WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

СВОД ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ Издание второе Первоначально опубликован на английском языке “Selected practice recommendations for contraceptive use” – 2nd ed.,

World Health Organization, 2005;

ISBN 92 4 156284 6 (NLM classification: WP 630).

Данный документ переведен на русский язык Программой Репродуктивного здоровья и исследований Европейского регионального бюро ВОЗ в рамках Программы стратегического сотрудничество Всемирной Организации Здравоохранения и Фонда Населения Объединенных Наций.

Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen, Denmark Кроме того, запрос на документацию, информацию о здоровье и здравоохранении или на получение разрешения на цитирование или перевод можно заполнить в режиме он-лайн на веб-сайте Европейского регионального бюро ВОЗ по адресу: http://www.euro.who.int/pubrequest.

© Всемирная организация здравоохранения, 2005 г.

Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте.

За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

От авторов Настоящий документ является итогом совместной работы Отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям при Всемирной организации здравоохранения, а также целого ряда международных организаций и учреждений, занятых в области разработки политики и программ по планированию семьи. Финансирование настоящего проекта и его поддержка были предоставлены правительством Соединенных Штатов Америки через посредство Агентства по международному развитию США (ЮСАИД), Центров по профилактике и лечению заболеваний (ЦПЛЗ), Национального института по охране здоровья детей и человеческому развитию США, а также Международной федерации по планированию семьи (МФПС) и Фонда народонаселения ООН. Авторы выражают глубокую благодарность и признательность за оказанную помощь.

Представители 10 учреждений и организаций, а также 19 специалистов в различных областях выступили в роли экспертов, приняв участие в работе совещания, посвященного достижению консенсуса в отношении содержания данного свода практических рекомендаций по применению средств контрацепции. Мы также хотели бы засвидетельствовать свою глубокую признательность всем тем, кто внес свой неоценимый вклад в дело достижения этого консенсуса.

Большая часть доказательных фактов, которые легли в основу рекомендаций, содержащихся в настоящем документе, была получена в ходе систематического обзора имеющихся литературных источников и представлена в удобной для пользования форме д-ром KM Curtis д-ром ME Gaffield, г-жой AP Mohllajee и д-ром K Nanda. Д-р KM Curtis, г-жа AP Mohllajee и д-ром K Nanda помимо этого приняли самое деятельное участие в работе секретариата. Д-р H Peterson осуществлял общее руководство проектом от имени Секретариата ВОЗ, в состав которого входили д-р CE Chrisman, г-жа M Church, д-р ME Gaffield, д-р C Huezo, г-жа S Johnson, г-жа G Lamptey, д-р E Marsh и г-жа R Salem. Г-жа M Dunphy и г-жа C Hamill внесли значительный вклад в разработку макета и формата документа. Дизайн обложки был выполнен г-жой M Ni Mhearain. Мы хотели бы выразить искреннюю благодарность всем вышеперечисленным лицам, а также д-рам L Edouard (Фонд народонаселения ООН) и J. Shelton (ЮСАИД) за неоценимую поддержку в реализации настоящего проекта. Мы также хотели бы засвидетельствовать свою глубокую признательность д-ру Paul F.A. Van Look, директору отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям ВОЗ за значительный вклад в реализацию проекта и скрупулезное редактирование на всех этапах подготовки данного руководства к публикации.

Мы также хотели бы выразить признательность нашим коллегам, выступившим в роли экспертов системы непрерывного выявления научных доказательных фактов, а именно д-ру P Corfman, д-ру M Cravioto, д-ру A Glasier, д-ру J Guillebausd, д-ру M Gulmezoglu, д-ру K Hagenfeldt, д-ру R Hatcher, д-ру P Lumbiganon, д-ру P Lynam, д-ру P Macrhbanks, д-ру O Melik, д-ру K Nanda, д-ру D Skegg и д-ру E Wesberg.

Финансирование публикации настоящего данного документа было обеспечено Стратегической программой партнерства ВОЗ и Фонда народонаселения ООН. Коллектив авторов благодарит Фонд народонаселения ООН за оказанную финансовую поддержку в осуществлении данного проекта.

Для получения дополнительных сведений о настоящем документе просьба обращаться в отдел по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям ВОЗ, 1211 Женева 27, Швейцария. Прямой факс: +41 22 791 4189;

электронная почта: rhrpublications@who.int.

Дополнительное количество экземпляров документа можно получить, обратившись в информационный центр отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям ВОЗ (1211 Женева 27, Швейцария;

прямой факс: +41 22 791 4189;

телефон: +41 22 791 4447;

электронная почта:

rhrpublications@who.int). Электронная версия документа находится на веб-сайте ВОЗ, посвященном вопросам репродуктивного здоровья: www.who.int/reproductive-health. Все новые редакции настоящего документа будут размещаться в первую очередь на этом веб-сайте.

Список сокращений КОК Комбинированный оральный контрацептив КИК Комбинированный инъекционный контрацептив МОПАПД Медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия ТНК Таблетка для неотложной контрацепции ВИЧ Вирус иммунодефицита человека МФПС Международная федерация по планированию семьи ВМС Внутриматочная спираль МЛА Метод лактационной аменореи ЛВМС Левоноргестрел-содержащая внутриматочная спираль НЭЭ Норэтистерона энантат НСПВС Нестероидное противовоспалительное средство ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза ИКП Инъекционный контрацептив прогестогенового ряда ПТП Противозачаточная таблетка прогестогенового ряда СКМ Стандартный календарный метод ИППП Инфекция, передаваемая половым путем ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Содержание Пояснительная записка................................................................................................................................................................... Краткий обзор вопроса................................................................................................................................................................... Цель.......................................................................................................................................................................................................... История вопроса................................................................................................................................................................................ Охрана репродуктивного и сексуального здоровья......................................................................................................... Вопросы качества и доступности услуг, влияющие на применение метода............................................................................................................................................. Эффективность метода.................................................................................................................................................................... Вопросы специфического характера........................................................................................................................................ Восстановление фертильности...................................................................................................................................... ИППП и контрацепция: двойная защита.................................................................................................................... Подростки................................................................................................................................................................................ Клиенты с особыми потребностями............................................................................................................................ Метод работы..................................................................................................................................................................................... Как пользоваться настоящим документом.......................................................................................................................... Ожидаемые программные результаты.................................................................................................................................. Краткий анализ изменений в новой редакции документа в сравнении с первым изданием....................................................................................................................... Краткое содержание и обзор Пояснительная записка Образно говоря, настоящий документ, основанный на принципах доказательной медицины, является одним из двух краеугольных камней, новой инициативы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленной на разработку и внедрение комплекса руководящих принципов планирования семьи.

При этом, первым опорным элементом упомянутой инициативы является руководство «Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции.» (3-е издание) опубликованное в 2004 г., которое является инструментом, позволяющим определять возможность безопасного пользования контрацептивными средствами в каждом конкретном случае. Настоящее пособие, которое получило название «Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции» (2-е издание), содержит советы о том, как безопасно и эффективно пользоваться средствами контрацепции, при условии, что врач предварительно установил допустимость использования того или иного метода контрацепции данным лицом. Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, представляют собой результат процесса, завершающим этапом которого стало проведение совещания рабочей группы, которое прошло в штаб-квартире ВОЗ (Женева) с 13 по 16 апреля 2004 г. Целью данного научного форума, в работе которого приняли участие 29 делегата, представлявших 10 различных учреждений и организаций из 15 стран мира, являлось утверждение свода практических рекомендаций по применению средств контрацепции.

Список участников помещен в конце данного руководства. Эти рекомендации были разработаны Рабочей группой в качестве ответа на перечень из 33 вопросов узкоспециального характера, составленный ВОЗ, включая 10 новых вопросов, которые вошли в состав второго издания. Перечень вопросов составлялся с учетом (1) некоторых крупных расхождений или несоответствий, которыми страдают существующие практические руководства, (2) вероятности обнаружения необходимых доказательных фактов в тех или иных источниках, а также (3) предложений, поступивших от членов Рабочей группы и учреждений/ организаций, специализирующихся в области оказания услуг по планированию семьи.

Настоящий документ содержит свод практических рекомендаций, разработанных на основе наиболее доступных доказательных фактов, и адресован организаторам здравоохранения, руководителям проектов и научным работникам. Данное пособие призвано направлять работу по организации услуг в области контрацепции в рамках национальных программ по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. Данное руководство охватывает следующие методы планирования семьи: комбинированная оральная контрацепция (КОК), комбинированная инъекционная контрацепция (КИК), противозачаточные таблетки прогестогенового ряда (ПТП), медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (МОПАД), норэтистерона энатат (НЭЭ), имплантант левоноргестрола, таблетки для неотложной контрацепции (ТНК), медьсодержащая внутриматочная спираль, левоноргестрол-содержащая внутриматочная спираль, календарный метод и стерилизация.

ВОЗ будет осуществлять периодическое редактирование и дополнение практических рекомендаций, содержащихся в руководстве, проводя совещания экспертной группы каждые 3-4 года, принимая к сведению предложения наблюдательной группы по разработке руководств по планированию семьи.

