WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 25 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва «Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК ...»

-- [ Страница 14 ] --

II. При одновременном или близком по времени суже­ нии обоих предсердно-желудочковых отверстий за­ щитный механизм стеноза трехстворчатого клапана на малый круг кровообращения проявляется в большей мере, чем при предыдущем. Суженное отверстие трехстворчатого клапана обусловливает разгрузку ма­ лого круга кровообращения, сосуды которого долгое время могут сохранять хорошую функциональную подвижность, что нередко предупреждает развитие легочной гипертензии даже при резком сужении лево­ 3.47. Актуарные кривые выживаемости при протезирова­ го предсердно-желудочкового отверстия.

нии трехстворчатого клапана биопротезами (а) и полусфе­ При «тройном стенозе» обычно вначале поражается рическим протезом МКЧ-27 (б).

митральный, затем аортальный и, наконец, трехствор­ По оси абсцисс — годы наблюдения за больными после чатый клапан.

операции;

по оси ординат — госпитальная летальность.

При митральном стенозе наиболее резкие изменения ного клапана, но чаще проводится с аорты, о чем наступают в левом предсердии, в малом круге крово­ свидетельствуют небольшая его продолжительность и обращения и затем в «правом сердце» и венозном одинаковый тембр систолического шума и над вер­ колене большого круга кровообращения. С присоеди­ хушкой, и над аортой. Над аортой у большинства нением аортального порока левый желудочек оказыва­ больных выслушивается систолический шум, но ин­ ется в неблагоприятных условиях, что ухудшает тенсивность его снижена по сравнению с таковой при состояние больного. Формирование сужения на уровне изолированном стенозе аорты. Интенсивность шума трехстворчатого клапана снижает гипертензию в пра­ зависит от сужения левого предсердно-желудочкового вом желудочке и легочной артерии, уменьшается отверстия и часто встречающейся тахисистолической перегрузка в правом желудочке и легочной артерии, формы мерцательной аритмии.

уменьшается перегрузка и левых отделов сердца, но Изменения при сочетании митрального и аортально­ тем не менее состояние больного еще больше утяже­ го пороков при электрокардиографическом исследо­ ляется, так как интенсивно развиваются нарушения, вании также менее характерны, чем при изолирован­ вызванные застойными явлениями в венах большого ном стенозе этих клапанов. У большинства больных круга кровообращения: резко увеличивается печень, гипертрофия левого желудочка выражена значительно рано наступает сердечный цирроз, развиваются отеки слабее, чем правого. Чаще наблюдается отклонение и тяжелая гипоксия.

электрической оси вправо. Левый тип ЭКГ редко наблюдается при пороке с преобладающим аорталь­ Сложность нарушений гемодинамики при многокла­ ным стенозом. Как правило, признаки перегрузки панных пороках часто изменяет клиническую картину, левого желудочка выражены умеренно и лучше выяв­ свойственную каждому пороку в отдельности, что ляются в левых грудных отведениях (V?—Уб), где весьма затрудняет диагностику.

соответствующие изменения комплекса QRS, интерва­ Клиника и диагностика. Клинические проявления ла S—Т и зубца Т появляются рано и более многоклапанных пороков характеризуются не простой отчетливы, чем в других отведениях. Более чем у 50% суммацией признаков каждого порока — почти всегда больных отмечается мерцательная аритмия.

можно отметить преобладание симптоматики какого либо одного порока. В этом разделе рассмотрены На ФКГ над верхушкой у больных выявляется лишь некоторые часто встречающиеся многоклапан­ обычная мелодия митрального стеноза, над аортой — ные пороки сердца.

систолический шум в виде ромба, возникающий через 0,04—0,05 с после I тона и не сливающийся со Митрально-аортальный стеноз. Больные с II тоном. У большинства больных пик систолического митрально-аортальным стенозом по клиническому те­ шума расположен в середине систолы. У некоторых чению заболевания во многом напоминают больных с из них систолический шум митральной недостаточно­ изолированным митральным стенозом. Характерны сти также может проводиться на аорту и распростра­ жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, утомля­ няться на сосуды шеи, однако этот шум при графиче­ емость, которые по частоте и выраженности мало чем ской регистрации не имеет ромбовидной формы и отличаются от жалоб при митральном стенозе. При усилен к концу систолы.

увеличении застоя в малом круге кровообращения может появиться кровохарканье. Предобморочные со­ На рентгенограммах в зависимости от степени стояния и головокружения появляются в ряде случаев недостаточности кровообращения выявляется более при ходьбе. Уменьшение нагрузки на левый желудо­ или менее выраженный застой в легких. Сердце чек при митрально-аортальном стенозе обусловливает увеличено в поперечнике. Ствол легочной артерии меньшую частоту ангинозных болей.

расширен. Талия его сглажена. Нижняя дуга левого контура сердца иногда удлинена, верхушка закругле­ Внешний вид больных при отсутствии недостаточно­ на. Относительно редко наблюдается постстенотиче сти кровообращения не изменен. Цианоз появляется ское расширение аорты, столь типичное для изолиро­ при наличии застоя в легких. Границы сердца расши­ ванного сужения ее устья. Левое предсердие увеличе­ рены в основном вверх и вправо. Увеличение сердца но в размерах и может образовывать правую границу за счет левого желудочка влево и вниз выражено сердца. Правый желудочек, как правило, увеличен, значительно меньше, чем у больных с изолированным увеличение же левого не всегда удается отметить.

аортальным стенозом. Непостоянный признак — систолическое дрожание над аортой, которое носит и Большую помощь в распознавании митрально не такой грубый, скребущий характер, как при изоли­ аортального порока оказывает обнаружение обызве­ рованном сужении устья аорты. Пресистолическое ствления клапанов. Наличие кальциноза свидетель­ дрожание над верхушкой сердца—симптом «кошачь­ ствует об органическом поражении клапанов, поэтому его мурлыканья» — определяется так же часто, как и даже в клинически неясных случаях выявление обыз­ у больных с изолированным митральным стенозом.

вествления имеет решающее значение в диагностике порока. Рентгенофункциональные признаки аорталь­ Артериальное давление имеет тенденцию к сниже­ ного стеноза при сочетании его с митральным также нию с уменьшением пульсового давления.

выражены меньше, чем при изолированном аорталь­ При аускультации над верхушкой сердца определя­ ном пороке. Амплитуда пульсации аорты чаще неболь­ ются громкий хлопающий I тон, II тон и отрывистый шая.

тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы, создающие характерную для митрального Эхокардиография дает возможность выявить сте­ стеноза мелодию, называемую ритмом перепела. У пень поражения каждого из клапанов, определить 80% больных над верхушкой сердца выслушивается подвижность и толщину створок, изменения подкла систолический шум. У ряда больных он является панных структур. Возможно и определение диаметра следствием сопутствующей недостаточности митраль­ фиброзных колец митрального и аортального клапа нов, необходимое для выбора оптимального для кон­ интервала S—Т вниз в отведениях V4, Vs, Уь наряду с кретного больного типа искусственных протезов кла­ признаками перегрузки левого предсердия и правого панов сердца, что имеет важное значение для много- желудочка, характерными для митрального стеноза).

клапанного протезирования.

Фонокардиография позволяет уточнить, что: 1) диа­ При катетеризации сердца наиболее важным приз­ столический шум митрального стеноза начинается наком аортального стеноза является систолический через некоторый интервал после II тона или одновре­ градиент давления между левым желудочком и аор­ менно с тоном открытия митрального клапана, шум той, величина которого определяется в основном же аортальной недостаточности всегда начинается двумя факторами: степенью сужения аортального сразу же за II тоном;

2) если оба шума занимают всю устья и величиной ударного объема крови. Поэтому диастолу, то диастолический шум митрального стено­ становится понятной разница в величинах систоличе­ за при синусовом ритме имеет пресистолическое уси­ ского градиента у больных с изолированным аорталь­ ление, а при мерцательной аритмии — усиление перед ным стенозом и при сочетании его с митральным I тоном;

диастолический шум аортальной недостаточ­ стенозом. При одинаковой степени сужения устья ности убывающий;

3) шум митрального стеноза одина­ аорты систолический градиент гораздо выше у боль­ ково фиксируется на всех частотных каналах, шум ных с изолированным аортальным стенозом. Большое аортальной недостаточности плохо фиксируется на значение в выявлении сопутствующего аортального низкочастотном канале.

стеноза имеет также контрастное исследование. Вве­ Эхо кардиография дает возможность неинвазивным дение контрастного вещества в полость левого желу­ путем определить выраженность аортальной недоста­ дочка позволяет определить степень сужения устья точности и определить характер поражения митраль­ аорты.

ного клапана.

Митральный стеноз в сочетании с аор­ Катетеризация правых отделов сердца позволяет тальной недостаточностью. В клинической судить о степени поражения митрального клапана, картине заболевания почти всегда преобладают приз­ анализ же кривых, записанных в аорте и левом наки митрального стеноза, нерезкая недостаточность желудочке, дает возможность диагностировать аор­ аортальных клапанов довольно часто протекает скры­ тальную недостаточность. Однако степень ее выра­ то. Характерные для аортальной недостаточности женности более точно определяется при аортографии.

симптомы проявляются при выраженной патологии Выраженность недостаточности клапана аорты опре­ клапанов. деляется по степени контрастирования левого желу­ дочка.

Характерные жалобы больных с этим комбиниро­ ванным пороком: одышка, сердцебиение, частые го­ Митральн о-а о р т а л ь н о-т рехстворчатый ловные боли, усиленная пульсация сосудов шеи, боли стеноз. Больные предъявляют жалобы на значитель­ в области сердца, связанные с физическим напряже­ ную одышку без кровохарканья, стенокардические нием. боли, головокружение, обмороки. При пальпации об­ При внешнем осмотре больных отмечается яркий ласти сердца диастолическое дрожание над верхушкой цианотический румянец щек на фоне бледной кожи. и систолическое над аортой определяются реже, чем Границы сердца увеличены влево и вниз вследствие при изолированных пороках митрального и аортально­ аортального порока и вверх за счет митрального го клапанов. Верхушечный толчок обычно смещен порока. Сердечный толчок выявляется обычно в влево и вниз. При тройном стенозе рекомендуется шестом межреберье кнаружи от левой среднеключич- мелодию митрального стеноза выслушивать по перед­ ной линии. Не всегда низки показатели минимального ней и даже по средней подмышечной линии. На артериального давления, но можно уловить тенденцию верхушку сердца часто проводятся шумы с других к увеличению пульсового давления. Обычно высокие клапанов. Так, систолический шум, который прово­ показатели систолического давления и низкие диасто- дится с аорты, может симулировать шум митральной лического выявляются при выраженной аортальной недостаточности. Однако следует иметь в виду, что недостаточности. точка максимального звучания аортального шума— основание сердца, а митрального—верхушка сердца.

Аускультация порока довольно сложна. Над вер­ Кроме того, ФКГ позволяет уловить более «поздний» хушкой сердца обычно выслушивается типичная мело­ аортальный шум, который возникает после I тона.

дия митрального стеноза. Но вследствие переполнения кровью левого желудочка I тон над верхушкой сердца «Мелодию» аортального порока выслушивают во не бывает таким громким, как при изолированном втором межреберье справа от грудины. Систолический митральном стенозе.

шум обычно проводится на сосуды шеи, но он имеет Наиболее важным признаком недостаточности аор­ менее интенсивный характер, чем при изолированном тального клапана является диастолический шум, кото­ сужении устья аорты. Звуковую симптоматику суже­ рый отличается продолжительностью, мягким, ду­ ния правого предсердно-желудочкового отверстия при ющим и убывающим характером. Лучше всего он тройном стенозе уловить значительно сложнее. По прослушивается в пятой точке и хуже по правому наблюдениям ряда авторов, шумы, присущие стенозу краю грудины во втором межреберье. Наличие II тона трехстворчатого клапана, лучше выслушиваются сле­ над аортой указывает на меньшую степень поражения ва от грудины в пятом межреберье.

аортального клапана по сравнению с митральным.

У больных с тройным стенозом обычно наблюдают­ Электрокардиографические признаки гипертрофии ся электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка усиливаются по мере прогрессиро- всех отделов сердца, но степень их выраженности вания аортальной недостаточности (отрицательные зависит от того, какой из пороков является основным зубцы Т в левых грудных отведениях, смещение в клинической картине заболевания. У большинства больных признаки любого из трех пороков в значи­ Выживаемость зависит от тяжести состояния боль­ тельной мере нивелируются и теряют свои отличи­ ных. D. Horstkotte и R. Korfer (1983) отметили, что тельные черты. при естественном течении жизни больных с митраль­ но-аортальными пороками к концу 5-го года живы Определенную помощь в диагностике «тройных» только 10% больных, отнесенных к IV функциональ­ стенозов оказывает фонокардиографическое исследо­ ному классу, и 50%—к III функциональному классу вание. Выяснение фазовых отношений шума, его (рис. 3.48).

продолжительности и частотной характеристики поз­ воляет у ряда больных в совокупности с клинической Таким образом, прогноз заболевания при естествен­ картиной решить вопрос о его происхождении. ном течении многоклапанных пороков бесперспектив­ ный, поэтому хирургическое лечение можно считать Особенностью рентгенологической картины у единственным способом продления жизни этого кон­ больных с «тройным» пороком сердца является отсут­ тингента больных.

ствие выраженных признаков увеличения левых пред­ сердия и желудочка. Рентгенологическая семиотика Показания к хирургическому лечению. Правильная тройного порока отличается разнообразием признаков оценка показаний и противопоказаний к операции у в зависимости от степени поражения каждого клапана больных с многоклапанными пороками сердца во в отдельности. Нередко один из компонентов тройного многом обусловливает успех операции и ее результа­ порока остается нераспознанным на фоне резко выра­ ты. Если раньше к вопросу о показаниях к операции в женных признаков другого порока. Чаще это наблю­ связи с высокой госпитальной летальностью приходи­ дается при сужении правого предсердно- лось подходить крайне осторожно, то в настоящее желудочкового отверстия. время считается, что хирургическое лечение показано более широкому контингенту больных с многоклапан­ Существенную помощь в определении сужения ными пороками сердца.

предсердно-желудочковых отверстий оказывает кате­ теризация правых отделов сердца. Однако аорталь­ Больные, относящиеся к I функциональному клас­ ный стеноз нередко приводит к повышению диастоли- су, не нуждаются в хирургическом лечении, так как ческого давления в левом желудочке, что уменьшает чувствуют себя хорошо при соблюдении щадящего значение получаемых при зондировании правых отде­ режима. Профилактика ревматизма позволяет дли­ лов сердца данных в диагностике митрального стено­ тельное время поддерживать у них кровообращение в за. У больных с митральным стенозом и сопутству­ состоянии стойкой компенсации.

ющей митральной регургитацией для выяснения степе­ У больных II функционального класса показания к ни стенозирования и регургитации приходится прибе­ операции относительные. Несмотря на низкую госпи­ гать к вентрикулографии. Последняя позволяет су­ тальную летальность, многие хирурги не решаются дить и о характере сужения устья аорты. У больных с оперировать таких больных, чтобы искусственно не тройным стенозом минутный объем, как правило, вызвать «синдром прбтеза» с возможными специфиче­ снижен, что сказывается на величине систолического скими осложнениями. Больные II функционального градиента «левый желудочек—аорта», последний зна­ класса обычно хорошо поддаются лекарственному чительно меньше, чем у больных с изолированным лечению, поэтому можно допустить выжидательную стенозом аорты.

