операции. В большин­ стве случаев шунты закрываются в течение первых 6—12 мес после операции вследствие тромбоза. В последующем причинами закрытия шунта могут быть:

а) фиброзная пролиферация внутренней оболочки;

б) прогрессирование атеросклероза в сосуде дисталь нее шунта;

в) атеросклеротические изменения в самом шунте [Bulkley В., 1980].

Выявлена взаимосвязь между частотой окклюзии шунта и объемным кровотоком по шунту, измеренным во время операции. В шунтах, по которым кровоток составлял 30 мл/мин и менее, быстро возникает 5.26. Графическое изображение изменений функционального тромбоз.

класса больных по NYHA после аортокоронарного шунти­ рования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ТРОМБОЗА АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ Проходимость секвенциальных шунтов по сравне­ /. Технические ошибки.

1.1. Повреждение стенки трансплантата при заборе и нию с отдельными шунтами к каждой коронарной обработке.

артерии также оказалась хорошей [Grondin С. et al., 1.2. Сужение или ушивание анастомоза.

1978].

1.3. Чрезмерная длина трансплантата и перегиб шунта.

Поскольку закрытие шунта в поздние сроки обус­ 1.4. Перекрут шунта по оси.

1.5. Натяжение шунта из-за его недостаточной длины. ловлено фиброзной пролиферацией внутренней обо­ 1.6. Деформация трансплантата при перевязке боковых лочки, то можно предположить, что усовершенствова­ ветвей.

ние техники забора и подготовки шунта, уменьшение 1.7. Сужение просвета артерии обрывками внутренней травмы будут способствовать сохранению его оболочки после эндартерэктомии.

функции более длительное время.

1.8. Неправильный выбор места наложения дистального анастомоза.

Для предупреждения тромбоза шунта в послеопера­ 2. Анатомические факторы.

ционном периоде целесообразно назначать гепарин, 2.1. Малый диаметр артерии.

однако, как показали исследования ряда авторов, 2.2. Выраженный стенозирующий атеросклероз артерии дипиридамол, ацетилсалициловая кислота или другие на всем ее протяжении.

2.3. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. антиагреганты уже в первые сутки после операции 2.4. Аневризма или острый инфаркт миокарда в бассейне снижают частоту окклюзии шунтов в течение первых шунтированной артерии.

4 мес [Chesebro J. et al., 1982].

2.5. Несоответствие диаметров просвета трансплантата и вены.

2.6. Аномалия клапанного аппарата венозного трансплан­ тата.

3. Общие факторы.

3.1. Нестабильность общей гемодинамики.

3.2. Низкая объемная скорость кровотока по шунту.

3.3. Перифлебит и флебит аутовенозного трансплантата вследствие медиастинита или перикардита.

3.4. Массивные сращения в полости перикарда.

3.5. Гиперкоагуляция крови.

За последнее десятилетие отдаленные показатели проходимости шунтов значительно улучшались в ре­ зультате совершенствования техники наложения ана­ стомозов. Для передней межжелудочковой ветви про­ ходимость аортокоронарных шунтов составляет 92%, правой коронарной артерии — 80%, проходимость шун­ тов к системе огибающей артерии составляет 70% в течение года наблюдения [Campeau L. et al., 1978].

Суммарные данные о проходимости шунтов,к 5 годам 5.27. Графическое изображение проходимости аортокоро­ после операции составляют 80% (рис. 5.27).

нарных шунтов в отдаленные сроки после операции, по Отмечена лучшая проходимость маммарно данным шунтографии [Tyras J. et al., 1979].

коронарных анастомозов в серии длительных По оси абсцисс—годы после операции;

по оси ординат — наблюдений —95% [Liddle Н. et al., 1984;

Lytle В. et проходимость шунтов в процентах по отношению к общему al., 1985]. количеству наложенных шунтов.

Изменения в коронарных артериях после бильной стенокардией, у 6% венечные сосуды не были поражены атеросклерозом, у 25% было поражение одной аортокоронарного шунтирования. После венечной артерии сердца, у 37% — двух сосудов и у 32% — включения кровотока по шунту в коронарных артери­ трех венечных сосудов и более. У 7—10% больных при ях наблюдается два типа изменений: 1) прогрессирова­ нестабильной стенокардии наблюдалось поражение ствола ние атеросклеротического процесса в шунтированных левой коронарной артерии. Частота и степень поражения отдельных венечных артерий при нестабильной стенокардии артериях;

2) регресс атеросклеротических изменений в примерно такие же, как и при других формах хронической шунтированных сосудах.

ИБС.