Данные рекомендации будут помещаться на веб-сайте ВОЗ по следующему адресу: www.who.int/ reproductive-health. На этом сайте также можно ознакомиться с дополнительной информацией, имеющей, по мнению ВОЗ, непосредственное отношение к представленным практическим рекомендациям, которые будут оставаться в силе до их следующего официального утверждения на очередном совещании. Необходимость в модификации рекомендаций может возникать в тех случаях, когда речь идет о вопросах, доказательная база которых меняется достачно быстро. ВОЗ приветствует проведение научных исследований, призванных найти ответ на основные неразрешенные вопросы, касающиеся практических рекомендаций по пользованию противозачаточными средствами. ВОЗ также готова к конструктивному рассмотрению замечаний и предложений, направленных на улучшение содержания данного руководства.

Краткий обзор вопроса В 1999 г. ВОЗ осуществила пересмотр существующих практических руководств по планированию семьи и пришла к заключению о необходимости создания новой серии пособий, разработанных на основе доказательных фактов. В связи с этим, Всемирная организация здравоохранения решила приступить к работе по созданию очередной серии руководств по планированию семьи, основанных на доказательных фактах, и результатом начального этапа этой работы стал выпуск второго издания руководства «Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции» в редакции 2000 г. Двумя краеугольными камнями новой серии руководств, разработанных на основании фактических данных (см. рис. 1), являются пособие «Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции», позволяющее обозначить круг лиц, которые могут пользоваться методами контрацепции без вреда для своего здоровья, а также настоящий документ («Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции»), содержащий советы по безопасному и эффективному использованию контрацептивов. В настоящее время готовится издание третьего («Процедуры принятия решений клиентами и поставщиками услуг по планированию семьи») и четвертого («Практическое руководство для поставщиков услуг по планированию семьи») руководств из новой серии призваны поднять на новый качественный уровень систему оказания услуг по планированию семьи. Третье и четвертое издание объединяют в себе содержание таких пособий как «Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции» и «Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции». Эти четыре документа составляют единый пакет, который должен рассматриваться и оцениваться в более широком контексте деятельности, направленной на охрану репродуктивного и сексуального здоровья человека.

Рисунок № 1 Четыре краеугольных камня, лежащих в основе работы по планированию семьи Медицинские критерии Свод практических допустимости рекомендаций по применения средств применению средств контрацепции контрацепции Данные руководства разработаны на основании фактических Работа по обеспечению соответствия данных и единогласно утвержденных рекомендаций.

существующих руководств Рекомендации, предоставленные в данных руководствах, современным требованиям подготовлены Рабочей экспертной группой на основе оценки соответствующих доказательных фактов, подвергавшихся 1. Поиск и выявление новых своевременному пересмотру и модификации.

доказательных фактов, имеющих отношение к конкретному вопросу, по мере того как они становятся доступными в результате комплексных библиографических научных исследований.

Инструмент для 2. Критическая оценка новых Настольное руководство принятия решений по фактических данных.

для специалистов, оказанию услуг в области 3. Объективная оценка новых занимающихся фактических данных в свете планирования семьи, оказанием медицинских доказательств, полученных путем как поставщиками услуг в области систематического анализа.

медицинских услуг, так и планирования семьи 4. Изучение достаточности вновь их потребителями синтезированных данных для пересмотра и редактирования В основе данных подходов лежат такие руководства, как «Медицинские критерии допустимости применения средств существующих рекомендаций.

контрацепции» и «Свод практических рекомендаций по 5. Редактирование веб-сайта отдела применению средств контрацепции», а также результаты по охране репродуктивного социологического изучения потребностей населения в здоровья и научным исследованиям области планирования семьи. При этом, данные подходы будут и определение необходимости в подвергаться редацкции по мере пересмотра вышеупомянутых руководств или накопления новых фактических данных. организации совещания рабочей Цель Целью настоящего документа является предоставление организаторам здравоохранения и научным работникам пакета рекомендаций, которые могут быть использованы в процессе разработки и пересмотра руководящих принципов, касающихся некоторых практических рекомендаций по применению средств контрацепции, с учетом специфики конкретной страны.

Настоящий документ обращается к теме продолжающихся дискуссий и существующих противоречий по вопросам обеспечения максимальной эффективности методов контрацепции и борьбы с их побочными эффектами. Наиболее выраженной противоречивостью отличаются предыдущие рекомендации по применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК), комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК), противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП), медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (МОПАПД), норэтистерона энантата (НЭЭ), левоноргестреловых имплантатов (ЛИ), таблеток для неотложной контрацепции (ТНК), медьсодержащих внутриматочных спиралей (МВМС), левоноргестрел-содержащего вживляемого контрацептива (ЛВМС), календарного метода и стерилизации.

Данный документ не является сводом догматических инструкций, а скорее содержит рекомендации, призванные служить основой для правильного обеспечения и применения средств контрацепции в соответствии с самыми свежими данными.

Ввиду того, что ситуация и среда, в которой осуществляются медицинские программы, являются сугубо индивидуальными для каждой отдельно взятой страны, установление жестких международных стан дартов или критериев применения средств контрацепции является нецелесообразным. Тем не менее, авторы надеются, что настоящие рекомендации будут использоваться сотрудниками национальных программ в качестве справочного руководства при адаптировании или разработке внутренних принципов применения средств контрацепции с необходимой их модификацией в соответствии с национальной стратегией в области здравоохранения, существующими потребностями, приоритетами и наличными ресурсами. Конечной целью является расширение доступа к услугам по планированию семьи и повышение качества таких услуг. Такая работа должна проводиться с соблюдением таких условий, как принятие клиентами решения на основе полной информации и обеспечение безопасности средств контрацепции для здоровья. Адаптирование базовых рекомендаций может представлять собой достаточно сложную задачу и должно, в идеале, проводиться специалистами, хорошо осведомленными о положении дел в сфере здравоохранения данной страны, доминирующих моделях поведения потенциальных потребителей услуг по регулированию рождаемости и особенностях местной культуры.

История вопроса За последние 30 лет были достигнуты крупные успехи в разработке новых технологий в области контрацепции, включая переход от высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов эстрогенового ряда к низкодозированным препаратам, и от инертных к медьсодержащим и левоноргестрел высвобождающим внутриматочным противозачаточным средствам. Помимо этого, существующий арсенал противозачаточных средств пополнился комбинированными инъекционными контрацептивами, кобминированными гормональными пластырями и кольцами, а также инъекционными контрацептивами прогестогенового ряда и прогестогенсодержащими имплантатами. Однако существующие системы и методы охраны здоровья населения в некоторых странах основываются на результатах научных исследований эффективности средств контрацепции, которые уже вышли из широкого употребления, либо строились с учетом неоправдавшихся теоретических опасений или личных вкусов и предпочтений поставщиков услуг по планированию семьи. Эти устаревшие системы и методы зачастую приводят как к снижению качества, так и ограничению доступа к услугам по планированию семьи. Данный документ содержит отредактированный вариант свода практических рекомендаций по использованию средств контрацепции, в котором особое внимание уделено гормональным контрацептивам, ВМС, средствам неотложной контрацепции, календарному методу предупреждения беременности и стерилизации.

Охрана репродуктивного и сексуального здоровья «Репродуктивные права включают в себя ряд прав человека, которые на данный момент уже официально признаны национальными законодательствами и зафиксированы в документах по международным правам человека и других документальных свидетельствах достигнутого консенсуса по данному вопросу.

Репродуктивные права основываются на признании фундаментального права всех супружеских пар и отдельных лиц на осуществление независимого и ответственного выбора в отношении количества детей, которых они собираются иметь, временного промежутка между рождениями детей и времени рождения будущего ребенка, а также на доступ к информации и средствам, необходимым для реализации такого выбора, равно как и на признании права каждого индивидуума на достижение самого высокого уровня сексуального и репродуктивного здоровья». (Параграф 95, Пекинская рабочая программа, 1995 г.).

Охрана репродуктивного и сексуального здоровья, включающая, в частности, оказание услуг по планированию семьи и предоставление соответствующей информации, рассматривается не только в качестве ключевого средства укрепления здоровья женщин и детей, но и относится к разряду фундаментальных прав человека. Каждый человек имеет право на доступ, право на выбор и право на пользование достижениями научного прогресса в области планирования семьи. Подход к оказанию услуг по планированию семьи, предусматривающий строгое соблюдение прав человека, предусматривает проведение комплексной работы с потребителями медицинских услуг с учетом состояния сексуального и репродуктивного здоровья данного индивидуума, а также всех соответствующих квалификационных критериев и практических рекомендаций, где конечным результатом является оказание помощи потребителю в выборе и использовании конкретного метода планирования семьи.

В то время как основное содержание настоящего документа составляют некоторые практические рекомендации по применению средств контрацепции, следует также помнить о существованиии целый ряда медицинских показаний и противопоказаний к использованию противозачаточных средств. Помимо этого, необходимо принимать во внимание соответствующие социальные, поведенческие и другие критерии немедицинского характера (данное положение особенно справедливо, когда речь идет о вкусаах и предпочтениях пациента). Однако круг альтернатив, имеющихся в распоряжении лиц женского пола, зачастую «навязывается» или ограничивается прямыми и косвенными факторами социального, экономического или культурного характера. Принятие решения в пользу того или иного средства контрацепции зависит от конкретного временного, социального и культурного контекста;

выбор при этом представляет собой сложный процесс, зависящий от множества различных факторов, и отличается нестабильностью. Принятие решения требует взвешенного анализа достоинств и недостатков каждой альтернативы, которые в значительной степени зависят от существующих обстоятельств, субъективных восприятий и толкований.

