WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 8 ] --

Блокаторы H2-рецепторов гистамина способствуют заживлению же лудочных и дуоденальных язв посредством уменьшения желудочной секреции в результате блокады H2-рецепторов гистамина. Они так же облегчают течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Высокие дозы блокаторов H2-рецепторов гистамина использовались при синдроме Золлингера–Эллисона, но в настоящее время пред почтение отдают ингибиторам протонного насоса.

• Поддерживающее лечение ингибиторами протонного насоса и бло каторами Н2-рецепторов гистамина в случаях выявления Helico bacter рylori было заменено режимами эрадикации (см. ниже). Под держивающее лечение можно иногда использовать у пациентов при невозможности проведения антигеликобактерной терапии.

• Терапия ингибиторами протонного насоса и блокаторами H2-рецеп торов гистамина может способствовать заживлению НПВС-индуци рованных язв (особенно дуоденальных). Лечение также снижает риск аспирации кислоты у женщин в родах (синдром Мендельсона).

• Лечение диспепсии неуточненного происхождения блокаторами H2-рецепторов гистамина может быть приемлемо у молодых па циентов, но у пожилых необходима осторожность, так как у них симптоматика диспепсии может быть обусловлена раком желудка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА) Язвенная болезнь характеризуется образованием в желудке и две надцатиперстной кишке пептических язв. Необходимо внедрять та Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • кие общие и недорогие меры профилактики, как здоровый образ жизни, отказ от курения, прием антацидов. У всех пациентов стар ше 40 лет, с подозрением на язвенную болезнь, следует рассматри вать возможность злокачественного процесса.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки излечиваются за 4–8 нед антагонистами H2-рецепторов и за 2–8 нед ингибиторами протон ного насоса, но частота рецидивов высока (более 70% в течение лет), что требует поддерживающей терапии. Успешная профилакти ка рецидивов достигается эрадикацией Helicobacter pylori, который в большинстве случаев считают причиной пептических язв (за исклю чением язв, вызванных применением НПВС).

• Эрадикация H. pylori снижает частоту рецидивов до 4–8% в год и, несомненно, служит более рациональным подходом по сравнению с длительной поддерживающей терапией малыми дозами анти секреторных препаратов или повторным лечением рецидивирую щей язвенной болезни. Рекомендовано верифицировать наличие H. pylori до начала эрадикационной терапии, особенно при язвах желудка. Широко применяется дыхательный тест для определе ния H. pylori, но метод может давать ложноотрицательные резуль таты, если проводится вскоре после применения ингибиторов протонного насоса или антибактериальных средств. Используют ся также гистологический и биопсийный уреазные тесты.

• Режимы (схемы) эрадикационной терапии основаны на комбинации снижающих кислотность (антисекреторных) ЛС и антибиотиков.

Антигеликобактерная терапия – терапия выбора при язвенной бо лезни желудка и двенадцатиперстной кишки и один из методов лечения функциональной диспепсии. Цели лечения – эрадикация H. pylori, купирование активного воспаления в слизистой желуд ка или двенадцатиперстной кишки, заживление язвенного дефекта, достижение стойкой ремиссии.

Эрадикацию H. pylori можно проводить в стадии обострения язвен ной болезни желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в стадии ремиссии. При обострении неосложненной дуо денальной язвы у больных без сопутствующих заболеваний допус тимо проводить только курс эрадикации H. pylori без последующей монотерапии ингибитором протонного насоса, что сокращает сроки лечения и снижает его стоимость. При назначении лечения следует предусматривать возможность неудачи и одновременно планировать эрадикационную терапию певрой и второй линии. Минимальная продолжительность курса лечения – 7 дней, более целесообразно назначить лечение на 10 или 14 дней.

Терапия первой линии Используют любую из предложенных схем тройной терапии, ориентиру ясь на индивидуальную переносимость препаратов и стоимость лечения.

Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе (омепразол 20 мг или другой ингибитор протонного насоса) 2 раза/сут + кларитроми цин по 0,5 г 2 раза/сут + амоксициллин по 1 г 2 раза/сут, 314 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии или Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза/сут + кла ритромицин по 0,5 г 2 раза/сут +метронидазол по 0,5 г 2 раза/сут, или Ранитидина висмута цитрат по 0,4 г 2 раза/сут + кларитромицин по 0,5 г 2 раза/сут + амоксициллин по 1 г 2 раза/сут, или Ранитидина висмута цитрат по 0,4 г 2 раза/сут + кларитромицин по 0,5 г 2 раза/сут + метронидазол по 0,5 г 2 раза/сут.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином более предпочти тельно, чем комбинация кларитромицина с метронидазолом.

Терапия второй линии Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндос копическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед. Для контроля успешности проведенного лечения, помимо оценки клинического и эндоскопического улучшения, рекомендуют применять уреазный тест с биопсийными фрагментами с исследо ванием 2–3 биоптатов из антрального отдела желудка и 2–3 биоп татов из тела желудка и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка.

Терапия второй линии назначается при неэффективности первого курса лечения.

Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза/сут +суб цитрат/субсалициллат висмута по 120 мг 4 раза/сут + метронидазол по 0,5 г 3 раза/сут + тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут.

НПВС-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ЯЗВЫ При применении НПВС могут развиваться эрозивно-язвенные по ражения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Чтобы избежать этого, необходимо прекращать прием НПВС, что не всег да возможно. Любой ингибитор протонного насоса может быть ис пользован для профилактики НПВС-ассоциированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Антагонисты Н2-рецепторов гиста мина эффективны только в профилактике НПВС-индуцированных язв двенадцатиперстной кишки.

Пациенты, которым необходимо продолжать терапию НПВС пос ле развития язвы, могут одновременно принимать высокие дозы блокаторов H2-рецепторов гистамина, но тем не менее язвенное поражение имеет тенденцию к более медленному заживлению при приеме блокаторов H2-рецепторов гистамина, если использование НПВС продолжается. Ингибиторы протонного насоса, например омепразол, более эффективны, но стоимость лечения ими выше.

У больных, которые могут прекратить прием НПВС при развитии язвы, лечение блокаторами H2-рецепторов гистамина эффективно, Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • но необходимая длительность лечения может составлять до 8 нед. На значение ингибиторов протонного насоса обычно приводит к ско рейшему заживлению. В дальнейшем необходимо продолжение прие ма антисекреторных средств для профилактики рецидива язвы.

ДИСПЕПСИЯ Диспепсия — это синдром, включающий боль в эпигастральной об ласти, чувство переполнения, раннего насыщения, распирания, тош ноту. Она возникает при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желудка, но в большинстве случаев органическая причина синд рома диспепсии неизвестна. У таких больных может быть установлен диагноз функциональной диспепсии. Пациентам с функциональной диспепсией советуют прекратить курение, избегать употребления ал когольных напитков и провоцирующих продуктов питания, принимать пищу регулярно малыми порциями для облегчения переваривания.

Функциональная диспепсия имеет тенденцию к саморазрешению, но для подавления кислотности часто применяют ингибиторы протонно го насоса, блокаторы H2-рецепторов гистамина и антациды.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Эффективное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни очень важно при тяжелых формах повреждения пищевода для пре дотвращения отсроченных осложнений, таких как стриктуры пище вода и карцинома. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вклю чающая эндоскопически негативный гастроэзофагеальный рефлюкс и эрозивный эзофагит, характеризуется следующими симптомами:

изжога, кислая отрыжка (регургитация) и иногда трудности при проглатывании (дисфагия). Могут развиваться воспаление пище вода (эзофагит), изъязвление и образование стриктур. Установлена связь заболевания с бронхиальной астмой.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает изме нение образа жизни, лекарственную терапию, и в некоторых слу чаях хирургическую помощь. При тяжелых проявлениях в начале лечения проводится ингибиторами протонного насоса, а затем те рапию подбирают в соответствии с тяжестью заболевания и ответом на проводимую терапию.

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА—ЭЛЛИСОНА Для лечения синдрома Золлингера—Эллисона необходимы высокие дозы антагонистов H2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы особенно эффективны в случае резистентности к другой терапии, но лечение ими является более дорогостоящим.

316 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии водящая к остеомаляции;

энцефа Алюминия гидроксид лопатия, деменция, микроцитарная (алгелдрат)* анемия (при хронической почечной Таблетки жевательные, алгелдрат.

недостаточности и лечении гидрок сидом алюминия как фосфатсвязы Показания вающим агентом).

Язвенная и функциональная диспеп Магния гидроксид в России только в сия;

гастроэзофагеальный рефлюкс;

комбинации с алгелдратом.

гиперфосфатемия.

Алгелдрат + магния Противопоказания гидроксид Гипофосфатемия;

желудочно-кишеч Суспензия для приема внутрь.

ное кровотечение или кровотечение Таблетки жевательные.

из прямой кишки неустановленной Гель для приема внутрь.

причины;

аппендицит;

порфирия.

Алгелдрат + магния С осторожностью гидроксид + бензокаин Почечная недостаточность и гемо Суспензия для приема внутрь.

диализ (прил. 4);

печеночная недо Гель для приема внутрь.

статочность (прил. 4);

запоры;

де Показания гидратация;

ограничение в приеме жидкости;

заболевания желудочно Язвенная и функциональная диспеп кишечного тракта, сопровождающие сия;

гастроэзофагеальный рефлюкс;

ся снижением моторики кишечника изжога, обострение хронического или кишечной непроходимостью;

панкреатита, гиперфосфатемия.

детский возраст до 12 лет. Взаимо Противопоказания действия: см. прил. 1.

Тяжелая почечная недостаточность, бе Дозирование ременность, болезнь Альцгеймера, ги Диспепсия, гастроэзофагеальный реф пофосфатемия, гиперчувствительность.

люкс, внутрь, взрослым по 1–2 таб С осторожностью летки, разжевывая, 4 раза в день и перед сном или 5–10 мл суспензии Почечная недостаточность (прил. 4);

4 раза в день между приемами пищи и печеночная недостаточность (прил.

перед сном;

детям 6–12 лет по 5 мл до 5);

детский возраст (до 12 лет), пери 3 раз в день.

од кормления грудью. Взаимодейс Гиперфосфатемия, внутрь, взрослым твия: см. прил. 1. При длительном по 2–10 г в день, в несколько при назначении – обеспечить поступле емов во время еды.

ние с пищей солей фосфора.

Между приемом алюми Дозирование СОВЕТЫ ния гидроксида и других ПАЦИЕН Диспепсия, гастроэзофагеальный реф препаратов следует вы ТАМ люкс, внутрь, взрослым по 5–10 мл держать интервал 2–4 ч.

или 2–3 таблетки через 1–2 ч после еды и на ночь, при язвенной болезни Побочные эффекты желудка – за 30 мин до еды, повто Запоры;

кишечная непроходимость рять по потребности. Детям: от 4 до (большие дозы);

гипофосфатемия с 12 мес – 7,5 мл (1/2 ч. ложки), детям повышенной резорбцией костной старше 1 года – 15 мл (1 ч. ложка) ткани, гиперкальциурией и риском 3 раза в сутки.

остеомаляции (пациенты, находя Таблетки следует разжевать или дер щиеся на диете с низким содержа жать во рту до полного растворения, нием фосфатов или при длительной суспензию или гель перед приемом терапии);

гипералюминиемия, при встряхивать.

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • Побочные эффекты 4);

беременность (прил. 2);

кормление грудью (прил. 3);

пожилой возраст па Тошнота, рвота, запор. При длитель циентов или те пациенты, у которых ном приеме в высоких дозах гипофос изменение симптомов может маскиро фатемия, гипокальциемия, гиперкаль вать рак желудка;

детский возраст (до циурия, остеомаляция, остеопороз, 12 лет). Взаимодействия: см. прил. 1.

гипермагниемия, гипералюминие мия, энцефалопатия, нефрокальци Дозирование ноз, нарушение функции почек.

Доброкачественные язвы желудка и При почечной недостаточности воз двенадцатиперстной кишки, внутрь, можно развитие гипермагниемии, при взрослым 150 мг 2 раза в день или водящей к потере глубоких сухожиль 300 мг на ночь в течение 4–8 нед, ных рефлексов, угнетению дыхания и до 6 нед при хронической эпизоди другим симптомам, включая тошноту, ческой диспепсии и до 8 нед при рвоту, покраснение кожи, жажду, ги НПВС-индуцированных язвах (при потензию, сонливость, спутанность дуоденальных язвах 300 мг можно сознания, мышечную слабость, бради назначить дважды в день на период в кардию, кому и остановку сердца.

4 нед для достижения более высокой Ранитидин* частоты заживлений);

поддерживаю щая терапия 150 мг на ночь. Профи Ранитидин – типичный представи лактика рецидивов – 150 мг на ночь;

тель антагонистов H2-рецепторов.

для курящих пациентов – 300 мг на Таблетки, ранитидин (в виде гидрохло ночь. При хроничеких эпизодах дис рида) 150 мг [рекомендованы ВОЗ].

пепсии по 150 мг 2 раза в сутки в Раствор для приема внутрь, ранити течение 6 нед. Детям (язвенная бо дин (в виде гидрохлорида) 75 мг/5 мл лезнь) 2–4 мг/кг дважды в день, мак [рекомендован ВОЗ].

симально 300 мг в день.

Инъекции (раствор для инъекций), рани Доброкачественные язвы желудка тидин (в виде гидрохлорида) 25 мг/мл, и двенадцатиперстной кишки, реф ампулы 2 мл [рекомендованы ВОЗ].

люкс-эзофагит, синдром Золлин Показания гера–Эллисона, внутримышечно, взрослым 50 мг каждые 6–8 ч или Доброкачественные язвенные пора внутривенно медленно, 50 мг, разве жения желудка и двенадцатиперстной денные в 20 мл 0,9% раствора NaCl кишки, гастроэзофагеальный реф или 5% раствора декстрозы, в тече люкс, синдром Золлингера—Эллисо ние минимум 2 мин, можно повто на, лечение кровотечений из верхних рять каждые 6–8 ч, или внутривенно отделов ЖКТ, профилактика реци капельно, 25 мг/час в течение 2 ч, дивов желудочных кровотечений в можно повторять каждые 6–8 ч. Раз послеоперационном периоде, профи веденные растворы ранитидина для лактика аспирации желудочного сока инъекций стабильны в течение 48 ч у больных, которым проводятся опе при комнатной температуре.

рации под общей анестезией, другие Дуоденальные язвы, ассоциирован состояния, при которых желательно ные с H. Pylori, см. выше.

снижение кислотности желудка.

Профилактика НПВС-индуциро Противопоказания ванных дуоденальных язв, внутрь, взрослым 150 мг дважды в день.

Порфирия [противопоказание ВОЗ];

Рефлюкс-эзофагит, внутрь, взрослым период кормления грудью, гипер 150 мг дважды в день или 300 мг на чувствительность.

ночь до 8 нед, или при необходимос С осторожностью ти – 12 нед (умеренно-тяжелый, 150 мг 4 раза в день до 12 нед);

необходимо Печеночная недостаточность (прил.

длительное лечение зажившего эзо 5);

почечная недостаточность (прил.

фагита, 150 мг дважды в день.

318 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии Сидром Золлингера–Эллисона, внутрь, введении), спутанность сознания, де взрослым 150 мг 3 раза в день, приме- прессия;

редко галлюцинации (осо няется до 6 г в день в несколько прие- бенно у пожилых и тяжело больных), мов. непроизвольные движения, реакции Снижение кислотности желудка гиперчувствительности (включая ли (профилактика аспирации кислот- хорадку, артралгии, миалгии, ана ного содержимого) в акушерстве, филаксию);

нарушения со стороны внутрь, взрослым 150 мг в начале крови (включая агранулоцитоз, лей родов, затем каждые 6 ч;

при хирур- копению, панцитопению, тромбо гических вмешательствах, внутри- цитопению);

гепатит, тахикардия, мышечно или внутривенно медлен- возбуждение, расстройство зрения, но, взрослым 50 мг за 45–60 мин мультиформная эритема, алопеция, до введения в общий наркоз (при гинекомастия и импотенция.

