WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 5 ] --

кожный лейшманиоз Нового Света (см. ниже);

Противопоказания необходимо лечить сопутствующие Тяжелые расстройства функций пе инфекции (например, пневмонию).

чени;

кормление грудью.

160 • Антиинфекционные лекарственные средства 15 мг/кг каждые 12 ч в течение та Успешное лечение кого же периода времени;

при раз слизистокожного лейш витии рецидива необходимо возоб маниоза может стать новить лечение и продолжать его в причиной тяжелых вос 2 раза дольше;

при отсутствии эф СЛИЗИСТО- палительных процессов фекта следует лечить пентамидином КОЖНЫЙ вокруг пораженных учас или амфотерицином В (см. ниже).

ЛЕЙШ- тков (возможна угроза Диффузный кожный лейшманиоз МАНИОЗ жизни при поражении (L. amazonensis), внутримышечно, глотки или гортани) – взрослым и детям 20 мг/кг в день в может потребоваться течение нескольких месяцев после применение кортикосте- появления клинических улучшений;

следует ожидать рецидивов до разви роидных препаратов.

тия иммунитета.

Дозирование Меглумина антимониат можно вводить Дозы выражены в ОБРАТИТЕ внутримышечно. Натрия ВНИМАНИЕ единицах пятивалентной стибоглюконат можно сурьмы.

вводить внутримышечно Висцеральный лейшманиоз, внутри- ВВЕДЕНИЕ или медленно внутривенно (в течение мышечно, взрослым и детям 20 мг/кг в день в течение как минимум как минимум 5 мин). Оба 20 дней;

при рецидиве следует не препарата можно водить медленно возобновить лечение в той внутрь пораженного же ежедневной дозе.

участка.

Кожный лейшманиоз (кроме L. aet Побочные эффекты hiopica, L. braziliensis, L. amazonensis), введение в пораженный участок, Анорексия, тошнота, рвота, боль в взрослым и детям 1–3 мл в основа животе, изменения ЭКГ (возможно, ние пораженного участка;

при от потребуется снижение дозы или пре сутствии очевидного эффекта можно кращение лечения), головная боль, повторить 1 или 2 раза с интерва вялость, сонливость, мышечная лами в 1–2 дня;

внутримышечно, боль;

повышение активности пече взрослым и детям 10–20 мг/кг в день ночных ферментов;

почечная недо до и в течение нескольких дней пос статочность;

кашель и боль за гру ле клинического выздоровления и до диной (см. С осторожностью);

реже отрицательных результатов кожных анафилаксия, лихорадка, повышен мазков;

рецидивы не характерны.

ная потливость, приток крови (пок Кожный лейшманиоз (L. braziliensis), раснение), вертиго, кровотечение из внутримышечно, взрослым и детям носа или десен, желтуха, сыпь;

боль 20 мг/кг в день, до заживления по и тромбоз при внутривенном введе раженного участка и как минимум в нии;

боль при внутримышечном вве течение 4 нед;

рецидив может про дении.

изойти в результате неадекватной до Пентамидина изетионат зировки или лечения с перерывами;

рецидив после полного курса требует Пентамидина изетионат является лечения пентамидином (см. ниже).

вспомогательным противопротозой Слизистокожный лейшманиоз (L. bra ным и антипневмоцистным средст ziliensis), внутримышечно, взрослым вом.

и детям 20 мг/кг в день до получе Инъекции (порошок для приготовле ния отрицательных результатов кож ния раствора для инъекций), пента ных мазков в течение как минимум мидина изетионат 200, 300 мг фла 4 нед;

при неадекватном эффекте, 10– кон.

Антиинфекционные лекарственные средства • Показания визуализироваться;

рецидивы не ха рактерны.

Лейшманиоз (см. заметки выше);

Диффузный кожный лейшманиоз африканский трипаносомоз;

пнев (L. aethiopica), внутримышечно или мония, вызванная Pneumocystis carinii внутривенно, взрослым и детям 3– (раздел 6.4.4).

4 мг/кг 1 раз в неделю, продолжая Противопоказания в течение как минимум 4 мес после достижения отрицательных результа Тяжелая почечная недостаточность.

тов кожных мазков (отсутствие пара С осторожностью зитов в мазках);

рецидивы часто про исходят в течение первых нескольких Риск развития тяжелой гипотен месяцев до появления иммунитета.

зии непосредственно после введе Слизистокожный лейшманиоз (L. bra ния (следует определить исходный ziliensis, L. aethiopica), внутримышечно уровень артериального давления и или внутривенно, взрослым и детям вводить больному, находящемуся в 4 мг/кг 3 раза в неделю в течение 5– лежачем положении);

необходимо 25 нед или дольше, пока поражение отслеживать артериальное давление не перестанет визуализироваться.

во время введения и в течение все го периода лечения;

гипертензия;

В соответствии с инс гипогликемия или гипергликемия;

трукцией производите печеночная недостаточность;

лейко ля. Предпочтительный пения, тромбоцитопения, анемия;

путь введения – внут недостаточность иммунной систе мы;

при развитии острой недоста- РАЗВЕДЕНИЕ римышечно. Пен точности функций костного мозга, И ВВЕДЕНИЕ тамидина изетионат является токсичным почек или поджелудочной железы, веществом;

необходи следует прервать или прекратить ма осторожность при лечение;

почечная недостаточность обращении с ним и его (см. прил. 4);

потенциально смер введении.

тельный лейшманиоз во время бе ременности следует лечить незамед Побочные эффекты лительно (см. прил. 2);

кормление Нефротоксичность;

острая гипотен грудью (см. прил. 3);

необходимо выполнять лабораторный монито- зия с головокружением, головной болью, одышкой, тахикардией и ринг в соответствии с инструкцией синкопальными состояниями (об производителя.

мороками) после быстрого внутри Дозирование венного введения;

гипогликемия – Висцеральный лейшманиоз (при ре- возможна последующая гипергли кемия и развитие сахарного диабета зистентности или непереносимости I типа;

панкреатит;

гипокальциемия, препаратов сурьмы), внутримышечно желудочно-кишечные расстройства, или внутривенно, взрослым и детям 4 мг/кг 3 раза в неделю в течение 5– спутанность сознания, галлюцина ции, аритмии;

тромбоцитопения, 25 нед или дольше до тех пор, пока результаты двух пункционных био- лейкопения, нарушение показателей функциональных проб печени;

ане псий селезенки, взятые с интервалом мия;

гиперкалиемия;

сыпь, синдром в 14 дней, не будут отрицательными.

Стивенса–Джонсона;

боль, местное Кожный лейшманиоз (L. aethiopica, уплотнение, стерильный абсцесс и L. guyanensis), внутримышечно или внутривенно, взрослым и детям 3– некроз мышечной ткани в месте вве дения.

4 мг/кг 1 или 2 раза в день до тех пор, пока поражение не перестанет 162 • Антиинфекционные лекарственные средства Дозирование Амфотерицин B* Висцеральный лейшманиоз и кож Амфотерицин B является вспомо ный лейшманиоз Нового Света (не гательным средством для лечения чувствительный к препаратам пя лейшманиоза.

тивалентной сурьмы), внутривенно, Инъекции (порошок для приготовле взрослым первоначально тест-дозу ния раствора для инъекций), амфо в 1 мг в течение 20–30 мин, затем терицин B 50 мг флакон [рекомен 5–10 мг, увеличивая на 5–10 мг в дованы ВОЗ].

день до максимальной дозы в 0,5– Мазь для наружного применения, ам 1 мг/кг, которая затем вводится через фотерицин В 30 тыс. ЕД/г, 30 г.

день (обычно необходима суммарная кумулятивная доза в 1–3 г).

Показания Висцеральный и кожный лейшма- В соответствии РАЗВЕДЕНИЕ ниоз Нового Света, резистентный к с инструкцией И ВВЕДЕНИЕ препаратам сурьмы;

грибковые ин производителя.

фекции (раздел 6.3).

Побочные эффекты С осторожностью Лихорадка, головная боль, анорек Необходим пристальный медицин- сия, снижение массы тела, тошнота ский контроль во время лечения и и рвота, недомогание, диарея, боль введение первоначальной тест-дозы в мышцах и суставах, диспепсия и (см. ниже);

почечная недостаточ- боль в эпигастральной области;

на ность (см. прил. 4);

следует про- рушение функций почек, включая водить оценку функции печени и гипокалиемию, гипомагниемию и почек;

следует проводить подсчет нефротоксичность;

нарушения со форменных элементов крови и мо- стороны крови;

сердечно-сосудистая ниторировать концентрацию плаз- токсичность (включая аритмии);

не менных электролитов;

кортикос- врологические нарушения (включая тероидные препараты (не следует периферическую невропатию);

на применять, кроме как для контроля рушение функциональных проб пе воспалительных реакций);

беремен- чени (следует прекратить лечение);

ность (см. прил. 2);

кормление гру- сыпь;

анафилактические реакции дью (см. прил. 3);

следует избегать (см. выше);

боль и тромбофлебит в быстрого инфузионного введения месте введения.

(риск развития аритмий);

взаимо действия: см. прил. 1.

Анафилаксия развивается редко при внутривенном введении Амфотерицина В, и рекомендуется вводить АНАФИ- тест-дозу перед первой ЛАКСИЯ инфузией.

За пациентом следует вести наблюдение в течение 30 мин после введения тест-дозы.

Антиинфекционные лекарственные средства • 6.4.3 ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Возбудителями малярии у человека, которая передается комарами вида анофелес (и реже передается врожденно или путем перелива ния зараженной крови, или при использовании инфицированных шприцев среди наркоманов), являются четыре вида плазмодиев.

Plasmodium vivax является наиболее широко распространенным воз будителем и вызывает истощающие заболевания. P. falciparum яв ляется также широко распространенным возбудителем, который вызывает самые тяжелые заболевания, следствием которых являет ся большинство летальных исходов, связанных с малярией. Р. ovale обитает только в Африке и не так широко распространен, в то вре мя как заболевания, вызванные P. мalariae, — наименее тяжелые, но наиболее длительно персистирующие, также встречаются часто.

Определенные тканевые формы P. vivax и P. ovale, которые персис тируют в печени в течение многих месяцев и даже лет, являются причиной рецидивирующего характера малярии. Ни P. falciparum, ни P. malariae не образуют таких латентных форм. Рецидивы этих инфекций вызваны персистирующими кровяными формами у па циентов, леченных неадекватно или вообще не леченных.

ЛЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ Гематошизонтоцидные средства, которые подавляют малярию пос редством уничтожения бесполых кровяных форм паразитов, являются основными при лечении острой малярии, а некоторые применяются и для профилактики. Они включают производные 4-аминохинолина (хлорохин), родственные им ариламиноспирты (мефлохин и хинин) и артемисинин и его производные (артеметер и артесунат, в России не зарегистрированы). Гематошизонтоцидные средства не активны по отношению к внутрипеченочным формам, и поэтому они не ликви дируют инфекции, вызванные P. vivax и P. ovale.

При назначении в комбинации некоторые антиметаболиты прояв ляют синергизм. Например, пириметамин в сочетании с сульфона мидными средствами (сульфадоксин) или сульфонами и некоторыми антибиотиками (например, доксициклин) является гематошизонто цидным средством. Доксициклин используется, в основном, в качест ве дополнительного средства вместе с хинином там, где преобладает P. falciparum с множественной лекарственной резистентностью.

Хлорохин, быстро действующий шизонтоцид, хорошо переносится, безопасен и недорогой. Его следует использовать для лечения маля рии, если паразиты к нему сохраняют чувствительность. P. malariae и P. ovale сохраняют полную чувствительность к хлорохину. Однако в Юго-Восточной Азии, регионах Индийского субконтинента, юж ной Америке, Африке и Океании широко распространены штаммы P. falciparum, резистентные к хлорохину;

а в Папуа — Новой Гвинее и в Индонезии штаммы P. vivax также резистентны к хлорохину.

Трехдневного курса приема хлорохина внутрь достаточно для эли минации инфекции, вызванной чувствительным P. falciparum, пос 164 • Антиинфекционные лекарственные средства кольку эффективная концентрация хлорохина в плазме крови со храняется в течение нескольких недель.

Если последует рецидив инфекции, вызванной P. ovale и P. vivax, следует назначать примахин после проведения второго курса лече ния хлорохином для ликвидации возбудителей внутрипеченочной инфекции.

Амодиахин (в России не зарегистрирован) является альтернативой хлорохину для лечения неосложненной инфекции, вызванной P. falciparum;

но в некоторых регионах существует перекрестная ре зистентность с хлорохином. Его предпочтительно использовать в качестве составляющей комбинированной терапии с другими ан тималярийными средствами, например артесунатом. Имеются со общения о развитии гепатита и нарушений со стороны крови при применении амодиахина для профилактики малярии;

пациентам следует рассказать о том, как распознать симптомы этих состояний, и о необходимости обратиться за медицинской помощью при их появлении.

Комбинация сульфадоксина с пириметамином рекомендуется для ле чения малярии только в областях высокой резистентности к хлоро хину. Приема одной дозы сульфадоксина с пириметамином обычно достаточно для ликвидации инфекции;

хинин также следует давать в течение 3 дней пациентам, у которых он может ускорить сниже ние паразитемии, и у пациентов с риском развития молниеносного заболевания. Однако на данный момент резистентность к данно му сочетанию широко распространена, особенно в Юго-Восточной Азии и Южной Америке, резистентность менее распространена в Восточной и Центральной Африке. В связи с тем что применение сульфонамидных средств связано с риском гемолиза и метгемогло бинемии у новорожденных, предпочтительным является примене ние хинина для лечения хлорохин-резистентной малярии у бере менных (см. ниже).

Мефлохин остается эффективным средством, кроме определен ных районов Таиланда, Мианмара и Камбоджи. В настоящее вре мя нет препаратов для парентерального введения, и поэтому он подходит только пациентам, способным принимать препараты внутрь. Обычно он хорошо переносится, хотя были отмечены не которые побочные эффекты. Однако из-за опасности появления резистентных к мефлохину штаммов P. falciparum и из-за его по тенциальной токсичности его следует использовать только после тщательной микроскопической или клинической диагностики инфекций, вызванных P. falciparum, о которых известно или по дозревается их резистентность к хлорохину или сульфодоксину с пириметамином.

Принимаемый внутрь хинин следует использовать только для ин фекций, вызванных P. falciparum, которые, вероятно, резистентны к другим средствам. До недавнего времени резистентность к хинину встречалась редко, но распространенность резистентных штаммов сейчас увеличивается в регионах Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Доксициклин, являющийся эффективным шизонтоцид Антиинфекционные лекарственные средства • ным средством, применяемым внутрь, следует назначать в соче тании с хинином, его нельзя назначать беременным женщинам и детям младше 8 лет.

При множественно-резистентной малярии препараты артемисинина или его производные (артеметер или артесунат, в России не заре гистрированы) являются единственной перспективой лечения. Их не следует применять в I триместр беременности. Применяемый внутрь артесунат может быть эффективным противомалярийным средством при лечении малярии, вызванной P. falciparum, с множест венной резистентностью. Его всегда следует назначать в сочетании с мефлохином. Вводимые парентерально артеметер или артесу нат, использование которых ограничено, являются эффективной альтернативой хинину при лечении тяжелой малярии, вызванной P. falciparum, и предпочтительны в областях с зарегистрированной пониженной эффективностью хинина. Для обеспечения полного излечения при парентеральном лечении артеметером или приме няемым внутрь артесунатом следует назначать полную терапевти ческую дозу мефлохина. Сочетание артеметера с лумефантрином в фиксированных дозах для приема внутрь стало доступно недавно, и его использование рекомендуется для лечения неосложненной ма лярии, вызванной P. falciparum, в областях со значительной резис тентностью. Это сочетание не применяется при беременности или при кормлении грудью.

ПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ Ни одна схема применения препаратов не гарантирует полной за щиты, а беспорядочное применение противомалярийных средств может увеличить риск развития резистентности.

Хлорохин, который обычно хорошо переносится в применяемых дозах, предпочтителен к применению в местах, где P. falciparum остается полностью чувствительным. Комбинация прогуанила с хлорохином может преодолеть легкую резистентность к хлорохину.

Прием хлорохина следует начинать за 1 нед до возможного воздейс твия возбудителя и продолжать беременным женщинам до рожде ния ребенка и в течение как минимум 4 нед после риска последнего воздействия лицам, не имеющим иммунитета. Этого достаточно для обеспечения ликвидации P. falciparum и P. malariae, но не P. vivax и P. ovale, остаточные печеночные формы которых выживают.

