WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«Памяти Исая Михайловича Гринвальда — Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации — ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...»

-- [ Страница 10 ] --

е Под спондилоартрозом понимают синдесмофиты, анкилоз и скошенные углы дистрофическое изменение дугоотрос- тел позвонков при анкилозирующем спонди тчатых, или «фасеточных», суставов (су- лите (по T.Gibson, 1986) 482 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями строфических изменений межпозвон ставов между суставными отростками кового диска и прилежащих к нему позвонков);

его диагностическими тел позвонков. Диагностическими рен признаками служат обнаруживаемые на тгенографическими признаками осте рентгенограммах сужение суставной охондроза являются: снижение высо щели и небольшие костные разраста ты межпозвонкового диска с развити ния по краям соответствующих сустав ем краевых остеофитов, расположен ных поверхностей (рис. 11.2).

ных перпендикулярно оси позвоноч Остеохондроз позвоночника пред ника в виде продолжения площадок ставляет собой патоморфологическое тел позвонков;

склероз субхондраль состояние, проявляющееся в виде ди ных отделов тел позвонков;

скошен ная форма передних отделов тел по звонков;

смещение позвонка (пере днее, заднее, боковое), которое может быть стабильным либо нестабильным, то есть изменчивым по величине, что выявляется при функциональной рен тгенографии.

Описанные дистрофические изме нения развиваются нередко одновре менно, распространяясь на весь по звонково-двигательный (по некоторым авторам - «позвоночно-двигательный») сегмент как анатомо-функциональную единицу, включающую два соседних позвонка с расположенными между ними диском, суставами, связками. В частности, дистрофия диска и изме нение его физиологических свойств при остеохондрозе ведут к выстоянию диска за пределы своей границы (вы пячивание, протрузия) или к выпаде нию фрагментов студенистого ядра диска через дефекты фиброзного коль ца (выпадение, пролапс или грыжа диска), а также к гипермобильности позвоночника. Повышение подвижно сти позвоночного сегмента сопровож дается изменениями в костных струк турах тел позвонков (спондилез) и в Рис. 11.2. Схематичное изображение неко торых дистрофических изменений позвоноч- дугоотростчатых суставах позвоночни ника ка (спондилоартроз).

а - пролапс (грыжа) диска;

б - спондилез и Одним из вариантов врожденной спондилоартроз;

в - спондилолиз (незараще патологии либо следствием дистрофи ние дуги позвонка);

г - спондилолистез (пе ческих изменений позвоночника явля редний подвывих позвонка);

д - грыжи ется люмбальный стеноз. Он проявля Шморля (по T.Gibson, 1986) Дистрофические поражения позвоночника • трофических поражений, они имеют ется в виде сужения спинномозгово общие патогенетические особенности го канала на одном или нескольких при любых заболеваниях или повреж уровнях либо в виде сужения боковых дениях позвоночника.

карманов дурального мешка. Первич ный люмбальный стеноз может быть В настоящее время признаются три врожденным или возникать вследствие основных механизма развития боли в нарушении роста позвоночника в дет- спине [Л.А.Богачева, 1997]. Первый стве. Его рентгенологическим призна- патофизиологический механизм связан ком на профильном снимке пояснич- с периферической сенситизацией, то ного отдела позвоночника является есть с повышением возбудимости пе уменьшение глубины позвоночного риферических ноцицепторов при трав канала, при котором отношение сагит- ме, инфекции и действии других фак тального размера спинномозгового ка- торов. Ответственные за возникнове нала к сагиттальному размеру тела ние боли в спине ноцицепторы рас позвонка становится менее, чем 0.5 положены в фиброзном кольце меж (для определения сагиттального разме- позвонкового диска, задней продоль ра позвоночного канала определяют ной связке, участках твердой мозговой проекцию его задней стенки, которая оболочки, дугоотростчатых и крестцо соответствует середине линии, соеди- во-подвздошных суставах, корешках няющей верхушки верхнего и нижнего спинномозговых нервов, в спинномоз суставных отростков поясничных по- говых ганглиях, паравертебральных звонков). При этом на боковой рен- мышцах. Сенситизация этих рецепто тгенограмме видны массивные тела ров происходит в результате повреж позвонков с короткими грубыми нож- дения мышечно-скелетных тканей спи ками дуг и узкими межпозвонковыми ны и высвобождения противовоспа отверстиями. Вторичный люмбальный лительных веществ (брадикинина, про стеноз чаще всего является следстви- стогландинов). В результате даже сла ем дистрофических изменениях позво- бые механические стимулы активиру ночника у взрослых, в этом случае ют ноцицепторы и вызывают боль.

ему способствуют сужение межпозвон- Второй механизм обусловлен пораже ковых промежутков, образование осте- нием корешка, нерва или спинально офитов, гипертрофия желтых связок, го ганглия при их травме, компрес остеоартроз фасеточных суставов, сии или ишемии. При этом повыша спондилодистез. Реже вторичный люм- ется возбудимость сенсорных нейронов бальный стеноз является следствием и появляются эктопические очаги па травм, инфекций, системной костной тологической спонтанной импульсации.

патологии (например, болезни Педже- Данное явление, обозначаемое как не та). Возможен смешанный характер вральная эктопия, является причиной поясничного стеноза, в том случае, невропатической или радикулярной когда он формируется при дистрофи- боли. Третий патофизиологический ческих изменениях позвоночника на механизм опосредован центральной фоне врожденной узости спинномоз- сенситизацией, связанной с увеличе гового канала. нием числа функционирующих стук тур в спинном и головном мозге при Боли в спине, как и другие кли возникновении ноцицептивного раз нические симптомы, не являются спе дражения на периферии. При этом цифичными признаками именно дис 484 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями даже слабая стимуляция афферентов скелетных мышц определенных мета способствует появлению так называе мерных зон туловища и конечностей.

мой центральной боли. Различные При возбуждении местных рецептор формы сенситизации исходно имеют ных полей одного из дендритов тако адаптационную направленность, по го сомато-склеротомо-висцероцептив скольку повышенная чувствительность ного нейрона возможна ирритация и к раздражениям заставляет пациента рецепторных полей других его денд защищать пораженную область;

одна ритов. Соответственно, эфферентные ко при длительном существовании сен рефлекторные влияния при изменении ситизация приобретает патогенное зна функционального состояния сегмен чение, способствуя хронизации боли.

тарного аппарата спинного мозга так Таким образом, любая боль в спи- же могут иметь распространенный ха не опосредована раздражением опре- рактер. В итоге возникают разнообраз деленных нервных волокон или ре- ные по локализации и характеру из цепторов. При дистрофических изме- менения со стороны опорно-двига нениях позвоночного столба риск тельного аппарата (мышц, фасций, су травматизации рецепторов окружаю- ставных капсул, связок, надкостницы, щих тканей и корешков спинномоз- скелета), а нередко и внутренних ор говых нервов в межпозвонковых от- ганов. Указанные изменения, исходно верстиях и позвоночном канале воз- имеющие адаптивный характер, при растает при наличии задних и задне- своем длительном существовании мо боковых остеофитов, протрузии и про- гут приобрести патогенное значение и лапсе диска, особенно в условиях ги- способствовать пролонгированию бо пермобильности и нестабильности по- лей. Зная схему сегментарной иннер раженного позвоночного сегмента.

вации кожи, поперечно-полосатых В зависимости от ноцигенных ис- мышц и скелета (рис. 11.3), можно точников дорсалгии принято выделять прогнозировать возможные зоны дер ее миогенный, фасциально-связочный, матомного, миотомного и склеротом периостальный, артрогенный, диско- ного распространения боли при пора генный и корешковый компоненты. В жении определенных спинно-мозго большинстве случаев перечисленные вых нервов.

компоненты, хотя и выражены в раз- Сложность взаимодействия ком личной степени, сосуществуют, что пенсаторных и патогенных механизмов связано с особенностями иннервации при вертеброгенной патологии во тканей спины и конечностей. В на- многом объясняет хорошо известное стоящее время доказано полидендрит- отсутствие четких корреляций между ное строение части соматических аф- выраженностью клинической симпто ферентных нейронов. Благодаря это- матики и степенью морфологических му один и тот же нейрон спинномоз- изменений позвоночных и невральных гового ганглия и один и тот же сег- структур, определяемых по данным мент спинного мозга может одновре- ренгенографии, компьютерной томог менно получать афферентацию от рафии, МРТ, миелографии. Тактика склеротомососудистой ткани самих врача определяется в первую очередь позвонков и их дугоотростчатых сус- клиническими данными, хотя резуль тавов, от внутренних органов, а так- таты дополнительных методов обсле же от кожи, от надкостницы и от дования также имеют значение.

Дистрофические поражения позвоночника • ночника, боли в шее (без ирради ации либо с иррадиацией в руку или затылочную область) составляв ют около 20%, боли в грудном от деле - около 5%, боли в пояснице (без иррадиации либо с иррадиаци-* ей в ногу) - около 75 %.

(2)Клинические вертеброгенные синдро мы, согласно работам основополож ников отечественной вертебронев рологии Я.Ю. Попелянского [1974, 1989], В.П.Веселовского [1991-1997], И.П. Антонова [1986], подразделя ют на рефлекторные, компрессион ные корешковые, компрессионные сосудистые и спинальные синдро мы.

К рефлекторным синдромам отно Рис. 11.3. Корешковая иннервация дермато сят нарушения, обусловленные раздра мов (а), миотомов (б) и склеротомов (в) ниж жением рецепторов тканей позвоноч ней конечности (по CD. Ray, 1982).

но-двигательного сегмента, главным образом - окончаний дорсальных вет вей спинномозговых нервов, иннерви 11.2. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ рующих дугоотростчатые суставы, а ХАРАКТЕР И НАПРАВЛЕННОСТЬ также окончаний возвратных спиналь РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ных (синувертебральных) нервов и се МЕРОПРИЯТИЙ рых соединительных ветвей спинно мозговых нервов, иннервирующих на На особенности реабилитационных ружные отделы фиброзных колец мероприятий у больных с вертеброген межпозвонковых дисков. Известны ными болями в спине в наибольшей несколько механизмов такого раздра степени влияют следующие факторы:

жения: компрессионный (при давле 1. Локализация патологического про нии костных разрастаний, межпоз-;

цесса (шейный, грудной, пояснич вонкового диска или гипертрофиро ный уровни поражения позвоноч ванной желтой связки), дисфиксаци ника);

онный (при гипермобильности по 2. Характер клинических синдромов;

звонков и соединяющих их структур), 3. Стадия патологического процесса и дисциркуляционный, воспалительный.

острота болевого синдрома.

Импульсы из пораженного отдела (1)Уровень поражения определяет ча позвоночника поступают в спинной стоту тех или иных клинических мозг, вызывая рефлекторные измене синдромов и особенности методик ния мышечного тонуса, вазомоторные реабилитационных процедур (в пер и нейродистрофические изменения в вую очередь- мануальной терапии и тканях. Рефлекторное напряжение вытяжения). В общей структуре паравертебральных мышц способству вертеброгенных болей, связанных с ет иммобилизации пораженного по дистрофическим поражением позво 486 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями могут быть острая либо хроническая звоночно-двигательного сегмента, его боль в шее (цервикалгия), боль в шее фиксации и постепенному формиро с иррадиацией в голову (цервикокра ванию нового двигательного стереоти ниалгия), боль в шее с иррадиацией па, рациональным перераспределени в руку (цервикобрахиалгия). Боль ча ем двигательных нагрузок на другие сто сочетается с мышечно-тонически отделы позвоночника. Новый статоки ми, нейрососудистыми или нейроди нематический стереотип, однако, мо строфическими проявлениями в обла жет оказаться порочным, на его фоне сти плечевого пояса и руки. Данные возникают перегрузки определенных проявления составляют основу таких мышц, связочно-суставных и костных синдромов, как синдром нижней ко стуктур с формированием в них со сой мышцы, синдром передней лест судистых и дистрофических измене ничной мышцы, синдром малой груд ний.