тактику. У больных III функционального класса пока­ зания к операции абсолютные, так как длительное Среди компонентов тройного порока трехстворча­ лекарственное лечение приводит лишь к временному тый клапан наиболее труден для локации. Достовер­ уменьшению признаков недостаточности кровообра­ ными эхокардиографическими признаками органиче­ щения. К сожалению, очень часто больные направля­ ского поражения этого клапана являются выраженная ются на операцию поздно, когда исчерпаны все деформация диастолического наклона кривой движе­ возможности консервативной терапии (обычно это ния передней створки, сглаженное либо патологиче­ больные IV функционального класса), что значитель­ ское переднее движение перегородочной или задней но ухудшает прогноз хирургического лечения.

створки в сочетании с эхографическими признаками перегрузки правого желудочка.

Дискутабельным является вопрос о показаниях к Течение болезни. Ввиду тяжести общего состояния операции у больных IV функционального класса, име­ больных с многоклапанными пороками сердца быстрее ющих недостаточность кровообращения III стадии по наступает декомпенсация сердечной деятельности, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Если патогенети­ причем обычно раньше, чем при изолированном пора­ ческим фактором развития тяжелой недостаточности жении одного из клапанов. Появившаяся однажды кровообращения являются нарушения внутрисердеч сердечная недостаточность быстро прогрессирует и ной гемодинамики вследствие патологии клапанов, то плохо поддается консервативной терапии. следует оперировать даже крайне тяжелых больных, так как у большинства из них в дальнейшем уменьша­ Изучение естественного течения многоклапанных ются или полностью исчезают признаки недостаточно­ пороков сердца, проведенное в ИССХ им. А. Н. Баку­ сти кровообращения. В таких случаях чрезвычайно лева АМН СССР, показало, что спустя 10 лет с важно определить значимость миокардиального фак­ момента появления признаков недостаточности крово­ тора в возникновении тяжелой недостаточности крово­ обращения умирают 68,3% больных с митрально обращения. Если функция миокарда резко снижена, аортальными пороками, 93,8% больных — с пороками то от операции следует отказаться, так как она не митрального и трехстворчатого клапанов и 90,4% даст положительного эффекта.

больных — с пороками трех клапанов сердца. Все оставшиеся в живых больные были инвалидами, боль­ Хирургическая коррекция многоклапанных пороков шинство из них имели тяжелые расстройства кровооб­ сердца противопоказана при выраженном диффузном ращения.

коронарокардиосклерозе, тяжелой эмфиземе легких, гепатите, гломерулонефрите, т. е. при тяжелых забо­ леваниях других внутренних органов.

У больных с многоклапанными пороками часто трудно решить, следует ли корригировать сопутству­ ющий умеренно выраженный порок. Исследования, проведенные в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Цукер ман Г. И. и др., 1981, 1982], показали, что консерва­ тивная тактика оправдана только при нерезком пора­ жении аортального клапана, тогда как при умеренном митральном пороке худшие отдаленные результаты без соответствующей коррекции диктуют необходи­ мость более активной хирургической помощи (технику операции см. в гл. 3.3).

Непосредственные результаты хирургического лече­ ния. Госпитальная летальность при хирургическом лечении двух- и трехклапанных пороков в последние годы, по материалам ведущих отечественных и зару­ бежных клиник, значительно снизилась и составляет 2—10% при операциях на двух клапанах сердца [Цукерман Г. И. и др., 1982;

Parr G. et al., 1979;

Piekarski A. et al., 1979;

Stephenson L. et al., 1984].

Существенный прогресс в снижении госпитальной летальности достигнут в результате широкого внедре­ 3.48. Актуарные кривые выживаемости больных при естес­ ния методов фармакохолодовой кардиоплегии, пласти­ твенном течении митрально-аортального порока в зависи­ ческих операций на клапанах сердца, оптимизации мости от функционального класса.— ФК (по NYHA) [Ног ведения раннего послеоперационного периода.

stkott D., Korfer R., 1983].

Треугольники — III ФК;

квадраты — /V ФК.

Анализ госпитальной летальности при операциях на нескольких клапанах показал, что основными ее при­ чинами являются острая сердечная недостаточность, Больная К., 20 лет, оперирована в ИССХ им. А. Н. Баку­ обусловленная исходно тяжелым состоянием или лева АМН СССР по поводу митрально-аортально травматичностью операции, нарушения ритма и септи­ трехстворчатого порока сердца. Произведено протезирование митрального и аортального клапанов шаровыми протезами, ческие осложнения. Тщательное соблюдение методи­ трехстворчатого—полусферическим протезом. Непосред­ ческих основ защиты миокарда, совершенствование ственный и отдаленный результаты операции хорошие. Че­ техники операций, которая не должна быть травматич­ рез 3 года после операции забеременела. Беременность до ной, а также совершенствование всех прочих звеньев 3 нед протекала благополучно, а затем появились признаки операционного процесса должны способствовать зна­ нефропатии. Родоразрешение — на 40-й неделе беременности путем кесарева сечения. Родилась доношенная здоровая чительному уменьшению частоты операционных ос­ девочка. При обследовании через 6 лет после замещения ложнений, снижению госпитальной летальности и трех клапанов состояние больной удовлетворительное. За­ улучшению непосредственных результатов операции.

кончила техникум, работает бухгалтером. Функция протезов По мнению Ph. Mikaeloff (1974), если избежать хирур­ не нарушена. Объем сердца уменьшился с 1278 до 647 мл/м, отмечается выраженная положительная динамика на ЭКГ по гических ошибок, летальность при многоклапанном сравнению с дооперационными данными (рис. 3.49).

протезировании должна быть менее 5%, т. е. мало отличаться от таковой при протезировании одного К специфическим осложнениям, ухудшающим отда­ клапана.

ленные результаты, относятся тромбоэмболии, про­ Отдаленные результаты. Отдаленные результаты тезный эндокардит и паравальвулярные фистулы. В хирургического лечения больных с многоклапанными целом частота их возникновения и сроки не отличают­ пороками сердца наряду с показателями госпитальной ся существенно от таковых при одноклапанном проте­ летальности имеют решающее значение в определении зировании, а меры профилактики этих осложнений показаний к операции. одинаковые.

Хорошие отдаленные результаты после протезиро­ Таким образом, хорошие отдаленные результаты, вания двух и трех клапанов к 4-му году наблюдения полученные в большинстве наблюдений при хирурги­ отмечаются у 72—76% больных, причем у многих ческом лечении многоклапанных пороков сердца, сви­ больных с пороками трех клапанов, относящихся до детельствуют о высокой эффективности операций и операции к IV функциональному классу, отмечается оправданности их риска у этого тяжелого контингента значительное улучшение состояния. Марцинкяви- больных.

чус А. И и соавт. (1980), P. Sanfelippo и соавт. (1976), Н. Windsor и соавт. (1979) сообщают, что у больных с 3.2. ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА тремя протезами общая выживаемость к 13-му году наблюдения равна 65%.

Проблема протезирования клапанов сердца прочно Приведенное ниже клиническое наблюдение свиде­ вошла в клиническую хирургию. В нашей стране и за тельствует о нормализации гемодинамических наруше­ рубежом ежегодно выполняются тысячи операций ний при имплантации трех протезов клапанов сердца и замены пораженных естественных клапанов протеза­ возвращении больной к нормальной жизни и физиче­ ми. В истории развития протезирования клапанов ской активности. сердца можно выделить три периода.

В первый период—1950—1960 гг.— предприни­ ется широким клиническим применением в основном мались попытки создания механических клапанов для только шариковых и дисковых клапанов. Учет всех экспериментов на животных, в результате которых преимуществ и недостатков данных моделей позволил была показана принципиальная возможность выжива­ разработать наиболее функционально полноценные ния при замене естественных клапанов сердца.

модели, в которых сохранены долговечность шарико­ Второй период начинается с 1960 г., когда A. Starr вых и малогабаритность дисковых клапанов, централь­ впервые имплантировал в митральную позицию шари­ ный поток крови, близкий к потоку в лепестковых ковый клапан собственной конструкции. Несколько клапанах. В 1969 г. появился клапан Бьёрка—Шейли, позднее D. Harken протезировал аортальный клапан.

а несколько позже—клапаны Халла—Кастера, Этот период характеризуется созданием сотен самых Св. Иуды, отечественные клапаны ЭМИКС и ЛИКС.

разнообразных и невероятных моделей — одно- и Одновременно с поисками оптимального механиче­ многостворчатые клапаны, диски тех или иных видов, ского протеза развивалась проблема биопротезирова­ пружинные и спиральные клапаны, клапаны в виде ния клапанов сердца. Создавая биопротезы, исследо­ бабочки. Все конструкции клапанов испытываются на ватели надеялись избежать свойственного механиче­ животных и большинство из них применяются в ским клапанам тромбообразования.

клинике. Однако оказалось, что при использовании in После экспериментального изучения методов заго­ vivo многие клапаны обеспечивают хороший гемодина товки трансплантатов, их стерилизации и хранения мический эффект только непродолжительное время.

D. Ross в 1962 г. впервые успешно имплантировал Затем наступает довольно быстрое разрушение клапа­ аортальный клапан человека в субкоронарную пози­ на, связанное с изменением материала, из которого цию больному с аортальным стенозом. Аналогичную изготовлен клапан.

операцию независимо от D. Ross выполнил в том же году В. Barrat-Boyes.

Самыми надежными механическими клапанами сердца периода 60-х годов были шариковые клапаны, Хорошие результаты операций вызвали большой конструкция которых основана на хорошо известном в интерес и способствовали дальнейшим эксперимен­ технике принципе. В 1962 г. опубликовано сообщение тальным исследованиям и клиническому применению A. Starr и М. Edwards о модели аортального шарико­ метода. Широкому распространению метода алло вого протеза. Со временем эти клапаны усовершен­ трансплантации аортального клапана препятствовали ствовались и до настоящего времени широко применя­ сложность хирургической техники и получение добро­ ются в клинике. качественных клапанов необходимых размеров. Пос­ леднее обстоятельство способствовало расширению В нашей стране шариковый клапан для митральной исследований по использованию различных биологиче­ и аортальной позиций был разработан В. И. Шумако­ ских тканей для формирования клапанов. Использова­ вым и Б. П. Зверевым в 1962 г. Н. М. Амосов и лись широкая фасция бедра, внутренняя оболочка A. Starr независимо друг от друга создали в 1965 г.

сосудов, перикард и др.

шариковые клапаны с полностью обшитым седлом.

Применение этих клапанов позволило уменьшить ко­ Наиболее широкое применение получили клапаны, личество тромбоэмболических осложнений. В том же сформированные из широкой фасции бедра [Марцин году Ю. Н. Кривчиков создал полусферический (сфе­ кявичус А. М., 1971;

Senning A., 1973]. Однако период рически-сегментарный) клапан, который отличался от увлечения подобными операциями был непродолжи­ шариковых моделей более низкой клеткой за счет тельным, так как в ближайшие годы после импланта­ формы запирательного элемента.

ции возникала дисфункция пересаженных клапанов.

Применяемые биологические ткани оказались неспо­ Популярность шарикового клапана не случайна.

собными нести длительную нагрузку.

Объясняется это прежде всего долговечностью и износоустойчивостью. Клинический опыт подтвердил В настоящее время из всех апробированных биоло­ хорошую функцию шариковых клапанов в большин­ гических тканей применяются перикард теленка и стве случаев. твердая мозговая оболочка человека [Jonescu M. et al., 1974;

Puig et al., 1977].

Однако шариковому клапану присущ ряд недостат­ ков. К ним относятся стенозирующий эффект, боль­ Среди клапанов сердца, взятых от животных, наи­ шая инерционность запирающего элемента, турбулен­ более приемлемыми для клинических целей оказались тный поток крови, относительная массивность кон­ аортальные клапаны свиньи, которые по анатомиче­ струкции, наличие тромбозов клапана и системных ским, структурным и функционально-механическим эмболии. свойствам в наибольшей степени соответствуют клапа­ нам человека [Цукерман Г. И. и др., 1980;

Константи­ Недостатки шариковых клапанов послужили осно­ нов Б. А. и др., 1981;

CarpentierA. et al., 1967;

ванием для разработки малогабаритных протезов.

Hancock W. et al., 1979].

Прототипами современных дисковых клапанов явились клапан Давула, клапан Кросса — Йонеса Начало клинического применения алло- и ксеноаор с силиконовым диском, откидной дисковый клапан тальных клапанов характеризовалось частым развити­ Вада. ем ранней послеоперационной недостаточности им­ Анализ экспериментального и клинического опыта плантированного клапана. Кроме того, основными использования различных моделей механических кла­ причинами неудовлетворительных исходов в отдален­ панов позволил выработать комплекс требований к ные сроки после операции оказались дегенерация, клапанам и перейти к их конструированию с современ­ кальцификация и миксоматозное перерождение ткани ных позиций. клапанов, отрыв клапанов от фиброзного кольца.

Третий период истории развития протезирования Совершенствованию методов протезирования спо­ клапанов сердца берет начало с 1970 г. и характеризу­ собствовала предложенная A. Geha в 1967 г. фиксация клапанов на опорном каркасе, покрытом синтетиче­ ской тканью. Предварительное моделирование на опорном каркасе позволяет испытывать замыкатель ную функцию клапана до операции на дупликаторе пульса. Точная фиксация с хорошим смыканием ство­ рок предотвращает возникновение центральной регур гитации в раннем послеоперационном периоде и умень­ шает вероятность их раннего износа. В последующие годы предложен ряд моделей каркасов, в том числе гибкие и низкопрофильные [Фурсов Б. А., 1982;

Мали­ новский Н. Н. и др., 1982;

Hancock W. et al., 1979;

D. Liotta et al., 1979]. В настоящее время наиболее приемлемыми признаны биологические клапаны, фик­ сированные на опорном каркасе.

3.49. Рентгенограммы грудной клетки больной. Протезиро­ Важнейшим фактором, влияющим на долговечность вание митрального, аортального и трехстворчатого клапа­ функции пересаженных клапанов, является метод их нов.

стерилизации, преследующий задачу повышения проч­ а—до операции;

б— через 3 года после операции;

в—во ностных свойств ткани клапана. Исследования показа­ время беременности;

г — через 6 лет после операции.

ли, что наиболее стойкое укрепление структуры кол­ лагена, повышение прочностного «запаса» ткани кла­ панов и максимальное снижение их антигенной актив­ За разработку проблемы биопротезирования клапа­ ности достигаются при обработке клапанов глутаро нов сердца коллектив ученых в составе Н. Н. Мали­ вым альдегидом. Этот метод разработан и внедрен в новского, Г. И. Цукермана, Б. А. Константинова, 1968 г. A. Carpentier и вошел в историю биопротезиро­ Б. А. Фурсова, В. А. Быковой, С. Л. Дземешкевича, вания под названием метода кондиционирования. В Ю. А. Перимова, В. М. Сагалевича, Н. А. Завалиши настоящее время почти во всех кардиохирургических на и Ф. М. Картошкина, удостоен Государственной центрах отказались от ранее применявшихся консер­ премии СССР 1984 г.

вантов и предпочитают глутаровый альдегид.

Современные типы биопротезов, такие, как ксеноа ортальные и ксеноперикардиальные, клапаны из твер­ 3.2.1. МЕХАНИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА дой мозговой оболочки обладают близкими к есте­ ственным гемодинамическими качествами, низкой Целесообразно разделение механических клапанов по тромбогенной способностью и высокой прочностью.

принципу функционирования. Выделяют вентильные, Во многих кардиохирургических центрах созданы ла­ лепестковые и шарнирные клапаны.

