WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 6 ] --

Растворимые таблетки, ацетилсали Обычно незначительные и редко циловая кислота 300 мг [не включе встречающиеся, но часто раздраже ны в Модельный список ВОЗ].

ние желудочно-кишечного тракта с Таблетки шипучие, ацетилсалицило легкой бессимптомной потерей кро вая кислота 250, 500 мг.

ви, увеличение времени кровотече Таблетки, ацетилсалициловая кисло ния;

бронхоспазм и кожные реакции та 100, 250, 500, 325 мг.

у гиперчувствительных пациентов;

Таблетки [для детей], ацетилсали см. также раздел 2.1.1.

циловая кислота 100 мг.

Парацетамол* Показания Таблетки, парацетамол 500 мг [реко Острые приступы мигрени;

головная мендованы ВОЗ].

боль напряжения;

гипертермия, лег Растворимые таблетки, парацетамол кая – умеренная боль и воспаление 500 мг [не включены в Модельный (раздел 2.1.1);

антиагрегантное дейс список ВОЗ].

твие (раздел 12.5).

Суппозитории, парацетамол 250, 500 мг [не включены в Модельный список Противопоказания ВОЗ].

Гиперчувствительность (включая аст Таблетки, парацетамол 200, 500 мг.

му, ангионевротический отек, кра Суспензии для приема внутрь [для де пивницу или ринит) к ацетилсали тей], парацетамол 120 мг/5 мл;

циловой кислоте или любым другим мг/мл.

НПВС;

дети младше 16 лет (синдром Суппозитории ректальные, парацета Рейе);

язвенные поражения желудоч мол 125, 500 мг.

но-кишечного тракта;

гемофилия;

не Таблетки, покрытые оболочкой, пара предназначена для лечения подагры цетамол, 500 мг.

Таблетки растворимые, парацетамол С осторожностью 500 мг.

Астма, аллергические заболевания;

Сироп, парацетамол 120 мг/5 мл.

почечная или печеночная недоста Капсулы, парацетамол 325 мг точность (прил. 4 и 5);

беременность Суппозитории ректальные [для де (прил. 2);

кормление грудью (прил. 3);

тей], парацетамол 100, 250, 50 мг.

пожилые;

недостаточность глюкозо-6 Таблетки шипучие, парацетамол 500 мг.

фосфатдегидрогеназы;

обезвоживание.

Раствор для инфузий, парацетамол Взаимодействия: см. прил. 1.

10 мг/мл.

Раствор для приема внутрь [для де Дозирование тей], парацетамол 3%.

Лечение острого приступа мигрени, Показания внутрь, желательно с едой или пос ле нее, взрослым однократно Острые приступы мигрени, головная мг (2 шипучие таблетки перед при боль напряжения;

легкая – умерен емом растворить в стакане воды) при ная боль, гипертермия (раздел 2.1.2).

первых признаках приступа, можно С осторожностью повторять каждые 4–6 ч при необ ходимости;

максимально 4 г в день;

Печеночная недостаточность (прил.

принимать не более 3 дней без кон 5);

почечная недостаточность;

алко 208 • Противомигренозные средства гольная зависимость;

беременность Показания (прил. 2) и кормление грудью (прил.

Острые приступы мигрени, головная 3);

передозировка: раздел 4.2.1. Взаи боль напряжения;

легкая–умерен модействия: см. прил. 1.

ная боль и воспаление, гипертермия (раздел 2.1.3).

Дозирование Лечение острого приступа мигре- Противопоказания ни, внутрь, взрослым 0,5–1 г при Гиперчувствительность (включая аст первых признаках приступа, можно му, ангионевротический отек, кра повторять каждые 4–6 ч при необ пивницу или ринит) к ацетилсали ходимости, максимально 4 г в день;

циловой кислоте или любым другим детям старше 12 лет 250–500 мг при НПВС;

острая язва первых признаках приступа, можно повторять каждые 4–6 ч при необ- С осторожностью ходимости, максимально 4 дозы в Почечная и печеночная недоста течение 24 ч;

дети до 12 лет (до точность (прил. 4 и 5);

желательно кг) – 2 г.

не назначать при язвенной болез Лечение острого приступа мигрени, ни в анамнезе;

заболевания сердца;

ректально, взрослым и детям старше пожилые;

беременность и кормле 12 лет 0,5–1 г при первых признаках ние грудью (прил. 2 и 3);

дефекты приступа, можно повторять каждые свертывания крови;

аллергические 4–6 ч при необходимости, макси расстройства. Взаимодействия: см.

мально 4 дозы в течение 24 ч;

детям прил. 1.

6–12 лет 250–500 мг при первых при знаках приступа, можно повторять Дозирование каждые 4–6 ч при необходимости, Лечение острого приступа мигрени, максимально 4 дозы в течение 24 ч.

внутрь, желательно во время или после еды, взрослым 400–600 мг при Побочные эффекты первых признаках приступа, можно Редко, но встречаются сыпь, нару повторять каждые 6–8 ч при необхо шения состава крови;

важно: пора димости, максимально 2,4 г в день;

жение печени (реже поражение по детям старше 12 лет, 200 мг при чек) при передозировке.

первых признаках приступа, можно повторять каждые 6–8 ч при необхо Ибупрофен* димости;

максимальная доза – 1 г.

Таблетки, ибупрофен 200, 400 мг [рекомендованы ВОЗ];

600 мг. Побочные эффекты Драже 200 мг.

Расстройства со стороны желудочно Таблетки, покрытые оболочкой, ибуп кишечного тракта, включая диарею, рофен 200, 400 мг.

диспепсию, желудочно-кишечные Таблетки шипучие, ибупрофен 200 мг.

кровотечения;

реакции гиперчувс Таблетки для рассасывания [лимон твительности, включая сыпь, анги ные, мятные], ибупрофен 200 мг.

оневротический отек, бронхоспазм;

Таблетки пролонгированного дейс головная боль, головокружение, не твия, покрытые оболочкой, ибупро рвозность, депрессия, сонливость, фен 300, 800 мг.

бессонница, вертиго, шум в ушах, по Суспезия для приема внутрь, ибупро чечная недостаточность;

редко – по фен 100 мг/5 мл.

ражение печени;

очень редко – экс Суспензия для приема внутрь [для де фолиативный дерматит, пурпура;

тей], ибупрофен 100 мг/5 мл.

при длительном применении – см.

Капсулы, ибупрофен 200 мг.

раздел 2.1.3.

Капсулы пролонгированного действия, ибупрофен 300 мг.

Противомигренозные средства • АЛКАЛОИДЫ СПОРЫНЬИ висимость от эрготамина;

отмена Эрготамина тартрат* после регулярного использования среднетерапевтических доз может Лекарственное средство является пред вызвать головную боль;

риск пери метом международного контроля в со ферического сосудистого спазма (ре ответствии с Конвенцией ООН про комендовать пациенту немедленно тив незаконного оборота наркотичес- прекратить прием препарата, если ких средств и психотропных веществ появятся онемение, покалывание в (1988). конечностях или ангинозные боли, и обратиться к врачу). Взаимодейст вия: см. прил. 1.

Таблетки, эрготамина тартрат 1 мг [рекомендованы ВОЗ].

Дозирование Суппозитории, эрготамина тартрат мг [не включены в Модельный спи- Лечение острого приступа мигрени, внутрь или ректально, взрослым 1– сок ВОЗ].

Субстанция-порошок эрготамина тар- мг при первых признаках приступа, максимально 4 мг за 24 ч;

не повто трат.

рять введение с интервалами менее Показания 4 дней, максимально 8 мг в неделю;

не использовать более 2 раз в 1 мес;

Лечение острых приступов мигрени, детям не рекомендуется.

не купирующихся анальгетиками.

Побочные эффекты Противопоказания Тошнота, рвота, головокружение, Беременность (прил. 2) и кормление боли в животе, диарея, спазмы грудью (прил. 3);

дети;

заболевания периферических сосудов, ишемичес- мышц, усиление головной боли;

кая болезнь сердца, облитерирую- боли в области сердца, ишемия ми окарда;

редко – инфаркт миокарда;

щие заболевания сосудов и синдром повторное введение высоких доз Рейно, тяжелая гипертензия, сепсис;

может привести к эрготизму с ган тяжелая почечная или печеночная дисфункция (прил. 4 и 5);

гиперти- греной конечностей и спутанностью сознания;

плевральный и перитоне реоз;

порфирия альный фиброз – при чрезмерном С осторожностью использовании.

Пожилые;

ежедневные головные боли отдачи, указывающие на за СЕЛЕКТИВНЫЙ АГОНИСТ СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (5-HT1) Спрей назальный, суматриптана сук Суматриптан цинат, 10 мг. Флаконы одноразовые.

Таблетки, покрытые пленочной обо лочкой, суматриптан, 100, 50 мг;

Показания Раствор для инъекций (шприцы), су Мигрень [купирование острых при матриптан, 6 мг – 0,5 мл;

раствор ступов (дозы 25, 50, 100 мг – наиболее для инъекций (шприцы) 6 мг – 0, изучены), с аурой или без].

мл (в комплекте с аутоинжектором).

210 • Противомигренозные средства Менструальная мигрень (за 1 день до Если симптомы мигрени не исчезают или в течение 4 дней после менстру- и не уменьшаются после введения ации, однократно, п/к 6 мг). первой дозы, то повторно для купи рования продолжающегося приступа Противопоказания не назначают. Для купирования пос Гиперчувствительность;

гемипле- ледующих приступов (при уменьше гическая, базилярная или офталь- нии или исчезновении симптомов, моплегическая формы мигрени! ИБС а затем возобновлении) можно при (в том числе подозрение на нее), сте- нять вторую дозу в течение следую нокардия (в том числе стенокардия щих 24 ч при условии, что интервал Принцметала), инфаркт миокарда между приемом составляет не менее (в том числе в анамнезе), артери- 2 ч. Максимальная доза – 300 мг/ альная гипертензия (неконтролиру- сут.

емая), окклюзионные заболевания Интраназально. Для купирования периферических артерий. Инсульт острых приступов мигрени – 20 мг или преходящее нарушение мозго- (в одну ноздрю). Если симптомы не вого кровообращения (в том числе в исчезают и не уменьшаются после анамнезе). Печеночная и/или почеч- введения первой дозы, то повторно ная недостаточность. для купирования продолжающегося приступа не назначают.

С осторожностью При уменьшении или исчезновении Эпилепсия (в том числе любые со- симптомов, а затем возобновлении стояния со сниженным судорожным вторую дозу назального спрея можно порогом), артериальная гипертензия ввести в течение следующих 24 ч при (контролируемая), беременность, пе- условии, что интервал между дозами риод кормления грудью (см. справоч- составляет не менее 2 ч. Максималь ник «Лекарственные средства»), де- ная суточная доза – 40 мг.

тский и подростковый возраст (до 18 Начало действия – 30 мин после лет), пожилой возраст (более 65 лет);

приема внутрь в дозе 100 мг, через одновременный прием препаратов, 10–15 мин – после интраназального содержащих эрготамин и его произ- введения 20 мг и через 10–15 мин водные, а также ингибиторов МАО, и при п/к применении.

период до 14 дней после их отмены.

Побочные эффекты Дозирование Головокружение, нарушение вку Внутрь, интраназально, п/к (при п/к са, парестезии (покалывание), боли, применении более высокая эффек- ощущение давления и напряжения, тивность и быстрое начало действия жжение за грудиной, онемение, сон по сравнению с другими лекарствен- ливость, усталость, приливы, головная ными формами). боль, беспокойство, тошнота, рвота, Внутрь. Начинают лечение как мож- гипосаливация, дисфагия;

боль в мес но раньше после возникновения при- те инъекции;

боль, чувство распира ступа мигрени (хотя препарат одина- ния и давления в горле, ощущение ково эффективен на любой стадии дискомфорта во рту, языке, миалгии, приступа). Для купирования острых крампи;

нистагм, неприятные ощуще приступов мигрени взрослым – 50 мг ния в носу, горле;

потливость.

(стартовая доза), при необходимос ти – 100 мг (таблетку следует про глатывать целиком, запивая водой).

Противомигренозные средства • ПРОТИВОРВОТНОЕ СРЕДСТВО и подростки;

беременность (прил. 2) Метоклопрамида и кормление грудью (прил. 3);

эпи гидрохлорид* лепсия;

порфирия. Взаимодействия:

Таблетки, метоклопрамида гидро см. прил. 1.

хлорид 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

Инъекции, метоклопрамида гидро- Дозирование хлорид 5 мг/мл, ампула 2 мл [реко Тошнота и рвота при мигрени, внутрь мендованы ВОЗ].

или внутримышечно, взрослым еди Раствор для приема внутрь, меток ную дозу в 10–20 мг при первых при лопрамида гидрохлорид 1 мг/мл.

знаках приступа, желательно за 10– мин до противомигренозного средства.

Показания Максимальная разовая доза – 20 мг, Тошнота и рвота при мигрени;

также суточная – 60 мг, подросткам еди тошнота и рвота при желудочно-ки ную дозу в 5–10 мг (5 мг при массе шечных нарушениях и проведении ци тела менее 60 кг). Детям старше 6 лет тотоксической терапии (раздел 17.2).

по 5 мг.

Противопоказания Побочные эффекты Желудочно-кишечная непроходи Экстрапирамидные расстройства (осо мость, кровотечение или перфора бенно у детей и молодых пациентов);

ция;

3–4 дня после хирургических сонливость, беспокойство, диарея;

вмешательств на желудочно-кишеч при длительном применении – см.

ном тракте;

феохромоцитома раздел 17.2.

С осторожностью Печеночная или почечная недоста точность (прил. 4 и 5);

пожилые, дети 7.2. Профилактика мигрени Показаниями к профилактической терапии являются: высокая час тота (более 3 тяжелых атак в месяц) и продолжительность (более 48 ч) приступов, неэффективность средств купирования острого приступа, а также коморбидные нарушения, значительно ухудша ющие состояние пациентов в межприступном периоде (депрессия, повышенная тревожность, нарушения сна, дисфункция перикра ниальных мышц, вегетативные расстройства). Курс превентивной терапии следует проводить на протяжении не менее 2–3 мес, при тяжелом течении мигрени – до 6 мес. Профилактика может снизить тяжесть и частоту приступов, но не избавить от них пациента пол ностью;

дополнительная симптоматическая терапия необходима.

Однако длительная профилактика нежелательна, и лечение следует пересматривать каждые 6 мес. Наиболее часто из всех препаратов, предлагавшихся для профилактики мигрени, используются антаго нисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы). Пропранолол, несе лективный бета-блокатор, и атенолол являются предпочтительными.

Следует помнить о возможности взаимодействия бета-блокаторов с эрготамином. Трициклические антидепрессанты, такие как амитрип 212 • Противомигренозные средства тилин (раздел 24.2.1), или блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил (раздел 12.1), могут быть эффективны.

При наличии коморбидных расстройств лечение должно быть на правлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спут никами мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний ЖКТ). Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить их качество жизни.

Наряду с медикаментозными средствами комплексная профилак тическая терапия мигрени должна включать нефармакологические методы лечения: психологическую релаксацию и психотерапию, иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, массаж во ротниковой зоны и гимнастику на шейный отдел позвоночника, водные процедуры.

(прил. 5);

беременность и кормле Пропранолола гидрохлорид* ние грудью (прил. 2 и 3);

порталь Пропранолол является типичным ная гипертензия;

сахарный диабет;

представителем блокаторов бета-ад миастения;

гиперчувствительность в ренорецепторов.

анамнезе (усиленная реакция на ал Таблетки, пропранолола гидрохло лергены, а также сниженный ответ рид, 20 мг [рекомендованы ВОЗ], 10, на эпинефрин (адреналин)). Взаимо 40 мг.

действия: см. прил. 1.

Показания Дозирование:

Профилактика мигрени.

Профилактика мигрени, внутрь, взрослым первоначально 40 мг 2– Противопоказания раза в день, при необходимости уве Бронхиальная астма или обструктив личивая дозу на эту дозу с интервалом ные болезни легких в анамнезе, не в неделю;

обычный диапазон – 80– контролируемая сердечная недоста 160 мг в день;

детям до 12 лет 20 мг точность, стенокардия Принцметала, 2–3 раза в день.

