WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«библиотека психологии и психотерапии Марк Сандомирский психосомптикп И ТЕЛЕСНПЯ ПСИХОТЕРППИЯ: ...»

-- [ Страница 2 ] --

Механизмы перцептивной защиты, связанной с вытеснением, широко используются в физиологически-ориентированных методах психокоррекции для выявления «вытесненных комплексов». На этом, в частности, построена автоматизированная психодиагности­ ка по методу компьютерного психосемантического анализа предъявления аффектогенных словесных стимулов в режиме под порогового восприятия с использованием эффекта обратной мас­ кировки (Смирнов И., Безносюк Е., Журавлев А., 1995). Эти же механизмы используются в психокоррекции и для суггестивного воздействия (подпороговое предъявление формул внушения, тех­ ника «25-го кадра»), и для работы с вытесняемыми образами (ме Психодинамически-ориентировонные модели психосоматических расстройств 3 - тод EMDR по Ф. Шапиро). Последнее может осуществляться так­ же и на неосознаваемом уровне, примером чего служит цветотера пия по методике «Странник» (Высочин Ю.В., Граков И.Г.): вначале у пациента выявляется отвергаемый на уровне осознаваемого вос­ приятия цвет, ассоциирующийся с продуцируемыми подсознанием вытесняемыми образами. Затем проводится ритмическая визуаль­ ная стимуляция данным цветом, обеспечивающая психокоррекци онный эффект.

Необходимо также уточнить взгляды на психоаналитичес­ кую периодизацию личностного развития, связанные с выделе­ нием стадий возрастного развития психики (оральная, анальная, фаллическая, латентная, генитальная). Основная канва первона­ чальной фрейдовской периодизации с точки зрения современных авторов представляется несомненной (Нельсон-Джоунс Р., 2002).

В то же время содержание соответствующих стадий развития составляет скорее не получение ребенком физиологического удо­ вольствия, а просто то, на чем чаще всего фиксируется его вни­ мание в соответствии с ведущей деятельностью в каждый из рас­ сматриваемых возрастных периодов. Так, оральная фаза действи­ тельно в первую очередь связана с грудным вскармливанием, во вторую - с близостью к матери (симбиотическое слияние). Для телесной психокоррекции важное значение имеет связь психоло­ гических черт, составляющих продукт фиксации человека на дан­ ной стадии возрастного развития - так называемый «оральный характер», с ощущениями и физиологическими процессами, со­ относимыми с областью рта и речевым аппаратом. Анальная фа­ за в основном представляет собой период автономизации, ко­ торый характеризуется не только приучением к туалету, но и в не меньшей степени освоением навыка ходьбы. Соответственно для телесной психокоррекции эта фаза и связанный с ней «аналь­ ный характер» как бы приурочены к ощущениям в области таза и нижних конечностей (развитием подобных представлений стало предложенное А. Лоуэном понятие «заземления», на котором мы остановимся в дальнейшем). Третий же период можно рассмат­ ривать скорее не как фаллический, а как коммуникативный, свя­ занный с социализацией, эмоциональным сопровождением обще­ ния с окружающими. Последнее, как правило, вызывает телесные ощущения, которые максимально выражены в области солнеч­ ного сплетения.

66 Глава Здесь необходимо упомянуть и о роли детско-родительских отношений в формировании личности ребенка. Созревание лично сти - это постепенный переход от внешнего авторитета к внутрен­ нему, роль которого и играет фрейдовское Супер-Эго, то есть усво­ енные родительские установки, социальные нормы и правила пове­ дения и проч. Усваиваются же они в результате того, что ребенок отождествляет себя с родителями, идентифицируется с ними, бла­ годаря чему родительское мнение воспринимается как собственное и как безусловный авторитет. Причем происходит данный процесс совершенно таким же образом, как это показано в работах психоло­ гов школы Л. С. Выготского, касающихся обучения детей различ­ ным навыкам: вначале - с использованием внешних опор (ребенок играет в строгих родителей, повторяя их воспитательные нотации своим игрушкам, при этом порой копируя интонацию и жесты взрос­ лых), с постепенным «сворачиванием» внешних форм поведения, их интериоризацией - переходом во внутренние структуры психи­ ки. (С точки зрения современной теории социального научения А. Бандуры, это подражание родителям представляет собой наибо­ лее ранний вид обучения по модели.) Столкновение требований взрослых с собственными устремлениями ребенка, наивно-непо­ средственными детскими душевным порывами - извечное проти­ воречие между «хочу» и «надо» - и закладывает основу внутрипси хического конфликта, в дальнейшем сопровождающего человека всю его сознательную жизнь. Набор воспитательно-контролирую­ щих родительских установок, интериоризованных (или, по выра­ жению Ф. Перлза, интроецированных) в детстве, в дальнейшем уже не подвергается коррекции или подстройке к действительности, так как остается за пределами осознавания, вне критики - в детской «правополушарной» памяти.

Что же касается предложенных психоанализом способов из­ бавления взрослых пациентов от «детских» проблем, то рецепт пси­ хоаналитического лечения, в сущности, был сформулирован еще в древней культуре устами римского философа Сенеки: «В душе есть нечто слишком глубоко запрятанное;

оно-то и освобождается, бу­ дучи произнесенным». В этой схеме можно несомненно увидеть ана­ логию психодинамической триады: вытеснение - осознавание катарсис. Добавим только, что для пациента осознать ранее вытес­ ненные, подсознательные комплексы означает не что иное, как стать более зрелой личностью.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 3* 3. Когнитивный подход к специфичности психосоматических расстройств - «схема тела» по П. Шильдеру Понятие психологической «схемы тела» было введено психо­ аналитиком П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного «Я», о своем теле своеобразной телесно-психологической «карты». При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда задан­ ной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела» конструируется им из отдельных фрагментов - различных прояв­ лений телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуа­ циях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем мире (собственном теле) и о мире внешнем (конкретных жизнен­ ных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью ко­ торого мысленные представления об определенных внешних собы­ тиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной терминологии можно говорить о шаблонах или паттернах эмоцио­ нального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца мо­ жет служить представление об опасной, угрожающей ситуации;

«ключом» для органов пищеварения - представление о недобро­ качественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повто­ ряющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» небла­ гоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их по­ вреждению. Таким образом, в основе психосоматических наруше­ ний могут лежать ошибки и «белые пятна» в телесно-психологи­ ческой «карте». В то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее переделки, исправления (в наиболь­ шей степени, пожалуй, это нашло отражение в психокоррекцион ном методе Фельденкрайза).

Образ тела является важнейшей опорой психокоррекции - как в работе с эмоциональными проблемами и психосоматическими расстройствами, так и для радикальной коррекции экзистенциаль­ ных проблем. По словам М. Мерло-Понти (1999), «опыт тела при­ водит нас к признанию полагания смысла». С образом тела ассоци­ ируется телесное ощущение собственного «Я» или глубинное чув 68 Глава ство существования «Я» по М. Эриксону (цит. по С. Гиллигену, 1997)- В психодинамическом подходе со схемой тела связано пред­ ставление о «соматическом чувстве Я» (П. Федерн), возникающем в ранних отношениях матери и ребенка (Аммон Г., 2000). Если из­ начально в психоанализе бытовала точка зрения, согласно которой с осознаванием собственного тела связано «взрослое Я» или Эго (по Фрейду, Эго телесно), то впоследствии произошло смещение обра­ за тела к одному из «детских Я» или Супер-Эго. В современной трак­ товке это так называемое первоначальное Эго, согласно X. Калеру, представляющее образ физического «Я» или осознания себя как тела, формирующееся в возрасте от 2 до 5 лет (Подпорин А.Н., 2002).

Отсюда вытекает важная для телесной психокоррекции задача со­ вмещения «детского» и «взрослого» образов тела, исходя из осно­ вополагающего принципа психоанализа - там, где было «незрелое Я» (Супер-Эго или Оно), должно стать «взрослое Я» (Эго).

В современной нейропсихологии схема тела рассматривается как многоуровневая, сложноорганизованная система, включающая наряду с базовыми уровнями («темное мышечное чувство» и сен­ сорное осознавание) еще и пространственно-временное восприятие в целом, в том числе психологическую «линию времени», а также познавательные процессы, в первую очередь стратегию мышления и когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе контакта внутреннего (телесного) и внешнего пространства (Семе­ нович А.В., 2002). Соответственно работа со схемой тела - как ее использование для проективной психодиагностики, так и целена­ правленная модификация - является важным элементом телесно ориентированной психокоррекции.

Целенаправленная работа со схемой тела, наблюдение теле­ сных ощущений и осознавание различных частей тела в их взаимо­ связи и тем самым исправление несоответствий психологического и физиологического уровней телесности, воображаемого телесного образа действительному используется в методе функциональной разрядки по М. Фуксу (Fuchs M., 1989). Уточним, что помимо ней­ рофизиологического уровня, то есть проекции тела на кору голов­ ного мозга, в создании схемы тела участвует и уровень психологи­ ческий. При этом на нейрофизиологическую схему тела наклады­ вается набор привычных телесных ощущений, связанных со стереотипами эмоционального реагирования и отражающий опре­ деленные психологические проблемы. Эта проекция телесного «Я Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств образа», именуемая «интернальное тело» по О.П. Лавровой (2001) и представляющая собой «комок нервов», открывает доступ к уп­ равлению психикой путем воздействия на тело.

Нейрофизиологически со схемой тела связаны в первую оче­ редь соответствующие первичные или проекционные зоны коры мозга (первичная сенсомоторная зона - прецентральная извилина лобной доли, первичная соматосенсорная область - постцентраль­ ная извилина теменной доли), а также вторичные, ассоциативные зоны, выполняющие интегративные функции (нижняя теменная извилина - зона двумерно-пространственной кожной чувствитель­ ности и нижняя теменная извилина - область первичной мозговой схемы тела). В современном представлении схема тела создается на основе функционального объединения различных отделов мозга, отвечающих как за сенсорно-дискриминационные процессы (пере численны выше), так и за когнитивно-оценочные и мотивационно эмоциональные процессы. Подобная структура, которая описыва­ ется понятием «нейроматрицы» (Melzack R., 2001) и объединяет соб­ ственно тело, эмоции и разум, с физиологической точки зрения и является объектом приложения телесной психокоррекции.

4. Теория личностных профилей Ф. Данбар Другой подход к проблеме психосоматической специфичнос­ ти был предложен Фландерс Данбар. Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности ин­ дивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутрен­ них органов. Так, например, такая личностная черта, как тревож­ ность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость - к повышенному травматиз­ му. Подобный набор психологических характеристик, определяю­ щий специфичность возникновения тех или иных психосоматичес­ ких расстройств, составляет личностный профиль пациента - к примеру, «язвенный» или «коронарный», «гипертонический» или «травматический». При этом, по мнению Данбар, лицам, страдаю­ щим психосоматическими заболеваниями, свойственны и опреде­ ленные общие черты - такие, как (а) склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию 70 Глава наряду с (б) недостаточной способностью к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний.

Подобные представления послужили пищей для многочислен­ ных дискуссий в силу большой размытости описанных телесно-пси­ хологических корреляций. С сегодняшней точки зрения, личност­ ные характеристики группы (а) можно рассматривать как принад­ лежность к определенным юнговским психологическим типам интровертам, тяготеющим к абстрактному мышлению (интуитивам и логикам). Что же касается фактора (б), то он впоследствии был подробнее изучен и описан в форме самостоятельного расстройства так называемого синдрома алекситимии (см. далее). Список общих личностных черт, предрасполагающих к психосоматическим рас­ стройствам, дополнялся также мечтательностью, склонностью к погружению в свой внутренний мир фантазий и затаенных пережи­ ваний, подчеркнутой «детскостью». Итог этих поисков Б.Д. Карва сарский (1982) подвел следующим высказыванием: базисной ха­ рактеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, поскольку сомати­ ческое выражение эмоциональных переживаний является инфан­ тильной формой их выражения (см. далее теорию ресоматизации).

В современной интерпретации правильнее говорить о том, что не столько какие-либо нормальные личностные особенности, сколь­ ко отклонения от нормы (психопатии) или по крайней мере заост­ рение определенных личностных черт, являющееся переходным этапом между нормой и патологией (акцентуации характера), мо­ гут служить той основой, на которой формируются психосомати­ ческие расстройства. Приведем краткий перечень соответствия кли­ нических вариантов психопатии и психосоматических расстройств в описании Н.П. Грушевского (1994).

Психастеническая психопатия (инфантильность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям и самообвинению) - ха­ рактерны вегетативная дистония, синдром раздраженного тол­ стого кишечника, а также боли в спине, протекающие под мас­ кой остеохондроза позвоночника.

Астеническая психопатия (тревожность, ипохондрия) - забо­ левания сердечно-сосудистой системы, системы пищеварения (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), остеохондроз позвоночника.

Психодиномически-ориентированные модели психосоматических расстройств Неврастеническая психопатия («раздражительная сла­ бость») - головные боли напряжения, головокружение, па­ нические атаки, психогенные боли, желудочно-кишечный дискомфорт, нарушение функции щитовидной железы.

Истерическая психопатия (демонстративность поведения и вторичная выгода телесного заболевания) - конверсионные расстройства, связанные с конкретными психотравмирующи ми ситуациями и конфликтами;

нарушения дыхательной сис­ темы - бронхоспастический (астматический) синдром;

«комок в горле» (нередко с дисфагией).

Циклоидная психопатия (особенно в «депрессивном» состоя­ нии) - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение.

Шизоидная психопатия (склонность к чрезмерной интеллек­ туализации в сочетании с замкнутостью и эмоциональным ос­ кудением) - заболевания сердечно-сосудистой системы (ише мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). При этом данной группе пациентов свойственна склонность скрывать отдельные проявления соматических расстройств (диссимуля ция) или, напротив, вычурность жалоб.

Эпилептоидная психопатия (вязкость, педантичность, «взрыв­ чатость», а также «застревание» негативных эмоций) - забо­ левания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо­ лезнь, ишемическая болезнь сердца);

пищеварительной систе­ мы (язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит).

5. Теория психосоматической специфичности Ф.М. Александера Изучение механизмов развития психосоматических заболева­ ний закономерно приводит к вопросу о личностной предрасполо­ женности не только к формированию подобных расстройств в це­ лом, но и об их органной направленности. В данном контексте воз­ никло представление о факторе психосоматической специфичности, определяющем, почему у одного пациента возникает расстройство, к примеру, сердечно-сосудистой системы, а у другого - пищевари­ тельного тракта и т.д.

В 40-60-е годы в работах Франца М. Александера была пока­ зана та роль, которую играют в развитии психосоматических забо 72 Глава леваний неоднократные переживания психотравмирующей ситуа­ ции, а затяжные, повторяющиеся негативные эмоции. При этом к развитию специфических телесных расстройств приводят как нега­ тивные эмоции сами по себе, так и особенно процесс их подавления.

