WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Памяти Исая Михайловича Гринвальда — Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации — ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...»

-- [ Страница 3 ] --

ограни- рез 7—10 дней после развития кли чение объема движений в суставах нических проявлений. Для раннего конечностей. К настоящему време- (через 3 недели после травмы) об ни нет достоверных данных о том, наружения эктопической кости в что на частоту развития этого осло- настоящее время используют метод жнения влияет интенсивность пас- трехфазного сканирования [Freed J сивных гимнастических упражнений и соавт., 1982]: в области формиро Патологические последствия обездеиженности « ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ Деструкция кожи и глубжележащих тканей Да Нет Деструкция кожи Четвертая стадия на всю глубину Да Нет Третья стадия Волдырь или эритерма, поражение кожи до дермы Нет Да Эпидермис интактен, Вторая стадия эритерма не исчезает в течение 30 минут Нет Да Данных за пролежень нет Первая стадия Очищение Консервативное лечение раны Перевязки Хирургическое Механическое Ферментативный удаление неселективное некролиз некрозов удаление некрозов Рана полностью очистилась Нет Да Пластика кожно- Пластика Пластика мышечным кожным расщепленным Нет Края раны можно лоскутом лоскутом трансплантантом свести без натяжения Пластика свободным лоскутом с Да микрососудистым анастомозом Ушивание Схема 3. 114 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями вания оссификатов в первую фазу под анестезией. Иногда требуется исследования наблюдается локаль- оперативное вмешательство, на ное усиление кровотока и концент- правленное на удаление либо части рация в мягких тканях радиоактив- чную резекцию оссификата. К ос ных индикаторов. ложнениям таких операций отно Лечение гетеротопической осси- сятся кровотечение, инфицирова j фикации включает назначение ме- ние, а также рецидив оссификации.

• дикаментозных средств, лечебной Рецидивы наблюдаются значитель гимнастики, по показаниям — опе- но реже, если операция выполнена ративное вмешательство.Из медика- после завершения созревания кост метозных препаратов применяют ной ткани. Поэтому оперативные препараты этидроновой кислоты, вмешательства выполняют не ранее которая, как показали исследова- чем через 12—18 месяцев после ния, при спинальной травме и при травмы. Для предупреждения реци ! операциях на тазобедренном суставе дива после оперативного удаления ! уменьшает частоту и выраженность оссификата иногда применяют лу эктопического костеобразования чевую терапию низкими дозами, на при минимальных побочных дейст- значают длительные курсы препара виях [Stover S. и соавт., 1976].ВРос- тов этидроновой кислоты.

сии к настоящему времени лицен зирован отчественный препарат этидроновой кислоты «Ксидифон». Литература При спинальной травме препарат назначают в течение 6—9 месяцев: 1. Восстановление функции коленого первые три месяца — в дозе 20 сустава у больных с посттравматиче ской контрактурой: Методические ре мг/кг/день, в течение последующих комендации / Сост.: В.М. Сухоносен 3—6 месяцев — в дозе 10 мг/кг/день.

ко. — Москва, 1994.

Для уменьшения воспалительных явлений могут применяться также 2. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко нестероидные противовоспалитель- В.В. и др.Лечение контрактур, де ные средства (индометацин, на- формаций конечности, спастическо прксен, салицилаты). Важным про- го синдрома /Медицинская реабили тация раненых и больных:

филактическим и лечебным средст Под ред. Ю.Н.Шанина. - СПБ:

вом являются упражнения лечебной Специальная литература 1997. гимнастики (пассивные и актив С.504-505.

ные), направленные на сохранение в суставах должного объема движе- 3. Илизаров Г..А. Девятое А.А. Лечение сгибательных контрактур коленного и ний. Данные о том, что энергичные голеностопного суставов: Методичес физические упражнения приводят к кое пособие.- Курган, 1971.

развитию гетеротопической осси 4. Каптелин А.Ф. Восстановительное фикации либо ухудшают ее течение, лечение (лечебная физкультура, научно не подтверждаются [Bontke массаж и трудотерапия) при травмах С, Boake С, 1996]. В ряде случаев и деформациях опорно-двигательно манипуляции, направленные на уве го аппарата. — Москва, 1969.

личение объема движений в анки 5. Контрактура // БМЭ. — Т.11.— Моек лозированном суставе, выполняют Патологические последствия обездвиженности • ва: Советская Энциклопедия, 1979. Beale A. Monitoring the mobility in Bed//Med.Biol.Eng.Comput.-1985.-№ — С. 962-976.

6. Корж А. А., Логачев К.Д. Гетеро- 23.-P.466.

топически оссификаты // Руководство 17.Bontke C, Boake С Principles по ортопедии и травматологии.— I. of brain injury rehabilitation /In:

II.— М.: Медицина, !967.—С. 496-515. Braddom R. (ed). Physical medicine 7. Королев СБ. Диагностика и опера- and rehabilitation.-W.B.Saunders тивное лечение посттравматичес- Compony.-1996.-P. 1027-1051.

ких разгибательных контрактур лок- 18.Buschbacher R.Heterotopic ossifica тевого сустава: Методические реко- tion: a review//Crit.Rev. Phys.Med.

мендации.- Н. Новгород, 1991.

Rehab.- 1992.-№ 4.-P.199.

8. Крупко ИЛ. Контрактуры и туго- 19.Coventry M.B., Scanlon P.W. The use подвижности суставов после of radiation to discourage ectopic огнестрельных ранений конечностей. bone//J.Bone Joint Surg. Am. — Медгиз, 1946. 198-№63. -P.201.

9. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., 2O.Freed J.H., Hahn H., Menter R.

Чистякова Н.А. Руководство по et al. The use of the three-phase реабилитации больных, частично bone scan in the early diagnosis of утративших трудоспособность.- heerotopic ossification and in the evau Л.:Медицина, 1981.

ation idroneltherapy//Paraplegia. 10. Лепский С.С. Озокеритотерапия 1982.-№20.-P.208.

контрактур //Контрактуры и их ле- 21.Garland D.E., Blum C.E., Wa чение: Под ред. Н.Н. Прио- ters R.L. Periarticular heterotopic ossi рова. — Москва: Медгиз, 1945.- fication in head-injured adults С.23-28.

//J.Bone Joint Surg.Am.-1981. 11.Нейман И.З., Рабов В.К. Способ № 62.-P. 1143.

предупреждения постиммобилизаци- 22.Garland D.E., Razza B.E., Wa онных контрактур коленного сустава: ters R.L. Forceful joint manipulation Методические рекомендации. — Са- inhead-injured adults with heteroto ратов, 1981.

pic ossification //J.CIin. Orthop. 12.Никифорова Е.К. Контрактуры 1982.-№169.-P. 133.

суставов нижней конечности // Конт- 23.Krouskop Т., Noble P., Garber S., рактуры и их лечение: Под ред. Н.Н.

Spencer W. The effectivenes of pre Приорова. — Москва: Медгиз, 1945.- veive management in reducing the С.3-11.

occurence of pressure sores 13.Русецкий ИИ. Контрактуры конеч- //J.Rehabil.Res.Dev.-1983.-№20. ностей— Москва, 1954. P.74-83.

Н.Трубников В.Ф. Травматология 24.National Pressure Ulcer Advisory и ортопедия. — Киев: «Вища шко- Panel: Pressure ulcers: incidence, ла, 1986. —С.558-564.

economics, risk assessment. Consen 15.Шехтман СР. Лечебная физ sus development conference statement.

культура и механотерапия в лечении West Dundee, IL, S-N Publications, контрактур//Контрактуры и их ле 1989.

чение:Под ред. Н.Н.Приорова.— 25.Salcid R., Hart D., Smith A. The pre Москва: Медгиз, 1945.—С. 28-34.

vention and management of pressure 16.ВагЬепе1 J., Fergeson-Pell M., ulcers /In: Braddom R. (ed). Physi 116* Реабилитация больных с двигательными нарушениями cal medicine and rehabilitation. - //l nt. J. Dermat ol. -1982. -№21.

W.B. Saunders Compony. —1996. - -P.437^44.

P.630-647. 28.Stover S.L., Hahn H.R., Miller J.M.

26.Spielman G., Gennarelli N.A., Rogers Disodium etidronate in prevention of C.R. Disodium etidronate: its role in heterotopic ossification following preventing heterotopic ossification in spinal cord injury// Paraplegia. severe head injury//Arch.Phys.Med. 1976.-№ 14.-P146.

Rehabil.-1983.-№64.-R539. 29.Yarkony G. Pressure ulcers: a review 27.Staas W., LaMantia J. Decubitus ulcers //Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994. and rehabilitation medicine №75. —P.908-917.

Часть II РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Глава МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ Под мозговым инсультом понимают мозговой инсульт, является очень остро возникающий дефицит мозго важной медицинской и социальной вых функций, вызванный нетравма проблемой.

тическим повреждением головного мозга вследствие гипоперфузии, ок клюзии или разрыва церебральных 4.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ кровеносных сосудов, характери ВОЗМОЖНОСТИ зующийся расстройством сознания ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ и/или двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями, кото Среди постинсультных дефектов, рые длятся боле суток [Roth инвалидизирующих больных, веду Е., 1996]. Заболеваемость мозговым щая роль принадлежит двигатель инсультом в разных странах варьи ным нарушениям, к основным из рует от 0.2 до 3 случаев на 1000 на которых относятся центральные па селения;

в России ежегодно диагно раличи и парезы, атаксия, апраксия.

стируют свыше 300 000 инсультов в У части больных после инсульта год, в США — около 500 000 [Ви происходит частичное или полное ленский Б.С.,1995]. Согласно миро спонтанное восстановление нару вой статистике, происходит посте шенных функций. Так, по данным пенное «омоложение» больных с В.С.Рябовой [1986], к концу пер мозговым инсультом: по данным Е.

вого года после инсульта двига Roth u R.Harvey[1996], в Америке в тельные нарушения наблюдались настоящее время до 30% случаев за лишь у 49,7% больных, в том числе болеваний приходится на лиц моло грубые — у 11,5%.

же 65 лет.

Скорость и степень спонтанного Смертность от мозгового инсуль- восстановления зависит от ряда фа та достаточно высока: так, в России кторов, к которым в первую оче и странах СНГ в течение ближай- редь относятся период заболевания шего месяца с момента заболевания (давность инсульта), размеры и ло умирают около 30%, а к концу года кализация очага поражения.

— 45-48% больных. 25-30% пере Согласно современным представ живших инсульт остаются инвали лениям, обратное развитие невроло дами, к трудовой деятельности гического дефицита обусловлено в возвращается не более 10—12% [Ви первую очередь восстановлением ленский Б.С, 1995]. Поэтому реа функциональной активности мор билитация больных, перенесших фологически сохранных, но времен 120 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями но дезорганизованных нейронов, четыре периода: острый —до 6-ти расположенных перифокально. Этот недель, ранний восстановительный процесс истинного восстановления —до 6 месяцев, поздний восстанови связан с такими наступающими в тельный — до одного года, резиду первые недели после инсульта явле- альный [Столярова Л.Г., 1978].

ниями, как ликвидация отека,разви Локализация очага поражения тие системы коллатерального кро также относится к наиболее значи вообращения и восстановление пер мым прогностическим факторам, фузии. Если патологический очаг поскольку определяет как характер велик, и в нем преобладают струк и выраженность функционального турные (разрушение клеток), а не дефекта, так и степень восстановле нейродинамические изменения, то ния нарушенных функций [Кадыков возможности истинного восстанов А.С., 1997]. Наименьшее восстанов ления резко ограничено. Помимо ление обычно наблюдается при рас истинного восстановления, регресс пространении очага поражения на симптоматики может обусловлен заднее бедро внутренней капсулы, реорганизацией нормальных физио где проходят основные двигатель логических соотношений между раз ные пути (клинически такой лока ными мозговыми структурами, при лизации инсульта соответствует на нимающими участие в осуществле личие гемипаралича Вернике-Ман нии данной функции. Реорганиза на, при котором выраженность дви ция функций становится возмож гательных нарушений в нижней и ной благодаря пластичности нерв верхней конечности приблизитель ной системы и определенной поли но одинаковы, отмечается высокая функциональности нейронов голов спастичность мышц). Очаги пораже ного мозга. При обширных, распро ния в правом полушарии или в лоб страненных патологических процес ных долях могут сопровождаться сах возможности реорганизации развитием психопатологических функций ограничены.

синдромов, угнетением психической и двигательной активности, что, в Процессы истинного восстанов свою очередь, приводит к снижению ления и функциональной реоргани темпа восстановления сложных дви зации наиболее активно протекают гательных функций и навыков. При в ранние сроки после инсульта, со небольших корковых очагах прогноз ответственно и восстановление эле восстановления наиболее оптими ментарных двигательных функций стичный. Отрицательное влияние на происходит в основном в первые восстановление движений оказыва 3—5 месяцев от начала заболевания ют расстройства мышечно—сустав [Кадыков А.С, 1997]. По мере уве ного чувства, артропатии. Очень ва личения давности инсульта на мес жно и то, насколько активно боль те повреждения мозговой ткани ной участвует в реабилитационном формируются кистозные образова процессе,насколько он осознает не ния либо глиозные рубцы. В соответ обходимость восстановительного ствии со стадиями пато- и саноге лечения. Когнитивные и выражен нетических процессов, развиваю ные психоэмоциональные наруше щихся при инсульте и в постин ния, тяжелые сопутствующие сома сультный период, условно выделяют Мозговой инсульт « тические заболевания также пре- 4.2.РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ пятствуют активной реабилитации, МЕРОПРИЯТИЯ В ОСТРОМ И отрицательно влияя на восстановле- РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ние движений и социальную реада- ПЕРИОДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ В птацию.

УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Помимо потенциала к восстано влению, которым обладает сам Продолжительность острого перио больной, степень преодоления де- да при инсульте определяется нача фекта зависит от своевременной и лом регресса дислокационных явле правильной организации медицин- ний и отека головного мозга. При ской реабилитации. Реабилитаци- кровоизлиянии эта продолжитель онные мероприятия предназначены ность колеблется от 1.5 до 6 недель, дополнять и ускорять спонтанное при инфаркте мозга — от 1 до восстановление, а при невозмож- 3-4-хнедель [Кадыков А.С.,1997].В ности истинного восстановления остром периоде все лечебные меро либо реорганизации нарушенных приятия направлены на спасение функций (при обширных дефектах жизни больного. Восстановительные мозговой ткани либо значительной мероприятия должны начинаться давности инсульта) должны быть как можно раньше, но лишь после направлены на реадаптацию боль- того, как минует угроза для жизни ного, приспособление его к дефек- пациента, при стабилизации жиз ту и восстановление самообслужи- ненно важных функций, в первую вания. Основные принципы реаби- очередь — гемодинамических пока литации больных, перенесших зателей. При этом лечение положе мозговой инсульт, соответствуют нием, массаж, пассивную и дыха общепринятым (раннее начало, си- тельную гимнастику можно начи стематичность и длительность, нать с первых дней инсульта, срок комплексность, поэтапность. Вос- же начала активных реабилитацион становительное лечение начинает- ных мероприятий (активные упраж ся уже в острый период инсульта, в нения, переход в вертикальное по период пребывания больного в ложение, вставание, статические на неврологическом стационаре обще- грузки) очень индивидуален и зави го типа. Через 3—6 недель, по ми- сит от характера и выраженности новании острого периода, больного нарушения мозгового кровообраще переводят в реабилитационное от- ния, сопутствующих заболеваний.