Оказание медицинских услуг в надлежащем соответствии с правами человека и правом на охрану репродуктивного здоровья является фундаментальным условием обеспечения их высокого качества.

Разработка международных медицинских критериев приемлемости использования средств контрацепции и практических рекомендаций по применению противозачаточных средств является лишь одним из основных направлений работы, направленной на повышение качества услуг по охране репродуктивного здоровья. Многие программы по планированию семьи предусматривают осуществление процедур скрининга, лечения и диспансерного наблюдения за пациентами, которые соответствуют самым высоким стандартам деятельности в области охраны здоровья населения и клинической практики, но которые не должны, тем не менее, рассматриваться как критерии допустимости применения тех или иных методов контрацепции. Перечень таких процедур включает скрининг и лечение рака шейки матки, анемии и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также пропаганду грудного вскармливания и отказа от курения. В то время как реализация вышеупомянутых процедур должна всячески приветствоваться (при условии наличия соответствующих человеческих и материальных ресурсов), тем не менее, их не следует рассматривать в качестве обязательных условий принятия и использования методов планирования семьи в тех случаях, когда они не являются обязательными для определения допустимости назначения или дальнейшего применения того или иного средства контрацепции.

Вопросы качества и доступности услуг, влияющие на применение метода В то время как основное содержание настоящего документа составляют некоторые практические рекомендации по применению противозачаточных средств, существует также целый ряд других факторов, влияющих на качество используемых методов контрацепции, включая следующие критерии качества оказываемых услуг, применимые ко всем без исключения методам как на начальном, так и на последующих этапах их применения:

а) Потребители услуг имеют право на получение информации в объеме, достаточном для осуществления осознанного, добровольного выбора соответствующего метода контрацепции. Информация, предоставляемая потребителям в целях оказания им помощи в выборе метода контрацепции, должна включать в себя, как минимум: объяснение относительного характера эффективности конкретного метода;

инструкции по правильному использованию метода;

принцип действия метода;

наиболее распространенные побочные эффекты;

положительные и отрицательные стороны метода;

признаки и симптомы, которые сигнализируют о необходимости обращения к врачу;

период восстановления способности к зачатию после прекращения пользования данным методом;

способы профилактики ИППП.

б) Обязательным условием надлежащего применения методов контрацепции, связанных с выполнением хирургических манипуляций, установкой и/или удалением противозачаточных средств (стерилизация, вживление имплантата, установка ВМС, влагалищных диафрагм, шеечных колпачков), является наличие специально обученного медицинского персонала и соответствующей медицинской инфраструктуры.

При этом должны выполняться все меры по профилактике инфекций.

в) Оборудование и расходные материалы должны иметься в достаточных количествах (включая средства контрацепции, оборудование и расходные материалы, необходимые для профилактики инфекций).

г) Медицинский персонал должен иметь в своем распоряжении соответствующие руководства и справочные материалы (или личные карточки клиентов, или другие инструменты скрининга), необходимые для эффективной проверки клиентов на предмет выявления состояний, при которых использование того или иного метода контрацепции может быть связано с неприемлемым риском для здоровья.

д) Медицинский персонал должен быть обучен консультированию по вопросам планирования семьи, направленному на оказание помощи клиенту в осуществлении осознанного и добровольного выбора конкретного метода контрацепции. Консультирование является одной из ключевых гарантий высокого качества услуг, играя важную роль как на первоначальном, так и на последующих этапах работы с пациентом, и должно отвечать потребностям потребителям услуг не только в плане контрацепции, но и в области их сексуальной жизни и профилактики ИППП, включая профилактику заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Эффективность метода Выбор метода контрацепции во многом зависит от того, насколько тот или иной метод обеспечивает эффективное предупреждение незапланированной беременности, что, в свою очередь, зависит не только от собственно действенности данного противозачаточного средства, но и от того, насколько систематически и грамотно оно применяется. В таблице 1 приводится сравнительный анализ частоты наступления незапланированной беременности в течение первого года абсолютно правильного (т.е.

систематического и с соблюдением соответствующих предписаний) использования данного средства контрацепции и аналогичного показателя, характерного для типичного применения этого же метода.

Систематичность и правильность использования того или иного противозачаточного средства в значительной степени зависят от таких характеристик, как возраст, уровень доходов, желание женщины предупредить или отдалить наступление беременности, а также особенности местной культуры.

Существует целый ряд методов, чья эффективность во многом определяется последовательностью и правильностью их применения. В большинстве случаев результативность методов контрацепции повышается по мере накопления практического опыта их использования. Однако программные аспекты также оказывают существенное влияние на эффективность того или иного средства контрацепции.

Таблица 1. Доля женщин, у которых наступила незапланированная беременность в течение первого года использования данного метода контрацепции, и доля женщин, продолжавших использование метода в конце первого года (США) Доля женщин, у которых наступила незапланированная беременность в Доля женщин, течение первого года использования продолжавших данного метода контрацепции Метод применять метод в Абсолютно конце первого года Типичное (1) правильное использование использование (4) метода метода (2) (3) Контрацепция не практикуется4 85 Спермициды5 29 18 Прерванный половой акт 27 4 Периодическое воздержание 25 - календарный метод - овуляционный метод - «симптоматика/температура» - послеовуляционный метод Шеечные колпачки - рожавшие женщины 32 26 - нерожавшие женщины 16 9 Влагалищные тампоны - рожавшие женщины 32 20 - нерожавшие женщины 16 9 Влагалищные диафрагмы7 16 6 Презервативы - женские презервативы 21 5 - мужские презервативы 15 2 Комбинированные оральные 8 0,3 контрацептивы и мини-таблетки Комбинированный гормональный 8 0,3 пластырь (Evra) Комбинированное гормональное 6 0,3 кольцо (NuvaRing) МОПАПД (Depo-Provera) 3 0,3 Комбинированные инъекционные 3 0,05 контрацептивы (Lunelle) ВМС - ParaGard (медьсодержащая 0,8 0,6 Т-образная спираль) - Mirena (левоноргестрел- 0,1 0,1 содержащая спираль) Левоноргестреловые имплантаты 0,05 0,05 (Norplant, Norplant-2/Jadelle) Женская стерилизация 0,5 0,5 Мужская стерилизация 0,15 0,10 Таблетки для экстренной контрацепции: прием таких таблеток в течение 72 часов после полового акта, проводившегося без использования презерватива, снижает риск наступления незапланированной беременности минимум на 75%.

Метод лактационной аменореи: высокоэффективный временный метод предупреждения беременности. Источник: Trussel J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Nelson A, Gates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology.

Eighteenth Revised Edition. New York, NY, Ardent Media, 2004.

Примечание: данная таблица построена по материалам первоисточника с использованием как непатентованных, так и патентованных названий средств контрацепции и редактированием сносок.

Примечания:

Доля типичных супружеских пар, начавших пользоваться данным методом контрацепции (не обязательно в первый раз) и столкнувшихся с проблемой незапланированной беременности в течение первого года применения метода при условии, что они не прекратили использовать этот метод по каким-либо другим причинам. Оценочные значения вероятности наступления незапланированной беременности в течение первого года типичного использования спермицидов, прерванного полового акта, периодического воздержания, влагалищных диафрагм, мужскеих презервативов, оральных контрацептивов и Depo-Provera взяты из отчета о результатах исследования роста численности населения, проводившегося в масштабах всей страны в 1995 г., с поправкой на количество неучтенных абортов;

для оценочого расчета показателей, соответствующих другим методам контрацепции, см.

Trussell J, 2004.

Доля супружеских пар, начавших пользоваться данным методом контрацепции (не обязательно в первый раз) в полном соответствии с существующими рекомендациями (правильно и систематически) и столкнувшихся с проблемой незапланированной беременности в течение первого года применения метода при условии, что они не прекратили использовать этот метод по каким-либо другим причинам.

Для оценочого расчета показателей, соответствующих другим методам контрацепции, см. Trussell J, 2004.

Доля супружеских пар, стремящихся предупредить наступление незапланированной беременности и продолжающих пользоваться данным методом в течение одного года.

Оценочная доля женщин, у которых наступала незапланированная беременность (колонки 2 и 3), рассчитывалась с использованием данных о группах населения, представители которых не пользуются средствами контрацепции, а также женщинах, прекративших применение противозачаточных средств в связи с желанием забеременеть. По данным исследований, проводившихся в вышеупомянутых группах, беременность наступала в течение одного года после начала половой жизни без использования средств контрацепции или отказа от их применения. Значение оценочного показателя было несколько уменьшено (до 85%) с учетом доли женщин, которые могут забеременеть в течение одного года после полного отказа от текущего применения средств, вызывающих наступление временного бесплодия.

Пены, кремы, гели, влагалищные суппозитории и пленки.

Метод, основанный на результатах анализа шеечной слизи (овуляционный метод) в комплексе с календарным методом (предовуляционная фаза) и данными о базальной температуре (пост овуляционная фаза).

В комплексе со спермицидным кремом или гелем.

Без использования спермицидов.

Для обеспечения надежной профилактики беременности рекомендуется начинать применение дополнительного метода контрацепции при возобновлении менструаций, снижения частоты или продолжительности грудного вскармливания, переходе к искусственному вскармливанию или достижении ребенком возраста 6 месяцев.

