WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 25 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО Под редакцией В.И. БУРАКОВСКОГО Л.А.БОКЕРИЯ Москва « Медицина » 1989 ББК 54.5 С 32 УДК

616.1-089(035) Рецен зент академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда В. С. Савельев Р е д а к т о р-с оставитель А. Ш. РЕВИШВИЛИ наук, лауреат Государственной канд. мед. премии СССР Бураковский В. И. и др.

С 32 Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/В. И. Бура­ ковский, Л. А. Бокерия и др.;

Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.— М.: Медицина, 1989.—752 с: ил.

ISBN 5—225—00677—9 В руководстве описаны семиотика, современные методы инвазив ной и неинвазивнои диагностики, показания к операции и методы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений ритма, ишемической болезни сердца, болезней сосудов.

Представлены новые разделы в отечественной кардиохирургии— хирургическое лечение новорожденных и детей, находящихся в критическом состоянии, обусловленном врожденными пороками серд­ ца,— хирургия тахиаритмий (классификация, электрофизиологичес­ кая диагностика и лечение сложных форм тахикардии) и транспланта­ ция сердца.

Для хирургов, кардиологов, терапевтов, педиатров.

4108040100— С 102—89 ББК 54. 039(01)— ISBN 5—225—00677— Издательство «Медицина», Москва, Предисловие Более 50% населения мира умирает от сердечно-сосудистых заболеваний.

Большую роль в снижении смертности от болезней сердца и сосудов играет хирургия.

В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся ишемию конечностей, заменить вышедший из строя клапан, провести реконструкцию при пороке сердца у новорожденного либо обреченного ребенка и вернуть им здоровье.

Лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только лишь хирургическими методами. В первую очередь это относится к большинству врожденных пороков сердца, а также к необратимым поражениям клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках.

Особенно большие успехи в области хирургии сердца достигнуты за последние 10—15 лет. Стали доступными трансплантация сердца, реконструктивные вмешательства при ранее неоперабельных врожденных пороках сердца, совершенно новым разделом современной медицины явились диагностика и хирургическое лечение тахиаритмий.

Успехи хирургии неотделимы от современных достижений науки и техники. Созданы модели искусственного сердца, совершенные аппараты искусственного кровообращения, феноменальные по своему замыслу искусственные водители ритма сердца, саморегулирующиеся в зависимости от физической нагрузки больного. Искусственные клапаны сердца совершенны по конструкции и дают возможность надежно и на долгие годы восстанавливать внутрисердечную гемодинамику.

Применение современных компьютеров и математических моделей позволило разработать автоматизированную историю болезни, иметь информацию о самых тонких нарушениях сердечной деятельности и кровообращения в целом, во время хирургического вмешательства и сразу же после него.

В кардиохирургических центрах всего мира проведены уникальные фундаментальные исследования, которые дали возможность проникнуть в тайны ряда интимных процессов, происходящих в сердце и сосудах при патологии.

Одним из родоначальников сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране был академик Александр Николаевич Бакулев, по инициативе которого был создан институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, названный его именем.

Предлагаемое руководство написано коллективом авторов этого института, имеющих многолетний практический опыт и посвятивших жизнь развитию хирургии сердца и сосудов. В настоящее время коллектив Института сердечно-сосудистой хирургии занят целенаправленной разработкой новейших проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Практическое применение самых современных подходов к вопросам управления, в частности, к планированию и структуре, обеспечило коллективу института возможность работать над решением абсолютно новых и наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Самые новые и оригинальные достижения в этой области отражены в предлагаемом читателю руководстве.

К моменту сдачи руководства в производство в институте было проведено 35 тыс. операций на сердце и сосудах, многие из которых выполнены впервые. Разработка целого ряда проблем сердечно­ сосудистой хирургии также впервые начата в нашем институте.

Новаторство, напряженность отличают самоотверженный труд всего коллектива института—хирургов, исследователей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала, биологов, инженеров и представителей других смежных специальностей.

Классификации расстройств кровообращения и сердечной недостаточности созданы благодаря внедрению математических методов и моделирования. Этой работой руководил В. А. Лищук. В создании классификации принимали участие коллективы отделения реанимации и лаборатории математического моделирования. Программа ангиографического обследования больных и построение автоматизированного диагноза при сложных врожденных пороках сердца разработана совместно с Ю. С. Петросяном, А. В. Иваницким, В. А. Гарибяном, Б. Г. Алекяном.

В разработке новых подходов к хирургическому лечению большую роль сыграли исследования, выполненные совместно с патолого­ анатомами.

Авторы выражают глубокую благодарность своим коллегам, с которыми их связывает многолетний творческий труд — Г. Г. Гельштеину, A. В. Иваницкому, Г. А. Малову, Ю. С. Петросяну, Т. М. Дарбиняну, Н. Ф. Оводовой, Д. Б. Сапрыгину, С. А. Шанояну, Я. Л. Раппопорту, Е. П. Степанян, М. А. Иваницкой, В. Г. Авальяни, Э. А. Кобахидзе, B. Л. Столяру, СВ. Цховребову, Е. И. Янкелевич, А. 3. Таллеру, 3. К. Пуховой и всем сотрудникам руководимых ими коллективов.

В. И. Бураковский Л. А. Бокерия Сокращения и условные обозначения Ао аорта а артерия АД артериальное давление АДЛВ аномальный дренаж легочных вен АИК аппарат искусственного кровообращения AM аномальная мышца АТФ аденозинтрифосфорная кислота БВ безымянная вена.

в вена ВВ вертикальная вена ВД венозное давление ВОПЖ выходной отдел правого желудочка ВПВ верхняя полая вена ВПС врожденный порок сердца ВРГ вазоренальная гипертензия ГБО гипербарическая оксигенация ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки ДМПП дефект межпредсердной перегородки ДОС двойное отхождение магистральных сосудов ЕЖС единственный желудочек сердца ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИК искусственное кровообращение ИСЛА изолированный стеноз легочной артерии.

ИТ интенсивная терапия К насосный коэффициент сердца КА коарктация аорты КЛС клапан легочного ствола КОС кислотно-основное состояние ВС венечный синус КТИ кардиоторакальный индекс КФК креатинфосфокиназа ЛА легочная артерия ЛВ легочная вена ЛВА левая венечная артерия ЛГ легочная гипертензия ЛВПВ левая верхняя полая вена ЛЖ левый желудочек сердца ЛЛВ левая легочная вена ЛП левое предсердие ЛС легочный ствол МК митральный клапан МОБКК минутный объем в большом круге кровообращения МОМКК минутный объем в малом круге кровообращения МОС минутный объем сердца НК недостаточность кровообращения НПВ нижняя полая вена ОАВК открытый атриовентрикулярный канал ОАП открытый артериальный проток ОАС общий артериальный ствол ОЛСС общее легочное сосудистое сопротивление ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление ПВА правая венечная артерия ПЖ правый желудочек ПЖП предсердно-желудочковый пучок ПЖУ предсердно-желудочковый узел ПЛВ правая легочная вена ПЛЖ полость левого желудочка сердца ПЛП полость левого предсердия ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь ПП правое предсердие ППП полость правого предсердия ППЖ полость правого желудочка ПС перегородочная створка ПТФС постромбофлебитический синдром СГД систолический градиент давления СИ сердечный индекс СЛА стеноз легоч^я артерии СМК сосочковая мышца конуса СН сердечная недостаточность СОЭ скорость оседания эритроцитов СПУ синусно-предсердный узел СССПУ синдром слабости синусно-предсердного узла ТАДЛВ тотальный аномальный дренаж легочных вен ТИА транзиторные ишемические атаки ТК трехстворчатый клапан ТМС транспозиция магистральных сосудов ТЧ трабекулярная часть правого желудочка ТФ тетрада Фалло УИ ударный индекс УО ударный объем ЦВД центральное венозное давление ЦНС центральная нервная система ЧСС частота сердечных сокращений ФВ фракция выброса ФКГ фонокардиограмма ЭКГ электрокардиограмма ЭКС электрокардиостимуляция ЭХОКГ эхокардиограмма ЭЭГ электроэнцефалограмма с эластичность Р давление в полостях сердца и сосудах Р давление в аорте а Р среднее давление в аорте а РЛА давление в легочной артерии Рлп давление в левом предсердии Рпп давление в правом предсердии Рсог парциальное давление углекислого газа Ро2 парциальное давление кислорода рН показатель водородных ионов S 02 насыщение артериальной крови кислородом a SB02 насыщение венозной крови кислородом i Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высо­ торможение психического восприятия, анальгезию и кий современный уровень в значительной степени нейровегетативное торможение, релаксацию, адекват­ обусловлены научными и практическими достижени­ ную оксигенацию, элиминацию углекислоты, поддер­ ями в ряде смежных разделов этой области науки, в жание ОЦК и его компонентов на физиологическом первую очередь в анестезиологии, реаниматологии, уровне, контроль за состоянием жизненно важных анатомии, патофизиологии, биохимии, иммунологии, а функций организма: дыхания, кровообращения, КОС, также использованием компьютеров, полимеров, но­ мочеотделения, температуры. Общая анестезия долж­ вейшей электронной технологии и т. д.

на быть простой, безвредной, не нарушающей гомео По-видимому, в пределах сердечно-сосудистой хи­ стаза и механизмов его регуляции.

рургии названные выше разделы не следует считать Личность анестезиолога, его квалификация, опыт, самостоятельными. Однако надо иметь в виду, что и готовность к самопожертвованию имеют важное зна­ анестезиология, и реаниматология при операциях на чение. Чтобы выбрать наиболее эффективный способ открытом сердце являются исключительно цельными обезболивания и обеспечить его, анестезиолог должен направлениями клинической медицины. Только в связи точно представить себе патологию, реакции сердечно­ с развитием кардиохирургии появилось искусственное сосудистой системы и организма в целом на опера­ кровообращение, позволившее решить сложнейшие цию, искусственное кровообращение, потенцирующее вопросы хирургического лечения пороков сердца. Ме­ действие анестетиков и других лекарственных препа­ тод гипотермии в современном понимании возник ратов и т. д.

именно благодаря кардиохирургии. Точно так же и У больных с сердечно-сосудистой патологией обыч­ метод гипербарической оксигенации был предложен но наблюдаются значительные расстройства кровооб­ первоначально для повышения безопасности операци­ ращения, требующие определенного подхода и соот­ онного периода в хирургии сердца.

ветствующей коррекции. Введение в анестезию и ее выполнение играют исключительную роль в профи­ В современной хирургии сердца и сосудов широко лактике повреждения миокарда и других органов.

используются достижения полимерной технологии— протезы сосудов, клапаны сердца, «кондуиты», искус­ Особые требования к общей анестезии предъявля­ ственные желудочки сердца и т. д. ются во время проведения искусственного кровообра­ Применение компьютеров дало возможность более щения, когда происходит изменение динамики крово­ детально изучить осложнения после операций на обращения, нарушаются регуляторные функции орга­ сердце, сделать шаг вперед в понимании причин и низма, меняется температура тела и внутренних орга­ генеза острой сердечной недостаточности. Исключи­ нов (особенно при охлаждении и согревании), наступа­ тельно рациональным оказалось применение компью­ ют те или иные сдвиги в постоянстве внутренней теров для автоматизации записи истории болезни. На среды организма. Основная обязанность анестезиоло­ протяжении более чем 20 лет план научных исследова­ га заключается в ликвидации реакции организма на ний ИССХ им. А. Н. Бакулева СССР включал ряд нарушение динамики кровообращения и охлаждение и частных проблем. Последние в свою очередь отраже­ в поддержании на оптимальном уровне постоянства ны в комплексных темах. Одной из таких основных внутренней среды. При этом необходима общая ане­ проблем является проблема общих вопросов сердечно­ стезия, способная блокировать патологические реак­ сосудистой хирургии. К ним относятся комплексные ции организма и в первую очередь на общее охлажде­ разработки по анестезиологии, реаниматологии, искус­ ние Поэтому многие анестезиологи до сих пор ис­ ственному кровообращению, гипербарической оксиге­ пользуют такие наркотические вещества, как пентран, нации, математическому моделированию, кардиопле- фторотан и им подобные. Релаксация должна быть гии, иммунологической реактивности, медицинским надежной и не допускать никаких мышечных реакций полимерам и др. Некоторые из них, имеющие большое на охлаждение. Постоянство внутренней среды необ­ практическое значение, мы описали в начале руковод­ ходимо поддерживать на оптимальном уровне. В пер­ ства. Другие, также относящиеся к общим вопросам, вую очередь это относится к КОС, электролитному как, например, зондирование и ангиокардиография, балансу и уровню сахара в крови. Гемоглобин во эхокардиография, радионуклидные методы исследова­ время операции должен быть выше 100 г/л, гематок ния, морфометрия сердца и т. д., излагаются в связи с рит 35%, содержание белка в сыворотке крови— клиникой и диагностикой различных заболеваний нормальным, насыщение венозной и артериальной сердца и сосудов. крови кислородом—оптимальным. В этот период про­ являются глубокие нарушения нормальных физиоло­ гических функций, требующие исключительной син­ хронности в работе анестезиолога, перфузиолога и 1.1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ хирурга. Важное значение в этом процессе следует придавать использованию очень надежного оборудова­ Общая анестезия в хирургии сердца и сосудов играет ния и технологии;

информация о жизненно важных ключевую роль и более значительную, чем в других функциях организма должна быть предельно точной и разделах хирургии.

исчерпывающей.

Проведение общей анестезии в хирургии сердца и сосудов требует обширных знаний патологии, рас­ Регистрация основных показателей. Электрокар­ стройств гемодинамики, особенностей техники опера­ диография — метод, позволяющий регистрировать ции, искусственного кровообращения и возможных частоту сердечных сокращений, а также выявлять осложнений во время индукции в анестезию, самой ишемию миокарда и уровень потребления кислорода операции л в ближайшем послеоперационном периоде. миокардом. Непосредственно в операционной целесо­ образно регистрировать II стандартное отведение ЭКГ Во время общей анестезии необходимо обеспечить:

и V грудное отведение. При регистрации II стандар­ ние ствола левой венечной артерии осуществлялось тного отведения обычно хорошо выражена волна Р, а после использования анестезии, позволившей предот­ электрическая ось совпадает с осью сердца. Регистра­ вратить ишемию миокарда и снизить работу сердца во ция V грудного отведения информативна при опреде­ время индукции в наркоз и в предперфузионном лении изменений у больных с коронарными нарушени­ периоде.

ями или выраженной патологией клапанов сердца. Его Некроз миокарда и желудочковые аритмии могут изменения особенно характерны для ишемии передней возникать в результате нарушения соотношения «кон­ стенки левого желудочка.

центрация кислорода/скорость потребления кислоро­ Артериальное давление необходимо измерять да», обусловленного снижением доставки кислорода, постоянно прямым методом. Обычно для этой цели вторичной гипотонией или гипоксией, а также увели­ используется лучевая артерия. чением потребности миокарда в кислороде, что обыч­ но связано с увеличением частоты сердечных сокра­ Предпочтительнее канюляцию лучевой артерии про­ щений и повышением артериального давления.

водить пункционным методом. Однако это не всегда удается, особенно у очень маленьких детей, что Потребление миокардом кислорода определяется вынуждает осуществлять хирургический доступ к рядом факторов. Первичными признаками нуждаемо­ соответствующей артерии. сти миокарда в кислороде являются развитие напря­ жения и контрактильный статус миокарда. К другим Целесообразно регистрировать на мониторе кривую давления, а также величину систолического, диастоли- факторам, влияющим на потребление кислорода, отно­ сятся базальный уровень потребления кислорода, ческого и среднего давления в цифрах.

