WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 7 ] --

признаки — затруднения при ходь Внутрь (до еды), детям 8–10 мг/кг бе, онемение и покалывание кон или 0,8 г на 1,72 м2/сут в течение чиков пальцев, неконтролируемые 8–15 дней, с последующим перехо движения, слабость в ногах), фото дом на поддерживающую терапию — сенсибилизация (10%), серо-голубое 2,5 мг/кг или 0,2 г на 1,72 м2/сут.

окрашивание кожи лица, шеи, рук, Для купирования острых нарушений кожная сыпь, гепатит, фиброз лег ритма вводят в/в из расчета 5 мг/кг ких или интерстициальный пневмо больным с сердечной недостаточнос нит (10–15%, обратим после отмены тью 2,5 мг/кг. Кратковременные ин амиодарона, лечение — глюкокорти фузии проводят в течение 10–20 мин коиды, в 10% имеет место смертель в 40 мл 5% раствора декстрозы;

при ный исход), гипертиреоз (2%) или необходимости — повторная инфу гипотиреоз (10%), снижение либидо, зия через 24 ч. При длительных ин импотенция;

запор, потеря аппетита, фузиях — 0,6–1,2 г/сут в 500–1000 мл горький и металлический привкус во 5% раствора декстрозы или в 0,9% рту, нечеткость зрения, сухость, по физиологическом растворе из расче вышенная чувствительность к свету, та 150 мг на 250 мл раствора.

пигментные отложения в роговице (встречаемость 10%, обратимы после отмены препарата).

12.3 Антигипертензивные лекарственные средства ВЕДЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Лечение гипертензии должно быть интегрировано в общую програм му ведения больного для контроля факторов, которые увеличивают риск сердечно-сосудистых событий (таких как инсульт и инфаркт миокарда). Лечение часто пожизненное. Ранее гипертензия класси фицировалась как легкая, умеренная и тяжелая, но теперь предпоч тительна система классификации по степеням. Гипертензия I сте пени определяется при систолическом давлении 140–159 мм рт.ст.

и при диастолическом давлении 90–99 мм рт.ст. Гипертензия II степени — при систолическом давлении 160–180 мм рт.ст., и диа столическом давлении — 100–109 мм рт.ст., и гипертензия III сте пени при систолическом — более 180 мм рт.ст. и диастолическом — более 110 мм рт.ст. Целью терапии является достижение максималь но переносимого снижения артериального давления.

260 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Классификация АГ у взрослых (старше 18 лет) Категория Систолическое АД* Диастолическое АД* Оптимальное <120 < Нормальное 120–129 80– Повышенное нормальное 130–139 85– I степень (мягкая АГ) 140–159 90– II степень (умеренная АГ) 160–179 100– III степень (тяжелая АГ) 180 Изолированная систолическая АГ 140 < Критерии стратификации риска Поражения органов- Ассоциированные клинические Факторы риска мишеней состояния Основные • ГЛЖ • Цереброваскулярные заболе • Мужчины>55 лет – ЭКГ: признак Соко- вания • Женщины> 65 лет лова–Лайона* >38 мм – ишемический мозговой ин • Курение Корнельский вольтаж- фаркт • Дислипидемия: ОХС ный индекс** >28 мм – геморрагический мозговой >6,5 ммоль/л (250 мг/дл) у мужчин и >20 мм у инфаркт или ХС ЛНП женщин;

– транзиторная ишемическая >4,0 ммоль/л (155 мг/дл) – ЭхоКГ: индекс массы атака или ХС ЛВП миокарда ЛЖ 125 г/м2 • Заболевания сердца <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) • УЗ признаки утол- – инфаркт миокарда для мужчин и щения стенки артерии – стенокардия <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) (толщина слоя интима- – коронарная реваскуляриза для женщин медиа сонной артерии ция • Семейный анамнез 0,9 мм) или атероскле- – хроническая сердечная недо ранних ССЗ (у женщин ротические бляшки ма- статочность <65 лет, у мужчин <55 гистральных сосудов • Поражение почек лет ) • Небольшое повы- – диабетическая нефропатия • Абдоминальное ожи- шение сывороточного – почечная недостаточность рение (окружность креатинина 115– (сывороточный креатинин талии 102 см для 133 мкмоль/л (1,3– > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или 88см для 1,5 мг/дл) для мужчин и мужчин или >124 мкмоль/л женщин) 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) (1,4 мг/дл) для женщин • С-реактивный белок для женщин – протеинурия (>300 мг/сут) 1 мг/дл • Микроальбуминурия • Заболевание периферических Дополнительные ФР, 30–300 мг/сут;

отноше- артерий негативно влияющие на ние альбумин/креати- – расслаивающая аневризма прогноз больного с АГ: нин в моче 22мг/г аорты – нарушение толерант- (2,5 мг/ммоль) для муж- – клинические признаки пора ности к глюкозе чин и 31 мг/г жения периферических артерий – низкая физическая (3,5 мг/ммоль) для жен- • Гипертоническая ретинопатия активность щин – кровоизлияния или экссудаты – повышение фибри- – отек соска зрительного нерва ногена * Сумма амплитуды зубца R в отведении V5 или V6 и амплитуды зубца S в отведе нии V1. ** Сумма амплитуды R в aVL и S в V3.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • У всех пациентов должно произойти изменение образа жизни, что включает снижение массы тела, снижение потребления алкоголя, уменьшение натрия в диете, прекращение курения, снижение пот ребления насыщенных жиров. Пациент должен иметь здоровую пи тательную диету, включающую необходимое количество фруктов и овощей, и должен регулярно заниматься физическими упражнени ями. Эти правила, сами по себе могут помочь при легкой гипертен зии, но пациентам с умеренной или тяжелой гипертензией необхо дима также специфическая антигипертензивная терапия.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ В качестве препаратов первого ряда при лечении гипертензии при меняются три класса лекарственных средств: тиазидные диуретики, антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы) и ингибито ры ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Блокаторы каль циевых каналов рассматриваются в качестве средств первого ряда только у особых популяций, например у африканцев или пожилых.

Другие классы лекарственных средств могут быть использованы при определенных обстоятельствах.

Тиазидные диуретики, например гидрохлоротиазид (см. также раздел 16.1), используются как препараты выбора для антигипертензивной терапии, и особенно показаны пожилым. Они обладают небольши ми побочными эффектами в малых дозах, но в больших дозах они могут вызвать различные нежелательные метаболические эффекты (особенно гипокалиемию), снижение толерантности к глюкозе, же лудочковые экстрасистолы и импотенцию;

их не следует применять при подагре. Эти эффекты могут быть уменьшены снижением дозы до минимально возможной;

более высокие дозы не приводят к даль нейшему снижению артериального давления. Тиазиды не являются дорогостоящими препаратами и при комбинированной терапии по вышают эффективность многих других классов антигипертензив ных средств.

Антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы), например атенолол, эффективны на всех стадиях гипертензии, и особенно по лезны при стенокардии и после инфаркта миокарда;

они не должны назначаться при астме, хронических обструктивных заболеваниях легких и блокаде сердца.

Ингибиторы АПФ, например эналаприл, являются эффективными средствами и хорошо переносятся большинством пациентов. Они могут использоваться при сердечной недостаточности, левожелу дочковой дисфункции и диабетической невропатии, но не должны применяться при реноваскулярных заболеваниях и при беремен ности. Наиболее частым побочным эффектом является постоянный сухой кашель.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин, эффективны при изолированной систолической гипер тензии, в популяциях, не отвечающих на другие антигипертензив 262 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

ные средства, и у пожилых, если не могут использоваться тиазиды.

Лекарственные формы нифедипина короткого действия не должны использоваться, поскольку они могут вызвать рефлекторную тахи кардию и стать причиной значительного колебания артериального давления.

Средства, влияющие на центральную нервную систему, также явля ются эффективными антигипертензивными средствами. В особен ности, метилдопа эффективна для лечения гипертензии у беремен ных.

Часто бывает недостаточно применения одного антигипертензивно го средства и обычно добавляют другие антигипертензивные средст ва, присоединяя их последовательно, до достижения контроля дав ления.

НЕОТЛОЖНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ В случаях, когда важно немедленное снижение артериального дав ления и пероральный прием невозможен, внутривенная инфузия нитроглицерина или натрия нитропруссида является эффективной.

Слишком быстрое снижение артериального давления является опасным и может привести к снижению кровоснабжения органов и инфаркту головного мозга.

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Гипертензия при беременности определяется как постоянное повы шение диастолического давления до 90 мм рт.ст. и выше. Лекарс твенная терапия при хронической гипертензии при беременнос ти остается дискуссионной. При диастолическом давлении выше 95 мм рт.ст., метилдопа является наиболее безопасным средством.

Бета-блокаторы должны использоваться с большой осторожностью на ранних сроках беременности, поскольку они могут вызвать за держку развития плода;

они эффективны и безопасны в третьем триместре. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, так как они могут нарушить контроль артериального давления и функцию почек у плода и новорожденного. Женщины, принимаю щие эти средства и забеременевшие, должны немедленно сменить свою антигипертензивную терапию.

Преэклампсия и эклампсия. Если преэкслампсия или тяжелая ги пертензия возникает после 36-й недели беременности, роды явля ются лечением выбора. При острой тяжелой гипертензии в преэк лампсии или эклампсии, может быть использовано внутривенное введение гидралазина. Препаратом выбора для предупреждения судорог при эклампсии и тяжелой преэклампсии является магния сульфат (раздел 22.1).

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Дозирование Атенолол* Гипертензия, внутрь, взрослым 50 мг Атенолол является типичным пред один раз в день (редко бывают необ ставителем антагонистов бета-адре ходимы более высокие дозы).

норецепторов.

Таблетки, атенолол 50 мг, 100 мг Побочные эффекты [рекомендованы ВОЗ], 25 мг.

Желудочно-кишечные расстройства Инъекции (раствор для инъекций), (тошнота, рвота, диарея, запор, аб атенолол 500 мкг/мл, ампулы по доминальные спазмы);

слабость;

по 10 мл [не включены в Модельный холодание конечностей;

обострение список ВОЗ].

перемежающейся хромоты и фено мен Рейно;

бронхоспазм;

брадикар Показания дия, сердечная недостаточность, на Гипертензия;

стенокардия (раздел рушения проводимости, гипотензия;

12.1);

аритмии (раздел 12.2);

профи нарушения сна, включая ночные лактика мигрени (раздел 7.2).

кошмары;

депрессия, спутанность;

гипогликемия или гипергликемия;

Противопоказания обострение псориаза;

редко — высы Бронхиальная астма или обструк пания и сухость глаз (глазослезокож тивные заболевания легких в анам ный синдром обратим при отмене).

незе (если нет альтернативы, то на значать с большой осторожностью Бетаксолол и при специальном наблюдении);

Бетаксолол является представителем неконтролируемая сердечная недо селективных блокаторов бета-адре статочность, стенокардия Принцме норецепторов.

тала, выраженная брадикардия, ги Таблетки, покрытые оболочкой, бета потензия, слабость синусового узла, ксолол 20 мг.

атриовентрикулярная блокада II–III степени, кардиогенный шок;

мета Показания к применению и болический ацидоз;

тяжелые заболе дозирование вания периферических артерий;

фео Артериальная гипертензия, внутрь, хромоцитома (при использовании взрослым (независимо от приема без альфа-адреноблокаторов).

пищи) 5–20 мг 1 раз в сутки.

Стенокардия напряжения: внутрь, С осторожностью взрослым 20 мг 1 раз в сутки, стено Исключить резкую отмену при сте кардия покоя.

нокардии;

может появиться или утя Инфаркт миокарда (вторичная про желиться сердечная недостаточность;

филактика). Снижает риск фаталь беременность (см. прил. 2);

корм ного исхода — длительное лечение ление грудью (см. прил. 3);

атрио 6–48 мес).

вентрикулярная блокада I степени;

Нарушения ритма — синусовая та функция печени ухудшается при пор хикардия: внутрь, взрослым 20 мг в тальной гипертензии;

снизить дозу сутки, при почечной недостаточности (см.

Открытоугольная глаукома закапы прил. 4);

сахарный диабет (небольшое вать в глаз 0,25% раствор 2 раза в снижение толерантности к глюкозе, день;

состояние после лазерной тра маскирующее симптомы гипоглике бекулопластики — капли глазные, мии);

гиперчувствительность в анам местно, закапывать по 1 капле 2 раза незе [повышенная реакция на аллер в день;

в течение первого месяца ле гены, а также сниженная реакция на чение под контролем внутриглазного эпинефрин (адреналин)];

миастения;

давления.

взаимодействия: см. прил. 1.

Больным с тяжелой почечной не достаточностью, находящемся на 264 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

диализе (гемо- или перитонеаль Эналаприл* ном), в возрасте 75 лет и старше — Эналаприл является типичным пред 10 мг/сут.

ставителем ингибиторов ангиотен Противопоказания зин-превращающего фермента.

Таблетки, эналаприл 2,5 мг [реко Гиперчувствительность, сердечная мендованы ВОЗ], 5 мг, 10 мг, 20 мг.

недостаточность II–III степени, кардиогенный шок, АВ-блокада, Показания СА-блокада, синдром слабости си Гипертензия;

сердечная недостаточ нусового узла, брадикардия (ЧСС < ность (раздел 12.4).

40/мин), стенокардия Принцметала, кардиомегалия (без признаков сер Противопоказания дечной недостаточности), артериаль Гиперчувствительность к ингиби ная гипотензия, бронхиальная астма, торам АПФ (включая ангиоотек);

хронические обструктивные заболе реноваскулярные заболевания (двус вания легких, миастения;

облитери торонний стеноз почечных артерий);

рующие заболевания периферичес беременность (см. прил. 2), период ких сосудов, синдром Рейно.

кормления грудью (см. прил. 3).

С осторожностью С осторожностью Беременность, период кормления Использование с диуретиками;

гипо грудью (см. справочник «Лекарст тензия при приеме первой дозы, осо венные средства»), детский возраст, бенно у пациентов, принимающих ди сахарный диабет, тиреотоксикоз, уретики, находящихся на низкосолевой феохромоцитома;

взаимодействие:

диете, на диализе, при дегидратации см. прил. или с сердечной недостаточностью;

заболевания периферических сосудов Побочные эффекты или генерализованный атеросклероз Желудочно-кишечные расстройства (риск клинически бессимптомной ре (тошнота, рвота, диарея, запор, аб новаскулярной болезни);

применять с доминальные спазмы);

слабость;

по крайней осторожностью при тяжелом холодание конечностей;

обострение или симптоматическом аортальном перемежающейся хромоты и фено стенозе;

контролировать функцию по мен Рейно;

бронхоспазм;

брадикар чек до и во время лечения;

почечная дия, сердечная недостаточность, на недостаточность (снизить дозу, см.

рушения проводимости, гипотензия;

также см. прил. 4);

печеночная недо нарушения сна, включая ночные статочность (см. прил. 5);

возможно кошмары;

депрессия, спутанность;

повышенный риск агранулоцитоза гипогликемия или гипергликемия.

при сосудистых заболеваниях соеди Вследствие кардиоселективности при нительной ткани;

врожденный или применении малых доз уменьшается идиопатический ангиоотек в анамнезе риск бронхоспазма, гипогликемии и (использовать с осторожностью или сужения периферических сосудов. исключить);

кормление грудью (см.

прил. 3);

взаимодействия: см. прил. 1.

Риск быстрого падения артериального давления у пациентов с низким объемом циркулирующей крови;

поэтому лечение следует начинать с очень малых доз. Терапия диуретиками в высоких дозах (доза фуросемида ИСПОЛЬ более 80 мг) должна быть отменена или дозы значительно снижены ЗОВАНИЕ как минимум за 24 ч до начала терапии эналаприлом (может быть С ДИУРЕ невозможно при риске отека легких при сердечной недостаточности);

ТИКАМИ Если большие дозы диуретиков не могут быть отменены, рекомендуется наблюдение врача в течение как минимум первых двух часов после введения или до стабилизации артериального давления.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Исключить эналаприл при диализе с использованием АНАФИЛАКТОИД- высокопроточных полиакрилонитриловых мембран и во время НЫЕ РЕАКЦИИ афереза липопротеинов низкой плотности декстран сульфатом;

также отменить до десенситизации ядами ос или пчел.