Вопросы специфического характера Восстановление фертильности Использование методов контрацепции, за исключением мужской и женской стерилизации, не приводит к необратимой потере фертильности. При использовании любого метода контрацепции восстановление фертильности происходит немедленно после отказа от данного метода (за исключением методов, связанных с применением МПАПД и НЭЭ, где восстановление фертильности происходит в среднем через 10 и 6 месяцев с момента получения последней инфекции препарата - вне зависимости от длительности предыдущего пользования данным методом). Мужскую и женскую стерилизацию следует рассматривать как метод, приводящий к стойкому бесплодию, каковое обстоятельство должно в обязательном порядке доводиться до сведения отдельных пациентов и супружеских пар, склоняющихся к использованию данного метода. Все остальные методы приводят лишь к временной потере фертильности.

ИППП и контрацепция: двойная защита В то время как разработка международных норм в области контрацепции является необходимой предпосылкой высокого качества медицинских услуг, в то же время, работа в данном направлении должна вестись с учетом поведенческого контекста, а также социального и культурного окружения клиента в каждом конкретном случае. В этом смысле особого внимания заслуживает опасность заражения ИППП, включая ВИЧ-инфицирование, ввиду большой важности такой многоплановой задачи как предупреждение беременности и профилактика инфицирования. При наличии высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией настоятельно рекомендуется прибегать к двойной защите – либо посредством использования презерватива в комбинации с другим методом контрацепции, либо путем систематического и правильного использования презерватива в качестве самостоятельного средства - в целях одновременного предупреждения беременности и профилактики инфекции. Как женщинам, так и мужчинам, обращающимся к врачу за помощью в выборе метода контрацепции, следует обязательно напоминать об эффективности барьерного метода контрацепции (презервативов) в предупреждении передачи ИППП/ВИЧ. Мужские латексные презервативы зарекомендовали себя как надежное средство профилактики ИППП/ВИЧ при условии их регулярного и правильного использования.

Подростки В принципе, подростки могут использовать любой метод контрацепции и должны иметь большую свободу выбора в данном отношении. Сам по себе, возраст не является достаточным основанием (с медицинской точки зрения) для лишения подростков доступа к тому или иному методу контрацепции. В то время как некоторые специалисты выражают сомнение по поводу допустимости использования определенных противозачаточных средств (например, использования инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда лицами в возрасте до 18 лет) подростками, такие сомнения должны сопоставляться с потенциально положительным эффектом, связанным с предупреждением ранней беременности. Очевидно, что многие рекомендации по правильному пользованию методами контрацепции, которые предназначены для лиц зрелого возраста, применимы также в отношении подростков. Однако некоторые состояния (например, расстройства сердечно-сосудистой системы), которые могут ограничивать применение тех или иных методов у женщин более зрелого возраста, не оказывают сколько нибудь существенного влияния на их эффективность, когда речь идет о лицах юношеского возраста, поскольку такие расстройства здоровья в данной возрастной группе встречаются крайне редко. Социальные и поведенческие факторы играют важную роль в выборе и использовании методов контрацепции лицами несовершеннолетнего возраста.

К примеру, в определенной среде существования подростки могут подвергаться высокому риску заражения ИППП, включая ВИЧ-инфекцию. В то время как подростки имеют возможность выбирать любой широкодоступный метод контрацепции, в некоторых случаях целесообразным может быть использование методов, не требующих ежедневного приема препарата. Подростки (как состоящие в браке, так и живущие вне его) хуже переносят побочные эффекты при приеме контрацептивов, нежели взрослые, что, соответственно, приводит к высокой частоте отказов от регулярного использования метода. На выбор и использование методов контрацепции подростками могут также влиять такие обстоятельства как нерегулярный характер половой жизни, а также необходимость скрывать от окружающих факт наличия сексуальных отношений и пользования противозачаточными средствами.

К примеру, контрацептивные потребности сексуально активных подростков, не состоящих в браке, существенно разнятся от потребностей, характерных для несовершеннолетних супружеских пар, которые хотели бы отсрочить срок наступления первой беременности, установить определенный временной промежуток между родами или ограничить количество детей в семье. Расширение имеющегося диапазона противозачаточных средств может иметь своим результатом более высокий уровень удовлетворенности пользователей и обеспечить большую популярность и признание методов контрацепции. Надлежащее проведение разъяснительной работы и врачебное консультирование, как на предварительном этапе, так и непосредственно в момент выбора конкретного метода контрацепции, может оказать подросткам существенную помощь в решении характерных проблем, стоящих перед лицами этой возрастной группы, и дать им возможность осознанного и добровольного выбора. Следует предпринимать все возможные меры для того, чтобы доступность услуг или стоимость того или иного средства контрацепции не влияли на свободу выбора подростком наиболее оптимального метода предупреждения беременности.

Клиенты с особыми потребностями Вопрос использования противозачаточных средств, требует особо тщательного анализа в каждом конкретном случае, когда речь идет о клиентах с особыми потребностями. Помимо этого, существует также проблема снабжения средствами контрацепции представителей данной категории, в которую входят лица с физическими недостатками (инвалиды). При принятии решения в пользу того или иного метода контрацепции необходимо принимать во внимание характер инвалидности, пожелания клиента, а также основные свойства метода. Решение должно приниматься на основе полной информации. Аналогичный подход должен применяться в отношении лиц с психическими расстройствами, а также людей, страдающих серьезными психическими заболеваниями. В тех случаях, когда состояние умственного/психического здоровья клиента исключает возможность принятия им решения на основе полной информации, выбор метода контрацепции должен осуществляться только после консультации со всеми заинтересованными сторонами, включая опекунов данного лица. При принятии решения о выборе метода контрацепции должны соблюдаться репродуктивные права человека.

Таблица 2. Перечень вопросов, поставленных перед экспертами Рабочей группы 1. Когда допускается начинать применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

2. Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

3. Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК)?

4. Когда допускается начинать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

5. Когда допускается начинать использование инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – МПАПД или НЭЭ?

6. Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

7. Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

8. Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

9. Когда допускается устанавливать медьсодержащую внутриматочную спираль?

10. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?

11. Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль?

12. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС?

13. Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

14. Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

15. По истечении какого времени наступает надежный противозачаточный эффект вазэктомии у мужчин?

16. Что можно предпринять, если у женщины, пользующейся календарным методом контрацепции, менструальный цикл длится менее 26 или более 32 дней?

17. Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием комбинированного орального контрацептива (КОК)?

18. Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием противозачаточной таблетки прогестогенового ряда?

19. Что может предпринять женщина при рвоте и/или тяжелой диарее, возникающей в результате приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

20. Что может предпринять женщина для профилактики тошноты и рвоты при приеме таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

21. Что может предпринять женщина при рвоте, возникающей в результате приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

22. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных использованием инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) - медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

23. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных вживлением противозачаточного имплантата?

24. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке медьсодержащей внутриматочной спирали?

25. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке левоноргестрел-содержащей внутриматочной спирали?

26. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся медьсодержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

27. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся левоноргестрел содержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

28. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся медьсодержащей ВМС?

29. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей ВМС?

30. Какие обследования и анализы должны проводиться в плановом порядке перед принятием решения в пользу того или иного метода контрацепции?

31. Сколько упаковок противозачаточных таблеток (комбинированного типа или прогестогенового ряда) следует назначать женщине при первом и повторном визитах к врачу?

32. Каков должен быть характер диспансерного наблюдения за женщинами, пользующимися комбинированными оральными контрацептивами (КОК), противозачаточными таблетками прогестогенового ряда (ПТП), имплантатами и ВМС?

33. На основании каких признаков можно с достаточной степенью уверенности полагать, что женщина не беременна?

Метод работы Настоящий документ представляет собой результат процесса, завершающим этапом которого стало научное совещание Экспертной рабочей группы, которое проводилось в штаб-квартире Всемирной организации здравоохранения (г. Женева) с 13 по 16 апреля 2004 г. Целью данного научного форума, в работе которого приняли участие 29 делегатов из 15 стран мира, являлось утверждение пакета практических рекомендаций по пользованию средствами контрацепции (список участников совещания приводится в приложении к настоящему документу). В состав Экспертной рабочей группы вошли специалисты в области планирования семьи, включая клиницистов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения и руководителей медицинских программ, эксперты по выявлению и синтезу доказательных фактов, а также будущие пользователи данного руководства. Также была создана специальная комиссия по разработке руководящих принципов, вошедших в настоящее издание. Еще до начала работы над проектом члены Экспертной рабочей группы официально заявили об отсутствии каких-либо конфликта интересов между ними.

Рекомендации, содержащиеся в настоящем документе, были разработаны Экспертной рабочей группой в качестве ответа на перечень из 33 вопросов, составленный ВОЗ с учетом (1) некоторых крупных расхождений или несоответствий, которыми страдают современные руководства, (2) вероятности обнаружения необходимых доказательных фактов в тех или иных источниках, а также (3) предложений, поступивших от членов Экспертной рабочей группы, а также учреждений/организаций, занимающихся оказанием услуг в области планирования семьи. Перечень вопросов, поставленных перед Экспертной рабочей группой, приводится в таблице №2.