деление стационара. Если после Активизация больных проводится выписки из реабилитационного от- при условии ясного сознания и от деления больной продолжает нуж- носительно удовлетворительного даться в реабилитации,ее продол- соматического состояния, при не жают осуществлять амбулаторно, в больших кровоизлияниях, малых и условиях реабилитационного отде- средних инфарктах — в среднем с ления поликлиники или реабили- 5—7—го дня инсульта, при обшир тационного центра. Задачи и сред- ных кровоизлияниях и инфарктах — ства реабилитации в зависимости на 7 —14 сутки.

от периода заболевания существен Основные реабилитационные но различаются.

мероприятия в остром и раннем 122 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями но в подогретом виде по 2 мл 5% восстановительном периодах ин или 1 мл 10% раствора 1—2 раза сульта включают кинезотерапию, в сутки;

массаж, назначение медикаментоз — нифедипин по 10—30 мг 3 раза в ных средств.

день(под контролем артериаль ного давления).

4.2.1.Медикаментозные средства При ишемическом инсульте сре Существует вполне правомерная то- ди мер, интенсифицирующих пер чка зрения, согласно которой этио- фузию мозга и коллатеральное кро логическое и патогенетическое ме- вообращение, применяется гипер дикаментозное лечение инсульта, ъолемическая гемодилюция'. внут хотя и приводит к восстановлению ривенное капельное введение низ нарушенных функций, но не может комолекулярных декстранов (рео быть отнесено к реабилитации, по- полиглюкин, реомакродекс в тече скольку под реабилитацией пони- ние 5—7 дней 2 раза в сутки по мают систему мероприятий, направ- 250—400 мл за 60—120 мин до сни ленных на преодоление дефекта, ин- жения гематокрита до 30—35%).

валидизирующего больного, на вос- Усиление мозгового кровотока становление бытовой и социальной (при ишемическом инсульте) дос активности. В то же время медика- тигается также назначением кавин ментозная терапия является тем фо- тона внутривенно капельно по ном, который должен обеспечивать мг в 500 мл изотонического рас наиболее эффективное восстановле- твора натрия хлорида в течение ние, стимулировать растормажива- 90—120 минут (противопоказан при ние временно инактивированных выраженных ишемических пораже клеток головного мозга. Среди пре- ниях сердца).

паратов, активизирующих нервные В наши задачи не входит рас элементы и повышающих уровень смотрение препаратов, действие метаболизма в нейронах, в остром которых направлено на коррекцию периоде инсульта рекомендуют сле артериального давления и сердеч дующие [Виленский Б.С.,1995]:

ной деятельности, на нормализа — церебролизин внутривенно ка- цию системы гемостаза, на преду преждение инфекционных ослож пельно 1—2 раза в сутки по 10—20 мл в 300 мл изотоничес- нений и пр., а также изложение во просов дифференцированного ме кого раствора натрия хлорида в дикаментозного лечения ишемиче течение 45—60 минут, либо ского и геморрагического инсуль струйно по 5 мл;

тов;

подробные сведения об этом — актовегин (солкосерил) внутри можно получить из специальных венно капельно 1—2 раза в сутки руководств (Сосудистые заболева по 5-10 мл (200-400 мг) в 250 мл ния нервной системы /под ред изотонического раствора натрия Е.В.Шмидта.- М.: Медицина, 1975;

хлорида в течение 60 минут, либо Виленский Б.С. Инсульт. — Спб:

струйно в тех же дозах, под конт Медицинское информационное ролем уровня гликемии;

агенство, 1995;

В.Н. Шток. Лекарст — токоферол-ацетат внутримышеч Мозговой инсульт • венные ангионеврологии.—М.: (рука приведена, супинирована, со Медицина, 1984). гнута в локтевом и кистевом суста По миновании острого периода вах, пальцы сжаты в кулак, нога ро переходят на пероральный прием тирована кнаружи, выпрямлена, нейротрофных и вазоактивных пре- стопа отвисает и ротирована паратов (ноотропил, Кавинтон, ин- внутрь) может быть связано с дли стенон.танакан и др.). тельным пребыванием паретичных При раннем и выраженном по- конечностей в одном и том же по вышении мышечного тонуса назна- ложении в раннем периоде болезни:

чают миорелаксанты: мидокалм по постоянная афферентация с мышц, 50 —150мг три раза в день,баклофен точки прикрепления которых сбли по 10—20 мг три раза в день, сирда- жены, повышает рефлекс растяже луд по 1-4 мг трижды в день. ния и приводит к образованию в центральных отделах нервной систе мы застойных очагов возбуждения 4.2.2. Кинезотерапия [Столярова Л.Г.и соавт., 1978].Поэ тому очень важно предотвращение Кинезотерапия в острый период длительной фиксации конечностей инсульта проводится в форме ле- в одном и том же положении. Суще чебной гимнастики, основными ствуют различные варианты укладок элементами которой являются ле- паретичных конечностей. G.Foerster чение положением, пассивные и [1936], впервые предложивший ле ативные движения, дыхательная чение положением, обосновал целе гимнастика. На основе активных сообразность укладки парализован движений в дальнейшем строится ных конечностей при положении обучение ходьбе и самообслужива- больного на спине, в позе, противо нию. К общим принципам при положной позе Вернике —Манна, с проведении гимнастики относятся: растяжением гипертоничных мышц недопустимость утомления, посте- сгибателей, пронаторов и аддукто пенное увеличение нагрузок, дози- ров руки, разгибателей и аддукто рование усилий.Лечение положени- ров ноги. С.И.Уварова-Якобсон ем и пассивную гимнастику при не- [1941] детализировала эту укладку, а осложненном ишемическом ин- Г.Р.Ткачева [1964] на ее основе раз сульте начинают на 2—4-й день бо- работала методику, предполагаю лезни, при кровоизлиянии в мозг— щую периодическую смену укладок на 6—8—й день (при условии ста- конечностей в положении больного бильности гемодинамики и общего на спине и на здоровом боку.Уклад состояния больного). ка в положении на спине проводит Лечение положением имеет целью ся в позе, противоположной позе придание парализованным конеч- Вернике — Манна (рис.4.1). Пара ностям правильного положения в лизованную руку кладут на подушку течение того времени, пока больной так, чтобы вся рука и плечевой сус находится в постели. В настоящее тав находились на одном уровне в время полагают, что развитие геми- горизонтальной плоскости. Затем плегической контрактуры с форми- руку отводят в сторону до угла 90° рованием позы Вернике—Манна (при болях начинают с меньшего 124 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.1. Укладка парализованных конечностей в положении больного на спине (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) Рис. 4.2. Укладка парализованных конечностей в положении больного на здоровом боку (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) Рис. 4.4. Вариант укладки больного на парализованной стороне ( по J.Vanteighem и соавт, 1991) Рис. 4.4. Вариант укладки больного на Рис. 4.3. Вариант укладки больного на здоровой стороне спине ( по J.Vanteighem и соавт., 1991) ( по J.Vanteighem и соавт., 1991) Мозговой инсульт угла отведения, постепенно увели- выпрямлены. Бедро парализованной чивая его до 90°), выпрямляют и су- ноги разогнуто и уложено на по душку. Укладка на парализованной пинируют. Кисть с разогнутыми и стороне (рис.4.4): голова стабилизи разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а пред- плечье — мешоч- руется в удобном положении, туло ком с песком. Нога на стороне па- вище слегка развернуто и поддер ралича сгибается в коленном суста- живается подушками со стороны спины и ноги. Положение руки на ве под углом 15—20°(под колено подкладывают валик), стопа приво- стороне гемиплегии: рука полно дится в положение тыльного сгиба- стью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе — сгиба ния под углом 90° и удерживается в таком положении путем упора сто- ние 90° и ротация кнаружи, в локте пы о деревянный ящик, прикреп- вом и кистевом суставах — макси ленный к спинке кровати и обтяну- мально возможное разгибание, паль тый мягким чехлом, либо с помо- цы разогнуты. Положение ноги на щью специального футляра, в кото- стороне гемиплегии: бедро разогну то, в коленном суставе — легкое рый помещаются стопа и голень.

сгибание. Положение здоровой ру Укладка в положении на здоровом ки: лежит на туловище или на по боку (рис.4.2) проводится с прида душке. Положение здоровой ноги:

нием парализованным конечностям лежит на подушке, слегка согнута в сгибательной позы. Руку сгибают в коленном и тазобедренном суста плечевом и локтевом суставах и по вах, в положении шага. Укладка на мещают на подушку, ногу сгибают в здоровой стороне (рис.4.5): голова тазобедренном, коленном и голено расположена в удобном положении стопном суставах, помещая на дру на одной линии с туловищем, туло гую подушку. Если мышечный тонус вище слегка повернуто вперед. По еще не повысился, укладки в поло ложение руки на стороне гемипле жении на спине и здоровом боку гии: рука лежит на подушке, согну меняют каждые 1.5—2 часа. В случа та в плечевом суставе под углом ях раннего и выраженного повыше 90°и вытянута вперед. Положение ния тонуса лечение положением на ноги на стороне гемиплегии: нога спине длится 1.5—2 часа, а на здоро слегка согнута в тазобедренном и в вом боку — 30—50 минут [Ткачева коленном суставах, голень и стопа Г.Р., 1964,1978].

уложены на подушку. Положение Существуют и иные варианты ук здоровой руки: в удобном для боль ладок. Так, J.Vantieghem и соавт.

ного положении. Положение здоро [1991] рекомендуют чередование ук вой ноги: разогнута в коленном и ладок больного на спине, на здоро тазобедренном суставах.

вой и на парализованной стороне.

Укладка на спине (рис.4.3): голова При лечении положением особое располагается на подушке, шею не внимание следует обращать на то, сгибать, плечи поддерживаются по- чтобы на стороне парализации вся душкой. Парализованная рука лежит рука и ее плечевой сустав находи на подушке на небольшом расстоя- лись на одном уровне в горизон нии от туловища, выпрямлена в ло- тальной плоскости во избежании ктевом и кистевом суставах, пальцы растяжения сумки плечевого суета 126 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями ва под действием силы тяжести ко сумки плечевого сустава применя нечности. Такое растяжение при па ется прием «ввинчивания» головки раличе мышц, фиксирующих плече плечевой кости в суставную впади вой сустав, происходит достаточно ну: методист одной рукой фиксиру часто, сопровождаясь возникнове ет плечевой сустав, другой рукой нием болей.

обхватывает согнутую в локтевом Пассивные движения улучшают суставе руку больного и совершает кровоток в парализованных конеч- круговые движения, надавливая в ностях, могут способствовать сниже- сторону плечевого сустава [Инозем нию мышечного тонуса, а также цева А.С., 1941]. Среди пассивных стимулируют появление активных упражнений необходимо выделить движений благодаря рефлекторному пассивную имитацию ходьбы, кото влиянию афферентной импульса- рая служит подготовкой больного к ции, возникающей в мышцах и сус- ходьбе еще в период его пребыва тавах парализованных конечностей. ния в постели: методист, обхватив Опыт Л.Г.Столяровой и соавт.(1978] руками нижнюю треть голеней обе свидетельствует о том,для уменьше- их ног, согнутых в коленном суставе, ния мышечной гипертонии и преду- совершает их попеременное сгиба преждения синкинезии пассивные ние и разгибание в коленных и та движения следует начинать с круп- зобедренных суставах с одновремен ных суставов конечностей, по- ным скольжением стоп по постели.

степенно переходя к мелким.

При выполнении пассивных дви Пассивные движения выполняют жений особое внимание уделяется как на больной, так и на здоровой подавлению синкинезии в парали стороне, в медленном темпе (быст зованных конечностях. При движе рый темп может способствовать по ниях нижней конечностью с целью вышению тонуса), плавно, без рыв препятствия появлению синкинезии ков. Для этого методист одной ру в паретичной руке больному реко кой обхватывает конечность выше мендуют сцепить пальцы кистей рук сустава, другой — ниже сустава, со в положении «замок», либо обхва вершая затем движения в данном тить ладонями локтевые суставы, суставе в возможно более полном как изображено на рис.4.6. Возмож объеме. Число повторов по каждой но также использование следующе из суставных осей составляет 5—10.

го приема: в то время как методист Пассивные движения сочетают с производит пассивные движения в дыхательной гимнастикой и обуче паретичной ноге, больной с помо нием больного активному расслаб щью здоровой руки совершает паре лению мышц. При выполнении пас тичной рукой движение, обратное сивных движений в плечевом суста синкинетическому. Для предупреж ве в связи с риском травматизации дения синкинезии в ноге при вы параартикулярных тканей не реко полнении движений верхними ко мендуется выполнять резкое отведе нечностями ногу на стороне пареза ние и сгибание паретичной руки в можно фиксировать лонгетой.

плечовом суставе, резкое заведение С пассивных движений начинает руки за голову [Kumar R.et al, 1990].

ся занятие лечебной гимнастикой;

Для предупреждения растяжения вслед за пассивными движениями Мозговой инсульт • ждающиеся выполнением движе ния. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражне ний статического характера, как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегмен тов конечности в приданном им по ложении, при этом очень важно вы брать правильное исходное положе ние. В таблице 4.1 приведены неко торые упражнения статического ха рактера.

Упражнения динамического хара ктера выполняются в первую оче редь для мышц, тонус которых обы чно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгиба телей предплечья,кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале дол жен мысленно представить себе за данное движение, а затем попы таться выполнить его,давая словес Рис. 4.6. Позы рук пациента для ную оценку производимым дейст преодоления синкинезий виям) и с движений в облегченных (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) условиях. Облегченные условия предполагают устранение тем или переходят к выполнению активных.

иным путем действия силы тяжести Активную гимнастику при отсут и силы трения, затрудняющих вы ствии противопоказаний начинают полнение движений. Для этого ак при ишемическом инсульте через тивные движения выполняют в го 7—10 дней, при геморрагическом — ризонтальной плоскости на глад через 15—20 дней от начала болез кой скользкой поверхности, ис ни. Основное требование — строгое пользуют системы блоков и гамач дозирование нагрузки и постепен ков (рис.4.14), а также помощь ме ное ее наращивание. Дозирование тодиста, который поддерживает сег нагрузки осуществляется амплиту менты конечности ниже и выше дой, темпом и количеством повто работающего сустава.

рений движения, степенью физичес кого напряжения. Выделяют упраж Особое внимание уделяется вы нения статического напряжения, работке изолированных движений в при которых происходит тоническое суставах. Для этого используют при напряжение мышцы, и упражнения ем легкого сопротивления активно динамического характера, сопрово му движению, что позволяет мето 128 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ СТАТИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) № Упражнение Исходное положение и методика выполнения 1 Статическое напряжение мышц, разгибаю- Лежа на горизонтальной плоскости на спи щих кисть (рис. 4.7) не, плечо параллельно туловищу, предпле чье согнуто под углом 90° и занимает верти кальное положение. Методист поддержива ет предплечье больного, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих кисть.

2 Статическое напряжение мышц, сгибающих Лежа на горизонтальной плоскости на спи предплечье (рис. 4.8) не, плечо параллельно туловищу, предпле чье согнуто под углом 90° и занимает верти кальное положение. Методист поддержива ет предплечье в этом положении, взявшись за кисть больного, больной старается осу ществить статическое напряжение мышц, сгибающих предплечье.