внутривенном введении развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида Омепразол и вводить в течение минимум 2 мин), или внутрь, 150 мг за 2 ч до введения Ингибитор протонового насоса.

в наркоз и также, по возможности, Пролекарство.

накануне вечером.

Капсулы 20 мг.

Профилактика стрессовых язв, Лиофилизат для приготовления рас взрослым первоначально внутривен- твора для инфузий.

но медленно 50 мг, разведенные в Показания мл 0,9% раствора натрия хлорида, и вводить в течение минимум 2 мин, Доброкачественные язвенные пора затем продолжительно внутривенно жения желудка и двенадцатиперстной капельно, 125–250 мкг/кг в час (в кишки, гастроэзофагеальный рефлюкс, дальнейшем можно перейти на при- синдром Золлингера—Эллисона и дру ем внутрь 150 мг дважды в день, ког- гие состояния, при которых желатель да начнется прием пищи внутрь).

но снижение кислотности желудка.

Пациентам с нарушением функции Противопоказания почек требуется коррекция режима дозирования. При клиренсе креати- Гиперчувствительность, детский воз нина менее 50 мл/мин при паренте- раст (до 15 лет), беременность, пери ральном введении — 50 мг каждые од кормления грудью.

18–24 ч;

при необходимости частоту С осторожностью введения увеличивают до 2 раз в сут ки каждые 12 ч или чаще;

при приеме Внимание! Перед началом терапии внутрь — 150 мг/сут. При наличии исключить наличие злокачественно сопутствующего нарушения функции го процесса (особенно при язве желуд печени может потребоваться даль- ка), так как лечение, маскируя симпто нейшее снижение дозы.

матику, может отсрочить установление Больным, находящимся на гемодиа- правильного диагноза. Почечная/пече лизе, очередную дозу назначают сра- ночная недостаточность — см. спра зу после окончания гемодиализа.

вочник «Лекарственные средства».

Ранитидин нежелательно резко от- Взаимодействия: см. справочник менять (синдром «рикошета»).

«Лекарственные средства».

Побочные эффекты Дозирование Диарея и другие нарушения со сторо- Принимать внутрь, утром, натощак ны желудочно-кишечного тракта, го- (нельзя разжевывать).

ловная боль, головокружение, сыпь, Взрослым. Язвенная болезнь желуд усталость, острый панкреатит, бради- ка и двенадцатиперстной кишки — кардия, атриовентрикулярная блока- 20 мг 1 раз в сутки 4–8 нед и 2–3 нед да, асистолия (при парентеральном (до 4–5 нед) соответственно (про Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • филактика рецидивов — 10–20 мг Противопоказания 1 раз в сутки (в течение длительного Гиперчувствительность, беремен времени, возможно, пожизненно).

ность, период кормления грудью.

Рефлюкс-эзофагит – 20–80 мг 1 раз в сутки 2–12 нед. Гиперсекреторные С осторожностью состояния (синдром Золлингера–Эл Детский возраст, тяжелая почечная лисона — 80 мг/сут, стрессовые язвы недостаточность.

ЖКТ — 40 мг/сут 2–8 нед);

НПВС Обратите внимание! Перед началом гастропатия — 20 мг 1 раз в сутки.

терапии исключить наличие зло Эрадикация Helicobacter pylori (в со качественного процесса (особенно ставе комбинированной терапии:

при язве желудка), так как лечение, «тройная» терапия (1 нед: омепразол маскируя симптоматику, может от 20 мг, амоксициллин 1 г, кларитро срочить установление правильно мицин 500 мг по 2 раза в сутки;

го диагноза. Почечная/печеночная либо омепразол 20 мг, кларитроми недостаточность — см. справочник цин 250 мг, метронидазол 400 мг по «Лекарственные средства». Взаимо 2 раза в сутки;

либо омепразол 40 мг действия: см. справочник «Лекарс 1 раз в сутки, амоксициллин 500 мг твенные средства».

и метронидазол 400 мг по 3 раза в сутки). При печеночной недостаточ Дозирование ности 10–20 мг/сут.

Принимать внутрь, утром, натощак Побочные эффекты (нельзя разжевывать).

Язвенная болезнь желудка и двенадцати Боль в животе, диарея или запор, перстной кишки (обострение), рефлюкс тошнота, рвота, метеоризм, наруше эзофагит — 20 мг 1 раз в сутки, от 4– ние вкуса, повышение активности до 12 нед (в комплексе тройной антиге трансаминаз сыворотки крови. Го ловокружение, головная боль, сонли- ликобактерной терапии — 40 мг/сут).

Синдром Золлингера–Эллисона, стрессо вость, усталость, мышечная слабость.

Анемия, лейкопения, тромбоцитопе- вые язвы ЖКТ – 20 мг 1 раз в сутки.

Для профилактики рецидивов язвен ния, агранулоцитоз, панцитопения.

Кожная сыпь и/или зуд, фотосенси- ной болезни — 10 мг 1 раз в сутки дли билизация, мультиформная эритема, тельно.

алопеция, аллергические реакции.

Побочные эффекты Редко — образование желудочных гландулярных кист во время дли- Боль в животе, диарея или запор, тельного лечения (доброкачествен- тошнота, рвота, метеоризм, сухость ный, обратимый характер). У больных во рту, нарушение вкуса, повыше с предшествующими заболеваниями ние активности трансаминаз сыво печени: энцефалопатия, гепатит, пе- ротки крови. Головная боль, голо ченочная недостаточность.

вокружение, сонливость, усталость, мышечная слабость. Аллергические Рабепразол реакции, кожная сыпь и/или зуд, Таблетки, покрытые кишечнораство судороги икроножных мышц, арт римой оболочкой, 10 и 20 мг.

ралгия, лихорадка, повышенная пот ливость. Редко: образование желу Показания дочных гландулярных кист во время Доброкачественные язвенные пора длительного лечения (доброкачест жения желудка и двенадцатиперст венный, обратимый характер). Ане ной кишки, гастроэзофагеальный мия, лейкопения, тромбоцитопения, рефлюкс, синдром Золлингера—Эл агранулоцитоз, панцитопения. Гине лисона, другие состояния, при ко комастия, недомогание, нарушения торых желательно снижение кислот зрения, периферические отеки.

ности желудка.

320 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии 17.2. Противорвотные средства Метоклопрамид обладает противорвотным действием, а также сти мулирует моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Метоклопрамид эффективен при тошноте и рвоте, связанными с желудочно-кишечными расстройствами или мигренью, после хи рургических операций и химиотерапии, а также эффективен при тошноте и рвоте, вызванными лучевой терапией. Комбинирование метоклопрамида с кортикостероидами (такими, как дексаметазон) может усилить его противорвотный эффект при тошноте и рвоте, вызванными химиотерапией. Метоклопрамид эффективен при ле чении гастроэзофагеального рефлюкса и гастропареза, а также ис пользуется периоперационно для профилактики аспирационного синдрома. Он также используется для облегчения интубации тонко го кишечника при рентгенологических исследованиях. Метоклоп рамид не эффективен для профилактики и лечения укачивания.

Метоклопрамид может вызывать острые дистонические реакции со спазмом лицевой и скелетной мускулатуры и окулогирные кризы.

Эти реакции чаще встречаются у молодых пациентов (особенно де вочек и молодых женщин) и у пожилых людей;

они появляются вскоре после начала лечения и исчезают в течение 24 ч после отме ны метоклопрамида.

Прометазин – фенотиазин, который наряду с блокадой D2-дофа миновых рецепторов способен в значительной степени блокиро вать H1-гистаминовые и мускариновые рецепторы. Эффективен для профилактики и лечения вертиго и укачивания. Прометазин может использоваться для профилактики и лечения тошноты и рвоты, раз вивающихся после операции или вызванных лекарствами. Он ог раниченно эффективен при легкой и умеренной рвоте, вызванной химиотерапией.

Метоклопрамида У детей применение огра гидрохлорид* ничено тяжелой некупи Таблетки, метоклопрамида гидро руемой рвотой известной ОБРАТИТЕ хлорид 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

этиологии, рвотой при Инъекции (раствор для инъекций), ВНИМАНИЕ лучевой терапии и химио метоклопрамида гидрохлорид 5 мг/мл, терапии, интубацией ки ампулы 2 мл [рекомендованы ВОЗ].

шечника, премедикацией.

Показания Противопоказания Тошнота и рвота при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лече Нарушение проходимости желудоч нии цитотоксическими средствами но-кишечного тракта, кровотече (раздел 8.2) или лучевой терапии;

ние или перфорация, 3–4 дня после гастроэзофагеальный рефлюкс;

гаст операций на желудочно-кишечном ропарез;

премедикация и послеопера тракте;

судорожные расстройства, ционный период;

при интубации же феохромоцитома, экстрапирамид лудочно-кишечного тракта;

тошнота ные нарушения, пролактинозависи и рвота при мигрени (раздел 7.1).

мые опухоли.

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • С осторожностью Побочные эффекты Пожилой возраст, дети и молодые Экстрапирамидные расстройства (осо люди;

печеночная недостаточность бенно у детей и подростков, см. выше);

(прил. 5);

почечная недостаточность при длительном применении – поз (прил. 4);

может маскировать другие дние дискинезии;

описаны случаи заболевания, например при повышен- гиперпролактинемии;

сонливости, ной возбудимости мозговых структур;

беспокойства, головокружения;

го следует избегать назначения в течение ловные боли;

диарея, депрессия, 3–4 дней после хирургического вме- гипотензия и гипертензия;

редко – шательства на желудочно-кишечном злокачественный нейролептический тракте;

болезнь Паркинсона;

эпи- синдром;

сыпь, зуд, отеки;

наруше лепсия;

депрессия;

порфирия;

брон- ния проводимости миокарда после хиальная астма, артериальная гипер- внутривенного введения;

редко мет тензия, пожилой возраст, младший гемоглобинемия (более тяжелая при детский возраст (повышенный риск дефиците глюкозо-6-фосфат-дегид возникновения дискинетического рогеназы).

синдрома). беременность (прил. 2), Прометазин* кормление грудью (прил. 3). Взаимо действия: см. прил. 1. Таблетки, прометазина гидрохлорид 10, 25 мг [рекомендованы ВОЗ].

Дозирование Таблетки, покрытые оболочкой 25 мг.

Тошнота, рвота, гастроэзофагеаль- Таблетки, покрытые оболочкой для ный рефлюкс, гастропарез, внутрь, детей 5, 10 мг.

или внутримышечно, или внут- Драже, 25, 50 мг.

ривенно медленно (в течение 1–2 Инъекции (раствор для инъекций, мин), взрослым 10 мг 3 раза в день;

прометазина гидрохлорид 25 мг/мл, подросткам 15–19 лет (с массой тела ампулы 2 мл) [рекомендованы ВОЗ].

менее 60 кг) 5 мг 3 раза в день;

детям Показания до 1 года (до 10 кг) по 1 мг дважды в день, 1–3 года (10–14 кг) по 1 мг Тошнота, рвота, лабиринтные нару 2–3 раза в день, 3–5 лет (15–19 кг) шения, укачивание;

премедикация по 2 мг 2–3 раза в день, 5–9 лет (20– (раздел 13) [показания, рекомендо 29 кг) по 2,5 мг 3 раза в день, 9–14 ванные ВОЗ]. Аллергические заболе лет (30 кг и более) по 5 мг 3 раза вания. В педиатрии: изменение кож в день (обычная максимальная доза, ных покровов и слизистых оболочек особенно для детей и лиц молодого у младенцев на фоне экссудативного возраста – 500 мкг/кг в день). Пре- диатеза, экзема, астматический брон медикация, внутривенно медленно, хит, ложный круп, аллергический взрослым 10 мг, однократно. Макси- дерматит, сывороточная болезнь.

мальная суточная доза – 60 мг;

Противопоказания Для облегчения интубации желудоч но-кишечного тракта, внутрь, или Порфирия;

гиперчувствительность (в внутримышечно, или внутривенно т.ч. к другим фенотиазинам), одно медленно, взрослым 10–20 мг од- временное применение ингибиторов нократно за 10–15 мин до исследо- МАО, ранний детский возраст (до вания;

подросткам 15–19 лет 10 мг;

3 мес).

детям до 3 лет –1 мг, 3–5 лет – 2 мг, С осторожностью 5–9 лет – 2,5 мг, 9–14 лет – 5 мг.

Доброкачественная гиперплазия пред Высокие дозы мето стательной железы;

задержка моче ОБРАТИТЕ клопрамида с цитоток испускания;

глаукома;

заболевания ВНИМАНИЕ сической химиотера печени (прил. 5), эпилепсия;

по пией, см. раздел 8.2.

жилые люди и дети до 2 лет (более 322 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии подвержены развитию побочных инъекции;

венозный тромбоз в месте эффектов);

беременность (прил. 2);

внутривенной инъекции, боль при кормление грудью (прил. 3). Взаи- внутримышечном введении.

модействия: см. прил. 1.

Домперидон Применение прометазина у детей до лет может сопровождаться повышени- Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг.

ем частоты приступов ночного апноэ. Таблетки лингвальные, 10 мг.

Во время лечения возможны ложно- Суспензия для приема внутрь (флак.), положительные результаты теста на 1 мг/мл;

100 и 200 мл.

наличие беременности.

Показания Может нарушить спо Рвота, тошнота любого генеза, икота, собность управлять метеоризм, атония ЖКТ, дискине СПЕЦИАЛЬНЫЕ движущимися меха зия желчевыводящих путей;

ускоре НАВЫКИ низмами, водить ав ние перистальтики при проведении томобиль.

рентгеноконтрастных исследований ЖКТ.

Дозирование Тошнота и рвота (включая возник- Противопоказания шие после операции), внутрь, или Гиперчувствительность, кровотече внутримышечно, или внутривенно ния из ЖКТ, механическая кишеч медленно (развести водой для инъ ная непроходимость, перфорация екций до 2,5 мг/мл), взрослым 12,5– желудка или кишечника, пролак 25 мг. Повторять не реже, чем через тинома, период кормления грудью, каждые 4 ч (обычно максимальная беременность, детский возраст (до доза 100 мг за 24 ч).

5 лет, дети с массой тела до 20 кг).

Укачивание, профилактика, внутрь, взрослым 20–25 мг перед сном на- С осторожностью кануне путешествия, при необходи Не назначать для профилактики пос мости повторить в день путешествия;

леоперационной рвоты. Почечная/ детям 2–5 лет по 5 мг на ночь и в печеночная недостаточность — см.

день путешествия, при необходимос справочник «Лекарственные средст ти;

5–10 лет 10 мг на ночь и в день ва». Взаимодействия: см. справочник путешествия, при необходимости.

«Лекарственные средства».

Внутривенное введе Дозирование РАЗВЕДЕНИЕ ние в соответствии с Рвота, тошнота: при функциональ И ВВЕДЕНИЕ инструкциями про ных заболеваниях, нарушениях диеты изводителя.

40–80 мг/сут, при химиотерапии у онкологических больных — 60 мг/сут, Побочные эффекты перед наркозом 20 мг;

атония ЖКТ, Сонливость, головокружение, се (в т. ч. послеоперационная, диабети дация (может возникнуть парадок ческая) 40–80 мг/сут;

функциональная сальное возбуждение, особенно при диспепсия 40–80 мг/сут;

рефлюкс-эзо назначении больших доз детям и фагит 80 мг/сут, дискинезия желчевы пожилым людям);

головные боли, водящих путей 20 мг/сут;

Ускорение психомоторные нарушения, задерж перистальтики при проведении рентге ка мочеиспускания, сухость во рту, ноконтрастных исследований ЖКТ нечеткость зрения, нарушения со мг;

50 мг, в/в – 8 мг/сут.