боратории по изготовлению биопротезов, а в США К вентильным относятся клапаны, в которых запи­ организовано промышленное производство биоклапа­ рающий элемент свободно движется в каркасе с нов, благодаря чему метод биопротезирования полу­ ограничителями движения. Это шаровые клапаны чил второе рождение и на сегодняшний день выполне­ Старра —Эдварса, МКЧ-25, АКЧ-02 и АКЧ-06, а ны десятки тысяч операций.

также полушаровой клапан МКЧ-27.

В нашей стране проблема биопротезирования актив­ К лепестковым относятся протезы, в которых но разрабатывается в ИССХ им. А. Н. Бакулева запирающий элемент представлен створками, связан­ АМН СССР, ВНЦХ АМН СССР, Кемеровском кардио- ными с седлом клапана.

хирургическом центре и др. Отечественными учеными И наконец, само название «шарнирные» говорит об создан ряд моделей опорных каркасов, усовершен­ особенностях механизма срабатывания этих клапанов, ствованы методики моделирования биопротезов, раз­ где движение запирающего элемента того или иного работаны и внедрены в практику принципиально но­ вида ограничено шарнирным устройством. К этой вые методы консервирования. Значителен и клиниче­ группе относятся клапаны Бьёрка—Шейли, Медтро ский опыт применения отечественных биопротезов.

ник—Халла, ЭМИКС и др.

а на противоположной дужкам стороне седла располо­ жены три маленькие «стопы», дающие возможность увеличить проходное сечение гидравлического отвер­ стия, не боясь заклинивания шарика. Запирающий элемент (шарик) выполнен из силиконовой резины и импрегнирован сульфатом бария для рентгеноконтра стности. Седло как митральной, так и аортальной моделей обшито. В моделях 6400 и 2400 в целях снижения тромбоэмболических осложнений дужки клапана обшиты, а внутренняя сторона обшивки пе­ рекрыта защитными металлическими полосками.

Различные модификации клапана Старра—Эдварса разрабатываются и в настоящее время.

Отечественные клапаны МКЧ-25, АКЧ-02 и АКЧ- напоминают конструкцию клапана Старра—Эдварса.

Дужки каркаса этих клапанов не сомкнуты. Седло обшито, за исключением модели МКЧ-02. Имеются три размера клапана МКЧ-25 и четыре—АКЧ-02. В модели с обшитым седлом (АКЧ-06) клапаны (№ 1 и № 2) обладают более значительным градиентом давле­ ния, чем клапаны аналогичных размеров АКЧ-02.

Поэтому целесообразно использовать клапаны АКЧ 02 № 1 и № 2, а АКЧ-06 № 3 и № 4.

3.50. Вентильные клапаны:

Клапан МКЧ-27 имеет запирательный элемент в а — Старра—Эдвардса;

б—МКЧ-25;

в—АКЧ-02;

г —АКЧ виде полушара. За счет этого уменьшена высота 06;

д — МКЧ-27.

каркаса, что позволяет имплантировать клапан в митральную позицию при малой полости левого желу­ дочка. Однако отдаленные результаты показали, что область применения этого клапана должна быть огра­ ничена только позицией трехстворчатого клапана.

Описанные клапаны обладают достаточной долго­ вечностью, надежностью и обеспечивают удовлетво­ рительную гемодинамику. В зависимости от модели и размера градиент в покое на митральном клапане составляет 4—6 мм рт. ст., а на аортальном клапа­ не— от 10 до 25 мм рт. ст. О недостатках вентильных клапанов сказано выше.

Клапан Бьёрка—Шейли. Этот клапан представляет собой шарнирный дисковый клапан (рис. 3.51). Он состоит из каркаса с двумя П-образными ограничите­ лями, расположенными на входе и выходе протеза и запирающего дискового элемента, клапан работает за счет перемещения (опрокидывания) диска между П образными ограничителями.

В последних моделях входной ограничитель и седло клапана изготовлены из единого металлического бло­ ка. Диск имеет выпукловогнутую форму, изготовлен из графита, покрытого пиролитическим углеродом.

Диск открывается до угла 60°, манжетка сделана из 3.51. Шарнирный клапан Бьерка—Шейли. Митральные кла­тефлона.

Имеется 8 номеров митральных и 8 номеров аор­ паны с различной формой манжетки (1—3) и аортальный тальных клапанов (17—31 мм).

клапан (4).

Преимуществами клапана Бьёрка—Шейли являют­ ся низкий профиль, относительно большое эффектив­ ное отверстие, близкий к центральному поток крови, Кроме того, имеются клапаны, в которых сочета­ достаточная долговечность конструкции. При стендо­ ются особенности основных видов, например дву­ вых испытаниях нет признаков износа клапана через створчатый шарнирный клапан Св. Иуды. 1020 млн циклов, что эквивалентно 27 годам работы при 72 ударах в минуту.

Клапаны Старра—Эдварса, МКЧ и АКЧ. Эти вен­ тильные клапаны продолжают пользоваться заслу­ Недостатком является неравномерное деление дис­ женной популярностью (рис. 3.50). В митральной мо­ ком гидравлического отверстия. Малый поток и не­ дели имеется четыре дужки ограничителя хода шари­ большие скорости в зоне меньшего отверстия могут ка, которые округло и плавно соединяются между сопровождаться чрезмерным разрастанием эндотелия собой. Каркас аортального клапана имеет три дужки, в этой зоне с последующим тромбозом протеза.

Клапаны Медтроник—Халла, Халла—Кастера. Ра­ бота по созданию клапана начата в 1975 г. Это дисковый шарнирный клапан с углом открытия 70° в митральной и 75° в аортальной позициях (рис. 3.52).

Каркас протеза изготовлен из титана и представлен седлом и структурными элементами—направляющим стержнем, входными упорами и ограничителями дви­ жения диска на выходе. Каркас изготавливается без применения сварки. Диск из пиролитического углеро­ да с центральным отверстием, куда вводится направ­ ляющий стержень. Манжетка сделана из тефлона.

Имеется семь размеров митральных и семь аорталь­ ных клапанов (от 23 до 31 мм). Максимальная высота клапана 11,4 мм.

Преимущества клапана Медтроник—Халла по срав­ нению с основными моделями откидных клапанов заключаются в большем эффективном отверстии, бо­ лее низком профиле, большем угле открытия клапана, что обеспечивает центральный поток крови без турбу­ лентности и стазов.

Клапан ЭМИКС. Отечественный дисковый шарнир­ ный клапан ЭМИКС разработан в 19S4 г. коллективом во главе с Н. Б. Добровой и Н. А. Иофисом (рис. 3.53).

3.52. Шарнирный клапан Медтроник—Халла.

Корпус клапана изготовлен из титана без примене­ ния спайки или сварки и имеет большую входную дужку и выходной ограничитель овального сечения.

Диск из углесситала имеет выпукловогнутую форму и открывается на 60°. Максимальная высота клапана в открытом положении 14 мм.

Вращение диска обеспечивается вокруг центральной оси, что обеспечивает равномерный износ запиратель ного элемента и значительно повышает его долговеч­ ность. Имеется четыре размера митральных и пять размеров аортальных клапанов. Клапан ЭМИКС обла­ дает хорошими гидродинамическими характеристика­ ми (табл. 3.1). Только двустворчатые клапаны о Св. Иуды обеспечивают более низкие градиенты дав­ ления. Клинический опыт применения этих клапанов пока невелик, но их можно рассматривать как пер­ спективную конструкцию.

Клапан Св. Иуды. Это принципиально новый кла­ пан. Разработан в 1976 г. Клапан—низкопрофильный, двустворчатый, шарнирный, с центральными потоками 3.53. Шарнирный клапан ЭМИКС.

Таблица 3.1. Гемодинамические характеристики митральных искусственных клапанов сердца СГД на клапане, Эффективная мое, мм рт. ст. площадь л/мин Клапан см в покое при на­ в покое при на­ грузке грузке Старра — Эд вардса, Starr — Edvards THorstkotte D., 1983] 6,3±2,0 11,9±3,6 1,8±0,4 2,0±0,4 4, Бьёрка — Шейли, Bjork — Shilley [Tandon A., 1978J 6,2 17,7 1,8 2,2 4, Медтроник — Халла, Medtro­ nic—Hall THorstkotte D., 1981J 5,6±3,9 16,4+1,7 1,9±0,5 2,3±0,6 4, Анжелла — Шейли, Angell — Shilley [Declan J., 1982] 8,0±3 12±4 1,87±0ъ6 2,2±0,7 4, Св. Иуды, St. Judc Medical [Horstkotte D., 1983] 2,5±1,1 2,83 ±1,3 4, — — ЭМИКС [Бураковский В. И., 1986а 3,03±0ъ43 4,51±0,3 2,56±0,13 4,02 ±0,3 5,44±0, моделируют клапан на опорном каркасе, который представляет собой титановое кольцо с тремя узкими стойками, расположенными под углом 120° по окруж­ ности. Каркас покрыт биологически инертной синте­ тической тканью.

Для стерилизации и хранения клапанов используют 98% раствор глицерина. Максимальный срок хранения готового клапана 1 год. За 12 ч перед имплантацией клапан помещают в раствор антибиотиков.

Биопротезы из твердой мозговой оболочки облада­ ют хорошими гемодинамическими качествами. В по­ кое систолический градиент давления на митральных клапанах составляет 3,2±1,1 мм рт. ст., а на аортальных—10,1 ±5,3 мм рт. ст. По данным ряда авторов, после имплантации этих клапанов сравнитель­ но высок риск развития протезного эндокардита.

Биопротезы из ксеноперикарда. Клапан разработан М. Jenescu и применен в клинике в 1978 г. (рис. 3.55).

Перикард получают от телят 12—18-месячного воз­ раста сразу же после забоя и помещают в 0,625% раствор глутарового альдегида на 2 нед. Моделируют клапан на опорном каркасе. Каркасы для биопротезов из ксеноперикарда и твердой мозговой оболочки оди­ (рис. 3.54). Изготовлен полностью из пиролитического наковые. Сформированные клапаны помещают в гер­ углерода и состоит из каркаса, двух створок и метичный сосуд с раствором глутаральдегида, где они манжетки. Бесшовная манжетка изготовлена из двой­ находятся минимум 2 нед до использования. Макси­ ного дакронового велюра.

мальный срок хранения 1 год.

При открытии створок образуются три гидравличе­ ских отверстия, поперечное сечение которых доста­ Эти биопротезы обладают наилучшими гидродина­ точно для полного омывания створок в течение мическими свойствами, что связано с большей эла­ сердечного цикла и обеспечивает минимальное сопро­ стичностью створок из ксеноперикарда.

тивление потоку. Алло- и ксеноаортальные биопротезы. Аллоаорталь ные биопротезы разработали D. Ross и В. Barrat Высота клапана 8,4 мм в открытом состоянии, Boyes, а ксеноаортальные — W. Hancock (рис. 3.56).

масса 2,9—4,5 г, максимальное эффективное 2 отвер­ Клапаны для аллопротезов получают от скоропостиж­ стие для митрального клапана в среднем 3,2 см, а для но скончавшихся здоровых молодых лиц. Для ксено аортального—2,5 см2.

протезов клапаны берут от свиней в первые часы Исследования показали, что клапаны этой кон­ после забоя. Применение свиных аортальных клапа­ струкции обладают ламинарным током крови и гемо нов имеет ряд преимуществ. Прежде всего легче динамическими характеристиками, превосходящими решаются организационные вопросы, более широк таковые на других механических клапанах тех же,.иапазон размеров и не существует проблем с количе­ размеров. Применение во всех деталях этого клапана ством трансплантатов. Для моделирования этих био­ пиролитического углерода обеспечивает долговеч­ протезов сконструирован ряд каркасов, в том числе ность и значительно снижает риск тромбообразова гибкие, полужесткие и низкопрофильные.

ния, чему способствует также отсутствие вихревых и застойных зон. Клинические испытания клапана SJM В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Всесо­ начаты в 1977 г.

юзном научном центре хирургии АМН СССР разрабо­ таны оригинальные опорные каркасы, превосходящие зарубежные по своим качествам [Фурсов Б. А., 1982;

Малиновский Н. Н. и др., 1982]. Обработка и хранение 3.2.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА аортальных биопротезов осуществляются в растворе глутаральдегида.

Биологические клапаны можно разделить на два ви­ да—трансплантаты и биопротезы. Для достижения биологической инертности и устой­ В зависимости от происхождения ткани различают: чивости клапана к воздействию химических и физиче­ 1) аутотрансплантаты (биопротезы), ткань которых ских повреждающих факторов предложен метод ком­ взята из организма того же индивидуума;

2) аллот- бинированной ферментативно-химической обработки рансплантаты (биопротезы), состоящие из ткани доно­ ксеноаортальных клапанов [Малиновский Н. Н., 1982].

ра того же биологического вида;

3) ксенотранспланта- Стабилизация ткани осуществляется также раствора­ ты (биопротезы), состоящие из ткани донора другого ми глутаральдегида.

вида.

Разрабатываются методы обработки, направленные Биопротезы из твердой мозговой оболочки. Клапан на предотвращение кальциноза биопротезов. В основе разработан в 1970 г. Е. Zerbini и L. Puig. Твердую этих методов лежит использование различных по­ мозговую оболочку забирают у трупов людей в верхностно активных веществ (сурфактантов), препят­ течение 24 ч после смерти при условии хранения трупа ствующих проникновению ионов кальция в ткань в рефрижераторе. Полученную ткань помещают в 98% створок биопротезов.

раствор глицерина на 2 нед. По истечении этого срока Алло- и ксеноаортальные биопротезы обладают хорошими гидродинамическими качествами. Однако малые размеры биопротезов (менее 23 мм) в аорталь­ ной позиции имеют высокий систолический градиент давления даже в покое (до 50 мм рт. ст.). Учитывая это обстоятельство, замещение аортального клапана можно выполнять ксеноаортальными биопротезами в случаях, когда диаметр аортального устья больше 23 мм.

3.2.3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Тромбоэмболические осложнения. Основным специфическим осложнением протезирования клапа­ нов сердца являются тромбоэмболии. Несмотря на усовершенствование различных искусственных клапа­ нов, включая биологические, ни один из них не 3.55. Ксеноперикардиальный биопротез.

предохраняет от тромбоэмболии в послеоперационном периоде, хотя в настоящее время риск их значительно уменьшен.

Частота тромбоэмболических осложнений при ис­ пользовании различных типов искусственных клапа­ нов приблизительно одинакова и, по данным линеарно­ го анализа, составляет 0,9—2,8 эпизода на 100 пациен то-лет при протезировании митрального клапана и 0,7—1,9 эпизода на 100 пациенто-лет при замещении аортального [Horstkott D. et al., 1982;

Starr A. et al., 1982;

Soyer M. et al., 1983].

Преимуществом обладают механический клапан Св. Иуды и биопротезы. При имплантации биопроте­ зов в большинстве случаев не требуется антикоагулян тной терапии и в отдаленные сроки более 90% больных не имеют тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что полушаровой протез МКЧ-27, предназначенный для имплантации в митральную по­ зицию при малой полости левого желудочка, исполь­ зовать не следует. Исследования показали, что эта модель дает наибольшее количество тромбоэмболиче­ 3.56. Ксеноаортальные биопротезы.

ских осложнений, которые к 3-му году послеопераци­ онного периода отсутствуют только у 60,7% больных [Марцинкявичус А. М и др., 1980]. Имплантировать ция—замена протеза. Уменьшить опасность развития клапан МКЧ-27 можно только в позицию трехстворча­ этого грозного осложнения можно путем подбора того клапана, где он реже вызывает подобные ослож­ оптимальной модели и размера искусственного нения.

клапана.