энергия активации и наружная работа. Процесс разви­ Венозное давление регистрируется при помощи тия напряжения в миокарде отражает гемодинамиче катетера, проведенного в подключичную или внутрен­ скую корреляцию частоты сердечных сокращений и нюю яремную вену. Катетер устанавливают пункцион­ давления в аорте. Перечисленные гемодинамические ным методом по способу Сельдингера. Этой процеду­ параметры можно использовать для определения ко­ ре следует уделять особое внимание, чтобы избежать личества необходимого миокарду кислорода. Произве­ таких осложнений, как пневмоторакс, повреждение дение частоты сердечных сокращений на систоличе­ стенки вены, артерии и воздушной эмболии.

ское давление крови является чувствительным индек­ У больных с плохой нагнетательной функцией сом определения потребности миокарда в кислороде у левого желудочка и у больных с ИБС следует больных с невыраженной левожелудочковой недоста­ регистрировать давление в легочной артерии и давле­ точностью кровообращения. Если эта величина не ние заклинивания с помощью катетера Свана—Ганса.

превышает 12 000, то даже при наличии выраженной Катетер можно провести через те же вены, через ИБС обеспечиваемый уровень потребления является которые проводится измерение венозного давления.

адекватным. Другими словами, если частота сердеч­ Давление заклинивания служит достаточно точным ных сокращений не превышает 90, а систолическое отражением левопредсердного давления. Если нет артериальное давление ниже 130 мм. рт. ст., то пот­ митрального стеноза, то давление в левом предсердии ребность миокарда в кислороде обеспечена адекватно.

достаточно точно отражает левожелудочковое диасто Необходимо стремиться к такому балансу артериаль­ лическое давление. Поэтому у подавляющего боль­ ного давления, который обеспечивает профилактику шинства больных катетер Свана—Ганса можно ис­ как гипертензии, так и гипотензии. Гипертензия, как пользовать для записи давления наполнения левого известно, способствует увеличению потребности ми­ желудочка во время ввода в наркоз в период, предше­ окарда в кислороде, а гипотензия, наоборот, уменьше­ ствующий перфузии (доперфузионный период), а так­ нию. Можно выделить три периода, в которые баланс же в послеперфузионный период. Наличие термоди между содержанием кислорода в крови и потребностя­ люционного катетера позволяет определять также ми в нем миокарда может нарушаться: период вводно­ сердечный выброс.

го наркоза, предперфузионный и перфузионный пери­ У всех больных измеряется температура в прямой оды. Нарушение баланса может приводить к ишемии кишке и носоглотке.

миокарда или даже к его некрозам.

Премедикация. Препаратом выбора из холинолити ческих средств является скополамин. Препарат вводят Доставка в операционную и установка катетеров подкожно взрослым в дозе 5 мкг/кг, а новорожден­ для записи артериального и венозного давления явля­ ным и детям с массой тела до 20 кг—в дозе 10 мкг/кг.

ются для больного стрессовыми ситуациями, реакция Легко возбудимым больным следует вводить тран­ на которые проявляется учащением пульса и повыше­ квилизаторы. Наиболее распространенными из них нием артериального давления. Поэтому записывать являются тазепам, фенозепам, седуксен. ЭКГ и измерять артериальное давление по способу Короткова следует немедленно, как только больной Большинству больных для премедикации перед опе­ поступит в операционную. Для ликвидации тахикардии рацией вводят внутримышечно морфина гидрохлорид применяют транквилизаторы или маленькие дозы в дозе 0,3 мг/кг.

(3-адреноблокаторов. Профилактику повышения арте­ Профилактика повреждения миокарда в доперфузион риального давления, а также гипертонического криза иом периоде. Этот вопрос очень актуален. До перфу­ можно попытаться провести с помощью транквилиза­ зии могут развиться некрозы миокарда и желудочко­ торов, спазмолитических, сосудорасширяющих и ги­ вые аритмии. По данным О. Isom и соавт. (1975), потензивных средств.

примерно у 92% больных, подвергающихся аортокоро иарному шунтированию, наблюдаются некрозы ми­ Индукция в наркоз. В сердечно-сосудистой хирур­ окарда. С. Moore и соавт. (1978) отметили улучшение гии следует стремиться к максимальному соблюдению результатов операции у больных, которым шунтирова­ принципов анестезии, предусматривающих исключе ние гипотензии и гипоксии жизненно важных органов, рат вызывает умеренную вазодилатацию, что позволя­ поскольку это может играть критическую роль в ет использовать его при наружной гипотермии.

обеспечении миокарда кислородом. Потребности ми­ Кетамин (неингаляционный общий анестетик) — окарда в кислороде могут увеличиваться в период препарат быстрого действия: вызывающий глубокую индукции, особенно при интубации трахеи. У некото­ анальгезию и каталептическое состояние. Он обладает рых больных, особенно с патологией коронарных уникальными свойствами по сравнению с другими сосудов, чаще наблюдается увеличение показателя общими анестетиками: вызывает повышение артери­ «произведение скорости на давление» во время интуба­ ального давления, увеличение частоты сердечных сок­ ции, чем у больных с патологией клапанного аппарата ращений и увеличение сердечного выброса.

сердца. Так как во время индукции в наркоз и Ардуан (паву л он)—недеполяризующий интубации трахеи может повыситься потребление кис­ мышечный релаксант. Мало влияет на систему лорода миокардом, следует предусмотреть возмож­ кровообращения и не вызывает гипотензии, которая ность немедленного использования соответствующего наблюдается при введении тубокурарина-хлорида. Из­ анестетика (например, фторотана) или соответству­ редка возможно незначительное учащение числа сер­ ющего вазодилататора или (З-адреноблокатора (напри­ дечных сокращений.

мер, обзидана).

Натрия нитропруссид — вазодилататор, непос­ Предперфузионный период. Нередко уже во время редственно воздействующий на гладкую мускулатуру кожного разреза и стернотомии выявляются учащение артериол и вен. Является препаратом выбора при сердечных сокращений и повышение артериального лечении гипертенз^ии, развивающейся перед анесте­ давления, что требует соответствующей коррекции зией, во время и после нее. Он существенным обра­ или углубления анестезии или того и другого. Анесте­ зом улучшает работу сердца в послеоперационном зиолог должен хорошо разбираться в факторах, обес­ периоде, снижая общепериферическое сопротивле­ печивающих доставку кислорода и его потребление ние.

миокардом, а также в совершенстве владеть всем Аминазин (нейролептик) используется во время комплексом средств анестезиологического воздей­ перфузии, если натрия нитропруссид, вводимый внут­ ствия. Внимательное отношение к перечисленным ривенно в дозе 8 мкг/(кгмин), не эффективен. Амина­ факторам делает ишемию миокарда или его некроы в зин следует применять с осторожностью, поскольку предперфузионном периоде менее выраженными.

он действует продолжительнее, чем натрия нитропрус­ сид, а освободиться от его действия труднее.

Лекарственные препараты для анестезии. Исполь­ зуемые препараты и методы не должны вызывать: а) снижения сердечного выброса;

б) угнетения контрак тильной функции миокарда;

в) избыточной вазодила- 1.1.1. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ тации;

г) артериальной гипотензии;

д) увеличения Выбор метода анестезии зависит от совокупности работы сердца и потребления кислорода.

факторов. К их числу относятся: 1) хроническая Индукция в наркоз должна быть постепенной, гипоксемия у больных с врожденными пороками медленной, не вызывающей перепадов артериального сердца;

2) легочная гипертензия;

3) возраст больных;

давления и изменений ритма сердца. Нельзя приме­ 4) степень сердечной недостаточности и декомпенса­ нять препараты с гепатотоксическим действием.

ции кровообращения;

5) особенности коронарного Морфина гидрохлорид (наркотический аналь­ кровообращения;

6) проведение искусственного крово­ гетик)— один из наиболее широко применяемых пре­ обращения и общего охлаждения организма;

7) изме­ паратов в сердечно-сосудистой хирургии. Он оказыва­ нения постоянства внутренней среды организма;

8) ет преимущественно анальгетическое и умеренное психоэмоциональное состояние больного;

9) особенно­ анестезирующее действие. В терапевтических дозах сти окклюзионных поражений сосудов, питаю­ препарат не вызывает гипноза или амнезии. Поэтому щих жизненно важные органы, особенно головной получение полного анестезиологического эффекта при мозг.

применении морфина гидрохлорида добиваются введе­ нием в небольших количествах таких лекарств, как Ниже мы приводим краткое описание схем проведе­ диазепам (седуксен), закись азота или фторотан. Есть ния общей анестезии, используемых при различных определенные преимущества применения морфина операциях в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в гидрохлорида в кардиохирургии. Препарат не действу­ лаборатории анестезиологии, руководимой проф.

ет подавляюще на миокард, не повышает электриче­ Т. М. Дарбиняном.

скую нестабильность желудочков сердца. Можно ис­ пользовать в высоких концентрациях кислород, если в этом есть необходимость. Поскольку действие морфи­ 1.1.1.1. Анестезия при закрытых операциях на гидрохлорида имеет продолжительный характер, у взрослых отсутствует риск внезапного пробуждения. Поэтому перевод больного из операционной в послеоперацион­ Премедикация. Накануне операции на ночь назначают ную палату обычно протекает без осложнений. В внутрь 5 мг седуксена, 0,2 г этаминала-натрия. За послеоперационном периоде сохраняется длительная, 40 мин до начала анестезии внутримышечно вводят достаточно глубокая анальгезия.

2 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама) и 1—2 мл 2% раствора промедола. Особо возбудимым больным Фторотан (ингаляционный общий анестетик) вы­ вместо седуксена и этаминала-натрия назначают зывает снижение сократимости миокарда, что имеет внутрь феназепам (по 2,5 мг за 2 ч до сна и утром за определенное значение у больных с коронарной пато­ 2 ч до наркоза).

логией и с сердечной недостаточностью. Этот препа­ ф В операционной налаживают две линии для 1.1.1.3. Анестезия при паллиативных неосложненных инфузии в вены растворов и препаратов. Дают маску с операциях у больных с врожденными 100% кислородом в течение 3 мин. Подготавливают пороками сердца в возрасте до 1 года шприцы с 10 мг 10% раствора хлорида кальция и с адреналином (1 мл 0,1% раствора разводят в 20 мл 5% Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно раствора глюкозы).

вводят 10 мг/кг кетамина и 0,1 мг/кг седуксена, 0,1 мл Индукция в наркоз. Больному, находящемуся на 0,1% раствора атропина сульфата. Ребенка укладыва­ операционном столе, с целью прекураризации внутри­ ют на операционный стол с обогревательным устрой­ венно вводят 0,06 мг/кг тубокурарина-хлорида и дроб­ ством. Дают маской кислород, налаживают монитор­ но по 1 мл 0,005% раствора фентанила (общая доза до ный контроль за ЭКГ и измеряют артериальное 0,1 мг/кг), затем осуществляют ИВЛ. В качестве давление. После установки катетера в вену (пункцион средства для наркоза сверхкороткого действия внут­ ным способом, либо путем венесекции) вводят ривенно медленно вводят либо 3—5 мг/кг сомбревина 1—2 мг/кг дитилина.

(пропанидина) в 10 мл 10% раствора хлорида кальция, Интубируют трахею через нос. Проводят зонд либо этомидат в дозе 0,2—0,3 мг/кг, либо дробно в желудок. Подсоединяют электроды дефибриллятора седуксен до 0,3 мг/кг, либо 0,5—1 мг/кг кетамина и подкладывают пластину под спину больного. ИВЛ (препарат вводят осторожно, так как возможны повы­ осуществляют смесью кислорода и закиси азота в шение артериального давления и тахикардия). Нарко­ соотношении 1:1. При Р о2 ниже 100 мм рт. ст. прово­ а тический анальгетик фентанил можно заменить дипи дится ИВЛ 100% кислородом.

долором (пиритрамидол), который вводят внутривенно Для поддержания анестезии каждые 30— в дозе 0,3—0,5 мг/кг (до 1 мг/кг).

40 мин внутривенно вводят по 4 мг/кг кетамина. При После интубации трахеи ИВЛ осуществляют обструктивных заболеваниях сердца (гипертензия в 50% смесью кислорода и закиси азота. Проводят зонд малом или большом круге кровообращения, стеноз в желудок. Подготавливают дефибриллятор.

аорты, коарктация аорты) подают азеотропную смесь С целью поддержания анестезии внутривенно или фторотан в концентрации 0,3—0,6 об.% и вводят вводят 5 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,3—0,5 мг/кг тубоку­ фентанил в дозе 5—10 мкг/(кг-ч). При осложнениях рарина-хлорида. ИВЛ проводят с подачей 50% закиси проводят инотропную поддержку, вводят вазодилата азота. Фторотан и дроперидол вводят в случае необхо­ торы, осуществляют по показаниям гемо димости при повышении артериального давления и трансфузию и т. д.

периферическом спазме.

Для декураризации подкожно вводят прозерин в дозе 0,05 мг/кг, брадикардитический и саливацион- 1.1.1.4. Анестезия у больных с врожденными ный эффект которого предупреждают внутривенным пороками сердца, оперируемых в условиях введением 0,3—0,5 мл 0,1% раствора атропина суль­ искусственного кровообращения фата.

Премедикация. На ночь назначают 0,025 г/кг этами нал-натрия. За 40 мин до анестезии внутримышечно 1.1.1.2. Анестезия при паллиативных операциях вводят 0,2 мг/кг седуксена, 1 мг/кг промедола и у больных с врожденными пороками сердца 0,015 мг/кг атропина сульфата.

в возрасте до 3 лет Налаживают мониторный контроль за ЭКГ. Прово­ дят катетеризацию вен и лучевой артерии для реги­ Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно страции центрального венозного и артериального дав­ вводят 6 мг/кг кетамина и 0,15 мг/кг седуксена, 0,2 мл ления. Дают маску с 100% кислородом в течение атропина сульфата. Ребенка укладывают на операци­ 3 мин, а затем смесь кислорода с закисью азота в онный стол с обогревательным устройством. Дают концентрации 50%.

через маску кислород;

налаживают мониторный Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора контроль ЭКГ;

измеряют артериальное давление по хлорида кальция и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% методу Короткова.

раствора глюкозы.

После установки катетера в вену вводят дитилин в Индукция в наркоз. Вводят внутривенно фентанил в дозе 1—2 мг/кг. дозе 0,1 мл/кг. После введения половины дозы фента­ Интубацию трахеи осуществляют через нос. нила с целью прекураризации вводят тубокурарин Проводят зонд в желудок. Подсоединяют электрод хлорид в дозе 0,06 мг/кг.

дефибриллятора и подкладывают пластину под спину Для выключения сознания внутривенно медленно больного. ИВЛ проводят смесью кислорода и закиси вводят сомбревин, седуксен или кетамин (см. пункт азота (1:1). 1.1.1.1.). Дитилин вводят в дозе 1 мг/кг.

При Рао2 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ После интубации трахеи ИВЛ проводят 100% кислородом. смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

Для поддержания анестезии внутривенно вво­ При Рао2 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ дят 0,4—0,6 мл/кг фентанила, по 2—4 мг/кг кетамина 100% кислородом. Проводят зонд в желудок;

вводят каждые 30 мин. Подают фторотан в концентрации катетер в мочевой пузырь;

подключают термодатчики;

0,5—0,7 об.%, а при гипертензии—азеотропную подготавливают дефибриллятор.

смесь.

Для поддержания анестезии внутривенно вво­ Для поддержания релаксации внутривенно дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1—0,2 мг/кг дроперидо вводят дитилин по 1 мг/кг каждые 5—10 мин. ла, от 0,1 до 0,5—0,6 мг/кг тубокурарина-хлорида.

Перед И К хирург вводит внутрисердечно гепарин Вариант 3. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и дробно в дозе 3 мг/кг. Внутривенно дробно вводят тубокура- до 0,5 мг/кг седуксена (осторожно—возможна гипото­ рин-хлорид в дозе 0,5 мг/кг. Для углубления анестезии ния). Дальнейшая индукция в наркоз осуществляется используют фентанил в дозе 10 мкг/(кгч) или фторо- по варианту 2.

