WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |

«CОДЕРЖАНИЕ Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова................. v Предисловие ...»

-- [ Страница 2 ] --

там;

тяжелая почечная недостаточ Побочные эффекты ность;

дети до 5 лет;

порфирия.

Тошнота, диарея, головная боль, по С осторожностью теря аппетита;

лихорадка;

расстройс В течение первых 3 мес лечения сле- тва со стороны крови (анемия, ме дует регулярно проводить: подсчет галобластная анемия, лейкопения, форменных элементов крови, оценку нейтропения, тромбоцитопения);

ре функции почек и печени;

почечная акции гиперчувствительности (сыпь, недостаточность (см. прил. 4);

бере- крапивница, мультиформная эрите менность и кормление грудью (см. ма (синдром Стивенса–Джонсона), прил. 2 и 3);

аллергия в анамнезе;

эксфолиативный дерматит, эпидер недостаточность глюкозо-6-фосфат- мальный некролиз, зуд, светочувс дегидрогеназы;

статус медленного твительность, анафилаксия, сыворо ацетилятора;

взаимодействия: см. точная болезнь, интерстициальный прил. 1. нефрит, синдром системной красной Угнетение костного мозга: следует волчанки);

заболевания легких (эо предупредить больных о необходи- зинофилия, фиброзирующий альве мости немедленно сообщать медпер- олит);

заболевания глаз (отек вокруг соналу о любых признаках и сим- глазницы);

стоматит, паротит;

атак птомах угнетения костного мозга, сия, асептический менингит, голо например, синяки и кровотечения, вокружение, шум в ушах, алопеция, геморрагическая сыпь, инфекции, периферическая невропатия, бессон боль в горле или ангина. ница, депрессия, галлюцинации;

по ражение почек (протеинурия, крис таллурия, гематурия);

олигоспермия;

редко: острый панкреатит, гепатит;

возможно оранжевое окрашивание мочи и некоторых видов мягких кон тактных линз.

Раздел Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии 3.1. Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии................................................................................. 24 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

3.1. Антиаллергические средства и лекарственные средства для лечения анафилаксии Блокаторы (антагонисты) H1-рецепторов гистамина известны как антигистаминные средства. Они подавляют такие ответные реакции на гистамин, как волдыри, зуд, чихание и насморк, которые ха рактеризуют аллергию. Таким образом, антигистаминные средства облегчают симптомы аллергических реакций, такие как крапивни ца, аллергический ринит и конъюнктивит;

они также контролируют зуд при кожных заболеваниях, например, при экземе. Антигиста минные средства используются в лечении лекарственной, пищевой аллергии, при укусах насекомых и в лечении некоторых симптомов анафилаксии и ангионевротического отека. Больным в критичес ком состоянии необходимо незамедлительно начинать введение ле карственных средств и применение специальных средств ухода (см.

ниже «Неотложные аллергические состояния»). Следует определить специфические причинные факторы (аллергены), при их идентифи кации – устранить дальнейшее воздействие, оценить возможность десенсибилизации.

Сонливость и седация являются характерными недостатками «ста рых» антигистаминных средств, поэтому необходимо предостеречь пациента от управления техникой или вождения автомобиля. Дру гие средства, угнетающие центральную нервную систему, включая алкоголь, барбитураты, снотворные средства, опиоидные анальге тики, транквилизаторы и нейролептики, могут усилить седативный эффект антигистаминных средств. Поскольку антигистаминные средства могут изменить результаты кожных аллергических проб, их применение должно быть прекращено как минимум за неделю до постановки этих проб.

Хлорфенамин является типичным «старым» седативным антигиста минным средством. Более новые антигистаминные средства не вы зывают выраженной седации. В клинической практике все антигис таминные препараты одинаково эффективно облегчают симптомы аллергических реакций и различаются в основном по силе седа тивного и антихолинергического эффектов. Таким образом, выбор антигистаминного препарата должен основываться на ожидаемом терапевтическом эффекте, спектре побочных реакций и цене.

Кортикостероиды, такие как дексаметазон, гидрокортизон или преднизолон, подавляют или предотвращают почти все симпто мы воспаления, вызванного аллергической реакцией. Выбор пути введения препаратов зависит от конкретного аллергического состояния. Например, для лечения легкой кожной сыпи может применяться кортикостероидная мазь или крем. Если кожная ре акция не проходит под действием местной кортикостероидной терапии, возможно, необходимо назначить кортикостероидный препарат внутрь.

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • Аллергические реакции ограниченной продолжительности со слабы ми проявлениями, такие как крапивница или аллергический ринит, обычно не нуждаются в лечении. Если же эти проявления стано вятся постоянными, антигистаминные препараты будут составлять основу терапии. Кортикостероиды внутрь могут потребоваться на несколько дней при острой крапивнице или других тяжелых кож ных реакциях. Кортикостероиды внутрь также применяются при тяжелых обострениях хронической крапивницы, но длительного применения их следует избегать.

При аллергическом рините кортикостероиды можно применять местно для снятия воспаления;

использовать их системно следует только, когда симптомы настолько выражены, что являются причи ной потери трудоспособности.

Побочные эффекты, связанные с длительным применением корти костероидов, включают замедление роста у детей, нарушения элект ролитного баланса, ведущие к отекам, гипертонию, гипокалиемию, остеопороз, самопроизвольные переломы, истончение кожи, повы шенную чувствительность к инфекциям, умственные расстройства и сахарный диабет. Для получения более подробной информации о побочных эффектах кортикостероидов см. раздел 18.1.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Анафилактический шок и такие состояния, как ангионевротический отек, являются неотложными состояниями, которые могут привес ти к острой сердечно-сосудистой недостаточности и/или смерти.

Требуется немедленное лечение для предотвращения возможного отека гортани, бронхоспазма или гипотонии. Лица с атопией осо бенно предрасположены к таким проявлениям. Укусы насекомых и некоторые продукты питания (яйца, рыба, белок коровьего молока, арахис и другие орехи) представляют опасность для сенсибилизиро ванных людей. К медицинским средствам, вызывающим анафилак сию, относятся лекарственные препараты на основе крови, вакцины, вещества, используемые для гипосенсибилизации (аллергены), ан тибиотики (особенно пенициллины), препараты железа, гепарин и миорелаксанты. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут вызвать бронхоконс трикцию у лейкотриен-чувствительных пациентов. При аллергии на лекарственные средства анафилаксия с большей вероятностью раз вивается после их парентерального введения. Условия и средства для реанимации должны быть всегда наготове при введении препарата, который потенциально может вызвать анафилактическую реакцию.

Первоочередное лечение тяжелой аллергической реакции включа ет введение эпинефрина (адреналина), поддержание проходимости дыхательных путей (при искусственной вентиляции легких, если необходимо) и восстановление нормального артериального давле ния (уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами).

Следует немедленно ввести эпинефрин (адреналин) внутримышеч 26 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

но для обеспечения вазоконстрикции и бронходилятации;

введение следует повторять при необходимости c 5-минутным интервалом, пока артериальное давление, пульс и дыхание не стабилизируют ся. При развитии шока и острой недостаточности кровообращения эпинефрин (адреналин) следует вводить осторожно медленно внут ривенно в большом разведении. Первостепенное значение имеет по дача кислорода через маску.

Назначение антигистаминного средства, например хлорфенамина, является важным дополнительным лечением после введения эпи нефрина. Введение антигистаминного средства следует продолжать в течение 24–48 ч для облегчения тяжести и уменьшения продол жительности проявления симптомов, а также для предотвращения рецидива. Внутривенное введение кортикостероида, например гид рокортизона, начало действия которого задерживается на несколь ко часов, необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния у тяжелых больных.

В дальнейшем в лечении анафилаксии можно использовать внутри венное введение жидкостей и вазопрессоров, например дофамина, внутривенное введение аминофиллина или введение бронходилата тора, например сальбутамола парентерально или через небулайзер.

Этапы лечебных мероприятий при анафилаксии 1. Введение симпатомиметика.

проходимость дыхательных путей;

Эпинефрин подавать кислород через маску, вос Эпинефрин (адреналин) внутримы становить артериальное давление шечно, используя раствор эпинефри (положить больного на ровную по на для инъекций 1:1000 (0,1%), взрос верхность, поднять ноги).

лым и подросткам 500 мкг (0,5 мл);

3. Антигистаминное средство, на младенцам до 6 мес 50 мкг (0,05 мл);

пример хлоропирамин, внутривенно детям от 6 мес до 6 лет 120 мкг (0, медленно в течение 1 мин, взрослым мл), 6–12 лет 250 мкг (0,25 мл).

20–40 мг, повторяя по необходимос Введение вышеуказанных ти (максимальная суммарная доза 40–80 мг в течение 24 ч).

доз, возможно, придется 4. Кортикостероиды, например, повторять с интервалом ОБРАТИТЕ гидрокортизон, внутривенно медлен в 5 мин в зависимости от ВНИМАНИЕ но, взрослым 100–300 мг;

детям до показателей артериального 1 года – 25 мг;

1–5 лет – 50 мг;

6– давления, пульса и 12 лет – 100 мг.

дыхания.

5. Внутривенное введение жидкос тей: начать инфузию с 0,9% раствора При недостаточности кровообраще натрия хлорида (0,5–1 л в течение ния, внутривенно медленно, используя 1 часа).

раствор эпинефрина для инъекций 6. Если у больного появляются сим 1:10 000 (0,01%) (со скоростью 1 мл/ птомы, подобные острому приступу мин), взрослым 500 мкг (5 мл);

де бронхиальной астмы, следует ввести тям 10 мкг/кг (0,1 мл/кг) в течение сальбутамол 2,5–5 мг через небулай нескольких минут.

зер или аминофиллин 5 мг/кг внутри 2. Поддержание жизненно важных венно в течение как минимум 20 мин.

функций. Следует поддерживать Антиаллергические средства и лекарственные средства... • АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА Может вызвать Хлорфенамина малеат* нарушения В Российской Федерации имеется внимания, например только в составе комбинированных СПЕЦИАЛЬНЫЕ при управлении препаратов с парацетамолом.

НАВЫКИ движущимися Капсулы пролонгированного действия, механизмами, вождении хлорфенамин + фенилпропаноламин.

Капсулы пролонгированного действия, автомобиля.

таблетки, порошок для приготовления Дозирование раствора для приема внутрь, параце Аллергия, внутрь, взрослым 4 мг тамол + фенилэфрин + хлорфенамин.

Суспензия для приема внутрь [для де- каждые 4–6 ч (максимальная еже дневная доза 24 мг);

детям младше тей], парацетамол + хлорфенамин.

Таблетки шипучие, порошок для при- 1 года не рекомендуется, 1–2 года 1 мг 2 раза в день, 2–5 лет 1 мг каж готовления раствора для приема дые 4–6 ч (максимальная ежеднев внутрь, парацетамол + хлорфенамин + ная доза 6 мг), 6–12 лет 2 мг каждые аскорбиновая кислота.

4–6 ч (максимальная ежедневная Хлорфенамин является типичным представителем седативных антигис- доза 12 мг).

Аллергические реакции, подкож таминных средств.

но или внутримышечно, взрослым Таблетки, хлорфенамина малеат 4 мг 10–20 мг, повторяя по необходи [рекомендованы ВОЗ].

мости (максимум 40 мг в течение Инъекции (раствор для инъекций), хлорфенамина малеат 10 мг/мл, ам- 24 ч);

подкожно детям 87,5 мкг/кг, повторяя по необходимости до 4 раз пула 1 мл [рекомендованы ВОЗ].

в день.

Показания Анафилаксия (вспомогательное средст во), внутривенно в течение 1 мин, Облегчение симптомов аллергии, взрослым 10–20 мг;

детям до 1 года аллергический ринит (поллиноз) и конъюнктивит, крапивница, уку- 250 мкг/кг, 1–5 лет – 2,5–5 мг, 6– лет – 5–10 мг.

сы насекомых и зуд аллергического происхождения;

в экстренных случа Побочные эффекты ях дополнительно для выведения из анафилактического шока и при тя- Сонливость (редко парадоксаль ное возбуждение от высоких доз у желом ангионевротическом отеке.

детей или у пожилых), гипотония, Противопоказания головная боль, сердцебиение, пси Доброкачественная гиперплазия пред- хомоторные расстройства, задерж ка мочи, сухость во рту, нечеткость стательной железы, задержка мочи;

илеус или пилородуоденальная об- зрения, расстройства желудочно-ки шечного тракта;

дисфункция печени;

струкция;

глаукома;

дети младше нарушения со стороны крови;

сыпь 1 года.

и фотосенсибилизация, повышенная С осторожностью потливость и тремор, реакции ги перчувствительности (бронхоспазм, Беременность и кормление грудью ангионевротический отек, анафи (прил. 2 и 3);

почечная и печеночная недостаточность (прил. 4 и 5);

эпи- лаксия);

инъекции могут вызывать реакции раздражения.

лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1.

28 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

взрослым 20–40 мг;

детям до 1 года Хлоропирамин 0,5 мг/кг, 1–5 лет – 1–2 мг, 6–12 лет – Таблетки, хлоропирамин 25 мг.

2–4 мг.

Инъекции (раствор для инъекций), Побочные эффекты хлоропирамин 20 мг/мл, ампула 1 мл.

Сонливость (редко парадоксаль Показания ное возбуждение от высоких доз у Облегчение симптомов аллергии, детей или у пожилых), гипотония, аллергический ринит (поллиноз) и головная боль, сердцебиение, пси конъюнктивит, крапивница, уку хомоторные расстройства, задерж сы насекомых и зуд аллергического ка мочи, сухость во рту, нечеткость происхождения;

в экстренных случа зрения, расстройства желудочно-ки ях дополнительно для выведения из шечного тракта;

дисфункция печени;

анафилактического шока и при тя нарушения со стороны крови;

сыпь желом ангионевротическом отеке.

и фотосенсибилизация, повышенная потливость и тремор, реакции ги Противопоказания перчувствительности (бронхоспазм, Доброкачественная гиперплазия пред ангионевротический отек, анафи стательной железы, задержка мочи;

лаксия);

инъекции могут вызывать илеус или пилородуоденальная об реакции раздражения.

струкция;

глаукома;

дети младше Дифенгидрамин 1 года.

Раствор для инъекций, 10 мг/мл, ам С осторожностью пулы 1 мл.

Беременность и кормление грудью Таблетки 50 мг.

(прил. 2 и 3);

почечная и печеночная недостаточность (прил. 4 и 5);

эпи- Показания лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1.

Облегчение симптомов аллергии, аллергический ринит (поллиноз) и Может вызвать конъюнктивит, крапивница, укусы нарушения насекомых и зуд аллергического про СПЕЦИАЛЬНЫЕ внимания, например исхождения;

в экстренных случаях при управлении НАВЫКИ дополнительно для выведения из ана движущимися филактического шока и при тяжелом механизмами, вождении ангионевротическом отеке;

бессонни автомобиля.

ца, премедикация. Недостаточно дока зательств применения для облегчения Дозирование зуда при атопическом дерматите!

Аллергия, внутрь, взрослым 25 мг каждые 4–6 ч (максимальная еже Противопоказания дневная доза 150 мг);

детям младше Доброкачественная гиперплазия пред 1 года не рекомендуется, 1–2 года стательной железы, задержка мочи;

6,25 мг 2 раза в день, 2–5 лет 6,25 мг стеноз желудка и двенадцатиперс каждые 4–6 ч (максимальная еже тной кишки;

стеноз шейки мочевого дневная доза 37,2 мг), 6–12 лет 12,5 мг пузыря;

бронхиальная астма, эпи каждые 4–6 ч (максимальная еже лепсия, закрытоугольная глаукома.