ной мышцы, плечелопаточный пери Можно выделить две группы реф артроз, синдром плечо-кисть и др.

лекторных нарушений при раздраже Следует отметить, что указанные эк нии рецепторов тканей позвоночно стравертебральные синдромы наблюда го столба. Первая группа {вертебраль ются достаточно часто вне связи с ный синдром) включает болезненные дистрафическими поражениями позво проявления лишь в области позвоноч ночника, поэтому будут рассмотрены ника, в виде острых или хронических нами отдельно, в главе 9 (в зарубеж болей в спине и ряде объективных ной литературе эти синдромы также патологических признаков. Такими обычно не рассматриваются как "вер признаками могут быть изменение теброгенные").

физиологических изгибов позвоночно го столба, напряжение паравертебраль На грудном уровне рефлекторный ных мышц, пальпаторная болезнен синдром может иметь характер тора ность остистых отростков, дугоотрост калгии (боль в области спины или чатых суставов, межостистой связки.

передней грудной стенки), возможны Вторая группа рефлекторных син- также рефлекторные кардиалгии (боли дромов включает сочетание вертеб- в области сердца) и абдоминальные боли (боли в области живота при от рального синдрома с нарушениями в сутствии патологии органов брюшной области плечевого или тазового пояса полости).

и верхних либо нижних конечностей (экстравертебральный синдром). Наи- На пояснично-крестцовом уровне к более часто наблюдается патологичес- рефлекторным синдромам относят ос кое напряжение мышц и дистрофи- трую боль в пояснице (люмбаго), по ческие изменения в них типа мио- дострую и хроническую боль в пояс фиброза. Развитие миофиброза харак- нице (люмбалгия), боль в пояснице с теризуется появлением в мышце оча- иррадиацией в ногу (люмбоишиал гов уплотнения, которые могут при- гия). Боли сочетаются с экстравертеб обретать свойства триггеров. Раздраже- ральными нарушениями, среди кото ние такого триггерного пункта вызы- рых наиболее часто встречаются син вает появление иррадиирующей мио- дром грушевидной мышцы и синдром фасциальной боли.

подвздошно-поясничной мышцы.

Клиническими проявлениями реф- Формированию синдрома груше лекторных синдромов шейного уровня видной мышцы способствуют не толь Дистрофические поражения позвоночника • ко дистрофические изменения позво ные сосудистые изменения, которые ночника, но и местные патологичес проявляются сочетанием болей и при кие процессы в органах малого таза, знаков нарушения микроциркуляции в в области тазобедренного и крестцо пораженной конечности. Типична во-подвздошного суставов. Характерна «мраморная» кожа дистальных отдело местная боль в ягодичной области и ва ног, гипергидроз, изменение ног боль по задней поверхности ноги тей и другие вегето-трофические рас вследствие напряжения мышцы и ча стройства.

стичной компрессии ствола седалищ ного нерва и нижней ягодичной ар Компрессионные корешковые, со терии в области нижнеягодичного от судистые корешково-спинальные и верстия. Усиление местной и отражен спинальные синдромы обусловлены ной боли происходит при растяжении механическим воздействием грыжи мышцы, что легко выявляется при диска, гипертрофированной желтой проверке симптома Бонне-Бобровни связки, остеофита или иного патоло ковой, когда врач сгибает ногу па гического образования соответственно циента в тазобедренном и коленном на корешки, сосуды спинного мозга, суставе, одновременно ротируя и при спинной мозг. Помимо механического водя бедро внутрь.

фактора, развитию симптоматики спо собствуют циркуляторные, воспали Патологическое рефлекторное на тельные и аутоиммунные нарушения в пряжение подвздошно-поясничной пораженном позвоночно-двигательном мышцы также может быть обуслов сегменте.

лено не только дистрофическими из менениями поясничного отдела позво- На шейном уровне возможны ком ночника, но и патологическими про- прессионные поражения корешков, цессами в брюшной полости и малом радикуломедуллярных артерий, спин тазу. Боль чаще всего расценивается ного мозга, позвоночной артерии.

пациентами как локализующаяся в Среди шейных корешков наиболее органах брюшной полости или паху.

часто поражаются корешки С6, С7, Типично защитное ограничение про реже - корешки С4, С5, С8. Корешко извольного разгибания бедра. Пассив вый синдром проявляется болями и ное разгибание ноги лежащего на жи нарушениями чувствительности в зоне воте больного, то есть растяжение соответствующего дерматома, гипото подвздошно-поясничной мышцы, про нией и гипотрофией тех мышц, в ин воцирует возникновение или усиление нервации которых участвует поражен боли ниже паховой области. Болезнен ный корешок, гипо- или арефлекси ное уплотнение мышцы можно про ей (таблица 11.2).

щупать через живот. Если патологи Компрессия спинного мозга на ческое напряжение указанной мышцы шейном уровне возможна за счет зад сопровождается ущемлением между ее них остеофитов, гипертрофированной пучками латерального кожного нерва желтой связки либо задних грыж меж бедра, возникает симптоматика паре позвонкового диска, в особенности стетической невралгии Бернгард при узости позвоночного канала. Кли та-Рота - онемение и парестезии по нически такая компрессия проявляет наружной поверхности бедра.

ся болями, медленно прогрессирую щим спастико-атрофическим парезом Возможны также экстравертебраль 488 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями в руках, спастическим парапарезом нии указанных симптомов решающую ног, расстройствами чувствительности роль может играть как прямое сдав по проводниковому и сегментарному ление позвоночной артерии остеофи типу, легкими или умеренно выражен- тами унковертебральных сочленений ными тазовыми нарушениями (шейная при атеросклеротическом поражении компрессионная миелопатия). Диффе- стенок сосуда, так и воздействие ко ренциальный диагноз проводится с стных структур на симпатическое опухолью спинного мозга. Верифика- сплетение позвоночной артерии с воз ция шейной миелопатии. производит- никновением рефлекторного спазма ся с помощью миелографии и магнит- сосуда.

но-резонансной томографии.

На грудном уровне поражение ко Поражение шейного утолщения решков чаще происходит в области спинного мозга при остеохондрозе мо- реберно-позвоночных суставов и со жет происходить не только в резуль- членений бугорков ребер с попереч тате компрессии спинного мозга, но и ными отростками позвонков. Характе вследствии сдавления корешковых (ра- ризуется болями, иррадиирующими по дикуломедуллярных) сосудов или пе- межреберью, нередко сочетается с редней спинномозговой артерии (вер- висцеральными проявлениями. Грубых теброгенная миелоишемия). В пораже- двигательных нарушений обычно не нии радикуломедуллярных артерий наблюдается.

шейного утолщения особо важную роль Сдавление спинного мозга на груд играет уменьшение размеров межпоз- ном уровне встречается крайне редко, вонковых отверстий, через которые эти что связано с анатомическими и фун артерии проходят. При сдавлении ука- кциональными особенностями позво занных сосудов развиваются сегментар- ночного столба.

ные двигательные и проводниковые На поясничном и крестцовом уров чувствительные нарушения, расстрой нях компрессии могут подвергаться ства функции тазовых органов. При по корешки, конский хвост, радикуломе ражении зоны кровоснабжения пере дуллярные артерии;

прямая компрес дней спинномозговой артерии страда сия спинного мозга на поясничном ют вентральные отделы спинного моз уровне при остеохондрозе наблюда га с поражением на соответствующем ется редко и связана, как правило, со уровне передних рогов и пирамидных стенозом позвоночного канала.

путей. Ишемия спинного мозга может Радикулярные поражения сопро развиваться как остро (спинальный ин вождаются болью в спине, иррадии сульт), так и хронически. В последнем рующей в ногу (ноги), явлениями раз случае характер двигательных наруше дражения и/или выпадения в области ний может напоминать боковой ами дерматома и миотома, иннервируемых отрофический склероз (вертеброгенный пораженным спинно-мозговым нервом синдром БАС).

(таблица 11.2). Чаще всего страдают корешки L4, L5, S,. Одновременно Синдром компрессии позвоночной могут поражаться два или даже три артерии проявляется головными боля корешка, общая симптоматика при ми, кохлеовестибулярными и зритель этом складывается из признаков мо ными нарушениями, имеющими при норадикулярной компрессии соответ ступообразный характер и связанными ствующих корешков.

с поворотами головы. В происхожде Дистрофические поражения позвоночника • Компрессия корешков конского хво пояснично-крестцового отдела позво ста срединной грыжей проявляется ночника сосудистые компрессионные резчайшими морфиноустойчивыми бо корешково-спинальные синдромы лями в обеих ногах в зонах иннерва (компрессионно-васкулярные миелои ции соответствующих корешков в со шемии, радикуломиелоишемии) прояв четании с нарушением функции та ляются в форме острых либо хрони зовых органов.

ческих нарушений спинального крово Возникающие при остеохондрозе обращения. Острые нарушения спи Таблица 11. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПРЕССИИ КОРЕШКОВ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА (по Я.Ю. Попелянскому, 1989) Отсутствующие или Корешок Иррадиация боли Мышцы, в которых возникает атрофия сниженные сухо жильные рефлексы _ от шеи в область надплечья задние мышцы шеи с и ключицы (трапецивидная, ре менная, поднимаю щая лопатку, длин нейшая мышца голо вы и шеи от шеи к надплечью и к на- дельтовидная мышца с ружной поверхности плеча от шеи к первому пальцу двуглавая мышца с двуглавой мышцы с кисти плеча плеча от шеи ко 2-му и 3-му паль- трехглавая мышца с трехглавой мышцы с цам кисти плеча плеча от шеи к 4 и 5 пальцам ки- мышцы гипотенара стилорадиальный и с сти супинаторныи по внутренне-передним от- четырехглавая мыш- коленный L делам бедра до колена и ца бедра иногда ниже L от поясницы в ягодицу, по передняя болыиебер наружному краю бедра, по цовая мышца передне-наружной поверхно сти голени к 1-3 пальцам стопы от поясницы в ягодицу, по трехглавая мышца ахиллов s наружно-заднему краю бед- голени ра, по наружному краю голе ни к 4-5 пальцам стопы и пятке 490 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями нального кровообращения, как прави шении действия компрессионного ло, обусловлены сдавлением грыжей фактора. Симптоматика включает пре диска радикуломедуллярной артерии, ходящие односторонние или двусто идущей вместе со спинно-мозговым ронние (у двух третей больных) корешком, либо ее рефлекторным боли, онемение, парестезии в ягодич спазмом. Резкие корешковые боли по ных областях, бедрах, голенях, иног мере нарастания ишемического ин да - слабость в ногах. Поясничная сульта каудальных отделов спинного боль отмечается приблизительно у мозга убывают, то есть развитие ми двух третей больных. Симптомы воз елоишемии характеризуется стиханием никают при стоянии или ходьбе и боли. Однако поражение спинного исчезают в положении лежа, сидя, а мозга вызывает более грубые и рас также при сгибании позвоночника в пространенные по сравнению с реф поясничном отделе. Последний фено лекторными и корешковыми синдро мен связывают с тем, что увеличение мами двигательные, чувствительные расстояния между дугами позвонков нарушения, а также нарушения фун во время сгибания сопровождается ра кции тазовых органов. Компрессия стяжением желтой связки и уменьше корешка Th12 или L, может сопровож нием ее толщины, а, следовательно, и даться поражением артерии Адамкеви увеличением передне-заднего размера ча с выключением кровотока в зна спинального канала. Больные часто чительном участке спинного мозга и сутулятся;