выраженная брадикардия, гипотен зия, синдром слабости синусового Побочные эффекты узла, атриовентрикулярная блокада Брадикардия, сердечная недостаточ второй или третьей степени, карди ность, гипотензия, нарушения про огенный шок, метаболический аци водимости, бронхоспазм, перифери доз, тяжелое заболевание перифери ческая вазоконстрикция, обострение ческих артерий;

феохромоцитома.

перемежающейся хромоты и фено мена Рейно, желудочно-кишечные С осторожностью нарушения, слабость;

нарушения Атриовентрикулярная блокада пер сна, включая ночные кошмары;

ред вой степени;

почечная недостаточ ко – сыпь, сухость в глазах (обрати ность (прил. 4);

заболевания печени мая), обострение псориаза.

Раздел Антинеопластические и иммунодепрессивные лекарственные средства и лекарственные средства, используемые при оказании паллиативной помощи 8.1. Иммунодепрессивные лекарственные средства 8.2. Цитотоксические (антинеопластические) лекарственные средства 8.3. Гормоны и антигормоны 8.4. Лекарственные средства, используемые в паллиативной терапии..... 214 • Анитинеопластические и иммунодепрессивные...

Назначение антинеопластических ЛС проводится только врачами-специалистами, имеющими соответствующий опыт применения противоопухолевой терапии, поэтому настоя щий раздел приводится в сокращенной редакции и включает только ЛС, применяемые при оказании паллиативной помо щи. Достоверная и независимая информация о противоопу холевых ЛС, в частности включенных в Перечень льготных лекарственных средств, приведена в справочнике «Лекарст венные средства» (под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. – М., 2006).

8.4. Лекарственные средства, используемые в паллиативной терапии Комитет экспертов по отбору и использованию основных лекарственных средств рекомендует считать жизненно важ ными (основными) все лекарственные средства, упомяну ОБРАТИТЕ тые в «Руководстве по доступности опиоидов: облегчение ВНИМАНИЕ боли при злокачественных новообразованиях» (2-е изд. – Женева: ВОЗ, 1996). Эти лекарственные средства включены в соответствующие разделы Модельного списка (формуля ра) по их применению, например анальгетики.

Паллиативная помощь представляет собой направление медико социальной деятельности, целью которого является улучшение ка чества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страдания и избавления от него, благодаря ранней диагностике, тщательной оценке и лечению боли и других проблем, физических, психосо циальных и духовных. Составляющей частью паллиативной помо щи является паллиативная медицина – особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является обеспечение качес тва жизни.

Основными причинами боли у онкологических больных являются рост и развитие опухолевого процесса, последствия специального противоопухолевого лечения (оперативного, лучевого, лекарствен ного) и сопутствующая патология. В зависимости от патогенеза боль можно подразделить на ноцицептивную (соматогенная), нейропа тическую (нейрогенная) и психогенную. Облегчение боли может быть достигнуто с помощью лекарственных средств, нейрохирурги ческих, психологических и поведенческих подходов, адаптирован ных соответственно потребностям индивидуальных пациентов. При правильном проведении у большинства онкологических пациентов достигается эффективное облегчение боли. Наилучшим образом Анитинеопластические и иммунодепрессивные... • боль купируется комбинацией лекарственных и нелекарственных мер. Некоторые виды боли хорошо отвечают на комбинацию опио идных и неопиоидных анальгетиков. Другие виды боли облегчают ся комбинацией кортикостероидов и опиоидов. Нейрогенная боль часто плохо поддается неопиоидным и опиоидным анальгетикам, но ее можно облегчить трициклическими антидепрессантами и ан тиконвульсантами (см. ниже). Онкологические пациенты часто ис пытывают страхи и тревогу, у них развивается депрессия. Очень тревожные или глубоко депрессивные пациенты могут нуждаться в соответствующих психотропных средствах в дополнение к обезбо ливающим. Если это обстоятельство недооценивается, боль может оставаться некупируемой.

Важную роль в правильном выборе тактики лечения хронической боли онкологического генеза играет диагностика причин, патогене тического типа и интенсивности боли, а также контроль эффектив ности проводимых лечебных мероприятий на этапах курации паци ента. У большинства пациентов онкологического профиля контроль хронического болевого синдрома достигается с помощью адекват ного назначения анальгетиков:

внутрь: по возможности анальгетики следует назначать внутрь. Рек тальные суппозитории можно применять у пациентов с дисфагией, неконтролируемой рвотой или желудочно-кишечной непроходи мостью. Инфузионное введение в подкожную клетчатку является альтернативным путем введения;

по часам: анальгетики более эффективны для профилактики боли, нежели для облегчения установившейся боли, поэтому дозы следу ет вводить в фиксированные временные интервалы и титровать по уровню боли у пациента;

если боль проявляется между введением доз, следует ввести дозу «спасения» и/или увеличить следующую дозу;

по лестнице: согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой боли назначаются неопиоидные анальгетики (парацетамол, ацетил салициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кеторолак и т.д.).

При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции (трамадол, кодеин, дигидрокодеин). Для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиоиды (морфин и т.д.). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными пре паратами, кортикостероидами, трициклическими антидепрессанта ми, транквилизаторами и др.;

индивидуальный подбор доз: одним из важнейших условий успеш ного лечения является индивидуальный подбор способа введения, дозы и схемы приема анальгетика. Не существует стандартных доз для опиоидов. Диапазон доз морфина для приема внутрь 5 мг – мг и более (каждые 4 ч). Эквианальгетические дозы опиоидов пред ставлены в таблице (см. ниже);

внимание к каждой детали: для получения положительного резуль тата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы: дозу анальгетика подбирать индивидуально 216 • Анитинеопластические и иммунодепрессивные...

в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;

назна чать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препара та до прекращения действия предыдущей;

анальгетики применять «по восходящей», т. е. от максимальной дозы слабо действующе го препарата к минимальной дозе сильнодействующего;

приоритет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств. Первая и последняя дозы в сутки должны быть приурочены ко времени про буждения пациента и его ночного сна. В идеале следует расписать схему введения лекарственных средств для пациента и членов его семьи. Необходимо обязательно предупредить пациента о возможных побочных эффектах и заблаговременно проводить профилактику их развития (в первую очередь, опиоидные запоры – гидратация и сла бительные).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ БОЛИ Нейрогенная боль часто может быть облегчена трициклическими антидепрессантами, такими как амитриптилин (раздел 24.2), или антиконвульсантами, такими как карбамазепин, габапентин или вальпроат натрия (раздел 5.1);

кетамин (раздел 1.1.1) или лидокаин (раздел 12.2) внутривенно – могут быть полезны в некоторых ситу ациях. Нейрогенная боль только частично облегчается опиоидными анальгетиками, но можно рассматривать их применение в случаях, когда другие варианты терапии оказываются безуспешными. Может оказаться необходимым применение кортикостероидов, особенно для облегчения сдавления и, соответственно, боли у пациентов со сдавлением нерва.

Помимо лечения хронического болевого синдрома, в задачи палли ативной помощи входит коррекция целого ряда других симптомов:

анорексия/кахексия (кортикостероиды, прогестагены, прокинети ки), слабость (психостимуляторы, кортикостероиды, эритропоэтин), одышка (бронходилататоры, кортикостероиды, опиоиды, транкви лизаторы), кашель (кодеин, местные анестетики), бронхиальная ги персекреция (гиосцина бутилбромид), тошнота/рвота (антигистами ны, кортикостероиды, прокинетики, нейролептики), запоры (сенна, бисакодил, лактулоза), пролежни, язвенно-некротические пораже ния кожи (антисептики, топические антибиотики, транексамовая кислота), кожный зуд (антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, НПВС, 5-НТ3-блокаторы), психические расстройства (антидепрес санты, нейролептики, седативные средства) и т.д.

Анитинеопластические и иммунодепрессивные... • Эквианальгетические дозы опиоидов, разрешенных к применению в Российской Федерации * По индивидуальным показаниям суточная дозировка может быть увеличена.

– терапевтические возможности препарата исчерпаны. Целесообразно применить более сильнодействующий анальгетик.

Антипаркинсонические лекарственные средства • Раздел Антипаркинсонические лекарственные средства 9.1. Лекарственные средства, применяемые при паркинсонизме.............. 9.2. Лекарственные средства, применяемые при эссенциальном треморе и сходных расстройствах.......................................................... 220 • Антипаркинсонические лекарственные средства 9.1. Лекарственные средства, применяемые при паркинсонизме Лекарственная терапия при паркинсонизме зависит от выраженности двигательных нарушений у пациента;

в целом, она не оправдана до тех пор, пока симптомы не вызывают существенного нарушения ра ботоспособности и социальной адаптации (хотя препараты леводопы в некоторых случаях применяют и на ранних стадиях). При проведе нии лекарственной терапии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для контроля за переносимостью препаратов и коррекции их дозы в соответствии с прогрессированием заболевания.

Наибольшей терапевтической эффективностью обладает комбина ция леводопы и периферического ингибитора ДОФА-декарбокси лазы (карбидопы или бенсеразида). Указанное сочетание лекарст венных средств позволяет достигнуть наиболее оптимального соотношения между улучшением двигательных функций и мини мальной выраженностью побочных эффектов. Возможности повы шения дозы леводопы ограничены развитием дискинезий, их часто та повышается по мере увеличения продолжительности лечения.

Для лечения идиопатического паркинсонизма на ранних стадиях также применяют агонисты дофаминовых рецепторов, такие как бромокриптин [не включен в Модельный список ВОЗ]. Кроме того, агонисты дофаминовых рецепторов, а также амантадин [не вклю чен в Модельный список ВОЗ] или ингибиторы моноаминоокси дазы типа В (селегилин) [не включен в Модельный список ВОЗ] назначают для повышения эффективности леводопы и уменьше ния выраженности осложнений терапии, таких как двигательные флюктуации и дискинезии. Антихолинергические препараты, та кие как бипериден, иногда применяют на ранних стадиях болезни Паркинсона (при доминировании в клинической картине тремора у пациентов молодого возраста), а также при лекарственном пар кинсонизме.

У подавляющего большинства пациентов через 2–5 лет после на чала терапии леводопой развиваются осложнения, что связано с многими факторами, включая формирование толерантности и про грессирование болезни.

• Двигательные флюктуации могут проявляться феноменом «изна шивания» (уменьшение продолжительности действия каждой дозы леводопы) и синдромом «включения–выключения» (резкие коле бания от эпизодов двигательной активности к эпизодам акинезии, тремора и ригидности, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов). Уменьшение выраженности этих осложнений иногда можно достигнуть путем назначения леводопы в препара тах с замедленным высвобождением и более частыми дробными введениями необходимой дозы в течение дня.

• Дискинезии (хорея и/или дистония) могут возникать вскоре пос ле приема леводопы (дискинезии включения или пика дозы), в конце действия препарата (дистония выключения или конца дозы) или в начале и в конце действия каждой дозы леводопы Антипаркинсонические лекарственные средства • (бифазная дискинезия). Возможные методы коррекции дискине зий включают назначение амантадина, снижение дозы леводопы с одновременным назначением агониста дофаминовых рецепторов, применение лекарственных форм леводопы с замедленным вы свобождением.

• Психические расстройства (яркие сновидения, иллюзии, галлю цинации) и расстройства сна — типичные побочные эффекты леводопы, особенно часто возникающие у пожилых пациентов.

При их развитии необходимо уменьшение дозы леводопы или ее отмена.

длительной терапии. При назначе Леводопа + карбидопа нии пожилым пациентам следует Карбидопа — типичный представи избегать быстрого увеличения дозы.

тель периферических ингибиторов Пациентов следует предупредить о ДОФА-декарбоксилазы, препарат пре необходимости постепенного возвра дотвращает превращение леводопы в щения к нормальной двигательной дофамин в периферических тканях, активности. Следует избегать резкой что позволяет уменьшить побочные отмены препарата.

эффекты и увеличить количество Применение при беременности и леводопы, достигающей ЦНС. В лактации: см. прил. 2 и 3.

большинстве препаратов соотноше Взаимодействия: см. прил. 1.

ние леводопы и карбидопы состав Дозирование ляет 10:1 (или 4:1).

Таблетки, леводопа 100 мг + карби Препарат назначают перорально пос допа 10 мг;

леводопа 250 мг + кар ле еды. В каждом случае необходим бидопа 25 мг [рекомендованы ВОЗ];

индивидуальный подбор дозы под леводопа 100 мг + карбидопа 25 мг.

тщательным наблюдением. Лечение начинают со 100 мг (с карбидопой Показания по 10 мг) 2 раза в день;

дозу увели Болезнь Паркинсона и вторичный пар чивают на 100 мг (с карбидопой по кинсонизм (кроме лекарственного).

10 мг) каждые несколько дней по необходимости. Максимальная доза Противопоказания 1,5 г леводопы (150 мг карбидопы) Одновременный прием неселек (6 таблеток по 250 мг/25 мг).

тивных ингибиторов моноаминок Побочные эффекты сидазы;

закрытоугольная глаукома;

подтвержденная или подозреваемая Тошнота, анорексия и рвота, особен злокачественная меланома.

но в начале лечения;

постуральная ги потензия в начале лечения, особенно С осторожностью у пациентов пожилого возраста и по При болезнях легких, язвенной бо- лучающих антигипертензивную тера лезни, заболеваниях сердечно-сосу- пию;

чрезмерная сонливость (необхо дистой системы (включая перенесен- димо предупредить пациентов об этих ный инфаркт миокарда), сахарном побочных эффектах);

спутанность диабете, остеомаляции, открыто- сознания, яркие сновидения, голо угольной глаукоме, меланоме в анам- вокружение;

тахикардия, аритмии;

незе (риск активации), психических окрашивание биологических жидкос заболеваниях (при тяжелых — следу- тей организма в красный цвет;

бес ет избегать применения). Необходим сонница, головная боль, «приливы» тщательный мониторинг функций (гиперемия кожи лица, шеи и груди);

печени, кроветворения, психичес- желудочно-кишечные кровотечения;

кого состояния, сердечно-сосудис- периферическая невропатия;

нару той системы и функций почек при шения вкуса;

зуд, сыпь;

изменения 222 • Антипаркинсонические лекарственные средства активности печеночных ферментов;

печеночной или почечной недоста психические расстройства, включая точности. Следует избегать резкой психозы, депрессию, галлюцинации, отмены препарата. Бипериден может иллюзии;

неврологические наруше- нарушать способность к управлению ния, включая дискинезии, которые движущимися механизмами и вож могут ограничивать увеличение дозы;

дению автомобиля.

болезненные дистонические спазмы Применение при беременности и (феномен «изнашивания» и синд- лактации: см. прил. 2 и 3.

ром «включения–выключения», см. Взаимодействия: см. прил. 1.

выше) при длительном применении;

Дозирование злокачественный нейролептический синдром при резкой отмене;

редко — При лекарственно-индуцированных гиперчувствительность. экстрапирамидных симптомах и пар кинсонизме.

Бипериден • Перорально по 1 мг 2 раза в день;

Бипериден — типичный представи- дозу постепенно повышают до 2 мг тель антихолинергических средств.

3 раза в день;

обычная поддерживаю В качестве альтернативы можно ис- щая доза — 3–12 мг/сут (в несколько пользовать многие другие препараты.

приемов).

Таблетки 2 мг [рекомендованы ВОЗ].

• Внутримышечно или внутривенно Раствор для инъекций ампулы 1 мл медленно по 2,5–5 мг, при необхо (5 мг/мл) [рекомендован ВОЗ].

димости допустимы повторные вве дения (по 2 мг каждые 30 мин, не Показания более 4 раз в сутки). Максимальная Лекарственно-индуцированные экс доза — 20 мг/сут.

трапирамидные симптомы (но не поздняя дискинезия);

вспомогатель- Побочные эффекты ный препарат при лечении болезни Сонливость;

сухость во рту;

запор;

Паркинсона и паркинсонизма.

нечеткость зрения;

нарушения мо чеиспускания;

головокружение;

тахи Противопоказания кардия, аритмии;

спутанность, воз Закрытоугольная глаукома;

нелеченая буждение, галлюцинации и другие задержка мочи;

доброкачественная психические нарушения при приеме гиперплазия предстательной железы;

в больших дозах, особенно у по миастения;

кишечная непроходимость.