Дозирование лазина гидрохлорид, ампулы по 20 мг [рекомендованы ВОЗ, не зарегисри Гипертензия, внутрь, взрослым, пер рованы в РФ].

воначально 5 мг 1–2 раза в день;

при применении в дополнение к диуре Показания тику, у пожилых пациентов, или при В комбинированной терапии уме почечной недостаточности, первона ренной и тяжелой гипертензии, ги чально 2,5 мг в день;

обычная подде пертонические кризы;

гипертензия, рживающая доза 10–20 мг 1–2 раза в связанная с беременностью (включая день;

при тяжелой гипертензии можно преэклампсию и эклампсию);

сер увеличить до 40 мг 1–2 раза в день.

дечная недостаточность (с высокой Побочные эффекты постнагрузкой) (раздел 12.4).

Головокружение, головная боль;

Противопоказания менее часто тошнота, диарея, гипо Идиопатическая системная красная тензия (тяжелая в редких случаях), волчанка, тяжелая тахикардия, тяже сухой кашель, слабость, астения, лая сердечная недостаточность, сер мышечные спазмы, сыпь и почеч дечная недостаточность вследствие ная недостаточность;

редко рвота, механической обструкции, легочное диспепсия, боли в животе, запор, сердце (cor pulmonale), расслаиваю глоссит, стоматит, илеус, анорек щая аневризма аорты, порфирия.

сия, панкреатит, поражение пече ни, боль в груди, сердцебиения, С осторожностью аритмии, ангионевротический отек, Печеночная недостаточность (см.

бронхоспазм, ринорея, боль в горле, прил. 5);

почечная недостаточность инфильтраты в легких, парестезии, (снизить дозу, (см. прил. 4);

заболе вертиго, нервозность, депрессия, вание коронарных артерий (может спутанность, сонливость или бес спровоцировать приступ стенокар сонница, зуд, уртикарии, алопеция, дии, исключить при инфаркте мио поты, приливы крови, импотенция, карда до стабилизации состояния);

синдром Стивенса–Джонсона, ток цереброваскулярные заболевания;

сический эпидермальный некролиз, проверить ацетилирующую способ эксфолиативный дерматит, пемфи ность до повышения дозы выше гоид, нарушения вкуса, шум в ушах, 100 мг в день;

проверять на анти затуманенное зрение;

имеются сооб ядерный фактор и протеинурию каж щения об электролитных нарушени дые 6 мес;

беременность (см. прил.

ях и реакциях, подобных реакциям 2);

кормление грудью (см. прил. 3);

гиперчувствительности (включая ли аневризма аорты, фенилкетонурия, хорадку, миалгии, артралгии, эози СКВ, периферическая невропатия, нофилию и фотосенсибилизацию).

активные аутоиммунные процессы Гидралазина гидрохлорид* взаимодействия: см. прил. 1.

Таблетки, покрытые оболочкой, гид Дозирование ралазина гидрохлорид, 25, 50 мг [ре Гипертензия, внутрь, взрослым на комендованы ВОЗ], 10 мг.

чиная с 10–25 мг 2–4 раза в день, Драже, гидралазина гидрохлорид 10, повышая при необходимости мак 25 мг.

симум до 100–200 мг в 2–4 приема.

Инъекции (порошок для приготовле Максимальные дозы: разовая — ния раствора для инъекций), гидра 266 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

мг, суточная — 300 мг. Курс 2–4 нед, Противопоказания повторный курс через 3–4 мес.

Тяжелая почечная или печеночная Гипертонический криз (включая во недостаточность;

гипонатриемия, время беременности), внутривенно гиперкальциемия, рефракторная ги медленно, взрослым 5–10 мг, разве покалиемия, симптоматическая ги денные в 10 мл 0,9% раствора натрия перурикемия;

болезнь Аддисона.

хлорида;

при необходимости может быть повторено через 20–30 мин. С осторожностью Гипертонический криз (включая во Почечная и печеночная недостаточ время беременности), внутривенные ность (см. прил. 4 и 5);

беременность инфузии, взрослым первоначально и кормление грудью (см. прил. 2 и 200–300 мкг/мин;

поддерживающая 3);

пожилой возраст (снизить дозу);

доза обычно 50–150 мкг/мин.

может вызвать гипокалиемию;

может усилить сахарный диабет и подагру;

В соответствии РАЗВЕДЕНИЕ может обострить системную красную с указаниями И ВВЕДЕНИЕ волчанку;

порфирия;

взаимодейст производителя.

вия: см. прил. 1.

Побочные эффекты Дозирование Тахикардия, сердцебиения, ортостати Гипертензия, внутрь, взрослым ческая гипотензия;

задержка жидкос 12,5–25 мг в день;

пожилым перво ти;

желудочно-кишечные расстройст начально 12,5 мг 1 раза в день.

ва, включая анорексию, тошноту, Внутрь, детям в возрасте от 2 мес рвоту, диарею, редко запор;

головные до 14 лет 1 мг/кг/сут. Максималь боли, головокружения, приливы;

на ная доза для детей в возрасте до рушение функции печени, желтуха;

6 мес 3,5 мг/(кг·сут), до 2 лет — 12,5– волчаночноподобный синдром, осо 37,5 мг/сут, 3–12 лет — 100 мг/сут, бенно у женщин и медленных ацети разделив на 2–3 приема.

ляторов;

заложенность носа, возбуж дение, беспокойство, полиневриты, Побочные эффекты периферические невриты, высыпа Нарушение баланса жидкости и ния, лихорадка, парестезии, миалгия, электролитов, ведущее к сухости во артралгия, повышенное слезотечение, рту, жажде, желудочно-кишечные диспноэ;

повышение плазменного нарушения (включая тошноту, рво уровня креатинина, протеинурия, ге ту), слабость, летаргия, сонливость, матурия;

поражения крови, включая судороги, головная боль, мышечные тромбоцитопению, лейкопению, ге боли и спазмы, гипотензия (вклю молитическую анемию.

чая ортостатическую гипотензию), Гидрохлоротиазид* олигоурия, аритмии;

гипокали емия, гипомагниемия, гипонатри Гидрохлоротиазид является типич емия, гипохлоремический алкалоз, ным представителем тиазидных ди гиперкальциемия;

гипергликемия, уретиков.

гиперурикемия, подагра;

сыпь, фо Таблетки, гидрохлоротиазид 25 мг тосенсибилизация;

нарушение кон [рекомендованы ВОЗ], 100 мг.

центраций липидов в плазме;

редко Капсулы, гидрохлоротиазид 25 мг, импотенция (обратимая);

нарушения 100 мг.

со стороны крови (включая нейтро Показания пению, тромбоцитопению);

панкре атит, внутрипеченочный холестаз;

Артериальная гипертензия, самосто острая почечная недостаточность;

ятельно и в комбинации с другими реакции гиперчувствительности (пнев средствами, сердечная недостаточ мониты, отек легких, тяжелые кож ность (раздел 12.4);

отечный синдром ные реакции).

(раздел 16.1), несахарный диабет.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • ции печени, гепатит, желтуха, редко Метилдопа* фатальный некроз печени;

угнетение Таблетки, метилдопа 250 мг [реко костно-мозгового кроветворения, ге мендованы ВОЗ].

молитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия;

пар Показания кинсонизм;

высыпания (включая Гипертензия при беременности.

токсический эпидермальный некро лиз);

заложенность носа;

черный или Противопоказания кислый язык;

брадикардия, обостре Депрессия;

активные заболевания пе ние стенокардии;

миалгия, артрал чени;

феохромоцитома, порфирия.

гия, парестезия, паралич;

панкреа тит;

реакции гиперчувствительности, С осторожностью включая волчаночно-подобный син Печеночная недостаточность в анам дром, миокардит, перикардит;

ги незе (см. прил. 5);

почечная недо некомастия, гиперпролактинемия, статочность (см. прил. 4);

рекомен аменорея;

моча темнеет при отстаи дуются проведение анализов крови и вании.

печеночных проб;

депрессия в анам Нифедипин* незе;

положительная прямая проба Кумбса у до 20% пациентов (влияет Нифедипин является типичным на определение группы крови);

вли представителем дигидропиридино яние на лабораторные пробы;

бере вых блокаторов кальциевых каналов.

менность и кормление грудью (см.

Таблетки замедленного высвобожде прил. 2 и 3);

взаимодействия: см.

ния (таблетки модифицированного прил. 1.

высвобождения), нифедипин 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

Может нарушить СПЕЦИ- Таблетки, нифедипин 10 мг [не вклю способность управлять АЛЬНЫЕ чены в Модельный список ВОЗ].

движущимися Таблетки покрытые оболочкой, нифе НАВЫКИ/ механизмами, водить дипин 10 мг [не включены в Модель УМЕНИЯ автомобиль.

ный список ВОЗ] Таблетки рапид-ретард, покрытые Дозирование пленочной оболочкой, нифедипин 20 мг Гипертензия при беременности, [не включены в Модельный список внутрь, взрослым первоначально ВОЗ].

250 мг 2–3 раза в день;

при необ Таблетки пролонгированного дейст ходимости, постепенно повышая с вия, нифедипин 20 мг [не включены интервалом 2 или более дней;

мак в Модельный список ВОЗ].

симум 3 г в день.

Таблетки с модифицированным вы свобождением, нифедипин 40 мг [не Побочные эффекты включены в Модельный список ВОЗ].

В основном временные и обратимые, Таблетки пролонгированного дейст включая седацию, головокружение, вия, покрытые оболочкой, нифедипин легкость в голове, ортостатическая 10 мг, 20 мг, 30 мг [не включены в гипотензия, слабость, усталость, го Модельный список ВОЗ].

ловная боль, задержка жидкости и Таблетки с контролируемым высво отеки, сексуальная дисфункция;

на бождением, покрытые оболочкой, ни рушенные концентрирование и па федипин 30 мг, 60 мг [не включены мять, депрессия, легкие психозы, на в Модельный список ВОЗ].

рушенный сон и ночные кошмары;

Капсулы, нифедипин 5 мг, 10 мг лекарственная лихорадка, гриппо [не включены в Модельный список подобный синдром;

тошнота, рвота, ВОЗ].

запор, диарея, сухость во рту, стома Драже, нифедипин 10 мг [не вклю тит, сиаладенит;

нарушение функ чены в Модельный список ВОЗ].

268 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Капли для приема внутрь, нифедипин новится интенсивнее вскоре после 20 мг/мл [не включены в Модельный начала терапии;

сердечная недоста список ВОЗ]. точность или значительное нару Раствор для инфузий, нифедипин шение функции левого желудочка;

0,1 мг/мл [не включены в Модель- снизить дозу при печеночной недо ный список ВОЗ]. статочности (см. прил. 5);

сахарный диабет;

может угнетать роды;

бере Показания менность (см. прил. 2);

кормление Гипертензия. грудью (см. прил. 3);

исключить грейпфрутовый сок (может нару Противопоказания шить метаболизм);

взаимодействия:

Кардиогенный шок;

прогрессирую- см. прил. 1.

щий аортальный стеноз;

в течение Дозирование 1 мес после инфаркта миокарда;

нестабильная и острый приступ сте- Гипертензия, внутрь (в виде таблеток нокардии;

порфирия. замедленного высвобождения), взрос лым обычный интервал 20–100 мг С осторожностью в день 1–2 раза в день в соответствие Прекратить, если ишемическая боль с указаниями производителя.

возникает или имеющаяся боль ста Следует помнить, что различные препараты таблеток замедленного высвобождения могут иметь разный клинический эффект;

по возможности, пациент должен придерживаться одного и того же производителя.

ОБРАТИТЕ Короткодействующие препараты нифедипина не следует применять ВНИМАНИЕ при гипертензии, особенно у пациентов со стенокардией, поскольку их прием может привести к значительным колебаниям артериального давления и рефлекторной тахикардии, возможно приводящей к ишемии миокарда или головного мозга.

Побочные эффекты Лиофилизат для приготовления рас твора для инъекций, натрия нитро Головная боль, приливы, голово пруссид, 30 мг.

кружения, летаргия;

тахикардия, серд цебиение;

гравитационные отеки Показания (только частично чувствительные к Гипертонический криз (когда прием диуретикам);

высыпания (описана внутрь невозможно).

мультиформная эритема), зуд, урти карии;

тошнота, запор или диарея;

Противопоказания повышенные позывы на мочеиспус Тяжелая печеночная недостаточ кание;

боль в глазах, расстройства ность;

компенсаторная гипертензия;

зрения;

гиперплазия десен;

паресте тяжелая недостаточность витамина зия, миалгия, тремор;

импотенция, B12;

зрительная атрофия Лебера.

гинекомастия;

депрессия;

телангиэк тазии;

холестаз, желтуха.

С осторожностью Натрия нитропруссид* Нарушенная дыхательная функция;

гипофункция щитовидной железы;

Натрия нитропруссид является вспо почечная недостаточность (см. прил.

могательным средством для лечения 4);

ишемическая болезнь сердца, гипертонического криза.

нарушенное мозговое кровообраще Порошок для приготовления раствора ние;

гипонатриемия;

повышенное для инъекций, натрия нитропруссид, внутричерепное давление;

пожилой 50 мг [рекомендованы ВОЗ], 25 мг.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • возраст;

гипотермия;

контролировать кта миокарда при клинически ста артериальное давление и концент- бильном состоянии, диабетическая рацию цианидов в крови, а также нефропатия на фоне инсулинзависи концентрацию тиоционата если ис- мого сахарного диабета (при альбу пользуется более 3 дней;

исключить минурии более 30 мг/сут), диабети резкую отмену (снизить вливание в ческая ретинопатия.

течение 15–30 мин для избежания Противопоказания синдрома отдачи);

беременность;

кормление грудью;

взаимодействия: Гиперчувствительность, ангионевро см. прил. 1. тический отек (на фоне применения ингибиторов АПФ в анамнезе).

Дозирование С осторожностью Гипертонический криз, внутривен ные инфузии, взрослым первоначаль- Двусторонний стеноз почечных ар но 0,3 мкг/(кг·мин);

обычная поддер- терий, стеноз артерии единственной живающая доза 0,5–6 мкг/(кг·мин);

почки, состояние после транспланта максимальная доза 8 мкг/(кг·мин);

ции почки, тяжелая почечная недо прекратить вливание если ответ не- статочность (см. прил. 4), заболевания удовлетворительный через 10 мин почек в анамнезе (повышается риск после максимальной дозы;

меньшие развития протеинурии), тяжелые ауто дозы у пациентов, уже получающих иммунные заболевания (СКВ, склеро антигипертензивные средства. дермия), угнетение костномозгового кроветворения, печеночная недоста В соответствии точность (см. прил. 5), кардиогенный РАЗВЕДЕНИЕ с указаниями шок, артериальная гипотензия, тахи И ВВЕДЕНИЕ производителя.

кардия, выраженный аортальный сте ноз, выраженный митральный стеноз, Побочные эффекты ишемия мозга, первичный гиперальдо Тяжелая гипотензия;

эффекты, свя стеронизм, азотемия, гиперкалиемия, занные с очень быстрым снижением беременность (см. прил. 2), кормление артериального давления, включая грудью (см. прил. 3), взаимодействия:

головную боль, головокружение;

см. прил. 1.

отрыжка, абдоминальные боли;

потливость;

сердцебиение, спазмы, Дозирование дискомфорт за грудиной;

редко сни Артериальная гипертензия, хрони женное число тромбоцитов, острый ческая сердечная недостаточность, преходящий флебит.

нарушение функции левого желу Побочные эффекты, связанные с по дочка после перенесенного инфаркта вышенной концентрацией цианидов миокарда при клинически стабиль (метаболитов) включают в себя тахи ном состоянии внутрь, взрослым кардию, потливость, гипервентиля 25–150 мг/сут в 2–3 приема за 1 ч цию, аритмии, выраженный метаболи до еды.