Второй тип изменений наблюдается в сосудах после Таким образом, в настоящее время нет оснований говорить эндартерэктомии, сохранивших проходимость в отда­ о каких-либо характерных особенностях поражения коронар­ ных сосудов при этом синдроме. Правда, некоторые авторы ленном периоде наблюдения за больными. В шунтиро­ считают, что у больных с нестабильной стенокардией пора­ ванных сосудах прогрессирование атеросклероза на­ жение венечных артерий локализуется проксимальнее, а блюдается чаще в проксимальных отделах по отноше­ площадь стенозирующего атеросклеротического поражения нию к шунту и реже в области самого анастомоза и значительно превышает таковую у больных со стабильной стенокардией [Roberts W. et al., 1981]. Другие авторы важ­ дистальнее его.

ную роль в патогенезе нестабильной стенокардии отводят Как показали R. Palac и соавт. (1981), развитие функциональной неполноценности компенсаторного коллате­ атеросклероза дистальнее шунта за 5 лет не так рального кровообращения в ответ на прогрессирующий сте­ значительно, как в проксимальных по отношению к нозирующий атеросклеротический процесс [Blumgart H. et al., 1973]. Существенное значение в патогенезе нестабильной шунту отделах артерии. В тех случаях, когда атеро стенокардии имеет также спазм венечных артерий. Подтвер­ склеротический процесс дистальнее анастомоза бы­ ждением сказанному может служить исследование A. Maseri стро прогрессирует, наступает рецидив стенокардии и и соавт. (1982), которые показали, что спонтанные приступы может потребоваться повторная операция [Campeau L. стенокардии, весьма характерные для нестабильной стено­ кардии, часто не обусловлены повышением «метаболических et al., 1979].

запросов» миокарда, превышающих возможности коронарно­ го резерва;

кроме того, порой эти приступы возникают у 5.2. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ больных без ангиографически видимых поражений коронар­ ных артерий. В этих случаях причиной приступа стенокар­ В настоящее время нет общепринятого определения дии, по мнению авторов, может быть спазм венечных понятия «нестабильная стенокардия». Между тем с артерий, который изменяет потребность миокарда в кислоро­ де и возможность доставки крови к мышце сердца. Спазм каждым годом растет количество публикаций о боль­ венечных артерий может возникать как в значительно пора­ ных с острыми расстройствами коронарного кровооб­ женных коронарных сосудах, так и в нормальных.

ращения, которых известный кардиолог С. Conti Таким образом, можно считать, что в основе развития (1977) объединил в группу больных с нестабильной нестабильной стенокардии важную роль играют те же факто­ стенокардией. ры, что и при хронической ИБС, а именно: 1) стенозиру­ ющий атеросклероз коронарных артерий;

2) спазм венечных Ранее в отношении больных с этим синдромом сосудов сердца;

3) отсутствие или функциональная неполно­ использовали самые разные определения, в том числе ценность компенсаторного коллатерального кровообращения такие, как «прединфарктная стенокардия», «угрожа­ в ответ на стенозирующий атеросклеротический процесс в коронарных артериях.

ющий инфаркт миокарда», «промежуточный синдром», «острая коронарная недостаточность» и Классификация. В настоящее время нет общеприня­ т. д.

той классификации нестабильной стенокардии. Это в Нестабильная стенокардия—это временное клини­ значительной степени усложняет интерпретацию дан­ ческое состояние, заключающееся в появлении при­ ных разных авторов, посвященных этому синдрому.

ступов стенокардии у лиц, не страдавших ранее ИБС, Из множества предложенных классификаций наиболь­ или же ухудшении их состояния с предшествующей шее распространение получили классификации Парке­ стабильной стенокардией. Ранний возврат приступов ра (1976) и Конти (1977), включающие следующие стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда формы: 1) впервые или вновь возникшая стенокардия;

в период восстановления (реабилитации) также следу­ 2) стенокардия напряжения с тенденцией к прогресси­ ет рассматривать как нестабильное состояние. Неста­ рованию заболевания (crescendo);

3) стенокардия по­ бильная стенокардия может завершиться полным вы­ коя;

4) постинфарктная стенокардия.

здоровлением больного, переходом в стабильную сте­ Наиболее целесообразным является выделение тех нокардию, развитием острого инфаркта миокарда и форм нестабильной стенокардии, которые в значи­ внезапной смертью от острой коронарной недостаточ­ тельной степени различаются между собой по клини­ ности.