жилых пациентов и при наличии индивидуальной повышенной чувст С осторожностью вительности, что может потребовать В пожилом возрасте, при заболева отмены препарата;

нарушения па ниях сердечно-сосудистой системы, мяти.

9.2. Лекарственные средства, применяемые при эссенциальном треморе и сходных расстройствах ЭССЕНЕЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР При эссенциальном треморе можно применять -адреноблокаторы, например пропранолол (120 мг/сут) (см. раздел 7.2). Лекарственная терапия показана, если тремор вызывает физическую или социаль ную дезадаптацию.

Антипаркинсонические лекарственные средства • ДИСТОНИИ В случаях, когда причину развития дистонии установить не удает ся и у пациента не наступает спонтанная ремиссия, следует начать пробное лечение леводопой, чтобы определить, является ли дисто ния дофаминзависимой. Если в течение 3 мес терапии леводопой положительный эффект отсутствует, препарат следует отменить и назначить антихолинергические средства в малых дозах, в частнос ти бипериден. Дозу биперидена можно постепенно увеличить до 16 мг/сут. При отсутствии эффекта от леводопы и антихолинергичес ких средств можно применять другие препараты, включая диазепам, баклофен, карбамазепин или фенотиазины. Определенного эффекта при дискинезиях также можно достичь с помощью психотерапии.

ХОРЕЯ Хореиформные гиперкинезы могут быть индуцированы некоторы ми лекарственными средствами, такими как леводопа, фенитоин и антипсихотические препараты. Болезнь Хантингтона — наиболее частая наследственная хорея. Лекарственная терапия при болезни Хантингтона является симптоматической и не влияет на течение заболевания. Цель лечения заключается в снижении дофаминер гической передачи. Антипсихотические средства являются антаго нистами дофамина и обычно временно уменьшают выраженность хореиформных гиперкинезов.

ТИКИ Тики, которые могут напоминать хореиформный гиперкинез, часто бывают проявлением невротических расстройств. При тиках орга нической природы и синдроме Туретта может потребоваться лече ние антипсихотическими препаратами.

ПОЗДНИЕ ДИСКИНЕЗИИ Поздние дискинезии развиваются при длительном приеме анти психотических препаратов. Характерны непроизвольные повторя ющиеся хореиформные гиперкинезы в мышцах лица (щеки, губы) и языка;

реже — конечностей (в пальцах рук). Основной метод ле чения — прекращение приема антипсихотических препаратов или снижение их дозы (при сохранении психических расстройств).

Раздел Лекарственные средства, влияющие на кровь 10.1. Противоанемические лекарственные средства..................................... 10.2. Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови............ 226 • Лекарственные средства, влияющие на кровь 10.1. Противоанемические лекарственные средства ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Анемия имеет много причин возникновения (полиэтиологична).

Она развивается, когда концентрация гемоглобина опускается ниже уровня, нормального для соответствующего пола и возраста. Очень важно установить правильный диагноз до начала терапии.

Любые серьезные причины, лежащие в основе железодефицитных состояний, например эрозия (язва) желудка или карцинома толс того кишечника, должны быть исключены до назначения замести тельной терапии железом. Профилактика солями железа при бере менности должна проводиться у тех женщин, у которых имеются дополнительные факторы для возникновения железодефицитных состояний;

низкие дозы железа и препараты фолиевой кислоты ис пользуются для профилактики железодефицитной анемии при бе ременности.

Соли железа по возможности следует вводить перорально. Они лишь немного отличаются друг от друга по степени всасывания, поэтому выбор препарата обычно основывается на частоте побоч ных эффектов и цене. Пероральная доза элементарного железа для лечения железодефицитной анемии у взрослых составляет 100– мг в сутки с едой.

Примерное содержание элементарного железа в различных солях железа следующее: железа фумарат 200 мг (65 мг железа), железа глюконат 300 мг (35 мг железа), железа сукцинат 100 мг (35 мг же леза), железа сульфат 300 мг (60 мг железа), сухой железа сульфат 200 мг (65 мг железа).

Концентрация гемоглобина должна повышаться примерно на 100– 200 мг/100 мл в день или 2 г/100 мл за 3–4 недели. После нормали зации уровня гемоглобина лечение следует продолжать в течение мес для восполнения запасов железа.

Было показано, что прием железа в вечернее время улучшает его всасывание. Прием железа с пищей может снизить его биодоступ ность, но улучшает толерантность и приверженность к лечению.

Если развиваются побочные эффекты при применении одной соли, ее дозы могут быть снижены или проведена замена на другую соль железа, но улучшение переносимости может быть связано с мень шим содержанием элементарного железа. Возможно раздражение желудочно-кишечного тракта при применении солей железа. Тош нота и боли в эпигастрии дозозависимы. Препараты железа при приеме внутрь могут вызывать запор, особенно у пожилых, иногда приводя к каловому завалу. Прием железа внутрь может усилить диарею у пациентов с воспалением толстой кишки, осторожность также нужна у пациентов с кишечными стриктурами и дивертику лами. Железо в виде железа декстрана (комплекс гидроксида желе Лекарственные средства, влияющие на кровь • за с декстранами) [не включен в Модельный список ВОЗ] должно быть назначено, только если пациент не переносит пероральное железо, или нет уверенности врача в том, что прием препарата осу ществляется пациентом систематически, или при продолжающейся значительной потере крови, или при нарушении всасывания. Мно гим пациентам с хронической почечной недостаточностью, нахо дящимся на гемодиализе (или на перитонеальном диализе), необ ходимо регулярное введение железа внутривенно. Парентеральное железо может принести больше вреда, чем пользы. За исключением пациентов на гемодиализе, у остальных ответная реакция на парен теральное применение не развивается достоверно более быстро, чем при применении внутрь.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ Мегалобластные анемии возникают в результате либо дефицита витамина В12 (гидроксокобаламин), либо фолиевой кислоты (фола та), либо обоих веществ. Клинические проявления фолиеводефи цитной мегалобластной анемии сходны с таковыми при В12-дефи цитной анемии, за исключением того, что сопутствующая тяжелая невропатия не возникает;

очень важно установить причину анемии в каждом случае. Гидроксокобаламин используется для лечения де фицита витамина В12, возникающего в результате либо недостаточ ного поступления с пищей, либо нарушения всасывания, включая пернициозную анемию (отсутствие внутреннего фактора, который необходим для всасывания витамина В12). Фолиево-дефицитные со стояния, обусловленные недостаточным питанием, беременностью, применением противоэпилептических средств или нарушением вса сывания, лечатся с помощью фолиевой кислоты, но она никогда не должна вводиться без витамина В12 при мегалобластной анемии не уточненной этиологии, в связи с риском усиления неврологических нарушений, связанных с дефицитом витамина В12.

Препараты, содержащие соль железа и фолиевую кислоту, использу ются для профилактики мегалобластной анемии при беременности.

Низкие дозы фолиевой кислоты в этой лекарственной форме недо статочны для лечения мегалобластной анемии.

ПРОФИЛАКТИКА ДЕФЕКТОВ РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ ТРУБКИ Адекватный прием фолиевой кислоты до зачатия и на ранних сро ках беременности снижает риск дефектов развития нервной трубки у плода. Поэтому женщины, планирующие беременность, должны получать достаточно фолиевой кислоты до зачатия и в первые недель беременности;

фолиевую кислоту можно назначать в виде пищевой добавки или как лекарство в дозе 400–500 мкг в день.

Женщина, не получавшая фолиевую кислоту дополнительно при подозрении на беременность, должна сразу начать прием фолиевой 228 • Лекарственные средства, влияющие на кровь кислоты и продолжать в течение 12 недель при подтверждении бе ременности.

Женщины с высоким риском рождения ребенка с дефектом раз вития нервной трубки (например, дефект развития нервной труб ки у предыдущего ребенка) должны получать более высокие дозы фолиевой кислоты – приблизительно 5 мг в день, начиная прием до зачатия и продолжая в течение 12 недель после. Женщины, при нимающие противоэпилептические средства, должны быть прокон сультированы врачом перед назначением фолиевой кислоты.

Железа хлорид: капли для приема Соли железа* внутрь, 10, 30 мл, флаконы-капель Таблетки, сухой железа сульфат ницы темного стекла.

мг (65 мг железа), железа сульфат Железа глюконат: раствор для приема мг (60 мг железа), железа фумарат внутрь, железа глюконат + марганца 210 мг (68 мг железа), железа глюко глюконат + меди глюконат.

нат 300 мг (35 мг железа) [рекомен дованы ВОЗ]. Показания Раствор для приема внутрь, железа Железодефицитная анемия.

сульфат (25 мг железа)/мл [рекомен дован ВОЗ]. Противопоказания Железа [III] гидроксид полиизомаль Гемосидероз, гемохроматоз, любые тозат: раствор для внутримышечных формы анемии, не связанные с де инъекций (ампулы) 100 мг – 2 мл;

кап фицитом железа;

пациенты, которые ли для приема внутрь 50 мг/мл 30 мл, получают повторные переливания флаконы темного стекла;

раствор для крови;

парентеральное введение пре внутримышечного введения 50 мг/мл паратов железа.

мл, ампулы;

таблетки жевательные 100 мг;

сироп 10 мг/мл 150 мл, фла- С осторожностью коны темного стекла;

сироп 50 мг/ Не должен применяться дольше шес мл 100 мл, флаконы темного стекла;

ти месяцев;

беременность;

пептичес раствор для приема внутрь 20 мг/мл кая язва, энтерит, язвенный колит;

мл, флаконы.

стриктуры кишечника, дивертикулы;

Железа [III] гидроксид сахарозный передозировка: см. раздел 4.2.4;

вза комплекс: раствор для внутривенно имодействия: см. прил. 1.

го введения 100 мг (ампулы) 5 мл;

раствор для инъекций 5% (ампулы) Дозирование 2 мл.

Железодефицитная анемия, внутрь, Железа дихлординикотинамид: таб взрослым элементарное железо 100– летки 20, 100 мг.

200 мг в сутки в несколько приемов.

Железа сульфат: драже 325 мг;

таб Профилактика железодефицитной летки, покрытые оболочкой, 325 мг анемии (у пациентов групп риска):

Железа сульфат + аскорбиновая кис внутрь, взрослым (женщины – эле лота: таблетки, покрытые оболочкой, ментарное железо 60 мг в день;

де таблетки пролонгированного дейс тям до 5 лет – элементарное железо твия, покрытые оболочкой, драже по 2 мг/кг (максимально 30 мг) в день, 10, 30 шт;

таблетки пролонгирован старше 5 лет – элементарное желе ного действия, покрытые оболочкой;

зо 30 мг в день;

женщинам и детям капсулы.

старше 5 лет можно также назначить Железа фумарат: капсулы, 325, 350 мг;

фолиевую кислоту.

капсулы пролонгированного действия;

Совет пациенту. Хотя всасывание желе капсулы пролонгированного действия, за из препаратов происходит лучше на железа фумарат+фолиевая кислота.

голодный желудок, можно принимать Лекарственные средства, влияющие на кровь • их после еды для уменьшения желу- внутрь, взрослым 400–500 мкг в день дочно-кишечных побочных эффектов;

до зачатия и в течение первых 12 нед возможно окрашивание стула. Жид- беременности.

кие препараты железа следует хорошо Профилактика повторного появле развести водой (и, по возможности, ния дефекта развития нервной труб принимать через соломинку для пре- ки, внутрь, взрослым 5 мг в день дотвращения окрашивания зубов). (снижение до 4 мг в сутки, если име ется соответствующий препарат) в Побочные эффекты течение по меньшей мере 4 нед до Запор, диарея, темный стул, тошно- зачатия и до 12-й нед беременности.

та, боли в эпигастрии, раздражение Соль железа с фолиевой кишечника;

длительное или в по кислотой* вышенных дозах применение может вызвать гемосидероз. Таблетки, сухой железа сульфат мг (105 мг железа), фолиевая кислота Фолиевая кислота* 350 мкг;

сухой железа сульфат 160 мг Таблетки, фолиевая кислота, 1, 5 мг (50 мг железа), фолиевая кислота [рекомендованы ВОЗ, форма дозой 5 мкг;

железа фумарат 322 мг (105 мг мг в РФ не зарегистрирована]. железа), фолиевая кислота 350 мкг Таблетки 1 мг. [рекомендованы ВОЗ].

Таблетки пролонгированного дейс Показания твия, покрытые оболочкой, железа Лечение фолиево-дефицитной ме- сульфат+фолиевая кислота.

галобластной анемии;

профилакти- Таблетки жевательные, железа [III] ка дефекта развития нервной труб- гидроксид полимальтозат+фолиевая ки при беременности (см. заметки кислота.

выше). Капсулы пролонгированного действия, железа фумарат+фолиевая кислота;

Противопоказания железа сульфат + фолиевая кислота;

Не следует назначать без витами- железа сульфат + фолиевая кислота + на В12 при мегалобластной анемии цианокобаламин.

неуточненной этиологии или при Показания других В12-дефицитных состояни ях из-за риска проявления подост- Профилактика железо- и фолиеводе рой комбинированной дегенерации фицитных состояний при беремен спинного мозга;

фолиевозависимые ности.

злокачественные заболевания.

С осторожностью С осторожностью Низкие дозы фолиевой кислоты в Женщины, получающие противо- указанных выше комбинированных эпилептическую терапию, нуждают- препаратах недостаточны для лече ся в консультации до начала лечения ния мегалобластной анемии;

пере фолиевой кислотой;

взаимодействия: дозировка: см. раздел 4.2.4;

взаимо см. прил. 1. действия: см. прил. Дозирование Дозирование Лечение фолиеводефицитной, мега- Тяжелая анемия, внутрь, взрослым лобластной анемии, внутрь, взрос- элементарное железо 120 мг в день с лым 5 мг в день в течение 4 мес;

до фолиевой кислотой 400 мкг в день в 15 мг в сутки может быть необходи- течение 3 мес;

детям до 2 лет – эле мо при мальабсорбции (недостаточ- ментарное железо 25 мг в день с фо ном всасывании). лиевой кислотой 100–400 мкг в день в Профилактика первого появления течение 3 мес, 2–12 лет – элементар дефекта развития нервной трубки, ное железо 60 мг в день с фолиевой 230 • Лекарственные средства, влияющие на кровь кислотой 400 мкг в день в течение Побочные эффекты 3 мес.

Зуд, экзантема, лихорадка, озноб, Профилактика железо- и фолиеводе приливы, тошнота, головокружение;

фицитных состояний при беремен редко акне-подобные и буллезные ности, внутрь, взрослым количество, нарывы, анафилаксия.

эквивалентное 100 мг элементарного железа с 350–400 мкг фолиевой кис- Железа сульфат* лоты в сутки в течение всей беремен Таблетки, покрытые оболочкой, же ности.

леза сульфат 325 мг (железа 105 мг);

железа сульфат + аскорбиновая кис Побочные эффекты лота.

См. Соли железа.

Таблетки пролонгированного дейс твия, покрытые оболочкой, железа Гидроксокобаламин* сульфат + аскорбиновая кислота;

Инъекции (раствор для инъекций), железа сульфат + фолиевая кислота.

гидроксокобаламин 1 мг/мл, ампулы Драже, железа сульфат, 325 мг (же по 1 мл [рекомендован ВОЗ].

леза 105 мг);

железа сульфат + аскор Раствор для внутримышечного и под биновая кислота.

кожного введения 0,1;

1 мг/мл.

Драже 325 мг.

Раствор для внутримышечного и под кожного введения 50 мкг/мл. Показания Железодефицитная анемия (профи Показания лактика, лечение).

Мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12. Противопоказания Гиперчувствительность, гемохрома С осторожностью тоз, гемосидероз, поздняя порфирия Кроме экстренных случаев, лечение кожи, хронический гемолиз, сидеро не следует начинать до установления ахрестическая анемия, талассемия, точного диагноза;

следить за уровнем гемолитические и другие анемии, не калия в сыворотке в связи с риском связанные с дефицитом Fe.

возникновения гипокалиемических аритмий в раннем периоде лечения. С осторожностью Не должен применяться дольше Дозирование 6 мес;

беременность;

пептичес Мегалобластная анемия без невроло кая язва, энтерит, язвенный колит;

гических проявлений, внутримышеч стриктуры кишечника, дивертикулы;

но, взрослым и детям первоначально передозировка, взаимодействия – см.