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфичность определяется личностными осо­ бенностями пациента. Александером была обнаружена определен­ ная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызы­ ваемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех систе­ мах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Так, например, подавляемое чувство гнева приводит к развитию сердеч­ но-сосудистых заболеваний, чувство зависимости - к язвенной бо­ лезни желудка, а вытесняемые сексуальные желания - к бронхиаль­ ной астме. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к привычному повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаб­ лоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре лич­ ности, отражающими, по мнению Александера, конфликты из ран­ него (превербального!) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте в сходных жизненных ситуациях эти ранние конф­ ликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента суще­ ствуют определенные специфические внутрипсихические конфлик­ ты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и, как следствие последних, - психосоматические нару­ шения. Отсюда описанная модель психосоматики получила назва­ ние «теории специфических для болезни психодинамических кон­ фликтов».

Таким образом, специфичность психосоматических нарушений связана и с психологической специфичностью, то есть с индивиду­ альным стереотипом эмоционального реагирования человека, и с психофизиологической специфичностью - избирательностью вли­ яния подавляемых эмоций на ту или иную систему организма. Что же касается механизма повреждающего воздействия вытесняемых эмоций, того ущерба, который они причиняют здоровью человека, то эти негативные аспекты связаны с «вегетативным сопровожде­ нием» эмоций. Для объяснения физиологических механизмов по­ добных расстройств были использованы разработанные У. Кэнно ном, Э. Гелльгорном и др. представления о регуляторных функци Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств ях автономной нервной системы, контролирующей деятельность внутренних органов - в частности, о нарушении ее тонуса, раздель­ но для симпатического либо парасимпатического отдела (симпати котония или ваготония). По мнению Александера, эмоционально опосредованное одностороннее повышение симпатического тонуса (симпатикотония) лежит в основе гипертонической болезни, забо­ леваний эндокринных органов (сахарный диабет, повышенная функ­ ция щитовидной железы) и заболеваний суставов. Эту точку зре­ ния на болезни суставов разделял также и В. Райх, который связы­ вал с симпатикотонией еще и заболевания кишечника. Повышение же парасимпатического тонуса, по Александеру, является причиной таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и бронхиальная астма. Подобные расстройства, вызванные хроническим вегетатив­ ным сопровождением длительно сохраняющихся негативных эмо­ ций, не находящих разрядки, были им названы «вегетативным не­ врозом». Александер отличал их от «болезни выражения» или опи­ санной выше фрейдовской конверсии, когда психосоматические симптомы служат средством символического выражения внутрен­ них конфликтов пациента.

Возникновение психосоматических расстройств, по Алексан­ деру, объясняется взаимодействием трех факторов - психологичес­ ких, физиологических и социальных. В качестве психологических факторов выступают специфические личностные, «психодинами­ ческие» особенности, неразрешенные внутренние конфликты, оп­ ределяющие тот набор привычных негативных эмоций, которые че­ ловек испытывает в эмоциогенных ситуациях. Физиологический фактор, определяющий то слабое звено в организме, на которое при­ ходится основной удар негативных эмоций, - это конституциональ­ ная неполноценность (повышенная уязвимость) тех или иных ор­ ганов. И наконец, социальный фактор, играющий роль пускового момента - неблагоприятные воздействия жизненной среды. Как указывал сам Александер, «специфичность следует искать в конф­ ликтной ситуации» (имея в виду совпадение конфликта внешнего и внутреннего, подходящих друг к другу, как ключ к замку). В на­ стоящее время подобную точку зрения можно считать общеприня­ той;

в качестве примера сошлемся на высказывание Айзенка (Eysenck H., 1978) о том, что невроз всегда проистекает из двух ис­ точников и представляет собой результат сочетания стрессового воздействия и индивидуальной предрасположенности.

74 Глава 6. Современные психодинамические представления о психосоматике Пересмотр взглядов классического психоанализа привел к формированию представлений о существовании определенных ти­ пичных внутренних конфликтов и личностных черт, предраспола­ гающих к возникновению психосоматических заболеваний (Любан Плоцца Б. и др., 1994). В числе внутрипсихических конфликтов при этом называются:

1) потеря объекта;

2) нарциссическая травма;

3) агрессивная защита.

Что касается упомянутых психологических черт, то они пред­ ставляют собой результат нарушений определенных периодов воз­ растного развития личности, в терминах классического психоана­ лиза описывавшихся как фиксация или «застревание» на соответ­ ствующем этапе психологического развития. В современной трактовке они связаны со схемой «эпигенеза идентичности» по Э. Эриксону (1996;

1995).

1. Слабость «Я», неуверенность, являющиеся следствием нару­ шенного «базового доверия», формирующегося в раннем детс­ ком возрасте (стадия формирования базового доверия/недо­ верия к миру, по Э. Эриксону).

2. Орально-нарциссическое нарушение. Ему соответствует так называемый оральный характер по 3. Фрейду, характеризую­ щийся склонностью к тревожности, депрессии, непереработан ным переживаниям потери объекта (разрыва отношений со значимыми, близкими людьми).

3. Защитное поведение, связанное с подсознательным желани­ ем восстановления отношений со значимыми фигурами в форме зависимости от них или «овладения» ими. Этому со­ ответствует «анальный характер» по 3. Фрейду или наруше­ ния на стадии формирования автономности/зависимости, по Э. Эриксону.

4. «Душевная пустота» - механистичность душевной жизни, ото­ рванность от осознавания собственных «душевных движений», Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств приводящие к компенсаторному выражению эмоции на теле­ сном уровне. Подобное нарушение (ср. алекситимия) возни­ кает на более поздних этапах возрастного развития (по Э. Эрик сону, стадия формирования компетентности и следующие за ней этапы, возникающие в связи с социализацией).

Близкими к психоаналитическим взглядам являются теории, сочетающие в себе представления психодинамических и когнитив­ ных моделей и психологии развития:

а) алекситимия (П. Сифнеос), или неспособность (точнее, недо­ статочно сформированная в детстве способность) к осознава нию эмоций и выражению своих чувств;

б) ресоматизация по М. Шуру, или возврат к детским способам эмоционального реагирования;

в) соматизация, или «отелеснивание» неотреагированных нега­ тивных эмоций (см. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1994);

г) теория контроля У. Глассера, акцентирующая внимание на вто­ ричной выгоде психосоматических нарушений как инфантиль­ ном способе контроля поведения окружающих;

д) возрастная физиологическая регрессия (см. Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С., 1998).

Модели данной группы в той или иной мере рассматривают психосоматические нарушения как регресс к инфантильным ме­ ханизмам психики, то есть, по сути, проявления возрастной рег­ рессии.

7. Алекситимия (П. Сифнеос) Еще одна модель развития психосоматических заболеваний предложена П. Сифнеосом (Sifneos P.E., 1996;

1973) и носит назва­ ние «алекситимия». Человек, имеющий подобную особенность лич­ ности, плохо ориентируется в собственных эмоциях и не способен словесно описать свое эмоциональное состояние - своего рода «эмо­ циональная глухонемота». Более того, ему трудно охарактеризовать свои переживания и так же трудно, а порой просто невозможно свя­ зать их с телесными ощущениями, - а это уже «эмоциональная сле 76 Глава пота». Вспомним пословицу: «Чужая душа - потемки». Можно ска зать, что для человека, страдающего алекситимией, «потемки» его же собственная душа. Он живет, «не зная себя» - не замечая того, что происходит в собственном внутреннем мире;

все внима­ ние при этом сосредоточено на событиях внешних. Еще одна харак­ теристика алекситимической личности - «слепота фантазии», ины­ ми словами - скудость воображения, стереотипность мышления с дефицитом мышления образного, с недостаточной способностью к символизации.

Очевидно, что неспособность человека, страдающего алекси­ тимией, осознавать свои эмоции приводит к тому, что они вытесня­ ются. Накопление телесных проявлений неотреагированных, не получивших разрядки эмоций и приводит в конечном счете к раз­ витию психосоматических заболеваний. Действует как бы своеоб­ разный «закон сохранения» в отношении эмоций: когда человек не может выразить свои чувства словами, он выражает их телом. Тем самым алекситимия на психологическом уровне становится анало­ гом соматизации, которая проявляется на уровне физиологическом.

Отсюда естественно, что современные медико-психологические ис­ следования алекситимии выявляют все большую роль, которую она играет в развитии многих психосоматических заболеваний (Семе­ нова Н.Д., 1995;

Коростелева И.С, Ротенберг B.C., 1993).

Можно рассматривать алекситимию как своеобразную форму парциальной задержки психического развития, а именно наруше­ ние развития у ребенка способности выражать свои эмоции слова­ ми. Алекситимия возникает в том случае, если эта способность в достаточной мере не сформировалась. Кроме того, недостаточное воображение при алекситимии приводит и к нарушению процесса идентификации с окружающими, а соответственно, к неумению во­ образить себя на месте собеседника и представить его чувства. А это приводит к неспособности чувствовать симпатию к другим людям и отсюда - к нарушению эмоционального контакта с людьми. От­ ношения пациентов, страдающих алекситимией, с окружающими ха­ рактеризуются формальностью, бездушностью, «гипернормативно­ стью» (Бройтигам В. и др., 1999), тем самым - неспособностью под­ держивать устойчивые, действительно близкие и открытые отношения. Отчасти же проявления алекситимии, эмоциональной «зажатости», склонности скрывать свои чувства или по крайней мере не демонстрировать их открыто являются приобретенной реакци Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств ей, так как служат моделью для подражания (научение по модели, по А. Бандуре).

В самом деле, нередко подобное поведение поощряется обще­ ством, и алекситимия тем самым в определенном смысле представ­ ляет собой социальную болезнь. Здесь особенно необходимо упо­ мянуть традиционные для западного общества стереотипы «муж­ ского» поведения со скупым проявлением чувств;

можно сослаться на такие распространенные социально-психологические стереоти­ пы, как «мужчины не плачут» для представителей сильного пола или «не выносить сор из избы» - для женщин. В целом стереотипы поведения человека в обществе (в первую очередь связанного с эмо­ циональной экспрессией), способствующие формированию алекси тимии, объединяются представлением о стандартах так называемо­ го депрессивного сообщества (Eaton J.W., Weil R.J., 1955): нельзя показывать свои эмоции открыто, дабы они не были приняты окру­ жающими за проявления слабости (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999).

Алекситимия рассматривается как следствие недостаточной связи левого (сознательного, речевого, малоэмоционального) и пра­ вого (подсознательного, невербального, эмоционального) полуша­ рий (Kellner R., 1990). При этом человек как бы живет в состоянии непрекращающегося внутрипсихического (межполушарного) кон­ фликта - у него по сравнению с «обычными» людьми в большей степени выражено доминирование речевого полушария и подавле­ ние невербального, бессознательного. Существует мнение, что на­ рушение взаимопонимания между полушариями имеет и свою орга­ ническую основу в виде разрывов связующего их анатомического «моста», так называемого мозолистого тела. (Дефекты мозолистого тела нередко отмечаются в клинической практике у пациентов с пси­ хосоматическими расстройствами, обследованных с помощью ком­ пьютерной томографии.) Эти морфологические нарушения незна­ чительны (возможно, существуют лишь на микроструктурном уров­ не) и не вызывают существенного неврологического дефицита.

Иными словами, они не нарушают жизненно важных функций орга­ низма, проявляясь лишь на самых высоких (самых тонких и уязви­ мых) уровнях его душевной организации.

Близким к алекситимии понятием является описанная П. Марти (1963) такая личностная особенность пациентов, стра­ дающих психосоматическими заболеваниями, как склонность к Глава «оперативному мышлению» - pensee operatoire, за которым скры­ ваются шаблонность речи, мыслей и поступков. Это в первую очередь особенности мышления - его стереотипность и призем ленность, отсутствие «полета мысли». Это еще и сосредоточен­ ность человека на сиюминутных конкретно-практических вещах, его неумение оторваться, абстрагироваться от обыденнной по­ вседневности, от «прозы жизни», дефицит воображения, забло­ кированная способность к творчеству. Во-вторых, характерные особенности эмоциональной сферы - такие, как эмоциональная сухость и скудость индивидуального языка эмоций - своего рода «эмоциональное истощение». И наконец, в-третьих, эти личност­ ные особенности сочетаются со склонностью к депрессии. При­ чем депрессии, по выражению П. Марти, «идиопатической» (как бы врожденной, конституциональной), являющейся логическим следствием описанных психологических черт, приводящих чело­ века к сужению круга интересов и в целом к утрате интереса к жизни вкупе с подспудным убеждением в собственной «серости» и несостоятельности как личности.

На физиологическом уровне в основе обоих личностных де­ фектов - как алекситимии по П. Сифнеосу, так и синдрома П. Марти, - лежат, по-видимому, одинаковые скрытые, докли­ нические нарушения. Их можно представить как неполноцен­ ность функциональной асимметрии полушарий мозга, причем асимметрии не только межполушарной (упомянутой ранее), но и внутриполушарной. Последняя представляет собой нарушение взаимодействия между передними отделами полушарий (лобны­ ми долями) и их задними (сенсорно-ассоциативными) областя­ ми, которое можно назвать функциональным разобщением. Ана­ логичные по механизму, однако более выраженные нарушения описаны В.Б. Стрелец (1990) при эндогенных психических забо­ леваниях как «функциональный блок» между соответствующи­ ми областями коры, преимущественно в левом полушарии. И если при клинически выраженных психопатологических нарушениях снятие функционального блока было продемонстрировано при длительной сенсорной стимуляции (слабое электрокожное раз­ дражение), то при субклинических, алекситимических наруше­ ниях подобным позитивным эффектом могут обладать телесные психокоррекционные техники - в частности, такой метод, как сенсорное осознавание.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 8. Ресоматизация (М. Шур) и двухфазное вытеснение (А. Митшерлих) Близкие к психоаналитическим взгляды на природу психосо­ матических расстройств высказывал М. Шур (личный врач 3. Фрей­ да). Эта модель получила название теории ресоматизации, под ко­ торой подразумевается возврат (регрессия) к примитивно-детско­ му способу эмоционального реагирования, свойственному ребенку раннего возраста. Грудной ребенок выражает свои чувства не толь­ ко плачем или криком, а ВСЕМ ТЕЛОМ. Можно назвать это пра вополушарной формой общения с окружающими - естественной и единственно возможной для возраста, в котором вербальный канал коммуникации еще отсутствует.

В психоанализе хорошо известна такая форма психологичес­ кой защиты, как регрессия, возврат к детскому способу мышления и детскому поведению. Ресоматизация же представляет собой про­ явление этого инфантильного способа психологической защиты в отношении выражения эмоций. Соответственно человек взрослый, у которого в психотравмирующей ситуации включается подобный защитный механизм эмоционального реагирования, пребывает в состоянии, подобном состоянию ребенка - регрессионном. Вместо выражения эмоций на сознательном уровне он испытывает их в виде телесного дискомфорта, потому что не позволяет себе заявить о сво­ их чувствах открыто. Потому изначально в основе ресоматизации лежит инфантильность личности, так называемая слабость созна­ тельного «Я», в терминологии психоанализа - регрессия к первич­ ному процессу.