Мефлохин можно использовать в целях профилактики в областях с высоким риском или в местах, где была отмечена множественная лекарственная резистентность. В случаях возможной профилактики ее следует начинать за 2–3 нед до поездки, чтобы любые побочные эффекты могли бы быть распознаны до воздействия возбудителя (более трех четвертей побочных реакций развиваются при приеме третьей дозы) и следует продолжать в течение 4 нед после вероят ного последнего воздействия. Мефлохин можно использовать для профилактики во II и III триместрах беременности. Его следует применять на ранних сроках беременности только если альтерна тивные средства либо недоступны, либо вероятнее всего неэффек 166 • Антиинфекционные лекарственные средства тивны, и тогда, когда у женщины нет возможности покинуть энде мичную зону.

Прогуанил, средство с преимущественной тканевой шизонтоцидной активностью и небольшой гематошизонтоцидной активностью, яв ляется обычным профилактическим средством, поскольку он акти вен в отношении преэритроцитарных внутрипеченочных форм, осо бенно P. falciparum. Латентные персистирующие печеночные формы P. ovale и P. vivax к нему не чувствительны. Однако существуют све дения, что он может быть эффективен по отношению P. vivax толь ко сразу после первоначального инфицирования. Резистентность P. falciparum к прогуанилу и подобным веществам может наблю даться в эндемичных по отношению к малярии областях и особенно в местах, где его использовали с целью массовой профилактики.

Прогуанил используется для профилактики вместе с хлорохином в областях с резистентностью к хлорохину, но с небольшим риском инфицирования, так как он может обеспечить определенную защи ту по отношению P. falciparum и может облегчить симптомы, если случится приступ. Прогуанил и хлорохин также могут использовать ся с профилактической целью в областях с высоким риском или с множественной лекарственной резистентностью в качестве средств второго ряда, когда мефлохин не может быть использован.

Нет сведений о вреде прогуанила при использовании его в про филактических дозах во время беременности. Из-за повышенной чувствительности беременных женщин к малярии, вызванной P. falciparum, следует использовать его полную профилактическую дозу, если заболевание широко распространено и предполагается чувствительность к прогуанилу, если не доступен хлорохин, или в сочетании с хлорохином, если существует вероятность его неэффек тивности.

С осторожностью Хлорохин* Если состояние пациента продолжает Таблетки, хлорохин-основание (в ухудшаться после применения хлоро виде фосфата или сульфата) 250 мг хина, следует заподозрить резистен [рекомендованы ВОЗ].

тность и назначить хинин внутри Инъекции (раствор для инъекций), венно в качестве экстренной меры;

хлорохин-основание (в виде фосфата печеночная недостаточность;

почеч или сульфата) 40 мг/мл, ампула по ная недостаточность (см. прил. 4);

5 мл [рекомендованы ВОЗ].

беременность (при малярии счита ется, что польза перевешивает риск;

Показания см. прил. 2);

кормление грудью (см.

Лечение острой малярии, вызванной прил. 3);

может обострить псориаз;

P. malariae и чувcтвительными P. fal неврологические нарушения (не сле ciparum, P. vivax и P. ovale (с после дует применять для профилактики дующим применением примахина при наличии эпилепсии в анамнезе);

для элиминации внутрипеченочных утяжеление миастении;

тяжелые желу форм);

профилактика малярии у бе дочно-кишечные расстройства;

дефи ременных женщин и у неиммунных цит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

лиц, подверженных риску зараже следует избегать совместного приме ния;

ревматические заболевания (раз нения с гепатотоксичными препарата дел 2.4).

ми;

взаимодействия: см. прил. 1.

Антиинфекционные лекарственные средства • Дозирование Необходимо предуп реждать путешествен ОБРАТИТЕ Все дозы указаны в ников о необходимос ВНИМАНИЕ единицах основания.

ти избежания укусов комаров, о важности Лечение малярии, внутрь, взрослым проведения регуляр и детям 10 мг/кг с последующим приемом 5 мг/кг через 6–8 ч;

затем ных профилактических СОВЕТ 5 мг/кг в день следующие 2 дня (или мероприятий и о важ ПАЦИЕНТУ 10 мг/кг в течение 2 дней, с после ности немедленного дующим приемом 5 мг/кг в 3 день);

обращения к врачу при суммарная доза 25 мг/кг в течение развитии заболевания 3 дней.

в течение 1 года или особенно в течение Принимать хлорохин 3 мес после возвраще внутрь следует после еды ния из поездки.

для снижения тошноты и рвоты;

если вся доза СОВЕТ В соответствии с инс ПАЦИЕНТУ или какая-то ее часть трукцией изготовителя.

вышла с рвотными Следует избегать быс массами, немедленно трого парентерального необходимо принять это РАЗВЕДЕНИЕ введения (риск дости же количество заново.

И ВВЕДЕНИЕ жения токсической плазменной концент Лечение малярии (у больных, не спо рации и развития смер собных принимать хлорохин внутрь, тельного сердечно-со но хинин предпочтителен при маля судистого коллапса).

рии, вызванной P. falciparum), внут ривенно очень медленно (в течение Побочные эффекты как минимум 8 ч), взрослым и детям 10 мг/кг в качестве первоначальной Головная боль, желудочно-кишеч дозы, затем еще 2 последующих ин- ные расстройства;

судороги;

наруше фузии в 5 мг/кг с 8-часовыми интер- ния зрения (ретинопатия, связанная валами (как только пациент будет с длительным применением, приме в состоянии принимать хлорохин нением высоких доз или неадекват внутрь, следует прекратить инфузии ным самолечением);

депигментация и завершить курс лечения препарата- или потеря волос;

сыпь;

зуд – ми, применяемыми внутрь, суммар- может стать невыносимым;

угнете ная доза 25 мг/кг в течение 3 дней);

ние костного мозга;

реакции гипер внутривенно или подкожно (при чувствительности, такие как крапив отсутствии условий для проведения ница и ангионевротический отек;

внутривенных инфузий) взрослым атриовентрикулярная блокада (мо и детям 2,5 мг/кг каждые 4 ч или жет быть результатом неадекватного 3,5 мг/кг каждые 6 ч (пока суммарная самолечения);

порфирия и псориаз у доза в 25 мг/кг не будет введена). чувствительных лиц.

Профилактика малярии, внутрь, Доксициклин* взрослым 300 мг 1 раз в неделю;

де тям 5 мг/кг 1 раз в неделю. Доксициклин является вспомога тельным средством для лечения ма лярии.

Капсулы, доксициклин (в виде гид рохлорида) 100 мг [рекомендованы ВОЗ].

168 • Антиинфекционные лекарственные средства Инъекции (лиофилизат для приготов- же день недели;

лечение малярии:

ления раствора для внутривенного 1-й день однократно 1 г, через 6– введения), доксициклин 100 мг. 8 ч — 0,5 г, на 2-й и 3-й день лечения — Инъекции (раствор для внутривенного по 0,75 г ежедневно в один прием, введения), доксициклин 20 мг/мл. при необходимости внутривенно ка Таблетки, доксициклин 100, 200 мг. пельно.

Таблетки, покрытые оболочкой, док- Микстура для приема внутрь, де сициклин 100 мг. тям до 1 года в 1-й день — 0,05 г, во 2-й и 3-й дни — 0,025 г, от 1 года Показания до 6 лет — в 1-й день 0,125 г, во 2– Дополнение к хинину при лечении 3-й день — 0,05 г, 6–10 лет — в 1-й малярии, вызванной P. falciparum, с день 0,25 г, во 2–3-й день — 0,125 г, множественной лекарственной ре- 10–15 лет — в 1-й день 0,5 г, во 2– зистентностью (при наличии резис- 3-й день — 0,25 г.

тентности к хинину, в случаях гипер Капсулы следует глотать чувствительности к сульфонамидам);

целыми и запивать боль кратковременная профилактика маля шим количеством жид рии, вызванной P. falciparum, с мно кости, находясь при этом жественной лекарственной резистен в положении сидя или тностью;

бактериальные инфекции СОВЕТ (раздел 6.2.2.3).

ПАЦИЕНТУ стоя для предотвращения раздражения пищевода.

Противопоказания Можно принимать с едой Беременность (см. прил. 2);

дети до или молоком для умень 8 лет;

порфирия;

системная красная шения раздражения сли волчанка.

зистой желудка.

С осторожностью Побочные эффекты Следует избегать воздействия сол Желудочно-кишечные расстройства;

нечных лучей – отмечены случаи анорексия;

эритема (следует пре светочувствительности;

почечная кратить лечение);

светочувствитель недостаточность (см. прил. 4);

пече ность;

реакции гиперчувствитель ночная недостаточность (см. прил. 5);

ности;

головная боль и расстройства кормление грудью (см. прил. 3);

вза зрения;

отмечены случаи гепатоток имодействия: см. прил. 1.

сичности, нарушений со стороны крови, панкреатита и колита, вы Дозирование званного антибиотиками;

окраши Дополнение при лечении малярии вание растущих зубов и иногда гипо (см. заметки выше), внутрь, взрос плазия зубной ткани.

лым и детям старше 8 лет, 100 мг Мефлохин* 2 раза в день в течение 7–10 дней.

Кратковременная профилактика маля Мефлохин является вспомогательным рии, внутрь, взрослым 100 мг в день, средством для лечения малярии.

продолжительностью до 8 нед;

детям Таблетки, мефлохин (в виде гид старше 8 лет, 1,5 мг/кг в день, про рохлорида) 250 мг [рекомендованы должительностью до 8 нед;

докси ВОЗ], 500, 850 мг.

циклин следует начинать принимать Показания за день до воздействия возбудителя и продолжать принимать в течение Лечение неосложненной малярии, 4 нед с момента последнего случая вызванной P. falciparum, с множест возможного воздействия венной лекарственной резистентнос Внутрь, взрослым для профилакти тью;

лечение тяжелой и осложненной ки малярии по 0,5 г в 1-ю неделю малярии, после хинина;

дополни 2 раза, затем 1 раз всегда в один и тот тельный препарат при лечении ар Антиинфекционные лекарственные средства • темисинином и его производными;

сниженным иммунитетом — 15 мг/ профилактика малярии, вызванной (кг·сут) (0,75–1 г/сут);

после лечения P. falciparum, в областях с риском малярии, вызванной P. vivax, для уст множественной лекарственной ре- ранения «печеночных» форм плазмо зистентности, у путешествующих. диев показана профилактика рециди вов производными 8-аминохинолина.

Противопоказания При тяжелой острой малярии — Нейропсихические расстройства, только после начального курса внут включая депрессию или судороги;

ривенной терапии хинином длитель гиперчувствительность к хинину. ностью не менее 2–3 дней;

детям 25 мг/кг, однократно.

С осторожностью Профилактика: взрослым и детям Беременность (использовать, только с массой тела более 45 кг — 5 мг/кг если другие средства неприемлемы;

(250 мг) 1 раз в неделю;

взрослым и де см. прил. 2), избегать беременнос- тям с массой тела 30–45 кг — 187,5 мг ти во время и в течение 3 мес после (3/4 таблетки), 20-30 кг — 125 мг (1/ применения;

нарушения сердечной таблетки), до 20 кг включительно — проводимости;

не следует использо- 62,5 мг (1/4 таблетки). Первый раз сле вать для профилактики при тяжелой дует принять не менее чем за 1 нед до печеночной недостаточности (см. прибытия в эндемичный по малярии прил. 5) и при эпилепсии;

кормление регион и продолжать в течение 4 нед грудью (см. прил. 3);

не рекоменду- после возвращения или ударную дозу:

ется применять младенцам до 3 мес для взрослых с массой тела более 45 кг — (5 кг);

взаимодействия: см. прил. 1 250 мг/сут в течение 3 дней подряд, а затем — 250 мг в неделю. Еженедель Следует проинформи ные дозы следует принимать всегда в ровать пациентов о по один и тот же день недели.

бочных эффектах, свя Самостоятельная неотложная тера занных с применением пия: начальная доза для больных с мефлохина, и, если массой тела 45 кг и более — 15 мг/ ОБРАТИТЕ таковые проявляются, (кгсут) (750 мг/сут), если медицин ВНИМАНИЕ рекомендовать обра ская помощь продолжает оставаться щение за медицинским недоступной в течение 24 ч, а побоч ные эффекты отсутствуют, то через советом по примене 6–8 ч — 500 мг (больным с массой нию альтернативных тела более 60 кг), через 6–8 ч после противомалярийных повторного приема — еще 250 мг.

средств.

Следует предупредить Может нарушить спо путешествующих о не собность выполнять РАБОТА, обходимости избегать ТРЕБУЮЩАЯ работу, требующую укусов комаров, важности внимания, например ВНИМАНИЯ регулярного приема про управление техникой, СОВЕТ филактических средств и вождение автомобиля.

ПАЦИЕНТУ немедленного посещения врача при заболевании в Дозирование течение 1 года и особенно ОБРАТИТЕ Все дозы указаны в 3 мес после потенциаль ВНИМАНИЕ единицах основания.

ного контакта с возбуди телем.

Внутрь, взрослым и детям с резко Побочные эффекты сниженным иммунитетом и массой Тошнота, рвота, диарея, боль в живо тела более 45 кг — 20–25 мг/(кг·сут) те, анорексия, головная боль, голо (1,25–1,5 г/сут), больным с умеренно 170 • Антиинфекционные лекарственные средства вокружение (может быть тяжелым), дует прекратить применение до начала потеря равновесия, сонливость, бес- радикального лечения инфекций, вы сонница и патологические сновиде- званных P. vivax и P. ovale, но не перед ния;

неврологические и психические разовым введением гаметоцида).

расстройства, включая сенсорные Дозирование и моторные невропатии, тремор, атаксию, нарушения зрения, шум ОБРАТИТЕ Все дозы указаны в в ушах, вестибулярные нарушения;

ВНИМАНИЕ единицах основания.

конвульсии, тревожность, депрес сия, спутанность сознания, галлю цинации, панические атаки, эмоци- Внутрь, в суточной дозе: взрослым 0,027 г;

детям до 1 года — 0,00225 г, ональная нестабильность, агрессия, возбуждение и психоз;

недостаточ- 1–2 лет — 0,0045 г, 2–4 лет — 0,0675 г, 4–7 лет — 0,009 г, 7–12 лет — 0,0135 г, ность кровообращения, тахикардия, 12–15 лет — 0,018 г, старше 15 лет — брадикардия, нарушение сердечной 0,027 г. Курс лечения — 2 нед.

проводимости;

мышечная слабость, мышечная боль, боль в суставах;

Побочные эффекты сыпь, крапивница, зуд, алопеция;

на рушения функций печени, лейкопе- Анорексия, тошнота и рвота, боль в животе;

острая гемолитическая ане ния, лейкоцитоз, тромбоцитопения;

мия (часто при дефиците глюкозо редко синдром Стивенса–Джонсона, атриовентрикулярная блокада и эн- 6-фосфатдегидрогеназы);

редко мет гемоглобинемия, гемоглобинурия, цефалопатия.

агранулоцитоз, гранулоцитопения и Примахин* лейкопения.

Таблетки, примахин (в виде фосфа Прогуанила гидрохлорид* та) 7,5, 15 мг [рекомендованы ВОЗ], Таблетки, прогуанила гидрохлорид 3, 9 мг.

50, 100 мг.

Показания Драже, прогуанила гидрохлорид 100 мг.

Элиминация внутрипеченочных форм P. vivax и P. ovale (после проведе Показания ния стандартной терапии хлоро Совместно с хлорохином для про хином);

элиминация гаметоцитов P. falciparum (после проведения стан- филактики малярии в областях с низкой резистентностью, тропи дартной терапии шизонтоцидом).

ческая малярия (средней степени Противопоказания тяжести).

Беременность (лечение примахином Противопоказания следует отложить до рождения ре бенка;

см. прил. 2);

кормление гру- Применение в областях с известной дью (см. прил. 3);

состояния, пред- резистентностью либо к прогуанилу, либо к пириметамину.

располагающие к гранулоцитопении (включая активный ревматоидный С осторожностью артрит и системную красную вол Почечная недостаточность (см. прил. 4);

чанку).