В профилактике тромбоэмболических осложнений Тромбоз протеза с нарушением функции клапана решающее значение отводится адекватной антикоагу встречается редко и причиной его развития чаще всего лянтной терапии. Применение антикоагулянтов непря­ являются нарушения в приеме антикоагулянтов. Одна­ мого действия начинается со вторых суток после ко дисфункция искусственного клапана вследствие операции и продолжается непрерывно в течение всей тромбоза — основное осложнение, встречающееся пос­ жизни больных с механическими протезами. Больные ле операции протезирования трехстворчатого клапана.

с биопротезами и после пластических операций на В отдаленные сроки после операции вследствие клапанах должны принимать антикоагулянты в тече­ улучшения внутрисердечной гемодинамики уменьша­ ние 3 мес после операции, т. е. в течение времени, ются размеры правого желудочка, в связи с чем необходимого для полной эндотелизации синтетиче­ клапан может оказаться большим для его полости.

ской манжеты протеза или опорного кольца. Однако Дужки клапана внедряются в миокард, что ограничи­ при наличии у этих больных атриомегалии, давней вает движения запирательного элемента и способству­ мерцательной аритмии и тромбоэмболии в анамнезе ет тромбообразованию (рис. 3.57). Такой же механизм антикоагулянтная терапия должна проводиться пожиз­ тромбообразования возможен и у больных с низкопро­ ненно.

фильными клапанами.

Клинический опыт показал, что даже кратковремен­ При наличии свежих тромбов обструкцию клапана ный перерыв в приеме антикоагулянтов ставит под можно иногда устранить тромболитической терапией, но в большинстве случаев показана повторная опера- угрозу жизнь больных. В нашей стране, согласно Для подавления бактериемии и предупреждения протезного эндокардита должны быть предприняты эффективные меры санации очагов инфекции (профи­ лактическая антибиотикотерапия при выполнении лю­ бых операций, стоматологических процедур, инвазив ных методов обследования). Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия.

Тактика лечения при появлении у больного с искус­ ственным клапаном симптомов эндокардита должна быть обязательно своевременно согласована с карди­ охирургом.

Нарушение функции искусственных клапанов сердца.

Нарушения функции механических клапанов из-за разрушения запирательных элементов (шарика, диска) и отлома стоек (дужки клапана Bjork — Shiley) описа­ ны, но встречаются очень редко. В то же время дисфункция биопротезов после нескольких лет фун­ 3.57. Тромбоз шарового протеза МКЧ-25, имплантирован­ кционирования в организме превратилась в проблему ного в позицию трехстворчатого клапана.

биопротезирования клапанов сердца.

Тромботические массы между стойками протеза, ограничи­ Риск развития дегенеративных изменений и кальци вающие движение запиротельного элемента. Стрелкой ука­ фикации биопротезов в различные сроки после опера­ заны тромбы в правом предсердии.

ции у детей и молодых пациентов выше, чем у людей среднего возраста.

постановлению Совета Министров СССР и приказу A. Geha (1979) провел анализ результатов примене­ министра здравоохранения № 387 от 28.05.69, лечение ния биопротезов у детей и подростков в трех универ­ антикоагулянтами непрямого действия больных с ис­ ситетских клиниках США. В сроки наблюдения от кусственными клапанами сердца проводится бесплатно до 54 мес у 20% из них развилась тяжелая дисфун­ по предъявлению справки учреждения, в котором кция биопротезов, потребовавшая реоперации. Гисто­ больной был оперирован (инструкция Минздрава логическое исследование выявило обширный очаговый СССР от 09.08.65, № 02—15/10). кальциноз и дегенерацию ткани створок протезов.

Каждому больному необходимая доза антикоагу­ В то же время кальцификация биопротезов не лянтов непрямого действия подбирается индивидуаль­ является уделом лишь молодых больных. Описаны но. Индекс протромбина по Квику рекомендуется кальцинозы биопротезов у больных в возрасте 33— поддерживать в пределах 40—50%.

70 лет без проявлений инфекционного эндокардита в В качестве препарата выбора может быть рекомен­ послеоперационном периоде. S. Bachet (1979) имплан­ дован антикоагулянт непрямого действия — фенилин. тировал за 2 года 200 биопротезов и отметил раннюю При его непереносимости или малой эффективности структурную недостаточность 2% из них. Все протезы больные могут принимать неодикумарин, синкумар имели значительную кальцификацию. Б. А. Фурсов или омефин. (1982) выявил дисфункцию 3,9% биопротезов в мит­ ральной позиции на основе дегенерации и кальциноза Лечение антикоагулянтами непрямого действия мо­ створок (рис. 3.58).

жет осложниться кровотечением при резком снижении индекса протромбина. Массивные кровотечения на­ Кальциноз биопротезов, как правило, развивается у блюдаются редко. При появлении кровоточивости больных, перенесших почечную недостаточность в дозы антикоагулянта следует постепенно уменьшить, послеоперационном периоде.

избегая полной отмены.

У большинства больных функция биопротезов не Инфекционный эндокардит протезов. Вторым по изменяется в сроки до 10 лет после операции, однако частоте серьезным специфическим осложнением у после 5-летнего периода количество дисфункций из-за больных с искусственными клапанами является про­ спонтанной дегенерации коллагена и кальцификации тезный эндокардит, который встречается у 0,7—3,8% биопротезов увеличивается более чем в 3 раза.

больных преимущественно в первые 2—3 года после Возможно, что наряду с несовершенством кон­ операции [Qyer P. et al., 1977;

Blomer H. et al., 1980].

струкции биопротезов и особенностями гемодинамики Летальность при этом осложнении составляет 50— причиной их дегенерации и кальцификации являются 100%, по данным ряда авторов. Низкая эффектив­ использующиеся в настоящее время методы консерва­ ность антибактериального лечения заключается в том, ции, которые не препятствуют проникновению ионов что инфекция, внедряясь в синтетическое покрытие кальция в ткань при различных обменных нарушениях протеза и шовный материал, становится труднодо­ в организме больного. В этом направлении ведутся ступной для непосредственного воздействия антиби­ интенсивные научные поиски. В связи с ограниченным отиков. В большинстве случаев эндокардит сопровож­ сроком функционирования биопротезов в организме дается тромбозом и тромбоэмболиями, нередко приво­ многие кардиохирурги используют их только при дит к образованию околопротезных фистул или отры­ непереносимости больными антикоагулянтов, а также ву протеза.

у лиц старше 60 лет.

В большинстве случаев единственным путем саниро­ Паравальвулярные фистулы. Значительно ухудшают вания очага инфекции является операция — удаление результаты протезирования клапанов сердца параваль­ инфицированного протеза с репротезированием. вулярные фистулы, наблюдающиеся у 1,8—8% боль ных. Причинами их образования являются грубый кальциноз фиброзного кольца, наличие инфекции, технические ошибки. Фистулы могут образовываться при токсическом воздействии глутарового альдегида на фиброзное кольцо при вшивании плохо отмытого от консерванта биопротеза. Клинические проявления этого осложнения зависят от величины фистулы и объема регургитации. При прогрессирующем наруше­ нии кровообращения рекомендуется операция — ушивание фистулы или репротезирование.

Пути предупреждения развития этого осложне­ ния— применение швов с прокладками при слабовыра женном или кальцинированном фиброзном кольце, профилактика протезного эндокардита, тщательное отмывание биопротезов от консерванта перед имплан­ тацией.

Внутрисосудистый гемолиз. Современные модели ме­ ханических и тем более биологических клапанов не вызывают значительной травмы эритроцитов и внут­ рисосудистый гемолиз не играет большой роли даже при многоклапанном протезировании.

Беременность и роды у больных с искусственными протезами клапанов сердца. Вопрос о сохранении беременности решают совместно кардиохирурги, кар­ диолог и акушер.

Благоприятное течение беременности наблюдается у больных, которые подверглись одноклапанному про­ 3.58. Кальциноз створок ксеноперикардиального биологиче­ тезированию, при синусовом ритме и выраженном ского протеза, удаленного на реоперации через 4 года после его имплантации.

гемодинамическом эффекте операции. В этих случаях можно сохранить беременность.

После многоклапанного протезирования, а также при наличии некорригированных пороков сердца, кар- коррекции порока одного клапана, так и многоклапан­ диомегалии, легочной гипертензии, специфических ос­ ных пороков. Внутриперикардиальные сращения, ложнений искусственных клапанов сохранение бере­ встречающиеся при повторных операциях и после менности противопоказано.

перенесенного перикардита, полностью разделяют При сохранении беременности антикоагулянтную только тогда, когда планируется пластическая коррек­ терапию продолжают до наступления родов. Родораз- ция. В остальных случаях из сращений выделяют решение целесообразно проводить в специализирован­ только аорту, полые вены и правые отделы сердца во ных родильных домах, которые поддерживают непос­ избежание дополнительной кровопотери из рассечен­ редственную связь с кардиохирургическими центрами. ных спаек и удлинения времени операции.

Для профилактики септических осложнений в начале Для подключения АИК вводят венозные канюли в родов и затем в течение недели следует назначать обе полые вены, а артериальную — высоко в восходя­ антибиотики широкого спектра действия. При необхо­ щую часть аорты.

димости кесарева сечения особое внимание следует После начала ИК, которое, как правило, осуще­ уделять тщательному хирургическому гемостазу во ствляется в гипотермическом режиме с понижением избежание развития послеоперационного кровотече­ температуры тела до 25—27° С (пищевод), и появле­ ния или внутритканевых гематом.

ния фибрилляции сердца восходящую часть аорты пережимают поперечным зажимом.

Разгрузку сердца производят в зависимости от принятой в данном центре методики. Канюлю дренажа 3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ левого желудочка вводят через верхушку сердца либо через левое предсердие. Многие хирурги вводят каню­ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА лю через выходной отдел правого желудочка в легоч­ ный ствол, что также обеспечивает надежный дренаж Операции в условиях И К. К хирургическим левого желудочка. Во время протезирования митраль­ вмешательствам, проводимым на клапанах сердца в ного клапана дренаж проводят в левый желудочек условиях ИК, или «открытым» операциям относят через протез.

замещение клапанов различными типами искусствен­ ных протезов и пластические (реконструктивные) опе­ Приняв необходимые меры по защите миокарда, рации.

приступают к внутрисердечному этапу операции. Пос­ Методически операции в условиях ИК, за исключе­ ле окончания этого этапа, герметизации и заполнения нием внутрисердечного этапа, выполняются по данной кровью полостей сердца снимают зажим с аорты. При схеме. необходимости дефибрилляцией восстанавливают де­ Для подхода к сердцу выполняют срединную стер- ятельность сердца.

нотомию. Этот доступ признан оптимальным как для Если гемодинамика стабильная, то прекращают ИК разреза проходит в области синуса, ушивание аорты может быть затруднено из-за истончения ее стенки в этой области.

Для замещения аортального клапана используют как шаровые, так и различные низкопрофильные механические клапаны, а также ксеноаортальные био­ протезы, биопротезы, сформированные из ксенопери карда или из аллогенной твердой мозговой оболочки.

Техника аортального протезирования при использова­ нии механических и биологических клапанов идентич­ на.

Пораженные створки клапана последовательно ис­ секают ножницами или скальпелем. По возможности у основания створок оставляют узкую каемку ткани для укрепления линии швов при подшивании протеза.

При обызвествленном клапане до иссечения створок в полость левого желудочка вводят марлевую салфет­ ку для предупреждения кальциевой эмболии. В случа­ ях значительного сужения клапана салфетку вводят после частичного отсечения створки, но как можно раньше. Начинать иссечение створок при значитель­ ном обызвествлении клапана следует с участков наи­ меньшего поражения створок. При этом надо старать­ ся иссекать клапан целиком, чтобы избежать большо­ го количества известковых крошек. При иссечении обызвествленных створок существуют две опасности.

Во-первых, можно ранить стенку аорты и, во-вторых, возможна травма проводящих путей. Чтобы избежать этих тяжелых осложнений, не следует, удаляя уча­ стки кальциноза, стремиться к излишнему радикализ­ му. Иногда приходится оставлять отдельные узлы по 3.59. Схематическое изображение поперечной аортотомии.

линии иссечения створок, в толще миокарда и в Ао — аорта.

области межжелудочковой перегородки. Особенно осторожно надо манипулировать вблизи проводящих путей, с которыми тесно связан аортальный клапан.

Об этом надо помнить как при иссечении створок, так и производят деканюляцию. Во избежание воздушной и при наложении швов.

эмболии необходимо тщательно соблюдать все меры профилактики этого осложнения: дренирование левого «Опасная область» располагается в треугольном желудочка, заполнение сердца кровью и его массаж участке, задней границей которого служит передняя при одновременной пункции восходящей части аорты треть прикрепления задней (некоронарной) полулун­ до и после снятия с нее зажима, пункцию верхушки ной заслонки, спереди — задний край правой полулун­ левого желудочка.

ной заслонки и внизу—линия соединения перепонча­ С целью профилактики нарушений ритма (брадикар- той и мышечной частей межжелудочковой перегород­ ки [Цукерман Г. И. и др., 1972;

Sud A., 1984].

дия) к миокарду правого желудочка подшивают два временных электрода для наружной электрокардио­ Место, где шов может вызвать полную блокаду стимуляции. Это обязательно следует делать при сердца, находится ниже прикрепления задней полу­ таких операциях, как протезирование трехстворчатого лунной заслонки к стенке аорты. Здесь находится клапана, многоклапанное протезирование, протезиро­ участок предсердно-желудочкового пучка перед от вание клапана при аортальном кальцинированном хождением его левой ножки. «Опасная зона» указана стенозе. пунктирной линией на схеме расположения аортально­ го клапана по отношению к различным отделам Операцию заканчивают дренированием полостей пе­ сердца (рис. 3.60).

рикарда и средостения, наложением редких швов на перикард, ушиванием грудины, подкожной клетчатки Во время иссечения клапана осуществляют профи­ и кожи. Края раны целесообразно инфильтрировать лактику кальциевой эмболии, которая заключается в раствором антибиотиков. тщательном удалении мельчайших кусочков извести влажными тупферами, отсосом. Кроме того, сильной Протезирование аортального клапана. Экспозиция струей изотонического раствора хлорида натрия про­ аортального клапана достигается аортотомией в восхо­ мывают выходной отдел левого желудочка и устье дящей части аорты.

аорты после удаления салфетки с осевшими на ней Среди различных видов аортотомии выделяют раз­ фрагментами кальция. Промывные воды отсасывают резы: продольный, косой, типа хоккейной клюшки, наружу.

поперечный. Наибольшее распространение получила поперечная аортотомия (рис. 3.59). При проведении Методы наложения швов для фиксации протеза в разреза аорты следует стремиться, чтобы он шел субкоронарной позиции разнообразны. В ИССХ выше некоронарного синуса, так как, если линия им. А. Н. Бакулева АМН СССР признано наиболее целесообразным накладывать три П-образных шва на комиссуры и по 4—5 узловых швов на фиброзное кольцо каждой створки (рис. 3.61). При выраженном кальцинозе клапана или при аортальной недостаточно­ сти, обусловленной слабостью фиброзного кольца (синдром Марфана, кистозный медионекроз), следует накладывать П-образные швы с тефлоновыми прок­ ладками по всей окружности фиброзного кольца в целях избежания прорезывания их после фиксации протеза (рис. 3.62). В качестве шовного материала применяются отечественные капроновые плетеные ни­ ти с атравматическими иглами АККИ 25-3 либо мерсилен 2/0.

После наложения швов на фиброзное кольцо с помощью специальных измерителей подбирают нуж­ ный размер протеза, чтобы он без особого нажима входил в устье аорты. У крупных, физически разви­ тых людей с большой массой тела при прочих равных условиях предпочтение отдается большему клапану.