Это укладывается в более общую психоаналитическую концеп­ цию, согласно которой люди, страдающие от психосоматических заболеваний, неврозов и других затяжных душевных невзгод, на самом деле страдают от своей инфантильности. Но инфантильнос­ ти не тотальной (иначе окружающим это сразу же бросалось бы в глаза), а парциальной, частичной, распространяющейся на какую либо избранную сферу душевной жизни - ту, в которой произошла задержка формирования зрелой личности. Это так называемая фик­ сация психического развития на определенной ранне-возрастной стадии - том возрасте, когда ребенок сталкивался с травматичным жизненным опытом.

80 Глава Именно поэтому в обычных жизненных условиях ресоматиза ция часто возникает у личности недостаточно зрелой, с так называ­ емой недостаточной социализацией телесности и неадекватным ее осознаванием. В ситуации же острого стресса, когда регрессия про­ исходит на инстинктивном уровне (когнитивный сдвиг, по А. Беку) человек невольно возвращается в состояние «детскости», у него также включаются механизмы выражения эмоций, связанные с ре соматизацией.

Впрочем, есть у этого процесса и оборотная сторона: процесс взросления, формирования личности, становления зрелых способов эмоционального реагирования описывается М. Шуром как десома тизация. Необходимо учесть, что психологическая адаптирован ность человека требует от него гибкости эмоционального выраже­ ния, способности сознательно пользоваться широким диапазоном разнообразных форм эмоционального реагирования, включая дет­ ски-непосредственные. Поэтому невербальная коммуникация, рег­ ресс к телесному выражению эмоций у взрослого человека возмож­ ны и в норме;

в частности, они проявляются при общении с груд­ ным ребенком, в диаде мать-дитя (Арина Г.А., 1993). То же самое может происходить и при коммуникации психотерапевта с пациен­ том (так называемый «вегетативный резонанс», по В. Райху). Как мы уже обсуждали ранее, в психокоррекционных целях кратковре­ менный «возврат в детство», правильным образом организованный (физиологическая возрастная регрессия), может оказывать цели­ тельное действие. В ряде методик возрастная регрессия рассматри­ вается как основной механизм психокоррекции (в качестве приме­ ра упомянем метод «первичного крика» по А. Янову и метод Ре три). Учитывая же то, что подсознание зачастую выражает свои желания на языке тела, навык регрессии, или произвольной ресо матизации, может использоваться и в целях личностного роста как способ коммуникации человека с собственным подсознанием.

С ресоматизацией связана также концепция двухфазной пси­ хологической защиты (или вытеснения), предложенная Митчерли хом (Mitscherlich A., 1954). Первая фаза существования неразрешен­ ного внутрипсихического конфликта - психическая. При этом вследствие вытеснения или других форм психологической защиты происходит формирование эмоциональных, поведенческих рас­ стройств и других невротических симптомов. Если же все эти сред­ ства оказываются недостаточными, наступает вторая - телесная Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств фаза конфликта, в которой на первый план выступают вызванные им соматические нарушения. При длительном существовании кон­ фликта описанные фазы могут повторно сменять друг друга, что, по мнению Б. Любан-Плюцца и др. (1984), объясняет часто наблю­ даемую в психосоматической клинике смену невротических симп­ томов и телесных расстройств: «Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвраща­ ются при выздоровлении от нее». На практике понимание этой за­ кономерности исключительно важно для обеспечения преемствен­ ности психологической (психокоррекционной) и медицинской по­ мощи лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями.

Чаще всего такие пациенты первоначально обращаются по поводу телесных проявлений своих душевных расстройств в общую лечеб­ ную сеть, где купирование или смягчение соматических жалоб рас­ сматривается как критерий «излечения». На самом же деле болезнь просто переходит из соматической в психоэмоциональную фазу, а лежащий в ее основе внутрипсихический конфликт остается нераз­ решенным.

9. Соматизация Данным термином обозначается «отелеснивание» негативных эмоций, приводящее к возникновению дискомфортных телесных ощущений, а при их длительном существовании - к разнообразным нарушениям внутренних органов. С современных позиций, суще­ ствует две точки зрения на соматизацию:

а) соматизация может рассматриваться как слом механизмов пси­ хологической защиты (Бассин Ф.В., Прангишвили А.С., Ше розия А.Е., 1978), «прорыв психологической обороны»;

б) соматизация - это не «ошибка» психологической защиты, а ее собственный продукт. Это на самом деле результат действия именно механизмов защиты, но защиты несовершенной (то есть вытеснения, а не сублимации). Соматизация - аналог вытес­ нения, его проявление на телесном уровне.

Принято считать, что среди лиц, обращающихся за медицинс­ кой помощью, значительная часть в действительности страдает не Глава теми заболеваниями, которые служат поводом для обращения, а различными формами соматизации (Kellner R., 1991). Среди посе­ тителей поликлиник трудоспособного возраста доля таких пациен­ тов может достигать 30%. Подобное положение закономерно, ведь соматизация - склонность к переживанию психологического стресса на физиологическом уровне, вследствие которой развиваются ре­ альные соматические (психосоматические) нарушения (Холмого­ рова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000). Происходит же это в определенной последовательности: вначале человек не допускает естественного отреагирования своих эмоций, их внешнего выражения, стремится сохранять невозмутимость в глазах окружающих. В результате «за­ держанные» эмоции проявляются в виде телесных ощущений, на фоне ипохондрической настроенности воспринимаемых как прояв­ ления возможной болезни. И если подобный стереотип поведения становится привычным, то постепенно вследствие накопления вы­ званных эмоциями физиологических сдвигов формируется уже и реальная болезнь. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковс кой (1986), она становится «закономерным результатом последо­ вательного культивирования так называемых задержанных эмоций» и может тем самым рассматриваться как «плата современного ци­ вилизованного человека за умение властвовать собой». Как пишут А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (1994), «ценность рационального мышления, характерная для западной культуры, приводит к недо­ оценке роли эмоций в жизни и здоровье человека и даже к рассмот­ рению этой роли как негативной - деструктивной и разрушитель­ ной». Нередко приходится читать в прессе и слышать фразы: «от­ бросим эмоции в сторону», «будем говорить без эмоций». Очевидно, что подобные социальные стереотипы игнорирования эмоциональ­ ной стороны жизни, сдерживания чувств (а точнее, попытки скрыть их от окружающих) приводят к соматизации.

Предрасполагают к развитию соматизации также инфантиль­ ные особенности личности - пассивность, сдерживаемая агрес­ сивность, завышенный уровень притязаний в сочетании с зависи­ мостью (Былкина Н.Д., 1997). В качестве возможного механизма соматизации описываются индивидуальные особенности сомато сенсорного восприятия (как висцерорецепции, так и кинестетичес­ кой рецепции), связанные с ипохондрическим стилем реагирова­ ния - так называемое соматосенсорное усиление (Barsky А. е.а, 1992). При этом нормальные физиологические телесные ощуще Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств ния, которые обычно не привлекают сознательного внимания, вос­ принимаются обостренно. Им придается непропорционально важ­ ное значение, особый смысл, что описано как «личностная перера­ ботка интероцептивных ощущений» (Банщиков В.М. и др., 1967).

Нередко вследствие действия этих психологических механизмов естественные ощущения расцениваются как неприятные, тревож­ ные и потенциально опасные, а их субъективно переживаемая ин­ тенсивность усиливается.

Еще одной из личностных особенностей, являющихся «фун­ даментом» соматизации, является алекситимия, описанная выше.

Можно сказать, что при наличии алекситимии соматизация стано­ вится ее обязательным следствием, неотъемлемой составной частью.

В чистом же виде, сама по себе соматизация представляет собой нечто наподобие «добровольной», осознанной алекситимии - в смысле кажущейся безэмоциональности, сдерживания внешних проявлений эмоций. С психокоррекционной точки зрения наибо­ лее частыми вытесненными эмоциональными реакциями, проявля­ ющимися в форме соматизации, являются тревога и агрессия, реже подавленное сексуальное влечение. Физиологически соматизация представляет собой отражение межполушарных механизмов внут рипсихического конфликта (в частности, соматосенсорное усиле­ ние - это проявление правополушарной активности). Тем самым проявления соматизации представляют собой не что иное, как сиг­ налы подсознания, его символические послания на «языке тела», отвергаемые механизмами сознательной цензуры на уровне «пред восприятия» (по К. Роджерсу). Здесь же заложен и механизм пси­ хокоррекции, а именно осуществление сознательно-подсознатель­ ной коммуникации с помощью психологической саморегуляции произвольного создания измененных состояний сознания, позволя­ ющих добиться осознавания скрытого смысла этого послания (фо­ кусировка по Ю. Джендлину, методика «психологической обратной связи» И. Шалифа, метод Ретри).

10. «Неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер) Свой вклад в решение проблемы психосоматической специфич­ ности внес также Альфред Адлер. Наиболее известным представле 84 Глава нием разработанной им индивидуальной психологии является понятие комплекса неполноценности, развивающегося у ребенка вследствие осознавания собственной беспомощности и незащищен­ ности и сохраняющейся в течение взрослой жизни (по Адлеру, для человека жить означает ощущать собственную неполноценность).

Путь к избавлению от этого комплекса открывает заложенный в психике принцип компенсации, являющийся в современном пони­ мании основой для личностного роста. С его помощью человек мо­ жет не только преодолеть изначальную неполноценность, но и до­ биться большего (гиперкомпенсация), а порой даже «возвыситься» на окружающими (таким образом, комплекс неполноценности трансформируется в стремление к превосходству, особенно когда человек преследует не реальные жизненные цели, а иллюзорные, «фиктивные»).

В одной из своих работ - «Исследование неполноценности органа и ее психической компенсации» - Адлер описал примене­ ние данного подхода к проблеме психосоматической специфич­ ности, к объяснению того, каким образом невроз «выбирает» свои органы-мишени. При этом он расширил представление о субъек­ тивно переживаемой «неполноценности» как источнике разви­ тия неврозов и личностных расстройств, перенося его с душев­ ной жизни на телесные функции. Распространяя этот принцип «неполноценности» на состояние отдельных органов тела, Адлер говорил о том, что именно изначальная, возможно, врожденная «неполноценность» органа, тесно связанная на личностном уров­ не с «неполноценностью» психологической, делает его повышен­ но уязвимым для формирования психосоматических расстройств.

Тем самым в формировании комплекса неполноценности уча­ ствуют три источника: неполноценность органа, а также отноше­ ние к ребенку со стороны родителей, которое может быть чрез­ мерно опекающим или, напротив, отвергающим. При этом орга­ ническая неполноценность может быть в значительной мере компенсирована, преодолена за счет резервов как психологичес­ ких, так и физиологических.

Впоследствии справедливость этих идей Адлера, как уже от­ мечалось, была убедительно показана с точки зрения нейропсихо­ логии выдающимся отечественным ученым Л.С. Выготским. Соглас­ но разработанной им теории высших психических функций, изна­ чальная неполноценность одной из них может компенсироваться за Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств счет дополнительного развития других функций и, возможно, за счет усиления психического развития в целом.

К адлеровскому комплексу неполноценности примыкают модели, подчеркивающие роль неадекватной, заниженной само­ оценки или нарушения образа «Я» (К. Роджерс) в формирова­ нии психосоматических расстройств. Ю.С. Шевченко (2002) опи­ сывает их как самостоятельные нарушения, хотя, на наш взгляд, их можно объединить. Это нарушения физического образа «Я», лежащие в основе модели «борьбы за свое тело» по П. Куттеру, либо нарушения психологического образа «Я», создающие так называемое базисное нарушение по М. Балинту, или, наконец, нарушение (микро)социальной составляющей образа «Я» - мо­ дель «брошенности» (giving up - given up) или отказа от веры в будущее по Д. Энгелю и А. Шмале (см. Антропов Ю.Ф., Шевчен­ ко Ю.С, 2002).

Первая из этих моделей (П. Куттер) рассматривает психосо­ матическое расстройство как проявление «нелюбви к собственно­ му телу», которая нередко является следствием физической «недо­ любленности» в раннем детстве, недостатка материнского душев­ ного тепла. Отсюда возникает и связанный с ранним опытом стереотип «брошенности», острое переживание собственной ненуж­ ности и беспомощности. Именно они создают ту питательную сре­ ду, на которой происходит развитие депрессии и ее телесного выра­ жения - психосоматических расстройств.

Другими вариантами развития нарушений, описываемых как «борьба за свое тело», могут стать чрезмерная симбиотическая при­ вязанность матери и ребенка (создающая основу для невротичес­ кого «слияния» со стороны ребенка в более старшем возрасте), ги­ перопека со стороны матери либо повышенная критичность, чрез­ мерно строгое отношение к ребенку в период формирования Супер-Эго (в основном от года до трех лет).

Модель базисного нарушения по М. Балинту связана с не­ устойчивостью самооценки, «текучестью» образа «Я» и, по сути, представляет собой личностное расстройство по типу зависимо­ сти. В терминах психоанализа это недостаточная дифференци рованность функции «Я», а на телесно-психологическом уровне несформированность его телесных границ. Следствием подобно­ го расстройства является гипертрофированная потребность в защите и покровительстве, привычный перенос ответственности 86 Глава психологическое «растворение» в другом человеке (слияние по Ф. Перлзу). Расплатой за подобный жизненный стиль становит­ ся пренебрежение собой - собственным телом, собственной эмо­ циональной жизнью. Следствием «размытости» границ «Я» и не­ уверенности человека в себе, точнее, неясности представления о собственных возможностях становится несформированность жизненных целей и уровня притязаний, а отсюда и недостаточ­ ное самоуважение. Возникающее при этом привычное подавле­ ние внешнего выражения негативных эмоций, и особенно агрес­ сии, которая тем самым обращается на самого себя (ретрофлек­ сия по Ф. Перлзу), в конечном счете приводят к формированию психосоматических расстройств.

11. Базовая тревожность (К. Хорни) По сути, многие проявления психосоматических расстройств являются телесным отражением хронической тревоги. В этой свя­ зи необходимо в первую очередь упомянуть об описанном Карен Хорни (1997) базовом чувстве тревоги, по ее мнению, лежащем в основе всех неврозов, под которым подразумевается «чувство, которым обладает ребенок, будучи изолированным и беспомощ­ ным в потенциально враждебном мире». Близкими к описанному «психоаналитическому» взгляду являются представления других психокоррекционных направлений, в частности, экзистенциаль­ ной психотерапии о тревоге как неотъемлемой части человечес­ кого существования: «Быть человеком - значит быть тревожным» (Р. Нельсон-Джоунс, 2002).