стороны желудочно-кишечного трак Внутрь за 30 мин до еды. Взрослым и та;

реакции гиперчувствительности;

детям старше 5 лет — 10 мг 3–4 раза сыпь, реакции фотосенсибилизации;

в сутки;

детям до 5 лет — 2,5 мг/10 кг желтуха;

нарушения со стороны кро 3 раза в сутки. При выраженной тошно ви;

побочные эффекты со стороны те и рвоте — взрослым и детям старше сердечно-сосудистой системы после Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • 5 лет — 20 мг 3–4 раза в сутки и перед кие реакции (кожная сыпь, кожный сном;

детям до 5 лет — 5 мг/10 кг 3–4 зуд), конъюнктивит. Астения, сон раза в сутки и перед сном. При необхо- ливость, головная боль, учащенное димости доза может быть удвоена. сердцебиение. Галакторея, гинеко мастия (гиперпролактинемия). Редко:

Побочные эффекты повышенная возбудимость, экстра Сухость во рту, преходящие спаз- пирамидные расстройства (проходят мы кишечника, запор. Аллергичес- самостоятельно после отмены).

17.3. Противогеморроидальные средства Геморрой – заболевание, сопровождающееся расширением поверх ностных вен подслизистого слоя прямой кишки (геморроидальные узлы). Геморрой является самой частой причиной кровотечений из прямой кишки. Анальный и перианальный зуд, болезненность и образование ссадин характерны для пациентов с геморроем, фисту лами и проктитом. Тщательный местный туалет этой области с уда лением минимальных загрязнений, диета, направленная на норма лизацию стула (каловые массы мягкой консистенции), потребление балластных веществ для увеличения объема стула, таких как отруби, и диета с большим содержанием клетчатки дают хороший эффект.

Мягчительные средства, содержащие мягкие вяжущие вещества, такие как висмута субгаллат, цинка оксид и препараты ромашки со смазывающими веществами (лубрикантами), вазоконстрикторы или легкие антисептики в виде местных мазей, кремов и свечей используются для достижения симптоматического облегчения. В некоторые препараты добавляются местные анестетики для облегчения боли. Эти препараты могут содер жать кортикостероиды (их следует применять только после исключения инфекции);

они приемлемы для разового краткосрочного применения, длительное применение может вызвать атрофию кожи ануса.

Например, трибекозид (400 мг) + Местные анестетики, вяжущие лидокаина гидрохлорид (40 мг) по и противовоспалительные 1 свече (или одной дозе крема) средства раза в сутки;

микроионизированная Мази или суппозитории.

флавоноидная фракция диосмина и гесперидина по 300 мг 6 раз в сутки Показания первые 4 дня, затем по 500 мг 4 раза Кратковременное симптоматическое в сутки в течение 3 дней лечение геморроя.

17.4. Противовоспалительные средства К воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифи ческий язвенный колит и болезнь Крона.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ • При активном дистальном язвенном колите необходимо проводить лечение местными глюкокортикоидами, такими как гидрокортизон в виде суппозиториев или клизм, или месалазин в виде ректаль 324 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии ных свечей или клизм. В связи с риском перфорации кишечника у пациентов с выраженными язвенными повреждениями введе ние гидрокортизона в прямую кишку следует производить крайне осторожно и только после проведения тщательного проктологи ческого обледования. При тотальном язвенном колите средней тяжести необходимо назначение глюкокортикоидов внутрь, а при тяжелых распространенных и молниеносных формах необходима госпитализация и внутривенное введение глюкокортикоидов.

• Сульфасалазин или месалазин эффективен для симптоматической терапии. Он также эффективен для поддержания ремиссии язвен ного колита, когда терапия глюкокортикоидами не может быть использована из-за побочных эффектов.

• Средства, снижающие моторику кишечника, такие как кодеин и спазмолитические ЛС, не рекомендовано использовать при ак тивном язвенном колите, так как они могут вызвать развитие па ралитического илеуса и мегаколона.

• Диарея, связанная со сниженным всасыванием желчных солей, может быть облегчена колестирамином.

• Дополнительная терапия может включать внутривенное замеще ние жидкостей и электролитов, трансфузии крови, при необхо димости парентеральное питание и антибиотики. Общий уход с полноценным питанием с соответствующими добавками (высокое содержание клетчатки) жизненно важен.

БОЛЕЗНЬ КРОНА Лечение болезни Крона легкой и среднетяжелой формы проводят сульфасалазином или месалазином (минимальная эффективность).

При тяжелой форме назначают глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон, или внутривенно. Метронидазол может быть необ ходим при лечении активной стадии болезни Крона при синдроме чрезмерного роста бактериальной флоры в тонкой кишке. Очень важен общий уход с полноценным питанием.

Раствор для наружного применения Гидрокортизон* 0,1%.

Ректальные формы гидрокортизона Показания являются вспомогательными средст вами (по классификации экспертов Неспецифический язвенный колит, ВОЗ).

проктит, проктосигмоидит;

анафи Суппозитории, гидрокортизона аце- лаксия (раздел 3.1);

заболевания тат 25 мг [рекомендованы ВОЗ, в кожи (раздел 13.3);

надпочечниковая России не зарегистрированы].

недостаточность (раздел 18.1).

Клизмы (раствор для введения в пря Противопоказания мую кишку), гидрокортизон 100 мг, бутыли по 60 мл [рекомендованы Использование клизм при кишечной ВОЗ, в России не зарегистрирова- непроходимости, перфорации ки ны].

шечника или множественных фисту Субстанция порошок, гемигидрокор- лах;

невылеченных инфекциях.

тизона ацетат.

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • С осторожностью Показания До начала терапии необходимо про- Неспецифический язвенный колит;

извести проктологическое обследова- болезнь Крона;

тяжелый ревматоид ние;

может всасываться в системный ный артрит (раздел 2.4).

кровоток (см. раздел 18.1);

не приме Противопоказания нять длительно;

беременность (прил.

2);

кормление грудью (прил. 3). Взаи- Гиперчувствительность к салицила модействия: см. прил. 1. там или сульфонамидам;

дети до 5 лет;

порфирия;

кишечная непрохо Дозирование димость или непроходимость моче Язвенный колит, проктит, в пря- выводящих путей;

тяжелая почечная мую кишку взрослым 25 мг дважды недостаточность.

в день в течение 2 нед;

можно уве С осторожностью личить до 25 мг 3 раза в день или до 50 мг дважды в день в тяжелых Почечная недостаточность (прил. 4);

случаях;

при проктитах может потре- печеночная недостаточность (прил. 5);

боваться 6–8 нед терапии. недостаточность глюкозо-6-фосфатде Язвенный колит, язвенный проктит, гидрогеназы (Г6ФД);

статус медлен язвенный проктосигмоидит, в прямую ного ацетилятора;

контроль клеточно кишку (клизмы), взрослым 100 мг го состава крови и функций печени в на ночь в течение 21 дня или до кли- начале терапии и ежемесячно в тече нической или проктологической ре- ние первых 3 мес;

контроль функции миссии. Следует прервать лечение, почек в начале терапии и регулярно если за 21 день нет клинического в течение всего периода получения или проктологического улучшения;

препарата;

аллергические реакции в для достижения проктологической анамнезе;

беременность и кормление ремиссии может потребоваться 2–3 грудью (прил. 2 и 3). Взаимодействия:

мес терапии;

при применении более см. прил. 1.

21 дня отменять следует постепенно, Пациент должен обязательно назначая по 100 мг на ночь через сообщать о любом кровотече день в течение 2–3 нед.

нии, кровоподтеках, пурпуре, Побочные эффекты боли в горле, лихорадке или НАРУШЕ недомогании, возникшем во Местно — болезненность или жже НИЯ СО ние;

кровотечение из прямой кишки СТОРОНЫ время лечения;

при подозре нии на нарушения со сторо (при применении клизм);

обостре КРОВИ ны крови нужно немедленно ние инфекций;

системные побочные эффекты (раздел 18.1). сделать анализ крови и при необходимости прекратить Сульфасалазин* прием сульфасалазина.

Сульфасалазин – типичный предста Дозирование витель аминосалицилатов.

Таблетки, покрытые оболочкой, Язвенный колит, внутрь, взрослым сульфасалазин 500 мг [рекомендова- 1–2 г 4 раза в день при обострении ны ВОЗ]. до достижения ремиссии, уменьшая Суппозитории, сульфасалазин 500 мг до поддерживающей дозы 500 мг [рекомендованы ВОЗ, в России не 4 раза в день;

детям 5–7 лет – по зарегистрированы]. 0,25–0,5 г 3–6 раз в сутки, старше Клизмы (раствор для введения в пря- 7 лет — по 0,5 г 3–6 раз в сутки.

мую кишку), сульфасалазин 3 г, бу- Активная форма болезни Крона, тыли 100 мл [рекомендованы ВОЗ, в внутрь, взрослым 1–2 г 4 раза в России не зарегистрированы]. день при обострении до достижения ремиссии;

детям старше 2 лет, 40– 326 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии 60 мг/кг в день при обострении. Яз- (мультиформная эритема), эксфоли венный колит, колит при болезни ативный дерматит, эпидермальный Крона, в прямую кишку (суппозито- некролиз, зуд, фотосенсибилизацию, рии изолированно или в комбинации реакции анафилаксии, сывороточную с пероральной терапией), взрослым болезнь, интерстициальный нефрит, 0,5–1 г утром и вечером после опо- волчаночноподобный синдром];

ос рожнения кишечника;

в прямую киш- ложнения со стороны легких (вклю ку (клизма), взрослым 3 г на ночь, чая эозинофилию, фиброзирующий удерживая, как минимум, в течение альвеолит);

нарушения со стороны 1 ч;

детям — лекарственная форма не глаз (включая периорбитальный отек);

подходит. стоматит;

паротит;

атаксия;

асептичес кий менингит;

вертиго;

шум в ушах, Побочные эффекты алопеция;

периферическая невропа Тошнота, обострение колита;

диарея, тия;

бессонница;

депрессия;

головная потеря аппетита, лихорадка, наруше- боль, галлюцинации;

реакции со сто ния со стороны крови (включая ане- роны почек (включая протеинурию, мию, в т.ч. мегалобластную анемию, кристаллурию, гематурию);

олигос лейкопению, нейтропению, тромбо- пермия;

редко – острый панкреатит, цитопению);

реакции гиперчувстви- гепатит;

моча может окрашиваться в тельности [включая сыпь, крапив- оранжевый цвет, могут окрашиваться ницу, синдром Стивена—Джонсона мягкие контактные линзы.

17.5. Спазмолитические средства Свойство расслаблять гладкую мускулатуру, присущее антихолинер гическим и другим спазмолитическим средствам, может использо ваться при диспепсии, синдроме раздраженной толстой кишки и дивертикулите. Антисекреторный эффект обычных антихолинерги ческих средств не имеет практического значения, поскольку огра ничивающим фактором в дозировании являются атропиноподоб ные побочные эффекты. Более того, они были вытеснены более мощными и специфичными антисекреторными средствами, такими как антагонисты H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы про тонного насоса.

К антихолинергическим средствам, используемым при спазме глад кой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, относятся атропин и скополамина бутилбромид.

колика. Премедикация (раздел 1.3);

Атропина сульфат* мидриаз и циклоплегия (раздел 21.5);

Атропина сульфат — типичный пред- отравления (раздел 4.2.3).

ставитель спазмолитических средств.

Противопоказания Таблетки, атропина сульфат 500 и Закрытоугольная глаукома;

миастения;

50 мкг.

паралитический илеус (динамическая Раствор для инъекций 1 мг/мл (0,1%) кишечная непроходимость);

стеноз [рекомендован ВОЗ].

привратника;

доброкачественная ги Показания перплазия предстательной железы.

Диспепсия, синдром раздраженной С осторожностью кишки, дивертикулит;

пилороспазм, холелитиаз, холецистит, острый пан- Дети, пожилые люди и больные с синдромом Дауна (повышенный креатит, гиперсаливация, кишечная риск побочных эффектов;

гастро колика, желчная колика, почечная Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • эзофагеальный рефлюкс;

диарея;

при необходимости через 5 мин вве язвенный колит;

острый инфаркт дение повторяют;

детям — 10 мкг/кг.

миокарда;

гипертензия;

гипертиреоз;

При отравлениях м-холиномиме сердечная недостаточность;

состоя- тиками и антихолинэстеразными ния, связанные с операцией на серд- ЛС вводят 1,4 мл 0,1% раствора в/в це, характеризующиеся тахикардией;

(шприц-тюбик), предпочтительно в лихорадка;

беременность (прил. 2);

комбинации с реактиваторами холи кормление грудью (прил. 3). Взаимо- нэстеразы. Для премедикации взрос действия: см. прил. 1. лым назначают 0,4–0,6 мг в/м за 45– 60 мин до анестезии;

детям — 0, Дозирование мг/кг.

Диспепсия, синдром раздраженной Побочные эффекты кишки, дивертикулит, внутрь, взрос лым 0,6–1,2 мг на ночь, по 0,25– Запоры;

транзиторная брадикардия 1 мг 1–3 раза в сутки (дозу подби- (с последующей тахикардией и арит рают индивидуально, до появления мией);

снижение бронхиальной сек легкой сухости во рту). Детям, в за- реции, острые позывы к мочеиспус висимости от возраста, — по 0,05– канию и задержка мочеиспускания;

0,5 мг 1–2 раза в сутки. Высшая ра- расширение зрачков с потерей ак зовая доза — 1 мг, суточная — 3 мг. комодации, фотофобия, сухость во П/к, в/м или в/в — по 0,25–1 мг 1– рту, приливы и сухость кожи;

иногда 2 раза в сутки. Для устранения бра- нарушения сознания (особенно у по дикардии взрослым – 0,5–1 мг в/в, жилых), тошнота, рвота и головокру жение.

17.6. Слабительные средства Сбалансированная диета, включающая потребление адекватного количества жидкости и клетчатки, служит хорошей профилактикой запоров.

До назначения слабительного важно установить наличие запора у пациента и его причину (определить, что нарушение не является следствием других, невыявленных процессов). Важно также, чтобы пациент понимал, что частота отправления стула может значительно колебаться, не причиняя этим никакого вреда. Например, некоторые люди считают, что у них запор, если у них нет стула каждый день.

Следует пациентам разъяснить определение запора следующим обра зом: стул более редкий, чем обычно, плотной консистенции, так как неправильное представление о частоте стула приводит к избыточно му потреблению слабительных и, как следствие, — к гипокалиемии и атоничному, не функционирующему толстому кишечнику.

В целом следует избегать слабительных, за исключением тех слу чаев, когда напряжение при натуживании может привести к обост рению заболевания, например стенокардии, или увеличивает риск кровотечения из прямой кишки при геморрое. Слабительные ис пользуются при запорах, вызванных лекарственными средствами, для элиминации паразитов после противогельминтной терапии и для очищения пищеварительного тракта перед проведением хирур гических вмешательств и рентгенологических процедур. Необходи мость в длительном лечении запоров встречается редко, кроме еди ничных случаев у пожилых людей.

328 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии Существует много различных слабительных средств. К ним отно сятся: увеличивающие объем стула слабительные, которые снима ют запор, увеличивая объем фекалий (каловых масс) и стимулируя перистальтику;

стимулирующие слабительные, которые повышают перистальтику кишечника, нередко вызывая кишечные колики, размягчающие каловые массы слабительные, которые обладают сма зывающим свойством и размягчают плотные каловые массы и осмо тические слабительные, которые задерживают жидкость в кишечнике благодаря осмосу. Растворы для очищения кишечника используются перед операциями на толстой кишке, проведением колоноскопии или рентгенологических исследований, эти растворы не являются средствами для лечения запоров.