дневная доза 75 мг).

Гиперчувствительность.

Аллергические реакции, подкожно или внутримышечно, взрослым 20– С осторожностью 40 мг, повторяя по необходимости Беременность;

кормление грудью – (максимум 80 мг в течение 24 часов);

применение не рекомендуется (про подкожно детям 1–2 мг/кг, повторяя никает в грудное молоко, возможно по необходимости до 4 раз в день.

повышение возбудимости у грудных Анафилаксия (вспомогательное средс детей). Может подавлять лактацию тво), внутривенно в течение 1 мин, Антиаллергические средства и лекарственные средства... • (антихолинергическая активность). Отличительные признаки: отсутствие Избегать употребление алкоголя и существенной антихолинергической других средств, угнетающих ЦНС. активности;

слабый седативный эф Почечная и печеночная недостаточ- фект. Отсутствие парадоксальной ре ность. Взаимодействия см. в спра- акции (возбуждение).

Таблетки, 10 мг.

вочнике «Лекарственные средства».

Сироп (флаконы), 1 мг/мл, 60 и 120 мл.

Может вызвать нарушения Показания внимания, например Облегчение симптомов аллергии, ал СПЕЦИАЛЬНЫЕ при управлении лергический ринит (поллиноз) и НАВЫКИ движущимися конъюнктивит, крапивница, укусы на механизмами, вождении секомых и зуд аллергического проис автомобиля. хождения;

псевдоаллергические реак ции, отек Квинке. Зуд при дерматозах Дозирование (недостаточно доказательств примене Внутрь, взрослым по 30 мг (50 мг) 1– ния для облегчения зуда при атопи 3 раза в день;

максимальная разо- ческом дерматите).

вая доза 100 мг, суточная – 250 мг.

Противопоказания В/м – 50 мг;

в/в: медленно 50 мг, Гиперчувствительность, беремен инфузия 20–50 мг (в 75–100 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Ректаль- ность, период кормления грудью (проникает в грудное молоко в кон но: суппозитории 1–2 раза в сутки после очистительной клизмы или са- центрациях, эквивалентных уровням мопроизвольного опорожнения ки- препарата в плазме крови).

шечника. Детям до 3 лет – 5 мг, 3– С осторожностью 4 лет – 10 мг, 5–7 лет – 15 мг, 8– Печеночная недостаточность. Взаи 14 лет – 20 мг.

Аллергический конъюнктивит, ос- модействия см. в справочнике «Ле карственные средства».

трый иридоциклит: по 1–2 капли 0,2–0,5% раствора 2–5 раз в сутки.

Дозирование Аллергический ринит: интраназаль Внутрь, взрослым по 10 мг 1 раз в но по 0,05 г. Бессонница: внутрь сутки. У больных с печеночной недо взрослым 50 мг за 20–30 мин перед статочностью или пониженной фун сном.

кцией почек (клиренс креатинина Побочные эффекты < 30 мл/мин) начальная доза по 5 мг Часто: сонливость, боли в эпигас- 1 раз в сутки (10 мг через день).

тральной области, тошнота. Редко:

Побочные эффекты слабость, головокружение, нару шения зрения, нарушения коорди- Антихолинергические эффекты и действие на ЦНС менее вероятны, нации, тремор, судороги, сухость во чем при назначении дифенгидра рту, холестаз, гепатит, запор, диарея, нарушения менструального цик- мина. Частоту встречаемости см. в справочнике «Лекарственные средс ла, задержка мочи, парадоксальная тва».

реакция (кошмарные сновидения, двигательное возбуждение от высо- Редко утомляемость, головокруже ких доз у детей и пожилых), анафи- ние, головная боль, седативное, ат ропиноподобное действие, тошнота, лактические реакции.

кашель сердцебиение. Боль в эпигас Лоратадин тральной области, тошнота, наруше Предотвращает (но не устраняет) эф- ние функции печени, запор, диарея, нарушения аппетита, повышение мас фекты, опосредованные гистамином.

30 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

сы тела;

нарушения зрения, ксе- 5 лет по 0,05 г 2–4 раза в сутки, де ростомия, головокружение, головная тям старше 2 лет по 0,05 г 1–2 раза боль, сонливость, нарушения коор- в сутки. Высшие дозы для взрослых:

динации, звон в ушах, тремор, судо- разовая — 0,3 г, суточная — 0,6 г.

роги, повышенная потливость, арит Побочные эффекты мии, сухость в полости рта, носа, горла, затрудненное или болезнен- Диспепсические явления (тошно ное мочеиспускание, дисменорея, та, боли в эпигастральной облас фотосенсибилизация, кожная сыпь, ти);

головокружение, парестезии, анафилактические реакции. тремор, утомляемость, сонливость, тревожность (по ночам), замедление Мебгидролин скорости реакции;

у детей — пара Предотвращает (но не устраняет) эф- доксальные реакции (повышенная фекты, опосредованные гистамином. возбудимость, раздражительность, Отличительные признаки: слабое се- тремор, нарушения сна);

сухость во дативное действие, слабая антихоли- рту, задержка мочи, аллергические нергическая активность. реакции. Крайне редко гранулоцито Драже, мебгидролин, 50 мг. пения и агранулоцитоз.

Показания Цетиризин Облегчение симптомов аллергии, ал- Таблетки, покрытые оболочкой, цети лергический ринит, конъюнктивит, ризин, 10 мг.

крапивница, экзема, кожный зуд, Капли для приема внутрь, цетиризин, лекарственная сыпь, кожная реакция 10 мг/мл.

после укуса насекомого.

Показания Противопоказания Аллергический ринит и конъюнк Гиперчувствительность, беремен- тивит, острая и хроническая кра ность, доброкачественная гипер- пивница, ангионевротический отек, плазия предстательной железы, за- экзема.

крытоугольная глаукома, язвенная Противопоказания болезнь желудка и двенадцатиперс тной кишки, пилоростеноз, нару- Гиперчувствительность, беремен шения сердечного ритма (обладая ность, период кормления грудью, ваголитическим действием, может дети до 6 мес.

улучшать проводимость в предсер С осторожностью дно-желудочковом узле и способс твовать развитию наджелудочковых Пожилой возраст. Печеночная и/ аритмий), эпилепсия, период корм- или почечная недостаточность. Вза ления грудью. имодействия: см. в справочнике «Ле карственные средства».

С осторожностью Дозирование Печеночная и/или почечная недо статочность (может потребоваться Внутрь, взрослым и детям старше коррекция дозы и интервалов между 6 лет – 10 мг 1 раз в день;

при почеч приемами). Взаимодействия см. в ной недостаточности дозу снижают в справочнике «Лекарственные средс- 2 раза. Детям 2–6 лет – 5 мг 1 раз в тва». сутки, детям 1–2 лет – 2,5 мг 1– раза в сутки, детям 6–12 мес – 2,5 мг Дозирование 1 раз в день.

Внутрь, взрослым и детям с 12 лет по 0,1 г 1–3 раза в сутки, детям с Антиаллергические средства и лекарственные средства... • Побочные эффекты дозировка проявляется сонливостью, специфического антидота не сущест Сонливость, редко – головная боль, вует, лечение симптоматическое.

головокружение, сухость во рту. Пере СИМПАТОМИМЕТИКИ Анафилаксия, внутримышечное или Эпинефрин (адреналин)* подкожное введение раствора 1: Инъекции (раствор для инъекций), (0,1%), для дозировки см. «Этапы эпинефрин (в виде адреналина гид лечебных мероприятий при анафи рохлорида 0,1%, 1 мг/1 мл или ад лаксии».

реналина гидротартрата 1,8 мг/мл);

Анафилаксия, внутривенное мед ампула 1 мл.

ленное введение раствора 1:10 (0,01%). Этот путь введения следует Показания иметь в резерве только для больных Тяжелая анафилактическая реакция;

в тяжелом состоянии при наличии тяжелый ангионевротический отек;

сомнений в адекватности кровооб остановка сердца (раздел 12.2).

ращения и возможности всасывания лекарства из места внутримышечной С осторожностью инъекции, дозировка — см. «Этапы Гипертиреоз, гипертония, сахарный лечебных мероприятий при анафи диабет, заболевания сердца, арит лаксии».

мии, цереброваскулярные заболева Побочные эффекты ния, второй период родов;

пожилые.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Тахикардия и аритмии, гипертония, тремор, тревожность, потливость, Дозирование тошнота, рвота, слабость, гиперг Предосторожность: различные раз ликемия, головокружения, имеются ведения раствора эпинефрина для сообщения о случаях отека легких;

инъекций применяются для разных часто – головная боль.

путей введения.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ Противопоказания Дексаметазон* Системная инфекция, не леченная Таблетки, дексаметазон 500 мик (если состояние не угрожает жизни);

рограммов [рекомендованы ВОЗ].

введение живых вирусных вакцин.

Инъекции (раствор для инъекций), дексаметазона фосфат (в виде на С осторожностью триевой соли), 4 мг/мл, ампула 1 мл Повышенная чувствительность к ин [рекомендованы ВОЗ].

фекциям и тяжелые инфекции;

ак тивация или обострение туберкуле Показания за, амебиаза, стронгилоидоза;

риск Дополнительный препарат при лече развития тяжелой ветряной оспы у нии анафилаксии;

кратковременное неимуннизированных (непривитых) подавление воспаления при аллер больных (при возможном заражении гических расстройствах;

для других необходимо ввести иммуноглобулин показаний см. раздел 18.1.

против вируса опоясывающего герпе 32 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

са);

следует избегать контакта с боль- С осторожностью ными корью (при возможном зараже Предостережения отсутствуют при нии необходимо ввести нормальный назначении в неотложных ситуаци иммуноглобулин);

сахарный диабет;

ях, для информации по предосто язвенная болезнь;

гипертония;

для рожностям, связанным с длительным более подробной информации по применением, см. раздел 18.1.

предосторожностям, связанным с длительным применением кортикос- Дозирование тероидов, см. раздел 18.1.

Неотложная ситуация при анафи лаксии, внутривенно медленно еди Дозирование ной дозой (100 мг, вводится за 30 с), Аллергия (кратковременное приме затем повторно через каждые 2–6 ч, нение), внутрь, взрослым и детям, см. «Этапы лечебных мероприятий обычный диапазон 0,5–10 мг еже при анафилаксии». Большие дозы дневно, единой дозой утром. Макси назначают только до стабилизации мальная суточная доза 15 мг.

состояния больного, обычно не бо Анафилаксия, внутривенно медлен лее 48–72 ч.

но или капельно, взрослым 4–20 мг;

детям 200–500 мкг/кг. Преднизолон* Преднизолон является типичным Побочные эффекты представителем кортикостероидов.

Диспепсия, недомогание, икота;

реак Таблетки, преднизолон 5, 25 мг [ре ции гиперчувствительности, включая комендовано ВОЗ].

анафилаксию;

раздражение промеж Раствор для внутривенного и внутри ности после внутривенного введе мышечного введения 15 мг/мл, 30 мг/ ния;

для информации по побочным мл, ампула 1 мл.

эффектам, связанным с длительным Лиофилизат для приготовления рас лечением кортикостероидами, см.

твора для внутривенного и внутримы раздел 18.1.

шечного введения 25 мг.

Гидрокортизон* Показания Инъекции (порошок для приготов Кратковременное подавление воспале ления раствора для инъекций), гид ния при аллергических расстройствах;

рокортизон (в виде сукцината на длительное подавление воспаления трия) флакон 100 мг [рекомендовано (раздел 18.1);

злокачественные ново ВОЗ].

образования (раздел 8.3);

в офтальмо Лиофилизат для приготовления рас логической практике (раздел 21.2).

твора для внутривенного и внутримы шечного введения 100 мг. Противопоказания Системная инфекция;

введение жи Показания вых вирусных вакцин.

Дополнительный препарат при ле чении анафилаксии;

кожные вос- С осторожностью паления (раздел 13.3);

воспалитель Повышенная чувствительность к ин ные заболевания кишечника (раздел фекциям и тяжелые инфекции;

ак 17.4);

недостаточность надпочечни тивация или обострение туберкуле ков (раздел 18.1).

за, амебиаза, стронгилоидоза;

риск развития тяжелой ветряной оспы у Противопоказания неимуннизированных (непривитых) Отсутствуют при применении в не больных (при возможном заражении отложных ситуациях, для информа необходимо ввести иммуноглобулин ции по противопоказаниям, связан против опоясывающего герпеса);

ным с длительным применением, см.

следует избегать контакта с больны раздел 18.1.

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • ми корью (при возможном зараже- первоначально до 10–20 мг ежеднев нии необходимо введение нормаль- но единой дозой утром (при тяжелой ного иммуноглобулина);

сахарный аллергии до 60 мг ежедневно в виде диабет;

язвенная болезнь;

гиперто- короткого 5–10-дневного курса).

ния;

для дальнейшей информации Побочные эффекты по предосторожностям, связанным с длительным применением кортикос- Диспепсия, недомогание, икота;

ре тероидов, см. раздел 18.1. акции гиперчувствительности, вклю чая анафилаксию;

для информации Дозирование по побочным эффектам, связанным с Аллергия (кратковременное приме- длительным лечением кортикостеро нение), внутрь, взрослым и детям, идами, см. раздел 18.1.

Раздел Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях 4.1. Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.................................................................................... 4.2. Методы активной детоксикации.............................................................. 4.3. Специфическая фармакотерапия (применение антидотов)................... 4.4. Симптоматическая терапия....................................................................... 4.5. Симптоматика и неотложная помощь при наиболее распространенных отравлениях....................................................................... 4.5.1. Передозировка парацетамола....................................................... 4.5.2. Передозировка опиоидных анальгетиков.................................... 4.5.3. Отравление фосфорорганическими соединениями и карбаматами........................................................................................... 4.5.4. Отравления препаратами железа и перегрузка препаратами железа и алюминия............................................................ 4.5.5. Отравление тяжелыми металлами................................................ 4.5.6. Метгемоглобинемия...................................................................... 4.5.7. Отравление цианидами................................................................. 4.6. Особенности терапии острых отравлений у детей................................ 36 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях 4.1. Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направле на на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ток сичных веществ (ТВ) из организма человека. Это достигается с по мощью методов усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ при первой медицинской помощи, а также спе циальных аппаратов для искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и пр.), которые используются в специализированном стационаре для создания дополнительного способа очищения крови при тяжелых отравлениях. Кроме того, на догоспитальном этапе, когда может быть применена специфическая (антидотная) фарма котерапия, препятствующая повреждающему эффекту ТВ, факт от равления которым не вызывает сомнения, следует назначать сим птоматическую терапию, направленную на поддержание функций органов или физиологических систем, более всего пострадавших при «химической травме».

Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим многообразием, принципиально возможно токсическое поражение практически всех физиологических систем, часто в различных со четаниях. Необходимо оценить на этапе первичного осмотра боль ного те проявления сложной картины отравления, которые свиде тельствуют об угрожающих жизни осложнениях. Большое значение имеют экстренное лабораторное определение содержания ТВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча) и использова ние методов инструментальной диагностики для раннего выявле ния возможных нарушений функций сердечно-сосудистой (ЭКГ), дыхательной (КОС) и центральной нервной систем (ЭЭГ), которые проводятся в стационаре, куда следует направлять всех больных с выраженными симптомами острого отравления.