Очевидно, что подобная тревожность у зрелого человека яв­ ляется перенесенным во взрослый возраст переживанием ребен­ ка и представляет собой еще одно проявление описанного ранее универсального регрессионного механизма формирования пси­ хосоматических расстройств. Ввиду исключительной важности данного механизма приведем весь перечень названных К. Хорни источников детских тревог, несмотря на его пространность:

«Большое число враждебных внешних факторов могут вызвать у ребенка такое чувство опасности: прямое или косвенное подчи­ нение, безразличие, неустойчивое поведение, отсутствие внима Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств ния к индивидуальным потребностям ребенка, отсутствие руко­ водства, унижение, слишком большое восхищение или отсутствие его, недостаток подлинного тепла, необходимость занимать чью либо сторону в спорах родителей, слишком много или слишком мало ответственности, чрезмерное покровительство, дискрими­ нация, невыполненные обещания, враждебная атмосфера и так далее» (там же). В дальнейшем, когда уже человек взрослый по­ падает в ситуацию неопределенности, растерянности, в которой чувствует себя беспомощным, у него просыпается старая дет­ ская тревожность.

Отсюда мы еще раз приходим к пониманию важности исполь­ зования регрессионных механизмов в психокоррекции для исправ­ ления «детских проблем» взрослого человека, раз за разом погру­ жающегося в измененное состояние сознания и переписывающего набело «черные» страницы своих детских воспоминаний.

Следует также упомянуть, что происхождение базовой тре­ вожности по К. Хорни близко к механизмам формирования ком­ плекса неполноценности по А. Адлеру: это та же самая беспомощ­ ность ребенка, его зависимость от окружающих. Комплекс непол­ ноценности возникает, когда к этому добавляются механизмы социального подражания и ребенок, вынужденный смотреть на взрослых «снизу вверх», начинает сравнивать себя с ними, осоз­ навать свою несамостоятельность и «ущербность».

И здесь необходимо упомянуть о преемственности модели ба­ зовой тревоги по отношению к представлениям классического пси­ хоанализа. Вспомним, что еще 3. Фрейд говорил о двух механизмах психосоматических нарушений, а именно - тревоги и конверсии, введя специальное понятие неврозов тревоги (Angstneurosen). При этом тревогу Фрейд понимал расширительно, относя к ней как соб­ ственно тревожные расстройства («тревожное ожидание»), так и приступы страха, и фобии, и повышенную раздражительность, и нарушения сна (ночные кошмары), и ряд собственно психосомати­ ческих нарушений (головокружения, нарушения пищеварительно­ го тракта).

В описании же Карен Хорни именно механизм тревоги выхо­ дит на первый план, приобретая главенствующее и всеобъемлющее значение в происхождении телесно-психологических проблем. Пси­ хосоматические расстройства тем самым представляются как теле­ сные проявления тревоги.

88 Глава 12. Модель внутрипсихического конфликта Концепция внутрипсихического конфликта вытекает из пси­ хоаналитических представлений о структуре личности. Изначаль­ но, согласно фрейдовской «вертикальной» модели психики, это конфликты Эго, сознательной части личности, с ее морально-кри­ тической и бессознательно-инстинктивной частями (соответ­ ственно, конфликты Эго и Супер-Эго, Эго и Ид). Эти представ­ ления были расширены в работах К. Хорни (1997), выделившей три вида базовых установок-аттитюдов (к людям, против людей и от них), о которых мы уже упоминали и к которым неоднократ­ но будем возвращаться при описании психосоматических рас­ стройств. В норме, у эмоционально устойчивой личности все три установки гармонично сочетаются друг с другом. У невротика же они несовместимы, что и служит источником внутреннего конф­ ликта.

Типология внутренних конфликтов в зависимости от вызыва­ ющих их обстоятельств была разработана одним из основополож­ ников гештальт-психологии К. Левиным. Согласно этой классифи­ кации, выделяются конфликты, связанные не только с уходом от негативных обстоятельств («избегание»), но и с психологическими издержками переживания событий позитивных и желаемых («при­ ближение»).

1) Конфликт вида «приближение - избегание». Это ситуация «пирровой победы» или расплаты за успех, которая наиболее часто встречается в повседневной жизни. А. Эллис (2002) опи­ сывает ее как противоречие между краткосрочным и долгосроч­ ным гедонизмом.

2) Конфликт «избегание - избегание» (ситуация «между Сцил лой и Харибдой» или выбор меньшего из двух зол) - вариант, в наибольшей степени предрасполагающий к депрессии.

3) Конфликт «приближение - приближение»: ситуация «бури­ данова осла», когда выбор лучшего из двух позитивных вари­ антов затруднен из-за перфекционизма. Близкими состояния­ ми являются переживание «головокружения от успехов» (со­ провождаемого эйфорией, неадекватностью поведения и внутренней растерянностью) и «синдрома достижения» (де Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств прессивная реакция, наступающая сразу же вслед за долгож­ данным жизненным успехом).

Согласно Ф. Перлзу, внутренние конфликты метафорически представляются в виде борьбы двух полярных частей личности: «со­ баки сверху» и «собаки снизу». При этом в конечном счете всегда побеждает «собака снизу», то есть «внутренний ребенок», подсоз­ нательная часть личности. В применении к внутрипсихическому конфликту можно утверждать, что подсознание всегда находит бре­ ши в психологической защите, в тех охранительных барьерах, кото­ рые выстраивает сознание, пытаясь таким образом заставить под­ сознание идти навстречу вытесненным желаниям. И если сознание упорно сопротивляется, возникают нервные срывы, депрессии, пси­ хосоматические расстройства.

Принцип полярности, физиологически основанный на поляр­ ном противопоставлении полушарий мозга, является универсаль­ ным принципом описания внутрипсихического конфликта. В то же время в ряде методов психокоррекции, использующих представле­ ния о внутренней неоднородности бессознательного, или «мозаич ности» структуры личности на подсознательном уровне, это описа­ ние усложняется. При этом внутренний конфликт представляется как противоречия между многочисленными подсознательными «внутренними частями» личности (НЛП) или субличностями (пси­ хосинтез).

Представление о том, что именно внутрипсихический конф­ ликт лежит в основе психосоматических расстройств, было впер­ вые сформулировано А. Митшерлихом (в работе «Болезнь как кон­ фликт»). Каким же образом этот психологический конфликт про­ является на телесном уровне (соматизируется)? Н. Пезешкиан (1996) выделяет четыре сферы переработки психосоматического конфликта:

тело/ощущения;

профессиональная деятельность;

контакты;

фантазии/будущее.

При этом психокоррекционная проработка внутреннего кон­ фликта, лежащего в основе психосоматических расстройств (ана­ логично работе с конфликтами в межличностных отношениях), с Глава точки зрения позитивной психотерапии Пезешкиана, складывает­ ся из следующих этапов.

1) Наблюдение Иначе можно описать данный этап как дистанцирование - спо­ собность пациента (естественно, с помощью терапевта) отстранен­ ­­ без препятствующих логическому анализу бурных эмоций опи­ сать свою актуальную психологическую проблему, свой внутрен­ ний конфликт. При этом совместными усилиями вскрыть связь данного конфликта с беспокоящими пациента телесными расстрой­ ствами - связь, возможно, неожиданную для последнего (хотя и очевидную для терапевта).

2) Инвентаризация (анализ) Это своего рода «углубление» понимания конфликта, его де­ тализация:

а) Во внешнем плане - описание истории развития конфлик­ та, всех «участвующих сторон», их «интересов» и взаимодействия на этой почве. Инвентаризация здесь проводится соответственно трем из четырех вышеописанных сфер переработки конфликта - как он влияет на социальную активность пациента (профессиональная деятельность, общение) и его ожидания.

б) Во внутреннем плане - соматическом, где тело становится сферой переработки конфликта. Это жалобы пациента, связанные с наличием психосоматических расстройств, особенно весь тот набор дискомфортных телесных ощущений, которые «оживают» при ин­ вентаризации конфликта.

3) Ситуационное одобрение Так называемое мотивированное согласие или сознательное принятие внутреннего конфликта, со всеми его последствиями (включая телесные), как естественной, вынужденной формы реа­ гирования (но в то же время не единственно возможной). Пойти навстречу подсознанию - значит осознать вторичную выгоду пси­ хосоматической проблемы и принять ее.

4) Вербализация Формулирование вторичной выгоды психосоматической про­ блемы. Следующие шаги - поиск возможностей достижения тех же Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств самых подсознательных целей иными способами, то есть, в терми­ нах психоанализа, сублимации.

5) Расширение системы целей Это переформулирование проблемы, ее целенаправленная по­ становка в контексте возможных альтернативных способов дости­ жения подсознательных целей или поиск путей сублимации. Тем самым происходит реструктурирование внутреннего конфликта соответственно двум сферам его переработки (деятельность, кон­ такты) с привязкой к третьей сфере (направленность в будущее).

Это снятие остроты сознательно-подсознательного противостояния, выход из виртуального «тупика» (образно говоря, у человека появ­ ляется «свет в конце тоннеля») путем направления его взгляда на другие цели, альтернативные точки зрения (аналогичные процеду­ ры в других психотерапевтических техниках определяются как рас­ ширение репертуара поведения, расширение свободы выбора, ре фрейминг).

Иначе говоря, планирование сублимирующей деятельности на сознательном уровне, перевод ее в практическую плоскость. На уров­ не же интуитивно-подсознательном, на «языке тела» - нейтрализа­ ция телесного дискомфорта, постепенное устранение психосомати­ ческих расстройств.

1 3. Модель психосоматических нарушений по У. Глассеру Данная модель разработана на основе теории контроля, пред­ ставляющей собой теоретический фундамент так называемой тера­ пии реальностью. Ее автор Уильям Глассер определил сущность теории контроля следующим образом: «...Наше поведение всегда представляет собой проявление попытки контролировать мир и са­ мих себя как часть этого мира с целью наиболее полного удовлетво­ рения наших потребностей» (Glasser W., 1989, цит. по Р. Нельсон Джоунс, 2002). Тем самым человек рассматривается как некото­ рая система контроля, цель которой - подчинить своему влиянию окружающих. Эти представления, на наш взгляд, перекликаются с концепцией локуса контроля по Дж. Роттеру (интернальности/ экстернальности), являясь, по сути, крайним представлением од 92 Глава ного полюса шкалы контроля - интернального. В данной модели подчеркивается, что психосоматические расстройства являются ак­ тивным процессом и результатом собственного выбора страдающих ими людей (в основном неосознаваемого). Болезнь - это неадап­ тивное поведение (неэффективный способ контроля), которое че­ ловек предпочитает для управления окружающей реальностью. На­ пример, согласно подобной точке зрения депрессия у пациента воз­ никает не сама по себе, а вследствие того, что он «депрессирует» себя, то есть предпочитает быть подавленным, несчастным, страда­ ющим. Подобная модель, очевидно, включает в себя трансформа­ цию традиционных представлений о «вторичной выгоде» конвер­ сионных и психосоматических расстройств с акцентом на их инфан­ тильной природе.

Почему подобное поведение связано с инфантильными меха­ низмами психики? В раннем детском возрасте ребенок обучается контролировать окружающих с помощью определенных паттернов своего поведения (плач, улыбка, гнев и др.). В младенческом возра­ сте определенные типы дисфункционального поведения ребенка, в основе которых лежит дискомфорт (Глассер часто употребляет тер­ мин «страдание»), болезненное состояние, различные негативные эмоции, могут быть действенными способами контроля поведения окружающих его взрослых, вызывая у них жалость, сочувствие, тре­ вогу и проч. Тем самым эти типы поведения выбираются ребенком, дополняя «репертуар» его предпочитаемых способов контроля. Ана­ логичным образом «болезненное» поведение, то есть активное про­ извольное создание болезненных расстройств (описываемое Глас сером как «самоунижение», «тревожение», «депрессирование» и даже... «головоболение» - miserabling, anxieting, depressing, head aching) во взрослом возрасте является не чем иным, как проявлени­ ем инфантильного способа контроля человеком поведения значи­ мых фигур из своего окружения, получения от них помощи либо самооправдания своей бездеятельности. Возможен также выбор болезненного состояния как способа торможения собственных сте нических отрицательных эмоций (гнев, подавляемая агрессия).

Будучи изначально адаптивными (точнее, искаженно-адаптив­ ными) в раннем детстве, по мере взросления подобные способы по­ ведения теряют свою приспособительную значимость. Для привер­ женного к их использованию индивида они играют саморазруши­ тельную роль, в целом ослабляют его контроль над собственной Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств жизнью. Дезадаптивная роль подобных способов поведения в зре­ лом возрасте очевидна для окружающих, однако ускользает от со­ знания самого пациента. Зачастую он использует подобный «болез­ ненный выбор» за неимением лучшего, так как недостаточно осоз­ нает собственные жизненные потребности и не представляет других, более разумных и «зрелых» способов их удовлетворения и осуще­ ствления контроля. Осознавание произвольности подобного «само­ стоятельного выбора страдания» блокируется механизмами психо­ логической защиты. По мысли Глассера, это происходит для того, чтобы уберечь сознание от болезненных переживаний - ведь для каждого человека крайне мучительно понимание того, что он сам выбрал собственное страдание. Еще один инфантильно-саморазру­ шительный вариант поведения, приводящий к психосоматическим проблемам, связанным с аналогичными проблемами близких лю­ дей, - «жизнь под контролем чужого страдания». Подобные нару­ шения являются следствием эмпатии или изначальной детской идентификации с родителями. Однако на фоне недостаточной са­ моидентификации и зрелости личности во взрослом возрасте по­ добная идентификация может приводить к тому, что человек попа­ дает под влияние негативного контролирующего поведения окру­ жающих.

Глава Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств Среди этой группы моделей, описывающих закономерности фор­ мирования психологических и психосоматических расстройств, не­ обходимо упомянуть следующие.

1. Общефизиологические, рассматривающие психосоматические расстройства как следствие системных процессов, протекаю­ щих в целостном организме, как конечный результат целой це­ почки эндокринных, биохимических и нервно-рефлекторных сдвигов.

а) Реакция борьбы или бегства (У. Кэннон). Практическим приложением этой модели являются различные техники ре­ лаксации, а также представления о «мышечной броне» и гиперсимпатикотонии (В. Райх) как механизмах психосо­ матических нарушений.

б) Реакция напряжения - стресса (Г. Селье) и ее альтернати­ ва - реакция релаксации (Г. Бенсон). В рамках данной мо­ дели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации» (Г. Селье) или «болезни готов­ ности» (В. Икскюль), а реакция релаксации - как основ­ ной инструмент их устранения.

2. Нейрофизиологические, исходящие из представления о веду­ щей роли нервной системы в формировании психосоматичес­ ких расстройств. Это в первую очередь условно-рефлекторная теория (И.П. Павлов), построенная на ее основе кортико-вис церальная теория (К.М. Быков, И.Т. Курцин), а также со­ временные модели импринтинга, выученной беспомощности (М. Зелигман) и фрустрации.