ческий ацидоз (прекратить вливание и Диабетическая нефропатия на фоне дать антидот, раздел 4.2.7).

инсулинзависимого сахарного диа бета, диабетическая ретинопатия Каптоприл внутрь, взрослым 25–100 мг/сут в Ингибитор АПФ.

2–3 приема за 1 ч до еды.

Таблетки, каптоприл 25 мг, 50 мг.

Максимальная суточная доза 150 мг.

Показания Побочные эффекты Артериальная гипертензия, хрони Гипотензия, сухой кашель, кожная ческая сердечная недостаточность, сыпь, отек Квинке, головная боль, нарушение функции левого желу гиперкалиемия, нарушение вкуса, дочка после перенесенного инфар протеинурия, редко: боль в грудной 270 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

клетке, нейтропения, агранулоци- Побочные эффекты тоз, необычная усталость, тошнота, Повышенная утомляемость, сла диарея, гепатотоксическое действие, бость, сонливость, замедление ско панкреатит.

рости психических и двигательных реакций, головокружение, беспо Клонидин койство, тревожность, депрессия, яр Агонист центральных 2-адреноре кие или «кошмарные» сновидения;

цепторов и имидазолиновых рецеп сухость во рту, анорексия, тошнота, торов.

рвота, запоры, снижение желудочной Таблетки, клонидин 75 мкг, 150 мкг.

секреции;

снижение АД, ортостати ческая гипотензия, брадикардия или Показания тахикардия, сердцебиение, аритмия, Артериальная гипертензия (в том изменения ЭКГ, синдром Рейно;

числе симптоматическая гипертен импотенция, снижение либидо, за зия при почечной патологии), ги держка мочеиспускания;

увеличение пертонический криз, головная боль массы тела, преходящее повышение сосудистого генеза (профилактика), уровня глюкозы крови, гинекомас дисменорея или менопауза (лечение тия;

боли в суставах и мышцах;

кож вазомоторных симптомов), никоти ная сыпь, ангионевротический отек, новая зависимость, абстинентный поредение волос, аллопеция.

синдром у наркоманов (в составе Обычно эти эффекты постепенно комплексной терапии).

ослабевают и через несколько дней могут пройти.

Противопоказания Гиперчувствительность, выражен- Лизиноприл ный атеросклероз сосудов головного Ингибитор АПФ.

мозга, артериальная гипотензия.

Таблетки, лизиноприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Дозирование Артериальная гипертензия: внутрь, Показания взрослым 0,075 мг 3 раза в сутки не Артериальная гипертензия (в том зависимо от приема пищи.

числе симптоматическая), сердечная Гипертонический криз: сублингваль недостаточность.

но, взрослым (при отсутствии выра женной сухости во рту) 0,075 мг. Противопоказания Головная боль сосудистого генеза:

Двусторонний стеноз почечных ар внутрь, взрослым 0,025 мг 2–4 раза в терий, стеноз артерии единственной сутки, при необходимости увеличи почки с прогрессирующей азотеми вать дозу до 0,05 мг 3 раза в сутки.

ей, гиперчувствительность, ХПН, Дисменорея: внутрь взрослым 0,025 мг уремия (см. прил. 4), гиперкалиемия, 2 раза в сутки в течение 14 дней до- беременность (см. прил. 2), кормле и в период менструаций.

ние грудью (см. прил. 3), детский Менопауза: внутрь взрослым 0,025– возраст.

0,075 мг 2 раза в сутки.

Синдром Жиль де ля Туретта: внутрь С осторожностью взрослым 3–5 мкг/(кгсут)..

Состояние после трансплантации почки, первичный гиперальдостеро Пожилым больным цереб низм, выраженный аортальный сте ральным атеросклерозом ноз (и аналогичные препятствия току ОБРАТИТЕ начальная доза 0,0375 мг крови), артериальная гипотензия, ги ВНИМАНИЕ 3 раза в сутки. Отмена поплазия костного мозга, склеродер препарата постепенно, в мия, СКВ.

течение 1–2 нед.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Дозирование Побочные эффекты Артериальная гипертензия: внутрь, Головокружение, инфекция верхних взрослым 10–80 мг/сут в 1–2 приема. дыхательных путей, головная боль, Симптоматическая артериальная ги- необычная усталость, сухой кашель, пертензия: внутрь, взрослым 10 мг/сут боль в спине, диарея, заложенность в 1 прием. носа, бессонница (нарушение сна), Сердечная недостаточность: внутрь, редко: боль в ногах, спазмы или боль взрослым 2,5–35 мг/сут в 1 прием. в мышцах, синусит.

Максимальная суточная доза 80 мг.

Моксонидин Побочные эффекты Агонист имидазолиновых рецепто Сухой кашель, гипотензия, отек ров.

Квинке, гиперкалиемия, протеину- Таблетки, 200 мкг, 400 мкг.

рия, головная боль, необычная ус Показания талость, тошнота, диарея, кожная сыпь, редко: нарушение вкуса, боль Артериальная гипертензия.

в грудной клетке, нейтропения, агра Противопоказания нулоцитоз, гепатотоксическое дейст вие, панкреатит. Гиперчувствительность, СССУ, СА и АВ-блокада II–III степени, брадикар Лозартан дия (менее 50 ударов в минуту), тяжелые Является антагонистом рецепторов аритмии, сердечная недостаточность ангиотензина II (блокатором ангио- (II–IV степени по классификации тензиновых рецепторов). NYHA), нестабильная стенокардия, Таблетки, лозартан 12,5 мг, 50 мг. тяжелая печеночная недостаточность (УФК < 30 мл/мин, креатинин сыворот Показания ки крови > 160 мкмоль/л) (см. прил. 5), Артериальная гипертензия, сердеч- ХПН (КК менее 30 мл/мин) (см. прил. 4), ная недостаточность (в составе ком- кормление грудью (см. прил. 3), де бинированной терапии с диуретика- тский возраст (до 16 лет), повышенная ми и сердечными гликозидами). чувствительность к веществам, входя щим в состав таблетки.

Противопоказания Дозирование Гиперчувствительность, беремен ность (см. прил. 2), кормление гру- Артериальная гипертензия: внутрь, дью (см. прил. 3), детский возраст;

взрослым во время или после еды, артериальная гипотензия, гиперка- 200–400 мкг предпочтительнее в ут лиемия, дегидратация. ренние часы в 1–2 приема. Макси мальная суточная доза 600 мкг.

Дозирование Побочные эффекты Артериальная гипертензия: внутрь, взрослым 25–100 мг/сут в 1 прием. Сухость во рту — 23%, тошнота — Сердечная недостаточность: внутрь, 14%, утомляемость, головная боль, взрослым 12,5–50 мг/сут в 1 прием. головокружение — 18%, сонливость, Максимальная суточная доза 100 мг. слабость в ногах, периферические отеки.

272 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

12.4. Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности Целью лечения сердечной недостаточности является облегчение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение частоты обострений и снижение смертности. Средст вами, используемыми для лечения сердечной недостаточности, являющейся следствием нарушения функции левого желудочка, являются ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, бета блокаторы и вазодилататоры. Кроме этого, рекомендуется снижение массы тела, умеренное потребление соли и адекватная физическая нагрузка.

Немедикаментозное лечение • Пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости:

соли — до 3 г/сут, жидкости — до 1,5 л/сут при декомпенсации.

• Необходимо отказаться от курения и ограничить употребление алко голя до 10–20 мл в пересчете на этиловый спирт.

• Необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки (быстрая ходьба) всем пациентам со стабильной сердечной недостаточностью.

Первичное лечение сердечной недостаточности проводится инги биторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), например эналаприлом, которые могут использоваться на всех стадиях хрони ческой сердечной недостаточности для предупреждения дальнейше го ухудшения и прогрессирования заболевания сердца.

Тиазидные диуретики, например гидрохлоротиазид, используются для ведения легкой или умеренной сердечной недостаточности, ког да у пациентов имеется небольшая задержка жидкости и нет отека легких;

однако, тиазиды неэффективны при сниженной функции почек. У этих пациентов и в случае более выраженной задержки жидкости необходимо применение петлевых диуретиков, например, фуросемида (раздел 16.2). При тяжелой задержке жидкости, внутри венное введение фуросемида облегчает одышку и снижает предна грузку ранее, чем этого можно ожидать по времени от начала ди уреза. Гипокалиемия возможна, но менее вероятна при применении короткодействующих петлевых диуретиков, чем тиазидов;

следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить развития гипотензии.

Для лечения рефрактерных отеков может потребоваться комбини рование тиазидов и петлевых диуретиков. При этой комбинации имеет место синергизм по влиянию на экскрецию воды и солей, что облегчает симптомы у пациентов с сердечной недостаточностью, резистентной к диуретикам. Однако, эта комбинация может вызвать чрезмерное снижение объема циркулирующей крови и электролит ные нарушения, включая жизнеугрожающую гипокалиемию.

Можно рассматривать применение антагониста альдостерона — спиронолактона (раздел 16.3) у пациентов с тяжелой сердечной не достаточностью, которые уже получают ингибитор АПФ и диуре тик;

малые дозы спиронолактона (обычно 25 мг в день) уменьшают Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • симптомы и снижают смертность у этих больных. Необходимо тща тельное мониторирование содержания креатинина и калия в сы воротке крови при любом изменении в лечении или клиническом состоянии пациента.

Дигоксин, сердечный гликозид, повышает силу сокращений мышцы сердца и увеличивает ударный объем. При легкой сердечной недо статочности, дигоксин угнетает симпатическую нервную систему и вызывает артериальную вазодилатацию. Вызывает уменьшение сим птомов, повышает устойчивость к нагрузкам и снижает риск гос питализации, но не снижает смертность. Рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий и тем, у кого сохраняются симптомы несмотря на лечение ингибитором АПФ, диуретиком и бета-блока тором, особенно при мерцательной аритмии с ХСН.

Вазодилататоры используются при сердечной недостаточности для снижения общего периферического сопротивления сосудов. Изосор бида динитрат (раздел 12.1) вызывает в основном расширение вен, что снижает левожелудочковую преднагрузку и уменьшает легочной застой и диспноэ. Гидралазин (раздел 12.3) вызывает в основном расширение артерий, что снижает левожелудочковую постнагрузку и повышает ударный и минутный объем сердца. Изосорбида ди нитрат и гидралазин могут использоваться в комбинации, когда не могут быть использованы ингибиторы АПФ.

Бета-блокаторы назначаются при отсутствии признаков задержки жидкости в организме с целью уменьшения активности симпа тической нервной системы. Применяются метопролол от 12,5 мг (до максимально переносимой дозировки), карведилол от 3,125 мг 2 раза в сутки, бисопролол от 1,25 до 10 мг в сутки. Необходимо контролировать фракцию выброса левого желудочка по ЭхоКГ.

Допамин, инотропный симпатомиметик, может быть назначен на короткий период для лечения тяжелой сердечной недостаточности.

Дозирование является определяющим;

в низких дозах стимулиру ет сократимость миокарда и повышает сердечный выброс, однако высокие дозы [(более 5 мкг/(кгмин)] вызывают сужение сосудов с утяжелением сердечной недостаточности.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ Необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и нали чие задержки жидкости. Во время каждого посещения следует:

• оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;

• определять и регистрировать функциональный статус пациента в со ответствии с классификацией ХСН;

• определять и регистрировать массу тела пациента.

Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже 1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических пока заний).

• Содержание электролитов.

• Состояние функции почек (включая содержание мочевины и креати нина) не реже 1 раза в год.

274 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначе нии ЛС с выраженными побочными эффектами. Контролируют следу ющие показатели.

• Международное нормализованное отношение (МНО) при примене нии непрямых антикоагулянтов (варфарин).

• Функции печени при применении статинов.

Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые мо гут ухудшить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии.

• Больным следует избегать приема НПВС и ингибиторов ЦОГ-2.

• У больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости.

• Следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быстрому возникновению отеков или с почечной недостаточностью.

• Следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за ис ключением амлодипина), антиаритмических препаратов (за исключе нием амиодарона), трициклических антидепрессантов, глюкокорти костероидов, эритромицина, антигистаминных препаратов.

бенно у пациентов, принимающих Эналаприл* диуретики, находящихся на низкосо Эналаприл является типичным пред левой диете, на диализе, при дегид ставителем ингибиторов ангиотен ратации или с сердечной недостаточ зинпревращающего фермента.

ностью;

заболевания периферических Таблетки, эналаприл 2,5 мг [реко сосудов или генерализованный ате мендованы ВОЗ], 5 мг, 10 мг, 20 мг.

росклероз (риск клинически бессим птомной реноваскулярной болезни);

Показания применять с крайней осторожностью Сердечная недостаточность (с ди при тяжелом или симптоматическом уретиками);

профилактика симпто аортальном стенозе;

контролиро матической сердечной недостаточ вать функцию почек до и во время ности и профилактика коронарных лечения;

почечная недостаточность ишемических событий у пациентов с (снизить дозу, см. также см. прил.

дисфункцией левого желудочка;

ги 4);

печеночная недостаточность (см.

пертензия (раздел 12.3).

прил. 5);

возможно повышенный риск агранулоцитоза при сосудистых Противопоказания заболеваниях соединительной ткани;

Гиперчувствительность к ингибито врожденный или идиопатический рам АПФ (включая ангиоотек);

двус ангиоотек в анамнезе (использовать торонний стеноз почечных артерий;

с осторожностью или исключить);

беременность (см. прил. 2).

кормление грудью (см. прил. 3);

вза имодействия: см. прил. 1.

С осторожностью Использование с диуретиками;

гипо тензия при приеме первой дозы, осо Риск быстрого падения артериального давления у пациентов с низким объемом циркулирующей крови;

поэтому лечение следует начинать с очень малых доз. Терапия диуретиками в высоких дозах (доза фуросе ИСПОЛЬ мида более 80 мг) должна быть отменена или дозы значительно сниже ЗОВАНИЕ С ны как минимум за 24 ч до начала терапии эналаприлом (может быть ДИУРЕТИ невозможно при риске отека легких при сердечной недостаточности).

КАМИ Если большие дозы диуретиков не могут быть отменены, наблюдение врача рекомендуется в течение как минимум первых двух ч после вве дения или до стабилизации артериального давления.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Исключить эналаприл при диализе с использованием высоко АНАФИЛАК проточных полиакрилонитриловых мембран и во время афереза ТОИДНЫЕ липопротеинов низкой плотности декстран сульфатом;

также РЕАКЦИИ отменить до десенситизации ядами ос или пчел.

Дозирование Противопоказания Сердечная недостаточность, бес- Двусторонний стеноз почечных ар симптомная дисфункция левого терий, стеноз артерии единственной желудочка, внутрь, взрослым 2,5 мг почки, гиперчувствительность, ангио в день под строгим медицинским невротический отек (в анамнезе), ги наблюдением;

обычная поддержи- перкалиемия, первичный гипераль вающая доза до 20 мг в день в 1–2 достеронизм, коллагенозы, детский приема. возраст (до 15 лет).

Побочные эффекты С осторожностью Головокружение, головная боль;

Состояние после трансплантации поч менее часто тошнота, диарея, гипо- ки, тяжелая почечная недостаточность тензия (тяжелая в редких случаях), (азотемия) (см. прил. 4), выраженный сухой кашель, слабость, астения, аортальный стеноз, выраженный мит мышечные спазмы, сыпь и почеч- ральный стеноз, артериальная гипо ная недостаточность;

редко рвота, тензия, беременность (см. прил. 2), диспепсия, боли в животе, запор, кормление грудью (см. прил. 3), вза глоссит, стоматит, илеус, анорек- имодействия: см. прил. 1.

сия, панкреатит, поражение пече Дозирование ни, боль в груди, сердцебиения, аритмии, ангионевротический отек, Артериальная гипертензия: внутрь, бронхоспазм, ринорея, боль в горле, взрослым 4–8 мг в 1 прием утром инфильтраты в легких, парестезии, после еды.