беременность (дополнительно необ С осторожностью ходимо применять фолиевую кислоту, Следует проводить подсчет формен- см. прил. 2);

кормление грудью (см.

прил. 3);

взаимодействия: см. прил. 1.

ных элементов крови;

при развитии метгемоглобинемии или гемолиза Дозирование следует прекратить лечение и про Внутрь, после еды, запивая 100 мл консультироваться у врача;

дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (сле- воды, 1,5 г в течение 4–5 дней: 1-й Антиинфекционные лекарственные средства • день лечения — 0,6 г в 2 приема с Инъекции (раствор для разведения и интервалом 6 ч;

2–4-й день — 0,3 г инфузии), хинина дигидрохлорид 50%.

однократно (в 1 день суточная Показания доза может быть 0,3 г;

в этом слу чае курс лечения продолжается Малярия, вызванная P. falciparum, с 5 дней);

при тяжелом течении забо- множественной лекарственной ре левания лечение может продолжать- зистентностью.

ся до 7 дней;

суточная доза со 2-го Противопоказания по 7-й день — 0,3 г в один прием;

высшие дозы для взрослых, внутрь: Гемоглобинурия;

неврит зрительного разовая — 0,3 г, суточная — 0,6 г. нерва;

шум в ушах.

Суточная доза для детей до 1 года — С осторожностью 0,025 г, 1–2 лет — 0,05 г, 2–4 лет — 0,075 г, 4–6 лет — 0,1 г, 6–8 лет — Предсердная фибрилляция, наруше 0,15 г, 8–12 лет — 0,15–0,2 г, 12– ние проводимости, блокады сердца;

16 лет — 0,25 г, старше 16 лет — 0,3 г;

следует вести наблюдение на пред курс лечения — 5 дней;

суточную дозу мет выявления признаков сердечной назначают в один прием. Детям стар- токсичности и мониторинг уровня ше 16 лет лечение можно проводить глюкозы в крови (при внутривенном в течение 4 дней по 0,6 г однократ- применении);

беременность (однако но. Для профилактики малярии — подходит для лечения малярии, см.

0,2 г, внутрь, 2 раза в неделю. прил. 2);

почечная недостаточность (см. прил. 4);

дефицит глюкозо-6 Необходимо предупреж фосфатдегидрогеназы;

возможно дать путешественников утяжеление миастении;

взаимодейст о необходимости избе вия: см. прил. 1.

жания укусов комаров, Дозирование о важности проведения регулярных профилакти Хинин (ангидридная СОВЕТ ческих мероприятий и о основа) 100 мг;

хини ПАЦИЕНТУ важности немедленного на бисульфат 169 мг;

обращения к врачу при хинина дигидрохлорид развитии заболевания в 122 мг;

хинина сульфат течение 1 года или осо ОБРАТИТЕ 121 мг.

бенно в течение 3 мес ВНИМАНИЕ Таблетки, состоящие из после возвращения из 300 мг хинина бисуль поездки.

фата, содержат меньше Побочные эффекты хинина, чем 300 мг сульфата или дигидро Желудочно-кишечные расстройства, хлорида.

диарея;

иногда язвы ротовой полости и стоматит;

отмечены случаи кожных Если часть дозы или реакций и потери волос;

редко — вся вышла с рвотой в реакции гиперчувствительности, та течение одного часа с кие, как крапивница и ангионевро СОВЕТ момента приема, такое тический отек.

ПАЦИЕНТУ же количество необхо Хинин* димо немедленно при нять повторно.

Таблетки, хинина сульфат 300 мг [рекомендованы ВОЗ], 250, 500 мг;

хинина бисульфат 300 мг [рекомен- Взрослым, внутрь — 1–1,2 г/сут, при тяжелом течении — 1,5 г, в 2–3 при дованы ВОЗ], хинина гидрохлорид ема в течение 5–7 дней, при злока 250, 500 мг.

172 • Антиинфекционные лекарственные средства чественном течении подкожно (но не Сульфадоксин внутримышечно), в начальной дозе с пириметамином* 2 г 3–4 раза в сутки;

внутривенно Сульфадоксин с пириметамином яв медленно, при крайне тяжелом тече ляются вспомогательными средства нии — 0,5 г, с последующим подкож ми для лечения малярии.

ным введением 0,5 г и далее — 3– Таблетки, сульфадоксин 500 мг с пи 4 раза в сутки до 2 г/сут, максималь риметамином 25 мг [рекомендованы ная суточная доза 3 г.

ВОЗ].

Суточная доза детям до 1 года — 10 мг на месяц жизни ребенка, 1–10 лет — Показания 100 мг на 1 год жизни, 11–15 лет — Лечение малярии, вызванной чувст 1 г, старше 15 лет — доза взрослого.

вительными P. falciparum, в областях Парентеральное введение детям не с высокой резистентностью к хло рекомендуется, ввиду опасности об рохину и у пациентов, не чувстви разования некрозов.

тельных к хлорохину;

в дополнение В соответствии с инст- можно назначать хинин в течение рукцией изготовителя;

3 дней (см. выше).

внутривенные инъек Противопоказания ции хинина настолько Гиперчувствительность к сульфо опасны, что их заме намидным препаратам или пири РАЗВЕДЕНИЕ нили на инфузии;

в тех метамину;

тяжелая печеночная или И ВВЕДЕНИЕ местах, где нет условий почечная недостаточность (кроме для проведения внутри случаев, когда никакое альтернатив венных инфузий, мож ное лечение недоступно).

но вводить соответст вующее разведение С осторожностью препарата внутримы Следует избегать применения при на шечной инъекцией.

личии нарушений со стороны крови – если не под наблюдением специа Побочные эффекты листа;

при развитии нарушений со Цинхонизм (шум в ушах, головная стороны крови следует немедленно боль, нечеткость зрения, преходящая прекратить лечение;

сыпь, фарингит, слепота, изменение остроты слуха, язвы ротовой полости или одышка – тошнота, диарея, горячая и гипере- следует прекратить лечение;

дефи мированная кожа, сыпи, спутанность цит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

сознания);

реакции гиперчувстви- предрасположенность к дефициту тельности, включая ангионевроти- фолатов;

беременность (см. прил. 2);

ческий отек;

редко кровотечение и кормление грудью (см. прил. 3);

вза астма;

гипогликемия (особенно пос- имодействие: см. прил. 1.

ле парентерального введения);

по Дозирование ражение почек (с результирующей острой почечной недостаточностью Лечение малярии, вызванной чувс и анурией);

нарушения со сторо- твительными P. falciparum (см. замет ны крови;

влияние на сердечно-со- ки выше), внутрь, взрослым сульфа судистую, желудочно-кишечную и доксин 1,5 г с пириметамином 75 мг центральную нервную системы;

при (3 таблетки) единой дозой;

детям передозировке препарат очень ток- с массой тела 5–10 кг, половину сичен – необходима немедленная таблетки;

11–20 кг, 1 таблетку;

21– медицинская помощь.

30 кг, 1 таблетки;

32–45 кг, 2 таблет ки единой дозой.

Антиинфекционные лекарственные средства • Побочные эффекты колита;

печеночная недостаточность (см. прил. 5);

почечная недостаточ Сыпь, зуд, незначительное выпа ность (см. прил. 4);

следует монито дение волос;

редко мультиформная рировать функции печени и почек эритема (синдром Стивенса–Джон при длительном лечении и у ново сона) и токсический эпидермальный рожденных и младенцев;

пожилые;

некролиз;

желудочно-кишечные рас женщины;

беременность (см. прил.

стройства, включая тошноту, рвоту, 2);

кормление грудью (см. прил. 3);

стоматит;

реже гепатит, лейкопения, следует избегать быстрого внутри тромбоцитопения, мегалобластная венного введения;

взаимодействия:

анемия и геморрагическая сыпь (пур см. прил. 1.

пура) — следует прекратить лечение;

также отмечены утомляемость, голо Дозирование вная боль, лихорадка, полиневрит;

Внутрь, взрослым 150 мг каждые легочная инфильтрация, такая как ч;

при тяжелых инфекциях до 300 эозинофильный или аллергический 450 мг каждые 6 ч;

детям 8–25 мг/кг альвеолит, – при кашле или одышке – каждые 6 ч;

внутримышечно глубоко прекратить лечение.

или внутривенной инфузией, взрос Клиндамицин лым 0,6–2,7 г в день в 2–4 приема, увеличив до 4,8 г в день при жизненно Капсулы, клиндамицин (в виде гид опасных инфекциях;

единовременные рохлорида) 75, 150, 300 мг.

дозы более 600 мг только внутривен Инъекции (раствор для инъекций), ной инфузией;

единовременные дозы, клиндамицин (в виде фосфата) вводимые внутривенной инфузией, не 150 мг/мл, ампула по 2 мл.

должны превышать 1,2 г, детям 10– Гель для наружного применения, клин мг/кг в день в 3–4 приема.

дамицин 1%.

Крем вагинальный, клиндамицин 2%.

Пациентам следует не Суппозитории вагинальные, клинда медленно прекратить мицин 100 мг.

лечение и связаться с СОВЕТ врачом при развитии Показания ПАЦИЕНТУ диареи;

капсулы сле Малярия (вызванная Plasmodium дует глотать, запивая falciparum), бактериальные инфекции, стаканом воды.

вызванные чувствительными микро организмами (см. раздел 6.2.2.10), РАЗВЕДЕНИЕ В соответствии токсоплазменный энцефалит, пнев И ВВЕДЕНИЕ с инструкцией мония, вызываемая Pneumocystis производителя.

carinii (см. раздел 6.4.4).

Побочные эффекты Интравагинальное применение: ва гинит, вызванный чувствительными Диарея (следует прекратить лечение);

к препарату микроорганизмами (см.

тошнота, рвота, ощущение диском раздел 6.2.2.10), гель для наружного форта в животе, колит, вызванный применения: угревая сыпь (см. раз- антибиотиками;

сыпь, зуд, крапивни дел 6.2.2.10).

ца и редко анафилаксия;

мультиформ ная эритема, эксфолиативный и ве Противопоказания зикулобуллезный дерматит;

желтуха и Состояния, сопровождающиеся диа- нарушение функций печени;

нейтро реей;

не использовать инъекции, со- пения, эозинофилия, агранулоцитоз держащие бензиловый спирт, у но- и тромбоцитопения;

боль, уплотне ворожденных.

ние и абсцесс после внутримышеч ного введения;

тромбофлебит после С осторожностью внутривенного введения.

Следует немедленно прекратить при менение при развитии диареи или 174 • Антиинфекционные лекарственные средства 6.4.4 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОЦИСТОЗА И ТОКСОПЛАЗМОЗА ПНЕВМОЦИСТОЗ Pneumocystis carinii по классификации относится к простейшим, хотя существуют доказательства, предполагающие грибковое происхожде ние данного возбудителя. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, скорее всего передается воздушно-капельным путем. У здоровых лиц этот возбудитель редко вызывает клинические проявления инфици рования. Однако он часто вызывает оппортунистические инфекции у пациентов с угнетенной иммунной системой, ослабленных или ис тощенных пациентов;

данный возбудитель является наиболее частой причиной пневмонии при СПИД и наиболее частой причиной мгно венной смерти этих больных.

Сульфаметоксазол с триметопримом являются препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, а также использу ются для профилактики у пациентов с повышенным риском зараже ния;

пентамидина изетионат используется у пациентов, не чувствитель ных или не переносящих сульфаметоксазол с триметопримом.

Лечение инфекций, вызванных Pneumocystis carinii, необходимо прово дить только под пристальным контролем специалиста и при доступ ности условий для мониторинга.

ТОКСОПЛАЗМОЗ Причиной токсоплазмоза является инфицирование протозойным пара зитом Toxoplasma gondii. Большинство инфекций излечиваются самосто ятельно и не требуют лечения. Однако при иммунодефиците первичное инфицирование может вызвать энцефалит, миокардит или пневмонит;

поражение иммунитета (такое, как встречается при СПИД) у ранее ин фицированных лиц может вызвать энцефалит или менингоэнцефалит.

Вертикальная передача может произойти, если первичное инфицирова ние произойдет в ранний период беременности или если у матери им мунодефицит. Результатами таких случаев часто становятся выкидыши, смерть плода или тяжелые врожденные инфекции. Глазной токсоплаз моз вызывает хориоретинит и часто является результатом инфицирова ния в детстве, которое проявляется во взрослом возрасте.

Лечением выбора при токсоплазмозе являются пириметамин с сульфади азином;

дополнительное введение фолиевой кислоты противодействует развитию мегалобластной анемии, вызываемой этими средствами.

сульфаметоксазол 800 мг с тримето Сульфаметоксазол примом 160 мг.

с триметопримом* Суспензия для приема внутрь, сульфа Инъекции (раствор для разведения для метоксазол 200 мг с триметопримом инфузии), сульфаметоксазол 80 мг с 40 мг/5 мл, сульфаметоксазол 400 мг триметопримом 16 мг/мл, ампулы по с триметопримом 80 мг/5 мл.

5 и 10 мл [рекомендованы ВОЗ].

Сироп, сульфаметоксазол 100 мг с Таблетки, сульфаметоксазол 100 мг с триметопримом 20 мг в 4 мл;

сульфа триметопримом 20 мг;

сульфаметок метоксазол 200 мг с триметопримом сазол 400 мг с триметопримом 80 мг, 40 мг в 5 мл.

Антиинфекционные лекарственные средства • Показания ти, включая сыпь, зуд, реакции свето чувствительности, эксфолиативный Пневмония, вызванная Pneumocystis дерматит и узелковую эритему;

реже carinii;

бактериальные инфекции мультиформная эритема (синдром (раздел 6.2.2.9).

Стивенса–Джонсона) и токсический Противопоказания эпидермальный некролиз;

системная красная волчанка;

миокардит, сыво Гиперчувствительность к сульфона роточная болезнь;

кристаллурия – мидам или триметоприму;

порфи вызывает гематурию, олигурию, ану рия.

рию;

нарушения со стороны крови, С осторожностью включая гранулоцитопению, агра нулоцитоз, апластическую анемию, Почечная недостаточность (при тя геморрагическую сыпь (пурпуру) – желой – избегать;

см. прил. 4);

пече немедленно прекратить лечение;

ночная недостаточность (при тяже также отмечены поражения печени, лой – избегать;

см. прил. 5);

следует панкреатит, колит, вызванный ан поддерживать адекватное потребле тибиотиками, эозинофилия, кашель ние жидкости (во избежание крис и одышка, легочная инфильтрация, таллурии);

следует избегать при на асептический менингит, депрессия, рушениях со стороны крови (кроме конвульсии, атаксия, шум в ушах, как под наблюдением специалиста);

головокружение, галлюцинации и следует проводить подсчет формен нарушения водно-электролитного ных элементов крови и прекратить баланса;

мегалобластная анемия, вы лечение немедленно при развитии званная триметопримом.

нарушений со стороны крови;

сыпь – прекратить лечение немедленно;

Пентамидина изетионат* предрасположенность к дефициту Пентамидина изетионат является фолатов;

пожилые;

астма;

дефицит вспомогательным средством лечения глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

пневмоцистоза.

беременность (см. прил. 2);

корм Инъекции (порошок для приготовле ление грудью (см. прил. 3);

взаимо ния раствора для инъекций), пента действия: см. прил. 1.

мидина изетионат 200, 300 мг фла Дозирование кон [рекомендованы ВОЗ].

Раствор для небулайзера, пентамиди Лечение пневмонии, вызванной на изетионат 300 мг бутылочка [не Pneumocystis carinii (см. выше), включен в Модельный список ВОЗ].

внутрь или внутривенно капельно, взрослым и детям сульфаметоксазол Показания до 100 мг/кг в день с триметопримом Пневмония, вызванная Pneumocystis до 20 мг/кг в день в 2–4 приема в carinii;

лейшманиоз (раздел 6.4.2);

течение 14–21 дней;

Профилактика африканский трипаносомоз.

пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (см. выше), внутрь, взрослым Противопоказания и детям сульфаметоксазол 25 мг/кг с Тяжелая почечная недостаточность.

триметопримом 5 мг/кг в 2 приема через день (3 раза в неделю).