ческому течению и прогнозу, но схожи тем, что у Патогенез нестабильной стенокардии до настоящего всех имеется обострение ИБС. Руководствуясь этим времени является предметом интенсивных споров и разногла­ положением, мы выделяем три формы нестабильной сий, что объясняется отсутствием четких, присущих только стенокардии;

1) впервые или вновь возникшая стено­ этому синдрому патогномоничных признаков. Доказано, что кардия, т. е. появление признаков стенокардии с анатомической основой нестабильной стенокардии, как и стабильной, является стенозирующий атеросклероз венечных тенденцией к прогрессированию у больных без пред­ артерий сердца, который, по данным разных авторов, наблю­ шествующего анамнеза стенокардии или длительного дается при этом синдроме в 90—95% случаев [Adelman E. et ее отсутствия;

2) прогрессирующая стенокардия, т. е.

al., 1981;

Balakumar К. et al., 1981]. Однако характер и значительное ухудшение клинического состояния тяжесть поражения коронарных сосудов у больных с неста­ бильной и стабильной стенокардией могут быть идентичны­ больных ИБС (учащение приступов стенокардии, из­ ми. При нестабильной стенокардии могут быть множествен­ менения их характера и ответа на прием нитроглицери­ ные тяжелые поражения практически всех основных венеч­ на);

3) постинфарктная стенокардия, т. е. возобновле­ ных артерий, но у некоторых больных существенных измене­ ние приступов стенокардии в ближайшие дни или ний коронарных сосудов не наблюдается. По нашим данным, недели после острого инфаркта миокарда.

основанным на наблюдении более чем 400 больных с неста­ Постановка диагноза нестабильной стенокардии, по фармакологических пробах. Метод суточного мони мнению большинства авторов, является правомерным торирования ЭКГ может оказать существенную по­ в течение первых двух месяцев после появления мощь в диагностике нестабильной стенокардии и вышеназванных признаков. оценке тяжести клинического состояния больного. Он позволяет регистрировать частоту и выраженность Клиника. В клинике нестабильной стенокардии, как смещения сегмента ST от электрической изолинии, и обычной стабильной стенокардии, основным являет­ т. е. помогает выявлять транзиторные электрокарди­ ся болевой синдром. Меняются лишь интенсивность и характер его, так же как и реакция на коронароактив- ографические признаки гипоксии миокарда, регистри­ ровать нарушения ритма и проводимости, оценить их ные препараты. Как правило, при нестабильной стено­ выраженность и характер. Метод также важен для кардии наблюдаются тяжелые приступы стенокардии оценки результатов лечения нестабильной стенокар­ напряжения и покоя, особенно у лиц с хронической дии.

ИБС. Они могут носить нарастающий характер по интенсивности, частоте и длительности с расширением Вопрос об электрокардиографическом исследовании областей иррадиации боли. Коронароактивные препа­ с использованием фармакологических и нагрузочных раты не всегда оказывают купирующее действие, в то проб в диагностике нестабильной стенокардии являет­ время как до обострения они были эффективными в ся спорным. Некоторые авторы используют велоэрго большинстве случаев. Некоторые авторы указывают метрию при нестабильной стенокардии для выявления на волнообразный характер болевого синдрома, т. е.

электрокардиографических признаков гипоксии ми­ приступ стенокардии с кратковременными (2—5 мин) окарда и изучения резервных возможностей коронар­ ослаблениями боли продолжается l'/г—2 ч.

ного кровообращения, а эргоновиновую пробу—для изучения роли спазма сосудов в этиологии приступов При нестабильной стенокардии наблюдаются при­ стенокардии. Однако к указанным выше исследовани­ ступы стенокардии напряжения и покоя, кроме того, ям не следует прибегать в тех случаях, когда диагноз характерно расширение зоны иррадиации боли. Для нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Их больных с впервые возникшей стенокардией характер­ можно рекомендовать лишь для дифференциальной ны интенсивность, упорство и длительность приступов диагностики.

с первых дней.

У многих больных непосредственной причиной, про­ Применение радионуклидной томографии сердца с воцирующей нестабильную стенокардию, является использованием TL и вращающейся гамма-камеры нервно-психическое или физическое перенапряжение. увеличивает разрешающую способность сцинтиграфии Нередко возникновению нестабильной стенокардии миокарда в выявлении дефектов перфузии при неста­ способствуют обострения сопутствующих заболеваний бильной стенокардии. Методы радионуклидной диаг­ (грипп, ангина, респираторные заболевания и др.). ностики необходимы также для проведения дифферен­ Большое значение в возникновении продромальных циальной диагностики между нестабильной стенокар­ состояний имеет внезапное и резкое увеличение физи­ дией и острым инфарктом миокарда. Использование ческой или умственной нагрузки. для этих целей "mTc-Sn позволяет диагностировать свежие очаговые повреждения миокарда [Balaku Диагностика. При постановке диагноза следует пом­ mar К. et al., 1981]. Радионуклидная вентрикулогра нить, что нестабильная стенокардия — это исключи­ фия позволяет оценить функциональное состояние тельно клинический синдром без каких-либо четких па левого желудочка путем изучения фракции выброса тогномоничных лабораторно-инструментальных при­ левого желудочка.