Настоящий документ представляет собой отредактированную версию первого издания «Свода практических рекомендаций по применению средств контрацепции», опубликованного в 2002 г. после совещания Экспертной рабочей группы, созванного по инициативе ВОЗ. Это совещание было организовано под эгидой Всемирной организации здравоохранения и проводилось с 3 по 6 октября 2001 г. в Лондоне при поддержке Международной федерации планирования семьи (МФПС) и Международного медицинского консультативного совета, являющегося вспомогательным органом МФПС. Целью данного научного форума, в работе которого приняли участие 33 делегата из 16 стран мира, являлось утверждение пакета практических рекомендаций по пользованию средствами контрацепции, разработанных Экспертной рабочей группой на основании переченя из 23 вопросов, составленного ВОЗ с учетом вышеупомянутых моментов.

Применяя систему непрерывного поиска новых доказательных фактов (the Continuous Identification of Research Evidence или система CIRE, www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), ВОЗ обнаружила новые фактические данные по 7 рекомендациям, вошедшим в состав первого издания. ВОЗ также приняла решение дополнить содержание настоящего документа 10 новыми практическими рекомендациями.

Специалисты ВОЗ провели серию систематических обзоров всех имеющихся доказательных фактов по этим 17 рекомендациям.

Экспертная рабочая группа (2004 г.) получила задание провести анализ доказательных фактов, большая часть которых была получена в ходе систематического изучения специальной литературы, опубликованной по февраль 2004 г. включительно. В то время, как систематический обзор фактических данных при подготовке первого издания ограничивался изучением баз данных MEDLINE и POPLINЕ (1980-2000 гг.), подготовка второго издания включала в себя изучение дополнительных баз библиографических данных и публикаций, вышедших в свет в последние годы, с учетом конкретной тематики систематического обзора.

Дополнительный перечень документов был составлен по ссылкам на литературу, использовавшуюся при подготовке научных статей. Такое систематическое и комплексное изучение баз библиографических данных позволило получить обширный перечень основных исследований, имеющих отношение к тематике соответствующих практических рекомендаций. Каждая статья подвергалась анализу специалистами ВОЗ с тем, чтобы определить ее актуальность и качество данных, а также возможность прямого или косвенного использования содержащихся в ней доказательных фактов для получения ответа на поставленные вопросы (см. таблицу №3). Фактические данные из научных статей были подвергнуты синтезу и систематическому анализу и затем переданы членам Экспертной рабочей группы в качестве исходного материала для обсуждения.

Цель систематического обзора заключалась в тпоиске доказательных фактов, необходимых для разрешения биомедицинских и поведенческих аспектов наиболее распространенных клинических проблем, обозначенных в вопросах 1-29 вышеупомянутого перечня. Вопросы 30-23 носят более широкий программный характер и не входят в рамки систематического обзора. Результаты систематического обзора были предоставлены членам Экспертной рабочей группы до начала работы совещания. Помимо этого, некоторые члены группы были задействованы в качестве экспертов по соответствующим направлениям.

В тех случаях, когда разработка конкретной практической рекомендации требовала предварительного изучения результатов систематического анализа доказательной базы, в конце блока, посвященного данной рекомендации, помещался перечень использовавшейся литературы. Рекомендации, не сопровождающиеся списком литературы, формулировались на основании результатов экспертных заключений и/или доказательных фактов, полученных из источников, не включавшихся в систематический обзор литературы. В состав первого издания вошли 23 практические рекомендации, которые получили широкое распространение во многих странах мира. На своем заседании, состоявшемся 13 апреля г., Организационная группа по разработке руководящих принципов согласилась с мнением Секретариата и внесла предложение, в соответствии с которым, Экспертной рабочей группе поручалось осуществить редакцию только тех практических рекомендаций (входивших ранее в состав первого издания), по которым были получены новые доказательные факты, а также рекомендаций, чья актуальность к тому моменту существенно возросла. На встрече Экспертной рабочей группы, проводившейся 14 апреля 2004 г., было принято решение согласиться с вышеупомянутым предложением, после чего члены группы приступили к анализу 7 существующих рекомендаций, по которым были накоплены новые доказательные факты, а также 10 новых практических рекомендаций. Окончательный перечень из 33 рекомендаций (в который вошли 23 рекомендации из первого издания и 10 новых рекомендаций) был единогласно утвержден на совместном совещании Организационной группы по разработке практических рекомендаций и Экспертной рабочей группы, состоявшемся 16 апреля 2004 г.

10 новых пунктов, вошедших в состав новой редакции «Свода практических рекомендаций по применению средств контрацепции», а также пересмотренные версии рекомендаций из первого издания приводятся в сводном перечне на стр. 16 настоящего документа.

Таблица 3. Уровни качества доказательных фактов* Уровни и категории доказательных фактов, использовавшихся при подготовке рекомендаций, подразделялись следующим образом:

Уровень 1: Доказательные факты получены в результате проведения как минимум одного компетентно подготовленного выборочного контролируемого исследования.

Уровень II-1: Доказательные факты получены в результате нескольких компетентно подготовленных контролируемых исследований, проводившихся без использования метода случайного отбора.

Уровень II-2: Доказательные факты получены в результате проведения нескольких компетентно подготовленных когортных исследований или исследований по методу «случай-контроль», предпочтительно, двумя и более научными центрами или исследовательскими группами.

Уровень II-3: Доказательные факты получены в результате проведения серии исследований по методу множественного временного ряда с вмешательством извне или без такового. Особо примечательные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментов, могут также относиться к данному уровню.

Уровень III: Заключения авторитетных экспертов, вынесенные на основании клинического опыта, описательных исследований или отчетов экспертных комиссий.

Каждое исследование оценивалось по шкале «хорошо», «удовлетворительно» или «неудовлетворительно», в зависимости от уровня внутренней достоверности результатов исследования.

* См. Harris RP et al. Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. American Journal of Preventive Medicine, 2001, (Suppl.3):21-35.

КАТЕГОРИИ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ФАКТОВ Прямое подтверждение: Доказательные факты основывались на данных, имеющих прямое отношение к поставленному вопросу.

Косвенное подтверждение: Доказательные факты были получены путем экстраполяции имеющихся данных.

Как пользоваться настоящим документом «Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции» предназначен для использования организаторами здравоохранения, руководством программ по планированию семьи и научными работниками и призван служить ориентиром для сотрудников национальных программ по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья при разработке практических руководств по организации услуг в области контрацепции. Данный документ должен рассматриваться не как практическое руководство, а скорее как справочное пособие по контрацепции.

Руководящие принципы, содержащиеся в настоящем документе, должны применяться на национальном уровне и на уровне отдельных программ в адаптированном виде, отражающем специфику различных обстоятельств и условий, в которых оказываются услуги по планированию семьи.

Вопросы, включенные в данный документ, сгруппированы по четырем основным категориям, имеющим отношение к проблематике безопасного и эффективного использования методов контрацепции, включая (i) начало и продолжающееся использование, (ii) неправильное применение, (iii) проблемы, возникающие в процессе применения и (iv) программные вопросы. Каждый вопрос сопровождается рекомендациями Экспертной рабочей группы по конкретным ключевым проблемам вместе с комментариями и формулировкой основных неразрешенных вопросов. Помимо этого, к вопросам, входящим в рамки систематического обзора (вопросы 1-29), прилагается следующая информация: (1) формулировка вопроса, определявшая условия поиска соответствующей литературы, (2) уровень качества доказательных фактов, а также наличие прямого или косвенного отношения доказательных фактов к поставленному вопросу и (3) списки специальной литературы, составленные в ходе систематического обзора и предоставленные в распоряжение Экспертной рабочей группы.

Ожидаемые программные результаты Перечень программных вопросов, требующих особого внимания, включает:

p Обеспечение выбора в пользу того или иного средства контрацепции на основе полной информации p Составляющие качества предоставляемых медицинских услуг p Основные процедуры скрининга, осуществляемого в процессе оказания услуг по планированию семьи p Обучение медицинского персонала и повышение квалификации p Направление к специалисту и последующий контроль применения средств контрацепции Говоря о применимости практических рекомендаций в рамках соответствующих программ, необходимо отметить, что методы оказания услуг, играющие неотъемлемую роль в обеспечении надлежащего применениия средств контрацепции, существенно отличаются от методов, предназначение которых заключается в обеспечении высокого качества медицинских услуг, но которые не имеют непосредственного отношения к использованию методов контрацепции. Пропаганда методов обеспечения высокого качества медицинского обслуживания, не имеющих отношения к безопасному и надлежащему использованию средств контрацепции, не должна рассматриваться ни как обязательное требование, ни как препятствие к применению конкретного метода контрацепции, а скорее как взаимодополняющий элемент такого метода.

Следующий этап предусматривает адаптирование практических рекомендаций с учетом специфики конкретной страны с тем, чтобы обеспечить возможность их использования на практике медицинскими работниками на всех уровнях системы оказания услуг в области контрацепции. Каждая страна должна будет решить для себя, насколько широкой будет сфера охвата и какими путями можно будет обеспечить наличие услуг по планированию семьи в более отдаленных регионах. Решение такой задачи может осуществляться посредством повышения квалификации персонала и модернизации существующей инфраструктуры (при наличии соответствующих ресурсов), либо может потребовать дополнительного обучения определенных категорий медицинского персонала навыкам оказания услуг в области планирования семьи, либо незначительного усиления материально-технической базы соответствующих лечебных учреждений и более оптимального использования имеющегося полезного пространства.