3 Статическое напряжение мышц, разгибаю- Лежа на горизонтальной плоскости на спи щих предплечье (рис. 4.9) не. Руку, разогнутую в локтевом суставе на 180°, поднимают вверх. Методист, взявшись за плечо, удерживает руку в вертикальном положении, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибаю щих предплечье.

4 Статическое напряжение мышц, осуществ- Лежа на горизонтальной плоскости на спи ляющих тыльное сгибание стопы (рис. 4.10) не, руки вдоль туловища, здоровая нога со гнута в коленном суставе и опирается сто пой о постель, паретичная нога укладывает ся на здоровую, голень располагается в го ризонтальной плоскости. Больной старает ся осуществить статическое напряжение мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы.

Напряжение мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы 5 Статическое напряжение мышц, разгибаю- Лежа на горизонтальной плоскости на спи щих голень (рис. 4.11) не, руки вдоль туловища, здоровая нога со гнута в коленном суставе и опирается сто пой о постель, паретичная нога укладывает ся на здоровую, затем голень паретичной ноги разгибается в коленном суставе на 180° и поддерживается методистом. Боль ной старается удержать голень в приданном вертикальном положении.

Мозговой инсульт • Таблица 4.1 (продолжение) 6 Статическое напряжение мышц-сгибателей Лежа на животе, согнутая в коленном суста голени (рис. 4.12) ве под углом 90° голень располагается в вертикальной плоскости и поддерживается методистом. Больной старается удержать голень в приданном вертикальном положе нии.

7 Статическое напряжение мышц-сгибателей Лежа на горизонтальной плоскости на спи бедра (рис. 4.13) не, паретичная нога сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суста вах, голень поддерживается методистом.

Больной старается удержать бедро в при данном вертикальном положении Рис. 4.7. Упражнение для статического Рис. 4.8. Упражнение для статического напряжения мышц, разгибающих кисть напряжения мышц, сгибающих предплечье (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) Рис. 4.9. Упражнение для статического Рис. 4.10. Упражнение для статического напряжения мышц, напряжения мышц, осуществляющих разгибающих предплечье тыльное сгибание стопы (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) 130 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.14. Система гамаков и блоков для облегченных движений (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) Рис. 4.11. Упражнение для статического напряжения мышц, разгибающих голень (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) Рис. 4.12. Упражнение для статического напряжения мышц — сгибателей голени (по Л.Г. Столяровой, Г.Р Ткачевой, 1978) Рис. 4.15. Дорожка со следами стоп и установленными дощечками Рис. 4.13. Упражнение для статического для тренировки ходьбы напряжения мышц — сгибателей бедра (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р Ткачевой, 1978) Мозговой инсульт « диету дифференцированно регули- — до 15 минут. Затем начинается ровать напряжение в отдельных мы- обучение сидению со спущенными шечных группах. При этом необхо- ногами (при этом руку на стороне димо следить за правильным дыха- гемипареза фиксируют косыночной нием (не допускать задержек дыха- повязкой для предупреждения рас ния, производить растяжение гипер- тяжения суставной сумки плечевого тоничных мышц на выдохе). Выпол- сустава). При сидении здоровую но няются все возможные в данном су- гу периодически укладывают на па ставе движения, темп движений ме- ретичную для обучения пациента дленный. Поскольку в основе выра- распределению массы тела на паре ботки двигательных навыков лежит тичную сторону.

образование условных связей между Вслед за этим переходят к обу различными корковыми анализато чению стояния около кровати на рами, то в гимнастических упражне обеих ногах и попеременно на па ниях широко используются различ ретичной и здоровой ноге (фикси ные формы афферентации (стиму руя коленный сустав на поражен ляция проприо- и экстерорецепто ной стороне с помощью рук мето ров, наглядный показ и объяснение диста или лонгеты), ходьбе на упражнений, упражнения перед зер месте, затем — ходьбе по палате и калом).

коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки — с К концу острого периода услож помощью трехопорного костыля, няется характер активных движе палки. Важно выработать у боль ний, увеличивается темп и число ного правильный стереотип ходь повторений, начинают проводится бы, который заключается в содру упражнения для туловища (легкие жественном сгибании ноги в тазо повороты и наклоны в сторону, сги бедренном, коленном и голено бание и разгибание).

стопном суставах. Для этого ис Начиная с 8—10 дня при ишеми пользуют следовые дорожки, при ческом и с 3—4-й недели при ге чем для тренировки «тройного сги чоррагическом инсульте, если поз бания» ноги на стороне пареза ме воляет общее состояние и состоя жду следами стоп устанавливают ние гемодинамики, больного начи деревянные дощечки высотой 5— нают обучать сидению. Вначале см. (рис. 4.15). Последним этапом больному 1—2 раза в сутки на 3— обучения ходьбе является трени минут придают полусидячее поло ровка ходьбы по лестнице. При жение с углом посадки около 30°. В ходьбе паретичная рука пациента течение нескольких дней под конт обязательно должна фиксироваться ролем пульса увеличивают как угол, косыночной повязкой. Все реаби так и время сидения. Ускорение литационные мероприятия должны пульса при перемене позы не долж проводиться таким образом, чтобы но превышать 20 ударов в минуту, не только получить максимально при возникновении выраженной та возможный восстановительный эф хикардии уменьшают угол посадки фект, но и чтобы избежать возмож и продолжительность процедуры.

ность травматизации парализован Обычно через 3—6 дней угол подъе ных конечностей. Методические ма доводят до 90°, а время сидения 132 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.16. Перемещение больного на постели в сторону Рис. 4.19. Переход из положения лежа в (по J.Vantieghem и соавт., 1991) положение сидя (по J.Vantieghem и соавт, 1991) Рис. 4.17. Перекатывание через здоровую сторону (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Рис. 4.20. Вставание из положения сидя (по J.Vantieghem и соавт., 1991) приемы наиболее щадящего ухода за больным с гемипарезом отраже ны в таблице 4.2.

Параллельно с обучением боль ного ходьбе начинают работу по восстановлению бытовых навыков:

одеванию, приему пищи, выполне нию процедур личной гигиены.

Методические приемы восстановле Рис. 4.18. Перекатывание через ния самообслуживания отражены в парализованную сторону таблице 4.3.

(по J.Vantieghem и соавт., 1991) Мозговой инсульт « Таблица 4. ПРИЕМЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ С ГЕМИПАРЕЗОМ С по J. Vantieghem и соавт., 1991) Прием Методика выполнения Перемещение больного Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах и на постели опираются на стопы. Помощник вначале приподнимает таз больного и перемещает его в сторону, затем при помощи подушки (рис. 4.16) перемещаются плечи больного.

Перекатывание через Пассивное: парализованная нога согнута в коленном суставе, здоровую сторону руки больного соединены вместе. При перекатывании больного (рис.4.17) придерживают за плечо и бедро. Активное: больной держит руки сведенными вместе, переносит парализованную ногу через здоровую, начиная от бедра.

Перекатывание через Помощник придерживает плечо и колено на парализованной парализованную сторону стороне, больной переносит здоровую руку и ногу на другую (рис.4.18) сторону Переход из положения Пассивный: больного в положении с согнутыми коленями лежа в положение сидя перекатывают через парализованную сторону, при переходе (рис.4.19) в положение сидя больной здоровой рукой опирается о край кровати.

Активный: больной лежит на парализованной стороне.

Для того, чтобы сесть, он опирается на край кровати своей здоровой рукой, в это время помощник поддерживает бедро пациента и направляет плечо на здоровой стороне кверху.

Вставание из положения Перед больным устанавливается табуретка. Пациент вытягивает сидя парализованную руку вперед, поддерживая ее здоровой рукой, (рис.4.20) наклоняется вперед так, чтобы голова оказалась кпереди от стоп, и приподнимается. Помощник стоит со стороны гемипареза, придерживая больного, при этом одна рука помощника расположена на области здорового тазобедренного сустава, другая — на колене парализованной ноги.

Перемещение со стула в Пассивное: помощник стоит перед больным, обхватывает постель или с постели на больного за плечи, удерживая выпрямленную парализованную стул руку между своим плечом и туловищем, колено парализованной (рис.4.21) ноги зажато между коленями помощник. Вес тела больного переносится на его стопы, затем помощник направляет плечи больного вперед и вниз, добиваясь того, чтобы стопы больного оторвались от пола. Затем перемещается туловище больного.

Активное: больной спускает ноги на пол, стопы находятся на од ной вертикали с коленями, сцепленные руки вытягивает вперед.

Стопы отрываются от пола, и вес тела переносится вперед, больной перемещается к стулу или постели. Помощник удержи вает больного за бедра и направляет движения, обеспечивая их плавность. Для облегчения наклона больного впереди него можно поставить табуретку, на которую пациент сможет при вставании опереться вытянутыми руками.

134 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4.2 (продолжение) «Ходьба» в положении Пассивная: вес больного поочередно переносится с одной сидя стороны на другую, при этом больной пассивно переставляет (рис.4.22) стопы. Руки сцеплены и вытянуты вперед.

Активная: больной самостоятельно совершает вышеуказанные движения, руки вытянуты вперед Ходьба Помощник стоит перед больным. Парализованная рука (рис.4.23) помещается на плечо помощника, помощник поддерживает парализованную руку, подведя свою руку под плечо больного.

Другая рука помощника расположена на тазовом поясе пациента и направляет передвижение Помощник может также располагаться со стороны гемипареза и поддерживать плечо и кисть парализованной руки.

Рис. 4.21. Перемещение со стула в постель Рис. 4.22. «Ходьба» в положении сидя или с постели на стул (по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J Vantieghem и соавт., 1991) Мозговой инсульт • 4.2.3. Массаж Массаж при отсутствии противопо казаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение поло жением — при неосложненном ишемическом инсульте на 2—4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг — на 6—8-й день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж мышц может влиять на состояние мышечного тонуса: при спастичес ких параличах и парезах энергичное раздражение тканей приводит к Рис. 4.23. Ходьба увеличению спастичности. Увели (по J.Vantieghem и соавт., 1991) чить спастику может и быстрый Таблица 4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ БЫТОВЫХ НАВЫКОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Навык Методика выполнения Раздевание Больной: следит за сохранением равновесия;

(рис.4.24) парализованную руку размещает между коленями таким образом, чтобы подавить патологические синкинезии;

с помощью здоровой руки снимает воротник рубашки через голову;

вытягивает здоровую руку из рукава, зажимаемого рукой, которая находится на коленях;

здоровой рукой снимает одежду с парализованной руки.

Методист: контролирует равновесие пациента;

удерживает парализованную руку в вытянутом положении;

помогает подавлять синкинезии в парализованной руке.

Одевание Больной: сидит в позе «нога на ногу»;

брюк одевает брюки на парализованную ногу при помощи здоровой руки;

рис.4.25) переставляет парализованную ногу на пол так, чтобы пятка находилась на одной вертикали с коленом;

здоровую ногу протягивает в брючину.

Перед завершением натягивания брюк больной должен убедиться в том, что хорошо удерживает равновесие в положении стоя.

Для повышения устойчивости он может опереться о стол.

Методист: направляет руку больного во время первой фазы одевания;

контролирует перенос тела пациента на парализованную ногу;

помогает фиксировать колено парализованной ноги во время второй фазы одевания.

136 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4.3 (продолжение) Одевание Больной: помещает майку на бедро здоровой ноги глубоким вырезом майки ворота вниз;

парализованную руку зажимает между коленями для подавления патологических синкинезий;

при помощи здоровой руки (рис.4.26) одевает майку на парализованную руку до уровня ее локтя;

затем просовывает в рукав здоровую руку и при помощи здоровой руки одевает майку через голову. При одевании майки через голову туловище остается в положении легкого сгибания, затем больной разгибается и расправляет майку.

Методист: направляет парализованную руку пациента в рукав;

помогает при одевании майки через голову.

Одевание Больной: садится так же, как и при одевании майки;

рубашки размещает рубашку на колене парализованной ноги глубоким вырезом (рис.4.27) ворота вниз;

парализованную руку зажимает между коленями для подавления патологических синкинезий;

помещает рукав для парализованной руки между коленями;

здоровой рукой натягивает рукав на парализованную руку до уровня плеча;

подхватывает спинку рубашки и протаскивает здоровую руку через другой рукав.

Методист: направляет парализованную руку больного в рукав.

Одевание Больной: занимает исходную позицию, указанную на рисунке;

ботинок раскрывает носок большим, указательным и средним пальцами, надевает и носков носок.

(рис.4.28) Одевает ботинок на пальцы;

ставит стопу с ботинком на пол;

вставляет пятку в ботинок. Методист: при необходимости корректирует положение ботинка на первом этапе;

оказывает давление на парализованное колено на втором этапе.

Чистка зубов, Больной: убеждается в своей устойчивости;

по возможности выполняет причесывание, соответствующие процедуры обеими руками.

бритье, Методист: помогает больному сохранять равновесие: при необходимости макияж направляет парализованную руку больного. Необходимо делать короткие (рис.4.29) паузы для восстановления пациентом равновесия.

Прием Больной: сидит в удобной позе за столом (необходимо иметь простой, пищи хорошо сконструированный стол с нескользким покрытием);

(рис.4.30) парализованная рука вытянута вперед и лежит на столе.

Методист: направляет движения больного.

Открывание Больной: сидит на стуле или табуретке: отворачивает и заворачивает кран;

крана контролирует температуры воды здоровой рукой.

(рис.4.31) Методист: контролирует обе руки пациента.

Умывание Больной: поддерживает равновесие в положении сидя (оптимальной позой при помощи для сохранения равновесия в положении сидя является такая, при которой здоровой руки туловище слегка наклонено вперед, а парализованное плечо вытянуто);

(рис.4.32) помещает парализованную руку на раковину;

моет руку, лицо.

Методист: контролирует сохранение больным равновесия. За счет изме нения высоты стула возможно предупредить сокращение мышц руки в слу чае повышения мышечного тонуса, подвывих плеча за счет перерастяже ния капсулы плечевого сустава в случае мышечной гипотонии.

Мозговой инсульт • Таблица 4.3 (продолжение) Мытье Больной: берет в парализованную руку губку;

здоровой руки опирается здоровой рукой о раковину или стол.

с помощью Методист: направляет движения парализованной руки во время мытья;

парализован- поддерживает парализованную руку за локоть;

ной выводит плечо парализованной руки вперед.

(рис.4.33) Полотенце для вытирания перекидывается через парализованную руку самим больным или помощником.

Мытье ног Больной ставит здоровую ногу по средней линии, (рис.4.34) затем обхватывает двумя руками парализованную ногу в области колена;

закидывает парализованную ногу на здоровую;

моет парализованную ногу.

Методист: контролирует приведение здоровой ноги;

следит за размещением парализованной ноги.

В тот период, когда больной закидывает ногу на ногу и осуществляет мытье, необходимо следить за тем, чтобы центр тяжести проецировался на пятку парализованной ноги.

Личная Больной стоит перед раковиной;

гигиена переносит вес с больной ноги на здоровую;

моет себя.

(рис.4.35) Методист: помогает переносу веса теля пациента.

Если во время процедуры пациент теряет равновесие, необходимо делать небольшие перерывы, во время которых равновесие восстанавливается.