тан в концентрации 0,2—0,5 об.% (до 1 об.%).

Вариант 4. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и 0,1 — У детей до 3 лет индукция в наркоз осуществляется 0,2 мг/кг седуксена (дробно), а также 0,5—1 мг/кг внутримышечным введением 6 мг/кг- кетамина и кетамина. Последующая тактика, как при варианте 2.

0,02 мг/кг атропина сульфата. Во всех вариантах фентанил может быть заменен дипидолором в дозе 0,5—1 мг/кг. Выбор варианта вводного наркоза зависит от исходного артериального 1.1.1.5. Анестезия у детей с врожденными давления и состояния больного. При низком артери­ пороками сердца, оперируемых в условиях альном давлении предпочтительней вариант 4. Дробное искусственного кровообращения и нуждающихся введение седуксена допустимо как до введения нарко­ в искусственной вентиляции легких тического анальгетика, так и после. При возникнове­ более 2 сут после операции нии мышечной ригидности вводят 10—20 мг дитилина и проводят ИВЛ. Ардуан при интубации трахеи применяют в дозе 0,08 мг/кг.

Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена, 6 мг/кг кетамина, После интубации трахеи ИВЛ осуществляют 0,02 мг/кг атропина сульфата. Налаживают монитор- смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

ный контроль за ЭКГ, проводят венесекцию (или Проводят зонд в желудок. Устанавливают катетер в венепункцию). Дают маску с кислородом. После вве­ мочевой пузырь, подключают термодатчики.

дения 1—2 мг/кг дитилина проводят трансназальную Для поддержания анестезии внутривенно вво­ интубацию трахеи.

дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1—0,3 мг/кг дроперидо ла (в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид Для поддержания анестезии внутривенно вво­ вводят дробно до 0,5 мг/кг в первый час после дят по 10 мкг/(кг-ч) фентанила, от 0,1 до 0,5— интубации и по 0,25 мг каждый последующий час.

0,6 мг/(кг-ч) тубокурарина-хлорида.

Ардуан вводят по 0,055 мг/кг в первый час и Перед И К хирург внутрисердечно вводит 3 мг/кг 0,025 мг/кг каждый последующий час.

гепарина. Во время перфузии внутривенно дробно ЙВОДЯТ 10 мкг/(кг-ч) фентанила и 0,3—0,5 мг/кг тубо­ Перед И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепари­ курарина-хлорида.

на. Внутривенно вводят тубокурарин-хлорид в дозе У детей в возрасте до 1 года дозу кетамина для 0,3—0,5 мг/кг. Во время ИК внутривенно вводят внутримышечного введения увеличивают до 10 мг/кг, 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,2 мг/(кг-ч) этомидата или для внутривенного—до 4 мг/кг.

2 мг/(кг-ч) кетамина либо фторотана (до 1 об.%).

У больных старше 60 лет и истощенных дозы всех препаратов уменьшают на '/з—'/г.

1.1.1.6. Анестезия у больных с пороками клапанов сердца и ишемической болезнью сердца без тяжелых нарушений гемодинамики, оперируемых в условиях 1.1.1.7. Анестезия у больных с высокой степенью искусственного кровообращения операционного риска, нарушениями коронарного кровообращения, оперируемых в условиях искусственного кровообращения Премедикация. На ночь внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена и 0,035 мг/кг феназепама. За 40 мин до анестезии внутримышечно вводят 2 мл 0,5% Премедикация. На ночь назначают 0,15 мг/кг седуксе­ раствора седуксена, 1—2 мл 2% раствора промедола и на, 0,2 г этаминал-натрия. Феназепам в дозе 0,03 мг/кг дают вечером и утром накануне операции. За 40 мин 0,5 мл 1% раствора димедрола.

до наркоза внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произ­ и 1 мл 2% раствора промедола.

водят венесекцию, устанавливают катетеры для изме­ рения центрального венозного давления и введения Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произ­ препаратов. Производят пункцию артерии (или артери- водят введение катетеров в вену и артерию для осекцию) и устанавливают катетер для измерения регистрации центрального венозного и артериального артериального давления. Дают маску с кислородом. давления. Дают маску с кислородом. Подготавливают шприц с 2—3 мл 0,1% раствора адреналина.

Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора хлорида кальция и с 1 мл 0,1% раствора адреналина Необходима осторожность при проведении индук­ (разводят в 20 мл 5% раствора глюкозы). ции в наркоз у этой категории больных. Нельзя Индукция в наркоз. Вариант 1. Внутривенно вво­ допускать как гипо-, так и гипертензии во время дят 0,1 мл/кг фентанила, 3—5 мг/кг сомбревина с вводного наркоза и после интубации трахеи. Со всеми 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Прекурариза- предосторожностями вводный наркоз следует прово­ цию проводят тубокурарин-хлоридом в дозе дить по одному из вариантов раздела 1.1.1.6.

0,06 мг/кг. После введения 2 мг/кг сукцинилхолина После интубации трахеи ИВЛ проводят осуществляют интубацию трахеи.

смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%.

Вариант 2. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и При необходимости для ИВЛ используют 100% кисло­ 0,3 мг/кг этомидата, осуществляют прекураризацию род. Проводят зонд в желудок, устанавливают кате­ тубокурарином-хлоридом. После введения 1—2 мг/кг тер в мочевой пузырь, подключают термодатчики и дитилина производят интубацию трахеи. подкладывают под спину пластину дефибриллятора.

Ч Для поддержания анестезии внутривенно вво­ 1.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, ИВЛ проводят смесью ДОПЕРФУЗИОННОГО ПЕРИОДА кислорода и закиси азота в концентрации 50%. Тубо курарин-хлорид вначале вводят в дозе 0,5 мг/кг внут­ ривенно, а затем 0,25 мг/(кг-ч).

Начало операции на открытом сердце включает следу­ Перед И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепари­ ющие манипуляции: стернотомию, обнажение сердца и на. Внутривенно вводят тубокурарин 0,3 мг/кг. канюляцию аорты и полых вен. Все эти этапы И до интубации трахеи, и после нее в этой группе сравнительно безопасны. Ситуация однако меняется, больных может появиться необходимость выполнения если больного оперируют повторно, когда выполнение ряда вмешательств. каждого из этих этапов может быть опасным. Поэто­ му и аккуратность при выполнении всех хирургиче­ 1. Введение достаточного объема жидкостей для ских манипуляций в определенной последовательности поддержания адекватного ОЦК сердечного выброса и играет важную роль в исходе операции.

коронарного кровотока.

2. Своевременное введение дополнительного коли­ Подготовка к операции. Кожу следует обработать чества препаратов, обеспечивающих поддержание ар­ раствором «первомура» и насухо вытереть. Затем ее териального давления и пульса (диазепам, фентанил, последовательно обрабатывают спиртовым раствором дроперидол, обзидан, атропина сульфат).

йода и спиртом. Больного накрывают простынями так, 3. Введение вазодилататоров (натрия нитропруссид, чтобы доступ к сердцу был просторным. В некоторых нитроглицерин) для изменения постнагрузки. случаях, как, например, при операциях аортокоронар ного шунтирования, оставляют непокрытой и участок 4. Введение при необходимости вазопрессоров (ад­ кожи на нижней конечности, где «забирают» вену для реналин, допамин) для повышения давления в аорте и шунтирования.

увеличения коронарного кровотока.

Во время перфузии внутривенно вводят Продольная срединная стернотомия. Это наиболее 10 мкг/(кгч) фентанила;

этомидат или кетамин вводят часто используемый доступ к сердцу, поскольку он внутривенно капельно из расчета 0,2 мг/(кг-ч) и предоставляет исключительные возможности подхода 2 мг/(кг-ч) соответственно. У больных старше 60 лет и к различным отделам этого органа.

у истощенных дозы всех препаратов уменьшают на Кожу рассекают строго по средней линии примерно 7з-'/2.

на 1,5 см выше рукоятки грудины, не доходя на 2—3 см до пупка. Среднюю линию рукоятки и тела грудины обозначают коагуляцией передней надкостни­ 1.1.1.8. Анестезия при операциях, выполняемых цы. Рассекают мечевидный отросток по средней линии в условиях умеренной гипотермии и тупым путем освобождают ретростернальное про­ странство, затем рассекают грудину. Существует нес­ колько способов рассечения грудины. Чаще всего ее Премедикация—см. пункт 1.1.1.7.

рассекают с помощью специальной пилы. Некоторые Налаживают мониторный контроль ЭКГ, проводят авторы используют пилу Джигли. Надкостницу груди­ пункцию вен (венесекцию).

ны коагулируют, а затем губчатое вещество обраба­ Индукция в наркоз. Для детей—см. пункт 1.1.1.5, тывают воском. Ставят ранорасширитель и приступа­ для взрослых — см. пункт 1.1.1.6.

ют к вскрытию перикарда. Существуют различные После интубации трахеи проводят ИВЛ. Вво­ способы вскрытия перикарда, однако наиболее удоб­ дят зонд в желудок. Устанавливают термодатчики, ным является Т-образный разрез. Следует стремиться производят катетеризацию мочевого пузыря.

к максимальному освобождению перикарда от вилоч Поддержание анестезии в период охлажде­ ковой железы и излишнего жира, чтобы получить ния поверхности тела больного. Дают азеотропную хороший доступ к аорте во время операции.

смесь (2—3 об.%) или внутривенно вводят фентанил в дозе 10 мкг/(кг-ч). Дробно вводят тубокурарин-хлорид Стернотомия при повторной операции. Наличие сра­ в дозе до 1 мг/кг (первое введение), а затем щений от предыдущей операции делает доступ путем 0,25 мг/(кг-ч).

продольной срединной стернотомии трудным и потен­ Охлаждение поверхности тела больного циально опасным. Конечно, внимательное отношение осуществляют на операционном столе с помощью к каждому движению с максимальным исключе­ пластмассовых мешков, наполненных ледяной кашей. нием риска делает эту процедуру управляемой.

Основная опасность—развитие неконтролируемого Перед «выключением» сердца (пережатие полых кровотечения. Кровотечения можно избежать, если вен) вводят натрия гидрокарбонат в количестве 100— предпринять соответствующие меры предосторожно­ 120 мл, 250—500 мл крови. Приготавливают шприц с сти и обеспечить возможность немедленной канюля адреналином (разводят 1 мл 0,1% раствора адреналина в 20 мл 5% раствора глюкозы). В остальном инфузи- ции сосудов. Во всех случаях повторной операции должна быть предусмотрена возможность проведения онная терапия осуществляется стандартно и по пока­ экстренной перфузии во время стернотомии;

для этого заниям.

необходимо предварительно подготовить хирургиче­ После окончания основного этапа операции начина­ ское поле с целью быстрого выделения и канюляции ют согревание поверхности тела больного с бедренных артерии и вены.

помощью увлажнителя Беннета с укороченным прок­ симальным шлангом при температуре на выходе из Последовательность повторной стернотомии: прово­ увлажнителя 46° С... 47° С. При недостаточном согре­ локу или дакроновые швы пересекают, но не извлека­ вании через систему дыхания до нормальной темпера­ ют. Для рассечения грудины следует пользоваться туры его проводят с помощью фена «Холод».

пилой. Она проходит через ранее наложенные швы, не повреждая дополнительных тканей. Швы, наложенные нижнюю полую вену. Затягивают турнике! и фикси­ рацее на фасции и нижнюю часть грудины, разрезают, руют его к канюле. Для канюляции верхней полой что открывает доступ к ретростернальному простран­ вены используют другое отверстие. Его формируют ству. Трудоемкость доступа свидетельствует о ретро- следующим образом: накладывают кисетный шов, стернальных сращениях сердца и крупных сосудов. В если есть возможность, в области ушка правого этих случаях прекращают выделение отделов сердца, предсердия (когда оно увеличено) или в свободной (не кацюлируют бедренные сосуды и подключают АИК.

мешающей операции) части правого предсердия. Это место потом можно также отжать зажимом Сатинско­ Грудину рассекают пилой. При этом следят за тем, го и затем выполнить канюляцию по методике, изло­ чтобы край пилы не заходил за задний край грудины.

женной выше. Канюляцию полых вен при повторных После разделения грудины можно использовать операциях, когда ушко предсердия облитерировано, а острые крючки, с помощью которых начинают осво­ стенка утолщена и отечна, выполняют без применения бождать ткани ретростернального пространства.

зажима. Накладывают кисетный шов, ограниченную Сердце необходимо освободить от грудины до уста­ кисетом часть стенки правого предсердия вытягивают новления ранорасширителя, так как широкое разведе­ зажимом типа Алиса, что позволяет сделать скальпе­ ние грудины до освобождения сердца может привести лем отверстия в предсердии строго по середине к разрыву правого желудочка или правого предсер­ кисетного пространства и ввести канюлю с острым дия. Сердце начинают выделять после небольшого концом сначала в нижнюю полую вену, а затем по разведения грудины. Сравнительно свободная область, позволяющая начать такое выделение,— это диафраг- аналогичной схеме и в верхнюю полую вену. Края такого разреза обычно достаточно эластичны и каню­ мальная поверхность сердца. Она может служить для лю ввести нетрудно. После введения канюли затягива­ идентификации отдельных структур сердца, а также ют турникет и фиксируют его к канюле.

для того, чтобы приступить к выделению его структур тушм и острым путем. Выделение сердца обычно Мобилизация полых вен и подведение под них осуществляется вокруг правого предсердии над пра­ тесемок, проводимых в турникеты, разные хирурги вым желудочком вокруг аорты и легочной артерии.

осуществляют не в одно и то же время. Мы предпочи­ Последовательность действий при повторной стерно таем выделять полые вены до их канюляции. Однако томии уменьшает частоту кровотечений, а также их многие авторы, особенно при повторных операциях, выраженность. При массивном кровотечении во время обходят и берут в турникеты полые вены во время стернотомии или выделения сердца тщательно контро­ параллельного ИК с одновременным охлаждением лируют кровопотерю путем измерения артериального поверхности тела больного. Для выделения верхней давления;

при необходимости немедленно подключают полой вены рассекают перикардиальную складку над АЙК. Коронарным отсосом всю кровь возвращают в правой легочной артерией (медиально от верхней оксигенатор. Иногда не удается справиться с кровоте­ полой вены). Это открывает ретрокавальное простран­ чением даже при полном ИК, в этих случаях можно ство и позволяет без труда провести десектор и использовать глубокую гипотермию, а при необходи­ тесемку вокруг верхней полой вены. Для выделения мости остановку кровообращения. Для опытного хи­ нижней полой вены можно надсечь перикард латераль рурга повторная стернотомия становится достаточно нее от нее, отступя книзу к диафрагме. Затем с безопасной процедурой.

внутренней стороны проводят десектор и обходят вену тесемкой. У детей до 3 лет обходить полые вены Канюляция сосудов. Методы канюляции полых вен рекомендуется после начала ИК, что позволяет избе­ разнообразны. Безусловно, каждый хирург выработа­ жать нарушений гемодинамики.

ет со временем свои подходы к этому этапу операции.

Однако некоторые общие положения соблюдают все.

Канюляция аорты. В большинстве случаев канюли­ К ним относятся: использование оптимального места руют восходящую часть аорты. Бедренную артерию канюляции, создающего наилучшие условия для обзо­ используют иногда при повторных операциях и при ра и манипулирования, предупреждение повреждения резекции восходящей части аорты, когда ее канюля­ синусно-предсердного узла или межузловых путей, ция становится невозможной. С накоплением огромно­ профилактика кровопотери.