1 мг 3 раза в нед в течение 2 нед, справочник «Лекарственные средс затем 1 мг каждые 3 мес.

тва».

Мегалобластная анемия с неврологи ческими проявлениями, внутримышеч- Дозирование но, взрослым и детям первоначально Взрослые – 100–200 мг/сут, макси мг через день до стабилизации состоя мальная доза – 300–400 мг/сут. Дети ния, затем 1 мг каждые 2 мес.

(необходим расчет на элементарное Профилактика макроцитарной ане железо) – 3 мг/(кг·сут). Длитель мии, внутримышечно, взрослым и ность приема – 1–2 мес. После нор детям 1 мг каждые 2–3 мес.

мализации содержания гемоглобина:

Табачная амблиопия и зрительная взрослые – 30–60 мг/сут.

атрофия Лебера, внутримышечно, Совет пациенту. Внутрь, за 1 ч до взрослым и детям 1 мг в день в тече или через 2 ч после приема пищи.

ние 2 нед, затем 1 мг два раза в нед Профилактика потемнения зубной до стабилизации состояния, затем эмали – разведение жидких форм в мг каждые 1–3 мес.

Лекарственные средства, влияющие на кровь • воде, использование «питьевых» тру- 12–18 лет – 60 мг/сут элементарного бочек, глотание препарата, помеще- железа, курс 17 нед;

120 мг/сут в со ние капель на корень языка, гигиена четании с витамином А и фолиевой полости рта. кислотой);

донорство – 300 мг/сут, При повышенной потребности в же- гемодиализ – 200 мг 3 раза в сутки лезе: беременность – 15–60 мг/сут уступает по эффективности в/в вве элементарного железа, курс 8 нед;

дению сахарату железа.

дети раннего возраста – 3 мг/(кг·сут) Побочные эффекты:

или 24 мг/сут в комбинации с аскор биновой кислотой. Курс 5–11 дней Часто (>10%): желудочно-кишечные неэффективен, эффективность дли- расстройства, спазмы, боль в эпигас тельной терапии неясна;

период ин- трии, запор, диарея, тошнота, рвота.

тенсивного роста (недоношенные – 4 Менее часто (<1%): контактное раз мг/(кг·сут);

дети 6–14 мес – 40 мг/сут дражение (боль в горле, груди). Дли элементарного железа, курс 2 мес;

тельный прием: потемнение мочи школьники – 10–50 мг/сут элемен- (дозозависимый эффект) и зубов тарного железа, курс 12 нед;

девушки (жидкие лекарственные формы).

10.2. Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови Ацетилсалициловая кислота применяется в качестве антитромбоци тарного средства для угнетения образования тромбов посредством снижения агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловую кислоту сле дует давать всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, в дозе 75–150 мг в день внутрь, если нет противопоказаний. Показано, что длительный антриагрегантный эффект снижает частоту повторных инфарктов.

Ацетилсалициловая кислота обычно назначается в течение как ми нимум одного года после операции аортокоронарного шунтирова ния. Она также назначается больным с искусственными клапанами сердца, у которых имеется эмболия мозговых сосудов, несмотря на лечение варфарином. При инфаркте миокарда ацетилсалициловая кислота 150–300 мг внутрь (желательно разжевать или взболтать в воде) назначается сразу для получения антиагрегантного эффекта (см. раздел 12.5).

Антикоагулянты используются для профилактики тромбообразо вания или распространения тромбоза при замедлении кровотока в венозных участках кровообращения, где тромбы состоят из сетей фибрина, заполненных тромбоцитами и эритроцитами. Поэтому они широко применяются для профилактики и лечения тромбо за глубоких вен нижних конечностей, для профилактики эмболии при ревматическом поражении сердца и фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и для профилактики тромбообразования на искусственных клапанах сердца.

Гепарин является парентеральным антикоагулянтом прямого дейст вия, который быстро предупреждает свертывание крови, но имеет 232 • Лекарственные средства, влияющие на кровь короткий период действия. Низкомолекулярные гепарины имеют более длительный период действия.

Для лечения тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной артерии внутривенно вводится нагрузочная доза гепарина с пос ледующим внутривенным капельным введением (используя доза тор для инфузий) или периодическим введением подкожно. Перо ральные антикоагулянты назначаются одновременно с гепарином.

Гепарин должен применяться по крайней мере в течение 5 дней, пока пероральные антикоагулянты не начнут действовать, а МНО (международное нормализованное отношение) находится в преде лах терапевтических значений в течение двух дней последовательно.

Очень важен ежедневный лабораторный мониторинг. Гепарин так же используется при инфаркте миокарда, нестабильной стенокар дии, острой окклюзии периферических артерий и при проведении гемодиализа.

У пациентов хирургического профиля низкие дозы гепарина в виде подкожных инъекций используются для профилактики послеопе рационного тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной артерии у пациентов групп повышенного риска (с ожирением, со злокачественными новообразованиями, с тромбозом глубоких вен или эмболией легочной артерии в анамнезе, пациенты старше лет, пациенты с установленными тромбофилическими нарушения ми или пациенты, перенесшие большие или сложные оперативные вмешательства). Гепарин также ценен у пациентов групп повышен ного риска – с ожирением или с сердечной недостаточностью – при необходимости соблюдения постельного режима.

При развитии кровотечений обычно бывает достаточно отменить гепарин, однако если необходимо быстро снять эффект гепарина, специфическим антидотом является протамина сульфат.

Пероральные антикоагулянты непрямого действия требуют, по крайней мере, 48–72 ч для развития полного антикоагулянтно го эффекта;

если необходим немедленный эффект, одновременно следует вводить гепарин. Варфарин показан при тромбозе глубоких вен, эмболии в системе легочной артерии, пациентам с фибрил ляцией предсердий, имеющим риск развития эмболии, и пациен там с протезированными клапанами сердца (для предотвращения развития тромбов на клапанах);

пероральные антикоагулянты не должны использоваться как препараты первого ряда при тромбо зе сосудов мозга или окклюзии периферических артерий. Основ ным побочным эффектом пероральных антикоагулянтов является кровотечение. Необходим мониторинг протромбинового времени (обычно представляемого в виде МНО – международного норма лизованного отношения) первоначально ежедневно, а затем с боль шими интервалами в зависимости от ответа.

При возникновении тяжелого кровотечения необходимо отменить варфарин и назначить фитоменадион (витамин К) внутривенно мед ленно.

Лекарственные средства, влияющие на кровь • АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Пероральные антикоагулянты обладают тератогенным действием и не должны применяться в I триместре беременности. Женщи ны при вероятной беременности должны быть предупреждены об этой опасности, поскольку прекращение приема варфарина до 6-й нед беременности в большинстве случаев исключает риск разви тия уродств у плода. Пероральные антикоагулянты проникают че рез плаценту с риском развития кровотечения из плаценты или кровотечения у плода, особенно во время последних нескольких недель беременности и в родах. Поэтому, если только возможно, следует избегать использования пероральных антикоагулянтов при беременности, особенно в I и III триместры. Трудно принимать ре шения при назначении препаратов у беременных с искусственными клапанами сердца, с повторяющимся венозным тромбозом или эм болией в системе легочной артерии в анамнезе.

ГЕМОФИЛИЯ Десмопрессин [не включен в Модельный список ВОЗ] парентераль но (инъекции) может способствовать гемостазу и быть эффектив ным при легких формах гемофилии. При проведении небольших процедур, например в зубочелюстной хирургии, он может заместить необходимость в факторе VIII. Применение фактора VIII и фактора IX – см. раздел 11.2. [Примечание редакторов: использование ле карственных средств этой группы относится к специализированной помощи.] Противопоказания Натриевая соль гепарина* Гиперчувствительность к гепарину;

Инъекции (раствор для инъекций), гемофилия и другие геморрагичес натриевая соль гепарина 1000 ЕД/ кие заболевания, тромбоцитопения, мл, ампулы по 1 мл [рекомендован пептическая язва, недавнее кровоиз ВОЗ, не зарегистрирован в РФ];

лияние в мозг, тяжелая гипертензия, ЕД/мл, ампулы по 1 мл;

20 000 ЕД/ тяжелые заболевания печени и почек мл, ампулы по 1 мл.

(цирроз печени, сопровождающийся Раствор для внутривенного и подкож варикозным расширением вен пище ного введения 5 тыс. МЕ/мл 1, 5 мл, вода), после обширных травм или не флаконы [рекомендован ВОЗ].

давней операции (особенно на глазах Раствор для внутривенного и подкож или нервной системе), антифосфоли ного введения 20 тыс. МЕ/мл 0,25 мл, пидный синдром, эрозивно-язвенные ампулы.

поражения ЖКТ;

менструальный пе Гель для наружного применения 1 тыс.

риод, угрожающий выкидыш, состоя ЕД/г 30 г, тубы алюминиевые.

ние после пункции спинного мозга.

Показания С осторожностью Лечение и профилактика тромбоза Печеночная недостаточность (прил.

глубоких вен и эмболия легочной 5) и почечная недостаточность (см.

артерии.

234 • Лекарственные средства, влияющие на кровь прил. 4);

гиперчувствительность к Натриевая соль варфарина* низкомолекулярным гепаринам;

Варфарин является пероральным ан спинномозговая или эпидуральная тикоагулянтом непрямого действия.

анестезия – риск образования ге Таблетки, натриевая соль варфари матомы;

беременность (см. прил. 2);

на, 1, 2, 5 мг [рекомендованы ВОЗ];

сахарный диабет, ацидоз, одновре 3 мг.

менное применение калийсберегаю Таблетки 1, 5 мг [рекомендованы щих диуретиков – повышается риск ВОЗ] 2,5;

3 мг.

гиперкалиемии;

взаимодействия: см.

прил. Показания Дозирование Профилактика эмболии при ревма тическом поражении сердца и фиб Лечение тромбоза глубоких вен и эм рилляции предсердий;

профилактика болии легочной артерии: внутривен после установки искусственного кла ные инъекции, взрослым насыща пана сердца;

профилактика и лечение ющая доза 5000 ЕД (10 000 ЕД при тромбоза вен и легочной эмболии;

тяжелой легочной эмболии), затем транзиторные ишемические атаки.

внутривенно капельно 15–25 ЕД/ (кг·час) или подкожные инъекции Противопоказания 15 000 ЕД каждые 12 ч;

лаборатор Беременность (см. примечание выше ный мониторинг очень важен, же и прил. 2);

пептическая язва, тяже лательно ежедневно с соответствую лая гипертензия, бактериальный эн щей коррекцией дозы;

внутривенные докардит, кровоизлияние в головной инъекции, взрослым малых размеров мозг, алкоголизм, почечная недоста и детям меньшая насыщающая доза, точность, острый ДВС-синдром.

затем внутривено капельно 15– ЕД/(кг·час) или подкожные инъек С осторожностью ции 250 ЕД/кг каждые 12 ч.

Печеночная (см. прил. 5) или почеч Профилактика при общей хирургии ная недостаточность (см. прил. 4), (стационарная практика), подкож недавние оперативные вмешательс ные инъекции, взрослым 5 000 ЕД тва, кормление грудью (см. прил. 3);

за 2 ч до операции, затем каждые 8– взаимодействие: см. прил. 12 ч в течение 7 дней или до выпис ки больного (мониторинг не обяза Дозирование телен);

во время беременности (мони торинг обязателен) 5 000–10 000 ЕД каждые 12 ч (важно: не пытаться за- Исходный уровень щитить гепарином искусственные кла- протромбинового ОБРАТИТЕ паны сердца при беременности – это времени должен быть ВНИМАНИЕ требует участия специалиста). определен до начала лечения.

Побочные эффекты Профилактика и лечение тромбо Иммунологически опосредованная эмболических нарушений, внутрь, тромбоцитопения обычно развива взрослым, обычной начальной дозой ется через 6–10 дней от начала ле является 10 мг [рекомендовано ВОЗ] чения (требует немедленной отмены в день в первые 2 дня в соответствии гепарина);

кровотечения, некроз с индивидуальными особенностями кожи, реакции гиперчувствительнос пациента;

последующая доза зави ти, включая уртикарии, ангиоэдему сит от показателей протромбинового и анафилаксию, остеопороз после времени или международного нор длительного применения и редко мализованного отношения (МНО).

алопеция.

Протромбиновое время должно быть увеличено в 2–4 раза от исходного, Лекарственные средства, влияющие на кровь • а МНО должно достигать 2,2–4,4 в 3–5 сутки лечения). В дальнейшем зависимости от опасности тромбоза, проводят регулярный (каждые 2–4– риска развития кровотечений и ин- нед) лабораторный контроль.

дивидуальных особенностей больно- При совместном применении варфа го. Обычная ежедневная поддержи- рина с ацетилсалициловой кислотой вающая доза – в один прием 3–9 мг показатель МНО должен находиться каждый день с приемом в одно и то в пределах 2–2,5. Продолжительность же время дня. Перед предстоящим лечения зависит от состояния боль хирургическим вмешательством (при ного. Лечение можно отменять сразу.

высоком риске тромбоэмболических Побочные эффекты осложнений) лечение начинают за 2–3 дня до операции. В случае ос- Кровотечение;

гиперчувствительность, трого тромбоза лечение проводят в зуд, алопеция, диарея, необъяснимое комбинации с гепарином до того мо- падение гематокрита, «пурпурные нос мента, пока полностью не проявится ки», некроз кожи, желтуха, дисфунк эффект от пероральной антикоагу- ция печени, тошнота, рвота и панкреа лянтной терапии (не ранее чем на тит, выпадение волос.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕВЕРСИРОВАНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ДЕЙСТВИЯ При передозировке может снижать Протамин сульфат* свертываемость крови, так как сам Инъекции (раствор для инъекций), проявляет антикоагулянтную актив протамин сульфат 10 мг/мл, ампулы ность. Длительность эффекта – 2 ч.

по 5 мл [Рекомендован ВОЗ].

Введение проводят под контролем Раствор для внутривенного введения свертываемости крови.

10 мг/мл 2, 5 мл, ампулы [рекомен дован ВОЗ в объеме 5 мл]. Побочные эффекты Тошнота, рвота, вялость, приливы, Показания гипотензия, брадикардия, диспноэ, Антидот при передозировке гепарина.

аллергические реакции (включая ан гионевротический отек, анафилак С осторожностью сию).

При избыточном использовании (при превышении доз) оказывает антико- Фитоменадион* агулянтный эффект;

аллергические Таблетки, фитоменадион (витамин реакции – у лиц группы повышен К1) 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

ного риска, в том числе получав Капсулы, фитоменадиона раствор в ших ранее лечение протамином или масле 10%, 0,1 г.

протамин-инсулином, при аллергии Инъекции (раствор для инъекций), на рыбу, при мужском бесплодии и фитоменадион 10 мг/мл, ампулы по вазэктомии.

5 мл [рекомендован ВОЗ].

Дозирование Показания Передозировка гепарина, внутривен Антагонист варфарина;

профилак ные инъекции в течение примерно тика геморрагических заболеваний у 10 мин, 1 мг нейтрализует 80–100 ЕД новорожденных.

гепарина, если применяется в тече ние 15 мин;

если позже, то требуются С осторожностью меньшие количества протамина, так Снизить дозу у пожилых;

печеночная как гепарин быстро выводится. Дейс недостаточность;

не является антидо твие наступает мгновенно («на игле»).

236 • Лекарственные средства, влияющие на кровь том гепарина;

беременность (см. прил. Раствор для внутривенного и подкож 2);

взаимодействия: см. прил. 1. ного введения 2,5, 5 тыс. МЕ 0,2 мл, шприцы однодозовые.

Дозирование Раствор для внутривенного и подкож Вызванная варфарином гипопротром- ного введения 25 тыс. МЕ/мл 0,3, 0,4, бинемия;

без кровотечения или с не- 0,5, 0,6, 0,72 мл, шприцы одноразо большим кровотечением, внутривен- вые.