Пациенты, принявшие отравляющие вещества замедленного дейс твия, также должны быть госпитализированы, даже при хорошем самочувствии. К отравляющим веществам замедленного действия относятся ацетилсалициловая кислота, препараты железы, лития, парацетамол, паракват, трициклические антидепрессанты и вар фарин. Эффекты препаратов модифицированного или длительно го высвобождения также отсрочены. Однако часто бывает невоз можно точно установить отравляющее вещество и принятую дозу, в этих случаях информация о типе и времени отравления может оказаться полезной для симптоматического лечения. Небольшой категории пациентов требуется активное выведение отравляющего вещества.

В большинстве случаев следует проводить симптоматическую те рапию и мониторировать состояние пациентов. Особенное вни мание следует уделять поддержанию дыхания и артериального давления. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Нарушения проводимости миокарда и аритмии часто проходят са мостоятельно при коррекции причинных гипоксии, ацидоза или Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • других биохимических отклонений. Гипотермию, которая может развиться у больных, находившихся в течение нескольких часов без сознания, лучше всего лечить, завернув больного в одеяла.

При длительных и рецидивирующих судорогах следует внутривен но ввести диазепам. В некоторых случаях возможно промывание желудка для удаления отравляющего вещества из полости желудка.

Активированный уголь связывает многие отравляющие вещества в желудке, тем самым предотвращая их всасывание. Активные ме тоды выведения отравляющих веществ, например, многократный прием активированного угля, могут ускорить выведение некото рых лекарств и после их всасывания (см. ниже). Другие методы ускорения выведения отравляющих веществ после их всасывания применимы только в условиях стационара, только для небольшой группы пациентов и только для ограниченного числа отравляющих веществ. Методы включают гемодиализ и гемоперфузию. Ощела чивание мочи может применяться для усиления выведения сали цилатов. Форсированный щелочной диурез в настоящее время не рекомендуется.

При осмотре пострадавшего необходимо, по возможности, устано вить причину отравления, вид ТВ, его количество и путь поступле ния в организм, а также время отравления. Эту информацию нуж но передать врачам больницы, куда поступают больные с острым отравлением.

В связи с большим количеством потенциально опасных химических веществ, способных вызвать отравление, врачам первичного звена следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией Е.А. Лужникова «Неотложная терапия острых отравлений», 2001 г., а также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарствен ных средств (формулярная система), выпускаемом ежегодно с 2001 г.

Можно круглосуточно связаться по телефону: 8 (495) 928-16- и проконсультироваться с токсикологом ФГУ «Научно-практичес кого токсикологического центра» Росздрава.

4.2. Методы активной детоксикации ГАСТРАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ (ГЛ) применяют при поступлении ТВ внутрь через рот.

Опасность, связанная с попытками опорожнения и промывания желудка, должна быть оправдана токсичностью принятого отрав ляющего вещества, складывающейся из его отравляющей способ ности, величины принятой дозы и времени, прошедшего с момента приема. Очевидно, что промывание желудка не требуется, если риск токсического действия невелик или если пациент поступает слиш ком поздно. Промывание желудка может быть эффективно, если провести его в течение 1–2 ч после отравления. Нельзя пытаться проводить на догоспитальном этапе промывание желудка при от равлениях разъедающими веществами или углеводородами, которые могут быть опасны при аспирации [Примечание: позиция экспер 38 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях тов ВОЗ]. В специализированных токсикологических центрах про водят ГЛ: при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи и пр.) примесь крови в промывной жидкости не является противопоказанием для этой процедуры. Однако вода должна быть охлажденной (можно с добавлением льда).

В желудок вводят зонд, через него, используя шприц Жане, вливают порциями по 300–500 мл воды комнатной температуры, которую затем удаляют;

при этом регистрируют количество как введенной жидкости, так и удаленной. Особое внимание обращают на состав ТВ, его органолептические свойства. Общий объем воды, которую используют для промывания желудка, составляет от 12 до 15 л.

По окончании процедуры в желудок вводят 100–150 мл 30% раство ра натрия сульфата или вазелинового (касторового) масла в качес тве слабительного средства в зависимости от растворимости яда в воде или в жирах.

Если пострадавший находится в коматозном состоянии, при ко тором угнетены кашлевой и ларингеальный рефлексы, основной риск связан с опасностью попадания содержимого желудка в дыха тельные пути, поэтому промывание желудка проводят при участии анестезиолога после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Эта мера необходима, чтобы избежать аспи рации рвотных масс и промывных вод.

РВОТА Индукция рвоты для лечения отравлений не рекомендуется. Нет сви детельств того, что рвота предотвращает всасывание отравляющего вещества, и она может увеличить вероятность аспирации. Более того, эффекты рвотного средства могут усложнить диагностику от равления. Назначение рвотных средств (апоморфин) и механичес кое раздражение задней стенки глотки противопоказано детям до 5 лет, а также пациентам, находящимся в коме или при отравлении прижигающими веществами.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ применяют активированный уголь в порошке с водой (50 г) и в виде кашицы по 1 ст. л. внутрь до и после промывания желудка или другие энтеросорбенты (эн теросорбция – ЭС). Активированный уголь, принятый внутрь, мо жет связать многие отравляющие вещества в желудочно-кишечном тракте, тем самым снижая их всасывание. Чем раньше его принять, тем более эффективно будет его действие, однако он может быть эффективен и при приеме в течение 1 ч после приема отравляющего вещества внутрь. Он может быть эффективен через несколько часов после отравления в сочетании с препаратами модифицированного высвобождения или с препаратами, обладающими антихолинерги Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • ческими (антимускариновыми) свойствами. Он относительно безо пасен и особенно эффективен для предотвращения всасывания от равляющих веществ, которые токсичны в небольших количествах, например, антидепрессантов. Более того, повторное применение активированного угля ускоряет выведение некоторых препаратов с фекалиями (тех, которые подвергаются кишечно-печеночной или кишечно-кишечной рециркуляции) через несколько часов после приема отравляющего вещества и после его всасывания, например фенобарбитала, теофиллина.

ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА (ОК) применяется для удаления ТВ, де понированных в тонкой кишке, что обычно бывает при позднем оказании медицинской помощи пострадавшим (спустя несколько часов после отравления). На догоспитальном этапе для этого ис пользуют указанные выше слабительные средства.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ Метод, основанный на применении активных осмотических диуре тиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих увеличению диуреза, является основным способом консервативного лечения отравлений. Он показан только при отравлениях водорас творимыми ТВ, так как они выводятся из организма преимуществен но почками. Форсированный диурез включает 3 последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, в/в введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.

В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5–2 л воды (в течение 1 ч), и для усиления спонтанного диуреза использовать фуросемид в дозе 50–80 мг в/в или в/м.

При укусах змей, п/к или в/м введении токсических доз ЛС местно назначают холод на 6–8 ч. Место укуса или инъекции обкалывают 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или производят циркулярную но вокаиновую блокаду конечности выше места проникновения ТВ.

Наложение жгута, разрезы и прижигания места укуса противопока заны, рекомендуется иммобилизация конечности на время сохра нения отека.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пос традавшего из зараженной атмосферы, уложить, обеспечить про ходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, приступить к ингаляции кислорода (2–4 л/мин). Эффективность те рапии кислородом оценивают в течение ближайших 10 мин по вы раженности цианоза, пульсоксиметрии. Медикаментозное лечение зависит от вида ТВ, вызвавшего ингаляционное отравление. Пер сонал, работающий в зоне зараженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании ТВ на кожу ее обмывают проточной водой.

При введении ТВ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход) их промывают растворами с помощью клизмы или спринцевания.

40 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях следует интубировать перед введени Активированный уголь* ем препарата через назогастральный Порошок (порошок для приготовле или желудочный зонд);

не эффек ния суспензии для приема внутрь), тивен при отравлениях алкоголем, активированный уголь [рекомендо клофенотаном (дикофаном, ДДТ), ван ВОЗ].

цианидами, малатионом и солями Порошок для приготовления суспен металлов, включая железо и литий.

зии для приема внутрь 5, 10, 12, 15, Дозирование 24, 30, 100 г.

Таблетки 110, 200, 230, 250, 500 мг.

Отравление (предотвращение всасывания), внутрь, взрослым Показания 50–100 г единой дозой, как мож Лечение острых отравлений.

но раньше после приема отрав ляющего вещества;

младенцам Противопоказания:

1 г/кг единой дозой;

детям 1–12 лет Отравления углеводородами, об 25 г единой дозой (50 г при тяжелом ладающими высоким поврежда отравлении).

ющим потенциалом при аспира Отравление (активное выведение), ции;

отравления разъедающими внутрь, взрослым и детям старше (коррозирующими) веществами – 1 года, первоначально 25–50 г, а за может препятствовать визуализации тем 25–50 г каждые 4–6 ч;

младен повреждений, вызванных отравляю цам 1 г/кг каждые 4–6 ч.

щим веществом.

Побочные эффекты С осторожностью Черный стул;

рвота, запор или диа Пациенты с сонливостью или без со рея;

пневмонит, вызванный аспира знания – риск аспирации (пациента цией.

4.3. Специфическая фармакотерапия (применение антидотов) Специфическая фармакотерапия эффективна только в ранней ток сикогенной фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

Ниже представлены наиболее известные антидоты и ТВ, при от равлении которыми они могут быть применены, используемые в Российской Федерации.

Активированный уголь – неспецифический сорбент лекарственных средств (ЛС) (алкалоидов, снотворных препаратов и др.) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (1 амп.) – синильная кислота и ее соли (цианиды).

Атропина сульфат (0,1% р-р) – мухоморы, пилокарпин, сердечные гликози ды (СГ), фосфорорганические соединения (ФОС), клонидин.

Ацетилцистеин (10% р-р 140 мг/кг внутрь) – парацетамол, бледная поганка.

Ацизол (60 мг/мл) – угарный газ.

Аскорбиновая кислота (витамин С) (5% р-р) – анилин, калия перманганат.

Фитоменадион (витамин К) (менадион, 1% р-р) – антикоагулянты непря мого действия.

Пиридоксин (витамин В6) (пиридоксин, 5% р-р) – производные изониазида.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • Гепарин – укусы змей.

Гипербарическая оксигенация – угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглоби нообразователи.

Дефероксамин (5–10 г внутрь) – железо.

Пеницилламин (40 мг/кг в сутки внутрь) – соли меди, свинца, висмута, со единения мышьяка.

Калия хлорид (10% р-р) – сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) – антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кис лота, гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов).

Магния сульфат (25% р-р) – барий и его соли.

Метадоксил 600 мг (10 мл) – этиловый алкоголь.

Метиленовый синий (1% р-р) – анилин, калия перманганат, синильная кис лота.

Налоксон (0,5% р-р) – алкалоиды группы морфина (морфин, кодеин и пр.) и другие агонисты опиоидных рецепторов (промедол и т.д.).

Натрия гидрокарбонат (4% р-р) – кислоты.

Натрия нитрит (1% р-р) – синильная кислота.

Натрия тиосульфат (30% р-р) – анилин, бензол, йод, соли меди, соли рту ти, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.

Натрия хлорид (2% р-р) – нитрат серебра.

Нивалил (0,25% р-р) – холиноблокаторы (атропин и пр.).

Протамина сульфат (1% р-р) – гепарин.

Противозмеиная сыворотка – укусы змей.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, 1 мл 15% р-ра;

диэтиксим, 5 мл 10% р-ра) – ФОС.

Серотонин адипинат (1–2 мл 1% р-ра) – барбитураты, фенотиазины.

Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% – в/в) – метиловый спирт, этиленгликоль.

СаNа2-ЭДТА (0,5% р-р) – соли свинца, меди, цинка.

Димеркапрол (унитиол) (5% р-р) – медь и ее соли, соединения мышья ка, сулема, фенолы, смесь хромовой и концентрированной серной кислот (хромпик).

Флумазенил (анексат по 0,2 мг в/в до общей дозы 1 мг) – агонисты бензоди азепиновых рецепторов.

4.4. Симптоматическая терапия Дыхательная недостаточность часто развивается у больных в бессо знательном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при обструкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помо щью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопив шейся слизи, зубные протезы удаляют. Язык вытягивают вперед и фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпере ди, голову поворачивают на бок и слегка запрокидывают кзади.

Все эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии и последующей аспирационной пневмонии. Если произошла аспи рация рвотных масс, то в условиях стационара необходимо провести санационную трахеобронхоскопию. Многие ТВ угнетают дыхатель ный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: ды 42 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях хание рот в рот, с помощью мешка Амбу;

в более тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кис лорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной проходимости дыхательных путей.

В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны!

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхатель ных путей, вызванных парами хлора, аммиака, сильных кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсичес ком отеке легких вводят в/в 30–60 мг преднизолона на 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости повторить), 100–150 мл 30% р-ра мочевины или 80–100 мг фуросемида, ингалируют кислород со ско ростью 2–4 л/мин.

Сердечно-сосудистая недостаточность – достаточно частое прояв ление тяжелого отравления;

она обусловлена угнетением ТВ цен тральных структур, регулирующих АД. При систолическом АД (САД) ниже 70 мм рт.ст. могут произойти необратимые изменения в структурах головного мозга или развиться тубулярный некроз по чек. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, голо вной конец которых следует несколько опустить, обеспечить посто янную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение растворов (5% глюкоза, 0,9% NaCL). На этом этапе оказания помощи больному не рекомендуется назначать вазопрессорные средства. Повышение АД носит транзиторный характер при отравлении кокаином, фен циклидином, амфетамином, т.е. веществами с симпатомиметичес кой активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима актив ная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и растворы глюкозы (10–15%) до нормализации гемодинамических параметров (иног да до 10 л/сут). Одновременно с инфузионной терапией вводят в/в глюкокортикоиды: гидрокортизон – до 500 мг или преднизолон – до 1000 мг/сут. Для борьбы с метаболическим ацидозом в/в капель но вводят 300–400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетан ного прямого токсического влияния на различные структуры цен тральной и периферической нервной системы (эндогенный токси коз), а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эн догенный токсикоз). При острых отравлениях наиболее тяжелы ми психоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматогенной – токсико-гипоксическая энцефалопатия (ТГЭ).

Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купиро вание психоза независимо от вида отравления достигается введени ем нейролептиков (хлорпромазина, галоперидола и др.). При ТГЭ, характерной для отравлений угарным газом (СО), наркотическими средствами и психотропными агентами [Примечание: в России тра Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • диционно, несмотря на отсутствие доказательств эффективности], используют 1,5% раствор реамберина (по 400 мл в/в капельно 2– сут), курс лечения актовегином и пирацетамом в стационаре.

Судорожный синдром. Характерен для отравлений стрихнином, изо ниазидом, полынью и другими судорожными агентами. При судо рожных состояниях и токсическом отеке мозга (отравление СО, барбитуратами, этиленгликолем) возможно развитие гипертермии (необходимо дифференцировать с лихорадочными состояниями при пневмонии). В этих случаях в/м вводят литическую смесь следую щего состава: 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 2 мл 2,5% раство ра прометазина и 2 мл 50% раствора метамизола.

Одиночные и непродолжительные по времени судороги не требуют специальных методов лечения. Однако если их интенсивность нарас тает и они становятся частыми, то рекомендуется ввести диазепам в/в медленно в дозе до 10 мг. Не рекомендуется диазепам вводить в/м.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отрав лениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксус ная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нару шениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития ост рой почечной недостаточности (ОПН) и срочно госпитализировать больного для проведения гемодиализа (ГД), что позволяет выводить эти вещества из организма и предупреждать ОПН.

Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при ост рых отравлениях «печеночными ядами» – дихлорэтаном, четырех хлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления:

болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической карти не при острой печеночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонли востью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, крово излияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно соче тается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недоста точность). Лечение проводится в токсикологическом стационаре.

4.5. СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Приведены описания клинической картины острых отравлений и принятые в Российской Федерации подходы к оказанию неотлож ной помощи.

44 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА пульса. Показаны пропранолол и лидокаин для в/в введения. Симпто Антипсихотические средства: матическая терапия: при судорогах и хлорпромазин возбуждении – в/в 5–10 мг диазепа ма, мониторинг ЭКГ.

Хлорпромазин (аминазин, ларгактил) и другие фенотиазины оказывают Амфетамины и другие психотропное (антипсихотическое и стимуляторы ЦНС (кокаин, седативное), ганглиоблокирующее и экстази) адреноблокирующее действие.

Действие: психостимулирующее.

Симптомы острого отравления: рез Симптомы острого отравления: бес кая слабость, головокружение, су покойство, повышенная активность, хость во рту, тошнота. Возможны галлюцинации, тахикардия, желу судороги, потеря сознания. Коматоз дочковые аритмии, гипертермия, ное состояние неглубокое, сухожиль судороги, кома. Возможно развитие ные рефлексы повышены, зрачки су метаболического ацидоза, гипона жены. Повышение ЧСС, снижение триемии, гипокалиемии, ОПН.

АД без цианоза. По выходе из комы Лечение. Симптоматическая терапия:

могут быть явления паркинсонизма, в/в 10 мг диазепама (при необходи ортостатический коллапс. Кожные мости повторно), бензодиазепины аллергические реакции. При разже внутрь в течение 3–4 дней, коррек вывании драже аминазина возни ция водно-электролитных наруше кают гиперемия и отек слизистой ний.

оболочки рта. Смертельная доза – 5– 10 г.

Атропин (белладонна, белена, Лечение. Методы активной детокси дурман) кации: ГЛ, ОК, ЭС, солевое слаби Действие: антихолинергическое, пси тельное. ФД без ощелачивания плаз хотическое.

мы. Симптоматическая терапия.

Симптомы острого отравления: су Амитриптилин и хость во рту и глотке, расстройство другие трициклические речи и глотания, нарушение ближне антидепрессанты го видения, диплопия, светобоязнь, тахикардия, одышка, головная боль.

Действие: психотропное, антихо Кожа гиперемирована, сухая, пульс линергическое, антигистаминное и частый, зрачки расширены, на свет кардиотоксическое.

не реагируют. Психическое и дви Симптомы острого отравления: в гательное возбуждение, зрительные легких случаях сухость во рту, на галлюцинации, бред, судороги с пос рушение зрения, психомоторное ледующей потерей сознания и раз возбуждение, ослабление перисталь витием комы. Отравление протекает тики кишечника, задержка мочеис тяжелее у детей. Смертельная доза пускания. При тяжелых отравлениях:

для взрослых – более 100 мг, для де нарастающая тахикардия, нарушение тей (до 10 лет) – около 10 мг.

проводимости, возможны атриовен Лечение. Методы активной детокси трикулярная (АВ) блокада, фибрил кации: при пероральном отравлении ляция желудочков, судороги, потеря проводят ГЛ (зонд обильно смазыва сознания. Глубокая кома, ослож ют вазелиновым маслом), ЭС, ФД;

ненная парезом кишечника, токси лечение антидотами: при коме – ни ческой гепатопатией. Смертельная валин 0,25% р-р – 1,0 мл повторно доза – более 1 г.

в/в. Симптоматическая терапия: при Лечение. Методы активной деток возбуждении – 2 мл 2,5% раствора сикации: ГЛ, ЭС, ФД. Антидоты:

хлорпромазина, 5–10 мг диазепама при тахиаритмии – в/м 10 мл 0,05% в/в с разведением. При выраженной раствора неостигмина до урежения Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • гипертермии – пузыри со льдом на ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ голову и паховые области, обертыва ние влажной простыней. Грибы ядовитые Ядовитые грибы содержат токсичные Барбитураты алкалоиды фаллоидин и аманитин Действие: снотворное, наркотичес (бледная поганка), оказывающие ге кое.

пато- и нефротоксическое действие, Симптомы острого отравления: нар мускарин (мухоморы), вызывающий котическое опьянение, оглушение, м-холиномиметический эффект, и затем поверхностное или глубокое гельвелловую кислоту (строчки), обла коматозное состояние, осложнен дающую гепатотоксическими свойс ное острой сердечно-сосудистой и твами.

дыхательной недостаточностью. При тяжелых отравлениях в состоянии Поганка бледная глубокой комы дыхание редкое, по Симптомы острого отравления: не верхностное, пульс слабый, цианоз, укротимая рвота, коликообразные зрачки узкие, на свет не реагируют, боли в животе, понос с кровью, сла в терминальной стадии могут расши бость, на 2–3-и сутки желтуха, кома, ряться;

роговичный, сухожильный печеночно-почечная недостаточ и глоточный рефлексы ослаблены ность, анурия, коллапс.

или отсутствуют;

диурез уменьшен.

Лечение. Методы активной детоксика При продолжительной коме (более ции: ГЛ, ЭС. Симптоматическая тера 12 ч) возможно развитие бронхо пия: 100 мл 1% раствора ацетилцисте пневмонии, коллапса, глубоких про ина внутрь, 140 мг/кг в/в с 200 мл 5% лежней и септических осложнений.

раствора глюкозы;

1 мл 0,1% раствора В посткоматозном периоде возни атропина п/к, в/в вливание 0,9% рас кают непостоянная неврологическая твора NaCl до 1000 мл/сут. При пов симптоматика (птоз, шаткая поход торной рвоте и поносе – полиглюкин ка), эмоциональная лабильность, де по 400 мл в/в капельно. Лечение пече прессия, а также тромбоэмболичес ночно-почечной недостаточности.

кие осложнения. Смертельная доза составляет примерно 10 лечебных Мухоморы доз с большими индивидуальными Симптомы острого отравления: рвота, различиями.

повышенные потоотделение и салива Лечение. Методы активной деток ция, боль в животе, понос, одышка, сикации: при коме ГЛ проводят бронхорея, бред, галлюцинации.

после предварительной интуба Лечение. Методы активной детокси ции, ОК, ЭС. ФД в сочетании с кации: ГЛ, ЭС. солевое слабительное ощелачиванием крови;

в качестве внутрь. Лечение антидотами: атропин стимулятора ЦНС рекомендован по 1–2 мл 0,1% раствора в/в до пре серотонин адипинат 1% раствор – кращения симптомов отравления.

1 мл в/в капельно в 200 мл физиоло гического раствора. Симптоматичес- Строчки, сморчки кая терапия.

Симптомы острого отравления: рво та, боль в животе, понос, гематурия Бензодиазепины и гемолиз после употребления плохо Действие: седативно-снотворное, нар отваренных грибов. Поражение пече котическое.

ни и почек. Гемолитическая желтуха.

Лечение. Методы активной детокси Лечение. Симптоматическая терапия:

кации: при коме проводят ГЛ после натрия гидрокарбонат – 4% раствор предварительной интубации, ЭС, 1000 мл в/в капельно. Профилактика ОК, ФД. Специфическая терапия:

и лечение печеночно-почечной не флумазенил – от 0,3 до 2 мг/сут в/в.

достаточности.

46 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ Лечение. Методы активной деток И СПИРТЫ сикации: ГЛ с последующим введе нием в желудок вазелинового масла Бензин, керосин (50–100 мл), ОК. Лечение антидота ми: ацетилцистеин 100 мл 10% р-ра Действие: наркотическое, гепато-, внутрь или 140 мкг/мл в/в в 200 мл нефро- и пневмотоксическое. Осо 5% раствора глюкозы. Симптомати бенно опасен этилированный бен ческая терапия. Лечение токсической зин, содержащий тетраэтилсвинец.

гепато- и нефропатии.

Симптомы острого отравления: при вдыхании паров – головокружение, Спирт метиловый (метанол, головная боль, опьянение, возбужде древесный спирт) ние, тошнота, рвота;

в тяжелых слу Действие: наркотическое, нейроток чаях – нарушение дыхания, потеря сическое (дистрофия зрительного сознания, судороги, запах бензина нерва), нефротоксическое. Токсич изо рта;

при заглатывании – боль в ные метаболиты: формальдегид, му животе, рвота, увеличенная и болез равьиная кислота.

ненная печень, желтуха (токсическая Симптомы острого отравления: опь гепатопатия и нефропатия);

при ас янение выражено слабо, тошнота, пирации – боль в груди, кровянис рвота. Мелькание «мушек» перед тая мокрота, цианоз, одышка, лихо глазами. На 2–3-и сутки появляют радка, резкая слабость (бензиновая ся неясность видения, слепота. Боль токсическая пневмония).

в ногах, голове, нарастание жажды.

Лечение. Методы активной деток Кожа и слизистые оболочки сухие, сикации: удаление пострадавшего из гиперемированы, с синюшным от помещения, насыщенного парами тенком, язык обложен серым на бензина. При попадании бензина летом, зрачки расширены, реакция внутрь – ГЛ, ЭС, затем вводят 200 мл на свет ослаблена. Тахикардия с вазелинового масла. Симптомати последующей брадиаритмией. Вы ческая терапия.

раженный метаболический ацидоз.

Дихлорэтан АД сначала повышено, затем падает, сознание спутанное, возможны пси Действие: наркотическое, гепато- и хомоторное возбуждение, судороги, нефротоксическое. Токсичный мета кома, отек мозга, повышение тонуса болит – хлорэтанол.

мышц конечностей, ригидность за Симптомы острого отравления: при тылочных мышц, токсический шок, поступлении внутрь – тошнота, упор угнетение и остановка дыхания.

ная рвота с примесью крови, боль в Смертельная доза – около 100 мл эпигастральной области, гиперсали (без предварительного приема эта вация, жидкий хлопьевидный кал нола).

с запахом дихлорэтана, резкая сла Лечение. Методы активной детокси бость, гиперемия склер, головная кации: ГЛ, солевое слабительное. ФД боль, психомоторное возбуждение, с введением натрия гидрокарбоната, коллапс, кома, явления острой пе как можно раньше госпитализация ченочно-почечной недостаточности, для проведения ГД. Лечение антидо геморрагический диатез, желудочное тами: внутрь 100 мл 30% этилового кровотечение. При ингаляционном спирта, затем каждые 2 ч по 50 мл отравлении – головная боль, сон 4–5 раз. В коматозном состоянии в/в ливость, диспепсические явления с капельно этиловый спирт в виде 5% последующим развитием печеночной р-ра в расчете 1 мл/кг в сутки. Симп и почечной недостаточности, повы томатическая терапия.

шенная саливация. Смертельная доза при приеме внутрь ~ 10–20 мл.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • тельное, госпитализация для ГД в Спирт этиловый (винный 1–3-и сутки после отравления. Ле спирт, этанол;

алкогольные чение ОПН. Лечение антидотами:

напитки) этиловый спирт по 100 мл 30% р-ра Действие: наркотическое.

2–3 раза или 100–200 мл 5% р-ра Симптомы острого отравления: при 2 раза в сутки в/в. Хлорид кальция приеме внутрь токсических доз после по 10–20 мл 10% р-ра в/в повторно.

общеизвестных симптомов опьяне Симптоматическая терапия.

ния быстро развивается кома. Холод ная липкая кожа, гиперемия лица и ПРИЖИГАЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА конъюнктив, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное выделе Кислоты (азотная, серная, ние мочи и кала. Зрачки сужены, а хлористоводородная, при угнетении дыхания расширены.

уксусная, щавелевая и др.) Горизонтальный нистагм. Дыхание редкое, пульс частый, слабый. Иногда Действие: местное прижигающее развиваются судороги, ларингоспазм, (коагуляционный некроз), гемоток аспирация рвотных масс. Возможна сическое (гемолитическое) и нефро остановка дыхания с последующим токсическое для некоторых кислот падением сердечной деятельности.

(уксусная, щавелевая).

Смертельная доза ~ 300 мл (96%), у Симптомы острого отравления: при регулярно потребляющих алкоголь – попадании кислот внутрь развива значительно выше.

ются явления токсического ожого Лечение. Методы активной детокси вого шока вследствие химического кации: ГЛ, ФД. Лечение антидотами:

ожога полости рта, пищевода, же метадоксил 600 мг (10 мл) в/в ка лудка и иногда кишечника. На 2–3 пельно в 5% р-ре глюкозы или 0,9% и сутки преобладают проявления р-ре натрия хлорида. Симптомати эндогенной токсемии (повышение ческая терапия.

температуры тела, возбуждение), затем – явления нефропатии и ге Этиленгликоль (антифриз, патопатии, инфекционные ослож тормозная жидкость) нения. Резчайшая боль в полости Симптомы острого отравления: пос рта, по ходу пищевода и в желудке.

ле приема внутрь вначале наступает Повторная рвота с примесью крови, состояние легкого алкогольного опь пищеводно-желудочное кровотече янения при хорошем самочувствии.

ние. Повышенная саливация, ме Спустя 5–8 ч появляются боли в ханическая асфиксия в связи с бо эпигастральной области, сильная лезненностью акта откашливания и жажда, головная боль, рвота, боли отеком гортани. К концу 1-х суток в в животе. Кожа сухая, гиперемиро тяжелых случаях, особенно при от вана. Слизистые оболочки с циано равлениях уксусной эссенцией, по тическим оттенком. Психомоторное является желтушность кожных пок возбуждение, мидриаз, одышка, ровов как результат гемолиза. Моча тахикардия, АГ. При тяжелых фор приобретает темно-коричневый цвет.

мах отравлений происходит потеря Печень увеличена и болезненна.

сознания, развиваются ригидность Явления реактивного перитонита, затылочных мышц, клонико-тони панкреатита. При отравлении ук ческие судороги. Дыхание глубокое, сусной эссенцией наиболее выраже шумное. Явления острой сердечной ны проявления гемоглобинурийного недостаточности (СН), отек легких.

нефроза (анурия, азотемия). Частые На 2–5-е сутки – анурия вследствие осложнения: гнойный трахеоброн ОПН. Смертельная доза – 100 мл.

хит и пневмония. При отравлении Лечение. Методы активной деток минеральными кислотами с 3-й не сикации: ГЛ, ФД, солевое слаби дели возникают признаки рубцового 48 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях сужения пищевода или выходного УГАРНЫЙ ГАЗ отдела желудка. Постоянная ожо говая астения с потерей массы тела Угарный газ (СО) и нарушением белкового и водно Действие: нейротоксическое (гипок электролитного равновесия. Фибри сическое), гематотоксическое (кар нозно-язвенный гастрит и эзофагит боксигемоглобинемия).

могут приобрести хроническое тече Симптомы острого отравления: го ние. Смертельная доза крепких кис ловная боль, стук в висках, голо лот – 30–50 мл.

вокружение, сухой кашель, боль в Лечение. Методы активной детокси груди, слезотечение, тошнота, рвота.