темп массажных движений (в то и щипцеобразное разминание. Мас время как медленный темп способ- саж начинают с проксимальных от ствует снижению мышечного то- делов конечности и продолжают по нуса). Поскольку при постин- направлению к дистальным отделам сультной гемиплегии имеется изби- (плече-лопаточный пояс — плечо — рательное повышение мышечного предплечье — кисть;

тазовый пояс тонуса, массаж у этих больных дол- — бедро — голень — стопа).При ра жен быть избирательным. Согласно боте с верхним плечевым поясом и рекомендациям Г.Р. Ткачевой рукой особое внимание уделяют [1978], при проведении массажа на массажу большой грудной мышцы,в мышцах, в которых тонус повышен, которой обычно тонус повышен применяется лишь непрерывное (применяют лишь поглаживание в плоскостное и обхватывающее по- медленном темпе) и дельтовидной глаживание как наиболее щадящий мышцы, в которой тонус обычно прием, который не меняет сущест- снижен (используют стимулирую венно мышечного тонуса. При мас- щие приемы в виде разминания, саже мышц-антогонистов использу- растирания и поколачивания в бо ют приемы поглаживания (плоско- лее быстром темпе). Такое воздей стное глубокое, щипцеобразное и ствие позволяет предотвратить или обхватывающее прерывистое), не- уменьшить боли в плечевом суставе сильное поперечное, продольное и паретичной руки [Столярова спиралевидное растирание, легкое Л.Г..Ткачева Г.Р., 1978]. Массаж неглубокое продольное, поперечное рекомендуется проводить длитель 138 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.24. Раздевание Рис. 4.26. Одевание майки (по J.Vantieghem и соавт, 1991) (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Рис. 4.25. Одевание брюк Рис. 4.27. Одевание рубашки (по J.Vantieghem и соавт, 1991) (по J.Vantieghem и соавт, 1991) Мозговой инсульт • Рис. 4.29. Чистка зубов, причесывание, бритье, макияж Рис. 4.28. Одевание ботинок и носков (по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Рис. 4.31. Открывание крана Рис. 4.30. Прием пищи (по J.Vantieghem и соавт, 1991) (по J.Vantieghem и соавт., 1991) 140 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.32. Умывание при помощи здоровой Рис. 4.34. Мытье ног руки (по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Рис. 4.33. Мытье здоровой руки с помощью Рис. 4.35. Личная гигиена парализованной (по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J.Vantieghem и соавт., 1991) Мозговой инсульт • но, на курс — до 30—40 сеансов. бильное состояние центральной и Продолжительность реабилита- мозговой гемодинамики и отсутст ционных мероприятий в условиях вии выраженных когнитивных нару стационара обычно не превышает шений, затрудняющих активную ре 1.5—2-х месяцев. При необходимо- абилитацию.

сти продолжить восстановительное К числу основных реабилитаци лечение больного переводят в учре- онных мероприятий, осуществляе ждение реабилитации амбулатор- мых в условиях амбулаторного реа ного типа. билитационного учреждения, отно сятся: медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, пси 4.3.АМБУЛАТОРНЫЕ хотерапия, восстановление высших РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ корковых функций, трудотерапия с МЕРОПРИЯТИЯ В элементами профориентации.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4.3.1. Медикаментозные средства Восстановительному лечению в ам- На амбулаторном этапе реабилита булаторных реабилитационных отде- ции постинсультных больных меди лениях или центрах подлежат боль- каментозному лечению отводится ные с постинсультными двигатель- весьма ограниченная роль. Препара ными, речевыми, чувствительными, ты предпочтительно назначать пе координаторными нарушениями, а рорально и внутримышечно, не ув также с астеническим синдромом и лекаясь их внутривенным введени вазодистоническими проявлениями. ем, как и полипрагмазией. Использу Больные должны направляться в ют препараты патогенетического, амбулаторное реабилитационное саногенетического и симптоматиче учреждение из стационара по мино- ского действия. Ниже мы ограни вании острого периода заболевания чимся лишь перечислением этих (но не ранее чем через 1,5 месяца препаратов (более подробная ин после ишемического и 2,5 месяцев формация представлена в главе после геморрагического инсульта) первого тома руководства). К пато либо из поликлиник в восстанови- генетическим относятся препараты, тельный период заболевания (в те- направленные на прерывание ос чение года после инсульта). Направ- новной цепи патогенеза:

ление на медицинскую реабилита- * Гипотензивные: предпочтитель цию больных в резидуальный пери- нее препараты барвинка (винка од, т.е. спустя год и более после ин- тон) и клофеллин. Необходимо сульта, целесообразно лишь при на- помнить о недопустимости рез личии признаков продолжающегося кого снижения артериального да восстановления функций. Условия- вления у постинсультных боль ми приема пациента на амбулатор- ных;

формальным рубежом, до ную реабилитацию являются: воз- которого необходимо снижать можность самообслуживания и са- артериальное давление, является мостоятельного передвижения, ста- 160-140 / 90-95 мм рт.ст.

142 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями * Антиаритмические: при посто- барьера—ноотропил или пираце янной мерцательной аритмии на- там внутримышечно или перо значают сердечные гликозиды рально;

гаммалон или аминолон.

(дигоксин, изоланид, целанид). Близок по механизму действия к этим препаратам и пиридитол * Лечение сердечной недостаточно или энцефабол, обладающий ан сти: сердечные гликозиды в соче тигипоксантным действием и тании с мочегонными средствами усиливающий мозговой кровоток (гипотиазид, урегид, фуросемид), (назначается перорально).

которые назначаются 1—2 раза в неделю с препаратами калия.

* Препараты с нейротрансмиттер * Лечение коронарной недостаточно- ным, нейротрофическим и нейро сти: нитраты пролонгированного модуляторным действием, норма действия (нитросорбид, эринит, лизующие синаптическую транс сустак, нитронг) и антогонисты миссию, регулирующие аминоки кальция (изоптин). слотный, углеводный, белковый, липидный и электролитный ба * Антиатеросклеротические сред ланс нейронов, снижающие ак ства: назначают при повышении тивность возбуждающих нейроме уровня общих липидов за счет диаторов, улучшающие энергети триглицеридов или триглицери ческий обмен в тканях мозга: це дов и холестерина;

применяют ребролизин, актовегин (паренте мисклерон, комбинированные ви рально), инстено (парентерально таминные препараты «Декаме и перорально) и др.

вит»,«Аэровит».

* Антидиабетические препараты: * Активаторы биоэнергетического применяют при сахарном диабете метаболизма, которые ускоряют средней степени тяжести, когда реституционные процессы в нер уровень сахара крови нельзя вной ткани благодаря стимуля скомпенсировать диетой (манни- ции окислительно-восстанови нил, букарбан и др.). тельных процессов в клетках, ин тенсификации энергообразова ния, миотрофическому влиянию:

К саногенетическим относятся АТФ или фосфобион (назначает препараты, главным образом влияю ся внутримышечно), рибоксин щие на те или иные саногенетичес (перорально), фосфаден (в инь кие процессы (ускорение реститу екциях и перорально).

ции, стимуляция регенерации, уси ление компенсации). К ним отно- * Антиоксид анты, уменьшающие сятся:

интенсивность свободно-ради * Ноотропные средства, являющие- кального и перекисного окисле ся корректорами мозгового мета- ния липидов: альфа-токоферол болизма благодаря повышению ацетат, аевит (перорально).

устойчивости к гипоксии цент- * Вазоактивные препараты, норма ральных нейронов, стимуляции лизующие кровообращение в цент гликолиза в мозговой ткани, ральной и периферической нервной улучшению микроциркуляции и системе, и препараты, улучшающие нормализации фильтрационной микроциркуляцию и реологические функции гематоэнцефалического свойства крови: циннаризин, вин Мозговой инсульт • поцетин или Кавинтон (перораль нарушениях: метандростенолон но), Трентал или пентоксифиллин, (неробол) внутрь,ретаболил вну Курантил или дипиридамол (перо- тримышечно по 1 мл 1 раз в 1 — рально). Улучшают мозговой крово- 2недели.

ток также антогонисты кальция: ни- * Седативные (валериана, пустыр модипин, коринфар. ник), транквилизаторы (рудотель, * Витамины группы В (Bl, B6, В12 мезапам, феназепам) и антидеп парентерально) как неспецифи- рессанты (амитриптилин, лери ческие стимуляторы метаболиз- вон) перорально при соответст ма. вующих психопатологических проявлениях.

К симптоматическим средствам от носятся:

4.3.2. Физиотерапевтические методы * Миорелаксанты, назначаемые и массаж при выраженном повышении мышечного тонуса: баклофен, Физиотерапевтические процедуры мидокалм, сирдалуд перорально. назначаются не ранее чем через 1 — С целью снижения мышечного 1,5 месяца после инсульта [Столя тонуса применяют также спирт- рова Л.Г., Ткачева Г.Р.,1978]. Арсе новокаиновые и феноловые бло- нал физических методов примени кады спастичных мышц а в пос- тельно к этим больным, в отличие леднее время — введение в спа- от ранее существующих ограниче стичные мышцы ботулотоксина ний, значительно расширился бла (глава 1). годаря использованию щадящих ме тодик физиотерапии со слабым воз * Анальгетики и нестероидные действием, не превышающим порога противовоспалительные средства физиологического восприятия реце при артралгиях и клинических пторов^ также новых, более эффек проявлениях остеохондроза по тивных и мягко действующих физи звоночника: ортофен, индомета ческих факторов. Противопоказаны цин, пироксикам, сургам, ибу больным с последствиями мозгово профен перорально, реопирин, го инсульта следующие виды воз пирабутол, вольтарен внутримы действий: общая дарсонавализация, шечно, свечи с метиндолом, общая индуктотермия, а также про индометацином и пр. В ряде слу цедуры УВЧ и МВТ на шейно-во* чаев (при выраженных явлениях ротниковую зону.

плечелопаточного периартроза) показаны лечебные медикамен Рекомендуется применение двух тозные блокады (в параартику типов физиотерапевтических мето лярные ткани плечевого сустава, дик: патогенетических, направлен в зону выхода надлопаточного ных на коррекцию основного сосу нерва);

вводят новокаин, при от дистого заболевания и улучшение сутствии противопоказаний — мозгового кровообращения, и сим кеналог.

птоматических, назначаемых для ус транения отдельных клинических * Анаболические стероиды при вы симптомов.

раженных нейродистрофических 144 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Патогенетическая физиотерапия:

аппликации на паретичную коне чность в виде носка, чулка, еже * электрофорез растворов вазоак- дневно, 10—18 процедур;

тивных препаратов (2% Эуфил- * постоянное магнитное поле на лин, 1—2% никотиновая кислота, мышцы—сгибатели руки и разги 1—2% но-шпа, 5% новокаин) с батели ноги, 20-30 мТл, 15- помощью воротниковой методи- минут, через день, 7—10 процедур;

ки, сила тока 10—15 мА, 15— * точечный массаж по тормозной мин, 15—20 процедур каждый методике, каждый день или че день или через день;

рез день;

* местные сульфидные (50 — 100 * иглорефлексотерапия по методи мл/л) ванны для верхних конеч- ке, направленной на уменьшение ностей по Гауффе с постепен- мышечного гипертонуса.

ным повышением температуры воды от +36° до +44 °, на курс — 15 ванн через день;

Противоболевая физиотерапия:

* постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область * диадинамические или синусоидаль при нарушениях венозного отто- ные модулированные токи в ка: 2 индуктора располагают обычных дозировках на поражен разноименными полюсами на ный сустав, 6—10 процедур, ка расстоянии 5 см паравертебраль- ждый день или через день;

но на уровне CV—ThIV позвон * местное применение токов ков, 10 — 15 минут, 10—15 проце Д'арсонваля, ежедневно, 10 проце дур каждый день или через день;

дур;

* общие морские, хвойные, жем * ультразвук (или ультрафонофо чужные, углекислые ванны (не рез анальгетиков) небольшой ранее чем через 6 месяцев после или средней интенсивности инсульта), 37°, 6—8 ванн через (0,2—0,4 Вт/см кв.) локально на день;

сустав,8—10 процедур, через день;

* массаж шейно-воротниковой зо ны ежедневно, 12—15 процедур * местные тепловые процедуры (па на курс. рафин, озокерит), 8—10 процедур, каждый день или через день.

Симптоматическая физиотерапия:

Стимулирующая физиотерапия (по У больных с последствиями инсуль- казана при двигательных и трофиче та наиболее частыми симптомами, ских нарушениях):

требующими назначения физиоте рапевтических процедур, являются * электростимуляция паретичных повышение мышечного тонуса, бо- мышц синусоидальными модули левой синдром, двигательные и тро- рованными токами в выпрямлен фические расстройства.

ном режиме с модуляциями типа «посылка-пауза» при частоте Лечение мышечной спастичности:

Гц, глубине 75—100%, отношении * парафиновые или озокеритовые Мозговой инсульт • длительности посылок тока и па- тельному уменьшению проприоцеп узы как 1:2,по 2—3 минуты на од- тивной импульсации, выключению но поле, общая продолжитель- моторно-висцеральных рефлексов, ность процедуры 8—10 минут, что способствует дальнейшему 15—20 процедур,ежедневно. Целе- ухудшению функции сердечно—со сообразно использование двухпо- судистой системы, снижению общей люсной методики с расположе- адаптационной способности орга нием одинаковых по площади низма. Все это определяет особую электродов у обоих концов тре- значимость кинезотерапии в восста нируемых антогонистов спастич- новительном и резидуальном пери ных мышц. Назначается только одах инсульта. Кинезотерапия пред при отсутствии у больного выра- назначена решать две основные женной гемиспастики либо после группы задач: 1 — общетонизирую снижения гипертонуса в резуль- щее воздействие на организм, тре тате проведенного лечения.С це- нировка сердечно-сосудистой сис лью электростимуляции можно темы, активизация мозговой гемо использовать аппараты многока- динамики;

2 — воздействие на дви нальной стимуляции типа «Мио- гательный дефект (в восстанови тон». Важен правильный подбор тельном периоде заболевания — со параметров стимуляции для из- действие восстановлению двига бежания переутомления паретич- тельных функций, в резидуальном ной мышцы (глава 1). периоде — выработка субкомпенса * избирательный массаж паретич- ций, разработка контрактур). Поми ных мышц (при массаже спастич- мо этого,кинезотерапия содействует ных мышц возможно применение восстановлению бытовых навыков.

только плоскостного поверхност Основными формами кинезоте ного поглаживания в медленном рапии на этих этапах являются груп темпе;

при массаже их антогони повая либо индивидуальная лечеб стов — плоскостное поглажива ная гимнастика и механотерапия.

ние, негрубое растирание и раз Общими противопоказаниями к минание, темп более быстрый), на проведения всех форм занятий во курс 15—20 сеансов, каждый день.

время пребывания больного в реа билитационном учреждении явля ются подъем артериального давле 4.3.3. Кинезотерапия ния выше 165/100 мм рт.ст., возни кновение тяжелых нарушений сер Для постинсультных больных харак дечного ритма, острые воспалитель терно резкое снижение моторной ные заболевания. По мере коррек активности, обусловленное, с одной ции этих нарушений вопросы, свя стороны, наличием парезов и пара занные с назначением кинезотера личей^ другой — частым сочетани пии, решаются лечащим врачом со ем цереброваскулярной патологии с вместно с врачом по лечебной физ ишемической болезнью сердца, на культуре.