но медленно, взрослым 500 мкг или Показания внутрь взрослым 5 мг;

менее тяжелое кровотечение внутрь или внутривен- Острый тромбоз глубоких вен, тром но, взрослым 10–20 мг;

тяжелое кро- боэмболия легочной артерии;

неста вотечение, взрослым, внутривенно бильная стенокардия, острый инфаркт медленно, 2,5–5 мг, очень редко до миокарда (без зубца Q) (сравним с не 50 мг (но имеется риск токсического фракционированным гепарином).

действия при высоких дозах). Профилактика тромбоэмболических Геморрагические заболевания ново- осложнений при хирургических опе рожденных, лечение, внутривенно рациях (превосходит нефракциониро или внутримышечно, новорожден- ванный гепарин). При операциях на ным 1 мг, при необходимости после- бедре (превосходит варфарин, сравним дующие дозы с интервалом в 8 ч. с эноксапарином и данапароидом).

Геморрагические заболевания но- Профилактика свертывания крови в ворожденных, профилактика, внут- системе экстракорпорального крово римышечно, новорожденным 0,5–1 обращения при проведении гемодиа мг единой дозой или внутрь 2 мг с лиза или гeмофильтрации (сравним с последующей дозой через 4–7 дней и нефракционированным гепарином).

для детей на грудном вскармливании Противопоказания третья доза через 1 мес.

При приеме внутрь эффект проявляется Гиперчувствительность, гипокоагу спустя 6–10 ч (при в/м введении – в те- ляция, гемофилия;

эрозивно-язвен чение 1 ч) и сохраняется 3–6 ч. Фито- ные поражения ЖКТ (в фазе обос менадион не устраняет кровотечения трения);

туберкулез легких, цирроз при гемофилии и болезни Верльгофа, печени, мочекаменная болезнь, а также вызванные гепарином и де- почечная и печеночная недоста фицитом протромбина при недоста- точность, септический эндокардит;

точности белкового обмена. травмы ЦНС, органов зрения, хи рургические вмешательства на этих Побочные эффекты органах;

спинальная и эпидуральная Реакции гиперчувствительности, вклю- пункции.

чая приливы, диспноэ, бронхоспазм, С осторожностью головокружение, гипотензию и ды хательный или циркуляторный кол- Тромбоцитопения, тромбоцитопа лапс, который может быть связан с тия;

печеночная недостаточность, полиэтоксилированным касторово- беременность;

период кормления масляным сурфактантом в некоторых грудью. Взаимодействия (см. спра инъекционных препаратах с фитоме- вочник «Лекарственные средства») надионом.

Дозирование Далтепарин натрий ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Не оказы Инъекции (раствор для инъекций), 2, вает существенного влияния на про тыс. МЕ / 0,2 мл ;

5 тыс. МЕ / 0,2 мл.

тромбиновое, тромбиновое время, 10 тыс. МЕ/мл 1мл;

25 тыс. МЕ/мл 1мл.

АЧТВ (увеличение АЧТВ-индикатор Раствор для внутривенного и подкож передозировки). Мониторинг: уро ного введения 10 тыс. МЕ (анти-Ха)/ вень подавления активности фактора мл 1 мл, ампулы Лекарственные средства, влияющие на кровь • почечной недостаточности у больных Ха. Анализ числа тромбоцитов до на с высоким риском кровотечения – чала лечения, затем 2 раза в неделю.

5–10 МЕ/кг в/в струйно, затем ка Острый тромбоз глубоких вен, тром- пельно, со скоростью 4–5 МЕ/(кгч);

боэмболия легочной артерии, в/в уровень активности подавления фак капельно (в 0,9% растворе натрия тора Ха в плазме – 0,2–0,4 МЕ/мл.

хлорида или 5% растворе глюкозы), Побочные эффекты либо п/к – в дозе 200 МЕ/кг одно кратно или 100 МЕ/кг каждые 12 ч Кровотечение (высокие дозы), гема (при риске развития кровотечения);

томы в местах введения, эпидураль при необходимости дозу увеличива- ные и спинальные гематомы;

тромбо ют до 120 МЕ/кг каждые 12 ч (срав- цитопения;

аллергические реакции;

ним с нефракционированным гепа- остеопороз, спонтанные переломы;

рином);

(сравним с варфарином или повышение активности печеночных уступает ему при лечении тромбоза трансаминаз.

глубоких вен, в дозе 5000 анти-Ха ЕД Передозировка 1 раз в сутки). Уровень активности подавления фактора Ха в плазме при Кровотечение. Лечение – протамин п/к введении – выше 0,3 МЕ/мл до (1 мг протамина ингибирует 100 МЕ инъекции и менее 1,5 МЕ/мл – че- далтепарина).

рез 3–4 ч после инъекции. При в/в Надропарин кальция инфузии – 0,5–1 МЕ/мл. Продол жительность лечения – 5 дней. Раствор для инъекций 3800 МЕ/ Профилактика тромбоэмболичес- мл–0,4 мл, 7600 МЕ/мл–0,8 мл;

ких осложнений при хирургических 11 400 МЕ/0,6 мл, 15200 МЕ/0,8 мл, операциях – 2500 МЕ (шприц-тю- 19000 МЕ/1 мл.

бик) п/к за 1–2 ч до операции;

затем Раствор для подкожного введения 9, ежедневно утром 5–7 дней (2500, тыс. МЕ (анти-Ха)/мл 0,3, 0,4, 0,6, 5000, 7500 анти-Ха ЕД). При нали- 0,8, 1 мл, шприцы однодозовые.

чии других факторов риска тромбо- Раствор для подкожного введения эмболии и при операциях на бедре тыс. МЕ/мл 0,6, 0,8, 1 мл, шприцы (30 мг) – 2500 ME п/к за 1–2 ч до одноразовые.

операции;

через 12 ч после опера Показания ции в той же дозе;

затем ежедневно утром 5000 МЕ в течение 5–7 дней. Профилактика и лечение тромбозов Активность подавления фактора и тромбоэмболий (острый ишемичес Ха – 0,2–0,4 МЕ/мл. кий инсульт, венозная тромбоэмбо Нестабильная стенокардия, острый лия, эндоваскулярные вмешательства, инфаркт миокарда (без зубца Q) – послеоперационная профилактика п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 тромбоэмболий).

МЕ) 2 раза в сутки 2–8 дней.

Противопоказания Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кро- Гиперчувствительность, острый бак вообращения при проведении гемо- териальный эндокардит, тромбоцито диализа или гeмофильтрации (более пения, кровоточивость (кроме ДВС 4 ч) – в/в струйно, 30–40 МЕ/кг, синдрома), геморрагический инсульт, затем капельно, со скоростью 10– перикардит, васкулит, артериальная 15 МЕ/(кг·ч) (20 МЕ/кг болюсом, гипертензия, ортостатическая гипо затем 10 МЕ/(кг·ч) капельно). При тензия, обморочные состояния, хори длительности гемодиализа менее 4 ч оретинопатия, обострение язвенной однократно, в/в струйно, 5000 ЕД. болезни желудка и двенадцатиперс Уровень активности подавления тной кишки, тяжелая почечная/пе фактора Ха в плазме должен быть в ченочная недостаточность, тяжелый пределах 0,5–1 МЕ/мл. При острой сахарный диабет, травмы ЦНС, состо 238 • Лекарственные средства, влияющие на кровь яние после спинномозговой пункции, п/к, или 1025 aнти-Xa МЕ/10 кг п/к проведение лучевой терапии, исполь- раза в сутки (в дозе 0,1 мл/кг 2 раза в зование внутриматочной контрацеп- день п/к более эффективен и безопа ции, беременность, период кормления сен, чем нефракционированный гепа грудью, послеродовой период. рин). После флебографии: при массе 45 кг — 0,4 мл;

55 кг — 0,5 мл;

70 кг — С осторожностью 0,6 мл;

80 кг — 0,7 мл;

90 кг — 0,8 мл;

У пожилых больных, у злоупотреб- 100 кг и более — 0,9 мл вводят каждые ляющих алкоголем;

у больных с по- 12 ч в течение 10 дней.

чечной недостаточностью и тяжелых Лечение тромбозов и тромбоэм соматических пациентов;

при опе- болий — 2 раза в сутки в течение рациях на коленном суставе – риск 10 дней в дозе 225 ЕД/кг (100 МЕ/кг), развития гемартроза. что соответствует: 45–55 кг – 0,4–0, мл, 55–70 кг – 0,5–0,6 мл, 70–80 кг ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! АЧТВ – 0,6–0,7 мл, 80–100 кг – 0,8 мл, бо увеличивается только при передози лее 100 кг – 0,9 мл.

ровке (индикатор передозировки).

Острый ишемический инсульт – Время свертывания крови изменя анти-Xa МЕ п/к каждые 12 ч;

Венозная ется незначительно.

тромбоэмболия — введение однократ Мониторинг: активность подавления но в течение дня (20 500 AXa МЕ/мл фактора Ха;

концентрация Hb (при п/к) так же безопасно и эффективно, снижении на 20 г/л и более – думать как и режим, основанный на двук о развитии кровотечения);

МНО ратном введении (10 250 AXa МЕ/мл) (при тромбозе глубоких вен голени);

(однако выше вероятность рецидива анализ Tr. Взаимодействия (см. спра- венозной тромбоэмболии). Неста вочник «Лекарственные средства»). бильная стенокардия и инфаркт мио карда без зубца Q — 0,6 мл (5700 МЕ Дозирование анти-Xa) 2 раза в сутки (острый коро Профилактика тромбоэмболических нарный синдром на ранних сроках: осложнений, в том числе связанных анти-Xa ЕД/кг в/в болюсом, затем с оперативными вмешательствами в анти-Xa ЕД/кг 2 раза в сутки п/к общей хирургии, — 0,3 мл за 2–4 ч до дней в сочетании с ацетилсалицило хирургической операции, затем 1 раз вой кислотой 325 мг/сут).

в сутки. Курс — минимум 7 дней;

в Сравнение эффективности с нефрак ортопедии — 1 раз в сутки ежедневно;

ционированным гепарином (см. спра при массе тела менее 50 кг – в пре- вочник «Лекарственные средства»).

доперационном периоде и в течение Побочные эффекты 3 дней после операции 0,2 мл;

в пос леоперационном периоде (начиная с Кровотечение (при активности по 4-го дня) — 0,3 мл;

51–70 кг — 0,3 и давления фактора Xа в крови 2 МЕ/ 0,4 мл;

71–95 кг: 0,4 и 0,6 мл, соот- мл и более). Кровотечение тяжелой ветственно;

в онкологии (3075 анти-Ха степени — 0,5–0,9%, тромбоцитопе МЕ п/к в течение 8 сут — пациентам, ния (отменить надропарин), гемато оперированным по поводу злокачест- мы в местах введения, остеопороз, венных новообразований легких;

при спонтанные переломы, аллергичес острой дыхательной недостаточности кие реакции, повышение активности (с декомпенсированной ХОБЛ – на АЛТ, АСТ.

45% снижение риска развития тром Передозировка боза глубоких вен, 0,4–0,6 мл/сут п/к соответственно весу). Профилактика Кровотечение, кровоточивость. Лече свертывания крови в ходе гемодиали- ние: отсрочить очередную дозу;

в бо за. Профилактика после эпизода сим- лее серьезных случаях – в/в протамина птоматического тромбоза глубоких сульфат (0,6 мл протамина нейтрализу вен – 85 антиХа МЕ/кг 1 раз в сутки ют 0,1 мл препарата, т. е. 950 МЕ).

Раздел Продукты крови и плазмозаменители 11.1. Плазмозаменители 11.2. Фракции плазмы для специфического применения Продукты крови и плазмозаменители являются средствами специализированной стационарной помощи, поэтому ма териалы данного раздела Модельного формуляра основных лекарственных средств ВОЗ не включены в настоящее ру ководство.

Раздел Лекарственные средства, влияющие на сердечно сосудистую систему 12.1. Антиангинальные лекарственные средства........................................... 12.2. Антиаритмические лекарственные средства.......................................... 12.3. Антигипертензивные лекарственные средства..................................... 12.4. Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности................................................................................................ 12.5. Антитромботические лекарственные средства и инфаркт миокарда.......................................................................................................... 12.6. Лекарственные средства, регулирующие содержание липидов.......... 242 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

12.1. Антиангинальные лекарственные средства Существуют три основных варианта стенокардии:

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения), при которой в результате развития атеросклероза снижается кровоток в коронар ных сосудах;

приступы возникают при нагрузке и прекращаются в покое.

Нестабильная стенокардия (острая коронарная недостаточность), связанная с разрывом атеросклеротической бляшки и резким сни жением кровотока из-за тромбообразования, характеризуется уча щением и усилением приступов стенокардии, и рассматривается как промежуточная стадия между стабильной стенокардией и ин фарктом миокарда.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) вызывается спазмом коронарных сосудов, при которой приступы могут возни кать в покое.

Лечебные мероприятия зависят от типа стенокардии и могут вклю чать лекарственную терапию, аортокоронарное шунтирование или чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику.

Немедикаментозное лечение Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы рис ка для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска. Следу ет рекомендовать отказ от курения, регулярную аэробную физическую активность (быструю ходьбу в течение 30 мин более 5–7 раз в неделю), изменение диеты (уменьшение потребления холестерина и насыщен ных жиров, увеличение в рационе доли фруктов и овощей).

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Лекарственные препараты используются как для купирования остро го болевого приступа, так и для предупреждения последующих при ступов;

к ним относятся органические нитраты, антагонисты бета-ад ренорецепторов (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ. Антагонисты бета-адренорецепторов (бета блокаторы), такие как атенолол или метопролол, блокируют бета адренорецепторы сердца, снижая частоту и силу сердечных со кращений, и, соответственно, потребление миокардом кислорода, особенно во время физической нагрузки. Бета-блокаторы являются препаратами первого ряда у пациентов со стабильной стенокардией напряжения;

они повышают толерантность к физической нагрузке, купируют симптомы стенокардии, снижают интенсивность и часто ту приступов стенокардии, повышают стенокардический порог.

Бета-блокаторы следует отменять постепенно для того, чтобы не спровоцировать ангинозный приступ;

они не должны использоваться у больных с коронарным вазоспазмом (стенокардия Принцметала).

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Бета-блокаторы могут спровоцировать астматический приступ и не должны использоваться у больных бронхиальной астмой и с ос торожностью у больных с обструктивными заболеваниями легких.

Некоторые препараты, включая атенолол и метопролол, оказывают меньший эффект на бета2 (бронхиальные) рецепторы и поэтому от носительно кардиоселективны. Хотя они оказывают меньший эф фект на воздухоносные пути, они не лишены бронхоспастического действия и не должны применяться у данной категории больных.

Бета-блокаторы вызывают брадикардию и могут вызвать угнетение сократимости миокарда, иногда могут провоцировать сердечную недо статочность. Они не должны назначаться пациентам с развивающейся сердечной недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой второй и третьей степени, или заболеваниями периферических сосудов.

Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью при сахар ном диабете, поскольку они могут маскировать симптомы гипо гликемии, такие как тахикардия. Бета-блокаторы, в особенности неселективные, усиливают гипогликемический эффект инсулина и могут вызвать гипогликемию.

НИТРАТЫ. Органические нитраты обладают сосудорасширяющим эффектом;

иногда они используются самостоятельно, особенно у пожилых пациентов с нечастыми приступами. Толерантность к нитратам, приводящая к снижению антиангинального эффекта, часто наблюдается у пациентов, принимающих препараты нитра тов продленного действия. Имеются факты, свидетельствующие о необходимости «безнитратного интервала» у пациентов для предуп реждения развития толерантности. Такие побочные эффекты как приливы, головная боль и ортостатическая гипотензия могут ог раничить терапию нитратами, хотя к этим эффектам также быстро развивается толерантность. Короткодействующий сублингвальный препарат нитроглицерина используется как для предупреждения приступа перед физической нагрузкой или стрессом, так и для ку пирования боли в груди.