им легче подниматься в развитием центральной нижней пара гору (спина сгибается ), чем спускать плегии (парапареза), задержки мочи и ся (позвоночник распрямляется);

в стула, проводниковых чувствительных положении лежа они предпочитают нарушений. Однако чаще встречается сгибать колени либо занимать позу компрессия проходящей иногда с ко «эмбриона». Объективно приблизи решком L5 или S, дополнительной тельно у половины пациентов выяв артерии поясничного утолщения (ар ляется снижение сухожильных рефлек терии Депрож-Готтерона). При этом сов с ног, у 40% - слабость мышц, вследствие нарушения спинального иннервируемых Ц-S, корешками, кровообращения в эпиконусе и кону чаще односторонняя. «Неврогенную се спинного мозга обнаруживаются перемежающуюся хромоту» важно от периферические параличи мышц зад личать от «васкулярной перемежаю ней поверхности бедра и голени и щейся хромоты» при облитерирующих ягодичных мышц, тазовые расстрой поражениях артерий ног, симптомы ства по типу недержания, нарушение которой обусловлены недостаточнос чувствительности в аногенитальной тью кровоснабжения мышц нижних зоне.

конечностей и наиболее отчетливо проявляются при физических нагруз Хроническая сосудистая корешково ках на эти мышцы. В отличие от спинальная недостаточность, или «не нейрогенной перемежающейся хромо врогенная перемежающаяся хромота», ты, при поражении сосудов ног сто чаще всего обусловлена компресси яние не провоцирует появление болей ей и ишемией конского хвоста при и парестезии в ногах (симптомы воз сужении спинномозгового канала.

никают лишь при ходьбе, а после от Изменения корешков конского хвос дыха в положении стоя исчезают);

та обратимы и исчезают при умень Дистрофические поражения позвоночника • симптомы могут быть спровоцированы ных отделах позвоночника с исполь ездой на велосипеде (велоэргометре);

зованием сантиметровой ленты, курви боль в ногах иррадиирует в направле метра или инклинометра, изучение нии снизу вверх;

в неврологическом объема активных и пассивных движе статусе отсутствуют чувствительные, ний в суставах, мышечной силы в ко двигательные и рефлекторные выпаде нечностях, рефлекторной и чувстви ния;

снижена пульсация на артериях тельной сфер, симптомов натяжения).

ног.

Подробно вопросы исследования фун Кроме рефлекторных и компресси ции позвоночника изложены в главе онных синдромов Я.Ю.Попелянский 2 первого тома. Дополнительными [1989] и В.П.Веселовский с соавт.

методами диагностики являются рен [1990] выделяют также миоадаптивные тгенография пораженного отдела по синдромы, связанные с развитием в звоночника, КТ, МРТ, реовазография, перерастянутых или постоянно сокра термометрия, тепловидение, электро щенных мышцах миофиброза. Напря миография, миелография, исследова жение мышц и вторичные нарушения ние спинно-мозговой жидкости.

в структурах опорно-двигательного ап парата развиваются либо при форми (3) Стадии заболевания ровании защитных поз (постуральные В течении вертеброгенных рефлек миоадаптивные синдромы), либо ком торных и корешковых расстройств пенсаторно при нарушении функцио принято выделять острую стадию нирования денервированных мышц (этап прогрессированИя обострения, (викарные миоадаптивные синдромы).

стационарный этап, этап регрессиро Так, например, при сколиозе наблю вания обострения) и стадию ремиссии дается ослабление деятельности пара (полной, неполной). В большинстве вертебральных мышц на одной сторо случаев острая стадия заболевания не и перегрузка гомологичных мышц проявляется острой болью в спине (и на другой стороне;

при компрессии S, конечности) длительностью не бо корешка слабость икроножной мыш лее 5 - 6 недель. Стадия неполной цы голени ведет к перегрузке камба ремиссии характеризуется хронической ловидной мышцы и передней больше или часто рецидивирующей при дей берцовой мышц с последующим воз ствии неблагоприятных факторов бо никновением в них локальных гипер лью. Зона риска перехода острой боли тонусов.

в хроническую лежит между 6 и неделями [ Л.А.Богачева, 1997]. Ста Определение характера ведущего дийность заболевания отражает дина клинического синдрома возможно мику происходящих в организме лишь на основе тщательного обследо пато- и саногенетических реакций.

вания больного. Это обследование включает сбор жалоб и анамнеза (важ но описание боли, провоцирующих и облегчающих эту боль факторов, дру- 11.3. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОП гих проявлений заболевания и особен РИЯТИЯ ПРИ ВЕРТЕБРОНЕВРО ностей его течения, проводимого ле ЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ чения), осмотр (оценка позы, поход ки, пальпация мягких тканей, иссле Характер реабилитационных мероп дование активных движений в различ риятий при неврологических проявле 492 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями ниях дистрофических поражений по жение конского хвоста и спинно звоночника определяется в первую го мозга, проявляющееся тазовыми очередь клиническими проявлениями нарушениями, двусторонными бо и стадией заболевания. Реабилитолог лями и парезами. Относительными должен способствовать благоприятно показаниями считают выражен му протеканию спонтанных саногене ность и стойкость корешковых тических процессов, выраженных в симптомов при отсутствии эффек той или иной степени у каждого та от адекватной консервативной больного. Недифференцированный терапии, проводимой на протяже подход недопустим, поскольку может нии менее чем З-х-4-х месяцев.

привести к срыву компенсаторных Вопрос об оперативном вмешатель процессов. Я.Ю.Попелянский в своем стве решается строго индивидуаль труде «Болезни периферической не но, в целом предпочтение отдает рвной системы» [1989] приводит ти ся консервативным методам лече пичные ошибки, совершаемые врача ния.

ми: устранение на любом этапе и лю Подробно вопросы реабилитации бой ценой боли без учета ее значе больных с вертеброгенными пораже ния в возможной компенсации;

уст ниями периферической нервной сис ранение вертебральной деформации и темы изложены в трудах Я.Ю.Попе напряжения паравертебральной муску лянского [1979-1989], В.П.Веселовского латуры в тех случаях, когда эти яв [1991], Г.А.Иваничева [1998], Ф.А.

ления носят защитный характер;

на Хабирова [1991], И.Р.Шмидт [1992].

значение тракционного лечения в ста Основываясь на рекомендациях вы дии ремиссии в условиях формирова шеуказанных авторов, далее мы рассмот ния защитного мышечного корсета.

рим особенности реабилитационных ме роприятий в зависимости от стадии за К основным принципам терапии болевания, характера клинических сим относятся:

(1) покой и исключение неблагопри- птомов и уровня поражения.

ятных статико-динамических нагру зок на этапе прогрессирования обострения;

11.3.1. Стадия обострения, этап (2) иммобилизация пораженного по- прогрессирования, острая звоночно-двигательного сегмента боль на стадии обострения наряду со стимуляцией формирования мы- Реабилитационные мероприятия шечного корсета;

имеют преимущественно симптомати (3) компексность и фазовость воздей- ческий характер и направлены на ствия как на вертебральные, так и уменьшение интенсивности боли, ко на экстравертебральные патологи- торая в остром периоде заболевания ческие процессы;

в наибольшей степени дезадаптирует (4) щадящий характер лечебных вме- пациента. Кроме того, значительная выраженность боли способствует хро шательств, особая осторожность при определении показаний к хи- низации болевого синдрома.

рургическому лечению. Абсолют- Ведущими средствами реабилитации ными показаниями к оперативно- на этапе прогрессирования обострения му лечению считают острое пора- являются лекарственная терапия, ме Дистрофические поражения позвоночника • дикаментозные лечебные блокады, ор- нения опиоидов при вертеброгенных топедические мероприятия, физиотера- болях в спине следует избегать даже при выраженном болевом синдроме, пия.

либо использовать их очень коротким курсом.

11.3.1.1. Лекарственная терапия в) местноанестезирующие средства, действие которых основано на созда Для достижения противоболевого нии потока афферентной импульса эффекта используют следующие груп- ции, «перекрывающего» импульсацию пы препаратов: из очага поражения в сегменте спин ного мозга: мази, содержащие раздра а) ненаркотические анальгетики:

анальгетики-антипиретики и нестеро- жающие вещества в виде яда пчел, идные противовоспалительные препа- змей;

горчичники.

раты. Механизм противоболевого дей- Для уменьшения воспалительных и ствия связан с торможением проведе- болевых явлений наружно используют ния импульсов к коре головного мозга также бишофит, медицинскую желчь, за счет влияния на таламические цен- димексид в виде компрессов на спаз тры. Имеет также значение ингибиро- мированные мышцы и области нейро вание биосинтеза простогландинов и остеофиброза. Аппликации димексида стимулирующее влияние на «ось» ги- осуществляют следующим образом пофиз-надпочечники, способствующее [Р.У. Хабриев, В.П. Веселовский, высвобождению кортикостероидов.

1992]: 4 слоя марли пропитывают ра Оказывают наряду с анальгезирующим створом, включающим 15 мл димек действием также антигиперемическое, сида, 15 мл 0,5 -1% раствора новока противоотечное и антипиретическое ина и 4-6 мл 50% раствора анальги действие, то есть уменьшают выра- на, и помещают на 1-1,5 часа на бо женность воспалительных процессов.

левую зону, кожу которой предвари тельно обрабатывают спиртом. При Из анальгетиков-антипиретиков отсутствии явлений раздражения кожи чаще всего назначается анальгин (пе время процедуры может быть увели рорально и парентерально). Из несте чено до 3-5 часов. Компрессы дела роидных противовоспалительных ют ежедневно в течение 4-6 дней.

средств применяются бутадион, бене тазон (трибузон), ибупрофен (бруфен), Помимо анальгетиков могут быть ортофен (вольтарен, диклофенак-на- использованы антигистаминные пре трий, реводин), индометацин (метин - параты, седативные средства, транкви дол), напроксен (напросин, наликсан), лизаторы, а также нейролептики. Их пироксикам, сулиндак в общеприня- назначают в виде смеси для снятия тых дозировках.

резких болей внутримышечно, реже При болезненных мышечных спаз- внутривенно капельно медленно в мах нестероидные противовоспалитель- физиологическом растворе. Примером может быть следующая рецептура ные средства можно комбинировать с [Машковский М.Д., 1998]:

мышечными релаксантами (миоластан, сирдалуд).

аминазин 2,5% раствор - 1-2 мл б) опиоиды со слабым действием димедрол 2% раствор - 1-2 мл (трамал, фортрал, трамадол) - при не- новокаин 0,5% раствор - 1-2 мл стерпимых болях. В целом же приме- сибазон 0,5% раствор - 2 мл 494 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями При клинических проявлениях дей- ющим образом. У места окончания ствия компрессионного фактора реко- гребня крестца пальпаторно определя мендуют короткие курсы дегидратации ют углубление между бугорками по (лазикс, фуросемид в средне-терапев- его краям (рожки копчика) и в этой тических дозах 3-4 дня на фоне ка- точке делают прокол. Иглу вводят под углом 18-20° к оси позвоночни лийсберегающей диеты).