При использовании отечественных шаровых клапанов с обшитым седлом (АКЧ-06) следует применять толь­ ко № 3 и № 4, так как меньшие размеры этой модели Левое предсердие создают высокий систолический градиент давления.

3.60. Схема корня аорты с окружающими образованиями В ряде случаев, когда узкий корень аорты не сердца (опасная зона указана пунктирной линией).

позволяет имплантировать протез нужного размера, приходится прибегать к расширению корня аорты по методу, описанному W. Seybold-Epting (1980). Попе­ речный аортотомный разрез продолжают на комиссу- рального клапана. Отступя 2—3 мм от фиброзного ру между некоронарной и левой коронарной створка­ кольца, переднюю створку прокалывают скальпелем, ми. Рассекают фиброзное кольцо аортального клапана а затем отсекают по окружности. После иссечения и основание тела передней створки митрального клапа­ створок их натяжение создает хорошую экспозицию на (рис. 3.63). Образовавшийся дефект закрывают хорд и сосочковых мышц и облегчает их иссечение.

заплатой из синтетической ткани или ксеноперикарда, Целесообразно одномоментное пересечение сосочко к которой затем фиксируют протез. Этот метод вой мышцы, так как многократные попытки могут позволяет расширить корень аорты на 15—10 мм и быть причиной ее фрагментации. Если планируется имплантировать протез на 1—2 размера больше. имплантация дискового клапана, то во избежание заклинивания диска следует тщательно иссекать вто­ Следующий этап операции заключается в прошива­ ричные хорды, идущие к фиброзному кольцу. При нии манжеты протеза. Когда манжета прошита, под­ наличии кальциноза митрального клапана III степени нимают все нити и клапан низводят до устья аорты.

фрагменты кальция, глубоко внедряющиеся в ми­ Затем удаляют клапанодержатель, завязывают швы, а окард, особенно в области передней комиссуры, где концы нитей срезают. На этом внутрисердечный этап проходит огибающая коронарная артерия, не удаляют.

по имплантации протеза заканчивают. Аортотомный Тотальная декальцинация фиброзного кольца и ми­ разрез ушивают двухрядным швом.

окарда может привести к фатальным осложнениям Протезирование митрального клапана. Для доступа к типа лигирования огибающей ветви левой коронарной митральному клапану левое предсердие вскрывают артерии, разрыва задней стенки левого желудочка.

позади межпредсердной перегородки (рис. 3.64). Для При иссечении кальцинированного клапана в полость лучшей экспозиции клапана разрез стенки предсердия левого желудочка помещают салфетку, а после нало­ следует продлевать под нижнюю полую вену. В тех жения швов на фиброзное кольцо полости левого случаях, когда левое предсердие не выходит на предсердия и желудочка промывают изотоническим правый контур, а расслоение межпредсердной бороз­ раствором хлорида натрия.

ды и смещение правого предсердия вверх не увеличи­ вает его площадь, доступ к митральному клапану Протез фиксируют швами, накладываемыми на осуществляют через правое предсердие и межпредсер фиброзное кольцо. Предложены различные методы дную перегородку в области овального окна. Целесо­ фиксации протеза, начиная от узловых и кончая образно использовать этот доступ при наличии сопут­ непрерывным швом [Cooly D. et al., 1966;

Hariuchi T.

ствующего порока трехстворчатого клапана. Наиболее et al., 19691.

распространенными механическими протезами для за­ Наиболее часто применяют матрацные отдельные мещения митрального клапана являются шаровые швы, которые при истонченном фиброзном кольце во модели, малогабаритные дисковые протезы с запира­ избежание прорезывания используют с тефлоновыми ющими элементами из пиролиткарбона, а также ксено прокладками. Не следует проводить швы через неуда­ аортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, об­ ленные кальцинаты. Лучше обходить их широкими работанные глутаральдегидом.

стежками. Тефлоновые прокладки на этих участках помещают на фиброзном кольце как со стороны Внутрисердечный этап операции протезирования на­ чинается с иссечения патологически измененного мит- желудочка, так и со стороны предсердия. Накладыва ется 12—16 швов на всю окружность фиброзного кольца. При наложении швов необходимо соблюдать осторожность в «опасных зонах», к которым относит­ ся область передней комиссуры, фиброзный треуголь­ ник сердца (рис. 3.65). Швы на этих участках не следует накладывать глубоко во избежание травмы огибающей ветви левой коронарной артерии, проводя­ щих путей и аортального клапана. Размер протеза выбирают таким образом, чтобы «посадочный» ди­ аметр был несколько меньше диаметра фиброзного кольца. После прошивания фиброзного кольца швы проводят через манжету протеза, последний погружа­ ют в полость левого желудочка и швы завязывают (рис. 3.66). Необходимо отметить, что дисковые про­ тезы следует ориентировать таким образом, чтобы большое отверстие клапана было направлено к задней стенке левого желудочка, так как это положение обеспечивает лучшие гемодинамические условия для функции клапана.

Левый желудочек дренируется специальным катете­ ром, проведенным через реконструированный клапан или клетку протеза. Разрез левого предсердия ушива­ ют двухрядным швом.

Протезирование трехстворчатого клапана. Операции на трехстворчатом клапане, как правило, проводят у больных с многоклапанными поражениями. Поэтому коррекцию порока трехстворчатого клапана выполня­ ют на последнем этапе при пережатой аорте, когда операции на митральном и аортальном клапанах уже закончены.

Перед началом ИК обязательна пальцевая ревизия клапана через ушко правого предсердия в целях 3.61. Схематическое изображение имплантации протеза в определения характера и степени выраженности поро­ аортальную позицию узловыми швами.

ка трехстворчатого клапана. Доступ к клапану осуще­ ствляют путем продольного рассечения стенки право­ го предсердия. Операции выполняют в непосредствен­ ной близости от проводящей системы сердца. Поэто­ му нежелательны хирургические манипуляции вблизи проводящих путей, ибо их повреждение приводит к тяжелым нарушениям ритма сердца.

До сих пор продолжается дискуссия о том, какие протезы целесообразно применять в тех случаях, когда производится замещение трехстворчатого клапа­ на. Согласно мнению Г. И. Цукермана и соавт. (1982), D. Me Yoon, P. Sanfilippo (1975), M. Ray et al. (1976) и других авторов, ясно, что трехстворчатая позиция наименее удобна для имплантации шаровых протезов, так как клиновидная полость правого желудочка мало соответствует клетке протеза, вызывая дисфункции и тромбоз. В настоящее время наиболее оправдали себя при замещении трехстворчатого клапана ксеноаор тальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, а также низкопрофильные клапаны, включая полус­ ферический клапан МКЧ-27.

Обнадеживающие результаты получены при исполь­ зовании двухлепесткового клапана Св. Иуды. Высо­ кая пропускная способность, незначительная масса и инерционность запирающих элементов, минимальные градиенты давления обеспечивают малую вероятность тромбозов этих протезов в рассматриваемой позиции [Salvatore D. et al., 1982].

При протезировании трехстворчатого клапана сле­ 3.62. Схематическое изображение имплантации протеза в аортальную позицию П-образными швами на тефлоновых дует соблюдать ряд условий. Клапан иссекают ча­ стично, оставляя перегородочную створку, которую прокладках.

3.67. Схематическое изоб­ ражение (а — д) пластиче­ ских операций на мит­ ральном клапане (объясне­ ние в тексте).

мобилизуют, пересекая поддерживающие хорды. Швы дующая: подтягивая смежные створки мягкими зажи­ с прокладками накладывают так же, как и при мами, ориентируются в положении комиссур и ножни­ замещении митрального клапана. Особую осторож­ цами или скальпелем рассекают комиссуру, не доводя ность соблюдают при наложении швов в области разрез примерно на 2 мм до стенки аорты. Необходи­ перегородочной створки, вкалывая иглу неглубоко в мо осторожно рассекать комиссуры, следуя строго по фиброзное кольцо, чтобы не повредить предсердно линии спаяния створок. Это позволяет избежать раз­ желудочковый пучок. Сохраненная перегородочная вития недостаточности клапана вследствие пролабиро створка предохраняет швы в этой области от прорезы­ вания створок. Обычно рассекают все три комиссуры.

вания. Протез подбирают с таким расчетом, чтобы он Комиссуротомия при стено зировании двустворчатого свободно входил в фиброзное кольцо. Разрез стенки аортального клапана, как правило, неэффективна.

правого предсердия ушивают двухрядным швом. В Поэтому целесообразнее осуществлять протезирова­ конце операции обязательно подшивают временные ние при стенозе двустворчатого клапана аорты.

электроды для электростимуляции.

При значительном краевом утолщении створок воз­ Пластические операции на аортальном клапане. При­ можно выполнение плоскостной резекции утолщенно­ менение пластических операций для коррекции аор­ го эндокарда.

тальных пороков ограничено. Открытую аортальную Для коррекции умеренной аортальной недостаточно­ комиссуротомию можно выполнять лишь в тех случа­ сти, обусловленной неполным смыканием створок ях, когда имеется изолированный аортальный стеноз с из-за их укорочения, A. Carpentier разработал цирку­ малоизмененными створками. Техника операции сле- лярную аннулопластику аортального клапана, которая фиброзному кольцу функционировать во время систо­ лы и диастолы. Однако гибкое кольцо не позволяет возвратить нормальную форму деформированного митрального отверстия.

В начале 80-х годов тактика хирургов в отношении реконструктивных операций на митральном клапане изменилась в сторону выполнения сложных рекон­ структивных вмешательств с максимально радикаль­ ной коррекцией всех патологически измененных структур митрального клапана. Родоначальником та­ кого подхода является A. Carpentier. Он же разрабо­ тал технические варианты операций, широко исполь­ зуемые во всем мире [Константинов Б. А. и др., 1978;

Цукерман Г. И. и др., 1985;

Duran С. et al., 1983;

Lessana A. et al., 1983].

Современные сложные реконструктивные операции включают ряд технических моментов, изображенных на рис. 3.67: а) резекция сегмента задней створки при ее пролапсе, связанном с отрывом хорд;

выполняется 3.68. Схематическое изображение выполнения гидравличе­ прямоугольная резекция с ушиванием краев створки ской пробы для оценки адекватности пластических опера­ ций на митральном клапане. атравматичной проленовой нитью 4/0;

б) укорочение хорд при пролабировании передней створки достигает­ ся погружением хорд в соответствующую сосочковую мышцу;

в) резекция вторичных хорд задней створки, ограничивающих ее подвижность, комиссуротомия, заключается в наложении из просвета аорты матрац­ папиллотомия для ликвидации подклапанного стеноза;

ного шва по периметру фиброзного кольца. Дозиро­ г) транслокация участка задней створки с хордами на ванное затягивание шва приводит к смыканию ство­ место оторванной хорды передней створки;

д) имплан­ рок. Эта операция, по данным автора, эффективна тация опорного кольца Карпантье для ликвидации только в 50% случаев и показана преимущественно дилатации и деформации фиброзного кольца;

этот детям.

этап операции обязателен во всех случаях, кроме Пластические операции на митральном клапане. Эти вальвулопластики при «чистом» митральном стенозе операции стали широко внедряться в клинику после без остаточной регургитации.

того, как R. Merendino предложил методику шовной зад немедиальной аннулопластики, которая затем была Описанные технические приемы, как правило, ис­ усовершенствована J. Kay, G. Wooler, G. Reed. Одна­ пользуются в комплексе. Например, при пролапсе ко надежды на получение хороших результатов этих створок можно сделать резекцию задней створки, операций не оправдались, и они в настоящее время не укорочение хорд и аннулопластику кольцом. Адекват­ применяются большинством хирургов. Аннулопласти- ность проведенной коррекции проверяется гидравличе­ ка на качественно новой основе была предложена ской пробой путем нагнетания раствора через клапан в A. Carpentier и соавт. (1971). Они предложили восста­ полость левого желудочка (рис. 3.68). Кроме того, навливать запирательную функцию митрального кла­ состояние и функция реконструированного митрально­ пана с помощью жесткого опорного кольца. Метод го клапана должна проверяться пальцем после прекра­ основан на том, что в механизме развития недостаточ­ щения И К и стабилизации гемодинамики.

ности митрального клапана важным фактором являет­ Пластические операции на трехстворчатом клапане.

ся дилатация фиброзного кольца в области комиссур и Предложено более 15 методов пластических операций задней створки. Поскольку часть фиброзного кольца в на трехстворчатом клапане, но наиболее распростра­ области основания передней створки митрального кла­ ненными являются три из них — «бикуспидализация» пана является единым целым с корнем аорты, то она в клапана по Кею (J. Kay) в модификации Бойда (A. Bo­ процесс не захватывается. Поэтому при реконструк­ yd), аннулопластика по методам Амосова и Де Вега ции фиброзного кольца важно не только уменьшить (De Vega) и кольцевая аннулопластика по Карпантье последнее до физиологических размеров, но и модели­ (A. Carpentier).

ровать комиссуры по их физиологической кривизне.

Шовная аннулопластика («бикуспидализация») пред­ Преимущество метода аннулопластики на опорном ложена J. Kay и модифицирована A. Boyd в 1974 г.

кольце в том, что сохраняются нормальная площадь (рис. 3.69). Техника операции заключается в наложе­ отверстия и функция клапана, создаются условия для нии П-образного шва проленовой нитью 2/0 с проклад­ предотвращения рецидивирования дилатации фиброз­ ками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно ного кольца.

задней створке трехстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр В нашей стране аннулопластика митрального клапа­ отверстия должен составлять 3,5—4 см, что соответ­ на на опорном кольце впервые выполнена В. И. Бура ствует длине окружности фиброзного кольца 8 см и ковским в 1969 г.

площади его более 5 см2. При значительном расшире­ Число сторонников этого метода постепенно растет.

нии фиброзного кольца можно накладывать два шва.

С. Duran в 1975 г. предложил использовать полностью гибкое опорное кольцо для того, чтобы уменьшить Полукружная аннулопластика предложена опасность прорезывания швов и дать возможность Н. М. Амосовым и N. De Vega в 1972 г. Принцип 3.69. Схематическое изображение шовной аннулопластики 3.70. Схематическое изображение шовной аннулопластики трехстворчатого клапана по Кею в модификации Бойда. трехстворчатого клапана по методам Амосова и Де Бега.

заключается в пликации расширенной части фиброз­ ного кольца, соответствующей передней и задней створкам при помощи полукисетного шва (рис. 3.70).

Шов начинается, отступя от перед неперегородочной комиссуры на 1—2 мм, и проводится в толще фиброз­ ного кольца у основания передней и задней створок до основания перегородочной створки. Вторым концом нити накладывают второй стежок параллельно перво­ му, отступя от него на 2 мм. На обоих концах шов проводят через прокладки из тефлона. Используется монолитная проленовая нить 2/0. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкоснова ния створок.

Метод кольцевой аннулопластики с помощью опор­ ного кольца предложен A. Carpentier в 1971 г. Опор­ ное кольцо состоит из металлической основы, покры­ той синтетической тканью, и имеет форму нормально­ го отверстия трехстворчатого клапана. Кольцо разом­ кнуто в области переднеперегородочной комиссуры для того, чтобы при имплантации избежать травмы предсердно-желудочкового пучка (рис. 3.71). Имплан­ тацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, исключая 3.71. Схематическое изображение кольцевой аннулопласти­ ки трехстворчатого клапана по методу Карпантье.

область перегородочной створки у переднеперегоро­ дочной комиссуры и отступя от основания створок на 2 мм. Затем прошивают манжету кольца и завязывают швы. Адекватность коррекции проверяют гидравличе­ Это предохраняет от развития травматической недо­ ской пробой.