Побочные эффекты Сенна (сеннозиды А и В)* Дискомфорт в животе;

атоничная, не Сенна — типичный представитель функционирующая толстая кишка, стимулирующих слабительных.

абдоминальная боль спастического Таблетки, общее содержание сенно характера, метеоризм, тошнота, рво зидов (рассчитывается как сеннозид та, обесцвечивание мочи, гипокали B) 7,5 мг [рекомендованы ВОЗ].

емия (при длительном использова Сеннозиды А и В: таблетки 13,5 мг.

нии или передозировке).

Таблетки жевательные 25 мг.

Бисакодил Показания Контактное слабительное (стимули Запоры;

эффект через 8–12 ч.

рующее).

Противопоказания Суппозитории ректальные, 5, 10 мг.

Таблетки, покрытые кишечнораство Кишечная непроходимость;

абдоми римой оболочкой, 5 мг.

нальные симптомы неясной этиоло Драже 5 мг.

гии, спастические запоры, кровоте чения из ЖКТ, метроррагия, цистит, Показания спастические запоры, нарушение Гипотонический и атонический за водно-электролитного обмена.

пор. Подготовка к хирургическим С осторожностью операциям, инструментальным ис следованиям.

Следует избегать длительного при Слабительный эффект через 6 ч пос менения, за исключением необхо ле приема внутрь (при приеме перед димости профилактики закупорки сном через 8–12 ч), при ректальном каловыми массами;

беременность, введении в течение 1-го часа.

кормление грудью (прил. 3), детский возраст (до 6 лет), печеночная и/или Противопоказания почечная недостаточность;

состоя Гиперчувствительность, кишечная ние после полостных операций.

непроходимость, спастические запо Дозирование ры, ущемленная грыжа, острые вос палительные заболевания и кровоте Запоры, внутрь, взрослым 1–2– чения из органов брюшной полости;

таблетки, обычно на ночь, началь острый проктит, острый геморрой, ная доза должна быть низкой, затем метроррагия, цистит, грудной воз постепенно увеличивать;

детям 1–6 лет раст.

1/3 дозы взрослых, старше 6 лет – по ловина взрослой дозы утром (по ре С осторожностью комендации врача).

Беременность, период кормления грудью (может вызвать диарею у Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • младенцев). Избегать длительного 5 мг;

8–14 лет — 5–10 мг. Драже и применения: ведет к потере электро- таблетки проглатывают, не разжевы литов, психическому привыканию. вая и запивая водой.

Почечная/печеночная недостаточность Ректально: взрослым и детям старше — см. справочник «Лекарственные 14 лет — 10–20 мг (1–2 свечи), детям средства», взаимодействия: см. спра- 8–14 лет — 10 мг;

2–7 лет — 5 мг.

вочник «Лекарственные средства».

Побочные эффекты Дозирование Абдоминальные боли, метеоризм, Внутрь перед сном (чтобы добить- диарея, нарушение водно-электро ся эффекта утром) или за 30 мин до литного обмена. Аллергические ре завтрака, взрослым и детям старше акции.

14 лет — 5–15 мг;

детям 2–7 лет — 17.7. Лекарственные средства, используемые при диарее Острая диарея – одна из ведущих причин детской смертности;

группу риска составляют также ослабленные и пожилые пациенты.

У взрослых острая диарея является наиболее частой проблемой при путешествии в развивающиеся страны. Частота ее высока у ВИЧ инфицированных лиц. Во всех случаях острой диареи приоритет ной задачей является оценка и коррекция дегидратации и электро литных нарушений. Симптоматическое облегчение диареи (раздел 17.7.2) у взрослых в некоторых случаях может быть оправдано, но противодиарейные лекарственные средства никогда не должны на значаться детям, поскольку они не уменьшают потерю жидкости и электролитов и могут вызывать побочные эффекты.

Диарея, продолжающаяся более месяца, считается хронической.

Легкие формы синдрома мальабсорбции, тропические энтеропа тии выявляются у большей части местного населения тропических стран. Однако большинство случаев хронической диареи имеет не инфекционные причины, такие как повышенная чувствительность к глютену;

наследственные метаболические нарушения или воспа лительные заболевания толстого кишечника.

Кровавая диарея обычно является проявлением инвазивной кишечной инфекции и подлежит лечению соответствующим антибактериальным средством.

17.7.1. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ Острую диарею у детей всегда следует лечить пероральными регид ратационными растворами в соответствии с планом A, B или C, как описано далее. При тяжелой дегидратации пациентам необходимо вводить жидкости внутривенно до тех пор, пока они не смогут при нимать ее через рот. При пероральной регидратации важно вводить растворы небольшими порциями, регулярно через равные проме жутки времени, как описано далее.

Лечение дегидратации: рекомендации ВОЗ.

330 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии В зависимости от степени дегидратации работникам здравоохранения рекомендуется следовать одному из 3 планов ведения пациентов.

План A: клинические проявления дегидратации не выражены. Доста точно диетических рекомендаций и увеличения потребления жид кости (супы, рис, вода и йогурты, или просто вода). Младенцам до 6 мес, которые не принимают твердую пищу, пероральный регидра тационный раствор должен быть дан перед молоком. Материнское или коровье молоко могут даваться без специальных ограничений.

В случае смешанного вскармливания (грудное молоко/питательная смесь) следует увеличить долю грудного молока.

План B: умеренная дегидратация. Каков бы ни был возраст ребенка, применяется 4-часовой план лечения во избежание ранних ослож нений. Следовательно, питание первоначально не предполагается.

Рекомендуется научить родителей давать ребенку приблизительно 75 мл/кг перорального регидратационного раствора с помощью ложки в течение 4-часового периода, а также наблюдать за тем, как они справляются с этим в начале лечения. Большие количества жидкостей можно давать, если у ребенка продолжается частый стул.

В случае рвоты регидратацию следует приостановить на 10 мин и затем возобновить с меньшей скоростью (примерно 1 ч.л. раствора каждые 2 мин). Состояние ребенка необходимо вновь оценить через 4 ч для решения вопроса о дальнейшем лечении. Следует продол жать давать пероральный регидратационный раствор и после дости жения контроля над дегидратацией в течение всего времени, пока у ребенка продолжается диарея.

План C: тяжелая дегидратация. Необходима госпитализация, но са мой экстренной приоритетной задачей является начать регидрата цию. В больнице (или другом месте), если ребенок может пить, пероральный регидратационный раствор необходимо давать до и даже во время внутривенной инфузии (20 мл/кг каждый час внутрь через рот перед инфузией, затем 5 мл/кг каждый час внутрь во вре мя внутривенной регидратации). Для внутривенного замещения рекомендуется сложный раствор лактата натрия (см. раздел 26.2), вводимый со скоростью, соответствующей возрасту ребенка (мла денец до 12 мес: 30 мл/кг в течение 1 ч, затем 70 мл/кг в течение часов;

ребенок старше 12 мес: те же количества в течение 30 мин и 2,5 ч соответственно). При невозможности внутривенного введения назогастральная трубка может использоваться для введения перо ральных регидратационных растворов со скоростью 20 мл/кг каж дый час. Если у ребенка рвота, следует снизить скорость введения пероральных регидратационных растворов.

Декстроза + калия хлорид + натрия Соли для пероральной хлорид + натрия цитрат.

регидратации* Цитроглюкосолан, Россия.

Глюкозо-солевой раствор [рекомендо Глюкоза (10 г) + натрия хлорид (3,5 г) ван ВОЗ].

+ калия хлорид (2,5 г) + натрия цит Порошок для приготовления раствора рат (2,9 г).

для приема внутрь.

Регидрон, 1 пакетик 18,9 г.

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • ХОЛЕРА. В случаях холеры могут Натрия хлорид 2,6 г/л чистой воды Натрия цитрат 2,9 г/л чистой воды потребоваться соли для пероральной Калия хлорид 1,5 г/л чистой воды регидратации с большим удельным Глюкоза (безвод содержанием натрия для профилак 13,5 г/л чистой воды ная) тики гипонатриемии.

При отсутствии глюкозы и натрия Показания цитрата их можно заменить:

Дегидратация при острой диарее.

Сахароза (обыч 27 г/л чистой воды С осторожностью ный сахар) Натрия бикарбонат 2,5 г/л чистой воды Почечная недостаточность.

Раствор можно приготовить Дозирование либо из предварительно расфа Потери жидкости и электролитов сованной сахаро-солевой сме при острой диарее, внутрь, взрослым си или из отдельных веществ 200–400 мл раствора после каждого и воды. Растворы должны быть опорожнения кишечника;

младен приготовлены свежими, пред цам и детям — в соотвествии с Пла почтительно с использованием нами A, B или C (см. выше).

ОБРАТИ вскипяченной и охлажденной ТЕ ВНИ Побочные эффекты воды. Точное взвешивание, МАНИЕ тщательное перемешивание Рвота может являться показателем и растворение ингредиентов слишком быстрого введения раство в правильном объеме чистой ров;

гипернатриемия и гиперкали воды — очень важны. Введе- емия как результат передозировки при почечной недостаточности или ние более концентрированных введении слишком концентрирован растворов может привести к ного раствора.

гипернатриемии.

17.7.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ МОТОРИКУ ЖКТ При острой неосложненной диарее для симптоматического облег чения используются опиоиды, такие как кодеин, у взрослых, но не у детей. Они воздействуют на опиоидные рецепторы кишки и снижа ют моторику кишечника. При дегидратации первостепенное значе ние имеет возмещение жидкости и электролитов (раздел 17.7.1).

Показания Кодеина фосфат* Кратковременное симптоматичес кое облегчение при острой диарее у Лекарственное средство является взрослых;

боль (раздел 2.2).

предметом международного контро ля в соответствии с Единой конвен- Противопоказания цией по наркотическим средствам Состояния, при которых следует (1961).

избегать снижения перистальтики;

вздутие живота;

острые состояния, сопровождающиеся диареей, такие Таблетки, кодеина фосфат 30 мг [ре как язвенный колит, псевдомем комендованы ВОЗ, в России не заре бранозный колит (обусловленный гистрированы].

цефалоспоринами, линкозамидами, Субстанция порошок.

332 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии пенициллинами);

острое угнетение Лоперамид дыхания;

гиперчувствительность.

Капсулы 2 мг.

С осторожностью Таблетки, покрытые оболочкой, 2 мг.

Таблетки лингвальные, 2 мг.

При длительном применении может Раствор для приема внутрь, 1 мг/5 мл — развиться привыкание (толерант 50, 60, 100, 120, 150 мл.

ность) или зависимость;

пожилые или ослабленные пациенты, печеночная Показания недостаточность (прил. 5);

почечная Симптоматическое лечение острой, недостаточность (прил. 4);

беремен хронической диареи при изменении ность (прил. 2);

кормление грудью режима питания, при нарушении (прил. 3);

передозировка: см. раздел метаболизма и всасывания, а так 4.2.2. Взаимодействия: см. прил. 1.

же аллергического, эмоционально Дозирование го, лекарственного, лучевого генеза;

регуляция стула у пациентов с илео Симптоматическое облегчение при стомой.

острой диарее, внутрь, взрослым 30 мг 3–4 раза в день.

Противопоказания Детям при болях — 0,5 мг/кг Возраст до 2 лет (для капсул до (15 мг/м2) 4–6 раз в сутки;

при диа 6 лет), беременность (I триместр), рее — 5 мг/кг 4 раза в сутки;

при кормление грудью, гиперчувстви кашле детям в возрасте до 2 лет — не тельность, дивертикулез, кишечная рекомендуется, 2–5 лет — 1 мг/кг/ непроходимость, язвенный колит, сут, разделенные на 4 приема, или псевдомембранозный колит, острая детям в возрасте 2 лет (массой тела дизентерия и другие состояния, при не менее 12 кг) – 3 мг каждые 4–6 ч, которых недопустимо угнетение пе максимальная доза — 12 мг/сут;

де ристальтики кишечника.

тям в возрасте 3 лет (массой тела не менее 14 кг) — 3,5 мг каждые 4–6 ч, С осторожностью не более 14 мг/сут;

детям в возрасте В период лечения необходимо воздер 4 лет — 4 мг каждые 4–6 ч, не более жаться от занятий деятельностью, 16 мг/сут;

5 лет (массой тела не ме требующей повышенной концент нее 18 кг) — 4,5 мг каждые 4–6 ч, не рации внимания и быстроты пси более 18 мг/сут;

6–12 лет — 5–10 мг хомоторных реакций. Почечная/пе каждые 4–6 ч, не более 60 мг/сут.

ченочная недостаточность — см.

Доза кодеина в количестве 120 мг справочник «Лекарственные средст в/м или 200 мг внутрь эквивалентна ва». Взаимодействия: см. справочник дозе морфина 10 мг в/м.

«Лекарственные средства».

Побочные эффекты Дозирование Тошнота, рвота, запор, сонливость;

Острая диарея — 4 мг, затем по 2 мг угнетение дыхания и гипотензия после каждого акта дефекации (жид (при больших дозах);

зависимость;

кий стул), высшая суточная доза — затруднение мочеиспускания;

спазм 16 мг;

хроническая диарея — 4 мг/сут.

мочеточников и желчевыводящих Внутрь (капсулы – не разжевывая, путей;

сухость во рту, потливость, запивая водой;

лингвальная таблет головная боль, покраснение лица, ка — на язык, в течение нескольких вертиго, брадикардия, тахикардия, секунд она рассасывается, после перебои, гипотермия, галлюцина чего проглотить со слюной, не за ции, дисфория, изменение настро пивая водой). Капли: начальная доза ения, миоз, снижение либидо или 60 капель 0,002% раствора, затем по потенции, сыпь, крапивница, зуд, 30 капель после каждого акта дефе судороги (при больших дозах).

кации;

максимальная доза — по Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • капель/сут (за 6 раз). При появлении Плохозаживающие раны (вспомо нормального стула или при отсутс- гательное лечение, имеются слабые твии стула более 12 ч препарат от- свидетельства положительного эф менить. фекта только у лиц с венозной не Передозировка: угнетение ЦНС, ды- достаточностью и низким исходным хания, кишечная непроходимость. уровнем цинка сыворотки).

Антидот-налоксон;

возможно повтор Противопоказания ное введение налоксона, так как его продолжительность действия меньше, Гиперчувствительность.

чем у лоперамида.

Применение с осторожностью В период лечения диареи необходи мо восполнять потерю жидкости и Беременность, взаимодействия (см.

электролитов. При отсутствии эф- справочник «Лекарственные средст фекта после 2 сут лечения необхо- ва»).

димо уточнить диагноз и исключить Побочные эффекты инфекционный генез диареи.

Редко (при высоких дозах): рас Побочные эффекты стройства ЖКТ (диспепсия, боль в Головная боль, сонливость или бес- эпигастрии, тошнота);

вторичные сонница, головокружение;

угнетение гематологические нарушения вследст дыхания;

анорексия, сухость во рту, вие цинк-индуцированного дефици боль в животе, кишечная колика, та меди, особенно лейкопения (жар, тошнота, рвота, запор, кишечная не- озноб, ангина), нейтропения (изъяз проходимость. Аллергические реак- вления, язвы во рту и в горле), си ции (кожная сыпь). деробластическая анемия (усталость и слабость).

Цинка сульфат* Дополнительные сведения Оказывает антидиарейный эффект, при повышении доз — ингибитор Препараты цинка снижают длитель всасывания меди ность и тяжесть острой и персис Таблетки, цинка сульфат. тирующей диареи у детей и могут Таблетки, цинктерал. снижать риск дегидратации и смер тности. Результаты рандомизиро Показания к применению ванных клинических исследований, и дозирование проведенных в развивающихся стра Острая и персистирующая диарея у нах, указывают на пользу терапев детей (лечение) 20 мг/сут (уменьше- тического применения цинка. Ана ние длительности и тяжести диареи). логичная польза была выявлена при Дефицит Zn2+ в организме с наруше- анализе по подгруппам (возраст, ста ниями анаболических и иммуноло- тус питания и пол), что указывает на гических процессов (профилактика отсутствие необходимости выделять и лечение), в составе комплексной специфические группы для прове терапии — гипогонадизм, энтеро- дения лечения острой и персисти патический акродерматит, гнездное рующей диареи у детей препаратами облысение, детский церебральный цинка.