го опыта канюляция аорты перестала быть рискован­ ной процедурой. Ее выполняют обычно без краевого При проведении операций у детей грудного возраста отжатия стенки сосуда. Перед тем как приступить к с Использованием глубокой гипотермии и остановкой канюляции, обходят аорту тесемкой и берут ее в кровообращения, а также у взрослых больных при турникет, чтобы впоследствии пережать аорту при выполнении операции аортокоронарного Шунтирова­ выполнении кардиоплегии, особенно у детей. Затем на нии для возврата венозной крови используется одна область предполагаемой канюляции накладывают два канюля, вводимая в правое предсердие. Во всех кисетных шва, захватывая только наружный слой остальных случаях при операциях на открытом сердце аорты. В пределах внутреннего кисетного шва ее канюлируют обе полые вены. Ушко правого предсер­ надсекают. Скальпелем создают отверстие в аорте. В дии используется для проведения канюли в правое это отверстие вставляют конец аортальной канюли и предсердие (при использовании одной канюли) или для затягивают турникеты;

внутренний турникет фиксиру­ проведения последней в нижнюю полую вену. Ушко ется к аортальной канюле. Ряд хирургов надсекают отжимают зажимом Сатинского и накладывают кисет­ аорту остроконечным скальпелем в центре внутренне­ ный шов. Затем иссекают край ушка и разделяют го кисетного шва и сразу же вводят в просвет аорты содержащиеся в нем трабекулы над зажимом. На края через_разрез конец (клюв) канюли. Аортальную каню­ разреза накладывают два зажима, которые держит лю подсоединяют, к аотеоиалтагдгмагистрали АИК и ассистент. Хирург открывает зажим Сатинского и из наг тщательно удаляют воздух.

проводит канюлю в правое предсердие, а затем в стандартным набором растворов. При выполнении операции в условиях ИК у взрослых в состав первич­ ного объема заполнения аппарата входит: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора Рингера—Локка. Если гематокрит у больного менее 35%, то вместо глюкозы в аппарат заливают 500 мл консервированной крови, в которую добавляют 25 мг гепарина, 800 мг хлорида кальция и 300 мг сульфата магния. При наличии у больного признаков почечной недостаточности вместо глюкозы вводят 10% раствор маннитола. Введение глюкозы следует исключить при выраженной сердечной недо­ статочности.

При выполнении операции в условиях ИК у детей АИК заполняют 500 мл цельной крови, 500 мл раство­ ра Рингера—Локка, 7,5 мл/кг 10% раствора маннито­ ла. В цельную кровь вводят гепарин, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат.

Для проведения ИК в качестве магистралей исполь­ зуют трубки из поливинил хлорида. Необходимо стре­ миться к соблюдению одинаковых размеров использу­ емых канюль у больных с одной и той же массой тела. Во всех странах просвет этих трубок рассчиты­ вают в дюймах (1 дюйм—25,4 мм). У взрослых боль­ ных для артериальной магистрали используют трубки диаметром /в дюйма, для венозной магистрали — /./. Первый отечественный аппарат искусственного крово­ X '/г обращения—автожектор, разработанный С. С. Брюхонен- дюйма, а для коронарных отсосов — U дюйма. У ко. детей и для артерии, и для вены используют трубки диаметром /в дюйма. У новорожденных для всех l линий просвет магистрали составляет U дюйма. Сле­ Для канюляции бедренной артерии ее необходимо дует стремиться к тому, чтобы до подключения АИК широко обнажить, прибегая для этого к частичному перфузиолог примерно в течение не менее 5 мин рассечению пупартовой связки. Канюлю вводят в провел смешение компонентов залитого в АИК ра­ бедренную артерию выше места отхождения глубокой створа. В это же время раствор подогревается до бедренной артерии. В ряде случаев одну из венозных температуры 30°—34° С. Многие авторы избегают канюль проводят через бедренную вену, фиксируя ее начинать ИК с резко охлажденного раствора, пос­ к коже вне операционной раны.

кольку это может привести к асистолии или фибрил­ ляции.

1.3. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Отдельный резервуар обычно используется для сбора крови из полости сердца и перикарда. Эта кровь Основоположником разработки аппаратов искусствен­ фильтруется через фильтры с диаметром пор 15 мк.

ного кровообращения (АИК) является выдающийся Фильтрация внутрисердечного возврата важна для советский ученый С. С. Брюхоненко. Он впервые в исключения попадания материальных частиц в АИК.

1926—1928 гг. сконструировал АИК (рис. 1.1). Пер­ Оксигенатор должен располагаться на 50 см ниже вые операции на «открытом сердце» животных выпол­ сердца оперируемого.

нил в 1928—1929 гг. отечественный хирург Н. Н. Те- Методика подключения АИК к магистралям носит ребинский. Первая успешная операция в клинике с стандартный характер. Сначала канюлируют аорту.

использованием ИК была выполнена в 1953 г. J. Gib­ Эту канюлю подключают к артериальной магистрали, bon, а в СССР А. А. Вишневским в 1957 г.

эвакуируют воздух. Затем канюлируют полые вены и подсоединяют венозную магистраль, также стараясь Оборудование и техника ИК в настоящее время не допустить попадания в нее воздуха.

усовершенствованы, поэтому в условиях специализи­ рованного стационара риск от применения метода стал На исход операции с ИК влияют достаточные дозы чрезвычайно низким. гепарина и последующая адекватная нейтрализация Стандартное ИК предусматривает проведение пер­ его протамином сульфатом. Первичная доза гепарина фузии с объемными скоростями от 1,8 до составляет 3 мг/кг. Обычно рекомендуется, чтобы 2,4 л/(мин-м ) под умеренной гипотермией (26°—30° С) хирург сам вводил гепарин перед канюляцией в правое и гемодилюцией (гематокрит 25—30%, гемоглобин не предсердие. Содержание гепарина в крови определяют ниже 80 г/л). через 5 мин после начала ИК. Вводимую дозу прота мина сульфата определяют по содержанию гепарина.

Для газообмена применяют пенопленочные оксиге­ Протамин сульфат обычно вводит анестезиолог. Мы наторы многоразового использования, одноразовые часто вводим протамин сульфат непосредственно в пузырьковые оксигенаторы либо мембранные. Приме­ корень аорты. Препарат следует вводить на фоне нение одноразовых оксигенаторов не только суще­ устойчивой гемодинамики после удаления канюль из ственно упрощает процедуру ИК, но и предупреждает полых вен и аорты. В редких случаях, когда необхо ряд осложнений. Заполнение аппаратов проводится Гематокрит и содержание калия определяют в дим протамин сульфат, а гемодинамика не отличается те же интервалы времени. Если гематокрит оказыва­ устойчивостью, препарат можно ввести после удале­ ется ниже 25%, то в аппарат добавляют свежую ния канюль из полых вен, но при наличии ее в аорте.

кровь. Любое снижение уровня гематокрита может При этом надо иметь наготове шприц с раствором свидетельствовать о кровопотере (например, в плев­ адреналина для того, чтобы в случае резкого падения ральную полость).

артериального давления быстро ввести через канюлю кровь в аорту и адреналин. Калий нередко приходится добавлять в циркулиру­ Параметры ИК и скорости перфузии. Поверхность ющую кровь, чтобы поддержать его нормальное со­ тела определяют по показателям роста и массы тела держание. Обычно в самом начале добавляют больного. Объемные скорости, как правило, составля­ 20 ммоль/л калия, а затем в течение первого часа ют 1,8—2,4 л/(минм2). Высокие скорости перфузии перфузии еще 40 ммоль/л.

используются обычно при нормотермическом ИК, а Диурез — это очень чувствительный показатель также во время охлаждения и согревания. Проведение адекватности перфузии. Следует стремиться к тому, ИК на низких объемных скоростях допустимо в чтобы во время ИК происходило отделение мочи в период гипотермии, поскольку в это время потребле­ объеме 3 мл/(кг-ч). Если диурез ниже указанных ние кислорода резко снижено. Известно, например, цифр, следует увеличить объемную скорость перфу­ что при снижении температуры поверхности тела на зии или повысить артериальное давление. В тех один градус снижение потребления кислорода состав­ редких случаях, когда и эта мера не дает желаемого ляет 5%. Поэтому при температуре 28° С потребность результата, в аппарат добавляют мочегонные (манни организма в кислороде уменьшается наполовину. Пер­ тол или фуросемид).

фузия с малыми объемными скоростями уменьшает Окончание искусственного кровообращения. Перед бронхиальный кровоток и некоронарный коллатераль­ окончанием операции с ИК хирург должен удалить ный возврат, что упрощает проведение операции.

воздух из аорты и камер сердца. Последовательность действий различных хирургов по профилактике воз­ Для суждения об адекватности И К достаточно душной эмболии варьирует, но все методики предус­ непрерывно определять артериальное давление, контро­ матривают основные принципы: 1) заполнение поло­ лировать газы артериальной крови, артериовенозную стей (отделов) сердца кровью перед полным их закры­ разницу по кислороду, состояние КОС и диурез.

тием, чтобы уменьшить распространение воздуха;

Совершенно понятно, что чем ближе И К к есте­ 2) освобождение полых вен и «раздувание» легких для ственному, тем проще достижение гомеостаза в орга­ удаления воздуха из легочных вен;

3) аспирация всего низме. В связи с этим в последнее время большое воздуха из сердца до того, как оно начнет сокращать­ внимание привлекает метод пульсирующего ИК, кото­ ся;

1) сохранение струи крови (дренаж) через иглу или рый, как считают, улучшает функцию почек, предот­ отверстие в аорте после восстановления сердечной вращает рост периферического сосудистого сопротив­ деятельности, что позволяет удалить пузырьки возду­ ления и улучшает защиту миокарда. Однако в боль­ ха, которые могли остаться в устье легочных вен.

шинстве центров по-прежнему используется непульси­ рующий поток. Поэтому в настоящее время следует Для профилактики воздушной эмболии мы рекомен­ стремиться к накоплению дополнительной информа­ дуем определенную последовательность хирургиче­ ции о ценности пульсирующего ИК. Безусловно, его ских приемов.

можно рекомендовать больным с резко сниженной 1. Освобождают от турникетов полые вены, разду­ сократительной функцией миокарда левого желудоч­ вают легкие форсированной вентиляцией легких и ка, особенно при переходе от полного ИК к парал­ оставляют свободным отверстие в аорте, через кото­ лельному. Адекватность ИК определяется объемными рое вводился кардиоплегический раствор, расширяя скоростями, но его невозможно проводить при низких его браншами зажима.

цифрах артериального давления. Нормальные или 2. Полностью заполняют все полости сердца и высокие цифры среднего артериального давления сле­ накладывают П-образный шов на верхушку левого дует поддерживать у больных с окклюзией в церебро желудочка. Пунктируют иглой Дюфо верхушку и васкулярной системе и заболеваниями почек. В зави­ эвакуируют воздух из левого желудочка. После этого симости от возраста больного, особенностей коронар­ П-образный шов завязывают и нить срезают.

ного русла, функций жизненно важных органов при 3. Наполнение сердца во время выполнения всех ИК необходимо стремиться к тому, чтобы артериаль­ манипуляций регулируют хирург и перфузиолог.

ное давление составляло 60—90 мм рт. ст.

4. Несколько раз сдавливают сверху сердце, следя Газы крови (РОга, SaOi и БЬОг) и КОС определяют при этом за тем, чтобы из аорты через свободное через 5 мин после начала ИК или после достижения отверстие поступала струя крови.

нужного уровня гипотермии. В последующем эти 5. Лишь после того, как хирург убедился, что он показатели контролируют каждые 30 мин в процессе освободил все полости сердца от воздуха, можно ИК. Поддерживать газы крови и КОС на нормальных приступить к постепенному снятию зажима с аорты.

цифрах позволяет «вентиляция» оксигенатора потоком При надежной кардиоплегии и достижении к этому 97,5—98% 02 и 2,5—2% С02 при соотношении поток моменту температуры в прямой кишке 34°—35° С газа/кровоток (3:1 —1:1). В тех редких случаях, когда сердце может начать сокращаться. Если же спонтан­ наблюдаются гипоксия или гиперкапния, следует уве­ ных сокращений сердца не возникает, бригада должна личить поток кислорода в оксигенаторе. Метаболиче­ подождать, продолжая перфузию и строго контро­ ский ацидоз является признаком неадекватной перфу­ лируя наполнение сердца и избегая его перерастяже­ зии, тогда либо увеличивают объемные скорости ния.

перфузии, либо повышают артериальное давление.

Дренажное отверстие в аорте закрывают после окончания перфузии. Затем у больных с большими ной степени уменьшить количество технических оши­ размерами левого предсердия и его ушка через 15— бок, что сделало хирургию сердца менее опасной.

20 мин после окончания перфузии целесообразно до­ Сейчас можно констатировать, что ведение послеопе­ полнительно еще раз пунктировать предсердие. рационного периода стало научно-обоснованным и во многом ясным. Совершенствование аппаратуры ИК и Таким образом, профилактика воздушной эмболии исключение таких факторов, как повреждение почек, является исключительно важным элементом операции желудочно-кишечного тракта, ЦНС, значительно обе­ на открытом сердце. На этом этапе необходимо зопасили течение операционного и раннего послеопе­ проявить терпение, скрупулезность, последователь­ рационного периодов. Однако в хирургии сердца до ность. Важно помнить, что воздушная эмболия в последнего времени существовала и продолжает оста­ абсолютном большинстве случаев является следстви­ ваться, может быть не столь остро как раньше, ем хирургической ошибки.

проблема сердечной недостаточности. В настоящее В необходимых случаях производят дефибрилля­ время совершенно ясно, что важнейшим фактором в цию сердца. Для дефибрилляции достаточно 10 Дж.

развитии сердечной недостаточности являются вмеша­ Следует избегать более высоких значений энергии, тельство на самом сердце и техника защиты миокарда чтобы не повредить миокард. Температуру тела боль­ во время операции.

ного доводят до 37° С (в прямой кишке), ИК прекра­ щают постепенно. Венозную канюлю в это время В последние несколько лет наши знания относитель­ можно вывести в предсердие. Если в предсердии но различных методов защиты миокарда значительно стояли две канюли, то одну из них, находящуюся в углубились, что позволяет осуществлять достаточно верхней полой вене, целесообразно удалить. Затем эффективную защиту миокарда. Исторический опыт постепенно уменьшают венозный возврат путем посте­ развития защиты миокарда в целом укладывается в пенного пережатия венозной магистрали. Скорость больших раздела: 1) коронарная перфузия;

2) ишеми перфузии уменьшают по мере того, как наполняется ческая остановка сердца, включая локальное (ме­ сердце и повышается артериальное давление. Нельзя стное) применение холода;

3) ишемическая остановка прекращать (останавливать) перфузию, не доведя ар­ сердца с помощью холодового кардиоплегического териального давления до исходных цифр. Давление в раствора. Нашей задачей не является рассмотрение левом предсердии при этом достигает 14—17 мм всех этих методов. Сведения о них можно найти в рт. ст. Если этого не удалось добиться, можно запо­ специальной литературе, посвященной защите миокар­ дозрить, что допущена хирургическая ошибка или да. Мы же считаем необходимым остановиться на имел место дефект в проведении кардиоплегии. Осо­ вопросах применения комбинированной холодовой бенно важен контроль за давлением крови в левом кардиоплегии.

предсердии у больных, у которых возможно снижение Кардиоплегией можно назвать такой метод, кото­ функции левого желудочка после операции. В ближай­ рый позволяет удлинить толерантность сердца к гло­ шие минуты и часы после перфузии чаще используют бальной (общей) ишемии.

хлорид кальция и по показаниям—адреналин или В развитии ишемии миокарда следует выделить ряд допамин. После восстановления исходных значений фаз, или периодов развития.

гемодинамики удаляют канюли из полых вен и вводят Фаза I, которая не носит повреждающего характе­ протамин сульфат. Кровь из оксигенатора продолжа­ ра, называется латентным периодом. Она идентична ют вводить через артериальную канюлю. Ее удаляют продолжительности поддержания функции миокарда или перед введением протамина сульфата, или сразу аэробной энергией и сохраняется благодаря некоторо­ после этого.