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств 3. Комплексные физиологические, метаболические модели:

а) синдром дефицита удовлетворенности (К. Блюм), б) психоэкологическая модель.

Рассмотрим перечисленные психофизиологические модели подробнее.

1. Реакция борьбы или бегства (У. Кэннон), гиперсимпатикотония и мышечная броня (В. Райх) Еще в 20-е годы физиологом У. Кэнноном была разработана теория эмоций, рассматривающая стенические отрицательные эмо­ ции как защитные реакции «борьбы или бегства» (fight-or-flight).

С этой точки зрения, такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесообразны: они подготавливают организм к тому, чтобы развить максимально интенсивную мышечную актив­ ность, вступая в схватку или спасаясь бегством. При этом проис­ ходит активация симпатического отдела вегетативной нервной системы - в кровь выбрасывается адреналин, вызывающий уча­ щенное сердцебиение, повышается артериальное давление, пе­ рераспределяется кровоток;

учащается дыхание, в крови повыша­ ется уровень глюкозы и холестерина. Все эти физиологические сдвиги необходимы организму для того, чтобы подготовиться к двигательной активности - соответственно, лучше обеспечить мышцы кислородом и питательными веществами, чтобы развить максимальное мышечное усилие - вступить в схватку (fight) или спастись бегством (flight). Этот механизм унаследован человеком от эволюционных предшественников и работает у него так же, как и у животных. Но если у первобытного человека такой механизм был исключительно важен для его физического выживания, то для человека современного он создает одни лишь проблемы, ибо всту­ пает в противоречие с правилами поведения в цивилизованном обществе. Ведь в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни простое бегство в решении проблем не помогают. И хотя чело­ век, столкнувшись с неприятной информацией, внутренне напря­ гается, готовясь к действию (и так же повышается давление, и уча­ щается пульс, чтобы обеспечить мышцы энергией, и напрягаются 96 Глава мышцы), но самого действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представляющие собой вегетативное обеспечение неотре агированных эмоций, остаются. Со временем они могут становить­ ся хроническими и приводить к формированию тех или иных заболеваний. Можно сказать, что согласно этой модели причина психосоматических расстройств кроется в противоречии биоло­ гической и социальной эволюции человека.

То, какой именно вид защитно-инстинктивной реакции вклю­ чается в стрессовой ситуации - борьба или бегство, - зависит не только от самой ситуации, но и от индивидуально-типических осо­ бенностей человека. Это и характерологические, и психобиологи­ ческие особенности, причем на самом глубинном уровне - особен­ ности метаболизма. Известно описанное М. Франкенхойзер (1970) разделение людей на «львов», у которых в стрессовой ситуации в крови повышается уровень норадреналина и которые реагируют преимущественно по типу «борьбы», и «кроликов», у которых в ана­ логичных обстоятельствах повышается уровень адреналина, а на поведенческом уровне наблюдаются проявления реакции «бегства».

Люди «смешанного» типа (по В.Н. Васильеву), занимающие про­ межуточное положение между описанными типами, в условиях стресса характеризуются преимущественно тревожно-пассивным поведением.

2. Теория стресса (Г. Селье) и реакция релаксации (Г. Бенсон) Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптаци­ онный синдром, описанный физиологом Гансом Селье, в букваль­ ном переводе означает реакцию напряжения. Имеется в виду в пер­ вую очередь напряжение адаптационных физиологических механиз­ мов. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации». Впрочем, для психокор рекционных целей мы считаем целесообразным совместить пред­ ставления моделей Г. Селье и У. Кеннона, распространив на описа­ ние стрессовой реакции напряжение еще и в прямом смысле - на­ пряжение мышечное. Таким образом, описанная выше реакция «борьбы или бегства» входит в реакцию напряжения как ее состав­ ная часть.

Психофизиологически-ориентировонные модели психосоматических расстройств - Менее описана в литературе «обратная сторона медали» - про­ тивоположная по направленности совокупность закономерных ре гуляторных сдвигов, призванных нейтрализовать, уравновесить из­ менения в организме, вызванные острым стрессом. Эта физиологи­ ческая реакция, являющаяся «противоядием» от стресса, была описана под названием реакции релаксации кардиологом Гербер­ том Бенсоном в конце 1960-х гг. Основой для ее выделения в каче­ стве самостоятельного адаптационного процесса послужило изуче­ ние функционального состояния людей во время медитации. При­ ведем краткое сравнение двух взаимно противоположных реакций.

Физиологические показатели реакции напряжения и реакции релаксации Физиологические Реакция Реакция напряжения показатели расслабления Эмоциональная Нагнетается Устраняется напряженность Мышечный тонус Повышается Снижается Сердцебиение Повышается Замедляется, нормализуется Артериальное давление Повышается Снижается, нормализуется Дыхание Учащается Замедляется, успокаивается Кровоснабжение Уменьшается (кровь Восстанавливается внутренних органов приливает к мышцам) Кровоснабжение Уменьшается Восстанавливается удаленных участков конечностей Секреторная активность Снижается выработка Восстанавливается органов пищеварения пищеварительных соков Моторная активность Замедляется (реакция Нормализуется органов пищеварения борьбы) или ускоряется (реакция бегства) Уровень глюкозы в крови Повышается Нормализуется Уровень холестерина в Повышается Нормализуется крови Уровень гормонов Повышается (вначале за Нормализуется надпочечников счет гормонов мозгового вещества, а затем - коры надпочечников) Уровень гормонов Повышается Нормализуется щитовидной железы Свертываемость крови Повышается Нормализуется Доминирующий отдел Симпатический Парасимпатический нервной системы Таблица Глава С учетом описанных закономерностей становятся понятными механизмы развития многочисленных психосоматических рас­ стройств, как «неотреагированных» сердечно-сосудистых, эндо­ кринных, мышечно-тонических и других сдвигов, связанных с фи­ зиологическим обеспечением реакции напряжения. Так, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений при стрессе лежат в основе развития гипертонической болезни (после­ дний фактор провоцирует также возникновение аритмий сердца).

Изначальное же приспособительное значение этих физиологичес­ ких изменений, как отмечалось ранее, направлено на усиление кро­ вотока скелетных мышц (компонент реакции борьбы или бегства).

Общая тенденция к централизации кровотока - максимум крови, максимум энергии к скелетным мышцам и сердцу за счет «эконо­ мии» на кровоснабжении внутренних органов - негативно сказы­ вается на состоянии последних.

К этому добавляются локальные сосудистые реакции, также связанные с перераспределением кровотока, со спазмом перифери­ ческих сосудов в дистальных отделах конечностей - не случайно при стрессе «ледяные руки» и «зябкие ноги» (точнее, холодные ки­ сти и стопы - синдром «перчаток» и «носков»). Первоначальное, эволюционно-приспособительное значение этих физиологических реакций - уменьшение риска кровопотери при травмах, так как при физическом противоборстве первобытного человека (с хищным зве­ рем или с себе подобным) повреждение именно этих частей тела было наиболее вероятным. При нынешнем образе жизни человека это не только потеряло целесообразность, но и может являться пред­ располагающим фактором развития таких опасных сосудистых за­ болеваний, как облитерирующий эндартериит и синдром Рейно. Как отмечает Э. Уэйл (1999), «всегда холодные руки» не только явля­ ются следствием вызванного стрессом повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отражают состояние внутренней напряженности, но и, как правило, сочета­ ются со стрессовыми расстройствами пищеварения и других сис­ тем организма.

Учащенное дыхание - гипервентиляционный синдром - край­ не неприятен сам по себе, а также может неблагоприятно сказывать­ ся на состоянии здоровья людей, страдающих хроническими забо­ леваниями бронхо-легочной системы (в частности, провоцировать приступы удушья у больных бронхиальной астмой).

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств Такие биохимические сдвиги, как повышение в крови уровня глюкозы (адаптивная цель которого - обеспечить мышцы источни­ ком энергии) и холестерина (строительного материала для «стрес­ совых» стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечни­ ков) - предпосылка развития соответственно сахарного диабета и атеросклероза с такими грозными осложнениями, как инфаркты миокарда и инсульты. В сочетании же с повышением свертываемо­ сти крови (еше один адаптивный механизм предотвращения крово потери при травмах) риск этих осложнений и других сосудистых тромбозов еще больше возрастает.

Итак, изначально приспособительная реакция напряжения при определенных условиях может становиться антиадаптивной, осо­ бенно если ей на смену вовремя не приходит противоположная по физиологической направленности реакция релаксации. Как же со­ четаются реакция стресса и реакция релаксации в норме? В здоро­ вом организме, как это и было изначально предусмотрено приро­ дой, они циклически чередуются, сменяя друг друга естественным образом. Как только стрессовая ситуация закончилась - и при этом связанные с ней физиологические сдвиги были должным образом использованы организмом либо истощились необходимые для ре­ ализации стрессовой реакции энергетические ресурсы, - автомати­ чески включается реакция релаксации, призванная эти ресурсы вос­ полнить и нормализовать физиологическое состояние. В противном же случае, если физиологическая подготовка к борьбе или бегству осталась не востребованной организмом, этого не происходит. А отсюда недалеко и до психосоматических болезней, особенно если подобное состояние повторяется раз за разом и вызванные им теле­ сные реакции накапливаются, становясь все более выраженными, постепенно переходя ту пограничную черту, за которой заканчива­ ются допустимые для здорового организма пределы физиологичес­ ких изменений.

Для понимания естественного, физиологического соотношения реакции напряжения и релаксации необходимо вспомнить схему протекания стресса по Г. Селье. Первоначальную стадию стрессо­ вой реакции составляет фаза тревоги. Это экстренная и в то же вре­ мя краткосрочная адаптация, во время которой происходит «запуск» описанной реакции напряжения. Она обеспечивается, по представ­ лениям Селье, за счет «поверхностной», легко доступной (как бы «по первому требованию») адаптационной энергии. На эндокрин 100 Глава ном уровне основными «действующими лицами» этой физиологи­ ческой перестройки выступают в первую очередь гормоны мозго­ вого вещества надпочечников - адреналин и норадреналин.

Далее в результате мобилизации ресурсов организма наступа­ ет фаза резистентности. Это стадия средне- и долгосрочной адапта­ ции, на протяжении которой сохраняются и утилизируются рассмот­ ренные физиологические сдвиги, способствующие повышенной со­ противляемости организма (реакция напряжения). На эндокринном уровне это обеспечивается повышением выработки гормонов коры надпочечников. По Селье, на обеспечение подобного состояния за­ трачивается «глубокая» адаптационная энергия, истощение за­ пасов которой может быть необратимым. Соответственно, если со­ стояние повышенной сопротивляемости сохраняется длительное время, превышающее приспособительные возможности организма, исчерпывающее его ресурсы, наступает фаза истощения (Г. Селье), или срыв адаптации.

Если же реакция напряжения циклически сменяется реакцией релаксации, то, как показали отечественные ученые Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина и М.А. Уколова (1990), адаптивные возможности орга­ низма длительное время сохраняются на прежнем уровне (реакция тренировки) либо даже возрастают (реакция активации), что при­ водит к повышению стрессоустойчивости.

Естественное «включение» реакции релаксации после перене­ сенного острого стресса человек в течение жизни неоднократно пе­ реживает на собственном опыте. Каждому знакомы такие интро­ спективные описания переживания внезапной, спонтанной релак­ сации на телесном уровне, как «будто тяжесть с плеч свалилась» (снятие внутренней напряженности) или «внезапно навалилась усталость, как будто тяжелое покрывало» (непосредственно мышеч­ ное расслабление). На психоэмоциональном уровне этому соот­ ветствуют такие переживания, как «не хочется думать, не хочется вспоминать о том, что случилось, и многие моменты выпадают из памяти», «кажется, что все это происходило не со мной», «мысли становятся как будто бы замедленными и тяжеловесными». По-ви­ димому, когда бурная реакция активации при стрессе сменяется за­ щитным торможением в центральной нервной системе, развиваю­ щимся как компонент реакции релаксации, этот процесс, во-первых, способствует «стиранию» памяти о психотравмирующих событиях (точнее, препятствует доступу к соответствующей информации в >изиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств долговременной памяти, блокирует воспроизведение соответству­ ющих энграмм). Во-вторых, тормозится проявление отрицательных эмоций, связанных как с тревогой/страхом, так и с агрессией.

Почему же порой целительная реакция релаксации не вклю­ чается своевременно? Происходит это потому, что сигнал для цент­ ральной нервной системы о завершении экстремальной, стрессовой ситуации не поступает. А это, в свою очередь, связано с тем, что че­ ловек - иногда сознательно, а чаще подсознательно - продолжает мысленно воспроизводить эту самую ситуацию, «зацикливается» на ней. Таково в целом свойство нашего мозга, связанное с механизма­ ми негативных мыслей и отрицательных эмоций (навязчивостью, эпилептогенной «раскачкой»). Отсюда важнейшее значение в «за­ пуске» реакции релаксации имеет разрыв порочного круга навяз­ чивых негативных мыслей. И поэтому, чтобы избежать повреждаю­ щего влияния негативных эмоций на состояние здоровья или хотя бы ослабить его, человеку настоятельно необходимо научиться за­ пускать универсальную реакцию релаксации произвольным обра­ зом - с помощью стандартных техник саморегуляции (мышечное расслабление и брюшное дыхание, активирующее парасимпатичес­ кий отдел вегетативной нервной системы).

Последнее тем более важно, что если на уровне вегетативной нервной системы, отчасти доступном сознательному контролю, ре­ акция напряжения в целом связана с активацией ее симпатического (эрготропного) отдела, то реакция релаксации представляет собой переход к парасимпатическому (трофотропному) преобладанию. То же справедливо и для психоэмоциональной составляющей реакции релаксации. Как указывали Э. Гелльгорн и Дж. Луфборроу (1966), «снижение мышечного тонуса и тенденция к засыпанию [в опытах на животных - прим. наше] позволяют считать, что ощущение бла­ гополучия связано с торможением эрготропной системы и повыше­ нием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы».

Практическая значимость подобного подхода несомненна: тем самым можно добиваться нормализации психоэмоционального со­ стояния в целом и функционального состояния внутренних орга­ нов в частности. Очевидно, что регулярное целенаправленное ис­ пользование реакции релаксации - именно то, что нужно человеку для поддержания душевного и телесного здоровья, для обеспече­ ния долгой, здоровой (и более счастливой) жизни. Это подтверж­ дают не только современные медицинские исследования, но и мно Глава говековой опыт применения человечеством оздоровительных ды­ хательно-релаксационных практик - таких, как йога и ци-гун, а так­ же современный опыт использования телесных методов психокор­ рекции.

Таким образом, реакция релаксации представляется универ­ сальным механизмом снятия психической напряженности (и реше­ ния множества психологических проблем). Именно с этим связана широкая популярность релаксационных процедур в самых разных методах психокоррекции, и в первую очередь, конечно, телесно-ори­ ентированных. Активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, лежащая в основе реакции релаксации, полезна в борьбе не только с психосоматическими, но и собственно душевны­ ми заболеваниями (в частности, она лежит в основе лечения деп­ рессии с помощью метода стимуляции блуждающего нерва).