ка, а после прокола кожи и фасции, чтобы попасть в hiatus sacralis, меня ют ее направление на горизонтальное 11.3.1.2. Лечебные медикаментозные и осторожно проводят на глубину 5 блокады 6 см (на расстоянии 7 см уже начи нается дуральный мешок). Убедившись В остром периоде заболевания в том, что игла не попала в субарах наиболее широко используются ноидальное пространство, извлекают анальгезирующие блокады (см. I том из нее мандрен, надевают шприц и руководства). Самыми распространен вводят до 30-40 мл 0,25% раствора ными из них, пожалуй, могут счи новокаина. В смесь рекомендуется до таться предложенные еще в 1932 г.

бавлять раствор витамина В12 (500 М.И.Аствацатуровым внутрикожные 1000 мкг). В случае выявления не инъекции новокаина, при которых только компрессионного, но и воспа 0,5% раствор данного препарата (до лительного компонента боли эффек 20-50 мл) вводится в наиболее болез тивны эпидуральные блокады с при ненные зоны, в том числе и в пара менением глюкокортикостероидов вертебральные точки, до образования например, гидрокортизона (25-125 мг).

в местах инъекций «лимонных коро После эпидуральной блокады больно чек». Внутрикожные блокады можно му советуют в течение 1-2 часа нахо сочетать и с подкожным введением диться в вертикальном положении новокаина. Также показана новокаи (стоять, ходить, сидеть).

новая инфильтрация триггерных точек мышц спины и конечностей, блока Многие авторы считают более це ды фасеточных суставов.

лесообразным использование периду Эффективным средством при рез- ральных блокад на уровне пояснич ких болях в пояснице и ногах явля- ных позвонков, что обеспечивает не ются эпи- и перидуральные медика- посредственное орошение новокаином ментозные блокады (узкая щель меж- соответствующих корешков спинно ду двумя листками твердой мозговой мозговых нервов.

оболочки в крестцовой части позво ночного канала называется эпидураль ным, а в поясничной части - пери- 11.3.1.3. Ортопедические дуральным пространством). Эпидураль мероприятия ные крестцовые новокаиновые блока ды, предложенные Cathelin в 1903 г., На стадии прогрессирования обо часто используются в практике зару стрения важнейшим правилом являет бежных реабилитологов, в то время ся обеспечение покоя и разгрузки по как в России они менее «популярны».

раженного отдела позвоночника. При Блокада осуществляется в коленно умеренно выраженной боли в ряде локтевом положении больного следу случаев возможно ограничиться иммо Дистрофические поражения позвоночника • ^илизацией пораженного отдела по- спину, либо использовать для устра звоночника и избеганием провоциру- нения лордоза перебрасывание ног ющих боль поз и движений. Иммо- через спинку кровати. При вставании билизирующие ортезы, однако, не ре- и ходьбе поясничный отдел фиксиру комедуют носить слишком долго, по- ют поясом штангиста или полужест скольку при их постоянном использо- ким корсетом. При расширении режи вании развивается слабость и атрофия ма больных обучают «противоболево собственной паравертебральной муску му поведению» - сидеть рекомендуют латуры. Пациентам с сильной болью с опорой о спинку стула (возможно в спине, иррадиирующей в конеч подкладывание валика под поясницу), ность, назначается постельный режим без наклона туловища вперед, чтобы сроком от 2 до 4 дней (существует передний край сидения не давил на точка зрения, что пребывание в по бедра. При вставании со стула сове стели более 4 дней может способство туют в течение 40-60 секунд поддер вать ослаблению саногенетических ре живать упор на ладонях вытянутых акций). Постельный режим показан и рук, а затем, чтобы удержать верти при синдроме позвоночной артерии. В кальное положение позвоночника, пе постели больной лежит на щите, раз реместиться на край сидения, развер мещенном под матрасом.

нуться под углом примерно 45 ° так, При поражении шейного отдела чтобы о сидение упиралось бедро используют плоскую небольшую по- лишь одной ноги, и из этого поло душку;

не рекомендуют длительно ос- жения встать (при таком движении таваться в позе с согнутой или разог- нагрузка падает на мышцы-разгибате нутой шеей. Для иммобилизации при- ли ног, а не на паравертебральные меняют либо промышленные вариан- мышцы). Подчеркивается недопусти ты воротников-ортезов, либо само- мость позы стоя с наклоненным впе дельный мягкий ватно-марлево-кар ред туловищем. При подъеме по лес тонный воротник Шанца, при этом тнице для исключения наклонов впе его задняя (затылочная) часть должна ред рекомендуют осуществлять пово быть несколько выше передней (под рот туловища на 45 ° и передвижение бородочной). Это позволяет предуп приставными шагами. Больным под реждать в первую очередь разгибатель бирают корсет, обучают приемам его ные движения в шейном отделе. Срок одевания и ношения.

постоянного ношения воротника же лательно ограничить 3-4 днями.

При поражении поясничного отде- 11.3.1.4. Тракционное лечение ла позвоночника больной принимает защитную, анталыическую позу (на Механизм лечебного действия вы боку, полубоком, на коленях и лок- тяжения позвоночника связывают с тях). Если человек предпочитает спать увеличением расстояния между меж на боку, то под вышерасположенное позвонковыми дисками, снижением колено ему советуют подкладывать внутридискового давления и декомп подушку. В позе на животе для рессией пораженных невральных уменьшения боли целесообразно поме структур, а также с воздействием на стить под живот валик, а при лежа рецепторы патологически измененных нии на спине - сложенное одеяло под тканей в области позвоночного стол 496 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями ба и уменьшением напряжения пара- больного и фиксирует его голову к вертебральных мышц. В остром пери- своей груди, удерживая внутренними оде заболевания тракционное лечение краями ладоней нижнюю челюсть па ограничено и имеет больше противо- циента. Поднимаясь на носки, врач показаний, чем показаний. Оно не производит тем самым вытяжение назначается пациентам с синдромом шейного отдела позвоночника. Проце позвоночной артерии;

с сосудистыми дура длится 3 минуты, на курс - не корешково-спинальными синдромами более 10-12 процедур, выполняемых и с компрессией конского хвоста;

ежедневно.

больным с рефлекторными или ко Вытяжение поясничного отдела по решковыми синдромами при резкой звоночника в период прогрессирова выраженности болей (они плохо пе ния обострения также назначается с реносят данную процедуру);

пациен большой осторожностью, в горизон там с умеренными болями в случае тальной плоскости. Сеансу предше выявления у них на спондилограммах ствует медикаментозное уменьшение выраженной нестабильности позвоноч напряжения паравертебральных мыши но-двигательного сегмента на одном (анальгетики, миорелаксанты). При или нескольких уровнях, резкого сни сглаженности поясничного лордоза жения высоты межпозвонкового дис рекомендуется ручная ритмическая ка с явлениями фибротизации, выра тракция за приподнятые и слегка со женных задних экзостозов на телах гнутые в тазобедренных и коленных позвонков, а также грубого артроза суставах ноги лежащего на спине фасеточных суставов, значительного больного (рис. 11.4). Такое положение остеопороза тел позвонков, истинно обеспечивает формирование нейтраль го спондилолистеза, секвестрирован ного положения оси позвоночника ных грыж межпозвонковых дисков, либо небольшой поясничный кифоз и подтвержденных при миелографии и максимальное расслабление пояснич компьютерной томографии. Учитыва ной мускулатуры. Врач фиксирует об ются также общие противопоказания ласть голеностопных суставов пациен к тракционному лечению (воспали та у себя под мышками, охватывает тельные, онкологические, инфекцион ладонями голени и производит потя ные процессы).

гивания полусогнутых ног с нараста ющим усилием так, чтобы тело паци Особую осторожность необходимо ента не смещалось в направлении соблюдать при вытяжении шейного тяги. При гиперлордозе осуществляют отдела позвоночника для того, чтобы тракцию в положении больного лежа не вызвать или не усугубить травма на животе: врач охватывает лодыжки тизацию позвоночной артерии. Вытя пациента и, упираясь о торец кушет жение проводят после предварительно ки, производит ритмические потягива го расслабления мышц шеи теплыми ния с нарастающим усилием грелками, тягу направляют в таком (рис.11.5).

направлении, чтобы скорректировать шейный гиперлордоз (голова больно Возможно также проводить вытяже го должна быть чуть наклонена впе ние на наклонной плоскости соб ред). На этапе прогрессирования обо ственной массой тела пациента при стрения выполняют ручное вытяже приподнятом на 50-60 см головном ние, при этом врач стоит позади конце кровати с фиксацией туловища Дистрофические поражения позвоночника • за подмышечные впадины петлями из но, исполняются в медленном темпе широких лент. Продолжительность та- без усилия и напряжения. Все гимна кой тракции составляет 4-6 часов в стические упражнения чередуются с сутки, с тремя перерывами по 30 ми- упражнениями на расслабление На нут [Юмашев Г.С, Фурман М.Е., чинают с упражнений на расслабле 1984]. ние: вначале обучают расслаблять мышцы здоровой руки, шеи, после этого - больной руки. Кроме того, 11.3.1.5. Кинезотерапия используют упражнения для укрепле ния мышечного корсета шеи. Для это При шейном остеохондрозе к ле го больному, поочередно лежащему на чебной физкультуре приступают лишь спине, на боку и на животе, предла после прекращения сильных болей. К гают оторвать голову от подушки на противопоказаниям относятся: общие 1-3 см и удерживать ее в таком по противопоказания к ЛФК;

нарастание ложении несколько секунд, по мере симптомов нарушения спинального укрепления мышц шеи это время уве кровообращения;

нарастание синдро личивают до одной минуты. Назнача мов нарушения кровообращения в ются также упражнения на сопротив вертебробазилярном бассейне. Общие ление сгибанию, разгибанию и накло принципы ЛФК у больных с шейным нам головы (сопротивление этим дви остеохондрозом наиболее полно изло жениям оказывает инструктор либо жены в методических рекомендациях сам больной;

усилия должны быть З.И.Касванде и соавторов [1986]. Ле минимальными, но от процедуры к чебная гимнастика проводится в во процедуре интенсивность их возрас ротнике Шанца. В первые дни остро тает). Эти упражнения чередуют с го периода активные движения в дыхательными упражнениями. Во вре шейном отделе позвоночника исклю мя выполнений упражнений не дол чаются, затем они вводятся постепен жно возникать боли, в противном Рис. 11.4. Ручная тракция поясничного Рис. 11.5. Ручная тракция поясничного отдела позвоночника в положении отдела позвоночника в положении больного больного на спине на животе 498 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями случае нагрузку уменьшают. Противо- 2. Исходное положение лежа на спи показаны рывковые движения при не, ноги согнуты в тазобедренных поворотах и наклонах головы. При и коленных суставах, стопы поко вестибулярных нарушениях назначают ятся на ложе. На вдохе больной глазодвигательную гимнастику (глава слегка разгибает ноги в тазобедрен первого тома).

ных суставах и приподнимает таз, на вьщохе расслабляет мышцы спи При поясничном остеохондрозе в течение первых 1-2 дней обострения ны и возвращается в исходное по активные движения в пораженном от- ложение.