му резерву кислорода в коронарном русле. Этот резерв составляют оксигемоглобин, оксимиоглобин и кислород, растворенный в крови коронарных сосудов.

1.4. ЗАЩИТА МИОКАРДА (КАРДИОПЛЕГИЯ) Продолжительность латентного периода миокарда нез­ начительна и при нормальной температуре миокарда колеблется от 1 до 15 с.

В настоящее время основным и по существу един­ ственным методом защиты миокарда является метод Когда резерв кислорода становится критическим, а холодовой комбинированной кардиоплегии. Хирурги это происходит при тканевом Р, менее 5 мм рт. ст., пришли к этому выводу, оценив ряд других методов миокард начинает потреблять энергию по анаэробному защиты миокарда, имевших для значительной группы механизму, приспосабливая для этого гликолиз и больных роковые последствия. Вот почему с совре­ энергию фосфатов. Этот период называют периодом менных позиций чрезвычайно важно, чтобы последние «выживания». Он изучен и прослежен в условиях достижения в области кардиоплегии использовались гипотермии;

при 28 °С он продолжается 5—6 мин.

исключительно точно, по назначению.

Если период выживания удлиняется, то миокард в В историческом аспекте первый период хирургии соответствии с анаэробным процессом начинает пот­ сердца, как и других разделов хирургии, характеризо­ реблять АТФ. Ультраструктурные изменения стано­ вался тем, что операционная летальность и инвалиди- вятся очень глубокими. Реперфузия и повторная зация больных нередко были причиной технических оксигенация приводят к восстановлению предишеми ошибок, недостаточно полных знаний о ведении пос­ ческой функции только после латентного периода, леоперационного периода, несовершенства оборудова­ который увеличивается экспоненциально с увеличени­ ния. Одна серьезная или цепь менее значительных ем длительности общей ишемии.

ошибок приводили к ухудшению сердечной деятельно­ Фаза II, которая продолжается от начала ишемии сти в раннем послеоперационном периоде и смерти до периода развития обратимых ишемических повреж­ больного. Накопление опыта позволило в значитель- дений, называется временем «переживания». В этом периоде следует обязательно выделить фактический 1. Увеличение К ', что ведет к инактивации как период переживания, который коррелирует со време­ быстрого, так и медленного канала Na ' и Ca2+Na+, a нем латентного выздоровления, составляющим около благодаря этому — к электрической и механической 20 мин. С учетом потребности миокарда в кислороде остановке сердца.

при температуре 25 °С оно составляет 40 мин.

2. Повышение содержания внеклеточного магния, вызывающего смещение Са2+ из места его нахожде­ Фазы II и III включают период от возникновения ния вне мембраны, в частности к сократительной первых обратимых изменений в миокарде до развития системе, что приводит к механической остановке и в нем некробиотических процессов. В это время расслаблению сердца.

обратимые изменения быстро переходят в необрати­ мые, а именно развиваются денатурация белков, мел­ 3. Уменьшение количества Na * в цитоплазме с кокапельное ожирение и появляются рассеянные одновременным уменьшением концентрации внекле­ некрозы в миокарде. В среднем через 15 мин после точного Са2+ для полной электрической и механиче­ острой ишемии при нормальной температуре тела ской инактивации клеток миокарда.

возникают распространенные некрозы миокарда, а 4. Фармакологическая остановка сердца введением восстановление функции сердца становится сомни­ бета-блокаторов и местных анестетиков или антагони­ тельным. Через 20 мин ишемии гистологические изме­ стов кальция самостоятельно или в сочетании с нения миокарда идентичны таковым в трупном сердце.

перечисленными выше препаратами, применение кото­ рых основано на электрофизиологических принципах.

Таким образом, границы между фазами II и III по существу очертить невозможно. Их представляют в В настоящее время четвертый метод используется виде символического порога между обратимыми и крайне редко, поскольку перечисленные препараты необратимыми изменениями в сердце, развивающими­ обусловливают глубокую химическую связь с миокар­ ся вслед за ишемией. Восстановление сердечных дом в период ишемии. Такая связь приводит к сокращений на фоне множественных некрозов миокар­ продолжению их влияния на миокард в ишемической да возможно, однако в последующем периоде у фазе и задерживает восстановление функций сердца.

больного может развиться тяжелая сердечная недо­ Поэтому предпочтительнее использовать методы, статочность, и нормализация его функции произойдет обозначенные в пунктах 1—3 или в комбинации 1—2, лишь после длительного и интенсивного лечения. 2—3, 1—3 и т. д.

Исходя из теории трехфазности влияния общей Каковы же теоретические проблемы кардиоплегии в ишемии, можно предположить, что увеличение толе­ настоящее время? При ишемии, возникающей под рантности миокарда к ишемии может быть достигнуто влиянием кардиоплегии, так же как и при «чистой на всех трех этапах. В сущности говоря, необходимо ишемии», необходимо соблюдать очень строгую кор­ повысить величину соотношения «доставка энер­ реляцию между уровнем энергии сердца и степенью гии/потребление кислорода миокардом». Последнее структурных изменений, возникающих под воздей­ может быть достигнуто: 1) уменьшением энергии пот­ ствием этой ишемии и позволяющих надеяться на ребления;

2) увеличением резерва «миокардиальной восстановление функций сердца. Понятно, что такая энергии» (количество гликогена, энергия фосфатов, корреляция не носит абсолютного характера. Резуль­ запас О г);

3) улучшением обменных процессов благо­ таты анализа пассивных электрических свойств ми­ даря повышению сродства АТФ к каждой молекуле окарда и содержания энергии в миокарде во время О 2 в аэробных или анаэробных условиях. ишемии доказывают, что защита миокарда изменяется существенно в зависимости от энергии обеспечения Кардиоплегия предназначена для предотвращения сердца и сохранения его структур. На них большое развития в миокарде даже легкообратимых сдвигов.

влияние оказывает лекарственное воздействие в пери­ Однако наши исследования дали возможность прийти оде, предшествующем ишемии. Более того, ишемиче к заключению, что у многих больных, особенно с ский стресс в результате исключительно специфиче­ коронарной патологией, и у детей первого года жизни ского воздействия на функциональную интеграцию во время операции на сердце происходят выраженные клеток и клеточных мембран может привести к некробиотические изменения в миокарде, несмотря на необратимым изменениям, несмотря на достаточную применение современных методов кардиоплегии.

«доставку энергии к клеткам». В подтверждение ска­ Основным фактором защиты миокарда во время занного можно привести такой пример. Если в миокар­ операции является холод. Большинство ведущих кар­ де уменьшить число кальциевых связей на поверхно­ диохирургов мира утверждают, что если температура сти мембран ниже допустимого минимального уровня, миокарда во время пережатия аорты превышает 15°— то даже при содержании в тканях креатинфосфокина 18 °С, то, следовательно, о надежности кардиоплегии зы и АТФ в пределах физиологической нормы внезап­ говорить не приходится. Именно поэтому требуется ное восполнение количества Са2, приводит к необра­ непрерывное измерение температуры во время всего тимым изменениям сердца. Это так называемый фено­ периода пережатия аорты.

мен кальциевого парадокса. Вместе с тем клинический Лишь хирургическая бригада, обладающая огром­ опыт свидетельствует о том, что в настоящее время ным опытом операций на «открытом» сердце, может возможна даже специфическая защита структур. Она себе позволить не применять непрерывную термомет­ достигается введением препаратов защиты (например, рию миокарда. Все методы фармакологической карди­ верапамил) в предишемическом периоде. Эффект их оплегии необходимо сочетать с непрерывным глубо­ влияния становится очевидным при изучении периода ким охлаждением миокарда.

восстановления метаболического равновесия. Клини­ Из известных в настоящее время фармакологиче­ ческий эффект проявляется уменьшением выраженно­ ских методов, предназначенных для защиты миокар­ сти аритмии и улучшением коронарного кровотока в да, наибольшее значение приобрели следующие.

послеперфузионном периоде. Специфическое (направ- ющих сердце, в подавляющем большинстве случаев ленное) воздействие является новейшим методом является 60-минутная ишемия.

улучшения защиты миокарда в периоде общей ише- Оказалось, что остановка сердца путем введения мии, что приводит к более эффективному сохранению К+ или прокаина при нормальной температуре ми метаболических, структурных и функциональных вза- окарда практически не удлиняет сроки нормотермиче имоотношений в миокарде. ской ишемической остановки сердца. Холодовая пер Компоненты кардиоплегического раствора. Совре- фузия без кардиоплегических компонентов гораздо менные многочисленные кардиоплегические растворы более эффективна, чем нормотермическая остановка с отличаются друг от друга по химическому составу, применением К + или прокаина. Гипотермическая пер температуре, при которой их вводят, рН, осмолярно- фузия приводит к электромеханической остановке сти и другим факторам. Анализ показывает, что сердца при температуре миокарда 16 °С и ниже, состав кардиоплегических растворов, используемых в Сочетанное воздействие лекарственных препаратов и разных клиниках мира, многообразен. гипотермии способствует более эффективному восста В табл. 1.1 приведены компоненты ряда кристалло- новлению функции миокарда в постишемическом пе идных кардиоплегических растворов, применяемых в риоде, чем воздействие каждого из этих факторов в наиболее известных клиниках. Каждая клиника де- отдельности. Оказалось также, что потребление запа тально исследовала биологическое влияние использу- сов энергии, накопленной клеткой, резко снижается емых компонентов;

получаемые результаты, как пра- по мере усугубления гипотермии миокарда. Чем ниже вило, позволяли сделать заключение о целесообразно- температура миокарда перед остановкой сердца, тем сти применения того или иного препарата. Рассмотрим лучше функция миокарда в постишемическом пери эти факторы. оде. Что касается необходимой температуры миокарда Гипотермия. В большинстве случаев температура во время кардиоплегии, то в этом вопросе нет единого раствора при введении его в сердце составляет 4 °С. В мнения. Перечисление приверженцев той или иной настоящее время имеется достаточное количество точки зрения отвлекло бы внимание читателя. Одна фактов, подтверждающих, что гипотермическая пер- группа считает, что температура миокарда во время фузия является наиболее важным фактором, вызыва- кардиоплегии должна быть 10°—15 °С. Однако не ющим снижение потребления энергии во время ише- менее многочисленна группа исследователей, счита мии, что приводит к нормальному восстановлению их ющих, что температуру миокарда необходимо поддер функции после ишемии. Еще в 60-е годы было изуче- живать на уровне 7°—10 °С. Безоговорочно и едине­ но воздействие холодной крови или кристаллоидных гласно принято условие лишь о должной температуре растворов на миокард с целью выявления предельно вводимого раствора -4 °С.

допустимых сроков остановки сердца. Оказалось, что Препараты, останавливающие сердце. Большинство + безопасным периодом асистолии при глубокой гипо- из них содержит или К, или прокаин. К+ останавли термии без применения препаратов, восстанавлива- вает сердце благодаря деполяризации мембран, а Таблица 1.1. Состав на иболее распространенных кардиоплегических растворов (по данным различных авторов) Компоненты, рН ВНЦХ АМН ИССХ АМН СССР [Kirsch U. [Braimbridge M. fBretschneider [Roe B. et al..

и осмолярность СССР [Цукерман Г. И., et al.. et al.. Н. et al.. 1977| [Константи­ раствора 1985] 1972| 1475] 1975] нов Б. А.. 1981] Вода для инъекций Раствор Рин- Вода для,D гера — Локка инъекций Основной состав:

28—30 (раствор К ', ммоль/л 25,2 20 7,0 № 1);

5 (раст­ вор № 2) + Na, ммоль/л 57 100—110 147 12,0 — 2+ Mg, ммоль/л 1,0—1,5 160,5 32 2,0 — 2 + Са, ммоль/л 0,7—0,9 — — — — НСОз, ммоль/л — — — — — — Лактат, ммоль/л — — — — — — Глюкоза, г/л 40 — — — — Прокаин, г/л 0,3 0,03 0,2 — — Другие лекарственные вещества:

Пропранолол, мг 2— — — — — — Ксикаин, мг — — — — — Верапамил, мг — — — — — АТФ, мг — — — — — Преднизолон, мг 210 43, — — — — Маннитол, г/л 11, — — — — — Аспартат сорбитола, г/л — — — — — ТНАМ, ммоль/л — — — — — — рН 7,6 7,5 5,8—7,0 7,4 5,5—7,0 7, Осмолярность, мосмоль 424 320 460 300 460 ния анаэробного обмена, несмотря на то что до прокаин путем предотвращения распространения элек­ последнего времени это обстоятельство однозначно не трического импульса или «стабилизации» мембран.

определено. Глюкозу добавляют в раствор в концен­ Сопоставление воздействия этих двух препаратов не трации 2 г/л, так как в большей концентрации она позволило выявить преимущество какого-либо из них может изменять осмолярность раствора.

на работу сердца в постишемическом периоде, несмот­ Охлажденная оксигенированная кровь с одним или ря на то что их воздействие на мембраны различно.

несколькими кардиоплегическими препаратами исполь­ В качестве препарата, останавливающего сердце, зуется для защиты сердца довольно часто. Результа­ широко используется также Mg2+. К числу наиболее ты экспериментальных исследований с использовани­ известных растворов с применением Mg2+ относится ем охлажденной крови показали, что метод позволяет раствор Кирша (U. Kirsch). В экспериментальных защитить сердце при пережатии аорты в сроки до 2 ч.

исследованиях для этих целей использовали также Однако данный метод не оказался эффективнее холо­ нифедипин, верапамил, тетродотоксин и др.

довой кристаллоидной кардиоплегии. Практическое Водородный показатель (рН). В настоящее время рН преимущество кардиоплегии кровью состоит в сохра­ большинства растворов составляет 7,4, поскольку бы­ нении клетками энергии аэробного метаболизма в ло установлено отрицательное влияние внутриклеточ­ период инфузии раствора. В то же время большим ного ацидоза на процессы анаэробного метаболизма. В недостатком этого метода является значительное пот­ частности, хорошо известно, что растворы с рН менее ребление энергии во время ишемии по сравнению с ее 7,4 ухудшают насосную функцию сердца в постише­ потреблением при использовании кристаллоидной кар­ мическом периоде. В большинстве кардиоплегических диоплегии. Это связано с тем, что при «кровяной» растворов в качестве буферного препарата использу­ кардиоплегии температура миокарда не достигает та­ ют натрия гидрокарбонат или трисамин.

ких низких цифр, как при кристаллоидной кардиопле­ Избыточная осмолярность также оказывает пов­ гии. Предполагают, что нижним пределом температу­ реждающее действие. Было показано, что применение ры при кровяной кардиоплегии является 22 °С.

гиперосмолярного раствора, предложенного D. Melro­ se, неблагоприятно сказывается на функции миокарда. При более низкой температуре изменяются реологи­ В частности, установлено, что постишемическая рабо­ ческие свойства крови, что приводит к нарушению та желудочков при использовании гиперосмолярного микроциркуляции, а следовательно, невозможности раствора Кирша (450 мосмоль) переносится хуже, чем клинического применения метода в данных условиях.