Учитывая, что основным видом стресса для современного че­ ловека является стресс психоэмоциональный (Бодров В.А., 1995), психосоматические расстройства можно с полным правом назвать «болезнями неотреагированных эмоций». В современной трактов­ ке они описываются как аффективно обусловленные или аффектив­ но-соматические нарушения (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000). Способствуют формированию эмоционально-стрессовых рас­ стройств особенности эмоционального реагирования человека, тес­ но связанные с типологическими особенностями его личности. В этом плане более всего предрасположен к возникновению психосо­ матических нарушений так называемый Д-тип личности (Потеш­ ных Е., 2000), главная черта которого - хроническое подавление негативных эмоций, сочетающее склонность к негативным эмоци­ ям и к подавлению эмоционального самовыражения. Настоятель­ ной задачей психокоррекции в этом случае является личностная реконструкция, перестройка психологического типа (см. «Личност но-типологическая основа телесной психокоррекции» в разделе, посвященном описанию метода Ретри).

3. Модель «болезней готовности» (В. Икскюль) Эта модель представляет собой интеграцию моделей У. Кен нона и Г. Селье, рассматриваемых с клинико-психологической :ихофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств точки зрения как особое психофизиологическое состояние готов­ ности (V. Uexkuell, 1963). Имеется в виду готовность человека к экстремальным, стрессовым воздействиям, когда происходит пе­ реход готовности психоэмоциональной в готовность телесную.

Последняя представляет собой набор характерных для стресса физиологических реакций, управляемых не рассудком, а аффек­ том. Если же цель, для которой предназначена готовность, не до­ стигается и соответствующие действия задерживаются, то подоб­ ное состояние становится хроническим. Связанные с его поддер­ жанием физиологические сдвиги приводят к перенапряжению и повреждению. Например, длительно повышенная секреция же­ лудочного сока - к повышению кислотности и возникновению язвы желудка;

постоянный спазм артериол (преходящая «гипер­ тония готовности») - к стойкому повышению артериального дав­ ления (гипертоническая болезнь).

Подобная картина возникает, когда становится невозможным «разрешение готовности» (вследствие вытеснения или потери мо­ тива). В других терминах можно описать его на физиологическом уровне как следствие хронической нервно-психической напряжен­ ности, а на психологическом уровне - синдрома тревожного ожи­ дания.

4. Условно-рефлекторные (кондиционирование) и когнитивные модели К числу этих моделей относятся как хорошо известные теоре­ тические схемы:

условно-рефлекторная теория в форме классической модели (И.П. Павлов), кортико-висцеральная теория формирования внутренних бо­ лезней (К.М. Быков, И.Т. Курцин), послужившая развитием предыдущей;

так и более современные модели:

импринтинг (К. Лоренц), выученная беспомощность (М. Зелигман).

104 Глава КЛАССИЧЕСКАЯ УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ МОДЕЛЬ И КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ (И.П. ПАВЛОВ) В 20-30-е годы XX в. И.П. Павловым и его учениками была создана физиологическая модель внутреннего психологического конфликта. В опытах с животными было обнаружено, что к разви­ тию соматических нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе говоря, одновременная активизация с помощью одного и того же условного стимула противоречащих друг другу безусловных рефлексов - например, пищевого и оборонительного.

Таким образом, согласно этой модели, в основе психосоматических расстройств человека также лежит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопределенности, содержащую логи­ чески неразрешимые противоречия. Еще один физиологический ме­ ханизм психологических срывов - образование «патологических» условных рефлексов. Например, бронхоспазм у больного бронхи­ альной астмой, возникающий не при вдыхании аллергена, а лишь при виде изображения предмета, играющего его роль (например, растения с сильным запахом). Практическим применением этой теории стала условно-рефлекторная терапия, то есть исправление или угашение «лишних» условных рефлексов путем их сшибки с безусловными. (Одной из первых областей, в которых данный ме­ тод был применен еще в 30-е годы, стало лечение алкоголизма с по­ мощью формирования условно-рефлекторной рвотной реакции, по И.Ф. Случевскому).

Приложением павловской условно-рефлекторной теории к клинике явилась кортико-висцеральная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1950-е гг.), объясняющая происхождение внутрен­ них (на самом деле психосоматических) болезней следующим об­ разом: кора головного мозга может непосредственно влиять на со­ стояние внутренних органов (по механизму условных рефлексов) и соответственно непосредственной причиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики физиологических про­ цессов (баланса возбуждения и торможения) на уровне коры голов­ ного мозга. Исходя из этих представлений был предложен неспеци­ фический метод лечения внутренних болезней с помощью охрани­ тельного торможения (длительного искусственного сна).

С точки зрения телесно-ориентированной психокоррекции, осознавание телесных ощущений, связанных с тем или иным внут Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств ренним органом, и проработка этих ощущений способствует нор­ мализации функционального состояния данного органа. В основе получаемого подобным образом положительного эффекта лежит, по-видимому, достижение более полноценного функционирова­ ния корково-корковых взаимосвязей, то есть согласование актив­ ности сомато- и висцеросенсорных зон коры и ее лобных областей.

Тем самым подобные психокоррекционные техники также можно рассматривать как практическое приложение кортико-висцераль ной теории.

В дополнение к первоначальным, условно-схематическим кон­ цепциям И.П. Павлова, последующие работы физиологов его шко­ лы привели к представлению об условном рефлексе как объедине­ нии безусловных рефлексов, каждый из которых соответствует не простой линейной схеме рефлекторной дуги, а «многоэтажной», представленной на различных уровнях центральной нервной сис­ темы (Асратян Э.А., 1981). Отсюда пришло понимание, что у чело­ века условные рефлексы могут формироваться как на сознательном, так и на бессознательном уровне. А это значит, что один и тот же рефлекс может осуществляться на разных уровнях. Важнейшим для психокоррекционной практики следствием этой теоретической мо­ дели является то, что на нижних «этажах» рефлекторной цепочки на подкорковом, подсознательном уровне - рефлекторный акт может осуществляться автономно, без ведома и согласия вышесто­ ящего - коркового, сознательного уровня. К тому же это происхо­ дит и быстрее, так как задействуется меньше «инстанций». (Как обычно, в многоуровневой, иерархической системе управления «вер­ хи» неповоротливы и инертны. Они узнают о происшедшем в пос­ леднюю очередь и лишь потом делают вид, что все позитивные про­ цессы происходят благодаря их вмешательству, а негативные - не­ смотря на их неодобрение.) И в типичном случае вначале происходит простой (привычный, автоматизированный) условно-рефлектор­ ный акт, а лишь затем возникает его осознавание.

Эти схематические представления непосредственно приложи мы к механизмам возникновения эмоций, которые представляют собой условные рефлексы, функционирующие на неосознаваемом уровне. Точнее, автоматически-бессознательно включается первое звено сложной рефлекторной цепочки эмоциональной реакции;

до­ ступной же осознаванию эмоция становится на более поздней ста­ дии. Для понимания этого механизма необходимо вспомнить о тео 106 Глава рии происхождения эмоций по Джеймсу-Ланге, согласно которой эмоциональная реакция начинается с рефлекторного изменения состояния мышц и внутренних органов. Точнее, вначале возни­ кает эмоциональная реакция на уровне «подсознательной» части мозга - коры правого полушария мозга и лимбико-ретикулярной системы. Вслед за ней наступает очередь вегетативного сопровож­ дения, то есть вызванного эмоциями напряжения мышц, учащения сердцебиения и дыхания (значение которых в осознавании эмоций подчеркивал У. Джеймс), изменения состояния других внутренних органов (на которое обращал первоочередное внимание Ланге).

В дальнейшем, когда эти физиологические сдвиги распознаются «со­ знательной» частью мозга, возникает собственно человеческая, осоз­ нанная эмоция.

Иными словами, первоначально мы реагируем на окружающую нас ситуацию подсознательно. Это может происходить либо быст­ ро, буквально за десятые доли секунды, либо, наоборот, растянуто во времени, когда эмоция долго остается скрытой, созревает под­ спудно. На данном этапе возникают первоначальные эмоциональ­ но-индуцированные сдвиги в состоянии мышц и внутренних орга­ нов. И лишь осознав эти физиологические ощущения, направив на них внимание, мы осознаем свои чувства. (Если же внимание на этом не фокусируется, то эмоции создают некоторый фон, определяю­ щий функциональное состояние человека, его самочувствие и на­ строение.) Стереотипы эмоционального реагирования в стандартных жизненных ситуациях представляют собой условно-рефлекторные реакции, которые сформировались в основном в раннем детстве.

Упрочившись, они стали автоматизированными, перешли на под­ сознательный режим функционирования и тем самым вышли из под сознательного контроля. Вернуть их, подчинить сознательной воле - дело непростое, ведь управляются подобные реакции право полушарными подсознательными механизмами, которые «срабаты­ вают» раньше, чем эмоциональная реакция оказывается представ­ ленной на уровне сознания.

В частности, это наглядно продемонстрировано на примере переучивания простым двигательным навыкам (Lindley R.H., Моу ег К.Е., 1961): испытуемый в ответ на условный сигнал продолжает повторять одно и то же автоматизированное движение (оборони­ тельный рефлекс), несмотря на попытки остановить его усилием воли. (Двигательная реакция просто-напросто не успевает подчи­ ниться сознательному контролю, так как подсознательные механиз­ мы управления срабатывают быстрее.) Соответственно, для того чтобы «переучивание» стало эффективным, подобные стереотип­ ные реакции необходимо деавтоматизировать, сделать преимуще­ ственно подсознательную реакцию более осознанной. Для этого нужно помочь человеку вернуться в «правополушарное» состояние, ассоциирующееся с детским возрастом, когда рефлекторная реак­ ция еще только формировалась. Подобное состояние у взрослого человека описывается как возврат к «первичному» восприятию (Брюн Е.А., 1993), когда он сталкивается со значимой информаци­ ей впервые в жизни, или как физиологическая возрастная регрес­ сия (Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С., 1998).

ВЫУЧЕННАЯ БЕСПОМОЩНОСТЬ |М. ЗЕЛИГМАН) Модель выученной беспомощности (Seligman M., 1975) возник­ ла в результате опытов на животных, обучающих избегать наказа­ ния (болезненного удара током). В классических опытах по изуче­ нию оборонительного поведения создавались условия, в которых подопытное животное могло избавляться от болезненного воздей­ ствия (например, при пропускании электрического тока через ме­ таллический пол клетки оставлялся своеобразный «островок без­ опасности», на котором животное оказывается изолированным от прохождения тока). При этом вначале животное находило безопас­ ное положение в результате случайного поиска, в дальнейшем же наблюдалась выработка соответствующих условных рефлексов из­ бегания болезненных стимулов.

В опытах М. Зелигмана на первом этапе создавались условия, в которых у животного не было никакого пути спасения от регуляр­ но повторяющихся ударов тока, в результате чего создавалась реак­ ция капитуляции, отказа от безуспешных попыток избежать болез­ ненного наказания. Более того, на втором этапе опыта, при помеще­ нии обученного подобным образом животного в новую обстановку, в которой имелся «островок спасения», оно не делало никаких по­ пыток избавиться от наказания - срабатывал выработанный ранее стереотип пассивного реагирования. Подобное «беспомощное» по­ ведение подопытных животных сохранялось даже при помещении в новую клетку одновременно с ними других животных, у которых Глава были ранее выработаны «нормальные» условно-рефлекторные ре акции активного избегания наказания и которые должны были слу­ жить первым моделями для обучения адаптивному поведению. Тем самым в опыте было обнаружено «негативное», дезадаптивное обу­ чение - своего рода условно-рефлекторный механизм отказа от по­ исковой активности, названный исследователем обучением беспо­ мощности.

При переносе этой физиологической модели на уровень пси­ хологии человека уместнее говорить об обучении его пессимизму, фатализму и пассивности. Если предыдущий опыт убеждает в не­ возможности изменить ситуацию собственными усилиями, в бес­ плодности и тщетности попыток что-либо сделать, формируется, во первых, пессимистический прогноз безысходности и неотвратимо­ сти несчастий («выхода нет»), девальвация способности совладания с ситуацией («все усилия напрасны»). Во-вторых, вместо стратегии «победителя» - активного противостояния жизненным трудностям (мотивация успеха) и предусмотрительного ухода от возможных проблем (мотивация избегания неудачи) усваивается пораженчес­ кая стратегия их пассивного принятия, смиренной покорности уда­ рам судьбы. К этому нередко добавляется позиция «страуса», когда человек пытается скрыть от самого себя существование проблемы как страус, который согласно традиционным поверьям в минуту опасности зарывает голову в песок. Подобная выученная беспомощ­ ность не только чревата социальной неуспешностью, но еще и слу­ жит источником тревоги и, что самое главное, также предшествует формированию депрессии. Здесь представления данной концепции смыкаются с «тревожными» моделями невротических и психосо­ матических расстройств, описанными выше.

Выученная беспомощность тесно переплетается с тревогой и депрессией. Схема их взаимосвязи при стрессе представляется сле­ дующим образом (Коростелева И.С., Ротенберг B.C., 1993): внача­ ле формируется продуктивная тревога, направленная на разреше­ ние неприемлемой ситуации, которая затем сменяется непродуктив­ ной, невротической после осознания несопряженности результата и действий. Вслед за ней уже формируется депрессия, характеризу­ ющая состояние выученной беспомощности.

С выученной беспомощностью, точнее, с научением как источ­ ником формирования психосоматических расстройств, смыкается еще и такой механизм, как описанные выше «специфические пси ходинамические конфликты» по Ф.М. Александеру или «сомато психическая настроенность» нервной системы (в основе которой лежат «динамические стереотипы» по И.П. Павлову). Как пишет Л.Н. Образцова (2001), «когда-то в своей жизни пациент действи­ тельно пережил какое-то соматическое заболевание, которое орга­ низм «запомнил» и стал в дальнейшем «использовать» в качестве реакции на любой психологический дискомфорт».

ИМПРИНТИНГ К развитию психосоматических заболеваний причастны и та­ кие физиологические механизмы, как мгновенное и стойкое - на всю жизнь - запоминание значимых событий в раннем детстве. Оно представляет собой разновидность «моментального» обучения импринтинга.

Понятие импринтинга было предложено выдающимся это­ логом Конрадом Лоренцем для обозначения так называемого ран­ него запечатления у животных. Основные характеристики им­ принтинга изучены именно у представителей животного мира.

Поэтому нам придется совершить краткий экскурс в область зоо­ психологии, чтобы затем перенести наблюдаемые закономернос­ ти в мир человека.

1. Обучение является действительно «мгновенным», может происходить при однократном предъявлении информации. При этом, в отличие от условно-рефлекторного обучения, отсутствует какое-либо внешнее подкрепление.