знаков. Следовательно, именно клиническое состо­ яние больных должно определять диагноз нестабиль­ Эхокардиография позволяет оценить сократитель­ ной стенокардии, все остальные методы диагностики ную функцию левого желудочка при нестабильной должны играть лишь дополняющую роль.

стенокардии, а также транзиторные нарушения реги­ онарной сократимости миокарда, которые могут соп­ При установлении диагноза нестабильной стенокар­ ровождать приступ стенокардии.

дии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Целенаправленный опрос больного позволяет Биохимические исследования позволяют выявлять в большинстве случаев не только поставить диагноз повышенную активность ряда ферментов в крови, в нестабильной стенокардии, но и определить ее тип. частности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы Важное значение в диагностике имеет изучение про­ и их изоферментов, что свидетельствует о необрати­ должительности приступа стенокардии. Если обычный мых изменениях в миокарде. Следовательно, эти приступ стенокардии, как правило, длится недолго и исследования необходимы для проведения дифферен­ проходит сразу же после приема нитроглицерина, то циального диагноза между нестабильной стенокардией при нестабильной стенокардии часто имеет место и острым инфарктом миокарда. Следует помнить, что длительный и порой не купирующийся нитроглицери­ для выявления повышенной активности ферментов ном приступ [Conti С. et al., 1973]. При нестабильной однократных исследований крови недостаточно, и стенокардии меняются также характер и частота лишь серийные анализы являются адекватными для приступов стенокардии. точной диагностики повреждения миокарда. Они выяв­ ляют повышение активности ферментов на 19% чаще, Электрокардиографическая диагностика при не­ чем однократные заборы крови.

стабильной стенокардии позволяет у большей части больных выявить усугубление признаков гипоксии Ангиография венечных артерий сердца и левая миокарда, появление новых участков ишемии, нередко вентрикулография при нестабильной стенокардии нарушения ритма. Однако у части больных отсутству­ преследуют цель—изучение степени и характера по­ ют изменения на ЭКГ в покое, и признаки гипоксии ражения венечного русла, изучение функционального миокарда могут появляться лишь при приступах или состояния коронарного кровообращения и левого же луд очка. У части больных, которая, по мнению метода лечения в каждом отдельном случае на самых авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], ранних этапах заболевания. Сам факт выделения отсутствует ангиографическая картина поражения ко­ синдрома нестабильной стенокардии из общей нозоло­ ронарных артерий. В таких случаях для уточнения гии больных ИБС был продиктован необходимостью патогенетических механизмов стенокардии целесооб­ особо интенсивного наблюдения и лечения этих боль­ разно выполнять ангиографию в сочетании с эргонови ных. Существует множество схем лечения больных с новой пробой. В результате этого исследования мож­ нестабильной стенокардией. В ИССХ им. А. Н. Баку­ но доказать наличие спазма венечных артерий и его лева АМН СССР разработана определенная тактика роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов лечебно-диагностических мероприятий при нестабиль­ стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с ной стенокардии (схема 5.1).

нестабильной стенокардией может возникать как в Как видно из этой схемы, больных с диагнозом пораженных, так и в здоровых участках коронарных нестабильной стенокардии следует госпитализировать артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных в палаты интенсивной терапии, где проводят тщатель­ ангиографии прц, нестабильной стенокардии произво­ ное электрокардиографическое, биохимическое и ге дится таким же образом, как и при других формах модинамическое наблюдение и подбор оптимальной ИБС.

терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с пролонгированных нитратов и препаратов, блокиру­ Левая вентрикулог рафия при нестабильной стено­ ющих Э-адренергические рецепторы (при этом следует кардии позволяет оценить как общую, так и регионар­ помнить, что нежелательно допускать урежение пуль­ ную сократительную функцию миокарда левого желу­ са ниже 50 в минуту, снижение артериального давле­ дочка. С целью определения нарушений кинетики ния у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных стенок левого желудочка следует широко использо­ с артериальной гипертонией — ниже чем на 20—30 мм вать данные левой вентрикулографии до и после рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у назначения нитроглицерина и других коронароактив больного спастического компонента венечных артерий ных препаратов. Исчезновение или значительное к проводимой терапии следует добавить антагонисты уменьшение асинергии стенок левого желудочка после кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при приема нитроглицерина может указывать на обрати­ пероральной терапии к проводимой терапии следует мый гипоксический характер повреждения функции добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, на­ миокарда.

чиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех Показания к коронарографии и левой вентрикулог­ или иных дозах в большинстве случаев прекращаются рафии при нестабильной стенокардии те же, что и при приступы стенокардии.

хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после При лечении нестабильной стенокардии таблетиро возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у ванными нитратами, блокаторами р-адренергических 80% больных с нестабильной стенокардией удается рецепторов удается достичь стабилизации состояния у при консервативной терапии стабилизировать состо­ 45% больных, а при добавлении к терапии внутривен­ яние, целесообразно дождаться относительной стаби­ ных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция лизации состояния и лишь после этого выполнить число таких больных увеличивается до 80%.

ангиографию венечных артерий и левую вентрикулог- После улучшения состояния больных терапевтичес­ рафию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на кая тактика такая же, как и при стабильной стено­ проводимую интенсивную лекарственную терапию, кардии.

состояние больного не улучшается или же быстро Примерно у 20% больных с нестабильной стенокар­ ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро дией, несмотря на проводимую интенсивную лекар­ нарографию и левую вентрикулографию, не.дожида­ ственную терапию, не удается достичь стабилизации ясь стабилизации процесса. Исследования необходимо состояния. В этих случаях целесообразно использо­ выполнять при полной готовности к проведению эк­ вать такие инвазивные методы, как внутриаортальная стренной операции аортокоронарного шунтирования.

контрпульсация, ангиопластика венечных артерий При тяжелых затяжных приступах стенокардии с и т. д.

нарушением внутрисердечной гемодинамики и функци­ Использование внутриаортальной контрпульсации ональной способности левого желудочка коронарогра при нестабильной стенокардии позволяет улучшить фию и левую вентрикулографию целесообразно соче­ перфузию коронарных артерий и снизить постнагруз­ тать с внутриаортальной контрпульсацией.

ку на сердце [Nichols A. et al., 1975;

Adelman E. et al., 1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной Современные принципы лекарственной терапии не­ стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, стабильной стенокардии. При выборе тактики лечения удается добиться положительных результатов при больных с нестабильной стенокардией надо учитывать использовании внутриаортальной контрпульсации. Од­ ряд факторов, среди которых наиболее важными нако эффект внутриаортальной контрпульсации в являются возраст, пол, общее состояние больных, большинстве случаев нестойкий и прекращается после сопутствующие заболевания, функциональное и орга­ завершения процедуры. В связи с этим целесообразно ническое состояние левого желудочка и коронарного использовать ее как промежуточный этап лечения кровообращения. Все это приобрело особо важное перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаор­ значение с тех пор, как получили широкое распро­ тальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, странение коронарная хирургия, транслюминальная когда больные не переносят те или иные необходимые ангиопластика коронарных артерий, внутриаортальная для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et контрпульсация и др. Это поставило кардиологов al., 1981].

перед сложной задачей выбора наиболее адекватного СХЕМА 5.1. ТАКТИКА ЛЕЧЕБНО-ДИАЕЫОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Если перечисленные выше мероприятия не приво­ лизации коронарного кровообращения, т. е. в «холод­ дят к желаемому результату и у больных прогрессив­ ном» периоде. При этом некоторые авторы рекоменду­ но ухудшается состояние, то необходимо сделать ют выписывать больных из стационара после стабили­ коронарографию для решения вопроса о возможности зации их состояния на фоне лекарственной терапии и выполнения аортокоронарного шунтирования, а также оперировать лишь в том случае, если стенокардия транслюминальной ангиопластики венечных артерий. рецидивирует [Braunwald E., 1984].

По мнению R. Mayer и соавт. (1982), при нестабильной Необходимо также отметить, что группа больных с стенокардии чаще, чем при стабильной стенокардии, нестабильной стенокардией неоднородна и состоит из имеются условия для успешного выполнения ангиоп­ лиц с различными клиническими формами заболева­ ластики венечных артерий, так как при этом синдро­ ния (впервые возникшая стенокардия, прогрессиру­ ме, особенно при впервые возникшей форме, атеро ющая стенокардия, постинфарктная нестабильная сте­ склеротический процесс начал развиваться сравни­ нокардия) и неодинаковыми изменениями в коронар­ тельно недавно и имеется меньшая вероятность каль ных артериях, что и определяет различный прогноз циноза и ригидности бляшки. По мнению этих авто­ при лекарственном и хирургическом лечении.

ров, транслюминальная ангиопластика венечных арте­ В связи с наличием перечисленных выше факторов, рий при нестабильной стенокардии в 83% случаев дает затрудняющих анализ результатов хирургического и положительный эффект с хорошими отдаленными лекарственного лечения нестабильной стенокардии, результатами. Однако в ряде случаев при этой лечеб­ возникла необходимость в выделении групп больных с ной процедуре могут наблюдаться такие серьезные плохим прогнозом при консервативном лечении для осложнения, как острая коронарная недостаточность, выполнения у них реваскуляризации миокарда.