кации: проводят ГЛ холодной водой Возможно возбуждение со зритель через зонд, смазанный растительным ными и слуховыми галлюцинация маслом. Перед промыванием же ми. Гиперемия кожи. Тахикардия, лудка п/к вводят 1 мл 1% раствора повышение АД. Далее развиваются морфина и 1 мл 0,1% раствора атро адинамия, сонливость, двигатель пина. ФД с введением натрия гидро ные параличи, потеря сознания, карбоната. Пострадавшему рекомен кома, судороги, нарушения дыхания дуют глотать кусочки льда. Лечение и мозгового кровообращения, отек антидотами: введение 4% раствора мозга. Возможно развитие инфаркта натрия гидрокарбоната до 1500 мл миокарда (ИМ), кожно-трофических в/в, при появлении темной мочи и расстройств.

развитии метаболического ацидоза.

Лечение. Методы активной детокси Симптоматическая терапия: лечение кации и лечение антидотами: вынес ожогового шока.

ти больного на свежий воздух;

ин галяция кислорода, гипербарическая оксигенация. Ацизол 1 мл внутри мышечно (60 мг/мл). Симптомати ческая терапия.

4.5.1. ПЕРЕДОЗИРОВКА ПАРАЦЕТАМОЛА 10–15 г парацетамола или 150 мг/кг, столь небольшое количество, принятое в течение 24 ч, может вызвать тяжелый гепатоцеллюляр ный некроз и менее часто канальцевый некроз почек. Единствен ными ранними признаками отравления являются тошнота и рвота, которые обычно проходят в течение 24 ч. Персистирование этих симптомов долее этого времени, часто с развитием боли в правом подреберье и размягчении при пальпации печени, обычно указы вает на развитие повреждения печени, которое проявляется макси мально на 3–4-й день после приема внутрь. Несмотря на отсутствие серьезных ранних симптомов, пациенты, принявшие большую дозу парацетамола, должны быть немедленно госпитализированы.

При подозрении на прием более 150 мг/кг или 12 г парацетамола в течение последнего часа рекомендуется прием активированного угля.

Ацетилцистеин или метионин защищают печень, при введении в течение 10–12 ч с момента приема парацетамола. Ацетилцистеин наиболее эффективен при внутривенном введении в течение 8 ч с момента передозировки, но его эффективность сохраняется до и, Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • возможно, более 24 ч после отравления. В качестве альтернативы возможно применение метионина внутрь, если передозировка про изошла не более чем 10–12 ч назад и если у пациента нет рвоты.

Однако предпочтительным является лечение ацетилцистеином. Сле дует избегать одновременного применения активированного угля и специфических антидотов, применяемых внутрь.

В удаленных территориях следует применять метионин, потому что применение ацетилцистеина вне больницы не рекомендуется. Как только пациент госпитализирован, можно определить необходи мость продолжения антидотной терапии, определяя концентрацию парацетамола в плазме крови.

Побочные эффекты Ацетилцистеин* Реакции гиперчувствительности, вклю Инъекции (концентрат, требующий чая сыпь, анафилаксию.

разведения для инфузий), ацетил цистеин 200 мг/мл, ампула 10 мл DL-Метионин* [рекомендован ВОЗ].

Таблетки, DL-метионин 250 мг [реко Раствор для внутримышечного вве мендованы ВОЗ].

дения и местного применения Таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг.

мг/мл 2 мл, ампулы.

Раствор для в/в введения 50 мг/мл Показания мл, ампулы.

Передозировка парацетамола.

Раствор для в/в и в/м введения мг/мл 3 мл, ампулы темного стекла.

С осторожностью Тяжелое поражение печени может Показания вызвать печеночную энцефалопа Передозировка парацетамола.

тию;

следует избегать одновремен ного применения с активированным С осторожностью углем.

Астма.

Дозирование:

Дозирование Передозировка парацетамола, внутрь, Передозировка парацетамола, внут взрослым и детям старше 6 лет пер ривенно инфузионно, взрослым и воначально 2,5 г с последующими детям первоначально 150 мг/кг в дозами в 2,5 г каждые 4 ч, детям до мл глюкозы 5% в течение 15 мин, 6 лет первоначально 1 г с последую с последующими 50 мг/кг в 500 мл щими 3 дозами в 1 г каждые 4 ч.

глюкозы 5% в течение 4 ч, затем мг/кг в 1000 мл глюкозы 5% в тече Побочные эффекты ние 16 ч.

Тошнота, рвота, сонливость, раздра Детям вводят те же жительность.

дозы ацетилцистеина, что и взрослым, ОБРАТИТЕ однако объем ВНИМАНИЕ инфузий, возможно, придется уменьшить для предотвращения перегрузки объемом.

50 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях 4.5.2. ПЕРЕДОЗИРОВКА ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ Опиоидные анальгетики вызывают кому различной степени, угне тение дыхания и точечное сужение зрачка.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ной остановки и сознания до глу бокой комы, миоз, а также явления Морфин и другие препараты механической асфиксии обтураци опия (опий, омнопон, героин, онно-аспирационного типа, ларин дионин, кодеин, тебаин) госпазм, падение АД, брадикардия.

При отравлении средней тяжести – Действие: психотропное, наркоти оглушение, дезориентация, озно ческое.

боподобные гиперкинезы, тошно Симптомы острого отравления: при та, рвота. При легких отравлени приеме внутрь или парентеральном ях – проявления стресс-синдрома введении токсических доз ЛС раз (чувство страха, истерия, астения, вивается коматозное состояние, для галлюцинации и др.). Токсическая которого характерны значительное доза – более 300 мкг/ч.

сужение зрачков с ослаблением ре Лечение. Купирование нарушений акции на свет, гиперемия кожи, дыхания: интубация трахеи и про повышение тонуса мышц, иногда ведение ИВЛ, оксигенотерапия.

клонические и тонические судороги.

Введение налоксона 0,4–0,8 мг в/в В тяжелых случаях отмечают угнете до восстановления самостоятельно ние дыхания с развитием выражен го дыхания, повторяют через 15– ной гипоксемии – резкий цианоз мин. При введении налоксона при кожи и слизистых оболочек, расши асфиксии возможны развитие отека рение зрачков, брадикардия, кол легких и скоропостижная смерть.

лапс, гипотермия. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

ИНДИЙСКАЯ КОНОПЛЯ (ГАШИШ, При тяжелом отравлении кодеином ПЛАН, МАРИХУАНА, АНАША) возможны нарушения дыхания при Действие: психотическое, наркоти сохранении сознания больного.

ческое.

Лечение. Методы активной деток Симптомы острого отравления: от сикации: повторное промывание равление возможно при ингаляции желудка (при введении морфина дыма, табака вместе с указанны внутрь), ЭС, ОК. Лечение антидота ми веществами, при приеме внутрь ми: в/в введение налоксона по 3– или введении в полость носа, уха, а мл 0,5% раствора. Симптоматичес также при в/в введении их водного кая терапия.

раствора. Вначале возникают психо Фентанил – опиоидный анальгетик.

моторное возбуждение, расширение Известны случаи использования в зрачков, появляются шум в ушах, яр газообразной форме (например, со кие зрительные галлюцинации, затем бытия 23–26 октября 2002 г. в Моск развиваются общая слабость, вялость, ве, на Дубровке).

плаксивость и долгий глубокий сон со Симптомы острого отравления:

снижением ЧСС и температуры тела.

независимо от пути поступле Лечение. Методы активной детокси ния в организм (парентеральный, кации: ГЛ при принятии яда внутрь.

ингаляционный и др.) ведущи ЭС, ФД. Симптоматическая терапия:

ми симптомами, определяющими при резком возбуждении – 4–5 мл клиническую картину отравления, 2,5% раствора хлорпромазина или 2– являются нарушения со стороны 3 мл 2,5% раствора галоперидола в/м.

ЦНС. Угнетение дыхания до пол Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • Налоксон является специфическим антидотом, показанным при коме или брадипноэ. Длительность действия налоксона меньше, чем у большинства опиоидных анальгетиков, поэтому необходимы тщательный мониторинг и повторение введения налоксона в зави симости от частоты дыхания и глубины комы;

альтернативно на локсон можно вводить внутривенно капельно. Эффекты некоторых опиоидных анальгетиков, таких как бупренорфин, являются обра тимыми при помощи налоксона только частично.

Острый абстинентный синдром может быть спровоцирован налок соном у больных с физической зависимостью от опиоидных аналь гетиков или при передозировке;

абстинентный синдром может раз виться у новорожденных от опиоидзависимых матерей.

тавить под сомнение диагноз;

детям Налоксона гидрохлорид* 10 мкг/кг;

при отсутствии ответной Инъекции (раствор для инъекций) на- реакции следует ввести следующую локсона гидрохлорид 400 мкг/мл, 1 дозу в 100 мкг/кг.

мл, ампула [рекомендован ВОЗ].

Налоксона гидрохлорид Показания можно вводить в тех же дозах внутримышечно Передозировка опиоидных анальге ОБРАТИТЕ и подкожно, но только тиков;

угнетение дыхания после опе ВНИМАНИЕ если внутривенное рации (раздел 1.5).

введение неосуществимо С осторожностью (медленное начало Физическая зависимость от опио действия).

идных анальгетиков или другие си туации, при которых может быть Передозировка опиоидных анальге спровоцирован острый абстинентный тиков, длительно внутривенно с ис синдром (см. выше);

беременность пользованием инфузионного насоса, (прил. 2);

кормление грудью (прил. 3);

взрослым 10 мг, разводя в 30 мл 5% сердечно-сосудистые заболевания.

глюкозы для внутривенных инфу зий, со скоростью, подобранной по Дозирование ответной реакции.

Передозировка опиоидных аналь Побочные эффекты гетиков, в/в, взрослым 0,8–2 мг, повторяя с интервалами в 2–3 мин Тошнота, рвота, потливость может максимум до 10 мг, если дыхательная быть также связана с отменой опи функция не улучшается, следует пос- оидов.

4.5.3. ОТРАВЛЕНИЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ И КАРБАМАТАМИ Фосфорорганические соединения всасываются через бронхи, не поврежденную кожу так же, как и из желудочно-кишечного тракта.

Первоначальное лечение отравлений фосфорорганическими со единениями или карбаматами состоит из промывания желудка для предотвращения дальнейшего всасывания, обеспечения пациенту доступа свежего воздуха, снятия загрязненной одежды и промыва 52 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях ния загрязненной кожи. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей.

Фосфорорганические соединения угнетают холинэстеразу и тем са мым продлевают действие ацетилхолина. Токсичность зависит от конкретного соединения, после попадания на кожу фосфорорга нического соединения проявления могут быть отсрочены. Атропин обращает эффект ацетилхолина и используется с дополнительными средствами симптоматического лечения (в сочетании с оксимами, такими как пралидоксим).

Дополнительное лечение при отравлении карбаматами обычно сим птоматическое и поддерживающее. Возможно применение атропина, однако он может и не потребоваться вследствие быстро обратимого ингибирования холинэстеразы (не следует вводить оксимы).

ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ФОС: ТИОФОС, ХЛОРОФОС, КАРБОФОС, ДИХЛОФОС И ДР.) Действие: психотропное, м- и н-холиномиметическое.

Симптомы острого отравления: отравление развивается при попа дании ФОС в желудок, через дыхательные пути и кожные покро вы. I стадия: психомоторное возбуждение, миоз, стеснение в гру ди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение АД.

II стадия: отдельные или генерализованные миофибрилляции, кло нические и тонические судороги, хореические гиперкинезы, ри гидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхореи. Коматозное состояние. Активность холинэстеразы плаз мы крови снижается на 50% и более. III стадия: нарастают слабость дыхательных мышц и угнетение дыхательного центра до полной остановки дыхания. Далее появляются параличи мышц конечнос тей, падение АД, аритмии (брадикардия, фибрилляция желудоч ков). Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь – около 5 г.

Лечение. Методы активной детоксикации: повторное промывание желудка, жировое слабительное (вазелиновое масло и др.), ОК, ЭС, госпитализация для проведения гемодиализа, ГС в 1-е сутки после отравления, ФГТ. Лечение антидотами: I стадия: 2–3 мл 0,1% р-ра атропина п/к. Атропинизация до сухости во рту в течение суток.

II стадия: по 3 мл 0,1% р-ра атропина в/в в 5% р-ре глюкозы пов торно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек (25–30 мл). При резкой АГ и судорогах – в/в 20 мг диазепама. Ре активаторы холинэстеразы (дипироксим 15% р-р – 1 мл, диэтиксим 10% р-р – 5 мл) в/м повторно только в 1-е сутки. Атропинизация в течение 3–4 сут. III стадия: ИВЛ, по 20–30 мл 0,1% р-ра атропина в/в капельно до купирования бронхореи. Реактиваторы холинэсте разы. Лечение токсического шока. Гидрокортизон. Антибактериаль ные средства. Атропинизация в течение 5–6 сут.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • С осторожностью Атропина сульфат* Дети, пожилые;

синдром Дауна;

Инъекции (раствор для инъекций), ат закрыто-угольная глаукома;

миа ропина сульфат 1 мг/мл, ампула 1 мл стения;

желудочно-кишечные рас [рекомендован ВОЗ].

стройства;

доброкачественная ги Раствор для инъекций 1 мг/мл 1 мл, перплазия предстательной железы;

ампулы [рекомендован ВОЗ].

расстройства со стороны сердца;

ги Раствор для инъекций 50 мкг/мл 1 мл, пертермия;

беременность (прил. 2);

ампулы.

кормление грудью (прил. 3). Взаимо Раствор для приема внутрь 1 мг/мл действия: см. прил. 1.

10 мл, флаконы.

Раствор для инъекций 1 мг/мл 1,4 мл, Дозирование шприц-тюбики.

Отравление фосфорорганическими веществами, внутримышечно или Показания внутривенно (зависит от тяжести от Отравления фосфорорганическими равления), взрослым 2 мг, детям веществами и карбаматами;

преме мкг/кг каждые 5–10 мин до покрас дикация (раздел 1.3);

спазмолитичес нения и появления сухости кожи и кое средство (раздел 17.5);

мидриаз и тахикардии.

циклоплегия (раздел 21.5).

4.5.4. ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА И ПЕРЕГРУЗКА ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА И АЛЮМИНИЯ Смертность, связанная с отравлениями железом, снижается специ фическим лечением дефероксамином, который образует хелатные соединения с железом. Перед введением дефероксамина следует промыть желудок с целью его опорожнения (с помощью широкой трубки) в течение 1 ч после проглатывания существенного количес тва железа или если при лучевом исследовании таблетки обнаруже ны в желудке. Дефероксамин также используется для диагностики и лечения хронической перегрузки железом. Он используется для диагностики перегрузки алюминием и для лечения перегрузки алю минием у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточ ности, находящихся на хроническом гемодиализе.

С осторожностью Дефероксамина мезилат* Почечная недостаточность (прил. 4);

Инъекции (порошок для приготов обследование глаз и ушей до и каж ления растворов для инъекций или дые 3 мес во время лечения;

алю инфузий), дефероксамина мезилат, миниевая энцефалопатия (может флакон 500 мг [рекомендован ВОЗ].

вызвать обострение неврологических Лиофилизат для приготовления рас нарушений);

беременность (прил. 2);

твора для инъекций 500 мг, флаконы кормление грудью (прил. 3);

дети [рекомендован ВОЗ].

младше 3 лет (может вызвать задерж ку роста).

Показания Острое отравление железом;

хрони Дозирование ческая перегрузка железом;

пере Острое отравление препаратами же грузка алюминием.

леза, внутривенно капельно медленно, 54 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях взрослым и детям первоначально 15 Побочные эффекты мг/кг/ч, уменьшая дозу через 4–6 ч Анафилаксия;

прилив крови к лицу так, чтобы суммарная доза не превы (покраснение), крапивница, гипо сила 80 мг/кг в течение 24 ч.