рушениями сердечного ритма и дру гими поражениями сердечно-сосу Кинезотерапия в форме индиви дистой системы. Гипокинезия, в дуальной гимнастики назначается свою очередь, приводит к значи больным с выраженным гемипаре 146 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями больной выполняет физические уп зом, а также в случаях, когда посе ражнения под контролем электро щение групповых занятий затрудне миограммы, регистрируемой с тре но по причине нарушений речи, праксиса, гнозиса. В раннем восста- нируемых мышечных групп;

это по новительном периоде приемы и ме- могает обучить больного подавле тодики лечебной гимнастики на ам- нию синкинезий, правильному до булаторном этапе лечения в целом зированию локальных физических соответствуют тем, которые исполь- нагрузок.

зовались и на стационарном этапе При апрактико-агностических (раздел 4.2): применяются лечение нарушениях в комплекс включаются положением;

активные движения в специальные методики, направлен здоровых конечностях;

пассивные, ные на восстановление целенаправ активно-пассивные и активные с ленных действий. Примерный комп помощью, либо в облегченных усло лекс упражнений индивидуальной виях движения в паретичных конеч гимнастики приведен в таблице 4.4.

ностях;

упражнения на расслабле В сравнении со стационарным эта ние в сочетании с точечным масса пом увеличивается интенсивность и жем и аутогенной тренировкой. Как продолжительность занятий. С каж уже указывалось выше, для предуп дым больным инструктор по лечеб реждения повышения мышечного ной физкультуре занимается в тече тонуса упражнения начинают вы ние 30 — 40 минут, желательно 2— полнять с проксимальных отделов раза в день.

конечности, постепенно переходя к дистальным. И пассивные, и актив В позднем восстановительном и ные движения выполняют плавно, в резидуальном периодах инсульта ле медленном темпе, изолированно в чебная гимнастика направлена каждом суставе, во всех плоскостях, главным образом на компенсацию с повтором до 10—15 раз, в обяза нарушенных функций, основанную тельном сочетании с правильным на включении сохранных звеньев и дыханием (медленным, плавным, функциональной их перестройке ритмичным, с удлиненным вдохом).

[Столярова Л.Г.,Ткачева Г.Р.,1978].

Болезненных ощущений при выпол Кроме того, в эти периоды заболева нении упражнений возникать не ния у больных с выраженным геми должно. Особое внимание уделяется парезом обычно имеются значи восстановлению правильных навы тельное повышение мышечного то ков ходьбы: тренировке равномер нуса, контрактуры, нередко — боли ного распределения тяжести тела на в суставах, поэтому одной из основ паретичную и здоровую конечность, ных задач лечебной гимнастики ста опоры на всю стопу, обучению новится устранение или уменьше «тройному укорочению» (сгибанию ние этих явлений.

в тазобедренном, коленном и разги Для снижения мышечного тонуса банию в голеностопном суставах) используют лечение положением и паретичной ноги без отведения ее в ряд специальных упражнений и сторону. Эффективны занятия по приемов. Особенностью лечения по методике функционального биоуп ложением^ отличии от раннего пе равления с обратной связью, когда риода болезни, является дли Мозговой инсульт « Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ N N Исходное положение Описание физического Дозировка Методические указания п/п (и.п.) упражнения Ознакомление с самочувствием больного, измерение артериального давления, подчет пульса Вводная часть ( 5 минут) 1. Сидя на стуле. Руки На вдохе — 4-6 раз Дыхание с удлиненным Сидя на стуле. Руки свободно опущены. сведение лопаток, на выдохом.

Ноги согнуты в коленных выходе —возврат в и., п.

суставах под углом 90 град.

2. Тоже Сгибание и 5-7 раз Фиксация паретичной разгибание здоровой руки конечности методистом в локтевом суставе. для подавления синкинезий.

3. То же Сгибание и разгибание 5-7 раз То же здоровой ноги в коленном суставе.

Покачивание свободно 4. Сидя, руки свободно 0,5-1 мин. Добиться опущенных рук.

опущены, туловище максимально возможного несколько наклонено расслабления мышц вперед. плечевого пояса и рук.

5. Сидя на стуле, руки Сгибание здоровой руки 6-8 раз Активное (волевым свободно опущены, ноги в плечевом суставе усилием) или пассивное согнуты в коленных и возвращение в исходное (с помощью методиста) суставах под углом положение. подавление синкинезий в паретичных конечностях 90 град.

Темп средний, движения по максимальной ампли туде.

Основная часть( 20- 25 минут) Сидя. Здоровая рука Пассивное сгибание в плечевом 10-12 раз Движения выполняются опущена. Ладонь суставе паретичной руки, выпрямленной рукой методиста удерживает возвращение в исходное больного, по максимально ладонь паретичной возможной амплитуде;

положение.

руки больного, не допускается другой рукой методист фи- возникновение боли.

ксирует локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем.

Сидя на стуле, Отведение и приведение 6-8 раз Не допускать синкинезий.

руки свободно опущены, здоровой руки в плечевом ноги согнуты в коленных суставе.

суставах под углом 90 град.

148 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4.4 (продолжение) 8. Сидя. Здоровая рука Пассивное отведение и 10-12 раз Движения выполняются опущена. Ладонь приведение в плечевом суставе выпрямленной рукой методиста удерживает паретичной руки. больного, по максимально ладонь паретичной руки возможной амплитуде, больного, другой рукой не допускается методист фиксирует возникновение боли.

локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем.

9. Сидя на стуле, руки Активная супинация 8-10 раз Не допускать синкинезий свободно опущены, и пронация в плечевом суставе ноги согнуты в коленных здоровой руки.

суставах под углом 90 град.

10. Сидя Здоровая рука Пассивная супинация 10-12 раз Движения выполняются опущена. Ладонь и пронация в плечевом суставе выпрямленной рукой больного, по максимально методиста удерживает паретичной руки.

ладонь паретичной руки возможной амплитуде;

больного, другой рукой не допускается методист фиксирует возникновение боли.

локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем.

11. Сидя, руки свободно Покачивание свободно опущен- 0,5-1 мин Добиться максимального опущены, туловище ных рук. расслабления мышц несколько наклонено плечевого пояса и рук.

вперед.

12. Сидя на стуле, руки Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.

свободно опущены, и разгибание здоровой руки.

ноги согнуты в коленных суставах под углом 90 град.

13. Сидя, здоровая рука Пассивное сгибание 10-12 раз Не допускать опущена, методист одной и разгибание в локтевом возникновения боли.

рукой удерживает ладонь суставе.

паретичной руки больного, другой фиксирует плечо.

Пальцы и кисть паретичной руки в разогнутом положении.

14. Сидя на стуле, Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.

руки свободно опущены, и раэгибаниев лучезапястном ноги согнуты в коленных суставе здоровой руки.

суставах под углом 90 град.

15. Сидя, здоровая рука Пассивное сгибание 10-12 раз Не допускать опущена, методист и разгибание в лучезапястном возникновения боли.

фиксирует ладонь суставе паретичной руки.

с разогнутыми пальцами и предплечье паретичной руки.

Мозговой инсульт • Таблица 4.4 (продолжение) 16. Сидя на стуле, руки сво- Активное сгибание 15-20 раз Не допускать синкинезий.

бодно опущены, ноги и разгибание пальцев согнуты в коленных здоровой руки.

суставах под углом 90 град.

17. Сидя за столом, Пассивное сгибание 15-20 раз Движения выполнять предплечье паретичной и разгибание во всех суставах изолированно в каждом руки лежит на столе, II-V пальцев кисти. суставе и совместно в среднем положении. в II-V пальцах.

18. Тоже. Пассивное сгибание, 15-20 раз Движения выполнять разгибание, приведение, изолированно в каждом отведение, фуговые движения I суставе и совместно пальца паретичной руки. в II—V пальцах.

19. Сидя, руки свободно Покачивание свободно 0,5-1 мин. Добиться максимального опущены, туловище опущенных рук. расслабления мышц рук.

несколько наклонено впе ред.

20. Сидя на стуле, руки Отведение-приведение 6-8 раз Не допускать синкинезий.

свободно опущены, здоровой руки в плечевом ноги согнуты в коленных суставе.

суставах под углом 90 град.

21. Сидя за столом, методист Активное отведение 6-8 раз Темп медленний, фиксирует локтевой в плечевом суставе паретичной движения по максимально сустав, предплечье руки с помощью методиста возможной амплитуде, и кисть с разогнутыми (путем "прокатывания" мяча возвращение в И.п.

, пальцами паретичной по столу). осуществляется пассивно.

руки на большом мяче, лежащем на столе.

22. Сидя на стуле, руки Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.

свободно опущены, и разгибание в локтевом ноги согнуты в коленных суставе здоровой руки.

суставах под углом 90 град.

23. Сидя за столом, Активное разгибание 6-8 раз Темп медленний.движения методист одной рукой в локтевом суставе паретичной по максимально фиксирует предплечье руки с помощью методиста возможной амплитуде, и разогнутую кисть (прокатывая мяч по столу). возвращение в и.п.

паретичной руки на мяче, осуществляется пассивно.

находящемся на столе, другой рукой — плечо паретичной руки.

24. Сидя за столом, «Прокатывание» кисти 6-8 раз Темп медленный, возврат методист или больной с и предплечья по роликовой в и.п. — с помощью помощью здоровой руки дорожке. методиста или здоровой фиксирует предплечье и руки.

разогнутую кисть паретичной руки на роликовой дорожке.

25. Сидя, руки свободно Покачивание, разгибание здоро- 0,5-1 мин. Добиться максимального опущены, туловище вой ноги в коленном суставе. расслабления мышц рук.

наклонено вперед.

150 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4.4 (продолжение) 26. Сидя, опираясь спиной Сгибание, разгибание здоровой 6-8 раз Не допускать синкинезий о спинку стула. ноги в коленном суставе.

На паретичной руке — лонгета. Ноги согнуты под углом 120 град., стопы на полу.

27. Тоже. Активное сгибание 6-8 раз По максимально и разгибание паретичной ноги возможной амплитуде, темп медленный.

в коленном суставе.

Соединить колени, возвратить- 8-10 раз Следить за участием 28. Сидя, руки за спиной, ноги на ширине плеч, ся в исходное положение. в движении паретичной согнуты в коленных ноги.

суставах под прямым углом.

29. Сидя, опираясь спиной «Прокатывание» поочередно По 6-8 раз о спинку стула, ноги стоп по роликовой дорожке. для согнуты под углом каждой 120 град.

ноги 30. Сидя, опираясь спиной Активное поочередное По 6-8 раз По максимально о спинку стула. На сгибание и разгибание возможной амплитуде;

паретичной руке — в голеностопных суставах. темп медленный.

лонгета. Ноги согнуты под углом 120 град., стопы на полу.

31. Стоя с опорой о спинку а) ходьба на месте По 1-2 Следить за «тройным» мин. на сгибанием паретичной стула;

паретичная рука б) ходьба по следовой дорожке каждый ноги.

на косыночной повязке. в) ходьба с поворотами на 360° вид г) ходьба с перешагиванием че ходьбы рез препятствие.

Заключительная часть (5 минут) 32. Сидя на стуле, руки Сгибание и разгибание 8-12 раз Полное дыхание, средний на коленях, ноги согнуты здоровой руки в локтевом темп.

под углом 90 град.

суставе.

33. См. упражнение 4. Потряхивание свободно 1 мин. Максимальное опущенных рук. расслабление мышц плечевого пояса и рук.

34. Сидя, руки на коленях. Полное дыхание. 3-4 раза Выдох удлиненный.

Подсчет пульса, измерение артериального давления.

тельность фиксации паретичных ко сятся легкое потряхивание конеч нечностей в положении максималь ности, «висы» и маховые движения, ного отдаления точек прикрепления прокатывание ладонной поверхно спастичных мышц друг от друга:

сти кисти и стопы по вращающему съемные гипсовые лонгеты или ор ся валику, растяжение спастичных тезы накладывают на 2—3 часа 2— мышц. В таблице 4.5 приведены не раза в день,а при значительной спа которые упражнения с использова стичности оставляют и на ночь.

нием приемов расслабления мышц.

К специальным гимнастическим приемам расслабления мышц отно- Поскольку на состояние мышеч Мозговой инсульт • Таблица 4. ГИМНАСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ РАССЛАБЛЕНИЯ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978;

З.А.Саватеевой, 1980) Исходное положение больного Прием 1. а) Сидя на стуле больным боком к спинке Медленно раскачивать свободно свисающую стула, под мышку больной руки подло- руку, постепенно увеличивая амплитуду жить кисть здоровой, свесить больную (рис.4.36).

руку со спинки стула.

б) Лежа на спине на кушетке, свесить вниз больную руку, придерживаться здоровой рукой за кушетку.

2. Сидя на стуле больным боком к столу, ноги Методист одной рукой захватывает кисть на ширине плеч, больную руку вытянуть и больного, а другой фиксирует плечо около ло положить на стол. ктевого сгиба;

затем, легко потряхивая, мед ленно сгибает и разгибает паретичную руку в локтевом суставе (рис.4.37).

3. Сидя на стуле лицом к столу, ноги на шири- Методист одной рукой прижимает кисть боль не плеч. Больную руку согнуть в локтевом нога к столу, а другой поднимает кверху локоть суставе под прямым углом и положить на паретичной руки, легко потряхивая (рис.4.38).

стол ладонью вниз (предплечье вдоль стола) с разогнутыми и разведенными пальцами.

4. То же. Методист, сжав пальцы в кулак, растирает гребнем пальцев тыльную поверхность кисти больного от кончиков пальцев вверх (рис.4.39).

5. То же. Методист кистью одной руки обхватывает большой палец больного, другой-все осталь ные и производит максимальное разгибание сложенных вместе четырех пальцев, одновре менно отводит и разгибает большой палец больного. В таком положении паретичная кисть удерживается в течение 1-3 минут, пока не наступит расслабление мышц (рис.4.40).

6. Сидя на стуле, ноги на ширине плеч. Кисть Методист, придерживая одной рукой плечо, больной руки с выпрямленными и разве- другой обхватывает локоть больного и выпря денными пальцами положить под больное мляет руку в локте, легко потряхивая ее;

кисть бедро (ладонью вниз). паретичной руки должна быть плотно прижата к стулу (рис.4.41).

7. Сидя на стуле лицом к столу, ноги на шири- Правой рукой методист фиксирует распрям не плеч. ленные пальцы паретичной кисти, а левой на жимает на кисть, придавливая ее к валику, од новременно отводя большой палец, и медлен но, плавно производит с усилием разминание кисти (рис.4.42).

152 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 4.38.

Рис. 4.36.

Рис. 4.39.

Гимнастические приемы расслабления спастических мышц Рис. 4.37.

(по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) приоткрытый рот (как бы дуть на ного тонуса влияет процесс дыха ния (при вдохе тонус скелетной му- горячую воду). Сгибание кисти или скулатуры повышается, а при выдо- предплечья проводят на фоне вдо хе понижается), в комплексе гим- ха, а разгибание — на фоне удли настики используют дыхательные ненного выдоха.

упражнения с удлинением выдоха: При болях и контрактуре в пле больному рекомендуют делать вдох чевом суставе, помимо пассивных через нос, а выдох — через чуть упражнений, направленных на нор Мозговой инсульт « Рис. 4.42.

Рис. 4.40.

Гимнастические приемы расслабления спастических мышц (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) мализацию положения головки пле чевой кости (раздел 4.2), применяют активные упражнения: поднимание надплечья и удержание его в подня том положении 30—40 секунд при максимально возможном напряже нии мышц, способствующих этому движению. Упражнение должно вы полняться по 10—20 раз многократ но в течение дня. Одновременно проводится массаж дельтовидной и большой грудной мышц, электро стимуляция дельтовидной мышцы.