острый инфаркт миокарда и т. д. В связи с этим Показания и выбор срока хирургического вмешатель­ ангиопластику венечных артерий рекомендуется вы­ ства. Показания к хирургическому лечению при неста­ полнять в тех центрах, где имеются все условия для бильной стенокардии и выбор срока операции опреде­ ургентных операций аортокоронарного шунтирования ляют такие факторы, как 1) эффективность лекар­ [Maseri A., 1981].

ственной терапии и 2) тяжесть поражения коронарных Прогноз при консервативном лечении нестабильной сосудов.

стенокардии. При лекарственной терапии удается до­ Оба фактора в известной мере взаимосвязаны, так стичь относительной или полной стабилизации у 70— как именно тяжесть поражения коронарных артерий в 80% больных с нестабильной стенокардией в период значительной части случаев определяет тяжесть кли­ стационарного лечения. У 7—38% больных, несмотря нического течения нестабильной стенокардии и рези­ на интенсивную лекарственную терапию, не удается стентность ее к консервативной терапии.

стабилизировать состояние и у них развивается У большинства больных с нестабильной стенокар­ острый инфаркт миокарда [Norman J. et al., 1976;

дией на фоне оптимальной лекарственной терапии Adelman E. et al., 1981]. В период стационарного удается добиться стабилизации состояния и прекраще­ лечения также наблюдается высокий процент леталь­ ния болей. Однако часть больных остается резистен­ ности (7—46%). У больных с нестабильной стенокар­ тной к проводимому лечению и в этих случаях может дией острый инфаркт миокарда в течение первого года возникнуть необходимость в применении внутриаор развивается у 32% больных, наступает смерть у 14%.

тальной баллонной контрпульсации, которая в боль­ В дальнейшем судьба больных с нестабильной стено­ шинстве случаев купирует болевой синдром. Примене­ кардией существенно такая же, как и у больных с ние контрпульсации для стабилизации состояния боль­ другими формами хронической ИБС.

ного обусловливает в свою очередь необходимость экстренной коронарографии для решения вопроса об Хирургическое лечение нестабильной стенокардии.

операции, так как у таких больных после прекращения Поскольку нестабильная стенокардия представляет контрпульсации возникает рецидив болей. Если у собой переходную форму между стабильной стенокар­ такого больного выявлено операбельное поражение дией и острым инфарктом миокарда, применение коронарных артерий, то необходима экстренная рева аортокоронарного шунтирования, направленного на скуляризация миокарда.

улучшение кровообращения миокарда, должно улуч­ шить прогноз. Однако на протяжении 15 лет с момен­ В других случаях на фоне максимальной лекар­ та выполнения первой реваскуляризации миокарда при ственной терапии удается добиться лишь частичной нестабильной стенокардии [HallD., 1970] вопрос о стабилизации состояния: сохраняется значительное необходимости хирургического лечения и показаниях количество болевых приступов, на ЭКГ часто отмеча­ к операции остается дискутабельным. Это обусловле­ ются признаки острой ишемии миокарда. Таким боль­ но рядом факторов.

ным показаны коронарография сразу же после отно­ сительной стабилизации состояния и при наличии Прежде всего следует указать, что в ранний период операбельного поражения коронарных артерий сроч­ развития хирургического лечения нестабильной стено­ ная реваскуляризация миокарда.

кардии большинство операций выполнялось в урген тном порядке на фоне резко нарушенного коронарного Еще одну группу больных представляют собой кровообращения и тяжелой ишемии миокарда, что больные, у которых на фоне лекарственной терапии приводило к частому развитию послеоперационных удается добиться стабилизации состояния и прекраще­ инфарктов и смерти—10—20% [Conti С. et al., 1973]. ния болей. Таким больным показано коронарографи ческое исследование в течение 1—2 нед после поступ­ Усовершенствование методов лекарственной тера­ ления в стационар. При операбельном поражении пии значительно улучшило прогноз при консерватив­ коронарных сосудов можно сделать операцию в пла­ ном лечении, в связи с чем операции у большинства новом порядке.

больных стали проводить после относительной стаби­ 5.29. Коронарограмма другого больного с резким стенозом ствола левой венечной артерии.

дочка. Диагноз: нестабильная стенокардия. На фоне макси­ мальной лекарственной терапии, включавшей внутривенное капельное введение нитроглицерина, прием 0-блокаторов и антагонистов кальция, состояние больного стабилизирова­ лось, болевой приступ был купирован. На 4-е сутки после поступления выполнены селективная коронарография и ле­ вая вентрикулография (рис. 5.28). Выявлен стеноз более 75% основного ствола левой коронарной артерии с удовлетвори­ тельной сократительной функцией левого желудочка (фрак­ ция выброса 52%).