деле позвоночника исключаются;

по- 3. Исходное положение лежа на спи казаны лишь глубокие дыхательные не, ноги согнуты, стопы опирают движения, повторяемые по нескольку ся о ложе, руки вытянуты вперед.

раз в день. Позднее можно начинать Пациент усаживается, «округляя» занятия лечебной физкультурой в по при этом спину. Чтобы облегчить стели в положении лежа, при этом выполнение упражнения, под пле упражнения на расслабление мышц чи и голову больного подкладыва туловища и конечностей сочетают с ют подушки, позади пяток устанав динамическими упражнениями для ливают подпорку, а в момент сги дистальных отделов конечностей и бания туловища придерживают его дыхательной гимнастикой. Первые се за кисти рук.

ансы по длительности составляют Начинают с первого из перечис всего 10-15 минут, их проводят с на ленных упражнений, с интервалом в ращиванием и снижением нагрузок.

сутки последовательно добавляют вто По мере уменьшения болей добавля рое и третье.

ют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на «вытяжение» позвоночника и его 11.3.1.6. Мануальная терапия «кифозирование». Движения начинают со здоровых конечностей, выполняют При острой боли в спине прово с укороченным рычагом, в медленном дится с большой осторожностью. Ос темпе и с паузами для отдыха. Упраж новным показанием к данному лече нения рекомендуется выполнять в по нию является избыточное распростра ложении лежа на спине или животе ненное напряжение паравертебральных («горизонтальный» вариант). Я.Ю.По мышц при рефлекторных вертеброген пелянский [1989] рекомендует в ост ных синдромах.

ром периоде заболевания при умерен Противопоказаниями к мануальной ной выраженности болей выполнять терапии служат: тяжелая соматическая следующие три упражнения :

патология, инфекционные заболева 1. Исходное положение лежа на спи ния, в том числе с вовлечением по не, ноги согнуты, стопы приподня звоночника и суставов, злокачествен ты над ложем, сцепленные в кис ные новообразования любой локали тях руки вытянуты и обхватывают зации, травмы, воспалительные забо колени. Больной ритмично и плав левания позвоночника, спинного мозга но подтягивает колени к груди, за и его оболочек, состояние после опе тем возвращается в исходное по раций на позвоночнике, остро развив ложение.

шиеся сосудистые корешково-спиналь Дистрофические поражения позвоночника • В большинстве же случаев альтер ные синдромы, синдром позвоночной нативой манипуляции служит пости артерии, а также выявленные при зометрическая релаксация (ПИР) рентгенографическом обследовании мышц, обозначаемая рядом авторов значительная нестабильность позво как «постизометрическая мобилиза ночных сегментов, выраженный спон ция». Следует отметить, что первона дилолистез, массивные остеофиты, чально ПИР применялась с целью остеопороз. Многими авторами оспа мобилизации двигательного сегмента ривается целесообразность мануальной перед проведением манипуляции;

терапии при клинически актуальных лишь впоследствии было установлено грыжах межпозвонковых дисков. Су ее самостоятельное терапевтическое ществует мнение, что мануальная те значение. Принцип методики заклю рапия эффективна при длительности чается в пассивном растяжении и со острой боли в спине не более 4 не путствующей ему релаксации пора дель и отсутствии признаков радику женной мышцы после ее семи-деся лопатии [Богачева Л.А., 1997].

тисекундного легкого активного стати Началу лечения предшествует ману ческого (изометрического) напряже альное обследование пациента, опре ния. Возникающее расслабление мыш деляющее тактику дальнейшего вме цы при сохранности тоногенного ис шательства. На этапе обострения адек точника является лишь временным, ватным считается воздействие на кли но нередко достаточным для спонтан нически «виновный» позвоночно-дви ного разблокирования отдельных по гательный сегмент, служащий источ звоночно-двигательных сегментов.

ником распространенной миофикса Способы постизометрической релакса ции. Предпочтение отдается приемам ции паравертебральных мышц изложе мобилизации, которые существенно ны в специальных руководствах [Ива менее травматичны в сравнении с ничев Г.А., 1998].

приемами манипуляции. При осуще ствлении мобилизации рекомендуется Как отмечалось, острое развитие начинать с движений, противополож корешкового синдрома, обусловленно ных по направлению тем, которые го грыжей межпозвонкового диска, вызывают боль, и избегать приемов, многие авторы рассматривают в каче включающих ротацию поясничного стве относительного противопоказания отдела позвоночника, интенсивное на к мануальной терапии. В то же вре давливание и ударную технику. Мани мя рядом исследователей разработаны пуляции уместны лишь при спонди способы ручной коррекции указанных лоартрогенных болях на фоне негру нарушений. Приводим последователь бых дискогенных процессов, с целью ность приемов для лечения острых устранения ущемления менискоидов поясничных дискогенных радикуляр дугоотростчатых суставов [Попелянс ных болей согласно рекомендациям кий А.Я., Иваничев Г.А., 1984]. Мо И.З. Самосюк и соавторов [1992]. На гут использоваться манипуляции на первом этапе уменьшают контрактуру экстравертебральных суставах - напри паравертебральных мышц с помощью мер, в случаях, когда острая боль в приемов мобилизации позвоночно пояснично-крестцовой области и ноге двигательного сегмента (ритмичного связана с блокадой крестцово-под надавливания на остистые отростки вздошного сочленения.

заинтересованных позвонков в зад не 500 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями переднем и боковом направлениях), а точно 6-8 процедур. Обезболивающий также приемов ПИР. На втором эта- эффект усиливают путем диадинамо пе в положении больного лежа на фореза новокаина.

спине с согнутыми и приведенными Ультрафиолетовое облучение в эри к животу ногами во время выдоха темных дозах считается наиболее эф плавно надавливают кулаком на жи- фективным при острой поясничной вот в области проекции пораженного боли. При этом воздействуют на сле диска и, дойдя до упора, резко отдер- дующие поля: пояснично-крестцовая гивают руку, создавая таким образом область до межягодичной складки;

отрицательное давление в брюшной ягодичная область до ягодичной полости. При этом обеспечивают не- складки;

задняя поверхность бедра до которое сгибание позвоночника па- подколенной ямки;

задняя поверх циента с помощью надавливания ность голени. За один сеанс облуча сверху вниз на его ноги в области ют по 1-3 поля, курс включает до 5 коленных суставов. Прием повторяют 6 сеансов.

2-3 раза. После процедуры назначают Чрескожная электростимуляция пациенту строгий постельный режим (ЧЭС) назначается с целью анальгезии на 3-4 дня, предупреждая его о воз и проводится с применением стиму можности преходящего усиления бо лятора, генерирующего биполярные лей на следующий день после лече импульсы длительностью 0,1-0,5 мс ния. Авторы указывают на необходи частотой 20-120 Гц. Возможно прове мость крайне осторожного осуществ дение ЧЭС аппаратом «Амплипульс» с ления описанного воздействия, допу подачей синусоидальных модулирован стимого лишь после всестороннего ных токов в невыпрямленном режи обследования больного.

ме, использованием первого рода ра боты с частотой 100 Гц при глубине модуляций 50% и силы тока до ощу щения легкой вибрации. При локали 11.3.1.7. Физиотерапия, массаж зации болей в позвоночнике электро ды располагают паравертебрально на В остром периоде заболевания эф соответствующем сегментарном уровне, фективным считается применение ди при иррадиации боли в конечности адинамических токов, диадинамофоре две пары раздвоенных электродов раз за новокаина, амплипульстерапии, мещают паравертебрально и в облас ультрафиолетового облучения в эри ти локализации боли на конечности.

темных дозах, ультразвука, чрескожнои Длительность процедуры составляет лазеротерапии, чрескожнои нейроэлек 15-20 минут в паравертебральных зо тростимуляции.

нах;

в области конечностей - до не Диадинамотерапию при сильных скольких часов.

болях проводят вначале только одним двухтактным током, обладающим ми нимальным раздражающим действием, Массаж, классический и сегментар длительность сеанса составляет 2- ный, в острую стадию заболевания минуты. В последующие сеансы по применяется в случае умеренной (не мере стихания болей добавляют токи, резко выраженной) боли. Используют модулированные короткими, а затем и щадящие приемы легкого поглажива длинными периодами. На курс доста ния и растирания, которые по мере Дистрофические поражения позвоночника • стихания боли заменяют более интен- СМТ в переменном или выпрям сивными. При поясничной локализа- ленном режиме, III род работы в ции болей иногда ограничиваются течение 4-5 минут, затем IV род лишь массажем крестца в положении работы в течение 4-5 минут, час больного на животе. тота модуляций 100-80 Гц, глуби При сильной выраженности боле- на 50-75 %, сила тока 20-30 мА, общей длительностью от 8 до 10 вого синдрома предпочтение отдается 30 минут ежедневно. По мере сти точечному массажу. Г.А. Лувсан [1990] рекомендует при острых болях в по- хания процесса частота уменьшает ясничном отделе позвоночника пос- ся до 40-30 Гц, а глубина модуля ле горячего компресса на спину про- ции увеличивается до 100-120 %.

Всего на курс - 6-10 процедур.

водить линейный и точечный массаж наиболее болезненных точек из сле- УФО и СМТ назначаются в один дующей группы: V22 (сань-цзяо-шу), день на разные поля, с включени У23(шэнь-шу), V25 (да-чан-шу), V28 (пан- ем симметричных зон в целях реф гуань-шу), VS2 (чжи-ши), VB29 (цзюй- лекторного действия.

ляо). Затем массируются необходимые точки из нижеперечисленных: V36 Комплекс (чэн-фу), У„(инь-мэнь), V40 (вэй- УЗ в импульсном режиме по ла чжун), V57 (чэн-шань), VB34 (ян-лин- бильной методике, 0,2- 0,6 Вт/см2, цюань), VB39 (сюань-чжун), Е36 (цзу- по 2-3 минуты на зону, ежеднев сань-ли), Е41 (цзе-си). Применяют се- но, на курс 8-10 процедур.

дирующее раздражение. Массаж точечный Приводим возможные комплексы Комплекс физиопроцедур для лечения больных Фонофорез 50% раствора анальги с острыми болями в спине: на или баралгина;

5% мази анес тезина;

при доминировании воспа Комплекс 1 лительного патогенетического ком -f УФО в эритемных дозах (3-4 био- понента- 0,5 % раствора гидрокор дозы) на болевые зоны, 1 раз в тизона;

при преобладании сосуди день, № 5-6 стых нарушений - эуфиллина, ком пламина;

при симпаталгиях - ган ДДТ двухполупериодный непрерыв глерона;

при двигательных наруше ный;

или однополупериодный ниях- 0,05% р-ра прозерина;

для ритмичный или ток, модулирован стимуляции трофических процес ный короткими периодами;

или сов- 4% раствора мумие, пчелино двухполупериодный волновой, дози го яда. УЗ при этом применяется руемый до появления ощущения в импульсном или постоянном ре вибрации, 1-2 раза в день, № 6- жимах, мощностью 0,4-0,6 Вт/см2, УФО и ДЦТ назначаются в один ежедневно, на курс 8-10 процедур.

день на разные поля.

Массаж сегментарный, до уменьше ния сильных болей (преимуще Комплекс ственно приемы легкого поглажи УФО в эритемных дозах (3-4 био вания и растирания), № 8-10.