С осторожностью Риск развития тяжелой гипотензии РАЗВЕДЕНИЕ В соответствии с инструкцией после введения (следует добиться И ВВЕДЕНИЕ производителя исходного артериального давления и вводить пациенту в положении Побочные эффекты лежа);

следует мониторировать ар Тошнота, рвота, диарея, головная териальное давление во время введе боль;

реакции гиперчувствительнос ния и в течение всего периода лече 176 • Антиинфекционные лекарственные средства ния;

гипертензия;

гипогликемия или типа;

панкреатит;

гипокальциемия, гипергликемия;

печеночная недоста- желудочно-кишечные расстройства, точность;

почечная недостаточность спутанность сознания, галлюцина (см. прил. 4);

лейкопения;

тромбоци- ции, аритмии;

тромбоцитопения, топения;

анемия;

иммунодефицит — лейкопения, нарушения функций пе при остром поражении костного чени;

анемия;

гиперкалиемия;

сыпь, мозга: при нарушении функции по- синдром Стивенса–Джонсона;

боль, чек или поджелудочной железы сле- местная индурация, стерильный аб дует прервать или прекратить лече- сцесс и некроз мышечной ткани в ние;

беременность – в потенциально месте введения.

смертельных случаях пневмонии, Пириметамин* вызванной P. carinii, следует лечить без промедления (см. прил. 2);

кор- Таблетки, пириметамин 10, 5 мг.

мление грудью (см. прил. 3);

следует Показания проводить лабораторные исследова ния в соответствии с инструкцией Токсоплазмоз (с сульфадиазином);

производителя. малярия (с сульфадоксином) (раздел 6.4.3).

Дозирование Противопоказания Лечение пневмонии, вызванной P. carinii (см. заметки выше), внут- Печеночная и почечная недостаточ ривенно капельно медленно или ность.

внутримышечно, взрослым и детям С осторожностью 4 мг/кг в день в течение как мини мум 14 дней. Беременность (следует избегать при Профилактика пневмонии, вызван- менения в I триместр, но необходимо ной P. carinii (см. заметки выше), давать на поздних сроках беремен внутривенно капельно медленно, ности при опасности вертикальной взрослым и детям 4 мг/кг 1 раз каж- передачи;

см. прил. 2);

кормление дые 4 нед или вдыханием распылен- грудью (см. прил. 3);

при длительном ного раствора, взрослым 300 мг еди- лечении необходимо проводить под ной дозой 1 раз каждые 4 нед;

детям счет форменных элементов крови;

4 мг/кг единой дозой 1 раз каждые следует назначать препараты фолие 4 нед. вой кислоты в течение лечения;

взаи модействия: см. прил. 1.

В соответствии с инструкцией произво Дозирование дителя. Пентамидина Токсоплазмоз: с сульфаниламидами изетионат является длительного и сверхдлительного дейс РАЗВЕДЕНИЕ токсичным средством;

твия (сульфадиазин), длительность И ВВЕДЕНИЕ необходимо соблюдать 3–6 нед;

при необходимости продол осторожность для за жения лечения, необходимо сделать щиты персонала при двухнедельный перерыв между курса обращении с ним и ми;

взрослым и детям старше 6 лет — введении. начальная доза 50 мг/сут, в дальней шем — 25 мг/сут;

сульфадиазин — Побочные эффекты 150 мг/кг (максимальная доза — Нефротоксичность;

острая гипотен- 4 г/сут) в четыре приема;

детям 2– зия – с головокружением, головной 6 лет: начальная доза — 2 мг/кг (мак болью, одышкой, тахикардией и симальная доза — 50 мг), затем — по обмороком после быстрого внутри- 1 мг/(кгсут) (максимальная доза — венного введения;

гипогликемия – 25 мг);

сульфадиазин — 150 мг/кг возможно последующее развитие ги- (максимальная доза — 2 г) в четыре пергликемии и сахарного диабета I приема. Детям от 10 мес до 2 лет: пи Антиинфекционные лекарственные средства • риметамин — 12,5 мг, сульфадиазин — кормление грудью (см. прил. 3);

150 мг/кг (максимальная доза – 1,5 г) в взаимодействия: см. прил. 1.

четыре приема;

увеит: первые 3 дня — Дозирование по 100 мг, затем — по 50 мг/сут.

Внутрь, взрослым насыщающая доза Для лечения токсоплазмоза (однократно) 2–4 г, затем в течение СПРАВКА пириметамин необходимо 1–2 дней — по 1 г каждые 4 ч, далее всегда применять вместе с по 1 г — каждые 6–8 ч. Детям: на сульфадиазином (см. ниже).

сыщающая доза — 0,1 г/кг, затем — 25 мг/кг каждые 4–6 ч, курс лечения — Побочные эффекты 7–10 дней.

В высоких дозах — угнетение гемо Для лечения токсоплазмоза поэза;

мегалобластная анемия;

сыпь;

бессонница;

желудочно-кишечные СПРАВКА сульфадиазин необходимо всегда принимать вместе с расстройства.

пириметамином (см. выше).

Сульфадиазин* Побочные эффекты Сульфадиазин является вспомога Тошнота, рвота, диарея, головная тельным средством лечения токсо боль;

реакции гиперчувствительнос плазмоза.

ти, включая сыпи, зуд, реакции све Таблетки, сульфадиазин 500 мг.

точувствительности, эксфолиативный Показания дерматит и узелковую эритему;

реже мультиформная эритема (синдром Токсоплазмоз (с пириметамином);

рев Стивенса–Джонсона) и токсический матическая лихорадка (раздел 6.2.2.9).

эпидермальный некролиз;

системная Противопоказания красная волчанка;

миокардит;

сыво роточная болезнь;

кристаллурия – Гиперчувствительность к сульфона вызывает гематурию, олигурию, ану мидам;

порфирия.

рию;

нарушения со стороны крови, С осторожностью включая гранулоцитопению, агра нулоцитоз, апластическую анемию, Печеночная недостаточность (при геморрагическую сыпь (пурпуру) – тяжелой — избегать;

см. прил. 5);

немедленно прекратить лечение;

по почечная недостаточность (при ражения печени, панкреатит, колит, тяжелой — избегать;

см. прил. 4);

вызванный антибиотиками, эозино следует обеспечивать адекватное филия, кашель и одышка, легочная потребление жидкости (во избе инфильтрация, асептический менин жание кристаллурии);

не следу гит, депрессия, конвульсии, атаксия, ет применять при нарушениях со шум в ушах, головокружение, галлю стороны крови (кроме как под цинации и нарушения водно-элект контролем специалиста);

следует ролитного баланса.

проводить подсчет форменных эле ментов крови и немедленно пре Клиндамицин кратить лечение при развитии на Капсулы, клиндамицин (в виде гид рушений со стороны крови;

сыпи — рохлорида) 75, 150, 300 мг.

немедленно прекратить лечение;

Инъекции (Раствор для инъекций), предрасположенность к дефициту клиндамицин (в виде фосфата) фолатов;

пожилые;

астма;

дефицит 150 мг/мл, ампула по 2 мл.

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

Гель для наружного применения, клин беременность — не следует приме дамицин 1%.

нять в I триместр, но можно при Крем вагинальный, клиндамицин 2%.

менять после при опасности вер Суппозитории вагинальные, клинда тикальной передачи (см. прил. 2);

мицин 100 мг.

178 • Антиинфекционные лекарственные средства Показания Пациентам следует немедленно прекратить Бактериальные инфекции, вызван ные чувствительными микроорга- лечение и связаться с СОВЕТ низмами (см. раздел 6.2.2.10), ток- врачом при развитии ПАЦИЕНТУ соплазменный энцефалит, малярия, диареи;

капсулы вызванная Plasmodium falciparum (см.

следует глотать, раздел 6.4.3), пневмония, вызывае запивая стаканом воды.

мая Pneumocystis carinii.

Интравагинальное применение: ва РАЗВЕДЕНИЕ В соответствии гинит, вызванный чувствительными И ВВЕДЕНИЕ с инструкцией производителя.

к препарату микроорганизмами (см.

раздел 6.2.2.10), гель для наружного Побочные эффекты применения: угревая сыпь (см. раз Диарея (следует прекратить лечение);

дел 6.2.2.10).

тошнота, рвота, ощущение диском Противопоказания форта в животе, колит, вызванный антибиотиками;

сыпь, зуд, крапив Состояния, сопровождающиеся диа ница и редко анафилаксия;

мульти реей;

не использовать инъекции, со формная эритема, эксфолиативный держащие бензиловый спирт, у но и везикулобуллезный дерматит;

жел ворожденных.

туха и нарушение функций печени;

С осторожностью нейтропения, эозинофилия, аграну лоцитоз и тромбоцитопения;

боль, Следует немедленно прекратить при уплотнение и абсцесс после внутри менение при развитии диареи или мышечного введения;

тромбофлебит колита;

печеночная недостаточность после внутривенного введения.

(см. прил. 5);

почечная недостаточ ность (см. прил. 4);

следует монито Спирамицин рировать функции печени и почек Инъекции (порошок для приготовле при длительном лечении и у ново ния раствора для внутривенного вве рожденных и младенцев;

пожилые;

дения) 1,5 млн МЕ.

женщины;

беременность (см. прил.

Таблетки (таблетки, покрытые обо 2);

кормление грудью (см. прил. 3);

лочкой) 1,5, 3 млн МЕ.

следует избегать быстрого внутри венного введения;

взаимодействия:

Показания см. прил. 1.

Токсоплазмоз, токсоплазмоз во вре Дозирование мя беременности, бактериальные инфекции, вызванные чувствитель Внутрь, взрослым 150 мг каждые ными микроорганизмами (см. раздел 6 ч;

при тяжелых инфекциях до 300– 6.2.2.4).

450 мг каждые 6 ч;

детям 8–25 мг/кг каждые 6 ч;

внутримышечно или Противопоказания внутривенно, взрослым 0,6–2,7 г в Гиперчувствительность;

печеночная день в 2–4 приема, увеличив до 4,8 г недостаточность;

детский возраст в день при жизненно опасных инфек (для внутривенных инфузий);

пери циях;

единовременные дозы более од кормления грудью — см. справоч 600 мг только внутривенно, едино ник «Лекарственные средства».

временные дозы, вводимые внутри венно не должны превышать 1,2 г, С осторожностью детям 10–40 мг/кг в день в 3–4 при Обструкция желчных протоков или ема.

печеночная недостаточность;

вза имодействия: см. справочник «Ле карственные средства».

Антиинфекционные лекарственные средства • Дозирование Побочные эффекты Внутрь, взрослым 3–6 млн МЕ 2 раза В целом — 10,7–11,8%;

реакции по в сутки или по 1,5–3 млн МЕ 3 раза вышенной чувствительности (кож в сутки, при тяжелых инфекциях до ная сыпь, зуд), тромбоцитопения 6–7,5 млн МЕ 2 раза в сутки, де- (кровоточивость, кровоизлияния), тям с массой тела более 20 кг 150– токсическое действие на сердце 300 тыс. МЕ/(кгсут) в 2–3 при- (удлинение Q–T-интервала), холес ема, максимальная суточная доза — татический гепатит (боль в животе, 300 тыс. МЕ/кг. тошнота, рвота, желтушность склер Внутривенно (капельно), только и кожи), токсическое действие на взрослым 1,5 млн МЕ каждые 8 ч, в желудочно-кишечный тракт: острый тяжелых случаях дозу удваивают. колит, язвенный эзофагит, наруше ние функций желудочно-кишечного тракта — 8,2–10,7%.

6.5. Противовирусные препараты 6.5.1. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Ацикловир активно действует на вирусы герпеса, но не ликвидиру ет их. Он эффективен, только если лечение предпринято в начале заболевания;

его также используют для предотвращения рецидивов у лиц с иммунодефицитом. Поражения гениталий, эзофагит и про ктит можно лечить приемом ацикловира внутрь. Энцефалит или пневмонит, вызванные вирусом простого герпеса, следует лечить внутривенным введением ацикловира.

Валацикловир [не включен в Модельный список ВОЗ] – пролекарс тво ацикловира, можно назначать внутрь в качестве альтернативы для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ви русом простого герпеса (включая первичный и рецидивирующий генитальный герпес).

ВИРУС ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА (ЗОСТЕР) В то время как большинство ВИЧ-положительных пациентов с опоя сывающим лишаем переносят всего один самоограничивающийся цикл заболевания, у некоторых пациентов эпизоды заболевания повторяются. Лечение должно проводиться ослабленным пациен там и тогда, когда имеется повышенный риск развития серьезных осложнений, таких как при тяжелой ВИЧ-инфекции. Ацикловир является средством выбора и может назначаться в высоких дозах внутрь или, в случаях отсутствия ответа на пероральную терапию или при вовлечении ЦНС, внутривенно.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ) Парентеральное введение противовирусного препарата ганциклови ра приостанавливает развитие хориоретинита, вызванного ЦМВ у 180 • Антиинфекционные лекарственные средства ВИЧ-инфицированных пациентов. Поддерживающая терапия ган цикловиром внутрь должна проводиться для предотвращения реци дивов ретинита. При необходимости может использоваться альтер нативная терапия внутривенным введением фоскарнета.

5 раз в день в течение 7—10 дней или Ацикловир* 400 мг 3 раза в день в течение 7— Ацикловир является типичным пред 10 дней.

ставителем средств, активных против Предотвращение рецидива гени вируса простого герпеса и вируса тального герпеса, внутрь, взрослым опоясывающего лишая (зостер). Раз 400 мг 2 раза в день.

личные средства могут служить аль Диссеминированная ветряная оспа тернативой.

у больных с иммунодефицитом, Таблетки, ацикловир 200 мг [реко внутривенно капельно, взрослым мендованы ВОЗ], 400, 800 мг.

10 мг/кг 3 раза в день в течение Таблетки диспергируемые, ацикловир 7 дней.

200, 400, 800 мг.

Энцефалит, вызванный вирусом Суспензия для приема внутрь, ацикло простого герпеса, внутривенно ка вир 200 мг/5 мл, 80 мг/мл [не вклю пельно, взрослым 10 мг/кг 3 раза в чена в Модельный список ВОЗ].

день в течение 10 дней.

Инфузии (порошок для приготовле Детям 2 лет и старше назначают та ния раствора для инфузий), ацикло кие же дозы, как взрослым;

младше вир (в виде натриевой соли) 250 мг 2 лет — половину дозы для взрос флакон [рекомендованы ВОЗ], 125, лых. Для лечения ветряной оспы и 500 мг-флакон.

опоясывающего лишая детям старше Крем для наружного применения, 6 лет — по 800 мг 4 раза в сутки;

2— ацикловир 5%.

6 лет — по 400 мг 4 раза в сутки;

Мазь глазная, ацикловир 3%, 30 мг/г.

младше 2 лет — по 200 мг 4 раза в Мазь для наружного применения, сутки или из расчета 20 мг/кг, но не ацикловир 2,5, 5%.

более чем по 800 мг 4 раза в сутки, курс лечения — 5 дней.

Показания Внутривенно: детям от 3 мес до Лечение первичного генитального 12 лет при инфекциях, вызванных герпеса;

диссеминированная ветря вирусом простого герпеса, — 250 мг ная оспа у пациентов с иммунодефи на квадратный метр поверхности тела цитом;

энцефалит, вызванный виру каждые 8 ч;

сниженный иммунитет, сом простого герпеса;

герпетический энцефалит, ветря местно: герпетический кератит.

ная оспа, опоясывающий лишай — 500 мг/м2. Новорожденным детям Противопоказания при лечении диссеминированного Гиперчувствительность, детский воз герпеса — 10 мг/кг.

раст (до 3 мес) — внутривенное вве Поражение глаз: местно, глазная дение;

период кормления грудью.

мазь лентой длиной 10 мм заклады вается в нижний конъюнктиваль С осторожностью ный мешок 5 раз в день (каждые Следует поддерживать адекватное 4 ч), длительность лечения не менее поступление жидкости;

почечная 3 дней после заживления.

недостаточность (см. прил. 4);

бере Наружно: крем или мазь наносить менность (см. прил. 2);

кормление на пораженные участки 5 раз в сут грудью (см. прил. 3) ки (как можно раньше после начала инфекции), начинать лечение ре Дозирование цидивирующей инфекции во время Лечение первичного генитального продромальной фазы или в самом герпеса, внутрь, взрослым 200 мг Антиинфекционные лекарственные средства • начале, курс – не менее 5 дней, мак- недостаточность, декомпенсирован симум 10 дней. ный цирроз печени, аутоиммунные заболевания (в том числе аутоим В соответствии РАЗВЕДЕНИЕ мунный гепатит), не поддающиеся с инструкцией лечению заболевания щитовидной И ВВЕДЕНИЕ изготовителя.