вертиго, нервозность, депрессия, Хроническая сердечная недостаточ спутанность, сонливость или бес- ность: внутрь, взрослым 2–4 мг/сут сонница, зуд, уртикарии, алопеция, в 1 прием утром после еды.

поты, приливы крови, импотенция, Максимальная суточная доза 16 мг/сут.

синдром Стивенса–Джонсона, ток Побочные эффекты сический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, пемфи- Сухой кашель: 2 мг — 3,9%, 4 мг — гоид, нарушения вкуса, шум в ушах, 7,6%, 8 мг — 13,2%;

гипотензия:

затуманенное зрение;

имеются сооб- 0,2–1%;

кожная сыпь, отек Квинке, щения об электролитных нарушени- гиперкалиемия, нейтропения, редко:

ях и реакциях, подобных реакциям панкреатит, агранулоцитоз, головная гиперчувствительности (включая ли- боль, диарея, нарушение вкуса, не хорадку, миалгии, артралгии, эози- обычная усталость, гепатотоксичес нофилию и фотосенсибилизацию). кое действие, тошнота, боль в груд ной клетке.

Периндоприл Дигоксин* Ингибитор АПФ.

Таблетки, периндоприл 2 мг, 4 мг, Таблетки, дигоксин 62,5, 250 мкг 8 мг. [рекомендованы ВОЗ], 100 мг.

Раствор для приема внутрь, дигоксин Показания 50 мкг/мл [рекомендован ВОЗ, не Артериальная гипертензия, хрони- зарегистрирован в РФ].

ческая сердечная недостаточность, Инъекции (раствор для инъекций), ди диабетическая нефропатия (на ран- гоксин 250 мкг/мл, ампулы по 2 мл ней стадии). [рекомендованы ВОЗ], 0,2 мг/мл.

276 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Показания Инъекционную дозу Сердечная недостаточность;

аритмии следует снизить (раздел 12.2).

ОБРАТИТЕ если дигоксин или ВНИМАНИЕ другой сердечный Противопоказания гликозид принимался в Гипертрофическая обструктивная предыдущие 2 нед.

кардиомиопатия (кроме случаев, когда также имеется тяжелая сердеч- Побочные эффекты ная недостаточность);

синдром Воль Обычно связаны с повышенной до фа–Паркинсона–Уайта или наличие зой и включают анорексию, тошно других путей проведения, особенно ту, рвоту, диарею, абдоминальные если сопровождаются фибрилляций боли;

нарушение зрения, головную предсердий;

преходящая полная бло боль, слабость, головокружение, када сердца;

атриовентрикулярная спутанность, делирий, галлюцина блокада II степени.

ции, депрессию;

аритмии, блокады сердца;

редко высыпания, ишемию С осторожностью кишечника;

гинекомастию при дли Недавний инфаркт миокарда;

синд тельном использовании;

описана ром слабости синусного узла;

тяже тромбоцитопения.

лые заболевания легких;

заболевания Допамина гидрохлорид* щитовидной железы;

пожилой возраст (снизить дозу);

почечная недостаточ Допамина гидрохлорид является вспо ность (см. прил. 4);

исключить гипо могательным средством для поддержа калиемию;

исключить быстрое внут ния инотропной функции сердца.

ривенное введение (тошнота и риск Концентрат для инфузий (концент аритмий);

беременность (см. прил. 2);

рат для приготовления раствора для кормление грудью (см. прил. 3);

взаи инфузий), допамина гидрохлорид модействия: см. прил. 1.

40 мг/мл, ампулы по 5 мл [реко мендован ВОЗ], 5 мг/мл, 10 мг/мл, Дозирование 20 мг/мл.

Сердечная недостаточность, внутрь, взрослым 1–1.5 мг в несколько при- Показания емов в течение 24 ч для быстрой ди Кардиогенный шок при инфаркте гитализации или 250 мкг 1–2 раза в миокарда или кардиохирургия.

день если не требуется срочной ди Противопоказания гитализации;

поддерживающая доза 62,5–500 мкг ежедневно (более вы Тахиаритмия, фибрилляция желу сокие дозы можно в несколько при дочков;

ишемическая болезнь серд емов) в соответствии с функцией по ца;

феохромоцитома;

гипертиреоз.

чек и влиянием на число сердечных сокращений;

обычные дозы 125– С осторожностью 250 мкг ежедневно (у пожилых пред Восстановить гиповолемию до начала почтительны меньшие дозы).

и поддерживать объем циркулирую Нагрузочная доза при неотложной щей крови во время терапии;

корри терапии, внутривенной инфузией, в гировать гипоксию, гиперкапнию и течение как минимум 2 ч, взрослым метаболический ацидоз до или вместе 0,75–1 мг.

с началом терапии;

низкие дозы при Насыщающая доза детям 0,05– шоке вследствие инфаркта миокарда;

0,08 мг/кг в течение 3–5 дней при заболевания периферических сосудов умеренно быстрой дигитализации в анамнезе (повышенный риск ише или в течение 6–7 дней при медлен мии конечностей);

пожилой возраст;

ной дигитализации. Поддерживаю взаимодействия: см. прил. 1.

щая доза для детей составляет 0,01– 0,025 мг/(кгсут).

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Дозирование может обострить системную крас ную волчанку;

порфирия;

взаимодей Кардиогенный шок, внутривенные ин ствия: см. прил. 1.

фузии в крупную вену, взрослым пер воначально 2–5 мкг/(кг·мин);

посте Дозирование пенно повышая до 5–10 мкг/(кг·мин) Сердечная недостаточность, внутрь, в соответствии с артериальным давле взрослым первоначально 25 мг еже нием, сердечным выбросом и диуре дневно утром, повышая до 50 мг в зом;

тяжелобольным пациентам до 20– день при необходимости;

пожилым 50 мкг/(кг·мин).

первоначально 12,5 мг в день.

РАЗБАВЛЕНИЕ В соответствии Побочные эффекты с указаниями И ВВЕДЕНИЕ Нарушение баланса жидкости и элек производителя.

тролитов, ведущее к сухости во рту, Побочные эффекты жажде, желудочно-кишечные нару шения (включая тошноту, рвоту), сла Тошнота и рвота;

периферическая вазоконстрикция;

гипотензия с голо- бость, сонливость, судороги, головная вокружением, обмороком, прилива- боль, мышечные боли и спазмы, ги ми;

тахикардия, экстрасистолы, сер- потензия (включая ортостатическую гипотензию), олигоурия, аритмии;

дцебиение, стенокардические боли;

гипокалиемия, гипомагниемия, гипо головная боль, диспноэ;

гипертензия натриемия, гипохлоремический алка особенно при передозировке. Не следует вводить долее 48 ч во избе- лоз, гиперкальциемия;

гипергликемия, жание развития тахифилаксии и за- гиперурикемия, подагра;

высыпания, фотосенсибилизация;

нарушение кон висимости (может развиваться через центраций липидов в плазме;

редко 2–48 ч).

импотенция (обратимая);

нарушения Гидрохлоротиазид* крови (включая нейтропению, тром Гидрохлоротиазид является типич- боцитопению);

панкреатит, внутрипе ным представителем тиазидных ди- ченочный холестаз;

острая почечная недостаточность;

реакции гиперчувс уретиков.

твительности (пневмонит, отек лег Таблетки, гидрохлоротиазид 25 мг ких, тяжелые кожные реакции).

[рекомендованы ВОЗ], 100 мг.

Капсулы, гидрохлоротиазид 25 мг, Бисопролол 100 мг.

Является селективным 1-адренобло Показания катором.

Сердечная недостаточность;

гипертен- Таблетки, 2,5 мг, 5 мг, 10 мг.

зия (раздел 12.3);

отеки (раздел 16.1).

Показания Противопоказания Хроническая сердечная недостаточ ность, артериальная гипертензия, Тяжелая почечная или печеночная стенокардия напряжения, инфаркт недостаточность;

гипонатриемия, гиперкальциемия, рефракторная ги- миокарда (вторичная профилакти покалиемия, симптоматическая ги- ка), нарушения ритма: синусовая тахикардия, наджелудочковая и же перурикемия;

болезнь Аддисона.

лудочковая экстрасистолия;

аритмии С осторожностью на фоне пролапса митрального кла Почечная и печеночная недостаточ- пана, тиреотоксикоза.

ность (см. прил. 4 и 5);

беременность Противопоказания и кормление грудью (см. прил. 2 и Гиперчувствительность, кардиоген 3);

пожилой возраст (снизить дозу);

ный шок, АВ-блокада, брадикардия может вызвать гипокалиемию;

может с ЧСС <40 ударов в минуту, стено усилить сахарный диабет и подагру;

278 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

кардия Принцметала, бронхиальная мия, гипергликемия, повышение астма, артериальная гипотензия (сис- содержания триглицеридов, ЛПНП, толическое АД менее 90 мм рт. ст.), снижение ЛПВП, лейкопения, хронические обструктивные забо- тромбоцитопения, тошнота, рвота, левания легких;

миастения;

обли- неприятные ощущения в области же терирующие заболевания перифе- лудка, запоры, диарея, обратимое ге рических сосудов, осложненные патотоксическое действие, аллерги гангреной, «перемежающейся» хро- ческие реакции, кожные высыпания, мотой, синдромом Рейно с болью в боль в суставах или спине, снижение покое;

одновременный прием инги- половой функции, синдром отмены биторов МАО. (учащение приступов стенокардии, подъем АД).

С осторожностью Карведилол Беременность (см. прил. 2), период кормления грудью (см. прил. 3), дет- Карведилол является альфа- и бета ский возраст, сахарный диабет, ти- адреноблокатором.

реотоксикоз, феохромоцитома, взаи- Таблетки, карведилол, 12,5 мг, 25 мг.

модействия: см. прил. 1.

Показания Дозирование Хроническая сердечная недостаточ Хроническая сердечная недостаточ- ность, артериальная гипертензия, ность, внутрь, взрослым, начиная стенокардия, с 1,25 мг до 10 мг под контролем Противопоказания фракции выброса по ЭхоКГ.

Артериальная гипертензия, внутрь, Гиперчувствительность, АВ-блокада взрослым 5–10 мг в 1 прием. II–III степени, выраженная бради Стенокардия напряжения, внутрь, кардия, синдром слабости синусо взрослым 5–10 мг в 1 прием. вого узла, кардиогенный шок, арте Нарушения ритма, внутрь, взрослым риальная гипотензия (систолическое 10 мг в 1 прием. АД < 85 мм рт. ст.), печеночная не Максимальная доза для взрослых — достаточность (см. прил. 5), брон 20 мг/сут. При клиренсе креатинина хиальная астма, беременность (см.

(КК) > 60 мл/мин междозовый ин- прил. 2), период кормления грудью тервал 24 ч, при КК 20–60 мл/мин — (см. прил. 3), детский и юношеский 48 ч, при КК < 20 мл/мин — 72 ч, возраст до 18 лет (безопасность и суточная доза 10 мг. эффективность применения не уста новлены).

Побочные эффекты С осторожностью Вследствие кардиоселективности уменьшается риск бронхоспазма, Бронхоспастический синдром, хро гипогликемии и сужения перифери- нический бронхит, эмфизема легких, ческих сосудов при низких суточных стенокардия Принцметала, диабет дозах;

менее выраженные побочные или гипогликемия, гипертиреоз, за эффекты со стороны ЦНС, так как болевания периферических сосудов, плохо проникает через ГЭБ. феохромоцитома, депрессия, миасте Брадикардия, застойная сердечная ния, псориаз, почечная недостаточ недостаточность, ухудшение перифе- ность (см. прил. 4), взаимодействия:

рического кровоснабжения, ортоста- см. прил. 1.

тическая гипотензия, бронхоспазм, Дозирование заложенность носа, необычная ус талость или слабость, нарушение Хроническая сердечная недостаточ сна, депрессия, состояние трево- ность, внутрь, взрослым начинать с ги, нервозность, ночные кошмары 3,125 мг 2 раза в день в течение 2 нед, или яркие сновидения, гипоглике- затем — 6,25 мг 2 раза в день, затем — Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • до 12,5–25 мг 2 раза в день (при мас- триемия;

тяжелая почечная недоста се тела менее 85 кг — максимальная точность;

болезнь Аддисона.

доза составляет 25 мг 2 раза в день, С осторожностью при массе более 85 кг — 50 мг 2 раза в день). Если лечение прерывается бо- Контроль остаточного азота крови лее чем на 2 нед, то его возобновить с и электролитов плазмы (прекратить 3,125 мг 2 раза в день с последующим при гиперкалиемии);

пожилые (сни увеличением дозы. жение дозы);

сахарный диабет;

по Артериальная гипертензия, внутрь, чечная недостаточность (см. прил.

взрослым 12,5 мг 1 раз в день в пер- 4);

печеночная недостаточность;

пор вые 2 дня, затем по 25 мг 1 раз в день, фирия;

высокие дозы канцерогенны с возможным постепенным увеличе- для грызунов;

взаимодействия: см.

нием дозы с интервалом не менее прил. 1.

2 нед (25 мг, 50 мг 1 раз в день).

Дозирование Стенокардия: внутрь, взрослым 12,5 мг 1 раз в день в первые 2 дня, затем Отеки, внутрь, взрослым 100–200 мг 25 мг 2 раза в день (максимально — в день, при необходимости при резис до 100 мг, разделенные на 2 приема). тентных отеках увеличить до 400 мг в день;

обычная поддерживающая Побочные эффекты доза 75–200 мг в день;

детям перво Брадикардия, боль в груди, головок- начально 3 мг/кг в день в несколько ружение, одышка;

отеки, гипотензия, приемов.

постуральная гипотензия, обмороки, Первичный гиперальдостеронизм, повышение веса, редко: повышение внутрь, взрослым для диагностики температуры тела, гематурия;

тром- 400 мг в день в течение 3–4 нед (см.

боцитопения, гепатотоксическое выше);

предоперационная подготов действие;

депрессия (частоту встре- ка, 100–400 мг в день;

если хирурги чаемости см. справочник «Лекарст- ческое вмешательство невозможно, венные средства»). использовать минимальную эффек тивную дозу (поддерживающую) для Спиронолактон* длительного применения Таблетки, спиронолактон, 25 мг. В качестве дополнительного средст ва при тяжелой сердечной недоста Показания точности внутрь, взрослым, обычно Рефрактерные отеки при застойной 25 мг в день.

сердечной недостаточности;

допол Побочные эффекты нительно к ингибиторам АПФ и диуретикам при тяжелой застойной Гиперкалиемия, гипонатриемия, ги сердечной недостаточности;

нефро- перхлоремический ацидоз, дегидра тический синдром, цирроз печени с тация (симптомы водно-электролит асцитом и отеками;

асцит, обуслов- ных нарушений см. во вступительной ленный злокачественными новооб- статье);

временное повышение оста разованиями;

первичный гипераль- точного азота крови;

диарея;

гинеко достеронизм. мастия, нарушение менструального цикла;

импотенция, гирсутизм, ог Противопоказания рубение голоса;

сыпь, атаксия, лихо Беременность (см. прил. 2);

кормле- радка, гепатотоксичность.

ние грудью, гиперкалиемия;

гипона 280 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

12.5. Антитромботические лекарственные средства и инфаркт миокарда Антикоагулянты предупреждают образование или увеличение име ющегося тромба. Более подробно смотри раздел 10.2 (средства, вли яющие на коагуляцию).

Антитромбоцитарные средства также помогают угнетать образова ние тромбов посредством снижения агрегации тромбоцитов.

Тромболитики, например стрептокиназа, используются для раство рения тромбов, лечения острого инфаркта миокарда, выраженного тромбоза глубоких вен, крупной эмболии легких и острой артери альной окклюзии.

ИНФАРКТ МИОКАРДА Ведение инфаркта миокарда включает две фазы:

– начальное ведение острого состояния, – длительное ведение, включая предупреждение следующих при ступов.

НАЧАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ Кислород (раздел 1.1.3) должен даваться всем пациентам, кроме тех, у которых имеется хроническая обструктивная болезнь легких.

Боль и беспокойство снимаются медленными внутривенными инъ екциями опиоидного анальгетика, например морфина (раздел 2.2).

Метоклопрамид (раздел 17.2) также может быть применен в виде внутримышечных инъекций для предупреждения и лечения тошно ты и рвоты, вызываемых морфином.

Ацетилсалициловая кислота 150–300 мг внутрь (желательно разже вать или взболтать в воде) дается немедленно для получения анти агрегантного действия.

Тромболитические средства, например стрептокиназа, помогают восстановить коронарный кровоток и тем самым облегчить ише мию миокарда;

в идеале они должны быть введены в течение 1 ч от начала инфаркта (до 6 ч, использование после 12 ч требует специ альной консультации).

Нитраты (раздел 12.1) могут также вводиться для снятия ишемичес кой боли.

Показано, что раннее введение бета-блокаторов, например атено лола (раздел 12.1), снижает как раннюю смертность, так и частоту повторных инфарктов миокарда;

первоначальное внутривенное вве дение заменяется длительным пероральным лечением (если паци ент не имеет противопоказаний).

Показано также, что ингибиторы АПФ (раздел 12.4) эффективны при введении в течение 24 ч (если больной не имеет противопоказа ний) и при возможности продолжать лечение в течение 5–6 нед.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • При возникновении аритмий, терапия их должна быть агрессивной, но вероятность их снижается быстро в течение первых 24 ч после инфаркта. Фибрилляции желудочков подлежат немедленному купи рованию дефибриллятором.

Необходимо тщательно мониторировать у всех пациентов уровень глюкозы крови на предмет гипергликемии;

больные диабетом и па циенты с повышенным уровнем глюкозы крови должны получать инсулин.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ Ацетилсалициловую кислоту следует давать всем пациентам в дозе 75–150 мг в день внутрь, если нет противопоказаний. Показано, что длительный антриагрегантный эффект снижает частоту повторных инфарктов.

Лечение бета-блокаторами должно проводиться по крайней мере 1 год, и, возможно, до 3 лет.

Должны использоваться ингибиторы АПФ, например эналаприл (раздел 12.4), поскольку они снижают смертность, особенно у па циентов с нарушенной функцией левого желудочка.

Нитраты (раздел 12.1) могут потребоваться пациентам со стенокар дией.

Применение статинов (раздел 12.6) можно рассматривать у пациен тов с высоким риском повторного инфаркта миокарда.

ИНСУЛЬТ Инсульт (цереброваскулярное нарушение) может быть ишемичес ким или геморрагическим;

точный диагноз очень важен, поскольку ведение двух типов инсультов сильно отличается. Точный диагноз может быть установлен с помощью компьютерной томографии (КТ).

Первичная профилактика обоих типов инсультов включает сни жение высокого артериального давления, прекращение курения, снижение массы тела, снижение уровня холестерина. Фибрилля ция предсердий, острый инфаркт миокарда и поражения клапанов сердца могут вызвать эмболию и ишемический инсульт. Профи лактика у пациентов с риском ишемического инсульта включает назначение пероральных антикоагулянтов, например варфарина (раздел 10.2) и антитромботических средств, например ацетил салициловой кислоты.

Лечение острого ишемического инсульта включает применение ацетилсалициловой кислоты, прямых антикоагулянтов, например гепарина, и только в условиях специализированного стационара при наличии опытного персонала и соответствующего оборудования тром болитиков (алтеплазы). Гепарин применяется в случаях прогреди ентного течения атеротромботического инсульта, при кардиоэм 282 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

болическом инсульте, симптомной диссекции экстракраниальных артерий, тромбозе венозных синусов и дефиците протеинов С и S.

Тромболитическую терапию можно проводить только в течение первых 3 ч от начала развития инсульта. Основными проти вопоказаниями к проведению тромболизиса являются: признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;

малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучше ние перед началом тромболизиса, тяжелый инсульт;

уровень сис толического артериального давления выше 185 мм рт.ст. и/или диастолического выше 105 мм рт.ст. и др.

Антитромботические и тромболитические средства не использу ются при ведении геморрагического инсульта, так как они могут усилить кровотечение. Основным лечением геморрагического ин сульта является нормализация артериального давления.

Ацетилсалициловая кислота обычно назначается в течение как минимум одного года после операции аортокоронарного шун тирования. Она также назначается больным с искусственным клапаном сердца, у которых имеется эмболия мозговых сосудов, не смотря на лечение варфарином.

кормление грудью (см. прил. 3);

см.

Ацетилсалициловая кислота* также раздел 2.1.1;

взаимодействия:

Таблетки, ацетилсалициловая кисло см. прил. 1.

та 100 мг [рекомендованы ВОЗ], 250, Дозирование 300, 325, 500 мг.

Диспергируемые таблетки (раствори Профилактика цереброваскулярных мые таблетки), ацетилсалициловая нарушений или инфаркта миокарда, кислота 75, 250, 300, 500 мг.

внутрь, взрослым 75–100 мг в день.

Таблетки, покрытые кишечнораство Побочные эффекты римой оболочкой, ацетилсалициловая кислота 50,100, 300 мг.

Бронхоспазм;

желудочно-кишечные кровотечения (редко серьезные), а Показания также другие кровотечения (напри Профилактика цереброваскулярных мер, субконъюнктивальные);

см.

нарушений или инфаркт миокарда;

также раздел 2.1.1.

высокая температура, боль, воспаление Стрептокиназа* (раздел 2.1.1);

мигрень (раздел 7.1).

Стрептокиназа является вспомога Противопоказания тельным средством;

она использует Гиперчувствительность (включая аст ся в лечении инфаркта миокарда и му, ангиоотек, уртикарии или рини тромбоэмболии.

ты) к ацетилсалициловой кислоте Лиофилизат для приготовления рас или другому НПВС;

дети и подрост твора для внутривенного и внутриар ки до 16 лет (синдром Рейе, см. раз териального введения, стрептокиназа дел 2.1.1);

обострение пептической 1,5 млн МЕ [рекомендован ВОЗ], язвы;

гемофилия и другие кровото 100 тыс. МЕ, 250 тыс. МЕ, 500 тыс.

чивые расстройства.

МЕ, 750 тыс. МЕ.

С осторожностью Показания Астма;

неконтролируемая гипер Жизнеугрожающий тромбоз глубо тензия;

беременность (см. прил. 2);

ких вен, эмболия артерий легких, Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • острая артериальная тромбоэмболия;

ретромбоза назначают гепарин. Про тромбоз артериовенозных шунтов;

должительность лечения не должна острый инфаркт миокарда с зубцом превышать 5 дней.

Q (подъемом сегмента ST). Инфаркт миокарда, внутривенные инфузии, взрослым 1, 5 млн ЕД в те Противопоказания чение 30–60 мин.

Недавние кровотечения, операции Тромбоз артериовенозных шунтов — (включая стоматологические), роды, см. информацию производителя.

травмы;

тяжелые влагалищные кро Побочные эффекты вотечения;

геморрагический ин сульт, цереброваскулярные наруше- Тошнота и рвота;

кровотечения, ния в анамнезе (особенно недавние обычно ограничиваются местами или при остаточной инвалидизации);

инъекций, но внутренние кровоте кома;

тяжелая гипертензия;

наруше- чения, включая внутричерепное кро ния коагуляции;

геморрагический воизлияние, могут произойти (если диатез;

риск желудочно-кишечных возникают серьезные кровотечения, кровотечений, например недавняя прекратить вливание — могут пот пептическая язва в анамнезе, варикоз ребоваться факторы свертывания);

вен пищевода, язвенный колит;

ост- гипотензия, аритмии (особенно при рый панкреатит;

тяжелые поражения инфаркте миокарда);

аллергические печени;

острые заболевания легких с реакции, включая высыпания, прили образованием каверн;

аллергические вы, увеиты, анафилаксию;

лихорадка, реакции в анамнезе. озноб, боль в спине или в животе;

редко синдром Жуллиана–Баре.

С осторожностью Клопидогрел Риск кровотечения при любой ин вазивной процедуре, включая инъ- Антиагрегант.

екции;

внешнее сдавление грудной Таблетки, клопидогрель 75 мг.

клетки;

беременность (см. прил. 2);

Показания брюшная аневризма или когда тром болизис может вызвать эмболичес- Профилактика инфаркта миокарда, кие осложнения, например увели- инсульта, тромбоза периферичес чение размеров левого предсердия ких артерий, внезапной сосудистой с фибрилляцией предсердий (риск смерти у больных атеросклерозом.

разрушения тромба с последующей Профилактика сосудистых ослож эмболией);

диабетическая ретинопа- нений у больных с транзиторными тия (небольшой риск кровоизлияния ишемическими атаками или ише в сетчатку);

недавняя или одновре- мическим инсультом в анамнезе, менно проводимая антикоагулянт- острый коронарный синдром без ная терапия. подъема сегмента ST, послеопераци онный период стентирования коро Дозирования:

нарных артерий.

Тромбоз, внутривенные инфузии, Противопоказания взрослым 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, после чего 100 тыс. ЕД каж- Гиперчувствительность;

геморраги дый час в течение 12–72 ч в соот- ческий синдром;

язвенная болезнь ветствии с самочувствием и контро- желудка и двенадцатиперстной лем показателей свертывания крови. кишки, неспецифический язвенный детям 1–10 тыс. МЕ/кг в течение колит, туберкулез, опухоли легких, 20–30 мин, с последующим длитель- гиперфибринолиз, острое кровоте ным вливанием по 1 тыс. МЕ/(кгч). чение (в том числе при пептической Введение прекращают, когда наблю- язве и внутричерепном кровоизли дается значительное кровотечение в янии), беременность (см. прил. 2), месте введения. Для профилактики неонатальный период.

284 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

С осторожностью мия, хронический гломерулонефрит, диабетическая микроангиопатия, сос Заболевания печени (см. прил. 5) и тояние после гемотрансфузии, про почек (см. прил. 4), травмы, предо тезирование клапанов сердца, со перационное состояние, взаимодейст стояние после стентирования и вия: см. прил. 1.

чрескожной коронарной ангиоплас Дозирование тики, профилактика тромбоза глу боких вен голени и тромбоэмболии Профилактика инфаркта миокарда, легочной артерии после оператив инсульта, тромбоза периферичес ных вмешательств, профилакти ких артерий, внезапной сосудистой ка сосудистых осложнений у лиц с смерти у больных атеросклерозом, ишемическим инсультом или тран сосудистых осложнений у больных с зиторными ишемическими атака транзиторными ишемическими ата ми в анамнезе, профилактика реок ками или ишемическим инсультом в клюзии аортокоронарных шунтов, анамнезе: внутрь взрослым 75 мг в использование аппарата экстракор 1 прием.

порального кровообращения, гемо Острый коронарный синдром без диализа, тромбоз центральной вены подъема сегмента ST, внутрь взрос сетчатки, вторичная профилактика лым 300 мг однократно, затем инфаркта миокарда.

75 мг/сут.

До и после операции стентирования Противопоказания коронарных артерий: внутрь взрослым Гиперчувствительность, геморраги 300 мг однократно, затем 75 мг/сут — ческий диатез (в том числе в анам сравним с тиклопидином.

незе), удлинение времени кровотече Лечение следует начинать в сроки от ния;

лейкопения, тромбоцитопения нескольких дней до 35 дней у боль или агранулоцитоз (в том числе в ных после инфаркта миокарда и от анамнезе);

язвенная болезнь желудка 7 дней до 6 мес — у больных после и двенадцатиперстной кишки, вари ишемического инсульта.

козное расширение вен пищевода;

Побочные эффекты геморрагический инсульт в острой и подострой фазе, внутричерепное кро Экстракраниальные, желудочно-ки воизлияние (в том числе в анамне шечные кровотечения, геморрагичес зе);

печеночная недостаточность (см.

кий инсульт, диарея, тошнота, рвота, прил. 5);

беременность (см. прил. 2), боль в груди, генерализованная боль, кормление грудью (см. прил. 3), со пурпура, тромбоцитопения, инфек путствующая гепаринотерапия.

ция верхних дыхательных путей, кож ная сыпь (частота встречаемости — Дозирование см. справочник «Лекарственные Послеоперационный период ревас средства»).

куляризации (пластика) артерий Тиклопидин нижних конечностей, внутрь, взрос лым 250 — 500 мг 1–2 раза в сутки.

Антиагрегант.

Пластика периферических сосудов:

Таблетки, тиклопидин 250 мг.

внутрь, взрослым 1000 мг в 2 при Показания ема.

До и после операции стентирования Послеоперационный период ревас коронарных артерий, внутрь, взрос куляризации облитерирующих забо лым 250–500 мг 1–2 раза в сутки — леваний артерий нижних конечнос сравним с клопидогрелем.

тей, острейшая, острая и подострая Инфаркт миокарда (подострая фаза), фазы инфаркта миокарда, нестабиль (острейшая и острая фазы), неста ная стенокардия, реабилитационный бильная стенокардия (250 мг 2 раза период субарахноидальных кровоиз в сутки).

лияний, серповидноклеточная ане Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Mикроангиопатия при сахарном лем, незначительно превосходит аце диабете (нефропатия — 250 мг 2 раза тилсалициловую кислоту, вторичная в сутки;

ретинопатия). профилактика инфаркта миокарда, Протезирование клапанов сердца внутрь, взрослым 500 мг/сут, срав внутрь, взрослым 200–400 мг/сут с ним с ацетилсалициловой кисло варфаринос. той).

Состояние после ангиопластики (бал- Профилактика реокклюзии аортоко лонной дилатации): состояние после ронарных шунтов, внутрь, взрослым стентирования — внутрь, взрослым 250 мг 2 раза в сутки, сравним с аце 250 мг 2 раза в сутки в сочетании с нокумаролом (см. также стентирова ацетилсалициловой кислотой, пре- ние).

восходит оральные антикоагулян- При использовании аппарата экстра ты (фенпрокумон, варфарин), после корпорального кровообращения, ге чрескожной коронарной ангиоплас- модиализе, внутрь, взрослым 250 мг тики — внутрь, взрослым 200 мг/сут, 2 раза в сутки.

для профилактики тромбоза глубо- Максимальная суточная доза — 1 г ких вен голени и тромбоэмболии ле- (при кратковременном приеме). При гочной артерии после оперативных гемодиализе — 250–500 мг, в течение вмешательств, в том числе ортопе- длительного периода.

дических.

Побочные эффекты Вторичная профилактика мозговых и сердечно-сосудистых ишемических Тромбоцитопения, тромбоцитопе повреждений у пациентов с риском ническая пурпура, тошнота, рвота;

развития тромбоза (профилакти- диарея, кожная сыпь, экстракрани ка сосудистых осложнений у лиц с альные, желудочно-кишечные кро ишемическим инсультом или тран- вотечения, геморрагический инсульт зиторными ишемическими атаками (частота встречаемости — см. спра в анамнезе, сравним с клопидогре- вочник «Лекарственные средства»).

12.6. Лекарственные средства, регулирующие содержание липидов Основной целью терапии является прекращение прогрессирования атеросклероза и повышение выживаемости пациентов с установ ленными кардиоваскулярными заболеваниями, предупреждение преждевременной смертности от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных нарушений и предупреждение панкреатита вследствие гипертриглицеридемии.

До начала лекарственной терапии необходимо попытаться корриги ровать диету, снизить артериальное давление, прекратить курение.