растворов с осмолярностью 300—320 мосмоль. Гипо- Введение раствора при температуре 20°—22 °С не осмолярные растворы (270 мосмоль) вызывают отек позволяет достичь необходимого охлаждения миокар­ миокарда. Наилучшие результаты получены при при­ да. Охлаждение миокарда ниже 15 °С возможно при менении изоосмолярных или слегка гиперосмолярных введении кристаллоидного раствора с температурой растворов. Таким образом, напрашивается вывод, что 4 °С. Другим недостатком метода холодовой «кровя­ при выборе растворов для кардиоплегии следует стре­ ной» кардиоплегии является то, что для ее проведения миться к применению изоосмолярного или слегка необходима более сложная система, а, кроме того, в + гиперосмолярного раствора с осмолярностью, не пре­ АИК попадает избыток К, содержащегося в кардио вышающей 380 мосмоль. Необходимо также иметь в плегическом растворе (так как раствор отсасывают виду, что в тех случаях, когда раствор обладает коронарными отсосами и через левожелудочковый небольшой гиперосмолярностью, онкотическое давле­ дренаж). Для объективной оценки метода, безусловно, ние белков утрачивает основное значение. необходимы дальнейшие исследования с целью уста­ новления достоинств, недостатков и различия в защи­ В практической кардиохирургии хорошие результа­ те сердца методом холодовой кровяной и холодовой ты были получены при применении кардиоплегических кристаллоидной кардиоплегии. Большинство хирургов, растворов, содержащих К+ в сочетании с Са2+.

как и мы, считают, что лучшие результаты можно Можно применять только один Са2+ в свободном получить при использовании холодовой кристаллоид­ растворе. В литературе описан синдром «кальциевого ной кардиоплегии. Однако накопление клинического парадокса», выявленный при работе с изолированны­ опыта опровергнет или подтвердит результаты теоре­ ми сердцами крыс [Zimmerman A. et al., 1967). В тических и экспериментальных исследований.

опытах с нормотермической аэробной перфузией сердца крыс сначала раствором, не содержащим Са2+, Применение кристаллоидной холодовой кардиопле­ а в последующем с наличием небольшого его количе­ гии базируется на следующих принципах: 1) воз­ ства в перфузате наступало необратимое снижение можность „молниеносной" остановки сердца, длитель­ электрической и механической активности сердца.

ное (продолжительное) сохранение асистолии и глубо­ Проявление синдрома резко видоизменялось в услови­ кой гипотермии миокарда;

2) предупреждение повреж­ ях глубокой гипотермии, что может объяснить хоро­ дения коронарных артерий или миокарда самим ра­ шие клинические результаты, полученные с примене­ створом;

3) предупреждение повреждения от реперфу нием растворов, не содержащих Са2+. Поскольку нет зии крови после снятия зажима с аорты;

4) создание клинических объективных доказательств поврежда­ физиологических условий в период восстановления ющего воздействия Са2+, а, наоборот, есть доказа­ сердечной деятельности после кардиоплегии.

тельства того, что он оказывается очень полезным, Эффективность холодовой кардиоплегии прямо про­ многие авторы используют растворы, содержащие порциональна уровню снижения температуры миокар­ Са2+ в концентрации 4,5 ммоль/л, при операциях на да. В настоящее время одним из эффективных мето­ «открытом» сердце.

дов оценки адекватности защиты миокарда является Теоретически обосновано применение в составе кар- непрерывная запись температуры миокарда (см. вы­ ше). Мы измеряем температуру в межжелудочковой диоплегического раствора глюкозы с целью обеспече­ не менее 1000 мл, скорость введения 150—200 мл в перегородке с помощью иглы-термистера и стараемся минуту. После введения этого количества кардиопле­ поддерживать ее в пределах 7°—10°С, не допуская ее гического раствора температура миокарда снижается в подъема выше 17°—20 °С. Термистер вводят в ми­ среднем до 10°—11 °С. Дальнейшее охлаждение дости­ окард примерно на 1,5 см правее передней межжелу­ гается обкладыванием сердца льдом снаружи.

дочковой ветви левой венечной артерии в сторону верхушки сердца. Температуру миокарда целесообраз­ При операциях протезирования митрального клапа­ нее измерять в нескольких местах в зависимости от на, аортокоронарного шунтирования, коррекции врож­ состояния коронарного русла;

при измерении в одном денных пороков сердца, сложных нарушений ритма и том же месте она не отражает истинной картины. сердца вводить кардиоплегический раствор целесооб­ Это часто наблюдается у больных с ИБС. У больных разно через корень аорты;

для этого используют со стенозирующим поражением венечных артерий в толстую иглу, вставляемую непосредственно в аорту.

недостаточно перфузируемых областях следует также При протезировании митрального клапана можно вы­ измерять температуру миокарда. Желательно прово­ звать сверхчастой стимуляцией фибрилляцию желу­ дить постоянную регистрацию температуры. дочка, вскрыть левое предсердие и поставить коронар­ ный отсос в левое предсердие или через митральный Такое внимание к измерению температуры дисцип­ клапан провести его в левый желудочек. Затем пере­ линирует хирургическую бригаду и вынуждает по жимают аорту и вводят кардиоплегический раствор.

мере необходимости выполнять повторные введения Таким способом удается сохранить створки аортально­ кардиоплегического раствора.

го клапана в замкнутом состоянии. Это необходимо, Метод инфузии кардиоплегического рас­ чтобы не пропустить сопутствующей аортальной недо­ твора освоен достаточно хорошо, хотя и есть необ­ статочности и перерастяжения левого желудочка у ходимость в дальнейшем его совершенствовании. К данной категории больных. У больных с митральным числу таких проблем относится контроль за количе­ пороком даже при наличии небольшой аортальной ством вводимого раствора, давлением, скоростью вве­ недостаточности следует вскрыть аорту и ввести дения, температурой раствора и температурой миокар­ кардиоплегический раствор через устья венечных да. В настоящее время уже созданы промышленные сосудов.

образцы аппаратов для введения кардиоплегического раствора, позволяющие в определенной степени снять Повторные инфузии кардиоплегического раствора поставленные выше вопросы. Особенности инфузии необходимы для поддержания уровня гипотермии и раствора возникают при протезировании аортального защиты сердца от аноксии. Раствор также отмывает клапана и выполнении операций на восходящей части миокард от продуктов метаболизма, восстанавливает аорты. При протезировании аортального клапана кар- содержание глюкозы, необходимой для анаэробного диоплегический раствор с помощью специальных ка­ обмена веществ. В процессе операции сердце согрева­ нюль вводят непосредственно в устье венечных арте­ ется благодаря воздействию более высокой окружа­ рий. Введение кардиоплегического раствора в корень ющей температуры в помещении, а также возврата аорты при наличии патологии клапанов аорты не крови к левому желудочку через бронхиальные сосу­ оправдано. Такое введение не обеспечит удовлетвори­ ды и некоронарные коллатерали. Наличие выражен­ тельной и безопасной перфузии всего миокарда по ных некоронарных коллатералеи приводит к быстрому следующим причинам: если функционирует дренаж из вымыванию кардиоплегического раствора. В результа­ левого желудочка, то основная масса раствора выве­ те восстанавливается электромеханическая активность дется через него наружу и не попадет в коронарный сердца, что приводит к крайне нежелательному явле­ кровоток;

если левожелудочковый дренаж пережат, а нию—резкому повышению уровня потребления желудочек очень сильно перерастянут, то внутриже- энергии.

лудочковое давление возрастет, что вызывает ком­ Быстрое повышение температуры миокарда в пери­ прессию миокарда. Поэтому нецелесообразно вводить од кардиоплегии предупреждают общим охлаждением кардиоплегический раствор в корень аорты.

больного и локальным орошением сердца ледяной Перед введением кардиоплегического раствора не­ кашей.

обходимо перейти на полное И К, т. е. пережать По мнению большинства авторов, повторные инфу­ турникеты на полых венах. В нижнем его отделе зии необходимо проводить через каждые 25—30 мин, правого предсердия делают небольшой разрез (1 см), но не реже чем через 40 мин. Внеплановые инфузии вокруг которого накладывают кисетный шов и берут делают в том случае, если температура миокарда его в турникет. Это отверстие обычно служит хоро­ превышает 20 °С и наблюдается восстановление элек­ шим дренажем для кардиоплегического раствора, по­ тромеханической активности сердца. В тех случаях, ступающего из венечного синуса. Кардиоплегический когда повторное введение кардиоплегического раство­ раствор можно эвакуировать наружу также с по­ ра совпадает с временем снятия зажима с аорты, мощью отсоса, введенного в правое предсердие. На­ реинфузию проводить не следует, чтобы не продле­ ружный (некоронарный) отсос предназначен только вать период согревания и восстановления сердца.

для удаления этого раствора и профилактики гемоди Реперфузия сердца после снятия зажима с люции. Необходимо следить за тем, чтобы своевре­ аорты и восстановление сердечной деятель­ менно отсасывалась кровь из правого желудочка, тем ности перед прекращением ИК считаются критиче­ самым добиваясь профилактики «согревания» правого скими периодами. Известно, например, что поврежде­ желудочка и перегородки сердца.

ние миокарда может иметь вторичное происхождение и обусловлено у ряда больных повышением артериаль­ Температура кардиоплегического раствора должна ного давления после снятия зажима с аорты. Вероят­ составлять 4 °С. Обычно первое введение кардиопле­ нее всего этот тип повреждения обусловлен неподго гического раствора у взрослого больного составляет 1.5. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ товленностью миокарда, находящегося до этого в состоянии кардиоплегии к воздействию «теплой» кро­ Гипербарическая оксигенация — эффективный профи­ ви. Поэтому следует стремиться к тому, чтобы в лактический и лечебный метод. В сердечно­ момент снятия зажима с аорты среднее артериальное сосудистой хирургии он применяется самостоятель­ давление было примерно на цифрах 50 мм рт. ст. по ным пособием для повышения кислородных резервов меньшей мере в течение 2—3 мин. Показателем посте­ организма, а также в качестве «метода усиления» в пенного адекватного восстановления служит появле­ сочетании с гипотермией или искусственным кровооб­ ние фибрилляции сердца в этот же период.

ращением. Разумеется, в необходимых случаях воз­ Обычный путь восстановления сердечной деятель­ можно одновременное использование гипербарической ности после кардиоплегии—это восстановление через оксигенации, гипотермии и ИК (гипотермическая пер­ фибрилляцию желудочков. Однако имеются публика­ фузия под гипербарической оксигенацией).

ции, свидетельствующие о том, что сердечная де­ ятельность может восстановиться спонтанно. Не надо Гипербарическая оксигенация применяется также придавать серьезного значения тем случаям, когда для лечения осложнений со стороны ЦНС и органов сердечная деятельность восстанавливается через сину­ кровообращения (табл. 1.2).

совый ритм, а затем наступает фибрилляция желудоч­ Применение гипербарической оксигенации основано ков. Прогностического значения, как показывает на физических законах растворимости газов в орга­ опыт, это не имеет, что, возможно, обусловлено низме человека. В соответствии с этими законами электрической нестабильностью, вызванной согрева­ дыхание кислородом при повышенном давлении увели­ нием сердца и переходом клеток из состояния асисто­ чивает содержание кислорода в крови за счет его лии к нормальной функции. Полное согревание ми­ избыточного накопления в растворимой фракции.

окарда обычно занимает 5—10 мин, несмотря на то Очень важно подчеркнуть, что гипербарическая что температура крови в корне аорты может быть оксигенация позволяет повышать содержание кисло­ 37 °С. Исключительное внимание следует придавать рода в организме дозированно. В лечебной практике профилактике растяжения левого желудочка в этот всегда следует помнить об основном осложнении период. После снятия зажима с аорты оптимальная, этого метода—кислородной интоксикации. Поэтому полноценная функция желудочков восстанавливается применение гипербарической оксигенации должно ос­ через 15—20 мин;

этот период совпадает со временем новываться на принципе минимально достаточного возможного отключения АИК.

повышения запасов кислорода.

На основании анализа большого клинического опы­ Кислородная емкость крови в естественных услови­ та можно прийти к выводу, что холодовая кардиопле- ях, т. е. в условиях нормального барометрического гическая остановка сердца является прекрасным мето­ давления, как известно, определяется содержанием дом защиты миокарда, превосходящим по своему гемоглобина и кривой диссоциации оксигемоглобина в достоинству метод коронарной перфузии или ишемию, конкретных условиях жизнедеятельности человека.

достигаемую местной глубокой гипотермией, так как Уже при Р()2 во вдыхаемой смеси 250—320 мм рт. ст.

позволяет глубоко и равномерно снизить скорость весь гемоглобин оказывается связанным с кислородом обменных процессов в период ишемии и не вызывать и дальнейшее повышение его содержания возможно необратимых изменений клеток в период аноксии. Она только за счет растворенной фракции. Напомним, что позволяет избежать опасностей, которые нельзя пре­ при 100% насыщении крови кислородом содержание одолеть при коронарной перфузии или наружном кислорода составляет 20 об.%. У человека, который охлаждении миокарда, у больных с левожелудочковой дышит кислородом под давлением, с ростом давления гипертрофией, ИБС, при сложных и травматичных в барокамере резерв кислорода в артериальной крови операциях, при пережатии аорты на сроки более возрастает на 2,2 об.% в приросте на каждую атмос­ 60 мин. феру. Таким образом, при давлении 2 ата1 содержание кислорода возрастает на 4,4 об.%, а при давлении В настоящее время абсолютно безопасный период 3 ата — на 6,6 об.%. Последняя величина превышает при применении метода холодовой кардиоплегии со­ значение артериовенозной разницы по кислороду (5— ставляет по меньшей мере 2 ч. В литературе имеются 6 об.%) у человека, у которого нет явных признаков сведения об адекватной защите миокарда холодовой падения сердечной деятельности.

комбинированной кардиоплегией при пережатии аорты на 3—4 ч.

Начиная с давления примерно 3 ата организм пере­ Холодовая кардиоплегия является достижением и ходит на потребление только растворенного кислоро­ инс^ументом дальнейшего развития хирургии сердца. да. Дальнейшее повышение давления в барокамере Результаты хирургического лечения с применением приводит к линейному росту Р()2 не только в артери­ кардиоплегии меняют представление о значении про­ альной крови, но и в венозной, что отражает состо­ должительности операции. На первое место в исходе яние тканевой оксигенации. С этого момента запасы операции выходит элемент тщательности и радикаль­ кислорода в организме человека становятся значи­ ности коррекции порока. В настоящее время известно, тельными. На этом основании стало возможным при­ что высокий уровень «производительности» сердца менение гипербарической оксигенации при операциях как насоса после большинства операций с применени­ с временной остановкой кровообращения.

ем кардиоплегии свидетельствует об эффективности защиты миокарда при индуцированной остановке Ата — атмосфера абсолютная (101,08 кПа). Она соответ­ сердца. Благодаря этому кардиоплегия имеет неоспо­ ствует нормальному атмосферному давлению, таким обра­ римые преимущества перед всеми другими методами зом, при дыхании чистым кислородом в обычных условиях защиты миокарда при операциях на открытом сердце.

давление Ог составляет 1 ата.

Та блица 1.2. Применение гипербарической оксигенации Ишемия или изолированное Сердечно-сосудистая Гипоксические состояния поражение различных Другие npH4Hfibi хирургия органов I. Самостоятельный метод за­ Гипоксическая гипоксия (отек Ишемия и инфаркт миокарда Анаэробная инфекция щиты легких, вирусная пневмония, Тромбоз или эмболия сосу­ Новообразования асфиксия новорожденных, дов головного мозга Пластическая хирургия закрытие операции при ВПС веноартериальные шунты) Отек мозга Консервация органов операции с остановкой крово­ Циркуляторная гипоксия Периферическая сосудистая Септические осложнения обращения сосудистая хирургия (шок, низкий сердечный выб­ недостаточ ность Ожоги и отморожения И. В сочетании с И К или гипо­ рос, застойная сердечная не- Динамическая кишечная не­ Родоразрешепие при поро­ термией достаточ ность) проходимость ках сердца 1) в сочетании с умеренной Анемическая и тканевая гипо­ Язва желудка или глубокой гипотермией ксия (отравление угарным га­ Тромбоз артерии сетчатки 2) в сочетании с И К зом, цианидами, дериватами Внезапная глухота а) при глубокой гемоди- индола и др.) люции б) на очень низких объем­ ных скоростях перфу­ зии Понятно также, что повышение содержания кисло­ 40—45% по сравнению со значениями, применяемыми рода на 6—7 об.% позволяет обезопасить организм, в естественных барометрических условиях.