В связи с тем что состояние больного было стабиль­ 5.28. Коронарограмма больного с резким стенозом ствола ным, операция отложена на следующий день. Ночью у левой венечной артерии.

больного возник приступ интенсивных загрудинных болей, не купирующийся лекарственными средствами, обнару­ Виден стеноз более 75% в проксимальной трети левой жена выраженная ишемия переднебоковой стенки на ЭКГ, коронарной артерии.

а затем фибрилляция желудочков сердца. Реанимационные i мероприятия не были эффективными.

Больной Г., 65 лет, поступил в институт с клинической картиной нестабильной стенокардии. На фоне интенсивной В период ремиссии процесса и исчезновения симпто­ лекарственной терапии болевой синдром удалось купировать мов больных можно выписать из стационара и опери­ и больному была сделана срочная коронарография (на ровать при рецидиве стенокардии. следующие сутки после поступления), выявившая резкое поражение основного ствола левой коронарной артерии и Характер поражения коронарных артерий у боль­ критический стеноз правой коронарной артерии (рис. 5.29).

ных с нестабильной стенокардией имеет большое Решено экстренно оперировать больного. После вскрытия значение для прогноза.

полости перикарда возникли нарушения ритма и фибрилля­ Наиболее тяжелую группу представляют собой ция желудочков сердца. Произведена экстренная канюляция правого предсердия и восходящей части аорты на фоне больные с нестабильной стенокардией, у которых прямого массажа сердца, продолжавшегося 15 мин. Опера­ выявлено гемодинамически значимое (более 50%) ция выполнялась в условиях ИК, фармакохолодовой карди поражение основного ствола левой коронарной оплегии.

артерии. Это является показанием к немедлен­ Произведено аортокоронарное шунтирование четырех ко­ ронарных артерий — передней межжелудочковой, диагональ­ ной операции независимо от типа нестабильной сте­ ной, ветви тупого края огибающей артерии, правой коронар­ нокардии как в период нестабильного состояния, ной артерии.

так и после стабилизации процесса на фоне лекарствен­ Сердечная деятельность восстановлена. Послеоперацион­ ной терапии.

ное течение без осложнений. Больной выписан из стацио­ нара в удовлетворительном состоянии без приступов стено­ Более того, задержка с операцией у больного с не­ кардии.

стабильной стенокардией и поражением основного При наблюдении в течение 5 лет отмечено хорошее ствола левой коронарной артерии может приве­ самочувствие;

стенокардии нет.

сти к гибели больного [Cohn P., Braunwald E., 1984]. Приведенные клинические примеры иллюстрируют Указанные факты можно проиллюстрировать кли­ плохой прогноз болезни, при которой наблюдалось ническим примером. поражение ствола левой венечной артерии и возникли приступы нестабильной стенокардии;

реваскуляриза Больной М., 48 лет, поступил в институт с приступом ция миокарда оказалась эффективной.

сильных впервые возникших загрудинных болей, не купиру­ Другую группу больных, у которых прогноз болез­ ющихся нитроглицерином. На ЭКГ выявлены признаки ишемии в области всей переднебоковой стенки левого желу- ни при лекарственном лечении также плохой, пред ставляют собой больные с ангиографически доказан­ персистирующей ишемии» миокарда, по определению ным субкритическим стенозом крупной коронарной R. Favaloro.

артерии, кровоснабжающей значительную массу ми­ 3. Постинфарктная стенокардия. В эту окарда. Полная окклюзия артерии в этом случае группу входят больные, у которых стенокардия возни­ приводит к развитию массивного некроза миокарда, кает или рецидивирует в течение 30 дней после остро­ который может оказаться фатальным. Наиболее опас­ го инфаркта миокарда. Особенностями этой группы но проксимальное сужение передней межжелудочко­ является наличие некроза со значительной зоной вой ветви левой коронарной артерии. Таким больным периинфарктной ишемии, перфузируемой критически также показано срочное хирургическое лечение для суженной коронарной артерией. Около 60% больных с предупреждения осложнений.

постинфарктной нестабильной стенокардией являются «кандидатами» на операцию реваскуляризации миокар­ Поражение многих коронарных артерий у больного да по состоянию периферического коронарного русла.