Комитет Экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных ле карственных средств признает ценность средств, снижающих уро вень липидов, в лечении пациентов с гиперлипидемиями. Инги биторы бета-гидрокси-бета-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ КоA) редуктазы, именуемые «статины», являются эффективными средст вами снижения уровня липидов с хорошей переносимостью. Пока зано, что некоторые из этих средств снижают частоту летальных и нелетальных инфарктов миокарда, инсультов и смертность (от всех причин), также как и необходимость в проведении аортокоронар ного шунтирования. Все средства остаются довольно дорогими, но могут быть затратно-эффективными при вторичной профилактике 286 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

сердечно-сосудистых заболеваний, а также в качестве первичной профилактики у пациентов с очень высоким риском. Поскольку ни одно из этих средств не является достоверно более эффективным или менее дорогим, чем любое другое из этой группы, ни одно из них не включено в Модельный список ВОЗ;

выбор конкретного средства для использования пациентами с высоким риском должен определяться на национальном уровне.

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий, принятая ВОЗ Нарушение Фено- Риск развития ОХС ХС-ЛПНП ТГ липопро тип атеросклероза теинов I Повышен Понижен Повы- Избыток хи- Не повышен или в нор- шены ломикронов ме IIA Повышен Повышен В нор- Избыток Резко повышен, или в нор- ме ЛПНП особенно коро ме нарных артерий IIB Повышен Повышен Повы- Избыток То же шены ЛПНП и ЛПОНП III Повышен Понижен Повы- Избыток хи- Значительно по или в нор- шены ломикронов и вышен, особенно ме ЛП промежу- для коронарных точной плот- и периферичес ности ких артерий IV Повышен В норме Повы- Избыток Вероятно, по или в нор- шены ЛПОНП вышен для ко ме ронарного атеро склероза V Повышен В норме Повы- Избыток хи- Не ясно шены ломикронов и ЛПОНП Наиболее широко распространены и опасны в отношении развития ССЗ дислипидемии IIА, IIБ и IV типа. Если невозможно провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и путем определения только ХС и ТГ. Данные, позволяю щие выявить тип дислипидемий по уровню этих показателей, пред ставлены в табл. 2.

Таблица 2. Критерии диагностики основных типов нарушений липидного обмена Тип дислипидемии ХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л IIA > 5,2 < 2, IIБ > 5,2 > 2, IV < 5,2 > 2, Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Внутрь, принимать в любое время Аторвастатин дня, независимо от приема пищи.

Гиполипидемическое средство.

Начальная доза 10 мг 1 раз в сутки.

Таблетки, аторовастатин 10 мг, 20 мг.

Изменять дозу с интервалом не менее 4 нед. Максимальная суточная доза Показания 80 мг в 1 прием. Эффект проявляется Первичная гиперхолестеринемия в течение 2 нед, максимальный эф (гетерозиготная семейная и несе фект наблюдается в течение 4 нед.

мейная гиперхолестеринемия, по Перед началом терапии больному Фредериксону — тип IIa), комбини необходимо назначить стандартную рованная (смешанная) гиперлипиде гипохолестеринемическую диету, ко мия (по Фредериксону — типы IIb торую он должен соблюдать во время и III), дисбеталипопротеинемия (по лечения.

Фредериксону — тип III), семейная Побочные эффекты эндогенная гипертриглицеридемия (по Фредериксону — тип IV), гомо Миалгии, миозит, артралгии, острый зиготная наследственная гиперхо некроз скелетных мышц — рабдоми лестеринемия.

олиз (повышение температуры, мы шечные боли, необычная усталость Противопоказания или слабость) — может привести к Гиперчувствительность, хроничес почечной недостаточности, запоры, кий активный гепатит, цирроз пече диарея, метеоризм, изжога, боль в ни любой этиологии, повышение ак области желудка, тошнота, повыше тивности трансаминаз (более чем в ние уровня сывороточных трансами раза) неясного генеза, беременность наз, головокружение, головная боль, (см. прил. 2), период кормления гру слабость, импотенция, нарушение дью (см. прил. 3);

женщины репро сна, кожная сыпь (частота встреча дуктивного возраста, не применяю емости — см. справочник «Лекарст щие адекватных мер контрацепции.

венные средства»).

С осторожностью Ловастатин Алкоголизм, заболевания печени Гиполипидемическое средство.

в анамнезе, взаимодействия: см.

Таблетки, ловастатин 20 мг, 40 мг.

прил. 1.

Показания Дозирование Первичная гиперхолестеринемия с Первичная гиперхолестеринемия (ге высоким содержанием ЛПНП типа терозиготная семейная и несемейная IIa и IIb (некорригируемая), комби гиперхолестеринемия, по Фредерик нированная гиперхолестеринемия и сону — тип IIa), комбинированная гипертриглицеридемия, коррекция (смешанная) гиперлипидемия (по липидного профиля у больных неос Фредериксону — типы IIb и III), ложненным СД 1–2-го типа, гиперли дисбеталипопротеинемия (по Фре попротеинемия (не корригирующая дериксону — тип III) (в качестве ся специальной диетой и физической дополнения к диете), семейная эн нагрузкой), атеросклероз.

догенная гипертриглицеридемия (по Фредериксону — тип IV), резистент- Противопоказания ная к диетическим методам лечения, Гиперчувствительность, острые забо внутрь, взрослым 10 мг 1 раз в сутки.

левания печени, повышение актив Гомозиготная наследственная гипер ности трансаминаз сыворотки, ХПН холестеринемия (в качестве допол (см. прил. 4), беременность (см.

нения к гиполипидемической тера прил. 2), период кормления грудью пии), внутрь, взрослым 80 мг 1 раз (см. прил. 3), общее тяжелое состоя в сутки.

ние пациента, детский возраст.

288 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

С осторожностью перхолестеринемия и гипертриглице ридемия;

гиперлипопротеинемия, не Заболевания печени (в анамнезе), поддающаяся коррекции специаль хронический алкоголизм, взаимо ной диетой и физической нагрузкой, действия: см. прил. 1.

профилактика инфаркта миокарда Дозирование (для замедления прогрессирования коронарного атеросклероза), инсуль Первичная гиперхолестеринемия с та и преходящих нарушений мозго высоким содержанием ЛПНП типа вого кровообращения, первичная IIa и IIb (некорригируемая), ком гиперхолестеринемия (IIа и IIb ти бинированная гиперхолестеринемия пов);

комбинированная гиперхолес и гипертриглицеридемия, коррек теринемия и гипертриглицеридемия;

ция липидного профиля у больных гиперлипопротеинемия, не поддаю неосложненным СД 1–2-го типа, щаяся коррекции специальной ди гиперлипопротеинемия (не корриги рующаяся специальной диетой и фи- етой и физической нагрузкой, про зической нагрузкой), внутрь, взрос- филактика инфаркта миокарда (для замедления прогрессирования коро лым 10–20 мг/сут вечером.

Атеросклероз, внутрь, взрослым 20– нарного атеросклероза), инсульта и 80 мг/сут вечером. преходящих нарушений мозгового При необходимости дозу увеличивать кровообращения.

каждые 4 нед. Максимальная суточ Противопоказания ная доза — 80 мг за 1 или 2 приема (во время завтрака и ужина). При Гиперчувствительность, печеночная снижении концентрации общего хо- недостаточность (см. прил. 5), ост лестерина плазмы до 140 мг/100 мл рые заболевания печени, повышение (3,6 ммоль/л) или ЛПНП-холесте- активности трансаминаз сыворотки рина до 75 мг/100 мл (1,94 ммоль/л) неясного генеза;

беременность (см.

дозу уменьшить.

прил. 2);

период кормления грудью При одновременном назначении с (см. прил. 3), детский возраст.

иммунодепрессантами при ХПН су Дозирование точная доза не более 20 мг.

Легкая или умеренная гиперхолес Побочные эффекты теринемия, внутрь, взрослым на Миалгия, миозит, острый некроз чальная доза 5 мг/сут вечером;

при скелетных мышц (повышение темпе выраженной гиперхолестеринемии ратуры, мышечные боли, необычная начальная доза 10 мг/сут вечером;

усталость или слабость), возможна увеличивать не ранее чем через ОПН, запоры, диарея, метеоризм, 4 нед;

максимальная суточная доза — изжога, боль в области желудка, 40 мг (в исключительных случаях — тошнота, повышение уровня сыво 80 мг).

роточных трансаминаз, головокру ИБС, внутрь, взрослым начальная жение, головная боль, импотенция, доза 20 мг (однократно, вечером);

нарушение сна, кожная сыпь (часто при необходимости постепенное та встречаемости — см. справочник увеличение дозы через каждые 4 нед «Лекарственные средства»).

до 40 мг. Если содержание ЛПНП менее 75 мг/дл (1,94 ммоль/л), со Симвастатин держание общего холестерина менее Гиполипидемическое средство.

140 мг/дл (3,6 ммоль/л), дозу препа Таблетки, симвастатин 10 мг, 20 мг, рата необходимо уменьшить.

40 мг У пациентов с ХПН (КК менее 30 мл/мин) или получающих цик Показания лоспорин, фибраты, никотинамид, Первичная гиперхолестеринемия (IIа начальная доза 5 мг, максимальная и IIb типов), комбинированная ги суточная доза 10 мг.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Побочные эффекты сыворотки, запоры, диарея, метео Миалгия, миозит, слабость, острый ризм, изжога, боль в области желудка, некроз скелетных мышц — рабдоми- тошнота, повышение уровня сыворо олиз (повышение температуры, мы- точных транаминаз, головокружение, шечные боли, необычная усталость головная боль, импотенция, наруше или слабость) — может привести к ние сна, кожная сыпь (частота встре почечной недостаточности, повыше- чаемости — см. справочник «Лекарс ние активности креатинфосфокиназы твенные средства»).

Раздел Лекарственные средства, используемые в дерматологии (местное применение) 13.1. Противогрибковые средства 13.2. Антиинфекционные (антибактериальные) лекарственные средства 13.3. Противовоспалительные и противозудные средства 13.4. Вяжущие средства 13.5. Лекарственные средства, влияющие на дифференцировку и пролиферацию клеток кожи 13.6. Средства против чесотки и педикулеза 13.7. Средства, блокирующие действие ультрафиолетовых лучей Назначение лекарственных средств, используемых в дермато логии, проводится преимущественно врачами-специалиста ми, имеющими соответствующий опыт, поэтому материалы данного раздела Модельного формуляра основных лекарс твенных средств ВОЗ не включены в настоящее руководство.

Достоверная и независимая информация о ЛС, используе мых в дерматологии, приведена в справочнике «Лекарст венные средства» (под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. – М., 2006).

Диагностические средства • Раздел Диагностические средства 14.1. Лекарственные средства, используемые в офтальмологической практике............................................................ 294 • Диагностические средства 14.1. Лекарственные средства, используемые в офтальмологической практике Для общей информации о применении глазных капель см. раздел 21.

Флуоресцеин натрия применяется при диагностических офтальмо логических процедурах для локализации повреждений роговицы по причине ранения или заболевания.

Тропикамид — относительно слабый мидриатик короткого действия, расширяет зрачок и парализует цилиарную мышцу. Облегчает ис следование глазного дна.

Глазные капли, раствор, тропикамид Флуоресцеин натрия* 0,5% [рекомендованы ВОЗ].

Готовится ex tempore в аптеках.

Капли глазные 0,5, 1% – 5, 10, 15 мл.

Глазные капли, раствор, флуоресцеин Показания натрия 1% [рекомендованы ВОЗ].

Раствор для внутривенного введения Расширение зрачка для исследова 100 мг/мл флуоресцеин натрия.

ния глазного дна.

Показания С осторожностью Выявление повреждений и инород У больных старше 60 лет и дально ных тел в глазе.

зорких пациентов при наличии за крытоугольной глаукомы может вы Противопоказания звать острый приступ глаукомы;

при Не следует использовать с мягкими темной пигментации радужки, более контактными линзами.

устойчивой к индуцированному рас ширению, избегайте передозировки.

С осторожностью Следует избегать работы Из-за временного нару СПЕЦИАЛЬ- с техникой или вожде шения зрения пациентам СПЕЦИАЛЬ НЫЕ ния автомобиля в течение не рекомендуется рабо НЫЕ НАВЫКИ 1–2 ч после расширения тать с техникой или во НАВЫКИ зрачка.

дить автомобиль до вос становления зрения.

Применение Применение Расширение зрачка для исследова ния глазного дна, инстилляции в Выявление повреждений и инород глаз, взрослым и детям — 1 капля за ных тел, инстилляции в глаз, взрос 15–20 мин до исследования.

лым и детям закапывать достаточное количество раствора по каплям для Побочные эффекты окраски поврежденной области.

Временное жжение и повышение Тропикамид* внутриглазного давления;

при дли тельном применении местное раз Тропикамид – типичный представи дражение, гиперемия, отек и конъ тель мидриатиков.

юнктивит.

Дезинфицирующие средства и антисептики • Раздел Дезинфицирующие средства и антисептики 15.1. Дезинфицирующие средства и антисептики......................................... 296 • Дезинфицирующие средства и антисептики 15.1. Дезинфицирующие средства и антисептики АНТИСЕПТИКИ Антисептики — это дезинфицирующие средства, которые уничто жают микроорганизмы или ингибируют их рост на живых тканях, не вызывая повреждений при нанесении на поверхности тела или обрабатываемые ткани. Некоторые антисептики наносятся на не поврежденную кожу или слизистые, другие — на ожоговую поверх ность и открытые раны для профилактики сепсиса за счет удаления микробов с обрабатываемой поверхности. Для антисептики исполь зуется модифицированный йод. Йодофор поливидон-йод эффекти вен против бактерий, грибов, вирусов, простейших, цист и спор и снижает риск развития хирургической раневой инфекции. Раствор поливидон-йода высвобождает йод при контакте с кожей. Хлоргек сидин обладает широким спектром бактерицидной и бактериоста тической активности и эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, хотя он менее эффективен против некоторых видов Pseudomonas и Proteus и относительно неактивен против микобактерий. Он не действует на споры бактерий. Хлор гексидин несовместим с мылом и другими анионными средствами, такими как бикарбонаты, хлориды и фосфаты, с которыми он обра зует малорастворимые соли, которые выпадают в осадок из раство ра. Этанол обладает бактерицидной активностью и используется для дезинфекции кожи перед инъекциями, венепункцией или хирурги ческими манипуляциями.

ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА Дезинфицирующие средства – это химические агенты, которые уничтожают или ингибируют рост патогенных микроорганизмов в неспорообразующем или вегетирующем состоянии. Дезинфициру ющие средства не обязательно убивают все микроорганизмы, но уменьшают их количество до уровня, не приносящего вреда здо ровью или качеству скоропортящихся товаров. Дезинфицирующие средства наносятся на неодушевленные объекты или материалы, например инструменты и поверхности для контроля и профилак тики инфекции. Они также используются для дезинфекции кожи и других тканей перед хирургическим вмешательством (см. также Антисептики, выше).

Дезинфекция воды может проводиться физическими или хими ческими методами. Физические методы включают кипячение, фильтрацию и ультрафиолетовое облучение. Химические методы Дезинфицирующие средства и антисептики • включают добавление высвобождающих хлор соединений, таких как раствор гипохлорита натрия, порошка хлорамина Т и порошка или таблеток дихлороизоцианурата натрия (NaDCC). Там, где вода не подвергается дезинфекции в источнике водоснабжения, ее можно дезинфицировать кипячением или химическими средствами – для питья, мытья зубов и приготовления пищи.

Хлор – токсичное вещество. Концентрированный раствор обладает сильными прижигающими свойствами, и его брызги могут вызы вать ожоги и повреждать глаза. При работе с концентрированными растворами хлора или хлорсодержащими порошками необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Хлорированное фенольное соединение, хлороксиленол, эффективно против широкого спектра грамположительных бактерий. Хлорокси ленол менее эффективен против стафилококков и грамотрицатель ных бактерий;

часто не эффективен против Pseudomonas spp. и не эффективен против спор.

Альдегидное бактерицидное дезинфицирующее средство, глутарал, высокоэффективно против грамположительных и грамотрицатель ных бактерий. Глутарал активен против микобактерий туберкулеза, грибов, таких как Candida albicans, и вирусов, таких как ВИЧ и ви рус гепатита В. Двухпроцентный водный щелочной (забуференный до pH 8) раствор глутарала может использоваться для стерилизации чувствительных к воздействию высоких температур, вымытых инс трументов и другого оборудования.