статочности клапана. Проверка функции клапана осу­ ществляется пальцем после прекращения ИК.

При наличии стенозирования трехстворчатого кла­ пана перед аннулопластикой обязательно выполняют Операции при многоклапанных пороках сердца. При комиссуротомию. При помощи скальпеля или ножниц коррекции многоклапанных пороков в первую очередь обычно разделяют переднеперегородочную комиссу- производят операцию на митральном, затем на аор­ ру, не доходя 1—2 мм до фиброзного кольца во тальном и в последнюю очередь на трехстворчатом избежание повреждения физиологической комиссуры. клапанах (рис. 3.72). Такая последовательность обес Операции без использования АИК. Единственной операцией, выполняемой по «закрытой» методике, является закрытая митральная комиссуротомия.

Доступ к сердцу обычно осуществляют путем лево­ сторонней переднебоковой торакотомии в четвертом межреберье. При этом создается хорошая экспозиция ушка левого предсердия и верхушки левого желудоч­ ка. Комиссуротомию производят дилататором Дюбо ста под контролем пальца, введенного через ушко (рис. 3.73). При комиссуротомии расширение митраль­ ного отверстия следует осуществлять поэтапно по возможности до нормальных размеров, т. е. до 3,5— 4 см. Пальцем освобождают от сращений подклапан ные структуры. В этом случае освобожденные от стращений створки восстанавливают свою функцию.

При тромбозе левого предсердия и рестенозах целесообразен правосторонний доступ с использовани­ ем дилататора на гибком тросе конструкции 3.72. Схематическое изображение этапов одновременного К. В. Лапкина.

протезирования митрального, аортального и трехстворча­ Дилататором, введенным по пальцу через расслоен­ того клапанов.

ную межпредсердную перегородку в левое предсер­ дие, под контролем зрения поэтапно расширяют мит­ ральное отверстие. Необходимо тщательно оценивать адекватность комиссуротомии. При возникновении печивает лучшую экспозицию клапана, меньшую трав травматической митральной регургитации II—III сте­ матичность и предупреждает возникновение матери­ пени абсолютно показана немедленная коррекция по­ альной эмболии.

рока в условиях ИК.

Вопрос о характере хирургических вмешательств решается индивидуально у каждого больного. При коррекции аортальных пороков операцией выбора является протезирование клапана. Лишь у небольшого 3.4. КЛАПАННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ числа больных с аортальным стенозом при незначи­ ЭНДОКАРДИТ тельных изменениях створок клапана показана откры­ тая аортальная комиссуротомия.

Под термином «инфекционный», или «септический», При неосложненном митральном стенозе с отсут­ эндокардит подразумевают любую инфекцию, пора­ ствием выраженных изменений подклапанных струк­ жающую эндокард, сердечные клапаны и эндотелий тур возможна закрытая митральная комиссуротомия.

прилежащих сосудов. Если ранее «зеленящий» стреп­ При выраженной регургитации или значительных из­ тококк являлся основным возбудителем эндокардита, менениях подклапанных структур показана коррек­ то в настоящее время наряду с различными грамотри ция порока под контролем зрения— цательными и грамположительными бактериями эту аннуловальвулопластика. При грубых морфологиче­ роль все чаще играют плесневидные грибы, риккетсии ских изменениях митрального клапана, кальцинозе и вирусы. Поэтому правильным термином является либо выполненной ранее неэффективно пластической «инфекционный», или «септический», а не принятый операции следует протезировать клапан.

ранее «бактериальный» эндокардит.

Вопрос о коррекции порока трехстворчатого клапа­ В настоящей главе мы не касаемся хирургического на решается однозначно. Протезирование клапана лечения эндокардита протезов клапанов сердца.

производят преимущественно при стенозе, когда створки клапана грубо изменены. В остальных случа­ История изучения инфекционного эндокардита началась в ях следует выполнять пластическую операцию, ис­ 1885 г., когда американский врач W. Osier впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические ос­ пользуя аннулопластику по методам, предложенным новы этого заболевания.

A. Boyd, N. De Vega, Н. М. Амосовым или А. Саг До появления антибиотиков большинство больных умира­ pentier;

при стенозировании клапана дополнительно ли от неконтролируемой инфекции и в значительно меньшей делают комиссуротомию.

степени — от остро развившейся сердечной недостаточности (до этого процесс чаще не успевал развиться).

Протезирование клапанов производят по обычной Подлинным прогрессом в лечении инфекционного эндокар­ методике, обращая внимание на оптимальный подбор дита явилось внедрение в клиническую практику пеницилли­ типа и размера протезов в зависимости от полости на. В 1944 г. A. Loewe, впервые применив внутривенное левого желудочка и диаметра фиброзных колец клапа­ введение пенициллина, добился 100% выздоровления 7 боль­ ных инфекционным эндокардитом. Началась антибиотиче­ нов. Не следует стремиться к имплантации максималь­ ская эра лечения этого заболевания.

ных размеров протезов во избежание их последующей Значение антибиотикотерапии в лечении инфекционного дисфункции [Bjork V., 1976;

Steptenson L. et al., 1984].

эндокардита трудно переоценить. У 80% больных достигает­ При преобладании стенозирования клапанного от­ ся положительный эффект—подавляется инфекция без фор­ мирования гемодинамически выраженного порока клапанов.

верстия оптимальным является использование низко­ Однако у 20% больных лекарственное лечение оказывается профильных дисковых клапанов или биопротезов, так безуспешным. Изменилась и структура летальности — как они в отличие от шаровых моделей не суживают основной причиной смерти стала сердечная недостаточность, выходной отдел желудочков сердца. вызванная разрушением клапанов сердца.

3.73. Схематическое изображение за­ крытой митральной комиссуротомии с помощью дилататора Дюбоста с использованием чрезжелудочкового доступа.

Применение хирургического метода лечения инфекционно­ форму заболевания с сохраняющимся септическим го клапанного эндокардита явилось следующей вехой в синдромом в активной стадии или с периодами ремис­ истории развития этой проблемы. В 1963 г. A. Wallace сии. В последнем случае различают фазы обострения произвел первую успешную операцию протезирования аор­ тального клапана в неактивной стадии заболевания, а в (возобновление процесса до 6 мес после прекращения 1965 г. он же выполнил протезирование митрального клапана лечения антибиотиками) и рецидива (возобновление при активном инфекционном процессе.

процесса после 6 мес при отсутствии антибиотикотера­ В последующем С. Cardon (1971), F. Fontan (1974), A. Bo­ пии). В некоторых случаях активный процесс на yd (1977), J. Cachera (1978) показали, что операции при клапанах при под остром течении излечивается («за активном инфекционном эндокардите с остро развившимся пороком являются более эффективными методами лечения, чем консервативная терапия. В 1974 г. S. Black, обобщив данные литературы по этому вопросу, сообщил о операциях при активном эндокардите.

В последние годы хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита получило широкое развитие во всем мире [Cachera J. et al., 1981;

Croft С. et al., 1982;

Lewis B. et al., 1983, и др.].

В нашей стране наибольшим опытом хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии заболевания располагают ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР и др.

Классификация. Для правильного диагноза и раци­ онального лечения врачу необходимо опираться на современную клиническую классификацию болезни.

Предложен ряд классификаций инфекционного эндо­ кардита, однако с точки зрения хирургического лече­ ния целесообразно пользоваться классификацией или схемой, принятой в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР (схема 3.1).

Острым инфекционным эндокардитом считается процесс, протекающий в течение 4—6 нед от начала заболевания с наметившимся эффектом или без эф­ фекта от проводимой антибиотикотерапии. В случае излечения к концу указанного срока наступает зажив­ ление процесса. В некоторых случаях больные умира­ ют вследствие остро развившегося порока сердца и интоксикации, однако у большинства из них острый инфекционный эндокардит переходит в подострую инфекционный эндокардит. Первичная форма развива­ ется на ранее непораженных клапанах сердца. При вторичной форме поражаются ранее измененные кла­ паны вследствие врожденной патологии или перене­ сенного ревматизма.

Частота и этиология. Частота заболеваемости ин­ фекционным эндокардитом, по данным различных авторов, неодинакова. Однако в последние годы отме­ чается тенденция к увеличению количества случаев инфицирования сердечных клапанов. А. А. Демин и Ал. А. Демин (1976) отметили, что частота инфекцион­ ного эндокардита среди госпитализированных боль­ ных в 1970 г. составила 0,25%, а в 1976 г. возросла до 0,6%. Эти же авторы выявили, что количество боль­ ных с первичной формой заболевания увеличилось с 24% в 1939—1951 гг. до 34% в 1973—1976 гг., а частота предшествующих ревматических пороков уменьшилась с 70% до 46% в те же сроки. По данным о хирургическом лечении инфекционного эндокардита, 3.74. Удаленный на операции митральный клапан при пер­ число больных с первичным поражением клапанов вичном остром инфекционном эндокардите с отрывом хорд несколько выше и составляет до 50%.

передней и задней створок и вегетациями на культях хорд.

Существует клиническое различие в частоте пора­ жения различных клапанов сердца при инфекционном эндокардите. Чаще всего поражается клапан аорты, затем митральный, значительно реже— трехстворчатый и очень редко — клапан легочного ствола.

Мужчины болеют чаще, чем женщины. Больные с предшествующей патологией сердца в большей степе­ ни предрасположены к заболеванию инфекционным эндокардитом, чем люди со здоровым сердцем.

Основную роль в этиологии эндокардита в настоящее время отводят стафилококку. Повышение этиологической роли стафилококка в значительной мере объясняется широ­ ким внедрением в клиническую практику антибиотиков, а также распространением инвазивных процедур (гемодиализ, гемосорбция), инструментальных методов исследования (ка­ тетеризация сердца и др.), инъекционных способов лечения больных и т. д. Среди существующих штаммов стафилокок­ ка у больных чаще высевают золотистый стафилококк, реже — эпидермальный и белый.

До применения антибиотиков стрептококк был наиболее частой причиной инфекции и высевался у 70% больных. В настоящее время частота его высеваемости снизилась до 10—35%. Среди имеющихся штаммов стрептококка у боль­ 3.75. Удаленный на операции аортальный клапан при вто­ ных с инфекционным эндокардитом наиболее часто высева­ ричном остром инфекционном эндокардите с вегетациями ют зеленящий стрептококк;

удается выделить и другие на створках (крупная свежая вегетация указана стрелкой).

штаммы этого возбудителя, в том числе и условно патоген­ ные. К ним прежде всего относятся энтерококки.

В возникновении инфекционного эндокардита большое значение имеет также грамотрицательная микрофлора. Ки­ шечная палочка, синегнойная палочка и протей вызывают живший процесс»). Следует выделять группу больных, тяжелые формы заболевания с высокой летальностью.

у которых активный процесс протекает с осложнени­ Тяжело протекает грибковый эндокардит. Наиболее ча­ ями—развитием микотических аневризм, абсцессов стыми возбудителями грибкового эндокардита являются кан фиброзных колец клапанов сердца, абсцессов других диды, реже — аспергиллы и гистоплазма.

Имеются также сообщения о том, что возбудителями органов.

эндокардитов могут быть L-формы микроорганизмов, рик Для активного инфекционного эндокардита харак­ кетсии, вирусы, причем именно эти возбудители обусловли­ терны один или несколько диагностических критериев:

вают отрицательные посевы крови. Основные причины этого 1) положительные посевы крови незадолго до опера­ явления лежат в особенностях микроорганизмов, ряд кото­ рых плохо растет на обычных средах и требует специальных, ции;

2) положительный посев с удаленного во время а также в том, что в большинстве случаев выделение операции пораженного клапана;

3) абсцессы фиброз­ возбудителя проводят на фоне массивной антимикробной ного кольца и миокарда, обнаруженные во время терапии.

операции;

4) гистологические данные о наличии актив­ Проникновение возбудителей инфекционного эндокардита ной инфекции в удаленном клапане — микроабсцессы в в организм человека возможно из полости рта, носовой части глотки, ушей, внутренних органов, а также через кожу.

ткани створок, колонии бактерий на поверхности Причинами нарушения естественных защитных барь­ вегетации и внутри них и т. д.

еров чаще всего являются травма или воспалительный Кроме того, выделяют первичный и вторичный процесс.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения органов и тканей, особенно сердечных структур, разнообразны и тесно связаны со стадией заболевания.

При первичном остром эндокардите створки или остатки створок клапанов в основном тонкие, лишь свободный край клапанов часто бывает утолщен, что вызвано гемодинамическими нарушениями или воспа­ лительной инфильтрацией. Спаяние комиссур отсут­ ствует, хорды тонкие. По свободному краю клапанов, на хордах, иногда на эндокарде предсердия или на внутренней оболочке восходящей части аорты распо­ лагаются рыхлые красно-серые вегетации. При гриб­ ковой инфекции вегетации «пышные», белесоватые, а при стафилококковой — с выраженным некротическим 3.76. Гистологическая картина свежей вегетации. Видны компонентом. Чаще в аортальных клапанах наблюда­ колонии бактерий.

ются надрывы, идущие от свободного края изъязвле­ Окрашено гематоксилин-эозином. Ув.х.37.

ния, поэтому край створок имеет бахромчатый вид.

Кроме того, имеются разрывы створок поперечного и лентовидного характера. Часто наблюдаются единич­ ные и множественные перфорации с неровным, отеч­ ным краем и без признаков фиброза.

Отмечаются и разрывы сухожильных хорд с явле­ ниями острого некроза. Разрывы располагаются в области прикрепления к створкам и сосочковым мыш­ цам, а также в центре хорд. На обрывках сухожиль­ ных хорд могут быть вегетации (рис. 3.74).

При наличии особо вирулентной флоры в инфекци­ онный процесс могут вовлекаться окружающие клапан ткани. Нередко формируются абсцессы фиброзного кольца с образованием аневризм синусов Вальсальвы или даже отслоением корня аорты. Абсцессы могут располагаться в миокарде левого желудочка, межже­ лудочковой перегородке, вызывая перфорацию пос­ ледней.

3.77. Гистологическая картина ткани створки при остром При вторичном остром эндокардите, когда инфекци­ инфекционном эндокардите. Видны лейкоцитарная инфиль­ онный процесс поражает уже измененный ревматиз­ трация ткани и микроабсцессы.

мом клапан, свежие вегетации располагаются на фиб Окрашено гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

розно измененных или кальцинированных створках (рис. 3.75). Возможен отрыв хорд. В то же время значительно реже встречаются перфорации, надрывы свободного края створок и абсцессы фиброзного процесса. Свежие вегетации более крупных размеров кольца.

иногда настолько велики, что, как гирлянды, свисают При поражении острым инфекционным процессом в левый желудочек. Наряду с этим имеются вегета­ врожденно неполноценных клапанов (обычно дву­ ции, покрытые фиброзной капсулой, частично или створчатого аортального клапана) патологоанатомиче­ полностью обызвествленные и нередко располагающи­ ские изменения не отличаются от таковых при первич­ еся на ножке (рис. 3.78). Элементы свежей деструкции ной форме. створок сочетаются с перфорациями, имеющими фиб­ розные края. Характерно наличие фиброзных утолще­ Микроскопическое исследование клапанов сердца ний разорванных хорд. Нередко в крае разрыва видны выявляет ряд признаков, которые можно использо­ кальциевые массы (рис. 3.79).

вать для определения стадий процесса.

Свежие вегетации состоят из тонких нитей фибри­ При вторичном подостром эндокардите имеются все на, среди которых видны эритроциты и в меньшем признаки активного процесса на фоне ранее сформи­ количестве полиморфно-клеточные лейкоциты, тром­ рованного ревматического или врожденного порока.