если имеется резкое снижение содержания гемоглоби­ Перечисленные достоинства гипербарической окси­ на. Так, в наших опытах на собаках с 100% заменой генации для кардиохирургии очевидны. Однако в этом крови водно-солевыми растворами мы пришли к выво­ варианте метод не нашел пока широкого применения.

ду, что при 3 ата содержание гемоглобина в крови Одна из причин—трудности, возникающие у хирурги­ можно снизить до 2—2,5 об.%. На этом факте и на ческих бригад при работе в барооперационной. Кроме некоторых клинических наблюдениях с применением того, совершенствование методов анестезии и ИК в гипербарической оксигенации у больных с анемией определенной степени сузили показания для выполне­ основано применение этого метода для бескровного ния операции в условиях гипербарической оксигена­ ИК.

ции.

Другой аспект применения гипербарической оксиге­ нации при искусственном кровообращении состоит в том, что под повышенным давлением резко возрастает 1.6. ГИПОТЕРМИЯ перфузнойное значение концентрации кислорода. По­ этому становится возможным значительное снижение В 1950 г. W. Bigelow и соавт.,а в 1951 г. I. Boerema и объемных скоростей перфузии при нормальной темпе­ соавт, предложили использовать в кардиохирургии ратуре тела больного.

метод гипотермии. В 1953 г. F. Lewis и соавт, описали первую успешную операцию ушивания ДМПП под В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР было контролем зрения в условиях умеренной гипотермии.

выполнено 190 операций в условиях гипербарической В нашей стране первые удачные операции с примене­ оксигенации [Бураковский В. И., Бокерия Л. А., нием этого метода выполнены А. А. Вишневским, 1981]. Как самостоятельный метод защиты организма В. И. Бураковским.

гипербарическая оксигенация использовалась при за­ крытых операциях (2—2,5 ата) у 26 больных с высо­ Теоретической предпосылкой использования гипо­ ким риском операции (например, при необходимости термии для выключения сердца из кровообращения наложения аортолегочного анастомоза у больного с является известное теоретическое положение, соглас­ единственной легочной артерией).

но которому безопасная длительность остановки кровообращения определяется кислородными запаса­ Были определены допустимые сроки остановки ми организма и потреблением кислорода. Содержание кровообращения при нормальной температуре тела кислорода в организме составляет около 1050 мл, а под давлением 3,5 ата. В эксперименте этот срок потребление кислорода 350—400 мл/мин. Таким обра­ достигал 12—15 мин. В клинических условиях зом, при нормальной температуре тела внезапное (113 операций) время выключения сердца составляло прекращение кровообращения допустимо не более чем 6—10 мин. Во всех случаях была адекватная защита на 3 мин. Это предположение получило аргументиро­ миокарда и ЦНС. Мы выполнили 51 операцию комби­ ванное подтверждение в эксперименте. При снижении нированного использования гипербарической оксигена­ температуры тела на ГС потребление кислорода ции (3 ата) и искусственного кровообращения.

снижается на 5%. Следовательно, при снижении тем­ Установлено, что допустимым пределом снижения пературы тела до 28° С потребление организмом кис­ содержания гемоглобина при 3 ата является 40— лорода снизится почти в 2 раза. При неизмененных 45 г/л. При этом в раннем послеперфузионном пери­ запасах кислорода допустимое время прекращения оде следует стимулировать диурез, чтобы восстано­ кровообращения удлиняется до 6—8 мин. Этого вре­ вить кислородную емкость крови.

мени достаточно для выполнения таких операций, как Гипербарическая оксигенация позволяет проводить вальвулопластика легочного ствола при стенозе легоч перфузию со снижением объемных скоростей на ной артерии, ушивание вторичного ДМПП. Дальней­ шее снижение температуры тела позволит удлинить сроки остановки кровообращения. Так, при температу­ ре тела 20—22° С кровообращение можно остановить на 30—40 мин, а при температуре 15—18° С на 1 ч.

Однако достижение такой температуры наружным охлаждением проблематично. Уже при температуре тела 27—26° С резко возрастает опасность фибрилля­ ции сердца, особенно при манипуляциях на нем.

Поэтому многие авторы для охлаждения больного используют метод ИК. При этом, однако, равномер­ ное охлаждение всего организма практически не до­ стигается. В результате остановка кровообращения вызывает неодинаковые изменения в различных органах.

В последние годы удельный вес операций, проводи­ мых с остановкой кровообращения, резко сократился.

Поэтому мы не останавливаемся на обширной литера­ туре о влиянии остановки кровообращения на обшир­ ной литературе о влиянии остановки кровообращения на отдельные функции организма, а также на особен­ ностях течения раннего послеоперационного периода после таких операций. Эти вопросы можно изучить в литературе 60—70-х годов.

В ряде клиник нашей страны общая умеренная гипотермия (30—28° С) по-прежнему применяется для проведения непродолжительных операций на «сухом» сердце.

Общая углубленная гипотермия используется Е. Н. Мешалкиным и его учениками для выполнения ряда операций на сердце.

1.2. Схематическая модель сердечно-сосудистой системы.

1.7. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО 1—левый желудочек сердца;

2—левое предсердие;

3 — пра­ вый желудочек сердца;

4—правое предсердие;

5—капилляры ПОСЛЕ ПЕРФУЗИИ малого круга кровообращения;

6—капилляры большого кру­ га кровообращения;

7—артериальный резервуар;

8—легоч­ Лечение больного в послеоперационном периоде сле­ ные вены;

9—легочно-артериальный резервуар;

10— дует начинать с правильной организации этого процес­ венозный резервуар;

11—регуляция кровообращения.

са. Под этим мы понимаем наличие типовых схем, карт, инструкций, исключающих различное толкова­ ние состояния больного, время и технику выполнения ну выброса крови желудочком в минуту. Для сравне­ процедур, своевременное исследование различных по­ ния сердечного выброса у разных больных МО отно­ казателей и непрерывную регистрацию основных па­ сят к единице площади тела (используют номограмму раметров гемодинамики. Дюбуа) и таким образом определяют сердечный ин­ декс (СИ). Можно несколько повысить МОС, увели­ Система органов кровообращения единая и цело­ чив частоту пульса, однако если частота сердечных стная, она неразрывно связана с системой органов сокращений находится в пределах физиологической дыхания и всем организмом в целом.

нормы, то соответствующее увеличение МОС можно Однако для клинических исследований и оценки достичь увеличением ударного объема.

состояния больного, особенно при создании математи­ ческих моделей, систему органов кровообращения Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасы­ обычно подразделяют на правый и левый отделы ваемой сердцем во время каждого сокращения, т. е.

сердца, большой и малый круг кровообращения с систолы. Его величину определяют три фактора:

учетом центральной регуляции и т. д. (рис. 1.2). 1) пред нагрузка;

2) постнагрузка желудочка;

3) контр актильный статус миокарда. Преднагрузка желудоч­ Основная роль сердечно-сосудистой системы — ка— это диастолический объем крови, зависящий в обеспечить доставку кислорода и питательных ве­ определенной степени от конечно-диастолического ществ всем жизненно важным органам и тканям давления и комплайенса (податливости) миокарда. В организма и осуществить транспорт углекислоты из клинических условиях измерение диастолического тканей и продуктов обмена веществ. Главным показа­ объема или комплайенса—трудная задача. Поэтому телем недостаточности системы кровообращения при­ для характеристики этих показателей в клинических нято считать нарушение снабжения тканей кислоро­ условиях определяют давление наполнения желудочка дом.

или предсердий, которое на практике позволяет су­ Одной из основных составляющих работы сердеч­ дить о преднагрузке.

но-сосудистой системы является сердечный выброс, или минутный объем (МО). Минутный объем сердца— Постнагрузка—сопротивление левому желудочку это показатель функции сердца, отражающий величи- при его опорожнении. Основными определяющими импе данса является сопротивление артерий и артериол. выброса и функции миокарда, поскольку снижение Наиболее точный индикатор постнагрузки — общее постнагрузки приводит к увеличению МО. У больных, периферическое сосудистое сопротивление. На прак­ перенесших операцию с искусственным кровообраще­ тике о величине постнагрузки судят по среднему нием, часто отмечается повышение общеперифериче­ давлению в аорте. Сократительная способность ми­ ского сопротивления. Вазодилататоры, как известно, окарда (контрактильность)—это свойство миокарди- снижают сосудистое артериальное сопротивление, при альных волокон изменять силу своих сокращений. И этом сердечный выброс повышается. Более выражен­ преднагрузка, и постнагрузка существенным образом ное влияние вазодилататоров на общепериферическое влияют на сократимость миокарда. Вместе с тем они сопротивление наблюдается у детей. Так, например, делают очень трудным определение истинных показа­ при снижении сердечного индекса до 2 л/(мин-м2) и телей состояния сократимости здорового сердца даже возрастании системного сопротивления свыше 30 ед.

с применением методов катетеризации. Наиболее точ­ введение натрия нитропруссида уменьшает сосудистое но оценить контрактильность миокарда можно при сопротивление более чем на 50%, а среднее артериаль­ выполнении вентрикулографии с одновременной реги­ ное давление—почти на 20%. В это время сердечный страцией внутрижелудочкового давления. Множество индекс возрастает почти на 80%. Аналогичная картина предложенных для клинической практики формул и наблюдается у взрослых больных, у которых имеются коэффициентов лишь косвенно отражает контрактиль­ признаки левожелудочковой недостаточности. Даль­ ность миокарда. Однако при этом необходимо иметь в нейшее улучшение насосной функции миокарда может виду, что каждый из факторов (преднагрузка, по­ быть достигнуто использованием нескольких препара­ стнагрузка и контрактильность миокарда) может неза­ тов, улучшающих сократительную функцию (напри­ висимо воздействовать на УО таким образом, что он мер, допамин), и вазодилататоров (натрия нитропрус достигает своего предельного значения. Следователь­ сид). При лечении хронической застойной сердечной но, воздействие необходимо производить с учетом недостаточности сердечный индекс увеличивается го­ влияния этих факторов на соотношение «доставка раздо больше, если натрия нитропруссид и допамин кислорода миокарду/баланс потребления». вводят одновременно, а не раздельно.

Регуляция преднагрузки. Преднагрузку можно уве­ Регуляция сократительной функции миокарда. Введе­ личить путем дополнительной инфузии жидкости. Она ние инотропных препаратов увеличивает силу и растя­ повышается при венозном спазме и уменьшается при жимость миокардиальных волокон, что способствует стимуляции диуреза, дилатации вен или увеличении лучшему опорожнению левого желудочка при каждом ударного объема. О точном значении давления напол­ сокращении. Благодаря этому повышается сердечный нения левого желудочка после операции можно судить выброс. Идеальное инотропное средство, по по данным изучения внутрисердечной гемодинамики видимому, должно увеличивать сократимость миокар­ до операции и изменениям в результате самой опера­ да, но при этом не действовать на частоту сердечных ции, а также действия некоторых других факторов. сокращений, что приводило бы к аритмии или увели­ Исключение составляют больные, у которых гипер­ чению общего периферического сопротивления. К трофирован левый желудочек и имеется аортальный сожалению, в настоящее время нет такого универсаль­ стеноз. В некоторых случаях желудочек мало подат­ ного инотропного средства. Однако уже сейчас врач лив, для существенного увеличения диастолического имеет несколько препаратов, каждый из которых объема необходимо большее давление наполнения. повышает инотропные свойства миокарда.

Должное давление наполнения в послеоперационном Наиболее подходящим инотропным агентом являет­ периоде у таких больных следует определять до ся допамин — естественный предшественник катехола операции (по среднему давлению в предсердии и мина норадреналина. Допамин увеличивает сократи­ конечно-диастолическому давлению левого желудоч­ мость миокарда и уменьшает общее легочное и общее ка). У большинства больных давление наполнения и периферическое сосудистое сопротивление. Препарат правого, и левого желудочков не должно превышать не обладает нежелательным хронотропным и аритмо дооперационного более чем на 15 мм рт. ст. Сказан­ генным действием изопротеренола, несмотря на то что ное не относится лишь к той группе больных, у в больших дозировках он может вызывать тахикар­ которых отчетливо выражены признаки резкого сни­ дию и повышать общепериферическое сосудистое жения податливости миокарда. Одним из факторов, сопротивление. Гемодинамические проявления при реально снижающих преднагрузку и часто встреча­ введении допамина аналогичны таковым при воздей­ ющихся в клинической практике, является гиповоле ствии эпинефрина, исключая воздействие на почки.

мия. Она приводит к снижению сердечного выброса.

Допамин увеличивает почечный кровоток, фильтра­ Гиповолемия характеризуется снижением давления в цию мочи и выделение калия. Он увеличивает диурез левом предсердии.

в отличие от эпинефрина, который его уменьшает.

Поэтому с целью повышения инотропных свойств При рентгенологическом исследовании это состояние миокарда введение допамина имеет преимущество пе­ может проявляться понижением полноты венозно­ ред изопротеренолом и эпинефрином.

го рисунка легких. Лечение гиповолемии довольно простое, оно осуществляется заместительной тера­ При назначении инотропных средств следует учиты­ пией.

вать их метаболические эффекты. Инотропные препа­ В основе контроля лежит уровень давления в ле­ раты увеличивают потребление кислорода миокардом, вом предсердии при повышении сердечного вы­ что в свою очередь требует увеличения коронарного броса. кровотока. Возникающий дисбаланс может усилить ишемию миокарда или даже привести к развитию Регуляцией постнагрузки широко пользуются в пос­ некроза. В тех случаях, если дисбаланс соотношения леоперационном периоде для улучшения сердечного потребности миокарда в кислороде к имеющейся его ствуют указанным цифрам, то, используя инотропный доставке, несмотря на использование инотропных пре­ препарат в сочетании с вазодилататорами, можно паратов и снижение постнагрузки, сохраняется, необ­ добиться профилактики субэндокардиальной ишемии.

ходимо прибегнуть к механической поддержке систе­ Если же введением указанных препаратов удается мы кровообращения. Инотропные препараты обычно нормализовать артериальное давление, но среднее увеличивают запасы кислорода в миокарде, усиливают давление в левом предсердии остается выше напряжение стенки желудочков и контрактильность 20 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более миокарда. Одновременно наблюдается увеличение ча­ 110 в минуту, то это подтверждает нарушение соотно­ стоты сердечных сокращений. Возросшие потребно­ шения количества необходимого и доставляемого кис­ сти в кислороде должны обеспечиваться увеличением лорода. Следовательно, у данного больного без коро­ его доставки. Судить Достоверно об оптимальных нарной патологии имеются показания к проведению объемах требуемого кислорода можно только при внутриаортальной контрпульсации.

наличии соответствующей информации о коронарном Внутриаортальная контрпульсация, как правило, кровотоке. Основными показателями величины ми улучшает системную перфузию, коронарный кровоток окардиального кровотока являются градиент диасто и метаболизм в миокарде. Снижение постнагрузки при лического давления в миокарде и продолжительность ее проведении уменьшает потребности миокарда в фазы диастолы. Миокардиальный кровоток уменьша­ кислороде, а увеличение диастолического давления в ется при снижении диастолического давления в аорте, аорте улучшает коронарный кровоток и доставку увеличении диастолического давления в желудочках и кислорода. Использование этого метода помогает частоты сердечных сокращений. Как только отмечает­ уменьшить диастолическое давление в левом желудоч­ ся тенденция к снижению миокардиального кровотока, ке, что в свою очередь способствует дальнейшему первым вовлекается в процесс субэндокардиальный улучшению доставки кислорода.