дозы) на болевые зоны, 1 раз в г день, № 5- 502 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями При синдроме позвоночной арте точки, лазеропунктура, магнитопунк рии наиболее распространенным фи тура, криопунктура, прижигание или зиотерапевтическим воздействием яв- прогревание точек, а также точечный ляется электрофорез 2-4% раствора массах кончиками пальцев, вакуумный новокаина на шейно-воротниковую массаж, массаж игольчатым молоточ зону или паравертебрально на шейный ком или валиком.

отдел позвоночника.

При рефлекторных синдромах по ясничного уровня, как правило, ис пользуют точки, расположенные в 11.3.1.8. Рефлексотерапия зоне иррадиации боли в ноге, в со четании с поясничными местносегмен тарными точками, аурикулярными Методы рефлексотерапии широко используются для снятия острых бо- точками, чувствительной зоной скаль лей. В традиционной китайской меди- па и периостальными точками [Само цине боль в пояснице и ноге объяс- сюк И.З. и соавт., 1992]. При люм боишиалгии в большей степени, чем няется инвазией патогенного ветра, при корешковых синдромах, эффек холода, сырости или последствиями тивна трехуровневая методика Д.М.Та травм с блокадой циркуляции энергии в определенных меридианах, а лече- беевой [1978], включающая примене ние такой боли соответственно произ- ние I и II пар чудесных меридианов водится по Тай-яньскому или Шао- с последующим присоединением то яньскому типу. В Японской акупунк- чек, входящих в соответствующий чу туре лечение острой распространяю- десный меридиан, и воздействием на щейся в ногу боли во многом опре- точки YII и XI меридианов [Билало деляется ее типом: по принятой клас- ва А.Ш., 1984].

сификации выделяют заднюю, лате При острых корешковых болях ральную, переднюю, комбинирован наиболее часто выбирают сочетание ную, тотальную боль. В современной местносегментарных точек с отдален Западной рефлексотерапии наиболее ными точками в зонах иннервации частой причиной болей в нижней ча заинтересованных корешков и общи сти спины и ноге считают дистрофи ми точками. Так, при радикулопати ческие болезни позвоночника с вов ях L5, S, преимущественно воздейству лечением корешков спинномозговых ют на точки меридиана мочевого пу нервов, при этом тот или иной вари зыря, ход которого в своей нижней ант распространения боли в ногу (бо части соответствует ходу седалищного левой паттерн) рассматривают в каче нерва, формирующегося из соответ стве индикатора поражения опреде ствующих корешков. При поражении ленного корешка и основы для выбо L4 корешка преимущественно исполь ра рецепта терапии.

зуют акупунктурные точки меридиана желудка. Применяют, как правило, I Помимо классического иглоукалы или II варианты тормозного метода, вания в лечении острых болевых син то есть осуществляют достаточно дромов используются и все прочие сильную стимуляцию точек. Иногда методы рефлексотерапии, в частности, для усиления лечебного эффекта при микроиглотерапия и остеопериосталь односторонней локализации боли ная акупунктура, фармакопунктура, стимулируют точки и на здоровой электрические методы воздействия на Дистрофические поражения позвоночника • нижней конечности, однако с мень- ка), АР38 (крестцовый отдел позвоноч шей силой, чем на больной ноге. ника, АР53 (ягодица), АР57 (бедро), АР52 (седалищный нерв);

вспомога В.С.Гойденко и соавторы [1988] указывают на возможность разнообраз- тельные точки - АР13 (надпочечник), АР55 (шэнь-мэнь), АР29 (затылок).

ных подходов к иглотерапии острых корешковых болей. Основными из них Сочетания точек в процессе курса являются следующие: 1) сочетание лечения корригируют в зависимости симметричных точек (местных, боле- от динамики состояния больного.

вых, отдаленных и общих;

2) двусто- Подробно с методиками и рецеп роннее, одностороннее или перекрес- турами рефлексотерапии острых болей тное сочетание местных, болевых, от- в спине можно познакомиться в ши даленных и общих точек;

3) сочета- роко известных работах отечественных ние основных точек (болевой синдром ученых: Ф.Г.Портнова, Д.М.Табеевой, определенной локализации) и симпто- ЕЛ.Мачерет, В.С.Гойденко, Г.Лувса матических (сопутствующие заболева- на и др.

ния);

4) сочетания аурикулярных то В качестве примера подхода к дан чек;

5) сочетания аурикулярных и ной проблеме зарубежных авторов корпоральных точек. При этом ре приводим методику Agnes Chen [1990], комендуется следующая последователь которая в значительной степени опи ность лечения: начинают с точек об рается на нейрофизиологическую щего воздействия, их используют и в трактовку механизмов иглоукалывания каждой последующей процедуре. Затем и позиции западной школы акупунк добавляют местные точки в зоне туры. Как отмечалось, представители иннервации соответствующего спинно этой школы чаще всего связывают ос мозгового корешка, сплетения или трые боли в пояснице, иррадиирую нерва, после чего на проотяжении щие в ногу, с поражением корешка курса терапии к местным и болевым спинномозгового нерва и не выделя точкам подключают отдаленные ре ют в самостоятельную группу рефлек гиональные или сегментарные точки торные вертеброгенные синдромы, что или точки, расположенные по ходу нашло отражение в нижеописанной нерва симметрично или односторонне.

методике. Возможно, некоторые поло При сочетании в одной процедуре жения автора представляются спорны корпоральных и аурикулярных точек ми и несколько упрощенными, но начинают воздействие с корпоральных.

знакомство с ними может оказаться При аурикулотерапии укалывание про полезным для практической работы водится в зоны проекции позвоночни реабилитолога-рефлексотерапевта.

ка и туловища (противозавиток). Пер Для снятия острой боли в поясни воначально воздействуют на болезнен це и ноге Agnes Chen предлагает три ные точки, соответствующие поражен метода, обозначенных ею как «пара ной области. Для усиления эффекта вертебральный» (с использованием то добавляют воздействия на общие точ чек вдоль люмбосакрального отдела ки ушной раковины. Например, ос позвоночника), «параневральный» (с новными точками при болях пояснич использованием точек в области яго но-крестцовой локализации являются диц) и «дерматомный» (с использова АР152 (люмбаго), АР54 (люмбалгия), нием точек в области определенных АР40 (поясничный отдел позвоночни дерматомов на ногег). Перед курсом 504 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями терапии A.Chen рекомендует рефлек- ВМ (ся-цзи-шу), расположена сотерапевту самому провести тщатель- под остистым отростком L ;

ш ный опрос и осмотр больного. Физи- ВМ (ши-ци-чжуй), под остистым кальное обследование пораженного отростком L ;

v отдела позвоночника может иметь сле- ВМ (цзу-ци), ниже Sr дующую последовательность: вначале в Вместе с точками VG3 и VG4 эти положении пациента лежа на животе пять точек вытянуты в одну линию и осматривают люмбосакральные по имеют сходные лечебные свойства при звонки, обращая особое внимание на радикулярных болях. Точка ВМ75 осо то, насколько ровно они «вытянуты» бенно эффективна при корешковом в одну цепочку. Затем большими синдроме L5-Sr пальцами обеих рук пальпируют ости ВМ85 - точки Хуа-то-цзя-цзи. Рас стые отростки с двух сторон, при положены на 0,5 пропорциональных этом возникновение болезненности и отрезка латеральнее нижних поверхно чувства распирания в определенной стей остистых отростков позвонков, точке, по мнению автора, указывает 28 пар этих точек составляют две це на локализацию пораженного кореш почки по обе стороны позвоночного ка, хотя у многих пациентов болез столба. Отдельные точки обозначают ненность выявляется и в области со ся названиями соответствующих по седствующих с пораженной зоной точ звонков. Точки S,,S2,S3,S4 совпадают с ках. Последующая пальпация и иссле точками ба-ляо канала мочевого пузы дование чувствительности тканей ноги ря, а именно -с V31, V32, V33, VM точ позволяет уточнить заинтересованный ками.

дерматом и, следовательно, как счи Точки канала мочевого пузыря тает A.Chen, выявить вовлеченный в V31, V32, V33, V34 (ба-ляо), как отме патологический процесс спинномозго чено, совпадают с точками хуа-то вой нерв. От результатов обследования цзя-цзи S,,S2,S3,S4 и расположены зависит характер дальнейшей терапии.

вдоль сакрального отдела позвоноч *Паравертебральный» метод пред- ника. Среди точек этой группы для полагает воздействие на точки задне- снятия острых болей в нижней час го срединного меридиана, точки ме- ти спины наиболее важны точки V ридиана мочевого пузыря, внемериди- и V32. Иногда используют также не анные и хуа-то-цзя-цзи точки, распо- которые точки шу канала мочевого пузыря, особенно V23 (шэнь-шу) и ложенные в пояснично-крестцовой V25 (да-чан-шу).

области на параллельных друг другу отрезках.

При использовании паравертебраль Применяются такие точки задне- ного метода лечения болей в спине и го срединного меридиана, как VG2, ноге применяется комбинация основ VG3, VG4, VG5. Например, точка VG3, ных точек, расположенных приблизи расположенная между остистыми от- тельно на одной широте и принадле ростками Ljy - Ц,, может быть эффек- жащих трем параллельным вышеопи тивна для «выравнивания» участка по- санным меридианам (рис.11.6). Выбор звоночника L,у - L точек зависит от диагноза (таблица v 11.3). Например, при радикулопатии Внемеридианные точки, используе L используются точки VGr, хуа-то мые при данной методике, следую- s цзя-цзи L4 и V25 Дополнительные точ щие:

Дистрофические поражения позвоночника • ки выбираются из трех параллельных женных в ягодичной области. Извес меридианов выше- и ниже уровня по- тно, что под точкой VB30 в глубоких раженного корешка. Игла должна по- слоях тканей залегают нижний яго падать только в нужную точку на не- дичный и седалищный нервы, на ко обходимую глубину, при этом предус- торые может быть оказано непосред мотренное ощущение возникает в ме- ственное воздействие. Техника иглоу сте компрессии корешка или распро- калывания точки VB30 предполагает страняется вниз в больную ногу. прямое введение иглы на глубину 3 «Параневралъный» метод предпола- 3,5 пропорциональных отрезка с по гает укалывание точек VB30, V54, вне- лучением предусмотренного ощуще меридианных и новых точек, располо- ния, распространяющегося через бед Таблица 11. КОМБИНАЦИЯ ОСНОВНЫХ АКУПУНКТУРНЫХ ТОЧЕК В ОБЛАСТИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ КОРЕШКОВЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ СИНДРОМАХ (по AChen, 1990) Корешковый Предположительный Точки заднего Точки Точки канала синдром участок компрессии срединного Хуа-то-цзя-цзи мочевого спинномозгового нерва меридиана пузыря Ся-цзи-шу v L4 L LIII-SIV, (ВМ71) LIV-LV L VG L5 v S Ши-ци-чжуй Lv-S1, v L (ВМ75) ро в стопу. Как правило, чем более расстояния между VB30 и VG2, в про выражено указанное ощущение, тем екции седалищного нерва в области отчетливее противоболевой эффект те- квадратной мышцы бедра;

рапии. Под точкой V^ в глубоких сло- Тунь-чжун (ВМ83), на вершине во ях тканей также проходит седалищный ображаемого равностороннего треу нерв. Прямой укол на глубину 2 про- гольника, основанием которого служит порциональных отрезка обычно вызы- линия между задне-верхней поверхно вает предусмотренное ощущение в стью большого вертела бедренной ко виде прохождения вниз по ноге элек- сти и седалищным бугром (название трического тока. точки переводится с китайского язы ка как «центр ягодицы», она проеци Из новых и внемеридианных точек, руется на грушевидную мушцу и ствол расположенных в области ягодиц, седалищного нерва);

наиболее часто используются следую щие (рис. 11.7):

Син-цзян, на середине расстояния Хуань-чжун (ВММ), на середине между большим вертелом и передней 506 Реабилитация больных с двигательными нарушениями верхней спинальной остью;

боли в ноге можно соотнести с оп Син-хуан-тяо-2, на середине рас- ределенным дерматомом и таким об стояния между верхушкой копчика и разом выбрать наиболее эффективные большим вертелом;

точки для лечения пораженного спин Шан-бао-хуан, на нижне-латераль- номозгового нерва. Сочетание точек ной поверхности задней верхней спи- для рефлексотерапии при различных нальной ости;

радикулярных синдромах приведено в Чжуан-цзи, на середине между вер- таблице 11.4.