боциты и почти всегда колонии бактерий (рис. 3.76).

При гистологическом исследовании наряду со све­ В створках клапанов при активном процессе де­ жими вегетациями обнаруживаются организованные структивные изменения связаны с наличием вальвули- вегетации с фиброзной структурой, покрытые с на­ та, который выражается в очаговой или диффузной ружной поверхности эндотелием. Часто организован­ лейкоцитарной инфильтрации ткани створок, иногда с ные вегетации полностью кальцинированы.

микроабсцессами, распространением клеточной ин­ В неактивной стадии инфекционного эндокардита фильтрации на хорды (рис. 3.77). (стадии заживления) видны старые перфорации и разрывы створок с фиброзными краями. Если имеют­ При первичном активном подостром эндокардите ся вегетации, то они представлены фиброзными бугор­ картина морфологических изменений пестрее вслед­ ками или полностью кальцинированы. Встречаются и ствие относительно более длительного существования низм человека возбудителей инфекции и наличие бактериемии являются необходимым, но не единствен­ ным условием для развития инфекционного эндокар­ дита. В большинстве случаев внедрившиеся микроор­ ганизмы обезвреживаются и никакого вреда не причи­ няют. Для развития инфекционного эндокардита необ­ ходимо наличие сопутствующих факторов, обусловли­ вающих избирательное «осаждение» бактерий в эндо­ карде и снижение общей сопротивляемости организма.

К таковым относятся различные состояния, вызыва­ ющие макро- или микроскопические изменения в эндотелии сердца. Это прежде всего пороки сердца.

Возникающие перепады давления крови в камерах сердца, образование регургитационных потоков при недостаточных или интенсивных токах крови при стенозах — все эти явления способствуют внедрению микроорганизмов в эндокард. Поэтому инфекционный эндокардит чаще наблюдается при пороках левых отделов сердца, чем правых, так как давление и 3.78. Удаленный митральный клапан при первичном подос-скорость кровотока слева в 4—5 раз выше, чем справа, и указанные патологические процессы в левых тром инфекционном эндокардите с множественными веге отделах сердца протекают значительно интенсивней, тациями на створках и хордах.

чем в правых. Последнее объясняет различие в частоте поражения различных клапанов сердца при первичном эндокардите.

При первичном инфекционном эндокардите инфек­ ция поражает здоровые клапаны. Однако и в этих случаях имеются микроструктурные повреждения эн­ докарда, являющиеся следствием ряда состояний, сопровождающихся функциональными перегрузками сердца, во время которых усиленная работа клапанов, особенно в местах соприкосновения створок клапанов у комиссур при усиленном их захлопывании, вызывает механическую деструкцию эндотелия на клеточном уровне. Однако для возникновения эндокардита необ­ ходимо и снижение общей сопротивляемости организ­ ма к инфекции. В противном случае при нормальном состоянии ретикулоэндотелиальной системы и защит­ ных реакций макроорганизма даже массивная бактери­ емия чаще быстро подавляется, а внедрившиеся бак­ терии вскоре исчезают из крови.

Своеобразны и гемодинамические изменения при IIMIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIi ll l l l li l l l ll l l l l l H пороках сердца, вызванных инфекционным эндокарди­ 3.79. Удаленный аортальный клапан при первичном подос том. Это относится к первичным формам заболевания, тром инфекционном эндокардите с вегетациям и разрывом когда порок развивается остро в здоровом сердце.

правой полулунной заслонки.

Характерно быстрое развитие декомпенсации сердеч­ Заслонки полулунные: ЛПЗ—левая;

ППЗ — правая;

ЗПЗ — ной деятельности вследствие того, что «неподготов­ •задняя.

ленные» отделы сердца, особенно левый желудочек, не могут справляться с повышенной, остро возника­ ющей гемодинамической нагрузкой. У больных рано следы абсцессов фиброзных колец. Полость их вы­ развиваются застойные явления в венозной системе стлана эндотелием. При гистологическом исследова­ легких, легочная гипертензия. Нередки случаи отека нии выявляются только фиброзные изменения тканей.

легких, тяжелой декомпенсации по большому кругу Обнаруживаются изменения и в других органах.

кровообращения даже при изолированном поражении Встречаются микотические аневризмы перифериче­ аортального клапана.

ских сосудов, являющиеся следствием эмболии инфи­ цированными частичками клапанов сердца. В почках Клиника и диагностика. Больные с первичным морфологические признаки эндокардита проявляются острым клапанным эндокардитом (особенно аорталь­ микроабсцессами и инфарктами различной величины. ного клапана) нередко поступают в крайне тяжелом, В печени преобладают циркуляторные и дистрофиче­ иногда критическом состоянии с клинической карти­ ские изменения. В целом патоморфологическая карти­ ной сепсиса и тотальной сердечной недостаточности.

на внутренних органов больных, умерших в результа­ Болезнь может протекать остро, с ознобом, профуз те инфекционного эндокардита, носит дистрофический ным потом, высокой лихорадкой и тяжелой интокси­ и интоксикационный характер в связи с септицемией. кацией. При вторичной форме чаще отмечается посте­ пенное развитие процесса.

Патологическая физиология. Проникновение в орга­ Лихорадка является одним из важнейших признаков сосудистой стенки с образованием так называемых болезни и может носить различный характер, сопро­ микотических (бактериальных) аневризм, являющихся вождаясь потрясающими ознобами и повышением серьезным осложнением болезни.

температуры до 39—40° С. Больные бледны, одутло­ Инфаркты легких являются следствием тромбозов ваты. Могут появляться петехиальные высыпания, легочных сосудов или эмболии при локализации про­ геморрагическая сыпь, пятна Джейнуэя.

цесса на трехстворчатом клапане. Малые инфаркты часто проходят бессимптомно.

При аускультации определяются признаки пораже­ ния того или иного клапана сердца. Если имеет место Поражение почек проявляется нефритами и нефри­ вторичный эндокардит, то обычно выслушиваются тическим синдромом, развивающимися в результате шумы ранее существовавших пороков, но в течение иммунных реакций организма.

болезни иногда удается обнаружить изменения харак­ Патологические процессы в печени сопровождают­ тера и локализации шумов.

ся нарушением ее многообразных функций. Увеличе­ Образование абсцессов фиброзных колец с повреж­ ние печени происходит не только из-за застойных дением проводящих путей ведет к тяжелым нарушени­ явлений, но и вследствие инфекционно-токсического ям ритма, вплоть до развития полной поперечной процесса. У '/з больных содержание билирубина в блокады. сыворотке увеличено главным образом за счет его свободной фракции. Сердечная недостаточность усу­ Обычно выражены симптомы сердечной недоста­ губляет диффузное поражение печени.

точности, обусловленные острой деструкцией клапа­ нов сердца. Быстрое разрушение аортального клапана При раннем успешном лечении инфекционного эндо­ часто приводит к выраженной левожелудочковой кардита антибиотиками может наступить излечение.

недостаточности и отеку легких. Нередко сердечная Процесс на клапанах сердца купируется. Однако при недостаточность носит тотальный характер с застой­ сформировавшемся пороке клапанов спустя более или ными явлениями в легких, сердечной астмой, увеличе­ менее длительный период времени сердечная недоста­ нием печени, отеками. Острое начало заболевания точность развивается вновь, что обусловлено прогрес­ может быть связано с внезапной эмболией церебраль­ сирующими нарушениями внутрисердечной гемодина­ ных сосудов. мики.

Разделение клинического течения инфекционного Следует отметить, что классические патогномонич клапанного эндокардита на острое и подострое хотя и ные симптомы инфекционного эндокардита в насто­ закономерно, но во многом носит условный характер, ящее время встречаются реже, и клиническая картина так как состояние больных в подострой стадии может заболевания все чаще носит стертый, неспецифиче­ быть не менее тяжелым в связи с дальнейшим ский характер—уменьшались инфекционно разрушением клапана сердца и быстрым нарастанием токсические проявления болезни и более выраженны­ сердечной недостаточности. В то же время септиче­ ми стали иммунно-воспалительные реакции.

ский синдром может быть ярко выраженным и при Электро- и фонокардиография, а также рентгеног­ подостром течении. Таким образом, различие острого рафия дают возможность диагностировать сопутству и подострого инфекционного клапанного эндокардита, помимо уже отмеченных особенностей, заключается в более длительном течении подострого процесса, при котором обычно проводится длительная терапия анти­ биотиками. Яркие проявления септического синдрома в анамнезе нередко чередуются с кратковременными, а иногда более продолжительными периодами ремис­ сии. К моменту поступления в хирургический стаци­ онар у больных с подострым инфекционным эндокар­ дитом сохраняются признаки активности процесса.

В подострой стадии чаще выявляются симптомы, характерные для длительного течения инфекционного процесса.

Это узелки Ослера на ладонях, пальцах и подошвах, пальцы в виде «барабанных палочек», спленомегалия из-за множественных инфарктов и последующего фиброза.

Деструкция клапанов усиливается. Например, в подострой стадии заболевания при поражении мит­ рального клапана септический процесс может приве­ сти к отрыву хорд от передней и задней створок клапана, что резко ухудшает состояние больных, и течение заболевания принимает катастрофический ха­ рактер с быстрым нарастанием явлений декомпенса­ ции кровообращения.

Характерны в клинической картине этой стадии 3.80. Одномерная эхо кардиограмма больного с инфекцион­ эмболии в различные органы — сосуды мозга, почек, ным эндокардитом аортального клапана (стрелкой указаны селезенки, нижних конечностей. Бактериальная эмбо- вегетации на створках).

лизация может привести к разрушению участков Ао—аорта;

ЛП—левое предсердие.

3.81. Двухмерная эхокардиограм ма и ее схема у больного с инфекционным эндокардитом аортального клапана (стрелкой указаны вегетации на створ­ ках).

Ао — аорта;

ЛП—левое пред­ сердие;

ЛЖ—левый желудочек.

3.82. Одномерная (а) и двухмер­ ная (б) эхокардиограммы больно­ го с инфекционным эндокарди­ том аортального клапана (стрелками указаны разрыв и перфорация створки клапана).

Ао — аорта;

ЛП—левое пред­ сердие;

ЛЖ—левый желудочек.

ющий порок клапана, пораженного инфекцией. Полу­ Эхокардиографическое выявление вегетации и диф­ чаемые при этом данные соответствуют таковым при фузных наложений на створках митрального клапана ревматических пороках сердца. основывается на тех критериях диагностики, которые характерны и для аортального клапана. При отрыве Вопрос о целесообразности использования катете­ хорд от передней створки митрального клапана на ризации полостей сердца у больных с инфекционным ЭХОКГ появляется крупноволновое хаотическое тре­ эндокардитом остается дискутабельным до настояще­ петание створки во время диастолы с деформацией го времени. Однако большинство исследователей счи­ диастолического наклона. Отрыв хорд от задней тают, что это исследование ввиду возможных эмболи­ створки характеризуется появлением грубого беспоря­ ческих осложнений противопоказано больным, у кото­ дочного и высокоамплитудного трепетания створки во рых по данным эхокардиографии определяются веге­ время диастолы. Иногда можно наблюдать появление тации, и может быть назначено лишь в отдельных во время систолы эхосигнала от створок в полости случаях при наличии ишемической болезни или слож­ левого предсердия (рис. 3.83). Следует отметить, что ных ВПС, а также если выраженные проявления вегетации на клапанах выявляются в тех случаях, сердечной недостаточности не соответствуют тяжести когда их размеры превышают 2 мм.

клапанного поражения [Цукерман Г. И. и др., 1984;

Mills J. et al., 1974;

Ronald В. et al., 1979, и др.].

Большие трудности при эхокардиографическом ис­ следовании встречаются у больных с имеющимся Эхокардиография позволяет выявить не только ранее ревматическим пороком сердца. При этом на вегетации, но и разрывы хорд, перфорации, разруше­ ние створок клапанов [Гельштейн Г. Г., Зубко- фоне грубого фиброза или обызвествления створок можно не диагностировать вегетации.

ва Г. А., 1982;

Patricia С. et al., 1982].

Бактериологическое исследование является исклю­ На ЭХОКГ о наличии вегетации на аортальном чительно важным диагностическим подспорьем при клапане свидетельствуют неравномерные утолщения инфекционном эндокардите. Однако в последние годы на различных участках его створок. Диффузные нарастает число негативных культур вследствие широ­ наложения выявляются в нечетких, размытых конту­ кого применения антибактериальных методов лечения рах (рис. 3.80). Двухмерная эхокардиография позволя­ и появления более редких возбудителей эндокарди­ ет получить представление о форме и размерах вегета­ та— L-форм бактерий, вирусов [Lerner Ph., 1966;

ции (рис. 3.81). Лентовидные разрывы и перфорации Jihanna M., 1978]. Для обнаружения возбудителя и проявляются на ЭХОКГ в виде высокочастотных определения его чувствительности к антибиотикам колебаний в фазу диастолы, дающих множественный необходимо исследование гемокультуры в первые 48 ч контур движения створок во время диастолы наблюдения, а затем ежедневно в течение недели (рис. 3.82).

3.83. Двухмерная (а) и одномерная (б) эхокардиограммы больного с инфекци­ онным эндокардитом митрального клапана и отрывом хорд задней створ­ ки. Стрелкой указан эхосигнал от задней створки в полости левого пред­ сердия. На одномерном изображении видно беспорядочное высокоамплитуд­ ное трепетание задней створки в пери­ од диастолы.

Ао — аорта;

ЛП—левое предсердие;

ЛЖ—левый желудочек;

МЖП— межжелудочковая перегородка;

МК — передняя створка митрального клапа­ на;

ЗСМК — задняя створка митраль­ ного клапана;

ЗСЛЖ—задняя стенка левого желудочка.

Т-системы лимфоцитов и IgM обычно не отличаются вплоть до получения ответа. Частота высевания воз­ от нормальных, а содержание иммунных комплексов будителя увеличивается при заборах крови на высоте достоверно ниже, чем при инфекционном эндокардите.

лихорадки или за 1 — l'/г ч до ее возникновения, если Успешное хирургическое лечение инфекционного кла­ это можно предвидеть на основании предшествующих панного эндокардита сопровождается постепенной наблюдений за больным. Кроме того, высеваемость нормализацией иммунного статуса [Цукерман Г. И.

возбудителя можно повысить путем забора для посева и др., 1984].

артериальной крови. Обязательно бактериологическое и морфологическое исследование всех удаленных во Наряду с общепринятыми методами определения время операции структур клапанов. Для подтвержде­ лейкоцитоза, СОЭ для раннего распознавания инфек­ ния диагноза инфекционного эндокардита требуется ционного эндокардита используют такие лаборатор­ не менее 2—3 положительных культур крови. На ные методы исследования, как НБТ-тест— основании единичного положительного результата диагностикум системных бактериальных инфекций.

бактериологического исследования нельзя судить о При бактериальных инфекциях наблюдается увеличен­ диагнозе, так как возможно случайное загрязнение ное восстановление краски нитроблутетразолиума гемокультуры. Если через 5—6 дней не выявлен рост (НБТ) нейтрофилами, что позволяет применять этот микробов, заборы крови осуществляют вновь для тест для дифференцировки бактериальных и небакте­ специальных культуральных исследований (обогаще­ риальных заболеваний, часто протекающих с лихорад­ ние, гиперосмолярные среды, анаэробные условия кой, лейкоцитозом, СОЭ и другими присущими инфек­ и др.) с целью обнаружения редких микроорганизмов.

циям клинико-лабораторными проявлениями. При ко­ Соблюдение указанных выше принципов позволяет личестве НБТ-позитивных клеток менее 10% тест повысить уровень высеваемости возбудителя до считается отрицательным, а более 10% — 70—76%.