2. Импринтинг связан с психобиологически значимыми объек­ тами, важными для выживания: в первую очередь, узнавание роди­ телей (и следование за ними) и сородичей, впоследствии - запоми­ нание источников пищи (для хищных видов - выбор жертвы), в более старшем возрасте - усваивание стереотипов полового пове­ дения. Импринтинг - это именно выбор объекта, который неизгла­ димо отпечатывается в долговременной памяти. Прибегая к образ­ ному сравнению, можно сказать, что это происходит примерно так же, как изображение на чувствительной фотопленке, ждущей в тем­ ноте своего единственного и неповторимого мгновения, запечатле­ вается почти моментально - конечно, в масштабах психических вре­ менных процессов, за сотые или тысячные доли секунды, - при по­ падании на нее света. Для дальнейших же манипуляций с этим Глава объектом на него переносятся изначально запрограммированные, инстинктивные реакции.

И если объект для подобных манипуляций совсем неподходя­ щий, просто он оказался в особом месте в особое время - увы, при­ родный механизм в этом случае ошибается. Так, у птенцов, которые должны быть привязаны к матери, чтобы следовать за ней всем вы­ водком, материнский импринтинг происходит в первые минуты после вылупления из яйца, направляясь на ближайший движущий­ ся объект, внешне напоминающий взрослую птицу. И если это ока­ зывается подброшенная коварными экспериментаторами механи­ ческая игрушка, то птенцы в дальнейшем начинают неотступно сле­ довать за ней, как за матерью.

То же самое происходит и у приматов. Классический экспери­ мент на детенышах обезьян был произведен Харлоу в 1959 г. (в опи­ сании Ж. Годфруа (1992) - «Детеныши обезьян, влюбленные в ма­ некен»). Маленькие обезьянки, ни разу не видевшие свою мать, при­ вязывались к заменявшему ее манекену (выбирая при этом тот из манекенов, который наощупь больше напоминал живое теплое при­ косновение). Применительно же к человеческой психике подобным образом реализуется такой телесно-психологический феномен, как формирование привязанности или бондинг (см. подробнее в описа­ нии психодинамической телесной психотерапии).

3. Импринтинг в основном наблюдается в раннем возрасте, начиная с первых часов жизни. Это связано не только с тем, что животное встречается с некоторой информацией впервые в жизни, но и с тем, что нервная система находится в состоянии повышенной готовности к запечатлению специфической информации, своего рода предуготовленной впечатлительности. Подобное состояние суще­ ствует на протяжении ограниченного временного отрезка, носяще­ го название критического периода (критического по временным ограничениям: если время упущено, импринтинг уже не происхо­ дит) или сензитивного периода (подчеркивается связь именно с из­ бирательной восприимчивостью).

Здесь нужно отметить, что человек, в отличие от животных, обладает значительно более гибкими способностями к обучению. Он может испытывать повторные состояния повышенного запечатле вания информации - искусственные периоды сензитивности, в ка­ честве которых выступают измененные состояния сознания (Бело городский Л.С., Сандомирский М.Е., 1996). И если для животных Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств результат импринтинга считается необратимым (поэтому, к приме­ ру, животное, родившееся в неволе, не сможет существовать в ди­ кой природе), то человеческая психика и в этой области способна к переучиванию.

У взрослого человека влияние усвоенной подобным образом информации на актуальное психоэмоциональное состояние неявно подразумевает и кратковременный психологический возврат (рег­ рессию) в соответствующий детский возрастной период (Захаржев ский В.Б., 1993). Отсюда и предлагаемый в психокоррекции способ избавления от психосоматических расстройств - кратковременный возврат пациента «в детство», и исправление недостатков его соб­ ственного прошлого, или реимпринтинг.

Запечатлевание информации путем импринтинга - именно тот случай, когда отучиться труднее, чем научиться. Физиологичес­ ки в его основе лежит правополушарное научение. Как показано Л.И. Московичюте и В.И. Голод (цит. по А.В. Семенович, 2002), даже в вербальной сфере, за которую отвечает левое полушарие, с ним, с полушарием доминантным, связано лишь содержание обучения;

эффективность же научения зависит от субдоминантного - право­ го полушария. То же справедливо и по отношению к невербально­ му научению. Поэтому с коррекционной точки зрения именно пе­ реход в «правополушарное» состояние сознания - физиологичес­ кая возрастная регрессия - является оптимальным способом реимпринтинга.

5. Синдром дефицита удовлетворенности Еще одной физиологической моделью психосоматических и собственно психологических расстройств является синдром дефи­ цита удовлетворенности по К. Блюму (reward deficiency), рассмат­ риваемый западными авторами как бич современного общества.

Данная модель была разработана на основе материалов извест­ ных опытов Олдса и Милнера с самостимуляцией животных через введенные в мозг электроды. Этими авторами было обнаружено, что если электрод располагается в ряде глубоких подкорковых струк­ тур, названных «центрами удовлетворения», то подопытное живот­ ное непрерывно осуществляет их самораздражение, не реагируя ни Глава на какие внешние стимулы. Раздражение описанных структур пер воначально приводит к выделению таких нейромедиаторов, как до фамин и серотонин, которые далее инициируют выброс веществ, стимулирующих центры удовольствия мозга - так называемых эн­ догенных опиатов или эндорфинов («эндоморфинов»). Высвобож­ дение же эндогенных опиатов сопровождается интенсивным пере­ живанием эмоционально-позитивного состояния. (Наверное, пер­ вый в жизни чрезвычайно интенсивный выброс эндорфинов происходит у грудного ребенка в момент рождения - нервная сис­ тема тем самым защищается от стресса и физической боли. Поэто­ му впоследствии подобные яркие физиологические «вспышки» эн дорфиновой эйфории подсознательно могут ассоциироваться с рег­ рессионными состояниями.) Опыты на животных продемонстрировали тот нейрофизиоло­ гический механизм, который в естественных условиях лежит в ос­ нове возникновения чувства удовлетворения. Применительно же к человеку выброс эндогенных опиатов - «медиаторов счастья» со­ здает ощущение физического благополучия, вызывает чувство удов­ летворения (вплоть до блаженства), эмоциональную приподнятость (доходящую до эйфории). Недостаток же эндогенных опиатов вы­ зывает состояния тревоги и депрессии. Под действием различных факторов, связанных с неестественным (неэкологичным, нефизио­ логичным) образом жизни современного человека, этот биохими­ ческий механизм расшатывается. Биологический «маятник» начи­ нает раскачиваться между своими крайними положениями - «удов­ летворенность» и «дискомфорт» - чаще и с большей амплитудой. В результате человек начинает обостренно чувствовать именно момен­ ты дискомфорта и стараться скорее сместить «маятник» в сторону удовлетворенности, нейромедиаторные ресурсы которой постепен­ но истощаются. Стремление устранить возникающие тревогу и деп­ рессию неосознанно приводит человека к попыткам восполнить ле­ жащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический де­ фицит:

а) с помощью приема психоактивных веществ, что приводит к на­ рушению влечений, к разнообразным зависимостям (алкоголь­ ной, наркотической, никотиновой), а также зависимости пи­ щевой - стремлению к потреблению легкоусваиваемых угле­ водов, приводящему к перееданию;

б) поведения, связанного с риском, будь то навязчивое влечение к азартным играм (gambling) либо многие так называемые эк­ стремальные виды спорта (риск для жизни);

в) повышенной агрессивности, в том числе приводящей к анти­ социальному поведению.

Следствием же описанного эмоционального дисбаланса явля­ ются разнообразные психосоматические расстройства, возникающие на тревожно-депрессивном фоне.

Каким же образом должен работать описанный физиологичес­ кий механизм в норме и как он связан с психологическим функцио­ нированием человека? Напомним, что согласно биологической тео­ рии эмоций (П.К. Анохин), в основе их возникновения лежит меха­ низм так называемого акцептора действия, осуществляющего планирование поведения и контроль исполнения этих планов (на основе обратной связи). Контроль производится путем сличения двух создаваемых мозгом образов: желаемого (модели ожидаемого результата) и действительного (отражения реальности, соотнесения с ней). При совпадении идеального и реального образов возникают положительные эмоции, при расхождении - отрицательные. Тем самым биологический смысл положительных эмоций составляет вознаграждение за «правильное», биологически целесообразное по­ ведение, иными словами, удовлетворение от достижения цели. При этом создается кратковременный, но интенсивный «всплеск» поло­ жительных эмоций.

На психологическом уровне возникает переживание момента удовлетворения, осознавания полноты жизни и наполненности ее смыслом, минуты счастья. Физиологически же описанные эмо­ ционально-позитивные состояния связаны с измененным состо­ янием сознания, активацией лобной области левого полушария на фоне синхронизации обоих полушарий. Основой подобного состояния сознания, - впрочем, как и прочих измененных его состояний, - является физиологическая возрастная регрессия, фоновое «детское» состояние мозга (вспомним выражение «ра­ доваться, как дети», то есть испытывать положительные эмоции максимально искренне и непосредственно, что делает их пережи­ вание ярким и полным). Синхронность левого и правого полу­ шарий отражает механизм описанного сравнения двух моделей действительности - идеальной (левополушарный образ) и реаль 114 Глава ной (образ правополушарный). Их совпадение - вспышка озаре­ ния, левополушарного осознавания.

При избыточном же доминировании левого полушария и по­ давлении правого полушария такие моменты синхронности просто перестают возникать. В результате человек начинает все реже ис­ пытывать удовлетворенность тем, что происходит в его жизни. Со временем собственное размеренно-спокойное существование, орга­ низованное и спланированное до мелочей, начинает представлять­ ся ему все более обыденным и безрадостным, буднично-серым, вы­ холощенным и безэмоциональным. В поисках выхода из эмоцио­ нального тупика человек и пытается прибегать к таким средствам высвобождения подавленных эмоций, как алкоголь и наркотики, агрессивное и деструктивное поведение, включая самоагрессию.

Для предупреждения подобного исхода и необходимо исполь­ зование методов психологической саморегуляции, позволяющих человеку регулярно испытывать естественные и позитивные ИСС, активировать естественные физиологические механизмы удоволь­ ствия. (Отчасти к подобному подходу близка и так называемая пси­ хотерапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, помогаю­ щая человеку почувствовать удовлетворение жизнью через момен­ ты творчества.) Показано в этом плане также глубокое мышечное расслабление. Оно особенно полезно тем, что непосредственно при­ водит к высвобождению веществ, обладающих антистрессовым или стресс-лимитирующим действием (Ф.З. Меерсон) - упомянутых эндорфинов.

6. Модель фрустрации Важную роль в объяснении взаимосвязи психосоматических расстройств и стрессов играет модель фрустрации или болезнен­ ного переживания неудачи, сопровождающегося интенсивными от­ рицательными эмоциями. Физиологические же последствия этих эмоциональных вспышек, особенно если фрустрация повторяется неоднократно, приводят к психосоматическим расстройствам. Фру­ страция может быть вызвана самыми разнообразными ситуациями, в которых возникает своего рода сиюминутный внутренний конф­ ликт - несовпадение желаемого и действительного. Она является отчасти синонимом психоэмоционального стресса, точнее, одним из составляющих его психологических механизмов.

В норме взрослый человек обладает достаточно высокой фру страционной толерантностью, позволяющей ему приспосабливать­ ся к стрессам повседневной жизни. Однако этот сдерживающий ба­ рьер не всегда надежен. Он перестает выполнять свою защитную роль, когда внешние фрустрирующие факторы чрезмерно интенсив­ ны либо, что происходит гораздо чаще, когда толерантность к фру­ страции снижается. Последнее обычно возникает вследствие исклю­ чительно внутренних, психологических причин. Например, когда преобладают интрапунитивный, самообвинительный стиль реаги­ рования на фрустрацию. Или когда человек страдает от снижения самооценки и подавленности, вызванных активацией иррациональ­ ных убеждений, особенно связанных с установками долженствова­ ния и сравнения себя с окружающими (А. Эллис).

Предрасполагают к возникновению фрустрации такие харак­ теристики человека, как педантичность и ригидность, «застревае мость», а также стремление к совершенству (перфекционизм). В основе этих личностных особенностей лежит чрезмерное самоотож­ дествление их обладателя с теми целями, которые он преследует и которые в силу неблагоприятного стечения обстоятельств оказыва­ ются недостижимыми.

Физиологически возникновение фрустрации как крайне дис­ комфортного эмоционального состояния с позиций биологической теории эмоций (П.К. Анохин) объясняется как реакция на рассо­ гласование между образом желаемого результата и образом реаль­ ности в рамках существующего в мозге универсального механизма целенаправленного поведения, механизма планирования решений и пошагового контроля их выполнения - так называемого акцепто­ ра действий. С этой точки зрения, в основе состояния фрустрации лежит несоответствие, неконгруэнтность левополушарной и право полушарной моделей действительности, представляющих собой ее отражение в различных вариантах: желаемого (левополушарные мечты и планы) и действительного (правополушарное отражение прозаической жизненной реальности).

Практически важный вывод, который следует из этой модели, состоит в том, что для снятия фрустрации необходимо сглажива­ ние остроты подобного межполушарного конфликта, своего рода гармонизация межполушарных отношений. Именно это и достига Глава тся с помощью различных психокоррекционных методов, особен­ но телесно-ориентированных, как своеобразной балансировки функ циональной асимметрии полушарий.

7. Психоэкологическая модель Она использует понятие ментальной экологии - экологии со­ знания, введенное Грегори Бейтсоном (1972), или психоэкологии (И.В. Смирнов). Согласно данному взгляду на природу психологи­ ческих и психосоматических проблем, они проистекают из проти­ воречия биологической и социальной эволюции человека (Сандо мирский М.Е., 2000). Точнее говоря, противоречий между образом жизни современного человека и «природной конструкцией» его не­ рвной системы (физиолого-экологическое противоречие), а также между социальными стереотипами эмоционального выражения и естественными, физиологическими механизмами эмоционального реагирования (социально-экологическое противоречие).

Противоречие социально-экологическое связано, во-первых, с противостоянием между природными инстинктами человека (агрес­ сивностью, сексуальностью) и социальными нормами морали. Пос­ леднее было описано еще на заре возникновения психоанализа и связано с многочисленными табу (3. Фрейд), накладывающими жесткие ограничения на поведение человека в обществе и запреты на многие способы отреагирования эмоций. В современной терми­ нологии данное противоречие обозначается как «культурный стресс» (Ключников С.Ю., 2002). Во-вторых, социально-экологи­ ческое противоречие усиливается рядом феноменов масссового со­ знания, которые сталкиваются с инстинктом самосохранения - та­ кими, как нагнетаемая в обществе психологическая напряженность, неуверенность в завтрашнем дне. В периоды социальных кризисов росту такой напряженности способствуют и кризис социальных ин­ ститутов общества, и экономические потрясения, и рост преступно­ сти, и угроза войн или международного терроризма, особенно если они служат предметом спекуляции в средствах массовой информа­ ции. Сюда же необходимо отнести и так называемые рискованные социально-психологические ситуации как проявление популяцион ного психоэмоционального стресса, затрагивающего большие мас сы населения (Зараковский Г.М. и др., 1997). Результатом этого яв­ ляется рост так называемых социально-стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1997).