хним краем большого вертела и вер- Как отмечалось, диагноз компрес хним краем седалищного бугра. сии того или иного корешка A. Chen Сочетание точкиУ30 с одной или рекомендует устанавливать на основа двумя из перечисленных новых точек нии изучения характера распростране усиливает лечебный эффект при ост- ния боли и данных пальпаторного об рых болях в ягодичной области и следования (считается, что рефлексо ноге. терапевт не обязан владеть методами обследования, используемыми невро логами для диагностики радикулопа Метод «дерматомного» иглоукалы- тии).

вания При компрессии L4 корешка боль из верхней или наружной части яго Основан на представлении, соглас дичной области иррадиирует в пере но которому зону распространения днюю или медиальную часть бедра РИС. 11.6.Комбинация основных акупунк- Рис. 11.7. Комбинация основных акупунк турных точек при применении паравертеб- турных точек при применении параневраль рального метода (по A.Chen, 1990) ного метода (по A.Chen, 1990) Дистрофические поражения позвоночника • Таблица 11. КОМБИНАЦИЯ АКУПУНКТУРНЫХ ТОЧЕК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНЫХ БОЛЕЙ В НОГЕ МЕТОДОМ "ДЕРМАТОМНОГО" ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ (по A. Chen, 1990) хностную и глубокую ветви, а точки вниз до колена, иногда распространя VB36, VB37 VB39 соответствуют ходу ясь вниз по передней стороне голе поверхностного малоберцового нерва.

ни, но не доходя до стопы. В Япо В случаях, когда при поражении L нии она классифицируется как «пере корешка имеется снижение поверхно дний» тип боли. Точки для воздей стной чувствительности в области ме ствия преимущественно выбирают из диального края стопы и большого меридиана желудка. Если боль кон пальца, к лечению добавляют точки F центрируется в области ягодиц, бедра и Е41, расположенные по ходу ветвей и колена, можно комбинировать точ глубокого малоберцового нерва. В точ ки Е33 и Е35 с точкой VB30. В тех слу ку F3 игла вводится на глубину 0,5 чаях, когда боль распространяется в 0,8 пропорционального отрезка под голень, можно использовать точку Е36:

углом;

при этом обычно вызывается иглу вводить в нее прямо, слегка по предусмотренное ощущение, распрос направлению к большеберцовой кос траняющееся от тыльной поверхности ти, на глубину 1-1,5 пропорциональ стопы до подошвы. Прямой укол в ных отрезка до получения ощущения точку Е41 на глубину 0,5-0,8 пропор электрического тока, распространяю ционального отрезка может вызвать щегося вниз в ступню.

местное или распространяющееся При поражении L корешка в ти s вверх ощущение. В тяжелых случаях, пичных случаях боль из латеральной когда выявляется слабость мышц-раз области ягодицы иррадиирует по зад гибателей всех пальцев стопы, к ле ней и латеральной части голени вниз чению добавляют воздействие на точ до наружной лодыжки и большого ки ба-фэн (ВМ 137), включающие пальца стопы. Эту боль можно клас точки F2, Е^, VB43. Укол направлен в сифицировать как Шао-яньский, или этих точках вперед, производится на латеральный тип боли. Точки выбира глубину 0,5-0,8 пропорционального ются из меридиана желчного пузыря отрезка и обычно вызывает ощущение * VB31, VB34, VB, VB37, VB39 (рис.

x прохождения электрического тока в 11.8). Следует отметить, что точка кончики пальцев.

VB34 расположена в месте деления об щего малоберцового нерва на повер Боль при S, корешковом синдроме 508 Реабилитация больных с двигательными нарушениями Точка V57 расположена в центре зад чаще всего распространяется из цен ней поверхности голени, где в глубо тра ягодицы по латеральной и задней ких слоях тканей залегает большебер поверхности бедра и голени вниз в цовый нерв. Введение иглы в эту точ пятку и вдоль латерального края сто пы в мизинец. Она может быть клас- ку прямо или под углом вниз на глу бину 1-1,5 пропорциональных отрез сифицирована как Тай-яньский, или ка вызывает предусмотренное ощуще задний тип боли. Точки для лечения выбираются преимущественно из ка- ние, распространяющееся в пятку или нала мочевого пузыря. Но в связи с пальцы. Точка V39 проецируется на тем, что указанный канал проходит ствол общего малоберцового нерва;

лишь вдоль медиального края S, дер- прямое введение в нее иглы на глу матома, для достижения хорошего бину 1-1,5 пропорциональных отрез анальгезирующего эффекта в лечение ка вызывает распространяющееся в необходимо включать также следую- стопу ощущение. Новая точка вай щие новые точки, расположенные в чэн-цзинь (соответствует точке латеральной области этого дерматома Kinoshita, описываемой ГАЛувсаном) и известные как «три цзян-точки»:

находится на 1 пропорциональный Цзян-бу (на два пропорциональных отрезок латеральнее точки V56 чэн отрезка латеральнее V36);

Цзян-чжун (на два пропорциональ ных отрезка латеральнее V37);

Цзян-си (на два пропорциональных отрезка ниже цзян-чжун.

Воздействие на них можно сочетать с укалыванием точек VB30.V54.V52, VG4.

Для снятия боли при поражении S, корешка используют точки, располо женные по двум линиям вдоль меди ального и латерального краев S, дер матома (рис. 11.8). Линия А включа ет точки V36, V37, V40,V57 Линия В включает точки цзян-бу, цзян-чжун, цзян-си, V39, вай-чэн-цзинь, V58. Точ ки линии В особенно чувствительны при пальпации;

нередко они являют ся триггерными пунктами.

В процессе курса лечения точки указанных линий чередуются в зави симости от клинических данных и ре зультатов пальпаторного обследования.

Прямое введение игл в точки V36, V37, расположенные над седалищным Рис. 11.8. Комбинация акупунктурных точек нервом, и в точку V40 на глубину 1,5 при использовании метода"дерматомного" 2 пропорциональных отрезка дает иглоукалывания для лечения радикулярных ощущение прохождения электрическо болей в ноге (поражение корешков L5 и S,) го тока вниз в пятку или подошву.

(по A. Chen, 1990) Дистрофические поражения позвоночника • цзинь;

она представляется очень важ- ноге.

ной для лечения радикулярных болей.

Сеансы иглоукалывания по описан Прямое введение иглы в точку вай- ной методике проводятся ежедневно, чэн-цзинь или в точку V58 на 1-1, но если из-за сильных болей пациент пропорциональных отрезка вызывает астенизирован, их рекомендуется осу местное или распространяющееся в ществлять реже, до 2 раз в неделю.

стопу предусмотренное ощущение.

За один сеанстимулируют не более При иррадиации боли в пятку допол- точек.

нительно воздействуют- на точку R5.

В острый период заболевания воз В тех случаях, когда поражение S, можно также применение поверхнос корешка приводит к снижению повер- тного иглоукалывания - раздражения хностной чувствительности на лате- пучком игл болезненных зон со ральной поверхности стопы, к лече- средней интенсивностью воздействия.

нию добавляют укалывание точек V и VB41. Точка V60 соответствует месту прохождения икроножного нерва 11.3.1.9. Психотерапия (n.suralis);

укол в нее производится с наклоном иглы вперед и вниз по на- При острых болях в спине психо правлению к большому пальцу стопы терапия направлена преимущественно на глубину 1,5 пропорциональных на обучение способам произвольного отрезка и вызывает ощущение про- уменьшения болевых ощущений. С хождения электрического тока в лате- этой целью широко используются ус ральный край стопы. Точка VB41 со- ловно-рефлекторные методики, значи ответствует ходу промежуточного дор- тельная часть которых создана школой сального кожного нерва (n.cutaneus неиролингвистического программиро dorsalis intermedius);

введение в нее вания. В основе одного из приемов иглы с продвижением слегка под уг- лежит ассоциирование пациентом лом вперед на глубину 0,5-0,8 пропор- ощущения боли с конкретным визу циональных отрезка вызывает ожида- альным, тактильным, слуховым или емое ощущение, распространяющееся другим образом, который он в состо в кончик 4 пальца. При выявлении у янии описать словами (вербализовать).

больного выраженного пареза мышц- Затем осуществляется постепенное подошвенных сгибателей пальцев сто- преобразование данного образа в пы, дополнительно воздействуют на иной, сопряженный в опыте пациен точку VB^ та с положительными эмоциями и со стоянием эмоциональной и мышечной При корешковых синдромах воз релаксации. Например, после того, можно сочетание паравертебрального, как пациент мысленно увидел муча параневрального и дерматомного ме ющую его боль в виде черного пятна тодов воздействия. Целесобразно ис на воображаемом экране, терапевт пользовать первый из них для умень просит его изменить размеры, цвет, шения вертебрального синдрома, в то интенсивность окраски и другие ха время как второй и третий - соответ рактеристики данного пятна и добить ственно для уменьшения болезненных ся замены этого образа на другой, проявлений в ягодичной области и 510 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями вызывающий у пациента приятные б) купирование основных механиз ощущения. Данный подход может мов раздражения рецепторов в пора быть использован также для обучения женном позвоночно-двигательном сег больного релаксации определенных менте: в зависимости от доминирую мышечных групп. Напряженная мыш- щего механизма проводится стимуля ца в большинстве случаев зрительно ция мышечно-тонических реакций в представляется более интенсивно ок- области ПДС, улучшение микроцирку рашенной и имеющей более резкие ляторных процессов, декомпремирую границы, чем контрлатеральная «здо- щие воздействия, противовоспали ровая» мышца. Мысленное измене- тельные мероприятия;

ние человеком визуальных характери в) уменьшение нейротрофических и стик соответствующего образа и заме сосудистых нарушений в тканях пора на его на образ, ассоциированный с женного отдела позвоночника и ко расслабленной мышцей, обеспечивает нечностях;

данные воздействия имеют миорелаксацию. Описанные условно не только симптоматическую, но так рефлекторные техники оказывают же саногенетическую направленность, кратковременное действие, однако они способствуя ускорению восстанови обладают тем преимуществом, что тельных процессов и полноценной легко усваиваются больным, который адаптации опорно- двигательного ап в дальнейшем может использовать их парата;

самостоятельно.

г) стимуляция саногенетических ре Для снятия острых болей возмож- акций (биомеханических, микроцирку ляторных, иммунных, репаративных):

но использование и других способов, методик и упражнений по психофи- для этого помимо местных воздей ствий проводится коррекция состоя зиологической саморегуляции, таких, ния эндокринной и вегетативной си например, как упражнение «Дыхание стем, улучшение общего метаболизма против боли» [Сандомирский М., и повышение реактивности организма, 1995].