Помимо этого, работа в данном направлении может быть связана с коррекцией неверных представлений о рисках и побочных эффектах методов контрацепции, а также с проведением тщательного анализа потребностей и планов на будущее женщин и мужчин в контексте свободы выбора на основе полной информации.

Краткий анализ изменений в новой редакции документа в сравнении с первым изданием Второе издание документа было дополнено 10 новыми рекомендациями, дающими ответ на следующие вопросы:

p Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

p Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

p Что может предпринять женщина для профилактики тошноты и рвоты при приеме таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

p Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

p Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль?

p Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке левоноргестрел-содержащей внутриматочной спирали?

p Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

p Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся левоноргестрел содержащей ВМС?

p Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел содержащей ВМС?

p В каких случаях мужчина может сделать выбор в пользу вазэктомии как средства контрацепции?

Из 23 рекомендаций, входивших в состав первого издания и сохраненных в новой редакции документа, наиболее существенной модификации (упрощению) подверглись указания по профилактике незапланированной беременности в случае пропуска очередного приема орального контрацептива (Вопрос 17 настоящего документа). Определенным изменениям подверглась формулировка 11 вопросов (Вопросы 1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 22, 23, 28 и 30 настоящего документа) – в основном, в виде дополнительных рекомендаций по использованию методов контрацепции в послеродовом периоде и после производства аборта. Остальные 11 вопросов перешли в новую редакцию документа практически без изменений. Также был модифицирован формат документа с группировкой рекомендаций по категориям поставленных вопросов.

Авторы признают, что некоторые из практических рекомендаций, приводимых в настоящем руководстве, могут нуждаться в пересмотре в свете результатов будущих научных исследований в области контрацепции. По мере необходимости, эти рекомендации (ознакомиться с которыми можно на веб сайте ВОЗ, посвященном вопросам охраны репродуктивного здоровья - www.who.int/reproductive health), будут подвергаться соответствующему обновлению и дополнению. На указанном веб-сайте можно также ознакомиться с дополнительной информацией, имеющей, по мнению ВОЗ, отношение к вышеупомянутым практическим рекомендациям, которые будут оставаться в силе до созыва следующего совещания Экспертной рабочей группы и утверждения новой редакции настоящего документа. ВОЗ всячески приветствует проведение исследований, направленных на изучение основных неразрешенных вопросов, обозначенных в настоящем документе.

Перечень вопросов, по которым были получены рекомендации Экспертной рабочей группы Начало/продолжающееся применение методов контрацепции 1. Когда допускается начинать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

2. Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

3. Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК)?

4. Когда допускается начинать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

5. Когда допускается начинать использование инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – МПАПД или НЭЭ?

6. Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

7. Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

8. Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

9. Когда допускается устанавливать медьсодержащую внутриматочную спираль?

10. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?

11. Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль?

12. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС?

13. Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

14. Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

15. В каких случаях мужчина может сделать выбор в пользу вазэктомии как средства контрацепции?

16. Что можно предпринять, если у женщины, пользующейся календарным методом контрацепции, менструальный цикл длится менее 26 или более 32 дней?

Неправильное применение методов контрацепции 17. Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием комбинированного орального контрацептива (КОК)?

18. Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием противозачаточной таблетки прогестогенового ряда?

Проблемы, возникающие в процессе применения методов контрацепции Рвота и/или диарея 19. Что может предпринять женщина при рвоте и/или тяжелой диарее, возникающей в результате приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

20. Что может предпринять женщина для профилактики тошноты и рвоты при приеме таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

21. Что может предпринять женщина при рвоте, возникающей в результате приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

Рекомендации p Нарушения менструального цикла 22. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных использованием инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) - медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

23. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных вживлением противозачаточного имплантата?

24. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке медьсодержащей внутриматочной спирали?

25. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке левоноргестрел-содержащей внутриматочной спирали?

Воспалительные заболевания органов малого таза 26. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся медьсодержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

27. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

Беременность 28. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся медьсодержащей ВМС?

29. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей ВМС?

Вопросы программного характера 30. Какие обследования и анализы должны проводиться в плановом порядке перед принятием решения в пользу того или иного метода контрацепции?

31. Сколько упаковок противозачаточных таблеток (комбинированного типа или прогестогенового ряда) следует назначать женщине при первом и повторном визитах к врачу?

32. Каков должен быть характер диспансерного наблюдения за женщинами, пользующимися комбинированными оральными контрацептивами (КОК), противозачаточными таблетками прогестогенового ряда (ПТП), имплантатами и ВМС?

33. На основании каких признаков можно с достаточной степенью уверенности полагать, что женщина не беременна?

Начало/продолжающееся применение методов контрацепции 1. Когда допускается начинать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

2. Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

3. Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК)?

4. Когда допускается начинать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

5. Когда допускается начинать использование инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – МПАПД или НЭЭ?

6. Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

7. Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

8. Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

9. Когда допускается устанавливать медьсодержащую внутриматочную спираль?

10. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?

11. Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль?

12. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС?

13. Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

14. Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

15. В каких случаях мужчина может сделать выбор в пользу вазэктомии как средства контрацепции?

16. Что можно предпринять, если у женщины, пользующейся календарным методом контрацепции, менструальный цикл длится менее 26 или более 32 дней?

Начало/продолжение Когда женщина может начать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

1. Когда женщина может начать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

Примечание: врач может снабдить женщину предварительным запасом КОК вместе с соответствующими инструкциями по приему таблеток, при условии, что у нее нет медицинских противопоказаний к использованию данного средства контрацепции.

Наличие регулярных менструальных циклов p Женщина может приступить к приему КОК в течение 5 дней после начала менструального кровотечения. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

p Также, прием КОК допускается начинать в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием КОК начинается по прошествии дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов p При отсутствии менструального цикла прием КОК допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Послеродовый период (грудное вскармливание)* p Если после родов прошло более 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием КОК может осуществляться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются женщинам с аменореей.

p Если после родов прошло более 6 месяцев, и менструальный цикл восстановился, прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях прием КОК является противопоказанным. Использования КОК следует избегать, если послеродовой период составляет от 6 недель до 6 месяцев, и основным методом кормления ребенка является грудное вскармливание, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)* p Если после родов прошло 3 и более недели, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием КОК можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

p Если менструальный цикл восстановился, то прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода. Если после родов прошло менее 21 дня, то назначение КОК, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Период после аборта p Женщина может приступить к приему КОК практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу КОК p При переходе с какого-либо другого гормонального противозачаточного средства на КОК, прием таблеток можно начинать без какой-либо промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

p Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием КОК следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу КОК p Прием КОК можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.

Применения дополнительного метода контрацепции не требуется.

p Также, прием КОК можно начать немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием КОК начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу КОК p Прием КОК можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.

Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.

p Также, прием КОК может начинаться в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.

- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время очередного менструального цикла.

p Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то прием КОК должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для других женщин, страдающих аменореей.

Примечания По мнению Экспертной рабочей группы, вероятность того, что овуляция произойдет в течение первых 5 дней после начала менструации, является достаточно низкой. Считается, что подавление овуляции будет менее эффективным в том случае, если прием КОК начинается по прошествии 5 дней после начала менструального цикла. Надежный контрацептивный эффект (предотвращение овуляции) обеспечивается регулярным приемом КОК в течение 7 дней.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу КОК зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

Вопрос в рамках систематического обзора Каким образом начало приема КОК в различные дни менструального цикла влияет на эффективность противозачаточного препарата и соблюдение женщиной рекомендаций врача? Уровень доказанности:

I, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Каким образом создание предварительного запаса КОК влияет на использование контацептива, соблюдение женщиной рекомендаций врача и непрерывность применения метода? Уровень доказанности: II-2, удовлетворительно, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Killick S, Eyong E, Elstein M. Ovarian follicular development in oral contraceptive cycles. Fertility and Sterility, 1987, 48:409-413.

2. Lara-Torre E, Schroeder D. Adolescent compliance and side effects with Quick Start Initiation or oral contraceptive pills. Contraception, 2002, 66:81-85.

3. Molloy et al. “Missed pill” conception: fact or fiction? British Medical Journal Clinical Research Ed 1985;

290:1474-5.

4. Schwartz JL et al. Predicting risk of ovulation in new start oral contraceptive users. Obstetrics and Gynecoloy, 2002, 99:177-182.

5. Sitavarin S, Jaisamrarn U, Taneepanichskul S. A randomized trial on the impact of starting day on ovarian follicular activity in very low dose oral contraceptive pills users. Journal of the Medical Association of Thailand, 2003, 86:442-448.

6. Smith SK et al. The effect of deliberate omission of Trinordiol or Microgynon on the hypothalamo pituitary-ovarian axis. Contraception 1986;

34:513-22.

7. Stanback J, Qureshi ZP, Sekkade-Kigondu C. Advance provision or oral contraceptives to family planning clients in Kenya. East African Medical Journal, 2002, 79:257-258.

8. Taylor DR, Anthony FW, Dennis KJ. Suppression of ovarian function by Microgynon 30 in day 1 and day 5 “starters”. Contraception 1986;

33:463-71.