тензия, шок (особенно при слишком Хроническая перегрузка железом, быстрой внутривенной инфузии);

подкожно или внутривенной инфузией, желудочно-кишечные расстройства;

взрослым и детям наименьшую эф лихорадка, головная боль, артрал фективную дозу, обычно в пределах гии, миалгии;

аритмии;

почечная 20–60 мг/кг/день 4–7 дней в неделю.

недостаточность;

нарушения со сто Перегрузка алюминием в заключи роны крови;

неврологические нару тельной стадии почечной недоста шения, включая невропатии, парес точности, внутривенной инфузией, тезии и головокружение;

судороги;

взрослым и детям 5 мг/кг, один раз инфекции, вызванные иерсиниями в неделю в течение последнего часа и мукормикоз;

расстройство зрения гемодиализа.

(помутнение хрусталика и ретинопа Диагностика перегрузки железом, тия) и потеря слуха;

сыпь;

редко – внутримышечно, взрослым и детям задержка роста (у маленьких детей);

500 мг.

редко – респираторный дистресс Диагностика перегрузки алюмини синдром взрослых;

боль при внутри ем, внутривенной инфузией, взрослым мышечном или подкожном введении;

и детям 5 мг/кг во время последнего местное раздражение при длительной часа гемодиализа.

подкожной инфузии;

красно-коричне вое окрашивание мочи.

В соответствии с инструкцией производителя. Для получения подробной информации и РАЗВЕДЕНИЕ предосторожностей, И ВВЕДЕНИЕ связанных с применением в терапевтических и диагностических целях, см. литературу производителя.

4.5.5. ОТРАВЛЕНИЕ ТЯЖЕЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ Отравления тяжелыми металлами можно лечить целым спектром ан тидотов, включая димеркапрол, пеницилламин, калия железа (III) гекса цианоферрат (II) и натрия-кальция эдетат (эдетовая кислота, соль эти лендиаминотетрауксусной кислоты). Пеницилламин также применяется для стимуляции экскреции меди при болезни Вильсона–Коновалова.

Капсулы 250 мг.

Димеркапрол* Масляный раствор для инъекций (рас- Показания твор для инъекций) димеркапрол Острое отравление сурьмой, мышь мг/мл в арахисовом масле, ампула яком, висмутом, золотом, ртутью, мл [рекомендован ВОЗ].

возможно, таллием;

дополнительно Раствор для внутримышечного и (вместе с натрия-кальция эдетатом) подкожного введения 50 мг/мл 5 мл, при отравлении свинцом.

ампулы.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • Противопоказания Вильсона–Коновалова;

тяжелый рев матоидный артрит (раздел 2.4).

Не показан при отравлениях железом или кадмием;

тяжелая печеночная Противопоказания недостаточность (если не связана с Гиперчувствительность;

системная отравлением мышьяком).

красная волчанка.

С осторожностью С осторожностью Гипертензия;

почечная недостаточ В ходе лечения следует регулярно ность (прекратить или применять с проводить подсчет форменных эле особой осторожностью, если почечная ментов крови и анализ мочи;

почеч недостаточность разовьется во время ная недостаточность (прил. 4);

бере лечения);

любые аномальные реакции, менность (прил. 2);

следует избегать такие как гиперпирексия, следует при одновременного лечения препарата нять во внимание и изучить;

пожилые;

ми золота, хлорохином или имму беременность;

кормление грудью.

нодепрессантами;

следует избегать Дозирование приема препаратов железа за 2 ч до и после приема пеницилламина. Взаи Отравление тяжелыми металлами, модействия: см. прил. 1.

внутримышечно, взрослым 400– Подсчет форменных элементов мг в несколько приемов в 1-е сутки, крови: при болезни Вильсона–Ко затем 200–400 мг в день в несколь новалова следует рассмотреть воз ко приемов на 2-е и 3-и сутки, затем можность отмены, если число тром 100–200 мг в день в несколько при боцитов упадет ниже 120 000/мм3 или емов в последующие дни (единовре число лейкоцитов – ниже 2 500/мм3, менная доза не должна превышать или в случае трех последовательных мг/кг, однако при тяжелых отравле падений в пределах нормальных ве ниях первоначальная доза в 5 мг/кг личин (можно возобновить терапию может быть необходима);

детям в сниженными дозами, когда число клинически сходных ситуациях дозу форменных элементов крови воз рассчитывают в соответствии с мас вратится к нормальным величинам, сой тела по тем же значениям дозы/кг, но полная отмена необходима при что и взрослым.

развитии нейтропении или тромбо Побочные эффекты цитопении).

Гипертензия, тахикардия;

недомога При болезни Вильсо ние, тошнота, рвота, боль в животе, на–Коновалова следует гиперсаливация, слезотечение, повы предупредить пациента шенная потливость, чувство жжения о необходимости немед во рту, горле и глазах;

ощущение сдав ленно сообщить врачу о ления в горле и груди;

головная боль, СОВЕТ мышечные спазмы, покалывание в ПАЦИЕНТУ появлении боли в горле, лихорадки, инфекции, конечностях;

у детей – лихорадка;

необъяснимых кровотече боль и абсцесс в месте введения.

ний и синяков, геморра Пеницилламин* гической сыпи, язв во рту Капсулы, пеницилламин 125 мг, 250 мг. или сыпи.

Таблетки, пеницилламин 125 мг, 250 мг.

Дозирование Таблетки, покрытые оболочкой 250 мг [рекомендован ВОЗ]. Отравление тяжелыми металлами, Капсулы 150 мг. внутрь, взрослым 1–2 г в день в 4 при ема до еды (продолжать до стабилиза Показания ции уровня свинца в моче менее Отравление тяжелыми металлами, мкг/день);

детям 20–25 мг/кг в день особенно свинцом и медью;

болезнь в несколько приемов. Болезнь Виль 56 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях сона–Коновалова, внутрь, взрослым Противопоказания 1,5–2 г в день в несколько приемов Запор;

паралитическая кишечная не до еды;

максимум 2 г в день в течение проходимость.

1 года, затем поддерживающая терапия 0,75–1 г в день;

пожилым 20 мг/кг в Дозирование день в несколько приемов, регулируя Лечение отравления таллием, через в соответствии с ответной реакцией;

дуоденальную трубку, взрослым детям до 20 мг/кг в день в несколько мг/кг в 100 мл маннитола 15% 2 раза приемов;

минимум 500 мг в день.

в день (до стабилизации уровня тал лия в моче на уровне 500 мкг или Побочные эффекты меньше в день).

Первоначально тошнота (представ ляет меньшую проблему при приеме Побочные эффекты с пищей и при повторном введении), Запор, темный стул.

анорексия, лихорадка;

потеря вкуса (не рекомендуется принимать мине- Натрия-кальция эдетат* ральные добавки);

расстройства со Инфузии (концентрат для приго стороны крови: тромбоцитопения, товления раствора для инфузий), нейтропения, агранулоцитоз и аплас натрия-кальция эдетат 200 мг/мл, тическая анемия;

протеинурия, редко – ампула 5 мл [рекомендован ВОЗ, не гематурия (прекратить применение зарегистрирован в России].

немедленно);

также отмечены: гемоли Концентрат для приготовления раство тическая анемия, почечный синдром, ра для инфузий 100 мг/мл 10, 20 мл.

синдром системной красной волчанки, миастении, полимиозит (реже с пора- Показания жением сердца), дерматомиозит, язвы Отравление свинцом.

ротовой полости, стоматит, алопеция, бронхиолит и пневмонит, пузырчатка, С осторожностью гломерулонефрит (синдром Гудпасче Почечная недостаточность.

ра) и мультиформная эритема (синд ром Стивенса–Джонсона);

отмечены Дозирование случаи увеличения молочной железы Лечение отравления свинцом, внут у мужчин и женщин;

сыпь в начале ривенно инфузионно, взрослым и лечения (обычно аллергическая – вре детям до 40 мг/кг 2 раза в день до менное прекращение лечения может дней;

повторить при необходимости быть необходимо), поздняя сыпь (сле через 48 ч.

дует уменьшить дозу или прекратить В соответствии лечение).

РАЗВЕДЕНИЕ с инструкцией И ВВЕДЕНИЕ Калия железа (III) производителя.

гексацианоферрат (II)* Побочные эффекты Прусский голубой.

Некроз почечных канальцев;

тошно Порошок для приготовления раствора та, диарея, колика в животе, тром для приема внутрь, калия железа (III) бофлебит (при слишком быстром гексацианоферрат (II) [рекомендо введении или введении слишком ван ВОЗ].

концентрированного раствора), ли Порошок для приготовления суспен хорадка, недомогание, головная боль, зии для приема внутрь 1000 мг [реко мышечная боль, жажда, ознобы, гис мендован ВОЗ].

таминоподобные реакции (чихание, Таблетки 500 мг.

заложенность носа, слезотечение) и Показания преходящая гипотензия.

Отравление таллием.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 4.5.6. МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ Метилтиониния хлорид способен снижать уровень метгемоглоби на в эритроцитах и применяется для лечения метгемоглобинемии.

В больших дозах может вызвать метгемоглобинемию и поэтому во время лечения необходимо контролировать уровень метгемоглобина.

литическую анемию;

следует конт Метилтиониния хлорид* ролировать уровень метгемоглобина Метиленовая синь в крови во время лечения;

беремен Инъекции (раствор для инъекций), ность;

кормление грудью.

метилтиониния хлорид, 10 мг/мл, Дозирование ампула 10 мл [рекомендован ВОЗ, не зарегистрирован в России].

Острая метгемоглобинемия, внутри Раствор для местного применения венно медленно в течение несколь 1% 25 мл, флаконы.

ких минут взрослым и детям 1–2 мг/кг Раствор для наружного применения единой дозой;

можно повторить че [спиртовой] 1% 10 мл, флакон-ка рез 1 ч при необходимости.

пельницы.

В соответствии Раствор для наружного применения ВВЕДЕНИЕ с инструкцией 1% 20 мл, флакон-капельницы.

производителя.

Показания Побочные эффекты Острая метгемоглобинемия.

Тошнота, рвота, боль в животе, боль Противопоказания в груди, головная боль, головокруже ние, спутанность сознания, обильное Тяжелая почечная недостаточность;

потоотделение;

отмечены случаи ги метгемоглобинемия, связанная с пертензии и гипотензии;

гемолити применением хлората или вызванная ческая анемия – при недостаточнос применением нитрита натрия при ти глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

лечении отравления цианидами.

метгемоглобинемия – при высоких С осторожностью дозах;

посинение кожи;

посинение слюны, мочи и фекалий.

Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы может вызвать гемо 4.5.7. ОТРАВЛЕНИЕ ЦИАНИДАМИ Отравление цианидами можно лечить при помощи натрия нитрита с последующим введением натрия тиосульфата.

СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЛИ Действие: нейротоксическое, тканевая гипоксия.

Симптомы острого отравления: резкая головная боль, тошнота, рвота, боль в животе;

быстро нарастают общая слабость, одышка, сердцебиение, психомоторное возбуждение, судороги, потеря со знания. Кожные покровы гиперемированы, слизистые оболочки цианотичны. При поступлении внутрь смертельных доз появляют ся клонические и тонические судороги, резкий цианоз, развивается 58 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях острая сердечно-сосудистая недостаточность и происходит останов ка дыхания. Смертельная доза – 0,05 г.

Лечение. Методы активной детоксикации: ингаляция амилнитрита (2–3 амп.). ГЛ, через зонд вводят 0,1% раствор калия перманганата или 0,5% р-р натрия тиосульфата. Активированный уголь внутрь.

Лечение антидотами: 10 мл 1% раствора натрия нитрита в/в медлен но каждые 10 мин (2–3 раза), 50 мл 30% раствора натрия тиосуль фата и 50 мл 1% раствора метиленового синего в/в. Симптомати ческая терапия.

Побочные эффекты Натрия нитрит Вазодилатация, вызывающая обмо Инъекции (раствор для инъекций), рок;

гипотензия, тахикардия, прилив натрия нитрит 30 мг/мл, ампула крови к лицу (покраснение), голо мл [рекомендован ВОЗ, не зарегист вная боль, метгемоглобинемия, ци рирован в России].

аноз, диспноэ, тахипноэ, тошнота, Раствор для внутривенного введения рвота и боль в животе.

10 мг/мл, ампулы.

Натрия тиосульфат Показания Инъекции (раствор для инъекций), Отравление цианидами (в сочетании натрия тиосульфат 250 мг/мл, ам с натрия тиосульфатом).

пула 50 мл [рекомендован ВОЗ, не зарегистрирован в России].

С осторожностью Раствор для внутривенного введения Следует контролировать уровень 300 мг/мл 5, 10 мл, ампулы.

метгемоглобина в плазме крови;

тя желые сердечно-сосудистые или це Показания реброваскулярные заболевания.

Отравление цианидами (в сочетании с натрия нитритом);

разноцветный Дозирование лишай (раздел 13.1).

Отравление цианидами, внутривенно в течение 5–20 мин, взрослым 300 мг Дозирование (с последующим введением натрия ти Отравление цианидами, после вве осульфата);

последующее введение – дения натрия нитрита, внутривен 150 мг через 30 мин при повторном но медленно в течение примерно появлении симптомов;

детям 4– мин, взрослым 12,5 г;

последующая мг/кг (первоначально низкие дозы).

доза – 6,25 г через 30 мин при пов торном появлении симптомов;

детям 400 мг/кг.

4.6. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного лечения отрав лений у взрослых. При любом подозрении на отравление показана госпитализация для экстренной лабораторной диагностики и про ведения методов искусственной детоксикации.

Промывание желудка считается целесообразным, если у ребенка имеются клинические проявления отравления, свойственные ток сикогенной фазе.

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо фиксировать (пеленать). У детей с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии процедура проводится пос ле предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры. Количество жидкости для промывания желудка, а также для одномоментного введения в желудок детям разного воз раста приведено в таблице.

Количество воды, используемое при промывании желудка, в зависимости от возраста ребенка Количество воды Возраст одномоментное введение, мл полное промывание Новорожденные 15–20 200 мл 1–2 мес 60–90 300 мл 3–4 мес 90–100 500 мл 5–6 мес 100–110 <1 л 7–8 мес 110–120 <1 л 9–12 мес 120–150 1 л 2–3 года 200–250 2–3 л 4–5 лет 300–350 3–5 л 6–7 лет 350–400 6–7 л 8–11 лет 400–450 6–8 л 12–15 лет 450–500 6–8 л При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным в первые часы после отравления.

Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противо показанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1% раствор тримеперидина (промедола) из расчета 0,1 мл/год жизни. Нейтра лизация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэф фективна и опасна вследствие значительного растяжения желудка образующимся углекислым газом.

При отравлении кристаллами калия перманганата (КMnО4) для очищения слизистой оболочки губ, ротовой полости, языка от ко ричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кис лоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20–50 мл вазе линового масла.

При неквалифицированном промывании желудка возможно разви тие целого ряда осложнений. Наиболее опасные из них: аспирация промывной жидкости, разрывы слизистой оболочки глотки, пище вода и желудка, травмы языка, осложненные кровотечением и ас пирацией крови.

60 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях У детей в результате использования неоправданно большого коли чества жидкости часто развивается гипергидратация, которая яв ляется причиной нарушений электролитного состава крови, отека мозга и легких с последующей гибелью больного.

Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ, применяют энтеросорбенты:

активированный уголь в разовой дозе 1 г/кг детям до 5 лет (масса тела до 20 кг), старше 5 лет (масса тела более 20 кг) – 0,5–1,0 г/кг.