железы, тяжелая депрессия с суици дальными намерениями, детский и Побочные эффекты юношеский возраст (до 18 лет), бе Тошнота, рвота, боль в животе, диа ременность, период лактации — см.

рея, головная боль, слабость, сыпь, справочник «Лекарственные средс крапивница, зуд, фотосенсибили тва».

зация;

редко – гепатит, желтуха, одышка, ангионевротический отек, С осторожностью анафилаксия;

неврологические ре Женщины репродуктивного возрас акции (включая головокружение, та (наступление беременности не спутанность сознания, галлюцина желательно), декомпенсированный ции, сонливость), острая почечная сахарный диабет (с приступами ке недостаточность;

нарушение кро тоацидоза);

хроническая обструктив ветворения, при внутривенной ин ная болезнь легких, тромбоэмболия фузии тяжелое местное воспаление легочной артерии, хроническая сер (иногда приводящее к изъязвле дечная недостаточность, заболевания нию), ажитация, тремор, психозы и щитовидной железы (в том числе конвульсии.

тиреотоксикоз), нарушения свер тываемости крови, тромбофлебит, Рибавирин миелодепрессия, гемоглобинопатия Капсулы, рибавирин 100, 200, 400 мг.

(в том числе талассемия, серповид Инфузии (концентрат для приготов но-клеточная анемия), депрессия, ления раствора для инфузий), риба склонность к суициду (в том числе в вирин 100 мг/мл.

анамнезе), сопутствующая ВИЧ-ин Таблетки, рибавирин 200 мг.

фекция (на фоне комбинированной высокоактивной антиретровирусной Показания терапии — риск развития молочно Перорально (в комбинации с ин кислого ацидоза), пожилой возраст;

терфероном альфа-2b или пегин взаимодействия: — см. справочник терфероном альфа-2b): хронический «Лекарственные средства».

гепатит С (у первичных больных, ранее не лечившихся интерфероном Дозирование альфа-2b или пегинтерфероном аль Внутрь, взрослым капсулы, таб фа-2b;

при обострении после курса летки не разжевывают и запивают монотерапии интерфероном альфа водой, вместе с приемом пищи по 2b или пегинтерфероном альфа-2b;

у 0,8–1,2 г/сут в 2 приема, одновре больных, невосприимчивых к моно менно назначают интерферон аль терапии интерфероном альфа-2b или фа-2b — подкожно, по 3 млн МЕ пегинтерфероном альфа-2b).

3 раза в неделю или пегинтерферон Парентерально: геморрагическая ли альфа-2b — подкожно, 1,5 мкг/кг хорадка с почечным синдромом.

1 раз в неделю. При комбинации с интерфероном альфа-2b при массе Противопоказания тела до 75 кг доза рибавирина — Гиперчувствительность, хрони 1 г/сут (0,4 г утром и 0,6 г вечером);

ческая сердечная недостаточность выше 75 кг — 1,2 г/сут (0,6 г утром IIб—III стадии, инфаркт миокарда, и 0,6 г вечером). При комбинации с почечная недостаточность (клиренс пегинтерфероном альфа-2b при массе креатинина — менее 50 мл/мин), тя тела меньше 65 кг доза рибавирина — желая анемия, тяжелая печеночная 182 • Антиинфекционные лекарственные средства 0,8 г/сут (0,4 г утром и 0,4 г вече- кровоточивость десен, гиперби ром);

65–85 кг — 1 г/сут (0,4 г ут- лирубинемия;

со стороны органов ром и 0,6 г вечером);

более 85 кг (по чувств: поражение слезной железы, 0,6 г 2 раза в день). Курс — 24– конъюнктивит, нарушение зрения, 48 нед;

при этом для ранее не ле- нарушение/потеря слуха, шум в чившихся больных — не менее ушах;

со стороны опорно-двигатель 24 нед, у больных с вирусом генотипа ного аппарата: артралгии, миалгии;

1–48 нед. У больных, невосприим- со стороны мочеполовой системы:

чивых к монотерапии интерфероном снижение либидо, дисменорея, аме альфа, а также при рецидиве — норея, меноррагия, простатит;

ал не менее 6 мес до 1 года (в зависи- лергические реакции: кожная сыпь, мости от клинического течения за- эритема, крапивница, гипертермия, болевания и ответа на проводимую ангионевротический отек, бронхос терапию). пазм, анафилаксия, фотосенсиби Внутривенно, взрослым, капельно, в лизация, мультиформная эритема, течение 10–15 мин, начальная доза — синдром Стивенса–Джонсона, ток 33 мг/кг, затем через каждые 6 ч по сический эпидермальный некролиз;

16 мг/кг в течение 4 дней (всего при в/в введении – озноб;

местные 16 доз), затем через каждые 8 ч — по реакции: боль в месте инъекции;

8 мг/кг в течение 3 дней (всего 9 доз), прочие: выпадение волос, алопеция, при необходимости лечение продол- нарушение структуры волос, сухость жают в зависимости от состояния кожи, гипотиреоз, боль в грудной больного, но не более 14 дней. клетке, жажда, грибковые инфек ции, вирусные инфекции (в т.ч.

Побочные эффекты герпес), гриппоподобный сидром, Со стороны нервной системы: голо- повышенная потливость, лимфаде вная боль, головокружение, общая нопатия;

у медицинских работни слабость, недомогание, бессонница, ков, выполняющих ингаляционное астения, депрессия, раздражитель- введение препарата: головная боль, ность, беспокойство, эмоциональ- зуд, гиперемия глаз или отечность ная лабильность, нервозность, воз- век.

буждение, агрессивное поведение, Осельтамивир спутанное сознание;

редко — суи цидальная наклонность, повышение Инъекции (порошок для приготовле тонуса гладких мышц, тремор, па- ния суспензии для приема внутрь), рестезии, гиперестезия, гипестезия, осельтамивир 12 мг/мл.

обмороки;

со стороны сердечно- Капсулы, осельтамивир 75 мг.

сосудистой системы: снижение или Показания повышение артериального давле ния, бради- или тахикардия, оста- Грипп (типа А и В).

новка сердца;

со стороны органов Противопоказания кроветворения: гемолитическая ане мия, лейкопения, нейтропения, гра- Гиперчувствительность, хроническая нулоцитопения, тромбоцитопения;

почечная недостаточность (клиренс крайне редко — апластическая ане- креатинина менее 10 мл/мин), пече мия;

со стороны дыхательной сис- ночная недостаточность — см. спра темы: диспноэ, кашель, фарингит, вочник «Лекарственные средства».

одышка, бронхит, средний отит, С осторожностью синусит, ринит;

со стороны пище варительной системы: сухость во Детский возраст, беременность, пе рту, снижение аппетита, тошнота, риод кормления грудью — см. спра рвота, диарея, абдоминальная боль, вочник «Лекарственные средства»;

запор, извращение вкуса, панкреа- взаимодействие: см. справочник тит, метеоризм, стоматит, глоссит, «Лекарственные средства».

Антиинфекционные лекарственные средства • Дозирование в течение 6 нед (во время эпидемии гриппа), взрослым максимальная Для лечения гриппа: внутрь, взрос доза 150 мг/сут.

лым независимо от приема пищи;

прием препарата необходимо начать Побочные эффекты не позднее 2 суток от начала забо Тошнота, рвота (обычно при приеме левания: 75 мг 2 раза в сутки в тече высоких доз либо в первые дни лече ние 5 дней;

увеличение дозы более ния), бессонница, головокружение;

150 мг/сут не приводит к усилению редко — диарея, слабость, чувство эффекта.

усталости, головная боль, заложен Для профилактики гриппа: внутрь, ность носа, боль в горле, кашель, взрослым по 75 мг 1–2 раза в день боль в животе.

6.5.2 АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА Антиретровирусные средства не излечивают инфекцию, вызванную ВИЧ;

они только временно подавляют размножение вируса и облег чают симптомы заболевания. Пациенты, принимающие эти лекарс твенные средства, требуют тщательного наблюдения, осуществляемо го имеющим соответствующую подготовку медицинским персоналом, в специально оборудованных условиях. Важнейшим условием оста ется исключение присоединения новой инфекции, и необходимость постоянного наблюдения не исчезает при наличии антиретровирус ных средств. Как определено в рекомендациях ВОЗ, эффективная терапия требует одновременного назначения 3 или 4 лекарственных средств;

альтернативные схемы необходимы для обеспечения специ фических условий в начале терапии, для замены препарата первого ряда при наличии устойчивости или при неэффективности исполь зуемой схемы терапии. Рекомендуется также использование фикси рованных комбинаций этих лекарственных средств при условии, что фармацевтическое качество не вызывает сомнений и взаимозаменяе мость лекарственных форм (комбинаций и монокомпонентных пре паратов) установлена.

Ритонавир в низких дозах используется в комбинации с индинавиром, лопинавиром или саквинавиром – в качестве «усилителя»;

ритонавир не рекомендуется как самостоятельное лекарственное средство.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Цель лечения – снизить вирусную нагрузку на как можно большее время;

лечение необходимо начать до того, как иммунная систе ма повреждена необратимо. Необходимость раннего назначения лекарств, следует соотносить с риском развития токсических эф фектов препарата. Необходимым условием является обязательство лечиться и строгая приверженность пациентов к лечению в течение многих лет;

выбранная схема терапии должна учитывать удобство применения и переносимость ее пациентом. Развитие устойчивос 184 • Антиинфекционные лекарственные средства ти снижается использованием комбинаций 3 или 4 лекарственных средств;

эти комбинации должны иметь аддитивный или синергич ный эффект, а токсичность компонентов комбинаций не должна суммироваться. Необходимо рассмотреть возможность проведения проб на устойчивость к противовирусным средствам, особенно при клинической неэффективности лечения.

Женщины детородного возраста, получающие антиретровирусную терапию, должны использовать эффективные методы контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Женщинам, при нимающим ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы или ингибиторы протеазы, которые могут снижать концентрацию в крови пероральных гормональных контрацептивов, необходимо посоветовать использовать дополнительный или альтернативный метод контрацепции.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Зидовудин, нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (или «аналог нуклеозидов»), был первым внедренным лекарственным средством против ВИЧ-инфекции. Другими нуклеозидными инги биторами обратной транскриптазы являются абакавир, диданозин, ламивудин, ставудин и зальцитабин.

К ингибиторам протеаз относятся ампренавир, индинавир, лопинавир, ритонавир и саквинавир. Ритонавир в низких дозах используется в комбинации с индинавиром, лопинавиром и саквинавиром в качес тве усилителя их действия. В составе таких комбинаций ритонавир в низких дозах не обладает истинной противовирусной активнос тью, но усиливает противовирусную активность других ингибиторов протеаз путем снижения их метаболизма. Индинавир, нелфинавир, ритонавир и, возможно, саквинавир угнетают ферментную систему цитохрома Р450 и поэтому потенциально обладают возможностью вступать в серьезные лекарственные взаимодействия. Использова ние ингибиторов протеаз связывают с развитием липодистрофий и метаболических нарушений (см. ниже).

К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы отно сятся ифавиренц и невирапин. Они взаимодействуют с множеством препаратов, метаболизирующихся в печени;

дозу ингибиторов про теаз, возможно, необходимо будет увеличить при применении их с ифавиренцем и невирапином. Невирапин часто вызывает развитие сыпи (включая синдром Стивенса–Джонсона) и иногда гепатита (смертельного). Сыпь также может появляться при применении ифавиренца, но обычно – в более легкой форме. Лечение ифави ренцем также ассоциируют с увеличением концентрации холесте рина в плазме крови.

ИНИЦИАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ Время, когда необходимо начать лечение, определяется клиничес кой стадией ВИЧ-инфекции, в соответствии с указывающими на то симптомами и, по возможности, подсчетом числа СD-4 клеток и Антиинфекционные лекарственные средства • общего числа лимфоцитов;

вирусная нагрузка в плазме крови, при возможности получения соответствующих данных, также является ценным показателем для определения стадии заболевания (см. ниже Мониторинг).

Рекомендуется инициация лечения комбинацией средств («высоко активная антиретровирусная терапия» – ВААРТ), включая:

2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (раздел 6.5.2.1) плюс ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (раздел 6.5.2.2), или третий нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (раз дел 6.5.2.1), или ингибитор протеазы, который может сочетаться с ритонавиром, используемым в качестве бустера (усилителя) (раздел 6.5.2.3).

МОНИТОРИНГ В условиях, где экономические факторы являются ограничиваю щими, базовое клиническое обследование больного перед началом антиретровирусной терапии включает занесение в документы све дений о медицинском прошлом больного, идентификацию заболе ваний, имеющихся в наличии на данный момент и имевших место быть в прошлом, связанных с ВИЧ, идентификацию существую щего состояния, которое может повлиять на выбор метода лечения (например, беременность или туберкулез), а также симптомов, име ющихся на данный момент, и физикальных признаков.

Абсолютный минимум лабораторных анализов, которые необходимо провести перед началом антиретровирусной терапии, включает ана лиз на антитела к ВИЧ (у пациентов старше 18 мес) и определение уровня гемоглобина или гематокрита.

Дополнительные анализы исходного уровня должны включать:

подсчет числа лейкоцитов;

дифференциальный подсчет лейкоцитов с определением лейкофор мулы (для определения снижения уровня нейтрофилов и возмож ности нейтропении);

определение сывороточной концентрации аланин- или аспартат аминотрансферазы для установления возможности одновременного инфицирования гепатитом и для мониторинга на предмет гепато токсичности;

определение уровня креатинина и/или мочевины в крови для опре деления функции почек;

определение уровня глюкозы в сыворотке;

тест на беременность для женщин.

Желательные дополнительные анализы включают определение уровня билирубина, амилазы и сывороточных липидов. Определение уров ня CD-4 клеток, конечно, крайне желательно, и следует приложить все усилия для достижения доступности этого анализа в широкой практике. Определение уровня вирусной нагрузки в настоящее вре мя рассматривается в качестве необязательного теста в связи с недо статочностью финансирования.

186 • Антиинфекционные лекарственные средства ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Ухудшение состояния (включая клинические и вирусологические изменения) обычно требует замены лекарственных средств, «не справляющихся» с задачей. Непереносимость побочных эффектов и развитие дисфункции органов, вызванные применением препара тов, обычно требуют смены терапии.

Выбор альтернативной схемы лечения зависит от таких факторов, как реакция на предыдущее лечение, толерантность и возможность перекрестной резистентности. Если лечение окажется неудачным, необходима будет новая схема лечения препаратами второго ряда.

При развитии токсического эффекта будет показана либо новая схе ма лечения препаратами второго ряда, либо, если известно, какой препарат схемы вызывает токсический эффект, замена данного пре парата другим, не обладающим подобным побочным эффектом.

БЕРЕМЕННОСТЬ Целями лечения ВИЧ-инфекции при беременности являются:

минимизация вирусной нагрузки и прогрессирования заболевания у матери;

снижение риска токсического эффекта на плод (хотя тератогенный потенциал большинства антиретровирусных средств неизвестен);

предотвращение передачи инфекции новорожденному.

Беременным женщинам желательно начинать антиретровирусную терапию после I триместра, хотя у тяжелобольных беременных жен щин польза от рано начатой терапии перевешивает потенциальный риск для плода. Все возможные варианты лечения требуют тщатель ного изучения специалистом.

Применение зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира рекомендовано женщинам, потенциально способным вынашивать детей, и беременным женщинам. Ифавиренц не следу ет применять в связи с его потенциально тератогенным действием в первый триместр беременности. Основное лечение беременных женщин, по возможности, должно включать применение зидовуди на и ламивудина. Монотерапия либо зидовудином, либо невирапи ном снижает возможную передачу инфекции младенцу (см. ниже), но комбинированная антиретровирусная терапия дает максималь ный шанс предотвращения передачи инфекции и обеспечивает оп тимальную терапию для матери. Ритонавир в низких дозах необхо дим, если либо индинавир, либо саквинавир используется во время беременности, так как адекватная концентрация этих препаратов достигается только при «усилении» ритонавиром. Недостаточно ин формации по поводу применения лопинавира в комбинации с ри тонавиром при беременности.