Для предотвращения дальнейшего растяжения суставной сумки плече вого сустава при ходьбе паретичная рука фиксируется косыночной по вязкой.

Кинезотерапия в форме группо Рис. 4.41.

вой лечебной гимнастики назнача ется больным с умеренными и лег 154 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями вторный, 1 — первый).

кими двигательными нарушениями.

Основными задачами применения Если, согласно предварительному групповой лечебной гимнастики у расчету, толерантность больного не постинсультных больных является превышает 25 Вт, назначается обще расширение режима двигательной активности, тренировка кардиорес- принятый для больных с сердечно сосудистой патологией комплекс пираторной системы, улучшение упражнений, включающий общеук мозгового кровотока, тренировка репляющие упражнения для конеч вестибулярного аппарата. Групповая ностей и корпуса динамического гимнастика назначается ежедневно по мере стабилизации артериально- характера, ходьбу, дыхательные уп ражнения, упражнения на равнове го давления, повышения адаптации к физическим нагрузкам, уменьше- сие и координацию движений [Доб ровольский В.К., 1986]. Примерный ния двигательных расстройств до степени умеренных и легких. Перво- комплекс этих упражнений предста начально проводится ориентирово- влен в таблице 4.6.

чный расчет толерантности постин Если ориентировочно рассчитан сультного больного к общей физи ная толерантность превышает 25 Вт, ческой нагрузке по следующей фор то в вышеописанный комплекс муле [Белова А.Н.,1997]:

групповой лечебной гимнастики включаются упражнения на велоэр гометре и тредбане. Мощность и П = - 20 + 18 XI + 4,5 -Х2 + продолжительность нагрузок на тре •ХЗ + 27 -Х нажерах определяются строго инди видуально, под контролем частоты где П — пороговая нагрузка в Вт;

сердечных сокращений и артериаль XI — наличие клинических проявле ного давления, желательно предва ний ИБС(0 — есть, 1 — нет);

рительное проведение нагрузочной Х2 — степень изменений ЭКГ пробы с соблюдением всех правил (0 — выраженные, 1 — умеренные, ее выполнения [Шхвацабая И.К. с — легкие, 3 — норма);

соавт., 1978;

Николаева Л.Ф. и со ХЗ —степень гемипареза (0 — выра авт., 1988]. Особенностью нагрузоч женный, 1 — умеренный,2 — легкий, ного тестирования больных, перене 3— нет);

сших мозговой инсульт, является Х4 — повторность инсульта (0 — по Таблица 4. Примерный комплекс упражнений групповой гимнастики для больных, перенесших мозговой инсульт (по В.К.Добровольскому, 1986) NN Исходное положение Описание физического Дозиров Методические указания п/п (и.п.) упражнения ка Ознакомление с самочувствием больного, измерение артериального давления, подчет пульса.

Вводная часть (8-10 минут) 1. И.п. сидя, руки согнуты «Ходьба» сидя. 2-3 мин. Темп средний.

в локтевых суставах 2. И.п. сидя, руки вдоль Поднимание рук вверх (вдох) По 2-3 Следить за дыханием.

туловища опускание с подтягиванием раза для колена поочередно к груди каждой (выдох) ноги Мозговой инсульт « Таблица 4.6 (продолжение) 3. И.п. сидя, руки к плечам. Круговые движения в плечевых По 10-12 Следить за дыханием суставах. раз каждую сторону.

4. И.п. стоя, ноги на ширине Опустить кисти, согнуть руки 3-4 Добиваться плеч, руки вверху. в плечевых суставах, уронить раза максимального руки вдоль туловища, расслабления мышц наклонить туловище плечевого пояса Основная часть (10-20 минут) 5. И.п. стоя. Ходьба по залу: обычным 3- шагом, с чередование ходьбы минуты обычным шагом (4 шага) с ходьбой на носках (4 шага) 6. В ходьбе обычным шагом Поднимание рук вверх (вдох), 3- опускание (выдох) раза 7. И.п. стоя, руки на поясе. Поднять плечи, опустить, 8-10 раз Дыхание не задерживать соединить лопатки (локти назад), вернуться в И.п.

Локти назад (вдох), с наклоном 8. И.п. стоя, руки на поясе. 4-6 раз вперед и сведением плеч (выдох) 9. И.п. стоя, ноги на ширине Руки через стороны поднять 4-5 раз плеч, руки опущены. вверх (вдох), вернуться в х И.п.(выдох).

10. И.п. стоя, руки согнуты в Отведение локтей в стороны с 8-10 раз Дыхание не задерживать.

локтях, кисти к плечам. соединением лопаток.

11. Стоя, руки вверху В И.п. сделать вдох. Уронить 4-6 раз кисти, согнуть руки в локтевых суставах, уронить руки вдоль туловища на выходе.

У1. Стоя, стопы вместе, ноги Пружинящие движения с 1-1,5 Дыхание не задерживать, слегка согнуты в коленных выпрямлением ног в коленных минуты суставах и маховыми суставах, одна рука движениями рук.

вынесена вперед, другая отведена назад.

13. Стоя, ноги на ширине Отвести руки в стороны 3-4 раза плеч, руки опущены. ладонями вверх (вдох), вернуться в и. п.(выдох).

Поочередное приседание на 14. Стоя, ноги на ширине По 5-6 Темп средний.

плеч, в опущенных руках ногу с выведением рук с палкой раз на гимнастическая палка. вперед. каждую ногу 15. Стоя, палка хватом сверху Разведение плеч с 8-10 раз Стремиться соединить в руках за спиной. „лопатки.

одновременным подниманием рук вверх.

16. Стоя, ноги на ширине Опустить кисти, согнуть руки в 4-5 раз Максимально расслабить плеч, руки вверху. локтевых суставах, уронить мышцы плечевого пояса.

руки вдоль туловища, наклонить туловище.

156 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4.6 (продолжение) 17. Стоя. Упражнение в Стоя на одной линии так, чтобы 3-4 раза равновесии. пятка правой ноги касалсь по носка левой, руки вытянуты секунд вперед, пальцы расставлены.

18. Стоя. Ходьба по линейке обычным По 2 раза шагом, приставным шагом, каждое правым и левым боком. упражне ние 19. Сидя, руки на коленях. Движение глазными яблоками: По 5- вверх-вниз, вправо-влево, движений круговые движения.

20. Стоя, парами друг Перебрасывание мяча друг 2-3 мин. Темп средний напротив друга на другу расстоянии 2-3 метров.

Заключительная часть 21. Сидя, руки впереди, кисти Разведение рук в стороны. 6-8 раз Темп средний стремиться соединить лопатки.

сжаты в кулаках.

22 Сидя,откинувшись на Уронить кисти, согнуть руки в 4-5 раз Максимально расслабить спинку стула, руки вверху, локтевых суставах, уронить мышцы плечевого пояса.

руки вдоль туловища, голову на ноги полусогнуты.

грудь, глаза закрыть.

23. Сидя на крае стула, Маховые движения в плечевых По 10-15 Полное расслабление рук туловище наклонено суставах. раз в конце движений.

вперед. каждой рукой Измерение АД, подсчет пульса.

прекращение пробы при отсутствии ной карте медицинского наблюде адекватного прироста систоличес- ния. По мере повышения толерант кого АД,что позволяет предупреж- ности больного к физической на дать возникновение при нагрузке грузке увеличивается общая про явлений цереброваскулярной недо- должительность занятия групповой статочности [Белова А.Н.,1987]. Ра- лечебной гимнастикой, а также на бота на тренажерах выполняется во грузка на тренажерах.

время основной части занятия ле- Кинезотерапия в форме механо чебной гимнастикой. В зависимочти терапии применяется с целью вос от толерант-ности больного к становления амплитуды движений в физической нагрузке ее мощность суставах, силы и трофики паретич во время упражнений на тренажерах ных мышц. У постинсультных боль может варьировать от 10—15 до ных механотерапии принадлежит не 40—60 Вт, а продолжительность уп- основная, а лишь вспомогательная ражнений — от 1 до 4—5 минут. В роль. У больных с выраженными ге процессе занятия необходим тща- мипарезами механотерапия включа тельный контроль за состоянием ется в комплекс индивидуальной больных с регистрацией реакции гимнастики и применяется в про пациента на нагрузку в специаль- цессе индивидуальных занятий с Мозговой инсульт • методистом.Для больных, посещаю- блоковых конструкций также щих групповую лечебную гимнасти- способствует повышению мыше ку, механотерапия проводится после чного тонуса, причем чем выше группового занятия, с интервалом темп движений и масса применя отдыха между этими формами ки- емого груза, тем более выражено незотерапии не менее 0,5—1 часа. это воздействие.

Основное внимание уделяется ис 2) применение грузов массой более пользованию тех механотерапевти 3—5 кг нередко приводит у по ческих приспособлений, которые стинсультных больных к неблаго создают облегченные условия для приятным общим гемодинамиче движений в паретичной конечности ским реакциям (повышению диа (устройства для содружественных столического АД, росту общего движений),способствуют снижению периферического сосудистого со мышечного тонуса (роликовая гор противления, снижению сердеч ка для верхней и роликовая дорож ного выброса и объемной скоро ка для нижней конечности), трени сти мозгового кровотока).

ровке схвата (наборы шаров и ру Выбор режима механотерапии кояток различных размеров, мозаи для каждого конкретного больного ка), координации движений (коор основан на учете состояния его сер динационные стенды). Проводится дечно-сосудистой системы и степе также аппаратная механотерапия.

ни повышения мышечного тонуса.

Необходимо отметить, что маятни При наличии выраженной спастики ковые тренажеры, нашедшие широ нагрузка дается только на здоровую кое применение в ортопедии для конечность;

при умеренном повы разработки артрогенных контрак шении мышечного тонуса на сторо тур, у постинсультных больных ис не гемипареза допускаются нагруз пользуются очень ограниченно, по ки лишь на мышцы—разгибатели скольку контрактуры после мозго пальцев, кисти и предплечья;

супи вого инсульта возникают обычно на наторы предплечья;

мышцы, отводя фоне выраженной спастики;

работа щие плечо;

разгибатели стопы;

сги же на маятниковых тренажерах спо батели голени;

мышцы, отводящие собствует значительному повыше бедро. Величина груза при работе нию мышечного тонуса. Предпочти как здоровой, так и паретичной ко тельнее применение блоковых тре нечностей, не должна превышать нажеров, позволяющих осуществ 0,5—1 кг.темп движений — не более лять дозированные нагрузки на 30 в минуту. По мере снижения мы изолированные группы мышц. Оп шечного тонуса и роста мышечной тимальным в плане тренировки мы силы увеличивается темп движений шечной силы и выносливости явля и величина используемого груза, в ется назначение локальных нагру работу включаются ранее ненагру зок с грузами, равными по величи жавшиеся мышечные группы.

не 50—60% максимальной мышеч При сопутствующей сердечно ной силы тренируемой группы сосудистой патологии нагрузки на мышц. При этом, однако, необходи значаются вначале лишь на дисталь мо учитывать следующие моменты:

ные отделы конечностей, поскольку 1) механотерапия с использованием движения в мелких суставах почти 158 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями не отражаются на общем кровооб- цев после инсульта) используют ращении. По мере роста адаптации ся приемы растормаживания ре к физической нагрузке включаются чи путем втягивания больных в движения в крупных суставах конеч- речевое общение с помощью со ностей. пряженной (осуществляемой од новременно с логопедом), отра Каждое упражнение на блоковом женной (вслед за логопедом) и тренажере обязательно чередуется с элементарной диалогической ре упражнениями на расслабление чи;

показана «опора» на привыч мышц и дыхательными упражнени ные речевые стереотипы,эмоцио ями;

нагрузка дается сначала на нально значимые слова, песни, здоровую, затем на паретичную ко стихи. Принцип дифференциации нечност. В процессе механотерапии методов в связи с формой афа проводится обязательный медицин зии в этот период не так значим.

ский контроль с регистрацией реак При уже стабильно опреде ции больного на нагрузку.

лившейся форме афазии (позд ний восстановительный и рези дуальный периоды инсульта) ис 4.3.4. Восстановление речи пользуются методики восстанов ления, направленные на пере В -рамках данного издания рассмат стройку нарушенных речевых риваются вопросы реабилитации функций и дифференцированные больных с двигательными наруше в зависимости от формы афати ниями, однако восстановление дви ческих расстройств.

жений тесно связано с восстановле нием высших корковых функций.

3. При тяжелых расстройствах или Поэтому мы кратко остановимся на при их тотальном характере вна основных принципах восстановле- чале полезно вовлечение больно ния речи после мозгового инсульта го в неречевые формы деятельно [Бейн Э.С., 1982;

Цветкова Л.С, сти (рисунок, лепка);

при этом 1985;

Коган В.М.,1962;

ОппельВ.В., требуется особо щадящий психо 1972]:

терапевтический режим работы с больным.

1. Началу восстановительной тера пии должны предшествовать изу- 4. Поскольку любая афазия всегда чение анамнеза заболевания и затрагивает все речевые функ тщательный нейропсихологичес- ции, необходима комплексная ра кий анализ структуры рас- бота над речью в целом с учетом стройств речевой и других выс- специфики нарушения каждой ших корковых функций, посколь- речевой функции при разных ку программы и методы лечения формах афазии. При любой афа определяются этапом болезни, зии следует работать над понима особенностями расстройства ре- нием речи, над чтением и пись чи и степенью их выраженности. мом, над восстановлением сво бодного высказывания и смысло 2. Методы речевой терапии зависят вой структуры речи (многознач от стадии восстановления рече ностью значений слов и вариа вой функции. В раннем восстано бельностью их использования), вительном периоде (до 3-х меся Мозговой инсульт • над коррекцией грамматического по данным различных авторов, у строя речи. — 60 % больных, перенесших мозго вой инсульт, и значительно затруд 5. Независимо от формы афазии няют восстановление нарушенных при восстановительной терапии функций [Hainline В.и соавт., 1992].

очень важна опора на смысловую сторону речи,стимуляция слухо- Кроме того, хронический эмоцио вого восприятия речи и обеспе- нальный стресс усугубляет цереб роваскулярную патологию. Все это чение самоконтроля над речью определяет необходимость психо (например, путем прослушивания больным своей речи через магни- коррекционной работы у каждого пациента в процессе реабилитации.

тофонную запись).

Относительными противопоказани 6. Восстановительная терапия афа ями к этой работе могут служить тических расстройств осуществ значительное снижение интеллекта;

ляется в форме индивидуальных выраженная гипотония;

ослаблен (по 35—40 минут) и групповых ное внимание;

частые обморочные (по 45—60 минут, не более 3— состояния или эпилептические человек в группе) занятий, про припадки.

водимых не реже 3-х раз в неде лю в период прохождения ос- Целью психотерапии и психокор новного реабилитационного рекции является уменьшение пси курса и не реже 1 раза в 1—2 не- хической дезадаптации, вызванной дели по его завершении, дли- заболеванием либо другими пробле тельно (до 2—4 лет). Желателен мами, повышение стрессоустойчи постоянный контакт логопеда с вости.а также формирование наибо семьей больного;

члены семьи лее адекватного типа отношения к могут по инструкции логопеда болезни, способствующего выздо помогать больному выполнять ровлению. Необходимо отметить, домашние задания и упражнять что использование психологических его в некоторых видах речевой опросников, в особенности содер деятельности.