В качестве слабительного средства назначают натрия сульфат (0,5 г/кг) или вазелиновое масло (3 мл/кг) при отравлении жирорастворимы ми веществами.

При отравлении водорастворимыми ТВ применяют ФД. В зависи мости от тяжести состояния ФД представлен в виде пероральной или в/в нагрузки.

При легком отравлении (или при подозрении на отравление) перо ральную водную нагрузку у детей проводят из расчета 5–6 мл/кг/ч.

При отравлении средней тяжести количество жидкости увеличива ют до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токсикоген ной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы глюкозы (5–10%), электролитов, а также питьевую воду, сок, мине ральную воду и др. Если ребенок младшего возраста отказывается от приема жидкости, негативно реагирует на персонал и процедуры, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими пор циями (30–50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, ФД проводят в виде в/в инфузий со скоростью 8–10 мл/кг/ч.

Раздел Антиконвульсанты (противоэпилептические лекарственные средства) 5.1. Прекращение приступов или контроль эпилепсии................................... 62 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) 5.1. Прекращение приступов или контроль эпилепсии Лечение всегда следует начинать с одного лекарственного средства, выбор антиконвульсанта должен быть строго индивидуальным и оп ределяться синдромом эпилепсии, эффективностью лекарства и его переносимостью пациентом. Если при его использовании в полной терапевтической дозе и в течение адекватного периода времени не удается достичь контроля припадков или если оно непереносимо, препарат следует постепенно заменить другим – с отменой 1-го средства только после того как новый режим в основном подобран.

При неэффективности монотерапии следует назначить комбина цию из двух лекарств;

могут потребоваться попытки применения различных режимов терапии, прежде чем наиболее подходящий бу дет определен.

Первоначальную дозу препарата выбора следует определить на ос новании степени ургентности (неотложности) ситуации, роста, веса и возраста пациента. Дозу следует повышать постепенно до получе ния полного эффекта. Все противоэпилептические средства в слиш ком высоких дозах часто вызывают неврологические нежелательные реакции, поэтому необходимо тщательно наблюдать за пациентами для выявления побочных эффектов для точного титрования дозы.

За исключением фенитоина измерение концентраций антиконвуль сантов в плазме редко полезно для подбора дозы. Некомплаентность в связи с неадекватным дозированием и передозировки являются основными препятствиями для эффективного противоэпилептичес кого лечения. В идеале пациенты должны находиться под наблюде нием все время лечения.

ОТМЕНА АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ Существует ряд синдромов эпилепсии, при которых целесообразен длительный, иногда пожизненный прием противоэпилептических препаратов. В целом лечение обычно продолжают минимум в те чение 2 лет после последнего припадка. Отмена антиконвульсантов должна производиться медленно, постепенно, так как резкая отмена может привести к осложнениям – таким как эпилептический ста тус. У пациентов, принимающих несколько противоэпилептических средств, следует отменять их только по одному. После отмены те рапии у взрослых пациентов могут возникать повторные приступы, поэтому врач и больной должны обсудить целесообразность отме ны препаратов с учетом риска возобновления приступов и влияния этого на состояние больного.

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • БЕРЕМЕННОСТЬ И КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Эпилепсия не является противопоказанием к беременности, за ис ключением отдельных случаев фармакорезистентной эпилепсии.

Оптимизация терапии должна быть в идеале проведена до наступ ления беременности. Эпилепсия, не леченная во время беременнос ти, может нанести вред плоду;

поэтому нельзя отменять лечение.

По мнению экспертов ВОЗ, можно отменить терапию, если паци ентка не имела припадков по меньшей мере в течение 2 лет;

при этом можно рассматривать вопрос о возобновлении терапии после I триместра. При продолжении терапии противоэпилептическими средствами во время беременности предпочтительна монотерапия самой низкой эффективной дозой. Риск развития дефектов у пло да при применении антиконвульсантов повышен по сравнению со здоровыми женщинами, особенно при использовании карбамазепи на, вальпроатов и фенитоина. В связи с риском развития дефектов нервной трубки и других пороков развития необходимо информи ровать об этом пациенток, которые могут забеременеть. Следует предложить беременным консультирование и антенатальный скри нинг. Для противодействия риску развития дефекта нервной трубки женщинам до и во время беременности рекомендуется адекватное дополнительное введение фолиевой кислоты. В связи с риском кро вотечений у новорожденных, связанным с приемом карбамазепина, фенобарбитала и фенитоина, рекомендуется профилактика фитоме надионом (витамин K1) для новорожденного и матери перед родами.

Можно продолжать прием противоэпилептических средств во время кормления грудью (см. также прил. 3).

ВОЖДЕНИЕ АВТОМОБИЛЯ Во многих странах существуют правила, которые могут, например, ог раничить вождение автомобилей пациентами с эпилепсией, разрешив его только тем, у кого припадки хорошо контролированы. Противо эпилептические средства могут вызывать угнетение ЦНС, особенно на ранних стадиях лечения, поэтому пациенты при развитии таких побочных эффектов, как сонливость или головокружение не должны управлять движущимися механизмами или водить автомобиль.

ВЫБОР ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ, ПРОСТЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ И СЛОЖНЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СО ВТОРИЧНОЙ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и вальпроаты широко ис пользуются в лечении этих состояний. Однако каждое из этих ле 64 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) карств характеризуется дозо-зависимыми и идиосинкразическими побочными эффектами, и поэтому рекомендуется мониторинг ге матологических показателей и функций печени, особенно для кар бамазепина и вальпроатов.

МАЛЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ (АБСАНСЫ) Этосуксимид и вальпроаты широко используются для лечения ма лых эпилептических припадков (petit mal) и обычно хорошо пе реносятся. Однако этосуксимид может в редких случаях вызывать красную волчанку и психозы, которые являются показанием для немедленной, но осторожной отмены. Абсансы часто сочетаются с тонико-клоническими припадками, и поэтому вальпроаты являют ся предпочтительными средствами, так как эффективны при обоих расстройствах.

ТОНИЧЕСКИЕ, АТОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ И АТИПИЧНЫЕ АБСАНСЫ Фенобарбитал или фенитоин широко используются при тонических припадках, вальпроаты или клоназепам – при атонических, и клона зепам – при атипичных абсансах.

МИОКЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ Вальпроаты широко используются и являются наиболее эффектив ными при ювенильных миоклонических припадках. Однако этот тип припадков характеризуется высокой частотой рецидивов, и часто приходится продолжать терапию неопределенно длительно.

Другие типы миоклонических припадков часто резистентны к тера пии, некоторые не имеют эпилептической основы. Вальпроаты или клоназепам и другие противоэпилептические средства могут быть полезны в этих случаях. Оба лекарства обычно хорошо переносятся, хотя имеются сообщения о толерантности к клоназепаму.

ИНФАНТИЛЬНЫЕ СПАЗМЫ (ИНФАНТИЛЬНАЯ МИОКЛОНУС ЭПИЛЕПСИЯ) Инфантильные спазмы, которые часто связаны с тяжелым пора жением мозга, могут быть резистентны к противоэпилептическим средствам. Клоназепам иногда эффективен в резистентных случаях.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ Кратковременные фебрильные судороги обычно купируют само стоятельно. Возможно обтирание прохладной водой и прием анти пиретиков, таких как парацетамол (раздел 2.1.2). Повторяющиеся фебрильные судороги или длительные судороги (продолжающиеся 15 мин и более) лечат диазепамом, вводимым либо ректально в фор ме раствора для инъекций, или внутривенно для предотвращения возможного повреждения мозга.

Интермиттирующая профилактика с помощью диазепама, вводи мого при первоначальном подъеме температуры, может предотвра тить повторение фебрильных судорог только у небольшой части детей. Противоречивы сведения об использовании противоэпилеп тических средств для продолженной (постоянной) профилактики;

та кая профилактика, возможно, показана небольшому числу детей, Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • включая тех, у кого первые припадки случились в первые 14 мес жизни, или тех, у кого уже имеются очевидные неврологические нарушения, или тех, у кого уже были длительные или фокальные судороги. В этих случаях может быть использован фенобарбитал, но необходим тщательный клинический мониторинг и подбор дозы, чтобы минимизировать риск побочных эффектов. Вальпроаты хотя и эффективны, но не рекомендуются в связи c большим риском гепатотоксического действия у маленьких детей (см. справочник «Лекарственные средства»).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС Эпилептический статус – это неотложное состояние, которое ха рактеризуется высокой смертностью. Первые действия должны включать придание удобного расположения пациенту во избежание повреждений, обеспечение дыхания, включая дачу кислорода, под держание артериального давления и коррекцию гипогликемии;

под держание проходимости дыхательных путей и искусственная вен тиляция легких критически важны, даже когда достигнут контроль припадков, так как лекарства, используемые для купирования ста туса, могут угнетать дыхание. Внутривенное введение диазепама или клоназепама часто оказывается эффективным при эпилептическом статусе. Диазепам, который действует быстро, должен быть введен в первую очередь с немедленным последующим введением нагрузоч ной дозы фенитоина (в России соответствующая лекарственная фор ма не зарегистрирована), который действует более длительно. При невозможности катетеризации (внутривенного введения) диазепам можно ввести ректально в виде раствора для инъекций (абсорбция из суппозиториев слишком медленная для лечения эпилептичес кого статуса). Внутривенное введение фенобарбитала (в России со ответствующая лекарственная форма не зарегистрирована) также эффективно, но он при внутривенном введении с большей вероят ностью вызывает угнетение дыхания. Фенобарбитал используется в рефрактерных случаях, но его следует избегать у пациентов, недавно получавших фенобарбитал внутрь. Также можно использовать рек тальное введение паральдегида;

он несущественно угнетает дыхание и поэтому полезен при отсутствии условий для реанимации. Если, несмотря на лечение, припадки продолжаются, может понадобиться общая анестезия (наркоз). Во всех случаях необходимо определить причину припадков и воздействовать на нее.

Субстанция-порошок, карбамазепин Карбамазепин* Сироп, карбамазепин 100 мг/5 мл.

Таблетки, карбамазепин 100, 200 мг Показания [рекомендованы ВОЗ];

400 мг.

Таблетки пролонгированного дейс Генерализованные тонико-клоничес твия, покрытые оболочкой, карбама кие и парциальные припадки;

три зепин 200;

400 мг.

геминальная невралгия (невралгия Таблетки пролонгированного действия, тройничного нерва);

биполярные карбамазепин 200;

400;

150;

300 мг.

расстройства (раздел 24.2.2).

66 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) Противопоказания сколько приемов;

пожилым снизить начальную дозу;

детям 10–20 мг/кг в Нарушения атриовентрикулярной про день в несколько приемов.

водимости;

угнетение костного мозга Тригеминальная невралгия, внутрь, в анамнезе;

Порфирия.

взрослым первоначально 100 мг 1– С осторожностью раза в день, повышая постепенно по ответу;

обычная доза 200 мг 3–4 раза Печеночная недостаточность (см.

в день до 1,6 г в день у некоторых прил. 5);

почечная недостаточность пациентов.

(см. прил. 4);

заболевания сердца (см.

также противопоказания);

кожные Терапевтический реакции (см. побочные эффекты);

диапазон концентраций в нарушения со стороны крови в анам плазме, обеспечивающих незе (подсчет форменных элементов ОБРАТИТЕ крови до и во время лечения);

глауко- ВНИМАНИЕ оптимальный клини ческий ответ, ма;

беременность (важно, см. выше;

4–12 мг/литр см. прил. 2);

кормление грудью (см.

(17–50 мкмоль/литр).

прил. 3);

избегать резкой отмены;

взаимодействия: см. прил. 1.

Побочные эффекты Необходимо проинфор Головокружение (22%), сонливость, мировать пациентов или головная боль, атаксия, нечеткость ухаживающих за ними о зрения, диплопия (может быть свя распознавании признаков зана с высокими концентрациями в нарушений со стороны плазме), тремор (22%);

желудочно крови, печени или кожи кишечные нарушения, включая тош ноту и рвоту, анорексию, боль в живо и проинструктировать те, сухость во рту, диарею или запор;

НАРУШЕ- их обращаться за немед часто: аллергические реакции: сыпь НИЯ СО ленной медицинской (11%) легкая преходящая генерализо СТОРОНЫ помощью при таких сим ванная эритематозная (отменить при КРОВИ, птомах, как лихорадка, ухудшении или присоединении дру ПЕЧЕНИ боль в горле, сыпь, язвы гих симптомов);

лейкопения и другие ИЛИ КОЖИ ротовой полости, появ нарушения со стороны крови (вклю ление синяков или кро чая тромбоцитопению, агранулоцитоз вотечений. При тяжелой и апластическую анемию);

имеются лейкопении, прогрессиру сообщения о следующих проявлени ющей и связанной с кли ях (редко): холестатическая желтуха, ническими проявления гепатит, острая почечная недостаточ ми, необходима замена ность, синдром Стивенса–Джонсона препарата. (мультиформная эритема), токсичес кий эпидермальный некролиз, ало Может нарушить способ пеция, тромбоэмболии, артралгии, СПЕЦИ- ность управлять движу лихорадка, протеинурия, увеличение АЛЬНЫЕ щимися механизмами, лимфатических узлов, аритмии, ос НАВЫКИ водить автомобиль, также тановка сердца и сердечная недоста см. выше. точность, дискинезии, парестезии, депрессия, импотенция, мужское Дозирование бесплодие, гинекомастия, галакторея, Генерализованные тонико-клоничес- агрессия, активация психозов, фото кие припадки, парциальные припад- сенсибилизация, легочная гиперчувс ки, внутрь, взрослым первоначально твительность, гипонатриемия, отеки, 100 мг два раза в день, увеличивая нарушения костного метаболизма с постепенно до обычной поддержи- остеомаляцией;

спутанность созна вающей дозы 0,8–1,2 г в день в не- ния и возбуждение у пожилых.

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 4–8 мг в день в несколько приемов;

Клоназепам пожилым (или ослабленным пациен там) начальная доза 500 мкг, повы Лекарственное средство является шая, как описано выше;

детям до предметом международного контро года первоначально 250 мкг, повы ля в соответствии с Конвенцией по шая, как описано выше, до 0,5–1 мг психотропным веществам (1971).

в день в несколько приемов;

1–5 лет первоначально 250 мкг, повышая до Клоназепам – типичный представи- 1–3 мг в день в несколько приемов;

тель бензодиазепиновых антикон- 5–12 лет первоначально 500 мкг, по вышая до 3–6 мг в день в несколько вульсантов. Клоназепам является приемов.

дополнительным лекарственным Эпилептический статус, в/в мед средством.

ленно струйно или капельно. Дети Таблетки, клоназепам 500 мкг (0,5 мг) (грудного и младшего возраста) – [рекомендованы ВОЗ];

2 мг.

Раствор для в/в введения, клоназе- 0,5 мг. Взрослые – 1 мг. При не обходимости эти дозы повторяют.

пам, 1 мг/мл.

Скорость введения не должна пре Показания вышать 0,25–0,5 мг/мин (0,5–1 мл Атонические припадки;

миокло- приготовленного раствора);

не сле дует превышать суммарной дозы в нические припадки;

атипичные 10 мг. Максимальная суточная доза абсансы;

абсансы, резистентные к этосуксимиду или вальпроатам;

ин- для в/в введения составляет 13 мг.

В/в введение производится медлен фантильные спазмы.

но, под постоянным контролем ЭЭГ, Противопоказания частоты дыхания и АД.