Молочнокислый ацидоз и печеночный стеатоз, вызванный нук леозидными ингибиторами обратной транскриптазы, чаще встре чаются у беременных женщин, и поэтому комбинацию ставудина и диданозина следует использовать при беременности только при отсутствии доступных альтернатив. Ингибиторы протеазы связыва Антиинфекционные лекарственные средства • ют с непереносимостью глюкозы, и поэтому беременных женщин следует проинструктировать, как можно распознать симптомы ги пергликемии, и посоветовать обратиться за медицинской помощью при их появлении.

Разные схемы лечения использовались для специфической профи лактики вертикальной передачи ВИЧ. Более подробную информа цию можно получить в рекомендациях «Новые сведения по профи лактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и их значение для выбора лекарственной терапии: Выводы и рекомендации (ВОЗ/ RHR/01.28)», которые отражают результаты консультаций, прове денных 11–13 октября 2000 г.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Антиретровирусные средства могут появляться в грудном молоке, могут снижать вирусную нагрузку в грудном молоке и снижать риск передачи вируса при кормлении грудью. Однако концентрация ан тиретровирусных препаратов в грудном молоке может быть недо статочной для предотвращения репликации вируса, поэтому сущест вует возможность развития резистентных вирусов, которые могут передаться младенцу.

Женщин с ВИЧ-инфекцией следует консультировать по поводу риска кормления грудью, и, по возможности, им следует огра ничить кормление грудью или избегать его;

в особенности кор мления грудью следует избегать в тех случаях, когда приемлемо кормление заменителями. ВИЧ-инфицированных женщин сле дует консультировать по поводу альтернативных возможностей кормления.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИРУСА (послеконтактная профилактика) Лечение антиретровирусными препаратами может быть необходи мо после контакта с ВИЧ-инфицированным материалом. В таких случаях необходимо немедленно обращаться за советом к специа листу.

ЛИПОДИСТРОФИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Комбинированная антиретровирусная терапия, включая схемы ле чения с использованием ингибитора протеазы, связана с перерас пределением жировой ткани у некоторых пациентов (например, уменьшение количества подкожно-жировой клетчатки, увеличение жира в брюшной полости, «горб буйвола» и увеличение молочных желез). Ингибиторы протеазы также вызывают нарушения мета болизма, такие как гиперлипидемия, резистентность к инсулину и гипергликемия. Клиническое обследование должно включать оценку распределения жировой ткани;

следует также оценить воз можность определения уровня сывороточных липидов и глюкозы крови.

188 • Антиинфекционные лекарственные средства 6.5.2.1. НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ В некоторых учреждениях может не быть возможности проведения полного мониторинга, как это описано для каждого лекарственного средства;

в таких ситуациях уровень мониторинга следует определять локальными руководствами (протоколами лечения, см. выше).

С осторожностью Абакавир* Печеночная недостаточность (см.

ABC ниже и см. прил. 5);

почечная недо Таблетки, абакавир (в виде сульфа статочность (см. прил. 4);

беремен та) 300 мг [рекомендованы ВОЗ].

ность (см. заметки выше и см. прил.

Раствор для приема внутрь, абакавир 2);

кормление грудью (см. заметки (в виде сульфата) 100 мг/5 мл [реко выше).

мендованы ВОЗ].

Показания ВИЧ-инфекция в комбинации, как минимум, с двумя другими антирет ровирусными препаратами.

Реакции гиперчувствительности характеризуются лихорадкой или сыпью, а также, возможно, тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, сонливостью, слабостью, головной болью, мышечной болью и почечной недостаточностью;

реже изъязвления ротовой полости, отеки, гипотензия, диспноэ, фарингит, кашель, парестезия, боль в суставах, конъюнктивит, лимфаденопатия, лимфоцитопения и анафилаксия (обнаружены реакции гиперчувствительности, выражающиеся в фарингите, гриппоподобных заболеваниях, кашле и одышке);

реже миолиз;

патологические лабораторные показатели могут включать повышение активности печеночных ферментов (см. ниже) и креатинкиназы;

симптомы обычно появляются в течение первых РЕАКЦИИ 6 нед, но могут проявиться и в любое другое время;

следует ГИПЕР мониторировать симптомы каждые 2 нед в течение 2 мес;

следует ЧУВСТВИ немедленно прекратить лечение при появлении симптомов ТЕЛЬНОСТИ гиперчувствительности и не возобновлять его (риск развития более тяжелых реакций гиперчувствительности);

следует прекратить лечение, если невозможно исключить гиперчувствительность даже при возможном ином диагнозе – при необходимости возобновления лечения его следует проводить в условиях больницы;

если применение абакавира было прекращено по каким-либо причинам кроме гиперчувствительности, следует исключить реакции гиперчувствительности в качестве причины и возобновить лечение только при наличии квалифицированной медицинской помощи;

следует с осторожностью одновременно применять средства, которые могут оказать токсический эффект на кожу.

Антиинфекционные лекарственные средства • Пациентам следует объяснить важность регулярности приема препарата (нерегулярная терапия может усилить СОВЕТ сенсибилизацию), научить их распознавать признаки ПАЦИЕНТУ гиперчувствительности и рекомендовать им немедленно обращаться за медицинской помощью при развитии симптомов или перед возобновлением лечения.

Отмечены потенциально угрожающие жизни молочнокислый ацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом — с осторожностью при заболеваниях печени, патологии печеночных ферментов ЗАБОЛЕВАНИЯ или при факторах риска заболевания печени (особенно у тучных ПЕЧЕНИ женщин);

следует приостановить или прекратить лечение при ухудшении показателей функции печени, печеночном стеатозе, прогрессирующей гепатомегалии или при необъяснимом молочнокислом ацидозе.

Дозирование Сочетание с антацидными средствами может повлиять ВИЧ-инфекция (в комбинации с другими антиретровирусными средст СПРАВКА на всасывание других вами), внутрь, взрослым 300 мг 2 раза препаратов — в день;

детям от 3 мес до 16 лет — см. взаимодействия: см.

8 мг/кг 2 раза в день (максимально прил. 1 (антациды).

600 мг в день).

Показания Побочные эффекты ВИЧ-инфекция;

в комбинации, как минимум, с двумя другими антирет Реакции гиперчувствительности (см.

ровирусными препаратами.

выше), тошнота, рвота, диарея, ано рексия, сонливость, утомляемость, С осторожностью лихорадка, головная боль, панкре Панкреатит в анамнезе (желательно атит, молочнокислый ацидоз (см.

избегать назначения, в противном заболевания печени выше);

сыпь и случае применять с особой осто расстройства желудочно-кишечного рожностью, также см. ниже);

пери тракта чаще встречаются у детей.

ферическая невропатия или гипер Диданозин* урикемия (см. в разделе Побочные эффекты);

заболевания печени в ddI, DDI анамнезе (см. ниже);

почечная или Жевательные таблетки, диданозин печеночная недостаточность (см.

(с кальциевым или магниевым анта прил. 4 и 5);

беременность и корм цидным средством) 25, 50;

100, 150, ление грудью (см. заметки выше);

200 мг [рекомендованы ВОЗ].

рекомендуется проводить обследова Раствор для приема внутрь (поро ние сетчатки с расширением зрачка шок для приготовления раствора для (особенно детям) каждые 6 мес, или приема внутрь), диданозин (с каль при развитии нарушения зрения;

циевым или магниевым антацидным взаимодействия: см. прил. 1.

средством) 100, 167, 250 мг/пакетик [рекомендованы ВОЗ].

Кишечные капсулы в оболочке (капсу лы, защищенные от воздействия же лудочного сока), диданозин 125, 200, 250, 400 мг [рекомендованы ВОЗ].

190 • Антиинфекционные лекарственные средства При появлении симптомов панкреатита или при повышении уровня амилазы или липазы в сыворотке крови (даже при отсутствии симптомов) следует приостановить лечение до тех пор, пока не исключен диагноз панкреатита;

при восстановлении нормальных сывороточных показателей следует возобновить лечение только при существенной его эффективности (начиная с низких доз и постепенно повышая, если возможно).

ПАНКРЕАТИТ По возможности следует избегать одновременного применения других препаратов, оказывающих токсическое действие на поджелудочную железу (например, внутривенно пентамидина изетионат);

следует осуществлять пристальный мониторинг при невозможности избежать сопутствующей терапии. Поскольку значительное повышение уровня триглицеридов вызывает развитие панкреатита, следует проводить тщательный мониторинг при его повышении Отмечены потенциально угрожающие жизни молочнокислый ацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом, в связи с чем следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени, чрезмерном потреблении алкоголя, патологических показателях ЗАБОЛЕВАНИЯ уровня активности печеночных ферментов или при наличии ПЕЧЕНИ факторов риска заболевания печени (особенно у тучных женщин);

следует приостановить или прекратить лечение при ухудшении показателей функций печени, печеночном стеатозе, прогрессирующей гепатомегалии или при молочнокислом ацидозе.

Дозирование 0,4 м2 — 25 мг (для таблеток) и 31 мг (для порошка), 0,5–0,7 м2 — ВИЧ-инфекция (в комбинации с 50 мг (для таблеток) и 62 мг (для другими антиретровирусными средст порошка), 0,8–1,0 м2 — 75 мг (для вами), внутрь, взрослым с массой таблеток) и 94 мг (для порошка), тела менее 60 кг 250 мг в день в 1– 1,1—1,4 м2 — 100 мг (для таблеток) 2 приема, более 60 кг массы тела и 125 мг (для порошка). Интервал 400 мг в день в 1–2 приема;

детям рас между приемами — 12 ч.

чет 200 мг/м2 площади поверхности тела. Детям при поверхности тела до Для обеспечения адекватного антацидного действия таблеток, содержащих антацидное средство, каждую дозу следует принимать СОВЕТ ПАЦИЕНТУ 2 таблетками (детям до 1 года 1 таблеткой) хорошо прожеванными, размолотыми или растворенными в воде;

таблетки следует принимать как минимум за 1 ч до еды или на голодный желудок.

Побочные эффекты остановить лечение при значительном Панкреатит (также см. раздел С осто- повышении уровня мочевой кислоты рожностью);

периферическая невро- в плазме крови);

диарея (иногда тяже патия, особенно при тяжелых ВИЧ- лая);

также отмечены тошнота, рво инфекциях — следует приостановить та, сухость во рту, астения, головная лечения (возможна переносимость бо- боль, реакции гиперчувствительности, лее низких доз при разрешении симп- патологические изменения сетчатки и томов);

гиперурикемия (следует при- зрительного нерва (особенно у детей), Антиинфекционные лекарственные средства • сахарный диабет, увеличение актив- Показания ности печеночных ферментов (также ВИЧ-инфекция, в комбинации, как см. раздел С осторожностью), пече минимум, с двумя другими антирет ночная недостаточность.

ровирусными препаратами.

Ламивудин* С осторожностью 3TC Почечная недостаточность (см. прил.

Таблетки, ламивудин 150 мг [реко 4), заболевания печени (см. ниже);

мендованы ВОЗ], 100 мг.

беременность и кормление грудью Раствор для приема внутрь, лами (см. заметки выше);

взаимодействия:

вудин 50 мг/5 мл [рекомендованы см. прил. 1.

ВОЗ], 5 мг/мл.

Отмечены потенциально угрожающие жизни молочнокислый ацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом, в связи с чем следует соблюдать осторожность (особенно у тучных женщин) при заболеваниях печени, патологических показателях печеночных ферментов или при наличии факторов ЗАБОЛЕВАНИЯ риска печеночных заболеваний;

следует приостановить ПЕЧЕНИ или прекратить лечение при ухудшении показателей функции печени, печеночном стеатозе, прогрессирующей гепатомегалии или при необъяснимом молочнокислом ацидозе. У больных хроническим гепатитом В может возникнуть рецедив гепатита после прекращения применения ламивудина.

Дозирование Ставудин* ВИЧ-инфекция (в комбинации с Капсулы, ставудин 15, 20, 30, 40 мг другими антиретровирусными средст [рекомендованы ВОЗ].

вами), внутрь, взрослым 150 мг Раствор для приема внутрь (порошок 2 раза в день или 300 мг 1 раз в день;

для приготовления раствора для при младенцам до 1 мес — 2 мг/кг 2 раза ема внутрь), ставудин 5 мг/5 мл [ре в день;

детям от 3 мес и старше — комендованы ВОЗ].

4 мг/кг 2 раза в день (максимально 300 мг в день).

Показания ВИЧ-инфекция, в комбинации, как Побочные эффекты минимум, с двумя другими антирет Тошнота, рвота, диарея, боль в жи ровирусными препаратами.

воте;

кашель;

головная боль, бес сонница;

недомогание, лихорадка, С осторожностью сыпь, алопеция, мышечные наруше Периферическая невропатия в ния;

назальные симптомы;

отмечена анамнезе (см. ниже);

панкреатит в периферическая невропатия;

реже анамнезе или при совместном при панкреатит (следует прекратить ле менении с другими препаратами, чение);

нейтропения, анемия, тром вызывающими панкреатит;

заболе боцитопения и аплазия красного вания печени (см. ниже);

почечная кровяного ростка;

молочнокисый недостаточность (см. прил. 4);

бере ацидоз;

отмечены случаи увеличения менность и кормление грудью (см.

активности печеночных ферментов и заметки выше);

взаимодействия: см.

сывороточной амилазы.

прил. 1.

192 • Антиинфекционные лекарственные средства Следует приостановить лечение при развитии периферической невропатии, характеризующейся ПЕРИФЕ- онемением, покалыванием или болью в ногах или руках;

РИЧЕСКАЯ при удовлетворительном разрешении симптомов после НЕЙРОПАТИЯ прекращения применения препарата и если необходимо продолжать применение ставудина — следует возобновить лечение с половины предшествующей дозы.

Отмечены потенциально угрожающие жизни молочнокисый ацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом, в связи с чем следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени, патологических показателях печеночных ферментов, или при ЗАБОЛЕВАНИЯ наличии факторов риска печеночных заболеваний (особенно ПЕЧЕНИ у тучных женщин);

следует приостановить или прекратить лечение при ухудшении показателей функций печени, печеночном стеатозе, прогрессирующей гепатомегалии или при молочнокислом ацидозе.

Дозирование Зидовудин* ВИЧ-инфекция (в комбинации с Азидотимидин, AZT, ZDV другими антиретровирусными средст Аббревиатура AZT, которая вами), внутрь, взрослым с массой иногда использовалась для тела до 60 кг, 30 мг 2 раза в день обозначения зидовудина, желательно, как минимум, за 1 ч до СПРАВКА еды;

с массой тела более 60 кг, 40 мг также используется для 2 раза в день;

детям старше 3 мес, обозначения другого с массой тела до 30 кг, 1—2 мг/кг препарата.

2 раза в день;

с массой тела более Капсулы, зидовудин 100 мг [рекомен 30 кг, 30 мг два раза в день.

дованы ВОЗ], 200 мг.

Побочные эффекты Таблетки, зидовудин 300 мг [реко мендованы ВОЗ].

Периферическая невропатия (дозо Сироп (раствор для приема внутрь), зависимая, см. выше);

панкреатит;

зидовудин 50 мг/5 мл [рекомендован тошнота, рвота, диарея, запор, ано ВОЗ].

рексия, ощущение дискомфорта в Инфузии (концентрат для разведения животе;

боль в груди;

диспноэ;

го для приготовления инфузий), зидо ловная боль, головокружение, бес вудин 10 мг/мл, 20 мл-флакон [реко сонница, частая смена настроения;

мендованы ВОЗ].

астения, суставно-мышечная боль;

гриппоподобные симптомы, сыпь и Показания другие аллергические реакции;

лим ВИЧ-инфекция, в комбинации, как фаденопатия;

опухоли;

увеличение минимум, с двумя другими антирет активности печеночных ферментов ровирусными препаратами;

моноте (см. заболевания печени выше) и сы рапия для предотвращения передачи вороточной амилазы;

нейтропения, ВИЧ-инфекции от матери плоду (см.

тромбоцитопения.

заметки выше в разделе Беремен ность).

Противопоказания Патологически низкий уровень ней трофилов или гемоглобина (следует Антиинфекционные лекарственные средства • обратиться к данным производителя);

дозу или приостановить лечение в со новорожденные или с гипербилиру- ответствии с инструкцией к данному бинемией, требующей лечения, кро- препарату, при развитии анемии или ме фототерапии, или с повышенным угнетении костного мозга;

почечная уровнем активность печеночных тран- недостаточность (см. прил. 4);

пече саминаз (следует обратиться к специ- ночная недостаточность (см. ниже и альной информации производителя). прил. 5);

риск развития молочнокис лого ацидоза (см. ниже);

пожилые;

С осторожностью беременность и кормление грудью Гематологическая токсичность;

де- (см. заметки выше);

взаимодействия:

фицит витамина B12 (повышенный см. прил. 1.