9. Westhoff C et al. Quick start: novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002, 66:141 145.

10. Westhoff C et al. Bleeding patterns after immediate vs. conventional oral contraceptive initiation: a randomized, controlled trial. Fertility and Sterility, 2003, 79:322-329.

11. Yeshaya A et al. A delayed starting schedule of OCs: the effect on the incidence of breakthrough bleeding and compliance in women. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 1996;

1:263-265.

12. Yeshaya A et al. Flexible starting schedule for oral contraception: effect on the incidence of breakthrough bleeding and compliance. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 1998, 3:121-3.

Другие источники 1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-62.

2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-5.

Основные неразрешенные вопросы По прошествии, какого времени после начала приема КОК можно говорить о наступлении надежного противозачаточного эффекта?

Если женщина начинает прием новой упаковки в строго определенный день недели, то способствует ли это последовательному, правильному и систематическому использованию КОК?

Насколько точно можно прогнозировать риск наступления беременности при использовании КОК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, анализа содержания гормонов в крови и исследования состава цервикальной слизи?

Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

2. Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

Примечание: хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о комбинированных контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат или эстрадиола ципионат (Cyclofem/Lunelle), они также применимы в отношении комбинированных инъекционных контрацептивов, содержащих в качестве действующего агента норэтистерона энантат или эстрадиола валерат (Mesigyna).

Наличие регулярных менструальных циклов p Женщина может получить первую инъекцию КИК течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом не требуется использования какого-либо дополнительного средства контрацепции.

p Также, допускается начинать применение КИК в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если введение КИК начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов p При отсутствии менструального цикла прием КИК допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Послеродовый период (грудное вскармливание)* p Если после родов прошло более 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение КИК может осуществляться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются женщинам с аменореей.

p Если после родов прошло более 6 месяцев, и менструальный цикл восстановился, прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях прием КИК является противопоказанным. КИК не рекомендуется применять, если послеродовой период составляет от 6 недель до 6 месяцев, и основным методом кормления ребенка является грудное вскармливание, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)* p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение КИК можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

p Если менструальный цикл восстановился, то введение КИК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода. Если после родов прошло менее 21 дня, то назначение КИК, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Период после аборта p Женщина может получить первую инъекцию КИК практически сразу после производства аборта.

При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу КИК p При переходе с какого-либо другого гормонального противозачаточного средства на КИК, первую инъекцию допускается производить без какой-либо промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

p Если предыдущий гормональный контрацептив вводился также инъекционным путем, то введение КИК следует производить в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу КИК p Первая инъекция КИК может производиться немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

p Если после начала менструального кровотечения прошло не более 7 дней, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

p Если введение КИК начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу КОК p Введение КИК можно начинать в течение 7 дней после начала менструального кровотечения.

Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.

p Также, введение КИК может начинаться в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.

- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время очередного менструального цикла.

p Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то введение КИК должно осуществляться в соответствии с рекомендациями для других женщин, страдающих аменореей.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, введение КИК не позднее 7-го дня менструального цикла позволяет значительно снизить вероятность наступления овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу КИК зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

Вопрос в рамках систематического обзора Каким образом начало применения КИК в различные дни менструального цикла влияет на эффективность противозачаточного препарата? Уровень доказанности: I, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Petta CA et al. Delayed first injection of the once-a-month injectable contraceptive containing 25 mg of medroxyprogesterone acetate and 5 mg E (2) cypionate: effects on ovarian function. Fertility & Sterility, 2001, 75:744-8.

2. Petta CA et al. Delayed first injection of the once-a-month injectable contraceptive containing 25 mg of medroxyprogesterone acetate and 5 mg estradiol-cypionate: effects on cervical mucus. Contraception, 2001, 64:363-368.

Другие источники 1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.

2. Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, Trussell J, Baird DD. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-5.

Основные неразрешенные вопросы По прошествии, какого времени после начала использования КИК можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании КИК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива?

3. Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК)?

Примечание: хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о комбинированных контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат или эстрадиола ципионат (Cyclofem/Lunelle), они также применимы в отношении комбинированных инъекционных контрацептивов, содержащих в качестве активного вещества норэтистерона энантат или эстрадиола валерат (Mesigyna).

Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями КИК p Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями КИК составляет 4 недели.

Производство повторной инъекции КИК раньше рекомендуемого срока p Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями КИК является невозможным, допускается производить инъекцию на 1-7 дней раньше графика. Однако в этом случае возможно нарушение менструального цикла.

Получение инъекции КИК позже рекомендуемого срока p Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями КИК является невозможным, допускается произвести инъекцию на 1-7 дней позже установленного графика.

p Если запоздание превышает 7 дней, инъекция может быть произведена, при условии, что есть достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, риск наступления овуляции является минимальным в первой половине второго месяца, следующего за последней инъекцией.

Вопрос в рамках систематического анализа Как скоро после последней инъекции КИК происходит восстановление овуляторного цикла и фертильности? Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Aedo AR et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic investigations with monthly injectable contraceptive preparations. Contraception, 1985, 31:453-469.

2. Bahamondes L et al. Return to fertility after discontinuation of the once a month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception, 1997, 55:307-310.

3. Bassol S et al. A comparative study on the return of ovulation following chronic use of once-a-month injectable contraceptives. Contraception, 1995, 51:307-311.

4. Garza-Flores J. A multi-centered pharmacokinetic, pharmacodynamic study of once-a-month injectable contraceptives. I. Different doses of HRP112 and of DepoProvera. Contraception,1987, 36:441-457.

5. Rahimy MH, Ryan KK. Lunelle monthly contraceptive injection (medroxyprogesterone acetate and estradiol cypionate injectable suspension): assessment of return of ovulation after three monthly injections in surgically sterile women. Contraception, 1999, 60:189-200.

Основные неразрешенные вопросы Какова максимально допустимая продолжительность интервала между инъекциями, обеспечивающая возможность поддержания противозачаточного эффекта КИК на требуемом уровне?

Каковы наиболее эффективные методы врачебного консультирования и разъяснительной работы, позволяющие обеспечить надлежащее соблюдение интервалов между повторными инъекциями КИК?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании КИК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается начинать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда?

4. Когда женщина может начать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

Примечание: врач может снабдить женщину предварительным запасом КОК вместе с соответствующими инструкциями по приему таблеток, при условии, что у нее нет медицинских противопоказаний к использованию данного средства контрацепции.

Наличие регулярных менструальных циклов p Женщина может начать прием противозачаточных таблеток, содержащих только прогестоген (ПТП), в течение 5 дней после начала менструального кровотечения. При этом использования какого либо дополнительного средства контрацепции не требуется.

p Также, допускается начинать прием ПТП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих дней.

Отсутствие менструальных циклов p При отсутствии менструального цикла прием ПТП допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 2 дней.

Период грудного вскармливания* p Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП может начинаться в любое время. Если женщина принимает ПТП и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.

p Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то прием ПТП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях назначать ПТП не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание) p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП можно начинать в любое время. При этом использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.* p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней.

p Если менструальный цикл восстановился, то прием ПТП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода.

Период после аборта p Женщина может начинать прием ПТП практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ПТП p При отказе от какого-либо другого гормонального противозачаточного средства в пользу ПТП, прием ПТП может начинаться без какой-либо промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего гормонального препарата либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

p Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием ПТП следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива.

При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу ПТП p Прием ПТП можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.

Применения дополнительного метода контрацепции не требуется.

p Также, женщина может начать прием ПТП немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ПТП p Прием ПТП можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.

Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.

p Также, женщина может начать прием ПТП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.

- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.

p Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то прием ПТП должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, вероятность того, что овуляция произойдет в течение первых 5 дней после начала менструации, является достаточно низкой. Считается, что подавление овуляции будет менее эффективным в том случае, если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального цикла. Надежный противозачаточный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема ПТП.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу ПТП зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

Вопрос в рамках систематического обзора Каким образом начало приема ПТП в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта?

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре Узкоспециальной справочной литературы по данному вопросу авторами найдено не было.

Другие источники 1. McCann MF, Potter LS. Progestin-only oral contraception: a comprehensive review.

Contraception, 1994, 50 (6 Suppl 1):S1-195.

2. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.

3. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы По прошествии, какого времени после начала приема ПТП можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Если женщина начинает прием новой упаковки в строго определенный день недели, то способствует ли это последовательному, правильному и регулярному использованию ПТП?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ПТП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается начинать применение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия или норэтистерона энантата?

5. Когда допускается начинать применение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

Примечание: Хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (МПАПД), они также применимы в отношении контрацептивов, вводимых инъекционным путем, которые содержат в качестве действующего агента норэтистерона энантат (НЭЭ).

Если по каким-либо причинам инъекция ИКП не может быть произведена в момент обращения женщины за консультацией к врачу, то следует обеспечить возможность получения инъекции позднее.

Наличие регулярного менструального цикла p Женщина может получить первую инъекцию контрацептива прогестогенового ряда (ИКП) в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом применения какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.

p Также, допускается начинать инъекции в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если использование ИКП начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих дней.

Отсутствие менструальных циклов p При отсутствии менструального цикла первую инъекцию ИКП допускается производить в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Период грудного вскармливания* p Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение ИКП может начинаться в любое время. Если женщина применяет ИКП и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.

p Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то введение ИКП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях назначать ИКП не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание) p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то применение ИКП можно начинать в любое время. При этом использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.* p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение ИКП можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

p Если менструальный цикл восстановился, то введение ИКП можно начинать с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода.