с нестабильной стенокардией также является прогно­ стически неблагоприятным. При обнаружении значи­ Больные с постинфарктной нестабильной стенокар­ тельного поражения трех коронарных артерий и бо­ дией обычно плохо поддаются лекарственному лече­ лее, ухудшающего гемодинамику, показано хирурги­ нию, и у них наблюдается высокий процент госпиталь­ ческое лечение в течение первых 7 дней, несмотря на ной летальности и отдаленных осложнений [Кга полное исчезновение болей на фоне массивной лекар­ uss К., 1972;

Hammermeister К., 1983].

ственной терапии.

Так, например, Т. Bianchi и соавт. (1984) приводят Коронарография позволяет выделить две дополни­ следующие сравнительные данные о результатах ле­ тельные группы среди больных с нестабильной стено­ карственного и хирургического лечения этой группы кардией, не подлежащих хирургическому лечению. больных (табл. 5.5).

Одна из них — это больные, у которых при ангиогра фическом исследовании не выявляется выраженных Таблица 5.5. Результаты лечения больных с постин­ изменений коронарных артерий (около 5% среди всех фарктной нестабильной стенокардией больных с нестабильной стенокардией). Клиническая картина болезни обусловлена спазмом коронарной Число Леталь­ Исчезно­ Сердеч­ Рецидив артерии, что можно подтвердить эргоновиновой про­ Лечение боль­ ность, вение ная не­ острого ных. симпто­ доста­ инфаркта.

% бой во время коронарографии.

мов бо­ абс. точность, % лезни, % К другой группе больных, не подлежащих хирурги­ % ческому лечению, относятся больные с распростра­ Лекарствен­ ненным дистальным поражением коронарных артерий;

ное 41 9,8 26,8 7,3 7, операция невозможна (10—25%) [Alison H. et al., Хирургичес 1978]. ское 38 2,6 94,7 0 Ряд специальных исследований позволил устано­ вить, что прогноз болезни при лекарственном лечении во многом зависит от клинической формы нестабиль­ У больных с постинфарктной нестабильной стено­ ной стенокардии, а отдельные формы различаются кардией операция позволяет предупредить рецидивы между собой по частоте развития инфарктов миокар­ инфаркта миокарда и стенокардию в отдаленном да, госпитальной летальности, отдаленному прогнозу периоде наблюдения.

и др.

Хирургическое лечение не показано больным при эффективности лекарственного лечения, быстром ис­ В связи с этим целесообразно дифференцированно чезновении симптомов болезни и нерезко выраженном рассмотреть показания к хирургическому лечению при поражении коронарных сосудов.

различных клинических формах нестабильной стено­ кардии. Количество пораженных сосудов у больных с не­ стабильной стенокардией не является критерием для 1. Впервые возникшая стенокардия. У определения показаний к оперативному лечению.

больных с этой формой болезни стенокардия возника­ ет не ранее чем в течение трех предшествующих Необходимо отметить, что при впервые возникшей месяцев. Среди них целесообразно выделить больных стенокардии практически отсутствует коллатеральное с резко сниженной физической активностью или кровообращение в миокарде при наличии резких суже­ с относительно сохраненной физической активно­ ний коронарных артерий, тогда как при прогрессиру­ стью: прогноз болезни бывает разным [Favalo- ющей стенокардии коллатерали бывают хорошо раз­ ro R., 1979]. виты почти у половины больных. Эти факторы также следует учитывать при определении показаний к хи­ На ангиограммах в первой группе обычно выявляет­ рургическому лечению.

ся множественное поражение коронарных артерий;

госпитальная летальность при лекарственном лечении Суммируя показания к хирургическому лечению составляет 19%, тогда как во второй группе—13%. В больных с нестабильной стенокардией, необходимо связи с этим больные с впервые возникшей стенокар­ еще раз отметить, что аортокоронарное шунтирование дией и резким снижением физической активности необходимо при отсутствии эффекта от интенсивной должны рассматриваться как «кандидаты» на хирурги­ лекарственной терапии и при наличии операбельного ческое лечение после стабилизации их состояния. поражения коронарных артерий.

2. Прогрессирующая стенокардия. Боль­ Факторы операционного риска. При определении ным с этой формой болезни показано хирургическое показаний к хирургическому лечению больных с лечение при рецидивах стенокардии на фоне проводи­ нестабильной стенокардией необходимо также учиты­ мой лекарственной терапии или при наличии «острой вать факторы операционного риска.

Предложена специальная формула, разработанная на основе мультивариантного анализа и математиче­ ской модели [Weifel R. et al., 1979].

В эту формулу включены факторы, которые могут влиять на частоту развития инфаркта миокарда как при лекарственном, так и при хирургическом лечении:

1) клиническая форма нестабильной стенокардии;

2) функциональный класс- по классификации Нью йоркской ассоциации кардиологов;

3) индекс пораже­ ния коронарного русла;

4) индекс поражения сократи­ тельной функции миокарда левого желудочка;

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.