риск нейтропении);

следует снизить Отмечены потенциально угрожающие жизни молочнокисый ацидоз и тяжелая гепатомегалия со стеатозом, в связи с чем следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени, патологических показателях печеночных ферментов или при ЗАБОЛЕВАНИЯ наличии факторов риска печеночных заболеваний (особенно ПЕЧЕНИ у тучных женщин), следует приостановить или прекратить лечение при ухудшении показателей функций печени, печеночном стеатозе, прогрессирующей гепатомегалии или при необъяснимом молочнокислом ацидозе.

Дозирование Побочные эффекты ВИЧ-инфекция (в комбинации с Анемия (может потребоваться пере другими антиретровирусными средст- ливание крови), нейтропения и лей вами), внутрь, взрослым 500–600 мг копения (все это встречается чаще в день в 2—3 приема;

младенцам до при высоких дозах и при тяжелых 4 нед, 4 мг/кг 2 раза в день;

детям заболеваниях);

тошнота, рвота, боль средняя доза 150–180 мг/м2 4 раза в в животе, диспепсия, диарея, мете день. оризм, нарушение вкуса, панкреа Пациентам, временно не способным тит, нарушения со стороны печени, к приему зидовудина внутрь, внут- включая жировое перерождение и ривенно в течение 1 ч, взрослым 1– повышение уровня билирубина и 2 мг/кг каждые 4 ч (что соответству- активности печеночных ферментов ет при приеме внутрь 1,5–3 мг/кг (см. заболевания печени выше);

боль каждые 4 ч) обычно не долее чем в груди, диспноэ, кашель;

гриппо 2 нед;

детям 80–160 мг/м2 каждые 6 ч подобные симптомы, головная боль, (120 мг/м2 каждые 6 ч соответствует лихорадка, парестезия, невропатия, 180 мг/м2 каждые 6 ч внутрь). конвульсии, головокружение, сон Предотвращение передачи ВИЧ-ин- ливость, бессонница, тревожность, фекции от матери плоду (см. заметки депрессия, снижение умственной выше в разделе Беременность). деятельности, недомогание, анорек сия, астения, миопатия, мышечная В соответствии РАЗВЕДЕНИЕ боль;

панцитопения, тромбоцитопе с инструкцией ния;

гинекомастия;

учащенное моче И ВВЕДЕНИЕ производителя.

испускание;

сыпь, зуд, пигментация ногтей, кожи и слизистой оболочки ротовой полости.

194 • Антиинфекционные лекарственные средства 6.5.2.2. НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ В некоторых учреждениях может не быть возможности проведения полного мониторинга, как это описано для каждого лекарственного средства;

в таких ситуациях уровень мониторинга следует определять местными руководствами (протоколами лечения, также см. выше).

виренц невирапином беременным Ифавиренц* женщинам и женщинам, которым EFV, EFZ невозможно обеспечить эффектив Капсулы, ифавиренц 50, 100, 200 мг ную контрацепцию).

[рекомендованы ВОЗ].

С осторожностью Раствор для применения внутрь, ифавиренц 150 мг/5 мл [рекомендо Печеночная недостаточность (при ваны ВОЗ].

тяжелой степени следует избегать применения;

см. прил. 5);

тяжелая Показания почечная недостаточность (см. прил.

ВИЧ-инфекция, в комбинации, как 4);

кормление грудью (см. заметки минимум, с двумя другими антирет выше);

пожилые;

психические забо ровирусными препаратами.

левания или злоупотребление нарко тическими средствами в анамнезе;

Противопоказания взаимодействие: см. прил. 1.

Беременность (см. заметки выше и см. прил. 2;

следует заменить ифа Сыпь, обычно развивающаяся в первые 2 нед, является наиболее частым побочным эффектом;

следует прекратить применение при развитии СЫПЬ тяжелой сыпи с образованием пузырей, десквамацией, вовлечением слизистых оболочек и лихорадкой;

при легкой или умеренной сыпи можно продолжать лечение, не приостанавливая его, — сыпь обычно устраняется в течение 1 мес.

Дозирование Побочные эффекты ВИЧ-инфекция (в комбинации с Сыпь, включая синдром Стивенса– другими антиретровирусными средс- Джонсона (также см. ниже);

головок твами), внутрь, взрослым 600 мг ружение, головная боль, бессонница, 1 раз в день;

детям старше 3 лет, с сонливость, кошмарные сновидения, массой тела 10–15 кг, 200 мг 1 раз усталость, нарушение концентрации в день;

с массой тела 15–19 кг, внимания (назначение препарата на 250 мг 1 раз в день;

с массой тела 20– ночь, особенно в первые 2–4 нед, 24 кг, 300 мг 1 раз в день;

с массой снижает воздействие на ЦНС);

тош тела 25–32 кг, 350 мг 1 раз в день;

нота;

реже рвота, диарея, гепатит, массой тела 33–39 кг, 400 мг 1 раз в депрессия, тревожность, психоз, день;

с массой тела 40 кг и более — амнезия, атаксия, ступор;

также от дозы, применяемые взрослым. мечается повышение уровня сыво роточного холестерина, увеличение активности печеночных ферментов (особенно у серопозитивных лиц по гепатитам В или С), панкреатит.

Антиинфекционные лекарственные средства • вращение вертикальной передачи Невирапин* инфекции у ВИЧ-инфицированных NVP беременных женщин (также см. за Таблетки, невирапин 200 мг [реко метки выше в разделе Беременность).

мендованы ВОЗ].

Суспензия для приема внутрь, неви- С осторожностью рапин 50 мг/5 мл [рекомендованы Печеночная недостаточность (см.

ВОЗ].

ниже и прил. 5);

хронический гепа тит в анамнезе (высокий риск побоч Показания ных эффектов со стороны печени);

ВИЧ-инфекция, в комбинации, как беременность и кормление грудью минимум, с двумя другими антирет (см. заметки выше);

взаимодействия:

ровирусными препаратами;

предот см. прил. 1.

Отмечена потенциально угрожающая жизни гепатотоксичность, включая смертельный молниеносный гепатит, обычно развивающийся в первые 8 нед;

следует проводить мониторинг функций печени перед началом долговременного лечения, затем каждые 2 нед в течение 2 мес, затем — каждый месяц и далее — каждые 3–6 мес;

следует полностью прекратить лечение (не возобновлять никогда) при обнаружении значительных нарушений функции печени, сопровождающихся реакциями ЗАБОЛЕВАНИЯ гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, боль в суставах, ПЕЧЕНИ лимфаденопатия, гепатит, почечная недостаточность, эозинофилия, гранулоцитопения);

следует приостановить лечение при наличии тяжелой патологии печени, не сопровождающейся реакциями гиперчувствительности, следует прекратить лечение навсегда при повторном появлении нарушений функций печени;

следует осуществлять тщательный мониторинг состояния больных при наличии легкой и умеренной патологии функций печени, не сопровождающейся реакциями гиперчувствительности.

Сыпь, обычно развивающаяся в первые 8 нед, является наиболее частым побочным эффектом;

частота встречаемости снижается при первоначальном назначении низких доз и при постепенном их увеличении;

следует полностью прекратить лечение (и не возобновлять никогда) при развитии тяжелой СЫПЬ сыпи или если сыпь сопровождается образованием пузырей, поражениями в ротовой полости, конъюнктивитом, отеками, общим недомоганием или реакциями гиперчувствительности;

если сыпь легкая или умеренная – можно продолжать лечение, не приостанавливая его, но дозу не следует повышать до исчезновения сыпи.

Пациентов следует обучить распознавать реакции СОВЕТ гиперчувствительности и настоятельно рекомендовать ПАЦИЕНТУ немедленно обращаться за медицинской помощью при развитии соответствующих симптомов.

Дозирование в день в течение первых 14 дней, ВИЧ-инфекция (в комбинации с затем (при отсутствии сыпи) 200 мг другими антиретровирусными средст- 2 раза в день;

младенцам от 15 до вами), внутрь, взрослым 200 мг 1 раз 30 дней — 5 мг/кг 1 раз в день в те 196 • Антиинфекционные лекарственные средства чение 14 дней, затем (при отсутствии Побочные эффекты сыпи) 120 мг/м2 2 раза в день в тече Сыпь, включая синдром Стивен ние 14 дней, затем 200 мг/м2 2 раза са–Джонсона и реже токсический в день;

детям от 2 мес до 8 лет — эпидермальный некролиз (см. так 4 мг/кг 1 раз в день, в течение 2 нед, же С осторожностью выше);

отме с последующим увеличением дозы чены случаи гепатита или желтухи до 7 мг/кг 2 раза в день;

старше (см. также С осторожностью выше);

8 лет — 4 мг/кг 1 раз в день, в те тошнота, рвота, боль в животе, диа чение 2 нед, затем 4 мг/кг 2 раза в рея, головная боль, сонливость, ус день;

максимальная суточная доза в талость, лихорадка;

реакции гипер любой возрастной группе — 400 мг.

чувствительности (могут включать Предотвращение вертикальной пе печеночные реакции и сыпь, см. С редачи ВИЧ-инфекции (также см.

осторожностью выше);

также отме заметки выше в разделе «Беремен чены анафилаксия, ангионевроти ность»), внутрь, беременным жен ческий отек, крапивница щинам 200 мг единой дозой в начале родовой деятельности;

новорожден ным 2 мг/кг единой дозой в течение 72 ч после рождения.

Если лечение было приостановлено более чем на 7 дней, возобновлять его следует с 200 мг в СПРАВКА день (младенцам от 15 до 30 дней — 5мг/кг;

детям старше 1 мес — 120 мг/м2) и увеличивать дозу с осторожностью.

6.5.2.3. ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ В некоторых учреждениях может не быть возможности проведения полного мониторинга, как это описано для каждого лекарственного средства;

в таких ситуациях уровень мониторинга следует определять местными руководствами (протоколами лечения, также см. выше).

С осторожностью Индинавир Печеночная недостаточность (см.

Капсулы, индинавир (в виде сульфа прил. 5);

следует обеспечить адекват та) 200, 333, 400 мг [рекомендованы ное потребление жидкости для сни ВОЗ].

жения риска развития мочекаменной болезни;

сахарный диабет;

гемо Показания филия;

беременность (см. заметки ВИЧ-инфекция, в комбинации с выше и прил. 2);

кормление грудью двумя нуклеозидными ингибиторами (см. заметки выше);

ингибируется обратной транскриптазы и обычно с метаболизм многих препаратов при усилителем ритонавиром в низкой совместном назначении;

взаимо дозе.

действия: см. прил. 1.

Антиинфекционные лекарственные средства • Дозирование Лопинавир с ритонавиром* ВИЧ-инфекция (в комбинации с двумя Капсулы, лопинавир 133,3 мг и рито нуклеозидными ингибиторами обрат навир 33,3 мг [рекомендованы ВОЗ].

ной транскриптазы и обычно с акти Раствор для приема внутрь, лопина ватором ритонавиром в низкой дозе), вир 400 мг и ритонавир 100 мг/5 мл внутрь, взрослым индинавир 800 мг и [рекомендованы ВОЗ].

ритонавир 100 мг — 2 раза в день.

5 мл раствора для приема ВИЧ-инфекция (в комбинации с внутрь = 3 капсулам;

мож двумя нуклеозидными ингибито но использовать вместо рами обратной транскриптазы, но без усилителя ритонавира), внутрь, СПРАВКА раствора, принимаемо го внутрь;

наполнители взрослым 800 мг каждые 8 ч;

детям и подросткам 4–17 лет, 500 мг/м2 каж- раствора, принимаемого дые 8 ч (максимум 800 мг каждые внутрь, включают пропи 8 ч);

для детей до 4 лет безопасность ленгликоль и спирт 42%.

и эффективность не установлены.

Показания Следует назначать за 1 ч ВИЧ-инфекция, в комбинации с дву до или через 2 ч после мя другими антиретровирусными пре еды;

может назначаться паратами.

с легкой едой, с низким Ритонавир усиливает содержанием жиров;

при эффект лопинавира (см.

СОВЕТ применении совместно СПРАВКА заметки выше);

низкие дозы ПАЦИЕНТУ с диданозином средства не обладают выраженной следует принимать с пере противовирусной рывом в 1 ч (антациды в активностью.

составе таблеток дидано С осторожностью зина снижают всасывание Печеночная недостаточность – при индинавира).

тяжелой следует избегать применения Побочные эффекты (см. прил. 5);

почечная недостаточ Тошнота, рвота, диарея, чувство дис- ность (см. прил. 4);

гемофилия;

бе комфорта в животе, диспепсия, ме- ременность (см. заметки выше и см.

теоризм, панкреатит, сухость во рту, прил. 2);

кормление грудью (см. замет нарушение вкуса;

головная боль, го- ки выше и прил. 3);

сахарный диабет;

ловокружение, бессонница;

мышеч- раствор для приема внутрь содержит ная боль, миозит, острый некроз ске- пропиленгликоль — следует избегать летных мышц, астения, гипестезия, применения при печеночной и почеч парестезия;

гипергликемия;

анафи- ной недостаточности и при беремен лактические реакции, сыпь (включая ности, повышена чувствительность к синдром Стивенса–Джонсона), зуд, токсичности пропиленгликоля у мед сухость кожи, гиперпигментация, ленных метаболизаторов;

взаимодейст алопеция, паронихия;

интерстициаль- вия: см. прил. 1.

ный нефрит, мочекаменная болезнь Следует следить за симп (может потребоваться прервать или томами, указывающими прекратить лечение;

чаще встречается на развитие панкреатита у детей), дизурия, гематурия, кристал ПАНКРЕ- (включая повышение актив лурия, протеинурия, пиурия (у детей);

АТИТ ности сывороточной амила гепатит, временная гипербилируби зы и липазы) — прекратить немия;

нарушения со стороны крови, лечение, если подтвержден включая нейтропению, гемолитичес диагноз панкреатита.

кую анемию;

липодистрофия и мета болические нарушения, см. заметки выше.

198 • Антиинфекционные лекарственные средства Дозирование ня билирубина и снижение уровня натрия, также отмечается снижение ВИЧ-инфекция (в комбинации с количества тромбоцитов и нейтро другими антиретровирусными средст филов у детей.

вами), внутрь, взрослым и подрост кам с поверхностью тела в 1,3 м2 или Нелфинавир* более — 3 капсулы или 5 мл 2 раза в Таблетки, нелфинавир (в виде мези день (лопинавир 400 мг и ритонавир лата) 250 мг [рекомендованы ВОЗ].

100 мг 2 раза в день);

детям от 2 мес Порошок для приема внутрь, нелфи до 13 лет — лопинавир 230 мг/м2 и навир (в виде мезилата) 50 мг/г [ре ритонавир 57,5 мг/м2 2 раза в день комендованы ВОЗ].

(или массой тела 7–15 кг — лопи навир 12 мг/кг и ритонавир 3 мг/кг Показания 2 раза в день, массой тела 15–40 кг ВИЧ-инфекция, в комбинации с лопинавир 10 мг/кг и ритонавир двумя другими антиретровирусными 5 мг/кг 2 раза в день), максимальная препаратами.

доза — 400/100 мг 2 раза в день.

С осторожностью Следует увеличить дозу на 33% при Печеночная и почечная недостаточ СПРАВКА использовании с ность;

сахарный диабет;

гемофилия;

ифавиренцем или с беременность и кормление грудью невирапином. (см. заметки выше);

взаимодействия:

см. прил. 1.

СОВЕТ Каждую дозу следует Дозирование ПАЦИЕНТУ принимать с едой.

ВИЧ-инфекция (в комбинации с Побочные эффекты другими антиретровирусными средс Диарея, тошнота, рвота, колит, твами), внутрь, взрослым 1,25 г чувство дискомфорта в животе, ас 2 раза в день или 750 мг 3 раза в день;

тения, головная боль, бессонница;

детям до 13 лет — по 20–30 мг/кг сыпь;

реже сухость во рту, дисфун 3 раза в сутки, можно назначать в кция печени, панкреатит (см. так виде порошка для приема внутрь:

же С осторожностью), диспепсия, при массе тела 7,5–10 кг — 1 ч. л. без дисфагия, эзофагит, гриппоподоб верха, 10–12 кг — 1,25, 12–15 кг — ный синдром, нарушение аппетита;

1,5, 15–20 кг — 2, 20–30 кг — 3, 30– гипертензия, сердцебиение, тром 40 кг и более — 4 ч. л. без верха.