жащих значительное число вопросов (типа MMPI) при обследовании по Динамика восстановления стинсультных больных нередко за речи должна фиксироваться в труднительно по причине частого специальной логопедической наличия у них интеллектально-мне карте.

стических расстройств и быстрой истощаемости. Обычно применяют ся индивидуальное собеседование с 4.3.5. Психокоррекция и психотерапия больным и его родственниками, ди намическое наблюдение за поведе Мозговой инсульт, как правило, нием пациента, которые позволяют оказывает сильное психотравмиру определить уровень и характер эмо ющее действие на пациента, нару ционально-волевых расстройств, вы шая его жизненные планы и ослож брать пути их коррекции, оценить няя взаимоотношения с окружаю достигнутые результаты.

щими людьми. Различные психопа тологические синдромы, в первую Основными направлениями пси очередь, депрессивный, возникают, хотерапии и психокоррекции у 160 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями больных, перенесших инсульт, яв — ведущего стиля поведения и ляются:

межличностного общения;

от * помощь в осознании пациентом ношения к болезни на пове его основных потребностей, моти денческом уровне;

вов, установок, отношений;

его — особенностей познавательной внутренних конфликтов и меха деятельности.

низмов психологической защиты;

2. Комбинированность занятий с особенностей его поведения и применением различных методов эмоционального реагирования, их и форм психотерапевтических адекватности и реалистичности;

воздействий.

* содействие модифицированию 3. Добровольность лечения, актив способов переживаний, эмоцио- ное участие пациента в занятиях.

нального реагирования, воспри- 4. Тактичность поведения врача, ятия своих отношений с окружа- недопустимость снижения само ющими;

оценки пациента в результате * коррекция установок пациента;

психокоррекционной работы.

* помощь в выработке и закрепле- 5. Сочетание психотерапии с дру нии адекватных форм поведения гими методами патогенетическо на основании достижений в поз- го и саногенетического лечения.

Среди существующих методов навательной, мотивационной, эмоциональной сферах;

психотерапии у постинсультных * содействие повышению мотива- больных наиболее часто используют ции на выздоровление и увеличе- суггестивную, рациональную, когни нию активности в борьбе с болез- тивную психотерапию (см. главу первого тома). Одной из ведущих нью на поведенческом уровне.

методик психотерапии этих пациен тов является также аутогенная тре К основным принципам психо нировка, которая воздействует в од терапии относятся:

них случаях на патогенетический уровень (психогенные функцио 1. Индивидуализация работы с па нальные расстройства), в других — циентом, то есть проведение пси на синдромологический (неврозо хотерапии после и на основании подобные расстройства, обусловлен результатов исследования его ли ные органической природой заболе чностных характеристик:

вания). Формами психотерапии яв — особенностей эмоциональной ляются индивидуальные и группо сферы, выраженности психоэ вые занятия. При необходимости моционального напряжения и психотерапия проводится в сочета его связи с биологическими и нии с приемом психотропных пре психогенными факторами;

паратов, выбор которых (антидеп — характера внешнего и внут рессанты, нейролептики,транквили реннего конфликта личности;

заторы, седативные и пр.) опреде — механизмов неосознаваемой ляется характером психопатологи защиты;

ческой симптоматики.

— особенностей мотиваций и характера установки в отноше- Помимо проведения специаль нии заболевания;

ных психотерапевтическихь заня Мозговой инсульт • тий, важную роль играют создание та);

поэтапный характер трудотера благоприятного психотерапевтичес- пии, построение занятий на основе кого климата в отделении, деловой постепенного вовлечения паретич и дружелюбной обстановки, четкая ной конечности в трудовой про организация процедур, неформаль- цесс;

оптимальная интенсивность ное отношение к проблемам боль- трудовых нагрузок, обеспечение ме ного со стороны всего медицинско- дицинского контроля в процессе за го персонала. нятий. Продолжительность занятий, проводимых ежедневно либо через день, составляет обычно от 20 до минут. Помимо общеукрепляюще 4.3.6. Трудотерапия го, восстановительного и психотера и профессиональная ориентация певтического воздействия, трудоте рапия позволяет оценить реальные Трудотерапии принадлежит особая трудовые возможности больного,его роль в восстановительном лечении социальный прогноз.

постинсультных больных, так как этот метод медицинской реабилита- Кроме специализированных тру ции непосредственно направлен на довых мастерских, в реабилитацион возвращение пациента к общест- ных учреждениях должны быть пре венно-полезной жизни и к труду. дусмотрены также помещения, где Кроме того, неоценимо психотера- воссоздается обстановка кухни, туа певтическое воздействие осмыслен- лета, ванной комнаты;

больные с ной работы, поскольку у больного грубыми постинсультными дефекта возвращается вера в свою полез- ми обучаются в таких «учебных» ность;

с этой же точки зрения комнатах бытовым навыкам.

очень важно пребывание больного в Уже в условиях медицинского коллективе, общение в процессе за реабилитационного учреждения це нятий с другими больными. Для лесообразно начинать работу по больных, перенесших мозговой ин профориентации тех больных, у ко сульт, целесообразно использование торых имеется положительный тру таких видов труда, как лепка из пла довой прогноз. Рекомендуемая ра стилина или глины, ручная вышив бота должна быть близкой по про ка, шитье или ткачество, нетрудоем филю прежней. Переобучение, пе кие столярные и переплетные рабо реквалификация больных, перенес ты. Занятия проводятся под руково ших мозговой инсульт,чаще нецеле дством трудотерапевта в специально сообразны либо недоступны в силу оснащенных мастерских. При назна формирующихся когнитивных, пси чении трудотерапии постинсульт хо-эмоциональных расстройств. К ным больным руководствуются сле противопоказанным условиям труда дующими принципами [Львова относят: значительное физическое Р.И.,1975]: индивидуальный подход и психо-эмоциональное напряже при выборе трудовой операции ние;

воздействие низких и высоких (учет общего соматического состоя температур, вибрации, токсических ния, характера двигательного дефек веществ;

длительное вынужденное та, личностных особенностей боль положение головы и туловища. Кро ного, его профессионального опы ме того, определенные виды труда 162 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями могут быть не показаны в связи с причине противопоказанных фа наличием у больного эпилептичес- кторов, которые не могут быть ус транены путем трудоустройства ких припадков, координаторных расстройств, психических наруше- по решению КЭК.

Основными инвалидизирующими ний и др.

больного синдромами являются:

— нарушения двигательных функ 4.3.7. Медико-социальная экспертиза ций (спастический гемипарез больных, перенесших мозговой или гемиплегия, экстрапирамид инсульт ные расстройства, атаксия);

— нарушения зрительных функций Сроки временной нетрудоспособно- (гемианопсия, сужение поля зре сти варьируют от 2.5—3 месяцев ния и др.);

(при легком инсульте, хорошем вос- — нарушения высших корковых становлении нарушенных функций функций (афазия, агнозия, апра и удовлетворительном общем состо- ксия);

янии пациента) до 4—6 месяцев — эпилептические припадки;

(при инсульте средней степени тя- — нарушения психических функ жести, положительном трудовом ций (астенический или астеноор прогнозе;

вопрос о целесообразно- ганический синдромы, когнитив сти продления больничного листа ный дефект вплоть до сосудистой свыше 4 месяцев с учетом перспек- деменции);

тив восстановления трудоспособно — сочетание постинсультных нару сти решает КЭК). При тяжелом ин шений с патологией других сис сульте, выраженных постинсультных тем, в первую очередь — сердеч нарушениях и медленном темпе но-сосудистой.

восстановления функций возможно направление в бюро медико I группу инвалидности опреде социальной экспертизы (БМСЭ) ляют в тех случаях, когда эти син через 3—3.5 месяца.

дромы приводят к полной зависи мости больного от посторонних Показания для направления на лиц в связи с резко выраженным БМСЭ [Макаров А.Ю., Помников нарушениям самообслуживания, А.Г.,1998]:

— неблагоприятное течение сосу- передвижения или общения (резко выраженные нарушения жизнедея дистого заболевания (повторные инсульты и преходящие наруше- тельности).

ния мозгового кровообращения в II группа определяется лицам,ко прошлом);

торым требуется помощь других лиц — неясный клинический и трудо- при самообслуживании, передвиже вой прогноз в связи с выражен- нии, общении, ориентации, осущест ностью нарушения функций,мед- влении контроля за своим поведе ленным темпом их восстановле- нием (выраженные нарушения жиз ния, тяжелой сопутствующей па- недеятельности);

лицам, неспособ тологией;

ным к трудовой деятельности либо в случаях, когда трудовая деятель — невозможность вернуться к тру ность возможна лишь в специально ду по основной профессии по Мозговой инсульт • нятий. Решающее значение для диф созданных условиях с использова ференцированного подхода к назна нием специально оборудованного чению реабилитационных меропри рабочего места, вспомогательных ятий имеют следующие факторы лиц либо помощи других лиц.

[Кадыков А.С.,1993;

Столярова Л.Г., III группу определяют больным, 1978;

Белова А.Н., 1987;

Patridge С. и нуждающимся в создании облегчен соавт.,1993]:

ных условий труда из-за клиничес ких проявлений основного заболе 1. Степень выраженности постин вания и его осложнений (умеренно сультных нарушений.

и легко выраженные нарушения 2. Давность инсульта.

функций и жизнедеятельности).

3. Сопутствующая соматическая Обоснованное определение той патология.

или иной группы инвалидности по- 4. Характер течения основного за зволяет больному, перенесшему ин- болевания.

сульт, воспользоваться соответству- Степень выраженности постин ющими мерами социальной защиты, сультных нарушений (двигательных, предусмотренными законодательст- чувствительных, координаторных и вом. Создание инвалидам экономи- пр.) оценивается чаще всего в бал ческих, правовых и социальных усло- лах или по градациям «выражен ная», «умеренная», «легкая», «нет вий для компенсации ограничений нарушений» (таблица 4.7).

жизнедеятельности очень важно для достижения максимально возмож- Давность инсульта подразумевает выделение восстановительного пе ного уровня их реабилитации.

риода (до 1 года после развития ост рого нарушения мозгового кровооб ращения) и резидуального периода 4.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ (более 1 года после инсульта).

ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО Сопутствующая соматическая па ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ тология подразумевает в первую ЭФФЕКТИВНОСТИ очередь наличие признаков пораже РЕАБИЛИТАЦИИ ния сердца (оценивается по данным клинического и электрокардиогра фического обследования) и сахар ного диабета как наиболее частых 4.4.1.Клинике-реабилитационные видов патологии, осложняющих те группы больных, перенесших чение и прогноз мозгового инсульта.

мозговой инсульт Представление о характере тече Задачи, методики и прогноз восста- ния основного заболевания склады новительного лечения больных, пе- вается из повторности инсульта, ча стоты возникновения мозговых со ренесших мозговой инсульт, могут существенно различаться в зависи- судистых кризов.

мости от характера и выраженности Среди постинсультных больных, дефекта, потенциала больного к поступающих в специализирован спонтанному восстановлению, воз- ные реабилитационные учреждения можности проведения активных за- по завершении острого периода, 164 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями можно выделить четыре наиболее поскольку их наличие является типичные клинико-реабилитаци противопоказанием к направле онные группы, различающиеся по нию больного на амбулаторное тяжести состояния и перспективам восстановительное лечение.

восстановления и, соответственно, Течение основного заболева нуждающиеся в различных подходах ния — чаще в анамнезе имеются [Белова А.Н., 1997]:

указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие / клинико-реабилитационная группа:

нарушения мозгового кровообра Степень выраженности пост щения и повторный характер инсультных нарушений — лег мозгового инсульта.

кая.

Давность инсульта — восста- /// клинико-реабилитационная новительный период. группа:

Сопутствующая патология Степень выраженности пост сердца и сахарный диабет отсут- инсультных нарушений — уме ствуют. ренная и выраженная.

Течение основного заболева- Давность инсульта — восста ния — инсульт является первым, новительный и резидуальный в анамнезе отсутствуют указания периоды.

на частые сосудистые (гиперто- Сопутствующая патология нические, вестибулярные и пр.) сердца и сахарный диабет отсут кризы. ствуют.

Течение основного заболева ния — инсульт является первым, // клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постин- в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гиперто сультных нарушений — легкая.

Давность инсульта — восста- нические, вестибулярные и пр.) кризы.

новительный период.

Сопутствующая соматическая патология — у больного имеет IV клинико-реабилитационная группа:

место одно из следующих прояв- Степень выраженности пост лений или их сочетание: хрони- инсультных нарушений — уме ческая коронарная недостаточ- ренная и выраженная.

ность 1—2 степени, недостаточ Давность инсульта — восста ность кровообращения 1—2 ст., новительный и резидуальный нормо- или брадикардическая периоды.

форма постоянной мерцательной Сопутствующая соматическая аритмии, единичные экстрасис- патология — у больного имеет толы, атриовентрикулярная бло- место одно из заболеваний, ука када не выше 1 ст.,инфаркт ми- занных для 2 группы,или их соче окарда в анамнезе (давностью тание.

более 1 года), компенсированный Течение основного заболе или субкомпенсированный са вания — в анамнезе имеются харный диабет. Более тяжелые указания на частые сосудистые формы не рассматриваются, церебральные кризы, преходя Мозговой инсульт « ны (при давности инсульта более щие нарушения мозгового кро 6 месяцев);

вообращения и повторный хара * психотерапия: только по показа ктер мозгового инсульта.

ниям (при наличии выраженной неврастенической симптомати Разделение больных на группы ки), в форме индивидуальных позволяет дифференцированно сформулировать цели и задачи реа- или групповых занятий;

билитации и определить методики * трудотерапия: трудовые опера восстановительного лечения. ции, направленные на тренировку Больные первой группы имеют мышечной силы и выносливости наиболее благоприятный прогноз. паретичных конечностей к нагру Цель их реабилитации — предупре- зкам, темпа и координации дви ждение инвалидности. Задачами жений;

активное вовлечение в восстановительного лечения явля- работу паретичной конечности с ются полное восстановление нару- нагрузкой на наиболее поражен шенных функций;

тренировка сер- ные сегменты;

продолжитель дечно-сосудистой системы, повыше- ность занятий — 30 — 60 минут, ние толерантности к общим физи- каждые 15 минут — перерывы для ческим нагрузкам;

полное восста- выполнения упражнений на рас новление социально-бытовой ак- слабление мышц. Трудотерапия у тивности и трудоспособности. этих больных служит не только восстановлению нарушенных Среди методов восстановитель функций, но и оценке трудовых ного лечения предусмотрены сле возможностей больного.

дующие:

Средняя продолжительность кур * лекарственная терапия: саноге са, проводимого после завершения нетические средства, по показа острого периода в условиях специа ниям — седативные средства;

лизированного реабилитационного * лечебная физкультура: группо отделения или центра, которая не вые занятия с включением в ком обходима для выполнения вышеука плекс (после предварительного занных задач, обычно составляет тестирования) дозированных фи 20— 40 дней. По окончании курса зических нагрузок на тредбане и медицинской реабилитации может велоэргометре;

механотерапия с возникнуть необходимость трудоус использованием маятниковых и тройства этих больных: подбор ра блоковых тренажеров;

бочего места с исключением значи * физиотерапия: массаж сегмен тельных физических и психоэмоци тарных зон и паретичных конеч ональных нагрузок.