паралич, заболевания печени, сахар- При длительном применении пре ный диабет, диффузные заболевания паратов Zn2+ следует учитывать ве соединительной ткани, длительная роятность развития дефицита Cu2+.

терапия ГК (особенно в момент от- Избегать употребления этанолсодер мены ЛС). жащих напитков.

Раздел Гормоны и другие лекарственные средства, используемые в эндокринологии, и контрацептивы 18.1. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги............ 18.2. Андрогены............................................................................................ 18.3. Контрацептивы..................................................................................... 18.3.1. Гормональные контрацептивы................................................. 18.3.2. Внутриматочные контрацептивы.............................................. 18.3.3. Барьерные методы и спермициды.......................................... 18.4. Эстрогены............................................................................................. 18.5. Прогестогены........................................................................................ 18.6. Индукторы овуляции........................................................................... 18.7. Инсулин и другие антидиабетические средства................................. 18.8. Гормоны щитовидной железы и антитиреоидные средства............. 336 • Гормоны и другие лекарственные средства...

18.1. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги Кортикостероидами (раздел 3.1) называют гормоны, синтезируемые корой надпочечников, и их синтетические аналоги. Основными гормонами, которые у здоровых людей синтезирует кора надпо чечников, являются гидрокортизон, обладающий глюкокортикоид ной активностью и слабой минералокортикоидной активностью, и минералокортикоид альдостерон. К синтетическим глюкокорти коидам, обладающим глюкокортикоидной активностью, относятся бетаметазон, дексаметазон и преднизолон. Синтетическим минерало кортикоидом является флудрокортизон [не включен в Модельный список ВОЗ], который обладает глюкокортикоидными свойствами, но характеризуется мощной минералокортикоидной активностью, которая и используется.

Фармакология кортикостероидов сложна, их эффекты разнооб разны. Физиологические дозы глюкокортикоидов (эквивалентные не более 50–60 мг гидрокортизона или 10–15 мг преднизолона) и минералокортикоидов (0,025–0,1 мг флудрокортизона) обычно используются для восполнения дефицита эндогенных гормонов.

В больших (терапевтических) дозах глюкокортикоиды применяются чаще всего для уменьшения воспаления и подавления иммунного ответа.

Гидрокортизон используется для длительного лечения надпочечни ковой недостаточности и коротким курсом в виде внутривенных инъекций для неотложного купирования некоторых состояний (аллергического шока, астматического статуса и др.). Флудрокор тизон используется совместно с глюкокортикоидами при надпо чечниковой недостаточности. Преднизолон обладает значительной глюкокортикоидной активностью, а также более длительным по сравнению с гидрокортизоном действием. Он является кортикос тероидом, наиболее часто назначаемым для контроля над актив ностью аллергических/иммунологических/ревматологических за болеваний (супрессивной терапии). Дексаметазон обладает очень высокой глюкокортикоидной и противоотечной активностью, что делает возможным его применение, например, при отеке мозга. Он также характеризуется длительным действием и значительно боль шим подавлением секреции АКТГ, что позволяет применять его при состояниях, когда требуется подавить секрецию кортикотропи на, например при врожденной дисфункции коры надпочечников.

НЕДОСТАТКИ КОРТИКОСТЕРОИДОВ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ) Передозировка или длительное применение может усиливать неко торые физиологические эффекты кортикостероидов, что приводит к развитию минералокортикоидных и глюкокортикоидных побоч ных эффектов.

Гормоны и другие лекарственные средства... • Высокие дозы глюкокортикоидов могут приводить к развитию син дрома Кушинга (синдром медикаментозного гиперкортицизма): из менение внешности (лунообразное лицо, центральное ожирение), стрии, сахарный диабет, гнойничковое поражение кожи и грибковое поражение ногтей, остеопороз, артериальная гипертензия. Медика ментозный синдром Кушинга обычно обратим при прекращении терапии, отмену препаратов всегда следует проводить постепенно во избежание развития симптомов острой надпочечниковой недо статочности (см. также Отмена). Глюкокортикоидный остеопороз особенно опасен у пожилых, так как может вести к остеопороти ческим переломам бедра и позвоночника, аваскулярным некрозам шейки бедра. Также происходит потеря мышечной массы и про слеживается связь с развитием пептических язв. Заживление ран может быть нарушено, могут развиваться инфекции и истончение кожи;

распространение инфекций может быть следствием подавле ния иммунитета. Случаются психические расстройства, такие как серьезные параноидные и депрессивные состояния с риском суици да, особенно у пациентов с психическими нарушениями в анамнезе;

также часто встречается эйфория. У детей прием кортикостероидов может приводить к задержке роста.

Введение кортикостероидов во время беременности может повли ять на развитие надпочечников у плода. Любое подавление фун кции надпочечников у новорожденного вследствие пренатального воздействия обычно разрешается самостоятельно после рождения и редко клинически значимо.

К минералокортикоидным побочным эффектам относятся: ги пертензия, задержка натрия и воды и потеря калия. Эти эффек ты наиболее выражены у флудрокортизона, также значительны у гидрокортизона, мало выражены у преднизолона и крайне малы у дексаметазона.

Побочные эффекты системного применения глюкокортикоидов, такие как подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН), являются дозозависимыми и зависят от длитель ности их применения;

поэтому следует использовать минимальные клинически эффективные дозы в течение как можно более корот кого периода времени.

УГНЕТЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ В терапевтических дозах глюкокортикоиды подавляют высвобож дение кортикотропина (адренокортикотропный гормон, АКТГ) гипофизом, вследствие чего кора надпочечников значительно сни жает секрецию эндогенных кортикостероидов. Угнетение функ ции надпочечников может продолжаться годами после прекраще ния терапии. Если в дозе глюкокортикоидов более, чем 10–15 мг преднизолона или их эквивалент, назначаются на период более 3 мес, внезапная отмена препарата может привести к надпочеч никовой недостаточности (см. ниже — Отмена системных корти 338 • Гормоны и другие лекарственные средства...

костероидов). После такой терапии отмена препарата должна быть постепенной, схема отмены зависит от различных факторов, таких как доза глюкокортикоида, продолжительность лечения, стадия и вид основного заболевания, по поводу которого назначено лечение.

Даже после постепенной отмены лечения в течение последующих 12 мес при таких ситуациях, как стресс или травма, когда потреб ность в кортикостероидах возрастает, может возникнуть надпочеч никовая недостаточность, требующая медикаментозного лечения.

Подавляющее действие кортикостероидов на секрецию кортизола зависит прежде всего от суммарной суточной дозы препарата и ока зывается как при приеме всей дозы один раз в сутки, так и при рав номерном распределении препарата на 2–3 приема в течение дня.

Отмена гормональных препаратов также может вызывать обостре ние (рецидив) того заболевания, по поводу которого были назначе ны глюкокортикоиды.

ПРИКРЫТИЕ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ ПРИ СТРЕССЕ Для компенсации сниженного ответа надпочечников, вызванного длительной кортикостероидной терапией, требуется временное по вышение дозы кортикостероида или, если терапия уже прекращена, временное повторное введение кортикостероидов при любом значи тельном интеркуррентном заболевании, травме или хирургическом вмешательстве. Поэтому врач должен знать, принимает или прини мал ли пациент кортикостероид, чтобы избежать стремительного падения давления при проведении анестезии или в раннем после операционном периоде. Подходящим режимом замещения корти костероидов у пациентов, принимавших более 10 мг преднизолона ежедневно (или эквивалент этой дозы) за 3 мес до хирургического вмешательства, является следующий.

Малое вмешательство под общей анестезией – обычная доза кор тикостероида внутрь или 50–75 мг гидрокортизона внутримышечно утром в день операции или гидрокортизон 50–100 мг внутривен но при индукции наркоза;

после операции рекомендуется обычная доза кортикостероида внутрь.

Обширное вмешательство — обычная доза кортикостероида внутрь утром в день операции и гидрокортизон 50–100 мг внутривенно при индукции наркоза, с последующим внутривенным введением гидрокортизона 50–100 мг 3–4 раза в день в течение 48–72 ч после операции;

обычная дооперационная доза кортикостероида внутрь рекомендуется после прекращения инъекций гидрокортизона.

ИНФЕКЦИИ Длительные курсы глюкокортикоидов повышают восприимчивость к инфекциям и увеличивают их тяжесть;

клинические проявления инфекции также могут быть нетипичными, стертыми. Серьезные Гормоны и другие лекарственные средства... • инфекции, например, септицемия и туберкулез, развиваются до да леко зашедшей стадии, прежде чем их удается распознать. Могут присоединиться или обостриться амебиаз или стронгилоидоз (их следует исключить до начала кортикостероидной терапии у пациен тов групп риска или с предположительными симптомами), грибко вые или вирусные инфекции.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА. Если пациенты не перенесли ветряную оспу ранее, то при получении пероральных или парентеральных корти костероидов не в целях заместительной терапии, они должны рас сматриваться как группа риска тяжелой ветряной оспы. Проявления молниеносной формы включают пневмонию, гепатит и диссемини рованное внутрисосудистое свертывание крови;

сыпь необязательно является ведущим проявлением.

Необходима пассивная иммунизация иммуноглобулином ветряной оспы [не включен в Модельный cписок ВОЗ] контактных неим мунных пациентов, получающих системные кортикостероиды в на стоящее время или которые получали их за последние 3 мес;

им муноглобулин ветряной оспы предпочтительно вводить в течение 3 дней от контакта, не позднее 10 дней. Подтвержденная ветряная оспа требует специализированной помощи и неотложного лечения.

Кортикостероиды не следует отменять, может понадобиться повы шение дозы.

Связь применения топических, ингаляционных или ректальных кортикостероидов с риском тяжелой ветряной оспы менее вероят на.

КОРЬ. Пациентам, принимающим кортикостероиды, следует сове товать тщательно избегать возможного контакта с больными корью и немедленно обращаться за медицинской помощью, если контакт произойдет. Может понадобиться профилактика внутримышечным нормальным иммуноглобулином [не включен в Модельный список ВОЗ].

ДОЗИРОВАНИЕ И ВВЕДЕНИЕ Глюкокортикоиды используются как местно, так и системно. При не отложных ситуациях гидрокортизон можно вводить внутривенно;

при астме можно использовать ингаляции беклометазона (раздел 25.1).

Для заместительной терапии при надпочечниковой недостаточнос ти обычно применяют таблетированные формы кортикостероидов (глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон, а также сочетание гидрокортизона или кортизона ацетат с предни золоном;

минералокортикоиды: флудрокортизон). Доза назначается индивидуально, 2/3 дозы обычно принимаются в первой половине дня и 1/3 дозы — во второй. При ухудшении состояния, присо единении интеркуррентных заболеваний, невозможности приема таблетированных препаратов (отсутствие аппетита, тошнота, рво та) следует назначать внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов.

340 • Гормоны и другие лекарственные средства...

При жизнеугрожающих заболеваниях (аллергическом шоке, напри мер) могут быть необходимы высокие дозы глюкокортикоидов (до 400–600 мг гидрокортизона), так как осложнения лечения менее опасны, чем само заболевание. При длительном лечении относи тельно доброкачественных хронических процессов, таких как рев матоидный артрит, побочные эффекты часто перевешивают пользу.

Для того чтобы минимизировать побочные эффекты, поддерживаю щая доза должна быть настолько низкой, насколько это возможно.

Интермиттирующая (прерывистая) терапия не может помочь избе жать развития побочных эффектов при пероральном применении терапевтических доз глюкокортикоидов. Побочные эффекты разви ваются также и при частом внутрисуставном введении препарата.

Во всех ситуациях, когда это только возможно, местное лечение кремами, ингаляциями, глазными каплями, клизмами следует пред почесть системной терапии.

Глюкокортикоиды могут улучшить прогноз при таких серьезных за болеваниях, как системная красная волчанка, височный артериит и узелковый периартериит;

при этих заболеваниях патологический процесс может быть подавлен и наступает симптоматическое облег чение, но само заболевание не излечивается.

ОТМЕНА СИСТЕМНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ Скорость отмены системных глюкокортикоидов зависит от ряда факторов, таких как доза, длительность лечения, индивидуальный ответ пациента и вероятность рецидива заболевания. Если неясно, насколько подавлена гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, отмену следует проводить постепенно, чтобы дать возмож ность восстановиться секреции АКТГ и кортизола. Пациентам сле дует советовать не прекращать внезапно прием глюкокортикоидов без разрешения врача.

Постепенная отмена должна проводиться у пациентов, которые по лучали лечение более 3 нед дозами, превышающими 10 мг предни золона, или его эквивалент.

Резкая отмена приемлема у тех пациентов, которые получали лече ние в течение менее 3 нед меньшими дозами.

При отмене кортикостероидов доза может быть быстро снижена до физиологической (эквивалентна 10–15 мг преднизолона в день или 40–60 мг гидрокортизона), далее снижение следует прово дить более медленно: уменьшать дозу на 2,5 мг преднизолона или 10 мг гидрокортизона каждую неделю, начиная с вечерней дозы. Во время отмены нужно оценивать течение основного заболевания, по поводу которого назначены глюкокортикоиды, чтобы не допустить рецидива.

Гормоны и другие лекарственные средства... • недавний инфаркт миокарда (есть Дексаметазон* данные о разрыве сердца), застойная Таблетки, дексаметазон 500 мкг, 4 мг сердечная недостаточность, печеноч [таблетки 4 мг не включены в Мо ная недостаточность, почечная недо дельный список ВОЗ].

статочность, сахарный диабет, вклю Инъекции (раствор для инъекций), чая семейный анамнез, остеопороз дексаметазона фосфат (в виде декса (может проявляться болями в спине, метазона натрия-фосфата) 4 мг/мл, группа высокого риска — женщины ампулы 1 мл.

в постменопаузе), глаукома, учиты вая семейный анамнез, тяжелые аф Показания фективные расстройства (особенно Подавление воспалительных и ал при стероидиндуцированных психо лергических процессов (см. также зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз, Аллергия и аллергические расстройс пептические язвы, гипотиреоз, сте тва, раздел 3.1);

шок;

диагностика роидная миопатия в анамнезе;

бе синдрома Кушинга, врожденная ги ременность (см. прил. 2);

кормление перплазия надпочечников;

отек моз грудью (см. прил. 3);

взаимодейс га.

твия: см. прил. 1.

Противопоказания Дозирование См. выше;

системные инфекции Подавление воспалительных и ал (если состояние не представляет лергических процессов, внутрь, угрозу для жизни и не назначена взрослым, обычный диапазон — 0,5– специфическая антимикробная те 10 мг/день;

внутримышечно, или рапия);

следует избегать назначения внутривенно медленно, или внут живых вакцин тем, кто получает им ривенной инфузией (в виде декса мунодепрессивные дозы (снижен от метазона фосфата), взрослым пер вет сывороточных антител).

воначально 0,5–20 мг день;

детям 200–500 мкг/кг в день С осторожностью Отек мозга, внутривенно (в виде Угнетение надпочечников после дексаметазона фосфата), взрослым продолжительного лечения, которое первоначально 10 мг, затем 4 мг сохраняется годы после прекраще внутримышечно (в виде дексамета ния терапии (см. выше);

необходимо зона фосфата) каждые 6 ч, по пот убедиться, что пациенты понимают ребности в течение 2–10 дней.