положительным. У больных с инфекционным эндокар­ дитом НБТ-тест составляет 28—40% [Де­ Иммунологические методы исследования у больных мин А. А., Демин Ал. А., 1978].

с инфекционными эндокардитами необходимы для определения стадии процесса и динамики послеопера­ Течение заболевания. Течение инфекционного эндо­ ционного течения, а также выявления этиологическо­ кардита может быть различным. При высоковирулен­ го фактора эндокардита—стафилококка. тном возбудителе или отсутствии адекватного лечения болезнь развивается быстро, у больных продолжается Наиболее информативными являются определение лихорадка, нарастают признаки тяжелого поражения циркулирующих иммунных комплексов и состояния сердца и других внутренних органов, и в течение Т-системы лимфоцитов. Для установления возбудите­ ля заболевания широко используется иммунофермен- 1—2 мес, а иногда и дней наступает смерть в резуль­ тате прогрессирующей сердечной недостаточности, тативный метод — определение антител к тейхоевым септического синдрома или эмболии сосудов головно­ кислотам стафилококка.

го мозга.

Для инфекционного эндокардита в активной стадии процесса характерны следующие изменения иммуно­ При маловирулентном возбудителе болезнь прогрес­ логических показателей: 1) высокий уровень иммун­ сирует медленнее, однако характеризуется развитием ных комплексов;

2) увеличение содержания иммуно­ классической картины: лихорадочного состояния, глобулинов класса М (IgM);

3) угнетение Т-системы бледности кожи и слизистых оболочек, порока лимфоцитов. сердца, гепатоспленомегалии и характерных измене­ ний крови. Если лечение неэффективно, то смерть Эти признаки позволяют отличить инфекционный наступает у 80,5% больных к 5-му году от начала эндокардит от ревматизма, при котором показатели заболевания и обусловлена сердечной недостаточно­ лечение противопоказано у больных с септическим стью, эмболическими и другими осложнениями шоком, не купирующимся лекарственной терапией, а [McNeill A. et al., 1978]. также у находящихся в коматозном состоянии после При раннем рациональном лечении инфекционного септической эмболии в сосуды головного мозга.

эндокардита может наблюдаться абортивный вариант Техника операций. В активной стадии инфекционного течения с последующим выздоровлением. Чаще забо­ процесса преследуется цель не только коррекции гемодина мических нарушений, но и прерывания текущего инфекцион­ левание переходит в подострую форму с периодами ного процесса. При этом хирургическое вмешательство ремиссии и рецидивов.

должно быть радикальным в плане устранения всех внутри Прогноз. Прогноз заболевания при терапевтическом сердечных очагов инфекции. В «холодной» стадии заболева­ лечении инфекционного клапанного эндокардита край­ ния выполняют такую же операцию, как при ревматических пороках сердца. Операция заключается в основном в проте­ не неблагоприятный—55—60% больных умирают в зировании клапанов сердца по общепринятой методике, течение первого года от сердечной недостаточности и однако следует соблюдать некоторые очень важные приемы, эмболических осложнений.

основанные на указанных выше особенностях поражения.

При наличии факторов риска еще более возрастает Доступ к сердцу осуществляется только путем срединной стернотомии, позволяющей расширить объем хирургического госпитальная летальность среди больных, леченных вмешательства. Целесообразно при заполнении АИК доба­ консервативными методами. К факторам риска, значи­ вить антибиотики, которые выбираются в соответствии с тельно ухудшающим прогноз заболевания, по данным результатами чувствительности микробной флоры к ним, V. Malquarti и соавт. (1984), относятся: 1) наличие обнаруженной до операции. Манипуляции на сердце необхо­ димо выполнять только после кардиоплегии во избежание таких возбудителей эндокардита, как стафилококки, отрыва вегетации и эмболических осложнений.

грибки;

2) ранняя и выраженная сердечная недоста­ При аортальном пороке необходимо произвести тщатель­ точность;

3) положительная гемокультура после 15 ный осмотр стенки аорты, синусов Вальсальвы и после дневного антимикробного лечения;

4) длительность иссечения аортальных створок ревизию межжелудочковой лихорадки более 10 дней при правильной антимикроб­ перегородки и митрального клапана. Необходима также пальцевая ревизия трехстворчатого клапана.

ной терапии.

При поражении митрального клапана производят ревизию Госпитальная летальность при наличии хотя бы левого предсердия и левого желудочка, при подозрении на одного из этих факторов риска составляет 34,1 — инфекционное поражение аортального клапана — «открытую» ревизию. При поражении трехстворчатого клапана необходи­ 83,3%.

мо осмотреть клапан легочного ствола, так как Сочетанное Хирургическое лечение. Оперируют больных с ин­ поражение клапана и артерии наблюдается довольно часто фекционным клапанным эндокардитом в тех случаях, [Cachera J., 1981].

когда консервативная лекарственная терапия оказыва­ Тезис необходимости тщательной интраоперацион ется неэффективной.

ной ревизии анатомических структур, прилегающих к Суммируя опыт ведущих отечественных и зарубеж­ пораженному эндокардитом клапану, подтверждает ных кардиохирургов по хирургическому лечению ак­ история заболевания больного С, 20 лет, поступивше­ тивного клапанного инфекционного эндокардита, мож­ го в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в крайне но выделить признаки, на которых основываются тяжелом состоянии.

показания к операции.

Заболел остро: без видимой причины стала повышаться Наличие хотя бы одного из указанных ниже призна­ температура, появились озноб, слабость, одышка, признаки ков диктует необходимость ранней операции. К ним нарастающей сердечной недостаточности. На основании кли­ нического и лабораторного обследования установлен диаг­ относятся: 1) прогрессирующая сердечная недостаточ­ ноз— подострый инфекционный эндокардит, активная ста­ ность;

2) сердечная недостаточность, устойчивая к дия, аортальная недостаточность, недостаточность кровооб­ соответствующей кардиальной терапии;

3) повторные ращения III (функциональный класс IV). По экстренным эмболии;

4) бактериемия, несмотря на адекватное ле­ показаниям произведена операция протезирования аортально­ чение антибиотиками;

5) эндокардит, вызванный гриб­ го клапана в условиях гипотермического ИК и фармакохоло довой кардиоплегии. Створки удаленного аортального клапа­ ковой флорой;

6) развитие нарушений ритма сердца в на были частично разрушены, покрыты вегетациями. Реви­ виде атриовентрикулярной блокады, перикардита, зия митрального клапана не производилась. Послеоперацион­ т. е. осложнений, вызванных переходом процесса на ный период протекал с клиническими признаками сердечной окружающие клапан структуры;

7) рецидив заболева­ и легочной недостаточности на фоне септического состо­ яния. На 28-е сутки после операции наступила смерть ния после адекватного 6—8-недельного курса лечения больного.

наиболее эффективными антибиотиками.

Патологоанатомический диагноз: первичный инфекцион­ Некоторых больных со злокачественным течением ный эндокардит аортального и митрального клапанов с образованием в передней створке митрального клапана двух болезни необходимо оперировать в экстренном аневризм с их разрывом.

порядке.

Показания к хирургическому лечению Очевидно, что недиагностированное и некорригиро клапанных пороков сердца инфекционного происхож­ ванное поражение митрального клапана сыграло реша­ дения в стадии ремиссии являются абсолютными в тех ющую роль в развитии послеоперационной острой случаях, когда в анамнезе у больного имеются указа­ сердечной недостаточности и поддержании септиче­ ния на перенесенные повторные тромбоэмболии либо ского синдрома, что послужило причиной летального при эхокардиографическом исследовании выявляются исхода.

крупные пролабирующие вегетации на клапанах, явля­ После ревизии полостей сердца иссекают поражен­ ющиеся потенциальными источниками эмболии. В ные створки, удаляют наложения и абсцессы, иссека­ других случаях показания к операции такие же, как ют некротические и воспалительные ткани. Важные при пороках другой этиологии.

анатомические структуры (проводящие пути) могут ограничивать устранение очагов инфекции. Несмотря Основным противопоказанием к операции является на это, в пределах возможного необходимо макси тяжелое общее состояние больного. Хирургическое 3.84. Схематическое изображение им­ плантации клапансодержащего «конду­ ита» в субкоронарную позицию при разрушении фиброзного кольца аор­ тального клапана [Gandjbakhch J. et al., 1981].

3.85. Схематическое изображение им­ плантации клапансодержащего «кон­ дуита» и аортокоронарного шунтиро­ вания при поражении аортального кла­ пана и области устьев коронарных артерий [Baehrel H. et al., 1982].

3.86. Схематическое изображение опе­ рации транслокации митрального про­ теза при разрушении фиброзного коль­ ца митрального клапана.

мально радикальнее устранять очаги инфекции. Обяза­ нечных артерий, G. Daniel son (1974) предложил опера­ тельным условием является обработка воспалитель­ цию, заключающуюся в ушивании устьев венечных ных очагов антисептическими растворами, например артерий, имплантации клапансодержащего «кондуита» муравьиной кислотой и спиртовым раствором йода. с последующим аортокоронарным шунтированием Удаленный материал обязательно направляют для (рис. 3.85).

бактериологического и микроскопического исследова­ Обширные изменения фиброзного кольца митраль­ ний. При митральном и аортальном пороках произво­ ного клапана вынуждают в ряде случаев прибе­ дят протезирование клапанов. Протезы фиксируют гать к методике транслокации клапанного протеза— П-образными швами на прокладках во избежание клапан вшивают в манжету из синтетического матери­ прорезывания рыхлых тканей фиброзного кольца и ала, которую затем двухрядным обвивным швом образования парапротезных фистул.

фиксируют к стенке левого предсердия выше фиброз­ ного кольца митрального клапана (рис. 3.86).

Если имеется обширное поражение клапана и фиб­ розного кольца с образованием абсцессов, то фикса­ При активном эндокардите трехстворчатого клапана ция протеза оказывается очень сложной. При наличии с разрушением его створок используют метод двух указанной патологии предложены операции, заключа­ этапной операции [Arbulu A., 1972]. Он заключается ющиеся 'в подшивании клапансодержащего «кондуита» на первом этапе в иссечении клапана без замены его в субкоронарную позицию, причем «кондуит» фикси­ протезом. Протезирование клапана осуществляется руют матрацными швами к основанию передней мит­ после ликвидации инфекционного процесса, что пока­ ральной створки, стенке левого желудочка и межже­ зано, по мнению авторов, при оперировании больных, лудочковой перегородке [Gandjbakhch J. et al., Cabrol подверженных риску повторного инфицирования (нар­ С, 1976;

Gandjbakhch J. et al., 1981]. Схема выполне­ команы). Напротив, при небольших изменениях ство­ ния этой операции представлена на рис. 3.84.

рок трехстворчатого клапана, поверхностных вегета циях возможна тщательная санация створок с удале При патологии, распространяющейся на устья ве­ как из 10 больных, оперированных через 4—6 нед от начала заболевания, 90% умерли.

Таким образом, результаты хирургического лечения пороков сердца, развившихся вследствие инфекцион­ ного эндокардита, свидетельствуют о явных его пре­ имуществах перед консервативным методом лечения и необходимости более широкого использования в прак­ тике.

3.5. ПОРОКИ КЛАПАНОВ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Широкое распространение ишемической болезни сердца сре­ ди населения развитых стран обусловливает высокую ее частоту и у больных с ревматическими пороками сердца.

Хирургическая коррекция клапанных пороков у таких боль­ ных без одновременного восстановления коронарного крово­ обращения сопровождается частым развитием интраопераци онных некрозов сердечной мышцы и высокой летальностью.

Кроме того, сопутствующая ишемическая болезнь сердца ухудшает как функциональные результаты операции из-за сохранившейся стенокардии, так и выживаемость в отдален­ ном периоде из-за последующих инфарктов миокарда, что нием вегетации и последующей аннулопластикой при отмечается у 4—5% оперированных больных.

функциональной недостаточности [Цукерман Г. И. и Это обстоятельство послужило основанием для разработ­ др., 1984J. Наконец, при выполнении операций по ки комбинированных операций, при которых наряду с кор­ рекцией пороков клапанов сердца производится аортокоро поводу инфекционного эндокардита должна произво­ нарное шунтирование. Уже через несколько лет после того, диться тщательная профилактика эмболии вегетаци как R. Favaloro (Кливлендский хирургический центр) в ями, кальцинированными кусочками створок и т. д.

1967 г. выполнил первую успешную операцию аортокоронар При инфекционном эндокардите используют меха­ ного шунтирования аутовенозным трансплантатом, появились сообщения, а затем и обобщающие работы об одновремен­ нические и биологические протезы клапанов. Нередко ных хирургических вмешательствах на клапанах и коронар­ возникает необходимость подшивания электродов для ных артериях [Цукерман Г. И. и др., 1983;

Hancock E., 1977;

временной или постоянной электрокардиостимуляции.

Loop F. et al., 1977;

Richardson J. et al., 1978;

Riner R. et al., 1978;

.

В послеоперационном периоде больным с инфекци­ В нашей стране А. Н. Кайдаш в 1976 г. произвел первую онным эндокардитом следует проводить целенаправ­ операцию протезирования аортального клапана с шунтирова­ ленную массивную антимикробную терапию под нием одной коронарной артерии при ревматическом аорталь­ контролем посевов крови в течение 4—6 нед и более.

ном пороке, а первую операцию протезирования митрального Результаты хирургического лечения. Разработка и клапана с аортокоронарным шунтированием выполнил Б. А. Константинов в 1978 г. при постинфарктном пороке уточнение показаний к операции, улучшение техники митрального клапана.

хирургического вмешательства, методов защиты ми­ Вопросы хирургического лечения сочетанных поражений окарда во время выключения сердца из кровообраще­ клапанов сердца и коронарных артерий в последние годы ния и другие мероприятия привели к значительному интенсивно разрабатываются в отечественных кардиохирур снижению госпитальной летальности до 7,7—14% [Di- гических центрах ИССХ им А. Н. Бакулева АМН СССР, ВНЦХ АМН СССР, клинике Вильнюсского государственного nubile M., 1982;

Croft С. et al., 1983].

университета.

Отдаленные результаты оперативного лечения ин­ фекционного эндокардита значительно лучше, чем Частота и этиология. По данным ряда авторов, после консервативной терапии. Так, V. Malqvarti и ишемическая болезнь сердца у больных с ревматиче­ соавт. (1984), изучив результаты операций у скими пороками не является редкостью и обнаружива­ больных с активным эндокардитом, отметили, что ется даже чаще, чем в общей популяции населения.

выживаемость больных к первому году после опера­ Е. Colleman и L. Soloff (1970) при вскрытии 77 боль­ ции составила 84%, а к 5 годам—75%. Г. И. Цукер­ ных, умерших после хирургической коррекции ревма­ ман и соавт. (1984) нашли, что у больных, оперирован­ тических пороков, у 26% обнаружили атеросклероти ных в активной стадии болезни, выживаемость к 5-му ческое сужение венечных артерий более чем на 50% году наблюдения составила 75,2%, а хорошие резуль­ их просвета, а у 41 больных — стенозы просвета таты отмечены у 77,6% выписанных больных при артерий 25—50%. В клиниках, где коронарография отсутствии рецидивов заболевания. Выживаемость при стала обязательной составной частью предоперацион­ «естественном» течении, по данным A. McNeill (1978), ного обследования больных старше 40 лет, накоплен к тому же времени составляет лишь 19,5% (рис. 3.87).

значительный материал, позволяющий судить о рас­ пространенности сочетанного поражения клапанов и Хирургическое лечение показано и при остром коронарных артерий. Например, D. Miller и соавт.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.