ностей;

при давности инсульта более 1—1.5 месяцев — процеду ры общего воздействия на шей- Цель и задачи реабилитации для но-воротниковую зону с целью больных второй группы являются улучшения мозгового кровообра- близкими к цели и задачам для I щения (переменное или постоян- группы (предупреждение инвалид ное магнитное поле, электрофо- ности за счет полного восстановле рез сосудистых средств);

жемчуж- ния нарушенных функций, трени ные, кислородные, хвойные ван- ровки сердечно-сосудистой систе 166 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями мы, повышения толерантности к * психотерапия: аутогенная трени общим физическим нагрузкам, ровка, по показаниям — группо стабилизации течения основного вые или индивидуальные психо сосудистого заболевания, психоте- терапевтические занятия;

рапии, полного восстановление со- * трудотерапия: характер трудовых циально-бытовой активности, по операции соответствует назнача возможности — трудоспособности), емым больным I группы, однако однако методики реабилитации продолжительность занятий отличаются: меньше (20 — 30 минут), обяза * лекарственная терапия: патоге- телен контроль артериального да нетические средства (гипотензив- вления.

ные;

препараты, улучшающие ко- Средняя продолжительность реа ронарное кровообращение и ме- билитационного курса составляет таболизм в сердечной мышце;

ан- 25 — 50 дней. Возвращение больных тиаритмические, антидиабетичес- II группы к труду зависит от харак кие и т.д.);

саногенетические пре- тера течения основного сосудистого параты;

седативные препараты;

заболевания и вида трудовой дея * лечебная физкультура: группо- тельности;

чаще больные становят вые занятия с ограничением ин- ся органиченно трудоспособными и тенсивности физических упраж- требуют рационального трудоуст ройства.

нений (включение в комплекс дозированных физических нагру зок возможно только после 1 —2- Цель реабилитации больных х недельного периода адаптации третьей и четвертой групп заклю больного и тщательного велоэр- чается в снижении уровня их инва гометрического обследования);

лидности.

механотерапия с использованием Задачами реабилитации больных маятниковых и блоковых трена третьей группы является уменьше жеров (масса груза на последних ние степени выраженности двига не должна превышать 1 кг);

тельных и других постинсультных * физиотерапия: массаж сегмен- нарушений для больных в восстано тарных зон и паретичных конеч- вительном периоде заболевания и выработка заместительных компен ностей;

применение аппаратной саций, приспособление к дефекту — физиотерапии — не ранее чем для пациентов в резидуальном пе через 1.5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемо- риоде инсульта;

ликвидация артрал динамики (электрофорез сосуди- гий;

коррекция психопатологичес стых средств на шейно-воротни- ких проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства боль ковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, элек- ных этой группы;

полное восстано вление бытовой активности. Возвра трофорез с калием или магнием по методике Вермеля при нару- щение больных III группы к труду шениях сердечного ритма);

мест- возможно для больных с умеренны ные 2-х или 4-х камерные кисло- ми постинсультными нарушениями, родные, жемчужные, бром-йод- находящихся в восстановительном периоде заболевания, и во многом ные ванны;

Мозговой инсульт « зависит также от трудовой установ- ная дискуссия) занятия;

ауто генная тренировка;

психогимна ки самого больного.

стика;

Методы реабилитации следующие: * прочие специальные методы ле * лекарственная терапия: саноге- чения: логопедические занятия;

нетические средства;

симптома- спирт-новокаиновые блокады тические (миорелаксанты;

ана- спастичных мышц;

иглорефлек сотерапия;

приемы функцио к болические гормоны;

нейро- и - психотропные средства;

анальге- нального биоуправления;

тики);

* трудотерапия: трудовые опе * лечебная физкультура: лечение рации направлены на тренировку положением;

индивидуальные за- сохранных и, по возможности, нятия;

обучение правильной восстановление нарушенных дви ходьбе;

механотерапия с исполь- гательных функций, формирова зованием настольных тренажеров ние рациональных компенсатор для кисти и пальцев, устройств ных приемов движений, поддер для снижения мышечного тону- жание общего тонуса больного.

са, блоковых тренажеров;

Паретичная конечность, в зави симости от степени пареза, участ * физиотерапия: массаж сегмен вует в работе активно либо ак тарных зон;

избирательный и то тивно-пассивно;

нагрузка преи чечный массаж паретичных ко мущественно дается на наименее нечностей;

процедуры общего пораженные сегменты конечно воздействия на шейно-воротни сти. Продолжительность занятий ковую зону с целью улучшения — 20 — 30 минут, обязательны мозгового кровообращения (пе перерывы для самомассажа и вы ременное или постоянное маг полнения упражнений на рас нитное поле, электрофорез сосу слабление мышц. При грубых ге дистых средств;

при давности мипарезах основной упор делает инсульта более 6 месяцев —жем ся на восстановление самообслу чужные, кислородные, хвойные живания (стенды и комнаты вос ванны);

дифференцированное становления бытовых навыков).

назначение местных физиопро Средняя продолжительность вос цедур на паретичные конечности становительного лечения в специа в зависимости от состояния мы лизированном учреждении (после шечного тонуса (при выражен завершения острого периода) обы ной спастике — тепловые проце чно составляет 35 — 65 дней;

одна дуры;

при умеренном повыше ко при продолжающемся восстанов нии мышечного тонуса — соче лении функций после завершения тание тепловых процедур с из основного курса лечения целесооб бирательной электростимуля разно продление кинезотерапии цией мышц);

по показаниям — и/или речевой терапии под контро местные обезболивающие проце лем медперсонала. Желательно, что дуры на суставы паретичной ко бы в этих случаях больные и далее нечности;

посещали реабилитационное учреж * психотерапия: индивидуальные дение для занятий лечебной физ или групповые (коммуникатив 168 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями культурой (2 раза в неделю в тече- ловного мозга );

симптоматичес ние 3 —6, иногда до 12 месяцев, т.е. кие (миорелаксанты;

рассасыва до тех пор, пока наблюдается поло- ющие препараты;

анаболические жительная динамика восстановле- гормоны;

нейро- и психотропные ния движений) и получения лого- средства;

анальгетики);

педической помощи (1 раз в 2 — * лечебная физкультура: лечение недели в течение 1 — 2-х, а иногда положением;

индивидуальные за и 3-х— 4-х лет).

нятия;

обучение правильной ходьбе;

механотерапия с исполь Задачами реабилитации больных четвертой группы являются: стаби- зованием настольных тренажеров лизация течения основного сосуди- для кисти и пальцев, устройств стого заболевания, адаптация к по- для снижения мышечного тонуса;

вседневным бытовым физическим * физиотерапия: массаж сегмен нагрузкам, уменьшение степени вы- тарных зон;

избирательный и то раженности двигательных и других чечный массаж паретичных коне постинсультных нарушений для чностей;

применение аппаратной больных в восстановительном пери- физиотерапии — только после оде заболевания и выработка замес- периода адаптации больного, при тительных компенсаций,приспособ- стабильном состоянии(электро ление к дефекту — для пациентов в форез сосудистых средств на резидуальном периоде инсульта;

ли- шейно-воротниковую зону с це квидация артралгий;

коррекция лью улучшения мозгового крово психопатологических проявлений;

обращения, электрофорез с ка полное восстановление бытовой ак- лия или магния по методике Вер тивности. Возвращение больных меля при нарушениях сердечного группы к труду возможно для боль- ритма;

из местных физиопроце ных с умеренными постинсультны- дур возможно назначение на па ми нарушениями, находящихся в ретичные конечности тепловых восстановительном периоде заболе- процедур при наличии спастики вания, при условии стабилизации и местных обезболивающих про течения основного сосудистого за- цедур при артралгиях);

назначе болевания, а также с учетом трудо- ние электростимуляции допусти вой установки пациента.

мо только после консультаций кардиолога и физиотерапевта и в минимальных физиотерапевтиче Методы реабилитации следующие:

ских дозировках;

* лекарственная терапия: патоге- * психотерапия — индивидуаль нетические средства (гипотен- ные или групповые занятия;

ау зивные;

препараты, улучшающие тогенная тренировка;

психогим коронарное кровообращение и настика;

метаболизм в сердечной мышце;

* прочие специальные методы ле антиаритмические, антидиабети- чения: логопедические занятия;

ческие и пр.);

саногенетические спиртоновокаиновые блокады средства (препараты, повышаю- спастичных мышц;

иглорефлек щие метаболизм и улучшающие сотерапия;

приемы функцио микроциркуляцию в тканях го- нального биоуправления;

Мозговой инсульт • измерение объема и темпа движе * трудотерапия — принципиально ний в суставах верхней конечности, не отличается от трудотерапии у мышечной силы кисти, скорости больных III КРГ, однако про дифференцированных движений должительность занятий короче пальцев, асимметрии длины шага ( по 15— 20 минут).

больной и здоровой нижней конеч ности, скорости ходьбы. Для этих Продолжительность реабилита измерений необходимо иметь в рас ционного курса чаще составляет поряжении гониометр, плоскопру —35 дней;

обычно к концу этого жинный динамометр, набор мелких срока у больных «накапливается» предметов (например, спичек), ли утомление, что требует завершения нейку, секундомер. Исследования лечения. При продолжающемся вос обьема движений, мышечной силы становлении функций кинезотера кисти и темпа движений (числа пия и логопедические занятия про движений в суставе, выполняемых с должаются в домашних условиях с полной амплитудой и макимально переодическими посещениями вра возможной скоростью за 10 сек) ча-реабилитолога для получения проводятся по общепринятым стан дальнейших рекомендаций.

дартным методикам при обязатель ном соблюдении правильного ис ходного положения конечности 4.4.2. Методы контроля за динамикой (том I, глава 2). Сохранность диф восстановления нарушенных ференцированных движений паль функций цев определяется по скорости вы полнения тестового задания с мел Оценка результатов реабилитации кими предметами (например, со проводится по двум основным на брать в коробок 20 рассыпанных по правлениям: степень выраженности столу спичек) и выражается в се клинических проявлений и степень кундах. Скорость ходьбы определя нарушения жизнедеятельности.

ется путем регистрации времени Уровень неврологического дефи максимально быстрого прохожде цита проще всего оценивать по ния обследуемым расстояния, рав балльной шкале. Во второй главе ного 15 метрам, и выражается в первого тома приведены 6-балльные см/сек. Длина шага определяется шкалы оценки мышечной силы и путем измерения расстояния между спастичности мышц. Можно ис двумя последовательными касания пользовать и упрощенные 4-х балль ми пола пяткой одной и той же но ные шкалы (таблица 4.7).

ги и выражается в сантиметрах.

Однако оценка в баллах достато- К настоящему времени разрабо чно субьективна. Для обьективиза- таны разнообразные компьютеризи ции двигательных нарушений у по- рованные системы, предназначен ные для биомеханического исследо стинсультных больных наиболее адекватными являются биомехани- вания двигательных функций и по ходки. Их также можно использо ческие методики исследования.

вать в целях контроля за эффектив Биомеханическое обследование по ностью лечения;

однако далеко не стинсультных больных предполагает 170 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4. ШКАЛА ЧЕТЫРЕХБАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ftivuifi 1ыа ФУНКЦИЯ 1балл 2 балл 3 балл 4 балла Активные Плегия: активные Умеренный парез Легкий парез: Нет нарушений движения движения ограничене активные в конечностях отсутствуют объема активных движения в движений на полном объеме, фоне но снижена сила значительного мышц снижения силы мышц Тонус мышц Грубое Умеренное Легкое Нет нарушений повышение: повышение: повышение:

сопротивление сопротивление сопротивление мышц при мышц преодолеть мышц выявляется исследовании нетрудно лишь при преодолевается с повторных трудом движениях Координация Грубая атаксия, Умеренная Легкая атаксия: Нет нарушений препятствующая атаксия: выполняется ходьбе и пошатывания при только при выполнению ходьбе и/или проведении элементарных затруднения при координаторных бытовых навыков выполнении проб движений, требующих точности все реабилитационные учреждения менять опросник Р1М,который,хотя располагают таким оборудованием. и более трудоемок, но содержит Оценка нарушенных двигатель- блок вопросов, касающихся состоя ных функций проводится в процес- ния высших корковых функций.

се восстановительного лечения с Подсчет баллов по разделам опрос интервалом в десять дней;

результа- ников производится при приеме на ты этой оценки лежат в основе кор- реабилитацию и на момент выписки рекции назначаемых лечебных воз- больного из реабилитационного уч действий. реждения;

полученные данные по могают планировать медико-соци В качестве инструмента измере альные реабилитационные меро ния нарушений жизнедеятельности приятия в период пребывания боль постинсультных больных в амбула ного в реабилитационном учрежде торных условиях удобнее всего ис нии, оценивать эффективность про пользовать модифицированный ин веденной реабилитации и давать декс Бартела (глава 2, том I). При конкретные рекомендации больно наличии речевых и когнитивных му при его выписке.

расстройств целесообразнее при Мозговой инсульт • Таблица 4, КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Признаки Критерии эффективности / клиника-реабилитационная группа Двигательные функции Полное восстановление Общесоматическое Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение состояние толерантности к физическим нагрузкам Саообслуживание и Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта бытовая активность Трудоспособность Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо трудоустройство) // клинико-реабилитационная группа Двигательные функции Практически полное восстановление Общесоматическое Стабилизация течения основного сосудистого заболевания состояние (отсутствие кризов), отсутствие признаков сердечной и коронарной недостаточности, нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости, объем ходьбы более 5,5 км, скорость ходьбы не менее 4 км/час Саообслуживание и Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта бытовая активность Трудоспособность Восстановлена при наличии усдловий для рационального трудоустройства /// клинико-реабилитационная группа Двигательные функции Для больных в востановительном периоде заболевания — частичное улучшение, в резидуальном периоде — выработка заместительных компенсаций Общесоматическое Отсутсвие жалоб общесоматического характера состояние Саообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом бытовая активность ограничении бытовой активности.

Трудоспособность Восстановление трудоспособности не является обязательным критерием эффективной реабилитации 172 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 4,8 (продолжение) IV клинико-реабилитационная группа Двигательные функции Для больных в востановительном периоде заболевания — частичное улучшение;

в резидуальном периоде — выработка заместительных компенсаций Общесоматическое Стабилизация течения основного сосудистого заболевания состояние (отсутствие кризов);

отсутствие признаков сердечной и коронарной недостаточности;

нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости Саообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом бытовая активность ограничении бытовой активности Трудоспособность Восстановление трудоспособности не является обязательным критерием эффективной реабилитации Для интегральной оценки эффе- ся к разным клинико-реабилитаци ктивности восстановительного ле- онным группам, отличается, крите чения целесообразно также опреде- рии эффективности реабилитации в ление качества жизни больного спу- зависимости от клинико-реабилита стя 3—6 месяцев после его выписки ционной группы также различны из реабилитационного учреждения (табл. 4.8).

в сопоставлении с данными, полу Исход реабилитации оценивает ченными при поступлении на реа ся как хороший, если 3 или все билитацию (глава 2,том ^.Косвен показателя достигли в результате ным показателем качества жизни восстановительного лечения того может служить уровень трудоспо уровня, который соответствует собности (для больных трудоспо критерию эффективности для дан собного возраста), также оцениваю ной клинико-реабилитационной щийся через 3—6 месяцев после за группы;

как удовлетворительный — вершения лечения.

если 2 показателя к моменту выпи ски соответствуют этим критериям;

как неудовлетворительный, если за данного уровня достигли менее 2-х 4.4.3. Критерии эффективности показателей.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.