Сублингвальные таблетки изосорбида динитрата более стабильны при хранении, чем нитроглицерин, и удобны для пациентов, кото рые не нуждаются в частом применении нитратов;

эффект его раз вивается медленнее, но сохраняется в течение нескольких часов.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ. Блокаторы кальциевых каналов, например верапамил, используется как альтернатива бета блокаторам при лечении стабильной стенокардии. Блокаторы каль циевых каналов уменьшают вход ионов кальция через медленные каналы в мембранах клеток сердца и гладких мышц сосудов, приво дя к расслаблению гладких мышц сосудов. При этом снижается со кратимость миокарда, угнетается образование и передача электри ческих импульсов в сердце, понижается коронарный и системный сосудистый тонус. Блокаторы кальциевых каналов используются для повышения толерантности к физической нагрузке у пациентов с хронической стабильной стенокардией, обусловленной атероскле розом или аномально узкими коронарными артериями с ограничен ным коронарным резервом.

244 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Блокаторы кальциевых каналов могут также использоваться у паци ентов с нестабильной стенокардией, при коронарным вазоспазме, например при стенокардии Принцметала.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Нестабильная стенокардия требует быстрой агрессивной терапии для предупреждения развития инфаркта миокарда.

Начальным лечением является применение ацетилсалициловой кислоты для угнетения агрегации тромбоцитов, с последующим применением гепарина. Нитраты и бета-блокаторы применяются для купирования ишемии;

если бета-блокаторы противопоказаны, верапамил является альтернативой, при условии что функция лево го желудочка сохранена.

СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА Лечение аналогично таковому при нестабильной стенокардии, кро ме того, что вместо бета-блокаторов используются блокаторы каль циевых каналов.

Противопоказания Атенолол* Бронхиальная астма или обструктив Атенолол является типичным пред ные заболевания легких в анамнезе ставителем антагонистов бета-адре (если нет альтернативы, то назначать норецепторов.

с большой осторожностью и при Таблетки, атенолол 50 мг, 100 мг специальном наблюдении);

некон [рекомендованы ВОЗ];

25 мг.

тролируемая сердечная недостаточ Таблетки, покрытые оболочкой, ате ность, стенокардия Принцметала, нолол 25, 50 мг, 100 мг.

выраженная брадикардия, гипотен Инъекции (раствор для инъекций), ате зия, слабость синусового узла, ат нолол 500 мкг/мл, ампулы по 10 мл.

риовентрикулярная блокада II–III степени, синоаурикулярная блокада, Показания кардиомегалия без признаков ХСН, ИБС: стенокардия (напряжения, по кардиогенный шок;

метаболический коя и нестабильная) и инфаркт ми ацидоз;

тяжелые заболевания пери окарда (острая фаза при стабильных ферических артерий;

феохромоци показателях гемодинамики, вторич тома (при использовании без альфа ная профилактика);

артериальная ги адреноблокаторов), одновременный пертензия (раздел 12.3);

пролапс мит прием ингибиторов МАО.

рального клапана, гиперкинетический кардиальный синдром функциональ С осторожностью ного генеза, нейроциркуляторная Исключить резкую отмену при сте дистония по гипертоническому типу, нокардии;

может появиться или эссенциальный и старческий тремор, утяжелиться сердечная недостаточ ажитация и тремор при абстинентном ность;

беременность (см. прил. 2);

синдроме, профилактика мигрени кормление грудью (см. прил. 3);

ат (раздел 7.2), аритмии (раздел 12.2), в риовентрикулярная блокада I степе составе комплексной терапии ГКМП, ни;

функция печени ухудшается при феохромоцитомы, тиреотоксикоза.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • портальной гипертензии;

снизить ренорецепторов, антиаритмическим дозу при почечной недостаточности средством II класса.

(см. прил. 4);

сахарный диабет (не- Таблетки, метопролол 25 мг, 50 мг, большое снижение толерантности к 100 мг.

глюкозе, маскирующее симптомы ги Показания погликемии);

гиперчувствительность в анамнезе (повышенная реакция на Стенокардия напряжения (50 мг 2– аллергены, а также сниженная ре- 3 раза в сутки, средняя доза 177 мг/ акция на эпинефрин (адреналин));

сут), нестабильная стенокардия.

миастения;

метаболический ацидоз, Инфаркт миокарда, острая фаза (при ХОБЛ (в том числе бронхиальная контроле за гемодинамикой: ЭКГ, астма, эмфизема легких);

ХСН (ком- ЧСС, АВ-проводимость, АД) — пенсированная), облитерирующие в/в болюсно 5 мг, повторять введение заболевания периферических сосу- каждые 5 мин до достижения сум дов («перемежающаяся» хромота, марной дозы 15 мг;

через 15 мин — синдром Рейно);

феохромоцитома, внутрь 25–50 мг каждые 6 ч, в течение тиреотоксикоз, депрессия (в том 2 сут. Поддерживающая терапия — числе в анамнезе), псориаз, пожилой до 200 мг/сут (в 2 приема) в течение возраст, детский возраст;

взаимо- 3 мес – 3 лет.

действия: см. прил. 1. Инфаркт миокарда, вторичная про филактика — до 200 мг/сут. Снижает Дозирование риск фатального исхода — лечение c Стенокардия, внутрь, взрослым от первых ч инфаркта миокарда и дли 12,5 мг, 25–50 мг/сут, с повыше- тельно — 6–48 мес.

нием дозы при необходимости до Артериальная гипертензия (до 100– 50 мг два раза в день или 100 мг в 150 мг/сут, в 1–2 приема до 200 мг/сут) — 1–2 приема. cнижает вероятность фатального ис Инфаркт миокарда (ранняя терапия хода, гипертонический криз.

в течение 12 ч), внутривенно в те- Гипертрофическая кардиомиопатия чение 5 мин, взрослым 5 мг, затем с обструкцией выходного тракта ле внутрь 50 мг через 15 мин, в после- вого желудочка, дилатационная кар дующем 50 мг через 12 ч, затем 100 мг диомиопатия (142±44 мг/сут).

ежедневно. Нарушения ритма (в том числе при общей анестезии;

профилактика на Побочные эффекты рушений ритма у больных после Желудочно-кишечные расстройства аортокоронарного шунтирования — (тошнота, рвота, диарея, запор, аб- 1 мг/кг сразу после операции): си доминальные спазмы);

слабость;

по- нусовая тахикардия, желудочковая и холодание конечностей;

обострение суправентрикулярная аритмии (в том перемежающейся хромоты и фено- числе наджелудочковая тахикардия, мен Рейно;

бронхоспазм;

брадикар- мерцательная тахиаритмия, трепета дия, сердечная недостаточность, на- ние предсердий, предсердная тахи рушения проводимости, гипотензия;

кардия, тахиаритмии, вызываемые нарушения сна, включая ночные наперстянкой, катехоламинами, же кошмары;

депрессия, спутанность со- лудочковая экстрасистолия, аритмии знания, гипогликемия или гипергли- на фоне пролапса митрального кла кемия;

обострение псориаза;

редко — пана), врожденный синдром удли высыпания и сухость глаз (глазо- ненного интервала Q–T. При тахиа слезокожный синдром обратим при ритмии — до 50 мг 2–3 раза в сутки отмене). до 200–300 мг/сут. Для купирования пароксизмальной суправентрикуляр Метопролол ной тахикардии — парентерально, в Метопролол является типичным условиях стационара, вводить мед представителем блокаторов бета-ад- ленно 2–5 мг (1–2 мг/мин);

при 246 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

отсутствии эффекта введение может повторять введение каждые 5 мин до быть повторено через 5 мин;

уве- достижения суммарной дозы 15 мг;

личение дозы свыше 15 мг обычно через 15 мин внутрь, взрослым 25– не приводит к большей выражен- 50 мг каждые 6 ч, в течение 2 сут. Под ности действия. После купирования держивающая терапия — до 200 мг/сут приступа аритмии больных перево- в 2 приема в течение 3 мес—3 лет.

дят на пероральное введение в дозе Инфаркт миокарда, вторичная профи 50 мг 4 раза в сутки, первая доза — лактика: внутрь, взрослым 200 мг/сут в через 15 мин после прекращения в/в 2 приема.

введения. Артериальная гипертензия: внутрь, Тиреотоксикоз (комплексная тера- взрослым 200 мг/сут в 1–2 приема.

пия) — 50 мг 1–2 раза в сутки. Гипертрофическая кардиомиопатия Абстинентный синдром. с обструкцией выходного тракта Мигрень (профилактика) — 100– левого желудочка, дилатационная 200 мг/сут в 2–4 приема. кардиомиопатия: внутрь, взрослым Тремор (эссенциальный, старчес- 142±44 мг/сут.

кий) — эффективность не установлена. Профилактика нарушений ритма Состояние тревоги (вспомогательное у больных после аортокоронарно лечение). го шунтирования: внутрь, взрослым 1 мг/кг сразу после операции.

Противопоказания Синусовая тахикардия, наджелудоч Гиперчувствительность;

кардиоген- ковая тахикардия, тахисистоличес ный шок, АВ-блокада II–III степе- кая форма фибрилляции предсердий, ни, СА-блокада, синдром слабости трепетание предсердий, предсердная синусового узла, синусовая бради- тахикардия, тахиаритмии, вызывае кардия (ЧСС < 50/мин), артериаль- мые наперстянкой, катехоламинами, ная гипотензия (систолическое АД желудочковая экстрасистолия, арит менее 100 мм рт.ст.). мии на фоне пролапса митрально Соотносить риск и пользу: аллер- го клапана: внутрь, взрослым 200– гия в анамнезе;

бронхиальная астма, 300 мг в 2–3 приема.

хронические обструктивные забо- После купирования пароксизмаль левания легких, эмфизема легких;

ной суправентрикулярной тахикар стенокардия Принцметала;

гиперти- дии: внутрь, взрослым 200 мг в реоз;

сахарный диабет 1-го типа;

де- 4 приема, первая доза — через 15 мин прессия (в том числе в анамнезе). после прекращения в/в введения.

Тиреотоксикоз: внутрь, взрослым С осторожностью 50 мг 1–2 раза в сутки.

Печеночная недостаточность (см. Мигрень: внутрь, взрослым 100– прил. 5), миастения, феохромоцито- 200 мг в 2–4 приема.

ма, сахарный диабет 2-го типа, псо Пожилым пациентам риаз, облитерирующие заболевания ОБРАТИТЕ начинать лечение с артерий, перемежающаяся хромота, ВНИМАНИЕ 12,5 мг/сут.

синдром Рейно, метаболический ацидоз, проведение общей анесте Побочные эффекты зии, беременность (см. прил. 2), пе Брадикардия, застойная сердечная риод кормления грудью (см. прил. 3);

недостаточность, ухудшение перифе взаимодействия: см. прил. 1.

рического кровоснабжения, ортоста тическая гипотензия, бронхоспазм, Дозирование необычная усталость или слабость, Стенокардия напряжения, неста сонливость, депрессия, состояние бильная стенокардия: внутрь, взрос тревоги, нервозность, ночные кош лым 50 мг 2–3 раза в сутки.

мары или яркие сновидения, гипо Инфаркт миокарда, острая фаза: внут гликемия, гипергликемия, повыше ривенно, взрослым болюсно 5 мг, ние уровня триглицеридов, ЛПОНП, Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • лейкопения, тромбоцитопения, ал- спине, снижение половой функции, лергические реакции, псориатичес- синдром отмены (учащение присту кие высыпания, боль в суставах или пов стенокардии, подъем АД).

Вследствие кардиоселективности уменьшается риск бронхоспазма, гипогликемии и сужения периферических сосудов при использова ОБРАТИТЕ нии суточных доз не выше 200 мг, по сравнению с неселективными ВНИМАНИЕ 1,2-адреноблокаторами;

повышен риск побочных эффектов со сто роны ЦНС, так как хорошо проникает через ГЭБ.

Аэрозоль подъязычный дозированный, Глицерил тринитрат* 400 мкг/доза [не включены в Мо Подъязычные таблетки, глицерила три дельный список ВОЗ].

нитрат 0,5 мг [рекомендованы ВОЗ].

Спрей подъязычный дозированный, Концентрат для приготовления раство 10 мг/мл [не включены в Модельный ра для инфузий, 1 мг/мл, 3,125 мг/мл, список ВОЗ].

5 мг/мл, 10 мг/мл [не включены в Капли подъязычные, 10 мг/мл [не вклю Модельный список ВОЗ].

чены в Модельный список ВОЗ].

Таблетки глицерил тринитрата нестойкие. Поэтому они должны отпускаться в стеклянных контейнерах или в контейнерах ОБРАТИТЕ из нержавеющей стали, закрытых крышками с алюминиевой ВНИМАНИЕ фольгой без ваты. Единовременно должно отпускаться не более 100 таблеток, а любые неиспользованные таблетки должны быть уничтожены спустя 8 нед с момента открытия контейнера.

Показания Дозирование Профилактика и лечение стенокар- Стенокардия: взрослым 0,5–1 мг, дии. повторяя при необходимости через Для внутривенного введения — ост- 3–5 мин (до 3 раз) или 1–3 капли рый инфаркт миокарда (в том числе раствора на кусочке сахара или 0,4– осложненный острой левожелудоч- 0,8 мг (1–2 дозы) аэрозоля, спрея ковой недостаточностью);

нестабиль- для сублингвального применения с ная и постинфарктная стенокардия;

промежутками в 30 с;

при необхо отек легких, стенокардия (рефрак- димости — повторное введение, но терность к др. видам терапии). не более 1,2 мг (3 дозы) в течение 15 мин. Для предупреждения разви Противопоказания тия приступа — 0,4 (1 доза)–0,5 мг Гиперчувствительность к нитратам;

за 5–10 мин до нагрузки. При ост гипотензия;

гиповолемия;

гипертро- рой ЛЖ недостаточности, развива фическая обструктивная кардиомио- ющемся отеке легких — 1,6 — 2 мг патия, аортальный стеноз, тампонада (4 дозы) и более за короткий проме сердца, констриктивный перикардит, жуток времени.

митральный стеноз;

выраженная ане- Внутривенно капельно, взрослым с мия;

травма головы;

кровоизлияние начальной скоростью 5 мкг/мин с в мозг;

закрытоугольная глаукома. увеличением скорости введения на 5 мкг/мин каждые 3–5 мин. Если С осторожностью при скорости введения 20 мкг/мин Тяжелая печеночная и почечная недо- не получено терапевтического эф статочность (см. прил. 4 и 5);

гипоти- фекта, дальнейший прирост ско реоз;

недостаточность питания;

гипо- рости введения должен составлять термия;

взаимодействия: см. прил. 1. 10–20 мкг/мин.

248 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Максимальная суточная доза — потиреоз;

недостаточность питания;

34,8 мг. гипотермия;

беременность (см. прил.

2);

период кормления грудью (см.

Побочные эффекты прил. 3);

детский возраст;

взаимо Пульсирующая головная боль;

по- действия: см. прил. 1.

краснение лица;

головокружение, У пациентов, принимаю ортостатическая гипотензия;

тахи щих изосорбида динитрат кардия (также описана парадоксаль для долговременного кон ная брадикардия), жар, цианоз, су троля стенокардии, может хость во рту тошнота, рвота, боль в развиться толерантность к животе, тревожность, психотические антиангинальному дейс реакции, заторможенность, дезори твию;

этого можно избе ентация, кожная сыпь, зуд, аллерги ТОЛЕРАНТ ческий контактный дерматит, нечет- жать, назначив вторую из НОСТЬ кость зрения, слабость, гипотермия, двух ежедневных доз дли метгемоглобинемия.

тельно действующих перо ральных препаратов через Изосорбида динитрат* 8 ч, а не через 12 ч, после Изосорбида динитрат является ти первой, обеспечив таким пичным представителем вазодилата образом ежедневный без торов группы нитратов.

нитратный период.

Подъязычные таблетки, изосорбида динитрат 5 мг, 10 мг [рекомендова- Дозирование ны ВОЗ].

Стенокардия (острый приступ): под Таблетки с пролонгированным дейс язык, взрослым, 5–10 мг, повторно твием или капсулы, изосорбида ди при необходимости нитрата 20 мг, 40 мг [не включены в Профилактика приступа: внутрь, Модельный список ВОЗ].

взрослым, 10–120 мг ежедневно в Спрей подъязычный дозированный, несколько приемов (см. выше о то 1,25 мг/доза [не включены в Модель лерантности).

ный список ВОЗ].

Концентрат для приготовления рас- Побочные эффекты твора для инфузий, 1 мг/мл [не вклю Пульсирующая головная боль;

по чены в Модельный список ВОЗ].