Угнетение дыхания;

острая дыха Побочные эффекты тельная недостаточность;

миастения.

Сонливость, летаргия, атаксия, па С осторожностью радоксальная агрессия;

раздражи Заболевания органов дыхания, пече- тельность и изменения настроения;

редко – нарушения со стороны ночная недостаточность (см. прил.

крови и печени, избыточная сали 5), почечная недостаточность (см.

вация.

прил. 4);

пожилые и ослабленные;

беременность (см. выше, прил. 2);

Диазепам* кормление грудью (см. выше, прил.

3);

избегать резкой отмены;

порфи Лекарственное средство является рия;

взаимодействия: см. прил. 1.

предметом международного контро Может нарушить ля в соответствии с Конвенцией по способность управ- психотропным веществам (1971).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ лять движущимися механизмами, во Диазепам – типичный представитель НАВЫКИ дить автомобиль, бензодиазепиновых антиконвульсантов.

усиливает эффекты Раствор для инъекций, диазепам 5 мг/ алкоголя, см. выше.

мл, ампула 2 мл – для внутривенно го и ректального применения [реко Дозирование мендован ВОЗ].

Эпилепсия (см. Показания выше), Таблетки, покрытые оболочкой, диа внутрь, взрослым первоначально зепам 2;

5 мг [рекомендован ВОЗ].

1 мг на ночь на 4 ночи, повышая Таблетки, диазепам 5;

10 мг.

постепенно в течение 2–4 недель до Драже, диазепам 2;

5 мг.

обычной поддерживающей дозы в 68 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) Лиофилизат для приготовления раство Может нарушить спо ра для в/м введения, диазепам 0,5%.

СПЕЦИАЛЬ- собность управлять Таблетки, покрытые оболочкой [для НЫЕ движущимися механиз детей], диазепам 1;

2 мг.

НАВЫКИ мами, водить автомо биль, см. также выше.

Показания Эпилептический статус;

экстренное Дозирование купирование рецидивирующих при Эпилептический статус или экстрен падков;

фебрильные судороги;

при ное купирование рецидивирующих падки, связанные с отравлениями и припадков, внутривенно медленно отменой лекарств;

дополнительная (со скоростью 5 мг/мин), взрослым – терапия при острой алкогольной абс 10–20 мг, при необходимости повто тиненции;

премедикация (раздел 1.3);

рить через 30–60 мин;

можно про тревожные расстройства (раздел 24.3).

должать внутривенно инфузионно до максимальной дозы 3 мг/кг в Противопоказания течение 24 ч;

внутривенно медлен Угнетение дыхания;

острая дыха но, детям – 200–300 мкг/кг (или тельная недостаточность;

ночное 1 мг на год жизни);

ректально в виде апноэ;

тяжелая печеночная недоста инъекционного раствора, взрос точность;

миастения гравис;

следует лым и детям массой более 10 кг – избегать инъекций, содержащих бен 500 мкг/кг;

пожилым – 250 мкг/кг;

зиловый спирт, у новорожденных.

при необходимости повторять каж дые 12 ч;

если судороги не контроли С осторожностью руются, следует использовать другие Заболевания органов дыхания, мы меры.

шечная слабость, злоупотребление Фебрильные судороги (предпочти алкоголем или наркотическими ве тельное лечение), ректально в виде ществами в анамнезе, выраженные инъекционного раствора [использо расстройства личности;

беременность вать раствор для инъекций], детям с (см. прил. 2);

кормление грудью (см.

массой тела более 10 кг – 500 мкг/кг прил. 3);

снизить дозу у пожилых или (максимально 10 мг), при необходи ослабленных и при печеночной недо мости повторять.

статочности (при тяжелой – избегать, Фебрильные судороги (альтернатив см. прил. 5), почечная недостаточность ное лечение), внутривенно медленно, (см. прил. 4);

избегать длительного ис детям – 200–300 мкг/кг (или 1 мг на пользования и резкой отмены;

порфи год жизни).

рия;

взаимодействия: см. прил. 1.

Наркотическая или алкогольная аб Внутривенные инфу- стиненция, внутривенно медленно зии диазепама потен- (со скоростью 5 мг/мин), взрослым 10 мг;

в зависимости от тяжести сим циально опасны (осо птоматики более высокие дозы могут бенно длительные), быть необходимы.

требуют тщательного, Припадки, связанные с отравления ПРЕДОСТЕ- постоянного наблю ми, внутривенно медленно (со скоро РЕЖЕНИЯ дения, их следует стью 5 мг/мин), взрослым 10–20 мг.

ПРИ ВНУТРИ- проводить в специали ВЕННОЙ зированных центрах с Побочные эффекты ИНФУЗИИ блоками интенсивной Сонливость;

спутанность сознания и терапии. Длительные атаксия (особенно у пожилых);

амне внутривенные инфузии зия;

зависимость;

парадоксальное уси могут вести к кумуля ление агрессии;

мышечная слабость;

ции и замедленному редко – головная боль, головокру восстановлению. жение, изменения слюноотделения, желудочно-кишечные нарушения, кож Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • ные реакции, нарушения зрения, ди- Дозирование зартрия, тремор, изменения либидо, Абсансы, внутрь, взрослым и детям недержание мочи, задержка мочи;

на старше 6 лет первоначально 500 мг в рушения со стороны крови и желтуха;

день, увеличивая на 250 мг с интер гипотензия, апноэ, боль и тромбофле валами в 4–7 дней до обычной дозы бит (при внутривенном введении).

в 1–1,5 г в день (редко, до макси мальной дозы 2 г в день);

Этосуксимид* Детям 3–6 лет первоначально 250 мг Этосуксимид – противоэпилепти в день, увеличивая постепенно до ческое средство, показан только при обычной дозы 20 мг/кг в день, суточ абсансах.

ная доза для детей 3–6 лет – 250 мг в Капсулы, этосуксимид 250 мг [реко 1 прием, 6 лет и старше – 500 мг.

мендован ВОЗ].

Обычная оптимальная суточная доза:

Сироп, этосуксимид 250 мг/5 мл [ре дети – 20 мг/кг, взрослые – 15 мг/кг.

комендован ВОЗ, не зарегистриро Максимальная суточная доза: дети – ван в РФ].

40 мг/кг, взрослые – 30 мг/кг.

Показания Абсансы. Суточные дозы в 1 г КОНСУЛЬТИ и выше следует при РОВАНИЕ Противопоказания нимать в 2 или более ПАЦИЕНТОВ Печеночная или почечная недоста приемов.

точность;

рекомендуются анализы крови с подсчетом форменных эле Терапевтический диа ментов и функциональные пробы пазон концентраций печени и почек;

беременность (см.

в плазме, обеспечива ОБРАТИТЕ выше;

см. прил. 2);

кормление гру ющих оптимальный ВНИМАНИЕ дью (см. выше;

см. прил. 3);

избегать клинический ответ 40– резкой отмены;

порфирия;

взаимо 100 мг/литр (300– действия: см. прил. мкмоль/литр).

Необходимо проинфор Побочные эффекты мировать пациентов Желудочно-кишечные нарушения, или ухаживающих за включая анорексию, икоту, тошно ними о распознавании ту и рвоту, боли в эпигастрии (осо признаков нарушений бенно в начале лечения);

снижение НАРУШЕ- со стороны крови и про массы тела, сонливость, головокру НИЯ СО инструктировать их об жение, атаксия, головная боль, де СТОРОНЫ ращаться за немедленной прессия, легкая эйфория. Редко – КРОВИ медицинской помощью сыпь, включая синдром Стивен при таких симптомах, са–Джонсона (мультиформная эри как лихорадка, боль в тема), системная красная волчанка, горле, язвы ротовой по нарушения функций печени и почек лости, развитие синяков (см. «С осторожностью»);

нарушения или кровотечений. со стороны крови, включая лейкопе нию, агранулоцитоз, апластическую Может нарушить анемию, тромбоцитопению, пан способность цитопению. Имеются сообщения о следующих проявлениях: гиперпла управлять дви СПЕЦИАЛЬНЫЕ зия десен, отек языка, раздражитель жущимися меха НАВЫКИ ность, гиперактивность, нарушения низмами, водить сна, ночные кошмары, агрессив автомобиль, см.

ность, психозы, повышенное либидо, также выше.

миопия, влагалищные кровотечения.

70 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) ки, внутрь, взрослым 60–180 мг на Фенобарбитал* ночь;

детям до 8 мг/кг в день.

Фебрильные судороги, внутрь, детям Лекарственное средство является до 8 мг/кг в день.

предметом международного контро Припадки новорожденных, внут ля в соответствии с Конвенцией по ривенно (развести в соотношении психотропным веществам (1971).

1 к 10 водой для инъекций), ново рожденным 5–10 мг/кг каждые 20– 30 мин до концентраций в плазме Таблетки [для детей], фенобарбитал 40 мг/литр.

5 мг.

Эпилептический статус, внутри Таблетки, фенобарбитал 50;

100 мг.

Раствор для приема внутрь [для де- венно (развести в соотношении 1 к 10 водой для инъекций), взрослым тей], фенобарбитал 2 мг/мл.

10 мг/кг со скоростью не более Субстанция-порошок, фенобарбитал.

100 мг/мин (до максимальной общей Таблетки, фенобарбитал 15, 30, 60, 100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за- дозы 1 г);

детям 5–10 мг/кг со скоро стью не более 30 мг/мин.

регистрированы в РФ].

Эликсир (раствор для приема внутрь), Фенобарбитал и фено фенобарбитал 15 мг/5 мл [рекомендо барбитал натрий могут ван ВОЗ, не зарегистрирован в РФ].

считаться эквивалент Инъекции (концентрат для приго ными по эффекту при товления раствора для инъекций), терапевтическом исполь фенобарбитал натрия 200 мг/мл [не зовании.

зарегистрированы в РФ].

ОБРАТИТЕ Терапевтический диа ВНИМАНИЕ Показания пазон концентраций в Генерализованные тонико-клоничес- плазме, обеспечивающих кие припадки;

парциальные при оптимальный клиничес падки;

припадки у новорожденных;

кий ответ, – фебрильные судороги;

эпилептичес 15–40 мг/литр кий статус (см. выше).

(65–170 мкмоль/литр).

Противопоказания Побочные эффекты Порфирия;

абсансы.

Седация, атаксия, нистагм;

аллер гические кожные реакции, включая С осторожностью редко встречающиеся эксфолиатив Пожилые, ослабленные, дети (может ный дерматит, токсический эпидер вызывать изменения поведения);

на мальный некролиз, синдром Сти рушенная функция почек (см. прил.

венса–Джонсона (мультиформная 4) или печени (см. прил. 5), угнете эритема);

парадоксальное возбужде ние дыхания (при тяжелом избегать);

ние, неусидчивость и спутанность беременность (см. выше;

см. прил.

сознания у пожилых;

раздражитель 2);

кормление грудью (см. выше;

см.

ность и гиперактивность у детей;

ме прил. 3);

избегать резкой отмены;

галобластная анемия (можно лечить взаимодействия: см. прил. 1.

фолиевой кислотой);

остеомаляция;

Может нарушить спо- эпилептический статус (при отмене терапии);

гипотензия, шок, ларин СПЕЦИАЛЬ- собность управлять госпазм и апноэ (при внутривенном НЫЕ движущимися механиз введении). В связи с наличием неже НАВЫКИ мами, водить автомо лательного влияния на когнитивные биль, см. также выше.

функции в настоящее время, как Дозирование правило, не рассматривается в ка Генерализованные тонико-клоничес- честве препарата первого выбора.

кие припадки, парциальные припад Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • Фенитоин натрий* Необходимо проин формировать пациен тов или ухаживающих Таблетки, фенитоин натрий 100;

на ними о распознава 117 мг.

нии признаков нару Субстанция-порошок, фенитоин на шений со стороны кро трий.

ви или кожи и проинс Таблетки, фенитоин натрий 25, 50, 100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за- труктировать их обра регистрированы в РФ].

щаться за немедленной Капсулы, фенитоин натрий 25, 50, медицинской помощью 100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за НАРУШЕНИЯ при таких симптомах, регистрированы в РФ].

СО СТОРОНЫ как боль в горле, сыпь, Инъекции (раствор для инъекций), КРОВИ ИЛИ язвы ротовой полости, фенитоин натрий 50 мг/мл, 5-мл ам КОЖИ развитие синяков или пула [рекомендованы ВОЗ, не заре кровотечений. При гистрированы в РФ].

тяжелой лейкопении, прогрессирующей или Показания связанной с клиничес Генерализованные тонико-клоничес кими проявлениями, кие припадки;

парциальные припад необходима отмена ки;

эпилептический статус препарата (при необ Противопоказания ходимости под при Порфирия;

избегать парентерального крытием подходящих введения при синусовой брадикар альтернатив).

дии, синоатриальный блок, блокады сердца II и III степеней, синдром Может нарушить спо Морганьи–Адамса–Стокса.

СПЕЦИАЛЬ- собность управлять С осторожностью НЫЕ движущимися механиз НАВЫКИ мами, водить автомо Печеночная недостаточность (сни биль, см. также выше.

зить дозу;

см. прил. 5);

беремен ность (важно, см. выше;

см. прил.

Дозирование 2);

кормление грудью (см. выше;

см.

прил. 3);

сахарный диабет;

контро Генерализованные тонико-клоничес лировать кровь (подсчет форменных кие припадки;

парциальные припад элементов);

гипотензия и сердечная ки, внутрь, взрослым первоначаль недостаточность (осторожность при но 3–4 мг/кг в день (однократно в парентеральном введении);

внут 2 приема), увеличивая постепенно с ривенное введение – должны быть интервалами в 2 недели по необхо условия для реанимации;

раствор димости (при мониторинге концент для инъекций обладает щелочными рации фенитоина в плазме);

обычная свойствами (раздражает ткани);

вза доза 200–500 мг в день;

детям перво имодействия: см. прил. начально 5 мг/кг в день в 2 приема;

обычный диапазон доз 4–8 мг/кг в день (максимум 300 мг).

Концентрации в плазме, обеспечивающие ОБРАТИТЕ оптимальный ответ, – ВНИМАНИЕ 10–20 мг/литр (40–80 мкмоль/л).

72 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) с нижних конечностей, нарушения Предпочтителен СОВЕТЫ метаболизма витамина D и остеома прием во время или ПАЦИЕНТАМ ляция.

после еды.

Вальпроат натрия* Эпилептический статус, внутривенно медленно или внутривенно капельно Таблетки с кишечно-растворимым (при мониторинге давления крови и покрытием, натрия вальпроат 200, ЭКГ), взрослым 15 мг/кг со скоро 500 мг [рекомендованы ВОЗ, не за стью не более 50 мг/мин – в качестве регистрированы в РФ].

нагрузочной дозы;

поддерживающие Сироп [для детей], натрия вальпроат дозы – около 100 мг внутрь или внут 50 мг/мл.

ривенно медленно – следует вводить Капли для приема внутрь, натрия после нагрузочной с интервалами в вальпроат 300 мг/мл.

6–8 ч, при мониторинге концент Таблетки пролонгированного дейс рации препарата в плазме;

скорость твия, покрытые оболочкой, натрия введения и дозу уменьшать в соот вальпроат 300 мг.

ветствии с весом;

детям 15 мг/кг в Капсулы мягкие, натрия вальпроат качестве нагрузочной дозы со ско 150;

300;

500 мг.

ростью 1 мг/(кг·мин) (не превышая 50 мг/мин);

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.