Период после аборта p Женщина может начинать применение ИКП практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ИКП p При отказе от какого-либо другого гормонального противозачаточного средства в пользу ИКП, первая инъекция может производиться без промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

p Если предыдущий гормональный контрацептив вводился также инъекционным путем, то первое введение ИКП должно производиться в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу ИКП p Женщина может получить первую инъекцию ИКП немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

- Если первая инъекция ИКП производится в течение 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

- Если первая инъекция ИКП производится по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от использования ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ИКП p Первая инъекция ИКП может быть произведена в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. Применения дополнительного метода контрацепции в этом случае не требуется.

ВМС может быть удалена в течение этого периода.

p Также, женщина может получить первую инъекцию ИКП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ВМС рекомендуется удалить во время следующего менструального цикла.

- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.

p Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то использование ИКП должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, инъекция ИКП, произведенная не позднее 7-го дня менструального цикла, позволяет существенно снизить вероятность возникновения овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу ИКП зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального метода контрацепции.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при введении прогестогеновых контрацептивов инъекционным путем, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора Каким образом начало использования ИКП в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта? Уровень доказанности: II-1. хорошо, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Petta CA et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Depo-Provera users: Part I. Changes in cervical mucus. Fertility & Sterility, 1998, 69:252-257.

2. Petta CA et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Depo-Provera users. II. Effects on ovarian function. Fertility & Sterility, 1998, 70:817-20.

3. Siriwongse T et al. Effect of depomedroxyprogesterone acetate on serum progesterone levels when administered on various cycle days. Contraception, 1982, 26:487-493.

Другие источники 1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.

2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы По прошествии какого времени после начала инъекционного применения МПАПД и НЭЭ можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ИКП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия или норэтистерона энантата?

6. Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями p Повторные инъекции МПАПД рекомендуется производить через каждые 3 месяца.

p Повторные инъекции НЭЭ рекомендуется производить через каждые 2 месяца.

Производство инъекции раньше рекомендуемого срока p Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями МПАПД или НЭЭ является невозможным, допускается произвести инъекцию на недели раньше графика.

Производство инъекции позже рекомендуемого срока p Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями МПАПД или НЭЭ является невозможным, допускается произвести инъекцию на недели позже установленного графика. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному средству контрацепции.

p Если запоздание превышает 2 недели, повторная инъекция МПАПД или НЭЭ может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней. При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Попеременное использование МПАПД или НЭЭ p Попеременное использование МПАПД и НЭЭ не рекомендуется.

p Если возникает необходимость в переходе с МПАПД на НЭЭ или наоборот, то в этом случае первую инъекцию нового препарата следует производить в день, когда предполагалось сделать инъекцию предыдущего препарата.

Введение повторной дозы ИКП в случае, если тип предыдущего инъекционного контрацептива и/ или время предшествующей инъекции неизвестны p Инъекция может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней.

p При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, вероятность возникновения овуляции является минимальной в течение 2 недель, следующих за днем, когда должна была быть произведена повторная инъекция (рекомендуемый интервал между повторными инъекциями МПАПД и НЭЭ составляет, соответственно, 3 месяца и 2 месяца).

Механизм действия, медицинские критерии допустимости применения и побочные эффекты МПАПД и НЭЭ являются аналогичными. Соответственно, переключение с МПАПД на НЭЭ или наоборот не представляет опасности для здоровья женщины.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании ИКП обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при введении прогестогеновых контрацептивов инъекционным путем, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора Как скоро после последней инъекции ИКП происходит восстановление овуляторного цикла и фертильности? Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Anonymous. ICMR (Indian Council of Medical Research) Task Force on Hormonal Contraception. Return of fertility following discontinuation of an injectable contraceptive — norethisterone oenanthate (NET-EN) 200 mg dose. Contraception, 1986, 34:573-82.

2. Bassol S et al. Ovarian function following a single administration of depo-medroxy progesterone acetate (DMPA) at different doses. Fertility & Sterility, 1984, 42:216-222.

3. Fotherby K et al. A preliminary pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of depot medroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate. Fertility & Sterility, 1980, 34:131-139.

4. Garza-Flores J, Cardenas S, Rodriguez V, Cravioto MC, Diaz-Sanchez V. Return to ovulation following the use of long-acting injectable contraceptives: a comparative study.

Contraception, 1985, 31:361-366.

5. Lan PT et al. Return of ovulation following a single injection of depo-medroxyprogesterone acetate: a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Contraception, 1984, 29:1-18.

6. Ortiz A et al. Serum medroxyprogesterone acetate (MPA) concentrations and ovarian function following intramuscular injection of Depo-MPA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1977, 44:32-38.

7. Pardthaisong T. Return of fertility after the use of the injectable contraceptive Depo Provera: Updated data analysis. Journal of Biosocial Science, 1984, 16:23-34.

8. Saxena BN et al. Return of ovulation after the cessation of depot-medroxy progesterone acetate treatment in Thai women. Journal of the Medical Association of Thailand, 1980, 63:66-69.

Основные неразрешенные вопросы Насколько распространена практика переключения с использования МПАПД на НЭЭ и наоборот, и какова причина таких переключений?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ИКП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Какова максимально допустимая продолжительность интервала между инъекциями, обеспечивающая возможность поддержания противозачаточного эффекта ИКП на требуемом уровне?

Каковы наиболее эффективные методы врачебного консультирования и других методов общения с пациентами, позволяющие обеспечить надлежащее соблюдение интервалов между повторными инъекциями ИКП?

Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

7. Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

Примечание: нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации об одобренных для широкого применения имплантатах левоноргестрелового ряда («Норплант», «Джаделл») и действуют только в отношении таких имплантатов. Степень, в которой эти рекомендации могут быть применимы к этоногестреловым имплантатам, на настоящий момент неизвестна. В аннотациях к этоногестреловым имплантатам («Импланон») указывается, что имплантат должен вживляться на 1–5 день естественного менструального цикла (но не позднее 5-го дня).

Наличие регулярного менструального цикла p Имплантат может быть вживлен в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом применения какого-либо дополнительного метода контрацепции не требуется.

p Также, имплантат может быть вживлен в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если имплантат вживляется по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих дней.

Отсутствие менструальных циклов p При отсутствии менструального цикла имплантат допускается вживлять в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Период грудного вскармливания* p Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время. Если женщина применяет имплантат, и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.

p Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях назначать ИКП не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание) p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время. При этом использования какого либо дополнительного средства контрацепции не требуется.* p Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

p Если менструальный цикл восстановился, то вживление имплантата может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода.

Период после аборта p Имплантат может вживляться практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ИКП p Имплантат допускается вживлять практически сразу после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

p Если предыдущий контрацептив вводился инъекционным путем, то вживление имплантата должно производиться в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу имплантата p Имплантат допускается вживлять практически сразу после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.

- Если имплантат вживляется в течение 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

- Если имплантат вживляется по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от использования ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ИКП p Вживление имплантата может быть произведено в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.

p Также, вживление имплантата может быть произведено в любое другое время, при условии, что женщина уверена в отсутствии у нее беременности.

- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ВМС рекомендуется удалить во время следующего менструального цикла.

- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.

p Если у женщины отсутствует месячный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то вживление имплантата должно осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания По мнению экспертной рабочей группы, вживление имплантата, произведенное не позднее 7-го дня менструального цикла, позволяет существенно снизить вероятность наступления овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу противозачаточного имплантата зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального метода контрацепции.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при вживлении левоноргестреловых имплантатов, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора Каким образом вживление имплантата в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта? Уровень доказанности: II-3, хорошо, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре 1. Brache V et al. Effect of preovulatory insertion of Norplant implants over luteinizing hormone secretion and follicular development. Fertility & Sterility, 1996, 65:1110-1114.

2. Brache V et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. II. Effect on the ovarian function in the first cycle of use. Contraception, 1999, 59:245-251.

3. Dunson TR et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. Part I.

Changes in cervical mucus. Fertility & Sterility, 1998, 69:258-266.

Другие источники 1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.

2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы В течение скольких дней после начала менструального цикла допускается вживлять этоногестреловые имплантаты, и в течение какой части данного менструального цикла будет действовать вживленный имплантат?

По прошествии какого времени после вживления этоногестрелового имплантата можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Как скоро восстанавливается способность к зачатию после удаления этоногестрелового имплантата?

Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел содержащий имплантат?

8. Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

Примечание: нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации об одобренных для широкого применения имплантатах левоноргестрелового ряда («Норплант», «Джаделл») и действуют только в отношении таких имплантатов. В аннотациях к этоногестреловым имплантатам («Импланон») указывается, что имплантат может оставаться на месте до 3 лет.

НОРПЛАНТ Вес женщины не превышает 70 кг p Если на момент вживления имплантата женщина весит менее 70 кг и продолжает сохранять этот вес, имплантат может оставляться на месте сроком до 7 лет.

p Врач должен информировать женщину о том, что увеличение веса (более 70 кг) может приводить к снижению эффективности Норпланта по прошествии 4-5 лет (в зависимости от количества набранного веса).

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.