Что же касается противоречия физиолого-экологического, то оно обостряется именно в последние десятилетия в связи с бурным ускорением научно-технического прогресса и связанным с этим из­ менением образа жизни, предъявляющим чрезмерные требования к нервной системе человека (гиперстимуляция). Данный фактор сочетает в себе следующее.

1) Информационная перегрузка (информационный стресс), включающая отрицательное воздействие на психику человека средств массовой информации, муссирующих известия о негатив­ ных событиях (катастрофы, кризисы, эпидемии) и неблагоприят­ ные социально-экономические, футурологические прогнозы. Подоб­ ные способы нагнетания психологической напряженности рассмат­ риваются как своего рода информационная агрессия (Медведев СВ., 1998). К этому добавляется гиперрефлексия (В. Франкл) - чрез­ мерная, нефизиологичная привязанность человека к рационально логическому мышлению (в сочетании с эгоцентризмом) в ущерб образно-интуитивным механизмам мышления. Неблагоприятным психофизиологическим следствием подобного «неотступного дума ния» становится дисбаланс функциональной асимметрии полуша­ рий, застойная повышенная активность их лобных областей - ги­ перфронтальность (Шульц Л., 2002).

Ситуация же, когда человек не может адаптироваться к инфор­ мационной нагрузке, чревата возникновением специфического не­ вроза - информационного (Хананашвили М.М., 1978). Подобные ситуации, возникающие достаточно часто, характеризуются соче­ танием ряда условий: когда человек сталкивается с большим объе­ мом информации, который он вынужден к тому же переработать за крайне сжатое время, и при этом дефицит времени связан с необ­ ходимостью принятия ответственного решения (соответственно сильной мотивации данного вида деятельности и высокой значи­ мости связанной с ней информации).

Информационный стресс зачастую становится причиной не­ логичных решений и неадекватного поведения. Это связано с тем, что в условиях стресса, психологической напряженности происхо­ дит регресс к правополушарным механизмам мышления (когнитив­ ный сдвиг, по А. Беку). Как известно, правое полушарие думает «по 118 Глава воему» - это не только мышление невербальное, образное, но еще и мышление комплексами (Л.С. Выготский), ассоциациями по смеж­ ности, отражающее вероятностную структуру внешней среды. В ситуации же стресса суживается объем внимания и переоценивает­ ся субъективная значимость отдельных сигналов, ассоциирующих­ ся с угрозой физической или психологической - так называемой угрозой «Я» или нежелательной информацией, несущей опасность для самооценки и способной поколебать целостность «Я-концеп ции» (К. Роджерс). Тем самым, во-первых, завышается вероятность ряда относительно низковероятных событий и, во-вторых, усили­ вается эмоциональное сопровождение мышления за счет негатив­ ных эмоций, в первую очередь тревоги. Эти особенности протека­ ния когнитивных процессов в условиях стресса Л.А. Китаев-Смык (1983) называет «эмоциональным» мышлением или когнитивным субсиндром стресса.

2) Гиподинамия, которая влечет за собой снижение общего то­ нуса и работоспособности (недостаточная неспецифическая стиму­ ляция коры мозга через восходящую активирующую систему). Сюда же добавляются нарушения мышечного тонуса («мышечные зажи­ мы»), которые адекватная мышечная активность обычно помогает устранять, наряду с приносимой ей эмоциональной разрядкой. От­ сутствие же должных нагрузок на опорно-двигательный аппарат, связанных с ходьбой («массирующего» воздействия на стопу и виб­ рационного воздействия на суставы и позвоночник), помимо сни­ жения рефлекторной активации коры мозга, приводит еще и к не­ достаточности естественной рефлекторной стимуляции внутренних органов (А.А. Кель).

Более того, эволюционно-физиологический взгляд на наш орга­ низм выявляет также несоответствие его устройства, казалось бы, привычному для человека прямохождению. А отсюда не только многочисленные проблемы с опорно-двигательным аппаратом и мышечно-тонические нарушения, на описании которых мы будем неоднократно останавливаться в дальнейшем, но и неправильная регуляция сосудистой системы (Белкания Г., Дарцмелия В., 1986).

3) Нефизиологичный характер питания, особенно такие «пло­ ды цивилизации», как избыток в пище легкоусваиваемых углево­ дов (способствующий также развитию синдрома дефицита удовлет­ воренности, по К. Блюму) и снижение информационной ценности пищи (И.И. Брехман).

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств 4) Латентная химическая интоксикация, связанная как с мак роэкологическими факторами (химическое загрязнение окружаю­ щей среды в обычном смысле), так и с микроэкологическими (вли­ яние на нервную систему и метаболизм в целом синтетических ин­ гредиентов пищи, синтетических веществ в быту, а также нарушение внутренней экологии организма человека - дисбаланс микрофло­ ры и др.).

5) Социально-экологическое утомление, связанное с урбани­ зацией и вызванное воздействием на нервную систему человека двух основных групп неблагоприятных факторов. В первую очередь, это факторы, нарушающие естественные биологические ритмы челове­ ческого организма:

удлиненный световой режим;

шумовое и электромагнитное «загрязнение» среды обитания;

чрезмерно интенсивный ритм жизни;

перемещение с высокой скоростью и на большие расстояния, особенно перелеты со сменой часовых поясов (десинхроноз).

Перечисленные выше факторы нарушают индивидуальные биоритмы, сбивая их синхронизацию с естественными природны­ ми «задатчиками времени» (смена дня и ночи и т.п.), заставляя наши внутренние биологические «часы» идти быстрее. В результате раз балансируются тонкие механизмы нейро-гормональной регуляции, осуществляемой на гипоталамо-гипофизарном уровне. Выполняю­ щие эту сложную работу структуры промежуточного мозга к тому же являются одной из главных «мишеней» эмоционального стресса (здесь «гнездится» такое часто наблюдаемое в терапевтической и неврологической практике психосоматическое расстройство, как диэнцефальный синдром). Неблагоприятное воздействие социаль­ но-экологических факторов, вкупе с эмоциональной напряженнос­ тью, производит эффект, полностью соответствующий меткому на­ родному выражению «где тонко - там и рвется».

В результате возникает целый букет разнообразных психосо­ матических расстройств, которые можно также назвать «психоэн­ докринными», так как повреждающее действие психоэмоциональ­ ных факторов здесь в значительной мере опосредуется гормональ­ ными механизмами. Спектр возможных расстройств включает нарушение регуляции уровня таких гормонов:

Глава вазопрессин, что влечет за собой повышение артериального давления;

окситоцин, что приводит к нарушению полового влечения и разлаживанию инстинктивных программ семейного, родитель­ ского поведения;

тиреотропныи гормон, следствием чего становится нарушение функций щитовидной железы;

фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, что приводит к нарушению функции яичников (отсюда функци­ ональные гинекологические нарушения);

мелатонин, что может повлечь за собой нарушение цикла «сон - бодрствование», а также вторично, через нарушение об­ мена нейромедиаторов (в первую очередь серотонина) способ­ но провоцировать депрессивные состояния;

адренокортикотропный гормон;

отсюда нарушение суточно­ го ритма выработки «стрессовых» гормонов коры надпочеч­ ников и соответственно - хронический «микроэкологичес­ кий» стресс.

Во-вторых, это неблагоприятные социально-экологические факторы, связанные с избыточным фоновым (подпороговым) раз­ дражением нервной системы (гиперстимуляцией). Среди них отметим:

Перенаселенность, людскую скученность в условиях боль­ ших городов. При этом раздражителями становятся и боль­ шое количество незнакомых человеческих лиц, и насыщен­ ная «атмосфера» чужих эмоций, в подавляющей массе нега­ тивных (в том числе подавляющей и в прямом смысле). Это приводит к нарушению базовых механизмов межличностной коммуникации, когда место эмпатии и открытости постепен­ но, исподволь занимает социальная отгороженность и эмо­ циональная отчужденность. И, что еще более разрушитель­ но для психики, провоцируются раздражительность и враж­ дебность, стимулируются подсознательные механизмы агрессии. Интенсивность воздействия этих факторов дости­ гает апогея в условиях массового скопления людей, в усло­ виях толпы - будь то толпа уличная, или «транспортная» (особенно в часы пик), или же толпа «зрелищно-развлека тельная», состоящая из посетителей культурно-массовых мероприятий (особенно дискотек или рок-концертов под открытым небом) или спортивных зрелищ (представим аг­ рессивно настроенную толпу футбольных «фанатов»).

Электромагнитное, шумовое и вибрационное «загрязнение» среды обитания. Если первое неблагоприятно влияет на функ­ циональное состояние нервной системы, сдвигая его в сторону истощения (астенизации), то два других (роль которых зачас­ тую недооценивается) способны непосредственно усиливать нервно-психическую напряженность, активизируя инстинк­ тивные механизмы тревоги.

Искусственный, «тепличный» микроклимат. В условиях ис­ кусственной окружающей среды большого города, в том чис­ ле среды микроклиматической (особенно резких перепадов температуры и влажности воздуха при перемещениях) обо­ стряется проблема метеочувствительности (и метеозависи­ мости). Это вместе с десинхронозом может существенно за­ труднять социально-психологическую адаптацию человека и также несомненно вносит свой вклад в формирование пси­ хосоматических и пограничных нервно-психических рас­ стройств.

Уточним, что десинхроноз может быть вызван и описанной выше гиперфронтальностью, которая на уровне полушарий мозга нарушает ритмику их активности, связанную с естественным 90-минутным ритмом BRAC - так называемым фундаментальным циклом чередования активности и отдыха (Уэбб У., Дьюб М., 1984).

С психологической точки зрения, эта ритмика рассматривается, по Э. Росси (1999), как цикл коммуникации сознания и тела (cycles of mind-body communication), иными словами - в качестве цикличес­ кого процесса сознательно-подсознательного взаимодействия. Для психотерапевтических целей особое внимание внутри 90-минутно­ го цикла уделяется фазе подсознательной активизации, продолжа­ ющейся 15-20 минут. Последняя рассматривается как «ультради анная оздоровительная реакция» (Rossi E„ Nimmons D., 1991).

При этом исключительно важно, что положительный эффект и релаксации, и медитативных практик, и многих техник психо­ терапии в значительной мере основывается на том, что они со­ здают благоприятные условия для восстановления нормальных Глава биоритмов организма в полуторачасовом диапазоне (Rossi E., Lippincott В., 1992).

Для того чтобы хотя бы отчасти снять эти эколого-психологи ские противоречия психологическими средствами, можно с по мощью современных психотехнологий помочь человеку на корот­ кое время как бы вернуться к своей истинной природе, назад по эво­ люционной лестнице, в первобытно-естественное состояние. В соответствии с известным биогенетическим законом, индивидуаль­ ное развитие организма на эмбриональном этапе повторяет в свер­ нутом виде историю эволюционного развития вида. Распространяя эту закономерность на сферу психологии, можно показать, что во­ ображаемый возврат в эволюционное прошлое напоминает глубо­ кую возрастную регрессию, возврат к внутриутробному периоду раз­ вития или периоду новорожденности (во всяком случае, к раннему, довербальному этапу индивидуального психического развития).

Имеется в виду не условная, а физиологическая возрастная регрес­ сия: показано, что при пребывании в измененных состояниях созна­ ния, характеризующихся сглаживанием или инверсией функцио­ нальной асимметрии полушарий, состояние нервной системы взрос­ лого человека начинает в ряде черт повторять состояние нервной системы ребенка раннего возраста (Сандомирский М.Е., Белого родский Л.С, 1998). Эмпирический материал подобного рода на­ коплен, в частности, в трансперсональной психотерапии (С. Гроф;

В.В. Козлов и др.). В телесной психокоррекции подобные задачи решает метод Ретри (Сандомирский М.Е., 2000, 2001).

8. Интеграция психосоматических концепций Несмотря на различия взглядов на механизмы формирования психосоматических расстройств, все описанные выше концепции в той или иной мере справедливы. Причина же такого многообразия моделей в том, что каждая из них акцентирует внимание лишь на отдельных элементах такого сложного и разностороннего процес­ са, как взаимодействие тела и психики.

С точки зрения сомато-центрированного подхода в психоте­ рапии и психологии, психогенные и психосоматические заболева­ ния сближаются друг с другом. Как при тех, так и при других в об лигатном порядке существуют и психоэмоциональные, и соматичес­ кие расстройства, просто приоритеты их чередуются. При психо­ генных заболеваниях на первое место выходят психоэмоциональ­ ные проблемы, при болезнях психосоматических - соответственно телесные нарушения. Для объяснения причин психосоматических расстройств описанные выше разнородные представления в насто­ ящее время объединяются в рамках многофакторного подхода. Так, Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский (1981) выделяют такие основ­ ные варианты развития психосоматических заболеваний:

1) ситуационный вариант - является первично-психогенным, основную роль в развитии заболевания играет острая или хро­ ническая психотравма;

2) личностный вариант - главную роль играют личностные осо­ бенности, затрудняющие адаптацию человека, создающие пред­ расположенность к телесной проекции психологических про­ блем.

Формирование расстройств психогенных, личностных связа­ но с внутрипсихическим конфликтом. Роль внутреннего конфлик­ та как основы невроза была подробно рассмотрена еще в работах К. Хорни. Как упоминалось, ею были выделены три типа основных личностных отношений (аттитюдов), которые в норме уравновеши­ вают друг друга. Одностороннее преобладание одного из них при­ водит к дисгармоничной структуре личности, внутреннему конф­ ликту, а вкупе с базовым чувством тревоги и неудовлетворенной потребностью в безопасности - к неврозу:

а) Стремление «к людям» - потребность во внимании окружаю­ щих, в их признании, в любви и уважении. Чрезмерная выра­ женность данного аттитюда ведет к развитию личностных на­ рушений по типу зависимости или демонстративности.

б) Стремление «против людей» - желание подчинять окружаю­ щих удовлетворению собственных потребностей, управлять ими, иначе - жажда власти. Усиление данного аттитюда вле­ чет за собой формирование агрессивных, антисоциальных лич­ ностных расстройств.

в) Стремление «от людей» - тенденция к замкнутости, интровер тированности. В случае одностороннего преобладания - избе­ гание социальных контактов, отгороженность.

Глава С клинической точки зрения это соответствует основным ва риантам внутрипсихического конфликта, выделенным В.М. Мяси щевым: (1) истерическим, (2) неврастеническим и (3) обсессивно психастеническим. Сходный принцип лежит в основе классифика­ ции личностных расстройств по МКБ-10 и DSM-IV, согласно которой выделяются три группы расстройств - кластер А (парано­ идные, шизоидные и шизотипические расстройства);

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.