важность приверженности к режиму Диагностика синдрома Кушинга, дозирования и имеют информацию следует обращаться к рекомендаци о предосторожностях, чтобы снизить ям производителя.

риск;

при длительной терапии необ ходим контроль веса, артериального Дексаметазон 1 мг ~ давления, водно-электролитного ба- ОБРАТИТЕ дексаметазона фосфат ланса и уровня глюкозы крови;

ин- ВНИМАНИЕ 1,2 мг ~ дексаметазона фекции (большая восприимчивость, натрия-фосфат 1,3 мг.

симптомы могут быть маскированы до достижения развернутой стадии;

Побочные эффекты клиническая картина может быть не Нарушения со стороны желудоч типичной);

повышен риск ветряной но-кишечного тракта, включая дис оспы и кори (см. замечания выше);

пепсию, пептические язвы (c пер скрытый туберкулез — при длитель форацией), вздутие живота, острый ном лечении кортикостероидами панкреатит, изъязвление и кандидоз рекомендуется профилактическая пищевода;

со стороны костно-мы химиотерапия;

пожилые люди;

дети шечной системы – проксимальная и подростки (задержка роста, — воз миопатия, остеопороз, переломы можно, обратимая);

гипертензия, позвоночника и длинных трубчатых 342 • Гормоны и другие лекарственные средства...

костей, аваскулярный остеонекроз, Противопоказания разрывы сухожилий;

эндокринные См. выше;

системные инфекции нарушения – подавление функции (если состояние не представляет надпочечников, нерегулярные менс угрозу для жизни и не назначена труации и аменорея, синдром Ку специфическая антимикробная те шинга (при применении высоких доз, рапия);

следует избегать назначения обратим после отмены), гирсутизм, живых вакцин тем, кто получает им увеличение массы тела, отрицатель мунодепрессивные дозы (снижен от ный баланс азота и кальция, повы вет сывороточных антител).

шение аппетита, повышение воспри имчивости к инфекциям и тяжелое С осторожностью течение инфекционных процессов;

Угнетение надпочечников после психические нарушения – эйфория, продолжительного лечения, которое психическая зависимость, депрессия, сохраняется на годы после прекра бессонница, повышение внутриче щения терапии (см. выше);

необ репного давления с отеком диска ходимо убедиться, что пациенты зрительного нерва у детей (обычно понимают важность приверженнос после отмены), психозы и утяжеле ти к режиму дозирования и имеют ние течения шизофрении и эпилеп информацию о предосторожностях, сии;

со стороны глаз – глаукома, чтобы снизить риск;

при длительной отек диска зрительного нерва, задняя терапии необходим контроль массы субкапсулярная катаракта, истонче тела, артериального давления, вод ние роговицы или склеры и обост но-электролитного баланса и уровня рение глазных вирусных или грибко глюкозы крови;

инфекции (большая вых заболеваний;

также нарушение восприимчивость, симптомы могут заживления ран, атрофия кожи, быть маскированы до достижения кровоподтеки, стрии, телеангиэкта развернутой стадии;

клиническая зии, акне, после недавнего инфарк картина может быть нетипичной);

та миокарда – рецидив, нарушения повышен риск ветряной оспы и кори водно-электролитного равновесия, (см. замечания выше);

скрытый ту лейкоцитоз, реакции гиперчувстви беркулез — при длительном лечении тельности (включая анафилаксию), кортикостероидами рекомендуется тромбоэмболии, тошнота, недомо профилактическая химиотерапия;

гание и икота;

после внутривенного пожилые люди;

дети и подростки введения фосфатных эфиров может (задержка роста — возможно, об быть раздражение промежности.

ратимая);

гипертензия, недавний инфаркт миокарда, застойная сер Гидрокортизон* дечная недостаточность, печеночная Таблетки, гидрокортизон 10 мг [не недостаточность, почечная недоста включены в Модельный список точность, сахарный диабет, вклю ВОЗ].

чая семейный анамнез, остеопороз Инъекции (порошок для приготовле (может проявляться болями в спине, ния раствора для инъекций), гидро группа высокого риска — женщины кортизон (в виде натрия сукцината) в постменопаузе), глаукома, учиты 100 мг во флаконе.

вая семейный анамнез, тяжелые аф фективные расстройства (особенно Показания при стероидиндуцированных психо Надпочечниковая недостаточность, зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз, реакции гиперчувствительности, пептические язвы, гипотиреоз, сте включая анафилактический шок роидная миопатия в анамнезе;

бе (раздел 3.1);

воспалительные заболе ременность (см. прил. 2);

кормление вания кишечника (раздел 17.4);

кожи грудью (см. прил. 3);

взаимодейс (раздел 13.3);

астма (раздел 25.1).

твия: см. прил. 1.

Гормоны и другие лекарственные средства... • Дозирование заживления ран, атрофия кожи, кровоподтеки, стрии, телеангиэкта Заместительная терапия при над зии, акне, после недавнего инфарк почечниковой недостаточности та миокарда – рецидив, нарушения взрослым, внутрь, 20–30 мг в день водно-электролитного равновесия, в несколько приемов (обычно 20 мг лейкоцитоз, реакции гиперчувстви утром и 10 мг ранним вечером);

де тельности (включая анафилаксию), тям 10–30 мг.

тромбоэмболии, тошнота, недомога Острая надпочечниковая недоста ние и икота.

точность, внутривенно медленно, или капельно, взрослым 100–500 мг, Преднизолон* 3–4 раза за 24 ч или по потребнос Преднизолон — типичный предста ти;

внутривенно медленно детям до витель кортикостероидов. Различные года — 25 мг, 1–5 лет — 50 мг, 6– средства могут служить альтернати лет — 100 мг.

вой.

В соответствии с Таблетки, преднизолон 5, 25 мг.

РАЗВЕДЕНИЕ инструкциями про И ВВЕДЕНИЕ Показания изводителя.

Подавление воспалительных и ал Побочные эффекты лергических реакций (см. также раз Нарушения со стороны желудоч дел 3.1);

совместно с антинеоплас но-кишечного тракта, включая дис тическими средствами при острых пепсию, пептические язвы (c пер лейкозах и лимфомах (раздел 8.3);

форацией), вздутие живота, острый при поражениях глаз (раздел 21.2);

панкреатит, изъязвление и кандидоз астме (раздел 25.1).

пищевода;

со стороны костно-мы Противопоказания шечной системы — проксимальная миопатия, остеопороз, переломы См. выше;

системные инфекции позвоночника и длинных трубчатых (если состояние не представляет костей, аваскулярный остеонекроз, угрозу для жизни и не назначена разрывы сухожилий;

эндокринные специфическая антимикробная те нарушения – подавление функ рапия);

следует избегать назначения ции надпочечников, нерегулярные живых вакцин тем, кто получает им менструации и аменорея, синдром мунодепрессивные дозы (снижен от Кушинга (при применении высоких вет сывороточных антител).

доз, обратим после отмены), гирсу тизм, увеличение массы тела, отри- С осторожностью цательный баланс азота и кальция, Угнетение надпочечников после повышение аппетита, повышение вос продолжительного лечения, которое приимчивости к инфекциям и тяжелое сохраняется годы после прекраще течение инфекционных процессов;

ния терапии (см. выше);

необходимо психические нарушения – эйфория, убедиться, что пациенты понимают психическая зависимость, депрессия, важность приверженности к режиму бессонница, повышение внутриче дозирования и имеют информацию репного давления с отеком диска о предосторожностях, чтобы сни зрительного нерва у детей (обычно зить риск;

при длительной терапии после отмены), психозы и утяжеле необходим контроль массы тела, ар ние течения шизофрении и эпилеп териального давления, водно-элект сии;

со стороны глаз — глаукома, ролитного баланса и уровня глюкозы отек диска зрительного нерва, задняя крови;

инфекции (большая воспри субкапсулярная катаракта, истонче имчивость, симптомы могут быть ние роговицы или склеры и обост маскированы до достижения развер рение глазных вирусных или грибко нутой стадии;

клиническая картина вых заболеваний;

также нарушение может быть нетипичной);

повышен 344 • Гормоны и другие лекарственные средства...

риск ветряной оспы и кори (см. замеча- ми в 10 мг через день до достиже ния выше);

скрытый туберкулез — при ния дозы 1–1,5 мг/кг (максимально длительном лечении кортикостерои- 100 мг) через день или первоначально дами рекомендуется профилактичес- 5 мг в день, повышая ступенями в кая химиотерапия;

пожилые люди;

5 мг ежедневно до обычной дозы дети и подростки (задержка роста — в 60–80 мг в день (0,75–1 мг/кг в возможно, обратимая);

гипертензия, день).

недавний инфаркт миокарда (есть Побочные эффекты данные о рецидиве), застойная сер дечная недостаточность, печеночная Нарушения со стороны желудоч недостаточность, почечная недоста- но-кишечного тракта, включая дис точность, сахарный диабет, вклю- пепсию, пептические язвы (c пер чая семейный анамнез, остеопороз форацией), вздутие живота, острый (может проявляться болями в спине, панкреатит, изъязвление и кандидоз группа высокого риска — женщины пищевода;

со стороны костно-мы в постменопаузе), глаукома, учиты- шечной системы – проксимальная вая семейный анамнез, тяжелые аф- миопатия, остеопороз, переломы фективные расстройства (особенно позвоночника и длинных трубчатых при стероидиндуцированных психо- костей, аваскулярный остеонекроз, зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз, разрывы сухожилий;

эндокринные пептические язвы, гипотиреоз, сте- нарушения – подавление функ роидная миопатия в анамнезе;

бе- ции надпочечников, нерегулярные ременность (см. прил. 2);

кормление менструации и аменорея, синдром грудью (см. прил. 3);

взаимодейс- Кушинга (при применении высо твия: см. прил. 1. ких доз, обратим после отмены), гирсутитзм, увеличение массы Дозирование тела, отрицательный баланс азота Подавление воспалительных и ал- и кальция, повышение аппетита, лергических процессов, внутрь, повышение восприимчивости к ин взрослым первоначально до 10–20 фекциям и тяжелое течение инфек мг в день (при тяжелых заболеваниях ционных процессов;

психические до 60 мг в день), лучше принимать нарушения — эйфория, психическая утром после завтрака, часто дозу мож- зависимость, депрессия, бессонница, но снизить в течение нескольких дней, повышение внутричерепного давле но может потребоваться продолжение ния с отеком диска зрительного не лечения в течение нескольких недель рва у детей (обычно после отмены), или месяцев;

детям — можно исполь- психозы и утяжеление течения ши зовать часть взрослой дозы (напри- зофрении и эпилепсии;

со стороны мер, в 1 год — 25% взрослой дозы, глаз – глаукома, отек диска зритель в 7 лет – 50% и в 12 лет – 75%), но ного нерва, задняя субкапсулярная следует учитывать клинические фак- катаракта, истончение роговицы или торы. склеры и обострение глазных ви Поддерживающая терапия, внутрь, русных или грибковых заболеваний;

взрослым 2,5–15 мг в день или выше;

также нарушение заживления ран, кушингоидные черты проявляются атрофия кожи, кровоподтеки, стрии, с возрастающей частотой при дозах телеангиэктазии, акне, после недав выше 75 мг в день;

детям можно ис- него инфаркта миокарда — разрыв пользовать доли взрослых доз (на- сердца, нарушения водно-электро пример, в 1 год 25% взрослой дозы, литного равновесия, лейкоцитоз, ре в 7 лет — 50% и в 12 лет — 75%), акции гиперчувствительности (вклю но следует учитывать клинические чая анафилаксию), тромбоэмболии, факторы. тошнота, недомогание и икота.

Миастения гравис, первоначально 10 мг через день, повышая ступеня Гормоны и другие лекарственные средства... • 18.2. Андрогены Андрогены синтезируются половыми железами (яичками у мужчин и яичниками у женщин) и корой надпочечников. У мужчин и жен щин в организме синтезируются аналогичные андрогены, однако у мужчин концентрация андрогенов существенно выше, чем у жен щин. У мужчин они отвечают за формирование и развитие половых органов, вторичных половых признаков, нормальной репродуктив ной функции и выполнение сексуальных задач, а также стимули руют рост и развитие костно-мышечного аппарата в пубертате.

В дозах, превышающих физиологические потребности, у нормаль ного мужчины андрогены ингибируют секрецию гонадотропина и угнетают сперматогенез. Тестостерон используется для заместитель ной терапии гипогонадизма при поражении гипофиза (вторичный гипогонадизм) или яичек (первичный гипогонадизм). Андрогены не эффективны для лечения импотенции или нарушения сперма тогенеза, если они не связаны с гипогонадизмом;

их не следует назначать до выяснения причин гипогонадизма, и лечение долж но проводиться только специалистом. При назначении андрогенов пациентам с гипопитуитаризмом они могут способствовать нор мальному половому развитию и потенции, но не фертильности. Для достижения фертильности обычно назначают гонадотропины или пульс-терапию гонадотропин-рилизинг-гормоном, что стимулиру ет как сперматогенез, так и продукцию андрогенов. Андрогены не могут индуцировать фертильность у мужчин с первичным гипого надизмом. Следует проявлять осторожность при лечении мальчиков с задержкой полового развития избыточными дозами тестостерона, поскольку это ускоряет закрытие эпифизарных зон роста и может привести к малому росту.

Тестостерона энантат* фроз, первичные новообразования печени в анамнезе.

Тестостерона энантат является вспо могательным андрогенным средс С осторожностью твом.

Сердечная, почечная или печеночная Масляные инъекции (раствор для инъек недостаточность (см. прил. 5), пожи ций), тестостерона энантат 200 мг/мл, лой возраст, ишемическая болезнь ампулы 1 мл;

250 мг/мл;

ампулы сердца, гипертензия, эпилепсия, 1 мл [ампулы 250 мг/мл не включены мигрень, сахарный диабет, метаста в Модельный список ВОЗ].

зы в кости скелета (риск гиперкаль Показания циемии), мальчики в препубертате;

взаимодействия: см. прил. 1.

Гипогонадизм;

паллиативное лече ние развернутых форм рака молоч Дозирование ной железы у женщин.

Гипогонадизм, внутримышечно мед Противопоказания ленно, взрослым (мужчинам), пер воначально 200–250 мг каждые 2– Рак молочной железы у мужчин, рак 3 нед;

поддерживающая терапия 200– предстательной железы;

гиперкаль 250 мг каждые 3–6 нед.

циемия, беременность (см. прил. 2), кормление грудью (см. прил. 3), не 346 • Гормоны и другие лекарственные средства...

Рак молочной железы, внутримы- ванные парестезии, электролитные шечно медленно, взрослым (женщи- нарушения, включая задержку на нам) 250 мг каждые 2–3 нед. трия с отеками и гиперкальциемией;

усиленный рост костей;

андрогенные Побочные эффекты эффекты, такие, как гирсутизм, об Рак предстательной железы, голо- лысение по мужскому типу, себорея, вная боль, депрессия, желудочно-ки- акне, приапизм, преждевременное шечные кровотечения, тошнота, по- половое созревание и закрытие эпи лицитемия, холестатическая желтуха, физов у мальчиков в препубертате, изменение либидо, гинекомастия, вирилизация у женщин и подавле беспокойство, астения, генерализо- ние сперматогенеза у мужчин.

18.3. Контрацептивы 18.3.1. ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Гормональная контрацепция — один из самых эффективных мето дов обратимого контроля фертильности.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ.

Комбинации эстрогена и прогестогена – наиболее широко исполь зуемые гормональные контрацептивы. Они вызывают контрацеп тивный эффект в основном посредством подавления гипоталамо гипофизарной системы, что приводит к предотвращению овуляции, эндометрий становится неспособным к имплантации плодного яйца.

Пролиферация эндометрия обычно сменяется его истончением или регрессией, что приводит к более скудной менструации. У рожав ших женщин овуляция обычно восстанавливается в течение трех менструальных циклов после отмены пероральных контрацептивов, ановуляция в течение шести месяцев после отмены, или аменорея, возникшая после отмены препаратов, требуют углубленного гормо нального обследования.