краснение лица;

головокружение, ортостатическая гипотензия;

тахи Показания кардия (также описана парадоксаль Профилактика и лечение стено ная брадикардия).

кардии;

сердечная недостаточность (раздел 12.4). Верапамила гидрохлорид* Таблетки, верапамила гидрохлорида Противопоказания 40 мг, 80 мг [рекомендованы ВОЗ], Гиперчувствительность к нитратам;

120 мг.

гипотензия;

гиповолемия;

гипертро Драже, верапамила гидрохлорида фическая обструктивная кардиомио 40 мг, 80 мг.

патия, аортальный стеноз, тампонада Таблетки пролонгированного дейс сердца, констриктивный перикардит, твия, покрытые оболочкой, 240 мг.

митральный стеноз;

выраженная ане Раствор для внутривенного введения, мия;

травма головы;

внутричерепная 2,5 мг/мл.

гипертензия, кровоизлияние в мозг;

закрытоугольная глаукома. Показания Стенокардия, включая стабильную, С осторожностью нестабильную и Принцметала;

арит Тяжелая печеночная и почечная не мии (раздел 12.2).

достаточность (см. прил. 4 и 5);

ги Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Противопоказания Изосорбида мононитрат Гипотензия, брадикардия, атриовен Изосорбида мононитрат является трикулярная блокада II–III степени, типичным представителем вазодила синоатриальная блокада, слабость таторов группы нитратов.

синусового узла;

кардиогенный шок;

Таблетки, изосорбида мононитрат в анамнезе — сердечная недостаточ 20, 40 мг [не включены в Модельный ность или значительные нарушения список ВОЗ].

функции левого желудочка (даже Капсулы пролонгированного действия, если контролируются терапией);

40, 50, 60 мг [не включены в Модель трепетание и фибрилляция предсер ный список ВОЗ].

дий, осложняющая синдром Воль фа–Паркинсона–Уайта;

порфирия.

Показания Профилактика и лечение стенокар С осторожностью дии, безболевой ишемии, легочной Атриовентрикулярная блокада I сте гипертензии облитерирующего энд пени;

острый период инфаркта мио артериита, ангиоспастического ре карда (исключить при брадикардии, тинита.

гипотензии, левожелудочковой не достаточности);

печеночная недоста- Противопоказания точность (см. прил. 5);

дети (только Гиперчувствительность, тяжелая при консультации специалиста);

бе форма анемии, кровоизлияние в ременность (см. прил. 2);

кормление мозг, недавно перенесенная травма грудью (см. прил. 3);

брадикардия, головы, острый инфаркт миокарда тяжелый стеноз устья аорты, ХСН, с выраженной артериальной гипото легкая или умеренная артериальная нией, острая сосудистая недостаточ гипотензия, почечная недостаточ ность (шок, сосудистый коллапс), ность (см. прил. 4), пожилой воз выраженная артериальная гипотен раст, исключить грейпфрутовый сок;

зия, закрытоугольная глаукома, пе взаимодействия: см. прил. 1.

ченочная/почечная недостаточность (см. прил. 4 и 5), гипертиреоз, ИГСС, Дозирование дефицит глюкозо-6-фосфатдегидро Стенокардия: внутрь взрослым 40– геназы, детский возраст, период 80–120 мг 3 раза в день (до 120 мг лактации (см. прил. 3), гипермото 3 раза в день при стенокардии Принц рика желудка и кишечника, синдром метала).

мальабсорбции.

Побочные эффекты С осторожностью Запор;

реже тошнота, рвота, прили Выраженный аортальный и/или мит вы, головная боль, головокружение, ральный стеноз, склонность к арте слабость, отек лодыжек;

редко ал риальной гипотензии (в том числе в лергические реакции (эритема, зуд, ортостазе), констриктивный перикар крапивница, ангионевротический дит, заболевания, сопровождающиеся отек, синдром Стивенса–Джонсо внутричерепной гипертензией (в том на);

миалгия, артралгия, парестезия, числе геморрагический инсульт, че эритромелалгия;

повышенная кон репно-мозговая травма), пожилой центрация пролактина;

гинекомастия возраст, беременность (см. прил. 2);

и гиперплазия десен при длительной взаимодействия: см. прил. 1.

терапии;

в больших дозах — гипо тензия, сердечная недостаточность, Дозирование брадикардия, блокады сердца и асис Стенокардия (профилактика): ста толия (вследствие отрицательного бильная стенокардия внутрь, взрос инотропного действия).

лым 40 мг/сут в два приема, безболе вая ишемия внутрь, взрослым 80 — 250 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

160 мг/сут в два приема, 60 мг/сут в Противопоказания 1 прием ретард-формы.

Двусторонний стеноз почечных ар Начальная доза 10–20 мг 2 раза в терий, стеноз почечной артерии день (для препаратов средней про единственной почки, пересадка поч должительности действия), 40–50 мг ки, почечная недостаточность (см.

1 раз в сутки (для капсул-ретард и прил. 4);

гиперчувствительность, таблеток-депо). Начиная с 3–4-го отек Квинке в анамнезе;

СКВ, скле дня дозу можно увеличить до 20– родермия;

угнетение костномозгово 40 мг 2 раза в сутки (для препара го кроветворения;

гиперкалиемия;

тов средней продолжительности дей гипонатриемия (риск дегидратации, ствия), при необходимости — до артериальной гипотензии, ХПН), пе 60–80 мг/сут. Максимальная суточ ченочная недостаточность (см. прил.

ная доза 80 мг.

5), первичный гиперальдостеронизм;

Легочная гипертензия, «легочное» беременность (см. прил. 2), кормле сердце (в составе комбинированной ние грудью (см. прил. 3).

терапии).

Спазм периферических артерий С осторожностью (облитерирующий эндартериит, ан Аортальный стеноз, митральный сте гиоспастический ретинит — нет до ноз, гипертрофическая кардиомио стоверных данных, подтверждающих патия;

взаимодействия: см. прил. 1.

эффективность какого-либо вмеша тельства при острой, невоспалитель- Дозирование ной окклюзии центральной артерии Нарушение функции левого желу сетчатки), усиливает кровоснабже дочка после инфаркта миокарда:

ние сетчатки.

внутрь, взрослым 2,5–10 мг в 1– приема до еды.

Побочные эффекты Артериальная гипертензия: внутрь, Прилив крови к лицу и шее, голо взрослым 1,25–5 мг в 1–2 приема до вокружение, головная боль (вплоть еды.

до сильной и продолжительной), Злокачественная и рефрактерная тошнота, рвота, ортостатическая ги гипертензия: внутрь, взрослым 2,5– потензия, двигательное беспокойст 10 мг в 1–2 приема до еды.

во, тахикардия, нечеткость зрения, Сердечная недостаточность II–III сухость во рту, кожная сыпь, метге степени: внутрь, взрослым 1,25– моглобинемия.

10 мг в 1–2 приема до еды.

Бессимптомное нарушение функции Рамиприл левого желудочка: внутрь, взрослым Ингибитор АПФ.

2,5–10 мг в 1–2 приема до еды.

Таблетки, рамиприл 2,5 мг;

5 мг;

Диабетическая нефропатия: внутрь, 10 мг.

взрослым 1,25–5 мг в 1–2 приема до еды.

Показания Максимальная суточная доза 20 мг.

Нарушение функции левого желудоч ка после инфаркта миокарда (фрак- Побочные эффекты ция выброса — менее 40%), бессим Сухой кашель (4–6%), кожная сыпь птомное нарушение функции левого (0,25%), головная боль, диарея, не желудочка (фракция выброса — ме обычная усталость, гиперкалиемия, нее 35%), артериальная гипертензия, гипотензия, отек Квинке, редко:

сердечная недостаточность II–III сте нейтропения или агранулоцитоз, ге пени, диабетическая нефропатия.

патотоксическое действие, панкреа тит, боль в грудной клетке, наруше ние вкуса, тошнота.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 12.2. Антиаритмические лекарственные средства Терапия артимий требует точной диагностики типа аритмии с по мощью электрокардиографии;

причинные факторы, такие как сер дечная недостаточность, требуют соответствующего лечения.

Антиаритмические средства должны использоваться с осторож ностью, так как большинство средств, эффективных при лечении аритмий, сами способны их провоцировать;

аритмогенный эффект часто возрастает при гипокалиемии.

Когда антиаритмические средства используются в комбинации, их кумулятивные отрицательные инотропные эффекты могут быть вы раженными, особенно если нарушена функция миокарда.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Повышенный ритм сокращений желудочков при фибрилляции предсердий может контролироваться антагонистами бета-адреноре цепторов ( бета-блокаторы) или верапамилом. Дигоксин часто эф фективен для контроля частоты сердечных сокращений в покое;

его также следует применять, если фибрилляции предсердий возника ют на фоне застойной сердечной недостаточностью. Внутривенное введение дигоксина иногда необходимо, если желудочковый ритм требует быстрого контроля. Если адекватный контроль в покое или во время нагрузки не достигается, можно вводить верапамил с ди гоксином, но его следует использовать с осторожностью при нару шении функции желудочков. Антикоагулянты особенно показаны при поражениях клапанов и миокарда, а также у пожилых. Вар фарин более предпочтителен чем ацетилсалициловая кислота для предупреждения эмболий. Если фибрилляция предсердий началась в течение последних 48 ч и нет опасности развития тромбоэмболии, антиаритмические средства, такие как прокаинамид или хинидин, могут применяться для прекращения фибрилляций или поддержа ния синусового ритма после кардиоверсии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ Дигоксин замедляет желудочковый ритм в покое. Восстановление синусового ритма лучше всего достигается электроимпульсной те рапией. Если аритмия длительно существует, то нужно рассмотреть возможность лечения антикоагулянтами прежде, чем использовать кардиоверсию, для предупреждения эмболий. Внутривенное введе ние верапамила снижает риск развития фибрилляции желудочков во время пароксизмального (внезапно начинающегося и преходящего) приступа трепетания предсердий. После первоначального внутривен ного введения можно перейти на пероральную терапию;

при высоких дозах может возникнуть гипотензия. Верапамил нельзя использовать при тахиаритмиях с широким комплексом QRS, кроме случаев, когда суправентрикулярное происхождение не вызывает сомнений.

252 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ У большинства пациентов она прекращается спонтанно или вос становление синусового ритма может быть достигнуто стимуляцией вагусного рефлекса. Если это не помогает, положительный эффект возможен при внутривенном введении АТФ, антагониста бета-адре норецепторов (бета-блокатора) или верапамила. Верапамил и бета блокатор никогда не должны вводиться совместно из-за риска разви тия гипотензии и асистолии.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Редк выраженная желудочковая тахикардия вызывает тяжелейшую недостаточность кровообращения и должна купироваться немед ленной электроимпульсной терапией. У более стабильных пациен тов может быть использовано внутривенное введение лидокаина или прокаинамида. После восстановления синусового ритма необходимо продумать терапию для предупреждения рецидива желудочковой та хикардии;

могут оказаться эффективными антагонист бета-адрено рецепторов (бета-блокатор) или верапамил.

Желудочковые аритмии по типу пируэта (torsades de pointes) ) являются особой формой желудочковых тахикардий, ассоциированных с удли нением интервала QT. Начальная терапия внутривенным введением магния сульфата (обычно эффективна доза 2 г в течение 10–15 мин с однократным повтором при необходимости) с временным навязы ванием ритма электрической стимуляцией;

альтернативно с крайней осторожностью может быть использована инфузия изопреналина до навязывания ритма. Изопреналин является инотропным симпатомиме тиком;

он повышает сердечный ритм и поэтому укорачивает интервал QT, но при назначении в монотерапии он может вызвать аритмии.

БРАДИАРИТМИИ Для лечения синусовой брадикардии (менее 50 ударов в минуту), свя занной с острым инфарктом миокарда, можно использовать атропин.

У пациентов, не отвечающих на терапию может потребоваться времен ное поддержание ритма электрической стимуляцией. Лекарственные средства имеют ограниченную ценность для долговременной стимуля ции синусового ритма при наличии поражений синусного узла, обычно необходимо постоянное поддержание ритма электрической стимуляцией.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА При остановке сердца вводится эпинефрин (адреналин) внутривенно в дозе 1 мг (10 мл раствора 1:10 000), как составная часть сердечно легочной реанимации.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • миастения;

детский возраст;

взаимо Атенолол* действия: см. прил. 1.

Атенолол является типичным пред ставителем антагонистов бета-адре- Дозирование норецепторов. Таблетки, атенолол Аритмии, внутрь, взрослым 25–50 мг 50 мг, 100 мг [рекомендованы ВОЗ], один раз в день, повышая при необ 25 мг.

ходимости до 50 мг два раза в день Таблетки, покрытые оболочкой, ате или 100 мг один раз в день.

нолол 25, 50 мг, 100 мг [не включены Побочные эффекты в Модельный список ВОЗ].

Инъекции (раствор для инъекций), Желудочно-кишечные расстройства атенолол 500 мкг/мл, ампулы по (тошнота, рвота, диарея, запор, аб 10 мл [не включены в Модельный доминальные спазмы);

слабость;

по список ВОЗ].

холодание конечностей;

обострение перемежающейся хромоты и фено Показания мен Рейно;

бронхоспазм;

брадикар Аритмии, стенокардия (раздел 12.1);

дия, сердечная недостаточность, на гипертензия (раздел 12.3);

профи рушения проводимости, гипотензия;

лактика мигрени (раздел 7.2).

нарушения сна, включая ночные кошмары;

депрессия, спутанность;

Противопоказания гипогликемия или гипергликемия;

Бронхиальная астма или обструктив обострение псориаза;

редко — высы ные заболевания легких в анамнезе пания и сухость глаз (глазослезокож (если нет альтернативы, то назначать ный синдром, обратим при отмене).

с большой осторожностью и при специальном наблюдении);

некон- Дигоксин* тролируемая сердечная недостаточ Таблетки, дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг ность, стенокардия Принцметала, [рекомендованы ВОЗ], 100 мг.

выраженная брадикардия, гипотен Раствор для приема внутрь, дигоксин зия, слабость синусового узла, ат 50 мкг/мл [рекомендованы ВОЗ, не риовентрикулярная блокада II–III зарегистрирован в РФ].

степени, кардиогенный шок;

мета Инъекции (раствор для инъекций), ди болический ацидоз;

тяжелые заболе гоксин 250 мкг/мл, ампулы по 2 мл вания периферических артерий;

фео [рекомендованы ВОЗ], 0,2 мг/мл.

хромоцитома (при использовании Показания без альфа-адреноблокаторов).

Суправентрикулярная аритмия, в С осторожностью частности, фибрилляция предсердий;

Исключить резкую отмену при сте сердечная недостаточность (раздел нокардии;

может появиться или 12.4).

утяжелиться сердечная недостаточ Показания ность;

беременность (см. прил. 2);

кормление грудью (см. прил. 3);

ат Суправентрикулярная аритмия, в риовентрикулярная блокада I степе частности, фибрилляция предсердий;

ни;

функция печени ухудшается при сердечная недостаточность (раздел портальной гипертензии;

снизить 12.4).

дозу при почечной недостаточности (см. прил. 4);

сахарный диабет (не- Противопоказания большое снижение толерантности к Гипертрофическая обструктивная глюкозе, маскирующее симптомы ги кардиомиопатия (кроме случаев, погликемии);

гиперчувствительность когда также имеется фибрилляция в анамнезе (повышенная реакция на предсердий или сердечная недоста аллергены, а также сниженная ре точность);

синдром Вольфа–Пар акция на эпинефрин (адреналин));

кинсона–Уайта или наличие других 254 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

путей проведения, особенно если редко высыпания, ишемия кишеч сопровождаются фибрилляций пред- ника;

гинекомастия при длительном сердий;

преходящая полная блокада использовании;

описана тромбоцито сердца;

атриовентрикулярная блока- пения.

да II–III степени.

Эпинефрин (адреналин)* С осторожностью Инъекции (раствор для инъекций), Недавний инфаркт миокарда;

синд- эпинефрина гидрохлорид 100 мкг/мл ром слабости синусного узла;

тяже- (1 на 10 000), ампула 10 мл [рекомен лые заболевания легких;

заболевания дованы ВОЗ], 180 мкг/мл.