обучение больного приемам формиро вания адекватного двигательного сте реотипа;

11.3.2. Подострая боль, этапы стабилизации и регрессирова- д) воздействие на этиологические факторы: мероприятия направлены на ния обострения укрепления костной ткани, улучшение обменных процессов в опорно-двига Основными задачами реабилитаци тельном аппарате;

онных мероприятий на данных этапах являются возможно более полное ку- е) коррекция психологических фак пирование болевого синдрома, преодо- торов, затрудняющих реабилитацию ление ограничений подвижности па- пациента и его возвращение к труду.

циента, возвращение его к привычной Основными средствами реабилита жизнедеятельности. ции на данных этапах являются ле Общими направлениями реабилита- карственная терапия, медикаментозные ционных воздействия являются следу- лечебные блокады, ортопедические мероприятия, кинезо- и физиотера ющие:

пия, мануальная терапия, психокор а) уменьшение боли симптомати рекция.

ческими средставми;

Дистрофические поражения позвоночника • 11.3.2.1. Лекарственная терапия улучшающие микроциркуляцию и ре ологические свойства крови (Трентал Помимо вышеописанных анальгези- или пентоксифиллин, агапурин, рело рующих препаратов используются так- фект, тиклид или тиклопедин, Куран же следующие группы лекарственных тил или дипиридамол.).

средств.

Препараты с нейромодуляторным Витамины группы В (B B3, В6, действием, стимуляторы энергетичес v В, В15) и их коферментные аналоги кого метаболизма нервных клеток, ан п (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат), тиоксиданты: церебролизин, актовегин, которые являются неспецифическими ноотропы, энцефабол, альфа-токофе стимуляторами метаболизма за счет рола ацетат и др. Особенно показаны участия в ферментных реакциях по при замедленном восстановлении на регуляции белкового, углеводного и рушенных функций и распространен опосредованно жирового обмена. С ных выраженных нейродистрофичес этой же целью используется препарат ких изменениях тканей.

эссенциале - комплекс витаминов с фосфолипидами и ненасыщенными Выбор тех или иных препаратов жирными кислотами.

определяется патогенетическим вари Препараты, стимулирующие про- антом поражения невральных структур цессы регенерации: (преимущественно воспалительный, — биогенные стимуляторы (экст- дисциркуляторный, дисфиксационный, ракт алоэ, ФиБС);

применяют компрессионный), выраженностью при нейродистрофических изме- мышечно-тонических, вегето-сосудис нениях в мышцах;

тых и нейродистрофических измене — гиалуронидазоакгивные препараты ний в тканях, наличием сопутствую и протеолитические ферменты щей патологии.

(лидаза, папаин), предупреждаю щие развитие коллагенового руб ца и уменьшающие его выра- 11.3.2.2. Лечебные медикаментозные женность;

блокады — румалон - препарат, содержащий экстракт из хрящей молодых В период стабилизации обострения животных и экстракт костного используют как с целью уменьшения мозга, оказывает регулирующее болей, так и для стимуляции трофи действие на метаболические про- ческих процессов, рассасывания руб цессы при дистрофических изме- цово-спаечных очагов, расслабления нениях позвоночника. определенных групп мышц, а в ряде Вазоактивные препараты и препа- случаев - для деструкции очагов па тологической импульсации в тканях. В раты, улучшающие микроциркуляцию:

зависимости от цели блокады могут назначают в случаях преобладания дисциркуляторного механизма вертеб- вводиться местноанестезирующие пре ральных и экстравертебральных нару- параты (новокаин, Лидокаин), корти шений. Применяют сосудорасширяю- костероиды (гидрокортизон), витами щие и спазмолитические средства (па- ны группы В и другие средства (см.

паверин, Эуфиллин, дибазол), веното- I том руководства, главу 2).

низирующие (троксевазин, венорутон);

Наиболее часто блокады проводят с 512 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями целью расслабления тех мышц, реф звоночника, врач растягивает и одно лекторный спазм которых вызывает временно орошает хладагентом пара туннельные невропатии: нижней косой вертебральные нижнегрудные и пояс мышцы головы (компрессионная не ничные мышцы, а также ягодичные ропатия большого затылочного не мышцы. Хладагент наносится парал рва), передней лестничной мышцы лельными рядами вдоль и с обеих (компрессионная ангионевропатия сторон от позвоночника сверху вниз.

плечевого сплетения и подключичной После орошения на спину лежащего артерии), малой грудной мышцы больного накладывают горячий комп (компрессионная ангионевропатия ресс. В качестве варианта данной ме плечевого сплетения и подмышечных тодики возможно использовать повер артерии и вены), грушевидной мыш хностный массаж льдом с растяжени цы (компрессионная подгрушевидная ем мышц и последующим прогревани невропатия седалищного нерва). Тех ем их влажными компрессами.

ника этих блокад описана в главе Для растяжения глубоких паравер первого тома данного руководства.

тебральных поперечно-остистых мышц Иногда проводят также инфильтра- (многораздельных мышц и мышц цию новокаином мышечных триггер- вращателей) больной садится на ров ных пунктов в тканях плечевого или ную поверхность, спускает одну ногу тазового пояса и конечностей (вво- с кушетки и сгибает позвоночник, дят 1-2 мл 2% раствора новокаина), ротируя его в контрлатеральную опу что способствует уменьшению выра- щенной ноге сторону и поворачивая женности локальных гипертонусов. в ту же сторону лицо. Врач наносит Однако данная процедура сопряжена хладагент короткими параллельными с некоторым риском усугубления полосками на стороне поворота туло трофических расстройств в тканях из- вища в направлении от средней ли за травматизации их иглой, в связи с нии косо вниз, одновременно нажи чем многие авторы отдают предпочте- мая на противоположное плечо боль ние неинвазивным методам устране- ного и производя таким образом до ния болезненных мышечных уплот нений (ишемической компрессии, по стизометрической релаксации, влаж ным теплым компрессам и др.).

Для уменьшения избыточных мы шечно-тонических реакций паравер тебральной мускулатуры возможно применение методики Дж.Г. Тревелл и Д.Г.Симонса [1989] с орошением бо левых зон летучим хладагентом. При растяжении и обезболивании мышцы, выпрямляющей туловище, больной садится на ровную поверхность, ноги вытянуты и разогнуты в коленях, позвоночник кифозирован в грудном Рис. 11.9. Растяжение и обезболивание и поясничном отделах (рис.11.9). На мышцы, выпрямляющей туловище давливая на верхнегрудной отдел по (по Дж.Тревелл, Д.Симонсу, 1989) Дистрофические поражения позвоночника • Используются следующие факторы:

полнительное растяжение мышц — импульсные токи низкого на (рис.11.10).

пряжения и низкой частоты Нанесение хладагента с растяже (электоросон, диадинамические нием мышц и последующим их про токи, синусоидальные модулиро греванием влажными компрессами ванные токи);

может оказаться полезным также для — постоянный ток (лекарственный устранения триггерных точек в обла электрофорез);

сти конечностей.

— переменное магнитное поле;

— электрические и электромагнит 11.3.2.3. Аппаратная физиотерапия ные поля высокой, ультравысо кой и сверхвысокой частоты и массаж (индуктотермия, электрическое поле УВЧ, СМВ и ДМВ);

Примененяются на стадии стихаю щего обострения с целью снятия бо- — ультразвук;

левого синдрома, улучшения трофи- — лазер;

ческих процессов и микроциркуляции — природные физические факторы в тканях, активизации общих адапта- и их аналоги (лечебная грязь;

суль ционных механизмов и стимуляции фидные, углекислые, хлоридные на саногенеза. триевые, кислородные, скипидар ные, йодобромные ванны, климато терапия, воздушные ванны).

Массаж (классический, сегментар ный, точечный, восточный) Эффект классического и сегментар ного массажа может быть усилен под водным душем-массажем.

Особенностью массажа при подо стрых болях в спине и конечностях является использование, помимо об щеизвестных приемов, так называемо го ишемизирующего разминания мы шечных триггерных пунктов, которое * заключается в прерывистом, постепен но возрастающем давлении на зону мышечного гипертонуса и ее разми нании. Через 4-5 минут воздействия боль в подвергающейся воздействию триггерной точке стихает, а через 8 10 сеансов исчезает само мышечное уплотнение.

На данной стадии заболевания ши Рис.11.10. Растяжение и обезболивание роко применяется также аппаратный « глубоких паравертебральных поперечно массаж (вакуумный, вибрационный), с остистых мышц техниками работы преимущественно в (по Дж.Тревелл, Д.Симонсу, 1989) 514 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями релаксирующем режиме. крестца, затем осуществляют продол Следует отметить, что физиотера- жительное и интенсивное воздействие певтические процедуры и особенно преимущественно на пояснично-крес массаж могут приводить к усилению тцовый отдел позвоночника, а впос болей и развитию мышечно-тоничес- ледствии - на области дистрофичес ких реакций в безболезненных до того ких изменений в конечностях. Перку зонах. Появление новой симптомати- тируют зоны задней поверхности бед ки или временное обострение требу- ра и голени (в направлении от дис ет пересмотра и коррекции назначе- тальных отделов к проксимальным), ний. подколенной ямки (от ее латеральных отделов к медиальным), подошвенной поверхности стопы (от пальцев по на правлению к пятке). Раздражение пуч 11.3.2.4. Рефлекторно-пунктурная ком игл области надколенника и та терапия зобедренного сустава осуществляется Акупунктура, электропунктура, ла- циркулярно;

в ягодичной области пу чок игл перемещается по направлению зеропунктура занимают значительное место в программах лечения подо- от ягодичной складки к гребню под стрых болей. На данной стадии забо- вздошной кости. Интенсивность воз действия средняя, в участках наиболь левания уменьшается интенсивность шей болезненности тканей - сильная.

тормозного воздействия на болевые Вариантом многоигольчатого раз точки, в рецептуру в большем, чем в дражения является иглоаппликация по остром периоде, количестве вводятся И.И.Кузнецову (1981). Аппликатор с отдаленные региональные точки и укрепленными на нем иглами (1- точки для коррекции сопутствующей штук на 1 см2) накладывают паравер патологии.

тебрально вдоль пораженного отдела Для длительного действия на аку позвоночника, либо же больной ло пунктурные точки широко применяет жится на пластину с иглами так, что ся микроиглотерапия (корпоральная и бы раздражение осуществлялось в па аурикулярная), которая может иметь равертебральных зонах. Продолжитель самостоятельное значение или служить ность сеанса составляет от 30 минут дополнением к другим методам реф до 1,5 часа.

лексотерапии. При этом 1-6 микроигл вводят либо на 1-2 суток после каж дого сеанса классического иглоукалы Приводим некоторые возможные вания, либо на более длительный срок сочетания физических факторов при (стальные - до 3-10 дней, серебряные реабилитации пациентов на этапе ста или золотые - до 2-4 недель) после билизации и обратного развития сим завершения основного курса рефлек томатики. Вполне понятно, что окон сотерапии в целях закрепления ре чательное формирование терапевтиче зультата.

сих комплексов требует индивидуаль Проводят также сеансы поверхно- ного подхода и зависит от клиничес стной многоигольчатой акупунктуры. ких особенностей заболевания, нали Так, при болях в пояснице и ноге на чия сопутствующей патологии, харак первом этапе наносят раздражения тера ранее проведенного лечения.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.