К потенциальным неконтрацептивным положительным эффектам комбинированных пероральных контрацептивов относятся: нор мальная регулярность менструального цикла (при нарушениях цик ла), уменьшение кровопотери при менструации, уменьшение дефи цита железа (если таковой имеется), уменьшение поликистозных изменений яичников. Длительное применение связано со сниже нием риска рака эндометрия и яичников, и некоторых инфекций малого таза.

Выявлена связь между соотношением количества эстрогенов и прогестогенов в пероральных контрацептивах и повышением рис ка побочных сердечно-сосудистых эффектов. Использование пе роральных контрацептивов, содержащих такие прогестогены, как дезогестрел и гестоден, связано с несколько более высоким рис ком венозных тромбоэмболий по сравнению с пероральными кон Гормоны и другие лекарственные средства... • трацептивами, содержащими прогестогены – левоноргестрел или норэтистерон.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ИЛИ ПО РАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ. К факторам риска венозных тромбоэмболий относятся: семейный анамнез венозных тромбоэмболий в первом поколении у родственников моложе 45 лет, ожирение, длительная иммобилизация и варикозная болезнь.

К факторам риска поражения артерий относятся: семейный анам нез заболеваний артерий в первом поколении у родственников мо ложе 45 лет, сахарный диабет, гипертензия, курение, возраст старше 35 лет, ожирение и мигрень.

При наличии одного из факторов риска комбинированные перораль ные контрацептивы следует использовать с осторожностью;

при нали чии двух и более факторов риска, либо венозной тромбоэмболии, либо заболеваний артерии от применения комбинированных пероральных контрацептивов следует воздержаться. Комбинированные перораль ные контрацептивы противопоказаны при мигрени с аурой, при тяже лой мигрени без ауры, регулярно продолжающейся более 72 ч вопреки лечению, и при лечении мигрени производными спорыньи.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Эстрогенсодержащие пе роральные контрацептивы предпочтительно отменить (и предпри нять адекватные альтернативные контрацептивные мероприятия) за 4 недели до планового обширного хирургического вмешательства и всех хирургических вмешательств на ногах или вмешательств, кото рые требуют длительной иммобилизации нижних конечностей. При отсутствии осложнений можно вновь начать использование контра цептивов при первой менструации, появившейся не ранее чем через 2 недели после полной мобилизации. При невозможности отмены контрацептивов рекомендуется профилактика тромбозов (гепарином и трикотажными чулками с градуированной компрессией).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОЙ ОТМЕНЫ КОМБИНИРО ВАННЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ. Комбиниро ванные эстроген-содержащие пероральные контрацептивы должны быть немедленно отменены с возобновлением приема только после консультации врача, в случае развития любого из перечисленных симптомов:

• внезапная сильная боль в груди (даже если она не иррадиирует в левую руку);

• внезапная одышка (или кашель с кровянистой мокротой);

• сильная односторонняя боль в области голени;

• сильная боль в желудке;

• серьезные неврологические симптомы, включая необычно силь ные, длительные головные боли, особенно появившиеся впервые, или усиливающиеся, или внезапная частичная или полная потеря зрения, или внезапное нарушение слуха, или другие нарушения восприятия, или дисфагия, или тяжелый обморок или коллапс, или произошедший впервые, необъяснимый эпилептический при падок или слабость, двигательные нарушения, внезапное сильное онемение одной половины или одной части тела;

348 • Гормоны и другие лекарственные средства...

• гепатиты, желтуха, увеличение печени;

• систолическое артериальное давление более 160 мм рт.ст. и диа столическое – более 100 мм рт.ст.;

выявление двух или более факторов риска венозной тромбоэмболии или поражения артерий: см. выше.

КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТОГЕ НЫ. Только прогестогенсодержащие контрацептивы, такие, как пе роральный левоноргестрел, могут служить подходящей альтернати вой, когда эстрогены противопоказаны;

но прогестогенсодержащие контрацептивы не предотвращают овуляцию в каждом менструаль ном цикле и характеризуются более высоким процентом неудач, чем комбинированные эстрогенсодержащие контрацептивы. Со держащие только прогестогены контрацептивы дают меньший риск тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем ком бинированные пероральные контрацептивы, и предпочтительны для применения у женщин с повышенным риском таких осложне ний, например, у курильщиц старше 35 лет. Они могут быть аль тернативой эстрогенсодержащим контрацептивам перед больши ми операциями. Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестоген, могут быть применены после родов у не кормящих матерей — через 3 недели, у кормящих женщин – не ранее чем через 6 недель после родов. Часто развиваются нарушения менстру ального цикла (олигоменорея, меноррагии, аменорея).

Инъекционные формы медроксипрогестерона ацетата или норэтисте рона энантата могут применяться внутримышечно. Они имеют дли тельный период действия, поэтому могут быть применены только после полного тщательного обследования и в соответствии с реко мендациями производителя.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Левоноргестрел используется для неотложной контрацепции. Левоноргестрел 1,5 мг однократно следует принять в течение 120 ч после незащищенного полового акта;

альтернативно можно принять левоноргестрел 750 мкг в те чение 72 ч после незащищенного полового акта с последующим приемом через 12 ч следующих 750 мкг. При соблюдении этих ус ловий левоноргестрел эффективен в 86% случаев. К побочным эф фектам относятся тошнота, рвота, головные боли, головокружения, дискомфорт в молочных железах, нерегулярные менструации. Если в течение 2–3 ч после приема таблетки была рвота, следует принять еще одну таблетку совместно с противорвотным средством.

Необходимо объяснить женщине, что следующая менструация мо жет прийти раньше или позже положенного срока;

что до следу ющей менструации ей следует пользоваться барьерными методами контрацепции, и что она должна срочно обратиться к врачу в случае появления любых болей внизу живота или, если следующее менс труальное кровотечение слишком скудное, обильное, короткое или отсутствует. Нет свидетельств каких-либо вредных последствий для плода в случае наступления беременности.

Гормоны и другие лекарственные средства... • бина—Джонсона или синдром Ро Комбинированные тора, инфекционные гепатиты (пока пероральные контрацептивы* функции печени не нормализуют Этинилэстрадиол с левоноргестре ся);

порфирия;

системная красная лом и этинилэстрадиол с норэтис волчанка;

аденома печени;

холестаз тероном – типичные представители при приеме пероральных контрацеп комбинированных пероральных кон тивов в анамнезе;

камни в желчном трацептивов.

пузыре;

эстрогензависимые новооб Таблетки, этинилэстрадиол 30 мкг, разования;

новообразования молоч левоноргестрел 150 мкг.

ной железы или половой системы;

Таблетки, этинилэстрадиол 35 мкг, кровотечение из половых путей не норэтистерон 1 мг.

ясной этиологии;

зуд беременных в анамнезе, хорея, герпес, прогресси Показания рующий отосклероз, холестатическая Контрацепция;

менструальные нару желтуха;

пузырчатка беременности;

шения;

эндометриоз (см. также Про сахарный диабет (при наличии рети гестогены, раздел 18.5).

нопатии, невропатии или давностью более 20 лет);

после удаления пузыр Противопоказания ного заноса (до возвращения уровня Применение в течение 3 нед после гонадотропина в плазме крови и в родов;

кормление до отлучения от моче к нормальным величинам).

груди или 6 мес после родов (см.

С осторожностью прил. 3);

наличие в анамнезе 2 или более факторов риска венозного или При наличии факторов риска веноз артериального тромбоза (см. выше);

ных тромбоэмболий или поражения заболевания сердца, сопряженные с сосудов (см. выше);

мигрень (см.

легочной гипертензией или риском ниже);

гиперпролактинемия (следует эмболии;

мигрень (см. ниже);

по обратиться к специалисту);

некото дострый бактериальный эндокардит рые виды гиперлипидемии;

заболе в анамнезе;

ишемические поражения вания желчного пузыря;

тяжелая де сосудов мозга;

заболевания печени, прессия;

длительная иммобилизация включая нарушения печеночной (см. также ниже — Путешествие);

секреции, такие, как синдром Ду серповидно-клеточная анемия;

вос Пациенты должны сообщать об учащении головных бо лей или любых фокальных симптомах (следует немедленно прервать прием и срочно обратиться к невропатологу, если фокальные неврологические симптомы, не характерные для типичной ауры, сохраняются больше часа);

противопоказа МИГРЕНЬ ния: мигрень с типичной фокальной аурой;

мигрень без ауры, регулярно продолжающаяся более 72 ч, несмотря на лечение;

лечение мигрени производными спорыньи;

с осторожностью:

мигрень без фокальной ауры или контролируемая агонистами 5HT1-рецепторов (рецепторов 5-гидрокситриптамина – серо тонина).

Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, мо гут иметь повышенный риск тромбоза глубоких вен во время путешествий, связанных с длительным периодом иммобили ПУТЕШЕСТВИЕ зации (более 5 ч). Риск может быть уменьшен соответству ющими упражнениями во время путешествия и, возможно, ношением эластических трикотажных чулок.

350 • Гормоны и другие лекарственные средства...

палительные заболевания кишечни- билизация и новообразования печени;

ка, включая болезнь Крона;

взаимо- рак молочной железы (небольшое уве действия: см. прил. 1. личение риска рака молочной железы во время применения контрацептивов, Дозирование который уменьшается в течение 10 лет Контрацепция (21-й день — комби- после прекращения приема;

степень нированные (монофазные) препара- риска больше зависит от возраста, в ты), внутрь, взрослым (женщинам), котором прием препарата был прекра 1 таблетка («пилюля») в день в те- щен, чем от общей длительности при чение 21 дня;

последующие курсы ема;

небольшое увеличение риска рака повторяются после 7-дневного сво- молочной железы следует соотносить бодного интервала (без приема таб- с защитным эффектом от рака яични леток, во время которого происходит ков и эндометрия, который продолжа кровотечение отмены). ется после прекращения приема).

Каждую таблетку («пилюлю») следует принимать прибли зительно в одно и то же время каждый день;

если прием задерживается более чем на 24 ч, контрацептивный эффект ВВЕДЕНИЕ может быть потерян. Следует помнить, что критическими моментами для потери противозачаточной защиты при про пуске приема таблетки являются начало и конец цикла (что удлиняет свободный интервал).

Если таблетка не принята вовремя, ее следует принять как можно раньше, а следующую в обычное время. Если прием задержан более чем на 12 ч, женщина должна возобновить прием таблеток в обычном режиме как можно раньше, более того, в связи с тем, что контрацептивный эффект снижается, требуется дополнительный метод контрацепции, ПРОПУЩЕННЫЙ такой как использование презерватива, на период в 7 дней.

ПРИЕМ Если 7-дневный период приходится на завершение начатой упаковки, следующую упаковку следует начинать, не делая перерыва. Неотложная контрацепция рекомендуется при пропуске 2 или более таблеток из первых 7 таблеток упа ковки или 4 и более следующих друг за другом таблеток из середины упаковки.

Рвота, развивающаяся в период до 3 ч после приема перо рального контрацептива, или тяжелая диарея могут нару шить всасывание действующих веществ. Дополнительные ДИАРЕЯ И РВОТА меры предосторожности должны использоваться в это вре мя и в течение 7 дней после выздоровления. Если рвота и диарея развиваются во время приема последних 7 таблеток, следует пропустить следующий свободный интервал.

Побочные эффекты Левоноргестрел* Тошнота, рвота, головные боли, раз Таблетки, левоноргестрел 30 мкг.

мягчение молочных желез, увеличе Таблетки, левоноргестрел 750 мкг, ние массы тела, тромбозы, изменение таблетки в упаковке.

либидо, депрессия, хорея, кожные Таблетки, левоноргестрел 1,5 мг, реакции, хлоазма, гипертензия, на таблетка в упаковке.

рушения функций печени, мажущие Показания выделения между циклами, отсутствие Контрацепция (особенно, когда эст кровотечения отмены, раздражение от рогены противопоказаны);

неотлож контактных линз;

редко: фотосенси ная гормональная контрацепция.

Гормоны и другие лекарственные средства... • Противопоказания Дозирование Пероральные контрацептивы, содер- Контрацепция, внутрь, взрослым жащие только прогестоген: влагалищ- (женщинам), 1 таблетка («пилюля») ное кровотечение неизвестной этио- (30 мкг) в день, начиная с первого логии;

тяжелое поражение артерий;

дня цикла, затем непрерывно опухоли печени;

рак молочной же- Неотложная (посткоитальная) кон лезы;

тромбоэмболические заболева- трацепция, внутрь, взрослым (жен ния;

серповидно-клеточная анемия;

щинам), 1,5 мг однократно (принять порфирия;

состояние после удале- в течение 120 ч (5 дней) после неза ния пузырного заноса (до нормали- щищенного полового акта);

альтер зации показателей гонадотропина в нативно 750 мкг (принять в течение моче и плазме крови);

неотложная 72 ч после незащищенного полового контрацепция содержащими только акта) с последующей второй дозой в прогестоген препаратами: тяжелые 750 мкг через 12 ч.

заболевания печени;

порфирия.

Прием как можно раньше после незащищенного С осторожностью полового акта повыша Возможно небольшое повышение ВВЕДЕНИЕ ет эффективность;

не риска рака молочной железы;

забо следует принимать, если левания сердца;

рак, зависимый от ожидается менструальное половых стероидов;

эктопическая кровотечение.

беременность в анамнезе;

синдром мальабсорбции;

кисты яичников;

за- Побочные эффекты болевания печени в активной фазе;

Нерегулярные менструации, обыч рецидивирующая холестатическая но нормализуются при длительном желтуха;

желтуха во время беремен лечении (включая олигоменорею и ности в анамнезе (см. прил. 5);

уча меноррагию);

тошнота, рвота, голо щение и утяжеление головных болей вные боли, головокружение, диском (прекратить и исследовать причины);

форт в молочных железах, депрес кормление грудью (см. прил. 3);

вза сия, кожные нарушения, нарушение имодействия: см. прил. 1.

Каждую таблетку («пилюлю») следует принимать прибли зительно в одно и то же время каждый день. Если прием ВВЕДЕНИЕ задерживается более чем на 3 ч, контрацептивный эффект может быть потерян.

Если пропущен своевременный прием таблетки, ее следует принять как можно раньше, а следующую — в обычное время. Если прием задержан более чем на 3 ч, женщина должна возобновить прием пилюль в обычном режиме как можно раньше;

более того, в связи с тем, что контра ПРОПУЩЕННЫЙ цептивный эффект снижается, требуется дополнительный ПРИЕМ метод контрацепции, такой как использование презерва тива, на период в 2 дня. Неотложная контрацепция может рассматриваться при пропуске одной или более таблеток, содержащих только прогестоген, или опоздании с приемом в 3 ч и более.

Рвота, развивающаяся в период до 3 ч после приема перо рального контрацептива, или тяжелая диарея могут нару ДИАРЕЯ И РВОТА шить всасывание действующих веществ. Дополнительные меры предосторожности должны использоваться в это вре мя и в течение 7 дней после выздоровления.

352 • Гормоны и другие лекарственные средства...

аппетита, увеличение массы тела, из Если промежуток между менение либидо.

инъекциями дольше мес и 14 дней, исключи Медроксипрогестерона те беременность перед ацетат* следующей инъекцией и ВВЕДЕНИЕ Медроксипрогестерона ацетат явля посоветуйте использовать ется вспомогательным средством.

дополнительные (напри Инъекции (суспензия для инъекций), мер, барьерные) средства медроксипрогестерона ацетат контрацепции в течение мг/мл, флаконы 1 мл.

дней после инъекции.

Показания Перед началом приме Парентеральная контрацепция пре нения женщины должны паратами, содержащими только про быть полностью ознаком гестоген (кратковременная или дли лены с действием препа тельная);

менструальные симптомы рата (опираясь на инс СОВЕТЫ и эндометриоз (раздел 18.5).