слой желудочка, а затем среднемиокардиальный и Внутриаортальная контрпульсация является эффек­ субэпикардиальные слои. Дополнительными (исходны­ тивным методом коррекции низкого сердечного вы­ ми) факторами, - нарушающими коронарный кровоток, броса, обусловленного снижением насосной функции являются гипер. офия миокарда и ишемическая бо­ сердца, имеющей вторичное происхождение.

лезнь сердца.

Однако для основной характеристики сердечной г В тех случаях, i да несмотря на применение деятельности, особенно с научно-исследовательской инотропных препаратов или вследствие их применения целью, использование средств мониторирования оказа­ имеется нарушение соотношения потребности миокар­ лось недостаточным. Применение радионуклидных ме­ да в кислороде и его доставки, т. е. «баланс защиты», тодов исследования, ЭХОКГ позволило определять необходимо наладить больному механическую поддер­ такие характеристики, как конечно-диастолический жку кровообращения (внутриаортальная контрпульса­ объем, толщина стенки миокарда, расстояние между ция). Наиболее доступным методом, определяющим внутренним поперечником и длинником сердца как во состояние «баланса защиты», является определение время систолы, так и диастолы.

уровня обмена лактата в миокарде. Сведения об этом Большую роль в диагностике и изучении недоста­ можно получить из сравнительного анализа содержа­ точности кровообращения и сердечной недостаточно­ ния лактата в артериальной крови и крови венечного сти в клинике и эксперименте сыграло введение синуса. Отсутствие продуктов анаэробного обмена алгоритма, предложенного в 1974—1977 гг. J. Kirklin и (лактата) в миокарде определит удовлетворительное сотр. руководимой им клиники (рис. 1.3). С примене­ состояние баланса между доставкой кислорода и его нием алгоритма врачи впервые в истории получили потреблением. В обычных условиях, однако, не всегда возможность диагностировать у постели больного возможно получить данные о содержании лактата в нарушение контрактильной функции миокарда, состо­ крови венечного синуса, поэтому нужна какая-то яние пред- и постнагрузки. Но применение этого другая информация о состоянии газообмена в миокар­ алгоритма имеет целый ряд недостатков. Один из де. Для суждения об адекватности перфузии субэндо основных—использование врачами при наблюдении за кардиального слоя миокарда можно использовать по­ больными усредненных характеристик. Другим серьез­ казатель соотношения доставки кислорода к миокарду ным недостатком является невозможность при приме­ (индекс диастолическое давление—время) и потребле­ нении алгоритма учитывать нарушение не только ния кислорода (индекс систолическое давление— функций, но и свойств сердечно-сосудистой системы.

время). Этот показатель, высчитываемый с помощью В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР В. И. Бу ЭВМ, назван «индексом жизнеспособности эндокар­ раковский, В. А. Лищук, Е. В. Мосткова, Н. С. По­ да». Если он превышает 0,8, то считается, что темкина, В. П. Керцман, Г. С. Тепленький, перфузия субэндокардиального слоя находится на И. Н. Стороженко и другие сотрудники разработали и достаточном уровне.

внедрили в практику методы оценки недостаточности Если у больного отсутствует коронарная патология, кровообращения, сердечной недостаточности и дыха­ то необходимость к контрпульсации определяют дру­ ния с помощью математических моделей и электрон­ гие показатели метаболизма миокарда. Физиологиче­ но-вычислительной техники.

скими параметрами, допускающими оценку адекватно­ В совокупности с применением таких методов, как сти кровотока левого желудочка, являются: 1) диасто­ ЭХОКГ и прочие общепринятые лабораторные мето­ лическое давление в аорте выше 75 мм рт. ст.;

дики, метод математического моделирования позволил 2) среднее давление в левом предсердии ниже получать недоступные в недалеком прошлом характе­ 20 мм рт. ст.;

3) частота сердечных сокращений менее ристики и оценивать уже на новом уровне нарушение 110 в минуту. Если у больного эти показатели соответ­ кровообращения и функций миокарда.

1.4. Классификация нарушений кровообращения. дыхательную функцию. Больным, у которых нет К — насосный коэффициент сердца;

ОПС—общеь перифери­ дыхательной недостаточности и недостаточности ческое сопротивление;

OJIC—общее легочное сопротивле­ кровообращения, вентиляцию легких начинают с ды­ ние;

v—растягивающий объем сердца;

С—эластичность;

хания смесью, в которой концентрация кислорода А— артерии;

В — вены;

ЛА—легочные артерии;

ЛВ — составляет 60%. Тем больным, у которых нарушены легочные вены;

Л—левые отделы сердца;

П—правые отде­ функции органов дыхания и кровообращения, а также лы сердца.

имеются цианотические пороки сердца, вначале пода­ ют 100% кислород. Важнейшим методом контроля целый ряд не только автоматически измеряемых вентиляции является определение содержания газов в показателей, но и производных характеристик сердеч­ артериальной крови. Если в результате исследования но-сосудистой системы.

установлено, что имеется гипервентиляция (Рсо2 ниже Метод математического моделирования позволил 36 мм рт. ст.), то для нормализации газообмена снача­ впервые применить у постели больного индивидуаль­ ла уменьшают частоту дыхания. Эти меры предпочти­ ную терапию, изучить право- и левожелудочковую тельнее, чем более сложные, связанные со стремлени­ недостаточность, роль сократимости, влияние диасто ем изменить концентрацию газов, объем вентиляции и лической жесткости на ударный выброс и др.

т. д.

Система дыхания. Подавляющее большинство боль­ Можно также уменьшить поток вдыхаемого газа, но ных, оперированных на открытом сердце, поступают в это менее желательно, так как нарушается легочный послеоперационную палату с эндотрахеальнои трубкой кровоток.

на принудительной вентиляции.

Кислород во вдыхаемую смесь должен подаваться Режим вентиляции легких у взрослых больных так, чтобы артериальное Ро2 составляло более 80— примерно 12 дыханий в минуту с объемом 15 мл/кг. У 100 мм рт. ст. Это позволит поддерживать оптималь­ новорожденных с массой тела менее 10 кг применяет­ ную концентрацию оксигемоглобина и насыщение ся вентилятор, работающий «по давлению», который артериальной крови кислородом (95—97%.) Более более чувствителен к слабым вдохам новорожденных.

высокие цифры артериального Ро2 нежелательны, так За больными, находящимися на таком режиме венти­ как формируют реакции, направленные на предотвра­ ляции, устанавливается очень строгий контроль, пос­ щение избыточного поступления кислорода в кровь. В кольку объем вдоха может измениться спонтанно и тех случаях, когда в смесь приходится подавать более внезапно, что приводит к изменению комплайенса 70% кислорода, а удовлетворительное артериальное легкого или грудной клетки и сопротивления в эндот­ Ро2 достигается с трудом, следует перейти на дыха­ рахеальнои трубке. Необходимо внимательно следить ние с положительным давлением в конце выдоха, что за положением эндотрахеальнои трубки у новорож­ денных, поскольку у них чаще происходит самоэксту- позволяет улучшить насыщение крови кислородом.

Новорожденным и грудным детям сразу после опера­ бация из-за короткой трахеи. Наличие эндотрахеаль­ ции ИВЛ необходимо проводить с давлением на нои трубки и накопление слизи в ней осложняют выдохе 2 см вод. ст. По мере того как действие проведение катетера для отсасывания, что нарушает 1.5. Схема классификации нарушений кровообращения сер­ 1. Больного можно перевести на самостоятельное дечного генеза.

дыхание, если: а) он полностью проснулся и адеква­ г — сопротивление;

С—эластичность (податливость);

U— тен;

б) гемодинамика устойчива, нет признаков выра­ тонус;

J—сократимость;

Т—период сокращения;

т—время женной сердечной недостаточности, больной не получа от начала сокращения;

Л—левые отделы сердца;

П—пра­ ». инотропных средств;

в) на ЭКГ не регистрируется вые отделы сердца;

С—систола;

Д—диастола;

Ао — желудочковых экстрасистол;

г) не проводится инфузия аорта;

ЛЖ—левый желудочек;

ПЖ—правый желудочек;

ЛП—левое предсердие (легочные вены);

ЛА—легочные арте­ лидокаина.

рии;

В — вены (правое предсердие);

t — время.

2. Вентиляцию следует продолжать, если: а) часто­ та дыханий более 25 в минуту;

б) частота сердечных сокращений увеличилась или уменьшилась более чем анестезии проходит и больной начинает пробуждать­ на 15 в минуту;

в) артериальное давление снизилось ся, полная вентиляция постепенно уменьшается и ниже 100 мм рт. ст. или повысилось более чем на заменяется на прерывистую, принудительную. Пос­ 20 мм рт. ст.;

г) отмечается электрическая нестабиль­ ледняя позволяет осуществить постепенный переход с ность желудочков сердца;

д) Рсо2 ниже 30 или выше механической вентиляции на спонтанное (самосто­ 46 мм рт. ст.;

е) Ро2 ниже 70 мм рт. ст.

ятельное) дыхание. Этот способ больные хорошо переносят психологически, он является физиологич­ Всегда следует стремиться индивидуально решать ным и легко управляемым. Если у больного нет вопросы продолжения вентиляции и экстубации боль­ нарушений функции дыхания, то на перемежающуюся ного. У некоторых больных с исходным (до операции) принудительную вентиляцию его переводят вскоре нарушением функции внешнего дыхания трудно до­ после операции. При каждом изменении режима такой стигнуть требуемых величин Р о и Ро2 в раннем ( вентиляции следует контролировать насыщение и на­ послеоперационном периоде. В частности, у больных с пряжение кислорода в артериальной крови. Следует хроническим обструктивным процессом в легких мо­ стремиться перевести больного на самостоятельное жет быть длительная гиперкапния. Поэтому если у дыхание на следующее утро после операции.

больных можно предположить нарушение дыхатель­ ной функции в раннем послеоперационном периоде, то В неосложненных случаях к экстубации следу­ целесообразно определять концентрацию газов крови ет подходить с учетом ряда общепринятых поло­ при дыхании комнатным воздухом до операции.

жений.

Та блица 1.3. Основные количественные оценки сердечной деятельности для диагностики острой сердечной недостаточности После экстубации необходимо тщательно следить за 1.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ трахеобронхиальным деревом. «Гладкий» послеопера­ НА СЕРДЦЕ ционный период в значительной степени зависит от тщательного наблюдения за функцией дыхания сразу В монографии В. И. Бураковского и соавт. (1972) же после экстубации. Больной должен хорошо откаш­ «Осложнения при операциях на открытом сердце» ливать бронхиальный секрет, что предотвращает раз­ изложена классификация ранних послеоперационных витие гиповентиляции и ателектазов. В этом вопросе осложнений в хирургии сердца, которую мы приводим необходимо взаимодействие больного и врача, с одной с небольшими изменениями (табл. 1.4).

стороны, сестры и анестезиолога — с другой. Очень важно добиться хорошего кашлевого рефлекса и глубокого дыхания. В большинстве клиник в насто­ 1.8.1. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА ящее время значительно реже стали проводить пере­ межающееся принудительное дыхание с положитель­ ным давлением на вдохе. Установлено, что самосто­ Остро развивающийся процесс различают по: 1) ско­ ятельное глубокое дыхание почти также эффективно, рости развития;

2) причинно-следственным связям;

как перемежающееся принудительное дыхание с по­ 3) степени компенсации и тяжести течения. В соответ­ вышенным давлением на вдохе.

ствии с приводимой классификацией по скорости Заместительная терапия. Кровь переливают в основ­ развития следует выделять молниеносную, быстро ном для восстановления объема кровопотери. В типич­ прогрессирующую (классическая форма) и постепен­ ных случаях восполняют объем крови, равный выде­ но прогрессирующую формы сердечной недостаточ­ лившемуся по дренажным трубкам. При заместитель­ ности.

ной терапии следует стремиться к тому, чтобы гема- Каждая из указанных форм имеет свой патогенети­ токрит у взрослых был не ниже 30%, а у новорожден­ ческий субстрат. Молниеносная форма сердечной ных и детей — не ниже 35%. недостаточности возникает обычно после хирургиче­ ского вмешательства на сердце и снятия зажима с Из жидкостей целесообразнее вводить 5% раствор аорты. Причиной развития молниеносной формы сер­ глюкозы на воде из расчета 750 мл/(м2сут). Детям дечной недостаточности может быть повреждение рекомендуется вводить 50% раствор глюкозы на воде коронарных сосудов или выраженная ишемия и об­ соответствующей дозировки в течение первых 24 ч.

ширная травма миокарда. Иногда в генезе молниенос­ Баланс электролитов. Практически у всех больных ной формы сердечной недостаточности играет роль наблюдается изменение содержания калия после ИК.

резко выраженная гиперкалиемия. Однако этот про­ Это обусловлено снижением массы тела и внутриор цесс обратим и требует только дополнительного вспо­ ганными шунтами в раннем послеоперационном пери­ могательного ИК.

оде, способствующими развитию некоторой гипокали емии. Гипокалиемию следует корригировать, посколь­ Классическая форма сердечной недостаточности, ку она может вызывать желудочковые аритмии. Если т.е. прогрессирующая сердечная недостаточность, функция почек не нарушена, а диурез сохранен, то обычно развивается вследствие хирургических оши­ надо вводить по 10 ммоль/л калия в течение 30 мин. бок, травм коронарных сосудов, некорригированных Необходимость повторного введения калия определя­ пороков сердца, травм миокарда, небрежно выпол­ ется по показателям лабораторного исследования. У ненной кардиоплегии. Она требует интенсивного ле­ новорожденных восстановление содержания калия в чения.

крови осуществляется только после получения анали­ Постепенно прогрессирующая сердечная недоста­ зов.

точность обычно обусловлена отмеченными выше причинами и хорошо поддается терапии.

Наиболее распространенным антибиотиком, кото­ Основные патогенетические факторы острой сер­ рый применяется в большинстве клиник, является дечной недостаточности: 1) обширная травма сердца;

цефалоспорин. Он вводится по 1 г каждые 4 ч боль­ ным, подвергшимся протезированию клапанов сердца. 2) повреждение проводящей системы;

3) травма коро­ Оперированным по поводу ИБС этот препарат вводят нарных сосудов;

4) перегрузка миокарда вследствие по 1 г через каждые 6 ч. После удаления эндотрахе- неполной коррекции порока либо оставшейся высокой альной трубки препарат можно вводить перорально по легочной гипертензии;

5) острая гипоксия;

6) исходная 1 г каждые 6 ч. Антибиотики вводят до тех пор, пока слабость миокарда.

не удалены все дренажные трубки, катетеры и т. д.

Эти факторы обусловливают развитие острой сер­ (обычно на 4—6-й послеоперационный день).

дечной недостаточности и низкого сердечного выбро­ Антибиотикотерапия у новорожденных и грудных са. Однако при наличии острой сердечной недостаточ­ детей по срокам аналогична таковой у взрослых, ности сердечный выброс может быть нормальным однако дозу препаратов каждый раз подбирают инди­ при введении инотропных средств или даже выше видуально. В раннем послеоперационном периоде про­ нормы.

водят обезболивание для профилактики многих ос­ Причины низкого сердечного выброса экстракарди ложнений, сохранения устойчивой гемодинамики. С ального генеза: 1) гиповолемия;

2) нарушение ритма;

этой целью внутривенно каждые 4 ч вводят 50% 3) острая сердечная недостаточность;

4) дыхательная раствор анальгина, кроме него в первый день назнача­ недостаточность;

5) недостаточность функции надпо­ ют морфин из расчета 0,3—0,4 мг/кг в сутки чечников;

6) тампонада сердца;

7) нарушение функции [мг/(кгсут) для взрослого]. В последующем когда протеза;

8) нарушение водно-электролитного баланса.

можно перейти на прием препаратов внутрь, возмож­ Клинико-физиологические исследования позволили ности обезболивающей терапии возрастают.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 25 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.