щитовидной железы;

пожилой возраст Показания (снизить дозу);

почечная недостаточ ность (см. прил. 4);

исключить гипо- Остановка сердца;

анафилаксия (раз калиемию;

исключить быстрое внут- дел 3.1).

ривенное введение (тошнота и риск С осторожностью аритмий);

беременность (см. прил. 2);

кормление грудью (см. прил. 3);

взаи- Заболевания сердца, гипертензия, модействия: см. прил. 1. аритмии, цереброваскулярные забо левания;

тиреотоксикоз, сахарный Дозирование диабет, закрытоугольная глаукома;

Фибрилляция предсердий, внутрь, вторая стадия родов;

взаимодейс взрослым 1–1,5 мг в несколько при- твия: см. прил. 1.

емов в течение 24 ч для быстрой ди Дозирование гитализации или 250 мкг 1–2 раза в день если не требуется срочной ди- Осторожно: различные разведения гитализации;

поддерживающая доза эпинефрина в инъекциях использу 62,5–500 мкг ежедневно (более вы- ются для различных путей введения.

сокие дозы можно в несколько при- Остановка сердца, внутривенные емов) в соответствии с функцией по- инъекции через центральный кате чек и влиянием на число сердечных тер, используя инъекции эпинефри сокращений;

обычные дозы 125– на 1 на 10 000 (100 мкг/мл), взрослым 250 мкг ежедневно (у пожилых пред- 1 мг (10 мл), повторяя с 3-минутным почтительны меньшие дозы). интервалом при необходимости.

Неотложный контроль фибрилляции Если катетер не установ предсердий, внутривенные инфузии, лен, та же доза вводится в течение как минимум 2 ч, взрос через периферические лым 0,75–1 мг.

вены, а затем промыва Инъекционную дозу ОБРАТИТЕ следует снизить, если ВНИМАНИЕ ется как минимум 20 мл 0,9% раствора натрия ОБРАТИТЕ дигоксин или другой хлорида (для обеспече ВНИМАНИЕ сердечный гликозид ния поступления в об принимался в предыду щую циркуляцию).

щие две нед.

Побочные эффекты Побочные эффекты Беспокойство, тремор, тахикардия, Обычно связаны с повышенной до головная боль, похолодание конеч зой и включают анорексию, тошноту, ностей;

тошнота, рвота, потливость, рвоту, диарею, абдоминальные боли;

слабость, головокружение, описана нарушение зрения, головная боль, также гипергликемия;

при превыше слабость, головокружение, спутан нии дозы аритмии, кровоизлияния в ность, делирий, галлюцинации, де мозг, отек легких.

прессия;

аритмии, блокады сердца;

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Показания Изопреналин* Желудочковые аритмии (особенно Изопреналин является вспомогатель после инфаркта миокарда);

местная ным антиаритмиком для применения анестезия (раздел 1.2).

при редких нарушениях или при ис ключительных обстоятельствах.

Противопоказания Инъекции (раствор для инъекций), Синоатриальные нарушения, любая изопреналина гидрохлорид 20 мкг/мл, степень атриовентрикулярной блока ампулы по 10 мл [рекомендованы ды или любой тип нарушения прово ВОЗ].

димости, тяжелая кардиодепрессия, Таблетки, 5 мг.

острая порфирия или гиповолемия.

Показания С осторожностью Тяжелая брадикардия при неэффек Меньшие дозы при застойной сер тивности атропина;

кратковременная дечной недостаточности, брадикар неотложная терапия блокад сердца;

дии, печеночной недостаточности желудочковая аритмия как результат (см. прил. 5), выраженная гипоксия, блокады атриовентрикулярного узла.

тяжелое угнетение дыхания, после кардиохирургических вмешательств и С осторожностью у пожилых;

беременность (см. прил.

Ишемическая болезнь сердца, сахар 2), кормление грудью (см. прил. 3);

ный диабет или тиреотоксикоз;

вза взаимодействия: см. прил. 1.

имодействия: см. прил. 1.

Дозирование Дозирование Желудочковые аритмии, внутри Нарушения функции сердца, медлен венные инъекции, взрослым и де ные внутривенные инъекции, взрос тям, нагрузочная доза 50–100 мг лым 20–60 мкг (1–3 мл раствора, со (или 1–1,5 мг/кг) со скоростью 25– держащего 20 мкг/мл);

последующие 50 мг/мин, с последующей немед дозы определяются желудочковым ленной внутривенной инфузией ритмом.

1–4 мг/мин, детям 30 мкг/(кг/мин) Брадикардия, внутривенные инфу (20–50 мкг/кг/мин) под контролем зии, взрослым 1–4 мкг/мин.

ЭКГ у всех пациентов (снизить ин Блокада сердца (острый приступ фузионную дозу при необходимости Стокса–Адамса), внутривенные ин применения более 24 ч).

фузии, взрослым 4–8 мкг/мин.

Важно: при внутривенном введении В соответствии с лидокаин имеет короткую продол РАЗВЕДЕНИЕ указаниями произво- жительность действия (15–20 мин).

И ВВЕДЕНИЕ Если нет возможности немедленно дителя.

наладить внутривенную инфузию, то Побочные эффекты начальную внутривенную инъекцию Аритмии, гипотензия, потливость, в 50–100 мг можно повторить 1– тремор, головная боль, сердцебие- 2 раза с интервалом не менее 10 мин.

ние, тахикардия, нервозность, воз Побочные эффекты буждение, бессонница.

Головокружения, парестезии, сонли Лидокаина гидрохлорид* вость, спутанность, апноэ, угнетение Инъекции (раствор для инъекций), дыхания, кома, припадки, конвуль лидокаина гидрохлорид 20 мг/мл, сии, гипотензия, аритмии, сердечная ампулы по 5 мл. блокада, кардиоваскулярный кол Инъекции (раствор для инъекций), лапс и брадикардия (может привести лидокаина гидрохлорид 20 мг/мл, к остановке сердца);

нистагм часто ампулы по 5 мл [рекомендованы является первым признаком передо ВОЗ], 10 мг/мл, 100 мг/мл. зировки лидокаина.

256 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

концентраций прокаинамида (тера Прокаинамида гидрохлорид* певтические концентрации обычно Прокаинамида гидрохлорид является находятся в пределах 3–10 мкг/мл).

типичным представителем антиарит Предсердные аритмии, могут потре мических средств.

боваться более высокие дозы.

Прокаинамида гидрохлорид также Желудочковые аритмии, внутривен является вспомогательным средст ные инъекции, взрослым 100 мг со вом для применения в тех случаях, скоростью не более 50 мг/мин, под когда известно, что средство основ контролем ЭКГ;

можно повторить с ного списка неэффективно или не 5-минутным интервалом до снятия может быть назначено конкретному аритмии;

максимально 1 г.

пациенту.

Желудочковые аритмии, внутривен Инъекции (раствор для инъекций), ные инфузии, взрослым 500–600 мг прокаинамида гидрохлорид 100 мг/мл, в течение 25–30 мин под контролем ампулы по 10 мл [рекомендованы ЭКГ, снизить до поддерживающей ВОЗ].

дозы 2–6 мг/мин;

если в последую Таблетки, прокаинамида гидрохло щем необходимо пероральное лече рид 250 мг, 500 мг [не включены в ние, обеспечить 3–4-часовой интер Модельный список ВОЗ].

вал после инфузии.

Инъекции (раствор для инъекций), Побочные эффекты прокаинамида гидрохлорид 500 мг [не включены в Модельный список Тошнота, рвота, диарея, анорексия, ВОЗ].

высыпания, зуд, уртикарии, при ливы, лихорадка, кардиодепрессия, Показания сердечная недостаточность, ангио Тяжелые желудочковые аритмии, отек, депрессия, головокружения, особенно те, которые устойчивы к психоз;

поражения крови, включая действию лидокаина или возника лейкопению, гемолитическую ане ющие после инфаркта миокарда;

мию и агранулоцитоз после длитель предсердная тахикардия, фибрилля ной терапии;

волчаночноподобный ция предсердий;

поддержание сину синдром;

высокие плазменные кон сового ритма после кардиоверсии по центрации прокаинамида могут на поводу фибрилляции предсердий.

рушать сердечную проводимость.

Противопоказания Хинидина сульфат* Бессимптомные преждевременные Хинидин является типичным антиа желудочковые сокращения, torsades ритмическим средством.

de pointes, системная красная вол Хинидина сульфат также является чанка, блокада сердца, сердечная вспомогательным антиаритмическим недостаточность, гипотензия.

средством для применения в тех слу чаях, когда средство основного спис С осторожностью ка не доступно.

Пожилым, почечная и печеночная Таблетки, хинидина сульфат 200 мг недостаточность (см. прил. 4 и 5), [рекомендованы ВОЗ].

астма, миастения, беременность, Таблетки, покрытые оболочкой, хи кормление грудью (см. прил. 3);

при нидина сульфат 200 мг.

менять только под контролем специ Таблетки пролонгированного дейс алиста;

взаимодействия: см. прил. 1.

твия, покрытые оболочкой, хинидина сульфат 200 мг [не включены в Мо Дозирование дельный список ВОЗ].

Желудочковые аритмии, внутрь, Обратите внимание: хинидин суль взрослым до 50 мг/кг в день в не фат 200 мг = хинидин бисульфат сколько приемов каждые 3–6 ч, же 250 мг.

лательно под контролем плазменных Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • Показания Верапамила гидрохлорид* Подавление наджелудочковых арит Суправентрикулярные аритмии;

сте мий и желудочковые аритмии;

под нокардия (раздел 12.1).

держание синусового ритма после Таблетки, верапамила гидрохлорид кардиоверсии по поводу фибрилля 40, 80 мг [рекомендованы ВОЗ], ции предсердий.

120 мг.

Драже, верапамила гидрохлорид 40, Противопоказания 80 мг Полная блокада сердца.

Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 240 мг С осторожностью Инъекции (Раствор для инъекций), Частичная блокада сердца;

крайняя верапамила гидрохлорид 2,5 мг/мл, тщательность и осторожность при ампулы по 2 мл [рекомендованы некомпенсированной сердечной не ВОЗ].

достаточности, миокардите, тяжелом повреждении миокарда;

миастения;

Показания острые инфекционные заболевания Суправентрикулярные аритмии;

сте или лихорадка (симптомы могут нокардия (раздел 12.1).

скрыть реакции гиперчувствитель ности на хинидин;

кормление гру- Противопоказания дью (см. прил. 3);

взаимодействие:

Гипотензия, брадикардия, атриовен см. прил. 1.

трикулярная блокада II–III степени, синоатриальная блокада, слабость Дозирование синусового узла;

кардиогенный Начальная пробная доза 200 мг для шок;

в анамнезе — сердечная недо выявления гиперчувствительности к статочность или значительные нару хинидину.

шения функции левого желудочка Аритмии, внутрь, взрослым 200–400 мг (даже если контролируются тера 3–4 раза в день;

повысить при необ пией);

трепетание и фибрилляция ходимости при суправентрикулярной предсердий, осложняющая синдром тахикардии до 600 мг каждые 2–4 ч Вольфа–Паркинсона–Уайта;

порфи (максимум 3–4 г в день);

требуется рия.

частый ЭКГ-контроль.

Внутрь, детям только в виде непролон- С осторожностью гированных лекарственных форм – Атриовентрикулярная блокада I сте 6 мг/кг 5 раз в сутки.

пени;

острый период инфаркта мио карда (исключить при брадикардии, Побочные эффекты гипотензии, левожелудочковой не Реакции гиперчувствительности, тош достаточности);

печеночная недоста нота, рвота, диарея, высыпания, точность (см. прил. 5);

дети (только анафилаксия, пурпура, зуд, уртика при консультации специалиста);

рии, лихорадка, тромбоцитопения, беременность (см. прил. 2);

кормле агранулоцитоз после длительной те ние грудью (см. прил. 3);

исключить рапии, психоз, ангиоотек, гепатоток грейпфрутовый сок (может изменить сичность, дыхательные проблемы;

метаболизм);

взаимодействия: см.

сердечные эффекты включают де прил. 1.

прессию миокарда, сердечную недо статочность, желудочковые аритмии и гипотензию;

хинидизм, включая звон в ушах, нарушение слуха, го ловные боли, нарушение зрения, абдоминальные боли и спутанность;

волчаночно-подобный синдром.

258 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Как верапамил, так и бета-блокаторы обладают кардиодепрессив ВЕРАПАМИЛ ной активностью, и их совместное применение может привести к брадикардии, блокаде сердца и левожелудочковой недостаточнос И БЕТА БЛОКАТОРЫ ти, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Лечение бета-блокаторами должно быть прекращено по крайней мере за 24 ч до внутривенного введения верапамила.

Дозирование Амиодарон Суправентрикулярные аритмии, Таблетки, амиодарон 200 мг.

внутрь, взрослым 40–120 мг 3 раза в день.

Показания Суправентрикулярные аритмии, Лечение и профилактика пароксиз внутривенные инъекции, взрослым мальных нарушений ритма: угрожа 5–10 мг в течение 2 мин (желательно ющие жизни желудочковые аритмии под контролем ЭКГ);

пожилым 5 мг (желудочковая тахикардия, фибрил в течение 3 мин;

при пароксизмаль ляция желудочков), суправентрику ных тахиаритмиях дополнительные лярные аритмии (как правило, при 5 мг могут быть введены через 5– неэффективности или невозможнос 10 мин, если потребуется.

ти другой терапии;

особенно связан Детям — только в рамках специализи ные с WPW-синдромом), в том числе рованной помощи:

пароксизмы фибрилляции и трепета Пароксизмальные нарушения рит ния предсердий, предсердная и же ма: внутривенно струйно медленно в лудочковая экстрасистолия, аритмии течение 2–5 мин детям до 1 года — на фоне коронарной или сердечной 0,75–2 мг, детям в возрасте 1–5 лет — недостаточности, парасистолия.

2–3 мг, детям в возрасте 6–14 лет — 2,5–3,5 мг.

Противопоказания Суправентрикулярная аритмия: внутрь Гиперчувствительность (в том числе детям до 2 лет по 20 мг 2–3 раза в к йоду), синдром слабости синусово день. Суточная доза верапамила де го узла, синусовая брадикардия, СА тям в возрасте до 5 лет — 40–60 мг;

блокада, АВ-блокада II–III степени для детей от 6 до 14 лет — 80–360 мг (без использования кардиостимуля (за 3–4 приема).

тора), кардиогенный шок, гипока лиемия, коллапс, артериальная ги Побочные эффекты потензия, гипотиреоз, гипертиреоз, Запор;

реже тошнота, рвота, при интерстициальные болезни легких, ливы, головная боль, головокруже прием ингибиторов МАО.

ние, слабость, отек лодыжек;

редко аллергические реакции (эритема, С осторожностью зуд, уртикарии, ангиоотек, синдром Застойная сердечная недостаточ Стивенса–Джонсона);

миалгия, арт ность, печеночная недостаточность ралгия, парестезия, эритромелалгия;

(см. прил. 5), бронхиальная астма, повышенная концентрация пролак беременность (см. прил. 2), период тина;

гинекомастия и гиперплазия лактации (см. прил. 3), пожилой воз десен при длительной терапии;

в раст (высокий риск развития тяже больших дозах — гипотензия, сердеч лой брадикардии);

взаимодействия:

ная недостаточность, брадикардия, см. прил. 1.

блокады сердца и асистолия (вследст вие отрицательного инотропного Дозирование действия).

Внутрь (до еды), взрослым 600 мг в приема, через 5–15 дней дозу умень шают до 300–400 мг/сут, затем пере Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • ходят на поддерживающую терапию Побочные эффекты по 200–300 мг/сут в 2 приема. Во Гипотензия (16% при внутривенном избежание кумуляции принимают в введении), брадикардия, блокады течение 5 дней, затем перерыв 2 дня сердца, застойная сердечная недоста или 3 нед в месяц с недельным пе точность, удлинение Q–T-интервала, рерывом.

проаритмогенное действие (2–5%);

Средняя терапевтическая разовая нейротоксическое действие (20– доза — 0,2 г, средняя терапевтическая 40%, через 1 нед — несколько мес суточная доза — 0,4 г, максимальная после начала терапии, сохраняется разовая доза — 0,4 г, максимальная более года после отмены препарата, суточная доза — 0,8 г (до 1,2 г).

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.