трукцию производителя) ПАЦИЕН в отношении нарушения Противопоказания ТАМ регулярности менстру Беременность (см. прил. 2);

гормо аций и потенциальной нальнозависимые новообразования задержки восстановления молочной железы или гениталий;

фертильности в связи с влагалищное кровотечение неясной длительностью действия.

этиологии;

печеночная недостаточ Побочные эффекты ность или заболевание печени в ак тивной стадии (см. прил. 5);

тяжелые Нерегулярные менструации;

медлен поражения артерий;

порфирия. ное восстановление фертильности;

снижение минеральной плотности С осторожностью костей;

увеличение массы тела;

де Имеет место небольшое повышение прессия;

редко — анафилаксия.

возможного риска рака молочной Норэтистерона энантат* железы;

мигрень;

заболевания пе чени;

тромбоэмболические заболе- Масляные инъекции (раствор для вания или поражение коронарных инъекции), норэтистерона энантат сосудов;

сахарный диабет;

трофо- 200 мг/мл, ампулы 1 мл.

бластическая болезнь;

гипертензия;

Показания заболевания почек;

взаимодействия:

см. прил. 1. Парентеральная контрацепция пре паратами, содержащими только про Дозирование гестоген (кратковременная).

Контрацепция (кратковременная), Противопоказания глубокие внутримышечные инъек ции, взрослым (женщинам) 150 мг в Беременность (см. прил. 2);

рак первые 5 дней цикла или в первые 5 молочных желез или эндометрия;

дней после родов (через 6 мес после тяжелая патология печени (синдро родов при кормлении грудью). мы Дубина–Джонсона или Ротора) Контрацепция (длительная), глу- (см. прил. 5);

в анамнезе желтуха бокие внутримышечные инъекции, во время беременности, зуд, герпес взрослым (женщинам), как и крат- или прогрессирующий отосклероз;

ковременная, повторять каждые тяжелый сахарный диабет с сосу 3 мес. дистыми изменениями, гипертензия;

12 нед до плановой операции и им мобилизация;

тромбоэмболические заболевания;

нарушения метаболиз Гормоны и другие лекарственные средства... • ма липидов;

влагалищные кровотече- ность менструаций;

редко: прибавка ния неясной этиологии;

порфирия. в весе.

С осторожностью Если интервал между инъ екциями более 2 мес и Имеет место небольшое повышение дней, исключить беремен возможного риска рака молочной ность перед следующей железы;

мигрень;

нарушения фун инъекцией и посоветовать кций печени;

депрессия;

сахарный ВВЕДЕНИЕ пациентке применять до диабет;

внематочная беременность в полнительные меры кон анамнезе;

заболевания сердца и по трацепции (например, ба чек;

взаимодействия: см. прил. 1.

рьерные) в течение 7 дней Дозирование после инъекции.

Кратковременная контрацепция, Женщины должны быть глубокие внутримышечные инъек полностью ознакомлены ции в ягодичную мышцу, взрослым с действием препарата (женщинам), 200 мг в первые 5 дней СОВЕТЫ (опираясь на инструкцию цикла или сразу после родов, повто ПАЦИЕН- производителя) в отноше ряя через 2 мес.

ТАМ нии возможного наруше ния регулярности менс Побочные эффекты труаций и последствиями Метеоризм, дискомфорт молочных длительности действия.

желез, головная боль, головокруже ние, депрессия, тошнота;

нерегуляр 18.3.2. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Внутриматочные контрацептивы (ВМК) показаны женщинам для длительной контрацепции. Они подходят взрослым рожавшим жен щинам. Внутриматочные устройства следует применять с осторож ностью у молодых, нерожавших женщин из-за повышенного риска изгнания и у молодых женщин с риском инфекций, передаваемых половым путем, из-за риска воспалительных заболеваний малого таза.

Медьсодержащее внутриматочное контрацептивное устройство представляет собой пластмассовую основу с прикрепленными к ней медными элементами или обмотанную медной проволокой. Сов ременные средства имеют небольшие размеры, удобны для приме нения, постановка производится в амбулаторных условиях, заме на ВМК производится обычно через 3–8 лет. Несмотря на то что фертильность уменьшается с возрастом, даже на фоне нарушений менструального цикла возможно наступление беременности, и по этому медьсодержащее внутриматочное устройство, установленное у женщины старше 40 лет, желательно оставлять в матке до наступ ления менопаузы.

Время и техника введения ВМК играют важнейшую роль в его даль нейшем функционировании и требуют должного обучения и опыта.

Пациенты должны быть проинструктированы и полностью озна комлены со всей информацией на прилагаемой инструкции про изводителя. Для рутинной контрацепции устройство может быть 354 • Гормоны и другие лекарственные средства...

введено между 4-м и 12-м днем после начала менструации, для не отложной контрацепции устройство можно вводить в любой день менструального цикла в течение 5 дней после незащищенного по лового акта. Повышенный риск инфекции сохраняется в течение дней после введения ВМК, что может быть связано с имеющейся инфекцией нижних половых путей. Если возможно, следует провес ти предварительное обследование (по меньшей мере на хламидии и гонорею). Если в течение 20 дней после введения ВМК женщина испытывает постоянные боли в тазу или внизу живота, ее необ ходимо лечить как при остром воспалительном процессе малого таза. Внутриматочные устройства нельзя удалять в середине цикла, если в течение 7 предыдущих дней не применялся другой метод контрацепции. Если удаление необходимо (например, при лечении тяжелого воспалительного процесса), следует применить посткои тальную контрацепцию. Если у женщины наступает беременность, следует удалить внутриматочное устройство в первом триместре и иметь в виду возможность эктопической беременности;

если при осмотре беременной нити внутриматочного устройства отсутствуют, имеется риск прерывания во втором триместре, кровотечения, пре ждевременных родов и инфекции.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Введение медного внутрима точного контрацептивного устройства является высокоэффектив ным методом неотложной контрацепции и более эффективным, чем гормональные методы неотложной контрацепции. Предварительно необходимо обследовать пациентку на заболевания, передающиеся половым путем. Введение устройства обычно должно проводиться под прикрытием антибактериальной профилактики.

С осторожностью Медьсодержащие ВМК* Анемия;

обильные менструации, эндометриоз, тяжелая первичная Показания дисменорея, воспалительные забо Контрацепция, неотложная контра левания органов малого таза в анам цепция.

незе, внематочная беременность или операции на маточных трубах Противопоказания в анамнезе, бесплодие, отсутствие Беременность;

тяжелая анемия;

беременностей и молодой возраст, 48 ч — 4 нед после родов;

послеро множественные рубцы на матке или довый сепсис;

септический аборт;

тяжелый стеноз шейки, заболевания рак шейки матки или эндометрия;

клапанов сердца (требует антибакте воспалительные заболевания малого риального прикрытия) – следует из таза;

недавняя инфекция, передава бегать при искусственных клапанах емая половым путем (полностью не или эндокардите в анамнезе;

ВИЧ обследованная и не леченная);

тубер инфекция или иммунодепрессивная кулез органов малого таза;

маточное терапия (риск инфекции – избегать кровотечение неясной этиологии;

при выраженной иммунодепрессии);

злокачественная гестационная тро протезированные суставы и другие фобластическая болезнь;

маленькая протезы;

повышен риск изгнания, полость матки или измененная по при введении до инволюции матки;

лость матки;

аллергия на медь, бо следует проводить гинекологическое лезнь Вильсона–Коновалова.

обследование перед введением и че Гормоны и другие лекарственные средства... • рез 4–6 нед после, при этом женщине 120 ч (5 сут) после незащищенного следует рекомендовать немедленно полового акта, в любой день менс обращаться к врачу при появлении труального цикла;

если половой акт болей, при проведении антикоагу- был более 5 дней назад, устройство лянтной терапии;

при наступлении все же может быть введено, если не беременности следует удалить (иметь прошло более 5 дней с самого ран в виду вероятность внематочной бе- него вероятного расчетного дня ову ременности). ляции;

устройство можно удалить в начале менструации, если оно боль Введение ше не нужно.

Контрацепция (см. также выше), Побочные эффекты устройство можно вводить с любое время между 4-м и 12-м днями пос- Перфорация матки или шейки мат ле начала менструального кровоте- ки, смещение, изгнание плода;

обос чения;

не следует вводить во время трение инфекционных процессов в обильного менструального кровоте- малом тазу;

обильные менструаль чения. ные кровотечения;

дисменорея;

боль, Неотложная контрацепция (см. так- кровотечения и иногда эпилепти же выше), внутриматочное устройс- ческие припадки или вазовагальные тво может быть введено не позднее приступы при введении.

18.3.3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ И СПЕРМИЦИДЫ Барьерные методы не столь эффективны для предупреждения зачатия, как гормональные контрацептивы и медьсодержащие ВМК. Спермициды, используемые изолированно, в целом счи ОБРАТИТЕ таются относительно неэффективными и поэтому не рекомен ВНИМАНИЕ дуются.

Барьерный эффект: мужские латексные презервативы, мужские не латексные презервативы и женские не латексные презервати вы;

диафрагмы или шеечные колпачки.

тем (включая ВИЧ);

если требуется Показания лубрикант, используйте препарат на Контрацепция;

для презервати водной основе;

презервативы нуж вов — также снижение риска переда но надевать до того момента, когда чи ВИЧ и других инфекций, переда половой член касается влагалища, ваемых половым путем.

и после снятия презерватива поло вой член не должен соприкасаться С осторожностью с влагалищем;

спермициды или диа фрагма — неприемлемы для женщин Продукты на масляной основе, с высоким риском ВИЧ-инфекции включая детское масло, масло для или с ВИЧ-инфекцией.

массажа, помаду, вазелин, крем для загара могут повредить латексные Побочные эффекты презервативы или сделать их менее Раздражение во влагалище и шейке эффективными как барьерный метод контрацепции и как защиту от ин- матки (спермициды), токсический фекций, передаваемых половым пу- шок (диафрагмы, колпачки).

356 • Гормоны и другие лекарственные средства...

18.4. Эстрогены Основным источником эстрогенов в организме женщины являются яичники. В течение репродуктивного периода жизни женщины они секретируются с различной интенсивностью, в зависимости от фазы менструального цикла. Эстрогены необходимы для формирования вторичных половых признаков, правильного развития матки, яичников и молочных желез, формирования сексуального поведения, адекватного функционирования эстрогензависимых органов и систем — мочепо лового тракта, костной системы, печени, центральной и вегетатив ной нервной системы. Эстрогены (вместе с прогестогенами) обес печивают циклические изменения в эндометрии, необходимые для имплантации яйцеклетки. Во время беременности дополнительным источником эстрогенов становится плацента. В период менопаузы секреция эстрогенов яичниками постепенно уменьшается.

Терапия эстрогенами назначается для контрацепции (использует ся синтетический эстроген этинилэстрадиол) и для уменьшения симптомов менопаузального синдрома (применяется в первую оче редь натуральный эстроген 17-бета-эстрадиол). При необходимос ти длительной гормональной терапии в перименопаузе у женщин с интактной маткой к эстрогенам необходимо добавлять прогесто гены (в циклическом или непрерывном режиме) для профилакти ки гиперплазии и возможной атипичной (раковой) трансформации эндометрия (или эндометриных локусов у женщин, подвергшихся гистерэктомии).

Другим показанием к терапии эстрогенами является паллиативная терапия неоперабельной метастатической карциномы молочных желез как у женщин в постменопаузе, так и мужчин.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ГЗТ). Замес тительная терапия эстрогенами у женщин в перименопаузе прово дится для лечения связанных с менопаузой вазомоторных реакций, атрофии вульвы и влагалища, для профилактики/лечения остеопо роза. ГЗТ не должна назначаться с целью снижения частоты забо леваний сердца. ГТЗ может быть использована у женщин в пери менопаузе, качество жизни которых чрезмерно снижено вследствие вазомоторных и психоэмоциональных нарушений, атрофии влага лища и урогенитальных расстройств (недержании мочи, например).

При атрофии влагалища хороший эффект дает короткий курс эст рогенов (эстриола) вагинально. Системная терапия необходима для воздействия на вазомоторные и другие симптомы дефицита эстро генов и может быть назначена сроком до 2–3 лет;

у женщин с со хранной маткой необходимо добавлять прогестогены для снижения риска рака эндометрия. Медроксипрогестерона ацетат (см. также раздел 18.5) может быть назначен в дозе 10 мг в день на последние 12–14 дней каждого цикла ГЗТ эстрогенами. Альтернативно, норэ тистерон 1 мг в день может быть назначен на последние 12–14 дней каждого 28-дневного эстрогенного цикла.

Следует назначать ГЗТ женщинам с ранней естественной или хирур гической менопаузой (в возрасте до 45 лет), поскольку у них имеется Гормоны и другие лекарственные средства... • высокий риск остеопороза и других проявлений менопаузы. Малые дозы эстрогенов, вводимые системно в перименопаузальный или постменопаузальный период, также уменьшают остеопороз, но сле дует иметь в виду небольшое повышение риска рака молочной желе зы. При ранней менопаузе ГЗТ может быть назначена до примерного срока наступления естественной менопаузы (до возраста 50 лет). При длительной ГЗТ у женщин в постменопаузе (с маткой или без мат ки) их следует информировать о повышенной частоте рака молочной железы и других побочных эффектах. Каждое решение начать ГЗТ должно быть принято индивидуально и лечение следует регулярно пересматривать (как минимум один раз в год). Такие факторы, как кортикостероидная терапия, семейный анамнез остеопороза, худо щавое телосложение, недостаток физической нагрузки, алкоголизм или курение, ранняя менопауза, перелом бедра или предплечья в возрасте до 65 лет, являются дополнительными показаниями для применения ГЗТ.

Существует повышенный риск тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии у женщин, принимающих ГЗТ. У женщин, имею щих предрасполагающие факторы, такие, как тромбоз глубоких вен или легочную эмболию в личном или семейном анамнезе, тяжелую варикозную болезнь, ожирение, травму или длительный постель ный режим, суммарный риск может перевешивать пользу.

Применение ГЗТ немного повышает риск рака молочной железы.

Повышенный риск связан с длительностью ГЗТ и исчезает по про шествии примерно 5 лет после прекращения ГЗТ. Риск рака мо лочной железы выше при применении комбинированной ГЗТ (эс троген и прогестоген), чем при только эстрогенной ГЗТ (но только эстрогены могут быть неприемлемы для женщин с сохраненной маткой, см. выше).

Эпидемиологические исследования показывают, что у женщин в воз расте 50–65 лет, не использующих ГЗТ, рак молочной железы диагнос тируется в 32 случаях среди каждой 1000 женщин. У применяющих ГЗТ риск рака молочной железы повышается следующим образом.

У женщин, принимающих комбинированную ГЗТ с эстрогеном и прогестогеном в течение 5 лет, около 5 дополнительных случаев на 1000 женщин;

у женщин, принимающих комбинированную ГЗТ в течение 10 лет, — около 19 дополнительных случаев на 1000.

У женщин, принимающих только эстрогенсодержащую ГЗТ в тече ние 5 лет, около 2 дополнительных случаев на 1000;

у женщин, при нимающих только эстрогенсодержащую ГЗТ в течение 10 лет — око ло 5 дополнительных случаев на 1000.

ГЗТ не обеспечивает контрацепцию. Если потенциально фертиль ная женщина нуждается в ГЗТ, необходимо использовать негормо нальные методы контрацепции.

Предостережения для пациенток, получающих ГЗТ, перед про ведением хирургического вмешательства, и показания к отмене ГЗТ – те же, что и гормональных контрацептивов (см. заметки в разделе 18.3.1).

358 • Гормоны и другие лекарственные средства...

ные головные боли);

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.