бофлебит, васкулит, боль в груди, диспноэ, ажитация, тревожность, Назначать следует либо атаксия, гипертония, спутанность с едой, либо после сознания, депрессия, головокруже еды;

порошок можно ние, дискинезии, парестезия, пе смешивать с водой, риферический неврит, сонливость;

СОВЕТ молоком, искусственным гиперадренокортицизм (синдром ПАЦИЕНТУ питанием или пудингом;

Кушинга), гипотиреоз, половая дис его не следует смешивать функция, анемия, лейкопения, де с кислыми продуктами гидратация, отек, молочнокислый или соками из-за ацидоз;

боль в суставах, мышечная вкусовых характеристик.

боль, нарушение зрения, воспале ние среднего уха, шум в ушах;

угри, Побочные эффекты алопеция, сухость кожи, зуд, обесц Диарея, тошнота, рвота, метеоризм, вечивание кожи, поражения ногтей, боль в животе;

сыпь;

отмечено по повышенная потливость;

липодист вышение активности креатинкиназы, рофия и метаболические наруше гепатит, панкреатит, нейтропения, ния (см. выше);

повышение уров Антиинфекционные лекарственные средства • реакции гиперчувствительности, вклю- 2–3 дня на 50 мг/м2 в каждый при чая бронхоспазм, лихорадку, зуд и ем, пока не будет достигнута доза отек лица, липодистрофии и метабо- 400 мг/м2 2 раза в день.

лические эффекты, см. выше.

Побочные эффекты Ритонавир* Тошнота, рвота, диарея (может нару Капсулы, ритонавир 100 мг [рекомен- шить всасывание – необходим тща дованы ВОЗ]. тельный мониторинг), боль в животе, Раствор для приема внутрь, рито- нарушение вкуса, диспепсия, ано навир 400 мг/5 мл [рекомендованы рексия, раздражение глотки;

вазо ВОЗ]. дилатация;

головная боль, околоро товая и периферическая парестезия, Показания гиперестезия, головокружение, нару ВИЧ-инфекция, в качестве бустера шение сна, астения, сыпь, реакции (усилителя) для усиления эффекта гиперчувствительности, лейкопения;

индинавира, лопинавира или сак- увеличение активности печеночных винавира и в комбинации с двумя ферментов, уровней билирубина и другими антиретровирусными пре- мочевой кислоты;

иногда метеоризм, паратами. отрыжка, сухость во рту и изъязвле ния, кашель, тревожность, лихорад Противопоказания ка, боль, мышечная боль, снижение Тяжелая печеночная недостаточность. массы тела, снижение уровня тирок сина, повышенная потливость, зуд, С осторожностью нарушение вводно-электролитного Печеночная недостаточность;

са- баланса, анемия, нейтропения, уве харный диабет;

гемофилия;

бере- личение протромбинового времени;

менность и кормление грудью (см. панкреатит (см. также Панкреатит выше);

взаимодействия: см. прил. 1. выше);

липодистрофия и метаболи ческие эффекты, см. выше.

Следует следить за симптомами, Саквинавир* указывающими на развитие Капсулы (заполненные гелем), сакви панкреатита (включая навир 200 мг [рекомендованы ВОЗ].

ПАНКРЕ повышение активности АТИТ Показания сывороточной амилазы и липазы), — прекратить ВИЧ-инфекция, в комбинации с лечение, если подтвержден двумя другими антиретровирусными средствами и обычно с ритонавиром диагноз панкреатита.

в низкой дозе, используемым в ка Дозирование честве бустера.

ВИЧ-инфекция (в качестве бустера Противопоказания с другими антиретровирусными пре Тяжелая печеночная недостаточность паратами), внутрь, взрослым 100 мг (см. прил. 5).

2 раза в день;

детям от 6 мес до 13 лет 57,5 мг/м2 2 раза в день (или С осторожностью 3–5 мг/кг 2 раза в день) (максимум Печеночная недостаточность (см.

100 мг 2 раза в день).

прил. 5);

почечная недостаточность Внутрь, взрослым во время еды, (см. прил. 4);

сахарный диабет;

ге по 600 мг 2 раза в день, детям — мофилия;

беременность и кормление 400 мг/м2 поверхности тела 2 раза грудью (см. выше);

взаимодействия:

в день;

при плохой переносимости начальная доза — 250 мг/м2, с даль- см. прил. 1.

нейшим увеличением через каждые 200 • Антиинфекционные лекарственные средства Дозирование другими антиретровирусными средст вами, но без ритонавира в качестве ВИЧ-инфекция (в комбинации с бустера), внутрь, взрослым 1,2 г каж нуклеозидным ингибитором обрат дые 8 ч после еды;

детям до 16 лет, ной транскриптазы и ритонавиром безопасность и эффективность не в низкой дозе в качестве бустера), установлены.

внутрь, взрослым саквинавир 1 г и ритонавир 100 мг 2 раза в день.

СОВЕТ Следует принимать с ВИЧ-инфекция (в комбинации с ПАЦИЕНТУ едой или после еды.

Во избежание путаницы среди различных технологий приготовле ния саквинавира, врачам, выписывающим данный препарат, следует указывать торговое (брендовое) наименование средства, которое СПРАВКА необходимо отпустить;

всасывание из капсул, заполненных гелем и содержащих саквинавир, гораздо выше, чем из капсул, содержащих саквинавира мезилат. Лечение обычно следует начинать с использова ния капсул, заполненных гелем.

Побочные эффекты редко встречающиеся побочные эф Диарея, изъязвления слизистой ро- фекты включают тромбоцитопению и товой полости, чувство дискомфорта другие нарушения со стороны крови, в животе, тошнота, рвота;

головная поражение печени, панкреатит и мо боль, периферическая невропатия, чекаменную болезнь;

отмечено по парестезия, головокружение, бес- вышение активности креатинкиназы, сонница, изменчивость настроения, повышение активности печеночных атаксия, суставно-мышечная боль, ферментов и нейтропения при при астения;

лихорадка, зуд, сыпь и дру- менении в комбинации с другими гие кожные высыпания, реже син- препаратами;

липодистрофия и мета дром Стивенса–Джонсона;

другие болические нарушения (см. выше).

6.6. Средства, отпугивающие насекомых (репелленты) Диэтилтолуамид, являясь эффективным репеллентом, используется для предупреждения инфекций, передающихся через укусы насеко мых, в т.ч. клещей, краснотелковых клещей и блох. Одно нанесение обеспечивает защиту в течение 4–8 ч.

Показания Диэтилтолуамид* Репеллент в отношении комаров, Раствор для накожного применения, кровососущих мух, клещей, красно диэтилтолуамид 50, 75% [рекомендо телковых клещей и блох.

ван ВОЗ], 25%.

Гель [инсектицидный] 10, 25%.

С осторожностью Карандаши воскоподобные 7,5, 20%.

Следует избегать попадания в глаза или крем [инсектицидный] 5, 7,5, 10, 25%.

ротовую полость, на слизистые обо лочки, места сгибания, ранения, пов режденную или раздраженную кожу.

Антиинфекционные лекарственные средства • Введение Побочные эффекты Наносить осторожно на открытые Имеются сообщения о системной участки кожи, а когда воздействие токсичности при нанесении боль больше не требуется, тщательно про- ших количеств средств местного мыть кожу водой с мылом. действия, особенно у детей;

иногда реакции гиперчувствительности.

Раздел Противомигренозные средства 7.1. Острый приступ мигрени........................................................................ 7.2. Профилактика мигрени............................................................................ 204 • Противомигренозные средства Мигрень является одной из наиболее распространенных форм пер вичной (не связанной с другими заболеваниями) головной боли и представляет собой хроническую рецидивирующую головную боль, связанную с многочисленными нарушениями, как соматическими, так и психогенными. Необходимо установить точный диагноз пре жде чем начинать соответствующее лечение мигрени. Острые при ступы мигрени в отсутствие лечения продолжаются в течение не скольких часов, а иногда до 3 дней.

Головная боль при мигрени чаще захватывает одну половину голо вы (с чередованием сторон боли от приступа к приступу) и сопро вождается тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету и звукам.

Боль, как правило, пульсирующая, усиливается от обычной физи ческой нагрузки и значительно ограничивает повседневную актив ность пациента;

чаще мигрень имеет наследственный характер.

Наиболее распространенная форма, встречающаяся у 75% паци ентов, – мигрень без ауры (простая мигрень). У 8–12% пациентов головной боли предшествует или ее сопровождает аура (мигрень с аурой). Аура проявляется зрительными феноменами (светящийся зигзаг, блестящие мушки, скотома), чувствительными (онемение, покалывание) или двигательными (гемипарез) нарушениями;

редко может быть нарушение сознания. У 7% женщин приступы тесно связаны с менструацией (катамениальная мигрень), у 3% пациентов на высоте мигренозного приступа развивается типичная паническая атака («паническая» или вегетативная мигрень). У 15–20% больных мигрень приобретает хроническое течение (хроническая мигрень), при котором наряду с частыми приступами мигрени пациентов бес покоят «промежуточные» постоянные тупые головные боли. Наибо лее часто факторами хронизации мигрени становятся хронический эмоциональный стресс, приводящий к депрессии, и напряжение шейных и перикраниальных мышц.

Типичными провокаторами приступа мигрени являются: эмоциональ ный стресс, физическая нагрузка, изменения погоды, менструация, голод, недостаток или избыток сна, зрительная нагрузка, прием ал коголя и некоторых пищевых продуктов (жирные сорта сыра, шоко лад, бананы). Регулярный прием контрацептивов может привести к учащению атак мигрени;

во время беременности нередко возникает ремиссия. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивные средства, у которых появились или участились головные боли, следует порекомендовать другие контрацептивные меры. Полезно предложить пациенту с мигренью ведение дневника головной боли. Анализ сведе ний дневника может помочь пациенту и врачу в выявлении, а следова тельно, в предотвращении наиболее частых провокаторов приступов.

Несмотря на то, что мигрень является доброкачественным заболе ванием, редко (не более 0,3% случаев) сопровождается серьезными осложнениями (мигренозный инсульт, мигренозный статус), она в значительной степени нарушает качество жизни пациентов. Особен но тяжело протекает мигрень у пациентов с сопутствующими нару шениями в межприступном периоде. Такими нарушениями являются депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна, напряжение и Противомигренозные средства • болезненность шейных мышц, вегетативные расстройства, заболева ния желудочно-кишечного тракта, головные боли напряжения. Час тые тяжелые приступы мигрени нередко вынуждают пациентов при нимать все больше обезболивающих препаратов, что может привести к развитию абузусной (анальгетик-индуцированной) головной боли.

Двумя стратегическими принципами ведения мигрени являются ле чение острого приступа и профилактическое лечение.

7.1. Острый приступ мигрени Лечение острого приступа может быть неспецифическим с исполь зованием простых анальгетиков или специфическим – с использо ванием алкалоидов спорыньи, таких как эрготамин. Если приступ сопровождается рвотой и тошнотой, следует назначить противо рвотное средство. Лекарства обычно вводят внутрь;

некоторые из них имеются в форме суппозиториев, которые следует использо вать, когда введение внутрь не дает эффекта (низкая биодоступ ность при приеме внутрь или всасывание из кишечника нарушено рвотой) или практически не выполнимо (пациент не в состоянии принимать лекарства внутрь).

Медикаментозную терапию следует проводить в зависимости от ин тенсивности мигренозного приступа (так называемый стратифици рованный подход). При приступах мигрени слабой или умеренной интенсивности с незначительно выраженными сопутствующими симптомами и удовлетворительном общем самочувствии пациента рекомендуется использование простых анальгетиков, включая не стероидные противовоспалительные средства (НПВС): парацетамол (500–1000 мг внутрь), ацетилсалициловая кислота (1000 мг) и ибуп рофен (200–400 мг внутрь). Большинство мигренозных головных болей хорошо поддается этим средствам.

Возможно использование комбинированных средств, такого как кодеин + пропифеназон + парацетамол + кофеин. Их, как и все комбинированные препараты, содержащие барбитураты или коде ин, особенно в комбинации с эрготамином, следует использовать с крайней осторожностью. Это связано с тем, что они могут вызвать зависимость, а при частом применении абузусную головную боль (анальгетик-индуцированную головную боль). Приводим некото рые торговые наименования таких комбинаций: «Солпадеин», «Се далгин-нео», «Пенталгин», «Спазмовералгин». [Примечание: при менение этих комбинированных средств не рекомендовано ВОЗ, их не следует использовать].

Во время приступа мигрени перистальтика часто снижена, поэтому предпочтение отдается растворимым или шипучим лекарственным формам, обеспечивающим лучшую абсорбцию по сравнению с тра диционными таблетками, при их наличии. Риск развития синдрома Рейе при применении ацетилсалициловой кислоты у детей можно избежать назначением парацетамола. Частое и продолжительное применение анальгетиков пациентами, страдающими мигренью, может привести к анальгетик-индуцированной головной боли.

206 • Противомигренозные средства При приступах мигрени значительной интенсивности, сопровож дающихся ярко выраженной тошнотой, рвотой и существенно на рушающих работоспособность и общее состояние пациентов, пока зано назначение сосудосуживающих средств (условно называемой специфической терапии).

Эрготамин-содержащие средства (препараты спорыньи), облада ющие сосудосуживающим действием, можно рассматривать для применения только при резистентности приступов к неопиоидным анальгетикам. Эрготамин плохо всасывается при приеме внутрь, поэтому отдают предпочтение ректальным суппозиториям и на зальным аэрозолям. Наибольшее распространение получило при менение эрготамина тартрата (таблетки 1 мг и суппозитории 2 мг) и дигидроэрготамина мезилата (назальный аэрозоль, 500–1000 мкг).

Даже незначительные дозы эрготамина могут привести к развитию зависимости и к синдрому отмены при прекращении введения пре парата. Во избежание развития зависимости частота введения эрго таминсодержащих препаратов не должна превышать 2 раз в месяц.

К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, диарея и головок ружение;

хронический эрготизм характеризуется выраженной пе риферической вазоконстрикцией вплоть до гангрены конечностей.

Тяжесть побочных эффектов не позволяет использовать эрготамин для профилактики мигрени.

Действенными средствами, способными через 20–30 мин снять сильный приступ мигрени, являются агонисты серотониновых ре цепторов типа 5НТ1D (триптаны). Их эффективность объясняется сужением расширенных во время приступа сосудов твердой мозго вой оболочки и прекращением выделения болевых нейропептидов.

К триптанам относятся: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан и другие [Примечание: не рекомендованы ВОЗ]. Трип таны следует принимать при первых симптомах приступа мигрени.

Интервал между приемом повторной дозы триптана должен состав лять не менее 2 ч. Побочные эффекты триптанов встречаются у 6–8% пациентов и включают: боль в груди, чувство сжатия грудной клетки, головокружение, сонливость и парестезии. Триптаны про тивопоказаны при неконтролируемой артериальной гипертензии, ИБС, цереброваскулярной патологии, окклюзионных заболеваниях периферических сосудов, пациентам до 18 лет и после 65 лет. Трип таны не следует принимать более 10 раз в месяц;

их нельзя сочетать с эрготамином и друг с другом, в связи с увеличением частоты не желательных явлений.

При рвоте следует использовать противорвотное средство, меток лопрамид (2–3 ч.л. раствора (10–20 мг) внутрь, 10 мг в/м или в/в или в свечах 20 мг), который рекомендуется вводить единой дозой внутрь, внутримышечно или ректально в начале мигренозного при ступа, желательно за 10–15 мин до анальгетика или эрготамина.

Метоклопрамид не только снижает тошноту, но также восстанавли вает моторику желудка, тем самым улучшает всасывание противо мигренозных средств.

Противомигренозные средства • АНАЛЬГЕТИКИ сультации с врачом. Детям до 16 лет Ацетилсалициловая кислота* не рекомендуется.

Таблетки, ацетилсалициловая кисло Побочные эффекты та 300 мг [рекомендованы ВОЗ].

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.