раздражающие свойства – не допус Хлоргексидина глюконат* кать попадания в среднее ухо, глаза, Хлоргексидина глюконат – предста на мозговые оболочки и ткани мозга;

витель дезинфицирующих средств и не применяется для обработки по антисептиков.

лостей тела;

спиртовые растворы не Раствор (концентрат для приготов применяются перед диатермией;

при ления раствора), хлоргексидина глю обработке хлоргексидином шприцев конат 5% [рекомендован ВОЗ].

и игл – перед использованием тща Раствор, хлоргексидина глюконат, тельно промыть стерильной водой 0,05, 0,2, 0,5, 1% или физиологическим раствором;

Концентрат для приготовления раство инактивируется при использовании ра, хлоргексидина глюконат, 5, 20%.

корковой пробкой (для закупорива ния тары использовать стеклянные, Показания пластиковые или резиновые пробки);

Антисептик, дезинфекция очищен спиртовые растворы огнеопасны.

ных инструментов.

Применение С осторожностью Антисептика (предоперационная де Водные растворы подвержены риску зинфекция кожи и обработка рук), микробного загрязнения – исполь использовать 0,5% спиртовый рас зовать стерильный препарат или твор (70%).

свежеприготовленный раствор во Антисептическая обработка (раны, избежание загрязнения при хране ожоги и другие повреждения кожи и нии или разведении;

инструменты со слизистых), наносить 0,05% или 0,2% стеклянными компонентами (избе водный раствор 2–3 раза в сутки гать препаратов, содержащих повер Комплексное лечение уретритов и уре хностно-активные вещества);

имеет теропростатитов, впрыскивание в урет 298 • Дезинфицирующие средства и антисептики ру 0,05% раствора по 2–3 мл 1–2 раза Побочные эффекты в сутки.

Раздражение кожи и чувство жже Дезинфекция очищенных инстру ния.

ментов, поместить минимум на мин в 0,05% раствор, содержащий Хлороксиленол* нитрит натрия 0,1% (для уменьше Хлороксиленол – представитель де ния коррозии металла).

зинфицирующих средств и антисеп Срочная дезинфекция очищенных тиков.

инструментов, поместить на 2 мину Раствор (концентрат для приготов ты в 0,5% спиртовый раствор (70%).

ления раствора), хлороксиленол 5%.

Разведение и применение в соответс твии с инструкцией производителя. Показания Антисептика;

дезинфекция инстру Побочные эффекты ментов и поверхностей.

Редко – раздражение кожи.

С осторожностью Хлорвысвобождающие Водные растворы должны быть све соединения* жеприготовленными;

следует пред Хлорвысвобождающие соединения принимать соответствующие меры – представители дезинфицирующих для предотвращения контаминации средств. при хранении и разведении.

Порошок для приготовления раство Применение ра, хлорвысвобождающее соедине ние, 1 г хлора/л (1000 частей на Антисептическая обработка (раны и 1 млн;

0,1%). другие повреждения кожи), наносить разведенный в воде (1 к 20) 5% кон Показания центрат.

Дезинфекция поверхностей, обору- Дезинфекция инструментов, исполь дования, воды. зовать разведение (1 к 20) 5% кон центрата в растворе этилового спир Противопоказания та (70%).

Не подвергать препарат воздействию Разведение и применение в соответс огня;

эффективность снижается в твии с инструкцией производителя.

присутствии органических соедине Побочные эффекты ний и при повышенной pH (возмож но высвобождение токсичных паров Есть сообщения о раздражении хлора). кожи.

Применение Этанол* Дезинфекция поверхностей (при Этанол – представитель дезинфици небольшом загрязнении), наносить рующих средств.

растворы, содержащие 1000 частей Раствор для обработки кожи, этанол на 1 млн (0,1%). 70%.

Дезинфекция инструментов, отма Показания чивать в растворе, содержащем частей на 1 млн, минимум на 15 Дезинфекция кожи перед инъекци мин;

во избежание коррозии не от- ей, венепункцией или хирургически мачивать инструменты более 30 мин, ми манипуляциями.

промыть стерильной водой.

С осторожностью Разведение и применение в соответс твии с инструкцией производителя. Огнеопасен, не наносить на повреж денную кожу;

при обработке кожи Дезинфицирующие средства и антисептики • спиртсодержащими дезинфицирую- Раствор для полоскания рта и горла щими средствами перед диатермией у 0,85%.

больных возникают сильные ожоги. Мазь 1, 5%.

Свечи вагинальные 200 мг.

Применение Показания Дезинфекция кожи, наносить нераз веденный раствор. Антисептик, дезинфекция кожи и слизистых.

Побочные эффекты Противопоказания Сухость кожи и раздражение при частом нанесении. Избегать регулярного или длитель ного применения у пациентов с па Глутарал* тологией щитовидной железы или Раствор, глутарал 2% водный щелоч- принимающих литий;

избегать ре ной раствор (pH 8). гулярного применения у новорож денных и младенцев с очень низкой Показания массой тела при рождении.

Дезинфекция и стерилизация инс С осторожностью трументов и поверхностей.

Беременность (см. прил. 2);

кормле С осторожностью ние грудью (см. прил. 3);

обширные Следует снизить до минимума риск повреждения кожи (смотри ниже);

по контакта с кожей и вдыхания паров. чечная недостаточность (см. прил. 4).

Применение Нанесение поливидон Дезинфекция очищенных инстру- йода на обширные раны ментов, поместить в неразведенный или ожоговую повер раствор на 10–20 мин;

для некото хность большой пло рых инструментов может потребо ОБШИРНЫЕ щади может привести ваться до 2 ч (например, бронхос ОТКРЫТЫЕ к развитию системных копы с возможной контаминацией РАНЫ побочных эффектов, микобактериями туберкулеза);

после таких как метаболичес дезинфекции промыть стерильной кий ацидоз, гиперна водой или спиртовым раствором.

триемия и нарушение Стерилизация очищенных инстру со стороны почек ментов, поместить в неразведенный раствор на 10 ч, после дезинфек Применение ции промыть стерильной водой или Пре- и послеоперационная обработка спиртовым раствором.

кожи, взрослым и детям наносить без Побочные эффекты разведения 10% раствор (см. также Противопоказания выше).

Тошнота, головные боли, обструк Антисептическая обработка (не ция дыхательных путей, астма, ри большие раны и ожоги), взрослым и нит, раздражение глаз, дерматиты и детям наносить дважды в день (см.

изменение пигментации кожи.

также Противопоказания выше) 1%, Поливидон-йод* 7,5% и 10% водный раствор.

Инфекции носоглотки – полоскание Поливидон-йод – представитель ан 1% спиртовым раствором, обработка тисептиков.

слизистых 10% водным раствором.

Раствор для наружного применения, Бактериальный вагинит, грибковые поливидон-йод 10% [рекомендован поражения половых органов, трихо ВОЗ], 1, 5%.

мониаз интравагинально по 1 свече Раствор для полоскания рта и горла перед сном, 14 дней.

спиртовой 1%.

300 • Дезинфицирующие средства и антисептики Побочные эффекты функциональной активности щито видной железы;

системные эффекты Раздражение кожи и слизистых;

(см. «С осторожностью»).

может влиять на результаты тестов Диуретики • Раздел Диуретики 16.1. Тиазидные диуретики............................................................................. 16.2. Петлевые диуретики................................................................................ 16.3. Калийсберегающие диуретики............................................................... 16.4. Осмотические диуретики........................................................................ 302 • Диуретики Диуретики увеличивают экскрецию с мочой воды и электролитов и используются для уменьшения отеков, вызванных сердечной не достаточностью, нефротическим синдромом или циррозом печени.

Некоторые диуретики используются в небольших дозах для сни жения повышенного артериального давления. Осмотические диуре тики используются в основном при отеке мозга и для снижения повышенного внутриглазного давления.

Большинство диуретиков увеличивают объем мочи, снижая реаб сорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах;

они также влияют на уровень калия, кальция, магния и уратов. У осмотичес ких диуретиков иной механизм действия – увеличение объема мочи за счет осмотического эффекта.

Несмотря на то что петлевые диуретики являются самыми мощными лекарственными средствами этой группы, продолжительность дейс твия их относительно мала, в то время как тиазидные диуретики при умеренной силе действия увеличивают диурез на более длительный период. Калийсберегающие диуретики обладают относительно сла бой эффективностью. Ингибиторы карбоангидразы – слабые ди уретики, которые, как правило, используются не для получения ди уретического эффекта, а для уменьшения внутриглазного давления при глаукоме (глава 21.4.4).

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ Побочные эффекты диуретиков в большинстве cлучаев обусловлены нарушением водно-электролитного равновесия, вызываемого этими препаратами. Гипонатриемия – побочный эффект всех диуретиков.

Риск гипокалиемии, которая может возникнуть при применении как тиазидов, так и петлевых диуретиков, зависит не столько от силы препарата, сколько от продолжительности действия, и поэтому при приеме тиазидов (в эквивалентных дозах с петлевыми диуретиками) риск развития гипокалиемии выше. Калийсберегающие диуретики могут вызвать гиперкалиемию. Другие электролитные нарушения включают в себя гиперкальциемию (тиазидные диуретики), гипо кальциемию (петлевые диуретики) и гипомагниемию (тиазидные и петлевые диуретики).

Симптомы водно-электролитных нарушений – сухость во рту, жаж да, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (включая тошноту, рвоту), слабость, сонливость, утомляемость, судороги, спутанность сознания;

головная боль, мышечные боли или судо роги, гипотензия (включая постуральную гипотензию), олигурия, аритмия.

ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ Пожилые люди более чувствительны к нарушениям водно-электро литного баланса, чем молодые. Лечение необходимо начинать с более Диуретики • низких доз – как правило, половина взрослой дозы, а затем осторож но подбирать оптимальную дозу, в зависимости от состояния почек, диуретического ответа и изменений уровня электролитов плазмы. Ре альную опасность представляет возможность развития гиповолемии.

16.1. Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики, такие, как гидрохлоротиазид, обладают уме ренной силой диуретического действия, действуют посредством снижения реабсорбции ионов натрия и хлора в начальных участках дистальных извитых канальцев. Увеличение диуреза наблюдается через 1–2 ч после приема внутрь и продолжается в течение 12– 24 ч.

Тиазидные диуретики применяются для уменьшения отеков, обус ловленных легкой или умеренной сердечной недостаточностью, на рушением натрийуретической функции почек или заболеваниями печени;

однако тиазидные диуретики неэффективны у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН) (кли ренс креатинина менее 30 мл/мин). При большой задержке жидкос ти необходимы петлевые диуретики.

При гипертензии тиазидные диуретики используются в малых до зах для снижения артериального давления при незначительных изме нениях биохимических показателей;

максимальный терапевтический эффект развивается через несколько недель. Не следует применять большие дозы, так как это не усилит гипотензивный эффект, но мо жет существенно изменить уровень калия, магния, мочевой кислоты, глюкозы и липидов плазмы. Если тиазидный диуретик в монотерапии не вызывает адекватного снижения артериального давления, можно использовать комбинации его с другими антигипертензивными средс твами, например антагонистами бета-адренорецепторов (глава 12.3).

Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой, что используется при идиопатической гиперкальциурии у больных с кальциевыми конкрементами. Парадоксально то, что тиазидные диуретики используются в лечении несахарного диабета, так как уменьшают объем мочи.

Тиазидные диуретики, особенно в больших дозах, значительно уве личивают экскрецию калия, что может привести к гипокалиемии.

Это опасно для больных с тяжелой коронарной патологией и боль ных, получающих сердечные гликозиды. При печеночной недоста точности гипокалиемия может ускорить развитие энцефалопатии, особенно при алкогольном циррозе. Более эффективной альтерна тивой препаратам калия для профилактики гипокалиемии, вызы ваемой тиазидами, являются калийсберегающие диуретики;

однако при использовании малых доз тиазидов для лечения гипертензии восполнение калия в любой форме требуется крайне редко. У не которых больных при применении тиазидов, особенно длительном, может развиться гиперурикемия (включая и возникновение эпизо дов подагрического артрита), что требует контроля уровня мочевой кислоты в крови в процессе лечения.

304 • Диуретики Дозирование Гидрохлоротиазид* Гипертензия, внутрь, взрослым 12,5– Гидрохлоротиазид – типичный пред 25 мг в день;

пожилым – начинать с ставитель тиазидов.

12,5 мг в день.

Таблетки, гидрохлоротиазид 25 мг Отечный синдром, внутрь, взрослым, [рекомендованы ВОЗ];

100 мг.

первоначально 25 мг в день, утром.

Капсулы, гидрохлоротиазид 25 мг, При необходимости увеличить до 100 мг.

мг;

пожилым, первоначально 12,5 мг в день.

Показания Выраженный отечный синдром у Артериальная гипертензия (раздел больных, которые не переносят пет 12.3), сердечная недостаточность левые диуретики, внутрь, взрослым (раздел 12.4);

отечный синдром раз по 100 мг в день или через день (мак личного генеза (хроническая сердеч симально 100 мг в день).

ная недостаточность — ХСН, пор Нефрогенный несахарный диабет, тальная гипертензия, нефротический внутрь, взрослым 25 мг 1–2 раза в синдром, ХПН, задержка жидкости сутки с постепенным повышением при ожирении), гестоз (нефропатия, дозы (суточная доза 100 мг) до дости отеки, эклампсия);

несахарный диа жения лечебного эффекта (уменьше бет;

субкомпенсированные формы ние жажды и полиурии), в дальней глаукомы;

профилактика образова шем возможно снижение дозы.

ния камней в мочевыводящих путях.

Внутрь, детям в возрасте от 2 мес до 14 лет – 1 мг/(кгсут). Максимальная Противопоказания доза для детей в возрасте до 6 мес Тяжелая почечная (клубочковая – 3,5 мг/(кгсут), до 2 лет – 12,5– фильтрация менее 20–30 мл/мин, 37,5 мг/сут, 3–12 лет – 100 мг/сут, анурия) или печеночная недостаточ разделив на 2–3 приема.

ность;

гипонатриемия, гиперкальци емия, рефрактерная гипокалиемия, Побочные эффекты симптоматическая гиперурикемия;

бо Гипокалиемия, гипомагниемия, гипо лезнь Аддисона, гиперчувствитель натриемия, гипохлоремический алка ность, сахарный диабет (тяжелые лоз (симптомы водно-электролитных формы), беременность (I триместр).

нарушений см. во вступительной ста тье);

гиперкальциемия;

гиперглике С осторожностью мия;

гиперурикемия;

подагра;

сыпь;

Почечная и печеночная недостаточ фотосенсибилизация;

изменение кон ность (см. прил. 4 и 5);

беремен центрации липидов плазмы;

редко:

ность II–III триместры и кормление импотенция (обратимая), нарушения грудью (см. прил. 2 и 3);

пожилой со стороны крови (включая нейтро возраст (снизить дозу);

может вы пению, тромбоцитопению);

описаны звать гипокалиемию;

может ухуд случаи панкреатита, внутрипеченоч шить течение сахарного диабета, ного холестаза и реакций гиперчувст подагры и системной красной вол вительности (включая пневмонит, чанки;

порфирия;

взаимодействия:

отек легких и тяжелые реакции со см. прил. 1.

стороны кожи);

острая почечная не достаточность.

16.2. Петлевые диуретики Петлевые диуретики, или высокоактивные диуретики, такие, как фуросемид, – самые мощные мочегонные средства, быстро вызыва ют интенсивный дозозависимый диурез на относительно короткий промежуток времени. Диуретический эффект после приема фуро семида внутрь проявляется через 30–60 мин, достигает максимума Диуретики • через 1–2 ч и продолжается в течение 4–6 ч. При внутривенном введении фуросемид вызывает увеличение диуреза в течение 5 мин, максимальный диуретический эффект развивается через 20–60 мин и прекращается через 2 ч.

Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию в восходящей части петли Генле и особенно ценны при необходимости быстро и значи тельно увеличить диурез, например при отеке легкого, вызванном левожелудочковой недостаточностью. Они также используются для уменьшения отеков, вызванных заболеваниями почек и печени, и используются в больших дозах при олигурии, развивающейся при хронической почечной недостаточности. Петлевые диуретики мо гут быть эффективны у пациентов, не отвечающих на тиазидные диуретики.

В связи с их более короткой длительностью действия риск гипо калиемии может быть меньшим, чем при использовании тиазидов;

при необходимости для профилактики гипокалиемии можно на значать калийсберегающие диуретики. Петлевые диуретики могут вызвать гиповолемию, а при чрезмерном использовании – тяжелую дегидратацию с вероятным развитием сосудистого коллапса. Фу росемид может вызвать гиперурикемию и спровоцировать приступ подагры. Быстрое внутривенное введение или инфузия больших доз фуросемида может вызвать шум в ушах и даже полную (необрати мую) глухоту.

Противопоказания Фуросемид* Почечная недостаточность с анури Фуросемид – типичный представи ей;

прекоматозное состояние в связи тель петлевых диуретиков.

с циррозом печени.

Таблетки, фуросемид 40 мг [реко мендованы ВОЗ].

С осторожностью Инъекции (раствор для инъекций), Контроль электролитов, особенно ка фуросемид 10 мг/мл, ампулы 2 мл лия и натрия;

гипотензия;

пожилые [рекомендован ВОЗ].

люди (снижение дозы);

беременность Гранулы для приготовления суспензии (см. прил. 2) и кормление грудью (см.

для приема внутрь, фуросемид 10 мг прил. 3);

следует ликвидировать гипово [не включены в Модельный список лемию перед использованием при оли ВОЗ].

гоурии;

почечная недостаточность (см.

Показания прил. 4), печеночная недостаточность (см. прил. 5);

доброкачественная гипер Отечный синдром при ХСН II–III плазия предстательной железы;

порфи стадии, циррозе печени, болезнях рия;

взаимодействия: см. прил. 1.

почек (в т. ч. на фоне нефротичес кого синдрома);

острая сердечная Дозирование недостаточность (отек легких), отек Отечный синдром, внутрь, взрослым, головного мозга, гипертонический первоначально 40 мг в день, утром, криз (самостоятельно или в сочета поддерживающая доза 20–40 мг че нии с другими гипотензивными ЛС), рез день;

при упорных отеках можно артериальная гипертензия (тяжелое увеличить дозу до 80 мг в день или течение), гиперкальциемия;

прове более;

детям 1–3 мг/кг в день (мак дение форсированного диуреза при симально 40 мг в день).

отравлениях химическими соедине Отечный синдром, внутривенно струй ниями, выводящимися почками в но, взрослым, первоначально 40 мг неизмененном виде;

эклампсия.

306 • Диуретики в течение 1–2 мин;

при отсутствии Гипертонический криз: внутрь, взрос диуретического ответа каждые 2 ч лым 20–40 мг. При добавлении фу вводят в увеличенной на 50% дозе до росемида к уже назначенным гипо достижения адекватного диуреза. тензивным ЛС их доза должна быть Внутривенно струйно, детям в сред- уменьшена в 2 раза;

внутрь, детям в ней суточной дозе 0,5–1,5 мг/кг, начальной разовой дозе 2 мг/кг, мак максимальная доза 6 мг/кг. симальная – 6 мг/кг.

Острый отек легких, внутривенно Побочные эффекты медленно, взрослым 20–50 мг, при необходимости увеличивать на 20 Гипокалиемия, гипомагниемия, мг каждые 2 ч, если однократная гипонатриемия, гипохлоремичес эффективная доза превышает 50 мг, кий алкалоз (симптомы водно показано медленная внутривенная электролитных нарушений см. во инфузия со скоростью не более 4 мг/ вступительной статье);

увеличение мин;

детям 0,5–1,5 мг/кг массы тела экскреции кальция;

гиповолемия;

в день (максимально 20 мг в день). гипергликемия (менее часто, чем Олигурия (скорость клубочковой при применении тиазидов);

преходя фильтрации менее 20 мл/мин), мед- щее увеличение уровня холестерина ленной внутривенной инфузией со и триглицеридов плазмы, менее час скоростью не более 4 мг/мин, взрос- то – гиперурикемия и подагра;

ред лым, первоначально 250 мг в течение ко: сыпь, фотосенсибилизация, уг 1 ч;

если в течение первого часа после нетение костного мозга (прекратить введения диурез не достаточен – ин- терапию), панкреатит (при больших фузия 500 мг в течение 2 ч, если в дозах парентерально), шум в ушах и течение часа после завершения вто- глухота (при быстром парентераль рой инфузии ответ не удовлетворите- ном введении больших доз и при лен – инфузия 1 г в течение 4 ч;

если почечной недостаточности;

при од ответа нет после третьей дозы, веро- новременном приеме других ототок ятно, необходим гемодиализ. сичных средств глухота может быть необратимой).

16.3. Калийсберегающие диуретики К калийсберегающим диуретикам относятся амилорид и спироно лактон. Это слабые диуретики, снижают экскрецию калия и уве личивают экскрецию натрия в дистальных канальцах. Амилорид начинает действовать в течение примерно 2 ч после приема внутрь, достигая максимального эффекта через 6–10 ч, с продолжительнос тью действия около 24 ч. Спиронолактон – антагонист альдосте рона, характеризуется относительно медленным началом действия, для достижения максимального диуретического эффекта требуется 2–3 дня, и требуется такой же период в 2–3 дня для прекращения действия после отмены лечения.

Амилорид может быть назначен изолированно, но основным прин ципом его применения является комбинация с тиазидами или пет левыми диуретиками для удержания калия при лечении застойной сердечной недостаточности или цирроза печени с асцитом.

Спиронолактон используется при лечении рефрактерных отеков при сердечной недостаточности, циррозе печени (с асцитом или без), не фротическом синдроме, асцитах, обусловленных злокачественными новообразованиями. Его часто назначают с тиазидами или петлевы ми диуретиками для удержания калия при наличии риска гипокали Диуретики • емии. Малые дозы спиронолактона полезны при тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, уже принимающих ингибиторы АПФ и диуретики. Спиронолактон используется для диагностики и лече ния первичного гиперальдостеронизма;

обоснованием назначения является коррекция гипокалиемии и гипертензии.

Наиболее опасным побочным эффектом калийсберегающих диуре тиков, таких как амилорид или спиронолактон, является гиперка лиемия, которая может представлять угрозу для жизни. Поэтому их применение следует либо избегать, либо назначать с большой осто рожностью пациентам, у которых имеется или может развиться ги перкалиемия, например пациентам с почечной недостаточностью, получающим другие калийсберегающие диуретики, и пациентам, принимающим ингибиторы АПФ или препараты калия.

запор, анорексия;

парестезии, голо Амилорида гидрохлорид* вокружения, небольшие психические Таблетки, амилорида гидрохлорид и зрительные нарушения;

сыпь, зуд;

5 мг [рекомендованы ВОЗ].

повышение уровня остаточного азота крови.

Показания Отеки, обусловленные сердечной не- Спиронолактон* достаточностью или циррозом пече Таблетки, спиронолактон, 25 мг [ре ни (с асцитом), обычно с тиазидами комендованы ВОЗ].

или петлевыми диуретиками.

Таблетки, покрытые оболочкой, спи ронолактон, 25 мг, 100 мг.

Противопоказания Капсулы, спиронолактон, 50 мг, 100 мг.

Гиперкалиемия, почечная недоста Показания точность.

Рефрактерные отеки при застойной С осторожностью сердечной недостаточности;

дополни Контроль электролитов, особенно ка тельно к ингибиторам АПФ и диуре лия;

почечная недостаточность (см.

тикам при тяжелой застойной сердеч прил. 4);

сахарный диабет;

пожилые ной недостаточности;

нефротический (снижение дозы);

беременность и синдром, цирроз печени с асцитом и кормление грудью (см. прил. 2 и 3);

отеками;

асцит, обусловленный зло взаимодействия: см. прил. 1.

качественными новообразованиями;

первичный гиперальдостеронизм, ар Дозирование териальная гипертония.

Отеки, применение в монотерапии, Противопоказания внутрь, первоначально 10 мг в день в 1 или 2 приема, регулировать дозу в Беременность (прил. 2);

кормление зависимости от ответа (максимально грудью, гиперкалиемия;

гипонатри 20 мг в день).

емия;

тяжелая почечная недостаточ В комбинации с тиазидом или пет ность;

болезнь Аддисона.

левым диуретиком, внутрь, первона С осторожностью чально 5 мг в день, увеличивая при необходимости до 10 мг (максималь Контроль остаточного азота крови но 20 мг в день).

и электролитов плазмы (прекратить при гиперкалиемии);

пожилые (сни Побочные эффекты жение дозы);

сахарный диабет;

по Гиперкалиемия, гипонатриемия (симп чечная недостаточность (см. прил. 4);

томы водно-электролитных нарушений печеночная недостаточность;

порфи см. во вступительной статье);

диарея, рия;

высокие дозы канцерогенны в 308 • Диуретики исследованиях на грызунах;

взаимо- суточная доза – 100 мг, если коэф действия: см. прил. 1. фициент более 1–200–400 мг/сут.

Нефротический синдром: внутрь, Дозирование взрослым 100–200 мг/сут в комбина Отеки, внутрь, взрослым 100–200 мг ции с тиазидными диуретиками.

в день, при необходимости при ре- Артериальная гипертензия: внутрь, зистентных отеках увеличить до 400 взрослым 50–100 мг/сут, однократ мг в день;

обычная поддерживающая но, или в 2–4 приема в течение 2 нед доза 75–200 мг в день;

детям перво- в комбинации с гипотензивными начально 3 мг/кг в день в несколько ЛС, а затем дозу постепенно увели приемов. чивают каждые 2 нед до 200 мг/сут.

Первичный гиперальдостеронизм, Побочные эффекты внутрь, взрослым для диагности ки 400 мг в день в течение 3–4 нед Гиперкалиемия, гипонатриемия, ги (см. выше);

предоперационная под- перхлоремический ацидоз, дегидра готовка, 100–400 мг в день;

если тация (симптомы водно-электролит хирургическое вмешательство невоз- ных нарушений см. во вступительной можно, использовать минимальную статье);

временное повышение оста эффективную дозу (поддерживаю- точного азота крови;

диарея;

гине щую) для длительного применения. комастия, рак молочной железы у В качестве дополнительного средс- мужчин;

нарушение менструального тва при тяжелой сердечной недоста- цикла;

импотенция, гирсутизм, ог точности внутрь, взрослым, обычно рубение голоса;

сыпь, атаксия, лихо 25 мг в день. радка, гепатотоксичность.

Цирроз печени при коэффициенте Na+/K+ менее 1, внутрь, взрослым 16.4. Осмотические диуретики Осмотические диуретики, такие, как маннитол, вводят в достаточ но больших дозах для повышения осмолярности плазмы и почеч ной внутриканальцевой жидкости. Осмотические диуретики также используются для уменьшения или предотвращения отека мозга, для снижения повышенного внутриглазного давления или для кор рекции нарушения равновесия. Маннитол также используется для контроля внутриглазного давления при острых приступах глаукомы.

Снижение внутриглазного давления и давления спинномозговой жидкости происходит через 15 мин от начала инфузии и продолжа ется в течение 3–8 ч после ее завершения;

диурез появляется через 1–3 ч.

Перегрузка сосудистого русла за счет увеличения объема межкле точной жидкости является серьезным побочным эффектом манни тола, вследствие чего у больных со сниженным сердечным резервом может развиваться отек легких, а у больных с неадекватным диуре зом – острая водная интоксикация.

Показания Маннитол* Отек мозга, повышение внутриглаз Инфузии (раствор для внутривен ного давления (неотложная терапия ного введения), маннитол 10, 20% или перед операцией).

[рекомендован ВОЗ] 150 мг/мл, 200 мг/мл.

Диуретики • Противопоказания редственно перед началом перфузии вводят 20–40 г маннитола.

Отек легких;

субарахноидальное кро воизлияние, внутричерепное крово Фармацевтические меры предосторож течение (кроме кровотечений во ности: растворы, содержащие маннитол время трепанации черепа);

тяжелая в концентрации более 15%, при длитель застойная сердечная недостаточность;

ном хранении могут кристаллизоваться, метаболический отек при аномаль кристаллы необходимо растворить при ной хрупкости капилляров;

тяжелая нагревании перед введением, при на дегидратация;

почечная недостаточ личии в растворе кристаллов вводить ность (если на пробную дозу не появ его нельзя;

системы для внутривенных ляется диурез).

инфузий должны быть снабжены филь трами;

маннитол не должен вводиться С осторожностью вместе с цельной кровью или вводиться Контроль водно-электролитного ба через ту же систему, по которой вводи ланса;

контроль функции почек.

лась кровь.

Дозирование Побочные эффекты Пробная доза при олигурии или не адекватной функции почек, внут- Нарушения водного и электролит ного равновесия (симптомы водно ривенная инфузия 20% раствора, 200 мг/кг массы тела в течение 3– электролитных нарушений см. во вступительной статье);

циркулятор 5 мин;

повторить пробную дозу, если ная перегрузка объемом;

ацидоз;

отек диурез менее 30–50 мл/ч;

если после второй тестовой дозы ответ не адек- легких, особенно при снижении сер дечного резерва;

озноб, лихорадка, ватен – следует повторно оценить головокружение, нарушения зрения;

состояние пациента.

гипертензия;

крапивница, реакции Повышенное внутричерепное или внутриглазное давление: внутривен- гиперчувствительности;

экстрава зация может вызвать отеки, некроз но струйно или капельно 10–20% кожи, тромбофлебит;

редко острая раствор 0,5–1,5 г/кг (0,25–2 г/кг почечная недостаточность (большие веса) за 30–60 мин. Суточная доза не дозы), обезвоживание (сухость кожи, должна превышать 140–180 г.

диспепсия, миастения, судороги, су Отек мозга: внутривенная инфузия, хость во рту, жажда, галлюцинации, 20% раствор, быстро, 1 г/кг веса.

снижение АД), тахикардия, боли за При операциях с искусственным кровообращением в аппарат непос- грудиной.

Раздел Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии 17.1. Антациды и противоязвенные средства................................................. 17.2. Противорвотные средства....................................................................... 17.3. Противогеморроидальные средства...................................................... 17.4. Противовоспалительные средства......................................................... 17.5. Спазмолитические средства.................................................................... 17.6. Слабительные средства............................................................................ 17.7. Лекарственные средства, используемые при диарее........................... 17.7.1. Пероральная регидратация......................................................... 17.7.2. Лекарственные средства, снижающие моторику ЖКТ............... 312 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии 17.1. Антациды и противоязвенные средства Антациды (обычно содержащие соединения алюминия или магния) часто могут облегчать симптомы при язвенной диспепсии и при эн доскопически негативном гастроэзофагеальном рефлюксе. Их также иногда используют при функциональной диспепсии, но эффектив ность этих ЛС не определена. Антациды лучше назначать перед или во время проявления симптомов, обычно между приемами пищи и на ночь, 4 или более раз в день;

дополнительные дозы могут быть необходимы (до одного раза в час).

• Традиционные дозы, например, 10 мл 3–4 раза в день жидко го антацида, содержащего магний или алюминий, способствуют заживлению язвы, но менее эффективно, чем антисекреторные средства (такие как ингибиторы протонного насоса и блокато ры H2-рецепторов гистамина);

не существует доказательств связи между заживлением и нейтрализующей способностью. Жидкие лекарственные формы более эффективны, чем твердые.

• Антациды, содержащие алюминий и магний (например, алюми ния гидроксид и магния гидроксид), являясь относительно не растворимыми в воде, действуют длительно, если удерживаются в желудке. Эти антациды подходят для большинства целей. Антаци ды, содержащие магний, обладают слабительным эффектом, тогда как антациды, содержащие алюминий, могут вызывать запор.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.